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B978-3-437-58112-0.00004-2

10.1016/B978-3-437-58112-0.00004-2

978-3-437-58112-0

Abb. 4.1

[E429]

Eitrige Meningitis

Abb. 4.2

[M443]

Mehrere Läsionen mit erhöhter Signalintensität in der MRT-Aufnahme (Pfeile) bei Multipler Sklerose

Abb. 4.3

[E432]

Substantia nigra (oben) und ihr Verlust beim Parkinson-Syndrom (unten)

Abb. 4.4

[L157]

Mittelhirn mit Substantia nigraSubstantia nigraDegeneration, Parkinson-Syndrom. Sie erhält Afferenzen vom motorischen und vom prämotorischen Großhirnkortex sowie vom Striatum. Der Hauptteil der Efferenzen ist ins Striatum gerichtet.

Abb. 4.5

[L157]

Verschaltung von Basalganglien und Kleinhirn im Rahmen der zentralen Regulation der Motorik

Abb. 4.6

[L252]

Dopamin

Abb. 4.7

[L190]

Charakteristische Haltung bei Morbus ParkinsonParkinson-SyndromHaltung

Abb. 4.8

[L157; E688]

a Hyperkinese bei Chorea HuntingtonHyperkinese, Chorea Huntington .Die zum Teil bizarr anmutenden Haltungs- und Bewegungsveränderungen vollziehen sich oft innerhalb von Sekunden. b Gesunder Patient (links) und ausgeprägte Atrophie von Putamen und Nucleus caudatus bei Chorea Huntington (rechts). Die Atrophie des Nucleus caudatus führt zu einer sekundären Aufweitung des Seitenventrikels.

Abb. 4.9

[L106]

Elektroenzephalogramm (EEG). aEpilepsieEEGAbleitungsschema. b Frequenzbänder des EEG. c EEG bei epileptischer Aktivität; oben = scharfe Wellen, unten = spikes and waves. d Erlöschen der EEG-Tätigkeit beim Sterben.

Abb. 4.10

[L253]

Hypothese zur Entstehung der Migräne

Abb. 4.11

[L141]

Stufentherapie der Migräne

Abb. 4.12

[M443]

Subduralhämatom im Kernspin

Abb. 4.13

[L190]

Hemiparese links nach Schlaganfall: Wernicke-Mann-LähmungWernicke-Mann-Lähmung bei Läsion der absteigenden motorischen Bahnen in der rechten Großhirnhemisphäre. Es besteht eine Überaktivität (Spastik) der Beugermuskeln an der oberen Extremität und der Streckermuskeln an der unteren Extremität. Letztere führt dazu, dass die Kranken das betroffene Bein beim Gehen zunächst abduzieren müssen, um es anschließend nach vorne zu führen (Zirkumduktion).

Abb. 4.14

[L231]

Mechanische Gefäßeröffnung mittels Stent-Retriever (mechanische Thrombektomie)

Abb. 4.15

[L141]

Häufigste Ursachen der Demenz

Abb. 4.16

[L141]

Pathogenese der Alzheimer-Demenz

Abb. 4.17

[E355]

Kernspin eines Gehirns bei Morbus Alzheimer. Auffallend sind multiple Atrophien, u.a. auch im Bereich der Rinde.

Abb. 4.18

[L141]

Symptomentwicklung bei der Alzheimer-Demenz

Abb. 4.19

[L141]

Diagnostikalgorithmus bei Verdacht auf Alzheimer-Demenz

Abb. 4.20

[M664]

Pathologischer Uhrzeichen-Test bei Alzheimer-Demenz

Abb. 4.21

[L252]

Ethanol

Abb. 4.22

[L252]

Nach Oxidation entsteht aus Ethanol Essigsäure (Acetat).

Abb. 4.23

[S007-22]

Mögliche Folgen der Alkoholkrankheit

Abb. 4.24

[F976-001]

Wernicke-Enzephalopathie mit Einblutungen

Abb. 4.25

[M443]

Glioblastom (weißer Pfeil) mit zentraler Nekrose (schwarzer Pfeil) in der MRT

Neurologische Krankheitsbilder

  • 4.1

    Meningitis und Enzephalitis107

    • 4.1.1

      Bakterielle Meningitis108

    • 4.1.2

      Enzephalitis und Hirnabszess111

  • 4.2

    Multiple Sklerose112

  • 4.3

    Guillain-Barré-Syndrom (GBS)116

  • 4.4

    Parkinson-Krankheit117

  • 4.5

    Chorea125

    • 4.5.1

      Chorea Huntington (Chorea major)125

    • 4.5.2

      Chorea Sydenham (Chorea minor)126

  • 4.6

    Restless-Legs-Syndrom (RLS)127

  • 4.7

    Epilepsie130

  • 4.8

    Migräne136

  • 4.9

    Schädel-Hirn-Trauma140

  • 4.10

    Schlaganfall144

  • 4.11

    Demenz149

  • 4.12

    Alkoholkrankheit155

  • 4.13

    Opiatabhängigkeit161

  • 4.14

    Hirntumoren163

  • 4.15

    Querschnittsläsionen165

    • 4.15.1

      Querschnittsläsionen im eigentlichen Sinn165

    • 4.15.2

      Brown-Séquard-Syndrom166

    • 4.15.3

      Kauda-Syndrom167

  • 4.16

    Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)168

Hinweis Prüfung

Kopfschmerzen, Koma, Schwindel, Fazialisparese und Übelkeit werden im Fach Leitsymptome besprochen, Bandscheibenvorfall und Spondylolisthesis beim Fach Bewegungsapparat, die Krankheitsbilder von Auge und Ohr im Fach Sinnesorgane.

Meningitis und Enzephalitis

Infektiöse Entzündungen können isoliert die Hirnhäute betreffen und werden dann als Meningitis MeningitisEnzephalitisbezeichnet. Sie können auch primär oder sekundär auf das Hirngewebe übergreifen und führen damit zur Enzephalitis.
Grundsätzlich vermögen sämtliche potenziell für den Menschen pathogenen Erreger auch Entzündungen des Gehirns und seiner Häute auszulösen, doch stehen Infektionen durch Bakterien und Viren weit im Vordergrund. Eher selten kommt es durch Protozoen wie Plasmodien oder Toxoplasmen zu apparenten Infektionen des Gehirns. Noch seltener geschieht dies durch Pilze wie Candida, Aspergillus oder Cryptococcus.
Bakterielle Entzündungen sind grundsätzlich für den Betroffenen unmittelbar lebensbedrohend und müssen deshalb möglichst umgehend diagnostiziert und behandelt werden. Die häufigeren viralen Entzündungen verlaufen dagegen, von Ausnahmen abgesehen, weit weniger dramatisch und oftmals auch mit nur geringen Symptomen wie z. B. milden Kopfschmerzen oder sogar inapparent. Dies gilt zumindest für die virale Meningitis.
Bakterielle Meningitiden betreffen vorrangig den Subarachnoidalraum und breiten sich in diesem schrankenlos aus. Zumeist sind die Rückenmarkshäute miteinbezogen. Dagegen muss bei einer Enzephalitis unterschieden werden, ob sie generalisiert weite Anteile der Hirnsubstanz in Großhirn, Kleinhirn und/oder Hirnstamm betrifft, oder ob sie umschrieben als HirnabszessHirnabszess oder als septische SinusthromboseSinus-cavernosus-Thrombose entsteht. Bei der bakteriellen Meningitis ist allerdings zu beachten, dass sie kaum jemals auf den Subarachnoidalraum begrenzt bleibt, sondern in aller Regel sowohl die angrenzenden Hirnhäute als auch die benachbarte Hirnsubstanz in das Geschehen mit einbezieht, sodass sie eher die Bezeichnung MeningoenzephalitisMeningoenzephalitis verdient hätte.
Eine weitere formale Unterscheidung ist teilweise (selten) im Gebrauch: Danach werden virale Entzündungen des Hirngewebes als Enzephalitis bezeichnet, während man bei der ausgedehnten bakteriellen, parasitären oder fungalen (durch Pilze verursachten) Enzephalitis eher von einer ZerebritisZerebritis spricht. Diese Abgrenzung erscheint etwas „gesucht“ und weitgehend sinnfrei. Sie hat sich deswegen auch nicht durchgesetzt.

Achtung

Angesichts der unmittelbaren Bedrohung einer bakteriellen Entzündung sollte die diagnostische Abklärung hinweisender Symptome wie Kopfschmerzen bei gleichzeitiger Erhöhung der Körpertemperatur, neurologischen Symptomen wie Hirnnervenausfällen, Krampfanfällen oder Eintrübungen des Bewusstseins ohne Zeitverzögerung erfolgen. Einen ersten Hinweis erhält man ambulant durch die Zeichen nach Kernig und Brudzinski bzw. eine Nackensteifigkeit (Meningismus) des Patienten. Es ist zu beachten, MeningismusEnzephalitisdass diese Zeichen bei Säuglingen und bei alten Menschen fehlen können, sodass eine ambulante Diagnostik unmöglich wird. In der Klinik wird durch LumbalpunktionLumbalpunktionMeningitis und apparative Verfahren wie CT oder MRT eine genauere Diagnostik und Zuordnung versucht. LumbalpunktionEnzephalitis

Bakterielle Meningitis

Bakterielle MeningitisMeningitisbakterielle bedeutet eine akute, meist eitrige Entzündung des Subarachnoidalraums unter Miteinbeziehung sämtlicher HirnhautentzündungHirnhäute und entzündlicher Mitreaktion des angrenzenden Hirngewebes (Abb. 4.1). Das Übergreifen auf angrenzende Nervenzellen führt in Verbindung mit der HirndruckerhöhungHirndrucksteigerungMeningitis zu Symptomen wie Eintrübung bis hin zum Koma, epileptischen Anfällen epileptische AnfälleMeningitisKomaMeningitisoder sogar (selten) Symptomen eines Schlaganfalls. In Deutschland kommt es jährlich zu > 2.000 bakteriellen Meningitiden.
Erregerspektrum
Grundsätzlich MeningitisErregerunterscheidet sich das Spektrum der Erreger zwischen dem Säuglings- und Kleinkindesalter und dem Erwachsenenalter. Allerdings hat sich das Erregerspektrum des Kindesalters in den letzten Jahren zunehmend verschoben. Während früher die Entzündungen durch Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae B (HIB) und Neisseria meningitidis (Meningokokken) im Vordergrund standen, sind die Infektionen durch HIB und Meningokokken heute dank der breit eingesetzten Impfungen deutlich seltener geworden. Dafür stellt inzwischen v.a. in den ersten Lebenswochen der zur Gruppe der B-Streptokokken gehörende Keim Streptococcus agalactiaeStreptococcusagalactiae eine auffallend häufige Ursache dar. Diese Bakterien können physiologischerweise sowohl den Darm als auch die Scheide besiedeln, weshalb in der Spätschwangerschaft eine diesbezügliche Diagnostik empfohlen wird (B-Streptokokken-Sreening). Im positiven Fall therapiert man am Geburtstermin bzw. wenige Stunden vorher prophylaktisch mit Penicillin.B-Streptokokken-Screening, Meningitis
Die häufigsten Keime des Erwachsenenalters sind aktuell StreptokokkenStreptokokken und ListerienListerien sowie, beim ungeimpften Jugendlichen oder Erwachsenen, MeningokokkenMeningokokken. Dabei steht bei den verschiedenen Untergrupppen der Streptokokken Streptococcus pneumoniaeStreptococcuspneumoniae (= PneumokokkenPneumokokken) weit im Vordergrund. Der Keim ist für jeden zweiten Fall einer bakteriellen Meningitis verantwortlich.
Verursachende Erreger und ihre relative Häufigkeit:
Bakterien:
  • Pneumokokken (50 %)

  • Meningokokken (20 %)

  • Streptokokken der Gruppe B (10 %) – bei Neugeborenen v.a. Streptococcus agalactiae

  • Listerien (10 %) – mit Schwerpunkt bei Immuninsuffizienten sowie in der Schwangerschaft

  • Haemophilus influenzae B (<10 %)

  • Staphylokokken (im Säuglingsalter)

  • Enterobakterien wie Escherichia coli oder Proteus (selten)

  • Pseudomonas (bei Immuninsuffizienz)

  • Borrelien (selten; keine Eiterbildung)

  • Mykobakterien (sehr selten)

Viren:
  • v.a. Masern-, Mumps-, Herpes-, FSME- und Coxsackie-Viren

Seltene Erreger:
  • Protozoen (Toxoplasmen, Plasmodien) und Pilze (u.a. Candida)

Nichtinfektiöse Mengitis:
  • Strahlenschäden, Medikamente (z. B. NSAR, Antibiotika), Tumorinfiltrate, Beteiligung bei SLE, Sarkoidose u.a.

Krankheitsentstehung
Risikofaktoren
Eine bakterielle MeningitisMeningitisRisikofaktoren entsteht überwiegend bei Personen, bei denen die Bakterien über einen direkten Zugang ins ZNS gelangen (Operationen, offene Schädelfrakturen) oder bei Schwächen des Immunsystems. Besonders gefährdet sind dementsprechend Säuglinge und Kleinkinder, splenektomierte Patienten, Diabetiker, Immunsupprimierte (z. B. im Rahmen maligner Erkrankungen), Alkohol- und Drogenabhängige oder Personen mit einer Hypogammaglobulinämie oder einem Komplementmangel. Auch Venenverweilkatheter und Streuherde wie eine Pneumokokkenpneumonie, eine Endokarditis oder eine bakterielle SinusitisSinusitisMeningitisOtitis mediaMeningitis oder Otitis media erhöhen das Risiko. Bei Schwangeren ist v. a. das Risiko hinsichtlich einer Meningitis durch Listerien erhöht, bei nicht geimpften Kindern durch Haemophilus, Meningokokken und Pneumokokken. Besonders häufig ist die bakterielle Meningitis unverändert in der Gruppe der Säuglinge und Kleinkinder. Gleichzeitig besteht in diesem Lebensabschnitt die größte Letalität.
Bakterielle Virulenzfaktoren
Die wesentlichen Bakterien der eitrigen Meningitis sind PneumokokkenPneumokokken-Meningitis und Meningokokken. Meningokokken-MeningitisDiese beiden Arten sind bekapselt, wodurch sie sich der Phagozytose entziehen, solange noch keine Opsonisierung durch Immunglobuline oder weitere Immunfaktoren stattgefunden hat. Zusätzlich sind gerade diese beiden Spezies besonders häufig auf den Schleimhäuten gesunder Erwachsener anzutreffen, wodurch sie regelmäßig durch Tröpfcheninfektion auch auf die Schleimhäute prädisponierter Personen gelangen. Man geht davon aus, dass jeder zweite Erwachsene einzelne Unterarten der Pneumokokken beherbergt. Bei Staphylococcus aureus ist es jeder vierte. Bei den Meningokokken rechnet man mit einem Trägertum bei etwa 10–15 % der Erwachsenen.
Entwicklung der Symptome
Vom Nasopharynx des Frischinfizierten, aus den Geburtswegen oder aus anderweitigen Streuherden gelangen die Bakterien bei unzureichender Immunabwehr ins Gefäßsystem und auf dem Blutweg zum Plexus choroideus, wo sie das Epithel infizieren. Es sei daran erinnert, dass die Blut-Liquor-Schranke bzw. die gesamte Grenzfläche der Ependymauskleidung der Ventrikel zum angrenzenden Hirngewebe (Liquor-Hirn-Schranke) weniger dicht ist als die Blut-Hirn-Schranke. Ursächlich im Vordergrund steht allerdings das fenestrierte Kapillarendothel der Pia mater im Bereich der Plexus choroidei. Zusätzlich binden gerade Pneumokokken mit besonderer Affinität an die Endothelzellen zerebraler Kapillaren. Der Liquor cerebrospinalis Liquor cerebrospinalisBakteriennun stellt für die Bakterien ein ideales Nährmedium dar, weil er einerseits Glukose und geringe Mengen an Eiweiß enthält, andererseits aber nur sehr wenige Leukozyten oder Immunfaktoren wie z. B. Immunglobuline.
Die neurologischen Schäden und Symptome entstehen weniger durch direkte bakterielle Einwirkungen, sondern mehr durch die nun erfolgende lokale und generalisierte Aktivierung des Immunsystems, sodass die Ausfallserscheinungen selbst unter einer erfolgreichen antibiotischen Therapie noch eine Zeit lang weiter zunehmen können. In der Folge der einwandernden Leukozyten, der Aktivität von Mikroglia und Astrozyten sowie der Interleukin-Wirkung (z. B. TNF-α und IL-1) kommt es zur vermehrten Durchlässigkeit der Kapillaren mit Entwicklung eines Hirnödems,HirnödemMeningitis zu Thrombenbildungen in arteriellen und venösen Gefäßen sowie zur Abflussbehinderung des Liquor aus den arachnoidalen Granulationen ins Blut der Sinus. Ödem, Abflussbehinderung und venöse Thrombosierungen führen zum gesteigerten Hirndruck HirndrucksteigerungMeningitismit Kopfschmerzen, Bewusstseinstrübungen, Übelkeit mit Erbrechen und weiteren Symptomen.
Symptomatik
Die Erkrankung entsteht besonders häufig hochakut innerhalb weniger Stunden. Je nach der verursachenden Erregerart ist aber auch ein Krankheitsbild möglich, das sich allmählich über Tage entwickelt. Bei der (seltenen) tuberkulösen Meningitis können sogar aufgrund der langen Generationszeit der Tuberkelbakterien (10–12 h) etliche Wochen bis zum Erscheinen der ersten Symptome vergehen.
Die wesentlichen Leitsymptome der bakteriellen Meningitis sind hohes Fieber, starke KopfschmerzenKopfschmerzenMeningitis und MeningitisMeningismusein MeningismusMeningismusMeningitis mit Nackensteifigkeit. Dazu addieren sich in unterschiedlicher Häufigkeit BewusstseinsstörungenBewusstseinsstörungenMeningitis (75 %) bis hin zum Koma, Übelkeit – evtl. verbunden mit nahrungsunabhängigem schwallartigem Erbrechen – und in bis zu 40 % der Fälle fokale oder generalisierte epileptische Anfälleepileptische AnfälleMeningitis. Alte Menschen wirken teilweise nur unspezifisch krank oder kränklich, sind reizbar oder verwirrt. Das Fieber kann vollständig fehlen. Dies gilt auch für Säuglinge, bei denen oft nur eine Apathie und Trinkschwäche auffallen. Manchmal kommt es auch zu schrillem Weinen bzw. Schreien.
Die Bewusstseinsstörungen sind Folge des erhöhten Hirndrucks. Aus demselben Grund kommt es zur beidseitigen StauungspapilleStauungspapilleMeningitis, zur PupillenerweiterungPupillenerweiterung (Mydriasis)Meningitis mit LichtscheuLichtscheu, Meningitis und träger oder fehlender Reaktion auf Lichteinfall (Druckschädigung des N. oculomotorius), zu Blutdruckanstieg, unregelmäßiger Atmung und evtl. Bradykardie. Neben der Lichtscheu wird auch eine gesteigerte Geräuschempfindlichkeit beobachtet, was der Beeinträchtigung der Hirnnerven V und VII zugeordnet werden kann. In fortgeschrittenen Stadien entstehen manchmal muskuläre Einziehungen der Bauchdecken (sog. KahnbauchKahnbauch).
Bei der Meningokokken-MeningitisMeningokokken-Meningitis sieht man häufig zusätzlich generalisierte Exantheme, begleitet von klein- oder großfleckigen EinblutungenEinblutungenMeningokokken-Sepsis. Sepsis, Meningokokken-MeningitisUrsache ist eine begleitende Bakteriämie oder Sepsis durch die Meningokokken.
Diagnostik
Ambulant bestehen neben dem zumeist (nicht immer) hohen Fieber, den Kopfschmerzen und Bewusstseinsstörungen ein Meningismus MeningitisMeningismussowie positive Zeichen nach Kernig, Lasègue und Brudzinski (Abb. 3.5). Unter einem Meningismus Lasègue-ZeichenMeningitisBrudzinski-ZeichenMeningitisKernig-ZeichenMeningitisversteht man eine schmerzhafte Nackensteifigkeit,MeningismusMeningitisNackensteifigkeit s. Meningismus die reflektorisch bei einer Reizung der Hirnhäute bzw. dem erhöhten Druck der äußeren Liquorräume auf die Dura mater entsteht. Die spastische Kontraktion der Nackenmuskulatur vermindert durch Hyperlordosierung der HWS den Zug auf die Meningen, während der Versuch einer aktiven oder passiven Beugung des Kopfes (Inklination) deren Spannung und damit den Schmerz verstärkt, weshalb zum Ausgleich die Beine angezogen werden (Brudzinski-Zeichen). Auch die überwiegend heftigen Kopfschmerzen entstehen aus der Mitreaktion und den verstärkten Druck auf die reichlich nerval versorgte (v.a. N. trigeminus) Dura mater. Dazu addiert sich die entzündliche Reizung der im Subarachnoidalraum laufenden Gefäße, deren Wandung ebenfalls vom 5. Hirnnerv innerviert wird. Sämtliche weiteren intrazerebralen Strukturen sind schmerzunempfindlich.
Bei alten Menschen können im Einzelfall sämtliche Zeichen fehlen, sodass die Anamnese oder begleitende Symptome wie Übelkeit oder eine Apathie bzw. Verwirrtheit den Verdacht wecken müssen. Bei Säuglingen findet man neben Apathie und Trinkschwäche als wichtigsten Hinweis auf die Ursache eventuell eine vorgewölbte FontanelleFontanelle, vorgewölbte als Zeichen der Hirndrucksteigerung.
Die bakterielle Meningitis ist üblicherweise das mögliche Resultat einer Bakteriämie, wenn man einmal von Schädelfrakturen und dem Übergreifen aus einer Sinusitis oder Mastoiditis absieht. Da es bei der für das Überleben des Patienten unabdingbaren antibiotischen Therapie entscheidend darauf ankommt, Antibiotika einzusetzen, denen gegenüber der Erreger auch empfindlich ist, besteht eine der ersten diagnostischen Maßnahmen in der Klinik in der Blutentnahme und dem Anlegen von Kulturen. Im großen Blutbild wird gleichzeitig die erwartete Leukozytose (Neutrozytose) Neutrozytose, Meningitismit Linksverschiebung erkennbar.
Die nächsten Maßnahmen bestehen in der LumbalpunktionLumbalpunktionMeningitis und in der apparativen Diagnostik (CT oder, bevorzugt, Kernspin), evtl. ergänzt durch das EEG. Vorsichtshalber sollte vor der Lumbalpunktion ein erhöhter Hirndruck z. B. mittels MRT oder Augenspiegelung ausgeschlossen werden, weil die Liquorentnahme in diesen Fällen zu einer Einklemmung des Hirnstamms führen könnte.
Aus dem Liquor lässt sich anhand typischer MeningitisLiquorbefundeVeränderungen die Diagnose der bakteriellen oder viralen Meningitis stellen. Im Vordergrund steht hier die Erhöhung der Zellzahl, die auf den Liquor bezogen als Pleozytose („mehr Zellen“) bezeichnet wird. PleozytoseMeningitisDiese Zellvermehrung besteht bei einer viralen Infektion in einer Vermehrung der Lymphozyten und im Falle der bakteriellen Meningitis in einer Pleozytose durch Neutrophile. Bei der bakteriellen Form findet man meist Zellzahlen von > 100–1.000 Neutrophile/µl, zumindest jedoch > 10. Weitere Liquorveränderungen bestehen in einer Eiweißvermehrung, einer Glukoseerniedrigung auf < 40 mg/dl durch den bakteriellen Verbrauch, einer Laktatvermehrung wegen der Milchsäureproduktion der Bakterien sowie einem erhöhten Liquordruck. Die Erreger selbst sind in der Regel mikroskopisch oder über die Kultur nachweisbar. Andernfalls lassen sie sich über die PCR (Polymerase-Kettenreaktion) erkennen. Auch die Endotoxine gramnegativer Bakterien können inzwischen aus dem Liquor diagnostiziert werden.
Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch ist bei den Symptomen einer akuten bakteriellen Meningitis, v. a. wenn kein Fieber zu verzeichnen ist, an zerebrale Einblutungen (als Subarachnoidalblutung) zu denken, aber auch an Tumoren oder Tumormetastasen, zerebrale Beteiligungen bei systemischen Erkrankungen wie Sarkoidose und SLE und an eine virale Meningoenzephalitis z. B. durch das Herpes-simplex-Virus, die unter dem Bild einer eitrigen Meningitis beginnen kann.Meningoenzephalitisvirale
Sinus-cavernosus-Thrombose
Die septische Thrombosierung desSinus-cavernosus-Thrombose Sinus cavernosus resultiert meist aus der Verschleppung bakterieller Emboli aus einer Eiterung im Gesicht oberhalb der Oberlippe, z. B. einem Furunkel im Naseneingang, oder im Zusammenhang mit einer Scharlacherkrankung. Scharlach, Sinus-cavernosus-ThromboseDie Emboli gelangen aus der V. facialis über die V. angularis des inneren Augenwinkels oder über die V. ophthalmica superior zum Sinus cavernosus. Auch aseptische Thrombosierungen, z. B. als Folge einer verstärkten Gerinnungsneigung (Defekte im Gerinnungssystem, Pille, Schwangerschaft), sind möglich. Neben den üblichen Symptomen bakterieller Abszesse bzw. einer Meningitis oder Enzephalitis wird sie durch den Rückstau in den Bereich des Auges erkennbar: Es kommt zum ExophthalmusExophthalmus, Sinus-cavernosus-Thrombose (retrobulbäres Ödem), zu Lidödemen und konjunktivalen EinblutungenEinblutungenkonjunktivale.Lidödem, Sinus-cavernosus-Thrombose
Therapie
Die antibiotische TherapieMeningitisTherapie hat ohne Zeitverzögerung direkt nach der Blutentnahme mit einem wahrscheinlich geeigneten Antibiotikum zu erfolgen. Je nach dem Ergebnis der Blutkulturen mit begleitendem Antibiogramm (Resistenzbestimmung) muss diese Therapie dann evtl. umgestellt oder ergänzt werden. Antibiotika sind wegen der Blut-Hirn-Schranke mehrheitlich nicht liquorgängig. Diese Schranke wird allerdings bei entzündlichen Veränderungen sehr viel durchlässiger, sodass auch Antibiotika eingesetzt werden können, die das Gehirn üblicherweise nicht ausreichend erreichen würden.
Um den entzündlichen, evtl. zu irreversiblen Vernarbungen führenden Schädigungen vorzubeugen, gibt man zusätzlich Glukokortikoide. Zur Absenkung des intrakraniellen Drucks werden die Patienten mit angehobenem Oberkörper gelagert. Infusionen, z. B. mit Mannitol, sollen dem Hirnödem entgegenwirken.

Merke

Bei der Meningokokken-MeningitisMeningokokken-Meningitis werden üblicherweise auch die Kontaktpersonen antibiotisch abgedeckt. Zusätzlich gilt seit 2009 die Empfehlung einer möglichst umgehenden Aktivimpfung dieser Personengruppe (sog. Riegelungsimpfung). Außerdem besteht (nur bei dieser Form) eine Meldepflicht nach § 6 IfSG bereits bei Krankheitsverdacht. Diese Meldepflicht gilt uneingeschränkt auch für Heilpraktiker und begründet gleichzeitig ein Behandlungsverbot.

Prognose
Eine bakterielle Meningitis wird aufgrund ihrer konkreten Lebensgefährdung in der Regel auf der Intensivstation behandelt. Trotzdem liegt die Letalität bei durchschnittlich 10–20 %, abhängig von der Art des Erregers, der Konstitution des Patienten und vom (frühzeitigen) Beginn der Therapie. Defektheilungen mit bleibenden Nervenausfällen, Hörverlust, Gedächtnisstörungen oder einem entstehenden Anfallsleiden sind häufig (25 % der Überlebenden).

Zusammenfassung

Meningitis

Infektiöse Entzündung der Hirnhäute

Verursachende Erreger

  • Bakterien: v.a. Pneumokokken und weitere Streptokokken, Meningokokken und Hib, im Säuglingsalter auch Staphylokokken und Streptococcus agalactiae, Listerien v.a. bei Schwangeren und im hohen Lebensalter

  • Viren: z. B. Masern-, Entero-, Coxsackie- oder Mumpsviren, Herpesviren wie Epstein-Barr-Virus

  • seltene Erreger: z. B. Protozoen (Toxoplasmen, Plasmodien) oder Pilze (u.a. Candida)

Symptome

  • hohes Fieber und Bewusstseinsstörungen

  • Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit (Meningismus)

  • Übelkeit, Erbrechen (evtl. schwallartig)

  • Mydriasis mit Lichtscheu (Photophobie), Stauungspapille

  • Geräuschempfindlichkeit

  • evtl. epileptische Anfälle oder Hirnnervenausfälle

  • Hypertonie, Bradykardie

  • Exanthem, Einblutungen (bei begleitender Sepsis, z. B. durch Meningokokken)

  • Kahnbauch (selten)

Liquordiagnostik bei bakterieller Meningitis

  • Nachweis der Erreger (Mikroskop, Kultur, PCR)

  • Pleozytose durch neutrophile Granulozyten

  • Vermehrung von Eiweiß und Laktat (Milchsäure)

  • Erniedrigung der Glukose auf < 40 mg/dl

Liquordiagnostik bei viraler Meningitis

  • kein mikroskopischer Erregernachweis möglich, aber evtl. PCR-Diagnostik und Bestimmung spezifischer Antikörper aus dem Liquor

  • Pleozytose durch Lymphozyten

  • Eiweiß und Glukose im Wesentlichen unverändert

Therapie

  • bakterielle Meningitis: Antibiotikagabe ohne Zeitverzögerung, Glukokortikoide, Oberkörperhochlagerung, Mannitol-Infusionen, bei Sinus-cavernosus-Thrombose zusätzlich Lysetherapie

  • Meningokokken-Meningitis: zusätzlich Behandlung der Kontaktpersonen mit Antibiotika und Aktivimpfung; Meldepflicht nach § 6 IfSG bereits bei Verdacht mit resultierendem Behandlungsverbot

  • virale Meningitis: Bettruhe, symptomatische Therapie (Fieber, Kopfschmerzen)

Prognose

  • bei bakteriellen Meningitiden hohe Letalität oder bleibende Störungen

Enzephalitis und Hirnabszess

Krankheitsentstehung
Greift der Prozess einer eitrigen Meningitis Meningitiseitrigeumfangreicher als üblich auf das Hirngewebe über, entsteht die bakterielle EnzephalitisEnzephalitis bzw. MeningoenzephalitisMeningoenzephalitis.
HirnabszesseHirnabszess entstehen dagegen primär und ohne Beteiligung der Meningen aus einem peripheren, septisch streuenden Herd oder, sehr viel häufiger, aus einer Otitis media, MastoiditisMastoiditisHirnabszess oder SinusitisSinusitisHirnabszess Otitis mediaHirnabszessunter Durchbrechen der dünnen Knochenlamellen und Übergreifen auf das angrenzende Hirngewebe. Es ist deshalb wichtig, eine bakterielle Otitis media zügig, möglichst vor ihrem Übergreifen aufs Mastoid auszuheilen bzw. eine bakterielle, evtl. chronifizierte Sinusitis sphenoidalis oder ethmoidalis konsequent zu therapieren, bevor der eitrige Prozess die knöchernen Membranen durchbrechen kann.
Eine primäre Enzephalitis wird in der Mehrzahl der Fälle durch Viren verursacht. Bakterien oder weitere Erreger sind eher selten. Dagegen entstehen Abszesse niemals durch Viren, sondern mehrheitlich durch Bakterien und selten durch Protozoen oder Pilze.
Verursachende Bakterien einer Enzephalitis oder Abszessbildung sind überwiegend StreptokokkenStreptokokkenEnzephalitis, daneben auch Enterobakterien, Pseudomonas, Haemophilus und Staphylokokken. Bei immuninsuffizienten Patienten (AIDS, Zytostatikatherapie) kommen auch ToxoplasmenToxoplasmen, Hirnabszess in Frage. In Südamerika ist die Infektion durch den SchweinebandwurmSchweinebandwurm, Hirnabszess (Neurozystizerkose) Neurozystizerkosedie häufigste Ursache von Hirnabszessen.
Symptomatik
Die wesentlichen Symptome gleichen mit KopfschmerzenKopfschmerzen, Fieber, HirnnervenausfällenHirnnervenausfälleEnzephalitis/Hirnabszess oder epileptischen Anfälleepileptische AnfälleEnzephalitis/Hirnabszessn der bakteriellen Meningitis. Bei einem Abszess im hinteren Teil des Frontallappens kommt es zur HemiplegieHemiplegieHirnabszess, bei Abszessen im Kleinhirn entstehen NystagmusNystagmusKleinhirnabszess und AtaxieAtaxieHirnabszess. Allerdings fehlt der Meningismus als Zeichen der Reizung der Hirnhäute und auch das Fieber muss in frühen Stadien keineswegs vorhanden sein. Daneben entwickeln sich die Symptome in aller Regel nicht hochakut, sondern allmählich über Tage und Wochen.
Wichtigster Hinweis auf die erfolgte Abszessbildung neben Kopfschmerzen und neurologischen Symptomen ist der entzündliche Prozess im Bereich von Mittelohr und Mastoid bzw. die eitrige Sinusitis, sofern die Abszessbildung nicht, in diesem Fall häufig multipel, hämatogen aus einem entfernten Herd entstanden ist.
Therapie
Die Therapie bakterieller Formen entspricht grundsätzlich derjenigen der eitrigen Meningitis. Allerdings bedürfen Abszesse häufig einer zusätzlichen Drainage, damit sich der Eiter nach außen entleeren kann. Letalität oder Folgeschäden sind nochmals deutlich häufiger.
Die Mehrzahl viraler Enzephalitiden kann nur symptomatisch behandelt werden. Lediglich bei einzelnen viralen Formen wie z. B. einer Enzephalitis durch Herpesviren werden Virustatika eingesetzt.

Zusammenfassung

Enzephalitis

Infektiöse Entzündung des Hirngewebes
  • Ursachen: meist Viren, selten Bakterien oder weitere Erreger

  • Symptome: wie bei der bakteriellen Meningitis Kopfschmerzen, Fieber, Hirnnervenausfälle, epileptische Anfälle. Das Fieber kann fehlen, die weiteren Symptome entwickeln sich weniger dramatisch.

  • Diagnostik: Meningismus (falls vorhanden), MRT, Suche nach Sinusitis und Mastoiditis

  • Therapie: Bettruhe, bei bakteriellen Ursachen Antibiotika, virale Formen können meist nur symptomatisch behandelt werden.

Hirnabszess

Umschriebene, in der Regel bakteriell verursachte Eiteransammlung in zerebralen Strukturen
  • Ursachen: septisch streuender Herd in der Peripherie, Mastoiditis, Sinusitis

  • Erreger: meist Streptokokken oder Staphylokokken

  • Symptome:

    • Kopfschmerzen

    • neurologische Symptome je nach Lokalisation – z. B. HemiplegieHemiplegieHirnabszess, Nystagmus, Ataxie, epileptische Anfälle

  • Diagnostik: MRT, Lumbalpunktion

  • Therapie: Antibiotika, Drainage

Multiple Sklerose

Die Multiple SkleroseMultiple Sklerose (MS) wird als Autoimmunkrankheit verstanden. Der Angriff des Immunsystems richtet sich gegen die Myelinscheiden des zentralen Nervensystems (Cerebrum und Rückenmark) und führt zu ihrer Entzündung, letztendlich zur DemyelinisierungDemyelinisierungMultiple Sklerose (Entmarkung). In geringerem Umfang werden auch die Axone selbst geschädigt bzw. schließlich zerstört. Der Verlauf ist in der Mehrzahl der Fälle, wie bei Autoimmunkrankheiten üblich, schubweise und im Einzelfall nicht vorhersehbar. Zwischen gutartigen Verläufen über Jahrzehnte mit kaum erkennbaren Symptomen und einer progredienten hochakuten Verschlechterung bis hin zur vollständigen Invalidität oder sogar zum Tod innerhalb weniger Jahre sind alle Ausprägungen möglich.
Epidemiologie
Die Inzidenz (Zahl an Neuerkrankungen) liegt in Europa und Nordamerika bei etwa 1 Fall auf 1.000 Einwohner/Jahr. Allerdings gibt es erhebliche Abweichungen nach oben und unten. Die geringste Rate beobachtet man im asiatischen Raum und bei den Inuit. So liegt die Inzidenz in Japan nur bei 2 Fällen pro 100.000 Einwohnern und Jahr. In Nordeuropa ist die Erkrankung sehr viel häufiger als im Süden. Weltweit rechnet man mit etwa 2,5 Millionen Betroffenen – rund ein Drittel davon entfällt auf Nordamerikaner und Europäer. In Deutschland geht man von rund 130.000 Erkrankten aus, was nicht so ganz zur definierten Inzidenz von 1 Fall auf 1.000 Einwohner und Jahr passt.
Das bevorzugte Lebensalter beim Erkrankungsbeginn liegt wie so oft bei Autoimmunkrankheiten zwischen 20 und 40 Jahren, in 10 % der Fälle bereits vor dem 20. Lebensjahr. Neuerkrankungen in früher Kindheit oder im hohen Lebensalter sind außerordentlich selten. Frauen waren bisher (s. unten) 2–3-mal so häufig betroffen wie Männer. In etwa 15 % der Fälle findet man familiäre Häufungen. So liegt die Übereinstimmung bei eineiigen Zwillingen im Bereich von 25 %. Das im Vordergrund stehende HLA-Gen ist DR 2. Weitere Gene, die nicht auf Chromosom 6 liegen, können zur Krankheitsentstehung beitragen.
Interessant ist die Beobachtung, dass Personen, die bereits im Kindesalter in ein anderes Land ausgewandert sind, nicht das Risiko ihrer Herkunftsregion beibehalten, sondern dasjenige des Gastlandes annehmen. Daraus kann abgeleitet werden, dass Umweltfaktoren wie z. B. landesspezifische Erreger sehr viel bedeutsamer für die MS-Entstehung sind als völkerspezifische Erbanlagen. In dieselbe Richtung weisen Berichte über einzelne epidemische Häufungen – z. B. auf den Faröer Inseln nach der britischen Besetzung im 2. Weltkrieg. Dieser Zusammenhang macht die außerordentlich geringe Erkrankungsrate unter den Inuit verständlich: Im ewigen Eis gibt es keine Zecken oder weitere Vektoren, die für die Übertragung von Borrelien in Frage kommen (s. unten). Es können also von vornherein nur Personen erkranken, die sich als Reisende infizieren und zusätzlich über die geeignete HLA-Konstellation verfügen.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die MS wie letztlich jede Autoimmunkrankheit einer ererbten Bereitschaft bedarf (z. B. DR 2), dass aber ohne zusätzliche Infektion eine Kreuzreaktivität und damit die Erkrankung selbst nicht möglich ist.
Als wichtigsten unspezifischen Risikofaktor sowohl für die Entstehung als auch im Hinblick auf einen ungünstigen Verlauf der Multiplen SkleroseMultiple SkleroseVitamin-D-MangelVitamin-D-Mangel, Multiple Sklerose hat man neuerdings einen Mangel an Vitamin D identifiziert. Dies mag ursächlich dafür sein, dass die MS in Nordeuropa häufiger ist als im Süden. Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass die Erkrankung in den vergangenen Jahrzehnten insgesamt zugenommen hat. Dies gilt bevorzugt für das weibliche Geschlecht, sodass sich die Relation inzwischen auf 3:1 (w:m) verschoben hat. Man geht davon aus, dass die „Angst vor der Sonne“ parallel zu diesem Anstieg zugenommen hat, dass die Zeiten der Insolationen also abgenommen haben und zusätzlich durch Verwendung von Lichtschutzcremes die D-Synthese in der Haut immer noch weiter zurückgegangen ist. Ein Großteil der Bevölkerung befindet sich heutzutage in einem latenten oder manifesten Vitamin-D-Mangelzustand. Man kann davon ausgehen, dass bei Verwendung eines Lichtschutzfaktors von lediglich 15 die Synthese der Haut um mehr als 90 % gemindert ist. Und indem Frauen sich zumindest im Durchschnitt sehr viel bereitwilliger eincremen als Männer, könnte damit auch das weiter zunehmende Geschlechterungleichgewicht erklärt sein.
Krankheitsentstehung
Wie bei Autoimmunkrankheiten üblich (Fach Immunologie) wird ein infektiöser Erreger (Virus oder Bakterium) vermutet, der in Teilen seiner Oberflächenantigene mit einem körpereigenen Antigen kreuzreagiert und so zu Verwechslungen des Immunsystems führt. Bei der chronischen Polyarthritis liegt dieses Antigen in der Membrana synovialis der Gelenkkapseln, beim Morbus Bechterew im kollagenen Bereich der Membrana fibrosa und weiteren bindegewebigen Strukturen. Bei der MS werden in die nervalen MyelinscheidenMyelinscheidenMultiple Sklerose integrierte Eiweißstrukturen vom Immunsystem verwechselt und angegriffen, sodass es hier zu entzündlichen Veränderungen kommt. Die Proteine müssen spezifisch für die Oligodendrozyten Oligodendrozytendes Cerebrums sein, weil periphere Myelinscheiden nicht betroffen sind.

Exkurs

Inzwischen wurde die wesentliche antigene Struktur, die an der Wicklung der Myelinscheiden beteiligt scheint, als basisches Eiweiß identifiziert und mit dem Namen MBP (myelinbasisches Protein)MBP (myelinbasisches Protein), Multiple Sklerose belegt. Auch die spezifisch damit Multiple SkleroseMBP (myelinbasisches Protein)reagierenden T-Helferzellen lassen sich nun in Blut und Liquor sowie in den Plaques betroffener Patienten isolieren. Dabei scheinen neben den üblichen TH1-Zellen auch TH17-Helferzellen Multiple SkleroseIL-17/TH17-Helferzellenmit korrespondierendem IL-17 eine besondere Rolle bei Auslösung und Unterhaltung der Entzündung zu spielen. Diese Zellen findet man besonders bei der Abwehr von Bakterien, wodurch ein Hinweis auf die Art des Erregers gegeben ist. Zusätzlich dürfte diese neue Erkenntnis mittelfristig zur Entwicklung wirksamerer Medikamente beitragen, z. B. in Form von Antikörpern gegen IL-17.

Noch als Zukunftsmusik, aber mittelfristig erreichbar, erscheint als Option der Aufbau einer Datenbank, in der die Oberflächenstrukturen menschenpathogener Erreger sequenziert abgelegt sind und die dann „nur noch“ mit den Sequenzen von autoimmunologisch wirksamen Proteinen wie MBP abgeglichen zu werden bräuchten, um eine bestimmte Autoimmunerkrankung mit „ihrem“ Erreger unter einen Hut zu bringen. Denn bisher besteht bei nahezu sämtlichen Autoimmunkrankheiten das größte Manko darin, dass die Medizin trotz aller Fortschritte der vergangenen Jahrzehnte die verursachenden Erreger nicht findet. Es verwundert schon, dass nur bei einer einzigen aus Hunderten Autoimmunkrankheiten der Erreger mit Sicherheit feststeht (Streptokokken beim rheumatischen Fieber). Beispielsweise kann man aktuell die bei der MS lokal im ZNS gebildeten Antikörper, abgesehen von körpereigenen Strukturen wie MBP, noch nicht zuordnen.

Die entzündlichen Veränderungen der Myelinscheiden entstehen in der Regel herdförmig. Dies dürfte in erster Linie daran liegen, dass die betroffenen Proteine nicht gleichmäßig auf die einzelnen Wicklungen der Scheiden verteilt sind, für das spezifische Immunsystem also nicht überall erkennbar werden. In den einzelnen Herden findet man die Faktoren des Immunsystems – zunächst v. a. Makrophagen und T-Lymphozyten, Interleukine (IL-2, TNF-α, γ-Interferon, IL-17) und aktivierte Faktoren des Komplementsystems, später auch Plasmazellen und Autoantikörper z. B. gegen MBP. Beteiligte Faktoren und jeweilige Ausprägung können sich allerdings von Patient zu Patient, aber auch zwischen den einzelnen Herden eines Patienten unterscheiden. Vor allem eingewanderte Makrophagen sowie die stationären Makrophagen (= Mikroglia) des Gehirns beseitigen mit dem entzündeten Gewebe auch die Myelinscheiden. Beteiligt sind Astrozyten als Vertreter der Makroglia, deren Proliferation das Bild der GlioseGliose, Multiple Sklerose (Glia-Narben) entstehen lässt. Die einzelnen Herde weisen eine Ausdehnung zwischen etwa 1 mm und mehreren Zentimetern auf. Betroffen sind überwiegend Gewebebereiche neben Kapillaren und v.a. Venolen, wobei die Gefäße selbst allerdings intakt bleiben. Eine Vaskulitis, z. B. durch eingelagerte Antigen-Antikörper-Komplexe wie bei manch anderer chronisch-entzündlichen Erkrankung, findet bei der MS nicht statt.
Die Nervenleitung in myelinisierten Axonen erfolgt nicht kontinuierlich, sondern sprunghaft (saltatorisch) von Schnürring zu Schnürring (Kap. 2.1.2). Dies ist der Grund für die nur schwer vorstellbare Leitungsgeschwindigkeit im Bereich von bis zu > 100 m in einer einzigen Sekunde. Aufgrund dieses Modus sind die schnellen Natriumkanäle hauptsächlich auf den Bereich der Schnürringe konzentriert, während sich in den myelinisierten Bereichen dazwischen im Wesentlichen nur Kaliumkanäle befinden. Kommt es dort zum Verlust der Myelinscheide, entsteht über diese Kaliumkanäle eine Hyperpolarisation, HyperpolarisationHyperpolarisationwelche die Erregungsausbreitung behindert. Zusätzlich dauert es einige Zeit, bis sich die Natriumkanäle der Ranvier-SchnürringeRanvier-Schnürringe gleichmäßig auf der Axonmembran verteilt haben, sodass im Zuge der DemyelinisierungDemyelinisierung eine Blockade des Nervenimpulses entsteht.
Diese Blockade kann unvollständig sein und z. B. durch die Körpertemperatur und zusätzliche metabolische Störungen beeinflusst werden. Dies erklärt die häufig bei MS-Patienten gemachte Beobachtung, dass sich die Symptome in kurzen Zeitintervallen, u. a. bei Fieberschüben verändern, in diesem Fall meist verschlimmern können. Bei einer Aufhebung der Blockaden während regenerativer Phasen kommt es zwar zu einer stark verlangsamten Nervenleitung im Bereich eines einzigen Meters pro Sekunde, doch wird das Erfolgsorgan dann immerhin wieder erreicht.
Bei einem Nachlassen entzündlicher Aktivitäten im Bereich der Herde ist eine teilweise Remyelinisierung durch überlebende Oligodendrozyten, selten auch aus Vorläuferzellen möglich, wodurch sich die Symptomatik bessern oder sogar normalisieren kann. Häufiger jedoch kommt es in den Herden zu einem Untergang der betroffenen Axone. Herde, in denen die Axone zerstört sind, vernarben. In diesen Bereichen ist eine Rückbildung entstandener Symptome ausgeschlossen. Zusätzlich gehen auch Neurone der Hirnrinde zugrunde, weil der Prozess nicht nur die weiße, sondern eben auch die graue Substanz betrifft. Im Bereich der Meningen entstehen bei der chronisch voranschreitenden MS umschriebene Infiltrate aus B- und T-Lymphozyten, die an Lymphfollikel erinnern und in denen eine Produktion von Antikörpern stattfindet. Schließlich kommt es neben multiplen Leitungsdefiziten der weißen Substanz auch zur umfangreicheren Neurodegeneration im Bereich der Hirnrinde.

Merke

Im Verlauf der Erkrankung entsteht makroskopisch das Bild einer über das gesamte ZNS verteilten („multiplen“), fleck- bzw. herdförmigen Sklerosierung mit grauweißen Narben unterschiedlicher Größe („multiple Sklerose“).

Symptomatik
Die ErkrankungMultiple SkleroseSymptome beginnt hochakut oder schleichend mit kaum wahrnehmbaren Symptomen – in Abhängigkeit von den jeweils betroffenen ZNS-Regionen und vom Ausmaß der Entzündung. Nicht so selten wird bei asymptomatischen Personen in CT oder MRT, die z. B. nach einem Verkehrsunfall oder zur Abklärung von Kopfschmerzen angefertigt werden, rein zufällig eine MS entdeckt. Andersherum kann es bereits zu Symptomen kommen, ohne dass bei diesen apparativen Untersuchungen Herde gefunden werden. Entsprechendes gilt für klinische Untersuchungen, bei denen man z. B. bei asymptomatischen Patienten pathologische Befunde in der Peripherie erheben kann.
DemyelinisierungDemyelinisierungMultiple Sklerose (Entmarkung) und Blockaden der Nervenleitung betreffen bei Befall motorischer Bahnen das 1. Motoneuron als Teil der Pyramidenbahn. Dieser zentralen PareseParesen, zentrale, Multiple Sklerose entsprechend kommt es zu SpastikSpastikMultiple Sklerose, HyperreflexieHyperreflexieMultiple Sklerose und weiteren PyramidenbahnzeichenPyramidenbahnzeichenMultiple Sklerose wie einem positiven Babinski-ZeichenBabinski-ReflexMultiple Sklerose und aufgehobenen Fremdreflexen. FremdreflexeMultiple SkleroseWenn die sensiblen, afferenten Rückenmarksneurone befallen sind, können die MuskeleigenreflexeMuskeleigenreflexeMultiple Sklerose im Einzelfall auch einmal fehlen.
In der Mehrzahl der Fälle beginnt die Erkrankung mit einer Schwäche der Extremitäten, die zunächst unter Belastung auffällig wird. Ursächlich dürfte ein Teilausfall der versorgenden Nerven zugrunde liegen, sodass die verbleibenden motorischen Einheiten keine ausreichende Kraftentwicklung mehr zulassen. Besonders häufig entstehen als Erstsymptom auch Sensibilitätsstörungen,SensibilitätsstörungenMultiple Sklerose z. B. Parästhesien, oder es kommt zu Symptomen einer Optikusneuritis.Optikusneuritis, Multiple Sklerose
Häufigste Erstsymptome der MS: Multiple Sklerose Symptome
  • Symptome der Optikusneuritis, z. B. verschwommenes Sehen

  • muskuläre Schwäche, bevorzugt in den Beinen

  • Sensibilitätsstörungen der Extremitäten

Weitere, ebenfalls häufig initial – isoliert oder zusätzlich – entstehende Symptome sind:
  • Doppelbilder

  • zerebellare Ataxie

  • Schwindel

Die nachfolgende muskuläre SpastikSpastikMultiple Sklerose entsteht ebenfalls überwiegend an den Beinen. Sie kann spontan oder im Rahmen von Bewegungen auftreten. Sensible Störungen können sich neben den üblichen Parästhesien ParästhesienMultiple Skleroseauch in brennenden Schmerzen oder in einem Taubheits- bzw. „Absterbegefühl“ äußern. Teilweise entstehen auffällige sensible Sensationen – z. B. das Gefühl, dass einzelne Körperbereiche nass oder angeschwollen sind. Nicht so selten kommt es zu einem gürtelförmigen Engegefühl des Rumpfes. Schmerzen, zum Teil in erheblichem Umfang, entstehen bei der Mehrzahl der Patienten.
Die Beteiligung des Kleinhirns äußert sich in einer AtaxieAtaxieMultiple Sklerose, welche die Extremitäten, aber auch den restlichen Körper und die Sprache betreffen kann. Im typischen Fall kommt es zu GangunsicherheitGangstörungenMultiple Sklerose, zerebellarem Tremor (= Intentionstremor) IntentionstremorMultiple Skleroseund zur skandierenden (abgehackten) Sprache (DysarthrieDysarthrieMultiple Sklerose). Ein NystagmusNystagmusMultiple Sklerose wird regelhaft gefunden.Sprache, skandierendeMultiple Sklerose
Die Mitbeteiligung der Hirnnerven zeigt sich u. a. in einer FazialispareseFazialispareseMultiple Sklerose oder an den Augen. Neben DoppelbildernDoppelbilderMultiple Sklerose (N. abducens u. a.) kommt es zu verschwommenem Sehen (Optikusneuritis) bis hin zu GesichtsfeldausfällenGesichtsfeldausfälleMultiple Sklerose, selten auch zur Erblindung. Optikusneuritis, Multiple Sklerose
Praktisch alle Patienten klagen früher oder später über eine BlasendysfunktionBlasendysfunktion, Multiple Sklerose, häufig mit Harndrang, Nykturie und episodenhafter InkontinenzInkontinenz, Multiple Sklerose. Seltener entstehen entsprechende Mastdarmstörungen mit Stuhldrang oder sogar Stuhlinkontinenz. Eine Obstipation ist wesentlich häufiger als eine Diarrhö.
Sexuelle Dysfunktionen werden bei beiden Geschlechtern beobachtet. Neben verminderter Libido oder Impotenz kommt es zu Taubheitsgefühlen, Orgasmusunfähigkeit oder trockener Scheide. Eine weitere Einschränkung kann bei Patientinnen durch die Spastik der Adduktoren entstehen.
Zerebral ist ein buntes Bild an Symptomen zu erwarten. Neben primären oder reaktiven Depressionen und Schwindelattacken können Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Schwierigkeiten bei Problemlösungen, Ermüdungs- bzw. Erschöpfungszustände, manchmal auch euphorische Episoden entstehen. Die Suizidrate ist deutlich gesteigert.
Krankheitsverlauf
Man kann ganz grob 4 Verlaufsformen unterscheiden:
  • 1.

    Mit einem Anteil von ca. 85 % ist die Multiple SkleroseVerlaufsformenschubförmig remittierende MS zumindest in den ersten Jahren der Erkrankung weitaus am häufigsten. Charakteristisch sind Krankheitsverschlechterungen, die sich über Tage oder Wochen entwickeln. In den Zwischenphasen kommt es jedoch zu mehr oder weniger vollständigen Remissionen.

  • 2.

    Die sekundär chronisch progrediente MS beginnt als die unter „1.“ beschriebene Form, um sich dann irgendwann im Verlauf kontinuierlich zu verschlimmern. Grundsätzlich kann diese Verlaufsform als Spätstadium der ersten Form verstanden werden, weil pro Jahr etwa 2 % der schubförmig remittierenden MS in die zweite Form übergehen. Letztendlich entwickelt ein Großteil aller Patienten, deren Krankheitsverlauf schubförmig beginnt, irgendwann später (sekundär) ein chronisch progredientes Stadium.

  • 3.

    Die primär chronisch progrediente MS umfasst etwa 10–15 % der Erkrankten. Sie entwickelt sich von Anfang an zunächst schleichend, jedenfalls aber progredient ohne Schübe, aber auch ohne Remissionen, sodass die neurologischen Behinderungen letztendlich frühzeitiger entstehen.

  • 4.

    Bei knapp 5 % der Patienten entwickelt sich eine progressiv schubförmige MS. Einer kontinuierlich voranschreitenden Krankheitsprogression pfropfen sich gelegentlich und zusätzlich schubförmige Verschlechterungen auf.

Selbstverständlich sind derlei Feinheiten nicht prüfungsrelevant. Vielleicht könnte man jedoch versuchen, sich die Quintessenz zu merken: Die Multiple Sklerose verläuft überwiegend über Jahre in Schüben, um bei nicht ausreichender Therapie schließlich in ein chronisch voranschreitendes Finalstadium einzutreten, an dessen Ende die vollständige Invalidität droht. In einem vergleichsweise kleinen Teil der Fälle kann es ebenfalls zu Schüben kommen, doch steht mehr ein chronisch progredienter Krankheitsverlauf im Vordergrund.
Diagnostik
Es existierenMultiple SkleroseDiagnostik keine Einzelparameter, die eine MS beweisen würden. In Frühstadien bei noch unspezifischen Symptomen bleibt deshalb die Diagnose häufig so lange unklar, wie in Kernspin oder CT noch keine Herde nachweisbar werden. Grundsätzlich wird deshalb für eine Diagnosestellung gefordert, dass mindestens zwei typische Symptome vorliegen, die Nervenbahnen unterschiedlicher Regionen betreffen, also z. B. den Befall von Hirnnerven und gleichzeitig denjenigen der unteren Extremitäten anzeigen.
Das wichtigste Instrument zur Diagnosefindung ist die Magnetresonanztomographie (MRT, Kernspin). Damit lassen sich Herde in Großhirn, Hirnstamm und Rückenmark bis in den Bereich weniger Millimeter darstellen (Abb. 4.2). Multiple Herde, die über das ZNS verstreut sind, stellen dann den sichersten Hinweis auf die Erkrankung dar.
Im Liquor findet sich häufig eine milde Pleozytose von > 5 Zellen/µl, PleozytoseMultiple Sklerosedie weit überwiegend Makrophagen und Lymphozyten betrifft, wie dies für virale Infektionen oder intrazellulär überlebende Bakterien typisch ist. Dieser Zusammenhang gilt u.a. auch für Borrelien (s. unten). Das IgG (mit monoklonalen Banden) ist im Liquor häufig leicht erhöht. Das im ZNS selbst entstehende IgG sollte eigentlich die Möglichkeit eröffnen, einem spezifischen Erreger zugeordnet zu werden, doch muss dafür erst eine Idee hinsichtlich der in Frage kommenden Erreger entwickelt werden.

Hinweis des Autors

In Testungen des Autors bei einem runden Dutzend MS-Patienten zeigte sich ein gemeinsamer Nenner, der eine ursächliche und teilweise sehr erfolgreiche Therapie ermöglichte. Zum einen ergab sich eine ungewöhnliche und eher seltene geopathische Konstellation: Die Patienten lagen in ihrem Schlafplatzbereich ausnahmslos auf einer Doppelkreuzung aus zwei Wasseradern oder aus einer Wasserader und einem Benkerstreifen (sog. Doppelzone nach Dr. Hartmann). Dabei fand sich der eine Kreuzungspunkt üblicherweise im Bereich der HWS, der zweite im Bereich der LWS, soweit ein Rutengänger mit ausreichender Kompetenz die ergänzende häusliche Untersuchung durchführte. Zum anderen wiesen sämtliche Patienten eine chronische Infektion durch Borrelien auf, die eher selten bereits anamnestisch bekannt war.

Testungen werden vom Autor mit dem Biotensor nach Dr. Oberbach grundsätzlich und ohne Ausnahme doppelblind durchgeführt. Testteller (Rotatest®) à 180 Testnosoden, die immer wieder neu einsortiert werden und dadurch ihre Position laufend verändern, werden auf eine Weise direkt am Patienten getestet, dass weder Patient noch Therapeut während der Testung Kenntnis von den gerade im Schwingkreis befindlichen Nosoden haben. Zufallsergebnisse oder Beeinflussungsmöglichkeiten scheiden dadurch aus. Zusätzlich ändern sich die Nosoden-Potenzen der gefundenen Erreger im Verlauf der Therapie auf typische und vorhersehbare Weise (Fach Pharmakologie), wodurch eine jede Doppelblindtestung die Korrektheit der vorangegangenen bestätigt – gemeinsam mit dem Heilungsfortschritt.

Es ist also aufgrund hundertfach durchgeführter, reproduzierbarer Testergebnisse davon auszugehen, dass die MS sowohl der Multiple SkleroseBorrelienBorrelien BorrelienMultiple Skleroseals auch der besonderen geopathischen Konstellation bedarf, sehr wahrscheinlich zusätzlich auch der Voraussetzung einer ererbten HLA-Konstellation (DR 2). Dies entspricht der allgemein bei Autoimmunkrankheiten zu beobachtenden Trias aus ererbter Anlage, infektiösem Agens und geopathischer Belastung, wobei die Verursachung durch HLA-Konstellation und infektiösem Erreger auch offiziell anerkannt ist bzw. zumindest diskutiert wird (Fach Immunologie).

Therapie
Die Therapie der MS Multiple SkleroseTherapielässt sich in drei Kategorien unterteilen:
  • Basistherapie zur Unterdrückung der entzündlichen Vorgänge

  • Therapie akuter Schübe

  • symptomatische Maßnahmen in Bezug auf die vorherrschenden Symptome wie Schmerzen, Spastik, vegetative Symptome oder Depressionen

Akute Schübe werden unverändert mit Glukokortikoiden behandelt. Durch Infektionen bzw. Fieber ausgelöste Pseudoschübe zählen allerdings nicht dazu. Basistherapien erfolgen mit Beta-Interferon (IFN-β), monoklonalen Antikörpern wie Natalizumab und Immunsuppressiva (Zytostatika) wie Methotrexat und Cyclophosphamid. Natalizumab bindet an bestimmte Strukturen von Endothelien und behindert dadurch die Migration der Leukozyten ins ZNS, wodurch die entzündlichen Prozesse gehemmt werden. IFN-β besitzt verschiedene immunmodulierende Eigenschaften, die in ihrer Summe eine gewisse Wirksamkeit erzeugen. So unterdrückt es den Einbau von MHC-Molekülen in antigenpräsentierenden Zellen und verschiebt das Zytokin-Muster von den entzündungsfördernden in Richtung regulatorischer Zytokine. Leukozyten werden an ihrem Einwandern ins ZNS gehemmt. Alternativ ist neuerdings mit Glatirameracetat ein Oligopeptid aus 4 Aminosäuren auf dem Markt, das eine gegenüber IFN-β vergleichbar gute Wirkung aufweist, aber ohne dessen potenziell erhebliche Nebenwirkungen. Es bindet u.a. an MHC-Komplexe und induziert die Bildung regulatorischer T-Zellen und regulatorischer Zytokine. Weitere Antikörper oder Medikamente wie Dimethylfumarat sind entweder bereits auf dem Markt oder in abschließenden klinischen Studien.
Klar ist, dass sämtliche Therapieformen im besten Fall eine statistisch signifikante Reduzierung der Schübe bewirken, die Erkrankung selbst jedoch nicht wesentlich beeinflussen oder gar zu heilen vermögen. Wegen der häufigen, allerdings vorübergehenden Spontanremissionen ist der aktuelle Nutzen durchgeführter Therapien ohnehin schwer einzuschätzen. Insgesamt zeigt sich aber unter den modernen Therapieformen doch eine zeitlich gestreckte Krankheitsprogression – zumindest nach offizieller Lesart, die von etlichen Betroffenen nicht unbedingt geteilt wird. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass die eingesetzten Medikamente erhebliche Nebenwirkungen aufweisen können. So wurde beispielsweise 2014 hinsichtlich Beta-Interferon vor einer zunehmenden Zahl an Nierenschäden infolge thrombotischer Mikroangiopathie gewarnt.
Begleitend ist eine regelmäßig durchgeführte Physiotherapie von großer Bedeutung, um u. a. die Spastik und deren Folgen abzumildern. Triggernde Einflüsse wie Fieberschübe sollten unterdrückt bzw. vermieden werden.
Prognose
Bei etwa 80 % der Betroffenen verläuft die Erkrankung kontinuierlich oder schubweise progredient mit zunehmenden funktionellen Defiziten. Nach rund 20–25 Jahren wird ein Stadium erreicht, in dem ohne Gehhilfen bzw. Rollstuhl eine Fortbewegung unmöglich wird. Im Einzelfall kommt es bereits nach kurzer Krankheitsdauer von wenigen Jahren zur vollständigen Invalidität. Weniger als 15 % aller Patienten leiden lediglich an einer milden Variante ohne nennenswerte neurologische Ausfälle. Andererseits führt die MS bei bis zu 10 % der Erkrankten innerhalb weniger Jahre zum Tod.
Insgesamt hat sich die Prognose unter den modernen Therapiekonzepten deutlich gebessert, ist jedoch derzeit sehr im Fluss, sodass momentan keine gültige Definition möglich ist.

Hinweis des Autors

Es sei darauf hingewiesen, dass die Therapie mit jeweils doppelblind ausgetesteten Borrelien-Nosoden – nach der notwendigen Schlafplatzsanierung – außerordentlich erfolgreich sein kann. Begleitende, im Idealfall ebenfalls ausgetestete homöopathische Therapien vermögen den Heilungsfortschritt zu beschleunigen. Allerdings sind die Folgen bereits entstandener Glia-Narben nicht mehr zu beeinflussen.

Zusammenfassung

Multiple Sklerose

Schubweise verlaufende Autoimmunkrankheit, die zur Demyelinisierung zentraler Nerven führt; Erkrankungsalter meist zwischen 20 und 40 Jahren; v.a. Frauen betroffen

Ursachen

  • zerebrale Infektion (Borrelien?) auf dem Boden einer ererbten Bereitschaft (HLA-DR 2)

Symptome

  • muskuläre Schwäche der Extremitäten

  • Parästhesien

  • Schmerzen

  • spastische Lähmungen mit Hyperreflexie

  • Hirnnervenbeteiligung häufig als Optikusneuritis und Fazialisparese

  • zerebellare Symptome: Ataxie, Intentionstremor, Nystagmus und skandierende Sprache

  • vegetative Symptome: z. B. Blasendysfunktion, sexuelle Störungen, Obstipation und Stuhlinkontinenz

  • multiple zerebrale Auffälligkeiten bis hin zur Suizidalität

Diagnostik

  • typisches Muster neurologischer Symptome

  • Pyramidenbahnzeichen (z. B. Babinski-Zeichen, Ausfall der Fremdreflexe)

  • Lumbalpunktion

  • MRT als wesentlicher Standard

Therapie

  • symptomatische Therapie bei Schmerzen, Spastik, vegetativen Symptomen, Depressionen

  • Physiotherapie

  • Basistherapie mit Beta-Interferon, monoklonalen Antikörpern, Immunsuppressiva

  • Glukokortikoide im akuten Schub

Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

Das GBS ist eine autoimmune Polyneuritis, Guillain-Barré-Syndromdie sich überwiegend auf die spinalen Nervenwurzeln (= Polyradikulitis) Polyneuritis, autoimmuneund Polyradikulitis, Guillain-Barré-Syndromproximale periphere Nervenabschnitte beschränkt. Sie kann in jedem Lebensalter auftreten, besitzt aber zwei kleinere Altersgipfel – zum einen im jungen Erwachsenenalter und zum anderen etwa um das 50. Lebensjahr herum. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Das GBS ist vergleichsweise selten. Man rechnet in Deutschland mit lediglich rund 1.500 Neuerkrankungen/Jahr.
Krankheitsentstehung
Weit überwiegend (> 70 % der Fälle) entstehen die Symptome etwa 1–3 Wochen nach einer Infektion der oberen Atemwege oder des Magen-Darm-Trakts. In jeweils 25 % dieser Fälle lassen sich ursächlich Herpesviren (Zytomegalie- und Epstein-Barr-Viren) oder Campylobacter-jejuni-Bakterien nachweisen. Seltener findet man im Zusammenhang Hepatitisviren (v.a. C und E), Mykoplasmen und HIV. Weitere Erreger werden verdächtigt. Entsprechend dieser doch sehr unterschiedlichen Erregerspezies kommen auch vorausgehende Impfungen als mögliche Ursache in Frage. Im Vordergrund standen in früheren Jahren Influenza-Impfstoffe sowie der ältere Tollwut-Impfstoff, der in Entwicklungsländern aus Kostengründen auch heute noch eingesetzt wird. Passend zur Herpesvirus-Ätiologie entwickelt sich das GBS auch manchmal begleitend zuLymphomeGuillain-Barré-Syndrom Lymphomen, die einen Bezug zum Epstein-Barr-Virus aufweisen.
Der entscheidende Bestandteil als Teil der infektiösen Erreger, der zur Kreuzreaktivität und damit zur Autoimmunreaktion in den Nervenwurzeln führt, wird in den Gangliosiden der nervalen Zellmembranen vermutet, wo sie in hoher Konzentration v.a. im Bereich der Ranvier-Schnürringe nachgewiesen werden können. So findet man beispielsweise an der Oberfläche von Campylobacter jejuni Campylobacter jejuni, Guillain-Barré-SyndromStrukturen, die weitgehend identisch mit Gangliosiden menschlicher Nervenzellen sind. Auf Mykoplasmen Mykoplasmen, Guillain-Barré-Syndromscheinen vergleichbare Strukturen zu existieren. In einzelnen Untersuchungen wurden auch Antikörper gegen Schwann-Zellen sowie Ursprungskegel von Nervenzellen nachgewiesen. Dies bestätigt sowohl die vergleichsweise große Zahl in Frage kommender Erreger als auch das relativ bunte Bild des GBS, das etliche Abweichungen vom vorherrschenden Krankheitsbild zeigen kann. Im Vordergrund stehen pauschal DemyelinisierungGuillain-Barré-Syndromentzündliche Demyelinisierungen einer Vielzahl von Nervenwurzeln.
Symptomatik
Es gibt also etliche Unterformen mit abweichender Symptomatik, entsprechend auch zahlreiche Differenzialdiagnosen, die in Betracht gezogen werden müssen. Überwiegend jedoch und beinahe schon beweisend ist ein akuter Beginn innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen, der mit schlaffen Lähmungen der Beine, nachfolgend der Arme samt zugehöriger Areflexie beginnt, AreflexieGuillain-Barré-SyndromLähmungenGuillain-Barré-Syndrombegleitet vonParästhesienGuillain-Barré-Syndrom Kribbelparästhesien und ziehenden Schmerzen in der Art eines Muskelkaters in der betroffenen Muskulatur. Auch Rückenschmerzen sind häufig. Diese aufsteigenden, meist symmetrischen Lähmungen können auf den Hirnstamm übergreifen und zu Hirnnervenausfällen führen, sodass Schluckstörungen, Atemnot und ein Ausfall des Hustenreflexes beobachtet werden. In 50 % der Fälle kommt es zur beidseitigen Fazialisparese. In aller Regel besteht kein Fieber. Auch sonstige Allgemeinsymptome fehlen.
Im Verlauf kommt es mehrheitlich zur Beteiligung des Vegetativums mit Verlust der Gefäßregulation, sodass Blutdruckschwankungen, eine orthostatische Dysregulation oder Rhythmusstörungen entstehen. Blasen- und Darmstörungen sind möglich. Die Symptome entwickeln sich mehrheitlich über mehrere Wochen, mit lang andauernder Rückbildungsphase, teilweise bis zu 1 Jahr.
Diagnostik
Typisch für das GBS sind deutlich vermehrte Liquoreiweiße, Liquoreiweiße, Guillain-Barré-Syndromüberwiegend ohne begleitende Pleozytose. Im Serum lassen sich in etlichen Fällen Autoantikörper z. B. gegen Ganglioside nachweisen.
Therapie
Der Faktor Zeit besitzt bei der Behandlung des Guillain-Barré-Syndroms eine besondere Bedeutung, weil die Lähmungen bei zu spätem Therapiebeginn nicht mehr erfolgversprechend therapiert werden können. Man beginnt deshalb direkt im Anschluss an eine erste Diagnose entweder mit einer intravenösen, hochdosierten Gabe von Immunglobulinen oder, mit gleichwertigen Erfolgsaussichten, mit einer Plasmapherese, bei der es vorrangig darauf ankommt, die Antikörper aus dem Plasma zu entfernen. Beide alternative Verfahren werden 5 Tage lang durchgeführt und führen in weit mehr als der Hälfte aller Fälle zur vollständigen Heilung, die allerdings Monate auf sich warten lassen kann. Erste Besserungen sind frühestens ab der zweiten Woche zu erwarten. Glukokortikoide besitzen bei dieser Autoimmunerkrankung erstaunlicherweise keine Wirksamkeit.
Begleitend werden die Patienten intensivmedizinisch betreut. Häufig muss intubiert und beatmet werden. Wichtig sind regelmäßige Umlagerungen und tägliche Physiotherapie. Insgesamt besitzt das GBS eine gute Prognose wenigstens insofern, als auch bei nicht vollständiger Heilung eine weitgehende Wiederherstellung wahrscheinlich ist. Einzelne Ausfälle bleiben bei etwa einem Fünftel der Patienten, die Letalität liegt bei wenigen Prozent.

Zusammenfassung

Guillain-Barré-Syndrom

Autoimmune Polyradikulitis, die mit verschiedenen Erregern in Verbindung gebracht wird – besonders mit Herpes-Viren, Campylobakter-Bakterien und Mykoplasmen

Symptome

  • aufsteigende schlaffe Lähmungen mit Beginn in den Beinen, Areflexie

  • ziehende Muskelschmerzen, Rückenschmerzen

  • Parästhesien

  • Beteiligung von Hirnnerven, u.a. Fazialisparese und Schluckstörungen

  • vegetative Symptome, z. B. Blutdruckschwankungen, Rhythmusstörungen, Blasen- und Mastdarmbeteiligung

Diagnostik

  • Eiweißvermehrung im Liquor

  • spezifische Autoantikörper im Serum

Therapie

  • intensivmedizinische Betreuung

  • Plasmapherese oder alternativ

  • Gabe von Immunglobulinen

  • mehrheitlich gute Prognose, Residuen in etwa 20 % der Fälle

Parkinson-Krankheit

Der englische Arzt James ParkinsonParkinson-Syndrom beschrieb vor gut 200 Jahren einige Fälle von extrapyramidalen Störungen, die mit der typischen Trias Akinese (Hypokinese), Rigor und TremorAkineseParkinson-Syndrom einhergingen. Der Morbus Parkinson wird meist als Parkinson-Syndrom bezeichnet, weil es keine einheitliche Ursache der Störungen gibt. RigorParkinson-SyndromTremorParkinson-Syndrom
Es handelt sich um eine degenerative Erkrankung mit Schwerpunkt in der Substantia nigra des Mittelhirns. Zumindest steht diese Ansicht noch sehr im Vordergrund. Der zunehmende Verlust von Zellen und damit auch Überträgersubstanz (Dopamin) ihrer Axone (Abb. 4.3) führt zu einer mangelhaften Regulierung v. a. des Striatums, sodass dasselbe seinen hemmenden Einfluss auf die Motorik bzw. auf Bewegungsimpulse nun ohne Rückkopplung und Abstimmung mit der Substantia nigra verstärken kann (Abb. 4.4). Die vielfältige Verschaltung der beiden Zentren mit multiplen Strukturen bis hin zu Kleinhirn und motorischem Cortex erklärt die Vielzahl an motorischen Symptomen des Parkinsonkranken (Abb. 4.5). Allerdings wird die eigentliche Vielzahl an Symptomen erst durch die Einbeziehung zahlreicher weiterer Neuronenverbände in den Krankheitsprozess erreicht bzw. verständlich.
Epidemiologie
Betroffen sind fast immer Menschen im höheren Lebensalter, zumindest aber in der zweiten Lebenshälfte, nur sporadisch auch junge Erwachsene. Besonders häufig beginnt die Erkrankung um das 60. Lebensjahr herum. Es handelt sich um die nach Alzheimer-Krankheit und Epilepsie häufigste neurologische Störung, an der rund 1 % aller über 60-Jährigen und bis zu 2 % der 80-Jährigen leiden. Man rechnet in Deutschland mit etwa 300.000 Betroffenen (weltweit > 5 Mio.). Bei Männern ist die Erkrankung häufiger als bei Frauen.
Krankheitsentstehung
In den meisten Fällen (85 %) wird keine Ursache gefunden. Diese Form wird als idiopathisches bzw. sporadisches bzw. primäres Parkinson-Syndrom Parkinson-Syndromprimäres (idiopathisches, sporadisches)bezeichnet. Rund 10 % aller Fälle sind genetisch verursacht bzw. wohl eher mitverursacht, wobei inzwischen zahlreiche Defekte v.a. auf den Chromosomen 1, 2, 4 und 22 bekannt sind, die teils autosomal dominant und teilweise rezessiv vererbt werden. Allerdings geht man davon aus, dass auch die idiopathische Form durch ererbte Faktoren begünstigt wird, jedenfalls bei einem Erkrankungsalter vor dem 45. Lebensjahr.
Fassbare Ursachen eines Parkinson-Syndroms (5 % der Fälle) sind z. B. Ablagerungen von Kupferionen bei der Wilson-SyndromParkinson-SyndromWilson-Krankheit (Fach Stoffwechsel), eine EnzephalitisEnzephalitisParkinson-Syndrom oder wiederholte Schädel-Hirn-TraumenSchädel-Hirn-TraumaParkinson-Syndrom in der Vorgeschichte (sog. Boxerenzephalopathie),Boxerenzephalopathie Vergiftungen u. a. mit Kohlenmonoxid oder Mangan sowie Medikamente – v. a. Neuroleptika wegen deren Beeinflussung des Dopamin-Stoffwechsels. Auch eine chronische Pestizid-Exposition scheint zum Krankheitsausbruch zumindest beizutragen. Jedenfalls ist die Erkrankung bei Landwirten deutlich häufiger als im Durchschnitt der Bevölkerung.
Erkrankungsfälle, die man auf diese Weise zuordnen kann, werden als sekundäre Parkinson-Syndrome bezeichnet und den idiopathischen, primären Formen gegenübergestellt. Die sekundären Formen zeigen häufig eine abweichende Symptomatik, z. B. mit fehlendem Ruhetremor oder symmetrischem statt asymmetrischem Beginn, weshalb sie manchmal auch als atypische Parkinson-Syndrome von den primären Formen abgetrennt werden.Parkinson-Syndromsekundäres
Mögliche Ursachen eines sekundären Parkinson-Syndroms:
  • Wilson-Krankheit

  • Trauma, Einblutung

  • Schlaganfall

  • Tumor

  • Infektionen

  • Intoxikationen (Zyanid, CO, Mangan, Methanol, Pestizide und andere)

  • Medikamente (v.a. Neuroleptika)

  • Überschneidungen mit Chorea Huntington (juvenile Form), Alzheimer-Krankheit, Demenz mit Lewy-Körperchen und weiteren Demenzformen

Das im Vordergrund stehende pathologische Substrat in den zugrunde gehenden Neuronen besteht beim primären Parkinson-Syndrom aus den sog. Lewy-Körperchen, Aggregaten fehlgefalteter ProteineLewy-Körper, Parkinson-Syndrom. Die Ursache dieser intrazellulären Ablagerungen ist in der Veränderung eines kleinen Proteins zu sehen, das als α-Synuclein α-Synuclein;Synuclein, Parkinson-Syndrombezeichnet wird und Hauptbestandteil dieser Ablagerungen ist. In seiner physiologischen, löslichen Form ist α-Synuclein an der Dopaminausschüttung in den synaptischen Spalt beteiligt, indem es dort die Kanäle für den Neurotransmitter bildet. Man geht davon aus, dass v. a. sog. oxidativer Stress in Form von freien Radikalen sowie toxisch wirkende Stoffe zu den Fehlfaltungen des α-Synuclein führen. Regelmäßig findet man in den betroffenen Zellen Störungen in der Atmungskette der Mitochondrien. Der oxidative Stress entsteht u. a. aus der reichlichen Biosynthese des Dopamins. Dafür wird die Aminosäure Tyrosin (oder deren Vorläufer Phenylalanin) zunächst zum Dopa (L-Dopa = Levodopa) hydroxyliert (zweite OH-Gruppe am Benzolring) und anschließend zum DopaminDopaminParkinson-Syndrom decarboxyliert (Abb. 4.6). NoradrenalinNoradrenalin entsteht auf demselben Weg. Im Zuge solcher Oxidationen entstehen häufig Sauerstoffradikale, die von der Zelle unschädlich gemacht werden müssen bzw. bei Defiziten im Zellstoffwechsel zu Strukturschäden führen.
Die Degeneration von Zellen findet man nicht nur in den Zellen der Substantia nigraSubstantia nigra, Degeneration, Parkinson-Syndrom des Mittelhirns, sondern auch in dopaminergen Zellen weiterer Kerne des Hirnstamms, in limbischen und frontalen Regionen. Während über Substantia nigra und Striatum hauptsächlich die extrapyramidale Motorik gesteuert wird, entstehen bei Störungen der dopaminergen Zellen in limbischem System und Frontallappen weitere Symptome des Parkinsonpatienten wie u. a. Psychosen, Depressionen und eine Demenz.

Exkurs

Früher standen die degenerativen Veränderungen der Substantia nigra mit dem daraus abgeleiteten Mangel an Dopamin im Striatum sowohl im Zentrum der Krankheitsdefinitionen als auch am vermuteten Beginn des Krankheitsprozesses. Neuerdings hat man durch umfassendere Untersuchungen erkannt, dass der Prozess, der schließlich zum manifesten Syndrom führt, nicht im Mittelhirn, sondern in basalen Abschnitten des Hirnstamms beginnt, unter Kommunikation mit peripheren vegetativen Neuronen. Betroffen sind u.a. parasympathische Zentren der Medulla, der Locus caeruleus (Neurotransmitter Noradrenalin) am Boden des 4. Ventrikels sowie weitere Strukturen bis hinunter ins Rückenmark. Von diesen Zentren aus erstreckt sich der Prozess schließlich zu Mittelhirn und Basalganglien und im weiteren Verlauf auch in die Hemisphären. Da die Neurotransmitter dieser Strukturen überwiegend nicht aus Dopamin, sondern z. B. aus Acetylcholin, Serotonin oder Noradrenalin bestehen, las- sen sich die Symptome des Parkinsonkranken grundsätzlich in Parkinson-Syndromdopaminerge/nichtdopaminerge Symptomedopaminerge und nicht dopaminerge differenzieren. Parallel zu diesen Forschungsergebnissen zeigen tatsächlich aktuelle Studien, dass Symptome, die nicht an die Substantia nigra gebunden sind, wie Obstipation, kardiale Störungen, Depressionen, Schlafstörungen mit Veränderungen des Schlafmusters v.a. der REM-Phasen oder Einschränkungen des Geruchssinns (Hyp- bis Anosmie), den klassischen Parkinson-SyndromenAnosmieParkinson-Syndrom in aller Regel um Jahre vorausgehen.

Hinsichtlich Depressionen und Hyposmie besteht allerdings eine Parallele zur Substantia nigra insofern, als ein im Mittelhirn der Substantia nigra benachbart liegendes Kerngebiet, das efferent mit dem limbischen System einschließlich Hippocampus und Riechhirn verschaltet ist, als Neurotransmitter ebenfalls Dopamin verwendet, sodass seine degenerative Rückbildung möglicherweise zeitgleich zur Substantia nigra beginnt, um dann jedoch schneller voranzuschreiten.

2014 wurde an der Uni Wien ein interessanter Zusammenhang entdeckt. Danach scheint sich pathogenes α-Synuclein von erkrankten Zellen aus infektionsartig auf benachbarte Zellen und Gewebe auszubreiten, woraus man die Progression und zunehmend schlechtere Therapierbarkeit der Symptome ableiten kann. Andererseits entsteht hieraus ein neuer Therapieansatz insoweit, als es möglicherweise in Zukunft gelingen könnte, diesen Übertragungsweg z. B. über spezifische Antikörper zu blockieren. Interessant ist die Parallele zu Prion-Erkrankungen, Prionen-Erkrankungenwonach sich fehlgefaltetes α-Synuclein ähnlich wie Prionen auf benachbarte Gewebe ausbreitet und dort seine pathologische Struktur auf gesunde Proteine zu übertragen vermag. Dabei scheint allerdings nicht das abgelagerte Protein selbst zum Absterben der „infizierten“ Nervenzellen zu führen. Die Zellen markieren die Unregelmäßigkeit lediglich durch den Einbau bestimmter Signalmoleküle (CD95) in ihre Zellmembranen. Dies wird als Stimulus für Zellen des Immunsystems verstanden, sodass in der Folge u.a. Makrophagen ins Gehirn einwandern und über Bindung an CD95 die Apoptose der Zellen induzieren. Ein weiterer künftiger Therapieansatz könnte also entsprechend der MS darin bestehen, das Einwandern der Immunzellen ins Gehirn zu behindern oder auch darin, den CD95-Rezeptor der Nervenzellen für die Makrophagen zu blockieren. Diesem Zusammenhang wird seit 2015 im Krebsforschungszentrum Heidelberg nachgegangen.

Merke

Der eigentliche Beginn der Parkinson-Krankheit wird den autonomen Plexus der Darmwand zugeordnet bzw. dort vermutet. Parallel hierzu steigt der Prozess im Hirnstamm nach rostral, mit Beginn möglicherweise in parasympathischen Kerngebieten, um schließlich Basalganglien, limbisches und olfaktorisches System und zuletzt die Hemisphären zu erreichen. Limbisches System und Riechhirn können allerdings bereits sehr frühzeitig beteiligt sein. Jedenfalls folgt aus der breiten Beteiligung unterschiedlichster Strukturen, dass ein Teil der Patientensymptomatik von den im Vordergrund stehenden Therapeutika grundsätzlich nicht erreicht werden kann.

Symptomatik
Die Erkrankung beginnt etliche Jahre, genauer bis zu 15–20 Jahre vor dem Zeitpunkt, an dem der erste Verdacht auf eine Parkinson-KrankheitParkinson-SyndromSymptome überhaupt erst entstehen kann, mit unspezifischen Symptomen. Neben Verdauungsstörungen, einer langsam zunehmenden Einschränkung des Riechvermögens und Depressionen entsteht eine Veränderung des Schlafverhaltens, die in Kombination oder auch isoliert betrachtet bereits auf die drohende Erkrankung hinweist, sofern sie beachtet wird. Die Veränderung betrifft die REM-Phasen mit Schwerpunkt in der zweiten Nachthälfte und äußert sich in aggressiven oder direkt gewalttätigen Trauminhalten, begleitendem Sprechen oder Schreien und auffälligen Bewegungen – z. B. um sich schlagen bzw. Tritte verteilen. Dabei verletzen die Betroffenen nicht so selten den Partner oder sich selbst. Die Patienten sollten im Schlaflabor diagnostiziert werden und eine Therapie mit Benzodiazepinen bzw. (besser) Melatonin erhalten.
Die lange Dauer des Prodromalstadiums bis zum Auftreten der klassischen Symptome mag damit zusammenhängen, dass die Degeneration der Substantia nigra sehr langsam voranschreitet und dass mehr als 50 % der Neurone zugrunde gehen müssen, bis das Defizit allmählich manifest bzw. symptomatisch wird. Dies entspricht grundsätzlich der Situation peripherer Organe. Das lange Intervall mag aber auch als Hinweis darauf zu werten sein, dass den Veränderungen in der Substantia nigra Störungen u.a. in der Formatio reticularis mit Schwerpunkt im System des ARAS möglicherweise um etliche Jahre vorausgehen.

Merke

Das besondere Schlafmuster scheintParkinson-SyndromSchlafmuster derart spezifisch auf die später nachfolgende Erkrankung hinzuweisen, dass es im Zusammenhang mit Darmstörungen, Depressionen und ganz besonders dem Beginn einer Hyposmie bereits eine frühe Diagnose erlaubt und lediglich noch durch eine Hautbiopsie (s. später) ergänzt werden sollte.

In Bezug auf die eigentlichen, klassischen Symptome kann man das Parkinson-Syndrom und seinen Verlauf in 5 Stadien einteilen, wobei das Stadium I die mildeste Ausprägung einseitiger Symptome und das Stadium V Patienten beschreibt, die auf den Rollstuhl angewiesen bzw. bettlägerig sind.
Feinmotorik: Tremor
Im typischen FallTremorParkinson-SyndromParkinson-SyndromTremor beginnt die klassische, pathognomonisch erkennbare Krankheitsausprägung schleichend, einseitig und distal an den oberen Extremitäten. Das erste Symptom ist häufig ein kleinamplitudiger (feinschlägiger) RuhetremorRuhetremor in Fingern und Hand, der aufgrund seiner Form als PillendrehertremorPillendrehertremor bezeichnet wird. Seine Frequenz beträgt 4–6/s (4–6 Hz). Diese Frequenz lässt eine Unterscheidung zum sog. essenziellen Tremor zu, einer im Initialstadium wichtigen Differenzialdiagnose, der eine Frequenz von etwa 8–10 Hz aufweist, also doppelt so schnell ist und in der Regel auch symmetrisch und überwiegend als Haltetremor HaltetremorParkinson-Syndromauftritt, also bei Haltearbeit gegen die Schwerkraft. Der Tremor des Parkinsonpatienten wird häufig durch emotionale Belastungen verstärkt. In fortgeschrittenen Krankheitsstadien breitet er sich nach proximal aus, häufig auch auf die Gegenseite und erfasst teilweise zusätzlich die Beine sowie selten (!) den Bereich des Kopfes.
Die Störung der Feinmotorik zeigt sich auch in einer Schrift, die während des Schreibens immer kleiner wird, sozusagen versandet (Mikrographie).Mikrographie, Parkinson-Syndrom

Exkurs

Tremor

Grundsätzlich entsteht ein TremorTremor in der Folge von unwillkürlichen, rhythmisch wechselnden Kontraktionen agonistischer und antagonistischer Muskelgruppen – entweder in der Ruhe, unter Haltearbeit gegen die Schwerkraft bzw. beim Einnehmen bestimmter Haltungen (z. B. ausgestreckten Armen) oder bei der Durchführung aktiver Bewegungen. Der TremorTremor des Parkinsonpatienten ist in aller Regel einRuhetremor Ruhetremor, der bei Bewegungen nachlässt, während sich der essenzielle Tremor als Haltetremor Haltetremorund derjenige bei Läsionen des Kleinhirns unter Willkürbewegungen als IntentionstremorIntentionstremor manifestiert. Abgesehen vom Tremor des Parkinson-Syndroms, des zerebellaren (Intentions-)Tremors und der Hyperthyreose lassen sich die ursächlich erkrankten anatomischen Strukturen meist nicht eindeutig identifizieren.
Der physiologische Tremor, der sich in milder Ausprägung bei zahlreichen gesunden Menschen zeigen kann, z. B. im Zusammenhang mit Müdigkeit oder Angst, aber auch bei der Hyperthyreose oder unter Alkoholeinfluss, imponiert meist als HaltetremorAktionstremorHalte- oder Aktionstremor. Durch seine sehr viel höhere Frequenz lässt er sich auch dann vom Tremor des Parkinsonpatienten abgrenzen, wenn er bereits in der Ruhe auftritt.
Bei dem bei alten Menschen (> 70) überaus häufigen, manchmal bereits in der Kindheit beginnenden essenziellen Tremor geht man inzwischen in 50 % aller Fälle von einer familiären Komponente mit autosomal-dominantem Erbgang aus. Einzelne Gene wurden bereits identifiziert. Obwohl die anatomischen Zusammenhänge noch nicht zweifelsfrei erkannt sind, denkt man an eine Beteiligung des Kleinhirns. Ein Merkmal dieser Form besteht darin, dass sie sich vom Halte- zu einem Intentionstremor ausweiten sowie grundsätzlich neben den oberen Extremitäten auch weitere Strukturen erfassen kann. Beispielsweise werden Kopf, Stimme oder Zunge in bis zu 30 % in das Geschehen einbezogen, selten auch die unteren Extremitäten.
Als weitere Differenzialdiagnose des Tremors ist die Dystonie zu erwähnen. Dabei handelt es sich um eineDystonie Art Sammelbezeichnung für sehr verschiedenartige muskuläre Störungen, die unterschiedliche Muskelgruppen betreffen können und sich häufig u.a. auch als Tremor manifestieren. Es gibt familiäre Formen, bei denen man inzwischen mehrere Gene identifiziert hat, und isoliert erscheinende. Manche vermuten das anatomische Substrat im Bereich der Basalganglien, doch sind die Zusammenhänge weit überwiegend unklar. Der Tremor ähnelt dem essenziellen Tremor und erstreckt sich ebenfalls häufig auf weitere Strukturen wie z. B. Stimmbänder oder Augenlider (bis hin zum Blepharospasmus). Abzugrenzen ist diese ebenfalls hochfrequente Tremorvariante meist dadurch, dass sie in Verbindung mit unwillkürlichen, „dystonen“ Bewegungen einzelner Muskeln oder Muskelgruppen erscheint. Wie allgemein üblich werden auch Tremor bzw. Bewegungsstörungen der Dystonie durch Stress oder Müdigkeit verstärkt.
Diagnostisch von Bedeutung ist, dass sich z. B. der üblicherweise symmetrische Haltetremor mit seiner Frequenz um 10 Hz, der als essenzieller Tremor definiert ist, auch einseitig und/oder als RuhetremorRuhetremor zeigen kann. Gleichzeitig besteht beim Parkinsonkranken nicht so selten der Ruhetremor zusätzlich auch als Haltetremor. HaltetremorImmerhin jedoch lässt sich der Parkinsontremor meist durch seine vergleichsweise langsame Frequenz von ca. 5 Hz gegen die anderen Formen abgrenzen. In Zweifelsfällen erhalten dann die weiteren Symptome der Parkinson-Krankheit Bedeutung im Sinne der Differenzialdiagnose.
Abschließend sei noch eine sehr seltene Form eines Tremors erwähnt, die man nahezu ausschließlich bei metabolisch verursachten Hirnschädigungen beobachtet, den sog. Flattertremor (flapping tremor), Flattertremor (flapping tremor)der auch als AsterixisAsterixis bezeichnet wird. Es handelt sich ungeachtet der Namensgebung um keinen eigentlichen Tremor, sondern um kurzfristige Ausfallserscheinungen der Streckmuskulatur der (distalen) Extremitäten, die von den Betroffenen im selben Moment korrigiert werden. Man erkennt sie v.a. bei ausgestreckten Armen des Patienten, bei denen die Hände im Handgelenk absinken und umgehend wieder gestreckt werden. Dies kann sich in einem sehr schnellen Rhythmus beständig wiederholen und sieht bei seitlich gestreckten Armen aus, als würde der Patient „mit den Flügeln schlagen“. Sind die Beine ebenfalls betroffen, kann dies zu Stürzen führen. Man findet die Asterixis v.a. bei Urämie und ammoniakalischer Enzephalopathie, ammoniakalische EnzephalopathieEnzephalopathie, ammoniakalischeselten bei einem zu spät erkannten Morbus Wilson.
Grobmotorik: Akinese (Bradykinese, Hypokinese)
Die Störung derAkineseParkinson-SyndromParkinson-SyndromAkinese Grobmotorik erfasst sämtliche Bereiche des Alltags. Sie beinhaltet eine Verlangsamung der Willkürbewegungen (Bradykinese), Bradykinese, Parkinson-Syndromeine leise und monotone Sprache (Hypophonie), eine FallneigungFallneigungParkinson-Syndrom Hypophonie, Parkinson-Syndrombeim Stehen oder Gehen v. a. nach vorne oder hinten (Propulsion, Retropulsion) und eine verminderte Mimik mit seltenem Lidschlag (Hypomimie, Maskengesicht). Hypomimie, Parkinson-SyndromMaskengesicht, Parkinson-SyndromBegleitend ist die Aktivität der Talgdrüsen gesteigert (Salbengesicht). Salbengesicht, Parkinson-Syndrom
Besonders auffallend und typisch ist das Gangbild der Patienten. Es ist kleinschrittig und schlurfend. Die Arme werden zunächst weniger, schließlich nicht mehr mitbewegt, sondern meist angebeugt an den Körper gepresst. Bei Richtungsänderungen wird in Trippelschritten der gesamte Körper gedreht. Die nach vorn gebeugte Haltung verschiebt den Schwerpunkt, sodass der Parkinsonpatient gewissermaßen ständig beschleunigt, um ihn einzuholen (Abb. 4.7). Im Krankheitsverlauf kommt es dann meist zusätzlich zu einer Starthemmung für Bewegungen oder Richtungsänderungen. Der Patient hat Probleme, eine Bewegung sowohl zu beginnen als auch wieder zu beenden. Die Bradykinese (Akinese) erschwert sämtliche Alltagsverrichtungen wie das Aufstehen aus einem Stuhl, Umdrehen im Bett oder An- und Auskleiden.
Rigor
Der RigorRigorParkinson-Syndrom Parkinson-SyndromRigorentsteht durch eine gleichzeitige Aktivierung agonistischer und antagonistischer Muskeln, gewissermaßen eine extrapyramidal erzwungene Vorspannung der gesamten Willkürmuskulatur. Passive Bewegungen zeigen einen gleichmäßigen „wächsernen“ Widerstand, der jeweils für kurze Momente unterbrochen wird. Dadurch entsteht das sog. ZahnradphänomenZahnradphänomen, regelmäßig wiederholte „Einrastungen“ im Verlauf einer passiven Bewegung. Verstärkt wird der Rigor durch aktive Bewegungen der Gegenseite. In frühen Krankheitsstadien können die Schmerzen in der angespannten Muskulatur dazu führen, dass der Orthopäde zur ersten ärztlichen Anlaufstation wird.

Merke

Die Trias aus Akinese (Brady-, Hypokinese), Parkinson-SyndromAkineseAkineseParkinson-SyndromRigor und Tremor Parkinson-SyndromRigorRigorParkinson-SyndromParkinson-SyndromTremorTremorParkinson-Syndromist typisch für das Parkinson-Syndrom, jedoch nicht ausnahmslos anzutreffen. Beispielsweise findet man den Tremor nur in etwa 90 % der Fälle.

Exkurs

Die Spastik, Spastikdie bei einer Schädigung der Pyramidenbahn entsteht, kann scheinbar leicht mit einemRigor Rigor verwechselt werden, weil sie einer passiven Bewegung ebenfalls einen muskulären Widerstand entgegensetzt. Allerdings ist das Ausmaß dieses Widerstands bei der Spastik abhängig von der Geschwindigkeit der passiv erzwungenen Bewegung, ist z. B. bei einer langsamen Bewegung nur gering ausgeprägt, während der Widerstand des Rigor durch die Geschwindigkeit nicht beeinflusst wird.

Verursacht wird der erhöhte Muskeltonus in beiden Fällen durch Aktivierung des extrapyramidalen Systems. Während diese Aktivierung beim Rigor des Parkinson-Patienten jedoch durch die pathologische Aktivität des Striatums vorgegeben wird und peripher (passiv) nicht verändert werden kann, passt sich das unversehrte extrapyramidale System des spastischen Patienten dem Bewegungsmuster an. Dies entspricht seiner physiologischen, unwillkürlichen Funktionsweise, die z. B. bei einem abrupten Verlust des Gleichgewichts sehr viel schneller und intensiver gegensteuern muss als bei einer langsam und gleichmäßig durchgeführten Willkürbewegung. Der Rigor des Parkinson-Patienten sollte also weder ursächlich noch in seiner motorischen Konsequenz der Spastik gleichgestellt werden.

Nichtmotorische Symptome
Häufig bestehen bei den Patienten Depressionen, SchlafstörungenDepressionParkinson-SyndromSchlafstörungenParkinson-Syndrom mit auffallend lebhaften Träumen und Tagesmüdigkeit, Sensibilitätsstörungen, innere Unruhe, vermehrter SpeichelflussSpeichelfluss, Parkinson-Syndrom oder Schmerzen. Ein besonders frühzeitig erscheinendes Symptom ist eine Störung des Geruchsempfindens bis hin zur AnosmieAnosmieParkinson-Syndrom. Auch Depressionen und v.a. Schlafstörungen erscheinen üblicherweise etliche Jahre vor den motorischen Symptomen (s. oben).
Die Einbeziehung des vegetativen Nervensystems zeigt sich in autonomen Störungen.Parkinson-Syndromautonome Störungen Die nervale Versorgung von Darm, Herz, Gefäßen und weiteren Strukturen kann unterbrochen oder verändert sein und führt dann zur orthostatischen Hypotonie – vereinzelt bis hin zu Synkopen, zu Obstipation, Harndrang, Seborrhö (Salbengesicht), vermehrtem Speichelfluss und Schwitzattacken.
Die Denkabläufe sind entsprechend der Bradykinese verlangsamt. Weit häufiger als im Durchschnitt der Bevölkerung kommt es im Krankheitsverlauf zur DemenzDemenzParkinson-Syndrom. Als wahrscheinliche Ursache werden Ablagerungen aus Amyloid, also demAmyloidablagerungenParkinson-Syndrom α-Synuclein der Lewy-Körperchen, in zahlreichen zerebralen Strukturen angesehen – mit Schwerpunkt im Frontallappen. Demenz und Depressionen erleichtern daneben auch die häufige Entwicklung psychotischer Symptome einschließlich v. a. optischer HalluzinationenHalluzinationenoptische oder Pseudohalluzinationen (vom Patienten selbst als Halluzination erkannt).
Weitere Symptome entstehen als Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie.
Diagnostik
In frühen Stadien Parkinson-SyndromDiagnostikbereitet die Diagnose der Erkrankung häufig Probleme. Man geht davon aus, dass es selbst bei erfahrenen Ärzten in bis zu 25 % der Fälle zu Fehldiagnosen kommt. Weil es keine veränderten serologischen Parameter gibt, muss die Diagnose allein aus Anamnese und neurologischer Untersuchung gestellt werden. Nicht so selten klärt sich die Diagnose erst im weiteren Verlauf. Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung sonstiger Störungen wie z. B. zerebralen Raumforderungen werden CT bzw. MRT empfohlen. Im PET-CT (Positronen-Emissionstomographie mit radioaktiv markierter Glukose oder alternativen Substanzen) erkennt man die verminderte Anreicherung von Substantia nigra und Striatum.
Bei Patienten < 45 Jahren mit gleichzeitigen Symptomen von Seiten der Leber sollte man an einen Morbus WilsonWilson-Syndrom denken. Labormedizinisch müssen eine HypothyreoseHypothyreose oder ein Mangel an Vitamin B12Vitamin-B12-Mangel ausgeschlossen werden.

Exkurs

Im Jahr 2017 wurde das Ergebnis einer umfangreichen Studie vorgestellt, die zunächst die Diagnostik und mittelfristig auch die Therapie der Parkinson-Krankheit geradezu revolutionieren könnte: In dopaminergen Neuronen bilden α-Synuclein-Proteine an der präsynaptischen Membran die Kanäle für den Neurotransmitter Dopamin. Die Proteine werden im Zellkörper (Perikaryon) synthetisiert und zum Axonende transportiert, sind also in großen Teilen der Zellen aufzufinden. Dasselbe gilt allerdings im Krankheitsverlauf auch für die fehlgefalteten α-Synuclein-Proteine in nicht-dopaminergen Neuronen, weil sie dorthin übertragen werden. Von diesem Prozess sind offensichtlich auch periphere Nerven betroffen, denn die Proteine können sogar aus den Nervenfasern der Haut nachgewiesen werden.

Einer Forschergruppe der Universitäten Würzburg und Marburg gelang der Nachweis von fehlgefaltetem α-Synuclein nicht nur aus Hautbiopsien von Parkinson-Patienten, sondern auch aus einem beachtlichen Anteil (> 50 %) von Hautproben gesunder Probanden, die lediglich in die Studie einbezogen worden waren, weil sie die für die Parkinson-Krankheit typische Veränderung des REM-SchlafsREM-SchlafParkinson-SyndromParkinson-SyndromREM-Schlaf aufwiesen, die dem eigentlichen Parkinson-Syndrom um Jahre oder Jahrzehnte vorausgehen kann. Dagegen wurde bei einer weiteren gesunden Patientengruppe ohne Schlafstörungen kein α-Synuclein nachgewiesen. Damit ist also nun ein sehr früher bzw. bereits in Prodromalstadien durchführbarer Nachweis der Erkrankung möglich geworden, der mittelfristig dazu benutzt werden kann, prophylaktisch wirksame Therapien zu entwickeln.

Therapie
Die Therapie vermag weder an den Ursachen eines Parkinson-Syndroms etwas zu verändern noch irgendeine Art von Heilung zu bewirken. Es kann also lediglich darum gehen, Funktionen und Lebensqualität der Betroffenen möglichst lange und soweit zu erhalten, wie dies möglich ist. Im Vordergrund stehen dabei Medikamente, die den Dopaminverlust an den Neuronen des Striatum aus der zugrunde gehenden Substantia nigra ersetzen. Daneben hat man auf der Basis umfangreicher Studien die Bedeutung begleitender sportlicher, jedenfalls körperlicher Aktivitäten der Patienten erkannt. Körperliche Betätigung scheint eine Schutzfunktion hinsichtlich der noch erhaltenen Neurone auszuüben. Sie stabilisiert die Alltagsfunktionen und spart Medikamente ein.
Medikamente gegen die Symptome der Parkinson-Krankheit verlieren im Verlauf der Therapie allmählich an Wirkung. Es bringt allerdings keine Vorteile, die Therapie aus diesem Grund hinauszuzögern. Man beginnt, sobald die Symptome des Patienten zu Funktionseinschränkungen führen. Zur Auswahl stehen Medikamente, welche die Dopaminrezeptoren des Striatum direkt stimulieren (Agonisten), Medikamente wie Levodopa (L-Dopa), dieParkinson-SyndromLevodopa (L-Dopa)Levodopa (L-Dopa), Parkinson-Syndrom das Ausgangssubstrat für die Synthese des Dopamin zu den noch verbliebenen Neuronen der Substantia nigra transportieren sowie Medikamente wie MAO-B-Hemmer, die den Abbau des Dopamin im synaptischen Spalt hemmen, sodass der Neurotransmitter seinen Rezeptoren länger zur Verfügung steht. Biperiden (Akineton®) aus der Präparategruppe der Anticholinergika (Parasympathikolytika) wirkt besonders effektiv auf den Ruhetremor der Patienten.
In klinischen Studien zeigte sich ein Zusatznutzen durch hoch dosierte Substitution des „Vitamins“ Coenzym Q10 (Bestandteil der mitochondrialen Atmungskette). Kreatin blieb ohne deutliche Wirkung, wobei man sich durchaus darüber wundern darf, dass es überhaupt versucht wurde.

Hinweis des Autors

Die Substitution antioxidativ wirksamer Faktoren wie u. a. Zink, Selen und Vitamin C ergibt evtl. ebenfalls einen Zusatznutzen – auch im Hinblick auf die angeschuldigte Hauptursache des idiopathischen Parkinson-Syndroms (→ oxidativer Stress). Vitamin E scheint ohne Wirkung.

Hinsichtlich einer Parkinson-SyndromProphylaxeProphylaxe der Parkinsonerkrankung kam man zu ungewöhnlichen Ergebnissen: Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) bzw. Antirheumatika (NSAR) vom Typ ASS, Ibuprofen oder Diclofenac sowie die etwas in Verruf geratene Östrogentherapie in der Menopause scheinen vor dem Ausbruch einer Parkinson-Krankheit zu schützen. Dies gilt erstaunlicherweise auch für den langjährigen Konsum von Coffein und Nikotin!
Dopaminagonisten
DopaminagonistenDopaminagonistenParkinson-SyndromDopaminagonistenDopaminagonistenParkinson-Syndrom wie BromocriptinBromocriptin, Parkinson-Syndrom oder CabergolinCabergolin, Parkinson-Syndrom stimulieren die Dopaminrezeptoren u. a. im Striatum und kompensieren dadurch teilweise den Ausfall der eigentlichen Überträgersubstanz Dopamin. Sie sind Mittel der Wahl beim idiopathischen Parkinson-Syndrom, entweder als Monotherapie oder (meist) in Kombination mit Levodopa und weiteren Substanzen.
Während die motorischen Funktionen und Behinderungen der Patienten in aller Regel ausreichend gebessert werden, kommt es häufig zur Verstärkung der depressiven oder psychotischen Symptome mit Halluzinationen, zu innerer Unruhe, weiter zunehmenden Schlafstörungen und Kopfschmerzen. Das Orthostase-Syndrom wird verstärkt. Teilweise entstehen Fibrosierungen an Herzklappen, Lunge oder im Retroperitoneum, wie dies auch beim Karzinoid-Syndrom mit seinem erhöhten Serumspiegel an biogenen Aminen gesehen werden kann (Fach Endokrinologie). Häufige Nebenwirkungen betreffen den Verdauungstrakt (Übelkeit, Appetitlosigkeit, Diarrhö) oder zeigen sich in sog.Dyskinesien, Dopaminagonisten Dyskinesien und motorischen Fluktuationen. Dyskinesien sind unwillkürliche Bewegungen einzelner Muskeln und Muskelgruppen. Motorische Fluktuationen sind zeitweilig, in Abhängigkeit von den Medikamentengaben auftretende extrapyramidale Bewegungsstörungen. Einige Medikamente lassen sich in retardierter Form bzw. inzwischen auch als Pflaster applizieren, wodurch bei gleichmäßigeren Serumspiegeln solche Störungen gemindert werden.
Bei einer Monotherapie mit Dopaminagonisten schwächt sich die Wirkung in der Regel innerhalb von 3–5 Jahren soweit ab, dass zusätzlich Levodopa gegeben werden muss.
Levodopa
Dopamin vermag Parkinson-SyndromLevodopa (L-Dopa)Levodopa (L-Dopa), Parkinson-Syndromdie Blut-Hirn-Schranke nicht zu überwinden, während seine Vorstufe L-Dopa (z. B. Nacom®) problemlos zu den dopaminergen Neuronen gelangt und die Dopaminsynthese verstärkt. Wirkung und Nebenwirkungen entsprechen weitgehend den Agonisten. Dyskinesien sind allerdings nochmals deutlich häufiger als unter einer Monotherapie mit DopaminagonistenDopaminagonistenParkinson-Syndrom. Dafür ist seine Wirkung hinsichtlich der motorischen Symptome ebenfalls gesteigert. Auch Levodopa wird zur Monotherapie oder (weit überwiegend) in Kombination mit weiteren Medikamenten eingesetzt.
L-Dopa ist ein Zwischenprodukt in der Biosynthese des Dopamin, doch gilt dies auch für weitere biogene Amine wie Noradrenalin (Neurotransmitter des peripheren Sympathikus) oder Adrenalin (Hormon des Nebennierenmarks NNM). Grundsätzlich läuft die Synthese dieser Substanzen aus Phenylalanin oder Tyrosin über Dopa entweder zum Dopamin oder zu Adrenalin und Noradrenalin. Oral zugeführtes L-Dopa wird damit teilweise, noch bevor es die Blut-Hirn-Schranke erreichen kann, von Strukturen des Magen-Darm-Trakts, dem NNM und dem Sympathikus aus dem Blut entnommen, sodass höher dosiert werden muss als es dem zerebralen Bedarf entspricht. Das periphere Überangebot führt allerdings zu Nebenwirkungen. Man verabreicht deshalb L-Dopa in der Therapie des Parkinson-Patienten grundsätzlich in Kombination mit Hemmstoffen der Decarboxylase, die eine periphere Verstoffwechselung des L-Dopa verhindern, sodass die verabfolgte Menge ihr eigentliches Ziel ungeschmälert erreichen kann. Die in den Kombipräparaten enthaltenen Decarboxylasehemmer Parkinson-SyndromDecarboxylasehemmerDecarboxylasehemmer, Parkinson-Syndromsind überwiegend Benserazid oder Carbidopa. Die beiden Hemmstoffe sind nicht liquorgängig, wirken nur peripher und damit dort, wo sie wirken sollen.
So ein wenig wird allerdings mit den beiden Hemmstoffen der Teufel mit dem Beelzebub ausgetrieben, denn ihre periphere Enzymhemmung macht sich neben biogenen Aminen wie den Katecholaminen auch bei weiteren Decarboxylierungen bemerkbar (z. B. Histidin → Histamin; Tryptophan → Serotonin) und kann entsprechend zu Nebenwirkungen führen.
MAO-B-Hemmer
Präparate dieser GruppeMAO-B-Hemmer, Parkinson-SyndromParkinson-SyndromMAO-B-Hemmer sind u.a. SelegilinSelegilin (Movergan®) und RasagilinRasagilin. Die Substanzen hemmen irreversibel das Enzym Monoaminoxidase (MAO) B, das im synaptischen Spalt den Neurotransmitter Dopamin (= „Monoamin“) oxidiert und damit unwirksam macht. Durch die Enzymhemmung bleibt Dopamin länger in wirksamer Form an der Synapse erhalten. Letztendlich ist die Wirkung der MAO-Hemmer also mit derjenigen von Levodopa oder den Agonisten gleichzusetzen. Immer werden in der Konsequenz die Dopaminrezeptoren in Striatum und weiteren Zentren vermehrt stimuliert.
MAO-B-Hemmer werden in der Regel mit Levodopa und/oder Agonisten kombiniert. Solche Kombinationen bieten durch die gleichgerichteten Wirkungen den Vorteil, dass die einzelnen Substanzen niedriger dosiert werden können. MAO-Hemmer sind recht gut verträglich. Ihre Nebenwirkungen entsprechen prinzipiell weitgehend den beiden anderen Substanzen.
Weitere Therapieformen
Symptome wie verstärkter Ruhetremor oder die Dyskinesien als Nebenwirkung der Hauptmedikation können mit zusätzlich gegebenen Medikamenten wie BiperidenBiperiden (Akineton®) oder AmantadinAmantadin gemildert werden. Depressive Symptome werden mit AntidepressivaAntidepressiva behandelt. Zur Therapie psychotischer Phasen stehen weitere Medikamente zur Verfügung. Es bedarf großer Erfahrung und mancher Versuche, Wirkungen und Nebenwirkungen der Präparate individuell so aufeinander abzustimmen, dass die eigentlichen Parkinsonsymptome möglichst gut abgemildert und nicht durch die etwaige Begleitmedikation, z. B. Neuroleptika, wieder akzentuiert werden.
Ergänzend zu jeder Form der Therapie führt man Bewegungstherapien durch, u.a. auch im Hinblick auf das Trainieren von Ausfallschritten zum Abfangen drohender Stürze.
Die bisherigen Versuche mit der Transplantation fetalen Gewebes, z. B. in die Substantia nigra, erbrachten keine positiven Ergebnisse.
Tiefe Hirnstimulation
Nach etwa 5-jähriger Parkinson-SyndromTiefenhirnstimulationTiefenhirnstimulation, Parkinson-SyndromTherapie zeigt die medikamentöse Behandlung zumeist nicht mehr dieselbe Effektivität wie in den ersten Jahren. Phasen, in denen die Therapie anspricht, wechseln sich mit Phasen ab, in denen kaum noch Wirkungen zu verzeichnen sind („Wirkungsfluktuationen“). Zusätzlich sind dann die Nebenwirkungen, v. a. Dyskinesien und motorische Fluktuationen, häufig sehr viel schwieriger zu beherrschen. Aus diesem Grund werden heute verstärkt operative Verfahren gewählt, aufgrund durchaus vorhandener Risiken (z. B. Blutungen und Infektionen) allerdings meist erst in Stadien, in denen von einer nennenswerten Lebensqualität nicht mehr gesprochen werden kann. Das weit im Vordergrund stehende Verfahren bezeichnet man als Tiefenhirnstimulation bzw. tiefe Hirnstimulation. Dabei werden in einer überaus aufwendigen Operation mit einer Dauer von (mindestens) 6–8 Stunden feine Elektroden im Bereich der Basalganglien, genauer im beidseitigen Nucleus subthalamicus (alternativ im Pallidum) platziert. Der Zugang führt in jedem Fall durch Hirngewebe, doch hat man inzwischen gelernt, dabei weder größere Blutgefäße noch wichtige Strukturen zu verletzen, zumindest nicht irreversibel. Um dies zu erreichen, wird der Schädel des Patienten streng fixiert, während die Elektroden unter dreidimensional vermessendem MRT und spezifischer Computer-Software in die korrekte Position gebracht werden. Die feinen Zuleitungen führt man subkutan, also nicht sicht-, aber durchaus tastbar, über Nacken und Schulter zu einem am Thorax implantierten Impulsgeber, vergleichbar mit dem Taktgeber eines Herzschrittmachers. In den darauf folgenden Wochen wird die Taktrate mit einer Frequenz von etwa 130/s individuell an den Patienten angepasst. Diese Anpassung wie auch die Aufladung des verwendeten Akkus kann über eine Fernbedienung durch die intakte Haut erfolgen.
Das Kerngebiet des Nucleus subthalamicus (STN) befindet sich im vorderen unteren Teil des Thalamus, medial der Capsula interna und nur durch diese vom Pallidum abgetrennt. Die beiden Kerne gehören damit zwar entwicklungsgeschichtlich und anatomisch zum Zwischenhirn, können jedoch funktionell als Teil der Basalganglien angesehen werden. Sie sind afferent und efferent mit dem Pallidum verbunden und erfüllen regulatorische Aufgaben im extrapyramidalen System. Afferent werden die Kerne von dem Teil des Pallidum erreicht (informiert), der die Motorik fördert, efferent stimulieren die beiden Kerne Areale im Pallidum, die eine überschießende Aktivierung der motorischen Hirnrinde begrenzen. Damit passt der STN die Bewegungsimpulse des Pallidum den Erfordernissen an. Die Nuclei subthalamici benutzen als Überträgerstoff Dopamin und werden dadurch ohnehin in das Krankheitsgeschehen des Parkinson-Syndroms einbezogen. Die Minderfunktion des Regelkreises mit dem Pallidum verstärkt dessen motorische Impulse und ist wohl hauptverantwortlich für den Tremor und mitbeteiligt am Rigor der Patienten. Wird durch die Impulse der implantierten Elektroden die Funktion des STN nachgeahmt, kann die Koordinierung der motorischen Hirnrinde durch des Pallidum zumindest soweit wiederhergestellt werden, dass der Tremor sich abschwächt oder verschwindet und der Rigor sich bessert.

Pathologie

Dass der Ausfall des Nucleus subthalamicuNucleussubthalamicus, Ausfall, Parkinson-Syndroms nicht ursächlich für den Tremor des Parkinson-Patienten ist, erkennt man daran, dass beim isolierten Ausfall des Kerns ohne begleitende Defekte in Substantia nigra und weiteren Zentren kein Tremor, sondern das eigene (extrapyramidale) Krankheitsbild des Ballismus Ballismus, Parkinson-SyndromParkinson-SyndromBallismusentsteht (ballein = werfen). Es besteht in unwillkürlichen und plötzlichen Schleuderbewegungen von Armen oder Beinen, also Bewegungsmustern, die keine Gemeinsamkeiten mit einem Tremor aufweisen.

Der Nutzen der elektrischen Impulse besteht also in einer Minderung bzw. Normalisierung der pathologisch gesteigerten neuronalen Aktivität, mit positiven Effekten auf Rigor und Tremor. Der große Vorteil des Verfahrens besteht zum einen in der individuell anpassbaren Steuerungsmöglichkeit und zum anderen darin, dass es, abgesehen vom Operationsrisiko selbst, nicht zu irreversiblen Zerstörungen von Hirngewebe kommt. Neben den (bei erfahrenen Neurochirurgen durchaus überschaubaren) Risiken der Operation besteht der größte Nachteil in ihren horrenden Kosten von insgesamt ca. 30.000 EUR, die von den gesetzlichen Kassen „selbstverständlich“ nicht übernommen werden. In der Folgezeit gilt das Gleiche wie bei anderen Schrittmacherimplantaten auch: Magnetische Felder wie z. B. von MRT, Reizstromgeräten oder beim Einchecken am Flughafen müssen vermieden werden, weil sie die Geräte abschalten können.

Zusammenfassung

Parkinson-Krankheit

Degenerative Erkrankung mit Beginn in der Darmwand, unter Einbeziehung des Hirnstamms, erst im weiteren Verlauf mit Schwerpunkt in der Substantia nigra des Mittelhirns → Verlust von Zellen und ihrer Überträgersubstanz Dopamin führt zur mangelhaften Regulierung v. a. des Striatums und verstärkt dadurch dessen hemmenden Einfluss auf die Motorik bzw. auf Bewegungsimpulse; beginnt meist um das 60. Lebensjahr herum; Männer sind etwas häufiger betroffen.

Ursachen

  • primäre Form (85 %): unbekannt

  • sekundäre Form: Wilson-Krankheit, Enzephalitis, Tumor, Schlaganfall, wiederholte Schädel-Hirn-Traumen, chronische Pestizidexposition, Kohlenmonoxid- oder Manganvergiftung, Medikamente (Neuroleptika)

Symptome

  • unspezifischer Beginn mit Veränderungen des REM-Schlafs, Darmstörungen (z. B. Obstipation), Hyposmie, Depressionen und weitere; erst Jahre später die als spezifisch angesehenen Symptome:

  • Akinese (Bradykinese, Hypokinese) Akinesemit kleinschrittigem, schlurfendem Gang und der Schwierigkeit, Bewegungen zu beginnen und wieder zu beenden; Fallneigung, Maskengesicht, Mikrographie, fehlende Mitbewegung der Arme beim Gehen, Schluckstörung

  • Rigor (Zahnradphänomen bei passiv erzwungenen Bewegungen)Rigor

  • Tremor (feinschlägiger „Pillendrehertremor“)Tremor

  • zerebrale Symptome: neben vorausgehenden und begleitenden Symptomen wie Depressionen und Schlafstörungen (REM-Phasen) zunehmende Einschränkung des Intellekts, Psychosen, Halluzinationen

  • vegetative Symptome wie vermehrte Talgproduktion („Salbengesicht“), Speichel- und Schweißbildung, Orthostase-Syndrom, Obstipation

Diagnostik

  • Anamnese, neurologische Untersuchung, CT, MRT, PET-CT

  • mittelfristig Hautbiopsie

Differenzialdiagnose Tremor

  • Parkinson-Tremor: mehrheitlich zunächst einseitiger, distaler, kleinamplitudiger Ruhetremor (4–6 Hz)

  • physiologischer Tremor: überwiegend Halte- und Aktionstremor hoher Frequenz, getriggert durch psychische Faktoren, Müdigkeit oder Alkohol

  • essenzieller Tremor: meist symmetrischer Haltetremor (ca. 10 Hz)

  • zerebellarer Tremor: Intentionstremor mit zunehmender Amplitude

  • Tremor bei Dystonie: ähnlich wie essenzieller Tremor, aber in Verbindung mit muskulären Zuckungen

Therapie

  • Dopaminagonisten: stimulieren Dopaminrezeptoren und kompensieren dadurch teilweise den Ausfall der Überträgersubstanz

  • Levodopa (L-Dopa): gelangt zu dopaminergen Neuronen und verstärkt die Dopaminsynthese

  • MAO-B-Hemmer, hemmen irreversibel das Enzym Monoaminoxidase B, sodass Dopamin länger in wirksamer Form an der Synapse erhalten bleibt

  • zusätzlich Akineton® oder Amantadin gegen den Ruhetremor

  • Antidepressiva

  • Coenzym Q10

  • körperliche Aktivität

  • operative Verfahren (Tiefenhirnstimulation) bei nachlassender Wirkung der Medikation

Chorea

ChoreaChorea bedeutet VeitstanzVeitstanz. Es handelt sich um eine kleine Gruppe von Erkrankungen, deren übereinstimmendes Merkmal in extrapyramidalen Störungen mit plötzlich einschießenden, unkontrollierbaren, regellosen Bewegungen besteht, die im Schlaf üblicherweise sistieren. Teilweise sind lediglich umschriebene Muskelgruppen betroffen, manchmal erfasst die Störung auch weite Bereiche des Körpers. Typisch ist eine Verminderung des Muskeltonus zwischen den hyperkinetischen Episoden. Die beiden wichtigsten Formen sind die Chorea Huntington und die Chorea Sydenham.

Chorea Huntington (Chorea major)

Der Arzt George HuntingtonChoreaHuntington (Chorea major) beschrieb im 19. Jahrhundert einige Fälle der nach ihm benannten Krankheit. Es handelt sich um eine autosomal dominant vererbte Störung, die mehrheitlich zwischen dem 25. und dem 50. Lebensjahr erste Symptome zeigt und unter progredientem Verlauf zum Tod führt. Kinder und alte Menschen sind nur sporadisch betroffen. Man rechnet in Europa mit 1 Fall auf 20.000 Einwohner. Die Chorea ist demnach mit insgesamt lediglich 4.000 Erkrankten in Deutschland relativ selten.
Krankheitsentstehung
Der Chromosomendefekt liegt auf dem kurzen Arm von Chromosom 4 und besteht darin, dass ein bestimmtes Gen repetitiv, also in großer Zahl, erscheint. Je öfter sich die Sequenz wiederholt, desto frühzeitiger erfolgt der Krankheitsausbruch. Man könnte also in betroffenen Familien durch eine Chromosomenanalyse bei den Kindern oder jungen Erwachsenen die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten der Chorea definieren, doch ergibt sich daraus keine therapeutische Konsequenz.
Das Gen codiert für ein Protein des Zytoplasmas, das sinnigerweise Huntingtin genannt wird. Dieses Eiweiß ist auch physiologischerweise in den meisten zerebralen Nervenzellen zu finden, wenn auch in sehr viel geringerem Umfang. Seine Funktion ist unbekannt.
Die Schäden in den betroffenen Neuronen entstehen wahrscheinlich durch Ablagerungen des Huntingtin, teilweise wohl in mutierter Form. Außerdem kommt es zu Störungen der Mitochondrien, woraus ein Mangel an ATP in den Zellen resultiert. Die Neurone gehen zugrunde, sodass schließlich ganze Gewebebereiche atrophieren – mit Beginn im Striatum, schließlich zunehmend und diffus im gesamten Großhirn.
Symptomatik
Die anfallsweise auftretenden, asymmetrischen hyperkinetischen Bewegungen beginnen umschrieben in einzelnen Muskelgruppen, besonders häufig an den distalen Extremitäten, um sich im Krankheitsverlauf auf weite Bereiche des Körpers auszudehnen. Es entsteht dann das Bild eines unkoordinierten, „fremdartigen Tanzes“. Beginn und Ende der hyperkinetischen Episoden sind nicht vorhersehbar. Auch das Muster wechselt ständig, auch wenn sich bestimmte Grundcharakteristika wiederholen (Abb. 4.8a). Daneben sieht man DysarthrieDysarthrieChorea Huntington, GangstörungenGangstörungenChorea Huntington und unkoordinierte Augenbewegungen.

Exkurs

An Parkinson-Syndrom und Chorea Huntington wird die zentrale Stellung des StriatumStriatum in der gesamten Motorik erkennbar. Die unzureichende Rückkopplung und Feinabstimmung mit der Substantia nigra führt beim Parkinson gewissermaßen zu einer „Enthemmung“ des Striatum und damit zur verstärkten Unterdrückung von Bewegungsimpulsen, also zur AkineseAkinese bzw. HypokineseHypokinese. Durch Degeneration des Striatum (Abb. 4.8b) dagegen entfällt bei der Chorea die Unterdrückung und Koordinierung motorischer Impulse, sodass Bewegungen überschießend werden bzw. von selbst entstehen und nicht mehr kontrolliert werden können.

Im Krankheitsverlauf dehnt sich die Atrophie vom Striatum auf weite Bereiche der Großhirnrinde aus. Aus dem zunächst vorherrschenden Bild überschießender, unkontrollierter und unbeabsichtigter Bewegungen entsteht zunehmend ein parkinsonähnliches Bild mit AkineseAkineseChorea Huntington und RigorRigorChorea Huntington. Weitere Symptome bestehen in Wahrnehmungs- und Verhaltensstörungen und in der Entwicklung einer DemenzDemenzChorea Huntington, die sich aus dem Verlust an Hirnsubstanz ableiten lassen. Psychosen, Affektlabilität und Depressionen mit gesteigerter SuizidalitätSuizidalitätChorea Huntington begleiten das Spätstadium.DepressionChorea Huntington
Diagnostik
Entsprechend zahlreicher neurologischer Krankheitsbilder kann die Chorea lediglich aus dem klinischen Aspekt heraus diagnostiziert werden, weil es keine veränderten Serumparameter oder sonstige diagnostische Hilfen gibt. In fortgeschrittenen Stadien wird die Atrophie zunächst des Striatum im MRT erkennbar. Allerdings besteht bei der Chorea Huntington schon in frühen Stadien die Möglichkeit einer korrekten Zuordnung aus der Chromosomenanalyse.
Therapie
Eine Therapie, wie sie z. B. bei der Parkinson-Krankheit wenigstens symptomatisch erfolgen kann, gibt es bei der Chorea nicht. Begleitend werden die Depressionen mit AntidepressivaAntidepressiva, Psychosen mit NeuroleptikaNeuroleptika behandelt. Natürlich sollten die Patienten medizinisch und v. a. sozial betreut, die Angehörigen genetisch beraten werden.

Chorea Sydenham (Chorea minor)

Die Chorea SydenhamChoreaSydenham (Chorea minor) wird synonym auch als Chorea minor bezeichnet, weil sie sozusagen als Minimalvariante einer Chorea Huntington (= Chorea major) erscheint. Sie stellt in der Regel ein Begleitsymptom des rheumatischen Fiebersrheumatisches Fieber dar und zeigt sich bei bis zu 10 % der Betroffenen. Da das rheumatische Fieber nicht immer unzweideutig erkennbar wird, wurden im Sinne der Diagnostik nach Jones Haupt- und Nebenkriterien entwickelt, welche die Diagnose sichern bzw. erleichtern sollen. Die Chorea minor stellt, gemeinsam mit der Arthritis saltans, der Herzbeteiligung, dem Erythema anulare centrifugum (Erythema marginatum) und den Rheumaknoten eines von fünf Hauptkriterien dar. Besprochen wird das rheumatische Fieber im Fach Bewegungsapparat.
Von der Chorea minor betroffen sind, entsprechend dem Auftreten des rheumatischen Fiebers, überwiegend Kinder, Mädchen häufiger als Jungen. Die Erkrankung ist in den Entwicklungsländern unverändert häufig, in den westlichen Ländern dagegen wegen der konsequenten Behandlung von Streptokokkenerkrankungen wie Angina tonsillaris und Scharlach kaum noch zu sehen.
Symptomatik
Diese Minimalvariante einer Chorea zeigt unwillkürliche, schnelle Bewegungen einzelner Muskeln und Muskelgruppen – häufig an den distalen Extremitäten, teilweise auch im Gesicht (Grimassieren). Grimassieren, Chorea minorWie bei der Chorea major ist der Muskeltonus außerhalb der Zuckungen herabgesetzt. Häufig bestehen gleichzeitig milde psychische Veränderungen wie Antriebsminderung oder Reizbarkeit.
Diagnostik, Therapie und Prognose
Die Chorea minor stellt eine Ausschlussdiagnose dar, weil es keine diagnostischen Kriterien gibt, die sie beweisen würden. Hilfreich ist natürlich ein begleitendes oder kurz zurückliegendes rheumatisches Fieber. Ebenso wenig existiert eine Therapiemöglichkeit, doch ist die Erkrankung gewöhnlich selbstlimitierend, rezidiviert höchstens (nicht so selten) v. a. im mittleren Trimenon der ersten Schwangerschaft als sog. Chorea gravidarumChoreagravidarum.

Zusammenfassung

Chorea

Extrapyramidale Störungen mit plötzlich einschießenden, unkontrollierbaren, regellosen Bewegungen, die im Schlaf üblicherweise sistieren; man unterscheidet die Chorea Huntington (Chorea major) und die Chorea Sydenham (Chorea minor).

Ursachen

  • Chorea major: autosomal dominant vererbte Störung

  • Chorea minor: mögliches Begleitsymptom des rheumatischen FiebersChoreaSydenham (Chorea minor)

Symptome der Chorea major

  • hyperkinetische Bewegungsmuster („Veitstanz“) mit Gang- und Sprechstörungen

  • zerebrale Symptome – u.a. Psychosen, Depressionen, Demenz und Suizidalität

  • muskulärer Hypotonus zwischen den hyperkinetischen Episoden

  • Akinese, Rigor (Spätstadien)

Symptome der Chorea minor

  • Minimalvariante mit lediglich umschriebenen Muskelzuckungen an den Extremitäten oder „Grimassieren“

Diagnostik

  • klinischer Aspekt, MRT, Chromosomenanalyse

Therapie

  • nicht möglich

Prognose

  • Chorea major: progredienter Verlauf, Tod innerhalb weniger Jahre

  • Chorea minor: gute Prognose (selbstlimitierend)

Restless-Legs-Syndrom (RLS)

Das Syndrom der ruhelosen BeineRestless-Legs-Syndrom (RLS) (restless = ruhelos, legs = Beine) beschreibt einen Zustand, der die Patienten in der Ruhe, ganz besonders abends und im nächtlichen Schlaf, dazu zwingt, die Lage ihrer Beine ständig zu verändern. Betroffen, zumindest in milder Form, sind in den westlichen Ländern bis zu 10 % der Erwachsenen, Frauen deutlich häufiger als Männer. Das Syndrom wird international nach den Erstbeschreibern auch als Wittmaack-Ekbom-Syndrom oder als Willis-Ekbom-Krankheit bezeichnet, doch hat sich dies im deutschen Sprachraum nicht durchgesetzt.
Als Leitsymptome des RLS gelten
  • ein unwiderstehlicher Bewegungsdrang der Beine (seltener der Arme), ausgelöst oder zumindest begleitet von Parästhesien (Kribbeln, Brennen) oder Schmerzen

  • Auftreten nahezu ausschließlich in der Ruhe mit Linderung durch Bewegung

  • Verschlimmerung abends und im nächtlichen Schlaf

Krankheitsentstehung
Man kann den primären (familiären) sekundäre Formen gegenüberstellen. Den sekundären Formen liegt auffallend häufig ein Eisenmangel zugrunde. Die eigentlichen Zusammenhänge sind nach wie vor unklar. Aufgrund der Möglichkeit, die Symptomatik mit Medikamenten, die als Dopamin-Agonisten wirken, vorübergehend deutlich abzumildern, denkt man an einen zentral oder peripher gestörten Dopamin-Stoffwechsel, weshalb man das Syndrom als neurologische Erkrankung eingestuft hat. Belege oder auch nur ernst zu nehmende Hinweise für dieses Modell existieren bisher nicht, denn es gibt weder erkennbare pathologische Veränderungen der Achse Mittelhirn/Striatum noch einen Bezug zu Parkinson-Syndrom oder Chorea. Aus Studien lässt sich beispielsweise ableiten, dass das RLS bei Parkinsonpatienten nicht häufiger auftritt als im Durchschnitt der Bevölkerung. Auch der zunächst naheliegende Bezug zu einer Chorea minor, einschließlich deren Rezidiv in der Schwangerschaft, lässt sich aufgrund konträrer Begleitsymptome ausschließen. Zum Beispiel sistieren die muskulären Zuckungen der Chorea im Schlaf, während dieses Symptom für das RLS geradezu pathognomonisch ist.
Grobschematisch lassen sich drei Formen ursächlich voneinander abgrenzen:
  • Formen mit autosomal-dominantem Vererbungsmodus, wobei 4 unterschiedliche Gene betroffen sein können. Die molekularen Auswirkungen der Genveränderungen wurden bisher nicht identifiziert.

  • sekundäre Formen, die sich definierten Begleitumständen bzw. Erkrankungen zuordnen lassen

  • idiopathische Formen ohne familiäre Hinweise und ohne erkennbare Zuordnungen

Sekundäre Formen
Die sekundären Formen treten insbesondere in der Schwangerschaft, bei EisenmangelEisenmangel mit oder ohne Anämie, einer fortgeschrittenen Niereninsuffizienz sowie bei der peripheren Polyneuropathie des Diabetikers und der Alkoholkrankheit auf. Auch Kältereize scheinen bei manchen Patienten einen begünstigenden Faktor darzustellen, wobei man diese Begünstigung auch darin sehen kann, dass Kälte bei Eisenmangel durch die dabei bestehende Beeinträchtigung der Atmungskette überproportionale Auswirkungen zeigt. Ursache ist die essenzielle Integration des Eisens in die Enzymkomplexe (Cytochrome) der Atmungskette, die ohne dieses Ion ihre Wirksamkeit verlieren. Im Ergebnis entsteht neben einem Mangel an ATP (→ Müdigkeit, muskuläre Schwäche) auch eine unzureichende Produktion von Körperwärme, in der Konsequenz eineHypothermie Hypothermie mit Kälteintoleranz.
Wenn man bei den sekundären Formen nach einem gemeinsamen Nenner sucht, und denselben möglichst auch noch in Bezug zum Dopamin-Stoffwechsel setzen möchte, fallen v.a. zwei Faktoren auf:
  • Mangel an Eisen

  • Mangel an Magnesium

Beide Ionen werden für die Biosynthese des Dopamins DopaminRestless-Legs-Syndromaus Phenylalanin über Tyrosin und Dopa benötigt, wo sie als Cofaktoren für die beteiligten Enzyme fungieren. Ein ausgeprägter Mangel an einem oder an beiden Faktoren führt demzufolge u.a. zur Insuffizienz der Dopamin-Biosynthese mit resultierendem Mangelzustand.
Auffallend ist der Zusammenhang der Symptome mit einem weitgehenden Verlust der Tiefschlafphasen (N3), woraus man einen Zusammenhang mit einer gestörten Funktion der Formatio reticularis vermuten könnte. Das ARAS benutzt als Neurotransmitter nicht nur Dopamin, sondern u.a. auch Noradrenalin, z. B. im Locus caeruleus. Noradrenalin entsteht biochemisch auf demselben Weg wie Dopamin und benötigt von daher dieselben Cofaktoren, u.a. also Eisen und Magnesium. Zusätzlich dient die empirisch wirksame Standardmedikation mit L-Dopa neben der Synthese von Dopamin auch derjenigen des Noradrenalin. Eine Fluktuation bzw. bei Nacht erhalten bleibende Grundaktivität des ARAS (Frequenz oberhalb von 3 Hz im EEG) führt nicht nur zur Verhinderung der Tiefschlafphasen, sondern aktiviert über Anteile der Formatio reticularis auch extrapyramidale Bewegungsmuster. Vorstellbar und durchaus im Verein mit der vorübergehend wirksamen Substitution mit L-Dopa oder Dopaminagonisten wäre dementsprechend ein Modell, das mehrere Magnesium- und Eisen-abhängige Neurotransmitter im überaus komplexen System voneinander abhängiger, stimulierender und hemmender Neuronenverbände von Hirnstamm, Thalamus und Basalganglien miteinbezieht. Dazu zählt letztendlich auch das periaquaeduktale Grau des Mittelhirns, das zum ARAS gehört. Die Neurone benutzen zwar Serotonin als Neurotransmitter, doch ist dasselbe hinsichtlich seiner Synthese (Hydroxylierung und Decarboxylierung von Tryptophan) wiederum von Magnesium und Eisen abhängig.
Schwangerschaft
Der deutlich erhöhte Bedarf der SchwangerenSchwangerschaft, Restless-Legs-SyndromRestless-Legs-Syndrom (RLS)Schwangerschaft an zahlreichen essenziellen Nahrungsfaktoren wird auffallend häufig nicht ausreichend zur Kenntnis genommen. Beispielsweise wartet man in aller Regel mit der Eisensubstitution, bis das Hb deutlich abgefallen ist. Allerdings sind die Eisenreserven, erkennbar ausschließlich (!) am Ferritin-Serumspiegel und eben gerade nicht am Hb, lange vorher aus dem Referenzbereich herausgefallen, sodass das Eisen den abhängigen Enzymen nicht ausreichend zur Verfügung steht. Dies gilt im selben Maß für Magnesium, das nicht immer ausreichend (430 mg/Tag) substituiert wird und bei dem darüber hinaus übersehen wird, dass für seine ausreichende Resorption Vitamin D bzw. D-Hormon benötigt würde, aber eben gerade in der Schwangerschaft regelhaft nicht ausreichend gebildet oder substituiert wird (mindestens 20 µg/Tag). Unter anderem resultiert zumindest ein gewisser Anteil vorzeitiger Wehen aus dem häufigen Magnesiummangel.
Niereninsuffizienz
Bei der chronischen, terminalen Form (Urämie) NiereninsuffizienzRestless-Legs-SyndromRestless-Legs-Syndrom (RLS)Niereninsuffizienzaddieren sich mehrere Faktoren. Der Mangel an Erythropoetin führt zurUrämie, Restless-Legs-Syndrom Anämie, derjenige an D-Hormon u.a. zur Hypomagnesiämie. Während Magnesium noch nicht vollständig in der Medizin angekommen scheint (Fach Endokrinologie mit Stoffwechsel), Hypomagnesiämie, Restless-Legs-Syndromwird die parallel aus derselben Verursachung heraus entstehende Hypokalzämie und Störung des Phosphatstoffwechsels mit sekundärem Hyperparathyreoidismus durchaus zur Kenntnis genommen und in ihren Auswirkungen umfassend definiert. Die in frühen Stadien bestehende Isosthenurie führt zur vermehrten Ausschwemmung u.a. auch von Magnesium. Im Rahmen eines nephrotischen Syndroms geht neben Magnesium u.a. auch Transferrin verloren, sodass ein funktioneller Eisenmangel entsteht, weil das Transportsystem für Eisen, das sämtliche eisenabhängigen Zellen und Gewebe versorgt, nicht mehr zur Verfügung steht. Die Malabsorption fortgeschrittener Stadien der Niereninsuffizienz schließlich hat ebenfalls einen Mangel an Eisen, Magnesium und weiteren essenziellen Nahrungsfaktoren zur Folge.
Diabetes mellitus und Alkoholkrankheit
Im Vordergrund steht inDiabetes mellitus, Restless-Legs-Syndrom Alkoholabhängigkeit/-missbrauchRestless-Legs-Syndrombeiden Fällen neben der peripheren Polyneuropathie eine ausgeprägte Diurese, die auch Magnesium verstärkt zur Ausscheidung bringt. Zusätzlich bestehen ebenfalls bei beiden Erkrankungen Resorptionsstörungen aus dem Dünndarm, beim Alkoholkranken ergänzt durch die verbreitete Fehlernährung. Ein Magnesiummangel wird bei beiden Krankheiten mit großer Regelmäßigkeit gefunden, sofern man danach sucht (Fach Endokrinologie). Es scheint also möglich zu sein, dass der gemeinsame Nenner von Diabetes und Alkoholabusus hinsichtlich des RLS nicht in der (naheliegenden) peripheren Polyneuropathie zu finden ist, sondern überwiegend in der Diurese mit Magnesiumverlust. Dies gilt grundsätzlich auch für Koffein, das die Symptomatik eines RLS verstärken kann. Zusätzlich hemmt Kaffee die Eisenresorption aus dem Dünndarm.

Exkurs

Es stellt sich in der Konsequenz die Frage, ob das Erklärungsmodell der Medizin der Gesamtheit der Symptome gerecht werden kann: DopaminDopaminRestless-Legs-Syndrom beteiligt sich in sehr geringem Umfang an der Regulierung der Durchblutung abdomineller Organe. Im sympathischen System einschließlich NNM bildet es die Vorstufe von Adrenalin und Noradrenalin. An der Skelettmuskulatur, u.a. der Beine, besitzt es anerkanntermaßen keine Wirkungen. Den postulierten bzw. mit Bezug auf das Restless-Legs-Syndrom als Hilfskonstruktion ins Spiel gebrachten peripheren Dopaminmangel kann man also aus der Diskussion heraushalten.

Zerebral sind Dopamin und NoradrenalinNoradrenalin u.a. wichtige Neurotransmitter im extrapyramidalen System von Hirnstamm und Basalganglien (z. B. Achse Substantia nigra/Striatum), in limbischem System, Frontallappen, Hypothalamus und Thalamus einschließlich dessen Epiphyse (Tyrosin als Vorläufer des Hormons Melatonin). Isolierte Wirkungen lassen sich hieraus nicht ableiten. Parallelen zum Parkinson-Syndrom als Paradebeispiel eines gut definierten Mangels an Dopamin bestehen nicht. Zusätzlich tritt das Restless-Legs-Syndrom, das z. B. die Polyneuropathie des Diabetikers oder eine Schwangerschaft begleitet, ganz und gar unabhängig von definierbaren Veränderungen in Hirnstamm, Thalamus und Frontallappen auf, sodass ein etwaiger Mangel an Neurotransmittern wie Dopamin oder Noradrenalin besser der ursächlichen Mangelsituation anstatt deren möglichen Folgen zugeordnet werden sollten. Dies gilt erst recht, wenn man sich daran erinnert, dass Magnesium u.a. auch einen essenziellen Faktor für die Stabilität nervaler und muskulärer Synapsen bzw. ihrer präsynaptischen Vesikel darstellt, sodass ein etwaiger Mangel an zerebralem Dopamin möglicherweise nur einen sehr kleinen Teilaspekt der gesamten Ursache-Wirkungs-Beziehung darstellt. Zum Beispiel führt ein Magnesiummangel nicht nur zu muskulären Krämpfen, sondern auch zu muskulären FaszikulationenFaszikulationenRestless-Legs-Syndrom.

Symptomatik
Die Symptome entstehenRestless-Legs-Syndrom (RLS)Symptomatik nahezu ausschließlich in körperlicher Ruhe, bevorzugt abends bzw. nach dem Zubettgehen, sodass es zu Einschlaf- und Durchschlafstörungen kommt, die wiederum eine chronische Tagesmüdigkeit zur Folge haben. Eventuell von noch größerer Bedeutung hinsichtlich Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstörungen und Erschöpfungszuständen bis hin zu Depressionen und sozialer Isolation ist die Veränderung des Schlafmusters mit Ausfall der Tiefschlafphasen (N3), denn dieser Zusammenhang lässt sich grundsätzlich als Einheit verstehen. Markante Beispiele für diese Schlafstörung finden sich u.a. bei der rheumatoiden Arthritis, dem Schlafapnoe-Syndrom oder der Fibromyalgie – Erkrankungen, die auffallend häufig mit einem RLS einhergehen, obwohl sie ursächlich völlig anderen Gesetzmäßigkeiten unterliegen. Zusätzlich verstärkt wird die Tagesmüdigkeit bei den sekundären Formen möglicherweise dadurch, dass ein Magnesiummangel einen funktionellen Energie- = ATP-Mangel Restless-Legs-Syndrom (RLS)ATP-Mangelzur Folge hat, weil das Ion einen integralen Bestandteil des ATP darstellt. Ein Eisenmangel führt zum selben Ergebnis.
Im Vordergrund der Symptomatik steht zunächst eine äußerst unangenehme bzw. subjektiv belastende Missempfindung in der Form von Kribbeln, Brennen oder ziehenden bzw. krampfartigen Schmerzen überwiegend in der Tiefe der Unterschenkel bis zu den Füßen, selten mit Ausbreitung in die Oberschenkel oder sogar in die oberen Extremitäten. Die Parästhesien bedingen auf geradezu zwanghafte Weise Lageveränderungen bzw. muskuläre Anspannungen oder Bewegungen der Beine, wodurch die Missempfindungen nachlassen oder ganz verschwinden, bis sie nach einer kürzeren oder längeren Zeitspanne der Ruhe erneut auftreten. Selbst nach Eintritt des Schlafes kommt es bei der Mehrzahl der Patienten (80 %) zu Beinbewegungen über jeweils nur wenige Sekunden, die sich periodisch in kürzesten Intervallen (alle 1–2 min) wiederholen. Dies kann zu Weckreaktionen führen, beeinträchtigt aber so oder so die Schlafqualität. Ein wenig erinnert dieses „letzte Aufbäumen“ des ARAS im Stadium 1 (N1) des Tiefschlafs auch an die physiologischen Einschlaf-Kloni Einschlaf-KloniRestless-Legs-Syndrommit ihren muskulären Zuckungen und möglicher Weckreaktion. Das ARAS scheint beim RLS eine gewisse Grundaktivität beizubehalten und damit den Übergang in die Tiefschlafphasen N2 und N3 zu unterbinden. Die T-förmig verzweigten Axone verhindern parallel hierzu eine vollständige Erschlaffung der peripheren Muskulatur.
Während die Symptomatik bei der kongenitalen, primären Form meist im jungen Erwachsenenalter beginnt (Durchschnittsalter 27 Jahre), sind die sekundären Formen abhängig von der jeweiligen Grunderkrankung bzw. Mangelsituation, betreffen also eher das mittlere oder höhere Lebensalter. Eher selten findet man das Restless-Legs-Syndrom bereits bei Jugendlichen oder Kindern.
Diagnostik
Die Diagnose wirdRestless-Legs-Syndrom (RLS)Diagnostik klinisch bzw. aus der überaus typischen Anamnese gestellt, weil es nach der offiziellen Definition keine veränderten Serumwerte oder neurologischen Untersuchungen gibt, die Hinweise liefern könnten. In diesem Zusammenhang sollte man sich daran erinnern, dass Magnesium niemals, und Ferritin so gut wie niemals bestimmt werden. Immerhin lassen sich die Symptome in Zweifelsfällen mittels der Polysomnographie im Schlaflabor zuordnen. Dabei handelt es sich um eine recht aufwendige Untersuchung, bei der eine Kombination von u.a. EEG, Elektromyographie (z. B. der Beine), Kreislaufüberwachung und Videoanalyse zur Anwendung kommt.
Die sekundären Formen sollten über eine Bestimmung von Ferritin, Kreatinin (Niere), Glukose (Diabetes) und γ-GT bzw. Desialotransferrin (Alkoholabhängigkeit) bestätigt oder ausgeschlossen werden, weil sich daraus Therapieansätze ableiten lassen. Dasselbe gilt für den Vitamin-D-Serumspiegel (als Calcidiol). Die (eigentlich sinnvolle) Bestimmung des Magnesium-Serumspiegels ist bei diesem weit überwiegend intrazellulären Ion unzuverlässig, kann aber doch Hinweise liefern. Andererseits kann man mit der Substitution nichts falsch machen, solange das Kreatinin nicht erhöht ist bzw. bei einer bereits bestehenden Niereninsuffizienz der definierte Tagesbedarf der Situation angepasst werden muss.
Differenzialdiagnose
Abzugrenzen vom RLS ist das Burning-Feet-Syndrom, bei dem es meist im Rahmen einer peripheren Polyneuropathie Burning-Feet-SyndromPolyneuropathieperipherezur anfallsweisen nächtlichen Missempfindung brennender Füße kommtbrennende Füße. Lokale Kälteapplikationen lindern die Beschwerden – im Gegensatz zum Restless-Legs-Syndrom. Therapeutisch könnte eine Substitution mit B-Vitaminen (gesamte Gruppe) + Liponsäure erwogen werden.
Bei einer eher oberflächlichen Anamnese sind auch Diagnosen wie Depression oder psychosomatische Zusammenhänge nicht allzu weit entfernt, sodass zahlreiche Patienten einen gewissen „Verschleiß an Therapeuten“ aufweisen, bevor die korrekte Diagnose gelingt.
Therapie
In den zahlreichen, die PatientenRestless-Legs-Syndrom (RLS)Therapie nur wenig belastenden Fällen, kann man versuchen, durch Besserung der Schlafhygiene bis hin zur Gabe pflanzlicher Präparate z. B. aus Baldrian oder Hopfen eine als ausreichend empfundene Abmilderung der Symptome zu erreichen. Regelmäßige körperliche Aktivitäten, Wechselduschen oder Bürstenmassagen der Beine werden als hilfreich erachtet.
Bei der Niereninsuffizienz genügt häufig bereits der Einsatz der Dialyse, bei Eisenmangel, zuverlässig erkennbar ausschließlich am Ferritin-Serumspiegel, wird Eisen substituiert. Beim Diabetiker wird man eine penible Einstellung des Glukose-Serumspiegels anstreben und auf den Magnesiumspiegel achten.
In ausgeprägteren Fällen (1–2 % der Bevölkerung), die man nicht sekundär zuordnen und ausreichend behandeln kann, therapiert man wegen des vermuteten Zusammenhangs mit dem Dopamin-Stoffwechsel und analog zum Parkinson-Syndrom mit DopaminagonistenRestless-Legs-Syndrom (RLS)Dopaminagonisten DopaminagonistenRestless-Legs-Syndromwie z. B. Ropinirol oder Pramipexol. In etlichen Fällen ist diese Therapie nicht wirksam und bei jedem Vierten kommt es sogar zur Verschlimmerung der Symptome. Levodopa als Ausgangssubstanz für die Dopamin- und Noradrenalinsynthese ist zumindest prinzipiell ebenfalls wirksam, jedoch mit noch ausgeprägteren Nebenwirkungen behaftet. Weitere zerebral wirksame Medikamente wie Antiepileptika oder Opiate sind als Medikamente der zweiten Wahl im Gebrauch. Die gute Wirksamkeit der Opiate weist neben der kritischen Bewertung der Dopaminagonisten ein weiteres Mal auf die Notwendigkeit einer Überprüfung der Dopamin-Hypothese, denn die Opiat-Wirkung besteht u.a. in einer Hemmung der Formatio reticularis, beispielsweise des periaquäduktalen Grau mit dessen Schmerzverarbeitung. Möglicherweise kommt künftig auch Cannabis als Therapeutikum in Frage.
Wie eigentlich immer, wenn stark wirksame, noch dazu aus unterschiedlichen Wirkstoffklassen in den zerebralen Stoffwechsel eingreifende Substanzen eingesetzt werden, besitzen die Medikamente neben ihren potenziellen Nebenwirkungen auch ein gewisses Besserungspotenzial, sind aber mangels Bezug zur eigentlichen Ursache gerade nicht in der Lage, das Beschwerdebild zu heilen. Es existiert also nach wie vor keine kausale Therapie.

Hinweis des Autors

Es bestehen, parallel oder alternativ zur Eisensubstitution (abhängig vom Ferritinspiegel), gute Erfahrungen mit der Gabe von Magnesium (abends 400 mg, Fach Endokrinologie mit Stoffwechsel) und Vitamin D (Tagesbedarf = 20 µg als Minimum), was aufgrund der beschriebenen Zusammenhänge nicht verwundern kann. Einzelne Studien, die die Wirksamkeit einer Magnesiumsubstitution zum Ziel hatten, erbrachten widersprüchliche Ergebnisse. Nach Kenntnisnahme der Studie mit negativem Ergebnis erstaunt dies allerdings nicht, denn das Studiendesign wies ganz erhebliche Schwächen auf.

Periphere nervale Störungen, z. B. die periphere Polyneuropathie bei Diabetes mellitus, Alkoholkrankheit oder nach Chemotherapie, sprechen häufig durchaus zufriedenstellend auf α-Liponsäure an (300–600 mg/Tag). Liponsäure ist eine physiologische, vitaminartige Substanz ohne nennenswerte Nebenwirkungen, sodass die Substitution über einige Monate immer einen Versuch wert ist.

An die unter Kap. 2.3 (Schlaf) angesprochene, möglicherweise bedeutsamste Ursache von Schlafstörungen sollte (nach der Prüfung) gedacht werden. So fehlen bei geopathisch belasteten Patienten typischerweise gerade die Tiefschlafphasen. Unklar bleibt, warum eine ordentlich durchgeführte DarmsanierungDarmsanierung, Restless-Legs-Syndrom (Fach Verdauungssystem) analog zur Fibromyalgie zusätzlich zum Heilungsfortgang beitragen kann.

Zusammenfassung

Restless-Legs-Syndrom

Ursachen

  • erbliche, in ihren molekularen Auswirkungen noch nicht definierte Faktoren

  • modellhaft vermutete Störung im Dopamin-Stoffwechsel

  • sekundäre Formen bei

    • Mangel an Eisen und/oder Magnesium

    • Urämie

    • Diurese

    • Diabetes mellitus

    • Alkoholkrankheit

    • Schwangerschaft

Symptome

  • kribbelnde bzw. brennende Parästhesien oder ziehende Schmerzen, verbunden mit zwanghaften Bewegungsimpulsen überwiegend in den unteren Extremitäten (Unterschenkel), aus der Ruhe heraus, vorwiegend abends und nachts im Schlaf

  • Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstörungen, körperliche und mentale Schwäche

Diagnostik

  • Anamnese, keine spezifische Diagnostik möglich, Nachweis oder Ausschluss sekundärer Formen

Therapie

  • bei sekundären Formen nach Möglichkeit Therapie der Ursache

  • Verbesserung der Schlafhygiene (Sanierung des Schlafplatzes)

  • in ausgeprägten Fällen Therapieversuch mit Dopaminagonisten oder L-Dopa, Antiepileptika, Opioiden

  • alternative Therapie mit Magnesium (abends 400 mg), Vitamin D (mindestens 20, besser 40 µg /Tag), Darmsanierung, Eisensubstitution abhängig vom Ferritin-Serumspiegel (Zielwert: Ferritin > 50 ng/ml), Liponsäure

Epilepsie

Die DiagnosenEpilepsie Epilepsie sowie epileptischer Anfall epileptische Anfällemüssen auseinandergehalten werden. Ein epileptischer Anfall ist zunächst ein einzelnes Ereignis, das sich wiederholen kann oder auch nicht. Treten solche Anfälle rezidivierend auf, sind dann aber auslösenden Faktoren zuzuordnen, die sich im Alltag des Patienten vermeiden lassen, ist auch hier die Diagnose der Epilepsie nicht begründet. Erst wenn sich epileptische Anfälle aufgrund einer genetischen Prädisposition oder infolge einer chronifizierten Schädigung des ZNS wiederholen, ist die Definition einer Epilepsie erfüllt.
Man geht davon aus, dass auf etwa 0,4 % der Bevölkerung die Diagnose der Epilepsie zutrifft, während 5–10 % irgendwann im Verlauf des Lebens einen einzelnen epileptischen Anfall erleiden – besonders häufig entweder in der frühen Kindheit oder im fortgeschrittenen Lebensalter. Während in der Kindheit chromosomale Faktoren sowie Fieberkrämpfe den Altersgipfel verursachen, sind es im höheren Lebensalter ischämische Ursachen einschließlich Schlaganfall, zerebrale Tumoren oder Traumen sowie Stoffwechselerkrankungen. Wichtige Faktoren, die einmalige oder sporadische Anfälle triggern, sind z. B. Fieber, Schlafentzug, extremer Disstress oder Flackerlicht, z. B. in Diskotheken.
Epileptische Anfälle stellen eine Funktionsstörung des Gehirns dar, die aus einer exzessiven und synchronisierten Aktivität von Neuronenverbänden hervorgeht. Diese Gruppen von Neuronen können in unterschiedlichen ZNS-Arealen liegen, sodass auch die Auswirkungen unterschiedlich sind. Ebenso gibt es sehr vielfältige Ursachen für die Entstehung einer Epilepsie oder epileptischer Anfälle, sodass es kein einheitliches Bild der Störung geben kann.
Ursachen
Es existiert eineEpilepsieUrsachen Reihe von Ereignissen, die bei einem Großteil der Menschen zur Entstehung epileptischer Anfälle oder zu einer Epilepsie führen. Dazu gehören Schädel-Hirn-Traumata, v. a. Schädel-Hirn-TraumaEpilepsiewenn es sich um eine offene Verletzung oder ein SHT III (Gehirnquetschung; Kap. 4.8) handelt, Schlaganfälle und weitere ischämische oder hämorrhagische Schädigungen, Infektionen der Hirnsubstanz und Störungen der frühkindlichen Hirnentwicklung. Auch Hirntumoren lösen, nicht so selten als Erstsymptom, epileptische Anfälle aus. Familiäre Formen entstehen eigengesetzlich, werden aber häufig durch auslösende Faktoren gebahnt. Allerdings gilt grundsätzlich auch für ein gesundes, nicht vorbelastetes Gehirn, dass es unter bestimmten Bedingungen Anfälle zu produzieren vermag, in Abhängigkeit von einer individuell sehr unterschiedlichen Krampfschwelle.
Bei den familiären, rezessiv oder dominant vererbten Formen kennt man inzwischen etliche Defekte auf unterschiedlichen Chromosomen. Bei einer Unterform besteht z. B. durch Mutation eines Proteins ein verminderter Calciumeinstrom zu den präsynaptischen Vesikeln, in dessen Folge der Neurotransmitter (GABA) vermindert freigesetzt wird und aus der mangelhaften Funktion dieser inhibitorischen Synapsen eine Enthemmung postsynaptischer Neurone folgt. Bei einem weiteren Typ verursacht die Mutation von Kaliumkanälen einen unzureichenden Kaliumausstrom aus den Zellen – mit erniedrigtem Ruhepotenzial und spontanen Aktionspotenzialen.
Weitere mögliche Ursachen epileptischer Anfälle stellen Drogen und Medikamente, Alkoholintoxikation bzw. v. a. Alkoholentzug, eine Vaskulitis oder Phakomatosen wie die Neurofibromatose RecklinghausenNeurofibromatose RecklinghausenEpilepsie dar. An metabolischen Störungen sind v. a. die terminale Niereninsuffizienz (Urämie), Leberversagen, Elektrolytverschiebungen, Hypo- oder (sehr selten) Hyperglykämie zu nennen.
Die im Vordergrund stehenden Ursachen sind:
  • familiäre Formen (chromosomale Mutationen)

  • Fehlbildungen oder Fehlentwicklungen des Gehirns

  • Schädel-Hirn-Trauma: offene Verletzungen, SHT II und v.a. III (nach einem SHT I gibt es keine Epilepsie)

  • Schlaganfall bzw. pauschal zerebrale Ischämien und/oder Einblutungen

  • bakterielle Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszess

  • zerebrale Tumoren oder Tumormetastasen

  • toxische Schäden

    • Drogen

    • Alkoholentzug

    • Medikamente

    • metabolisch bei Urämie, Hypoglykämie, Leberinsuffizienz

Krankheitsentstehung
Bei Epilepsie und epileptischen EpilepsieKrankheitsentstehungAnfällen ist ein Missverhältnis zwischen exzitatorischen und inhibitorischen Erregungen entstanden. Aufgrund der unüberschaubaren Vielfalt an Verschaltungen der neuronalen Netzwerke ist es allerdings im konkreten Einzelfall nicht möglich, klare molekulare oder neuronale Zuordnungen zu treffen, wenn man von den definierten familiären Formen absieht. Aber selbst hier gibt es große Unterschiede der individuellen Reizschwelle und hinsichtlich des Entstehungsortes der Anfälle. Besonders häufige Ursachen epileptischer Anfälle wie Verletzungen, Entzündungen, Ischämien, Einblutungen oder Tumoren stimmen darin überein, dass sie umschriebene oder auch größere Anteile von Hirnsubstanz zerstören. Es entstehen Narben, in jedem Fall aber eine Störung der geordneten Wechselbeziehungen erregender und hemmender Impulse mit einem Überwiegen exzitatorischer Neurone. Dies kann teilweise mit gestörten ionalen Flüssen und Transportvorgängen erklärt werden. Beispielsweise führt ein umschriebener Sauerstoffmangel zu einem Mangel an ATP im betroffenen Neuronenverbund und damit auch zu Pumpenhemmungen mit Anhäufung von Calcium und Verschiebungen weiterer Ionen wie v. a. Kalium. Auch die repetitiven, in großer Anzahl sich wiederholenden Salven exzitatorischer Neurone führen in den erreichten Nervenzellen zur Anhäufung von Calciumionen mit vermehrter Ausschüttung von Neurotransmittern an deren axonalen Synapsen. Wahrscheinlich trägt auch der Mangel an Astrozyten in zugrunde gegangenen Arealen zur Situation bei, weil dadurch das ionale Milieu zusätzlich gestört ist.
Das Merkmal eines Anfalls besteht nicht nur darin, dass hemmende von erregenden Impulsen überspielt werden. Vielmehr kommt es in der Folge auch zu einer Synchronisierung, also Gleichschaltung einer Vielzahl von Neuronen, die im Verbund weitere Hirnanteile in das Geschehen einbeziehen, evtl. sogar über das Corpus callosum die kontralaterale Hemisphäre. Das Verständnis um diese Vorgänge in Form einer Ursache-Wirkungs-Beziehung ist bisher sehr lückenhaft und eher spekulativ.
Einteilung
Epilepsie bedeutet FallsuchtFallneigungEpilepsie EpilepsieFallsuchtoder auch „plötzliche Überwältigung“. Tatsächlich besteht auch bei einem großen Anfall (Grand mal) die Neigung zu stürzen. Zahlreiche epileptische Anfälle sind andererseits nur gering ausgeprägt, manchmal lediglich für den Betroffenen, aber nicht für die Umgebung erkennbar. In anderen Fällen registrieren die Umstehenden Veränderungen, die dem Betroffenen selbst nicht bewusst werden. In der Summe ergeben sich eine Vielzahl an möglichen Symptomen und Auswirkungen.
Grob schematisch lassen sich epileptische Anfälle in fokale (partielle) und in generalisierte Anfälle unterscheiden. Theoretisch kann man diese Einteilung durch eine dritte Gruppe nicht klassifizierter Anfälle ergänzen. Die Zuordnung zu diesen Gruppen erfolgt unabhängig von den zugrunde liegenden zerebralen Störungen ausschließlich aufgrund der erkennbaren Symptomatik, ergänzt durch die Befunde im EEG. Allerdings lassen sich als pauschale Ursache fokaler Anfälle umschriebene, auf einzelne Areale des ZNS beschränkte Schädigungen finden, während bei generalisierten Anfällen meist weite Hirnbereiche einschließlich der Gegenseite betroffen sind.
Die Klassifikation der Epilepsien wurde in den Jahren bis 2009 überarbeitet, ist allerdings immer noch im Fluss, weil das Verständnis um die pathophysiologischen Zusammenhänge noch längst nicht abgeschlossen ist. Derzeit kann man das folgende (vereinfachte) Einteilungsschema verwenden:fokale AnfälleAnfällefokale
Fokale Anfälle:
  • ohne Bewusstseinsstörung

    • mit motorischen Symptomen (Unterform Jackson-Anfall)

    • mit sensibel-sensorischen Symptomen (Parästhesien, Lichtblitze usw.)

    • mit vegetativen Symptomen

    • mit psychischen Symptomen

  • mit Bewusstseinsstörung

  • mit sekundärer Generalisierung

Primär generalisierte Anfälle: generalisierte Anfälle
  • Absencen Anfällegeneralisierte(Bewusstseinsstörungen) ohne deutliche Symptome (Petit mal)

  • Absencen mit muskulären Störungen und vegetativen Begleitsymptomen

    • atonische Anfälle

    • tonische Anfälle

    • klonische Anfälle

    • tonisch-klonische Anfälle (Grand mal)

Nicht klassifizierte Anfälle:
  • nicht eindeutig fokal oder generalisiert, z. B. in der Form epileptischer Spasmen bei Säuglingen

Symptomatik
Fokale Anfälle
Fokale Anfälle ohne Bewusstseinsstörung zeigen z. B. umschriebene Bewegungen einer Extremität, sofern der Herd den motorischen Cortex betrifft. Die Bewegung kann tonischtonische Anfälleklonische Anfälle in eine bestimmte Richtung oder, mehrheitlich, klonisch als abwechselnde Aktivität der Beuger und Strecker erfolgen. Ist die Hand betroffen, beteiligt sich häufig die Gesichtsmuskulatur an dem Anfall, weil die Areale im Gyrus precentralis direkt benachbart liegen. Bei einzelnen Patienten beginnt ein fokaler Anfall sehr umschrieben z. B. in den Fingern und breitet sich anschließend auf proximale Muskelgruppen des Arms oder sogar auf die gesamte Körperhälfte aus. Ein solcher Anfall wird als Jackson-AnfallJackson-Anfall bezeichnet. Seine Dauer beträgt Sekunden bis wenige Minuten, kann aber sehr selten auch einmal über Stunden bestehen bleiben. Manchmal kommt es im Anschluss zu einer vorübergehenden Parese (Lähmung) in der betroffenen Muskulatur, die über Stunden oder Tage anhalten kann.
Fokale Anfälle können sich auch ohne motorische Störungen als ParästhesieParästhesienfokale Anfällen zeigen, oder sensorisch in der Form von Lichtblitzen oder optischen HalluzinationenHalluzinationenoptische. Weitere sensorische Eindrücke wie Veränderungen des Hörens mit Auftreten komplexer Geräusche, des Riechens mit der Wahrnehmung intensiver spezifischer Gerüche, des Gleichgewichts oder der Geschmacksempfindung sind möglich, ebenso vegetative Symptome wie plötzliches Erröten, Schweißausbrüche oder epigastrische Sensationen. Einzelne Patienten empfinden Angst oder haben das Gefühl bevorstehender Veränderungen oder berichten von Déjà-vu-Erlebnissen. Wenn derartige Eindrücke einer Ausbreitung des Anfalls bis hin zum generalisierten Anfall vorausgehen, werden sie als AuraAurafokale Anfälle bezeichnet. Eine besonders häufig zu beobachtende Form ist die epigastrische Aura, epigastrische Aurabei der ein als unangenehm empfundenes Gefühl aus der Magengegend in den Thorax oder in den Kopf aufsteigt.
Manche fokalen AnfälleAnfällekomplex-fokale zeigen umschriebene, z. B. motorische Auffälligkeiten, gehen jedoch mit mehr oder weniger ausgeprägten Störungen des Bewusstseins einher. Die Patienten vermögen während der Episoden keinen Kontakt zur Umgebung aufzunehmen oder erinnern sich nicht an das Ereignis. Solche Anfälle beginnen meist mit einer Aura, die stereotyp, also auf die immer gleiche Weise, abläuft. Am Beginn des Anfalls und gleichzeitig auch als Beginn der Zeitspanne, an die sich der Patient nicht mehr erinnert, steht häufig eine plötzliche Verhaltensänderung oder z. B. eine bewegungslose Starre.
Fokale Anfälle mit sekundärer Generalisierung sind häufig mit Störungen des Frontallappens verknüpft. Für den Beobachter sind die fokalen Störungen, die dem generalisierten Anfall vorausgehen, häufig nicht erkennbar oder abzugrenzen. Die Unterscheidung solcher Anfälle von den primär generalisierten ist allerdings wichtig, da sie Auswirkungen auf die Therapie besitzen kann.
Generalisierte Anfälle
Generalisierte AnfälleAnfällegeneralisierte betreffen beide Hemisphären, wobei der Anfall in der Regel aus einem umschriebenen Fokus heraus beginnt, um sich unmittelbar anschließend über das Corpus callosum auf die andere Seite auszudehnen. Generalisierte Anfälle können als isolierte Minimalvariante einer Absence erscheinen oder als generalisierter, tonisch-klonischer Anfall.
AbsencenAbsencen (Petit mal)Petit mal sind akut einsetzende, kurz (10–30 s) dauernde Bewusstseinsstörungen ohne Verlust der muskulären Kontrolle über den Körper. Milde Begleitsymptome wie Tonusänderungen, Zuckungen der Augenlider oder Kaubewegungen sind möglich. Für den Zeitraum der Absence besteht eine AmnesieAmnesie. Weitere Nachwirkungen wie z. B. Verwirrtheit bestehen nicht.
Absencen beginnen regelhaft in der frühen Kindheit oder Jugend und können mehrmals am Tag erscheinen, teilweise bis zu > 100 Mal. Wegen der retrograden AmnesieAmnesieretrograde werden sie von den Kindern nicht zur Kenntnis genommen. Auch Eltern oder Lehrer deuten die kurzen „Abwesenheiten“ häufig nur als Tagträumerei. Wichtig im Sinne der Diagnose ist, dass Absencen z. B. durch eine Hyperventilation provozierbar sind. HyperventilationObwohl diese typischen Absencen mehrheitlich genetisch verursacht sind, verlieren sich die Anfälle bei einem Teil der betroffenen Kinder spontan im Jugendalter.
Atypische Absencen beginnen und enden weniger abrupt und halten für gewöhnlich auch länger an. Motorische Begleitphänomene werden deutlicher erkennbar.
Generalisierte, tonisch-klonische AnfälleAnfälletonisch-klonische, generalisierte (Grand malGrand mal) findet man bei etwa 10 % aller Patienten mit Epilepsie. Die Anfälle beginnen abrupt und ohne Vorzeichen, auch wenn einzelne Patienten unbestimmte Vorahnungen aufweisen können. Am Anfang stehen generalisierte tonische Krämpfe, von denen auch die Atemmuskulatur, die Bronchien und die Kaumuskulatur betroffen sind. In deren Folge kommt es zu ZungenZungenbiss, Anfälle, tonisch-klonische-, Lippen- oder Wangenbissen und zur Behinderung der Atmung mit lautem Stöhnen und zur Zyanose. Der aktivierte Sympathikus führt zu Blutdruckanstieg, Tachykardie und Mydriasis. Nach etwa 10–20 Sekunden geht die tonische Muskelanspannung in die klonische Phase über, verursacht von einem Wechsel zwischen Muskelanspannung und Relaxation. Zumeist bereits innerhalb 1 Minute lassen die Tonuserhöhung und damit der eigentliche Anfall nach. Die Muskulatur erschlafft und der Patient fällt in den postiktalen NachschlafNachschlaf, postiktaler oder er ist verwirrt. Das Bewusstsein kann nach Minuten oder auch erst nach Stunden wiederkehren. Begleitend bestehen häufig bzw. beinahe regelhaft Harn- und Stuhlinkontinenz sowie eine stark vermehrte Speichelbildung (Hypersalivation), die zur behinderten stridorösen Atmung führt, weil der Schluckreflex ausgefallen ist. Hinterher bestehen häufig Kopf- und Muskelschmerzen sowie Müdigkeit.
Es gibt etliche Abweichungen von diesem typischen Muster. So kann die Muskelanspannung auch rein tonisch oder klonisch auftreten, aber auch atonisch mit kurzzeitigem Verlust der Funktion der Haltemuskulatur und sturzbedingter Verletzungsgefahr. Bei einem sehr kurz dauernden Anfall kommt es manchmal nur zu einem Nicken des Kopfes.
Status epilepticus
EpileptischeStatus epilepticus Anfälle sind selbstlimitierend und weisen gewöhnlich eine Dauer von Sekunden bis hin zu wenigen Minuten auf. Vereinzelt kommt es jedoch zu zeitlich ausgedehnten Anfällen. Dauert ein solcher Anfall > 20 Minuten, wird er als Status epilepticus bezeichnet. In der Regel handelt es sich dabei um einen Grand-mal-Anfall, doch ist er definitionsgemäß bei allen Anfallstypen möglich.
Mögliche Ursachen sind
  • Fieber

  • Hirntumoren

  • zerebrale Infektionen

  • Hypoglykämie

  • das Absetzen einer antiepileptischen Therapie

Ein Status epilepticus ist als Notfall anzusehen, der möglichst umgehend behandelt werden sollte, weil es dabei zu zunehmenden zerebralen Schädigungen, zur respiratorischen Insuffizienz, Hyperthermie oder metabolischen Entgleisungen kommen kann. Der Notarzt wird mit Diazepam i.v. oder verwandten Substanzen therapieren.
Fieberkrämpfe
FieberkrämpfeFieberkrämpfe sind regelrechte Grand-mal-Anfälle. Man beobachtet sie fast ausschließlich bei Kleinkindern etwa zwischen 0,5 und 5 Jahren und einer besonderen Häufung kurz vor Vollendung des zweiten Lebensjahres – weit überwiegend im Fieberanstieg. Rund 3–5 % aller Kinder sind davon betroffen. Die Krampfschwelle ist in diesem Lebensabschnitt deutlich herabgesetzt. Zusätzlich geht man von einer familiären Disposition aus, doch entwickeln nur 4 % der Betroffenen später eine Epilepsie, während die Anfälle bei allen anderen spätestens nach dem 5. Lebensjahr sistieren. Nach dem erstmaligen Auftreten eines Fieberkrampfes wird man meist versuchen, die Kinder im Rahmen von Infekten durch frühzeitige Gabe von Paracetamol oder Ibuprofen fieberfrei zu halten. Inwieweit es im Einzelfall sinnvoll ist, dem Immunsystem das überaus wertvolle Fieber vorzuenthalten, könnte theoretisch ausprobiert werden, denn nur jedes 3. Kind erleidet überhaupt ein Rezidiv und bei weniger als 10 % der Betroffenen kommt es zu einem dritten oder weiteren Anfällen. Natürlich steht diesen statistischen Unwahrscheinlichkeiten die Angst der Eltern gegenüber.
Diagnostik
Im Hinblick auf die EpilepsieDiagnostikFrage, ob es sich bei dem neurologischen Ereignis eines Patienten wirklich um einen Anfall gehandelt hat, steht die Anamnese zentral im Mittelpunkt. Oft bleibt sie bei ein- oder erstmaligen Störungen das einzige Instrument zur Diagnosefindung, weil weitere Möglichkeiten nicht zur Verfügung stehen. Neurologische Untersuchungen einschließlich EEG, bildgebender Verfahren oder Laborparameter sind in solchen Fällen grundsätzlich ohne jegliche Auffälligkeiten, sofern es sich nicht um die Erstmanifestation eines Tumors gehandelt hat. Es geht also um eine möglichst exakte Eruierung der Symptomatik des möglichen Anfalls, daneben um Risikofaktoren und prädisponierende Faktoren wie frühkindliche Fieberkrämpfe, Alkohol- oder Drogenmissbrauch, Schlafentzug oder erlittene Schädel-Hirn-Traumen einschließlich einer etwaigen positiven Familienanamnese.
Neben der neurologischen ist eine gewissenhafte Ganzkörperuntersuchung unumgänglich, um Grunderkrankungen wie eine Neurofibromatose, Infektionen, Störungen von Seiten der Leber oder Niere oder des Herzens (Endokarditis oder Vorhofflimmern mit möglichen Thrombenbildungen?) nicht zu übersehen. Bei den Laborwerten sind neben dem großen Blutbild v. a. Elektrolyte, Leber- und Nierenfunktion, Gerinnungsstatus, CRP und der Glukosespiegel von Bedeutung.
In CT bzw. MRT lassen sich auslösende Faktoren wie Tumoren, Einblutungen, Fehlbildungen oder Entzündungen erkennen. Besonders bedeutsam in der Diagnostik eines Anfallsleidens ist das EEG. Das Elektroenzephalogramm ist für die Diagnose des Anfalls unverzichtbar, zeigt aber bei rezidivierenden Anfällen häufig auch in den anfallsfreien Zeiten typische Veränderungen. Man findet im Bereich der einzelnen Herde u. a. spitze, steil ansteigende und wieder abfallende Wellen (spikes) oder langsamer abfallende Wellen (sharp waves) oder eine Kombination aus beidem (spikes and waves) (Abb. 4.9).
Differenzialdiagnose
Die differenzialdiagnostisch wichtigsten und nicht immer klar abgrenzbaren Ereignisse sind TIATIA (transitorisch ischämische Attacke), manche Formen der MigräneMigräne, SynkopenSynkope und die sog. psychogenen Anfälle, die den epileptischen zum Verwechseln ähnlich sehen können.
Psychogene AnfälleAnfällepsychogene psychogene Anfälletreten hauptsächlich bei Menschen auf, die sich unlösbaren Problemen bzw. Konflikten ausgesetzt sehen und bestehen in sporadisch erscheinenden, über Minuten anhaltenden Verhaltensmustern wie rhythmischen Kopfbewegungen, Schütteln oder Zuckungen der Extremitäten oder einem besonders typischen Vorschieben des Beckens, dem Arc de cercleArc de cercle. Auffallend sind der oft theatralische Ablauf dieser Anfälle, das ungestörte Bewusstsein und das strenge Achten auf die Vermeidung von Verletzungen.
Therapie
Die Therapie einer EpilepsieEpilepsieTherapie ist daran ausgerichtet, verursachende zerebrale Schäden zu behandeln, soweit dies z. B. durch Entfernen eines Tumors gelingen mag, auslösende Faktoren eines Anfalls wie Schlafentzug, Fieber oder Flackerlicht zu vermeiden sowie durch Antiepileptika die Krampfschwelle heraufzusetzen. Bei Unwirksamkeit medikamentöser Therapien kommen im Einzelfall auch operative Verfahren in Betracht, bei denen die verursachenden Herde neurochirurgisch entfernt werden. Teilweise sind umfangreiche Operationen notwendig, bei denen man z. B. große Teile eines Temporallappens einschließlich Hippocampus und Mandelkern entnimmt.
Beim Akutfall eines epileptischen Anfalls steht für den Heilpraktiker, abgesehen von der Verständigung des Notarztes, der Schutz des Patienten in Bezug auf Gegenstände oder Möbelstücke in seinem unmittelbaren Bereich im Vordergrund.

Merke

In den Mund geschobene Gegenstände (Zungenkeil) werden nicht empfohlen, weil sich Zungen- oder Wangenbisse in der Regel bereits zu Beginn des Anfalls ereignen, anschließend also nicht mehr verhindert werden können, und weil diese Gegenstände u. a. eine Gefährdung durch Aspiration beinhalten. Außerdem kann sich der Helfer dabei erheblich verletzen. Allerdings gilt dies auch im Hinblick auf die manchmal immer noch empfohlene Entfernung losen Zahnersatzes.

Antiepileptika
Die ersten AntiepileptikaAntiepileptikaEpilepsieAntiepileptika waren die Barbiturate, die bis heute im Gebrauch sind, obwohl es inzwischen eine reichliche Auswahl an wirksameren und nebenwirkungsärmeren Alternativen gibt. Die einzelnen Medikamentenklassen weisen hinsichtlich der Formen einer Epilepsie etwas unterschiedliche Wirkungen auf, sodass man sehr viel gezielter therapieren kann als in früheren Jahren. Andererseits reagieren die Patienten sehr unterschiedlich auf die Substanzen, auch im Hinblick auf subjektiv empfundene Nebenwirkungen, sodass häufig erst nach mehreren Versuchen das „Idealmedikament“ gefunden wird. Auch die Höhe der Dosierung, die gerade noch wirksam ist, ist individuell unterschiedlich und muss regelrecht ausprobiert werden. Das gewählte Medikament sollte einerseits prophylaktisch die Anfallsfrequenz möglichst auf null senken und andererseits den Arbeitsalltag des Patienten möglichst wenig beeinträchtigen. Vollständige Anfallsfreiheit wird bei etwa 75 % der Patienten erreicht.
Zur Auswahl stehen neben den BarbiturateBarbituraten (Phenobarbital) Medikamente wie CarbamazepinCarbamazepin, PhenytoinPhenytoin, ValproinsäureValproinsäure, GabapentinGabapentin, BenzodiazepineBenzodiazepine und viele weitere. Die Medikamente werden je nach Wirkung und Verträglichkeit als Monotherapie oder in Kombination gegeben. Vor allem die Benzodiazepine werden auch im Akutfall eingesetzt, z. B. um einen Status epilepticus zu beenden. Für kindliche Fieberkrämpfe stehen sie als rektale Applikation in der Form von Klysmen zur Verfügung.
Die Nebenwirkungen bestehen neben eher seltenen Symptomen wie Hautausschlägen, einer Knochenmarksuppression oder Störungen der Leberfunktion hauptsächlich und übereinstimmend in einer Sedierung des Patienten bis hin zur Benommenheit, in Kopfschmerzen, Doppelbildern DoppelbilderEpilepsieAtaxieEpilepsieoder einer Ataxie. Dies bedeutet, dass z. B. Autofahren trotz Anfallsfreiheit im Einzelfall unmöglich wird. Diese Nebenwirkungen resultieren aus dem Wirkprinzip der Substanzen, denn das Ziel besteht gerade darin, die übersteigerte Aktivität zerebraler Anteile herabzusetzen und dies kann eben nicht isoliert nur an einzelnen Herden geschehen.
Patienten, die unter der Therapie über Jahre anfallsfrei werden, bleiben dies in einem großen Prozentsatz (ca. 60 %) auch nach dem Absetzen der Medikamente! Für diese Weglassversuche müssen die Medikamente grundsätzlich langsam über mehrere Monate ausgeschlichen werden. Autofahren oder ähnliche Tätigkeiten mit Gefährdungspotenzial sollten in dieser Phase unterlassen werden.

Zusammenfassung

Epilepsie

Wiederholte epileptische Anfälle aufgrund einer genetischen Prädisposition oder infolge einer chronifizierten Schädigung des ZNS; im Gegensatz dazu steht der epileptische Anfall, der ein einzelnes Ereignis darstellt.

Ursachen

  • Schädigung zerebralen Gewebes durch z. B. Einblutung, Ischämie, Entzündung oder Tumor

  • familiäre Formen

  • zerebrale Fehlbildungen

  • toxische Einwirkungen durch Medikamente, bei Hypoglykämie, im Alkoholentzug, bei terminaler Niereninsuffizienz (Urämie)

Symptome

Fokale (partielle) Anfälle: umschriebene Anfälle einer Hemisphäre
  • fokale Anfälle mit motorischen und/oder sensibel-sensorischen und/oder vegetativen und/oder psychischen Symptomen, aber ohne Bewusstseinsstörung; z. B. Jackson-Anfall

  • fokale Anfälle mit Bewusstseinsstörung

  • fokale Anfälle mit sekundärer Generalisierung

Generalisierte Anfälle: betreffen beide Hemisphären
  • Absencen (Bewusstseinsstörungen) ohne weitere Symptome (Petit mal)

  • Absencen mit atonischen oder tonischen, klonischen oder tonisch-klonischen (Grand mal) oder vegetativen Begleiterscheinungen

  • typische Symptome des Grand mal:

    • generalisierte tonisch-klonische Krämpfe

    • Sympathikusaktivierung (Blutdruckanstieg, Tachykardie, Mydriasis)

    • Behinderung der Atmung mit Hypersalivation und Stridor, evtl. Aufhebung des Schluckreflexes (→ Aspirationsgefahr)

    • Stuhl- und Harninkontinenz

  • atypische Absencen mit ausgeprägten Tonusänderungen, aber ohne abrupten Beginn

  • Fieberkrämpfe: Kleinkinder im Alter von 0,5– 5 Jahren; Auftreten v.a. im Fieberanstieg; nach erstmaligem Auftreten Fieberprophylaxe bei Infekten mit Paracetamol oder Ibuprofen, rektale Diazepam-Klysmen als Notfallmedikament

Nicht klassifizierte Anfälle: alle epileptischen Anfälle, die sich nicht zuordnen lassen, besonders häufig im frühen Säuglingsalter
Status epilepticus: Dauer > 20 Minuten → Notfall

Diagnostik

  • Anamnese

  • neurologische und allgemeinmedizinische Untersuchung

  • Laborparameter zum Erkennen oder zum Ausschluss fassbarer Störungen – u.a. Blutbild, Leber-, Nierenwerte

  • EEG

  • bei jedem Erstereignis CT oder MRT (Ausschluss Tumor oder Einblutung)

Therapie

  • Therapie des Anfalls: Schutz des Patienten vor Verletzungen, nach Möglichkeit Seitenlagerung zur Aspirationsprophylaxe und Entfernung von losem Zahnersatz (falls ohne Gefährdung des Helfers möglich), bei prolongiertem Anfall Diazepam (Notarzt)

  • Antiepileptika (Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Valproinsäure, Gabapentin, Benzodiazepine), wichtigste Nebenwirkung: Müdigkeit

Migräne

KopfschmerzenMigräne sind im Alltag ein häufiges Ereignis. Die Mehrzahl der Formen lässt sich auf Erkrankungen zurückführen, die u.a. auch Kopfschmerzen hervorrufen. Diese sekundären Kopfschmerzerkrankungen stellen die Folge bzw. das Begleitsymptom einer anderweitigen Grunderkrankung dar. Weitaus am häufigsten entstehen die sekundären Formen im Rahmen systemischer Infekte. Deutlich seltener findet man ursächlich ein Schädeltrauma und am Ende der Skala stehen Hirntumoren.
Einige wenige Arten manifestieren sich dagegen ausschließlich und deswegen primär als Kopfschmerz: Der Kopfschmerz ist die Erkrankung. Zu diesen primären Kopfschmerzerkrankungen gehören v. a. der SpannungskopfschmerzSpannungskopfschmerz als häufigste Form (Anteil etwa 70 %), die Migräne und der Cluster-KopfschmerzCluster-Kopfschmerz (0,1 %). Auch weltweit stellt der Spannungskopfschmerz mit 1,5 Milliarden Betroffener die häufigste Kopfschmerzart dar. An zweiter Stelle folgt mit knapp 1 Milliarde Erkrankter bereits die Migräne. Die Tragweite dieses chronischen Krankheitsbildes lässt sich an diesen aktuellen Daten (2015) gut erkennen. Im Fach Leitsymptome werden die verschiedenen Kopfschmerzformen einander gegenübergestellt.
Kopfschwarte und Schädelknochen einschließlich A. meningea media sind schmerzempfindlich. Dagegen können nur wenige Strukturen im Schädelinneren auf Alterationen mit Schmerzen reagieren. Dies sind v. a. die Dura mater einschließlich ihrer Duplikaturen (z. B. Falx cerebri) und die von ihr eingeschlossenen venösen Sinus sowie die großen zuführenden Arterien. Die Schmerzempfindlichkeit der intrakraniellen Arterien schließt den Anfangsteil der Gefäße, die in die Hirnsubstanz hineinziehen, mit ein. Dura und Gefäße werden vom N. trigeminus versorgt. Tatsächlich ist der V. Hirnnerv in all seinen Anteilen schmerzempfindlich. Dies gilt nicht nur für die Faseranteile, die aus dem Ganglion trigeminale zum Gesicht oder zur Dura ziehen, sondern auch für seine Kerngebiete im Hirnstamm. Alle weiteren intrakraniellen Anteile einschließlich der gesamten Hirnsubstanz sind schmerzunempfindlich.
Definition
Die Migräne ist so alt wie die Menschheit, wie Zeugnisse aus dem Altertum belegen. Sie gilt heute als zweithäufigste Ursache primärer Kopfschmerzen. Rund 15 % der Frauen und 6 % der Männer sind davon betroffen. Häufig beginnt sie bereits im Kindesalter, zumindest aber in der Pubertät. Die Bevorzugung des weiblichen Geschlechts ist in der hormonellen Situation begründet.
Typischerweise handelt es sich um einen anfallsartig auftretenden, halbseitigen, sehr heftigen und teilweise pulsierenden KopfschmerzKopfschmerzenpulsierende, der häufig von zusätzlichen Symptomen wie Übelkeit oder Licht- und Lärmempfindlichkeit begleitet wird und in kleineren oder größeren Abständen rezidiviert. Die Kopfschmerzattacken können bei wiederholten Anfällen die Seite wechseln, manchmal sogar innerhalb eines Anfalls. Der Schmerz kann sich auf den Bereich der Schläfe oder auf den Hinterkopf konzentrieren. In bis zu 30 % der Fälle ist er auch nicht deutlich seitenbetont und wird z. B. diffus in der Stirn empfunden.
Typisch ist der frühmorgendliche Beginn und sein häufiges Abklingen bis zum Morgen des Folgetages, wobei die Zeitdauer allerdings zwischen wenigen Stunden und einigen Tagen schwanken kann (4–72 Stunden). Oft lassen sich bestimmte Triggerfaktoren ausmachen, die zum Anfall führen oder zumindest dazu beitragen.
Bei einzelnen Patienten erscheinen die Attacken nur ein- oder zweimal im Jahr, bei anderen wiederholen sie sich allmonatlich, im Extremfall auch deutlich häufiger (chronische Migräne), evtl. mit jahreszeitlichen Schwankungen. Im Verlauf der Jahre treten die Anfälle manchmal in zunehmender Häufigkeit auf, häufiger verlieren sie sich aber auch, ohne dass Ursachen gefunden würden.
Krankheitsentstehung
Die Mechanismen der Anfallsentstehung sind noch nicht vollständig geklärt, doch wurden inzwischen zahlreiche Details zusammengetragen. Genetische Faktoren scheinen eine Schlüsselrolle zu spielen, weil es fast regelhaft zu familiären Häufungen kommt. Inzwischen hat man die im Vordergrund stehenden Gene identifiziert, deren Mutationen sich weit überwiegend auf nervale Ionenkanäle und Pumpen auswirken und damit zu Potenzialänderungen an den Neuronen führen.
Folgende Triggerfaktoren MigräneTriggerfaktorenkönnen zur Anfallsentstehung beitragen:
  • grelles Licht und laute Geräusche

  • körperlicher oder psychischer Stress

  • hormoneller Zyklus, hormonelle Kontrazeptiva

  • klimatische Veränderungen

  • Schlafmangel

  • Nahrungsfaktoren (Käse, Schokolade, Rotwein)

  • Hunger

  • Medikamente

  • Alkohol (auch jenseits von Rotwein)

  • Nach einer aktuellen (2017) finnischen Studie scheinen Kopfschmerzen (u.a. Migräne) bei niedrigen Vitamin-D-Serumspiegeln signifikant häufiger aufzutreten.

Merke

Das Gehirn des Migränepatienten reagiert besonders empfindlich auf sensorische Reize wie Licht, Geräusche oder Gerüche – ohne Möglichkeit, sich daran anzupassen. Bei Frauen ist diese Empfindlichkeit in Abhängigkeit vom Menstruationszyklus häufig noch weiter gesteigert. Die Überempfindlichkeit besteht ganz besonders zum Zeitpunkt der Anfälle, doch können andersherum Anfälle auch durch sensorische Reize getriggert werden.

Zugrunde liegt eine Störung in sensorischen Kontrollsystemen von Hirnstamm, Thalamus und Hypothalamus, die sich v. a. auf eine veränderte Empfindlichkeit der Rezeptoren für die Neurotransmitter SerotoninSerotoninMigräne (5-HT) und DopaminDopaminMigräne auswirkt (Abb. 4.10). Während es bei den Dopaminrezeptoren zu einer gesteigerten Empfindlichkeit kommt, die man therapeutisch durch Dopaminantagonisten ausgleichen kann, gibt es bei den zahlreichen Serotoninrezeptoren einzelne Subtypen mit abgeschwächter Empfindlichkeit. Die Medikamentenklasse der Triptane (s. unten) stimuliert diese Subtypen (= Agonisten) und besitzt deshalb eine gute Wirksamkeit. Im Zusammenhang mit den genetisch bedingten Störungen bei Neurotransmittern bzw. ihren Rezeptoren verändern sich bei einzelnen Ionenkanälen für Calcium und Natrium die Durchlässigkeit und damit auch Membranerregbarkeit. Die Überreaktion auf übliche Alltagsreize (Stress, Schlafmangel usw.) lässt sich ebenfalls mit den labileren Ruhepotenzialen erklären.
Als sog. Migränegenerator werden die TrigeminuskerneTrigeminuskerne, Migräne und weitere Kerngebiete in der Brücke (Locus caeruleus) angenommen. Beteiligt ist das periaquäduktale Grau der Formatio reticularis. Dieses Kerngebiet umgibt den Aquaeductus cerebri des Mittelhirns und ist efferent mit serotoninergen Kernen (Raphe-Kerne) verschaltet. Eine wesentliche Funktion dieses Systems besteht in der Unterdrückung bzw. Begrenzung von Schmerzen.
Die Trigeminuskerne erhalten sensible Zuflüsse aus der Dura und ihren Gefäßen. Efferente Neurone projizieren zu Thalamus- und Hypothalamuskernen und werden dort umgeschaltet. Weitere Fasern erreichen efferent über das Ganglion trigeminale wiederum die Dura mater und ihre arteriellen Gefäße und führen dort nach einer anfänglichen Engstellung mit Minderdurchblutung zur nachfolgenden Mehrdurchblutung mit erhöhter Gefäßpermeabilität und damit zum Serumaustritt. Man kennt inzwischen auch die hierfür verantwortlichen vasoaktiven Vermittlersubstanzen (CGRP, NO, Substanz P), die infolge der Serotonin-Stimulation des Endothels freigesetzt werden. Die Erweiterung der Blutgefäße durch NO vermag die pulssynchrone Schmerzcharakteristik zu erklären.
Das perivaskuläre Ödem schließlich löst eine aseptische (nichtinfektiöse) Entzündungsreaktion mit Reizung der sensiblen Trigeminusfasern aus, wodurch der Kopfschmerz entsteht. Die zahlreichen Verschaltungen der Thalamuskerne mit weiteren Hirnstrukturen u.a. im Hirnstamm könnten die Begleitsymptome des Migräneanfalls wie z. B. Übelkeit und Erbrechen erklären.
Symptomatik
Es lassen sich zwei Formen der Migräne unterscheiden:
  • MigräneMigräneohne Aura ohne Aura oder einfache bzw. gewöhnliche Migräne (Anteil 85–90 %). Die Symptome bestehen neben den zumeist halbseitigen, pulsierenden Kopfschmerzen in der Mehrzahl der Fälle aus Übelkeit, in jedem zweiten Fall mit Erbrechen, aus vollständiger Appetitlosigkeit, Licht- und Geräuschüberempfindlichkeit. Die Dauer der (unbehandelten) Attacken liegt zwischen 4 und 72 Stunden und wird durch körperliche Aktivitäten verschlimmert.

  • MigräneMigränemit Aura mit Aura AuraMigräneoder klassische Migräne (10–15 %), bei der unterschiedliche neurologische Symptome erscheinen; die Bezeichnung einer Migräne mit Aura und prolongierter Symptomatik als Migraine accompagnée ist inzwischen ungebräuchlich geworden. Die klassische Migräne beginnt vor dem eigentlichen Migräneanfall mit einer Aura, also neurologischen Symptomen. Diese sind am häufigsten visuell (FlimmerskotomFlimmerskotome, Migränee mit zickzackförmigen Linien oder Lichtblitzen, halbseitige Gesichtsfeldausfälle), gefolgt GesichtsfeldausfälleMigränevon Sensibilitätsstörungen, können aber auch Sprachstörungen oder kurzzeitige LähmungenLähmungenMigräne bis hin zur HalbseitenlähmungHalbseitenlähmungMigräne beinhalten. Bei der Sonderform der BasilarismigräneBasilarismigräneHemipareses.a. Halbseitenlähmung;aHalbseitenlähmungs.a. Hemiparese;Hemiplegie stehen Schwindel, Tinnitus, Hörminderung und DoppelbilderDoppelbilderMigräne im Vordergrund, bei der retinalen MigräneMigräneretinale kann es kurzfristig zur Erblindung kommen. retinale MigräneDer Aura folgt nach etwa 30 Minuten, spätestens nach 1 Stunde die typische halbseitige Schmerzattacke. Vor allem bei älteren Patienten ist die neurologische Symptomatik einer Aura ohne nachfolgende Kopfschmerzen nicht so selten, wodurch die Abgrenzung gegenüber einer TIA sehr schwierig werden kann.

Bei beiden Formen beobachten manche Patienten ein MigräneProdromalstadiumProdromalstadium allgemeiner Veränderungen wie Reizbarkeit, Muskelschwäche oder Änderung der Stuhlgewohnheiten, das dem eigentlichen Anfall vorausgeht, sodass bereits hier im Idealfall eine Therapie eingeleitet werden kann.
Diagnostik
Im Zentrum der Diagnose steht die Anamnese, weil es keine fassbaren Parameter gibt, die eine Migräne beweisen würden. Man fragt also nach der Symptomatik, die in typischen Fällen zur Diagnosestellung ausreicht. Hilfreich sind familiäre Häufungen sowie wiederkehrende triggernde Faktoren wie Zyklusabhängigkeit (v. a. die Menses), Disstress, bestimmte Nahrungsmittel wie Rotwein oder Käse, Schlafentzug oder typische Wetterlagen. Ein Kopfschmerzkalender kann in unklaren Fällen die Diagnose erleichtern.
Die gegenseitige Abgrenzung der beiden mit weitem Abstand häufigsten primären Kopfschmerzformen, Spannungskopfschmerz und Migräne, gelingt nicht immer auf Anhieb, sofern beispielsweise die Einseitigkeit oder der pulsierende, pochende Charakter fehlen. Hilfreich kann dann die Verallgemeinerung sein, dass die Migräne der Kopfschmerz mit Begleitsymptomen ist, während dieselben beim SpannungskopfschmerzSpannungskopfschmerz fehlen.
Beim erstmaligen Auftreten einer Migräne mit Aura sollte vorsichtshalber eine neurologische Abklärung einschließlich MRT erfolgen, v. a. wenn die Symptomatik Alternativen offen lässt oder wenn es z. B. zur vorübergehenden Halbseitenlähmung gekommen ist. Gerade die Aura mit Halbseitensymptomatik ohne begleitende oder nachfolgende Kopfschmerzen kann besondere diagnostische Probleme bereiten, weil davon meist dieselbe Patientengruppe betroffen ist, die man auch bei TIA und Schlaganfall erwartet (Alter > 65). Während aber die Symptomatik des Hirninfarkts hochakut erscheint, wandern die sensiblen und motorischen Symptome der Aura langsam im Verlauf mehrerer Minuten über den Körper.

Exkurs

Besonders interessant sind in diesem Zusammenhang neue Forschungsergebnisse, nach denen die Aura bei AuraMigräneMigränemit Auraden hiervon Betroffenen von umschriebenen Ischämien der Hirnrinde verursacht wird. Diese Mangeldurchblutung, erzeugt von der anfänglichen Gefäßverengung, wandert in einer sehr langsamen Welle über Teile des Gehirns. Die Ausbreitungsgeschwindigkeit beträgt nach den durchgeführten Messungen lediglich 3 mm/Minute. Ausgangspunkt ist meist die okzipitale Sehrinde, woraus die im Vordergrund stehenden Lichterscheinungen der Aura resultieren. Wird in seltenen Fällen der Bereich von Gyrus post- oder sogar precentralis erreicht, resultieren hieraus sensible oder motorische Phänomene bis hin zur Halbseitenlähmung. Bei einem Auftreten der „ischämischen Welle“ (cortical spreading depression) im Bereich des Hirnstamms entstehen Symptome wie Schwindel oder Doppelbilder oder weitere Störungen. Dies bezeichnete man früher und teilweise immer noch als BasilarismigräneBasilarismigräne, weil Folgegefäße der A. vertebralis/basilaris betroffen sind. Nach offizieller Lesart nennt man das neuerdings „Migräne mit Hirnstammaura“. Man darf gespannt darauf warten, ob sich das durchsetzen wird. Eine Aura, die überwiegend nur als Schwindel in Erscheinung tritt, wird bisher noch als vestibuläre Migräne bezeichnet. Indem oft gerade bei einer Aura im Hirnstammbereich die nachfolgenden Kopfschmerzen ausbleiben oder lediglich als Druck im Hinterkopf erscheinen, können derartige Schwindelattacken leicht fehldiagnostiziert werden. Nach Schätzungen geschieht dies bei Schwindelpatienten etwa in jedem dritten Fall.

Eine häufige Ursache eines Schlaganfalls besteht im zumeist fortgeschrittenen Lebensalter in einer kritischen Mangeldurchblutung unterschiedlicher Hirnareale. Trifft die Ischämie einer Migräne-Aura auf ein bereits grenzwertig mangeldurchblutetes Hirnareal, könnte dies einen Schlaganfall auslösen. Von daher wird verständlich, dass auch tatsächlich das Risiko für einen SchlaganfallSchlaganfallMigräneMigräneSchlaganfall bei Patienten mit klassischer Migräne auf das Doppelte erhöht ist.

Hinweis des Autors

Das Zusammentreffen einer chronischen Migräne mit meist ausgeprägten Blockaden der oberen HWS, bevorzugt Atlas und Axis, stellt nach den Erfahrungen des Autors ein nahezu regelhaftes Ereignis dar. Diese Erfahrung stellt jedoch kein medizinisches Allgemeingut dar, denn es würde zum einen voraussetzen, dass man überhaupt nach solchen Blockaden sucht, und zum anderen die Fähigkeit unterstellen, Blockaden der HWS diagnostizieren zu können. Dies dürfte für Leser ohne Kenntnis medizinischer Gegebenheiten arrogant klingen, doch entspricht es den Erfahrungen aus 20 Jahren praktischer Umsetzung. Die wesentliche Ursache für die verbreiteten diagnostischen Lücken dürfte darin bestehen, dass ausschließlich Orthopäden und einzelne Allgemeinmediziner eine leidlich ausreichende chirotherapeutische Ausbildung erfahren. Jenseits von Chirotherapie oder Osteopathie gibt es dagegen gewissermaßen keine Blockaden, mithin auch nicht deren Folgen. Die Zusammenhänge werden dann eben versuchsweise anders erklärt, unter Zugrundelegen unterschiedlichster Modelle.

Die Auswirkungen chronisch blockierter HalswirbelHalswirbel, blockierte, Migräne MigräneHalswirbel, blockierteim Hinblick auf Migräneattacken (bei den Disponierten) oder Spannungskopfschmerzen (mehrheitlich), oder auch nur auf v.a. morgendliche Sensibilitätsstörungen in den Fingern bis hin zum Karpaltunnel-Syndrom (Fach Bewegungsapparat), ist in den „Verschaltungen“ bzw. Fernwirkungen blockierter Halswirbel zu sehen. So führen blockierte Kopfgelenke u.a. zu einer messbaren Minderdurchblutung der gleichseitigen A. vertebralis. Die resultierende Ischämie von Hirnstamm (einschließlich der Vestibulariskerne) und Vestibularorgan (Schwindel) bzw. Cochlea (Tinnitus auf der Seite der Blockade) führt auch bei Patienten ohne Migräne zu entsprechenden Störungen. Ausführlicher dargestellt werden die Zusammenhänge im Fach Chirotherapie.

Therapie (Abb. 4.11)
Etlichen Patienten gelingt es, MigräneTherapiedurch Vermeiden auslösender Faktoren und durch Entspannungsverfahren, die zur besseren Stressbewältigung führen, ihre Anfälle zu verlieren oder sie so weit einzuschränken, dass eine medikamentöse Therapie überflüssig wird oder zumindest eingeschränkt werden kann. Für den akuten Anfall geeignet sind nichtsteroidale Antiphlogistikanichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID, NSAR) wie Paracetamol, ASS oder Ibuprofen und weitere Substanzen, die auch dem Heilpraktiker zur Verfügung stehen. Dies gilt auch für die begleitende Medikation der Übelkeit durch Antihistaminika wie DimenhydrinatDimenhydrinat (Vomex®). Wirksamer ist das verschreibungspflichtige MetoclopramidMetoclopramid (Paspertin® und Generika).
Seit etlichen Jahren gibt es die Medikamentenklasse der TriptaneTriptane (Sumatriptan u. a.), die als Subtypen-spezifische SerotoninagonistenSerotoninagonisten wirken (s. oben) und zumeist eine sehr gute Wirksamkeit bei der Anfallskupierung aufweisen, sofern sie rechtzeitig gegeben werden. Die Triptane haben die in früheren Jahrzehnten mangels geeigneter Alternativen im Vordergrund der Behandlung stehenden Mutterkornalkaloide (Ergotamintartrat) Mutterkornalkaloideabgelöst, auch wenn dieselben immer noch vereinzelt eingesetzt werden. Sumatriptan Sumatriptanwurde vor einigen Jahren bei bestimmten Dosierungen aus der Rezeptpflicht herausgenommen und steht damit auch dem Heilpraktiker zur Verfügung. Allerdings wird für die Anwendung eine vorausgehende, unzweideutige Diagnose gefordert.
Mögliche Nebenwirkungen bestehen in Sensibilitätsstörungen sowie aufgrund der gefäßverengenden Eigenschaften in Blutdruckerhöhungen bis hin zu pektanginösen Beschwerden, weshalb sie z. B. bei Hypertonie und KHK kontraindiziert sind. Das Nebenwirkungsprofil moderner (verschreibungspflichtiger) Präparate wie Naratriptan, Almotriptan oder Frovatriptan scheint insgesamt günstiger, bei nochmals gesteigerter Wirksamkeit. Auch in der Kombination mit NSAR wie Ibuprofen wird die Wirksamkeit erhöht.
Für Patienten mit gehäuften Anfällen bietet sich eine medikamentöse Prophylaxe an, die u. a. mit BetablockernBetablocker (bevorzugt Metoprolol oder Propranolol) und einzelnen AntiepileptikaAntiepileptikaMigräne wie Valproinsäure durchgeführt werden kann. Allerdings sind gerade die prinzipiell gut wirksamen Betablocker bei den mehrheitlich eher hypotonen Patientinnen problematisch. Das Nebenwirkungsprofil der Antiepileptika kann den Alltag im Einzelfall erheblich stören. Zumindest in diesen Fällen sollte zuvorderst eine Prophylaxe mittels Entspannungsübungen bzw. verbesserter Stressbewältigung versucht werden. Ideal geeignet für Patienten mit diesbezüglicher Akzeptanz ist die Integration der Meditation in den persönlichen Alltag.

Hinweis des Autors

In einem Teil der Fälle gelingt es, durch chirotherapeutische Behandlung blockierter Halswirbel anhaltende Halswirbel, blockierte, MigräneMigräneHalswirbel, blockierteBesserungen zu erreichen. Teilweise lässt sich dadurch sogar ein akuter Anfall unterbrechen, sofern der Patient in dieser Situation locker lassen kann. Bei der Schläfenmigräne sollte immer an die 5. Rippe gedacht werden (Fach Bewegungsapparat). Bei Patientinnen führt nicht so selten die erfolgreiche Therapie einer chronischen AdnexitisAdnexitis, chronische zur Anfallsfreiheit, was auf deren Lage im Blasenmeridian oder auch auf begleitende Hormonstörungen zurückgeführt werden kann. Bei Formen der Migräne, die mit einer Halbseitensymptomatik des ganzen Körpers einhergehen, von Parästhesien bis hin zu kurzfristigen HemiplegieHemiplegieMigränen, evtl. sogar selbst bei jüngeren Patienten ohne nachfolgende Kopfschmerzen, könnten nach Nosoden-Testungen BorrelienBorrelienMigräne eine entscheidende, ursächlich-infektiöse Rolle zu spielen. Ausreichende Magnesiumspiegel scheinen aufgrund der calciumantagonistischen und Synapsen stabilisierenden Wirkungen des Ions in gewissem Umfang prophylaktisch wirksam zu sein, auch wenn man damit selbstverständlich keine chromosomalen Defekte ausgleichen kann.

Zusammenfassung

Migräne

Anfallsartig auftretender, meist halbseitiger, sehr heftiger und teilweise pulsierender Kopfschmerz, der häufig von zusätzlichen Symptomen wie Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit begleitet wird und in kleineren oder größeren Abständen rezidiviert

Ursachen

  • familiäre Gendefekte mit Auswirkung auf das Ruhepotenzial von Kerngebieten im Hirnstamm (v.a. N. trigeminus), resultierende Überempfindlichkeit gegenüber üblichen Umweltreizen; beteiligt sind Neurone mit Rezeptoren für die Neurotransmitter Serotonin und Dopamin

Triggernde Faktoren

  • Disstress

  • hormonelle Zyklusphase

  • klimatische Veränderungen

  • Schlafmangel

  • Nahrungsfaktoren, Hunger, Medikamente, Alkohol

Symptome der Migräne ohne Aura (85–90 %)

  • zumeist halbseitige, pulsierende bzw. pochende, zum Teil sehr heftige Kopfschmerzen

  • Übelkeit mit Erbrechen, Schwindel

  • übersteigerte Licht- und Geräuschempfindlichkeit, Änderungen des Geruchssinns

  • begleitende Diarrhö (in 16 % der Fälle)

  • Verschlimmerung durch körperliche Aktivität

  • Beginn zumeist in den frühen Morgenstunden, Dauer (4–)12–72 Stunden

Symptome der Migräne mit Aura (10–15 %)

  • Beginn mit neurologischen Symptomen über 30 bis maximal 60 Minuten:

    • Flimmerskotome, halbseitige Gesichtsfeldausfälle

    • Sensibilitätsstörungen

    • Sprachstörungen

    • kurzzeitige Lähmungen einzelner Nerven bis hin zur Halbseitensymptomatik

    • Bewusstseinsstörungen, Schwindel

    • Synkopen

  • nachfolgend sämtliche Symptome der Migräne ohne Aura

Diagnostik

  • Anamnese (Symptomatik)

  • MRT bei erstmaligem Auftreten einer Migräne mit Aura oder zur Abklärung von Differenzialdiagnosen

Therapie

  • Vermeiden auslösender Faktoren, ausreichend Schlaf, Reizabschirmung

  • Akuttherapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika, Antihistaminika wie Dimenhydrinat, Metoclopramid, Triptanen (Sumatriptan u. a.), die als Serotoninagonisten wirken

  • Prophylaxe mit Betablockern, einzelnen Antiepileptika, Calciumantagonisten oder Antidepressiva

  • alternative Therapie: Behandlung der HWS durch einen erfahrenen Chirotherapeuten bzw. durch gleichwertige Methoden, Magnesium als „Calciumantagonist“, Ausheilung einer chronischen Adnexitis (Fach Gynäkologie)

Schädel-Hirn-Trauma

Das Schädel-Hirn-TraumaSchädel-Hirn-Trauma (SHT) stellt den zusammenfassenden Oberbegriff für sämtliche Verletzungen des Schädels dar, mit oder ohne Fraktur und unabhängig von Verletzungen der Kopfschwarte, bei denen es zur Beteiligung der Hirnmasse gekommen ist. Erkennbar wird diese Beteiligung an einer posttraumatischen Funktionsstörung oder Schädigung des Gehirns. Kommt es zu einer Schädelfraktur und unter Verletzung der Weichteile zusätzlich zur Zerreißung der Dura, spricht man von einem offenen Schädel-Hirn-Trauma.
Es lassen sich drei Schweregrade unterscheiden, die nach der Glasgow Koma SkalaGlasgow-Koma-Skala oder nach der Dauer der begleitenden Bewusstlosigkeit differenziert werden können. Dabei muss allerdings die Bewusstlosigkeit nicht vollständig ausgeprägt sein; zur Definition eines milden SHT (SHT I) ausreichend ist auch eine posttraumatische Benommenheit oder Verwirrtheit mit einerAmnesieSchädel-Hirn-Trauma Erinnerungslücke (Amnesie) für das Ereignis.
In Deutschland entstehen alljährlich rund 250.000 Schädelverletzungen nach der Definition eines SHT, an denen knapp 3.000 der Betroffenen versterben. Die Zahl an Defektheilungen beträgt ein Vielfaches davon. Nicht mit eingerechnet ist die nochmals weit größere Zahl an Schädelprellungen, bei denen es nicht zu Bewusstseinsstörungen kommt.
Bei der Erstversorgung sollte immer daran gedacht werden, dass ein beachtlicher Teil der Patienten mit einem schweren SHT gleichzeitig eine Wirbelsäulenverletzung z. B. im Bereich der Halswirbelsäule aufweist. Dies ist v. a. hinsichtlich Lagerung und Transport bewusstloser Patienten zu beachten, um nicht sekundär eine Querschnittsverletzung zu erzeugen. Professionelle Helfer stabilisieren die Halswirbelsäule der Verletzten deshalb bei entsprechendem Verdacht zunächst und vor weiteren Maßnahmen durch eine HWS-Schiene. Ungeachtet der daraus resultierenden Gefährdung gilt allerdings auch für den Laienhelfer die Regel, dass bei verunglückten Zweiradfahrern in jedem Fall der Helm abzunehmen ist. Idealerweise wird dabei durch einen anwesenden Zweithelfer die HWS mit den Händen stabilisiert.
Einteilung
Bei einer Gewalteinwirkung auf den knöchernen Schädel kommt es unabhängig von einer etwaigen Fraktur zu Relativbewegungen der weichen Hirnsubstanz. Dabei kann das Gehirn an der Stelle der Gewalteinwirkung gegen knöcherne Strukturen gedrückt werden, aber wegen des Nachschwingens der Hirnmasse ebenso auf der kontralateralen Seite. Selbst Drehbewegungen sind möglich, die u. a. zum Abriss von Gefäßen führen können. Dies gilt ganz besonders für ältere Patienten.
Ist der Aufprall der Hirnmasse gegen knöcherne Strukturen relativ milde ausgeprägt und führt zwar zu neurologischen Symptomen, aber nicht zu erkennbaren Kompressionen, spricht man von der GehirnerschütterungGehirnerschütterung (Commotio cerebri). Die Commotio entspricht gleichzeitig demCommotio cerebri SHT I. Bei stärkeren Gewalteinwirkungen werden Anteile der Hirnmasse gequetscht. Es entsteht die GehirnquetschungGehirnquetschung (Contusio cerebri), die nach ihren Folgen in SHT II und SHT III unterteilt wird. Contusio cerebriAllerdings wird der Begriff Contusio heutzutage oft fälschlicherweise mit Prellung anstatt Quetschung übersetzt und der Grad III deshalb als Compressio bezeichnet:
  • SchädelprellungSchädelprellung: Kopfschmerzen, aber keine Bewusstseinsstörungen oder sonstige neurologischen Symptome, demnach auch keine Amnesie

  • SHT I (Commotio cerebri): Bewusstlosigkeit oder Commotio cerebriBewusstseinstrübung < 30 min, Amnesie zumindest für das Ereignis selbst

  • SHT II (Contusio cerebri):Contusio cerebri Bewusstlosigkeit zwischen 30 und 60 min

  • SHT III (Contusio oder Compressio cerebri):Compressio cerebri Bewusstlosigkeit von > 60 min

Nach der Glasgow Koma SkalaGlasgow-Koma-Skala erfolgt die Einteilung in die Schweregrade leicht, mittelschwer und schwer. Beide Einteilungsvarianten sind im Gebrauch, jedoch nicht völlig deckungsgleich.
Symptomatik und Folgen
SHT I
Als Ursache der Bewusstlosigkeit Schädel-Hirn-TraumaSymptomatikbei einer Commotio cerebri, die ohne erkennbare Schäden der Hirnsubstanz einhergeht, wird angenommen, dass es zu kurzfristigen Störungen der Formatio reticularis im oberen Hirnstamm kommt, weil bei Gewalteinwirkungen auf den Schädel Relativbewegungen zwischen den gut beweglichen Hemisphären und dem vergleichsweise fixierten Hirnstamm entstehen. Eine Minderfunktion der Formatio reticularis jedoch führt, unabhängig von möglichen Ursachen, zum Bewusstseinsverlust. Zusätzlich scheint es an unterschiedlicher Lokalisation zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke zu kommen.
Die Störung des Bewusstseins beim SHT I kann Sekunden oder Minuten andauern – als Koma oder als Benommenheit bzw. VerwirrtheitVerwirrtheit mit Orientierungsstörungen. In aller Regel entsteht begleitend eine AmnesieAmnesie für das Ereignis selbst, die sich auf die Zeitspanne vor dem Trauma (retrograde AmnesieAmnesieretrogradeAmnesieanterograderetrograde Amnesie) und auf einige Zeit danach (anterograde Amnesie) ausdehnen kann. Die Erinnerung kehrt zumeist innerhalb der folgenden Tage zurück, doch kann die Amnesie auch über Monate bestehen bleiben.
Begleitend entstehen bei den Betroffenen häufig Übelkeit und Schwindel, vegetative Symptome wie Blässe, Bradykardie und Hypotonie, träge Pupillenreaktionen oder sogar (extrem selten) ein kurzzeitiger (und einmaliger!) epileptische AnfälleSchädel-Hirn-TraumaKrampfanfall. Die Kopfschmerzen können über Tage und Wochen anhalten. Bleibende neurologische Folgen stellen allerdings die Ausnahme dar. Lediglich geringfügige Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen werden des Öfteren geklagt.
SHT II und III
Bei einer Quetschung der Gehirnoberfläche entstehen Mikroblutungen und Ödeme, evtl. auch umfangreichere Gewebedefekte. Die Relativbeschleunigung der Hirnmasse führt bei der Contusio (Compressio) häufig zu Gefäßzerreißungen, in deren Folge Einblutungen zumeist in den Subdural- oder Subarachnoidalraum entstehen. Diese Einblutungen können bei gleichzeitiger Schädelfraktur auch als SubarachnoidalblutungEpiduralblutungSubduralblutung auftreten. Aufgrund der Scherkräfte, und unabhängig von der Kontusion der EpiduralblutungHirnoberfläche, treten bei schweren Schädel-Hirn-Traumen auch häufig intrazerebrale BlutungenBlutungen, intrazerebrale, u. a. in die Basalganglien auf.
Bei einer Gewalteinwirkung von vorne, z. B. beim Sturz auf den Boden oder Aufprall des Kopfes auf Lenkrad oder Armaturenbrett, entstehen Quetschungen hauptsächlich am Frontallappen sowie im vorderen und unteren Bereich des Temporallappens, weil diese Hirnanteile dabei gegen hervorstehende Knochenstrukturen gepresst werden. Bei der bevorzugten Schädigung des Frontallappens ist eine Antriebslosigkeit des Patienten eine mögliche Folge, bei Kontusionen des Temporallappens kommt es evtl. zu einem aggressiven Verhalten. Bei seitlich auftreffenden Kräften kommt es bevorzugt zu Schädigungen der seitlichen Hemisphären, was z. B. zur HalbseitenlähmungHalbseitenlähmungSchädel-Hirn-Trauma führen kann. Ein Teil der Folgeschäden ist auf Zerreißungen von Axonen des Corpus callosum zurückzuführen. In der weiteren Folge narbiger Verziehungen der Hirnoberfläche entsteht häufig eine EpilepsieEpilepsieSchädel-Hirn-Trauma. Weitere mögliche Folgen eines SHT III sind HirnnervenausfälleHirnnervenausfälleSchädel-Hirn-Trauma (I–IV, VII). Begleitend kommt es zu Schädelfrakturen, akuten, subakuten oder chronischen Blutungen.
Subduralhämatom
Akute subdurale Blutungen SubduralhämatomSubduralblutungtreten in aller Regel im Rahmen einer Contusio bzw. Compressio cerebri auf (SHT II–III). Dabei kommt es zu Ab- oder EinrissenBrückenvenen, Ab- oder Einrisse der sog. Brückenvenen, die das venöse Blut aus den oberflächlichen Hirnanteilen in die venösen Sinus ableiten. Dafür müssen diese relativ kleinen Venen zunächst Pia und Arachnoidea durchbrechen, um zwischen die Durablätter zu gelangen und ihr Blut schließlich z. B. in den Sinus sagittalis abzuleiten. Aufgrund der Relativbewegungen zwischen Knochen und Dura einerseits und Hirnmasse mit Pia und Arachnoidea andererseits kommt es besonders leicht am Übertritt der Gefäße in die Dura zu mechanischen Schäden.
Zu chronischen Subduralhämatomen kommt es dagegen überwiegend nur bei älteren oder marcumarisierten Patienten. Dabei genügen bereits Kopfbeschleunigungen, wie sie z. B. beim Schleudertrauma entstehen. Nicht so selten fehlt auch jegliches Trauma in der Vorgeschichte. Ursache ist eine gewisse Schrumpfung der Hirnmasse im Alter, die zu einer Verlängerung der Wegstrecke und damit einer Dehnung und damit geringeren Stabilität der Brückenvenen führt.
Im Zusammenhang mit einer Contusio ist es möglich, dass sich die Patienten vorübergehend von der Gewalteinwirkung der Quetschung erholen und das Bewusstsein wiedererlangen (freies Intervall), um dann nach Minuten oder wenigen Stunden erneut einzutrüben. Eine sekundäre Bewusstseinsstörung muss grundsätzlich als Hinweis auf eine Blutung verstanden werden. Häufiger erlangen die Betroffenen allerdings das Bewusstsein nicht mehr und verbleiben im Koma, sodass erst in CT oder MRT die Ursache eines prolongierten Komas erkannt wird. Hier zeigen sich die Blutungen dann als sichelförmige Raumforderungen der Hirnoberfläche mit Verdrängung angrenzender Strukturen (Abb. 4.12).
Bei einer ohne wesentliches Trauma auftretenden chronischen Subduralblutung besteht der wichtigste Hinweis auf die Schädigung in einseitigen Kopfschmerzen und einer dieselbe Seite betreffenden Pupillenerweiterung Pupillenerweiterung (Mydriasis)Subduralblutungdurch Druckschädigung der parasympathischen Anteile des N. oculomotorius. Abhängig vom Umfang der Blutung können sich diese Symptome allmählich entwickeln, von SomnolenzSomnolenzSubduralblutung oder VerwirrtheitVerwirrtheit begleitet sein, oder der Patient fällt sehr schnell ins KomaKomaSubduralblutung, wobei auch hier die einseitige, hirndruckbedingte Pupillenerweiterung, evtl. in Verbindung mit einer kontralateralen HemipareseHemiparesekontralaterale den entscheidenden Hinweis liefert. Abhängig vom Zustand des Patienten kann die sofortige Entlastung über ein Bohrloch erforderlich werden.
Ganz pauschal können sich chronische Subduralblutungen älterer Menschen extrem langsam über Wochen oder Monate entwickeln, wodurch bei einer Eintrübung des Patienten niemand mehr an das zurückliegende Trauma denkt, sofern überhaupt ein solches stattgefunden hatte.
Epiduralhämatom
Arterielle Epiduralhämatomoder venöse Blutungen zwischen den knöchernen Schädel und die Dura mater stehen in der Regel im Zusammenhang mit einer SchädelfrakturSchädelfraktur. Sie entwickeln sich schneller als subdurale Blutungen und bedrohen deswegen das Leben des Patienten noch unmittelbarer. Allerdings entsteht auch hier häufig ein freies Intervall über Minuten oder Stunden, bevor die Patienten erneut eintrüben. Begleitend zum KomaKoma kommt es wie bei der Subduralblutung zur gleichseitigen PupillenerweiterungPupillenerweiterung (Mydriasis)Epiduralblutung und kontralateralen HemipareseHemipareseEpiduralhämatom.
Ursache eines Epiduralhämatoms ist meist die Zerreißung der Arteria(-ae)meningea media, ZerreißungA. meningea media oder eines ihrer Folgeäste. Im Rahmen der notwendigen operativen Hämatomausräumung muss dieses Gefäß aufgesucht und versorgt werden.
Subarachnoidalblutung
Blutungen in denSubarachnoidalblutung Subarachnoidalraum können die Folge eines SHT III sein. Sehr viel häufiger entwickeln sie sich allerdings ohne Trauma und spontan aus der Ruptur eines AneurysmaAneurysmenruptur, Subarachnoidalblutung – bevorzugt der Arteria(-ae)cerebri mediaA. cerebri media oder der A. communicans anterior oder posterior. Wesentliche Ursache, abgesehen von den zumeist angeborenen Aneurysmen, ist eine Blutdrucksteigerung durch körperliche oder psychische Belastungen bei in der Regel vorbestehender Hypertonie. Bei marcumarisierten Patienten bzw. bei Gerinnungsstörungen sind allerdings auch spontane Subarachnoidalblutungen möglich.
Wesentlicher Hinweis auf die Blutung ist ein akut einsetzender, in diesem Fall generalisierter, heftiger KopfschmerzKopfschmerzenSubarachnoidalblutung mit nachfolgender Eintrübung und den Zeichen der (beidseitigen!) Hirndrucksteigerung mit Nackensteifigkeit (MeningismusMeningismus)MeningismusSubarachnoidalblutungim Unterschied zur Meningitis ohne begleitendes Fieber. Zusätzliche Komplikationen bestehen in einem Hydrozephalus oder in der Entwicklung eines ischämischen SchlaganfallsSchlaganfallSubarachnoidalblutung durch Mangelversorgung der nachgeschalteten Arterien. Die Entwicklung einer EpilepsieEpilepsieSubarachnoidalblutung ist möglich.
Die Diagnose wird apparativ aus CT oder MRT gestellt, wobei sie nicht immer so deutlich wird wie bei sub- oder epiduralen Hämatomen, weil sich die Blutung im gesamten, jedenfalls äußeren Liquorraum von Gehirn und Rückenmark verteilt und eben keine umschriebene Kompression von Hirnsubstanz verursacht. In Zweifelsfällen hilft die Angiographie oder die Lumbalpunktion, bei der der Liquor naturgemäß blutig ist.
Postkommotionelles Syndrom
Bei einem kleinen Teil postkommotionelles Syndromder Patienten mit einer Commotio cerebri (SHT I) kommt es über Tage, Wochen oder Monate zu Allgemeinsymptomen, die nur ganz allmählich, in der Regel aber schließlich doch noch folgenlos abklingen. Neben Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit findet man Müdigkeit bis hin zur Apathie, vermehrte Reizbarkeit und Konzentrationsstörungen. Auch vegetative Symptome wie vermehrtes Schwitzen sind möglich. Man nimmt an, dass der zunächst gestörte biochemische Hirnstoffwechsel eine Zeit lang zur Einregulierung benötigt und dass möglicherweise feine und umschriebene Verletzungen von Axonen vorliegen, sodass erst neue Verschaltungen entstehen müssen. Im Einzelfall darf auch nicht übersehen werden, dass die geklagten Beschwerden, die objektiv nicht überprüfbar sind, manchem Geschädigten helfen, seine Ansprüche durchzusetzen.

Merke

Während eine Commotio nur in Ausnahmefällen zu bleibenden Folgeschäden führt, sind diese bei einem SHT III ausnahmslos anzutreffen, sofern es überlebt wird. Der weitere Verlauf eines SHT II ist variabel.

Grundsätzlich werden die erheblichen neurologischen Störungen, die mit einem SHT III einhergehen können, von Kindern in den darauf folgenden Monaten und Jahren oftmals erstaunlich gut kompensiert, während das Gehirn des Erwachsenen nicht mehr über dieselben Anpassungsmechanismen verfügt.

Apallisches Syndrom (Wachkoma)
Es ist möglich, dass von apallisches SyndromWachkomaschwersten Hirnschädigungen eines SHT III oder eines Herz-Kreislauf-Stillstands – auch seltenere Ursachen wie eine Enzephalitis oder massive Hypoglykämie sind möglich – überwiegend nur das Großhirn betroffen ist, während die gesamte Achse aus Hirnstamm und Zwischenhirn weitgehend unversehrt bleibt. Da die Funktionen der Hirnrinde (Cortex = Pallium) mehr oder weniger vollständig ausfallen, spricht man vom apallischen Syndrom. Gleichzeitig bleiben Hirnstamm mit Formatio reticularis und Hirnnervenkernen sowie das Zwischenhirn, zumindest jedoch die hypothalamischen Zentren potenziell funktionsfähig. Im Ergebnis verfügen die Betroffenen nach einem Anfangsstadium mit Koma und Beatmungspflicht über Tage oder Wochen über physiologische Kreislauf- und Atmungsfunktionen sowie Reflexe von Hirnstamm und Vegetativum. Die Augen sind in Abhängigkeit von der Tageszeit geöffnet – allerdings starr oder beweglich mit unterschiedlichen Bewegungsmustern und ohne jede Kontaktaufnahme mit der Umgebung, entsprechend einem vollständig fehlenden Bewusstsein. Aus diesem Zusammenhang heraus entstand der Begriff des Wachkomas. Als weitere synonyme Bezeichnung ist neuerdings Syndrom reaktionsloser Wachheit im Gebrauch. Syndrom reaktionsloser Wachheit
In Einzelfällen scheinen gewisse Restfunktionen erhalten zu sein, wonach beispielsweise Angehörige erkannt werden bzw. ein Bewusstsein für die Umgebung und sich selbst erhalten bleibt. Studien zufolge scheint es nicht so selten zu Fehldiagnosen zu kommen, wonach ein tatsächlich noch vorhandenes Bewusstsein nicht erkannt wird, weil aktive Kontaktaufnahmen wie Blickwendungen nicht mehr möglich sind. Es sei daran erinnert, dass Bewusstsein und Ich-Erleben in der Insula entstehen und dass dieser Großhirnanteil sich anatomisch auf Höhe des Zwischenhirns befindet und dadurch von der Schädigung jüngerer Großhirnanteile ausgenommen sein kann.
Aufgrund fehlender Pyramidenbahn entsteht peripher eine Spastikapallisches SyndromSpastik mit HyperreflexieHyperreflexieSchädel-Hirn-Trauma und weiteren Pyramidenbahnzeichen. Meist beobachtet man AutomatismenAutomatismenSchädel-Hirn-Trauma und pathologische Reflexe wie z. B. den Greifreflex. Blase und Mastdarm arbeiten reflexartig. Das Vegetativum ist intakt, der Sympathikus eher hyperaktiv einschließlich eines enorm gesteigerten Kalorienbedarfs. Selbst der Schlaf-wach-Rhythmus bleibt manchmal nach dem Takt der Tageszeiten erhalten.
Die Ernährung der Patienten wird in der Regel über eine perkutan durch die Bauchwand eingelegte Magensonde vorgenommen. Mehrheitlich versterben die Patienten auch bei guter Pflege und Betreuung einschließlich physikalischer Therapie und Dekubitusprophylaxe innerhalb weniger Jahre an auftretenden Komplikationen wie z. B. einer Pneumonie. Selbst bei fehlender Patientenverfügung ist es in Deutschland möglich, dass bei übereinstimmendem Wunsch von Angehörigen, die den Patienten rechtlich vertreten, mit dem Urteil der behandelnden Ärzte die Behandlung abgebrochen wird.

Merke

Grundsätzlich ist der Zustand des Wachkomas in frühen Stadien keinesfalls als irreversibel anzusehen. Bei frühzeitig einsetzenden Reha-Maßnahmen in spezialisierten Einrichtungen und unter Mitarbeit durch Familienangehörige sind innerhalb der ersten Monate nach dem traumatischen Ereignis im Einzelfall erstaunliche Besserungen möglich. Man geht davon aus, dass es etwa bis zum Ende des ersten Jahres noch zu Fortschritten kommen kann, abhängig vom Umfang der zugrunde liegenden Schädigung und der Intensität und Kompetenz der medizinischen Betreuung.

Zusammenfassung

Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

Verletzung des Schädels mit oder ohne Fraktur, aber unter Beteiligung der Hirnmasse

Ursachen

  • Gewalteinwirkung auf den Schädel

Einteilung

  • nach der Glasgow Koma Skala in leicht, mittelschwer und schwer oder in:

    • SHT I (Commotio cerebri): Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinstrübung < 30 min

    • SHT II (Contusio cerebri): Bewusstlosigkeit zwischen 30 und 60 min

    • SHT III (Contusio oder Compressio cerebri): Bewusstlosigkeit von > 60 min

  • Schädelprellung: keine Bewusstseinsstörungen oder sonstigen neurologischen Symptome

  • Symptome SHT I: Bewusstlosigkeit oder Benommenheit bzw. Verwirrtheit mit Orientierungsstörungen, evtl. zusätzlich retrograde oder anterograde Amnesie, Übelkeit, Schwindel, vegetative Symptome, träge Pupillenreaktion

  • SHT II und SHT III:

    • umfangreichere, evtl. irreversible Hirnschädigungen, Lähmungen, Entwicklung einer Epilepsie, mögliche Einblutungen

    • Epi- und Subduralhämatom: zurückliegendes Schädelhirntrauma oder Schleudertrauma → einseitige Kopfschmerzen und meist einseitige Pupillenerweiterung, sekundäre Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma, evtl. kontralaterale Hemiplegie

    • Subarachnoidalblutung: evtl. vorausgehendes SHT, aber mehrheitlich Ruptur eines Aneurysmas als Folge eines Blutdruckanstiegs durch körperliche oder psychische Belastungen, v. a. bei vorbestehender Hypertonie, bei Gerinnungsstörungen oder Marcumarisierung → akuter, heftiger Kopfschmerz, Meningismus (ohne Fieber), Bewusstseinsstörungen

Postkommotionelles Syndrom

  • Allgemeinsymptome, die im Einzelfall über Monate nach einem SHT I bestehen bleiben können

Apallisches Syndrom (Wachkoma)

  • Bewusstseinsverlust (Koma) bei ausgefallenen Großhirnfunktionen, verbunden mit geöffneten Augen aufgrund funktionell erhaltenem Zwischenhirn und Hirnstamm

  • periphere Spastik aufgrund ausgefallener Pyramidenbahn

Diagnostik

  • CT, MRT, Lumbalpunktion, Angiographie

Schlaganfall

Der SchlaganfallSchlaganfall stellt die folgenreichste Ausprägung zerebrovaskulärer Erkrankungen dar. Er wird auch als HirninfarktHirninfarkt, ischämischer Insultischämischer Insult oder (selten) Hirninsult bezeichnet. Die Begriffe „Hirnschlag“ oder „Apoplex“ gelten als obsolet (veraltet) und sollten nicht mehr benutzt werden.
Der Schlaganfall stellt eine klinische Diagnose dar, d. h. er wird nach den erkennbaren Symptomen definiert, gefolgt und ergänzt durch apparative Untersuchungen. In aller Regel handelt es sich um ein Akutereignis, bei dem sich sämtliche neurologischen Symptome innerhalb von Sekunden oder wenigen Minuten entwickeln. Als Ausnahme ist lediglich der Übergang der zunächst schlaffen Lähmung peripherer Muskulatur in die endgültige Spastik zu erwähnen, der erst nach Tagen oder Wochen stattfindet.
Epidemiologie
In der Todesursachenstatistik belegt der Schlaganfall weltweit mit mehr als 6 Millionen Sterbefällen/Jahr den zweiten Platz, bei uns nach dem Herztod (Herzinfarkt, Herzversagen) und malignen Erkrankungen den dritten. In Deutschland kommt es alljährlich zu rund 200.000 erstmaligen und zusätzlich > 60.000 Rezidivschlaganfällen – mit einer Letalität von insgesamt etwa 25 %. Das sind aktuell ca. 63.000 Todesfälle. Die Prävalenz, also der Bestand in der deutschen Bevölkerung, liegt bei über 600.000 Betroffenen – mit enormen sozialen und finanziellen Auswirkungen für die Kranken und für die Allgemeinheit. Immerhin stellt der Schlaganfall die häufigste Ursache einer Invalidität dar.
Da der Schlaganfall überwiegend alte Menschen betrifft, mit einem Altersgipfel nach dem 65. Lebensjahr, nehmen Inzidenz und Prävalenz aufgrund der sich verändernden Alterspyramide ständig weiter zu. Männer sind zunächst häufiger betroffen als Frauen, doch gleichen sich die Zahlen mit fortschreitendem Lebensalter aneinander an, wie dies auch beim Herzinfarkt zu beobachten ist.
Bei einem systemischen Sauerstoffmangel, wie er z. B. bei Herzrhythmusstörungen oder im Schock entsteht, kommt es lediglich zu Synkopen oder einem Koma, doch vermag das Gehirn dabei in der Regel seine Struktur zu erhalten, sodass die Ausfälle prinzipiell reversibel sind. Die Ischämie des Hirninfarkts geht also umschrieben noch einmal deutlich über solche Mangeldurchblutungen hinaus.
Krankheitsentstehung
Es lassen sich zwei Hauptformen des Schlaganfalls ursächlich voneinander abgrenzen:
  • ischämischer Schlaganfall (Anteil etwa 85 %)

  • Schlaganfall aufgrund zerebraler Einblutungen (15 %)

Ischämisch bedingter Schlaganfall
Der ischämische Infarkt kann Schlaganfallischämisch bedingterauch als Enzephalomalazie Enzephalomalaziecharakterisiert werden, weil sich in der Regel wenige Wochen nach dem Ereignis eine Kolliquationsnekrose (Erweichung von Hirngewebe) ausbildet. Diese besondere Form einer Nekrose entsteht hauptsächlich in fettreichen Geweben, die gleichzeitig arm an Bindegewebe sind. Das Fett der Myelinscheiden wird von den lysosomalen Enzymen der Mikroglia offensichtlich nicht zerlegt und bedingt die Gewebeverflüssigung. Allerdings wandern schließlich Astrozyten in den nekrotischen Bereich ein, sodass im Verlauf mehrerer Monate eine Glianarbe entsteht.
Die Hauptursache der Ischämie besteht in einer arteriellen EmbolieEmbolie, arterielle, Schlaganfall – zumeist aus dem linken Herzen oder aus einem arteriosklerotischen Beet hirnversorgender Arterien. Seltener wird der ischämische Infarkt durch arteriosklerotische Gefäßstenosierungen verursacht, aus denen sich in diesen Fällen kein Embolus löst, sondern bei denen die Stenose eine kritische Grenze der zerebralen Durchblutung erreicht hat, sodass es in unterversorgten Randgebieten zu Nekrosen kommt. Die Gefäße, die ursächlich im Vordergrund stehen, sind die A. carotis communis – überwiegend an der Aufteilung in A. carotis externa und A. carotis interna – sowie die A. cerebri media. Emboli der linken Herzseite entstehen überwiegend beiVorhofflimmern, Schlaganfall Vorhofflimmern (VHF) im linken Vorhof. VHF ist die Ursache jedes fünften ischämischen Schlaganfalls, auf Stenosen der A. carotis entfallen rund 5 %.
Schließlich ist als weitere Hauptursache ischämischer Infarkte noch die Arteriosklerose größerer und kleinerer Folgegefäße von A. carotis und A. vertebralis zu nennen, mit Beeten u.a. im Karotissiphon und im Circulus arteriosus Willisii, bis hin zur zerebralen Mikroangiopathie, bei der es aufgrund einer langjährigen Hypertonie über die Arteriosklerose hinaus zur ArterioloskleroseArterioloskleroseSchlaganfall und damit zur kritischen zerebralen Unterversorgung kommen kann.

Exkurs

Die zerebrale Arteriolosklerose wurde früher teilweise als Binswanger-KrankheitBinswanger-Krankheit bezeichnet; inzwischen steht der Name Binswanger nur noch für eine Unterform mit subkortikalen Demyelinisierungen und offensichtlich eher seltenen Mikroinfarkten bzw. TIA-Ereignissen der weißen Substanz in der Umgebung der Ventrikel. Sehr viel häufiger resultiert aus dieser Form eine vaskuläre Demenz (s. dort).

Es ist zu beachten, dass die Mikroangiopathie des Diabetikers im Wesentlichen nur peripher entsteht. Das bedeutet aber nicht, dass nicht auch ein Diabetiker zerebrale Gefäßerkrankungen entwickeln könnte – nur eben dann als Folge von Hypertonie und Arteriosklerose (Makroangiopathie) und nicht wegen seiner Stoffwechselsituation mit dem Bezug Mikroangiopathie und (periphere) Polyneuropathie. Der ischämische Schlaganfall ist beim Diabetiker sogar weit häufiger als im Durchschnitt der Bevölkerung.
Hämorrhagischer Schlaganfall
Ursächlich stehen bei zerebralen Einblutungen mit der Folge eines SchlaganfallsSchlaganfallhämorrhagischer hypertoniebedingte Gefäßschäden und Gefäßanomalien wie v.a. ein (angeborenes) Aneurysma im Vordergrund. Seltener werden sie durch ein SHT oder eine hämorrhagische Diathese verursacht.
Risikofaktoren
Risikofaktoren des SchlaganfallRisikofaktorenSchlaganfalls sind aufgrund der häufigsten Ursachen gleichzeitig Risikofaktoren von Arteriosklerose und Arteriolosklerose sowie Gerinnungsstörungen, soweit sie die arterielle Seite betreffen.
Risikofaktoren von ArterioskleroseArteriosklerose, Schlaganfall und Arteriolosklerose:ArterioloskleroseSchlaganfall
  • arterielle Hypertonie

  • Hyperlipidämie, v. a. als Hypercholesterinämie

  • Rauchen

  • Diabetes mellitus (diabetische Makroangiopathie)

  • Adipositas

  • erhöhte Serumspiegel an Homocystein

  • erhöhte Serumspiegel an Lipoprotein (a)

  • Disstress-Syndrom

  • Gefäßstenosierung bei entzündlichen Gefäßerkrankungen wie z. B. der Arteriitis temporalis

Risikofaktoren arterieller Embolien:Embolie, arterielle, Schlaganfall
  • Vorhofflimmern

  • Endokarditis

  • Herzinfarkt

  • arteriosklerotische Beete

  • nephrotisches Syndrom (Verlust von u. a. AT III)

Ursachen der hämorrhagischen Diathesehämorrhagischen Diathese, Schlaganfall:
  • Hemmung der Blutgerinnung (Marcumar®, Heparin, moderne Hemmstoffe von Thrombin oder Faktor Xa)

  • angeborene Mangelzustände an Gerinnungsfaktoren (z. B. bei Hämophilie A oder B)

  • Leberzirrhose (erworbener Mangel an Gerinnungsfaktoren)

Symptomatik
Der Schlaganfall SchlaganfallSymptomatikwird an den hochakut beginnenden neurologischen Ausfällen erkannt. Diese Ausfälle entstehen durch den ischämisch bedingten Mangel an Sauerstoff und Glukose. Aus dem resultierenden Mangel an ATP folgen eine Insuffizienz der Pumpen und Enzyme sowie ein Zusammenbruch des Ruhepotenzials mit unkontrolliertem Einströmen von Natrium- und Calciumionen. Schließlich erlöschen alle Lebensprozesse der betroffenen Zellen. Weil sehr unterschiedliche Hirnregionen in Frage kommen und gleichzeitig die entstehenden Schäden umschrieben entstehen, aber auch umfangreiche Bezirke erfassen können, kann es hinsichtlich der entstehenden Symptome kein einheitliches Muster geben. Allerdings lassen sich die Auswirkungen aufgrund der vorherrschenden Ursache einer Ischämie von A. carotis interna und A. cerebri media in häufige und seltenere Symptome unterteilen.
Die häufigste Manifestation überhaupt (85 % aller ischämischen Infarkte), gleichzeitig der entscheidende Hinweis auf den Zusammenhang, besteht in einer HemipareseHemipareseSchlaganfall (Halbseitenlähmung).HalbseitenlähmungSchlaganfall Diese Lähmung wird nach Tagen oder Wochen, im Anschluss an die zunächst schlaffe Phase, spastisch, weil das 1. Motoneuron (Pyramidenbahn) betroffen ist. Im typischen Fall ist nach Erreichen dieses Stadiums der Arm im Ellbogengelenk angebeugt, Hand und Finger sind adduziert bzw. flektiert und das Bein wird im Kniegelenk gestreckt, sodass ein (mühsames) Gehen unter Zirkumduktion des Beines möglich bleibt (Abb. 4.13). Dieser Lähmungstyp wird als Wernicke-Mann-LähmungWernicke-Mann-Lähmung bezeichnet.
Zur Spastik gesellen sich die weiteren Zeichen der gestörten Pyramidenbahn:
  • hypertone Muskulatur (Spastik)

  • Hyperreflexie der Eigenreflexe, evtl. mit unerschöpflichen Kloni

  • Ausfall der Fremdreflexe (z. B. Bauchhautreflex)

  • pathologische Mitbewegungen (z. B. Babinski-Zeichen)

Merke

Es ist zu beachten, dass bei einem akuten Ausfall der Pyramidenbahn durch zerebrale oder spinale Schädigung (z. B. Querschnittsläsion) die Lähmung während der ersten Tage oder Wochen schlaff ist, um erst im Anschluss daran die typische SpastikSpastikSchlaganfall, HyperreflexieHyperreflexieSchlaganfall mit Kloni sowie weitere Pyramidenbahnzeichen einschließlich des Babinski-Zeichens zu entwickeln.

Bei Beteiligung der okzipitalen Sehrinde oder der Sehnervenkreuzung steht oftmals eine HemianopsieHemianopsie im Vordergrund (bis zu 30 % aller Schlaganfälle). Schwindel und Übelkeit, Doppelbilder, DoppelbilderSchlaganfallAtaxieSchlaganfallAtaxie und okzipitale KopfschmerzenKopfschmerzenokzipitale treten v. a. bei Infarkten im Ausbreitungsgebiet der A. vertebralis bzw. A. basilaris auf, weil dabei Nekrosen und Mangelsituationen im Bereich von Kleinhirn, Hirnstamm, Hinterhauptlappen oder Innenohr entstehen. Dabei kommt es auch zu sog. drop attacksdrop attacks, also unvermittelt auftretenden Stürzen „aus heiterem Himmel“ und meist ohne begleitende Bewusstlosigkeit, sozusagen der Super-GAU einer zerebellaren AtaxieAtaxiezerebellare.
Weitere möglichen Symptome und Folgen eines Schlaganfalls:
  • Paresen einzelner Nerven, besonders häufig als FazialispareseFazialispareseSchlaganfall

  • Doppelbilder

  • Hemianopsie

  • Sensibilitätsstörungen

  • Schluckstörungen

  • Sprachstörungen (motorische oder sensorische AphasieAphasie)

  • Gangunsicherheit (zerebellare AtaxieAtaxie) bis hin zu drop attacks

  • Kopfschmerzen

  • Schwindel, Übelkeit

  • epileptische Anfälleepileptische AnfälleSchlaganfall

  • Demenz, v.a. nach Rezidiven (= Multiinfarktdemenz)

  • Depressionen

TIA
Ischämische Infarkte von Hirngewebe besitzen nicht so selten Vorboten in Gestalt sog. transitorischer ischämischer Attackentransitorische ischämische Attacke (TIA) (TIA). TIA (transitorisch ischämische Attacke)Die Definition der TIA ist im Fluss. Üblicherweise versteht man darunter eine zerebrale Ischämie, zerebrale Ischämiedie lediglich zu kurzfristigen und vollständig reversiblen neurologischen Störungen führt, weil sich der verursachende Thrombus von selbst wieder auflöst. Dabei kann dem eigentlichen Schlaganfall entsprechend jedes Hirnareal betroffen sein. Nicht so selten verschließt z. B. ein kleiner, von einem arteriosklerotischen Beet der A. carotis entstammender Thrombus die A. centralis retinae (Folgegefäß der A. ophtalmica) einer Seite und führt am betroffenen Auge zur vorübergehendenAmaurosis fugax, TIA Blindheit (Amaurosis fugax). Oder es kommt für wenige Minuten zur akuten Halbseitenlähmung.HalbseitenlähmungTIA
Die Grenze für die vollständige Wiederherstellung des Patienten liegt nach der üblichen Definition bei 24 Stunden, doch bestehen die Symptome meist nur wenige Minuten bis zu maximal eine Stunde. Halten sie länger als 24 Stunden an, wird die TIA zum Schlaganfall. Die Abgrenzung ist damit etwas willkürlich. Zusätzlich kommt es auch bei der TIA nicht so selten zu diagnostisch (CT, MRT) erkennbaren zerebralen Herden, die lediglich (noch) keine deutlichen Symptome hervorrufen. Genau genommen ist eine TIA also kein Vorbote, sondern ein „kleiner Schlaganfall“ mit geringsten Auswirkungen, dem in 10–15 % der Fälle bereits innerhalb der nächsten 14 Tage ein weiterer Schlaganfall mit dann zumeist bleibenden Schäden nachfolgt. In den übrigen Fällen ist das zeitliche Intervall lediglich gedehnter. Demnach sollte man das Auftreten einer TIA dringend dazu nutzen, beim Betroffenen ab diesem Zeitpunkt eine effektive Prophylaxe vor dem drohenden „richtigen“ Schlaganfall zu betreiben.
Diagnostik

Merke

Grundsätzlich lassenSchlaganfallDiagnostik sich ischämischer und hämorrhagischer Schlaganfall anhand der Symptome nicht voneinander unterscheiden. Erst bildgebende Verfahren wie CT und MRT lassen eine Diagnose zu.

Es ist vor allem im Hinblick auf mögliche Therapien von allergrößter Bedeutung, direkt nach der klinischen Diagnose oder dem Verdacht auf einen Schlaganfall bildgebende Verfahren einzusetzen. Geeignet sind CT und MRT. Damit gelingt es in aller Regel, Ursache (ischämisch/hämorrhagisch?), Lage und Ausdehnung des Hirninfarkts nachzuweisen, sodass im direkten Anschluss eine geeignete Therapie möglich wird. Nur bei einer Subarachnoidalblutung benötigt man eventuell eine Liquorpunktion.
Erst im Anschluss an die umgehend durchzuführende Primärtherapie wird versucht, über Ganzkörperstatus, neurologische Abklärung und umfassende Laborparameter die tiefere Ursache des Schlaganfalls herauszufinden. Selbstverständlich werden u.a. auch Echokardiographie oder Doppler-Sonographie der hirnversorgenden Gefäße benötigt. Für die Akuttherapie allerdings wird, z. B. vor einer möglichen Lysetherapie, parallel zu CT bzw. MRT lediglich der Gerinnungsstatus (z. B. INR) erhoben, weil für eine gewissenhaftere Untersuchung keine Zeit zur Verfügung steht.
Therapie
Ähnlich wie beim Herzinfarkt und weiteren Notfallerkrankungen spielt das Zeitfenster eine entscheidende Rolle. Mittels einer Lysetherapie ist nur in den ersten maximal 4,5 Stunden nach dem Ereignis eine Abmilderung der Folgen möglich, indem z. B. Gehirngewebe gerettet werden kann, das im Randbereich des Infarktgebiets liegt und noch eine gewisse Restdurchblutung erhält.

Achtung

Therapieversuche akuter Notfallsituationen erfolgen grundsätzlich auf Intensivstationen. Große Kliniken verfügen zur Diagnostik und Behandlung von Schlaganfallpatienten meist über spezialisierte Ärzte und Einrichtungen (sog. Stroke Units), SchlaganfallStroke Unitsdie eine bessere Prognose für den Patienten versprechen. Man sollte sich als praktizierender Therapeut nach der ErreichbarkeitStroke Units, Schlaganfall solcher Einrichtungen erkundigen.

Inzwischen sind vereinzelt bereits Rettungswagen als mobile Stroke Units im Einsatz, die mit CT und Gerinnungsdiagnostik ausgestattet sind und damit unter erheblichem Zeitgewinn bereits ambulant mit der Therapie beginnen können.

Erhöhte Körpertemperatur verschlechtert die Prognose eines Schlaganfalls, was wohl auf den gesteigerten Zellstoffwechsel zurückzuführen sein dürfte. Unklar ist, warum dies auch für eine Hyperglykämie (> 200 mg/dl) gilt. Jedenfalls ist es begleitend zur eigentlichen Therapie von Bedeutung, evtl. vorhandenes Fieber zu senken und die Hyperglykämie eines schlecht eingestellten Diabetikers durch angepasste Insulininfusionen zu normalisieren (maximal 140 mg/dl).
Für erhöhte arterielle Drücke gilt, dass sie belassen werden sollten, weil eine Absenkung die ohnehin geringe Restdurchblutung ischämischer Bereiche nochmals vermindern würde. Man tolerierte deshalb beim ischämischen Hirninfarkt, solange nicht begleitend z. B. eine Herz- oder Niereninsuffizienz bestand, sogar einen Blutdruck bis zu einem Grenzwert von RR 220/120 mmHg. Als optimal gelten allerdings systolische Drücke zwischen 150 und 180 mmHg und angestrebt wird inzwischen im Hinblick auf die Akuttherapie eine Obergrenze von systolisch 180 mmHg. Dagegen soll beim hämorrhagischen InfarktHirninfarkthämorrhagischerhämorrhagischer Hirninfarkt ein systolischer Blutdruck von 140 mmHg unterschritten werden.
Das häufig vom ischämischen Bereich ausgehende HirnödemSchlaganfallSchlaganfallHirnödemHirnödem mit entsprechender Hirndruckerhöhung versucht man durch Infusion hyperosmolarer Lösungen (z. B. Mannit = Mannitol) abzuschwächen. Grundsätzlich werden die Vitalfunktionen überwacht und die Atemwege gesichert. Im weiteren Verlauf der Intensivtherapie muss besonders auf die Vermeidung eines Dekubitus und das rechtzeitige Erkennen von Infektionen z. B. von Atem- und Harnwegen geachtet werden. Die Thromboseprophylaxe der immobilen Patienten mittels subkutanem Heparin kann unmittelbar (ab dem Folgetag) an eine etwaige Lysetherapie angeschlossen werden.
Ein vollständiges Sistieren der Durchblutung hinter einem verschlossenen Gefäß führt innerhalb von 4–6 Minuten zum Absterben des betroffenen Hirngewebes. Ein erfolgreiches therapeutisches Einschreiten kann in diesen Fällen nicht möglich sein. Es gibt Grenzdurchblutungen von etwa 20 ml/min je 100 g Hirngewebe, die bereits zu neurologischen Symptomen führen, jedoch dem betroffenen Gewebe über mehrere Stunden Zeit geben, sich zu erholen, sobald die Durchblutung wieder zunimmt. Solche Grenzsituationen liegen häufig einer TIA zugrunde, bestehen aber auch in den ischämischen Randbereichen des Infarkts. Das wesentliche Ziel einer jeden Therapie eines ischämischen Infarkts besteht im Erhalt dieser Randbereiche (ischämische Penumbra = Halbmond), um die Auswirkungen des Infarkts möglichst zu begrenzen.
Aus diesem Zusammenhang heraus hat eine LysetherapieSchlaganfallLysetherapie mit gentechnologisch hergestelltem Gewebeplasminogenaktivator (t-PA = Alteplase®) Gewebeplasminogenaktivatorinnerhalb der ersten 4–5 Stunden nach dem Schlaganfall positive Auswirkungen auf die Sterblichkeit sowie das Ausmaß der Schäden, die entstehen. Wie beim Herzinfarkt so gilt auch hier, dass die Erfolge umso größer sind, je frühzeitiger mit der Therapie begonnen werden kann. Allzu große Erwartungen sollte man allerdings nicht an diese Therapien knüpfen – auch deshalb, weil sie mit einer gewissen Blutungsgefahr verbunden sind. Außerdem können damit nur gut 50 % etwas voluminöserer Thromben vollständig aufgelöst werden.
Eine weitere Therapiemöglichkeit, die in großen Zentren vorübergehend eingesetzt wurde, war die intraarterielle Lyse, bei der über einen Zugangsweg in der Nähe des verschlossenen Gefäßes höhere Konzentrationen von t-PA erreichbar wurden, unter gleichzeitig geringerem Blutungsrisiko in der Peripherie. Die Methode wird inzwischen wegen der mechanischen Alternativen kaum noch eingesetzt.
Einen weiteren Fortschritt und auch bei Patienten einsetzbar, bei denen eine Lysetherapie wegen verschiedener Kontraindikationen nicht in Frage kommt, brachte eine neu entwickelte Methode, die nun 2016 auch in die Leitlinien aufgenommen wurde. Bei dieser mechanischen Gefäßeröffnung (mechanische Thrombektomie)Thrombektomie, SchlaganfallSchlaganfallThrombektomie schieben spezialisierte Neuroradiologen einen Katheter (sog. Stent-Retriever) über die A. femoralis der Leiste (→ A. iliaca → Aorta → A. carotis) bis zum Gefäßverschluss vor (Abb. 4.14). Nach dem Durchstoßen des Thrombus legt sich ein drahtgeflechtartiger Stent um das Blutgerinnsel, das anschließend über einen implementierten Hohlkatheter angesaugt und damit zusätzlich fixiert und schließlich gemeinsam mit dem Katheter entfernt wird. Die Wiedereröffnungsrate der Gefäße beträgt mit dieser Methode annähernd 90 %, nach den bisher vorliegenden Studien mit Nachbeobachtungen bis zu 1 Jahr haben sich auch die Langzeitergebnisse erheblich verbessert. Damit gilt nun die mechanische Thrombektomie als Therapie der Wahl, die isoliert oder (nach Möglichkeit) zusätzlich zur Lysetherapie eingesetzt wird. Dies geht so weit, dass man in der nächsterreichbaren Stroke Unit, in der diese Option aufgrund ihrer Ausstattung noch nicht zur Verfügung steht, die intravenöse Lyse durchführt, um den Patienten im direkten Anschluss in ein entsprechend ausgestattetes Zentrum zu verlegen. Als Zeitfenster für die mechanische Thrombektomie gelten 6–8 Stunden nach dem Ereignis.

Merke

Die aktuelle Therapiemethode der Wahl bei ischämischen Infarkten ist

  • 1.

    intravenöse Thrombolyse mit t-PA (Zeitfenster 4,5 Stunden), möglichst direkt nachfolgend

  • 2.

    mechanische Thrombektomie (Zeitfenster 6, maximal 8 Stunden)

  • 3.

    dasselbe Vorgehen gilt bei einem Verschluss der A. vertebralis/basilaris/cerebri posterior

Die beiden Methoden dürfen keine gegenseitige Zeitverzögerung verursachen. Bei einer Kontraindikation gegenüber der Thrombolyse soll nur die mechanische Thrombektomie eingesetzt werden.

Bei hämorrhagischen Infarkten hängen die Therapiemöglichkeiten von Art und Lokalisation der Blutung ab. Operativ besonders gut behandelbar sind subdurale Einblutungen.
Nachbehandlung
Ganz im Vordergrund stehen die frühzeitige und möglichst umfassende und anhaltende Physio- und Ergotherapie.SchlaganfallPhysio- und Ergotherapie Die Unterschiede im Heilungsprozess derart behandelter Patienten gegenüber solchen ohne ausreichende körperliche Führung und Aktivität sind gewaltig. Tatsächlich ist diese Therapieform auch die einzige, die in Bezug auf die Rückführung der Symptomatik Erfolg verspricht.
Inzwischen wird versucht, durch anhaltende Immobilisierung der gesunden Seite (!) eine gewisse Rekrutierung „ungenutzter“ neuronaler Reserven zu erreichen. Tatsächlich scheint das Nervensystem nach ersten positiven Erfahrungen adaptationsfähiger zu sein als bisher vermutet. Robotergesteuerte Verfahren sind ebenfalls in der Entwicklung und zeigen erste vielversprechende Ergebnisse.
Es versteht sich von selbst, dass daneben sämtliche Ursachen, die zum Schlaganfall geführt hatten, von der Hypertonie bis hin zu erhöhten Cholesterin-Serumspiegeln, penibel eingestellt werden müssen. Dabei hat es sich z. B. bewährt, hinsichtlich LDL oder systolischem Blutdruck die üblichen Grenzwerte nochmals deutlich zu unterschreiten. Medikamentös ganz im Vordergrund stehen ACE-Hemmer und Statine, deren positive Wirkungen deutlich über die reine LDL-Senkung hinausgehen.
Prophylaxe
Sämtliche Faktoren, die zur Prophylaxe einer Arteriosklerose SchlaganfallArterioskleroseprophylaxegeeignet sind, stellen gleichzeitig schützende Faktoren vor TIA und Schlaganfall dar. Es geht also um die Absenkung erhöhter Blutfette und -drücke, gute Einstellung eines Diabetes mellitus, Gewichtsreduktion, angemessene Lebensweise in Bezug auf Ernährung (einschließlich antioxidativ wirksamer Bestandteile) und körperliche Aktivität, Nikotinabstinenz, Vermeidung von Disstress usw.
Medikamentös bieten ca. 100 mg ASS/Tag einen nachgewiesenen Nutzen. Die Tabletten sind ungewöhnlich preiswert und nahezu frei von Nebenwirkungen – abgesehen von Patienten mit Asthma oder gastrischen Alterationen. Notfalls kann hier auf modernere, aber auch sehr viel teurere Alternativen ausgewichen werden (z. B. Clopidogrel). Bei einem ursächlich zugrunde liegenden Vorhofflimmern allerdings reicht diese Prophylaxe nicht aus (→ Antikoagulanzien).
Bei bereits bestehenden, fortgeschrittenen Gefäßverschlüssen im Ausbreitungsgebiet von A. carotis interna oder A. vertebralis sind operative Maßnahmen bzw. eine Stent-Versorgung angezeigt.

Zusammenfassung

Schlaganfall (Hirninfarkt, ischämischer Insult)

Akute Durchblutungsstörung des Gehirns mit neurologischen Symptomen; Hauptformen sind ischämischer Schlaganfall (ca. 85 %) und Schlaganfall aufgrund zerebraler Einblutungen (15 %)

Ursachen ischämischer Infarkte

  • arterielle Embolie zerebraler Gefäße, z. B. aus dem linken Herzen

  • Mangelversorgung in Folge von Gefäßstenosen der A. carotis oder A. vertebralis und deren Folgegefäße

  • zerebrale Arteriolosklerose nach langjähriger arterieller Hypertonie

Ursachen eines Schlaganfalls durch zerebrale Einblutungen

  • Gefäßschäden durch Hypertonie, Arteriolosklerose oder Amyloidablagerungen in der Wandung zerebraler Gefäße

  • (meist angeborene) Fehlbildungen zerebraler Gefäße (v. a. Aneurysmen)

  • hämorrhagische Diathese, angeboren oder z. B. bei marcumarisierten Patienten

Symptome

  • spastische Hemiparese (nach anfänglich schlaffer Phase)

  • Paresen einzelner Nerven, besonders häufig als Fazialisparese

  • Gangunsicherheit (Ataxie)

  • Sensibilitätsstörungen

  • Schluckstörungen

  • Sprachstörungen (Aphasie)

  • Sehstörungen (z. B. Hemianopsie)

  • Kopfschmerzen

  • epileptische Anfälle

  • Demenz

  • Depressionen als häufigste Komplikation in der Nachsorge

  • bei Infarkt im Ausbreitungsgebiet von A. vertebralis bzw. A. basilaris Auftreten von Hirnstammsyndromen, Beteiligung des Okzipitallappens oder des Kleinhirns mit

    • Schwindel

    • Übelkeit

    • Doppelbildern

    • okzipitalen Kopfschmerzen

    • Hemianopsie

    • zerebellarer Ataxie bis hin zu drop attacks

Diagnostik

  • CT, MRT, Angiographie

Therapie

  • Behandlung in spezialisierten Einrichtungen (Stroke Units)

  • Überwachung der Vitalfunktionen und Sicherung der Atemwege

  • Fiebersenkung

  • Absenkung erhöhter Zuckerspiegel

  • Blutdruckstabilisierung auf hohem Niveau (Ausnahme: hämorrhagischer Infarkt)

  • hyperosmolare Lösungen bei Hirnödem

  • Lysetherapie bzw. intraarterielle Lyse mit t-PA

  • mechanische Thrombektomie als Therapie der Wahl

  • operative Versorgung hämorrhagischer Infarkte

Nachbehandlung

  • Physio- und Ergotherapie (besonders wichtig)

  • Prophylaxe einer Arteriosklerose

  • 100 mg ASS/Tag bzw. Antikoagulanzien bei embolischen Ursachen

TIA (transitorische ischämische Attacke)

Vorbote eines Schlaganfalls bzw. bereits „kleiner Schlaganfall“ mit kurzfristigen und vollständig reversiblen neurologischen Störungen (maximale Dauer bis zur Rückbildung: 24 Stunden)

Demenz

Mit dem Begriff der DemenzDemenz belegt man eine sekundäre, also im Verlauf des Lebens erworbene IntelligenzminderungIntelligenzminderungerworbene, die mit Einschränkungen in der Bewältigung des Alltagslebens verbunden ist. Im ICD-10, dem aktuell gültigen Register, das sämtliche medizinischen Diagnosen in verschlüsselter, standardisierter Form enthält, ist sie definiert als „erworbene Störung bzw. Minderung kortikaler Funktionen, einschließlich des Gedächtnisses, der Auffassung, der Lernfähigkeit, des Urteilsvermögens sowie Funktionen wie Rechnen und Sprache“.
Davon betroffen sind in den westlichen Ländern 1–2 % der Bevölkerung. In Deutschland rechnet man mit 1,3 Millionen Menschen, wobei der relative Anteil in der Bevölkerung im höheren Lebensalter rapide ansteigt, während Demenzen in der ersten Lebenshälfte eher selten sind. Von den über 70-Jährigen sind bis zu 10 % betroffen, von den über 85-Jährigen annähernd 30 %. Die ersten Symptome findet man allerdings besonders häufig bereits zwischen dem 65. und 75. Lebensjahr. Die prozentuale Zunahme der Betroffenen mit steigendem Lebensalter geht mit einer unaufhaltsamen Krankheitsprogression einher. Ganz allgemein gilt das höhere Lebensalter als entscheidender Risikofaktor für das Auftreten einer Demenz. Dies ist allerdings keine Gesetzmäßigkeit, denn es gibt auch 100-Jährige ohne jegliche Einschränkung zerebraler Funktionen. Eher selten kann eine Demenz auch einmal bei jüngeren Menschen in Erscheinung treten. Pflegeaufwand und emotionale Belastung der Angehörigen sind im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf enorm, entsprechend auch die Bedeutung für die Gesellschaft.
Krankheitsentstehung
Es existieren einige wenige besonders häufige Formen einer Demenz, und eine große Anzahl seltenerer Erkrankungen. Im Vordergrund stehen neben der Alzheimer-Krankheit (> 50 %) ischämisch bedingte Atrophien (zweithäufigste Ursache) als Folge einer zerebralen Arterio- und Arteriolosklerose. Bei diesen auch als vaskuläre DemenzenDemenzvaskuläre bezeichneten Formen lassen sich zwei Kategorien unterscheiden:
  • Multiinfarktdemenz (besonders häufig)

  • subkortikale atherosklerotische Enzephalopathie (Binswanger-Krankheit)

Bei der Multiinfarktdemenz Multiinfarktdemenzentstehen aus rezidivierenden kleinen oder auch größeren Infarkten atrophische Bereiche in unterschiedlichsten Hirnarealen. Dabei ist das Ausmaß der sich zunehmend mit der Zahl an Rezidiven entwickelnden Demenz nicht unbedingt abhängig vom Umfang der Herde. Sie erscheint also bei invaliden, beispielsweise halbseitig gelähmten Patienten mit zusätzlichen Infarkt-Residuen in ähnlichem Umfang wie bei Patienten, die vergleichsweise geringe körperliche Einschränkungen aufweisen. Die Mehrzahl dieser Patienten leidet an einer chronischen arteriellen Hypertonie in Verbindung z. B. mit einem Diabetes mellitus sowie peripherer Arteriosklerose wie KHK oder Ischämie der Extremitäten.
Die subkortikale atherosklerotische DemenzDemenzsubkortikalesubkortikale atherosklerotische Demenz zeigt im MRT Alzheimer-Demenz/-Krankheits.a. Demenz;DemenzDemenzs.a. Alzheimer-Demenz/-Krankheit;Alzheimer-Demenz/-Krankheitherdförmige Atrophien der weißen Substanz mit Schwerpunkt im Bereich nahe der Basalganglien und der Ventrikel. Die wesentliche Ursache dieser meist noch als Binswanger-Krankheit Binswanger-Krankheitbezeichneten Demenz ist eine zerebrale Mikroangiopathie, die sich allerdings ebenfalls aus einer chronischen arteriellen Hypertonie entwickelt, nur eben ohne begleitende Infarkte. Während sich die Demenz-Symptomatik bei der Multiinfaktdemenz meist schubweise analog zu den rezidivierenden Infarkten entwickelt, entstehen die Symptome bei der subkortikalen Binswanger-Demenz meist schleichend. Am Beginn stehen häufig Symptome wie Verwirrtheit, Apathie, Psychosen oder mangelndes Urteilsvermögen.
Es sei daran erinnert, dass die Mikroangiopathie des Diabetikers ausschließlich peripher entsteht, demnach mit der zerebralen Mikroangiopathie der subkortikalen und weiterer Demenzzformen nichts zu tun hat. Kommt es demnach bei einem langjährigen Diabetiker zu einer subkortikalen oder Multiinfarktdemenz, so ist dies Folge seiner Blutdrucksituation mit resultierender Arteriosklerose (Makroangiopathie) und der einem unzureichend behandelten Hochdruck immer irgendwann nachfolgenden Arteriolosklerose ArterioloskleroseDemenz(Mikroangiopathie).
Deutlich seltener entstehen begleitende Demenzen bei Erkrankungen wie Multipler Sklerose (Kap. 4.2) und v.a. Morbus ParkinsonParkinson-SyndromDemenzDemenzParkinson-Syndrom (Kap. 4.4) oder (sporadisch) bei Chorea HuntingtonDemenzChorea Huntington (Kap. 4.5), Creutzfeldt-Jakob-KrankheitCreutzfeldt-Jakob-Krankheit, Demenz, Tumoren, Tumormetastasen, AIDS oder bei Vitamin-B12- oder -B1-Mangel (Abb. 4.15). Während die zerebrale Mangelversorgung bei einzelnen Demenzformen ursächlich im Vordergrund steht, gilt sie für die Alzheimer-Krankheit als zusätzlicher Risikofaktor, sodass man gar nicht so selten auch Mischformen zwischen vaskulären und Alzheimer-Demenzen diagnostizieren kann. Des Weiteren sind toxische Schäden durch Schwermetalle oder Drogen (einschließlich Alkohol) mögliche Demenzursachen. Die nicht so seltenen Demenzen nach langjähriger Alkohol- oder Drogenabhängigkeit zeichnen sich dadurch aus, dass sie nach Beendigung des Abusus zumindest potenziell und teilweise reversibel sind. Die überaus seltenen Demenzen im Kindesalter entstehen durch zerebrale Schädigungen bei angeborenen Stoffwechselstörungen wie PhenylketonuriePhenylketonurie, bei Heller-SyndromHeller-Syndrom und LeukodystrophieLeukodystrophie oder frühkindlicher Epilepsie. Als Heller-Syndrom bezeichnet man eine Demenz, die bereits im Kleinkindesalter aus (noch) unklarer Ursache heraus entsteht, jedenfalls mit üblichen Stoffwechselstörungen nichts zu tun hat.
Grundsätzlich entwickeln sich DemenzenDemenzUrsachen auf dem Boden eines quantitativen Verlustes von Neuronen und den daraus folgenden Störungen zerebraler Schaltkreise. Dabei sind der Untergang von Nervenzellen und die hierbei im Vordergrund stehenden Hirnareale zumeist recht typisch für einzelne Demenzformen. Bei der Alzheimer-Krankheit entstehen häufig zunächst Atrophien im medialen Schläfenlappen mit Schwerpunkt in Riechhirn und Hippocampus, die sich später auf laterale Anteile des Schläfenlappens sowie parietale Rindenanteile ausbreiten und schließlich auch den Frontallappen bzw. diffus die gesamte Großhirnrinde erfassen. Bei der sog. frontotemporalen DemenzDemenzfrontotemporale sind überwiegend nur Atrophien in Frontal- und Temporallappen nachzuweisen und bei der subkortikalen Demenz Demenzsubkortikale(Binswanger) in der weißen Substanz rund um die Seitenventrikel.
Abzugrenzen von den Formen der Demenz ist die sog. PseudodemenzPseudodemenz, bei der im Rahmen schwerer Depressionen, traumatischer Verarbeitung zurückliegender Ereignisse oder allgemeiner Überforderung demenzielle Symptome zu bestehen scheinen oder im Einzelfall vorgetäuscht werden („Rentenneurose“).Rentenneurose Auch eine HypothyreoseHypothyreoseDemenz, vorgetäuschte kann aufgrund der mentalen Verlangsamung und Interesselosigkeit eine Demenz vortäuschen.
Krankheitsentstehung der Alzheimer-Krankheit (Abb. 4.16)
Die bekannteste und für Alltag und Prüfung wichtigste unter den verschiedenen Demenzformen ist die Alzheimer-Krankheit, dieAlzheimer-Demenz/-Krankheit ihren Namen nach ihrem Erstbeschreiber, dem Neurologen Alzheimer erhielt. In den westlichen Ländern stellt sie mit einem Anteil von mindestens 50 % an allen Demenzen deren häufigste Form dar. Eher noch deutlicher als bei weiteren Formen ist sie eine Erkrankung des weit fortgeschrittenen Lebensalters, zumindest jenseits des 60., mehrheitlich eher des 70. oder 80. Lebensjahres – jedenfalls im Hinblick auf eine fortgeschrittene Symptomatik. Bei Frauen ist die Erkrankung etwa doppelt so häufig wie bei Männern, was nur teilweise mit der höheren Lebenserwartung erklärt werden kann.
Das morphologische Substrat besteht in der Ablagerung von Amyloid und Fibrillen AmyloidablagerungenAlzheimer-Krankheitaus Eiweiß in und außerhalb der zerebralen Nervenzellen, sog. senilen Plaques, in deren Folge eine diffuse Atrophie des Großhirns mit sekundärer Vergrößerung der Liquorräume entsteht (Abb. 4.17). Bevorzugt von der Atrophie betroffen ist die Hirnrinde zunächst temporal und parietal, meist mit Beginn im limbischen Systems (s. oben).

Exkurs

Die intra- und extrazellulären Ablagerungen bestehen aus sog. Aβ-Amyloid, Alzheimer-KrankheitAβ-Amyloid (Fach Allgemeine Pathologie), das sich zusätzlich auch in den Wänden der Hirnarterien anreichert. Die Ursache für die Ablagerungen beruht in einem kleinen Teil der Fälle auf familiären Faktoren. Man kennt bisher vier Gene, die für familiäre Häufungen verantwortlich scheinen. Eines dieser Gene (sog. APP-Gen) liegt auf dem Chromosom 21. Patienten mit einer Trisomie 21 (Down-Syndrom) entwickeln regelhaft eine Alzheimer-Krankheit, sofern sie älter als 40 Jahre werden. Es führen also sowohl ein überzähliges Chromosom 21 als auch Punktmutationen auf dem APP-Gen zum Ausbruch der Erkrankung.

Das APP-Gen scheint nicht nur dann, wenn es bei den insgesamt seltenen familiären Fällen mutiert ist, eine wesentliche Krankheitsursache darzustellen, sondern auch in seiner physiologischen Form bei der üblichen sporadischen Alzheimer-Krankheit. Aus diesem Gen entsteht die Vorstufe der Amyloid-Plaques, das sog. Amyloid-Precursor-Protein (= APP). Amyloid-Precursor-Protein (APP)Dieses Protein ist ein physiologischer Bestandteil der Zellmembran von Nervenzellen und wird dort durch unterschiedliche Enzyme (Sekretasen) in kleinere Peptide mit ca. 40 Aminosäuren gespalten. Während das gebildete Aβ40-Peptid physiologische Funktionen erfüllt, ist das ebenfalls entstehende Aβ42-Peptid toxisch. Seine exzessive Produktion bildet den Kern der Amyloid-Plaques und führt damit zur Degeneration der betroffenen Zellen.

Zusätzlich kann seine Einlagerung in die Wandungen zerebraler Arteriolen (sog. Amyloidangiopathie) zur Ischämie führen. Aus diesem Zusammenhang heraus bestehen die aktuell wichtigsten Ansätze bei der Entwicklung wirksamer Medikamente in Hemmstoffen der „falschen“ Sekretase (→ Aβ42-Peptid) sowie in Antikörpern gegen Aβ42-Peptid, wodurch man sich eine Auflösung der Amyloid-Plaques erhofft. Ein weiterer Ansatz besteht in Antikörpern gegen verändertes Tau-Protein:

Zusätzlicher Bestandteil der Amyloid-Ablagerungen sind Fibrillen aus verändertem Tau-Protein.Tau-Protein Dieses Protein stellt einen physiologischen Bestandteil der neuronalen Mikrotubuli dar und stabilisiert deren Funktion. In seiner veränderten (phosphorylierten) Form als Bestandteil der Amyloid-Plaques trägt das Tau-Protein nun gerade zur Insuffizienz des neurofibrillären Transportsystems der Nervenzellen bei und ist damit ebenfalls maßgeblich am Zugrundegehen der Nervenzellen beteiligt.

Die ersten Ablagerungen größerer Mengen an Amyloid-Plaques findet man in den Zentren, von denen die Alzheimer-Demenz üblicherweise ihren Ausgang nimmt: Hippocampus HippocampusAlzheimer-DemenzNucleusbasalis Meynert, Alzheimer-Demenzmit Riechrinde sowie Nucleus basalis Meynert. Dieser Kern liegt den limbischen Zentren eng benachbart im unteren Bereich des Frontallappens und ist mit denselben verschaltet. Er besitzt eine Vielzahl an Efferenzen zu praktisch allen Großhirnanteilen und benutzt dafür den Überträgerstoff Acetylcholin. Die wichtigste biochemische Folge seiner zunehmenden Degeneration besteht da-mit in einer Abnahme des Neurotransmitters Acetylcholin, seines produzierenden Enzyms (Acetylcholintransferase) sowie seiner Rezeptoren. Wichtiger für das Verständnis ist, dass dieses Kerngebiet offensichtlich die entscheidende Durchgangsstation zwischen dem Kurzzeitgedächtnis des limbischen Systems, mit Schwerpunkt im Hippocampus, und den weit verteilten Großhirnanteilen des Langzeitgedächtnisses darstellt. Damit wird ein weiteres Mal deutlich, warum die Alzheimer-Demenz üblicherweise mit einer Störung des Kurzzeitgedächtnisses beginnt.

Die Amyloid-Plaques treten sowohl bei den familiären als auch den nichtfamiliären Formen auf und stellen darüber hinaus einen beinahe physiologischen Alterungsprozess dar, weil man sie in milder Form bei einem Großteil alter Menschen findet. Sie führen also erst dann zu einem Untergang von Nervenzellen und zu umfangreicheren Atrophien, wenn ihre Menge über das „physiologische Ausmaß“ hinausgeht. Indem der Abbau des wahrscheinlich pathognomonischen Aβ-Amyloids überwiegend in den nächtlichen Tiefschlafphasen erfolgt, wie man aus den Liquorspiegeln mit ihrer Abnahme bis zum Morgen schlussfolgern kann, dürfte der bei den Patienten zeitlich und qualitativ eingeschränkte Schlaf zur Krankheitsentstehung beitragen.

Unklar ist, warum nach diversen Studienergebnissen der Vitamin-D-Serumspiegel (25-Hydroxy-D) umgekehrt proportional mit der Wahrscheinlichkeit für eine Demenz korreliert. Möglicherweise ist der Zusammenhang darin zu sehen, dass im Hippocampus als „Zwischenstation“ des Gedächtnisses besonders zahlreiche D-Rezeptoren nachgewiesen wurden, sodass dieses Kerngebiet möglicherweise durch höhere D-Serumspiegel stabilisiert wird. Auch die Aktivität von Makrophagen einschließlich der Mikroglia scheint in ihrer Phagozytosefähigkeit (u.a. von zerebralen Ablagerungen) von der Stimulation durch Vitamin D abhängig zu sein. Schließlich hat das Vitamin bzw. seine Folgeprodukte auch positive Auswirkungen auf die Durchblutung, u.a. zerebral. Laut DGE leiden 60 % der Deutschen unter einer Vitamin-D-Mangelversorgung; nach anderen Meinungen ist der Anteil noch weit höher. Im fortgeschrittenen Lebensalter dürfte der Mangel nahezu jeden betreffen.

Die wichtigsten Risikofaktoren der Alzheimer-ErkrankungAlzheimer-Demenz/-KrankheitRisikofaktoren sind
  • hohes Alter

  • positive Familienanamnese bzw. Chromosomenanomalien (z. B. Down-Syndrom)

  • weibliches Geschlecht

  • Vitamin-D-Mangel

Risikofaktoren geringerer Bedeutung:
  • zerebrale Mangelversorgung (Arterio- und Arteriolosklerose)

  • geringes Bildungsniveau

  • zeitlich und/oder qualitativ eingeschränkter Schlaf

Einigen Studien zufolge scheinen nichtsteroidale Antiphlogistika (z. B. ASS oder Ibuprofen) sowie intellektuell fordernde Berufe vor der Erkrankung zu schützen.
Symptomatik
Das hervorstechendste Merkmal der AlzheimerAlzheimer-Demenz/-KrankheitSymptomatik-Patienten ist der Gedächtnisverlust, besonders im Bereich des Kurzzeitgedächtnisses, während die Ereignisse früherer Jahre oft noch lange präsent bleiben – passend zum Beginn der Atrophien im Bereich des Hippocampus bzw. ganz allgemein des limbischen Systems. Dazu gehört dann eben auch, dass aktuelle Ereignisse zunehmend keine Möglichkeit mehr finden, ins Langzeitgedächtnis überzugehen. Zusätzlich degeneriert ja auch noch mit dem Nucleus basalis Meynert das „Tor zum Langzeitgedächtnis“. Gerade die Demenz vom Alzheimer-Typ beginnt deshalb in aller Regel mit zunächst milden Gedächtnisstörungen, die häufig als normale Altersvergesslichkeit fehlgedeutet werden.
In etwa 20 % der Fälle stehen am Anfang nicht, jedenfalls nicht isoliert die Gedächtnisstörungen, sondern weitere Symptome im Vordergrund. Häufig betroffen sind dann Sprache (z. B. Wortfindungsstörungen, Aphasie),WortfindungsstörungenAphasie räumliches Sehen und Vorstellungsvermögen, Rechnen oder das Urteilsvermögen bis hin zum Unvermögen, alltägliche Probleme zu lösen. Diese können sich beim Einkaufen, Autofahren oder beim Umgang mit Geld ergeben. Häufig entstehen im Krankheitsverlauf OrientierungsstörungenOrientierungsstörungen. Ebenfalls häufig beobachtet man einen sozialen Rückzug, verbunden mit Depressionen, HalluzinationenHalluzinationen bzw. WahnvorstellungenWahnvorstellungen und SchlafstörungenSchlafstörungenAlzheimer-Demenz. Einige Patienten wirken enthemmt oder agitiert.
Bereits in mittleren Stadien, nach einem Verlauf über wenige Jahre, werden die Patienten arbeitsunfähig, sind desorientiert, haben Probleme beim An- und Auskleiden bzw. der Hygiene (Abb. 4.18). Die weiter zunehmenden Wortfindungsstörungen führen zur Weitschweifigkeit, wenn ein Sachverhalt umständlich beschrieben werden soll. Die Patienten beginnen, ziellos umherzuwandern und finden bei Spaziergängen nicht mehr nach Hause. Sie erschrecken vor ihrem Spiegelbild, erkennen Angehörige nicht mehr (Agnosie) oder vermuten einen Doppelgänger hinter ihrer Bezugsperson. In Endstadien werden sie bettlägerig, inkontinent und stumm und benötigen Hilfe bei jedweden Verrichtungen einschließlich der Nahrungsaufnahme. Eine generalisierte muskuläre Steifigkeit ähnelt den Symptomen der Parkinson-Krankheit und erschwert sämtliche Bewegungen.
Ein Teil der Betroffenen verfügt über eine weitgehende Krankheitseinsicht, ein anderer Teil ist sich der Störungen nicht bewusst. Unklar ist, warum die Alzheimer-Krankheit meist kontinuierlich voranschreitet, während es bei einigen Patienten verlängerte Plateau-Phasen ohne Verschlechterungen gibt. Einzelne bleiben auch in Spätstadien gehfähig und wandern dann ziellos umher. Enthemmung und Angriffslust sind möglich. Auch generalisierte KrampfanfälleKrampfanfälleDemenz kommen vor. Nach einer durchschnittlichen Erkrankungsdauer von etwa 10 Jahren kommt es zum Tod, wobei die häufigsten Ursachen in Infektionen, einer Lungenembolie, Unterernährung, Aspiration oder Herzversagen bestehen.
Bei einzelnen Demenz-Formen lässt sich das vorherrschende Muster an Symptomen den betroffenen Hirnarealen und ihren Überträgerstoffen zuordnen. So scheint beim Alzheimer-Patienten gerade der frühe Ausfall des Überträgerstoffs Acetylcholin mit einem Gedächtnisverlust assoziiert, während Defizite bei Serotonin, Dopamin und Noradrenalin eher Störungen von Stimmung und Verhalten nach sich ziehen. Von daher wird auch verständlich, dass die Multiinfarktdemenz, Multiinfarktdemenzdie sich auf der Basis multipler, kleinerer Infarkte entwickelt, je nach den betroffenen Hirnarealen sehr unterschiedliche Muster entwickeln kann. In etlichen Fällen ist dann z. B. die Gedächtnisleistung erst im weiteren Krankheitsverlauf beeinträchtigt.
Diagnostik (Abb. 4.19)
Anamnese
Wichtig ist der Zeitraum, DemenzDiagnostikin dem sich die Symptome entwickelt haben (akut, subakut, allmählich über Jahre) sowie die Art der Symptome. So ist z. B. ein langsam über Jahre zunehmender Gedächtnisverlust sehr typisch für eine Alzheimer-Krankheit. Dagegen würde man bei einer frontotemporalen Demenz eher Persönlichkeitsveränderungen, eine Enthemmung oder Veränderungen des Appetits mit Gewichtszunahme oder -abnahme erwarten. Bei einer raschen Entwicklung der Symptome ist an infektiöse Ursachen, Einblutungen oder Intoxikationen u. a. durch Schwermetalle zu denken. Alkoholabhängigkeit führt häufig zu Vitaminmangelzuständen (v. a. Vitamin B1) oder auch direkten toxischen Schäden. Ein Zustand nach Magenresektion könnte an einen Vitamin-B12-MangelVitamin-B12-Mangel denken lassen. Während Symptome bei akuten Intoxikationen großer Mengen an Schwermetallen möglich sind, hat man bei chronischen Belastungen durch Quecksilber und Aluminium keinen Zusammenhang mit dem Entstehen einer Demenz gefunden.
Die Familienanamnese kann Hinweise auf eine Alzheimer-Demenz, eine Chorea Huntington, frontotemporale Demenz oder eine Creutzfeldt-Jakob-KrankheitCreutzfeldt-Jakob-Krankheit, Demenz liefern. Begleitende Erkrankungen eines Morbus Parkinson oder einer Chorea oder eines bzw. mehrerer zurückliegender Schlaganfälle führen zum wahrscheinlichsten Zusammenhang. Dies gilt auch für Grunderkrankungen wie arterielle Hypertonie, Vorhofflimmern oder Diabetes mellitus mit ihren arteriosklerotischen Veränderungen bzw. Thrombenbildungen, die auf eine vaskuläre Ursache der Demenz weisen (Multiinfarktdemenz, Binswanger-Krankheit). Besonders wertvoll bei der Abklärung einer Demenz ist das Gespräch mit nahen Angehörigen.
Testverfahren
Einer ersten Orientierung, aber auch der Verlaufskontrolle dient der Mini-Mental-Status-TestMini-Mental-Status-TestDemenz, DemenzTestverfahrender insgesamt 30 Punkte umfasst. Dabei wird u. a. nach Jahreszeit, Datum, Wochentag, Monat und Jahr gefragt, nach Wohnort, Land und Bundesland. Es werden einfache Rechenoperationen durchgeführt; man lässt den Patienten einzelne Begriffe und kurze Sätze nachsprechen, geometrische Figuren nachzeichnen, eine Uhr malen (Abb. 4.20) oder ein Wort rückwärts buchstabieren.
Nicht alle Demenz-Syndrome lassen sich mit diesen Tests erfassen, sodass dann weitere Testverfahren zur Anwendung kommen sollten.
Untersuchung
Wesentlich ist eine umfassende körperliche Untersuchung einschließlich neurologischer Verfahren sowie Laboruntersuchungen, die u. a. auch Vitamin-Serumspiegel (Vitamine B1, B12, Folsäure und 25-OH-D) und Schilddrüsenhormone erfassen sollten. Beim Verdacht auf arteriosklerotische Veränderungen ist neben LDL-Cholesterin auch an Homocystein und Lipoprotein (a) zu denken. Da es bei der Alzheimer-Demenz keine veränderten Laborparameter gibt, weisen diesbezügliche Auffälligkeiten eher auf eine andere Ursache hin. Häufig bestehen allerdings auch Mischformen aus Alzheimer- und vaskulärer Demenz. Inzwischen gibt es für die familiäre Form der Alzheimer-Krankheit, die in den betroffenen Familien häufig bereits im mittleren Lebensabschnitt beginnt, DNA-Analysen aus dem Blut, die allerdings nur im Rahmen von genetischen Beratungen durchgeführt werden sollten. Es erscheint sinnvoll, eine Demenz grundsätzlich zunächst vom Neurologen abklären zu lassen!
Apparative Diagnostik
Apparative Untersuchungen wie CT und (bevorzugt) MRT oder angiographische Methoden sind in vielen Fällen überflüssig. Sie sollten jedoch immer dann erwogen werden, wenn diagnostische Zweifel bestehen bleiben bzw. wenn auch nur der leiseste Hinweis auf eine behandelbare, evtl. zusätzlich mögliche Ursache der Demenz gegeben ist. In CT und MRT erkennt man Einblutungen, Infarkte, Tumoren, Liquorveränderungen oder auch diffuse Erkrankungen einschließlich Atrophien. Eine Creutzfeldt-Jakob-Krankheit oder umfangreiche Amyloidablagerungen bei der Alzheimer-Krankheit können häufig zugeordnet werden. Dasselbe gilt für eine Multiple Sklerose. Die Lumbalpunktion ist besonders beim Verdacht auf eine entzündliche Ursache indiziert.
Von unauffälligen sehr frühen Phasen abgesehen findet man im MRT der Alzheimer-Patienten zunächst die typischen Atrophien bzw. Volumenminderungen der Hippocampusregion, gefolgt von Atrophien in weiten Bereichen des Temporal- und Parietallappens. In späteren Stadien ist die gesamte Großhirnrinde betroffen. Noch unklar ist derzeit der Sinn eines Amyloid-Nachweises, bevorzugt mit einem PET-MRT, weil man die Ablagerungen häufig auch bei asymptomatischen alten Menschen findet. Das EEG ist für die spezifische Diagnostik meist wertlos. Gewisse Hinweise liefert die Liquordiagnostik v.a. in Bezug auf die Relation vorhandener Proteine (Aβ40, Aβ42, Tau-Protein).
Therapie
Grundsätzlich lassen sich DemenzenDemenzTherapieAlzheimer-Demenz/-KrankheitTherapie aktuell noch wenig beeinflussen, auch wenn sich inzwischen einige pharmakologische Behandlungsansätze abzeichnen. Von großer Bedeutung ist, dass sich die Familienangehörigen, Pflegepersonen und behandelnden Ärzte aufeinander abstimmen. Bei der Alzheimer-Krankheit versucht man Medikamente wie Donepezil oder Rivastigmin, welche die CholinesteraseCholinesterasehemmer hemmen, wodurch die zerebralen Acetylcholin-Spiegel ansteigen, die Minderfunktion des Nucleus basalis demnach ein wenig kompensiert wird. Die Symptome lassen sich damit für wenige Jahre lindern. Periphere Nebenwirkungen kann man aus dem Wirkmechanismus ableiten, weil Acetylcholin der Überträgerstoff sowohl des Parasympathikus als auch der motorischen Endplatte ist. Unter anderem können demnach Bradykardien, muskuläre Krämpfe und eine Diarrhö entstehen.
ÖstrogeneÖstrogene, Alzheimer-Demenz zeigten bei postmenopausalen Frauen eine sehr ausgeprägte Schutzwirkung vor der Entwicklung einer Alzheimer-KrankheitAlzheimer-Demenz/-KrankheitÖstrogene, waren jedoch nach Eintritt der Demenz wirkungslos. In der Kombination mit Gestagenen, die wegen des erhöhten Krebsrisikos der alleinigen Östrogentherapie ohnehin vorzuziehen wäre, ging die prophylaktische Wirkung der Östrogentherapie vollständig verloren, sodass diesbezüglich keine Therapieoptionen mehr bestehen.
Mit Ginkgo-Präparaten kann vorübergehend eine mäßige bzw. eher minimale Verbesserung der kognitiven Leistungen bei Alzheimerpatienten sowie Patienten mit ischämischer Demenz erzielt werden. Eine über 6 Jahre laufende Studie ergab insgesamt keine positiven Auswirkungen auf den Verlauf, sodass Ginkgo offiziell nicht empfohlen wird. Ähnliches gilt bisher für antioxidativ wirkende Substanzen wie v. a. Vitamin E. Impfungen gegen das Protein Aβ42 waren im Tierversuch überaus erfolgreich und werden derzeit mit modifizierten Impfstoffen klinisch getestet, weil es bei den zunächst eingesetzten zu zahlreichen Komplikationen kam. Grundsätzlich dürfte hier langfristig das größte Potenzial zu erwarten sein, denn im Mäusemodell kam es darunter sogar zur Beseitigung bereits vorhandener Amyloidablagerungen.
Das größte Potenzial bei den vaskulären Formen der DemenzDemenzvaskuläre bietet sicherlich die prophylaktische Therapie mit ASS, Blutdrucknormalisierung und Statinen unter zusätzlicher Absenkung des Homocystein-Spiegels.
Begleitsymptome der Erkrankungen wie Depressionen oder Agitiertheit werden mit den üblichen Medikamenten symptomatisch behandelt, wobei man die Dosierung jeweils zurückhaltender wählen muss als üblich. Bei der vaskulären (ischämischen) Demenz versucht man, die zugrunde liegende Ursache (Hypertonie, Diabetes mellitus usw.) angemessen zu therapieren, um den Fortgang der Erkrankung aufzuhalten.
Einen Einfluss auf den Krankheitsverlauf von Alzheimer-Krankheit und weiteren Formen oder gar Heilwirkungen besitzen die bisher eingesetzten Medikamente nicht. Umso wichtiger ist die angemessene Betreuung dementer Patienten. Etliche Pflegeheime richten z. B. „Bushaltestellen“ mit Sitzgelegenheiten vor der Eingangstüre ein, wodurch die Patienten tagsüber auf den Bus warten und abends problemlos abgeholt werden können, anstatt sich in der Stadt zu verlaufen.

Hinweis des Autors

Eine nebenwirkungsfreie und prophylaktische, vielleicht sogar noch in frühen Krankheitsstadien wirksame Therapie besteht in der Substitution von Vitamin D. Dabei sollten entgegen den eher knapp bemessenen Empfehlungen der DGE mindestens 50–100 µg/Tag verabreicht werden.

Zusammenfassung

Demenz

Sekundäre (erworbene) IntelligenzminderungIntelligenzminderungDemenz v.a. des höheren Lebensalters

Ursachen

  • Alzheimer-Krankheit (> 50 % aller Demenzen)

  • ischämisch bedingte Atrophien zerebraler Anteile (zweithäufigste Ursache) – bei subkortikaler Arteriolosklerose (Binswanger-Krankheit) und rezidivierenden Hirninfarkten (Multiinfarktdemenz)

  • frontotemporale Demenz

  • Demenz mit Lewy-Körperchen

  • Parkinson-Krankheit

  • Chorea Huntington

  • Multiple Sklerose

  • Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

  • AIDS

  • toxische Schäden durch Schwermetalle oder Drogen (einschließlich Alkohol)

  • Tumoren, Tumormetastasen

  • Vitamin-B12- oder B1-Mangel

  • kindliche Demenzen aufgrund angeborener Stoffwechselstörungen oder weiterer Chromosomenanomalien

Ursachen der Alzheimer-Krankheit

  • Ablagerung von Fibrillen aus Eiweiß in und außerhalb der zerebralen Nervenzellen → diffuse Atrophie des Großhirns mit sekundärer Vergrößerung der Liquorräume, Beginn meist im medialen Temporallappen (Hippocampus)

Risikofaktoren der Alzheimer-Krankheit

  • hohes Alter

  • weibliches Geschlecht (Frauen : Männer = 2 : 1)

  • positive Familienanamnese

  • Diabetes mellitus

  • Arteriosklerose

  • geringes Bildungsniveau

Symptome

  • Gedächtnisverlust (v.a. Kurzzeitgedächtnis)

  • Wortfindungsstörungen, Aphasie

  • Verlust des räumlichen Sehens

  • Probleme beim Rechnen

  • Störung des Urteilsvermögens

  • Alltag kann nicht mehr gemeistert werden.

  • Orientierungsstörungen

  • sozialer Rückzug mit Depressionen, Halluzinationen bzw. Wahnvorstellungen

  • Schlafstörungen, Enthemmung oder Agitiertheit, Unruhe, Labilität

  • Apraxie, Agnosie

  • im Endstadium der Alzheimer-Demenz muskulärer Hypertonus, Bettlägerigkeit, Inkontinenz und Stummheit

Diagnostik

  • Anamnese: Art und Zeitraum der Entwicklung der Symptome, Familienanamnese, Gespräch mit Angehörigen

  • Testverfahren

  • neurologische Untersuchung

  • allgemeinmedizinische Laborwerte zum Ausschluss sekundärer Demenzen

  • apparative Untersuchungen (CT, MRT, PET): bei diagnostischen Zweifeln oder Hinweis auf behandelbare Ursache

  • Lumbalpunktion: bei Verdacht auf entzündliche Ursache

Therapie

  • nach Möglichkeit Ursache der Demenz behandeln

  • angemessene Betreuung der Patienten

  • Versuch mit Vitamin D, Cholinesterase-Hemmern, Ginkgo-Präparaten und Antioxidantien bei der Alzheimer-Krankheit

Alkoholkrankheit

Die Abhängigkeit vonAlkoholkrankheit Alkohol, Nikotin und weiteren Drogen stellt ein weltweites Problem dar. Alkohol wird in den westlichen Ländern von etwa 80 % der erwachsenen Bevölkerung mehr oder weniger regelmäßig konsumiert. Dabei zeigen die häufig genossenen geringen Mengen bis zu einer Größenordnung von ¼ l Wein (beim Mann) oder äquivalenten Mengen Bier, Sekt und weiteren Alkoholika überwiegend positive Effekte. Dies gilt besonders hinsichtlich der arteriellen Gefäße. Durch eine milde Diurese (Hemmung der ADH-Ausschüttung) und Erweiterung arterieller Widerstandsgefäße sinkt der Blutdruck. Die Relation zwischen LDL und HDL wird zugunsten des HDL verschoben. Euphorisierende Effekte mit Abmilderung der Alltagssorgen oder die schlafanstoßende Wirkung besitzen einen statistisch fassbaren Einfluss auf das Herz-Kreislauf-System und seine Erkrankungen. Herzinfarkt, Schlaganfall, selbst eine Alzheimer-Demenz werden seltener.
Der durchschnittliche Alkoholkonsum eines Erwachsenen liegt nach statistisch erfassten Daten in den europäischen Ländern einschließlich Deutschland bei rund 12 l reinem Alkohol/Jahr. Dies entspricht z. B. 120 l Wein/Jahr bzw. 330 ml/Tag. Wenn man berücksichtigt, dass etwa 20 % der Bevölkerung keinen Alkohol konsumieren und ein weiterer Anteil unbekannter Größenordnung nur sehr geringe Mengen, kann hinsichtlich des verbleibenden Bevölkerungsanteils von einem durchschnittlichen Verzehr von mindestens ½ l Wein bzw. äquivalenten Mengen weiterer Getränke ausgegangen werden. Damit werden nach üblicher Lehrmeinung die positiven bereits von den toxischen Wirkungen überspielt. Für Deutschland geht man davon aus, dass 33 % der männlichen und 20 % der weiblichen Bevölkerung einem gesundheitlich riskanten Alkoholkonsum unterliegen. 3 Millionen gelten als alkoholkrank. Die WHO rechnet weltweit mit über 3 Millionen Toten/Jahr als Folge ihres Alkoholkonsums. Dies entspricht in etwa der Zahl an Menschen, die jährlich an Tuberkulose und Malaria versterben, den beiden infektiösen Haupttodesursachen.
In den meisten westlichen Ländern gibt es Empfehlungen hinsichtlich der Alkoholmenge, die bei täglicher Aufnahme noch als unkritisch, ohne gesundheitliches Risiko zu betrachten ist. Diese Angaben weichen teilweise ganz erheblich voneinander ab, was lediglich bedeutet, dass tatsächlich keiner so recht weiß, welche Mengen positive Wirkungen zeigen, was sicher unbedenklich, möglicherweise noch unbedenklich oder bereits eindeutig toxisch ist. Diesbezügliche Einschätzungen dürften oft genug vom persönlichen Konsumverhalten eingefärbt sein. In Deutschland betragen die offiziellen Vorgaben einer einzuhaltenden Obergrenze 12 g reinen Alkohol bei der Frau und 24 g/Tag beim Mann. Dies entspricht weitgehend genau „einem Viertele Wein“ beim Mann bzw. 1/8 l bei der Frau. Von forensischem Interesse mag im Zusammenhang sein, dass diese Mengen hinsichtlich des Grenzwerts von 0,5 g/l (0,5 Promille) unkritisch sind. Allerdings ist ungeachtet dieses Grenzwerts bereits mit zerebralen Einschränkungen wie z. B. Fehleinschätzungen im Straßenverkehr zu rechnen, sofern diese Mengen zügig und auf leeren Magen konsumiert wurden.
Kriterien der Resorption und Verteilung
Trinkalkohol (EthanolAlkoholResorption;Abb. 4.21) ist ein kleines Molekül mit amphiphilen Eigenschaften. Die Methylgruppe des einen Molekülendes macht es fettlöslich, die Hydroxylgruppe des anderen Endes wirkt als Dipol und bewirkt eine perfekte Wasserlöslichkeit. Dadurch bedingt vermag Ethanol sämtliche Membranen zu durchdringen und sich völlig frei im gesamten Organismus zu verteilen. Es gelangt damit auch durch die Blut-Hirn-Schranke. Aufgrund der Verteilung auf alle Gewebe hängen die Auswirkungen einer bestimmten Alkoholmenge auch vom Körpergewicht des Betroffenen ab.
Resorbiert wird Ethanol zu einem geringen Teil bereits über die Schleimhäute von Mundhöhle, Speiseröhre und v. a. Magen. Die wesentliche Resorption erfolgt dann aus dem proximalen Dünndarm, doch ist bei exzessiven Trinkmengen sogar eine Resorption aus dem Dickdarm möglich, weil die Aufnahme in den Organismus passiv erfolgt und nicht an Carrier gebunden ist. Abhängig ist die Geschwindigkeit der Resorption von der alkoholischen Konzentration des konsumierten Getränks sowie von begleitender Nahrung. Die schnellste Anflutung erfolgt aus Getränken, die ungefähr 20 % Alkohol enthalten. Gesteigert ist die Resorptionsrate auch bei der Aufnahme heißer alkoholischer Getränke wie z. B. Irish Coffee oder Grog, weil dadurch die Durchblutung der resorbierenden Schleimhäute zunimmt. Begleitende Nahrung verzögert die Resorption, weil sich das Ethanolmolekül darin löst. Allerdings bedeutet „verzögert“ nicht, dass die konsumierte Menge letztendlich nicht doch vollständig resorbiert werden würde.
Medikamente werden bei begleitender Alkoholaufnahme teils schneller und teilweise verzögert aufgenommen. Dies gilt zusätzlich hinsichtlich ihrer Wirkungen. Als besonders ungünstig gilt die parallele Zufuhr von Alkohol mit zerebral wirksamen Medikamenten, weshalb eine derartige Kombination grundsätzlich zu vermeiden ist. Darüber hinaus entstehen häufig Wechselwirkungen v.a. mit Medikamenten, deren Metabolisierung in der Leber derselben Enzyme bedarf. So erfolgt beispielsweise die primäre Oxidation unterschiedlichster Medikamente über den Cytochrom-P-450-Komplex der Mitochondrien. Dieses Enzymsystem wird auch von der Alkoholdehydrogenase Alkoholdehydrogenasebenutzt (s. unten), sodass es zu Interaktionen kommen kann. Die Cytochrome werden in Abhängigkeit von den jeweils beim einzelnen Patienten vorherrschenden Isoenzymen sowie der Art des Medikaments entweder stimuliert oder in ihrer Wirksamkeit behindert, sodass die Serumspiegel dieser Medikamente erheblich variieren können.
Manche Vitamine werden insgesamt schlechter resorbiert, was zu Defiziten bei alkoholkranken Menschen führen kann. Zusätzlich wird die Leber in ihrem Speichervermögen beeinträchtigt. Beides gilt besonders für die B-Vitamine B1 (Thiamin), B6 (Pyridoxin), B12 (Cobalamin) und Folsäure, weniger ausgeprägt auch für weitere Vitamine wie Vitamin A. Mangelzustände an diesen Vitaminen sind deshalb bei alkoholabhängigen Menschen besonders häufig, zusätzlich verstärkt durch deren Fehlernährung.
Metabolismus
Wenige Prozent derAlkoholMetabolismus konsumierten Menge werden, in Abhängigkeit vom Serumspiegel, unverändert über Atemluft, Schweiß und Niere ausgeschieden. Der wesentliche Metabolismus erfolgt in der Leber, in der Ethanol zunächst von der Alkoholdehydrogenase zu AcetaldehydAcetaldehyd oxidiert wird. Im nächsten Schritt erfolgt die abschließende Oxidation zu EssigsäureEssigsäure (AcetatAcetat; Abb. 4.22). Das katalysierende Enzym heißt, der Wirkung zugeordnet, AldehyddehydrogenaseAldehyddehydrogenase (Dehydrierung = Oxidation). Das Medikament DisulfiramDisulfiram (Antabus®) hemmt die Aldehyddehydrogenase, wodurch sich Acetaldehyd anreichert und ins Blut übertritt. Antabus® wird manchmal im Rahmen einer Alkoholentwöhnung verabreicht. Wird der Patient rückfällig, führt die vermehrte Bildung des Acetaldehyds zu Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Blutdruckabfall, sodass sozusagen „die Strafe auf dem Fuße folgt“. Die toxischen Wirkungen dieses Antabus-Syndroms bzw. Acetaldehydsyndroms sind allerdings alles andere als unkritisch, weshalb man von der Medikation eher absehen sollte.

Merke

Die Alkoholdehydrogenase ist zinkabhängig, die Aldehyddehydrogenase benötigt Eisen für ihre Funktion. Bei dem durchaus häufig zu beobachtenden Mangelzustand an Zink und/oder Eisen ist demnach der Metabolismus von Ethanol verlangsamt.

Frauen verfügen in der Leber durchschnittlich über geringere Mengen an beiden Enzymen, sodass der Ethanolabbau langsamer verläuft als bei Männern bzw., im Ergebnis, Alkohol schlechter vertragen wird. Daneben sind ihre inneren Organe einschließlich der Leber etwas kleiner und möglicherweise hinsichtlich toxischer Alkoholwirkungen auch sensibler, weshalb ihnen deutlich geringere, als unkritisch betrachtete Mengen zugestanden werden – 12 g anstatt 24 g (s. oben).

Für die entstandene Essigsäure existieren überwiegend zwei Stoffwechselwege. Das Molekül wird in den Leberzellen entweder zu langkettigen Fettsäuren und damit schließlich zu Triglyceriden aufgebaut, oder es wird in Abhängigkeit von den Erfordernissen der Leber in Zitratzyklus und Atmungskette zur Energiegewinnung genutzt, zu CO2 und H2O abgebaut und ausgeschieden. Die Zwischenstufe des Acetaldehyds besitzt allerdings, zumindest in größeren Mengen, toxische Effekte auf die Leberzelle – u.a. hemmt es die Synthese der Apolipoproteine,Apolipoproteine die für die „Ummantelung“ der Blutfette benötigt werden. In der Folge kann das entstehende Triglycerid weniger leicht ins Serum abgegeben werden (in der Form des VLDL) und reichert sich in der Leber an. Es kommt zur FettleberFettleber, Alkoholkrankheit. Ein Teil der entstehenden Essigsäure wird lediglich zu kurzkettigen Fettsäuren (sog. Ketonkörpern) aufgebaut und in dieser Form ans Serum abgegeben. Das Resultat ist eine KetoazidoseKetoazidose, Alkoholkrankheit. Bei alkoholkranken Menschen kommt es zu zusätzlichenKetonkörper, Alkoholkrankheit toxischen Effekten auf die Hepatozyten, in deren Folge eine (alkoholtoxische) HepatitisHepatitis, Alkoholkrankheit entsteht, nach langjährigem Konsum großer Mengen eine LeberzirrhoseLeberzirrhose, Alkoholkrankheit (Fach Verdauungssystem).
Durch Hemmung der Glukoneogenese (toxische Wirkung auf die Leberzelle) kann es vorübergehend zur Hypoglykämie kommen, während beim Alkoholkranken überwiegend eher eine Hyperglykämie bis hin zu einem pathologischen Glukosetoleranztest erwartet werden kann. Wahrscheinlichste Ursache ist, abgesehen vom Glukosegehalt üblicher Alkoholika, die Verstoffwechselung alimentärer Kohlenhydrate in der vorgeschädigten Leber – u.a. ein gestörter Aufbau zu Glykogen. Einen zusätzlichen Beitrag leistet der höhere Serumspiegel an Fettsäuren und Ketonkörpern, wodurch der Glukoseverbrauch der Gewebe zurückgeht. Typisch für den chronischen Alkoholabusus ist also eine Ketoazidose bei leicht erhöhten Glukose-Serumspiegeln.
Ethanol stellt ein energiereiches Molekül dar, wobei es sich allerdings um „leere“ Kalorien handelt, weil darin weder Vitamine noch sonstige essenzielle Nahrungsfaktoren enthalten sind. Es dient also im Übermaß genossen neben seinen toxischen Effekten lediglich der Gewichtszunahme.

Hinweis Prüfung

Die Brennwerte von Grundnahrungsmitteln sind grundsätzlich prüfungsrelevant, sollten allerdings für eine adäquate Beratung der Patienten ohnehin zur Verfügung stehen. Der Energiegehalt des Ethanolmoleküls lässt sich abschätzen, wenn man sich an den Energiegehalt von Glukose (rund 4 kcal/g) und Fetten (rund 9 kcal/g) erinnert. Indem eine Seite des Ethanolmoleküls aus Fett (-CH3) und die andere aus einer Zuckerstruktur (CH2OH) besteht, sollte sich der physiologische Brennwert ungefähr in der Mitte befinden. Dementsprechend besitzt 1 g Alkohol gut 7 kcal.

Regelmäßige Alkoholzufuhr stimuliert die Leber zu einer beschleunigten Metabolisierungsrate bis etwa 30 %, die sich bei Alkoholabstinenz innerhalb weniger Wochen wieder zurückbildet.
Wirkungen auf Organsysteme
Alkohol besitzt vielfältigste Effekte AlkoholWirkungenauf das zentrale und periphere Nervensystem. Periphere Organe weisen unterschiedliche Empfindlichkeiten auf, sodass hohe Dosen an einzelnen Organen toxische Auswirkungen besitzen, während andere kaum betroffen sind. Die akute Toxizität von Ethanol betrifft v. a. das zentrale Nervensystem, wo die verursachten Störungen bereits ab einem Serumspiegel von etwa 4 Promille (0,4 g/dl) zum Tod führen können. Alkoholkranke Menschen vertragen allerdings aufgrund ihrer zerebralen Anpassungsvorgänge meist sogar Serumspiegel oberhalb 0,5 g/dl.
Nervensystem
Ethanol verursacht an einzelnen Rezeptoren für die Neurotransmitter (z. B. an den GABA-Rezeptoren) eine gesteigerte Wirksamkeit, an anderen eher eine Blockade. Letztendlich werden sämtliche Transmitter bzw. ihre Rezeptoren auf irgendeine Art und Weise beeinflusst. Der Schlaf wird durch geringe Mengen angestoßen, größere Mengen verändern das Schlafmuster, wodurch die REM-PhasenREM-SchlafAlkoholkrankheit zeitlich abgekürzt werden.
In den Neuronen selbst werden die anfänglichen Veränderungen des zellulären Stoffwechsels bei regelmäßiger Alkoholzufuhr weitgehend ausgeglichen, d. h. es entwickelt sich eine Toleranz, welche die Auswirkungen des Konsums abschwächt. Gerade hierdurch bedingt kommt es allerdings bei Abstinenz zu Entzugssymptomen. Diese Symptome sind zwar während der ersten Tage der Abstinenz besonders ausgeprägt, können aber über Wochen anhalten, weil der intrazelluläre Stoffwechsel nur langsam zur physiologischen Ausgangslage zurückkehrt. Besonders SchlafstörungenSchlafstörungen und eine Angstsymptomatik können sogar über Monate bestehen bleiben.
Neben der biochemisch in den Zellen selbst entstehenden Toleranz lernen die Betroffenen auch, mit den Auswirkungen des AlkoholkonsumsAlkoholabhängigkeit/-missbrauchVerhaltenstoleranz umzugehen und ihr Verhalten anzupassen (sog. Verhaltenstoleranz). Dies hat zur Konsequenz, dass häufig sogar ein beträchtlicher Alkoholabusus vor Verwandten oder Bekannten verheimlicht werden kann und selbst an der Arbeitsstätte keine Auffälligkeiten beobachtet werden.
Akute neurologische Symptome
Ethanol führt in größeren Mengen Alkoholkrankheitneurologische Symptomezu einem „Filmriss“, einer anterograden AmnesieAmnesieanterograde, die unvollständig sein kann. Die Störung des Schlafs macht sich häufig in intensiven, als unangenehm empfundenen Träumen der zweiten Nachthälfte bemerkbar. Muskulär entsteht ein Hypotonus, der über eine erschlaffte Pharynxmuskulatur Schnarchen begünstigt, oft auch ein Schlafapnoe-SyndromSchlafapnoe-SyndromAlkoholkrankheit erzeugt. Man geht davon aus, dass alkoholabhängige Männer über 60 Jahre zu einem großen Prozentsatz an einer Schlafapnoe leiden – mit den bekannten Auswirkungen u. a. auf Herz und Blutdruck (Fach Atmung). Alkohol führt zur motorischen Unsicherheit (Ataxie) und zu einer Einschränkung der Urteilsfähigkeit, AtaxieAlkoholkrankheitwodurch z. B. im Straßenverkehr oder am Arbeitsplatz Situationen nicht mehr korrekt eingeschätzt werden können.
Am Folgetag entstehen, in Abhängigkeit von der Trinkmenge und persönlicher Empfänglichkeit, die Symptome, die man allgemein als „Kater“ Katerbezeichnet: Kopfschmerzen, Übelkeit, Müdigkeit und Durstgefühl. Die Übelkeit entsteht mehr aufgrund der zerebralen Wirkungen, weniger durch eine Reizung der Magenschleimhaut. Durst ist eine Folge der Alkohol-bedingten Diurese (Hemmung der ADH-Sekretion).
Oberhalb von 3–4 Promille (0,3–0,4 g/dl) kommt es zum Koma mit Einschränkung der Vitalfunktionen und ab 0,4–0,5 g/dl zum Tod, sofern es sich nicht um einen alkoholkranken Patienten handelt.
Polyneuropathie
Während die kurzfristigen Wirkungen üblicher AlkoholkrankheitPolyneuropathieAlkoholmengen reversibel sind, entstehen beim chronischen Alkoholabusus irreversible, PolyneuropathieAlkoholabususzumindest aber längerfristige Störungen am zentralen und peripheren Nervensystem einschließlich seiner vegetativen Anteile (Abb. 4.23). Daran beteiligt sind möglicherweise neben den direkten alkoholtoxischen Wirkungen auch gewisse Mengen an Acetaldehyd, die aus der Leber ins Blut gelangen oder direkt in betroffenen Zellen entstehen. Peripher kommt es bei rund 10 % der Betroffenen zur (alkoholtoxischen) Polyneuropathie, die an eine diabetische Polyneuropathie erinnert mit distal betonten Parästhesien, ParästhesienAlkoholkrankheitdurch zusätzliche toxische Schäden am Kleinhirn aber manchmal bis zur AtaxieAtaxieAlkoholkrankheit führen kann. Nicht so selten entsteht dabei auch, bevorzugt an den Händen, ein feinschlägiger TremorTremorAlkoholkrankheit – als Haltetremor oder (bei Kleinhirnbeteiligung) Intentionstremor. Die vegetative Beteiligung zeigt sich in Störungen der Herz-, Blasen-, Darm- und Sexualfunktionen. Verstärkt werden kann die Polyneuropathie durch den häufigen Vitamin-B1- und Magnesium-Mangel. Der im Rahmen der alkoholischen Diurese, der Resorptionsstörungen sowie ernährungsbedingten Mangelsituation resultierende Magnesiummangel kann auch für Müdigkeit und Kraftlosigkeit (funktioneller ATP-Mangel) oder nächtliche Wadenkrämpfe verantwortlich sein. Das Restless-Legs-Syndrom (RLS)Restless-Legs-Syndrom (RLS)Alkoholkrankheit ist häufiger als im Durchschnitt der Bevölkerung.

Merke

Die beiden in den westlichen Ländern häufigsten Ursachen einer peripheren PolyneuropathiePolyneuropathiediabetischePolyneuropathieAlkoholabususAlkoholkrankheitPolyneuropathie sind Diabetes mellitus und Alkoholkrankheit. Weitere Ursachen sind u.a. toxische Wirkungen von Medikamenten (z. B. Chemotherapie) und Umweltgiften (z. B. Schwermetalle), Fehlernährung oder Malabsorption essenzieller Nahrungsfaktoren (z. B. Vitamine), Amyloidose oder als Begleitsymptom von Autoimmunkrankheiten (z. B. rheumatoide Arthritis). Manche Infektionen wie Lues oder Borreliose erzeugen keine distale, „strumpfförmige“ Polyneuropathie, wie sie für Diabetiker oder Alkoholkranke typisch wäre, aber doch Schädigungen multipler Nerven unterschiedlicher Lokalisation.

Wernicke-Enzephalopathie
Eher selten folgt ausWernicke-Enzephalopathie einem ausgeprägten Vitamin-B1-MangelVitamin-B1-Mangel, Wernicke-Enzephalopathie heraus das Wernicke-Syndrom (Wernicke-Enzephalopathie), das bei akutem Erscheinen mit einer hohen Letalität verbunden ist. Hierbei kommt es zu punktförmigen Einblutungen (Abb. 4.24) aufgrund nichtentzündlicher Gefäßwanddefekte in verschiedenen Hirnarealen bis hin zu einzelnen Augenmuskelkernen. Neben Lähmungen mit AreflexieAreflexieWernicke-Enzephalopathie und Doppelbildern entstehen eine zerebellare AtaxieAtaxiezerebellare, vegetative Störungen mit Tachykardie, Übelkeit, Bewusstseinsstörungen und bei Beteiligung des Temperaturzentrums im Hypothalamus auch eine Hyperthermie. Sowohl die alkoholtoxischen Wirkungen als auch die umschriebenen Schädigungen der Wernicke-Enzephalopathie können im Einzelfall epileptische Anfälle epileptische AnfälleWernicke-Enzephalopathieauslösen. Differenzialdiagnostisch sind Thiaminmangelzustände bei Beriberi oder z. B. nach Magenresektion abzugrenzen – nach Magenresektion nicht wegen des „fehlenden Magens“, sondern wegen der anatomischen Situation nach Billroth-Operation (Fach Verdauungssystem).
Die nicht immer erfolgreiche Therapie besteht in der intravenösen Gabe von Thiamin.
Korsakow-Syndrom
Eine weitere FolgeKorsakow-Syndrom eines ausgeprägten Thiaminmangels, in Verbindung mit zerebralen Atrophien, stellt das Korsakow-Syndrom (= amnestisches Syndrom) dar, amnestisches Syndromdas isoliert oder begleitend zur Wernicke-Enzephalopathie auftreten kann. Definiert wird es durch die Symptomkonstellation:
  • zeitliche und räumliche Desorientierung

  • Merkfähigkeitsstörungen, überwiegend als Störung des Kurzzeitgedächtnisses

  • Konfabulationen

Konfabulationen sind Antworten des Patienten auf gestellte Fragen, die keinen objektiven Bezug zur Frage aufweisen. Der Patient füllt seine Gedächtnislücken unbewusst mit beliebigen Erinnerungsbildern, die er der Frage zuordnet. Dies bedeutet z. B. auch, dass auf eine mehrmals gestellte, jeweils identische Frage unterschiedlichste Erzählungen folgen können.Konfabulationen
Persönlichkeitsveränderungen sind immer möglich. Teilweise entsteht eine DemenzKorsakow-SyndromDemenz. Bei rechtzeitiger Therapie mit Vitamin B1 und unter Alkoholkarenz ist das Syndrom prinzipiell reversibel.
Schädigungen weiterer Organe (Abb. 4.23)
Bezüglich der peripheren Organe stehen Schäden an Leber (Fettleber → Hepatitis → Leberzirrhose), Pankreas (akute und chronische Pankreatitis), Magen-Darm-Trakt (Refluxkrankheit, chronische Gastritis, Magenulkus, Resorptionsstörungen), Knochenmark (Suppression) und Herz (Myokarditis) im Vordergrund. Besprochen wird dies bei den zugehörigen Fächern.
Entzugssyndrom
Die vollständige oder auch EntzugssyndromAlkoholkrankheitnur weitgehende Abstinenz alkoholkranker Menschen führt zum Entzugssyndrom. Die dabei entstehenden Symptome sind teilweise den Alkoholwirkungen entgegengesetzt, mit Beginn etwa 5–10 Stunden nach entscheidendem Abfall des Alkoholserumspiegels und einem Maximum am 2. oder 3. Tag:
  • TremorTremorAlkoholentzug der Hände

  • Kopfschmerzen

  • Übelkeit

  • Sympathikusaktivierung (Tachykardie, Tachypnoe, weite Pupillen, Unruhe, AngstAngst, Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen, vermehrtes Schwitzen)

  • arterielle Hypertonie, manchmal aber auch Blutdruckabfall bis hin zum Schock

Bei einem kleinen Teil der Betroffenen (< 5 %) kommt es am Höhepunkt der Entzugssymptomatik, also am 2. oder 3. Tag nach Beginn der Abstinenz, zusätzlich zum Delirium tremensDelirium tremens, das potenziell lebensgefährdend ist:
  • Steigerung der üblichen EntzugssymptomeAlkoholkrankheitEntzugssymptome

  • akustische und optische HalluzinationenHalluzinationenAlkoholentzug

  • DenkDenkstörungenAlkoholentzug- und OrientierungsstörungenOrientierungsstörungen; eine Denksperrung mit dem Abreißen von Gedanken bzw. Denkpausen, evtl. im Sinne eines Gedankenentzugs wie z. B. bei der Schizophrenie, entsteht dagegen nicht.

  • BewusstseinsstörungenBewusstseinsstörungenAlkoholentzug, Verkennung von Objekten und Personen

  • Hyperthermie Hyperthermie, Alkoholentzug

  • generalisierte epileptische Anfälleepileptische AnfälleAlkoholentzug (10 %)

  • KomaKoma und Tod durch Kreislaufversagen

Die Patienten müssen intensiv überwacht, bei Bedarf auch sediert werden (z. B. Diazepam). Bei Halluzinationen gibt man Neuroleptika. Die Letalität liegt unter Intensivbedingungen und rechtzeitig beginnender Therapie bei etwa 1 %, unbehandelt sehr viel höher.
Diagnostik

Achtung

Sobald der Verdacht auf einen AlkoholkrankheitDiagnostikAlkoholabusus geschöpft wurde, sollte man den Patienten an kompetente Therapeuten verweisen.

Eventuell führt das klinische Bild des Patienten zur Verdachtsdiagnose, die durch Eigen- und v.a. Fremdanamnesen erhärtet werden kann. Häufiger wird man anlässlich einer Routinediagnostik, z. B. durch einzelne Laborparameter, Hinweise auf die Krankheit erhalten.
Ein Enzym der Leber, das beim Alkoholkranken besonders deutlich und frühzeitig im Serum erhöht ist und auf die Situation hinweist, ist die Gammaglutamyltransferase γ-GT bzw. GGT. Die physiologische Normobergrenze liegt bei ca. 50 U/l. Entsprechend der γ-GT kann auch ein erhöhtes MCH bzw. MCV als vager Hinweis auf eine Alkoholkrankheit gewertet werden. Ursache dieser makrozytären Anämie bzw. zumindest grenzwertigen Makrozytose der Erythrozyten ist einerseits eine direkte alkoholtoxische Wirkung aufs Knochenmark und andererseits die Resorptionsstörung u.a. hinsichtlich der B-Vitamine B12 und Folsäure.
Seit einigen Jahren können diese Hinweise durch die Bestimmung des DesialotransferrinDesialotransferrin, Alkoholkrankheit (DST bzw. CDT)AlkoholkrankheitDesialotransferrin im Serum ergänzt und weitgehend verifiziert werden. Beim DST handelt es sich um ein Transferrin, das aufgrund der Alkoholwirkung weniger Kohlenhydrate als üblich gebunden hat und mit der Höhe seines Serumspiegels einen relativ konstanten Bezug zu den Trinkmengen in den Wochen vor der Kontrolle herstellt. Diese auch forensisch üblich gewordene Überprüfungsmöglichkeit entspricht in ihren Aussagen dem HbA1c des Diabetikers.

Hinweis Prüfung

Zu beachten ist, dass die üblichen Laborparameter wie z. B. GGT oder Kreatinin neuerdings ein vorangestelltes, ziemlich überflüssiges „S“ als Hinweis auf ihre Bestimmung aus dem Serum erhalten. Aus GGT wird also S-GGT, aus Kreatinin S-Kreatinin usw. Natürlich bleiben die Werte als solche unverändert, denn bestimmt wurden Serumwerte immer schon aus dem Serum und nicht aus Urin, Stuhl oder Liquor. Entsprechend war es für den niedergelassenen Therapeuten immer schon belanglos, ob das beauftragte Labor die übermittelten Werte aus Serum, Plasma oder Vollblut bestimmte, denn der Begriff der Serumwerte steht einfach nur stellvertretend für eine Bestimmung aus venös gewonnenem Blut. Nur sehr vereinzelt wird bei Parametern wie Zink oder Selen, die ohnehin von der vorherrschenden Medizin so gut wie niemals bestimmt werden, vom Labor explizit Vollblut zur Einsendung angefordert, sodass eine vorherige Zentrifugation entfällt.

Therapie
Die Therapie eines alkoholkranken Patienten ist nur mit dessen Einwilligung möglich, doch gilt dies letztendlich und ausnahmslos für jede Krankheit, solange keine akute Eigen- oder Fremdgefährdung AlkoholkrankheitTherapiebesteht. In derartigen Fällen kommen dann die Unterbringungsgesetze der einzelnen Bundesländer zur Anwendung (Fach Gesetzeskunde).
Der eigentliche Entzug erfolgt unter stationären Bedingungen. Er sollte grundsätzlich und ausnahmslos durch psychotherapeutische Maßnahmen ergänzt werden, weil die Erfolgsaussichten andernfalls sehr gering sind. Als Prophylaxe vor dem drohenden epileptischen Anfall gibt man beim stationären Entzug z. B. Clomethiazol (Distraneurin©) und Diazepam, im Delirium tremens auch ein Antipsychotikum wie Haloperidol. Als im Einzelfall hilfreiche Begleitmedikation gilt z. B. DisulfiramDisulfiram Nalmefen(Antabus®, s. oben bei Metabolismus). 2014 kam mit dem Wirkstoff Nalmefen (Selincro©) erstmals ein Medikament auf den Markt, bei dessen Einsatz der Alkoholkonsum nicht komplett beendet, sondern schrittweise reduziert werden kann. Der Wirkstoff hemmt die Dopaminrezeptoren im sog. Belohnungssystem, BelohnungssystemKerngebieten von Mittelhirn, Basalganglien und limbischem System, wodurch Alkoholkonsum seine als positiv empfundenen Wirkungen verliert und gleichzeitig damit auch das Verlangen danach schwindet. Die möglichen Nebenwirkungen bewegen sich nach bisherigen Erkenntnissen mit Kopfschmerzen und Übelkeit v.a. zu Beginn der Behandlung in einem akzeptablen Rahmen. Allerdings gilt auch für diese Therapie, dass sie ohne hohe Motivation des Patienten letztendlich nicht zu vollständiger Abstinenz führen kann.
Eine bereits entstandene Polyneuropathie könnte vom Heilpraktiker versuchsweise mit α-Liponsäure, Magnesium und einem Vitamin-B-Komplex behandelt werden. Dies gilt entsprechend für die Polyneuropathie des Diabetikers oder nach Chemotherapie.

Zusammenfassung

Alkoholkrankheit

Psychische und körperliche Abhängigkeit von Ethanol, mit oft weitreichenden psychischen, sozialen und körperlichen Folgen

Akute Folgen

  • Ketoazidose

  • leicht erhöhte Glukose-Serumspiegel (nach vorübergehendem Abfall)

  • Gewichtszunahme

  • Enthemmung

  • eingeschränktes Urteilsvermögen

  • motorische Beeinträchtigungen bis hin zur Ataxie (ab etwa 0,08 g/dl)

  • verwaschene Sprache

  • anterograde Amnesie

  • Albträume

  • Angstsymptomatik

  • Hypotonus

  • Schlafapnoe

  • „Kater-Symptomatik“ mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Müdigkeit und Durstgefühl

  • ab etwa 3 Promille (0,3 g/dl) Koma mit Einschränkung der Vitalfunktionen und ab 0,4–0,5 g/dl Tod

Chronische Folgen

  • Polyneuropathie mit distal betonten ParästhesienPolyneuropathieAlkoholabusus

  • Ataxie bei Kleinhirnschädigung

  • Wernicke-Enzephalopathie bei ausgeprägten Vitamin-B1-Mangel (punktförmige Einblutungen und nichtentzündlichen Gefäßwandschäden in verschiedenen Gehirnarealen) mitWernicke-Enzephalopathie

    • Lähmungen

    • Areflexie

    • Doppelbildern

    • zerebellarer Ataxie

    • vegetativen Störungen (Tachykardie, Übelkeit, Bewusstseinsstörungen)

    • Hyperthermie

    • Therapie: intravenöse Gabe von Thiamin, Alkoholabstinenz

  • Korsakow-Syndrom (= amnestisches Syndrom) Korsakow-Syndromamnestisches Syndromals Folge eines ausgeprägten Thiaminmangels mit

    • zeitlicher und örtlicher Desorientierung

    • Merkfähigkeitsstörungen

    • Konfabulationen

    • evtl. Persönlichkeitsveränderungen und Entwicklung einer Demenz

    • Therapie: intravenöse Gabe von Thiamin, Alkoholabstinenz

  • Veränderungen an peripheren Organen

    • Leber: Fettleber, (alkoholtoxische) Hepatitis, Leberzirrhose

    • Pankreas: akute und chronische Pankreatitis

    • Magen-Darm-Trakt: Gastritis, Magenulkus

    • Knochenmark: Suppression, u.a. makrozytäre Anämie

    • Herz: Myokarditis

Entzugssyndrom

  • Auftreten bei Abstinenz; beginnt ca. 5–10 Stunden nach Abfall des Alkoholserumspiegels und erreicht ein Maximum am 2. oder 3. Tag

    • Tremor der Hände

    • Kopfschmerzen

    • Übelkeit

    • Sympathikusaktivierung

    • arterielle Hypertonie, manchmal aber auch Blutdruckabfall

  • bei < 5 % der Patienten mit Entzugssyndrom zusätzlich Auftreten des Delirium tremens amDelirium tremens 2. oder 3. Tag (potenziell lebensgefährdend!):

    • Steigerung der üblichen Entzugssymptome

    • akustische und optische Halluzinationen

    • Denk- und Orientierungsstörungen (keine Denksperrung mit dem Abreißen von Gedanken bzw. Denkpausen)

    • Bewusstseinsstörungen, Verkennung von Objekten und Personen

    • Hyperthermie

    • generalisierte epileptische Anfälle (10 %)

    • Koma und Tod durch Kreislaufversagen

Diagnostik

  • klinischer Aspekt, Eigen- und Fremdanamnese

  • Erhöhung von γ-GT, MCV und Desialotransferrin (DST)

Therapie

  • stationärer Entzug

  • Psychotherapie

  • evtl. medikamentös Disulfiram (Antabus®) oder Nalmefen (Selincro®); zur versuchsweisen Therapie der Polyneuropathie Magnesium, Vitamin-B-Komplex und α-Liponsäure

Opiatabhängigkeit

OpiateOpiatanalgetika Opiatabhängigkeitgehören zu den ältesten Medikamenten überhaupt. Zeugnisse für ihren Einsatz datieren bereits aus der Zeit vor Christus. Auch die moderne Medizin ist ohne Opiate kaum vorstellbar, weil es keine Substanzen mit ähnlich ausgeprägten Wirkungen gegen Schmerzen gibt. 1995 wurde das erste endogene OpioidOpioide, endogene isoliert. Im Lauf der Evolution haben sich also diese Substanzen (Endorphine, Enkephaline u. a.) zur endogenen Schmerzbekämpfung sowie für euphorisierende Zwecke selbst entwickelt.
Die wichtigsten natürlichen Opiate MorphinMorphin und CodeinCodein werden aus dem Saft des Schlafmohns (Papaver somniferum) gewonnen. CocainCocain stammt aus Cocablättern. Codein-Abkömmlinge und HeroinHeroin werden teilsynthetisch aus Morphin hergestellt. Inzwischen gibt es eine große Palette rein synthetisch im Labor produzierter Opioide wie MethadonMethadon, TramadolTramadol und FentanylFentanyl. Diese wirken zum Teil noch erheblich stärker als das „Original“ Morphin.
Es gibt Opioide wie Nalorphin, welche die zerebralen Rezeptoren besetzen und dort die typischen Wirkungen entfalten, an einem anderen Teil der Rezeptoren aber ohne Stimulation lediglich andocken. Diese Rezeptoren werden dadurch für weitere Opiate blockiert. Substanzen wie NalorphinNalorphin wirken daher teilweise wie die Opiate selbst und teilweise als Opiatantagonisten, sodass sich das Spektrum der Wirkungen verschiebt. Besonders ausgeprägt antagonistisch an der Mehrzahl der Opiatrezeptoren wirkt Naloxon, das deshalb bei akutenOpiatüberdosierungNaloxonNaloxon, Opiatvergiftungen Opiatvergiftungen als Mittel der Wahl gilt.
Wirkungen von Opiaten
Die Rezeptoren für OpiatsubstanzenOpiateWirkungen sind über das ZNS verteilt. Man kann drei Rezeptorarten unterscheiden, die von den Substanzen teilweise unterschiedlich besetzt werden. Die vermittelten Wirkungen differieren etwas, überlappen sich aber größtenteils:
  • µ-Rezeptor: Analgesie,µ-Rezeptoren;Rezeptoren Euphorie und Sedierung, Verminderung von Atemantrieb und Darmmotilität mit Appetitlosigkeit und Übelkeit, hormonelle Wirkungen

  • κ-Rezeptor: κ-Rezeptoren;Rezeptorendysphorische Stimmung und Sedierung bis hin zu psychotischen Symptomen, Verminderung von Atemantrieb und Darmmotilität mit Appetitlosigkeit, Diurese

  • δ-Rezeptor: δ-Rezeptoren;RezeptorAppetitlosigkeit, hormonelle Wirkungen

Die Unterscheidung der Rezeptorarten hat weder für den medizinischen Alltag noch für die Heilpraktikerprüfung Bedeutung. Wichtiger ist das Wissen darum, dass Opiatrezeptoren zerebral sehr breit verteilt sind auf den Hirnstamm mit der Medulla oblongata (Kreislaufzentrum, Brechzentrum) und der Formatio reticularis (Sedierung), auf das Mittelhirn (Belohnungssystem), das Zwischenhirn mit Thalamus (Analgesierung) und Hypothalamus (Hormonwirkungen) bis hin zum Rückenmark (Analgesierung). Es lassen sich also die wichtigsten Wirkungen folgendermaßen zusammenfassen:
  • ausgeprägte Analgesierung

  • Euphorie mit Aktivierung des „Belohnungssystems“

  • Weitere Stimmungsänderungen, evtl. Psychosen

  • Sedierung

  • zentrale und periphere Wirkungen auf den Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Appetitlosigkeit, Obstipation; einzelne Opiate wirken nach einem anfänglichen Auslösen von Übelkeit auch brechreizdämpfend (antiemetisch)

  • Wirkungen, die hauptsächlich aus einer Hemmung des sympathischen Zentrums in der Medulla oblongata verständlich werden:

    • Hemmung des Atemantriebs: Die Atmung wird langsamer und weniger tief.

    • Unterdrückung des Hustenreizes

    • Hemmung des kardialen Antriebs mit Bradykardie und orthostatischer Dysregulation; die orthostatische Hypotonie wird zusätzlich verstärkt durch die verminderte sympathische Gefäßwirkung mit Erweiterung der Venen und Widerstandsgefäße.

    • Miosis: Hemmung der sympathischen Wirkung auf das Auge mit Verengung der Pupillen

  • Hemmung der hypothalamischen Releasing-Hormone TRH, LH und CRH mit Minderfunktion von Schilddrüse, Gonaden bis hin zum Libidoverlust sowie Abfall des Cortisolserumspiegels mit verminderter Fähigkeit zur Stressbewältigung

  • Überwiegend wegen ihrer hemmenden Wirkung auf die Formatio reticularis dienen Opiate auch als Reservemedikation bei einem Restless-Legs-SyndromRestless-Legs-Syndrom (RLS)Opiate (Kap. 4.6), das durch andere Maßnahmen nicht ausreichend beeinflusst werden kann.

CocainCocain besitzt abweichende Wirkungen. Es wirkt ausgeprägt lokalanästhetisch und eher sympathikusstimulierend. So werden die Gefäße enggestellt und die Pupillen erweitert. Seine euphorisierende Wirkung ist besonders ausgeprägt, ebenso das Suchtpotenzial.
Opiate können zur Toleranzentwicklung und zur Abhängigkeit führen. Sie sind deswegen auch dem BetäubungsmittelgesetzBetäubungsmittelgesetz unterworfen, das Arzt und Apotheker sowohl hinsichtlich verordneter Mengen als auch hinsichtlich der Dokumentation und Aufbewahrungspflicht bindet. Nur wenige Opioide wie Codein als Antitussivum sind hier nicht aufgeführt und dürfen vom Arzt auf übliche Weise verordnet werden. Opium ist in homöopathischer Form ab der D6 nicht mehr verschreibungspflichtig und deshalb auch dem Heilpraktiker zugänglich.
Nebenwirkungen und Komplikationen
Der größte Teil der NebenwirkungenOpiateNebenwirkungen/Komplikationen ist eine Eigenschaft der Substanzen und entspricht den aufgelisteten Wirkungen. Nicht jeder erfährt Wirkungen wie Übelkeit oder Euphorie in derselben Ausprägung. Patienten mit einer Vorschädigung der Atemwege oder Lunge reagieren auf die Atemdepression stärker – bis hin zur Aspirationspneumonie. Die hypotone Dysregulation fällt sicherlich bei Patienten mit eher erhöhtem Blutdruck nicht ins Gewicht. Wer zu Durchfällen neigt, ist möglicherweise für die Abschwächung der Darmmotilität eher dankbar. Zusätzlich gilt, dass die synthetischen Opioide analgetisch zum Teil sehr viel stärker wirken als Morphin, sodass die dadurch mögliche Reduzierung der Dosis die weiteren Wirkungen kaum noch zu erzeugen vermag. Ein Fentanylpflaster mit 25 oder 50 µg zeigt in der Regel kaum noch Nebenwirkungen – abgesehen von der immer möglichen Suchtentwicklung.
Komplikationen mit toxischen Reaktionen entstehen hauptsächlich bei beabsichtigten oder versehentlichen OpiatüberdosierungÜberdosierungen. Opiate werden bei Straßenhändlern mit Zuckern oder Milchpulver gestreckt, teilweise auch mit Wirksubstanzen wie Chinin oder Coffein versetzt. Der Reinheitsgrad der Opiatdroge liegt in der Regel nur bei 5–10 %. Steigerungen des Reinheitsgrades können so schnell zu Überdosierungen bis hin zum letalen Ausgang führen. Grundsätzlich ist auch zu berücksichtigen, dass Drogenabhängige nicht nur durch das Opiat selbst, sondern auch durch die Kontamination gemeinsam benutzter Nadeln gefährdet sind. Die Durchseuchung mit Hepatitis B und C sowie HIV ist weit höher als im Durchschnitt der Bevölkerung. Dies gilt auch für eine Endokarditis oder aufgrund der häufig anzutreffenden sozialen Verhältnisse für Erkrankungen wie Tuberkulose u. a.
Die Symptome einer akuten Überdosierung können aus den geschilderten Opiat-Wirkungen abgeleitet werden – v. a. in Bezug auf die Inaktivierung des Sympathikus. Es kommt zur oberflächlichen und verlangsamten Atmung, Bradykardie mit Blutdruckabfall, Engstellung der Pupillen, Hypothermie und Einschränkung des Bewusstseins bis hin zum Koma. Bei fehlender medizinischer Versorgung können sich hieraus eine AtemlähmungAtemlähmung und ein KreislaufversagenKreislaufversagen bis zum Tod entwickeln. Spezifische Veränderungen werden, abgesehen von einem Hirnödem, anlässlich der Autopsie nicht gefunden.
Therapie akuter Intoxikationen

Merke

Die Pupillenverengung (Miosis)Pupillenverengung (Miosis)MorphinintoxikationMorphinintoxikation, Pupillenverengung (Miosis) stellt bei einem komatösen Patienten den wichtigsten, beinahe schon pathognomonischen Hinweis auf die Komaursache der Morphinintoxikation dar, weil es bei nahezu allen weiteren Komaformen zur Mydriasis kommt.

Die wichtigste Maßnahme von Notarzt und Klinik besteht neben der Sicherung der Vitalfunktionen, evtl. unter Intubation und Beatmung, in der Gabe eines Opiatantagonisten wie NaloxonNaloxon, Opiatvergiftungen. OpiatüberdosierungNaloxonDerartige Antagonisten besetzen die zerebralen Opiatrezeptoren und verdrängen die Wirksubstanzen. Die Wirkung setzt in der Regel innerhalb weniger Minuten ein.
Abhängigkeit
Sämtliche OpiateOpiatabhängigkeit besitzen ein Abhängigkeitspotenzial, wenn auch in unterschiedlicher Ausprägung. Es gibt genetische Faktoren, die über eine Suchtentwicklung mitentscheiden, wie man aus der Zwillingsforschung weiß. Ebenso bedeutsam sind die jeweiligen sozialen Lebensumstände in Bezug auf Beruf, finanzielle Gegebenheiten und Umfeld. Insgesamt lässt sich, z. B. bei Schmerzpatienten, nicht vorhersagen, wann und ob überhaupt eine Abhängigkeit entstehen wird.
Berufsgruppen wie Ärzte und Apotheker, die leichteren Zugang zu Drogen haben, stellen Risikogruppen dar. Dasselbe gilt für chronische Schmerzpatienten, die im Rahmen einer Toleranzentwicklung zunehmend höhere Dosen benötigen. Schließlich ist es in der westlichen Welt relativ einfach geworden, „auf der Straße“ an Drogen heranzukommen, sodass auch gerade unter Schülern und Studenten der Anteil Abhängiger höher ist als im Durchschnitt der Bevölkerung. Man kann davon ausgehen, dass mindestens 10 % der Schüler in höheren Klassen bereits Erfahrung mit Drogen gemacht haben – üblicherweise zum Ausprobieren oder weil dies eben „cool“ oder „in“ ist. Straßenhändler versetzen vergleichsweise harmlose Drogen wie Haschisch oder LSD auch mal mit Opiaten, um ihre Geschäfte in Schwung zu bringen.
Abhängigkeit lässt sich körperlich und psychisch definieren. Körperliche Abhängigkeit körperliche Abhängigkeitzeigt sich u. a. in einer Toleranzentwicklung, sodass zunehmend höhere Dosen für die angestrebte Wirkung notwendig werden. Daneben entsteht ein Entzugssyndrom im verlängerten Einnahmeintervall.
Die psychische (seelische) Abhängigkeit psychische (seelische) Abhängigkeitmanifestiert sich z. B. in einem übermächtigen Verlangen nach der Droge, dem Streben nach positiven Empfindungen oder dem Unterdrücken bzw. Vergessen eines als negativ erlebten Alltags, dem Vernachlässigen sozialer Aufgaben und beruflicher Interessen sowie der gedanklichen Einengung auf Situationen oder Gelegenheiten zum Drogenkonsum.
Entzugssyndrom
Entziehungskuren werden überwiegend EntzugssyndromOpiateOpiateEntzugssyndromunter stationären Bedingungen durchgeführt. Möglich ist eine allmähliche Entwöhnung, aber auch das abrupte Absetzen der Drogen ohne alternative Ersatzmedikation. Dabei kann es allerdings zu Krampfanfällen und zu zahlreichen psychischen und neurologischen Störungen kommen. Je nach verwendeter Droge gleichen die Symptome denjenigen nach Alkoholentzug. Sie entstehen überwiegend am 2.–3. Tag und halten bis zu 10 Tage an:
  • Krampfanfälle (Grand mal)

  • Kopfschmerzen, Schwindel

  • vegetative Symptome: u. a. Blutdruckanstieg, Tachykardie, vermehrtes Schwitzen

  • Durchfälle und Erbrechen

  • ausgeprägte Muskel- und Knochenschmerzen

  • Angst, Unruhe, TremorTremor, Schlafstörungen

  • akute Psychosen, Halluzinationen

  • Suizidneigung

Inzwischen gibt es eine Reihe niedergelassener Ärzte, die u. a. mit der Ersatzdroge MethadonMethadonOpiatabhängigkeit (seltener Buprenorphin) versuchen, eine allmähliche, stufenweise Entwöhnung ihrer Patienten zu erreichen. Diese Programme sind langwierig (Jahre) und mehrheitlich eher nicht von dauerhaftem Erfolg gekrönt – zumindest so lange nicht, wie sie nicht von sozialen und psychotherapeutischen Maßnahmen begleitet werden. In sozialer Hinsicht sind v. a. ein stabiler Freundeskreis und ein geschützter Arbeitsplatz von allergrößter Bedeutung.

Zusammenfassung

Opiatabhängigkeit

Psychische und körperliche Abhängigkeit von Morphin, Morphin-Abkömmlingen und verwandten Substanzen

Wirkungen von Opiaten

  • Analgesierung

  • Euphorie

  • Sedierung und evtl. Psychosen

  • Übelkeit, Appetitlosigkeit, Obstipation; einzelne Opiate wirken nach einem anfänglichen Auslösen von Übelkeit auch brechreizdämpfend (antiemetisch).

  • Hemmung des Atemantriebs

  • Unterdrückung des Hustenreizes

  • Bradykardie, orthostatische Dysregulation

  • Miosis

  • Hemmung der hypothalamischen Releasing-Hormone TRH, LH und CRH mit Minderfunktion von Schilddrüse und Gonaden bis hin zum Libidoverlust

  • teilweise abweichendes Wirkspektrum von Cocain:CocainWirkspektrum

    • lokalanästhetische Wirkung

    • Stimulation des Sympathikus (Engstellung der Gefäße, Mydriasis)

    • euphorisierende Wirkung

    • großes Suchtpotenzial

Nebenwirkungen

  • entsprechen den Wirkungen

  • Komplikationen bei Überdosierung und mangelndem Reinheitsgrad

  • körperliche Abhängigkeit mit Toleranzentwicklung und Entzugssyndrom (→ Opiate sind dem Betäubungsmittelgesetz unterworfen)

  • psychische Abhängigkeit mit übermächtigem Verlangen nach der Droge, Streben nach positiven Empfindungen, Unterdrücken eines als negativ angesehenen Alltags, Vernachlässigung sozialer Aufgaben und beruflicher Interessen

Entzugssyndrom

Auftreten beim Absetzen der Drogen z. B. im Rahmen einer Entziehungskur
  • Krampfanfälle (Grand mal)

  • Kopfschmerzen, Schwindel

  • vegetative Symptome: u. a. Änderungen des Blutdrucks, vermehrtes Schwitzen

  • akute Psychosen, Halluzinationen

  • Angst, Unruhe, Tremor

  • Schlafstörungen

  • Suizidneigung

Therapie

  • bei akuter Überdosierung Sicherung der Vitalfunktionen und Gabe eines Opiatantagonisten wie Naloxon

  • allmähliche, stufenweise Entwöhnung u.a. mit der Ersatzdroge Methadon

  • soziale (stabiler Freundeskreis, geschützter Arbeitsplatz) und psychotherapeutische Maßnahmen

Hirntumoren
Tumoren des ZNS sind zu HirntumorenZNS-Tumorenetwa 60 % maligne und zu 40 % benigne. In Deutschland rechnet man mit rund 8.000–9.000 primären Tumoren/Jahr, von denen mehr als die Hälfte auf GliomeGliome und GlioblastomeGlioblastome, etwa ein Viertel auf MeningeomeMeningeome und 10 % auf Neubildungen der HypophyseHypophysenadenom entfallen – meist in der Form von gutartigen Adenomen.
Häufiger als von primären Tumoren ist das ZNS von Metastasen peripherer Tumoren betroffen. Von den Patienten mit peripherem Krebs weisen mindestens 10 % Metastasen in Gehirn oder Rückenmark auf. Das sind in Deutschland deutlich mehr als 40.000 Menschen pro Jahr. Malignome, die besonders regelmäßig ins ZNS bzw. in die Wirbelsäule metastasieren, sind die Karzinome von Prostata, Mamma, Lunge und Schilddrüse.
Krankheitsentstehung
Im Gegensatz zu zahlreichen peripheren Tumoren, die häufig ein typisches Profil hinsichtlich ihrer Risikofaktoren zeigen, ist bei den Tumoren des ZNS eher wenig bekannt. Strahlenbelastungen spielen auch hier eine Rolle. Dasselbe gilt für angeborene Defekte und Chromosomenanomalien. Zum Beispiel gehen die Neurofibromatose Recklinghausen (Fach Dermatologie) oder chromosomale Aberrationen wie das Down-Syndrom (Fach Histologie) mit einem deutlich erhöhten Risiko einher. Regelhaft lassen sich in den maligne entarteten Zellen chromosomale Translokationen, Brüche und weitere Defekte nachweisen, doch ist dies nicht Ursache der Malignität, sondern die allgemein gültige Folge von Einwirkungen, die eine Zelle schließlich entarten lassen.
Formen
Grundsätzlich kann aus jeder zerebralen Zelle ein Tumor hervorgehen. Allerdings sind Tumoren, die ihren Ausgang von Nervenzellen nehmen, sehr selten. Die besonders häufigen GliomeGliome stellen mehrheitlich AstrozytomeAstrozytome, seltener OligodendrogliomeOligodendrogliome und EpendymomeEpendymome dar. MeningeomeMeningeome gehen aus den Deckzellen der Arachnoidea hervor und sind zumeist gutartig. NeurinomeNeurinome sind Tumore der Schwann-Zellen in Hirnnerven oder peripheren Nerven und heißen deswegen auch SchwannomeSchwannome. Gefäßtumore (Hämangiome) findet man in jedem Organ, u. a. auch an den Gefäßen des ZNS. HämangiomeZNSSie sind gutartig. Selten entstehen LymphomeLymphomeZNS, PinealomePinealome (Epiphysentumore),EpiphysentumorenMelanom, malignes, ZNS maligne Melanome und weitere Neubildungen. Hinsichtlich der Lymphome bedeutet dies allerdings nicht, dass man sie dort selten findet, denn besonders die peripheren Non-Hodgkin-Lymphome Non-Hodgkin-Lymphome, ZNSstreuen mit einer gewissen Regelmäßigkeit auch ins ZNS, zumindest in fortgeschrittenen Stadien.
Symptomatik
Das Erstsymptom eines zerebralen Tumors besteht in der Regel aus einem von drei möglichen Zeichen:
  • epileptischer Anfall epileptische Anfälle Hirntumoren

  • Persönlichkeitsveränderungen

  • Übelkeit und v.a. morgendliches schwallartiges Erbrechen als Zeichen der HirndrucksteigerungHirndrucksteigerungHirntumoren. Schwallartiges Nüchternerbrechen ohne vorausgehendes Trauma und ohne zusätzliche Symptome wie Fieber, Übelkeit, Kopf- oder Bauchschmerzen steht geradezu pathognomonisch für einen Tumor des Cerebrums. Zur Hirndrucksteigerung kommt es z. B., wenn der Tumor den Liquorabfluss behindert oder (häufiger) wenn das meist nur gering ausgebildete perifokale ÖdemHirnödemZNS-Tumoren an Umfang zunimmt, beispielsweise durch reaktiv-entzündliche Prozesse. Bei einer einseitigen Hirndruckerhöhung wäre in diesen Fällen auch eine Pupillendifferenz zu erwarten.

Weitere mögliche Erstsymptome sind Kopfschmerzen (selten) oder neurologische Funktionsstörungen (z. B. Ataxie, Lähmungen).
Je nachdem, in welchem Hirnareal der Tumor wächst, können zusätzlich oder alternativ spezifische oder zumindest hinweisende Symptome entstehen:
  • Frontallappen: FrontallappentumorenAntriebsminderung, AnosmieAnosmieHirntumoren, Symptome wie Echolalie, Perseveration, Affektlabilität, Witzelsucht u. a., Demenz, Depression

  • Temporallappen: TemporallappentumorenAphasie, homonyme Hemianopsie, bei Beteiligung des limbischen Systems (Hippocampus) Störungen des Kurzzeitgedächtnisses, Depressionen oder Enthemmung

  • Parietallappen: Parietallappentumorensensible und motorische Ausfälle (kontralateral) oder Apraxie, Hemianopsie

  • Okzipitallappen: Okzipitallappentumorenhomonyme Hemianopsie, optische Visionen bzw. Halluzinationen

Merke

Die allgemeinen Zeichen peripherer maligner Erkrankungen wie z. B. Müdigkeit und Leistungsknick, Temperaturerhöhungen, Appetitlosigkeit mit Gewichtsabnahme oder Änderungen in Essverhalten oder Darmtätigkeit (bei abdominellen Tumoren) sind bei ZNS-Tumoren zumeist nicht vorhanden. Umso wichtiger ist es deshalb, den spärlichen Hinweisen wie einer Persönlichkeitsveränderung genügend Aufmerksamkeit zu schenken.

Diagnostik
Das Gehirn ist diagnostisch sehr viel schwieriger zu erreichen als die Mehrzahl peripherer Organe. Dies gilt v. a. auch für die Labordiagnostik, die nur in Ausnahmefällen veränderte Parameter wie allgemeine Entzündungszeichen oder sonstige Hinweise erkennen lässt. Lediglich bei hormonell aktiven Tumoren von Hypophyse, Hypothalamus oder Zirbeldrüse lassen sich die entsprechenden Serumspiegel nachweisen. Selbst die Lumbalpunktion ist wenig hilfreich, weil der Liquor im Allgemeinen keine malignen Zellen enthält und auch sonst eher selten Veränderungen aufweist. Auch das EEG lässt keinerlei Aufschlüsse erwarten und wird nur bei begleitenden Krampfanfällen eingesetzt.
Ganz im Vordergrund stehen bildgebende Verfahren, wobei die MRT dem CT deutlich überlegen ist (Abb. 4.25).
Therapie
Therapie der Wahl ist, wie bei Tumoren allgemein üblich, die möglichst umfassende chirurgische Entfernung sowie, ergänzend oder alternativ, die radiologische Bestrahlung und/oder Chemotherapie. Neurochirurgische Operationen sind weit schwieriger als Operationen in der Peripherie und oft genug wegen der Nachbarschaft oder des Zugangswegs von vorneherein nicht möglich. Dies bedeutet, dass zahlreiche Patienten an eigentlich gutartigen, aber inoperablen Tumoren versterben.

Zusammenfassung

Hirntumoren

Primäre Tumoren (maligne oder benigne) oder Metastasen des ZNS

Ursachen

  • Strahlenbelastungen

  • angeborene Defekte (z. B. Neurofibromatose Recklinghausen)

  • Chromosomenanomalien (z. B. Down-Syndrom)

Beispiele für ZNS-Tumoren

  • Gliome und Glioblastome (Astrozytom, Oligodendrogliom, Ependymom, Retinoblastom)

  • Meningeome

  • Neurinome (Schwannome)

  • Hämangiome

  • Hypophysenadenome

  • PinealomePinealome

  • Lymphome (meist Metastasen)

  • maligne Melanome (auch als Metastasen)

  • Medulloblastome

Symptome

  • epileptischer Anfall

  • Persönlichkeitsveränderungen

  • neurologische Funktionsstörungen (z. B. Ataxie, Lähmungen)

  • Zeichen der Hirndrucksteigerung (z. B. Übelkeit, morgendliches schwallartiges Erbrechen, einseitige Mydriasis, StauungspapilleStauungspapilleHirntumoren)

  • Frontallappen: Persönlichkeitsveränderungen, Antriebsminderung, Anosmie, Echolalie, Perseveration, Affektlabilität, Witzelsucht, Demenz, Depression

  • Temporallappen: Aphasie, homonyme Hemianopsie, Störungen des Kurzzeitgedächtnisses, Depressionen, Enthemmung

  • Parietallappen: sensible und motorische Ausfälle (kontralateral), Apraxie, Hemianopsie

  • Okzipitallappen: homonyme Hemianopsie, optische Visionen bzw. Halluzinationen

Diagnostik

  • MRT, CT

Therapie

  • chirurgische Entfernung, Bestrahlung, Chemotherapie

Prognose

  • abhängig nicht nur von der Dignität des Tumors, sondern noch mehr von seiner neurochirurgischen Operabilität

Querschnittsläsionen

QuerschnittläsionenQuerschnittläsionen betreffen das Rückenmark und verursachen, soweit sie traumatisch entstanden sind, in der Regel einen vollständigen neurologischen Ausfall ab der betroffenen Segmenthöhe. Es gehen also sowohl die Willkürmotorik als auch jegliche Sensibilität verloren. Beim Verschluss einzelner Gefäße, Bandscheibenvorfällen, Myelitis oder Multipler Sklerose kann der Ausfall auch unvollständig in Erscheinung treten.
Das Vegetativum ist unterschiedlich involviert. Während Strukturen, die vom N. vagus innerviert werden, nicht betroffen sein können, fällt das parasympathische Sakralmark (S2–S4) bei vollständigen Läsionen in jedem Fall aus. Der Sympathikus besitzt seine Kerngebiete in den Seitenhörnern des Rückenmarks (BWS, LWS), bevor seine Fasern zum Grenzstrang ziehen, sodass er ab der jeweiligen Segmenthöhe ebenfalls ausfällt.
Im Bereich der Schädigung bilden sich Narben (Glianarben) oder es entstehen aufgrund von Kolliquationsnekrosen vorübergehend Hohlräume.
Man kann den mehr oder weniger vollständigen „eigentlichen“ Querschnittsläsionen Sonderformen gegenüberstellen, die entweder halbseitig auftreten oder überhaupt nicht mehr das Rückenmark, sondern „nur noch“ die Cauda equina betreffen.

Querschnittsläsionen im eigentlichen Sinn

Ursachen
Sämtliche Ereignisse, die das Rückenmark traumatisch, entzündlich, ischämisch oder mechanisch verdrängend bzw. infiltrierend schädigen, können zu Querschnittsläsionen führen:
  • traumatische Ereignisse mit Wirbelfraktur unter Durchtrennung oder Quetschung des Rückenmarks (häufigste Ursache), z. B. bei Motorradunfällen

  • BandscheibenvorBandscheibenvorfallfälle, die nach medial unter Zerreißung des hinteren Längsbandes in den Wirbelkanal prolabieren

  • Tumoren und Tumormetastasen

  • Multiple SkleroseMultiple Sklerose

  • Syringomyelie (Sammelbezeichnung für Höhlenbildungen im Rückenmark, meist aufgrund einer gestörten Liquorzirkulation)Syringomyelie

  • massive Entzündungen des Rückenmarks (Myelitis) Myelitis

  • Einblutungen (Trauma, HämangiomHämangiomeQuerschnittsläsionen, spinale SubarachnoidalblutungSubarachnoidalblutungspinale)

  • Gefäßverschlüsse, z. B. der A. vertebralis bzw. ihres Folgegefäßes A. spinalis anterior; Ischämien in der vorderen Spinalarterie entstehen auch bei einer unphysiologischen Überstreckung der Wirbelsäule.

Symptomatik
Unmittelbar nach dem Eintritt des Querschnittsyndroms entsteht derspinaler SchockSchockspinaler sog. spinale SchockSchockspinaler mit Erlöschen jeglicher Motorik. Es kommt zur schlaffen LähmungLähmungenschlaffe und zum Ausfall sämtlicher ReflexeReflexausfall, Querschnittsläsionen. Etliche Tage bis Wochen, im Extremfall bis zu 2 Monate nach dem Ereignis, entwickeln sich eine SpastikSpastikQuerschnittsläsionen und HyperreflexieHyperreflexieQuerschnittsläsionen. Bei einem Querschnitt, der sich allmählich entwickelt, kann die Spastik auch von Anfang an bestehen. Durch den Ausfall des 1. motorischen Neurons (Pyramidenbahn) werden die PyramidenbahnzeichenPyramidenbahnzeichenQuerschnittsläsionen positiv (z. B. Babinski-Reflex). Fremdreflexe distal der Läsion – z. B. Bauchhaut- oder Cremasterreflex – sind zumeist nicht mehr auslösbar.
Im weiteren Verlauf eines vollständigen Querschnittsyndroms können sich spinale AutomatismenAutomatismenspinale ausbilden. Sie entstehen durch die Quervernetzungen der sensiblen, motorischen und vegetativen Nerven in den einzelnen Rückenmarksegmenten. Dies bedeutet z. B., dass sensible Reize, die durch Berührungen, Lagewechsel oder die Tätigkeit von Blase und Darm entstehen, auf motorische Nerven übertragen werden und automatische Muskelkontraktionen zur Folge haben. Dabei überwiegen an den Armen beidseitige Bewegungen in Beugestellung (BeugesynergienBeugesynergien), an den unteren Extremitäten dagegen StrecksynergienStrecksynergien.
Die Sensibilität ist distal der Läsion vollständig ausgefallen, doch kommt es teilweise zum PhantomschmerzPhantomschmerzenQuerschnittsläsionen oder auch nur zum Phantomempfinden. Die Irritation von Neuronen, die z. B. sensibel eine Extremität versorgt hatten, wird zerebral dieser Extremität zugeordnet. Durch eine gesteigerte Empfänglichkeit der zugeordneten Areale in Gyrus pre- und postcentralis genügen bereits minimale Reize zur Auslösung entsprechender sensibler oder motorischer Wahrnehmungen. Häufiger treten Phantomschmerzen allerdings nach Verlust einer Extremität auf. In den direkt benachbarten Segmenten oberhalb der Querschnittsläsion entsteht aus derselben Ursache einer gesteigerten Erregbarkeit heraus nicht so selten ein Bereich erhöhter Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie). Hyperalgesie
Der Ausfall des Sympathikus Querschnittläsionenmacht sich in einem Blutdruckabfall distal der Läsion und einer Störung von Hautdurchblutung und Schweißbildung bemerkbar. Bei hoch sitzenden thorakalen Läsionen kommt es zur Bradykardie. Der Ausfall des parasympathischen Sakralmarks führt zur Impotenz und dazu, dass Blase und Darm nicht mehr willkürlich entleert werden können. Es entstehen reflexartige Entleerungen (z. B. Reflexblase),Reflexblase die aus den Nervenplexus von Blasen- bzw. Darmwand gesteuert werden. Vorübergehend (im spinalen Schock) ist sogar ein paralytischer IleusIleus, paralytischer möglich. Bei einem Querschnitt oberhalb Th5 kommt es aufgrund des Ausfalls des Sympathikus durch Erweiterung venöser Kapazitätsgefäße und Erweiterung der Arteriolen zum neurogenen SchockSchockneurogener.neurogener Schock
Bei jedem Querschnittssyndrom unterhalb Th1 entsteht eine vollständige (spastische) Lähmung der Beine (Paraplegie). ParaplegieDie Arme werden aus dem Plexus brachialis versorgt, der aus den Segmenten C5–Th1 entsteht. Eine Läsion oberhalb C6 führt daher zur TetraplegieTetraplegie, zwischen C6 und Th1 ist die Versorgung der Arme teilweise ausgefallen.
Der N. phrenicus als motorischer Nerv des Zwerchfells entsteht aus dem Segment C4 (C3–C5). Damit wird bei jeder Querschnittläsion oberhalb C5 eine maschinelle Beatmung erforderlich.
Der weitere Verlauf hängt davon ab, ob der Querschnitt vollständig ist oder ob eine zumindest teilweise Wiederherstellung der Funktionen möglich ist.
Komplikationen
Die Stase des Blutes beimQuerschnittläsionen liegenden Intensivpatienten führt noch schneller als bei Immobilisierung üblich zu PhlebothrombosenPhlebothrombose, Querschnittläsionen mit der Gefahr der LungenembolieLungenembolie, Querschnittsläsionen. Die Entwicklung eines DekubitusDekubitus, Querschnittläsionen ist kaum zu vermeiden. Oberflächliche Spontanatmung oder maschinelle Beatmung begünstigen die Entwicklung von PneumonienPneumonie, Querschnittsläsionen. Der Rückstau aus der überfüllten Harnblase in die Niere kann eine NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzQuerschnittsläsionen erzeugen. Im Bereich der Gelenke gelähmter Gliedmaßen kommt es häufig zu Weichteilverkalkungen, die zur AnkylosierungAnkylosierung, Querschnittsläsionen betroffener Gelenke führen und damit eine krankengymnastische Mobilisierung zunehmend verhindern.
Diagnostik
Die Hinweisdiagnose erfolgt aus Anamnese und klinischen Zeichen (Sensibilität, Reflexe usw.), die ursächliche Diagnostik aus apparativen Untersuchungen einschließlich CT bzw. MRT und Lumbalpunktion. Beim Verdacht auf Gefäßzerreißungen (z. B. A. vertebralis) kann die Ultraschalldiagnostik hilfreich sein.
Während bei den Eigenreflexen nach der Phase des spinalen Schocks eine HyperreflexieHyperreflexieQuerschnittsläsionen entsteht, evtl. mit unerschöpflichen KlonKlonus/Klonii, sind die Fremdreflexe zumeist ausgefallen. Zusätzlich erscheinen beim Ausfall der PyramidenbahnPyramidenbahnzeichenQuerschnittsläsionen pathologische Reflexe wie das Babinski-ZeichenBabinski-ReflexQuerschnittsläsionen.
Therapie
Im direkten Anschluss an das Ereignis hängt die Therapie von der Ursache ab: Eine Kompression von Rückenmark oder Cauda equina sollte möglichst umgehend chirurgisch dekomprimiert werden. Entzündliche und traumatische Verursachungen werden mit Glukokortikoiden behandelt, um wenigstens Ödembildungen zu minimieren; bei der Thrombosierung einer zuführenden Arterie wird die Lysetherapie versucht. Einblutungen werden operativ entlastet, bei noch inkomplettem traumatischem Querschnitt wird die Wirbelsäule operativ stabilisiert. Ist es bereits am Unfallort zum Querschnittssyndrom gekommen, ist eine Operation sinnlos, weil eine Wiederherstellung der Funktionen dann nicht mehr möglich ist.
Querschnittpatienten werden intensivmedizinisch nach Möglichkeit in spezialisierten Einrichtungen (Querschnittzentren) betreut. Im Vordergrund stehen neben den lokalen Therapiemöglichkeiten Rehabilitationsmaßnahmen und das Vermeiden von Komplikationen:
  • Thromboseprophylaxe (Heparin)

  • Blasenkatheter – möglichst suprapubisch (steril) zur Vermeidung rezidivierender Harnwegsinfekte; im Verlauf der Rehabilitation Blasentraining zur Kontrolle der Reflexblase

  • medikamentöse Behandlung der Spastik

  • medikamentöse Prophylaxe (Protonenpumpenhemmer) von Magenulzera

  • häufige Umlagerungen (Dekubitusprophylaxe)

  • physiotherapeutische Übungen zur Prophylaxe von Kontrakturen und Ankylosen

  • bei hoch sitzenden Läsionen Beachtung einer sich entwickelnden Beatmungspflicht

Brown-Séquard-Syndrom

Die Symptome dieses Brown-Séquard-SyndromSyndroms entstehen in der Folge einer halbseitigen Rückenmarkschädigung, z. B. bei einem Bandscheibenvorfall, einer einseitigen stumpfen oder penetrierenden Verletzung, einer Einengung des Wirbelkanals durch degenerative Veränderungen der Wirbelgelenke bzw. epi- oder subdurale Hämatome auf Höhe der nachfolgenden Läsion oder bei Tumor bzw. Tumormetastasen. Verständlich werden sie aus der Kenntnis, welche auf- und absteigenden Nervenbahnen auf Rückenmarkshöhe kreuzen und welche auf derselben Seite zum Hirnstamm laufen, um erst dort die Seite zu wechseln:
  • Die Willkürmotorik kreuzt zum größten Teil in der Medulla oblongata. Dies bedeutet, dass die Willkürmotorik ab der Höhe der Läsion auf der betroffenen Seite ausfällt. Es bildet sich eine halbseitige spastische Lähmung.

  • Die (epikritischen) Fasern für feine Tastempfindungen und Tiefensensibilität (Gelenkstellungen, Vibration) ziehen ungekreuzt im Hinterstrang derselben Seite nach kranial, sodass die entsprechende Störung ebenfalls dieselbe Seite betrifft.

  • Dagegen kreuzen die (protopathischen) Fasern für Temperatur, Schmerzen und kräftige Drücke auf Rückenmarksniveau. Betroffen ist von deren Ausfall also die kontralaterale Seite ab der Höhe der Läsion.

Im Ergebnis entsteht ab der Segmenthöhe neben der Halbseitenlähmung eine dissoziierte EmpfindungsstörungSensibilitätsstörungendissoziierte. Blasen- und Mastdarmfunktion sind nicht nennenswert beeinträchtigt.

Kauda-Syndrom

Unterhalb L2 gibt es kein Kauda-SyndromRückenmark, sondern nur noch die Fasern der Cauda equina, weshalb es dort im eigentlichen Sinn kein Querschnittsyndrom mehr geben kann. Die entstehenden Symptome entsprechen deshalb denjenigen eines Bandscheibenvorfalls – sozusagen der Summe der Bandscheibenvorfälle sämtlicher betroffener Nervenfasern. Die entstehende Lähmung ist aus diesem Grund nicht spastisch, sondern schlaff (2. Neuron).
Krankheitsentstehung
Abgesehen von den degenerativen Veränderungen älterer Menschen auch in Zwischenwirbelscheiben und Bandstrukturen wie dem hinteren Längsband, die bereits bei Bagatelltraumen bzw. -belastungen zum Kauda-Syndrom führen können, bedarf es meist erheblicher Gewalteinwirkungen (Motorradunfälle, Stürze aus großer Höhe) oder der direkten Einwirkung von Tumoren oder deren Metastasen auf die Cauda equina:
  • medialer Bandscheibenvorfall, meist im mittleren oder fortgeschrittenen Lebensalter – z. B. als Folge des Hebens schwerer Lasten, abrupter Drehbewegungen in der LWS oder eines Sprungs auf harten Boden

  • LWS-Fraktur

  • Tumoren, Tumormetastasen

  • Möglich scheint nach Einzelfallberichten ursächlich auch eine Infektion mit dem Herpes-Virus vom Typ 6, das im Kleinkindesalter das Exanthema subitum verursacht.

Symptomatik
Die Symptome entsprechen dem summierten Ausfall sämtlicher motorischen, sensiblen und parasympathischen Fasern der Cauda equina. Der Sympathikus ist nicht betroffen (→ Gefäßinnervation, Schweißbildung), weil seine Fasern aus dem Grenzstrang zu den Beinen gelangen:
  • schlaffe LähmungLähmungenschlaffe beider Beine mit Areflexie bei hoch sitzenden Schädigungen AreflexieKauda-Syndrom

  • heftige Schmerzen (in den ersten Stunden) mit nachfolgenden Sensibilitätsstörungen (alle Qualitäten) in Gesäß und Beinen („Reithosenanästhesie“)

  • BlasenBlasenstörungen- und Mastdarmstörungen, evtl. InkontinenzMastdarmstörungenReithosenanästhesie, Kauda-Syndrom

  • Impotenz

  • Teilausfälle bei tief sitzenden Schädigungen

Therapie
Die chirurgische Dekompression der Cauda muss innerhalb von 6 Stunden erfolgen, wenn man die Funktionen wenigstens teilweise erhalten bzw. wiederherstellen will.

Zusammenfassung

Querschnittsläsionen

Führen zum vollständigen neurologischen Ausfall ab der betroffenen Segmenthöhe, d.h. von Willkürmotorik und Sensibilität; auch das parasympathische Sakralmark (S2–S4) und, abhängig von der Segmenthöhe, der Sympathikus (Seitenhörner von BWS und LWS) fallen aus.

Ursachen

  • Trauma mit Wirbelfraktur unter Durchtrennung oder Quetschung des Rückenmarks (häufigste Ursache)

  • Bandscheibenvorfall

  • Tumoren, Metastasen

  • Multiple Sklerose, Syringomyelie

  • massive Entzündungen des Rückenmarks (Myelitis)

  • Einblutungen (Trauma, Hämangiom, spinale Subarachnoidalblutung)

  • Gefäßverschluss (z. B. A. vertebralis oder A. spinalis anterior)

Symptome

  • zunächst spinaler Schock mit schlaffer Lähmung und Ausfall sämtlicher Reflexe, evtl. paralytischer Ileus

  • nach Tagen bis Wochen Spastik und Hyperreflexie mit Kloni

  • Pyramidenbahnzeichen positiv

  • Fremdreflexe distal der Läsion nicht mehr auslösbar

  • spinale Automatismen durch Quervernetzungen sensibler und motorischer Nerven auf Segmenthöhe → Beugesynergien an oberen und Strecksynergien an unteren Extremitäten

  • Ausfall der Sensibilität, aber Phantomschmerz bzw. -empfinden (selten); oberhalb der Querschnittsläsion Bereich erhöhter Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie) möglich

  • Ausfall des Sympathikus → Blutdruckabfall sowie Störung von Hautdurchblutung und Schweißbildung distal der Läsion, Bradykardie, möglicher neurogener Schock bei Querschnitt oberhalb Th5

  • Ausfall des parasympathischen Sakralmarks → Impotenz, Blase und Darm können nicht mehr willkürlich entleert werden, sondern entleeren sich reflexartig (sog. Reflexblase).

  • bei Läsion unterhalb Th1 vollständige (spastische) Lähmung der Beine (Paraplegie), bei Läsion oberhalb C5 Lähmung der Arme und Beine (Tetraplegie)

  • Bei Läsion oberhalb C5 ist wegen Ausfalls des N. phrenicus (Zwerchfell) maschinelle Beatmung erforderlich.

Komplikationen

  • Phlebothrombose, Lungenembolie und Dekubitus bei bettlägerigen Patienten

  • Pneumonie

  • Niereninsuffizienz (Rückstau aus der Harnblase)

  • Ankylosierung unterschiedlicher Gelenke

Diagnostik

  • Anamnese

  • CT, MRT, Lumbalpunktion, Doppleruntersuchung der Gefäße

  • Hyperreflexie

  • Ausfall der Fremdreflexe

  • pathologische Reflexe (z. B. positive Pyramidenbahnzeichen)

Therapie

  • möglichst in spezialisierten Einrichtungen (Querschnittzentren), intensivmedizinische Betreuung

  • Vermeiden von Komplikationen

  • Rehabilitationsmaßnahmen

Brown-Séquard-Syndrom

Halbseitige Rückenmarkschädigung, z. B. bei Bandscheibenvorfall oder Syringomyelie → dissoziierte Sensibilitätsstörung, d.h. ab der Läsion Ausfall von
  • Willkürmotorik und Tiefensensibilität auf der betroffenen Seite

  • Temperatur- und Schmerzempfindung auf der kontralateralen Seite

Kauda-Syndrom

Traumatische, ischämische oder tumoröse Schädigung der Cauda equina

Symptome

  • schlaffe Lähmung beider Beine mit Areflexie

  • heftige Schmerzen mit nachfolgenden Sensibilitätsstörungen in den Beinen („Reithosenanästhesie“)

  • Blasen- und Mastdarmstörungen

  • Impotenz

Therapie

  • chirurgische Dekompression der Cauda equina möglichst umgehend, spätestens innerhalb von 12 Stunden

Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

Die ALS gehört zu denamyotrophe Lateralsklerose (ALS)Lateralsklerose, amyotrophe (ALS) progressiven Erkrankungen der Motoneurone und stellt gleichzeitig deren häufigste Form dar. Während zahlreiche Krankheiten bekannt sind, die entweder die ersten oder die zweiten Motoneurone betreffen und dementsprechend spastische oder schlaffe Lähmungen erzeugen, besteht das entscheidende Merkmal der ALS in einer Beteiligung der ersten und zweiten motorischen Nerven. Ebenso auffallend ist, dass die sensiblen, sensorischen und vegetativen Funktionen grundsätzlich nicht betroffen sind. Es handelt sich um eine weltweit auftretende, mit einer Inzidenz von maximal 2 Fällen auf 100.000 Personen und Jahr jedoch überaus seltene Erkrankung. In Deutschland rechnet man mit einigen hundert Betroffenen. Die ALS als beinahe schon „neurologische Rarität“ wurde lediglich deswegen in dieses Lehrbuch aufgenommen, weil sie neuerdings in der schriftlichen Prüfung (nach wie vor für Heilpraktiker!) aufgetaucht ist.

Hinweis des Autors

Man wartet seit Jahren mit zunehmender Spannung darauf, wann und ob überhaupt sich die Prüfer wieder auf die ursprünglichen, unzweideutig formulierten Absichten des Gesetzgebers besinnen wollen, oder ob die Ausbildung des angehenden Heilpraktikers fließend und eventuell endgültig in ein Studium der Medizin überzugehen hat. Denn selbst beiläufig in der Prüfung auftauchende Begrifflichkeiten wie u.a. im Fall der ALS müssen in ihrem zugrunde liegenden Wesen verstanden worden sein, sofern der Prüfling in der ohnehin nicht einfachen Prüfungssituation nach ausreichenden Reserven strebt.

Die ALS beginnt weit überwiegend in der zweiten Lebenshälfte (nach dem 50. Lebensjahr, durchschnittlich mit 60). In diesen Fällen beträgt die mittlere Überlebenszeit in der Regel lediglich 3–5 Jahre. Nur vereinzelt findet man verlangsamte Verläufe über 10 Jahre oder darüber hinaus. Bei den sehr seltenen Unterformen, die bereits im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter entstehen (juvenile Formen), ist die Lebenszeit dagegen oft nur unwesentlich eingeschränkt, sofern Betreuung und Pflege perfektioniert werden. Das bekannteste Beispiel hierfür bietet der große Physiker Stephen Hawkin.
Der Name der Erkrankung leitet sich davon ab, dass Muskulatur, die nicht mehr aus dem motorischen Vorderhorn innerviert wird, atrophiert (a-myo-troph). Die Bezeichnung Lateralsklerose bezieht sich auf die Pyramidenbahn, die im Rückenmark weit überwiegend als Seitenstrangbahn, also lateral zu ihren zweiten Neuronen im Vorderhorn zieht. Diese Axone gehen als Folge der zunehmenden Degeneration ihrer Neurone im Gyrus precentralis ebenfalls zugrunde und werden narbig umgewandelt (sklerosiert).
Krankheitsentstehung
Es existieren zwei Formen der ALS, eine seltene, familiär auf mehreren Genen angesiedelte und mit unterschiedlichem Erbgang weitergegebene Form, sowie die mit > 90 % der Fälle vorherrschende sporadische Form, die allerdings ebenfalls genetisch mitbegünstigt zu sein scheint. Typisch ist in beiden Fällen eine Ablagerung von Lipofuszin-Pigmenten in den betroffenen Zellen, die weit über den normalen Alterungsprozess hinausgeht. Ebenfalls typisch ist eine Degeneration des Zytoskeletts einschließlich einer Ablagerung von Neurofilamenten am Abgang der Axone. Die entsprechenden Proteine wurden inzwischen strukturell definiert und einzelnen Genen zugeordnet, doch bleiben die bei der sporadischen Form offensichtlich im Lauf der Jahre entstehenden Mutationen ursächlich unklar. Wie üblich kommt es im Bereich des nachfolgenden, degenerativen Zellverlustes zu Proliferationen von Astrozyten und Zellen der Mikroglia, sodass Glianarben entstehen.
Symptomatik
Die Erkrankung beginnt mit umschriebenen und einseitigenLähmungenamyotrophe Lateralsklerose Lähmungserscheinungen meist an den distalen Extremitäten, die das erste oder zweite Motoneuron betreffen können. Muskuläre Faszikulationen Faszikulationenamyotrophe LateralskleroseMuskelkrämpfe, amyotrophe Lateralsklerosesind häufig. Anamnestisch erfährt man von zeitlich vorausgehenden Muskelkrämpfen im Zusammenhang mit frühmorgendlichen Bewegungen. Erst im weiteren Verlauf sind beide motorischen Strecken betroffen und die Lähmungen werden darüber hinaus symmetrisch. Den Lähmungen des zweiten Motoneurons zugeordnet erkennt man zunehmende Atrophien der zugehörigen Muskulatur mit entsprechendem Kraftverlust. Oft entstehen bereits frühzeitig bulbäre Beeinträchtigungen. Damit meint man Einschränkungen von Sprache und Schluckvorgang bei Beteiligung der Hirnnervenkerne des unteren Hirnstamms, weil man allgemein die Medulla oblongata (mit ihren motorischen Hirnnerven IX, XI und XII) mit dem Begriff des Bulbus cerebri übersetzt. Häufig kommt es zu einem unwillkürlichen „pathologischen Weinen und Lachen“. Im Krankheitsverlauf entsteht schließlich eine generalisierte symmetrische Lähmung der Willkürmuskulatur, welche die Atemmuskulatur miteinbezieht und eine apparative Beatmung erfordert. Spätestens beim Erreichen dieses Stadiums versterben die Patienten, u.a. an nicht mehr beherrschbaren Infektionen von Atemwegen und Lunge.
Ein besonderes Merkmal der ALS besteht darin, dass die beiden „motorischen Endpunkte“ sakral sowie im oberen Hirnstamm üblicherweise nicht geschädigt werden. Dies bedeutet z. B., dass es zu keiner Augenbeteiligung kommt und dass die Schließmuskelfunktion an Harnblase und Mastdarm erhalten bleibt. Allerdings können selbst bei der bulbären, definitionsgemäß auf die Medulla oblongata beschränkten Form Anteile des N. trigeminus (Insuffizienz der Kaumuskulatur) oder des N. facialis beteiligt sein.
Bei einem kleinen Teil der Betroffenen (5 %) entsteht parallel zur ALS eine frontotemporale Demenz. In diesen Fällen findet man dann auch Degenerationen von Nervenzellen jenseits der motorischen Strecken. Der Zusammenhang ist unklar, doch kann man in Studien, die über PET-CT bzw. -MRT der Fragestellung der Glukoseverwertung und damit der Zellaktivität verschiedener Hirnregionen nachgehen, selbst bei der üblichen, „symptomatisch reinen“ ALS neuronale Dysfunktionen außerhalb des willkürmotorischen Systems entdecken.
Zu den im Vordergrund stehenden Symptomen der amyotrophen Lateralsklerose gehören demnach:
  • morgendliche Muskelkrämpfe im Rahmen von Bewegungen

  • muskuläre Faszikulationenamyotrophe Lateralsklerose (ALS)Symptome

  • zunächst umschriebene, asymmetrische, hypertone oder schlaffe Lähmungen unterschiedlicher Regionen, häufig mit Beginn an den distalen Extremitäten

  • bulbäre Symptome (Sprech-, Kau- und Schluckstörungen)

  • pathologisches Weinen und Lachen

  • Aussparung des oberen Hirnstamms (Augenfunktionen) und des Sakralmarks (Sphinkterfunktionen)

  • Aussparung der sensiblen, sensorischen und vegetativen Funktionen

  • im Krankheitsverlauf zunehmend generalisierte Lähmungen unter Einschluss der Atemmuskulatur

  • Ateminsuffizienz einschließlich Pneumonie als Haupttodesursache

Diagnostik
Es existieren keine Parameter z. B. aus Serum, Liquor oder bildgebenden Verfahren, mittels derer man Hinweise auf eine ALS erhalten könnte. Man nimmt deshalb die unterschiedlich möglichen Lokalisationen in Hirnstamm, HWS, BWS und Lumbosakralbereich und setzt als unabdingbare Basis für die Diagnose zunächst die Beteiligung von Pyramidenbahn und zweiten motorischen Nerven bei den sich entwickelnden Lähmungen voraus. Sofern auf dieser Basis mindestens 2 unterschiedliche Regionen betroffen sind, gilt die Diagnose als wahrscheinlich, bei 3 Regionen als sicher.
Bei der körperlichen Untersuchung stehen abhängig vom jeweiligen Befall unterschiedlicher Regionen einmal mehr die schlaffen Lähmungen mit möglicher Areflexie und an anderer Lokalisation mehr eine hypertone Muskulatur mit Hyperreflexie im Vordergrund. Die Elektromyographie (EMG) und Messungen der Nervenleitgeschwindigkeit können ergänzend von Bedeutung sein. Differenzialdiagnostisch sind eine Untersuchung der Körperflüssigkeiten einschließlich Liquor sowie das MRT wertvoll, weil es in frühen Stadien etliche zunächst ähnlich scheinende Krankheitsbilder gibt.
Therapie
Bisher ist jegliche Therapie rein symptomatisch, weil es noch keinerlei spezifisch wirkende oder gar heilende Medikamente gibt. Die Substanz RiluzolRiluzol, ein Antagonist des Neurotransmitters Glutamat, verlängert nach bisherigen Studienergebnissen die Lebenszeit im Mittel um gerade mal 3 Monate. Einzelne weitere medikamentöse Ansatzpunkte werden derzeit erforscht. Man kann vorläufig also lediglich versuchen, die dem Patienten verbleibenden Jahre erträglicher zu gestalten – u.a. beispielsweise über umfangreiche physiotherapeutische Maßnahmen und assistierte Beatmungstechniken. Bei bulbärer Beteiligung mit Schluckstörung erfolgt die Ernährung über eine perkutane (transabdominelle) Magensonde. Spasmolytika werden nur benötigt, wenn die Schädigung des 1. Neurons weit im Vordergrund steht.

Zusammenfassung

Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

Progressive Erkrankung der ersten und zweiten Motoneurone mit zunehmender Sklerosierung (Vernarbung) der Pyramidenbahn-Axone und Atrophie der Muskulatur

Ursachen und Krankheitsentstehung

  • Genetisch (mit-)bedingt: v.a. die familiäre (seltenere) Form

  • übermäßige Ablagerung von Lipofuszin-Pigmenten in den betroffenen Zellen

  • Degeneration des Zytoskeletts, einschließlich Ablagerung von Neurofilamenten am Abgang der Axone

Symptome

  • beginnend mit einseitigen Lähmungserscheinungen meist an den distalen Extremitäten, das erste oder zweite Motoneuron betreffend, muskuläre Faszikulationen, morgendliche Muskelkrämpfe

  • im Verlauf beide Motoneurone betreffende Lähmungen mit zunehmender Atrophie der zugehörigen Muskulatur

  • bulbäre Symptome (Sprech-, Kau- und Schluckstörungen)

  • final generalisierte symmetrische Lähmung der Willkürmuskulatur

  • Ateminsuffizienz einschließlich Pneumonie als Haupttodesursache

  • frontotemporale Demenz bei 5 %

Diagnostik

  • Nachweis einer Beteiligung von Pyramidenbahn und zweiten motorischen Nerven bei den Lähmungen, Symptome an mindestens 2 unterschiedlichen Regionen

  • ergänzend Elektromyographie und Messung der Nervenleitgeschwindigkeit

Therapie

  • symptomatisch (Physiotherapie, assistierte Beatmung, perkutane Magensonde

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