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B978-3-437-58072-7.00003-8

10.1016/B978-3-437-58072-7.00003-8

978-3-437-58072-7

Abb. 3.1

[E611]

Katheterisierung der Blase zur Uringewinnung

Abb. 3.2

[S007-22]

Suprapubische Blasenpunktion bei gefüllter Harnblase

Abb. 3.3

[L190]

Urinuntersuchung mit Teststreifen

Abb. 3.4

[L157]

Differenzialdiagnosen der Hämaturie

Abb. 3.5

[L141]

Abklärung einer Proteinurie

Abb. 3.6

[M779]

SchüttelschaumSchüttelschaum, Proteinurie bei Proteinurie

Abb. 3.7

[a, b: M552; c: M779]

Urinsediment mit dysmorphen Erythrozyten (a), Erythrozytenzylinder (b) und Leukozytenzylinder (c)

Abb. 3.8

[E464]

Niere im Ultraschall

Abb. 3.9

[G130]

Kontrastmittelgefülltes Nierenbecken, Kelchsystem und Ureter im Röntgenbild (i.v.-Pyelographie)

Abb. 3.10

[L157]

Zystoskopie

Abb. 3.11

[M552]

Vesikoureteraler Reflux in der Miktionszystourethrographie

Abb. 3.12

[E509]

Unauffällige Angiographie der Niere

Urologische Symptome und deren mögliche Ursachenurologische SymptomeHarndrangAlgurieDysuriePollakisurieNykturieMakrohämaturiesuprapubische SchmerzenPolyurieExsikkosePolyurieÖdemeKolikschmerzenFlankenschmerzenHypertonierenale

Tab. 3.1
Symptome Mögliche Ursachen Klinik, Labor
Harndrang, Algurie, Dysurie, Pollakisurie, Nykturie, evtl. Makrohämaturie, suprapubische Schmerzen Infektion der unteren Harnwege (Zystitis – eventuell im Verein mit einer Urethritis) Druckschmerz über der Blase, kein Flankenklopfschmerz, kein Fieber; Bakteriurie (> 105 Keime/ml), Leukozyturie, Hämaturie
Fieber mit Schüttelfrost, Schmerzen im Nierenlager, Übelkeit – evtl. mit Erbrechen Infektion der oberen Harnwege (Nierenparenchym und/oder Hohlraumsystem) Klopfschmerz über dem Nierenlager, Fieber; Bakteriurie > 105 Keime/ml, Leukozyturie, Hämaturie, Zylinder im Urinsediment
Polyurie – evtl. verbunden mit Exsikkose und Blutdruckabfall osmotische Diurese (Glukose, Ca2+, Harnstoff), ADH-Mangel (Diabetes insipidus), Morbus Addison, Polydipsie, Diuretika Bestimmung der Konzentration von Elektrolyten, Glukose und Harnstoff in Serum und Urin, Serumspiegel von ADH und Aldosteron
symmetrische Ödeme Eiweißverlust über die Niere bis hin zum nephrotischen Syndrom; DD: Eiweißmangel aus anderer Ursache, Rechtsherzinsuffizienz, CVI, primäres Lymphödem, Myxödem Bestimmung der Proteine in Plasma und Urin, Ultraschall, Entzündungsparameter
Hypertonie Glomerulopathie, Nierenarterienstenose; DD: unzählige weitere Ursachen Ultraschall, Angiographie, Harnuntersuchung, Prüfung der Nierenfunktion (Kreatinin usw.), Abklärung der DD
Flankenschmerzen ohne weitere Symptome Urolithiasis, Glomerulo- oder Pyelonephritis ohne Fieber, muskulär (z. B. bei Blockaden der Wirbelsäule) körperliche Untersuchung, Harnuntersuchung, Ultraschall, Serumparameter
kolikartige Schmerzen vom Nierenlager oder vom seitlichen Oberbauch zu Leiste oder Genitalregion Ureterkolik (Steine, Blutkoagel) Harn- und Blutuntersuchung z. B. auf Calcium, Harnsäure, Oxalat, Phosphat und Cystin, Ultraschall, i.v.-Pyelographie

Urologie - Untersuchung

  • 3.1

    Anamnese63

  • 3.2

    Palpation64

  • 3.3

    Urinuntersuchung64

    • 3.3.1

      Geruch und Aussehen des Urins64

    • 3.3.2

      Mittelstrahlurin65

    • 3.3.3

      Zweigläserprobe65

    • 3.3.4

      Dreigläserprobe65

    • 3.3.5

      Katheterisierung65

    • 3.3.6

      Blasenpunktion65

    • 3.3.7

      Teststreifen66

    • 3.3.8

      Sediment70

    • 3.3.9

      Kreatinin-Clearance70

    • 3.3.10

      Diagnostik von Steinen70

  • 3.4

    Apparative Untersuchungen71

    • 3.4.1

      Sonographie71

    • 3.4.2

      Röntgen, CT und MRT71

    • 3.4.3

      Pyelographie71

    • 3.4.4

      Zystoskopie72

    • 3.4.5

      Miktionszystourethrographie73

    • 3.4.6

      Angiographie73

    • 3.4.7

      Nierenbiopsie73

Anamnese

Niere und ableitende Anamneseurologischeurologische AnamneseHarnwege können gemeinsam NiereUntersuchungenHarnwege, ableitendeUntersuchungenoder isoliert erkranken. Die jeweilige Erkrankung kann Teil oder Folge eines systemischen Krankheitsgeschehens sein, aber auch mehr oder weniger ausschließlich Niere und/oder Harnwege betreffen. Dementsprechend findet man urologische Symptome, die der Patient schildert, isoliert oder als Teil eines komplexen Geschehens.
Urologische Erkrankungen sind häufig sehr typisch und hinweisend. Zum Beispiel sind Symptome wie PollakisuriePollakisurie, DysurieDysurie oder KolikschmerzenKolikschmerzen, die von der Flanke bis in Leiste oder Genitalbereich ausstrahlen, problemlos zuzuordnen. Andererseits gibt es zahlreiche Symptome, die urologisch bedingt sein können, aber differenzialdiagnostisch zahlreiche Alternativen offenlassen. Hier ist u.a. an Ödeme oder eine neu entstehende bzw. erstmals diagnostizierte Hypertonie zu denken, aber auch an nur scheinbar gut definierte Symptome wie eine Oligurie oder eine Hämaturie, z. B. bei marcumarisierten Patienten. Manche urologischen Symptome sind vorwiegend psychosomatisch definiert, weil mit den üblichen Untersuchungsmethoden keine somatische Ursache zu eruieren ist. Hierher gehört z. B. die Enuresis nocturna oder die sog. Reizblase, bei der die Medizin oft vergeblich nach dem Reiz fahndet.
Wesentliche Beschwerden und Symptome, die ursächlich oder sekundär urologisch entstehen können, sind in Tab. 3.1 aufgelistet.

Palpation

Palpatorisch sind weder diePalpation, ZystitisZystitisPalpation Niere noch Anteile der Harnwege zu erfassen, doch kann man bei einer Entzündung der Blase (Zystitis) einen suprapubischen Druckschmerz auslösen und bei einer Entzündung der Niere (Pyelitis, Pyelonephritis, Nephritis) KlopfschmerzenKlopfschmerz, Nierenlager über dem betroffenen Nierenlager.Nierenlager, Klopfschmerz Da hierbei erhebliche Schmerzen entstehen können, hat diese Untersuchung mit äußerster Zurückhaltung zu erfolgen. Andererseits können Klopfschmerzen in der Flanke auch im Rahmen einer Interkostalneuralgie bzw. – besonders häufig – einer Blockade des entsprechenden Wirbelsäulensegments ausgelöst werden, weil in deren Folge schmerzhafte Myogelosen der zugehörigen Muskulatur entstehen. Der Patient berichtet zumeist pauschal von „Nierenschmerzen“.Nierenschmerzen Die Unterscheidung gelingt am sichersten dadurch, dass man nun auf derselben Segmenthöhe von ventral untersucht: Während dabei eine Nierenbeteiligung unverändert schmerzhaft imponiert, lässt sich bei einer vertebragenen Ursache kein Druck- oder Klopfschmerz mehr erzeugen. Daneben gehen Entzündungen der Niere in der Regel mit zumindest mäßigem Fieber einher, was bei einer vertebragenen Ursache im Allgemeinen nicht möglich ist.
Ansonsten ist die körperliche Untersuchung lediglich dazu geeignet, indirekte Hinweise auf eine mögliche Nierenerkrankung zu erfassen. Zu denken ist hierbei an Ödeme (evtl. nur in Form von Lidödemen), Blutdruckerhöhung, Hautverfärbungen (fahl) oder Geruch des Patienten nach Urin bei der Urämie. Eine NierenarterienstenoseNierenarterienstenoseAuskultation ist manchmal als Stenosegeräusche auf Höhe L1/L2 zu auskultieren, wobei natürlich auch die Aorta selbst betroffen sein könnte.
Bei Frauen ist an einen vaginalen Abstrich, bei Männern an die Palpation der Prostata über das Rektum zu denken. Eine vaginale Kontamination (mit entsprechendem Fluor vaginalis) ist häufig die Quelle rezidivierender Harnwegsinfekte. Bei einer Prostatitis tastet sich die Prostata weich oder prall-elastisch, in jedem Fall aber druckschmerzhaft. Anamnestisch wird der Patient evtl. von Dysurie und Pollakisurie sowie von Schmerzen berichten, die in Dammregion, Rücken, Leiste und Unterbauch ausstrahlen.

Urinuntersuchung

Geruch und Aussehen des Urins

Die Urinuntersuchung (Urinstatus) Harnuntersuchungbietet einen Hinweis auf ein breites Spektrum an möglichen Erkrankungen. Sie ist im Alltag leicht und schnell durchzuführen, weil hierfür eine Reihe von Teststreifen zurHarnuntersuchungTeststreifenHarnuntersuchungFarbe/Geruch Verfügung stehen (z. B. Combur® 10, Medi Test Uryxxon®, Multistix® 10, Servo® 10). Zuvor sollten allerdings Farbe und Geruch der Harnprobe dazu benutzt werden, mögliche Pathologika zu erkennen und zuzuordnen.
Normaler Urin riecht durchaus schwach aromatisch, teilweise nach Fleischbrühe, jedenfalls nicht unangenehm, ist klar und je nach Flüssigkeitsaufnahme und entsprechender Ausscheidungsrate hell- bis dunkelgelb. Diese physiologische Färbung resultiert aus Hämoglobinabbauprodukten wie Urobilin und sog. Urochromen (Chroma = Farbe). Das ebenfalls über den Harn ausgeschiedene und mit den Testreifen nachweisbare Urobilinogen ist farblos, auch wenn es meist als gelb bezeichnet wird.
Der stechende Geruch einer frischen Harnprobe kann als Hinweis auf eine bakterielle Infektion der Harnwege dienen. Eine Reihe meist fakultativ anaerober Bakterien (z.B. Enterobakterien) ist in der Lage, z.B. Harnstoff oder Aminosäuren zu verstoffwechseln und daraus Ammoniak abspalten. Ammoniak ist flüchtig und erzeugt den scharfen Geruch.
Häufig sind die folgenden pathologischen Farbabweichungen:
  • Erscheint der Urin, bei reichlichen Mengen, als extrem blass, ist an einen Diabetes insipidus bzw. an eine osmotische Diurese (Diabetes mellitus, Hyperkalzämie) zu denken.

  • Für eine auffallend intensive Färbung könnte neben einer Konzentrierung des Urins (z.B. Morgenurin) oder einer Mehrausscheidung von Urobilin bei der hämolytischen Anämie auch die Einnahme von B-Vitaminen (v.a. Riboflavin = B2) ursächlich sein.

  • Hellbraun („bierbraun“) bis dunkelbraun wird der Urin durch wasserlösliches (glukuronidiertes) Bilirubin – abhängig vom Serumspiegel und der entsprechend ausgeschiedenen Menge (Fach Verdauungssystem).

  • Dunkelbraune bis schwarze Verfärbungen entstehen bei umfangreicher Hämolyse bspw. beim Schwarzwasserfieber im Rahmen einer Malaria tropica oder durch ausgeschiedene Porphyrine.

  • Die Rotfärbung des Urins resultiert meistens aus einer MakrohämaturieMakrohämaturie. Im Einzelfall kommen aber auch Nahrungsbestandteile wie Rote Bete (sog. Beturie)Beturie bzw. auch Brombeeren oder Rhabarber, Hämoglobin (Hämoglobinurie),Hämoglobinurie Myoglobin bei muskulärem Trauma (Myoglobinurie) Myoglobinurieoder Medikamente (u. a. Metronidazol und Chinin) in Frage.

  • Einer Trübung könnteHarntrüber beigemischter Eiter, Schleim oder Lipide im Rahmen einer Glomerulopathie zugrunde liegen. Eine wolkige Trübung kann, v.a. bei Abkühlung des Urins, von Schleim oder reichlich enthaltenen Phosphaten herrühren.

Mittelstrahlurin

Die zu untersuchende Urinprobe wird am besten als sog. MittelstrahlurinMittelstrahlurin gewonnen, indem der Patient den ersten Harnstrahl verwirft, um erst die folgende (mittlere) Portion in einem sauberen Gefäß aufzufangen. Dadurch werden Verunreinigungen aus dem äußeren Genitalbereich bzw. der Harnröhre vermieden und hauptsächlich der Urin aus Harnblase bzw. Niere erfasst. Wenn immer möglich, sollte der Patient vor der Gewinnung der Harnprobe den äußeren Genitalbereich mit warmem Wasser reinigen.
Wegen der üblicherweise raschen Veränderung des Urins bei Zimmertemperatur bzw. auch wegen der schnellen Vermehrung evtl. enthaltener bakterieller Keime sollte die Untersuchung möglichst direkt im Anschluss an die Uringewinnung erfolgen. Ist das nicht möglich, muss die Harnprobe kühl (Kühlschrank) und dunkel aufbewahrt werden.
Bei Säuglingen bzw. Kleinkindern erfolgt die Uringewinnung mittels spezieller Plastikbeutel, die auf den Genitalbereich „geklebt“ werden.

Merke

Die selbstständige Differenzierung der möglichen bakteriellen Ursache einer Infektion mittels Bakterienkultur (Uricult® bzw. Agarplatte) ist dem Heilpraktiker nicht erlaubt (§ 44 IfSG). Allerdings dürfen Urin bzw. Uricult® zur weiteren Abklärung ans Labor weitergeleitet werden.

Zweigläserprobe

ZweigläserprobeBeim Verdacht auf eine isolierte UrethritisUrethritisZweigläserprobe, z. B. im Rahmen einer Gonorrhö, kann man den Urin auch fraktioniert mittels der sog. ZweigläserprobeZweigläserprobe gewinnen. Hierbei wird der erste Anteil (ca. 15–20 ml) vom Patienten im ersten Glas aufgefangen, die nachfolgende Portion (ca. 200 ml) im zweiten. Im Fall einer eitrigen Urethritis (Gonorrhö) wäre die erste Portion eitrig-trübe, die nachfolgende (aus der Harnblase) klar. Es sei daran erinnert, dass der Heilpraktiker beim dringenden Verdacht auf eine meldepflichtige oder sexuell übertragene Erkrankung (Gonorrhö)Gonorrhö, Zweigläserprobe nach § 24 IfSG keine Untersuchungen durchführen darf, die über eine erste Kenntnisnahme der Situation hinausgehen (Fach Infektionskrankheiten, Fach Gesetzeskunde).

Dreigläserprobe

Bei der DreigläserprobeDreigläserprobe wird, v.a. beim Verdacht auf eine ProstatitisProstatitisDreigläserprobe, der Harn in drei getrennten Portionen aufgefangen und untersucht. Erste und zweite Portion werden Urethra und Harnblase zugeordnet. Die dritte wird abschließend nach (rektaler) Prostatamassage gewonnen und erfasst damit deren Exprimat. Diese Untersuchung darf auch vom Heilpraktiker prinzipiell durchgeführt werden, doch ist hier wiederum daran zu denken, dass die bakteriellen Keime einer Prostatitis in der Regel sexuell übertragen werden (§ 24 IfSG).

Katheterisierung

Die KatheterisierungKatheterisierungHarnkatheterisierung (Abb. 3.1) beinhaltet stets die Gefahr einer Keimeinschleppung, weil die Urethra zumindest distal bakteriell besiedelt ist. Sie bleibt deshalb bei diagnostischer, nicht therapeutischer Indikation besonderen Fragestellungen vorbehalten – z.B. Situationen, bei denen eine suprapubische Punktion nicht möglich ist.

Blasenpunktion

Eine Urinprobe kann auch steril durch eine suprapubische BlasenpunktionBlasenpunktion s. HarnblasenpunktionHarnblasenpunktion, suprapubische gewonnen werden (Abb. 3.2). Die Punktion der Harnblase direkt oberhalb der Symphyse bleibt als invasive Methode üblicherweise dringenden diagnostischen Fragestellungen oder der Entlastung des Patienten bei akutem Harnverhalt vorbehalten, wenn eine Katheterisierung z. B. wegen einer massiv vergrößerten Prostata oder Strikturen der Urethra nicht mehr möglich ist, alternativ auch der Ableitung des Urins an Stelle eines Dauerkatheters. Bei der Blasenpunktion ist jeder Keimnachweis als pathologisch anzusehen, während bei der üblichen Uringewinnung definitionsgemäß die Anzahl von 105 Keimen überschritten werden muss.

Achtung

Die leere Harnblase überragt den oberen Symphysenrand nicht. Eine Harnblasenpunktion darf deshalb ausschließlich bei gut gefüllter Harnblase erfolgen.

Teststreifen

Man taucht den TeststreifenTeststreifen, HarnuntersuchungHarnuntersuchungTeststreifen für einen kurzen Augenblick in den frischen Urin. Alternativ zum Abtrocknen des Teststreifens mit Papier reicht dessen Abstreifen am Becherrand vollkommen aus. Nach 1–2 Minuten wird der Farbumschlag der einzelnen Felder gemäß der Farbskala des Röhrchens gedeutet (Abb. 3.3). Wie schon die Bezeichnungen der konfektionierten Urinteststreifen erwarten lassen (z. B. Combur® 10, Medi Test Uryxxon®, Multistix® 10, Servo® 10), werden damit bis zu 10 verschiedene Parameter erfasst.

Merke

Die mit Urin-Teststreifen erfassten Parameter kann man gedanklich als GELENKBUSS auflisten:

  • Glukose

  • Erythrozyten, Blut

  • Leukozyten

  • Eiweiß

  • Nitrit

  • Ketonkörper

  • Bilirubin

  • Urobilinogen

  • spezifisches Gewicht (Dichte)

  • Säure (pH-Wert)

Glukose
GlukoseGlukoseNierenschwelleNierenschwelle, Glukose erscheint im Urin, wenn die Nierenschwelle HarnuntersuchungGlukosevon ca. 180 mg/dl im Serum überschritten ist, weil es dann zur Sättigung der Glukose-Carrier im proximalen Tubulus kommt. Abgesehen von den seltenen angeborenen Störungen mit Insuffizienz eines der beiden Glukose-Carrier ist die Ausscheidung von Glukose demnach ein Hinweis auf einen Diabetes mellitusDiabetes mellitusGlukosurie.
Hämaturie (Abb. 3.4)
Blut kann alsHarnuntersuchungErythrozytenHämaturie Mikro- (nur mikroskopisch erkennbar) oder MakrohämaturieMakrohämaturieMikrohämaturie (Rotfärbung des Urins bei > 50 Erythrozyten/Gesichtsfeld im Mikroskop) erscheinen. Einzelne Erythrozyten im Urin sind (entsprechend einzelner Leukozyten oder Tubulusepithelien) physiologisch, weil die Niere bis zu 2 Mio./Tag durch ihren Filter passieren lässt. Dies ist mit den Teststreifen noch nicht nachweisbar.
Eine mikroskopisch nachweisbare isolierte Mikro- (ab 2 Erythrozyten pro Gesichtsfeld) oder Makrohämaturie ohne Leukozyturie oder weitere Veränderungen weist auf eine Blutungsquelle hin (Stein, Tumor, Tuberkulose, Verletzungen). Auch bei marcumarisierten Patienten oder als Verunreinigung während der Menses ist eine isolierte Blutbeimischung möglich. Entsprechend der orthostatischen Proteinurie findet man eine sporadische Mikrohämaturie sogar manchmal physiologischerweise nach körperlichen Anstrengungen oder bei hohem Fieber. Ursache ist der Rückstau aus der linken Nierenvene, die bei ansteigenden Blutdrücken den stärkeren Pulsationen von Aorta und A. mesenterica superior ausgesetzt ist (Nussknacker-Syndrom).Nussknacker-Syndrom Dies bedarf einer Kontrolle nach vorausgehender Ruhephase (z.B. Morgenurin) bzw. nach Abklingen des Fiebers, bevor man sich vorschnell mit dieser Erklärung einer Hämaturie zufrieden gibt.
Ist die Hämaturie dagegen mit Leukozyturie und evtl. einer Bakteriurie Bakteriurievergesellschaftet, ist die Ursache eine Entzündung im oberen und/oder unteren Harntrakt.
Beim Nachweis fehlgestalteter (sog. dysmorpher) Erythrozyten HarnuntersuchungErythrozytenErythrozytenim Harnliegt die Ursache zumeist im Glomerulus, zumindest jedoch pauschal in der Niere, weil eine mechanische Veränderung der Zellen in den Harnwegen nicht mehr in Frage kommt. Die Konstellation aus dysmorphen Erythrozyten, Erythrozytenzylindern und einer Proteinurie > 500 mg/Tag ist besonders typisch für eine Glomerulonephritis.GlomerulonephritisErythrozyten im Harn (Erythrozyten-)Zylinder entstehen, wenn Erythrozyten (oder weitere Zellen) im distalen Tubulus von Tamm-Horsfall-Protein (Kap. 3.3.8) eingeschlossen werden.
Eine erste Abgrenzung der Makrohämaturie bei einem roten Urin gegen weitere Ursachen wie Hämoglobinurie, Myoglobinurie oder Beturie kann über die Zentrifugation der Harnprobe vorgenommen werden: Die Erythrozyten der Hämaturie setzen sich dabei ab und der Überstand wird klar, sofern die Zellen nicht in einem hypoosmolaren Urin zugrunde gehen. Dagegen sind die weiteren Ursachen (Myoglobin, Hämoglobin usw.) wasserlöslich und verbleiben als Rotfärbung im Überstand. Das hat allein schon deswegen große Bedeutung, weil das „Blut-Feld“ des Teststreifens auch auf freies Hämoglobin und Myoglobin anspricht, sodass eine Unterscheidung anders nicht möglich wäre. Dagegen lassen sich Rotverfärbungen durch Nahrungsmittel oder Medikamente weder abzentrifugieren noch spricht der Teststreifen darauf an.HarnRotfärbung

Merke

Rotfärbung des Urins

Teststreifen positiv Teststreifen negativ
→ Zentrifugation: Nahrungsbestandteile (u.a. rote Bete), Medikamente
  • weitgehend klarer Überstand: Blut

  • Überstand rot gefärbt: Hämoglobin, Myoglobin

→ Serum bei Blutentnahme ebenfalls rot: Hämoglobinurie
Leukozyten
LeukozytenHarnuntersuchungLeukozyten erscheinen im Urin in der Regel vergesellschaftet mit einer Hämaturie und Proteinurie, oft auch einer Bakteriurie. In jedem Fall dienen sie als Hinweis auf eine entzündliche, evtl. bakterielle Ursache in Niere und/oder ableitenden Harnwegen.
Eiweiß (Abb. 3.5)
ProteineHarnuntersuchungProteineProteinurie erscheinen beim Gesunden nur in geringsten Mengen im Urin (< 150 mg/24 h bzw., auf Albumin bezogen, < 30 mg/24 h). Dies wird von den Teststreifen noch nicht angezeigt (erst ab > 300 mg/24 h). Eine Proteinurie beginnt allerdings definitionsgemäß bereits bei > 150 mg/Tag, sodass die Streifen das Anfangsstadium nicht erfassen.
Die glomeruläre Barriere aus Kapillarporen, Basalmembran, Schlitzporen sowie v.a. deren negative Ladungen verhindern den Übertritt von Albumin und noch größeren Eiweißen nahezu vollständig. Die geringen Mengen, die dieses Filter passieren, werden üblicherweise von den proximalen Tubulusepithelien mittels Endozytose reabsorbiert. Dies gilt auch für Proteine, die kleiner sind als Albumin (z. B. Peptidhormone, Apoproteine oder Enzyme). Lediglich dann, wenn solch kleine Proteine in großen Mengen im Organismus entstehen und die Kapazität des proximalen Tubulus überfordern, erscheinen auch bei unveränderten Glomeruli größere Mengen an Eiweiß im Urin. Diese Formen einer prärenal verursachten Proteinurie kann man mit dem Begriff der „ÜberlaufproteinurieÜberlaufproteinurie belegen. Erkrankungen, bei denen dies regelhaft geschieht, sind z. B. das PlasmozytomPlasmozytomProteinurie (Morbus Kahler, multiples Myelom) mit seinen unvollständigen ImmunglobulinenPlasmozytomBence-Jones-Protein (Leichtketten, sog. Bence-Jones-ProteinBence-Jones-Protein, Plasmozytom), die AmyloidoseAmyloidoseProteinurie sowie manche Lymphome.Kahler-Syndrom, Proteinurie
Wesentliche renale Erkrankungen, bei denen der glomeruläre Filter für Eiweiße durchlässig wird, sind verschiedene Formen der GlomerulonephritisGlomerulonephritisProteinurie, Schäden am Glomerulus bei Hypertonie oder Diabetes mellitusDiabetes mellitusProteinurie (Mikroangiopathie), bei RechtsherzinsuffizienzRechtsherzinsuffizienz, Proteinurie infolge des Rückstaus oder im Fieber.
Daneben existieren aber auch Formen, die nicht unbedingt als pathologisch anzusehen sind wie die sog. orthostatische ProteinurieProteinurieorthostatische (synonym mit MarschalbuminurieMarschalbuminurie), die hauptsächlich Jugendliche betrifft und nur nach angestrengten körperlichen Tätigkeiten oder auch einmal bei hohem Fieber auftritt. Die Ursache besteht sehr wahrscheinlich im Nussknacker-Syndrom, Nussknacker-Syndromalso dem Rückstau in der V. renalis infolge der mit zunehmendem Blutdruck verstärkten arteriellen Pulsationen. Entsprechend der diesbezüglichen Mikrohämaturie bedarf das einer Kontrolle nach körperlicher Ruhe.

Exkurs

Während sich die geringen Eiweiß- oder Blutverluste nach massiven körperlichen Anstrengungen noch gut mit dem Nussknacker-Syndrom erklären lassen, ist die gesteigerte Durchlässigkeit bei hohem Fieber bzw. hohen Umgebungstemperaturen schwieriger zu verstehen. Wahrscheinlich ist – abgesehen von einer gewissen Zunahme der „Nussknackerdrücke“ – einerseits die erhöhte Filtrationsrate infolge gesteigerter Blut- und Filtrationsdrücke (und der Angiotensin-II-Wirkung) und andererseits die Temperatur der Filtermembran selbst daran beteiligt: Moleküle (und Ionen) bewegen sich bzw. schwingen im wässrigen Umfeld analog zu ihrer kinetischen Energie, also ihrer jeweiligen Temperatur. Ein größerer Bewegungsumfang der Strukturen der Filtermembranen dürfte hierdurch bedingt eine größere Durchlässigkeit erzeugen.

Wenn der Eiweißverlust über die Niere die Grenze von 3,0–3,5 g/24 h überschreitet, spricht man von einer großen Proteinurie. Es entsteht das nephrotische Syndromnephrotisches SyndromProteinurie (Kap. 4.4), das sich aus dem Eiweißverlust und dessen Folgen zusammensetzt. Die wesentlichen Ursachen sind eine fortgeschrittene Glomerulonephritis, eine Hypertonie, Medikamentenwirkungen sowie die Folgeschäden eines Diabetes mellitus (Glomerulosklerose). GlomerulosklerosediabetischeHierbei entsteht trotz reaktiv gesteigerter Lebersynthese eine HypalbuminämieHypalbuminämie, Proteinurie, deren verminderter onkotischer Druck im Verein mit gesteigerter Natriumrückresorption zu Ödemen, ÖdemeProteinurieevtl. auch zu einem AszitesAszites führt. Wird die große Proteinurie durch die Ausscheidung eines exzessiv produzierten Bence-Jones-Proteins beim PlasmozytomPlasmozytomBence-Jones-ProteinBence-Jones-Protein, Plasmozytom verursacht, entstehen logischerweise keine Ödeme.

Merke

Es ist möglich, dass die Leichtketten des Plasmozytoms oder weitere Paraproteine dem Nachweis durch die Urinteststreifen entgehen, weil dieselben hauptsächlichHarnuntersuchungAlbuminAlbuminHarnuntersuchung für Albumin entwickelt worden sind. Beim klinischen Verdacht sollte also der Urin laborchemisch untersucht werden – z. B. mit Sulfosalicylsäure oder Trichloressigsäure.

Neben der prärenalen sowie renalen Proteinurie entsteht vereinzelt auch die postrenale Form, bei der im Rahmen einer ausgeprägten ZystitisZystitisProteinurie unter Beteiligung der Blasenwandung mit lokal freigesetzten Immunglobulinen oder auch tumorbedingt Eiweiß im Urin erscheint. Im Einzelfall kommt auch eine Verunreinigung durch einen Fluor vaginalis in Frage.
Neben den üblichen Teststreifen (Combur® 10 usw.) sind inzwischen auch besonders empfindliche Urinteststreifen auf dem Markt, die eine MikroalbuminurieMikroalbuminurie, also den Bereich von 30–300 mg Ausscheidung pro Tag anzeigen. Dies ist ein früher und empfindlicher Hinweis auf Nierenschäden besonders durch einen Diabetes mellitus oder eine arterielle Hypertonie, im Einzelfall auch bei einer milden Glomerulonephritis.
ProteinurieSchüttelschaumÄhnlich der Situation bei der Anwesenheit von Bilirubinglukuronid im Urin schäumt die Flüssigkeit beim Schütteln auch bei der Anwesenheit von Eiweiß, weil zahlreiche Proteine bzw. die Aminosäuren, aus denen sie bestehen, amphiphil sind, also Seifenmoleküle bzw. Syndets darstellen (Abb. 3.6). Im Unterschied zu Bilirubin ist der Schüttelschaum in diesen Fällen weiß gefärbt.

Merke

Die Teststreifen sprechen auf die aktuell in der Urinprobe enthaltene Albumin-Konzentration an. Das bedeutet, dass man unzuverlässige Ergebnisse erhalten kann, sofern die Urinprobe nicht aus einem durchmischten Sammelurin gewonnen wurde. Sofern der Urin nämlich tagsüber im Anschluss an eine große Trinkmenge abgenommen wird, kann er so verdünnt sein, dass u.a. das Eiweißfeld nicht mehr anspricht, selbst wenn die tägliche Gesamtausscheidung erhöht ist. Grundsätzlich ist also die Untersuchung eines frischen Morgenurins zu bevorzugen, um keine Pathologika zu übersehen.

Nitrit
NitritNitritHarnuntersuchungHarnuntersuchungNitrit ist ein Hinweis auf eine bakterielle Infektion, weil die wesentlichen Verursacher von Harnwegsinfekten (Escherichia coli, Enterokokken, Proteus usw.) das Nitrat des Serums in den Harnwegen zu Nitrit reduzieren. Zusätzlich können dabei Stickoxide, im Einzelfall auch Ammoniak entstehen. Es gibt allerdings auch Bakterien wie Chlamydien oder Mykoplasmen, die weder Nitrat noch Harnstoff (→ Ammoniak) verstoffwechseln und deshalb dem Streifentest entgehen. Da gerade diese beiden Spezies als intrazellulär lebende Keime weder auf Agarplatten wachsen noch im Harnsediment nachzuweisen sind, entgehen sie regelhaft den üblichen Nachweismethoden.
Ketonkörper
KetonkörperKetonkörperKetonkörperHarnuntersuchungHarnuntersuchungKetonkörper entstehen bei der KetoazidoseKetoazidosediabetische Diabetes mellitusKetoazidosedes Typ-1-Diabetikers, im HungerHunger (Lipolyse mit vermehrtem Abbau von Fettsäuren zu Ketonkörpern) sowie beim AlkoholabususAlkoholabususKetonkörper (Ethanol → Acetaldehyd → Essigsäure → Ketonkörper) und werden dann vermehrt mit dem Urin ausgeschieden. Auch bei der HyperkaliämieHyperkaliämieKetonkörper (z. B. Addison-Krankheit) mit resultierender metabolischer Azidose erscheinen zusätzliche Ketonkörper im Harn. Eine tägliche Ausscheidung zwischen 30 und 150 mmol gilt als normal.
Bilirubin
BilirubinBilirubin, HarnuntersuchungHarnuntersuchungBilirubin erscheint im Ultrafiltrat, wenn es durch Glukuronidierung wasserlöslich gemacht wurde. Dies gehört zu den Funktionen der Leber. Wenn also Bilirubin im Urin erscheint, muss es sich zuvor in der Leber befunden haben. Ursachen sind demnach intrahepatische (z.B. Hepatitis, Zirrhose) oder posthepatische Störungen (Rückstau bei Verschluss der Gallenwege). Der Urin ist je nach Bilirubin-Serumspiegel hell- bis dunkelbraun verfärbt, mit gelbem Schüttelschaum, weil das glukuronidierte Bilirubin ein sog. amphiphiles Molekül entsprechend einem Seifenmolekül darstellt und deswegen gemeinsam mit Wasser und Luft Schaum bildet. Der Patient ist ab einem Serumspiegel von > 2 mg/dl ikterisch.
Urobilinogen
UrobilinogenUrobilin/Urobilinogen, HarnuntersuchungUrobilin/Urobilinogen, HarnuntersuchungHarnuntersuchungUrobilin/Urobilinogen und Urobilin entstehen im Dickdarm durch bakterielle Umwandlung aus Bilirubin und werden nach Rückresorption teilweise in der Leber verstoffwechselt und teilweise mit dem Urin ausgeschieden. Eine erhöhte Ausscheidung ist ein Hinweis auf eine Leberfunktionsstörung (z. B. Hepatitis, Zirrhose) bzw. vor allem auf einen Mehranfall von Bilirubin und damit auch seinen bakteriellen Umwandlungsprodukten, z. B. bei hämolytischer Anämie.
Spezifisches Gewicht
Das spezifische Gewicht HarnGewicht, spezifischesHarnuntersuchungGewicht, spezifischesist abhängig vom Gehalt an gelösten Teilchen. Deren Konzentration kann physiologischerweise zwischen 50 mmol/l (Wasserdiurese) und 1.200 mmol/l (Antidiurese) schwanken. Dies entspricht einem spezifischen Gewicht zwischen 1,005 und 1,04. Beim Gesunden liegt das spezifische Gewicht üblicherweise zwischen 1,016 und 1,025.
Deutliche Abweichungen von den üblichen Werten weisen meist auf einen spezifischen, zugrunde liegenden Zusammenhang:
  • Stark konzentrierten, sog. „hochgestellten Harn“ (= HypersthenurieHypersthenurie mit einem spezifischen Gewicht > 1,025) sieht man bei Flüssigkeitsmangel (Fieber, starkes Schwitzen, Durchfall).

  • Das Gegenteil einer HyposthenurieHyposthenurie (spezifisches Gewicht < 1,006) findet man bei ursächlichem oder resultierendem (Alkoholabusus, große Trinkmengen) ADH-Mangel.

  • Ist die Niere bei einer Insuffizienz nicht mehr in der Lage, den Harn zu konzentrieren oder zu verdünnen, entspricht die Osmolarität mit 290 mmol/l dem Serum. Dies bezeichnet man als IsosthenurieIsosthenurie oder HarnstarreHarnstarre, entsprechend einem spezifischen Gewicht von etwa 1,011.

pH-Wert
Der pH-Wert desHarnpH-WertHarnuntersuchungpH-Wert Urins liegt beim Gesunden zwischen 4,5 und knapp 7,0 und kann bei einer gesunden Mischkost, die sehr viel Gemüse und Salate enthält, auch einmal neutral bis ganz schwach alkalisch werden. Bei einer Azidose des Serums erreicht er die physiologisch mögliche Untergrenze von 4,5. Bei einer Alkalose bzw. reichlicher Zufuhr basischer Substanzen ist auch ein pH-Wert im deutlich alkalischen Bereich (> 8,0) möglich, bis der Überschuss an Basen ausgeschieden wurde. Selbst eine bakterielle Infektion von Niere oder Harnwegen kommt ursächlich in Frage, weil neben Nitrat auch Harnstoff oder Aminosäuren bakteriell verstoffwechselt werden können, sodass u.a. der basische Ammoniak (NH3) entsteht.
Ursachen eines pH-Wertes im alkalischen Bereich:
  • sehr einseitige vegetarische Kost

  • Alkalose des Serums beliebiger Ursache (metabolisch, respiratorisch, Basenzufuhr)

  • Hypokaliämie

  • bakterielle Infektion in Niere und/oder Harnwegen

Sediment

Nach Zentrifugieren derHarnuntersuchungSedimentSediment im Harn Urinprobe (ca. 10 ml) lassen sich aus dem Sediment (Bodensatz) unter dem Mikroskop zelluläre Elemente (Bakterien, Erythrozyten, Leukozyten, abgeschilferte Epithelien, Trichomonaden) und weitere Parameter wie z. B. Kristalle oder Zylinder erfassen. ZylinderZylinder im Urin entstehen als HarnuntersuchungZylinderTubulusausgüsse in der Form von
  • ErythrozytenzylindernErythrozytenzylinder (Abb. 3.7b)

  • LeukozytenzylindernLeukozytenzylinder (Abb. 3.7c)

  • TubuluszellzylindernTubuluszellzylinder

  • FettzylindernFettzylinder

Der Entstehungsort von Zylindern ist also die Niere. Das sog. Tamm-Horsfall-Protein, Tamm-Horsfall-Proteinein als immunologischer Schutzfaktor im distalen Tubulus (dicker Teil der Henle-Schleife) sezerniertes Protein (durchschnittlich 50 mg/Tag), das bei größerem Anfall präzipitieren („verklumpen“) kann, dient zumeist als Träger dieser Zylinder. Während einzelne Erythrozyten oder Leukozyten (maximal 5/Gesichtsfeld) als physiologisch anzusehen sind, weisen Zylinder stets auf eine pathologische Ursache hin. Dies sind in der Regel entzündliche Veränderungen der Niere. Der Nachweis von Fettzylindern ist als Hinweis auf ein nephrotisches Syndrom zu verstehen.

Kreatinin-Clearance

Zur Bestimmung der Kreatinin-ClearanceKreatinin-ClearanceHarnuntersuchungKreatinin-Clearance wird der Harn 24 Stunden lang gesammelt und gemessen. Ungefähr in der Mitte der Sammelperiode bestimmt man das Serumkreatinin. Aus 10 ml des Sammelurins wird dann im Labor das Kreatinin bestimmt und auf die ausgeschiedene Gesamtmenge umgerechnet. Meist werden Kreatinin-Clearance bzw. GFR inzwischen nicht mehr gemessen, sondern vom Labor geschätzt. Benutzt wird eine empirisch ermittelte Formel, in welche die Parameter „Kreatinin-Serumspiegel, Alter und Geschlecht“ des Patienten eingehen. Die Werte werden allerdings erst ab einer Niereninsuffizienz Stadium III (GFR < 60 ml/min) ausreichend genau.
Mit der eigentlichen (gemessenen) Kreatinin-Clearance kann man die glomeruläre Filtrationsrateglomeruläre Filtrationsrate (GFR) und damit die Funktion der Niere beurteilen. Dies ist sinnvoll v.a. bei grenzwertigen Kreatinin-Serumspiegeln, bei denen keine klare Aussage über die Nierenfunktion möglich scheint. Grund hierfür ist allerdings der wie allgemein üblich viel zu weit gefasste Normbereich von bis zu 1,2 mg Kreatinin/dl Serum, der bei muskelstarken Individuen tatsächlich normal ist, während er bei einem 60 kg wiegenden älteren Patienten längst die Niereninsuffizienz beweist. Dieser Parameter wird leider auch bei der heute üblichen Laborschätzung nicht berücksichtigt.

Diagnostik von Steinen

NierensteineDiagnostikUrolithiasisDiagnostikBeim Nachweis von Steinen in den Harnwegen sollte man, sofern der Stein noch nicht abgegangen und untersucht worden ist, nach der möglichen Ursache fahnden. Besonders in Frage kommen erhöhte Spiegel in Blut und/oder Urin an Calcium (evtl. Hyperparathyreoidismus),Calciumsteine OxalatOxaleineats (aus Spinat, Rhabarber, rote Bete usw.), Harnsäure und Phosphat. HarnsäuresteinePhosphatsteineWeil bei einigen prädisponierten Menschen aufgrund eines Enzymdefekts aus Vitamin C Oxalat entsteht, könnte man anamnestisch nach entsprechender Substitution fragen bzw. die Vitamin-C-Serumspiegel bestimmen. Eine gesteigerte Eiweißzufuhr hat ebenfalls einen vermehrten Anfall von Oxalsäure zur Folge. Auch CystinsteineCystinsteine sind bei entsprechendem Chromosomendefekt möglich (Cystinurie bei Defekt eines Aminosäuren-Carriers). Idealerweise wird man allerdings den abgegangenen oder chirurgisch gewonnenen Stein im Labor auf seine Zusammensetzung hin untersuchen lassen.

Apparative Untersuchungen

Sonographie

Die Ultraschalluntersuchung ist für die Beurteilung der NiereNiereSonographieSonographie auf besondere Weise geeignet, da sie einfach und schnell durchführbar ist, weder Schmerzen verursacht noch Risiken birgt sowie sämtliche Strukturen und Veränderungen des Organs ausreichend genau darstellt. Natürlich bleibt diese Untersuchung üblicherweise dem Arzt überlassen, doch könnte sich aus rechtlicher Sicht auch der Heilpraktiker jederzeit ein solches Gerät in sein Sprechzimmer stellen. Im Fall des Falles müsste er ausreichende Kompetenz und Erfahrung nachweisen können, doch gilt dies auch für den sonographisch tätigen Arzt.
Erkennbar werden im Ultraschall Form, Lage und Größe der Niere (Abb. 3.8). Zysten, Erweiterungen des Nierenbeckens bei einem Rückstau aus den Harnwegen oder Steine können zweifelsfrei erkannt und beurteilt werden. Tumoren sind etwa ab einer Größe von 0,5 cm nachweisbar.

Röntgen, CT und MRT

Mittels eines Röntgenbildes sieht manNierensteineCT/MRT bzw. Röntgen größere Steine, große Tumoren undNiereCT/MRT bzw. RöntgenHarnwege, ableitendeCT/MRT bzw. Röntgen angeschwollene Lymphknoten im Bereich von Niere und Harnwegen. Die Niere selbst ist nur schemenhaft darstellbar. Dafür erhält man mit CT, MRT oder der i.v.-Pyelographie genauere Einblicke in ihre Strukturen. Besonders geeignet ist neben dem MRT das moderne Spiral-CT, weil es eine dreidimensionale Räumlichkeit bei sehr hoher Auflösung erzeugt.

Pyelographie

Bei der i.v.-PyelographiePyelographie (Ausscheidungsurographie)Ausscheidungsurographie wird im Anschluss an die intravenöse Gabe eines wasserlöslichen, iodhaltigen Kontrastmittels eine Reihe von Röntgenaufnahmen angefertigt. Das über die Niere ausgeschiedene Kontrastmittel füllt Kelche, Nierenbecken, Ureter und Harnblase, sodass sich diese Strukturen exakt darstellen und beurteilen lassen (Abb. 3.9). Ein Hindernis in den oberen Harnwegen (Stein, Tumor) würde zu einem Kontrastmittelabbruch bzw. einer umschrieben verdünnten Kontrastmittelsäule führen. Ebenso ist die Struktur von Kelchen und Nierenbecken beurteilbar. Exakte Aussagen sind hier dennoch oftmals nicht zu machen, weil zahlreiche physiologische Abweichungen möglich sind. Aufgrund der Qualität der modernen Tomographen (CT, MRT) wird die i.v.-Pyelographie inzwischen kaum noch angewendet.

Zystoskopie

Die ZystoskopieZystoskopieHarnblasenspiegelung s. Zystoskopie (Blasenspiegelung; Abb. 3.10) mittels durch die Harnröhre eingeführten Instrumentariums zeigt das Innere der Harnblase einschließlich eventueller pathologischer Strukturen. Von Blasentumoren lässt sich dabei eine Biopsie gewinnen, kleinereNierensteineZystoskopie Steine kann man entfernen.

Miktionszystourethrographie

Diese UntersuchungsmethodeMiktionszystourethrographie stellt eine Röntgenkontrastuntersuchung von Blase, Harnröhre und evtl. Harnleiter während der Miktion dar (Abb. 3.11). Sie dient dem Nachweis von Anomalien der Harnröhre sowie der Darstellung eines vesikoureteralen Refluxesvesikoureteraler RefluxMiktionszystourethrographie. Das erforderliche Kontrastmittel wird durch die Harnröhre in die Blase eingebracht. Anschließend werden während der Miktion des Patienten Röntgenaufnahmen angefertigt. Alternativ lassen sich die Aufnahmen auch im direkten Anschluss an eine i.v.-Pyelographie durchführen.
Mit weiteren urologischen Untersuchungen wie der ZystomanometrieZystomanometrie u. a. lassen sich (Miktions-) Drücke, ein Reflux in Ureter und Nierenbecken usw. erfassen. Derlei Spezialuntersuchungen sind weder prüfungsrelevant noch für den Nicht-Urologen alltagsrelevant.

Angiographie

Indikationen für die Angiographie der NierengefäßeNierengefäßeAngiographieAngiographie, Nierengefäße sind z. B. der Verdacht auf eine NierenarterienstenoseNierenarterienstenoseAngiographie oder weitere Gefäßanomalien, z. B. bei unklarer Hypertonie. Auch umschriebene Mehr- oder Minderdurchblutungen von Nierenanteilen, z. B. bei Tumorerkrankungen, lassen sich darstellen. Über eine Punktion der A. femoralis führt man einen Katheter bis oberhalb des Abgangs der Nierenarterien. Das hierüber infundierte Kontrastmittel lässt sich dann über Röntgenaufnahmen darstellen (Abb. 3.12).

Nierenbiopsie

Die NierenbiopsieNierenbiopsie (zumeist perkutan unter Ultraschallkontrolle) ist v.a. zur Differenzierung einer ursächlich unklaren GlomerulopathieGlomerulopathieNierenbiopsie oder eines nephrotischen Syndromsnephrotisches SyndromNierenbiopsie unverzichtbar, weil es keine alternativen Untersuchungsmöglichkeiten gibt und weil die Therapie je nach Ursache der Schädigung und Verlaufsform sehr unterschiedlich sein kann.

Zusammenfassung

Untersuchung von Niere und Harnwegen

Palpation

  • Palpation der Blasenregion bei Verdacht auf Zystitis

  • rektale Palpation der Prostata

  • Klopfschmerzhaftigkeit des Nierenlagers bei Pyelonephritis oder sonstigen entzündlichen Nierenerkrankungen

Harnuntersuchung

  • mit konfektionierten Teststreifen („GELENKBUSS“)

  • üblicherweise aus Mittelstrahlurin

  • ergänzend evtl. mikroskopische Untersuchung des Sediments nach Zentrifugation der Urinprobe

  • mit speziellen Teststreifen zusätzlich Erfassung einer Mikroalbuminurie und damit früher Schäden der Glomeruli (Hypertonie, Diabetes mellitus)

Kreatinin-Clearance

  • Abklärung der Nierenfunktion bei grenzwertigen Kreatinin-Serumspiegeln

Ultraschall von Niere, Harnwegen, Harnblase und Prostata

  • bevorzugte apparative Untersuchungsmethode, mit der sich die Strukturen der Niere problemlos darstellen lassen, häufig auch Steine der ableitenden Harnwege

Röntgenaufnahme der Niere

  • sinnvoll nur bei Steinverdacht

Pyelographie (Urographie)

  • Röntgenaufnahme von Nieren und ableitenden Harnwegen nach intravenöser Gabe eines wasserlöslichen Kontrastmittels

  • dient der Darstellung des Hohlraumsystems

Zystoskopie

  • Blasenspiegelung über ein durch die Urethra eingeführtes Instrumentarium

  • dient der Erkennung von Anomalien bzw. Tumoren einschließlich einer Biopsiegewinnung

Miktionszystourethrographie

  • Röntgenkontrastaufnahmen während der Miktion

  • dient in erster Linie dem Nachweis eines vesikoureteralen Refluxes

Angiographie

  • Nachweis von Stenosen der Nierenarterien über Röntgenaufnahmen nach Kontrastmittelgabe

  • Darstellung der Segmentarterien und ihrer Folgegefäße

  • Umschriebene Mehr- oder Minderdurchblutungen einzelner Nierenanteile können erkannt werden.

Nierenbiopsie

  • Punktion unter Ultraschallkontrolle

  • nur bei besonderen Fragestellungen, z. B. Abklärung eines Tumors oder einer unklaren Glomerulopathie

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