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B978-3-437-58092-5.00002-7

10.1016/B978-3-437-58092-5.00002-7

978-3-437-58092-5

Abb. 2.1

[E402]

Tastbare Knochenpunkte

Abb. 2.2

[L239]

Bewegungsumfänge ausgewählter Gelenke

Abb. 2.3

[L190]

Rechtskonvexe BWS-SkolioseBWS-Skoliose

Abb. 2.4

[L190]

Zeichen nach Schober und Ott

Abb. 2.5

[E438]

Untersuchung der Außen- (a) und Innenrotation (b) des Hüftgelenks

Abb. 2.6

[L143]

Positives Trendelenburg-Zeichen rechts

Abb. 2.7

[E387]

Beinlängenmessung von der Spina iliaca anterior superior zum Innenknöchel

Abb. 2.8

[E452; L138]

Steinmann-Zeichen

Abb. 2.9

[G087]

Untersuchung des medialen Seitenbandes

Abb. 2.10

[L157]

a Intakte Kreuzbänder. b Riss des vorderen Kreuzbandes (→ vordere Schublade). c Riss des hinteren Kreuzbandes (→ hintere Schublade).

Abb. 2.11

[L239]

Schubladenphänomen: Untersuchung des vorderen Kreuzbandes (die radialen Handkanten sollten sich in der Kniekehle und nicht unterhalb davon befinden).

Abb.  2.12

[L106]

Lachmann-Test

Abb. 2.13

[L234]

Tanzende Patella bei Kniegelenkserguss

Abb. 2.14

[L106]

a Lasègue-Zeichen. b Bragard-Zeichen.

Abb. 2.15

[L106]

Prüfung der Beugesehnenfunktion

Untersuchung

  • 2.1

    Anamnese101

  • 2.2

    Inspektion und Palpation102

    • 2.2.1

      Gangbild102

    • 2.2.2

      Inspektion103

    • 2.2.3

      Konstitutionstypen103

    • 2.2.4

      Knöcherne Bezugspunkte103

    • 2.2.5

      Neutral-Null-Methode104

  • 2.3

    Untersuchung spezifischer Strukturen106

    • 2.3.1

      Wirbelsäule106

    • 2.3.2

      Schultergelenk108

    • 2.3.3

      Hüftgelenk109

    • 2.3.4

      Iliosakralgelenk111

    • 2.3.5

      Kniegelenk113

  • 2.4

    Spezielle Untersuchungen116

    • 2.4.1

      Bandscheibenvorfall116

    • 2.4.2

      Karpaltunnelsyndrom117

    • 2.4.3

      Kahnbeinfraktur118

    • 2.4.4

      Muskelkraft und Muskeltonus118

    • 2.4.5

      Röntgen118

    • 2.4.6

      Arthroskopie118

    • 2.4.7

      Elektromyographie118

Passiver und aktiver Bewegungsapparat bieten zahlreiche Untersuchungsmöglichkeiten. Mit Ausnahme der Dermatologie gibt es allerdings kaum ein Fach, bei dem zunächst gerade Inspektion und Palpation so sehr im Vordergrund stehen – wie immer auf der Basis einer soliden Anamnese.

Anamnese

BewegungsapparatAnamneseGrundsätzlich gilt auch für den Bewegungsapparat, dass sich die Anamnese zunächst mit dem befassen muss, was den Patienten zum Therapeuten geführt hat. Er sollte also seine Beschwerden schildern, ihren Beginn und eventuell zeitlich veränderten Verlauf. Von Bedeutung ist, ob sich die Beschwerden bereits in der Ruhe manifestieren oder erst unter Belastung und ob sich ihr Charakter abhängig von deren Ausmaß verändert. Steht ein einzelnes Gelenk im Vordergrund, versucht man herauszufinden, was dem Beschwerdebild vorausging, ob weitere Gelenke rezidivierend oder chronisch in den Prozess miteinbezogen werden und ob Sehnenscheiden oder Schleimbeutel, Muskeln oder sonstige Strukturen, eventuell sogar innere Organe oder die Haut beteiligt sind oder waren. Von Bedeutung sind begleitende Allgemeinsymptome wie Fieber, Veränderung des Essverhaltens, Müdigkeit oder psychische Alterationen. Abhängig vom Beschwerdebild kann es im Einzelfall hilfreich sein, eine soziale oder Familienanamnese anzuschließen.
Auch beim Bewegungsapparat ändert sich die Gesprächsführung im Lauf der Jahre. Je mehr der Therapeut an Erfahrung gewinnt, je mehr Krankheitsbilder er nicht nur theoretisch gelernt, sondern v. a. auch praktisch erfahren hat, desto konkreter werden seine Fragen und desto eher wird er dazu neigen, anamnestischen Ballast beiseitezulassen. Die üblichen Schemata einer Anamneseführung, die dazu neigen, den gesamten Patienten einschließlich Kindheit, Eltern, Partner, Berufsleben, Impfungen, Kinderkrankheiten samt aller weiteren vorausgegangenen Krankheiten, soziale Zufriedenheit usw. kennen zu lernen, mögen so lange akzeptabel sein, wie der Therapeut lediglich einzelne Patienten zu betreuen hat und der Patient nicht nur Zeit mitbringt, sondern auch dankbar registriert, dass sich da endlich jemand für seine Lebensgeschichte einschließlich seiner Großfamilie interessiert. Zum eigentlichen Krankheitsbild tragen allerdings stundenlange Gespräche eher selten bei. Wenn z. B. dem Patienten sein Knie weh tut, weil er gestürzt ist, sind Kenntnisse über Eltern und Großeltern im Zusammenhang nicht von allzu großem Wert.
Beispiele
Ein ohne vorausgehendes Trauma akut verdicktes und schmerzhaftes, bei der nachfolgenden Untersuchung erkennbar überwärmtes Kniegelenk hat beim jungen Erwachsenen eine andere Qualität als beim alten Menschen, und beim Kind oder Jugendlichen werden nochmals veränderte Ursachen möglich oder wahrscheinlich. Zum Beispiel ist beim Kind oder Jugendlichen an ein rheumatisches Fieber zu denken, sodass sich diesbezügliche Fragen anschließen sollten. Ein besonders deutlicher Fingerzeig wäre ein rascher Wechsel befallener Gelenke (Arthritis saltans). Beim alten Menschen wären diese Fragen zunächst eher überflüssig, weil die Krankheit unwahrscheinlich geworden ist. Dagegen würde man hier z. B. nach einem Steifigkeitsgefühl oder einem Anlaufschmerz fragen, was man sich beim Kind wiederum sparen kann. Beim älteren Kind oder Jugendlichen ist bei typischen Beschwerden eine Retropatellararthrose in Betracht zu ziehen. Beim jungen Erwachsenen könnte man an eine Gonorrhö oder einen Morbus Reiter denken und nach Begleitsymptomen wie einer Urethritis bzw. Dysurie fragen, was beim Kind überflüssig und beim alten Menschen ähnlich wie Fragen nach der Konstellation eines rheumatischen Fiebers zunächst eher sinnlos wäre.
Auffallend heftige Schmerzen z. B. im Kniegelenk, verbunden mit Überwärmung und Gelenkerguss, würden beim Erwachsenen in der 2. Lebenshälfte u. a. an einen Gichtanfall denken lassen, was beim Kind nicht möglich ist, solange keine Leukose o. Ä. in der Vorgeschichte eruierbar ist. Dafür wäre kaum in der 2. Lebenshälfte, sehr wohl aber beim Kind an eine hämatogene Osteomyelitis, eventuell sogar an einen malignen Tumor zu denken, der sich gerade bei Kindern häufig im Bereich des Kniegelenks manifestiert.
Rezidivierendes Hinken, eventuell verbunden mit Schmerzen in Hüfte oder Leiste, lassen beim Kind zunächst an einen Morbus Perthes denken, beim jungen Erwachsenen an einen Morbus Bechterew und beim Älteren an eine CoxarthroseCoxarthrose bzw. CoxarthritisCoxarthritis. Die Hüftdysplasie wird heute bei Kindern dank der Vorsorgemaßnahmen kaum noch beobachtet.
Begleitende schuppende Exantheme oder Nagelveränderungen weisen auf eine Psoriasis-Arthritis, eine Konjunktivitis auf eine Gonorrhö oder einen Morbus Reiter hin. Berichtet der Patient von einem länger zurückliegenden Erythema migrans, wird die Lyme-Borreliose wahrscheinlich. Auch ohne erinnerliche Zeckenstiche oder Symptome eines Stadium I muss bei einer Mon- oder OligoarthritisOligoarthritisMonoarthritis immer an eine Borreliose gedacht werden.
Gesichtserytheme, evtl. schmetterlingsförmig, deuten auf einen Lupus erythematodes hin. Eine Arthritis im zeitlichen Zusammenhang mit juckenden Exanthemen bzw. einer Urtikaria lassen an eine Allergie vom Typ I oder III (Serumkrankheit) denken. Begleitende oder vorausgegangene Durchfälle könnten mit einer Enterokolitis z. B. durch Yersinien, aber auch mit einem Morbus Crohn oder einer Colitis ulcerosa zusammenhängen. Salmonellen und weitere Erreger sind ebenfalls in Betracht zu ziehen.
Sind mehrere Gelenke symmetrisch betroffen, im typischen Fall nicht akut, sondern in langsamer Entwicklung über Monate, ist an eine chronische Polyarthritis zu denken. Vor allem bei Kindern sieht man hierbei nicht so selten auch akute und asymmetrische Verläufe, teilweise mehr die großen Gelenke betreffend.
Die FibromyalgieFibromyalgie des Erwachsenen betrifft keine Gelenkstrukturen, sondern schwerpunktmäßig die Weichteile des Schulter- und Beckengürtels. Beim älteren Patienten müssen in solchen Fällen auch eine PolymyositisPolymyositis oder eine Polymyalgia rheumaticaPolymyalgia rheumatica in die Überlegungen eingeschlossen werden. Wichtige Hinweise auf diese Erkrankungen sind begleitende Müdigkeit und Schwäche, eventuell Depressionen und Gewichtsabnahme. In Verbindung mit Schmerzen oder auch nur morgendlicher Steifigkeit in kleinen Gelenken von Händen und Füßen deuten die Symptome wiederum eher auf die Möglichkeit einer chronischen Polyarthritis.

Merke

Bei Erkrankungen, die mehrheitlich typische Altersgruppen betreffen, gilt es zur Zeiteinsparung zu beachten, dass in der Medizin „Häufiges häufig und Seltenes selten ist“. Das Seltene sollte deswegen erst dann an Stellenwert gewinnen, wenn das Häufige ausgeschlossen worden ist.

Inspektion und Palpation

Gerade bei einem Patienten mit möglichen Symptomen von Seiten des BewegungsapparatsBewegungsapparatInspektion BewegungsapparatPalpationlohnt es sich für den Therapeuten besonders, ihn persönlich aus dem Wartezimmer abzuholen, um zu beobachten, wie er sich aus dem Stuhl erhebt und in Gang setzt, ob seine Beinachsen beim Gehen parallel zueinander stehen und ob irgendwelche Asymmetrien oder Schonhaltungen zu erkennen sind. Arthrotisch verursachte Anlaufschwierigkeiten lassen sich eventuell nur auf den ersten Metern erkennen.

Gangbild

GangbildAuffallende Gangbilder kann man teilweise bereits einer definierten Erkrankung zuordnen:
  • Das Gangbild des Patienten mit fortgeschrittener Multipler Multiple Sklerose, GangbildSklerose ist spastisch, wobei es diesbezüglich Alternativen gibt.

  • Die HemipareseHemiparese nach einem Apoplex führt am betroffenen Bein zu einem halbkreisförmigen Nachvorneführen (Zirkumduktion), weil es nicht mehr angehoben werden kann.

  • Das „watschelnde“ Trendelenburg-Hinken Trendelenburg-Hinkentritt bei Lähmung im Bereich der Gluteus-Muskulatur, bei Hüftgelenkdysplasie oder auch bei SymphysensprengungSymphysensprengung auf.

  • Bei einer Lähmung des N. peroneus (N. fibularis) kann der Fuß nicht mehr nach dorsal angehoben werden. Es kommt zur SpitzfußSpitzfußstellung. Beim Gehen muss das betroffene Bein, damit der Fuß nicht über den Boden schleift, besonders weit angehoben werden. Es resultiert der sog. SteppergangSteppergang.

  • Der Morbus ParkinsonParkinson-Patient macht extrem Parkinson-Syndrom, Gangbildkurze Schritte, setzt sich zögerlich in Bewegung und kann nur unter Schwierigkeiten wieder anhalten. Die Arme schwingen nicht, sondern werden angebeugt am Körper gehalten.

  • HinkenHinken findet man u. a. bei fortgeschrittenen ArthroseArthrosen im Bereich von Hüfte, Knie oder Sprunggelenken bzw. bei Schmerzen in diesen Gelenken. Auch echte Beinverkürzungen bzw. der Morbus Morbus PerthesPerthes der Kinder führen zu einem hinkenden GangbildPerthes-Krankheit/-SyndromGangbild.

Inspektion

BewegungsapparatInspektionAn peripheren GelenkeInspektionGelenken lässt sich meist bereits durch die Inspektion erkennen, ob es sich eher um ein entzündliches Stadium mit Rötung und Schwellung handelt, oder eher um eine einfache Arthralgie. Einen Hinweis auf entzündlich oder arthrotisch veränderte Kiefergelenke erhält man, wenn der Patient den Mund öffnet und schließt, während der Therapeut mit den Fingern die Gelenke im Seitenvergleich palpiert.
Am ThoraxInspektionThorax achtet man auf Asymmetrien bzw. auf das Nachschleppen einer Seite bei der Atmung (Pleuritis, Pneumothorax, Rippenfraktur). Der „rachitische rachitischer RosenkranzRosenkranz“ der Rippen an den Übergängen vom Knorpel zum Knochen ist gut zu erkennen. Dasselbe gilt für den FassthoraxFassthorax des Emphysematikers mit hochstehenden Rippen. Die TrichterbrustTrichterbrust mit Einziehung des unteren Sternumanteils ist angeboren. Durch Verlagerung des Herzens führt sie manchmal zu Veränderungen im EKG. Als Folge einer frühkindlichen Rachitis kann es sowohl zu einer Einziehung ähnlich der Trichterbrust kommen als auch ganz im Gegenteil zu einem Vorspringen des Sternums. Die resultierende Thoraxform wird dann als HühnerbrustHühnerbrust bzw. KielbrustKielbrust bezeichnet, weil das Sternum wie der Kiel eines Schiffes aus dem flacheren Thorax hervorspringt. Eine Kielbrust kann auch unabhängig von einer Rachitis als Entwicklungsanomalie des Sternums auftreten (Silverman-Syndrom).Silverman-Syndrom
Die physiologischen oder pathologischen Schwingungen der WirbelsäuleSchwingungenWirbelsäule, Schonhaltungen, hervorstehende Schulterblätter, ein Beckenschiefstand und verdrehte Beinachsen lassen sich in Kombination mit der Palpation erkennen. Die fixierte oder funktionelle SkolioseSkoliose oder gar KyphoskolioseKyphoskoliose der BWS führt zu Deformierungen des Thorax, von denen immer auch die Lunge betroffen ist, die dem Thorax innen anliegt. Es kommt bei ausgedehnten ThoraxdeformierungenThoraxDeformierungen zu atelektatischen und emphysematischen Bereichen der Lungen, die u. a. zu Störungen der Lungendurchblutung führen. Die mögliche Folge sind eine pulmonale Hypertonie und ein Cor pulmonale, das zum Rechtsherzversagen führen kann. Auch aus diesem Grund ist es wichtig, dass man funktionelle Deformierungen der Wirbelsäule erkennt und einer (chirotherapeutischen) Behandlung zuführt, bevor Folgekrankheiten entstanden sind. Fixierte Hyperkyphosierungen der BWS (RundrückenRundrücken) findet man z. B. beim Morbus Morbus BechterewBechterew oder nach einem Morbus Morbus ScheuermannScheuermannScheuermann-KrankheitRundrücken der späten Kindheit. Ein relativ frühes Symptom beim Morbus BechterewBechterew-SyndromRundrücken besteht in einer Abflachung der Lendenlordose mit Bewegungseinschränkung der LWS, die kein vollständiges Vorwärtsneigen des Rumpfes mehr gestattet. Eine Quantifizierung dieser Bewegungseinschränkung erlaubt das Schober-Zeichen.
Verschiedene Erkrankungen lassen sich bereits aus dem Aspekt eindeutig zuordnen. Beispiele sind der typische Gichtanfall im Großzehengrundgelenk, die Auftreibung eines oder mehrerer Fingerendgelenke bei der Heberden-Arthrose, die ulnare Deviation von Handgelenk oder Fingern bei der rheumatoiden Arthritis, der Morbus Bechterew im Spätstadium, die Dupuytren-Kontraktur der Finger 4 und 5 oder die Chassaignac-Luxation (Scheinlähmung durch Subluxation des Radiusköpfchens) der Kleinkinder.

Konstitutionstypen

Konstitutionstypen nach KretschmerDie Konstitutionstypen nach Kretschmer-KonstitutionstypenKretschmer sind, sofern man denn Wert darauf legt, an der Form des Thorax am besten voneinander zu unterscheiden. Diese Typen sind
  • der stämmige, untersetzte, zu Fettansatz neigende PyknikerPykniker mit kurzem Hals und breitem Gesicht.

  • der hagere, hoch aufgeschossene LeptosomerLeptosome bzw. AsthenikerAstheniker mit schmalen Schultern, schmalem Thorax und schmalem Kopf.

  • der (Modell-)Athlet mit Athletbreiten Schultern und schmalen Hüften.

  • Als 4. Typus benennt Kretschmer noch den dysplastischen, dysplastischer Konstitutionstypdysplastischer Konstitutionstyphormonell gestörten Menschen.

In der Regel sieht man keine reinen Formen, sondern Mischbilder. Man hat versucht, bestimmte Krankheiten wie die Neigung zu Bluthochdruck oder Tuberkulose bevorzugt einem dieser Typen zuzuordnen, doch ist dies eigentlich von sehr geringer Relevanz, denn wenn einer an einer Tuberkulose oder Hypertonie leidet, ist es ziemlich gleichgültig, ob er klein oder groß, dick oder dünn, athletisch oder „dysplastisch“, jung oder alt, klug oder dämlich ist.

Knöcherne Bezugspunkte

KnochenpunkteKnöcherne Bezugspunkte (knöcherne BezugspunkteAbb. 2.1) am Rumpf stellen dorsalseitig Scapulae, Beckenschaufeln und Dornfortsätze dar. Am Schulterblatt sind dies Angulus inferior und Margo medialis, AkromionAkromion sowie die schräg ansteigende Spina scapulae. Am Becken kann die Crista iliaca im Seitenvergleich mit aufliegenden Händen als erster, allerdings recht grober Hinweis auf einen Beckenschiefstand dienen, ergänzt durch vergleichende Palpation der beiden hinteren oberen Darmbeinstachel. Die beiden unteren können nicht getastet werden.
Die Dornfortsätze lassen sich auf Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit überprüfen und liefern bei der Palpation ergänzend zur Inspektion Hinweise auf skoliotische Abweichungen. Zur Erleichterung des Abzählens und damit der Orientierung dienend sind v. a. der meist deutlich vorspringende 7. Halswirbel (Vertebra prominens),Vertebraprominens der 6. Brustwirbel etwa einen Querfinger oberhalb der Verbindungslinie zwischen den beiden unteren Schulterblattwinkeln (Angulus inferior scapulae) sowie der 4. Lendenwirbelkörper zu nennen: Legt man beide, flach und exakt horizontal gehaltenen Hände auf die beiden Cristae iliacae, treffen sich die Daumen über LWK4. Dessen Dornfortsatz steht allerdings um einen Querfinger tiefer.

Neutral-Null-Methode

Neutral-Null-MethodeDer Bewegungsumfang eines GelenkeBewegungsumfangbestimmten Gelenks kann aktiv und passiv untersucht und möglichen Abweichungen zugeordnet werden. Werden Abweichungen erkennbar und ist eine Therapie dieses Gelenks vorgesehen, kann eine Dokumentation vor und im Verlauf der Therapie hilfreich sein, um deren Erfolg zu objektivieren. Als einheitliche und vergleichbare Basis dieser Dokumentation, auch bspw. für forensische Zwecke, wurde die Neutral-Null-Methode geschaffen.
Nach dieser Methode erhält ein jedes GelenkNullstellung, GelenkeGelenkeNeutral-Null-Stellung als Ausgangsstellung (sog. Nullstellung) die Position zugewiesen, die es bei einem aufrecht stehenden Menschen mit locker herabhängenden Armen einnimmt. Die Daumen sind dabei nach vorn gerichtet, während sie bei der abweichend definierten „Neutralstellung“ bzw. „anatomischen Nullstellung“ nach lateral weisen und die Handflächen nach vorne gerichtet sind. Auch die Kniegelenke sind bei der locker eingenommenen Nullstellung nicht vollständig durchgestreckt, sodass ein minimaler Restwinkel von 5–10° bis zum Durchstrecken verbleibt. Entsprechendes gilt für die Ellbogengelenke bei locker hängenden Armen.
Aus dieser Nullstellung heraus kann nun für jedes Gelenk entsprechend der physiologischen Bewegungsachsen der maximal mögliche, passive und/oder aktive Bewegungsumfang bestimmt werden. Für den üblichen Alltag können die erhaltenen Winkelgrade geschätzt werden, für forensische Zwecke benutzt man Winkelmesser.
Soll nun beispielsweise das rechte Handgelenk dokumentiert werden, sind seine beiden Bewegungsachsen getrennt zu messen und schriftlich zu fixieren (Abb. 2.2). Man schreibt in diesem Fall also z. B.: Rechtes Handgelenk, Extension/Flexion 50°/0°/60°, sofern in der Extension 50° und in der Flexion 60° gemessen wurden. Hierbei gilt es Folgendes zu beachten:
  • Die Null steht als Ausgangsbasis für die Gelenkbewegungen grundsätzlich in der Mitte, sofern sie vom Patienten erreicht wird. Wird die Neutralstellung wegen einer Gelenkdeformierung nicht erreicht, rutscht die Null nach vorne oder hinten.

  • Die 1. Zahl bezieht sich immer auf die Bewegungsrichtung, die im Anschluss an die Benennung des Gelenks als erste definiert wird, die letzte Zahl bezieht sich dementsprechend auf die Gegenrichtung. Würden in obigem Beispiel die Zahlen 50°/0°/60° dem rechten Handgelenk, aber dieses Mal der Schreibweise Flexion/Extension zugeordnet, wäre damit die Flexion mit 50° und die Extension mit 60° gemessen.

  • Die seitlichen Abknickbewegungen des Handgelenks wurden im Beispiel bisher nicht erfasst. Sie müssten also in einem zweiten Durchgang mit „rechtes Handgelenk, Ulnar-/Radialflexion (bzw. Abduktion)“ z. B. als 40°/0°/20° aufgeschrieben werden, wobei wiederum die 1. Zahl (40°) der am Anfang stehenden Begrifflichkeit (Ulnarflexion)UlnarflexionRadialflexion zugeordnet wäre.

  • Lässt das Handgelenk eines Patienten posttraumatisch nur noch minimale Bewegungen in der Beugestellung zwischen 20 und 30° zu, ohne die Neutralstellung zu erreichen, wäre der Befund: rechtes Handgelenk, Extension/Flexion 0°/20°/30°. Die Null kann nicht in der Mitte stehen, weil sie nicht erreicht wird. Einfacher zu verstehen ist das Beispiel, wenn man die Bewegungsrichtung und die Zahlen einfach umdreht: rechtes Handgelenk, Flexion/Extension 30°/20°/0°. Die 1. Zahl steht für die maximal erreichbare Flexion. Die 2. Zahl muss sich ebenfalls auf die Flexion beziehen, denn wenn eine Extensionsbewegung erreicht würde, wäre die Neutralstellung durchlaufen und die Null müsste in der Mitte stehen. Da sie jedoch hinten steht, ist dokumentiert, dass der Patient sein Handgelenk lediglich zwischen 20 und 30° Flexion hin- und herbewegen kann.

  • Ein weiteres Beispiel: rechtes Kniegelenk, Extension/Flexion 10°/10°/0°. Das Kniegelenk des Patienten ist in einer Überstreckung von 10° eingesteift. Die Null steht hinten, weil die Neutralstellung nicht erreicht wird. Dabei muss, wie oben ausgeführt, berücksichtigt werden, dass sich der Begriff der „Überstreckung“ lediglich auf die (lockere) Nullstellung bezieht, sodass im Beispiel das Kniegelenk wohl eher vollständig durchgestreckt als überstreckt ist.

Untersuchung spezifischer Strukturen

Es gibt im Bereich des Bewegungsapparats einzelne Strukturen, die besonders häufig Beschwerden bereiten bzw. traumatisch oder degenerativ geschädigt sind und deren gewissenhafte Begutachtung deshalb besondere Bedeutung besitzt. Im Vordergrund stehen Wirbelsäule, Schulter-, Hüft-, Iliosakral- und Kniegelenk.

Wirbelsäule

WirbelsäuleInspektionZur Inspektion der Wirbelsäule befindet sich der Therapeut hinter dem (teil-)entkleideten, aufrecht stehenden Patienten. Auf diese Weise lassen sich sowohl Seitverbiegungen (Skoliosen) als auch Abweichungen ihrer physiologischen Krümmungen erkennen. Dabei ist gleichzeitig auf die Symmetrie von Schultern, Schulterblättern und Becken zu achten.
Skoliose
Eine SkolioseSkoliose wird nach ihrer Lage und der Richtung ihrer Auslenkung definiert (Abb. 2.3). Zum Beispiel würde man eine Abweichung der BWS nach rechts als rechtskonvexe BWS-Skoliose bezeichnen. In der Mehrzahl der Fälle bedingt die skoliotische Verkrümmung eines Wirbelsäulenabschnitts eine kompensatorische Gegenschwingung eines oder beider benachbarten Abschnitte. Die rechtskonvexe BWS-Skoliose hat also z. B. eine linkskonvexe LWS-Skoliose zur Folge, sodass die Verformung sich insgesamt S-förmig darstellt. Meist sind in solchen Fällen Schultern und/oder Becken nicht mehr symmetrisch. Bei der rechtskonvexen BWS-Skoliose würde man also einen Schulterhochstand, SkolioseSchulterhochstand rechts erwarten, einschließlich ihrer Skapula. Die Beckenkippung wäre abhängig von der Ausprägung der LWS-Gegenschwingung. In ausgeprägten Fällen springen die Schulterblätter hervor, der gesamte Thorax wird asymmetrisch (Rippenbuckel). Rippenbuckel, SkolioseAuf der konvexen Seite der LWS-Skoliose entsteht ein Lendenwulst, Lendental/-wulst, Skolioseauf der Konkavseite ein Lendental. Manchmal werden die Veränderungen deutlicher, wenn sich der Patient während der Inspektion nach vorn beugt. Hinsichtlich der entstehenden Thoraxasymmetrie muss bedacht werden, dass jede Seitabweichung eines Brustwirbels eine gleichzeitig stattfindende Rotation (Torsion) dieses Wirbels bedingt, weil er über Gelenke, Zwischenwirbelscheiben und straffe Bänder an den benachbarten Wirbeln befestigt ist.
Bei erkennbaren SkoliosenSkoliosefixierteSkoliosefunktionelle sollte man herauszufinden suchen, ob sie fixiert oder lediglich funktionell entstanden sind, weil sie in diesem Fall eine ursächliche Therapie ermöglichen. Einen ersten Hinweis erhält man zum einen aus dem Grad der Abweichung, weil die weit überwiegende Mehrzahl milder Skoliosen funktionell aus einem Beckenschiefstand resultieren und demzufolge begradigt werden können. Zum anderen sollte eine angeborene oder in der Kindheit erworbene Achsabweichung anamnestisch bekannt sein, eventuell mit entsprechender Zuordnung z. B. zu einer Hüftdysplasie oder Fraktur im Bereich von Bein, Becken oder Wirbelsäule bzw. einem Morbus Perthes. Den sichersten Hinweis erhält man aus der Inspektion der Wirbelsäule während ihrer Bewegungen nach vorne, nach beiden Seiten und als Rotation um ihre Achse. Vor allem bei der Seitwärtsneigung gleichen sich funktionelle Skoliosen üblicherweise aus, während dies bei ihrer Fixation nicht mehr möglich ist. Gleichzeitig erhält man mit der Überprüfung der Beweglichkeit und eventuell dabei entstehender Schmerzen weitere Hinweise auf Veränderungen bzw. denselben zugrunde liegende Erkrankungen.
Zeichen nach Schober
Schober-ZeichenAufgrund LWS-Beweglichkeit, Schober-Zeichenihrer sagittal stehenden Zwischenwirbelgelenke ist die LWS besonders auf Inklinations- und Reklinationsbewegungen der Wirbelsäule ausgerichtet. Mit dem Schober-Zeichen ermittelt man deren Umfang. Der Therapeut befindet sich hinter dem aufrecht stehenden Patienten und misst mit dem Maßband eine 10 cm lange Strecke über der LWS.
Um einen einheitlichen Standard festzulegen, nimmt man dabei den Dornfortsatz von S1, markiert ihn mit einem Stift und misst dann eine Strecke von 10cm nach kranial, deren Endpunkt ebenfalls markiert wird (Abb. 2.4). Während der Therapeut nun den Anfang des Maßbandes wiederum auf S1 legt, bittet er den Patienten, sich so weit wie möglich in Richtung Boden zu bücken. Dabei verlängert sich die ursprüngliche Strecke von 10 cm physiologischerweise auf 14–16 cm, der obere Messpunkt rutscht also um 4–6 cm nach kranial.
S1 lässt sich problemlos auffinden, wenn man sich daran erinnert, dass die Daumen über L4 zu liegen kommen, wenn man die beiden Hände horizontal und flach auf die Cristae iliacae des Patienten legt. Hat man auf diese Weise L4 gefunden, braucht man über die Palpation von L5 lediglich noch eine weitere Etage nach kaudal auf den Dornfortsatz S1 zu rutschen.
Zeichen nach Ott
Ott-ZeichenMit dieser Messung wird die BeweglichkeitBWS-Beweglichkeit, Ott-Zeichen der BWS dokumentiert. Der Therapeut befindet sich hinter dem aufrecht stehenden Patienten, markiert den 7. Halswirbel (Vertebra prominens), führt das Maßband 30cm nach kaudal und markiert den erhaltenen Bezugspunkt (Abb. 2.4). Während der Beginn des Bandes auf dem Punkt über der Vertebra prominens liegt, bückt sich der Patient so weit in Richtung Boden, wie ihm das möglich ist. Dabei verlängert sich die Strecke auf etwa 32–34 cm. Die physiologische Verlängerung von 2–4 cm wird oft, entsprechend der LWS, mit 4–6 cm angegeben, doch wird dies allenfalls von Artisten erreicht.
Bei der Messung nach Ott ist Folgendes zu beachten: Bei zahlreichen, normal beweglichen Patienten verlängert sich die Strecke um höchstens 1 oder 2 cm oder sie bleibt unverändert bzw. verkürzt sich im Einzelfall sogar auf z. B. 29 cm. Ursache sind die quer bis schräg stehenden Gelenkflächen der Intervertebralgelenke der BWS, die eine gute Rotation der Wirbelsäule, jedoch keine nennenswerte, physiologisch vorgesehene Beugung ermöglichen. Dies bedeutet in der Konsequenz, dass sich der Patient bei dieser Untersuchung nicht einfach nur bücken darf, sondern sich vielmehr nach vorne krümmen muss, um die Strecke auch tatsächlich zu verlängern. Daraus geht hervor, dass die Messung nach Ott im üblichen medizinischen Alltag entbehrlich ist. Lediglich bei einem akuten bzw. ehemaligen Morbus Scheuermann oder bspw. einem Morbus Bechterew, im Einzelfall auch bei anderweitig verursachten Hyperkyphosierungen oder Einsteifungen lässt sich damit in Erfahrung bringen, ob wenigstens eine minimale Restfunktion erhalten ist. Wichtiger wäre allerdings auch in diesen Fällen die Überprüfung der Rotationsfähigkeit der BWS.

Merke

RotationsbewegungenWirbelsäuleRotationsbewegungen der Wirbelsäule erfolgen bevorzugt in der BWS, Neigungsbewegungen überwiegend in der LWS. Der Versuch, eine endgradige Drehbewegung der BWS durch zusätzliche Rotation der LWS weiter zu verstärken, führt häufig zu Blockaden in diesem Wirbelsäulenabschnitt, weil dies nicht seiner Funktion entspricht.

Man kann rein theoretisch die Zeichen nach Schober und Ott zusammenfassen, indem die maximal mögliche Vorwärtsneigung als Finger-Boden-Abstand Finger-Boden-Abstandgemessen wird. Die Aussagekraft dieser Untersuchung ist allerdings eher begrenzt, weil es in Abhängigkeit vom Verhältnis Rumpf zu Extremitäten und weiteren, durchaus physiologischen Unterschieden z.B. zwischen den Geschlechtern zu individuell erheblichen Unterschieden kommt, selbst wenn Schober und Ott und damit die Beweglichkeit der Wirbelsäule vollkommen unauffällig waren. Im Hinblick auf die Prüfung ist des ungeachtet davon auszugehen, dass der Patient im Idealfall den Boden mit seinen Fingerspitzen erreichen sollte.
Prüfung der HWS
HWS (Halswirbelsäule);HWSUntersuchungMit der passiv am sitzenden Patienten durchgeführten Prüfung der Beweglichkeit des Kopfes (Rotation, Inklination und Reklination) erkennt man in Verbindung mit der Palpation von Myogelosen und Triggerpunkten Störungen im Bereich der HWS, bei jüngeren Patienten in aller Regel Blockaden der kleinen Wirbelgelenke. Eine Atlasblockade ist durch Palpation des Atlas-Querfortsatzes zwischen Mastoid und Außenohr nachzuweisen. Der Querfortsatz springt auf der Seite der Blockade dem palpierenden Finger entgegen. Das darüber befindliche Gewebe ist verquollen und druckschmerzhaft und die Palpation insgesamt für den Patienten äußerst unangenehm. Teilweise lässt sich sogar (nur bei blockiertem Gelenk!) ein Schwindelgefühl erzeugen, sofern die Palpation zu lang und/oder mit zu viel Druck durchgeführt wird.
Klopfschmerz
WirbelsäuleKlopfschmerzKlopfschmerz, WirbelsäuleEine umschriebe Druck- bzw. Klopfschmerzhaftigkeit einzelner Wirbelsäulenabschnitte (mit dem Reflexhammer bzw. einfach mit den Fingerkuppen) kann zahlreiche Ursachen haben, die in der Regel erst durch das Röntgenbild oder weitergehende Untersuchungen zugeordnet werden können. Allein schon deswegen, weil es sich hierbei immer auch um metastatische Absiedlungen, Wirbelkörpereinbrüche oder auch um eine Osteomyelitis handeln kann, sind stets apparative Untersuchungen anzustreben.
Die häufigen Blockaden der IntervertebralIntervertebralgelenkeBlockadenBlockadenIntervertebralgelenke- oder RippenwirbelgelenkeRippenwirbelgelenke, BlockadenBlockadenRippenwirbelgelenke verursachen keine knöcherne Klopfschmerzhaftigkeit, können also auch nicht ihrer Erklärung dienen. Den entscheidenden Hinweis auf blockierte Intervertebralgelenke liefern umschriebene, fingerkuppengroße, paravertebrale, druckschmerzhafte MyogelosenMyogeloseIntervertebralgelenkblockaden sowie – bei Rippenblockaden – muskuläre Verquellungen bzw. Verhärtungen u. a. des oberen Trapeziusrandes. Als weiteren Hinweis findet man Haut und Gewebe im Bereich von Blockaden aufgrund einer Minderdurchblutung deutlich kühler als in den Nachbarsegmenten. Dementsprechend kommt es im direkten Anschluss an die erfolgreiche Deblockierung in diesen Bereichen zur sicht- und tastbaren Hyperämie.

Schultergelenk

SchultergelenkUntersuchungBeim Schultergelenk handelt es sich aufgrund seiner besonderen Konstruktion um das mit weitem Abstand beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Wesentliche Ursache dafür ist die evolutionäre Entwicklung der menschlichen Hand, deren besondere Fähigkeiten erst dadurch vollständig genutzt werden, dass sie mit Hilfe des Schultergelenks in jede beliebige Position gebracht werden kann. Wichtige Voraussetzung für die Extrembeweglichkeit ist nicht nur die geringe Überdachung des Oberarmkopfes mitsamt lockerer Fixation durch Kapsel und Bandstrukturen, sondern auch die Anbindung des Armes an den Schultergürtel, weil erst dessen zusätzliche Bewegungen die Führung der Hand z. B. zum Rücken, oder die Hebung von Arm und Hand über die Horizontale hinaus (Elevation) ermöglichen. Die gesamte Achse vom Schultergürtel bis zu den Fingern ist deshalb als funktionelle Einheit anzusehen.
Der große Bewegungsumfang in Schultergelenk und SternoklavikulargelenkSternoklavikulargelenkBewegungsumfang, der einzigen gelenkigen Verbindung zwischen Schultergürtel und Arm zum Rumpf, bedeutet eine hohe Belastung der beteiligten Strukturen. Neben den möglichen mechanischen oder entzündlichen Alterationen gesellen sich allerdings ähnlich der Wirbelsäule in ungewöhnlich großem Umfang die Auswirkungen von Blockaden der kleinen Wirbelsäulengelenke, sodass die Ursachen einer Periarthropathia humeroscapularis mechanisch-degenerativ-entzündlich oder (häufig) lediglich in den Auswirkungen dieser Blockaden liegen können. Häufig kommt es auch zu Mischbildern, denen man nur gerecht wird, wenn dann eben auch sämtliche Anteile korrekt zugeordnet und adäquat behandelt werden.
Erkennen von Blockaden
SchultergelenkBlockadenDie typischen Ausstrahlungen wichtiger BlockadenBlockadenSchultergelenk der Intervertebral-, Kostotransversal- und KostovertebralgelenkeKostovertebralgelenkBlockadenBlockadenKostovertebralgelenkBlockadenIntervertebralgelenkeIntervertebralgelenkeBlockaden werden im Rahmen der Chirotherapie (Kap. 3.4) besprochen. Zusammengefasst stehen die Blockaden der HWS auf der betroffenen Seite im Vordergrund, ergänzt v. a. durch die Rippenwirbelgelenke, weil dieselben sehr heftige Myogelosen des M. trapezius auslösen können. Einen wertvollen Hinweis liefern Sensibilitätsstörungen der Extremität bis in die Finger, v. a. in Ruhe beispielsweise beim morgendlichen Erwachen. Von größter Bedeutung zur Abgrenzung gegenüber mechanischen oder entzündlichen Irritationen ist das Ergebnis der Elevation. Erfolgt sie für den Patienten vollkommen ungestört und schmerzfrei, kann davon ausgegangen werden, dass die Periarthropathia humeroscapularis unter chirotherapeutischer Behandlung abklingen wird. Ist die Elevation schmerzhaft, sollte daraufhin untersucht werden, ob nicht zusätzlich Auswirkungen von Blockaden bestehen, die das Bild erheblich verschlimmern können.
Periarthropathia humeroscapularis
Periarthropathia humeroscapularisIm Vordergrund Schulter-Arm-Syndromsteht die allgemeine Untersuchung der Beweglichkeit im Schultergelenk, ergänzt durch die Überprüfung der Supraspinatus-Sehne: Die Musculus(-i)supraspinatusSehne des M. supraspinatus zieht aus dem in der Fossa supraspinata liegenden Muskel zwischen Bursa subacromialis und Gelenkkapsel zum Tuberculum majus. Zwischen Akromion und Gelenk hat sie bereits physiologischerweise in Abhängigkeit von der Stellung des Schultergelenks wenig Platz, der bei einer Anschwellung von Sehne oder umgebenden Strukturen, z. B. Kalkeinlagerungen, sehr schnell aufgebrauchtImpingement-Syndrom ist (Impingement-Syndrom). Es kommt zu mechanischen, sehr schmerzhaften Irritationen, die eine aktive oder passive Abduktion spätestens ab etwa 50–60° und erst recht Elevation unmöglich machen können. Meist ist die Supraspinatussehne direkt distal des Akromions verdickt und außerordentlich schmerzhaft zu tasten. Bursa subacromialis und Bursa subdeltoidea können palpatorisch nicht ausreichend beurteilt werden, was erst recht im Hinblick auf mögliche Verkalkungen von Bursen oder Schultergelenk gilt.

Achtung

Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im Bereich des Schultergürtels sollten, sofern sie nicht eindeutig Blockaden in HWS und oberer BWS zugeordnet werden können, stets vom Orthopäden abgeklärt werden.

Es ist bei der Periarthropathia humeroscapularis meist pauschal von einer Irritation, Distorsion oder sogar einem Abriss im Bereich der RotatorenmanschettenrupturRotatorenmanschette die Rede, wobei manchmal übersehen wird, dass zahlreiche weitere Strukturen ausschließlich oder zusätzlich an dem Bild beteiligt sind. Dies gilt z. B. für das Korakoid, Korakoidan dem nicht weniger als 3 Muskeln mit ihren Sehnen entspringen und das beinahe gesetzmäßig einen erheblichen Druckschmerz und damit gleichzeitig eine Behandlungsbedürftigkeit dieser Strukturen anzeigt. Gefunden wird die Korakoidspitze direkt unterhalb der lateralen Klavikula.
Ebenso wenig wie der Proc. coracoideus gehört der Angulus superior der Skapula mit den dort ansetzenden Strukturen zur Rotatorenmanschette, doch dürfte es eher zu den Ausnahmen gehören, wenn nicht direkt mediokranial dieses Winkels erhebliche und äußerst schmerzhafte Myogelosen, häufig bereits verkalkt und palpatorisch „knirschend“, zu tasten wären. Abgesehen vom M. levator scapulae machen sich hier z. B. auch Blockaden von Th1 bemerkbar.
Während die kurze Bizepssehne zum Korakoid zieht und dort auf Druckschmerzhaftigkeit geprüft werden kann, ist der Ursprung der langen Bizepssehne am Tuberculum supraglenoidale nicht direkt zugänglich. Man kann die Sehne jedoch palpieren, wenn man bei nach außen rotiertem Arm vom Muskelbauch ausgehend nach proximal tastet, bis sich die palpierenden Finger in der gelenknahen Lücke zwischen den beiden Tubercula befinden. Ist die Sehne entzündlich gereizt, wird sie dort druckschmerzhaft. Man kann auch überprüfen, ob bei angebeugtem Unterarm aus der Pronationsstellung heraus eine Supinationsbewegung gegen den Widerstand des Untersuchers schmerzfrei möglich ist.

Hüftgelenk

HüftgelenkUntersuchungHüftgelenke können blockieren und dadurch Beschwerden verursachen. Dies hat allerdings keine allzu große Bedeutung für den Alltag, weil sich die Gelenke nach erfolgreicher ISG-Behandlung mit Beheben der Rotationsfehlstellung zumeist wieder von alleine zentrieren und „einlaufen“. Im Vordergrund der Untersuchung durch einen Therapeuten, der weder chirotherapeutisch noch z. B. mittels Kraniosakraltherapie oder Osteopathie tätig ist, steht ohnehin die Frage, ob ein Hüftgelenk eventuell arthrotisch degeneriert bzw. vielleicht sogar bereits in seinem Bewegungsumfang entscheidend eingeschränkt ist.
Zu beachten ist, dass Schmerzen im Bereich des Hüftgelenks häufig in die Leiste projizieren, v. a. unter Belastung auch in den volaren Oberschenkel und teilweise bis zum Knie. Entstehen Schmerzen beim Treppenlaufen, ist es hilfreich nachzufragen, ob sie treppauf oder treppab verstärkt erscheinen, weil Schmerzen im Oberschenkel u. a. auch vom Kniegelenk verursacht sein können. Entstehen die Beschwerden also verstärkt beim Abwärtsgehen, kommt man „von oben“ und auch die Schmerzen werden „von oben“, also vom Hüftgelenk verursacht. Wird es dagegen beim Aufwärtsgehen schlimmer, kommt man „von unten“, sodass auch die Ursache eher „unten“, also im Kniegelenk zu suchen ist.
Schmerzen in der Leiste Leistenschmerzenresultieren häufig aus einer Alteration des Hüftgelenks, doch sollte man nicht versäumen, durch sorgfältige Palpation weitere Ursachen wie u. a. angeschwollene Lymphknoten oder einen Leistenbruch auszuschließen. Auch eine Periostitis der Schambeine infolge einer Fehlbelastung der Adduktoren kann hier zu Beschwerden führen.
Wenn man einmal von angeborenen oder (traumatisch) erworbenen Störungen, von der übersehenen Hüftluxation bis hin zur Perthes-Krankheit absieht, besteht die Hauptursache für (vorzeitige) CoxarthroseCoxarthrosen in einer Fehlrotation der Beine, BeinFehlrotationerzwungen üblicherweise durch einen BeckenschiefstandBeckenschiefstand. Dabei sind die Köpfe nicht mehr in ihren Pfannen zentriert – die eine Seite ist nach oben in Richtung Pfannenrand, die Gegenseite nach unten abgewichen. Mit einiger Regelmäßigkeit besteht dann auch eine funktionelle, scheinbare BeinlängendifferenzBeinlängendifferenz. Unter anderem dieser Zusammenhang macht einen Schuhausgleich so folgenreich, denn die Fehlstellung im Acetabulum wird dadurch gerade nicht ausgeglichen, sondern festgeschrieben – mit der unausweichlichen Folge einer vorzeitigen Coxarthrose.Coxarthrosevorzeitige Dieser Zusammenhang zeigt gleichzeitig auf, dass die häufig geübte Praxis, einen Beckenschiefstand dadurch zu diagnostizieren, dass man so lange Brettchen unter das scheinbar kürzere Bein des Patienten legt, bis die beiden Cristae iliacae symmetrisch stehen, in die Irre führen muss. Diese Untersuchungsmethode macht sozusagen aus der funktionellen Beinlängendifferenz eine tatsächliche und übersieht damit die Zusammenhänge. Dasselbe gilt für die Röntgenaufnahme am stehenden Patienten, die letztendlich ohne jegliche Zuordnung lediglich den Beckenschiefstand aufzeigt, denn die ISG-Blockade kann im Röntgenbild nicht erkannt werden.
Diagnostik
Die Routinediagnostik des Hüftgelenks beschränkt sich im Wesentlichen auf eine Überprüfung der Rotationsbeweglichkeit, sofern keine entzündlichen oder schmerzhaften Veränderungen bestehen. Gibt es Hinweise auf eine mögliche Erkrankung des Hüftgelenks, prüft man am besten sämtliche Bewegungsachsen.
Abduktion und Adduktion
HüftgelenkAbduktion/AdduktionDer Patient liegt mit gestreckten Beinen auf dem Rücken. Um eine Mitbewegung des Beckens zu verhindern, fixiert der Therapeut das Becken durch Druck auf die kontralaterale Spina iliaca und führt das zu untersuchende Bein am Unterschenkel oder Sprunggelenk in die maximal mögliche Abduktion. Auf dieselbe Weise wird die Adduktion überprüft, wobei das Bein des Patienten über das Bein der Gegenseite geführt werden muss. Anschließend folgen die Untersuchung des kontralateralen Beines und der Vergleich mit dem Bewegungsumfang der Gegenseite. Dieser sollte sich in etwa entsprechen, Schmerzen dürfen nicht entstehen.
Flexion und Extension
HüftgelenkExtension/FlexionDie Flexion wird vom liegenden Patienten selbst (aktiv) durchgeführt, indem er nacheinander seine im Kniegelenk gebeugten Beine gegen seinen Bauch nach oben zieht. Im Idealfall sollte dabei der Oberschenkel den Stamm nahezu berühren. Der Therapeut kann dabei seine Hand flach unter die LWS des Patienten halten, um zu erkennen, wann die LWS-Lordose aufgebraucht ist und die tatsächliche Flexion im Hüftgelenk beginnt, bzw. (meistens) wann die Flexion im Hüftgelenk beendet ist und die LWS-Begradigung beginnt.
Ist die Flexion für den Patienten mühsam oder schmerzhaft und bestehen gleichzeitig Bauchschmerzen, kann der Therapeut der aktiven Flexion durch den Patienten Widerstand entgegensetzen, indem er dessen Oberschenkel nach unten drückt. Verstärken sich dabei die Bauchschmerzen, weil der M. psoas als wesentlicher Beugemuskel des Hüftgelenks gereizt ist, deutet dies auf eine entzündliche Ursache im Bauchraum. Das sog. Psoas-Zeichen wird z. B. bei einer Appendizitis Psoas-Zeichenpositiv, die sich über den Wurmfortsatz hinaus in die Umgebung ausgebreitet hat, im Einzelfall bis hin zur Abszessbildung.
Die Extension kann am auf dem Bauch liegenden Patienten, aber auch in Seitenlage oder im Stehen überprüft werden.
Rotation
HüftgelenkRotationGeprüft wird beim liegenden Patienten in 90° Beugung von Hüfte und Knie und im Vergleich zur Gegenseite (Abb. 2.5). Neben der Schmerzfreiheit und dem absoluten Bewegungsumfang sollte auch überprüft werden, ob der jeweilige Endanschlag der Bewegung bei Innen- und Außenrotation federnd erfolgt oder eventuell unphysiologisch hart bzw. unnachgiebig. Zu beachten ist bei dieser Untersuchung, dass bei einer Drehung des Unterschenkels nach innen (medial) die Rotationsbewegung im Hüftgelenk nach außen erfolgt, also jeweils gegenläufig ist.
Als Hinweis auf Fehlstellungen des Beckens ist zu werten, wenn der Gesamtbewegungsumfang zwar seitengleich ist, dabei aber unterschiedliche Ausmaße an Innen- und Außenrotation einschließt, das eine Bein also z. B. weiter nach innen, aber gleichzeitig in geringerem Umfang nach außen rotiert werden kann. Ursache ist die Fehlrotation der Hüftköpfe beim Beckenschiefstand – in aller Regel als Folge einer ISG-Blockade. In diesen Fällen fehlt dann auch meist der federnde Endanschlag.
Beim Verdacht auf eine Coxarthritis kann die Überprüfung der Rotation zu deren weiteren Abklärung genutzt werden. Dabei stützt sich der Therapeut auf das angebeugte Knie des Patienten und bewegt nun den Hüftkopf unter Druck in seiner Pfanne hin und her. Entstehen dabei keinerlei Beschwerden, kann eine entzündliche Gelenkerkrankung weitgehend ausgeschlossen werden.
Watschelgang
WatschelgangEin Gangbild, bei dem das Becken des Patienten zur Seite des angehobenen und nach vorne geführten Beines kippt, weil das Standbein muskulär nicht ausreichend stabilisiert werden kann, wird als Watschelgang bezeichnet. Die wichtigsten Ursachen bestehen in einer (angeborenen) HüftdysplasieWatschelgangHüftdysplasie sowie in einer Schwäche der Abduktoren-Muskulatur (v. a. M. gluteus medius). Bei der Hüftdysplasie ist der Hüftkopf nach kranial zum Pfannenrand verlagert oder sogar vollständig luxiert, sodass eine tatsächliche Beinlängendifferenz resultiert. Wird dieselbe bei genauer Messung nicht gefunden, handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um eine Abduktorenschwäche, die mit dem Trendelenburg-Zeichen nachgewiesen werden kann.
Trendelenburg-Zeichen
Trendelenburg-ZeichenBeim Einbeinstand muss der Schwerpunkt des Rumpfes zur Seite des Standbeins verlagert werden, um ihn überhaupt zu ermöglichen. Diese Abknickbewegung wird überwiegend von M. gluteus medius und M. gluteus minimus bewirkt. Sind sie dazu aufgrund einer gestörten nervalen Versorgung (N. gluteus superior aus dem Plexus sacralis) oder einer Hüftluxation nicht in der Lage, kippt das Becken zur Seite des angehobenen sog. Spielbeins, Spielbeinsodass der Einbeinstand nicht gehalten werden kann (Abb. 2.6). Das Trendelenburg-Zeichen wird positiv.

Iliosakralgelenk

IliosakralgelenkUntersuchungDas ISG (Iliosakralgelenk) bzw. SIG (Sakroiliakalgelenk)Sakroiliakalgelenk ist für die Gesamtstatik des Patienten von überragender Bedeutung. Nichts, was an Rücken oder stammnahen Gelenken therapeutisch erreicht wird, bleibt auf Dauer erhalten, wenn ein Beckenschiefstand des Patienten übersehen, seine beiden Iliosakralgelenke nicht deblockiert wurden.
Andersherum könnte man auch sagen, dass allein die Deblockierung der beiden ISG, die Aufhebung von Beckenschiefstand, Fehlrotation der Beine und Begradigung der funktionellen Skoliose zumindest bei jüngeren und (geopathisch) unbelasteten Patienten in einem Teil der Fälle genügt, um dem „Rest“ der Wirbelsäule ihre normale Funktion und Balance zurückzuerstatten. Zahlreiche Blockaden lösen sich selbsttätig, sofern ihre Ursache vergangen ist.
Es sei an dieser Stelle daran erinnert, dass die ISG-Blockade nicht nur zu erheblichen lokalen und/oder ausstrahlenden Beschwerden führen kann (aber nicht muss!), sondern sowohl über die resultierende Skoliose die gesamte Wirbelsäule als auch über die Fehlrotation im Hüftgelenk das gesamte Bein mit Knie- und Sprunggelenken und zusätzlich die Statik des Fußes mit einbeziehen kann.

Merke

Der größte Anteil vorzeitiger Arthrosen oder Beschwerden in den Gelenken von Wirbelsäule, Bein und Fuß rührt überwiegend oder ausschließlich aus einem chronisch blockierten ISG.

Diagnostik
Für die Feststellung einer ISG-Blockade stehen ungezählte Möglichkeiten zur Verfügung, die nicht alle gleich einfach durchzuführen sind. Während aber diejenigen, die am schnellsten zu einer Aussage führen (z. B. die Verquellung bei Blase 2), vom Anfänger oftmals eher als unsicher oder unklar bewertet werden, werden die „aufwendigeren“ zunächst favorisiert, um mit wachsender Erfahrung dann doch zunehmend als überflüssig erachtet und verworfen zu werden. Die verschiedenen Methoden sollen im Folgenden kurz vorgestellt werden:
  • Das Gewebe, in das eine ISG-Blockade einstrahlt, befindet sich medial und etwas unterhalb der Spina iliaca posterior superior. Dort findet man eine druckschmerzhafte Myogelose.MyogeloseISG-BlockadeISG-BlockadeMyelogelose

  • Der Blasenmeridian, in den das ISG eingebettet ist, erscheint an markanten Punkten derb und verquollen. Dies betrifft z. B. das Nackenband auf der Seite der Blockade ebenso wie das Gewebe im Bereich Blase 2 (mediale Augenbrauenregion).

  • Die Wirbelsäule ist skoliotisch deformiert, wobei dies natürlich zunächst nicht beweisend für ein schiefes Becken steht, weil es sich auch um eine „echte“ fixierte Skoliose handeln könnte. Auch tatsächliche Beinlängendifferenzen oder Schonhaltungen aus anderem Anlass sind möglich.

  • Vorlaufphänomen Vorlaufphänomenund Spine-Test sindSpine-Test pathologisch nachweisbar.

  • In der Regel findet man eine (scheinbare) Beinlängendifferenz.BeinlängendifferenzISG-Blockade

  • Die beiden hinteren oberen Darmbeinstachel stehen häufig ungleich hoch, wobei dies am besten zu erkennen ist, wenn der hinter dem stehenden Patienten sitzende Therapeut seine beiden Daumen horizontal, mit den Daumenkuppen exakt auf den beiden Spinae iliacae, auf den Rücken des Patienten legt.

Vorlaufphänomen
VorlaufphänomenZur Prüfung des Vorlaufphänomens steht der Patient aufrecht und symmetrisch vor dem (sitzenden) Therapeuten. Dieser legt seine beiden Daumen horizontal auf die beiden hinteren oberen Darmbeinstachel und fordert den Patienten anschließend auf, sich bei weiterhin durchgestreckten Kniegelenken nach vorne zu beugen. Bei einer einseitigen ISG-Blockade rotiert die Darmbeinschaufel auf dieser Seite nicht gegen das Sakrum, sondern wird bei der Rumpfbeuge sofort mit nach oben gezogen. Der Therapeutendaumen tritt also auf der Seite der Blockade höher, während bei einer fehlenden, aber auch beidseitigen Blockierung keine wesentliche Abweichung zu erkennen ist.
Spine-Test
Spine-TestBeim Spine-Test steht der Patient vor dem (sitzenden) Therapeuten, wobei derselbe einen Daumen auf die Spina der zu untersuchenden Seite legt, den anderen aber auf den Dornfortsatz S1. Es wird beim Spine-Test also kein direkter Seitenvergleich vorgenommen, sondern die Beweglichkeit der Iliosakralgelenke einzeln und unabhängig voneinander überprüft. Der Patient wird nun auch nicht zur Rumpfbeuge aufgefordert, sondern er hebt bei durchgestrecktem Standbein das Bein der zu untersuchenden Seite unter gleichzeitiger Beugung im Kniegelenk.
Ist die Beweglichkeit im ISG der untersuchten Seite erhalten, liegt also keine Blockade vor, wird die Spina in dem Moment tiefer treten, in dem die Beweglichkeit im Hüftgelenk erschöpft ist, sobald also der Patient sein Bein im Hüftgelenk entsprechend stark angebeugt hat. Fehlt dieses Tiefertreten, oder ist es absolut oder im Vergleich zur nachfolgenden Überprüfung der Gegenseite nur gering vorhanden, kann von einer Blockade ausgegangen werden.
Beinlängendifferenz
Die BeinlängendifferenzBeinlängendifferenz eines Patienten kann in der Folge einer früheren Fraktur oder einer (angeborenen) Hüftgelenkluxation tatsächlich vorhanden sein. Sie kann aber auch scheinbar bestehen, wie dies bei einer ein- oder beidseitigen ISG-Blockade häufig zu beobachten ist. Tatsächliche Beinlängendifferenzen stellen im Praxisalltag eine Rarität dar. Nahezu alle Differenzen sind scheinbar und verschwinden nach erfolgreicher Deblockierung der ISG-Gelenke, was bei einer echten Differenz nicht möglich ist.
Man kann die Beinlängendifferenz eines Patienten so deuten, dass sie bei fehlender Fraktur bzw. Luxation einen sicheren Hinweis auf eine ISG-Blockade erlaubt, während der Umkehrschluss nicht zulässig ist: Erfolgt nämlich bei einer beiderseitigen Blockade die Kippung der jeweiligen Beckenschaufel symmetrisch zur Gegenseite nach vorne oder hinten, entsprechen sich auch die Auswirkungen auf das jeweilige Bein, sodass keine Abweichungen erkennbar werden. Zumeist sind allerdings die Auswirkungen auf Rotation und Länge der beiden Beine asymmetrisch, sodass mit der Differenz der Beinlänge gleichzeitig auch der Nachweis der Beckenfehlstellung erbracht ist.
Zum Erkennen einer Beinlängendifferenz liegt der Patient in Rückenlage auf der Liege, wobei streng auf eine symmetrische, exakt ausgerichtete Lage zu achten ist. Um etwaige geringe Abweichungen aus dem Lot zu korrigieren, kann der Therapeut vom Fußende der Liege aus durch Traktion an den Patientenbeinen die lotrechte Lage erzwingen. Im Anschluss hieran braucht nun lediglich durch Vergleich der beiden aneinander liegenden Innenknöchel eine Abweichung erkannt oder ausgeschlossen zu werden. Bei Patienten, bei denen die Innenknöchel nicht deutlich vorspringen, kann der Therapeut seine beiden Daumen auf diese Fixpunkte legen, um nun im Höhenvergleich seiner Daumen eine Abweichung zu erkennen.
Übliche (scheinbare) Beinlängendifferenzen liegen zwischen 0,5 und 2 cm, bei einer Beckenverwringung auch einmal darüber hinaus. Minimale und undeutliche Abweichungen von 1–2 Millimetern sollten nicht bewertet werden. Es sei daran erinnert, dass selbst bei fehlender Beinlängendifferenz ISG-Blockaden bestehen können, sodass bei entsprechenden Symptomen des Patienten verstärkt auf die weiteren Hinweise zu achten ist.
Im Zweifelsfall, wenn also eine gefundene Differenz nicht sicher als „echt“ oder „scheinbar“ zuzuordnen ist, kann die Beinlänge auch mit dem Maßband gemessen und mit der Gegenseite verglichen werden. Hierzu misst man von der Spina iliaca anterior superior zum Innenknöchel der jeweiligen Seite (Abb. 2.7), wobei es sich von selbst versteht, dass die Beine des Patienten durchgestreckt und die knöchernen Messpunkte exakt getroffen werden müssen. Ob der Innenknöchel hierbei bei der beiderseitigen Messung jeweils mittig oder mehr in seinem proximalen oder distalen Bereich gewählt wird, ist unerheblich, da es nicht auf die absolute Beinlänge, sondern auf den Vergleich zur Gegenseite ankommt.
Werden die Beine trotz Abweichung der Knöchel bei der obigen Überprüfung mit dem Maßband als gleich lang gemessen, ist dies der Beweis für eine scheinbare Beinlängendifferenz und damit auch für die Ursache einer Beckenfehlstellung bei ISG-Blockade. Diese Prüfung, so simpel sie erscheinen mag, hat sich im Alltag als deutlich zuverlässiger und genauer erwiesen als die üblichen Messungen mittels Röntgenbild oder einseitigem Unterlegen von Distanzscheiben am stehenden Patienten, wie dies meist üblich ist.
Prüfung nach Derbolowski
Prüfung nach DerbolowskiEine Variante der Überprüfung besteht im Erkennen einer variablen Beinlängendifferenz nach DerbolowskiDerbolowski-Prüfung, BeinlängendifferenzBeinlängendifferenzDerbolowski-Prüfung,. Hierbei liegt der Patient in Rückenlage wie beim Innenknöchelvergleich beschrieben. Der Untersucher umfasst die Sprunggelenke des Patienten, wobei die Daumen auf den Innenknöcheln zu liegen kommen, und fordert den Patienten anschließend auf, sich unter Zuhilfenahme seiner Hände bzw. Arme zum Sitzen aufzurichten. Dies sollte zur Verifizierung mehrfach wiederholt werden.
Beim Vorliegen einer ISG-Blockade wird beim Aufrichten des Patienten das eine Bein deutlich tiefer treten als das Bein der Gegenseite, wobei analog zur entstehenden Differenz auch das Maß der vorliegenden Beckenfehlstellung erkannt wird.
Beckenschiefstand
BeckenschiefstandErgänzend zur Feststellung einer Beinlängendifferenz, und ganz besonders für diejenigen Fälle geeignet, bei denen trotz deutlichem Hinweis auf eine ISG-Blockade keine Differenz zu erkennen ist, kann das Becken selbst beurteilt werden. Sehr viel genauer als am stehenden Patienten, bei dem man die Hände vergleichend auf die beiden Cristae iliacae legen kann, ist die Beurteilung am liegenden Patienten: Hierzu werden im Seitenvergleich die vorderen oberen Darmbeinstachel verwendet, indem der Therapeut seine beiden Daumen flächig und streng horizontal und mit den Daumenkuppen auf den Spinae auflegt und die Höhe im Seitenvergleich überprüft. Idealerweise sollten sich die Augen des Untersuchers mittig über dem Patientenbecken befinden. Der Bauchnabel des Patienten dient als Bezugspunkt, wodurch nun selbst minimale Abweichungen in der Höhenlokalisation der beiden Daumen und damit auch der beiden Spinae iliacae erkennbar werden.
Anfänger haben häufig Probleme beim Auffinden der beiden Spinae, wodurch die Untersuchung ungenau wird und nicht mehr verwertet werden kann. Man sollte daher im Kreis der Kollegen oder der Familie die notwendige Sicherheit erlangt haben, bevor man bei seinen Patienten Fehldiagnosen stellt: Beim Aufsuchen und Entlanggleiten auf der Crista iliaca nach vorne gelangt der palpierende Finger schließlich zu einem knöchernen Vorsprung, an dem aus dem horizontalen Bewegungsablauf heraus ein Abkippen in die Vertikale stattfindet. Gleitet man mit dem Finger mehrmals über diesen Punkt nach unten und wieder zurück in die Horizontale, kann man schließlich die Spina millimetergenau definieren. Solange dies nicht beiderseits exakt gelingt, und die beiden Daumen zugleich flächig und horizontal auf dem Patienten aufliegen, ist die Untersuchung nicht genau genug.

Hinweis des Autors

Im Alltag geht es darum, mit minimalem Zeitaufwand zuverlässig zu einer Diagnose zu kommen. Die verschiedenen Untersuchungen werden daher in ihrer Summe mit wachsender Erfahrung weitgehend überflüssig. Als wichtigste Instrumente auf dem Weg zu einer sicheren Diagnose haben sich mir die Überprüfung von Differenzen der Beine (Innenknöchel) und des Beckens (Spinae) bewährt, ergänzt durch die Palpation von Blase 2. Dies ist, sobald der Patient auf der Liege liegt, in 2 Minuten durchzuführen mit dem entscheidenden Vorteil, dass er nun für die sich (hoffentlich) anschließende Therapie nur noch auf die Seite gedreht zu werden braucht.

Differenzialdiagnose Sakroileitis
SakroiliitisAusstrahlende Schmerzen oder morgendliche Steifigkeit können auch von einer SakroileitisSakroiliitisMennell-ZeichenMennell-ZeichenSakroiliitis herrühren, die deshalb zumindest bei jungen Männern vorsorglich ausgeschlossen werden sollte, bevor man sich der Diagnose einer Blockade zu sicher ist. Immerhin gibt es in Deutschland rund 1 Million Bechterew-Patienten. Abgesehen von den weiteren Symptomen des Patienten, die zur Diagnose führen können, steht für eine schnelle Abgrenzung das Zeichen nach Mennell zur Verfügung: Der Therapeut drückt in Rückenlage des Patienten auf dessen beide Darmbeinschaufeln, wobei dieses „Drücken“ eher als ein mit großer Kraft durchgeführtes Daraufstemmen zu interpretieren ist, weil andernfalls wegen des gewaltigen Bandapparates des ISG keine Scherwirkung erzielt werden kann. Bei entzündlich ein- oder beidseitig gereizten Iliosakralgelenken entstehen dabei Schmerzen, während dies bei der Blockade nicht möglich ist. Alternativ und eigentlich überflüssig wird das Zeichen auch so angegeben, dass der Patient auf der Seite liegt und der Therapeut die Scherwirkung dadurch bewirkt, dass er das oben liegende Patientenbein überstreckt.
Entstehen beim Zeichen nach Mennell Schmerzen, lässt sich die Entzündung durch eine nachfolgende Röntgenaufnahme verifizieren. Patienten mit ISG-Blockade, die gerne darauf bestehen, dass bei eventuell vorausgegangenen radiologischen Abklärungen alles in Ordnung gewesen sei, sollten darüber aufgeklärt werden, dass Blockaden damit nicht nachgewiesen werden können.

Kniegelenk

KniegelenkUntersuchungAm Kniegelenk gibt es zahlreiche Strukturen, die potenziell geschädigt werden können. Besonders häufig betrifft ein Trauma die Menisci oder den Bandapparat. Nicht jeder Defekt lässt sich klinisch unmittelbar zuordnen. Die aussagekräftigste apparative Untersuchungsmöglichkeit besteht dann in der MRT. Teilweise ist man aber auch auf eine Arthroskopie angewiesen. Dies gilt natürlich besonders für die Fälle, bei denen man die endoskopische Inspektion der Strukturen mit operativen Eingriffen kombinieren möchte.
Meniskus
MeniskenUntersuchungDie Untersuchung der Menisci erfolgt durch das Steinmann-Zeichen. Steinmann-ZeichenDabei wird der Unterschenkel des liegenden Patienten bei rechtwinklig angebeugtem Kniegelenk gegen den Oberschenkel nach innen und außen rotiert (nicht ad- bzw. abduziert) (Abb. 2.8). Bei einer Schädigung des Innenmeniskus ist die Außenrotation schmerzhaft, bei der (seltenen) Außenmeniskusschädigung die Innenrotation (sog. Steinmann I). Als Steinmann II bezeichnet man das Wandern des maximalen Druckschmerzes von vorne nach hinten in Richtung Kniekehle, wenn das Kniegelenk aus der Streckung heraus angebeugt wird (Abb. 2.8). Dies hängt damit zusammen, dass die beiden Menisci physiologischerweise bei der Beugung des Kniegelenks nach hinten rutschen, um die Druckverteilung der Gelenkflächen in jeder Position gleichmäßig zu gestalten, wodurch nun auch der Ort der Schädigung nach hinten rutschen muss.
Die Rotation des Unterschenkels gegen den Oberschenkel kann alternativ auch am auf dem Bauch liegenden Patienten durchgeführt werden. Drückt man während der Rotation zusätzlich über den rechtwinklig angebeugten Unterschenkel axial gegen das Kniegelenk, entsteht sprachlich das sog. Apley-Zeichen.Apley-Zeichen

Hinweis Prüfung

Payr-Zeichen

Für die Prüfung reichen Steinmann I und II sowie Apley-Zeichen immer noch nicht aus, es wird zusätzlich auch noch nach dem Payr-Zeichen Payr-Zeichengefragt – ganz so, als ob die lückenlose Auflistung sämtlicher Untersuchungsmöglichkeiten einer definierten Struktur für den üblichen medizinischen Alltag des Nichtorthopäden irgendeine Art von Bedeutung besäße: Zur Überprüfung des Payr-Zeichens sitzt der Patient im Schneidersitz, soweit er dazu in der Lage ist! Die hierbei häufig bereits spontan auftretenden Schmerzen am medialen Kniegelenkspalt verstärken sich weiter, wenn der Therapeut das Kniegelenk gegen die Unterlage drückt. Dies spricht für eine Innenmeniskusläsion v.a. im Bereich des Hinterhorns. Man darf im Zusammenhang dankbar zur Kenntnis nehmen, dass eine weitere Untersuchungsvariante, z. B. bei Kopfstand des Patienten, bisher noch nicht existiert.
Seitenbänder
Seitenbänder, KniegelenkUntersuchungDie Untersuchung der Seitenbänder bei Verdacht auf Riss oder Überdehnung erfolgt am liegenden Patienten bei minimal (etwa 5° bis maximal 10°) angebeugtem Unterschenkel. Diese passive, vom Therapeuten durchzuführende Anbeugung ist deshalb wichtig, weil das Kniegelenk bei vollständiger Streckung knöchern „einrastet“, sodass in dieser Position weder die Kollateralbänder noch die aufs Kniegelenk wirkenden Muskeln Haltearbeit zu verrichten haben. Im Umkehrschluss bedeutet das dann allerdings auch, dass sie dabei keinerlei Funktion besitzen und damit auch nicht überprüft werden können.
Durch kräftige Abduktion des Unterschenkels gegen den Oberschenkel überprüft man die Stabilität des Innenbandes (Abb. 2.9), durch die Adduktion KniegelenkAbduktion/Adduktiondiejenige des Außenbandes. Bei einer Bandüberdehnung kommt es zu Schmerzen, bei einem Abriss entsteht eine erkennbare Aufklappbarkeit des Gelenks.KniegelenkAufklappbarkeit Schmerzen entstehen in diesem Fall nicht, weil etwas, das nicht mehr da ist, auch nicht schmerzen kann.
Die Untersuchung der Seitenbänder fällt dem Anfänger erfahrungsgemäß besonders schwer, weil der Oberschenkel meist nicht ausreichend fixiert wird und deshalb bei den versuchten Bewegungen des Unterschenkels scheinbare Bewegungen zustande kommen. Mehrheitlich wird die Abduktions- bzw. Adduktionsbewegung auch vor lauter Angst, man könnte dem Patienten Schmerzen bereiten, mit viel zu geringer Kraft durchgeführt. Damit wird diese Untersuchung jedoch wertlos. Es ist also zunächst von großer Bedeutung, mit der Hand, deren Finger über die Kniekehle eine geringe Anbeugung erzwingen, gleichzeitig den distalen Oberschenkel im Bereich seiner Epikondylen zuverlässig zu fixieren, um dem Druck der kontralateralen Hand am distalen Unterschenkel bzw. am Sprunggelenk des Patienten standzuhalten. Gleichzeitig ist streng darauf zu achten, dass das Bein im Hüftgelenk ohne jegliche Rotation gerade gehalten wird, denn bereits ein kleiner Rotationswinkel nach innen oder außen führt bei den Seitbewegungen des Unterschenkels zu einer Rotationsverstärkung im Hüftgelenk, die dann irrtümlich als Bewegung im Kniegelenk gedeutet wird.
Liegt das Bein gerade und wird der Oberschenkel innen- oder außenseitig zuverlässig fixiert, resultiert aus den mit großer Kraft ausgeführten Abduktions- bzw. Adduktionsversuchen keinerlei erkennbare Beweglichkeit. Dagegen klappt es bei einem Abriss des Seitenbandes um etliche Winkelgrade auf, woraus hervorgeht, dass die übliche unerschütterliche Stabilität des Kniegelenks weitgehend nur durch seinen kräftigen Bandapparat bewirkt wird, sofern man einmal von der vollständigen Streckstellung absieht.

Achtung

Es versteht sich von selbst, dass man im Anschluss an ein akutes Trauma diese wie jede weitere Untersuchung der Gelenkstrukturen zunächst mit angemessener Zurückhaltung vornimmt. Es kann zunächst ausschließlich darum gehen, auf irgendeine Art und Weise involvierte Strukturen u. a. durch sorgfältige Palpation dingfest zu machen, bevor man bei fehlender Schmerzauslösung „mutiger“ wird und den Kraftaufwand erhöht. Entstehen also im Beispiel bereits bei geringen Abduktions- oder Adduktionsversuchen Schmerzen im Bereich des untersuchten Seitenbandes, ist ohne weitere „Aufklappversuche“ von einer Distorsion auszugehen und der Patient je nach möglichem Verletzungsumfang einer apparativen Diagnostik (MRT) bzw. dem Orthopäden zuzuführen.

Kreuzbänder
Bei den beiden KreuzbändernKreuzbänderUntersuchung handelt sich um ungewöhnlich dicke und stabile, kollagenfaserreiche Bandstrukturen, die allerdings auch erwähnenswerte Anteile an weichen und gut durchbluteten bindegewebigen Zügen enthalten, aus denen es bei Verletzungen ins Kniegelenk bluten kann, sofern die ventral anliegende Membrana synovialis gleichzeitig einreißt. Die Bänder laufen von der Fossa intercondylaris des Femur „über Kreuz“ Fossaintercondylariszum Tuberculum intercondylare der TuberculumintercondylareTibia. Noch mehr als die beiden Seitenbänder tragen sie ganz entscheidend zur Stabilität im Kniegelenk bei. Während die Seitenbänder das Kniegelenk vor seitlichen Abknickbewegungen in Valgus- bzw. Varusstellung schützen und zur Stabilisierung bei Drehbewegungen beitragen, übernehmen die Kreuzbänder sämtliche weiteren Haltefunktionen. Sie führen die Bewegungen des Gelenks, stabilisieren die sagittale Achse und fixieren Femur und Tibia in korrekter Position aufeinander. Dadurch, dass sie sich außerhalb der beiden Gelenkflächen befinden, werden die Gelenkbewegungen nicht behindert. Dazu trägt auch ihre Position außerhalb der eigentlichen Gelenkhöhle bei, indem sich dorsal die Membrana synovialis der Gelenkkapsel von der Membrana fibrosa ablöst und U-förmig nach vorne um die beiden Kreuzbänder herumzieht, wodurch sie gewissermaßen innerhalb des Kapselgewebes zu liegen kommen. Dies mag dazu beitragen, dass die Kreuzbänder nach Verletzungen eine weit schlechtere Heilungstendenz aufweisen als nahezu alle weiteren Bandstrukturen des menschlichen Körpers (Kap. 4.15.1).
Der Nachweis eines vollständigen Kreuzbandrisses erfolgt durch das sog. SchubladenphänomenSchubladenphänomen: Lässt sich bei gebeugtem Unterschenkel (ca. 90°) der Tibiakopf von der Femurepiphyse weg etwa 1 cm weit nach vorne ziehen, liegt ein Abriss des vorderen Kreuzbandes vor (vordere Schublade; Abb. 2.10b; Abb. 2.11); lässt er sich nach hinten drücken, so ist das hintere Kreuzband gerissen (hintere Schublade; Abb. 2.10c).
Zur Untersuchung des vorderen Kreuzbandes legt der Therapeut seine gedoppelten Hände flach und mit der radialen Handkante in die Kniekehle hinter den Tibiakopf (Abb. 2.11). Damit der 90°-Winkel im Kniegelenk erhalten bleibt, sitzt der Therapeut idealerweise seitlich so auf dem distalen Fuß des Patienten, dass er denselben fixiert, ohne dabei Schmerzen zu verursachen. Der Zug nach vorne hat mit großer Kraft zu erfolgen, weil der muskuläre Widerstand überwunden werden muss, um zur Haltefunktion des Kreuzbandes zu gelangen. Dies verursacht dem Patienten bei intaktem oder vollständig gerissenem Kreuzband keinerlei Schmerzen, sofern nicht weitere Strukturen verletzt sind. Ist das Kreuzband angerissen, könnte es anlässlich dieser Überprüfung rein theoretisch vollends durchreißen. Allerdings entstehen in diesem Fall Schmerzen bei der Untersuchung, die ohnehin zum sofortigen Abbruch führen sollten.
Entsteht zusätzlich zur Schublade eine Rotationsinstabilität KniegelenkRotationsinstabilitätnach innen oder außen, muss von der gleichzeitigen Verletzung des entsprechenden Seitenbandes ausgegangen werden. Dabei ist dann meist auch noch der Meniskus traumatisiert. Derartige Kombinationsverletzungen sind häufiger als isolierte Kreuzbandrupturen, wobei besonders das hintere praktisch nie isoliert rupturiert.

Merke

Ist man als Untersucher zu vorsichtig bzw. ängstlich, wird man weder bei intaktem noch bei gerissenem Kreuzband irgendeine Art von Resultat erhalten, weil allein schon der muskuläre Widerstand das Auslösen einer Schublade verhindert, selbst wenn das Bein des Patienten entspannt gelagert ist. Die Untersuchung wird wertlos.

Mit dem sog. Lachmann-TestLachmann-Test lässt sich auch ein unvollständiger Riss des vorderen Kreuzbandes erkennen, bei dem der Schubladentest noch unauffällig (negativ) wäre bzw. wegen der Schmerzhaftigkeit gar nicht durchgeführt werden könnte (Abb. 2.12). Dabei wird am liegenden Patienten der Unterschenkel lediglich um 20–25° angewinkelt. Die Ferse verbleibt im Kontakt zur Liege. Der Untersucher zieht nun mit beiden Händen (Zeigefinger in der Kniekehle) den Unterschenkel über den Tibiakopf nach vorne und beurteilt hierbei nicht nur den Umfang der möglichen Bewegung im Vergleich zur gesunden Gegenseite, sondern auch den „Anschlag“, der dabei entsteht. Als pathologisch (positiv) gilt der Test, wenn sich eine Differenz von 5 mm oder mehr zur gesunden Gegenseite ergibt und wenn sich der Anschlag nicht hart, sondern weich ohne exakte Begrenzung darstellt. Die Ursache dafür, dass sich bereits bei einer unvollständigen Ruptur des Bandes eine deutlich erkennbare Beweglichkeit bei einem Winkel zwischen 15° und 30° zeigt, ist darin begründet, dass verschiedene Bandanteile in Abhängigkeit vom Umfang der Beugung unterschiedliche Funktionen erfüllen. Von einem Teilriss zuvorderst betroffen sind demnach diejenigen Anteile, die bei diesem Winkel ihre Hauptfunktion ausüben.
Zur Untersuchung des hinteren Kreuzbandes steht der Therapeut seitlich neben dem liegenden Patienten, wobei dessen Bein wiederum in 90°-Stellung angewinkelt ist. Während die eine Therapeutenhand nun den Oberschenkel in seiner Position fixiert, übt die andere Hand über den Tibiakopf einen möglichst großen Druck nach proximal aus. Sinngemäß sollte der Therapeut versuchen, den Tibiakopf mit großer Kraft gewissermaßen unter dem Oberschenkel hindurch nach proximal zu drücken. Ist das hintere Kreuzband gerissen, entsteht bei dieser Untersuchung eine deutliche Beweglichkeit, eben die „hintere Schublade“.
Im Anschluss an die Verdachtsdiagnose wird üblicherweise ein MRT, im Zweifelsfall auch eine Arthroskopie notwendig – allein schon deswegen, damit die häufigen Begleitverletzungen nicht übersehen werden. Allerdings scheint die diagnostische Sicherheit des Lachmann-Tests in Bezug auf das vordere Kreuzband der MRT zumindest ebenbürtig zu sein. Ungeachtet dieses statistischen Ergebnisses sollte die rasche apparative Untersuchung bei Traumen des Kniegelenks v.a. deswegen angestrebt werden, weil Kreuzbandrupturen von den Erstuntersuchern auffallend häufig nicht diagnostiziert werden. Dies gilt gleichermaßen für Begleitverletzungen bis hin zu Knorpelschäden.
Kniegelenkserguss
KniegelenkergussUntersuchungBei der Untersuchung des Kniegelenks liegt der Patient grundsätzlich auf dem Rücken, wobei die Beine gestreckt, gleichzeitig aber locker und möglichst ohne jede muskuläre Anspannung gelagert sein sollten, um die Untersuchung überhaupt erst zu ermöglichen. Eine Untersuchung am stehenden Patienten ist deswegen sinnlos.
Bei einem umfangsvermehrten Kniegelenk KniegelenkUmfangsvermehrungkann die Ursache in den umgebenden Weichteilen zu suchen sein (z. B. Bursitis), aber auch die Gelenkhöhle selbst betreffen. Ist das Gelenk betroffen, kann die Anschwellung von einem blutigen, eitrigen oder serösen Gelenkerguss herrühren, aber auch durch die knöchernen Strukturen verursacht sein, z. B. bei einer fortgeschrittenen GonarthroseGonarthroseGelenkerguss oder einem Tumor. Man wird also zunächst die Umgebung des Gelenks einschließlich Bursen, Seitenbändern und Gelenkspalt palpieren, ergänzt durch vorsichtige Gelenkbewegungen unter aufgelegter Hand (arthrotische Krepitation?), um einen ersten Hinweis auf eine Beteiligung dieser Strukturen zu erhalten.
Befindet sich Flüssigkeit in der Gelenkhöhle, ist sie nicht nur im Gelenkspalt zwischen Femur- und Tibiakondylen, sondern gleichzeitig auch zwischen Femur und Patella, weil es sich um einen einheitlichen Raum handelt. Dabei wird die Patella von ihrem Lager auf dem distalen Femur abgehoben und schwimmt nun gewissermaßen auf der (vermehrten) Gelenkflüssigkeit.
Während physiologischerweise beim Anpressen mit den Fingern umgehend und ohne jedes Spiel der knöchern-knorpelige Widerstand ihrer femuralen Pfanne spürbar wird, lässt sie sich beim Gelenkerguss in die Flüssigkeit hineindrücken wie ein schwimmendes Stück Holz ins Wasser (Abb. 2.13). Lässt man das Holz bzw. die Patella los, federn sie elastisch zurück. Erfolgt der Anpressdruck nicht genau mittig nach unten oder wird sie nicht durch die Finger der anderen Hand fixiert, rutscht sie evtl. seitlich unter den Fingern weg. Dieses Spiel mit einer auf der Flüssigkeit tanzenden Patella Patellatanzendelässt sich beliebig wiederholen, weil es keinerlei Schmerzen verursacht. Manchmal wird empfohlen, die Patella ruckartig gegen den Femur zu pressen, was nicht sinnvoll ist, denn den spürbaren Anschlag auf dem Femur hat man bereits physiologisch bei fehlender Ergussbildung.
Bei einem sehr kleinen Gelenkerguss wird diese Untersuchung unsicher. Der Therapeut kann dann versuchen, durch flächigen Druck mit der Hand direkt oberhalb der Patella im Recessus suprapatellaris vorhandene Flüssigkeit nach distal hinter die Patella zu verschieben. Nun wird eventuell ein geringgradiges „Tanzen“ der Patella möglich oder es entsteht seitlich von ihr eine kleine, sicht- und tastbare, mit den Fingern verschiebliche Vorwölbung.
Die korrekte Diagnostik der Retropatellararthrose Retropatellararthrosewird unter Kap. 4.2 besprochen.

Spezielle Untersuchungen

Bandscheibenvorfall (Kap. 4.18)

BandscheibenvorfallUntersuchungBandscheibenvorfälle entstehen meist in den Segmenten der LWS einschließlich L5/S1. Den wesentlichen Hinweis erhält man durch lumbale Schmerzen des Patienten, die einem bestimmten Dermatom bzw. Myotom zugeordnet bis zum Fuß hinunterziehen. Begleitend ist es eventuell bereits zu Sensibilitätsstörungen oder sogar muskulären Lähmungen gekommen, erkennbar u. a. an abgeschwächten Reflexen (PSR oder ASR; Fach Neurologie).
Den entscheidenden Hinweis auf die Wurzelreizung erhält man mit dem Zeichen nach Lasègue. Dabei liegt der Lasègue-ZeichenBandscheibenvorfallBandscheibenvorfallLasègue-ZeichenPatient mit gestreckten Beinen auf dem Rücken, während der Therapeut das Bein der betroffenen Seite vorsichtig nach oben führt (Abb. 2.14a). Sobald die Nervenwurzel in ihrem Zwischenwirbelloch mechanisch bedrängt wird, führt dies zur Schmerzauslösung bzw. -verstärkung. Daraus kann man ableiten, dass der Zustand des Patienten sich desto ernsthafter darstellt, je geringer der Beugewinkel im Hüftgelenk ist, bei dem bereits Schmerzen auftreten.
Ein Herr Bragard meinte im vorigen Jahrhundert, ein weiteres Zeichen kreieren zu sollen, indem er bei auftretenden Schmerzen zusätzlich den Patientenfuß nach dorsal flektierte und den Schmerz dadurch weiter verstärkte (Abb. 2.14b). Dies ist allerdings aufgrund der zusätzlichen Nervendehnung folgerichtig und stellt nichts anderes dar, als wenn man das Bein nach Lasègue ungeachtet der ersten Schmerzensschreie von Seiten des Patienten noch weiter anheben würde. Dies ist etwa so, als ob man versuchte, bei einer unklaren Fraktur durch Auslösen abnormer Beweglichkeit und Krepitation die Diagnose zu erhärten. Des ungeachtet sind sowohl die Crepitatio als auch das Bragard-Zeichen BandscheibenvorfallBragard-ZeichenBragard-Zeichen, Bandscheibenvorfallin der Medizin verankert und sollten für die Prüfung gelernt werden.
Man kann theoretisch in unklaren Fällen das Zeichen nach Lasègue auch als sog. gekreuzten oder kontralateralen Lasègue durchführen, indem man das gesunde Bein hebt, also im Hüftgelenk beugt. Der erreichbare Winkel ist dabei natürlich ungleich größer, bis es dann (auf der betroffenen Seite) schließlich doch zu Schmerzen kommt. Der gekreuzte Lasègue wird auch als Moutard-Martin-Zeichen BandscheibenvorfallMoutard-Martin-ZeichenMoutard-Martin-Zeichen, Bandscheibenvorfallbezeichnet und ist eigentlich entbehrlich. Unter dem Minor-Zeichen Minor-Zeichen, BandscheibenvorfallBandscheibenvorfallMinor-Zeichenversteht man die Beobachtung, dass der Patient mit Ischiassyndrom beim Aufstehen von der Liege überwiegend nur sein gesundes Bein belastet.

Merke

Es sei daran erinnert, dass das Zeichen nach Lasègue zunächst für einen Bandscheibenvorfall spricht, jedoch weitere mögliche Ursachen vom Tumor bis hin zu Entzündungen in Frage kommen. Positiv wird es auch bei einer Reizung der Hirnhäute, wobei dann allerdings die weiteren Symptome zur klaren Abgrenzung führen.

Karpaltunnelsyndrom (Kap. 4.13)

Ein KarpaltunnelsyndromKarpaltunnelsyndrom kann durch Affektionen der HWS verursacht sein, aber auch durch eine direkte Nervus-medianus-KompressionKarpaltunnelsyndromKompression des N. medianus in seinem beugeseitigen Tunnel. In diesen Fällen kann man durch direkten Druck bzw. eine zusätzliche Einengung des Karpaltunnels Schmerzen auslösen bzw. vorhandene verstärken, daneben auch Sensibilitätsstörungen erzeugen.
Die Untersuchung besteht also in einem Druck oder einem Beklopfen der beugeseitigen Handwurzel. Alternativ kann man durch eine maximal mögliche Flexion der Patientenhand über 1 Minute versuchen, Symptome auszulösen. Entstehen bei diesen Untersuchungen keine Beschwerden, ist von der ursächlichen Beteiligung der HWS auszugehen.
Hauptsächlich vom Karpaltunnelsyndrom betroffen sind die durch den N. medianus versorgten Finger 1–3. Abgesehen von der Inspektion und Überprüfung der Daumenmuskulatur (Thenar) lässt sich die Funktionsfähigkeit der Flexoren nach Abb. 2.15 überprüfen.

Kahnbeinfraktur

KahnbeinfrakturUntersuchungKahnbeinfrakturen des Handgelenks, isoliert oder begleitend zu einer distalen Radiusfraktur, lassen sich radiologisch häufig nicht auf Anhieb erkennen. Den relativ sichersten Hinweis bis zu einer zweiten Röntgenaufnahme 1–2 Wochen später erhält man durch die Schwellung und v. a. durch den ausgeprägten Druckschmerz über der Tabatière („Schnupftabakgrübchen“),Tabatière-Druckschmerz, KahnbeinfrakturKahnbeinfrakturTabatière-Druckschmerz weil sich das Kahnbein direkt unterhalb davon befindet.
Man findet die Tabatière, wenn man den Patienten bittet, den Daumen zu abduzieren und gleichzeitig ein wenig nach oben (dorsal) zu führen, weil sich dabei direkt distal des Proc. styloideus radii die dreieckige Vertiefung der Tabatière zwischen zwei Sehnen abzeichnet, die zum Daumen ziehen.

Muskelkraft und Muskeltonus

Eine grobe Abschätzung der MuskelkraftMuskelkraftMuskeltonus ist v. a. an den Extremitäten möglich, indem man den Patienten z. B. bittet, bestimmte Bewegungen auszuführen, die man dann mit den eigenen Händen zu unterbinden sucht. Auch ein möglichst kräftiger Händedruck durch den Patienten, am besten beiderseits, vermittelt einen ersten Hinweis. Den Muskeltonus kann man am möglichst entspannt liegenden oder sitzenden Patienten abschätzen, wenn man seine Extremitäten in den großen Gelenken beugt bzw. streckt.

Röntgen

RöntgenuntersuchungBewegungsapparatBewegungsapparatRöntgenuntersuchungKnöcherne Strukturen lassen sich im Röntgenbild weit besser erkennen als jede sonstige Struktur des menschlichen Körpers, weil Röntgenstrahlen problemlos durch sämtliche Weichteilschichten dringen und lediglich von verkalkten Anteilen reflektiert werden, wodurch sich dieselben von ihrer Umgebung abgrenzen lassen. Während z. B. umfangreiche Weichteile wenigstens schemenhaft zu erkennen, wenn auch nicht zu diagnostizieren sind, kann man feinere Strukturen wie Bänder oder Gelenkknorpel gar nicht darstellen und beispielsweise Lymphknoten oder tuberkulöse Herde erst dann, wenn sie im Zuge degenerativer Prozesse verkalkt sind. Röntgenaufnahmen sind also bei unklaren Prozessen knöcherner Strukturen grundsätzlich 1. Wahl apparativer Untersuchungen, lediglich bei Bedarf ergänzt durch weitergehende Maßnahmen wie CT, MRT oder die Szintigraphie.
Die Sonographie, BewegungsapparatSonographie BewegungsapparatSonographieist für die Diagnostik knöcherner Strukturen nicht geeignet, weil Ultraschall Knochen nicht durchdringen kann. Dafür stellt sie auch im Bereich des Bewegungsapparats eine ideale Ergänzung zum Röntgenbild dar, weil Weichteile problemlos und fein aufgelöst zu erkennen sind. Dies gilt bei modernen Geräten sogar für Band- oder Kapselstrukturen.
Ein Problem ergibt sich bei Weichteilprozessen, die hinter knöchernen Strukturen liegen, wie z. B. im Bereich der Lunge, gerade weil der Ultraschall die Rippen nicht zu durchdringen vermag. Bei der Suche nach Lungenmetastasen würde man also zunächst eine Röntgenübersichtsaufnahme anfertigen. Liegt eine Metastasierung vor und befinden sich einzelne Metastasen bereits in der Größenordnung eines Zentimeters, lassen sie sich durch ihre abweichende Dichte gegenüber der Umgebung auch im Röntgenbild erkennen, meist als sog. Rundherde. Andernfalls muss man auf das CT ausweichen. Entsprechendes gilt für den Lungenhilus, an dem verbackene Lymphknotenpakete, wie sie v. a. bei Tuberkulose, Sarkoidose oder einem Bronchialkarzinom entstehen können, erkennbar werden, während man bei weniger voluminösen Prozessen auf das CT oder sogar invasive Maßnahmen angewiesen ist.
Bei einer OsteomyelitisOsteomyelitisRöntgenuntersuchung lassen sich die Herde radiologisch erst dann darstellen, wenn sich knöcherne Strukturen aufgelöst haben. Bis dahin muss man auf CT, Ultraschall oder die Szintigraphie ausweichen. Entsprechendes gilt für die Diagnostik des Hüftgelenks. In einer groß angelegten Studie in den USA (Framingham Osteoarthritis-Studie) wurde die extreme Diskrepanz zwischen dem Zustand des Hüftgelenks einschließlich der Schmerzen des Patienten und dem Röntgenbild deutlich.

Achtung

Gerade beim Hüftgelenk sollte also das Röntgenbild durch eine weiterführende Diagnostik (CT, MRT) ergänzt werden, sofern die Beschwerden des Patienten damit nicht erklärbar werden. Dies ist leider nicht allgemein bekannt.

Arthroskopie

ArthroskopieArthroskopie bedeutet, dass man in ein Gelenk (Arthron) hineinschaut (skopein). Meist dient die Methode minimal-invasiven operativen Zwecken, da man sie dank der hervorragenden Auflösung von Gelenkstrukturen im MRT nur noch selten zur Diagnostik verwenden muss. Minimal-invasive Eingriffe bergen ein sehr viel geringeres Infektionsrisiko als offene Operationen und heilen deutlich schneller und komplikationsärmer, sofern der Chirurg bzw. Orthopäde ausreichend Erfahrungen sammeln konnte. Außerdem kann man die Methode meist in Lokalanästhesie anwenden, sodass auch das Risiko der Intubationsnarkose entfällt.
Besonders häufig wird die ArthroskopieKniegelenkArthroskopie am Kniegelenk eingesetzt, weil es bei diesem Gelenk häufiger als an anderen großen Gelenken zu kleineren oder größeren Traumen bzw. degenerativen Veränderungen an Menisci, Band- oder Gelenkknorpelstrukturen kommt, die operativer Korrekturen bedürfen. Der Eingriff erfolgt mittels mehrerer Stichinzisionen, durch welche die Lichtquelle und benötigtes Instrumentarium eingeführt werden. Vor dem diagnostischen oder operativen Eingriff wird das Gelenk mit Kohlendioxid bzw. (häufiger) Ringer-Lösung gefüllt, die dann auch als Spülflüssigkeit dienen kann.
Die wichtigsten Komplikationsmöglichkeiten bestehen in irrtümlichen Verletzungen von Gelenkstrukturen und einer sekundären (bakteriellen) Infektion.

Elektromyographie

Elektromyographie (EMG)Mit dieser Untersuchungsmethode werden die elektrischen Aktivitäten einzelner Muskeln und ihre eventuellen Abweichungen von der Norm erfasst. Während ein entspannter Muskel in der Regel keine Aktivitätsmuster zeigt, die mit der Elektromyographie (EMG) aufgezeichnet werden könnten, lassen sich bei seiner willkürlichen Aktivierung typische Ableitungen erhalten. Die Veränderung der physiologischen Ableitungen zum einen bei Schädigungen des Muskels selbst und zum anderen bei nervalen Störungen können wiederum von denjenigen abgegrenzt werden, die z. B. bei einem Muskel erhalten werden, der sich nach vorübergehender Schädigung in seiner Regenerationsphase befindet. Typische Abweichungen von der Norm sieht man neben vielen anderen bei Erkrankungen wie Myasthenia gravis, Polymyositis oder einer Polyneuropathie.
Benutzt werden z. B. für die Messung von Leitgeschwindigkeiten Oberflächenelektroden über dem untersuchten Muskel. Dies ist in etwa mit der Ableitung eines EKG vergleichbar, bei dem ebenfalls Aktionspotenziale der Herzmuskulatur in ihrer Richtung, Stärke und Regelmäßigkeit erfasst werden. Genauer werden die erhaltenen Ergebnisse, wenn das EMG über eingestochene Nadeln abgeleitet wird.

Zusammenfassung

Untersuchung

  • Anamnese: Fragen nach lokalen Beschwerden und Allgemeinsymptomen; soziale und Familienanamnese nur bei Bedarf

  • Inspektion und Palpation: z. B. Gangbild, Gelenke (Rötung, Schwellung, Überwärmung), Schonhaltung, Schwingungen und Seitverbiegungen der Wirbelsäule (Patienten nach vorne beugen lassen), Kopfbeweglichkeit, Beckenschiefstand, Beinachsen, Thoraxform, Konstitutionstyp (Pykniker, Leptosome, Athlet) meist ohne Bedeutung

  • Neutral-Null-Methode: Feststellung und Dokumentation des Bewegungsumfangs eines Gelenks

  • apparative Diagnostik: Röntgen, Sonographie, Arthroskopie, EMG

Untersuchung der Wirbelsäule

  • Schober-Zeichen: Messung der LWS-Beweglichkeit

  • Zeichen nach Ott: Messung der BWS-Beweglichkeit

  • knöcherner Druck- und Klopfschmerz

  • paravertebrale Myogelosen

Untersuchung des Schultergelenks

  • Überprüfung der Beweglichkeit

  • Untersuchung der Supraspinatussehne

  • Druckschmerz über knöchernen Bezugspunkten (z. B. Korakoid)

  • Suche nach Blockaden in HWS und oberer BWS

Untersuchung des Hüftgelenks

  • Bewegungsumfang

  • Rotationsbeweglichkeit

  • Schmerzausstrahlung

  • Watschelgang, Trendelenburg-Zeichen: Feststellung Beckenschiefstand, Beinlängendifferenz

Untersuchung des Iliosakralgelenks

  • druckschmerzhafte Myogelose neben der Spina iliaca posterior superior

  • Blasenmeridian derb und verquollen

  • Vorlaufphänomen

  • Spine-Test

  • Messung der Beinlänge mit Maßband, Vergleich Höhe Innenknöchel, Prüfung nach Derbolowski: variable Beinlängendifferenz

  • Vergleich Spina iliaca anterior superior zur Gegenseite: Beckenschiefstand

  • Mennell-Zeichen: Differenzialdiagnose Sakroileitis

Untersuchung des Kniegelenks

  • Steinmann-Zeichen: Untersuchung der Menisci

  • Ab- bzw. Adduktion des Unterschenkels gegen den Oberschenkel: Untersuchung der Seitenbänder

  • Schubladenphänomen: Untersuchung der Kreuzbänder

  • tanzende Patella: Kniegelenkserguss

Untersuchung auf Bandscheibenvorfall

  • Schmerzen

  • Sensibilitätsstörungen

  • muskuläre Schwäche

  • abgeschwächte Reflexe

  • Lasègue-Zeichen, Bragard-Zeichen (nur bis zur Prüfung)

Untersuchung auf Karpaltunnelsyndrom

  • Druck- und Klopfschmerz der beugeseitigen Handwurzel

  • Untersuchung der Daumenmuskulatur (Thenar)

  • Sensibilitätsstörungen, Schmerzen

Untersuchung auf Kahnbeinfraktur

  • Druckschmerz über der Tabatière

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