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B978-3-437-58052-9.00002-5

10.1016/B978-3-437-58052-9.00002-5

978-3-437-58052-9

Abb. 2.1

[S007-22]

Schilddrüse – rechts mit Lobus pyramidalis

Abb. 2.2

[E402]

Querschnitt durch die Schilddrüse mit Luftröhre, Speiseröhre und N. laryngeus recurrens rechts und links

Abb. 2.3

[E482]

Ausschnitt aus dem Kapselbereich der Schilddrüse

Abb. 2.4

[L253]

Tyrosin und Schilddrüsenhormone

Abb. 2.5

[L107]

Produktion, Speicherung und Freisetzung von T4 und T3. Die Follikelepithelzellen produzieren Thyreoglobulin, nehmen Iodid aus dem Blut auf und transportieren beides ins Kolloid. Dort binden Iodatome an die Tyrosinreste des Thyreoglobulins. Bei Bedarf wird das Thyreoglobulin (mit integriertem Schilddrüsenhormon) in die Zelle aufgenommen und gespalten und die Schilddrüsenhormone werden ins Blut abgegeben.

Abb. 2.6

[L253]

Regelkreis der Schilddrüsenhormone

Abb. 2.7

[M478]

Schilddrüsenszintigraphie: a heißer Knoten; b kalter Knoten

Abb. 2.8

[E273]

Struma nodosa Stadium III

Abb. 2.9

[L106]

Hyperthyreose bei autonomem Adenom. Zu beachten ist, dass ohne Iodidzufuhr selbst bei großen Adenomen keine Hyperthyreose entstehen kann.

Abb. 2.10

[R168]

Prätibiales Myxödem bei Hyperthyreose Basedow

Abb. 2.11

[E273]

Glanzauge (a) und typische Narbe nach Thyreoidektomie (b)

Symptome von Hyper- und Hypothyreose HyperthyreoseSymptomeHypothyreoseSymptome

Tab. 2.1
Hyperthyreose Hypothyreose
Haut und Hautanhangsgebilde
  • warme und gerötete Haut, vermehrtes Schwitzen

  • eventuell Haarausfall

  • kühle, schuppende, trockene Haut

  • trockene, brüchige Haare und Nägel, eventuell Haarausfall

Körpertemperatur
  • subfebrile Temperaturen mit Wärmeintoleranz

  • Untertemperatur mit Kälteintoleranz

Körpergewicht
  • Gewichtsabnahme

  • Gewichtszunahme

Psyche und Nervensystem
  • Übererregbarkeit und ständige Unruhe, Schlaflosigkeit

  • feinschlägiger Tremor

  • Müdigkeit, verstärktes Schlafbedürfnis

  • psychische Verlangsamung, Antriebsarmut, Depression

Herz-Kreislauf-System
  • Tachykardie oder sogar Vorhofflimmern mit Tachyarrhythmie

  • Bradykardie

Magen-Darm-Trakt
  • rezidivierende Durchfälle

  • Obstipation

Sonstige
  • muskuläre Schwäche (sog. thyreotoxische Myopathie)

  • Zyklusstörungen

  • Aufschwemmung, generalisiertes Myxödem, Lidödeme, Makroglossie

  • langsame, heisere, raue, verwaschene Sprache

  • Zyklusstörungen, eingeschränkte Libido und Fertilität

  • Karpaltunnelsyndrom

Schilddrüse

  • 2.1

    Anatomie7

  • 2.2

    Physiologie9

    • 2.2.1

      Hormonproduktion9

    • 2.2.2

      Hormonspeicherung und -sekretion9

    • 2.2.3

      Hormonvarianten10

    • 2.2.4

      Serumspiegel11

    • 2.2.5

      Wirkungen der Schilddrüsenhormone11

    • 2.2.6

      Regulation der Schilddrüsenhormone12

  • 2.3

    Untersuchung13

    • 2.3.1

      Anamnese13

    • 2.3.2

      Klinische Untersuchung13

    • 2.3.3

      Weitere Diagnostik14

  • 2.4

    Krankheitsbilder15

    • 2.4.1

      Struma15

    • 2.4.2

      Hyperthyreose20

    • 2.4.3

      Hypothyreose23

    • 2.4.4

      Schilddrüsenkarzinom25

Anatomie

Die SchilddrüseSchilddrüse (Glandula thyroidea oder einfach nur Thyroidea)Thyroidea ist direkt unterhalb des Kehlkopfs der Luftröhre Glandula(-ae)thyroidea(Trachea) aufgelagert und umgreift dieselbe „schildförmig“ in einem Zweidrittelkreis. Ihr Gewicht liegt bei etwa 10–20 g (maximal 25 g). Sie besteht aus einem rechten und einem linken Lappen, die auf Höhe der 2.–4. Trachealspange durch eine Brücke aus Drüsengewebe, den sog. Isthmus, miteinander verbunden sind (Abb. 2.1). Bei manchen Menschen ragt vom Isthmus aus ein schmaler Lappen Schilddrüsengewebe nach kranial bis in den Kehlkopfbereich (Lobus pyramidalis); Lobus pyramidalis (Schilddrüse)teilweise findet sich Gewebe im Bereich des Zungengrundes (sog. Zungengrund-Struma). Beides Zungengrund-Strumakann man als entwicklungsgeschichtliche Residualzustände der Embryonalzeit betrachten, indem sich ein Teil des Schilddrüsengewebes nicht vollständig abgesenkt hat. Die BlutversorgungSchilddrüseBlutversorgung erfolgt überwiegend aus der A. carotis externa über die A. thyroidea.

Pathologie

Die beiden Lappen umgreifen die Luftröhre nach beiden Seiten und können diese bei einer Schilddrüsenvergrößerung (Struma)SchilddrüsenvergrößerungStruma auch seitlich verschieben oder zusammendrücken und so eine Dyspnoe verursachen. Selbst die dahinter liegende Speiseröhre (Ösophagus) kann durch eine sehr große Struma eingeengt werden, was zur Dysphagie (Schluckstörung) führt.

N. laryngeus recurrens
Im direkten Kontakt zu den dorsalen Begrenzungen der beiden Lappen – also dort, wo sie seitlich neben der Luftröhre enden und bereits der Speiseröhre nahe kommen, verläuft der N. laryngeus recurrensNervus laryngeus recurrens. Der Nerv versorgt die Stimmbänder des Kehlkopfs (Larynx). Er entspringt dem N. vagus des oberen Mediastinums und läuft zwischen Luft- und Speiseröhre zurück (recurrens) zum Kehlkopf (Abb. 2.2). Der N. vagus (X. Hirnnerv) ist der parasympathische Hauptnerv, der den größten Teil des Körpers mit diesem Anteil des vegetativen Nervensystems versorgt (Fach Neurologie).

Pathologie

Der N. recurrens kann bei Schilddrüsenoperationen leicht verletzt werden, sofern der Chirurg den dorsalen Drüsenanteil nicht stehenlässt. Auch eine sehr große Struma oder ein Schilddrüsentumor können den Nerv durch mechanischen Druck oder Infiltration schädigen. Die möglichen Folgen sind chronische Heiserkeit (Dysphonie) oder sogar Stimmbandlähmung mit Aphonie (Stimmlosigkeit).

Mikroskopische Anatomie
Wie die meisten Organe ist die SchilddrüseSchilddrüsemikroskopische Anatomie von einer derben bindegewebigen Kapsel umgeben (Abb. 2.2), aus der bindegewebige Septen in das Organ einstrahlen. Das Drüsengewebe besteht aus einer Vielzahl kugeliger sog. Follikel, SchilddrüseFollikelFollikelSchilddrüsein denen eine einreihige Schicht von (Follikel-)Epithelzellen (= Thyreozyten) einen ThyreozytenHohlraum umschließen (Abb. 2.3). In diesem Hohlraum wird das Schilddrüsenhormon, noch gebunden an ein großes Eiweißmolekül (Thyreoglobulin), Thyreoglobulinnach seiner Bildung gespeichert.
Zwischen den einzelnen Follikeln befindet sich Bindegewebe, in dem Nerven, Blut- und Lymphgefäße laufen. Die nervale Versorgung gehört, wie immer bei den inneren Organen, zum Vegetativum (Sympathikus und Parasympathikus). Außerdem sind hier einzelne Zellen und Zellgruppen eingestreut, die sog. parafollikulären (para = neben) C-ZellenC-Zellen, die ein weiteres Hormon der Schilddrüse, das Calcitonin bilden. CalcitoninCalcitonin ist ein Peptidhormon und hat mit der Funktion der Follikelhormone überhaupt nichts zu tun. Man zählt es daher auch gar nicht zu den „eigentlichen“ Schilddrüsenhormonen. Besprochen wird es im Rahmen der Calciumhomöostase (Kap. 7.2.1). Calciumhomöostase

Physiologie

Hormonproduktion

Das SchilddrüsenhormonSchilddrüsePhysiologie SchilddrüsenhormoneProduktionwird in den Epithelzellen sowie im Follikelhohlraum aus der Aminosäure TyrosinTyrosin hergestellt. Hierbei werden 2 Tyrosinmoleküle aneinandergeknüpft (Abb. 2.4). An jeden Benzolring dieses Moleküls werden 1–2 Iodatome gebunden. Iod wird von den Epithelzellen in der Form des Iodids I (nicht Iodat IO3) aktiv (unter ATP-Verbrauch) aus dem vorbeiströmenden Blut entnommen und im Zytosol angereichert. Diese aktive Aufnahme in die Thyreozyten durch den Natrium-Iodid-Symporter (NIS)Natrium-Iodid-Symporter (NIS) wird als IodinationIodination, die anschließende Oxidation des I zu I2 durch das Enzym Thyreoperoxidase (TPO) und Thyreoperoxidase (TPO)Anbindung an das Tyrosin als IodisationIodisation bezeichnet.
Die benötigte und von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlene IodTagesbedarfIodmenge liegt bei 100–300 µg (Mikrogramm, nicht Milligramm!) pro Tag; der eigentliche Tagesbedarf beträgt beim Kind etwa 100 µg, beim Erwachsenen 200 µg, in Schwangerschaft und Stillzeit laut DGE ca. 250 µg. Enthalten ist Iodid in reichlichen Mengen lediglich in Seefisch bzw. Meeresfrüchten einschließlich Algen, in geringeren Mengen auch in Leber, Milch, Ei und manchen Gemüsen. Der in tierischen Produkten wie z.B. Milch enthaltene Anteil ist das Resultat der Iodid-Anreicherung bei der Tiermast.

Merke

Tagesbedarf an Iodid (I) lautIodidTagesbedarf DGE (Deutsche Gesellschaft für Ernährung):

  • Säuglinge etwa 50 µg

  • Kinder (je nach Alter) 100–200 µg

  • Erwachsene 200 µg

  • Schwangerschaft 230 µg

  • Stillzeit 260 µg

Diese Empfehlungen brauchen nicht minutiös umgesetzt zu werden, denn Tabletten mit 230 oder 260 µg befinden sich ohnehin nicht auf dem Markt. 200 µg würden als Minimum auch in der Schwangerschaft ausreichen, weil geringe Mengen ja auch über die übliche Nahrung aufgenommen werden. 300 µg stellen andererseits keine Überdosierung, sondern eher ein Optimum dar, das einen Mangelzustand beim Kind zuverlässig ausschließt. Zu denken ist im Zusammenhang (s.u.) auch an eine ausreichende Selenversorgung der Schwangeren bzw. Stillenden (ca. 70 µg/Tag).

Iodid wird im Körper ausschließlich zur Herstellung desSchilddrüsenhormoneIodidIodidSchilddrüsenhormone Schilddrüsenhormons benötigt, auch wenn vor allem in Speicheldrüsen, Plazenta und Brustdrüse ebenfalls eine gewisse Anreicherung stattfindet. Dabei dient die Iodidanreicherung von Plazenta und Brustdrüse, soweit die Schwangere bzw. Stillende ausreichend Iodid zuführt, dem heranwachsenden Kind. Die Anreicherung der Speicheldrüsen war evolutionär selbstverständlich zur Mitversorgung des Partners vorgesehen.
Die Hormonwirkung entsteht erst durch Anlagerung von 3 oder 4 Iodatomen an das „Doppeltyrosin“. Ohne Iodid gibt es kein wirksames Hormon.

Pathologie

Mit Extremdosen IodidIodid (> 5 mg = 5.000 µg) kann man vorübergehend (für 1–2 Wochen) die Ausschüttung der Schilddrüsenhormone ins Blut hemmen, sodass sich eine Hypothyreose ausbilden könnte. Dies wurde in früheren Zeiten therapeutisch zur kurzfristigen, z.B. präoperativen Therapie der Hyperthyreose genutzt. Über die Ernährung können derartige Dosen nicht erreicht werden. Selbst die Japaner mit der weltweit höchsten Iodidaufnahme über ihren reichlichen Fischverzehr erreichen maximal 1–2 mg/Tag. Bei normaler (!) Schilddrüsenfunktion entstehen hierbei keine Nebenwirkungen.

Hormonspeicherung und -sekretion

Das Hormon SchilddrüsenhormoneSpeicherung/Sekretionwird auf Vorrat produziert und, integriert in ein großes tyrosinreiches Eiweißmolekül (Thyreoglobulin), im Zentrum des Follikels gespeichert. Hier bildet das Thyreoglobulin Thyreoglobulinmit dem integrierten Hormon eine homogene Masse, das SchilddrüseKolloidsog. KolloidKolloid, Schilddrüse. Erst bei Bedarf wird das Thyreoglobulin aus dem zentralen Kolloid heraus wieder von den Epithelzellen aufgenommen (in der Form der Endozytose bzw. Pinozytose), gespalten und das freigesetzte Hormon ins Blut abgegeben (Abb. 2.5).
Thyreoglobulin und Schilddrüsenhormone können Wochen oder, bei guter Iodversorgung, sogar Monate im Kolloid gelagert werden, bevor sie in die Zellen aufgenommen und ans Blut abgegeben werden. Es reicht demnach völlig aus, wenn dem Körper ab und zu, also z.B. 1 ×/Woche, eine ausreichende Menge Iodid zugeführt wird, weil die Schilddrüse dieses Iodid komplett verwertet und Vorräte anlegt. Eine tägliche Zufuhr ist lediglich in der frühen Kindheit bzw. v.a. in Schwangerschaft und Stillzeit von Bedeutung, damit das heranwachsende Kind seinen in dieser Phase noch täglichen Bedarf stillen kann.

Hormonvarianten

Das gebildete Hormon kann in zwei unterschiedlichen Formen vorliegen:
  • Hauptsächlich SchilddrüsenhormoneVarianten(zu über 95 %) werden 4 Iodatome an die beiden Benzolringe des Hormonmoleküls gebunden. In dieser Form heißt es dann TetraiodthyroninTetraiodthyronin (T4) (tetras = 4) oder auch L-ThyroxinL-Thyroxin bzw. Thyroxin, Thyroxin (T4)T4 (Tetraiodthyronin, Thyroxin);T4abgekürzt T4. Dies ist also die mengenmäßig weit vorherrschende Form des Schilddrüsenhormons.

  • Daneben entstehen aber auch einige wenige Prozent an Hormon, bei dem nur 3 Iodatome an das Molekül gebunden sind. Diese Form heißt TriiodthyroninTriiodthyronin (T3) (tria = 3), abgekürzt T3. T3 (Triiodthyronin);T3

Hinweis des Autors

Das „L“ in L-Thyroxin steht für LevothyroxinLevothyroxin, weil das Hormon aus L-Tyrosin gebildet wird. Sämtliche physiologischen Aminosäuren der Natur sind zumindest bei den höheren Tieren L-Aminosäuren, weil die Aminogruppe grundsätzlich „levo“, also links aus dem Molekül herausragt. Die D-Formen (Aminogruppe nach rechts) wären ohne physiologische Wirkung. Meist wird das Hormon als Thyroxin oder L-Thyroxin bezeichnet und das chemisch im Labor hergestellte, identische Thyroxin der auf dem Markt befindlichen Hormonpräparate als Levothyroxin – hergestellt meist als Natriumsalz des L-Thyroxins, das dann als physiologisches L-Thyroxin aus dem Dünndarm resorbiert wird.

Die 3-fache Namensgebung für ein und dasselbe Molekül suggeriert eine Genauigkeit bzw. Wissenschaftlichkeit, die an anderer Stelle von ungleich größerer Bedeutung gewesen wäre: Iodid I als einzige Form, die von den ThyreozytenThyreozyten dem Blut entnommen und verwertet werden kann, wird in aller Regel einfach als Iod (alte Schreibweise Jod) bezeichnet. Dies gilt selbst für die wissenschaftliche Literatur einschließlich der Lehrbücher für den Medizinstudenten. Iod ist aber I2 und in dieser Form toxisch und weder in der Natur noch in „Iodpräparaten“ noch im „Iodsalz“ vorhanden. Die eigentliche Tragik besteht darin, dass auch Iodsalz im allgemeinen Sprachgebrauch „Iod“ enthält und deshalb für die Ernährung wertvoll scheint. Doch enthält das in Deutschland erhältliche IodsalzIodsalz natürlich nicht Iod I2 und leider auch nicht IodidIodid, sondern IodatIodat IO3, das für die Schilddrüse nicht nur wertlos, weil nicht verwertbar ist, sondern darüber hinaus sogar die Aufnahme des „korrekten Iods“ (I) in die Thyreozyten kompetitiv hemmt. Dies gilt zumindest insoweit, als es nicht zuvor in den Geweben zu Iodid reduziert wurde.

Tetraiodthyronin Tetraiodthyronin (T4)wird nach seiner Abgabe ans Blut zu mehr als 99,9 % an sein spezifisches Transporteiweiß TBG (thyroxinbindendes Globulin),TBG (thyroxinbindendes Globulin)thyroxinbindendes Globulin (TBG)Tetraiodthyronin (T4)freies (fT4) in geringem Umfang auch an Albumin gebunden und zu den Zielorganen transportiert. Gebundener und freier Anteil (fT4, weniger als 0,1 %) stehen dabei miteinander im Gleichgewicht: So, wie der freie Teil von den Zielzellen aufgenommen wird, entsteht er aus dem gebundenen Teil nach, bis das Gleichgewicht von 99,9 : 0,1 wieder erreicht ist. Der Serumspiegel an fT4 bleibt dadurch konstant.
In den Zellen des Zielorgans, weit überwiegend aber bereits im Blut, wird aus L-Thyroxin durch Abspaltung eines einzelnen Iodatoms TriiodthyroninTriiodthyronin (T3)T3 (Triiodthyronin);T3 gebildet. Dies ist die eigentlich wirksame Form der Schilddrüsenhormone – T4 (Tetraiodthyronin, Thyroxin);T4T4 dient praktisch nur als langlebige Transport- und Vorratsform und kann deshalb auch als Prohormon bezeichnet werden. Für die gezielte Abspaltung des Iodatoms ist die selenhaltige Deiodase Deiodaseerforderlich. Ein Mangel an Selen führt dementsprechend zu einem Mangel an T3. T3-MangelDas zu einem geringen Prozentsatz im Blut befindliche T3 ist ebenfalls weit überwiegend an Plasmaproteine gebunden (TBG, Albumin). Es muss nach seiner Aufnahme in die Zielzellen nicht erst deiodiert werden. Außerdem ist sein freier, wirksamer Anteil im Serum etwas höher als derjenige von T4. Weil daneben seine Bindung an die Plasmaproteine weniger fest und seine Affinität zum Hormonrezeptor der Zellmembranen mindestens 10-mal stärker ist als die von T4, wirkt es schneller und stärker als T4 und kann damit als Wirkform der Schilddrüsenhormone betrachtet werden.

Merke

  • TetraiodthyroninTetraiodthyronin (T4) = Levothyroxin = L-Thyroxin = Thyroxin = T4: Hauptform, vor allem jedoch Vorrats- und Transportform des LevothyroxinL-ThyroxinSchilddrüsenhormons, im Blut zu > 99,9 % an TBG und Albumin gebunden.

  • TriiodthyroninTriiodthyronin (T3) = T3: entsteht zum geringen Teil in der Schilddrüse, überwiegend aber in der Peripherie durch selenabhängige Abspaltung eines Iodatoms aus T4, wirkt schneller und stärker als T4, ist im Blut weniger vollständig als T4 an Plasmaproteine gebunden.

  • Man kann demnach T4 als Prohormon, das auf Vorrat gebildet wird, und T3 als eigentlich wirksames Hormon bezeichnen.

Serumspiegel

Die Halbwertszeit von T4 im Tetraiodthyronin (T4)Halbwertszeit/SerumspiegelPlasma beträgt etwa 1 Woche, ist also sehr lang: Würde die Schilddrüse abrupt an der Hormonausschüttung gehindert, so befände sich nach einer Woche immer noch die Hälfte des aktuellen Hormons im Blut. Aufgrund dieser langen Verweildauer gibt es bei den Schilddrüsenhormonen auch keine wesentlichen Tagesschwankungen wie etwa beim Cortisol der Nebennierenrinde. Der Körper deckt einen akuten Mehrbedarf einfach aus dem Plasmaspeicher durch Umwandlung von T4 in das aktive T3.
Nach Stimulation ihrer Zielzellen werden die Schilddrüsenhormone intrazellulär abgebaut. Das frei werdende Iodid wird teilweise wiederverwertet und teilweise über die Niere ausgeschieden. Der ausgeschiedene Anteil muss über die Nahrung ersetzt werden und entspricht damit dem Tagesbedarf von 0,1–0,2 mg.

Exkurs

Östrogene stimulieren dieTBG (thyroxinbindendes Globulin)Östrogene LeberÖstrogeneTBG (thyroxinbindendes Globulin) u.a. zur Produktion von TBG. Deshalb ist TBG in der Schwangerschaft, in geringem Umfang auch unter „Pilleneinnahme“ im Serum erhöht. Gleichzeitig steigt aber auch der T4-Wert ähnlich stark an, sodass der freie, wirksame Anteil unverändert bleibt. Misst man anlässlich einer Blutentnahme nur das Gesamt-T4 und nicht gleichzeitig auch TBG bzw. freies T4 (fT4), könnte man hieraus den falschen Schluss eines erhöhten Spiegels an wirksamem Schilddrüsenhormon ziehen und eine Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose) ableiten. Im Organismus wirksam ist aber ausschließlich der freie Hormonanteil – und der bleibt im Wesentlichen unverändert.

Zahlreiche Stoffe und Medikamente wie z.B. Acetylsalicylsäure oder Glukokortikoide beeinflussen die Bindung der Hormone an ihre Transportproteine oder vermindern deren Konzentration im Serum; sie erhöhen den freien, wirksamen Anteil. Ein Eiweißmangel erhöht infolge des TBG-Mangels ebenfalls den freien Anteil. Die Folgen sind allerdings durch die Rückkopplungen mit Hypophyse und Hypothalamus (s.u.) in aller Regel unwesentlich, verdienen also keine weitere Beachtung.

Wirkungen der Schilddrüsenhormone

Die SchilddrüsenhormoneSchilddrüsenhormoneWirkungen induzieren in ihren Zielzellen die Bildung zahlreicher Peptide und Proteine. Diese aktivieren dann nahezu sämtliche Körperfunktionen:
Grundumsatz und Körpertemperatur
T3 stimuliert die GrundumsatzSchilddrüsenhormoneSchilddrüsenhormoneGrundumsatzAtmungskette der Mitochondrien. Dies geht so weit, dass die Atmungskette bei einem Körpertemperatur, SchilddrüsenhormoneSchilddrüsenhormoneKörpertemperaturÜberangebot an Hormon entkoppelt wird: Nun wird hauptsächlich Wärme produziert und kaum noch ATP. Eine Hypothyreose führt zur Minderfunktion der Atmungskette mit einem Mangel an Körperwärme und ATP. Grundumsatz und Körpertemperatur werden also weit überwiegend von den Schilddrüsenhormonen im physiologischen Rahmen gehalten. Entsprechend erträgt man bei einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose), SchilddrüsenüberfunktionHyperthyreosebei der ständig auch ohne Infekte subfebrile Temperaturen bestehen, zusätzlich zugeführte Wärme schlecht. Es kommt zur HyperthyreoseWärmeintoleranzWärmeintoleranz. Umgekehrt ist der Grundumsatz bei einer Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) HypothyreoseSchilddrüsenunterfunktionerniedrigt, der Körper unterkühlt. Es bildet sich eine Kälteintoleranz. HypothyreoseKälteintoleranzEine Erniedrigung des Grundumsatzes bedeutet aber auch, dass weniger Kalorien verbraucht werden. Es besteht, trotz eher vermindertem Appetit, die Gefahr einer Gewichtszunahme. Bei der Hyperthyreose wird in der Regel trotz gutem Appetit Körpergewicht verloren.
Dieser Effekt wird manchmal von Spitzensportlern genutzt, um vor Wettkämpfen Gewicht zu verlieren und zusätzliches Fett zu verbrennen. Allerdings wirkt sich dieser Effekt der Schilddrüsenhormone auch auf die Muskulatur aus (s. später), sodass sie parallel und allein schon aus diesem Grund ein muskelaufbauendes, anaboles Hormon wie v.a. ein Androgen benötigen. Sofern sie dann bei der Dopingkontrolle erwischt werden, stammt dasselbe in der Regel aus einem „verunreinigten Nahrungsmittel“ oder wurde „von einem ihrer Kontrahenten der Zahnpasta beigemischt“.

Achtung

Die Entwicklung eines ausreichend hohen Fiebers, z.B. bei Infekten, ist bei einer Hypothyreose nicht möglich, weil die sog. zitterfreie Wärmebildung Wärmebildung, zitterfreieaus der Stimulation der Atmungskette entfällt. Dies darf allerdings nicht mit der „Regulationsstarre“ bei einer Immunschwäche oder dem Prostaglandinmangel der Atopie verwechselt werden.

Körperwachstum und -entwicklung
Körperwachstum und -entwicklung Körperentwicklung, SchilddrüsenhormoneKörperwachstum, Schilddrüsenhormonewerden gemeinsam vom Wachstumshormon STH und den Schilddrüsenhormonen gesteuert. Neben einer Stimulation der Gewebe wird dies auch durch die anabole (Gewebe aufbauende) Schilddrüsenhormoneanabole WirkungWirkung der Hormone verursacht, die durch vermehrte Aufnahme von Aminosäuren in die Zellen zustande kommt. Ähnlich wie bei der Beeinflussung des Kohlenhydratstoffwechsels sind für diese Wirkung allerdings korrekte (euthyreote) Serumspiegel erforderlich. Bei erhöhten Spiegeln (Hyperthyreose) entsteht der gegenteilige Effekt; die Hormone wirken, auch durch die Entkopplung der Atmungskette mit resultierendem ATP-Mangel katabolSchilddrüsenhormonekatabole Wirkung.
Die anabole Wirkung ist wesentlich für die Entwicklung von Knochen und Geweben und ganz besonders für das Nervengewebe, das ohne ausreichende Spiegel an Schilddrüsenhormonen nicht ausreifen kann. Bei einem Mangel in der Schwangerschaft entsteht der kindliche Kretinismus (Kap. 2.4.1). Auch im späteren Leben kommt es durch eine Hypothyreose zur allgemeinen Verlangsamung mit Einschränkung der körperlichen und mentalen Leistungen, durch eine Hyperthyreose zur Unruhe, Übererregbarkeit und Schlaflosigkeit.
Kohlenhydratstoffwechsel
Schilddrüsenhormone stimulieren alle Schritte des KohlenhydratstoffwechselsKohlenhydratstoffwechselSchilddrüsenhormoneSchilddrüsenhormoneKohlenhydratstoffwechsel – von der Resorption im Verdauungstrakt bis hin zur Glykogensynthese bzw., bei hohem Hormonspiegel, Glykogenabbau in der Leber, wodurch der Serumglukosespiegel bei der HyperthyreoseSerumglukosespiegelHyperthyreose ansteigt bis hin zur diabetischen Stoffwechsellage.
Die Hormone regulieren auch die Kohlenhydrate der Grundsubstanz des Interstitiums: Bei einem Hormonmangel werden mehr Kohlenhydrate eingelagert. Über die Bindung zusätzlichen Wassers entsteht eine Verdickung der Gewebe (sog. Myxödem). Diese interstitielle Gewebe- und Wasservermehrung ist wesentlich an der Gewichtszunahme des hypothyreoten Patienten beteiligt.HypothyreoseMyxödemMyxödemHypothyreose
Herz-Kreislauf-System
Die Wirkung des SchilddrüsenhormoneHerz-Kreislauf-SystemHerz-Kreislauf-System, Schilddrüsenhormonesympathischen Noradrenalins wird verstärkt, teilweise auch durch die vermehrte Ausbildung von β1-Rezeptoren u.a. am Herzen (Fach Herz-Kreislauf-System). Die Sympathikuswirkung wird dadurch potenziert. Bei einer Hyperthyreose HyperthyreoseTachykardieentsteht so eine Tachykardie oder sogar Vorhofflimmern mit Tachyarrhythmie und zumeist auch eine systolische Hypertonie bei gleichzeitig großer Differenz zwischen systolischem und diastolischem Wert. Dagegen zeigt die HypothyreoseHypothyreoseBradykardie durch den Mangel an β1-Rezeptoren eine Bradykardie mit niedrigem systolischem Blutdruck und engem Blutdruckintervall. Ein Blutdruck von z.B. RR 170/70 bei einem Puls von 100/min wären also typische Werte bei der Hyperthyreose, während eine Hypothyreose sich beispielsweise in einem Blutdruck von RR 100/80 und einem Puls von 48 ausdrücken würde. Der genauere Zusammenhang wird im Fach Herz-Kreislauf-System besprochen.
Weitere Organsysteme

Merke

Schilddrüsenhormone besitzen ganz pauschal eine stimulierende Wirkung auf einen Großteil der Körperfunktionen. Eine Überfunktion verstärkt all diese Wirkungen, eine Unterfunktion schwächt sie ab.

Dies kann auch am Darm beobachtet werden, an dem die Hypothyreose zur Obstipation, die Hyperthyreose zu Durchfällen führt. In der Muskulatur sind die Eigenreflexe bei der Hypothyreose abgeschwächt, bei der Hyperthyreose verstärkt. Hier sieht man teilweise auch einen muskulären Tremor. Die Haut wird bei der Hypothyreose trocken, blass, kalt, rau und verdickt (Myxödem), die Haare fallen aus – oder sind zumindest glanzlos und stumpf. Bei der Hyperthyreose ist die Haut rot, warm und feucht, weil die Mehrproduktion an Körperwärme, die oberhalb des vom Hypothalamus vorgegebenen Sollwertes liegt, über die Haut nach außen abgeführt werden muss. Die großen Mengen an Blut, die in die weit gestellten Hautgefäße abströmen, erklären den erniedrigten diastolischen Blutdruck.
Bei der Hypothyreose istHypothyreoseHypercholesterinämieHypercholesterinämieHypothyreose im Serum das Cholesterin erhöht, während die Hyperthyreose aufgrund der beschleunigten Stoffwechselvorgänge zu einer Erniedrigung des Cholesterin-Serumspiegels führt. Dies gilt auch in Bezug auf dieHypothyreoseTriglycerideTriglycerideHypothyreose Triglyceride, obwohl die Hyperthyreose am Fettgewebe sogar eine Lipolyse verursacht, doch werden die Fette aufgrund des erhöhten Bedarfs eben auch in verstärktem Umfang verbrannt.

Regulation der Schilddrüsenhormone

Die beiden wesentlichen Regulationsmechanismen sind die sog. Autoregulation durch das Plasma-Iodid und vor allem die Regulation durch die übergeordneten endokrinen Drüsen Hypophysenvorderlappen (HVL) und Hypothalamus.
Autoregulation
Wenn Mensch oder SchilddrüsenhormoneAutoregulationTier unter Bedingungen leben, die ein ganzjähriges Überangebot an Nahrungsmitteln gewährleisten, legen sie sich üblicherweise keine Vorräte an. Ist das Angebot dagegen zeitweise knapp, werden Vorratskammern geschaffen. Ähnlich handhabt dies die Schilddrüse: Ist in der Nahrung ein Überangebot an Iodid enthalten, werden die Follikel nicht gefüllt. Sie arbeitet insgesamt nur gerade so viel, dass der Bedarf der Peripherie gedeckt wird. Ist das Iodid dagegen, wie allgemein in Mitteleuropa (und bei weltweit mehr als 2 Milliarden Menschen!), knapp, stimuliert sie die Iodidaufnahme im Intestinaltrakt und in die Thyreozyten und schafft sich in ihren Follikeln Vorräte, soweit dies möglich ist. Die Iodidaufnahme in die Thyreozyten wird durch die Anzahl an jeweils synthetisierten und eingebauten Membranrezeptoren für I (Natrium-Iodid-Symporter, NIS) reguliert. Dabei verhält sich die Menge integrierter Rezeptoren umgekehrt proportional zum Iodid-Serumspiegel. Je weniger Iodid demnach im Blut an den Thyreozyten vorbeischwimmt, desto mehr Symporter werden eingebaut, um wenigstens diese Ionen vollständig aufzunehmen.
Hormonelle Steuerung
Eines der Hormone des Hypophysenvorderlappens (Kap. 6.1.1) ist das thyreoideastimulierende Hormon TSH (= Thyreotropin). ThyreotropinDieses Hormon wird umgekehrt TSH (thyreoideastimulierendes Hormon)thyreoideastimulierendes Hormon (TSH)proportional zur Höhe des T3/T4-Serumspiegels ins Blut sezerniert. Bei einem Mangel an Schilddrüsenhormon sind die Serumspiegel an TSH also hoch, bei ausreichendem oder erhöhtem Serumspiegel dagegen niedrig oder sehr niedrig bis kaum noch nachweisbar (Normbereich: 0,3–3,5 mU/l; mU steht für „Milliunits“, also fiktive, laborspezifische Einheiten ohne weitere Bedeutung).
TSH stimuliert die Schilddrüse zur Hormonproduktion und Hormonsekretion und verursacht darüber hinaus bei längerfristig erhöhten Spiegeln durch Stimulierung des Schilddrüsengewebes auch eine Vergrößerung des ganzen Organs (Struma, „Kropf“). Lang anhaltender, absoluter oder relativer Iodidmangel in der Nahrung verursacht also durch die andauernd erhöhten TSH-Spiegel gesetzmäßig eine Struma. In Iodmangelgebieten wie z.B. Mitteleuropa ist der relative Iodidmangel, StrumaIodmangel StrumaIodmangelIodmangelStrumader Nahrung die häufigste Ursache einer Struma.
In diesen sog. negativen Rückkopplungsmechanismus zwischen T3/T4-Serumspiegel und TSH ist auch der Hypothalamus mit einbezogen (Abb. 2.6). Er reagiert in etwas geringerem Umfang ebenfalls auf die Höhe der T3/T4-Serumspiegel und beeinflusst über sog. Releasing-FaktorenReleasing-Faktoren (TRH) und Inhibiting-FaktorenInhibiting-Faktoren (Somatostatin) die TSH-Bildung in der Hypophyse. Er stimuliert also bei abfallendem Hormonspiegel Somatostatindie Hypophyse zur zusätzlichen TSH-Sekretion. Ist allerdings aus irgendwelchen Gründen TRH (= Thyreotropin-Releasing-HormonTRH (Thyreotropin-Releasing-Hormon);TRHThyreotropin-Releasing-Hormon (TRH)) bei gleichzeitig hohen Spiegeln an Schilddrüsenhormonen vorhanden, wird es an der Hypophyse von den Hormonen überstimmt; es verliert in Gegenwart eines überhöhten T3/T4-Spiegels einen Teil seiner stimulierenden Wirksamkeit.
Wäre der Hypothalamus lediglich, entsprechend der Hypophyse, in den Regelkreis der im Serum zirkulierenden Schilddrüsenhormone einbezogen, so ließe sich hieraus kein zusätzlicher Nutzen ableiten, denn die Achse Hypophyse/Schilddrüse reicht über die direkte Abhängigkeit zwischen TSH und T3/T4 für das Ziel konstanter Hormon-Serumspiegel völlig aus. Der Hypothalamus stellt allerdings eine übergeordnete Zentrale dar, in der vielfältigste Informationen aus Großhirn, limbischem System, weiteren Zentren sowie der Umwelt registriert und beantwortet werden. Hier befindet sich auch das sog.Temperaturzentrum Temperaturzentrum, das für die Einstellung der Körpertemperatur verantwortlich ist. Benötigt der Organismus also z.B. im Rahmen einer Infektion eine Fieberreaktion, so stimuliert der Hypothalamus neben dem Sympathikus auch die Hypophyse, deren zusätzlich gebildetes TSH in der Folge für einen erhöhten Serumspiegel an T3/T4 und damit für eine zusätzliche Wärmeerzeugung in der Atmungskette sorgt (sog. zitterfreie Wärmebildung).Wärmebildung, zitterfreie

Untersuchung

Anamnese

Anamnestisch wird nach SymptomenSchilddrüseUntersuchung wie Dyspnoe, Dysphagie, Heiserkeit, Stridor oder Druckgefühl (Globus) gefragt. Sie können auf eine vergrößerte Schilddrüse mit Einengung von Trachea oder Ösophagus, auf eine druckbedingte Schädigung nervaler Strukturen oder auf eine karzinomatöse Entartung der Schilddrüse hinweisen. Daneben fragt man nach den typischen Symptomen einer Über- oder Unterfunktion.

Hinweis des Autors

Alle diese Symptome besitzen ein breites Spektrum möglicher Ursachen, von denen die Schilddrüse eher nicht im Vordergrund steht. So ist z.B. die mit weitem Abstand häufigste Ursache eines Globus eine Atlas-BlockadeAtlas-Blockade, GlobusGlobus, Atlas-Blockade (Fach Bewegungsapparat, Fach Leitsymptome).

Klinische Untersuchung

In einem ersten Schritt wird die Schilddrüse mittels Inspektion und Palpation auf eventuelle Veränderungen hin beurteilt. Zur Inspektion schaut man von vorne und von der Seite auf den Hals des Patienten, wobei das Aufsuchen des Ringknorpels die Orientierung erleichtert. Die Palpation erfolgt am besten von vorne mit beiden Daumen, alternativ auch von hinten mit Zeige- und Mittelfinger, wobei der Kopf des Patienten entspannt leicht nach vorne geneigt sein sollte. Neben der Größe (Kap. 2.4.1) achtet man auf Schmerzhaftigkeit (selten), Verschieblichkeit (mit der Umgebung verbacken?), Konsistenz (weich, derb, hart), umschriebene Veränderungen wie Knoten oder Zysten und auf eine etwaige Überwärmung der Schilddrüse oder des Patienten. Typische Befunde wie Exophthalmus, generalisiertes oder prätibiales Myxödem (s.u.) werden registriert oder ausgeschlossen. Vergrößerte zervikale oder (seltener) supraklavikuläre Lymphknoten könnten einen Hinweis auf ein Schilddrüsenkarzinom darstellen. Gestaute Halsvenen weisen möglicherweise auf eine große retrosternale Struma.

Weitere Diagnostik

Besteht eine Struma, bleiben für die Stoffwechsellage (hypothyreot, euthyreot, hyperthyreot) und für das lokale Geschehen (benigne oder maligne; diffus oder knotig) sämtliche Möglichkeiten offen. Dies bedeutet, dass man zumindest über Labordiagnostik und Ultraschall eine genauere Abklärung der StrumaStrumaSchilddrüsensonographieSchilddrüsensonographie, Struma anstreben sollte. Die SonographieSchilddrüseSonographie dient nicht nur der exakten Größenbestimmung der Drüse, auch umschriebene oder ausgedehnte Veränderungen des Gewebes sind gut zu erkennen – mit den modernen Geräten bis in einen Größenbereich von 3 mm. Unverzichtbar ist die Methode auch zur Steuerung einer Feinnadelbiopsie verdächtiger Bereiche.
TSH
Der einzige Laborparameter, der zunächst von Bedeutung ist, ist das TSH:
  • Liegt der Wert im mittleren Normbereich, können sowohl eine Hypo- als auch eine Hyperthyreose ausgeschlossen werden.

  • Ist das TSH auf mehr als 3,5 mU/l erhöht, spricht das für eine HypothyreoseHypothyreoseTSHTSH (thyreoideastimulierendes Hormon)Hypothyreose, weil die Menge des im Serum befindlichen T3/T4 im Rahmen der negativen Rückkopplung offensichtlich nicht ausreicht, um die Ausschüttung von TSH aus der Hypophyse genügend zu unterdrücken. Es gibt allerdings auch die seltene Möglichkeit, dass ein TSH-produzierendes Adenom der Hypophyse diesen Anstieg verursacht hat und deswegen eine hyperthyreote Stoffwechsellage vorliegt. Dann müssten aber die Symptome der Hyperthyreose in der Anamnese aufgefallen sein.

  • Ist das TSH vermindert oder gar nicht nachweisbar, so liegt mit einiger Sicherheit eine HyperthyreoseHyperthyreoseTSHTSH (thyreoideastimulierendes Hormon)Hyperthyreose vor. In seltenen Fällen aber ist die Hypophyse zu einer (ausreichenden) Produktion nicht in der Lage, sodass es zur Hypothyreose kommen muss.

Merke

  • Referenzbereich für TSH: 0,3–3,5 mU/l

  • Referenzbereich für T4: 5–12 µg/dl

  • Referenzbereich für freies T4: 0,8–2,0 ng/dl

  • Diese Werte sind nicht prüfungsrelevant.

T3, T4, TRH-Test
TRH-TestBei Tetraiodthyronin (T4)SerumwerteT3 (Triiodthyronin);T3SerumwerteT4 (Tetraiodthyronin, Thyroxin);T4SerumwerteTriiodthyronin (T3)jeder Abweichung aus dem Normbereich des TSH und bei einer Diskrepanz zwischen gefundenem Wert und eventuellen klinischen Zeichen besteht der nächste Schritt in der Bestimmung der Serumwerte von gebundenem und freiem T3 und T4 sowie eventuell in der Durchführung des sog. TRH-Testes.
Beim TRH-TestTRH-Test wird am nüchternen Patienten Blut entnommen und anschließend eine definierte Menge TRH intravenös gespritzt (auch eine nasale oder orale Applikation sind möglich). 30 Minuten später wird eine 2. Blutprobe gewonnen, um hieraus den Anstieg des TSH gegenüber dem Nüchternwert zu bestimmen:
  • Bei einer HypothyreoseHypothyreoseTRH-Test erfolgt dieser Anstieg überschießend über den definierten Normbereich hinaus.

  • Bei der HyperthyreoseHyperthyreoseTRH-Test ist dieser Anstieg vermindert oder er fehlt ganz, weil die vermehrt im Serum befindlichen Schilddrüsenhormone die Hypophyse supprimieren und hier die durch das TRH des Hypothalamus (bzw. der Spritze) angeregte Bildung und Ausschüttung von TSH teilweise oder vollständig unterbinden.

Die gefundenen Parameter – TSH basal und nach Stimulation, Schilddrüsenhormone – reichen nun vollkommen aus, um eine exakte Funktionsbeschreibung der Schilddrüse zu liefern. Angemerkt sei, dass die TRH-Präparate verschreibungspflichtig und deswegen dem Arzt vorbehalten sind.

Merke

Aufgrund der Genauigkeit der modernen Reagenzien auch in Bezug auf fT3 und fT4 wird der TRH-Test inzwischen kaum noch verwendet.

Weiteres Vorgehen
Ist durch die Bestimmung von TSH und Schilddrüsenhormonen eineHypothyreoseTSH Hypothyreose nachgewiesen, folgen anschließend noch Ultraschall und eventuell das Szintigramm, um das Strumagewebe zu beurteilen. Verdächtige Bezirke, Knoten oder Zysten werden punktiert, um ein Karzinom auszuschließen oder zu bestätigen.
Haben die Laborwerte eine Hyperthyreose HyperthyreoseTSHnachgewiesen, muss in jedem Fall ein Szintigramm angefertigt werden, um eine Differenzialdiagnose zwischen Adenom, Morbus Basedow und einem hormonproduzierenden Tumor zu ermöglichen. Häufig sind in einem solchen Fall weitere Laborparameter wie z.B. Autoantikörper erforderlich.
Ist die Fehlfunktion der Schilddrüse in einer Störung des Hypophysenvorderlappens begründet, muss diese Region mittels CT sowie der Bestimmung weiterer Vorderlappenhormone untersucht werden.
Szintigramm
Im SchilddrüsenszintigrammSchilddrüsenszintigrammSzintigramm, Schilddrüse wird erkannt, ob umschriebene Bereiche der Schilddrüse keine Aktivität mehr aufweisen (sog. kalte Knoten), ob die Aktivität umschrieben (heiße Knoten) oder generalisiert (z.B. Morbus Basedow) zugenommen hat und in welchem Ausmaß die Schilddrüse vergrößert ist, ob also beispielsweise eine retrosternale, äußerlich nicht erkennbare Struma vorliegt.

Achtung

Karzinome werden üblicherweise nicht erkannt; bei diesbezüglichem Verdacht benötigt man Ultraschall, Feinnadelpunktion und Laborparameter. Schilddrüsenkarzinom

Beim Schilddrüsenszintigramm wird vom Radiologen eine sehr geringe Menge an radioaktivem IodidIodidradioaktives oder Pertechnetat Pertechnetat, Schilddrüsenszintigrammintravenös gespritzt und in seiner Verteilung über die Schilddrüse gemessen. Man erhält mit dieser Messung exakte Hinweise auf die Aktivität der verschiedenen Drüsenanteile, weil sich die Substanzen nur an metabolisch aktive Zellen anlagern – im üblichen Umfang, vermindert oder verstärkt. In Bereichen hoher Aktivität, z.B. einem Adenom, findet man eine starke Anlagerung der Substanzen (sog. heißer KnotenKnotenheißer), in fibrotisch umgebauten, narbigen Bezirken gar keine (sog. kalte KnotenKnotenkalter) (Abb. 2.7).

Krankheitsbilder

Struma

Die StrumaStruma wird nach ihrer sicht- und tastbaren Größe definiert. Eine normale, nicht vergrößerte Schilddrüse ist am Hals nicht oder höchstens angedeutet tastbar, in keinem Fall aber sichtbar. Die Vergrößerung der Schilddrüse wird in drei Stadien eingeteilt:
  • Stadium I: StrumaStadienDamit meint man eine Schilddrüse, die beim Rückwärtsneigen des Kopfes (Reklination) gerade eben sichtbar wird und gleichzeitig mit den Fingern problemlos getastet werden kann.

  • Stadium II: Die Vergrößerung kann nun bereits ohne Reklination des Kopfes am Hals gesehen werden (Abb. 2.8).

  • Stadium III: Die Struma ist groß geworden und bereits aus größerer Entfernung erkennbar.

Die Definition ist also sehr subjektiv und damit von vornherein nicht allzu exakt. Zusätzlich hängt sie von Eigenheiten des Patienten ab, beispielsweise einer Adipositas. Man behilft sich dann häufig mit Zwischenangaben, bezeichnet also z.B. die Struma eines Patienten als Stadium II–III. Würde sich eine Schilddrüse bzw. ein einzelner Knoten hauptsächlich nach dorsal bzw. retrosternal ausdehnen, ohne am Hals eine sicht- oder tastbare Vorwölbung zu verursachen, würde sie definitionsgemäß nicht als Struma bezeichnet. Allerdings ist eine isolierte Ausbreitung nach retro- bzw. substernal ohne gleichzeitige, zumindest während der Einatmung erkennbare Vorwölbung am Hals kaum möglich.
Ergänzend wird bei der Palpation auf die Konsistenz des Gewebes geachtet. Die Schilddrüse kann weich und gleichmäßig (Struma diffusa)StrumadiffusaStrumanodosa vergrößert sein, sie kann umschrieben oder generalisiert verhärtet sein (Struma nodosa). Einzelne Bereiche werden evtl. bereits palpatorisch als Zysten erkannt. Bei Entzündungen kann die Überwärmung deutlich werden. Bei einer massiven Mehrdurchblutung, entzündlich oder durch einen Morbus Basedow verursacht, ist manchmal ein Schwirren unter den palpierenden Fingern zu spüren. Vor allem bei einem Karzinom erscheint das Gewebe häufig wenig verschieblich, mit der Umgebung verbacken. Schmerzen entstehen üblicherweise nicht. Abschließend wird nach vergrößerten regionären Lymphknoten (zervikal und supraklavikulär) gesucht.
Blande Struma
Bei Iodidmangel der Nahrung bildet sich eine IodmangelStrumaStrumaStrumaIodidmangelIodidmangel, StrumaStrumablande. Dies stellt gleichzeitig ihre weltweit mit weitem Abstand häufigste Ursache dar. Sind mehr als 5–10 % der Bevölkerung einer Region betroffen, spricht man auch von der endemischen Struma. Laut WHO Strumaendemischeleben weltweit > 2 Milliarden Menschen in Iodmangelgebieten.
In der Regel führen das Wachstum der Schilddrüse und die Stimulation der Iodidaufnahme in die Thyreozyten trotz des knappen Iodangebots dazu, dass noch ausreichend Hormone gebildet werden. Die Stoffwechsellage ist euthyreot (eu = gut, in Ordnung), die Serumspiegel befinden sich im Normbereich (5–12 µg/dl T4). Eine gutartige (benigne) Struma mit euthyreoten Serumspiegeln nennt man blande Struma (blande = mild, reizlos). Es handelt sich also um eine Ausschlussdiagnose nach gründlicher Abklärung.

Achtung

Grundsätzlich kann jede vergrößerte Schilddrüse mit erniedrigten, normalen oder erhöhten Serumwerten einhergehen; sie kann gutartig oder bösartig sein (Struma maligna).Strumamaligna

Die Diagnose Struma mit Differenzierung in Struma diffusaStrumadiffusa bzw. Struma nodosa Strumanodosaergibt sich aus Inspektion und Tastbefund, ergänzt durch apparative Untersuchungen wie die Sonographie oder das Schilddrüsenszintigramm. Zum Nachweis oder Ausschluss eines Karzinoms ist in Zweifelsfällen die Feinnadelpunktion unentbehrlich.
Therapiebedürftigkeit
Nur vergleichsweise wenige Struma-Patienten leiden an einer HypothyreoseHypothyreosetruma. Wird bei einem Strumapatienten Blut abgenommen und hierbei keine Hypothyreose festgestellt, darf man daraus nicht den Schluss ziehen, dass der Kropf nicht behandlungsbedürftig sei:
  • Eine weiterwachsende Struma führt irgendwann zur Einengung oder Verdrängung der Luft-, eventuell auch der Speiseröhre und muss spätestens dann operiert werden.

  • Folgekrankheiten bis hin zum Schilddrüsenkarzinom gedeihen auf dem Boden einer Struma.

Behandlungsbedürftig sind also nicht die (scheinbar) normalen Serumspiegel, sondern die Struma!

Hinweis des Autors

Der wie üblich sehr weit gefasste Referenzbereich von TSH und SchilddrüsenhormonenSchilddrüsenhormoneReferenzbereichTSH (thyreoideastimulierendes Hormon)Referenzbereich, der mit seiner 95 %-Perzentile angeblich nur die Gesunden einschließt, hat zur Folge, dass – ebenfalls wie üblich – keineswegs nur die Gesunden, sondern eben auch die zumindest grenzwertig Hypo- und Hyperthyreoten darin enthalten sind. Nur so wird verständlich, dass sich die Schilddrüse im Verlauf von Jahren trotz angeblich euthyreoter Stoffwechsellage bis zum Stadium III vergrößern kann, denn ein tatsächlich normales TSH würde dies ausschließen. Daneben begegnet man zahlreichen Menschen mit einem T4 von beispielsweise 11 µg/dl und eindeutigen Zeichen der Hyperthyreose, anderen mit 6 µg/dl, die an Müdigkeit, Bradykardie und weiteren Zeichen der Hypothyreose leiden. Tatsächlich kennt der Autor keinen einzigen medizinisch definierten Referenzbereich, der allen Patienten gerecht würde. Es erscheint grundsätzlich empfehlenswert, Referenzbereiche kritisch zu betrachten und sie zumindest in ihren Randbereichen in Bezug zum einzelnen Patienten, seinem Körpergewicht, seinen Symptomen sowie den beruflichen und häuslichen Anforderungen zu setzen, bevor man ihm unrecht tut und seine Beschwerden negiert bzw., was auch nicht besser ist, seiner Psyche zuordnet. Für die Differenzialdiagnose EuthyreoseEuthyreose, HyperthyreoseHyperthyreoseDifferenzialdiagnose oder HypothyreoseHypothyreoseDifferenzialdiagnose ist grundsätzlich eine Übereinstimmung zwischen Symptomen und Laborparametern zu fordern.

Therapie
StrumaIodidDie blande Struma kann in Kindheit und jungem Erwachsenenalter mit 100 bzw. 200 µg Iodid IodidStrumatäglich behandelt werden. Während eine Therapie mit L-Thyroxin grundsätzlich morgens nüchtern, mindestens 30 min vor dem Frühstück zu erfolgen hat, gilt dies für die Iodidsubstitution nicht. Iodid ist kein Medikament, sondern ein normaler Nahrungsbestandteil. Daher spielt es auch keine Rolle, ob es nüchtern oder gemeinsam mit der Nahrung substituiert wird: Fisch wird nicht vor dem Essen gegessen, Fisch ist das Essen!
In aller Regel bildet sich die Schilddrüsenvergrößerung in der ersten Lebenshälfte unter Iodidsubstitution innerhalb von 6–12 Monaten bis zur Normalgröße zurück, was beweisend dafür steht, dass es zuvor an Iodid gemangelt hatte. Was allerdings nach etwa einem Jahr nicht erreicht worden ist, wird danach auch nicht mehr eintreten.
Im fortgeschrittenen Erwachsenenalter – und dann ganz besonders, wenn das Strumagewebe bereits umgebaut ist und Knoten oder Zysten bestehen (= Struma nodosa), reicht diese Therapie nicht mehr aus. Man gibt dann, am besten gemeinsam mit Iodid, das Schilddrüsenhormon L-ThyroxinL-ThyroxinStruma nodosa (= Levothyroxin) LevothyroxinStruma nodosain einer Dosierung, die einerseits nicht über dem Bedarf des Patienten liegen darf, weil sonst die Nebenwirkungen der Hyperthyreose entstehen, und andererseits aber so hoch liegen muss, dass das Schilddrüsengewebe von seiner Eigenproduktion weitgehend entlastet wird. Durch diese ausreichenden, an der oberen Grenze des physiologischen Serumspiegels liegenden Hormonmengen wird die Ausschüttung von TSH aus der Hypophyse gehemmt. Dadurch entfällt jeglicher Wachstumsstimulus auf das Schilddrüsengewebe. Es wird sich deshalb in der Folge so weit zurückbilden können, wie dies im Einzelfall noch möglich ist. Umgebaute Bezirke, Knoten und Zysten verkleinern sich unter dieser Therapie nicht mehr. Sie müssen kontrolliert, nötigenfalls operiert werden.
Sehr selten wird eine Hypothyreose mit begleitender Struma durch angeborene Gendefekte verursacht, die z.B. den Iodidtransport in die Thyreozyten, eines der für die Hormonbildung notwendigen Enzyme oder die Synthese des Thyreoglobulins betreffen können. In diesen Fällen muss in jedem Fall L-Thyroxin in angepasster Dosierung substituiert werden, während eine zusätzliche Iodtherapie überflüssig ist.
Häufiger als Gendefekte führen Mangelzustände an einzelnen Nahrungsfaktoren zu einer Hypothyreose. In Frage kommt in erster Linie ein Selenmangel.

Merke

Erkennbar wird die korrekte Dosierung der T4-Medikation einerseits an TSH-Spiegeln im mittleren bis unteren Normbereich und andererseits am Fehlen von Zeichen der Hyperthyreose beim Patienten.

L-Thyroxin ist L-ThyroxinNebenwirkungenvollkommen nebenwirkungsfrei, sofern es nicht überdosiert wird! Entsprechend der zugeführten Menge wird die Eigenproduktion der Schilddrüse heruntergefahren. Die Therapie bewirkt also lediglich physiologische, dem Bedarf des Körpers angepasste Hormonspiegel, wofür etwa 75–150, maximal 200 µg Levothyroxin/Tag erforderlich sind. Die genaue Menge ist abhängig von Alter, Geschlecht, Körpergewicht und der individuellen Aktivität, kann also auch einmal bei mehr als 200 µg liegen. Allerdings ist bei derart hohen Dosen eher an eine Non-Compliance des Patienten zu denken.
Die Einnahme erfolgt bevorzugt mindestens 30 Minuten vor dem Frühstück, weil die Resorption durch manche Nahrungsbestandteile (z.B. Eisen) oder durch einzelne Medikamente verschlechtert wird und weil der Magen bei zahlreichen Menschen nur morgens zuverlässig leer ist. Die Resorptionshemmung gilt auch für Kaffee, sodass die Tabletten idealerweise mit Wasser zu schlucken sind. Gerade für Patienten, die weitere Medikamente vor dem Frühstück einzunehmen haben, oder auch bei denen, die den Zeitverlust am frühen Morgen schlecht kompensieren können, ist diese Vorgabe kaum durchführbar. In solchen Fällen kann L-Thyroxin auch vor dem Schlafengehen eingenommen werden. Die Resorption ist in diesem Fall sogar vollständiger, weil die Darmpassage nachts verzögert ist. Selbstverständlich muss bei abendlicher Einnahme die Dosierung überprüft und evtl. angepasst werden. L-Thyroxin ist wegen der möglichen Nebenwirkungen bei Überdosierung verschreibungspflichtig.
Auch nach einer Operation muss T4 oder, wenn ausreichend Schilddrüsengewebe belassen wurde, zumindest Iodid zugeführt werden, weil sonst das Strumawachstum wieder von vorne beginnt.
Prophylaxe
Der Tagesbedarf anStrumaProphylaxe Iodid (0,2 mg beim Erwachsenen) wird in Iodmangelgebieten durch die Nahrungsaufnahme nicht gedeckt. Daher wird sowohl dem Speisesalz als auch vielen Fertigprodukten Iodsalz zugesetzt. Besonders in Schwangerschaft und Stillzeit wird allerdings eine zusätzliche Prophylaxe mit Iodidtabletten dringend empfohlen.

Merke

Würden bereits die Kinder ausreichend mit Iodid, dem „Vitamin der Schilddrüse“ versorgt, gäbe es so gut wie keine Kröpfe: Die blande Struma ist „so unnötig wie ein Kropf“!

Hinweis des Autors

Von der allgemein empfohlenen StrumaprophylaxeStrumaProphylaxe mit iodiertem Speisesalz Speisesalziodierteswird (nach der Heilpraktikerprüfung) abgeraten! Iod ist hier in vernünftiger Konzentration enthalten, aber nicht als Iodid (z.B. Kaliumiodid KI), sondern als IodatIodatSpeisesalz (zumeist als Kaliumiodat KIO3). Die Schilddrüsenzelle benötigt jedoch eindeutig Iodid I und nicht Iodat IO3. Dieses Ion ist sogar ein sog. kompetitiver Antagonist des Iodids an der Schilddrüsenmembran, indem es an den Natrium-Iodid-Symporter bindet und damit diese Bindungsstelle für Iodid blockiert, ohne jedoch selbst durch die Zellmembran transportiert zu werden. Iodat behindert also reversibel dessen Aufnahme ähnlich wie Fluorid, Rhodanid, Pertechnetat und weitere Ionen. Selbst ein zu hoher Nitratanteil der Nahrung, z.B. aus dem Trinkwasser, behindert die Iodidaufnahme sowohl am Darm als auch an der Schilddrüsenmembran.

Immerhin existiert ein Mechanismus, der wenigstens den größeren Teil des aufgenommenen Iodats in Iodid überführt. Bewerkstelligt wird diese Reduktion unspezifisch und nicht-enzymatisch durch Glutathion – ein Tripeptid, GlutathionRedoxsystemdas in den Körperflüssigkeiten als Redoxsystem dient, um Radikale unschädlich zu machen. Iodat ist zwar kein Radikal, aber ein recht kräftiges Oxidationsmittel, das z.B. SH-Gruppen von Proteinen oxidiert und dabei selbst zu Iodid reduziert wird. Es wurde bisher nicht untersucht, welche Proteine von Serum und Körperflüssigkeiten dadurch eventuell geschädigt werden. Bekannt ist lediglich, dass IodatIodatNebenwirkungen bei sehr hohen, unphysiologischen Dosen Erosionen an der Darmschleimhaut verursacht, Erythrozyten lysiert und nephro- sowie hepatotoxisch wirkt. Umfangreichere toxikologische Untersuchungen zu Iodat gibt es allerdings nicht.

Seit der breiten Einführung der scheinbaren IodprophylaxeIodprophylaxe, StrumaStrumaIodprophylaxe in den 1980er-Jahren kann man in Deutschland nach den statistischen Angaben eine Zunahme der Strumahäufigkeit beobachten, wobei ungeachtet dieser Zahlen das Gegenteil behauptet wird. Das ehemalige Nord-Süd-Gefälle (mit einem Strumaanteil deutlich unterhalb 5 % in Norddeutschland) existiert nicht mehr, weil die Küstenbewohner nun ihren Seefisch mit echtem deutschem Iodsalz würzen müssen. Salz gab es lange Jahre hindurch ausschließlich mit Zusatz von Iodat, während der Verbraucher inzwischen wenigstens die freie Wahl hat! Seit der Einführung von Iodsalz ist der Strumaanteil in der norddeutschen Bevölkerung stetig angestiegen und liegt nun ebenfalls bei rund 35 %. Die WHO ist mit Deutschland trotzdem „sehr zufrieden“, denn es wurde nachgewiesen, dass die im Urin ausgeschiedene Iodmenge im angestrebten Bereich liegt (oberhalb 100 µg/Tag). Dies dient zum Nachweis der ausreichenden Versorgung einer Bevölkerung. Allerdings interessiert niemanden, ob dieses Iod zuvor in den Körperflüssigkeiten wirksam war und möglicherweise sogar Kollateralschäden verursacht hatte, denn das Labor unterscheidet beim Uringehalt nicht zwischen Iodid und Iodat. Ausgeschieden wird selbstverständlich wie immer Iod! So steht das auf den Laborzetteln und so versteht es auch der Arzt.

Das verloren gegangene Nord-Süd-Gefälle wird von Medizinern auf eine eher absurde Weise diskutiert: Man denkt ernsthaft an fehlerhafte Statistiken früherer Jahre sowie an die notwendig werdende zusätzliche Anreicherung von Brot und weiteren Nahrungsmitteln mit Iodat. Dabei sind bereits in den rund 10 g iodiertem Speisesalz, Speisesalziodiertesdie der Deutsche durchschnittlich pro Tag zu sich nimmt, 200 µg Iod enthalten – also eigentlich mehr als ausreichend, wenn dieses „Iod“ denn ausschließlich als Iodid im Organismus ankommen und wirken dürfte. Deutschland ist seit etlichen Jahrzehnten „Struma-Weltmeister“, weil in den umliegenden Ländern mit vergleichbarem Iodnahrungsmangel weit überwiegend Iodid zur Speisesalziodierung verwendet wird. Dies gilt auch für die USA.

Exkurs

Sulfhydryl-Gruppen wie -SH reagieren sehr leicht mit kräftigen Oxidationsmitteln wie u.a. Iodat. Unter den 3 Aminosäuren des Glutathion übernimmt das enthaltene Cystein mit seiner SH-Gruppe diese Funktion und lässt sich parallel zur Reduktion von Iodat zu Iodid oxidieren. Es dient demnach analog zu weiteren Radikalenfängern wie u.a. Flavonoiden und Carotinoiden oder den Vitaminen C und E zum Abfangen oxidierender Substanzen. Diese evolutionär vorgesehenen Nahrungsbestandteile opfern sich gewissermaßen selbst, um dadurch wichtige Strukturproteine vor Schäden zu bewahren. Während jedoch Radikalenfänger und Antioxidantien wie Flavonoide und Vitamine nach ihrer Zerstörung lediglich wieder mit der nächsten Mahlzeit zugeführt zu werden brauchen, bleibt die Oxidation von Glutathion nicht ohne Folgen:Glutathion

  • Zum einen werden zur Herstellung eines einzigen Iodid-Ions (I) nicht weniger als 6 Glutathion-Moleküle verbraucht, die anschließend unter großem Aufwand an Energie bzw. ATP wieder regeneriert werden müssen – und so lange als Schutz vor weiteren Oxidantien nicht zur Verfügung stehen.

  • Vom zugeführten Iodat erscheinen lediglich etwa 85–90 % als Iodid in den Zellen. Es wurde aber nie untersucht, was mit dem Rest passiert und auch nicht, ob nicht ein beachtlicher Anteil des in die Thyreozyten aufgenommenen Iodids eher von weiteren SH-Gruppen von Serum, Erythrozyten und Gewebe aus Iodat gebildet wurden, denn die in den Geweben vorhandenen Mengen an Glutathion reichen für eine vollständige Überführung des Iodats bei Weitem nicht aus. Sulfhydryl-Gruppen (-SH) sind Bestandteil zahlreicher Proteine, aber auch von einzelnen Molekülen wie Cystein und Homocystein und reagieren parallel und unabhängig vom physiologischen Glutathion mit Iodat. Das -SH wird dabei oxidiert, wodurch die betroffenen Moleküle chemisch verändert (geschädigt) werden und ihre Funktion verlieren. Dieser Mechanismus scheint bereits an der Darmwand ursächlich dafür zu sein, dass ein Teil des zugeführten Iodats als Iodid resorbiert wird, denn im Darmlumen gibt es kein Glutathion, das diesbezüglich einspringen und sich stellvertretend opfern könnte.

  • Iodat kann im Gegensatz zu Iodid (→ NIS) nicht spezifisch aus dem Darm resorbiert werden, weil es dafür keine Transporter gibt. Jedenfalls wurde ein solcher Transportweg trotz eifriger Suche bis heute nicht identifiziert. Tatsächlich wird auch aus einem isolierten Stück Rattendarm Iodid vollständig resorbiert, während Iodat auf der Lumenseite verbleibt. Letztendlich muss das bedeuten, dass das Ion evolutionär nicht vorgesehen war, denn wenn Iodat bei der Entwicklung der Schilddrüse als dazu passend eingestuft worden wäre, müssten entsprechende Stoffwechselwege entstanden sein!

  • Bei der Suche nach dem Ursprung des industriell vorgenommenen Austauschs von physiologischem Iodid gegen Iodat wird man bei der Düngemittelindustrie fündig, bei der Iodat praktischerweise kostenlos als Abfall anfällt, sodass anstelle einer kostenpflichtigen Entsorgung dieses Abfalls lediglich noch eine gewinnträchtige Verwendung dafür gefunden werden musste. Förderlich hierfür waren die fehlende Unterscheidung zwischen Iodat und Iodid und die einheitliche Bezeichnung beider Salze als „Iod“ auch von Medizinern. Man darf in diesem Zusammenhang eventuell schlussfolgern und zusammenfassen, dass die evolutionäre Ausrichtung von Darmmukosa und Schilddrüse auf Iodid bedeuten muss, dass weder die Düngemittelindustrie noch chemisch unbedarfte Ärzte evolutionär „eingeplant“ oder auch nur angedacht gewesen sein können.

  • Die oxidierenden Eigenschaften des Iodats fallen bei den sehr geringen Mengen (200 µg Iodat/10 g Salz) nicht auf, weil die entstehenden wahrscheinlich minimalen Schäden an der Dünndarmmukosa unterhalb der Wahrnehmungsschwelle liegen und sicherlich problemlos repariert werden können. Erst bei weit überhöhter Zufuhr kommt es zu manifesten und erkennbaren Nekrosen mit Erosionen der Darmwand (s. oben). Trotzdem sei die Frage erlaubt, ob es richtig sein kann, ständig wiederholte Schäden an Darmwand und möglicherweise auch Serum- und Strukturproteinen in Kauf zu nehmen, auch wenn die Reparatur beim gesunden Menschen gelingt.

  • Schließlich wirkt das im Serum verbleibende Iodat nach wie vor antagonistisch an der Threozytenmembran, sodass das Problem selbst dann nicht vollständig gelöst wäre, wenn die Reduktion von Iodat zu Iodid ohne Kollateralschäden vonstattengehen sollte.

  • Iodat ist in Bezug auf die Jodierung von Speisesalz weit billiger als Iodid, weil seine Gewinnung kostenlos gelingt (s. oben). Der Hersteller des Bad Reichenhaller Jodsalzes wirbt aber lieber mit der größeren Stabilität von Iodat gegenüber Iodid und bemüht als Beleg hierfür chemische Reaktionen im Reagenzglas, die dem Iodid in dieser Konstellation gehörig zusetzen. Dabei könnte man als physiologisch unbedarfter Nicht-Chemiker tatsächlich den Eindruck gewinnen, dass Iodid nicht nur so gut wie unwirksam sein müsse, sondern auch noch mit Gefahren verbunden sei. Nachdem aber in der Natur bzw. ihrem Nahrungsangebot Iodid gegenüber Iodat sehr weit überwiegt und, erkennbar an den spezifischen Transportern, explizit der Schilddrüse zugeordnet ist, müsste auf dieser Diskussionsgrundlage die hypothyreote Struma evolutionär vorgesehen gewesen sein. Merkwürdig auch, dass bei der Mehrzahl der Länder, die für ihre Bevölkerung iodiertes Salz vorschreiben oder zumindest empfehlen, Iodid verwendet wird, obwohl es tatsächlich in der Herstellung teurer ist.

Die einzig sinnvolle StrumaprophylaxeStrumaProphylaxe in den iodarmen Gebieten Mitteleuropas besteht – nach der Heilpraktikerprüfung – aus der Substitution von täglich 50–100 (beim Kind) bzw. 200 µg Iodid, z.B. als Kaliumiodid, das in den üblichen Tabletten aus der Apotheke auch ausnahmslos verwendet wird. Auf iodiertes Salz sollte vollständig verzichtet werden. Meersalz enthält IodidIodidMeersalzMeersalz, Iodid, aber in so geringen Mengen, dass es diesbezüglich weitgehend wertlos ist. In Drogeriemärkten sind neuerdings Tabletten anzutreffen, die anstelle des bisher verwendeten Iodids Iodat enthalten, sodass man hier die Angaben sehr genau studieren sollte, denn deklariert sind sie „selbstverständlich“ einfach nur als Iodtabletten! Im Kleingedruckten findet man dann, weil gesetzlich vorgeschrieben, doch noch die eigentlichen Inhaltsstoffe, meist Kaliumiodat.
Die Vermeidung von Iodsalz in der Ernährung bietet den weiteren Vorteil, dass man damit gleichzeitig die Substitution von Fluorid umgeht, mit dem ein Teil der üblichen SpeisesalzeSpeisesalzfluoridiertes nach der Empfehlung der DGE auch noch angereichert ist. Fluorid F wurde von der Medizin zum essenziellen Spurenelement erklärt, weil es angeblich (beim Erwachsenen!) den Zahnschmelz härtet und damit der KariesprophylaxeKariesprophylaxe, FluoridFluoridKariesprophylaxe dient. Zahnschmelz wird als tote Substanz allerdings nicht durchblutet und aus dem Dentin auch nicht durch Diffusion ernährt, während das Fluorid der Zahnpasta durchaus oberflächlich einzudringen vermag, sofern der Kontakt beim Zähneputzen lange genug besteht. Fluoridierte Zahnpasta ist also auch noch im Erwachsenenalter sinnvoll. Da es für Fluorid keinerlei weitere definierte Funktion im menschlichen Organismus gibt, sehr wohl aber wiederum Kollateralschäden (Fach Verdauungssystem), sollte auf eine orale Substitution verzichtet werden. Das Ion ist in menschlicher Nahrung einschließlich manchen Grundwässern als (glücklicherweise seltene) Verunreinigung anzusehen.
Iodid sollte vom ersten Lebenstag an gegeben werden – beim Säugling etwa 50 µg/Tag als zerdrückbare Tablette oder über die Milch der Mutter, die Iodid substituiert (die Brustdrüse vermag aktiv Iodid anzureichern) – so, wie ja auch die Rachitisprophylaxe mit Vitamin D längst selbstverständlich geworden ist. Wesentlich ist daneben eine ausreichende Substitution mit Selen (55 µg/Tag beim Erwachsenen), das als Cofaktor der Deiodase für deren enzymatische Wirkung (T4 → T3) unabdingbar ist. Deutschland ist nicht nur eine Iodmangel-, sondern auch eine Selenmangelregion, Selenmangelwo mit durchschnittlich 35 µg Selen/Tag nur die Hälfte des erforderlichen Tagesbedarfs (1 µg/kg Körpergewicht) aufgenommen wird. Der Vollständigkeit halber sei angefügt, dass im deutschen Iodsalz Iodat und Fluorid enthalten sind, aber „selbstverständlich“ kein Selen.
Schwangerschaft und Kretinismus
Iodidsubstitution, SchwangerschaftIn der Schwangerschaft ist die Substitution mit Iodid (200–300 µg/Tag, laut DGE 230) SchwangerschaftIodidsubstitutionbesonders wichtig. Die fetale Schilddrüse beginnt um die 10. SSW herum zu arbeiten und benötigt dazu genauso ihr Iodid wie in späteren Jahren. Das mütterliche Schilddrüsenhormon ist für den Feten weitgehend wertlos, weil es die Plazenta nur bis zum Beginn der fetalen Hormonproduktion ab der 11. SSW ausreichend passieren kann. Der Fetus ist also dringend auf ausreichende Mengen Iodid im mütterlichen Blut angewiesen, wobei es in der Plazenta sogar aktive Transportmechanismen für Iodid gibt. Ist das Nahrungsangebot zu knapp, schnappt ihm die Mutter den größten Teil hiervon vor der Nase weg.
Die Folge ist eine allgemeine Wachstumsretardierung mit schwerwiegenden Schäden am Nervensystem, das ohne ausreichende T4-Serumspiegel nicht reifen kann. Es kommt zum kindlichen Kretinismus. Die Symptome des KretinismusKretinismus sind:
  • Neugeborenen-Struma

  • dysproportionierter Minderwuchs (zu kurze Extremitäten) bei insgesamt verzögerter Knochenreifung

  • hypotone, schwach ausgebildete Muskulatur

  • Intelligenzdefekte (Oligophrenie)

  • Taubheit oder zumindest Schwerhörigkeit

  • weitere Störungen wie Haarausfall bei insgesamt stumpfen, glanzlosen Haaren und trockener, blasser und kühler Haut, verzögerte Zahnentwicklung, vergrößerte Zunge (Makroglossie) aufgrund zusätzlich eingelagerter Kohlenhydrate, Entstehung von Hernien bei insgesamt schwachem Gewebe. Angeborene kardiale Vitien werden häufiger.

Erste Hinweise sind häufig Trinkschwäche, Obstipation und vermehrtes Schlafbedürfnis. Der physiologische NeugeborenenikterusNeugeborenenikterus, verlängerter ist verstärkt und verlängert. In Deutschland werden Neugeborene routinemäßig durch Bestimmung des TSH auf Vorliegen bzw. Abwesenheit eines Kretinismus untersucht. Die Therapie erfolgt durch Gabe von L-Thyroxin, doch sind vor allem die neurologischen Symptome, je nach ihrem Umfang, nur teilweise reversibel.
Struma nodosa und kalte Knoten
StrumanodosaKnotenkalterWachstum der Schilddrüse bedeutet Vermehrung ihrer Follikel. Diese Follikelvermehrung ist in einigen Anteilen der Drüse stärker ausgeprägt als in anderen. Insgesamt ergibt sich zunehmend ein Bild unterschiedlicher Dichte. Eine ständig TSH-stimulierte, Jahr für Jahr wachsende Struma unterliegt Umbauvorgängen ihres Gewebes, indem Gruppen regulärer Follikel mit eifriger Produktion neben knotigen Gebieten liegen, die nur wenig zur Hormonproduktion beitragen – auch deshalb, weil die Neubildung der Kapillaren teilweise mit der Follikelvermehrung nicht Schritt hält: Es kommt zum lokalen Sauerstoffmangel bis hin zu Nekrosen, aus denen dann bindegewebige Narben entstehen.
Aus der diffusen Struma (Struma diffusa) Strumadiffusader ersten Jahre mit gleichmäßiger Zellaktivität und regulärem Gewebe entsteht im Verlauf weiteren Wachstums immer irgendwann eine KnotenstrumaKnotenstruma (Struma nodosa), teilweise unter Ausbildung von Zysten. Diese Knoten nehmen nur abgeschwächt oder gar nicht mehr an der Hormonproduktion teil. Im Schilddrüsenszintigramm „färben“ sie sich nicht mehr an. Man spricht daher von „kalten“ Knotenkalter Knotenheißer Knoten und meint damit nicht deren Temperatur, sondern die fehlende Aktivität, welche nur im Szintigramm sichtbar wird.

Merke

Kalte Knoten produzieren nur wenig oder gar kein Schilddrüsenhormon. Dieser Mangel an Aktivität ist ausschließlich im Szintigramm nachweisbar.

Heiße Knoten
KnotenheißerDie Zellen der Follikelepithelien sind auch in der gesunden, nicht vergrößerten Schilddrüse nicht alle genau gleich aktiv. Einzelne gehorchen den Rückkoppelungsmechanismen weniger gut und sind auch dann aktiv, wenn gar kein Bedarf besteht. Entstehen im Zuge des Strumawachstums aus solchen Zellen Tochterfollikel, tragen sie dieselben Eigenschaften wie die Mutterzelle und produzieren in dem Maße ihre Hormone, wie sie Iodid vorgesetzt bekommen. Es entstehen die sog. „heißen“ Knoten, weil sie im Szintigramm sehr aktiv erscheinen, während das weitere Schilddrüsengewebe, das ja entweder den hypophysären Steuerungen gehorcht oder, im Falle der kalten Knoten, gar nicht mehr produziert, sich wenig oder gar nicht „anfärbt“. Die Wahrscheinlichkeit solch heißer Knoten nimmt im Lauf der Jahre mit der ständigen Drüsenvergrößerung und ihren Umbauvorgängen immer weiter zu und ist im Alter insgesamt recht hoch.
Während die AdenomentstehungStrumaAdenomentstehung in Strumen, die mehrere heiße Knoten entwickeln, überwiegend auf diesem Mechanismus beruhen dürfte, findet man bei solitären Adenomen als weiteren Mechanismus der Entstehung erworbene Mutationen, die den TSH-Rezeptor der Thyreozytenmembran betreffen. Konformationsänderungen dieser Rezeptoren führen z.B. dazu, dass sie auch ohne angelagertes TSH aktiv sind und die Hormonsynthese im Zellkern anstoßen.

Merke

Ein heißer Knoten ist ein gutartiger, umschriebener, neu gebildeter Gewebebereich (= Adenom) in der Schilddrüse, der keiner Steuerung mehr gehorcht, sondern vollkommen autonom mit maximalem Tempo seine Hormone produziert. Er heißt demnach auch autonomes Schilddrüsenadenom bzw., der Einfachheit halber, meist nur autonomes AdenomSchilddrüsenadenom, autonomes.

Sind diese Adenome groß (> 2 cm), und besteht vorübergehend oder längerfristig eine gute Iodversorgung, erzeugen sie eine Hyperthyreose. Bei einem Iodmangel in der Nahrung kann auch ein noch so großes autonomes Adenom keine Hyperthyreose verursachen!
Zusammenfassend entsteht also im Zuge eines Wachstums der Schilddrüse zunächst eine Struma diffusa und irgendwann später eine Knotenstruma (Struma nodosa) mit kalten und eventuell auch heißen Knoten. Einen großen Knoten kann man tasten. Ob er „kalt“ oder „heiß“ ist, erkennt man aber erst im Szintigramm.

Zusammenfassung

Struma

Vergrößerung der Schilddrüse

Ursachen

  • Iodmangel

  • deutlich seltener: Morbus Basedow, Schilddrüsenentzündungen, Schilddrüsenkarzinom

Symptome

  • vergrößerte Schilddrüse meist ohne Beschwerden

  • evtl. Druckgefühl (Globus)

  • später Schluckbeschwerden (Dysphagie)

  • bei sehr großen Strumen durch Kompression des N. recurrens evtl. Heiserkeit, bei Verdrängung und Kompression mediastinaler Venen obere Einflussstauung mit verdickten Halsvenen

Therapie

  • Iodid, L-Thyroxin

  • Iodsalz (bis zur Prüfung)

  • Strumektomie bei mechanischen Komplikationen

Hyperthyreose

Die HyperthyreoseHyperthyreose Schilddrüsenüberfunktionentsteht überwiegend durch ein autonomes Adenom oder durch einen Morbus Basedow, sehr selten durch ein hormonproduzierendes Karzinom. Auch die Überdosierung von therapeutisch verabreichtem Schilddrüsenhormon verursacht die Symptome einer Hyperthyreose.
Autonomes Adenom
Krankheitsentstehung
Schilddrüsenadenom, autonomesHyperthyreoseHyperthyreoseSchilddrüsenadenom, autonomesDie Entstehung in einer Knotenstruma wurde oben beschrieben (Kap. 2.4.1). Betroffen sind in der Regel ältere Menschen. Solange das Adenom klein ist, muss keine Hyperthyreose entstehen, weil seine Mehrproduktion durch die Suppression des restlichen Schilddrüsengewebes kompensiert wird. Erst bei stärkerem Adenomwachstum etwa ab 2 cm Durchmesser und ausreichender Iodzufuhr kommt es zur Hyperthyreose (Abb. 2.9). Die Abhängigkeit vom Iodid der Nahrung hat zur Folge, dass bei zahlreichen Patienten die hyperthyreoten Symptome nur sporadisch in Erscheinung treten.
Die HyperthyreoseHyperthyreoseSymptome kurbelt die Atmungskette an. Gleichzeitig wird jedoch die ATP-Produktion relativ vermindert und von der Wärmeproduktion abgekoppelt. Während die Wärmeerzeugung physiologischerweise lediglich ein Neben- bzw. (notwendiges!) „Abfallprodukt“ der ATP-Gewinnung darstellt, steht sie nun weit im Vordergrund. Es werden also „leere“ Kalorien verbrannt, woraus sowohl die subfebrilen Temperaturen als auch der Gewichtsverlust verständlich werden. Der nun auch im Muskel entstehende ATP-Mangel bedingt die mangelnde muskuläre Leistungsfähigkeit (thyreotoxische Myopathie).Myopathie, thyreotoxischethyreotoxische Myopathie
Der Sollwert im hypothalamischen Temperaturzentrum ist bei der Hyperthyreose nicht verstellt, sodass man hier von der Hyperthermie (Überwärmung) und nicht von Fieber sprechen sollte. HyperthyreoseHyperthermieDer Organismus muss daher ständig die zusätzlich erzeugte Wärme nach außen abführen. Das macht er u.a. dadurch, dass die Haut stärker durchblutet wird, was sowohl das Gesamtvolumen als auch das Herzzeitvolumen erhöht. Im Verein mit der Tachykardie und der positiv inotropen Wirkung der Schilddrüsenhormone (zusätzlicher Einbau von β1-Rezeptoren) wird das Herz stärker belastet. Der systolische Blutdruck ist durch die Hypervolämie und das vergrößerte Schlagvolumen erhöht, der diastolische durch die Gefäßerweiterung in der Haut eher erniedrigt. Sehr typisch für die Hyperthyreose ist also eine große Blutdruckamplitude. Die parallel vorhandene Tachykardie HyperthyreoseTachykardiemacht diese Form einer großen Blutdruckamplitude ziemlich einzigartig und ist deshalb auf Anhieb ihrer endokrinen Ursache zuzuordnen. Lediglich das Phäochromozytom (Kap. 3.2.3)PhäochromozytomDifferenzialdiagnose kommt differenzialdiagnostisch zunächst in Betracht, allerdings mit abweichenden Begleitsymptomen.
Der erhöhte GrundumsatzGrundumsatzHyperthyreoseHyperthyreoseGrundumsatz und die beschleunigte Darmpassage führen trotz Heißhunger zur Gewichtsabnahme. Durchfälle und verstärktes Schwitzen können bei unzureichendem Trinken eine Hypovolämie einschließlich aldosteronbedingter Hypokaliämie bedingen. Der gesteigerte Glykogenabbau in der Leber führt manchmal zu einer ausgeprägten HyperglykämieHyperglykämieHyperthyreose. Eine OsteoporoseOsteoporoseHyperthyreose, evtl. mit Hyperkalzämie und Hyperkalzurie kann aus dem gesteigerten Knochenumsatz abgeleitet werden. Bei Frauen entsteht manchmal eine Oligo- oder Amenorrhö, bei beiden Geschlechtern ein Libidoverlust.
Symptomatik
  • Schilddrüsenadenom, autonomesSymptomatikTachykardieautonomes Adenom oder sogar Vorhofflimmern mit Tachyarrhythmie

  • rezidivierende Durchfälle

  • subfebrile Temperaturen bis etwa 38 °C mit verstärkt durchbluteter, warmer und geröteter Haut, vermehrtem Schwitzen und Wärmeintoleranz

  • nervale Symptome mit feinschlägigem Tremor, Übererregbarkeit und ständiger Unruhe, Schlaflosigkeit und gesteigerten Reflexen (besonders deutlich beim Achillessehnenreflex)

  • Haarausfall (⅓ der Fälle) wegen des ATP-Mangels auch im Bereich der Haarwurzel

  • Gewichtsabnahme

  • eventuell zerebrale Hochdrucksymptome (Kopfschmerzen, Schwindel, Tinnitus)

  • muskuläre Schwäche (sog. thyreotoxische Myopathie)

Achtung

Thyreotoxische Krise

Bei der sog. thyreotoxischenthyreotoxische Krise bzw. hyperthyreoten Krisehyperthyreote Krise kommt es über die beschriebenen Symptome hinaus, bedingt durch den starken Flüssigkeitsverlust (Schwitzen bei sehr hoher Körpertemperatur, Erbrechen und Durchfälle) zur Adynamie, eventuell auch zu Koma und nachfolgendem Tod. Wesentliche Ursache sind Iodgaben, auch in der Form von iodhaltigen Kontrastmitteln, bei vorbestehender, unbehandelter Hyperthyreose. Letztendlich reicht unter diesen Voraussetzungen auch eine reichliche Fischmahlzeit (Seefisch).
Therapie
Die therapeutischen Möglichkeiten bestehen einerseits in der Operation (Entfernung der aktiven Strumaanteile), andererseits in der Radioiodtherapie. Vorübergehend werden auch Thyreostatika wie Carbimazol, Thiamazol oder Propylthiouracil eingesetzt, welche die Hormonproduktion und -sekretion hemmen. Begleitend gibt man Betablocker zur Abschirmung des Herzens und zur Blutdrucksenkung.
Bei der RadioiodtherapieRadioiodtherapieSchilddrüsenadenom, autonomes zerstört oral zugeführtesSchilddrüsenadenom, autonomesRadioiodtherapie radioaktives Iodid vor allem die hormonproduzierenden Anteile der Schilddrüse. Diese Therapie wird in aller Regel gut vertragen. Während man sie vor vielen Jahren wegen der theoretisch möglichen Folge von strahleninduzierten Neoplasien nur bei älteren Patienten eingesetzt hat, weiß man inzwischen mit großer Sicherheit, dass diese Gefährdung tatsächlich nicht besteht. Die Radioiodtherapie lässt sich deswegen auch gut bei jungen Erwachsenen oder sogar Kindern anwenden – üblicherweise stationär, weil die therapierten Schilddrüsen vorübergehend „radioaktiv in die Umgebung strahlen“.

Zusammenfassung

Autonomes Adenom

Schilddrüsengewebe, das TSH-unabhängig und damit nicht mehr bedarfsgerecht Hormone produziert

Symptome

  • klinische Zeichen der Hyperthyreose (Tab. 2.1)

Therapie

  • Strumektomie oder Radioiodtherapie, begleitend Betablocker

Morbus Basedow
Morbus BasedowDie Basedow-KrankheitBasedow-Syndrom gilt in Deutschland nach dem autonomen Adenom als zweithäufigste Ursache einer Hyperthyreose, weltweit sogar als häufigste. Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter auftreten, hat aber einen Altersgipfel zwischen 20 und 40 Jahren. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer (9:1).
Krankheitsentstehung
Der Morbus Basedow ist eine Autoimmunerkrankung, die nicht so selten begleitend zu weiteren Autoimmunerkrankungen auftreten kann. Eine Lymphozytenpopulation produziert Antikörper gegen körpereigenes Gewebe – in diesem Fall gegen die TSH-Rezeptoren an den Thyreozyten. Diese Autoantikörper besetzen praktisch alle Rezeptoren sämtlicher Follikelzellen und stimulieren sie dadurch in derselben Weise, wie dies sonst durch das TSH der Hypophyse geschieht. Da sie jedoch keiner Rückkopplung unterliegen, ist dies ein Dauerprozess, durch den die gesamte Schilddrüse auf Hochtouren läuft und so viel Hormone produziert, wie sie Iodid geliefert bekommt. Gleichzeitig wird die Schilddrüse hierdurch zum verstärkten Wachstum angeregt. Die Folge ist, im Gegensatz zum autonomen Adenom, eine eher weiche, zumindest aber weniger derbe und gleichmäßig diffus vergrößerte Schilddrüse, die auch im Szintigramm eine verstärkte, gleichmäßige „Anfärbung“ ergibt, da ausnahmslos alle Follikel am vermehrten Hormonumsatz beteiligt sind. Unter der aufgelegten Hand kann wegen der Mehrdurchblutung ein Schwirren zu spüren sein, das eventuell sogar mit dem Stethoskop gehört wird.
Neben den Antikörpern gegen TSH-Rezeptoren finden sich bei den meisten Basedow-Patienten weitere Autoantikörper – u.a. gegen Enzyme der Hormonproduktion – vor allem TPO-AntikörperTPO-AntikörperBasedow-Syndrom, Basedow-SyndromTPO-Antikörperdie auch bei der Hypothyreose Hashimoto im Vordergrund stehen. Die entzündlichen Veränderungen in der Schilddrüse bewirken eine gesteigerte Produktion von Interleukinen wie IL-1 oder TNF-α, die auch in den systemischen Kreislauf gelangen und dort Wirkungen erzeugen.
Unabhängig von den Autoantikörpern gegen Schilddrüsengewebe entstehen teilweise zusätzlich solche gegen retroorbitales Gewebe, Muskulatur (besonders an den Augenmuskeln) sowie gegen Subkutangewebe am Unterschenkel. Folge ist in vielen Fällen die sog. endokrineOrbitopathie, endokrineBasedow-Syndrom Orbitopathie und ein prätibiales MyxödemMyxödemprätibiales, Basedow-Syndrom (Abb. 2.10) Basedow-SyndromOrbitopathie, endokrine, also entzündliche, teilweise knotige Schwellungen an den Unterschenkeln. Das Myxödem der Basedow-SyndromMyxödem, prätibialesUnterschenkel findet sich allerdings nur in etwa 5 % der Fälle.
Ein weiterer Mechanismus, der zu Orbitopathie beiträgt, besteht in der Stimulation der Fibrozyten durch die zirkulierenden Interleukine. Die Fibrozyten im Retroorbitalgewebe und den äußeren Augenmuskeln scheinen besonders sensibel auf die Stimulation zu reagieren, sodass ihre vermehrte Produktion von Grundsubstanz einschließlich angepasster Flüssigkeitsmengen die Symptome der Orbitopathie verstärkt. Die Augenmuskeln sind daneben durch entzündliche Infiltration von T-Lymphozyten verdickt.
Als weiterer Risikofaktor für die Entstehung der Orbitopathie ist das Rauchen anzusehen, obwohl es zur Entstehung der Basedow-Krankheit selbst keinen Beitrag leistet. Der zugrunde liegende Mechanismus ist unklar. Dasselbe gilt angeblich für eine überhöhte Iodzufuhr, die nicht nur die Entstehung des Morbus Basedow, sondern auch der Orbitopathie begünstigen soll. Allerdings scheint es sehr viel wahrscheinlicher zu sein, dass eine latent vorhandene Basedow-Krankheit nur und erst dann diagnostiziert wird, wenn sie aufgrund gesteigerter Iod-induzierter Hormonproduktion symptomatisch (hyperthyreot) geworden ist.
Die begleitende Thyreoiditis kann in einem Teil der Fälle (10 %) nach jahrelangem Bestand dazu führen, dass durch zunehmende Fibrosierungen aus der Hyper- eine Hypothyreose hervorgeht.
Symptomatik
Basedow-SyndromSymptomatikDie Orbitopathie (Ophthalmopathie) verursacht durch Gewebevermehrung und Ödembildung hinter den Augäpfeln (retroorbital) ein Hervortreten eines oder beider Augäpfel, die Protrusio bulbi (= Exophthalmus). Sie kann durch Beteiligung der äußeren Augenmuskeln Doppelbilder oder eine Konvergenzschwäche (= Möbius-Zeichen) Möbius-ZeichenOrbitopathie, endokrineOrbitopathie, endokrineMöbius-Zeichenerzeugen und durch Kompression des N. opticus bis zur Erblindung führen. Am äußeren Auge können in der Folge des gestörten retrobulbären Blutabflusses eine Konjunktivitis und Lidödeme beobachtet werden. Der Lidschlag ist seltener als bei Gesunden (= Stellwag-Zeichen). Stellwag-Zeichen, Orbitopathie, endokrineOrbitopathie, endokrineStellwag-ZeichenDas Oberlid bleibt beim Blick nach unten zurück, sodass die Skleren sichtbar bleiben (Graefe-Zeichen). Graefe-Zeichen, Orbitopathie, endokrineOrbitopathie, endokrineGraefe-ZeichenDie weite Lidspalte, erzwungen durch den Exophthalmus, bei gleichzeitig vermehrter Tränensekretion wird als GlanzaugeGlanzauge, endokrine, Orbitopathie bezeichnet (Abb. 2.11).
Ergänzt werden soll, dass die ein- oder beidseitige endokrine Orbitopathie auch einmal ohne Zusammenhang mit der Hyperthyreose Basedow gesehen werden oder ihr vorausgehen kann. Andererseits gibt es zahlreiche Basedow-Patienten (bis zu 50 %), bei denen keine oder nur sehr geringe Symptome einer Orbitopathie entstehen.
Weitere Symptome des Morbus Basedow HyperthyreoseBasedow-SyndromBasedow-SyndromHyperthyreosesind alle bereits beschriebenen Symptome der Hyperthyreose, wobei die typische Konstellation aus Struma, ExophthalmusExophthalmus und Tachykardie als Merseburger TriasMerseburger Trias, Basedow-Syndrom bezeichnet wird. Basedow-SyndromMerseburger Trias
Diagnostik
Basedow-SyndromDiagnostikIm Serum können die Antikörper gegen die TSH-Rezeptoren nachgewiesen werden, in den meisten Fällen (bis zu 80 %) auch TPO-Antikörper (s.a. serologische Diagnostik Basedow-SyndromTPO-AntikörperTPO-AntikörperBasedow-Syndrombei der Thyreoiditis Hashimoto). Die Struma wird klinisch und sonographisch diagnostiziert, die Orbitopathie ist eine klinischThyreoiditisHashimotoe Diagnose. Hashimoto-ThyreoiditisErhöhte Antikörper gegen TSH-Rezeptoren und eine diffuse Echoarmut in der Sonographie sind pathognomonisch für einen Morbus Basedow. Dabei steht die diffuse Echoarmut für den palpatorischen Befund einer weichen, überwärmten (extrem gut durchbluteten), gleichmäßig-diffusen Struma.

Merke

Es ist zu beachten, dass die Symptome der Autoimmunkrankheit unabhängig von der Hormonproduktion sind: Bei einem Iodmangel der Nahrung wird eine Hyperthyreose unmöglich. Es ist also durchaus möglich, einen Patienten mit dem typischen Aspekt des Morbus Basedow und den aus dem Serum bestimmten Antikörpern, jedoch ohne Hyperthyreose anzutreffen.

Therapie
Therapeutisch stehen 3 Möglichkeiten zur Verfügung, die manchmal auch kombiniert werden müssen. Die Methode der Wahl besteht zunächst in der Gabe von Thyreostatika Thyreostatikawie Carbimazol über 1 Jahr. Carbimazol hemmt ein Enzym, das für die Hormonsynthese erforderlich ist. Bis zum Ansprechen der Therapie gibt man Betablocker, um die Symptome der Hyperthyreose abzumildern. Nur bei einer sehr ausgeprägten Orbitopathie mit Beeinträchtigung des Sehvermögens werden zusätzlich Glukokortikoide verabreicht. Obwohl Thyreostatika lediglich eine Enzymhemmung bewirken, führt die Therapie nicht so selten zum Ausheilen der Erkrankung. Selbst die Orbitopathie wird günstig beeinflusst, doch bessert sie sich häufig auch unabhängig von der Grunderkrankung. Man kann den Zusammenhang allerdings auch anders definieren: Die Basedow-Krankheit besitzt eine gewisse Selbstheilungsrate, sodass es zunächst vor allem darum geht, die Symptome zu mildern und abzuwarten.
Die Gabe von ThyreostatikaThyreostatikaAgranulozytoseAgranulozytose, Thyreostatika wird zeitlich begrenzt, weil sie zumindest bei höherer Dosierung erhebliche Nebenwirkungen verursachen kann. Nicht so selten entstehen an der Haut Ekzeme oder eine Urtikaria (Fach Dermatologie). Manchmal kommt es zu Fieber oder zu Arthralgien. Die folgenreichste Nebenwirkung (< 1 %) besteht in der Entwicklung einer eventuell irreversiblen Agranulozytose. Dies ist als seltene Ausnahme auch bei weiteren Medikamenten wie z.B. Novaminsulfon (Novalgin®) oder dem Antibiotikum Chloramphenicol möglich.
Bei Rezidiven nach Beendigung der Therapie oder auch primär stehen als Alternativen die Radioiodtherapie und RadioiodtherapieBasedow-SyndromBasedow-SyndromRadioiodtherapieBasedow-SyndromThyreoidektomiedie Strumektomie bzw. Thyreoidektomie Thyroidektomie(operative Entfernung der gesamten Schilddrüse) zur Verfügung. Die strahleninduzierte oder operative Zerstörung bzw. Entfernung der Schilddrüse ist unproblematisch, weil ihr durch angemessene Substitution mit L-Thyroxin ohne Einschränkung der Lebensqualität begegnet werden kann.

Merke

Die Substitution von T4 ist vollständig frei von Nebenwirkungen, sofern man es nicht so hoch dosiert, dass die Grenze zur Hyperthyreose erreicht wird.

Zusammenfassung

Morbus Basedow

Autoimmunerkrankung unklarer Ursache mit mäßigen Entzündungszeichen im Schilddrüsengewebe und hyperthyreoter Stoffwechsellage (nur bei guter Iodid-Versorgung), bei Frauen sehr viel häufiger als bei Männern

Ursache

  • stimulierende Antikörper gegen die TSH-Rezeptoren – und ggf. immunologische Prozesse im Retrobulbärgewebe, an den Augenmuskeln und prätibial

Symptome

  • eher weiche, gleichmäßig diffuse Struma

  • klinische Zeichen der Hyperthyreose (Tab. 2.1)

  • endokrine Orbitopathie (ca. 50 %) mit Exophthalmus, Lidödem, Glanzauge, Doppelbildern und Konvergenzschwäche – mitverursacht durch zirkulierende Zytokine

  • prätibiales Myxödem (5 %)

Diagnostik

  • Nachweis der Antikörper gegen die TSH-Rezeptoren

  • diffuse Echoarmut in der Sonographie

Therapie

  • Thyreostatika für 1 Jahr, bei unzureichender Remission Thyreoidektomie oder Radioiodtherapie, anschließend L-Thyroxin

Hypothyreose

Allgemeines
Krankheitsentstehung
HypothyreoseUrsachen der SchilddrüsenunterfunktionSchilddrüsenunterfunktion können in der Drüse selbst, aber auch in den übergeordneten Zentren Hypothalamus und Hypophyse liegen. IodmangelIodmangelHypothyreoseHypothyreoseIodmangel führt genauso zur Hypothyreose wie SelenmangelSelenmangelHypothyreoseHypothyreoseSelenmangel (→ Mangel an T3) oder manche Medikamente (Glukokortikoide, Lithium u.a.), die Radioiodtherapie oder die radikale Operation der Schilddrüse. In manchen Nahrungsmitteln – z.B. Rosenkohl, Wirsing oder Blumenkohl – sind Bestandteile wie Rhodanid (SCN) enthalten, die entsprechend Fluorid F oder Iodat IO3 als kompetitive Antagonisten des Iodids an der Thyreozytenmembran einen Hormonmangel erzeugen können. Auch eine Gewebe zerstörende Entzündung, vor allem die Thyreoiditis Hashimoto, kann in eine HypothyreoseHypothyreoseHashimoto-ThyreoiditisHashimoto-ThyreoiditisHypothyreose münden. ThyreoiditisHashimotoEin HypophysentumorHypophysentumor verursacht eine Hypothyreose, wenn er das TSH-produzierende Gewebe zerstört, selbst aber kein TSH produziert. In diesen Fällen gibt es lediglich eine niedrige, basale Hormonproduktion des Schilddrüsengewebes – zum Leben zu wenig und zum Sterben zu viel.
Infolge des verlangsamten Stoffwechsels kommt es u.a. zu Resorptionsstörungen, z.B. hinsichtlich Eisen und/oder Vitamin B12, sodass sich eine hypo- oder hyperchrome Anämie ausbilden kann – umso mehr, als auch die Zellneubildungen im Knochenmark langsamer ablaufen. Die Serumglukose ist erniedrigt. Trotz der HypercholesterinämieHypercholesterinämieHypothyreoseHypothyreoseHypercholesterinämie entsteht wegen der niedrigen systolischen Drücke keine Arteriosklerose.
Das MyxödemMyxödemHypothyreose ist beim Morbus Basedow (Kap. 2.4.2) Folge immunologischer Prozesse meist an den Unterschenkeln (prätibial). Bei der chronischen HypothyreoseHypothyreoseMyxödem werden dagegen – als Folge eines gestörten Kohlenhydratstoffwechsels – großmolekulare Kohlenhydrate im Extrazellulärraum des gesamten Körpers abgelagert. Sie binden Wasser und haben die typische teigige Schwellung zur Folge, welche die Patienten einerseits aufgeschwemmt erscheinen lässt, andererseits aber auch Symptome wieHypothyreoseMakroglossie MakroglossieMakroglossie, Hypothyreose, Karpaltunnelsyndrom (Kompression des N. medianus in seinem Verlauf durch den Karpaltunnel am Handgelenk) und Verdickung der Haut Karpaltunnelsyndrom, HypothyreoseHypothyreoseKarpaltunnelsyndromverursacht. Auch die Stimme wird tiefer und gleichzeitig rau, weil die vermehrte Einlagerung von Kohlenhydraten und Wasser die Stimmlippen anschwellen lässt.
Die Trockenheit der Haut lässt sich auf HypothyreoseHauttrockenheitdie Ischämie bei erniedrigtem Blutdruck und eng gestellten Gefäßen, die mangelnde Schweißproduktion mit Kältegefühl auf die erniedrigte Körpertemperatur sowie schließlich auf den Mangel der Zellen selbst bei supprimierter Atmungskette und ATP-Produktion zurückführen. Ungeachtet der Mangelsituation und Trockenheit der Haut kommt es nicht zum Juckreiz.
Symptomatik
HypothyreoseSymptomatikDie Symptome der Hypothyreose wurden bereits besprochen (Kap. 2.2). Haarausfall ist genauso wie bei der Hyperthyreose immer möglich. Die Obstipation kann extreme Ausmaße annehmen. Ganz pauschal handelt es sich um aufgeschwemmt wirkende, verlangsamte und interesselose, teilweise auch psychotische Menschen mit heiserer, rauer und tiefer Stimme, trockener und verdickter Haut und glanzlosen Haaren, eventuell mit zusätzlichem Haarausfall (Alopecia diffusa). Die Zunge kann vergrößert sein (Makroglossie). Am Handgelenk kommt es zum Karpaltunnelsyndrom. Der Blutdruck ist niedrig, der Puls bradykard. Bei weiblichen Patienten entsteht eine Oligo- oder Amenorrhö, teilweise aber auch eine Menorrhagie (verstärkte Blutungen). Libido und Fertilität sind eingeschränkt.

Exkurs

Ödeme und Myxödem

ÖdemeHypothyreoseMyxödemHypothyreosePeriphere HypothyreoseÖdemeHypothyreoseMyxödemÖdeme, beispielsweise infolge einer Rechtsherzinsuffizienz oder einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI), bestehen aus seröser Flüssigkeit. Man kann in solche Ödeme mit dem Finger Dellen hineindrücken, die nur allmählich wieder verschwinden, indem die weggedrückte Flüssigkeit langsam wieder zurückströmt.
Das Myxödem besteht nicht aus Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe, sondern aus einem Gewebe, welches aufgrund vermehrter Grundsubstanzbildung (Zuckerstrukturen) verdickt ist und diesem Zustand angepasste und angemessene Mengen an Flüssigkeit eingelagert hat. Hier kann man mit den Fingern keine Flüssigkeit zur Seite pressen und keine Dellen erzeugen.
Therapie
HypothyreoseL-ThyroxinDie Therapie besteht je nach der Ursache aus Iodid und/oder aus L-Thyroxin.L-ThyroxinHypothyreose Selen darf im Einzelfall nicht vergessen werden. Abgesehen vom angeborenen Kretinismus sind hierunter alle entstandenen Symptome vollständig reversibel.

Zusammenfassung

Hypothyreose

Mangel an Schilddrüsenhormonen an den Erfolgsorganen

Ursachen

  • am häufigsten extremer Iodmangel

  • Thyreoiditis Hashimoto

  • nach Entfernung der Schilddrüse

  • etliche weitere Ursachen

Symptome

Therapie

  • Iodid (erste Lebenshälfte) und/oder L-Thyroxin

Thyreoiditis Hashimoto
ThyreoiditisHashimotoEsHashimoto-Thyreoiditis existieren akute, bakteriell oder viral ausgelöste Formen einer Thyreoiditis, die mit Fieber und lokalen Schmerzen einhergehen, und einige seltene Sonderformen wie z.B. die subakute, viral verursachte Thyreoiditis de QuervaindeQuervain-ThyreoiditisThyreoiditisde Quervain. Die größte Bedeutung im Alltag besitzt als chronische Form die Thyreoiditis Hashimoto. Mit einer jährlichen Inzidenz von 0,4 % bei Frauen (w : m = 4 : 1) ist sie in Deutschland nach der durch Iodmangel verursachten Mangelsituation die häufigste Form einer Hypothyreose, weltweit wahrscheinlich die häufigste Form überhaupt. Bevorzugt betroffen ist das höhere Lebensalter, doch findet sich die Erkrankung nicht so selten auch bei jungen Frauen.
Krankheitsentstehung
Die Hashimoto-Thyreoiditis (Thyreoiditischronisch-lymphozytärechronisch lymphozytäre Thyreoiditis) gehört wie der Morbus Basedow zu den Autoimmunkrankheiten. Beide Erkrankungen sind vom pathogenetischen Mechanismus her eng verwandt. Sie können sogar manchmal ineinander übergehen und sind häufig mit weiteren Autoimmunkrankheiten wie z.B. Diabetes mellitus Typ 1, Addison-Krankheit, Vitiligo, rheumatoider Arthritis, systemischem Lupus erythematodes (SLE) oder Gastritis Typ A vergesellschaftet. Ursache ist das häufige Vorkommen bei Menschen mit HLA-DR3 oder DR4, die der Mehrzahl der Autoimmunkrankheiten zugrunde liegen, wo also letztendlich auf der Basis dieser Konstellation nur noch der jeweils „passende Erreger“ auftauchen muss. Der zur Kreuzreaktivität und damit zur Hashimoto-Erkrankung führende Erreger wurde bisher nicht gefunden, doch handelt es sich mit einiger Wahrscheinlichkeit um ein Virus. Offiziell steht allerdings die These einer ursächlichen Infektion, mit nachfolgender Kreuzreaktivität als Ursache von Autoimmunerkrankungen nicht mehr im Vordergrund der Überlegungen. Andererseits wurde auch noch kein plausibles Ersatzmodell entwickelt (Fach Immunologie).
Entsprechend der Basedow-Erkrankung bilden sich auch bei der Hashimoto-ThyreoiditisHashimoto-ThyreoiditisTPO-AKTPO-AntikörperHashimoto-Thyreoiditis Autoantikörper gegen Schilddrüsengewebe (TSH-Rezeptor-Antikörper = TR-AK) oder gegen einzelne Moleküle wie Thyreoglobulin (TG-AK) Thyreoglobulin-AK, Hashimoto-Thyreoiditisoder Schilddrüsenperoxidase (TPO-AK). Schilddrüsenperoxidase-AKHashimoto-ThyreoiditisThyreoglobulin-AKDas Spektrum der Antikörper ist bei beiden Krankheiten etwas unterschiedlich, unterscheidet sich allerdings auch von Patient zu Patient.
Bei einem Teil der Hashimoto-Patienten bestimmenTSH-Rezeptor-Antikörper Antikörper gegen TSH-Rezeptoren (TR-AK) das Bild, die zwar an die Rezeptoren binden, sie aber nicht wie beim Basedow stimulieren, sondern blockieren. Je nach dem Ausmaß dieser Blockade kann noch lange eine Euthyreose bestehen; es kann aber auch in jedem Stadium zur Hypothyreose kommen.
Die entzündliche Komponente zeigt sich vor allem in lymphozytären Infiltraten mit teilweiser Zerstörung der Follikel und anschließender Fibrosierung des Organs. Es bildet sich eine diffuse oder knotige, eher derbe Struma aus.
Bei einem kleinen Teil der Patienten findet man in frühen Krankheitsstadien ein Gemisch aus Antikörpern gegen den TSH-Rezeptor, die neben einer Blockade auch eine Stimulation verursachen. Bei diesen Patienten bestehen wechselweise eu-, hypo- und hyperthyreote Zustände, wodurch die therapeutische Einstellung schwierig werden kann. Nach langjährigem Bestand resultiert schließlich immer eine Hypothyreose, falls die Erkrankung nicht unter der Substitution mit Schilddrüsenhormon (+ Selen) vorher ausheilt.
Klinik und Diagnostik
Hashimoto-ThyreoiditisDiagnostik/KlinikDie Thyreoiditis Hashimoto beginnt schleichend und i.d.R. ohne für den Patienten erkennbare Symptome, sodass sie zumeist erst diagnostiziert wird, wenn die entstehende Struma oder die beginnende Hypothyreose, evtl. im Wechsel mit hyperthyreoten Phasen, abgeklärt wird. Grundsätzlich bestehen die Symptome der Hashimoto-Thyreoiditis also aus der Struma sowie sämtlichen Symptomen der sich früher oder später ausbildenden Hypothyreose.
Labormedizinisch steht der Nachweis der Autoantikörper (vor allem TPO-AK und TG-AK) im Vordergrund. Das TSH ist in der Regel als Folge der Hypothyreose erhöht. Apparativ genügt in aller Regel die Sonographie.

Merke

Die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale zwischen Morbus Basedow und Hashimoto-Thyreoiditis sind die Hyperthyreose und die gleichmäßig diffuse (meist weiche) Struma beim Morbus Basedow, während die Hashimoto-Thyreoiditis mehrheitlich keine Hyperthyreose zeigt und auch selten ein so gleichmäßig diffuses Gewebemuster im Szintigramm aufweist.

Therapie
Hashimoto-ThyreoiditisL-ThyroxinZur Therapie gibt man L-ThyroxinL-ThyroxinHashimoto-Thyreoiditis, bei ausgeprägter entzündlicher Reaktion kann mit ASS oder Ibuprofen therapiert werden. SelenHashimoto-ThyreoiditisSelen (100 µg/Tag) scheint günstige Wirkungen zu besitzen. Bei einer massiven Hypothyreose mit zerebralen Symptomen bis hin zum Myxödem-Koma werden Glukokortikoide eingesetzt.

Zusammenfassung

Hashimoto-Thyreoiditis

Autoimmunerkrankung mit chronischer Entzündung, die zur Zerstörung des Schilddrüsengewebes und damit zur Hypothyreose führt, bei Frauen deutlich häufiger als bei Männern

Ursache

  • Antikörper gegen Schilddrüsengewebe

  • entzündliche Zerstörung des Schilddrüsengewebes

Symptome

  • derbe Struma

  • klinische Zeichen der Hypothyreose (Tab. 2.1)

Therapie

  • Hormonsubstitution mit L-Thyroxin, versuchsweise Selen

Schilddrüsenkarzinom

In Deutschland Schilddrüsenkarzinomentstehen etwa 6.000 Karzinome/Jahr (Stand 2012). Damit handelt es sich um das häufigste endokrine Malignom. Bevorzugt, aber nicht ausschließlich betroffen sind Menschen in der zweiten Lebenshälfte, Frauen doppelt so häufig wie Männer.
Krankheitsentstehung und Einteilung
Im Allgemeinen entsteht das Schilddrüsenkarzinom auf dem Boden einer lange bestehenden Struma nodosaStrumanodosa, teilweise auch in Zystenwänden. Weitere Risikofaktoren sind Bestrahlungen bzw. Reaktorunfälle (Tschernobyl, Fukushima).
Man unterscheidet die hormonproduzierenden follikulären von den papillären Karzinomen. Daneben gibt es undifferenzierte (anaplastische) sowie medulläre Karzinome. Medulla heißt Mark. Damit meint man in der Schilddrüse das bindegewebige Stroma mit den eingestreuten C-Zellen. Das medulläre Karzinom ist also ein Karzinom der C-Zellen und produziert demgemäß auch zumeist Calcitonin. SchilddrüsenkarzinommedulläresSchilddrüsenkarzinomfollikuläresSchilddrüsenkarzinompapilläres

Hinweis Prüfung

Die verschiedenen Unterformen der Schilddrüsenkarzinome haben für die Heilpraktikerprüfung keine Bedeutung.

Symptomatik
Das Karzinom wächst destruierend in die umgebenden Strukturen Luftröhre, Speiseröhre und N. laryngeus recurrens. Häufige Erstsymptome des Karzinoms sind deshalb Heiserkeit, Dyspnoe oder Dysphagie. Oft wird das Karzinom aber wegen der exponierten Lage der Schilddrüse frühzeitig erkannt, weshalb die Prognose insgesamt gut ist. Schilddrüsenkarzinome metastasieren hämatogen in Lunge und Wirbelsäule und lymphogen in die regionären Lymphknoten zervikal und supraklavikulär, sodass in diesen Geweben Symptome entstehen können. Allerdings werden die meisten Karzinome noch vor ihrer Metastasierung entdeckt und therapiert. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei beachtlichen 95 % (Stand 2012).
Therapie
SchilddrüsenkarzinomStrumektomieMethode der Wahl ist die Strumektomie, wobei man hier wegen der radikalen Entfernung der gesamten Schilddrüse eher von der ThyreoidektomieThyroidektomieSchilddrüsenkarzinomSchilddrüsenkarzinomThyreoidektomie sprechen sollte. In Abhängigkeit vom Stadium wird die Operation palliativ ergänzt durch Bestrahlung oder Chemotherapie. Bei Karzinomen, die hormonell aktiv sind, wird zusätzlich mit Radioiod therapiert, wodurch auch operativ stehen gebliebenes Gewebe sowie eventuelle Metastasen erreichbar werden. Weil die meisten Karzinomzellen TSH-Rezeptoren tragen, in jedem Fall aber auch nach Entfernung der Schilddrüse, gibt man L-Thyroxin. RadioiodtherapieSchilddrüsenkarzinomSchilddrüsenkarzinomRadioiodtherapie

Zusammenfassung

Schilddrüsenkarzinom

Häufigstes endokrines Malignom, bei Frauen häufiger als bei Männern

Ursachen

  • ionisierende Strahlen

  • lange bestehende Struma nodosa

  • Zysten

Symptome

  • (meist knotige) Struma

  • Heiserkeit, Dyspnoe, Dysphagie

Therapie

  • Thyreoidektomie

  • Radioiodtherapie

  • insgesamt sehr günstige Prognose

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