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B978-3-437-58072-7.00004-X

10.1016/B978-3-437-58072-7.00004-X

978-3-437-58072-7

Abb. 4.1

[R172]

Begünstigende Faktoren für Harnwegsinfektionen

Abb. 4.2

[L238]

Grade des vesikoureteralen Refluxes

Abb. 4.3

[L106]

Nomenklatur bei glomerulären Erkrankungen

Abb. 4.4

[L112]

Ursachen einer Glomerulonephritis

Abb. 4.5

[L112]

Diffuse membranös-proliferativeGlomerulonephritismembranös-proliferative Glomerulonephritis. Typisch sind die subendotheliale Ablagerung von Immunkomplexen mit Doppelung der Basalmembranen beim Typ 1 sowie intramembranöse Ablagerungen beim Typ 2.

Abb. 4.6

[L112]

Diffuse extrakapilläre (rapid progressive) Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

Abb. 4.7

[L106]

Minimalläsionen bei Minimal-change-Glomerulopathie

Abb. 4.8

[E570]

Noduläre diabetische Glomerulosklerose: Basalmembranverdickung, mesangiale Proliferation und knötchenförmige Vernarbung (Sklerose) der Kapillarschlingen mit Einlagerung von strukturlosem, hyalinem Material (Pfeil)

Abb. 4.9

[L106]

Nierenschädigung durch arterielle Hypertonie

Abb. 4.10

[E724]

Antibasalmembran-Antikörper in der Immunfluoreszenz

Abb. 4.11

[R246]

Nephrotisches Syndrom: ödematöses Oberlid

Abb. 4.12

[L157]

Serumelektrophorese beim nephrotischen Syndrom: deutlicher Abfall des Albumin mit prozentual, zusätzlich auch reaktiv vermehrten Proteinen der Anteile α2 und β

Abb. 4.13

[L106]

Harnvolumen und Serum-Kreatinin beim akuten Nierenversagen

Abb. 4.14

[L106]

Mangel an D-Hormon und Calcium sowie HyperphosphatämieD-Hormon s. Calcitriol führen zu Knochendefekten (renale Osteopathie)

Abb. 4.15

[L157]

Symptome der UrämieUrämieSymptome

Abb. 4.16

[L190]

Prinzip der Hämodialyse

Abb. 4.17

[L106]

Cimino-Fistel

Abb. 4.18

[L190]

Nierentransplantation

Abb. 4.19

[L238]

Überlebensrate nach Nierentransplantation in Abhängigkeit vom Spender und vom medizinischen Fortschritt

Abb. 4.20

[L106]

Faktoren der Steinbildung im Urogenitaltrakt

Abb. 4.21

[L157]

Schmerzprojektion bei NephrolithiasisNephrolithiasisSchmerzprojektionNierensteineSchmerzprojektion

Abb. 4.22

[M779]

Nierensteine in der Abdomenübersichtsaufnahme

Abb. 4.23

[L157]

Extrakorporale Lithotripsie

Abb. 4.24

[E720]

Multiple Nierenzysten

Abb. 4.25

[E720; E397]

Nierentumoren

Urologie - Krankheitsbilder

  • 4.1

    Harnwegsinfekt75

    • 4.1.1

      Infekte der unteren Harnwege (unkomplizierte Infekte)75

    • 4.1.2

      Infekte der oberen Harnwege (komplizierte Infekte)78

  • 4.2

    Enuresis nocturna80

  • 4.3

    Glomerulonephritis82

  • 4.4

    Nephrotisches Syndrom90

  • 4.5

    Niereninsuffizienz92

    • 4.5.1

      Akute Nierenschädigung92

    • 4.5.2

      Chronische Niereninsuffizienz95

  • 4.6

    Nephrolithiasis102

  • 4.7

    Nierenzysten107

  • 4.8

    Harninkontinenz108

  • 4.9

    Karzinome des Harnapparats109

    • 4.9.1

      Harnblasenkarzinom110

    • 4.9.2

      Nierenkarzinom110

    • 4.9.3

      Wilms-Tumor111

Harnwegsinfekt

Infektionen des Harnapparats Harnwegsinfektewerden in solche des oberen Harntrakts (PyelonephritisPyelonephritis, renale NierenabszessAbszesse)Abszess, renaler s. Nierenabszess und in Infektionen der unteren Harnwege (ZystitisZystitis, UrethritisUrethritis) unterteilt. Während bei einer Zystitis bzw. Urethritis in der Regel lediglich die Schleimhaut betroffen ist und deswegen im Normalfall keine allgemeinen Entzündungsreaktionen (Fieber, Leukozytose, BSG-Beschleunigung) entstehen, erfasst die Infektion der oberen Harnwege tiefere Gewebeareale, sodass sich meist Allgemeinsymptome einschließlich Krankheitsgefühl dazuaddieren. Aus diesem Zusammenhang heraus weisen die beiden Krankheitsbilder unterschiedliche Behandlungsstrategien und Prognosen auf, weshalb man sie alternativ auch als unkompliziert bzw. kompliziert bezeichnet. Die weit überwiegende Mehrzahl der Zystitiden und Harnröhreninfektionen der Frau stellen damit unkomplizierte Infekte dar. Dagegen wird die Prostatitis als kompliziert bezeichnet und ungeachtet ihrer Lage dem oberen Harntrakt zugeordnet.

Infekte der unteren Harnwege (unkomplizierte Infekte)

Krankheitsentstehung
Anatomische Ursachen
Die Anatomie der beiden)HarnwegsinfekteunkomplizierteHarnwegsinfekteuntere Geschlechter bedingt, dass Frauen weit häufiger von Harnwegsinfekten betroffen sind als Männer. Darmkeime wie Escherichia coliEscherichia coliHarnwegsinfekteKolpitisVaginitis werden wegen der Nachbarschaft zwischen Darmausgang und Urethraöffnung immer wieder von Neuem eingeschleppt, was beim Mann so nicht möglich ist. Indem Scheide und Scheidenvorhof mit Urethraöffnung eine anatomische Einheit bilden und eine mehr oder weniger chronische Kolpitis (Vaginitis) eine ungemein häufige Angelegenheit darstellt, kommt es daneben bei zahlreichen Frauen zu ständigen Rezidiven auch aus diesem Reservoir. Dazu addiert sich als wichtigster Risikofaktor die wesentlich kürzere Harnröhre der Frau. Sexuell aktive Frauen sind allein schon deswegen häufig von einer Zystitis betroffen, oft mehrmals pro Jahr, weil beim Geschlechtsverkehr durch die Mitbewegung der Urethra Keime in die Blase eingeschleppt werden (sog. Honeymoon-ZystitisHoneymoon-Zystitis). Besonders diesen Patientinnen ist zu empfehlen, möglichst bald nach dem Verkehr die Blase zu entleeren. Man geht davon aus, dass rund 10 % aller Frauen an rezidivierenden HarnwegsinfektenHarnwegsinfekteSchwangerschaftSchwangerschaftHarnwegsinfekte leiden. Der Therapeut sollte in diesen Fällen anamnestisch u.a. die korrekte Reinigungstechnik auf der Toilette (von vorne nach hinten) ansprechen. In der Schwangerschaft ist das Risiko für eine Infektion des unteren oder oberen Harntrakts nochmals erheblich gesteigert. Der Zusammenhang wird unten genauer besprochen. Selbst im Säuglings- und Kleinkindesalter findet man bei Mädchen bereits Harnwegsinfekte, verursacht durch Schmierinfektionen oder aufgrund einer Übertragung der Keime in den Geburtswegen. Letzteres ist (seltener) auch bei Buben möglich.

Hinweis des Autors

Selbst eine Ansteckung im Schwimmbad mit resultierender Kolpitis und nachfolgender Zystitis ist bei der Frau (nach der Prüfung) keine Seltenheit. Eine wirksame Prophylaxe kann mit Tampons erfolgen, die man zuvor in Biojoghurt hat quellen lassen und die man nach dem Schwimmbadbesuch wieder entfernt. Biojoghurt bzw. „Joghurt mild“ enthält die Acidophilus-Bakterien (Döderleinstäbchen) der gesunden Scheide, sodass neben der mechanischen Sperre auch ein bakterieller sowie zusätzlicher Säureschutz durch die Milchsäure des Joghurts gegeben ist.

Beim Mann ist dagegen neben einer absteigenden Infektion aus den oberenHarnwegsinfekteobere Harnwegen oder aus einer chronischen Prostatitis heraus die Ansteckung an der Partnerin die einzig mögliche Ursache für eine Infektion, führt dann aber in aller Regel lediglich zu einer asymptomatischen Besiedlung der distalen Harnröhre, selten auch einmal zu einer Prostatitis. Isolierte Infekte der unteren Harnwege (ohne Prostatabeteiligung) stellen deshalb bei Männern in der ersten Lebenshälfte eine Rarität dar. Erst im Alter erhöht sich das Risiko in der Folge von Harnabflussbehinderungen (Prostatahyperplasie) oder durch Blasenkatheter deutlich.

Merke

Aufgrund der Anatomie der Geschlechter können Harnwegsinfekte beim Mann in der ersten Lebenshälfte grundsätzlich nicht als unkompliziert bezeichnet werden, sind also stets gewissenhaft abzuklären und spezifisch zu therapieren.Harnwegsinfektebeim Mann

Im Alltag sollte daran gedacht werden, dass Männer in der ersten Lebenshälfte zwar extrem selten einen manifesten Infekt der Harnwege entwickeln, jedoch infolge der Keimbesiedelung der distalen Urethra jederzeit als Infektionsquelle für (neue) Partnerinnen in Frage kommen. Dementsprechend entsteht die weibliche Zystitis und/oder Adnexitis besonders häufig im zeitlichen Zusammenhang mit einer neuen Partnerschaft. Wenn also der Gynäkologe eine pathologische vaginale Besiedlung konstatiert und therapiert, sollte der Partner stets mitbehandelt werden. Dies ist bis heute trotz aller Logik immer noch eine eher seltene Ausnahme.
Grunderkrankungen wie ein Diabetes mellitus oder eine Immunsuppression begünstigen bei beiden Geschlechtern das Risiko für HarnwegsinfektionenHarnwegsinfekteDiabetes mellitusDiabetes mellitusHarnwegsinfekte. Dasselbe gilt für Steine oder Strikturen der Harnwege bzw. weitere angeborene oder erworbene Abflusshindernisse.
Infektiöse Ursachen
Infekte der unteren Harnwege (Harnblase und Harnröhre) werden üblicherweise durch Bakterien verursacht. Als wichtigster Keim gilt, in bis zu 80 % der Fälle, Escherichia coliEscherichia coliHarnwegsinfekte. Auch eine Reihe weiterer (physiologischer) Darmkeime kommt in Frage – z. B. EnterobakterienEnterobakterien, Harnwegsinfekte wie Proteus, Klebsiella und Serratia oder die ebenfalls physiologischenEnterokokken, Harnwegsinfekte Enterokokken. Staphylokokken (Staphylococcus epidermidis) werden sporadisch nachgewiesen. Beim Nachweis von Staphylococcus aureus ist an eine Nierenbeteiligung zu denken. Andere wesentliche Keime, die nicht zur Darmflora gehören, sondern üblicherweise sexuell übertragen werden, sind ChlamydienChlamydia trachomatisHarnwegsinfekte, MykoplasmenMykoplasmenHarnwegsinfekte und Ureaplasmen (Ureaplasma urealyticumUreaplasma urealyticum). In ⅓ der Fälle wird keine Ursache gefunden, der Urin ist scheinbar steril. Hier stellen Mykoplasmen und v.a. Chlamydien die Haupterreger dar.
Häufigste nichtbakterielle Erreger, ebenfalls sexuell übertragenTrichomonadenHarnwegsinfekteCandida albicans, HarnwegsinfekteZytomegalieviren, HarnwegsinfekteAdenoviren, HarnwegsinfekteHerpesviren, Harnwegsinfekte, sind Trichomonaden (Trichomonas vaginalis) und Candida albicans. Als (seltene) virale Erreger kommen Adenoviren und v.a. Herpesviren (Herpes simplex Typ 2), evtl. auch Zytomegalieviren in Frage.
Eintrittspforte für die Erreger ist in aller Regel die Harnröhre, doch kann auch ein Infekt der Niere (Pyelonephritis) auf die unteren Harnwege übergreifen. Dies lässt sich meist anhand der zusätzlichen Symptome (Fieber, Flankenschmerzen) unterscheiden. Auch eine hämatogene oder lymphogene Einschleppung von Erregern ist rein theoretisch möglich, wenn auch bei den unteren Harnwegen außerordentlich selten.
Erreger von Harnwegsinfekten
  • Escherichia coli (50–80 % der ursächlich erkennbaren Fälle)

  • weitere Enterobakterien wie Proteus, Klebsiella oder Serratia

  • Enterokokken (20 %)

  • Ureaplasma urealyticum

  • Trichomonaden

  • Candida albicans (nur bei Immunschwäche)

  • Adenoviren, Herpesviren, Zytomegalieviren

  • In mindestens ⅓ der Fälle wird keine Ursache gefunden, der Urin ist scheinbar steril. Hier stellen Mykoplasmen und v.a. Chlamydien die Haupterreger dar.

Symptomatik
Die wesentlichen Symptome von ZystitisZystitis und UrethritisUrethritis sind HarndrangHarndrang mit PollakisuriePollakisurie, AlgurieDysurieDysurie – häufig als Algurie, sowie Nykturie. Suprapubische Schmerzen suprapubische Schmerzensowie eine DranginkontinenzDranginkontinenz sind möglich. Algos ist der Schmerz, dys beschreibt die Missempfindung bzw. Störung und pollakis heißt viel. Die Harnentleerung ist also schmerzhaft, erschwert und gehäuft, wobei dann aber jeweils nur sehr geringe Mengen entleert werden. Der Urin kann unverändert erscheinen, aber je nach Heftigkeit der Entzündung und Ursache auch blutig verfärbt sein (HämaturieHämaturie). In seltenen Fällen, v.a. bei einer Gonokokkeninfektion, kann er sogar Eiter enthalten.

Merke

Fieber gehört nicht zu einem Infekt der unteren Harnwege, könnte höchstens als rare Ausnahme bei einer besonders heftigen Zystitis entstehen. Wenn es zur Temperaturerhöhung kommt, ist dies üblicherweise ein Hinweis auf das Übergreifen der Infektion auf weitere Organe (Uterus, Adnexe, Prostata) bzw. mehrheitlich auf ein Aufsteigen des Infekts zur Niere.Harnwegsinfektezur Niere aufsteigende

Vor allem die Infektionen des unteren Harntrakts können auch mit geringsten Symptomen oder sogar völlig symptomlos verlaufen und werden dann eher zufällig durch Nachweis einer Bakteriurie erkennbar (> 105 Keime im sorgfältig gewonnenen Mittelstrahlurin).

Diagnostik
Die Palpation erzeugt einen Harnwegsinfektesuprapubischer Druckschmerzsuprapubischen Druckschmerz. NitritNitritHarnwegsinfekte wird auf den Teststreifen häufig positiv sein, im Uricult® bzw. im Mikroskop gelingt der bakterielle Nachweis (definitionsgemäß > 105 Keime/ml). Zumeist bestehen daneben eine milde Hämaturie und ProteinurieProteinurieHarnwegsinfekte. Der Harn kann manchmal aufgrund bakterieller Produktion von Ammoniak einen stechenden Geruch annehmen. Beispielsweise spaltet Ureaplasma Harnstoff (Urea). In diesen Fällen besitzt der Harn dann auch einen alkalischen pH-Wert. Zumindest bei rezidivierenden Harnwegsinfekten sollte eine Überprüfung der anatomischen Situation einschließlich Ultraschall erfolgen.
Therapie
Auch die unkomplizierten HarnwegsinfekteAntibiotikaInfekte der unteren Harnwege werden antibiotisch behandelt – zumeist aber nur pauschal über 3 Tage mit Cotrimoxazol, ersatzweise auch mit Chinolonen. Als weiteres Antibiotikum der 1. Wahl gilt Fosfomycin (Monuril® Granulat und Generika). Es ist mindestens so gut wirksam wie die weiteren Standardantibiotika und besitzt den großen Vorteil der Einmalgabe. Des ungeachtet erreicht es in der Harnblase über 3 Tage ausreichende Wirkkonzentrationen.
Wichtig sind neben der antibiotischen Kurzzeittherapie, versuchsweise auch als primäre Maßnahme, eine besonders reichliche Flüssigkeitszufuhr, damit die Keime ausgeschwemmt werden, sowie das Warmhalten der Beckenregion mittels geeigneter Kleidung. Geeignet zur Ausschwemmung, mit zusätzlich positiven Wirkungen auf den Harntrakt, sindHarnwegsinfekteTeemischungen Teemischungen, die z. B. Bärentraubenblätter (Folia uvae ursi), Brennnesselkraut bzw. -blätter (Herba urticae), Hauhechelwurzel (Radix ononidis), Orthosiphonblätter (Folia Orthosiphonis), Schachtelhalmkraut (= Zinnkraut; Herba equiseti), Goldrutenkraut (Herba solidaginis) bzw. Echtes Goldrutenkraut (Herba virgaureae) u. a. enthalten. Diese besitzen teilweise desinfizierende Wirkungen, teilweise mild diuretische sowie nicht näher definierte bzw. erforschte, sodass es bei diesen Drogen lediglich empirische Hinweise auf eine gewisse Wirksamkeit gibt.
HarnwegsinfekteProphylaxePatientinnen mit mehr als 3 Infektionen/Jahr wird eine antibiotische Prophylaxe empfohlen. Dies kann mit niedrig dosiertem Nitrofurantoin erfolgen, das sehr schnell über die Niere ausgeschieden wird und dementsprechend in der Harnblase hohe Konzentrationen erreicht. Allerdings kommt es nicht so ganz selten u.a. zu pulmonalen Nebenwirkungen bis hin zur Lungenfibrose, sodass es sicherlich sehr viel sinnvoller ist, bei den betroffenen Frauen akribisch nach der Ursache der Chronizität zu fahnden – einschließlich einer umfassenden Anamnese. Besonders in allen Fällen rezidivierender Infektionen ist neben evtl. mangelnder Hygiene an ChlamydienChlamydia trachomatisHarnwegsinfekte zu denken.
Nach bisherigen Studienergebnissen könnte grundsätzlich bei mehrmaligen Infektionen/Jahr auch die Prophylaxe mit Cranberry-Präparaten HarnwegsinfekteCranberry-Präparatewirksam sein. Wie allgemein üblich in der Medizin existieren dazu allerdings auch Studien, die das Gegenteil bezeugen. Die prophylaktischeBakteriurieasymptomatische Ansäuerung des UrinsHarnAnsäuerung mit der essenziellen Aminosäure MethioninMethionin (z. B. Acimethin® bzw. Methionin® von AL, Stada usw.) stellt eine sinnvolle Zusatztherapie oder auch Alternative dar.
Eine signifikante (> 105 Keime/ml), gleichzeitig jedoch asymptomatische Bakteriurie sollte – sofern keine Risikofaktoren (z. B. Steine, Schwangerschaft, Reflux) bestehen – versuchsweise ohne Antibiotika lediglich durch eine Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr, Teemischungen, Cranberry und/oder Methionin behandelt werden. Nicht so selten ist der Urin dann bei den (notwendigen!) Kontrollen wieder unauffällig. Andernfalls wird doch noch antibiotisch therapiert.
Differenzialdiagnose Reizblase (überaktive Blase)
In etwa der Fälle subjektiv ReizblaseHarnblaseüberaktiveempfundener Beschwerden ist kein bakterieller Nachweis möglich. Der Urin scheint steril und auch hinsichtlich weiterer Parameter unauffällig zu sein, abgesehen vielleicht von einer Leukozyturie. Die Betroffenen klagen über die typischen Symptome des Harnwegsinfekts, also Harndrang, Dysurie und PollakisuriePollakisurieReizblase, teilweise verbunden mit einerDranginkontinenz Dranginkontinenz, zumindest jedoch mit überfallartig einsetzendem Harndrang. Betroffen sind rund 10–15 % der Bevölkerung – weit überwiegend junge Frauen etwa zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, oft mehrmals pro Jahr über Tage bis Wochen. Für diese Situation wurde in früheren Jahren der Begriff der Reizblase geprägt. Inzwischen spricht man überwiegend von der überaktiven Blase, weil das dem Syndrom einen wissenschaftlichen Touch verleiht. Die Erklärungsnot blieb allerdings dieselbe.
Laut Pschyrembel [2007] handelt es sich um eine „somatoforme, autonome Funktionsstörung … bei Abwesenheit von Harnweginfektion und lokalen pathologischen Faktoren“. Allen Ernstes und ohne Reflexion der enthaltenen Komik wird dann weiter erklärt: „Trotz wiederholter negativer Untersuchungsergebnisse und der Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind, werden vom Patienten weitere medizinische Untersuchungen gefordert.“ Das ähnelt den Ausführungen bei Herzneurose und Reizdarmsyndrom.
Grundsätzlich werden die Beschwerden als funktionell eingestuft, wobei man an ein gestörtes Zusammenspiel zwischen Harnblase und nervaler Versorgung denkt. Der M. detrusor kontrahiert sich nach diesen Vorstellungen bereits bei geringer Blasenfüllung. Die Beckenbodenmuskulatur soll evtl. beteiligt sein. Man vermutet einen Östrogenmangel (bei jungen Frauen!), um dann schließlich in die Psychosomatik abzugleiten.

Merke

Die überaktive Blase stellt grundsätzlich eine Ausschlussdiagnose dar, weil es ungeachtet der strapazierten Modelle keine dazu passenden pathologischen Befunde gibt.

Der Urologe sucht z.B. über eine Restharnbestimmung oder Druckmessungen nach Alternativen, wird dabei jedoch nicht fündig. Auch die vaginale Abstrichdiagnostik bleibt nach üblichen Kriterien unauffällig, soweit sie überhaupt durchgeführt wird. Therapeutisch gibt es einige Alternativen, z.B. die lokale Applikation von Östrogenen, Blasentraining, Beckenbodengymnastik, Elektrostimulation, Biofeedback oder Anticholinergika, Anticholinergika, ReizblaseBiofeedbackReizblasewelche den Parasympathikus und damit die Detrusormuskulatur hemmen. Da Letzteres jedoch, ganz abgesehen von den Nebenwirkungen, nur helfen kann, solange man die Medikamente einnimmt, injiziert man neuerdings auch noch BotulinumtoxinBotulinumtoxin, ReizblaseÖstrogene, ReizblaseAntidepressiva, trizyklischeReizblaseBeckenbodengymnastikReizblaseHarnblasentrainingReizblase in die Blasenwand (transurethral). Abhängig von der persönlichen Einstellung des Therapeuten wird psychosomatisch behandelt, ggf. unter Einschluss trizyklischer Antidepressiva.

Hinweis des Autors

Die Psyche wird nach wie vor „gerne genommen“. Das Ganze erinnert sehr an zahlreiche weitere psychosomatische Krankheiten wie Reizdarm und Reizmagen (Fach Verdauungssystem,), Herzneurose (Fach Herz-Kreislauf-System), Globus hystericus (Fach Bewegungsapparat), Dyspareunie (Fach Gynäkologie), Enuresis nocturna (Kap. 4.2) usw., bei denen die vorherrschende Medizin sich als Ersatz für eine fundierte Diagnostik in theoretischen Modellvorstellungen verliert und schließlich die Psyche des Patienten zur Hand nimmt, um in Kindheiten, Arbeitsplatzbedingungen oder Partnerschaften herumzuirren.

Häufiger Auslöser der Symptomatik einer ReizblaseReizblase ist das Sitzen auf kaltem Untergrund oder das Anbehalten nasser Badeklamotten bzw., was reflektorisch ebenfalls zur Minderdurchblutung des Beckens führt, die „Empfindung kalter Füße“ bei entsprechenden Temperaturen bzw. auf kaltem Boden. Die Minderdurchblutung schwächt lokal die Immunabwehr und begünstigt dementsprechend die Vermehrung von Keimen, die zwar chronisch vorhanden sind, jedoch in den Zwischenphasen nicht in Erscheinung treten, weil sie vom Immunsystem halbwegs in Schach gehalten werden. Der wesentliche Keim (> 90 % aller Fälle) ist Chlamydia trachomatisReizblaseChlamydia trachomatis (Fach Infektionskrankheiten). Seltenere Keime sind MykoplasmenMykoplasmenReizblase oder auch einmal TrichomonadenTrichomonadenReizblase. Trichomonaden erinnern im Urinsediment an Leukozyten und werden deshalb regelhaft übersehen. Lebendpräparate, in denen man sie aufgrund ihrer lebhaften Bewegungen entdecken würde, werden nicht angefertigt. Das gilt weit überwiegend auch für vaginale Abstriche, die man im direkten Anschluss an die Untersuchung der Patientin durchmustern müsste, wo man also fündig werden könnte, wenn man sich denn die Zeit nähme. Chlamydien und Mykoplasmen sind aufgrund ihrer geringen Größe (0,2 µm) und ihres intrazellulären Wachstums überhaupt nicht darstellbar. Da sie sich (einschließlich der Trichomonaden) auch auf der Agarplatte nicht vermehren lassen, entgehen sie grundsätzlich jedem Nachweisversuch, sofern der Untersucher nicht gezielt mittels der PCR-Methode nach ihnen fahnden lässt. Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR), bei der geringe Mengen an DNA (oder RNA) zunächst vermehrt werden, damit eine nachweisbare Mindestmenge erreicht wird, ist jedoch teuer und u. a. deswegen im Alltag ungebräuchlich. Oftmals geht es auch schlichtweg darum, an derlei Möglichkeiten überhaupt zu denken, sofern der Urinstreifen negativ bleibt und in der Kultur keine Bakterien wachsen. Dass dies Chlamydien oder Mykoplasmen nicht möglich ist, scheint noch nicht überall angekommen zu sein. An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass auch schulmedizinisch eine sichere Diagnostik der Chlamydieninfektion möglich und problemlos auf den medizinischen Alltag übertragbar ist. Die verschiedenen diagnostischen Verfahren werden im Fach Gynäkologie beschrieben und einander gegenübergestellt.
Die bei der Reizblase versuchsweise eingesetzte antibiotische Therapie reduziert zwar die Keimflora, sodass die Beschwerden verschwinden, doch vermag sie das Reservoir nicht vollständig abzutöten. Eine chronisch gewordene Chlamydieninfektion kann antibiotisch nicht mehr ausgeheilt, sondern lediglich in ihren Auswirkungen vorübergehend begrenzt werden, weil Chlamydien Ruheformen ausbilden, die nicht antibiotikasensibel sind.

Hinweis des Autors

Umso erfolgreicher kann man mit geeigneten Testmethoden (z. B. mit dem Tensor oder der Kinesiologie; Fach Pharmakologie) diese Infektionen ursächlich erkennen und mit Nosodenpräparaten ausheilen. Gesetzesverstöße im Hinblick darauf, dass Chlamydien & Co. als sexuell übertragene Keime dem § 24 IfSG unterliegen, sind nicht zu erkennen, da der anerkannte Fachmann (Urologe bzw. Gynäkologe) zuvor klar gemacht hat, dass dem Patienten gar nichts fehlt – abgesehen natürlich von einer traumatischen Kindheit mit liebloser Mutter und alkoholkrankem Vater. Doch sind die weder meldepflichtig noch fallen sie unter den § 24 IfSG.

Die Reizblase ist also im eigentlichen Sinn keine Differenzialdiagnose zum Harnwegsinfekt: Dem Harnwegsinfekt liegt eine ausreichende Diagnostik zugrunde. Die überaktive Blase ist nach der Prüfung ein Harnwegsinfekt mit unzureichender Diagnostik, aus der mutige Modelle und Ersatzhandlungen hervorgehen.

Infekte der oberen Harnwege (komplizierte Infekte)

Die Infektion der oberenHarnwegsinfekteobereHarnwegsinfektekomplizierte Harnwege betrifft in der Regel Nierenbecken (Pyelitis) und Nierenparenchym (NephritisNephritis) undPyelitis wird daher als PyelonephritisPyelonephritis bezeichnet.
Krankheitsentstehung
Die Ursachen entsprechen denen der unteren Harnwege, sind also zumeist bzw. fast immer bakterieller Natur. Die Bakterien können das Organ über eine Bakteriämie aus einem entfernten Herd besiedeln, gelangen jedoch hauptsächlich über eine Aszension aus den unteren Harnwegen zur Niere. Entsprechend den unteren Harnwegen vermag auch diejenige der Niere asymptomatisch zu verlaufen (selten), sodass dann nur über die Bakteriurie und weitere Pathologika ein Nachweis geführt werden kann.
Der Harntrakt stellt für mikrobielle Erreger eine anatomische Einheit dar. Blase und Nieren sind über die Ureteren miteinander verbunden. Indem der Harn ständig produziert wird und über Nierenbecken und Ureteren abfließt, sind dieselben stets mit Harn gefüllt, sodass eine durchgehende Flüssigkeitssäule entsteht, in der die Bakterien einer Zystitis retrograd zur Niere wandern können – entsprechend natürlich auch Bakterien aus einer Pyelonephritis zur Blase. Allerdings ist die Uretermündung in der Blasenwand mehr oder weniger verschlossen, der Flüssigkeitsstrom nach distal gerichtet, sodass das Aufsteigen von Bakterien im Rahmen einer Zystitis üblicherweise nur dann erfolgt, wenn anatomische Anomalien vorliegen oder eine Zystitis mangels adäquater Therapie oder z. B. bei katheterisierten Patienten chronisch verläuft. Daraus geht hervor, dass die Pyelonephritis im Vergleich zur Infektion der unteren Harnwege ein deutlich selteneres Ereignis darstellt.
Während man davon ausgeht, dass erwachsene, sexuell aktive Frauen statistisch betrachtet und im Durchschnitt alle 2 Jahre eine Zystitis erleiden, gibt es für die Pyelonephritis keine statistischen Angaben. Dem medizinischen Alltag ist jedoch zu entnehmen, dass dies vergleichsweise sehr viel seltener ist, sofern nicht prädisponierende Faktoren vorliegen (Abb. 4.1). Hierzu gehören u. a. Abflussbehinderungen mit Restharn RestharnHarnwegsinfekte, oberebei Steinbildungen, Strikturen von Ureter bzw. Urethra oder eine ProstatahyperplasieProstatahyperplasie, benigne (BPH)Harnwegsinfekte, obere, Immundefizite bei entsprechenden Ursachen bis hin zu Diabetes mellitus oder HIV bzw. AIDS, rezidivierende Bakteriämien aus systemischen Herden wie Osteomyelitis, Zahnwurzelabszessen u. a., ein vesikoureteraler Refluxvesikoureteraler RefluxHarnwegsinfekte, obere (Abb. 4.2) bei anatomischen Anomalien und die SchwangerschaftSchwangerschaftHarnwegsinfekte.
In der Schwangerschaft addieren sich mehrere Faktoren zum gesteigerten Risiko sowohl für Infekte der unteren als auch der oberen Harnwege. Durch den Druck der Gebärmutter nimmt nicht nur das Fassungsvermögen der Harnblase ab, es entstehen auch nicht so ganz selten mechanische Verziehungen, die eine gewisse Restharnbildung begünstigen. Die hohen Cortisolspiegel schwächen das Immunsystem, wodurch sehr viel leichter Infektionen entstehen – nicht nur in den Harnwegen. Schließlich bewirken die hohen Progesteron-Serumspiegel eine gewisse Lähmung bzw. Peristaltikhemmung glatter Muskulatur, gedacht zur Ruhigstellung des Uterus, aber eben mit Auswirkungen auch auf die Peristaltik von Ureter und Harnblase sowie weiteren Strukturen wie Darmtrakt einschließlich des Kardiasphinkters, Gallenblase und Gallenwege. Die Harnwege sind dadurch gleichzeitig geweitet, sodass den Bakterien der Zugang zu Harnblase und Ureter erleichtert wird.
Wie bei der Infektion der unteren Harnwege stellt auch bei der PyelonephritisPyelonephritisErreger Escherichia coliEscherichia coliPyelonephritis den wesentlichen Keim dar. Daneben kommen weitere bakterielle Verursacher der Zystitis in Frage – u. a. Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylokokken und Enterokokken. Bei NierenabszessenNierenabszessStaphylococcus aureus ist an Staphylococcus aureus zu denken. Candida albicans hat nur bei schwerkranken, immungeschwächten Patienten eine Bedeutung. ChlamydienChlamydia trachomatisHarnwegsinfekte kommen aufgrund fehlender Aszension und/oder Bakteriämie nicht in Frage.
Chronische Pyelonephritis
Die chronische PyelonephritisPyelonephritischronische ist genau genommen nichts anderes als das ständige Rezidiv der akuten Form. Die wesentliche Ursache dieser Rezidive ist ein vesikoureteraler Refluxvesikoureteraler RefluxPyelonephritis, chronische (Abb. 4.2), z. B. bei angeborenen anatomischen Anomalien oder Abflussbehinderungen. In der Folge der rezidivierenden Entzündungen kommt es zu Parenchymzerstörungen und schließlich zur pyelonephritischen SchrumpfniereSchrumpfniere mit terminaler Niereninsuffizienz.
Symptomatik
Manchmal greift die PyelonephritisSymptomatikInfektion auf die unteren Harnwege über, sodass dann auch deren Symptome entstehen. Häufiger wird der Infekt der Harnblase zusätzlich in die Niere aszendieren. Der Pyelonephritis selbst zugeordnet sind Fieber (z. T. sehr hoch) mit Schüttelfrost, oft sehr heftige Schmerzen im Nierenlager mit Übergreifen auf benachbarte Muskelgruppen, Übelkeit mit Erbrechen, eventuell (selten) eine begleitende Diarrhö sowie ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl.
Die Symptome entwickeln sich zumeist zügig innerhalb von Stunden. Es ist daran zu denken, dass manche Patienten kein wesentliches Fieber entwickeln können, doch führen dann die weiteren Symptome zur Verdachtsdiagnose. Vor allem in derSchwangerschaftPyelonephritis Schwangerschaft oder bei alten Menschen kann die Entzündung vollkommen inapparent und ohne Fieber verlaufen. Als Hinweis findet man bei alten Menschen eventuell Appetitlosigkeit und eine gewisse Unruhe.
Die chronische Pyelonephritis verläuft oft schubweise mit teilweise nur milden und eher unspezifischen Symptomen wie allgemeinem Krankheitsgefühl und Inappetenz.
Diagnostik
HarnwegsinfekteDiagnostikÜber dem Nierenlager kann man bereits durch leichtes Beklopfen mit den Fingern einen meist erheblichen KlopfschmerzNierenlager, KlopfschmerzKlopfschmerz, Nierenlager erzeugen. Bei Patienten mit „Nierenschmerzen“,Nierenschmerzen die begleitend weder Fieber noch weitere Hinweise auf eine Pyelonephritis zeigen, sollte man nicht versäumen, den seitlichen Oberbauch von ventral zu palpieren. Während man dabei wegen der vorliegenden Kapselspannung einer Pyelonephritis unverändert Schmerzen erzeugt, ist die Palpation bei einem muskulären Schmerz unauffällig. Die Hauptursache muskulär erzeugter Flankenschmerzen stellen Blockaden der Wirbelsäule dar. Im Einzelfall ist an einen beginnenden Herpes ZosterHerpes zoster im betroffenen Segment oder an weitere Differenzialdiagnosen bis hin zu Metastasen im Wirbelsäulenabschnitt zu denken.
Labordiagnostisch findet man eine Leukozytose, BSG-Beschleunigung, CRP-Erhöhung sowie teilweise auch eine Bakteriämie. Man sollte deshalb zumindest bei Patienten ohne vorausgehende Symptome eines Infekts der unteren Harnwege an eine Blutkultur denken. Im Urin erscheinen neben Bakteriurie (und NitritNitrit), LeukozyturieLeukozyturie, HämaturieHämaturie und ProteinurieProteinurie in einem Teil der Fälle auch ZylinderZylinder im Urin aus ErythrozytenErythrozytenzylinder, Leukozyten und Tubulusepithelien. Vor allem LeukozytenzylinderLeukozytenzylinder stehen nahezu beweisend für eine Pyelonephritis. Einzelne Bakterien verstoffwechseln Harnstoff, sodass der Urin alkalisch wird und einen entsprechenden Geruch annimmt. Apparative Diagnostiken, zumindest über Ultraschall, werden begleitend vorgenommen.
Therapie
HarnwegsinfekteTherapieAbgesehen von Bettruhe und reichlicher Flüssigkeitszufuhr wird entsprechend der üblichen bakteriellen Ursache antibiotisch behandelt, zumeist über 1–2 Wochen. Wichtig ist in jedem Fall der vorherige Nachweis der Bakterien samt Resistenzbestimmung. Nach Eintreffen des Ergebnisses muss die umgehend begonnene Therapie dann evtl. dem Laborergebnis angepasst und umgestellt werden. Wichtig sind Urinkontrollen im zeitlichen Abstand nach eingetretener Beschwerdefreiheit, um Rezidiven vorzubeugen – auch deswegen, weil im Einzelfall eine Bakteriurie bestehen bleiben kann.
Sofern keine Komplikationen bestehen, klingen die Symptome unter adäquater Therapie innerhalb von 3 Tagen ab. Dauern sie länger an, sollte nach Steinen oder sonstigen Abflussbehinderungen gesucht werden. Auch eine Abszessbildung (zumeist durch Staphylococcus aureus) oder eine NierenabszessPyelonephritis, chronischePapillennekroseNierensteinePyelonephritis, chronischePapillennekrose komplizieren den Verlauf. Zur Papillennekrose kommt es manchmal bei Patienten, bei denen sich im Rahmen der Pyelonephritis die Markpyramiden entzünden und gleichzeitig aufgrund einer Nierengefäßerkrankung bzw. eines Diabetes mellitus eine Mangelsituation dieses Gewebes besteht.
Die weit überwiegende Mehrzahl aller Infektionen heilt unter angemessener Therapie folgenlos aus. Bei der chronischen Form wird versucht, die Ursache zu finden und zu sanieren.

Enuresis nocturna

Das nächtliche EinnässenEnuresisnocturnaEinnässen (Bettnässen) ist definiert als unwillkürlicher, zumeist auchBettnässen, nächtliches nicht bemerkter Urinabgang während des Schlafes bei Kindern ab dem 5. Lebensjahr. Zu diesem Zeitpunkt besteht physiologischerweise längst eine vollständige Kontrolle über die Schließmuskelfunktion. Die Enuresis kann primär in Erscheinung treten, also von Anfang an bestehen, oder sekundär nach einer Trockenperiode von definitionsgemäß mindestens 6 Monaten neu entstehen.
Krankheitsentstehung
Ursächlich wird in der Medizin pauschal von Reifungsverzögerungen der Blasenkontrolle oder Harnröhrenanomalien gesprochen, ein gestörter Tag-Nacht-Rhythmus der ADH-Sekretion für möglich gehalten, als wesentlich jedoch psychosoziale Probleme zugrunde gelegt.
Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie sollen vor der Diagnosestellung zunächst über Ultraschall von Niere und ableitenden Harnwegen sowie einen Urinstatus körperliche Ursachen ausgeschlossen werden. Anschließend wird über spezielle Fragebögen, Verhaltensbeobachtungen des Kindes und Explorationen von Eltern und Kind eine weiterführende Diagnostik versucht, die sich zuletzt in ausführlichste Beratungen, positive Verstärkungen, „Entlastungen“, Motivationsaufbau und Kalenderführung (z.B. Sonne-und-Wolken-Kalender) fortsetzt.

Hinweis des Autors

In der persönlichen Hitliste des Autors stehen ursächlich ChlamydienChlamydia trachomatisEnuresis nocturna an erster Stelle (im Geburtskanal der Mutter erworben, was inzwischen auch schulmedizinisch definiert ist). Darauf folgen TrichomonadenTrichomonadenEnuresis nocturna und ganz besonders die Geopathie (Bett auf einer „Wasserader“). Eher selten fanden sich weitere infektiöse Ursachen wie v.a. Mykoplasmen. Passend zu den Erregern (in den Geburtswegen erworben) findet man bei der Enuresis auch tagsüber häufig Hinweise auf den chronifizierten Infekt der unteren Harnwege, beispielsweise in Gestalt einer Pollakisurie bis hin zur Dranginkontinenz. Ursächlich zur Geopathie passend gehören zur sekundären Enuresis beinahe regelhaft Bettumstellungen, die allerdings nicht als ursächlich erkannt werden. Vielmehr überwiegt dann eben scheinbar die psychische Komponente, weil der neue Schlafplatz durch ein nachrückendes Geschwisterchen, eine Trennung der Eltern oder einen schlichten Umzug bewirkt worden war.

Der Autor hatte zahlreiche Kinder mit einer Enuresis nocturna zu behandeln, die teilweise bereits erfolglos mit einer Klingelhose versorgt waren. Unvergesslich bleibt eine Patientin, die im Alter von 27 Jahren erstmals in der Praxis erschien, um zu berichten, keine einzige Nacht ihres Lebens „trocken“ überstanden zu haben (primäre Enuresis nocturna über 22 Jahre).

Natürlich war sie x-fach urologisch und gynäkologisch abgeklärt, auch stationär. Die in diesem Fall ursächlichen Chlamydien waren über Nosoden anbehandelt, aber noch nicht einmal vollständig beseitigt, als die Patientin bereits trocken war. Sie hat von diesem Zeitpunkt an niemals wieder eingenässt; die begleitende Dysmenorrhö war entsprechend Ursache und Wirkung ebenfalls verschwunden (Fach Gynäkologie).

Enuresis diurna
Neben dem nächtlichen Enuresisdiurnagibt es auchEinnässen ein Einnässen bei Tag (Enuresis diurna), das ursächlich eine andere Qualität besitzt, häufig z. B. bei geistig behinderten Kindern zu beobachten ist.
Therapie
Entsprechend den Möglichkeiten der Schulmedizin bzw. Psychosomatik werden neben antidiuretisch wirkenden ADH-AnalogaADH-Analoga (Desmopressin) auch (inzwischen seltener) trizyklische AntidepressivaAntidepressiva, trizyklischeEnuresis nocturna eingesetzt, v.a. aber erzieherische Maßnahmen mit Trink- und Miktionsplänen, Belohnungen, Psychotherapie sowie die „apparative Verhaltenstherapie“ mit KlingelhoseKlingelhose/-matte, Enuresis nocturna oder Klingelmatte, durch die das Kind „rechtzeitig“ nach dem Einnässen geweckt wird. Angeblich sollen in Folge der umfangreichen und langwierigen Anstrengungen aller Beteiligter bei deutlich mehr als 50 % der Kinder wesentliche Besserungen oder sogar Heilungen zu verzeichnen sein.

Hinweis des Autors

Ist der Schlafplatz saniert und sind infektiöse Ursachen chemotherapeutisch oder über Nosoden (bei Chlamydien) beseitigt, ist der Patient trocken. Der Autor kann sich nicht daran erinnern, dass diese Therapien auch nur ein einziges Mal versagt hätten, soweit der Patient zur Mitarbeit bereit gewesen ist. Psychosomatische Aspekte wurden niemals berücksichtigt, weil sie nicht ursächlich sind; auf Kalenderführungen und sonstige Motivationen wurde aus demselben Grund verzichtet. Das einzige Erfordernis bestand im Lutschen homöopathischer Globuli bis zum Ausheilen der Infektion und/oder im Umstellen des Bettes.

Zusammenfassung

Harnwegsinfektionen

Infekte der unteren Harnwege (unkomplizierte Infekte)

  • weit überwiegend nur bei Frauen oder bei Männern im fortgeschrittenen Lebensalter

Begünstigende Faktoren bei der Frau
  • kurze Harnröhre

  • Urethramündung im Scheidenvorhof (vaginale Keime bei Kolpitis)

  • Nähe zum Darmausgang

  • Honeymoon-Zystitis

Begünstigende Faktoren beim Mann
  • Restharnbildung bei Prostatahyperplasie

  • Dauerkatheter

  • Harnröhrenstriktur

Ursachen
  • weit überwiegend Bakterien (Hauptkeim Escherichia coli), deutlich seltener Trichomonaden oder Viren (Herpesviren, Adenoviren)

  • ⅓ der Fälle: keine Ursache auffindbar, Urin scheinbar steril („Reizblase“)

Symptome
  • Harndrang mit Dysurie und Schmerzen

  • häufige Entleerung kleiner Mengen (Pollakisurie), Nykturie, evtl. Dranginkontinenz

  • bei ausgeprägten Entzündungen Hämaturie

  • keine allgemeinen Entzündungsreaktionen (z. B. Fieber, Leukozytose)

Diagnostik
  • Palpation der Blasenregion und (zum Ausschluss) der Nierenlager

  • Urinstatus (Mittelstrahlurin): Nitrit, evtl. Blut und Eiweiß, evtl. Alkalisierung des Urins

  • Ultraschall

Therapie
  • Antibiotika – z.B. Cotrimoxazol über 3 Tage oder Fosfomycin als Einmalgabe

  • reichliche Flüssigkeitszufuhr – u. a. spezifische Teemischungen

  • Beckenregion warm halten

Prophylaxe
  • reichliche Flüssigkeitszufuhr

  • Becken und Füße warm halten

  • Blasenentleerung nach dem Verkehr

  • Säuberung nach Miktion oder Defäkation „von vorne nach hinten“

Infekte der oberen Harnwege (komplizierte Infekte, meist als Pyelonephritis)

Begünstigende Faktoren
  • Abflusshindernisse in den Harnwegen, vesikoureteraler Reflux, Steine, Prostatahyperplasie

  • Immunschwäche (AIDS, Diabetes mellitus u. a.)

  • Schwangerschaft (Abflusshindernis und Immunschwäche, bedingt v.a. durch den hohen Cortisol-Spiegel, Peristaltikhemmung durch Progesteron)

  • bakterielle Streuherde (Zahnwurzel, Osteomyelitis, Endokarditis, Cholezystitis)

Ursachen
  • Bakterien (Hauptkeim Escherichia coli), bei Abszessen meist Staphylococcus aureus

  • aufsteigende Infektion – seltener über eine Bakteriämie

Symptome
  • (hohes) Fieber mit Schüttelfrost, Krankheitsgefühl

  • Schmerzen im Nierenlager

  • Übelkeit mit Erbrechen (peritoneale Reizung)

  • evtl. zusätzliche Symptome der unteren Harnwege

Diagnostik
  • Palpation der Nierenlager

  • Urinstatus mit Isolierung der Keime

  • im Blut: Leukozytose, BSG-Beschleunigung, CRP-Erhöhung; Blutkultur

  • Ultraschall

  • Suche nach Abflussbehinderungen oder sonstigen Ursachen (bakterielle Streuherde)

Therapie
  • Bettruhe

  • Antibiotika – möglichst gezielt nach Antibiogramm

  • reichliche Flüssigkeitszufuhr

  • Urinkontrollen nach Beschwerdefreiheit

Enuresis nocturna: nächtliches Einnässen bei Kindern ab dem 5. Lebensjahr – primär oder sekundär

Ursachen

  • anatomische Anomalien

  • „Reifungsverzögerungen“

  • psychosoziale Probleme

Therapie

  • ADH-Analoga (Desmopressin)

  • Klingelhose (Klingelmatte)

  • psychosomatische Aufarbeitung und Betreuung

  • Antidepressiva

Glomerulonephritis

Die Glomerulonephritis (GN) bezeichnet GlomerulonephritisGlomerulopathiedie entzündliche Veränderung der Glomeruli und wird zumeist synonym mit dem Begriff der GlomerulopathieGlomerulopathie (GP) verwendet. Genauer und sinnvoller ist die ebenfalls gebräuchliche Unterscheidung zwischen der GP als einer allgemeinen Schädigung (Pathia = Erkrankung) bzw. als Bezeichnung einer nichtentzündlichen, degenerativen Veränderung der Glomeruli sowie der GN mit ihren spezifisch entzündlichen Veränderungen (-itis).
Etliche Erkrankungen spielen sich exklusiv in der Niere ab (primäre oder idiopathische GN bzw. GP), andere sind Teil eines umfassenderen, systemischen Prozesses (sekundäre GN und GP), sodass man GN und GP mit ihren jeweiligen beiden Unterformen in insgesamt vier Gruppen einteilen kann (Vierfelder-Schema):GlomerulonephritisVierfelder-Schema
primäre Glomerulopathie primäre Glomerulonephritis
sekundäre Glomerulopathie sekundäre Glomerulonephritis
Es gibt akute Formen, die sich innerhalb von Tagen oder wenigen Wochen entwickeln, subakute bzw. „rapid-progressive“Glomerulonephritisakute/subakuteGlomerulonephritisrapid-progressive Veränderungen, die über längere Zeiträume von Wochen bis Monaten verlaufen und schließlich die chronischen Formen, deren Erkrankungsdauer bei Monaten bis hin zu mehreren Jahren liegt. Sind nur wenige, jedenfalls aber weniger als die Hälfte der Glomeruli geschädigt, spricht man von einer fokalen Schädigung, sind es viele oder alle, nennt man die entsprechende Form diffus (Abb. 4.3).
Hinsichtlich des allgemeinen Auftretens von GN und GP gibt es keine statistischen Angaben, sehr wohl jedoch, was die Zahl derjenigen Patienten angeht, die aus diesem Grund in eine terminale Niereninsuffizienz münden. Danach ist unverändert in den westlichen Ländern der Diabetes mellitusDiabetes mellitusGlomerulonephritis mit seiner diabetischen NephropathieNephropathiediabetische (= GP) die Hauptursache einer terminalen (dialysepflichtigen) Niereninsuffizienz (Anteil etwa 35 %). Mit einem Anteil von jeweils 15–20 % folgt die Glomerulonephritis aber, gemeinsam mit der arteriellen Hypertonie, bereits auf dem zweiten Platz diesbezüglicher Ursachen, woraus die Tragweite der Erkrankung abzulesen ist. Zusätzlich entsteht bei Patienten nach NierentransplantationNierentransplantationGlomerulonephritis besonders häufig eine Glomerulonephritis, die dann ebenfalls wieder in eine terminale Insuffizienz münden kann.
Krankheitsentstehung

Merke

Die GlomerulonephritisGlomerulonephritisErregerGlomerulonephritisimmunologische Reaktionen (entzündliche Form) entsteht als Folge immunologischer Reaktionen z.B. auf Erreger (Bakterien, Viren) bzw. deren Stoffwechselprodukte, nicht durch die Erreger selbst. Eine Infektion der Niere durch die Erreger selbst (meist Bakterien) heißt Pyelonephritis, nicht Glomerulonephritis. Ein weiterer Unterschied zwischen den beiden Formen besteht darin, dass Bakterien jeden Teil der Niere besiedeln und schädigen können, während sich die immunologischen Reaktionen analog zur Namensgebung weit überwiegend auf die Glomeruli beschränken.

Der glomeruläre Filter, bestehend aus Kapillarporen, Basalmembran und den Schlitzporen zwischen den aneinander liegenden Podozytenfortsätzen, ergänzt durch die negativen Ladungen der enthaltenen Proteine, hält an Blutbestandteilen lediglich die Zellen sowie großen Eiweiße zurück, während alle weiteren Serumanteile in den Bowman-Kapselraum abfiltriert werden. Eine Schädigung im Bereich der Glomeruli hat demnach entweder zur Folge, dass diese Barriere dichter wird und die Filtration beeinträchtigt ist, oder es wird dadurch (meistens!) die Durchlässigkeit erhöht, sodass auch große Proteine und sogar Blutzellen hindurchtreten können und im Urin erscheinen.
Es gibt eine große Anzahl von Ursachen mit unterschiedlichsten Auswirkungen auf die glomeruläre Barriere, entsprechend auch divergierende Diagnosen und Prognosen hinsichtlich des Ausgangs von Glomerulonephritis und Glomerulopathie. Manche Formen sind zeitlich und örtlich begrenzt, andere schreiten voran bis hin zur terminalen, dialysepflichtigen Niereninsuffizienz. So gibt es z. B. eine fokal-proliferative Glomerulonephritis oder eine fokal-segmentale Glomerulosklerose, aber eben auch eine diffus-proliferative Glomerulonephritis. Glücklicherweise sind die zahlreichen Unterformen, deren Definition in der urologischen bzw. inneren Medizin hinsichtlich Therapie und Prognose durchaus Konsequenzen nach sich zieht, für den Heilpraktiker wie für den Allgemeinmediziner ohne wirkliche Bedeutung. Hier geht es mehr um ein allgemeines Verständnis möglicher Ursachen und deren Folgen. Lediglich einzelne Unterformen wie z. B. die typischen Folgen eines Diabetes mellitus, einer arteriellen Hypertonie oder auch einer Streptokokken-Angina werden deshalb im Folgenden besprochen.
Faktoren, welche die Glomeruli schädigen, können entzündlicher Natur sein – überwiegend in Form von Antikörpern oder Immunkomplexen,GlomerulonephritisAntikörper/Immunkomplexe die sich dort ablagern und Komplement sowie weitere Anteile des Immunsystems aktivieren. Metabolische (diabetische Mikroangiopathie, Ablagerungen von Proteinen) oder toxisch wirkende Faktoren (EHEC-Toxine; Fach Infektionskrankheiten) kommen genauso in Betracht wie hämodynamische bei der arteriellen Hypertonie oder (selten) Störungen bei (angeborenem) Gendefekt (z. B. Alport-SyndromAlport-Syndrom bei fehlerhaftem Kollagen u. a. in den Basalmembranen der Glomeruli).

Merke

Die häufigsten Ursachen von GN und GP nach der diabetischen Nephropathie sind die Immunkomplex-NephritisImmunkomplex-Nephritis sowie die arterielle Hypertonie.

Neben der Schädigung von Kapillarwandung, Basalmembran und Podozyten kommt es häufig zusätzlich oder auch bei manchen Formen ausschließlich zur Beteiligung der Mesangiumzellen bzw. der Epithelzellen der Bowman-Kapsel. Besonders bei einer Proliferation der Letzteren findet man des Öfteren sog. HalbmondeHalbmondbildung – halbmondartige Ansammlungen aus Epithelien, Makrophagen und abgelagertem Fibrin im Kapselraum.
Zusammengefasst existieren 3 Hauptformen einer glomerulären Schädigung:
  • 1.

    entzündliche (immunologische) Schädigung

  • 2.

    metabolisch verursachte Veränderungen

  • 3.

    mechanisch bedingte Schäden

Entzündliche Schädigungen
Bei den entzündlichen Glomerulonephritisentzündliche SchädigungenFormen bleiben AntikörperGlomerulonephritisAntikörper/Immunkomplexe (teilweise als Autoantikörper gegen Nierengewebe) lumenseitig am Endothel der Glomerulusschlingen haften und aktivieren Komplement und weitere Immunfaktoren. Häufig erfolgt diese Ablagerung auch, wie u. a. bei der Poststreptokokkennephritis, in der Form von zirkulierenden Immunkomplexen (Antigen-Antikörper-Komplexen). Die entstehende Entzündung führt dann zu variablen Folgeschäden: Sind die verursachenden Antigeneiweiße überwiegend negativ geladen, vermögen sie die ebenfalls negativ geladene Basalmembran des glomerulären Filters nicht zu passieren und lagern sich dementsprechend im Bereich des Kapillarendothels und im Mesangium ab. Antigenproteine, die einen Überschuss an positiven Ladungen tragen, überwinden dagegen diese Barriere und gelangen in den Bereich der Basalmembran bzw. denjenigen der Podozyten.
Antikörperablagerungen im Bereich von Endothel und Mesangium (z.B. Poststreptokokken-Glomerulonephritis, Purpura Schönlein-Henoch) bedingen ausgeprägte Entzündungsreaktionen (sog. nephritischer Reaktionstyp).Glomerulonephritisnephritischer Reaktionstyp Dagegen kommt es bei Ablagerungen jenseits der Basalmembran zum sog. nephrotischen Reaktionstyp).Glomerulonephritisnephrotischer Reaktionstyp ohne ausgeprägte Entzündung, weil offensichtlich die angelockten Leukozyten aus dem Blut der Glomeruli die Barriere der Basalmembran nur unwesentlich durchdringen können. Hauptursache der stattfindenden Entzündung scheint hierbei fast ausschließlich das Komplement zu sein. Die Folge ist in diesem Fall eine Proteinurie ohne wesentliche Leukozyturie, während es im Rahmen des nephritischen Reaktionstyps neben der ProteinurieProteinurieGlomerulonephritisLeukozyturieGlomerulonephritisPyurie auch zur ausgeprägten Leukozyturie (Pyurie) und Hämaturie kommt. Natürlich sind derlei Feinheiten nicht prüfungsrelevant. Sie sollen lediglich aufzeigen, dass eine Glomerulonephritis mit geringgradiger, aber eben auch massiver Leukozyturie einhergehen kann.
Entzündungen im Bereich der Glomeruli induzieren gewöhnlich eine Proliferation von Mesangiumzellen, teilweise auch eine der kapillären Endothelzellen. Eine solch proliferative Glomerulonephritis Glomerulonephritisproliferativekann in manchen Fällen innerhalb von Tagen oder wenigen Wochen ein Nierenversagen auslösen. Bei einem geringgradigen, chronifizierten Anfall von Immunkomplexen erfolgt die Proliferation des Mesangium und/oder Verdickung der Basalmembran entsprechend langsamer, sodass es erst im Verlauf von Monaten oder Jahren zur Glomerulosklerose und Niereninsuffizienz kommt.
Ist die Ursache der entzündlichen Vorgänge beseitigt, ist eine vollständige Wiederherstellung der Struktur möglich. So heilt eine Poststreptokokken-Glomerulonephritis im Kindesalter in der Regel spontan und vollständig aus. In der Mehrzahl der Fälle einer Glomerulonephritis beim Erwachsenen bleiben dagegen Vernarbungen zurück, wodurch eine mehr oder weniger ausgeprägte Niereninsuffizienz entstehen kann.
Ursachen einer Glomerulonephritis (Abb. 4.4):GlomerulonephritisUrsachen
  • Antibasalmembran-Antikörper Antibasalmembran-Antikörper, Glomerulonephritiszirkulieren im Blut und binden an Strukturen der Basalmembran. Dieser Mechanismus entspricht einer Autoimmunkrankheit.

  • „In-situ”-Immunkomplexe bilden sich, wenn zirkulierende Antikörper auf ein Antigen treffen, das an der Oberfläche von Podozytenmembranen sitzt und von diesen hergestellt wird.

  • „Implantiertes“ Antigen liegt vor, wenn ein Antigen aufgrund seiner physikalischen Eigenschaften aus dem Blutstrom in die Basalmembran gelangt, dort hängen bleibt und erst dann von einem Antikörper gebunden wird. Dieser Mechanismus entspricht dem vorhergehenden Typus, denn letztendlich spielt es hinsichtlich des Ergebnisses keine Rolle, ob ein Antigen von der Filtermembran hergestellt wird oder sekundär dort hängen bleibt.

  • Zirkulierende ImmunkomplexeGlomerulonephritisAntikörper/Immunkomplexe lagern sich an der Basalmembran ab und ergeben dort ein granuläres Reaktionsmuster in der Immunfluoreszenz. Diese Pathogenese ist besonders häufig und z.B. auch bei der Poststreptokokken-Nephritis zu beobachten. Ursache ist die allgemeine Eigenschaft zirkulierender Antigen-Antikörper-Komplexe, an den Gefäßendothelien unterschiedlichster Organe und Strukturen haften zu bleiben (z.B. in Gelenken, der Haut oder eben den Glomeruli), um dann genau am Ort der Anlagerung über eine Komplementaktivierung einen Entzündungsprozess in Gang zu setzen.

Immunkomplexnephritis
Die Immunkomplex-GlomerulonephritisImmunkomplex-GlomerulonephritisImmunkomplex-Nephritis entsteht im Rahmen einer bakteriellen Endokarditis, einer Hepatitis B oder C, eines Lupus erythematodes oder einer Purpura Schönlein-Henoch, weltweit ganz besonders häufig allerdings im Anschluss an eine Infektion mit Streptokokken der Gruppe A.
Die Poststreptokokken-GlomerulonephritisPoststreptokokken-Glomerulonephritis entwickelt sich rund 2–3 Wochen nach einer Angina tonsillaris, eines Scharlach oder auch infolge einer Hautinfektion mit A-Streptokokken. Ursächlich kommen nur bestimmte Serotypen von β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (Fach Mikrobiologie, Fach Infektionskrankheiten) in Frage. Da sich diese Serotypen weitgehend von denjenigen unterscheiden, die ein rheumatisches Fieber auszulösen vermögen, sind die beiden Erkrankungen nur äußerst selten miteinander kombiniert.
Die gegen die Streptokokkenmembran gerichteten Antikörper stimmen bei einzelnen Subtypen mit Basalmembran-Bestandteilen der Niere überein, sodass sie dort haften bleiben und immunologische Reaktionen erzeugen. Zusätzlich lagern sich auch von vornherein, wie soeben ausgeführt, zirkulierende Immunkomplexe in den Glomeruli ab, die aus bakteriellen Bestandteilen und dagegen gerichteten Antikörpern bestehen. In beiden Fällen entwickeln sich über eine Komplementaktivierung entzündliche Veränderungen der Filterstrukturen mit zunehmender Durchlässigkeit auch für zelluläre Elemente.
Symptomatik
Die Patienten – entsprechend dem Altersgipfel für Angina und Scharlach zumeist Kinder im Alter zwischen 2 und 10 Jahren – klagen über Krankheitsgefühl mit Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Flankenschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, zumeist verbunden mit Leukozyturie und MakrohämaturieMakrohämaturieImmunkomplex-Glomerulonephritis. Damit entspricht diese Form einer GN dem nephritischen Typ. Die beginnende NiereninsuffizienzÖdemeVollhard-Trias führt zu Ödemen und einer Hypertonie (gemeinsam mit der Hämaturie auch als Vollhard-TriasVollhard-Trias bezeichnet).

Hinweis Prüfung

Derlei von den Erstbeschreibern geprägte, aus dem Gesamtspektrum herausgehobene Symptomkonstellationen ergeben eigentlich heutzutage angesichts des jeweiligen Krankheitsbildes mit seiner Fülle typischer Symptome keinerlei Sinn mehr, sind jedoch immer noch irgendwie beliebt und von daher prinzipiell auch prüfungsrelevant.

Vollhard-Trias

  • arterielle Hypertonie

  • Ödeme

  • Makrohämaturie

Diagnostik
Bei der körperlichen Untersuchung zeigen sich neben Klopfschmerz, NierenlagerNierenlager, Klopfschmerzdem Klopfschmerz im Nierenlager häufig eine Hypervolämie mit erhöhtem Blutdruck und Ödemen, oft mit Beginn an den Augenlidern. Im Urinstatus findet man neben der MakrohämaturieMakrohämaturieImmunkomplex-Glomerulonephritis mit dysmorphen Erythrozyten und ErythrozytenzylindernErythrozytenzylinderImmunkomplex-Glomerulonephritis eine LeukozyturieLeukozyturieImmunkomplex-Glomerulonephritis, teilweise mit Leukozytenzylindern, sowie eine ProteinurieProteinurieImmunkomplex-Glomerulonephritis. Nur selten wird bei der letzteren der Bereich des nephrotischen Syndroms erreicht (> 3,5 g/24 h). Ebenfalls selten führt die Erkrankung innerhalb von Wochen zum Nierenversagen. Sehr viel häufiger findet man die Erkrankung subklinisch ohne wesentliche Symptome.
Im Serum kann ein mäßig erhöhter Kreatininspiegel KreatininImmunkomplex-Glomerulonephritiserkennbar werden als Hinweis auf die beginnende Niereninsuffizienz, daneben auch erhöhte Werte u. a. für AntistreptolysinAntistreptolysinImmunkomplex-Glomerulonephritis (ASL) und Immunglobuline. ASL ist einer von mehreren nachweisbaren Streptokokkenantikörpern. Das Komplement ist wegen des umfangreichen Verbrauchs in der Niere meist erniedrigt.
Sofern eine, in diesen Fällen in der Regel überflüssige Nierenbiopsie durchgeführt wird, findet man in der lichtmikroskopischen und elektronenmikroskopischen Aufarbeitung das typische Bild einer Glomerulonephritisdiffus-proliferativediffus-proliferativen Glomerulonephritis (Abb. 4.5) mit abgelagerten Immunkomplexen und Antikörpern subendothelial (intrakapillär) sowie im Bereich von Basalmembran und viszeralem Epithel (Podozyten) unter Beteiligung des Mesangium.
Ergänzt werden soll, dass diese Form einer Glomerulonephritis in den westlichen Ländern nur noch selten anzutreffen ist – höchstwahrscheinlich deswegen, weil Angina und Scharlach in aller Regel und seit vielen Jahren angemessen therapiert werden (Penicillin).

Merke

Das klinische Bild der Poststreptokokken-GlomerulonephritisPoststreptokokken-Glomerulonephritis, einschließlich der Urinbefunde, kann mit kleineren oder größeren Abweichungen bei jeder Form einer Glomerulonephritis gefunden werden.

Therapie
Im Vordergrund stehen Bettruhe und die symptomatische Behandlung von Hypertonus und Ödemen. Noch vorhandene Bakterien werden antibiotisch therapiert. In ausgeprägten Fällen werden Glukokortikoide, selten auch Immunsuppressiva benötigt. Die Prognose ist wie gesagt im Kindesalter sehr gut.
Goodpasture-Syndrom
Bei dieser Form einerGoodpasture-Syndrom Glomerulonephritis handelt es sich um eine sehr seltene Autoimmunerkrankung, die hier nur beispielhaft erwähnt werden soll. Der Angriff des Immunsystems richtet sich gegen einen bestimmten Kollagentyp (Typ IV), der in der Basalmembran des glomerulären Filters enthalten ist. Da dasselbe Kollagen auch Teil der Basalmembran der Lungenalveolen ist, kommt es meist auch in der Lunge zu ernsthaften Störungen (z. B. Lungenblutungen).
In der Niere entsteht eine Glomerulonephritisrapid-progressiverapid-progressive NierenbiopsieGlomerulonephritisGlomerulonephritis (Abb. 4.6) mit Proteinurie und Hämaturie, die im Verlauf von Wochen in ein Nierenversagen münden kann. In der Nierenbiopsie zeigt sich eine massive diffus-proliferative Entzündung außerhalb der Kapillaren mit umfangreicher HalbmondHalbmondbildungbildung im Bowman-Kapselraum. Die Erkrankung betrifft mehrheitlich junge Männer.
Minimal-change-Glomerulopathie
Die Minimal-change-GlomerulopathieMinimal-change-Glomerulopathie ist eine v.a. im Kindesalter häufige Form einer Glomerulopathie, bei der im Lichtmikroskop keine Schäden zu erkennen sind („Minimalläsionen“; Abb. 4.7) und bei der auch die Ursache unbekannt ist. In Einzelfällen vermutet man Medikamente oder Nahrungsmittelallergien als Auslöser. Einzelne Zytokine stehen im Verdacht, an der Schädigung beteiligt zu sein, doch findet man keine entzündlichen Reaktionen der Glomeruli, entsprechend auch keine Antikörper oder Immunkomplexe im Bereich der Filtermembran.
Die (geringen) Schäden beschränken sich auf die Podozyten,PodozytenMinimal-change-Glomerulopathie deren Fußfortsätze teilweise miteinander verschmelzen, teilweise aber auch zugrunde gehen. Manchmal lösen sich die Zellen vollständig von der Basalmembran. Die Ladungen sind verändert, wodurch z.B. Albumin in großen Mengen passieren kann und ausgeschieden wird. Es entsteht eine ausgeprägte ProteinurieProteinurieMinimal-change-Glomerulopathie bis hin zum nephrotischen Syndrom mit Ödemen und einer Hyperlipoproteinämie. Die Nierenfunktion ist, abgesehen von der Durchlässigkeit für Proteine, erstaunlich wenig eingeschränkt. Beispielsweise befindet sich das Kreatinin üblicherweise im Normbereich.
Die Prognose ist unter angemessener Therapie (Glukokortikoide)GlukokortikoideMinimal-change-Glomerulopathie zumindest im Kindesalter sehr gut (Heilungsrate > 90 %). Nicht so selten kommt es allerdings in späteren Jahren zu Rezidiven.
Beteiligung des Tubulussystems
Ergänzt werden soll, dass es bei jeder entzündlichen Form (-itis) einer Glomerulopathie regelhaft zur Mitbeteiligung der Tubuli sowie des Niereninterstitiums (sog. tubulointerstitielle Entzündung und Fibrose) kommt, wobei die Zusammenhänge noch nicht endgültig geklärt sind. Man geht davon aus, dass die Entzündungsmediatoren (Leukozyten und humorale Immunfaktoren) der GlomerulonephritisGlomerulonephritisTubulussystem, BeteiligungTubulussystem, NiereBeteiligung, Glomerulonephritis auf die benachbarten Tubulus- und Gewebeanteile übergreifen und dort zur entzündlichen Reaktion führen. Außerdem scheinen die bei der glomerulären Schädigung in zunehmendem Umfang filtrierten Proteine die Tubulusepithelien zu schädigen – u. a. dadurch, dass die an das filtrierte Albumin gebundenen Zytokine freigesetzt und wirksam werden. Schließlich könnte es distal einer Glomerulosklerose oder massiven glomerulären Entzündung zur Ischämie mit ihren Auswirkungen auf das interstitielle Gewebe kommen. Allerdings ist eine Ischämie des (tiefen) Nierenmarks allein schon deswegen zu erwarten, weil dasselbe ausschließlich aus den Vasa recta der juxtamedullären Nephrone versorgt wird und weil ein Teil dieser Nephrone einschließlich der Minderdurchblutung ihrer efferenten Arteriolen an dem Prozess beteiligt ist.
Metabolisch entstandene Schäden
MetabolischeGlomerulonephritismetabolische Schädigungen Schädigungen des Glomerulus entstehen durch die Ablagerung von Proteinen einschließlich sog. Paraproteine (Immunglobuline ohne Immunfunktion) bei der AmyloidoseAmyloidoseGlomerulonephritis, häufig aus unklarer Ursache heraus, und in der Mehrzahl der Fälle bedingt durch einen Diabetes mellitusDiabetes mellitusGlomerulonephritis.
Diabetische Nephropathie
Der Mechanismus, der beiNephropathiediabetische jedem drittenDiabetes mellitusNephropathie Diabetiker zur GlomeruloskleroseGlomerulosklerosediabetische (diabetische Nephropathie = Kimmelstiel-Wilson-Syndrom) Kimmelstiel-Wilson-Syndromführt, ist letztendlich immer noch nicht vollständig geklärt. Die wesentliche Ursache besteht wahrscheinlich in der Glykierung (Glykosylierung) zahlreicher Proteine – u. a. in der Basalmembran der Filterstrukturen, wodurch dieselbe zwar verbreitert, gleichzeitig aber auch durchlässiger wird – zumindest teilweise deswegen, weil die negativen Ladungen über die Zuckeranbindungen verloren gehen bzw. maskiert werden. Zusätzlich kommt es zur Proliferation der Mesangiumzellen samt ihrer Matrix sowie zur Mitbeteiligung der afferenten und efferenten Arteriolen mit Wandverdickung und Minderdurchblutung. Damit entspricht die Auswirkung auf Arteriolen und Kapillaren derjenigen in der Peripherie (→ diabetische Mikroangiopathie; Fach Endokrinologie). Auch für die Nierenschäden gilt, dass sich Typ 1 und Typ 2 des Diabetes mellitus hinsichtlich der Folgen nicht voneinander unterscheiden lassen.
Bei der diabetischen GlomeruloskleroseGlomerulosklerosediabetische lässt sich theoretisch eine diffuse Form, bei der es neben der Basalmembranverdickung zunächst lediglich zur mesangialen Proliferation kommt, von einer nodulären Form unterscheiden, bei der darüber hinaus die Arteriolen mit ihrer Wandverdickung sowie die Kapillaren mit Ausbildung von Mikroaneurysmen beteiligt sind und bei der es im Mesangium umschrieben zu Fibrosierungen und Sklerosierungen (= Glomerulosklerose) kommt (Abb. 4.8). Allerdings gehen beide Formen ineinander über und ergeben letztendlich ein einheitliches Bild, sodass die (historische) Trennung überholt scheint. Die Erkrankung schreitet üblicherweise fort, sofern der Diabetes nicht penibel eingestellt wird, bis nach langjähriger Dauer bei jedem 3. Diabetiker der Endzustand der dialysepflichtigen NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzNephropathie, diabetische erreicht ist.
Gleichzeitig entwickelt sich eine arterielle Hypertonie im systemischen Kreislauf, die aus der RAAS-Aktivierung infolge mangelhafter Nierendurchblutung erklärt werden kann. Dies betrifft in diesem Fall nicht die A. renalis mit ihren direkten Folgegefäßen (= diabetischeMakroangiopathie, diabetische Makroangiopathie), sondern lässt sich aus der Arteriolosklerose der afferenten Arteriolen (diabetische Mikroangiopathie) mit ihrer unelastisch gewordenen Gefäßwand ableiten. Diese Starrheit verhindert die adäquate Übertragung des intravasalen Drucks auf die Media. Der verminderte Druck auf die Barorezeptoren der Media führt nun zur Mehrsekretion von Renin, ReninNephropathie, diabetischesodass sich über das aktivierte RAAS eine HypervolämieHypervolämieNephropathie, diabetische mit Ödembildung und systolischer Hypertonie entwickeln muss. Zusätzlich beschleunigt wird die Ausbildung der Hypertonie durch die diabetische Makroangiopathie, sofern sie die A. renalis mit einbezieht und dadurch zur Minderdurchblutung der afferenten Arteriolen führt.
In den Glomeruli kommt es zunächst zur Hyperfiltration, weil einerseits in den afferenten Arteriolen zunehmend die Autoregulation versagt und weil andererseits die hohen Angiotensin-II-Spiegel die efferenten Arteriolen verengen. Die dadurch entstehenden Fibrosierungen der Filtermembran addieren sich zur Verdickung der Basalmembran und Proliferation der Mesangiumzellen hinzu. In frühen Stadien kommt es zur Mikroalbuminurie, die sich in der Folge über eine Makroalbuminurie MikroalbuminurieNephropathie, diabetischebis hin nephrotisches SyndromNephropathie, diabetischezum nephrotischen Syndrom steigern kann.

Merke

Die Mikroalbuminurie ist ein relativ früher Hinweis auf die einsetzende Nierenschädigung, kann also beim Diabetiker gut zur Frühdiagnostik verwendet werden. Zu erwarten ist sie nach einer Krankheitsdauer von durchschnittlich etwa 10–15 Jahren, abhängig von der Einstellung des Glukose-Serumspiegels.

Aus der Fibrosierung von Filterstrukturen und Mesangiumzellen entsteht die Sklerosierung der Glomeruli und damit der Ausfall einer zunehmenden Zahl an Nephronen. Die in der Summe eingeschränkte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) führt zur Hypervolämie mit weiter ansteigendem Blutdruck.

Hinweis Prüfung

Die diabetische Nephropathie Kimmelstiel-Wilson ist eine Glomerulosklerose, in erster Linie also Ausdruck der Mikroangiopathie und nicht der diabetischen Veränderungen an den großen Gefäßen (diabetische Makroangiopathie).Makroangiopathie, diabetische

Mechanisch bedingte Schäden
Arterielle Hypertonie
Mechanisch Glomerulonephritismechanische SchädigungenGlomerulonephritisHypertonie, arterielleHypertoniearterielleverursachte Schäden am Glomerulus sind in der Regel die Folge einer systemischen arteriellen Hypertonie. Definitionsgemäß sind die Glomeruli aufgrund der Autoregulation der Aa. interlobulares im Verein mit derjenigen der afferenten Arteriolen vor einem systolischen Blutdruck bis mindestens 170 mmHg geschützt. Bei einer chronischen Hypertonie mit systolischen Drücken oberhalb 170 mmHg versagt dieser Schutz zunehmend, wodurch es in diesen Fällen zur Arteriolosklerose der afferenten Arteriolen sowie zum erhöhten Druck im Bereich der Glomerulusschlingen kommt. Allerdings kommt es in geringerem Umfang bereits bei systolischen Drücken unterhalb 170 mmHg an sämtlichen Arteriolen des Körpers einschließlich der Nieren zur allmählich zunehmenden Sklerosierung.
Dabei verhindert die Starrheit der Arteriolenwandung in der Folge ihrer Arteriolosklerose sowohl systemisch als auch in der Niere zunehmend eine Autoregulation, sodass der Druck in den Glomeruluskapillaren ansteigen muss. Zusätzlich bewirkt das Angiotensin IIAngiotensin IIHypertonie, arterielle des aktivierten RAAS eine Engerstellung der efferenten Arteriolen, woraus ein Rückstau in die Glomeruluskapillaren resultiert. Im Ergebnis entstehen dort aufgrund der erhöhten Drücke über die sich ausbildende HyperfiltrationHyperfiltrationHypertonie, arterielle und Proteinurie ProteinurieHypertonie, arterielleNiereninsuffizienzHypertonie, arteriellein den Bowman-Kapselraum fibrinoide Nekrosen und Sklerosierungen der Filterstrukturen einschließlich der Podozyten, eine Proliferation der Mesangiumzellen sowie – im Zuge der Gefäßwandschäden der glomerulären Kapillaren –Thrombenbildungen. Die Sklerosierung der Glomeruli führt zu deren Atrophie und Insuffizienz und damit letztendlich auch zur Insuffizienz der gesamten Nierenfunktion (Abb. 4.9). Damit sind die Folgeschäden der arteriellen Hypertonie vergleichbar mit denjenigen der diabetischen Mikroangiopathie.
Glomeruläre Hypertonie
Ein weiterer Faktor im Hinblick Hypertonieglomeruläreauf die Entwicklung einer Niereninsuffizienz, der sich bei jeder Form einer Glomerulonephritis oder Glomerulopathie, die nicht beizeiten ausheilt oder hinsichtlich der entstehenden Schäden begrenzt ist, irgendwann einstellt, ist die sog. glomeruläre Hypertonie. Damit meint man den Hochdruck in den Glomeruluskapillaren, der sich ganz unabhängig von einer eventuellen systemischen Hypertonie dann einstellt, wenn der größere Teil der Nephrone (> 70 %) zugrunde gegangen ist. Die verbliebenen Nephrone scheinen die Tätigkeit der fehlenden Nephrone mit übernehmen zu wollen. Verständlicher werden die Folgen, wenn man sich vor Augen führt, dass sich das Blut der A. renalis nun auf eine sehr viel geringere Querschnittsfläche verteilt, wodurch die verbliebenen Nierenkörperchen nicht nur zusätzliches Blut, sondern eben auch Blut mit höheren Drücken erhalten. Es kommt zur glomerulären Hypertonie und Hyperfiltration sowie zur Hypertrophie des verbleibenden Nierengewebes – also zur Größenzunahme der verbliebenen Zellen und Strukturen einschließlich des Tubulussystems. Letztendlich entsteht jedoch ungeachtet der Hypertrophie allein schon aufgrund der Hyperfiltration eine ähnliche Situation, wie sie beim systemischen Hochdruck für alle Glomeruli gilt. Die nachfolgende GlomeruloskleroseHypertonie, arterielleGlomerulosklerose mündet in Niereninsuffizienz und Nierenversagen.
Die Mechanismen, die im verbliebenen Teil der Nephrone zur Hypertrophie führen, sind letztendlich unklar. Wesentlich ist, dass der Verlust einer Niere (z.B. traumatisch, wegen eines Tumors oder aufgrund einer Lebendspende) oder auch die mäßig ausgeprägte Hyperfiltration in der Schwangerschaft nicht dazu ausreichen, die resultierende Hypertrophie bis zur Grenze einer beginnenden Schädigung der verbliebenen Nephrone zu treiben. So kann die GFR einer Einzelniere bis zu 80 % der Leistung zweier gesunder Nieren betragen, ohne dass eine Insuffizienz entstehen würde.

Exkurs

Wahrscheinlich haben Hypertrophie verbleibender Nephrone und die Frage einer entstehenden Glomerulosklerose nichts miteinander zu tun. Die Hypertrophie entsteht offensichtlich durch die erzwungene Mehrarbeit einer abnehmenden Anzahl von Nephronen. Dagegen entscheidet sich das Schicksal der Niere allein aus der Frage, ob es in den Glomeruli zur Hyperfiltration HyperfiltrationGomerulonephritisGlomerulonephritisHyperfiltrationkommt oder eben nicht. Für die Hyperfiltration erforderlich sind jedoch Zusatzdrücke, die erst dann in ausreichendem Umfang zustande kommen können, wenn sich die unveränderte Blutfülle einer A. renalis auf immer weniger Nephrone verteilt. Dagegen wird eine Einzelniere unverändert aus derselben A. renalis versorgt wie zuvor, während die A. renalis der Gegenseite mangels nachfolgendem Gewebe kein Blut mehr erhält. Dieses „überschüssige“ Blut wird nun über die Aorta auf sämtliche Gewebe und Organe verteilt, die hinter ihrem ursprünglichen Abzweig aus der Aorta bei L1/L2 noch arteriell versorgt werden müssen – u.a. distaler Dickdarm (A. mesenterica inferior), Gonaden (Aa. testiculares bzw. ovaricae), sämtliche Beckenorgane (Aa. iliacae internae) und die Beine (Aa. femorales). Und da sich die Durchblutungssituation der verbleibenden Niere nicht nennenswert verändert, besteht auch kein Grund für eine vorzeitige Insuffizienz. Die sehr geringe Mehrdurchblutung ohne wesentliche Druckerhöhung reicht jedoch offensichtlich dazu aus, die Gesamtfunktion über die entstehende Hypertrophie der Nephronstrukturen auf bis zu 80 % zu steigern, ohne nachteilige Folgen für die Glomeruli.

Symptomatik der Nephropathien
Die Symptome des Patienten folgen aus der GlomerulonephritisSymptomatikNephropathieSymptomatik(systemischen) Grundkrankheit, aus der Entzündung des Nierengewebes, einer sich entwickelnden NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz sowie evtl. aus dem Verlust von Eiweiß und Blut über den Urin. Es kommt also zu Krankheitsgefühl mit Appetitlosigkeit, zumindest bei einer Schwellung der Niere auch zu Flankenschmerzen. Fieber ist häufig. Ein ausgeprägter Eiweißverlust führt zu Ödemen. In den Fällen einer fortschreitenden Nephropathie entsteht eine arterielle Hypertonie.
Die erhöhte Durchlässigkeit der Basalmembran bei derNephropathiediabetischeDiabetes mellitusNephropathie diabetischen Nephropathie führt im Verein mit der Beteiligung der efferenten Arteriole (Arteriolosklerose mit Rückstau in den Glomerulus) und einer evtl. bestehenden Hypertonie zur Hyperfiltration und MikroalbuminurieMikroalbuminurieNephropathie, diabetische (30–300 mg/24 h). Später entwickeln sich eine ProteinurieProteinurieNephropathie, diabetische und teilweise auch ein nephrotisches Syndromnephrotisches Syndrom (> 3,5 g Eiweiß in 24 h). Am Ende steht die terminale Niereninsuffizienz. NiereninsuffizienzterminaleBis dahin bestehen die Symptome des Patienten neben den Symptomen der Grunderkrankung in einer osmotischen DiureseDiureseosmotische, Eiweißmangelödemen – evtl. zunächst als Lidödeme, muskulärer Schwäche bei Muskelatrophie (Mangel an Eiweiß) und Neigung zu ThrombosenThrombose (Verlust von AT III). Die vorbestehende Hyperlipidämie HyperlipidämieNiereninsuffizienzwird weiter verstärkt. Der osmotischen Diureseosmotische Diurese folgt im Rahmen der zunehmenden Niereninsuffizienz die OligurieOligurieNiereninsuffizienz, später AnurieAnurieNiereninsuffizienz.
Diagnostik
Die eigentliche GlomerulonephritisDiagnostikDiagnose der verschiedenen Formen einer GlomerulonephritisGlomerulonephritisNierenbiopsie oder Glomerulopathie bedarf häufig einer NierenbiopsieNierenbiopsieGlomerulonephritis, durch die der Pathologe mit den modernen Methoden der Immunfluoreszenz u. a. zumeist eine klare Zuordnung treffen kann (Abb. 4.10).
In zahlreichen Fällen wie z. B. der Glomerulonephritis im Kindesalter nach eitriger Angina oder (selten) nach einer Impetigo contagiosa erübrigt sie sich, weil das klinische Bild und der Befund von Urin und Serum zur Diagnose völlig ausreichen. Wegweisend sind Proteinurie, Hämaturie mit dysmorphen Erythrozyten und Zylindern nebst begleitender Leukozyturie. Bakterien werden nicht gefunden, weil nicht die A-Streptokokken, sondern Immunkomplexe ursächlich für die Entzündung sind.
Auch bei der mechanisch (systemische Hypertonie) oder metabolisch verursachten Glomerulopathie (Glomerulosklerose des langjährigen Diabetikers) ist eine bioptische Diagnostik überflüssig. Hier könnte man höchstens zur Beurteilung der Nierenarterien an eine radiologische Kontrastmitteldarstellung der Gefäße (Angiographie) denken.
Therapie
Mechanisch und metabolischGlomerulonephritisTherapie bedingte Schäden einer GlomerulopathieGlomerulopathieTherapie können nicht behandelt werden. Um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern, sollte eine Hypertonie adäquat therapiert (bevorzugt mit ACE-Hemmern)ACE-Hemmer bzw. ein Diabetes mellitus akribisch eingestellt werden (HbA1c möglichst < 6,5 %; Fach Endokrinologie).
Bei den entzündlichen Formen ergibt sich die Therapie ebenfalls aus der Ursache. Im Fall der Poststreptokokken-GlomerulonephritisPoststreptokokken-GlomerulonephritisAntibiotika oder einer sonstigen Glomerulonephritis (z.B. im Rahmen einer Endokarditis) steht neben Bettruhe die antibiotische Elimination der verursachenden Bakterien in Tonsillen bzw. Herzklappen im Vordergrund. Bei begleitenden Ödemen gibt man DiuretikaDiuretikaGlomerulopathie. Eine eventuelle Hypertonie wird mit blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt. Nur selten wird eine DialyseDialyseGlomerulopathie („Blutwäsche“) bei fortschreitender Niereninsuffizienz benötigt. Kinder genesen in der Regel vollständig innerhalb einiger Wochen, bei Erwachsenen bleiben dagegen nicht so selten eine Einschränkung der Nierenfunktion und/oder eine Proteinurie bestehen.
Bei der Mehrzahl der übrigen Glomerulonephritiden, bei denen keine kausale antibiotische Therapie zur Verfügung steht, gibt man GlukokortikoideGlukokortikoideGlomerulonephritisImmunsuppressivaGlomerulonephritis und Immunsuppressiva (z.B. Cyclophosphamid) zur Unterdrückung der entzündlichen Vorgänge. Für einzelne viral – v.a. durch das Hepatitis-B- oder -C-Virus – verursachte Formen existieren virustatisch wirkende Kombinationstherapien mit Interferon.
Auch bei angemessener Therapie ist eine erhebliche Zahl an Glomerulonephritiden und Glomerulopathien nicht zu begrenzen und mündet nach Monaten oder Jahren in der terminalen NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzterminale (Anteil unter den dialysepflichtigen Niereninsuffizienzen rund 15–20 % alleine für die Glomerulonephritis).

Exkurs

Die im Zusammenhang weit im Vordergrund stehende antihypertensive Therapie mit ACE-Hemmern resultiert weniger aus deren grundsätzlichen, überragenden Eigenschaften, die sie zur weltweiten Nr. 1 in der Behandlung der arteriellen Hypertonie gemacht hat. Weit wichtiger ist im Zusammenhang ihre spezifische Synthesehemmung des Angiotensin II, womit dessen Verengung der efferenten Arteriole mit Rückstau in die Glomeruluskapillaren und resultierender Hyperfiltration nicht mehr zum Tragen kommt.

Zusammenfassung

Glomerulopathie

Degenerative, nichtentzündliche Schädigung der Niere

Ursachen

  • metabolisch durch eine Amyloidose und v.a. als diabetische Nephropathie

  • mechanisch durch arterielle Hypertonie

  • angeborene Defekte

  • Rechtsherzinsuffizienz (Stau in die V. renalis)

Krankheitsentstehung

  • beim Diabetiker (Kimmelstiel-Wilson): Mikroangiopathie (Arteriolen und Glomerulus), dicke, vermehrt durchlässige Basalmembran, Hyperfiltration mit Proteinurie, Mesangium-Proliferation mit Fibrosierung und Sklerosierung, Hauptursache (35 %) der terminalen Niereninsuffizienz

  • bei Hypertonie: Arteriolosklerose der afferenten Arteriolen mit Minderung der Autoregulation, Engstellung der efferenten Arteriolen (Angiotensin II), als Resultat Hyperfiltration und Proteinurie in den Bowman-Kapselraum mit Sklerosierung der Strukturen

Symptome

  • häufig inapparent (Zufallsbefund)

  • Entstehung bzw. Verstärkung einer vorbestehenden arteriellen Hypertonie

  • Ödeme

Diagnostik

  • Urinstatus (Albuminurie – zunächst als Mikroalbuminurie)

  • Ultraschall

  • bei Bedarf Nierenbiopsie oder Angiographie der Nierengefäße

Therapie

  • penible Einstellung der Grunderkrankung

  • bei Bedarf Diuretika, ACE-Hemmer

Prognose

  • zumeist schlecht (→ terminale Niereninsuffizienz)

Glomerulonephritis (GN)

Entzündliche Nierenschädigung

Ursachen

  • im Bereich der Glomerulusendothelien abgelagerte Antikörper, Immunkomplexe

  • Toxine

  • Autoantikörper gegen Glomerulusanteile (z. B. Basalmembran)

Krankheitsentstehung

  • entzündliche Vergrößerung des glomerulären Filters mit Proteinurie und evtl. Hämaturie und Leukozyturie, Proliferation des Mesangium

Symptome

  • Flankenschmerzen durch Schwellung der Niere mit Druck auf die Kapsel

  • Krankheitsgefühl mit Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen

  • Ödeme und Blutdruckanstieg (und Hämaturie = Vollhard-Trias) durch Eiweißverlust und Aktivierung des RAAS

Diagnostik

  • Urinstatus: Proteinurie, Hämaturie (mit dysmorphen Erythrozyten und Zylindern), Leukozyturie

  • Serum: evtl. Anstieg des Kreatinin, Nachweis von Antikörpern und Immunkomplexen

  • apparativ: Ultraschall, bei Bedarf Nierenbiopsie

Therapie

  • Bettruhe

  • je nach Ursache Antibiotika, Glukokortikoide und weitere Immunsuppressiva, Diuretika, ACE-Hemmer

  • evtl. Dialyse

Prognose

  • bei Kindern gut, im Erwachsenenalter häufig bleibende Schäden oder Übergang in eine terminale Niereninsuffizienz

Nephrotisches Syndrom

Das nephrotische Syndromnephrotisches Syndrom ist keine eigenständige Krankheit, sondern ein Syndrom, das aus einer Glomerulopathie unterschiedlicher Ursache hervorgehen kann. Die entscheidende Voraussetzung für den Symptomenkomplex ist definitionsgemäß eine sog. große ProteinurieProteinurienephrotisches Syndrom mit einem Eiweißverlust von mehr als 3,5 g/24 h als Folge einer fortgeschrittenen Glomerulopathie bzw. Glomerulonephritis. Entsteht die große Proteinurie prärenal z.B. aus einem Plasmozytom oder einer Amyloidose, jedoch ohne wesentliche Schädigung der Glomeruli, führt sie nicht zum Bild des nephrotischen Syndroms.
Die im Vordergrund stehenden Leitsymptome des Syndroms bestehen in
  • der großen Proteinurie

  • Ödemen, zunächst v.a. an Augen und Unterschenkeln

Dazu gesellen sich eine Hyperlipidämie Hyperlipidämienephrotisches SyndromHypoproteinämiesowie Hypoproteinämie als Folge der umfangreichen Eiweißverluste.
Krankheitsentstehung
Die wesentlichen Ursachen für ein nephrotisches Syndrom sind GlomerulonephritisGlomerulonephritisnephrotischer Reaktionstyp und GlomerulopathieGlomerulopathienephrotisches Syndrom. Dabei sind lediglich 6 verschiedene Formen – darunter die diabetische Glomerulosklerose, Minimal-change-Glomerulopathie und die Amyloidose – für über 90 % aller nephrotischen Syndrome verantwortlich. Seltene Ursachen bestehen u.a. in einer NierenvenenthromboseNierenvenenthrombosenephrotisches Syndrom und in Intoxikationen z.B. durch Quecksilber.
Es gibt zahlreiche Ursachen für eine Proteinurie, die über die physiologische Grenze von 150 mg/24 h hinausgeht, ohne die Definition eines nephrotischen Syndroms zu erfüllen:
  • Als wichtigste prärenale ProteinurieProteinurieprärenale gilt die Ausscheidung von sog. Paraproteinen (Leichtketten) beim PlasmozytomPlasmozytomnephrotisches Syndrom.

  • Postrenal könnte eine mäßige ProteinurieProteinuriepostrenale im Rahmen einer massiven ZystitisZystitisnephrotisches Syndrom oder eines Tumors in den unteren Harnwegen entstehen.

  • Mäßige renale ProteinurienProteinurierenale resultieren, abgesehen von milden Formen einer GP oder GN, u. a. aus entzündlichen Nierenerkrankungen wie einer PyelonephritisPyelonephritis.

  • Auch tubuläre ProteinurienProteinurietubuläre sind möglich – z. B. bei einer Insuffizienz des proximalen Tubulus in Bezug auf die Rückresorption filtrierter Plasmaproteine.

Vom Plasmozytom abgesehen ist all diesen Proteinurien gemein, dass sie kein Ausmaß erreichen, das über 1–2 g/24 h hinausgehen würde. Damit erfüllen sie auch nicht die Bedingung einer großen Proteinurie bzw. (Plasmozytom) eines nephrotischen Syndroms.
Folgen
Die wesentliche Folge des Eiweiß-, v.a. Albuminverlusts ist die Ausbildung von generalisierten, massiven Ödemen (Eiweißmangelödemen) bis hinAszitesnephrotisches SyndromPleuraergussnephrotisches Syndrom zu Aszites und Pleuraerguss. Der hydrostatische Druck am Beginn der peripheren Kapillaren (rund 30 mmHg) treibt die Serumflüssigkeit zu den Kapillarporen hinaus ins Interstitium und damit zu den Zellen des Organismus, sodass dieselben ihren Bedarf an Nährstoffen und Informationen decken sowie ihre Abfälle entsorgen können. Es existiert keine Kraft mit Ausnahme des onkotischen Drucks der Eiweiße, die diese Flüssigkeit ins Gefäßlumen zurückholen könnte. Sobald demnach durch Verlust von Eiweiß diese Kraft vermindert ist, muss ein Teil der serösen Flüssigkeit liegen bleiben, weil auch die Kapazität des Lymphsystems hinsichtlich des Abtransports derart großer Flüssigkeitsmengen überfordert wird. Zusätzlich wird durch den Flüssigkeitsverlust ins Gewebe mit resultierendem Mangel an intravasalem Volumen und Blutdruckabfall das RAAS aktiviert, sodass nun eine Hypervolämie imHypervolämienephrotisches Syndrom Extrazellulärraum entsteht, die das Ödem verstärkt.
Auch die weiteren Symptome sind ursächlich auf den Proteinverlust zurückzuführen. Die Albuminsynthese der Leber wird reaktiv verstärkt, vermag jedoch mit dem Verlust über die Niere nicht Schritt zu halten. Neben dieser gesteigerten Albuminsynthese produziert die Leber auch vermehrt Lipoproteine, sodass einerseits eine HyperlipidämieHyperlipidämienephrotisches Syndrom entsteht und andererseits über die Niere ausgeschiedene Lipide u. a. als FettzylinderFettzylinder im Urin erscheinen. Die Ursache für die gesteigerte Produktion von Lipoproteinen in der Leber ist unklar. Zusätzlich ist der Serumspiegel aber auch deshalb erhöht, weil die Lipoproteinlipase ebenfalls abfiltriert wird. Neben dem Albuminverlust über das glomeruläre Filter gehen weitere Proteine verloren: Der Verlust von Antithrombin III Antithrombin IIInephrotisches Syndrom(Fach Hämatologie) und weiteren Faktoren bedingt eine gesteigerte Thrombozytenaggregation mit der Neigung zur Thrombenbildung. Eine Reihe weiterer Stoffwechselstörungen durch entsprechende Eiweißverluste (Transferrin, TBG u. a.) ist möglich. So entspricht der entstehende Mangel an Transferrin funktionell einem Mangel an Eisen, weil dieses ohne seinen physiologischen Transporteur nicht zu seinen Zielzellen gelangen kann. Eine Folge hiervon ist die Ausbildung einer hypochromen mikrozytären AnämieAnämiemikrozytäre, hypochrome. Eine gesteigerte Infektneigung entsteht durch den Verlust von Immunglobulinen.
Symptomatik
nephrotisches SyndromSymptomatikDas nephrotische Syndromnephrotisches SyndromSymptomatik besteht aus einem Symptomenkomplex auf der Basis bzw. als Folge der großen Proteinurie. Leitsymptome sind ProteinurieProteinurienephrotisches Syndrom und generalisierte Ödeme (Abb. 4.11), je nach Ausprägung der Hypalbuminämie evtl. einschließlich AszitesAszitesnephrotisches Syndrom und PleuraergussPleuraergussnephrotisches Syndrom. Auch eine Einlagerung in die HautAnasarka (Anasarka) und weitere Organe ist möglich. Der Mangel an Eiweiß führt zu muskulärer Schwäche, der funktionelle Mangel an Eisen zu Müdigkeit und Kältegefühl.
HyperlipidämieHyperlipidämienephrotisches Syndrom und Hypercholesterinämie begünstigen in Verbindung mit dem erhöhten Blutdruck die Entstehung einer Arteriosklerose. Die Thromboseneigung (AT-III-Mangel, Hyperfibrinogenämie u. a.) zeigt sich in der Entstehung arterieller und venöser ThrombosenThrombose einschließlich Lungenembolie und Nierenvenenthrombose. Letztere ist häufig, was sich gut mit dem besonders ausgeprägten AT-III-Mangel gerade im Abschnitt zwischen den efferenten Arteriolen und der Einmündung in die untere Hohlvene erklären lässt.

Merke

Leitsymptome des nephrotischen Syndroms sind die große Proteinurie und Ödeme, im Verein mit der resultierenden Hypoproteinämie und einer Hyperlipidämie.

Diagnostik
Abgesehen vom Diabetiker und einem nephrotischen Syndrom bei Kindern ist zumeist eine NierenbiopsieNierenbiopsienephrotisches Syndromnephrotisches SyndromNierenbiopsie erforderlich, um über eine exakte Diagnose der verursachenden Krankheit eine adäquate Therapie einzuleiten.
Im Blut findet sich eine hypochrome mikrozytäre AnämieAnämiemikrozytäre, hypochromeAnämiehypochrome trotz normaler Eisenreserven, eine HyperlipidämieHyperlipidämienephrotisches Syndrom, Hypercholesterinämie, HypoproteinämieHypo- und DysproteinämieDysproteinämie, nephrotisches Syndrom (Abb. 4.12). Die Blutsenkung ist deutlich beschleunigt. Im Urin fallen neben den großen Eiweißmengen v.a. die FettzylinderFettzylindernephrotisches Syndrom auf. Je nach Grunderkrankung bestehen zusätzlich eine Hämaturie und Leukozyturie.
Therapie

Merke

Die fehlende Behandlung eines nephrotischen Syndroms, z.B. aufgrund unzureichender Diagnostik, führt nicht nur zu den beschriebenen Folgen, sondern auch zu einer weiter forcierten Zerstörung der glomerulären Filterstrukturen, wodurch die GFR noch schneller abnimmt und schließlich im terminalen Nierenversagen mündet.

Die Behandlung eines nephrotischen Syndroms ist im Wesentlichen eine Therapie der Grunderkrankung. Häufig werdennephrotisches SyndromTherapieGlukokortikoidenephrotisches SyndromImmunsuppressivanephrotisches SyndromStatine Glukokortikoide und Immunsuppressiva benötigt. Ansonsten wird versucht, die Symptome abzumildern. Man gibt also DiuretikaDiuretikanephrotisches Syndrom zur (teilweisen) Ausschwemmung der Ödeme, ACE-HemmerACE-Hemmer zur Senkung des Blutdrucks und weil damit eine Reduzierung der Proteinurie erreicht werden kann und versucht wegen der Thromboseneigung eine Antikoagulation, wobei hier wegen des AT-III-Mangels Heparin nicht allzu wirksam ist. Statine begrenzen die Hypercholesterinämie und ihre Folgen. Teilweise wird Albumin substituiert, obwohl es nach 1–2 Tagen bereits wieder ausgeschieden ist. Die Eiweißzufuhr sollte nicht wesentlich über die renalen Verluste hinausgehen, weil eine verstärkte Substitution die Ausscheidungsrate steigern und dadurch die glomerulären Schäden beschleunigen kann.
Prognose
nephrotisches SyndromPrognoseDie Prognose ist abhängig von der Grunderkrankung und dem Erfolg der diesbezüglichen Therapie. Glukokortikoide und Immunsuppressiva müssen teilweise über Jahre gegeben werden. Trotzdem mündet ein Teil der Fälle in der terminalen Niereninsuffizienz.

Zusammenfassung

Nephrotisches Syndrom

Syndrom, das aufgrund einer Erkrankung der Niere mit Schädigung der Filterstrukturen entsteht; Leitsymptome: große Proteinurie (> 3,5 g/Tag) und periphere Ödeme

Ursachen

  • jede GP und GN, die nicht selbstlimitierend ist oder therapeutisch zum Stehen gebracht wird – u. a. diabetische Glomerulosklerose und Amyloidose

  • chronische Pyelonephritis

  • Paraproteine, z. B. Plasmozytom: führt ohne begleitende Amyloidose nicht zu Ödemen, also auch nicht zum nephrotischen Syndrom

Symptome

  • Ödeme, Aszites, Anasarka und Pleuraerguss bei Hypoproteinämie (= Eiweißmangelödeme)

  • muskuläre Schwäche, Müdigkeit, Kältegefühl (funktioneller Eisenmangel)

  • arterielle Hypertonie

  • Hyperlipidämie, Eisenmangelanämie, Thromboseneigung bei AT-III-Mangel (z. B. Lungenembolie, Nierenvenenthrombose)

Diagnostik

  • Urinstatus: v.a. Eiweiß (> 3–3,5 g/24 h) und Fettzylinder, weitere Pathologika abhängig von der Ursache

  • Ultraschall

  • Nierenbiopsie bei unklarer Ursache

Therapie

  • Behandlung der Ursache

  • ACE-Hemmer, Diuretika, Statine, Antikoagulanzien, evtl. Albuminsubstitution

Niereninsuffizienz

NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz bedeutet Funktionsminderung der Niere. Wie bei anderen Organen auch kann sich diese Einschränkung der Funktion milde und ohne erhebliche Auswirkungen darstellen, während am anderen Ende der Skala das Nierenversagen mit vollständiger Funktionslosigkeit steht. Dies ist ohne Dialyse mit dem Leben nicht vereinbar.
In Deutschland sind derzeit wegen einer Niereninsuffizienz > 70.000 Menschen auf die Dialyse angewiesen. Dazu addieren sich jährlich weitere 15.000 Patienten – davon > ⅓ Diabetiker. Dadurch, dass rund 12.000 Dialysepatienten/Jahr versterben und einige Tausend transplantiert werden, verändert sich der Bestand nur unwesentlich. 25.000 Patienten leben mit einer Spenderniere. Die Wartezeit auf eine Nierentransplantation (ca. 3.000/Jahr) liegt bei 3–6 Jahren.
Niereninsuffizienzen kann man nach dem Zeitraum ihrer Entstehung in akute und chronische unterteilen. Die akuten Formen entwickeln sich innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen, manchmal auch Wochen, die chronischen über Jahre und Jahrzehnte. Entsprechend unterscheiden sich auch Ursachen und Prognose. Während die akuten Formen bei rechtzeitiger Therapie mehrheitlich reversibel sind, entstehen die chronischen regelhaft auf dem Boden irreversibler Nierenschäden.

Akute Nierenschädigung

Krankheitsentstehung
Die akute NierenschädigungNierenversagen, akutes s. Nierenschädigung, akuteNiereninsuffizienzakute s. Nierenschädigung, akuteNierenschädigung, akute wurde früher als akutes Nierenversagen oder akute Niereninsuffizienz bezeichnet. Die Umbenennung erfolgte u.a., damit auch mildere Krankheitsverläufe ohne Totalausfall der Nieren in das Bild integriert werden konnten und um die prinzipielle Reversibilität des Geschehens deutlich zu machen. Lediglich bei bestimmten Konstellationen, bei denen die Begrifflichkeiten Versagen bzw. Insuffizienz das Geschehen besser beschreiben, werden sie nach wie vor bevorzugt verwendet. In jedem Fall kommt es zu einem Anstieg desKreatininNierenschädigung, akute Kreatinin-Serumspiegels – definitionsgemäß um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 1–2 Tagen bzw., prozentual auf Basis des Ausgangswerts, um > 50 %.
Für eine akute Nierenschädigung gibt es zahlreiche mögliche Ursachen, die vor der Niere (prärenal), in (renal bzw. intrarenal) sowie hinter der Niere (postrenal) liegen können. Das Krankheitsbild ist ungemein häufig, mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 1/200 Einwohner (0,5 % der Bevölkerung!). Mehr als die Hälfte aller Fälle entstehen durch eine ausgeprägte HypovolämieHypovolämieNierenschädigung, akute bzw. den resultierenden SchockSchockNierenschädigung, akute mit entsprechendem Blutdruckabfall und Minderperfusion der Niere. Da dies vor der Niere verursacht ist, spricht man vom prärenalen Nierenversagen. Allerdings geht diese Form bei zu spät einsetzender Therapie in einen ischämischen Zelluntergang des Nierenparenchyms über, also die renale Form der akuten Nierenschädigung.
Prärenales Nierenversagen (Nierenschädigung)
Diese Form (Anteil 55 %)Nierenschädigung, akuteprärenale ist in der Regel hypovolämisch bedingt – entweder durch Flüssigkeitsverluste bzw. einen SchockNierenschädigung, akuteKreislaufschock oder durch eine kardiale Insuffizienz (Herzinfarkt, akuter Klappenfehler usw.). Beim septischen Schock addieren sich zu den Flüssigkeitsverlusten häufig noch direkte Beeinträchtigungen der Nierenfunktion durch bakterielle oder toxinverursachte Schäden hinzu. Massive Flüssigkeitsverluste sind neben Blutungen, Durchfällen usw. auch endokrin möglich, z. B. durch eine HyperkalzämieHyperkalzämieNierenschädigung, akute beim Hyperparathyreoidismus (osmotische Diurese) oder durch extremes Schwitzen bei der thyreotoxischen Krisethyreotoxische Krise, Nierenschädigung. Bei der Addison-KriseAddison-Krise kommt es durch den abrupten Aldosteronmangel zur Hypovolämie. Die VerbrennungskrankheitVerbrennungskrankheit führt zur Hypovolämie und über zirkulierende Toxine aus dem verbrannten Gewebe eventuell zur direkten Nierenbeteiligung.
Hepatorenales Syndrom
Das akute Versagen der Leber, z. B.hepatorenales Syndrom im Endstadium einer Zirrhose, führt zu dieser Sonderform eines akuten prärenalen Nierenversagens. Die Zusammenhänge sind unklar, doch kann man sich von den Begleitumständen (z. B. ausgeprägter Aszites) Asziteshepatorenales Syndromund Auswirkungen her vorstellen, dass die periphere Hypovolämie im Hypovolämiehepatorenales SyndromZusammenhang mit bzw. weiter verstärkt durch den akuten Mangel an Angiotensinogen, mit Mangelfunktion bzw. Ausfall des RAAS, zur Angiotensinogenmangel, hepatorenales SyndromMinderdurchblutung der Niere bis hin zum Nierenversagen führt. Dies entspräche in etwa einer Addison-Krise, potenziert durch den Flüssigkeitsverlust in die Bauchhöhle sowie den zusätzlichen Mangel an Angiotensin II, weil dadurch auch noch die Verengung der efferenten Arteriole mit resultierender Stabilisierung der GFR entfällt.
Akute renale Nierenschädigung
Die renale NierenschädigungNierenschädigung, akute (Anteil 40 %) kennt eine Reihe von Ursachen – u. a. NierenarterienstenoseNierenarterienstenose, Abflussbehinderung durch eine NierenvenenthromboseNierenvenenthrombose, toxisch durch Medikamente (u. a. Röntgenkontrastmittel, Aminoglykoside, Sulfonamide, NSAR) oder eine massive Hämoglobinurie oder MyoglobinurieMyoglobinurieNierenschädigung, akute bei Hämolyse oder RhabdomyolyseRhabdomyolyse, Nierenschädigung, akute (Nekrose quergestreifter Muskulatur), eine umfangreiche GlomerulonephritisGlomerulonephritisNierenschädigung oder interstitielle Nephritis (z. B. bakteriell verursacht) oder tubuläre Steinbildungen. Hinsichtlich toxischer Stoffe wie z.B. einzelner Medikamente besteht der Schädigungsmechanismus in ihrer massiven Konzentrierung im Tubulusverlauf. Die umfangreiche Filtration von Hämoglobin oder Myoglobin schädigt den proximalen Tubulus im Rahmen der gesteigerten Rückresorption und führt im distalen Tubulus durch Verklumpungen mit Tamm-Horsfall-ProteinTamm-Horsfall-Protein zu mechanischen Lumenverlegungen. In manchen Fällen wird keine klare Ursache gefunden.
Kritisch im Hinblick auf eine akute Nierenschädigung ist auch die (arteriosklerotische) Stenosierung der Nierenarterien bei Patienten, die zur Behandlung der resultierenden arteriellen Hypertonie ACE-HemmerACE-Hemmer (oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker) erhalten und gleichzeitig Analgetika aus der Gruppe der NSAR (NSAID) einnehmen. Die Prostaglandine der Niere (v.a. Prostacyclin und PgE2) sind besonders bedeutsam im Hinblick auf die Erweiterung der afferenten Arteriole. Ihre Synthesehemmung durch die NSAR behindert diese Dilatation, wodurch die afferente Arteriole den hinter der Nierenarterienstenose abgefallenen Druck nicht adäquat beantworten kann. Zum abgefallenen Perfusionsdruck der Glomeruli gesellt sich nun in den Fällen der ACE-Hemmung noch der Mangel an Angiotensin II, sodass die GFR zusätzlich abnimmt, bis eventuell die kritische Grenze zur Oligurie überschritten wird.
Postrenale Nierenschädigung
Postrenale Ursachen für ein akutes NierenversagenNierenschädigung, akutepostrenale sind eher selten (Anteil < 5 %). In Frage kommen Abflussbehinderungen bzw. der entsprechende Rückstau in die Niere durch NierensteineNierenschädigung, akuteSteine, Strikturen von Ureter oder Urethra, Tumoren, Thromben (z.B. im Ureter) oder eine ausgeprägte ProstatahyperplasieProstatahyperplasie, benigne (BPH)Nierenschädigung, akute. Im Einzelfall kann das nicht bemerkte Verstopfen eines Dauerkatheters ursächlich sein.

Merke

Bei Vorschädigungen der Niere, v.a. bei einer bereits bestehenden chronischen Niereninsuffizienz älterer Menschen, wirken sich sämtliche Ursachen der akuten Nierenschädigung aus verständlichen Gründen frühzeitiger und umfangreicher aus.

Folgen
Bis zu einem arteriellen Druck von 80 mmHg genügt die Autoregulation der afferenten Arteriolen, um die GFR konstant zu halten. Über Sympathikus und RAAS einschließlich Angiotensin II sowie die entstehenden Hormone ADH und Aldosteron wird der Blutdruck ausreichend stabilisiert. ADH-Vasopressin sorgt bei ausgeprägtem Blutdruckabfall für eine Zentralisation des Kreislaufs mit Umverteilung des Blutes weg von Haut, Muskulatur und Darm und hin zu Herz, Gehirn und z.B. auch Nieren. Zusätzliche Hilfe leistet Angiotensin II, das durch selektive Verengung der efferenten Arteriole den Druck in den Glomeruluskapillaren erhöht und damit die GFR stabilisiert. Auf diese Weise bleibt ein Blutdruckabfall, der die Kriterien eines Schocks noch nicht erfüllt (Fach Herz-Kreislauf-System), ohne Folgen.
Im Schock SchockHypotoniekommt es definitionsgemäß zum systolischen Hypotonie, SchockBlutdruckabfall auf weniger als 90 mmHg, häufig jedoch im Schockverlauf auf sehr viel weiter abfallende Drücke. Dies kann durch die erwähnten Mechanismen nicht mehr kompensiert werden. Neben der Mangelversorgung von Herz und Cerebrum fällt nun auch in der Niere der Filtrationsdruck und damit die GFR. Es kommt zur OligurieOligurieNierenschädigung, akute, ab einem Druck von 50 mmHg zur AnurieAnurieNierenschädigung, akute.
Initiale Schädigung und Ischämie der Niere
Oligurie und Anurie stehenNierenschädigung, akuteNierenischämieIschämie, Niere hinsichtlich des Nierenversagens nicht im Vordergrund, sondern belegen lediglich die Mangelsituation des Nierengewebes insgesamt. Die IschämieIschämie, Niere mit entsprechendem Sauerstoffmangel führt innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen zu Funktionsstörungen, schließlich zum Zelluntergang zunächst in den Tubulusanteilen, die im äußeren Mark liegen und schon unter Normalbedingungen relativ gering durchblutet werden.
Der entstehende ATP-Mangel verursacht einen Verlust des Ruhepotenzials und eine Insuffizienz des Rücktransports von Natrium und weiteren Faktoren (Abb. 4.13). In der Folge wird vermehrt Natrium ausgeschieden, das nun im distalen Tubulus die Macula densa dazu veranlasst, die afferenten Arteriolen zu verengen (Kap. 2.1.5). Die direkte Folge ist eine weiter zunehmende Ischämie. Einzelne Tubulusepithelien werden nekrotisch und verstopfen das Tubuluslumen, sodass die Filtration zusätzlich behindert wird.
Aufrechterhaltungsphase
Auf diese initiale Schädigungsphase folgt für etwa 10 Tage die sog. Aufrechterhaltungsphase, in der sich die GFR auf einem Tiefpunkt von < 10 ml/min einpendelt, eine AnurieAnurieNierenschädigung, akute vorliegt und erste Symptome der UrämieUrämieNierenschädigung, akute durch Anreicherung nierenpflichtiger Stoffe im Serum entstehen. Dies geschieht auch, wenn – was die Regel ist – der Blutdruck des Patienten durch Ursachenbekämpfung und Flüssigkeitszufuhr längst wieder stabilisiert wurde. Ursache sind verschiedenste lokale Mechanismen (u. a. Thrombenbildungen in den Gefäßen des Marks, lokale Mediatoren und die Macula densa), die gemeinsam dafür sorgen, dass die kleinen Nierengefäße in diesem Stadium verengt bleiben. Hauptverantwortlich dürfte die Macula densa Macula densaNierenschädigung, akutean diesem Prozess beteiligt sein, weil sie die afferenten Arteriolen so lange verengt, bis die distal ankommende Salzmenge durch Erholung der proximalen Tubulusepithelien abgefallen ist.
Genesungsphase
Die abschließende Genesungsphase ist durch die zunehmende Wiederherstellung der Funktion der Tubulusepithelien gekennzeichnet. Die GFR kehrt allmählich zum Normbereich zurück. In dieser Phase (2–3 Wochen nach Beginn) ist auch häufig eine massive Diurese zu beobachten, in der offensichtlich die versäumte Ausscheidung nierenpflichtiger Substanzen und Ionen nachgeholt wird. Zusätzlich kommt jetzt auch die Wirkung der Diuretika (zumeist Furosemid = Lasix®) zum Tragen, die während der Therapie des akuten Nierenversagens gegeben werden.
Einteilung
Trennt man die Diurese von der Genesungsphase ab, lässt sich das akute Nierenversagen in 4 Phasen bzw. Stadien einteilen:
  • Stadium I: Zeitraum der Schädigung; Dauer: Stunden bis wenige Tage

  • Stadium II: Aufrechterhaltungsphase mit Anurie; Dauer: etwa 10 Tage

  • Stadium III: Diurese, evtl. als Polyurie mit Exsikkose; Dauer: 1–2 Wochen

  • Stadium IV: Genesungsphase; Dauer: Wochen bis Monate

Symptomatik
Leitsymptom ist die OligurieOligurieNierenschädigung, akute (< 500 ml/Tag) und schließlich Anurie (< 100 ml/Tag)Anurie. Je nach Ursache ist der Blutdruck auf Extremwerte abgefallen; der Patient zeigt die typische SchockNierenschädigung, akuteSchocksymptomatik. Entzündliche Nierenveränderungen verursachen entsprechende Symptome, die Prostatahyperplasie hat eine Vorgeschichte. Hämoglobinurie und MyoglobinurieMyoglobinurieNierenschädigung, akute verfärben den Urin und beinhalten ebenfalls zusätzliche Symptome.
Schwierig wird die Diagnose bei manchen entzündlichen Nierenveränderungen oder bei der Thrombosierung der V. renalis. Nur wenn sie links entsteht, kann sie beim Mann evtl. über eine VarikozeleVarikozeleNierenschädigung, akute des Plexus pampiniformis (Fach Andrologie, Kap. 7.6) vermutet werden (Abfluss der V. testicularis direkt in die linke V. renalis). Allerdings verursachen arterielle oder venöse Stenosen der Nierengefäße durch zunehmende Kapselspannung auch Flankenschmerzen.
Die nach Behebung der Ursache entstehende Hypervolämie führt gemeinsam mit der Aktivierung des RAAS zur arteriellen Hypertonie. Die Urämiesymptome beinhalten zusätzlich Lungenödem und evtl. Pleura- oder PerikardergussPleuraergussUrämie.Perikarderguss, Urämie
Diagnostik

Merke

Leitsymptome des akuten Nierenversagens sind Oligurie OligurieNierenschädigung, akuteAnurieNierenschädigung, akuteKreatininNierenschädigung, akuteund schließlich Anurie in Verbindung mit einem Anstieg des Serumkreatinins um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb 1–2 Tagen bzw. um 50 %, ausgehend von einem bekannten Ausgangswert.

Hilfreich bezüglich der Beurteilung des Kreatininwertes ist natürlich die Kenntnis vorbestehender Serumspiegel. Andernfalls ist man zunächst auf die Messung der Ausscheidungsmenge angewiesen, bis aus dem Anstieg des Kreatinins (0,3 mg/dl innerhalb 1–2 Tagen) die akute Schädigung deutlich wird.
Im spärlich produzierten Urin enthält das Sediment durchsichtige hyaline Zylinderhyaline Zylinder, akute Nierenschädigung, zumindest bei einer prärenalen Ursache. Sie entstehen in einem extrem konzentrierten Urin aus Tamm-Horsfall-ProteinTamm-Horsfall-Protein. Zellen sind in diesem Fall nicht enthalten, doch könnten infolge beginnender Tubulusschädigungen neben den hyalinen auch Tubulusepithelzellzylinder vorhanden sein. Bei einer Myoglobinurie oderMyoglobinurieNierenschädigung, akute Hämoglobinurie ist der Urin rot verfärbt. Dies lässt sich durch Zentrifugation der Urinprobe gegen eine Makrohämaturie abgrenzen, weil in diesen Fällen der flüssige Überstand rot gefärbt bleibt, während er bei der Makrohämaturie entfärbt würde. Bei einer Nierenvenenthrombose NierenvenenthromboseNierenschädigung, akutekommt es durch den Rückstau zur Proteinurie und Hämaturie.
Intrarenale Ursachen zeigen häufig eine Hämaturie, je nach Ursache auch ProteinurieProteinurieNierenschädigung, akute und LeukozyturieLeukozyturieNierenschädigung, akute – evtl. einschließlich ihrer Zylinder. Postrenal könnte bei einer Stein-Ursache eine isolierte Hämaturie imponieren.
Im Serum besteht eine Azotämie mit erhöhten Werten für Kreatinin und Harnstoff. Die Elektrolyte können entgleisen. Mangels Ausscheidung nierenpflichtiger Säuren kommt es zur Azidose. Dies gilt verstärkt für das prärenale Versagen wegen der zusätzlichen LaktatazidoseLaktatazidoseNierenschädigung, akute.
Die Suche nach der Ursache gestaltet sich, soweit es sich nicht um eine symptomatische prärenale (z. B. Schock) oder postrenale Form (z. B. massiver und schmerzhafter Stau bei Prostatahyperplasie oder Stein) handelt, teilweise schwierig und bedarf dann eines großen anamnestischen und apparativen Aufwands (zunächst Ultraschall und Röntgen bzw. MRT), oft auch eine Nierenbiopsie.
Therapie
Ein prärenales Nierenversagen ist bei rechtzeitiger Therapieeinleitung in der Regel vollständig reversibel. Die Behandlung entspricht der üblichen Therapie eines Schocks mit Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits, der Behandlung von Azidose und Thrombenbildung usw. Die Nierenfunktion wird mit DiuretikaDiuretikaNierenschädigung, akute in Gang gesetzt, soweit dies im Einzelfall gelingen mag. Bei einer Anurie besitzen sie keine Wirkung, weil an aufsteigender Henle-Schleife, distalem Tubulus und Sammelrohr, an denen die Substanzen wirken, kein Filtrat mehr ankommt.
Postrenale Ursachen werden chirurgisch bzw. über Blasenkatheter oder suprapubische Punktion (Prostatahyperplasie) angegangen. Ansonsten wird ursächlich therapiert. Wenn die Nierenfunktion nicht zügig wiederhergestellt werden kann, ist eine zwischenzeitliche DialyseDialyse unumgänglich.
Prognose
Die Prognose ist abhängig von der Ursache. Bei renalen Formen beträgt die Letalität bis zu 40 %, im Endstadium eines Schocks mit Multiorganversagen bis zu 90 Schockniere% (sog. Schockniere). Kann ursächlich und zügig behandelt werden, ist eine völlige Wiederherstellung die Regel. Jedenfalls besitzt die Niere ein sehr ausgeprägtes Potenzial, sich nach einem fast vollständigen (akuten) Funktionsverlust wieder zu erholen. Bestand bereits eine Insuffizienz, ist die Prognose deutlich schlechter.

Chronische Niereninsuffizienz

Diese Erkrankung stellt einenNiereninsuffizienzchronische Prozess dar, bei dem unterschiedliche Ursachen zu einem allmählichen Verlust von Nephronen bzw. ihrer Fähigkeit führen, harnpflichtige Substanzen auszuscheiden. Lässt sich die Ursache nicht beheben, folgt auf die Funktionseinschränkung nach Monaten oder Jahren die terminale Niereninsuffizienz mit Störungen des Salz- und Wasserhaushalts, des Säure-Basen-Haushalts und den Symptomen der Urämie. Schätzungen zufolge sind rund 10 % der Bevölkerung der westlichen Welt von einer mehr oder weniger ausgeprägten Einschränkung der Nierenfunktion betroffen. Im höheren Lebensalter sind gewisse Einschränkungen sozusagen physiologisch. Man geht von einer Minderung der GFR um etwa 5 % pro Lebensjahrzehnt aus. In der ersten Lebenshälfte dürfte es weniger sein, in der zweiten eher mehr.
Ursachen
Die wesentlichen Ursachen, v.a. diabetische NephropathieNephropathiediabetische (rund 35 %) und arterielle Hypertonie (15–20 %), sowie weitere GlomerulonephritidenGlomerulonephritisNiereninsuffizienz, chronische und GlomerulopathienGlomerulopathieNiereninsuffizienz, chronische (18 %) wurden bereits besprochen. Dies gilt auch für die prognostisch ungünstigen Anpassungsmechanismen mit Hyperfiltration in den verbleibenden Glomeruli, die den Prozess durch zusätzliche Schädigungen unumkehrbar machen. Weitere Ursachen sind NierenzystenNiereninsuffizienz, chronischezystische Nierenerkrankungen (6 %) sowie tubulointerstitielle Erkrankungen (z. B. die chronische PyelonephritisPyelonephritischronische mit 10 %), Autoimmunkrankheiten, Arteriosklerose, Niereninfarkt, genetische (familiäre) Faktoren und manche Medikamente. ArterioskleroseNiereninsuffizienz, chronischeEine vorausgegangene akute Nierenschädigung begünstigt ebenfalls die Entstehung der chronischen Insuffizienz, woraus man ableiten kann, dass sie doch Spuren hinterlässt, die sich eben nur nicht sofort zeigen.
Besonders häufig führte das früher in großem Umfang verwendete Schmerzmittel PhenacetinPhenacetin zur Schrumpfniere und terminalen Niereninsuffizienz. Auch moderne NSAR bzw. NSAID (nichtsteroidale Antiphlogistika)NSAID (nichtsteroidale Antiphlogistika), Niereninsuffizienz, chronische wie ASS oder IbuprofenIbuprofen können eine bereits bestehende Insuffizienz weiter verstärken, weil sie als ProstaglandinsynthesehemmerProstaglandinsynthesehemmer, Niereninsuffizienz, chronische auch lokal in der Niere zur Hemmung gefäßerweiternder Prostaglandine führen und damit die Durchblutungssituation weiter verschlechtern. Das betrifft in erster Linie die afferente Arteriole, mit Auswirkungen auf Ultrafiltrat und Durchblutung des Marks. Für den Gesunden gilt das nicht – zumindest nicht bei gelegentlicher Einnahme.
Einteilung
Die chronische Niereninsuffizienz lässt sich in 5 Stadien einteilen, die unter Bezug auf einen „Normmenschen“ mit einer Körperoberfläche von 1,73 m2 nach der noch vorhandenen glomerulären Filtrationsrate definiert sind. Während das Stadium I der „Insuffizienz“ keine Insuffizienz, sondern eine ungestörte Nierenfunktion anzeigt (!), entspricht das Stadium II einer leichten, das Stadium IV einer schweren Einschränkung, die gerade noch nicht dialysepflichtig ist. Stadium III kann man theoretisch noch in IIIa und IIIb unterscheiden, bei denen die mittelgradige Funktionseinschränkung noch in Richtung „leicht“ bzw. bereits in Richtung „schwer“ tendiert:
  • Stadium I: die GFR liegt bei mindestens 90 ml/min

  • Stadium II: GFR 60–90 ml/min

  • Stadium III: GFR 30–60 ml/min

  • Stadium IV: GFR 15–30 ml/min

  • Stadium V: GFR < 15 ml/min, entspricht der terminalen Insuffizienz

Hinweis des Autors

Wie stark vereinfacht heute manche Laborparameter dargestellt werden, erkennt man neben der vom Labor „berechneten“ Blutsenkung (mit oftmals absurd falschen Werten) auch an der GFR, die nicht mehr gemessen, sondern nach einer festen Formel errechnet wird. Variable Parameter, die in die BerechnungKreatininNiereninsuffizienz, chronische eingehen, stellen dabei das Serum-Kreatinin, Geschlecht und Lebensalter des Patienten dar; bei einzelnen, eher unüblichen Formeln gesellt sich noch das Körpergewicht hinzu. Danach befindet sich dann prinzipiell jeder Patient jenseits des 60. Lebensjahres mit normalem (!) Kreatinin-Serumspiegel im Stadium II der Niereninsuffizienz. Zwischen der Höhe des Kreatinin-Serumspiegels und der Körpergröße oder Muskelmasse des Patienten wird wie üblich kein Bezug hergestellt, sodass die auf dem Laborzettel ausgewiesene GFR eigentlich über eine gewisse Näherung nicht hinausreicht.

Krankheitsentstehung
Die Symptome entwickeln sich aus
  • den Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt,

  • Säure-Basen-Haushalt und

  • der hormonellen Insuffizienz (Erythropoetin, D-Hormon).

Im Stadium V addieren sich Symptome dazu, die sich aus der Anhäufung toxischer Stoffwechselmetabolite ableiten lassen.
Im Stadium II bestehen üblicherweise noch keine Symptome, die über die Symptome der Grunderkrankung hinausgehen. Ab dem Stadium III entstehen dann subjektive und objektive Störungen, die umso ausgeprägter auftreten, je mehr sich die Insuffizienz den Stadien IV und V annähert. Die SymptomenkonstellationNiereninsuffizienzterminale der terminalen Niereninsuffizienz (Stadium V) wird auch als Urämie („Urin im Blut“) bezeichnet. Beim akuten Nierenversagen Urämies.a. Niereninsuffizienz, terminale;a. Niereninsuffizienzentwickelt sich das Vollbild der UrämieUrämie innerhalb 1 Woche.

Merke

Die erhöhten Werte für u. a. Kreatinin und Harnstoff stehen für das Stadium der Niereninsuffizienz, aber nicht für die Symptome der Urämie.

Man geht davon aus, dass es die zahllosen toxisch wirkenden Stoffwechselmetaboliten sind, die in ihrer Summe für die Vielzahl der Symptome verantwortlich sind. Dazu zählen z. B. Substanzen wie Polyamine, Phenole, Indole oder Benzoate. Ein weiterer Teil der Symptome folgt aus den Verschiebungen bei den Elektrolyten oder dem verminderten Abbau von Hormonen, die nun im proximalen Tubulus der Endozytose entgehen. Schließlich kommt es auch zu vermehrten systemischen Entzündungen, die ursächlich nicht zugeordnet werden können, aber u.a. an zunehmenden Gefäßschäden oder einer Erhöhung der Akute-Phase-Proteine wie z. B. CRP erkennbar werden.
Wasserhaushalt
Der zunehmende WasserhaushaltsstörungenVerlust an Nephronen hat eine Retention von Natrium und begleitendem Wasser zur Folge. Es resultiert eine überwiegend isoosmolare Auffüllung des Extrazellulärraums mit systolischer Hypertonie und Ödemen ab den Stadien III–IV.
Dabei werden in Abhängigkeit von der Restfunktion der Niere verschiedene Abschnitte durchlaufen. Die abnehmende Zahl funktionierender Nephrone bedingt eine Verlagerung auszuscheidender, osmotisch wirksamer Stoffwechselprodukte auf diesen Nierenanteil, wodurch sowohl die Fähigkeit zur Konzentrierung des Urins verloren geht als auch die Möglichkeit, zusätzliche Stoffe aktiv zu sezernieren. Gleichzeitig geht der osmotische Gradient in Richtung des papillennahen Marks verloren. Im Ergebnis bleibt das Filtrat zunehmend gegenüber dem Serum unverändert, wodurch der ausgeschiedene Harn mit einer Osmolarität von 290 mmol/l dem Serum entspricht. Dies bezeichnet man als Harnstarre (Isosthenurie). PolyurieNiereninsuffizienz, chronischeDas spezifische Gewicht liegt bei etwa 1,011. Neben der Polyurie (> 2,5 l/Tag) entsteht eine Nykturie. In diesem Zwischenstadium muss streng darauf geachtet werden, die Zufuhr von Wasser und Elektrolyten an die ausgeschiedenen Mengen anzupassen, um sowohl einen Natrium- und Wassermangel als auch eine Überwässerung zu vermeiden. Tägliche Gewichtskontrollen dürfen nicht vergessen werden.
Nachfolgend geht mit dem anhaltenden Verlust von Nephronen die Ausscheidungsfähigkeit für Natrium und Wasser allmählich verloren. Lediglich in einer Übergangsphase können Blutdruckanstieg und Ausbildung von Ödemen durch hochdosierte SchleifendiuretikaNiereninsuffizienz, chronischeSchleifendiuretika (Furosemid) und angepasste Zufuhr noch hinausgezögert werden. Die abnehmende Wirksamkeit hoch dosierten Furosemids stellt gleichzeitig einen IndikatorDialyseNiereninsuffizienz, chronische für die Notwendigkeit der Dialyse dar.
Kaliumhomöostase
Die eingeschränkte Fähigkeit der Niere zurKaliumhomöostase Kaliumausscheidung führt zur HyperkaliämieHyperkaliämieNiereninsuffizienz, chronische, verstärkt durch die metabolische Azidose, obwohl sich Dickdarm und Haut infolge der erhöhten Aldosteronspiegel an der Kaliumausscheidung beteiligen. Medikamente wie ACE-Hemmer oder kaliumsparende Diuretika verstärken den Anstieg des Kaliumserumspiegels. Dieser sollte also durch Anpassung von Medikation und Ernährung möglichst im physiologischen Rahmen gehalten werden. Eine ausgeprägte Hyperkaliämie würde eine zusätzliche Gefährdung des Patienten darstellen – vor allem im Hinblick auf Herzrhythmusstörungen.
Metabolische Azidose
Die Ausscheidung organischer Säuren aus NahrungAzidosemetabolische und körpereigenem Stoffwechsel gehört zu den Aufgaben der Niere. Im Durchschnitt fallen pro Tag etwa 60 mmol an, die ab den Stadien III–IV nicht mehr vollständig in den Urin sezerniert werden können. Es kommt zur meist milden metabolischen Azidose mit einem Serum-pH bis etwa 7,35, die zur Hyperkaliämie beitragen kann. Gleichzeitig wird dadurch vermehrtBikarbonatpuffer, Azidose, metabolische Bikarbonatpuffer verbraucht, der von der Niere nicht mehr vollständig regeneriert werden kann, sodass der Serumspiegel von den üblichen 25 mmol auf unter 20 mmol/l abfällt. In diesen Fällen wird meist Bikarbonat oral substituiert, wobei dies in Bezug auf den Natriumgehalt des Organismus zusätzliche Probleme bereiten kann. Erstaunlicherweise steht ganz unverändert ausschließlich Natriumbicarbonat zur Substitution zur Verfügung.
Hyperparathyreoidismus
HyperparathyreoidismusZwei Faktoren induzieren Wachstum und Mehrproduktion der Nebenschilddrüsen. Zum einen folgt aus dem zunehmenden Mangel an Calcitriolbildung in der insuffizienten Niere eine Mangelresorption von Nahrungscalcium aus dem Dünndarm mit abfallenden Calcium-Serumspiegeln. Zum anderen stimuliert die mangelhafte Ausscheidung von Phosphat mit HyperphosphatämieHyperphosphatämie Calcitriol (D-Hormon)Mangeldie Bildung von Parathormon in den Epithelkörperchen. Beide Effekte wirken sich auf den Knochen aus, wobei manchmal mehr die aus dem Calciummangel hervorgehende OsteomalazieOsteomalazie, Hyperparathyreoidismus im Vordergrund steht und teilweise eher die Osteodystrophia cystica fibrosaOsteodystrophia cystica fibrosa (Recklinghausen-Krankheit) als Ergebnis der entgleisten PTH-Spiegel (= Recklinghausen-KrankheitRecklinghausen-Krankheit, Niereninsuffizienz, chronische; Fach Endokrinologie) (Abb. 4.14). Bezeichnet wird die Knochenbeteiligung pauschal als renale Osteopathie. Zu ihren Symptomen gehören Knochenschmerzen und eine Frakturneigung. Verstärkt werden die Auswirkungen auf den Knochen angeblich durch die metabolische Azidose, weil dieselbe die Osteoklasten stimulieren und die Osteoblasten hemmen soll.Osteopathie, renale
Das D-Hormon kann medikamentös substituiert werden. Mit sogAntiphosphat-TablettenHyperparathyreoidismus. Antiphosphat-Tabletten versucht man, die Phosphataufnahme aus dem Dünndarm zu vermindern. Eine mögliche Folge des mittels D-Hormon ausgeglichenen Calcium-Serumspiegels in Verbindung mit einer anhaltenden Hyperphosphatämie besteht in einem verminderten Knochenumsatz und einer gesteigerten arteriosklerotischen GefäßverkalkungArterioskleroseHyperparathyreoidismus (durch Calciumphosphat), von der sogar die Herzklappen betroffen sein können. Die Gefäßschäden werden bei Dialysepatienten infolge der häufig erforderlichen Antikoagulanzien-Therapie (Marcumar®) weiter beschleunigt, weil der abgefallene Vitamin-K-Serumspiegel die Reparaturmechanismen der Gefäßintima behindert. Es kommt deshalb im Stadium V nicht so selten zur sog. KalziphylaxieKalziphylaxie, der Verkalkung der Gewebe mit lividen Verfärbungen und schließlich ischämischen Nekrosen, bevorzugt an Bauch und Beinen. Es erscheint möglich, dass diese Folgen mit den modernen Antikoagulanzien (z. B. Pradaxa®) seltener werden.
Auswirkungen auf Herz und Gefäße
Hypervolämie und Anämie mit arterieller Hypertonie begünstigen die Ausbildung einer Herzinsuffizienz, HyperlipidämieHyperlipidämieNiereninsuffizienz, chronische, Hyperphosphatämie und Hyperparathyreoidismus diejenige von KHK und Herzinfarkt. Ein beachtlicher Teil dialysepflichtiger Patienten verstirbt an kardiovaskulären Komplikationen einschließlich Herzinfarkt oder Schlaganfall. Im Stadium der Urämie kommt es durch toxische Metabolite häufig zur trockenen oder exsudativen Perikarditis (Entzündung des Herzbeutels). Perikarditis, UrämieDiese Metabolite scheinen zusätzlich zur Schädigung der Herzmuskelzellen beizutragen, weil die Troponin-Serumspiegel häufig chronisch erhöht sind – ganz unabhängig von Ischämien des Herzmuskels. Dies führt dazu, dass es beim Verdacht auf einen Herzinfarkt sinnvoller ist, die Diagnose aus einem Anstieg des Troponins zwischen mehreren Blutproben abzuleiten als aus dem einmalig erhöhten Serumspiegel (Fach Herz-Kreislauf-System).
Anämie
Die normochrome Anämie Anämienormochromeentsteht aus dem Mangel an Erythropoetin, einer verkürzten Lebenszeit der Erythrozyten, der Blutungsneigung mancher Patienten sowie teilweise zusätzlich aus einem Mangel an Eisen, Folsäure und Vitamin B12 infolge gestörter Resorption. Außerdem kann sogar der Knochenumbau des Hyperparathyreoidismus auf das Knochenmark übergreifen und dort zur Fibrosierung führen.
Symptomatik (Abb. 4.15)
Allgemeinsymptome sind Müdigkeit und Leistungsschwäche, verbunden mit Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen. Diese gastrointestinalen Symptome sind wahrscheinlich durch Entzündungen und Ulzera durch die urämischen Toxine bedingt. Aufgrund der Isosthenurie kommt es in Zwischenstadien der Insuffizienz zu PolyuriePolyurieNiereninsuffizienz, chronische und Nykturie. Die metabolische Azidose kann eine vertiefte Atmung erzwingen.
Die Haut ist fahl-gelb bzw. schmutzig-gelb; zusätzlich besteht ein Pruritus. Kochsalz wird entweder zurückgehalten (meistens), mit Hypervolämie (und HypertonieHypertonieNiereninsuffizienz, chronische), Ödemen, Lungenödem und eventuell Hirnödem, oder während der Isosthenurie und Polyurie früherer Phasen vermehrt ausgeschieden mit resultierender Dehydratation.
Der Mangel an Erythropoetin und D-Hormon führt zu AnämieAnämie und Hyperparathyreoidismus mit Osteomalazie oder zystischer Fibrosierung. Bei zahlreichen Patienten besteht infolge der Proteinurie mit Verlust von AT III eine Tendenz zu Thrombosierungen, gleichzeitig jedoch – wahrscheinlich bedingt durch toxische Stoffwechselprodukte – eine Neigung zu Einblutungen. Die Beteiligung der Gonaden erkennt man am Libidoverlust, an ImpotenzImpotenz, Niereninsuffizienz, chronische und Zyklusstörungen oder Amenorrhö, zusätzlich verstärkt durch eine Abmagerung bis hin zur Kachexie.
Störungen der ZNS-Funktionen mit Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Schlaflosigkeit und Krämpfen bis hin zumUrämieKomaKoma, urämisches (urämischen) Koma finden sich in zunächst milder Form ab dem Stadium III–IV der Insuffizienz. Ab dem Stadium IV kommt es dann zur peripheren PolyneuropathiePolyneuropathieNiereninsuffizienz, chronische mit sensiblen, später auch motorischen und vegetativen Nervenstörungen. Das Restless-legs-SyndromRestless-legs-Syndrom, Niereninsuffizienz, chronische ist häufig. Die zentralen und peripheren Nervenstörungen bessern sich in aller Regel, sobald mit der Dialyse begonnen wurde. Im Endstadium der Urämie riecht der Patient nach Urin, weil ein Teil des Harnstoffs zu Ammonium abgebaut wird. Allerdings sind Ammoniumionen (NH4+) nicht flüchtig, sodass diese Modellvorstellung angezweifelt werden darf.
Diagnostik
Ein früher und sensibler Hinweis auf die beginnende Einschränkung der Nierenfunktion stellt eine MikroalbuminurieMikroalbuminurieNiereninsuffizienz, chronische dar, die man mit spezifischen Teststreifen erfassen kann. Diese Untersuchung sollte v.a. bei Hypertonie-Patienten und Diabetikern routinemäßig mindestens 1-mal/Jahr durchgeführt werden. Abgesehen davon bietet das Serum-KreatininKreatininNiereninsuffizienz, chronische einen verlässlichen Parameter – besonders dann, wenn man den erhaltenen Wert nicht allein nach dem Referenzbereich definiert, sondern in Bezug zur Muskelmasse des Patienten setzt.
Ab dem Stadium III findet sich im Blut die Azotämie mit analog zum jeweiligen Stadium erhöhten Werten für Kreatinin, HarnstoffHarnstoffNiereninsuffizienz, chronische, Harnsäure und zahllosen weiteren Parametern, eine normochrome Anämie, zumeist eine mäßig ausgeprägte Azidose bis zu einem pH-Wert von etwa 7,35 sowie Elektrolytstörungen – in der Regel einschließlich einer Hyperphosphatämie und HyperkaliämieHyperkaliämieNiereninsuffizienz, chronische, die Herzrhythmusstörungen verursachen kann. Das extrazelluläre Natrium (und Chlorid) ist in frühen Phasen der Insuffizienz infolge der Isosthenurie evtl. erniedrigt, im Stadium der Urämie mit begleitender Anurie eher erhöht – in Abhängigkeit von der Nahrungszufuhr.
Im Ultraschall finden sich bei der Urämie durch die Abnahme funktionierenden Gewebes in den meisten Fällen verkleinerte Nieren. Weitere Veränderungen wie z. B. Zysten oder Tumoren werden erkennbar.
Therapie
Die Nahrungszufuhr sollte v.a. im Hinblick auf Wasser und Elektrolyte möglichst genau an die aktuelle Situation angepasst werden. Im Vordergrund stehen die Beachtung und Beschränkung der Zufuhr von Natrium, Kalium und Phosphat. Wichtig sind alltägliches Wiegen und Messung des Blutdrucks, um eine Überwässerung rechtzeitig zu erkennen. Auch die orale Zufuhr von NatriumbicarbonatNatriumbicarbonat, Niereninsuffizienz, chronische zum Ausgleich der metabolischen Azidose und Ausgleich der abgefallenen Serumspiegel muss wegen des Natriumanteils an diese Situation angepasst werden, sodass man hier oft Kompromisse eingeht. Man fragt sich natürlich (s. oben), warum es nicht möglich ist, das Bikarbonat-Ion (HCO3-) in Bindung an andere Kationen zuzuführen – so wie es auch endlich möglich geworden ist, Phosphatbinder calciumfrei zu bekommen.
Zur Vermeidung der Aufnahme zu hoher Mengen an Nahrungsphosphat gibt es Antiphosphat-TablettenAntiphosphat-TablettenNiereninsuffizienz, chronische, inzwischen bevorzugt in calciumfreier Form, um eine Hyperkalzämie zu vermeiden. Die Hormone der Niere, CalcitriolCalcitriol (D-Hormon)Mangel und ErythropoetinErythropoetin, Niereninsuffizienz, chronische, müssen substituiert werden (EPO als Peptid i.v.). Eine EisensubstitutionEisensubstitution kann zusätzlich notwendig werden. Auf eine ausgewogene Eiweißzufuhr ist zu achten – allein schon deswegen, weil die metabolische Azidose katabole Wirkungen besitzen kann und damit zum Abbau von Struktureiweißen führt. Man orientiert sich v.a. am Ausmaß der Proteinurie und am Albumin-Serumspiegel. Absenkung des Blutdrucks und Anregung der restlichen Nierenfunktion bzw. Ausschwemmung von Ödemen erfolgen bevorzugt mit ACE-HemmernACE-Hemmer und DiuretikaDiuretikaNiereninsuffizienz, chronische. Der angestrebte Blutdruck liegt bei maximal RR 130/80 mmHg.
Im Endstadium des terminalen Nierenversagens ist eine Nierenersatztherapie mit Dialyse oder Nierentransplantation unumgänglich geworden.
Nierenersatztherapie
Dialyse
Beim Ausfall der NierenNierenersatztherapieNiereninsuffizienz, terminale (Stadium V) müssen ihre Funktionen apparativ übernommen werden. Man wartet hierbei nicht bis zum letztmöglichen Zeitpunkt, sondern beginnt bereits bei den ersten deutlichen Urämiesymptomen des Patienten wie z. B. Gewichtsabnahme oder unbeeinflussbarem Juckreiz. In Deutschland werden aktuell etwa 70.000 Patienten durch Dialyse therapiert. Dabei bestehen zwei Möglichkeiten: Entweder führt man eine (kontinuierliche) PeritonealdialysePeritonealdialyse durch oder man wählt (meistens) die effektivere Methode der Hämodialyse HämodialyseDialyseüber jeweils nur wenige Stunden. Allerdings weiß man inzwischen, dass die Peritonealdialyse in den ersten Jahren Vorteile bietet. Außerdem werden damit die Gefäße geschont und stehen für die nachfolgende Hämodialyse länger zur Verfügung, sodass heute ein Beginn mittels Peritonealdialyse favorisiert wird. Außerdem bleiben die Patienten mit einer kontinuierlichen Peritonealdialyse mobiler, weil sie nicht an die 2-tägigen Zyklen ihrer Dialyseeinrichtung gebunden sind.
Bei der Peritonealdialyse benutzt man das Peritoneum als semipermeable Membran. Die in die Bauchhöhle instillierte Flüssigkeit mit einem Umfang von etwa 2 l wird alle 6–10 Stunden über einen liegenden Katheter ausgetauscht und in ihrer Zusammensetzung jeweils an die aktuelle Situation des Patienten angepasst.
Prinzip der Hämodialyse
Das Grundprinzip der Hämodialyse besteht darin, dass Patientenblut und Dialyseflüssigkeit (Dialysat), getrennt durch eine semipermeable Membran, aneinander entlanglaufen und dabei die jeweils enthaltenen kleinmolekularen Stoffe austauschen. Entsprechend der Konzentrationsunterschiede der beiden Flüssigkeiten diffundieren also z. B. Harnstoff, Kreatinin und weitere Stoffwechselendprodukte aus dem Blut in das Dialysat, während dasselbe u. a. eine höhere Konzentration an Bikarbonat enthält, das deswegen den umgekehrten Weg nimmt (Abb. 4.16). Der Gehalt an Kalium, Phosphat und weiteren Ionen bzw. kleinen Molekülen wie z. B. Glukose wird an die Serumwerte des Patienten angepasst.
Die Dialysatoren sind inzwischen in den westlichen Ländern überwiegend für den Einmalgebrauch bestimmt, wodurch immense Kosten entstehen, auch wenn dadurch personalintensive Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen eingespart werden können. Die trennende Membran bestand früher aus Cellulose, inzwischen fast nur noch aus synthetischen Materialien.
Dialysezugang
Um das Blut des Patienten zum Dialysator und wieder zurück zu pumpen, wird nicht nur eine kräftige Pumpe benötigt, sondern auch ein großlumiger Dialysezugang beim Patienten, durch den mehrere hundert ml Blut/min hindurchpassen. In Deutschland ist es üblich, diesen Zugang am Unterarm über eine operative Anastomosierung der A. radialis mit der V. cephalica zu erhalten (Cimino-FistelCimino-Fistel, Hämodialyse; Abb. 4.17), wodurch nun bei ausreichendem Blutdurchfluss auch voluminöse Zugangsnadeln Platz finden. Ist dieser Zugang primär oder sekundär wegen Infektion oder Thrombosierung nicht möglich, werden Gefäßprothesen oder Katheter in großen Körpervenen verwendet.
Prognose
Die Dialyse kann das Leben der Betroffenen entscheidend verlängern, sollte jedoch trotzdem nur als Übergangslösung verstanden werden, bis eine Nierentransplantation möglich geworden ist. Die Therapie ist mit 3 Terminen pro Woche, jeweils über 4–5 Stunden sehr zeit- und kostenintensiv. Was mehr wiegt, ist ihre Effektivität, da sie verständlicherweise die Nierenfunktion bei Weitem nicht vollständig übernehmen kann. Komplikationsrate und Letalität v.a. an Herz-Kreislauf-Erkrankungen während der Jahre der Dialyse sind weit höher als nach erfolgter Transplantation. Im Durchschnitt liegt die 4-Jahres-Überlebensrate der Betroffenen bei 65 %, bei Diabetikern allerdings nochmals niedriger bei lediglich gut 50 %.
Nierentransplantation

Hinweis Prüfung

Die Transplantation der Niere ist nicht prüfungsrelevant und wird deshalb nur kurz vorgestellt.

Das Prinzip ist einfach: Die Nierentransplantationfunktionierende Niere eines lebenden oder toten Spenders wird so eingepflanzt, dass sie auch beim Empfänger funktioniert und die Dialyse überflüssig macht. Die Zellmembranstrukturen der transplantierten Niere sollten dabei bestmöglich denen des Empfängers entsprechen, um Abstoßungsreaktionen zu minimieren. Der hierfür ausschlaggebende Faktor ist, neben den AB0-Blutgruppen, das HLA-System (Fach Immunologie). Nur wenn sich die Strukturen der HLA-1- und HLA-2-Komplexe zwischen Spender und Empfänger gleichen, können Abstoßungsreaktionen vermieden werden. Eine vollständige Identität ist allerdings, abgesehen von Lebendspenden zwischen eineiigen Zwillingen, nicht möglich. Im Ergebnis muss deshalb grundsätzlich selbst bei guter Übereinstimmung der HLA-Komplexe eine Immunsuppression des Empfängers auf Dauer durchgeführt werden, welche die Morphologie und Funktion der übertragenen Niere möglichst lange unangetastet lässt.
Technik der Transplantation
Die Ersatzniere wird seitlich ins große Becken eingepflanzt, ohne das Peritoneum zu eröffnen. Über Gefäßprothesen werden A. und V. renalis der Spenderniere mit A. und V. iliaca (externa, interna oder communis) verbunden. Der künstliche Ureter mit Antirefluxeinrichtung wird abschließend seitlich in die Harnblasenwandung implantiert (Abb. 4.18).
Anschließende Therapie
Die notwendige Immunsuppression ImmunsuppressivaNierentransplantationNierentransplantationImmunsuppressionwird üblicherweise mit Ciclosporin oder Tacrolimus durchgeführt, in Kombination mit GlukokortikoidenGlukokortikoideNierentransplantationNierentransplantationGlukokortikoide und weiteren Medikamenten. Damit gelingt es in den allermeisten Fällen, eine Abstoßungsreaktion auf Jahre hinaus zu verhindern. Allerdings lässt sich das Immunsystem nicht isoliert bzw. spezifisch auf die Verhinderung von Abstoßungsreaktionen trimmen. Immer wird dadurch gleichzeitig das Angehen bakterieller oder weiterer Infekte erleichtert. Das Risiko für maligne Tumoren nimmt zu. Auch die Nebenwirkungsrate der verwendeten Medikamente ist nicht gerade klein. Andererseits funktionieren 5 Jahre nach einer Nierentransplantation noch 70–80 % der übertragenen Organe, nach 10 Jahren noch 40–50 %. Dabei ist die Rate nach Lebendspenden von Verwandten deutlich besser als nach der Transplantation von Nieren toter Spender – selbst in den Fällen, bei denen dabei eine sehr gute Übereinstimmung der HLA-Komplexe erreicht wurde (Abb. 4.19).

Zusammenfassung

Akute Nierenschädigung

Entstehung innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen

Formen und Ursachen

  • prärenal (55 %); akute Hypovolämie mit Blutdruckabfall, jede weitere Form eines Schocks, hepatorenales Syndrom als Sonderform, Verbrennungskrankheit

  • renal (40 %); Nierenarterienstenose, Nierenvenenthrombose, Medikamente (z. B. NSAR), Myoglobinurie, Hämoglobinurie, akute Glomerulonephritis

  • postrenal (5 %); Stau in den ableitenden Harnwegen durch Stein, Tumor, Thromben oder Prostatahyperplasie

Symptome

  • Oligurie, Anurie

  • Schocksymptomatik (prärenal)

  • je nach Ursache Fieber, Schmerzen im Nierenlager, Koliken (Ureterstein)

Diagnostik

  • Urin: hyaline Zylinder, Proteinurie und Hämaturie, isolierte Hämaturie

  • Serum: Azotämie, Azidose, Verschiebung der Elektrolyte

Regeneration der Niere in 4 Phasen

  • Zeitraum der Schädigung: Stunden oder Tage

  • Aufrechterhaltungsphase mit Anurie: 10 Tage

  • Diurese: 1–2 Wochen

  • Genesungsphase: Wochen bis Monate, abhängig von Ursache und Therapie

Therapie

  • Behandlung des Schocks

  • Diuretika (prärenal)

  • chirurgisch (postrenal)

  • bei Bedarf (nach ca. 1 Woche Anurie) Dialyse bis zur Erholung der Nierenfunktion

Chronische Niereninsuffizienz

Entstehung nach Jahren oder Jahrzehnten anhaltender Schädigung

Ursachen

  • Diabetes mellitus (35 %)

  • arterielle Hypertonie (18 %)

  • Glomerulonephritis (18 %)

  • chronische Pyelonephritis (10 %)

  • Zystenniere (6 %)

  • Autoimmunkrankheiten

  • Arteriosklerose

  • Niereninfarkt

  • genetische Faktoren

  • Medikamente

Einteilung

  • 5 Stadien nach Höhe der verbleibenden GFR (> 90, > 60, > 30, > 15 ml/min)

  • Stadium V (= Urämie bzw. terminale Niereninsuffizienz): GFR < 15 ml/min

Folgen

  • Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts

  • Anreicherung toxisch wirkender Stoffwechselmetabolite

  • Ausfall der Nierenhormone (Erythropoetin, D-Hormon) und mangelnder Abbau weiterer Hormone

  • Hyperparathyreoidismus und reduzierter Knochenstoffwechsel mit renaler Osteopathie, forcierter Arterioskleroseentstehung und Kalziphylaxie

Symptome

  • Wasserretention → Hypervolämie mit Hypertonie, Ödemen, Lungenödem, Hirnödem (selten), Perikarditis und Pleuritis, Herzrhythmusstörungen

  • Polyurie, Nykturie, später Oligurie, final Anurie

  • schmutzig-gelbe Hautfarbe, Pruritus, Geruch nach Urin

  • Müdigkeit, mentale und muskuläre Schwäche, Kopfschmerzen, Gedächtnis- und Schlafstörungen

  • Wesensänderungen, Verwirrtheit, Krämpfe, Koma (Stadium V)

  • periphere Polyneuropathie (sensibel, motorisch, vegetativ), Restless-legs-Syndrom

  • Gastritis, peptische Ulzera, Übelkeit mit Erbrechen, Appetitlosigkeit mit Gewichtsabnahme, Durchfälle, Malabsorption

  • Osteomalazie oder Osteodystrophia cystica fibrosa generalisata bei sekundärem Hyperparathyreoidismus (= renale Osteopathie), Kalziphylaxie, Arteriosklerose (→ Herzinfarkt, Schlaganfall)

  • normochrome Anämie, Thrombozytopenie, Blutungsneigung oder Thrombophilie, Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, metabolische Azidose, Azotämie (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure u. a.)

  • hormonelle Veränderungen u. a. mit Libidoverlust und Zyklusstörungen

Diagnostik

  • Mikroalbuminurie als früher Hinweis

  • Serum-Kreatinin, Clearance

Therapie

  • angepasste Zufuhr von Wasser und Elektrolyten

  • tägliche Gewichtskontrolle

  • Antiphosphat, Erythropoetin, Calcitriol

  • Nierenersatztherapie (Dialyse, Nierentransplantation) bei Eintritt der Urämie

Nephrolithiasis

Als NierensteineNephrolithiasisNephrolithiasis bezeichnet man die Bildung von Steinen in der Niere, als UrolithiasisUrolithiasis in den ableitenden Harnwegen. Meist werden die beiden Begriffe aber synonym benutzt. Nierensteine sind häufige Ereignisse. Man geht davon aus, dass in den westlichen Ländern rund 5 % der Bevölkerung/Jahr akut betroffen sind und mindestens 10 % einmal oder mehrmals in ihrem Leben einen Nierenstein entwickeln (Männer > Frauen). Das Hauptmanifestationsalter ist das junge bis mittlere Erwachsenenalter. Die Rezidivrate ist hoch (50 %), sofern die Ursache nicht abgestellt werden kann. Familiäre Häufungen werden v.a. bei Calcium- und Harnsäuresteinen, aber auch bei den seltenen Cystinsteinen beobachtet.
Wenn man von den überaus heftigen Schmerzen absieht, die entstehen können, besteht die wesentliche Gefährdung des Patienten in der Obstruktion der Harnwege mit nachfolgendem Rückstau, der nicht nur Infektionen begünstigt, sondern bei Chronifizierung auch in einen Verlust der Nierenfunktion münden kann. Dies gilt besonders für Nierenbeckensteine aus Harnsäure, Struvit oder Cystin, die so lange weiterwachsen können, bis sie das Hohlraumsystem von Becken und Kelchen ausfüllen und dann als AusgusssteineAusgusssteine bezeichnet werden.
Hinsichtlich ihrer Zusammensetzung stehen Calciumsteine mit einem Anteil von rund 80 % sehr weit im Vordergrund. Abgesehen von Calciumsteinen, Calciumsteinedie in reiner Form aus Calciumoxalat oderCalciumoxalatsteine CalciumphosphatCalciumphosphatsteine aufgebaut sind, gibt es auch gemischte Calciumsteine. Auf den weiteren Plätzen folgen Steine aus Harnsäure (Urat) und StruvitUratsteineHarnsäuresteine. Im Einzelfall können selbst Medikamente wie Aciclovir (Virustatikum) oder Triamteren (Diuretikum) Steine bilden:
  • Calciumsteine

    • als Calciumoxalat (~ 70 %)

    • als Calciumphosphat (~ 10 %)

  • Harnsäuresteine (10 %)

  • Steine aus Magnesiumammoniumphosphat (MgNH4PO4 = Struvit; ~ 8 %)

  • Cystinsteine (1 %)

  • XanthinsteineXanthinsteine u. a. (z. B. Medikamente)

Krankheitsentstehung
Zahlreiche CalciumsalzeNierensteineKrankheitsentstehung weisen eine nur geringe Wasserlöslichkeit auf. Das ist bei der Nahrungsaufnahme zu beachten, bei der Calcium häufig an Begleitstoffe wie Oxalat oder Phosphat bindet und so der Resorption entgeht. Dies gilt auch für die Galleflüssigkeit, in der sowohl Cholesterin- als auch Pigmentsteine einen variablen Anteil an Calcium aufweisen, oder für Calciumsteine in Speicheldrüsen, Pankreasgängen oder nekrotischem Gewebe bis hin zur Arteriosklerose, bei der sich unlösliche Calciumsalze in die Gefäßwandungen einlagern. Schließlich erhält der Knochen seine große Festigkeit nur deswegen, weil seine Apatitkristalle aus Calcium und Phosphat in ihrer Anlagerung an Kollagen weitgehend wasserunlöslich sind. Dies gilt jedenfalls für die wasserarme Matrix der Knochenstruktur.
In Nierenmark, Tubuli und Hohlraumsystem besteht die Situation, dass die enthaltenen Flüssigkeiten einerseits sehr stark angereichert bzw. konzentriert sind und andererseits nur langsam fließen, teilweise beinahe stillstehen. Dies sind sozusagen ideale Voraussetzungen für das Ausfallen schwer löslicher Salze, soweit sie in überdurchschnittlich hohen Konzentrationen enthalten sind und dadurch übersättigte Lösungen bilden. In solchen Lösungen genügt dann häufig eine abgestoßene Epithelzelle oder eine Mikrokristallisation, um die Steinbildung anzustoßen. Diese Situation entsteht bei der HyperurikämieHyperurikämieNierensteine, bei der HyperkalzämieHyperkalzämieNierensteine oder bei der Anreicherung des Harns mit Stoffen wie Oxalat, Phosphat, Cystin oder Xanthin. Begünstigend wirkt eine unzureichende Trinkmenge, weil der Urin dadurch nochmals konzentrierter wird. Immobilisierte Patienten sind ebenfalls gefährdet, weil sie durchschnittlich weniger trinken und über ihren osteoporotischen Knochenabbau mehr Calcium und Phosphat ins Serum und damit in den Harn ausscheiden.
StruvitsteineStruvitsteine entstehen überwiegend bei bakteriellen Infektionen der Harnwege, weil für ihre Bildung Ammoniak und ein deutlich alkalisches Milieu (> pH 8) benötigt wird, das u.a. durch Urease-produzierende Bakterien (z. B. Enterobakterien oder Ureaplasma) hergestellt wird. Struvitsteine heißen aus diesem Zusammenhang heraus auch infizierte Steine. Patienten, die zu Steinen und/oder HarnwegsinfektenHarnwegsinfekteNierensteine neigen, könnten dementsprechend ab und zu mittels Teststreifen kontrolliert werden.

Hinweis des Autors

Alternativ käme für die Steinbildung auch die Therapie bei einem der vielen Therapeuten infrage, die sich im steten Kampf gegen die Übersäuerung ihrer Patienten befinden und erst zufrieden sind, wenn der Urin deutlich alkalische Werte erreicht hat. Dabei drängt sich dann eventuell die Frage auf, ob es zunächst zu aufsteigenden Harnwegsinfekten kommt, oder ob der Stein schneller ist.

Erbliche Störungen
Hinsichtlich der Calciumionen besteht die Situation, dass zahlreiche Menschen an erblichen Störungen leiden, die trotz normaler Serumcalciumspiegel zur HyperkalzurieHyperkalzurie, Nierensteine führen und so die Entstehung von CalciumsteinenCalciumsteine begünstigen (Abb. 4.20). Beschränkt man bei den Betroffenen die Calciumzufuhr mit der Nahrung, wird sich weder am Calciumserumspiegel noch an der Hyperkalzurie etwas ändern, denn es wird dann einfach über Parathormon Calcium aus dem Knochen mobilisiert. Dabei kann die Steinbildung sogar forciert werden, denn das Calcium der Nahrung bindet im Darm Oxalat, Oxalatsteinein geringerem Umfang auch Phosphat, die dadurch der Resorption entgehen. Ein Mangel an Nahrungscalcium würde also v.a. größere Mengen an Oxalat in Serum und Urin zur Folge haben. Zusätzlich käme es als Folge einer derartigen Diät auch noch zur Osteomalazie. Die Entstehung der Osteoporose mit zunehmendem Lebensalter würde beschleunigt.
Oxalate stellen physiologische Stoffwechselendprodukte aus dem Abbau von Aminosäuren dar. Nur etwa 50 % der ausgeschiedenen Oxalate entstammen der Nahrung. Noch ausgeprägter gilt dies für die Harnsäure, bei der höchstens 20 % aus den Purinen der Nahrung und mindestens 80 % aus dem endogenen Stoffwechsel entstehen. Auch die Ursache von CystinsteineCystinsteinen liegt nicht in einer gesteigerten Nahrungsaufnahme, sondern in einem angeborenen Defekt des proximalen Tubulus, der den Gruppentransporter für Cystin und weitere Aminosäuren wie Methionin betrifft. Cystin ist schlecht wasserlöslich und bildet bei fehlender Rückresorption in Tubuli und Sammelrohren Steine. Letztendlich lassen sich demnach nur Oxalatsteine über eine angepasste Nahrungszufuhr zuverlässig verhindern. Kluge Kinder, die z. B. Spinat, Rhabarber oder rote Beete verweigern, besitzen diesbezüglich einen angeborenen evolutionären Vorteil – umso mehr, wenn sie später bei ihrer Meinung bleiben.
Xanthin ist Xanthinein Zwischenprodukt des Purinstoffwechsels und wird enzymatisch durch die Xanthinoxidase iXanthinoxidasen das Endprodukt Harnsäure umgewandelt und ausgeschieden. Genetische Defekte des Enzyms oder übermäßig hohe Dosen von Allopurinol, einemHarnsäuresteineAllopurinolAllopurinolNierensteine Hemmstoff der Xanthinoxidase, der beim Gichtpatienten benötigt wird, führen zur Konzentrierung von Xanthin im Urin, mit dem Risiko einer Steinentstehung – zumindest bei unzureichenden Trinkmengen.
Einfluss des pH-Wertes
Auch der pH-Wert des HarnsNierensteineHarn-pH-Wert spielt eine bedeutsame Rolle (Abb. 4.20). Zum Beispiel stellt Harnsäure eine schwache Säure dar, die unterhalb eines pH-Wertes von 5,5 als undissoziiertes Molekül vorliegt und oberhalb davon als Anion, das z. B. mit Natrium das Salz Natriumurat bildet. Dabei ist die Löslichkeit der Harnsäure schlechter als diejenige des Urats. Dies bedeutet, dass ein Übermaß an ausgeschiedener Harnsäure im sehr sauren Urin eher zu Steinbildungen führt als bei einem neutralen oder nur wenig sauren Harn. Struvit-Steine können dagegen nur in alkalischem Milieu entstehen. Die Löslichkeit von Calciumoxalat wird durch übliche pH-Werte nicht wesentlich beeinflusst. Erst bei einem sehr sauren Urin ergibt sich ein prophylaktischer Nutzen.
Vorsichtshalber sei angefügt, dass Personen mit normalen Harnsäurespiegeln oder solche, die wegen einer Hyperurikämie ohnehin AllopurinolAllopurinolNierensteineHyperurikämieAllopurinol einnehmen, nicht das Geringste davon haben, wenn sie nun ihren physiologisch sauren Urin in Richtung neutral verschieben wollen.
Nephrokalzinose
CalciumsteineCalciumsteine Nephrokalzinoseentstehen und wachsen bevorzugt im Bereich der Nierenpapillen, z. B. in den dünnen Anteilen der Henle-Schleifen, den papillennahen Sammelrohren und dem tiefen Nierenmark. Wenn sie sich lösen, verursachen sie eine Ureterkolik. Sie können aber auch an den Papillen verbleiben und damit zur sog. Nephrokalzinose führen, die im Röntgenbild erkennbar wird.
Differenzialdiagnose der Harnwegsobstruktion
Es gibt neben der SteinbildungHarnwegsobstruktion, Differenzialdiagnose eine ganze Reihe weiterer Ursachen, die akut oder chronisch progredient den Harnabfluss behindern können. Solche Hindernisse entstehen bevorzugt im Hohlraumsystem der Niere, an den physiologischen Ureter-EngenUreterEngen, am Blasenhals und in der Urethra. Das Spektrum reicht von angeborenen Anomalien über Thrombenbildungen, entzündliche Strikturen und Prostatahyperplasie bis hin zu Tumoren in Blase, Prostata und weiteren Beckenorganen. Neben gynäkologischen Ursachen (Schwangerschaft, Uterusmyome, Endometriose) kommen zusätzlich infektiöse (Tuberkulose) und neurogene Störungen in Frage.
Bei älteren Männern mit ausgeprägter ProstatahyperplasieProstatahyperplasie, benigne (BPH)Hydronephrose kann ein gewisser Rückstau ins Nierenbecken (Hydronephrose) fast als „physiologisch“ gelten. Dasselbe gilt für die SchwangerschaftSchwangerschaftNephrokalzinose, bei der die Gebärmutter die Ureteren komprimiert und der hohe Progesteronspiegel den Harnabfluss durch Hemmung der Ureter-Peristaltik zusätzlich behindert.
Symptomatik
Steine, die im ParenchymNierensteineSymptomatik oder im Hohlraumsystem der Niere liegen, teilweise Becken und Kelchsystem regelrecht ausfüllen Ausgusssteine(Nierenausgusssteine),Nierenausgusssteine sind in der Regel asymptomatisch und werden eher zufällig entdeckt, wenn aus anderem Grund eine Untersuchung stattfindet oder wenn die Funktion dieser Niere bereits zugrunde gegangen ist. Symptomatisch werden Steine üblicherweise erst dann, wenn sie in den Ureter übertreten und dort zur Kolik führen.
Konkremente der Harnblasenwandung verursachen teilweise eine Dysurie und Harndrang mit OligurieOligurieNierensteine, bei Uretersteinen bis hin zur AnurieAnurieNierensteine. Andererseits sind Steine nicht so selten bakteriell besiedelt oder sie begünstigen durch mechanische Reizungen rezidivierende HarnwegsinfekteHarnwegsinfekteNierensteine, sodass dann deren Symptome ausschließlich oder zusätzlich entstehen.
Schmerzen treten immer dann auf, wenn es zur kurzfristigen Aufdehnung des Hohlraumsystems oder der Nierenkapsel kommt. Der Schmerz wird kolikartig und sehr heftig, wenn ein akutes Hindernis in den Harnwegen zur Peristaltikverstärkung von Nierenhohlraumsystem und vor allem Ureter führt. Dies gilt grundsätzlich auch für alle weiteren glattmuskulären Hohlraumsysteme wie v.a. Darm (mechanischer Ileus) und Gallenwege (Gallenkolik), letztendlich auch für die Gebärmutter bei der Austreibung des Kindes.
Bei einer Nieren- oder Harnleiterkolik trägt die Lokalisation des Hindernisses entscheidend zur Schmerzausstrahlung bei (Abb. 4.21), obwohl grundsätzlich jede Kolik durch die Lage von Niere und proximalem Ureter auf dem M. psoas mit den dort verlaufenden Nerven bis zur Leiste ausstrahlen kann. In den meisten Fällen kann man jedoch davon ausgehen, dass Steine im Nierenbecken bevorzugt zu Schmerzen im Nierenlager führen (sofern sie apparent werden), während akute Verlegungen ab der mittleren Ureterenge bis in Leiste und Hoden bzw. große Schamlippen ausstrahlen.
Allmählich entstehende Obstruktionen, bei denen der sich entwickelnde Rückstau in die Niere Dehnungen verursacht, denen sich die Strukturen allmählich anzupassen vermögen, verursachen keine Schmerzen. Es ist also durchaus möglich, dass z. B. anatomische Anomalien, Tumoren, eine Tuberkulose oder eben ein langsam über Jahre gewachsener Stein unbemerkt zum Verlust der Nierenfunktion führen.
Entstehen milde Flankenschmerzen hauptsächlich im Zusammenhang mit der Miktion, ist ein vesikoureteraler Refluxvesikoureteraler Reflux die wahrscheinlichste Ursache.
Diagnostik
Anamnestisch fragt man NierensteineDiagnostiknach Schmerzen, Dysurie und Veränderungen hinsichtlich der Zeitabstände oder des Volumens der Miktionen. Die Bauchdecken sind bei der Palpation in Oberbauch oder Ureterverlauf angespannt, bei der Auskultation können die Darmgeräusche – entsprechend der akuten Pankreatitis – vermindert sein (reflektorischer Subileus). Der Puls ist beschleunigt (Sympathikus). Bei Männern kann die rektale Untersuchung Hinweise auf entsprechende Prostatavergrößerungen geben. Bei Frauen sollte man über eine bimanuelle Untersuchung versuchen, mögliche Abflusshindernisse aufzuspüren. Durch Legen eines Blasenkatheters kann man die Lage des Hindernisses eingrenzen: Wenn es zur Diurese kommt, kann die Ursache nicht oberhalb der Blase liegen. Unverzichtbar ist in allen weiteren Fällen die SonographieNierensteineSonographie, auch wenn sich der Ureter eher selten darstellen lässt. In der Röntgenübersichtsaufnahme kommen Calcium-, Cystin und Struvitsteine zur Darstellung, sofern sie nicht im Ureter sitzen und sehr klein sind (Abb. 4.22). Zystoskopie, MiktionszystourethrographieNierensteineMiktionszystourethrographie, i.v.-PyelographieNierensteinePyelographie und v.a. das CT stellen weitere Untersuchungsmöglichkeiten dar. Im CT, besonders der weiter entwickelten Form des Spiral-CT, erkennt man problemlos auch Harnsäuresteine und weitere Details, die zusätzlich hilfreich sein können.
Urinstatus
Im Urin findet man bei SteinenNierensteineHarnstatus der Harnwege üblicherweise eine isolierte MakrohämaturieMakrohämaturieNierensteine, doch könnte dies auch Hinweis auf Tumoren oder eine Tuberkulose sein. Je nach Ursache der Obstruktion zeigen sich weitere Veränderungen. Abgehende Steine müssen im Labor auf ihre Zusammensetzung hin untersucht werden. Im Urin erscheinende KristalleKristalle im Harn zeigen häufig entsprechend ihrer Zusammensetzung spezifische Formen. Bleibt die Ursache unklar, kann man aus einem über 24 Stunden gesammelten Urin eine Probe ans Labor schicken und die in Frage kommenden Inhaltsstoffe bestimmen lassen. Der 24-Stunden-Durchschnittswert lässt allerdings keine Aussage darüber zu, ob die Steinbildung nicht in zwischenzeitlich dehydrierten Zeiten geschieht, in denen dann die Urinkonzentration entsprechend höher ist als sie dem Durchschnittswert entspricht. Aus diesem Grund favorisiert man mehrere (zumindest zwei) Sammelperioden, möglichst unter der beim Patienten üblichen Ernährung.
Serum
Im Serum wird man bei akutem Stau durch Steine oder Thrombenbildungen keine Veränderungen finden, weil die Nierenfunktion noch nicht beeinträchtigt ist. Man sollte aber nach erhöhten Konzentrationen v.a. hinsichtlich Oxalsäure, Harnsäure, Calcium und Phosphat suchen, um die wahrscheinlichste Steinursache ausfindig zu machen.
Bei erhöhten Calciumspiegeln ist an einen Hyperparathyreoidismus zu denken. Bei einer ausgeprägten Hyperurikämie darf die Suche nach malignen Erkrankungen nicht vergessen werden. Bei hohen Oxalsäurewerten in Serum oder Urin könnte der Vitamin-C-Serumspiegel bestimmt oder zumindest anamnestisch eruiert werden.
Therapie und Prophylaxe
Häufig gelingt der Steinabgang NierensteineTherapieNierensteineProphylaxeallein durch reichliche Flüssigkeitszufuhr und körperliche Erschütterungen, z. B. beim Treppenlaufen. SpasmolytikaSpasmolytika, Nierensteine wie Buscopan® oder α-Rezeptorenblocker erleichtern die Schmerzsymptomatik und die Bewegung der Steine. Vor allem Steine bis zu einem Durchmesser von etwa 0,5 cm gelangen in der Regel spontan in die Harnblase.
Größere Steine in Urethra, Blase und distalem Ureter können endoskopisch entfernt werden. Bei Steinen im Nierenbecken oder proximalen Ureter kann man durch gebündelte Ultraschallwellen eine Zertrümmerung erreichen NierensteineLithotripsie(extrakorporale LithotripsieLithotripsie; Abb. 4.23), wobei abgehende Bruchstücke allerdings (selten) Koliken erzeugen können. Inzwischen existiert auch die Möglichkeit, über einen kleinen Einschnitt in der Flanke ein sehr kleines Ultraschallgerät zum Nierenbecken vorzuschieben und die Lithotripsie direkt am Stein vorzunehmen. Ganz neu ist die Methode, ein derart miniaturisiertes Gerät endoskopisch zu nutzen und damit über Harnblase und UreterNierensteineUreteroskopie (Ureteroskopie) Ureteroskopie, Nierensteinezum UretersteinUretersteine bzw. sogar bis ins Nierenbecken vorzudringen und den Stein zu zertrümmern. Bei sehr großen Steinen im Hohlraumsystem der Niere wird offen operiert.
Schwache Säuren erscheinen im sauren Milieu als Säuren, während sie bei Alkalisierung lösliche oder zumindest besser lösliche Salze bilden, Harnsäure also Natriumurat. Über die Zufuhr reichlicher Flüssigkeitsmengen hinaus wird man in diesen Fällen durch Zufuhr basischer Substanzen eine Neutralisierung des Urins anstreben, um vorhandene Steine aufzulösen bzw. die Bildung neuer Steine zu verhindern, bis die Serumspiegel ausreichend abgesenkt sind. Allerdings bilden tatsächlich Harnsäuresteine die einzige Indikation für ein solches Vorgehen und selbst in diesen Fällen kann man mit einer Absenkung des Serum-Harnsäurespiegels mittels Allopurinol AllopurinolNierensteineNierensteineAllopurinol(verschreibungspflichtig) zumindest prophylaktisch weit mehr erreichen. Bei Struvit-Steinen wäre die Alkalisierung kontraproduktiv, auf Oxalatsteine hat der pH-Wert kaum Einfluss. Allerdings ist die Oxalsäure selbst wasserlöslich, während Calciumoxalat Steine bildet. Wenn man also den Urin an seine physiologische Grenze von pH 4,5 führt, wird man die Auflösung beschleunigen können.
Grundsätzlich kann man bei Calciumsteinen CalciumsteineCitratüber die verstärkte Zufuhr von CitratCitrat, Calciumsteine (als Kaliumcitrat) und damit auch Anreicherung des Urins erreichen, dass der Anteil von freien Calciumionen im Urin abfällt und damit auch weniger Calciumoxalat entstehen kann. Calcium bildet mit Citrat einen Komplex, das gut wasserlösliche Calciumcitrat. Das Ion wird dadurch der Flüssigkeit entzogen und kann sich nicht mehr an Oxalat oder Phosphat binden.
Ernährung
Grundsätzlich entstehenNierensteineErnährung Nierensteine durch Ausfällung schlecht löslicher Substanzen aus übersättigten Lösungen. Beeinflusst wird die Löslichkeit im wässrigen Milieu durch den pH-Wert. Es gibt also für Therapie und Prophylaxe 3 unterschiedliche Ansatzpunkte:
  • 1.

    Steigerung der ausgeschiedenen Flüssigkeitsmenge und damit der Gesamtlöslichkeit harnpflichtiger Substanzen durch erhöhte Flüssigkeitszufuhr

  • 2.

    Veränderung des Urin-pH-Wertes durch Veränderung des Serum-pH-Wertes

  • 3.

    Begrenzung der Zufuhr schlecht löslicher harnpflichtiger Nahrungsfaktoren (Oxalat) bzw. medikamentöse Verringerung entsprechender Stoffwechselendprodukte (Harnsäure)

Die aufgenommene Flüssigkeitsmenge sollte, soweit nicht Faktoren wie eine Herzinsuffizienz dem entgegenstehen, 2–3 Liter/Tag betragen, in Fällen wie der angeborenen Hyperkalzurie sogar darüber hinaus gehen. Man konnte nachweisen, dass allein eine Urinmenge von 2,5 l/Tag bereits die Rezidivrate für Steine um 50 % senkt. Dabei stehen neutrale Flüssigkeiten wie Leitungs- oder Mineralwasser sowie Früchte- bzw. Kräutertees im Vordergrund der Empfehlungen, wobei jedoch Kaffee und Tee ebenfalls positiv gesehen werden.
Neben reichlicher Flüssigkeitszufuhr bilden citrathaltige Nahrungsmittel einen weiteren, besonders wichtigen Faktor einer Rezidivprophylaxe. Zitronensäure bzw. Citrat ist Bestandteil zahlreicher Nahrungsmittel – u.a. der meisten Früchte und weiteren pflanzlichen Nahrungsbestandteilen, von Pilzen, Milchprodukten oder Wein. Außerdem ist es in praktisch allen verarbeiteten Nahrungsmitteln enthalten, weil es in der Lebensmittelindustrie einen besonders häufig eingesetzten Zusatzstoff darstellt. Grund sind neben den geschmacklichen die antioxidativen sowie bakterienhemmenden Eigenschaften. Ein weiterer Anteil von mit dem Urin ausgeschiedenem Citrat entstammt dem körpereigenen CitratzyklusCitratzyklus, der „Drehscheibe“ des gesamten Stoffwechsels, in dem täglich insgesamt etwa 1 kg Citrat umgesetzt wird. Citrat bindet mit hoher Affinität an Calcium. Im Gegensatz zur Mehrzahl der weiteren Calciumkomplexe ist Calciumcitrat jedochCalciumcitrat sehr gut wasserlöslich (s. oben). Ungünstig ist in diesem Zusammenhang eine metabolische Azidose, weil sie über eine Stimulierung des proximalen Na+/H+-Antiporters die Resorptionsrate der aus Citrat entstehenden Zitronensäure im proximalen Tubulus steigert, wodurch der verbleibende Uringehalt abnimmt.

Hinweis des Autors

ZitronensäureZitronensäure ist einerseits Bestandteil eines jeden Lebewesens, gilt jedoch des ungeachtet in manchen Kreisen als schädlich. Gleichzeitig wird jedoch ihr basisches Anion Citrat als nützlich angesehen, weil es zunächst das Blut und schließlich den Urin alkalisiert. Das muss an dieser Stelle nicht kommentiert werden. Zitronensäure soll den Zahnschmelz schädigen, doch empfiehlt eigentlich niemand, regelmäßig Zitronensaft zu trinken oder die Zähne da

mit zu beträufeln. Aluminium wird durch Zitronensäure tatsächlich besser löslich, doch muss dafür zuerst einmal Aluminium in der Nahrung vorhanden sein, sodass auch diese Warnung eigentlich keine Grundlage hat, sofern man nicht regelmäßig Antazida einnimmt oder entsprechendes Kochgeschirr benutzt. Was tatsächlich stört, ist die industrielle Herstellung dieses Lebensmittelzusatzstoffes, weil dafür Aspergillusarten genutzt werden. Das ist billiger als die Gewinnung aus z. B. Zitronen. Verunreinigungen sind nicht immer vollkommen sicher auszuschließen, was auf Menschen, die auf Schimmelpilze allergisch reagieren, Auswirkungen haben kann.

Milch- und Milchprodukte wurden früher wegen ihres hohen Calciumanteils als kritisch eingestuft. Dies gilt heute nicht mehr. Zum einen ändern Harnsteine nichts an der für den Organismus wichtigen Calciumzufuhr von 1.000 mg Calcium/Tag. Zum anderen bleibt die Serumkonzentration des Calcium (ca. 2,4 mmol/l) und damit die Ausscheidungsrate über die Niere davon unberührt, sofern man Calcium nicht unabhängig vom Essen in hohen Dosen substituiert. Ein Teil hiervon würde tatsächlich wegen der kurzfristigen Erhöhung des Serumspiegels ausgeschieden. Schließlich sorgt gerade der Calciumanteil der Nahrung dafür, dass die begleitenden Oxalate im Darm ausgefällt werden und dadurch der Resorption entgehen.
Oxalatreiche Nahrungsmittel oxalatreiche Nahrungsmittel, NierensteineNierensteineoxalatreiche Nahrungsmittelwie Rhabarber, Spinat, Nüsse, rote Beete, Schwarztee und Kakao (Schokolade) sollten reduziert werden. Vitamin C wird von einem kleinen Teil der Patienten aufgrund eines Enzymdefekts in größerem Umfang in Oxalsäure überführt. In derartigen Fällen sollten die ansonsten durchaus empfehlenswerten Extremdosen von mehreren g/Tag (Fach Endokrinologie) vermieden werden. Eine Zufuhr bis zu 1 g/Tag dürfte jedoch selbst bei den davon Betroffenen unkritisch sein. Bei Patienten mit vorausgegangenen OxalatsteinenOxalatsteineThiaziddiuretikaThiaziddiuretika können Rezidive durch Thiaziddiuretika vermindert werden, weil diese die Calciumausscheidung mit dem Urin deutlich herabsetzen.
Hinsichtlich des Eiweißanteils von 0,8–1,0 g/kg Körpergewicht und Tag oder den weiteren Nahrungsfaktoren gibt es keine Abweichungen zur üblichen Empfehlung der DGE. Eiweißreiche Nahrung erhöht den Anteil an ausgeschiedener Oxalsäure und kann bei angeborenem Chromosomendefekt die BildungCystinsteine von Cystinsteinen beschleunigen.
Bei Harnsäuresteinen in derHarnsäuresteinePurin-ZufuhrPurineZufuhr, Harnsäuresteine Anamnese ist die Purin-Zufuhr zu beschränken. Übermäßig hohe Dosen an AllopurinolAllopurinolNierensteineXanthinsteineAllopurinol (> 300 mg/Tag) sind wegen des (geringen) Risikos für Xanthinsteine eher zu vermeiden.
Prognose
Ein kurzfristiger Stau verursacht keine bleibenden Nierenschäden. Ist der Stau komplett, ohne wenigstens teilweise verbleibende Abflussmöglichkeit, ist in einem Zeitintervall von ca. 8 Wochen die Nierenfunktion unwiederbringlich verloren. In dem Zeitraum davor kann man von einer variablen Teilfunktion ausgehen, die postoperativ erhalten bleibt, sofern nicht Komplikationen durch begleitende Infektionen auftreten.

Zusammenfassung

Nephrolithiasis

Steinbildungen in der Niere, betroffen sind ca. 5 % der Bevölkerung pro Jahr

Zusammensetzung

  • Calciumsalze, Harnsäure, Struvit, Cystin; am häufigsten Calciumoxalat

Ursachen

  • erhöhte Serumspiegel an Calcium, Oxalat, Harnsäure oder Phosphat

  • vermehrte Ausscheidung von Calcium und Phosphat (auch z. B. bei Immobilisation)

  • Cystinurie bei Cystinsteinen

  • Azidose des Serums

  • unzureichende Flüssigkeitszufuhr

  • oxalatreiche, calciumarme Nahrungsmittel

  • angeborene Stoffwechselstörungen

  • maligne Erkrankungen mit vermehrtem Purin- bzw. Harnsäureanfall

  • Differenzialdiagnose bei Harnleiterkoliken: Blutgerinnsel im Ureter

Symptome

  • in Nierenhohlraumsystem und Parenchym häufig asymptomatisch

  • Flankenschmerzen

  • Harnleiterkoliken, evtl. mit Ausstrahlung in Leiste und Genitalbereich

  • Hämaturie

Risiko bei chronischem Rückstau

  • bakterielle Entzündungen

  • Verlust der Nierenfunktion

Diagnostik

  • Urinstatus (isolierte Hämaturie, typische Kristalle)

  • Ultraschall, evtl. CT

  • Untersuchung abgehender Steine

  • Serumwerte für Calcium, Harnsäure, Oxalsäure und Phosphat, evtl. Parathormon

Therapie

  • reichliche Flüssigkeitszufuhr

  • Treppenlaufen (Erschütterungen)

  • Spasmolytika

  • Neutralisation des Urins bei Harnsäuresteinen

  • Lithotripsie (extrakorporal oder endoskopisch), operative Steinentfernung

Prophylaxe

  • bei fehlender Kontraindikation Flüssigkeitszufuhr > 2,5 l/Tag

  • je nach Steinzusammensetzung purinarme bzw. oxalatarme, gleichzeitig calciumreiche Kost

  • Regulierung des Harn-pH

  • Zufuhr von Citrat (→ Komplexbildung mit Calcium), Gesamtmenge begrenzen, damit der Urin nicht alkalisch wird

  • Allopurinol bei Hyperurikämie

  • bei Cystinsteinen Alkalisierung des Urins und cystin- bzw. methioninarme Diät

Nierenzysten

Krankheitsentstehung
Zystische Erweiterungen von NierenanteilenNierenzysten betreffen weit überwiegend die Tubuli und Sammelrohre, nur sporadisch die Glomeruli oder parenchymatöse Anteile. Einzelne Zysten entstehen nicht so selten aufgrund degenerativer Prozesse mit zunehmendem Lebensalter, sodass sie bei Patienten in der 2. Lebenshälfte keinen Rückschluss auf definierte Erkrankungen zulassen. Andererseits gibt es eine ganze Reihe von chromosomalen Anomalien, die autosomal-dominant oder rezessiv vererbt werden und bereits in Kindheit oder Jugend zu multiplen Zysten mit nachfolgender Niereninsuffizienz führen (Abb. 4.24).

Hinweis Prüfung

Die einzelnen Erkrankungen sind nicht prüfungsrelevant, für den Nicht-Urologen auch nicht alltagsrelevant, sodass im Folgenden lediglich ein kleiner Überblick gegeben werden soll.

Die ursächliche Erforschung auch seltener angeborener Krankheiten hat in den vergangenen Jahren einen rasanten Aufschwung genommen. Man kennt heute bei den meisten zystischen Nierenerkrankungen den Vererbungsmodus, das betroffene Chromosom und die im Einzelnen betroffenen Proteinstrukturen. Dies können Carrierproteine sein, Kanäle, Rezeptoren oder Strukturproteine. Auch Fehlfunktionen des Tamm-Horsfall-Proteins sind möglich. Häufig sind bei den Betroffenen weitere Anomalien zu finden, die z. B. die Haut, die Augen oder das Zerebrum betreffen. In der Summe gehören angeborene Zystennieren zu den häufigsten kongenitalen Anomalien überhaupt.
Beispiele für angeborene Formen sind:
  • Polyzystische Nierenerkrankungpolyzystische Nierenerkrankung mit dominantem Erbgang: Nierenerkrankungen, polyzystischeVon der Mutation betroffen sind Proteine, die benachbarte Zellen in sämtlichen Tubulus- und Sammelrohranteilen miteinander verbinden (Transmembranproteine). Die Zysten können in sämtlichen Tubulusanteilen entstehen, sind aber häufig so wenig ausgeprägt, dass die Betroffenen erst im mittleren Lebensabschnitt auffällig werden. Begleitend bestehen oft weitere Anomalien, z. B. als zerebrale Aneurysmen, Leberzysten, Kolondivertikel oder kardiale Vitien.

  • Polyzystische Nierenerkrankung mit rezessivem Erbgang: Unterschiedliche Mutationen führen zu verschiedenartigen Ausprägungen und zur variablen Beteiligung weiterer Organe wie v.a. der Leber (Fibrose). Ein Teil der Kinder verstirbt direkt nach der Geburt. Betroffen ist ein Protein, das v.a. die Zellen der Sammelrohre miteinander verbindet. Die Zysten entstehen deshalb bevorzugt in diesem Bereich.

  • NephronophthiseNephronophthise: häufigste kongenitale Nierenerkrankung, die bereits im Kindesalter zur terminalen Niereninsuffizienz führt, mit multiplen degenerativen Zysten unterschiedlicher Größe (Phthisis = Schwund).

  • MarkschwammniereMarkschwammniere: Erweiterung der papillennahen Sammelrohre mit Verminderung der Fließgeschwindigkeit. Bildung von Calciumsteinen, oft asymptomatisch oder mit isolierter Hämaturie.

  • Tuberöse Sklerosetuberöse Sklerose: multiple Zysten und benigne Mischtumoren in zahlreichen Organen. Trias aus Epilepsie, geistiger Behinderung und Hautveränderungen. Nierenbeteiligung in der Form von Zysten oder Angiomyolipomen mit möglichen spontanen Einblutungen.

  • von-Hippel-Lindau-Syndromvon-Hippel-Lindau-Syndrom: multiple Zysten, die bei 50 % der Patienten im mittleren Lebensabschnitt maligne entarten. Betrifft häufig in Form von Angiomen oder Adenomen zusätzlich Augen, Cerebrum oder Nebenniere (Phäochromozytom).

  • Bartter-SyndromBartter-Syndrom: Gestört ist der Ionentransport der Henle-Schleife, der zu Salzverlust und Hyperkalzurie führt. Ist häufig mit Innenohrtaubheit assoziiert.

Symptomatik
Symptome derNierenzystenSymptomatik Nieren entstehen je nach Erbgang und Unterform der kongenitalen Erkrankungen manchmal in früher Kindheit, aber häufiger im jungen oder fortgeschrittenen Erwachsenenalter, weil die Zystenbildungen oft erst im Erwachsenenalter manifest werden. Die Erstsymptome, die zur Untersuchung führen, sind PolyuriePolyurieNierenzysten und PolydipsiePolydipsie, Nierenzysten, eine Hämaturie oder Flankenschmerzen. NierensteineNierenzystenSteinbildungen können Koliken verursachen. Möglich sindPolyglobulieNierenzysten Polyglobulie (Epo-Produktion), HypertonieHypertonieNierenzysten und sehr selten auch eine maligne Entartung. Begleitend kommt es zu den Symptomen der weiteren betroffenen Organe. Zahlreiche Formen bleiben allerdings asymptomatisch und werden per Zufall oder bei einem Screening in betroffenen Familien entdeckt. Häufig kommt es schließlich zur terminalen Niereninsuffizienz, teilweise bereits im Kindesalter.
Diagnostik
Zysten lassen sich im NierenzystenUltraschall problemlos darstellen. Mit CT und MRT können die Strukturen noch feiner aufgelöst werden. Die Nieren sind bei den verschiedenen Formen meist infolge der flüssigkeitsgefüllten Hohlräume vergrößert.
Im Urinstatus lassen sich häufig, neben Salzverlust und Polyurie, eine Hämaturie und milde Proteinurie nachweisen. Die Nierenfunktion wird an den üblichen Serumparametern (Kreatinin, Harnstoff, Kalium, pH-Wert, Proteine usw.) abgelesen.
Therapie
Spezifische Therapien gibt es nicht, weil sich die Chromosomenanomalien nicht beheben lassen. Man versucht also, die Auswirkungen wie Blutdruckerhöhungen medikamentös zu beherrschen. Angestrebt wird eine Grenze des Blutdrucks von 130/85 mmHg. Im Stadium V der Niereninsuffizienz bleibt nur die NierenersatztherapieNierenersatztherapieNierenzysten. Seit einigen Jahren sind Substanzen in klinischer Erprobung, die das Zystenwachstum verschiedener Formen verlangsamen sollen.

Harninkontinenz

HarninkontinenzHarninkontinenz bedeutet einen unwillkürlichen HarnabgangHarnabgang, unwillkürlicher. Das Zusammenspiel zwischen Speicher- und Ausscheidungsfunktion der Harnblase und den verschließenden Sphinkteren ist gestört. Die Harninkontinenz stellt ein Leiden dar, das mit steigendem Lebensalter immer weiter zunimmt und mit Depressionen und sozialem Rückzug verbunden sein kann. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer, von den über 70-Jährigen etwa jede dritte.
Je nach den Ursachen und vorherrschenden Symptomen werden verschiedene Formen unterschieden:
  • Dranginkontinenz

  • Stressinkontinenz

  • Überlaufinkontinenz

  • Reflexinkontinenz

  • Sonderformen wie Fistelungen oder angeborene Anomalien

Dranginkontinenz
DranginkontinenzDie DranginkontinenzDranginkontinenz ist gekennzeichnet durch einen sog. imperativen Harndrang,Harndrangimperativer der schlecht zu unterdrücken ist und den Betroffenen häufig keine Gelegenheit mehr lässt, rechtzeitig die Toilette zu erreichen. Sie gilt als häufigste Form der Harninkontinenz bei Männern und im Alter auch bei Frauen. Mögliche Ursachen sind Harnwegsinfekte, Obstruktionen, Steine oder Tumoren in den Harnwegen, Störungen der nervalen Innervation mit einer Überaktivität der Detrusormuskulatur (z. B. beim Diabetiker) sowie, bei älteren Frauen, der Östrogenmangel mit Atrophie der Genitalorgane. Auch nervale Ausfälle nach einem Schlaganfall oder bei zerebralen Tumoren können zur Dranginkontinenz führen.
Der imperative Harndrang ist Bestandteil des Syndroms der überaktiven BlaseSyndrom der überaktiven Blase („Reizblase“), ReizblaseDranginkontinenzHarnblaseüberaktivebei dem er durch PollakisuriePollakisurieDranginkonzinenz, Nykturie und die Abwesenheit erkennbarer Ursachen wie Infektionen oder anatomische Anomalien ergänzt wird. Eine Dranginkontinenz kann, muss aber nicht bestehen. Das Fehlen erkennbarer Ursachen hat zur Folge, dass der Symptomenkomplex zu den somatoformen autonomen Funktionsstörungen gerechnet wird, also als psychisch verursacht gilt.
Stressinkontinenz (Belastungsinkontinenz)
Mit diesem Begriff StressinkontinenzBelastungsinkontinenzwird der unwillkürliche Harnabgang bei intraabdomineller Druckerhöhung bezeichnet. Auslösende Faktoren sind z. B. Husten, Lachen oder Niesen; in ausgeprägteren Fällen führen bereits leichte körperliche Belastungen wie das Aufstehen aus einem Stuhl zur Inkontinenz. Im Extremfall genügt eine leichte muskuläre Anspannung im Stehen (Grad III).
Als mögliche Ursachen kommen eine muskuläre Insuffizienz der Sphinkter in Frage, ein Östrogenmangel oder eine Absenkung der Genitalorgane bei Insuffizienz der Beckenbodenmuskulatur. Die Stressinkontinenz gilt deshalb auch als häufigste Form der weiblichen Harninkontinenz.
Überlaufinkontinenz (Überlaufblase)
Diese FormÜberlaufinkontinenzÜberlaufblase entsteht bei großen RestharnRestharnmengen infolge einer Obstruktion der Urethra oder bei einer DetrusorschwächeDetrusorschwäche, Überlaufinkontinenz bzw. -lähmung. Die häufigsten Ursachen bei Männern bestehen in Prostatahyperplasie und Prostatakarzinom mit Einengung der proximalen Urethra. Ursachen bei beiden Geschlechtern sind entzündlich oder traumatisch verursachte Strikturen der Harnröhre, bei Frauen auch die Zystozele, eine Absenkung des Blasenbodens bei Senkung des Scheidengewölbes. Eine Detrusorschwäche entsteht im Rahmen einer Polyneuropathie (Diabetes mellitusDiabetes mellitus, AlkoholkrankheitAlkoholabususÜberlaufinkontinenz, funikuläre Myelose) oder eines Parkinson-SyndromsParkinson-Syndrom – vorübergehend als Blasenlähmung im Anschluss an ein QuerschnittssyndromQuerschnittssyndromÜberlaufinkontinenz.
Sobald der Druck der Restharnmenge der Harnblase den Gegendruck der Urethra übersteigt, kommt es zum HarnträufelnHarnträufeln. Weitere Symptome bestehen in einem hohen Pressdruck bei der Miktion und einem Nachträufeln.
Reflexinkontinenz (Reflexblase, neurogene Blasenentleerungsstörung)
BeimReflexinkontinenz Ausfall der Innervation des M. detrusor vesicae kann die Blase nicht mehr aktiv entleert werden. Mögliche Harnblasenentleerungsstörung, neurogeneUrsachen sind ein QuerschnittssyndromQuerschnittssyndrom (traumatisch, Rückenmarktumoren, Cauda-Syndrom), multiple Sklerose oder ein Schlaganfall. Im Anschluss an das auslösende Ereignis entsteht zunächst eine schlaffe Blasenlähmung mit Harnverhalt und Überlaufinkontinenz (sog. SchockblaseSchockblase).
Die Ganglienplexus der Blasenwand sind zwar mit dem spinalen Blasenzentrum verschaltet, besitzen aber ähnlich den Plexus der Darmwand eine gewisse Selbstständigkeit. In Abhängigkeit von der Höhe der Läsion und den verbleibenden vegetativen Reflexbögen entsteht deshalb innerhalb weniger Monate nach der Querschnittsläsion in der Mehrzahl der Fälle die sog. ReflexblaseReflexblase, bei der es bei einem bestimmten Füllungszustand zur unwillkürlichen Harnentleerung kommt. Der verbleibende Restharn begünstigt rezidivierende Harnwegsinfektionen.
Diagnostik
Die Diagnose stützt sich zunächst auf die Angaben des Patienten. Neben einer Urinuntersuchung zum Ausschluss infektiöser oder weiterer Ursachen wird ein etwaiges Restharnvolumen RestharnHarninkontinenzbestimmt. Dies kann über die Sonographie oder eine Katheterisierung im Anschluss an die Harnentleerung erfolgen. Ein Restharnvolumen von > 200 ml weist auf eine verminderte Aktivität des M. detrusor hin oder bei Männern auf eine Obstruktion durch eine Prostatahyperplasie.
Die Diagnose der Stressinkontinenz wird aus dem Urinabgang bei abdomineller Druckerhöhung (Husten) oder bei Lagewechsel gestellt. Die Absenkung der Genitalorgane lässt sich durch eine gynäkologische Untersuchung erkennen. Bei der Überlaufinkontinenz kann man die Harnblase suprapubisch palpieren.
Therapie
HarninkontinenzDie Therapie besteht in Abhängigkeit von der Ursache in Medikamenten (einschließlich lokaler Östrogenapplikation), operativen Maßnahmen (Prostata, Zystozele, Strikturen), einer BeckenbodengymnastikBeckenbodengymnastikHarninkontinenz (Stressinkontinenz) oder bei der Dranginkontinenz in einem BlasentrainingHarnblasentrainingHarninkontinenz, bei dem der Patient durch regelmäßige Harnentleerung und Konzentration auf die Beherrschung des Harndrangs die Kontrolle erlangt.

Zusammenfassung

Harninkontinenz

  • Dranginkontinenz: imperativer Harndrang bei relativer Insuffizienz des Verschlusses; häufigste Form bei Männern

  • Stressinkontinenz (Belastungsinkontinenz): unwillkürlicher Harnabgang bei abdomineller Druckerhöhung; häufigste Form bei Frauen; meist mit einem Descensus uteri verbunden

  • Überlaufinkontinenz (Überlaufblase): Harnträufeln bei großen Restharnmengen (Obstruktion der Urethra oder Detrusorschwäche)

  • Reflexinkontinenz (Reflexblase, neurogene Blase bzw. Blasenentleerungsstörung): unwillkürliche Harnentleerung beim Querschnittssyndrom als Reflex des M. detrusor und seines Ganglienplexus

Karzinome des Harnapparats

Benigne Tumoren der Niere sind eher selten, wenn man von zystischen Veränderungen absieht. Karzinome lasen sich in 2 Gruppen unterteilen. Die eine betrifft das Übergangsepithel zwischen Nierenbecken und proximaler Urethra, die andere das Parenchym der Niere. Weitere Karzinomtypen wie z. B. Plattenepithelkarzinome oder Adenokarzinome sind sehr selten.
Die malignen Tumoren des Übergangsepithels entstehen in 90 % der FälleUrothel (Übergangsepithel)Karzinom in der Harnblase, in 8 % im Nierenbecken und nur in 2 % in Harnleiter oder Harnröhre. In ihrer Summe gehören sie zu den häufigsten Malignomen überhaupt. So liegt das Karzinom der Harnblase beim Mann mit > 11.000 Neuerkrankungen/Jahr (Stand 2012) auf dem 4. Platz maligner Erkrankungen – mit einigem Abstand hinter den Malignomen von Prostata, Lunge und Darm. Bei der Frau entstehen gut 4.000 Neuerkrankungen/Jahr. Das Blasenkarzinom ist also beim Mann fast dreimal so häufig wie bei der Frau.
Nierenkarzinome Nierenkarzinomstellen ebenfalls häufige Ereignisse dar. Beim Mann liegen sie mit etwa 9.500 Neuerkrankungen/Jahr auf dem 8. Platz, bei der Frau entstehen 5.500 Neuerkrankungen/Jahr.

Harnblasenkarzinom

Die Karzinome des Übergangsepithels Harnblasenkarzinomwachsen in der Mehrzahl der Fälle exophytisch, also als polypöse Wucherungen ins Lumen von Harnblase bzw. ableitenden Harnwegen. Nur etwa 25 % infiltrieren frühzeitig auch die Muskularis oder sogar die weitere Blasenwand bzw. das umliegende Gewebe. Das Manifestationsalter liegt meist zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr.
Krankheitsentstehung
Risikofaktoren sind RauchenRauchen, aromatische Aminearomatische Amine, Harnblasenkarzinom wie z. B. Anilinfarbstoffe oder Bestandteile von Kosmetika, manche Medikamente wie das früher benutzte PhenacetinPhenacetin oder Immunsuppressiva wie Cyclophosphamid, vorangegangene Bestrahlungen von Tumoren des Unterbauchs und in Entwicklungsländern die SchistosomiasisSchistosomiasis, Harnblasenkarzinom. Genetische Faktoren spielen ebenfalls eine Rolle, weil das Karzinom unter der weißen Bevölkerung Amerikas deutlich häufiger ist als unter der schwarzen.
Das etwas in Verruf geratene Vitamin A scheint einen Schutzfaktor darzustellen.
Symptomatik
Ein besonders häufiges und meist frühes Symptom stellt die MakrohämaturieMakrohämaturieHarnblasenkarzinom dar, die zur Untersuchung führt und neben dem mehrheitlich exophytischen Wachstum die Hauptursache dafür darstellt, dass das Harnblasenkarzinom eine relativ gute Prognose besitzt.
Deutlich seltener entstehen Dysurie und PollakisuriePollakisurieHarnblasenkarzinom und bei infiltrativ wachsenden Karzinomen Schmerzen. Bei der Verlegung eines Ureters kommt es wegen des Rückstaus zu Schmerzen im Nierenlager. Die (seltene) bakterielle Infektion des malignen Gewebes führt zu eitrigem Urin (Pyurie). Pyurie

Merke

Leitsymptom ist die isolierte und schmerzlose Makrohämaturie.

Diagnostik
Eine Hämaturie wird zunächst mit dem Streifentest abgeklärt, sollte jedoch grundsätzlich zu weiteren Untersuchungen führen. Das gilt selbst für eine Steinanamnese. Neben der zytologischen Aufarbeitung des Urinsediments stehen die Sonographie und die ZystoskopieZystoskopieHarnblasenkarzinom im Vordergrund. Über eine retrograde oder intravenöse Pyelographie lassen sich Ureter und Nierenbecken darstellen. Die bimanuelle Untersuchung vermag einen Hinweis auf größere Tumoren oder Metastasen des kleinen Beckens zu liefern. Beim Nachweis eines Karzinoms wird über CT oder MRT versucht, Metastasen aufzuspüren. Am häufigsten findet man sie, abgesehen von den regionären Lymphknoten des kleinen Beckens, in Lunge, Peritoneum, Leber und Knochen.

Merke

Die wesentliche Untersuchungsmethode besteht neben der Sonographie in der Zystoskopie. Damit können Biopsien gewonnen bzw. bei rein polypösen Tumoren eine vollständige Exstirpation des Tumors vorgenommen werden.

Therapie
Exophytisch wachsende Karzinome lassen sich meist endoskopisch im Rahmen der Zystoskopie entfernen. Anschließend werden über längere Zeit in zunächst wöchentlichen Abständen Zytostatika instilliert. Alternativ können mit sehr guten Erfolgsraten auch BCG-BakterienBCG-Bakterien, Harnblasenkarzinom, die Lebendimpfung gegen Tuberkulose, in die Blase eingebracht werden, die lokal zu einer Stimulierung des Immunsystems führen. Ein sehr geringes Risiko dieser Therapie besteht in einer systemischen Aussaat der Erreger, also dem Entstehen einer systemischen Tuberkulose durch die BCG-Bakterien.
Ist die Blasenwand infiltriert, muss die Harnblase entfernt werden. Die beiden Ureteren werden dabei in einen kleinen abgetrennten Darmabschnitt eingenäht und zur Urethra oder zur Haut geführt. In beiden Fällen entsteht eine Inkontinenz, die beim Einnähen in die Haut mit einem Stomasystem versorgt wird (Fach Verdauungssystem). Inzwischen haben die modernen Operationsmethoden dazu geführt, dass beim Anschluss an die Urethra häufig eine Kontinenz erreicht wird. Bei Infiltration der Nachbarschaft wird zusätzlich zur Chemotherapie bestrahlt.
Prognose
Karzinome des Übergangsepithels besitzen eine hohe Rezidivrate (> 50 %) bzw. neigen zur Neuentstehung an weiteren Lokalisationen. Es sind deshalb regelmäßige Nachkontrollen angezeigt – im 1. Jahr alle 3 Monate. Insgesamt liegt die 5-Jahres-Überlebensrate trotz der meist frühen Symptomentstehung nur bei etwa 50 % der Patienten.

Nierenkarzinom

Auch das Karzinom desNierenkarzinom Nierenparenchyms (veraltet: HypernephromHypernephrom; Abb. 4.25) ist bei Männern deutlich häufiger als bei Frauen. Insgesamt kommt es in Deutschland zu etwa 15.000 Neuerkrankungen/Jahr (Stand 2012). Das bevorzugte Lebensalter liegt bei 50–70 Jahren, doch können auch junge Erwachsene daran erkranken. Im frühen Kindesalter entsteht häufig eine Sonderform des Nierenkarzinoms, die als Wilms-TumorWilms-Tumor bezeichnet wird.
Krankheitsentstehung
Entsprechend den Karzinomen des Übergangsepithels ist auch das Karzinom der Niere bei RauchernRauchen deutlich häufiger als bei Nichtrauchern. Weitere Risikofaktoren stellen NierenzystenNierenkarzinomzystische Nierenerkrankungen (z. B. von-Hippel-Lindau-Syndrom),von-Hippel-Lindau-SyndromNierenkarzinom die terminale Niereninsuffizienz sowie nicht näher definierte erbliche Faktoren dar.
Die überwiegende Mehrzahl der Karzinome entsteht aus Zellen des proximalen Tubulus, meist an einem Pol der Niere. Nur in einem kleinen Teil der Fälle liegt der Ausgangspunkt in Zellen der Sammelrohre.
Symptomatik
Das Nierenzellkarzinom zeigt sehr häufig keinerlei Frühsymptome. Eine Hämaturie entsteht mehrheitlich zunächst lediglich als MikrohämaturieMikrohämaturieNierenkarzinom, sodass sie erst über die sich ausbildende AnämieAnämieNierenkarzinom zur Diagnose führt. Häufige Frühsymptome, die eigentlich nicht mehr als solche bezeichnet werden sollten, sind Schmerzen im Nierenlager, Gewichtsverlust, Fieber, HyperkalzämieHyperkalzämieNierenkarzinom, eine arterielle Hypertonie oder ein palpabler Tumor in der Flanke.

Merke

Als klassische Trias gilt, obwohl sie in weniger als 20 % der Fälle auftritt, die (Makro-)Hämaturie in Verbindung mit Flankenschmerzen und einem palpablen Tumor.

In einem kleinen Teil der Fälle entsteht keine Anämie, sondern aufgrund einer Erythropoetinproduktion des Tumors eine PolyglobuliePolyglobulie (ErythrozytoseErythrozytose). Wenn ein linksseitiges Karzinom in die V. renalis einwächst, kann eine VarikozeleVarikozele entstehen.
Diagnostik
Der entscheidende Hinweis entsteht in der Ultraschalluntersuchung. Urinstatus (Hämaturie, Zytologie), abdominelles CT oder MRT ergänzen die Diagnostik. Im Blut findet man neben Anämie oder (selten) PolyglobuliePolyglobulieNierenkarzinom eine Beschleunigung der BSG.
Metastasen werden bei Erstdiagnose bei 25–30 % der Patienten gefunden – am häufigsten in Lunge, Knochen und Gehirn. Diese relativ geringe Metastasierungsrate bei einem Tumor mit weitgehend fehlenden Frühsymptomen lässt sich damit erklären, dass ein beachtlicher Teil der Karzinome zufällig bei abdominellen Sonographien entdeckt wird, die aus anderem Anlass durchgeführt werden. Mit aus diesem Grund besitzt das Karzinom eine beachtliche 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 75 %.
Therapie
Bei kleinen Tumoren erfolgt die NierenresektionNierenteilresektion, wodurch die Funktion der betroffenen Niere prinzipiell erhalten bleibt. Bei umfangreicheren Karzinomen muss die Niere entfernt werden (Nephrektomie),Nephrektomie häufig unter Mitnahme umliegender Strukturen einschließlich der Nebenniere.
Übliche Zytostatika zeigen bei metastasierten Karzinomen keine Wirksamkeit, doch kommt es mit Interferon-α oder Interleukin 2 bei einem Teil der Patienten zu Remissionen. Zusätzlich hat auch bei diesem Karzinom inzwischen eine personalisierte Therapie mit spezifischen Antikörpern und Hemmern der Tyrosinkinase Einzug gehalten.

Wilms-Tumor

Der Wilms-Tumor (NephroblastomNephroblastom) Wilms-TumorNephroblastomist ein maligner Tumor des Kindesalters, der gehäuft bei Kleinkindern auftritt und bei diesen mit einem Anteil von annähernd 10 % eines der häufigsten Malignome überhaupt darstellt. Ursache ist ein angeborener Defekt eines Gens, das für die embryonale Entwicklung der Nieren wesentlich ist. Der Tumor besteht aus Epithelgewebe und aus bindegewebigen Anteilen (Mischtumor).
Symptomatik und Diagnostik
Die Symptome entsprechen weitgehend dem Hypernephrom. Auch hier bestehen in den meisten Fällen über längere Zeit keinerlei Hinweise, bis es dann zur Hämaturie, zu Gewichtsverlust, Schmerzen, Übelkeit mit Erbrechen, Obstipation oder Diarrhö kommt oder der Tumor eher zufällig im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung oder bei der Abklärung eines Traumas entdeckt wird. Diagnostisches Mittel der Wahl ist, wie immer bei Untersuchungen der Niere, die Sonographie, ergänzt durch weitere apparative Diagnostik.

Achtung

Die Palpation des Tumors sollte mit aller Zurückhaltung erfolgen, da es hierbei zu Metastasierungen kommen kann.

Therapie und Prognose
Vor der Nephrektomie wird in der Regel eine zytostatische Therapie durchgeführt, um die Metastasierungswahrscheinlichkeit zu verringern bzw. um bereits vorhandene Metastasen so weit wie möglich zu entfernen. Einzelne Metastasen, z. B. in der Lunge, werden operiert.
Die Prognose ist bei noch fehlenden Metastasen sehr gut (> 90 % Heilung), bei bereits nachweisbaren Metastasen v.a. in Lunge, Gehirn und regionären Lymphknoten eher schlecht. Durchschnittlich kommt es trotz der meist fehlenden Frühsymptome in > 80 % der Fälle zur Heilung.

Zusammenfassung

Karzinom des Übergangsepithels

  • Betroffen sind Blase (90 %), Nierenbecken (8 %), Ureter und Urethra (2 %).

  • eines der häufigsten Karzinome (Männer > Frauen), Manifestation fast immer im 60.–70. Lebensjahr, bevorzugt exophytisches (polypöses) Wachstum

Risikofaktoren

  • Rauchen

  • aromatische Amine (in Farben, Kosmetikprodukten, Zigarettenrauch)

  • Medikamente

  • Strahlentherapie

  • parasitäre Infektionen (Schistosomiasis)

Symptome

  • Makrohämaturie als häufiges Frühsymptom

  • evtl. Dysurie, Pollakisurie, Pyurie

  • bei Nierenstau Flankenschmerzen

Diagnostik

  • Urinstatus

  • Zystoskopie

  • Sonographie

  • Pyelographie

  • CT, MRT

Therapie

  • zystoskopische Entfernung

  • bei muskulärer Infiltration Zystektomie

  • wegen Rezidivneigung regelmäßige Kontrollen

Nierenzellkarzinom (inzwischen eher ungebräuchlich: Hypernephrom)

  • geht meist von den Zellen des proximalen Tubulus aus

  • häufiges Karzinom (Männer > Frauen), Manifestation meist im 50.–70. Lebensjahr

Risikofaktoren

  • RauchenRauchen

  • Nierenzysten

  • terminale Niereninsuffizienz

Symptome

  • wenig Frühsymptome, evtl. Anämie oder Polyglobulie

  • klassische Trias aus Hämaturie, Flankenschmerzen und palpablem Tumor

Diagnostik

  • Urinstatus

  • Sonographie

  • CT, MRT

Therapie

  • Nierenteilresektion (Tumor < 4 cm), Nephrektomie

  • INF-α oder IL-2, spezifische Antikörper

Wilms-Tumor (Nephroblastom)

  • eines der häufigsten Malignome im Kindesalter, embryonaler Mischtumor

Ursache

  • Chromosomendefekt

Symptome

  • wenig Frühsymptome, häufig Zufallsbefund

  • evtl. Hämaturie, Gewichtsverlust, Übelkeit, Obstipation oder Diarrhö

Diagnostik

  • zurückhaltende Palpation wegen Metastasierungstendenz

  • Ultraschall, CT, MRT

Therapie

  • Nephrektomie

  • prä- und, bei Bedarf, postoperativ Chemotherapie

Prognose

  • gut (im Durchschnitt > 80 % Heilung)

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