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B978-3-437-58082-6.00002-1

10.1016/B978-3-437-58082-6.00002-1

978-3-437-58082-6

Abb. 2.1

[L234]

Thelarche

Abb. 2.2

[L234]

Pubarche

Abb. 2.3

[M375]

Zahlreiche Primordial- (Pfeile) und ein Sekundärfollikel (*)

Abb. 2.4

[L141]

Follikelbildung und Ovulation

Abb. 2.5

[L253]

Strukturformel des Progesterons

Abb. 2.6

[L141]

Menstruationszyklus

Abb. 2.7

[L234]

Portioveränderungen

Abb. 2.8

[G130; F563]

Spinnbarkeit des ZervixschleimsZervixschleim, Spinnbarkeit und Farnkrautphänomen. Nach der Menstruation ist der Schleim zäh und nicht gut spinnbar. a Kurz vor der Ovulation ist der Schleim dagegen klar und gut spinnbar. b Das Farnkrautphänomen bezeichnet das Muster beim Antrocknen des Scheidensekrets.

Abb. 2.9

[L234]

Übersicht der wichtigsten Antikonzeptionsmethoden

Abb. 2.10

[L234]

Basaltemperaturkurve

Abb. 2.11

[L234]

Barrieremethoden: a Scheidendiaphragma. b Portiokappe

Abb. 2.12

[L234]

Intrauterinpessare (IUP)

Abb. 2.13

[L234]

Wirkungen der PillePille

Physiologie

  • 2.1

    Genitale13

    • 2.1.1

      Geschlechtsentwicklung13

    • 2.1.2

      Menstruationszyklus15

    • 2.1.3

      Kontrazeption20

    • 2.1.4

      Sexueller Reaktionszyklus26

  • 2.2

    Mamma27

Genitale

Geschlechtsentwicklung

Die Ovarien nebst ihrer Geschlechtsentwicklungzyklischen Hormonbildung und deren Wirkungen auf Genitale und Gesamtorganismus werden im Fach Endokrinologie besprochen. Sie sollten hier zunächst nochmals nachgelesen werden. Im Folgenden werden nur einige zusätzliche Aspekte herausgegriffen.
Neugeborenenphase
In der NeugeborenenphaseNeugeborenenphase ist die Vagina gut befeuchtet. Ursache sind die mütterlichen plazentaren Hormone. Sie führen sogar dazu, dass etwa ab der 12. Lebensstunde eine bakterielle Besiedelung der Scheide mit LaktobazillenMilchsäurebakterien s. LaktobazillenLaktobazillen, VaginaScheideLaktobazillen (Döderlein-Bakterien) Döderlein-Bakterienbeginnt, die den pH-Wert auf 5 erniedrigt. Der sich aus der Zervix entwickelnde Schleim führt zum sog. Fluor neonatalisFluor neonatalis, der gleichzeitig die regelrechte Hymenalöffnung beweist.
Der Entzug der mütterlichen Hormone führt in manchen Fällen (3 %) zu einer sichtbaren Hormonentzugsblutung aus dem EndometriumNeugeboreneHormonentzugsblutung des neugeborenen MädchensHormonentzugsblutungNeugeborene. Häufiger (50 %) ist diese Blutung allerdings okkult nachzuweisen.
Die Brustdrüsen haben sich Brust, weiblicheNeugeborenedurch die plazentaren Hormone üblicherweise vergrößert und sondern sogar in manchen Fällen, auch bei Jungen, die sog. HexenmilchHexenmilch ab.
Kindheit
In der Kindheit besteht keine messbare Konzentration an gonadotropen Hormonen oder spezifischen Sexualhormonen. Die Scheide ist Scheidetrockenetrocken und beinhaltet keine bakterielle Besiedelung. Der pH-Wert liegt bei 7, ist also neutral. Das Uterus-Korpus ist so klein, dass bei der rektalen Untersuchung lediglich die Portio zu tasten ist. Ein Drüsenkörper der Brust ist nicht erkennbar.

Zusammenfassung

Neugeborene

Neugeborene
  • saures Scheidenmilieu mit Fluor neonatalisFluor neonatalis

  • Hormonentzugsblutung (selten)

  • Vergrößerung der Brustdrüse, eventuell mit Absonderung der „Hexenmilch“

Kindheit

  • neutrales, trockenes Scheidenmilieu

  • keine Hormonkonzentration messbar

  • Brustdrüse nicht erkennbar

Pubertät
In der PubertätPubertät, als überleitender Phase zwischen Kindheit und Geschlechtsreife, erwirbt der Hypothalamus die Fähigkeit, GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormon)GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormon);GnRH in ausreichender Menge zu synthetisieren und pulsatil (alle 90 min) zur Hypophyse abzugeben (Fach Endokrinologie). Während dies anfangs überwiegend auf die Nachtstunden beschränkt bleibt, kommt es im Verlauf der Pubertät zum stabilen Rhythmus der Geschlechtsreife.
Das Ovar beginnt, OvarienPubertätin Abhängigkeit von FSH/LH der Hypophyse, mit der Produktion von Östrogenen und Androgenen, wobei v.a. letztere die häufig zu beobachtende Acne vulgarisAcne vulgaris, Pubertät bedingen. Gegen Ende der Pubertät kommt es schließlich zu regelmäßigen ovulatorischen Zyklen mit rhythmischer Estradiol/Progesteron-Produktion aus den sich bildenden Gelbkörpern, wodurch auch die Androgenproduktion zurückgeht.
Die typische zeitliche Abfolge der körperlichen Entwicklung der Pubertät beginnt bei der Thelarche, um über Pubarche und den typischen Wachstumsschub schließlich mit der Menarche zu enden. Während also die primären Geschlechtsmerkmale Vulva, Vagina, Uterus, Tuben und Ovarien angeboren sind, entwickeln sich nun während dieser Zeitspanne die sekundären und tertiären Geschlechtsmerkmale GeschlechtsmerkmalesekundäreGeschlechtsmerkmaletertiäreMammae, Behaarungstyp, Beckenform, Fettverteilung, Stimmlage, Körpergröße und Knochenbau.
Thelarche
Die Thelarche (Telä = Brustwarze, Archä = Beginn), das Knospen der BrustBrust, weiblicheEntwicklungThelarche, beginnt im 10.–11. Lebensjahr. Unter dem Einfluss der Östrogene kommt es zur Bildung der Milchgänge. Sobald sich Progesteron aus dem Corpus luteum hinzugesellt, erfolgt die Differenzierung in Läppchen und Milchgänge. Abgeschlossen ist die Entwicklung der Mamma (Abb. 2.1) erst mit dem 20. Lebensjahr. Zum Zeitpunkt der Thelarche beginnt auch die Verbreiterung des Beckens.
Pubarche
Die Entwicklung Pubarcheder Schambehaarung (Pubarche) beginnt durch den Einfluss der Androgene um das 11. Lebensjahr herum (Abb. 2.2). 1–2 Jahre später folgt die Behaarung der Axillen. Zum Weiblichen modifiziert wird die Pubarche durch den gleichzeitigen Einfluss der Östrogene.
Wachstum in der Pubertät
Zur selben Zeit (11.–12. Lebensjahr) PubertätWachstumWachstum, Pubertätkommt es unter dem Einfluss der Östrogene zu einem Wachstumsschub von etwa 8 cm pro Jahr. Das Wachstum endet mit dem Schluss der Wachstumsfugen ungefähr im 16. Lebensjahr. Kommt es vorzeitig zu erhöhten Östrogenspiegeln, so erfolgt auch der Wachstumsschub vorzeitig, sodass die betroffenen Kinder größer sind als ihre Altersgenossinnen. Durch den dann ebenfalls vorzeitig erfolgenden Epiphysenschluss sind sie allerdings im Erwachsenenalter eher kleiner als der Durchschnitt.
Menarche
Die erste Uterusblutung, die MenarcheMenarche, erfolgt in Deutschland heute im Durchschnittsalter von etwa 12 Jahren. Dieser Zeitpunkt liegt um 2 Jahre früher als vor 50 Jahren, und sogar um 4 Jahre früher als vor 100 Jahren. Dies wird auf Ernährungsfaktoren und auf eine Änderung der Umweltreize zurückgeführt.
Abhängig ist der Zeitpunkt vom Körpergewicht (Körperfett) und von Erbfaktoren. Die Abhängigkeit vom Körpergewicht führt man auf das im Fettgewebe enthaltene Hormon Leptin zurück. Allerdings wird auch das weibliche Sexualhormon Estron von Fettgewebe produziert. Auffallend ist der Zusammenhang mit der letzten Regelblutung (Menopause): Je frühzeitiger die Menarche einsetzt, desto später liegt zumeist der Zeitpunkt der MenopauseMenopause und umgekehrt.
Die Menarche ist üblicherweise noch keine echte Menstruation, d.h. es wird kein sekretorisch umgewandeltes, sondern lediglich ein proliferiertes Endometrium abgestoßen, weil es zu diesem Zeitpunkt lediglich zu anovulatorischen Zyklen anovulatorische Zyklenkommt. Für gewöhnlich dauert es 2–3 Jahre, bis regelmäßige ovulatorische, biphasische Zyklen eintreten. Aus diesem Grund besteht auch während der Pubertät eine weitgehende Sterilität.
Weitere Veränderungen
Der Hymen wird im Verlauf der PubertätHymenPubertätScheidePubertät dicker, die Vagina wird feucht und faltig und weist nun auch wieder eine Besiedelung mit Döderlein-BakterienDöderlein-Bakterien auf, die den pH-Wert auf etwa 4 verschieben. Der saure pH-Wert der Scheide gehört zum unspezifischen Immunsystem und schützt vor einer Vermehrung pathogener Keime sowie, in Kombination mit dem Schleimpfropf der Zervix, Uterus GebärmutterPubertätund Tuben vor einer Keimaszension. Das Corpus uteri wächst auf seine endgültige Größe und wird hierbei auch aus der bisher gestreckten Lage in die typische Anteversion und Anteflexion gebracht. Der Zervikalkanal öffnet sich und sondert den für die Pubertät typischen weißlich-flockigen Schleim ab.
Das Erleben der körperlichen Veränderungen, verstärkt durch die zerebralen Wirkungen der Geschlechtshormone, hat in diesem Zeitraum auch erhebliche seelische Auswirkungen. Der Wunsch nach Selbstständigkeit, Partnerschaft und Gestaltung des eigenen Lebens wächst, doch kommt es gleichzeitig auch häufig zu Minderwertigkeitsgefühlen, Unsicherheit und Einsamkeit bis hin zu schwersten Depressionen mit Suizidneigung.

Zusammenfassung

Pubertät

  • Thelarche (10. Lebensjahr)

  • Pubarche (11. Lebensjahr)

  • Wachstumsschub (ab dem 11. Lebensjahr)

  • Menarche (12. Lebensjahr) mit zunächst noch anovulatorischen Zyklen

  • Acne vulgaris aufgrund der begleitenden Testosteronproduktion

  • Besiedelung der Scheide mit Döderlein-Bakterien

  • Wachstum und Verbiegung der Gebärmutter

  • seelische und psychische Veränderungen

Menstruationszyklus

Die Dauer eines Zyklus beträgt im Mittel 28 Tage, doch gelten Verschiebungen um bis zu 3 Tage noch als normal. Menstruationszyklus
Reifung der Eizelle
Während der Reifung einer EizelleReifungEizelle zur Befruchtungsfähigkeit entstehen nacheinander aus dem Primordialfollikel der Primärfollikel (50 µm), der Sekundär- (200 µm) und Tertiärfollikel (500 µm) bis hin zum sprungreifen, präovulatorischen sog. Graaf-Follikel, der bis zu 2 cm im Durchmesser erreicht (Abb. 2.3). Diese Stadien sind sowohl mit einer Reifung der zentralen Eizelle als auch mit der Entwicklung der Epithelzellen sowie der Theca folliculi verbunden. Beispielsweise wird aus dem einschichtigen Epithel des Primärfollikels das mehrschichtige Epithel des Sekundärfollikels.
Die Theka differenziert Thekazellensich im Tertiärfollikel in eine zellreiche Theca interna, welche gemeinsam mit den GranulosazellenGranulosazellen Östrogene produziert, und in eine faserreiche Theca externa, welche die Blutgefäße führt und in das umgebende Bindegewebe übergeht. Das wichtigste Östrogen ist das Estradiol.Estradiol Daneben entstehen noch Estriol und Estron.
Ovulation
Aus dem sprungreifen OvulationTertiärfollikel, dem Graaf-Follikel, Graaf-Follikelder zwischen den Follikelepithelzellen einen zystischen, flüssigkeitsgefüllten Hohlraum gebildet hat, erfolgt etwa am 14. Zyklustag der Eisprung (Ovulation). Dies bedeutet, dass die Wand des Follikels rupturiert und die Eizelle mitsamt einer umhüllenden Schicht aus Granulosazellen in den Eileiter (Tube) hinausgeschleudert wird (Abb. 2.4). Dabei legt sich die Tube mit ihrer trichterförmigen Öffnung, chemotaktisch angelockt, exakt über den Graaf-Follikel.
Der zurückbleibende Rest des Follikels faltet sich zusammen und formt sich zum sog. Gelbkörper (Corpus luteum)Gelbkörper. Die Thekazellen des Gelbkörpers produzieren ab diesem Zeitpunkt (genau genommen bereits einige Stunden vor der Ovulation) für die folgenden 2 Wochen – zusätzlich zu den Östrogenen – das Gelbkörperhormon Progesteron (Abb. 2.5). GelbkörperhormonWird die im Eileiter zur Gebärmutter wandernde EizelleProgesteron nicht befruchtet, bildet sich der Gelbkörper nach nunmehr insgesamt 28 Tagen (± 2 Tage) zurück und wandelt sich in eine bindegewebige Narbe um, das sog. Corpus albicans („weißer Körper“ = Narbe). Auch die Produktion des Progesterons ist damit bis auf eineCorpus albicans vernachlässigbare Basalsekretion beendet.
Das zweite weibliche Sexualhormon Progesteron wird also, da es weit überwiegend Progesteronnur im Gelbkörper entsteht, nicht fortlaufend, sondern nahezu ausschließlich während der jeweils 2. Hälfte eines Menstruationszyklus gebildet und ins Blut sezerniert! Progesteron verstellt die Solltemperatur am Temperaturzentrum des Hypothalamus nach oben. Sobald also sein Serumspiegel bis zum Folgetag der Ovulation ausreichend hoch ist, steigt die Körpertemperatur um durchschnittlich 0,4–0,5 °C. Diese Temperatur bleibt in der 2. Zyklushälfte (und in der Schwangerschaft) so lange konstant, bis der Progesteron-Serumspiegel zum Zyklusende hin abfällt. Demnach können ovulatorische Zyklenovulatorische Zyklen, Temperaturerhöhung ganz einfach über die Temperaturerhöhung in Zyklusmitte definiert werden.
Es sei hier noch angemerkt, dass aus dem Ovar neben den weiblichen auch eine geringe Menge männlicher Hormone (DHEA und Testosteron) ans Blut abgegeben werden.

Merke

  • Produktion der Östrogene (Follikelhormone)ÖstrogeneFollikelhormone

    • in den reifenden Follikeln ab dem Stadium des Sekundärfollikels, in der 2. Zyklushälfte auch im Gelbkörper

    • in sehr geringem Umfang in der Nebennierenrinde

  • Produktion des Progesterons (Gelbkörper- oder Schwangerschaftshormon)

    • im Gelbkörper der 2. Zyklushälfte (und in der Schwangerschaft)

Zyklische Veränderungen der Gebärmutter
Etwa alle 28 Tage reift in den Ovarien derGebärmutterzyklische Veränderungen Frau eine einzelne Eizelle zur Befruchtungsfähigkeit heran, Endometriumzyklische Veränderungendie dann in dieTubenFlimmerhärchen Tube (Eileiter) ausgestoßen wird, um zur Gebärmutter zu wandern. Ermöglicht wird dies durch Flimmerhärchen und die Peristaltik der Tube. Während dieser „Wanderschaft“ kann die Eizelle befruchtet werden. Da die Gebärmutter in keinem der 28-tägigen Zyklen „wissen“ kann, ob das Ei nun befruchtet wird oder nicht, muss sie jedes Mal Vorkehrungen für den Fall einer eventuellen Schwangerschaft treffen. Dies bedeutet v.a., dass die Schleimhaut sich einer solchen Situation in jedem Zyklus aufs Neue anzupassen hat.
Beide Hormone wirken an der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium):
  • Estradiol bewirkt in den ersten 14 Tagen, der Follikelphase (auf das Ovar bezogen) bzw. Proliferationsphase (auf das EndometriumEndometriumzyklische Veränderungen bezogen), überwiegend eine Dickenzunahme des Endometriums Follikelphase, EndometriumProliferationsphase, Endometriumauf ca. 6 mm. Diese Proliferation der Schleimhaut ist mit einem Wachstum von Arterien und Endometriumdrüsen verbunden. Der Muttermund weitet sich; der Schleim im Zervikalkanal wird dünnflüssiger und damit für die Spermien zunehmend leichter passierbar.

  • In den folgenden 14 Tagen, der Lutealphase (Ovar)Lutealphase bzw. Sekretionsphase (Endometrium), Sekretionsphase, Endometriumerfolgt neben dem weiteren östrogenvermittelten Wachstum durch Progesteron eine Umwandlung der hypertrophierten Schleimhaut. Die Durchblutung wird weiter gesteigert und es kommt zur Sekretion eines glykogenhaltigen Schleims.

Der weibliche Zyklus (Abb. 2.6) beginnt mit dem ersten Tag der Menstruationsblutung. Die Proliferationsphase Proliferationsphase, Endometriumbeginnt also mit diesem 1. Blutungstag und endet 2 Wochen später mit der Ovulation. Inmitten der Sekretionsphase, etwa am 20. Zyklustag, ist die Gebärmutterschleimhaut unter dem Einfluss des Progesterons auf die Einnistung einer befruchteten Eizelle vorbereitet.
Diese Bereitschaft des EndometriumsSekretionsphase, Endometrium bleibt so lange erhalten, wie die Serumspiegel an Estradiol und Progesteron ausreichend hoch sind. Fallen sie ab, kommt es zu einer Minderdurchblutung durch Konstriktion der Schleimhautgefäße: Die Schleimhaut geht zugrunde und ihr Hauptanteil wird abgestoßen. Es kommt zur Menstruation und damit zum Beginn des nächsten Zyklus.
Die in der Gebärmutter während des 28-tägigen Zyklus aufgebaute und für eine Schwangerschaft vorbereitete Schleimhaut kann also wegen des Versiegens der Hormonproduktion im Gelbkörper nicht mehr stabil gehalten werden und stößt sich ab; es kommt für 3–5 Tage zur Hormonentzugsblutung Hormonentzugsblutung(Menstruation). Bereits 2 Tage vor diesem neuen Zyklus beginnen allerdings schon wieder die nächsten Primordialfollikel zu reifen.
Veränderungen an der Zervix
Während der Geschlechtsreife ZervixGeschlechtsreifeZervixMenopauseschiebt sich das einschichtige, zylindrische Epithel der Schleimhaut des Zervikalkanals unter Östrogeneinfluss in Richtung der Portiooberfläche nach außen vor (Portioektopie)Portioektopie und verdrängt hier das mehrschichtige Plattenepithel (Abb. 2.7), während nach der Menopause der umgekehrte Vorgang stattfindet.
Die Wirkung der ÖstrogeneÖstrogene in den 14 Tagen vor der Ovulation (Follikelphase bzw. Proliferationsphase) besteht an der Zervix in einer Erweiterung des Zervikalkanals und einer vermehrten Schleimbildung. Der Schleim besteht aus Glykoproteinen und enthält neben Glukose, Elektrolyten und Spurenelementen auch Immunglobuline. Kurz vor der Ovulation wird er durch vermehrte Wassereinlagerung dünnflüssiger. Die Muzinfäden sind nun nicht mehr vernetzt, sondern parallel ausgerichtet, wodurch sie einerseits für Spermien passierbar werden und andererseits eine sog. Spinnbarkeit erhalten: Zwischen dem Daumen und einem weiteren Finger lassen sich 10–12 cm lange Fäden ziehen (Abb. 2.8a). Verteilt man den ZervixschleimZervixschleim, Spinnbarkeit auf einem Objektträger und lässt ihn trocknen, so kristallisiert er zu einem farnkrautähnlichen Muster (sog. Farnkrautphänomen, Abb. 2.8b).Farnkrautphänomen
Dieses Phänomen verschwindet unter dem Einfluss des Progesterons der LutealphaseProgesteronMenstruationszyklus. Die Muzinfäden verdichten sich und werden für Spermien unpassierbar; die Spinnbarkeit des Schleims ist nicht mehr vorhanden und der Zervikalkanal wird eng.
Veränderungen an der Scheide
Das unverhornte Plattenepithel der Vagina ScheideVeränderungen, zyklischebesteht aus zahlreichen, übereinander geschichteten Zellreihen. Die einzelnen Zellen enthalten ungewöhnlich viel Glykogen. Die an der Oberfläche abschilfernden Zellen dienen, einschließlich ihres Glykogens, den sog. Döderlein-BakterienDöderlein-Bakterien (Lactobacillus acidophilus und weitere Laktobazillen) zur Ernährung. Diese physiologischen, fakultativ anaerob wachsenden Scheidenbakterien der Scheidenbakteriengeschlechtsreifen Frau zerlegen das Glykogen in Glukose und bauen dieselbe dann, bei dem gegebenen O2-Mangel, zu Milchsäure ab. Das entstehende saure Milieu – im Idealfall etwa pH 3,8 – begünstigt die weitere Vermehrung der LaktobazillenLaktobazillen, VaginaVagina (Kolpos)Laktobazillen, während es gleichzeitig das Wachstum pathogener Keime hemmt. Auf diese Weise entsteht das physiologische Scheidenmilieu als Bestandteil des unspezifischen Immunsystems.
Das Epithel der Scheide proliferiert unter dem Östrogeneinfluss der Follikelphase. Das Progesteron der Corpus-luteum-Phase führt zu einer mikroskopisch nachweisbaren Veränderung der Zellen im Vaginalabstrich und zu ihrer verstärkten Abschilferung nebst Freisetzung von Glykogen.
Grundsätzlich lässt ein Vaginalabstrich einen recht sicheren Rückschluss auf den Zyklusabschnitt und auf die Konzentration der im Serum nachweisbaren Sexualhormone zu.
Veränderungen der Mamma
Die Brustdrüse ist ebenfalls zyklischen VeränderungenBrust, weiblichezyklische Veränderungen unterworfen. Im Gegensatz zum Endometrium erreicht sie ihren höchsten Proliferationsgrad in der zweiten Zyklushälfte. Das größere Gesamtvolumen der Brust in der Lutealphase lässt sich zusätzlich auch auf eine bessere Durchblutung und verstärkte Wassereinlagerung zurückführen.
Psychische Veränderungen
Durch den zyklischen Einfluss auf Psyche Menstruationszykluspsychische Veränderungenund Vegetativum befindet sich die Frau neurovegetativ in einem labileren Gleichgewicht als der Mann. Östrogene wirken stimmungsaufhellend/euphorisierend, aktivieren aber mehr den Parasympathikus; das Progesteron der Lutealphase führt eher zu einer Sedierung und verstärkt gleichzeitig, z.B. an den Blutgefäßen, die Wirkungen des Sympathikus.
Regulation der Hormonsekretion
Die Hormone des Ovars unterstehen MenstruationszyklusHormonsekretionanalog zur Situation beim Hoden der Kontrolle und Stimulation der Gonadotropine, also der hypophysären Hormone FSH und LH, die ihrerseits wiederum durch das GnRH des Hypothalamus zur Sekretion gebracht werden (Fach Endokrinologie).
LH und FSH während eines Zyklus
Während das FSHFSH (follikelstimulierendes Hormon)MenstruationszyklusFSH (follikelstimulierendes Hormon) am Hodenfollikelstimulierendes Hormon s. FSH ununterbrochen die Spermiogenese der Hodenkanälchen, und LH ebenfalls „rund um die Uhr“ die luteinisierendes Hormon s. LHTestosteronproduktion der Leydig-Zellen stimuliert, sind ihre Wirkungen im Ovar zeitlich abgestuft. Die Hormonproduktion der Ovarien ist auf die Hypophysenhormone LHLH (luteinisierendes Hormon) und FSH sowie auf das GnRH des Hypothalamus abgestimmt und mit diesen rückgekoppelt.
FSH (follikelstimulierendes Hormon!) bedingt am Beginn eines Zyklus die Reifung verschiedener Primordialfollikel zu Primär- und Sekundärfollikeln, von denen etwa am 7. Zyklustag ein einziger herausgebildet ist, der sich in der Folge weiterentwickelt, während die übrigen atrophieren. Der übrig gebliebene, sog. dominante Follikel,Follikeldominanter beginnt nun verstärkt Östrogene zu produzieren, wodurch im Zuge der negativen Rückkopplung der FSH-Serumspiegel abfällt.
Das LH LH (luteinisierendes Hormon)der Hypophyse ist, im Gegensatz zum FSH, mit dem Estradiol positiv rückgekoppelt, sodass sein Serumspiegel parallel zur zunehmenden Östrogensekretion aus dem dominanten Follikel zunimmt. Kurz vor der Zyklusmitte erreicht die Östrogensekretion aus dem gewachsenen dominanten Follikel ein Maximum, und nachfolgend hiermit auch der LH-Serumspiegel. Sowohl Estradiol als v.a. auch das LH (luteinisierendes Hormon!) induzieren nun die Luteinisierung des Graaf-Follikels und Umwandlung Graaf-FollikelLuteinisierungin das Corpus luteum, wodurch bereits kurz vor der Ovulation die Progesteron-Synthese Progesteronbeginnt. Das zunächst lokal im Graaf-Follikel freigesetzte Progesteron führt zur Aktivierung von proteolytischen Enzymen, die nun ihrerseits die Wand des Follikels andauen und damit die Ovulation erzwingen: Die Eizelle wird einschließlich der umgebenden Granulosazellen in die Tube ausgeschieden.
Der Gelbkörper produziert nun neben EstradiolEstradiol auch zunehmende Mengen Progesteron, um sich etwa ab dem 22. Zyklustag zurückzubilden. Wenn gegen Zyklusende die sezernierten Mengen an Estradiol und Progesteron nicht mehr ausreichen, die hypertrophierte Uterusschleimhaut stabil zu halten, kommt es zur Blutung. Schon einige Tage zuvor führte die allmähliche Abnahme der Östrogenspiegel zu einem erneuten Anstieg des FSH, dessen Wirkung den Beginn des neuen Zyklus ermöglicht. Dies bedeutet gleichzeitig, dass zum Zeitpunkt der Umwandlung des Corpus luteum ins Corpus albicans mit vollständigem Sistieren jeglicher Hormonproduktion bereits neue Sekundärfollikel entstanden sind, die ihrerseits mit einer zunächst noch geringen Östrogensynthese begonnen haben, sodass dessen Serumspiegel nie ganz auf null abfällt.
Rückkopplungen
Während Östrogene die Sekretion von ÖstrogeneFSH-SekretionFSH direkt an der Hypophyse unterdrücken und deren LH-Sekretion parallel hierzu ankurbeln, erfolgt die entsprechende negative Rückkopplung durch Progesteron ProgesteronGnRH-Sekretionv.a. am Hypothalamus, was zur Unterdrückung der GnRH-Sekretion führt. In deren Folge kommt es zum Abfall von FSH und LH. Erst im Zuge der allmählichen Rückbildung des Corpus luteum mit Verminderung der Progesteronsynthese können die GnRH-Produktion und damit die Serumspiegel von FSH und (nachfolgend) LH erneut ansteigen, sodass es zur erneuten Hormonsekretion aus dem Ovar kommt.

Pathologie

Zyklusstörungen

Die Menstruation (Menses, Regelblutung)Zyklusstörungen MenstruationszyklusStörungendauert Regelblutungdurchschnittlich 3–5 Tage. Hierbei gehen 40–80 ml Blut verloren, entsprechend einem Eisenverlust von 20–40 mg (2 ml Blut enthalten 1 mg Eisen). Der Eisenbedarf der Frau ist dadurch, außerhalb der Schwangerschaft, gegenüber demjenigen des Mannes um 1 mg/Tag gesteigert. Dies entspricht einer Zufuhr von etwa 10 mg, weil Eisen zumindest aus pflanzlicher Kost nur zu rund 10 % resorbiert wird.
Eine übermäßig starke Blutung bei normaler Dauer wird alsHypermenorrhö HypermenorrhöHypermenorrhö bezeichnet. Hierbei entstehen Eisenverluste, die häufig über die übliche Ernährung nicht mehr auszugleichen sind. Ursachen einer Hypermenorrhö sind u.a. Uterusmyome, EntzündungenUterusmyomeHypermenorrhöEndometrioseHypermenorrhö oder eine Endometriose.
Das Gegenteil der Hypermenorrhö ist die Hypomenorrhö, Hypomenorrhöalso eine auffallend schwache Regelblutung. Die wesentlichen Ursachen sind orale Kontrazeptiva (Pille) und hormonelle Störungen.
Zu den sog. Tempoanomalien, ZyklusstörungenTempoanomalien, Zyklusstörungenalso verkürztenPolymenorrhö (Polymenorrhö) oder verlängertenOligomenorrhö (Oligomenorrhö) Zyklen kommt es ebenfalls in der Regel durch hormonelle Störungen. Dagegen ist die Menorrhagie, die zeitlich verlängerte und meist auch verstärkte MensesMenorrhagie, seltener durch Hormonstörungen und häufiger durch Entzündungen von Uterus und Adnexe, durch Tumoren oder durch internistische Erkrankungen (z.B. Gerinnungsstörungen) bedingt.
Zwischenblutungen Zwischenblutungensind zusätzlich zwischen zwei Menstruationen auftretende Blutungen. Die möglichen Ursachen sind vielfältig und reichen von hormonellen Störungen über Entzündungen bis hin zum Karzinom.
Mit Amenorrhö Amenorrhöwird das Ausbleiben der Regelblutung bezeichnet. Sie kann primär entstehen, indem es im Verlauf der Pubertät und in der Zeit danach nicht zur Menstruation kommt. Mögliche Ursachen sind Fehlbildungen der Gebärmutter oder z.B. auch einmal eine Hymenalatresie (Hymen ohne Öffnung). Oder die Amenorrhö entsteht sekundär aus einer neu aufgetretenen pathologischen Veränderung. Vielfältigste hormonelle Dysfunktionen bis hin zur Schilddrüsenunterfunktion oder einem Diabetes mellitus können zur Amenorrhö führen. Nicht so selten sind psychische Alterationen oder eine massive Fehl- bzw. Mangelernährung (Anorexie) die Ursache.
Dysmenorrhö Dysmenorrhöist die schmerzhafte Regelblutung. Sie kann primär, z.B. bei genitalen Fehlanlagen, oder (ungleich häufiger) sekundär entstehen.

Hinweis des Autors

Sekundäre Dysmenorrhöen werden im medizinischen Alltag eher selten ursächlich erkannt und aus diesem Grunde häufig in der psychosomatischen Schublade abgelegt. Ihre wesentliche Ursache besteht in postinfektiösen Verwachsungen des Adnexbereichs, die mit Enzympräparaten und Homöopathie, nach Ausheilung der bakteriellen Ursache, innerhalb weniger Monate zu beseitigen sind (s. später).

Dasselbe gilt für die DyspareunieDyspareunie, also Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, bei der man lieber in gestörten Partnerschaften herumirrt, anstatt sorgfältig gynäkologisch zu untersuchen.

Merke

Definitionen

  • HypermenorrhöHypermenorrhö: übermäßig starke Regelblutung

  • HypomenorrhöHypomenorrhö: auffallend schwache Regelblutung

  • PolymenorrhöPolymenorrhö: verkürzter Zyklus

  • OligomenorrhöOligomenorrhö: verlängerter Zyklus (seltene Blutungen)

  • AmenorrhöAmenorrhö: primär oder sekundär fehlende Regelblutung

  • ZwischenblutungZwischenblutungen: zusätzlich zwischen den Regelblutungen auftretende Blutungen

  • MetrorrhagieMetrorrhagie: > 14 Tage dauernde Zwischenblutung

  • MenorrhagieMenorrhagie: zeitlich ausgedehnte und verstärkte Regelblutung

  • DysmenorrhöDysmenorrhö: schmerzhafte Regelblutung

  • DyspareunieDyspareunie: Schmerzen beim Geschlechtsverkehr

Kontrazeption

Kontrazeption (= Antikonzeption) bedeutet Verhinderung der Konzeption, also die VerhütungVerhütung Kontrazeptioneiner ungewollten Schwangerschaft. Hierfür stehen eine ganze Reihe natürlicher (physiologischer) sowie chemisch-mechanischer Methoden zur Verfügung (Abb. 2.9). Sie sollen im Folgenden nur kurz vorgestellt werden.
Natürliche Methoden
Zeitwahlmethode
Unter der ZeitwahlmethodeZeitwahlmethode, Kontrazeption nach Knaus-OginoKnaus-Ogino-Methode versteht man die periodische sexuelle Enthaltsamkeit periodische sexuelle Enthaltsamkeitwährend der fruchtbaren Tage der Frau. Der Eisprung findet, bei einem regelmäßigen 28-Tage-Zyklus, am 13. oder 14. Zyklustag statt. Bei einer abweichenden Zyklusdauer, aber regelmäßig ovulatorischen Zyklen, kann von einer 14-tägigen Dauer der Lutealphase ausgegangen werden, sodass der Tag der Ovulation einfach zu berechnen ist.
Das unbefruchtete Ei hat eine Lebensdauer von maximal 8–10 Stunden; die Spermien bleiben (im weiblichen Genitaltrakt) für 2–3 Tage (maximal 4) befruchtungsfähig. Bei einem 28-Tage-Zyklus reichen die fruchtbaren Tage dementsprechend vom 11. bis maximal zum 15. Zyklustag, unter Einrechnung einer Sicherheitsspanne vom 10. bis zum 16.
Wesentliche Voraussetzung für die Anwendung der Methode nach Knaus-Ogino ist ein stabiler Zyklus, den die Frau über 12 Monate, einschließlich Temperaturmessung, dokumentiert hat. Bei unregelmäßigen Zyklen ist die Methode demzufolge nicht anwendbar.
Messung der Basaltemperatur
Auch die Methode, bei der die BasaltemperaturBasaltemperaturmessung, Kontrazeption gemessen und der Anstieg in der Zyklusmitte als Ovulationstermin, bzw. genauer als der 1. Tag nach erfolgter Ovulation definiert wird (Abb. 2.10), setzt einen stabilen Zyklus voraus, weil ja gerade die Tage vor dem Temperaturanstieg zu den fruchtbaren Tagen gehören. Gegenüber der Methode nach Knaus-Ogino besteht also nur der Unterschied, dass der Ovulationstermin noch genauer definiert ist und als Basis für die fruchtbaren Tage dienen kann.
Wesentlich ist, dass die Temperatur direkt nach dem morgendlichen Erwachen (und vor dem Gang zur Toilette) zum jeweils selben Zeitpunkt gemessen wird. Verschiebungen z.B. am Wochenende und selbstverständlich auch grippale Infekte führen zu Ungenauigkeiten. Erst wenn der Temperaturanstieg nach Messungen über 6–12 Monate an immer dem gleichen Zyklustag erfolgt, kann die Methode als zuverlässig beurteilt werden. Gemessen werden sollte rektal oder vaginal, nicht in der Mundhöhle (wie in Abb. 2.9 gezeigt) und auch nicht axillär oder im Ohr, weil alle diese Methoden fehlerbehaftet sind.
Man kann die Methode allerdings selbst bei nicht vollständig stabilen Zyklen, sofern es lediglich um eine sichere Verhütung geht, auch andersherum definieren: Sobald ein eindeutiger Temperaturanstieg gemessen wurde (Infekte ausgeschlossen), ist keine Schwangerschaft mehr möglich, weil die Eizelle zu diesem Zeitpunkt bereits abgestorben ist.
Billings-Methode
Bei der Billings-MethodeBillings-Methode beobachtet die Frau ihrZervixschleim, Spinnbarkeit Zervixsekret. Sobald der Schleim wässrig-klar und spinnbar wird, ist sexuelle Abstinenz geboten. Wegen der Überlebenszeit der Spermien von mehreren Tagen ist die Methode mit Vorsicht zu genießen. Ihr wesentlicher Vorzug dürfte darin bestehen, Zervixschleim, Spinnbarkeitden fruchtbarsten Tag für eine Konzeption zu nutzen.
Coitus interruptus
Der Coitus interruptusCoitus interruptus, also das Zurückziehen des Gliedes vor der Ejakulation, kann als die häufigste natürliche Methode zur Schwangerschaftsverhütung betrachtet werden. Gleichzeitig ist sie auch die unsicherste, weil bereits vor dem Samenerguss Spermien in die Scheide gelangen können. Die Unsicherheit dieser Verhütungsmethode steht im krassen Widerspruch zur gültigen Definition, nach der Männer, deren Ejakulat weniger als 20 Millionen Spermien pro ml enthält, als nur noch eingeschränkt zeugungsfähig gelten.
Chemische Methoden
Hierbei dienen spermizide Substanzen, Kontrazeptionchemische Methodendie in der Form von Tabletten, Schaumovula oder als Salbe vor dem Geschlechtsverkehr in die Scheide eingeführt werden, zur Verhütung. Die aktuellen Präparate enthalten inzwischen alle denselben Wirkstoff (Nonoxinol).spermizide SubstanzenNonoxinol, Spermizidie Die Sicherheit ist bei vorschriftsmäßiger Anwendung (einschließlich der notwendigen Wartezeit!) recht ordentlich und lässt sich durch die Kombination mit einem Scheidendiaphragma nochmals deutlich steigern.
Mechanische Methoden
Zu den mechanischen MethodenKontrazeptionmechanische Methoden gehören das Kondom, das ScheidendiaphragmaScheidendiaphragma und die PortiokappePortiokappe.
Kondom
Das Kondom (Präservativ)Kondom (Präservativ) besitzt weltweit große Bedeutung. Gefertigt wird es üblicherweise aus Latex. Markenkondome besitzen über ihre kontrazeptive Funktion hinaus den Vorteil, bei vorschriftsmäßiger Handhabung und als einzige Methode überhaupt einen zuverlässigen Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten zu bieten – von Chlamydien oder Gonokokken über HIV bis hin zu den Hepatitiden B und C.
Das Femidom®ist Femidom®das „Kondom der Frau. Es wird in die Scheide eingelegt und schützt ebenfalls vor sexuell übertragbaren Krankheiten.
Scheidendiaphragma/Portiokappe
ScheidendiaphragmaScheidendiaphragma und PortiokappePortiokappe bestehen aus einem kappenartigen Gummi mit elastisch-federndem Rand bzw. aus Kunststoff. Sie werden bis zu 2 h vor dem Verkehr über die Portio gestreift und stützen sich hierbei im hinteren Scheidengewölbe sowie an der Scheidenvorderwand ab (Abb. 2.11). Sie sollten vom Arzt in der anatomisch korrekten Größe ausgewählt werden.
Beide Barrieremethoden müssen nach dem Verkehr noch für 6–8 Stunden belassen werden. Ihre kontrazeptive Sicherheit wächst bei gleichzeitiger Anwendung spermizider Substanzen.
Intrauterinpessar
Intrauterinpessare (IUP) Intrauterinpessar (IUP)werden während der Menstruation oder in der Zyklusmitte in die Gebärmutterhöhle eingelegt. Es gibt sie von verschiedenen Firmen in unterschiedlichen Versionen (Abb. 2.12). In der Regel handelt es sich um einen Kunststoffkörper, der kontinuierlich geringe Mengen an Kupfer oder (seltener) einen Progesteronabkömmling (Levonorgestrel) abgibt. Ein daran befestigter Faden ragt mit seinem freien Ende in die Scheide und ermöglicht die Entfernung (nach 3–5 Jahren). Die korrekte Lage des Pessars kann in der Sonographie erkannt werden.
Zur Antikonzeption empfohlen werden die Pessare überwiegend für Frauen > 35 Jahre mit abgeschlossener Familienplanung.
Wirkmechanismus
Der Wirkmechanismus des IUP ist immer noch nicht in allen Einzelheiten geklärt. Wichtig sind jedenfalls, über die mechanische Störung der Nidation (Einnistung des befruchteten Eis) hinaus, auch die Kupferionen. IUP gehören, gemeinsam mit der „Pille danach“ zu den Verhütungsmitteln, die zumindest primär nicht die Konzeption (Befruchtung), sondern die Nidation (Einnistung des befruchteten Eis) verhindern. Allerdings soll der Kupfer- bzw. Levonorgestrel-Gehalt bereits die Konzeption behindern.
Man kann die Spirale auch in den Tagen nach einer vermuteten Konzeption als Alternative zur „Pille danach“ einlegen. Dies fällt nicht unter den Begriff des Schwangerschaftsabbruchs, weil die Schwangerschaft genau genommen erst mit der Nidation (= ImplantationImplantation) beginnt.
Nebenwirkungen
Als Nebenwirkungen eines Intrauterinpessars sind v.a. Blutungen und Schmerzen zu erwähnen. Aufsteigende Infektionen (als EndometritisEndometritisIntrauterinpessar (IUP)BlutungsstörungenIntrauterinpessar (IUP) oder Adnexitis) sind nach offiziellen Angaben selten (3 %). Eine unbemerkte Ausstoßung des Pessars ist möglich, ebenso eine Perforation der Gebärmutter (0,1 % der Fälle). Die Rate an Tubargraviditäten ist erhöht. Wird eine Frau trotz liegendem IUP schwanger, kommt es in der Hälfte der Fälle zum Abort. Das IUP sollte deswegen, wann immer möglich, nach Eintritt einer Schwangerschaft entfernt werden.
Nach einer 2015 veröffentlichten Studie an mehr als 60.000 Frauen besteht in den ersten 8 Monaten nach einer Entbindung ein gesteigertes Risiko für GebärmutterPerforationeine Uterusperforation, und zwar unabhängig von der Art des Pessars. Dies dürfte mit der hormonellen Situation der Stillzeit zusammenhängen, abgesehen von der größeren Verletzlichkeit der Gebärmutter in den Wochen nach der Entbindung. Daraus lässt sich ableiten, dass man das Legen eines IUP zumindest bei noch voll stillenden Frauen vermeiden sollte.

Hinweis des Autors

Nach Erfahrungen des Autors sind aufsteigende Infektionen bei liegendem IUP eher die Regel als die Ausnahme – zumindest bei langjähriger Anwendung. Allerdings ist davon überwiegend die Adnexe betroffen, während eine symptomatische Endometritis sehr selten ist. Die offiziell registrierte Seltenheit einer Adnexitis bei liegendem IUP rührt sehr wahrscheinlich daher, dass eine beachtliche Zahl chronischer Adnexitiden mit nur milden Symptomen verbunden ist und der Routinediagnostik regelhaft entgeht. Aus Sicht des Autors besteht die wichtigste Konsequenz darin, ein IUP erst nach zuverlässig abgeschlossener Familienplanung in Erwägung zu ziehen.

Hormonale Kontrazeptiva
Von den Frauen im geschlechtsreifen Alter verhütetKontrazeptiva, hormonaleKontrazeptiva, hormonale mindestens jede dritte mit der Pille. Ihr Prinzip besteht in einer Verhinderung der Ovulation (Abb. 2.13).
Präparate
Die üblichen hormonalen KontrazeptivaÖstrogeneKontrazeptivaGestageneKontrazeptiva enthalten in wechselnden Anteilen synthetische Östrogene (zumeist Ethinylöstradiol) und Gestagene. Es gibt Gestagene mit androgener (Norgestrel u.a.) und solche mit antiandrogener Wirkung (Chlormadinonacetat, Cyproteronacetat, Dienogest u.a.). Bestehen androgenabhängige Störungen wie Akne vulgaris, Seborrhö oder Hirsutismus, so wird man zu Präparaten mit antiandrogener Wirkung raten.
Die meisten OvulationshemmerOvulationshemmer enthalten 21 Tabletten. Im einnahmefreien Intervall (bis zum Zyklustag 28) kommt es, etwa 3 Tage nach Einnahme der letzten Pille, zur Abbruchblutung (Hormonentzugsblutung). Unabhängig davon, ob die Blutung noch anhält oder nicht, wird nach 7-tägiger Einnahmepause die nächste Packung angefangen. Lediglich zu Beginn der Einnahme, also bei der allerersten Packung, wird am ersten Tag einer Menstruation begonnen, sodass dieser Zyklus, mit Entzugsblutung um den 24. Tag, kürzer ist als üblich.
Die Dosis des enthaltenen Gestagens liegt (vorsichtshalber) etwa beim Doppelten derjenigen Dosis, die zur Ovulationsunterdrückung erforderlich wäre. Der Östrogenanteil ist mit 20–30 µg heute sehr niedrig gewählt (= MikropilleMikropille, nicht zu verwechseln mit der Minipille!). MinipilleKommt es zu Zwischenblutungen, wird eine Pille mit einem höheren Östrogenanteil (z.B. 50 µg) gewählt.
Ein- und Zweiphasenpräparate
Bei den sog. Einphasenpräparaten Einphasenpräparate (Pille)Zweiphasenpräparate (Pille)werden die enthaltenen Östrogene und Gestagene in konstanter Dosierung über 21 Tage eingenommen. Zweiphasenpräparate enthalten neben einer konstanten Östrogendosis erst ab dem 8. Einnahmetag zusätzlich Gestagen. Dies entspricht eher den physiologischen Gegebenheiten. Auch die Uterusschleimhaut wird besser aufgebaut. Bei den zwei- und dreistufigen Einphasenpräparaten wird der Gestagengehalt von der Ovulationshemmdosis aus in ein oder zwei Stufen erhöht. Der Östrogengehalt ist konstant oder er wird zur Zyklusmitte vorübergehend angehoben, um den normalen Zyklus nachzuahmen.
Minipille
Die sog. MinipilleMinipille enthält ausschließlich ein niedrig dosiertes Gestagen, das die Spermienaszension erschwert, ohne die Ovulation zu verhindern. Sie hat sich nicht bewährt und wird praktisch nicht mehr verwendet.
Dreimonatsspritze
Depotpräparate (Dreimonatsspritze)Dreimonatsspritze, Kontrazeption enthalten Gestagene, die über einen Zeitraum von 2–3 Monaten kontrazeptiv wirken. Die resultierende Östrogenverarmung führt häufig zu Schmierblutungen, einer Atrophie des Endometriums und schließlich, nach längerer Anwendung, zur Osteoporose und weiteren Zeichen des Östrogenmangels. Zumindest in früheren Jahren wurde diese Alternative bevorzugt von „Frauen mit Migrationshintergrund“ gewählt, um damit einen längeren Heimaturlaub zu überbrücken. Eine alternative Indikation kann auch schwerlich gefunden werden.
Pille danach
Die „Pille danach“ (Postkoitalpille, „morning after pill“, PilledanachPostkoitalpilleNotfallkontrazeption)Notfallkontrazeption enthielt in früheren Jahren eine hochdosierte Kombination aus Östrogenen und Gestagenen (Tetragynon®, später nur noch hochdosierte Gestagene. Die Bezeichnung des 1. Präparats der neuen Generation (Zulassung 2009) wurde mit PiDaNa® (Levonorgestrel) sehr sinnig gewählt. Später kam noch ellaOne® mit abweichendem Wirkstoff (Ulipristalacetat) dazu. PiDaNa® muss möglichst frühzeitig nach einem ungeschützten Verkehr, längstens aber nach 72 Stunden eingenommen werden und verhindert dann mit guter Zuverlässigkeit den Eintritt einer Schwangerschaft (95 % Sicherheit innerhalb 24 h, 85 % innerhalb 48 h). Das Wirkprinzip beruht überwiegend auf einer Verhinderung der Ovulation durch negative Rückkopplung mit Unterdrückung der LH-Sekretion aus der Hypophyse. Hat die Ovulation zum Zeitpunkt der Einnahme bereits stattgefunden, wird wenigstens noch die Implantation ins Endometrium behindert, wenn auch längst nicht zuverlässig verhindert.
Das Wirkprinzip von ellaOne® ist breiter, seine Bindung an die Progesteronrezeptoren fester, weshalb die Wirksamkeit des Präparats gegenüber PiDaNa® nochmals sicherer ist und länger, bis zu 5 Tage nach ungeschütztem Verkehr anhält. Allerdings ist auch die Wirkstoffkonzentration höher gewählt (30 mg gegenüber 1,5 mg), was der Grund dafür sein mag, dass es im Gegensatz zu PiDaNa®PiDaNa® auch bei Frauen mit einem Körpergewicht oberhalb 75 kg wirksam ist. Daneben ist es deutlich teurer.
Mögliche Nebenwirkungen beider Präparate ellaOne®(ellaOne® > PiDaNa®) sind z.B. Übelkeit und Erbrechen, Müdigkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen und Schwindel. Die nachfolgende Menses kann früher oder (meistens) verspätet eintreten. Zwischenblutungen sind möglich. Wie immer bei weiblichen Sexualhormonen, von der üblichen Pille über die Schwangerschaft bis hin zum Wochenbett, ist auch das Risiko für thromboembolische Ereignisse (sehr gering) gesteigert. Interaktionen mit weiteren Medikamenten sind möglich. Besonders hervorzuheben ist diesbezüglich die Wirkungsbeeinträchtigung von ellaOne®ellaOne® bei Frauen, die zeitgleich medikamentös ihre Magensäure abpuffern (Protonenpumpenhemmer, H2-Blocker, Antazida). In diesen Fällen muss auf Levonorgestrel ausgewichen werden. Bei einer Insuffizienz von Leber oder Niere sind beide Präparate kontraindiziert. Sollte es innerhalb der ersten 3 Stunden nach Einnahme der Tablette zum Erbrechen kommen, muss die Einnahme wiederholt werden. Dies ist die offizielle Version, doch könnte man das an begleitender Nahrungsaufnahme festmachen, denn bei Einnahme auf nüchternen Magen ist die Resorption des Wirkstoffs zu diesem Zeitpunkt längst beendet, eine Wiederholung überflüssig.
PiDaNa®PiDaNa® scheint das insgesamt etwas weniger wirksame, aber auch harmlosere Präparat zu sein. Dies gilt bis hin zur Stillzeit, weil hier nur eine Stillpause von einigen Stunden einzuhalten ist, während bei ellaOne® 1 Woche ausgesetzt werden muss. Dies bedeutet hinsichtlich der Empfehlung oder „Verschreibung“ durch den Heilpraktiker, dass ellaOne® v.a. bei jungen, gesunden, nicht stillenden Frauen bzw. bei einem Körpergewicht oberhalb 75 kg bevorzugt werden sollte. Dies gilt erst recht dann, wenn der ungeschützte Verkehr bereits mindestens 2 Tage zurückliegt. Selbstverständlich ist eine ausführliche Anamnese, die den aktuellen Zyklus mit einbezieht.
2015 wurden die beiden Präparate auch in Deutschland aus der Rezeptpflicht entlassen. Das ist nun für alle Beteiligten mit erheblichen Erleichterungen verbunden. Lediglich der Apotheker wird unverändert um seine Nachtruhe gebracht und darf dann nachts seine, ersatzweise für den Arzt, ausführliche Beratungspflicht wahrnehmen – wie immer beim Apotheker unentgeltlich. Sozusagen aus Dankbarkeit werden dann ab dem Folgetag die Medikamente wieder übers Internet bestellt.
Nebenwirkungen hormonaler Kontrazeptiva
Überwiegend nur während der ersten Anwendungsmonate kommt es bei jeder 10. Frau zu einem oder mehreren der folgenden Symptome: Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Libidoveränderungen, Spannungsgefühl in den Brüsten, Gewichtszunahme und Ödeme, Stimmungsschwankungen und eventuell Übelkeit.
Blutungsstörungen, BlutungsstörungenKontrazeptiva, hormonaleSchmierblutungenKontrazeptiva, hormonalev.a. in Gestalt von Schmierblutungen, sind bei niedrig dosierten Präparaten recht häufig. Wenn sie über mehrere Zyklen bestehen bleiben, sollte auf ein Präparat mit höher dosiertem Östrogengehalt umgestellt werden.
Bleibt die Abbruchblutung während der 7-tägigen Pause aus, sollte – nach negativem Schwangerschaftstest (!) – auf ein Zweiphasenpräparat übergegangen werden.
Das Risiko arteriosklerotischer VeränderungenArteriosklerose, Kontrazeptiva, hormonale und ihrer Folgen wie KHK und Herzinfarkt war unter den höher dosierten Präparaten früherer Jahre und Jahrzehnte deutlich erhöht. Dies gilt heute längst nicht mehr. Einschränkend muss lediglich hinzugefügt werden, dass (möglicherweise) für Raucherinnen das Risiko für einen Herzinfarkt durch die Pille weiter zunimmt.
Östrogene stimulieren die Leber zur vermehrten Bildung von Gerinnungsfaktoren. Gleichzeitig sinkt der Antithrombinspiegel und die Thrombozytenaggregationsneigung nimmt zu. Die Thrombosegefahr wächst Thrombose, Kontrazeptiva, hormonaleentsprechend unter der Einnahme oraler Kontrazeptiva – besonders ausgeprägt im ersten Einnahmejahr.
Wirklich relevant scheint das Risiko für Phlebothrombose (und Lungenembolie), Thrombophlebitis oder Apoplex jedoch nur zu sein, wenn gleichzeitig zusätzliche Risikofaktoren vorhanden sind, unter denen neben genetischen Anlagen, Adipositas oder Hyperlipidämie eben in erster Linie das Rauchen zu erwähnen ist.
Sehr selten entstehen in der Leber Hyperplasien Leberadenome, Kontrazeptiva, hormonaleoder Adenome, die sich nach dem Absetzen der Pille meist wieder zurückbilden.
Karzinomrisiko
Zum Karzinomrisiko durch orale Kontrazeptiva existiert eine Flut von Untersuchungen und Studien, die sich teilweise erheblich widersprechen. Klar scheint inzwischen Folgendes:
  • Das Risiko für ein MammakarzinomMammakarzinomKontrazeptiva, hormonale ist bei den modernen, niedrig dosierten Präparaten nur leicht erhöht.

  • Dagegen sind sowohl das Endometriumkarzinom EndometriumkarzinomKontrazeptiva, hormonaleOvarialkarzinomKontrazeptiva, hormonaledes Uterus als auch das Ovarialkarzinom wesentlich seltener, sodass die Pille diesbezüglich sogar eine gewisse Schutzwirkung besitzt.

  • Für das ZervixkarzinomZervixkarzinomKontrazeptiva, hormonale findet sich in einzelnen Studien ein minimal erhöhtes Risiko. Dieses Risiko besteht allerdings auch z.B. für eine Infektion durch Chlamydien, sodass man eher davon ausgehen kann, dass häufigere Kohabitationen mit wechselnden Partnern und wahrscheinlicherer Übertragung von Chlamydien und Karzinomursachen (HPV!), und nicht die Pille selbst dazu führen.

    In diesem Zusammenhang muss allerdings auch bedacht werden, dass die hormonbedingte Veränderung des Zervixschleims vor einer Keimaszension und Adnexitis schützt.

Weitere positive „Nebenwirkungen“ der Pille bestehen in einer Besserung von Seborrhö, Akne, Haarausfall oder Hirsutismus sowie in einer Abmilderung einer vorbestehenden Dysmenorrhö infolge der geringeren Endometriumproliferation. Die Menses wird schwächer.
Kontraindikationen
Als Kontraindikationen für die Einnahme oraler Kontrazeptiva gelten u.a. Lebererkrankungen, anamnestische Thrombosen, familiäre Hypertriglyzeridämie (Fredrickson Typ IV) und Rauchen ab einem Alter > 30 Jahre.
Pearl-Index
Dieser Begriff definiert die KontrazeptionPearl-IndexPearl-Index, KontrazeptionVersagerrate einer kontrazeptiven Methode, bezogen auf „100 Frauenjahre“. Damit wird ausgedrückt, wie viele Schwangerschaften bei einer vorgegebenen Methode eintreten, wenn 100 Frauen 1 Jahr lang hiermit verhüten.
100 Frauen haben während eines Jahres (= 12 Monate) zusammen genommen (theoretisch) 1.200 Mal die Möglichkeit, schwanger zu werden. Wenn der Pearl-Index für eine bestimmte Antikonzeptionsmethode z.B. mit der Zahl fünf angegeben wird, so bedeutet dies, dass es in 1.200 Anwendungsmonaten 5-mal zur Schwangerschaft gekommen ist.
Die sicherste Kontrazeptionsmethode stellt, nach der operativen Koagulation der Tuben (0,15), die hormonale Verhütung dar. Der Pearl-Index liegt hier bei 0,2–0,5. Methoden, die sich auf die Messung der Basaltemperatur stützen, kommen dem mit Werten von 1 oder wenig darüber noch am nächsten. IUPs und Kondome liegen zwischen 1 und 3.
Deutlich unsicherer sind mit einem Wert zwischen 2 und 10 spermizide Substanzen und das Scheidendiaphragma. Am Ende der Skala, mit einem Pearl-Index zwischen 20 und 40, liegen Vaginalspülungen und Coitus interruptus.
Berücksichtigt werden muss zur Risikoabschätzung, dass der Pearl-Index einer ungeschützten Kohabitation nicht bei 1.200, sondern nur in der Größenordnung von 1.000 liegt, indem von 100 ungeschützten Frauen nur 85 innerhalb von 12 Monaten schwanger werden.

Zusammenfassung

Kontrazeption (= Antikonzeption)

Verhinderung der KonzeptionAntikonzeption s. Kontrazeption, also Verhütung einer ungewollten Schwangerschaft

Natürliche Methoden

  • Knaus-Ogino-Methode: Enthaltsamkeit während der fruchtbaren Tage

  • Temperaturmethode: Enthaltsamkeit während der fruchtbaren Tage mit Bestimmung des Ovulationstermins durch Anstieg der Basaltemperatur

  • Billings-Methode: Enthaltsamkeit bei Veränderung des Zervixsekrets

  • Coitus interruptus: Zurückziehen des Gliedes vor der Ejakulation

Spermizide Substanzen

  • werden vor dem Geschlechtsverkehr in die Scheide eingeführt

Mechanische Methoden

  • Kondom/Femidom: mechanischer Schutz und Schutz vor sexuell übertragenen Krankheiten

  • Scheidendiaphragma/Portiokappe: Barrieremethoden (werden vor dem Geschlechtsverkehr in die Scheide eingeführt und anschließend noch 6–8 Stunden belassen)

Intrauterinpessar

  • langfristige Einlage in den Uterus, verhindert Nidation und evtl. auch Konzeption

Hormonale Kontrazeptiva

Hormonale Hemmung der Ovulation
  • enthalten meist Östrogene und Gestagene

  • als „Pille“ oder Vaginalring über 21 Tage mit 7 Tagen Pause (in der dann eine Hormonentzugsblutung stattfindet)

  • als Dreimonatsspritze (nur Gestagene)

  • als „Pille danach“ mit hoch dosiertem Gestagen

Pearl-Index

  • Versagerrate einer kontrazeptiven Methode, bezogen auf „100 Frauenjahre“

  • am niedrigsten bei hormonaler Verhütung

  • am höchsten bei Coitus interruptus

Sexueller Reaktionszyklus

Die körperliche Annäherung zweier Partnersexueller Reaktionszyklus erfolgt vorzugsweise über die sog. erogenen Zonen als derjenigen Bereiche des Körpers, bei deren Reizung sexuelle Erregung entsteht. Dies sind bei der Frau neben Vulva, Brüsten und Mund in wechselnder Ausprägung auch Wangen, Ohren, Hals, Nacken, Oberschenkelinnenseiten, Lumbalbereich, Damm und Analregion – also eigentlich alles.
Im Zuge der sexuellen Stimulierung treten Phänomene auf, die für eine Vasokongestion typisch sind, also für eine Gefäßfüllung mit Abflussbehinderung. Es lassen sich für beide Geschlechter vier Phasen voneinander abgrenzen, die allerdings fließend ineinander übergehen: Erregungsphase, Plateauphase, Orgasmusphase und Rückbildungsphase.
Erregungsphase
In der ErregungsphaseErregungsphase, sexueller Reaktionszyklus der Frau kommt es zu einer Mehrdurchblutung der Beckenorgane mit Befeuchtung (Lubrikation), Verlängerung und Erweiterung v.a. der oberen zwei Drittel der Scheide, Schwellung von großen und kleinen Schamlippen und Klitoriskörper. Der Scheideneingang öffnet sich, indem die Schamlippen etwas auseinanderweichen. Die Bartholin-Drüsen sezernieren, abhängig von Intensität und Dauer der Erregungsphase, ihr Sekret in den Scheidenvorhof. Die Mamillen richten sich auf.
Plateauphase
In der PlateauphasePlateauphase, sexueller Reaktionszyklus nimmt die Umfangsvergrößerung des oberen Scheidenanteils weiter zu, während sich das untere Drittel eher verengt und ein ödematöses Gewebepolster aufbaut (sog. orgastische Manschette). Die Mehrdurchblutung der kleinen Schamlippen führt zu ihrer Anschwellung und rötlichen Verfärbung. Atemfrequenz und -tiefe nehmen zu. Bei manchen Frauen entsteht durch eine Hyperämie eine Rötung an Brüsten und Thorax (sog. „sex-flush“).
Orgasmus
Aus der Plateauphase heraus wird unwillkürlich und spontan der OrgasmusOrgasmus erreicht. Er wird von der Frau ohne bewusste Lokalisation tief im unteren Becken, in Scheide, Klitoris und Uterus empfunden, während ihn der Mann überwiegend auf den Penis lokalisiert wahrnimmt. Der schon zuvor erhöhte Muskeltonus geht nun in rhythmische Kontraktionen der orgastischen Manschette, des Uterus und Beckenbodens, häufig aber auch der gesamten Skelettmuskulatur über. Bei manchen Frauen kommt es zu einer regelrechten Ejakulation aus Drüsen, die sich hinter der Urethramündung im unteren Anteil der Scheidenvorderwand befinden (sog. Skene-Gänge). Der Bereich dieser Drüsen ist wahrscheinlich identisch mit der Gräfenberg-ZoneGräfenberg-Zone (G-Zone, G-Spot ) (G-Zone, G-Spot), einer Zone besonderer sexueller Empfindsamkeit, die bei den meisten Frauen während des Geschlechtsverkehrs anschwillt. Sinnesempfindungen, v.a. auch Schmerzempfindungen, sind während des Orgasmus herabgesetzt. Manche Frauen verlieren sogar kurzzeitig das Bewusstsein. Der systolische Blutdruck steigt um 20–40 mmHg.
Nerval gesteuert werden Lustempfinden und Orgasmus von parasympathischen (S2–S4) und sympathischen (Th12–L2) Zentren im Rückenmark. Das parasympathische Sakralmark ist bei beiden Geschlechtern für Mehrdurchblutung und Erektion zuständig, der lumbale Sympathikus für den Orgasmus (Ejakulation). Die sensible Meldung an den lumbalen Sympathikus (sog. Ejakulationszentrum) erfolgt über den N. pudendus.
Rückbildungsphase
In der Auflösungs- bzw. RückbildungsphaseRückbildungsphase, sexueller Reaktionszyklus bilden sich die Phänomene in der Reihenfolge ihres Auftretens allmählich wieder zurück, doch kann die Frau von jedem Punkt aus und ohne Refraktärperiode die verschiedenen Phasen erneut durchlaufen und wiederholte Orgasmen erleben, während beim Mann eine neuerliche Stimulation und Orgasmusfähigkeit für eine individuell unterschiedlich lange Zeit nicht gegeben ist (Refraktärperiode).
Unterschiede der Geschlechter
Das Sexualverhalten weist bei Mann und Frau erhebliche Unterschiede auf:
  • Üblicherweise ist der Mann wesentlich leichter durch visuelle oder gedankliche Reize erregbar als die Frau. Der Orgasmus (Ejakulation) wird schneller erreicht. Fehlende Zuneigung zur Partnerin ist kein Hindernis für sexuelle Erregung und Orgasmusfähigkeit. Er reagiert und erlebt überwiegend genital zentriert.

  • Bei der Frau kommen die Abläufe schwieriger in Gang, visuelle Reize besitzen eine geringere Bedeutung, der Orgasmus wird wohl durch sexuelle Stimulation erreicht, bedarf aber zumeist der emotionellen Zustimmung. Der Geschlechtsverkehr stellt bei der Frau lediglich einen Teil des sexuellen Empfindens dar, weil das emotionale Verarbeiten des Alltags und der gegebenen Situation sowie die Stärke der Gefühle mit einbezogen werden. Der eigentliche Lustgewinn bzw. das Streben danach kann dadurch sogar in den Hintergrund treten.

Mit aus diesen Gründen ist das Erreichen des Orgasmus für die Frau nicht im selben Maße selbstverständlich wie für den Mann. Zahlreiche Frauen erreichen ihn nur bei (zusätzlicher) Stimulation der Klitoris, nicht jedoch beim Vaginalverkehr. Etliche erwachsene Frauen erlangen, primär oder sekundär, den Orgasmus weder durch Geschlechtsverkehr noch durch Masturbation (Anorgasmie).Anorgasmie Nicht so selten dürften dabei allerdings unsensible und egoistische Partner ursächlich beteiligt sein.

Hinweis des Autors

Wenn man einmal von dem in der Evolution herausgebildeten, der „Erhaltung der Art“ dienenden Geschlechtstrieb absieht, besteht der wesentliche Faktor der Vereinigung von Mann und Frau in der Vereinigung, dem Einswerden mit dem anderen. Noch näher kann man einem anderen, von sich selbst offensichtlich getrennten Menschen nicht sein. Wenn dieser Faktor zur Liebe zwischen den Partnern und dem Lustgewinn hinzuaddiert wird, und wenn man sich daran erinnert, dass genau diese Faktoren üblicherweise das Leben des Menschen beherrschen, so fällt auf, dass der Grad an Befriedigtsein und v.a. an Zufriedenheit nach dem Koitus häufig nicht der Rede wert ist.

Vereinzelt entsteht sogar ein Gefühl der Trauer oder des Verlustes. Manchem scheint es so, als würde da noch etwas fehlen, und es gibt Menschen, die sich während des Aktes unscharf an etwas erinnern, was sie einmal besaßen, aber auf diese Weise nicht wiedererlangen können. Es ist dies das wirkliche EINSSEIN mit allem – auch mit jenem Menschen, von dem man soeben trotz der geschlechtlichen „Vereinigung“ genauso weit entfernt war wie zuvor.

Der Geschlechtsakt wurde offensichtlich ersonnen und hormonell abgesichert in der Absicht, das Paradies bzw. den HIMMEL ein klein wenig mitzunehmen, hinüber zu retten in die Illusion der Trennung. Der Versuch ist allerdings gründlich misslungen und vielen ist dies unbewusst bewusst: Vereinigung und EINSSEIN sind keine unterschiedlichen Grade derselben Sache. Illusion und Wahrheit kann man nicht miteinander in Einklang bringen. Und ein Orgasmus ist kein ausreichender Ersatz für Verlust und scheinbare Trennung.

Zusammenfassung

Sexueller Reaktionszyklus

Erregungsphase

  • Mehrdurchblutung der Beckenorgane

  • Sekretion der Bartholin-Drüsen

Plateauphase

  • orgastische Manschette

  • evtl. „sex flush“

Orgasmus

  • Kontraktionen von orgastischer Manschette, Uterus und Beckenboden

  • herabgesetzte Sinnes-/Schmerzempfindungen

Rückbildungsphase

Mamma

Die Brustentwicklung (Thelarche) als erstes äußerliches Merkmal der sich entwickelnden Weiblichkeit in der Pubertät beginnt etwa im 10. Lebensjahr und ist jedoch erst mit dem 20. Lebensjahr abgeschlossen. Form und Größe der Brüste können sich jedoch unter dem Einfluss der Sexualhormone, dem Lebensalter oder Veränderungen des Körpergewichts jederzeit verändern. Im Verlaufe der Stillzeit büßen die Mammae in der Regel an Straffheit ein.
Außerhalb von Schwangerschaft und StillzeitBrust, weiblicheerogene Zone erfüllen die erogene Zone, Brust, weiblicheBrüste ihre Funktion in erster Linie als erogene Zone im Rahmen des Geschlechtsverkehrs und als „Objekt der Begierde“, aus welchem nicht nur der Mann Lustgewinn bezieht, sondern durchaus auch die Frau ihre subjektiv empfundene Attraktivität, Begehrlichkeit und Weiblichkeit. Entsprechend geht mit dem Verlust der Mamma, z.B. im Rahmen eines Karzinoms, im Empfinden der Frau ein erheblicher Teil ihrer Weiblichkeit verloren.
Ihre eigentliche Funktion erfüllt die BrustBrust, weiblicheStillzeitStillzeitBrust, weibliche während der Stillzeit. Bereits in der Schwangerschaft nimmt die Mamma unter dem Einfluss der plazentaren Hormone (Östrogene, Progesteron und Plazentalaktogen = HPL) an Volumen und Drüsenwachstum zu, wobei die Aussprossung neuer Drüsenläppchen bereits im ersten Trimenon beginnt. Im letzten Trimenon wird bereits teilweise die Bildung von Kolostrum erkennbar, doch verhindern die plazentaren Hormone normalerweise die Milchsekretion. Mit dem raschen Abfall der Serumkonzentration der Plazentahormone nach der Entbindung, unter gleichzeitigem Anstieg von ProlaktinProlaktin und OxytocinOxytocin (Fach Endokrinologie) und gefördert v.a. durch den Saugreflex, beginnt dann für 2–4 Tage die Bildung und SekretionSekretion von Kolostrum (Vormilch, Erstmilch).Kolostrum (Vormilch, Erstmilch)

Exkurs

Kolostrum ist besonders eiweißreich und gleichzeitig fettarm. Angereichert ist es mit Carotin sowie mütterlicher Lipase, die dem Neugeborenen die Fettresorption erleichtert. Daneben enthält es besonders große Mengen an spezifischem IgA, sodass der Magen-Darm-Trakt des Kindes bereits in den ersten Tagen, in denen die bakterielle Besiedelung des Darms beginnt, vor pathogenen Bakterien geschützt ist.

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