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978-3-437-58042-0
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Abb. 3.1

[E402]
Auskultationsstellen der Lunge
Abb. 3.2

[L106]
Relative Vernehmbarkeit der Auskultationsgeräusche unter physiologischen und pathologischen Zuständen
Abb. 3.3

[L106]
a Indirekte (abgrenzende) Perkussion mit einem Plessimeter-Finger. b Direkte (vergleichende) Perkussion.
Abb. 3.4

[G132]
Peak-Flowmeter zur Messung des FEV1 (Einsekundenkapazität)
Abb. 3.5

[L190]
Bronchoskopie mit einem flexiblen (a) und starren (b) Bronchoskop
Abb. 3.6

[E479]
Mediastinoskopie
Abb. 3.7

[E349]
Röntgenbild der Lunge
Abb. 3.8

[G130]
Szintigraphie der Lunge bei multiplen Lungenembolien (links). Im rechten Bild Normalbefund.
Atmungssystem - Untersuchung
-
3.1
Auskultation47
-
3.2
Palpation54
3.2.1
Stimmfremitus54
-
3.3
Perkussion55
-
3.4
Apparative Untersuchungen57
Einführung
Die Lunge ist von den inneren Organen dasjenige, das einer UntersuchungLungeUntersuchung mit am besten zugänglich ist. Der Therapeut kann über die Perkussion und Palpation die Hände benutzen und über die Auskultation das Ohr. Das Auge erkennt bereits im Rahmen der Inspektion Atemfrequenz und Atemtiefe, die bevorzugte Körperhaltung (z. B. eine Orthopnoe) und die Zyanose. Über das Röntgenbild, die Bronchoskopie oder die Mediastinoskopie können sogar Strukturen von Lunge oder Bronchien erfasst werden, und über die Menge und Beschaffenheit des Sputums mögliche Ursachen ihrer Veränderungen. Selbst der Geruchssinn lässt sich einsetzen, indem z. B. im diabetischen (ketoazidotischen) Koma der aromatische, obstartige Geruch der Ausatemluft, verursacht durch die enthaltenen Ketonkörper, wahrgenommen wird.
Man kann die verschiedenen Atemvolumina samt ihrer Zusammensetzung messen und damit die Lungenfunktion und den Erfolg einer etwaigen Therapie überprüfen. Das arterielle Blut zeigt den Gehalt an Sauerstoff und Kohlendioxid und dadurch ziemlich exakt die Funktion der Lunge, sofern das Herz nicht gleichzeitig geschädigt ist.
Schließlich steht auch das subjektive Urteil des Patienten in weit besserem Ausmaß als bei den meisten anderen Organen zur Verfügung, solange man daran denkt, dass ein subjektiver „Lungenschmerz“ zumeist nicht von Lunge oder Pleura, sondern eher vom knöchernen Thorax, u.a. einer Blockade der BWS herrührt.
3.1
Auskultation
Merke
Die wichtigste UntersuchungAuskultation, LungeLungeAuskultation für den medizinischen Alltag ist die Auskultation der Lunge.
3.1.1
Durchführung
Merke
Manchmal wird eine Reihenfolge der Auskultation empfohlen, doch ergibt das keinen Sinn, sodass sich jeder seine eigene Reihenfolge festlegen kann, um keinen der 5 Lappen zu vergessen. Diese Lappen wird man abhängig von der Fragestellung bzw. möglicher Vorerkrankungen eng- oder grobmaschig auskultieren.
Zumindest bei älteren Patienten sollte man die basalen Lungenanteile nicht vergessen, weil sich die Rasselgeräusche eines milden, kardial verursachten Lungenödems am ehesten dort nachweisen lassen. Auch an die Lungenspitzen oberhalb der Clavicula sollte man denken. Bettlägerige Patienten sind nach Möglichkeit im Sitzen zu untersuchen. Diese Position bietet sich auch bei allen weiteren Personen an, weil es im Stehen eher zu Unsicherheiten aufgrund der notwendigen Hyperventilation kommen kann und „folgsame“ Patienten durchaus so lange weiteratmen, bis sie umkippen.
3.1.2
Physiologische Atemgeräusche
Vesikuläratemgeräusch
•
In den weiteren Anteilen der unteren Atemwege, also in Trachea, Haupt-, Lappen- und Segmentbronchien mit etwa noch 2 weiteren Teilungsgenerationen, wird die Luft sowohl bei der In- als auch bei der Exspiration kräftig verwirbelt. Das entstehende Geräusch besteht aus Frequenzen von etwa 400–4.000 Hertz, enthält also niederfrequente, tief klingende sowie höherfrequente, hellere Anteile.
•
Etwa ab der 5. Bronchiengeneration, in den kleineren Bronchien und Bronchiolen, herrscht keine turbulente Strömung mehr, sondern eine gleichmäßige, an den Wänden entlang streichende sog. laminare Strömung, die nur noch Schallphänomene mit einer Frequenz von ca. 400–600 Hertz verursacht.
Merke
Das vesikuläre Atemgeräusch beinhaltet lediglich Frequenzen zwischen 400 und 600 Hz und ist dementsprechend tieffrequent und leise. Es ist während einer tiefen Inspiration ausreichend gut zu hören, um während der Exspiration wieder zu verschwinden (Abb. 3.2).
Pueriles Atmen
Entfaltungsknistern
3.1.3
Pathologische Atemgeräusche
Bronchialatmen
Achtung
Es wurden neue Begrifflichkeiten eingeführt, die zwar keinerlei Beitrag zu irgendeiner Art von Verständnis leisten, aber wohl genau deswegen bereits von verschiedenen Quellen sehr unterschiedlich verwendet werden. Davon sollte man sich nicht irritieren lassen. Korrekt definiert
-
•
ist das periphere Atemgeräusch (über peripheren Lungenanteilen)
-
–
im physiologischen Fall ein Vesikuläratmen,
-
–
im pathologischen Fall ein Bronchialatmen.
-
-
•
ist das zentrale Atemgeräusch das Auskultationsergebnis über Trachea und Hauptbronchien sowie den direkt an den Lungenhilus angrenzenden Lungenanteilen („zentrale Bronchien“ der ersten Tochtergenerationen). Es entspricht der Klangqualität des pathologischen, peripheren Bronchialatmens.
Amphorisches Atemgeräusch
Rasselgeräusche
Exkurs
Das Durcheinander erinnert an die Ablösung der „Pferdestärken“ (PS) bei Automotoren durch die Einheit Watt bereits in den 1970er-Jahren – mit dem Ergebnis, dass die meisten immer noch die PS ihrer Autos vergleichen.
Oder die Ablösung der medizinischen Angaben z. B. für Serumkonzentrationen unterschiedlicher Stoffe, bei denen die bisher üblichen Einheiten (z. B. g/dl) durch SI-Einheiten (z. B. mmol/l) ersetzt werden sollten. Diese „offizielle Verpflichtung“ liegt nun zwar auch schon über 30 Jahre zurück, wird jedoch „inoffiziell“ nach wie vor wenig bis gar nicht beachtet. Eine mögliche Ursache besteht darin, dass man sich unter der Angabe 100 mg Glukose in 100 ml Flüssigkeit die tatsächliche Konzentration recht gut vorstellen kann, während Molekulargewichte auf den jeweiligen Stoff bezogen werden müssen und deshalb jeglicher Vorstellungskraft entgehen.
Wollte man z. B. 1 Mol Kochsalz (NaCl) oder 100 mmol Glukose umrechnen, um eine subjektiv verständliche Konzentration dieser Stoffe zu erhalten, müsste man die Atomgewichte von Natrium und Chlorid bzw. diejenigen von C, O und H, daneben auch noch die Formel der Glukose im Kopf haben bzw. irgendwo nachschlagen, weil man es auf andere Weise nicht ausrechnen kann. Natürlich könnte man auch gleich das Molekulargewicht der Glukose (180) googeln, wüsste dann aber immer noch nicht, wie viel Gramm das nun sein sollen. Die SI-Einheiten beinhalten also ein übergroßes Maß an Absurdität und Praxisfremdheit, woraus verständlich wird, dass sich außer denen, die das müssen (z. B. Laborärzte), keiner an diese Vorgabe hält.
Trockene Rasselgeräusche
Merke
Trockene RasselgeräuscheRasselgeräuschetrockene = kontinuierliche Atemnebengeräusche
-
•
Verursacht die Luft an flottierenden, an der Wandung größerer Bronchien haftender Schleimgebilde niederfrequente (tiefe) Geräusche, bezeichnt man dies als BrummenBrummen.
-
•
Höherfrequente Geräusche entstehen in kleinen Bronchien und Bronchiolen, wobei sich ursächlich zu den Schleimvermehrungen meist noch Stenosierungen durch Konstriktion der glatten Muskulatur der Wandungen addiert haben, sodass der Luftdurchlass sehr eng geworden ist. Die Geräusche imponieren als PfeifenPfeifen oder GiemenGiemen. Während Pfeifen mehr für einzelne, hohe oder „quietschende“ Töne steht, besteht Giemen aus einem Sammelsurium unterschiedlich schwingender Töne mit einem teilweise durchaus musikalischen Klangbild.
Feuchte Rasselgeräusche
Merke
Feuchte Rasselgeräusche = diskontinuierliche Atemnebengeräusche
-
•
Die großen Blasen entstehen aus dem weiten Trinkhalm bzw. den größeren Bronchien. Sie klingen tiefer und entstehen in einer langsamen Abfolge.
-
•
Die kleinen Bläschen entstehen aus den dünnen Halmen, also aus dünnen Bronchien und Bronchiolen bis hinab zu den Alveolen. Sie klingen höher und besitzen eine höhere Frequenz, erscheinen im Stethoskop also in schnellerer Abfolge.
Merke
Die feinblasigen Rasselgeräusche entstehen in der Endstrecke der Atemwege, in den flüssigkeitsgefüllten Bronchiolen und Alveolen, die grobblasigen in den größeren Bronchien, die theoretisch noch abgrenzbaren mittelblasigen in den Etagen dazwischen.
Trockene Rasselgeräusche entstehen grundsätzlich in den Atemwegen, weil es ausschließlich dort zu Stenosierungen oder zur Schleimbildung kommen kann. Dagegen können feuchte Rasselgeräusche sowohl in den Atemwegen (mittel- bis grobblasig) als auch in den Alveolen der Lunge (feinblasig) entstehen, z. B. beim Lungenödem.
Klingende Rasselgeräusche
Nicht klingende Rasselgeräusche
Hinweis Prüfung
In der Literatur werden dem Lungenödem häufig von vornherein grobblasige Rasselgeräusche zugeordnet und dementsprechend auch für die Prüfung übernommen. Dies entspricht allerdings einem grundlegenden Irrtum: Das Lungenödem betrifft in milden Fällen lediglich das interstitielle Lungengerüst und verursacht in diesen Fällen überhaupt keine Atemnebengeräusche. Bei einem ausgeprägteren alveolären Lungenödem Lungenödemalveoläresbefindet sich das Sekret in Alveolen, die je nach Atemzustand einen Durchmesser von etwa 0,2–0,4 mm aufweisen und damit sogar noch feiner sind als die terminalen und respiratorischen Bronchiolen. Wer dabei grobblasige Geräusche zu hören glaubt, dem sei ein Besuch beim HNO-Arzt dringend empfohlen. In der Prüfung sollte man hier natürlich trotzdem ein Kreuzchen an der erwarteten Stelle machen – es sei denn, die feinblasigen RGs tauchten als Alternative auf (was üblicherweise nicht der Fall ist).
Knisterrasseln
Lederknarren
Abgeschwächtes Atemgeräusch
Zusammenfassung
Physiologische Atemgeräusche
Vesikuläratmen
-
•
physiologisches Atemgeräusch des Erwachsenen
Pueriles Atemgeräusch
-
•
beim Kind
Bronchialatmen (= zentrales Atemgeräusch)
-
•
über dem Mediastinum und Lungenhilus
Entfaltungsknistern
-
•
trockenes, vorübergehendes Knistern (beim Bettlägerigen)
Pathologische Atemgeräusche (Atemnebengeräusche)
Bronchialatmen
-
•
helles, lautes Atemgeräusch bei flüssiger Infiltration der Lunge
Trockene Rasselgeräusche (kontinuierlich)
-
•
Giemen, Pfeifen, Brummen bei zähem Schleim und/oder Stenosierung in den Atemwegen
Feuchte Rasselgeräusche (diskontinuierlich)
-
•
grobblasig: Flüssigkeit in den großen Bronchien
-
•
mittelblasig: Flüssigkeit in den kleinen Bronchien
-
•
feinblasig: Flüssigkeit in Alveolen und Bronchiolen
-
–
klingend, ohrnah: Leitung durch flüssigkeitsgetränktes Lungengewebe (Lobärpneumonie)
-
–
nicht klingend, ohrfern: infiltriertes Lungengewebe, das noch lufthaltig ist (Lungenödem)
-
Amphorisches Atemgeräusch
-
•
hell, metallisch klingend, über tuberkulösen Kavernen oder Abszesshöhlen
Knisterrasseln
-
•
trockenes, anhaltendes Knistern verklebter Bronchiolen und Alveolen, bei Pneumonie oder Lungenfibrose, solange dieselbe noch entzündliche Anteile enthält
Reibegeräusche, Lederknarren
-
•
Pleuritis sicca, evtl. verbunden mit einseitiger Schonatmung
Abgeschwächtes Atemgeräusch
-
•
Zurückweichen der Lunge von der Thoraxwand: Pleuraerguss, Pneumothorax, Pleuraschwarte
-
•
funktionell verringertes Lungengewebe: Emphysem, Lungenfibrose, Atelektase
Akute Bronchitis
-
•
normales Atemgeräusch oder trockene (zäher Schleim) oder feuchte Rasselgeräusche (entzündliches bzw. eitriges Exsudat)
3.1.4
Bronchophonie
Hinweis Prüfung
Die Bronchophonie ist prüfungsrelevant, bietet aber für den Praxisalltag keine Vorteile, weil ihre Veränderungen lediglich dem entsprechen, was mit einer normalen Auskultation auch in Erfahrung zu bringen ist.
3.2
Palpation
3.2.1
Stimmfremitus
-
•
Abgeschwächt oder aufgehoben ist der Stimmfremitus über dem Bereich einer ausgeprägten Pleuritis exsudativa, Pleuritisexsudativaeines Pneumothorax oder auch eines LungenbezirksPneumothoraxAtelektasenLungenfibrose, der nicht mehr belüftet ist (Atelektase, Fibrose) und demzufolge auch keine Schwingung über die darüber befindlichen Luftwege erhalten kann. Dies gilt sogar für das Lungenemphysem, weil die Schwingung über die „schmalen Flaschenhälse“ kaum zu den Emphysemblasen gelangt.
-
•
Verstärkt durch den zusätzlichen Anteil höherer Frequenzen ist er über Lungenbezirken, die flüssige Infiltrate aufweisen wie z. B. bei der Pneumonie oder beim ausgeprägten Lungenödem.
Hinweis Prüfung
Der Stimmfremitus ist prüfungsrelevant, bietet aber gegenüber der Auskultation keinerlei Vorteile. Bronchophonie (Kap. 3.1.4) und Stimmfremitus verändern sich in ihren Qualitäten (Abschwächung, Verstärkung) stets gleichsinnig zur Auskultation, weil ihren Phänomenen dieselben Ursache-Wirkungs-Beziehungen zugrunde liegen. Sie besitzen deshalb auch im medizinischen Alltag (nach der Prüfung) nicht die allergeringste Bedeutung.
Zu beachten ist, dass ausgerechnet die Prüfer, denen der Stimmfremitus sehr ans Herz gewachsen ist, nicht immer und ausnahmslos verstanden haben, wann er sich in welche Richtung verändert. So tauchte tatsächlich im Oktober 2015 eine Frage auf, nach der der Stimmfremitus über verdichtetem Gewebe (Lungenfibrose) unverändert oder verstärkt sein sollte! Glücklicherweise war eine weitere mögliche Antwort (Trommelschlägelfinger bei chronischem Sauerstoffmangel) „noch richtiger“, sodass man die Möglichkeit zum Ankreuzen der erwarteten Antwort erhielt. Wenigstens sind derartige Fragen, bei denen man sich zwischen medizinisch korrekten Antworten entscheiden muss, in den letzten Jahren zunehmend selten geworden.
Zusammenfassung
Bronchophonie
-
•
Auskultation, während der Patient Worte mit hohen Frequenzen (Zischlauten) produziert – z. B. die Zahl 66 flüstert
-
•
über gesunden Lungenanteilen kaum zu hören
-
•
deutlich über flüssig infiltriertem Gewebe
-
•
prüfungsrelevant, aber im medizinischen Alltag vollkommen entbehrlich
Stimmfremitus
-
•
erspüren der Thoraxschwingung unter den beidseits symmetrisch aufgelegten Händen, während der Patient mit möglichst tiefer Stimme spricht – z. B. die Zahl 99
-
•
über gesunden Lungenanteilen gut zu spüren, zumindest bei männlichen Patienten
-
•
über flüssig infiltriertem Gewebe im Seitenvergleich verstärkt
-
•
abgeschwächt, wenn die Lunge von der Thoraxwand verdrängt wird (Pneumothorax, Pleuraerguss, Pleuraschwarte) oder wenn die Lunge minderbelüftet ist, ohne dabei flüssiges Infiltrat zu enthalten (Fibrose, Emphysem, Atelektase)
-
•
prüfungsrelevant, liefert jedoch gegenüber der Auskultation keinerlei zusätzliche Informationen
3.3
Perkussion
3.3.1
Durchführung
Merke
Die Abhängigkeit der Eindringtiefe direkt von der Stärke des Klopfens ist der Grund dafür, dass man grundsätzlich mit den 3 Fingern D2–D4 perkutieren sollte: Mit 3 Fingern kann man sowohl sehr sanft als auch sehr kräftig klopfen, mit einem einzelnen lässt sich zur Beurteilung tief liegenden Gewebes kein ausreichender Druck erzeugen.
3.3.2
Qualität des Klopfschalls
Sonorer Klopfschall
Gedämpfter Klopfschall
Hypersonorer Klopfschall
Tympanitischer Klopfschall
3.3.3
Atemverschieblichkeit der Lunge
Achtung
Patienten sind „folgsam“ und halten auch dann noch den Atem an, wenn es nicht mehr erforderlich wäre. Der Therapeut sollte also direkt nach erfolgter Definition der Lungengrenze zum Weiteratmen auffordern. Es bietet sich aus diesem Zusammenhang heraus auch an, zunächst die Atemmittellage bei ruhiger Atmung des Patienten zu bestimmen, weil sich daraus die beiden Lungengrenzen grob abschätzen lassen. Man kann dieselben dadurch in der Folge wesentlich schneller bestimmen, weshalb die Atmung weniger lang angehalten zu werden braucht.
Zusammenfassung
Perkussion
-
•
Plessimeter-Finger gleichmäßig, flächig und mit Druck aufsetzen; restliche Hand ohne Kontakt zum Gewebe
-
•
Perkussion aus lockerem Handgelenk mit den Fingern D2–D4
-
•
Die Finger klopfen mit den Kuppen, nicht mit den Fingerbeeren.
-
•
leichtes Klopfen zur Beurteilung oberflächlichen, kräftiges Klopfen zur Beurteilung tief liegenden Gewebes
-
•
sonorer Klopfschall (Lungenschall): gesunde Lunge
-
•
hypersonorer Klopfschall: Vermehrung der Luftanteile – entweder in der Lunge selbst (Emphysem) oder zwischen Thoraxwand und Lunge (Pneumothorax)
-
•
tympanitischer Klopfschall: große Lufträume unter den perkutierenden Fingern bei sehr umfangreichem Pneumothorax oder über einer großen tuberkulösen Kaverne
-
•
gedämpfter Klopfschall: Verminderung bzw. Fehlen der Luftanteile – entweder in der Lunge selbst (Pneumonie, Fibrose, Atelektase) oder zwischen Thoraxwand und Lungengewebe (Pleuraerguss, Pleuraschwarte)
3.4
Apparative Untersuchungen
Hinweis Prüfung
Apparative Untersuchungen stellenLungeapparative Untersuchungen keinen eigentlichen Prüfungsstoff dar und sind auch für das Verständnis der Zusammenhänge nicht unbedingt erforderlich. Sie werden deshalb nur kurz vorgestellt.
3.4.1
Lungenfunktionsprüfung
3.4.2
Bronchoskopie
3.4.3
Bronchographie
3.4.4
Mediastinoskopie
3.4.5
Röntgen
Merke
Sowohl die moderne digitale Röntgentechnik als auch die CT arbeiten mit ungleich niedrigeren Strahlenbelastungen als in früheren Jahren. Man kann davon ausgehen, dass gelegentliche Untersuchungen keine erwähnenswerten Belastungen mehr darstellen – jedenfalls nicht mehr, als einer Bergwanderung in geringer Höhe (unterhalb 2.000 m) entspricht.
3.4.6