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B978-3-437-58082-6.00003-3

10.1016/B978-3-437-58082-6.00003-3

978-3-437-58082-6

Abb. 3.1

[M438]

Spekula. Ein Spekulum kann aus getrennten Blättern bestehen (A; 1 = vorderes, 2 = hinteres Blatt) oder einteilig sein (B; sog. Entenschnabelspekulum).

Abb. 3.2

[M438]

Untersuchung der Vagina mit dem Spekulum

Abb. 3.3

[E503]

Gebärmutterhals, Portio vaginalis cervicis

Abb. 3.4

[M438]

Abstrichentnahme: a Hilfsmittel. b Abstrich am Übergang von Portio zur Zervix mit dem Watteträger. c Abstrich aus der Zervix mit dem Bürstchen

Abb. 3.5

[L234]

Prinzip der Konisation. Der Übergang vom Plattenepithel der Portio zum einschichtigen Zylinderepithel des Gebärmutterhalses muss entnommen werden. Daher ist der Konus bei geschlechtsreifen Frauen breiter als bei Frauen nach der Menopause.

Abb. 3.6

[M441]

Döderlein-FloraDöderlein-BakterienVaginalabstrich

Abb. 3.7

[L157]

Zusammenhang zwischen Laktobazillen, Anaerobiern und pH-Wert des Vaginalsekrets

Abb. 3.8

[G039]

Schema einer bimanuellen Untersuchung

Abb. 3.9

[E508]

Bimanuelle Untersuchung

Abb. 3.10

[L234]

Schema einer bimanuellen Untersuchung über Vagina und Rektum

Abb. 3.11

[M438]

Bimanuelle Untersuchung über Vagina und Rektum

Abb. 3.12

[E493]

Typische Empfehlung zur Selbstuntersuchung der Brust. a Inspektion der Brust bei seitlich herabhängenden Armen; b Inspektion der Brust bei über den Kopf erhobenen Armen; c Werden die Hände in die Hüften gestützt, spannt sich der M. pectoralis major an, sodass eine Gewebeverziehung durch einen Tumor ggf. deutlich wird; d Palpation der Lymphknoten in der Achselhöhle im Liegen; e Untersuchung der 4 Quadranten der Brust; f Palpation des äußeren oberen Quadranten der Brust

Abb. 3.13

[M438]

Einziehungen der linken MammaBrust, weiblicheEinziehungen

Abb. 3.14

[G137]

Mammographie als Vergleich zwischen herkömmlicher Mammographie (a) und der neuen digitalen Technik (b)

Krebsfrüherkennungsuntersuchungen bei der Frau

Quelle: Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Früherkennung von Krebserkrankungen; Stand: 10/2016

Tab. 3.1
Untersuchung Wie oft? Ab wann?
Geschlechtsorgane
  • Anamnese

  • Betrachtung des Gebärmuttermundes

  • Entnahme von Untersuchungsmaterial vom Gebärmuttermund und aus dem Gebärmutterhals (Abstrich nach Pap)

  • gynäkologische Tastuntersuchung

  • Beratung

jährlich ab 20
Brust
  • Abtasten der Brustdrüsen und der dazugehörigen Lymphknoten

  • Anleitung zur Selbstuntersuchung

  • Beratung

jährlich ab 30
Mammographie-Screening
  • Einladung in eine zertifizierte Screening-Stelle

  • Information

  • Mammographie (Röntgen der Brüste)

  • Beratung

alle 24 Monate ab 50 bis 70
Haut
  • Ganzkörperuntersuchung der Haut beim Dermatologen oder speziell fortgebildeten Hausarzt

alle 2 Jahre ab 35
Rektum/Dickdarm
  • Papierstreifentest (Okkultbluttest): Untersuchung auf Blut im Stuhl

jährlich ab 50 bis 55
  • Zwei Möglichkeiten:

    • 1.

      Papierstreifentest (Okkultbluttest): Untersuchung auf Blut im Stuhl oder

    • 2.

      Darmspiegelung (Koloskopie) – insgesamt 2-mal

alle 2 Jahre
alle 10 Jahre
ab 55
Zytologische Untersuchung
  • Laborauswertung (nach Pap) des Untersuchungsmaterials von Gebärmuttermund und Gebärmutterhals

jährlich ab 20

Untersuchung

  • 3.1

    Genitale29

    • 3.1.1

      Abdomen, Leiste, Vulva29

    • 3.1.2

      Vaginale Untersuchung29

    • 3.1.3

      Bimanuelle Untersuchung33

  • 3.2

    Mamma36

Auch der Heilpraktiker darf gynäkologisch untersuchen und behandeln, soweit er hierbei nicht die Bestimmungen des IfSG in Bezug auf meldepflichtige oder sexuell übertragbare Erkrankungen verletzt.

Da die gynäkologische Untersuchung von der Mehrzahl der Frauen als unangenehm empfunden wird und, v.a. bei männlichen Therapeuten, auch sehr schnell fehlinterpretiert werden kann, setzt sie einerseits Einfühlungsvermögen und Behutsamkeit voraus, und bedarf andererseits auch einer rechtlichen Absicherung. Aus dem letzteren Grund sollte sie, zumindest im Hinblick auf das Genitale, stets in Gegenwart einer Hilfsperson durchgeführt werden.

Bei der Lagerung der Patientin auf dem gynäkologischen Stuhl bzw. einer entsprechend veränderbaren Liege sollte der Therapeut der Patientin behilflich sein. Wichtig ist, das Becken und die Weichteile so weit nach vorne zu bringen, dass die Lendenlordose aufgehoben wird. Nur hierbei befindet sich die Patientin in einer für sie bequemen Lage, und die inneren Genitalorgane kommen gleichzeitig in eine für die Untersuchung günstige Position.

Selbstverständlich ist auch, dass sich die Patientin niemals vollständig entkleidet, dass also im Rahmen einer Untersuchung von Genitale und Brüsten der jeweils nicht untersuchte Körperteil bedeckt bleibt.

Vor der Untersuchung ist die Patientin daran zu erinnern, dass die Harnblase vollständig oder weitgehend entleert sein sollte.

Hinweis Prüfung

Auf die Besprechung der für den gynäkologischen Alltag so wichtigen VaginalsonographieVaginalsonographie wird verzichtet, weil sie für den Heilpraktiker keine Bedeutung hat.

Genitale

Abdomen, Leiste, Vulva

Genitalorgane, weiblicheUntersuchungNach Inspektion und Palpation von Abdomen (eventuell) und Leiste (in jedem Fall), einschließlich der Suche nach vergrößerten Lymphknoten und Hernien (Leiste und Oberschenkel), wird die Vulva inspiziert. Hierbei achtet man auf die Schamhaargrenze (sofern man Haare findet), auf die großen Labien und, nach deren Spreizung, auf kleine Schamlippen, Harnröhrenmündung und Introitus vaginae. Ältere Patientinnen sollte man nun auch pressen lassen, um ein eventuelles Tiefertreten von Scheiden- oder Uterusanteilen zu erkennen.

Vaginale Untersuchung

Untersuchung mit dem Spekulum
vaginale UntersuchungSpekulumuntersuchungDer nächste Schritt besteht im Einführen des Spekulums in die Scheide, um sie zu entfalten und den Blick auf Scheidenwände und Portio freizugeben.

Exkurs

Es gibt verschiedene Arten von Spekula (Abb. 3.1). Dem Autor hat sich am besten die einteilige Version nach Collin bewährt, die sich, nach Spreizung der Vagina, mittels Schraube feststellen lässt, um die Hände für Wattestäbchen und Objektträger freizugeben. Es sind, von sehr kleinen Spekula für Virgines bis hin zu umfangreichen Größen für Frauen, die schon mehrmals geboren haben, verschiedene Versionen erhältlich, sodass eine den jeweiligen anatomischen Verhältnissen perfekt angepasste Ausführung gewählt werden kann.

Eingeführt wird das Spekulum schräg und unter Drehung „über den Damm“, um den Scheideneingang und die kranial liegenden Strukturen Urethra und Klitoris zu schonen (Abb. 3.2a, b). Durch Rotation und Aufspreizung des Spekulums lassen sich die Vaginalwände inspizieren und beurteilen (Abb. 3.2c, d). Danach wird das Instrument vorsichtig so weit nach hinten geschoben, bis die Portio zur Beurteilung und zum Abstrich zwischen den beiden Blättern zu liegen kommt (Abb. 3.2e). Das sog. hintere Blatt des Spekulums liegt hierbei im hinteren Scheidengewölbe, das vordere im vorderen.
Kolposkopie
KolposkopieDer Gynäkologe würde nun im nächsten Schritt die Portio kolposkopisch untersuchen (Abb. 3.3). Ein Kolposkop ist ein Gerät, mittels dem man unter Lupenvergrößerung (6- bis 40-fach) und unter Zuhilfenahme einer starken Lichtquelle die Oberfläche der Portio auf Veränderungen hin beurteilen kann. Auch der Abstrich Abstrich, zytologischerzur zytologischen Untersuchung („Krebsabstrich“) Krebsabstrichwird hierbei entnommen. Durch Betupfen mit 5-prozentiger Essigsäure treten etwaige Veränderungen am MuttermundMuttermundzytologischer Abstrich deutlicher hervor.
Selbstverständlich wird, sofern kein Kolposkop vorhanden ist, eine anderweitige Lichtquelle für die gynäkologische Untersuchung benötigt. Im Handel sind verschiedene Versionen mit Kaltlicht und Befestigungsvorrichtungen an Liege oder Wand erhältlich, die man sich ganz nach Bedarf in die geeignete Position schwenken kann.
Vorsorgeuntersuchung
Vorsorgeuntersuchungenbei der Frau;FrauKrebsfrüherkennungsuntersuchungen (Vorsorgeuntersuchungen) Krebsfrüherkennungsuntersuchungenwerden bei der Frau ab dem 20. Lebensjahr 1-mal/Jahr empfohlen (Tab. 3.1) und von den Krankenkassen bezahlt, beim Mann ab dem 45. Lebensjahr. Bei der Frau umfasst sie ab dem 20. Lebensjahr das Genitale, ab dem 30. Lebensjahr auch die Brust und ab dem 50. Lebensjahr zusätzlich die Austastung des Rektums einschließlich der Untersuchung auf okkultes Blut (Hämoccult®, Hämofec®). Seit einigen Jahren gehört nun auch die Untersuchung der Haut (ab dem 35. Lebensjahr alle 2 Jahre) und die Untersuchung der Mamma mittels Mammographie (ab dem 50. Lebensjahr, ebenfalls alle 2 Jahre) zum Vorsorgeprogramm.
Beim Mann schließt sie ab dem 45. Lebensjahr die Untersuchung des äußeren Genitale und der Prostata, ab dem 50. Lebensjahr zusätzlich des Dickdarms (rektale Untersuchung und Stuhlbriefchen) ein. Bei beiden Geschlechtern besteht ab dem 55. Lebensjahr im Zehn-Jahres-Rhythmus die Möglichkeit zur Dickdarmspiegelung (Koloskopie) – bei vorliegender Indikation selbstverständlich jederzeit nach dem Ermessen des Arztes.
Krebsabstrich
KrebsabstrichFalls der Heilpraktiker im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung und trotz seines Anratens (!) davon ausgehen muss, dass sich die Patientin nicht regelmäßig beim Gynäkologen untersuchen lässt, sollte er auch einen Krebsabstrich von der Portiooberfläche entnehmen und an ein entsprechendes Labor weiterleiten. Die hierfür benötigten Materialien, abgesehen vom Fixierspray, werden üblicherweise von diesen Laboratorien zur Verfügung gestellt.
Die Gewinnung von Zellmaterial erfolgt, vorzugsweise mit einem Watteträger oder speziellen Bürstchen, aus den Grenzbereichen zwischen dem Plattenepithel der Portio und dem einschichtigen Zylinderepithel des Gebärmutterhalses sowie direkt von verdächtig aussehenden Bezirken (Abb. 3.4). Watteträger bzw. Bürstchen sollten dabei unter einer leichten, kreisenden Wischbewegung über die Portiooberfläche geführt werden. Das gewonnene Material wird dann auf dem Objektträger in dünner und gleichmäßiger Schicht ausgestrichen. Ein zweiter Abstrich wird anschließend aus dem Zervikalkanal gewonnen, indem das Bürstchen unter kreisenden Bewegungen in denselben eingeführt wird.
Zur Fixierung des Abstrichs kann ein spezielles Fixierspray (für den Alltag sehr zu empfehlen), aber auch 96-prozentiger Alkohol genommen werden, in den man den Objektträger eintaucht. Eine Lufttrocknung des Materials macht eine Auswertung im Labor unmöglich. Eine strenge Dokumentation von Abstrich und Befund ist selbstverständlich!
Mikroskopische Auswertung
Das Material wird im Labor nach der Methode von Papanicolaou Papanicolaou-Methode, Krebsabstrich, Beurteilungbewertet und dem Einsender übermittelt. Dabei bedeutet Papanicolaou I (Pap I), dass die entnommenen Zellen vollkommen unverdächtig sind:
  • Pap I: Normalbefund

  • Pap II: Hier findet man übliche Veränderungen wie z. B. Entzündungszeichen. Ein Befund nach Pap II gilt ebenfalls als unverdächtig.

  • Pap III: Bei Pap III bestehen schwere entzündliche Veränderungen, die keine eindeutige Beurteilung zulassen, oder bereits Dysplasien einzelner Zellen. Die Veränderungen müssen kurzfristig kontrolliert werden.

  • Pap IV/V: Bei Pap IV und erst recht V besteht bereits ein hinreichender oder sogar dringender Verdacht auf ein Karzinom der Zervix oder benachbarter Gewebe (Endometrium), sodass eine Biopsie mit histologischer Untersuchung angezeigt ist.

Biopsie
Biopsie, gynäkologischeDie Biopsie wird in der Form der sog. KonisationKonisation vorgenommen (Abb. 3.5). Dabei wird mit dem Skalpell ein kegelförmiges Gewebestück entnommen.
Der Gewebekonus wird fixiert und vom Pathologen vollständig in 100–200 Einzelschnitten aufgearbeitet. Im Fall eines Carcinoma in situCarcinoma in situ oder eines Mikrokarzinoms ist mit der Biopsieentnahme auch gleichzeitig die Therapie erfolgt, sofern der Bezirk vollständig entfernt wurde. Die Zervix uteri regeneriert in den meisten Fällen vollständig und ohne größere Probleme.
Vaginalabstrich
VaginalabstrichNoch vor der manuellen Untersuchung der Genitalorgane wird jetzt im nächsten Schritt ein Vaginalabstrich entnommen. Dies sollte immer dann geschehen, wenn der Verdacht auf eine Kolpitis oder Adnexitis besteht, wenn der Ausfluss vermehrt oder verändert erscheint, oder wenn die Patientin über Beschwerden klagt, selbstverständlich auch bei vorliegender Sterilität oder einem Reizdarmsyndrom, bei dem es darum geht, die in der Regel gleichzeitig in Darm und Scheide vorhandenen Candidapilze nachzuweisen.

Hinweis Prüfung

Zu beachten ist hierbei allerdings, dass Candida albicansCandida albicansVaginalabstrich unter die sexuell übertragbaren Erreger fällt und deswegen nach § 24 IfSG vom Heilpraktiker nicht behandelt werden darf. Obwohl diese Meinung einem fundamentalen Irrtum entspricht, bleibt sie bis zur Prüfung gültig. Auch der Zusammenhang zwischen RDS und Candida albicans (Fach Verdauungssystem) sollte in der Prüfung nicht erwähnt werden.

Hinweis des Autors

Die Zuordnung von Candida zu § 24 IfSG wird im medizinischen Alltag zu größten Problemen führen, weil die gynäkologischen Untersuchungsergebnisse den betroffenen Frauen häufig allerbeste Gesundheit bescheinigen, sodass eine adäquate Therapie in den gynäkologischen Praxen nicht erfolgt und beim Heilpraktiker nicht erfolgen darf. Als Ausweg könnte man sich aber vorstellen, dass der Heilpraktiker seinem Behandlungsverbot dann entsprochen hat, wenn der Patientin beim Gynäkologen Gesundheit attestiert worden ist, er sich also zunächst auf diesem Wege absichert, um erst im Anschluss hieran eine Therapie durchzuführen. Schließlich ist der Gynäkologe der anerkannte Fachmann und nicht der Heilpraktiker.

Die Abstrichentnahme aus der Scheide, möglichst unter Mitnahme von sichtbarem Sekret, erfolgt mittels einer sterilen Platinöse oder eines Watteträgers, der dann auf einem Objektträger ausgestrichen wird. Der Ausstrich kann anschließend z.B. mit Methylenblau gefärbt und unter dem Mikroskop durchgemustert werden.

Hinweis des Autors

Für den Autor hat es sich sehr bewährt, den Abstrich lediglich mit wenigen Tropfen physiologischer Kochsalzlösung zu vermischen und ungefärbt und möglichst bald nach der Abstrichentnahme, also im direkten Anschluss an die nachfolgende manuelle Untersuchung der Patientin, durchzumustern. Art und Beweglichkeit der Scheidenflora, einschließlich eventuell vorhandener Trichomonaden und/oder rundlich-ovaler Sprossformen von Candida albicans, sind auf diese Weise gut zu erkennen. Hinsichtlich der Trichomonaden braucht man manchmal etwas Geduld, bis sie aufgrund der wärmenden Lichtquelle des Mikroskops ihre lebhaften Bewegungen zeigen und dadurch zweifelsfrei von Leukozyten unterschieden werden können.

Besteht der Verdacht auf Bakterien, die im Lebend- bzw. gefärbten Präparat von vornherein nicht erkannt werden können (von besonderer Bedeutung sind Chlamydien und Mykoplasmen), kann der Abstrich in geeignete Transportmedien (beim Labor anzufordern) verbracht und eingeschickt werden. Vor allem für den Nachweis von Chlamydien ist dafür allerdings ein kräftiger Abstrich von der Portio erforderlich, weil sie aus dem Vaginalsekret nicht nachweisbar sind. Auch hier ist jedoch wiederum das Behandlungsverbot des Heilpraktikers zu beachten (s. o.).
Enthält der Abstrich ausschließlich, neben Vaginalepithelien, die physiologischen Döderlein-BakterienDöderlein-BakterienVaginalabstrich, also oftmals auffallend lange und schlanke, teilweise aber auch kürzere Stäbchen (Abb. 3.6), so ist hiermit nicht nur der Beweis einer physiologischen Scheidenflora erbracht, sondern darüber hinaus auch eine AdnexitisAdnexitisChlamydien durch Chlamydien oder weitere Bakterien nahezu ausgeschlossen. Der bakterielle Befall der Eileiter erfolgt regelhaft durch eine Aszension aus der Scheide und führt auch hier zu einer erkennbaren pathologischen Veränderung.
Die Medizin unterscheidet bei der ScheidenfloraReinheitsgradeScheidenflora in sog. Reinheitsgrade:
  • Hierbei entspricht der Grad I dem Vorhandensein einer Döderlein-Flora ohne Nachweis weiterer Keime.

  • Beim Grad II lassen sich vereinzelt weitere Stäbchenbakterien bzw. Kokken sowie Leukozyten nachweisen.

  • Beim Grad III fehlen die Döderlein-Stäbchen und es finden sich reichlich Kokken, gramnegative Stäbchen und Leukozyten.

  • Dem Grad IV schließlich entspricht der massenhafte Nachweis pathogener Bakterien und Leukozyten sowie evtl. auch Trichomonaden und Candida albicans.

Hinweis des Autors

Der Reinheitsgrad II wird als normal und nicht behandlungsbedürftig angesehen, was den Erfahrungen des Autors nicht entspricht. Außerdem soll angefügt werden, dass Candida regelhaft bereits beim Grad II nachzuweisen ist, obwohl er offiziell erst beim Grad IV erscheint.

Man kann auch den pH-Wert des Scheidensekrets Vaginalabstrich(normalerweise um pH 4,0 oder darunter) in Bezug zur vorhandenen Keimflora setzen. Je mehr sich der pH-Wert in Richtung 4,5 verschiebt, desto weniger Döderlein-Bakterien und desto mehr pathogene Bakterien (zumeist Anaerobier) werden im Abstrich vorgefunden (Abb. 3.7).

Bimanuelle Untersuchung

bimanuelle UntersuchungNach Entnahme und Aufbereitung (NaCl-Lösung) des Vaginalabstrichs erfolgt als nächster Untersuchungsschritt die sog. bimanuelle Untersuchung,Genitalorgane, weiblichebimanuelle Untersuchung also die Untersuchung des inneren Genitales mit beiden (bi) Händen (Manus = Hand).
Hierfür werden, je nach persönlichen Gepflogenheiten, Zeige- oder Mittelfinger in die Scheide eingeführt – nach vorherrschender Meinung auch, soweit möglich, beide gemeinsam. Der Finger tastet zunächst die Vaginalwand aus, um pathologische Unregelmäßigkeiten zu erkennen, und wird dann bis in das hintere Scheidengewölbe vorgeschoben, wodurch die Portio und damit der gesamte Uterus der äußeren Hand entgegengehoben werden kann. Bei kurzen Fingern oder der erweiterten Vagina einer Multipara kommt man nicht umhin, mit den Weichteilen der untersuchenden (inneren) Hand gegen die Vulva zu pressen, um hinter die Portio zu gelangen. Dies ist problemlos, wenn es rücksichtsvoll durchgeführt wird.
Die zweite (äußere) Hand des Untersuchers liegt flach und ein Stück weit oberhalb des Mons pubis auf dem Bauch der Patientin und wird dann der inneren Hand sozusagen entgegengedrückt, sodass sich nun die Gebärmutter zwischen beiden Händen befindet und auf ihre Größe, Konsistenz, Lage und Beweglichkeit hin beurteilt werden kann (Abb. 3.8,Abb. 3.9). Es ist wichtig, v.a. auch bei der nachfolgenden Palpation der Adnexe, dass Hand und Finger der äußeren Hand flach aufgelegt sind, wobei diese Hand die Bauchdecke sozusagen während ihres gleichzeitigen Eindrückens nach unten in Richtung Vulva verschiebt. Wird daneben schonend, ohne allzu großen Kraftaufwand untersucht, so gelingt die Untersuchung in der Regel ohne oder mit nur minimalen Schmerzen für die Patientin. Der wesentliche Nebenaspekt hierbei besteht darin, dass die Patientin locker bleibt und die Untersuchung ohne Gegenspannung durchhält, die eine exakte Beurteilung v.a. der Ovarien und der Tuben verunmöglichen würde.
Neben der Beurteilung von Größe und Konsistenz der Gebärmutter können insbesondere ihre Versio und Flexio sowie eine Abweichung aus der medianen Lage, bedingt durch Verwachsungen der parametranen Strukturen, beurteilt werden. Verwachsungen werden auch durch eine geringere Beweglichkeit nach einer oder nach beiden Seiten sowie durch die hierbei entstehende Schmerzhaftigkeit (Verschiebeschmerz)Verschiebeschmerz erkannt. DysmenorrhöDysmenorrhöVerschiebeschmerz und Verschiebeschmerz oder sogar Abweichungen aus der medianen Lage bedingen sich gegenseitig. Bei unzureichender Anamnese sollte demnach spätestens jetzt danach gefragt werden. Bei massiven Verwachsungen kommt es mit einiger Gesetzmäßigkeit auch zur DyspareunieDyspareunieVerschiebeschmerz.
Es ist (rein theoretisch) auch möglich, Zeige- und Mittelfinger der inneren Hand gleichzeitig in Vagina und Rektum einzuführen, sodass der Douglas-Raum dazwischen zu liegen kommt und palpiert werden kann (Abb. 3.10, Abb. 3.11). Dies ist allerdings nach der Einschätzung des Autors nicht mit irgendeiner Art von Gewinn verbunden, weil Zeige- und Mittelfinger derselben Hand Gewebe zwischen sich nur sehr oberflächlich (genauer: überhaupt nicht) beurteilen können und der Adnexbereich durch die zusätzlichen Gewebeschichten hindurch ohnehin nicht mehr erkennbar ist. Es dürfte sich also um eine weitgehend sinnfreie Empfehlung handeln.
Im Anschluss an die Beurteilung der Gebärmutter wird versucht, Ovarien und Tuben zu tasten und in Größe und Konsistenz zu beurteilen. Während dies bei den Ovarien – abgesehen von sehr adipösen Patientinnen – gut gelingen sollte, bedarf es bei den Tuben besonderer Sensibilität, Erfahrung und auch eines angemessenen Zeitaufwands, um diese zarten Strukturen von den Ligamenten zu unterscheiden.

Achtung

Ovarien atrophieren nach der Menopause. Ist ein Ovar bei einer älteren Patientin in einer Größe von 3–5 cm oder darüber hinaus tastbar, so ist es tumorverdächtig!

Hinweis des Autors

Im medizinischen Alltag gelingt die Untersuchung der Tuben, nach vorherrschender Meinung, so gut wie niemals. Diese Einschätzung kann man sehr gut nachvollziehen, wenn man erfährt, was man üblicherweise bei einer Palpation der Mammae ertasten kann (s. später). Nach der Erfahrung des Autors ist es jedoch bei schlanken Patientinnen problemlos möglich. Am besten beginnt man mit der Palpation der Tuben direkt neben dem Uterusfundus, um einen klar definierten Bezugspunkt zu haben und Verwechslungen zu vermeiden. Äußere und innere Hand bzw. deren Finger liegen bei dieser Palpation direkt aufeinander, getrennt nur durch die Bauchdecke und die Eileiterstruktur.

Der Vollständigkeit halber sei angefügt, dass man bei adipösen Patienten beiderlei Geschlechts abdominell überhaupt nichts tasten kann, bei der Frau noch nicht einmal die Ovarien. Es muss selbstverständlich sein, dass man die Patientin in diesen Fällen zur apparativen Diagnostik (meist Sonographie) „überweist“, damit der Begriff Vorsorge oder auch nur Untersuchung seine Berechtigung behält.

Schmerzhaftigkeit ist, bei vorsichtiger Palpation, ein Hinweis auf eine Salpingitis oder anderweitige Störungen. Sicherer ist natürlich die palpatorisch erkannte Veränderung der Tube als weiche (akut) oder derbe (chronisch) Verdickung der Struktur. Als wichtiger Hinweis auf eine chronische Adnexitis sind parauterine VerwachsungenAdnexitisparauterine Verwachsungen zu werten, sofern sie nicht mit einer Sectio (Kaiserschnitt) oder sonstigen abdominellen Operationen zu erklären sind. Die Verwachsung zeigt sich regelhaft in einer Minderbeweglichkeit, einem Verschiebeschmerz der Portio oder sogar Abweichungen aus der medianen Lage des Uterus. Nicht so selten findet man weitgehend immobile oder nach einer Seite abweichende, manchmal auch mit dem Fundus an der Beckenschaufel stehende Gebärmütter.

Hinweis des Autors

Regelhaft hört man von den Patientinnen selbst in solchen Fällen, dass trotz geklagter Unterbauchbeschwerden bei den bisherigen Untersuchungen „alles in Ordnung“ gewesen sei. Der Autor warnt deshalb dringend davor, Vorbefunde kritiklos zu übernehmen und eine Therapie, z.B. einer Kolpitis oder eines Reizdarmsyndroms, auf dieser Basis zu beginnen: Eine Candida-Therapie wird niemals Erfolg haben können, solange die zugrunde liegende Ursache einer Adnexitis übersehen wird und nicht zur Ausheilung gelangt.

Anamnestische Hinweise auf eine chronische Adnexitis mit resultierenden Adhäsionen sind Schmerzen bei der Menses (DysmenorrhöAdnexitisDysmenorrhö) oder sogar beim Verkehr (Dyspareunie): DyspareunieAdnexitis10–20 % aller Frauen leiden an einer Dyspareunie! Als wesentliche Ursachen werden sexuelle Ängste oder Partnerschaftskonflikte angeschuldigt. Allerdings hat der Autor ganz unabhängig davon, dass man nur schwerlich eine vollkommen ungestörte Partnerschaft finden wird, in keinem einzigen Fall jemals eine psychische Alteration als Ursache für Dysmenorrhö und Dyspareunie gefunden, sondern ausnahmslos die üblichen, übersehenen, somatischen.

Mamma

Brust, weiblicheUntersuchungBrust, weiblicheUntersuchungAnnähernd jede 8. Frau erkrankt in Deutschland am Mammakarzinom. Dies sind Jahr für Jahr etwa 70.000 Frauen (Stand 2012). Damit liegt das Mammakarzinom einsam an der Spitze aller Karzinome der Frau, zusätzlich auch insgesamt bei beiden Geschlechtern. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit nimmt mit zunehmendem Lebensalter laufend weiter zu. Gefährdet sind v.a. Frauen ab dem 45. Lebensjahr, doch treten etwa 5 % der Karzinome bereits vor dem 40. Lebensjahr auf. Dies gilt in erster Linie für genetisch verursachte Karzinome, z.B. bei Trägerinnen der sog. BRCA-GeneBRCA-Gene. Der entsprechende Hinweis ergibt sich aus familiären Häufungen.
Vorsorgeuntersuchung
Bei der üblichen Anleitung zur SelbstuntersuchungBrust, weiblicheSelbstuntersuchung der Mamma, z. B. im Rahmen einer VorsorgeuntersuchungVorsorgeuntersuchungenBrust, weibliche, soll, möglichst noch unter der Dusche oder in der Badewanne („weil man mit der nassen Hand besser fühlen kann“), die Brust mit flacher Hand und kreisförmig im Uhrzeigersinn abgetastet werden (Abb. 3.12). Entsprechend macht es, bzw. sollte es nach vorherrschender Lehrmeinung auch der Arzt machen, wobei er die Hohlhand (!) benutzt und beide Brüste nacheinander möglichst in 3 verschiedenen Positionen der Frau (im Stehen, in Rückenlage, mit vornübergebeugtem Oberkörper) untersucht, und zusätzlich mit Armen der Patientin, die nacheinander locker hängen, über den Kopf erhoben und schließlich in die Hüfte gestemmt werden. Im Hinblick auf die Palpation bei liegender Patientin wird empfohlen, dass sie dabei den jeweils gleichseitigen Arm unter den Kopf legen sollte, „weil die Brust dadurch gleichmäßiger auf dem Thorax aufliegt“.

Hinweis des Autors

Die übliche Untersuchung der Mamma wird aus Sicht des Autors suboptimal durchgeführt. Dies liegt an unzureichenden Untersuchungstechniken, mangelhaft ausgebildeter Sensibilität der Hände sowie dem subjektiv empfundenen Mangel an Zeit. Es gibt an Klarheit kaum zu übertreffende Statistiken, die belegen, dass nicht der Therapeut, sondern (in mehr als 80 % aller Fälle!) die Patientin selbst die Veränderung in der Brust erstmals entdeckte – und dies, obwohl sie häufig erst kurz zuvor einen Vorsorgetermin wahrgenommen hatte. Es gibt eine beachtliche Zahl an Frauen, die ihre Vorsorgeuntersuchungen nicht oder nicht mehr wahrnehmen, weil sie aus dem Bekanntenkreis von solchen Fällen gehört und dadurch jegliches Vertrauen verloren haben. Wenn man berücksichtigt, wie extrem langsam, über viele Jahre und Jahrzehnte, die Mehrzahl der Mammakarzinome wächst, so darf man VorsorgeuntersuchungenMammakarzinomMammakarzinom der Mamma durchaus auf den Prüfstand stellen bzw., deutlicher, ganz grundsätzlich nach ihrer Berechtigung fragen.

Gewebe, welches mit flächigem Druck palpiert wird, ist in seinen einzelnen Anteilen nicht beurteilbar. Eventuell vorhandene Veränderungen werden, gemeinsam mit dem Gewebe der Umgebung, einfach in die Tiefe gedrückt und entgehen so ihrer Entdeckung. Selbstverständlich lassen sich große Knoten deutlich oberhalb eines Durchmessers von 1–2 Zentimetern auch hiermit erkennen, doch würde der Autor dies nicht als Vorsorge, sondern eher schon als Nachsorge bezeichnen. Es kann ausschließlich darum gehen, Mammakarzinome in derart frühen Stadien aufzudecken, dass sie mit einiger Sicherheit noch zu heilen sind. Veränderungen in einer Größenordnung oberhalb 1,5–2 Zentimeter können nicht mehr hierzu gerechnet werden, auch wenn die Überlebenschancen mittels der modernen Therapien dabei immer noch sehr gut sind. Die übliche Vorsorgeuntersuchung bietet von daher aus Sicht des Autors nur eine VorsorgeuntersuchungenPseudosicherheit, wie man aus ihren belegten Ergebnissen auch überdeutlich ableiten kann.

Prinzipiell ist dies auch der Ärzteschaft bewusst. Ein bekannter Gynäkologe aus NRW liefert eine Erklärung, die zunächst einfach sprachlos macht: Er habe zum Abtasten von Brüsten nur 3–4 Minuten Zeit, mehr gebe die Vergütungsordnung nicht her. Aus der Sicht des Autors eine ganz und gar unfassbare Erklärung, denn sie impliziert gewissermaßen, dass ihm Ge- sundheit bzw. Überleben seiner Patientinnen genau so lange am Herzen liegen, wie dies bezahlt wird. Immerhin hatte dieser Arzt einen Einfall, der in der Folge zu einem Pilotprojekt in NRW führte und seither bereits teilweise in weiteren Bundesländern Anwendung findet. Danach werden blinde Frauen darauf geschult, Brüste und zugehörige Lymphknoten zu palpieren und bei positiven Befunden professionell damit umzugehen, um bei der Patientin keine Angst zu erzeugen. Der dahinterstehende Gedanke war der bekannte Aspekt, dass der Verlust eines Sinnesorgans zur Schärfung weiterer Sinnesqualitäten führt. Das Projekt ist inzwischen ein großer Erfolg und es gibt bundesweit aktuell (2016) mehr als 100 blinde Frauen, die daran teilnehmen. Der Urheber des Projekts ist immer noch begeistert und gibt zu Protokoll, dass ihm oft bei der Nachkontrolle eines Befundes überhaupt nichts auffalle, bis er eben dann im Ultraschall die Veränderung erkenne. „Ärzte wie er fänden nur Tumore ab einem Durchmesser von 1,5–2 Zentimetern.“ Dem Autor kam da, nachdem er auch diesbezüglich seine Sprachlosigkeit überwunden hatte, eine Idee: Wie wäre es, wenn ausnahmslos alle Ärzte, die verantwortlich mit Patienten umgehen, ihre Sensibilität so lange durch intensives Üben entwickeln würden, bis sie ihrem Beruf und ihrer Verantwortlichkeit gegenüber den ihnen Anvertrauten gerecht zu werden vermögen? Es bedarf keines Verlusts des Augenlichts oder weiterer Sinnesqualitäten, um dorthin zu gelangen. Blinde Untersucherinnen erkennen Veränderungen ab einer Größe von 6–8 Millimetern. Das nimmt der Autor auch für sich in Anspruch und es sollte das selbstverständliche Anliegen jedes Arztes sein, diesen Bereich zu erreichen, sofern er dem Wesen seines Berufes gerecht werden möchte. Blinde Untersucherinnen anzustellen, weil der Arzt weder die notwendige Zeit hat noch überhaupt in der Lage ist, Feinheiten aus irgendeinem Gewebe herauszutasten, sind an Peinlichkeit kaum zu überbieten.

Alternative Vorsorgeuntersuchung
Die aus Sicht des Autors einzigVorsorgeuntersuchungenalternative korrekte und zum gewünschten Ergebnis führende Untersuchung der weiblichen Brust sollte etwa auf folgende Weise erfolgen (ganz entsprechend auch die häusliche Selbstuntersuchung):
Inspektion
In Übereinstimmung mit den medizinischen Vorgaben erfolgt zunächst die vergleichende Inspektion der MammaBrust, weiblicheInspektionBrust, weiblicheInspektion. Besonderer Wert ist hierbei zu legen auf Asymmetrien zur Gegenseite, umschriebene Einziehungen oder Vorwölbungen (Einziehungen werden deutlicher beim Heben und Senken der Arme, Abb. 3.13). Weiterhin ist zu achten auf Einziehungen, eine Sekretion oder sonstige Veränderungen der Mamillen, Farbänderungen, Ekzeme oder entzündliche Veränderungen sowie eine einseitig verstärkte Venenzeichnung.

Merke

Wichtige Hinweise

  • Asymmetrien zur Gegenseite

  • umschriebene Einziehungen oder Vorwölbungen der Mamma

  • Veränderungen an den Mamillen

  • Farbänderungen, Ekzeme

  • Orangenhaut als Hinweis auf die Störung des subkutanen Fettgewebes

  • verstärkte Venenzeichnung einer Seite

Palpation
Die sich anschließende PalpationBrust, weiblichePalpationBrust, weiblichePalpation erfolgt im Sitzen oder, bevorzugt, im Stehen der Patientin ausschließlich mit locker herabhängenden Armen, weil sich eine Brust, die im Liegen abflacht oder bei erhobenen oder hinter dem Kopf verschränkten Armen über die zugehörige Muskulatur angespannt wird, schlechter beurteilen lässt.
In der Folge wird nun nicht die Brust als solche, sondern vielmehr deren Drüsengewebe palpiert, indem die Läppchen, Quadrant für Quadrant, mit den Fingerbeeren beider Hände durchgetastet werden. Hierbei beurteilt die eine Hand, während die andere lediglich mithilft, indem sie das jeweils zu beurteilende Gewebe „aufbereitet“, also der Führungshand hinschiebt bzw. hinhält und so beurteilbar macht.
Getastet werden die einzelnen Knötchen (Acini) der Drüse, Schritt für Schritt, um deren etwaige Veränderungen, v.a. Vergröberungen, zu erkennen. Die einzelnen Drüsenanteile sind von Patientin zu Patientin von unterschiedlicher Größe und Konsistenz, bei einer Patientin aber weitgehend identisch, sodass Abweichungen gut erkannt werden können.
Ist die Mamma weich und nicht übermäßig groß, kann auf diese Weise, mit einem zeitlichen Aufwand von höchstens 10 Minuten für beide Brüste, das gesamte Drüsengewebe durchgetastet werden: Wo die einzelnen Knötchen hinsichtlich ihrer Konsistenz und Größe als untereinander vergleichbar, jedenfalls in keinem Fall vergrößert erkannt worden sind und auch in dem dazwischenliegenden Gewebe keine Veränderungen tastbar werden, da ist ein Karzinom weitgehend ausgeschlossen, sofern man von sehr frühen Stadien wie duktalen Kalzifikationen einmal absieht.
Wird ein umschriebener Knoten getastet, kann man neben seiner Konsistenz v.a. die Abgrenzbarkeit und Verschieblichkeit gegenüber der Umgebung herauszufinden suchen. Dies hat allerdings keine wesentliche Bedeutung, da jede erkennbare Veränderung ohnehin weitere Untersuchungen veranlassen muss.
Bei anamnestischen Hinweisen kann man schließlich noch versuchen, durch kräftiges Ausstreichen der Brust in Brust, weiblicheSekretgewinnungBrust, weiblicheSekretgewinnungRichtung der Mamille Sekret zu gewinnen. Sollte dies möglich sein, so ist das Sekret selbstverständlich zur zytologischen Untersuchung einzusenden.
Einschränkungen
  • Frauen mit großen Brüsten können auf diese Weise nicht sicher beurteilt werden. Dies gilt erst recht beim Vorhandensein von Brustimplantaten. Hier sollte man, zumindest ab einem Alter von 45 Jahren bzw. positiver Familienanamnese, an zusätzliche, apparative Methoden denken, weil andernfalls die Sicherheit der Untersuchung, von der die Patientin ja zumeist ausgeht, gar nicht vorhanden sein kann.

  • Frauen mit einer fortgeschrittenen Mastopathia cystica fibrosa (ab Grad II) sind ebenfalls nicht auf eine Weise zu untersuchen, dMastopathia cystica fibrosaie Sicherheit bieten würde. Auch hier sind apparative Zusatzuntersuchungen erforderlich.

  • Frauen mit auffallend derbem und druckschmerzhaftem Gewebe sind nur unzureichend abzuklären.

Hinweis des Autors

Im letzteren Fall sollte man die Hauptursache der Th3-BlockadeTh3-BlockadeMastodynie/Mastopathie niemals vergessen. Der Autor hat es sich zur Gewohnheit gemacht, bei anamnestischen Hinweisen (Mastodynie!) oder bei palpatorisch erkennbarer Verhärtung des DrüsenkörpersMastodynie zunächst den oder die verursachenden Th3-Blockaden zu deblockieren, weil ein sicheres Ergebnis andernfalls nicht zu erhalten ist – ganz abgesehen von den Schmerzen, die die Patientin dadurch erfährt. Besprochen werden die Zusammenhänge beim Thema Chirotherapie (Fach Bewegungsapparat).

Suche nach verdächtigen Lymphknoten
Im Anschluss an die Durchtastung der Brust, weiblicheLymphknoten, verdächtigeBrüste wird nach verdächtigen Lymphknoten gefahndet, wobei man mit den Axillen beginnt. Auch hier wird systematisch, beginnend z. B. am Pektoralisrand, die ganze Achselhöhle durchgetastet, wobei die Finger durchaus sehr tief in das Gewebe vordringen sollten. Um dies zu ermöglichen und um der Patientin Schmerzen zu ersparen, wird der Arm der Patientin mit der nicht untersuchenden Hand etwas vom Körper weggehalten. Sie selbst darf hierbei nicht mithelfen, sollte den Arm vielmehr sehr locker hängen lassen, um jegliche Muskelanspannung zu vermeiden. Wenige Millimeter große, gut verschiebliche Lymphknoten sind selbstverständlich unverdächtig, da sie ja in der Achselhöhle in großer Zahl vorhanden sind. Abschließend sucht man dann nach vergrößerten Lymphknoten ober- und unterhalb der Schlüsselbeine sowie perimammär (besonders lateral). Die parasternalen Lymphknoten befinden sich hinter den Rippenknorpeln und können nicht getastet werden.
Apparative Methoden
Mammographie-Screening
Mammographie-ScreeningSeit 2007 gibt esBrust, weiblicheMammographie in Deutschland flächendeckend ein Mammographie-Screening für alle Frauen zwischen 50 und 70 Jahren, das in entsprechend ausgebildeten und eingerichteten Zentren durchgeführt wird. Vor allem Frauen mit nicht eindeutig palpierbaren Brüsten sollten diese im 2-Jahres-Rhythmus kostenlose Untersuchungsmöglichkeit wahrnehmen, auch wenn ihr Zusatznutzen unterschiedlich beurteilt wird. Standard ist, dass die Röntgenaufnahmen durch (mindestens) zwei entsprechend geschulte Radiologen und unabhängig voneinander beurteilt werden. Ungeachtet der kontrovers beurteilten statistischen Ergebnisse handelte es sich bei der Mammographie bisher um die Untersuchungsvariante mit der relativ besten Treffsicherheit (Abb. 3.14).
Aktuell werden allerdings mit derBrust, weiblicheMRT MRT sozusagen neue Dimensionen an Sicherheit und Aussagekraft erreicht und es ist zu hoffen, dass diese Technik möglichst bald Eingang in den (von den Kassen bezahlten!) medizinischen Alltag findet. Das Thema wird beim MammakarzinomMammakarzinomMRT (Kap. 4.11.1) nochmals etwas ausführlicher erörtert.

Achtung

Längst nicht alle Karzinome werden in der Mammographie erkennbar und nicht alles, was in der Mammographie als Karzinom imponiert, erweist sich bei der nachfolgenden Untersuchung oder Operation als Karzinom. Die MammographieMammakarzinomMammographie zeigt also einen gewissen Prozentsatz an falsch positiven wie an falsch negativen Ergebnissen. Dies führt in der Summe dazu, dass sich die statistischen Sterblichkeitsraten in Bezug auf das Mammakarzinom zwischen den Patientinnen, die diese Vorsorgeuntersuchung wahrnehmen und denen, die darauf verzichten, nicht unterscheiden. Der Nutzen geht gegen null. Andererseits verliert in den Fällen, in denen ein frühes Karzinom entdeckt und die Patientin dadurch geheilt wird, der statistische Null-Effekt seine Bedeutung, sodass man letztendlich nicht pauschal von der Untersuchung abraten sollte – jedenfalls so lange nicht, wie die MRT noch nicht routinemäßig zur Verfügung steht und von den Kassen bezahlt wird.

Sonographie
Ultraschall ist in der Hand einesBrust, weiblicheSonographieSonographie, Brust, weiblicheBrust, weiblicheSonographie geschulten Therapeuten eine ungemein wertvolle Ergänzung der Palpation – schnell durchzuführen und frei von Strahlenbelastungen. Man erkennt mit der Methode Gewebeverdichtungen, Verkalkungen und zystische Bereiche einschließlich ihrer Abgrenzung gegenüber der Umgebung. Selbst bei unklaren Befunden in der Mammographie vermag die Sonographie wertvolle Hinweise zu liefern. Die Auflösungsgrenze moderner Geräte liegt bei < 0,5 cm.
Thermographie
Die Thermographie der weiblichen BrustBrust, weiblicheThermographieThermographie, Brust, weiblicheBrust, weiblicheThermographie vermeidet die Strahlenbelastung der Mammographie, bei zunächst erhoffter vergleichbarer Diagnosesicherheit. Die Geräte wurden in langen Jahren von einer anfänglichen Empfindlichkeit der Temperatursensoren von 0,08 °C Unterscheidung bis hin zu Geräten entwickelt, welche Temperaturunterschiede von gerade einmal 0,0005 °C erkennen und, computergestützt, darstellen konnten.
Der Sinn der Untersuchung ist darin begründet, dass Tumorgewebe aufgrund erhöhter Zellaktivität mehr Wärme erzeugt als gesundes Nachbargewebe und sich hierdurch abgrenzen lässt. Allerdings wurde die Weiterentwicklung ungeachtet aller anfänglichen Euphorie offensichtlich inzwischen aufgegeben, denn es gibt keine aktuellen Publikationen mehr zu diesem Thema. Angesichts der erreichten diagnostischen Qualität aktueller Magnetresonanztomographen dürfte sich das Thema aber ohnehin erledigt haben.

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