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B978-3-437-58082-6.00005-7

10.1016/B978-3-437-58082-6.00005-7

978-3-437-58082-6

Abb. 5.1

[E353; G140]

Eindringen eines Spermiums in die Eizelle: a Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme; b Schema

Abb. 5.2

[G141]

Entwicklung eineiiger Zwillinge

Abb. 5.3

[L106]

Entwicklung der Eizelle von der Ovulation bis zum frühen Embryonalstadium

Abb. 5.4

[L234]

Typische Stadien der Implantation und Plazentaentwicklung. E = Uterusepithel, D = Dezidua, EB = Embryoblast, ZT = Zytotrophoblast, ST = Synzytiotrophoblast, EM = extraembryonales Mesoderm, CP = Chorionplatte, T = Trabekel und Primärzotten, L = mütterliche Blutlakunen, EG = endometriale Gefäße, RF = Rohr-Fibrinoid, NF = Nitabuch-Fibrinoid, BP = Basalplatte, PB = Plazentabett, DZ = Durchdringungszone, M = Myometrium, X = invasive Trophoblastzellen. a 6.–7. Tag. b 7.–8. Tag. c 8.–9. Tag. d 12.–15. Tag. e 15.–21. Tag. f 18. Tag–Geburt

Abb. 5.5

[L234]

Reife menschliche Plazenta. Dargestellt ist ein Sektor des Organs mit 4 Zottenbäumen. In der Uteruswand sind mehrere mütterliche Gefäße (uteroplazentare Arterien und Venen) dargestellt. Die Pfeile im intervillösen Raum symbolisieren den mütterlichen Blutstrom.

Abb. 5.6

[G142]

Geborene reife Plazenta

Abb. 5.7

[L106]

Austauschvorgänge in der Plazenta.

a Mütterlicher und kindlicher Kreislauf in der Plazenta. b Austauschvorgänge zwischen mütterlichem und kindlichem Blut

Abb. 5.8

[L106]

Hormone in der SchwangerschaftSchwangerschaftHormone

Abb. 5.9

[L106]

Steroidproduktion in der fetoplazentaren Einheit; DHEA = DehydroepiandrosteronDehydroepiandrosteron (DHEA)

Abb. 5.10

[L106]

Stadien der EmbryonalentwicklungEmbryonalentwicklung. a, b Längsschnitt (a) und Querschnitt (b) der scheibenförmigen Keimanlage am Ende der 3. Woche. Die 3 Keimblätter Ektoderm (gelb), Mesoderm (rot) und Entoderm (blau) sind von Dottersack und Amnionhöhle umgeben. c, d Längsschnitt (c) und Querschnitt (d) durch die Keimanlage nach Abfaltung vom Dottersack am Ende der 4. Woche. Die Bildung des NeuralrohrsNeuralrohr ist abgeschlossen, der Darm entwickelt sich, die Nabelschnur entsteht.

Abb. 5.11

[L157]

Entwicklung der Allantois. a Sagittaler Schnitt durch den hinteren Teil eines Embryos am Anfang der 4. Woche. b Ähnlicher Schnitt am Ende der 4. Woche

Abb. 5.12

[E530]

Embryo in der 5. SSW p.c.

Abb. 5.13

[E347]

Embryo im Alter von 4 Wochen

Abb. 5.14

[G143]

Embryo mit Plazenta

Abb. 5.15

[L234]

Hormonelle Vorbereitung der Geburt

Abb. 5.16

[E988]

Hyperpigmentation der Brust in der Schwangerschaft

Abb. 5.17

[M439]

Striae gravidarum

Abb. 5.18

[M439/L234]

Anteilige Gewichtszunahme in der Schwangerschaft

Abb. 5.19

[L234]

Fundusstand

Abb. 5.20

[L234]

Leopold-Handgriffe (Schema)

Abb. 5.21

[T396]

Leopold-Handgriffe

Abb. 5.22

[T396]

Pinard-HörrohrPinard-Hörrohr

Abb. 5.23

[L234]

Fetalblutanalyse. Bei suspektem CTG wird eine Blutprobe aus dem Kopf des Kindes (Skalpblut) entnommen und der pH-Wert untersucht.

Abb. 5.24

[E748]

TubargraviditätTubargravidität

Abb. 5.25

[L234]

Becken seitlich gesehen mit den divergierenden Beckenebenen nach Stöckel. 1 Beckeneingang, 2 Beckenmitte, 3 Beckenenge (2 + 3 Beckenhöhle), 4 Beckenausgang. Die Führungslinie (Beckenachse) ist durch den Mittelpunkt der Ebenen bestimmt.

Abb. 5.26

[L234]

Beckeneingangsebene mit Conjugata vera (gerader Durchmesser) = 11 cm (a), Diameter obliquaDiameter obliqua/transversa I (I. schräger Durchmesser) = 12 cm (b), Diameter transversa (querer Durchmesser) = 13 cm (c), Diameter obliqua II (II. schräger Durchmesser) = 12 cm (d)

Abb. 5.27

[G144]

Vordere Hinterhauptslage

Abb. 5.28

[L157]

Kombinierte Wendung bei QuerlageQuerlage

Abb. 5.29

[L157]

Geburt aus vorderer Hinterhauptslage (vHHL)

Abb. 5.30

[E564]

Dammschutz

Abb. 5.31

[G145]

Mediolaterale Episiotomie

Abb. 5.32

[L157]

Bei der Placenta praevia liegt die Plazenta am häufigsten so, dass der innere Muttermund nur berührt wird (Placenta praevia marginalis, a). Sie kann aber den inneren Muttermund auch teilweise überlappen (Placenta praevia partialis, b) oder vollständig verlegen (Placenta praevia totalis, c).

Abb. 5.33

[L234]

NabelschnurvorfallNabelschnurvorfall

Abb. 5.34

[L157]

Verschiedene Zangen für die Zangenextraktion

Abb. 5.35

[L190]

Zangengeburt bei Schädellage

Abb. 5.36

[L141]

Dehydrogenase-Defekte bei der Ahornsirupkrankheit. Klinisch äußert sich die Anreicherung der 3 Aminosäuren und zugehörigen Ketosäuren, die im Urin einen Geruch nach Ahornsirup erzeugen, durch Erbrechen, muskuläre Hypotonie, Atemstörungen und Krampfanfälle.

Abb. 5.37

[L141]

CarnitinzyklusCarnitinzyklus

Abb. 5.38

[L141]

Stoffwechsel des Phenylalanins. Von einer PhenylketonuriePhenylketonurie betroffene Patienten können die Aminosäure Phenylalanin nicht verstoffwechseln, der normale Weg zu Tyrosin ist also nicht möglich.

Abb. 5.39

[L141]

FruktosestoffwechselFruktosestoffwechselstörung

Abb. 5.40

[L141]

GalaktosestoffwechselGalaktosestoffwechsel

Abb. 5.41

[L157]

Moro-Umklammerungsreflex

Abb. 5.42

[L157]

Fehlender Landau-Reflex (Alter: 4 Wochen)

Abb. 5.43

[L157]

Landau-Reflex im Alter von 3 Monaten

Abb. 5.44

[L157]

Halten des Kopfes (ab 3. Monat)

Abb. 5.45

[L157]

Gezieltes Greifen (4–9 Monate)

Abb. 5.46

[L157]

Pinzettengriff (9–13 Monate)

Abb. 5.47

[L157]

Symmetrische Abstützreaktion

Abb. 5.48

[L157]

Stehen mit Unterstützung (ab 9. Monat)

Abb. 5.49

[L157]

Zahnbildung im Milch- und DauergebissDauergebiss

Abb. 5.50

[E433]

Zahnschäden durch Dauertrunk von gesüßten Tees, Honigschnuller

Fundusstand im Verlauf der Schwangerschaft

Tab. 5.1
Schwangerschaftswoche Fundusstand
12. SSW Symphysenoberkante
16. SSW 3 Querfinger oberhalb der Symphyse
20. SSW 3 Querfinger unterhalb des Nabels
24. SSW in Nabelhöhe
28. SSW 3 Querfinger oberhalb des Nabels
32. SSW in der Mitte zwischen Nabel und Xiphoid
36. SSW am Rippenbogen
40. SSW 1–2 Querfinger unter dem Rippenbogen

Einteilung der PräeklampsiePräeklampsie

Tab. 5.2
Parameter 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
RR systolisch < 140 mmHg 140–160 mmHg 160–180 mmHg > 180 mmHg
RR diastolisch < 90 mmHg 90–100 mmHg 100–110 mmHg > 110 mmHg
Protein im Urin < 0,3 g/l/24 h 0,3–1 g/l/24 h 1–3 g/l/24 h > 3 g/l/24 h
Auswertung
1–3 Punkte leichte Form
4–6 Punkte mittelschwere Form
7–9 Punkte schwere Präeklampsie

APGAR-Schema

Tab. 5.3
Bewertung (Punkte) 0 1 2
Herzschlag fehlt < 100 > 100
Atmung fehlt flach, unregelmäßig gut, Schreien
Muskeltonus schlaff Extremitäten-Tonus aktive Bewegungen
Reflexe beim Absaugen keine Grimassieren Husten, Schreien
Hautfarbe blass oder zyanotisch Stamm rosig, Extremitäten blau rosig

Größenzunahme des Säuglings

Tab. 5.4
Zeit Größe
Geburt 51 cm
nach 3 Monaten 61 cm
nach 6 Monaten 68 cm
nach 9 Monaten 73 cm
nach 12 Monaten 77 cm

Wachstum bei Jungen und Mädchen

Tab. 5.5
Jungen Jahre Mädchen
77 cm 1 76 cm
89 cm 2 88 cm
98 cm 3 97 cm
105 cm 4 104 cm
112 cm 5 111 cm
118 cm 6 117 cm
124 cm 7 123 cm
130 cm 8 129 cm
135 cm 9 134 cm
140 cm 10 139 cm
145 cm 11 145 cm
150 cm 12 151 cm
155 cm 13 157 cm
162 cm 14 162 cm
169 cm 15 164 cm
174 cm 16 165 cm
177 cm 17 166 cm
178 cm 18 166 cm

Schwangerschaft, Geburt und Kindesentwicklung

  • 5.1

    Schwangerschaft73

    • 5.1.1

      Beginn der Schwangerschaft73

    • 5.1.2

      Mütterliche Anpassungen84

  • 5.2

    Schwangerschaftsvorsorge88

    • 5.2.1

      Erstuntersuchung88

    • 5.2.2

      Berechnung des Geburtstermins88

    • 5.2.3

      Frühgeburt und Übertragung89

    • 5.2.4

      Gewichtszunahme89

    • 5.2.5

      Impfungen in der Schwangerschaft89

    • 5.2.6

      Gewichtszunahme und Bewegungen des Kindes89

    • 5.2.7

      Fundusstand89

    • 5.2.8

      Kindliche Herztöne92

    • 5.2.9

      Pränataldiagnostik92

  • 5.3

    Schwangerschaftserkrankungen und -komplikationen93

    • 5.3.1

      Emesis und Ptyalismus gravidarum („Frühgestose“)93

    • 5.3.2

      Hypertensive Schwangerschaftserkrankung und Präeklampsie95

    • 5.3.3

      Infektionen in der Schwangerschaft97

    • 5.3.4

      Extrauteringravidität97

    • 5.3.5

      Frühgeburt, Abort und Totgeburt98

  • 5.4

    Geburt98

    • 5.4.1

      Maße des mütterlichen Beckens und des Kindes98

    • 5.4.2

      Phasen der Geburt100

    • 5.4.3

      Kaiserschnitt103

  • 5.5

    Störungen im Wochenbett104

    • 5.5.1

      Kindbettfieber104

    • 5.5.2

      Thromboembolien104

    • 5.5.3

      Depressionen und Psychosen105

  • 5.6

    Untersuchung des Kindes105

    • 5.6.1

      APGAR-Index105

    • 5.6.2

      Reifezeichen des Neugeborenen105

    • 5.6.3

      Neugeborenen-Screening106

  • 5.7

    Säuglingssterblichkeit107

    • 5.7.1

      Plötzlicher Kindstod107

  • 5.8

    Frühkindliche Reflexe108

  • 5.9

    Entwicklung des Kindes109

    • 5.9.1

      Gewichtsentwicklung des Säuglings109

    • 5.9.2

      Größenzunahme des Säuglings110

    • 5.9.3

      Motorische Entwicklung110

    • 5.9.4

      Zahnbildung110

    • 5.9.5

      Sprachentwicklung111

    • 5.9.6

      Soziale Entwicklung111

    • 5.9.7

      Wachstumsperioden111

    • 5.9.8

      Kinderfrüherkennungsuntersuchungen112

Schwangerschaft

Hinweis Prüfung

SchwangerschaftSchwangerschaft und Geburt sind nur sehr eingeschränkt prüfungsrelevant. Die Vorgänge werden dennoch, einem allgemeinen Verständnis und dem medizinischen Alltag zuliebe, etwas ausführlicher dargestellt.

Beginn der Schwangerschaft

Kohabitation
Im Rahmen der KohabitationKohabitation Ejakulationgelangen bei der EjakulationEjakulation des Mannes 2–6 ml Samenflüssigkeit (Seminalplasma) ins hintere Scheidengewölbe der Frau. Das Seminalplasma stammt zum überwiegenden Teil aus Prostata und Bläschendrüsen. Enthalten sind pro ml bis zu 60–80 Mio. Spermatozoen (reife Spermien), definitionsgemäß jedoch > 20 Millionen, von denen meist mehr als zwei Drittel beweglich sind (Referenz: > 50 %).
Aus dem Spermadepot heraus erfolgt, ermöglicht durch die Schleimverflüssigung in Zyklusmitte, die Aszension in denAszension, SpermienSpermien, Aszension Zervikalkanal. Innerhalb von 90 Minuten nach der Kohabitation befinden sich hier bereits mehrere Millionen Spermien. Dabei wirkt der Schleimpfropf wie ein Filter, das atypische Spermien an der Aszension hindert; andererseits bildet er ein Reservoir, aus dem noch 1–3 Tage lang nach und nach Spermien in die Gebärmutterhöhle abgegeben werden. Die Eigenbeweglichkeit der Spermatozoen ermöglicht dann das weitere Vordringen in die Eileiter. Ihre Lebensdauer und Befruchtungsfähigkeit wird auf 3 (maximal 4) Tage geschätzt, sodass als wesentliche Zeit der Befruchtungsfähigkeit die 3 Tage vor der Ovulation angesehen werden müssen. Wegen der weit kürzeren Lebenszeit der Eizelle (s.u.) ist bereits 1 Tag nach dem Eisprung kein Schwangerschaftseintritt mehr möglich.
Eine weitere wichtige Eigenschaft des Zervixschleims besteht in der sog.Kapazitation Kapazitation, also dem Vorgang der Reifung der Spermatozoen, ohne die eine spätere Imprägnation,Imprägnation das Eindringen eines Spermiums in die Eizelle (s.u.), nicht möglich wäre.
In den Tuben bildet sich durch den Östrogeneinfluss der Zyklusmitte eine Schleimansammlung, die den Zilienschlag, der ja gegen die Gebärmutter hin gerichtet ist, vorübergehend lähmt und den Spermien die Aszension erleichtert.
Der weibliche Orgasmus ist im Hinblick auf die Befruchtung nicht erforderlich, doch wird die Samenflüssigkeit durch die orgastischen Kontraktionen der Gebärmutter beschleunigt in die Gebärmutterhöhle transportiert. Man findet so bereits 5 Minuten nach der Ejakulation die ersten Spermien in den Tuben, was aufgrund der Spermienmotilität alleine nicht möglich wäre (Zeitdauer in diesem Fall: zumindest 1–2 Stunden).
Befruchtung
Wesentlich bei derBefruchtung Ovulation ist, dass sich der Fimbrientrichter der Tube über den sprungreifen Graaf-Follikel stülpt und das Ei auffängt, weil dasselbe andernfalls in der Bauchhöhle landen würde. Dieses Darüberstülpen erfolgt wahrscheinlich chemotaktisch. Besonders erstaunlich an diesem Vorgang ist, dass sogar das Ovar mithilft und sich um seine Längsachse in die passende Position dreht.
Die EizelleEizelle (Oozyte) EizelleOozytebesteht aus dem Zellkern, dem OoplasmaOoplasma (Dotter = Energievorrat) und –der Zellmembran aufliegend – einer dünnen, durchsichtigen, bindegewebigen Hülle, der sog. Zona pellucidaZona pellucida/radiata. Die Oozyte stellt mit einem Durchmesser von mindestens 120 µm die größte Zelle des Menschen dar. Bei der Ovulation wird sie, umgeben von Follikelflüssigkeit und Zellen des Cumulus oophorusCumulus oophorus (= Zona radiataZona pellucida/radiata), in die Tube abgegeben. Ihre Lebensdauer, also auch Befruchtungsfähigkeit, beträgt 6–8 h, maximal 12 h.
Eizelle und Spermien treffen dementsprechend spätestens 10–12 h nach der Ovulation im ampullären Teil der Tube aufeinander. Sobald ein Spermatozoon nach Passage der Zona radiata auf die Zona pellucida trifft, kann es durch seine Eigenbeweglichkeit und durch die Wirkung lytischer Enzyme eindringen (Imprägnation, Abb. 5.1).Imprägnation Der Schwanz wird hierbei abgestoßen. Im selben Moment verändert die Zona pellucida ihre Struktur und wird für weitere Spermien unpassierbar. Insgesamt dauert die Verschmelzung nahezu 24 Stunden.
Mehrlingsschwangerschaften
Zwillinge (Gemini, Gemelli)Mehrlingsschwangerschaft entstehen als zweieiige Zwillinge, Zwillingewenn bei einer Frau gleichzeitig zwei Eizellen ausgestoßen und befruchtet werden. Dies ist möglich, sofern sich ausnahmsweise zwei dominante Follikel zum Graaf-Follikel entwickeln oder wenn sich in einem einzigen Follikel zwei Eizellen befinden und ausgestoßen werden. Die entstehenden Kinder gleichen sich wie andere Geschwister auch.
Eineiige Zwillinge dagegen entstehen aus einer einzigen befruchteten Eizelle, indem sich zu einem unterschiedlich möglichen Zeitpunkt der weiteren Entwicklung dieses Stadium in zwei Keime trennt. Hieraus geht hervor, dass nicht nur das Geschlecht dieser Kinder identisch sein muss, sondern auch die weiteren Erbanlagen. Bei einer frühzeitigen Trennung bildet jeder Embryo eine eigene Fruchthöhle aus; erfolgt sie dagegen erst zwischen dem 8. und 12. Tag, entwickeln sich die Embryos in einer gemeinsamen Fruchthöhle (Abb. 5.2). Bei einer Trennung nach dem 13. Tag entstehen siamesische Zwillinge, d.h., eine vollständige Trennung ist nicht mehr möglich.
Die Häufigkeit von Zwillingsgeburten liegt bei ca. 1 : 85 Geburten. ZwillingsgeburtenDas Verhältnis von zweieiigen zu eineiigen Zwillingen beträgt ungefähr 2 : 1. Allgemein gilt, dass Mehrlingsschwangerschaften noch sorgfältiger als üblich zu überwachen sind. Sie gelten unabhängig vom weiteren Schwangerschaftsverlauf Risikoschwangerschaftals Risikoschwangerschaften.
Blasenmole
In extrem seltenenBlasenmole Fällen kommt es zum exakt zeitgleichen Eindringen von 2 Spermien in die Oozyte. Der hieraus entstehende triploide Zellkern kann sich in einem Teil der Fälle ins Endometrium einnisten. Es entsteht die sog. inkomplette Blasenmole. Eine weitere Möglichkeit für die Bildung einer („kompletten“) Blasenmole besteht darin, dass das Spermium eine fehlerhaft angelegte Eizelle befruchtet, die kein mütterliches Erbmaterial enthält, sodass lediglich das väterliche Erbmaterial verdoppelt wird. Es entstehen sich teilende diploide Zellen aus ausschließlich väterlicher DNA. Auch der daraus hervorgehende Trophoblast (s. unten) nistet sich teilweise in der Gebärmutter ein.
Die Besonderheit beider Formen besteht zunächst aus plazentaren Zotten, die sich unter invasivem, beschleunigtem Wachstum traubenartig erweitern, was zur Namensgebung geführt hat (blasig aufgetriebene Zotten bzw. „Hafenmauern“, die in den mütterlichen Blutsee hineinragen). Erstaunlicherweise produzieren Blasenmolen größere Mengen an HCG (s. später), woraus die Symptome verständlich werden: Die physiologische Übelkeit der Frühschwangerschaft verstärkt sich zur Hyperemesis gravidarumHyperemesis gravidarumBlasenmole, die gesamte Gebärmutter vergrößert sich überproportional und das Corpus luteum graviditatis kann sich aufgrund der Überstimulation zystisch erweitern. Diese Hinweise führen dann üblicherweise auch zur Diagnose, ergänzt durch die im Ultraschall erkennbare verdickte Plazenta und ausbleibende Kindesentwicklung mit fehlenden Herzaktionen.
Während sich die triploiden Anlagen der unvollständigen Blasenmole üblicherweise abstoßen, besteht bei den vollständigen Blasenmolen die Gefahr eines invasiven Wachstums bis hin zur malignen Entartung und Metastasierung z. B. in Nieren und Leber. Therapeutisch wird die Abstoßung der Fruchtanlage medikamentös induziert (z.B. durch Prostaglandine), unter nachfolgender, sehr sorgfältiger Ausschabung der Gebärmutterhöhle. Da man dabei nicht sicher sein kann, ob wirklich alles plazentare Gewebe erreicht worden ist, werden anschließend die HCG-Serumspiegel über mindestens ein weiteres Jahr kontrolliert.
Meiose
Die MeioseMeiose, Eizelle (Reifeteilung, Reduktionsteilung) der EizelleEizelleMeioseReifeteilung, EizelleReduktionsteilung, Eizelle beginnt bereits in der Fetalzeit des Mädchens, wobei die Halbierung des Chromosomensatzes zu diesem Zeitpunkt lediglich vorbereitet wird. Abgeschlossen wird die Meiose mit der eigentlichen Reduktionsteilung, dem Halbieren des Chromosomensatzes, erst viele Jahre später unmittelbar nach der Ovulation.
Die 2. Reifeteilung (Meiose II = Äquatorialteilung) Äquatorialteilungwird durch das Eindringen des Spermiums ausgelöst. Nun teilen sich die Chromosomen in die Chromatiden. Durch Verschmelzung der Kerne von Eizelle und Spermium, den beiden GametenGameten, entsteht die ZygoteZygote, eine Zelle mit diploidem Chromosomensatz aus 46 Chromosomen. Diese Kernverschmelzung wird als Konjugation bezeichnet. KonjugationDas Geschlecht des entstehenden Menschen ist durch den haploiden Chromosomensatz des Spermiums mit X- oder Y-Chromosom vorgegeben.
Blastozyste
BlastozysteNach Entstehung der BlastozysteZygote wird die Corona radiata enzymatisch aufgelöst. Gleichzeitig beginnen bereits die mitotischen Zellteilungen. Nach ungefähr 24 h ist das Zweizellstadium erreicht, nach 44 h das Vierzellstadium und noch vor Abschluss des 3. Tages haben sich 8 Zellen gebildet. Wenige Stunden später, insgesamt nach 3 Tagen (60–72 h), ist mit einem Stadium aus 32 Zellen die sog. Morula („Maulbeere“) Morulaentstanden, durch die Zona pellucida gegenüber der Umgebung abgegrenzt (Abb. 5.3).
Am 4. Tag p.c. (post conceptionem = nach der Empfängnis; gemeint ist damit der Koitus, der zur Befruchtung geführt hat, nicht die eigentliche Imprägnation) wandelt sich die Morula in einen flüssigkeitsgefüllten Hohlraum, die sog. Blastozyste mit erster Differenzierung in den innen liegenden Embryoblasten Embryoblastund die äußere Trophoblastschicht.Trophoblast Zu beachten ist an dieser Stelle, dass auch die Trophoblastschicht, aus der später die Plazenta entsteht, aus Zellen des entstehenden Kindes aufgebaut ist. Die Ernährung erfolgt aus dem Ooplasma sowie aus den Sekreten des Eileiters. Zu diesem Zeitpunkt hat das Schwangerschaftsprodukt die Gebärmutterhöhle erreicht (Abb. 5.3). Ermöglicht wird dies durch den Zilienschlag, der die Eileitersekrete in Richtung der Gebärmutter bewegt sowie die Peristaltik der Tuben.
Implantation
Im nächsten Schritt verklebt die BlastozysteBlastozysteImplantationImplantationBlastozyste mit dem Endometrium und dringt, begünstigt durch Enzyme des Trophoblasten, etwa am 6. Tag in das aufgelockerte Endometrium ein (Abb. 5.3, Abb. 5.4). Die Anheftungsstelle ist in der Mehrzahl der Fälle ein oberer Anteil der Uterushinterwand. Es entsteht gleichsam eine Grube, in die die ImplantationBlastozysteBlastozyste nach und nach hineinsinkt, bis sich abschließend bis zum 10. Tag p.c. wieder Endometriumanteile darüberschieben. Dieses Versinken im Endometrium wird als Implantation oder Nidation (Einnistung) Einnistung (Nidation)Nidation (Einnistung)bezeichnet. Die Nidation bezeichnet gleichzeitig den Beginn der „eigentlichen“ Schwangerschaft – schon deswegen, weil mehr als die Hälfte (!) der befruchteten Eizellen abgeht, ohne dass es zu einer Schwangerschaft gekommen wäre. In diesen Fällen beginnt die Menstruation durch die verlängerte Hormonproduktion des Gelbkörpers um einige Tage verspätet und ist in der Regel auch etwas stärker als gewohnt.
Trotzdem wird der Einfachheit halber für den offiziellen Beginn der Schwangerschaft, auch für Berechnungen, zumeist der Zeitpunkt der Konzeption, also der zur Befruchtung führenden Kohabitation angenommen. Nach anderer Meinung beginnt die Schwangerschaft mit der Imprägnation, also dem Eindringen des Spermiums in die Eizelle.
Plazenta
Aus der äußeren SchichtPlazenta des sich weiter differenzierenden Trophoblasten, die nun alsSynzytiotrophoblast Synzytiotrophoblast bezeichnet wird (Abb. 5.4), entsteht der größte Anteil der Plazenta (MutterkuchenMutterkuchen s. Plazenta, „Nachgeburt“). Die Plazenta bildet am Ende der Schwangerschaft eine 3 cm dicke Scheibe mit einem Durchmesser von bis zu 20 cm und einem Gewicht von 500–600 g.
Die Zotten des Synzytiotrophoblasten sprossen in die Endometriumschleimhaut ein und enden hier in Lakunen, die von mütterlichem Blut der Spiralarterien durchströmt werden. Der mütterliche Anteil der Plazenta besteht v.a. aus der sog. Basalplatte als Teil der weiterentwickelten Funktionalis des Endometriums, die ab diesem Zeitpunkt DeziduaDezidua genannt wird (Abb. 5.5, Abb. 5.6).
Je nach der Anheftungsstelle an der Vorder- oder Hinterwand des Uterus(-Fundus) spricht man von einer Vorder- bzw. Hinterwandplazenta. Erreicht sie das untere Uterinsegment, entsteht die tiefsitzende Plazenta. Unter einer teilweisen oder vollständigen Placenta praevia versteht Placenta praeviaman eine Anheftungsstelle im Bereich des inneren Muttermundes. Hier wird üblicherweise eine Schnittentbindung erforderlich.
Die Zottenoberfläche wird als synzytiokapilläre Membran bezeichnet. Sie trennt das mütterliche vom fetalen Blut. Sie stellt damit das eigentliche Ziel der Plazenta dar, an dem der Stoffaustausch stattfindet. Hierbei bestehen folgende Möglichkeiten (Abb. 5.7):
  • Aufgrund der Konzentrationsunterschiede kommt es zur Diffusion – z.B. der Gase O2 und CO2.

  • ATP-abhängige Carriersysteme und Pumpen sorgen für den Austausch von Molekülen wie Glukose, Aminosäuren und Vitaminen oder Ionen wie Iodid.

  • IgG wird aktiv in der Art der Pinozytose durch die Zellmembran geschleust.

  • Schließlich findet in geringstem Umfang durch Membranporen oder Trophoblastdefekte auch eine Diapedese von Zellen statt.

Nabelschnur
Die NabelschnurNabelschnur bildet sich aus dem sog. Haftstiel als Verbindung zwischen dem Synzytiotrophoblasten und dem Embryo. NabelarterienSie enthält 2 Nabelarterien (Aa. umbilicales), die aus den Aa. iliacae internae des Kindes hervorgehen, und 1NabelveneNabelvene (V. umbilicalis), die das aufgesättigte fetale Blut zur unteren Hohlvene und damit zum Herzen des Kindes zurücktransportiert. Die Nabelschnur verbindet den kindlichen Bauchnabel mit dem fetalen Anteil der Plazenta. Sie wird bis zum Geburtstermin 50–60 cm lang. Allgemein entspricht ihre Länge im Verlauf der Schwangerschaft etwa der Größe des Kindes. Neben den 3 Gefäßen verläuft hier auch der sDottergangog. Dottergang (Ductus omphaloentericus), aus dem sich der kindliche Darm entwickelt.
Der fetale Kreislauf wird im Fach Herz-Kreislauf-System besprochen.

Merke

Die Nabelschnur enthält zwei Nabelarterien, die sauerstoffarmes Blut vom Kind zur Plazenta transportieren, und eine Nabelvene mit sauerstoffreichem Blut, das von der Plazenta zum Kind strömt.

Hormonproduktion
Die Plazenta stellt PlazentaHormonproduktionauch eine endokrine Drüse dar, in der v.a. vom Synzytiotrophoblasten Hormone gebildet und überwiegend in den mütterlichen Kreislauf abgegeben werden (Abb. 5.8). Neben Östrogenen und Progesteron entstehen u.a. HCG (humanes Choriongonadotropin) und HPL (humanes Plazenta-Laktogen). Die wesentliche Funktion dieser Hormone besteht in einer Stimulation von Uterus und Ovarien zur Erhaltung der Schwangerschaft und in der Vorbereitung weiterer mütterlicher Aufgaben (z.B. Wachstum der Brust):
  • HCG: HCG entsprichtHCG (humanes Choriongonadotropin) mit seinen Untereinheiten weitgehend einem Konglomerat aus den Hormonen LH, FSH, TSH und Prolaktin. Es wird überwiegend nur in den ersten 12 Schwangerschaftswochen produziert. Seine Aufgabe besteht in einer Stabilisierung und Stimulation des Corpus luteum, bis dessen hormonelle Funktion von der Plazenta selbst übernommen wird (zunehmend ab der 8., vollständig ab der 20. SSW). Sein Nachweis aus Serum oder Urin dient als Schwangerschaftstest. Die heutigen Tests mit ihrer hohen Empfindlichkeit weisen eine Schwangerschaft bereits deutlich vor der nächsten, erwarteten Periode nach.

    Überwiegend HCG ist für die (morgendliche) Übelkeit der Schwangeren (Emesis gravidarum)Emesis gravidarum verantwortlich. Da seine Produktion nach der 12. SSW auf eine vergleichsweise niedrige Basalsekretion zurückgeht, beschränkt sich die Emesis gravidarum in aller Regel auf das 1. Trimenon der Schwangerschaft.

  • HPL: HPL HPL (humanes Plazenta-Laktogen)wird durch die Chorionzellen des Synzytiotrophoblasten gebildet. Es stimuliert den mütterlichen Stoffwechsel zur verstärkten Bereitstellung von Glukose und v.a. Fettsäuren sowie die Mamma zu Wachstum und, gemeinsam mit HCG bzw. nachfolgend Prolaktin, Milchbildung. Struktur und Funktion ähneln damit dem Wachstumshormon STH der Hypophyse.

  • Progesteron: Das ProgesteronProgesteronPlazenta der Plazenta löst ab der 8.–10. Schwangerschaftswoche zunehmend das Corpus luteum graviditatis ab und erhält mit seinem Serumspiegel die Schwangerschaft.

Die plazentaren Hormone entstehen größtenteils aus einer Zusammenarbeit bzw. einem Wechselspiel zwischen mütterlichen und kindlichen Faktoren. Dies bezeichnet man als fetomaternale Einheit (Abb. 5.9). fetomaternale EinheitBeispielsweise bildet, zumindest in den ersten Schwangerschaftsmonaten, die Mutter in ihrer NNR (später die NNR des Kindes) die Vorläuferstadien für die plazentaren ÖstrogeneÖstrogenePlazenta, die dann vom Synzytiotrophoblasten in Estriol, Estron u.a. umgewandelt werden. Der ausreichend hohe Spiegel des Estriols dient dementsprechend in der zweiten Schwangerschaftshälfte auch als Nachweis für eine erhaltene fetomaternale Einheit Estriolbeim Verdacht auf Plazentainsuffizienz. Auch der Serumspiegel des HPL kann zum Nachweis einer ausreichenden Plazentafunktion dienen.

Merke

Man könnte die Plazenta, indem sie für ihre Hormonproduktion auf Vorläufermoleküle der NNR angewiesen ist, auch als unvollständige endokrine Drüse bezeichnen.

Entwicklung der Organe
Im innen liegenden Anteil der Blastozyste (= Embryoblast) EmbryoblastBlastozystewerden zum Zeitpunkt der Implantation Keimblätterzwei Zellschichten (= Keimblätter) erkennbar (Abb. 5.3, Abb. 5.10):
  • Aus der äußeren Zelllage, dem Ektoderm, Ektodermentstehen später die Haut, das Nervensystem und die Sinnesorgane.

  • Die innere, der Blastozystenhöhle zugewandte Zellschicht (Entoderm), ist dieEntoderm Anlage für die inneren Organe. Um den 13. Tag p.c. herum schiebt sich, ausgehend vom embryonalen Mesenchym (= Abspaltung aus dem Ektoderm), zwischen diese beiden Schichten eine weitere Lage von Zellen. Dieses 3. Keimblatt wird als MesodermMesoderm Mesodermbezeichnet. Aus ihm entstehen Knochen, Muskeln, Bindegewebe und Gefäßsystem.

Fruchtwasser
Aus dem Ektoderm, an der Kontaktstelle zum ZytotrophoblastenZytotrophoblast als direkt benachbarter Schicht des Trophoblasten, trennt sich eine weitere Zellschicht ab, die Amnion („Schafhaut“) Amniongenannt wird. Die Amnionzellen legen sich unter ständiger Vermehrung zunehmend um den sich entwickelnden Embryo herum und bilden dadurch die innerste Schicht der späteren Eihäute. Durch Sekretion einer klaren, grauen Flüssigkeit (= Fruchtwasser) Fruchtwasserzwischen sich und den angrenzenden Embryoblasten entsteht schließlich eine Höhle (Amnionhöhle), Amnionhöhlein welcher sich das Kind entwickeln kann.
Die Menge des Fruchtwassers steigert sich im Verlauf der Schwangerschaft auf 1,0–1,5 Liter. Die Erneuerungsgeschwindigkeit dieser Flüssigkeit beträgt lediglich 3 Stunden. Auch der Fetus ist ab der 12. SSW an diesem Austausch beteiligt, indem er die Flüssigkeit trinkt und durchschnittlich 40 ml Urin/Tag an sie abgibt. Die wesentliche Funktion von Amnionhöhle und enthaltenem Fruchtwasser ist neben der Ermöglichung der einsetzenden Funktion von Verdauungstrakt und Nieren im Schutz des Kindes, z.B. gegenüber Stoßbelastungen, sowie der Ermöglichung seiner Bewegungen zu sehen.

Exkurs

Fruchtwasseranalyse

Aus einer Abpunktion von FruchtwasserFruchtwasseranalyse unter Ultraschallkontrolle durch die Bauchdecken hindurch können im Rahmen der pränatalen Diagnostik zahlreiche Hinweise u.a. hinsichtlich FehlbildungenFehlbildungenFruchtwasseranalyse oder Reifungsstörungen erkannt werden, weil sich in der Flüssigkeit auch zahlreiche abgeschilferte Zellen des Kindes befinden.
Dottersack und weitere Entwicklung
Ähnlich wie die Zellen des Ektoderms vermehren sich auch die Zellen des Entoderms und bilden in sich eine Höhle, den Dottersack (Abb. 5.10). Aus dem DottersackDottersack schnürt sich das Darmrohr ab, mit Ausbildung des DottergangsDottergang (Ductus omphaloentericus) als Verbindung zwischen dem sich entwickelnden Ileum und dem Nabel.
Aus dem Dottersack entsteht etwa am 16. Tag eine weitere Ausstülpung in Richtung auf das kaudale Ende des Embryos, die alsAllantois Allantois bezeichnet wird (Abb. 5.11) und sich später teilweise zur Kloake entwickelt. Als KloakeKloake wird der (vorübergehende) gemeinsame Endteil von Darm und Urogenitaltrakt bezeichnet. Aus den Gefäßen der Allantois gehen die Plazentagefäße hervor.
Die Eihäute Eihäutedes Embryos bestehen aus zwei Schichten, dem äußeren Chorion Chorion(entstanden aus dem Trophoblasten und seinen Zotten) und dem innen durch den Druck des sich vermehrenden Fruchtwassers zunehmend am Chorion anliegendenAmnion Amnion. Die Chorionzotten verbinden den fetalen Anteil mit der Dezidua der Mutter als äußerstem Anteil der Eihäute (Abb. 5.12).
Bereits nach etwa 5 Wochen p.c. hat sich die dorsal liegende Neuralplatte mit Neuralrinne, der Kopf mit kleinem Gesichtsanteil sowie stummelförmige GliedmaßenknospenGliedmaßenknospen gebildet, sodass der Embryo ab diesem Zeitpunkt als solcher erkennbar geworden ist (Abb. 5.13, Abb. 5.14). Auch das Herz beginnt – im Ultraschall gut zu beobachten – zu schlagen. Zu diesem Zeitpunkt beträgt die Körperlänge gerade mal 1,5 cm.

Merke

Das sich entwickelnde Kind wird so lange als Embryo Embryobezeichnet, bis die Organe fertig entwickelt sind. Dies ist nach etwa 12 Wochen p.c. (= 14 Wochen p.m.) der Fall. Anschließend spricht man vomFetus Feten.

Mütterliche Anpassungen

SchwangerschaftSchwangerschaftmütterliche Anpassungen und Geburt eines Kindes bedeuten einen tiefen Einschnitt im Leben einer Frau und führen zu ganz erheblichen körperlichen und psychischen Veränderungen. Im Folgenden sollen nur die wichtigsten körperlichen Folgen aufgelistet werden.
Herz-Kreislauf-System
Die gesamteSchwangerschaftHerz-Kreislauf-System Flüssigkeitszunahme in der Schwangerschaft beträgt bis zu 5 Liter. Hiervon entfallen immerhin 1,5 Liter auf den intravasalen Raum, sodass das zirkulierende Blutvolumen um ein Drittel ansteigt. Die unausweichliche Folge besteht in einer exzentrischen Hypertrophie (Erweiterung) beider Ventrikel. Trotz dieser gewaltigen Zunahme des intravasalen Volumens steigt derSchwangerschaftBlutdruck Blutdruck jedoch nicht, weil dieses Zusatzvolumen zum vermehrten Fettgewebe, zu Gebärmutter und Plazenta strömt, sich also auf einen größeren Querschnitt verteilt. Wichtiger als dieses nicht so ganz korrekte Erklärungsmodell ist im Hinblick auf den systolischen Druck, dass parallel zur Zunahme des Blutvolumens sowohl der arterielle Gefäßwiderstand (Arteriolen) als auch die Tonisierung der venösen Kapazitätsgefäße abnimmt, sodass ein Teil des Zusatzvolumens in der Peripherie versackt. Als verursachende Mediatoren definiert man NO und das Prostazyklin der Endothelien, induziert von einer Prostaglandinsekretion (PgE2) Prostaglandin (PgE2)aus der Plazenta. PlazentaProstaglandinsekretion (PgE2)Dies führt dazu, dass im 2. Trimenon sowohl der systolische als auch der diastolische Blutdruck leicht abfallen, während im 3. Trimenon der Blutdruck trotz der gewaltigen intravasalen Zusatzflüssigkeit von 1,5 Liter nicht über die Werte vor Schwangerschaftsbeginn ansteigt. Bis zum Geburtstermin bleiben diese Ausgangswerte in etwa unverändert erhalten.

Pathologie

Daraus folgt, dass bei einem Mangel an plazentarem PgE2 der mütterliche Blutdruck v.a. im 3. Trimenon ansteigen muss. Dies führt zum Bild der hypertensiven Schwangerschaftserkrankung (s. später).

Der venöse Druck der Blutflüssigkeit steigt, v.a. im Einflussgebiet der V. cava inferior, deutlich an, woran sowohl die gut gefüllten Kapazitätsgefäße als auch das Kind mit seiner Kompression der unteren Hohlvene beteiligt sind. Da gleichzeitig auch der onkotische Druck des Plasmas durch eine relative Abnahme des Albumins vermindert ist, lassen sich – je nach Veranlagung – KnöchelödemeKnöchelödeme, SchwangerschaftVarikosis, Schwangerschaft und eine SchwangerschaftVarikosisVarikosis an Beinen, Analkanal, Vulva und Vagina kaum vollständig vermeiden. Umso wichtiger ist es, über Kompressionsstrümpfe, vermehrtes Bewegen, das Vermeiden längeren Stehens und wiederholtes Hochlegen der Beine eine möglichst frühzeitig einsetzende Vorsorge zu treffen.
Auch das Schlafen bzw. Liegen auf dem Rücken oder auf der rechten Körperseite sollte eingeschränkt werden, weil hierdurch die Kompression der rechts der Wirbelsäule verlaufenden Hohlvene verstärkt wird. Dieses sog. Vena-cava-Syndrom könnte, Vena-cava-Syndromabgesehen von der Entstehung von Varizen und Hämorrhoiden, auch zum Blutdruckabfall bei der Schwangeren bis hin zur symptomatischen Hypotonie mit Tachykardie, Kaltschweißigkeit, Übelkeit und Bewusstseinsstörungen führen.

Merke

Prophylaxe von Varikosis und Vena-cava-Syndrom

  • Kompressionsstrümpfe

  • Vermeiden längeren Stehens

  • viel Bewegung unter zwischenzeitlichem Hochlegen der Beine

  • Liegen auf der linken Körperseite

Blut
  • In der Folge der gesteigerten Hämatopoese, der Neubildung von mütterlichen und fetalen Geweben sowie dem Blutverlust unter der Geburt und an die Plazenta entsteht ein Mehrbedarf an Eisen, der auf die gesamte SchwangerschaftSchwangerschaftBlut bezogen in der Größenordnung von 1.000 mg liegt. Umgerechnet sind dies 3–4 mg/Tag. Dieser Mehrbedarf kann durch die Ernährung keinesfalls vollständig ausgeglichen werden, sodass eine Eisensubstitution der Schwangeren unabdingbar ist. Leider wird im medizinischen Alltag immer noch häufig so lange damit gewartet, bis das Hb auf Werte unter 12 oder sogar 11 g/dl abgefallen ist, sodass es regelmäßig zur Mangelversorgung kommt. Wenn man nun aber ohnehin weiß, dass diese Mangelversorgung von Mutter und Kind unausweichlich entstehen muss, sofern die Schwangere sich nicht sehr fleischreich ernährt, könnte man mit der Substitution eigentlich auch beizeiten (prophylaktisch) beginnen!

  • In der Folge des erhöhten Cortisolspiegels (s.u.) entsteht in der SchwangerschaftSchwangerschaftLeukozytose eine Leukozytose auf bis zu 15.000 Zellen/µl, was beim Verdacht auf (bakterielle) Infektionen zu berücksichtigen ist. Auch die BSG ist beschleunigt (s.u.).

  • Die östrogenbedingt gesteigerte Bildung der Gerinnungsfaktoren führt zu einem deutlich erhöhten ThromboserisikoSchwangerschaftThromboserisiko v.a. gegen Ende der Schwangerschaft, nochmals gesteigert im WochenbettWochenbettThromboserisiko, dem durch frühzeitige Mobilisierung, evtl. ergänzt durch Heparin s.c., begegnet werden muss. Auch aus diesem Zusammenhang heraus sollte die Schwangere spätestens im 3. Trimenon Kompressionsstrümpfe tragen.

  • Durch die hohen Cortisolspiegel sowie das HPL der Plazenta sind auch die Glukose-Serumspiegel erhöht – im Einzelfall bis zur diabetischen Stoffwechsellage.diabetische Stoffwechsellage, Schwangerschaft

Gastrointestinaltrakt
  • Der erhöhte SchwangerschaftGastrointestinaltraktÖstrogenspiegel induziert eine Proliferation von Schleimhaut und Blutgefäßen u.a. im Bereich des Zahnfleisches, woraus Hypertrophien, eine Blutungsneigung und eventuell auch entzündliche Vorgänge (Gingivitis hypertrophicans) resultieren.

  • Der erhöhte Progesteronspiegel SchwangerschaftProgesteronführt zu einer Tonusminderung der glatten Muskulatur des Verdauungsschlauches mit Neigung zu Obstipation und Reflux in die Speiseröhre mit Sodbrennen.Der Reflux von Magensaft wird durch die zunehmende intraabdominelle Druckerhöhung weiter begünstigt. Prophylaktisch sollte der Schwangeren zu häufigeren, kleinen und fettarmen Mahlzeiten geraten werden. Die abendliche Mahlzeit ist mehrere Stunden vor dem Schlafengehen einzunehmen, damit der Magen trotz seiner verminderten Motilität bis dahin ganz entleert werden kann. Versuchsweise könnte die Schwangere mit leicht angehobenem Oberkörper schlafen. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, kommen als Medikation v.a. Antazida in Frage, welche durch ihre basischen Inhaltsstoffe die Magensäure abpuffern. Dabei ist streng zu beachten, dass nahezu sämtliche modernen Antazida Aluminium enthalten und deshalb kontraindiziert sind. Frei von Aluminium und gut wirksam ist z.B. Gaviscon®. Es gibt aber auch Präparate aus dem Drogeriemarkt.

  • Harnwege und Gallenblase sind von der progesteroninduzierten Motilitätsminderung ebenfalls betroffen, als deren Folge eine längere Verweildauer der Gallenflüssigkeit und unvollständige Entleerungen resultieren. Die Stase führt zur Entstehung von GallensteinenGallensteine, Schwangerschaft (Fach Verdauungssystem). Die verminderte Ureter-Peristaltik begünstigt aufsteigende Infektionen.

  • In der Leber entstehen östrogenstimuliert größere Mengen an hormonbindenden Globulinen und Gerinnungsfaktoren. Da zusätzlich zur mehr oder weniger ausgeprägten Anämie auch die Albuminmenge in Relation zur intravasalen Flüssigkeitsmenge leicht abnimmt, kommt es zu einer beschleunigten BSG. Deren Bestimmung, z.B. zur Infektdiagnostik, lässt also in der Schwangerschaft oftmals keine eindeutigen Aussagen zu.

Endokrines System (Abb. 5.15)
  • Der HypophysenvorderlappenHypophysenvorderlappen (HVL) Schwangerschaftendokrines Systemkann sich wegen der Zunahme der prolaktinbildenden Zellen auf das dreifache Volumen vergrößern – v.a. weil der Prolaktinspiegel ProlaktinSchwangerschaftdes Serums bis zum Ende der Schwangerschaft kontinuierlich ansteigt, um Wachstum und Differenzierung von Drüsengewebe und Milchgängen zu ermöglichen. Die Steigerung der Durchblutung kann mit der Volumenzunahme nicht ganz Schritt halten, sodass der HVL bei einer zusätzlichen Minderdurchblutung gefährdet ist. Ein großer Blutverlust im Rahmen der Geburt führt deshalb gerade an der Hypophyse besonders leicht zum ischämischen Infarkt. Dies wird als Sheehan-Syndrom.Sheehan-Syndrom bezeichnet. Die Erhöhung der Serumspiegel an den Hormonen ACTH, TSH und STH resultieren dagegen überwiegend nicht aus einer Mehrproduktion in der Hypophyse, sondern entstammen der Plazenta.

  • Das Corpus luteum graviditatis Corpus luteum graviditatisvergrößert sich etwa bis zur 8. SSW. Danach werden Östrogene und Progesteron zunehmend von der Plazenta gebildet, sodass sich die Ovarien nach der 10. SSW verkleinern und schließlich in einen „Ruhezustand“ übergehen.

  • Aus der östrogenbedingten Steigerung des thyroxinbindenden Globulinsthyroxinbindendes Globulin (TBG) (TBG) TBG (thyroxinbindendes Globulin)resultiert eine Stimulation der Schilddrüse mit erhöhten T3/T4-Spiegeln, wobei der freie, wirksame Anteil der Hormone unverändert bleibt. Zusätzlich ist der Iodidbedarf auch deshalb von den üblichen 100–200 µg Tagesbedarf auf 200–300 µg erhöht, weil die renalen Verluste in der Schwangerschaft größer sind und ganz besonders natürlich deswegen, weil der Fetus etwa ab der 10. SSW dringend ausreichende Mengen an Iodid für die Funktion seiner eigenen Schilddrüse benötigt (bis zu 50 µg /Tag). Eine Substitution der Schwangeren mit Iodid ist also unabdingbar (200–300 µg/Tag).

    Die Plazenta ist für das mütterliche T3/T4 und TSH weitgehend undurchlässig. Dagegen findet hinsichtlich Iodid sogar eine aktive Anreicherung statt.

  • In der Nebennierenrinde (NNR) der Schwangeren entsteht eine Hyperplasie mit der Produktion vermehrter Cortisolmengen auf das 2- bis 3-Fache des üblichen Serumspiegels. Auch der Aldosteron-Serumspiegel ist deutlich erhöht, indem Aldosteron wesentlich an der Ausbildung und dem Erhalt der Hypervolämie der Schwangeren beteiligt ist.

Genitale
Das Gewebe von Vulva undVulvaSchwangerschaftScheideSchwangerschaft Vagina v.a. durch die Östrogenwirkung aufgelockert. Die Mehrdurchblutung führt zu einer lividen Verfärbung, die in der Spekulumeinstellung nach ausgebliebener Periode auch als Hinweis auf die eingetretene Schwangerschaft gewertet werden kann. Der hohe Östrogenspiegel führt in der Vagina zu einer Sekretvermehrung, die als Ausfluss auch subjektiv bemerkt wird. Stets beteiligt ist hieran allerdings die regelhaft feststellbare Zunahme einer vorbestehenden vaginalen Candidose, erzwungen u.a. durch die hohen Cortisol-Serumspiegel.

Hinweis des Autors

Es ist sehr zu empfehlen, in den Tagen vor dem erwarteten Geburtstermin Nystatin-ScheidenzäpfchenGeburtsterminNystatin-Scheidenzäpfchen anzuwenden, um eine zu reichliche Übertragung von Candida-Pilzen unter der Geburt zu vermeiden. Zusätzlich kann man durch apothekenübliche Präparate den Aufbau einer physiologischen Döderlein-Flora begünstigen, um dem Kind den regelrechten Aufbau seiner eigenen Darmflora überhaupt erst zu ermöglichen (s. später).

Die Muskulatur der Gebärmutter GebärmutterSchwangerschaftwiegt zum Ende der Schwangerschaft, bedingt durch eine Hypertrophie der vorhandenen Muskelzellen, 1.000–1.500 g. Die aus der Funktionalis des Endometriums entstehende Dezidua erreicht zum Ende des 1. Trimenons mit 7 mm ihre größte Dicke.
Haut
  • Die parallel zurSchwangerschaftHautveränderungen gesteigerten ACTH-Sekretion erfolgende Mehrproduktion von MSH führt zur Hyperpigmentation. Beteiligt ist hieran möglicherweise auch eine direkte Stimulation der Melanozyten durch die Östrogene und Gestagene. Besonders betroffen von der verstärkten Pigmentation sind Hautareale, die der Sonne ausgesetzt werden sowie solche, die schon von Natur aus dunkler pigmentiert sind wie Brustwarzen mit Warzenhof (Abb. 5.16), Genitale, Perianalregion oder auch vorhandene Pigmentnävi. Zusätzlich entsteht eine verstärkte Pigmentierung häufig im Bereich der Linea alba (sog. Linea fuscaLinea alba (fusca)) oder im Gesicht (sog. Chloasma uterinum)Chloasma uterinum. Die Rückbildung erfolgt weitgehend vollständig in den Wochen nach der Geburt.

  • Die östrogenbedingte Gefäßerweiterung führt an den Hautgefäßen zu Veränderungen, die ansonsten als Hinweis auf eine Leberzirrhose verstanden werden können. Es entstehen Palmarerytheme Palmarerythem, Schwangerschaftoder Spider naevi (sog. Gefäßspinnen)Spider naevi, Schwangerschaft. Auch diese Veränderungen bilden sich weitgehend wieder zurück.

  • Die SchwangerschaftsstreifenSchwangerschaftsstreifen (Striae gravidarum, Striae distensae, Abb. 5.17) entstehen in der zweiten Schwangerschaftshälfte. Die Entstehung dieser rötlich oder livide gefärbten Streifen an Bauch, Brüsten und Hüfte wird durch die hohen Cortisolspiegel der Schwangerschaft begünstigt, ist aber überwiegend als mechanische Schädigung des Lederhautgewebes durch die Überdehnung anzusehen. Obwohl hier anlagebedingt erhebliche Unterschiede bestehen, kann diesen Streifen, die sich nach der Gravidität nicht mehr zurückbilden, durch konsequent durchgeführte Massagen mit passenden Salben und Lotionen sehr effizient vorgebeugt werden.

Ernährung
Vitamine und Spurenelemente
Ergänzt werden sollte SchwangerschaftSpurenelemente /Vitaminedie immer notwendige Eisensubstitution der Schwangeren durch Folsäure, deren Bedarf ebenfalls erheblich gesteigert ist – laut DGE von 0,3 mg auf 0,55 mg/Tag. Dies gilt allerdings bereits für die ersten Wochen der Schwangerschaft, in der die Bildung des Neuralrohrs und weitere Reifung des Nervengewebes ausreichender Spiegel bedarf. Im Idealfall sollte jede Frau, die eine Schwangerschaft plant, bereits zu diesem Zeitpunkt mit einer medikamentösen Substitution von etwa 0,5 mg/Tag beginnen.
Derselbe Zusatzbedarf gilt letztendlich für alle Vitamine, für Calcium, MagnesiumMagnesiumMagnesiumSchwangerschaft, Zink und weitere Mineralien und Spurenelemente. Vorsicht ist bei der Zufuhr von Vitamin A angezeigt. Sowohl ein Mangel als auch ein Zuviel führen zu Schäden beim Kind. Idealerweise wird hier gar nicht medikamentös substituiert, sondern der Bedarf über die Carotinoide aus roten, gelben und grünen Gemüsen gedeckt.
Grundnahrungsstoffe und Ballaststoffe
Im Gegensatz zum erhöhten SchwangerschaftGrundnahrungsstoffe/BallaststoffeBedarf an zahlreichen Vitaminen, Mineralien und Spurenelementen braucht die relative Zusammensetzung der drei Grundnahrungsstoffe nicht verändert zu werden. Es gelten also prinzipiell auch für die Schwangerschaft die üblichen Empfehlungen der DGE von 55–60 % Kohlenhydrate (ca. 300 g/Tag), 25–30 % Fette und 10–15 % Eiweiß. Allerdings gibt es auch Empfehlungen, nach denen der relative Eiweißanteil auf Kosten des Fettanteils erhöht werden sollte (jeweils ca. 80 g/Tag), was man sicherlich unterstreichen kann.
Hinsichtlich der Fette ist zu beachten, dass hier nicht nur wie üblich Wert auf einen überwiegenden Anteil an ungesättigten (pflanzlichen) Fettsäuren gelegt werden sollte, sondern zusätzlich auch auf Omega-3-Fettsäuren aus Fischölen oder zumindest aus geeigneten Nüssen oder Ölen mit hohem Gehalt an α-Linolensäure. Omega-3-Fettsäuren sind ganz besonders notwendig zur regelrechten Reifung des kindlichen Gehirns.
Der Ballaststoffanteil kann von den üblichen 30 g/Tag ganz nach Bedarf gesteigert werden. Als Abführmittel sollte man natürliche Laxanzien SchwangerschaftLaxanzienLactulose, Schwangerschaftwie Lactulose oder Quellmittel bevorzugen und pflanzliche Drogen (Sennesblätter, Faulbaumrinde usw.) meiden (= kontraindiziert!).

Hinweis des Autors

Atopische Mütter, deren Kinder möglicherweise mit dieser Anlage zur Welt kommen, abhängig auch von der Gesamtkonstellation mit den väterlichen Genen, schlagen mit der regelmäßigen Einnahme von Walnussöl sozusagen zwei Fliegen mit einer Klappe: Im Walnussöl sind neben dem etwas schwankenden Gehalt an α-Linolensäure (rund 3–4 %) auch nennenswerte Mengen an α-Linolensäure enthalten.

Kalorien
Die Menge an insgesamt zugeführten KalorienSchwangerschaftKalorienzufuhr ist abhängig von der körperlichen Tätigkeit der Schwangeren. Wenn man davon ausgeht, dass außerhalb der Schwangerschaft für den täglichen Bedarf der Frau etwa 1.500–2.000 Kilokalorien zu veranschlagen sind, erhöht sich dieser Bedarf bis zur 26 SSW. nur mäßig auf etwa 2.200 kcal/Tag und bis zum Ende der Schwangerschaft auf ca. 2.500 kcal.
Die DGE hat 2015 ihre Empfehlungen angepasst. Danach wird normalgewichtigen und körperlich unverändert aktiven Frauen folgende, gegenüber der Zeit außerhalb der Schwangerschaft zusätzliche Kalorienzufuhr empfohlen:
  • im 2. Trimenon 250 kcal/Tag

  • im 3. Trimenon 500 kcal/Tag

  • StillzeitStillzeitKalorienzufuhr (bei ausschließlichem Stillen) 500 kcal/Tag

Exkurs

Stillzeit

Die Ernährungsempfehlungen hinsichtlich Zusammensetzung der Grundnahrungsmittel und Substitution essenzieller Nahrungsfaktoren einschließlich Magnesium, Calcium und Iodid und bis hin zur ausreichenden Zufuhr der Omega-3-Fettsäuren gilt grundsätzlich auch für die nachfolgende Stillzeit. Lediglich einzelne Empfehlungen, u.a. für Selen (75 µg/Tag) oder Vitamin C (125 mg/Tag) wurden aufgrund des neu bewerteten Zusatzbedarfs des Kindes leicht verändert. Therapeuten, die schwangere Patientinnen begleitend betreuen, sollten der DGE-Homepage die jeweilig gültigen Werte entnehmen.
Medikamente
Die Mehrzahl an MedikamentenSchwangerschaftMedikamente ist prinzipiell plazentagängig und tritt auch in die Muttermilch über. Grundsätzlich liegen hinsichtlich einer Reihe, für die Gesundheit der Mutter eventuell erforderlicher Medikamente wie z.B. Penicillin, Ibuprofen oder sogar einzelne Antiepileptika genügend Daten vor, die eine unproblematische Anwendung gestatten. Dies muss sich selbstverständlich auf ein notwendiges Minimum beschränken. Dies gilt auch für pflanzliche Zubereitungen, die keinesfalls immer als harmlos gelten können. Laxanzien wie u.a. Sennesblätter sind sogar kontraindiziert (s. oben).

Achtung

Acetylsalicylsäure ist zum Ende der Schwangerschaft hin kontraindiziert, weil es Blutungen verstärkt und weil es die Synthese der zur Offenhaltung des kindlichen Ductus Botalli so wichtigen mütterlichen Prostaglandine vermindert. Außerdem kann dadurch die Wehentätigkeit abgeschwächt werden. In Bezug auf den Ductus Botalli gilt dies auch für Ibuprofen, abgesehen von einer sehr sporadischen Einnahme. Man sollte demnach im 3. Trimenon bei Schmerzen oder Fieber am ehesten auf Paracetamol zurückgreifen, Ibuprofen jedenfalls nur sporadisch einnehmen, sofern zusätzlich eine antiphlogistische Wirkung erforderlich wird, die Paracetamol nicht abdeckt.

Für das 1. Trimenon wird empfohlen, NSAR sehr zurückhaltend einzusetzen – u.a. deshalb, weil sie angeblich das Risiko für Aborte erhöhen. Auf ASS sollte man nach üblicher Lehrmeinung wegen der erhöhten Blutungsneigung ganz verzichten. Allerdings gibt es neuerdings (2016) sogar Hinweise darauf, dass ASS die Schwangerschaft bei Frauen, die zu Fehlgeburten neigen, stabilisieren kann. Es bleibt also abzuwarten, ob sich die Empfehlungen in den kommenden Jahren ändern werden.

Schwangerschaftsvorsorge

Hier soll nicht über die heute üblichenSchwangerschaftsvorsorge apparativen Methoden wie Ultraschall, Kardiotokographie (CTG), Amniozentese, Fetoskopie usw. berichtet werden. Es werden im Folgenden lediglich die in jeder Praxis durchführbaren Untersuchungs- und Vorsorgemaßnahmen aufgelistet. Allerdings ist eine verantwortliche Betreuung einer Schwangeren ohne sonographische Kontrollen heute nicht mehr vorstellbar und auch nicht mehr erlaubt. Beispielsweise sehen die MutterschaftsrichtlinienUltraschalluntersuchungenMutterschaftsrichtlinien drei Ultraschalluntersuchungen vor.
Der zeitliche Abstand der Untersuchungen bei einer ungestörten Schwangerschaft beträgt bis zur 28. SSW 4 Wochen, danach 2.

Hinweis Prüfung

Es ist zu beachten, dass der Heilpraktiker in rechtlicher Hinsicht die Schwangere betreuen oder mitbetreuen darf. Dagegen darf er, abgesehen von Notfällen, nach dem Hebammengesetz keine Geburtshilfe leisten. Der Zeitraum des Behandlungsverbots beginnt mit der ersten Wehe und endet nach dem WochenbettWochenbett mit dem Abklingen des Wochenflusses (Lochien) – LochienWochenflussetwa 6 Wochen nach der Entbindung.

Erstuntersuchung

Neben einer umfassenden Anamnese, SchwangerschaftErstuntersuchungdie auch Medikamente, eine Familienanamnese und den Verlauf früherer Schwangerschaften mit einschließt, sowie der sorgfältigen gynäkologischen Untersuchung, ist auch eine Ganzkörperuntersuchung durchzuführen.
  • Blutdruckmessung, Bestimmung des Körpergewichts, Urinstatus und Blutentnahme sind selbstverständlich. Aus dem Blut werden neben Blutbild, Glukose, Nierenstatus und weiteren Parametern wie TSH oder Ferritin auch die Blutgruppe (AB0 und Rhesusfaktor) bestimmt.

  • Die obligatorische Untersuchung der Serumantikörper umfasst Lues, Röteln, Hepatitis B und HIV, letzteres aber nur, wenn die Schwangere dies wünscht. Empfehlenswert, wenn auch nicht vorgeschrieben, ist die Suche nach Toxoplasmose-Antikörpern.

  • Obligatorisch ist weiterhin ein allgemeiner Antikörpersuchtest, mit dem irreguläre Antikörper gegen Blutgruppen, die für einen späteren Morbus haemolyticus neonatorumMorbus haemolyticus neonatorum verantwortlich werden könnten, erfasst werden.

Hinweis des Autors

Der Autor warnt dringend davor, eine ausreichende Eisenversorgung von Mutter und Kind am mütterlichen Hb oder Serumeisen festzumachen. Das Hb kann sich auch dann noch im Normbereich befinden, wenn der Eisenspeicher bereits entleert und das Kind mangelversorgt ist. Der Laborparameter „Serumeisen“ ist ohne jede Aussagekraft, weil er weniger von den tatsächlichen Eisenvorräten und mehr von zahlreichen weiteren Parametern bzw. Störungen abhängig ist (Fach Endokrinologie). Er führt also häufig in die Irre und sollte deshalb grundsätzlich nicht mehr für die Diagnostik benutzt werden. Der einzige Parameter von Belang ist das FerritinSchwangerschaftFerritin als Speichereisen und, lediglich ergänzend, um weitere Defizite beispielsweise hinsichtlich B-Vitaminen zu erkennen, Hb, MCH und MCV.

Abschließend erfolgt eine ausführliche Beratung über eventuelle Risiken, Genussmittel, Medikamente, sportliche Aktivitäten, Reisen und Ernährung. Dass Nikotin und Alkohol das Kind gefährden, ist allgemein bekannt. Kaffee und Schwarztee sind in Maßen erlaubt. Urlaubsreisen sind am ehesten im mittleren Trimenon möglich. Schwimmen und entsprechende, nicht allzu sehr belastende Sportarten sind erlaubt und sinnvoll.

Berechnung des Geburtstermins

Die SchwangerschaftsdauerSchwangerschaftsdauer Geburtsterminbeträgt durchschnittlich 266 Tage p.c. Dies sind 38 Wochen. Üblicherweise definiert man aber die sog. Tragzeit, also den Zeitraum vom 1. Tag der letzten Periode bis zur Geburt als Schwangerschaftsdauer. Dann sind es 280 Tage = 40 Wochen = 10 Monate (sog. Lunarmonate á 4 Wochen). Nur wenigen Schwangeren ist der genaue Konzeptionstermin bekannt. Allerdings vermittelt dieser Zeitpunkt ohnehin lediglich eine Pseudogenauigkeit, denn die Ovulation und damit der genaue Tag der Befruchtung kann ja bis zu 3 Tage später stattgefunden haben. Hierdurch bedingt ergibt bei einem konstanten Zyklus die Berechnung nach dem 1. Tag der letzten Menstruation („p.m.“) die genaueste Grundlage.
Kann der von der Schwangeren angegebene Termin durch einen konstanten Zyklus und frühzeitige Ultraschalluntersuchungen gesichert werden, wird der Geburtstermin folgendermaßen berechnet:

Merke

Geburtstermin = Konzeptionstermin − 3 Monate − 7 Tage + 1 Jahr

In allen anderen Fällen wird nach der sog. Naegele-RegelNaegele-Regel berechnet, bei der der erste Tag der letzten Menstruation die Basis bildet, wobei von einer Ovulation am 13. oder 14. Zyklustag ausgegangen wird:

Merke

Naegele-Regel

Geburtstermin = 1. Tag der Menses − 3 Monate + 7 Tage + 1 Jahr
Bei einem Zyklus, der von 28 Tagen abweicht, muss um die Zahl dieser Tage korrigiert werden. Beispielsweise findet die Ovulation eines 30-Tage-Zyklus erst am 15. oder 16. Tag statt, sodass die Schwangerschaft 2 Tage später eingetreten ist und entsprechend länger dauern sollte. Anstatt 7 Tage müssen hier also 9 Tage dazuaddiert werden.
Bei unregelmäßigen Zyklen entstehen natürlich Unsicherheiten. Ebenso werden besonders kurze Monate (Februar) oder aufeinander folgende lange Monate (Juli, August) bei der Naegele-Regel nicht berücksichtigt, sodass es auch von daher zu Abweichungen zwischen errechnetem und tatsächlichem Geburtstermin kommen muss.

Exkurs

Es sind Drehscheiben und weitere Hilfsmittel im Handel erhältlich, auf denen ohne lange Berechnungen sowohl der Geburtstermin als auch der reguläre Schwangerschaftsfortschritt abgelesen werden können.

Frühgeburt und Übertragung

Bei einer Geburt vor der vollendeten 37. SSW p.m. (post menstruationem) spricht man von einer Frühgeburt. FrühgeburtIhre Häufigkeit liegt in Deutschland bei 5 %. Die Übertragung ist mit einer Schwangerschaftsdauer von > 42 Wochen, also einer Verzögerung um mehr als 2 Wochen definiert. Feinere Unterscheidungen, z.B. in eine „echte“ und eine „relative“ Übertragung Übertragungsind nicht von allzu großer Bedeutung.

Gewichtszunahme

Die gesamte Gewichtszunahme SchwangerschaftGewichtszunahmebeträgt bis zum Ende der Schwangerschaft 11–12 kg (Abb. 5.18), mit erheblichen Abweichungen nach beiden Seiten. Dabei ist regelmäßig zu beobachten, dass sehr schlanke Frauen überproportional an Gewicht zulegen, während adipöse Frauen eher unter dem Mittelwert liegen.
  • Etwa ein Drittel der Gewichtszunahme entfällt auf das Kind,

  • ein weiteres Drittel auf Fett- und Flüssigkeitseinlagerungen der Mutter,

  • das letzte Drittel verteilt sich auf die Hypervolämie (11 %), Fruchtwasser (1 kg), Plazenta und Wachstum von Uterus und Brustdrüsen.

Impfungen in der Schwangerschaft

Hier gilt eine einfache Regel:
  • Lebendimpfungen, also Impfstoffe aus SchwangerschaftImpfungenvermehrungsfähigen Keimen, sind grundsätzlich kontraindiziert!

  • Alle Impfungen ohne vermehrungsfähige Keime, also Totimpfstoffe, Toxoidimpfstoffe oder azelluläre Impfstoffe, sind in der Schwangerschaft problemlos möglich.

Selbstverständlich sollte man, wenn immer vorhersehbar, notwendige Impfungen vor Eintritt der Schwangerschaft durchführen. Falls aber unvorhergesehene Impfungen, z.B. wegen eines Auslandsaufenthalts, notwendig werden, so gilt die obige Regel. Seit einigen Jahren wird sogar von der STIKO allen Schwangeren eine Influenzaimpfung empfohlen, bevorzugt im mittleren Trimenon.

Gewichtszunahme und Bewegungen des Kindes

  • Das Gewicht des FetenFetusGewicht liegt in der 26. SSW bei durchschnittlich 1.000 g. Um die 32. SSW werden 2.000 g erreicht, und etwa in der 37. SSW 3.000 g.

  • Das Geburtsgewicht hat GeburtsgewichtNeugeboreneGeburtsgewichtsich in den vergangenen Jahrzehnten zunehmend nach oben verschoben und liegt heute im Durchschnitt bei 3.600 g (2.500 g–4.500 g).

  • Die ersten KindsbewegungenKindsbewegungen, erste verspüren Erstgebärende mit großer Zuverlässigkeit in der 20. SSW, Multiparae bereits 2–3 Wochen früher.

Fundusstand

Der Oberrand derSchwangerschaftFundusstand Gebärmutter (Fundus uteri) Fundus uterierreicht im Verlauf der Schwangerschaft sehr typische Höhenlokalisationen (Tab. 5.1, Abb. 5.19), die ein gutes Maß für ein normgerechtes Wachstum des Feten darstellen. Der Fundusstand wird palpatorisch und unter Verwendung beider, flach unter nachfolgendem Druck in die Tiefe auf das Abdomen der Schwangeren aufgelegten Hände mit dem sog. 1. Leopold-Handgriff definiert.Leopold-Handgriffe
Die weiteren Leopold-Handgriffe (Abb. 5.20, Abb. 5.21) dienen den Vorsorgeuntersuchungen im letzten Trimenon:
  • Beim 2. Leopold-Handgriff werden die Hände seitlich auf den Uterus gelegt. Während die eine Hand ruhig gehalten wird, versucht die andere die Rücken- oder Bauchseite des Kindes, bzw. bei einer Querlage sein Köpfchen zu tasten. Dieser Griff dient also dazu, die aktuelle Lage des Kindes zu erkennen.

  • Beim 3. Leopold-Handgriff tastet eine Hand, mit abgespreiztem Daumen, direkt oberhalb der Symphyse den untersten Teil des Kindes. Das Köpfchen ist härter und lässt sich bewegen (Ballottement), während der Steiß weicher, aber auch unbeweglicher ist.

  • Mit dem 4. Leopold-Handgriff wird der vorangehende Teil des Kindes in Bezug zum Beckeneingang und dessen Größe beurteilt. Irgendeine Art von Sinn einer derartigen „Beurteilung“ ist allerdings in der heutigen Zeit mit ihrer auch apparativen Überwachung der Schwangerschaft nicht mehr erkennbar – im Gegensatz zu den weiteren Handgriffen.

  • Der 5. Leopold-Handgriff (= Zangemeister-Handgriff) setzt den vorangehenZangemeister-Handgriffden Teil, im Allgemeinen das Köpfchen, in Bezug zur Symphyse.

Kindliche Herztöne

Etwa ab dem 6.–7. Schwangerschaftsmonat können die kindlichen Herztöne durch die Bauchdecken hindurch gehört und beurteilt werdenKardiotokographie (CTG)Herztöne, kindliche, Kardiotokographie (CTG). Dies kann mithilfe eines Mikrophons (PhonokardiographiePhonokardiographie) oder der Kardiotokographie (CTG)erfolgen, die zusätzlich der Überwachung der Wehentätigkeit („tokos“) unter der Geburt dient. Es ist aber auch recht zuverlässig mit einem einfachen Hörrohr möglich, das auf den Bauch der Schwangeren aufgesetzt und eingedrückt wird (Abb. 5.22). Zuvor sollte man sich von der aktuellen Lage des Kindes überzeugt haben, damit man für die Suche nach der oberen Rückenpartie nicht zu viel Zeit verliert. Die normale Frequenz liegt bei 120–140 Schlägen/min.
Weitere Untersuchungstechniken wie die AmniozenteseAmniozentese oder FetalblutanalyseFetalblutanalyse sind besonderen Fragestellungen vorbehalten. So dient z.B. die fetale Blutgasanalyse, nach erfolgtem Blasensprung, der Überwachung des kindlichen O2 und CO2, um Störungen rechtzeitig zu erkennen (Abb. 5.23).

Pränataldiagnostik

Grundsätzlich dürfte eine PränataldiagnostikTrisomie 21 (Down-Syndrom)Down-Syndrom (Trisomie 21)jede SchwangerschaftSchwangerschaftPränataldiagnostik von der Sorge um die Gesundheit des entstehenden Lebens begleitet werden. Zu diesen allgemeinen Ängsten gesellt sich spätestens bei Schwangeren um das 40. Lebensjahr herum möglicherweise noch die sehr konkrete Furcht vor einer Chromosomenanomalie wie v.a. der Trisomie 21, die in diesem Alter bereits eine Häufigkeit von > 1 % aller Geburten erreicht. In Bezug auf die Gesundheit von Mutter und Kind gelten bereits Schwangerschaften ab dem 35. Lebensjahr als Risikoschwangerschaften. Die modernen hochauflösenden Ultraschallgeräte sind in Verbindung mit den gesetzlich vorgesehenen UltraschalluntersuchungenRisikoschwangerschaftVorsorgeterminen (z.B. in der 12. SSW) durchaus in der Lage, typische Veränderungen oder allgemeine Abweichungen des Feten mit meist ausreichender Sicherheit zu erkennen – u.a. über eine Messung der Nackenfalte bzw. der Nackentransparenz. Allerdings bleiben manchmal eben doch Zweifel bestehen oder die Schwangere selbst wünscht eine weitergehende Sicherheit. Für diesen Zweck gab es in früheren Jahren ausschließlich die Alternativen einer Fruchtwasseranalyse (Amniozentese) und einer Chorionzottenbiopsie. Beide Methoden sind invasiv und mit einem nicht unerheblichen Risiko für das Kind verbunden (Fehlgeburt, Infektion, Fruchtwasserverlust, Verletzungen des Kindes, der Gebärmutter oder Plazenta). Insgesamt liegt die Komplikationsrate in der Größenordnung von 1–3 %.
  • Die Amniozentese FruchtwasseranalyseAmniozenteseist etwa ab der 14. SSW möglich. Dabei wird unter Ultraschallkontrolle durch die Bauchdecke hindurch eine kleine Menge (10–20 ml) Fruchtwasser abpunktiert. Die enthaltenen kindlichen Zellen können in Speziallaboratorien vermehrt und deren Chromosomen anschließend untersucht werden. Eine vollständige Sequenzierung ist weder sinnvoll noch bezahlbar (mehrere Tausend Euro), doch lassen sich mit vertretbarem Aufwand die wichtigsten Chromosomenaberrationen (z.B. Trisomien 21, 13 und 18) oder Erbkrankheiten wie Mukoviszidose oder Wilson-Krankheit nachweisen, sofern diesbezüglich familiäre Hinweise gegeben sind.

  • Die ChorionzottenbiopsieChorionzottenbiopsie ist ab der 12. SSW möglich, also etwas früher als die Amniozentese. Allerdings ist sie einerseits weniger aussagekräftig und das Risiko u.a. hinsichtlich einer Fehlgeburt ist andererseits nochmals gesteigert. Sie wird deshalb nur selten eingesetzt.

  • PraenaTest®: DieserPraenaTest® 2012 eingeführte Test ermöglichteChromosomenaberrationen, PraenaTest® erstmals eine risikofreie und weitgehend zuverlässige Bestimmung chromosomaler Aberrationen des Kindes aus dem mütterlichen Blut. Das Prinzip des Tests besteht darin, die kindlichen DNA-Schnipsel, die aus abgestorbenen Plazentazellen freigesetzt werden und im Blut der Mutter erscheinen, zu isolieren und z.B. auf einen überhöhten Anteil von Chromosom 21 zu untersuchen. Auch weitere chromosomale Abweichungen von der Trisomie 13 bis hin zum Klinefelter-Syndrom können definiert werden. Die Sicherheit des Tests liegt zwischen 95 und 99 %, erreicht also beinahe die Zuverlässigkeit der etablierten Verfahren. Sofern man jedoch die mögliche Schädigung der Kinder bei den invasiven Verfahren berücksichtigt, wurde mit dem PraenaTest® eine neue Qualitätsstufe erreicht. Zudem ist er bereits ab der 9. SSW anwendbar. Die Kosten betragen inzwischen weniger als 500 EUR, abhängig vom Umfang der Untersuchung, und werden möglicherweise demnächst von den Kassen übernommen.

  • In der Entwicklung, aber noch nicht auf dem Markt, ist nun ein neues Verfahren, das sich für seine Analyse kindlicher DNA derjenigen Zellen bedient, die aus dem Trophoblasten abschilfern und im Zervikalkanal erscheinen. Dort können sie bereits ab der 5. SSW mit einem simplen Abstrich entsprechend einem Pap-Abstrich gewonnen werden. Im bisher noch experimentellen Stadium werden sie mithilfe magnetischer Nanopartikel und Antikörper von den mütterlichen Zellen befreit.

    Der Trophoblast ist die Hülle, die im Stadium der Blastozyste entsteht und sich um den Embryoblasten herumlegt. Dieses Gebilde wächst im Rahmen der Implantation als Synzytiotrophoblast ins Endometrium ein, wobei sich trotz der Einnistung noch bis zur 20. SSW einzelne Zellen ablösen und in die Gebärmutterhöhle gelangen können. Wesentlich ist, dass der Trophoblast ausschließlich die kindliche Erbinformation enthält und dass diese Information in Form eines vollständigen Chromosomensatzes vorliegt und nicht in Gestalt einzelner DNA-Bruchstücke wie beim PraenaTest®. Dies bedeutet, dass mittels einer vollständigen Sequenzierung der DNA nicht nur grobe Anomalien wie z.B. eine Trisomie, sondern jegliche dominante oder rezessive Mutation nachgewiesen werden kann, die zu einer beliebigen Erkrankung des Kindes führen würde. Natürlich stellt sich spätestens an dieser Stelle die Frage, ob das, was möglich ist, auch wünschenswert sein mag.

Das künftige Elternpaar sollte sich bei all diesen Testverfahren zuvor sehr genau die möglichen Konsequenzen klarmachen. Denn das frühzeitige Aufdecken einer kindlichen Störung schafft sie ja nicht aus der Welt. Unkritisch ist die Anwendung in erster Linie dann, wenn es darum geht, eine familiär gehäuft auftretende chromosomale Mutation zu erkennen, deren Folgen man durch eine sehr frühzeitig einsetzende Therapie abmildern könnte. Das beste Beispiel hierfür bietet die zystische Fibrose (Mukoviszidose). zystische Fibrose (Mukoviszidose), PränataldiagnostikMukoviszidose (zystische Fibrose), PränataldiagnostikIn allen weiteren Fällen entstehen, sofern man das behinderte Kind zu diesem Zeitpunkt nicht annehmen zu können glaubt, psychische Konflikte bzw. Schuldgefühle, die trotz aller gesetzlich vorgesehenen Beratungen und Überlegungen möglicherweise ein Leben lang nicht aufgelöst werden können. Letztendlich besitzt ja das intellektuelle Abwägen und Entscheiden im Zusammenhang keinen eigenen Wert. Inwiefern sollte z.B. ein Leben mit Down-Syndrom für das Kind weniger lebenswert sein, ganz abgesehen von seinem Recht auf Leben? Oder warum sollten die Eltern dieses Kindes weniger Liebe empfinden oder weniger Erfüllung finden? Möglicherweise wäre gerade ohne die zugehörigen Erfahrungen das Leben unvollständig geworden.

Schwangerschaftserkrankungen und -komplikationen

Erkrankungen wie ein DiabeteSchwangerschaftErkrankungen/Komplikationens mellitus können sich in der Schwangerschaft verschlimmern oder auch erstmals während einer Schwangerschaft in Erscheinung treten. Schwangerschaftserkrankungen im eigentlichen Sinn sind jedoch Erkrankungen, die nur bzw. ursächlich im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft beobachtet werden. Sie werden als GestoseGestosen (Gestation = Schwangerschaft) bezeichnet. Hier lassen sich v.a. zwei Formen unterscheiden, die man bis vor wenigen Jahren als FrühgestoseFrühgestose und als Spätgestose Spätgestosebezeichnet hat. Die Frühgestose ist ans erste Trimenon gebunden, die Spätgestose ans dritte. Das mittlere Trimenon bleibt üblicherweise frei von schwangerschaftstypischen Störungen. Die Spätgestose heißt heute überwiegend hypertensive Schwangerschaftserkrankung bzw. Präeklampsie, der Begriff der Frühgestose wurde ungebräuchlichPräeklampsie.Schwangerschaftserkrankungen, hypertensive

Emesis und Ptyalismus gravidarum („Frühgestose“)

Emesis ist das Erbrechen, mit der Diagnose FrühgestoseEmesis gravidarumEmesis gravidarum werden demnach Übelkeit und Erbrechen der Schwangeren bezeichnet. Das Symptom begleitet in mehr oder weniger deutlichem Umfang das 1. Trimenon nahezu jeder Schwangerschaft. In einem kleinen Teil der Fälle wird aus der Emesis eine Hyperemesis gravidarum,Hyperemesis gravidarum was bedeutet, dass sich das üblicherweise v.a. morgendliche Erbrechen verstärkt und auf den ganzen Tag ausgedehnt hat.
Ein weiteres, an die ersten Monate der Schwangerschaft gebundenes und damit zur „Frühgestose“ gehörendes Merkmal ist eine übermäßige Speichelbildung (Hypersalivation), die in diesem Zeitraum als Ptyalismus gravidarum Ptyalismus gravidarumbezeichnet wird.
Ursachen
Die Speicheldrüsen der Mundhöhle werden hinsichtlich der gebildeten Sekretmenge durch den Parasympathikus stimuliert. Normalerweise ist dies etwa 1 l/Tag, in der Frühschwangerschaft können es im Einzelfall mehrere Liter werden. Der Zusammenhang ist unklar – auch deshalb, weil dieses Symptom längst nicht jede Schwangere betrifft, sodass kein einfacher Bezug zu den Hormonspiegeln hergestellt werden kann. Möglicherweise trägt die Östrogen-bedingte Mehrdurchblutung und Stimulation von Mundschleimhaut und Speicheldrüsen zur Symptomatik bei, aus der ja bei (angeblich) jeder zweiten Schwangeren auch die sog. Gingivitis gravidarum (Gingivitis hypertrophicans)Gingivitis gravidarum (hypertrophicans) )SchwangerschaftGingivitis gravidarum (hypertrophicans)hervorgeht – eine hypertrophe, entzündliche und leicht verletzliche Gingiva (Zahnfleisch). Zusätzlich stimulieren Östrogene direkt den Parasympathikus, sodass auch aus diesem Zusammenhang heraus eine gewisse, individuell unterschiedlich ausgeprägte Aktivitätssteigerung der Speicheldrüsen abgeleitet werden kann.
Auch die Ursache von Emesis bzw. Hyperemesis gilt letztlich noch als ungeklärt. Man vermutet pauschal einen Zusammenhang mit den hormonellen Veränderungen nebst den Anpassungsvorgängen des mütterlichen Organismus. Psychosomatische Verknüpfungen werden (leider) immer noch für möglich gehalten, obwohl für diese Meinung keinerlei Hinweise existieren. Während eine mehr oder weniger ausgeprägte Emesis nahezu jede Frühschwangerschaft begleitet und weitgehend genau mit dem Zeitraum der hohen HCG-Serumspiegel zusammenfällt, ist der Zusammenhang mit einer Hyperemesis erst recht noch nicht zweifelsfrei geklärt. Allerdings beobachtet man die Hyperemesis gravidarum verstärkt bei Mehrlingsschwangerschaften, einer Blasenmole oder anderweitig erhöhten HCG-Serumspiegeln. In diesen Fällen führt also lediglich der übermäßig erhöhte HCG-Spiegel zum entsprechenden Ausmaß an Übelkeit. Da dieser Zusammenhang jedoch nicht ausnahmslos zu beobachten ist, weist eventuell auch die Chemorezeptorzone des medullären Brechzentrums bei manchen Frauen eine erhöhte Empfindlichkeit auf.

Exkurs

Unklar scheint der evolutionäre Sinn der Emesis gravidarumEmesis gravidarum. Man könnte mutmaßen, dass sie als früher Hinweis auf die Schwangerschaft verstanden werden kann, weil das HCG bereits direkt nach der Befruchtung von der noch in der Tube befindlichen Zygote sezerniert wird, wodurch die Übelkeit bereits entsteht, noch bevor das Ausbleiben der Menses den entscheidenden Hinweis liefert. Möglicherweise dient sie als Mahnung im Hinblick auf gesunde Ernährung und Lebensweise im Sinne des Schwangerschaftserhalts. Als dezenter Hinweis hierauf könnte verstanden werden, dass eine stationär behandelte, schwere Hyperemesis gravidarum sich häufig bereits durch Bettruhe und Infusionen mit Elektrolyten, Vitaminen und weiteren essenziellen Faktoren deutlich bessern oder beseitigen lässt.

Symptomatik
Übelkeit und Erbrechen einer üblichen Emesis gravidarumEmesis gravidarummedikamentöse Therapie können zu allen Tageszeiten beobachtet werden, sind jedoch besonders häufig in den Morgenstunden. Im Allgemeinen klingen sie spätestens bis zur 14. SSW (p.m.) wieder ab, im Gleichklang mit den abfallenden HCG-Spiegeln.
Therapie
Die Hypersalivation kann nur symptomatisch behandelt werden, z.B. durch Mundspülungen mit Myrrhentinktur oder Salbeitee. Der homöopathisch Erfahrene mag ein geeignetes Mittel finden. Zum Beispiel könnte Belladonna als Parasympathikolytikum geeignet sein.
Zur Linderung der Emesis gravidarum wird ein Aufteilen der Nahrung auf mehrere kleine Mahlzeiten empfohlen, unter Vermeidung schwerer, fettreicher Nahrung. Ein leichtes Frühstück sollte im Bett, also noch vor dem Aufstehen eingenommen werden. Diese übliche Empfehlung klingt ein wenig weltfremd. Als Medikamente werden Antihistaminika (z.B. Doxylamin), die neben ihrer Hauptwirkung auch einen leicht sedierenden und antiemetischen Effekt besitzen, sowie Pyridoxin (Vitamin B6) empfohlen.
Die Hyperemesis gravidarum, mit anhaltendem und therapierefraktärem Erbrechen, wird stationär behandelt, wobei Bettruhe und unspezifische Infusionen (s. oben) meist ausreichend sind. Bei Bedarf bestehen nach sämtlichen, bisher durchgeführten Studien keine Bedenken gegen eine ambulante oder stationäre, gegenüber den Antihistaminika weit wirksamere Therapie mit Metoclopramid (MCP) oder auch Ondansetron, falls dies im Einzelfall notwendig werden sollte. Ersatzweise könnten vom Erfahrenen jedoch auch alternative Therapiemethoden wie z.B. Homöopathie oder Akupunktur bevorzugt werden.

Hinweis des Autors

Bei den vom Autor betreuten Schwangeren wurde nicht ein einziges Mal eine nennenswerte Emesis oder gar Hyperemesis gravidarum beobachtet. Dies mag angesichts der vergleichsweise geringen Fallzahlen Zufall sein oder aber in der routinemäßigen Substitution essenzieller Nahrungsfaktoren wie u.a. Iodid, B-Vitaminen einschließlich Folsäure und Magnesium begründet liegen. Gerade an die Substitution von MagnesiumMagnesiumEmesis gravidarum, dessen Tagesbedarf in der Schwangerschaft von den üblichen 350 mg auf rund 450 mg ansteigt, wird unverändert selten gedacht.

Zusammenfassung

Pathologische Symptome der Frühschwangerschaft („Frühgestose“)

  • Ptyalismus gravidarum

  • Emesis gravidarum

Ursachen

  • möglicherweise hormonelle Veränderungen mit allgemeinen Anpassungsvorgängen

  • Höhe des HCG-Serumspiegels als wahrscheinlichster Zusammenhang mit Emesis und Hyperemesis

Symptome

  • Hypersalivation

  • Übelkeit und Erbrechen v.a. in den Morgenstunden, maximal bis zur 14. SSW

Therapie

  • beim Ptyalismus unspezifisch z.B. mit Myrrhe oder Salbei

  • Aufteilen der Nahrung

  • Antihistaminika

  • Pyridoxin

  • stationäre Behandlung bei Hyperemesis gravidarum

    • Bettruhe

    • unspezifische Infusionen mit essenziellen Nahrungsfaktoren

    • eventuell bei Bedarf MCP oder Ondansetron

Hypertensive Schwangerschaftserkrankung und Präeklampsie

Die Erkrankung wurde in früherenPräeklampsie Schwangerschaftserkrankungen, hypertensiveJahren mit unterschiedlichen Namen belegt, u.a. pauschaliert als Spätgestose, Spätgestoseweil sie bevorzugt im 3. Trimenon, jedenfalls nach der 20. SSW erscheint. Weitere Bezeichnungen waren EPH-Gestose oder Schwangerschaftsintoxikation. Der Begriff der EPH-GestoseEPH-Gestose leitet sich aus den Symptomen Ödeme (Edema),Schwangerschaftsintoxikation einer Proteinurie sowie einer HypertonieHypertonieEPH-Gestose bei Frauen ab, die bis dahin normoton waren und kein Eiweiß über die Niere verloren hatten. Diese Namensgebung ist auch deshalb aus der Mode gekommen, weil Ödeme zumindest an den unteren Extremitäten auch häufig bei ungestörten Schwangerschaften zu beobachten sind. Indem selbst die Proteinurie nicht regelmäßig anzutreffen ist, benutzt man heute meist nur noch den Oberbegriff der hypertensiven Schwangerschaftserkrankung mit ihren Unterformen der Präeklampsie, Eklampsie Eklampsieund des HELLP-Syndroms.HELLP-Syndrom
Die Gruppe gilt nach Thromboembolien, Blutungsneigungen und Infektionen als vierthäufigste Ursache für mütterliche Todesfälle. Auch das Kind ist hierbei besonders gefährdet. Man geht davon aus, dass in Deutschland rund 7 % aller Schwangerschaften mehr oder weniger ausgeprägt betroffen sind.

Merke

Ursachen für mütterliche Todesfälle in der Schwangerschaft:

  • 1.

    Thromboembolien

  • 2.

    Blutungen

  • 3.

    Infektionen

  • 4.

    hypertensive Schwangerschaftserkrankung

    • a.

      isolierte Hypertonie

    • b.

      Präeklampsie

    • c.

      Eklampsie

    • d.

      HELLP-Syndrom

Ursachen und Folgen
Nach wie vor werden die Ursachen unterschiedlich definiert. Im Vordergrund steht sehr wahrscheinlich eine Mangelversorgung (Ischämie) der Plazenta, z.B. in der Folge einer Implantationsstörung ImplantationStörungendes Trophoblasten mit unzureichender Blutversorgung durch die uterinen Spiralarterien. Die Ischämie führt zur Bildung und Freisetzung von toxischen Substanzen, wodurch Endothelzellen im Bereich der Arteriolen und Kapillaren verschiedener Organe einschließlich der Nieren-Glomeruli geschädigt werden könnten, mit der Folge einer umfangreichen Bildung von Mikrothromben und der Möglichkeit einer Verbrauchskoagulopathie (Thrombozytenmangel nach übermäßigem Verbrauch) mit Blutungsneigung. Allerdings würde allein die unzureichende Sekretion des plazentaren PgE2 aus einer insuffizienten Plazenta bereits zur Blutdruckerhöhung führen, weil dessen relaxierende Wirkung auf die Media der Gefäße nun das intravasale Zusatzvolumen der Schwangeren nicht mehr kompensieren könnte. Damit in Übereinstimmung steht das Auftreten erst nach der 20. SSW, denn eine nennenswerte Auffüllung des Extrazellulärraums entsteht erst ab diesem Zeitpunkt. Sofern sich zusätzlich Mikrothromben bilden, resultieren hieraus konsekutiv Multiorganschäden mit variabler Symptomatik an Organen wie ZNS, Niere (mit Proteinurie), Leber oder Herz. Auch eine vorzeitige Wehentätigkeit bzw. eine Plazentalösung sind häufig. Immerhin geht rund ein Drittel aller Frühgeburten auf das Konto der hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen!
Während also die nach der 20. SSW bzw. mit Beginn des 3. Trimenons entstehende arterielle Hypertonie HypertoniePräeklampsiegut mit dem Mangel an PgE2 erklärt werden kann, dürften hinsichtlich der Mikrothrombenbildung mit multiplen Organschäden die toxischen plazentaren Substanzen im Vordergrund stehen. Plazentalösung und PlazentalösungPräeklampsieWehentätigkeit schließlich sind der Implantationsstörung mit zunehmendem Sauerstoffmangel geschuldet.
Risikofaktoren der Implantationsstörung
Vererbung scheint eine gewisse ImplantationStörungenRolle zu spielen: Wer selbst als Frühchen zur Welt kam, läuft Gefahr, diese „Veranlagung“ an seine Kinder weiterzugeben. Diesem Zusammenhang entsprechend erhöht die Präeklampsie einer vorausgehenden Schwangerschaft das neuerliche Risiko. Spätgebärende sind häufiger betroffen. Dies gilt auch für Mehrlingsschwangerschaften. Adipositas und Diabetes mellitus sowie eine vorbestehende arterielle Hypertonie stellen weitere Risikofaktoren dar. Besonders ausgeprägt scheint das Risiko bei manchen Autoimmunerkrankungen, die mit einer gesteigerten Thrombenbildung einhergehen.
Nach einer aktuellen Studie könnte ein Vitamin-D-Mangel ebenfalls begünstigend wirken. Neben Vitamin D scheint auch Kakao bzw. Schokolade das Risiko zu senken. Den wesentlichen Faktor dürfte das enthaltene Theobromin darstellen. Indem Theobromin sehr eng mit Coffein verwandt ist, sollte man vorläufig Schwangeren zumindest nicht vom Kaffeegenuss abraten. Nachteilige Folgen hat man diesbezüglich ohnehin noch nicht entdeckt, doch werden bei den üblichen Empfehlungen auffallend häufig sämtliche Genussmittel in einen Topf geworfen.
Symptomatik
Hinweisende EPH-GestoseSymptome bestehen, sofern die gesamte Trias der „EPH-Gestose“ vorliegt, in einer Gewichtszunahme von mehreren Kilogramm innerhalb weniger Wochen, bevor dann generalisierte Ödeme Ödeme, EPH-Gestosein Erscheinung treten. Dies weist ein weiteres Mal auf die Bedeutung regelmäßiger Gewichtskontrollen in der Schwangerschaft. Mit dem Urin können teilweise mehr als 3 g Protein/24 h ausgeschieden werden, was nahezu die Bedingungen einer großen Proteinurie (Fach Urologie) erfüllt. Der Blutdruck kann bei der schweren Form der Präeklampsie auf Werte über 180/110 ansteigen. Proteinurie und Blutdruckanstieg definieren den Schweregrad der Präeklampsie (Tab. 5.2). Etwaige Ödeme werden nicht gewichtet.
Die hypertonieHypertonieSchwangerschaftbedingten Symptome der Schwangeren bestehen in Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit. Sehstörungen sind möglich. Teilweise kommt es zur Hyperreflexie, die auf den aktivierten Sympathikus zurückgeführt werden kann. Dazu gesellen sich fakultativ Ödeme und Störungen unterschiedlicher Organe durch Ischämien bzw. Mikroinfarkte aufgrund der Mikrothrombenbildung.
Seit einigen Jahren kann man aus dem Blut der Betroffenen plazentare Faktoren (z.B. Wachstumsfaktoren) identifizieren, die bereits Wochen vor den ersten klinischen Symptomen der Präeklampsie verändert nachzuweisen sind. Seit 2009 steht dafür in Deutschland ein Test zur Verfügung, sodass eine sehr frühzeitige Diagnose und Therapie möglich geworden sind.

Merke

Die Symptome der Präeklampsie klingen direkt nach der Entbindung von alleine und ohne weitere Therapien ab. Die Normalisierung des Blutdrucks kann einige Wochen länger in Anspruch nehmen. In seltensten Einzelfällen scheinen die Symptome der Präeklampsie auch erst im Wochenbett zu entstehen, doch könnte es sich dabei auch um Fehldiagnosen handeln oder es sind uterine Plazentareste zurückgeblieben.

Komplikationen
Meist aus den Symptomen der schweren Präeklampsie heraus kann eine Eklampsie (Eklampsie = Aufblitzen) PräeklampsieEklampsieKomplikationenentstehen – in Deutschland rund 300-mal/Jahr. Kennzeichnend sind ein eklamptischer Anfall mit generalisierten tonisch-klonischen Krämpfen, Apnoe, Zyanose und Bewusstseinstrübungen bis hin zum tiefen Koma. Im Unterschied zum epileptischen Anfall (Grand Mal) kann die Bewusstseinseinschränkung auch fehlen.
Als weitere Komplikation entsteht manchmal zwischen der 25. und 35. SSW das sog. HELLP-Syndrom,das HELLP-Syndrommit Hämolyse (H), erhöhten Leberwerten (EL) und einer Thrombopenie (LP) einhergeht und mit starken Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Durchfällen beginnt. Die Schmerzen resultieren meist aus Einblutungen in die Leber mit nachfolgender Kapselspannung, im Einzelfall bis hin zur Leberruptur.
Ursächlich für den eklamptischen Anfall dürften zerebrale Mikrothromben sein. Die Thrombopenie des HELLP-Syndroms ist die oben angesprochene Verbrauchskoagulopathie, die in der Folge zu Einblutungen führt – in diesen Fällen offensichtlich in die Leber.
Therapie
Die Therapie der leichtenEPH-Gestose bis mittelschweren Präeklampsie kann, unter strenger Überwachung des Feten, ambulant erfolgen. Im Vordergrund stehen eine antihypertensive Therapie, eventuell Bettruhe sowie eine angepasste Ernährung mit reichlich Eiweiß, Magnesium und Vitaminen.
Die schweren Formen der PräeklampsiePräeklampsie stellen eine ernsthafte Bedrohung für Mutter und Kind dar und werden dementsprechend stationär behandelt, spätestens in Verbindung mit Eklampsie bzw. HELLP-Syndrom durch Beendigung der Schwangerschaft. Falls noch zugewartet werden kann, versucht man durch Substitution von Glukokortikoiden die kindliche Lungenreifung, GlukokortikoideLungenreifung zu beschleunigen.

Zusammenfassung

Hypertensive Schwangerschaftserkrankung und Präeklampsie

Schwangerschaftserkrankung mit Hypertonie und eventuell Proteinurie (= Präeklampsie) und Ödemen, vierthäufigste Ursache für mütterliche Todesfälle

Ursachen

  • Implantationsstörung mit Mangelversorgung (Ischämie) der Plazenta

  • Mikrothromben mit der möglichen Folge eines Multiorganschadens

  • familiäre Häufungen

Risikofaktoren

  • Adipositas, Diabetes mellitus, vorbestehende Hypertonie

  • Spätgebärende, Mehrlingsschwangerschaften

  • Ausreichende Vitamin-D-Spiegel und Kakao (Schokolade) vermindern das Risiko.

Symptome

  • Ödeme (fakultativ)

  • Proteinurie

  • Hypertonie

  • zerebrale Anfälle mit tonisch-klonischen Krämpfen (Eklampsie)

  • Hämolyse, Thrombopenie

  • Leberschädigung mit Oberbauchschmerzen und Übelkeit

Komplikationen

  • Eklampsie: generalisierte tonisch-klonische Krämpfe, Apnoe, Zyanose und Bewusstseinstrübungen

  • HELLP-Syndrom: Hämolyse, Leberschädigung bis hin zur Leberruptur, Thrombopenie

Therapie

  • antihypertensive Therapie

  • Bettruhe

  • angepasste Ernährung mit reichlich Eiweiß, Magnesium und Vitaminen

  • stationär bei schweren Formen der Präeklampsie, bei drohender (vorzeitiger) Entbindung nach Möglichkeit zuvor noch Glukokortikoide

  • sofortige Entbindung bei Eklampsie und HELLP-Syndrom

Infektionen in der Schwangerschaft

Wenn man einmal von den harmloserenSchwangerschaftInfektionen Vertretern der grippalen Infekte (z.B. Parainfluenza- oder Rhino-Viren) absieht, kann man davon ausgehen, dass grundsätzlich jede Infektion der Mutter zumindest potenziell auch das Kind schädigen kann. Es gibt allerdings eine Reihe von Infektionen, bei denen dies besonders gut dokumentiert ist und mit einer gewissen Regelhaftigkeit auch geschieht. Diese Infektionen sollen im Folgenden lediglich aufgelistet werden. Besprochen werden sie im Fach Infektionskrankheiten:
  • Röteln

  • Ringelröteln

  • Toxoplasmose

  • Zytomegalie

  • Listeriose

  • Windpocken

  • Syphilis

  • Gonorrhö

  • alle Virushepatitiden

  • HIV, AIDS

  • Herpes simplex

  • genitale Chlamydieninfektionen (v.a. in der Frühschwangerschaft)

Extrauteringravidität

Als Extrauteringravidität (EUG, alte Bezeichnung EU) Extrauteringravidität (EUG)bezeichnet man die Einnistung eines befruchteten Eis außerhalb der Gebärmutterhöhle (Abb. 5.24). Dies erfolgt bevorzugt in den Tuben (98 %), manchmal aber auch im Ovar, in der freien Bauchhöhle oder in der Zervix.
Ursachen
Die wesentliche Ursache besteht in Verwachsungen der Eileiter, die den Transport des befruchteten Eis behindern oder sogar verhindern. Die befruchtete Eizelle nistet sich dann eben dort ein, wo sie sich am 6. Tag p.c. im Stadium der Blastozyste gerade befindet.
Als Hauptursache der Verwachsungen ist die chronische Adnexitis (meist durch Chlamydien) anzusehen. Infrage kommen aber auch eine Endometriose, Operationen oder Entzündungen, wie sie z.B. bei IUP-Trägerinnen nicht ganz so selten entstehen.
Symptomatik
Eine EUG im Bereich des Fimbrientrichters kann sich lösen und wird dann mehrheitlich resorbiert. In diesen Fällen entstehen keine Symptome. In den Fällen, bei denen es zunächst zum Wachstum, später jedoch aufgrund von Ernährungsstörungen zum Absterben kommt, stehen mäßige Unterbauchschmerzen und nachfolgende Hormonentzugsblutungen im Vordergrund. Bei weiterem Wachstum in der Tube können erhebliche Schmerzen, und bei Ruptur der Tube auch erhebliche Blutungen in die Bauchhöhle mit der Gefahr des akuten Abdomens entstehen.

Merke

Der wichtigste Hinweis auf eine EUG besteht in langsam zunehmenden, meist einseitigen Unterbauchschmerzen bei ausgebliebener Periode.

Diagnostik und Therapie
Die Palpation des Adnexbereichs ist schmerzhaft. Der Uterus kann vergrößert sein. Mittel der Wahl ist die Ultraschalldiagnostik. Im Serum ist das HCG erhöht.
Operativ versucht man, die Tube zu erhalten und die EUG herauszuschälen oder abzusaugen. In frühen Stadien ist es auch möglich, die Frucht medikamentös (Prostaglandine, Methotrexat) zum Absterben zu bringen.

Zusammenfassung

Extrauteringravidität (EUG)

Nidation außerhalb des Cavum uteri, meist in den Tuben

Ursachen

  • Verwachsungen der Eileiter

Diagnostik

  • typische Anamnese

  • schmerzhafte Palpation des Adnexbereichs

  • Sonographie

  • HCG-Erhöhung im Serum

Therapie

  • operative Entfernung der EUG

  • medikamentöse Abtötung der Frucht (in frühen Stadien)

Frühgeburt, Abort und Totgeburt

Definitionen
Die FrühabortFrühgeburtFrühgeburt ist definiert als Beendigung der Schwangerschaft vor Vollendung der 37. SSW. Demnach würden theoretisch sogar lebend geborene Kinder unter einem Geburtsgewicht von 500 g dazugerechnet. Lebend geboren ist ein Kind dann, wenn entweder das Herz geschlagen, die Nabelschnur pulsiert oder die Lungenatmung eingesetzt hat.
Etwa ab der 24. SSW ist der Fetus so weit entwickelt, dass die Überlebensfähigkeit bei einer vorzeitigen Geburt (Frühgeburt) > 50 % beträgt. Ab der 28. SSW überleben unter Intensivbedingungen bereits die meisten Kinder.

Merke

Rund 1 % aller Kinder werden vor der 32. SSW, 6–8 % zwischen der 32. und 36. SSW geboren! Rund 2,5 % aller Kinder werden übertragen, kommen also erst nach einer Schwangerschaftsdauer von mehr als 42 Wochen zur Welt. Insgesamt kommen damit etwa 90 % aller Kinder zeitgerecht auf die Welt.

Von einem Abort (Fehlgeburt)Abort (Fehlgeburt)Fehlgeburt (Abort)spricht man, wenn ein Fetus ohne Lebenszeichen und mit einem Gewicht von < 500 g aus der Gebärmutter ausgestoßen wird. Unterscheiden kann man (theoretisch) in einen Frühabort (bis zur 16. SSW) und in einen Spätabort (16.–24. SSW). Als Totgeburt Totgeburtbezeichnet man dagegen ein tot geborenes Kind mit einem Gewicht von > 500 g.
Während Totgeburten eine standesamtliche Meldung auslösen, gilt dies für Aborte nicht. Auch versicherungsrechtlich besitzt die Unterscheidung Bedeutung, indem der Mutter bei Früh- oder auch Totgeburten, also unabhängig davon, ob das Kind lebt bzw. überlebt, der Mutterschutz in voller Länge von 8 Wochen zusteht, während bei einer Fehlgeburt (Abort) lediglich für 1–2 Wochen krankgeschrieben wird.

Exkurs

Nach der Analyse eines multinationalen Expertenteams, auf der Grundlage von Daten aus 186 Ländern, kommen derzeit (2016) weltweit etwa 2,6 Millionen Kinder pro Jahr tot zur Welt. Dies sind im Mittel annähernd 2 Totgeburten/100 Geburten. Trauriger Spitzenreiter mit > 4 Totgeburten auf 100 Geburten ist Pakistan. Knapp dahinter folgen afrikanische Länder südlich der Sahara, u.a. Nigeria, Somalia und der Tschad. Die niedrigste Rate von rund 1,5 Totgeburten/1.000 Geburten ist in den nordeuropäischen Ländern einschließlich Island zu verzeichnen. Damit reicht die Spanne zwischen den weltweiten Extremen von 0,15 bis 4,3 %. Deutschland liegt mit einem Anteil von etwa 0,2 % nahezu beim derzeit erreichbaren Optimum. Bei der Analyse gab es nicht nur bedeutsame Unterschiede zwischen reichen und armen Ländern, sondern v.a. in den wohlhabenden Staaten auch zwischen reichen und armen Bevölkerungsgruppen. Die WHO hat als Ziel ausgegeben, den weltweiten Durchschnitt bis 2035 auf 1 % zu senken.

Ursachen
Die Ursachen für Frühgeburten, Aborte und Totgeburten sind vielfältig. Im Vordergrund stehen Erkrankungen von Mutter und/oder Kind:
  • Bei der Mutter finden sich Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus oder die Eklampsie, DrogenkonsumFehlbildungenFrühgeburt (einschließlich Alkohol), Infektionen (z.B. Listerien oder Zytomegalie), Uteruserkrankungen wie Myome, eine Zervixinsuffizienz oder ein vorzeitiger Blasensprung u.a. bei aufsteigenden Infektionen (z.B. durch Chlamydien). Auch MehrlingsschwangerschaftenMehrlingsschwangerschaftInfektionsrisiko sind mit einem erhöhten Risiko behaftet.

  • Vom Kind ausgehend bestehen häufig Fehlbildungen, chromosomale Defekte oder eine Wachstumsretardierung aus unterschiedlichsten Ursachen. 16 % aller frühgeborenen Kinder zeigen ausgeprägte FehlbildungenFehlbildungen!

Zusammenfassung

Abort

  • Fetus ohne Lebenszeichen, Gewicht < 500 g

    • Frühabort: bis zur 16. SSW

    • Spätabort: 16.–24. SSW

Totgeburt

  • Fetus ohne Lebenszeichen, Gewicht > 500 g

Frühgeburt

  • Geburt vor dem Ende der 37. SSW

Übertragung

  • Geburt > 2 Wochen nach dem errechneten Geburtstermin

Geburt

Die physiologische, also „normale“ GeburtGeburt wird als regelhaft bzw. regelrecht bezeichnet und der regelwidrigen Geburt gegenübergestellt. Möglich ist eine regelhafte Geburt grundsätzlich nur dann, wenn zum einen Kind und Becken der Mutter aufeinander abgestimmt sind, also das Kind für die Geburtswege nicht zu groß ist, und wenn zum anderen eine ausreichende Wehentätigkeit vorhanden ist. Interessant ist, dass das Kind den Geburtszeitpunkt selbst bestimmt, indem es in seiner Lunge ein Protein (SP-A) bildet, sobald dieselbe ausgereift und funktionsfähig ist.

Maße des mütterlichen Beckens und des Kindes

Geburtskanal
Der GeburtskanalGeburtskanalBeckenmaße, mütterliche, GeburtGeburtBeckenmaße, mütterliche besteht aus dem knöchernen Anteil des kleinen Beckens und dem sog. Weichteilrohr, welches aus dem unteren Uterinsegment, Zervix, Beckenboden und Vagina besteht.
Der Beckeneingang (Abb. 5.25), also der BeckeneingangGeburtskanalÜbergang vom großen zum kleinen Becken, ist queroval mit einem Längsdurchmesser (Conjugata anatomica)Conjugata anatomica/vera von etwa 12 cm und einem Querdurchmesser von 13 cm (Abb. 5.26). Der schräge Durchmesser des Beckenraums liegt mit 12,5 cm gerade dazwischen. Die Conjugata anatomica ist die (gedachte) Verbindungslinie zwischen Promontorium und Symphysenoberkante. Die kürzeste Verbindungslinie liegt mit 11 cm allerdings zwischen Promontorium und Symphysenmitte und wird als Conjugata vera bezeichnet. Mit 10,5 cm Durchmesser noch etwas enger ist der Beckenausgang in demBeckenausgang, Geburtskanal Bereich, wo die beiden Spinae ossis ischii ins Becken vorspringen. Bei einem Missverhältnis dieser Maße mit dem kindlichen Kopf wird über eine Sectio entbunden. Allerdings ist über die hormonelle Lockerung der Gewebe von Symphyse und Bandapparat des ISG eine geringgradige zusätzliche Aufdehnung möglich.
Die Einstellung des Kindes im Geburtskanal wird nach dem Anteil, der als erstes durch die Vulva tritt, als Geburtslage Geburtslagebezeichnet. Die regelrechte Geburtslage ist die vordere Hinterhauptslage (vHHL, > 92 % aller Geburtslagen). DHinterhauptslage, vordere/hintereies ist gleichzeitig diejenige Lage, bei der sich das Kind den Windungen der Geburtswege am besten anzupassen vermag und demnach auch am leichtesten geboren wird. Zur hinteren Hinterhauptslage (hHHL, Abb. 5.27) kommt es bei rund 3 % aller Geburten, zu BeckenendlagenBeckenendlage in 3–5 % und zu QuerlagenQuerlage in weniger als 1 %. Bei hinteren Hinterhauptslagen kann man in den Wochen vor der Geburt versuchen, z.B. über bestimmte Lagerungen der Mutter und körperliche Aktivitäten eine Drehung des Kindes zu erreichen. Bei Beckenendlagen und Querlagen wurde früher eine sog. äußere oder innere Wendung versucht (Abb. 5.28). Heute bevorzugt man die Schnittentbindung (Sectio). Allerdings gilt die Beckenendlage Beckenendlagelediglich als relative Indikation für einen Kaiserschnitt, der mehr von zusätzlichen Erschwernissen wie z.B. einem erhöhten Gewicht des Kindes abhängig gemacht werden sollte, bei dem also eine vaginale Entbindung grundsätzlich möglich ist.

Exkurs

Bei der Idealposition einer vorderen Hinterhauptslage schauen Hinterhaupt (und Rücken) des Kindes nach vorne, zum Bauch der Gebärenden. Diese weitaus häufigste Geburtslage ermöglicht nicht nur die unproblematischste Geburt, sondern bedeutet gleichzeitig, dass das angebeugte Köpfchen des Kindes mit der Mundregion Kontakt zur Dammregion der Mutter aufnimmt. Daraus folgt selbst bei der anzustrebenden und üblicherweise guten Hygiene der Gebärenden eine erste Aufnahme physiologischer Darmkeime (u.a. Escherichia coli) bereits unter der Geburt. In der Konsequenz wird der zunächst sterile Darm des Neugeborenen im Anschluss an die Geburt von den so wichtigen Laktobazillen der mütterlichen Scheide sowie E. coli als Leitkeim des menschlichen Dickdarms besiedelt, wodurch ein ideales Milieu für die später nachfolgende Ansiedlung weiterer, physiologisch erwünschter Keime bereitet ist. Bedeutung erlangt dieser Zusammenhang, gemeinsam mit dem Stillen, u.a. als Prophylaxe vor allergischen und infektiösen Manifestationen. Diese Vorbereitung einer Eubiose entfällt bei der Sectio (Kaiserschnitt), sofern die Hebamme diese evolutionär wie üblich perfekt „ausgeklügelte“ Prophylaxe nicht nachahmt, indem sie einen Lappen mit den Keimen vom Damm der Mutter über das Gesicht des Neugeborenen führt. Die Laktobazillen fehlen allerdings trotzdem.

Maße des Kindes
Das Kind ist durchschnittlichGeburtKindsmaßeKindsmaße, Geburt 51,5 cm lang. Das Geburtsgewicht liegt bei 3.600 g, wobei aber im Gegensatz zu zurückliegenden Jahrzehnten auch Geburtsgewichte > 4.000 g häufig und üblich sind. Als normal werden Geburtsgewichte zwischen 2.500 und 4.500 g angesehen. Der Kopfumfang (Hutmaß) liegt bei 34–36 cm.
Da in 95 % der Fälle der kindliche Kopf den führenden, vorangehenden Teil („Geburt aus Schädellage“) bildet, bestimmt sein Durchmesser in Verbindung mit der geringen Verformbarkeit den Ablauf der Geburt.

Merke

Durchschnittliche Maße

  • Länge: 51,5 cm

  • Gewicht: 3.600 g (Mädchen 3.500 g, Buben 3.700 g)

  • Kopfumfang: 35 cm

Phasen der Geburt

Die Geburt beginnt mit regelmäßigen GeburtPhasenWehen oder auch mit dem Blasensprung. In der Mehrzahl der Fälle erfolgt der Blasensprung rechtzeitig als Folge der einsetzenden Wehen. Erfolgt der Blasensprung ohne begleitende Wehentätigkeit, wird er als vorzeitig bezeichnet.

Pathologie

Ein vorzeitiger Blasensprung stellt zumindest dann eine unmittelbare Gefährdung des Kindesdar, wenn er deutlich vor dem errechneten Geburtstermin eintritt und wenn größere Mengen an Fruchtwasser verloren gehen. In diesen Fällen muss die Schwangere umgehend und liegend in die Klinik transportiert werden. Das weitere Vorgehen hängt dann einerseits von der Schwangerschaftswoche ab, also der Frage, ob das Kind bereits ausreichend gereift ist (ab der 37. SSW) und andererseits von der Menge an Fruchtwasser, die dem Kind noch zur Verfügung steht. Das kann in der Sonographie erkannt werden. Wichtig ist die Suche nach einer aufsteigenden Infektion, weil dies eine Hauptursache für den vorzeitigen Blasensprung darstellt und eine zusätzliche Gefährdung des Kindes bedeutet. Die alternativen Vorgehensweisen in der Klinik sollen hier nicht erörtert werden, denn für den Heilpraktiker kommt es lediglich darauf an, dass er den vorzeitigen Blasensprung als möglichen Notfall erkennt bzw. zuordnet.

Schon vor der Eröffnungsperiode (s.u.) kommt es zu einer WehentätigkeitWehentätigkeit der Gebärmutter: Als falsche Wehen bezeichnet man Kontraktionen, die teilweise bereits rhythmisch und schmerzhaft sind. Vorwehen Vorwehenin den letzten Wochen, Tagen und Stunden der Schwangerschaft dienen der Verlagerung des Kindes an den Beckeneingang und seiner Einstellung zum Becken. Sie sind von ihrer Kraftentwicklung her noch nicht in der Lage, die Geburt einzuleiten.
In der Eröffnungs- und Austreibungsphase entstehen dann rhythmische Wehen mit einer Frequenz von schließlich 4–5/10 min, die im Anschluss an die Eröffnung des Muttermundes unter Mithilfe der Bauchpresse (Presswehen) das Kind austreiben. Auch nach der Geburt besteht noch eine Wehentätigkeit, die zur Lösung der Plazenta und abschließend zur Uterusinvolution im WochenbettWochenbettUterusinvolution benötigt wird.

Merke

Die Geburt lässt sich in drei Phasen untergliedern, die als Eröffnungs-, Austreibungs- und Nachgeburtsperiode bezeichnet werden.

Eröffnungsperiode
Dies ist die Zeitspanne zwischen dem Beginn der eigentlichen Wehen und der vollständigen Erweiterung des Muttermundes. Eröffnungsperiode, GeburtGeburtEröffnungs-/Austreibungsperiode Der untere Anteil der Fruchtblase wölbt sich zunehmend in den sich weitenden Muttermund hinein, bis die Spannung der Eihäute so groß geworden ist, dass es zum BlasensprungBlasensprung kommt und Fruchtwasser abgeht. Erfolgt der Fruchtwasserabgang zum Ende der Eröffnungsperiode, wird der Blasensprung als rechtzeitig bezeichnet. Bei einem frühzeitigen Blasensprung erfolgt der Fruchtwasserabgang während der Eröffnungsperiode, beim vorzeitigen Blasensprung noch vor dem Wehenbeginn (s. oben). Auch ein verspäteter Blasensprung ist möglich.
Austreibungsperiode
In diesem Geburtsabschnitt erfolgen Austreibungsperiode, Geburtdie Aufdehnung von Vagina und Beckenbodenmuskulatur, das Tiefertreten des Kopfes bis zum Beckenboden und schließlich die Geburt des Kindes. Die Austreibungsphase beginnt mit einer Zunahme von Stärke und zeitlicher Dauer der einzelnen Wehen. Sobald das Köpfchen den Beckenboden erreicht hat, wird bei der Schwangeren reflektorisch (Ferguson-ReflexFerguson-Reflex) das Pressen ausgelöst. Wehen und begleitendes Pressen verursachen einen intrauterinen Druck von mehr als 200 mmHg.
Im Verlauf des Durchtretens durch das kleine Becken passt sich das Kind durch Kippungen des Kopfes und Wendungen des Körpers den anatomischen Gegebenheiten an. In der Regel wird dann zunächst das Hinterhaupt und anschließend Scheitel, Vorderhaupt und Gesicht geboren. Schließlich folgen nacheinander die beiden Schultern und abschließend sehr zügig der Rest des Körpers (Abb. 5.29).
Bei sehr schweren Babys kann es passieren, dass zwar das Köpfchen noch problemlos geboren wird, der Durchtritt der Schultern jedoch anschließend massiv erschwert ist. Dabei kann gleichzeitig die Nabelschnur abgeklemmt werden. Meist wählt man aus diesem Grund bei einem erwarteten Geburtsgewicht oberhalb 4.500 g (im Ultraschall bestimmt) vorsorglich die Schnittentbindung.
Dammschutz
Wesentlich ist ein ausreichender DammschutzGeburtDammschutz (Abb. 5.30) v.a. in der Phase, in der das kindliche Köpfchen den Scheideneingang passiert. Kommt es hier zu erheblichen Gewebespannungen und droht die Dammregion einzureißen, wird zur Entlastung ein DammschnittDammschnitt (EpisiotomieEpisiotomie) durchgeführt, der nach der Geburt, und im Gegensatz zu unkontrollierten Gewebezerreißungen, vergleichsweise gut genäht werden kann (Abb. 5.31). Für die Episiotomie sind, Episiotomienach lokaler Betäubung, verschiedene Schnitttechniken im Gebrauch.
Kristellern
Reicht die Bauchpresse der Gebärenden im Verein mit der Wehentätigkeit nicht aus, kann mit dem Kristeller-HandgriffKristeller-Handgriff manuell nachgeholfen werden, sobald das kindliche Köpfchen sichtbar wird. Bei diesem sog. Kristellern drückt eine Hilfsperson im Rhythmus der Wehentätigkeit mit flach aufgelegten Händen von kranial gegen den Uterusfundus. Dieser Handgriff ist, wenn er wirksam sein soll, für die Gebärende oft sehr unangenehm und auch mit Risiken verbunden. Er wird deshalb kaum noch angewendet.

Pathologie

Placenta praevia

Ist die Plazenta im unteren Uterinsegment oder sogar an der Zervix angeheftet, spricht man von der Placenta praeviaPlacenta praevia (Abb. 5.32). Leitsymptom ist eine Blutung in den letzten Schwangerschaftsmonaten, doch wird der Sitz der Plazenta heute ohnehin frühzeitig und sicher im Ultraschall erkannt. Eine Placenta praeviaUltraschalluntersuchungenPlacenta praevia macht eine Schnittentbindung (Kaiserschnitt) erforderlich.

Nabelschnurvorfall

Eine weitere mögliche Komplikation unter der Geburt besteht in einem NabelschnurvorfallNabelschnurvorfall (Abb. 5.33): Durch Abklemmen der Blutzufuhr kann es zu Schäden oder zum Tod des Kindes kommen. In aller Regel wird in dieser Situation ein notfallmäßiger Kaiserschnitt durchgeführt, wobei man bis zu dessen Beginn das Becken hochlagert und den vorangehenden kindlichen Teil von vaginal zurückschiebt. Grundsätzlich wird auch das zweitgeborene Kind einer Zwillingsschwangerschaft von einem Vorfall der Nabelschnur bedroht, weil die rechtzeitige Einstellung des Köpfchens mit Abdichtung des Geburtskanals dabei nicht immer gelingt.

Geburtseinleitung

Bei fehlender oder unzureichenderGeburtseinleitung Wehentätigkeit werden die Wehen durch Infusionen mit Oxytocin oder Prostaglandinen verstärkt. Das Ausmaß wird durch apparative Registrierung von Wehen und kindlicher Herztätigkeit im Kardiotokogramm (CTG) kontrolliert.

Geburtsstillstand

Bei einem GeburtsstillstandGeburtsstillstand in der Austreibungsperiode oder einer akuten Sauerstoffnot des Kindes, z.B. durch Nabelschnurvorfall, muss, sofern es für einen Kaiserschnitt zu spät ist, notfallmäßig nachgeholfen werden. Hierfür sind zwei Verfahren im Gebrauch:
  • Vakuumextraktion Vakuumextraktionmittels Saugglocke, die über einen Unterdruck am Köpfchen des Kindes angebracht wird

  • Zangenextraktion, Zangenextraktiondie eine wesentlich größere Erfahrung des Gynäkologen voraussetzt. Benutzt werden für diese Methode unterschiedliche Versionen (Abb. 5.34), häufig die sog. Naegele-ZangeNaegele-Zange. Die Zangenextraktion wird inzwischen kaum noch angewendet (Abb. 5.35). Wichtigste Ursache dürfte die übermäßige Zunahme an Kaiserschnitten sein, weil damit mögliche Geburtshindernisse bereits im Vorfeld gewissermaßen aussortiert werden. Dadurch bedingt gibt es auch immer weniger Gynäkologen, die mit dieser Methode Erfahrungen sammeln konnten, sodass in den seltenen Notfällen eher zur Saugglocke gegriffen wird.

Abnabelung
Innerhalb der ersteAbnabelungGeburtAbnabelungn Minuten nach der Geburt kommt es zu einer Verschiebung des Blutes von der Plazenta zum Kind. Dies ist allerdings direkt abhängig von der Lage des Kindes. Wird es direkt nach der Geburt auf den Bauch der Mutter gelegt oder wird das Kind über eine Sectio entbunden, müsste das Blut bergauf fließen, was es nicht kann. In diesen Fällen ist es möglich, dass sich der Blutstrom vom Kind zur Plazenta bewegt, sodass es beim Kind zu erheblichen Blutverlusten mit Hypovolämie und Anämie kommen kann.
In der Regel wartet man unter Berücksichtigung dieser Gegebenheiten etwa 2–3 Minuten, setzt dann zwei sterile Klemmen und durchtrennt die Nabelschnur zwischen denselben. Die Beendigung des Blutflusses, und damit der richtige Zeitpunkt zum Setzen der Klemmen, kann am Kollabieren der Nabelgefäße erkannt werden.
Aus dem Blut der Nabelarterie wird zuvor noch der Säure-Basen-Status des Kindes bestimmt, als Ergänzung zum APGAR-Index (s.u.).

Hinweis des Autors

Unüblich, aber sehr zu empfehlen ist bei atopischen Eltern auch die gleichzeitige Überprüfung des kindlichen IgE-Serumspiegels, weil er herausragende Hinweise auf die spätere Gefährdung des Kindes im Hinblick auf atopische Erkrankungen wie Asthma bronchiale oder atopische Dermatitis liefert und wirksame Gegenmaßnahmen im Zeitraum der Stillzeit und Kindheit ermöglicht (Fach Immunologie).

Nachgeburtsperiode
Bereits wenige Minuten nach der NachgeburtsperiodeGeburt setzen die Nachgeburtswehen Nachgeburtswehenein, die zur Ablösung der PlazentaPlazentaLösungsblutungLösungsblutung, Plazenta führen. Erkennbar wird dies u.a. an einer Nachblutung (sog. Lösungsblutung) sowie am Längerwerden der Nabelschnur. Man kann diese Nachgeburt durch anhaltenden Zug an der Nabelschnur unter gleichzeitigem Druck auf den Uterusfundus unterstützen und beschleunigen. Der Blutverlust durch die Lösungsblutung beträgt bis zu 300 ml.
Wird die Plazenta nicht innerhalb von 30 Minuten nach der Abnabelung des PlazentaretentionKindes geboren, spricht man von der PlazentaretentionPlazentaretention. Dem kann man vorbeugen, indem unmittelbar nach der Geburt des Kindes geringe Mengen Oxytocin infundiert werden. Kommt es dennoch zur Retention der Plazenta, muss sie in Vollnarkose entfernt werden – versuchsweise durch „Ausdrücken“ der Gebärmutter durch die Bauchdecken (Credé-HandgriffCredé-Handgriff), andernfalls durch manuelle Plazentalösung, bei der der Gynäkologe mit der ganzen Hand durch die Vagina in die Gebärmutter eingeht und die Plazenta von der Innenfläche des Uterus abschält.

Achtung

Die Plazenta muss immer und in jedem Fall auf Vollständigkeit überprüft werden, weil verbliebenes Plazentagewebe über eine Uterus-Atonie zu schwersten Nachblutungen oder zu Infektionen im Wochenbett führen kann.

Kaiserschnitt

Die Schnittentbindung (Sectio caesareaSectio caesarea (Kaiserschnitt)) SchnittentbindungKaiserschnitt (Sectio caesarea)wird bei Notfällen in Vollnarkose und, sofern planbar, in Periduralanästhesie durchgeführt – entweder, nach querer Durchtrennung der Bauchdecken (nach Pfannenstiel), durch Längsschnitt der Gebärmutter oder (fast immer) durch einen Querschnitt im unteren Uterinsegment. Diese Schnittführung ermöglicht vaginale Entbindungen bei nachfolgenden Schwangerschaften, weil dadurch das Risiko für Einrisse der Gebärmutter deutlich geringer wird. Die gesamte OP einschließlich der Entwicklung des Kindes und abschließender Entnahme der Plazenta dauert bei geübten Gynäkologen 10 bis maximal 20 Minuten. Besondere Bedeutung erhält eine möglichst kurze Zeitspanne v.a. bei einer Notfall-Sectio, bei der eine Periduralanästhesie nicht mehr möglich ist, weil das Narkosemittel der Vollnarkose in den kindlichen Kreislauf übertritt.
In den letzten Jahren ist eine zunehmende Zahl an Kliniken dazu übergegangen, die Sectio als sog. sanften Kaiserschnitt vorzunehmen. Dieser klingt eigentlich zunächst gerade nicht nach „sanft“, denn im Anschluss an den queren Hautschnitt im Bereich der (ehemaligen) Schamhaargrenze wird alles weitere Gewebe der Tiefe zu, also Subkutangewebe, Muskulatur und Peritoneum, nicht mit dem Skalpell durchtrennt, sondern nach oberflächlichem Anritzen stumpf aufgedehnt, teilweise auch leicht eingerissen. Selbst der Uterus wird etwas oberhalb der üblichen Schnittführung, wodurch das seitliche Wegschieben der Harnblase entfällt, im Anschluss an einen oberflächlichen kurzen Querschnitt auf diese Weise eröffnet. Stumpfes Aufdehnen der Gewebe spart sehr viel Zeit gegenüber der scharfen Durchtrennung sämtlicher Schichten, sodass besonders bei einer Notfall-Sectio mit erforderlicher Vollnarkose das Kind sehr viel weniger Narkosemittel abbekommt. Der gewichtigste Vorteil dieser Methode besteht allerdings darin, dass die Operationswunden sehr viel zügiger und problemloser verheilen – u.a. deshalb, weil dabei weniger Gefäße und Nerven verletzt werden. Entsprechend ist auch der Blutverlust geringer. Die Wöchnerin kann frühzeitiger mobilisiert werden und erholt sich schneller.
Erforderlich wird der Kaiserschnitt bei Gefährdungen von Mutter und/oder Kind. Dieselben können bereits bekannt sein und zur primären Schnittentbindung führen. Oder sie entstehen unvorhergesehen unter der Geburt, sodass eine sekundäre Schnittentbindung erforderlich wird. Häufige Indikationen sind z.B.:
  • Nabelschnurvorfall oder -umschlingung

  • Missverhältnis zwischen Becken und kindlichem Kopf

  • Placenta praevia

  • Risikoschwangerschaften (einschließlich Mehrlingsschwangerschaften)

  • Querlage

  • Beckenendlage (relative Indikation)

  • kindliches Gewicht > 4.500 g (relative Indikation)

  • unzureichender Geburtsverlauf bzw. Geburtsstillstand

  • HIV-Infektion der Mutter, weil die Übertragung des Virus unter einer vaginalen Entbindung weit häufiger erfolgt als während der Schwangerschaft

Weltweit nimmt der prozentuale Anteil der Schnittentbindungen an allen Geburten seit vielen Jahren beständig immer weiter zu. In vielen Fällen findet man hierfür keine medizinische Indikation. Während die WHO in maximal 15 % aller Fälle eine Sectio für indiziert bzw. gerechtfertigt ansieht, kommt in Deutschland etwa jedes dritte Kind damit zur Welt. In Italien geht die Quote gegen 40 %, in Nordeuropa (Schweden, Finnland) beträgt sie nur gut 15 %. In einem beachtlichen Teil der Fälle dürfte eine iatrogene Ursache zugrunde liegen (z.B. „ungestörte Nachtruhe, freies Wochenende“), teilweise (< 2 %) besteht ein Wunsch der Mutter („Wunschkaiserschnitt“). Den größten Anteil dürften Kaiserschnitte ausmachen, die v.a. zur Risikominimierung bzw. aus haftungsrechtlichen Gründen durchgeführt werden, mithin ebenfalls iatrogen verursacht sind. Zusätzlich steigt auch das durchschnittliche Geburtsgewicht der Kinder beständig immer weiter an und bestärkt den Gynäkologen damit in seiner Tendenz zu einer „defensiven Geburtsmedizin“. Eventuell könnten im einen oder anderen Fall auch die besseren Verdienstmöglichkeiten der operativen Entbindung die Entscheidung zur Sectio erleichtern, wobei klar sein muss, dass es für den Arzt einfach ist, relative Indikationen für diese Entscheidung anzuführen.
Auffallend ist die kontinuierliche Zunahme der Schnittentbindungen von einem Plateau bei 15 % bis 1990 bis zum derzeitigen Plateau, das sich seit 2010 bei etwa 32 % eingependelt hat. Dabei ist in Deutschland gewissermaßen das gesamteuropäische Spektrum abgebildet, indem einzelne Regionen immer noch in der Nähe der ursprünglichen 15 % verharren, während andere bei einer Rate von 50 % angelangt sind.
Mögliche Komplikationen
Die Risiken der Sectio sind überschaubar: AufgrundKaiserschnitt (Sectio caesarea)SchnittentbindungKomplikationen mangelnder Kontraktionsfähigkeit des Myometriums kann es zu größeren Blutverlusten kommen. Nachbarorgane wie v.a. Harnblase und distaler Ureter können verletzt werden. Entsprechend jeder OP sind Wundheilungsstörungen und Infektionen möglich. Ohne ausreichende Prophylaxe ist die Gefahr von Thrombenbildungen und Embolien größer als postoperativ üblich, weil sich die Hormonspiegel (einschließlich Cortisol) mitsamt den Gerinnungsfaktoren auf einem höheren Level befinden. Die Zeitspanne bis zum Einschießen der Milch ist verlängert, die Stillfähigkeit kann erschwert sein.
Hinsichtlich des Kindes entstehen eigene Risiken. Die Anpassungsvorgänge an die „neue Umwelt“ werden beeinträchtigt. Ein Auspressen von Fruchtwasser aus der kindlichen Lunge durch den Geburtsvorgang findet nicht statt, wodurch die Atmung erschwert sein kann. Ein besonderes Problem, das erst jetzt so richtig identifiziert werden konnte, ist der gestörte Aufbau der kindlichen Darmflora. Dies wurde an anderer Stelle bereits angesprochen: Das Neugeborene nimmt bei einer vaginalen Entbindung nicht nur die Laktobazillen der mütterlichen Scheide, sondern auch physiologisch bedeutsame Bakterien der Darmflora, zuvorderst Escherichia coli, aus dem Dammbereich der Mutter auf und leitet damit bereits den Aufbau der eigenen Flora ein. Man weiß heute, dass sich diese Flora nach Schnittentbindungen verzögert und eventuell auch fehlerhaft entwickelt. Abgesehen von einer erhöhten Infektanfälligkeit des Säuglings besteht eine mögliche Folge zumindest bei atopischen Kindern in der frühzeitigen Entwicklung von Erkrankungen aus dem atopischen Formenkreis, bevorzugt Asthma bronchiale und atopisches Ekzem. Wird dann auch noch auf den Schutzfaktor der Muttermilch verzichtet, weil das Stillen erschwert sein kann, ist in diesen Fällen der weitere Fortgang vorgezeichnet.

Störungen im Wochenbett

Ernsthafte Störungen betreffen v.a. WochenbettstörungenInfektionen der Geburtswunden, thromboembolische Ereignisse und schwere psychische Alterationen. Die Mastitis puerperalis wurde bereits besprochen (Kap. 4.7).

Kindbettfieber

Das Kindbettfieber (Puerperalfieber)Kindbettfieber (Puerperalfieber)Puerperalfieber (Kindbettfieber) bezeichnet einen fieberhaften Infekt nach Abort oder im Wochenbett, der durch bakterielle Infektion der Geburtswunden entsteht – zumeist an der Anheftungsstelle der Plazenta. Er ist heute durch die weitgehende Asepsis moderner Entbindungsstationen seltener geworden, betrifft aber immer noch bis zu 10 % der Wöchnerinnen – allein schon deswegen, weil die Gebärende selbst nicht aseptisch sein kann.
Ursachen und Krankheitsentstehung
Als verursachende Bakterien kommen Chlamydien und Mykoplasmen infrage, überwiegend jedoch Streptokokken, Staphylokokken, Escherichia coli und Anaerobier. Die Infektion erscheint zumeist lokal als Endometritis,EndometritisKindbettfieber kann im Einzelfall aber von dieser Eintrittspforte aus auch streuen und sich zur Puerperalsepsis ausweiten, die wie jede PuerperalsepsisSepsis unmittelbar lebensbedrohend ist.
Symptomatik
Bei der lokalen Infektion überwiegen mäßiges Fieber und lokale Beschwerden. Im Rahmen der Sepsis kommt es neben hohem Fieber mit Schüttelfrost, Tachykardie und Tachypnoe zur zerebralen Beteiligung mit Eintrübung bis hin zum Koma. Im Blut finden sich meist eine massive Leukozytose mit Linksverschiebung und eine CRP-Erhöhung.
Therapie
Die Therapie erfolgt unter Intensivbedingungen mit Antibiotika.

Thromboembolien

Krankheitsentstehung
Thrombenbildungen in Thromboembolie, WochenbettWochenbettThromboembolieBein- oder Beckenvenen sind in Schwangerschaft und v.a. Wochenbett häufige Ereignisse. Begünstigt werden sie durch verschiedene Faktoren:
  • weitgestellte Venen mit Stase des Blutes

  • Thrombosierungen durch Einschwemmung kindlicher Faktoren unter der Geburt

  • multiple Endothelschäden an Gefäßen des Geburtskanals

  • Immobilisierung der Wöchnerin

  • sehr hohe Hormonspiegel zum Ende der Schwangerschaft mit resultierender Erhöhung der Gerinnungsfaktoren

Prophylaxe und Therapie
Oberflächliche Thrombophlebitiden sind harmlos und können lokal behandelt werden. Tiefe Thrombosen der Bein- oder Beckenvenen beinhalten die Gefahr der Lungenembolie (Fach Herz-Kreislauf-System). Es ist deshalb üblich, die Wöchnerin möglichst frühzeitig zu mobilisieren und mit Kompressionsstrümpfen zu versorgen. Häufig erfolgt zusätzlich eine Prophylaxe mit Heparin s.c.

Depressionen und Psychosen

Krankheitsentstehung
Der steile hormonelle Depression, postpartaleAbfall führt innerhalb der ersten 10 Tage nach der Entbindung, oft um den 3. Tag herum, bei bis zu 70 % der Wöchnerinnen zu depressiven Verstimmungen (sog. Heultage oder Baby-Blues) – im Anschluss an die häufige Euphorie der ersten Stunden und Tage. Ursache für Letzteres sind die unter der Geburt freigesetzten Endorphine und Heultage, WochenbettBaby Bluessicherlich auch das Glück und die Erleichterung der jungen Mutter darüber, dass nun alles überstanden und gut gegangen ist. Wesentliche Ursache der vorübergehenden, nur wenige Tage anhaltenden Depression ist der ausgeprägte Abfall der Östrogene. Dazu gesellt sich neben dem Schlafmangel die neue Verantwortlichkeit mit der Angst, den Anforderungen nicht gerecht zu werden.
In einem Teil der Fälle gehen die anfänglichen Heultage direkt oder erst später (selten bis zu > 1 Jahr) in anhaltende DepressionenWochenbettdepression (Wochenbettdepression bzw. postpartale Depression) über, die sich in der Folge bis hin zu suizidalen Tendenzen steigern können. Von der Depression betroffen sind hauptsächlich Erstgebärende. Die Symptome der Depression bestehen in Niedergeschlagenheit, Antriebsschwäche und häufigem Weinen. Depression und Übermüdung aufgrund schlechten und durch das Stillen ohnehin ständig unterbrochenen Schlafs kann bis zur (uneingestandenen) Abwehrhaltung gegenüber dem Kind führen. Lustlosigkeit und Reizbarkeit, Ängste bis hin zu Panikattacken sowie suizidale oder auch Tötungsgedanken dem Kind gegenüber werden beobachtet. Spätestens in diesem Stadium ist eine stationäre Therapie unumgänglich geworden.
Die Wochenbettpsychose Wochenbettpsychosewird den akuten organischen Psychosen zugerechnet. Im Gegensatz zur sich schleichend entwickelnden und verschlimmernden postpartalen Depression beginnt sie meist sehr abrupt. Man geht in Deutschland von 1–2 Fällen auf 1.000 Geburten aus (0,15 %), wobei bei den betroffenen Frauen das neuerliche Risiko bei nachfolgenden Schwangerschaften weiter gesteigert ist, während das Risiko für die einfache Depression bei nachfolgenden Geburten kleiner wird. Dies zeigt, dass neben dem ausgeprägten Abfall v.a. der Östrogene in den Tagen nach der Geburt, der Übermüdung und empfundenen Überforderung v.a. im Hinblick auf die Psychose auch persönliche Dispositionen ursächlich sind.

Merke

Von den postpartalen Depressionen sind nicht so selten auch Männer betroffen, meist erst im zeitlichen Abstand einiger Monate nach der Geburt.

Symptomatik der Wochenbettpsychose
  • Unruhe, Verwirrtheit, Angst, Schlafstörungen

  • Wechsel zwischen manischen und depressiven Phasen, suizidale Tendenzen

  • Desorientierung und Realitätsverlust, Halluzinationen bis hin zu Wahnvorstellungen

Therapie
Behandelt werden Depression und Psychose mit Psychopharmaka (Neuroleptika, Antidepressiva) und Psychotherapie, die Psychose in aller Regel unter stationären Bedingungen. Dabei versucht man, Mutter und Kind möglichst nicht voneinander zu trennen.

Untersuchung des Kindes

APGAR-Index

Die nachgeburtliche Untersuchung APGAR-IndexNeugeboreneAPGAR-Indexdes Kindes wird über den sog. APGAR-Index dokumentiert. Dabei handelt es sich um ein Punkteschema, das insgesamt dreimal – 1, 5 und 10 Minuten nach der Geburt – überprüft bzw. ausgewertet wird. Optimal sind 9–10 Punkte (Tab. 5.3).

Hinweis des Autors

Im klinischen Alltag sieht man nicht so selten kleine „Rundungen“, indem die Untersuchungen zu spät vorgenommen oder z.B. Zyanosen nicht ausreichend zur Kenntnis genommen werden.

Reifezeichen des Neugeborenen

  • Körperlänge mindestens 48 cm

  • Körpergewicht mindestens 2.500 gNeugeboreneReifezeichen

  • Schulterumfang größer als KopfumfangReifezeichen des Neugeborenen

  • guter Hautturgor, Farbe rosig (nicht rot!), sog. KäseschmiereKäseschmiere aus Talg, Cholesterin, Vellushaaren und Epithelien (Fehlen ist ein Hinweis auf Übertragung)

  • Kopfhaare mindestens 2 cm lang, LanugobehaarungLanugobehaarung nur noch an Schultern, Oberarmen und oberem Rücken

  • Nägel bedecken oder überragen die Fingerkuppen

  • große Labien bedecken die kleinen bzw. Hoden im Skrotum

  • Nasen- und Ohrenknorpel fest

Neugeborenen-Screening

Neben der körperlichen Untersuchung werdenNeugeborenen-Screening die folgenden Suchtests durchgeführt:
  • adrenogenitales Syndrom

  • Ahornsirupkrankheit (Abb. 5.36)

  • Biotinidasedefekt

  • Carnitinstoffwechsel (Abb. 5.37)

  • Phenylketonurie (Abb. 5.38)

  • Fruktosestoffwechsel (Abb. 5.39)

  • Galaktosämie (Abb. 5.40)

  • Glutarsäure und Isovaleriansäure im Urin (Defekte im Aminosäurenstoffwechsel)

  • Hypothyreose

  • verschiedene Enzymdefekte (Dehydrogenasen)

Eventuell aus dem Mekonium (nicht obligat):
  • Test auf zystische Fibrose (Mukoviszidose)

Hinweis Prüfung

Die dem Neugeborenen-Screening zugeordneten Übersichten für biochemisch interessierte Leser sind sehr fachspezifisch und nicht prüfungsrelevant. Sie werden deshalb auch nicht weiter ausgeführt.

Säuglingssterblichkeit

Definitionen und Epidemiologie
Unter die Säuglingssterblichkeit (Erstjahressterblichkeit) Säuglingssterblichkeitsubsumiert man alle Todesfälle bis zum vollendeten 1. Lebensjahr, bezogen auf 1.000 Geburten. Ganz pauschal ist sie in Großstädten höher als auf dem Land.
1983 lag die Säuglingssterblichkeit in Deutschland bei 1 % aller Säuglinge, 1993 noch bei 0,5–0,6 % und 2005 bei 0,4 %. Insgesamt zeigt sie seit Jahrzehnten einen stetigen Rückgang und liegt derzeit in Mitteleuropa einschließlich Deutschland bei etwa 0,3 % (Daten von 2013). In unterentwickelten Ländern wie Pakistan oder im südlichen Afrika werden immer noch Zahlen von bis zu knapp 10 % (!) erreicht. Die mit 0,2 % weltweit geringste Säuglingssterblichkeit findet man in Japan und Monaco. Rund zwei Drittel der Säuglinge sterben bereits innerhalb der neonatalen Periode. Hauptursache sind FehlbildungenFehlbildungen und unreife Frühgeborene. Für eine feinere statistische Erfassung lässt sich der Tod in den ersten 4 Lebenswochen (= Neugeborenenalter) noch in eine Früh- und Spätsterblichkeit untergliedern.
Ein Drittel der Säuglinge verstirbt „postneonatal“, also zwischen der 5. Lebenswoche und dem Ende des 1. Lebensjahres (= Nachsterblichkeit). Die wesentlichen Ursachen bestehen im plötzlichen Kindstod und in Infektionen.
Terminologie
  • NeonatalsterblichkeitNeonatalsterblichkeit: 1. –28. Tag

    • Frühsterblichkeit: Tod bis zum Ende der 1. Lebenswoche

    • Spätsterblichkeit: 8. –28. Tag

  • NachsterblichkeitNachsterblichkeit, Neugeborene: 29. Tag bis Ende des 1. Lebensjahres

Plötzlicher Kindstod

Der plötzliche Tod (SIDS im Englischen)Kindstod, plötzlicher Sudden infant death syndrome (SIDS)SIDS (Sudden infant death syndrome) eines scheinbar oder tatsächlich gesunden Säuglings erfolgt meist im Schlaf. Jungen sind etwas häufiger betroffen als Mädchen (6:4). Der Häufigkeitsgipfel liegt in den ersten 6 Lebensmonaten; nach dem vollendeten 1. Lebensjahr ist er sehr selten. In diesen Fällen sollte zunächst ein Fremdverschulden ausgeschlossen werden.
In Deutschland starben in früheren Jahren mehr als 1.000 Kinder/Jahr am plötzlichen Kindstod. Das gewachsene Problembewusstsein mit Beachtung der statistisch erfassten Risikofaktoren hat zu einer ganz wesentlichen Reduktion dieser Zahl auf derzeit noch gut 100 Kinder/Jahr beigetragen.
Ursachen
Selbst in der Autopsie wird in der Regel keine, jedenfalls keine ausreichende Erklärung gefunden, sodass man bis heute lediglich statistisch erfasste Risikofaktoren definieren und daraus prophylaktische Konsequenzen ableiten kann. Die wichtigsten Risikofaktoren sind:
  • Alter der Mutter < 20 oder > 40 Jahre

  • mütterliche Infektionen des Urogenitaltrakts

  • niedriger Bildungsstand

  • Drogenkonsum

  • Rauchen der Mutter bzw. Tabakrauchexposition prä- und/oder postnatal

  • Frühgeburt

  • fehlendes Stillen

  • Bauchlage des Kindes (80 % aller Fälle)

  • Überwärmung durch ungeeignete Decken

  • Schlafen im eigenen Kinderzimmer

Zusammenfassung

Säuglingssterblichkeit

Gesamtsterblichkeit bis zum vollendeten 1. Lebensjahr
  • betrifft in Deutschland 0,3 % aller Säuglinge

  • in Großstädten höher als auf dem Land

Hauptursachen

  • in den ersten 4 Lebenswochen: Frühgeburt, angeborene Fehlbildungen

  • ab dem 2. Lebensmonat: plötzlicher Kindstod (SIDS) und Infektionen

Bezeichnungen in Abhängigkeit vom Lebensalter

  • Neugeborenes: bis zum Alter von 4 Wochen

  • SäuglingSäugling: 2.–12. Monat

  • Kleinkind: 1.–3. Lebensjahr

  • Vorschulkind: 4.–6. Lebensjahr

  • Schulkind: 7.–16. Lebensjahr

  • Jugendlicher: 17.–18. Lebensjahr

Frühkindliche Reflexe

Physiologischerweise kommt es beim NeugeborenenNeugeboreneReflexeReflexe, frühkindliche und jungen Säugling zu sehr typischen Reflexen und Bewegungsautomatismen, die wichtige Hinweise auf die regelrechte Entwicklung des Kindes liefern. Auch ihr Verschwinden im Zuge zunehmender Reifung zerebraler Strukturen gehorcht gut definierten und übereinstimmenden Mustern. So ist zum Beispiel der Babinski-ReflexBabinski-Reflex/-Zeichen als Hinweis auf die noch geringe Ausreifung der Pyramidenbahn in den ersten Lebensmonaten anzusehen. Insgesamt gilt er bis zum Ende des 1. Lebensjahres noch als normal.
Man benutzt also im Rahmen der kindlichen Vorsorgeuntersuchungen eine Vielzahl an Reflexen und Mustern, um sich vom ungestörten Gedeihen des Säuglings zu überzeugen, bzw. um Störungen frühzeitig zu erkennen und einer Behandlung zuzuführen. Im Vordergrund frühkindlicher Reflexe stehen Automatismen bei der Nahrungsaufnahme, beim Lage- und Bewegungssinn sowie die Halte- und Stellreflexe. Beispielhaft sollen im Folgenden lediglich einzelne dieser Muster vorgestellt werden:
  • SuchreflexSuchreflex: Blick- und Kopfwendung des Neugeborenen beim Streichen über die Wange

  • SaugreflexSaugreflex: Das Kind versucht, an jedem Gegenstand zu saugen, der seine Lippen berührt.

  • Babinski-Zeichen: Beim Bestreichen der lateralen Fußsohle wird das Beinchen zurückgezogen (= Fluchtreflex), der laterale Fußrand angehoben und einzelne Zehen nach dorsal flektiert. Der Reflex verschwindet nach dem 1. Lebensjahr.

  • Moro-UmklammerungsreflexMoro-Umklammerungsreflex: Bei lauten Geräuschen, Erschütterung der Unterlage oder plötzlichem Zurückfallenlassen des Kopfes breitet das Kind mit gespreizten Fingern die Arme aus. Der Reflex verschwindet bis zum 6. Lebensmonat (Abb. 5.41).

  • SchreitphänomenSchreitphänomen: Berühren die Fußsohlen eines aufrecht gehaltenen Neugeborenen eine Unterlage, so kommt es zu Schreitbewegungen. Gleichzeitig werden die Beine gestreckt.

  • Tonischer Nackenreflex:Nackenreflex, tonischer Im 1. Lebenshalbjahr kommt es bei Seitwärtsdrehung des Kopfes zur Streckung des dem Gesicht zugewandten Armes bei gleichzeitiger Beugung im anderen Arm (Fechterstellung).

  • Greif-ReflexGreif-Reflex: Bei Berührungen an Handflächen und Fußsohlen kommt es im 1. Lebenshalbjahr zur Beugung von Fingern und Zehen bzw. zum Faustschluss.

  • Landau-ReflexLandau-Reflex: In schwebender Bauchlage wird der Kopf gehoben, Rücken und Beine werden gestreckt. Die Reaktion entsteht erst im Alter von 3 Monaten, um im 2. Lebensjahr wieder zu verschwinden (Abb. 5.42, Abb. 5.43).

Entwicklung des Kindes

Gewichtsentwicklung des Säuglings

Das Geburtsgewicht verzeichnet in den westlichen Ländern seit vielen Jahren eine ständige Zunahme. Rund 10 % der NeugeborenenNeugeboreneGewichtsentwicklung wiegen heute mindestens 4.000 g. Als Ursache hierfür nimmt man neben der besseren Versorgung der Schwangeren an, dass dieselben im Durchschnitt nicht nur älter, sondern auch schwerer werden. So gilt inzwischen jede 4. Schwangere als übergewichtig – mit tendenziell höheren Glukoseserumspiegeln, die dem Kind ungeschmälert zur Verfügung stehen. Zusätzlich ist bei erhöhten Glukosewerten zu beachten, dass die Schulterbreite des Kindes überproportional zunimmt und zum Geburtshindernis werden kann. Auch hieraus kann abgeleitet werden, wie wichtig die sorgfältige und lückenlose Überwachung der Schwangeren ist.
In den ersten 3–5 Lebenstagen kommt es zur physiologischen Gewichtsabnahme um bis zu 10 % des Geburtsgewichts. Nach 10–20 Tagen ist das Geburtsgewicht wieder erreicht.
  • 1. Vierteljahr: ca. 25 g/d Gewichtszunahme

  • 2. Vierteljahr: ca. 20 g/d Gewichtszunahme

  • 3. Vierteljahr: ca. 15 g/d Gewichtszunahme

  • 4. Vierteljahr: ca. 10 g/d Gewichtszunahme

Merke

  • nach 5 Monaten Verdoppelung des Geburtsgewichts

  • nach 10 Monaten Verdreifachung des Geburtsgewichts

Abhängig ist die Gewichtszunahme davon, ob das Kind ausreichend lange gestillt oder mit Ersatznahrungen gefüttert wird. Auch Stillkinder bekommen die notwendigen Fettpölsterchen, doch gilt dieses Fett als wesentlich gesünder und deutlich besser mobilisierbar, sodass ein „optisches Zuviel“ spätestens dann verschwindet, wenn die Kinder zu laufen beginnen. Außerdem verläuft die Gewichtsentwicklung schubweise, wodurch es Phasen gibt, in denen die Kinder lediglich vorübergehend etwas molliger erscheinen.
Flaschenkinder nehmen meist schneller zu und neigen in späteren Jahren wesentlich häufiger zu Übergewicht. Dies wurde auch aus einer europäischen Langzeitstudie abgeleitet. Eine gewisse Vorsorge kann dadurch getroffen werden, dass die Kinder über einen längeren Zeitraum mit Pre-Nahrungen gefüttert werden, die der Muttermilch ähnlicher sind, bevor man auf eiweißreichere Mahlzeiten übergeht.
Der Stuhl von Stillkindern istStuhl, StillkinderStillkinder, Stuhl weich und gelblich gefärbt und kann ein wenig an (gelben) Hüttenkäse erinnern. Er kann aber zwischendurch auch flüssiger sein, ist jedenfalls noch nicht geformt. Außerdem riecht er säuerlich sowie im Vergleich mit nachfolgenden Jahren bzw. im Vergleich zum Stuhl von Flaschenkindern durchaus noch nicht unangenehm. Die Frequenz liegt meist bei etwa 5- bis 8-mal/24 h, doch gilt nach offizieller Lesart alles zwischen 10-mal/Tag und 1-mal alle 10 Tage als normal. Letzteres sollte, bei vollgestillten Kindern ohnehin, (nach der Prüfung) eher in Zweifel gezogen werden.
Erinnert sei im Zusammenhang ans Mekonium („Kindspech“),Mekonium (Kindspech)Kindspech (Mekonium) den ersten „Stuhl“ des Neugeborenen innerhalb der ersten 1–2 Lebenstage, bei dem es sich um eine schwarz-grünliche, zähflüssige Masse handelt, die sich im Verlauf der Schwangerschaft im kindlichen Darm angesammelt hat. Sie besteht neben abgeschilferten Darmepithelien und eingedickter Galle (einschließlich grünem Biliverdin) aus allem, was der Fetus gemeinsam mit dem Fruchtwasser regelmäßig verschluckt hat. Während er den Wasseranteil als Harn wieder ins Fruchtwasser ausscheidet (rund 40 ml/24 h), verbleiben Hautepithelien oder kleine Haare im Mekonium. Manchmal gelangt ein Teil des Mekoniums unter der Geburt oder bereits in den letzten Tagen der Schwangerschaft ins Fruchtwasser. Von großer Bedeutung ist in diesen Fällen, dass das verschmutzte Fruchtwasser nicht aspiriert wird (Mekonium-Aspiration),Mekonium-Aspiration weil die Lunge dadurch geschädigt werden kann.

Größenzunahme des Säuglings

Beim Längenwachstum des SäuglingsSäuglingGrößenzunahme/motorische Entwicklung gibt es keine ähnlich klaren Merkhilfen wie bei der Gewichtszunahme. Buben und Mädchen unterscheiden sich, analog zur Gewichtsentwicklung, im 1. Lebensjahr nur geringfügig (Tab. 5.4).

Merke

Die Größenzunahme bis zum Ende des 1. Lebensjahres beträgt etwa 50 %. Erst gegen Ende des 4. Lebensjahres wird das Doppelte der Ausgangslänge erreicht.

Motorische Entwicklung

  • ab 2. Monat: Der Säuglingmotorische Entwicklung, Säugling sollte in Bauchlage den Kopf kurzfristig anheben können.

  • ab 3. Monat: Der Säugling ist in der Lage, seinen Kopf zu halten (Abb. 5.44), wenn er aus der Rückenlage hochgezogen wird.

  • ab 6. Monat: vollständige Kopfkontrolle

  • 04.–09. Monat: gezieltes beidhändiges Greifen (Abb. 5.45)

  • 06.–09. Monat: einhändiges Greifen

  • 07.–11. Monat: Scherengriff

  • 09.–13. Monat: Pinzettengriff (Abb. 5.46)

  • 06.–08. Monat: dreht sich auf den Bauch

  • 06.–09. Monat: freies Sitzen

  • 08.–11. Monat: krabbelt (Abb. 5.47)

  • 08.–12. Monat: setzt sich auf

  • 09.–12. Monat: geht an Gegenständen bzw. Möbeln entlang (Abb. 5.48)

  • 10.–14. Monat: freies Stehen

  • 11.–16. Monat: freies Gehen

Merke

Mädchen sind in ihrer Entwicklung oft etwas schneller als Buben, nachfolgende Geschwister schneller als die Erstgeborenen.

Zahnbildung

Das MilchzahngebissMilchzahngebissZahnbildungSäuglingZahnbildung besteht gegenüber dem Gebiss des Erwachsenen aus lediglich 20 Zähnen (Fach Verdauungssystem):
  • 8 Schneidezähne

  • 4 Eckzähne

  • 8 Prämolaren bzw. Molaren (Mahlzähne)

Der Durchbruch der einzelnen Zähne erfolgt in typischer Reihenfolge und in typischer zeitlicher Abfolge (Abb. 5.49). Als erste Zähne erscheinen im Alter von 6–8 Monaten die mittleren unteren Schneidezähne. Komplett ist das Milchzahngebiss etwa zum Ende des 2. Jahres. Als erster bleibender Zahn erscheint mit 6–8 Jahren wiederum der mittlere untere Schneidezahn (Merkhilfe!) oder aber der 1. Molar.
Die Milchzähne dienen nicht nur der Nahrungsaufnahme. Sie stellen auch „Platzhalter“ für die Dauerzähne dar und sind wichtig für die Ausformung des Kiefers. Sie sollten gut gepflegt werden (Abb. 5.50).

Sprachentwicklung

  • 07.–12. Monat: Nachahmen Sprachentwicklung, Säuglingvon Lauten (Lallen), beginnendes Wortverständnis

  • 10.–18. Monat: „Mama, Papa“

  • 12.–18. Monat: zusätzliche Worte

  • 19.–30. Monat: Zweiwortsätze, bald darauf Dreiwortsätze

  • 24.–45. Monat: Ich-Form

  • ab 3. Lebensjahr: Fünf- bis Sechswortsätze

Soziale Entwicklung

  • 1.–3. Monat: Blickkontakt, soziale Entwicklung, SäuglingLächeln

  • 6.–9. Monat: Fremdeln

  • ab 18. Monat: trinkt und isst selbstständig

  • ab 24. Monat: tagsüber trocken

  • 36.–48. Monat: nachts trocken

Wachstumsperioden

Damit meint man Lebensabschnitte des Kindes mit Wachstumsperioden, kindlicheim Vordergrund stehender Zunahme des Körpergewichts (Tab. 5.5) oder der Körperlänge. Die Bedeutung dieser Perioden ist eher gering:
  • 01.–04. Jahr: Massenwachstum („erste Fülle“)

  • 05.–07. Jahr: Längenwachstum („erste Streckung“)

  • 08.–10. Jahr: zweite Fülle

  • 11.–15. Jahr: zweite Streckung

  • 12.–19. Jahr: Reifung (Längen- u. Massenwachstum gleichzeitig – bei Mädchen früher als bei Jungen)

Kinderfrüherkennungsuntersuchungen

Dabei handelt es sich um einFrüherkennungsuntersuchungenKinder Programm derKinderfrüherkennungsuntersuchungen (U1-U11) gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland zur Früherkennung von körperlichen oder geistigen Störungen der Entwicklung bei Kindern bis zur Vollendung des 5. Lebensjahres (U1–U9).
Die Untersuchungen umfassen eine eingehende Anamnese und eine strukturierte, ausführliche (kinder-)ärztliche Untersuchung hinsichtlich altersabhängiger Kriterien der somatischen, psychomotorischen, sensorischen und psychischen Entwicklung des Kindes. Im Rahmen der U2 wird, noch in der Klinik, nach angeborenen Stoffwechselstörungen gesucht (s. Neugeborenen-Screening).
Zusätzlich erfolgen Beratungen über die Rachitis- und Kariesprophylaxe sowie Impfempfehlungen.
Empfohlene Termine:
  • U1: Neugeborenenerstuntersuchung, NeugeboreneErst-/Basisuntersuchungerfolgt in der Regel direkt nach der Geburt durch den Geburtshelfer

  • U2: Neugeborenenbasisuntersuchung zwischen dem 3. und 10. Lebenstag

  • U3: 3.–6. Lebenswoche

  • U4: 3.–4. Lebensmonat

  • U5: 6.–7. Lebensmonat

  • U6: 10.–12. Lebensmonat

  • U7: 20.–24. Lebensmonat

  • U7a: 34.–36. Lebensmonat

  • U8: 46.–48. Lebensmonat

  • U9: 60.–64. Lebensmonat

  • Jugendgesundheitsuntersuchung („U10“ bzw. J1): 13.–15. Lebensjahr

Manche Kassen (z.B. die TK) bieten zusätzliche Früherkennungsuntersuchungen an:
  • U10: 7.–8. Lebensjahr

  • U11:9.–10. Lebensjahr

  • J2: 16.–17. Lebensjahr

Es sei dahingestellt, ob diese Zusatzuntersuchungen bei normal entwickelten Kindern v.a. eine Werbemaßnahme darstellen und inwieweit sie überhaupt genutzt werden oder ob sie einem tatsächlichen Bedürfnis entsprechen, denn bei Schuleintritt, gemeinhin also im Alter von 6 Jahren, findet ohnehin eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung statt. Damit sollen auch die Kinder erreicht werden, die bis dahin keine regelmäßigen Vorsorgemaßnahmen absolviert haben.
Die Ultraschalldiagnostik der Hüftgelenke Hüftdysplasie, UltraschalldiagnostikUltraschalluntersuchungenHüftgelenksdysplasiezur Erkennung einer Hüftdysplasie wird für die U3 empfohlen.

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