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B978-3-437-58765-8.00012-X

10.1016/B978-3-437-58765-8.00012-X

978-3-437-58765-8

Übersicht über Ursachen, Symptome und Kompensationsarten der Azidose:respiratorlischeAzidose:metabolischeAzidose (pH < 7,37)

Tab. 12.1
Respiratorische Azidose (pCO2 ) Metabolische Azidose (Bikarbonat )
Ursachen Störung der
  • Ventilation (Asthma bronchiale, Fremdkörper)

  • Diffusion (Pneumonie, Emphysem, Lungenödem)

  • Perfusion (Embolie)

  • Zentralen Atemregulation

  • Ketoazidose durch gesteigerten Fettsäureabbau und Bildung von Ketonkörpern

  • Laktatazidose durch anaeroben Glukoseabbau

  • Niereninsuffizienz mit verminderter Ausscheidung von sauren Äqivalenten

  • Verlust von Pankreassekreten bei Diarrhö

  • Schock

Symptome
  • Dyspnoe, flache Atmung, Zyanose

  • Durch Hyperkapnie (CO2 ↑) und Hypoxie (O2 ↓) Tachykardie, Blutdruckschwankungen, Schweißausbruch

  • Schwere Hyperkapnie kann über die Dilatation der Hirngefäße ein Hirnödem hervorrufen

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Hypotonie

  • Schwäche

  • Desorientierung

  • Hyperkaliämie

Kompensation Erhöhte Ausscheidung der sauren Äquivalente über den Urin Kussmaul-Atmung (vertiefte und beschleunigte Atmung)

Übersicht über Ursachen, Symptome und Kompensationsarten der Alkalose (pH > 7,45)Alkalose:respiratorischeAlkalose:metabolische

Tab. 12.2
Respiratorische Alkalose (pCO2 ) Metabolische Alkalose (Bikarbonat )
Ursachen
  • Hyperventilation durch Schreck, Schmerz, Angst oder bei Anämie durch eine verminderte O2-Bindung

  • Zentrale Störung (z. B. Fieber)

  • Verlust von Magensaft bei Erbrechen

  • Erhöhte Bikarbonatzufuhr

  • Diuretikatherapie

Symptome
  • Angst, Benommenheit bis hin zu Bewusstseinsstörungen

  • Kopfschmerzen

  • Tetanische Krämpfe durch Bindung von freiem (ionisiertem) Kalzium an Albumin

  • Flache Atmung

  • Herzrhythmusstörungen

Kompensation Erhöhte Ausscheidung von Basen über den Urin Hypoventilation

Säure-Basen- und Elektrolythaushalt

Fallbeispiel

Aktuelle Anamnese

Ein 65-jähriger, dialysepflichtiger Patient stellt sich wegen Diarrhö, Parästhesien perioral und an den Extremitäten sowie Muskelzuckungen vor. Die Beschwerden sind gestern am Abend aufgetreten und nehmen an Intensität zu. Heute sind Dyspnoe und Husten hinzugetreten. Ähnliche Beschwerden, wenn auch nicht in der Heftigkeit, sind dem Patienten bekannt und treten einen Tag vor der Dialyse auf.

Ferner berichtet der Patient über Schwäche, starke Müdigkeit, nächtliche Unruhe, Juckreiz und Knochenschmerzen. Die Dialysefrequenz beträgt 2/Woche (Montag und Donnerstag), die Restharnausscheidung beträgt aktuell ca. 350 ml. Der Patient trinkt knapp 1 l Flüssigkeit am Tag.

Die aktuelle Medikation besteht aus Insulin (kurzwirksames und Basalinsulin), Antihypertensiva, Antiphosphaten, Diuretika, Vitamin D3, Erythropoetin.

Bezüglich der Ernährung (Trinkmenge, Diabeteskost, eiweiß-, phosphat-, salz- und kaliumarme Kost) wird der Patient laufend von der Dialyseabteilung geschult.

Bei der letzten Dialyse Kreatinin 5,4 mg/dl, Kalium 4,5 mmol/l, HbA1c 6,9 %.

Vorgeschichte

  • Hypertensive Nephropathie

  • Arterielle Hypertonie

  • Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2

Untersuchungsbefund

Blass-graues Hautcolorit, Cafe-au-lait-Flecke und zahlreiche Kratzexkoriationen. Schleimhäute feucht und blass. Lidödeme beidseits. Symmetrische Fuß- und Unterschenkelödeme, bei der Palpation eindrückbar. Periphere Pulse seitengleich tastbar, wobei die A. dorsalis pedis und A. tibialis anterior wegen der Ödembildung nicht tastbar sind.

Beidseits basal verstärkter Stimmfremitus über den Lungen, gedämpfter Klopfschall und feuchte Rasselgeräusche. AF 28/Min. mit tiefer Atmung.

Herzspitzenstoß im 6. ICR in der MCL palpierbar, zahlreiche Extrasystolen, 26-Systolikum über dem 5. ICR in der MCL mit Fortleitung in die Axilla. HF 76/Min., RR 170/90 mmHg.

Lösung Fallbeispiel

Verdachtsdiagnose

  • HyperkaliämieHyperkaliämie (12.1.3) und metabolische Azidose:metabolischeAzidose (12.1.1) bei terminaler, dialysepflichtiger Niereninsuffizienz. Typisch für die Hyperkaliämie ist eine gesteigerte neuromuskuläre Erregbarkeit, die sich im o. g. Fall als Parästhesien und Muskelzuckungen manifestiert. Das Auftreten der Symptome vor der Dialyse stützt die Verdachtsdiagnose und ist auf die mangelnde Kaliumausscheidung zurückzuführen. Die tiefe beschleunigte Atmung spricht für eine Kompensationsatmung bei metabolischer Azidose.

  • Nebenbefundlich Lungenstauung und symmetrische Beinödeme am ehesten durch Volumenretention

Differenzialdiagnosen

Andere Elektrolytstörungen: können nicht ausgeschlossen werden und müssen durch Blutuntersuchung bestätigt oder verworfen werden

Diagnostisches Vorgehen zur Sicherung der Diagnose

Labor: Elektrolyte, nierenpflichtige Substanzen, Blutgasanalyse

Therapie

Notfallmäßige Verweisung ins Dialysezentrum

Differenzialdiagnostik

Azidose

Die Differenzialdiagnostik der Azidose erfolgt nach deren Ursachen (Tab. 12.1). Bei einer Azidose ist der pH-Wert < 7,37. Die Kompensation erfolgt im Körper immer gegensinnig: respiratorische Ursachen werden metabolisch, metabolische Ursachen respiratorisch kompensiert.

Alkalose

Die Differenzialdiagnostik der Alkalose erfolgt nach deren Ursachen (Tab. 12.2). Bei einer Alkalose ist der pH-Wert > 7,45. Die Kompensation erfolgt im Körper immer gegensinnig: respiratorische Ursachen werden metabolisch, metabolische Ursachen respiratorisch kompensiert.

Hyperkaliämie

Die Differenzialdiagnostik der Hyperkaliämie erfolgt nach deren Ursachen. Die Hyperkaliämie ist definiert als Serumkaliumspiegel > 5 mmol/l.Die Symptome sind durch Steigerung der neuromuskulären Übertragung gekennzeichnet, u. a. Parästhesien um den Mund, Pelzigwerden der Zunge, Muskelzuckungen, Diarrhö, Herzrhythmusstörungen bis zu Kammerflimmern oder Asystolie. Bei sehr hohen Konzentrationen treten Lähmungen ein.

Erhöhte Zufuhr
Hohe orale Zufuhr (besonders bei Niereninsuffizienz) oder hohe parenterale Zufuhr: wegweisend sind anamnestische Angaben über die Zufuhr kaliumreicher Lebensmittel (Obst und Säfte) oder Infusionsbehandlungen mit kaliumreichen Substanzen
Nierenversagen
  • Akutes NierenversagenNierenversagen:akutes: Anurie, Hypertonie, Ödembildung, Anstieg der Retentionsparameter

  • Chronische NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz:chronische: Hautzeichen wie u. a. Cafe-au-lait-Flecken, blass-graues Hautkolorit, Kratzspuren, Bein- und Lidödeme, Anämie, Knochenschmerzen, Anstieg der Retentionsparameter, Foetor uraemicus

pH-Verschiebung
AzidoseAzidose: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Kussmaul-Atmung, Dyspnoe, Bewusstseinsstörungen
Störung der Hormonsteuerung
HypoaldosteronismusHypoaldosteronismus: Symptome der Hypotonie; im Laborbefund Natrium ↓, Kalium ↑, Azidose
Weitere
  • Akuter Zellzerfall: z. B. bei Chemotherapie, Hämolyse, Verbrennungen, Muskelquetschungen, nach Transfusionen

  • Medikamente, die das RAAS hemmen (ACE-Hemmer, NSAR): wegweisend ist die Medikamentenanamnese

  • Unsachgemäße Blutentnahme und Lagerung des entnommenen Materials: bei zu schnellem Aspirieren, warmer Lagerung oder später Verarbeitung kann es zur extrakorporalen Hämolyse und damit zum Austritt von Kalium ins Plasma führen, sodass eine Hyperkaliämie vorgetäuscht wird

Hypokaliämie

Die Differenzialdiagnostik der Hypokaliämie erfolgt nach deren Ursachen. Die Hypokaliämie ist definiert als Serumkaliumspiegel < 3,6 mmol/l.Leitsymptom sind Paresen, die als ausgeprägte Schwäche der Muskulatur, abgeschwächte Reflexe, Obstipation bis hin zum paralytischen Ileus, Blasenlähmung oder Herzrhythmusstörungen mit häufigen Extrasystolen in Erscheinung treten können.

Geringe Kaliumaufnahme
  • MalabsorptionssyndromMalabsorptionssyndrom: Störung der Resorption u. a. durch unterschiedliche Dünndarm-Erkrankungen oder Durchblutungsstörungen

  • Anorexia nervosaAnorexia nervosa: Untergewicht, Nahrungsverweigerung, Körperschemastörung, Hypokaliämie, Obstipation; häufig Laxanzien- und Diuretikaabusus

Hoher Kaliumverlust
  • Nierenerkrankungen: polyurische Phase des akuten Nierenversagens, Diuretikatherapie; wegweisend sind die anamnestische Befragung zur Vorerkrankungen und Medikamenteneinnahme

  • Darmerkrankungen: Erbrechen, Diarrhö, Laxantienabusus; wegweisend sind die anamnestische Befragung zur Vorerkrankungen und Medikamenteneinnahme

Störung der Hormonsteuerung
  • HyperaldosteronismusHyperaldosteronismus: Hypertonie, metabolische Alkalose

  • HyperkortisolismusHyperkortisolismus: Symptome des Cushing-Cushing-SyndromSyndroms, u. a. Stiernacken, Mondgesicht, Stammfettsucht, dünne Extremitäten durch Muskelatrophie, atrophe Haut, Striae, psychische Veränderungen

pH-Verschiebung
AlkaloseAlkalose: Veränderungen der Atmung (Hyper- oder Hypoventilation als Ursache oder Kompensation), Parästhesien, Faszikulationen, Tetanie, Herzrhythmusstörungen, Bewustseinsstörungen

Hyperkalzämie

Die Differenzialdiagnostik der Hyperkalzämie erfolgt nach deren Ursachen. Die Hyperkalzämie ist definiert als (Gesamt-)Serumkalziumspiegel > 2,7 mmol/l.Bei geringer Erhöhung finden sich häufig keine Symptome. Bei starker Erhöhung sind Polyurie bis zur Exsikkose, Polydipsie, Steinbildung in der Niere, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Herzrhythmusstörungen, Muskelschwäche, psychotische Symptome und Vigilanzstörungen bis hin zum Koma typisch.

Erhöhte Zufuhr
Erhöhte (unkontrollierte) parenterale Zufuhr: selten
Verminderte Ausscheidung
Erhöhte tubuläre Rückresorption: selten
Störung der Hormonsteuerung
  • Primärer HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus: Knochenschmerzen, rezidivierende Magenulzera, Steinbildung (Kalziumphosphatsteine) in Niere und ableitenden Harnwegen

  • Vitamin A- oder Vitamin D-Überdosierung: wegweisend ist die Anamnese

Knochenumbau
  • Knochentumoren, -metastasen: verstärkte Mobilisierung aus den Knochen (z. B. Mammakarzinom, Plasmozytom); Symptome des Primärtumors, B-Symptome

  • Paraneoplastisches Syndromparaneoplastisches Syndrom (durch Bildung parathormonverwandter Hormone z. B. beim Bronchialkarzinom): Symptome des Primärtumors, B-Symptome

Weitere
  • SarkoidoseSarkoidose (Bildung von Vitamin D in Granulomen): Arthritis, Lymphknotenschwellung, Erythema nodosum, Lungenfibrose

  • Immobilisation: wegweisend ist die Anamnese

Hypokalzämie

Die Differenzialdiagnostik der Hypokalzämie erfolgt nach deren Ursachen. Die Hypokalzämie ist definiert als (Gesamt-)Serumkalziumspiegel < 2,2 mmol/l.Typische Symptome sind hypokalzämische Tetanie mit Pfötchenstellung, Parästhesien, Krampfanfällen, Chvostek-Zeichen und Trousseau-Zeichen.

Verminderte Zufuhr
  • MalabsorptionssyndromMalabsorptionssyndrom: Störung der Resorption u. a. durch unterschiedliche Dünndarm-Erkrankungen oder Durchblutungsstörungen

  • Anorexia nervosaAnorexia nervosa: Untergewicht, Nahrungsverweigerung, Körperschemastörung, Hypokaliämie, Obstipation; häufig Laxanzien- und Diuretikaabusus

Erhöhte Ausscheidung
Diuretikatherapie oder -abusus: wegweisend ist die Anamnese
Störung der Hormonsteuerung
  • HypoparathyreoidismusHypoparathyreoidismus: Tetanie, positives Chvostek- und Trousseau-Zeichen; im Laborbefund Kalzium ↓, Phosphat ↑, Parathormon ↓

  • Vitamin D-Mangel: Knochenweichheit, Knochenschmerzen, Knochenverbiegungen (O-Beine), Muskelschwäche, Neigung zur Tetanie; im Laborbefund Kalzium ↓, AP ↑, Parathormon ↑, Vitamin D3 ↓

Weitere
  • PankreatitisPankreatitis: gürtelförmige Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, prall-elastische Bauchdecke, Obstipation, paralytischer Ileus

  • AlkoholabususAlkoholabusus: je nach Menge und Dauer des Konsums Foetor, Verhaltensstörungen, Gleichgewichtsstörungen, Symptome der Folgeerkrankungen (z. B. Leberzirrhose, Pankreatitis, Polyneuropathie)

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