© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-58062-8.00003-2

10.1016/B978-3-437-58062-8.00003-2

978-3-437-58062-8

Abb. 3.1

[E402]

Einteilung des Bauchraums in vier Quadranten

Abb. 3.2

[E402]

Unterteilung des Abdomens in Regionen

Abb. 3.3

[G175]

Untersuchung des Abdomens mit flach aufgelegten, gedoppelten Händen

Abb. 3.4

[M814]

Palpation des unteren Leberrandes

Abb. 3.5

[O571]

Untersuchung der Milz

Abb. 3.6

[L106]

Tasten der Bruchpforte bei einer LeistenhernieLeistenbruch/-hernie beim Mann

Abb. 3.7

[R246]

Aszites, Gynäkomastie und Bauchglatze bei Leberzirrhose

Abb. 3.8

[E386]

Perkussion des unteren und oberen Leberrandes in der MCL

Abb. 3.9

[E386]

Kratzauskultation der Leber

Abb. 3.10

[L190]

Gastroskopie

Abb. 3.11

[X211]

ERCP

Untersuchung

  • 3.1

    Anamnese73

  • 3.2

    Palpation73

    • 3.2.1

      Leber74

    • 3.2.2

      Gallenblase75

    • 3.2.3

      Magen und Duodenum75

    • 3.2.4

      Pankreas76

    • 3.2.5

      Milz76

    • 3.2.6

      Dünndarm76

    • 3.2.7

      Dickdarm77

    • 3.2.8

      Niere77

    • 3.2.9

      Hernien77

    • 3.2.10

      Aszites78

  • 3.3

    Auskultation79

  • 3.4

    Perkussion79

  • 3.5

    Apparative Untersuchungen80

    • 3.5.1

      Ultraschall und Röntgen80

    • 3.5.2

      Endoskopische Verfahren80

    • 3.5.3

      Wasserstoff-Exhalationstest81

Einführung

Die Palpation ist die Domäne der abdominellen Untersuchung, obwohl mit Ausnahme der Leber kein einziges abdominelles Organ zuverlässig getastet werden kann. Inspektion und Auskultation können am Bauch keinen wesentlichen Beitrag leisten, wenn man einmal von fortgeschrittenen Erkrankungen wie Pankreatitis, Aszites, Leberzirrhose oder Ileus absieht, während es sich bei der Untersuchung des Thorax gerade andersherum verhält. Lediglich die Perkussion des Abdomens ist zur Abgrenzung einzelner Organe oder eines veränderten Luftgehalts der Darmschlingen oder zur Erkennung eines vermuteten Aszites eine zur Palpation unabdingbare Ergänzungsuntersuchung.

Aufgrund der eingeschränkten Untersuchungsmöglichkeiten gerade bei abdominellen Störungen besonders wichtig ist die vorhergehende Anamnese, die sich nicht in der Frage nach dem Stuhlgang erschöpfen sollte.

Man kann den Bauch durch zwei gedachte, senkrecht und waagerecht durch den Bauchnabel führende Linien in 4 Viertel (Quadranten) unterteilen, um die Lage einer pathologischen Veränderung zu beschreiben (Abb. 3.1). Man spricht dann z.B. von einer unklaren Resistenz, die man im rechten unteren Quadranten getastet hat. Weitere Zuordnungen ermöglichen die Begriffe epigastrisch, umbilikal oder periumbilikal und suprapubisch (Abb. 3.2).

Anamnese

Die AnamneseMagen-Darm-Erkrankungen sollte dazu dienen, die Richtung nachfolgender Untersuchungen zu definieren. Oft genug ergibt sich daraus bereits ein diagnostisches Bild. Bauchschmerzen, Übelkeit oder Störungen der Darmfunktion besitzen allerdings ein derart breites Spektrum möglicher Ursachen und anamnestischer Hinweise, dass an dieser Stelle auf eine Erörterung verzichtet wird. Die Führung des Patientengesprächs ergibt sich wie immer aus der Symptomenkonstellation. Sie kann deshalb erst nach und aus der Kenntnisnahme der zahlreichen in Frage kommenden Erkrankungen des Bauchraums abgeleitet und verstanden werden (Kap. 2.10 bis Kap. 2.14, Fach Leitsymptome). Dies gilt entsprechend auch für die Inspektion der Bauchdecken.

Palpation

Das einzige abdominelle Organ, PalpationBauchorganeBauchorgane, Palpation das unter normalen Bedingungen getastet werden kann, ist die Leber, sofern man von gynäkologischen Organen absieht. Jedes weitere Organ, das tastbar wird, ist pathologisch verändert. Lediglich bei ungewöhnlich schlanken Menschen können Nieren oder Milz, allerdings vage und ungenau, palpabel werden. Dasselbe gilt für Coecum und Sigma. Der Umkehrschluss, dass ein abdominelles Organ, das sich nicht tasten lässt, gesund sein muss, führt allerdings in die Irre. Dies bedeutet, dass man auf zusätzliche Parameter wie v.a. die Reaktionen des Patienten während der Untersuchung angewiesen ist. Es bedeutet gleichzeitig, dass die Palpation sorgfältig zu geschehen hat, damit auch geringste Veränderungen erkennbar werden.
Dem gleichen Ziel dient eine größtmögliche Entspannung des Patienten, wozu nicht nur ein warmer Raum und neben dem Körper liegende Arme, sondern auch eine vertrauensvolle Atmosphäre gehören. Wer als Therapeut Hektik zeigt oder umgehend an der Stelle in den Bauch hineindrückt, an der der Patient soeben noch Schmerzen angegeben hat, wird lediglich Abwehrspannung erzeugen, und ein angespannter Bauch lässt sich nicht mehr untersuchen. Man sollte also grundsätzlich dort mit der schonenden Palpation beginnen, wo mit einiger Wahrscheinlichkeit keine Schmerzen erzeugt werden.
Selbstverständlich ist, dass man inspektorisch erfasste Veränderungen anamnestisch zuzuordnen versucht, wodurch gleichzeitig eine gewisse Ablenkung und bessere Untersuchbarkeit des Patienten gegeben sind. Derartige Veränderungen können z.B. Narben sein, ausladende Flanken als Hinweis auf einen Aszites, verstärkte Venenzeichnungen (Caput medusae?), Asymmetrien der Bauchdecken (Tumor?) oder auffallende Pulsationen links neben der Mittellinie (Aortenaneurysma?).
Sehr bewährt hat sich die vor jeglicher Palpation durchgeführte Perkussion desAbdomenPerkussionPerkussionAbdomen Bauches, um gemeinsam mit der Anamnese einen Hinweis auf Störungen wie z.B. einen Reizdarm zu erhalten, wodurch tastbare Resistenzen bzw. ein derb vergrößertes Coecum oder Sigma eine andere Schlussfolgerung nahelegen, zumindest aber nicht gleich an einen Tumor denken lassen. Manchmal ist diese Perkussion auch die einzige sinnvoll durchführbare Untersuchung des Abdomens, da durch sehr adipöse Bauchdecken hindurch gar nichts getastet werden kann. In diesem Fall ist man auf Zusatzuntersuchungen wie Ultraschall oder eine Koloskopie angewiesen.
Die abdominelle Palpation erfolgt nicht in der Weise, dass man die Fingerspitzen in die Tiefe bohrt, sondern ausnahmslos mit flach aufliegenden, gedoppelten Händen bzw. Fingern (Abb. 3.3). Berücksichtigt werden muss, dass durch die Schicht des M. rectus abdominis, zumindest bei kräftigen Patienten, nichts getastet werden kann. Man kommt aber ganz gut in diesen Bereich, wenn bei flach aufliegenden Händen die Fingerspitzen seitlich unter den Muskelrand vorgeschoben werden.

Leber

Die PalpationLeberLeberLeberPalpation liegt weitgehend vollständig in der rechten Zwerchfellkuppel hinter den Rippen. Die Palpation des unteren Leberrandes zur Beurteilung der Gewebekonsistenz (weich, derb, knotig-höckerig, scharfrandig oder stumpf) erfolgt im Anschluss an die Perkussion, mittels derer man zumindest die untere Lebergrenze bereits festgelegt hat.
Es ist daran zu denken, dass sich die gesamte Leber durch ihre Verwachsung am Zwerchfell mit der Atmung nach kranial und kaudal verschiebt. Dies kann man sich zunutze machen, indem man unterhalb der perkutierten Organgrenze während einer weiten Exspiration des Patienten die Bauchdecken vorsichtig und zunehmend eindrückt, um in der darauf folgenden Inspiration den Leberunterrand, der sich dabei nach kaudal gegen die palpierenden Finger schiebt, zu beurteilen (Abb. 3.4). Allerdings können dabei nur relativ grobe Veränderungen erkannt werden.
Das gesunde Lebergewebe ist weich und nicht druckschmerzhaft. Wird bei der Palpation ein Druckschmerz erzeugt, liegen Veränderungen wie z.B. eine Hepatitis vor, sofern es sich nicht um einen besonders ängstlichen und empfindsamen Patienten handelt bzw. die Palpation allzu grob durchgeführt wird. Der Leberrand ist scharfrandig und glatt und erscheint üblicherweise in Atemruhelage in der MCL gerade eben am Rippenbogen, während er denselben medial der MCL überragt, weil der Rippenbogen zum epigastrischen Winkel nach oben zieht. Dort verläuft allerdings der M. rectus abdominis, sodass das Lebergewebe dahinter nicht zu tasten ist. Während einer tiefen Inspiration verschiebt sich der untere Leberrand um etwa 2–4 cm nach kaudal in den Bauchraum hinein.

Merke

Die Frage, ob eine Leber eine normale Größe besitzt, lässt sich nicht mit der Palpation des unteren Leberrandes entscheiden. Zum Beispiel bedingt ein Lungenemphysem ein Tiefertreten der Leber in den Bauchraum, sodass der Leberrand in der MCL auch ohne Inspiration des Patienten mehrere Querfinger unterhalb des Rippenbogens zu tasten ist. Erst die Perkussion der unteren und oberen Lebergrenze ergibt einen Hinweis auf die tatsächliche Größe des Organs.

Gallenblase

Die PalpationGallenblaseGallenblaseGallenblasePalpation am Unterrand (und hinter) der Leber, zumeist etwas medial der MCL, kann nur bei pathologischer Vergrößerung während einer tiefen Inspiration getastet werden.

Pathologie

Eine tastbar vergrößerte, aber nicht druckschmerzhafte Gallenblase bei einem ikterischen Patienten (= Courvoisier-ZeichenCourvoisier-Zeichen) ergibt einen Hinweis auf einen Verschluss des Ductus choledochus oder der Vater-Papille, der nicht durch Steinkonkremente, sondern eher durchDuctus-choledochus-VerschlussCourvoisier-Zeichen einenVater-Papille-VerschlussCourvoisier-Zeichen malignen Tumor (z.B. Pankreaskopf- oder Gallengangskarzinom) verursacht ist.

Dagegen ist eine akut gestaute GallenblaseGallenblasedruckschmerzhafte druckschmerzhaft. Vor allem bei der akuten Cholezystitis wird die Gallenblasenregion dermaßen empfindlich, dass der Patient seine Inspiration abbricht, noch bevor die palpierenden Finger zu einer Beurteilung in der Lage sind (Murphy-Zeichen).Murphy-ZeichenCholezystitisCholezystitisakute

Magen und Duodenum

Die PalpationPalpationMagenPalpationDuodenum von MagenMagenPalpation und DuodenumDuodenumPalpation erfolgt nicht in der Hoffnung, hier irgendeine Struktur heraustasten zu können, sondern ausschließlich, um den Patienten danach zu fragen, ob das Hineindrücken Schmerzen erzeugt.
Bleibt man mit den palpierenden Fingern streng im epigastrischen Winkelepigastrischer Winkel, Palpation unterhalb des Schwertfortsatzes, befindet man sich beim liegenden Patienten – abgesehen vom linken Leberlappen – über dem Magen und dort überwiegend über dessen Antrum oder der kleinen Kurvatur. Corpus und v.a. Fundus ventriculi liegen bei leerem Magen in der Regel hinter dem knöchernen Thorax und sind der Palpation höchstens im Stehen zugänglich, wenn sich dadurch der gesamte Magen nach unten senkt. Das Duodenum liegt einige Querfinger weiter kaudal und rechts der Mittellinie. Ein Druckschmerz im epigastrischen WinkelAntrumgastritis kann also im Zusammenhang mit der passenden Anamnese als Hinweis auf eine Antrumgastritis bzw. auf ein Ulcus ventriculiUlcusventriculi angesehen werden. Entsprechend dient ein Druckschmerz kaudal davon und rechts der Mittellinie als Hinweis auf ein Ulcus duodeni.

Achtung

Gastritis, Ulkus und Magenkarzinom lassen sich weder durch die subjektiv empfundenen Symptome noch durch einen etwaigen Palpationsschmerz auch nur ansatzweise auseinanderhalten. Zumindest in der 2. Lebenshälfte sollte anlässlich der Erstdiagnostik grundsätzlich eine Gastroskopie angestrebt werden.

Bei der PylorusstenosePylorusstenosePalpation des Säuglings ist die Ringmuskulatur des Pylorus hypertrophiert. Der Pylorus ist deshalb etwas rechts der Mittellinie als derbe Resistenz zu tasten und manchmal auch zu sehen.
Große Tumoren des Magens (zumeist Malignome) lassen sich manchmal (selten) palpieren. Bei kachektischen Patienten sollte das Epigastrium immer palpiert werden, auch wenn subjektiv keine spezifischen Beschwerden bestehen. Ein Magenkarzinom muss nicht unbedingt lokale Symptome verursachen.

Hinweis des Autors

Epigastrische Beschwerden (sog. Reizmagen) werden häufig durch eine Blockade des 6. Brustwirbelsepigastrische SchmerzenTh6-Blockade verursacht. Noch deutlicher wird dieser Hinweis, wenn der Patient angibt, dass der Magen „nicht richtig arbeite“ bzw. vom Gefühl eines „Steins im Magen“ berichtet. In diesen Fällen besteht zumeist kein wesentlicher epigastrischer Druckschmerz, doch lässt sich seitlich der Mittellinie (auf der Seite der Blockade) schräg im Meridianverlauf eine verquollene und schmerzhafte Hautfalte abheben, die bei der Kontrolle nach erfolgter Deblockierung umgehend weich und schmerzfrei wird. Ganz allgemein kann die Th6-Blockade als häufigste Ursache eines ReizmagensReizmagenTh6-Blockade gelten.

Pankreas

Das PankreasPankreasPalpationPalpationPankreas liegt retroperitoneal mit dem Kopf in der Duodenumschlinge und dem Körper etwa vor dem 2. Lendenwirbel. Der Druckschmerz bei einer PankreatitisPankreatitisDruckschmerz liegt demnach einige Querfinger weiter kaudal als derjenige des Magens. Die Abgrenzung gegenüber Erkrankungen des Duodenums hat hauptsächlich durch die Anamnese mit entsprechenden Begleitsymptomen zu erfolgen. Im Zweifelsfall (akute Pankreatitis, perforiertes Duodenalulkus) ist an die typische Schmerzausstrahlung oder an das schmerzfreie Intervall der Perforation von Magen und Duodenum zu denken.
Während das Pankreas unmöglich getastet werden kann, wird eine PankreaspseudozystePankreaspseudozystenPalpation manchmal so groß, dass sie als prallelastische Resistenz erkennbar wird. Dabei besteht dann auch die Gefahr einer Rupturierung.

Milz

Die nicht vergrößerte MilzMilzPalpationMilz kann, abgesehen von extrem schlanken jugendlichen Patienten oder schlanken Patienten mit extrem tief stehendem Zwerchfell, nicht getastet werden, auch wenn dies manchmal anders zu lesen ist. Überwiegend ist die Milz noch nicht einmal durch die Perkussion klar abzugrenzen. Da aber zahlreiche Erkrankungen mit einer MilzvergrößerungMilz einhergehen, sollte man immer versuchen, das Organ palpatorisch zu erfassen.
Der Patient liegt dabei wie üblich in Rückenlage, doch tut man sich manchmal leichter, wenn man den Patienten in die Rechtsseitenlage bringt. Entsprechend der Leber tritt die Milz während der Inspiration nach kaudal, wobei sie allerdings nur dann unter dem Rippenbogen hervortritt, wenn sie vergrößert ist. Mit der rechten, flach und direkt unterhalb der 11.–12. Rippe etwa im Bereich der hinteren Axillarlinie aufgelegten Hand wird ein Druck nach ventral in Richtung Bauchraum ausgeübt, während man die andere Hand gleichzeitig im linken Oberbauch der Gegenhand entgegenschiebt und nach einer tastbaren Resistenz sucht (Abb. 3.5). Entsprechend den Verhältnissen im rechten Oberbauch wird der Patient zu einer tiefen Inspiration aufgefordert. Der Druck beider flächig aufgelegten Hände sollte sich weich und gleichmäßig aufbauen, zuletzt aber mit großer Kraft erfolgen, bis die Handflächen praktisch nur noch durch die Bauchdecken des Patienten voneinander getrennt sind. Dies ist für den Patienten unangenehm, bereitet ihm jedoch ohne zusätzliche Pathologika keine Schmerzen. Ist man als Therapeut zu zaghaft, wird noch nicht einmal eine vergrößerte Milz erkannt.

Merke

Vor der Milzpalpation sollte der linke Ober- und Mittelbauch mit beiden, flach aufgelegten Händen palpiert werden, weil eine Splenomegalie bei manchen Erkrankungen (z.B. Leukosen) so ausgeprägt sein kann, dass sich der untere Milzpol bis zum kleinen Becken schiebt. In diesen Fällen kann das Organ bereits bei sehr flacher Palpation direkt unter der Bauchdecke als derbe Resistenz getastet werden.

Dünndarm

Der DünndarmDünndarmPalpationPalpationDünndarm lässt sich kaum jemals palpieren – auch deshalb, weil er überwiegend hinter dem M. rectus abdominis liegt. Dies hat im Alltag keine wesentliche Bedeutung, weil dieser Darmanteil nur außerordentlich selten von Veränderungen betroffen ist. Liegen jedoch als sehr seltene Ausnahme Tumoren oder, wie z.B. beim Morbus Crohn, Konglomerate aus Darmschlingen vor, werden diese im rechten Unterbauch bzw. am Rand des M. rectus abdominis erkennbar. Da sie spontan und bei der Palpation schmerzen, könnten sie bei unzureichender Anamnese mit einer Appendizitis verwechselt werden.

Dickdarm

DickdarmDickdarmPalpationPalpationDickdarmanteile können bei pathologischen Veränderungen leichter getastet und in Grenzen beurteilt werden. Dies gilt für Dickdarmtumoren, aber auch bereits für den Reizdarm, bei dem häufig überblähte, spastisch verhärtete Kolonabschnitte palpabel werden.
Für Therapeuten, die nicht gynäkologisch untersuchen, ist es im Zusammenhang mit Erkrankungen wie DysmenorrhöDysmenorrhö, weiblicher Sterilität oder Abortneigung, Reizdarm bzw. Candida-verursachten oder -verstärkten Erkrankungen von Haut und weiteren Organen entscheidend wichtig, sowohl das Caecum als auch das Sigma beurteilen zu lernen. Diese beiden Darmabschnitte liegen den weiblichen Adnexen benachbart und sind bei der chronischen AdnexitisAdnexitisPalpation als Ursache von Sterilität und Dysmenorrhö stets mitbetroffen. Man tastet auf der Seite der Adnexitis einen verhärteten und auch für die Patientin druckschmerzhaften Darmabschnitt, der nahezu immer den Schluss auf eine pathologisch veränderte Adnexe (Eileiter und/oder Eierstock) zulässt.

Hinweis des Autors

Mittels spezifischer, bioenergetischer Testmethoden können die Adnexitis bzw. Sterilität Adnexitisbioenergetische Testmethodenverursachenden Bakterien erkannt und die Entzündung auf homöopathischem Wege ausgeheilt werden. Dies gilt sogar für Chlamydien, die schulmedizinisch auch durch eine antibiotische Langzeittherapie nicht mehr aus dem Körper entfernt werden können. Mit begleitender homöopathischer Therapie und Enzympräparaten lassen sich die entzündungsverursachten Verwachsungen im Bereich von Adnexe und Gebärmutter, die zur Dysmenorrhö führen, auflösen, sodass einer vollständigen Beseitigung des Periodenschmerzes nichts im Wege steht (Fach Gynäkologie).

Bei der Palpation des Dickdarms ist daran zu denken, dass Colon ascendens und Colon descendens retroperitoneal liegen und mit der hinteren Bauchwand verwachsen sind. Die Folge ist eine zumeist klar definierte Anordnung im Bauchraum. Für Quercolon und Sigma gilt dies nicht. Durch deren intraperitoneale Lage und Fixierung am beweglichen Mesocolon liegen diese Darmanteile bei jedem Patienten ein wenig anders, sodass sie erst gesucht werden müssen. Ganz besonders gilt dies für das Colon transversum, das sowohl im Bereich von Magen und Duodenum, aber auch einmal nahezu im kleinen Becken zu liegen kommen kann. Allerdings ist das Querkolon von Veränderungen der Adnexe niemals betroffen und in diesen Fällen auch nicht tastbar. Tastbare Verhärtungen lassen daher eher an einen Tumor denken.
Die palpatorische Abklärung der Appendizitis wird beim Krankheitsbild besprochen (Kap. 4.6.4).

Niere

Die beiden PalpationNiereNiere, PalpationNieren grenzen direkt an Leber bzw. Milz und liegen größtenteils gut geschützt hinter den unteren Rippen und retroperitoneal nahe der hinteren Bauchwand. Sie können dadurch höchstens als extrem seltene Ausnahme bei sehr mageren Menschen andeutungsweise tastbar werden. Wesentlich ist, dass sie aufgrund ihrer Kapselspannung bei jeglicher Entzündung eine enorme Schmerzhaftigkeit entwickeln, also Spontanschmerzen in der Flanke, jedenfalls aber erhebliche Druck- und Klopfschmerzen.DruckschmerzPyelitisKlopfschmerz, PyelitisFlankenschmerzenPyelitisPyelitis Die Abklärung erfolgt durch Palpation der Nierenlager in den Flanken oder, wenn dies schmerzfrei möglich ist, durch vorsichtiges (!) Beklopfen mit den Fingern oder (nachfolgend) mildem „Faustschlag“.

Hinweis des Autors

Wesentlich ist, dass ein FlankenschmerzFlankenschmerzen viel häufiger ist als eine Pyelitis, weil auch Blockaden der unteren BWS in die Flanken ausstrahlen können. Die Muskulatur ist dabei verspannt, wodurch das Beklopfen der Flanke ebenfalls Schmerzen bereitet, die nicht so ohne Weiteres vom NierenschmerzNierenschmerzen, Differenzialdiagnose abgegrenzt werden können. Während aber eine entzündete Niere auch starke Schmerzen bereitet, wenn man das Nierenlager von ventral, also im Bereich des lateralen Oberbauches beklopft bzw. diese Weichteile eindrückt, ist dies beim Blockierungsschmerz nicht mehr der Fall. Ein Flankenschmerz, der durch Eindrücken der Bauchdecken von ventral nicht mehr reproduzierbar ist, kann nicht von einer Entzündung der Niere verursacht sein.

Eine weitere Unterscheidungsmöglichkeit ergibt sich durch die Urinuntersuchung, die bei einer Pyelitis immer pathologische Parameter ergibt. In Zweifelsfällen lassen sich mit den modernen Ultraschallgeräten auch kleinste Veränderungen der Nieren nachweisen.

Hernien

Bauchwand- und Narbenhernie
NarbenhernienPalpationEine PalpationHernienHernieHernienPalpation (Bruch) im Bereich der Bauchwand kann als Vorwölbung BauchwandhernienNarbenhernienPalpationbzw. als kleiner Tumor gesehen und getastet werden, sofern sich Darmanteile durch die Bruchpforte nach außen schieben (Kap. 4.7.3). Dies ist entweder vorübergehend bei intraabdomineller Druckerhöhung der Fall oder auf Dauer, wenn der Bruchinhalt sehr voluminös oder sogar akut eingeklemmt (inkarzeriert) ist und nicht mehr von alleine zurückgleiten kann. In jedem Fall aber ist, sofern kein Bruchinhalt erkennbar wird, bei sorgfältiger Palpation die BruchpforteHernienBruchpforte/-sack, also der Defekt der Bauchdecke, gewissermaßen als Loch zu tasten, das nur noch von der weichen Haut bedeckt ist. In Zweifelsfällen lässt man den Patienten husten oder pressen (Valsalva-Manöver)Valsalva-ManöverHernien HernienValsalva-Manöverund kontrolliert, ob sich an der verdächtigten Stelle der Bruch nach außen vorwölbt oder sich zumindest gegen die palpierende Hand schiebt. Vor allem Leistenhernien lassen sich häufig nicht anders diagnostizieren.

Merke

Schmerzen sind kein Hinweis auf das Vorliegen oder Fehlen eines Bauchwandbruchs. Hernien schmerzen in der Regel nur, wenn Organanteile in der Bruchpforte eingeklemmt werden oder zumindest an den Bruchrändern reiben.

Achtung

Schmerzhaft eingeklemmte (inkarzerierte) HernienHernieneingeklemmte (inkarzerierte), die sich nicht mehr in die Bauchhöhle zurückschieben lassen, sind als hochakuter Notfall anzusehen.

Häufige Lokalisationen für abdominelle Hernien sind Epigastrium, seitliche Bauchwand und Nabel, wobei die epigastrische Hernie weniger im epigastrischen Winkel, sondern mehr in der Linea alba einige Querfinger oberhalb des Nabels entsteht.
Immer ist auch im Bereich von Narben mit der Entstehung von Brüchen zu rechnen (Narbenhernie).
Leisten- und Schenkelhernie
Die Leistenhernie (Kap. 4.7.3) SchenkelhernienPalpationals häufigste Form eines Bruches wölbt sich beim abdominellen Überdruck im Bereich der Leiste nach außen, während die Schenkelhernie unterhalb des Leistenbands ventral (medial der Lacuna vasorum) am Oberschenkel erkennbar wird.
Wird die (indirekte) Leistenhernie während der Inspektion nicht sichtbar, besteht beim Mann eine sichere diagnostische Abklärungsmöglichkeit darin, dass man einen Finger durch die Hülle des Skrotums und unter Mitnahme dieses Gewebes in den Leistenkanal führt und dort die Bruchpforte tastet (Abb. 3.6). Lässt man den Patienten husten, schiebt sich der Bruchinhalt gegen die Fingerspitze. Diese Untersuchung erfolgt bevorzugt im Stehen des Patienten und ist, sofern man einige Vorsicht walten lässt, nicht schmerzhaft.
Naturgemäß ist diese Untersuchung bei der Frau nicht möglich, weshalb hier die Diagnostik ungleich schwieriger ist, sofern die Hernie nicht im Bereich der großen Schamlippen sichtbar wird. In Zweifelsfällen muss auf eine apparative Diagnostik, z.B. durch Ultraschall, ausgewichen werden.
Thorakale Hernien
Thorakale HernienHernienthorakale wie z. B. Hernien des Magens (Hiatushernie; Kap. 4.1.3) lassen sich weder sehen noch palpieren. HiatushernieSie können bei entsprechendem Verdacht (Reflux?) ausschließlich apparativ nachgewiesen werden, z.B. durch Gastroskopie oder einen Bariumbreischluck bzw. Röntgenkontrastdarstellung.

Aszites

Ein AszitesPalpationAszitesAszitesPalpation (freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle = „Bauchwassersucht“) kann an der Umfangsvermehrung des Bauches, besonders aber an dessen seitlich ausladenden Anteilen vermutet werden, sofern die Flüssigkeitsmenge mindestens 2 l beträgt (Abb. 3.7). Er kann im eigentlichen Sinn nicht palpiert werden, doch gelingt es beim liegenden Patienten, auf der einen Bauchseite durch Beklopfen mit der flachen Hand eine Welle zu erzeugen, die unter der auf der Gegenseite aufliegenden Hand zu spüren ist (sog. UndulationAszitesUndulation). Eine Alternative bietet die Perkussion, bei der man eine Dämpfung des Klopfschalls erhält, wenn man von der Bauchwölbung zur Seite perkutiert. Im Ultraschall werden auch geringe Mengen intraabdomineller Flüssigkeit erkennbar.

Pathologie

Wird ein Aszites bei männlichen Patienten von einer Bauchglatze und/oder einer Gynäkomastie, evtl. sogar von einem Caput medusae begleitet, besteht der dringende Verdacht auf eine LeberzirrhoseLeberzirrhoseAszitesAszitesLeberzirrhose als Ursache der gemeinsamen Veränderungen.

Auskultation

Die abdominelle AuskultationAbdomenAuskultation dient dem Erkennen der DarmgeräuscheDarmgeräuscheAuskultation und ihrer Störungsmöglichkeiten. Darmgeräusche entstehen durch die PeristaltikPeristaltikAuskultation, die den mehr oder weniger flüssigen, mit Gas durchmischten Inhalt weiterbefördert.
Das Stethoskop sollte hierbei weich, aber durchaus mit ausreichendem Druck in die Tiefe geschoben werden. Physiologische DarmgeräuscheDarmgeräusche klingen kollernd, gurrend oder glucksend und erscheinen spärlich mit einer Frequenz von etwa 5–10/min, sodass man manchmal etwas Geduld braucht. Gehäuft treten sie bei Nahrungskarenz als Folge parasympathischer Stimulation auf („Magenknurren“). Werden sie nicht in angemessener Zeit vernehmbar, lassen sie sich durch kurzes und wiederholtes Eindrücken des Stethoskops provozieren. Dafür wird das Stethoskop nicht jedes Mal von Neuem aufgesetzt; es wird lediglich der Druck, mit dem es bereits in die Tiefe vorgeschoben wurde, für einen Augenblick weiter verstärkt.
Beim ReizdarmReizdarm(syndrom)Darmgeräusche erscheinen die Darmgeräusche oft lebhaft und laut, passend zum üblicherweise überblähten Abdomen, sind jedoch hinsichtlich ihrer Charakteristik nicht wesentlich verändert. Dies gilt auch für eine DiarrhöDiarrhöDarmgeräusche bzw. Enteritis, EnteritisDarmgeräuschedoch kann die intraluminale Flüssigkeitsvermehrung dabei zu einem deutlichen Plätschern führen. Sogenannte hochgestellte, metallisch klingende Geräusche, evtl. als Pressstrahl, erscheinen beim Ileusmechanischermechanischen Ileus; beim paralytischen Ileus herrscht „Totenstille“.
Werden Strömungsgeräusche vernehmbar, liegt die Ursache meist in einer Stenose der Aorta bzw. der Nierenarterien.

Perkussion

Die Technik der Perkussion Lebergrenzen, Perkussionwird im Fach Atmung und Fach Herz-Kreislauf-System beschrieben. Am Bauch dient sie v.a. zum Erkennen des Luftgehalts der Darmschlingen und zur Bestimmung der Lebergrenzen. Auch die Milz kann eventuell mit dieser Untersuchungsmethode abgegrenzt werden. PerkussionMilzMilz
Darmschlingen
Vor allem die PerkussionDickdarmschlingenDickdarmschlingenDickdarmschlingen, Perkussion, KlopfschallKlopfschall sind durch die Tätigkeit der physiologischen Darmflora stets mehr oder weniger luft- bzw. gashaltig. Man erzeugt deshalb mit der Perkussion einen Klopfschall, der am ehesten als sonor oder hypersonor beschrieben werden kann, über einzelnen Abschnitten aber auch als gedämpft. Erhält man bei der Perkussion von der Bauchwölbung abwärts zu den Flanken eine Dämpfung, ist an einen Aszites zu denken.
Beim MeteorismusMeteorismusKlopfschall, tympanitischer (Fach Leitsymptome), in jedem Fall jedoch beim Bild des ReizdarmsyndromsReizdarm(syndrom)Klopfschall, tympanitischer, sind einzelne Darmschlingen überbläht und aufgetrieben. Der Klopfschall ist dann tympanitisch, klingt wie ein kleiner KlopfschalltympanitischerPaukenton bzw. erinnert an eine darunter liegende leere Schachtel („Schachtelton“).
Lebergrenzen
Sowohl die untere als auch die obere Lebergrenze lassen sich mit der PerkussionLebergrenzen, Perkussion problemlos und – bei korrekter Technik – mit großer Sicherheit erfassen. Damit ist gleichzeitig die Lebergröße definiert.
Der untere Leberrand befindet sich in der MCL zumeist am Rippenbogen. Er ist dünn und liegt sehr oberflächlich hinter der Bauchdecke. Dies bedeutet, dass die Perkussion zart mit geringster Kraft zu erfolgen hat, weil man ihn andernfalls „durchschlägt“ und die Leber erst in kranialeren Anteilen erfasst. Beim oberen Leberrand verhält es sich gerade andersherum, weil dort relativ dicke Lungenanteile vor der Leber liegen. Perkutiert man hier nicht kräftig und damit mit großer Eindringtiefe, wird das Lebergewebe erst in sehr viel weiter kaudal liegenden Anteilen erkannt. Macht man beides falsch, resultiert eine perkutierte Lebergröße von vielleicht 4 oder 5 cm, also z.B. das Endstadium einer Zirrhose.
Zur Bestimmung der unteren Lebergrenze drückt man den Plessimeterfinger der einen Hand in der MCL und exakt horizontal in die Bauchdecken ein und perkutiert mit minimaler Kraft in Richtung Rippenbogen (Abb. 3.8). Der Untersuchungsraum sollte dabei ruhig sein und das Ohr den Bauchdecken angenähert, weil man andernfalls nichts hört oder, falls doch, der Klopfschall mit zu großer Kraft erzeugt wurde. Die Rippen selbst verfälschen das Klangbild nicht, falls der Leberrand im Einzelfall erst oberhalb des Rippenbogens erscheinen sollte. Man hört bei der Perkussion zunächst den lufthaltigen, sonoren Schall des Bauchraums, der beim Erreichen der Lebergrenze in die Dämpfung übergeht. Ist der Leberrand erreicht, sollte der Plessimeter-Finger nicht mehr abgehoben, sondern lediglich minimal nach unten bzw. oben verschoben werden. Auf diese Weise kann die Lebergrenze nahezu millimetergenau erfasst werden.
Der obere Leberrand LeberPerkussionPerkussionLeberwird ebenfalls in der MCL und mit horizontal aufgesetztem Plessimeterfinger bestimmt. Die Mamma „stört“ dabei in der Regel nicht, was bedeutet, dass der Finger ohne Schmerzerzeugung durch das Gewebe hindurch auf dem Thorax aufgesetzt werden kann. Die mit großer Durchschlagskraft durch die 3–4 cm des Lungengewebes hindurch vorgenommene Perkussion erzeugt üblicherweise keine Schmerzen. Auch hier geht der sonore Lungenschall in die Leberdämpfung über.Leberdämpfung, Perkussion
Die beiden Lebergrenzen können markiert und ihr Abstand gemessen werden. Die physiologische Lebergröße liegt in der MCL bei 8–11 cm und ist bei Männern durchschnittlich etwas größer als bei Frauen.
Kratzauskultation
Die LeberKratzauskultationKratzauskultationKratzauskultation, Leber der Leber besitzt gegenüber der abgrenzenden Perkussion keinerlei Vorzüge, ist sogar zur Bestimmung des oberen Leberrandes ungeeignet, sodass sie genau genommen überhaupt keinen Aussagewert besitzt. Sie wäre von daher entbehrlich, wenn sie nicht manchmal in der Heilpraktikerprüfung zur Bestimmung der unteren Lebergrenze nachgefragt würde.
Man setzt dazu das Stethoskop in der MCL auf den knöchernen Thorax, etwa im Bereich der 9.–10. Rippe, sodass man sich sicher über der Leber befindet. Anschließend verursacht man mit einem Holzmundspatel oder mit dem Fingernagel von den Bauchdecken aus nach kranial in Richtung Rippenbogen Kratzgeräusche (Abb. 3.9). Das im Stethoskop gehörte Geräuschphänomen ändert sich dabei deutlich beim Erreichen der Lebergrenze, weil nun die Geräusche über demselben Gewebe sowohl erzeugt als auch abgehört werden.

Apparative Untersuchungen

Ultraschall und Röntgen

Die SonographieAbdominalorganeUltraschalluntersuchung (Sonographie) stellt die wichtigste apparative Untersuchungsmöglichkeit abdomineller Organe dar. Man kann damit – ohne Strahlenbelastung und für den Patienten schmerzfrei – die Mehrzahl der abdominellen Organe mit ausreichender Genauigkeit erkennen und beurteilen. Ganz besonders gilt dies für Leber, Milz, Nieren, Pankreas, Uterus, Prostata und die großen Gefäße, eingeschränkt jedoch auch für sämtliche weiteren Strukturen – zumindest insoweit, als hier deutliche Veränderungen vorliegen. Vermehrte Gasansammlungen im Bauchraum können die Aussagekraft der Methode allerdings erheblich einschränken.
Die Technik soll hier nicht weiter beschrieben werden, weil sie aus Kostengründen für die weit überwiegende Mehrzahl der Heilpraktiker nicht in Frage kommt, dann aber ohnehin erst gründlich erlernt werden müsste.
In den letzten zwei Jahrzehnten hat die Endosonographie Endosonographiezunehmend an Bedeutung gewonnen, weil sie die Möglichkeiten der transabdominellen Sonographie ganz erheblich erweitert und sie teilweise bereits ersetzt hat (Kap. 3.5.2).
Röntgenaufnahmen, z.B. zum Erkennen von Spiegelbildungen beim Ileus, besitzen große Bedeutung für die Diagnostik in der Klinik, evtl. bei besonderen Fragestellungen als CT oder zur Darstellung der Gallenwege nach Kontrastmittelgabe. Sie sollen hier nicht beschrieben werden, weil sie für den Alltag oder die Prüfung des Heilpraktikers keine Relevanz besitzen.

Endoskopische Verfahren

„Endo“ bedeutet innen, „skopein“ heißt schauen, betrachten. EndoskopieEndoskopie, Abdominalorgane ist also der Blick ins Körperinnere, wobei damit v.a. Verfahren gemeint sind, mit denen man ohne großen Aufwand und mit geringem Risiko für den Patienten in Körperhöhlen schaut, die von außen zugänglich sind. Im Vordergrund stehen die KoloskopieKoloskopie (mit RektoskopieRektoskopie), GastroskopieGastroskopie (mit Ösophagoskopie und Duodenoskopie;Abb. 3.10), ZystoskopieZystoskopie und die BronchoskopieBronchoskopie. Alle diese Verfahren stellen unentbehrliche Untersuchungsverfahren für den medizinischen Alltag dar, um ohne Operation oder Punktion Organe und ihre Veränderungen genauer betrachten zu können und evtl. Biopsien zu gewinnen. Benutzt werden zumeist flexible Fiberglasgeräte mit integrierter Lichtquelle und Vergrößerungsoptiken, ergänzt durch ein Instrumentarium zur Biopsiegewinnung.
Endosonographie
Bei der EndosonographieEndosonographie befindet sich ein miniaturisierter Schallkopf an der Spitze des meist flexiblen Endoskops. Seine große Bedeutung bezieht dieses Verfahren daraus, dass man damit zahlreiche Gewebe, die im direkten Kontakt zum Magen-Darm-Trakt, zumindest jedoch in unmittelbarer Nähe dazu liegen, mit großer Genauigkeit beurteilen kann. Bevorzugte Einsatzgebiete sind u.a. die Beurteilung des Herzens über die Speiseröhre (transösophagealeEchokardiographie, transösophageale Echokardiographie), die Diagnostik von Pankreas und weiteren Strukturen über eine Gastro- oder Duodenoskopie sowie die Diagnostik von Prostata (transrektal) und weiblicher Adnexe (transvaginal). Ein weiterer entscheidender Vorteil der Endosonographie besteht darin, dass man in die Endoskope ungeachtet des Platzbedarfs für den Schallkopf ein zusätzliches Instrumentarium integrieren kann, wodurch z.B. Feinnadelpunktionen zur Biopsiegewinnung unter direkter Sicht auf verdächtige Gewebeanteile möglich werden.
ERCP
Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) stellt ein Verfahren dar, mit dem sich die Gallen- und Pankreasgänge im ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie)endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)Cholangiopankreatikographie, endoskopische retrograde (ERCP)Röntgenkontrast (unter Durchleuchtung) gezielt darstellen lassen – von Bedeutung z.B. bei unklaren Abflusshindernissen (Abb. 3.11). Man bringt dabei unter Sedierung oder in Kurznarkose des Patienten über eine Duodenoskopie Kontrastmittel an der Vater-Papille in das Gangsystem ein. Auch die Gewinnung von Biopsien, z.B. bei einem Gallengangskarzinom, oder die Entfernung von Steinen bzw. Konkrementen im Ductus choledochus oder an der Vater-Papille sind mit dieser Methode möglich, weil das verwendete Endoskop Platz für ein zusätzlich eingeschobenes Instrumentarium bietet. Bei einer Stenose im Gangsystem, als Folge von Entzündungen (Cholangitis) oder Tumoren, kann ein Stent platziert werden.
Endoskopische Verfahren bergen gewisse Risiken, die in erster Linie von der Erfahrung des Untersuchers abhängen. Die Untersuchung kann zu Infektionen, blutenden Verletzungen, im Einzelfall sogar zur Perforation des untersuchten Abschnitts führen. Speziell bei der ERCP besteht ein zusätzliches Risikopotenzial darin, dass das unter Druck ins Gangsystem eingebrachte Kontrastmittel eine akute Pankreatitis Pankreatitisakuteauslösen kann. Sofern es also nicht vorrangig darum geht, einen eingeklemmten Stein zu entfernen oder eine Biopsie zu gewinnen, sollte man die risikofreie, nicht invasive MRT (als sog. Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie = MRCP) Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP)MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie)bevorzugen. Das Gerät wird dabei so eingestellt, dass Hohlraum- bzw. Gangsysteme besonders deutlich dargestellt werden. Der diagnostische Gewinn ist mit der ERCP vergleichbar.
Die früher häufig angewendete i.v. Kontrastmittelinfusion mit anschließender radiologischer Darstellung der Gallenwege wird nicht mehr durchgeführt. Stattdessen wird heute (nur bei dringender Indikation) die Leber perkutan punktiert und Kontrastmittel über die liegende Nadel direkt in die Gallenwege eingebracht (PTC = perkutane transhepatische Cholangiographie).PTC (perkutane transhepatische Cholangiographie)Cholangiographie, perkutane transhepatische (PTC)perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC)

Wasserstoff-Exhalationstest

Bei der Laktoseintoleranz („Milchunverträglichkeit“) bestehtWasserstoff-Exhalationstest, Laktoseintoleranz ein mehr oder weniger ausgeprägter Mangel an Laktase, sodass der Nahrungs-Milchzucker im Dünndarm nur unzureichend in seine Monosaccharide Glukose und Galaktose gespalten und damit auch nur unvollständig resorbiert werden kann. Es gibt (sehr selten) kongenitale, rezessiv vererbte Formen, die sich bereits im Kindesalter manifestieren und Ausprägungen, die erst im Erwachsenenalter erkennbar werden. Unabhängig von vererbten Anomalien führt sehr viel häufiger die zunehmend reduzierte Zufuhr von Milch und Milchprodukten zu einem Nachlassen der Laktaseaktivität. Die Symptome bestehen in einer osmotischen Diarrhö, Meteorismus und teilweise auch abdominellen Krämpfen nach der Zufuhr größerer Mengen an Milchzucker. Der Meteorismus, eventuell in Verbindung mit krampfartigen Schmerzen, beruht auf der physiologischen Gasbildung aus Ballaststoffen durch die Dickdarmflora. Ganz allgemein entsteht dabei neben z. B. Schwefelwasserstoff H2S, Methan CH4 oder Ammoniak NH3 (aus unverdauten Peptiden) v.a. aus den vorherrschenden Zuckerstrukturen auch Wasserstoff H2. Wasserstoff wird teilweise resorbiert und über die Lunge abgeatmet.
Der H2-Atemtest H2-Atemtest, Laktoseintoleranzbei ursächlich unklaren abdominellen Symptomen, jedoch möglicher Laktoseintoleranz eines Patienten, macht sich diesen Zusammenhang zunutze: Nach oraler Zufuhr von 50 g Laktose wird zu Beginn und während der nachfolgenden 3 Stunden die Zusammensetzung der Atemgase gemessen. Aus der Menge des enthaltenen H2 lässt sich in Verbindung mit den erzeugten abdominellen Symptomen nicht nur die Diagnose als solche sichern, sondern auch ein Bezug zum Ausmaß der LaktoseintoleranzLaktoseintoleranz herstellen. Man könnte bei positivem Ausfall der Untersuchung theoretisch noch, z.B. aus einer Speichelprobe, im Labor die genetische Konstellation bestimmen lassen, um zwischen kongenitalen und der erworbenen Form zu unterscheiden, doch hat dies keine Auswirkungen auf den weiteren Alltag des Patienten, weil es keine Therapiemöglichkeiten gibt. Andererseits kann man bei der üblichen, erst im Erwachsenenalter auftretenden Form durch regelmäßige Zufuhr zunächst geringer Mengen an Milchprodukten versuchen, die Laktaseaktivität wieder soweit zu steigern, dass der Patient in seiner Ernährung keinen Einschränkungen mehr unterworfen ist.

Merke

Der Wasserstoff-Exhalationstest ist auch für weitere Zuckerstrukturen geeignet, z.B. beim Verdacht auf eine Fruktose-Malabsorption.FruktoseintoleranzWasserstoff-Exhalationstest Mit der Gabe von Laktulose lässt sich die Passagezeit des Dünndarms (im Allgemeinen 1–2 Stunden) definieren, weil unverdauliche Zucker weit überwiegend erst von der bakteriellen Dickdarmflora verstoffwechselt werden. Man braucht also lediglich die Zeitspanne von der oralen Aufnahme der Zuckerlösung bis zum Beginn der Wasserstoffexhalation zu bestimmen.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen