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B978-3-437-58042-0.00003-7

10.1016/B978-3-437-58042-0.00003-7

978-3-437-58042-0

Abb. 3.1

[E402]

Auskultationsstellen der Lunge

Abb. 3.2

[L106]

Relative Vernehmbarkeit der Auskultationsgeräusche unter physiologischen und pathologischen Zuständen

Abb. 3.3

[L106]

a Indirekte (abgrenzende) Perkussion mit einem Plessimeter-Finger. b Direkte (vergleichende) Perkussion.

Abb. 3.4

[G132]

Peak-Flowmeter zur Messung des FEV1 (Einsekundenkapazität)

Abb. 3.5

[L190]

Bronchoskopie mit einem flexiblen (a) und starren (b) Bronchoskop

Abb. 3.6

[E479]

Mediastinoskopie

Abb. 3.7

[E349]

Röntgenbild der Lunge

Abb. 3.8

[G130]

Szintigraphie der Lunge bei multiplen Lungenembolien (links). Im rechten Bild Normalbefund.

Atmungssystem - Untersuchung

  • 3.1

    Auskultation47

    • 3.1.1

      Durchführung47

    • 3.1.2

      Physiologische Atemgeräusche49

    • 3.1.3

      Pathologische Atemgeräusche50

    • 3.1.4

      Bronchophonie53

  • 3.2

    Palpation54

    • 3.2.1

      Stimmfremitus54

  • 3.3

    Perkussion55

    • 3.3.1

      Durchführung55

    • 3.3.2

      Qualität des Klopfschalls55

    • 3.3.3

      Atemverschieblichkeit der Lunge56

  • 3.4

    Apparative Untersuchungen57

    • 3.4.1

      Lungenfunktionsprüfung57

    • 3.4.2

      Bronchoskopie57

    • 3.4.3

      Bronchographie57

    • 3.4.4

      Mediastinoskopie58

    • 3.4.5

      Röntgen58

    • 3.4.6

      Szintigraphie58

Einführung

Die Lunge ist von den inneren Organen dasjenige, das einer UntersuchungLungeUntersuchung mit am besten zugänglich ist. Der Therapeut kann über die Perkussion und Palpation die Hände benutzen und über die Auskultation das Ohr. Das Auge erkennt bereits im Rahmen der Inspektion Atemfrequenz und Atemtiefe, die bevorzugte Körperhaltung (z. B. eine Orthopnoe) und die Zyanose. Über das Röntgenbild, die Bronchoskopie oder die Mediastinoskopie können sogar Strukturen von Lunge oder Bronchien erfasst werden, und über die Menge und Beschaffenheit des Sputums mögliche Ursachen ihrer Veränderungen. Selbst der Geruchssinn lässt sich einsetzen, indem z. B. im diabetischen (ketoazidotischen) Koma der aromatische, obstartige Geruch der Ausatemluft, verursacht durch die enthaltenen Ketonkörper, wahrgenommen wird.

Man kann die verschiedenen Atemvolumina samt ihrer Zusammensetzung messen und damit die Lungenfunktion und den Erfolg einer etwaigen Therapie überprüfen. Das arterielle Blut zeigt den Gehalt an Sauerstoff und Kohlendioxid und dadurch ziemlich exakt die Funktion der Lunge, sofern das Herz nicht gleichzeitig geschädigt ist.

Schließlich steht auch das subjektive Urteil des Patienten in weit besserem Ausmaß als bei den meisten anderen Organen zur Verfügung, solange man daran denkt, dass ein subjektiver „Lungenschmerz“ zumeist nicht von Lunge oder Pleura, sondern eher vom knöchernen Thorax, u.a. einer Blockade der BWS herrührt.

Auskultation

Merke

Die wichtigste UntersuchungAuskultation, LungeLungeAuskultation für den medizinischen Alltag ist die Auskultation der Lunge.

Durchführung

Bei der Auskultation mit dem Stethoskop ist zunächst daran zu denken, dass ventral nur Ober- und Mittellappen (rechts) beurteilt werden können, während zur Untersuchung des Unterlappens beider Lungenflügel der seitliche Thorax (kaudale Anteile) und v.a. der Rücken des Patienten benötigt wird (Abb. 3.1). Das Stethoskop ist flächig und mit ausreichendem Druck, unter Verdrängung der Weichteile, auf dem knöchernen Thorax aufzusetzen. Dies gelingt problemlos und bei angemessener Vorsicht für die Patientin schmerzfrei auch in den Randbereichen der Mamma. Bei der Abb. 3.1 ist zu beachten, dass die beiden Lungenflügel etwas zu klein eingezeichnet wurden.
Des Weiteren ist zu beachten, dass sowohl Kleidungsstücke als auch Körperhaare zwischen Thoraxwand und Stethoskop Nebengeräusche verursachen können und dadurch die Untersuchung stören und verfälschen. Kleidung kann man ablegen, Körperhaare im Allgemeinen nicht. Man sollte dieselben bei stark behaarten Männern notfalls eincremen oder zumindest mit Wasser befeuchten, bevor man rabiatere Methoden in Erwägung zieht.
Damit das Atemgeräusch deutlich hörbar wird, muss die Luft mit ordentlichem Druck in die Lunge strömen. Der Patient sollte also durch den Mund und tiefer als üblich atmen, wobei aber wiederum eine übermäßige Hyperventilation zu vermeiden ist, weil dadurch mehr oder weniger schnell aus der resultierenden Hypokapnie und respiratorischen Alkalose Kreislaufprobleme mit Schwindel entstehen könnten.
Der Raum darf schließlich auch nicht zu kalt sein, weil das Muskelzittern des frierenden Patienten wiederum Geräusche verursacht, die ins Stethoskop gelangen und die Atemgeräusche überlagern und verfälschen, wobei es daneben auch selbstverständlich ist, dass sich der Patient so wohl fühlen sollte, wie es in der Untersuchungssituation möglich ist. Dazu gehört auch ein gut beheiztes Zimmer. Muskelzittern entsteht im Übrigen im unbekleideten Zustand bereits bei einer Umgebungstemperatur von 27 °C!

Merke

Manchmal wird eine Reihenfolge der Auskultation empfohlen, doch ergibt das keinen Sinn, sodass sich jeder seine eigene Reihenfolge festlegen kann, um keinen der 5 Lappen zu vergessen. Diese Lappen wird man abhängig von der Fragestellung bzw. möglicher Vorerkrankungen eng- oder grobmaschig auskultieren.

Zumindest bei älteren Patienten sollte man die basalen Lungenanteile nicht vergessen, weil sich die Rasselgeräusche eines milden, kardial verursachten Lungenödems am ehesten dort nachweisen lassen. Auch an die Lungenspitzen oberhalb der Clavicula sollte man denken. Bettlägerige Patienten sind nach Möglichkeit im Sitzen zu untersuchen. Diese Position bietet sich auch bei allen weiteren Personen an, weil es im Stehen eher zu Unsicherheiten aufgrund der notwendigen Hyperventilation kommen kann und „folgsame“ Patienten durchaus so lange weiteratmen, bis sie umkippen.

Physiologische Atemgeräusche

Vesikuläratemgeräusch
Bei der gesunden Lunge des VesikuläratemgeräuschErwachsenen hörtAtemgeräuschephysiologische man über allen Anteilen das sog. Bläschenatmen (Vesikuläratmen). Es klingt im Stethoskop wie der zarte, säuselnde Hauch einer Brise Luft, was es ja auch darstellt. Verursacht wird es weit überwiegend von der Luftströmung der bewegten Luft in den unteren Atemwegen, also zwischen Kehlkopf und Bronchiolen. Die Luftbewegung in den sich weitenden Alveolen ist sicherlich nicht mehr besonders kräftig, doch dürfte sie durch deren ungeheure Anzahl von 300–400 Millionen ebenfalls in sehr geringem Umfang zum Atemgeräusch beitragen, auch wenn dieser Beitrag heute eher verneint wird.
Das vesikuläre AtemgeräuschAtemgeräuschevesikuläre entsteht folgendermaßen:
  • In den weiteren Anteilen der unteren Atemwege, also in Trachea, Haupt-, Lappen- und Segmentbronchien mit etwa noch 2 weiteren Teilungsgenerationen, wird die Luft sowohl bei der In- als auch bei der Exspiration kräftig verwirbelt. Das entstehende Geräusch besteht aus Frequenzen von etwa 400–4.000 Hertz, enthält also niederfrequente, tief klingende sowie höherfrequente, hellere Anteile.

  • Etwa ab der 5. Bronchiengeneration, in den kleineren Bronchien und Bronchiolen, herrscht keine turbulente Strömung mehr, sondern eine gleichmäßige, an den Wänden entlang streichende sog. laminare Strömung, die nur noch Schallphänomene mit einer Frequenz von ca. 400–600 Hertz verursacht.

Das Lungengewebe leitet die tieferen Anteile des Gesamtspektrums bis etwa 600 Hertz sehr gut bis zur Thoraxwand, während die höheren Anteile v.a. von der Luft des lufthaltigen Lungengewebes absorbiert („verschluckt“), also auch nicht wahrgenommen werden.

Merke

Das vesikuläre Atemgeräusch beinhaltet lediglich Frequenzen zwischen 400 und 600 Hz und ist dementsprechend tieffrequent und leise. Es ist während einer tiefen Inspiration ausreichend gut zu hören, um während der Exspiration wieder zu verschwinden (Abb. 3.2).

Das Abklingen im Verlauf der Exspiration hängt in erster Linie mit der Größe der Alveolen und dem von ihnen erzeugten Luftstrom zusammen, der bei anfangs hoher Retraktionskraft und damit schnell abnehmender Alveolengröße mehr Druck entwickelt als im weiteren Verlauf, in dem sich die Lücken im Film des Surfactant zunehmend schließen (Kap. 2.5.3). Dadurch geht auch die Strömung in den Atemwegen im Verlauf der Exspiration immer weiter zurück und verursacht dadurch auch immer weniger Geräusche. Zusätzlich muss berücksichtigt werden, dass die Weiterleitung eines Geräusches bevorzugt in Strömungsrichtung erfolgt, während der Inspiration also in Richtung Thoraxwand und während der Exspiration oralwärts und eben nicht zur Lungenperipherie.
Pueriles Atmen
Das physiologischepueriles Atmen Atemgeräusch desAtmen, pueriles Vesikuläratmens ist so leise, dass es beim Adipösen im Extremfall durch die aufliegenden Schichten so weit gedämpft sein kann, dass es weitgehend unhörbar wird. Umgekehrt erscheint es beim mageren Menschen verschärft und bildet hier einen Übergang zum noch weiter verschärften physiologischen Atemgeräusch des Kindes bzw. schlanken Jugendlichen, das sich anhört, als streife ein frischer Wind durch die Bäume eines Waldes. Man bezeichnet es als pueriles Atmen (pueril = kindlich, jugendlich). Auch das Exspirium ist hier gut und laut zu hören, wozu wohl einerseits die dünnere Thoraxwand ihren Teil beiträgt als auch die „dünnere“ Lunge mit ihrem insgesamt weit geringeren Luftgehalt, welche das proximal durch die turbulente Strömung entstehende Bronchialatemgeräusch auch weniger stark abschwächt.
Entfaltungsknistern
Von den unten besprochenen, Entfaltungsknisternpathologischen Rasselgeräuschen (Kap. 3.1.3) ist das eigentlich physiologische Entfaltungsknistern zu unterscheiden. Es handelt sich dabei um das Knistern kleinster Bronchiolen und anschließender Alveolen, die bis dahin kollabiert und deshalb nicht belüftet waren. Zu erinnern ist an die bereits erwähnten Verteilungsstörungen (Kap. 2.2.3). Besonders häufig zu vernehmen ist es bei der Auskultation von Menschen, die sehr oberflächlich atmen, sozusagen nur Teile ihrer Lunge belüften. Betroffen sind also überwiegend bettlägerige Patienten, die im Rahmen der Auskultation nun erstmals wieder tiefere Atemzüge machen und dabei auch bisher mangelbelüftete Bezirke mit Atemgas füllen. Sehr typisch für das Entfaltungsknistern ist daher sein Verschwinden nach wenigen Atemzügen, weil sich die geringgradigen „Verklebungen“ bzw. Adhäsionen dabei gelöst haben, während ein pathologisches Rasseln auch weiterhin zu auskultieren ist.
Auch die Klangqualität unterscheidet sich: Es handelt sich um ein trockenes Knistern, da sich keine Flüssigkeit in Bronchiolen oder Alveolen befindet, und es erscheint völlig ohne begleitendes Giemen oder Pfeifen oder Brummen, weil es mit Schleimfetzen in den Atemwegen nicht das Geringste zu tun hat.

Pathologische Atemgeräusche

Bronchialatmen
Werden zusätzlich zu denBronchialatmen Atemgeräuschepathologischetiefen auch die hohen Frequenzen bis 4.000 Hz zur Thoraxwand fortgeleitet und wahrgenommen, ist dies ein Hinweis auf eine Erkrankung der Lunge, die mit einem verminderten Luftgehalt einhergeht, wodurch die hohen Frequenzen nicht mehr bzw. weniger stark herausgefiltert werden. Gleichzeitig muss die Luft durch Flüssigkeit ersetzt worden sein, weil Wasser die Schallwellen besonders gut, fast ohne Verluste leitet. Tatsächlich ist der Luftgehalt der Lunge bei akuten Erkrankungen überwiegend dann vermindert, wenn ein flüssiges Infiltrat die Luft teilweise oder vollständig verdrängt hat wie z. B. bei der bakteriellen PneumoniePneumonieBronchialatmen oder beim ausgedehnten LungenödemLungenödemBronchialatmen.
Dieses pathologische Atemgeräusch wird als Bronchialatemgeräusch oder auch (nur bis zur Prüfung!) als „Röhrenatmen“Röhrenatmen bezeichnet, weil es in den größeren Bronchien („Röhren“) mit ihrer turbulenten Strömung entsteht. Es enthält überwiegend höhere Frequenzen und erinnert im Stethoskop entfernt an das Fauchen einer Katze, ist also deutlich heller und schärfer als das vesikuläre Atemgeräusch. Es ist aufgrund seiner Lautstärke und im Gegensatz zum vesikulären Atemgeräusch nicht nur während der Inspiration und frühen Exspiration, sondern während der gesamten Exspiration zu auskultieren (Abb. 3.2).
Physiologisch, also auch beim Gesunden hörbar, ist das Bronchialatemgeräusch im Bereich des oberen Mediastinum über Trachea und Hauptbronchien, weil hier die Weiterleitung nicht von lufthaltigem Lungengewebe unterbunden werden kann. Man spricht in diesem Zusammenhang inzwischen auch vom zentralen AtemgeräuschAtemgeräuschezentraleAtemgeräuscheperiphere und stellt es dem peripheren Atemgeräusch gegenüber, das im physiologischen Fall synonym als Vesikuläratmen und pathologisch als Bronchialatmen bezeichnet wird. Es gibt also nun gewissermaßen ein peripheres Atemgeräusch a) und b), wobei „b)“ sowohl ursächlich als auch klanglich dem zentralen Atemgeräusch entspricht, aber eben nun eine andere Bezeichnung erhalten musste.

Achtung

Es wurden neue Begrifflichkeiten eingeführt, die zwar keinerlei Beitrag zu irgendeiner Art von Verständnis leisten, aber wohl genau deswegen bereits von verschiedenen Quellen sehr unterschiedlich verwendet werden. Davon sollte man sich nicht irritieren lassen. Korrekt definiert

  • ist das periphere Atemgeräusch (über peripheren Lungenanteilen)

    • im physiologischen Fall ein Vesikuläratmen,

    • im pathologischen Fall ein Bronchialatmen.

  • ist das zentrale Atemgeräusch das Auskultationsergebnis über Trachea und Hauptbronchien sowie den direkt an den Lungenhilus angrenzenden Lungenanteilen („zentrale Bronchien“ der ersten Tochtergenerationen). Es entspricht der Klangqualität des pathologischen, peripheren Bronchialatmens.

Bei der LungenfibroseLungenfibroseAtemgeräusche ist die Lunge in Teilen bindegewebig umgewandelt (vernarbt), demnach ebenfalls weniger lufthaltig. Gleichzeitig mit dem Lungengewebe und dessen Alveolen geht dabei allerdings auch derjenige Teil der Atemwege verloren, der diese Lungenanteile ursprünglich belüftet hatte. Zusätzlich wird die Luft durch Bindegewebe und nicht durch Flüssigkeit ersetzt. Bei der Lungenfibrose entsteht aus diesen Gründen kein verschärftes, sondern ein gegenüber dem leisen Vesikuläratmen noch weiter abgeschwächtes Atemgeräusch. Dasselbe gilt für die Auskultation über einer Atelektase, AtelektasenAtemgeräuschein deren Bereich die Alveolen kollabiert und eventuell bereits narbig umgewandelt worden sind.
Amphorisches Atemgeräusch
Das amphorische AtemgeräuschAtemgeräuscheamphorischeamphorisches Atemgeräusch wurde früher auch als Höhlenatmen oder KrugatmenHöhlenatmen bezeichnet,Krugatmen weil es über höhlenartig aufgeweiteten, glattwandigen Hohlräumen der Lunge entsteht, z. B. über einer tuberkulösen KaverneKaverne oder einer Abszesshöhle. Es handelt sich um ein helles und lautes, metallisch klingendes, teilweise auch „musikalisches“ Geräusch, das dem Geräusch ähnelt, das beim schrägen Anblasen eines Flaschenhalses entsteht. Kavernen sind nicht belüftet. Die Luft streicht an ihren „Flaschenhälsen“ vorbei zum benachbarten belüfteten Gewebe, sodass das Geräusch auch ursächlich dem entspricht, was man mit dem Anblasen eines Flaschenhalses nachahmen kann.
Über EmphysemblasenLungenemphysemAtemgeräusche entsteht dieses Atemgeräusch nicht, weil deren Eingang nicht breit wie bei der Kaverne, sondern besonders eng ist. Der Patient mit Lungenemphysem zeigt deshalb ein abgeschwächtes Atemgeräusch – und dies desto ausgeprägter, je fortgeschrittener die Erkrankung ist, je weniger belüftetes Lungengewebe also noch zur Verfügung steht.
Rasselgeräusche
Zu den pathologischen Atemgeräuschen gehören neben dem Bronchialatmen und dem amphorischen Atmen die sog. RasselgeräuscheRasselgeräusche, die trocken oder feucht sein können – je nachdem, ob die Luft durch flüssige Phasen strömt oder nicht. Rasselgeräusche sollen inzwischen bevorzugt als Atemnebengeräusche Atemnebengeräuschebezeichnet und in kontinuierliche (= trockene) und diskontinuierliche (= feuchte) unterschieden werden. Aktuell und erfahrungsgemäß bis auf Weiteres (mehrere Jahrzehnte!) sind sämtliche Begrifflichkeiten parallel im Gebrauch.

Exkurs

Das Durcheinander erinnert an die Ablösung der „Pferdestärken“ (PS) bei Automotoren durch die Einheit Watt bereits in den 1970er-Jahren – mit dem Ergebnis, dass die meisten immer noch die PS ihrer Autos vergleichen.

Oder die Ablösung der medizinischen Angaben z. B. für Serumkonzentrationen unterschiedlicher Stoffe, bei denen die bisher üblichen Einheiten (z. B. g/dl) durch SI-Einheiten (z. B. mmol/l) ersetzt werden sollten. Diese „offizielle Verpflichtung“ liegt nun zwar auch schon über 30 Jahre zurück, wird jedoch „inoffiziell“ nach wie vor wenig bis gar nicht beachtet. Eine mögliche Ursache besteht darin, dass man sich unter der Angabe 100 mg Glukose in 100 ml Flüssigkeit die tatsächliche Konzentration recht gut vorstellen kann, während Molekulargewichte auf den jeweiligen Stoff bezogen werden müssen und deshalb jeglicher Vorstellungskraft entgehen.

Wollte man z. B. 1 Mol Kochsalz (NaCl) oder 100 mmol Glukose umrechnen, um eine subjektiv verständliche Konzentration dieser Stoffe zu erhalten, müsste man die Atomgewichte von Natrium und Chlorid bzw. diejenigen von C, O und H, daneben auch noch die Formel der Glukose im Kopf haben bzw. irgendwo nachschlagen, weil man es auf andere Weise nicht ausrechnen kann. Natürlich könnte man auch gleich das Molekulargewicht der Glukose (180) googeln, wüsste dann aber immer noch nicht, wie viel Gramm das nun sein sollen. Die SI-Einheiten beinhalten also ein übergroßes Maß an Absurdität und Praxisfremdheit, woraus verständlich wird, dass sich außer denen, die das müssen (z. B. Laborärzte), keiner an diese Vorgabe hält.

Trockene Rasselgeräusche

Merke

Trockene RasselgeräuscheRasselgeräuschetrockene = kontinuierliche Atemnebengeräusche

Trockene Rasselgeräusche (bronchitische Geräusche) entstehen in den Bronchien durch Membranen oder Fäden aus Schleim, wobei dieser zumeist sehr zähe Schleim das Lumen nie vollständig ausfüllt, da in einem solchen Fall keine Luft vorbeiströmen und Geräusche hervorrufen könnte.
  • Verursacht die Luft an flottierenden, an der Wandung größerer Bronchien haftender Schleimgebilde niederfrequente (tiefe) Geräusche, bezeichnt man dies als BrummenBrummen.

  • Höherfrequente Geräusche entstehen in kleinen Bronchien und Bronchiolen, wobei sich ursächlich zu den Schleimvermehrungen meist noch Stenosierungen durch Konstriktion der glatten Muskulatur der Wandungen addiert haben, sodass der Luftdurchlass sehr eng geworden ist. Die Geräusche imponieren als PfeifenPfeifen oder GiemenGiemen. Während Pfeifen mehr für einzelne, hohe oder „quietschende“ Töne steht, besteht Giemen aus einem Sammelsurium unterschiedlich schwingender Töne mit einem teilweise durchaus musikalischen Klangbild.

Tiefere Geräusche (Brummen) sind typischerweise sowohl beim Ein- als auch beim Ausatmen zu hören, können aber durchaus verschieden stark sein oder auch in einer Atemphase fehlen. Die hochfrequenten Geräusche (Giemen, Pfeifen) der Endstrecke der Atemwege sind dagegen in aller Regel nur während der Exspiration zu vernehmen. Besonders typisch sind sie für das Asthma bronchiale und die fortgeschrittene COPD, weil in diesen Fällen die glatte Muskulatur der Wände mit Lumeneinengungen beteiligt ist. Vor allem beim chronischen Asthma bronchialeAsthma bronchiale erscheinen sie als beständige „Begleitmusik“ und können dann aufgrund ihrer Lautstärke zumeist schon ohne Stethoskop gehört werden. Hier spricht man auch vom exspiratorischen StridorStridorexspiratorischer (Kap. 4.1).
Bei der akuten BronchitisBronchitisakute sind trockene Rasselgeräusche v.a. in den Fällen zu hören, bei denen es zur vermehrten Bildung eines zähen Schleims kommt. Zuvor ist das entzündliche Sekret allerdings häufig dünnflüssig-serös, woraus dann feuchte Rasselgeräusche resultieren, soweit die Sekretmenge dafür ausreicht. Andernfalls muss bei der akuten Bronchitis, vielleicht mit Ausnahme eines etwas rauen Atemgeräusches, überhaupt nichts Pathologisches zu hören sein, sodass auskultatorisch keine Diagnose möglich ist.
Analog zum Asthma bronchiale, bei dem nicht nur zähes Sekret und Schleimhautverdickungen, sondern zusätzlich auch eine Spastik das Lumen von Bronchiolen und kleinen Bronchien einengt und dadurch die Entstehung des Pfeifens und Giemens fördert, treten die trockenen Rasselgeräusche auch bei der akuten Bronchitis von atopischen Kindern und Erwachsenen verstärkt in Erscheinung. Gerade bei Kindern ist dies ein ernst zu nehmender Hinweis auf die Gefahr eines sich später entwickelnden Asthma bronchiale, der durch geeignete Maßnahmen begegnet werden sollte (Kap. 4.13).
Feuchte Rasselgeräusche

Merke

Feuchte Rasselgeräusche = diskontinuierliche Atemnebengeräusche

Die feuchten RasselgeräuscheRasselgeräuschefeuchte lassen sich differenzieren in die grob-, mittel- und feinblasigen Rasselgeräusche. Daneben können sie klingen oder nicht klingen. Sie entstehen ganz allgemein, wenn Luft durch ein dünnflüssiges Sekret (Ödem, Blut, dünner Eiter, entzündliches Exsudat) strömt.
Das Geräusch und den Entstehungsmechanismus kann man sich vor Augen führen, indem man sich an seine Kindheit zurückerinnert bzw. den eigenen Kindern zuhört, wenn sie mit einem Trinkhalm Luft in ein Glas mit Flüssigkeit blasen. Je nachdem, ob der Halm sehr weit oder sehr eng ist, werden die in die Flüssigkeit perlenden Luftblasen durch die unterschiedliche Größe mal höher und mal tiefer klingen:
  • Die großen Blasen entstehen aus dem weiten Trinkhalm bzw. den größeren Bronchien. Sie klingen tiefer und entstehen in einer langsamen Abfolge.

  • Die kleinen Bläschen entstehen aus den dünnen Halmen, also aus dünnen Bronchien und Bronchiolen bis hinab zu den Alveolen. Sie klingen höher und besitzen eine höhere Frequenz, erscheinen im Stethoskop also in schnellerer Abfolge.

Merke

Die feinblasigen Rasselgeräusche entstehen in der Endstrecke der Atemwege, in den flüssigkeitsgefüllten Bronchiolen und Alveolen, die grobblasigen in den größeren Bronchien, die theoretisch noch abgrenzbaren mittelblasigen in den Etagen dazwischen.

Trockene Rasselgeräusche entstehen grundsätzlich in den Atemwegen, weil es ausschließlich dort zu Stenosierungen oder zur Schleimbildung kommen kann. Dagegen können feuchte Rasselgeräusche sowohl in den Atemwegen (mittel- bis grobblasig) als auch in den Alveolen der Lunge (feinblasig) entstehen, z. B. beim Lungenödem.

Klingende Rasselgeräusche
Die luftgefüllte Lunge filtert Rasselgeräuscheklingendehohe Frequenzen, sodass das normale Atemgeräusch des Vesikuläratmens nur aus tiefen Frequenzen um 400–600 Hz besteht. Die klingenden Rasselgeräusche haben nun allerdings höhere Frequenzen. Sie klingen heller und daneben auch sehr „ohrnah“ – so als ob sie beinahe erst im Ohrstück des Stethoskops entstehen würden. Das bedeutet, dass das Lungengewebe, das sie zur Thoraxoberfläche leitet, flüssigkeitsgetränkt sein sollte, weil nur eine flüssige Transitstrecke zwischen Stethoskop und dem Entstehungsort der Geräusche dieselben verlustfrei überträgt. Entsprechend hat man es beim Vorliegen klingender Rasselgeräusche mit infiltriertem Lungengewebe zu tun – zumeist mit einer bakteriell verursachten Lungenentzündung (Lobärpneumonie), LobärpneumonieRasselgeräuschewelche die Lufträume der Alveolen durch flüssiges, entzündliches oder eitriges Exsudat ersetzt hat, das zusätzlich auch noch den bindegewebigen Raum des Lungengerüsts durchtränkt. Ergänzt werden diese klingenden Rasselgeräusche deshalb durch das helle und scharfe Atemgeräusch des Bronchialatmens. Bronchialatmen
Nicht klingende Rasselgeräusche
Beim LungenödemLungenödemRasselgeräusche, klingendeRasselgeräuschenicht klingende ist die Luft der Alveolen in der Regel nur unvollständig durch Flüssigkeit ersetzt, mit Schwerpunkt in den abhängigen (basalen) Bereichen. Auch das Bindegewebe ist bei Weitem nicht vollständig bis in periphere Abschnitte durchtränkt. Dies bedeutet, dass die Luft wohl durch die Flüssigkeit der Alveolen und kleinen Bronchiolen geatmet wird, sodass (meist feinblasige) Rasselgeräusche entstehen, dass die Weiterleitung aber weniger ungehindert erfolgt als bei der Lobärpneumonie. Die Rasselgeräusche sind daher „ohrfern“ und nicht klingend. Das Atemgeräusch kann im Einzelfall etwas verschärft sein. Steigt das Sekret eines alveolären Lungenödems in den Atemwegen oralwärts, kann es in ausgeprägten Fällen auch zu mittel- oder sogar grobblasigen Rasselgeräuschen kommen.

Hinweis Prüfung

In der Literatur werden dem Lungenödem häufig von vornherein grobblasige Rasselgeräusche zugeordnet und dementsprechend auch für die Prüfung übernommen. Dies entspricht allerdings einem grundlegenden Irrtum: Das Lungenödem betrifft in milden Fällen lediglich das interstitielle Lungengerüst und verursacht in diesen Fällen überhaupt keine Atemnebengeräusche. Bei einem ausgeprägteren alveolären Lungenödem Lungenödemalveoläresbefindet sich das Sekret in Alveolen, die je nach Atemzustand einen Durchmesser von etwa 0,2–0,4 mm aufweisen und damit sogar noch feiner sind als die terminalen und respiratorischen Bronchiolen. Wer dabei grobblasige Geräusche zu hören glaubt, dem sei ein Besuch beim HNO-Arzt dringend empfohlen. In der Prüfung sollte man hier natürlich trotzdem ein Kreuzchen an der erwarteten Stelle machen – es sei denn, die feinblasigen RGs tauchten als Alternative auf (was üblicherweise nicht der Fall ist).

Knisterrasseln
Ähnlich wie das Entfaltungsknistern klingt das KnisterrasselnKnisterrasseln, das v.a. im Rahmen einer PneumoniePneumonieKnisterrasseln oder einer entzündlichen Fibrosierung dann entsteht, wenn sich verklebte Bronchiolen und Alveolen entfalten. Im Gegensatz zum Entfaltungsknistern verschwindet es nicht während der Auskultation, weil sich die entzündliche Verklebung nicht vollständig löst.
Lederknarren
Eine bis zur Pleura visceralis („Lungenfell“) Lederknarrenfortgeleitete Entzündung führt dort zu einem Exsudat in den Pleuraspalt. Typisch ist dies für die LobärpneumonieLobärpneumonieLederknarren, also die bakterielle Entzündung eines ganzen Lungenlappens (Lobus = Lappen). Ein solches Exsudat enthält Eiweiß, darunter auch Fibrin. Es entsteht die Pleuritis exsudativaPleuritisexsudativa. Das Exsudat wird in der Folge zumeist (je nach der Pleuritis-Ursache) wieder absorbiert, wobei dann aber teilweise Verklebungen mit der Pleura parietalis („Rippenfell“) übrig bleiben. Es entsteht die Pleuritis siccaPleuritissicca (sicca = trocken).
Die Pleuritis exsudativa muss keine Geräusche machen, solange keine Verklebungen oder Auflagerungen auf den Pleurablättern entstanden sind. Sie schwächt jedoch das Atemgeräusch, weil der Weg zwischen Stethoskop und Lungengewebe länger wird. Die Pleuritis sicca dagegen verursacht schabende Reibegeräusche Reibegeräuschebzw. in ausgeprägten Fällen das typische Lederknarren, das an eine neue, nicht allzu weiche Lederjacke erinnert. Es kommt zu knarrenden Reibegeräuschen im Rhythmus der sich nach unten und wieder zurück bewegenden Lunge, die nicht nur zu hören, sondern unter den aufgelegten Händen häufig auch zu fühlen sind. Obwohl eine Pleuritis in jedem Teil der Pleura entstehen kann, sind die Geräusche typischerweise nur in den basalen und mittleren Lungenanteilen zu hören, weil dort die Atembeweglichkeit besonders groß ist.
Die Pleura parietalis ist gut mit Nerven versorgt. Das Bewegen der entzündeten Pleurablätter aufeinander ist demnach für den Patienten in aller Regel schmerzhaft, weshalb er eine oberflächliche und einseitige Schonatmung bevorzugt. Für die Zeit der Auskultation sollte er möglichst trotzdem vertiefte Atemzüge durchführen, weil das Reiben oder Knarren andernfalls nicht zu hören ist.
Eine PerikarditisPerikarditis, Reibegeräusche (Entzündung des Herzbeutels) kann ähnliche Geräusche verursachen. Die Unterscheidung gelingt durch den differenten Rhythmus der beiden Organe: Was im Takt des Herzschlags knarrt, muss vom Herzen kommen. Was im Takt der Atemfrequenz knarrt, muss auch mit der Atmung zu tun haben.
Abgeschwächtes Atemgeräusch
Zu beachten ist, dass die LungeAtemgeräuscheabgeschwächte bei einer Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt der inneren Thoraxwand nicht mehr anliegen kann, sondern je nach Flüssigkeitsmenge mehr oder weniger weit zurückgewichen sein muss. Dasselbe gilt für den Fall, dass Luft zwischen die Pleurablätter eingedrungen ist (Pneumothorax) Pneumothoraxoder sich, wie z. B. bei der Tuberkulose, eine dicke Pleuraschwarte Pleuraschwartegebildet hat. In jedem Fall hat sich die Lunge ein Stück weit von der Thoraxwand entfernt, sodass das Atemgeräusch im Stethoskop ganz unabhängig von der eigentlichen Ursache abgeschwächt sein muss; möglicherweise ist es sogar aufgehoben.
Weiterhin ist zu beachten, dass es nicht dasselbe ist, ob sich Flüssigkeit im Pleuraspalt (Pleuraerguss) oder im Lungengewebe selbst (Pneumonie) angesammelt hat. Im einen Fall weicht einfach eine evtl. unveränderte Lunge immer weiter vom aufgelegten Stethoskop zurück, bis ihr Geräusch sozusagen in der Ferne verschwindet; im anderen Fall liegt eine infiltrierte Lunge der Thoraxwand direkt an und leitet die entstehenden Geräuschphänomene auch direkt (und verstärkt) an sie weiter.

Zusammenfassung

Physiologische Atemgeräusche

Vesikuläratmen

  • physiologisches Atemgeräusch des Erwachsenen

Pueriles Atemgeräusch

  • beim Kind

Bronchialatmen (= zentrales Atemgeräusch)

  • über dem Mediastinum und Lungenhilus

Entfaltungsknistern

  • trockenes, vorübergehendes Knistern (beim Bettlägerigen)

Pathologische Atemgeräusche (Atemnebengeräusche)

Bronchialatmen

  • helles, lautes Atemgeräusch bei flüssiger Infiltration der Lunge

Trockene Rasselgeräusche (kontinuierlich)

  • Giemen, Pfeifen, Brummen bei zähem Schleim und/oder Stenosierung in den Atemwegen

Feuchte Rasselgeräusche (diskontinuierlich)

  • grobblasig: Flüssigkeit in den großen Bronchien

  • mittelblasig: Flüssigkeit in den kleinen Bronchien

  • feinblasig: Flüssigkeit in Alveolen und Bronchiolen

    • klingend, ohrnah: Leitung durch flüssigkeitsgetränktes Lungengewebe (Lobärpneumonie)

    • nicht klingend, ohrfern: infiltriertes Lungengewebe, das noch lufthaltig ist (Lungenödem)

Amphorisches Atemgeräusch

  • hell, metallisch klingend, über tuberkulösen Kavernen oder Abszesshöhlen

Knisterrasseln

  • trockenes, anhaltendes Knistern verklebter Bronchiolen und Alveolen, bei Pneumonie oder Lungenfibrose, solange dieselbe noch entzündliche Anteile enthält

Reibegeräusche, Lederknarren

  • Pleuritis sicca, evtl. verbunden mit einseitiger Schonatmung

Abgeschwächtes Atemgeräusch

  • Zurückweichen der Lunge von der Thoraxwand: Pleuraerguss, Pneumothorax, Pleuraschwarte

  • funktionell verringertes Lungengewebe: Emphysem, Lungenfibrose, Atelektase

Akute Bronchitis

  • normales Atemgeräusch oder trockene (zäher Schleim) oder feuchte Rasselgeräusche (entzündliches bzw. eitriges Exsudat)

Bronchophonie

Bei der BronchophonieBronchophonie lässt man den Patienten während der Auskultation mit Flüsterstimme Worte mit Zischlauten, z. B. die Zahl 66 sagen. Flüsternd gesprochene Worte mit Zischlauten enthalten einen relativ großen Anteil hoher Frequenzen, die physiologischerweise von der Luft des gesunden Lungengewebes verschluckt werden. Ist nun das Gewebe unter dem Stethoskop flüssig infiltriert, werden diese Frequenzen zur Thoraxwand fortgeleitet.
Man auskultiert also die Lunge des Patienten, während derselbe seine Zischlaute produziert. Bestehen umschriebene oder großflächige Infiltrationen wie v.a. bei einer Pneumonie, erklingen die Zischlaute in diesem Bereich deutlich und scharf, während sie über normalem Lungengewebe kaum zu hören sind.

Hinweis Prüfung

Die Bronchophonie ist prüfungsrelevant, bietet aber für den Praxisalltag keine Vorteile, weil ihre Veränderungen lediglich dem entsprechen, was mit einer normalen Auskultation auch in Erfahrung zu bringen ist.

Palpation

Stimmfremitus

LungePalpationPalpation, LungeStimmfremitusZur Prüfung des Stimmfremitus werden die Hände flach auf den Thorax des Patienten gelegt, während derselbe mit möglichst tiefer Stimme spricht, z. B. die Zahl 99. Die Schwingungen der Luftsäule werden dabei auf die Thoraxwand übertragen und versetzen sie in Vibration. Das Ausmaß der Vibration wird dann im Seitenvergleich beurteilt und bei Abweichungen möglichen Ursachen zugeordnet.
Hohe Frequenzen werden von einem gesunden, luftgefüllten Lungengewebe weitgehend verschluckt, während die tiefen Frequenzen bis zur Thoraxwand übertragen werden. Dieser Zusammenhang gilt auch für die Stimme, die zwar überwiegend mittels Zunge und Stimmbändern gebildet wird, dann aber den gesamten Luftraum der Atemwege einschließlich der Nasennebenhöhlen als Resonanzboden benutzt. Dementsprechend werden die tieffrequenten Anteile in den gesamten luftgefüllten Anteil des Thorax bis zu seiner Wandung weitergetragen.
Man erkennt mit dem Stimmfremitus Veränderungen im Bereich der Lunge, die mit Veränderungen in deren Luftgehalt einhergehen, oder auch Veränderungen zwischen Lunge und Thoraxwand, welche die Weiterleitung auf die Thoraxwand unterbrechen. Wichtig ist dabei nicht das absolute Maß der Schwingung, das individuell sehr unterschiedlich ist, sondern der direkte Seitenvergleich am Patienten. Die Hände müssen also immer vergleichend auf beide Thoraxhälften aufgelegt werden.
  • Abgeschwächt oder aufgehoben ist der Stimmfremitus über dem Bereich einer ausgeprägten Pleuritis exsudativa, Pleuritisexsudativaeines Pneumothorax oder auch eines LungenbezirksPneumothoraxAtelektasenLungenfibrose, der nicht mehr belüftet ist (Atelektase, Fibrose) und demzufolge auch keine Schwingung über die darüber befindlichen Luftwege erhalten kann. Dies gilt sogar für das Lungenemphysem, weil die Schwingung über die „schmalen Flaschenhälse“ kaum zu den Emphysemblasen gelangt.

  • Verstärkt durch den zusätzlichen Anteil höherer Frequenzen ist er über Lungenbezirken, die flüssige Infiltrate aufweisen wie z. B. bei der Pneumonie oder beim ausgeprägten Lungenödem.

Da der Stimmfremitus tiefer Frequenzen bedarf, ist er bei Frauen häufig nicht allzu deutlich, und bei Kindern so gut wie nie auslösbar. In jedem Fall sollten sich Patient/Patientin um eine möglichst tiefe Stimme bemühen und damit dann z. B. die Zahl 99 sprechen.

Hinweis Prüfung

Der Stimmfremitus ist prüfungsrelevant, bietet aber gegenüber der Auskultation keinerlei Vorteile. Bronchophonie (Kap. 3.1.4) und Stimmfremitus verändern sich in ihren Qualitäten (Abschwächung, Verstärkung) stets gleichsinnig zur Auskultation, weil ihren Phänomenen dieselben Ursache-Wirkungs-Beziehungen zugrunde liegen. Sie besitzen deshalb auch im medizinischen Alltag (nach der Prüfung) nicht die allergeringste Bedeutung.

Zu beachten ist, dass ausgerechnet die Prüfer, denen der Stimmfremitus sehr ans Herz gewachsen ist, nicht immer und ausnahmslos verstanden haben, wann er sich in welche Richtung verändert. So tauchte tatsächlich im Oktober 2015 eine Frage auf, nach der der Stimmfremitus über verdichtetem Gewebe (Lungenfibrose) unverändert oder verstärkt sein sollte! Glücklicherweise war eine weitere mögliche Antwort (Trommelschlägelfinger bei chronischem Sauerstoffmangel) „noch richtiger“, sodass man die Möglichkeit zum Ankreuzen der erwarteten Antwort erhielt. Wenigstens sind derartige Fragen, bei denen man sich zwischen medizinisch korrekten Antworten entscheiden muss, in den letzten Jahren zunehmend selten geworden.

Zusätzlich gilt für den Stimmfremitus, dass aufgrund der unterschiedlichen Größe der beiden Lungenflügel mit entsprechend divergierendem Luftgehalt die empfundene Schwingungsintensität unter den aufgelegten Händen ohnehin nie exakt übereinstimmt. Aber wann ist eine Differenz nun physiologisch und wann pathologisch? Darüber hinaus wären bei Patientinnen, die diese Untersuchungsmethode nicht kennen, Missverständnisse vorstellbar, wenn man nicht von vornherein weite Lungenbereiche ausschließen möchte. Sofern man also ein Stethoskop zur Hand hat, sind Bronchophonie und Stimmfremitus (nach der Prüfung) mehr als entbehrlich.

Zusammenfassung

Bronchophonie

  • Auskultation, während der Patient Worte mit hohen Frequenzen (Zischlauten) produziert – z. B. die Zahl 66 flüstert

  • über gesunden Lungenanteilen kaum zu hören

  • deutlich über flüssig infiltriertem Gewebe

  • prüfungsrelevant, aber im medizinischen Alltag vollkommen entbehrlich

Stimmfremitus

  • erspüren der Thoraxschwingung unter den beidseits symmetrisch aufgelegten Händen, während der Patient mit möglichst tiefer Stimme spricht – z. B. die Zahl 99

  • über gesunden Lungenanteilen gut zu spüren, zumindest bei männlichen Patienten

  • über flüssig infiltriertem Gewebe im Seitenvergleich verstärkt

  • abgeschwächt, wenn die Lunge von der Thoraxwand verdrängt wird (Pneumothorax, Pleuraerguss, Pleuraschwarte) oder wenn die Lunge minderbelüftet ist, ohne dabei flüssiges Infiltrat zu enthalten (Fibrose, Emphysem, Atelektase)

  • prüfungsrelevant, liefert jedoch gegenüber der Auskultation keinerlei zusätzliche Informationen

Perkussion

Durchführung

LungePerkussionPerkussion, LungeZur Perkussion wird der Zeige- oder Mittelfinger der einen Hand flächig und mit Druck auf die zu untersuchende Körperregion aufgelegt (sog. Plessimeter-Finger).Plessimeter-Finger Der Mittelfinger bzw. (besser!) 2 oder sogar 3 nebeneinander liegende Finger der anderen Hand werden zum Klopfen auf den aufgelegten Finger verwendet. Während der Plessimeter-Finger flächig und gleichmäßig auf dem Gewebe aufliegt, sollten die anderen Finger dieser Hand keinen Kontakt zum Gewebe behalten, also abgehoben sein, um den Klang nicht zu verändern bzw. abzuschwächen. Wichtig ist, dass die Klopfbewegung nicht starr, sondern locker aus dem Handgelenk heraus durchgeführt wird, weil die Schallphänomene bei steifem Handgelenk verfälscht werden. Dies gilt auch für den Fall, dass die perkutierenden Finger nicht mit den Kuppen, sondern flächig mit den Fingerbeeren auf dem Plessimeter-Finger auftreffen. Dies sollte also vermieden werden.
Von dieser sog. indirekten oder abgrenzenden Perkussion ist die direkte (vergleichende) Perkussion zu unterscheiden, bei der ohne Plessimeter direkt mit Fingern oder Perkussionshammer ein Klopfschall erzeugt wird (Abb. 3.3). Während ein Plessimeter benötigt wird, um Organgrenzen zu erkennen, also unterschiedliche Gewebe gegeneinander abzugrenzen, soll die direkte Perkussion angeblich besser für einen Vergleich innerhalb von Organen geeignet sein, z. B. um den Zustand verschiedener Lungenanteile miteinander zu vergleichen. Dies darf in Frage gestellt werden.
Die Eindringtiefe der Perkussion beträgt bis zu etwa 6 cm, direkt abhängig von der Stärke des Klopfens. Will man ein Gewebe beurteilen, das an der Thoraxoberfläche liegt, sollte die Perkussion sanft, also mit wenig „Durchschlagskraft“ durchgeführt werden, weil man sonst zu tief eindringt und das Gewebe in der Tiefe beurteilt. Dies spielt z. B. eine Rolle, wenn man den oberen und unteren Leberrand perkutiert und dadurch die Größe der Leber bestimmen möchte: Der untere (dünne) Leberrand liegt sehr oberflächlich unter der Bauchdecke bzw. auf Höhe des Rippenbogens, der obere mehr in der Tiefe mit Lungenanteilen davor:
Zur Bestimmung des unteren Leberrandes wird in der MCL sehr sanft vom lufthaltigen Bauchraum in Richtung Rippenbogen perkutiert, bis die Dämpfung des Klopfschalls die Lebergrenze anzeigt. Klopft man zu kräftig, erkennt man nicht den eigentlichen Leberrand, sondern erst kranialere Abschnitte, in denen das Lebergewebe sehr viel voluminöser geworden ist. Die Untersuchung zur Bestimmung der Lebergröße in der MCL verliert damit ihren Sinn.
Zum Erkennen des oberen Leberrandes wird in der MCL von kranial nach kaudal sehr kräftig perkutiert, bis der sonore Lungenschall in die Dämpfung der Leber übergeht. Klopft man zu sanft, wird die Leber erst in kaudaleren Abschnitten erkannt, in denen sie nicht oder fast nicht mehr von Lungengewebe bedeckt wird. Macht man beides falsch, verbleiben anstatt einer beim Gesunden üblichen Ausdehnung von rund 10 cm nur noch 4 oder 5 cm, entsprechend einer Leberzirrhose im Endstadium.

Merke

Die Abhängigkeit der Eindringtiefe direkt von der Stärke des Klopfens ist der Grund dafür, dass man grundsätzlich mit den 3 Fingern D2–D4 perkutieren sollte: Mit 3 Fingern kann man sowohl sehr sanft als auch sehr kräftig klopfen, mit einem einzelnen lässt sich zur Beurteilung tief liegenden Gewebes kein ausreichender Druck erzeugen.

Qualität des Klopfschalls

Sonorer Klopfschall
Der normale Lungenschall ist sonorKlopfschallsonorer, also klingend, nachschwingend und laut. Er klingt musikalisch bzw. wohltönend mit tieffrequenten Anteilen. Verursacht wird er von der Luft des Lungengewebes, die durch das Beklopfen in Schwingungen versetzt wird.
Gedämpfter Klopfschall
KlopfschallgedämpfterFehlt die Luft unter dem klopfendenKlopfschallgedämpfter Finger wie bei der PneumoniePneumonieKlopfschall, sonorer, dem fortgeschrittenen LungenödemLungenödemKlopfschall, sonorer, der AtelektaseAtelektasenKlopfschall, sonorer, einer dicken Pleuraschwarte oder einem PleuraergussPleuraergussKlopfschall, sonorer, bei fortgeschrittener LungenfibroseLungenfibroseKlopfschall, sonorer oder einem umfangreicheren Tumor, wird der Schall gedämpft und leise. Er ist dann vergleichbar mit dem Perkussionsgeräusch, das man über einem Muskel, z. B. im Bereich des Oberschenkels, erhält und heißt deswegen auch SchenkelschallSchenkelschall.
Hypersonorer Klopfschall
Ist der Luftanteil vermehrt wie beim LungenemphysemLungenemphysemKlopfschall, hypersonorer oder PneumothoraxPneumothoraxKlopfschall, hypersonorer, bei dem dKlopfschallhypersonorerie zusammengeschnurrte Lunge zwar weniger Luft enthält als zuvor, dafür aber zwischen ihr und der Thoraxwand jede Menge zusätzliche Luft eingedrungen ist, perkutiert man den hypersonoren Klopfschall. Dieser ist lauter als der sonore Klopfschall und schwingt auch länger nach. Eine veraltete Bezeichnung für dieses Schallphänomen ist die Bezeichnung FassschallFassschall. Man kann sie sich merken, wenn man daran denkt, dass der Patient mit Lungenemphysem einen „Fassthorax“ aufweist (Kap. 4.15).
Tympanitischer Klopfschall
Über einer überblähten DarmschlingeKlopfschalltympanitischer perkutiert man den tympanitischen Klopfschall, der auch als SchachteltonSchachtelton bezeichnet wird. Er klingt wie ein kleiner Paukenschlag, schwingt länger und gleichmäßiger als der sonore oder hypersonore Klopfschall und lässt seinem Namen entsprechend auch tatsächlich an eine darunter liegende (hohle) Schachtel denken. Im Bereich der Lunge erscheint er praktisch nur über sehr großen Hohlräumen wie einer sehr ausgedehnten LungenkaverneLungenkavernen, Klopfschall oder auch über einem weitgehend vollständigen Pneumothorax, bei dem der hypersonore in einen tympanitischen Schall übergeht. Hierbei muss allerdings klar sein, dass subjektiv empfundene Phänomene auch immer subjektiv, also unterschiedlich beurteilt werden; was für den einen noch hypersonor ist, das erklingt dem nächsten bereits tympanitisch.

Atemverschieblichkeit der Lunge

Man benutzt die Perkussion auch LungeAtemverschieblichkeitAtemverschieblichkeit, Lungedazu, Organe gegeneinander abzugrenzen, sofern diese einen unterschiedlichen Luftgehalt haben. Man erkennt damit also die Grenzen zwischen Lunge und Leber, Lunge und Herz, Leber und Darm usw. sowie den dorsalen Unterrand der Lunge an der Grenze zur Rückenmuskulatur.
Die LungengrenzeLungengrenzen liegt auf der linken Seite etwas tiefer als auf der rechten, weil dort das Herz mit seinem Gewicht dem Zwerchfell aufsitzt, während rechts die Leber dem Zwerchfell direkt von kaudal anliegt und dasselbe eher etwas nach oben schiebt. Die Lungengrenze wird am Rücken des Patienten definiert, weil es ventral keine eindeutig zu bestimmende Grenze gibt. Hier geht das lufthaltige Lungengewebe in den Bauchraum mit seinen mehr oder weniger lufthaltigen Darmschlingen über, bietet also keine klare Schallveränderung an der Lungengrenze. Beim Gesunden ist die hintere Lungengrenze in der Atemruhelage bei Th10 zu erwarten, nach vollständiger Inspiration deutlich tiefer.
Je nach Atemzustand gibt es zwei unterschiedlich tiefe Lungengrenzen, deren Differenz man als Atemverschieblichkeit der LungeLungeZwerchfellverschieblichkeit oder auch als ZwerchfellverschieblichkeitZwerchfellverschieblichkeit, Lunge bezeichnet. Es ist die Differenz der Vitalkapazität, also die Differenz zwischen maximaler In- und Exspiration, welche die beiden Grenzen festlegt. Beim Gesunden tritt die Lunge bei maximaler Inspiration etwa 4–6 cm tiefer als nach maximaler Exspiration. Bei Erkrankungen wie dem Lungenemphysem, bei dem eine bereits geweitete, tiefer stehende Lunge vorliegt, verringert sich die Atemverschieblichkeit.
Zur Bestimmung der Atemverschieblichkeit befindet sich der (sitzende) Therapeut hinter dem stehenden Patienten. Perkutiert wird zunächst die Lungengrenze nach maximaler Inspiration und bei angehaltenem Atem. Hier kann man die Grenze mit einem Stift markieren. Anschließend perkutiert man nach maximaler Ausatmung mit wiederum angehaltenem Atem und markiert die erhaltene Höhe. Die Differenz zwischen den beiden Strichen wird schließlich gemessen und beurteilt.

Achtung

Patienten sind „folgsam“ und halten auch dann noch den Atem an, wenn es nicht mehr erforderlich wäre. Der Therapeut sollte also direkt nach erfolgter Definition der Lungengrenze zum Weiteratmen auffordern. Es bietet sich aus diesem Zusammenhang heraus auch an, zunächst die Atemmittellage bei ruhiger Atmung des Patienten zu bestimmen, weil sich daraus die beiden Lungengrenzen grob abschätzen lassen. Man kann dieselben dadurch in der Folge wesentlich schneller bestimmen, weshalb die Atmung weniger lang angehalten zu werden braucht.

Eine ähnliche Aussage über die Elastizität von Lunge und Thorax wie mit der Bestimmung der Atemverschieblichkeit kann man auch dadurch treffen, dass man den ThoraxumfangThoraxumfang sowohl bei maximaler Inspiration als auch bei maximaler Exspiration mit dem Maßband misst und die erhaltene Differenz in Bezug zur Norm setzt. Diese Umfangsdifferenz beträgt bei gesunden jüngeren Menschen etwa 4–6 cm, liegt also exakt in derselben Größenordnung wie die Atemverschieblichkeit. Gemessen wird bei Männern im Bereich der Mamillen, bei Frauen am Brustansatz, also direkt oberhalb der Brust.

Zusammenfassung

Perkussion

  • Plessimeter-Finger gleichmäßig, flächig und mit Druck aufsetzen; restliche Hand ohne Kontakt zum Gewebe

  • Perkussion aus lockerem Handgelenk mit den Fingern D2–D4

  • Die Finger klopfen mit den Kuppen, nicht mit den Fingerbeeren.

  • leichtes Klopfen zur Beurteilung oberflächlichen, kräftiges Klopfen zur Beurteilung tief liegenden Gewebes

  • sonorer Klopfschall (Lungenschall): gesunde Lunge

  • hypersonorer Klopfschall: Vermehrung der Luftanteile – entweder in der Lunge selbst (Emphysem) oder zwischen Thoraxwand und Lunge (Pneumothorax)

  • tympanitischer Klopfschall: große Lufträume unter den perkutierenden Fingern bei sehr umfangreichem Pneumothorax oder über einer großen tuberkulösen Kaverne

  • gedämpfter Klopfschall: Verminderung bzw. Fehlen der Luftanteile – entweder in der Lunge selbst (Pneumonie, Fibrose, Atelektase) oder zwischen Thoraxwand und Lungengewebe (Pleuraerguss, Pleuraschwarte)

Apparative Untersuchungen

Hinweis Prüfung

Apparative Untersuchungen stellenLungeapparative Untersuchungen keinen eigentlichen Prüfungsstoff dar und sind auch für das Verständnis der Zusammenhänge nicht unbedingt erforderlich. Sie werden deshalb nur kurz vorgestellt.

Lungenfunktionsprüfung

Mit dem SpirometerSpirometer Lungenfunktionsprüfunglassen sich die diversen Atemvolumina messen, also Atemzugvolumen, exspiratorisches und inspiratorisches Reservevolumen und die Vitalkapazität. Das Residualvolumen lässt sich so nicht feststellen, da es nicht in das Gerät abgeatmet werden kann. Mit manchen Geräten kann man auch die Zusammensetzung der Atemgase messen.
Im AtemstoßtestAtemstoßtest lässt sich die EinsekundenkapazitätEinsekundenkapazität bestimmen – also das Volumen, das bei einer Ausatmung mit maximalem Druck innerhalb der ersten Sekunde ins Gerät strömt. Es liegt bei 80 % der gesamten ausatembaren Luftmenge. Bezeichnet wird dieses Volumen auch als FEV1, also als forciertes exspiratorisches Volumen, bezogen auf 1 Sekunde. Seine Bestimmung kann mit dem Peak-FlowmeterPeak-Flowmeter (Abb. 3.4) einfach und schnell in jeder Praxis durchgeführt und dem Ansprechen einer etwaigen Therapie zugeordnet werden. Besondere Bedeutung erhält der Atemstoßtest bei Stenosen der Atemwege (Asthma bronchiale, COPD) bzw. zur Beurteilung des Therapieerfolgs bei diesen Erkrankungen.

Bronchoskopie

Die BronchoskopieBronchoskopie erlaubt die direkte Sicht in das Bronchialsystem bis etwa zur 7. Teilungsgeneration, also noch bis zu Tochtergenerationen der Segmentbronchien. Die Bronchoskope aus Fiberglas sind starr oder flexibel – je nachdem, ob man einen hoch sitzenden Fremdkörper entfernen will oder ob man (in Kurznarkose) tiefer liegendes Gewebe inspizieren möchte (Abb. 3.5). Ihr Durchmesser liegt heute, trotz Lichtquelle und integriertem Instrumentarium, bei wenigen Millimetern, sodass die Belastung für den Patienten nicht mehr sehr groß ist. Komplikationen in Gestalt von Blutungen, Arrhythmien oder einem Pneumothorax gibt es etwa bei 0,1 % der Fälle. Dies ist für eine invasive Methode wenig.
Bedeutung besitzt die Bronchoskopie bei unklaren Blutbeimengungen im Sputum (Hämoptyse), zur Gewinnung von Gewebeproben beim Verdacht auf einen Tumor, bei langandauerndem Husten ohne erkennbare Ursache oder zur Entfernung von aspirierten Fremdkörpern.

Bronchographie

Bei der BronchographieBronchographie wird, zumeist über eine Bronchoskopie, wasserlösliches Kontrastmittel in einen Teil des Bronchialsystems gegeben, wodurch sich das Lumen von Bronchien und Bronchiolen in diesem Bereich über ein nachfolgendes Röntgenbild darstellen lässt.

Mediastinoskopie

Bei unklaren Prozessen im Mediastinum, Mediastinoskopiez. B. vergrößerten Lymphknoten ohne erkennbare Ursache oder zur bioptischen Abklärung von Mediastinaltumoren, benutzt man zur Untersuchung die Mediastinoskopie, bei der eine Fiberglasoptik in das weiche Gewebe des oberen Mediastinum vorgeschoben wird (Abb. 3.6).
Die Komplikationsrate ist wesentlich höher als bei der Bronchoskopie, da das Mediastinoskop dabei nicht in vorgeformten Hohlräumen bewegt wird, sondern Weichteile durchstoßen und verletzt werden. Es kann dabei u.a. auch zu Verletzungen der großen Gefäße, des Ductus thoracicus oder des N. recurrens kommen. Die Untersuchungsmethode wird deshalb nur bei sehr dringender Indikation durchgeführt.

Röntgen

Auf Röntgenuntersuchungen Röntgenuntersuchung, LungeLungeRöntgenuntersuchungbraucht nicht detailliert eingegangen zu werden, obwohl sie ein wichtiges Instrument zur Beurteilung der Lunge und ihrer Erkrankungen darstellen, verfeinert häufig als Computertomographie (CT). Man erkennt im normalen Röntgenbild (Abb. 3.7) Verdichtungen des Lungengewebes etwa ab einer Größe von knapp 1 cm, eine erhöhte oder verminderte Strahlentransparenz (Lungenemphysem, Lungenfibrose), eventuell Gefäßabbrüche bei der Lungenembolie bzw. die Mehrdurchblutung der Gegenseite, ganz allgemein Mehr- oder Minderdurchblutungen anhand der sichtbaren Gefäßzeichnung oder auch Tumoren bzw. Lymphknotenvergrößerungen im Bereich des Hilus.

Merke

Sowohl die moderne digitale Röntgentechnik als auch die CT arbeiten mit ungleich niedrigeren Strahlenbelastungen als in früheren Jahren. Man kann davon ausgehen, dass gelegentliche Untersuchungen keine erwähnenswerten Belastungen mehr darstellen – jedenfalls nicht mehr, als einer Bergwanderung in geringer Höhe (unterhalb 2.000 m) entspricht.

Szintigraphie

Die Szintigraphie der Lunge LungeSzintigraphieSzintigraphie, Lungediente in früheren Jahren und zum Teil auch heute noch dem Nachweis von LungenembolieSzintigraphieEmbolien z. B. der Lunge (Abb. 3.8). Nach der intravenösen Injektion einer sehr kleinen Menge radioaktiv strahlenden Materials mit kurzer Halbwertszeit verteilt sich dieses auf alle durchbluteten Partien der Lunge, aber nicht auf den nicht mehr durchbluteten Bereich jenseits des Embolus. Dieser Bezirk lässt sich nun mittels einer sog. Gamma-Kamera erfassen.
Während nicht oder wenig durchblutete Bezirke Aussparungen oder Minderungen der Strahlungsintensität zeigen, findet man über Tumoren, Tumormetastasen oder Entzündungen infolge der Mehrdurchblutung Anreicherungen der strahlenden Substanz.

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