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B978-3-437-58122-9.00002-9

10.1016/B978-3-437-58122-9.00002-9

978-3-437-58122-9

Abb. 2.1

[L231]

Stadien und Verlauf der Masernerkrankung

Abb. 2.2

[E527]

Koplik-Flecken auf der Wangenschleimhaut bei Masern

Abb. 2.3

[L157]

Biphasischer Fieberverlauf bei Masern

Abb. 2.4

[G161]

Das Masern-Exanthem beginnt im Gesicht und hinter den Ohren, die Patienten sehen „verheult, verrotzt, verquollen“ aus.

Abb. 2.5

[R132]

Grobfleckiges makulopapulöses Masern-Exanthem am Stamm

Abb. 2.6

[E315]

Schematischer Aufbau des Influenzavirus

Abb. 2.7

[L157]

Artensprung bei der Übertragung der Vogelgrippe

Abb. 2.8

[G162]

Aussprossen von Influenzaviren aus einer infizierten Zelle (elektronenmikroskopische Aufnahme)

Abb. 2.9

[R132]

Tollwutviren im Elektronenmikroskop

Abb. 2.10

[E355]

Negri-Körperchen in zerebralen Neuronen bei Tollwut

Abb. 2.11

[R132]

Picornaviren

Abb. 2.12

[L157]

Biphasische Fieberkurven bei Poliomyelitis, Leptospirose (Weil-Krankheit) und Masern

Abb. 2.13

[R132]

Noroviren

Abb. 2.14

[G171]

Die Mücke Aedes aegypti überträgt Gelbfieber und Denguefieber.

Abb. 2.15

[L157]

Biphasischer Krankheitsverlauf des Gelbfiebers

Abb. 2.16

[F590]

Filoviren (Marburgviren)

Abb. 2.17

[J787-009]

Flughund

Abb. 2.18

[M135]

Serologie der Hepatitis-A-Infektion

Abb. 2.19

[L190]

Aufbau des Hepatits-B-Virus mit Lokalisation der diagnostisch wichtigen Antigene

Abb. 2.20

[L157]

Verlaufsmöglichkeiten der HBV-Infektion

Abb. 2.21

[L157]

Diagnostik der chronischen Hepatitis B

Abb. 2.22

[L112]

Hepatitis-D-Virus mit HBsAg der Hülle

Abb. 2.23

[L157]

Diagnostik der Hepatitis D

Abb. 2.24

[L157]

Diagnostik der Hepatitis C

Abb. 2.25

[L157]

Diagnostik der Hepatitis E

Abb. 2.26

[R132]

Rötelnexanthem

Abb. 2.27

[L157]

Symptome der Rötelnembryopathie

Abb. 2.28

[R132]

Schmetterlingsförmiges Erythem im Gesicht bei RingelrötelnSchmetterlingserythem, Ringelröteln

Abb. 2.29

[M552]

Ring- bzw. girlandenförmiges Exanthem bei Ringelröteln

Abb. 2.30

[L157]

Ausbreitung des Mumps-Virus

Abb. 2.31

[E325]

Schwellung der linken Ohrspeicheldrüse (Parotitis) bei Mumps

Abb. 2.32

[E397]

Papillitis bei Mumps

Abb. 2.33

[R132]

Mumps-Orchitis bei einem 12-jährigen Jungen

Abb. 2.34

[R132]

Adenoviren im Elektronenmikroskop

Abb. 2.35

[E385]

Exanthem bei VarizellenExanthemVarizellen

Abb. 2.36

[R246]

Das Varizellenexanthem findet sich auf dem behaarten Kopf.

Abb. 2.37

[R132]

Gruppiert stehende Bläschen bei Herpes Zoster

Abb. 2.38

[L157]

Klinische und immunvirologische Abläufe bei EBV-Infektion

Abb. 2.39

[E288]

Monozytenangina bei Pfeiffer-Drüsenfieber

Abb. 2.40

[M552]

Infektiöse Mononukleose mit zervikaler Lymphadenopathie

Abb. 2.41

[M552]

Infektiöse Mononukleose mit Splenomegalie

Abb. 2.42

[M552]

Ampicillin-Exanthem bei Pfeiffer-Drüsenfieber

Abb. 2.43

[R132]

Pfeiffer-Zelle im Blutausstrich

Abb. 2.44

[G163]

Burkitt-Lymphom

Abb. 2.45

[L157/M451]

Folgen der diaplazentaren Übertragung des Zytomegalie-Virus

Abb. 2.46

[E321]

Stomatitis aphthosa

Abb. 2.47

[E273]

Herpes labialis

Abb. 2.48

[R194]

Herpes genitalis

Abb. 2.49

[M552]

Exanthema subitum

Abb. 2.50

[G167]

HI-Virus mit Erstkapsid (gelb), Zweitkapsid (blau) und Hülle mit Spikes

Abb. 2.51

[G157]

Anfängliche Ausbreitung der HIV-Pandemie

Abb. 2.52

[G157]

Hauptübertragungswege von HIV

Abb. 2.53

[G157]

Replikationszyklus des HI-Virus: HI-Virus (humanes Immundefizienz-Virus)ReplikationszyklusAdsorption, Penetration, Eklipse und Ausschleusung

Abb. 2.54

[L238]

Verlauf der HIV-Infektion (ohne Therapie)

Abb. 2.55

[E421]

Opportunistische Infektionen und Tumoren bei HIV-InfektionHIV-Infektionopportunistische Infektionenopportunistische InfektionenHIV-Infektion. a Orale Candidiasis. b HaarleukoplakieHaarleukoplakieHIV-InfektionHIV-InfektionHaarleukoplakie (erhabene weiße Schleimhautläsionen im Mund, bevorzugt an den Zungenseitenrändern; eine Epstein-Barr-Virus-Infektion).

Abb. 2.56

[E515]

Candida-Ösophagitis bei AIDSAIDSCandida-ÖsophagitisCandida-Ösophagitis, AIDS

Abb. 2.57

[E487]

Pneumocystis jiroveci als Erreger einer interstitiellen (atypischen) Pneumonie

Abb. 2.58

[R132]

Interstitielle (atypische) Pneumonie (PcP), die durch Pneumocystis jiroveci verursacht wurde

Abb. 2.59

[R132]

Kaposi-Sarkom bei einem AIDS-Patienten

Abb. 2.60

[G164]

Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans

Abb. 2.61

[E315]

Histoplasma capsulatum

Bedeutung der viralen Infektionen im Hinblick auf die Prüfung

Tab. 2.1
Besonders prüfungsrelevant Prüfungsrelevant Wenig bis nicht prüfungsrelevant

Einteilung der HIV-Erkrankung

Tab. 2.2
Einteilung Zahl der T-Helferzellen Zugehörige klinische Symptome
Akute HIV-Infektion weitgehend normale Zahlen (ca. 1.000 Zellen/µl Blut)
  • inapparent oder Mononukleose-ähnliches Krankheitsbild

Latenzstadium kontinuierliche Abnahme bis auf wenige hundert Zellen
  • asymptomatisches Stadium

  • eventuell Lymphknotenschwellungen

Symptomatisches Stadium > 200 Zellen/µl Blut
  • Allgemeinsymptome und rezidivierende Infektionen

AIDS < 200 Zellen/µl Blut
  • AIDS-definierende opportunistische Infektionen

  • maligne Neubildungen

Virale Infektionen

  • 2.1

    Masern (Morbilli)88

  • 2.2

    Influenza93

  • 2.3

    Tollwut (Lyssa, Rabies)98

  • 2.4

    Poliomyelitis101

  • 2.5

    Virale Gastroenteritis103

    • 2.5.1

      Rotaviren103

    • 2.5.2

      Noroviren105

  • 2.6

    Zoonotische Viren, Arboviren und virusbedingtes hämorrhagisches Fieber106

    • 2.6.1

      Gelbfieber109

    • 2.6.2

      Ebola- und Marburgfieber110

    • 2.6.3

      Denguefieber112

    • 2.6.4

      Hantafieber113

    • 2.6.5

      Zikavirus-Erkrankung113

  • 2.7

    Virushepatitis115

    • 2.7.1

      Hepatitis A115

    • 2.7.2

      Hepatitis B117

    • 2.7.3

      Hepatitis D121

    • 2.7.4

      Hepatitis C122

    • 2.7.5

      Hepatitis E124

    • 2.7.6

      „Hepatitis G“126

    • 2.7.7

      Autoimmunhepatitis126

  • 2.8

    Röteln126

  • 2.9

    Ringelröteln129

  • 2.10

    Mumps130

  • 2.11

    Adenoviren133

    • 2.11.1

      Keratoconjunctivitis epidemica133

  • 2.12

    Varicella-Zoster-Virus134

    • 2.12.1

      Windpocken134

    • 2.12.2

      Gürtelrose136

  • 2.13

    Infektiöse Mononukleose137

  • 2.14

    Zytomegalie140

  • 2.15

    Herpes simplex142

  • 2.16

    Exanthema subitum143

  • 2.17

    FSME144

  • 2.18

    HIV (AIDS)146

    • 2.18.1

      Epidemiologie146

    • 2.18.2

      Übertragung147

    • 2.18.3

      Krankheitsentstehung149

    • 2.18.4

      Einteilung150

    • 2.18.5

      Akute HIV-Infektion151

    • 2.18.6

      Klinische Latenz151

    • 2.18.7

      Symptomatisches Stadium152

    • 2.18.8

      AIDS152

    • 2.18.9

      Prognose155

    • 2.18.10

      Diagnostik155

    • 2.18.11

      Therapie156

    • 2.18.12

      Impfung und Prophylaxe157

    • 2.18.13

      Meldepflicht157

  • 2.19

    SARS158

  • 2.20

    MERS159

In Tab. 2.1 sind dieViren viralen InfektionenInfektionskrankheitenvirale nach Prüfungs- und Praxisrelevanz eingestuft.VirusinfektionenVirusinfektionen

Masern (Morbilli)

Das MasernvirusMasernvirus gehört – gemeinsam mit den MasernMorbilliMumps-, Parainfluenza- und RS-Viren – zur Gruppe der ParamyxovirenParamyxoviren. Dabei handelt es sich um große RNA-VirenRNA-Viren mit einem Durchmesser von 150–200 nm, die in Schleimschichten (Myxa = Schleim) einzudringen vermögen. Das Virus ist weltweit verbreitet. Es kommt nur beim Menschen vor; einzige Ansteckungsquelle ist also der sichtbar oder inapparent (sehr selten) an Masern erkrankte Mensch. Das Virus ist kontagiös und virulent wie kaum ein anderer Erreger. Der Kontakt zu einem Masernkranken führt nahezu ausnahmslos, in > 95 % der Fälle (Kontagionsindex > 0,95) zur Infektion und zur Erkrankung (Manifestationsindex > 0,95).
Krankheitsentstehung
Die Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt bzw. üblicherweise durch Tröpfcheninfektion bzw. aerogen (Aer = Luft), also bereits über einige Entfernung (bis zu 8 m) „durch die Luft“. Dies wird auch als fliegende Infektion bezeichnet. Masernviren besitzen allerdings keine Flügel. Auch die aerogene Übertragung ist eine Tröpfcheninfektion, wobei die Sputumtröpfchen mit den enthaltenen Viren etliche Meter weit durch die Luft geschleudert werden. Dies sowie die nachfolgende Infektion ist deshalb möglich, weil für die Übertragung der Masern bereits einige wenige Viren, eingepackt in besonders kleine und deshalb besonders weit durch die Luft segelnde Tröpfchen, ausreichen, während für andere virale oder bakterielle Infektionen in der Regel Zahlen von tausenden bis hin zu etlichen Millionen Erregern erforderlich sind. Das Masernvirus ist also besonders kontagiös.
Dies bedeutete in früheren Jahren, dass die Durchseuchung der Bevölkerung spätestens bis zum 10. Lebensjahr abgeschlossen war. Masern gelten deshalb als typische Kinderkrankheit. In Deutschland hat sich die Krankheit allerdings infolge der konsequenteren Durchimpfungsrate bei Kleinkindern, bei gleichzeitig bestehenden Impflücken junger Erwachsener, teilweise ins Erwachsenenalter verschoben. Jeweils rund ein Drittel der Erkrankungsfälle betrifft inzwischen
  • Säuglinge und Kleinkinder,

  • ältere Kinder und Jugendliche (10–19 Jahre) sowie

  • die Altersgruppe zwischen 20 und 40 Jahren.

Merke

Wegen dieses Zusammenhangs empfiehlt die STIKO für junge Erwachsene mit unzureichendem Impfschutz eine einmalige (Auffrisch-)Impfung.ImpfungenMasernMasernImpfung

Die wenigen inapparent Erkrankten sind – entsprechend jeder systemischen Infektion – genauso kontagiös wie die manifest Erkrankten schon gegen Ende ihrer Inkubationszeit (während der letzten beiden Tage), da sich das Virus bis zu diesem Zeitpunkt bereits kräftig vermehrt hat. Der Häufigkeitsgipfel der Masern lag in früheren Jahrzehnten definitionsgemäß im Winterhalbjahr, doch werden die meisten Fälle inzwischen im Frühsommer registriert – mit Beginn im Frühjahr und einem Maximum im Mai und Juni.
Die Inkubationszeit beträgt 8–14 Tage. In dieser Zeit kommt es neben einer lokalen Vermehrung auf den Schleimhäuten von Nasen-Rachen-Raum und Bronchialsystem auch zur Virämie. Dabei gelangt das Virus bevorzugt in Haut und Meningen (Hirn-Haut) sowie in Zellen des Immunsystems (T-Lymphozyten) (Abb. 2.1). Im Mittelpunkt der sich entwickelnden Symptome stehen Fieber, eine Entzündung der Atemwege und ein sehr typisches ExanthemExanthemMasernMasernExanthem.
Symptomatik
Prodromalstadium
Die manifeste Erkrankung beginnt als Prodromalstadium bzw. katarrhalisches Stadium mit mäßigem Fieber, Pharyngitis, Husten, Schnupfen und einer Konjunktivitis, die regelmäßig von einer erheblichen Lichtscheu begleitet wird, was auf eine gewisse Beteiligung der Kornea hinweist. Die Gaumentonsillen können anschwellen. Das Fieber klingt nach etwa 3 Tagen wieder ab. Im Blut findet man eine Leukopenie – v.a. Lymphopenie LymphopenieMasernmit relativer Neutrozytose. Dies kann bei einer viralen Infektion, die zumeist eine Lymphozytose verursacht, als Besonderheit gewertet werden. Ursache ist der Befall der T-Lymphozyten MasernT-Lymphozytendurch das Virus. Damit im Zusammenhang steht die allgemeine Immunschwäche in den Wochen während und im Anschluss an die Erkrankung, die z.B. an bakteriellen Superinfektionen oder auch am Negativwerden eines zuvor positiven Tuberkulintests erkennbar wird (s. unten). Teilweise ist im weiteren Verlauf zusätzlich, analog zur Rötelnerkrankung, eine vorübergehende Thrombopenie zu beobachten. Dies ist eher den häufigen Gefäßwandschäden (s. unten) als einer direkten Wirkung geschuldet.
Ein sehr typisches und für die Frühdiagnose besonders wertvolles Symptom sind kleine, weißliche, „kalkspritzerartige“ Flecken mit rotem Hof auf der Wangenschleimhaut, die sog. Koplik-FleckenKoplik-Flecken, Masern (Abb. 2.2).MasernKoplik-Flecken
Exanthemstadium
Etwa 4–5 Tage nach Beginn der sichtbaren Erkrankung beginnt zeitgleich mit einem erneuten Fieberanstieg (Abb. 2.3) das MasernExanthemMasern-Exanthem im MasernExanthemGesicht und hinter den Ohren (Abb. 2.4), von wo es sich in den Folgetagen nach kaudal auf den ganzen Körper ausbreitet. EnanthemMasernMasernEnanthemIm Gegensatz zum Scharlach handelt es sich um ein grobfleckiges Exanthem (+ Enanthem), das überwiegend (v.a. im Gesicht und am oberen Thorax) konfluiert, teilweise aber noch unveränderte Haut zwischen den einzelnen Flecken zeigt (Abb. 2.5). Ebenfalls im Gegensatz zum Scharlach sind die einzelnen Flecken oft etwas über das Hautniveau erhaben (makulopapulöses ExanthemExanthemmakulopapulöses) und manchmal aufgrund von Gefäßwandschäden auch hämorrhagisch. Handflächen und Fußsohlen bleiben in der Regel ausgespart. Juckreiz besteht nicht. Die Koplik-Flecken sind zu diesem Zeitpunkt bereits wieder verschwunden, können die Diagnose also nicht mehr erleichtern.
FieberbiphasischesDas mit dem Exanthemausbruch oft sehr hohe Fieber fällt nach wenigen Tagen, zügig und parallel zum Abklingen des Exanthems wieder ab (lytische – teilweise sogar kritische Entfieberung), falls es nicht aufgrund sekundärer Komplikationen hoch bleibt oder erneut ansteigt (Abb. 2.3).
Das Exanthem persistiert für 4 bis maximal 7 Tage. Sobald es voll ausgeprägt, also an den Füßen angekommen ist (spätestens 3–4 Tage nach Beginn), ist der Erkrankte nicht mehr kontagiös. Die Ansteckungsfähigkeit besteht also ab etwa 2 Tage vor Ausbruch der Erkrankung (= 5–6 Tage vor Beginn des Exanthems) für einen Zeitraum von insgesamt rund 10 Tagen und ist am Übergang vom katarrhalischen zum Exanthemstadium am größten. Nach Abklingen des Exanthems bildet sich unter Aussparung von Händen und Füßen eine leichte, kleieartige Schuppung der Haut. Während der Scharlach seine (groblamelläre!) Schuppung also mit Betonung von Handflächen und Fußsohlen zeigt, bleiben gerade diese Lokalisationen bei den Masern frei.
Regelmäßig bestehen spätestens ab dem Exanthemstadium Kopfschmerzen, die durch die virale Meningitis MeningitisMasernOtitis mediaMasernPneumonieMasernMasernPneumonieMasernOtitis mediaMasernMeningitisverursacht werden. Die Kinder erscheinen verquollen und schwer krank (Abb. 2.4). Häufig entwickeln sich eine virale Otitis media und virale Pneumonie. Otitis und Pneumonie können zusätzlich durch bakterielle Superinfektion kompliziert werden.
Bei Kleinkindern kommt es manchmal zum Symptom einePseudokruppMasernMasernPseudokrupps Pseudokrupps. Teilweise entstehen in der Folge der Nekrosenbildung in den Atemwegen und des anhaltenden Hustens (irreversible) Bronchiektasen.BronchiektasenMasern Möglich ist auch eine begleitende Gastroenteritis.
Mitigierte Masern
Sporadisch kommtMasernmitigierte es zu leichten und unspezifischen Verläufen („mitigierte Masern“), evtl. sogar ohne deutliches Exanthem – etwa bei Säuglingen mit einer Restimmunität durch mütterliche Antikörper oder bei Geimpften, bei denen keine ausreichende Immunität aufgebaut worden war oder wegen fehlender Zweitimpfung wieder abgenommen hat.
Anergie
Auffallend ist der Ausfall der zellulären Immunität (Anergie)MasernAnergie AnergieMasernwährend der Erkrankung bzw. für einen Zeitraum von insgesamt 6 Wochen, was z.B. zu einem Negativwerden des Intrakutantestes (Tuberkulin-Testes) führt, aber auch eine schlummernde Tuberkulose aktivieren kann. Ursache ist der regelmäßige Mitbefall der T-Lymphozyten, die in Aktivität und Teilungsfähigkeit behindert werden.
Komplikationen
Die folgenschwerste MasernKomplikationenKomplikation der Masern ist die postinfektiöse EnzephalitisEnzephalitisMasern mit Beginn in der 2. oder 3. Krankheitswoche, die ebenfalls durch das Virus selbst verursacht wird. Es kommt zu Einblutungen oder Demyelinisierungen. Die Letalität dieser Komplikation ist mit 15–20 % sehr hoch. Die Überlebenden zeigen häufig (30 %) Defekte wie Lähmungen, LähmungenMasernEpilepsie, Maserneine Epilepsie oder Persönlichkeitsveränderungen. Nach Angaben des Robert Koch-Instituts (RKI) kommt auf 1000 Masern-Erkrankungen 1 Masern-Enzephalitis (0,1 %). Dies ist ein Durchschnittswert, der in einzelnen Jahren deutliche Abweichungen zeigen kann. So waren bei den 166 im Jahr 2012 erkrankten Personen gleich 2 Enzephalitiden aufgetreten (> 1 %).
Vor allem bei Kleinkindern bis zum 3. Lebensjahr sowie bei Erwachsenen nimmt die Erkrankung einen schwereren Verlauf. Insgesamt liegt die Letalität bei 0,1–0,2 %. Die Zahl an Defektheilungen beträgt ein Vielfaches davon. Ohne Impfung wären in Deutschland rund 700.000 Erkrankungen/Jahr zu erwarten – mit mehr als 1.000 Sterbefällen und einem Vielfachen an Defektheilungen. In den Entwicklungsländern liegt die Letalität zwischen 1 und 10 % – teilweise angeblich noch höher.
Insgesamt starben noch in den 1990er-Jahren weltweit Jahr für Jahr bis zu 1 Million Menschen an den Masern, überwiegend Kinder in den armen Regionen Afrikas. Dank der zunehmend ausgeweiteten Impfprogramme der WHO gab es im Jahr 2000 noch 547.000 Todesfälle, die bis zum Jahr 2016 kontinuierlich auf etwa 115.000 reduziert werden konnten. Diese Zahl ist deswegen noch so hoch, weil immer noch nicht alle Bevölkerungsgruppen erreicht werden. Zusätzlich erhalten selbst von den Geimpften nur etwa 50 % die empfohlene Zweitimpfung. Dennoch sollte dieser dank Impfung ganz erhebliche Rückgang beachtet werden, wenn man über den Sinn einer Masern-Impfung oder über den Besuch von „Masern-Partys“ diskutiert. Zusätzlich addieren sich zu diesem überdeutlichen Gewinn der Impfung noch die vielen tausend Kinder, die von anhaltenden Folgeschäden verschont geblieben sind.
Diagnostik
Im typischen Fall wird die Diagnose aus dem klinischen Bild heraus gestellt. In Zweifelsfällen kann sie serologisch (IgM bzw. Anstieg des IgG in aufeinander folgenden Serumproben) bestätigt werden. Auch ein direkter Nachweis der Virus-RNA ist möglich. An die LymphopenieLymphopenieMasern sei nochmals erinnert.MasernLymphopenie
Impfdiskussion
Die 1. Aktivimpfung ImpfungenMaserngegen Masern erfolgt nach dem Impfkalender (STIKO) bevorzugt im 12.–15. Lebensmonat (= mit 11–14 Monaten). Bis dahin sind die von der Mutter übertragenen Antikörper mit Sicherheit vollständig aus dem Blut verschwunden, sodass sie das überimpfte Virus nicht blockieren und unwirksam machen können. Benutzt wird ein Lebendimpfstoff aus abgeschwächten Viren – in aller Regel gemeinsam mit den weiteren Lebendimpfungen gegen Mumps, Röteln und Varizellen (MMR + V). Die dringend empfohlene Zweitimpfung soll noch vor dem Ende des 2. Lebensjahres verabfolgt werden (als MMRV). Damit ist die Grundimmunisierung abgeschlossen. Auffrischimpfungen sind nicht erforderlich.
Schon länger ist bekannt, dass Säuglinge bereits ab einem Alter von 9–10 Monaten bei einem Masernkontakt sehr gefährdet sind, weil die mütterlichen Antikörper zu diesem Zeitpunkt vollständig oder nahezu vollständig verschwunden sind, während andererseits die Regelimpfung noch nicht durchgeführt wurde.

Merke

Seit August 2015 wird dieser Zusammenhang nun endlich von der STIKO berücksichtigt, indem sie eine offizielle Impfempfehlung für diese Säuglinge nach vermutetem oder auch bereits prophylaktisch vor einem möglichen Kontakt zu Infizierten herausgegeben hat. Dies gilt es beispielsweise zu beachten, wenn ein Säugling in diesem Lebensabschnitt in die Kita aufgenommen wird. Wird ein Säugling bereits im 7.–8. Lebensmonat geimpft, vorrangig nach einem direkten Masernkontakt, werden wegen der unsicheren Wirkung dieser Impfung aufgrund noch vorhandener mütterlicher Antikörper insgesamt 3 Impfungen empfohlen.

Mögliche Nebenwirkungen sind in der 2. Woche nach der Impfung mildes Fieber oder sogar ein leichtes Exanthem. Ernsthafte Nebenwirkungen sind extrem selten. Auch die bei der Masern-Erkrankung bei zumindest jedem Zweiten feststellbaren Veränderungen im EEG (Messung der Hirnströme), die teilweise sogar auf Dauer persistieren, gibt es bei den Impfmasern genauso wenig wie eine SSPE (s. unten). Impfmasern erscheinen nicht auf den Schleimhäuten; es kann sich also niemand an einem Impfling infizieren. Da die Masernerkrankung selbst eher schwerer verläuft als in früheren Jahren, ist das Impfschema der STIKO dringend zu empfehlen. Dieser Zusammenhang erhellt sich ansatzweise auch daraus, dass gerade in Berlin mit seiner vergleichsweise geringeren Impfrate die in Relation zur Bevölkerungszahl mit Abstand häufigsten Erkrankungsfälle zu verzeichnen sind.
Bis zu 5 % der Impflinge entwickeln nach der Erstimpfung keine Antikörper (Nonresponder), reagieren jedoch überwiegend wenigstens auf die Auffrischimpfung. Der Schutz durch eine einmalige Impfung ist auch abgesehen davon längst nicht so perfekt wie durch die Erkrankung selbst. Ab und zu erkrankten Menschen, meist Erwachsene, trotz vorangegangener Impfung, weshalb vor etlichen Jahren von der STIKO eine Auffrischimpfung spätestens bis zum Ende des 2. Lebensjahres eingeführt wurde. Dagegen liegt die Immunität nach durchgemachter Erkrankung bei 100 %. Eine zweite Masernerkrankung gibt es nicht.
Die Durchimpfungsrate für die Erstimpfung liegt in Deutschland bei 95 % – also dem Minimalwert, der von der WHO angestrebt wird, um eine beliebige Erkrankung durch Impfung weitgehend aus einer Bevölkerung zu eliminieren. Jedoch erhalten nur 92 % der Schulanfänger nach aktuellem Stand (2016) eine Auffrischimpfung. Dadurch kommt es immer wieder zu kleineren Epidemien mit Dutzenden oder sogar Hunderten von Erkrankungsfällen. 2012 gab es lediglich 166 Meldungen, während 2013 mehr als 2.000 Fälle registriert wurden. Diese enormen Schwankungen werden bereits seit vielen Jahren beobachtet und setzen sich bis in die Gegenwart fort. So kam es im Jahr 2015 zu rund 2.500 Meldungen, 2016 lediglich zu 326. Für 2017 wird wieder mit bis zu 2.000 Fällen gerechnet, nachdem bereits in den ersten 7 Monaten fast 900 Meldungen gezählt wurden.
Ursache sind wiederholte kleinere oder größere Epidemien durch aus dem Ausland eingeschleppte Fälle, die aber nur in einer Bevölkerung möglich sind, die erhebliche Impflücken aufweist. Dadurch werden Erkrankungen einzelner Patienten auf sämtliche unzureichend geimpften Kontaktpersonen übertragen. Das Problem dabei ist nicht nur die beachtliche Zahl an Impfgegnern, welche die mögliche Dramatik einer Masernerkrankung einfach nicht in die korrekte Relation zur Häufigkeit von Impfkomplikationen setzen wollen, sondern auch die Tatsache, dass zahlreiche junge Erwachsene in ihrer Kindheit nur 1-mal geimpft wurden, weil man damals noch vom ausreichenden Schutz einer 1-maligen Impfung ausgegangen war.
Die WHO hat sich die Ausrottung der Masern zum Ziel gesetzt, doch ist dieses Ziel offensichtlich noch nicht einmal in den westlichen Ländern erreichbar. Es kommt deshalb in Deutschland seit wenigen Jahren eine zaghafte Diskussion in Gang, ob man nicht gerade bei den Masern eine Impfpflicht einführen solle, wie dies zwischenzeitlich in weiteren europäischen Ländern durchgesetzt wurde. So betreffen die gemeldeten Fälle in rund zwei Dritteln ungeimpfte Kinder. Und lediglich sporadische Einzelfälle werden bei 2-mal geimpften Kindern dokumentiert, wobei es sich dabei mehrheitlich um Kinder mit angeborenen Immundefekten handeln dürfte. Andererseits waren rund ein Drittel aller Erkrankungsfälle bei Säuglingen und Kindern entstanden, die um das Ende des 1. Lebensjahres herum noch nicht geimpft waren und gleichzeitig ihren Schutz der mütterlichen Antikörper verloren hatten. Dies weist darauf hin, dass die STIKO den Termin ihrer Impfempfehlung vielleicht doch endlich um 1 oder 2 Monate nach vorne verlagern sollte, denn die mütterlichen Antikörper sind bereits im Alter von 10 Monaten mit einiger Sicherheit verschwunden – zumindest aber so weitgehend reduziert, dass sie den Impferfolg, v.a. auch unter Berücksichtigung der nachfolgenden Zweitimpfung, nicht mehr gefährden würden.
In Finnland wurde in den Jahren ab 1982 ein konsequentes und sehr exakt dokumentiertes Impfprogramm verwirklicht, das über eine zweimalige Impfung mit dem MMR-Impfstoff (Mumps-Masern-Röteln) auch die Masern erfasste. Dieses Programm wird erwähnt, weil es auch heute noch als Modell dienen kann, welches beispielhaft und stellvertretend für die Situation in anderen westlichen Ländern eine perfekte Diskussionsgrundlage unter Beteiligung der Impfgegner liefert – immer vorausgesetzt, dass Impfgegner überhaupt an wirklichem Wissen interessiert sind! Die Durchimpfungsraten lagen bereits damals bei > 95 %. Seit 1996 gibt es in Finnland, mit Ausnahme von 6 aus dem Ausland eingeschleppten Fällen, weder Mumps noch Röteln. Seit dem Jahr 2000 sind auch keine Masernfälle mehr aufgetreten. Impfnebenwirkungen waren, abgesehen von zu erwartenden Reaktionen wie Fieber, selten. Gemeldet wurden in den 14 Jahren zwischen 1982 und 1996 bei 1,8 Millionen Impflingen und über 3 Millionen Impfungen 173 schwere Erkrankungen im zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung. Bei 78 Meldungen wurde ein anderer Zusammenhang belegt. Die Rate an Impfschäden liegt damit bei etwa einem Fall auf 19.000 Impfungen. Am häufigsten wurden schwere allergische Reaktionen, Fieberkrämpfe, Meningitis, Enzephalitis, Orchitis, Diabetes mellitus oder eine idiopathische Thrombozytopenie registriert. Abgesehen von allergischen Reaktionen (z.B. gegen das Hühnereiweiß der Impfung) sind alle diese Impfschäden auch und erst recht und in weit größerem Umfang Bestandteil der Originalkrankheiten!
Ein 13 Monate alter Junge starb 8 Tage nach der Impfung. Dafür wurden gegenüber den Jahren vor Einführung des Impfprogramms pro Jahr bis zu 1.000 Mumps-Enzephalitiden und -Orchitiden, 50 Rötelnembryopathien sowie 350 Enzephalitiden in Folge der Masernerkrankung mit mehreren hundert toten oder verstümmelten Kindern vermieden.
Neben Ländern wie Finnland sind die Masern auch in den USA, nach etwa 1 Million Erkrankungen in den Epidemiejahren (alle 2–5 Jahre) der „Vorimpf-Ära“, ausgerottet. Die Durchimpfungsrate liegt bei > 95 %. Seit 2015 ist der gesamte amerikanische Kontinent masernfrei – als erster Kontinent überhaupt. Zur Fußball-WM 2006 wurde in den USA wegen der Masernepidemie in Nordrhein-Westfalen eine Reisewarnung für Deutschland ausgegeben. Das durfte man sich damals auf der Zunge zergehen lassen.
Therapie
Eine ursächliche Therapie der Masernerkrankung ist nicht möglich. Bettruhe ist selbstverständlich. Bakterielle Komplikationen werden antibiotisch behandelt. Schwer verlaufende Krankheitsfälle bei immungeschwächten Kindern können eventuell mit dem Virustatikum Ribavirin behandelt werden, doch liegen dazu noch keine Studienergebnisse vor.
In den ersten 4–5 Tagen der Inkubationszeit kann man mit einer Passiv- oder sogar Aktivimpfung (sog. Inkubationsimpfung) einen Krankheitsausbruch verhindern oder zumindest abschwächen, weil die Immunantwort auf die Impfmasern dann noch rechtzeitig erfolgt und vor dem Wildvirus schützt.
Meldepflicht
Meldepflichtig ist nach § 6 IfSG bereits der Masern-Verdacht. Seit Einführung der Meldepflicht 2001 werden in Deutschland mehrere hundert bis hin zu wenigen tausend Fällen pro Jahr registriert (s. oben).
SSPE
Eine als sog. Slow-Virus-InfektionSlow-Virus-Infektion („langsam entstehende Virusinfektion“) definierte Erkrankung stellt die subakute sklerosierende PanenzephalitisPanenzephalitis, subakute sklerosierende (SSPE), Masern (SSPE) MasernPanenzephalitis, subakute, sklerosierende (SSPE)SSPE (subakute sklerosierende Panenzephalitis), Maserndar, die durchschnittlich 6–12 Jahre (1–30 Jahre) nach einer Masernerkrankung beginnt und nach einem Verlauf über 1–3 Jahre zum sicheren Tod führt.
Ursache ist die Persistenz des Masernvirus im ZNS, besonders häufig nach einer Masernerkrankung in den ersten beiden Lebensjahren oder bei Immungeschwächten. In früheren Jahrzehnten ging man bei der SSPE von einer äußerst seltenen Komplikation aus, sodass sie damals nicht als wirkliche Bedrohung empfunden wurde. Seither wurden die Zahlen ständig nach oben korrigiert und inzwischen hat man nach den Ergebnissen einer neueren Studie 1 Erkrankungsfall auf 3.300 infizierte Kinder errechnet, sofern die Infektion bis zum 5. Lebensjahr stattgefunden hatte. Im Sommer 2006 waren allein in Nordrhein-Westfalen 6 Menschen an einer SSPE erkrankt.
Die Symptome bestehen u.a. in Wesensänderungen, Lähmungen und epileptischen Anfällen. Betroffen sind überwiegend Kinder und Jugendliche. Therapiemöglichkeiten existieren nicht.

Zusammenfassung

Masern

Verursacht durch das Masernvirus

Übertragungswege

  • Tröpfcheninfektion („aerogen“ bzw. „fliegende Infektion“)

  • theoretisch auch Kontaktinfektion

Inkubationszeit

  • 8–14 Tage

Kontagionsindex

  • > 0,95

Manifestationsindex

  • > 0,95

Symptome

  • biphasischer Verlauf

  • katarrhalisches Stadium (3–4 Tage): mäßiges Fieber, Pharyngitis, Konjunktivitis mit Lichtscheu, Husten, Schnupfen und Koplik-Flecken

  • Exanthemstadium (1 Woche): hohes Fieber, konfluierendes grobfleckiges Exanthem (Beginn: Gesicht und retroaurikulär), nach Abklingen kleieartige Schuppung, Meningitis mit Kopfschmerzen

  • teilweise: virale Otitis media, virale Bronchitis und Pneumonie, abdominelle Symptome mit Diarrhö

  • mitigierte Masern bei Teilimmunität

Komplikationen

  • bakterielle Superinfektion (Otitis, Pneumonie)

  • Pseudokrupp bei Kleinkindern

  • Bronchiektasen

  • virale Enzephalitis (2.–3. Krankheitswoche) mit hoher Letalität

  • Gesamtletalität 1(–2)/1.000 Krankheitsfälle (gesamte EU: 3/1.000)

  • nach ca. 8 Jahren SSPE (selten)

Diagnostik

  • klinisches Bild – v.a. Koplik-Flecken, Exanthem und Aspekt (verheult, verrotzt, verquollen)

  • Lymphopenie

  • Antikörper (IgM, Anstieg IgG)

  • direkter Virusnachweis (PCR)

Therapie

  • symptomatisch

  • Antibiotika bei Superinfektionen

  • Passiv- oder evtl. Aktivimpfung nach Kontakt zu Erkrankten (Inkubationsimpfung)

Impfung

  • Lebendimpfung im Alter von 11–14 Monaten, 1 Auffrischimpfung vor dem Ende des 2. Lebensjahres (STIKO)

  • Vorverlegung der 1. Impfung bei Säuglingen im Alter von 9–10 Monaten, sofern ein wahrscheinlicher oder auch nur möglicher Kontakt zu Infizierten bestand bzw. in Frage kommt

  • Falls ein Säugling, z.B. nach gesichertem Kontakt zu einem Masernkranken, bereits im 7.–8. Lebensmonat geimpft wurde, sollen insgesamt 3 Impfungen durchgeführt werden.

  • abhängig vom Impfstatus: 1 Auffrischimpfung bei jungen Erwachsenen

Meldepflicht

  • nach § 6 IfSG

Behandlungsverbot

  • ja

Influenza

InfluenzavirenInfluenzaInfluenzaviren sind mittelgroße (80–120 nm) RNA-Viren mit Hülle (Abb. 2.6), die in den 3 Serotypen A, B und C vorkommen. Sie gehören zu den OrthomyxovirenOrthomyxoviren. Ihre äußere Form ist pleomorph (mehrgestaltig), gleicht aber am häufigsten einem Ei. Sie verursachen die Grippe (Influenza), wobei es sich hier um die echte GrippeGrippe, echte handelt und nicht um den sog. grippalen Infekt, der vom Laien häufig als „Grippe“ bezeichnet wird. Grippale Infektegrippaler Infekt werden von vergleichsweise harmlosen Viren (Rhino-, Adeno-, Parainfluenza-, Coxsackie-, Corona-, Metapneumo- und RS-Viren) verursacht, während es sich bei der Virusgrippe um eine schwere Infektionskrankheit handelt, an der z.B. 1918/1919 (sog. spanische Grippe) weltweit mindestens 25 Millionen Menschen verstorben sind. Unabhängig von solchen Pandemiejahren sterben alljährlich weltweit mehrere 100.000 Menschen an der Influenza.
Antigenwandel
Eine Besonderheit InfluenzavirenAntigenwandelder Influenzaviren besteht in ihrem Antigenwandel, der besonders den Typ A InfluenzaTyp Abetrifft. Dabei treten in sehr variierenden Abständen von etwa 10–40 Jahren umfangreiche Veränderungen des viralen Genoms auf, die eine Immunisierung nach früherer Grippeerkrankung vollständig unterlaufen und zu Neuinfektionen führen. Kleinere Abwandlungen, die nicht zu völlig neuen Subtypen führen, erscheinen in wesentlich kürzeren Abständen.

Merke

Der große Antigenwandel wird als AntigenshiftAntigenshift, Influenzaviren InfluenzavirenAntigendrift/-shiftbezeichnet, die kleineren als AntigendriftAntigendrift, Influenzaviren.

Zwischen den großen Pandemien (1918/19, 1957/58, 1968/69, 1977/78 und 2009/10) kommt es alle 2–3 Jahre zu kleineren Epidemien bei Nichtimmunisierten oder aufgrund von begrenzten Virusmutationen (Antigendrift). Inzwischen kennt man von den beiden wesentlichen Hüllantigenen H und N des A-Virus (H = Hämagglutinin, N = Neuraminidase) 15 bzw. 9 Subtypen. Aktuell (seit 1977)InfluenzavirenHämagglutininInfluenzavirenNeuraminidaseNeuraminidase, Influenzaviren;NeuraminidaseHämagglutinin, Influenzaviren zirkulieren v.a. H1N1 und H3N2.
Antigenshift
Der Antigenshift erfolgt in Vögeln oder auch im Schwein, weil dieses Tier sowohl von artspezifischen als auch von vogel- oder menschenpathogenen Influenzaviren befallen wird und dadurch Übertragungen (Vermischungen) zwischen verschiedenen Virustypen verursacht. Von dort aus kommt dann jeweils eine neue Pandemie durch den Typ A in Gang, die im Verlauf der folgenden Jahre bis zu 70 % der Weltbevölkerung erfasst.
Aviäre Influenza
Der Typ A wird u.a. Influenzaaviäreauch bei Pferden, Möwen und Enten gefunden. Vor allem bei Hühnern führen abweichende Serotypen (seit 1997 H5N1) H5N1zur VogelgrippeVogelgrippe (= GeflügelpestGeflügelpestaviäre Influenza bzw. aviäre Influenza) mit extrem hoher Letalität. Diese Serotypen können mit hoher Kontagiosität Zugvögel und Schweine, selten auch Menschen infizieren („Artensprung“; Abb. 2.7) und (extrem selten!) von Mensch zu Mensch weitergetragen werden. In der Folge scheint ein Antigenshift auch im Menschen möglich, sofern eine gleichzeitige Infektion mit humanen Serotypen stattfindet.
Befänden sich also in einem menschlichen Wirt sowohl menschen- als auch vogelspezifische Influenzaviren, könnten sich die jeweils 8 RNA-Segmente (Abb. 2.6) beliebig zu einem neuen Virus zusammensetzen. Sollte dieses neue Virus so kontagiös sein wie H3N2 und so aggressiv wie H5N1 (annähernd 100 % Letalität unter den Vögeln, ca. 50 % beim Menschen), wäre eine neuerliche Pandemie mit Millionen von Toten kaum noch zu vermeiden. Glücklicherweise ist eine derartige Übertragung bisher nicht geschehen, was hauptsächlich daran liegt, dass sich bis heute insgesamt nur sehr wenige Menschen am Vogel infiziert haben.
Von Südostasien aus erreichte die Vogelgrippe 2005 Russland und Kasachstan, wo es unter Hühnern und Enten zu einem Massensterben kam. Im Winter 2005/06 wurde Europa erreicht. In Deutschland kam es im Februar 2006 zu ersten Erkrankungen bei Zugvögeln auf der Insel Rügen. Dass bald darauf und bis heute (2017) anhaltend die Gefahr gebannt wurde, weist auf eine sehr beeindruckende Weise auf die überragende Effektivität moderner Gesundheitssysteme unter Führung der WHO hin, ein in diesem Zusammenhang überaus positiver Aspekt der Globalisierung. Während es noch in der 1. Hälfte des 20. Jahrhunderts mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zur pandemischen Ausbreitung mit Millionen von Sterbefällen gekommen wäre, führten die harmonisierten weltweiten Anstrengungen zu einer vollständigen Eindämmung des Geschehens.
Schweinegrippe
2009 wurde die Angst vor der Vogelgrippe von der Angst vor der SchweinegrippeSchweinegrippe („neue Grippe“) abgelöst, die aus einer neuerlichen Mutation des H1N1-Virus inH1N1 mexikanischen Schweinen hervorging und auf den Menschen übertragen wurde. Von Mexiko aus kam es infolge hoher Kontagiosität des Subtyps innerhalb kurzer Zeit zur Pandemie. Diese Form eines Grippevirus stellte allerdings nichts anderes dar als das, was an Drift und Shift ohnehin seit vielen Jahrzehnten neu entsteht. Noch dazu verlief die Erkrankung eher milder als zahlreiche Varianten zuvor und hätte die Hysterie selbst in der Fachwelt, die zur Empfehlung einer breiten Durchimpfung der Bevölkerung führte, keinesfalls gerechtfertigt. So war es denn auch weniger die damals registrierte Virulenz des Virus, die Sorgen bereitete, sondern mehr die Befürchtung, das Virus könne erneut mutieren und an Gefährlichkeit zulegen.
Allerdings hat sich in der Folge gezeigt, dass die „neue Grippe“ ihre relative Harmlosigkeit beibehielt, sodass heute niemand mehr über diese Variante spricht. Gleichzeitig jedoch entstand damals die Überlegung, ob man nicht aufgrund ihrer besonderen Gefährdung auch die Schwangeren in das Impfprogramm aufnehmen sollte. Die Umsetzung dieser prophylaktischen Maßnahme im Jahr 2010 gilt als Impfempfehlung für alle Schwangeren unverändert bis heute.
Krankheitsentstehung
Das Influenzavirus ist außerhalb seines Wirtes – im Gegensatz zu nahezu allen weiteren Viren – sehr stabil und kann deshalb auch über Gegenstände übertragen werden. Nach der Bindung an die Zielzelle (Adsorption) InfluenzavirenAdsorption/Penetrationwird es über Endozytose (PenetrationPenetration) in die Zelle eingeschleust. Das Virus benutzt für die Adsorption das Hämagglutinin seiner Hülle und für die Ausschleusung bzw. InfluenzavirenHämagglutininInfluenzavirenNeuraminidaseNeuraminidase, Influenzaviren;NeuraminidaseHämagglutinin, InfluenzavirenAblösung von der Wirtszelle das Enzym Neuraminidase als weiteren Bestandteil seiner Hülle, das die Neuraminsäure menschlicher Zellmembranen spaltet. Bereits 4 Stunden nach der Aufnahme in die Zelle sind in die Membran der Wirtszelle neue Virushüllen eingebaut, die von den Nukleokapsiden im Zuge ihrer Ausschleusung (Abb. 2.8) als Hülle verwendet werden. Die Wirtszelle geht wegen der gestörten zelleigenen Synthese anschließend zugrunde.
Die Influenza ist eine Erkrankung, deren Kontagiosität längst nicht so extrem ist wie diejenige der Masern, Kinderlähmung oder Windpocken. Man schätzt den Kontagionsindex je nach Subtyp auf 0,2–0,5. Die Kontagiosität eines Erkrankten besteht in der Regel vom Ende der Inkubationszeit bis zu maximal 7 Tage nach Ausbruch der Erkrankung.
Der Häufigkeitsgipfel liegt definitionsgemäß im Winterhalbjahr, aber eigentlich v.a. im Frühjahr, mit Beginn im Januar oder Februar. Die Übertragung erfolgt üblicherweise durch Tröpfcheninfektion, seltener auch durch Schmierinfektion. Die Inkubationszeit ist mit 1–4 Tagen recht kurz. Inapparente Verläufe sind mit schätzungsweise 30–50 % der Infizierten häufig. Befallen werden typischerweise die Schleimhäute des gesamten Bronchialbaums. Das Epithel der Bronchien wird nekrotisch, wodurch bakterielle Superinfektionen entstehen. Die bakterielle BronchopneumonieBronchopneumonieInfluenza gilt als häufigste Todesursache – v.a. bei geschwächten bzw. alten Menschen. Daneben findet man im Gefolge der Influenza des Öfteren BronchiektasenBronchiektasenInfluenza (auch nach Masern und ganz besonders Keuchhusten).
Symptomatik
Die Grippe beginnt abrupt mit hohem Fieber und Schüttelfrost, Kopf-, Glieder- und Muskelschmerzen sowie allgemeiner Schwäche. Dieser heftige Beginn aus vollständigem Wohlbefinden heraus kann als wichtiges diagnostisches Unterscheidungskriterium gegenüber einem der üblichen grippalen Infekte gewertet werden. Bald darauf kommt es zur viralen Bronchitis mit heftigem (trockenem) Husten, der durch eine Tracheitis rau und schmerzhaft wird. Schnupfen tritt eher nicht auf. Teilweise kommt es zur begleitenden Myokarditis, eventuell mit relativer Bradykardie oder Rhythmusstörungen, die bei Herzkranken zur Todesursache werden kann. Die manchmal zu beobachtende Hypotonie dürfte in Verbindung mit der Myokarditis stehen. Manchmal sieht man in den ersten Krankheitstagen ein flüchtiges Exanthem (und EnanthemExanthemInfluenzaEnanthemInfluenza), das an Masern oder Scharlach erinnern kann. Möglich ist die Beteiligung weiterer Organe und Gewebe (z.B. Leber, Darm) mit Übelkeit und Durchfällen. Der (häufige) Befall der Riechschleimhaut, evtl. unter Einschluss der Nasennebenhöhlen, führt zu Störungen des Geruch- und Geschmacksempfindens.

Achtung

Der Therapeut sollte immer daran denken, dass das zu zahlreichen Krankheiten gehörende „hohe FieberInfluenzaFieber“ auch einmal fehlen kann. Besonders häufig betroffen vom Wegfall dieses oft als typisch und wegweisend angenommenen Symptoms sind Säuglinge, alte Menschen und Atopiker wegen deren Mangel an Prostaglandin E2 im hypothalamischen Temperaturzentrum. Im Zusammenhang weist also ein abrupter Beginn mit Schwäche, Kopfschmerzen, ausgeprägtem Krankheitsgefühl und den Symptomen der Atemwege selbst bei weitgehend fehlender Temperaturerhöhung auf die korrekte Diagnose. Von Bedeutung ist hierbei, dass man sich anamnestisch der meist bekannten, langjährigen Fieberfreiheit des Patienten vergewissert und die richtigen Schlüsse zieht.

Hinweis des Autors

Es hat sich bewährt, bei Patienten, die grundsätzlich nicht fiebern können und zusätzlich atopische Stigmata bzw. entsprechende anamnestische Hinweise bieten, den IgE-Serumspiegel zu überprüfen. Die angemessene ursächliche Therapie führt auch bei sehr hohen Spiegeln nicht nur zum Abklingen atopischer Erscheinungen, sondern gleichzeitig auch zum bedeutsamen therapeutischen Ziel einer physiologischen Fieberreaktion. Besprochen werden Zusammenhang und Therapie im Fach Immunologie.

Komplikationen InfluenzaKomplikationensind Meningitis, Otitis media und PseudokruppMeningitisInfluenzaOtitis mediaInfluenzaPseudokruppInfluenzaPneumonieInfluenzaEnzephalitisInfluenza bei Kleinkindern sowie auch eine virale Pneumonie oder Enzephalitis. Die virale Pneumonie ist nicht allzu häufig, verläuft aber von allen Pneumonien am schwersten (hohe Letalität). Die Grippe besitzt auch insgesamt eine hohe Letalität, die man in Deutschland in früheren Jahrzehnten mit bis zu 20.000 Todesfällen/Jahr, weltweit bis 500.000 veranschlagen konnte. Ganz besonders davon betroffen sind auch heute noch ältere oder geschwächte Menschen.
Dank der relativ breit genutzten Impfung ist die Zahl an Influenzaerkrankungen wie auch an Todesfällen in den westlichen Ländern rückläufig. Andererseits hängen Zahl und Schwere der Erkrankung doch sehr vom jeweiligen Subtyp bzw. der Frage ab, wie lange der vorherrschende Typ in einer Bevölkerung bereits grassiert. Man wird deshalb auch künftig starke Schwankungen beobachten können. Beispielsweise kam es 2012 zu 12.000 Influenza-Meldungen (mit 26 Todesfällen), während die 46.000 Erkrankungen 2011 nur noch von der Pandemie im Jahr 2009 übertroffen wurden. Aktuell wurden 65.000 (2016) bzw. 80.000 Erkrankungen (2015) gemeldet, mit einem Schwerpunkt (⅔ der Fälle) bei Kindern und Jugendlichen. Allerdings wird mit einer überaus hohen Dunkelziffer gerechnet, weil die Meldung nur für den direkten Virusnachweis gilt – und der wird im medizinischen Alltag üblicherweise nur bei besonderen Konstellationen bzw. in der Klinik versucht. Sofern man also die zahlreichen inapparent oder sehr mild verlaufenden Infektionen auch noch in diese Überlegungen miteinbezieht, kann man wohl von einer jährlichen Untergrenze von etwa 1 Million Infektionen allein in Deutschland ausgehen. Man darf deshalb auch die Zahl der Todesfälle nicht in Bezug zur Zahl an Meldungen setzen, weil sich diese nahezu ausschließlich auf schwere Fälle konzentrieren, die dann auch überwiegend nicht nur stationär behandelt, sondern dort eben auch sorgfältiger abgeklärt werden. So wurden die 152 Todesfälle im Jahr 2016 überwiegend bei stationären Patienten registriert.
In unkomplizierten Fällen dauert die Grippe 7–10 Tage, wobei aber noch etliche Wochen bis zur völligen Wiederherstellung vergehen können. Dieses Intervall ist v.a. bei älteren Menschen oftmals sehr ausgedehnt, wobei dann Schwäche und Müdigkeit im Vordergrund stehen (sog. Postinfluenza-Asthenie). Postinfluenza-AsthenieDie Ursache hierfür ist unbekannt, doch könnte man sich vorstellen, dass der weit verbreitete und gerade bei alten Menschen besonders häufige, evtl. latente Mangel an essenziellen Nährstoffen und Vitaminen aufgrund der umfangreichen Zellerneuerungen verstärkt und deshalb symptomatisch wird.
B- und C-Virus
Die Grippe durchInfluenzaTyp BInfluenzaTyp C das Influenza-B-VirusInfluenza-B-Virus, das ebenso wie der Typ C und im Gegensatz zum Typ A nur beim Menschen vorkommt, verläuft weniger typisch und weniger heftig. Sie wird dadurch (noch) seltener diagnostiziert, obwohl die Durchseuchung in der Bevölkerung hoch ist. Bei den Meldungen entfällt nur ein Anteil von etwa 25 % auf das B-Virus. Das Influenza-C-VirusInfluenza-C-Virus verursacht lediglich inapparente oder mit milden Symptomen verlaufende Infektionen.
Es ist möglich, dass das Reye-SyndromReye-Syndrom, Influenza-B-Virus der Kinder, das üblicherweise in Verbindung mit ASS gebracht wird (Fach Pharmakologie), überwiegend durch das B-Virus verursacht wird.
Diagnostik
Die Diagnose der Grippe wird in Zweifelsfällen serologisch durch den Anstieg spezifischer Antikörper zwischen 2 Blutentnahmen erbracht. Als alleinige Bestimmung ist die Serologie nicht geeignet. Die Virusisolierung gelingt aus Rachenabstrichen oder aus dem Stuhl, inzwischen auch mit der PCR-Methode.
Im Blut besteht eine LeukopenieLeukopenieInfluenza mit relativer LymphozytoseInfluenzaLeukopenie/Lymphozytose, wie dies für die Mehrzahl systemischer viraler Infektionen typisch ist. Eine eventuelle CRP-Erhöhung deutet auf eine bakterielle Superinfektion (Fach Immunologie).
Bei typischen Symptomen im zeitlichen Zusammenhang mit einer akuten Epidemie ist bei zuvor gesunden Erwachsenen ein Labornachweis nicht unbedingt erforderlich und wird deshalb auch überwiegend nicht durchgeführt (s. oben). Allerdings gibt es Schnellteste für niedergelassene Ärzte, die als direkter Nachweis im Hinblick auf eine Meldung nach § 7 IfSG anerkannt werden.
Impfung
Die v.a. für ältere (ab 60 Jahren) oder gefährdete ImpfungenInfluenzaInfluenzaImpfungMenschen (z.B. bei kardiopulmonalen Vorerkrankungen, Diabetes mellitus, Immuninsuffizienz) von der STIKO empfohlene Schutzimpfung besteht aus einem Totimpfstoff (nur Hüllproteine), der laufend dem Antigenwandel angepasst werden muss, z.B. seit 2010 auch gegen die „Schweinegrippe“ wirksam ist. Dadurch werden regelmäßige (jährliche) Wiederimpfungen erforderlich, die allerdings nur von etwa einem Drittel der über 60-Jährigen genutzt wird. Ursächlich für das Erfordernis regelmäßiger Auffrischimpfungen ist neben dem Antigenwandel auch die relativ schwache Immunantwort auf Influenzaviren, die v.a. Antikörper gegen das Hämagglutinin der Hülle beinhaltet, aber kaum die zellvermittelte Abwehr. Die Wirksamkeit der Impfung ist trotzdem recht gut: Etwa 70 % der Geimpften erkranken im Verlauf einer Epidemie gar nicht, die restlichen 30 % eher leicht und unspezifisch.
Zur seltenen Ausnahme von dieser Regel kam es im Winterhalbjahr 2014/15. Die WHO legt jeweils im Frühjahr anhand der aktuell im Umlauf befindlichen Erreger diejenigen Subtypen fest, gegen welche der Impfstoff der nachfolgenden Saison wirksam sein soll, damit den Impfstoffherstellern ausreichend Zeit für Entwicklung und Produktion nebst der bei Impfstoffen überaus strengen Kontrollen verbleibt. Dabei kam es ausnahmsweise nachträglich zu Mutationen eines der enthaltenen Subtypen, wodurch die Impfung nur gegenüber den weiteren Serotypen eine ausreichende Wirksamkeit aufwies. Die nachfolgende Grippewelle in Deutschland (und weiteren europäischen Ländern), mit Beginn in Süddeutschland, war entsprechend weit ausgeprägter als in üblichen Jahren. Dies mag nun Wasser auf die Mühlen der Impfgegner darstellen, belegt jedoch als Ausnahme eher die Regel.

Merke

Man sollte den Geimpften mitteilen, dass sie kaum noch ernsthaft an der Grippe, aber jederzeit an einem grippalen Infekt erkranken können, um den üblichen Missverständnissen zuvorzukommen.

Die üblichen trivalenten Impfstoffe enthalten neben den beiden jeweils vorherrschenden A-Varianten (H1N1 und H3N2) auch ein Antigen des B-Virus. Inwieweit dies jenseits des Kindesalters sinnvoll ist, muss offenbleiben, weil sich das B-Virus praktisch nicht verändert und die Durchseuchung der Bevölkerung überwiegend bereits im Kindesalter abgeschlossen ist.
Seit 2010 gilt die Impfempfehlung der STIKO für alle Schwangeren (bevorzugt im 2. Trimenon). Dies ist ein bis heute (2017) immer noch einmaliger Vorgang, weil man gerade in der Schwangerschaft hinsichtlich jeglicher Medikation besonders zurückhaltend ist. Andererseits ist die Schwangerschaft aufgrund der hormonellen Situation (z.B. hoher Cortisolspiegel) mit einer gewissen Immundefizienz verbunden, sodass man die Empfehlung durchaus akzeptieren sollte.

Merke

In der Schwangerschaft sind Lebendimpfungen grundsätzlich kontraindiziert, weil sich „Lebendiges“ vermehren und damit potenziell auch die Plazentarschranke überwinden kann. Dagegen sind Totimpfstoffe prinzipiell erlaubt, gerade weil hier eine Vermehrung von Keimen und dadurch auch Bedrohung des Kindes unmöglich ist.

Die Grippeimpfung ist üblicherweise hervorragend verträglich. Nun wurde 2015 öffentlich, dass in der Folge der Impfung gegen die „Schweinegrippe“ im Jahr 2009 mit dem damaligen Impfstoff Pandemrix® bis heute mehr als 50 Fälle einer NarkolepsieNarkolepsieSchweinegrippeimpfung gemeldet wurden. Weltweit sind mehrere Hundert Fälle dokumentiert. Betroffen waren sowohl Kinder als auch Erwachsene. Die Zeitspanne von der Impfung bis zu den ersten Symptomen lag weitgehend übereinstimmend bei etwa 6 Monaten. Dies wirft nun kein besonders gutes Licht auf Impfungen allgemein und auf die Grippeimpfung im Besonderen. Noch mehr gilt dies möglicherweise für die Zuordnung und Erfassung als Impfschaden, die immer noch nicht vollzogen ist, obwohl vor allem der feste Abstand zur Impfung in Verbindung mit dem Auftreten bei Kindern zumindest den Charakter eines Indizienbeweises besitzt.
Andererseits ist die Sachlage doch ziemlich komplex und liefert durchaus auch dem Impfstoffhersteller gute Argumente. Dazu gehört u.a. die relative Häufigkeit der Narkolepsie, mit geschätzt rund 40.000 Betroffenen allein in Deutschland (mit hoher Dunkelziffer) und einer entsprechenden Zahl jährlich neu auftretender Fälle ohne Zusammenhang mit irgendeiner fassbaren Ursache. Angesichts der großen Zahl geimpfter Menschen kann man also davon ausgehen, dass ein vergleichsweise sehr kleiner Anteil hiervon irgendwann eine Narkolepsie entwickeln wird. Zusätzlich beginnt die Erkrankung häufig schleichend, sodass der eigentliche Beginn im Rückblick oft unklar bleibt. Dies weist einmal mehr auf die Schwierigkeit, einen vermuteten bzw. möglichen Impfschaden auch tatsächlich zu beweisen.

Pathologie

Narkolepsie

Die ursächlich ungeklärte „Schlafkrankheit“NarkolepsieSchlafkrankheit drückt sich in wiederholten unwillkürlichen, nicht beeinflussbaren Schlafattacken aus – auch z.B. beim Autofahren oder beim über die Straße Gehen, sowie meist einem davon getrennten rezidivierenden, anfallsartig einsetzenden Verlust der Muskelspannung, sodass es zu Stürzen kommt. Der nächtliche Schlaf ist gestört, sein Rhythmus verändert. Die eigentliche Störung der nervalen Tätigkeit befindet sich in Hypothalamus und limbischem System und beginnt in aller Regel im jungen Erwachsenenalter, nur sehr selten bereits im Kindesalter. Geht dem kurzzeitigen Verlust des Muskeltonus ein emotionales Ereignis voraus, wird dieses Symptom als Kataplexie bezeichnet. Auch eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit, besonders häufig gerade bei der Narkolepsie, vermag die Anfälle zu triggern.
Favorisiert wird heute die Erklärung der Narkolepsie als Autoimmunkrankheit, die besonders das hypothalamische Schlaf-Wach-Zentrum mit seinem Neurotransmitter Orexin (= Hypocretin) betrifft, einschließlich dessen Zielstruktur im limbischen System. Gestützt wird diese These durch tierexperimentelle Studien sowie durch das vorherrschende HLA-Muster der Betroffenen. Der mögliche Zusammenhang mit der Impfung wird darin vermutet, dass eines der verimpften Influenza-Antigene eine Identität zu dem noch unbekannten Erreger (sowie der betroffenen Region im Hypothalamus) aufweisen könnte, sodass die gebildeten Antikörper dieselbe hypothalamische Struktur angreifen. Allerdings klingt eine Autoimmunreaktion aufgrund der Tätigkeit der regulatorischen T-Zellen üblicherweise ab, sobald sich das verursachende Fremdantigen nicht mehr im Körper befindet.
Behandelt wird die Narkolepsie mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen (klingt besser als „Auflistung von Verhaltensregeln“), Stimulanzien (z.B. Modafinil) und Antidepressiva. Gezielter wirkende Medikamente sind in der Entwicklung.
Therapie
Eine orale Therapie existiert in der Form von NeuraminidasehemmernNeuraminidasehemmer, Influenza wieInfluenzaNeuraminidasehemmer Zanamivir und Oseltamivir (Tamiflu®) und ist auch für Kinder geeignet. Die beste Wirkung wird bei Einnahme in den ersten Krankheitsstunden bzw. (bevorzugt) prophylaktisch erzielt. Allerdings erkennt man bei einer Sichtung der Datenlage, dass sich die Wirksamkeit dieser Therapie im Wesentlichen darin erschöpft, Schwere und Verlauf der Influenza lediglich minimal abzumildern bzw. abzukürzen. Eine Therapie mit Tamiflu® ist also höchstens bei schweren Vorerkrankungen angezeigt, sofern sie umgehend bzw. bereits prophylaktisch begonnen werden kann. Andererseits sollten gerade solche Patienten sinnvollerweise geimpft sein.
Üblicherweise wird die Grippe lediglich symptomatisch bzw. bei den häufigen Superinfektionen antibiotisch therapiert.
Meldepflicht
Die Influenza ist meldepflichtig nach § 7 IfSG, aber nur bei direktem Erregernachweis (z.B. über PCR). Seit 2007 existiert zusätzlich die Meldung nach § 6 für die Ansteckung am Vogel (aviäre Influenza), weil diese Form ein ungleich größeres Gefährdungspotenzial für die gesamte Bevölkerung besitzt. Vorübergehend galt eine Meldepflicht bereits bei Verdacht auch im Jahr 2009 für die Neue Grippe H1N1 („Schweinegrippe“).
2016 wurde aus der „aviären Influenza“ eine zoonotische Influenza, Influenzazoonotischezoonotische Influenzaerfasst also seither neben der Ansteckung am Vogel auch ganz pauschal Übertragungen von Säugetieren (meist Schweine) auf den Menschen.

Achtung

Es ist also nun jeglicher Verdacht einer menschlichen Ansteckung an beliebigen Tieren meldepflichtig nach § 6 IfSG.

Zusammenfassung

Virusgrippe (Influenza)

Verursacht durch das Influenzavirus

Übertragungswege

  • Tröpfcheninfektion

  • Schmierinfektion

Inkubationszeit

  • 1–4 Tage

Kontagionsindex

  • 0,2–0,5 (abhängig von Subtyp und Resistenz)

Manifestationsindex

  • ca. 0,6

Symptome

  • abrupter Beginn mit hohem Fieber und Schüttelfrost

  • Kopf- und Gliederschmerzen

  • Schwäche

  • schmerzhafter, trockener Husten

  • Myokarditis mit Rhythmusstörungen, relative Bradykardie

  • weitere Organbeteiligungen (z.B. Exanthem, Diarrhö, Otitis, Sinusitis)

  • Pseudokrupp bei Kleinkindern

  • Meningitis, Meningoenzephalitis

  • bakterielle Superinfektionen (Bronchopneumonie) als Haupttodesursache

Diagnostik

  • Virusisolierung oder PCR (Rachenabstrich, Stuhl)

  • Antikörperanstieg

Therapie

  • symptomatisch, bei gefährdeten Patienten (wenig wirksame) Neuraminidasehemmer (Tamiflu®), Antibiotika bei Superinfektionen

Impfung

  • Menschen > 60 Jahre, Schwangere (→ 2. Trimenon) und Patienten jeden Alters mit kardiopulmonalen oder sonstigen ernsthaften Vorerkrankungen (STIKO)

  • jährliche Auffrischimpfung wegen möglichen Drift bzw. Shift und ganz besonders aufgrund unzureichender Reaktionsweise (gesunder) Immunsysteme auf das Virus

Meldepflicht

  • nach § 7 IfSG (nur bei direktem Erregernachweis)

  • zusätzlich nach § 6 IfSG für die zoonotische Influenza (Ansteckung z.B. an Vogel oder Schwein)

Behandlungsverbot

  • ja

Tollwut (Lyssa, Rabies)

Das TollwutvirusTollwutvirus (Rabiesvirus, Lyssavirus) RabiesvirusLyssavirusgehört zu denTollwutLyssaRabies behüllten RNA-Viren und dort zur Familie der RhabdovirenRhabdoviren. Seine Form erinnert an eine Patrone mit einem Querdurchmesser von 70 nm und einer Länge von 175 nm (Abb. 2.9). Damit entspricht die Form des Virus sozusagen den tödlichen Folgen einer Infektion.
Die Tollwut-Erkrankung stellt eine ZoonoseZoonosenTollwut dar. Natürliche Wirte der Viren sind Füchse und Dachse. Von ihnen kann das Virus über den Speichel auf Hunde, Katzen und weitere Tiere übertragen werden. Auch Fledermäuse kommen als Infektionsquelle in Frage – in Europa z.B. als Aerosolinhalation in Fledermaushöhlen oder durch Vampir-Fledermäuse in Amerika. Für die europäischen Fledermäuse gelten Insekten als wesentliche Infektionsquelle. Weltweit stellen Hunde für den Menschen die Hauptinfektionsquelle dar (99 % aller Infektionen). In Zentraleuropa sind es Füchse, in den USA stehen Fledermausbisse im Vordergrund.
Krankheitsentstehung
Die Infektion des Menschen erfolgt üblicherweise durch den Biss eines Tieres. Eine Ansteckung an infektiösem Tierspeichel ist aber auch über kleine Hautwunden oder über unverletzte Schleimhäute möglich. Dabei ist jedoch die Übertragungswahrscheinlichkeit nicht sehr groß. Man schätzt sie auf durchschnittlich nur etwa 10 % (Kontagionsindex 0,1).
Die Viren erscheinen erst kurz vor der manifesten Erkrankung im Speichel des Tieres. Wenn also z.B. nach einem Hundebiss das entsprechende Tier innerhalb der folgenden 7 Tage (maximal 10) noch keine Symptome einer Tollwuterkrankung zeigt, kann es den gebissenen Menschen auch nicht infiziert haben.
Tollwutviren vermehren sich nach erfolgter Übertragung zunächst lokal in der Muskulatur und gelangen dann über die zugehörigen motorischen Endplatten bzw. über die Muskel- und Sehnenspindeln in die Nervenendungen. Ähnlich wie das Tetanustoxin wandern sie daraufhin retrograd mit einer Geschwindigkeit von 3 mm/h ins Rückenmark und weiter ins Gehirn, wo sie sich in den Nervenzellen vermehren. Gelangen Viren beim Tierbiss in die Blutbahn, kann das ZNS auch direkt erreicht werden. Schließlich verlassen die Tochterviren das ZNS zentrifugal über die vegetativen Nerven und gelangen zu peripheren Drüsen wie Speichel-, Tränen- und Schweißdrüsen oder auch zum Pankreas.
Die Inkubationszeit vom erfolgten Biss bis zum Ausbruch der Erkrankung beträgt 10 Tage bis 10 Monate (selten bis zu mehr als 1 Jahr) – im Durchschnitt etwa 3–8 Wochen. Sie ist abhängig von der Menge an übertragenem Virus, der Tiefe und Größe der Verletzung sowie v.a. auch von der Entfernung zwischen Bissstelle und Rückenmark bzw. Zerebrum.
Symptomatik
Prodromalstadium
Vorboten der ErkrankungTollwutProdromalstadium (= Prodromalstadium) sind ausgeprägte lokale Schmerzen oder Parästhesien und eine Rötung im Bereich der Wunde bzw. zurückgebliebenen Narbe, Kopfschmerzen, Fieber, Appetitlosigkeit und ein allgemeines Krankheitsgefühl. Dieses Stadium dauert 1–4 Tage.
Schmerzen und Sensibilitätsstörungen entstehen nicht aufgrund einer lokalen Entzündung. Dies wäre bei einer seit Wochen oder Monaten abgeheilten Verletzung auch nicht mehr vorstellbar. Ursache ist vielmehr die entstehende Enzephalitis, mit Beginn in den zum Verletzungsareal gehörenden zerebralen Zentren. Die eventuell erscheinende Rötung kann als Ausfall der lokalen Sympathikusinnervation durch Schädigung der Zentren in Grenzstrang, Seitenhorn oder Hirnstamm angesehen werden.
Exzitationsstadium
AnschließendTollwutExzitationsstadium kommt es zum Exzitationsstadium („rasende Wut“) mit Angstgefühlen, Unruhe und vermehrtem Speichelfluss. Die dabei einsetzende Enzephalitis führt zu Lähmungen, Krampfanfällen, Verwirrtheit, Halluzinationen, Doppeltsehen und Wesensänderungen wie z.B. einer Streitlust oder Wutanfällen. Als erstes spezifisches Syndrom kann man Krämpfe der Schluck- und Atemmuskulatur beobachten. Die ausgeprägte Speichelbildung führt im Verein mit dem Unvermögen zu schlucken zu „Schaum vor dem Mund“ sowie zur Exsikkose. Die Temperatur steigt auf Werte um 40 °C.
Häufig wechseln geistige Verwirrtheit und Phasen völliger Bewusstseinsklarheit einander ab. Auffallend sind eine Überempfindlichkeit gegenüber Licht, Geräuschen und Berührungen sowie eine „Wasserscheu“ (Hydrophobie): TollwutWasserscheu (Hydrophobie)Allein die optische oder akustische Wahrnehmung von Wasser führt beim Menschen in einem Teil der Fälle zu generalisierten Krämpfen.
Paralysestadium
Erst wenige StundenTollwutParalysestadium vor dem Tod lassen Unruhezustände und Krämpfe nach (Paralysestadium = „stille Wut“). Der Patient fällt ins Koma und stirbt dann an generalisierten Lähmungen sowie dem Ausfall des Atemzentrums. Ursache ist eine ausgedehnte Zerstörung der zerebralen Nervensubstanz. In den Nervenzellen findet man häufig die Negri-KörperchenNegri-Körperchen, Tollwut TollwutNegri-Körperchen(Abb. 2.10), Einschlusskörperchen von bis zu 27 µm Größe, die Ablagerungen viraler Nukleokapside darstellen. Es handelt sich also um nahezu fertig gestellte Viren, die die Ausschleusung aus den Zellen nicht mehr geschafft haben. Das muss nicht unbedingt Mitleid hervorrufen.
Zwischen den ersten Krankheitssymptomen und dem sicheren Tod liegen 1 bis maximal 2 Wochen. Sehr vereinzelt soll es allerdings in den vergangenen Jahrzehnten zu Heilungen gekommen sein. So sind in der Literatur unter insgesamt Millionen von betroffenen Patienten 3 Einzelfälle beschrieben, die unter einer virustatischen Therapie mit eher geringen Folgeschäden überlebt haben. Das ist eigentlich nicht wirklich der Rede wert und ändert prozentual auch nichts am sicheren Tod.
In Peru scheint es Stämme zu geben, die gegenüber der Tollwut eine natürliche Resistenz aufweisen.
Diagnostik
Die Diagnose wird klinisch aus den Symptomen und der Anamnese gestellt, postmortal aus den zerebralen Veränderungen einschließlich Negri-Körperchen. Möglich ist auch eine PCR-Diagnostik aus dem Liquor.
Therapie und Impfung
Die Erkrankung selbst kann nachImpfungenTollwutTollwutImpfung ihrem Ausbruch nicht behandelt werden. Die einzig mögliche Therapie besteht also in der Prophylaxe. Hierfür gibt es seit vielen Jahren einen gut wirksamen und gut verträglichen Totimpfstoff aus menschlichen Zellkulturen, der wegen der zunächst lokalen Virusvermehrung und der zumeist langen Inkubationszeit in der Regel noch wirksam ist, wenn er gemeinsam mit einer Passivimpfung (= Simultanimpfung) SimultanimpfungenTollwutdirekt im Anschluss an die Verletzung verimpft wird. (Nur) die Aktivimpfung mit dem Totimpfstoff wird in der Folge mehrmals wiederholt. Bereits in den Neuronen befindliches Virus kann allerdings nicht mehr neutralisiert und an seiner Vermehrung gehindert werden.

Merke

Die Simultanimpfung TollwutSimultanimpfungstellt die obligatorische Therapie bei jedem Biss durch ein möglicherweise infiziertes Tier dar – letztendlich also auch bei Hundebissen, bei denen ein Tollwutverdacht des betreffenden Tieres nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann. Seit 2008 gilt diese Vorgabe nur noch für Auslandsreisen, weil Deutschland – abgesehen von Fledermäusen – als tollwutfrei gilt.

Eine gewisse Prophylaxe nach einem Hundebiss kann durch Auswaschen der Wunde mit Seifenlösung (bei tiefen Wunden evtl. mittels Katheter) und nachfolgende Desinfektion (Alkohol) erfolgen, weil das Virus dadurch inaktiviert wird. Zusätzlich kann man die Wunde mit der Passivimmunisierung umspritzen.
Seit Mitte der 1980er-Jahre bis ins aktuelle Jahrhundert hinein erfolgte eine überaus erfolgreiche Immunisierung der Füchse durch impfstoffhaltige Köder (Lebendimpfung). Zuletzt gab es in Deutschland im Jahr 2005 4 Meldungen einer Tollwut beim Tier. Danach trat keine Neuerkrankung mehr auf, sodass Deutschland seit Sommer 2008 erstmals als tollwutfrei eingestuft wird. Auch bei den zwischen 2001 und 2016 insgesamt 6 Meldungen menschlicher Tollwut (zuletzt 2007) handelte es sich ausschließlich um im Ausland erworbene Fälle. Allerdings werden ganz unverändert Subtypen des Tollwutvirus bei Fledermäusen gefunden, weshalb Personen, die beruflich oder privat in Kontakt mit Fledermäusen kommen, prophylaktische Impfungen empfohlen werden. Der übliche Impfstoff besitzt offensichtlich trotz dieser genetisch abweichenden „Fledermaus-Viren“ eine vollkommen ausreichende Wirksamkeit.
Die wesentliche Gefährdung ergibt sich heute durch Hundekontakte bei Reisen nach Osteuropa, Südamerika, Ostafrika und Südostasien. Selbst südeuropäische Länder wie Italien, Spanien oder Griechenland gelten noch nicht als tollwutfrei. Rund die Hälfte der jährlichen 60.000 menschlichen Todesfälle werden aus Indien gemeldet.
Hinsichtlich der Mehrzahl der Reiseländer ist zu beachten, dass die postexpositionelle Impfung teilweise noch mit dem billigeren und nebenwirkungsreicheren Impfstoff aus Schafshirn oder Entenembryonen durchgeführt wird. Bei Reisen in solche Länder könnte man also eine prophylaktische Impfung vor Reiseantritt in Erwägung ziehen. Dies dürfte v.a. für Indien gelten. Der Schutz moderner Aktivimpfungen (an den Tagen 0, 7, 28, 365) hält 5–10 Jahre an.
Meldepflicht
Die Meldepflicht entsteht nach § 6 IfSG bereits infolge der Berührung eines möglicherweise infizierten Tieres oder Tierkörpers („tollwutkrankes, tollwutverdächtiges oder tollwutansteckungsverdächtiges Tier“). Eine Impfung wird jedoch nur dann empfohlen, wenn sich ein Kontakt von Tierspeichel (oder auch beschädigten Impfködern) mit Hautverletzungen oder (unverletzten) Schleimhäuten ergeben hat.

Zusammenfassung

Tollwut (Lyssa, Rabies)

Verursacht durch das Tollwutvirus

Übertragungswege

  • Tierspeichel (Wunden, Schleimhaut)

  • Aerosolinhalation (Fledermaushöhlen)

Inkubationszeit

  • 3–8 Wochen (10 Tage – 10 Monate)

Kontagionsindex

  • 0,1

Manifestationsindex

  • 1,0

Symptome

  • Prodromalstadium (1–4 Tage):

    • lokale Schmerzen, Rötung und Parästhesien im Bereich der Wunde bzw. Narbe

    • Krankheitsgefühl mit Kopfschmerzen, Fieber und Appetitlosigkeit

  • Exzitationsstadium (1 Woche):

    • Angst, Unruhe, Verwirrtheit

    • vermehrter Speichelfluss

    • Enzephalitis mit Krämpfen der Schluck- und Atemmuskulatur, Lähmungen, Wesensänderungen (Streitlust, Wutanfälle), Halluzinationen und Krampfanfällen

    • hohes Fieber, Exsikkose

    • Überempfindlichkeit gegenüber sensorischen Reizen (Licht, Geräusche, Berührungen), „Wasserscheu“ (Hydrophobie)

  • Paralysestadium (Stunden):

    • generalisierte Lähmungen

    • Zerstörung des Atemzentrums

    • Koma und Tod

Diagnostik

  • klinischer Aspekt und Anamnese

  • Liquordiagnostik (PCR)

Therapie

  • nach Tierkontakt Simultanimpfung, nach Erkrankungsausbruch symptomatisch

Impfung

  • zur Therapie und prophylaktisch bei Bedarf (Jäger, Auslandsreisen)

Meldepflicht

  • nach § 6 IfSG

Behandlungsverbot

  • ja

Poliomyelitis

Das PoliovirusPoliovirus Poliomyelitisgehört zu den PicornavirenPicornaviren (Abb. 2.11), aus deren Namen Pico-RNA bereits zu entnehmen ist, dass es sich um kleine (= pico) RNA-Viren handelt. Zu dieser Gruppe gehören Coxsackie-, Entero-, Echo- und Rhinoviren sowie die Viren der Hepatitis A. Rhinoviren sind die Hauptverursacher der banalen Erkältungskrankheiten. Die EnterovirenEnteroviren, zu denen das Poliovirus gehört, haben als gemeinsames Merkmal ihre bevorzugte Vermehrung in den Zellen des Dünndarms (Enteron).
Die KinderlähmungKinderlähmung (Poliomyelitis) wird durch 3 verschiedene Typen des Poliovirus verursacht, die man als Typ 1–3 bezeichnet. Die Krankheit war vor Einführung der Schutzimpfung weit verbreitet und so gefürchtet, dass die Eltern (auch in Deutschland!) ihre Kinder im Sommerhalbjahr aus Angst vor einer Infektion nicht mehr ins Schwimmbad ließen. Inzwischen ist das Virus, das nur beim Menschen (und Affen) vorkommt, weitgehend vom attenuierten Impfvirus verdrängt worden. In Amerika und Europa gibt es seit Anfang der 1990er-Jahre keine Polio-Fälle mehr. Die Impfprogramme der WHO haben sogar dazu geführt, dass es derzeit (2016) nur noch in Pakistan, Afghanistan und Nigeria vereinzelt zu Polio-Infektionen mit Lähmungsfällen kommt, während vor Einführung der Impfungen weltweit pro Jahr rund 600.000 Kinder gelähmt oder getötet wurden.
Krankheitsentstehung
Die Hauptübertragungszeit der Polioviren sind die Sommer- und frühen Herbstmonate. Das Virus vermehrt sich auf den Schleimhäuten in Rachen und Dünndarm und wird in großen Mengen mit dem Stuhl ausgeschieden. Die Übertragung erfolgt fäkal-oral durch Schmierinfektion – v.a. über verunreinigte Hände oder Gebrauchsgegenstände, aber auch durch Fliegen oder Wasser (einschließlich Schwimmbad). Da die Viren im Zuge ihrer Vermehrung im Speichel erscheinen, ist eine Übertragung durch Tröpfcheninfektion jederzeit möglich.
Die Kontagiosität des Virus ist so groß, dass Infektionen innerhalb der Familie auch unter guten hygienischen Bedingungen praktisch nicht zu vermeiden sind. Deshalb war auch die Durchseuchungsrate, ähnlich wie bei Masern und Windpocken, noch im Kindesalter weitgehend vollständig und abgeschlossen, was früher auch für das Impfvirus gegolten hatte.
Symptomatik
Im Gegensatz zum Masernvirus ist die Virulenz des Erregers eher klein: Über 95 % der Infizierten entwickeln keine, 4–5 % nur minimale Symptome mit Zeichen eines grippalen Infekts und Übelkeit. Bei einem sehr kleinen Teil der Infizierten (1 %) kommt es allerdings zu ernsteren Symptomen wie einer Meningitis oder, noch seltener (0,1 %), einer Meningoenzephalitis mit schlaffen LähmungenMeningitisPoliomyelitisMeningoenzephalitisPoliomyelitis, die sich teilweise nicht mehr zurückbilden und im Einzelfall auch Atemlähmung und Tod verursachen (paralytische Poliomyelitis).paralytische PoliomyelitisPoliomyelitisparalytische Eine seltene Komplikation ist eine Myokarditis mit Herzversagen. Man rechnet also, obwohl durch die üblichen inapparenten Verläufe keine genauen statistischen Zahlen bekannt sind, bei etwa 1000 Infizierten mit einem Lähmungsfall (0,1 %).
Initialstadium
Nach einer Inkubationszeit von 5–14 Tagen, in der sich die Viren auf den Schleimhäuten des Rachenraums und Dünndarms vermehren sowie nach Durchbrechen der regionalen Lymphknoten auch eine Virämie verursachen, beginnt bei den erkennbar Erkrankten die Polio mit Fieber, Kopf- und Halsschmerzen, Übelkeit mit Erbrechen und weiteren unspezifischen Infektzeichen wie Gliederschmerzen und Inappetenz. In der Mehrzahl der Fälle klingen diese Symptome wieder ab, ohne dass jemand auf die zugrunde liegende Infektion gekommen wäre. Auffallen könnte höchstens die häufige Obstipation – als Gegensatz zur üblichen Diarrhö eines grippalen Infekts mit Darmbeteiligung. Im Falle einer begleitenden Meningitis stehen neben der Obstipation Kopfschmerzen und Blasenentleerungsstörungen für wenige Tage im Vordergrund.
Paralysestadium
Nach dem InitialstadiumPoliomyelitisParalysestadium beginnt im eigentlichen Erkrankungsfall die Hauptkrankheit (Paralysestadium) mit Meningoenzephalitis und beginnenden schlaffen Lähmungen. Hier steigt auch das Fieber wieder an, sodass der FieberbiphasischesFieberverlauf der Kinderlähmung eine typische biphasische Kurve zeigt (Abb. 2.12). Zweigipflige Fieberkurven gibt es u.a. auch bei der Weil-Krankheit (Kap. 1.11.5) und bei den Masern (Kap. 2.1).
Im Zuge der Virämie hat das Virus die Blut-Hirn-Schranke überwunden und sich u.a. auch in den motorischen Vorderhornzellen eingenistet, wo es Nekrosen verursacht, die dann in der Peripherie zu schlaffen Lähmungen führen. Als Vorstadien für diese Lähmungen bestehen neben dem Meningismus auch Blasenentleerungsstörungen und eine Kraftlosigkeit u.a. in der Halsmuskulatur, die es bei einer üblichen Meningitis nicht gibt: Die Kinder können den Kopf nicht mehr von der Unterlage heben. In der Folge sind alle möglichen Lähmungen zu beobachten – vom Betroffensein einzelner Muskeln bevorzugt an den unteren Extremitäten über Paraplegie oder Tetraplegie bis hin zur Lähmung der Atemmuskulatur. Die Lähmungen bilden sich v.a. bei Kindern, sofern sie überleben, häufig wieder zurück.

Merke

Typisch für das Paralysestadium der Poliomyelitis ist die während eines fieberhaften Infektes hochakut auftretende schlaffe Lähmung an Extremitäten und multiplen weiteren Muskelgruppen (typischerweise asymmetrisch) bis hin zur Atemlähmung (Zwerchfell und Hilfsmuskulatur).

Komplikationen
Als mögliche Komplikation kommt es in seltenen Fällen zu einem frühen Befall von Zentren, die Atmung und Kreislauf steuern (sog. Poliomyelitisbulbäre Formbulbäre Form), wodurch manchmal innerhalb weniger Stunden der Tod eintreten kann. Die Letalität der Patienten, die das Stadium der Hauptkrankheit erreichen, liegt bei 5 %.
Diagnostik
Die Diagnose der Kinderlähmung wird durch Nachweis des Virus aus Stuhl oder Rachenspülwasser versucht. Auch im Liquor sowie vorübergehend im Blut ist das Virus vorhanden. Eine serologische Diagnostik ist möglich, aber nicht sehr beweisend. Inzwischen kann die virale RNA auch mit dem hochempfindlichen PCR-TestPoliomyelitisPCR-Test nachgewiesen werden.
Impfung
Die Impfung war in früheren Jahrzehnten auf zwei Arten möglich, wobei in jedem Fall eine trivalente, also gegen alle 3 Subtypen gerichtete Vakzine verwendet wurde. ImpfungenPoliomyelitisPoliomyelitisImpfung
  • 1.

    Der Totimpfstoff (inaktivierte Poliovakzine; IPV) Poliovakzine, inaktivierte (IPV)wird i.m. injiziert. Dies ist in Deutschland seit der Umstellung 1998 der einzig verbliebene Impfstoff. Er gilt als sicher und weitestgehend nebenwirkungsfrei. Da das inaktivierte Impfvirus nicht über die Schleimhäute in den Körper gelangt, wird wenig IgA gebildet. Dadurch kann eine spätere Infektion mit Polioviren zwar keine Lähmungen mehr verursachen, doch vermehren sich die Viren auf den Schleimhäuten und können jederzeit weitergegeben werden.

  • 2.

    Die Sabin-LebendvakzineSabin-Lebendvakzine besteht aus abgeschwächten Erregern. Sie wurde im 1. Lebensjahr als Schluckimpfung Schluckimpfung, PoliomyelitisPoliomyelitisSchluckimpfungdurchgeführt und führte dadurch zu einer Immunantwort, die neben IgM und IgG auch IgA einschloss, sodass ein guter Schleimhautschutz entstand. Die Nebenwirkungsrate war mit 1 Impfpolio auf etwa 2,5 Millionen Impflinge sehr gering. Andererseits ist selbst diese minimale Komplikationsrate poliofreien Ländern nicht mehr zuzumuten, sodass der Lebendimpfstoff aktuell nur noch in einzelnen Entwicklungsländern genutzt wird.

Die Impfviren der Lebendvakzine werden ebenso weitergegeben wie die Wildviren, wodurch auch Nichtgeimpfte (und Impfgegner) „in den Genuss einer Impfung kommen“. Mit aus diesem Grund ist das Wildvirus aus Europa, Australien und Amerika seit 30 Jahren vollständig verschwunden, doch birgt diese Übertragung auch das Risiko, bei immungeschwächten Kontaktpersonen der Impflinge eine echte Poliomyelitis zu erzeugen. Offensichtlich kam es vereinzelt auch zu Rückmutationen der attenuierten Impfviren. Die 1–3 Polioerkrankungen, die jährlich in Deutschland zu verzeichnen waren, entstanden durch solche Übertragungen oder aber bei geimpften Säuglingen, bei denen eine angeborene Immunschwäche noch nicht erkannt worden war. Aus diesem Grund wird nun eben seit 20 Jahren nur noch die inaktivierte Polio-Vakzineinaktivierte Polio-Vakzine (IPV) verwendet.
Auffrischimpfungen im Erwachsenenalter werden von der STIKO seit vielen Jahren nicht mehr bzw. nur bei besonderen Konstellationen für notwendig erachtet. So könnte man dies beispielsweise bei einer Reise in die letzten 3 noch nicht poliofreien Länder (s. oben) in Erwägung ziehen.
Nach durchgemachter Poliomyelitis wie auch nach einer inapparenten Infektion besteht wie bei Masern und Windpocken lebenslange Immunität. Das weist auf eine ausreichende antigene Übereinstimmung zwischen den 3 Subtypen hin.
Therapie
Eine spezifische Therapie gibt es nicht. Patienten mit beginnenden Lähmungen mussten überwacht werden, weil sich die Atemlähmung sehr schnell entwickeln konnte.
Post-Polio-Syndrom
Eine seltene Komplikation der Krankheit war das Post-Polio-SyndromPost-Polio-Syndrom, bei dem Jahre bis Jahrzehnte nach durchgemachter Krankheit (mit erlittener Lähmung) zunehmende Lähmungen auftraten. Ursache war eventuell eine Viruspersistenz im ZNS, doch ging man mehr von einer Überlastung und „Erschöpfung“ der verbliebenen Neurone aus. Eine Viruspersistenz ist allein schon deswegen weitgehend ausgeschlossen, weil es sich um RNA-Viren handelt – ohne Möglichkeit einer Integration in die DNA des Wirtes.
Meldepflicht
Meldepflicht besteht für die Kinderlähmung nach § 6 IfSG bereits bei Verdacht, wobei nach dem Gesetzestext jede nichttraumatische, akute schlaffe Lähmung diesen Verdacht begründet: Das ist genau genommen eine ziemlich unsinnige Formulierung, denn nach dem vollständigen Aussterben der Polio in den westlichen Ländern ist nun ersatzweise jeder Botulismus, nahezu jede der extrem häufigen Fazialisparesen, z.B. im Rahmen einer Borreliose, und jede weitere der ungezählten, teilweise idiopathischen schlaffen Lähmungen als Polio an das Gesundheitsamt zu melden. Das muss man nicht zwingend verstehen.
Die letzte in Deutschland erworbene Polio gab es 1990. Selbst aus dem Ausland eingeschleppte Fälle wurden seit 1992 nicht mehr erfasst.

Zusammenfassung

Polio (Kinderlähmung)

Verursacht durch das Poliovirus Typ 1–3, letzte Infektion in Deutschland im Jahr 1990

Übertragungswege

  • fäkal-oral (Schmierinfektion, Wasser)

  • Tröpfcheninfektion

Inkubationszeit

  • 5–14 Tage

Kontagionsindex

  • > 0,95

Manifestationsindex

  • 0,01–0,001

Symptome

Biphasischer Verlauf:
  • Initialstadium: Zeichen eines grippalen Infekts

  • Paralysestadium: Hauptkrankheit mit Meningoenzephalitis, Fieber und Schweißausbrüchen, Kopfschmerzen, Schwäche, Blasenentleerungsstörungen und schlaffen, asymmetrischen Lähmungen bis hin zur Para- oder Tetraplegie, Atemlähmung (bulbäre Form)

Diagnostik

  • Virusnachweis (PCR) aus Körperflüssigkeiten oder Stuhl

Therapie

  • symptomatisch

Impfung

  • 4-mal im 1. Lebensjahr (IPV), keine Auffrischimpfungen im Erwachsenenalter (STIKO)

Meldepflicht

  • bereits bei Verdacht nach § 6 IfSG, in Verbindung mit einer etwas unglücklichen Formulierung hinsichtlich der Verdachtsfälle

Behandlungsverbot

  • ja

Virale Gastroenteritis

Durchfallerkrankungen Durchfallviral bedingterGastroenteritisviralesind v.a. bei Kleinkindern und Säuglingen weltweit eine der häufigsten Todesursachen. Die jährliche Letalität wird derzeit noch auf etwa 1,5 Millionen geschätzt, nach mehr als 4 Millionen noch bis in die 1980er-Jahre hinein. Auch in den westlichen Ländern gehören die mehrheitlich viral verursachten Durchfallerkrankungen zu den häufigsten Erkrankungen überhaupt. Die wesentlichen viralen Erreger sind Rota- und Noroviren sowie, deutlich seltener, einzelne Stämme von Adeno-, Astro- und Coronaviren.
Die Übertragung erfolgt zumeist fäkal-oral (Kontaktinfektion, kontaminierte Lebensmittel incl. Wasser), da z.B. RotavirenRotaviren in riesigen Mengen (bis zu 1011/g Stuhl) ausgeschieden werden und an der Umwelt sehr resistent sind. Zusätzlich kommen Übertragungen durch Aerosole besonders bei Rota- und Noroviren ebenfalls vor – im Gegensatz zu bakteriell verursachten Durchfallerkrankungen. Die viralen Durchfallerreger werden teilweise auch bei Tieren nachgewiesen, doch bildet der infizierte Mensch das Hauptreservoir.

Rotaviren

RotavirenRotaviren sind mittelgroße (75 nm) RNA-Viren, die zur Familie der ReoviridaeReoviridae gerechnet werden. Die Namensgebung erfolgte aufgrund ihres radspeichenartigen Aussehens (Rota = Rad). Bisher sind 9 Serotypen bekannt, von denen allerdings nur 4 häufiger vorkommen und ein einziger für 75 % aller Infektionen „zuständig ist“.
Rotaviren stellen weltweit die häufigste Ursache einer GastroenteritisGastroenteritis bei Kindern dar, wobei in erster Linie Säuglinge und Kleinkinder (6 Monate bis 2 Jahre) betroffen sind. Spätestens bis zum Alter von 3 Jahren ist jedes Kind mindestens einmal durch Rotaviren infiziert worden, wobei in den westlichen Ländern eine Häufung im Winterhalbjahr zu beobachten ist.
Auch Erwachsene, besonders Familienangehörige betroffener Kinder, Bewohner von Altenheimen und weiteren Gemeinschaftseinrichtungen oder im Krankenhaus (nosokomial) können sich jederzeit infizieren. Hinsichtlich der ReisediarrhöReisediarrhö, die überwiegend von Escherichia coli (ETEC) verursacht wird, vermutet man einen Rotavirus-Anteil von bis zu 10 %. In Deutschland wurden im Jahr 2012, dem letzten Jahr ohne STIKO-Impfempfehlung, etwa 39.000 Erkrankungen gemeldet, was gegenüber früheren Jahren einen deutlichen Rückgang bedeutet. So kam es 2008 und 2009 noch zu jeweils > 100.000 gemeldeten Erkrankungen. Wie bei den weiteren Durchfallerkrankungen auch kann wegen der großen Anzahl inapparenter Infektionen und der üblichen Dunkelziffer von einer wesentlich größeren Zahl an Infektionen ausgegangen werden. Da jedoch die Dunkelziffer für alle üblichen Durchfallerkrankungen in derselben Größenordnung liegen dürfte, und in Deutschland sämtliche häufiger vorkommenden Diarrhöen meldepflichtig sind, kann man nach der Zahl an Meldungen eine stimmige Rangordnung erstellen. Danach liegt die Rotaviren-Erkrankung aktuell an 3. Stelle hinter den Gastroenteritiden durch Noroviren und Campylobacter-Bakterien.
Durchfallerkrankungen in Deutschland nach Häufigkeit (Meldungen 2016):
  • 1.

    Noroviren (85.000)

  • 2.

    Campylobacter (82.000)

  • 3.

    Rotaviren (23.000)

  • 4.

    Salmonellen (13.000)

  • 5.

    Yersinien (2.800)

  • 6.

    EHEC (1.800)

Der deutliche Rückgang in den letzten Jahren bei den RotavirenRotavirenImpfungImpfungenRotaviren ist das Resultat der seit 2008 zunehmend wahrgenommenen Impfung. Und seit im Jahr 2013 die Impfung von der STIKO auch offiziell empfohlen wird, hat sich dieser Rückgang nochmals ganz erheblich beschleunigt. So kam es nach 33.000 Fällen 2015 im Jahr 2016 nur noch zu 23.000 Meldungen. Von den erkrankten Kindern war die überwiegende Mehrzahl nicht geimpft.
Weltweit rechnet man pro Jahr mit rund 500 Millionen Erkrankungen durch Rotaviren, bei 450.000 kindlichen Todesfällen – weit überwiegend in Entwicklungsländern.
Auffallend ist in Deutschland der hohe Anteil alter Menschen (70+) an den gemeldeten Fällen. So entfielen von den knapp 23.000 Meldungen im Jahr 2016 annähernd 6.000 Erkrankungen (25 %) auf diese Altersgruppe. Das dürfte auf die im Alter zunehmende Immundefizienz, den Abfall schützender Antikörper sowie die häufige Dehydratation zurückzuführen sein, möglicherweise in Verbindung mit einem Mangel an essenziellen Nahrungsfaktoren. Die Dehydratation mag deshalb mit hineinspielen, weil sie aus einer harmlosen Durchfallerkrankung eine schwere Erkrankung macht, die abgeklärt und deswegen schließlich auch gemeldet wird.
Symptomatik
Ein Großteil der Infektionen verläuft inapparent oder subklinisch mit nur geringer Symptomatik. Häufig aber kommt es nach einer Inkubationszeit von 1–3 Tagen sehr abrupt für 2–6 Tage zu einer teilweise schwer verlaufenden Erkrankung mit Fieber bis 39 °C, wässrigen oder wässrig-schleimigen DurchfällenDurchfallRotaviren und ErbrechenErbrechenRotaviren.
Begleitend bestehen nicht so selten Atemwegssymptome, weil die Viren vorübergehend auch in den Atemwegen erscheinen und über deren Sekrete ausgeschieden werden. Dadurch bedingt ist neben der üblichen fäkal-oralen Infektion auch eine Übertragung durch Tröpfcheninfektion möglich. Allgemein ist die Kontagiosität sehr hoch – bereits 10 Viren reichen aus, um ein Kind zu infizieren. Nach Abklingen der Infektion kann das Virus noch über mehrere Wochen mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Nach Erkrankung entsteht eine weitgehend vollständige, allerdings nur typspezifische Immunität.
Die Letalität ist in den westlichen Ländern mit durchschnittlich 0,01 % sehr gering. Bei den 9 Todesfällen im Jahr 2016 (Deutschland) handelte es sich ausschließlich um alte Menschen (im Mittel 85 Jahre).
Diagnostik
Die Diagnose erfolgt durch Nachweis eines Kapsidbestandteils aus dem Stuhl.
Impfung
Seit 2006 ist ein oraler Lebendimpfstoff ImpfungenRotavirenRotavirenImpfungauf dem Markt (Rota Teq®, Rotarix®), der nach positiven Erfahrungen im Jahr 2013 in den STIKO-Impfkalender übernommen wurde. Vorgesehen ist eine 2- oder 3-malige Impfung (abhängig vom verwendeten Impfstoff) ab der vollendeten 6. Lebenswoche und abgeschlossen bis (spätestens) zum 6. Lebensmonat. Weitere Auffrischimpfungen sind nicht vorgesehen, ergäben allerdings angesichts der vollständigen Durchseuchung der Bevölkerung mit Rotaviren auch keinen Sinn. Die Impfrate liegt derzeit bei gut 70 %.
2015 wurde von ernstzunehmenden Impfkomplikationen berichtet. Danach kam es in der 1. Woche v.a. nach der Erstimpfung bei mehreren Dutzend Säuglingen zuInvaginationen, Rotaviren, Impfung Invaginationen des Dünndarms (Fach Verdauungssystem), die nicht in allen Fällen ohne Folgeschäden behoben werden konnten und vereinzelt sogar zu Todesfällen führten. Betroffen waren allerdings weit überwiegend Säuglinge, die ihre Erstimpfung nicht zeitgerecht erhalten hatten. Das RKI weist deshalb ausdrücklich darauf hin, dass die Kinder möglichst frühzeitig im Anschluss an die 6. Lebenswoche geimpft werden sollten.

Exkurs

Man könnte nun aufgrund dieser möglichen (extrem seltenen) Komplikation Zweifel am Sinn der Impfung anmelden – auch deswegen, weil es aufgrund der medizinischen Versorgung in den westlichen Ländern so gut wie keine Todesfälle durch die Originalkrankheit gibt. Andererseits muss ein beachtlicher Anteil derjenigen Säuglinge und Kleinkinder, die apparent erkranken, v.a. wegen notwendig werdender Infusionen in der Klinik therapiert werden, was mit entsprechenden Ängsten aller Beteiligter und im Einzelfall auch psychischen Folgen für die Kinder verbunden sein kann.

Was jedoch für die tatsächliche Risikoeinschätzung durch die Impfung sehr viel hilfreicher ist, ist ein Vergleich mit der Anzahl an Invaginationen im ersten Lebensjahr, die ohne vorangehende Impfung auftreten. Diese Zahl liegt in den ersten 3 Lebensmonaten bei einem von 5.200 Säuglingen und bei zeitgerecht in diesem Abschnitt durchgeführten Impflingen bei einem von 4.800 Säuglingen. Dies bedeutet umgerechnet, dass gegenüber der im ersten Lebensjahr ohnehin nicht so ganz seltenen Invagination (häufigste Ursache eines Ileus in diesem Lebensabschnitt!) durch die Impfung 1 zusätzliche Invagination auf 60.000 Kinder zu erwarten ist. Dieses theoretisch vorhandene, sehr geringe Risiko relativiert sich allerdings ein weiteres Mal, wenn man die Ursache kindlicher Fälle betrachtet: Danach ist – abgesehen von der vorherrschenden idiopathischen Genese – eine erhöhte Darmmotilität die häufigste fassbare Ursache einer Invagination.

Eine orale Lebendimpfung stellt eine (sehr milde) Infektion des Dünndarms dar, einschließlich einer Zunahme seiner Motilität, allerdings weit geringer als im Fall einer Infektion durch das Wildvirus, das ohne Impfung unweigerlich nachgefolgt wäre. Auf dieser Basis ließe sich nun sogar schlussfolgern, dass die Impfung möglicherweise eher vor Invaginationen schützt als dieselben auszulösen, denn die im Vergleich geringe Zahl an Kindern, die mit einer Invagination reagieren, hätten dies dann wohl bei einer Gastroenteritis durch Rotaviren mit ihrer sehr ausgeprägten Steigerung der Darmmotilität erst recht erlitten. Selbstverständlich geht das über eine reine Annahme nicht hinaus, könnte jedoch als folgerichtig verstanden werden.

Therapie
Die Therapie besteht aus der Zufuhr von Flüssigkeit und Elektrolyten, um die Verluste auszugleichen. Dies gilt für nahezu alle Durchfallerkrankungen.
Meldepflicht
Die Gastroenteritis durch Rotaviren ist meldepflichtig nach § 7 IfSG. Zu beachten ist, dass nach § 34 IfSG Kinder unter 6 Jahren, die an einer (beliebigen!) infektiösen Gastroenteritis erkrankt oder dessen verdächtig sind, keine Gemeinschaftseinrichtung (z.B. Kindergarten) besuchen dürfen, weshalb Durchfallerkrankungen in dieser Altersgruppe grundsätzlich und unabhängig vom Erreger unter das Behandlungsverbot fallen.

Noroviren

Die Viren Norovirengehören einschließlich nahe verwandter Arten zur Familie der Caliciviren, sehr kleinen, durchschnittlich nur 30 nm großen, unbehüllten RNA-Viren (Abb. 2.13)Caliciviren. RNA-VirenWährend man früher, auch im IfSG, von der Gruppe der Norwalk-ähnlichen Viren (Norwalk-like-Viren) Norwalk-ähnliche Virensprach, werden die beiden menschenpathogenen Vertreter seit 2006 als Noroviren und SapovirenSapoviren bezeichnet. Sapoviren haben allerdings keine nennenswerte Bedeutung.
Die Durchseuchungsrate mit Noroviren ist weltweit sehr wahrscheinlich vollständig. In Deutschland wurden 2006 75.000 Infektionen durch Noroviren gemeldet. 2008 und 2009 waren es bereits rund 250.000, womit die Norovirus-Erkrankung der Enteritis durch Rotaviren endgültig den Rang abgelaufen hatte und seither die mit weitem Abstand häufigste Durchfallerkrankung DurchfallNorovirenund gleichzeitig auch die häufigste meldepflichtige Erkrankung überhaupt darstellt. Dies gilt unverändert bis heute, obwohl in den letzten Jahren die Zahl der Meldungen kontinuierlich zurückging. 2015 waren es noch 90.000 und 2016 „nur noch“ 85.000 Fälle. Dies ist im Bevölkerungsdurchschnitt ziemlich genau 1 (gemeldeter) Erkrankungsfall/1.000 Personen/Jahr. Dabei gilt jedoch unverändert, dass die weit überwiegende Mehrzahl an Durchfallerkrankungen ursächlich überhaupt nicht abgeklärt wird, sodass das RKI von einer Größenordnung von 1 Million Erkrankungen pro Jahr ausgeht. Damit würde dann jedes Jahr mindestens eine von 100 Personen erkranken – mit einer Häufung bei Kindern bis zum 5. Lebensjahr, gefolgt von alten Menschen.
Wesentliche Ursache für die allgemein sehr hohe Dunkelziffer bei Durchfallerkrankungen ist zum einen der diagnostische Aufwand, der v.a. zum Nachweis viraler Erreger betrieben werden müsste (wirtschaftlicher Aspekt) und zum anderen die in aller Regel völlig fehlende therapeutische Konsequenz, die sich aus dem konkreten Nachweis des Erregers ergeben würde.
Entsprechend den Rotaviren findet sich eine Häufung im Winterhalbjahr – evtl. auch deswegen, weil Noroviren an der Sonne sehr schnell inaktiviert werden. Wie resistent das Virus an der Umwelt ungeachtet dieser Definition dennoch sein kann, erhellt sich daraus, dass sich vor wenigen Jahren mehrere Tausend Personen an importierten Erdbeeren infizierten. Auch eine Temperatur von 60 °C scheint zumindest den humanen Subtypen nichts anzuhaben.
Man findet Noroviren auch im Tierreich, doch stellt für die menschenpathogenen Subtypen der Mensch der einzige Wirt dar. Der Übertragungsmodus ist fäkal-oral als indirekte oder direkte Schmierinfektion von Mensch zu Mensch (auch über Erbrochenes) oder über kontaminierte Lebensmittel wie u.a. Salate, Krabben, Früchte oder verunreinigtes Trinkwasser. Auch eine aerogene Übertragung in der Folge schwallartigen Erbrechens kommt in Frage, weil sich Noroviren nicht nur im Stuhl, sondern auch im Erbrochenen in hoher Konzentration nachweisen lassen.
Die Kontagiosität des Virus ist sehr hoch – eine Übertragung von lediglich 10–100 Viren genügt zur Ansteckung. Vor allem kleinere Epidemien, z.B. in Gemeinschaftseinrichtungen wie Alten-, Pflege- und Kinderheimen, zunehmend auch im Krankenhaus (nosokomial) gehen auf sein Konto. Man schätzt, dass bei älteren Kindern zumindest ⅓ und bei Erwachsenen etwa 50 % aller infektiösen Durchfallerkrankungen von Noroviren verursacht werden.

Merke

Bei der Betreuung von Erkrankten ist neben einer peniblen allgemeinen Hygiene einschließlich Isolierung der Patienten auch zu beachten, dass eine Reihe üblicher Desinfektionsmittel auf alkoholischer Basis nicht zuverlässig wirksam sind. Es sollten deshalb nur solche gewählt werden, die mit Bezug auf ihre viruziden Eigenschaften auch bei unbehüllten Viren positiv getestet wurden. Dies ist in den Listen vermerkt. Daneben müssen die Einwirkzeiten streng beachtet werden. Möglicherweise kontaminierte Wäsche ist bei 90 °C zu waschen.

Betroffen sind also überwiegend ältere Kinder und Erwachsene, doch nimmt man auch bei Säuglingen und Kleinkindern an, dass Noroviren nach den Rotaviren die zweithäufigste Ursache von Durchfallerkrankungen darstellen. Obwohl man histologisch zum Teil erhebliche entzündliche Veränderungen in der Dünndarmmukosa beobachten kann, verlaufen die Erkrankungen in der Regel mild mit sehr geringer Letalität. 2016 kam es beispielsweise zu 22 Todesfällen (= 0,03 % – weit überwiegend alte Menschen).
Symptomatik
Nach einer Inkubationszeit von 1–2 Tagen beginnt die Erkrankung im typischen Fall sehr abrupt mit Übelkeit und heftigem, schwallartigem ErbrechenErbrechenschwallartiges, Noroviren, Bauchkrämpfen und starken DurchfällenDurchfallNoroviren. Die Temperatur ist nur mäßig erhöht auf Werte um 38 °C. Kopfschmerzen, Myalgien und ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl sind häufig, doch klingen die Symptome bereits nach 1 bis 2, spätestens 3 Tagen wieder ab. Auch mildere oder asymptomatische Verläufe kommen vor. Eine möglichst perfekte Hygiene sollte nach der Genesung weitergeführt werden, weil die Viren noch über mindestens 2 Wochen mit dem Stuhl ausgeschieden werden können.
Impfung
Selbst nachNorovirenImpfungImpfungenNoroviren überstandener Erkrankung ist die Resistenz gegenüber einer neuerlichen Infektion wegen wiederholter genetischer Veränderungen der häufigeren Serotypen sehr unvollständig. Aus diesem Grund und auch wegen der großen Zahl an unterschiedlichen Genotypen ist die Entwicklung eines Impfstoffs höchstwahrscheinlich sinnlos. Ungeachtet dieser Zusammenhänge wird an Impfstoffen geforscht.
Therapie
Eine Therapie über Bettruhe und Flüssigkeits- bzw. Elektrolytzufuhr hinaus ist nicht möglich, aber auch nicht erforderlich.
Meldepflicht
Die ehemals „Norwalk-ähnlichen Viren“ sind inzwischen auch im IfSG als Noroviren gelistet. Es besteht Meldepflicht nach § 7 IfSG.
Im Alltag wird die Erkrankung aufgrund der hohen Kontagiosität des Virus und dem dadurch üblichen endemischen oder epidemischen Auftreten in Wohneinheiten überwiegend auch nach § 6 IfSG gemeldet.

Zusammenfassung

Virale Gastroenteritis

Verursacht v.a. durch Rotaviren und Noroviren

Übertragungswege

  • fäkal-oral (Schmierinfektion, Wasser)

  • Tröpfcheninfektion bzw. über Aerosole

Inkubationszeit

  • 1–2 Tage (Noroviren), 1–3 Tage (Rotaviren)

Kontagionsindex

  • > 0,95

Manifestationsindex

  • > 0,5

Symptome

  • abrupter Beginn mit wässrigen Durchfällen

  • mäßiges (Noroviren) bis hohes Fieber (Rotaviren)

  • Übelkeit mit Erbrechen (bei der Infektion durch Noroviren schwallartig)

  • Bauchschmerzen

  • Krankheitsgefühl, besonders ausgeprägt eher bei Noroviren

  • Bei Rotaviren sind die Atemwege beteiligt

  • Symptome nur für 1–2 (Noro) bzw. bis zu 6 Tage (Rota); häufig mild oder inapparent

Diagnostik

  • Nachweis aus dem Stuhl (Elektronenmikroskop, PCR)

Therapie

  • Bettruhe, Ersatz von Flüssigkeit und Elektrolyten

Impfung

  • Lebendimpfung (Schluckimpfung) gegen Rotaviren im frühen Säuglingsalter (STIKO), erste Impfung überhaupt (ab der 6. Woche)

  • gegen Noroviren ist keine Impfung möglich

Meldepflicht

  • nach § 7 IfSG, bei Norovirus-Erkrankungen nur bei direktem Erregernachweis (Elektronenmikroskop oder PCR)

Behandlungsverbot

  • ja

Zoonotische Viren, Arboviren und virusbedingtes hämorrhagisches Fieber

Es existiert eine ArbovirenFieberhämorrhagischeshämorrhagisches Fieberzoonotische VirenVielzahl von Viren (> 500 Arten), die im Tierreich verbreitet sind und von denen ein Teil (> 100 Arten) sporadisch oder mit einer gewissen Regelmäßigkeit auch auf den Menschen übertragen werden kann. Die humanpathogenen Arten führen häufig zu schweren, teilweise letalen Erkrankungen und treten nicht so selten in kleinen oder auch größeren Epidemien auf. Die Klassifizierung dieser Viren ist noch nicht abgeschlossen. Noch mehr gilt dies für die Entwicklung wirksamer Therapien einschließlich prophylaktisch wirksamer Impfungen.
Man kennt inzwischen mehr als 7 Virenfamilien, die aufgrund ihrer bevorzugten Verbreitung in bestimmten Wirtstieren und Vektoren sowie den daraus folgenden Übertragungsmechanismen auf den Menschen zu zwei großen Gruppen zusammengefasst werden können:
  • Arboviren

  • durch Nagetiere übertragene Viren

Die Einteilung ist allerdings etwas willkürlich und wohl eher vorläufig, denn die Grenzen sind fließend, weil etliche Viren aus den beiden Gruppen in mehreren Wirtstieren endemisch sind und auf unterschiedliche Weise übertragen werden können. Alle humanpathogenen zoonotischen Viren werden deshalb im Folgenden pauschal unter dem Begriff der Arboviren zusammengefasst.
Die Namensgebung leitet sich von dem Begriff arthropode-borne ab.Arthropoden Arthropoden sind Gliederfüßer, zu denen u.a. Stechmücken und Zecken gehören. Mit dem Begriff der Arboviren werden demnach Viren bezeichnet, die in Gliederfüßern endemisch verbreitet sind und von dort aus auch auf den Menschen durch Stich oder Biss übertragen werden können. Stechmücken erwerben ihre Viren an einem infizierten Wirtstier. Nach erfolgter Virämie erscheinen die Viren später auch in den Speicheldrüsen und können so bei der nächsten Blutmahlzeit weitergetragen werden. Häufig stellen Vögel, Nagetiere, Affen oder Fledermäuse bzw. Flughunde die eigentlichen Wirtstiere dar. In vielen Fällen dienen Nagetiere (v.a. Ratten) nicht nur als Wirtstiere, sondern auch als zusätzliche Ansteckungsquelle – durch kontaminierte Nahrungsmittel, direkten Kontakt oder in der Form von Aerosolen über ihre Ausscheidungen (Inhalation von kontaminiertem Staub). Abgesehen von einzelnen Erkrankungen wie z.B. Gelbfieber oder Denguefieber können infizierte Menschen die Krankheiten dann ohne Vektoren durch direkten oder indirekten Kontakt (Schmierinfektion) oder über ihre Ausscheidungen (fäkal-oral) weitertragen, wodurch epidemische Verläufe möglich werden.

Exkurs

AerosoleAerosole sind in einem Gas, üblicherweise Luft (= Aer), gelöste (Solutio = Lösung) feste oder flüssige Teilchen. Das Gas Luft vermag im eigentlichen Sinn keine kleineren oder größeren Moleküle zu lösen. Gemeint ist deshalb mit dem Begriff des Aerosols als medizinischer Infektionsquelle der Zustand, bei dem – abgesehen von Wassertröpfchen (= Nebel) – auch feinste Sputumtröpfchen mit z.B. enthaltenen Masern-Viren oder Tuberkelbakterien oder feinste Staubpartikel mit getrockneten, erregerhaltigen tierischen Ausscheidungen über bewegte Luft mitgetragen werden und auf menschliche Schleimhäute gelangen. Die Tröpfcheninfektion stellt demnach einen Teilaspekt einer Übertragung durch Aerosole dar. Bei der Infektion mit Noroviren entstehen die erregerhaltigen Aerosole aus dem schwallartigen Erbrechen.

Arboviren sind v.a. in tropischen, teilweise auch subtropischen Regionen (Afrika, Südostasien und Südamerika) endemisch und lösen dort beim Menschen sporadische Erkrankungen oder auch kleinere, selten größere Epidemien aus. Reisende können sich infizieren und die entsprechenden Krankheiten bei uns einschleppen. Gemein ist diesen Erkrankungen ihre hohe Letalität. In den afrikanischen Endemiegebieten gibt es allein vom Lassa-Fieber etwa 100.000 Infektionen pro Jahr mit rund 5.000 Todesfällen.
In Europa sah man früher nur vereinzelt Arbovirus-Erkrankungen, v.a. durch Hantaviren. Seit einigen Jahren steigen nicht nur die Krankheitsfälle insgesamt an, es sind nun auch bei uns Erkrankungen endemisch oder jedenfalls dabei, endemisch zu werden, die früher ausschließlich aus dem Ausland eingeschleppt wurden. Eine Ursache dafür besteht darin, dass infolge der Klimaerwärmung Vektoren (einzelne Mücken) heimisch wurden, die es eben in Mitteleuropa früher nicht gab.
Viren, die als zoonotische Viren verbreitet sind, besitzen übereinstimmende Merkmale. So erkranken üblicherweise weder ihre natürlichen Wirtstiere (z.B. Vögel, Fledermäuse und Ratten) noch die übertragenden Vektoren (Stechmücken, Zecken). Des Weiteren unterliegen diese Viren einer ständigen genetischen Evolution, wodurch sie neue Eigenschaften erhalten. Mit aus diesem Grund sind zahlreiche Erkrankungen, die sie beim „Zufallswirt Mensch” verursachen können, neueren Datums, traten also erstmals vor wenigen Jahren oder Jahrzehnten auf.
Da die Viren häufig, neben hohem Fieber und Myalgien, BlutungenBlutungen, hämorrhagisches Fieber in Haut und innere Organe verursachen, fasst man die Erkrankungen auch unter dem Begriff des virusbedingten hämorrhagischen Fiebers (teilweise mit renalem Syndrom) zusammen. Wichtige Virenfamilien mit ihren weltweit und besonders auch im Hinblick auf sporadische Erkrankungsfälle in Europa bekanntesten Vertretern sind (Viren besonderer Bedeutung im Fettdruck):
  • Arenaviren

    • Lassa-Virus Lassa-Virus

  • BunyavirenBunyaviren

    • Hanta-Virus Hanta-Virus

      • Hantaan-Virus (Asien)Hantaan-Virus

      • Puumala-Virus (Europa!)Puumala-Virus

    • Rift-Tal-Virus (Rift-Valley-Virus)

    • Krim-Kongo-VirusKrim-Kongo-Virus

  • FlavivirenFlaviviren

    • Gelbfieber-Virus

    • Dengue-Virus Dengue-Virus

    • West-Nil-VirusWest-Nil-Virus

    • Zika-Virus Zika-Virus

    • FSME-Virus (Kap. 2.17)FSME-VirusFiloviren

  • FilovirenFiloviren

    • Ebola-Virus Ebola-Virus

    • Marburg-Virus Marburg-Virus

  • TogavirenTogaviren

    • Chikungunya-Virus Chikungunya-Virus

Unter dem Begriff des virusbedingten hämorrhagischen Fiebers Fieberhämorrhagischeshämorrhagisches Fieberist die gesamte Gruppe im IfSG nach § 6 bereits bei Verdacht meldepflichtig und wird darüber hinaus nach § 30 unter Quarantäne gestellt, soweit die Viren von Mensch zu Mensch übertragen werden können. Vor allem diejenigen Vertreter, die in Europa Bedeutung besitzen, werden dann im § 7 auch namentlich erwähnt. Dies bedeutet, dass der Laborarzt gehalten ist, beim Verdacht eines virusbedingten hämorrhagischen Fiebers grundsätzlich eine exakte Spezifizierung des verursachenden Virus anzustreben. Dafür werden in der Regel Speziallaboratorien benötigt. Allerdings bilden dieselben sozusagen eine Einheit mit den wenigen deutschen Kompetenzzentren, die auf die Behandlung derartiger Erkrankungen spezialisiert sind und über, den Quarantänevorschriften genügende, hämorrhagisches FieberIsoliereinrichtungenIsoliereinrichtungen verfügen. Diese Kliniken befinden sich aktuell ausschließlich in folgenden Städten:
  • Berlin

  • Düsseldorf

  • Frankfurt (Main)

  • Hamburg

  • Leipzig

  • München

  • Münster

  • Saarbrücken

  • Stuttgart

  • Würzburg

Abgesehen von Infektionen durchDengue-Virus Dengue- und HantavirenHanta-Virus kommt es in Deutschland seit Jahren nach der Zahl der Meldungen lediglich zu vereinzelten Erkrankungen. So gab es laut RKI vom Rift-Tal-FieberRift-Tal-Fieber im Jahr 2008 einen Fall, 2006 ebenfalls einen einzigen Fall eines LassafiebersLassafieber und 2009 zwei Meldungen eines Krim-Kongo-FiebersKrim-Kongo-Fieber. Vom Ebolafieber wurden zuletzt im Jahr 2014 3 Fälle registriert. 2016 erschien mit 222 gemeldeten Fällen erstmals die Zikavirus-Erkrankung.Zikavirus-Erkrankung Lediglich das Chikungunya-FieberChikungunya-Fieber erscheint mit rund 10–50 Meldungen/Jahr mit einer gewissen Regelmäßigkeit, erworben meist in Indien oder Ostafrika. 2015 kam es zu 110 Meldungen und 2014 waren es sogar 162 Fälle. Affen und Nager bilden das Reservoir, übertragen wird das Virus durch die asiatische Tigermücke.asiatische TigermückeTigermückeasiatische
Die Mücke ist im Zuge der Klimaerwärmung inzwischen auch in Europa heimisch geworden – bereits seit mehr als 10 Jahren in Italien und Südfrankreich, seit wenigen Jahren vereinzelt auch in Deutschland. Man kann deshalb davon ausgehen, dass mit dem Chikungunya-Fieber in den kommenden Jahrzehnten neben dem Hantafieber eine weitere Erkrankung aus der Gruppe der Arbovirosen bei uns einziehen wird. Inzwischen wurden in Süddeutschland Populationen von Aedes albopictusAedes albopictus, einem potenziellen Überträger von Dengue-, Chikungunya- und Zikaviren nachgewiesen, sodass selbst Denguefieber und die Zikavirus-Erkrankung mittelfristig bei uns heimisch werden könnten.
Symptomatik
Die einzelnen Erkrankungenhämorrhagisches FieberSymptomatik und ihre Symptome und Prognosen sind teilweise immer noch unzureichend erforscht und klassifiziert. Zahlreiche Infektionen scheinen inapparent oder sehr milde zu verlaufen, mit hoher Durchseuchung z.B. der afrikanischen Bevölkerung. Entstehen Krankheitszeichen, ist pauschal davon auszugehen, dass Arboviren nach Inkubationszeiten von 3 Tagen bis zu 3 Wochen in wechselnder Ausprägung v.a. die folgenden Symptome verursachen können: hohes Fieber – zum Teil mit biphasischem Verlauf (Gelbfieber, Denguefieber u.a.), ausgeprägte Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen, Übelkeit mit Erbrechen und Durchfällen, Exantheme, Meningitis bzw. Enzephalitis und (teilweise) Hämorrhagien. Obwohl diese Symptome Meningitishämorrhagisches FieberEnzephalitishämorrhagisches FieberExanthemhämorrhagisches Fieberhäufig gemeinsam im Krankheitsverlauf auftreten, kann man sie auch in 4 Gruppen aufteilen, die bei bestimmten Virenstämmen oder abweichenden Subtypen dieser Stämme zumindest zunächst im Vordergrund stehen:
  • hohes Fieber und massive Myalgien, meist in Verbindung mit Kopf- und Gliederschmerzen (Arthralgien, keine Arthritis), Übelkeit und Erbrechen. Dies ist die mit weitem Abstand häufigste Gruppe.

  • Arthritis und Exanthem

  • Enzephalitis

  • hämorrhagisches Fieber (hohes Fieber und Einblutungen)

Daneben gibt es unterschiedliche Zielorgane der einzelnen Viren, die besonders schwer geschädigt werden. Dies sind beim Gelbfieber Leber und Niere, beim Hantavirus Niere und eventuell (bei den asiatischen Subtypen) die Lunge, in anderen Fällen nur die Niere. Dagegen gehören Symptome wie Husten und Schnupfen üblicherweise nicht zum Krankheitsbild, wodurch eine erste differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber Krankheiten wie z.B. einer Influenza möglich wird.
Hämorrhagien entstehen längst nicht in allen Fällen einer Arbovirus-Infektion. Wenn es zu Einblutungen in Haut, innere Organe und Körperhöhlen kommt, ist die wesentliche Ursache eine Schädigung der Gefäßendothelien, wodurch diese brüchig werden und einreißen. Teilweise kommt es zur VerbrauchskoagulopathieVerbrauchskoagulopathie, hämorrhagisches Fieber mit ThrombozytopenieThrombozytopeniehämorrhagisches Fieber. Das „innere VerblutenVerbluten, inneres, hämorrhagisches Fieber mit begleitendem Schock stellt dann die eigentliche Todesursache dar.
Diagnostik
Die Diagnose erfolgt über den Virusnachweis (meist als PCR aus Serum, Ausscheidungen oder Liquor) oder durch IgM-Antikörper. Für etliche Krankheiten gibt es inzwischen sogar Schnellteste, die eine Diagnose innerhalb weniger Stunden erlauben.
Impfung
Bisher sind, abgesehen vom Gelbfieber, keine Impfungen erhältlich. Gegen Ebola ist seit 2014/2015 eine Impfung in der Entwicklung, die eventuell 2018 auf dem Markt erscheint.
Meldepflicht
Die Meldepflicht entsteht nach § 6 IfSG bereits bei Verdacht – allerdings nur dann, wenn Einblutungen beobachtet werden (→ „hämorrhagisches Fieber“). Über die Labormeldepflicht nach § 7 IfSG werden allerdings sämtliche Arboviren erfasst, sofern bei vorhandenen Hinweisen eine Abklärung durch den behandelnden Arzt angestrebt wird.

Merke

Die Erkrankungen dieser Gruppe gehören nach § 30 IfSG zu den Quarantänekrankheiten Quarantänekrankheiten, hämorrhagisches Fieberhämorrhagisches FieberQuarantänekrankheiten(gemeinsam mit der Lungenpest), sofern sie von Mensch zu Mensch übertragbar sind. Nicht betroffen vom § 30 sind also z.B. Gelbfieber (Kap. 2.6.1) und Hantafieber oder auch der überwiegende Anteil der Dengue-Patienten. Die Zikavirus-Erkrankung fällt ebenfalls nicht unter den § 30, weil sie sehr wahrscheinlich nur sexuell übertragen werden kann.

Hinweis Prüfung

Die nachfolgend besprochenen Erkrankungen sind inzwischen zumindest prinzipiell allesamt prüfungsrelevant, während in früheren Jahren ausschließlich das Gelbfieber in der Prüfung auftauchte. Danach wird nun seit etlichen Jahren nicht mehr gefragt, weil es bei uns keine Meldungen mehr gibt.

Inzwischen haben weltweit, teilweise auch in Europa etliche Arbovirus-Erkrankungen größte Bedeutung erlangt, die aus diesem Grund nun auch in der Prüfung präsent sind. Ganz besonders gilt dies für die epidemischen Ausbrüche größeren Umfangs durch einzelne Vertreter dieser Gruppe. Tatsächlich erschien dann auch nach dem großen Ausbruch 2014/15 in Westafrika erstmals eine recht detaillierte Prüfungsfrage zum Ebolafieber. Dies darf nach dem epidemischen Ausbruch in Südamerika 2015/16 auch für das Zikavirus erwartet werden. Das Hantafieber besitzt in Deutschland ohnehin längst große Bedeutung.

Gelbfieber

Das Gelbfieber-VirusGelbfieber-Virus,Gelbfieber ein kleines (50 nm) behülltes RNA-Virus aus der Familie der FlavivirenFlaviviren, hat ein breites Wirtsspektrum – neben dem Menschen u.a. auch Affen, Schlangen, Vögel und Fledermäuse, wobei allerdings Affen, gemeinsam mit den Vektoren (Mücke), das entscheidende Erregerreservoir darstellen. Endemisch ist das Gelbfieber in Afrika sowie Süd- und Mittelamerika. Dort besteht auch häufig Impfpflicht für Einreisende. Die Durchseuchungsrate unter der Bevölkerung ist hoch, ebenso die Letalität: Man rechnet pro Jahr mit 200.000 Erkrankungen und 30.000 Sterbefällen.
Übertragen wird das Gelbfieber-Virus durch den Stich der Mücke Aedes aegyptiAedes aegypti (Abb. 2.14). Die Mücke kann sich ihre Viren zuvor am infizierten Menschen (= urbaner Zyklus bzw. klassisches Gelbfieber) oder am Tier (= sylvatischer Zyklus bzw. Buschgelbfieber) Buschgelbfiebergeholt haben. Die Mücke kann die Viren allerdings auch über die Eier an ihre Nachkommen weitergeben, sodass es keiner Zwischenwirte bedarf. Aedes aegypti ist auch der wesentliche Vektor für die Viren des DenguefiebersDengue-Fieber.
Symptomatik
Während der Inkubationszeit von 3–6 Tagen vermehrt sich das Virus in zahlreichen Körper-Makrophagen sowie in den Endothelien der Gefäße. Anschließend kommt es zur sekundären Virämie mit Besiedelung von Leber, Niere, Gelenken, Muskulatur und Haut.
Hauptsymptome sind über einen Zeitraum von 3–4 Tagen zunächst hohes Fieber, Kopf- und Muskelschmerzen sowie Erbrechen. Die Beteiligung des Herzens zeigt sich in einer relativen, später auch absoluten Bradykardie. In der Mehrzahl der Fälle heilt die Erkrankung danach aus.
Bei gut 15 % entsteht jedoch unter erneutem Fieberanstieg (→ biphasischer Verlauf)Fieberbiphasisches die sog. toxische Phase mit Hepatitis und Ikterus (Gelbfieber)IkterusGelbfieberHepatitisGelbfieber (Abb. 2.15). Aufgrund der Leber- und Endothelschädigung kommt es zu Blutungen – z.B. als Darmblutung, Kaffeesatzerbrechen (Hämatemesis bzw. „Vomito negro“) oder HämoptyseHämoptyseGelbfieber. Auch in der Niere entstehen Einblutungen und eine Proteinurie. Der Puls verlangsamt sich bis auf 40/min. Rund 50 % der Patienten versterben in dieser Phase am Leber- und/oder Nierenversagen. Im Durchschnitt beträgt die Letalität 15 %. Andererseits gibt es aber auch asymptomatische oder symptomarme Verläufe, besonders bei Kindern.
Diagnostik und Therapie
Die Diagnose kann heute mit der PCR-Methode bereits in den ersten Krankheitstagen gestellt werden. Eine spezifische Therapie gibt es nicht.
Impfung
Die Schutzimpfung ImpfungenGelbfieberGelbfieberImpfungwird subkutan mit einem gut verträglichen Lebendimpfstoff durchgeführt. Sie erfolgt wegen einer perfekt einzuhaltenden Kühlung des Impfstoffs (Kühlkette) nur in bestimmten Zentren und schützte nach früherer Einschätzung für mindestens 10 Jahre. Seit 2015 werden nun Auffrischimpfungen im 10-Jahres-Rhythmus als überflüssig erachtet, weil nach neuen Erkenntnissen bereits die einmalige Impfung einen lebenslangen Schutz gewährt. Diese lebenslange Immunität gilt selbstverständlich und erst recht für eine überstandene, auch inapparente Erkrankung.
Meldepflicht
Meldepflicht besteht nach § 6 IfSG bei Krankheitsverdacht, wobei sich dieser Verdacht auf die gesamte Gruppe eines virusbedingten hämorrhagischen Fiebers bezieht. Die letzte Meldung eines Gelbfiebers datiert in Deutschland aus dem Jahr 2001.
Das Gelbfieber gehört nicht zu den Quarantänekrankheiten, weil es nicht direkt von Mensch zu Mensch übertragen werden kann (s. oben). Nur über eine Bluttransfusion wäre eine Übertragung theoretisch vorstellbar.

Ebola- und Marburgfieber

Ebola- und MarburgvirenMarburg-VirusEbola-VirusEbolafieber sind die wichtigsten Vertreter der FilovirenFiloviren. MarburgfieberDa die Symptomatik der menschlichen Infektion weitgehend übereinstimmt, können sie gemeinsam besprochen werden. Das Marburgfieber erhielt seinen Namen 1967, als durch aus Uganda eingeführte Grüne Meerkatzen in der deutschen Stadt Marburg eine kleine Epidemie mit 31 Erkrankten entstand, bei der das Virus erstmals beschrieben wurde.
Filoviren sind behüllte, fadenförmige RNA-Viren (Filum = Faden) mit einer Länge von bis zu 1 µm. Da sie jedoch gleichzeitig sehr dünn sind, können sie ungeachtet dieser, vielen Bakterien entsprechenden Länge im Lichtmikroskop nicht dargestellt werden. Sofern mehrere der Viren beieinander liegen, erscheinen sie im Elektronenmikroskop wie ein „Teller Spaghetti“ (Abb. 2.16). Das tierische Reservoir bilden in den afrikanischen Endemiegebieten (Zentralafrika von der Ost- bis zur Westküste) sehr wahrscheinlich Fledermäuse bzw. die etwas größeren Flughunde (Abb. 2.17). Grundsätzlich ist eine Ansteckung mit Filoviren auch an infizierten Zwischenwirten wie Affen oder Antilopen möglich. Die Betroffenen bilden dann den Ausgangspunkt für nachfolgende epidemische Krankheitsausbrüche.
Die Übertragung erfolgt beim Ebolavirus durch direkten Kontakt, z.B. im Rahmen einer Jagd bzw. dem Verzehr von unzureichend erhitztem Fleisch infizierter Tiere. Infizierte Haustiere, z.B. einzelne Hunde mit nachgewiesenen Antikörpern, scheinen nicht kontagiös zu sein. Insgesamt ist das Wissen um die Verbreitung bei Wild- sowie im Einzelfall auch Haustieren immer noch äußerst lückenhaft.
Im Anschluss an die Erstinfektion werden Marburgviren mit hoher Kontagiosität und hoher Letalität von Mensch zu Mensch weitergetragen, u.a. über Aerosole. Dagegen besitzen Ebolaviren ungeachtet des massiven epidemischen Krankheitsausbruchs 2014/15 in westafrikanischen Ländern eine eher geringe Kontagiosität in Bezug auf übliche Übertragungswege. Sie bedürfen (s. oben) eines direkten Körperkontakts zu manifest Erkrankten oder auch bereits Verstorbenen bzw. Kontakt zu deren Körperflüssigkeiten (einschließlich Schweiß, Sperma, Speichel und Urin). Indirekte Übertragungen über kontaminierte Gegenstände kommen in geringerem Umfang ebenfalls in Frage. Die Kontagiosität bleibt bis zu mehreren Tagen nach vollständigem Abklingen der Symptome erhalten, bei sexuellen Kontakten zumindest beim Ebolavirus auch sehr viel länger, weil man das Virus inzwischen nach längst überstandener Krankheit im Sperma entdeckt hat. In noch größerem Umfang gilt dies im Zusammenhang mit einer Uveitis für das Kammerwasser, das sehr wahrscheinlich bei zahlreichen Rekonvaleszenten noch über längere Zeiträume vermehrungsfähige Viren enthalten kann. Allerdings scheint nach bisherigen Erfahrungen eine sexuelle Übertragung eher selten aufzutreten und Patienten mit einer Uveitis sind ohnehin nicht kontagiös, weil die Tränenflüssigkeit frei von Viren ist. Dennoch kommt es seit Januar 2016 aus diesem Gesamtzusammenhang heraus und ungeachtet der Tatsache, dass die betroffenen Länder von der WHO zu diesem Zeitpunkt für ebolafrei erklärt wurden, immer noch sporadisch zu einzelnen Krankheitsfällen. Sporadische Fälle gab es andererseits bereits in zurückliegenden Jahren.
Die Eintrittspforte für die Infektion bilden die Schleimhäute oder auch winzigste, kaum erkennbare Hautdefekte. Dagegen ist im Gegensatz zu sich pandemisch verbreitenden Erregern weder eine Infektion über Aerosole (z.B. Tröpfcheninfektion) noch durch den Kontakt zu Frischinfizierten ohne Krankheitsausbruch möglich. Infizierte bilden demnach während ihrer gesamten Inkubationszeit keine Infektionsquelle für Kontaktpersonen. Epidemische Ausbrüche in entwickelten Ländern kann man wegen dieser Besonderheiten des Ebolavirus weitgehend ausschließen.
Nach Deutschland eingeschleppt werden Einzelfälle einer Filovirus-Erkrankung von Reisenden aus afrikanischen Endemiegebieten. Allerdings sind in Deutschland seit etlichen Jahren keine Krankheitsfälle mehr beobachtet worden. Selbst in Afrika kam es vor dem Dezember 2013 nur sehr sporadisch zu eng begrenzten Epidemien.
Von Dezember 2013 bis zum Dezember 2015 entstand eine gänzlich neue Situation, indem in einigen westafrikanischen Staaten (v.a. Sierra Leone, Liberia und Guinea) zunehmend eine sehr breite epidemische Durchseuchung mit dem Ebolafieber zu verzeichnen war. Die Situation wurde als derart bedrohlich eingestuft, dass unter Leitung der WHO weltweite Vorsorgemaßnahmen ergriffen wurden. Dazu gehörten u.a. auch Flugverbote aus und in die betroffenen Länder, zumindest jedoch eine Kontrolle auf Krankheitssymptome an den Flughäfen. Grenzen zu den Nachbarstaaten wurden vorübergehend geschlossen. Während in den früheren Epidemiejahren 1995, 2000 und 2007 jeweils rund 230 Menschenleben zu beklagen waren, schnellte die Zahl der Opfer vom Gesamtjahr 2014 bis zum vollständigen Abklingen der Epidemie im Dezember 2015 laut WHO auf über 11.300, bei einer Infektionsrate von etwa 28.600 Personen. Die Letalität lag damit bei rund 40 %. Allerdings geht die WHO von einer in ihrer Dimension unklaren Dunkelziffer sowohl bei den Infizierten als auch bei der zugehörigen Letalität aus. Ursache ist das vollkommen unzureichende Gesundheitssystem in den vorrangig betroffenen Staaten, worunter die Versorgung der Infizierten ebenso litt wie die Erfassung der Gesamtsituation. Dies gilt auch mit Bezug auf Todesopfer, die im Rahmen der Epidemie sozusagen als „Kollateralschaden“ zu beklagen waren, weil u.a. zahlreiche an Malaria erkrankte Personen (mit zunächst sehr ähnlichen Symptomen!) aus Angst medizinische Hilfe verweigerten. Die WHO rechnet in den Epidemiegebieten mit gegenüber den Vorjahren zusätzlichen > 11.000 zusätzlichen Malaria-Toten.

Exkurs

Der Mechanismus, den das Ebolavirus benutzt, um das Immunsystem der Infizierten zu überlisten, wurde 2014 entschlüsselt. Danach kodiert die virale RNA für ein Protein („VP24“), das den Transport menschlichen Interferons in den Kern der Zelle unterbindet. Dies bedeutet, dass die vielfältigen Abwehrmechanismen befallener Zellen, die interferonstimuliert in Gang gesetzt werden, nicht mehr möglich sind.

Symptomatik
Nach einer Inkubationszeit von 7–10 Tagen (3–16 Tage) beim Marburgfieber und durchschnittlich 11 Tagen (2 Tage bis zu maximal 3 Wochen) beim Ebolafieber beginnen die Erkrankungen wie bei der Gruppe des hämorrhagischen Fiebers üblich sehr abrupt mit mehrheitlich hohem Fieber (zumindest > 38,5 °C), heftigen Kopf- und Muskelschmerzen und Erbrechen. Bald darauf kommt es zu Durchfällen und Hustenattacken mit begleitendem Thoraxschmerz. Es besteht ein schweres Krankheitsgefühl. Der Krankheitsbeginn ähnelt also einer Influenza, sodass ohne labormedizinische Abklärung keine Unterscheidung möglich ist. Dies gilt auch für die Abgrenzung gegenüber einer Malaria, der häufigsten Alternative in den betroffenen Regionen. Die Inkubationszeit von maximal 3 Wochen hat dazu geführt, dass Kontaktpersonen zu Erkrankten über diese Zeitspanne beobachtet und isoliert werden.
Ab dem 5. Krankheitstag entwickelt sich ein makulopapulöses ExanthemExanthemmakulopapulöses sowie (häufig) Einblutungen inEinblutungenEbola-/Marburgfieber Haut und Schleimhäute einschließlich der Konjunktiven. Weitere Symptome sind Ödeme, Bauchschmerzen und eine Hepatomegalie, evtl. mit Ikterus. Im Endstadium kommt es zur Beteiligung zahlreicher Organe und zum Schock. Bei den Überlebenden sieht man nach dem 10.–12. Krankheitstag eine nachlassende Symptomatik mit allmählicher Genesung. Die Letalität liegt bei 40 % (teilweise bis zu 80 %).
Diagnostik, Therapie und Meldepflicht
Diagnostik (Virusnachweis über PCR) und Therapie (rein symptomatisch) entsprechen den weiteren Viren der Gruppe. Dies gilt auch für die Meldepflicht und gerade bei diesen beiden Erkrankungen in extrem hohem Ausmaß für die Quarantäne nach § 30 IfSG. Selbst der Transport in eines der Kompetenzzentren erfolgt minutiös geregelt und von der Umgebung abgeschirmt.
Die therapeutische Hilflosigkeit kann man u.a. daran ablesen, dass im Rahmen des epidemischen Ausbruchs 2014/15 nicht zugelassene, in einem ersten Schritt bis dahin lediglich im Tierversuch erprobte Medikamente eingesetzt wurden. Dazu gehörten beispielsweise auch in Versuchstieren erzeugte spezifische Antikörper. Der therapeutische Erfolg war durchwachsen, gab aber immerhin Hoffnung im Ausblick auf künftige Entwicklungen. Besonderes Augenmerk dürfte auf der Entwicklung von Medikamenten liegen, mit denen sich das virale Protein VP24 (s. oben) blockieren lässt. Immerhin hat die weltweite Angst vor einer pandemischen Ausbreitung der Seuche dazu geführt, dass im Jahr 2015 wirksame Impfstoffe entwickelt worden sind, soweit dies aus ersten kleinen Studien geschlossen werden kann. Mit der Markteinführung ist eventuell bis 2018 zu rechnen.
Post-Ebola-Syndrom
Auffallend bei Post-Ebola-Syndromeiner großen Zahl an Überlebenden der aktuellen Seuche ist, dass nach dem Abklingen der Symptome und Krankenhausentlassung bleibende Schäden entstehen, die bei der geringen Zahl Betroffener früherer Ausbrüche noch nicht aufgefallen waren. Im Vordergrund stehen in jedem 4. Fall Störungen der Sehkraft bis hin zur Blindheit, allgemeine Schwäche über Monate, Depressionen, multiple Arthritiden in der Hälfte der Fälle, Hauterscheinungen und teilweise auch Hörverlust. Vergleichbare Nachwirkungen kannte man bereits von Überlebenden des Lassafiebers, bei denen u.a. anhaltende nervale Schädigungen mit Hörverlust auftreten.
Die zugrunde liegenden Zusammenhänge waren zunächst vollkommen unklar. Nun wurden allerdings bis zum Herbst 2015 vereinzelt bei betroffenen Patienten mit längst überstandener Erkrankung Ebolaviren isoliert – bisher aus Kammerwasser (Punktion der vorderen Augenkammer), aus Hoden und Plazenta. Unklar bleibt, ob sich das Virus auch in anderen Kompartimenten wie z.B. den Gelenken dem Zugriff des Immunsystems entziehen kann. Anlass für die intensivierte Suche gab ein Krankheitsfall, der im Sommer 2015 in Liberia auftrat, nachdem die WHO das Land 3 Monate zuvor als frei von Ebolafieber erklärt hatte – im Herbst 2015 dann ein weiteres Mal bei einer schottischen Krankenschwester, die 9 Monate zuvor als vollständig geheilt diagnostiziert worden war. Inzwischen weiß man, dass das Post-Ebola-Syndrom in erster Linie bei Patienten mit besonders ausgeprägten Symptomen während der Erkrankungsphase auftritt. Dies könnte dann auch auf das zeitweilige oder anhaltende Überleben des Virus in einzelnen, immunologisch privilegierten Körperregionen zutreffen. Nicht zur Theorie von durch das Virus selbst verursachten Symptomen passt, dass bisher echte Krankheitsrezidive eine Rarität darstellen, während das Post-Ebola-Syndrom mit seinen unterschiedlichen Symptomen ungemein häufig ist.

Denguefieber

Das DenguevirusDengue-VirusDengue-Fieber gehört zu den FlavivirenFlaviviren. Es ist in zahlreichen tropischen und subtropischen Ländern endemisch. Als Wirtstiere kommen wie beim Gelbfieber zahlreiche Wirbeltiere in Frage. Übertragen wird es durch verschiedene, überwiegend tagaktive Stechmücken. Im Vordergrund stehen die Mücken Aedes aegyptiAedes aegypti (= Stegomyia aegypti = ägyptische Tigermücke) und Aedes albopictusAedes albopictusasiatische TigermückeTigermückeasiatischeTigermückeägyptischeägyptische Tigermücke (= Stegomyia albopicta = asiatische Tigermücke), wobei v.a. Erstere auch den Vektor für das Gelbfieber bildet. Besonders die asiatische Tigermücke wird seit Jahren zunehmend auch in Europa angetroffen, doch beherbergen die europäischen Mücken offensichtlich bisher noch keine Dengue- und auch keine Zikaviren.
Obwohl das Denguefieber demnach nur im Ausland erworben werden kann, kommt es in Deutschland Jahr für Jahr zu mehreren hundert Krankheitsfällen. 2016 gab es mit 956 Meldungen die höchste bisher je registrierte Zahl an Erkrankungen. Weitaus die meisten Infektionen werden in Thailand erworben, gefolgt von Indien und Indonesien. Gut 75 % der Meldungen entfallen auf asiatische Länder, 15–20 % auf Süd- und Mittelamerika und lediglich 2–4 % auf Afrika.
Sporadische Ansteckungen erfolgen laut RKI in europäischen Ländern! So war 2014 als Folge eines endemischen Ausbruchs auf Madeira erstmals ein „europäisches Reiseland“ betroffen. Madeira gehört zwar zu Portugal, liegt jedoch im Atlantik vor der nordafrikanischen Küste! 2016 gab es laut RKI weitere Meldungen aus „europäischen Ländern“, wobei es sich um Überseeterritorien handelte! Was für ein Glück, dass die meisten „echten“ europäischen Länder ihre Kolonien längst in die Selbstständigkeit entlassen haben, weil der europäische Kontinent andernfalls auch die Tropen und Subtropen umfassen würde, einschließlich deren Erkrankungen und Tierarten. Immerhin hätten wir dann Elefanten in freier Wildbahn (die sog. europäischen Elefanten als dritte Art neben den afrikanischen und indischen) und bräuchten sie nicht in Zoos zu halten.
Derlei Verlautbarungen des RKI erinnern ein wenig an die Referenzdefinitionen des Instituts, wonach beispielsweise vor 2015 eine gemeldete akute Hepatitis B nur dann als gemeldete akute Hepatitis B erfasst und „gewertet“ wurde, wenn der Erkrankte „richtig“ und nicht nur „ein bisschen krank“ war. Denn ein bisschen krank war in den Referenzdefinitionen nicht vorgesehen. Das musste man wie so vieles beim RKI ebenfalls nicht zwingend verstehen.
Symptomatik
Nach einer Inkubationszeit von 2–8 Tagen beginnt die Erkrankung sehr abrupt mit hohem Fieber, ausgeprägten Muskel-, Kopf- und Gliederschmerzen und Übelkeit mit Erbrechen. Die Schmerzen in Rücken und Muskulatur sind dermaßen heftig, dass man das Dengue-Fieber auch als „KnochenbrecherfieberKnochenbrecherfieberbezeichnet hat. In etwa zeitgleich mit einem Fieberabfall am 3. oder 4. Tag erscheint ein makulopapulöses ExanthemExanthemmakulopapulöses, das an Masern erinnern kann. Retroorbitale Schmerzen, Nasenbluten (Epistaxis) und petechiale Hautblutungen sind häufig. Wenige Tage danach erfolgt ein erneuter Fieberanstieg, sodass die Erkrankung entsprechend dem Gelbfieber einen biphasischen Verlauf nimmt. Trotz des von den Symptomen her schweren Verlaufs ist die Letalität eher gering. So befand sich unter den im Jahr 2016 auf Deutschland bezogen knapp 1.000 Erkrankten kein Sterbefall.
Eine Besonderheit beim Denguefieber besteht darin, dass Rezidive bzw. Neuinfektionen mit nahe verwandten Serotypen nicht nur möglich sind, sondern im Gegensatz zu allen weiteren Infektionskrankheiten problematischer verlaufen können als die Erstinfektion, nun im eigentlichen Sinn als hämorrhagisches Fieber oder sogar als Dengue-SchocksyndromDengue-Schocksyndrom, mit deutlich ansteigender Letalität. Ursache sind kreuzreagierende Gedächtniszellen und Antikörper, die aufgrund ihrer schwachen Affinität nicht neutralisieren, sondern die Reaktion verstärken. Im Zusammenspiel von T-Lymphozyten (Gedächtniszellen) und Makrophagen werden große Mengen an Zytokinen (u.a. TNF-α) sezerniert, welche zu Mikrothrombenbildungen und erhöhter Kapillardurchlässigkeit nach dem Muster eines septischen Schocks führen. Rezidive zeichnen sich also dadurch aus, dass in einem Teil der Fälle Einblutungen EinblutungenDengue-Fieberund eventuell sogar ein septischer Schock entstehen. Diese Maximalvarianten werden in den Endemiegebieten, wo alljährlich Millionen von Denguefieber-Erkrankungen entstehen, mehrere tausend Mal/Jahr beobachtet. Bei Europäern wäre dieser Mechanismus nur bei wiederholten Reisen in die Endemiegebiete möglich bzw. (RKI) bei Reisen nach Europa.
Der Labornachweis erfolgt wie üblich über die Antikörper oder den direkten Virusnachweis. Allerdings ist es erst seit 2016 möglich, das Virus spezifisch über seine Antikörper nachzuweisen, während es zuvor aufgrund teilweise übereinstimmender Antigene nicht zuverlässig von den weiteren Flavi-Viren abzugrenzen war. Die häufige Leberbeteiligung erkennt man am erhöhten Transaminasen-Serumspiegel.Transaminasenerhöhunghämorrhagisches Fieber
Meldepflicht
Das Denguefieber ist grundsätzlich meldepflichtig nach § 7 IfSG. Dagegen entsteht die Meldepflicht nach § 6 nur bei hämorrhagischem Verlauf! Dies ist in Deutschland eher selten der Fall und steht dann eben für Reisende mit Zweitinfektionen (2016: 4 Meldungen). Der § 30 IfSG findet keine Anwendung, weil das Denguefieber nicht von Mensch zu Mensch übertragbar ist.

Hantafieber

Die diversen Serotypen der HantavirenHanta-VirusHantafieber gehören zur Familie der BunyavirenBunyaviren. Nagetiere (Ratten und Mäuse) bilden das Erregerreservoir, wobei als Ausnahme unter den Bunyaviren ausschließlich direkte oder indirekte Übertragungen ohne Vektoren als Zwischenwirte stattfinden. Als weitere Besonderheit gegenüber nahezu allen sonstigen Erregern eines hämorrhagischen Fiebers ist das Vorkommen des Virus bei einheimischen Mäusen (v.a. Rötelmaus) zu erwähnen, sodass die gemeldeten Infektionen tatsächlich nahezu ausschließlich in Deutschland erworben werden, mit Schwerpunkt auf den süddeutschen Ländern und Nordrhein-Westfalen. Ein Endemiegebiet befallener Mäuse bildet z.B. die Schwäbische Alb. Im Jahr 2012 erfolgten 2.822 Meldungen, während es 2011 lediglich 305 waren. Dieselbe extreme Schwankungsbreite gilt auch für weitere Zeiträume. So kam es 2016 zu 281 Krankheitsfällen, während allein in den ersten 7 Monaten 2017 bereits etwa 1.200 Fälle gemeldet wurden.
Die Übertragung erfolgt überwiegend durch Aerosole aus getrockneten Ausscheidungen der Nager, selten auch über Bisse oder kleine Hautwunden durch kontaminierten Staub. Eine Infektion am erkrankten Menschen ist nicht möglich. Der Erkrankungsgipfel liegt entsprechend den Übertragungsmodalitäten im Sommerhalbjahr.
Symptomatik
Das Hantafieber gehört zur Gruppe des „hämorrhagischen Fiebers mit renalem Syndrom“. Dieser Begrifflichkeit entsprechendhämorrhagisches Fiebermit renalem Syndrom gilt eine Nierenfunktionsstörung als Leitsymptom der Erkrankung, das bei zumindest zwei Dritteln der Patienten angetroffen wird. Nach einer Inkubationszeit von 2–3 Wochen beginnt die Hantavirus-Erkrankung abrupt mit hohem Fieber, Kopf-, Glieder- und Bauchschmerzen mit Durchfällen und Erbrechen. An der Haut kommt es neben einem Exanthem zu kleinfleckigen Einblutungen. Gegen Ende der 1. Krankheitswoche erscheint die Nierenbeteiligung mit Proteinurie und Hämaturie, die in der Folge in ein Nierenversagen übergehen kann. Während die Letalität bei den in Asien vorherrschenden Subtypen (Hantaan-Virus) Hantaan-Virusmit bis zu 30 % sehr hoch ist, verläuft die europäische Erkrankung mit dem als Puumala-Virus Puumala-Virusbezeichneten Subtyp überwiegend mild und mit sehr geringer Letalität. So gab es selbst 2012 bei der extremen Zahl von fast 3.000 Meldungen lediglich 1 Todesfall, 2016 keinen.
Diagnostik, Therapie und Meldepflicht
Die Diagnose kann serologisch gestellt werden (IgM), die Therapie erfolgt überwiegend symptomatisch, die Meldepflicht entspricht der gesamten Gruppe des virusbedingten hämorrhagischen Fiebers (§ 6 und 7). Der § 30 IfSG kommt allerdings nicht zur Anwendung, weil das Virus nicht von Mensch zu Mensch übertragen wird.

Zikavirus-Erkrankung

Betroffen von der Infektion sind Zikavirus-Erkrankungweltweit tropische Regionen sowie direkt angrenzende Gebiete. Erstmals wurde sie 1947 in Afrika diagnostiziert (zunächst bei Affen), später auch in Südostasien. 2015 kam es zum ersten epidemischen Ausbruch in Mittel- und Südamerika, mit einem Schwerpunkt in Brasilien, wo viele tausend Fälle registriert wurden. So gab es allein im Winterhalbjahr 2015/16 über 6.500 Mikrozephalien bei Neugeborenen. Vorübergehend stand damals sogar in der Diskussion, ob man die olympischen Spiele 2016 verlegen solle.
Übertragen wird das Zikavirus, ein kleines RNA-Virus aus der Familie der Flaviviren, durch die Mücke Aedes aegypti Aedes aegyptiund weiteren Aedes-Arten wie die asiatische Tigermücke, asiatische TigermückeTigermückeasiatischedoch kann es im weiteren Verlauf auch zu Übertragungen von Mensch zu Mensch kommen – weit überwiegend, eventuell auch ausschließlich durch sexuelle Kontakte. Dies erfolgte bisher überwiegend vom infizierten Mann auf die Frau, doch sind auch einzelne Fälle einer Übertragung von der infizierten Frau auf den Mann bekannt geworden. Das Virus scheint nach abgeklungener Erkrankung noch für etliche Monate im Sperma überleben zu können. Das erinnert an das Ebolavirus. Man findet es während der Erkrankung und für wenige Wochen danach aber auch in Speichel und Urin. Inwieweit davon eine Infektionsgefahr ausgehen könnte, ist bisher (2017) noch nicht geklärt.
Symptomatik
Die Infektion verläuft in aller Regel inapparent oder mit milden grippalen Symptomen wie mäßigem Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen sowie einer Konjunktivitis. Teilweise sieht man ein makulopapulöses Exanthem. Zwei mögliche Komplikationen erregten 2015 weltweites Aufsehen:
  • Vergleichsweise häufig kam es im Anschluss an die Erkrankung zu einem Guillain-Barré-Syndrom mit Lähmungen (Fach Neurologie).

  • Schwerer wiegt die häufige Übertragung des Virus in der Schwangerschaft auf den Feten, woraus Schädel-Hirn-Missbildungen (v.a. eine Mikrozephalie)MikrozephalieZikavirus-ErkrankungZikavirus-ErkrankungMikrozephalie resultieren. Auch Aborte AbortCMV-Infektionbzw. Totgeburten sind möglich. Die WHO empfand die Situation als so bedrohlich, dass sie im Februar 2016 einen „öffentlichen Gesundheitsnotstand internationalen Ausmaßes“ ausrief. Wenige Monate später wurde das Virus in Deutschland meldepflichtig nach § 7 IfSG.

Diagnostik und Therapie
Die Infektion wird serologisch oder mittels PCR aus Blut oder Urin diagnostiziert. Eine Therapie ist nur symptomatisch möglich, erübrigt sich jedoch weitgehend außerhalb der Schwangerschaft. Eine Impfung ist noch nicht erhältlich.
Meldepflicht
Seit 2016 existiert eine Meldepflicht nach § 7 IfSG, doch erfolgten die ersten beiden Meldungen bereits zum Jahresende 2015. 2016 kam es dann zu insgesamt 222 Meldungen, von denen 221 Fälle aus dem amerikanischen Raum eingeschleppt wurden (Mittel- und Südamerika, Karibik, Süden der USA) und 1 Erkrankungsfall in Deutschland im Anschluss an eine Reise sexuell übertragen wurde. Das RKI geht aufgrund der häufig inapparent oder sehr mild verlaufenden Infektionen von einer hohen Dunkelziffer aus. Schwere Erkrankungen befanden sich 2016 nicht unter den gemeldeten Fällen, auch keine kindlichen Missbildungen und kein Guillain-Barré-Syndrom.

Zusammenfassung

Virusbedingtes hämorrhagisches Fieber

Verursacht durch Arboviren bzw. zoonotische Viren, die durch Nager und Fledermäuse übertragen werden

Übertragungswege

  • Vektoren (Mücken, Zecken)

  • Nagetiere, Fledermäuse (direkter Kontakt oder über Aerosole aus den Ausscheidungen)

  • kontaminierte Nahrungsmittel

  • teilweise auch von Mensch zu Mensch (Kontakt, Tröpfcheninfektion)

Wichtige Erkrankungen

  • Gelbfieber (Mücke Aedes aegypti)

  • Ebolafieber (Fledermäuse und Flughunde, direkter Kontakt zu Infizierten)

  • Marburgfieber (Fledermäuse und Flughunde, Tröpfcheninfektion durch Infizierte)

  • Denguefieber (Stechmücken, v.a. asiatische Tigermücke)

  • Hantafieber (Aerosol mit getrockneten Ausscheidungen der Rötel-Maus)

  • Zika-Infektion (Aedes-Mücken – v.a. Aedes aegypti)

Inkubationszeit

  • 3 Tage–3 Wochen

Symptome

  • hohes Fieber

  • Meningitis bzw. Enzephalitis

  • massive Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen

  • Übelkeit mit Erbrechen

  • Durchfall

  • Organschäden v.a. in Leber, Niere und Lunge

  • Exanthem

  • Hämorrhagie mit Einblutungen in Haut und innere Organe

  • beim Zikavirus nur milde Symptome, aber häufige diaplazentare Übertragung (→ Mikrozephalie) und Gefahr eines Guillain-Barré-Syndroms

Diagnostik

  • Virusnachweis (PCR)

  • Serologie

Therapie

  • überwiegend rein symptomatisch

Impfung

  • bisher nur gegen Gelbfieber möglich, demnächst zusätzlich gegen Ebola

Meldepflicht

  • häufig nach § 6 und in jedem Fall nach § 7 IfSG, Quarantäne nach § 30 IfSG (außer z.B. bei Gelbfieber, Dengue-, Zika- und Hantafieber)

Behandlungsverbot

  • ja

Gelbfieber

Verursacht durch das Gelbfieber-Virus

Übertragungswege

  • Stich der Mücke Aedes aegypti

Inkubationszeit

  • 3–6 Tage

Symptome

  • biphasischer Verlauf

  • 1. Phase (3–4 Tage): hohes Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, Myokarditis mit relativer Bradykardie; danach Ausheilung oder

  • toxische Phase: hohes Fieber, Hepatitis mit Ikterus (Gelbfieber), Einblutungen in Darm, Niere und weitere Organe, absolute Bradykardie, hohe Letalität

Diagnostik

  • Virusnachweis aus Körperflüssigkeiten (PCR)

Therapie

  • symptomatisch

Impfung

  • Lebendimpfung (nur in bestimmten Zentren) bei Bedarf, von einzelnen Reiseländern vorgeschrieben, lebenslanger Schutz einer einzelnen Impfung

Meldepflicht

  • nach § 6 IfSG

Behandlungsverbot

  • ja

Virushepatitis

Unter einer VirushepatitisVirushepatitis versteht manHepatitisvirale ein Krankheitsbild, bei dem Viren ausschließlich eine Infektion der Leber verursachen, höchstens sekundär weitere Organe schädigen. Die zahlreichen Viren, die im Rahmen einer Allgemeininfektion (z.B. infektiöse Mononukleose, Zytomegalie und Arbovirosen) eine Hepatitis auszulösen vermögen, gehören nicht dazu.
Die Hepatitis-Viren bzw. die von ihnen verursachte Hepatitis wurden in der Reihenfolge ihrer Entdeckung mit Buchstaben belegt. Man unterscheidet heute unter den spezifischen Hepatitiden A bis E. Das F-Virus wurde wieder aufgegeben, später auch das Virus der „Hepatitis G“; es gibt demnach aktuell weder eine Hepatitis F noch G.
Sämtliche spezifischen HepatitisvirenHepatitisviren kommen nur beim Menschen vor (Ausnahme: HEV). Die infektiöse Hepatitis ist nicht nur weltweit verbreitet, sondern auch eine der häufigsten viralen Erkrankungen überhaupt: Bei uns folgt sie in ihrer Häufigkeit bereits auf die Erkältungskrankheiten (grippale Infekte), die echte Grippe (Influenza) sowie die typischen Kinderkrankheiten wie Masern, Röteln, Mumps und Windpocken. Allerdings ist bei den Hepatitiden seit Jahren ein kontinuierlicher Rückgang zu verzeichnen, was mit den Impfungen, einer weiter verbesserten Hygiene und dem gewachsenen Problembewusstsein zusammenhängt.
Symptomatik
Die Symptome einer (apparent verlaufenden) Hepatitis sind, ungeachtet ihrer Ursache bzw. des jeweiligen Erregers, in wechselnder Ausprägung stets die gleichen:
  • Hepatomegalie – evtl. mit Druckgefühl oder Schmerzen im rechten Oberbauch

  • Übelkeit mit Inappetenz

  • mäßiges Fieber

  • in ausgeprägten Fällen Ikterus mit braun verfärbtem Urin und hellem Stuhl

  • eventuell Durchfall, Arthralgien oder Exantheme

  • Erhöhung der TransaminasenTransaminasenerhöhungVirushepatitis im Serum als Hinweis auf die Leberzellnekrosen

Druck und Schmerzen sind das Ergebnis der gespannten Leberkapsel. Übelkeit und Erbrechen entstehen grundsätzlich bei einer jeden Reizung oder Entzündung des Bauchfells – in diesem Fall durch Übergreifen auf das der Leber aufliegende Peritoneum. Der intrahepatische Ikterus resultiert aus der eingeschränkten Leberfunktion, in deren Folge das Bilirubin des Milzvenenblutes nicht mehr vollständig verarbeitet und über die Galle ausgeschieden werden kann.
Meldepflicht
Alle Formen der akuten Virushepatitis sind nach § 6 IfSG meldepflichtig bereits bei Verdacht. Dies hat grundsätzlich eine zusätzliche Meldung nach § 7 IfSG zur Folge, weil der Verdacht verifiziert oder ausgeschlossen werden muss.

Hepatitis A

Das Hepatitis-A-VirusHepatitis-A-Virus (HAV) (HAV) Hepatitis Agehört zu den kleinen unbehüllten PicornavirenPicornaviren. Es bleibt außerhalb des menschlichen Körpers über mindestens 4 Wochen infektiös, ist also sehr resistent gegen Umwelteinflüsse und wegen des Fehlens einer Hülle auch gegenüber Desinfektionsmitteln. Selbst Temperaturen von > 60 °C werden gut toleriert. Erst 5-minütiges Erhitzen auf 100 °C zerstört das Virus mit Sicherheit.
Krankheitsentstehung
Da das HAV von Infizierten mit dem Stuhl ausgeschieden wird, kommen als Ansteckungsquelle hauptsächlich verunreinigtes Trinkwasser oder kontaminierte Lebensmittel in Frage. In Ländern, in denen Abwässer noch ungeklärt ins Meer laufen, sind es häufig Muscheln oder auch Fische. Eine Übertragung durch direkte oder indirekte Schmierinfektion ist nicht so selten, dadurch auch Ansteckungen innerhalb der Familien (im Gegensatz zur Polio aber nur bei mangelhafter Hygiene). Eine Infektion über Transfusionen oder verunreinigte Spritzen (z. B. bei akut infizierten Drogenabhängigen) ist denkbar, geschieht aber extrem selten und stellt damit keinen anerkannten Übertragungsweg dar. Tröpfcheninfektionen kommen nicht vor, weil das Virus auf den Schleimhäuten des Nasen-Rachen-Raums nicht erscheint.

Merke

Ähnlich wie bei den Salmonellen kann man sagen, dass man das Hepatitis-A-Virus „entweder isst oder trinkt“ (alimentärer bzw. fäkal-oraler Übertragungsmodus).

Die Hepatitis A wurde früher als Hepatitis epidemica Hepatitisepidemicabezeichnet, weil sie über verunreinigtes Wasser kleinere oder größere Epidemien auslösen kann. Entsprechend der Polio kommen selbst verunreinigte Schwimmbäder in Frage. Die Durchseuchungsrate liegt in Entwicklungsländern nahe bei 100 %. In der deutschen Bevölkerung ging die Durchseuchungsrate von ehemals deutlich über 50 % stetig weiter zurück und ist heute, zumindest bei Personen bis zu einem Alter von etwa 40 Jahren, verschwindend gering. Hauptursache für diesen erheblichen Rückgang ist der erreichte Hygienestandard.
Die Hepatitis A wurde dementsprechend für etliche Jahre zu einer typischen Reisekrankheit, ReisekrankheitHepatitis AHepatitis AReisekrankheitdie noch bis in die 1990er-Jahre hinein nach Durchfallerkrankungen und Atemwegsinfekten bereits an 3. Stelle stand. Inzwischen ist diese Form einer Hepatitis allerdings dank breiter Aufklärung und konsequenterer Impfprophylaxe in den westlichen Ländern insgesamt selten geworden. Auch der Hygienestandard typischer Reiseländer hat sich massiv verbessert.
In Deutschland wurde, nach dem angesprochenen kontinuierlichen Rückgang über Jahrzehnte, etwa ab dem Jahr 2010 ein Plateau erreicht, das sich mit kleinen Schwankungen bei rund 800 Meldungen/Jahr eingependelt hat. So waren es 2015 beispielsweise 850 und 2016 rund 740 Meldungen. Damit wandelte sich die ehemals häufigste Form unter den spezifischen Hepatitiden A, B, C und E zur weitaus seltensten.
Zahl der Meldungen im Jahr 2016:
  • Hepatitis A: 736

  • Hepatitis B: 3.006

  • Hepatitis C: 4.368

  • Hepatitis E: 1.991

An Reiseländern, in denen die Hepatitis A erworben wird, stehen z.B. Spanien, die Türkei und Ägypten im Vordergrund, doch finden die meisten Ansteckungen (knapp 70 %) längst wieder in Deutschland statt, weil sich Reisende üblicherweise durch Hygienemaßnahmen und Impfung schützen.
Symptomatik
Die Inkubationszeit der Hepatitis A liegt bei 2–7, zumeist bei 4 Wochen. Nach der oralen Aufnahme gelangt das Virus über eine Virämie in die Leber (einschließlich deren Kupffer-Zellen), teilweise aber auch in Milz und Lymphknoten. Vor allem bei Kindern gibt es zahlreiche inapparente Verläufe ohne Krankheitssymptome oder gar Ikterus. Insgesamt jedoch wird die eher harmlose Hepatitis A häufiger symptomatisch als die potenziell schwerer verlaufende Hepatitis B.
Es entstehen für wenige Wochen ein zumeist mäßiges Fieber, Inappetenz, Bauchschmerzen und Übelkeit sowie in einem Teil der Fälle auch ein Ikterus. Selten kommt es zu protrahierten Verläufen über Monate mit allerdings zumeist guter Prognose. Eine chronische Form der Hepatitis A gibt es nicht. Auch sonstige Spätfolgen entstehen so gut wie nie. Die Letalität ist sehr gering (ca. 0,1 %). 2016 wurden allerdings 2 Todesfälle, beide bei alten Menschen (75 und 85 Jahre) gemeldet. Die Immunität nach durchgemachter Erkrankung ist perfekt; es gibt keine Zweiterkrankung. Dies gilt für alle spezifischen Virushepatitiden.
Die in der Mehrzahl der Fälle nur leichten Nekrosen in der Leber entstehen nicht durch das Virus selbst, sondern durch spezifisch aktivierte T-Killerzellen, die „auftragsgemäß“ die infizierten Zellen angreifen und zerstören. Auch dies gilt prinzipiell für sämtliche Hepatitiden.
Die Kontagiosität eines Erkrankten entsteht weit überwiegend gegen Ende der Inkubationszeit, in den letzten 10–14 Tagen, nachdem sich das Virus bis dahin bereits kräftig in der Leber vermehrt hat und nun über die Galle in den Darm ausgeschieden wird. Es kann (von Speziallaboratorien) in großen Mengen aus dem Stuhl isoliert werden. Kurz nach dem Beginn der sichtbaren Erkrankung, spätestens aber nach 1–2 Wochen, ist keine Kontagiosität mehr gegeben.
Diagnostik
Die Diagnose wird üblicherweise aus dem Serum gestellt, weil bereits am Beginn der sichtbaren Erkrankung IgM- und wenig später IgG-Antikörper nachgewiesen werden können (Abb. 2.18).
Therapie
Eine spezifische Therapie ist wie bei den meisten Viruserkrankungen nicht möglich. Bettruhe und eine symptomatische Behandlung nach Bedarf, z.B. gegen die Übelkeit, reichen aber in aller Regel auch vollkommen aus.
Impfung
Für Auslandsreisen ImpfungenHepatitis AHepatitis AImpfunggibt es sowohl die Möglichkeit einer Passivimmunisierung mit antikörperhaltigen Seren als auch diejenige einer Aktivimpfung mit Totimpfstoff. Die Impfungen sind sehr gut wirksam und sehr gut verträglich. Die Aktivimpfstoffe werden auch in der Kombination mit Hepatitis B oder Typhus abdominalis angeboten. Die grundsätzliche Wirksamkeit lässt sich daran ablesen, dass mehr als 95 % der aktuellen Krankheitsfälle bei Ungeimpften entstehen.
Von der STIKO wird die Aktivimpfung empfohlen vor Auslandsreisen in Länder mit hoher Durchseuchung (v.a. für „Rucksacktouristen“ oder Entwicklungshelfer) sowie für Personal von medizinischen Einrichtungen und Laboratorien, Arbeiter in Klärwerken, homosexuell aktive Männer und Kontaktpersonen zu Erkrankten (sog. Riegelungsimpfung).RiegelungsimpfungenHepatitis A Es sollte selbstverständlich sein, dass man eine Passivimmunisierung, deren Schutz bereits nach wenigen Wochen wieder abgeklungen ist, nur dann in Erwägung zieht, wenn eine z.B. geschäftlich verursachte Auslandsreise sehr überraschend bereits in den Folgetagen angetreten werden muss. In solchen Fällen kommt die Aktivimpfung zu spät.
Meldepflicht
Meldepflicht besteht nach § 6 IfSG bereits bei Krankheitsverdacht.

Zusammenfassung

Hepatitis A

Verursacht durch das Hepatitis-A-Virus (HAV)
  • sehr resistent an der Umwelt

  • Übertragungswege: fäkal-oral (alimentär, Schmierinfektion)

  • Inkubationszeit: 2–7 Wochen (zumeist 4 Wochen)

  • Symptome: entsprechend den Symptomen einer jeden Hepatitis oder, v.a. bei Kindern, inapparent

  • Diagnostik: spezifische Antikörper

  • Therapie: symptomatisch

  • Impfung: Aktiv- oder Passivimpfung bei Bedarf (berufliche oder private Gefährdung, Auslandsaufenthalt)

  • Meldepflicht: nach § 6 IfSG

  • Behandlungsverbot: ja

Hepatitis B

Auslöser der Hepatitis BHepatitis BHepatitis-B-Virus (HBV) ist ein behülltes, kompliziert aufgebautes DNA-Virus aus der Gruppe der Hepadna-VirenHepadna-Viren. Entsprechend den Picornaviren, zu denen das HAV gehört, weist der Name dieser Viren-Familie auf Zusammensetzung und verursachte Krankheit hin: Hepatitis-DNA-Viren.
Nach der Infektion einer Wirtszelle durch das Hepatitis-B-Virus (HBV) wird die DNA in das Genom der Wirtszelle integriert. Dies geschieht über die Zwischenstufe einer RNA, die danach wie beim HI-Virus mittels einer Reverse Transkriptase in DNA „rückübersetzt“ wird. Erst am integrierten Provirus findet dann die Replikation neuer Viren statt. Auch dies erinnert an die Situation beim HI-Virus (2.18). Vergleichbar ist dementsprechend nun die hieraus entstehende Problematik, indem vorübergehend ruhende Proviren als integrale Zellbestandteile therapeutisch nicht angreifbar sind und damit eine vollständige Ausheilung der chronisch gewordenen Infektion verhindern. Dies gilt gleichermaßen für die Gruppe der Herpes-Viren, dem HBV entsprechend ebenfalls mit DNA als Erbinformation. Herpes- und HI-Viren verbleiben aus diesem Zusammenhang heraus nach ihrer Erstinfektion ausnahmslos und lebenslang in menschlichen Zellen, während das HBV wenigstens während der Akutphase bei einem Teil der Patienten eliminiert werden kann.
In der Virushülle ist ein Antigen enthalten (Hepatitis B surface antigen = HBsAg), HBsAgHepatitis-B-surface antigen (HBsAg)das für den serologischen Nachweis einer akuten oder persistierenden Infektion große Bedeutung besitzt (Abb. 2.19). Die zugehörigen Antikörper (anti-HBs)Anti-HBs zeigen nicht nur die immunologische Reaktion auf die Erkrankung an, sondern dienen auch dem Nachweis eines ausreichenden Impfschutzes. Ursache ist, dass das HBsAg für die Impfung benutzt wird (s. unten).
Der Innenkörper des Virus (Nukleokapsid bzw. Core) enthält als wesentliches Protein seines Kapsids das Core-Antigen HBcAg.HBcAg Dagegen ist das HBeAgHBeAg ein offensichtlich fehlerhaftes Umwandlungsprodukt dieses Core-Proteins, das für die Virus-Replikation wertlos ist und deshalb von der Wirtszelle ins Serum ausgeschieden wird. Da also HBeAg sozusagen ein Abfallprodukt darstellt, das ausschließlich im Rahmen einer ausgeprägten Virusvermehrung im Serum erscheint, zeigt es damit gleichzeitig die vorhandene Krankheitsaktivität beim Patienten an. Besondere Bedeutung erlangt der Nachweis dieses Proteins, weil es bei einer chronischen Infektion, abgesehen vom Virusnachweis selbst, den einzigen Parameter darstellt, der sowohl auf die hohe Kontagiosität des Patienten als auch auf seine dringende Therapiebedürftigkeit hinweist (s. unten).
Der evolutionäre Sinn, der hinter der Produktion von „Abfall“ (HBeAg)HBeAg steckt, besteht darin, dass dieses im Serum zirkulierende Protein, das in weiten Teilen mit dem HBcAg des intakten Virus identisch ist, die vom Immunsystem gebildeten Antikörper (Anti-HBc) abfängt und damit unschädlich macht. Es handelt sich demnach um eine raffinierte „Beschäftigungstherapie“ für Teile des Immunsystems, die das Überleben des HBV sichert.
Man kennt heute 8 verschiedene Genotypen und mehrere HBsAg-Subtypen des HBV. Wichtig ist, dass das Virus an der Umwelt, entsprechend dem HAV, sehr stabil und auch gegenüber Desinfektionsmitteln vergleichsweise resistent ist. Am sichersten erfolgt eine Inaktivierung durch Erhitzen von virushaltigem Material auf > 80° C.
Epidemiologie
Das HBV kommt nur Hepatitis BEpidemiologiebeim Menschen vor. Ansteckungsquelle sind sichtbar oder inapparent Infizierte einschließlich derjenigen, die das Virus über Jahre oder zeitlebens mit sich tragen. Weltweit rechnet man mit etwa 300 Millionen Menschen, die chronisch an einer Hepatitis B erkrankt sind. Dies sind 4 % der Weltbevölkerung. Laut WHO haben mehr als 2 Milliarden Menschen eine HBV-Infektion durchgemacht, erkennbar an ihren Antikörpern. Die weltweite Durchseuchungsrate liegt dementsprechend bei 30 % – in den Entwicklungsländern nochmals höher. Die Letalität an Erkrankungen, die sich direkt aus einer chronischen Hepatitis B entwickeln (Leberzirrhose, Leberzellkarzinom), beträgt weltweit bis zu 1 Million Menschen pro Jahr.
In Deutschland betrug die Durchseuchungsrate vor Einführung der Impfung rund 6 % der Bevölkerung. Der aktuell gültige Bestand an chronisch Infizierten wird auf knapp 400.000 geschätzt. Das sind immerhin 0,5 % der Gesamtbevölkerung. Damit ist die Hepatitis B eine der häufigsten Infektionskrankheiten überhaupt. Dank der Impfung ist in den letzten Jahren ein deutlicher Rückgang der akuten Infektionen zu verzeichnen: In den Jahren bis 2006 kam es (entsprechend der Hepatitis A) noch zu mehr als 1.000 gemeldeten Fällen/Jahr. 2007 wurde diese Zahl erstmals unterschritten und zwischen 2008 und 2014 verharrte die Zahl an Neuerkrankungen bei rund 700 Fällen/Jahr und damit in der Größenordnung der Hepatitis A. Seit 2015 (knapp 2.000 Fälle) haben sich nun die Meldungen vervielfacht (2016: 3.000), was zum geringeren Teil den Migrationsbewegungen dieser Jahre, zum größeren Teil jedoch den geänderten Meldekriterien geschuldet ist (s. unten).
In der Gruppe der Kinder, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die seit 1995, dem Jahr der von der STIKO neu empfohlenen Impfung, geboren wurden, gibt es insgesamt sehr wenig Erkrankte. Trotzdem findet man selbst unter den ausreichend (mindestens 3-mal) Geimpften etwa 1 % Impfdurchbrüche. 2016 traf dies auf 26 (von 3.000) Meldungen zu.

Hinweis des Autors

Erstaunlich bei der Zählweise der jährlich akut auftretenden Infektionen war bis einschließlich 2014, dass die gemeldeten Fälle nur dann in die Statistik eingingen, wenn die Infizierten auch bezüglich ihres Krankheitsbildes die „Referenzdefinitionen“ erfüllten. So gab es 2012 insgesamt mehr als 1.600 Meldungen, bei denen die akute Hepatitis B labormedizinisch eindeutig nachgewiesen war – 2011 sogar beinahe 2.000 –, doch wurden davon nur die gut 40 % „gewertet“, die gleichzeitig sozusagen „richtig krank“ waren. Der überwiegende Rest der Infizierten hatte also irgendwie keine Hepatitis B. Aber was hatten sie dann?

Nun wurden im Jahr 2015 vom RKI die Kriterien an die eigentliche Situation angepasst. Infiziert sind seither die Infizierten. Zusätzlich erhöhte sich die Zahl an Meldungen aufgrund der Asylsuchenden aus Entwicklungsländern mit höherer Durchseuchungsrate (s. oben).

Krankheitsentstehung
Übertragen wird das HBV Hepatitis BBluttransfusionentweder durch BluttransfusionHepatitis BBlut und Blutprodukte oder, inzwischen weit häufiger (⅔ der Fälle), durch Geschlechtsverkehr oder auch nur einen Kuss, weil es in allen Körpersekreten (Speichel, Sperma, Vaginalsekret, Muttermilch, Tränenflüssigkeit, Urin) zu finden ist, wenn auch in deutlich geringerer Konzentration als im Blut. Dies entspricht der Situation bei HIV. Da jedoch die Kontagiosität des HBV ungleich größer ist als diejenige des HI-Virus, ist sogar eine Übertragung durch gemeinsam benutzte Zahnbürsten oder Rasierapparate möglich, wenn auch sehr selten. Piercing, Tätowieren oder Ohrlochstechen kann bei unsachgemäßer Handhabung ein Risiko darstellen.
Vor allem beim Blut reicht bereits eine Menge zur Infektion, die selbst im Mikroskop kaum noch zu sehen ist. Die in 1 ml Blut enthaltenen Virusmengen liegen während der akuten Krankheitsphase in einer Größenordnung von Millionen bis hin zu mehreren Milliarden. Eingetrocknete Blutreste bleiben länger als 1 Woche infektiös. Das Infektionsrisiko bei einer versehentlichen Verletzung durch eine infizierte Nadel beträgt bis zu 30 % (bei HIV 0,3 %), abhängig von der aktuellen Viruskonzentration im Blut. Man geht davon aus, dass eine Übertragung erst ab einer Grenze von maximal 10.000 Viren/ml Blut unwahrscheinlich wird.
Die diaplazentare Übertragung Hepatitis Bdiaplazentare Übertragungdiaplazentare Übertragung, Hepatitis Bvon einer infizierten Mutter auf ihr Kind ist häufig, geschieht aber überwiegend erst direkt vor bzw. unter der Geburt. In der Dritten Welt stellt sie immer noch einen der Hauptübertragungswege dar. Dabei ist die Wahrscheinlichkeit der perinatalen Übertragung abhängig von der Viruslast der Mutter. Bei Anwesenheit von HBeAg HBeAgund demzufolge auch hohen Viruszahlen in Blut und weiteren Körperflüssigkeiten steigt sie bis auf 95 %, sofern das Kind nicht umgehend therapiert wird.
Tröpfcheninfektionen kommen wie bei der Hepatitis A nicht vor – wohl weil die übertragenen Virusmengen für das Angehen einer Infektion nicht ausreichen. Allerdings findet man ungeachtet dieser Einschätzungen nicht so selten endemische Häufungen in Wohngemeinschaften, und dies eben auch ganz ohne sexuelle Kontakte oder Drogenmissbrauch. Im Kindesalter sind wohl Übertragungen durch z.B. Kratzen oder Beißen nicht so ganz selten.
Durch den in früheren Jahren häufigsten Übertragungsweg durch Blut und Blutprodukte wurde die Hepatitis B damals auch als Serumhepatitis oder Transfusionshepatitis bezeichnet. Seit der peniblen Überprüfung von Blut und Blutprodukten ist dieser Übertragungsweg in den westlichen Ländern selten geworden.
Risikogruppen sind heute überwiegend Drogenabhängige, Dialysepatienten, Homosexuelle, Prostituierte und Sexualpartner von Infizierten, aber auch immer noch z.B. Beschäftigte auf Dialyse- und Intensivstationen, Zahnärzte, Ärzte und Heilpraktiker, soweit sie nicht durch Impfungen geschützt sind.
Symptomatik
Nach einer durchschnittlichen Inkubationszeit von 2–3 Monaten (Spanne: 1–6 Monate) beginnt die Erkrankung mit höchstens leichtem Fieber, Bauchschmerzen und Übelkeit, Inappetenz und Schwindel, also ähnlicher Symptomatik wie bei der Hepatitis A. Einige Tage danach entsteht für die Dauer von 2–4 Wochen ein Ikterus IkterusHepatitis Bmit braunem Urin und aufgrund der verminderten Ausscheidung von Bilirubin mit der Galle in den Dünndarm hellem Stuhl. Die Leber ist in diesen Fällen derb angeschwollen. Der Ikterus kann bei längerem Bestand Juckreiz verursachen. In einem Teil der Fälle kommt es zu rheumatoiden Beschwerden mit Myalgien und Arthralgien und zu Exanthemen, die an Scharlach oder Masern erinnern können.
Die Letalität dieser akuten Form liegt bei knapp 1 %. Dies gilt ganz besonders für die fulminante Form der akuten Hepatitis,Hepatitis Bfulminante die innerhalb weniger Tage zum LeberversagenLeberversagen, Hepatitis BHepatitis BLeberversagen führen kann. Andererseits gibt es bei der Hepatitis B zahlreiche inapparent verlaufende Infektionen (etwa ⅓ aller Infektionen), bei denen also keinerlei Symptome erkennbar werden. Bei einem weiteren Drittel der Infektionen ist mit dem beschriebenen ikterischen Verlauf zu rechnen, während das letzte Drittel eine milde, anikterische und evtl. sogar unspezifische Erkrankung zeigt.
Verlauf der akuten Hepatitis B, in jeweils ⅓ der Fälle:
  • inapparent

  • mild und anikterisch, evtl. unspezifisch

  • ausgeprägter Verlauf über etliche Wochen mit

    • Fieber

    • vergrößerter Leber mit Ikterus, Übelkeit und Schmerzen

    • Myalgien und Arthralgien

    • eventuell Exantheme

    • eventuell Glomerulonephritis

Entsprechend der Hepatitis A sind auch bei der Serumhepatitis die T-Zellen für die Nekrosen der Leberzellen verantwortlich. Dies bedeutet, dass ein besonders effektiv reagierendes Immunsystem eher zu ausgeprägten Krankheitssymptomen führt, was man in diesem Zusammenhang als positiv deuten kann. Die ebenfalls erscheinenden Immunglobuline führen in etlichen Krankheitsfällen zu einer begleitenden Arthritis, zu Exanthemen oder sogar zu einer Glomerulonephritis. Es handelt sich dabei um eine allergische Reaktion vom Typ III (Immunkomplex-Allergie, Serumkrankheit), bei der die sich in den Gefäßendothelien ablagernden Antigen-Antikörperkomplexe über eine Komplementaktivierung Schäden verursachen.
Chronische Hepatitis B
Bei 5–10 % der Erkrankten geht die Hepatitis BHepatitis Bchronische in ein chronisches Stadium über (Hepatitis C: > 70 %; Hepatitis A: nie) (Abb. 2.20). Dabei muss unterschieden werden zwischen der chronisch persistierenden Form, bei der bei ansonsten gesunden Menschen lediglich das Virus in geringen Mengen im Blut nachweisbar bleibt, und der chronisch aktiven (aggressiven) Form, bei der Krankheitssymptome bestehen. Die aktive Form kann sich nach einer Latenzphase oder direkt aus der akuten Erkrankung heraus entwickeln.
Besonders häufig betroffen vom Übergang in die chronische Form sind immundefiziente Menschen, u.a. also auch Drogenabhängige oder Dialysepatienten, sowie aus demselben Grund Säuglinge und Kleinkinder. Während im Kleinkindesalter jede zweite Hepatitis B in ein chronisches Stadium übergeht, beträgt die Rate bei Neugeborenen, die sich unter der Geburt infiziert haben, ohne Therapie nahezu 100 %.
Die Letalität der chronisch aktiven Form ist höher als bei der akuten Hepatitis B. Bei 50 % der Patienten entwickelt sich innerhalb von 5 Jahren eine LeberzirrhoseLeberzirrhoseHepatitis B, Hepatitis BLeberzirrhoseHepatitis BLeberzellkarzinomLeberzellkarzinomHepatitis Bsofern auf eine Therapie verzichtet wird. Letalität und Übergang in eine Zirrhose sind abhängig von der im Blut nachweisbaren Zahl an HB-Viren. Bei jedem 4. Patienten entsteht aus der Zirrhose ein primäres Leberzellkarzinom. Das Leberzellkarzinom stellt in den westlichen Ländern einen Anteil von ca. 3 % an allen Karzinomen (in Deutschland etwa 8.000 Fälle pro Jahr), in den Entwicklungsländern mit hohem Bestand an chronisch aktiver Hepatitis B und C jedoch bis zu 40 %.

Merke

Eine chronische Hepatitis ist definitionsgemäß eine Hepatitis, die nach 6 Monaten noch nicht ausgeheilt ist. Die Unterscheidung zwischen der lediglich persistierenden und einer chronisch aktiven Form gelingt über das HBeAg und die zugehörigen Antikörper (Anti-HBe), alternativ über die gemessene Viruslast im Blut.

Diagnostik
Die Diagnose der Hepatitis B erfolgt aus dem Serum durch Bestimmung der Antikörper sowie Hepatitis BDiagnostikdurch Nachweis bestimmter Anteile der Viren selbst (HBs-Antigen, HBc-Antigen, HBe-Antigen; Abb. 2.21). Je nach dem Vorhandensein von unterschiedlichen Virusanteilen sowie den entsprechenden Antikörpern kann zwischen abgeheilten und aktiven, kontagiösen Formen sowie „gesunden“ Trägern unterschieden werden.
Dabei gilt HBeAg (Umwandlungsprodukt des HBcAg)HBeAg als wichtigster Parameter zum Nachweis einer vorhandenen Krankheitsaktivität. Dagegen sind HBe-Antikörper (Anti-HBe) Anti-HBeals prognostisch günstiges Zeichen zu werten. Erscheinen sie bei gleichzeitigem Fehlen von HBeAg, kann von einem genesenen Patienten ausgegangen werden. Anti-HBc Anti-HBcpersistiert als IgG lebenslang und kann zur Bestimmung der Durchseuchungsrate in der Bevölkerung dienen.
HBsAg HBsAgentspricht der Virushülle. Es erscheint üblicherweise als erster spezifischer Marker nach einer Infektion – durchschnittlich 6 Wochen nach der Übertragung des Virus. Es kann auch zum Nachweis einer gegebenen Kontagiosität des Patienten dienen. Ist es > 6 Monate nachweisbar, muss von einer chronischen Hepatitis B ausgegangen werden (s. oben). Solche Patienten sind, auch ohne den gleichzeitigen Nachweis von HBeAg, zumindest potenziell infektiös, selbst wenn sie wenige oder keine Symptome zeigen.
Grundsätzlich jedoch wird seit etlichen Jahren bei der Betreuung chronisch infizierter Patienten routinemäßig die Virus-DNA (über PCR) nachgewiesen. Dies gelingt ab etwa 100 Viren/ml Serum. Die Viruslast korreliert mit dem Grad der Kontagiosität, sodass die HBe-Konstellation prinzipiell nicht mehr benötigt wird. Es lässt sich also nun sehr einfach (und teuer) in weitgehend genauer Näherung die Kontagiosität des Patienten definieren.
In akuten Phasen der Erkrankung sind wie bei jeder Form einer Hepatitis auch die TransaminasenTransaminasenerhöhungHepatitis B (GOT/GPT bzw. ALT/AST) erhöht. Sie erlauben gute Rückschlüsse auf das jeweilige Ausmaß der aktuellen Leberzellschädigung, aber selbstverständlich nicht auf deren Ursache.

Merke

Da die Hepatitis BHepatitis Bund Hepatitis DHepatitis Dund Hepatitis B in etwa 5 % der Fälle mit einer Hepatitis D (Kap. 2.7.3) kombiniert ist, die den Verlauf schwerer und komplikationsreicher gestaltet, ist im Zusammenhang grundsätzlich an eine diesbezügliche Abklärung zu denken.

Impfung
Die HB-Impfung mit ImpfungenHepatitis BHepatitis BImpfungder gentechnologisch hergestellten Virushülle (HBsAg) ist ausgesprochen nebenwirkungsarm und schützt in der Regel wirksam vor der Erkrankung. Seit 1995 gehört sie zu den von der STIKO allgemein empfohlenen Impfungen und wird bereits im 1. Lebensjahr insgesamt 4-mal verimpft. Auffrischimpfungen in späteren Jahren werden vom gemessenen Antikörper-Titer im Serum abhängig gemacht. Bestimmt wird dabei dann das Anti-HBs. Etwa 5 % der Impflinge bilden zunächst kein Anti-HBs (Nonresponder),Nonresponder, Hepatitis-B-Impfung reagieren aber häufig doch noch auf wiederholte Impfungen. Soweit der anlässlich der Meldungen übermittelte Impfstatus eine Beurteilung zulässt, kann man davon ausgehen, dass bis zu 1 % der 3–4-mal Geimpften keinen ausreichenden Schutz entwickelt hat. Die nicht immer ausreichende Reaktion auf das HBs der Hülle entspricht allerdings auch der Situation bei einer akuten Infektion, bei der ebenfalls in einem Teil der Fälle kein Anti-HBs gefunden wird.
Bei unklarem Impfstatus kann ein potenzielles Impfresultat problemlos von einer zurückliegenden Infektion abgegrenzt werden: Ist nur Anti-HBs positiv, entspricht dies dem Ergebnis einer erfolgreichen Impfung. Ist dagegen zusätzlich Anti-HBc nachweisbar, war der Patient in der Vergangenheit infiziert. Auffrischimpfungen sind dann selbstverständlich überflüssig, weil die Immunität nach überstandener Hepatitis vollständig ist, auch wenn selbst in diesen Fällen sehr wahrscheinlich ein Teil der Hepatozyten durch HB-Proviren „infiziert“ bleibt.
Man sollte aufgrund des nicht ganz zweifelhaften Impferfolgs im Anschluss an die abgeschlossene Grundimmunisierung vorsichtshalber den Anti-HBs-Titer aus dem Serum bestimmen, um die Immunreaktion bei Bedarf vervollständigen zu können. Das gilt besonders auch für angehende Therapeuten! Man wird in diesen Fällen gewissermaßen so lange impfen, die Antikörper bestimmen und wieder impfen, bis der Schutz ausreichend ist. Diese Vorsichtsmaßnahme ist ansonsten nur noch bei der Rötelnimpfung im Gebrauch, jedenfalls bei Frauen mit Kinderwunsch.
Die sofortige Impfung, simultan sowohl aktiv als auch mit Immunglobulinen (Passivimpfung), wird für Ungeschützte im Anschluss an einen entsprechenden Kontakt (z.B. Nadelverletzung) empfohlen. Dieselbe Maßnahme trifft man bei Neugeborenen, deren Mütter im Rahmen der Mutterschaftsrichtlinien nach der 32. Schwangerschaftswoche positiv getestet (→ HBsAg) wurden.

Merke

Es ist zu beachten, dass neben der Hepatitis BHepatitis BSimultanimpfungenSimultanimpfungenHepatitis B nur noch bei Tetanus und Tollwut im Verletzungs- bzw. möglichen Ansteckungsfall Simultanimpfungen möglich sind und empfohlen werden.

Nach durchgemachter und ausgeheilter Erkrankung besteht wie bei jeder infektiösen Hepatitis lebenslange Immunität.
Therapie
Die Therapie der akuten Hepatitis B ist rein symptomatisch, jedenfalls solange keine fulminant verlaufende Form vorliegt.
Bei der chronisch aktiven Form werden, alsHepatitis BInterferon-α Monotherapie oder kombiniert mit Interferon-α, virustatisch wirksame Medikamente wie Lamivudin (Zeffix®) bzw. vor allem die modernen Nachfolgepräparate eingesetzt, die unter jahrelanger Therapie durchaus beachtliche Erfolge zeigen, nach dem Absetzen aber Rezidive zumeist auch nicht verhindern können. Darüber hinaus weisen sie Resistenzentwicklungen auf, wie sie für Antibiotika typisch sind. Insgesamt werden mit den derzeit verfügbaren Nukleotid-Analoga nur in maximal 10 % aller Fälle echte Heilungen erreicht, sodass diese Therapien in 90 % aller Fälle eher als Dauertherapie zu verstehen sind, bei immerhin guter Verträglichkeit. Sofern in Stadien der Zirrhose eine Lebertransplantation erwogen wird, muss diese medikamentös gezielt vorbereitet werden, weil andernfalls das Transplantat umgehend wieder infiziert wird.
Das Problem einer endgültigen Ausheilung besteht wie erwähnt in den ruhenden Proviren, also der in die DNA der Wirtszelle integrierten Virus-DNA. Es kann passieren, dass aus dem Serum weder virale DNA noch HBsAg und HBcAg nachweisbar sind und die Antikörperkonstellation mit Anti-HBc und Anti-HBs zusätzlich die Ausheilung sozusagen beweist. Und dass viele Jahre später, v.a. unter immunsuppressiver Therapie einer malignen Erkrankung, aus diesen Proviren heraus doch wieder ein Rezidiv erscheint.

Merke

Bei einer akuten Hepatitis B,Hepatitis Bakute die zügig und komplikationslos ausheilt, ist das HBV zumindest in einem Teil der Fälle wohl tatsächlich aus dem Organismus eliminiert. Zumindest jedoch ist das spezifische Immunsystem so ausgeprägt aktiviert, dass ein späteres Rezidiv weitgehend unmöglich geworden ist.

Dagegen ist bei einer chronischen, aktiven oder persistierenden Hepatitis B, die im Verlauf einer erfolgreich durchgeführten Therapie anhand der Serumparameter ausgeheilt scheint, zumindest theoretisch noch Jahre oder Jahrzehnte später ein Rezidiv möglich, auch wenn dies nur sehr selten und nur bei einem desolaten Immunsystem in Frage kommt.

Meldepflicht
Meldepflicht besteht nach § 6 IfSG bereits bei Verdacht.
Hepatitis B als Berufskrankheit
Die Hepatitis B wirdHepatitis BBerufskrankheitBerufskrankheit, Hepatitis B wie jede Hepatitis bzw. ganz pauschal jede Infektionskrankheit als Berufskrankheit bei Personen im Gesundheitsdienst anerkannt, sofern eine Übertragung auf diesem Wege möglich ist. Die Erkrankung gilt trotz verfügbarer und auch genutzter Impfung nach wie vor als wichtigste berufsbedingte Infektionskrankheit im Gesundheitswesen – vor der Tuberkulose und den Hepatitiden A und C.

Zusammenfassung

Hepatitis B

Verursacht durch das Hepatitis-B-Virus (HBV)

Übertragungswege

  • Körperflüssigkeiten (sexuelle Kontakte, Blutprodukte, diaplazentar)

Inkubationszeit

  • 1–6 Monate (zumeist 2–3 Monate)

Symptome

  • ⅓ inapparent

  • ⅓ mild oder unspezifisch

  • ⅓ ikterische Form – evtl. mit zusätzlichen Symptomen wie Arthritis, Exanthemen oder Glomerulonephritis

Komplikationen

  • akute Letalität knapp 1 %

  • Übergang in die chronische Form (5–10 %)

Diagnostik

  • akute Form: anti-HBc (als IgM), HBsAg und Transaminasen

  • chronisch aktive Hepatitis B: virusspezifische Antigene – v.a. HBeAg (> 6 Monate)

  • Messung der Viruslast im Serum

Therapie

  • Akutfall: rein symptomatisch

  • chronische Form: Virustatika

Impfung

  • 4-mal im 1. Lebensjahr, Auffrischimpfungen, später nach Antikörpertiter (STIKO), Simultanimpfung bei Bedarf (Neugeborene, Nadelverletzung)

Meldepflicht

  • nach § 6 IfSG (nur die akute Erkrankung)

Behandlungsverbot

  • ja

Hepatitis D

In einem kleinen Teil der Fälle vonHepatitis-D-Virus (HDV) Hepatitis DHepatitis BHepatitis Bund Hepatitis D (weltweiter Anteil ca. 5 %)Hepatitis Dund Hepatitis B kommt es zu einer zusätzlichen Infektion (gleichzeitig oder später) mit einem kleinen RNA-Virus, das für sich alleine nicht infektiös ist, weil es das HBV für seine eigene Replikation benötigt (Abb. 2.22). Dieses stellt ihm gewissermaßen die Hülle zur Verfügung. Die Übertragungswege entsprechen dem HBV.
Diese Superinfektion wird als Hepatitis D bezeichnet. Sie verstärkt die Symptome der Hepatitis B. Akute Sterbefälle und Übergänge in eine chronisch aktive Form werden sehr viel häufiger, ebenso die Ausbildung einer Leberzirrhose und in der Folge eines Karzinoms. Nach der Zahl der Meldungen kommt es in Deutschland lediglich zu rund 20 Fällen pro Jahr (bis 2006). Ab 2008 waren es sogar nur noch jeweils 7 Meldungen. Inzwischen ist die Infektion wieder häufiger. So gab es im Jahr 2012 44 gemeldete Fälle, von denen allerdings analog zur Meldesituation bei der Hepatitis B nur die 18 Fälle statistisch erfasst wurden, die „so krank waren, dass sie die Referenzdefinition erfüllten“.

Hinweis des Autors

Es ist nicht notwendig, dass dies irgendjemand versteht. Im Jahr 2015 wurde es jedoch analog z.B. zur Hepatitis B auch für das RKI unverständlich, sodass seither Falldefinitionen gelten, die der eigentlichen Situation entsprechen.

Seit 2015 stimmen also nun zahlenmäßig Erkrankte und Gemeldete überein. Danach gab es 2015 21 und 2016 33 Meldungen einer Hepatitis D. Es handelt sich damit unverändert um die mit Abstand seltenste Form einer spezifischen Hepatitis des Menschen, was wohl mit ihrer Koexistenz zur Hepatitis B zusammenhängt.

Merke

Die Hepatitis D gibt es ausschließlich auf dem Boden einer bereits bestehenden Hepatitis B. Damit schützt die HBV-Impfung auch vor einer HDV-Infektion.

Diagnostik und Therapie
Die Diagnostik ergibt sich aus Abb. 2.23. Therapiert wird die zugrunde liegende Hepatitis B (Kap. 2.7.2).

Hepatitis C

Das Virus der Hepatitis C (HCV) Hepatitis CHepatitis-C-Virus (HCV)kommt nur beim Menschen vor. Seine Erbanlage besteht aus RNA. Übertragen wird es auf denselben Wegen wie das B-Virus, primär also bei Transfusionen BluttransfusionHepatitis C(häufigste Form der Transfusions-HepatitisTransfusions-HepatitisHepatitis CTransfusionen) oder über unsterile Geräte, seltener auch durch Geschlechtsverkehr. Die diaplazentare Übertragung ist mit ca. 3 % Wahrscheinlichkeit weniger häufig als bei der Hepatitis B, führt dann aber nahezu immer zu einer chronischen Hepatitis des Kindes. Durch Stillen entsteht ein nur minimales Risiko.
Die Kontagiosität ist deutlich geringer als beim B-Virus. Trotzdem liegt die Durchseuchungsrate der Bevölkerung in Deutschland inzwischen bei > 1 % – mit bis zu 5.000 gemeldeten Neuerkrankungen pro Jahr und einem Bestand von ca. 500.000 chronisch Infizierten. In den letzten 3 Jahren gab es einen Rückgang an Meldungen von knapp 6.000 (2014) über knapp 5.000 (2015) auf aktuell (2016) noch etwa 4.400 Fälle. Trotzdem stellt die Hepatitis C immer noch die häufigste Hepatitis-Form überhaupt dar, was hauptsächlich in der fehlenden Impfmöglichkeit begründet sein dürfte. Auch die chronische Hepatitis C ist demzufolge längst häufiger als die B. Immerhin hat die inzwischen erfolgreiche Therapie dazu beigetragen, dass auch der Bestand trotz der Neuinfektionen rückläufig ist. Inwieweit dies mit der aktuell rückläufigen Zahl an Meldungen zusammenhängt, bleibt abzuwarten.
Die WHO rechnet weltweit mit etwa 150 Millionen Menschen, die chronisch infiziert sind, in der EU mit 8 Millionen. Die Risikogruppen entsprechen denen der Hepatitis B, passend zu den identischen Übertragungsmodalitäten.

Hinweis des Autors

Hinsichtlich der Zahl der gemeldeten Fälle und der zugrunde liegenden Referenzdefinitionen ist festzuhalten, dass im Gegensatz zur Hepatitis B auch die inapparent erkrankten, „lediglich“ infizierten Personen (75 %!) in die Meldestatistik aufgenommen wurden. Die Neubewertung der Falldefinitionen im Jahr 2015 betrifft jedoch auch die Hepatitis C insofern, als seither alle Meldungen den Referenzstatus erfüllen, die anhand der Antikörper bei einem Patienten erstmals übermittelt wurden. Das bedeutet, dass sich auch Patienten darunter befinden, die bereits länger infiziert sind und erst jetzt auffällig wurden. Doch dürfte sich das deshalb ausgleichen, weil zahlreiche Erstinfizierte aktueller Jahre ebenfalls erst in Folgejahren registriert werden.

Merke

Die Relation zwischen akut entstandenen Hepatitiden C und B liegt in Deutschland derzeit (2016) annähernd bei 1:1, mit „leichten Vorteilen“ für die C. Dies dürfte sich in den kommenden Jahren noch weiter zur Hepatitis C verschieben, weil es für diese Form keine Impfung gibt und weil die Zahl an Asylsuchenden, die den Anstieg bei der B mitverursacht hatten, geringer wird.

Symptomatik
Die Inkubationszeit liegt mit 2 Wochen bis zu 6 Monaten (durchschnittlich 1–2 Monate) im Bereich der Hepatitis B bzw. zwischen der A (1 Monat) und der B (2–3 Monate). Die akute Erkrankung verläuft zumeist recht milde. Besonders bei der Hepatitis C gibt es eine große Zahl an Infektionen (75 %!), die inapparent oder lediglich als leichter „grippaler Infekt“ verlaufen. Die akute Letalität liegt bei < 1 % der Infizierten.
Die Krankheit heilt nur bei etwa 25 % der (sichtbar oder inapparent) Infizierten vollständig aus. Wesentlich bei der Hepatitis CHepatitis Cchronische ist also die ungewöhnlich häufige Entstehung der chronischen Form: Etwa 75 % aller Infizierten entwickeln eine chronische Hepatitis C, wobei zumeist über viele Jahre nur sehr leichte und unspezifische oder – bei 30 % – gar keine Krankheitserscheinungen bestehen!
Die Erhöhung der Transaminasen TransaminasenerhöhungHepatitis Cist in der Regel nur wenig ausgeprägt oder sie fehlt über lange Zeiträume sogar ganz; zumindest überschreiten sie in diesen Fällen nicht den wie üblich sehr weit gefassten Referenzbereich. Dies hat allerdings keine prognostische Bedeutung hinsichtlich des Ausgangs: Mindestens 20 % aller Infektionen durch das HCV münden nach einem Zeitraum von ca. 15–20 Jahren bei fehlender Therapie in eine LeberzirrhoseLeberzirrhoseHepatitis C. LeberzellkarzinomeLeberzellkarzinomHepatitis CHepatitis CLeberzirrhose sind häufig.Hepatitis CLeberzellkarzinom
Diagnostik
Die Diagnose erfolgt über die Serumantikörper sowie die Virus-RNA, wobei keine Laborparameter zur Verfügung stehen, die zur schnellen Abgrenzung der chronischen von der akuten Form dienen könnten. Zusätzlich besteht ein diagnostisches Fenster bei einem Teil der Infizierten, weil die Antikörper erst 3–4 Monate nach der Infektion nachweisbar werden (Abb. 2.24). Die Problematik der unzuverlässigen Unterscheidung zwischen akut und chronisch Infizierten führt dazu, dass auch chronisch Infizierte in der Meldestatistik auftauchen, sofern der Labornachweis erstmals erfolgte (s. oben).
Impfung
Eine Impfung gegen Hepatitis C ist nicht erhältlich (bisher nur gegen Hepatitis A und B). Die wesentliche Ursache hierfür ist darin zu sehen, dass das Virus leicht mutiert und in nicht weniger als 6 Geno- und zahlreichen Subtypen vorkommt. In Deutschland dominiert der Genotyp I.
Therapie
Über mehrere Jahrzehnte führte die Behandlung chronischer Fälle durchHepatitis CInterferon-α α-Interferon nur bei einem Teil der Betroffenen zu einer vorübergehenden Besserung. Später kombinierte man für 6–12 Monate Interferon mit RibavirinHepatitis CRibavirin, einem Virustatikum (mit teilweise erheblichen Nebenwirkungen), wodurch erstmals wenigstens in gewissem Umfang anhaltende Heilungen möglich wurden.
Neuerdings stieg bei den modernen Präparaten wie z.B. Sofosbuvir Hepatitis CSofosbuvirdie Erfolgsrate auf über 90 %, bei der akuten Infektion sogar auf 98 %. Die aktuellen Therapieregime sind so effektiv, dass man ganz ohne Interferone und trotz deutlich verkürzter Therapiedauer auf etwa 2–3 Monate und besserer Verträglichkeit dauerhafte Heilungsraten von ca. 96 % erreicht – überwiegend selbst bei Patienten mit bereits manifester Leberzirrhose. Die Fortschritte der Medizin auf vielerlei Gebieten sind tatsächlich überaus faszinierend für Therapeuten, die seit Jahrzehnten in das Geschehen eingebunden sind und die früheren Hoffnungslosigkeiten miterleben mussten.
Allerdings hat auch diese Medaille eine Kehrseite: Die Kosten für die modernen Kombinationstherapien stiegen auf eine Größenordnung von 200.000 Euro pro Patient (beispielsweise kostet eine einzige Tablette Sofosbuvir 700 Euro), sodass das Gesundheitssystem in Verbindung mit ähnlich teuren Therapien z.B. bei malignen oder autoimmunen Erkrankungen finanziell selbst in den westlichen Ländern zunehmend überfordert ist. Manchen erscheint es so, als teste die Pharmaindustrie derzeit die finanzielle Belastbarkeit der Gesellschaften westlicher Länder aus. Für die Zukunft ist immerhin damit zu rechnen, dass die Kosten ganz erheblich sinken werden, sobald die Patente ausgelaufen sind bzw. die Hersteller ihre enormen Entwicklungskosten eingespielt haben.
Zu beachten ist, dass die Immunität nach ausgeheilter Erkrankung wie bei allen Virus-Hepatitiden vollständig ist, sich in diesem Fall jedoch nur auf den betreffenden Subtyp bezieht. Es ist von daher zumindest theoretisch möglich, mehrmals an einer Hepatitis C zu erkranken!
Meldepflicht
Meldepflicht besteht nach § 6 IfSG bereits bei Verdacht.

Zusammenfassung

Hepatitis C

Verursacht durch das Hepatitis-C-Virus (HCV), in Deutschland nach der Zahl der Meldungen häufigste Form einer Hepatitis

Übertragungswege

  • Körperflüssigkeiten (sexuelle Kontakte, Blutprodukte, diaplazentar)

  • entsprechend dem HBV, aber mit deutlich geringerer Kontagiosität

Inkubationszeit

  • 2 Wochen bis 6 Monate (zumeist 1–2 Monate)

Symptome

  • meist inapparenter Verlauf (75 %)

  • nur in 25 % Symptome einer Hepatitis

Komplikationen

  • in ¾ aller Fälle Übergang in die chronische Form

Diagnostik

  • akute Form: anti-HCV und Transaminasen

  • chronische Hepatitis C: Nachweis der Viruspersistenz, mit oder ohne Transaminasenerhöhung

Therapie

  • bei der akuten und chronischen Form Virustatika-Kombinationen

  • ungewöhnlich hohe Ausheilungsrate von > 95 %

Impfung

  • keine

Meldepflicht

  • nach § 6 IfSG

Behandlungsverbot

  • ja

Hepatitis E

Auslöser ist ein kleines unbehülltes RNA-Virus, Hepatitis EHepatitis-E-Virus (HEV)das in etlichen Eigenschaften große Ähnlichkeiten mit dem Virus der Hepatitis A zeigt. Vom Übertragungsweg (alimentär) über die Verursachung von Epidemien (bekannt zunächst für Indien, Afrika und Mexiko) bis hin zu Verlauf und dem (üblicherweise) Fehlen chronischer Verlaufsformen bestand in früheren Jahren, als man die wahre Bedeutung dieser Hepatitis noch nicht kannte, Übereinstimmung. Auch die Inkubationszeit ist mit etwa 2–8 Wochen (im Durchschnitt 6 Wochen) weitgehend identisch. Insofern erschien die Hepatitis E gewissermaßen (früher als Merksatz geeignet) als „indisch-mexikanische Hepatitis A“ – mit lediglich etwas höherer Letalität.
Das Virus wurde erst 1983 entdeckt, weshalb man bei der Hepatitis E lange von einer neu aufgetretenen Erkrankung ausging. Erst aktuell hat man in retrospektiven Untersuchungen festgestellt, dass es bereits in den Jahren nach dem 2. Weltkrieg zu großen epidemischen Ausbrüchen in verschiedenen Ländern kam, u.a. in Indien und China.
Aktuell geht man nun davon aus, dass einheimische Infektionen mit dem Hepatitis-E-Virus (HEV) weit überwiegend (2016: in 85 %) in Deutschland selbst erworben werden, das HEV also in den westlichen Ländern endemisch verbreitet ist. Man rechnet nach Erhebungen in verschiedenen Ländern (Bestimmung der Antikörper) in Europa einschließlich Deutschland mit einer Durchseuchungsrate von mindestens 15 %. Jeder 6. Deutsche soll demnach im Verlauf seines Lebens eine Infektion erleiden. Damit ist aus heutiger Sicht die Infektion mit dem HEV häufiger als jede weitere Infektion durch spezifische Hepatitisviren!
Ursache ist das Vorkommen des Virus auch im Tierreich – u.a. bei Haus- und Wildschweinen, Kaninchen und Rotwild mit gegenüber dem menschlichen Virus identischem Subtyp. Allerdings gilt dies nur für die Infektionen in den westlichen Ländern, während die in Asien, Afrika oder z.B. Mittelamerika vorherrschenden Subtypen (Genotyp 1 und 2) menschenspezifisch zu sein scheinen – mit einem dem HAV entsprechenden Infektionsweg (fäkal-oral). Nochmals abweichende Subtypen lassen sich bei einer Vielzahl weiterer Tierarten nachweisen, u.a. auch bei Ratten, Rindern, Füchsen, Vögeln und Fledermäusen, doch spielt dies hinsichtlich menschlicher Infektionen wahrscheinlich keine Rolle.
Die Aufnahme des HEV in den menschlichen Wirt erfolgt in Deutschland über Tierkontakte (nachgewiesen für Schweine) bzw. sehr wahrscheinlich überwiegend alimentär, im Gegensatz zur Hepatitis A unabhängig von menschlichen Verunreinigungen und mit einem Schwerpunkt auf unzureichend erhitztem Fleisch vom Haus- oder Wildschwein. Beispielsweise sind 3 % aller Schweine zum Schlachtzeitpunkt akut infiziert.
Nur eine vergleichsweise geringe Anzahl der Infektionen ReisekrankheitHepatitis EBluttransfusionHepatitis Ewird im Ausland als Reisekrankheit erworben. Noch seltener erfolgt die Infektion über Bluttransfusionen. Die diaplazentare Übertragung scheint in den westlichen Ländern nicht allzu häufig zu sein, gefährdet dann jedoch Mutter und Kind. Grundsätzlich möglich ist natürlich auch in den westlichen Ländern eine Infektion analog zur Hepatitis A direkt oder indirekt über kontaminierte Nahrungsmittel am HEV-Infizierten, weil das Virus mit dem Stuhl ausgeschieden wird. Damit gilt letztendlich für das HEV dieselbe alimentäre Übertragung wie für das HAV – mit dem Unterschied, dass das HAV menschenspezifisch ist und das HEV eine Zoonose darstellt.
Eine Übertragung von HEV im Rahmen einer Transfusion ist nur im zeitlichen Zusammenhang mit einer akuten Infektion des Spenders möglich, weil es bei gesunden und immunkompetenten Spendern praktisch keine chronischen Verläufe gibt. Ungeachtet dieser Voraussetzung wurden bei einer groß angelegten englischen Untersuchung in 0,03 % aller Blutproben HE-Viren nachgewiesen, sodass eine Infektion auf diesem Weg möglicherweise keine Rarität darstellt. Dies ist natürlich kein Hinweis auf die Existenz chronischer Verläufe, denn ein Virusnachweis in 3 von 10.000 Blutproben entspricht ja auf akute Infektionen umgerechnet eher der hohen Durchseuchung der Menschen auch in den westlichen Ländern. Dass Blutproben trotzdem nicht routinemäßig auf das HEV kontrolliert werden, wird mit der geringen Virulenz des Virus begründet. Andererseits sind gerade die Patienten, die auf Transfusionen angewiesen sind, nicht so selten immuninkompetent und deshalb durchaus gefährdet. Ergänzt werden soll, dass Blutprodukte wegen ihrer Aufbereitung davon nicht betroffen sind.
Übertragungswege:
  • Tierkontakte (v.a. Haus- und Wildschweine)

  • alimentär aus unzureichend erhitztem Fleisch (Innereien, Mett, Rohwurst) überwiegend vom Schwein (Hauptweg)

  • direkter oder indirekter Kontakt (fäkal-oral) zu menschlichen Infizierten

  • Blut und Blutprodukte (wahrscheinlich sehr selten)

  • diaplazentar (besonders häufig in Entwicklungsländern)

Merke

Der in den westlichen Ländern endemische Subtyp des HEV stellt als Zoonose die große Ausnahme unter den menschlichen Hepatitiden dar, die ansonsten allesamt menschenspezifisch sind, also nur direkt oder indirekt am Menschen erworben werden können.

Symptomatik
Die Mehrzahl aller Infektionen verläuft inapparent oder so mild, dass mangels ausreichender Hinweise keine Diagnostik erfolgt. Spezifische Symptome entstehen bei rund ⅓ der Infizierten und entsprechen einschließlich IkterusIkterusHepatitis E denjenigen einer jeden Hepatitis. Allerdings scheint das Virus zusätzlich eine gewisse Affinität zu neurologischem Gewebe aufzuweisen, weil sporadisch unterschiedliche neurologische Symptome entstehen – besonders auffallend auch ein Guillain-Barré-Syndrom. Dieser mögliche Zusammenhang ist besonders wegen der neu erkannten Häufigkeit der Hepatitis EHepatitis EGuillain-Barré-SyndromGuillain-Barré-SyndromHepatitis E im Zusammenhang mit der unbekannten Ätiologie dieses Syndroms hochinteressant.

Merke

Überproportional von einer apparenten Hepatitis E betroffen sind Männer in der 2. Lebenshälfte. Dies mag mit deren Vorliebe für Schweinefleisch zusammenhängen.

In Deutschland stieg die Zahl gemeldeter Fälle seit den Jahren vor 2006 (ca. 50 Meldungen/Jahr!!) beständig immer weiter an. 2012 wurden 387 Erkrankungen (mit 1 Todesfall) registriert. 2014 kam es dann gegenüber 2012 beinahe zu einer Verdoppelung der Meldungen auf 670 Fälle. 2015 waren es bereits 1.246 und aktuell (2016) wurden 2.000 Fälle registriert. Laut RKI sind die zunehmenden Meldungen jedoch nicht auf eine Zunahme der Erkrankungen zurückzuführen, sondern auf die zunehmende Sensibilisierung der Ärzteschaft. Das Institut weist deshalb ausdrücklich darauf hin, bei der Abklärung einer Hepatitis auch an das HEV zu denken und nicht nur an HAV, HBV und HCV, wie dies lange Jahre üblich war.
Der Zusammenhang scheint weltweit noch ausgeprägter zu gelten als für Europa, denn nach neuesten Zahlen geht die WHO davon aus, dass die Hepatitis E zu den weltweit häufigsten Formen einer akuten viralen Hepatitis gehört – mit jährlich > 20 Millionen Infektionen, von denen außerhalb der westlichen Länder 15 % apparent verlaufen. In den asiatischen und afrikanischen Ländern herrschen andere Subtypen des HEV mit etwas höherer Apparenz und Letalität (2 %) als in den westlichen Ländern vor, doch betreffen die weltweit über 65.000 Todesfälle/Jahr in den asiatischen und afrikanischen Endemiegebieten überwiegend Schwangere und Immunsupprimierte. Auch in den westlichen Ländern einschließlich Deutschland kann man davon ausgehen, dass es lediglich bei Vorerkrankungen der Leber oder bei einer allgemeinen Immuninsuffizienz (einschließlich HIV) zu dramatischeren Folgen wie einer massiven Hepatitis bis hin zum akuten Leberversagen und entsprechend erhöhter Letalität kommt.
Besonders gefährdet sind Schwangere mit einer extremen Letalitätsrate von bis zu 20 %. Ursächlich dürfte neben den hohen Cortisolspiegeln die gesteigerte Belastung der Leber in der Schwangerschaft sein. Schwere Verläufe mit nennenswerter oder sogar (Schwangerschaft) extremer Letalität, teilweise auch als Besonderheit der Übergang in eine chronische Hepatitis E (bis hin zur Leberzirrhose),Hepatitis EchronischeLeberzirrhoseHepatitis E finden sich also vor allem bei:
  • Vorerkrankungen der Leber

  • Menschen mit Immunsuppression, z.B. HIV oder nach Organtransplantation

  • Schwangeren

Unter den 2016 registrierten 7 Todesfällen befanden sich weder Schwangere noch immunologisch auffällige Patienten, sondern hauptsächlich Männer in der 2. Lebenshälfte ohne an das RKI übermittelte Besonderheiten.
Diagnostik, Impfung, Therapie und Meldepflicht
Diagnostik (Abb. 2.25), Therapie und Meldepflicht entsprechen der Hepatitis A. Dies gilt auch für den Virusnachweis (mittels PCR) aus dem Stuhl bereits gegen Ende der Inkubationszeit und bis nach dem Abklingen der Symptome anhaltend. Bei schweren oder auch chronischen Verläufen kann entsprechend der Hepatitis C u.a. mitHepatitis ERibavirin Ribavirin behandelt werden.
Eine Impfung ist zumindest in Deutschland immer noch nicht erhältlich, obwohl sie angeblich bereits 2013 in klinischer Erprobung war. Die wichtigste Prophylaxe besteht neben üblichen Hygienemaßnahmen im Erhitzen von v.a. Schweinefleisch und Wild auf > 70 °C für mindestens 20 min.

Zusammenfassung

Hepatitis E

Verursacht durch das Hepatitis-E-Virus (HEV); alle wesentlichen Parameter entsprechen der Hepatitis A – mit Ausnahme der zusätzlichen Verbreitung des Virus im Tierreich (= Zoonose).
  • Übertragungswege: fäkal-oral (alimentär, Schmierinfektion), alimentär überwiegend aus tierischen Nahrungsmitteln wie Schwein und Wildschwein, Ansteckung im Ausland vergleichsweise selten

  • Inkubationszeit: 2–8 Wochen (zumeist 6 Wochen)

  • Symptome: entsprechend jeder akuten Hepatitis bzw. mehrheitlich inapparent, Letalität sehr gering – bei Immunschwäche oder Vorerkrankungen der Leber bis 3 %, Schwangerschaft bis 20 %, bei Immunschwäche möglicher Übergang in eine schwere chronische Form

  • Diagnostik: Serologie

  • Therapie: symptomatisch

  • Impfung: nein

  • Meldepflicht: nach § 6 IfSG

  • Behandlungsverbot: ja

„Hepatitis G“

Das GB-Virus C wurde in früheren Jahren als Hepatitis-G-VirusHepatitis-G-Virus (HGV)Hepatitis G bezeichnet. Man ging davon aus, dass es in der Art einer Superinfektion an das Hepatitis CHCV, seltener an das HBV gebunden ist. Das Virus wurde 1995 bei HIV-Patienten entdeckt und später nach den Initialen des Erstinfizierten in GB-Virus C umbenannt bzw. zunächst zusätzlich zu HGV ergänzt. Vor einigen Jahren erkannte man nun, dass das Virus weder leberspezifisch ist noch für sich alleine überhaupt irgendwelche erwähnenswerten Infektionen erzeugt, obwohl es weltweit in hoher Prävalenz vorzukommen scheint. In Deutschland rechnete man zunächst mit einer Durchseuchungsrate von 1–2 %, später mit 20 % und inzwischen mit 60 %. Da es jedoch überaus harmlos ist, offensichtlich keine einzige bekannte Erkrankung auslöst – schon gar keine spezifische Hepatitis – wurde die Definition einer Hepatitis G wieder aufgegeben.
Bei HIV-Patienten hat man in den späten 1990er-Jahren einen schützenden Effekt nachgewiesen: Der Übergang vom symptomatischen Stadium ins finale Stadium AIDS erfolgte desto später, je mehr GB-Virus-C im Blut nachzuweisen war. Dementsprechend führte das HI-Virus schneller ins Stadium AIDS und zum Tod bei Patienten, die nicht gleichzeitig mit GB-Virus-C infiziert waren. Der Grund könnte darin bestehen, dass die beiden Viren auf dieselben Wirts-Moleküle angewiesen sind. Noch in den 1990er-Jahren gab es ernsthafte Überlegungen, ob man nicht HIV-Patienten „therapeutisch“ mit dem GB-Virus C infizieren solle.

Merke

In Deutschland werden seit der Herausnahme aus den spezifischen Hepatitis-Viren keine Erkrankungsfälle mehr registriert und es gibt auch keine Meldungen. Selbst der Labortest zum Nachweis spezifischer Antikörper wurde mangels Interesse wieder vom Markt genommen. Damit erlitt das G-Virus dasselbe Schicksal wie das F-Virus. Es ist nicht bekannt, wie es damit umgeht.

Zusammenfassung

„Hepatitis G“

Wurde scheinbar verursacht durch das (ehemalige) „Hepatitis-G-Virus“ bzw. das GB-Virus C (GBV-C)
  • Übertragungswege: Körperflüssigkeiten (sexuelle Kontakte, Blutprodukte, diaplazentar)

  • Inkubationszeit: unbekannt

  • Symptome: wahrscheinlich keine

  • Diagnostik: keine Serologie möglich

  • Therapie: nicht erforderlich

  • Impfung: keine

  • Meldepflicht: nein

  • Behandlungsverbot: nein

Autoimmunhepatitis

In seltenen Fällen kann es nach oder im Rahmen AutoimmunhepatitisHepatitisautoimmuneeiner Virushepatitis, v.a. beim Vorliegen von HLA-B8, DR3 oder DR4, zu einer Autoimmunhepatitis kommen, bei der verschiedenste Autoantikörper gegen Lebergewebe nachweisbar werden. Betroffen sind überwiegend junge Frauen. Häufig sind weitere Organe (Schilddrüse, Gelenke) gleichzeitig betroffen. Die Unterscheidung dieser Leberschädigungen von den virusverursachten ist wichtig, weil (nur) in diesen Fällen eine immunsuppressive Therapie möglich und sinnvoll ist, um die Entstehung einer Zirrhose zu vermeiden.
Symptomatik und Prognose
Die Symptome erscheinen zumeist nur sporadisch während einzelner Krankheitsschübe und entsprechen dann denjenigen einer jeden chronischen Hepatitis. Es kommt zu einem Druckgefühl oder milden Schmerzen im rechten Oberbauch, zu Müdigkeit und Krankheitsgefühl, Übelkeit mit Erbrechen und Appetitlosigkeit. Ein Ikterus ist möglich.
Wie jede chronische Hepatitis geht auch die autoimmune Form ohne Therapie in eine Leberzirrhose und, in weiterer Folge, in ein Leberzellkarzinom über.
Diagnostik
Die Abgrenzung gegenüber den Virushepatitiden erfolgt über die Autoantikörper und den fehlenden Virusnachweis, im Zweifelsfall durch eine Leberbiopsie.
Therapie
Autoimmunkrankheiten werden mangels geeigneter Alternativen üblicherweise mit Immunsuppressiva, u.a. Glukokortikoiden behandelt. Die Prognose ist unter dieser Therapie günstig, muss allerdings lebenslang durchgeführt werden.
Meldepflicht
Für Autoimmunkrankheiten gibt es grundsätzlich weder eine Meldepflicht noch ein Behandlungsverbot.

Röteln

Die RötelnRöteln-VirusRubella-VirusRöteln (Rubella, Rubeola) RubeolaRubellasind eine Erkrankung des Frühjahrs. Auslöser sind kleine (60 nm) RNA-Viren aus der Familie der TogavirenTogaviren. Die Erkrankung kommt nur beim Menschen vor. Etwa die Hälfte der Infektionen verläuft inapparent (Manifestationsindex 0,5). Für die Übertragung ist ein sehr enger Kontakt zu einem Infizierten erforderlich (Kontagionsindex etwa 0,5). Sie geschieht dann durch Tröpfchen- oder Schmierinfektion über die Schleimhäute des Nasen-Rachen-Raums.
Der Kontagionsindex ist also längst nicht so groß wie z.B. bei den Masern. Entsprechend ist auch die Durchseuchungsrate bei Nichtgeimpften keineswegs bereits in der Kindheit abgeschlossen. In früheren Jahren besaßen etliche Erwachsene keine Antikörper, waren also nicht geimpft und nie erkrankt. Dieser Anteil ist dank besserer Aufklärung mit höheren Impfraten v.a. bei jungen Frauen zwischen 18 und 30 Jahren auf einen Anteil von < 1 % reduziert. Schätzungen zufolge gab es in Deutschland noch in den 1990er-Jahren jährlich bis zu 75.000 Rötelnerkrankungen, die sich kontinuierlich immer weiter reduzierten.
Aufgrund der 2013 neu eingeführten Meldepflicht können die seitherigen Schätzungen nun konkretisiert werden, soweit die Referenzdefinitionen des RKI dies zulassen. Danach wurden 2015 21 Erkrankungsfälle registriert und im Jahr 2016 30. In Wahrheit gab es aber z.B. 2016 jenseits dieser 30 Fälle zusätzlich mehr als 100 labordiagnostisch nachgewiesene Rötelninfektionen, die vom RKI nicht in die Statistik aufgenommen werden konnten, weil „das klinische Bild entweder nicht erfüllt oder unbekannt war“. Es steht jedem frei, sich dazu eine eigene Meinung zu bilden. Rötelnembryopathien Rötelnembryopathietreten seit 2001 nur noch sehr vereinzelt auf. Zwischen 2014 und 2016 erfolgten keine Meldungen, noch nicht einmal solche, die man nicht werten konnte.

Hinweis des Autors

Immerhin aber werden vom RKI seit 2015 Mütter von Neugeborenen mit einer Rötelnembryopathie selbst dann „klinisch-epidemiologisch erfasst, wenn sie selbst keine klinischen Kriterien für die Röteln aufweisen“. Bei den Müttern rötelngeschädigter Neugeborener werden demnach nun in der Schwangerschaft durchgemachte Röteln selbst dann anerkannt, wenn sie es versäumen, einen hieb- und stichfesten Nachweis darüber zu führen. Dies kann man mit Bezug auf das RKI nur als revolutionären Schritt, besser als Quantensprung bezeichnen.

Symptomatik
Die sichtbare Erkrankung (50 % der Infektionen) beginnt nach einer Inkubationszeit von 2–3 Wochen mit den Zeichen eines grippalen Infekts, also Schnupfen, leichtem Fieber um 38 °C, Kopfschmerzen und einer Konjunktivitis. Hinweisend auf die Röteln sind ab diesem Stadium neben den Schwellungen der zervikalen Lymphknoten auffallend dicke Lymphknoten nuchal bzw. okzipital und retroaurikulär, später auch generalisiert, wie man dies ansonsten nur noch bei der infektiösen Mononukleose findet. Im Blut besteht eine Leukopenie mit relativer Lymphozytose. Die Leukopenie (als Granulozytopenie) GranulozytopenieRötelnentspricht einer Eigenschaft des Virus und kann (sehr selten) sogar nach der Impfung beobachtet werden. Dies gilt auch für die ebenfalls seltene Thrombopenie.ThrombozytopenieRöteln
Nach etwa 2 Tagen (Scharlach nach 1–2, Masern nach 4 Tagen) beginnt das RötelnexanthemExanthemRötelnRötelnExanthemRötelnEnanthem im Gesicht (+ EnanthemEnanthemRöteln des Rachens), um sich von dort aus auf den Körper auszubreiten. Die rosaroten Fleckchen sind größer als beim Scharlach, aber kleiner als bei den Masern (Abb. 2.26). Sie konfluieren nicht und sind auch nicht erhaben wie bei den Masern.
In seiner Intensität und Ausbreitung ist das Rötelnexanthem in der Regel deutlich milder und flüchtiger – teilweise kaum erkennbar. Innerhalb von 2–3 Tagen ist es bereits wieder verschwunden. Da es insgesamt weniger typisch ist als die Exantheme bei Masern oder Scharlach und gleichzeitig weitere Viren oder z.B. Arzneimittel ähnliche Exantheme verursachen können, wird es im Alltag nicht so selten verwechselt. In unsicheren Fällen sollte man also seine Diagnose durch Bestimmung der spezifischen Antikörper untermauern, auch wenn bereits die typischen Lymphknotenschwellungen die Diagnose wahrscheinlich machen. Seit Einführung der Meldepflicht muss eigentlich in jedem Fall ein ergänzender Labornachweis angestrebt werden, denn ein gemeldeter Verdachtsfall nach § 6 IfSG bedarf der Bestätigung nach § 7, erst recht bei einer Erkrankung, die so häufig fehldiagnostiziert wird wie gerade die Röteln. Dabei könnten Anamnese und/oder Impfausweis eine wertvolle Hilfestellung geben. Eine erinnerliche Rötelnerkrankung oder eine 2-malige Impfung (= Grundimmunisierung) schließen eine aktuelle Erkrankung weitestgehend aus:

Merke

Etliche Jahrzehnte ging man bei den Röteln von möglichen Rezidiven aus. Heute gilt die Immunität nach durchgemachter Erkrankung (auch inapparent) als vollständig, eine Zweiterkrankung wird ausgeschlossen.

Insgesamt verläuft die Rötelnkrankheit fast immer sehr mild und frei von wesentlichen Belastungen. Eine leichte SplenomegalieSplenomegalieRötelnPneumonieRötelnEnzephalitisRöteln kann bei jedem Zweiten beobachtet werden. Seltener kommt es, v.a. bei erwachsenen Patienten, zu Arthralgien, einer Karditis, Bronchitis, Thrombopenie, eventuell Pneumonie oder sogar zu einer Enzephalitis mit hoher Letalität.
Die Kontagiosität der Röteln beginnt in der Inkubationszeit etwa 2 Tage vor Ausbruch der Erkrankung. Spätestens nach dem Abklingen des Exanthems ist eine Ansteckungsfähigkeit nicht mehr gegeben. Offiziell wird die Zeit der Kontagiosität jedoch mit „7 Tage vor bis 7 Tage nach Auftreten des Exanthems“ angegeben. Diese beliebte Definition birgt reichliche Reserven.
Diagnostik
Die Diagnose erfolgt aus dem Serum (IgM, Anstieg des IgG) oder (selten) durch direkten Virusnachweis mittels PCR. Sie ist wegen der neu eingeführten Meldepflicht zwar sinngemäß erforderlich, wird jedoch nach wie vor sehr häufig nicht erbracht.
Therapie
Eine Therapie erübrigt sich bei den Röteln, würde aber ohnehin nicht zur Verfügung stehen.
Rötelnembryopathie
Die RötelnembryopathieRötelnembryopathie ist eine Komplikation, die den eigentlich harmlosen Röteln zu ihrem zweifelhaften Ruhm verholfen hat. Infiziert sich eine Schwangere ohne Röteln-Antikörper (auch inapparent) in den ersten 3–4 Monaten einer Schwangerschaft, kann das Virus auf den Embryo übertragen werden. Dort führt es zur Infektion, wodurch wahrscheinlich über eine Behinderung der Zellteilungen (durch Interferon) Schäden entstehen (Abb. 2.27). Das Risiko für eine EmbryopathieEmbryopathieRöteln beträgt im 1. Schwangerschaftsmonat mindestens 60 %. Danach fällt es bis zum 4. Monat kontinuierlich auf ca. 10 % ab. In Deutschland gibt es seit etlichen Jahren nur noch sehr vereinzelte Rötelnembryopathien (s. oben). 2016 wurde allerdings eine Fehlgeburt registriert.
Symptomatik
Falls es nicht zum Abort kommt, entstehen Folgen wieRetinopathieRötelnembryopathieKatarakt, RötelnembryopathieMikrozephalieRötelnembryopathie Retinopathie, Katarakt oderTaubheitRötelnembryopathieHerzfehlerRötelnembryopathie Glaukom, Taubheit, Mikrozephalie, Herzfehler (v.a. offener Ductus botalli), Anämie und verminderte Körperlänge bei der Geburt. Weitere Schäden sind in Abhängigkeit vom Infektionszeitpunkt möglich.

Merke

Die klassische Trias aus Katarakt, Taubheit und Herzfehler (Septumdefekt, offener Ductus Botalli) wurde früher als Gregg-SyndromGregg-Syndrom bezeichnet.

Procedere nach Kontakt bzw. bei Infektion
Bei einer akuten Rötelninfektion in den ersten 3 Monaten einer SchwangerschaftSchwangerschaftRöteln wurde früher sogar ein Abbruch empfohlen. Bei Erkrankung nach dem 4. Schwangerschaftsmonat ist das Risiko für das Kind nicht mehr sehr groß. Manchmal kommt es zu Hörstörungen bis hin zur Taubheit. Eine pränatale Diagnostik kann über den Virusnachweis, z.B. aus Amnionflüssigkeit, erfolgen.
Nach dem Kontakt zu einem an Röteln Erkrankten während der ersten Schwangerschaftsmonate wird bei Frauen ohne ausreichenden Antikörpertiter eine Passivimmunisierung durchgeführt, welche die Rötelnembryopathie zuverlässig verhindert, sofern sie umgehend erfolgen kann. Es wird seit vielen Jahren anlässlich der ersten Schwangerschaftsuntersuchung auch eine Bestimmung derRöteln-Antikörper Röteln-Antikörper durchgeführt, um eventuelle Risiken bei einem späteren Kontakt zu Röteln-Infizierten zu erkennen.
Nachfolgekrankheiten
Extrem selten kommt es Jahre bis Jahrzehnte nach konnataler oder frühkindlicher Rötelnerkrankung, ähnlich der SSPE nach den Masern, zu einer progressiven EnzephalitisEnzephalitisRöteln mit sehr schlechter Prognose. Die Erkrankung wird entsprechend der SSPE als Slow-Virus-Infektion angesehen. Diese Zuordnung ist höchstwahrscheinlich fehlerhaft, weil es sich um ein RNA-Virus handelt.
Impfung
Die SchutzimpfungImpfungenRötelnRötelnImpfung wurde 1974 wegen der damals häufigen Rötelnembryopathie eingeführt. Sie besteht aus einem attenuierten (abgeschwächten) Lebendimpfstoff, der gut verträglich ist. Allerdings entsteht sehr selten, analog zum Wildvirus der Rötelnerkrankung, eine meist reversible Thrombopenie (s. oben).
Im Allgemeinen erfolgt die Impfung gemeinsam mit Masern, Mumps und Varizellen (MMRV bzw. getrennt als MMR+V) im 12.–15. Lebensmonat. Masern-Mumps-Röteln-Varizellen-Impfung (MMRV)Seit etlichen Jahren muss die Impfung sogar gemeinsam als MMR erfolgen, weil die Einzelimpfungen gegen Röteln, Masern oder Mumps nicht mehr im Handel sind. Dies ist im Hinblick auf die eventuell nicht benötigten Teilimpfungen unkritisch, erzeugt höchstens einen zusätzlichen Booster-Effekt. Da der Schutz einer einmaligen Impfung vor allem gegenüber Röteln und Masern unzureichend ist, wird seit vielen Jahren eine Auffrischimpfung vor dem Ende des 2. Lebensjahres empfohlen (STIKO). Versäumte Impfungen sollten so bald wie möglich nachgeholt werden. Für Mädchen wurde früher eine weitere Auffrischimpfung in der Pubertät empfohlen, die aber inzwischen als überflüssig angesehen wird, jedenfalls bei gut dokumentierter vollständiger Grundimmunisierung.

Achtung

Die Aktivimpfung ist in der Schwangerschaft streng kontraindiziert, obwohl man mit großer Sicherheit weiß, dass das attenuierte Impfvirus keine Embryopathie verursacht. Diese Kontraindikation für eine Impfung in der Schwangerschaft betrifft grundsätzlich alle Lebendimpfstoffe, während Totimpfstoffe zwar nur bei strenger Indikation angewendet werden sollten, dann aber unproblematisch sind. Hinsichtlich der Influenza besteht dafür sogar eine Empfehlung.

Meldepflicht
(Nichtnamentliche) Meldepflicht bestand bis 2012 nicht für die Rötelnerkrankung, sondern nach § 7 IfSG ausschließlich für die Embryopathie. Dies hat sich nun im Jahr 2013 geändert, weil das von der WHO gesteckte, durchaus anspruchsvolle Ziel, die Röteln mittels aufwendiger Impfprogramme (ursprünglich bis zum Jahr 2015) zumindest in den westlichen Ländern vollständig auszurotten, zuverlässiger Rückmeldungen der Länder bedarf. Aus diesem Grund sind nun auch die Röteln nach § 6 IfSG bereits bei Verdacht (Erkrankung und Tod) meldepflichtig geworden. Damit wurde gleichzeitig aus der bisher nichtnamentlichen Meldung nach § 7 für die Rötelnembryopathie eine namentliche Meldung nach den §§ 6 (Ärzte und Heilpraktiker) und 7 IfSG (Laborarzt).

Zusammenfassung

Röteln

Verursacht durch das Röteln-Virus (Rubella-Virus)

Übertragungswege

  • Tröpfcheninfektion (enger Kontakt)

  • Schmierinfektion

Inkubationszeit

  • 2–3 Wochen

Kontagionsindex

  • 0,5

Manifestationsindex

  • 0,5

Symptome

  • „grippaler Infekt“

  • retroaurikuläre und nuchale Lymphadenopathie, eventuell auch generalisiert mit Splenomegalie

  • ab dem 3. Krankheitstag flüchtiges, blasses, nicht konfluierendes Exanthem

Komplikationen

  • Thrombopenie

  • diaplazentare Übertragung

  • Enzephalitis (extrem selten)

Diagnostik

  • klinischer Aspekt (nicht immer zweifelsfrei)

  • vorsichtshalber, auch wegen der Meldepflicht, spezifische Serologie

Therapie

  • symptomatisch

Impfung

  • Lebendimpfung 12.–15. Monat, 1 Auffrischimpfung im 2. Lebensjahr (STIKO)

Meldepflicht

  • nach § 6 IfSG für Röteln und Rötelnembryopathie

Behandlungsverbot

  • ja

Ringelröteln

Verursacher der (harmlosen) RingelrötelnRingelröteln (Erythema infectiosum acutumErythema infectiosum acutum, sog. 5. Krankheit) ist ein Virus aus der Gruppe der ParvovirenParvoviren. Manchmal kommt es über Tröpfcheninfektionen zu kleineren Epidemien im Frühjahr oder Herbst. Inapparente Verläufe sind allerdings häufig. Betroffen sind überwiegend ältere Kinder bis zur Pubertät. Die Durchseuchung in den westlichen Ländern ist hoch (bis 80 %).
Symptomatik
Nach einer Inkubationszeit von 1–2 Wochen kommt es zu Fieber, Krankheitsgefühl und einem ErythemErythemschmetterlingsförmiges, das zunächst schmetterlingsförmig im Gesicht (Abb. 2.28) und in der Folge Erythemgirlandenförmigesring- bzw. girlandenförmig an den Extremitäten, schließlich auch am Rumpf (Abb. 2.29) in Erscheinung tritt. Teilweise besteht Juckreiz.

Merke

Im Gegensatz zu den meisten sonstigen viralen Systemerkrankungen sind weder die Schleimhäute noch die Lymphknoten mitbeteiligt.

Komplikationen
Bei Erkrankung in der Schwangerschaft kann als wesentliche Komplikation der Ringelröteln ein Morbus haemolyticus fetalisMorbus haemolyticus fetalis mit möglichem Abort entstehen.
Diagnostik
Der Nachweis erfolgt über spezifische Antikörper oder direkten Virusnachweis. Da das Virus eine Affinität zum Knochenmark besitzt, kommt es regelmäßig zur vorübergehenden Anämie (mit Abfall der Retikulozyten), evtl. in Verbindung mit Leukopenie und Thrombopenie.
Meldepflicht
Es bestehen keine Meldepflicht und kein Behandlungsverbot. Eine Impfung ist nicht erhältlich.

Zusammenfassung

Ringelröteln

Verursacht durch ein Virus aus der Gruppe der Parvoviren

Übertragungswege

  • Tröpfcheninfektion

Inkubationszeit

  • 1–2 Wochen

Symptome

  • Fieber

  • Krankheitsgefühl

  • Exanthem – an Extremitäten und Rumpf girlandenförmig, im Gesicht schmetterlingsförmig

  • kein Enanthem

  • keine Lymphknotenschwellungen

Komplikationen

  • Morbus haemolyticus fetalis (diaplazentare Übertragung)

Diagnostik

  • Serologie, meist Anämie, evtl. Thrombopenie

Therapie

  • symptomatisch

Impfung

  • keine

Meldepflicht

  • nein

Behandlungsverbot

  • nein

Mumps

Der Erreger des MumpsMumps („ZiegenpeterZiegenpeter, Parotitis epidemica) Parotitisepidemicagehört gemeinsam mit Masern- und Parainfluenzaviren zu den schon recht großen ParamyxovirenParamyxoviren. Der Mensch ist der einzige Wirt, sodass eine Infektion ausschließlich an Erkrankten oder inapparent Infizierten erfolgen kann. Das Virus ist allerdings mit einem Kontagionsindex von 0,4 längst nicht so kontagiös wie z.B. das Masern-Virus. Der Kontakt zum Infizierten muss wie bei den Röteln relativ eng sein, wobei die Übertragung dann ebenfalls durch Tröpfcheninfektion oder über das Nasensekret als Schmierinfektion erfolgt. Der Zeitraum der Ansteckungsfähigkeit ist definiert mit 7 Tagen vor bis 9 Tage nach dem Auftreten der Parotisschwellung.
Obwohl rund die Hälfte der Infektionen inapparent verläuft, kam es in Deutschland in der Vorimpfära v.a. bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen wiederholt zu endemischen oder sogar epidemischen Häufungen. Jungen waren häufiger betroffen als Mädchen. Die Durchseuchungsrate lag bei 80 %, was auf die deutlich geringere Kontagiosität im Vergleich zu Masern oder Windpocken hinweist. Jahreszeitliche Gipfel gibt es beim Mumps nicht, im Gegensatz zu Masern (Winter), Röteln (Frühjahr), Poliomyelitis (Sommer) und zahlreichen weiteren Erkrankungen.
Der Mumps ist eine Erkrankung überwiegend exokriner Drüsen, soweit dieselben aktiv sind. Die Inkubationszeit beträgt 2–3 Wochen, in der Regel 16–18 Tage. Das Virus vermehrt sich auf den Schleimhäuten und gelangt über Blut und Lymphe in die verschiedensten Drüsen (Abb. 2.30). So gut wie immer betroffen sind die Parotis (→ Parotitis epidemica) und weitere Speicheldrüsen, häufig Pankreas und Schilddrüse sowie ab der Pubertät auch Hoden, Ovarien und Brustdrüse. In etwa 10 % der Fälle werden die Meningen befallen.
Symptomatik
Der Mumps beginnt, sofern die Infektion nicht inapparent verläuft, mit teilweise hohem Fieber und einer zunächst Parotisschwellung, Mumpseinseitigen Schwellung der Ohrspeicheldrüse (Abb. 2.31). Die Parotis der Gegenseite folgt meist 2–3 Tage später nach. An der Mündung des Ausführungsgangs in die Wangenschleimhaut entsteht eine Rötung (sog. Papillitis; Abb. 2.32).Papillitis, Mumps
Ein typisches Zeichen des Mumps besteht im Abstehen der Ohrläppchen, bedingt durch begleitende ödematöse Schwellungen retroaurikulär. Geschwollen sind auch die regionären Lymphknoten an Hals und Kieferwinkel.
Jedes 10. Kind entwickelt in der 2. Krankheitswoche eine MeningitisMeningitisMumpsMeningoenzephalitisMumpsTaubheitMumps mit Kopfschmerzen, die aber im Vergleich mit der Masern-Meningitis harmlos ist. Extrem selten kommt es zu einer Meningoenzephalitis, die Folgeschäden bis hin zur Taubheit nach sich ziehen kann.
Die Pankreasbeteiligung ist in der Kindheit nicht allzu häufig. Wenn sie (v.a. beim Erwachsenen) auftritt, kommt es zu Übelkeit und Erbrechen. Manchmal entsteht in der Folge ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus.
Komplikationen
In 20 % der Mumpsfälle beim Erwachsenen bzw. Jugendlichen ab der Pubertät kommt es zur Entzündung von Hoden (OrchitisOrchitisMumps; Abb. 2.33) oder Ovarien (Ovariitis),Ovariitis, MumpsMastitis, Mumps seltener auch zur Mastitis. Die Mumps-Orchitis stellt die häufigste Form einer Orchitis dar. Sie mündet, wenn sie beidseitig auftritt, ohne Behandlung in eine Infertilität.Infertilität, Mumps Die Entzündung der Eierstöcke hingegen bleibt üblicherweise ohne Folgen.
Ein Mumps in den ersten 3 Monaten der Schwangerschaft kann zum Abort AbortMumpsführen.
Die Parotitis epidemica ist also im Kindesalter recht harmlos, ab der Pubertät aber mit möglichen Komplikationen behaftet, sodass die Schutzimpfung durchaus einen Sinn ergibt. Der im Erwachsenenalter schwerwiegendere Verlauf gilt im Übrigen für fast alle Kinderkrankheiten.
Diagnostik
Die Diagnose ist in typischen Fällen leicht zu stellen, doch gibt es zahlreiche inapparente Verläufe bzw. selten auch einen Mumps ohne Beteiligung der Parotis. Eine Parotitis kann andererseits auch durch Bakterien (eitrig) oder andere Viren wie Influenza-, Parainfluenza-, Epstein-Barr- oder Coxsackie-Viren verursacht werden. Die Sicherung der Diagnose nach § 7 IfSG wird deshalb aus dem Serum (IgM) oder durch Virusnachweis gestellt. Begleitend besteht eine mäßige Neutropenie mit relativer Lymphozytose, wie dies für die meisten systemischen Virusinfektionen typisch ist. Die α-Amylaseα-Amylase, Mumps;Amylase ist erhöht (Parotis + eventuell Pankreas).Mumpsα-Amylase;Amylase
Impfung
Die SchutzimpfungImpfungenMumpsMumpsImpfung wird gemeinsam mit denjenigen gegen Masern, Röteln und Varizellen (MMR+V)Masern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR) im Alter von 11–14 Monaten (12.–15. Lebensmonat) subkutan gespritzt und spätestens bis zum Ende des 2. Lebensjahres einmal wiederholt. Sie besteht aus einem attenuierten Lebendimpfstoff. Die Mumps-Erkrankung führt meistens zu lebenslanger Immunität. Dagegen bietet selbst die 2-malige Impfung lediglich eine Schutzwirkung über wenige Jahrzehnte, sofern sie nicht aufgefrischt wurde. Zusätzlich wurde sie nicht im selben Umfang wahrgenommen wie die Impfungen gegen Masern oder auch Röteln. Inzwischen gibt es den Impfstoff allerdings nur noch kombiniert als MMR, sodass die Impfraten ausreichend geworden sind. Durch die Impfsituation früherer Jahre und den nicht immer lebenslang anhaltenden Schutz ist allerdings die Situation entstanden, dass sich der Mumps aus dem Kindesalter ins Erwachsenenalter verschoben hat, mit schwererem Verlauf und den häufigen Komplikationen einer Orchitis. Diese Beobachtung führte neben weiteren Überlegungen zur Begründung der Meldepflicht, indem den Gesundheitsämtern damit u.a. die Möglichkeit für Riegelungsimpfungen RiegelungsimpfungenMumpsbei den Kontaktpersonen gegeben ist.
Therapie
Eine spezifische Therapie gibt es nicht. Komplikationen wie Orchitis oder Pankreatitis werden bei den zugehörigen Fächern besprochen.

Hinweis des Autors

Komplikationen wie eine Orchitis können mit Immunstimulanzien, Enzymen und spezifischer Homöopathie gut behandelt werden. Allerdings besteht für den Heilpraktiker ein grundsätzliches Behandlungsverbot.

Meldepflicht
Für den Mumps bestand früher keine Meldepflicht, sondern nach den §§ 24 und 34 IfSG lediglich ein Behandlungsverbot. Erst 2013 wurde eine Meldepflicht nach § 6 (und 7) IfSG eingeführt, um bei den sich häufenden endemischen Ausbrüchen bei jungen Erwachsenen die Möglichkeit zu erhalten, bei Kontaktpersonen den Impfstatus überprüfen und Auffrischimpfungen durchführen zu können. Zu einer Meldung bei Krankheiten, zu denen offizielle Impfempfehlungen vorliegen („impfpräventable Krankheiten“), gehört grundsätzlich auch eine Erhebung des Impfstatus.
Seit Einführung der Meldepflicht werden in Deutschland rund 700–800 Fälle/Jahr registriert (2016: 741, weit überwiegend Kinder), mehrheitlich gar nicht oder unzureichend (1-mal) Geimpfte. Allerdings kam es bei etwa 100 Erkrankten offensichtlich zu Impfdurchbrüchen, sodass die Impfung gegen Mumps nicht ganz so wirksam zu sein scheint wie bei Masern und Röteln.

Zusammenfassung

Mumps

Verursacht durch das Mumps-Virus

Übertragungswege

  • Tröpfcheninfektion (enger Kontakt)

  • Schmierinfektion

Inkubationszeit

  • 2–3 Wochen

Kontagionsindex

  • 0,4

Manifestationsindex

  • 0,5

Symptome

  • hohes Fieber

  • Schwellung der Parotis und weiterer Speicheldrüsen

  • Papillitis

  • Abstehen der Ohrläppchen

  • Lymphknotenschwellungen

  • Splenomegalie (selten)

  • Pankreatitis

  • ab der Pubertät Orchitis (mit drohender Infertilität) bzw. Ovariitis; wie allgemein bei „Kinderkrankheiten“ üblich mit oft schwererem Verlauf im Erwachsenenalter

  • Meningitis (teilweise)

  • Meningoenzephalitis (extrem selten)

  • Abort in der Schwangerschaft

Diagnostik

  • klinischer Aspekt

  • Serologie

  • α-Amylase

Therapie

  • symptomatisch

Impfung

  • Lebendimpfung 12.–15. Monat, 1 Auffrischimpfung (STIKO)

Meldepflicht

  • nach § 6 IfSG

Behandlungsverbot

  • ja

Adenoviren

AdenovirenAdenoviren sind DNA-Viren mitDNA-Viren einem Durchmesser von 70–80 nm und einem einzigartigen Kapsid: Die 20 Dreiecke (= Ikosaeder; Fach Mikrobiologie) setzen sich aus sechseckigen Untereinheiten zusammen (Abb. 2.34). An der Spitze eines jeden Dreiecks wird aus dem Sechs- ein Fünfeck, aus dem ein Stiel mit einem endständigen Knöpfchen herausragt.
Man kennt eine große Zahl an Unterarten mit insgesamt mindestens 32 humanpathogenen, nur beim Menschen vorkommenden Serotypen. Infektionen durch Adenoviren sind am häufigsten bei Kindern, bei denen sie zu grippalen Infekten grippaler InfektAdenoviren(Anteil etwa 5 % an allen Atemwegsinfekten) mit starkem Schnupfen, teilweise mit abdomineller Beteiligung, selten auch zu einer Bronchiolitis Bronchiolitis, Adenovirenoder sogar Pneumonie führen.PneumonieAdenoviren
Die Typen 40 und 41 lösen bei Kindern eine Gastroenteritis GastroenteritisAdenovirenPharyngitisAdenovirenAngina tonsillarisAdenovirenKonjunktivitisAdenovirenaus. Die Typen 3 und 7 führen, ebenfalls v.a. bei Kindern, zu einem Symptomenbild mit Pharyngitis, Angina, Fieber sowie einer Konjunktivitis, die nach 1–2 Wochen spontan ausheilt. Dieses PharyngokonjunktivalfieberPharyngokonjunktivalfieber wird meist im Schwimmbad erworben. Durch die Typen 8, 19 und 37 entsteht die Keratoconjunctivitis epidemica.Keratoconjunctivitis epidemica Diese Typenzuordnungen sind selbstverständlich nicht prüfungsrelevant.
Die Durchseuchung mit Adenoviren scheint weltweit vollständig zu sein, weil nahezu alle Erwachsenen Antikörper gegen unterschiedliche Serotypen aufweisen. Einzelne Serotypen führen beim Tier zu malignen Erkrankungen, doch ist beim Menschen bisher kein derartiger Zusammenhang nachgewiesen. Interessant ist, dass jeder dritte adipöse Mensch Antikörper gegen den Typ 36 besitzt (normal 11 %). 2007 fand man Adenoviren vom Typ 36 in Stammzellen des Fettgewebes adipöser Menschen. Eventuell erhöhen sie hier die Teilungsrate und führen so zu neuen Fettzellen.

Keratoconjunctivitis epidemica

Die Übertragung Keratoconjunctivitis epidemicaerfolgt durch Tröpfchen- oder (häufiger) Schmierinfektion – teilweise auch im Rahmen augenärztlicher Untersuchungen über unsterile Gerätschaften. Gemeinsam benutzte Handtücher und weitere Gebrauchsgegenstände kommen als Infektionsquelle in Frage. Die Tränenflüssigkeit Infizierter ist hochkontagiös.
Die epidemische Keratokonjunktivitis („Augengrippe“) ist weltweit verbreitet. In den westlichen Ländern findet man Häufungen in Gemeinschaftseinrichtungen, nosokomial bei augenärztlichen Patienten (s. oben) und in Kliniken oder über Menschenansammlungen z.B. als Endemie unter Fabrikarbeitern. In Asien sind besonders häufig Kinder betroffen. Erleichtert wird den Adenoviren ihre Verbreitung, abgesehen von der hohen Kontagiosität, auch durch eine ausgeprägte Resistenz an der Umwelt.
Nach einer Inkubationszeit von 4–10 Tagen kommt es für die Dauer von 3–6 Wochen (manchmal auch länger) zu einer Konjunktivitis mit Lidödemen und Trübung der Hornhaut sowie heftigem Fremdkörpergefühl mit Juckreiz, Schmerzen und Lichtscheu. Ein allgemeines Krankheitsgefühl ist möglich. Besonders Schmerzen und Lichtscheu weisen auf die Beteiligung der Hornhaut (Keratitis).
Die Therapie erfolgt überwiegend symptomatisch, weil übliche Virustatika wenig Wirkung zeigen. Die Entzündung heilt in der Regel folgenlos aus, doch kann im Einzelfall ein Sicca-Syndrom entstehen.
Impfung
Eine Impfung ist nicht erhältlich.
Meldepflicht
Meldepflicht besteht nach § 7 IfSG nicht mit Bezug auf die verschiedenen Adenovirus-Erkrankungen, sondern nur beim direkten Virusnachweis aus einem Konjunktivalabstrich. In Deutschland kam es in früheren Jahren überwiegend nur zu gut 100 Meldungen/Jahr. Im Jahr 2012 wurde mit 2.145 Meldungen ein neuer und bisher einmaliger „Rekord“ aufgestellt. In den Folgejahren blieb das Niveau vergleichsweise hoch. 2015 entstanden 570, 2016 rund 730 gemeldete Erkrankungsfälle.

Zusammenfassung

Adenoviren

Übertragungswege

  • Tröpfcheninfektion

  • Schmierinfektion

  • fäkal-oral (Enteritis)

Inkubationszeit

  • wenige Tage (grippale Infekte), 4–10 Tage (Keratokonjunktivitis)

Symptome

  • grippale Infekte

  • Gastroenteritis

  • Konjunktivitis

  • Keratoconjunctivitis epidemica

Impfung

  • keine

Meldepflicht

  • nach § 7 IfSG nur bei direktem Virusnachweis aus den Konjunktiven

Behandlungsverbot

  • für Konjunktivitis und Keratokonjunktivitis

Varicella-Zoster-Virus

Windpocken

Die Varicella-Zoster-VirusWindpockenWindpocken (= VarizellenVarizellen) sind eine Erkrankung des Kindesalters. Auslöser ist das Varicella-Zoster-VirusVaricella-Zoster-Virus, ein großes DNA-Virus aus der HerpesvirenHerpes-Gruppe. Morphologisch ist es von den Erregern der Mononukleose, Zytomegalie oder des Herpes simplex nicht zu unterscheiden. Die Durchseuchungsrate ist mit > 95 % sehr hoch. Die meisten Menschen erkranken in der frühen Kindheit zwischen 2 und 6 Jahren. In Deutschland kam es vor Einführung der Schutzimpfung alljährlich zu > 700.000 Infektionen!
Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion oder direkten (Haut-)Kontakt. Teilweise wird das Virus ähnlich dem Masernvirus durch den Luftzug (aerogen), verpackt in winzige Sputumtröpfchen, über mehrere Meter übertragen. Diese Infektionsmöglichkeit drückt sich im Namen Windpocken aus. Die Kontagiosität ist also sehr hoch, entspricht wohl derjenigen der Masern. Sie beginnt 2 Tage vor Ausbruch der sichtbaren Erkrankung und reicht angeblich (Pschyrembel) bis 5 Tage nach Beginn des Exanthems.
Symptomatik
Nach einer Inkubationszeit von 1–4 Wochen (meist 14–16 Tage), in denen sich das Virus über eine Virämie in die Haut und auch z.B. in die Ganglienzellen des Rückenmarks ausgebreitet hat, entstehen auf der Haut, mit Beginn an Stamm und Gesicht, einzelne Flecken und Papeln unterschiedlicher Größe Exanthemmakulopapulöses(„makulopapulöses Exanthem“), die sich bald in Bläschen umwandeln und aufplatzen können, wodurch sich Krusten ausbilden (Abb. 2.35). Von einigen wenigen Effloreszenzen, die man mit Insektenstichen verwechseln kann, bis hin zu einer disseminierten Aussaat kann man alle Bilder sehen.
Regelmäßig findet man die Bläschen auch auf dem behaarten Kopf (Abb. 2.36) und der Schleimhaut, was differenzialdiagnostisch hilfreich sein kann. Hände und Füße bleiben meist frei. Typisch ist der schubweise Verlauf. Es sind also an verschiedenen Stellen Effloreszenzen aller Stadien zu sehen – von der neu entstandenen Papel bis hin zu verkrusteten Läsionen (sog. Sternenhimmel bzw. Heubner-Sternenkarte). Heubner-Sternenkarte, WindpockenSternenhimmel, WindpockenWindpockenSternenhimmelWindpockenHeubner-Sternenkarte
Der Bläscheninhalt ist kontagiös. Die Krusten fallen erst nach 2–3 Wochen ab, sodass die Kontagiosität frühestens zu diesem Zeitpunkt abklingt. In der Regel besteht heftiger Juckreiz. Vor allem von Kindern werden die Effloreszenzen häufig zerkratzt und bakteriell superinfiziert (impetiginisiert – in der Regel durch Staphylococcus aureus oder A-Streptokokken), wodurch Narben entstehen können.
Inapparente Verläufe kommen praktisch nicht vor. Mäßiges Fieber und Krankheitsgefühl sind in den ersten Krankheitstagen meist vorhanden, können jedoch auch vollständig fehlen. Rezidive gibt es entsprechend Masern und Röteln so gut wie nie. Eine Erkrankung bei Schwangeren führt selten (1–2 %) zu Schäden beim Kind.
Komplikationen
Bei Neugeborenen oder Immunsupprimierten, z.B. Patienten unter Zytostatika- oder Kortisoltherapie, kann die Erkrankung zu schweren KomplikationenPneumonieWindpockenNephritis, Windpocken mit Pneumonie, Nephritis oder ZNS-Beteiligung (Meningitis, Enzephalitis) führen.
Diagnostik
Die Diagnose ist aus den sehr typischen Effloreszenzen leicht zu stellen. Im Zweifelsfall, wenn z.B. bei einer sehr milden Ausprägung eine Verwechslung mit Insektenstichen möglich ist, kann eine serologische Diagnostik (IgM) erfolgen. Aufgrund der Meldepflicht nach § 6 IfSG seit 2013 ist nun allerdings eine Bestätigung der Diagnose nach § 7 IfSG sinnvoll geworden, die abgesehen von der Serologie auch durch direkten Virusnachweis (Kultur, PCR) erfolgen kann.
Impfung
Seit 1995 existiert ImpfungenWindpockenWindpockenImpfungeine Schutzimpfung aus abgeschwächtem Lebendimpfstoff, die von der STIKO bis 2003 nur bei besonderen Indikationen empfohlen wurde. Seit Juli 2004 ist sie nun Bestandteil des offiziellen Impfkalenders. Empfohlen wird sie, am besten gemeinsam mit MMR (= MMR+V) ab dem 12. Lebensmonat – mit einmaliger AuffrischungMasern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR)Masern-Mumps-Röteln-Varizellen-Impfung (MMRV) (als MMRV) vor Beendigung des 2. Lebensjahres.
Das Impfvirus erzeugt eine Immunantwort, ohne sich offensichtlich mit derselben Regelmäßigkeit in den Ganglienzellen einzunisten. Zumindest sollGürtelroseWindpockenWindpockenGürtelrose die Gürtelrose bei Geimpften deutlich seltener sein als bei denjenigen mit stattgehabter Erkrankung. Diese Behauptung unterstellt ausreichende Erfahrung, doch ist die Impfung erst seit etwa 15 Jahren auf dem Markt, während sich ein Herpes Zoster in aller Regel im vorgerückten Lebensalter (> 60) einstellt. Es könnte theoretisch auch sein, dass sich das Impfvirus überhaupt nicht oder nur selten in den Nervenganglien einnistet, sodass von daher eine Aktivierung unter dem Bild der Gürtelrose (Fach Dermatologie) kaum noch möglich ist. Man wird also die kommenden Jahrzehnte zunächst einmal abwarten müssen.
Therapie
Die Therapie richtet sich v.a. gegen den Juckreiz (bei Kindern mit Antihistaminika wie z.B. Fenistil® Tropfen). Äußerlich können Schüttelmixturen mit Gerbstoffen oder Zink die Heilung beschleunigen und den Juckreiz mindern. Homöopathisch würde man am ehesten an Rhus toxicodendron denken. Bei Komplikationen, z.B. im Rahmen einer Immundefizienz, ist eine Behandlung mit dem (verschreibungspflichtigen) Virustatikum Aciclovir und WindpockenAciclovirImmunglobulinen möglich.
Meldepflicht
Für die Windpocken gab es bis 2012 keine Meldepflicht, sondern lediglich ein Behandlungsverbot nach den §§ 24 und 34 IfSG. Obwohl sich die Impfung durchaus bewährt und die Erkrankung selbst ihre relative Gutmütigkeit nicht verloren hat, wurde im Jahr 2013 eine Meldepflicht nach § 6 (und 7) IfSG eingeführt. Als Grund wurde die Situation beim Mumps angeführt, der sich infolge der zunehmenden Durchimpfung im Kindesalter ins Erwachsenenalter verschoben hat, mit schwererem und komplikationsreicherem Verlauf. Die Meldepflicht dient also in erster Linie der peniblen Erfassung aller Erkrankungsfälle, um mögliche Parallelen frühzeitig zu erfassen. Zusätzlich eröffnet sie den Gesundheitsämtern die Möglichkeit, besonders gefährdete Kontaktpersonen (Säuglinge, Schwangere) durch eine postexpositionelle Aktivimpfung (Säuglinge etwa ab dem 6. Lebensmonat) bzw. Passivimmunisierung (Schwangerschaft) zu schützen. Grundsätzlich ist im Rahmen der Meldung auch der Impfstatus zu erheben.
2015 wurden knapp 23.000 Erkrankungen gemeldet, 2016 waren es 25.000. Damit handelt es sich bei den Windpocken um die vierthäufigste meldepflichtige Erkrankung und gleichzeitig häufigste mit einer Regelimpfung nach dem Impfkalender. Betroffen sind weit überwiegend Kinder im Alter bis zu 9 Jahren, mehrheitlich nur 1-mal bzw. (meistens) überhaupt nicht geimpft. Andererseits jedoch wurde unter den im Jahr 2016 gemeldeten 25.000 Fällen ein Anteil von etwa 1.000 Impfdurchbrüchen bei regulär geimpften Kindern wahrscheinlich gemacht.

Zusammenfassung

Windpocken (Varizellen)

Verursacht durch das Varicella-Zoster-Virus

Übertragungswege

  • Tröpfcheninfektion (aerogen)

  • Schmier- oder Kontaktinfektion

Inkubationszeit

  • 1–4 Wochen (meist 14–16 Tage)

Kontagionsindex

  • > 0,95

Manifestationsindex

  • > 0,95

Symptome

  • stark juckendes Exanthem mit einem Nebeneinander von Flecken, Papeln, Bläschen und Krusten („Heubner-Sternenkarte“, „Sternenhimmel“)

  • auch behaarte Kopfhaut und Schleimhäute befallen, Hand- und Fußsohlen bleiben meist frei

  • inkonstant Fieber (mäßig) und Krankheitsgefühl

  • Komplikationen bei Immunsuppression und Neugeborenen, z.B. als Meningoenzephalitis, Nephritis oder Pneumonie

Diagnostik

  • klinischer Aspekt

  • Serologie

  • Virusnachweis (Kultur, PCR)

Therapie

  • Schüttelmixturen

  • Antihistaminika gegen den Juckreiz

Impfung

  • Lebendimpfung 12.–15. Monat, 1 Auffrischimpfung (STIKO)

Meldepflicht

  • nach § 6 IfSG

Behandlungsverbot

  • ja

Gürtelrose

Das Varicella-Zoster-VirusVaricella-Zoster-VirusGürtelroseHerpes zoster bleibt nach durchgemachten Windpocken wie alle HerpesvirenHerpesviren lebenslang im Körper. Es persistiert überwiegend als Provirus (in die DNA der Wirtszelle integriert) in den Spinal- oder Hirnnervenganglien und kann dort bei Immunschwächen, konsumierenden Erkrankungen oder Reizzuständen im zugehörigen Dermatom oder Myotom jederzeit nach Jahren oder (zumeist) Jahrzehnten reaktiviert werden. In diesen Fällen wandert es über die Axone ins zugehörige Dermatom und löst dort die Gürtelrose (Herpes ZosterHerpes zoster) aus. Zusätzlich entsteht häufig eine vorübergehende Virämie. Die Gürtelrose ist also keine Neuerkrankung, sondern lediglich die Zweiterkrankung durch ein im Körper schlummerndes Varicella-Zoster-Virus. Bevorzugte Lokalisation sind die Dermatome zwischen Th3 und L3. Im betroffenen Dermatom kommt es zu teilweise heftigen, brennenden Schmerzen sowie zu gruppiert stehenden, verkrustenden BläschenBläschen, Herpes zoster (Abb. 2.37). Genauer besprochen wird die Gürtelrose im Fach Dermatologie.
Ein Patient mit florider Gürtelrose kann einen Menschen, der noch keine Windpocken gehabt hat, infizieren. Dieser bekommt dann aber keine Gürtelrose, sondern Windpocken. Die Kontagiosität eines Patienten mit Gürtelrose ist allerdings eher gering, weil die aerogene Übertragung (Tröpfcheninfektion) nicht möglich ist, sodass es eines direkten Kontakts zu kontagiösem Bläscheninhalt bedarf.

Merke

Die Gürtelrose kann nicht durch Ansteckung erworben werden; sie entsteht immer aus dem eigenen Virusreservoir.

Impfung
Seit wenigenImpfungenGürtelroseGürtelroseImpfung Jahren steht für ältere Personen (> 50) speziell zur Prophylaxe vor der Gürtelrose ein Lebendimpfstoff zur Verfügung, der höher dosiert ist als der Varizellenimpfstoff des Kindesalters. Ausgangspunkt der Entwicklung war die Überlegung, dass mit der Einführung der Varizellenimpfung und dem Wegfall von jährlich mehr als 700.000 Windpockenerkrankungen (in Deutschland) kein Booster-Effekt für die Erwachsenen mehr zur Verfügung steht. Dadurch wird der Antikörpertiter nicht mehr aufgefrischt und sinkt sehr viel ausgeprägter als in früheren Zeiten, wodurch das Auftreten der Gürtelrose im Alter wahrscheinlicher wird. Diese Entwicklung wurde in den USA auch tatsächlich beobachtet.
Die Impfung wird von der STIKO nicht allgemein empfohlen und scheint nach bisherigen Erfahrungen auch deutlich komplikationsreicher zu sein als die Varizellenimpfung des Kindesalters. Solange dies auf der Basis umfangreicherer Erfahrungen noch nicht widerlegt ist, könnte man sich als Erwachsener auch zu einer MMRV-Impfung bzw. der Varizellenimpfung des Kindesalters entschließen bzw. mit dem Hausarzt diskutieren.
Meldepflicht
Im Gegensatz zur Erstmanifestation der Windpocken besteht für die Gürtelrose keine Meldepflicht. Trotzdem fällt die Gürtelrose nach § 24 unter das Behandlungsverbot, weil hier Bezug nicht auf die Erkrankung (Gürtelrose), sondern auf den in § 7 IfSG genannten Erreger (Varicella-Zoster-Virus) genommen wird.

Zusammenfassung

Gürtelrose (Herpes Zoster)

Verursacht durch das Varicella-Zoster-Virus

Übertragungswege

  • nicht übertragbar (Zweiterkrankung nach Windpocken)

  • häufig als Folge einer lokalen oder systemischen Immunschwäche, u.a. bei malignen Erkrankungen

Inkubationszeit

  • Es gibt keine Inkubationszeit im eigentlichen Sinn, lediglich ein Intervall von „Monaten bis zu mehreren Jahrzehnten“ zwischen Grund- und Nachfolgekrankheit.

Symptome

  • akute, heftige, eventuell brennende Schmerzen in einem beliebigen Dermatom (sog. Zosterneuralgie)

  • nachfolgend gruppiert stehende Bläschen und die Verkrustungen der Windpocken

  • Krankheitsgefühl

  • evtl. Fieber und Gliederschmerzen

  • Schwellung der regionären Lymphknoten

Komplikationen

  • bei Befall des 1. Trigeminusastes Augenbeteiligung (Zoster ophthalmicus) mit möglichen Hornhautnarben bis hin zur Erblindung

  • Ansteckungsgefahr einer ungeimpften Kontaktperson (→ Windpocken)

  • manchmal Persistenz der Schmerzen im Dermatom über Monate oder Jahre

Diagnostik

  • klinischer Aspekt

  • Labornachweis theoretisch möglich (Virusnachweis, Antikörperanstieg)

Therapie

  • Aciclovir oral (Virustatikum)

  • antiphlogistisch wirksame Analgetika, z.B. Ibuprofen

  • evtl. Schüttelmixturen lokal

Impfung

  • Die Varizellenimpfung des Kindesalters schützt nicht ausreichend vor dem späteren Ausbruch einer Gürtelrose; aus diesem Grund ist eine spezifische Herpes-Zoster-Impfung für Personen > 50 erhältlich.

Meldepflicht

  • nein

Behandlungsverbot

  • nach § 24 IfSG

Infektiöse Mononukleose

Die infektiöse MononukleoseMononukleose, infektiöse (Pfeiffer-Drüsenfieber) wird durch das Epstein-Barr-VirusEpstein-Barr-Virus Pfeiffer-Drüsenfieberaus der Gruppe der HerpesvirenHerpesviren übertragen. Die Durchseuchung ist weltweit weitgehend vollständig (> 95 %). In Deutschland erfolgt die Infektion überwiegend bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen zwischen 15 und 20 (bis 25) Jahren, deutlich seltener bereits im Kindesalter.
Krankheitsentstehung
Die Übertragung geschieht als Kontaktinfektion durch den Speichel beim Küssen („kissing disease“ = „Kusskrankheit“), kissing diseaseKusskrankheitseltener auch durch Tröpfcheninfektion. Eine Übertragung durch Bluttransfusionen oder Organtransplantationen ist möglich. Das Virus vermehrt sich in den Epithelien des Mund-Rachen-Raums und befällt anschließend zahlreiche Organe und Strukturen, immer auch die B-Lymphozyten (Masern: T-Lymphozyten) und die Ohrspeicheldrüsen. Von dort aus erfolgt nach einer Infektion bei jedem Vierten über den Speichel eine regelmäßige Ausscheidung auf Dauer, wobei das Virus allerdings auch bei fast allen übrigen wenigstens sporadisch nachweisbar bleibt (Abb. 2.38). Des ungeachtet erscheinen die Erkrankungen mit einem Häufigkeitsgipfel in Frühjahr und Herbst.
Die meisten Menschen bleiben also zeitlebens infektiös. Bei jedem Dauerausscheider ist das Virus auch zeitlebens in einem Teil der B-Lymphozyten nachweisbar.
Symptomatik
Die Inkubationszeit beträgt beim Kind nur 10–14 Tage, beim jungen Erwachsenen dagegen bis zu 6 Wochen (laut Pschyrembel pauschal 1–3 Wochen). Bei jedem Dritten verläuft die Infektion inapparent. Kommt es zur sichtbaren Infektion, können alle Schweregrade gesehen werden.
Zumeist entwickeln sich ein mäßiges Fieber und eine flächige Angina tonsillaris Angina tonsillarisMononukleose, infektiöseMonozytenanginamit grau-gelben Belägen und teilweise Ulzerationen auf großen, roten Tonsillen (sog. Monozytenangina; Abb. 2.39). Die PseudomembranenPseudomembranenMononukleose, infektiöse erinnern an die Diphtherie, doch bleibt die Umgebung der Tonsillen ausgespart. Die Lymphknoten sind geschwollen, häufig auch im Nacken oder hinter den Ohren wie bei den Röteln (Abb. 2.40). Auch alle weiteren Lymphknotenstationen können betroffen sein (inguinal, axillär usw.).
Milz (in 50 %) und Leber (10 %) sind geschwollenHepatosplenomegalieMononukleose, infektiöse (Hepatosplenomegalie; Abb. 2.41). Die Hepatitis führt zu Übelkeit und abdominellen Beschwerden, manchmal auch zum Ikterus.
Meningitis mit Kopfschmerzen und Nervenschmerzen sowie Augensymptome oder Exantheme sind nicht so selten. Die Exantheme können dabei alle möglichen Formen annehmen und an Masern oder Röteln erinnern. Besonders ausgeprägt entstehen sie bei einer Fehlbehandlung mit bestimmten Penicillinen (Abb. 2.42). Auch eine Myokarditis, Pneumonie und Glomerulonephritis sind möglich, wenn auch selten.MyokarditisMononukleose, infektiösePneumonieMononukleose, infektiöseGlomerulonephritisMononukleose, infektiöse
Komplikationen
Die Symptome können relativ schnell abklingen, bleiben aber häufiger über mehrere Wochen bestehen. In seltenen Fällen kommt es zu einer chronisch aktiven Form mit rezidivierenden Fieberschüben, ausgeprägter Splenomegalie und Hepatitis.HepatitisMononukleose, infektiöse

Achtung

Die sehr ausgeprägte Splenomegalie mit der SplenomegalieMononukleose, infektiöseMilzrupturSplenomegalie bei infektiöser Mononukleose(seltenen) Möglichkeit einer MilzrupturMilzruptur stellt hinsichtlich der (geringen) Letalität der infektiösen Mononukleose die Hauptgefahr dar. Es ist deshalb bis zur völligen Ausheilung von einer sportlichen Betätigung abzuraten.

Diagnostik
Die Diagnose ist im typischen Fall mit Fieber, ulzerierender Tonsillitis mit grau-gelben Belägen, generalisierten Lymphknotenschwellungen („Drüsen-Fieber“) und Hepatosplenomegalie einfach zu stellen. Im Zweifelsfall hilft das Blutbild weiter, bei dem im Ausstrich eine Leukozytose (bis zu 20.000 Leukozyten) mit einer großen Anzahl an Zellen erscheint, die auf den ersten Blick an Monozyten erinnern, aber etwas kleiner sind. Es handelt sich hierbei um aktivierte, große T-Lymphozyten, die die zelluläre Abwehr repräsentieren – u.a. auch gegen die virusbefallenen B-Lymphozyten, die dabei teilweise zerstört werden. Diese aktivierten T-Lymphozyten werden als mononukleäre Zellen bzw. als Pfeiffer ZellenPfeiffer-Zellen, Mononukleose, infektiöse (Downey-Zellen) bezeichnet (Abb. 2.43). Downey-Zellen, Mononukleose, infektiöseMononukleose, infektiösePfeiffer-Zellen (Downey-Zellen)Auch über IgM-Antikörper kann ein Nachweis erfolgen.
Impfung
Eine Impfung ist in der Entwicklung, aber noch nicht erhältlich.
Therapie
Die Therapie ist symptomatisch wie bei Viruserkrankungen üblich. In schweren Fällen können Mittel wie Aciclovir versucht werden, welche die Virusreplikation hemmen (Virustatika).
Meldepflicht
Es gibt keine Meldepflicht und kein Behandlungsverbot.
Folgekrankheiten
Das Epstein-Barr-Virus des Pfeiffer-Drüsenfiebers bleibt wie alle Herpesviren lebenslang im Körper. Eine besondere Bedeutung erhält es durch seine Beteiligung an bestimmten bösartigen Tumoren:
  • Vor allem in den Malaria-Gebieten Afrikas löst das Virus dasEpstein-Barr-VirusBurkitt-LymphomEpstein-Barr-VirusNasopharynxkarzinom sog. Burkitt-LymphomBurkitt-Lymphom, Epstein-Barr-Virus (Abb. 2.44) aus, ein dort recht häufiges Malignom, das auch bei uns vorkommt.

  • Überwiegend in Asien ist es am NasopharynxkarzinomNasopharynxkarzinom, Epstein-Barr-Virus beteiligt, einem Tumor, der immerhin 4 % aller Malignome im HNO-Bereich ausmacht.

  • Eine Beteiligung am Hodgkin-LymphomHodgkin-LymphomEpstein-Barr-Virus und weiterenEpstein-Barr-VirusHodgkin-Lymphom Lymphomen, letzteres v.a. bei AIDS-Patienten, ist sehr wahrscheinlich.

Auffallend ist auch der perfekte zeitliche Zusammenhang zwischen der infektiösen Mononukleose und dem Beginn einerMononukleose, infektiösePsoriasis PsoriasisPsoriasis, Mononukleose, infektiöse.

Zusammenfassung

Pfeiffer-Drüsenfieber (infektiöse Mononukleose)

Verursacht durch das Epstein-Barr-Virus

Übertragungswege

  • Kontaktinfektion (Speichel)

  • Tröpfcheninfektion

Inkubationszeit

  • 1–3 Wochen

Kontagionsindex

  • unbekannt

Manifestationsindex

  • > 0,6

Symptome

  • Angina tonsillaris (Monozytenangina) mit Pseudomembranen

  • Fieber

  • generalisierte Lymphadenopathie

  • Hepatosplenomegalie mit Gefahr der Milzruptur

  • Kopfschmerzen (Meningitis)

  • Augenbeteiligung

  • Exanthem v.a. nach Fehlbehandlung mit Penicillin

  • schwere Verläufe bei Immuninsuffizienz

  • im Kindesalter oft inapparent

Diagnostik

  • klinischer Aspekt

  • Blutausstrich (Pfeiffer-Zellen = Downey-Zellen)

  • Serologie

Therapie

  • symptomatisch, in schweren Fällen Aciclovir

Impfung

  • keine

Meldepflicht

  • nein

Behandlungsverbot

  • nein

Zytomegalie

ZytomegalieAuch das Zytomegalie-VirusZytomegalie-Virus (CMV) (CMV) gehört zu den HerpesvirenHerpesviren. ZytomegalieCMV-InfektionCMV (Zytomegalie-Virus);CMVDie Durchseuchungsrate in den westlichen Ländern liegt irgendwo zwischen 50 und 70 %, erreicht also nicht ganz die Quote der übrigen Herpesviren.
Übertragungsmöglichkeiten gibt es viele: Tröpfcheninfektion (häufigster Übertragungsweg), Schmierinfektion aus dem Gastrointestinaltrakt, Geschlechtsverkehr, Bluttransfusionen oder über transplantierte Organe. Das Virus findet sich, häufig lebenslang, in sämtlichen Sekreten des Körpers einschließlich der Muttermilch und der Tränenflüssigkeit.
Symptomatik
99 % aller Infektionen durch das Zytomegalie-Virus verlaufen inapparent. Lediglich in 1 % der Fälle entstehen Symptome. Nach einer Inkubationszeit von 3–8 Wochen, in der sich das Virus auf den Schleimhäuten vermehrt und über eine Virämie den ganzen Körper befallen hat, entwickelt sich in seltenen Fällen ein mononukleoseähnliches Bild mit Fieber, Krankheitsgefühl und einer leichten Hepatitis. Eine Lymphadenopathie und Tonsillitis sind möglich, aber seltener als beim Pfeifer-Drüsenfieber. Vor allem bei Kleinkindern entsteht teilweise eine virale Pneumonie mit Husten und Atemnot. Neben zahlreichen möglichen weiteren Symptomen kommt es, ebenfalls selten, zu einer viralen Meningoenzephalitis.MeningoenzephalitisCMV-Infektion
Im Blut besteht die atypische LymphozytoseLymphozytoseatypische, CMV-Infektion der Mononukleose. Auch sonst ist die Unterscheidung von einer Mononukleose schwierig bis unmöglich, doch ist das Pfeiffer-Drüsenfieber in der Kindheit selten (und verläuft dann auch zumeist inapparent), während für die Zytomegalie das gleiche für das Erwachsenenalter zutrifft.
Bei Immungeschädigten erhält das Virus eine besondere Bedeutung, weil die Erstinfektion oder die Reaktivierung aus dem eigenen Virus-Reservoir zu schweren Krankheitsbildern führen kann. So wird die Zytomegalie-Pneumonie bei 20 % der AIDS-Patienten zur Todesursache.
Diagnostik
Die Diagnose erfolgt serologisch durch die Antikörper oder durch Isolierung des Virus.
Therapie
Das Zytomegalie-Virus ist für seine Vermehrung offensichtlich auf Prostaglandine angewiesen. Es gibt Hinweise darauf, dass man mit ZytomegalieProstaglandinsynthesehemmerProstaglandinsynthesehemmer, ZytomegalieProstaglandinsynthesehemmern (z.B. ASS oder Ibuprofen) die Virusvermehrung begrenzen kann. Ansonsten ist bei Immunkompetenten keine Therapie erforderlich. In der Schwangerschaft sollte nach Exposition eine Passivimpfung durchgeführt werden, sofern die Schwangere seronegativ ist. Bei Immuninsuffizienz (z.B. AIDS) stehen Virustatika zur Verfügung, v.a. moderne Nachfolgepräparate von Aciclovir, z.B. Ganciclovir. Diese Präparate weisen Nebenwirkungen auf und sind selbstverständlich verschreibungspflichtig.
Embryopathie
Die wesentliche Bedeutung der ZytomegalieEmbryopathieCMV-InfektionZytomegalieEmbryopathieCMV-Embryopathie liegt in der überaus häufigen pränatalen Infektion durch das CMVCMV-Infektionpränatale. Bis zu 1 % aller Neugeborenen sind infiziert. Damit ist die Infektion durch das Zytomegalie-Virus die häufigste pränatale Infektion überhaupt (vor der Listeriose). 10 % der betroffenen Kinder erleiden Schäden wie Hör- und Sprachstörungen oder geistige Retardierung (Abb. 2.45). Damit ist die pränatale Zytomegalie-Infektion gemeinsam mit der Listeriose auch die derzeit häufigste Ursache für angeborene Missbildungen – sehr weit vor den Röteln oder der Toxoplasmose. Aus diesem Zusammenhang heraus sollte in der Frühschwangerschaft eventuell ein serologischer Status erhoben werden, um nach Kontakt zu einem Infizierten ohne Zeitverlust passiv immunisieren zu können. Besitzt die Schwangere nach früher durchgemachter Infektion Antikörper, besteht keine Gefahr für das Kind.
Auch die peri- und postnatale Infektion in den Geburtswegen oder über Speichel und Muttermilch ist recht häufig (jede 3. Frau scheidet nach einer früheren Infektion das Virus aus), verläuft aber in der Regel wegen der mütterlichen Leihimmunität inapparent und folgenlos.
Meldepflicht
Für die Zytomegalie einschließlich der konnatalen Infektion gibt es keine Meldepflicht. Nach § 7 IfSG sind nur konnatale Röteln und Toxoplasmose zu melden, Röteln auch nach § 6.
Auch ein Behandlungsverbot existiert nach § 24 IfSG nur, wenn das Virus im Genitalbereich aufgefunden wird, weil die Infektion dann zu den „sexuell übertragbaren Erkrankungen“ gerechnet wird, die für den Heilpraktiker allesamt unter das Behandlungsverbot fallen.

Zusammenfassung

Zytomegalie

Verursacht durch das Zytomegalie-Virus

Übertragungswege

  • Tröpfcheninfektion

  • Schmierinfektion

  • sexuelle Kontakte

  • Transfusionen

  • Transplantationen

  • diaplazentar

Inkubationszeit

  • 3–8 Wochen

Kontagionsindex

  • unbekannt

Manifestationsindex

  • 0,01

Symptome

  • meist inapparent (99 %)

  • in 1 % mononukleoseähnliches Bild

Komplikation

  • diaplazentare Übertragung → häufigste Form einer Embryopathie

Diagnostik

  • Serologie zur Abgrenzung gegenüber dem Pfeiffer-Drüsenfieber

Therapie

  • symptomatisch, ASS oder Ibuprofen, bei Immundefizienten Virustatika

Impfung

  • keine

Meldepflicht

  • nein

Behandlungsverbot

  • nein (Ausnahme § 24: sexuelle Übertragung)

Herpes simplex

HerpesvirenHerpes-simplex-VirenHerpesvirenHerpes simplexHSV-Infektion sind recht große DNA-Viren mit einem Längsdurchmesser von etwa 180 nm, die ausschließlich beim Menschen vorkommen. Alle Untertypen persistieren nach erfolgter Infektion lebenslang im Körper, obwohl jeweils Antikörper sowie aktivierte T-Zellen vorhanden sind.
Zur Herpes-Gruppe zählen:
  • Herpes simplex (Fach Dermatologie)

  • Mononukleose (Epstein-Barr-Virus, Kap. 2.13)

  • Zytomegalie (Kap. 2.14)

  • Windpocken (und Gürtelrose; Kap. 2.12 und Fach Dermatologie)

  • Exanthema subitum (Dreitagefieber)

Verschiedene Vertreter, nicht nur das Epstein-Barr-Virus der infektiösen Mononukleose, werden mit malignen Tumoren in Zusammenhang gebracht. Zum Beispiel ist das Herpesvirus vom Typ 8 der Verursacher des Kaposi-SarkomsKaposi-SarkomHSV Typ 8 (Kap. 2.18.8).
Man unterscheidet beim Herpes-simplex-Virus (HSV) einen Typ 1 von einem Typ 2. Der Typ 1 verursacht überwiegend Erkrankungen im Bereich des Mundes, der Typ 2 im Genitalbereich (= Herpes genitalis).Herpes genitalis Entsprechend dem Zytomegalie-Virus gilt, dass 99 % aller Infektionen inapparent verlaufen (Manifestationsindex 0,01).
Die Durchseuchungsrate mit dem Herpes-simplex-Virus Typ 1 liegt Schätzungen zufolge weltweit bei etwa 70 % und ist mehrheitlich bereits im Kindesalter abgeschlossen, obwohl die Kontagiosität nicht sehr groß ist (Kontagionsindex 0,5). Die Übertragung erfolgt durch direkten Schleimhautkontakt, fraglich auch durch Tröpfcheninfektion. Die Verbreitung wird dem Virus dadurch erleichtert, dass etwa 10–15 % aller Menschen den Typ 1 rezidivierend oder auf Dauer über den Speichel ausscheiden. Da die Erkrankung nur beim Menschen vorkommt, erfolgt die Infektion ausschließlich am Infizierten oder Dauerausscheider.
Symptomatik
Stomatitis aphthosa
Die sichtbare Erkrankung (1 % der Infizierten) manifestiert sich beim Typ 1 zumeist als Stomatitis (Gingivostomatitis) aphthosa bzw. herpeticaStomatitis aphthosa herpetica (sog. Mundfäule). Gingivostomatitis aphthosa bzw. herpeticaNach einer Inkubationszeit von 2–7 TagenMundfäule kommt es zu Entzündungen und AphthenAphthen, die außerordentlich schmerzhaft sind und bis zu 3 Wochen persistieren können (Abb. 2.46). Mehrheitlich bestehen Fieber und Schwellungen der regionären Lymphknoten.
Herpes labialis
Spätere Rezidive Herpes labialisaus dem eigenen Virusreservoir erscheinen als Herpes labialis. Die LippenbläschenLippenbläschen („Fieberbläschen“; Abb. 2.47) Fieberbläschenwerden also niemals durch Ansteckung von außen erworben. Sie stellen ausnahmslos eine Aktivierung der körpereigenen, in den Nervenzellen schlummernden Viren dar. Man findet hier also dieselbe Beziehung wie bei den Herpesviren von Windpocken (Varizellen) und Gürtelrose.
Herpes genitalis
Der Typ 2 wurdeHerpes genitalis früher mit dem Zervixkarzinom der Frau in Zusammenhang gebracht, doch besteht längst Einigkeit darüber, dass dabei HPV-Viren (Warzenviren) den eigentlichen Auslöser darstellen.
Auch beim Herpes genitalis sieht man gruppiert stehende Bläschen im Bereich der (genitalen) Haut und Schleimhaut (Abb. 2.48). Die Durchseuchungsrate liegt in den westlichen Ländern unter 20 %, während z.B. in vielen afrikanischen Ländern weit über 50 % der Bevölkerung betroffen sind. Wesentlich ist, dass rezidivierende Infektionen (aus dem eigenen Reservoir) ein offensichtlich weit größeres Risiko bedingen, sich im Rahmen sexueller Kontakte mit dem HI-Virus zu infizieren.
Laut WHO entfällt inzwischen rund ein Viertel der Genitalherpes-Fälle auf das HSV-1, geschätzt weltweit etwa 140 Millionen. Dies gilt besonders für die westlichen Länder, in denen aufgrund der Hygienestandards die Durchseuchung im Kindesalter zurückging, sodass die Erstinfektion dann im jungen Erwachsenenalter über Oralverkehr erfolgt, während eine apparente oder inapparente Infektion im Kindesalter über die gebildeten Antikörper vor dieser Manifestation schützt.
Diagnostik, Therapie und Impfung
Der Herpes recidivans ist leicht aus dem typischen Aspekt der gruppiert stehenden Bläschen zu diagnostizieren. Die Erstmanifestation der Stomatitis aphthosa kann bei Bedarf über die Antikörper bestimmt werden.
Der Herpes labialis wird meist mit lokalen Virustatika (Aciclovir) behandelt. Mindestens gleich gut geeignet ist Virudermin (enthält Zink).
Eine Impfung ist in der Entwicklung, doch dürften bis zur Marktreife noch einige Jahre vergehen. Besonders dringlich wäre sie im Hinblick auf die teilweise lebensbedrohenden HSV-1- und HSV-2-Infektionen bei Immunsupprimierten wie z.B. AIDS-Patienten.
Meldepflicht
Für Erkrankungen durch die Herpes-simplex-Viren existiert keine Meldepflicht, jedoch für den Typ 2 als sexuell übertragbare Erkrankung ein Behandlungsverbot nach § 24 IfSG. Hinsichtlich des Typ 1 muss in Erstmanifestation und Rezidive differenziert werden. Während die Stomatitis aphthosa als Erkrankung der Mundhöhle nach dem Zahnheilkundegesetz unter das Behandlungsverbot fällt, ist der Herpes labialis der trockenen Lippenaußenseite davon nicht betroffen.

Zusammenfassung

Herpes simplex

Verursacht durch das Herpes-simplex-Virus Typ 1 und Typ 2

Übertragungswege

  • Speichel

  • Tröpfcheninfektion (Typ 1)

  • sexuelle Kontakte (Typ 2)

Inkubationszeit

  • 2–7 Tage

Kontagionsindex

  • 0,5

Manifestationsindex

  • 0,01

Symptome

  • Erstmanifestation Typ 1 als Stomatitis aphthosa im Kleinkindesalter, in 99 % der Fälle allerdings inapparent; Rezidive aus dem eigenen Reservoir als Herpes labialis

  • Manifestation Typ 2 in der Form gruppiert stehender Bläschen oder, als Erstmanifestation, in der Form von Aphthen der genitalen Schleimhaut

Diagnostik

  • klinischer Aspekt

  • Serologie

  • PCR

Therapie

  • Virustatika (Aciclovir)

  • anästhesierende Externa (Aphthen)

Impfung

  • keine (in der Entwicklung)

Meldepflicht

  • nein

Behandlungsverbot

  • für die Erstmanifestation des Typ 1 (Zahnheilkundegesetz) und für jede Form des Typ 2 (§ 24 IfSG); keine Einschränkung für den Herpes labialis

Exanthema subitum

Durch HerpesvirenHerpesviren der Typen 6 und 7 wird das DreitagefieberDreitagefieber (Exanthema subitum)Exanthema subitum verursacht. Das Dreitagefieber wird (selten) auch als Roseola infantumRoseola infantum bzw. als 6. Krankheit bezeichnet. Betroffen sind fast ausschließlich Säuglinge und Kleinkinder. Die Durchseuchung der Bevölkerung erscheint weitgehend vollständig. Übertragen wird das Virus durch Tröpfcheninfektion.

Exkurs

Vor wenigen Jahrhunderten, als man von infektiösen Partikeln namens Viren noch gar nichts und von weiteren Erregern so gut wie nichts wusste, wurden die exanthematischen Kinderkrankheiten in der Reihenfolge ihrer Entdeckung durchnummeriert und als „1., 2. usw. Krankheit“ bezeichnet. Den Anfang machten Masern, Scharlach und Röteln. Die „4. Krankheit“ erwies sich später als Fehldiagnose und wurde wieder verworfen. Nach den Krankheiten Nr. 5 (Ringelröteln) und Nr. 6 (Exanthema subitum) beendete man glücklicherweise diese Klassifikation. Die Bezeichnungen sind also rein historisch zu verstehen und längst obsolet, tauchen aber trotzdem noch ab und zu auf.

Symptomatik
Nach einer Inkubationszeit von 1–2 Wochen kommt es zu einem 2- bis 4-tägigen hohen Fieber ohne weitere Symptome und anschließend bei gleichzeitiger Entfieberung zu einem disseminierten, zarten Exanthem an Rumpf und Extremitäten (Abb. 2.49) über ebenfalls etwa 3 Tage. Erst rund 2 Wochen später sind spezifische Antikörper nachzuweisen.
Diagnostik und Therapie
Die Diagnose erfolgt aus dem überaus typischen klinischen Aspekt. Eine Therapie ist, abgesehen von der Fiebersenkung (Ibuprofen, Paracetamol), weder möglich noch erforderlich.
Meldepflicht
Es gibt keine Meldepflicht und kein Behandlungsverbot für den Heilpraktiker.

Zusammenfassung

Dreitagefieber (Exanthema subitum)

Verursacht durch Herpesvirus Typ 6 und Typ 7

Übertragungswege

  • Tröpfcheninfektion

Inkubationszeit

  • 1–2 Wochen

Symptome

  • 3 Tage lang hohes Fieber ohne weitere Symptome

  • danach zartes, flüchtiges Exanthem

Diagnostik

  • klinischer Aspekt

  • im Zweifelsfall Serologie

Therapie

  • symptomatisch

Impfung

  • keine

Meldepflicht

  • nein

Behandlungsverbot

  • nein

FSME

Das Virus der Frühsommer-MeningoenzephalitisFrühsommer-Meningoenzephalitis s. FSME (FSME) FSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis)wird durch ZeckenFSMESchildzeckenSchildzeckenFSME übertragen, zumeist durch den gemeinen HolzbockHolzbock, gemeinerFSME (Ixodes ricinus), der auch für die Borreliose „zuständig ist“. Ixodes ricinusFSMEIn Lagen oberhalb 1.000 m gibt es üblicherweise keine Zecken.
Im Gegensatz zu den Borrelien, die sich im Magen-Darm-Trakt der Zecken befinden, und von dort aus nur selten innerhalb der ersten 24 Stunden in den Stichkanal gelangen, ist das FSME-Virus im Speichel der Zecke enthalten und kann jederzeit zur Infektion führen. Allerdings gilt auch hier, dass die Übertragungswahrscheinlichkeit mit der Dauer der Blutmahlzeit zunimmt. Die wesentliche Übertragungszeit reicht vom Frühjahr bis zum Herbst. Auch Rehe, Mäuse, Fledermäuse, Igel und eine Reihe weiterer Tiere beherbergen das FSME-Virus. Sie kommen als Infektionsquelle für den Menschen kaum in Frage, bilden aber das Virusreservoir für die Zecken. Eine Infektion aus roher Milch von Kühen, Schafen oder Ziegen ist jedoch (theoretisch) möglich.
Die Verbreitung des Virus in den europäischen Zecken war bis vor wenigen Jahren nicht sehr hoch. Selbst in den Endemiegebieten Süddeutschland (Bayern, Baden-Württemberg), Österreich oder Tschechien war nur etwa 1 % der Zecken infiziert. Neuerdings wurden allerdings Durchseuchungsraten von bis zu 10 % festgestellt. Auf die vom RKI nach der Zahl an Meldungen als Risikogebiete eingestuften Regionen gilt aktuell (2017), dass Baden-Württemberg vollständig erfasst ist. Dies gilt mit Ausnahme einiger weniger noch verbliebener Landkreise auch für Bayern. Übergegriffen hat die Virusdurchseuchung der Zecken inzwischen auch auf die direkt an die beiden südlichsten Bundesländer angrenzenden Gebiete in Hessen, Rheinland-Pfalz, Sachsen, Thüringen sowie einen einzelnen Landkreis im Saarland, während in den weiteren Bundesländern einschließlich des gesamten Nordens unverändert kein erwähnenswertes Risiko besteht. Natürlich kann man aufgrund der zunehmenden Erderwärmung mit milden Wintern davon ausgehen, dass irgendwann in den kommenden Jahrzehnten das gesamte Bundesgebiet betroffen sein wird.
In Deutschland kam es noch bis zur Jahrtausendwende zu etwa 100 Erkrankungen/Jahr. 2001 bis 2004 wurden um die 260 Erkrankungsfälle/Jahr registriert. 2005 gab es laut RKI einen erneuten Sprung auf 432 gemeldete Fälle und 2006 waren es bereits 546. Seither ist die Zahl an Neuinfektionen eher rückläufig, wenn auch inkonstant, weil z.B. in sehr harten Wintern vermehrt Zecken zugrunde gehen. 2015 wurden dem RKI 220 Fälle übermittelt und im Jahr 2016 waren es 350.
Beim Stich einer infizierten Zecke erfolgt nur bei jedem Vierten eine Übertragung. Bei diesen Infizierten verläuft die Infektion in 70 % der Fälle inapparent und selbst bei den verbleibenden 30 % apparent Erkrankten kommt es lediglich in 10–15 % zu einer Beteiligung des ZNS.
Symptomatik
Nach einer Inkubationszeit von 1–2 Wochen beginnt die apparente FSME grippeartig mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Beteiligung der oberen Atemwege und mäßigem Fieber, das einschließlich aller Symptome innerhalb weniger Tage abklingt, um dann bei 10–15 % der Erkrankten nach einem symptomfreien Intervall von Tagen (bis zu 2 Wochen) wieder anzusteigen. Die Erkrankung zeigt in diesen Fällen also einen Fieberbiphasischesbiphasischen Verlauf.
Ähnlich wie bei der Polio kommt es mit dem erneuten MeningitisFSMEMeningoenzephalitisFSMEFieberanstieg zu einer Meningitis oder Meningoenzephalitis mit heftigen Kopfschmerzen, hohem Fieber und evtl. auch Bewusstseinstrübungen. Die Symptome klingen in der Regel folgenlos ab. Vor allem bei Menschen in der 2. Lebenshälfte entstehen aber auch schlaffe LähmungenLähmungenFSMEbevorzugt im Bereich des Schultergürtels oder der Harnblase, die sich bei einigen Patienten nicht mehr vollständig zurückbilden. Auch Sensibilitätsstörungen oder chronifizierte Kopfschmerzen werden beobachtet.
Die Letalität liegt, bezogen auf die vergleichsweise wenigen Patienten mit erkennbarer Erkrankung, bei 1–2 %. 2016 gab es 1 Todesfall bei einer(m) 90-Jährigen. Im Gegensatz zur Borreliose entsteht nach der Infektion eine lebenslange Immunität.
Diagnostik und Therapie
Die Diagnose erfolgt serologisch (IgM), die Therapie rein symptomatisch.
Impfung
Seit etlichen JahrenImpfungenFSME FSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis)Impfungexistiert eine Aktivimpfung (Totimpfstoff – FSME-Immun®, Encepur®), die für Einwohner oder Urlauber in den Endemiegebieten, die sich viel in der freien Natur aufhalten, empfohlen wird. Sie wird 3-mal geimpft und muss alle 3–5 Jahre 1-mal aufgefrischt werden. Der Kinderimpfstoff (ab dem vollendeten 1. Lebensjahr) ist niedriger dosiert als derjenige für Erwachsene. Der im Jahr 2002 verbesserte Impfstoff wird, abgesehen von mäßigen Fieberreaktionen, gut vertragen.
Die früher erhältliche Passivimpfung wurde bereits 2003 vom Markt genommen. Weil der Aktivimpfstoff erst nach etlichen Wochen Antikörper erzeugt, steht seither nach einem Zeckenbiss keine Prophylaxe mehr zur Verfügung.
Meldepflicht
Eine Meldepflicht besteht nach § 7 IfSG für die nachgewiesene Erkrankung.

Zusammenfassung

FSME

Verursacht durch das FSME-Virus

Übertragungswege

  • Zeckenbiss, theoretisch auch durch rohe Milch

Inkubationszeit

  • 1–2 Wochen

Kontagionsindex

  • 0,25 – bezogen auf eine infizierte Zecke

Manifestationsindex

  • < 0,1

Symptome

  • erinnert an Polio

  • biphasischer Verlauf

  • „grippaler Infekt“ über wenige Tage

  • unter erneutem Fieberanstieg Meningitis oder Enzephalitis mit Kopfschmerzen und schlaffen Lähmungen (meist reversibel)

Diagnostik

  • Serologie

Therapie

  • symptomatisch

Impfung

  • Aktivimpfung bei Bedarf (Waldarbeiter, Urlaub in Endemiegebieten)

Meldepflicht

  • nach § 7 IfSG

Behandlungsverbot

  • ja

HIV (AIDS)

Die HIV-ErkrankungHIV-Infektion wird durch das humane Immundefizienz-Virushumanes Immundefizienz-Virus (HI-Virus) (HI-VirusHI-Virus (humanes Immundefizienz-Virus), HIV) verursacht. Es sind zwei nahe verwandte Viren bekannt, die als Typ 1 und Typ 2 bezeichnet werden. Der Typ 2 kommt überwiegend in Afrika vor, vereinzelt aber auch in Europa und Amerika; der Typ 1 ist weltweit verbreitet und beinhaltet zahlreiche Subtypen mit jeweils geringen Abweichungen einzelner Hüllproteine.
Beide Typen erreichten in der Mitte des 20. Jahrhunderts durch Mutationen von Viren, die bis dahin lediglich in Schimpansen und/oder Gorillas (HIV-1) bzw. in Meerkatzen und Mangaben (HIV-2) endemisch waren, ihre Menschenpathogenität. Auch bei Meerkatzen und Mangaben handelt es sich um Primaten. Sie sind miteinander verwandt, ähneln sich auch äußerlich und erreichen ein Gewicht von etwa 10 kg.
HIV gehört zu den RetrovirenRetroviren, die teilweise (HTLV = humanes T-Zell-Leukämievirus) für HTLV (humanes T-Zell-Leukämievirus)T-Zell-Leukämievirus, humanes (HTLV)die Entstehung von Tumoren und Leukosen verantwortlich sind. Es handelt sich um RNA-Viren, die über ein Enzym namens Reverse TranskriptaseReverse Transkriptase, HIV-Infektion verfügen bzw. dessen Bildung in der Wirtszelle veranlassen. Dieses Enzym bewirkt dann in einem ersten Schritt die Bildung einer doppelsträngigen DNA, die spiegelbildlich an der einsträngigen viralen RNA entsteht und anschließend in das Genom der Wirtszelle integriert wird. Dieser Einbau wird durch ein weiteres virales Enzym (Integrase)Integrase katalysiert. Die Integration macht das Virus unsichtbar (= Provirus); es kann nicht mehr als Bestandteil der infizierten Zelle nachgewiesen werden. Die nachfolgende Replikation des Virus einschließlich der erforderlichen Enzyme erfolgt dann im Kern der Wirtszelle am integrierten Virusgenom.
Die Rückübersetzung einer RNA in die komplementäre DNA ist einzigartig. Grundsätzlich wird seit den ersten Lebensformen, den Prokaryonten (Bakterien), ausschließlich die Erbinformation der DNA in eine RNA (Messenger-RNA) transferiert (Fach Biochemie, Fach Zytologie), anschließend zu den Ribosomen transportiert und in das betreffende Protein übersetzt.
Beim HIV handelt es sich um ein kompliziert aufgebautes Virus. Als Umhüllung der RNA findet sich ein Kapsid, das in etwa die Form eines Kegels besitzt. Um dieses Erstkapsid herum befindet sich ein zusätzliches, diesmal rundliches Zweitkapsid, das dann nochmals von einer weiteren lipidhaltigen Hülle mit Spikes umgeben ist (Abb. 2.50). Die aus der Hülle herausragenden Spikes bestehen aus den beiden dominierenden Hüllproteinen des Virus. Das eine der beiden Proteine (gp120) wird für die spezifische Bindung an die menschlichen Zielzellen benutzt.
Das HIV ist nicht allzu resistent gegen äußere Einflüsse. Außerhalb des Körpers verliert es innerhalb von Stunden bis zu wenigen Tagen (bei hoher Viruskonzentration) seine Infektiosität. Alkohol, Wasserstoffperoxid oder Temperaturen um 60°C inaktivieren das Virus innerhalb weniger Minuten.

Epidemiologie

HIV-InfektionEpidemiologieDas HI-Virus wurde 1983 entdeckt, nachdem seit dem ersten Auftreten von AIDS in den Siebziger-Jahren eine intensive Suche begonnen hatte. Im Rückblick ist die Krankheit erstmals 1959 in der zentralafrikanischen Republik Kongo (dem damaligen Zaire) aufgetreten (Abb. 2.51).
1981 gab es in den USA gerade mal 219 Todesfälle an AIDS, aus denen bis zum Jahr 1996 weltweit mehr als 2 Millionen wurden. Gleichzeitig wurden 1996 weltweit etwa 20 Millionen HIV-Infizierte (mit 1 Million AIDS-Patienten) registriert, 10 Jahre danach (bis 2006) waren es bereits 65 Millionen, wovon inzwischen > 30 Millionen verstarben.
Aktuell (2017) geht die WHO von weltweit etwa 37 Millionen Infizierten aus. Dank ständig weiter verbesserter Therapie und Prophylaxe kommen seit 2013 jährlich „nur noch“ knapp 2 Millionen neu hinzu. Rund 80 % aller Patienten sind Schwarzafrikaner. In einzelnen afrikanischen Staaten (v.a. im Süden Afrikas) sind über 10 % der Gesamtbevölkerung betroffen – insgesamt 7,5 % aller erwachsenen Schwarzafrikaner! Indien ist das Land mit den meisten AIDS-KrankenAIDS (> 2 Millionen). In Europa sind die östlichen Länder (und Russland) stärker betroffen als der Westen.
In Deutschland rechnet man (2016) mit ca. 10.000 AIDS-Kranken bei einem Bestand von 70.000 Infizierten (USA > 1 Million). Die Zahl an Meldungen nimmt seit der Einführung des IfSG 2001 (< 1.500 Neuinfektionen) beständig immer weiter zu, blieb aber bis 2012 noch unterhalb 3.000 Meldungen pro Jahr. 2013 wurde diese Grenze erstmals überschritten. 2015 kam es zu 3.700, 2016 zu 3.400 gemeldeten Neuinfektionen. Dies ist im europäischen Umfeld wenig, im weltweiten Vergleich sogar sehr wenig.
Rund der Meldungen betrafen homosexuelle Männer, knapp ⅓ entfielen auf heterosexuelle Männer und Frauen und bei 5 % handelte es sich um Drogenabhängige, die ihre Injektionsnadeln gemeinsam benutzten. Rund 70 % der Infektionen werden in Deutschland erworben, 30 % im Ausland – davon mehr als die Hälfte in afrikanischen Ländern südlich der Sahara. Prozentual dominieren in Deutschland Großstädte wie v.a. Hamburg, Berlin und Frankfurt. Nahezu alle Meldungen entfallen auf HIV-1, lediglich in 5 Einzelfällen wurde im Jahr 2016 HIV-2 nachgewiesen.
Bis in die 1990er-Jahre hinein führte eine Infektion durch das HI-Virus so gut wie immer zum sicheren Tod, wenn auch viele Jahre später, wodurch die Zahl der Infizierten mit der Letalität an AIDS weitgehend übereinstimmte. Dies gilt heute nicht mehr. Ungeachtet der zunehmenden Therapieerfolge der Neuzeit gilt allerdings AIDS, gemeinsam mit Tuberkulose und Malaria, immer noch als weltweit häufigste infektiöse Todesursache – übertroffen nur von pauschalierten Diagnosen wie infektiösen Diarrhöen oder Pneumonie. 1997 verstarben 2,3 Millionen Menschen an der Krankheit, 2006 wurde mit knapp 3 Millionen ein Höhepunkt erreicht. Seit 2007 sind die Zahlen rückläufig. So wurden 2013 von der WHO „nur noch“ 1,5 Millionen Todesfälle registriert. Inzwischen nähert man sich langsam der Zahl von 1 Million Toten/Jahr, wobei in erster Linie Patienten betroffen sind, denen z.B. in den ärmeren schwarzafrikanischen Ländern immer noch keine ausreichenden Therapien zur Verfügung stehen.

Übertragung

Übertragungswege (Abb. 2.52)
HIV kommt nurHIV-InfektionÜbertragungswege beim Menschen (und einzelnen Menschenaffen) vor, sodass ein direkter Kontakt mit anderen Menschen oder deren Körperflüssigkeiten stattfinden muss. Der Hauptübertragungsweg erfolgte anfangs durch homosexuelle Kontakte oder über gemeinsam benutzte Spritzen bei Drogenabhängigen. Auch heute noch findet man in den westlichen Ländern unter diesen Gruppen die höchsten Durchseuchungsraten. Beispielsweise sind in den großen amerikanischen Städten die männlichen Homosexuellen zu fast 100 % befallen. Neuinfektionen betreffen in den westlichen Ländern auch heute noch mehrheitlich homosexuelle Männer. Ihr Anteil liegt z.B. in den USA bei 50 %, bezüglich der derzeit rund 3.500 Neuinfektionen/Jahr in Deutschland sogar bei 65 %.
Weltweit überwiegt inzwischen prozentual längst die Übertragung durch heterosexuellen Verkehr, wobei die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung vom infizierten Mann auf die Frau doppelt so hoch ist wie von der infizierten Frau auf ihren Partner. Dies kann man sich u.a. mit der unterschiedlich langen Kontaktzeit der infektiösen Sekrete erklären. Insgesamt liegt aber die Übertragungswahrscheinlichkeit pro heterosexuellem Kontakt im weltweiten Durchschnitt selbst bei fehlender Therapie lediglich bei 0,1 %. Zusätzlich spielt aber die Art des Subtyps eine Rolle, indem z.B. bei dem in Thailand vorherrschenden Subtyp eine Übertragung wesentlich häufiger erfolgt als bei demjenigen in den USA oder Europa.
Ganz wesentlich begünstigen genitale Infektionen, z.B. Genitalinfektionen, HIV-InfektionHIV-InfektionGenitalinfektionendurch Chlamydien, Treponemen oder durch das Herpes-simplex-Virus Typ 2 eine Übertragung, indem deren entzündliche Veränderungen bis hin zu Ulzera ein Eindringen des Virus in den Körper erleichtern. Als dritter Faktor, der über das Angehen einer Infektion mitentscheidet, gilt die jeweils aktuelle Viruslast im Blut des Infizierten – und parallel hierzu in seinen Sekreten. So ist die Übertragungswahrscheinlichkeit am Beginn der HIV-Erkrankung oder im letzten Stadium AIDS mit jeweils Millionen von Viren/ml Blut sehr viel höher als in den Phasen dazwischen (s. unten). Von Bedeutung hinsichtlich der Beratung Betroffener ist z.B., dass die Ansteckungsfähigkeit bei heterosexuellem Verkehr unterhalb etwa 1.000 Viren/ml Blut beim infizierten Partner selbst bei genitalen Infektionen von Partner/Partnerin gegen Null tendiert.
Das Virus findet sich in sämtlichen Körpersekreten – in Blut, Sperma oder Vaginalsekret allerdings in höherer Konzentration als in Speichel, Muttermilch, Tränen oder Schweiß. Die Viruskonzentration des Speichels ist nach einhelliger Meinung für eine Übertragung durch Küsse nicht ausreichend. Es wurde jedenfalls bis heute, nach nahezu 40 Jahren Erfahrung mit HIV, kein einziger derartiger Fall dokumentiert. Dasselbe gilt hinsichtlich der fehlenden Übertragungsmöglichkeit durch Insektenstiche. Eine Übertragung durch MuttermilchMuttermilch, HIV-Infektion, Übertragung ist dagegen bei unbehandelten Frauen häufig (15–20 %, bezogen auf die gesamte Stillzeit). Die theoretisch mögliche Ansteckung durch Tröpfcheninfektion oder die üblichen körperlichen Kontakte zu Erkrankten, z.B. Händedruck, wird absolut ausgeschlossen. Selbst die Übertragungswahrscheinlichkeit beim Kontakt infizierten Blutes zu einer frischen Wunde tendiert gegen Null.
Kontagiosität
Die Kontagiosität eines Infizierten ist bereits deutlich vor Erscheinen der ersten Antikörper gegeben, überwiegend und sogar besonders ausgeprägt noch in der Inkubationszeit, spätestens aber am Beginn des Akutstadiums, weil hier besonders hohe Viruskonzentrationen in Blut, Sperma und Vaginalsekret gefunden werden. Ähnlich hoch sind die Virusmengen in Serum und Körpersekreten auch im späten Stadium AIDS. In diesen beiden Zeiträumen können mehrere Millionen Viren/ml Blut nachgewiesen werden.
Allerdings ist die Kontagiosität des HI-Virus insgesamt erheblich geringer als z.B. diejenige der Hepatitis-B-Viren. Man geht davon aus, dass Geschlechtsverkehr hauptsächlich dann zur Infektion führen kann, wenn ausgeprägte Entzündungen, Ulzera oder Mikrotraumen eine Eintrittspforte bilden, über die das Virus direkt ins Blut gelangt. Für die Frau ist das Risiko höher als für den Partner, weil die Kontaktzeit zur Samenflüssigkeit länger ist als diejenige zur Vaginalflüssigkeit (s. oben). Zusätzlich ist der weibliche Genitaltrakt einschließlich der Zervix sehr viel häufiger von einer chronifizierten Entzündung betroffen und weist auch deshalb vermehrt Leukozyten wie T-Lymphozyten und Makrophagen auf, die für das HIV empfänglich sind und damit als Eintrittspforte für das Virus dienen. Analverkehr führt exponentiell häufiger zur Infektion als Vaginalverkehr, weil die Schleimhaut dünner und verletzungsanfälliger ist. In insgesamt nur sehr geringem Umfang kommt es auch über unverletzte Schleimhäute zur Infektion, wobei der Infektionsweg dann sehr wahrscheinlich über die Langerhans-Zellen (= Makrophagen) der Mukosa führt. Oralverkehr birgt ein vernachlässigbares Risiko für eine Virusübertragung.

Exkurs

Die Entscheidung darüber, ob eine Infektion angehen wird oder nicht, fällt bereits in den ersten Minuten oder Stunden nach dem Kontakt. Sie ist abhängig von der Gesamtzahl übertragener Viren und davon, ob dieselben über Verletzungen der Schleimhautoberfläche direkt ins Blut gelangen. Zusätzlich hängt sie von der Aktivität der T-Lymphozyten im Infektionsgebiet ab, denn T-HelferzellenT-Lymphozyten, HIV-InfektionHIV-InfektionT-Lymphozyten, die in dieser Zeitspanne aktiv mit einer bereits vorhandenen Entzündung beschäftigt sind, vermehren das Virus leichter und in größerem Umfang als ruhende T-Helferzellen, die lediglich prophylaktisch die Mukosa besiedeln. In diesen Fällen werden die übertragenen Viren meist neutralisiert und eliminiert – u.a. durch Apoptose der befallenen Zellen. Sobald jedoch die Viren mit ihrer Vermehrung beginnen, wird der Prozess irreversibel, weil sie sich dabei verändern und dem Immunsystem entziehen, u.a. über kontinuierlich erfolgende Mutationen sowie durch Glykosylierungen (Anlagerung von Glukose) ihrer Oberflächenproteine.

Obwohl das spezifische Immunsystem einige Wochen nach der Infektion hochaktiv auf die HI-Viren reagiert und große Mengen an Antikörpern sowie an spezifisch erkennenden T-Killerzellen produziert, entzieht sich das Virus diesen Angriffen, wofür es neben den beständigen Mutationen und einer Maskierung der Proteine durch Glykosylierung eine Reihe weiterer Mechanismen entwickelt hat. So unterdrücken beispielsweise viruseigene Proteine die Produktion der Klasse-I-Proteine der Wirtszelle, sodass die infizierten Zellen von den T-Killerzellen nicht erkannt werden. Infizierte Makrophagen werden zur vermehrten Produktion von regulatorischem (hemmendem) IL-10 gebracht. Schließlich erschöpfen sich die Immunantworten sowohl der spezifischen B-Lymphozyten (→ Antikörperbildung) als auch der T-Killerzellen, bis diese Zellen im Blut der Erkrankten kaum noch aufgefunden werden können. Bildhaft ausgedrückt kann man das HIV als Torero begreifen, der keine Mühe hat, dem Stier durch kleine Bewegungen und Täuschungen auszuweichen, bis derselbe schließlich verletzt und erschöpft zugrunde geht. Selbst unter den modernen Therapien gibt es keinen Zeitraum, in dem sich das Virus nicht ungeachtet aller Aktivitäten von Immunsystem samt Virustatika zumindest in geringem Umfang weitervermehren würde.

Die Gefahr für das ungeborene Kind einer infizierten Mutter beträgt während der SchwangerschafSchwangerschaftHIV-InfektionHIV-InfektionSchwangerschaftt ca. 20 % und unter der Geburt > 50 %, sofern keine Therapie der Schwangeren erfolgte. Dies sind Mittelwerte, die in Abhängigkeit von der Viruslast im Blut der Mutter erheblich abweichen können. Bei weniger als 1.000 Viren/ml Blut tendiert die Übertragungswahrscheinlichkeit gegen null. Durch Schnittentbindungen lässt sich das Risiko weiter reduzieren. Dagegen ist die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung während der nachfolgenden Stillzeit bei unbehandelten Frauen deutlich höher (> 15 %).

Merke

Mit den modernen Kombinationstherapien, in Verbindung mit einer Sectio, lässt sich das Risiko für eine Infektion des Kindes auf insgesamt unter 1 % reduzieren!

Blut eines Infizierten kann (theoretisch) zur Ansteckung führen, wenn sich ein Kontakt zu Hautwunden oder unverletzten Schleimhäuten ergibt. Nadelstichverletzungen eines Therapeuten sind mit einem minimal höheren Risiko (0,3 %) belastet. Die im Vergleich zu den Hepatitiden sehr viel geringere Kontagiosität des HI-Virus lässt sich an dem gut dokumentierten Risiko nach einer kontaminierten Nadelstichverletzung Nadelstichverletzungen, HIV-InfektionHIV-InfektionNadelstichverletzungenerkennen. Das relative Risiko beträgt bei
  • Hepatitis B: 10–20 %

  • Hepatitis C: ca. 2 %

  • HIV: 0,3 %

Bei HCV und HIV lässt sich die Infektionsgefahr durch eineHIV-InfektionPostexpositionsprophylaxe Postexpositionsprophylaxe (antivirale Kombinationstherapie) nochmals ganz erheblich senken, mit den heute üblichen Therapieregimen auf nahezu null. Bei der Hepatitis B würde man eine Simultanimpfung (aktiv + passiv) vorziehen.
Dagegen bergen gemeinsam benutzte Kanülen bei Drogenabhängigen ein sehr hohes Risiko für eine Übertragung, ganz besonders natürlich bei wiederholten Injektionen. Dies gilt in erster Linie für i.v. Injektionen, in etwas geringerem Umfang jedoch auch für s.c. und i.m. Injektionen.
Einige wenige Übertragungen durch (menschliche) Bisswunden Bisswunden, HIV-InfektionHIV-InfektionBisswundensind dokumentiert, doch scheint das Risiko insgesamt äußerst gering. Infektionen an Flüssigkeiten wie Speichel (ohne zusätzliche Verletzung), Schweiß oder Tränenflüssigkeit werden ausgeschlossen. Dies gilt ohnehin für übliche Kontakte wie Händeschütteln, Umarmungen oder dergleichen (s. oben).
Die „sicherste Übertragung“ (nahezu 100 %) erfolgt durch kontaminierteBlutkonserven/-produkte, HIV-Infektion Blutkonserven und Blutprodukte. Betroffen ist deshalb auch noch eine gewisse Zahl von Hämophilie-Patienten aus einer Zeit, in der Blutprodukte noch nicht auf das HI-Virus überprüft worden waren. In den westlichen Ländern können sich Hämophilie-Patienten seit vielen Jahren nicht mehr infizieren, weil die Produkte wärmebehandelt werden. Blutkonserven werden sowohl auf Antikörper als auch auf die Virusnukleinsäure hin überprüft, sodass das Risiko einer Übertragung minimal geworden ist. Man rechnet statistisch mit 1 Fall auf 2 Millionen Transfusionen. In etlichen Ländern Afrikas werden Blut und Blutprodukte immer noch nicht ausreichend untersucht, sodass hier ein hohes Risiko für eine Übertragung besteht.
Insgesamt stellt sich die Wahrscheinlichkeit einer Virusübertragung während der massiv virämischen Phasen des ganz frühen und des späten Stadiums AIDS, von nahezu 100 % abnehmend bis nahe null, folgendermaßen dar:
  • Übertragung von Blut und unzureichend aufbereiteten Blutprodukten

  • Analverkehr

  • i.v.-Injektionen mit gemeinsam benutzten Kanülen (Drogenkonsum)

  • Schwangerschaft, Vaginalgeburt und Stillen

  • Vaginalverkehr (bei genitalen Infektionen)

  • Nadelstichverletzung

  • Vaginalverkehr (bei fehlender Entzündung)

  • Oralverkehr

Merke

Die Übertragungswege gleichen denjenigen des Hepatitis-B- und -C-Virus einschließlich der möglichen diaplazentaren Infektion bzw. der Infizierung des Kindes unter der Geburt, aber mit insgesamt sehr viel geringerem Kontagionsindex.

Krankheitsentstehung

HIV-InfektionKrankheitsentstehungDas HI-Virus bindet nach seiner Übertragung mit dem gp120-Protein der Spikes an den sog. CD4-Rezeptor, der in die Zellmembran von T-Helferzellen und Makrophagen eingebaut ist. HIV-InfektionCD4-RezeptorCD4-Rezeptor, HIV-InfektionVon der Infektion betroffen sind also nahezu ausschließlich T-Helferzellen als Hauptpopulation der T-Lymphozyten sowie die Makrophagen des Körpers einschließlich der stationären Makrophagen der Gewebe wie z.B. Kupffer-Zellen, Langerhans-Zellen (Haut, Schleimhaut) und Mikroglia (ZNS) oder auch dendritische Zellen. Die spezifische Bindung von gp120 an den CD4-Rezeptor bewirkt über Konfigurationsänderungen beteiligter Proteine die vollständige Fusion des Virus mit der Zellmembran und anschließende Penetration in die Wirtszelle. Die Folge der sich an eine kürzere oder längere Latenzzeit anschließenden Virusvermehrung ist eine Inaktivierung dieser Zellen sowie ihr teilweises Zugrundegehen, wodurch sie der Körperabwehr nicht mehr zur Verfügung stehen.
Makrophagen und dendritische Zellen besitzen als wesentliche Aufgabe nicht nur die Phagozytose von Fremdantigenen, sondern auch die Antigenpräsentation. AntigenpräsentationDabei unterscheiden sie, vereinfacht dargestellt, zwischen Antigenen, die von Bakterien, Pilzen und Protozoen stammen, und solchen, die viralen oder tumorösen Ursprungs sind. Je nach der Art des Antigens wird dasselbe mit Klasse-I- oder Klasse-II-Molekülen verknüpft und durch Sekretion von IL-1 oder IL-12 die dazu passende Population der T-Lymphozyten angelockt (Fach Immunologie).
Zellvermittelte Abwehr
Körpereigene AntigeneAbwehrzellvermittelte, die aus virusbefallenen oder maligne entarteten Zellen stammen, werden von Makrophagen und weiteren Zellen zusammen mit Klasse-I-Molekülen auf ihrer Oberfläche präsentiert. Gleichzeitig gibt der Makrophage u.a. Interleukin 12 in die Umgebung ab, wodurch eine spezifische Unterpopulation von T-Helferzellen aktiviert wird. Diese binden in der Folge über ihren CD4-Rezeptor an die präsentierenden Makrophagen und sezernieren nach Aktivierung und Kontakt u.a. IL-2. Dieses Interleukin dient der Anlockung und Aktivierung von T-Killerzellen und NK-Zellen. Es wird also die zellvermittelte Abwehr auf den Plan gerufen.
Humorale Abwehr
Handelt es sich dagegen umAbwehrhumorale bakterielles, mykotisches oder parasitäres Fremdmaterial, präsentiert es der Makrophage gemeinsam mit Klasse-II-Molekülen an seiner Oberfläche und ruft über die Sekretion von IL-1 eine andere Subpopulation der T-Helferzellen herbei. Dieselben binden mit ihrem CD4-Rezeptor an das Klasse-II-Molekül und erhalten dadurch Gelegenheit, das gleichfalls an das Klasse-II-Molekül gebundene Fremdantigen spezifisch zu erkennen. Diejenigen Helferzellen, die beim Kontakt zum Makrophagen die zum Fremdantigen passende Struktur auf ihrer Oberfläche tragen, sezernieren in der Folge u.a. IL-4 und stimulieren dadurch nun B-Lymphozyten zur weiteren Differenzierung und Antikörperbildung.
Viruspenetration
Das HI-Virus bindet überHIV-InfektionViruspenetration das gp120-Protein der Spikes spezifisch an den CD4-Rezeptor und wird von dort aus in die Zelle eingeschleust. Dabei wird die Hülle des Virus in die Membran der Wirtszelle integriert, sodass nur das Nukleokapsid ins Zellinnere gelangt. Nach dem Freisetzen der viralen RNA beginnt, gesteuert über die Reverse TranskriptaseReverse Transkriptase, HIV-Infektion, die Umschreibung des einzelnen RNA-Fadens in die doppelsträngige DNA, HIV-InfektionReverse TranskriptaseIntegrasedie anschließend in den Kern diffundiert und unter Katalyse der viralen Integrase in die Chromosomen eingefügt wird (Abb. 2.53). Sobald von dort aus die Virusreplikation in Gang kommt, wird der Stoffwechsel der Wirtszelle heruntergeregelt, sodass dieselbe zunächst ihre eigentliche Funktion verliert und schließlich aufgrund verschiedener Mechanismen zugrunde geht.
Dies bedeutet, dass im Anschluss an Infektion und nachfolgende Latenzzeit mit kontinuierlicher Vermehrung des Virus eine stetig weiter zunehmende Anzahl von T-Helferzellen betroffen ist. Je mehr diese T-Helferzellen in ihrer Aktivität eingeschränkt werden oder zugrunde gehen, desto weniger Aktivität kann nun das spezifische Immunsystem sowohl gegenüber Bakterien, Pilzen und Protozoen als auch gegenüber tumorösen oder virusinfizierten Zellen entwickeln. Weil gleichzeitig auch die CD4-tragenden Makrophagen und dendritischen Zellen betroffen sind, steht auch der wichtigste unspezifische Teil des Immunsystems zunehmend weniger zur Verfügung.
In der Konsequenz besteht eine fortschreitende Hilflosigkeit der Körperabwehr Betroffener gegenüber jeglichem Fremdantigen, die schließlich ohne ausreichende Therapie zum Tod des Infizierten führt.
Bei der HIV-Erkrankung entstehen also im Wesentlichen keine Schädigungen irgendwelcher Organe durch das Virus. Vielmehr resultieren alle wesentlichen Folgen aus der wachsenden Insuffizienz eines Großteils des Immunsystems. Eine gewisse Ausnahme davon stellt die HIV-Enzephalitis des Stadiums AIDS dar, die bei etwa 5 % der Patienten entsteht und durch das Virus selbst verursacht wird (Infektion der Mikroglia über deren CD4-Rezeptoren).

Einteilung

HIV-InfektionEinteilungLange Jahre hindurch unterschied man nach der Infektion 3 Abschnitte (Stadien) der Erkrankung, wobei eine solche Einteilung sowohl nach den klinischen Symptomen als auch nach der Zahl der T-Helferzellen T-Helferzellen, HIV-InfektionHIV-InfektionT-Helferzellenpro µl Blut erfolgte. Während in den USA früher die Einteilung nach der Zahl der Helferzellen üblich war, und in Europa anhand der klinischen Symptome, wurden später übereinstimmend beide Parameter berücksichtigt.
Vor einigen Jahren wurde diese Einteilung aufgegeben. Seither gibt es nun am Beginn der Erkrankung die akute HIV-Infektion, HIV-Infektionakutedie spätestens nach 4 Wochen bereits wieder vorbei ist und in ein asymptomatisches Stadium, HIV-Infektionasymptomatisches Stadiumeine meist lang andauernde klinische Latenz übergeht (Tab. 2.2). Dieses Stadium dauerte noch bis in die Nullerjahre hinein durchschnittlich 10 Jahre, ist aber seit dem Beginn der modernen antiretroviralen Therapien häufig auf mehrere Jahrzehnte ausgedehnt. An das Latenzstadium schließt sich die symptomatische Phase der HIV-Erkrankung an, die abschließend ins Stadium AIDS mündet.

Akute HIV-Infektion

Zu diesem ersten Stadium rechnet man eine eventuelle Erstmanifestation als „Mononukleose“, Mononukleose, infektiöseHIV-InfektionHIV-InfektionMononukleoseaber auch antikörperpositive Menschen ohne Symptome. Die Zahl der T-Helferzellen bewegt sich in diesem Stadium in normaler Höhe von etwa 1.000/µl (= 50 % aller Lymphozyten des Blutes) oder nur wenig darunter.
Symptomatik
Nach einer Inkubationszeit von 2 Wochen bis zu 3 Monaten (am häufigsten 3–6 Wochen) entwickelt sich bei gut der Hälfte der Infizierten ein Krankheitsbild, das der infektiösen Mononukleose ähnelt, also mit Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, Pharyngitis und Lymphknotenschwellungen einhergeht. Die Milz kann vergrößert sein. Diarrhö, Übelkeit, ein makulopapulöses Exanthem, ExanthemmakulopapulösesArthralgien oder Myalgien sind möglich. Im Blut findet sich anstelle der Lymphomonozytose des Drüsenfiebers eine normale oder leicht erniedrigte Zahl an Leukozyten. Dies ist der Beginn der HIV-Erkrankung.
Die Symptome klingen nach 1–2, spätestens nach 4 Wochen wieder ab, parallel zur Aktivierung der spezifischen Immunantwort und verbunden mit einem Abfall der anfänglich noch massiven Virämie (mehrere Millionen Viren/ml Blut). Im Allgemeinen erst jetzt – durchschnittlich 4–8 Wochen nach der Infektion – werden auch die Antikörper gegen HIV nachweisbar (= Serokonversion) (Abb. 2.54). HIV-InfektionSerokonversionDies gilt im zeitlichen Zusammenhang auch für die knapp 50 % der Infizierten, bei denen die Erstinfektion inapparent verläuft. Im Jahr 2015 wurde die Diagnostik nochmals weiter verfeinert, sodass der Nachweis der Infektion seither (meistens) ein wenig frühzeitiger gelingt (s. Diagnostik).
Nun entwickelt sich bei den erkennbar oder inapparent Infizierten ein asymptomatisches Stadium (Latenzphase). Bei etwa 70 % der Betroffenen wird in dieser Phase lediglich ein anhaltendes oder vorübergehendes Lymphadenopathie-Syndrom (LAS) nachweisbar, das mehrere (oder alle) Lymphknotenstationen umfasst. Lymphadenopathie-Syndrom (LAS)HIV-InfektionLymphadenopathie-Syndrom (LAS)

Klinische Latenz

Das asymptomatische Stadium HIV-Infektionklinische Latenzdauerte vor dem breiten Einsatz wirksamer Therapien durchschnittlich 10 Jahre, doch waren selbst zu diesem Zeitpunkt noch etwa 20 % der Infizierten beschwerdefrei. Als längstes Intervall bis zum Beginn des symptomatischen Stadiums galten bei fehlender Therapie 20 Jahre. Andererseits gab es auch eine Reihe von Patienten, die innerhalb von 1 oder 2 Jahren symptomatisch wurden und bereits wenig später verstarben. Dabei lässt sich ein Bezug zur Viruslast im Blut herstellen: Je niedriger sie sich messen lässt, desto langsamer schreitet die Infektion voran, während die Latenzphase bei hohen Viruszahlen schnell durchlaufen wird. Eine stetige Zunahme findet allerdings in jedem Stadium der HIV-Erkrankung, also auch bei den sog. Langzeitstabilen statt.
Die Ursache für die teilweise sehr lange asymptomatische Latenzperiode ist noch nicht in jedem Detail geklärt, auch wenn seit Jahrzehnten eine extrem umfangreiche (und teure) Grundlagenforschung betrieben wird. Nach der Aktivierungstheorie HIV-InfektionAktivierungstheoriewerden die betroffenen T-Lymphozyten erst durch später nachfolgende Infektionen aktiviert, wodurch das „ruhende“, in die DNA der Wirtszelle integrierte Provirus mit seiner Replikation beginnt und die erkennbare Erkrankung einleitet. Allerdings wurde längst nachgewiesen, dass auch während der Jahre klinischer Latenz eine ständige Virusreplikation HIV-InfektionVirusreplikationstattfindet, verbunden mit einer Inaktivierung und Abnahme der Helferzellen.
Bei einzelnen Patienten mit besonders langer Latenzphase fand man ein HI-Virus, das durch Mutationen einen Teil seiner Gefährlichkeit eingebüßt hatte. Genussgifte wie Alkohol, Nikotin oder auch Marihuana beschleunigen den Fortgang der Erkrankung nicht. Dagegen besitzen halluzinogene Drogen wie LSD oder Kokain einen ungünstigen Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Die Zahl der Helferzellen liegt während der Latenzphase überwiegend im Bereich zwischen knapp 1.000 und wenigen 100 (maximal 300–400) Zellen/µl Blut.
Die in Blut und weiteren Körperflüssigkeiten nachweisbaren Virusmengen sind während der asymptomatischen Latenzperiode klein, um etwa zum Zeitpunkt des beginnenden symptomatischen Stadiums anzusteigen. Die größten Zahlen finden sich während Inkubation und akuter Erkrankungsphase sowie präfinal im Stadium AIDS. Entsprechendes hat dann auch hinsichtlich der Kontagiosität zu gelten.

Symptomatisches Stadium

Die symptomatische Phase der HIV-ErkrankungHIV-Infektionsymptomatisches Stadium kann wiederum Monate bis Jahre andauern. Es bestehen unspezifische Symptome wie Fieber und Nachtschweiß, Abgeschlagenheit,NachtschweißHIV-InfektionHIV-InfektionNachtschweiß Durchfall und Gewichtsverlust, aber auch rezidivierende Infektionen durch Bakterien, „übliche Viren“, Pilze und Protozoen an allen möglichen Organen einschließlich der Haut. CandidosenCandidose, HIV-InfektionHIV-InfektionCandidose (Abb. 2.55) beschränken sich in diesem Stadium noch auf Haut und orale oder genitale Schleimhäute, sind also noch nicht invasiv.
Zuvor inaktive Erkrankungen können in diesem Stadium exazerbieren. Dies gilt z.B. für einen Herpes Zoster, der auch über das Segment hinaus disseminieren kann. Im Allgemeinen aber lassen sich die rezidivierenden Infektionen des symptomatischen Stadiums mit adäquater Therapie gut beherrschen. Lebendimpfstoffe allerdings sollten nicht mehr verimpft werden.
Seit der zunehmend wirksamen Therapien mit Beginn in den späten 1990er-Jahren hat sich das Bild der HIV-Erkrankung insofern gewandelt, als zunehmend Symptome beobachtet werden, die mehr auf eine beschleunigte Alterung der Patienten zurückzuführen sind als auf die Immunschwäche selbst. Diese Symptome entstehen nun bereits in Phasen, in denen die HIV-Erkrankung als Folge der Therapie gut kontrolliert ist, mit einer ausreichenden Zahl an T-Helferzellen und einer vergleichsweise niedrigen Viruslast im Blut. Beispielsweise kommt es dann überdurchschnittlich häufig zu kardiovaskulären Symptomen, zu einem Diabetes mellitus, Leber- und Nierenerkrankungen, Osteoporose oder zu Krebserkrankungen, die als nicht AIDS-definierend eingestuft werden.

AIDS

Das symptomatische AIDSStadium geht schließlich ins Vollbild der AIDS-Erkrankung über. AIDS bedeutet also nichts anderes als das letzte Stadium der HIV-Erkrankung, in das irgendwann nahezu jede HIV-Erkrankung mündet. Die Zahl der T-Helferzellen pro µl Blut liegt bei der AIDS-Erkrankung überwiegend unter 200, doch ist das Stadium AIDS unabhängig hiervon genau dann erreicht, wenn im symptomatischen Stadium der HIV-Erkrankung eine AIDS-definierende Erkrankung erscheint. Es ist also im Einzelfall möglich, dass zum Zeitpunkt des Eintritts eines solchen Ereignisses noch z.B. 300 Zellen/µl gemessen werden, oder dass der Grenzwert von 200 Zellen schon einige Zeit zuvor unterschritten worden war. Mehrheitlich jedoch stimmen die beiden Parameter in etwa überein.
Die durchschnittliche Überlebenszeit nach Eintritt ins Stadium AIDS lag bis in die 1990er-Jahre hinein noch bei 6 Monaten. Heute gelangen die HIV-Infizierten nicht nur Jahrzehnte später überhaupt erst in dieses finale Stadium, sie können selbst dann noch etliche Jahre überleben.
Symptomatik
AIDS bedeutet acquired immune deficiency syndrome (erworbenes Immundefekt-Syndrom). Immundefekt-Syndrom, erworbenesacquired immune deficiency syndrome Dieses Endstadium der Erkrankung ist gekennzeichnet von lebensbedrohenden Infektionen durch Opportunisten wie z.B. Pneumocystis jiroveci (früher als Pneumocystis carinii bezeichnet), die für ein gesundes Immunsystem keinerlei Probleme darstellen. Daneben kommt es auch zu malignen Neubildungen – besonders häufig zum Kaposi-Sarkom, zu (Non-)Hodgkin-LymphomenHodgkin-LymphomAIDSNon-Hodgkin-Lymphom, AIDS oder zum invasiven ZervixkarzinomZervixkarzinom, AIDS.
Beispielhaft werden folgende Erkrankungen als AIDS-definierendAIDS-definierende Erkrankungen bezeichnet. Dabei sind jedoch die angegebenen prozentualen Häufigkeiten den Patienten früherer Jahre zugeordnet. Sie werden unter den modernen Therapien längst nicht mehr erreicht – auch deswegen, weil bei einem Abfall der T-Helferzellen unter 200 oder spätestens unterhalb 100 Zellen/µl Blut gezielte Vorsorgemaßnahmen getroffen werden:
  • Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie (PcP):AIDSPneumocystis-jiroveci-PneumoniePneumocystis-jiroveci-Pneumonie, AIDS auch heute noch die häufigste Erstmanifestation

  • ZNS-ToxoplasmoseZNS-Toxoplasmose, AIDSAIDSZNS-Toxoplasmose: 5–10 % als AIDS-definierende Ersterkrankung; insgesamt bei 20 % der AIDS-Kranken

  • Kaposi-SarkomKaposi-SarkomAIDS: AIDSKaposi-Sarkom15–20 % als Erstmanifestation; insgesamt bei jedem 3. AIDS-Patienten

  • Aktivierung eines ruhenden tuberkulösen HerdesTuberkuloseAIDSAIDSTuberkulose (v.a. in Afrika extrem häufig)

  • maligne Non-Hodgkin-Lymphome (5 %)

Als AIDS-definierende Malignome gelten das Kaposi-Sarkom, Non-Hodgkin-Lymphome und das invasiv wachsende Zervixkarzinom. AIDSZervixkarzinomEs gibt aber darüber hinaus eine Reihe weiterer Malignome, die häufig sind, für sich genommen jedoch das Stadium AIDS nicht begründen und deshalb vereinzelt bereits im symptomatischen Stadium gesehen werden. Dazu gehören beispielsweise Hodgkin-Lymphome, Leukämien und Myelome, Melanome sowie beliebige Karzinome an einer Vielzahl sonstiger Organe.
Weitere, in früheren Jahren häufige Erkrankungen des HIV-Patienten, die nun wiederum bei ihrer Erstmanifestation die Diagnose AIDS begründen, sind KryptokokkoseKryptokokkoseAIDS, HIV-Enzephalitis (durch das Virus selbst verursacht), HIV-EnzephalitisAspergillus-Infektionen, virale Infektionen AIDSKryptokokkosebzw. Rezidive aus dem eigenen Reservoir (Herpesviren – z.B. Zytomegalie als Pneumonie) Zytomegalie-Pneumonie, AIDSCMV-Pneumonie, AIDSAIDSCMV-Pneumoniesowie systemische Candidosen (häufig als Candida-Ösophagitis; Abb. 2.56). Aspergillose, AIDSAIDSAspergilloseAuch Infektionen durch atypische MykobakterienMykobakterienatypische, die bei Gesunden keine Infektionen verursachen, werden häufig beobachtet. AIDSMykobakterien, atypische

Merke

Bei der Mehrzahl der opportunistischen Infektionen des AIDS-Patienten handelt es sich um Exazerbationen aus dem eigenen Reservoir, also um Keime, die auch bei Gesunden zur üblichen Flora gehören können und bei einem gesunden Immunsystem keine Symptome erzeugen.

Häufig magern AIDS-Patienten bis zum Skelett ab. Dies wird als AIDSWasting-SyndromWasting-SyndromWasting-Syndrom, AIDS bezeichnet. Die Ursache ist unklar. Eventuell entsteht durch den zunehmenden Ausfall des MALT (GALT) eine Entzündung der Darmmukosa mit nachfolgender Malabsorption.
Bei Candida-Infektionen wird der sichtbare und chronifizierte Befall der Mundschleimhäute, der bereits im Stadium II auftreten kann, von der Candidose von Speiseröhre (Abb. 2.56), Bronchialsystem oder Lunge unterschieden. Nur die letzteren Infektionen begründen bei ihrem Auftreten aus dem symptomatischen Stadium heraus die Diagnose AIDS.
Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie
Pneumocystis jiroveci (Abb. 2.57) Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie, AIDSPneumocystis-jiroveci-Pneumonie, AIDSgehört zum Reich der niederen Pilze. Die Übertragung erfolgt bereits im Kleinkindesalter aerogen durch erregerhaltigen Staub. Der Keim ist über seine Antikörper bei > 90 % aller 5-jährigen Kinder nachweisbar, bei denen er in Form kleiner Zysten in den Alveolen der Lunge parasitiert und keine Beschwerden oder Krankheitssymptome verursacht.
Bei Neugeborenen (selten), Patienten unter immunsuppressiver Therapie und v.a. auch bei AIDS-Patienten vermag Pneumocystis eine interstitielle (atypische) PneumoniePneumonieatypischeAIDSPneumonie, atypische auszulösen (Abb. 2.58), die unbehandelt zum Tode führt (Pneumocystis-Pneumonie; PcP). Auch bei dieser interstitiellen (= atypischen) Pneumonie besteht eine Diskrepanz zwischen den Symptomen (trockener Husten, Fieber, Atemnot) und den spärlichen Hinweisen in der Auskultation (Fach Atmung).
Der Erreger ist mittels Spezialfärbungen oder PCR aus dem Sputum nachweisbar.
Die Therapie erfolgt mit hoch dosiertem Cotrimoxazol und weiteren Substanzen, wodurch die Letalität auf wenige Prozent gesenkt werden kann.
Kaposi-Sarkom
Beim Kaposi-SarkomKaposi-SarkomAIDSAIDSKaposi-Sarkom handelt es sich um einen überwiegend malignen Tumor aus Gefäßendothelien und Bindegewebe, der anfangs an der Oberhaut und später an Schleimhäuten und inneren Organen entsteht. Ursache ist das Herpesvirus vom Typ 8. An Haut und Schleimhäuten sieht man knotige oder flächig über das Hautniveau erhabene, scharf begrenzte, livide bis rötlich-bräunlich-schwärzliche Effloreszenzen (Abb. 2.59).
Das Kaposi-Sarkom war früher eine seltene, relativ gutartige, chronisch verlaufende tumoröse Erkrankung, von der überwiegend nur die Extremitäten älterer Männer betroffen waren, mit Schwerpunkt in Afrika und Osteuropa. Vor der Einführung der aktuellen antiviralen Therapien wurde das Sarkom beinahe zum regelmäßigen Befund männlicher AIDS-Patienten, bei denen es in innere Organe disseminierte und seine relative Gutartigkeit verlor. Inzwischen liegt die Häufigkeit bei AIDS-Patienten dank effektiver Prophylaxe < 1 %.
Lediglich 4 % HIV-infizierter Frauen weisen Antikörper gegen das Herpesvirus vom Typ 8 auf, während männliche Patienten zu rund 35 % betroffen sind. Die Ursache hierfür ist unklar. Die Folge daraus ist allerdings, dass vom Kaposi-Sarkom weit überwiegend männliche AIDS-Patienten betroffen sind.
Behandlungsversuche erfolgen durch Bestrahlung und kombinierte Chemotherapien. Einzelne Herde im Bereich der Haut werden exzidiert.
Toxoplasmose
Etwa 20 % der (unbehandelten) AIDS-Patienten erkranken an einer ToxoplasmoseToxoplasmoseAIDSAIDSToxoplasmoseAIDSZNS-ToxoplasmoseZNS-Toxoplasmose, AIDS. Auch bei dieser Erkrankung handelt es sich um eine Reaktivierung aus dem eigenen (zerebralen) Reservoir. Man findet bei einer großen Zahl gesunder Erwachsener Antikörper gegen Toxoplasma gondii, wobei davon auszugehen ist, dass der Keim lebenslang in zerebralen Zysten überlebt, ohne sich zu vermehren oder Symptome zu verursachen.
Beim AIDS-Patienten entstehen aus diesen Zysten große, herdförmige, nekrotisierende Entzündungen, die zu Kopfschmerzen, Fieber und Wesensveränderungen führen. Auch Krampfanfälle und weitere Symptome sind möglich. Unbehandelt führt die ZNS-Toxoplasmose innerhalb weniger Wochen zum Tod.
Die Therapie erfolgt durch Sulfonamide und Pyrimethamin, wodurch Heilungen oder zumindest ein Stillstand erreicht werden.
Kryptokokkose
Cryptococcus neoformans (Abb. 2.60) KryptokokkoseAIDSAIDSKryptokokkoseist ein Hefepilz, der sich durch eine dicke Schleimkapsel einer Phagozytose entzieht. In den Tropen ist die Kryptokokkose eine häufige Erkrankung. Die Infektion erfolgt aerogen aus erregerhaltigem Staub, z.B. aus Vogelkäfigen. Über eine milde verlaufende Infektion der Lunge gelangt der Erreger in sämtliche Organe. Besonders häufig entsteht dann eine Meningitis.MeningitisKryptokokkose
Die typischen Symptome bestehen in Fieber und Kopfschmerzen, Krampfanfällen und Hirnnervenausfällen. Gelegentlich kommt es zur papulösen Infiltration und nachfolgenden Ulzera der Haut.
Die Therapie besteht aus modernen Antimykotika wie Itraconazol oder Fluconazol.
Weitere Infektionen
Auch die AspergilloseAspergillose, AIDS AIDSAspergillose(Schimmelpilze) oder die HistoplasmoseHistoplasmose, AIDS AIDSHistoplasmose(systemische Mykose durch den Pilz Histoplasma capsulatumHistoplasma capsulatum; Abb. 2.61) gehören zu den möglichen Infektionen des Stadiums AIDS. Besonders häufig entsteht eine Pneumonie CMV-Pneumonie, AIDSAIDSCMV-Pneumoniedurch das Zytomegalie-VirusZytomegalieAIDS (aus dem eigenen Reservoir), die bei 20 % der AIDS-Patienten AIDSZytomegaliezur Todesursache wurde. Die heutige Therapie bzw. Prophylaxe (unterhalb 100 T-Helferzellen/µl) mit modernen Virustatika wie z.B. Valganciclovir besitzt eine gute Wirksamkeit.

Prognose

Die Prognose der HIV-ErkrankungHIV-InfektionPrognose ist nach Eintritt ins Stadium AIDS nach wie vor infaust, auch wenn der Überlebenszeitraum im Gefolge immer effizienterer antiviraler (antiretroviraler) Therapien und der deutlich verbesserten Behandlung der opportunistischen Infektionen beachtlich zugenommen hat, zumindest auf mehrere Jahre. Wesentliche Todesursache sind unverändert die opportunistischen Infektionen und die Malignome.
Alleine schon die Infektion durch das HI-Virus mit Serokonversion und Virusnachweis aus dem Blut bedeutet mit einer gewissen Gesetzmäßigkeit den Übergang in die weiteren Stadien, auch wenn dies nun etliche Jahrzehnte dauert. Man geht davon aus, dass es heutzutage vom Zeitpunkt der Erstinfektion an gerechnet mindestens 50 Jahre dauert, bis das Stadium AIDS erreicht ist.
Andererseits gibt es jedoch nach wie vor sehr vereinzelt Patienten, die selbst das symptomatische Stadium niemals zu erreichen scheinen, in Einzelfällen sogar wieder frei von Viren werden. Allerdings bedeutet „frei von Viren“ lediglich, dass aus dem Blut kein Nachweis mehr gelingt (bei weniger als 30–40 Viren/ml Blut). Es bedeutet nicht, dass keine ruhenden Viren z.B. in inaktiven T-Helferzellen oder Makrophagen mehr vorhanden wären. Nachdem dies in früheren Jahren faktisch gleichgesetzt wurde, sofern der Virusnachweis über längere Zeit (Jahre) nicht mehr gelungen war, kam es 2014 zum „bösen Erwachen“: Beim sog. Mississippi-Baby, einem über 18 Monate behandelten Kind einer HIV-positiven Mutter, wurden nach über 2-jähriger Latenzzeit Viren nachgewiesen.
Als Langzeitstabile werden Infizierte definiert, die trotz fehlender Therapie länger als 10 Jahre symptomfrei bleiben, unter Therapie länger als 20 Jahre, bei normalen und konstanten Zahlen ihrer T-Helferzellen. Typisch für diese Patienten sind konstant niedrige Virusmengen in ihren Körperflüssigkeiten und eine auffallend starke Immunantwort gegenüber dem Virus. Einzelne dieser Langzeitstabilen sind inzwischen ohne Therapie über 20 Jahre symptomfrei. Die Gruppe der Langzeitstabilen ist sehr heterogen. Ein Teil von ihnen ist mit dem GB-Virus C infiziert (Kap. 2.7.6). Bei einem anderen Teil scheinen die beständig stattfindenden Mutationen ein weniger aggressives HI-Virus erzeugt zu haben. Andererseits gibt es auch eine Reihe von Personen, die sich besonders leicht infizieren und solche, die innerhalb weniger Jahre nach der Infektion bereits das Stadium AIDS erreichen.
Als besonders wesentlich für die große Variabilität hinsichtlich Ansteckungsfähigkeit und Krankheitsprogression wurden genetische Faktoren bei den Betroffenen identifiziert, wobei zwar eine größere Anzahl beschrieben wird, jedoch 3 ganz besonders herausragen: Danach erzeugen offensichtlich sowohl HLA-B27 als auch HLA-B57 aufgrund der Konfiguration ihrer „Zangen“ (Fach Immunologie) eine derart kräftige Immunantwort, dass die zellvermittelte Abwehr in Gestalt der CD8+-T-Lymphozyten (T-Killerzellen) das HI-Virus sehr viel effektiver und länger in Schach halten kann. Der dritte genetische Faktor betrifft mit CCR5 einen der beiden Kofaktoren, den das Virus zusätzlich zu CD4 für seine stabile Anlagerung benötigt, um anschließend in die Wirtszelle zu penetrieren. Es gibt einen kleinen Prozentsatz von Personen (1 % in Europa), die an dem Gen für dieses Protein homozygote Mutationen aufweisen, sodass dieser für das Virus essenzielle Kofaktor seine Wirkung verliert und das HIV keine stabile Adsorption zustande bringt. Während die Homozygoten tatsächlich resistent gegenüber einer HIV-Infektion sind, weisen heterozygote Individuen immerhin ein vermindertes Infektionsrisiko auf.

Diagnostik

Die Diagnose der HIV-InfektionHIV-InfektionDiagnostik erfolgt serologisch durch spezifische Antikörper gegen HIV 1 und 2. Die ersten Antikörper (= Serokonversion) HIV-InfektionSerokonversionließen sich bisher frühestens 4–6 Wochen nach der Infektion nachweisen; teilweise wurden erst nach etlichen Monaten Antikörper gebildet. Es bestand also über mehrere Jahrzehnte eine manchmal sehr ausgedehnte diagnostische Lücke. Aufgrund sensiblerer Nachweisverfahren hat sich nun seit 2015 die Zeitspanne zwischen einem möglichen Kontakt und dem Nachweis oder Ausschluss einer Infektion auf 3 Wochen vermindert. Dies besitzt überragende Bedeutung für die Betroffenen, weil sich der angstbesetzte Zeitraum nun in der Mehrzahl der Fälle entscheidend verkleinert hat. Allerdings besitzt dieser Test keine 100 %ige Sicherheit, sodass man nicht so selten mehrere serologische Testverfahren miteinander verbinden muss bzw. auf den Nachweis virusspezifischer Antigene (z.B. p24 aus dem Viruskern) angewiesen ist.
Im Verlauf der Erkrankung fallen alle bis dahin erworbenen spezifischen Antikörper ab. Ebenso findet zunehmend keine Bildung von Antikörpern mehr gegen auftretende Neuinfektionen im Verlauf der Erkrankung statt, was aufgrund des Ausfalls der T-Helferzellen nicht verwundern kann. Dies gilt im selben Umfang für denjenigen Anteil des Immunsystems, der spezifisch gegen das HI-Virus gerichtet ist, einschließlich des zellulären Anteils (T-Killerzellen). Parallel zu dieser spezifischen Immuninsuffizienz im Stadium AIDS steigen auch die Viruszahlen im Blut wieder bis zu mehreren Millionen/ml an, sodass man dies als Einheit verstehen kann.

Merke

Da das jeweilige Stadium der Erkrankung an den Symptomen, aber auch an der Zahl der T-Helferzellen/µl Blut festgemacht wird, werden diese Zellen in Abständen von 3–6 Monaten kontrolliert.

Häufig bestehen neben der LymphopenieLymphopenieHIV-Infektion auch eine ThrombopenieThrombozytopenieHIV-Infektion sowie eine milde AnämieAnämieHIV-Infektion. Bei einer histologischen Untersuchung des Thymusatrophie, HIV-InfektionThymus findet man teilweise eine vollständige Atrophie. Die Anämie hat mehrere mögliche Ursachen: Sie kann als Nebenwirkung der Medikation erscheinen oder aufgrund begleitender Lymphome mit Infiltration des Knochenmarks. Häufig sind Infektionen durch Pilze oder Parvoviren (B19) dafür verantwortlich. Teilweise kommt es aufgrund des fehlgesteuerten Immunsystems zu Autoimmunreaktionen mit hämolytischer Anämie und Thrombopenie oder in der Folge der Malabsorption zum Vitamin-B12-Mangel.

Merke

Jeder Patient, bei dem Antikörper bestimmt werden sollen, muss zuvor um Erlaubnis gefragt werden – d. h., eine routinemäßige oder anonyme Bestimmung ist nicht statthaft.

In den USA gibt es 2 Schnellteste für den Eigengebrauch, mit dem jeder aus einem Blutstropfen oder aus Speichel selbst und zu Hause die Diagnose stellen kann. Eine Zulassung derartiger Teste für den Eigengebrauch wird in Deutschland gesetzlich ausgeschlossen.

Therapie

Merke

Weltweit übereinstimmendHIV-Infektionantiretrovirale Therapie antiretrovirale Therapie, HIV-Infektiongilt heute die Empfehlung eines möglichst frühzeitigen Therapiebeginns der HIV-Erkrankung – idealerweise zu einem Zeitpunkt, an dem sich die CD4+-T-Zellen noch oberhalb 500/µl Blut befinden.

Eine heilende Therapie gegen die Erkrankung selbst gibt es nicht – u.a. deshalb, weil das in die Chromosomen integrierte Provirus nicht angreifbar ist. Sämtliche antiviralen (antiretroviralen) Therapien können im besten Fall die Lebensqualität verbessern und die Überlebenszeit verlängern – dies allerdings mit beeindruckendem Erfolg. Bei Infizierten im jungen Erwachsenenalter, die noch vor den ersten Symptomen mit der Therapie beginnen und dies konsequent über die Jahrzehnte weiterführen, besteht aktuell nach übereinstimmender Meinung kaum noch eine ernsthafte Beschränkung der Lebenserwartung. Die Lebensqualität ist allerdings durchaus erheblich gemindert, u.a. als Folge der Nebenwirkungen und der intensiven medizinischen Betreuung. Selbstverständlich bestehen auch sehr ausgeprägte soziale Einschränkungen.
Wesentlich verringert (auf < 1 %) wurde auch das Risiko für ungeborene Kinder infizierter Mütter, indem die Frauen in der Schwangerschaft antiviral behandelt und die Kinder bevorzugt durch Kaiserschnitt entbunden werden. In der Regel erhalten auch die Kinder selbst in den ersten Lebenswochen eine antivirale Therapie. Auf Stillen sollte verzichtet werden.
Derzeit kommt für die Behandlung der HIV-Erkrankung ausschließlich eine Kombinationstherapie (zumindest als Dreierkombination) zur Anwendung, deren wesentliche Bestandteile in Substanzen bestehen, welche z.B. die virale Reverse Transkriptase (Reverse-Transkriptase-Hemmer) oder Reverse-Transkriptase-Hemmer, HIV-InfektionHIV-InfektionReverse-Transkriptase-HemmerIntegrase hemmen (Integraseinhibitoren) bzw. die HIV-InfektionIntegraseinhibitorenIntegraseinhibitoren, HIV-InfektionProtease der Virushülle blockieren (Proteaseinhibitoren). HIV-InfektionProteaseinhibitorenProteaseinhibitoren, HIV-InfektionDie viruseigene Protease dient dem fertiggestellten Virus zur Ablösung von der Wirtszelle – vergleichbar mit der Neuraminidase des Influenzavirus (s. dort). Seit 2003 ist mit Enfuvirtide ein Präparat auf dem Markt, das die Fusion von HIV mit den T-Zellen blockiert und damit auch seine Penetration in die Wirtszelle verhindert (Fusionsinhibitoren). Fusionsinhibitoren, HIV-InfektionHIV-InfektionFusionsinhibitorenMit diesen Kombinationen lässt sich die Viruslast der Körperflüssigkeiten ganz wesentlich verringern; die Zahl der T-Helferzellen nimmt zu oder stabilisiert sich zumindest über längere Zeiträume.
Die Kombinationen aus Medikamenten mit unterschiedlichsten Angriffspunkten verfolgen einerseits natürlich das Ziel besserer Wirksamkeit. Andererseits wird dadurch aber auch eine schnelle Resistenzentwicklung einzelner Wirkstoffe verhindert, die andernfalls bei den ständigen Mutationen des HI-Virus unvermeidlich wäre.
Es sind also Kombinationen aus insgesamt 4 Wirkstoffklassen mit unterschiedlichem Angriffspunkt im Gebrauch:
  • Hemmstoffe der Reverse-Transkriptase, mit der das Virus seine RNA in DNA umschreibt

  • Hemmstoffe der Integrase, mit der das Virus die fertiggestellte DNA in das Genom der Wirtszelle integriert (→ Provirus)

  • Hemmstoffe der Protease, mit deren Hilfe sich das fertige Virus von der Wirtszelle ablöst

  • Fusionsinhibitoren, die den Korezeptor CCR5 blockieren, der zusätzlich zu CD4 für eine stabile Anlagerung des Virus an die Membran der T-Helferzelle benötigt wird.

Medikamente als Bestandteile üblicher Dreierkombinationen sind z.B. Zidovudin, Lamivudin, Nelfinavir, Indinavir, Lopinavir und Efavirenz. Insgesamt verfügen die westlichen Länder inzwischen (2017) über mehr als 30 Wirkstoffe aus den verschiedenen Gruppen – überwiegend bereits in der Form von Kombinationspräparaten, wodurch die Einnahme (und Compliance) sehr erleichtert wird. So gibt es mit Genvoya® bereits ein Präparat, das alle 4 Wirkstoffklassen enthält, sodass nur noch einzelne Tabletten einzunehmen sind.

Achtung

In Deutschland war es üblich, mit der antiretroviralen Therapie zu beginnen, sobald die Zahl der T-Helferzellen auf weniger als 350/µl Blut abgefallen war. Wie oben bereits angesprochen, gilt seit 2015 die Vorgabe der WHO, dass die Therapie direkt nach dem Nachweis von HIV, also so früh wie möglich einsetzen sollte, jedenfalls oberhalb 500 T-Helferzellen/µl Blut. Dies ist zum einen neueren Erkenntnissen geschuldet, dass sich die Lebenszeit dadurch noch weiter verlängern lässt. Zum anderen wird jedoch damit auch die Kontagiosität der Infizierten entscheidend gemindert, wodurch sich die Seuche eindämmen, eventuell irgendwann in fernerer Zukunft sogar ausrotten lässt.

Heilungen wurden selbst unter den modernsten Therapien noch nicht festgestellt. Außerdem sind Resistenzentwicklungen HIV-InfektionResistenzbestimmungen/-entwicklungenzu beobachten, wie sie für Antibiotika bei bakteriellen Erkrankungen bekannt sind. Dem kann man inzwischen durch Resistenzbestimmungen begegnen. Insgesamt sind die Erfolge, wie mehrfach erwähnt, überaus beeindruckend. AIDS-definierende Erkrankungen werden deutlich seltener bzw. kommen Jahrzehnte später. Daneben werden Erkrankungen wie die Pneumocystis-Pneumonie oder Toxoplasmose spätestens bei Unterschreiten von 200–300 Helferzellen/µl Blut bereits prophylaktisch therapiert. Dadurch, dass auch diese Therapien der opportunistischen Infektionen in den letzten Jahren zunehmend optimiert wurden, resultiert selbst dann eine insgesamt deutlich verlängerte Lebenszeit, wenn die Therapie erst in den symptomatischen Stadien begonnen wird. Ein einigermaßen normales Lebensalter ist dann allerdings nicht mehr erreichbar.

Exkurs

Im Jahr 2014 wurde von einer dänischen Forschergruppe ein neues Medikament vorgestellt (Romidepsin), das ruhende Viren (Proviren) aus ihrenZellen freisetzt und damit für eine Therapie angreifbar macht. Das gedankliche Konzept, das dem zugrunde liegt, nennt man „Kick and Kill“ („rausschmeißen und abtöten“). Ob dieses Konzept tragfähig sein wird, muss offen bleiben. Jedenfalls ist dies ein erster vielversprechender Ansatz, der möglicherweise auch eine Therapie bei weiteren, mit Proviren einhergehenden Erkrankungen (Herpesviren, HBV, Adenoviren) ermöglicht, sofern er funktioniert. Etliche weitere Therapiekonzepte, u.a. Immunmodulatoren, werden ebenfalls untersucht.

Häufige Nebenwirkungen üblicher Therapien sind:
  • Myopathie und Kardiomyopathie

  • periphere Polyneuropathie

  • Lebertoxizität mit Hepatomegalie und Laktatazidose

  • Pankreatitis

  • Suppression des Knochenmarks (Anämie, Thrombopenie, Neutropenie)

  • Exantheme

  • Bauchschmerzen, Übelkeit, Diarrhö

  • Fettumverteilungen

Impfung und Prophylaxe

Wirksame Impfstoffe sindHIV-InfektionProphylaxe immer noch nicht in Sicht, obwohl weltweit Jahr für Jahr rund 1 Milliarde Dollar allein in die Entwicklung von Impfstoffen investiert wird. Dies ist im Vorkommen zahlreicher HIV-Subtypen begründet und v.a. darin, dass sich Teile der Virus-Hülle im Sinne eines Antigenwandels laufend verändern. Davon betroffen sind v.a. die Proteine der Virushülle, wodurch sich das veränderte Virus der spezifischen Immunabwehr entzieht. Außerdem kommt es zu Rekombinationen, weil Patienten nicht so selten durch mehrere Subtypen infiziert werden, wodurch es zu Vermischungen der viralen RNA und damit zu neuen Subtypen kommt. Dies erinnert an die Entstehung des Antigen-Shift bei Influenzaviren. In der Konsequenz zementieren diese laufenden Veränderungen der viralen Antigene nicht nur die Infektion selbst und verhindern die Entwicklung wirksamer Impfungen, sondern bedingen auch Resistenzen der eingesetzten antiviralen Medikamente. Auf Impfungen bezogen bedeutet das, dass ein eingesetzter Impfstoff Antigene zahlreicher Subtypen enthalten müsste, um eine möglichst breite Wirksamkeit zu erlangen.
Dazu kommt, dass Antikörper gegen das HI-Virus offensichtlich wirkungslos sind, sodass jetzt vermehrt dazu übergegangen wird, die zellvermittelte Abwehr zu aktivieren. Zum Beispiel wird versucht, mit isolierter Virus-RNA die Killerzellen zu aktivieren. Derzeit sind mehr als 30 verschiedene Impfstoffe im Tierversuch bzw. bereits in klinischen Studien, doch hat noch kein einziger eine Wirksamkeit beim Menschen gezeigt, die über ein bescheidenes Ausmaß hinausginge. Der wirksamste bisher getestete Impfstoff erzielte eine Schutzwirkung von gerade mal 31 % – viel zu wenig für eine Markteinführung. Nach Ansicht der entwickelnden Forscher könnte es passieren, dass erst in 20 Jahren ein wirksamer Impfstoff gefunden ist.
Die einzig sichere „Therapie“ ist demzufolge die Prophylaxe. Aus den wesentlichen Ansteckungsmöglichkeiten kann Folgendes abgeleitet werden:
  • Blutentnahmen sollten ausschließlich mit Einmalgeräten durchgeführt werden, was aber ohnehin längst selbstverständlich ist. Der Therapeut sollte Handschuhe tragen.

  • Bei der versehentlichen Verletzung des Therapeuten durch eine möglicherweise infektiöse Kanüle wird empfohlen, die verletzte Stelle zu desinfizieren, zu erweitern und „bluten zu lassen“. Möglichst direkt anschließend wird zu einer Chemotherapie mit einer der üblichen Dreierkombinationen über 4 Wochen geraten, weil dadurch nach aktuellen Studien das Infektionsrisiko gegen Null zu gehen scheint. Selbst ohne Therapie wird allerdings die Infektionsgefahr nach einer solchen Verletzung auf lediglich 0,3 % geschätzt. Dies bedeutet, dass in der weit überwiegenden Zahl der Fälle keine Übertragung stattfindet oder dass die übertragenen Viruszahlen nicht zu einer Infektion ausreichen.

  • Auch Akupunktur-Nadeln bzw. Gerätschaften für Piercing oder Tätowierung sind penibel zu sterilisieren.

  • Drogenabhängige sollten auf die Mehrfachbenutzung von Kanülen verzichten.

  • Der wesentliche Übertragungsweg besteht heute in homosexuellem oder heterosexuellem Verkehr. Hier konnte bisher ausschließlich durch Präservative ein ausreichender Schutz erreicht werden, doch wurde 2015 in einer amerikanischen Studie über 2 Jahre und mit mehreren Hundert Teilnehmern – überwiegend homosexuelle Männer – ein sicherer Infektionsschutz auch mit Medikamenten (Tenofovir, Emtricitabin) erzielt. Inwieweit es sinnvoll sein kann, eine zuverlässige und preiswerte mechanische Prophylaxe durch stark wirkende Medikamente samt Nebenwirkungen zu ersetzen, sei dahingestellt, doch zeigt diese Studie ein weiteres Mal die beeindruckenden Fortschritte, die inzwischen erreicht worden sind. Vorsichtshalber sei darauf hingewiesen, dass die medikamentöse Prophylaxe entsprechend der Nadelstichverletzung möglichst umgehend (z.B. am Folgetag) begonnen werden sollte, denn sobald eine Replikation der Viren eingesetzt hat, ist es zu spät.

Blut und Blutprodukte stellen in den westlichen Ländern keine Gefahr dar – abgesehen von Einzelfällen frisch infizierter Spender bzw. Patienten im Stadium der akuten HIV-Infektion, bei denen noch keine Serokonversion stattgefunden hat und auch noch keine ausreichende Viruslast nachweisbar ist (diagnostische Lücke). Das diesbezügliche Risiko wird für Deutschland auf 1 Übertragung bei 2 Millionen Transfusionen geschätzt, geht also ebenfalls gegen null.

Meldepflicht

Der labormedizinisch gesicherte Nachweis der HIV-Infektion ist nichtnamentlich meldepflichtig nach § 7 IfSG. Es sei nochmals daran erinnert, dass der Auftrag ans Labor ohne Einwilligung des Patienten nicht statthaft ist.

Zusammenfassung

HIV bzw. AIDS

Verursacht durch das HI-Virus Typ 1 und Typ 2

Übertragungswege

  • sexuelle Kontakte

  • diaplazentar

  • Muttermilch

  • Blut und Blutprodukte

Inkubationszeit

  • Akutstadium: 3–6 Wochen (2 Wochen bis 3 Monate)

  • Stadium AIDS: ohne Therapie durchschnittlich 10 Jahre

Kontagionsindex

  • in Abhängigkeit vom Übertragungsweg gering bis sehr gering

Manifestationsindex

  • 0,5 (Akutstadium)

Symptome der akuten HIV-Infektion

  • mononukleoseartiges Krankheitsbild (> 50 % der Fälle)

  • inapparente Infektion (< 50 % der Fälle)

Asymptomatisches Stadium

  • sog. Latenzphase über mehrere Jahre oder (unter Therapie) Jahrzehnte

  • eventuell generalisierte Lymphadenopathie (LAS)

Symptomatisches Stadium

  • Krankheitsgefühl

  • Fieber > 38,5° C

  • Nachtschweiß

  • Gewichtsverlust (5–10 %)

  • Diarrhö (> 4 Wochen)

  • rezidivierende Infektionen durch Bakterien, Viren, Pilze, Protozoen – z.B. bakterielle Pneumonien, Meningitis, Sepsis

  • oropharyngeale und vulvovaginale Candidosen (> 4 Wochen)

  • haarförmige Leukoplakie (Haarleukoplakie) der Zunge (Epstein-Barr-Virus)

  • zervikale Dysplasie (Carcinoma in situ)

  • Herpes Zoster mehrerer Dermatome

  • periphere Polyneuropathie (z.B. als Nebenwirkung der antiviralen Therapie, autoimmun oder infolge einer Zytomegalie-Infektion des Rückenmarks)

Symptome im Stadium AIDS: gelten bei ihrem erstmaligen Auftreten im symptomatischen Stadium als AIDS-definierend

  • Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie

  • aktive Tuberkulose

  • Infektionen durch atypische Mykobakterien

  • ZNS-Toxoplasmose

  • Candidose von Ösophagus, Trachea, Bronchien oder Lunge

  • Zytomegalie-Infektionen von inneren Organen oder Auge

  • Wasting-Syndrom

  • Kryptokokkose, Histoplasmose

  • Malignome: Kaposi-Sarkom, invasives Zervixkarzinom, Non-Hodgkin-Lymphome

  • HIV-Enzephalitis

Diagnostik

  • Serologie und Virusnachweis (PCR)

  • in den ersten (mindestens) 3 Wochen nach Infektion diagnostische Lücke

  • Stadieneinteilung der HIV-Erkrankung nach den Symptomen und der Zahl der Helferzellen (CD4+-T-Lymphozyten)/µl Blut

Therapie

  • Kombination mehrerer Virustatika mit unterschiedlichen Angriffspunkten

  • Beginn möglichst frühzeitig nach Diagnosestellung

Impfung

  • nein

Meldepflicht

  • nichtnamentlich nach § 7 IfSG

Behandlungsverbot

  • ja

SARS

Das schwere akute respiratorische SyndromSARS (schweres akutes respiratorisches Syndrom) (SARS)respiratorisches Syndrom, schweres, akutes ist eine Erkrankung, schweres akutes respiratorisches Syndromdie erstmals im Jahr 2002 in Südostasien (v.a. China) in Erscheinung trat und in der Folge zu zahlreichen schweren Krankheitsverläufen mit Todesfällen führte. Erreger war ein bis dahin unbekanntes Virus aus der Familie der CoronavirenCoronaviren. Diese RNA-Viren verursachten bis zu diesem Zeitpunkt beim Menschen ausschließlich banale Infekte der oberen Atemwege, vereinzelt mit Gastroenteritis. Die Übertragung des Virus auf den Menschen erfolgte durch den LarvenrollerLarvenroller, SARS (chinesische Schleichkatze), von Mensch zu Mensch schließlich durch Tröpfcheninfektion – zumeist erst im Verlauf der 2. Krankheitswoche.
Die SARS-Epidemie bzw. befürchtete Pandemie war dank weltweiter prophylaktischer Maßnahmen im Sommer 2003 bereits wieder beendet. Seither kam es lediglich zu einzelnen Laborinfektionen. Selbst vom RKI gibt es keine aktualisierten Daten.
Symptomatik
Die Erkrankung beginnt nach einer Inkubationszeit von 2–10 Tagen (durchschnittlich 5 Tage) mit grippeähnlichen Symptomen (Fieber > 38° C, Schüttelfrost, Übelkeit und Kopfschmerzen). Zumeist erst in der 2. Krankheitswoche entstehen ein trockener Husten mit Dyspnoe sowie bei der Mehrzahl der Patienten (70 %) auch umfangreiche wässrige Durchfälle ohne Blut- oder Schleimbeimengungen. Die Atemnot kann sich rasch verschlechtern, sodass etwa 20 % der Erkrankten einer Intensivbehandlung mit Sauerstoffzufuhr bedürfen. In der Folge der PneumoniePneumonieSARS können ein Pneumothorax oder zystische Veränderungen entstehen. Vor allem bei älteren Patienten mit Vorschädigungen im Bereich der Atemwege kann es zur bakteriellen Superinfektion kommen.
Kinder entwickeln die Erkrankung entweder gar nicht oder eher leicht und unspezifisch. In der Frühschwangerschaft zeigt sich ein Anstieg der fetalen Sterblichkeit.
Diagnostik
Zur Diagnose dient neben den typischen Symptomen der direkte Virusnachweis (PCR). Ab dem 10. Krankheitstag werden auch die spezifischen Antikörper nachweisbar.
Im Blut besteht häufig eine Lymphopenie,LymphopenieSARSThrombozytopenieSARS manchmal auch eine Thrombopenie. Die LDH, seltener auch CK oder Transaminasen, sind erhöht. Daneben kommt es wegen der Durchfälle zu Elektrolytverschiebungen (Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hypokalzämie).
Im Röntgenbild zeigt sich eine atypische interstitielle Pneumonie mit fleckförmigen Verschattungen über beiden Lungen.
Therapie
Eine effektive Therapie gibt es nicht. Die Letalität lag damals bei 10 %.
Meldepflicht
SARS wird im IfSG nicht ausdrücklich erwähnt, ist jedoch nach § 6 IfSG („bedrohliche Krankheit“) sowie § 7 IfSG („schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit“) automatisch meldepflichtig, sofern die Erkrankung irgendwann wieder aktuell werden sollte.

Zusammenfassung

SARS

Verursacht durch ein Coronavirus

Übertragungswege

  • Tröpfcheninfektion

Inkubationszeit

  • 2–10 Tage

Symptome

  • atypische Pneumonie mit Husten und ausgeprägter Dyspnoe

  • wässrige Diarrhö

Diagnostik

  • PCR

  • Serologie

  • Röntgen-Thorax

Therapie

  • symptomatisch

Impfung

  • nein

Meldepflicht

  • nach § 6 IfSG (dort aber nicht namentlich erwähnt)

Behandlungsverbot

  • ja

MERS

Im Frühjahr 2012 MERS (Middle East Respiratory Syndrome);MERSMiddle East Respiratory Syndrome (MERS)kam es im arabischen Raum (mittlerer Osten) erstmals zu Erkrankungen der Atemwege, die hinsichtlich Ursache, epidemischen Zusammenhängen, Krankheitsbild und Schwere des Verlaufs an SARS erinnerten. Der Erreger wurde als CoronavirusCoronaviren identifiziert, das mit Coronaviren genetisch eng verwandt ist, die bei Fledermäusen vorkommen und das man auf der Suche nach dem Übertragungsmodus auf den Menschen inzwischen auch bei Kamelen bzw. vorwiegend Dromedaren nachweisen konnte. Man geht davon aus, dass das Virus von Fledermäusen auf Dromedare übertragen wird und von dort aus in einem neuerlichen Wirtswechsel auf den Menschen. In einer breit angelegten Untersuchung wurden 2015 bei der Mehrzahl der einbezogenen Dromedare Antikörper gegen MERS-Coronavirus (MERS-CoV) gefunden. Erstaunlicherweise galt dies sogar für eingelagerte Proben aus den Jahren 1983/84, woraus man einen endemischen Befall ableiten kann, der offensichtlich schon seit etlichen Jahrzehnten unerkannt besteht. Die Tiere selbst zeigen üblicherweise keine Krankheitssymptome.
Die menschliche Erkrankung tritt bisher, abgesehen von wenigen afrikanischen Fällen, nahezu ausschließlich im arabischen Raum auf – mit Schwerpunkt in Saudi-Arabien und benachbarten Ländern wie Jordanien, Katar, den Emiraten, Oman und Kuwait sowie bei Kontaktpersonen zu Reisenden aus diesen Ländern. In Deutschland wurden bis Dezember 2013 zwei Fälle registriert. Erst im Frühjahr 2015 kam ein 3. Krankheitsfall hinzu, als ein Urlauber sich in den arabischen Emiraten infizierte und nach seiner Rückkehr diagnostiziert wurde. 2016 gab es keine Meldungen.

Merke

Die Erkrankung wird als Middle East Respiratory Syndrome (MERS) bezeichnet, und das verursachende Corona-Virus als MERS-CoVMERS-CoV.

MERS ist eine zoonotische Infektion, die zumindest überwiegend Dromedare betrifft und auf den Menschen übertragen werden kann.

Die Kontagiosität des Virus scheint für Mensch-zu-Mensch-Übertragungen nicht allzu hoch, weil die Übertragungsrate zwischen 2012 und 2014 sehr überschaubar blieb. Dies gilt sogar für Familienangehörige Infizierter. Die geringe Übertragungswahrscheinlichkeit kann auch daran abgelesen werden, dass den zwischen 2012 und 2016 insgesamt gerade mal 3 in Deutschland registrierten Fällen laut RKI jährlich 1 Million Reisender von der arabischen Halbinsel nach Deutschland gegenüberstehen. Mehrheitlich (> 60 %) betroffen waren bisher Mitarbeiter medizinischer Einrichtungen. Die von der WHO registrierten menschlichen Erkrankungsfälle lagen zwischen Frühjahr 2012 und Dezember 2013 bei lediglich 170 Personen. Bis März 2015 wurden weltweit bereits mehr als 1.000 Fälle registriert und bis zum Sommer 2017 waren es bereits etwa 2.000, mit Schwerpunkt auf Saudi-Arabien. Etwa jeder 3. Patient verstarb an der Infektion, wobei bei den Betroffenen häufig Vorerkrankungen wie Malignome oder ein Diabetes mellitus bestanden. Unklar bleibt, ob die Zahl der Erkrankten tatsächlich zugenommen hat oder ob die an die WHO übermittelte Zahl eher auf eine gesteigerte Sensibilität der zuständigen Ärzte zurückzuführen ist.
MERS (Middle East Respiratory Syndrome);MERSIm Frühsommer 2015 kam es in Südkorea zum ersten epidemischen Ausbruch von MERS außerhalb des arabischen Raums. Ein Reisender brachte die Infektion von der arabischen Halbinsel mit. Da die Ursache einige Zeit unerkannt blieb, breitete sich die Erkrankung aus und erfasste schließlich annähernd 200 Personen, mit knapp 40 Todesfällen, obwohl 17.000 Menschen unter häusliche Quarantäne gestellt wurden. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass südkoreanische Patienten häufig mehrere Krankenhäuser aufsuchen („doctor shopping“) und dort sowohl von Familienangehörigen gepflegt als auch sozusagen von der ganzen Großfamilie besucht werden, wodurch die epidemische Verbreitung eines Virus sehr viel leichter erfolgen kann, als dies z.B. in Deutschland möglich wäre. Auch die zunächst sehr zögerliche Reaktion der koreanischen Behörden hat sicherlich ihren Beitrag geleistet. Unter diesen Umständen weist die insgesamt sehr geringe Zahl an Erkrankten (< 200) besonders deutlich darauf hin, dass die Kontagiosität des Virus hinsichtlich Mensch-zu Mensch-Übertragungen außerordentlich gering sein muss.
Da das Virus zumindest weit überwiegend von Dromedaren übertragen wird, sollte man bei Reisen in arabische Länder auf entsprechende Tierkontakte, z.B. durch Reiten oder den Besuch entsprechender Märkte, verzichten. Unzureichend erhitzte Kamelprodukte sollten nicht gegessen werden. Diese Vorsichtsmaßnahmen gelten ganz besonders für Reisende mit Vorerkrankungen wie z.B. Diabetes mellitus oder Krebserkrankungen, weil die Infektion in diesen Fällen mit hoher Letalität verläuft.
Symptomatik
Die Inkubationszeit liegt bei 1–2 Wochen. Die Symptome gleichen denjenigen der SARS-Erkrankung, mit einem grippeartigen Beginn, der bei schweren Verläufen innerhalb einiger Tage in eine Pneumonie mit z.T. schwerer Atemnot übergehen kann. Fieber ist nicht in jedem Fall vorhanden. Selbst die häufigen massiven Durchfälle erinnern an das Symptomenbild von SARS. Teilweise kommt es im weiteren Verlauf zum Nierenversagen. Die bisherige Letalität liegt laut WHO insgesamt bei 35 %, beim südkoreanischen Ausbruch bei 20 %, bei Vorerkrankungen bzw. Immunschwäche deutlich höher.
Diagnostik
Der Virusnachweis (über PCR) gelingt nur in Speziallaboratorien. Das Untersuchungsmaterial sollte bevorzugt aus den tiefen Atemwegen gewonnen werden, z.B. als Sputum oder über eine Bronchiallavage (Spülung der Bronchien im Rahmen einer Bronchoskopie). Der Nachweis ist aber mit etwas geringerer Sicherheit auch serologisch über die Antikörper möglich.
Therapie und Meldepflicht
Therapie (symptomatisch) und Meldepflicht nach § 6 IfSG („bedrohliche Krankheit“) entsprechen der SARS-Erkrankung. Für das betreuende medizinische Personal werden Atemschutzmasken dringend empfohlen. Patienten und Kontaktpersonen werden üblicherweise streng isoliert, um einer weiteren Ausbreitung vorzubeugen.
Impfung
Bereits im Sommer 2015, ImpfungenMERS (Middle East Respiratory Syndrome)Middle East Respiratory Syndrome (MERS)Impfung nur wenige Monate nach dem epidemischen Ausbruch in Südkorea, befand sich ein Impfstoff in ersten Versuchen an einigen Tierspezies einschließlich Kamelen und Rhesusaffen. Er besteht aus gentechnologisch hergestellten Proteinen der Virushülle und bewies in diesen ersten Versuchen eine überzeugende Wirksamkeit mit hohen Antikörpertitern und ohne nennenswerte Nebenwirkungen. Dies kann als Hinweis darauf verstanden werden, mit welch faszinierendem Know-how die Industrie heutzutage in der Lage ist, derart komplexe Molekülstrukturen nachzubauen, zur Marktreife zu entwickeln und in den benötigten Mengen zu produzieren. Es erscheint vorstellbar, dass es ausreichend sein könnte, Kamele bzw. v.a. Dromedare v.a. auf der arabischen Halbinsel durchzuimpfen, um die Seuche einzudämmen oder sogar auszurotten.

Zusammenfassung

MERS

Verursacht durch das Coronavirus MERS-CoV

Übertragungswege

  • wahrscheinlich Tröpfcheninfektion oder direkter Kontakt zu Dromedaren (= Zoonose)

  • Kamelmilch

  • geringe Kontagiosität infizierter Menschen

Inkubationszeit

  • 1–2 Wochen

Symptome

  • grippeartige Symptome mit Husten

  • teilweise Pneumonie mit schwerem Atemnotsyndrom

  • wässrige Diarrhö

  • hohe Letalität von etwa 35 %, bei Vorerkrankungen höher

Diagnostik

  • virologischer Nachweis (nur in Speziallaboratorien möglich)

  • Serologie

  • Röntgen-Thorax

Therapie

  • symptomatisch

  • Isolierung der Kontaktpersonen

Impfung

  • seit 2015 beim Tier

Meldepflicht

  • nach § 6 IfSG (nicht namentlich erwähnt)

Behandlungsverbot

  • ja

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