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B978-3-437-58052-9.00009-8

10.1016/B978-3-437-58052-9.00009-8

978-3-437-58052-9

Abb. 9.1

[L253]

Harnsäure

Abb. 9.2

[L253]

Strukturformel von Purin, Adenin, Guanin und Koffein

Abb. 9.3

[L157]

Harnsäurestoffwechsel und die Möglichkeiten seiner Beeinflussung

Abb. 9.4

[R168; R246]

Podagra (a) und Gichtanfall am DaumengrundgelenkDaumengrundgelenk, Gichtanfall (b)

Abb. 9.5

[R168]

Gichttophi

Abb. 9.6

[M779]

Usuren,Usuren, Gicht GelenkdestruktionenGichtGelenkdestruktionenGichtUsuren und Weichteilschwellungen im Röntgenbild

Abb. 9.7

[M779]

Vollbild der Gicht

Abb. 9.8

[L253]

Wirkung von Urikosurika

Gicht

Einführung

Die GichtGicht ist eine Stoffwechselerkrankung, bei der sich Harnsäurekristalle als ca. 10 µm lange Nadeln aus Natriumurat in Gelenke und weitere Gewebe einlagern. Beim Natriumurat handelt es sich um das Natriumsalz der Harnsäure. Ursache der Ablagerungen ist die chronische Hyperurikämie,HyperurikämieGichtGichtHyperurikämie also eine langjährige Erhöhung des Harnsäurespiegels im Serum. Bei zunehmender Anhäufung der Kristalle in einem Gelenk und in diesem Stadium erfolgender Be- oder Überlastung kann es, wahrscheinlich über zunächst entstehende mechanische Mikrotraumen durch die spitzen Kristallnadeln, zu entzündlichen Reaktionen mit massiver Rekrutierung von Neutrophilen und Makrophagen kommen. Die überaus heftige Entzündungsreaktion mit massivsten Schmerzen wird als Gichtanfall bezeichnet. Rezidive dieser Anfälle führen schließlich zur Zerstörung des Gelenkknorpels und damit letztendlich zur Zerstörung des gesamten Gelenks. Sind mehrere Gelenke betroffen, ist damit das Vollbild der Gicht entstanden.

Neben der Gicht gibt es (seltener) weitere Kristallopathien bzw.Kristallarthropathien, GichtGichtKristallarthropathien Kristallarthropathien, die im Einzelfall mit der Gicht bzw. einem Gichtanfall verwechselt werden können. Im Gegensatz zur Gicht bestehen die Ausfällungen dieser Krankheiten aus Calciumsalzen – meist Calciumoxalat oder verschiedenen Calciumphosphaten. Am häufigsten findet man eine Ausfällung von Calciumpyrophosphat (sog. Chondrokalzinose bzw. Pseudogicht).Chondrokalzinose, GichtGichtChondrokalzinose PseudogichtIn erster Linie betroffen sind ältere Menschen, im hohen Alter etwa jeder Zweite, weshalb man Auskristallisationen von Calciumsalzen in Gelenkhöhlen, Knorpeln und Weichteilen beinahe als physiologischen Alterungsprozess bezeichnen könnte. Mehrheitlich entstehen allerdings in der Folge dieser Ausfällungen keine Beschwerden, also auch keine Anfälle in der Art eines Gichtanfalls.

Harnsäurestoffwechsel
HarnsäureHarnsäure (Abb. 9.1) HarnsäurestoffwechselGichtHarnsäurestoffwechselentsteht grundsätzlich und ausschließlich aus dem Abbau der PurinePurineGicht (Abb. 9.2). PurineGichtPurine bilden ein Ringsystem, zusammengesetzt aus einem Sechser- und einem Fünferring. Jeweils 2 C-Atome sind in diesen Ringen durch Stickstoff N ersetzt. Dabei ist die Verwendung dieses Purin-Grundgerüsts im menschlichen (tierischen) Organismus sehr übersichtlich: Es wird ausschließlich für AdeninAdenin und Guanin (Abb. 9.2)Guanin benutzt, also 2 der insgesamt 4 Basen, welche die DNA als Hauptbestandteil der Chromosomen des Zellkerns aufbauen und zusätzlich in jeglicher RNA enthalten sind. Adenin ist zusätzlich Bestandteil des ATPAdenosintriphosphat (ATP) (Adenosintriphosphat), dem Energieträger der Zellen.
Im Stoffwechsel der Tiere werden die Purine abgebaut, indem sie vollständig in kleinste Einheiten zerlegt werden. Menschen (und Menschenaffen) sind zwar noch in der Lage, die Purine für ihren Bedarf aus kleinsten Einheiten neu aufzubauen, das Enzym zur Spaltung des Ringsystems ging jedoch im Lauf der Evolution verloren, sodass der (Teil-)Abbau dieser Moleküle nur noch durch einzelne Oxidationen am Ringsystem, jedoch unter Beibehaltung des chemischen Grundgerüsts zu Harnsäure erfolgen kann. Das wäre unkritisch und keiner Erwähnung wert, wenn die Harnsäure nicht so auffallend schlecht löslich wäre (s.u.).

Hinweis Prüfung

Harnsäure sollte nicht mit Harnstoff verwechselt werden. Harnstoff entsteht in der Leber aus dem Abbau der Aminosäuren/Proteine und dient der Entsorgung des aus den Aminosäuren hervorgehenden toxischen Ammoniaks (NH3) über die Niere (Fach Biochemie).

Wenn Purine Hauptbestandteile von DNA, RNA und ATP darstellen, müssen sie an Zellen gebunden sein und gleichzeitig einen sehr gewichtigen Inhaltsstoff aller Zellen darstellen. Je zellreicher demnach die Nahrung (Fleisch – vor allem Innereien, aber auch Fisch, Hülsenfrüchte, Pilze usw.) ist, desto mehr Purine sind darin enthalten und desto mehr Harnsäure muss daraus hervorgehen. Das Koffein (Abb. 9.2) PurineKoffeinKoffein, Purinedes Kaffees oder Schwarztees ist ebenfalls ein Purin, doch spielt dies keine Rolle, weil Koffein nicht zu Harnsäure abgebaut wird. Koffein scheint den Harnsäurespiegel sogar eher zu senken, weil es ähnlich wie das Standardpräparat der HyperurikämieHyperurikämieAllopurinolAllopurinolHyperurikämieGichtAllopurinol (Allopurinol, s. später) die Xanthinoxidase kompetitiv hemmt und damit die Harnsäuresynthese vermindert.
Alkohol ist zellfrei und enthält demnach keine Purine. Es entsteht also auch keine Harnsäure. Lediglich im Bier sind aufgrund der Hefereste geringe Mengen an Purinen enthalten. Alkohol kann allerdings durch direkte Einwirkung auf die Gelenke des harnsäurebelasteten Patienten einen akuten Gichtanfall Gichtanfallalkoholinduzierter, akuterauslösen sowie durch weitere Mechanismen (s.u.) den Harnsäurespiegel des Blutes erhöhen (Abb. 9.3).
Eiweiß enthält keine Purine, weil es lediglich aus Aminosäuren aufgebaut ist. Sofern man es demnach ohne begleitende Zellsubstanz zuführt, wird der Harnsäurespiegel nicht beeinflusst. Beispiele sind Getreide, Milch- und Milchprodukte oder (jedenfalls überwiegend) Hühnereier.
Fruktose hat als Monosaccharid mit der Gruppe der Purine ebenfalls nichts zu tun. Allerdings handelt es sich bei der Fruktose um den einzigen Zucker und, neben Alkohol und den Purinen selbst, wichtigsten Nahrungsbestandteil, der den Harnsäurespiegel erhöht (s.u.). Man führt die seit einigen Jahren beständig ansteigende Zahl an Hyperurikämie-Patienten inzwischen hauptsächlich auf die zunehmende Fruktose-AufnahmeHyperurikämieFruktose-Aufnahme der Bevölkerung zurück.

Merke

Purinreiche Nahrungsmittel

  • Fleisch (Innereien > Muskelfleisch), auch Fleischbrühe

  • Fisch, Garnelen, Scampi

  • zellreiche Gemüse bzw. Hülsenfrüchte (z.B. Spinat, Erbsen, Linsen)

  • Pilze

Der größere Teil des Gichtpurinreiche Nahrungsmittelpurinreiche NahrungsmittelHarnsäurespiegels rekrutiert sich nicht aus den mit der Nahrung aufgenommenen Purinen, sondern entstammt der körpereigenen Purinsynthese bzw. deren Abbau: Aus jedem Molekül Adenin und Guanin entsteht, soweit sie nicht erneut zum Aufbau von Kernsubstanz oder ATP (+ cAMP) bzw. GTP verwendet werden, ein Molekül Harnsäure. Weil die Menge an ATP, die täglich umgesetzt und zu einem geringen Teil auch abgebaut wird, in etwa dem Körpergewicht des betreffenden Menschen entspricht (also unvorstellbar groß ist), kann man den Harnsäurespiegel lediglich in den Normbereich unter 7 mg/dl, aber nicht auf Null senken, wenn man auf zugeführte Purine verzichtet. Auch die Zellen und Gewebe des Organismus werden ständig ab- und wieder neu aufgebaut.
Ausgeschieden wird die Harnsäure überwiegend über die Niere (75 %) und zum geringeren Anteil über Galle und Schweiß. In der Niere wird sie abwechselnd sezerniert und wieder reabsorbiert: Einer vollständigen Filtration im Glomerulus (Fach Urologie) folgt die Reabsorption und, noch im proximalen Tubulus die erneute, diesmal aktive Sekretion. Ein geringer Anteil des Moleküls wird abschließend erneut aus dem Tubulussystem ins Serum reabsorbiert, sodass im ausgeschiedenen Harn lediglich etwa 75 % der anfangs in den Primärharn filtrierten Menge erscheinen.
Aus diesem ständigen Hin und Her könnte man ableiten, dass die Niere eigentlich nicht so recht weiß, was sie will. Andererseits war der Enzymverlust (Xanthinoxidase)Xanthinoxidase evolutionär nicht vorgesehen und der daraus hervorgehende Selektionsdruck kam sehr spät (bei den Primaten) und war gleichzeitig kaum relevant. Denn Gichtanfälle in der zweiten Lebenshälfte vermögen die Fortpflanzung der ersten Lebenshälfte nicht zu behindern.
Krankheitsentstehung
Ursachen der Hyperurikämie
Bei der GichtGichtHyperurikämieHyperurikämieGichtHyperurikämieUrsachen handelt es sich um eine typische Wohlstandskrankheit, die in Notzeiten, ähnlich wie der Diabetes mellitus bzw. das metabolische Syndrom, selten ist. Trotzdem ist die Ernährung in den allermeisten Fällen nicht die eigentliche Ursache der zugrunde liegenden Hyperurikämie, sondern lediglich das verstärkende Element, welches „das Fass zum Überlaufen bringt“.
Die wesentlichen Ursachen der HyperurikämieHyperurikämiefamiliäre sind familiäre Formen durch angeborene Enzymdefekte, bei denen entweder zu viel Harnsäure entsteht (selten) oder durch die Niere zu wenig ausgeschieden wird (99 % der Fälle) – über die oben angesprochene Situation hinaus.

Merke

Nahezu bei jedem Gicht-Patienten besteht eine ungenügende Ausscheidungsrate der Harnsäure durch die Niere.

Einzelne Formen dieser Enzymdefekte werden X-chromosomal rezessiv vererbt, was eine der Ursachen dafür sein mag, dass bevorzugt Männer von der Gicht betroffen sind. Zusätzlich erhalten Frauen durch Blutverluste wie durch geringeren Fleischverzehr einen gewissen Schutz, sodass sie erst nach der Menopause ebenfalls in geringem Umfang von der Gicht betroffen sind. Möglicherweise tragen auch die Östrogene zu dem niedrigeren Serumspiegel bei.
Neben familiären Formen und Ernährungsfehlern hinsichtlich der Purine gibt es weitere Faktoren, die zur Hyperurikämie beitragen können:
  • AzidosemetabolischeMetabolische Azidose: Harnsäure ist eine schwache Säure und konkurriert in der Niere, vor allem bei der erneuten tubulären Sekretion, mit anderen Säuren um ihre Ausscheidung. Sie wird also nicht spezifisch sezerniert, sondern landet sozusagen mit weiteren Säuren zusammen in einem gemeinsamen Topf. Aus einem azidotischen Serum wird sie wesentlich schlechter eliminiert, sodass der Serumspiegel ansteigt. Besonders hart ist die „Konkurrenz für die Harnsäure“ bei der Ketoazidose des Diabetikers oder des hungernden oder alkoholkranken Menschen, bei der Laktatazidose (z.B. aus dem Muskel), unter Einnahme mancher Diuretika (z.B. Thiazide) oder bei Anwesenheit von Salicylsäure (aus ASS) oder übermäßig hohen Mengen an Ascorbinsäure (Vitamin C). Hinsichtlich hoher Dosen Vitamin C gibt es allerdings auch Befunde, nach denen der Harnsäurespiegel eher sinkt. Dagegen vermag die übermäßige Zufuhr von Fett (= Fettsäuren) oder Gemüse wie Rhabarber oder SpargelOxalsäure (Oxalsäure, Asparaginsäure) über die Ansäuerung des Serums die Harnsäureausscheidung zu behindern, wodurch der Serumspiegel ansteigt.

  • Alkoholkonsum: Alkoholabusus/AlkoholismusHyperurikämieHyperurikämieAlkoholabususAlkohol wird von der Leber über Acetaldehyd und Essigsäure zu Ketosäuren (Ketonkörpern), teilweise auch unter ATP-Verbrauch zu längerkettigen Fettsäuren aufgebaut, sodass zum einen der ATP-Umsatz erhöht ist, woraus wiederum Harnsäure entsteht, und zum anderen eine gewisse Menge an Säuren gebildet werden, die in der Niere wiederum in Konkurrenz zur Harnsäure treten, soweit sie nicht durch Herz oder Leber eliminiert werden. Darüber hinaus scheint Alkohol auch durch direkte Einwirkung auf die Gelenke einen Gichtanfall auslösen zu können, sofern die Voraussetzungen (s.u.) hierfür gegeben sind.

  • Fruktose (Fruchtzucker) ist HyperurikämieFruktoseFruktoseHyperurikämieBestandteil des Haushaltszuckers (Saccharose), einem Disaccharid aus Glukose und Fruktose. Der Zucker kommt auch im Honig sowie in teilweise größeren Mengen isoliert als Monosaccharid z.B. in Früchten wie Birnen, Äpfeln, Orangen oder Trauben vor. Teilweise ist er immer noch Bestandteil von Diabetikernahrung, weil er weitgehend unabhängig von Insulin verstoffwechselt wird. Wichtiger ist, dass der Zucker zunehmend zum Süßen von Getränken (Softdrinks, Vitaminsäfte, Smoothies usw.) oder Joghurt verwendet wird, weil er kostengünstiger gewonnen werden kann und intensiver süßt als sein Disaccharid (Haushaltszucker), und weil der Hersteller anstelle der verpönten Angabe Zucker den unverfänglichen Inhaltsstoff Fruktose bzw. Fruchtzucker deklarieren kann. Und was aus Früchten stammt, ist nach allgemeinem Verständnis besonders gesund.

    FruktoseFruktose wird nach ihrer Resorption von der Leber phosphoryliert (→ Fruktose-1-Phosphat), wofür entsprechende Mengen an ATP verbraucht werden. Ein Teil hiervon wird wohl bei guter Energieversorgung nicht erneut zu ATP aufgebaut, sondern in größerem Umfang als üblich zu Harnsäure abgebaut, sodass der Harnsäurespiegel bei umfangreicher FruktosezufuhrFruktoseHarnsäurespiegelHarnsäureFruktose ansteigt. Außerdem wird Fruktose offensichtlich, obwohl sie von der Leber problemlos über das Zwischenstadium Sorbit in Glukose umgewandelt werden kann, zumindest teilweise zu Milchsäure abgebaut, die ihrerseits die Ausscheidung der Harnsäure über die Niere erschwert: Die entstehende (milde) LaktatazidoseLaktatazidoseFruktoseKetoazidoseFruktose entspricht prinzipiell der Situation nach Alkoholkonsum (Ketoazidose).

  • Da die im Stoffwechsel entstehende Harnsäure (überwiegend) harnpflichtig ist, also über eine funktionierende Niere ausgeschieden werden muss, wird eine Hyperurikämie auch bei niereninsuffizienten Patienten entstehen. Da Niereninsuffizienzen Niereninsuffizienz, Gichtaber kaum 20 oder mehr Jahre überlebt werden, wird sich hieraus kaum jemals eine Gicht entwickeln.

  • Es können auch einmal eine rezidivierende hämolytische Anämie, Anämiehämolytischeein maligner Tumor, Polycythämia vera oder eine Leukose durch einen umfangreichen Zellzerfall mitPolycythaemia vera, HyperurikämieTumoren, HyperurikämieChemotherapie, Hyperurikämie entsprechend anfallenden Mengen an Purinen und damit Harnsäure eine Hyperurikämie verursachen. Man sollte also bei Patienten mit geringem Fleischverzehr und gleichzeitiger Hyperurikämie vorsichtshalber „auf die Suche gehen“. Allerdings fallen auch unter einer erfolgreichen Chemotherapie durch den Zerfall der malignen Zellen erhebliche Mengen an Harnsäure an.

  • Hinsichtlich der Hämolyse ist dem Verständnis zuliebe zu berücksichtigen, dass die HyperurikämieHyperurikämieHämolyseHämolyse, Hyperurikämie nicht aus dem Zerfall bzw. beschleunigten Abbau der Erythrozyten resultiert, sondern aus der gesteigerten Erythropoese des Knochenmarks, bei der die Zellkerne und Mitochondrien der Vorläuferzellen (Normoblasten, Fach Hämatologie) abgebaut werden müssen. Die Erythrozyten selbst enthalten lediglich minimale Anteile an ATP, sodass ihr Zerfall auch nur wenig zum Anstieg der Serumharnsäure beiträgt. Die Erythropoese leistet damit grundsätzlich einen erheblichen Beitrag zum physiologischen Harnsäurespiegel und führt nun eben im Rahmen einer hämolytischen Anämie zur Hyperurikämie.

Merke

Faktoren, die den Harnsäurespiegel erhöhen

  • angeborene Enzymdefekte HarnsäureFaktoren, erhöhende(v.a. verminderte Ausscheidung über die Niere)

  • purinreiche Ernährung

  • fettreiche Ernährung (→ Fettsäuren)

  • Fasten (→ Fettsäuren + Ketonkörper), jede weitere umfangreiche Lipolyse

  • fruktosereiche Ernährung

  • Alkohol (→ Ketonkörper + Fettsäuren)

  • jede Azidose des Serums:

    • Laktatazidose

    • Ketoazidose (Diabetes, strenges Fasten, Alkohol)

  • Medikamente wie ASS oder Thiazid-Diuretika, hohe Dosen von Ascorbinsäure (fraglich) oder Oxalsäure (z.B. aus Rhabarber)

  • Niereninsuffizienz

  • vermehrter Zellzerfall:

    • Hämolyse (→ verstärkter Anfall von Kernsubstanz im Rahmen der Erythropoese)

    • maligne Erkrankungen (z.B. Leukämien)

    • zytostatische Therapie

Folgen der Hyperurikämie
HarnsäureHyperurikämieFolgen ist nicht besonders gut wasserlöslich. In der im Körper vorherrschenden Form des Natrium-Urats (Natriumsalz der Harnsäure) kristallisiert sie bereits ab einer Konzentration von knapp 7 mg/100 ml Wasser zu feinen Nadeln. Dies ist das sog. Löslichkeitsprodukt der Harnsäure bzw. ihrer Urate. Ausgefällt wird sie oberhalb dieser Konzentration besonders in Flüssigkeiten, die sich sehr langsam bewegen oder stillstehen – bezogen auf den Körper also in den sog. bradytrophen Geweben wie z.B. der Synovialflüssigkeit der Gelenke, in Sehnenscheiden und Bursen (Schleimbeuteln), in den Knorpeln, selten auch Knochen des Körpers sowie in Teilen der Niere. Im Serum bleibt sie, wegen der Flüssigkeitsbewegung und der Serumproteine, auch in hohen Konzentrationen löslich, sodass hier grundsätzlich keine Ausfällungen entstehen.
Beim Kristallisationsprozess handelt es sich um einen sehr langsam vonstattengehenden Vorgang, der auch nur dann in nennenswertem Umfang stattfindet, wenn das Löslichkeitsprodukt der Harnsäure sehr deutlich überschritten wird. Denn selbst in den bradytrophen Geweben steht die Flüssigkeit nicht völlig still und die vorhandenen Proteoglykane mit ihren zahlreichen Ladungen erschweren die Kristallisation weit stärker, als dies in reinem Wasser der Fall wäre. Der Serumgehalt der Harnsäure muss sich demnach über viele Jahre bzw. mehrere Jahrzehnte deutlich oberhalb 7 mg/dl (= medizinische Norm-Obergrenze) befinden, damit sie schließlich in Gelenken und anderen bradytrophen Geweben zu feinen Nadeln kristallisiert. Diese verursachen zunächst allerdings noch keine Symptome. Erst bei einer erheblichen Anreicherung und zusätzlicher Überlastung eines Gelenks, seiner lokalen Unterkühlung oder nach einem Alkoholexzess kommt es in einem oder, sehr selten auch mehreren Gelenken zum akuten Gichtanfall Gichtanfallalkoholinduzierter, akuterals erstem Hinweis auf die sich entwickelnde Gicht. Ausgelöst wird ein solcher Anfall im Rahmen von Mikrotraumen (s. oben) durch Granulozyten und Makrophagen, welche die Kristalle phagozytieren und dabei, bzw. auch nach dem darauf folgenden eigenen Zerfall, Substanzen (lysosomale Enzyme und Zytokine) freisetzen, welche die akute Entzündung und Knorpelschädigung hervorrufen.
Symptomatik
Bis aus einer HyperurikämieHyperurikämieGichtGichtHyperurikämieGichtSymptome die ersten Gichtanfälle entstehen, vergehen im Mittel 20–30 Jahre. Da sich im Wachstumsalter noch keine wesentliche Hyperurikämie entwickeln kann, liegt das bevorzugte Alter des ersten Gichtanfalls bei etwa 40–50 Jahren, wobei es sich bei diesem Altersgipfel fast ausschließlich um Männer handelt. Eher selten kann auch einmal bei einem 30-Jährigen ein Gichtanfall beobachtet werden. Dabei ist die Entstehung von Symptomen nicht nur von der Zeitdauer der Hyperurikämie, sondern auch von deren Höhe abhängig und es bekommt auch längst nicht jeder Patient mit einer Hyperurikämie jemals Symptome. Die Wahrscheinlichkeit liegt sogar lediglich bei maximal 1 %, sofern der Serumspiegel der Harnsäure weniger als 9 mg/dl beträgt. Der Zusammenhang wurde oben bereits angesprochen. Diese 9 mg/dl dienen damit auch als Orientierungshilfe bei der Überlegung, ob bei einem Patienten eine medikamentöse Therapie angezeigt sein könnte. Andersherum können bei den extremen Harnsäurespiegeln, die im Rahmen einer Leukämie oder der zytostatischen Therapie einer malignen Erkrankung entstehen, innerhalb weniger Monate derart große Mengen an Uratkristallen abgelagert werden, dass es bereits zu Gichtanfällen oder zu Nierenschädigungen kommt. Man behandelt deshalb solche Patienten grundsätzlich prophylaktisch mit AllopurinolAllopurinolGichtGichtAllopurinol.

Exkurs

Neben reichlicher Nahrungszufuhr (einschließlich Fruktose) und einem Alkoholexzess gilt auch strenges Fasten GichtFastenals möglicher Verursacher eines Gichtanfalls. Dies ist häufig so zu lesen und wird auch in der Prüfung so verstanden! Allerdings besteht der gemeinsame Nenner lediglich in einer Erhöhung des Harnsäure-Serumspiegels, der jedoch erst nach einem Bestand von 20 Jahren oder darüber hinaus die Voraussetzungen für den ersten Anfall schafft. Abendliche Gelage dauern jedoch ebenso wie strenge Fastenkuren gemeinhin keine 20 Jahre. Es muss also im Rahmen eines derartigen Zusammenhangs eine langjährige Hyperurikämie vorausgegangen sein, sodass der Anfall sozusagen bereits „vor der Tür stand“, also auch ohne Exzess irgendwann gekommen wäre. Als Ausnahme kann ausgiebiger Alkoholgenuss gelten, weil er offensichtlich direkte Wirkungen auf langjährig vorbelastete Gelenke besitzt. Kulinarische Schlemmereien ohne begleitende Alkoholzufuhr oder Fastenkuren können demnach (nach der Prüfung) nicht als ursächlich für einen Gichtanfall angesehen werden; sie stellen als Einmalereignisse lediglich den einen Tropfen dar, der das längst gefüllte Fass zum Überlaufen bringt. Dafür muss es jedoch zunächst gefüllt worden sein.

Gichtanfall
Besonders häufig entwickelt sich der erste GichtanfallGichtanfall mit starker Rötung, Schwellung (Abb. 9.4) und heftigsten Schmerzen im Großzehengrundgelenk (Podagra), Podagra, GichtGichtPodagraseltener auch in weiteren Fußgelenken einschließlich Sprunggelenken, im Knie oder auch einmal in Gelenken der Hand, in Schleimbeuteln (Bursitis)Bursitis, GichtTendovaginitis, Gicht oder Sehnenscheiden (Tendovaginitis). Die Arthritis uricaArthritis urica erreicht nach 1–2 Tagen ihr Maximum und klingt unbehandelt nach etwa 1–2 Wochen wieder ab. Leichtes Fieber, eine Leukozytose (als Neutrozytose) und BSG-Beschleunigung sind zumindest beim Befall größerer Gelenke häufig.
Man kann davon ausgehen, dass es zum Zeitpunkt des ersten Gichtanfalls kaum noch ein Gelenk ohne reichlich enthaltene Harnsäurekristalle gibt, sodass lokale Unterkühlung, Überlastungen oder ein Alkoholexzess an unterschiedlichsten Gelenken einen Gichtanfall auslösen können. Die Bevorzugung des Großzehengrundgelenks kann damit erklärt werden, dass es besonderen Belastungen ausgesetzt und auch etwas kühler ist als proximale Gelenke. Häufig beginnt ein Gichtanfall nachts oder in den frühen Morgenstunden, bevorzugt im Anschluss an ein reichliches Abendessen mit begleitendem Alkoholgenuss.
Bei Gichtanfällen, die nicht im Großzehengrundgelenk, eventuell sogar als Bursitis oder Tendovaginitis auftreten, führt vor allem der hochakut einsetzende heftige Schmerz zu einer ersten Verdachtsdiagnose.
Nierenschädigung
Bei der chronischen, GichtNierenschädigungunbehandelten HyperurikämieHyperurikämieNierensteineNierensteineHyperurikämie lagern sich die Harnsäurenadeln zum Teil auch ins Nierengewebe ein oder sie bilden dort regelrechte Nierensteine. Diese Steine können dem ersten Gichtanfall vorausgehen oder ihm nachfolgen. Mögliche Spätfolge ist eine Niereninsuffizienz Niereninsuffizienz, Gicht(Minderung oder Aufhebung der Nierenfunktion).
Gichttophi
In knorpeligen Geweben wie den Ohrmuscheln findet man bei der chronischen Gicht kleine Knötchen aus Harnsäurekristallen, die sog. GichttophiGichttophi (Abb. 9.5). Sie entstehen im Allgemeinen frühestens nach dem Auftreten des ersten Gichtanfalls. Symptome entstehen dadurch nicht. Auch in weiteren bradytrophen Geweben können Gichttophi entstehen.
Vollbild der Gicht
Eine unbehandelte Hyperurikämie über Jahrzehnte führt eventuell irgendwann zu GichtanfällenGichtHyperurikämieHyperurikämieGicht in immer kürzeren Abständen und schließlich zum Vollbild der Gicht mit Destruktionen und Ankylosen (Einsteifungen) der unterschiedlichsten Gelenke einschließlich der Finger (Abb. 9.6, Abb. 9.7). Man spricht also dann von der Gicht, wenn wiederholte Gichtanfälle in unterschiedlichsten Gelenken zu deren Zerstörung geführt haben. Dagegen ist die Hyperurikämie für sich alleine genommen weder ein Gichtanfall noch eine Gicht noch überhaupt irgendeine Art von Erkrankung. Es handelt sich lediglich um einen Serumfaktor, der eventuell irgendwann einmal Bedeutung erlangen könnte. Tatsächlich nimmt jedoch die Zahl der Betroffenen stetig zu, was möglicherweise auf die Fruktose zurückzuführen ist (s. oben), sodass angesichts mangelnder Beratungen und/oder rechtzeitiger Therapien Gichtanfälle im medizinischen Alltag unverändert häufig sind. Dagegen wird das Bild der eigentlichen Gicht aufgrund der nach den ersten Anfällen durchgeführten Therapien nicht mehr gesehen.
Diagnostik
Die Diagnose wirdGichtDiagnostik gestellt aus der typischen Lokalisation des ersten Gichtanfalls, sofern es sich hierbei um das GroßzehengrundgelenkGroßzehengrundgelenk, GichtGichtGroßzehengrundgelenk handelt, und der Hyperurikämie des Blutes. Aus Gelenkpunktaten kann man die Harnsäurekristalle isolieren. Der Nachweis der Kristalle im Polarisationsmikroskop kann differenzialdiagnostisch wertvoll sein, weil sie gut gegen die Ausfällungen von Calciumsalzen (s. oben) abgegrenzt werden können.

Achtung

Manche Patienten weisen zum Zeitpunkt ihres Gichtanfalls keine Hyperurikämie auf! Es kann mehrerer Blutentnahmen in den nachfolgenden Tagen und Wochen bedürfen, bis die Ursache der akuten Arthritis aufgrund einer deutlichen Hyperurikämie nachgewiesen oder wahrscheinlich gemacht worden ist. Ursache dieser Absenkung eines bis dahin erhöhten Harnsäurespiegels ist wahrscheinlich der erhöhte Serumspiegel an Zytokinen aus dem entzündeten Gelenk (z.B. IL-1 und TNF-α).

Sicherster Hinweis ist bis dahin neben der typischen Lokalisation der besonders heftige Schmerz im betroffenen Gelenk und der typische frühmorgendliche, hochakute Beginn – häufig im Anschluss an eine besonders reichliche Mahlzeit oder einen Alkoholexzess. Auch das schnelle Ansprechen auf Colchicin (s.u.) trägt zur Diagnosefindung bei.
Die teilweise begleitenden allgemeinen Entzündungszeichen wie mäßiges Fieber, eine Leukozytose und beschleunigte BSG wären auch bei einer z.B. bakteriell verursachten Arthritis zu erwarten, vermögen also keinen Beitrag zur Differenzialdiagnose zu leisten. In allen Zweifelsfällen sollte man das Gelenk punktieren.
Therapie
Gichtanfall
Die Therapie des GichtanfallsGichtNSAR besteht aus Antiphlogistika bzw. NSAR wie Ibuprofen oder Diclofenac, die in begrenzter Dosierung auch dem Heilpraktiker zur Verfügung stehen. ASS ist aufgrund seiner sauren Eigenschaften mit möglicher Erhöhung des Harnsäurespiegels weniger gut geeignet. Das Gelenk sollte ruhiggestellt und gekühlt werden.
Colchicin Colchicin, GichtGichtColchicinbehindert die Phagozytose der Neutrophilen und Makrophagen. Da die eigentliche Entzündung überwiegend von den lysosomalen Enzymen der Neutrophilen verursacht wird, die vor allem bei deren Zerfall frei werden, hilft Colchicin beim akuten Gichtanfall. Gleichzeitig wird die Sekretion entzündungsfördernder Zytokine aus den beteiligten Makrophagen gehemmt (z.B. Il-1 und TNF-α). Es dient damit gleichzeitig auch der Differenzialdiagnose, weil eine Arthritis anderer Ursache sich hierunter nicht so deutlich bessern würde. Colchicin ist allerdings mit Nebenwirkungen v.a. auf den Magen-Darm-Trakt (z.B. Übelkeit und Durchfälle) behaftet und verschreibungspflichtig. Da die üblichen Antiphlogistika in hoher Dosierung eine gute Wirksamkeit aufweisen, gibt man Colchicin heute fast nur noch in differenzialdiagnostischen Zweifelsfällen. Allerdings sollte das Gelenk dann, wie gesagt, ohnehin punktiert werden.
Hyperurikämie
HyperurikämieDie Therapie der Hyperurikämie besteht primär in einer purinarmen Diät. purinarme Diät, HyperurikämieHyperurikämiepurinarme DiätDie Patienten sollten sich vor allem in Bezug auf Fleisch, Fisch, zellreiche Gemüse, Fruktose und Alkohol einschränken. Bei nur mäßig erhöhten Serumwerten (bis 9 mg/dl) entwickeln noch nicht einmal 1 % der Betroffenen eine manifeste Gicht. Eine Therapie ist daher unterhalb 9 mg/dl nicht erforderlich und man sollte sich mit der Empfehlung einer angemessenen Diät sowie reichlicher FlüssigkeitszufuhrHyperurikämieFlüssigkeitszufuhr, reichliche begnügen und von Zeit zu Zeit die Serumwerte kontrollieren.
Falls die Diät alleine nicht ausreicht oder nicht möglich ist und es bereits zum ersten Gichtanfall gekommen ist, gibt man Medikamente, welche die Harnsäure des Serums auf Werte deutlich unter 7 mg/dl vermindern. Anzustreben ist ein Bereich von 5–6 mg/dl oder darunter. Dadurch kann in Verbindung mit gesteigerter Flüssigkeitszufuhr und in einem allmählichen Prozess über Jahre die bereits abgelagerte Harnsäure wieder in Lösung gehen, sodass die Gelenke schließlich frei davon werden und die Gefahr einer Gichtentstehung nicht mehr gegeben ist.
AllopurinolAllopurinolHyperurikämie HyperurikämieAllopurinolist das Medikament der 1. Wahl. Es hemmt durch seine Strukturverwandtschaft mit den Purinen das Enzym (Xanthinoxidase), Xanthinoxidasehemmer, HyperurikämieHyperurikämieXanthinoxidasehemmerwelches die Bildung der Harnsäure aus ihren Vorstufen katalysiert (Abb. 9.3), wodurch der Serumspiegel dosisabhängig sinkt. Allopurinol ist sehr gut verträglich, doch kann es außerordentlich selten zu einem Stevens-Johnson-Syndrom bzw. Stevens-Johnson-Syndrom, AllopurinolAllopurinolStevens-Johnson-Syndromseiner „Fortsetzung“, der Toxisch epidermalen Nekrolyse kommen. Im Vordergrund stehen bei diesen potenziell lebensbedrohenden Syndromen Fieber und eine großflächige Ablösung der Epidermis. Die Syndrome gibt es auch bei weiteren Medikamenten wie z.B. Carbamazepin oder dem Antibiotikum Cotrimoxazol. Die Patienten sollten diesbezüglich aufgeklärt und während der ersten Wochen überwacht werden; danach ist diese ohnehin extrem seltene Nebenwirkung kaum noch möglich.
Falls Allopurinol wegen Unverträglichkeit nicht in Frage kommt, steht inzwischen mit Febuxostat ein (teurer) Ersatz zur Verfügung. Das Wirkprinzip mit kompetitiver Hemmung der Xanthinoxidase entspricht dem Allopurinol. Daneben gibt es weitere Medikamente (Urikosurika wie Benzbromaron), HyperurikämieUrikosurikaUrikosurika, Hyperurikämiedie in der Niere die Reabsorption der Harnsäure im proximalen Tubulus verhindern und dadurch die Ausscheidungsrate erhöhen (Abb. 9.8). Bei einer Niereninsuffizienz sind sie unwirksam. Beide Medikamentenklassen sind verschreibungspflichtig und bleiben deswegen dem Arzt vorbehalten.
Bei Patienten unter Zytostatikatherapie lässt sich durch eine Neutralisierung des Harns die Löslichkeit der Harnsäure verbessern, wodurch Nierenschäden vorgebeugt werden kann. In Zeiten ohne eine derart massive Gefährdung ist eine Neutralisation oder gar Alkalisierung des Urins allerdings kontraindiziert, weil dadurch der so wichtige und evolutionär vorgesehene Säureschutz der Harnwege verloren geht.
Rezidive unter Therapie
Ein Patient, der erstmals seit wenigen Monaten Allopurinol einnimmt und dadurch seine Serumharnsäure zuverlässig auf Werte unter 6 oder (besser) 5 mg/dl gesenkt hat, kann durchaus noch weitere Gichtanfälle erleiden, weil seine Gelenke immer noch reichlich Harnsäurekristalle enthalten und sich dadurch jederzeit wieder entzünden können. Ein solcher Gichtanfall nach kurzer Therapiedauer spricht also nicht gegen diese Therapie.

Zusammenfassung

Gicht

Stoffwechselerkrankung mit Erhöhung des Harnsäure-Serumspiegels und Einlagerung von Harnsäurekristallen in Gelenke und weitere bradytrophe Gewebe; rezidivierende Gichtanfälle in unterschiedlichsten Gelenken führen zu deren Zerstörung.

Ursachen der Hyperurikämie

  • angeborene Enzymdefekte (Hauptursache)

  • purinreiche und fruktosereiche Nahrungsmittel

  • Zellzerfall z.B. bei malignen Erkrankungen

  • rezidivierende metabolische Azidosen durch fett- und säurereiche Ernährung (z.B. Oxalsäure aus Gemüse) oder Alkoholexzesse, Diabetes mellitus Typ 1, übermäßige Zufuhr von Medikamenten wie ASS oder evtl. Ascorbinsäure, rezidivierende Fastenkuren

Symptome

  • Gichtanfall im Großzehengrundgelenk (Podagra) oder anderen Gelenken, seltener auch als Bursitis oder Tendovaginitis

  • abhängig vom Umfang der Entzündung eventuell allgemeine Entzündungszeichen (z.B. Fieber)

  • Gichttophi in Knorpeln und Niere

  • langfristig Vollbild der Gicht

    • Gelenkzerstörung

    • Nierensteine, Niereninsuffizienz

Diagnostik

  • typischer Gichtanfall mit heftigsten Schmerzen

  • Hyperurikämie

  • Harnsäurekristalle in Gelenkpunktaten

Therapie

  • Gichtanfall

    • Antiphlogistika wie Ibuprofen

    • notfalls Glukokortikoide

    • Ruhigstellung, Kühlung

    • Colchicin (durch den Arzt) nur noch zur Differenzialdiagnose

  • Hyperurikämie

    • purinarme Diät (Fruktose nicht vergessen)

    • Allopurinol als Medikament der 1. Wahl

    • evtl. Urikosurika

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