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B978-3-437-58785-6.00004-1

10.1016/B978-3-437-58785-6.00004-1

978-3-437-58785-6

Abb. 4.2

[R285]

Atrophie, Hypertrophie und Hyperplasie

Abb. 4.3

[R285]

Veränderungen der Herzgröße bei Hypertrophie und Atrophie. Diese werden durch entsprechende Veränderungen der Herzmuskulatur verursacht.

Abb. 4.4

[R285]

Koagulationsnekrose nach Myokardinfarkt: lehmfarbene Abblassung des Myokards im Infarktgebiet und rötliches, resorptives Granulationsgewebe im Randbereich (Pfeile)

Abb. 4.5

[R285]

Hämorrhagische Nekrose (schwarz gefärbte Anteile) mit gelben Fettgewebsnekrosen (Pfeile) bei akuter Pankreatitis

Abb. 4.6

[R285]

Zehengangrän durch arteriellen Verschluss bei Diabetes mellitus

Abb. 4.7

[R285]

Ablauf und Folgen der Entzündungsreaktion

Abb. 4.8

[L143]

Kardinalsymptome der Entzündung: Schmerz (Dolor), Rötung (Rubor), Schwellung (Tumor), Überwärmung (Calor), gestörte Funktion (Functio laesa)

Abb. 4.9

[E273]

Seröse Entzündung (allergische Konjunktivitis)

Abb. 4.10

[R285]

Fibrinöse Entzündung. Makroskopisches Bild einer schweren fibrinösen Perikarditis mit zottenartigen grauen Fibrinbelägen auf dem viszeralen Perikard.

Abb. 4.11

[R285]

Formen der eitrigen Entzündung. Bei der Phlegmone breitet sich das von Granulozyten dominierte leukozytäre Infiltrat diffus im Gewebe aus, das zudem durch ein seröses bzw. serös-fibrinöses Exsudat aufgelockert ist. Als Empyem werden Eiteransammlungen in vorbestehenden Körperhöhlen bezeichnet. Sie entstehen vorwiegend durch fortgeleitete bakterielle Entzündungen angrenzender Organe. Der Abszess ist eine neu gebildete, mit Eiter gefüllte Höhle als Folge einer entzündlichen, lokalisierten Gewebeeinschmelzung.

Abb. 4.12

[G585]

Hämorrhagische Entzündung

Abb. 4.13

[R285]

Granulomtypen (Schema). a Epitheloidzellgranulom vom Sarkoidose-Typ. b Epitheloidzellgranulom vom Tuberkulose-Typ. c Epitheloidzellgranulom vom Pseudosarkoidose-Typ. d Granulom vom rheumatoiden Typ. e Granulom vom Fremdkörper-Typ.

Abb. 4.14

[R285]

Pathogenese des Ödems. Pathogenetisch entsteht ein eiweißarmes Ödem durch eine Erhöhung des intravasalen hydrostatischen Drucks (a) oder eine Erniedrigung des intravasalen kolloidosmotischen Drucks (b). Die Erhöhung des osmotischen Drucks im Blut führt über ein vermehrtes Blutvolumen zu einem Ausgleich mit dem Interstitium und damit zu einem osmotischen Ödem (c). Auch eine Abflussbehinderung in den Lymphgefäßen (d) durch Verstopfung oder Fehlbildung kann zu einem eiweißarmen Ödem führen. Die Erhöhung der Gefäßwandpermeabilität ist nahezu immer mit einer Gefäßdilatation verbunden und kommt im Rahmen von akuten Entzündungen vor (e). Die Folge ist ein eiweißreiches Ödem.

Abb. 4.15

[R285]

Lipidflecken („Fatty Streaks“) als frühe Veränderungen der Atherosklerose bei einem jungen Patienten

Abb. 4.16

[R285]

Die fibrösen Plaques sind, verglichen mit den Lipidflecken, deutlich größer, etwas erhaben und aufgrund der vermehrten bindegewebigen Einlagerung weißlich verfärbt (Sternchen).

Abb. 4.17

[E434]

Benigner Tumor: Lipomatose. Mehrere subkutan gelegene Knoten von Kirsch- bis Hühnereigröße und zum Teil gelappter Form. Die Konsistenz ist prall elastisch. Subjektiv Schmerzhaftigkeit einiger Knoten.

Abb. 4.18

[E273]

Maligner Tumor: Ausgedehntes Karzinom des Pharynx (Blick in Mundhöhle und Rachen)

Abb. 4.19

[R285]

Makroskopische Wuchsformen von Tumoren der Hohlorgane und der Haut.

a Exophytisch wachsender Tumoren mit polypösem und papillärem Wachstumsmuster.

b Endophytisch die Wand infiltrierende Tumoren mit solidem, knotigem oder diffusem Wachstum.

c Tumor mit zentraler Ulzeration.

Abb. 4.20

[R285]

Hämatogene Metastasierungswege. Primärtumor: dunkelrot; Metastasen: hellrot.

Abb. 4.21

[R285]

Lokale Komplikationen eines Tumorwachstums

Charakteristika von benignen und malignen Tumoren

Tab. 4.1
Benigne Tumoren Maligne Tumoren (= Krebs)
  • Langsames verdrängendes Wachstum

  • Niedrige Zellteilungsrate

  • Tumorkapsel vorhanden

  • Tumor scharf begrenzt

  • Tumor verschieblich

  • Hoher Differenzierungsgrad, die Zellen ähneln dem Ursprungsgewebe

  • Schnelles invasives (eindringendes) Wachstum

  • Hohe Zellteilungsrate

  • Bilden meist Metastasen (Tochtergeschwulste)

  • Tumor meist verbacken, ohne Kapsel

  • Tumor unscharf begrenzt

  • Massive Einwirkungen auf den Gesamtorganismus

  • Unterschiedlicher Differenzierungsgrad der Zellen und Atypien

Epitheliale Tumoren

Tab. 4.2
Benigne epitheliale Tumoren Maligne epitheliale Tumoren
  • Adenom: vom endo- und exokrinen Drüsengewebe ausgehend

  • Papillom: durch zottige Oberfläche und warzenähnliche Struktur gekennzeichnet

  • Zysten: mit Epithel ausgekleidet

  • Pseudozysten: von Bindegewebe umgeben

  • Karzinom: vom Epithel ausgehend, mit oder ohne Verhornung

  • Adenokarzinom: vom Drüsenepithel ausgehend

Mesenchymale Tumoren

Tab. 4.3
Benigne mesenchymale Tumoren Maligne mesenchymale Tumoren
  • Fibrom (Bindegewebstumor)

  • Lipom (Fettgewebstumor)

  • Chondrom (Knorpeltumor)

  • Osteom (Knochentumor)

  • Myom (Muskeltumor)

  • Hämangiom (Gefäßtumor)

  • Echte Zysten: mit Epithel ausgekleidet

  • Pseudozysten: von Bindegewebe umgeben

  • Fibrosarkom

  • Liposarkom

  • Chondrosarkom

  • Osteosarkom

  • Myosarkom

  • Hämangiosarkom

Allgemeine Pathologie

Abb. 4.1

[L275]

Übersicht über die wichtigen pathologischen Prozesse

Lernziele

  • Kenntnisse über die Entstehung von Krankheiten.

  • Kenntnisse über die äußeren und inneren Ursachen der Zellschädigung.

  • Kenntnisse über Adaptationsprozesse von Zellen und Geweben.

  • Kenntnisse über die Unterschiede der akuten und chronischen, bakteriellen und viralen Entzündungsreaktionen.

  • Benennung der lokalen und systemischen Entzündungszeichen.

  • Benennung der Komplikationen von Entzündungen.

  • Kenntnisse über die Formen der exsudativen Entzündung.

  • Kenntnisse über die Entstehung von Ödemen und Ergüssen.

  • Detaillierte Kenntnisse über Risikofaktoren, Pathogenese und Folgekrankheiten der Arteriosklerose.

  • Detaillierte Kenntnisse über Tumorentstehung, -einteilung und Metastasierungswege.

  • Benennung der sicheren und unsicheren Todeszeichen.

Allgemeines

Das nachfolgende Kapitel der PathologiePathologie gibt Ihnen eine Grundübersicht über die wichtigsten pathologische Prozesse, u. a. der Entzündungsreaktion, Arteriosklerose und Tumorentstehung im menschlichen Körper. Die Grundreaktionen sind sowohl bei der Entzündungsreaktion als auch bei der Arteriosklerose und Tumorkrankheiten weitestgehend stereotyp, unabhängig davon, wo sie im Körper vorkommen. Diese allgemeinen Kenntnisse lassen sich in den Folgekapiteln auf die speziellen Entzündungen, arteriosklerotische Erkrankungen oder organbezogene Tumorerkrankungen und deren allgemeine Symptome extrapolieren.

Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Definitionen

TodKrankheitDie PathologiePathologie (gr. Lehre des Leidens und Erduldens) befasst sich u. a. damit, wie Krankheiten entstehen und wie sich bei einer Krankheit Organe und Gewebe verändern. Diese Veränderungen entstehen meist nicht plötzlich, sondern entwickeln sich im Laufe der Zeit und folgen dabei einem bestimmten Ablauf. Die Entwicklung und den Ablauf nennt man PathogenesePathogenese.
Eine Krankheit führt nicht immer gleich zu sichtbaren Veränderungen, oft ist zunächst die Funktion von Organen und Geweben gestört. Diese Funktionsstörungen beschreibt die PathophysiologiePathophysiologie (pathologische Physiologie). Die ÄtiologieÄtiologie beschreibt die Ursachen, die zu einer Erkrankung führen. Sie können grob in genetische (angeborene) oder erworbene Ursachen eingeteilt werden.
Krankheit ist eine Störung der Lebensvorgänge, die den Menschen so verändern, dass dieser subjektiv, klinisch oder sozial hilfsbedürftig wird. GesundheitGesundheit ist laut WHO-Definition ein „Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Wohlbefindens“.

Kausale Pathogenese

Die kausale PathogenesePathogenesekausale befasst sich damit, warum eine Noxe krankmachend wirkt. Zellen können durch äußere Einwirkungen (z. B. O2-Mangel, Nikotin, Alkohol, Ernährungsweise, Erreger) und/oder genetische Faktoren (chromosomale Aberrationen) geschädigt werden. Der Zellschaden hängt v. a. von der Art, Dauer, Dosis der Noxe, von der Gewebeart und der persönlichen Disposition ab.

Die kausale PathogenesePathogenesekausale befasst sich mit der Frage, warum eine bestimmte Noxe (Gift) bei einem Individuum „krankmachend“ wirkt. Sie beschreibt das Zusammenspiel zwischen der Krankheitsursache und der individuellen Krankheitsbereitschaft eines Organismus (Disposition).
Dabei führen Noxen zum reversiblen oder irreversiblem Zellschaden, zur Zellveränderung oder zum Zelltod – in Abhängigkeit von der Dosis, Dauer der Einwirkung und Art des schädigenden Agens, z. B. Strahlen, Nikotin, Alkohol. Als Noxe können in dem Zusammenhang alle äußeren Einflüsse und innere Geschehen gelten, die eine schädigende Wirkung ausüben.
Das Ausmaß der Schädigung ist von der Art des Gewebes abhängig. Hochaktive Gewebe mit einer starken mitotischen Aktivität, z. B. Epithelzellen des Verdauungstrakts, Hautzellen oder Zellen des hämatopoetischen (blutbildenden) Systems, sind gegenüber Noxen empfindlicher als niedrig aktive Gewebe, z. B. Knorpelgewebe oder Nervenzellen.
Demgegenüber steht die individuelle Fähigkeit des Organismus, auf Noxen zu reagieren. So führt z. B. der Alkoholkonsum nicht bei jedem Menschen zu den gleichen schädlichen Folgen; neben der Dosis und Dauer des Konsums ist die Enzymausstattung (zum Alkoholabbau) eines Menschen ebenso wichtig. Dabei verfügen Männer über eine höhere Aktivität der abbauenden Enzyme, Frauen hingegen über eine niedrigere. Daraus folgt, dass die toxische Grenze bei Frauen niedriger sein muss als bei Männern. Ein anderes Beispiel kann die Infektion mit Tuberkulosebakterien oder Influenzaviren sein. Bringt man eine Gruppe von Personen in Kontakt mit Keimen, ist es wahrscheinlich, dass einige erkranken, aber wahrscheinlich nicht alle. Dabei hat jede der Personen Gelegenheit zur Infektion. Die Erkrankten scheinen eine erhöhte Krankheitsbereitschaft (Disposition) zu haben oder ein günstigeres Milieu zur Vermehrung der Keime, wobei die einzelnen Faktoren nicht genau bekannt sind.
Äußere und innere Einflüsse mit zellschädigendem Effekt
Äußere Faktoren
ZellschädigungZu den wichtigsten äußeren Faktoren, die einen zellschädigenden Effekt zeigen, zählen:
  • Ischämie (Sauerstoffmangel, Hypoxie):Ischämie Ist die wichtigste und häufigste Noxe, die eine Zellschädigung nach sich zieht. Das Ausmaß hängt von der Dauer der Ischämie und vom Sauerstoffbedarf des Gewebes ab. Nervenzellen benötigen sehr viel Sauerstoff und eine kurze Ischämie kann irreversible Zellschäden bewirken, z. B. bei Minderversorgung des Gehirns beim Schlaganfall. Muskelzellen oder Knochengewebe hingegen haben einen deutlichen geringeren Sauerstoffbedarf; sie tolerieren eine Ischämie wesentlich länger.

  • Chemische Faktoren und Medikamente: Spielen inzwischen eine immer größere Rolle. Die Schädigung ist v. a. abhängig von der Art des Medikaments, der Verteilung im Körper und der Ausscheidung. Die beiden wichtigsten Ausscheidungsorgane im menschlichen Körper sind Leber und Niere. Beide Organe können unter einer chemischen Belastung (Medikamenteneinnahme) im Laufe der Zeit Funktionsdefizite aufweisen. Eine andere Ursache ist eine toxische bzw. immunologische Reaktion auf eine chemische Substanz. Eine besondere Stellung nehmen toxische Chemikalien, z. B. starke Säuren (Salzsäure, Schwefelsäure) und Laugen (Natriumlauge, Kaliumlauge), ein. Ein Kontakt mit den letztgenannten Stoffen führt immer zum Zellschaden.

  • Tabak und Alkohol:Tabak Alkohol Tabakrauch enthält knapp 5000 unterschiedliche chemische Substanzen, u. a. hochpotente Karzinogene, Kohlenmonoxid (CO) und andere irritative Stoffe, und wirkt sich begünstigend auf die Entstehung von sehr vielen Erkrankungen, v. a. Lungen-, Gefäß- und Tumorerkrankungen, aus. Alkohol kann als eine toxische Substanz angesehen werden, die neben den psychischen Auswirkungen, inklusive Suchtgefahr, zahlreiche Organe schädigen kann, v. a. die Leber.

  • Physikalische Faktoren: Dazu zählen mechanische, thermische, bestrahlungsbedingte und elektrische Einflüsse. Mechanische Einflüsse können z. B. zu Gewebequetschungen führen. Thermische Einflüsse können Verbrennungen oder Erfrierungen nach sich ziehen. Strahlenschäden erhöhen das Risiko von bösartigen Hauterkrankungen.

  • Immunologische Faktoren: Spielen bei Entzündungsreaktionen (besonders bei chronischen Entzündungen) eine wichtige Rolle. Sie sind gekennzeichnet durch einen Gewebeumbau und Narbenbildung. Narbengewebe stellt ein minderwertiges (Ersatz-)Gewebe dar, das als Füllgewebe fungiert. Das betroffene Gewebe bzw. Organ verliert in Abhängigkeit von der Ausdehnung der Narbenbildung Teile der Funktion.

  • Ernährungsstörungen: Über-, Fehl-, Mangel- oder Unterernährung sind gleichermaßen an Zellschäden beteiligt, z. B. Mangel an Vitamin B1 oder B12 oder Proteinmangel.

  • Erreger: Der Zellschaden kann zum einen durch Eintritt und Vermehrung im Organismus auftreten, zum anderen aber auch durch die Immunantwort des Körpers.

Innere Faktoren
Genetische Faktoren (Gendefekte)Gendefekte können unterschiedliche Erkrankungen oder Anomalien hervorrufen. Dabei müssen die Erbgutveränderungen nicht extensiv (ausgedehnt) sein. Gelegentlich sind dies nur Punktmutationen, die nur eine Nukleinbase betreffen, die aber in der Folge die Proteinzusammensetzung, Proteinkonformation usw. so verändern, dass schwerwiegende Erkrankungen entstehen, u. a. die Mukoviszidose (zystische Fibrose), Hämophilie oder Sichelzellanämie.
Adaptationsprozesse
Adaptationsprozesse

Adaptationsprozesse$Adaptationsprozesse dienen der Anpassung der Zelle an wechselnde oder veränderte Zustände. Dazu zählen:

  • Atrophie:$Atrophie Verkleinerung der Zellmasse und/oder Zellzahl

  • Hypertrophie:$Hypertrophie Vergrößerung der Zelle

  • Hyperplasie:$Hyperplasie Vermehrung der Zellzahl

  • Metaplasie:$Metaplasie Umwandlung eines differenzierten Gewebes in ein anderes differenziertes Gewebe

Unter einem Adaptationsprozess versteht man die Anpassung der Zellen, Gewebe, Organe oder des Organismus an veränderte Bedingungen. Zu den gängigen Adaptationsprozessen zählen:
  • Atrophie:Atrophie Verkleinerung der Zelle, des Gewebes oder des Organs. Dabei kann es sich um eine einfache Atrophie handeln, die durch reversible Reduktion der Zellmasse gekennzeichnet ist, oder um eine numerische Atrophie, bei der die Zellzahl vermindert ist (Abb. 4.2, Abb. 4.3). Grundsätzlich kann es zu einer Atrophie kommen, wenn Gewebe nicht belastet wird, z. B. Muskelatrophie nach Anlage eines Gipsverbands, wenn Gewebe minderdurchblutet ist, z. B. Muskelatrophie bei arteriosklerotischen Prozessen, wenn Gewebe nerval unterversorgt ist, z. B. bei der Polyneuropathie und damit verbundener Muskelatrophie, oder Gewebe hormonell unterversorgt ist, z. B. bei der postmenopausalen Osteoporose durch fehlende Östrogenstimulation. Die Atrophie kann aber auch ein physiologischer Prozess sein, u. a. bei der Thymusinvolution im Erwachsenenalter.

  • Hypertrophie:Hypertrophie Vergrößerung der Zelle, des Gewebes oder des Organs (Abb. 4.2, Abb. 4.3). Dieser Vorgang ist reversibel und tritt v. a. dann auf, wenn Organe vermehrt belastet oder hormonell stimuliert werden. Als Beispiele können die Muskelhypertrophie bei Sportlern als Ausdruck verstärkter Beanspruchung oder die Herzhypertrophie als Ausdruck verstärkter Belastung unter Bluthochdruck dienen.

  • Hyperplasie:Hyperplasie Zellvermehrung, die meist mit einer Hypertrophie einhergeht und ebenfalls auf verstärkte Belastung oder hormonelle Stimulation (oder Stimulation durch Wachstumsfaktoren) entsteht (Abb. 4.2). Als Beispiel kann die Hyperplasie (meist einhergehend mit einer Hypertrophie) der Schilddrüse unter Jodmangel und anhaltender TSH-Sekretion aus dem Hypophysenvorderlappen genannt werden.

  • Metaplasie:Metaplasie Darunter versteht man die (potenziell) reversible Umwandlung eines differenzierten (organspezifischen) Gewebes in ein anderes differenziertes Gewebe. Der Grund liegt meist in einer chronischen, toxischen oder mechanischen Einwirkung auf das Gewebe. Das umgewandelte Gewebe ist gegenüber der Noxe meist widerstandsfähiger, die ursprüngliche Funktion geht jedoch verloren. Ferner geht der Metaplasieprozess mit einer gewissen „Zellunruhe“ einher; die Entartungswahrscheinlichkeit muss höher eingestuft werden. Als Beispiel kann die Umwandlung von Plattenepithel in Zylinderepithel im unteren Ösophagus bei der chronischen Refluxkrankheit genannt werden. Per definitionem wird die Metaplasie als reversibel beschrieben, im praktischen Alltag wird die Reversibilität jedoch sehr selten gesehen.

ABBILDUNG 4.2

ABBILDUNG 4.3

Zelltod
Zelltod

Zelltodarten: $Zelltod

  • Apoptose:$Apoptose programmierter Zelltod ohne begleitende Entzündungsreaktion

  • Nekrose:$Nekrose Zelltod mit begleitender Entzündungsreaktion

    • Koagulationsnekrose und Gangrän

    • Kolliquationsnekrose mit der Sonderform der Fettgewebsnekrose

Der Zelltod ist das Endprodukt einer irreversiblen Zellschädigung. Er kann in Form der Apoptose oder Nekrose ablaufen:
  • Apoptose:Apoptose Programmierter Zelltod, der ohne eine begleitende Entzündungsreaktion abläuft (3.1.7).

  • Nekrose:Nekrose Zelltod durch Noxeneinwirkung, die mit einer Entzündungsreaktion einhergeht. Dabei werden Zellproteine denaturiert und/oder enzymatisch aufgelöst. Die betroffene Zelle reagiert mit einer Schwellung, die auch die Organellen betrifft, Zellmembranveränderungen und schlussendlich mit Auflösung. Je nach Noxe und Zellart (Gewebeart) können unterschiedliche Nekrosen auftreten. Die wichtigsten sind:

    • Koagulationsnekrose:Koagulationsnekrose Kennzeichnend ist eine Proteindenaturierung, die zur Gewebeabblassung führt. Das betroffene Gewebe ist geschwollen, und zunächst fest, unter dem Einfluss der Leukozyteneinwanderung wird es durch Zersetzungsprozesse und Phagozytose weich und instabil. Später entsteht eine Narbe. Die Ursachen sind meist eine Ischämie oder Säureeinwirkung. Koagulationsnekrosen finden man v. a. an Herz, Niere und Leber (Abb. 4.4).

    • Kolliquationsnekrose:Kolliquationsnekrose Kennzeichnend ist eine Zellauflösung durch enzymatischen Abbau. Das betroffene Gewebe verflüssigt sich, später entsteht ein Hohlraum, der mit Flüssigkeit gefüllt ist (Pseudozyste). Ursachen sind meist bakterielle Infektionen oder Laugeneinwirkung. Betroffen sind v. a. das Gehirn und andere Gewebe mit einem hohen Lipidanteil.

      Eine Sonderform der Kolliquationsnekrose ist die FettgewebenekroseFettgewebenekrose (Abb. 4.5). Sie entsteht durch Einwirkung der Lipase und ist bei einer akuten Pankreatitis am Pankreas selbst oder im benachbarten Fettgewebe zu finden. Die von der Lipase gespaltenen Fettsäuren (aus Triglyzeriden) binden sich v. a. an Kalzium oder Magnesium und bilden Seifen, die dann als kalkspritzerartige Flecken imponieren. Diese Flecken finden sich in der Umgebung des Pankreas und können intraoperativ oder auch mit bildgebenden Verfahren gesehen werden.

    • Gangrän:Gangrän Koagulationsnekrose, die im Folgeprozess durch Bakterien enzymatisch abgebaut und verflüssigt wird. Wenn die Verflüssigung im Vordergrund steht, spricht man von der feuchten Gangrän. Ist die Verflüssigung des Gewebes nicht ausgeprägt, spricht man von trockener Gangrän. Ursachen sind meist ischämische Gefäßverschlüsse, betroffen ist meist die untere Extremität (Abb. 4.6).

ABBILDUNG 4.4

ABBILDUNG 4.5

ABBILDUNG 4.6

Formale Pathogenese (Krankheitsverlauf)

Während sich die kausale PathogenesePathogeneseformale mit dem „Warum“ befasst, werden bei der formalen Pathogenese die Aspekte des „Wie“ im Hinblick auf Beginn und Verlauf von akuten und chronischen Erkrankungen und die Heilungsverläufe betrachtet.
Formen des Krankheitsverlaufs
Erkrankungsverlauf
ErkrankungsverlaufIn Abhängigkeit davon, wie schnell Symptome auftreten und wie lange eine Krankheit andauert, können folgende Erkrankungsverläufe unterschieden werden:
  • Perakut: Krankheitssymptome treten ungewöhnlich schnell und schlagartig auf. Die Krankheit hat einen sehr kurzen, aber heftigen Verlauf und kann auch tödlich enden. Meist handelt es sich um wenige Tage. Sie kann u. U. durch eine hohe Noxenlast, reduzierte Immunlage oder Gefäßverschlüsse bedingt sein, z. B. im Rahmen eines Schlaganfalls oder Herzinfarkts.

Erkrankungsverlauf: $Erkrankungsverlauf

  • Perakut: schlagartiges Auftreten und sehr kurzer Verlauf

  • Akut: schneller Beginn, Verlauf von Tagen bis ca. 2 Wochen

  • Subakut: mäßig schneller Beginn über ca. 2–4 Wochen

  • Primär-chronisch: langsam, schleichend über Monate und länger

  • Rezidivierend: in Schüben auftretend

  • Akut: Krankheitssymptome treten schnell auf und erstrecken sich über wenige Tage bis ca. 2 Wochen, wie z. B. bei der akuten Streptokokkenangina. Die Erkrankung kann mit der völligen Wiederherstellung der Organfunktion und des Organismus enden (Restitutio ad integrum) oder zur Defektheilung mit Ausbildung eines Narbengewebes führen.

  • Subakut: Krankheitssymptome treten eher langsam auf, über wenige (2–4) Wochen. Typische Symptome sind dabei mäßig ausgeprägt. Subakute Verläufe können z. B. bei Hepatitis B, Schilddrüsenentzündung (Thyreoiditis) oder Endokarditis lenta gesehen werden.

  • Primär chronisch: Krankheitssymptome entwickeln sich langwierig und schleichend z. B. über Monate, Jahre oder lebenslang. Die Neigung zu Strukturschäden durch Narbenbildung und damit verbundenen Funktionseinbußen ist hoch. Chronische Erkrankungen können kompensiert (subjektive Symptomarmut oder -freiheit bei nachgewiesenem Defekt) oder dekompensiert (symptomatisch) verlaufen. So können nachweisbare arthrotische Veränderungen am Gelenk unter leichter Belastung völlig asymptomatisch sein (kompensiert), nach einer langen Wanderung oder einer anderen schweren Belastung Symptome zeigen (dekompensiert).

  • Rezidivierend: Die Erkrankung verläuft schubweise mit Remissionen (symptomfreie Intervalle) und Exazerbation (Wiederauftreten von Symptomen). Ein Beispiel kann die chronische Bronchitis sein, die von Husten und Auswurf begleitet wird. Häufig sind die Symptome im Sommer mild, im Herbst jedoch – häufig mit Infekten der oberen Atemwege gekoppelt – mit Verstärkung der bestehenden Symptome und dem Auftreten von zusätzlichen Symptomen, z. B. Fieber oder eitrigem Sputum, verbunden.

Heilungsverlauf
Heilungsverlauf

Heilungsverlauf: $Heilungsverlauf

  • Restitutio ad integrum: völlige Wiederherstellung

  • Defektheilung: mit Narbenbildung und Funktionseinschränkung verbunden

  • Remission: Symptomenrückgang

  • Rezidiv: Wiederauftreten einer Krankheit

  • Tod: Erlöschen der Körperfunktionen

In Abhängigkeit davon, wie eine Heilung erfolgt, können folgende Heilungsverläufe unterschieden werden:
  • Restitutio ad integrum: Ist durch völlige Wiederherstellung der Gewebe- und Organfunktion und Elimination der Noxe gekennzeichnet. Dabei ist es unerheblich, ob die Wiederherstellung spontan oder mit Therapie erfolgt ist.

  • Defektheilung: Ausheilung mit strukturellen und/oder funktionellen Schäden (durch Narbenbildung) und dauerhaften Einschränkungen, z. B. nach Verletzungen oder nach Herzinfarkt mit bleibender Herzinsuffizienz mit oder ohne Therapie.

  • Remission: Verschwinden der Krankheitssymptome mit oder ohne Therapie, z. B. bei Tumorerkrankungen. Die Remission kann nicht mit Heilung im engeren Sinne gleichgesetzt werden, denn es werden nur die Krankheitssymptome betrachtet. Mikrotumoren können durchaus bestehen bleiben.

  • Rezidiv: Wiederauftreten der Krankheit nach einer bestimmten Zeitspanne, z. B. bei Tumorerkrankungen. Dabei entwickelt sich die Tumorkrankheit an der gleichen Stelle wie in der Vergangenheit. Wenn Tumorgebilde an einer anderen Stelle auftreten, also räumlich abgesetzt, kann es sich um eine Metastase des Primärtumors handeln oder um einen Zweittumor.

  • Exitus letalis: Tod mit Erlöschen aller Körperfunktionen.

Stadien bei Infektionskrankheiten
InfektionStadienBei Infektionskrankheiten können folgende wichtige Phasen unterschieden werden:
  • Inkubationszeit: Zeit zwischen Ansteckung und dem Auftreten von Symptomen.

  • Latenz: Zeitweiliges Verborgensein einer Krankheit im Sinne einer symptomfreien Zeit, z. B. bei Syphilis, Borreliose oder HIV.

  • Manifestation: Charakteristisches Erscheinungsbild mit typischen Symptomen.

Statistische Krankheitsbegriffe

KrankheitsbegriffeDie Epidemiologie untersucht die statistische Verteilung ganz bestimmter Merkmale in einer Population. Diese werden mit definierten Begriffen beschrieben. Die wichtigsten epidemiologischen Definitionen sind:
  • Inzidenz: InzidenzAnzahl der Neuerkrankungen an einer bestimmten Krankheit in einem Zeitraum (meist 1 Jahr) pro 1000 (oder 100000) Menschen einer Population. Je höher die Inzidenz ist, desto höher ist das Risiko, an einer bestimmten Krankheit zu erkranken.

  • Mittlere Lebenserwartung:mittlere Lebenserwartung LebenserwartungZeitspanne, nach der 50 % aller Menschen einer bestimmten Bevölkerungsgruppe (z. B. Frauen) verstorben sind.

  • Morbidität: MorbiditätZahl von Krankheitsfällen innerhalb einer bestimmten Population innerhalb eines bestimmten Zeitraums bezogen auf 100000 Einwohner.

  • Mortalität:Mortalität Anzahl der Todesfälle in einem bestimmten Zeitraum (meist 1 Jahr) bezogen auf 1000 (oder 100000) Menschen einer Population.

  • Letalität: LetalitätTödlichkeit einer bestimmten Erkrankung. Sie zeigt den Anteil der an einer bestimmten Krankheit Verstorbenen innerhalb eines Zeitraums. Eine hohe Letalität hat z. B. die Sepsis, während z. B. eine Fußpilzerkrankung eine niedrige Letalität aufweist.

Entzündung

Allgemeines

Eine Entzündung$Entzündung ist eine komplexe Reaktion des Körpers auf die Invasion von Mikroben oder auf Strukturschäden.

Eine EntzündungEntzündung entsteht als Schutzmechanismus infolge eines Eindringens von Fremdorganismen (z. B. Bakterien, Viren, Parasiten, Pilze), nach Transplantation, einem Strukturschaden (z. B. durch Traumen), Noxen oder Nekrosen. Die Entzündungsreaktion setzt eine ganze Reaktionskaskade in Gang. Beteiligt sind u. a. das Gefäßendothel, Thrombozyten sowie Zellen und Faktoren des Immunsystems (13.3.2, 13.3.4).

Entzündungen können akut oder chronisch verlaufen.

Grundsätzlich kann zwischen einer akuten und chronischen Entzündung unterschieden werden, wobei die chronische Entzündung primär entstehen kann oder als Folge einer akuten Entzündung. Akute Entzündungen heilen entweder im Sinne einer Restitutio ad integrum aus oder mit Narbenbildung (z. B. bei schweren Verläufen). Chronische Entzündungen hinterlassen in der Regel Narbengewebe. Beide Formen führen zu Gewebeschäden, die wiederum die Entzündungskaskade aktivieren können (Abb. 4.7).

ABBILDUNG 4.7

Akute und chronische Entzündung

Akute Entzündung

Akute EntzündungenEntzündungakute beginnen typischerweise schnell, dauern Tage bis Wochen an und heilen meist aus.

Lokale Entzündungszeichen$EntzündungZeichen entstehen durch Gefäßweitstellung und Erhöhung der Gefäßpermeabilität. Kennzeichnend sind:

  • Rötung (Rubor)

  • Überwärmung (Calor)

  • Schwellung (Tumor)

  • Schmerz (Dolor)

  • Eingeschränkte Funktion (Functio laesa)

Akute EntzündungenEntzündungakute treten plötzlich, innerhalb von Stunden oder Tagen auf und zeigen meist intensive Symptome. Sie dauern in der Regel Tage bis wenige Wochen an. Die akute Entzündung ist durch eine Gefäßreaktion und zelluläre Reaktion gekennzeichnet, die sich mitunter auch zeitlich überlappen.
Vaskuläre Reaktion
EntzündungZeichenEntzündungvaskuläre ReaktionIm Zuge einer Entzündungsreaktion, z. B. nach Bakterieninvasion in ein bestimmtes Gebiet, erfolgt eine Gefäßreaktion, die durch vasoaktive Entzündungsmediatoren hervorgerufen wird und zunächst zur (fakultativen) Vasokonstriktion (Gefäßengstellung) und dann zur Dilatation (Weitstellung) der Gefäße und zur Permeabilitätserhöhung im Entzündungsgebiet führt. Die Vasodilatation erfolgt nach Aktivierung verschiedener Immunzellen und Freisetzung unterschiedlicher Zytokine, u. a. Interleukine, Interferone, TNF-α, Chemokine und darüber hinaus u. a. Histamin (aus Mastzellen und basophilen Granulozyten), Serotonin (aus Thrombozyten) und Prostaglandine (aus Membranen). Alle genannten Stoffe führen zu einer lokalen Vasodilatation der Arteriolen und der Kapillaren, die als Rötung (Rubor) und Überwärmung (Calor) sichtbar wird. Durch die Mehrdurchblutung und den erhöhten hydrostatischen Druck wird Flüssigkeit in den extravasalen Raum hin verschoben und es entsteht schließlich ein Ödem (Tumor) im Gewebe (zunächst ein Transsudat, in der Folge ein Exsudat). Durch die Schwellung des Gewebes und die vielen verschiedenen Entzündungsmediatoren, die im Gewebe auch vorhanden sind, werden Schmerzfasern aktiviert, was zum Symptom Schmerz (Dolor) und eingeschränkter Funktion (Functio laesa) führt (Abb. 4.8).

ABBILDUNG 4.8

Die Erhöhung der Permeabilität der Gefäßwand entsteht v. a. durch Endothelkontraktionen, sodass Lücken zwischen den einzelnen Endothelien entstehen. Diese Endothelzellreaktion ist ebenfalls Folge des Einflusses von den Entzündungsmediatoren, v. a. Histamin, Leukotrienen und Kininen. Als Maximalvariante können Endothelzellnekrosen entstehen, die sich von der Basalmembran ablösen und Gefäße verschließen. Durch die erhöhte Permeabilität treten hohe Flüssigkeitsmengen ins Gewebe und verursachen eine starke Schwellung des Gewebes. Das hat den Vorteil, dass Noxen (in dem Fall Bakterien), die bei einer Entzündung in hohen Konzentrationen im Gewebe vorliegen, verdünnt werden können und die Giftigkeit so reduziert werden kann. Der Durchtritt der Flüssigkeit ins Gewebe wird auch als Exsudation bezeichnet, die ins Gewebe verschobene Flüssigkeit als Exsudat. Das Exsudat wird dann über das Lymphgefäßsystem abtransportiert. Eine Mitbeteiligung von regionalen Lymphknoten (bei starker Ausprägung auch systemisch) im Sinne einer entzündlichen Schwellung ist typisch. Bei ausreichend großen Lücken können auch Erythrozyten die Gefäßwände passieren, was zur hämorrhagischen Entzündung führt. Immunzellen, v. a. neutrophile Granulozyten und Makrophagen, die dringend im Entzündungsgebiet benötigt werden, sind durch die entstehenden Lücken zwischen den Endothelien in der Lage, ins Gewebe auszuwandern und Fremdstoffe zu phagozytieren. Im Gefäßlumen selber verlangsamt sich der Blutstrom, der Hämatokrit erhöht sich und die Erythrozyten reihen sich aneinander, was als Geldrollenbildung sichtbar wird. Thrombozyten können an der freiliegenden Basalmembran aggregieren und Plättchenthromben bilden. Stark ausgeprägte Entzündungsreaktionen können zur Aktivierung der plasmatischen Gerinnung und Thrombosen führen, die das Gefäß verschließen und Nekrosen produzieren können.
Zelluläre Reaktion
Entzündung zelluläre Reaktion

Die$Entzündungzelluläre Reaktion zelluläre Reaktion wird von folgenden Zellen gewährleistet:

  • Endothelien: Permeabilitätserhöhung

  • Neutrophile Granulozyten und Makrophagen: Phagozytose (und Eiterbildung)

  • Makrophagen: Antigenpräsentation und Aktivierung der spezifischen Abwehr

  • T4-Helferzelle: Aktivierung von B-Zellen, Umwandlung zu Plasmazellen und Antikörperbildung

  • T-Zellen: Aktivierung/Deaktivierung von Immunzellen

  • NK-Zellen: zytotoxische Wirkung

An der Entzündungsreaktion sind unterschiedliche Zellen beteiligt:
  • Endothelzellen und Thrombozyten: Endothelien begünstigen die Permeabilität, bilden vasokonstriktorische und vasodilatatorische Substanzen und regulieren den Zustrom der nachfolgenden Zellen ins entzündliche Gebiet. Thrombozyten sind für die Blutstillung essenziell und bilden chemotaktische (anlockende) Faktoren für Granulozyten und Makrophagen.

  • Neutrophile Granulozyten, die sich im Laufe einer Entzündungsreaktion bis auf das 10-Fache im Blut erhöhen können, und Monozyten bzw. Makrophagen wandern durch Chemotaxis angelockt ins Entzündungsgebiet und phagozytieren als fremd erkannte Partikel. Beide Zellarten phagozytieren, bis sie platzen, und bilden Eiter. Zusätzlich sind Makrophagen in der Lage, fremde Antigene an der Zelloberfläche zu präsentieren und u. a. IL-1 zu bilden (proinflammatorische Substanz), was die Erkennung durch T4-Helferzellen erleichtert und damit die spezifische Abwehr aktiviert. T4-Helferzellen detektieren das fremde Antigen und induzieren B-Zellen zur Umwandlung zu Plasmazellen und zur Antikörperbildung. Nach abgelaufener Entzündung sind neutrophile Granulozyten und Makrophagen an der Auflösung des entzündlichen Exsudats beteiligt.

  • Natürliche Killerzellen (NK-Zellen) sind an der Zerstörung als fremd erkannter Zellen durch Ausschüttung zytotoxischer Proteine beteiligt. Darüber hinaus produzieren sie Zytokine, z. B. TNF-α und Interferone.

  • T-Zellen mit ihren Subpopulationen sind zuständig für die Aktivierung und Deaktivierung von Makrophagen und B-Zellen, die Zytotoxizität und die Immunmodulation. Nach Abräumung der fremden Zellen werden die bis dahin aktiven Zellen von T-Suppressorzellen inhibiert, sodass die Entzündungsreaktion abnimmt und schließlich ganz sistiert. Das von der Entzündungsreaktion zerstörte Gewebe wird durch Fibroblasten mit Narbengewebe gefüllt. Weniger häufig ist die Restitutio ad integrum.

Systemische Wirkungen

Systemische Entzündungszeichen: $Entzündung Zeichen

  • Fieber

  • CRP-Erhöhung

  • BSG-Erhöhung

  • Leukozytose mit Linksverschiebung

  • IgM-Erhöhung

  • Allgemeinerscheinungen wie Kopf-, Gliederschmerzen, Müdigkeit, Appetitlosigkeit

  • Gegen Ende des Prozesses Erhöhung der eosinophilen Granulozyten (Morgenröte der Genesung)

Neben EntzündungZeichenlokalen Entzündungssymptomen, die direkt am Ort der z. B. bakteriellen Invasion am stärksten sichtbar sind, ist die Ausbildung von systemischen, den gesamten Organismus betreffenden Symptomen möglich, die durch hämatogene Ausbreitung der Entzündungsmediatoren entstehen. Die wichtigsten systemischen Symptome und deren Entstehung sind:
  • Entzündungsystemische WirkungenDas von den Makrophagen, Endothelzellen und Fibroblasten gebildete Interleukin 1 und Prostaglandine aus Endothelien, Thrombozyten und neutrophilen Granulozyten haben neben lokalen auch systemische Wirkungen: Sie gelangen auf dem Blutweg in das ZNS und verstellen die Körper-Solltemperatur nach oben, sodass Fieber entsteht, verbunden mit verstärktem Durst und Schweißneigung. Alleine die Erhöhung der Körpertemperatur kann schon den Stoffwechsel der Bakterien reduzieren.

  • Die vermehrte Produktion von Akute-Phase-Proteinen in der Leber (ebenfalls stimuliert durch Il-1), die zum Ziel die Opsonierung und die Komplementaktivierung haben, lassen sich anhand des erhöhten CRP-Spiegels im Blut bestimmen. In der Serumelektrophorese steigen die Alpha-Fraktion (Akute-Phase-Proteine) und die Gamma-Fraktion (Antikörper).

  • Auswirkung auf das Knochenmark mit erhöhter Bildung und Freisetzung von neutrophilen Granulozyten (ebenfalls unter Einfluss von IL-1). Das wird (bei bakteriellen Infekten) in der Blutuntersuchung als Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung sichtbar.

  • Die beschleunigte BSG ist auf die partielle Neutralisation der negativen Ladungen auf den Zelloberflächen der Erythrozyten zurückzuführen. Dadurch ziehen sich die Erythrozyten an, bilden Aggregate und können schneller sinken (bedingt durch höhere Dichte).

  • Kopf-, Muskel-, Gelenkschmerzen und Müdigkeit werden durch nahezu alle Entzündungsmediatoren ausgelöst.

  • Der von den Makrophagen gebildete TNF-α hat einen anorektischen (appetitdämpfenden) Effekt, der zu einer gewissen Appetitlosigkeit während einer fiebrigen Infektion führt.

  • Erhöhung der IgM-Antikörper: Nach Anlockung und Aktivierung der T4-Helferzellen, die ihrerseits B-Zellen, T-Zellen und Gedächtniszellen stimulieren, wird das fremde Antigen durch die B-Zelle erkannt. Nach Antigenkontakt wandelt sich die B-Zelle in eine Plasmazelle um, die Antikörper produziert. Zunächst werden IgM-Antikörper gebildet, die in der Lage sind, 10 Antigene zu binden. Es entstehen Antigen-Antikörper-Komplexe, die von eosinophilen Granulozyten phagozytiert werden können. Das ist auch der Grund für die Erhöhung der Eosinophilen am Ende eines Entzündungsprozesses und wird manchmal auch als „Morgenröte der Genesung“ bezeichnet.

Chronische Entzündung

Chronische EntzündungenEntzündungchronische beginnen langsam und zunächst meist unmerklich. Sie dauern Monate bis Jahre und heilen meist unter Narbenbildung aus.

Chronische EntzündungenEntzündungchronische entstehen, wenn Noxen oder Entzündungsreize nicht eliminiert werden können und persistieren. Die chronische Reaktion kann Wochen, Monate bis Jahre andauern oder auch lebenslang. Sie ist gekennzeichnet durch die zahlreich vorhandenen Histiozyten (sessile Makrophagen des Bindegewebes), Fibroblasten und Endothelzellen, die kennzeichnend für das Granulationsgewebe sind. Es besteht aus diesen Zellen und Kapillaren. Im Laufe der Zeit entwickeln sich eine Gewebedestruktion und Narbenbildung.
Chronische Entzündungen können als primär chronische Entzündungen auftreten, z. B. im Rahmen der rheumatoiden Arthritis oder der Tuberkulose, oder als sekundäre chronische Entzündungen, die aus einer akuten bakteriellen oder viralen Entzündung hervorgehen.

Bakterielle und virale Entzündungsreaktionen

Bakterielle Entzündungsreaktion

Die bakterielle Entzündungsreaktion$Entzündungbakterielle ist durch lokale Entzündungszeichen und Eiterbildung gekennzeichnet. Die systemischen Entzündungszeichen gleichen denen der akuten Entzündung (4.3.1).

EntzündungbakterielleNach der Invasion von Bakterien in den menschlichen Körper vermehren sich diese zunächst an der Eintrittspforte. Bei deren Bekämpfung wird zunächst die Gefäßreaktion (Dilatation und Permeabilitätserhöhung), gefolgt von der unspezifischen zellulären (u. a. neutrophile Granulozyten und Makrophagen) und humoralen (Erhöhung von Komplement, CRP) Immunität aktiviert, die zur Reduktion der Invasoren führt. Danach wird die spezifische zelluläre (T- und B-Lymphozyten) und humorale (spezifische Antikörper) Immunität aktiviert, die dann zur kompletten Elimination der Keime und einer Gedächtnisausbildung über Memory-Zellen führt (4.3.1).
Während der Vermehrung werden Granulozyten und Makrophagen durch Chemotaxis angelockt, die zum Ort der Invasion wandern. Granulozyten und Makrophagen phagozytieren fremde Partikel. Beide Zellen neigen dazu sich zu überfressen, bis sie platzen, und bilden Eiter. Zusätzlich präsentieren Makrophagen bakterielle Bestandteile an der Zellmembran (Antigenpräsentation), was die Erkennung durch andere Zellen, v. a. T4-Helferzellen begünstigt. T4-Helferzellen aktivieren B-Zellen, die nach Antigenkontakt zu Plasmazellen werden und IgM-Antikörper bilden. Die Bindung von Antikörpern an Antigene führt zur Ausbildung von Immunkomplexen, die ihrerseits das Entzündungsgeschehen verstärken und eosinophile Granulozyten anlocken, die Immunkomplexe eliminieren können. T-Suppressorzellen hemmen die bis dahin aktiven Immunzellen und die Entzündungsreaktion wird beendet. Fibroblasten wandern ins betroffene Gebiet ein und füllen die Gewebelücken durch kollagenes Bindegewebe (Narbengewebe).
Virale Entzündungsreaktion

Virale Entzündungsreaktionen$Entzündungvirale sind durch Organotropismus gekennzeichnet.

Systemische Entzündungszeichen:

  • Leukopenie mit Lymphozytose

  • Geringe bis mäßige CRP- und BSG-Erhöhung

EntzündungviraleNach dem Eintritt von Viren in den Körper heften sich diese an Zellrezeptoren bestimmter Organe (Organotropismus)Organotropismus z. B. der Leber, der Bronchialschleimhaut oder der Epithelien im Mund-Rachen-Raum. Über Rezeptoren gelangen Viren in die Zelle, wo sie mit der eigenen Replikation (Vermehrung) beginnen. Danach werden sie aus der Zelle ausgeschleust, infizieren benachbarte Zellen und zirkulieren im Blut (Virämie),Virämie von wo aus sie wiederum andere Zellen infizieren können. Die Wirtszelle selbst stirbt entweder an Mangel an Substraten und durch die Lyse der Viren oder durch die Immunreaktion oder sie bleibt erhalten und produziert weiter Viren. Virusinfizierte Zellen exprimieren winzige virale Bestandteile an der Zelloberfläche, sodass sie von T-Lymphozyten erkannt werden. Ferner bilden und scheiden virusbefallene Zellen Interferon aus, das Immunzellen anlockt und benachbarte Zellen vor einer Infektion schützt.
Makrophagen gesellen sich zur Entzündungsreaktion hinzu und stimulieren T4-Helferzellen, die ihrerseits B-Lymphozyten stimulieren und somit zur Antikörperbildung beitragen. Freie Viren werden durch die Antikörper gebunden und dadurch neutralisiert. Ferner stimulieren die T4-Zellen zytotoxische T-Zellen (T8-Zellen), die dann schlussendlich die virusproduzierenden Zellen zerstören und in der Folge zum Organschaden führen.
Die systemischen Reaktionen unterscheiden sich von den bakteriellen insofern, als man in der Regel eine Leukopenie mit Lymphozytose vorfindet und meist eine moderate CRP- und BSG-Erhöhung. Der Grund liegt darin, dass virusinfizierte Zellen Interferone sezernieren, die zum einen benachbarte Zellen vor einer Infektion schützen und zum anderen die Lymphozytenfreisetzung aus dem Knochenmark fördern, die Granulozytenfreisetzung jedoch hemmen.

Komplikationen

Entzündung Komplikationen

Komplikationen einer Entzündung:$EntzündungKomplikationen

  • Chronifizierung

  • Ausbreitung auf Nachbargewebe

  • Lymphogene Streuung

  • Hämatogene Streuung mit der Gefahr von Sepsis, septischem Schock und Septikopyämie

Chronifizierung durch Persistenz des Erregers
Die Persistenz der Erreger führt meist zu einer sekundär chronischen Entzündung, die in Form eines AbszessesAbszess bei bakteriellen Erregern in Erscheinung treten kann. Ein Abszess ist ein künstlicher, durch den Entzündungsprozess erschaffener Hohlraum, der mit Eiter gefüllt ist. Die Abszesskapsel besteht v. a. aus Bindegewebe, Lymphozyten und Plasmazellen. Die Gefäßversorgung ist eher rar, was die Diapedese (Durchtritt zum Entzündungsherd) von Phagozyten erschwert, aber auch z. B. von systemisch applizierten Antibiotika.
Eine virale Persistenz führt meist im Laufe der Zeit zur Organinsuffizienz, weil die Wirtszelle entweder ausschließlich oder überwiegend mit der viralen Synthese beschäftigt ist, oder die Wirtszelle geht zugrunde.
Ausbreitung per continuitatem
Darunter versteht man die Ausbreitung der Entzündung auf Nachbarstrukturen. Sie ist meist durch zunehmende Entzündungszeichen und Krankheitssymptome gekennzeichnet, die von dem jeweils betroffenen Organ abhängig sind.
Lymphogene Streuung
Die lymphogene Streuung erfolgt über die Lymphbahnen zu den benachbarten Lymphknoten. Die Lymphknoten sind Filterstationen, die eine hohe Anzahl der Erreger eliminieren können. Dabei sind die betroffenen Lymphknoten geschwollen, meist schmerzhaft und gerötet. Gelegentlich können sich Abszesse bilden, was als abszedierende LymphadenitisLymphadenitis bezeichnet wird. Nach Mündung der Lymphgefäße in das venöse System können Keime hämatogen (über das Blut) verschleppt werden und z. B. metastatische Absiedlungen in jedem Organ bilden.
Hämatogene Streuung
Die hämatogene Streuung erfolgt über das Blut, wenn eine bakterielle Infektion nicht lokal begrenzt beherrscht werden kann. Dabei muss die Einschwemmung von Bakterien noch keine Symptome verursachen und wird BakteriämieBakteriämie genannt. Passagere Bakteriämien werden z. B. im Rahmen der täglichen Zahnreinigung beobachtet; beim kompetenten Immunsystem werden sie rasch, v. a. von den Fresszellen der Milz, eliminiert.
Wenn pathogene (krankmachende) Keime, die ins Blut gelangt sind, eine starke Reaktion und ungehemmte Aktivierung der Entzündungsfaktoren und Gerinnung zur Folge haben, wird dieser Zustand als SepsisSepsis bezeichnet, der lebensbedrohlich sein kann. Die Sepsis wird nach Fachgesellschaften (European Society of Intensive Care Medicine und Society of Critical Care Medicineals; Stand Dezember 2016) als „lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer fehlregulierten Körperantwort auf eine Infektion“ definiert. Dabei können in erster Näherung die Symptome Tachypnoe > 22/min (schnelle Atmung), Hypotonie < 100 mmHg (niedriger Blutdruck) und Vigilanzstörung (veränderter Bewusstseinszustand) zum Sepsisverdacht führen. Unter intensivmedizinischen Bedingungen werden noch andere Parameter zur Beurteilung hinzugezogen und unter dem SOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment-Score) subsumiert. Dazu zählen die Beurteilung von Sauerstoffsättigung, Thrombozytenzahl, Bilirubin, mittlerer arterieller Blutdruck, Glasgow Coma Scale, Kreatinin und Urinausscheidung. Für die Tätigkeit als Heilpraktiker ist der SOFA-Score nicht besonders relevant.

ACHTUNG

Achtung

Wichtig ist das Erkennen der drohenden Sepsis anhand folgender Parameter: infektiöses Geschehen, beschleunigte Atmung, niedriger Blutdruck und Vigilanzstörung.

Die Sepsis kann mit einem SchockgeschehenSchock einhergehen, wobei die hämodynamischen (zirkulatorischen), zellulären und metabolischen Veränderungen im Vordergrund stehen bzw. hinzutreten. Der septische Schock kann anhand von 2 Kriterien festgehalten und erkannt werden: zum einen an der persistierende Hypotonie, die auch unter Medikamentengabe schwer korrigierbar ist, und zum anderen an einer Laktaterhöhung, was Ausdruck eines anaeroben Zellstoffwechsels ist, durch mangelnde Sauerstoffversorgung der peripheren Zellen.
Ein anderes, der Sepsis ähnliches entzündliches Geschehen, aber ohne Nachweis einer Infektion wird unter SIRSSIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) zusammengefasst. Ursachen für ein SIRS können z. B. ausgedehnte Verletzungen oder Verbrennungen, eine schwer verlaufende Pankreatitis oder eine starke Blutung sein. Die Diagnosekriterien des SIRS sind durch 4 Symptome gekennzeichnet, wobei mehr als 2 Symptome vorhanden sein müssen:
  • Körpertemperatur: < 36 °C oder > 38 °C

  • Herzfrequenz > 90/min

  • Tachypnoe mit einer Atemfrequenz > 20/min

  • Leukozytenzahl < 4000/mm3, > 12000/mm3, > 10 % unreife Leukozyten (Stabkernige)

Eine andere Variante der hämatogenen Metastasierung kann die Absiedlung von bakteriellen Herden (Abszessen) in multiplen Organen sein. Dieser Zustand wird als SeptikopyämieSeptikopyämie bezeichnet.

Entzündungsformen

Entzündung Formen

Wichtige Entzündungsformen$EntzündungFormen und Kennzeichen:

  • Seröse Entzündung: wässriges Sekret

  • Serös-schleimige Entzündung: wässrig-schleimiges Sekret

  • Fibrinöse Entzündung: Fibrinogenaustritt ins Entzündungsgebiet

  • Eitrige Entzündung: eitriges Sekret

  • Hämorrhagische Entzündung: blutiges Sekret

  • Nekrotische Entzündung: geht mit Gewebezerstörung einher und tritt v. a. als Ulkus oder Gangrän in Erscheinung

Exsudative Entzündung
Exsudative Entzündungen sind durch eine Exsudatbildung gekennzeichnet. Das Exsudat ist dabei die Flüssigkeit, die aus dem Blutgefäß ins Gewebe (oder eine präformierte Höhle) aufgrund einer entzündlichen Reaktion und damit verbundenen erhöhten Permeabilität hindurchtritt. Durch die Exsudatbildung werden Noxen verdünnt und Immunzellen an den Invasionsort transportiert. Je nach Zusammensetzung des Exsudats können folgende exsudative Entzündungsarten unterschieden werden:
  • EntzündungexsudativeSeröse EntzündungseröseEntzündung: Sie wird vom Austritt einer eiweißreichen Flüssigkeit (Exsudat) ins Entzündungsgebiet durch Permeabilitätserhöhung der Gefäße begleitet. Das Sekret ist wässrig und tritt meist in hoher Menge aus. Die seröse Entzündung kommt meist durch Toxineinwirkung (Verbrennung, Insektenstiche) infolge einer Typ-I-Reaktion zustande. Virale Infekte können ebenfalls eine seröse Entzündung hervorrufen, z. B. eine seröse Konjunktivitis (Abb. 4.9) oder seröse Rhinitis, die sich als starker Tränen- bzw. Nasenfluss bemerkbar machen. Andere Ursachen können physikalisch-chemischer oder bakterieller Natur sein.

ABBILDUNG 4.9

  • Serös-schleimige Entzündung: Seröse Entzündung, die mit einer Aktivierung der Schleimproduktion in den Becherzellen an den Schleimhäuten einhergeht, u. a. im Rahmen einer Rhinitis. Der Nasenfluss ist dann wässrig-schleimig.

  • Fibrinöse EntzündungfibrinöseEntzündung: Sie ergibt sich meist aus einer lang anhaltenden Entzündung mit Erhöhung der Gefäßpermeabilität und konsekutivem Fibrinogenaustritt. Ursachen sind infektiöse, toxische oder physikalisch-chemische Faktoren. Sie sind häufig an serösen Häuten (Pleura, Perikard, Peritoneum, Synovia) zu finden (Abb. 4.10). Durch die Ablagerung von Fibrin an v. a. Pleura und Perikard werden die Ausdehnungsfähigkeit und die Gleitfunktion der beiden Blätter beeinträchtigt; es entstehen Reibegeräusche und Schmerzen. An Schleimhäuten imponiert die fibrinöse Entzündung als „Pseudomembran“ (z. B. im Rahmen der Rachendiphtherie). In dieser Pseudomembran sind Erreger, u. U. nekrotisches Gewebe und Exsudatanteile eingeschlossen. Die Bildung eines Fibrinnetzes im Entzündungsherd führt zu einer Begrenzung des inflammatorischen Geschehens.

ABBILDUNG 4.10

  • Eitrige EntzündungeitrigeEntzündung: Ist durch Migration von Granulozyten, Makrophagen sowie anderen Immunzellen und (fakultativ) Mikroorganismen gekennzeichnet. Die abgestorbenen Zellen werden als Eiter (Pus) bezeichnet. Eitrige Entzündungen können sich als AbszessAbszess (eitrige Reaktionen mit einer lokalen Gewebeeinschmelzung), EmpyemEmpyem (Eiteransammlung in einer präformierten Höhle, u. a. in der Pleura oder im Perikard) oder PhlegmonePhlegmone (flächige eitrige Entzündung beispielsweise im subkutanen Fettgewebe, begleitet von ungewöhnlich starker Schwellung und heftig ausgeprägten Entzündungszeichen) manifestieren (Abb. 4.11). Gelegentlich wird der Abszess der nekrotisierenden Entzündung zugeordnet.

MERKE

Merke

Eiter besteht aus abgestorbenen Granulozyten und Makrophagen (Zelldetritus), die ins Entzündungsgebiet eingewandert sind. Bakterielle Komponenten müssen nicht dabei sein.

ABBILDUNG 4.11

  • Hämorrhagische EntzündunghämorrhagischeEntzündung: Ist durch eine hohe Anzahl von Erythrozyten im Exsudat gekennzeichnet (Abb. 4.12). Diese Form kann z. B. bei Virusinfektionen gesehen werden und kommt durch einen schweren Kapillarschaden zustande. Als Ursache können neben viralen Infekten auch bakterielle Infekte oder Vaskulitiden (Entzündungen der Gefäße, durch Autoimmungeschehen, Medikamente oder als Begleitreaktion bei Infekten) sein.

    Hämorrhagische Entzündungen an der Haut können als Punktblutungen (Petechien) gesehen werden. Eine hämorrhagische Konjunktivitis geht mit Bildung von blutigen Tränen einher, die hämorrhagische Rhinitis mit blutigem Schnupfen.

ABBILDUNG 4.12

  • Nekrotische EntzündungnekrotischeEntzündung: Im Vordergrund steht der Zelluntergang. Sie kann als Ulkus, Abszess oder gangränöse Entzündung in Erscheinung treten. Das Ulkus ist eine lokale Nekrose an Haut und Schleimhäuten, die die Basalmembran durchbricht und tiefere Schichten miterfasst; es ist u. a. beim Magen- und Duodenalulkus oder Morbus Crohn zu finden. Ein Abszess entsteht durch Gewebeeinschmelzung auf dem Boden einer eitrigen Entzündung, z. B. an Haarfollikeln oder Schweißdrüsen. Die Gangrän ist das Produkt einer bakteriellen Infektion einer Nekrose.

Granulomatöse Entzündung

Granulomatöse Entzündungen$Entzündunggranulomatöse gehen mit Bildung von Granulomen einher und sind meist Ausdruck einer chronischen Entzündung. Ein Granulom ist eine knotenartige Gewebeneubildung, die durch Ansammlung von Epitheloidzellen, mononukleären Zellen oder Riesenzellen entsteht. Im Inneren befindet sich eingeschlossenes Material.

EntzündunggranulomatöseGranulomatöse Entzündungsformen sind durch die Bildung von Granulomen gekennzeichnet. GranulomDas Granulom besteht aus Epitheloidzellen, die aus Makrophagen und Histiozyten bestehen, eng miteinander verbunden sind und epithelähnlich aussehen. Makrophagen und Histiozyten sind streng genommen die gleiche Zelle. Histiozyten sind ruhende Zellen, Makrophagen aktive Zellen; sie sind also durch unterschiedliche Funktionszustände gekennzeichnet. Sie bilden im Granulom eine Hülle. Weiterhin kann ein Granulom aus Riesenzellen bestehen, das sich aus Makrophagen, gelegentlich auch mit neutrophilen Granulozyten gemischt zusammensetzt. Lymphozyten und Plasmazellen finden sich ebenfalls in der Hülle eines Granuloms. Die im Granulomgebilde eingebauten neutrophilen Granulozyten und Makrophagen verlieren dabei die Fähigkeit zur Phagozytose.
Granulomatöse Entzündungen entstehen häufig bei chronischen Entzündungen (bei Persistenz der Noxe und auch im Rahmen einer Defektheilung) als chronische eitrige oder, wenn immunologische Entzündungsreaktionen im Vordergrund stehen, als chronische lymphozytäre Entzündung bei Reaktion auf besondere mikrobielle und nichtmikrobielle Noxen. Je nach Ursache unterscheiden sich Granulome im histologischen Aufbau:
  • Bei mikrobiellen Ursachen können die Erreger nicht oder nicht vollständig von Makrophagen verdaut werden, weil sie wie z. B. das Mycobacterium tuberculosis eine Wachsschicht besitzen, die dem Immunsystem nicht zugänglich ist. Die darin enthaltenen Bakterien können vernichtet werden, einige können aber auch überleben und werden wieder frei, wenn das Immunsystem ein Granulom nicht aufrechterhalten kann und zerfällt, z. B. bei konsumierenden oder immunsupprimierenden Prozessen oder im Zuge einer Radiochemotherapie. Bei einigen Bakteriengranulomen verwendet man die Eigennamen der Bakterien für die Bezeichnung der Granulome, u. a. Tuberkulom, Syphilom oder Typhom.

  • Bei nichtmikrobiellen Ursachen, z. B. bei Rheumagranulomen, besteht der Inhalt vermutlich aus fibrosierten Immunkomplexen, der für Makrophagen nicht oder kaum verdaulich ist.

Je nachdem, welche Bestandteile in der Hülle vorzufinden sind und welchen Inhalt die Granulome besitzen, können einige Granulomarten unterschieden werden (Abb. 4.13):
  • Epitheloidzellgranulome vom Sarkoidose-Typ: Finden sich u. a. bei einer Sarkoidose und Morbus Crohn. Sie besitzen keine zentrale Nekrose und sind gelegentlich durch bindegewebige Septen unterteilt.

  • Epitheloidzellgranulome vom Tuberkulose-Typ: Sind typisch für die Tbc-Erkrankung, kommen aber auch bei Lues vor. Typisch ist eine zentrale „verkäsende“ Nekrose.

  • Epitheloidzellgranulome vom Pseudotuberkulose-Typ: Begleiten einige bakterielle und Pilzinfektionen. Sie sind durch zentral vorhandene Mikroabszesse gekennzeichnet.

  • Granulome vom rheumatischen Typ: Treten als „Rheumaknoten“ bei der rheumatoiden Arthritis auf. Typisch ist eine zentrale fibrinoide Nekrose.

  • Granulome vom Fremdkörper-Typ: Umschließen Fremdgewebe, z. B. Nahtmaterialien, Dornen, Holzsplitter.

ABBILDUNG 4.13

Regeneration und Reparation des Gewebes

Regeneration Reparation

Im Zuge des Entzündungsrückgangs kann sich das betroffene Gewebe vollständig regenerieren und die Ursprungsform und -funktion übernehmen oder es kommt zur Defektheilung mit Narbenbildung.

Nach einer entzündlichen Reaktion im Gewebe werden Zellen zerstört, deren Inhalt ersetzt wird: entweder durch Regeneration der Zellen oder durch Reparation im Sinne einer Narbenbildung. Bei Regeneration der Zellen und des Gewebes müssen auslösende Noxen beseitigt, das Entzündungsgeschehen aufgelöst, das Exsudat über Lymph- und Blutgefäße abtransportiert und abgebaut werden (v. a. in der Milz), sodass ein vollwertiger Zellersatz entsteht. Dieser Vorgang wird auch als Restitutio ad integrum bezeichnet.
Im Falle von ausgedehnten Zell- und Gewebeschäden oder unzureichender Auflösung und Abtransports des Exsudats ist eine Regeneration nicht möglich, sondern lediglich eine Reparation oder Defektheilung. Die betroffenen Areale werden mit Narbengewebe (kollagenes Bindegewebe) gefüllt, das aber keine funktionellen Eigenschaften besitzt.

Ödeme und Ergüsse

Ödeme

Ein Ödem$Ödem ist eine Flüssigkeitsansammlung im interstitiellen Gewebe.

ÖdemÖdeme sind Flüssigkeitsansammlungen im interstitiellen Gewebe oder in kleinen Hohlräumen. In größeren, präformierten Räumen werden sie als Ergüsse (4.4.2) bezeichnet.
Der Mensch besteht aus etwa 60 % Wasser, bemessen am Körpergewicht. Der Hauptanteil findet sich intrazellulär (ca. 70 %), der Rest verteilt sich auf den Extrazellularraum, der wiederum in den interstitiellen Raum und den intravasalen Raum unterteilt wird. Im interstitiellen Raum finden sich 20 % des Volumens, im intravasalen Raum 10 %. Die Verteilung des Volumens ist im Wesentlichen auf den hydrostatischen Druck und den kolloidosmotischen (onkotischen) Druck im Gefäß und im Interstitium zurückzuführen (3.1.11). Grundsätzlich führen Ödeme durch den erhöhten interstitiellen Druck zu einer schlechteren Versorgung der Mikrozirkulation mit Sauerstoff und Nährstoffen. Gleichzeitig ist der Abtransport von Stoffwechselendprodukten und Kohlendioxid behindert.
Ursachen

Ursachen:

  • Hoher hydrostatischer Druck

  • Erniedrigter kolloidosmotischer Druck

  • Lymphabflussstörungen

  • Entzündungsgeschehen mit Erhöhung der Permeabilität

Ödeme können durch unterschiedliche Mechanismen entstehen (Abb. 4.14):
  • Erhöhung des hydrostatischen Drucks: Führt zu Stauungsödemen, z. B. bei Abflussbehinderungen im venösen System (Thrombosen, tumorbedingte Kompression) oder bei Rechtsherzinsuffizienz. Ödeme können entweder symmetrisch oder lokal (asymmetrisch) vorhanden sein. Symmetrische Ödeme der unteren Extremitäten sind auf eine Rechtsherzinsuffizienz zurückzuführen, während Thrombosen und tumorbedingte Kompression als lokalisiertes Geschehen einseitige, asymmetrische Ödeme produzieren. Eine Sonderform des Ödems durch hohen hydrostatischen Druck ist das osmotische Ödem. Eine der Ursachen sind hohe Natriumkonzentrationen im intravasalen Raum, die große Mengen Wasser binden und eine Hypervolämie hervorrufen. Durch das hohe Blutvolumen und den dadurch erhöhten hydrostatischen Druck erhöht sich auch das interstitielle Volumen. Stauungsödeme sind zell- und eiweißarm; sie werden als Transsudate bezeichnet.

  • Reduktion des kolloidosmotischen Drucks: Ursache ist in erster Linie ein Mangel an Albumin, das eine wasserbindende Eigenschaft besitzt. Er tritt auf infolge einer verminderten Synthese (z. B. bei Leberzirrhose), bei erhöhtem Verlust über die Nieren (z. B. beim nephrotischen Syndrom), bei Fehlernährung oder Hunger. Neben Ödemen treten auch Ergüsse auf. Diese Ödeme sind ebenfalls zell- und eiweißarm und werden den Transsudaten zugeordnet.

  • Abflusshindernisse entlang der lymphatischen Gefäße u. a. durch Tumoren, Metastasen, Infektionen oder nach Lymphknotenentfernung. Im Verlauf des Geschehens sammeln sich Eiweiße im Interstitium, die wiederum von Makrophagen phagozytiert werden und eine Entzündungsreaktion induzieren können. Lymphödeme können je nach Zell- und Eiweißgehalt Transsudate oder Exsudate sein.

  • Entzündungsreaktionen, die mit einer erhöhten Gefäßpermeabilität einhergehen und Exsudate ausbilden.

Manifestationsarten:

  • Periphere Ödeme (symmetrisch oder asymmetrisch)

  • Aszites (Bauchwassersucht)

  • Anasarka (generalisierte lagerungsabhängige, subkutane Ödeme)

  • Hydrops (kleine Flüssigkeitsansammlungen in vorgebildeten Hohlräumen)

  • Quaddel (umschriebene Flüssigkeitseinlagerung in der Lederhaut)

ABBILDUNG 4.14

Manifestationsarten
Neben den peripheren Ödemen (symmetrisch oder asymmetrisch) können Ödeme in der freien Bauchhöhle auftreten und werden als AszitesAszites (Bauchwassersucht) bezeichnet. Als AnasarkaAnasarka werden generalisierte, lagerungsabhängige ausgedehnte Ödeme der Subkutis bezeichnet. Sie sind eindrückbar. Unter einem HydropsHydrops versteht man Ansammlungen von Flüssigkeit in präformierten Körperhöhlen, z. B. in der Gallenblase. Eine QuaddelQuaddel (Urtica)Urtica ist eine lokale, kleinherdige Flüssigkeitsansammlung in der Lederhaut.

Ergüsse

Ergüsse$Erguss sind Flüssigkeitsansammlungen in einer präformierten Höhle. Die Ursachen gleichen denen von Ödemen. Je nach Zusammensetzung unterscheidet man Transsudate (zell- und eiweißarm) und Exsudate (zell- und eiweißreich).

ErgussErgüsse sind Ansammlungen von Flüssigkeit in serösen Körperhöhlen sowie in Gelenken. In serösen Höhlen sind sie oft durch Erhöhung des hydrostatischen Drucks bedingt, z. B. ein Pleuraerguss bei Herzinsuffizienz.
Sind Ergüsse klar, eiweißarm und zellarm, werden sie als TranssudatTranssudat bezeichnet. Ergüsse, die durch entzündliche Vorgänge entstehen, sind meist eiweißreich, enthalten oft Fibrinflocken und Leukozyten und werden als ExsudatExsudat bezeichnet. Transsudate sind ursächlich auf einen erhöhten hydrostatischen Druck und/oder reduzierten kolloidosmotischen Druck zurückzuführen. Exsudate entstehen v. a. durch eine erhöhte Permeabilität der Gefäße im Rahmen von Entzündungsreaktionen.

Arteriosklerose

Die Arteriosklerose$Arteriosklerose ist eine Erkrankung der Arterien, die mit Plaquebildung, Verhärtung und Lumeneinengung einhergeht.

ArterioskleroseDie Arteriosklerose ist die wichtigste und häufigste krankhafte Veränderung der Arterien mit Verhärtung, Verdickung, Elastizitätsverlust und Lumeneinengung.
Die Arteriosklerose kann in 3 Formen eingeteilt werden:
  • Artherosklerose: Charakteristisch ist die Lipideinlagerung und Bildung fibröser Plaques in der Intima der Gefäße. Die Artherosklerose ist die häufigste und wichtigste Form.

  • Mönckeberg-Mediaverkalkung: Seltene Erkrankung der Muskelschickt (Media) der mittleren Arterien, die durch Kalkablagerungen gekennzeichnet ist.

  • Arteriolosklerose: Ist meist mit Hypertonie und Diabetes mellitus vergesellschaftet und betrifft die kleinen Arterien und Arteriolen.

Risikofaktoren

Hauptrisikofaktoren:

  • Arterielle Hypertonie

  • Dyslipoproteinämie: HDL ↓, LDL ↑, Triglyzeride ↑, Cholesterin ↑

  • Diabetes mellitus

  • Nikotinabusus

  • Alter

  • Familiäre Häufung

Die Risikofaktoren der ArterioskleroseArterioskleroseRisikofaktoren werden in Risikofaktoren 1. und 2. Ordnung eingeteilt. Bei den Risikofaktoren 1. Ordnung ist die Wahrscheinlichkeit der Arterioskleroseentstehung weitaus höher als bei Vorliegen der Risikofaktoren 2. Ordnung.
  • Risikofaktoren 1. Ordnung:

    • Arterielle Hypertonie

    • Dyslipoproteinämie: niedriger HDL-Spiegel, hoher LDL-Spiegel, hoher Cholesterinspiegel, hoher Triglyzeridspiegel

    • Diabetes mellitus

    • Nikotinabusus

    • Alter

    • Familiäre Häufung

  • Risikofaktoren 2. Ordnung:

    • Adipositas vom Apfel-Typ (viszerale Adipositas, mit abdominaler Fettspeicherung)

    • Lipidstoffwechselstörungen, u. a. erhöhtes Lipoprotein (a)

    • Hohe Homocysteinspiegel

    • Bewegungsmangel

    • Fettreiche, fleischreiche, gemüse- und vitaminarme Kost (artherogene Diät)

    • Entzündungen

    • Koagulopathien (Störung der Blutgerinnung, die mit erhöhter Blutungsneigung oder Thromboseneigung einhergeht)

Pathogenese
Arteriosklerose Pathogenese

Die Arteriosklerose$Arteriosklerose kann zu Gefäßstenosen, Organinsuffizienz, Infarkt durch Plaqueruptur, arterieller Embolie und Aneurysmen führen.

Die Entwicklung der Arteriosklerose ist auf eine Endotheldysfunktion zurückzuführen. Endothelien kleiden die Gefäßinnenwände aus und sorgen durch sehr viele Substanzen, u. a. Prostaglandine und Stickstoffmonoxid (NO), für einen adäquaten Gefäßtonus sowie eine angemessene Lumenweite und drosseln die Proliferation (Wucherung) der glatten Zellen in der Media. Ferner werden Thrombozyten an der Adhäsion gehindert und entzündliche Prozesse an der Gefäßwand gedrosselt. All diese Reaktionen sichern eine Weitstellung des Gefäßes, die für die Organperfusion (Organdurchblutung) und Zellernährung wichtig ist.
Durch Hypertonie, hohe Lipid- und Cholesterinkonzentrationen, Nikotinabusus und/oder Diabetes wird das Endothel geschädigt. Dadurch verändert sich die gesamte Intima, was mit Ablagerungen von Blutplättchen, Cholesterin und Makrophagen einhergeht. Makrophagen phagozytieren die Fette und lösen eine Entzündungsreaktion aus. Makroskopisch ist die Fetteinlagerung als kleine weißliche Flecken in der Intima zu sehen, die dann eine charakteristische Streifung annimmt und „Fatty StreaksFatty Streaks (LipidfleckenLipidflecken) genannt wird (Abb. 4.15). Im Verlauf proliferieren aus nicht ganz geklärten Ursachen Bindegewebszellen und bilden vermehrt kollagene Fasern, Glykoproteine und Proteoglykane, die dann makroskopisch dick und erhaben an der luminalen Gefäßseite sichtbar sind und als fibröse Plaques bezeichnet werden (Abb. 4.16). Der gesamte Vorgang führt zu einer Verdickung der Gefäßwand, das Lumen wird eingeschränkt. Die Perfusion der nachgeordneten Organe wird empfindlich gestört.

ABBILDUNG 4.15

ABBILDUNG 4.16

Im fortgeschrittenen Stadium lagern sich Kalziumsalze an, das Resultat ist eine Verhärtung der Plaques und in der Folge auch des Gefäßes. Die Ruptur der starren Plaquedecke kann eine Embolisierung, z. B. als Cholesterinembolie, oder durch Kontakt mit der Fettmasse eine Thrombenbildung zur Folge haben. Die Thrombenbildung kann Gefäße stark stenosieren oder vollständig okkludieren (verschließen), was Infarkte produziert. Durch strukturelle Umbauvorgänge in der Media und eine daraus resultierende Wandschwäche können sich Aneurysmen ausbilden.

MERKE

Merke

Die Arteriosklerose betrifft arterielle Gefäße. Die Folgekrankheiten stehen an erster Stelle der Todesursachen in Westeuropa.

Folgekrankheiten
Arteriosklerose Folgekrankheiten

Wichtige und häufige Folgekrankheiten der Arteriosklerose$ArterioskleroseFolgekrankheiten sind:

  • Koronare Herzkrankheit (KHK) mit u. a. Angina pectoris und Herzinfarkt

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

  • Apoplex (Schlaganfall)

  • Aneurysmabildung und -ruptur

  • Organembolien

Zu den möglichen und häufigen Folgeerkrankungen der Arteriosklerose zählen:
  • Koronare Herzkrankheit (KHK),KHK die zu Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen oder plötzlichem Herztod führen kann.

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)pAVK mit belastungsabhängigen oder Ruheschmerzen oder Ulkusbildung an den unteren Extremitäten.

  • Akuter arterieller Verschluss, v. a. der Leisten-, Bein- und Baucharterien, der die Sauerstoffzufuhr unterbindet und bei Lokalisation in den Bauchgefäßen zu Organinfarkten führt. Ein akuter arterieller Verschluss der Extremitätenarterien führt u. a. zu stärksten Schmerzen, Blässe und Pulslosigkeit distal der Gefäßokklusion. Die Ursachen sind meist losgelöste Thromben (Embolien).

  • Die Insuffizienz der Eingeweidearterien führt zur Angina abdominalis und zum Mesenterialinfarkt.

  • Arteriosklerotische Aneurysmen, v. a. in Bauch und Gehirn, deren Ruptur lebensbedrohliche Zustände in Form von Blutungen hervorrufen kann.

  • Zerebrovaskuläre Insuffizienz mit dem klinischen Bild eines ApoplexApoplex (Schlaganfall)Schlaganfall mit Halbseitenlähmung und anderen neurologischen Ausfällen.

Therapie
Die wichtigste Therapie ist die Behandlung der Risikofaktoren und der Koerkrankungen, die kausal an der Entstehung der ArterioskleroseArterioskleroseTherapie beteiligt sind:
  • Gewichtsnormalisierung oder zumindest Gewichtsreduktion und regelmäßige körperliche Bewegung (am besten täglich 30 Minuten)

  • Fleischarme, gemüsereiche, vitaminreiche Kost (mediterrane Kost); tierische Fette zugunsten der pflanzlichen Fette ersetzen

  • Moderater Alkoholkonsum oder Alkoholverzicht

  • Nikotinverzicht oder zumindest Nikotineinschränkung

  • Medikamentöse Behandlung von hohen Fettspiegeln, Hypertonie, Diabetes bzw. pathologischer Glukosetoleranz

Tumorpathologie

Tumorarten

TumorpathologieAls Tumor (Neoplasma, Geschwulst) bezeichnet man die Volumenzunahme eines Gewebes unabhängig davon, wie sie entstanden ist. In Abhängigkeit von der Dignität (biologisches Verhalten) eines Tumors können folgende Tumorarten unterschieden werden (Tab. 4.1):

Tumoren$TumorArten sind durch Volumenzunahme des Gewebes gekennzeichnet. Man unterscheidet:

  • Benigne (gutartige) Tumoren:$Tumorbenigne Wachsen langsam, verdrängend, sind von einer Kapsel umgeben und verschieblich. Der Zelldifferenzierungsgrad ist hoch. Sie metastasieren nicht.

  • Maligne (bösartige) Tumoren:$Tumormaligne Wachsen schnell, infiltrativ, zerstörend; metastasieren und werden meist von B-Symptomen begleitet (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme).

  • Semimaligne (halbbösartige) Tumor$Tumorsemimaligneen: Wachsen infiltrativ, metastasieren aber nicht.

  • TumorArtenBenigne Tumorbenigner(gutartige) Tumoren: Sie wachsen langsam durch niedrige Zellteilungsrate und verdrängend, im Sinne einer Kompression des Nachbargewebes (aber nicht im Sinne einer infiltrativen Zerstörung). Diese Tumoren besitzen meist eine Kapsel, die Geschwulst ist zur Umgebung abgrenzbar und verschieblich. Die Tumorzellen besitzen einen hohen Differenzierungsgrad, was bedeutet, dass sie den Ursprungszellen sehr ähnlich sind. Per definitionem metastatieren sie nicht (Abb. 4.17). Sie können je nach Wachstumsort Komplikationen auslösen, besonders bei Lokalisation innerhalb der Schädelhöhle oder durch übermäßige Hormonbildung, z. B. beim Phäochromozytom.

  • Maligne Tumormaligner(bösartige) Tumoren: Sie stehen in Deutschland nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen an 2. Stelle der Todesursachen. Sie entstehen durch überschießendes Wachstum des körpereigenen Gewebes. Sie wachsen exponenziell, d. h. ihre Zellzahl nimmt über Jahre erst nur langsam zu und wuchert plötzlich und explosionsartig (Abb. 4.18). Die Zellen sind durch Atypien (Größenzunahme der Kerne, Unterschiede der Kernform, Verschiebung der Kern-Plasma-Relation zugunsten des Kerns, Nukleolenvergrößerung) und einen Differenzierungsverlust gekennzeichnet, d. h., dass sie den Ursprungszellen in unterschiedlichem Ausmaß wenig oder gar nicht ähneln. Entdifferenzierte (anaplastische) Zellen haben nur noch einen sehr geringen oder gar keinen morphologischen Bezug zum Ursprungsgewebe und auch funktionell ist ein Verlust organtypischer Funktionen zu verzeichnen. Typisch sind das infiltrative und destruktive Wachstum ins Nachbargewebe und je nach Tumorart die hohe Metastasierungspotenz. Maligne Zellen bilden unterschiedliche Faktoren, die eine Neoangiogenese im Tumorgewebe fördern, die die Tumormasse versorgt. Bei einer insuffizienten Gefäßversorgung reduziert sich die Tumormasse. Begleitend treten die klassische B-Symptomatik (Nachtschweiß, subfebrile Temperatur, Gewichtsabnahme) und Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Leistungsknick und Anämie auf.

  • Semimaligne TumorsemimalignerTumoren: Sie wachsen destruktiv, zeigen aber keine Metastasierungspotenz. Zu dem wichtigsten semimalignen Tumor zählt das Basaliom.

  • Bösartige Tumore in frühen Stadien werden als Carcinoma in Carcinoma in situsitu bezeichnet. Die Epithelzellen sind maligne entartet, die Basalmembran ist jedoch intakt. Folglich besitzen die Zellen keinen Anschluss an Blut- und Lymphgefäße und metastasieren nicht.

TABELLE 4.1

ABBILDUNG 4.17

ABBILDUNG 4.18

Präkanzerosen

Präkanzerosen$Präkanzerose sind Gewebeveränderungen, die mit einer höheren Tumorinzidenz einhergehen. Unterteilung in:

  • Obligate Präkanzerose: entartet maligne

  • Fakultative Präkanzerose: kann maligne entarten

PräkanzerosenPräkanzerose sind Gewebeveränderungen aufgrund genetischer oder erworbener Ursachen und Prädispositionen, die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit der malignen Entartung einhergehen. Die Präkanzerosen können unterteilt werden in:
  • Obligate Präkanzerose: Gewebeveränderung, die immer maligne entartet, z. B. die Polyposis coli

  • Fakultative Präkanzerose: Gewebeveränderung, die mit einem höheren Risiko der Entartung einhergeht, z. B. der Barrett-Ösophagus

Ursachen der Tumorentstehung

Wichtige Ursachen für die Tumorentstehung sind:TumorUrsachen

  • Genetische Disposition

  • Nikotinabusus

  • Alkoholabusus

  • Fehl- und Überernährung

  • Onkogene Viren, v. a. HPV, EBV, Hepatitis B und C

  • Hormonexposition

TumorUrsachenDurch verschiedene Faktoren kommt es letztlich zu Fehlern bzw. Mutationen in der DNA-Matrix, die zu einer ungebremsten Teilung der Zelle führen. Die wichtigsten Ursachen der Tumorentstehung sind:
  • Vererbung (genetische Disposition): Als Beispiel kann z. B. die familiäre Polyposis coli dienen, die mit 100-prozentiger Entartungswahrscheinlichkeit verbunden ist. Dabei entwickeln sich Tausende von Polypen im Darm, die bereits im Jungendalter maligne entarten. Ein anderes Beispiel ist das Xeroderma pigmentosum, eine Erkrankung, die mit Störung der DNA-Reparaturmechanismen einhergeht. Die Folge ist die Bildung von Plattenepithelkarzinomen der Haut, besonders an sonnenexponierten Stellen.

  • Lebensstil, v. a. Alkohol- und Nikotingenuss, Über- und Fehlernährung: Diese Ursachen müssen als vermeidbare Ursachen angesehen werden. Nikotinabusus gilt als wichtigster Risikofaktor für die Entstehung des Bronchialkarzinoms. Alkoholabusus begünstigt die Entstehung der Leberzirrhose und des Leberzellkarzioms. Eine Ernährung mit hohem tierischem Anteil, Kalorienreichtum, Ballaststoffarmut und Mangel an Obst und Gemüse erhöht das Risiko eines Kolon-, Rektum-, Mamma- und Prostatakarzinoms.

  • Strahlenbelastung, z. B. als UV- oder ionisierender Strahlung, begünstigt v. a. die Entstehung von Hauttumoren.

  • Eine Exposition gegenüber chemischen Karzinogenen, z. B. Cadmium, Chrom, Nitrit oder Asbest, begünstigt die Entstehung von z. B. Bronchial-, Nierenzellkarzinomen und Knochenmarkerkrankungen.

  • Onkogene Viren, z. B. humane Papillomaviren (HPV), die das Risiko eines Zervixkarzinoms deutlich erhöhen, Ebstein-Barr-Viren (EBV), welche die Lymphomentstehung begünstigen, chronische Virushepatitis B und C, die das Risiko des hepatozellulären Karzinoms steigern.

  • Hormonexposition, z. B. Östrogene, erhöhen die Inzidenz eines Mamma- und Endometriumkarzinoms.

  • Rezidivierende Entzündungen.

Tumorhäufigkeiten

Tumor Häufigkeit

Häufigste Tumoren$TumorHäufigkeit bei der Frau:

  • 1.

    Mammakarzinom

  • 2.

    Kolonkarzinom

  • 3.

    Bronchialkarzinom

Häufigste Tumoren beim Mann:

  • 1.

    Bronchialkarzinom

  • 2.

    Kolonkarzinom

  • 3.

    Prostatakarzinom

Inzidenz und Mortalität der Tumorerkrankungen variieren je nach Geschlecht, geografischer Region, Alter und genetischer Ausstattung. Männer und Frauen zeigen eine unterschiedliche Verteilung der Tumorarten, die zum einen auf anatomische Unterschiede zurückzuführen sind, zum anderen aber auch höchstwahrscheinlich mit der unterschiedlichen Exposition gegenüber Risikofaktoren zusammenhängen, besonders im Hinblick auf Chemikalienexposition am Arbeitsplatz und Nikotinabusus, wobei die nikotinabhängigen Tumoren bei Frauen deutlich häufiger werden. Der häufigste Tumor der Frau ist das Mammakarzinom, gefolgt vom Kolon- und Bronchialkarzinom. Bei Männern steht das Bronchialkarzinom an erster Stelle, gefolgt von Kolon- und Prostatakarzinomen (Stand 2016).
Im Hinblick auf das Alter kann festgehalten werden, dass maligne Tumoren, besonders Karzinome, bevorzugt im Alter auftreten, hingegen Keimzelltumoren oder einige hämatologische Neoplasien bevorzugt im Kindes-, Jugend- und frühen Erwachsenenalter. Die geografische Verteilung (global betrachtet) der Tumorarten ist ebenfalls unterschiedlich. Während in den westlichen Ländern die genannten Tumoren im Vordergrund stehen, dominieren z. B. in Afrika und Asien Leberzellkarzinome.

Einteilung der Tumoren

Tumor Einteilung

Die Einteilung der Tumoren erfolgt in:$TumorEinteilung

  • Epitheliale Tumoren: gehen vom Epithel aus; es können Papillome oder Adenome, Karzinome oder Adenokarzinome unterschieden werden

  • Neuroendokrine Tumoren: betreffen hormonproduzierende Drüsen

  • Neuroektodermale Tumoren: betreffen die Zellen des Ektoderms

  • Mesenchymale Tumoren: betreffen die Zellen des Mesenchyms

  • Hämatologische Neubildungen: betreffen die Zellen des Knochenmarks

Tumoren werden nach ihrer Dignität und dem Erscheinungsbild eingeteilt. Es können folgende Tumorarten unterschieden werden:
  • Epitheliale Tumoren:Tumorepithelialer Sie gehen aus dem Platten-, Zylinder-, Drüsenepithel und Urothel hervor. Gutartige Tumoren des Epithels werden als PapillomePapillom bezeichnet, die der Drüsenepithelien als Adenome.Adenom Sondervarianten der gutartigen Tumoren sind ZystenZyste und Pseudozysten,Pseudozyste die vom Epithel oder von mesenchymalen Zellen ausgehen können. Zysten werden von Epithelien ausgekleidet, Pseudozysten tragen kein Epithel. Bösartige Tumoren des Epithels werden als KarzinomeKarzinom bezeichnet, die malignen Tumoren, die einen Drüsenanteil tragen, als Adenokarzinome.Adenokarzinom

    Eine Ösophagusneubildung in der mittleren Enge wird als Ösophaguskarzinom bezeichnet, weil in diesem Bereich Plattenepithelien vorhanden sind. Hat sich eine maligne Neubildung im unteren Ösophagusdrittel aufgrund einer Metaplasie (Barrett-Ösophagus) ausgebildet (die jetzt einen Drüsenanteil trägt), wird sie unter einem Adenokarzinom subsumiert. Magenkarzinome sind Adenokarzinome, weil die Schleimhaut einen Drüsenanteil besitzt (Tab. 4.2).

    Epitheliale Tumoren können ganz unterschiedlich wachsen und sich im Gewebe ausbreiten (Abb. 4.19):

    • Endophytisch mit Ausbreitungstendenz in tiefere Schichten als relativ gut abgegrenzter Tumor oder mit multiplen knotigen Wucherungen oder mit diffuser Ausbreitung.

    • Exophytisch mit Wachstum ins Organlumen als solider Knoten oder mit verästelter, papillärer Oberfläche versehener Tumor.

    • Ulzerös mit Bildung von Geschwüren.

  • Neuroendokrine Tumoren:Tumorneuroendokriner Leiten sich von hormonproduzierenden Drüsen ab, z. B. Nebennierenmark oder Adenohypophyse, oder endokrin tätigen Epithelien in unterschiedlichen Organen, z. B. Insulinome. Sie können ebenfalls benigne oder maligne sein.

  • Neuroektodermale Tumoren:Tumorneuroektodermaler Leiten sich von Zellen des Ektoderms ab, z. B. Gliatumoren oder Tumoren der Melanozyten. Sie können benigne oder maligne sein und werden als benignes Gliom oder melanozytärer Naevus bezeichnet oder bei maligner Dignität z. B. als Astrozytom oder malignes Melanom.

  • Mesenchymale Tumoren:Tumormesenchymaler Leiten sich von Zellen des Mesenchyms ab. Mesenchymale Tumoren können gutartig oder bösartig sein. Die Bezeichnung der einzelnen Tumoren leitet sich von der Ursprungszelle ab (Tab. 4.3).

  • Hämatologische Neubildungen: Leiten sich von Zellen des Knochenmarks, z. B. Plasmozytom oder einige Arten der Leukämien, und den Zellen des lymphatischen Systems ab, z. B. Lymphome. Sie sind bösartig.

  • Sondervarianten: Keimzelltumoren und Blastome.

ABBILDUNG 4.19

TABELLE 4.2

TABELLE 4.3

Ausbreitung maligner Tumoren

Tumor Ausbreitung

Metastasierungsarten: $Metastasierung

  • Lymphogene Metastasierung mit Besiedlung von Lymphgefäßen und Lymphknoten. Der erste Lymphknoten im Abflussgebiet wird als Sentinel bezeichnet, der letzte im Abfluss über den Ductus thoracicus als Virchow-Drüse.

  • Hämatogene Metastasierung mit Verschleppung der Tumorzellen über das Blut und Absiedlung in unterschiedlichen anderen Organen, je nach Lage des Primärtumors.

  • Metastasierung per continuitatem mit Einbruch in Nachbarstrukturen.

  • Kavitäre Metastasierung mit Ausbreitung in einen anatomischen Hohlraum.

Die Ausbreitung maligner Tumoren kann an Ort und Stelle erfolgen oder in Form einer Bildung von Tochtergeschwülsten in Erscheinung treten. Diese Vorgänge werden als MetastasierungMetastasierung bezeichnet, wobei dieser Vorgang nicht ausschließlich für maligne Tumoren reserviert ist. Eine Verschleppung von Bakterien in unterschiedliche Organe kann auch als Metastasierung oder metastatische Absiedlung bezeichnet werden.
Lymphogene Metastasierung
MetastasierunglymphogeneTumorAusbreitungDies ist ein Vorgang, bei dem Tumorzellen nach Einbruch in das Lymphgefäßsystem auf dem Lymphweg verschleppt werden und zu Metastasen heranwachsen. Die beteiligten Lymphknoten finden sich im Abflussgebiet. Der 1. Lymphknoten im Lymphabfluss wird „Sentinel-Lymphknoten“Sentinel-Lymphknoten genannt, der letzte im Lymphabfluss des Ductus thoracicus am linken Venenwinkel „Virchow-Drüse“.Virchow-Drüse
Gleichzeitig können sich Tumorzellen, die ins Lymphgefäßsystem eingedrungen sind, per continuitatem weiterausbreiten, was dann unter dem Begriff der Lymphangiosis carcinomatosaLymphangiosis carcinomatosa subsumiert wird.
Hämatogene Metastasierung
MetastasierunghämatogeneVon hämatogener Metastasierung spricht man, wenn die Tumorzellen auf dem Blutweg verschleppt werden und in anderen Körperteilen weiterwachsen. Der Primärtumor kann entweder direkt in die Blutbahn einbrechen oder indirekt über die lymphogene Metastasierung.
Je nach Lokalisation des Primärtumors lassen sich grundsätzlich 4 Metastasierungswege unterscheiden (Abb. 4.20):
  • Kavatyp: Der Primärtumor befindet sich im Abflussgebiet der V. cava, wie bei Nieren-, Schilddrüsen- oder Knochentumoren. Die Tumorzellverschleppung erfolgt über das rechte Herz in die Lunge, wo auch die Metastasen zu suchen sind.

  • Pfortadertyp: Dieser Metastasierungsweg gilt für Darmtumoren, die via V. portae zunächst in die Leber metastasieren und von dort in die Lunge.

  • Lungentyp: Tumorzellen gelangen von einem primären Lungentumor über die Lungenvenen zum linken Herzen und von dort über den großen Kreislauf in verschiedene Organe. Häufig sind Leber, Knochen und Gehirn betroffen.

  • Vertebral-venöser Typ: Retrograde Metastasierung über das paravertebrale Venengeflecht. Häufig beim Prostatakarzinom zu finden.

ABBILDUNG 4.20

Metastasierung per continuitatem
Diese Art der Metastasierung ist auf einen direkten Einbruch in Nachbarorgane zurückzuführen.
Kavitäre Matastasierung
Unter kavitärer Metastasierung versteht man den Tumoreinbruch und die Tumorausbreitung in einen Hohlraum, wie z. B. Peritoneum oder Pleura. Folgen sind dann eine Peritonealkarzinose, z. B. beim Magen- oder Ovarialkarzinom, oder eine Pleurakarzinose, z. B. beim Bronchialkarzinom.

Lokale und systemische Folgen des Tumorwachstums

TumorAuswirkungenDas Tumorwachstum kann eine ganze Reihe von lokalen und systemischen Folgen nach sich ziehen, die sekundäre Erkrankungen und/oder Komplikationen bedingen.

Lokale Auswirkungen des Tumorwachstums:$TumorAuswirkungen

  • Organinsuffizienz durch Tumorwachstum

  • Kompression von Gefäßen

  • Tumorthrombosen, -embolien, Blutungen

  • Fistelbildung

  • Stenosierung von luminalen Organen

Lokale Auswirkungen
Durch das Tumorwachstum kann das betroffene Organ seinen eigentlichen Aufgaben nicht mehr nachgehen; es entwickelt sich eine Insuffizienz. Darüber hinaus können Zirkulationsstörungen und die tumorumgebende Ödembildung (perifokales Ödem) die Organfunktion zusätzlich schwächen. Im Bereich der Organe, die über ein Lumen verfügen, z. B. im Darmbereich, kann das Tumorwachstum eine Stenose verursachen, was zum Passagestopp durch Darmverschluss (Ileus) führt. Das Wachstum in der Nachbarschaft der arteriellen Gefäße kann zum einen ein Gefäß komprimieren, sodass die zu versorgenden Organe nur mangelhaft mit Sauerstoff und Nährstoffen beliefert werden, zum anderen im Bereich der venösen Gefäße zum Blutstau durch Abflussstörungen führen, was wiederum eine Thromboseentstehung begünstigt. Eine Invasion in die Gefäßwand und ins Gefäßlumen kann eine Tumorthrombose mit nachfolgender Embolie oder eine Eröffnung (Arrosion) des Gefäßes und letale Blutungen auslösen. Bei Wachstum zwischen 2 luminalen Organen, z. B. Blase und Darm oder Ösophagus und Trachea, können sich Fisteln ausbilden (Abb. 4.21).

ABBILDUNG 4.21

Systemische Auswirkungen des Tumorwachstums:

  • Hormonelle Überfunktion

  • Paraneoplastisches Syndrom

  • Tumoranämie

  • Tumorkachexie

  • B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme)

  • Nachweisbare Tumormarker: geeignet für die Verlaufsbeurteilung, nicht als Suchtest

Systemische Auswirkungen
Hormonelle Wirkungen
Bei gutartigen oder bösartigen Tumoren der endokrinen Drüsen stehen die Hormonwirkungen im Vordergrund, die in hohem Maße gebildet werden, z. B. Thyroxin bei Schilddrüsenadenomen, Gastrin bei Gastrinomen oder Insulin bei Insulinomen.
Paraneoplastische Wirkungen
paraneoplastisches SyndromBeim paraneoplastischen Syndrom entlassen Tumorzellen Hormone oder hormonähnliche Substanzen, die Hormonerkrankungen „vorgaukeln“. So können Bronchialkarzinome Symptome des Cushing-Syndroms durch paraneoplastische ACTH-Produktion hervorrufen oder Knochenschmerzen durch Ausschüttung von parathormonähnlichen Substanzen. Das Nierenzellkarzinom kann eine Polyglobulie durch paraneoplastische Bildung von Erythropoetin bewirken. Pankreaskopfkarzinome gehen mit erhöhtem Thromboserisiko durch Bildung von thrombopoetinähnlichen Substanzen einher.
Tumormarker
TumormarkerManche Tumorzellen bilden charakteristische Proteine, die sog. Tumormarker. Diese spielen bei der Verlaufskontrolle eine wichtige Rolle, sind jedoch für die Karzinomdiagnostik (mit Ausnahme des PSA) nicht geeignet. Beispiele sind:
  • Karzinoembryonales carzinoembryonales AntigenAntigen (CEA): erhöht bei Entzündungen von Leber, Pankreas, Magen und malignen Geschehen, u. a. beim Kolon- und Pankreaskarzinom

  • CA 19–9: Glykoprotein, das bei Kolonkarzinomen und Pankreaskarzinomen erhöht ist

  • Prostataspezifisches Prostata spezifisches AntigenAntigen (PSA): erhöht bei Hyperplasie oder Traumen der Prostata, Prostatitis und Prostatakarzinom

  • α-Fetoprotein (AFP):α-Fetoprotein erhöht in der Schwangerschaft, bei Neugeborenen, gutartigen Erkrankungen der Leber, beim hepatozellulären Karzinom und Keimzelltumoren

Tumoranämie
Eine TumoranämieTumoranämie kann unterschiedliche Ursachen haben. Sie kann durch Blutverluste entstehen, z. B. beim Kolonkarzinom, oder durch Hämolyse, Mangel an Substraten oder durch vermehrte Speicherung von Eisen im Ferritin. Dieses Eisen wird für die Erythropoese durch hohe Konzentrationen an Interleukinen und Interferonen nicht freigegeben. Diese Art der Anämie wird inzwischen auch als Anämie bei chronischen Erkrankungen (früher Entzündungsanämie) genannt.
Tumorkachexie
TumorkachexieDie Kachexie ist gekennzeichnet durch einen stark geminderten körperlichen und geistigen Zustand mit starkem Gewichtsverlust, Apathie und Anämie. Diese Symptome resultieren vermutlich zum einen aus der katabolen Stoffwechsellage und hohen Blutspiegeln an TNF-α (Kachexin), zum anderen aus der reduzierten Nahrungsaufnahme durch Appetitlosigkeit, Malassimilation, reduziertes Hungergefühl und veränderte Stimmungslage (depressive Verstimmung).
B-Symptome
B-SymptomeB-Symptome setzen sich zusammen aus Fieber, Nachtschweiß und ungewollter Gewichtsabnahme von 10 % im letzten halben Jahr. Diese Symptome werden im Rahmen von Tumorerkrankungen beobachtet, beweisen sie jedoch nicht. Sie kommen auch bei anderen chronisch-entzündlichen oder chronisch-infektiösen Erkrankungen vor.

Tumortherapie

Häufige Verfahren der Tumortherapie:$TumorTherapie

  • Operation

  • Bestrahlung

  • Chemotherapie

  • Antihormongabe

  • Supportive Therapie

  • Komplementäre Therapie und allgemeine Empfehlungen

Die Therapie kann unter kurativen (auf Heilung ausgerichtet) oder palliativen (Reduktion der Symptome und Erhaltung der maximalen Lebensqualität) Aspekten erfolgen.

Es existieren unterschiedliche Therapieansätze für die Behandlung von Tumorerkrankungen, die entweder solitär oder (häufiger) in Kombination zum Einsatz kommen. Wichtige und gängige Therapien sind:
  • TumorTherapieEine Operation kann unter kurativen oder palliativen Aspekten durchgeführt werden, wobei so viel wie möglich von der Tumormasse entfernt werden soll (am besten ist die Entfernung des Tumors im gesunden Gewebe). In der Regel wird das operative Verfahren mit anderen Verfahren, z. B. einer Radiochemotherapie, kombiniert.

  • Eine ChemotherapieChemotherapie umfasst die Therapie mit Zytostatika, die sich v. a. auf schnell wachsende Zellen auswirkt. In der Regel zeigen sich die Wirkungen nicht nur an den Tumorzellen im Sinne einer Verkleinerung der Tumormasse, sondern auch an gesunden, schnell wachsenden Geweben, v. a. den Epithelien der Schleimhaut des Gastrointestinaltrakts und des Knochenmarks. Die Folgen sind eine Mukositis, Enterokolitis und die Depletion (Schwund) der Knochenmarkzellen, die analog zur Lebensdauer der Zellen zunächst die Granulozyten, Thrombozyten und Erythrozyten umfasst. Die Folgen sind u. a. Infektanfälligkeit, Blutungsneigung und Anämie.

    Diese Therapieart kann lokal oder systemisch als Monotherapie oder häufiger als Polychemotherapie mit unterschiedlichen Substanzen erfolgen. Die Chemotherapie kann unter kurativen oder palliativen Aspekten erfolgen, ferner als neoadjuvante und adjuvante Therapie. Die neoadjuvante Therapie ist eine präoperative Therapie, die das Tumorvolumen reduzieren soll, damit die Operabilität verbessert wird. Die adjuvante Therapie wird postoperativ durchgeführt, um die Metastasen- und Rezidivbildung zu verhindern bzw. die Wahrscheinlichkeit des Auftretens zu minimieren.

  • Eine BestrahlungBestrahlung (Radiatio, Radiotherapie)RadiatioRadiotherapie wird meist mit der Chemotherapie kombiniert, wobei die Verkleinerung der Tumormasse und optimalerweise die dauerhafte Remission im Vordergrund stehen.

  • Eine AntihormongabeAntihormongabe kann mit Zufuhr oder Entzug von Hormonen oder Gabe von Hormonantagonisten erfolgen. Voraussetzung für die Therapie ist, dass sich Hormonrezeptoren im Tumorgewebe befinden. Die typischen Einsatzgebiete der Hormontherapie sind das Mamma- und Prostatakarzinom. Die Ziele der Therapie erstrecken sich auf die Reduktion der Tumormasse und optimalerweise eine dauerhafte Remission.

  • Eine supportive Therapie erstreckt sich neben der optimalen Behandlung der Nebenwirkungen der Radiochemotherapie (v. a. Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Prophylaxe und Therapie anderer Organschäden, Infektionen und Anämie) auf Ernährungsempfehlungen und die analgetische Behandlung von Schmerzzuständen nach einem Stufenschema. Ebenfalls wichtig ist die psychische Unterstützung und Begleitung des Patienten.

  • Komplementäre Therapie und allgemeine Empfehlungen:

    • Nikotin- und Alkoholkonsum einstellen

    • Regelmäßige Bewegung bzw. leichte sportliche Belastung, z. B. Wandern, Walken, Schwimmen wirken sich günstig aus (präventiv und rezidivsenkend)

    • Auf ausreichenden Schlaf und Ruhezeiten achten

    • Ausgewogene, fleischarme, mediterrane, vitamin- und mineralreiche Kost wird empfohlen, wobei das Normal-Körpergewicht angestrebt werden sollte

    • Bei einigen Tumoren ggf. Einsatz der Mistel als Immunstimulationstherapie

Therapieziele
Die Tumortherapie kann unterschiedliche Ziele verfolgen:
  • Eine kurative Therapie ist auf Heilung bzw. dauerhafte Tumorremission ausgerichtet, z. B. vollständige Tumorentfernung durch eine Operation mit nachfolgender Polychemotherapie oder Radiochemotherapie.

  • Eine palliative Therapie ist v. a. auf die Behandlung bzw. Erleichterung der vorhandenen Symptome bezogen, z. B. Schmerzlinderung, Unruhe, Dyspnoe, Stimmungsschwankungen. Ferner spielt die psychische Unterstützung bei der Auseinandersetzung des Patienten mit dem Leben, Sterben und Tod eine große Rolle. Das Ziel ist die Erhaltung einer bestmöglichen Lebensqualität.

  • Adjuvante und neoadjuvante Verfahren sind unterstützende Verfahren, z. B. eine Chemotherapie nach einer Operation (adjuvant) oder vor einer Operation (neoadjuvant).

Tumor-Klassifikation

Solide Tumoren

Bei soliden Tumoren werden ein Staging$Staging und Grading$Grading durchgeführt. Das Staging umfasst die Ausdehnung des Tumors und wird mit dem TNM-System$TNM-System (Tumor, Nodus, Metastase) festgehalten. Das Grading (G1–G4) umfasst den Differenzierungsgrad der Tumorzellen, wobei G1 ein hoch differenzierter und G4 ein anaplastischer Tumor ist.

TumorKlassifikationSolide Tumoren werden nach der Übereinkunft mit der Union International Contre le Cancer (UICC) in Stadien (Staging)Staging eingeteilt, wobei folgende Kriterien beurteilt werden:
  • Größe und Ausdehnung des Primärtumors

  • Tumorbefall der regionalen Lymphknoten

  • Nachweis von Tumormetastasen

Die 3 Kriterien werden abgekürzt als:
  • T = Primärtumor

  • N = Lymphknoten (Noduli)

  • M = Metastasen

Darüber hinaus wird durch Zusatz von arabischen Ziffern 0–4 die Ausdehnung dokumentiert. Diese Einstufung der Neubildung wird durch klinische Untersuchung und apparative Untersuchungen vorgenommen, die Kennzeichnung erfolgt mit dem Zusatz „c“ (clinical). Wird ein Tumor postoperativ histopathologisch (oder im Rahmen einer Autopsie) untersucht, bekommt das TNM-System den Zusatz „p“ (pTNM).
Neben der Ausdehnung können der histologische Differenzierungsgrad (Grading),Grading Hormonrezeptorstatus oder molekulare Merkmale untersucht werden. Bei den Grading-Graden unterscheidet man:
  • Grad 1 (G1): hoch differenziert oder gut differenziert

  • Grad 2 (G2): mittelgradig differenziert oder mäßig differenziert

  • Grad 3 (G3): niedrig differenziert oder schlecht differenziert

  • Grad 4 (G4): anaplastisch oder undifferenziert

Die Einteilung nach Stadien und Differenzierungsgrad hat eine prognostische Bedeutung und ist für die Therapieart relevant. Zusätzlich zu den oben genannten Klassifikationen wird der Allgemeinzustand des Patienten mit dem Karnofsky-Index festgehalten. Die Werte bewegen sich zwischen 10 % (moribund) und 100 % (voll aktiv und ohne Beschwerden).
Lymphome
Lymphom

Lymphome$Lymphom werden nach der Ann-Arbor-Klassifikation$Ann-Arbor-Klassifikation eingeteilt:

  • Stadium I: Befall einer LK-Region oder ein extranodaler Herd (extralymphatisches Organ)

  • Stadium II: Befall mehrerer LK-Regionen oder extranodaler Herd mit Beteiligung von LK auf der gleichen Zwerchfellseite

  • Stadium III: Befall von ≥ 2 LK-Regionen oder extranodale Herde und LK-Beteiligung auf beiden Zwerchfellseiten

  • Stadium IV: diffuser Organbefall

Zusätzlich werden die Kategorien „A“ (asymptomatisch) und „B“ (B-Symptome) vergeben.

Die klinische Einteilung der Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome erfolgt nach der Ann-Arbor-Klassifikation:Ann-Arbor-Klassifikation
  • Stadium I: Befall einer Lymphknotenregion oder ein extranodaler Herd (extralymphatisches Organ)

  • Stadium II: Befall mehrerer Lymphkotenregionen oder extranodaler Herd mit Beteiligung von Lymphknoten auf der gleichen Zwerchfellseite

  • Stadium III: Befall von ≥ 2 Lymphknotenregionen oder extranodale Herde und Lymphknotenbeteiligung auf beiden Zwerchfellseiten

  • Stadium IV: diffuser Befall von Organen und Lymphknoten

Weiterhin wird der Zusatz „A“ und „B“ vergeben:
  • A-Stadium: bei asymptomatischen Erkrankungen

  • B-Stadium: B-Symptomatik mit den Symptomen Fieber ≥ 38 °C, Nachtschweiß und/oder ungewollter Gewichtsverlust über 10 % des Körpergewichts in den letzten 6 Monaten

Der Tod

  • Herz- und Atemstillstand

  • Reflexverlust

  • Abfall der Körpertemperatur

Unsichere Todeszeichen

TodeszeichenunsichereDer Tod geht mit Erlöschen aller lebenswichtigen Funktionsabläufe einher. Die Funktionsausfälle lassen sich klinisch erfassen und gelten als unsichere Zeichen des Todes:
  • Herzstillstand

  • Pulslosigkeit

  • Atemstillstand

  • Areflexie

  • Abfall der Körpertemperatur

Diese Zeichen sind deshalb unsicher, weil bei einer Vita reducta (Scheintod), wie sie durch Schlafmittelvergiftung, Schädel-Hirn-Trauma oder Herzinfarkt hervorgerufen werden kann, ein scheintodartiger Zustand besteht, der durch rechtzeitige Wiederbelebungsmaßnahmen beseitigt werden kann.

Sichere Todeszeichen

  • Totenflecken

  • Totenstarre

  • Autolyse

  • Mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen

Zu den sicheren Todeszeichen zählen:
  • TodeszeichensichereTotenfleckenTotenflecken (Livores):Livores Rosarote bis rot-violette Flecken. Sie entstehen durch die Senkung des Bluts im venösen System der Schwerkraft folgend nach unten, sodass sie an den tiefer gelegenen Körperpartien vorzufinden sind. Sie sind innerhalb der ersten 10 Stunden nach dem Tod noch wegdrückbar. Wenn das Blut hämolysiert und ins Gewebe diffundiert ist, sind sie nicht mehr wegdrückbar.

  • TotenstarreTotenstarre (Rigor Rigor mortismortis): Sie breitet sich 3–6 Stunden nach dem Tod – der Nysten-Regel folgend – von kranial nach kaudal aus. Sie wird durch eine Vernetzung der Aktin- mit den Myosinfilamenten der Muskulatur infolge von ATP-Mangel verursacht und löst sich je nach Todesart und Temperatur nach 2–3 Tagen wieder in der gleichen Reihenfolge, wie sie begonnen hat.

  • AutolyseAutolyse: Nach dem Tod lösen freigesetzte Zellenzyme – unterstützt durch körperfremde Bakterien – das eigene Organgewebe auf.

  • Verletzungen, die mit dem Leben nicht vereinbar sind, z. B. Trennung des Kopfs vom restlichen Körper.

Apallisches Syndrom, Hirntod, Scheintod

apallisches SyndromUnter dem apallischen Koma (WachkomaWachkoma oder Coma vigile genannt) versteht man den Verlust der Funktion des Großhirns, das u. a. das Bewusstsein und die Persönlichkeit repräsentiert. Die Herz-Kreislauf-Funktion und die Atmung sind erhalten, eine gezielte Reaktionsfähigkeit auf Reize fehlt jedoch.
Unter dem HirntodHirntod versteht man den völligen Funktionsverlust des Gehirns (Großhirn und Stammhirn).
Der ScheintodScheintod (Vita reducta) ist ein Zustand tiefer Bewusstlosigkeit mit klinisch nicht oder kaum nachweisbaren Lebenszeichen, jedoch ohne sichere Todeszeichen. Im EKG und im EEG sind elektrische Aktivitäten nachweisbar.

Lernzielkontrolle

  • Wie entstehen Krankheiten?

  • Durch welche Faktoren können Zellen geschädigt werden?

  • Was versteht man unter einem Adaptationsprozess? Wie unterscheidet sich die Hypertrophie von der Hyperplasie?

  • Beschreiben Sie die bakterielle und virale Entzündungsreaktion!

  • Welche Symptome sind für eine lokale und welche für eine systemische Entzündung charakteristisch?

  • Welche Komplikationen können bei einer Entzündung auftreten?

  • Welche Formen der exsudativen Entzündung sind Ihnen bekannt? Charakterisieren Sie die seröse, eitrige, fibrinöse und hämorrhagische Entzündung!

  • Was ist ein Ödem? Durch welche Ursachen kann ein Ödem entstehen? Was ist der Unterschied zum Erguss?

  • Welche Risikofaktoren für die Arteriosklerose kennen Sie? Wie entwickelt sich eine Arteriosklerose? Welche Empfehlungen geben Sie, um eine Arteriosklerose zu verhindern oder in der Progredienz zu verlangsamen?

  • Welche Ursachen kann eine Tumorerkrankung haben? Wie werden Tumoren eingeteilt? Was versteht man unter einer obligaten und fakultativen Präkanzerose? Wie kann ein Tumor metastasieren? Was versteht man unter dem TNM-System?

  • Benennen Sie die sicheren und unsicheren Todeszeichen!

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