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B978-3-437-58785-6.00012-0

10.1016/B978-3-437-58785-6.00012-0

978-3-437-58785-6

Abb. 12.2

[L190]

Übersicht über die festen und flüssigen Bestandteile des Bluts

Abb. 12.3

[L190]

Elektrophorese. Oben Normalbefund. Bei der chronischen Entzündung fällt die breit erhöhte γ-Globulin-Fraktion auf, die durch eine Vermehrung der Antikörper entstanden ist. Die hemmungslose Antikörperbildung des Plasmozytoms zeigt sich hingegen durch eine spitze Zacke (klonale Vermehrung) im Bereich der γ-Globuline (Paraprotein).

Abb. 12.4

[L190]

Rotes, blutbildendes Knochenmark finden sich beim Erwachsenen v. a. in den kurzen und flachen Knochen sowie an den Epiphysen der Röhrenknochen (rot), beim Kind zusätzlich in den Knochenschäften der Röhrenknochen (orange).

Abb. 12.5

[L190]

Hämatopoese, vereinfachtes Schema. Von einer gemeinsamen Stammzelle ausgehend entwickeln sich die Vorstufen der Blutkörperchen zu Granulozyten, Monozyten, Lymphozyten, Erythrozyten und Thrombozyten.

Abb. 12.6

[G613]

Erythrozyten im rasterelektronenmikroskopischen Bild

Abb. 12.7

[L253]

a Hämmolekül mit dem zentralen Eisenatom, das Sauerstoff reversibel bindet. b Hämobglobin mit den 2 α- und 2 β-Ketten.

Abb. 12.8

[L190]

Hämatokrit. Normalbefund und Befund bei Anämie. Durch Zentrifugieren haben sich die festen Bestandteile am Boden des Gläschens abgesetzt. Zwischen Plasma und Erythrozyten liegen in einer schmalen Schicht die Leukozyten.

Abb. 12.9

[E277]

Links ein Megakaryozyt, rechts mehrere Thrombozyten zwischen zahlreichen Erythrozyten – man beachte die Größenverhältnisse.

Abb. 12.10

[L190, E277, M375]

Differenzierung der Leukozyten in die unterschiedlichen Zellarten

Abb. 12.11

[L190]

Das Granulozytenalter ist an der Kernform erkennbar.

Abb. 12.12

[L190]

Links: Grundstruktur aller Antikörper. Mitte und rechts: Struktur der verschiedenen Antikörper- bzw. Immunglobulinklassen.

Abb. 12.13

[L190]

Lebenszyklus der roten Blutkörperchen. Der Körper versucht, möglichst viel des wertvollen Eisens aus verbrauchten Erythrozyten wieder zurückzugewinnen, um es in neue rote Blutkörperchen einbauen zu können.

Abb. 12.14

[G598]

AB0-Blutgruppenbestimmung. Bei der Blutgruppenbestimmung werden meist nicht nur die Antigene auf den Patientenerythrozyten mittels spezieller Testseren bestimmt, sondern zur Kontrolle auch Patientenplasma mit Testerythrozyten bekannter Blutgruppen vermischt.

Abb. 12.15

[L190]

Übersicht über die Vorgänge bei der Blutstillung und -gerinnung. Im Gegensatz zu dem zuerst entstehenden weißen Thrombozytenpfropf enthält der endgültige Thrombus auch Erythrozyten.

Abb. 12.16

[L190]

Gerinnungskaskade

Abb. 12.17

[L190]

Die Schritte der Fibrinolyse

Abb. 12.18

[R285]

Eisenmangelanämie. Blutausstrich. Zahlreiche Anulozyten (Pfeile), Mikrozyten und einzelne Targetzellen (Pfeilspitzen). 600-fache Vergrößerung.

Abb. 12.19

[R348]

Makrozytäre, hyperchrome Erythrozyten bei perniziöser Anämie

Abb. 12.20

[R285]

Kugelzellanämie. Blutausstrich. Stark verkleinerte Erythrozyten ohne Aufhellung (Sphärozyten).

Abb. 12.21

[R285]

Sichelzellenanämie. Blutausstrich. Ausgeprägte Poikilozytose, die Erythrozyten sind z. T. sichelförmig deformiert (Pfeile). Ein ausgeschwemmter (kernhaltiger) Normoblast (Doppelpfeil).

Abb. 12.22

[E273]

Diffuse Plethora

Abb. 12.23

[M349]

Chronische lymphatische Leukämie. Blutausstrich mit starker Lymphozytose (Pfeile) und Gumprecht-Kernschatten (Doppelpfeile).

Abb. 12.24

[R348]

Akute myeloische Leukämie: peripheres Blut mit Blasten

Abb. 12.25

[R285]

CML: Bauchsitus. Ausgeprägte Hepatosplenomegalie: die Milz (M) reicht bis in das Becken; L = Leber.

Abb. 12.26

[L106]

Charakteristische pathologische Linksverschiebung im Differenzialblutbild bei CML

Abb. 12.27

[E273]

Vaskulitis mit diffuser Purpura

Proteinfraktionen mit den darin enthaltenen Proteinen und den jeweiligen FunktionenAlbuminα1-Globulineα2-Globulineβ-Globulineγ-Globuline

Tab. 12.1
Fraktion Enthaltene Proteine Funktion
Albumin Albumine
  • Aufbau des kolloidosmotischen Drucks

  • Transportfunktion

α1-Globuline α1-Antitrypsin Proteinaseinhibitor, Akute-Phase-Protein
α1-Lipoprotein HDL-Protein (Lipidtransport)
α1-Glykoprotein Akute-Phase-Protein, Progesteronbindung
α2-Globuline Haptoglobin Transportprotein für freies Hämoglobin, Akute-Phase-Protein
Coeruloplasmin Transportprotein für Kupfer, Akute-Phase-Protein
C1-Esterase-Inhibitor Akute-Phase-Protein, erniedrigt beim hereditären Quincke-Ödem
prä-β-Lipoprotein VLDL-Protein
α2-Makroglobulin Proteinaseinhibitor
β-Globuline Transferrin Transportprotein für Eisen
β-Lipoprotein LDL-Protein, Lipidtransport
Komplement Akute-Phase-Protein
Fibrinogen Akute-Phase-Protein, Gerinnungsprotein
Immunglobuline Antikörper IgA, z. T. IgM und IgG
γ-Globuline Immunglobuline Antikörper IgM und IgG, z. T. IgA
CRP Akute-Phase-Protein

Elektrolyte im Blutplasma

Tab. 12.2
Elektrolyte Menge [mmol/l]
Kationen
Natrium (Na+) 140
Kalium (K+) 5
Kalzium (Ca2+) 2,5
Magnesium (Mg2+) 1
Anionen
Chlorid (Cl) 102
Bikarbonat (HCO3–) 22
Phosphat 1
Eiweiß 2

Untergruppen der GranulozytenGranulozytenneutrophileGranulozyteneosinophileGranulozytenbasophile

Tab. 12.3
Neutrophile Granulozyten Eosinophile Granulozyten Basophile Granulozyten
  • Schwach anfärbbar

  • 60 % der Leukozyten

  • Amöboid beweglich und durchdringen Kapillaren

  • Fähig zur Phagozytose

  • Produzieren Mediatoren (Leukotriene)

  • Granula rot färbbar

  • Amöboid beweglich

  • Fähig zur Phagozytose von Immunkomplexen

  • In den frühen Morgenstunden am niedrigsten im Blut zu finden

  • Beteiligt an allergischen (Autoimmun-)Erkrankungen, Wurmerkrankungen

  • Granula blau färbbar

  • Phagozytieren fast gar nicht

  • Beteiligt an allergischen Reaktionen vom Typ I

  • Ins Gewebe ausgewanderte basophile Granulozyten heißen Mastzellen

AntikörperklassenAntikörperklassen und deren Funktion

Tab. 12.4
Antikörperklasse Abkürzung Vorkommen und Funktion
Immunglobulin G IgG
  • Hauptimmunglobulin im Serum

  • Wichtigster Antikörper der Sekundärantwort

  • Plazentagängig (wegen der geringen Größe)

  • Verleiht dem Neugeborenen „Nestschutz“ oder Leihimmunität

  • Besitzt 2 Antigen-Bindungsstellen

Immunglobulin M IgM
  • Wichtigster Antikörper der Primärantwort

  • Besitzt 10 Antigen-Bindungsstellen

Immunglobulin A IgA
  • Vorherrschend in Sekreten (Tränenflüssigkeit, Speichel, Bronchialsekret, Muttermilch, urogenitale Sekrete)

  • Besitzt 4 Antigen-Bindungsstellen

Immunglobulin E IgE
  • Wichtigster Antikörper bei Allergien und Wurminfektionen

  • Bindet an Mastzellen und Basophile

  • Besitzt 2 Antigen-Bindungsstellen

Immunglobulin D IgD
  • Vorkommen an der Oberfläche der B-Lymphozyten

  • Besitzt 2 Antigen-Bindungsstellen

Übersicht über die Blutgruppen (AB0-System)

Tab. 12.5
Blutgruppe (Genotyp) Erythrozyten-Antigen Serum-Antikörper Häufigkeit
A (AA oder A0) A Anti-B 45 %
B (BB oder B0) B Anti-A 10 %
AB (AB; Universalempfänger) AB Keine 5 %
0 (00; Universalspender) Keine Anti-A und Anti-B 40 %

Übersicht Leukämien

Tab. 12.6
Akute Leukämien Chronische Leukämien
  • Schnell voranschreitende Erkrankung

  • Gehen aus unreifen Formen der Hämatopoese hervor (Blasten)

  • Gehen mit eingeschränkter Funktion der Leukozyten einher

  • Relativ langsam voranschreitende Erkrankung

  • Gehen aus ausgereiften Formen der Hämatopoese hervor (Zyten)

  • Gehen mit eingeschränkter Funktion der Leukozyten einher

X-chromosomal rezessive Vererbung der Hämophilie. X = defektes Chromosom.

Tab. 12.7
Mutter Vater Kinder
Gesund: XX Bluter: XY Alle klinisch gesund:
  • Töchter Konduktorin: XX und XX

  • Söhne gesund: XY und XY

Konduktorin: XX Gesund: XY Töchter alle klinisch gesund, Hälfte der Söhne erkrankt:
  • Töchter Konduktorin oder gesund: XX und XX

  • Söhne gesund oder Bluter: XY und XY

Blut

Abb. 12.1

[L275]

Übersicht über die Erkrankungen der Blutzellen und hämorrhagische Diathesen

Anatomie

Blut

Lernziele

  • Kenntnisse über Aufgaben und Zusammensetzung des Bluts.

  • Kenntnisse über Aufgaben und Zusammensetzung der Plasmaproteine.

  • Benennung der wichtigsten Elektrolyte.

  • Detaillierte Kenntnisse über die einzelnen Blutzellen (Erythrozyten, Thrombozyten und Leukozyten), deren Entstehungsort, Aufgaben und Abbauorte.

  • Kenntnisse über die Blutgruppeneigenschaften und Rhesusfaktoren.

  • Beschreibung der Blutgerinnung.

Zusammensetzung und Aufgaben

Das Blut$Blut ist ein flüssiges Organ. Es besteht aus einem flüssigen (Plasma) und zellulären Anteil (Hämatokrit). Die Menge liegt bei Erwachsenen bei ca. 5 l.

Aufgaben des Bluts sind Transport (O2, Nährstoffe, CO2, andere Stoffwechselendprodukte), Wärmeregulation, Abwehr-, Pufferfunktion und Gerinnung.

Plasma$Plasma ist der wässrige Anteil mit gelösten Stoffen (Serum)$Serum mit Fibrinogen.

Aufgaben
BlutAufgabenBlut ist ein „flüssiges“ Organ, das in den Blutgefäßen zirkuliert und ca. 6–8 % des Körpergewichts ausmacht. Das entspricht einem Volumen von ca. 4–6 l.
Es erfüllt folgende Aufgaben:
  • Transport und Versorgung der Organe mit Sauerstoff und Nährstoffen

  • Abtransport von Kohlendioxid und Stoffwechselendprodukten, z. B. Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure und Bilirubin zu den Ausscheidungsorganen

  • Transport von Hormonen, die teilweise an Proteine gebunden sind, vom Produktionsort zu den Wirkzellen

  • Wärmetransport und -regulierung und somit Erhaltung einer gleichbleibenden Körpertemperatur von etwa 37 °C

  • Abdichtung von Blutgefäßverletzungen (Blutstillung und Gerinnung)

  • Pufferung des Bluts und Konstanthaltung des inneren Milieus

  • Abwehrfunktion durch im Blut vorhandenen Proteine, u. a. Komplementfaktoren und zellulären Bestandteile (Leukozyten)

Zusammensetzung
BlutZusammensetzungDas Blut besteht aus flüssigen Bestandteilen, die über 50 % des Volumens ausmachen, und zellulären Bestandteilen (Abb. 12.2). Die zellulären Bestandteile werden auch unter dem Begriff Hämatokrit (Hk) zusammengefasst. Den flüssigen Teil nennt man PlasmaPlasma (SerumSerum plus Fibrinogen).Fibrinogen
  • Flüssige Bestandteile: Plasma (ca. 58 %)

    • Serum: Wasser (90 %), Proteine (8 %), Elektrolyte, Glukose, Enzyme, Kreatinin, Harnstoff, Hormone, Vitamine

    • Fibrinogen

  • Feste Bestandteile: Blutkörperchen = Zellen (Hämatokrit) (ca. 42 %)

    • Blutplättchen (Thrombozyten)

    • Weiße Blutkörperchen (Leukozyten): eosinophile, basophile und neutrophile Granulozyten, Lymphozyten, Monozyten

    • Rote Blutkörperchen (Erythrozyten)

ABBILDUNG 12.2

Zusammensetzung der Plasmaproteine

Plasmaproteine$Plasmaproteine werden in der Leber gebildet (außer den Antikörpern) und erfüllen zahlreiche Aufgaben:

  • Proteinreserve

  • Ausbildung des kolloidosmotischen Drucks

  • Pufferwirkung

  • Transportfunktion

  • Infektabwehr

  • Blutgerinnung

Die Zusammensetzung der Plasmaproteine kann mittels Elektrophorese$Elektrophorese untersucht werden.

PlasmaproteineDie Konzentration Plasmaproteine beträgt ca. 60–80 g/l. Sie werden, mit Ausnahme der Antikörper, in der Leber gebildet. Sie sind eine heterogene Gruppe und haben folgende Aufgaben:
  • Mobile Proteinreserve

  • Volumenbindung mit Ausbildung eines kolloidosmotischen Drucks und Pufferwirkung (Albuminpuffer)

  • Transportfunktion, z. B. unkonjugiertes Bilirubin oder Hormone

  • Humorale Infektabwehr durch z. B. Komplement und C-reaktives Protein (CRP)

  • Blutgerinnung durch Gerinnungsfaktoren; alle Gerinnungsfaktoren (bis auf den Faktor IV = Kalzium) sind Proteine

  • Spezifische Aufgaben als Enzyme, Hormone usw.

Die einzelnen Proteinfraktionen haben eine unterschiedliche Größe und unterschiedliche Ladung, was zu unterschiedlichen Wanderungsgeschwindigkeiten im elektrischen Feld führt. Diese Tatsache wird bei der ElektrophoreseElektrophorese genutzt, bei der gepufferte Proteine auf Papier oder Gel aufgetragen werden und anschließend ein elektrisches Feld hergestellt wird. Im Anschluss werden die einzelnen Fraktionen durch Färbung sichtbar gemacht, wobei die Menge der jeweiligen Proteine beurteilt werden kann (Tab. 12.1). Für den klinischen Alltag wird vom Labor das Ergebnis der Elektrophorese in Form einer Kurve mit 5–6 Peaks mitgeteilt (Abb. 12.3). Mithilfe der Elektrophorese lassen sich einige Erkrankungen, z. B. das Plasmozytom oder chronische Entzündungen gut diagnostizieren.

ABBILDUNG 12.3

TABELLE 12.1

Elektrolyte

Elektrolyte$Elektrolyte sind geladene Atome, deren Verteilung im Blut und intrazellulären Raum unterschiedlich ist. Im Blut dominieren Natrium- und Chloridionen, in der Zelle Kaliumionen.

ElektrolyteDie meisten Elektrolyte sind in der Konzentration ungleichmäßig zwischen dem intra- und extrazellulären Raum (Plasma und Interstitium) verteilt. Charakteristisch für den extrazellulären Raum ist die hohe Natrium- und niedrige Kaliumkonzentration. Im intrazellulären Raum verhalten sich die Mengen umgekehrt. Das wichtigste Anion ist das Chlorid. Aufgrund der Dominanz von Natrium- und Chloridionen kann das Blutplasma als Kochsalzlösung betrachtet werden.
Elektrolyte sind u. a. zuständig für die Ausbildung des osmotischen Drucks. Ferner sind sie am Ruhemembran- und dem Aktionspotenzial der Zellen beteiligt (3.2.6). Die wichtigsten Elektrolyte sind in Tab. 12.2 aufgeführt. Kationen sind positiv geladen, Anionen sind negativ geladen.

TABELLE 12.2

Blutzellen

Alle Blutzellen$Blutzellen stammen aus der pluripotenten Stammzelle im Knochenmark. Für das Wachstum der entsprechenden Zellreihe werden Wachstumsfaktoren wie Erythropoetin (für Erythrozyten), Thrombopoietin (Thrombozyten) sowie Interleukine und Interferone (für Leukozyten) benötigt. Für die Synthese aller Zellen werden Vitamin B12 und Folsäure benötigt.

BlutzellenAlle Blutzellen werden im Knochenmark gebildet. Die Bildung der Zellen wird auch als Hämatopoese bezeichnet. Die Hämatopoese kann in die Myelopoese und Lymphopoese eingeteilt werden. Die MyelopoeseMyelopoese führt zur Bildung von Erythrozyten, Thrombozyten, Granulozyten und Monozyten. Die LymphopoeseLymphopoese bringt Lymphozyten hervor.
Das Knochenmark hat beim Erwachsenen ein Gewicht von ca. 2,5 kg und ist diffus verteilt. Man unterscheidet das rote und das gelbe Knochenmark. Ein Neugeborenes hat nur rotes Knochenmark, im Laufe des Lebens kommt es zunehmend zur Umwandlung in gelbes Knochenmark, das fetthaltig ist. Das rote Knochenmark befindet sich v. a. in den platten Knochen (Becken, Rippen, Wirbelkörper) und dient der Blutbildung (Abb. 12.4).
Das Knochenmark besteht aus Retikulumzellen, die netzartig das Mark ausfüllen. In den Zwischenräumen befinden sich die blutbildenden Zellen. Die im Knochenmark vorhandenen Makrophagen stellen das Eisen für die Hämsynthese bereit und wirken auch regulierend auf die Erythropoese ein. Durchzogen ist das Mark von Gefäßen, die ca. ⅓ der Substanz ausmachen.
Alle Blutzellen gehen aus einer gemeinsamen Stammzelle, der pluripotenten Zelle, hervor (Abb. 12.5). Zu welcher Zelle sie ausdifferenziert, hängt maßgeblich von der Einwirkung der Wachstumsfaktoren, u. a. Erythropoetin für die Erythropoese, Thrombopoetin für die Thrombopoese und Interleukine und Interferone für die Leukopoese, ab. Für die Bildung aller Zellen werden Vitamin B12 und Folsäure benötigt. Beide Stoffe sind wichtig für die Zellkernteilung. Ein Mangel dieser Stoffe führt zu einer verminderten Bildung aller 3 Blutzellreihen.

ABBILDUNG 12.4

ABBILDUNG 12.5

Erythrozyten

Erythrozyten$Erythrozyten sind bikonkave Scheibchen, mit einem Durchmesser von 7 µm, die nahezu komplett mit Hämoglobin$Hämoglobin ausgefüllt sind. Dieses besitzt Färbeeigenschaften und ist aus Häm, Eisen und einem Eiweiß (Globin) aufgebaut. Zellkern und Zellorganellen fehlen weitestgehend.

Hauptaufgaben sind der Sauerstofftransport und Kohlendioxidabtransport. Die äußere Membran trägt spezifische Mukopolysaccharide, die für die Ausbildung der Blutgruppeneigenschaften zuständig sind.

Jugendliche Erythrozyten werden Retikulozyten$Retikulozyten genannt.

Erythrozyten haben eine begrenzte Lebensdauer von ca. 100–120 Tagen. Sie verlieren die elastischen Membraneigenschaften und werden nach diesem Zeitraum v. a. in der Milz abgebaut.

ErythrozytenErythrozyten (rote Blutkörperchen)Blutkörperchenrote sind an beiden Seiten eingedellte (bikonkave) Scheibchen, deren Hauptaufgabe der Sauerstofftransport aus der Lunge zu den Geweben und der Kohlendioxidtransport vom Gewebe zur Lunge ist (Abb. 12.6). Sie entstehen im Knochenmark der platten Knochen aus der pluripotenten Stammzelle, die sich über Zwischenstufen zum Proerythroblasten, Erythroblasten, Retikozyten und schließlich zum Erythrozyten entwickeln (Abb. 12.5). RetikulozytenRetikulozyten sind junge Erythrozyten, die noch Reste von Ribosomen enthalten. Wenn Ribosomen ausgestoßen werden, werden sie zu reifen Erythrozyten.
Erythrozyten sind kernlos, ca. 7 µm lang, enthalten weder Mitochondrien noch endoplasmatisches Retikulum und sind stark verformbar. Dadurch sind sie in der Lage, kleinste Kapillaren zu passieren, können sich aber auch eng aneinanderlagern und zur Geldrollenbildung führen.

ABBILDUNG 12.6

Die Membran des Erythrozyten ist semipermeabel; für Wasser ist sie sehr gut durchlässig, für Proteine nicht durchlässig. An der äußeren Seite der Erythrozytenmembran findet sich eine Mukopolysaccharidschicht, die auch der Träger der Blutgruppeneigenschaften (Blutgruppe und Rhesuseigenschaften) ist (12.1.5).
Fast das gesamte Volumen des Erythrozyten macht das HämoglobinHämoglobin (Hb) aus, welches das Blut rot färbt. Es besteht aus Häm, das einen Porphyrinring und zentral das 2-wertige Eisen (Fe2+) enthält, und Globin. Das HämHäm ist für die rote Blutfarbe zuständig. Das zentral gelegene Eisen bindet den Sauerstoff und transportiert ihn so zu den einzelnen Zellen. Dreiwertiges Eisen (Methämoglobin) bindet ebenfalls Sauerstoff, gibt ihn aber in der Peripherie nicht frei, sodass bei hohen Methämoglobinkonzentrationen eine Hypoxie (Sauerstoffmangel) im Gewebe entsteht, was letal sein kann. Dies kann insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern unter dem Einfluss von Nitriten oder Medikamenten entstehen. Das GlobinGlobin besteht aus Proteinketten. Sie unterscheiden sich je nach Alter in der Zusammensetzung. Bei Erwachsenen findet sich das adulte (HbA) Hämoglobin, das sich zu 98 % aus 2 α- und 2 β-Ketten (αα/ββ) zusammensetzt (Abb. 12.7). Das fetale Hämoglobin (HbF) besteht aus 2α und 2γ (αα/γγ) Ketten. Das HbF hat eine bessere Bindungseigenschaft im Hinblick auf Sauerstoff, wodurch die fetale Sauerstoffversorgung gewährleistet ist. Nach der Geburt wird nur HbA gebildet.
Die Erythrozytenzahl hängt stark vom Bedarf des Körpers an Sauerstoff ab. Zu einer Erhöhung der Erythrozytenzahl führen z. B. schwere körperliche Arbeit oder ein Aufenthalt im Gebirge. Die Bildung der Erythrozyten wird hormonell über die Ausschüttung von ErythropoetinErythropoetin aus der Niere stimuliert.
Erythrozyten, die ein gewisses Alter erreicht haben (ca. 100–120 Tage), verlieren an Elastizität. Jene Zellen, die nicht mehr verformbar sind, werden in Milz, Leber und Knochenmark phagozytiert (gemausert; 10.2).

ABBILDUNG 12.7

Laborparameter

Labor:

  • Hämatokrit$Hämatokrit (Hk): prozentualer Anteil zellulärer Bestandteile

Im Labor können Menge, Befüllung mit Häm, Färbeeigenschaften und Größenhomogenitiät der Erythrozyten erfasst werden:
  • HämatokritHämatokrit (Hk): Stellt den prozentualen Anteil der korpuskulären Bestandteile (Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten) im Blut dar. Erythrozyten sind zahlenmäßig die wichtigste Fraktion der Zellen im peripheren Blut (> 95 %). Sie sind also der Hauptbestandteil des Hämatokrits. Bei Erhöhung oder Erniedrigung der Erythrozytenzahl verändert sich der Hämatokritwert analog (Abb. 12.8). Der Referenzwert liegt bei Frauen bei 38–44 %, bei Männern bei 42–50 %.

  • HämoglobinHämoglobin (Hb): Stellt das Transportmedium für Sauerstoff und Kohlendioxid dar. Es besteht aus Häm, das ein Eisenmolekül trägt, und dem Globinanteil. Durch die besondere Struktur des Häms fungiert es auch als Blutfarbstoff. Der Referenzwert liegt bei Frauen bei 12–16 g/dl, bei Männern bei 13–17 g/dl.

  • Hämoglobin$Hämoglobin (Hb): Blutfarbstoff und Transportmedium für Sauerstoff

  • Erythrozytenzahl:$Erythrozytenzahl Menge der Zellen pro Mikroliter Blut

  • MCV$MCV (mittleres korpuskuläres Volumen): mittlere Größe bzw. das mittleres Volumen des Erythrozyten

  • MCH$MCH (mittleres korpuskuläres Hämoglobin): Menge des Hämoglobins im einzelnen Erythrozyten

  • MCHC$MCHC (mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration): durchschnittliche Hämoglobinkonzentration im Erythrozyten

  • RDW$RDW (Red Cell Distribution Width): Abweichung der Erythrozyten von der normalen Größe

  • Erythrozytenzahl:Erythrozytenzahl Der Referenzbereich beträgt bei Frauen 4,0–5,4 Mio./µl und bei Männern 4,3–5,6 Mio./µl.

  • Erythrozytenindizes: Erythrozytenindizes

    • MCVMCV (mittleres korpuskuläres Volumen): Gibt die mittlere Größe bzw. das mittlere Volumen des Erythrozyten an (Normwert: 85–98 fl). Der Erythrozyt besteht fast ausschließlich aus Hämoglobin. Bei Eisenmangel ist die Synthese des Hämoglobins reduziert, die Befüllung ist nicht adäquat und die Erythrozyten sind klein (mikrozytär; < 85 fl). Bei einem Vitamin-B12- oder Folsäuremangel ist die Teilung der unreifen Vorstufen gestört, das Volumen des einzelnen Erythrozyten jedoch vergrößert (makrozytär; > 98 fl).

    • MCHMCH (mittleres korpuskuläres Hämoglobin): Gibt die Menge des Hämoglobins im einzelnen Erythrozyten an (Normwert: 28–34 pg). Beim Eisenmangel ist der Hämoglobingehalt reduziert, die Erythrozyten sind blass (hypochrom; < 28 pg). Bei einem Vitamin-B12- oder Folsäuremangel sind die Erythrozyten übermäßig mit Hämoglobin beladen (hyperchrom; > 34 pg).

    • MCHCMCHC (mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration): Gibt die durchschnittliche Hämoglobinkonzentration im Erythrozyten an und kann berechnet werden: MCHC (g/dl) = Hb/Hk × 100. Der Referenzwert liegt bei 30–36 g/dl.

    • RDW-WertRDW (Red Cell Distribution Width) oder EVB-Wert (Erythrozyten Verteilungsbreite): Gibt die Abweichung der Erythrozyten von der normalen Größe an und wird anhand des MCV berechnet. Dabei sind Werte 12–14,5 % physiologisch, was bedeutet, dass die Erythrozyten relativ gleich groß (homogen) sind.

ABBILDUNG 12.8

Anämie

Die Anämie$Anämie ist als Verminderung des Hämatokrits, des Hämoglobins und der Erythrozytenzahl definiert.

Die Ursachen sind unterschiedlich, aber die Symptome gleich: Kopfschmerzen, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Blässe der Haut und Schleimhäute, Dyspnoe und funktionelle Herzgeräusche.

AnämieUnter einer Anämie versteht man die Verminderung von Erythrozyten, Hämoglobin und Hämatokrit. Anämien können nach der Ursache, der Erythrozytengröße (mikrozytär, makrozytär oder normozytär) und/oder dem Hämoglobingehalt der Erythrozyten (hypochrom, hyperchrom oder normochrom) eingeteilt werden.
Die Ursachen einer Anämie sind unterschiedlich, z. B. können eine Bildungsstörung, ein vorzeitiger Untergang der Erythrozyten oder ein Blutverlust vorliegen. Die Symptome hingegen sind ähnlich. Durch den Mangel an Erythrozyten und den damit verbundenen verminderten Sauerstofftransport zum Gehirn kommt es zu Kopfschmerzen, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und einer reduzierten körperlichen Belastbarkeit. Die Haut und Schleimhäute sind blass. Die Minderversorgung kann schließlich zur Belastungsdyspnoe und Ruhedyspnoe führen. Durch die verminderte Erythrozytenzahl ändert sich auch die Viskosität des Bluts, was zu systolischen (funktionellen) Geräuschen führen kann.
Thrombozyten

Thrombozyten$Thrombozyten sind 1–4 µm große Zytoplasmaabschnürungen der Megakaryozyten (Zellfragmente). Sie dienen der Blutstillung und Aktivierung der Gerinnung. Sie haben eine Lebensdauer von 10–14 Tagen, werden in der Milz gespeichert und dort auch abgebaut.

ThrombozytenThrombozyten (Blutplättchen)Blutplättchen sind ca. 1–4 µm große kernlose Zellfragmente, die für die BlutstillungBlutstillung und Aktivierung der BlutgerinnungBlutgerinnung zuständig sind. Sie sind – ähnlich wie die Erythrozyten – per definitionem keine Blutzellen, weil ihnen der Kern und die Zellorganellen fehlen.
Sie entstehen im Knochenmark durch Abschnürung des Zytoplasmas der vielkernigen MegakaryozytenMegakaryozyten (Knochenmarkriesenzellen) (Abb. 12.9). Die Speicherung erfolgt in der Milz, die Lebensdauer beträgt 10–14 Tage. Der Abbau erfolgt v. a. in der Milz, in geringen Mengen auch in der Leber und im Knochenmark. Der Referenzwert liegt zwischen 140.000 und 345.000/µl.

ABBILDUNG 12.9

Leukozyten

Leukozyten$Leukozyten dienen der Abwehr und werden eingeteilt in:

  • Granulozyten

  • Lymphozyten

  • Monozyten

Die LeukozytenLeukozyten (weiße BlutkörperchenweißeBlutkörperchen) sind eine heterogene Zellgruppe. Sie entstehen auch aus der pluripotenten Stammzelle. Sie werden je nach Funktion, Morphologie, Anfärbbarkeit und Herkunft eingeteilt in (Abb. 12.10):
  • Granulozyten

  • Monozyten

  • Lymphozyten

Nur ein kleiner Teil der Leukozyten zirkuliert im Blut im Sinne eines Transits, die Masse der Leukozyten (90 %) befinden sich im Knochenmark und im Gewebe.

ABBILDUNG 12.10

Granulozyten

Je nach Anfärbbarkeit der Granula unterscheidet man:

  • Neutrophile Granulozyten$Granulozyten (Granula kaum färbbar): zahlenmäßig am häufigsten vertreten; dienen v. a. der Phagozytose

  • Eosinophile Granulozyten (Granula rot färbbar): phagozytieren Immunkomplexe, an der Abwehr allergischer und Wurmerkrankungen beteiligt

  • Basophile Granulozyten (Granula blau färbbar): an der Typ-I-Allergie beteiligt; heißen im Gewebe Mastzellen

GranulozytenGranulozyten besitzen unterschiedlich geformte Kerne. Das Zytoplasma enthält Granula, nach denen die Zellart auch benannt ist. Der Zellkern der meisten Granulozyten ist stark gelappt und zeigt mehrere Segmente (segmentierter Granulozyt). Die Granulozyten lassen sich je nach Anfärbung der Granula einteilen in (Tab. 12.3):
  • Neutrophile Granulozyten

  • Eosinophile Granulozyten

  • Basophile Granulozyten

TABELLE 12.3

Junge Granulozyten weisen noch keine ausgeprägte Segmentierung der Kerne auf. Vielmehr gleicht der Kern einem Stab (stabkerniger GranulozytenstabkernigeGranulozyt). Überalterte Granulozyten zeigen im Kern auch eine Übersegmentierung des Kerns (Abb. 12.11). Werden bei einem Entzündungsprozess vermehrt jugendliche Granulozyten aus dem Knochenmark entlassen, spricht man von einer LinksverschiebungLinksverschiebung. Eine Rechtsverschiebung impliziert, dass die Nachbildung im Knochenmark verzögert bzw. gestört ist.

ABBILDUNG 12.11

Monozyten

Monozyten$Monozyten sind große Zellen, die nach Passage ins Gewebe Makrophagen$Makrophagen genannt werden. Die Hauptaufgabe ist die Phagozytose und Antigen-Präsentation.

MonozytenMonozyten sind die größten Blutzellen (Abb. 12.10). Der Kern ist gelappt oder leicht hufeisenförmig. Sie sind amöboid beweglich. Die Verweildauer im Blut beträgt wenige Stunden. Durch Diapedese verlassen sie die Kapillaren, wandern in das umliegende Gewebe, wo sie dann MakrophagenMakrophagen genannt werden.
Makrophagen haben eine beträchtliche Phagozytosefähigkeit. Sie nehmen alles Fremdmaterial bzw. als fremd erkanntes Material auf und verfetten unter Bildung von Eiter. Darüber hinaus präsentieren sie Antigene, bilden Interleukine, Proteasen und Sauerstoffradikale.
Lymphozyten

Lymphozyten$Lymphozyten werden in T- und B-Lymphozyten eingeteilt:

  • T-Lymphozyten werden im Thymus geprägt und eingeteilt in:

    • T4-Helferzellen

    • T-zytotoxische Zellen

    • T-Suppressorzellen

    • T-Memory-Zellen

  • Natürliche Killerzellen (NK-Zellen): besitzen zytotoxische Eigenschaften

  • B-Zellen werden im Knochenmark geprägt und nach Antigenkontakt in Plasmazellen umgewandelt, die Antikörper bilden

Antikörperklassen: $Antikörperklassen

  • IgG: Sekundärantwort, plazentagängig

  • IgM: Primärantwort

  • IgA: Vorkommen in Sekreten

  • IgE: Bindet an Mastzellen, bei der Typ-I-Allergie beteiligt

  • IgD: Funktion unklar

LymphozytenLymphozyten werden auch im Knochenmark gebildet und gehören zum spezifischen Immunsystem. Sie sind amöboid beweglich, haben jedoch keine Fähigkeit zur Phagozytose. Sie sind relativ klein. Der Zellkern füllt die Zelle bis auf einen schmalen Zytoplasmasaum vollständig aus (Abb. 12.10). Je nach Prägungsort unterscheidet man:
  • T-Lymphozyten:T-Lymphozyten Werden im Knochenmark gebildet und wandern als Vorläuferzelle in den Thymus ein, wo sie ihre immunologische Prägung erfahren. Sie dienen der zellgebundenen Immunität. Zu den T-Lymphozyten zählen:

    • T4-Helferzellen: Spielen eine zentrale Rolle im Entzündungsprozess. Sie aktivieren B- und T-Lymphozyten.

    • T-zytotoxische Zellen: Detektieren und eliminieren Zellen mit fremder Glykokalix.

    • T-Supressorzellen: Hemmen den gesamten Entzündungsprozess.

    • T-Memory-Zellen: Fungieren als immunologisches Gedächtnis und werden bei Reinfektionen aktiv.

  • Natürliche KillerzellenNatürliche Killerzellen (NK-Zellen oder Null-Zellen): Sie sind etwas größer als B- und T-Lymphozyten. Sie besitzen eine starke zytotoxische Aktivität in Bezug auf virusinfizierte Zellen und Tumorzellen und sind in der Lage, die Apoptose einzuleiten.

  • B-Lymphozyten:B-Lymphozyten Entwickeln sich im Knochenmark (Bone Marrow), in dem sie über viele Stufen ihre Ausreifung erfahren. Nach einem Antigenreiz wandelt sich der B-Lymphozyt in eine PlasmazellenPlasmazelle und eine Memoryzelle um. Plasmazellen produzieren ImmunglobulineAntikörperAntikörper, die für die Neutralisation (Entgiftung) der Antigene von eminenter Bedeutung sind. Antikörper stellen Glykoproteine dar, die sich in Größe und Ladung voneinander unterscheiden (Tab. 12.4). Der Grundaufbau ist jedoch immer ähnlich (Abb. 12.12). Jeder Antikörper besteht aus schweren und leichten Ketten und hat eine ypsilonartige Struktur. An den kurzen Armen des Ypsilonarms finden sich die Antigenbindungsstellen. Hauptaufgabe der Antikörper ist es, Antigene zu binden, zu neutralisieren und unschädlich zu machen.

TABELLE 12.4

ABBILDUNG 12.12

Laborparameter

Die Gesamtleukozytenzahl liegt bei 3.800–10.500/µl. Im Differenzialblutbild$Differenzialblutbild werden die Leukozytensubpopulationen bestimmt.

In der Laboruntersuchung können die Gesamtleukozytenzahl und die einzelnen Leukozytenfraktionen (Differenzialblutbild)Differenzialblutbild bestimmt werden. Der Normwert schwankt zwischen 3.800–10.500/µl. Eine LeukozytoseLeukozytose (zu viele Leukozyten) findet sich bei u. a. bakteriellen Infektionen, chronischen Entzündungen, rheumatische Erkrankungen, soliden Tumorerkrankungen, Stress, Trauma, Allergien und Nikotinkonsum. Eine LeukopenieLeukopenie (zu wenig Leukozyten) kann u. a. beim massiven Verbrauch von Leukozyten bei septischen Erkrankungen, Autoimmunprozessen, Virusinfektionen oder Splenomegalie (Milzvergrößerung) auftreten.
Die Verteilung der Leukozytensubpopulationen gliedert sich in Basophile (0–2 %), Eosinophile (0–6 %), Monozyten (1–12 %), Lymphozyten (15–50 %) und Neutrophile (30–80 %).

MERKE

Merke

Beim kleinen BlutbildkleinesBlutbild werden Hämatokrit, Hämoglobin, Erythrozyten mit MCV und MCH, Thrombozyten und Leukozyten bestimmt.

Im großen BlutbildBlutbildgroßes werden zusätzlich die Leukozyten in Granulozyten (basophile, eosinophile und neutrophile), Monozyten und Lymphozyten differenziert. Die Verteilung der einzelnen weißen Zellen kann man sich grob mit BEMLN (Anfangsbuchstaben der Zellen) 1–3–6–30–60 (Mittelwerte in %) merken.

Blutabbau und Eisenhaushalt

Beim Abbau der Erythrozyten$ErythrozytenAbbau entstehen:

  • Globin: Umwandlung zu Aminosäuren

  • Häm: Bilirubinkreislauf (10.2)

  • Eisen: Bindung an Transferrin (Fe3+) und Transport ins Knochenmark und/oder Einlagerung in Ferritin; im Darm Aufnahme als Fe2+, Bindung an Transferrin als Fe3+

EisenhaushaltBlutabbauAlte ErythrozytenAbbauErythrozyten werden, wenn die Membran starr und nicht mehr verformbar ist, v. a. in der Milz, aber in geringem Maße auch in Leber und Knochenmark abgebaut. Aus dem Abbau der Erythrozyten entstehen folgende Stoffe (Abb. 12.13):
  • Globinteil:Globin Wird in der Leber zu Aminosäuren umgewandelt.

  • HämHäm: Daraus wird nach Umwandlung in der Leber Bilirubin (Bilirubinkreislauf 10.2).

  • EisenEisen: Stammt aus dem Häm-Molekül und wird sofort, nach Umwandlung in Fe3+ an ein Transportprotein (Transferrin) gebunden. Dadurch wird es vor Ausscheidung geschützt. Es wird ins Knochenmark befördert und steht wieder für die Hämoglobinsynthese zur Verfügung. Ein Überschuss an Eisen wird als FerritinFerritin (Speicherform) aufbewahrt und bei Mangel wieder freigegeben (Abb. 12.13).

ABBILDUNG 12.13

EisenEisen wird außerdem mit der Nahrung aufgenommen und im oberen Dünndarm in zweiwertiger Form resorbiert. Nach Aufnahme wird es zum dreiwertigen Eisen verändert und an TransferrinTransferrin gekoppelt, wo es dann entweder als FerritinFerritin (in dreiwertiger Form) gespeichert oder ins Knochenmark transportiert und ins Häm (als zweiwertige Form) eingebaut wird. Die Umwandlung des Eisens von der zweiwertigen Form in die dreiwertige erfolgt durch Enzyme (Oxidasen und Reduktasen).

Vorgeburtliche Blutbildung

$Blutvorgeburtliche BildungDie Blutbildung beim Embryo und Fetus erfolgt im Dottersack, in der Milz und Leber. Nach der Geburt findet die Blutbildung im Knochenmark statt.

Blutvorgeburtliche BildungDie vorgeburtliche Blutzellbildung erfolgt u. a. im Dottersack, in Leber und Milz. Gegen Ende der Fetalzeit verlagert sich die Erythropoese ins Knochenmark. Folgende Phasen können unterschieden werden:
  • Megaloblastische Phase: Reicht von der 2. Entwicklungswoche bis zum 2.–3. Entwicklungsmonat. Die ersten Zellen gehen aus dem Mesoderm der Dottersackwand hervor. Gegen Ende des 2. Monats bildet sich der Dottersack zurück. Die Stammzellen wandern zur Leber. Leukozyten werden zu diesem Zeitpunkt noch nicht gebildet.

  • Hepatolienale Phase: Reicht vom Ende des 2. bis zum 8. Entwicklungsmonat. In dieser Zeit werden die Blutzellen in der Leber und Milz gebildet. Nach etwa 4 Monaten wandern einige Stammzellen aus der Leber ins Knochenmark aus.

  • Medulläre Phase: Beginnt im 5. Entwicklungsmonat. Die Blutzellbildung in der Leber und der Milz nimmt immer mehr ab, die Zellbildung im Knochenmark steht mehr und mehr im Vordergrund.

Blutgruppen

Wichtige Blutgruppen$Blutgruppensysteme sind:

  • AB0-System:$AB0-System Es existieren 4 Blutgruppen:

    A, B, AB und 0. Sie sind durch das Vorhandensein (A, B, AB) oder Fehlen (0) bestimmter Glykoproteine an der Membranoberfläche der Erythrozyten gekoppelt. Die Antikörper gehören der Klasse der IgM an und sind gegen die Antigene gerichtet, die nicht vorhanden sind.

  • Rhesus-System:$Rhesus-System Es ist durch die Anwesenheit (Rh-positiv) oder das Fehlen (rh-negativ) von Glykoproteinen an der Membranoberfläche der Erythrozyten definiert. Die Antikörper gehören der Klasse IgG an. Eine Rhesusunverträglichkeit (beim Kind) wird bei rh-negativen Müttern und Rh-positiven Kindern meist bei der 2. Schwangerschaft beobachtet.

BlutgruppenEs gibt mehr als 30 Blutgruppensysteme. Die wichtigsten sind das AB0-System (Tab. 12.5) und das Rhesus-System. Beide werden vererbt.

TABELLE 12.5

Das AB0-SystemAB0-System wird durch Zucker-Eiweiß-Verbindungen (Glykoproteine) an der Erythrozytenmembran definiert, die als Antigene fungieren. Die Antikörper werden im Säuglingsalter von Darmbakterien gebildet, gehören der IgM-Klasse an und zirkulieren frei im Plasma. Dabei werden nur Antikörper gegen die Antigene gebildet, die nicht vorhanden sind.
Auch das Rhesus-SystemRhesus-System wird von Zucker-Eiweiß-Molekülen bestimmt, die entweder vorhanden (Rhesus-positiv) oder nicht vorhanden sind (Rhesus-negativ). Die dazugehörigen Antikörper gehören der IgG-Klasse an, sind somit im Gegensatz zu den AB0-Antikörpern plazentagängig. Diese Tatsache hat zu Folge, dass eine Rh-negative Mutter beim 1. Rh-positiven Kind nach Kontakt mit kindlichem Blut Antikörper gegen Erythrozyten des Kinds zu bilden beginnt. Bei einer 2. Schwangerschaft mit einem Rh-positiven Kind treten IgG-Antikörper durch die Plazenta zum Fetus über, zerstören die kindlichen Erythrozyten und können zum Tod des Kinds führen (Morbus haemolyticus neonatorum).Morbus haemolyticus neonatorum
Eine besondere Bedeutung haben die Blutgruppen bei Übertragung von Fremdblut, z. B. als Erythrozytenkonzentrat. Um Transfusionszwischenfälle zu vermeiden, muss die Blutgruppentypisierung beim Patienten und beim Spender erfolgen. Neben einer sehr genauen Bestimmung im Labor muss vor jeder Transfusion ein sog. Bedside-TestBedside-Test durchgeführt werden (Abb. 12.14). Dabei wird auf einer Testkarte die Blutgruppe (AB0) des Patienten bestätigt. Sie muss mit dem Spenderkonzentrat übereinstimmen.
Bei einem TransfusionszwischenfallTransfusionszwischenfall vom Soforttyp ist – aus welchen Gründen auch immer – nicht passendes Blut übertragen worden, wobei die im Blut gelösten IgM des Empfängers gegen die Oberflächenantigene der Spendererythrozyten reagieren. Die Folge ist eine Verklumpung (Agglutination) der Erythrozyten, die das Lumen der kleinen Gefäße verschließen. Neben der Lumenokklusion kommt es zur Hämolyse, die mit einer lebensgefährlichen entzündlichen Reaktion, begleitet von Fieber, Schüttelfrost, Leibschmerzen bis hin zum anaphylaktischen Schock mit Blutdruckabfall, Tachykardie, Flush, Urtikaria, Dyspnoe usw. einhergehen kann.

Blutgerinnung

Die Blutgerinnung$Blutgerinnung besteht aus der Blutstillung$Blutstillung und der eigentlichen plasmatischen Gerinnung.$Gerinnung Sie besteht aus 3 Phasen:

  • Gefäßreaktion: Intimaeinstülpung und Vasokonstriktion

  • Thrombozytenaggregation: Zusammenballung von Blutplättchen

  • Plasmatische Gerinnung: Reaktionskette mit Beteiligung zahlreicher Faktoren mit dem Ergebnis eines stabilen Pfropfs

Man unterscheidet:

  • Primäre Hämostase:$Hämostase Gefäßreaktion und Thrombozytenaggregation

  • Sekundäre Hämostase: plasmatische Gerinnung

BlutgerinnungGerinnungGerinnung und FibrinolyseFibrinolyse laufen permanent im Körper nebeneinander ab. Bei Verletzungen des Blutgefäßsystems laufen Reaktionen ab, deren Ziel die Reduktion des Blutverlusts durch Bildung eines zunächst instabilen, später stabilen Pfropfs ist. Die Reaktionen bestehen aus der Gefäßreaktion, Thrombozytenaggregation und der eigentlichen plasmatischen Gerinnung (Abb. 12.15).
Gefäßreaktion und Thrombozytenaggregation führen zur Bildung eines provisorischen, instabilen Pfropfes und werden unter BlutstillungBlutstillung (primäre Hämostase) subsumiert. Im Zuge der plasmatischen Gerinnung entsteht ein stabiler Pfropf, der das Gefäß hinreichend abdichtet (sekundäre Hämostase).Hämostase Damit der Pfropf nur lokal an der Verletzungsstelle entsteht, wird die Fibrinolyse aktiviert. Die Reaktionen der Fibrinolyse verhindern eine übermäßige Pfropfbildung und sorgen für die Auflösung des Pfropfs, sobald die Gefäßwand durch Reparaturmechanismen (Kollagenbildung usw.) wieder intakt ist.

ABBILDUNG 12.15

Gefäßreaktion
GefäßreaktionDie Gefäße reagieren bei einer Verletzung mit einer Konstriktion und zusätzlich mit einer Einrollung der Intima nach innen. Dadurch wird der Blutverlust reduziert.
Thrombozytenaggregation
ThrombozytenaggregationIm zweiten Schritt aggregieren Thrombozyten an der Verletzungsstelle und bilden eine provisorische Abdichtung. Sie lagern sich immer dann zusammen, wenn das Endothel zerstört wird und die Thrombozyten Kontakt zum subendothelialen Gewebe, v. a. Kollagengewebe, bekommen. Sie verformen sich, setzen Stoffe frei (Thromboxan A2, Thrombozytenfaktor 3), die andere Thrombozyten aktivieren. Erleichtert wird die Aggregation durch den V.-Willebrand-Faktor, der von Endothelzellen und Megakaryozyten gebildet wird und zusammen mit dem Faktor VIII im Blut zirkuliert. Dabei verbindet der Faktor die Thrombozyten mit dem subendothelialen Gewebe und aktiviert auch weitere Thrombozyten.
Das Resultat ist der provisorische (noch instabile) Pfropf (Thrombozytenpfropf, Abscheidungsthrombus oder weißer Thrombus), der die Wunde nach 1–3 Minuten verschließt – ausgenommen große Wunden. Die Zeit von der Verletzung bis zum Sistieren der Blutung wird auch Blutungszeit genannt und umfasst die Gefäßreaktion und die Thrombozytenaggregation.
Unter physiologischen Umständen wird eine Thrombozytenaggregation in intakten Gefäßen u. a. durch eine negative Oberflächenladung der Endothelien und die Absonderung von Stickstoffmonoxid (NO) und Prostazyklin verhindert. Beide Stoffe haben eine hemmende Wirkung im Hinblick auf die Aktivierung der Thrombozyten.
Plasmatische Gerinnung
Das Ziel der plasmatischen GerinnungGerinnungplasmatische ist die Bildung eines stabilen Thrombus, der das Gefäß zuverlässig abdichtet. Sie kann in einplasmatische Gerinnung intrinsisches und extrinsisches System unterteilt werden, in Abhängigkeit von der Art der Verletzung und dem aktivierten Protein (Faktor) (Abb. 12.16). Gerinnungsfaktoren sind Proteine, mit Ausnahme des Faktor IV (Kalzium), die in der Leber hergestellt werden und in inaktiver Form im Blut zirkulieren. Für die Produktion der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X wird Vitamin K benötigt. Zeitgleich finden sich im Blut permanent Inhibitoren der Gerinnungsfaktoren (Antithrombin III = ATIII, Protein C und S). Sie verhindern eine inadäquate Blutgerinnung und Thrombenbildung.
Das exogene System (Extrinsic-System) wird bei Gewebeverletzungen aktiviert. Für die Aktivierung des endogenen Systems (Intrinsic-System) reicht lediglich ein Endothelschaden aus. Beide Schenkel (intrinsisches und extrinsisches System) münden in einer gemeinsamen Kaskade, wobei letztlich ein stabiles Fibrin entsteht, das die Verletzungsstelle hinreichend abdichtet. Das exogene System wird auch als schnelles System bezeichnet, weil weniger Gerinnungsfaktoren beteiligt sind und die Bildung eines stabilen Fibrins weniger Zeit in Anspruch nimmt. Das macht Sinn, wenn größere Blutverluste vermieden werden sollen.
Nach der erfolgten plasmatischen Gerinnung wandern Fibroblasten zur Verletzungsstelle und ersetzen die Stelle durch eine Narbe. Die Reste des thrombotischen Materials werden aufgelöst, Gefäße wieder rekanalisiert. Diesen Vorgang nennt man FibrinolyseFibrinolyse (Abb. 12.17). An diesem Prozess ist maßgeblich PlasminogenPlasminogen beteiligt, das nach Aktivierung zu Plasmin wird und die feste Fibrinverbindung auflöst.

ABBILDUNG 12.15

ABBILDUNG 12.17

Labordiagnostik

Die Gerinnung$GerinnungLabor kann laborchemisch geprüft werden:

  • PTT:$PTT prüft das endogene System; Normwert 25–35 Sek.

  • Quick-Wert:$Quick-Wert prüft das exogene System; Normwert 70–120 % ≈ INR 1

Die Labordiagnostik der GerinnungGerinnungLabor erfolgt mit der PTT und dem Quick-Wert bzw. INR:
  • Die PTTPTTpartielle Thromboplastinzeit (partielle Thromboplastinzeit) dient der Überprüfung des endogenen Systems und der Gerinnungsfaktoren I, II, V, VIII–XII. Gemessen wird die Gerinnungsfähigkeit in Sekunden. Neben der Diagnostik verschiedener Erkrankungen kommt die Bestimmung der PTT vor Operationen und zur Kontrolle bei Antikoagulanzien-Therapie mit Heparin und Hirudin zum Einsatz. Der Normwert liegt bei 25–35 Sekunden. Jede Verlängerung der PTT ist mit langsamerer Gerinnungspotenz vergesellschaftet und kann unter Heparin-, Hirudin-Therapie, bei Hämophilie A oder B und einem Mangel an Gerinnungsfaktoren auftreten. Jede Verkürzung der PTT ist mit einer gesteigerten Gerinnungsaktivität verbunden, z. B. postoperativ, bei Entzündungen oder Thrombosen.

  • INRDer Quick-WertQuick-Wert (Thromboplastinzeit)Thromboplastinzeit dient der Beurteilung des exogenen Systems der Gerinnungskaskade unter besonderer Berücksichtigung der Gerinnungsfaktoren II, V, VII, X und des Fibrinogens. Die Synthese der Faktoren II, VII, (IX) und X erfolgt nur bei ausreichender Versorgung des Organismus mit Vitamin K. Von Labor zu Labor kann es z. T. beträchtliche Schwankungen bei der Messung des Quick-Werts geben. Der Grund liegt in den unterschiedlichen Reagenzien. Nach Auflage der WHO sollte ein offizielles Standardserum für die Untersuchung verwendet werden, die Ergebnisse werden durch die INR (International Normalized Ratio) ausgedrückt. Dabei verhalten sich Quick-Wert und INR gegenläufig. Die Indikation zur Bestimmung des Quick-Werts bzw. der INR dient der Diagnostik verschiedener Erkrankungen sowie der Kontrolle einer Therapie mit Antikoagulanzien, v. a. Cumarin-Derivaten. Der Normwert liegt beim Quick-Wert zwischen 70–120 %, bei der INR bei 1. Ein erniedrigter Quick-Wert bzw. hoher INR-Wert tritt bei langsamer Blutgerinnungsaktivität, z. B. bei Leberinsuffizienz oder Therapie mit Marcumar, auf.

Lernzielkontrolle

  • Benennen Sie Zusammensetzung und die Aufgaben des Blutes!

  • Welche Plasmaproteine kennen Sie? Welche Funktion haben sie?

  • Benennen Sie die Blutzellen! Welche Aufgaben übernehmen die einzelnen Blutzellen? Wo erfolgt deren Abbau? Was versteht man unter dem kleinen und großen Blutbild und welche Parameter werden jeweils erfasst?

  • Welche Blutgruppensysteme gibt es? Was ist der Rhesusfaktor?

  • Was ist die Blutstillung? Was ist die Blutgerinnung? Wie laufen beide Prozesse ab?

Erkrankungen der Erythrozyten

Lernziele

  • Aufzählung und Benennung der Ursachen, Symptome und Charakteristika der verschiedenen Anämieformen.

  • Unterscheidung zwischen Polyglobulie und Polycythaemia vera.

  • Kenntnisse über die Einteilung und Charakteristika der Leukämien.

  • Benennung der unterschiedlichen Ursachen der für Thrombozytosen und Thrombopenien.

  • Kenntnisse über die Ursachen der hämorrhagischen Diathesen.

Allgemeines zu hämatologischen Erkrankungen

Leitsymptome:

  • Erythrozytenerkrankungen:$Erythrozytenerkrankungen Symptome der Anämie bzw. Symptome der Erythrozytose

  • Thrombozytenerkrankungen:$Thrombozytenerkrankungen petechiale Blutungen

  • Leukozytenerkrankungen:$Leukozytenerkrankungen Infektanfälligkeit

Hämatologische Erkrankungen umfassen die Erkrankungen der einzelnen Zellen als auch Erkrankungen des Knochenmarks (Produktionsstätte) und der Milz (Hauptabbauorgan; 13.4.1).
Erkrankungen der ErythrozytenErythrozytenerkrankungen gehen meist mit einer reduzierten Menge sowie veränderten Form und Inhalt einher, seltener mit den Symptomen der Erythrozytose. Die Leitsymptome ergeben sich aus den ursprünglichen Aufgaben der Zellen (v. a. Sauerstofftransport) und äußern sich als Anämie,Anämie die mit einer Veränderung der Laborparameter einhergeht und – je nach Ausprägung – mit klinischen Symptomen. Im Labor finden sich eine Verminderung des Hämatokrits, Hämoglobins sowie der Erythrozyten und – je nach Anämieart – Veränderungen von MCV und MCH. Zu den wichtigsten klinischen Symptomen gehören Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, Blässe der Haut (nicht spezifisch) und Schleimhäute, Belastungsdyspnoe, Erhöhung des systolischen Blutdrucks und evtl. systolische Herzgeräusche.
Erkrankungen der ThrombozytenThrombozytenerkrankungen gehen ebenfalls mit einer reduzierten Funktion und entweder Erniedrigung (Thrombopenie) oder Erhöhung (Thrombozytose) der Zellzahl einher. Folge einer Thrombopenie ist eine Blutungsneigung, die typischerweise als petechiale Blutung in Erscheinung tritt, vorzugsweise an den unteren Extremitäten. Darüber hinaus als Nasenblutung oder Zahnfleischblutung.
Erkrankungen der LeukozytenLeukozytenerkrankungen gehen mit einer reduzierten Funktion, Erniedrigung oder Erhöhung der Zellzahl einher. Folgen sind eine Leukopenie oder Leukozytose sowie eine erhöhte Infektanfälligkeit durch die mangelnde Zellleistung.

Eisenmangelanämie

  • $EisenmangelanämieVerminderung von Erythrozyten, Hämoglobin und Hämatokrit

  • Beruht auf Eisenmangel

  • Häufigste Anämieform

  • Ursachen:

    • Mangelnde Eisenzufuhr und -resorption (u. a. vegetarische Ernährung, Zöliakie)

    • Erhöhter Eisenbedarf (Schwangerschaft, Wachstumsalter, maligne Tumoren)

    • Eisenverlust (genitale Blutungen bei der Frau, gastrointestinale Blutungen beim Mann)

  • Tagesbedarf Eisen: ♂ 12 mg, ♀ 15 mg, 30 mg Schwangere, 20 mg Stillende

Definition
EisenmangelanämieAnämieEisenmangel Die Eisenmangelanämie ist die häufigste Ursache der Anämien. Durch den Eisenmangel kommt es zur Verminderung von Erythrozyten, Hämoglobin und Hämatokrit.
Die empfohlene Tagesmenge an Eisen beträgt 12 mg bei Männern, 15 mg bei Frauen, 30 mg bei Schwangeren und 20 mg bei Stillenden.
Pathogenese
Die Menge des Häms, aus dem der Erythrozyt hauptsächlich besteht, bedingt die Färbbarkeit der Erythrozyten. Bei Eisenmangel wird zu wenig Häm synthetisiert; daraus resultieren ein vermindertes Erythrozytenvolumen (MCV) und eine geringere Färbbarkeit (MCH). Daneben findet man unterschiedliche Größen der Erythrozyten (Anisozytose).Anisozytose Die Grundform bleibt gleich oder sie treten als ringförmige Zellen (Anulozyten)Anulozyten oder schießscheibenartige Zellen (Target-Zellen)Target-Zellen in Erscheinung (Abb. 12.18). Bei schweren Formen der Anämie findet sich eine Poikilozytose:Poikilozytose Die Erythrozyten zeigen dabei ausgeprägte Formveränderungen. Die Symptome ergeben sich aus der mangelnden Oxygenation der Körpers, aus dem Eisenmangel selbst und aus der Veränderung der Fließeigenschaften des Blutes.

ABBILDUNG 12.18

Ursachen
  • Mangelnde Zufuhr durch v. a. vegetarische, vegane und Mangelernährung

  • Verringerte Resorption von Eisen, u. a. bei der Zöliakie

  • Erhöhter Eisenbedarf, v. a. in der Schwangerschaft, Stillzeit und im Wachstumsalter

  • Eisenverlust: bei Frauen sind verstärkte genitale Blutungen, bei Männern gastrointestinale Blutungen die häufigsten Ursachen

Symptome des Eisenmangels

$Eisenmangelanämie Symptome Leitsymptome:

  • Müdigkeit, Konzentrationsstörungen

  • Kopfschmerzen

  • Belastungsdyspnoe

  • Erhöhung des systolischen Blutdrucks, evtl. systolische Herzgeräusche

  • Blasse, trockene, rissige Haut und Schleimhäute

Begleitsymptome:

  • Brüchige Haare und Nägel

  • Mundwinkelrhagaden

  • Blasse, atrophische und brennende Zunge

  • Plummer-Vinson-Syndrom: Schleimhautveränderungen im Ösophagus, Dysphagie und/oder Odynophagie

  • Symptome jeder Anämie: Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, Belastungsdyspnoe, Erhöhung des systolischen Blutdrucks, Tachykardie, evtl. systolische Herzgeräusche

  • Blasse, trockene, rissige Haut und Schleimhäute, wobei eine blasse Haut kein guter Anämieindikator ist; die Schleimhautblässe ist etwas zuverlässiger, jedoch nicht beweisend

  • Mundwinkelrhagaden

  • Blasse, atrophische und brennende Zunge

  • Plummer-Vinson-Syndrom:Plummer-Vinson-Syndrom Schleimhautveränderungen im Ösophagus, Dysphagie und/oder Odynophagie

  • Brüchige Haare und Nägel, Rillenbildung der Nägel, Löffelnägel (Hohlnägel)

Labor
  • Hämatokrit ↓, Hämoglobin ↓

$Eisenmangelanämie Labor Labor:

  • Hb ↓, Hämatokrit ↓

  • MCH ↓, MCV ↓

  • Retikulozyten ↓

  • Eisen und Ferritin ↓

  • Transferrin ↑

  • Hypochrome (MCH ↓), mikrozytäre (MCV ↓) Erythrozyten

  • Retikulozyten ↓

  • Eisen und Ferritin

  • Transferrin

Differenzialdiagnose

$EisenmangelanämieDifferenzialdiagnoseDifferenzialdiagnose: Anämie bei chronischen Erkrankungen

Anämie bei chronischen Erkrankungen (früher Tumoranämie oder Entzündungsanämie): Dies ist die zweithäufigste Anämieursache. Sie entwickelt sich bei chronischen Erkrankungen, z. B. Autoimmun- und Tumorerkrankungen, aber auch im Rahmen schwerer akuter Geschehen. Die Erythropoese und der Eisenstoffwechsel werden durch Entzündungsmediatoren, v. a. Interleukine und Interferone, gehemmt bzw. gestört. Labor: Hämoglobin ↓, Hämatokrit ↓, Erythrozyten ↓, MCV ± oder ↓, MCH ± oder ↓, Eisen,Ferritin,Transferrin.
Therapie
  • Ursachensuche.

$Eisenmangelanämie Therapie Therapie:

  • Ursachensuche

  • Gezielte eisenreiche Ernährung

  • Eisensubstitution (v. a. morgens 30 Min. vor dem Frühstück) bei gleichzeitiger Vermeidung von Kaffee, Tee, Kuhmilch

  • Gezielte eisenreiche Ernährung, u. a. mit rotem Fleisch, Linsen, Erbsen, weißen Bohnen, Hirse, Haferflocken, Petersilie, Brennnesseln.

  • Orale Eisensubstitution (v. a. morgens 30 Min. vor dem Frühstück) bei gleichzeitiger Vermeidung von Kaffee, Tee, Kuhmilch und Getreide. Die Einnahme sollte bis 6 Monate nach Normalisierung des Blutbilds fortgeführt werden. Bei Kontraindikationen, u. a. bei Resorptionsstörungen oder entzündlichen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, wird Eisen i. v. zugeführt. Unter der i. v.-Therapie treten häufig Unverträglichkeiten in Form von Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen oder Hitzegefühl auf. Überzufällig häufig treten anaphylaktische Reaktionen, besonders bei Allergikern auf.

MERKE

Merke

Die orale Eisentherapie wird mit zweiwertigem Eisen mit Zusatz von Vitamin C durchgeführt. Die typischen Nebenwirkungen der Eisentherapie sind Bauchschmerzen und Schwarzfärbung des Stuhls. Die Resorption anderer Medikamente ist deutlich beeinträchtigt.

Megaloblastäre Anämie

megaloblastäre Anämie

  • $Anämie megaloblastäre Makrozytäre, hyperchrome Anämie

  • Große Zellen (megaloblastär)

  • Folge eines Vitamin-B12- und Folsäuremangels

  • Häufige Ursachen: vegetarische bzw. vegane Ernährung, chronischer Alkoholabusus, Gastritis Typ A, Magenresektion, Erkrankungen oder Resektion des terminalen Ileum, Fischbandwurmbefall

Definition
AnämiemegaloblastäreErythrozyten, Hämoglobin und Hämatokrit sind vermindert und die Zellen groß (megaloblastär). Die megaloblastäre Anämie ist Folge eines VitaminB12Vitamin-B12- und/oder FolsäuremangelFolsäuremangels.
Pathogenese
Vitamin B12 und Folsäure sind mitbeteiligt an der DNA-Synthese der unreifen Zellvorstufen im Knochenmark. Der Mangel an beiden Vitaminen verzögert die Zellentwicklung und die Teilung der Erythrozyten-, aber auch der Leukozyten- und Thrombozytenvorstufen. Neben der Anämie findet sich auch eine Leukopenie und Thrombopenie (Panzytopenie).
Es entwickeln sich Riesenzellen (MCV ↑), die z. T. schon im Knochenmark abgebaut werden (medulläre Hämolyse) und in verminderter Menge an das periphere Blut abgegeben werden (→ Anämie, Abb. 12.19). Durch den verstärkten Abbau der zu großen Erythrozyten fällt vermehrt unkonjugiertes Bilirubin an, was einen Ikterus hervorruft.
Vitamin B12 wird für den Nervenstoffwechsel benötigt. Ein Mangel führt zur Demyelinisierung der Nervenzellen und schließlich zur Nervennekrose. Daraus resultieren neurologische Symptome. In schweren Fällen kann es auch zur Demenz kommen.
FolsäureFolsäure ist ähnlich wie Vitamin B12 an der DNA-Synthese mitbeteiligt und führt auch zur Anämie mit Riesenzellen und zum Ikterus, aber nicht zu neurologischen Symptomen, da es keine wesentliche Wirkung auf das Nervengewebe hat.

ABBILDUNG 12.19

Vitamin-B12-Mangel
Ursachen
Vitamin B12-Mangel
  • Mangelnde Zufuhr durch vegetarische oder vegane Ernährung

  • Chronischer Alkoholabusus mit verminderter Zufuhr und Resorption

  • Gastritis Typ A (Autoimmungastritis mit Zerstörung der Belegzellen) oder Magenresektion, die mit einem Intrinsic-Faktor-Mangel einhergehen

  • Erkrankungen oder Resektion des terminalen Ileum (Zöliakie, Morbus Crohn), die zu einer verminderten Aufnahme führen

  • Fischbandwurmbefall (verbrauchen selbst viel Vitamin B12)

MERKE

Merke

Entsteht die Anämie durch eine verminderte oder aufgehobene Bildung von Intrinsic-Faktor aufgrund einer Antikörperbildung gegen die Belegzellen (Parietalzellen) des Magens mit einer folgenden verminderten Resorption von Vitamin B12 im terminalen Ileum, spricht man von einer perniziösen AnämieperniziöseAnämie (Perniziosa).Perniziosa

Symptome

Vitamin-B12-Mangel:

$Vitamin-B12-Mangel Symptome Leitsymptome:

  • Allgemeine Symptome der Anämie

  • Haut blass und leicht ikterisch

Begleitsymptome:

  • Übelkeit, Appetitlosigkeit, Blähungen

  • Hunter-Glossitis

  • Neurologische Symptome (funikuläre Myelose): Parästhesien, Sensibilitätsverlust (v. a. Vibrationsempfinden), motorische Schwäche, Reflexausfall, Demenz

  • Ggf. Antikörper gegen Parietalzellen

  • Symptome jeder Anämie: Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, Erhöhung des systolischen Blutdrucks, Tachykardie, evtl. systolische Herzgeräusche

  • Haut blass und leicht ikterisch (strohgelb) durch die vorzeitige Hämolyse im Knochenmark

  • Gastrointestinale Symptome: Übelkeit, Appetitlosigkeit, Blähungen

  • Hunter-GlossitisHunter-Glossitis (atrophische Glossitis): glatte, rote und brennende Zunge

  • Neurologische Symptome (funikuläre funikuläre MyeloseMyelose): Sensibilitätsverlust, motorische Schwäche, Reflexausfall, Parästhesie, Verlust des Vibrationsempfindens, Demenz

Labor

$Vitamin-B12-Mangel Labor Labor:

  • Erythrozyten ↓, Hb ↓, Hk ↓

  • MCV und MCH ↑

  • Retikulozyten ↓

  • Leukopenie und Thrombopenie

  • Indirektes Bilirubin ↑

  • Erythrozyten ↓, Hämoglobin ↓ und Hämatokrit ↓

  • Retikulozyten ↓

  • MCV und MCH ↑ (hyperchrome, makrozytäre Erythrozyten)

  • Leukopenie und Thrombopenie

  • Indirektes Bilirubin

  • Gegebenenfalls Antikörper gegen Parietalzellen

Therapie

$Vitamin-B12-Mangel Therapie Therapie:

  • Substitution von Vitamin B12

  • Regelmäßige Magenspiegelungen

  • Evtl. Substitution von Kalium und Eisen

  • Substitution von Vitamin B12 (bei Intrinsic-Faktor-Mangel oder Resorptionsstörungen nicht per os, sondern parenteral)

  • Regelmäßige Magenspiegelungen bei Typ-A-Gastritis wegen des erhöhten Karzinomrisikos

  • Eventuell Substitution von Kalium und Eisen, damit genügend Substrate für eine Zellbildung (Erythropoese) vorhanden sind

Folsäuremangel
Ursachen

Folsäuremangel:

$Folsäuremangel Ursachen Ursachen:

  • Chronischer Alkoholabusus

  • Leber- und Darmerkrankungen

  • FolsäuremangelChronischer Alkoholabusus (Mangelernährung)

  • Fehlernährung mit geringer Zufuhr von Folsäure, z. B. bei ältere Menschen, die vorwiegend aufgewärmtes Essen zu sich nehmen

  • Leber- und Darmerkrankungen mit gestörter Resorption

  • Erhöhter Bedarf, v. a. in der Schwangerschaft

Symptome

$Folsäuremangel Symptome Symptome:

  • Wie beim Vitamin-B12-Mangel, aber ohne Beteiligung des Nervensystems

  • Neuralrohrdefekte bei Neugeborenen (→ frühzeitige Substitution vor der Schwangerschaft)

Wie beim Vitamin-B12-Mangel, aber ohne Beteiligung des Nervensystems und zusätzlich
  • Arteriosklerose

  • Neuralrohrdefekte bei Neugeborenen (→ frühzeitige Substitution während der Schwangerschaft bzw. schon bei Kinderwunsch)

Labor
Wie beim Vitamin-B12-Mangel, aber ohne Nachweis der Autoantikörper.
Therapie
  • Behandlung der Ursache

  • Substitution von Folsäure, besonders bei schwangeren Frauen bzw. vor der Schwangerschaft (bei Kinderwunsch) mit 600 µg/Tag

Hämolytische Anämie

  • $AnämiehämolytischeAnämie durch verkürzte Lebensdauer der Erythrozyten

  • Vielfältige Ursachen, u. a. Veränderungen im Membran- oder Hämoglobinaufbau, Autoantikörper, Gifte, Infektionskrankheiten

Definition
HämolyseAnämiehämolytischeDie hämolytische Anämie zeichnet sich durch eine verkürzte Lebensdauer der Erythrozyten aus. Die Erythropoese kann mit dem Erythrozytenabbau nicht Schritt halten.
Ursachen
  • Angeborene Veränderungen im Membran- oder Hämoglobinaufbau. Dazu zählen u. a. die Kugelzell- und Sichelzellenanämie und die Thalassämie: Sie führen wegen der verminderten Verformbarkeit in den Kapillaren zu einem vorzeitigen Abbau der Erythrozyten in der Milz.

    • Die KugelzellanämieKugelzellanämie ist auf einen angeborenen Membrandefekt zurückzuführen, der mit Kugelzellbildung einhergeht (Abb. 12.20). Durch die fehlende Verformbarkeit der Membran hämolysieren die Erythrozyten unter Bildung von Mikrothromben und Organinfarkten. Eine Reduktion der Symptome ist durch eine Milzentfernung zu erreichen. Lichtmikroskopisch sind Kugelzellen als Sphärozyten erkennbar. Die Zellen sind homogen gefärbt und zeigen keine zentrale Aufhellung wie bikonkave Scheiben.

    • Bei der SichelzellanämieSichelzellanämie handelt es sich um eine autosomal-rezessive Erkrankung, gehäuft vorkommend in Afrika und Mittelmeerraum, bei der die Globinkette durch Austausch einer Aminosäure verändert ist. Die Folgen sind eine Bildung von Sichelzellen (Abb. 12.21) und Hämolyse, bevorzugt im kapillären und venösen Blut. Die Erythrozyten sind relativ starr, was eine Anlagerung der Zellen aneinander begünstigt und schlussendlich eine Okklusion der Gefäße der Mikrozirkulation und Organinfarkte hervorruft. Bevorzugt betroffen sind Milz, Knochen, Gehirn, Niere und Lunge. Gleichzeitig sind die Patienten relativ vor Malariainfektionen geschützt.

    • ThalassämienThalassämie sind genetische Erkrankungen, die den Globinanteil betreffen. Bei der α-Thalassämie ist die Synthese der α-Ketten betroffen, bei der β-Thalassämie die Synthese der β-Ketten. Die Schwere der Erkrankung variiert von klinisch asymptomatisch bis hin zu letalen Verläufen. Gehäuft kommen Thalassämien im Mittelmeerraum und in Südostasien vor. Lichtmikroskopisch sind Targetzellen charakteristisch. Die Zellen zeigen zentral eine dunkle Färbung (Verdichtung) bei sonst hypochromen Zellen.

  • Bildung von Autoantikörpern, welche die Erythrozyten agglutinieren lassen und die Zellmembran letztlich perforieren, was eine Zelllyse zur Folge hat.

  • Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-MangelGlukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (G-6-PD-Mangel) oder auch FavismusFavismus genannt: X-chromosomal übertragbare Erkrankung, die durch den Enzymmangel (und verminderter Konzentration an Glutathion) den Erythrozyten nur mangelhaft vor Oxidatiossschäden bzw. freien Radikalen schützt. Die hämolytischen Krisen werden durch Infektionen, einige Medikamente (z. B. ASS, Antibiotika) oder den Genuss von Favabohnen ausgelöst.

  • Gifte, z. B. Schlangengifte, welche die Erythrozytenmembran auflösen.

  • Infektionskrankheiten, z. B. Malaria, führen zur direkten Infektion der Erythrozyten mit konsekutiver Zerstörung.

  • Transfusionszwischenfälle können als Sofortreaktionen (12.1.5) oder als verzögerte Reaktionen auftreten. Verzögerte Reaktionen können noch nach Wochen auftreten und äußern sich als Fieber, Ikterus und Hämoglobin-Abfall.

ABBILDUNG 12.20

ABBILDUNG 12.21

Symptome

$Anämie hämolytische Symptome Symptome:

  • Allgemeine Symptome der Anämie

  • Ikterus

  • Organinfarkte durch thrombotische Verschlüsse, besonders bei der Sichelzellenanämie

  • Symptome jeder Anämie: Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, Belastungsdyspnoe, Erhöhung des systolischen Blutdrucks, Tachykardie, evtl. systolische Herzgeräusche.

  • Prähepatischer Ikterus.

  • Organinfarkte durch thrombotische Verschlüsse; betroffen sind v. a. Knochen, Gehirn, Niere, Lunge und Milz.

  • Milzvergrößerung durch die verstärkte Beanspruchung des Organs (erhöhte Abbaurate).

  • Erhöhtes Risiko der Gallensteinbildung (Pigmentsteine) durch erhöhten Bilirubinanfall.

  • Bei einer akuten Hämolyse (hämolytische Krise): Fieber, Schüttelfrost, evtl. Bewusstseinsverlust, Leibschmerzen, dunkler Urin durch Hämoglobinurie und Symptome des anaphylaktischen Schocks. Die hämolytische Krise stellt einen Notfall dar; die Patienten müssen einer Intensivbetreuung zugeführt werden.

Labor

$Anämie hämolytische Labor Labor:

  • Hk ↓, Hb ↓, Erythrozyten ↓

  • MCV und MCH normal

  • Retikulozyten ↑

  • Eisen und Ferritin ↑, Haptoglobin ↓

  • Indirektes Bilirubin ↑

  • Evtl. Nachweis von Autoantikörpern

  • Hämatokrit ↓, Hämoglobin ↓, Erythrozyten ↓.

  • Normochrome, normozytäre Erythrozyten.

  • Retikulozyten ↑.

  • Starke Poikilozytose.

  • Eisen und Ferritin ↑.

  • Haptoglobin ↓: Haptoglobin ist ein sehr empfindlicher Parameter im Hinblick auf die Bestimmung einer Hämolyse. Das Protein zählt zu den Akute-Phase-Proteinen und ist in der Lage, freies Hämoglobin zu binden. Im „leeren“, nicht beladenen Zustand wird es in einer bestimmten Konzentration im Blut gemessen. Sobald das Haptoglobin freies Hämoglobin gebunden hat, sinkt es je nach Menge des gebundenen Hämoglobins auf nicht nachweisbare Werte.

  • Indirektes Bilirubin ↑, Urobilinogen im Urin ↑.

  • Eventuell Nachweis von Autoantikörpern.

Therapie

$Anämie hämolytische Therapie Therapie:

  • Behandlung der Grunderkrankung

  • Transfusionen

  • Evtl. Immunsuppressiva

  • Behandlung der Grunderkrankung und symptomatische Therapie

  • Transfusionen (Erythrozytenkonzentrate)

  • Eventuell Immunsuppressiva, Milzentfernung (bei der Kugelzellanämie) oder Stammzelltransplantation

Renale Anämie

  • $AnämierenaleTritt bei chronischen Nierenerkrankungen auf

  • Beruht auf Erythropoetinmangel

Definition
AnämierenaleEine renale Anämie bei chronischen Nierenerkrankungen beruht auf einem Erythropoetinmangel.
Symptome

Anämie renale Symptome Symptome:

  • Allgemeine Symptome der Anämie

  • Café-au-Lait-Flecken der Haut durch Ablagerung von Urochromen

  • Symptome der Niereninsuffizienz

  • Symptome jeder Anämie: Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, Erhöhung des systolischen Blutdrucks, evtl. mit systolischen Herzgeräuschen

  • Café-au-Lait-Flecken der Haut durch Ablagerung von Urochromen

  • Symptome der Niereninsuffizienz, u. a. arterielle Hypertonie, renale Osteopathie, Ödeme, schmutzig grau-gelbes Hautkolorit mit Juckreiz und Kratzspuren, Oligurie

Labor

Anämie renale Labor Labor:

  • Hk ↓, Hb ↓, Erythrozyten ↓

  • MCV und MCH normal (normochrome, normozytäre Anämie)

  • Retikulozyten ↓

  • Erythropoetin ↓

  • Retentionsparameter ↑ (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Kalium, Natrium, Phosphat)

  • Hämatokrit ↓, Hämoglobin ↓, Erythrozyten ↓.

  • Normochrome, normozytäre Erythrozyten

  • Retikulozyten ↓

  • Erythropoetin

  • Retentionsparameter ↑ (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Kalium, Natrium, Phosphat)

  • Durch wiederholte Blutentnahmen oder Dialysetherapie kann eine Eisenmangelanämie begleitend auftreten

Therapie

Anämie renale Therapie Therapie:

  • Behandlung der Grunderkrankung

  • Erythropoetin-Substitution

  • Behandlung der Grunderkrankung

  • Erythropoetin-Substitution

Aplastische Anämie

Anämie aplastische

$AnämieaplastischeKnochenmarkinsuffizienz mit Hypoplasie oder Aplasie der Blutbildung.

Definition
Erworbene, selten angeborene Knochenmarkinsuffizienz, die mit einer Hypo- oder Aplasie des blutbildenden Systems einhergeht.
Charakteristisch für diese Erkrankung ist die Schädigung der blutzellbildenden Stammzellen, die zum Versiegen der Zellbildung führt. Der Zellschaden kann alle 3 Zellreihen (Erythrozyten, Thrombozyten und Leukozyten) umfassen oder nur 2 in unterschiedlichen Kombinationen. Die Symptome sind durch den Mangel der einzelnen Zellpopulationen gekennzeichnet. Unbehandelt liegt die Letalität bei > 70 %.
Pathogenese
In den meisten Fällen lässt sich keine Ursache ermitteln. Zu den bekannten Ursachen zählen Pharmaka, u. a. Colchizin, Goldpräparate, NSAR, Thyreostatika, Benzolbelastung (Berufsanamnese), Strahlenbelastung oder Virusinfekte, u. a. EBV, Parvovirus B19, Hepatitisviren. Die aplastische Anämie wird in Schweregrade eingeteilt (nicht schwere, schwere und sehr schwere).
Symptome

$Anämie aplastische Symptome Symptome:

  • Anämie mit den typischen Symptomen

  • Thrombopenie mit Blutungsneigung

  • Leukopenie mit Infektanfälligkeit

  • Erythrozytenmangel: allgemeine Symptome der Anämie wie, Blässe, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Leistungsknick, Kopfschmerzen, Dyspnoe, Erhöhung des systolischen Blutdrucks, evtl. mit systolischen Herzgeräuschen

  • Thrombozytenmangel: petechiale Blutungen, Nasen-, Zahnfleischbluten

  • Leukozyten, insbesondere Granulozytenmangel: Infektanfälligkeit, Fieber, Pilzbesiedlung an Haut und Schleimhäuten

Labor
  • Hämatokrit ↓, Hämoglobin ↓, Erythrozyten ↓.

  • Normochrome, normozytäre, gelegentlich makrozytäre, hyperchrome Erythrozyten ohne blastäre Vorstufen

  • Thrombopenie ohne Vorläuferstufen

  • Leukopenie mit Granulopenie und Monozytopenie ohne blastäre Vorstufen

  • Knochenmarkuntersuchung: Hypo- oder Aplasie der Stammzellen

Therapie
  • Infektprophylaxe mit Antibiotika, keimarmen Räumen

  • Blutungsprophylaxe durch Substitution von Thrombozyten

  • Erythrozytenkonzentrate zur Behebung der Anämie

  • Stammzelltransplantation

Polyglobulie

$PolyglobulieErythrozytenvermehrung durch v. a. Sauerstoffmangel, Nierenerkrankungen mit Erythropoetin-Vermehrung oder als Stresserythrozytose bei jungen Menschen.

Definition
PolyglobulieSyn. ErythrozytoseErythrozytose. Bei der Polyglobulie kommt es zur Vermehrung der Erythrozyten ohne Vermehrung der Leukozyten und Thrombozyten. Die Erkrankung geht mit einer Hämatokrit- und Hämoglobinerhöhung einher.
Ursachen
  • Sauerstoffmangel: Aufenthalt in großen Höhen, Lungenerkrankungen oder Herzinsuffizienz führen zu einer verminderten Sauerstoffsättigung im Blut und zu einer verstärkten Ausschüttung von Erythropoetin aus der Niere und damit zur vermehrten Erythrozytenausschüttung aus dem Knochenmark.

  • Nierenerkrankungen: Als paraneoplastisches Syndrom beim Nierenzellkarzinom. Der Tumor selbst bildet entweder Erythropoetin oder biologisch verwandte Substanzen, die auch die Erythropoese stimulieren.

  • Exsikkose: Durch Volumen- oder Plasmamangel.

  • Stresserythrozytose: Betrifft in der Regel junge Männer und geht mit einer reduzierten Menge des Plasmavolumens einher.

Symptome

$Polyglobulie Symptome Symptome:

  • In den meisten Fällen asymptomatisch

  • Gelegentlich Hypertonie und Thromboseneigung

  • Keine besonderen Symptome, außer die der Grunderkrankung im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms

  • Eventuell Hypertonie und Thrombenbildungen

Labor

$Polyglobulie Labor Labor:

  • BSG ↓

  • Erys ↑, Hk ↑, Hb ↑

  • BSG

  • Erythrozytenzahl,Hämoglobinund Hämatokrit

Therapie
  • Behandlung der Ursache

  • Gegebenenfalls Aderlass

Polycythaemia vera

  • $Polycythaemia veraMaligne Erkrankung der pluripotenten Stammzelle mit Vermehrung aller 3 Blutzellreihen

  • Deutliches Überwiegen der Erythropoese

Definition
Polycythaemia veraDie Polycythaemia vera ist eine maligne Erkrankung der pluripotenten Stammzelle mit Vermehrung aller 3 Blutzellreihen mit einem deutlichen Überwiegen der Erythropoese.
Die Erkrankung zählt u. a. neben der essenziellen Thrombozythämie (12.3), systemischen Mastozytose, chronisch-idiopathischen Myelofibrose und der chronisch-myeloischen Leukämie (12.4.4) zu den chronisch-myeloproliferativen Erkrankungen. Alle Erkrankungen sind durch eine übermäßige Bildung von entweder einer oder aller Zellreihen charakterisiert. Die Erkrankungen sind meist auf genetischen Mutationen zurückzuführen und betreffen ältere Menschen ab dem 60. Lebensjahr.
Pathogenese
Bei der Polycythaemia vera sind alle 3 Zellreihen erhöht, wobei die Erythrozytose im Vordergrund steht. Die Folge ist eine Erhöhung des Hämatokrits und damit Verschlechterung der Fließeigenschaften des Blutes. Die Mikrozirkulation ist empfindlich gestört, das Risiko der Thrombenbildung (und Embolien) ist sehr hoch.
Bei der Polycythaemia vera gibt es 2 Stadien: Im ersten Stadium, in der chronischen Phase, dominiert die Erythrozytose (Dauer bis zu 20 Jahren), in späteren Stadien können sich u. a. eine Myelofibrose (Vernarbung des Knochenmarks mit Versiegen der Blutzellbildung und Verlagerung der Zellbildung in Milz und Leber) oder eine akute myeloische Leukämie ausbilden.
Symptome
  • Gesichtsrötung (Plethora)Plethora mit Beteiligung der Konjunktiven (prallgefüllte Gefäße) (Abb. 12.22)

$Polycythaemia vera Symptome Leitsymptome:

  • Gesichtsrötung (Plethora) und Extremitätenrötung

  • Heftiger Juckreiz

  • Hypertonie

Begleitsymptome:

  • Schwindel

  • Sehschwäche

  • Nasenbluten

  • Kopfschmerzen

  • Extremitätenrötung, die unter Wärmezufuhr auch schmerzhaft sein kann

  • Heftiger Juckreiz

  • Hypertonie

  • Schwindel, Sehschwäche, Nasenbluten, Kopfschmerzen

ABBILDUNG 12.22

Komplikationen

$Polycythaemia vera Komplikationen Komplikationen:

  • Thrombembolische Erkrankungen (TVT, Lungenembolie, Apoplex) durch Anstieg der Blutviskosität

  • Blutungsneigung

  • Akute Leukämie

  • Thrombembolische Komplikationen (tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, Apoplex) durch Anstieg der Blutviskosität

  • Blutungsneigung durch gestörte Funktion der Thrombozyten

  • Akute Leukämie (AML), Osteomyelofibrose

MERKE

Merke

Die Diagnose der Polycythaemia vera ist häufig ein Zufallsbefund und wird meist bei einer thrombembolischen Komplikation (Apoplex, tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie) gestellt.

Labor

$Polycythaemia vera Labor Labor:

  • Erythrozyten ↑, Hk und Hb ↑

  • Leukozyten und Thrombozyten ↑

  • BSG ↓

  • LDH, Harnsäure ↑

  • Erythrozyten ↑, Hämatokrit ↑ und Hämoglobin ↑

  • Leukozyten ↑ und Thrombozyten ↑

  • BSG

  • LDH und Harnsäure ↑ aufgrund eines erhöhten Zellumsatzes

Therapie

$Polycythaemia vera Therapie Therapie:

  • Aderlässe

  • Knochenmarksuppressive Behandlung

  • Aderlässe

  • Knochenmarksuppressive Behandlung

Erkrankungen der Thrombozyten

Allgemeines

Die Erkrankungen der Thrombozyten können zunächst in gutartige und neoplastische Erkrankungen eingeteilt werden. Ferner können sich die Erkrankungen mit einer Thrombozytose (zu viele Plättchen), Thrombopenie (zu wenige Plättchen) oder mit normaler Anzahl von Thrombozyten, aber mit funktionslosen Plättchen manifestieren.

Benigne Thrombozytenerkrankungen

ThrombozytenerkrankungenbenigneZu den benignen Erkrankungen zählen angeborene oder erworbene Störungen und Erkrankungen, die mit einer erhöhten oder erniedrigten Thrombozytenzahl einhergehen. Angeborene Erkrankungen gehen u. a. mit Veränderungen der Oberflächenproteine einher, sodass eine Aggregation erschwert oder gar nicht möglich ist, was eine Blutungsneigung (hämorrhagische Diathese) hervorruft. Erworbene Erkrankungen umfassen eine Vielzahl von Krankheiten.
Thrombozytose
Thrombozytose

Thrombozytose:$Thrombozytose Anstieg der Thrombozyten > 345 000/µl

Definition
Von einer Thrombozytose spricht man bei Anstieg der Plättchen > 345.000/µl, wobei die Grenze uneinheitlich gehandhabt wird.
Ursachen

$Thrombozytose Ursachen Ursachen:

  • Splenektomie

  • Blutungen, Operationen

  • CED, Infektionen

Benigne Thrombozytosen sind meist reaktiver Natur. Die häufigsten Ursachen sind:
  • Splenektomie: geht mit Verlust der Speicherung einher, sodass alle Thrombozyten im zirkulierenden Kreislauf anzutreffen sind

  • Nach Blutungen oder operativen Eingriffen, die mit gesteigerten Verbrauch und gesteigerten Neubildung einhergehen

  • Chronisch-entzündliche Erkrankungen, z. B. Morbus Crohn, rheumatoide Arthritis, bakterielle Infektionen

Symptome
  • Abhängig von der Thrombozytenzahl

  • Geringe und kurzzeitige Erhöhungen können asymptomatisch bleiben

  • Länger dauernde und stärkere Erhöhungen: Störungen der Mikrozirkulation, z. B. als schmerzhafte Rötung und Schwellung in den Fingern und Zehen oder Schwindel

  • Migräneattacken, Sehstörungen bei Beteiligung des ZNS

Komplikationen
  • Thrombose- (venös und arteriell) und Embolierisiko erhöht

  • Gelegentlich hämorrhagische Komplikationen, z. B. als Zahnfleisch- oder Nasenbluten

Thrombopenie
Thrombopenie

Thrombopenie:$Thrombopenie Verminderung der Thrombozyten < 140000/µl

Definition
Von einer Thrombopenie (Thrombozytopenie) spricht man bei einer Plättchenzahl < 140.000/µl, wobei diese Grenze uneinheitlich gehandhabt wird. Benigne Thrombozytopenien umfassen eine ganze Reihe von Erkrankungen.
Grundsätzlich kann bei einer Thrombozytenzahl > 100.000/µl, funktionstüchtige Plättchen vorausgesetzt, davon ausgegangen werden, dass keine besondere Blutungsneigung besteht. Thrombozytenzahlen zwischen 50.000–100.000/µl gehen meist mit verstärkter Blutung bei Verletzungen einher. Zwischen 30.000–50.000/µl können als petechiale Blutungen, besonders an den Unterschenkeln, als Nasen- oder Zahnfleischbluten in Erscheinung treten. Bei einer Plättchenzahl < 30.000/µl muss mit Spontanblutungen gerechnet werden.
Pathogenese und Ursachen

$Thrombopenie Ursachen Ursachen:

  • Immunthrombozytopenie

  • Hämolytisch-urämisches Syndrom

  • Thrombotisch thrombozytopenische Purpura

  • Heparin-induzierte Formen

  • Splenomegalie

  • Verbrauchskoagulopathie

Die Ursachen können am Produktionsort, im Knochenmark liegen, wobei weniger Blutplättchen gebildet werden, u. a. durch knochenmarkdepressive Medikamente (Zytostatika) oder Chemikalien (Benzol), Strahlenbelastung, Infektionen, z. B. HIV und Vitamin-B12- und Folsäuremangel. Eine andere Ursache kann ein vorzeitiger Abbau oder Verbrauch sein, etwa durch Autoantikörper. Darüber hinaus kann eine verminderte Thrombozytenzahl durch eine Verteilungsstörung entstehen, z. B. bei Splenomegalie.
Wichtig zu wissen ist, dass Patienten mit Thrombopenie keine Acetylsalicylsäure einnehmen dürfen/sollten, denn ASS ist ein Thrombozytenaggregationshemmer. Es setzt die Funktionstüchtigkeit der verbleibenden Plättchen beträchtlich herab, das Risiko von Spontanblutungen ist hoch.
Immunthrombozytopenie
ImmunthrombozytopenieSyn. idiopathische thrombozytopenische Purpurathrombozytopenische Purpura (ITP), Morbus WerlhofMorbus Werlhof. Es handelt sich dabei um eine Autoimmunerkrankung, die mit der Bildung von Autoantikörpern gegen Thrombozyten und (gelegentlich auch gegen) Megakaryozyten im Knochenmark einhergeht. Die Folgen sind ein vorzeitiger Verbrauch und ggf. eine verringerte Bildung der Plättchen. Es lassen sich 2 Formen unterscheiden:
  • Primäre ITP: ohne erkennbare Ursache

  • Sekundäre ITP: bei Infektionen, Malignomen oder nach Impfungen

Die Symptome sind abhängig von der Zahl der funktionstüchtigen Plättchen und variieren zwischen asymptomatisch bis hin zu Spontanblutungen.
Hämolytisch-urämisches-Syndrom (HUS)
hämolytisch-urämisches SyndromHUSDas HUS ist eine Reaktion des Organismus auf u. a. Toxine, v. a. bei einer EHEC- und Shigellen-Infektion. Die Toxine schädigen die Erythrozytenmembranen und Endothelien, was zur Mikrothrombenbildung führt.
Das HUS setzt sich aus der Trias zusammen:
  • Mikroangiopathische hämolytische Anämie

  • Thrombozytopenie

  • Akutes Nierenversagen

Eine Häufung dieser Erkrankung findet sich im Kindesalter.
Thrombotisch thrombozytopenische Purpura
thrombotisch thrombozytopenische PurpuraSyn. Morbus MoschkowitzMorbus Moschkowitz. Die thrombotisch thrombozytopenische Purpura ist ein Erkrankungsbild, das ähnlich wie HUS u. a. bei einer EHEC- und Shigellen-Infektion auftreten kann. Es ist durch eine mikroangiopathische hämolytische Anämie (mit Mikrothrombenbildung), Thrombopenie und zerebrale Symptome (neurologische Ausfälle) gekennzeichnet. Häufig wird das Geschehen von Fieber und Symptomen der Niereninsuffizienz begleitet. Die Erkrankung tritt gehäuft bei Patienten > 40. Lebensjahr auf, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer.
Heparin-induzierte Thrombopenie (HIT)
Heparin-induzierte ThrombopenieHITDie Heparin-induzierte Thrombopenie tritt als Nebenwirkung nach Verwendung von v. a. unfraktioniertem Heparin auf. Es werden 2 Formen unterschieden:
  • HIT Typ I: Heparin geht eine Reaktion mit Thrombozyten ein, was zum vorzeitigen Abbau führt. Die Thrombopenie ist mäßig ausgeprägt, die Thrombozytenzahl bleibt meist > 100.000/µl. Die Reaktion tritt meist innerhalb der ersten Woche auf und normalisiert sich im Verlauf wieder (auch unter bestehender Heparintherapie).

  • HIT Typ II: Geht mit Bildung von Antikörpern gegen den Plättchenfaktor 4/Heparin-Komplex einher und führt zu thrombembolischen Folgeerkrankungen, v. a. Phlebothrombose, Lungenembolie oder arteriellen Thrombosen. Symptomatisch wird die Erkrankung ca. 1–2 Wochen nach Beginn der Heparintherapie, selten auch früher oder später. Die Thrombozytenzahl liegt meist < 100.000/µl. Eine Normalisierung der Plättchenzahl erfolgt meist innerhalb einer Woche nach Absetzen von Heparin.

Splenomegalie
SplenomegalieEine Splenomegalie ist die Vergrößerung der Milz durch u. a. venöse Stauung, Infektionserkrankungen oder hämolytische Anämien. Dadurch werden auch vermehrt Thrombozyten gepoolt (gespeichert), die im zirkulierenden Blut fehlen (13.5.1).
Verbrauchskoagulopathie (DIC)
VerbrauchskoagulopathieDICDie Verbrauchskoagulopathie (disseminierte intravaskuläre Koagulation, DIC) ist ein pathologischer Zustand, der mit einer intravasalen Aktivierung der Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten einhergeht. Dieser Prozess führt zur Mikrothrombenbildung und durch den schnellen Verbrauch zum Mangel von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten, weil diese nicht so schnell nachgebildet werden können. Die DIC kann sich bei einem Schockgeschehen (jeder Genese), einer Fruchtwasserembolie oder einem Transfusionszwischenfall entwickeln.

Maligne Thrombozytenerkrankungen

Essenzielle Thrombozytämie
Thrombozytenerkrankungenmaligneessenzielle ThrombozytämieDiese Erkrankung zählt zu den myeloproliferativen Erkrankungen, die mit einem langsamen, aber kontinuierlichen Anstieg der Thrombozytenzahl einhergeht. Die Plättchenzahl kann bis > 1 Million/µl ansteigen. In der Regel betrifft die Erkrankungen Menschen im Alter > 50. Lebensjahr. Ein Teil der Patienten zeigt keine Symptome, obwohl die Thrombozytenzahlen erhöht sind (> 450.000/µl). Symptomatische Verläufe sind durch Störung der Mikrozirkulation durch erschwerte Fließeigenschaften, thrombembolische Folgeerkrankungen wie Phlebothrombose, Lungenembolie und Apoplex, Milzschwellung und hämorrhagische Diathese durch funktionslose Plättchen charakterisiert.

Leukämien

Allgemeines

  • $LeukämieMaligne Knochenmarkserkrankung mit Vermehrung von Leukozyten

  • Unterscheidung in:

    • Lymphatische Leukämie (akute und chronische Formen)

    • Myeloische Leukämie (akute und chronische Formen)

Definition
LeukämieDie Leukämie ist eine bösartige Vermehrung von weißen Blutzellen (Leukämie = weißes Blut). Die Erkrankung wird in myeloische und lymphatische Formen eingeteilt, je nachdem, aus welchen Zellen der Hämatopoese sie entsteht, sowie je nach Verlauf in akute und chronische Formen. Es existieren demnach 4 Hauptformen (Tab. 12.6):
  • Akute myeloische Leukämie (AML)

  • Chronische myeloische Leukämie (CML)

  • Akute lymphatische Leukämie (ALL)

  • Chronische lymphatische Leukämie (CLL)

TABELLE 12.6

Pathogenese und Symptome

$Leukämie Symptome Allgemeine Leitsymptome:

  • Anämie durch Verdrängung der Erythropoese im Knochenmark

  • Blutungsneigung durch Verdrängung der Thrombopoese im Knochenmark

  • Infektanfälligkeit durch Bildung zahlreicher Leukämiezellen, die keine Funktion haben

  • Allgemein- und B-Symptome

Durch unterschiedliche Ursachen, z. B. genetische Faktoren (chromosomale Mutationen) oder knochenmarktoxische Substanzen wie Benzol oder Zytostatika, Strahlen und virale Infekte, v. a. HTLV (Humanes T-Lymphozyten Virus), werden Leukozyten zu Krebszellen und vermehren sich ungehemmt. Sie wachsen verdrängend und infiltrativ im Knochenmark, wobei die anderen Zellreihen bei der Proliferation empfindlich gestört werden. Die Tumorzellen besiedeln aber auch andere lymphatische Organe, was zur Schwellung der Organe (Lymphknoten-, Milzschwellung) führt und zur Überschwemmung des peripheren Bluts mit Leukämiezellen. Daraus ergeben sich die allgemeinen Leukämie- und Tumorsymptome:
  • Symptome der Anämie durch Verdrängung der Erythropoese im Knochenmark

  • Blutungsneigung durch Verdrängung der Thrombopoese im Knochenmark

  • Infektanfälligkeit durch Bildung zahlreicher Leukämiezellen, die keine Funktion haben

  • Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Schwäche

  • B-Symptome: Fieber, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß

Akute lymphatische Leukämie (ALL)

ALL

  • $Leukämieakute lymphatischeMaligne Entartung eines unreifen Lymphozyten (Lymphoblasten)

  • Häufigste Leukämie im Kindesalter

Definition
Leukämieakute lymphatischeBei der akuten lymphatischen Leukämie kommt es zur malignen Entartung eines unreifen Lymphozyten (Lymphoblasten). Diese Leukämieform macht 80 % der Leukämien im Kindesalter aus.
Symptome

$Leukämie akute lymphatische Symptome Symptome:

  • Allgemeine Leukämiesymptome

  • Befall des ZNS (Meningitis leucaemica)

  • Knochenschmerzen

  • Knochenmarksbefall durch unreife Formen

  • Lymphknoten- und Milzschwellungen eher selten

Zusätzlich zu Leukämiesymptomen:
  • Akuter Beginn mit Infektionssymptomen und Symptomen der Zytopenie: Fieber und Schüttelfrost, reduziertes Allgemeinbefinden, Nachtschweiß, starkes Krankheitsgefühl, Anämie und Blutungsneigung als Nasenbluten, Zahnfleischbluten oder petechiale Blutungen, v. a. an den unteren Extremitäten

  • Befall des ZNS (Meningitis leucaemica) mit Kopfschmerzen, Fieber, Meningendehnungszeichen, Hydrozephalus, neurologischen Ausfällen wie Fazialisparese, Sehstörungen, Sensibilitäts- und motorischen Ausfällen

  • Knochenschmerzen

  • Selten Lymphknoten- und Milzschwellungen

Labor

$Leukämie akute lymphatische Labor Labor:

  • Leukozyten ↑, normal oder ↓, Granulopenie, Hiatus leucaemicus

  • Anämie, Thrombopenie

  • BSG ↑

  • Harnsäure und LDH ↑ durch vermehrten Zellzerfall

  • Leukozyten ↑, normal oder ↓

  • Granulopenie

  • Hiatus leucaemicus:Hiatus leucaemicus im Blutbild sind reife Zellen und blastäre Tumorzellen sichtbar, die mittleren Reifungsstufen fehlen

  • Anämie, Thrombopenie

  • BSG ↑

  • Harnsäure und LDH ↑ durch vermehrten Zellzerfall

  • Wegweisend ist der Knochenmarkbefall durch unreife Formen

MERKE

Merke

Das kleine Blutbild gibt u. U. keine Hinweise auf eine Leukämie. Von Bedeutung ist die Bestimmung der einzelnen Subpopulationen der Leukozyten. Diese erhält man im großen Blutbild.

Therapie

$Leukämie akute lymphatische Therapie Therapie:

  • Chemotherapie

  • Stammzelltransplantation

  • Symptomatisch: keimarme Räume, sorgfältige Hygiene

  • Chemotherapie

  • Stammzelltransplantation

  • Symptomatisch: keimarme Räume, strenge Hygiene, Behandlung bakterieller und mykotischer Infektionen

Chronische lymphatische Leukämie (CLL)

CLL

$Leukämiechronisch lymphatischeMaligne Entartung der reifen Lymphozyten mit niedrigem Malignitätsgrad.

Definition
Leukämiechronisch lymphatischeBei der chronischen lymphatischen Leukämie kommt es zur malignen Entartung der reifen Lymphozyten. Die Erkrankung hat einen niedrigen Malignitätsgrad (niedrig malignes NHL). Die B-Zellen besiedeln Lymphknoten, Milz und Knochenmark. Es handelt sich um die häufigste Leukämieform, die ältere Menschen betrifft. Sie wird meist zufällig entdeckt.
Symptome

$Leukämie chronisch lymphatische Symptome Leitsymptome:

  • Allgemeine Leukämiesymptome

  • Anfänglich u. U. Leistungsminderung und Nachtschweiß, später symmetrische Lymphknotenschwellungen

Begleitsymptome:

  • Leukämische Hautinfiltrate (selten, aber typisch)

  • Pruritus

  • Herpes- und Pilzinfektionen

  • Milz- und Leberschwellung

Zusätzlich zu Leukämiesymptomen:
  • Anfänglich meist Zufallsbefund, u. U. Leistungsminderung und Nachtschweiß.

  • Symmetrische Lymphknotenschwellungen, die in den Frühstadien noch nicht vorhanden sein müssen, aber im Verlauf der Erkrankung in der Regel nachweisbar sind. Die Lymphknoten sind mittelgroß, verschieblich, nicht schmerzhaft und ohne entzündliche Begleitreaktion.

  • Milz- und Leberschwellung.

  • Leukämische Hautinfiltrate können am gesamten Körper vorkommen, am häufigsten am Kopf und im Gesicht. Sie sind in der Regel multipel verteilt und erscheinen als derbe, rötlich-braune oder violette Plaques oder Papeln mit glatter Oberfläche.

  • Pruritus.

  • Pilzbefall und Herpesinfektionen durch reduzierte Immunlage. Ursache ist ein Antikörpermangel und Mangel an Granulozyten durch infiltratives Wachstum und Verdrängung der Granulozyten, Monozyten und gesunden Leukozyten.

MERKE

Merke

Bei unklaren Hautveränderungen im höheren Lebensalter auch an eine CLL denken.

Labor

$Leukämie chronisch lymphatische Labor Labor:

  • Leukozytose mit Vermehrung der Lymphozyten (70–95 %) mit Gumprecht-Kernschatten

  • Elektrophorese: γ-Globuline ↓

  • Leukozytose mit Vermehrung der Lymphozyten (70–95 %) mit Gumprecht-Gumprecht-KernschattenKernschatten (zerquetschte Kerne) und gleichzeitiger Reduktion der anderen weißen Blutzellen (Abb. 12.23)

  • Elektrophorese: γ-Globuline ↓

ABBILDUNG 12.23

Therapie

$Leukämiechronisch lymphatische TherapieTherapie: beim langsamen Tumorwachstum keine Therapie, ansonsten Chemotherapie.

Beim langsamen Tumorwachstum keine Therapie, ansonsten Chemotherapie.

Akute myeloische Leukämie (AML)

AML

  • $Leukämieakute myeloischeMaligne Entartung der Zellen der myeloischen Reihe, die sich aus unreifen Vorstufen entwickelt

  • Zweithäufigste Leukämie im Erwachsenenalter

Definition
Leukämieakute myeloischeBei der akuten myeloischen Leukämie kommt es zur malignen Entartung der Zellen der myeloischen Reihe, die sich aus unreifen Vorstufen entwickelt. Zur myeloischen Reihe gehören Erythrozyten, Thrombozyten, Granulozyten und Monozyten.
Bei der AML handelt es sich um eine ganze Gruppe von verschiedenen Unterformen, die sich durch unterschiedliche biologische Eigenschaften, chromosomale Veränderungen und auch Zellmerkmale auszeichnen und voneinander unterscheiden lassen. Die Typisierung hat Konsequenzen im Hinblick auf den Krankheitsverlauf, Therapie und Prognose.
Grundsätzlich kann zwischen primärer und sekundärer AML unterschieden werden. Die primäre AML tritt ohne vorhergehende Knochenmark- oder Tumorerkrankung auf. Sekundäre Formen entwickeln sich aus anderen Knochenmarkserkrankungen, v. a. im Rahmen des myelodysplastischen Syndroms, oder treten nach früher durchgeführter Chemo- und/oder Strahlentherapie auf. Die Prognose der sekundären AML ist schlechter als die der primären AML. Die AML ist nach der CLL die zweithäufigste Leukämie im Erwachsenenalter.
Symptome

$Leukämie akute myeloische Symptome Symptome:

  • Allgemeine Leukämiesymptome

  • Zahnfleischwucherung

  • Intravasale Gerinnung

Zusätzlich zu Leukämiesymptomen:
  • Entwicklung der Erkrankung innerhalb weniger Wochen

  • Am häufigsten Zeichen der Anämie, Infektanfälligkeit mit Fieber und Schüttelfrost, allgemeines schweres Krankheitsgefühl, abdominale Schmerzen

  • Lymphknotenschwellung

  • Knochenschmerzen

  • Zahnfleischwucherung

  • Milz- und Leberschwellung durch leukämische Infiltrate

  • Intravasale Gerinnung und Mikrozirkulationsstörung, besonders bei der akuten Promyelozytenleukämie

Labor

$Leukämie akute myeloische Labor Labor:

  • Leukozyten ↑, Granulopenie

  • Anämie, Thrombopenie

  • BSG ↑

  • Harnsäure und LDH ↑ durch vermehrten Zellzerfall

  • Leukozyten ↑, Granulopenie, zahlreiche blastäre Zellen mit großen Kernen und Nukleoli (sichtbar als dunkle Punkte innerhalb des Zellkerns; Abb. 12.24)

  • Anämie, Thrombopenie

  • BSG ↑

  • Harnsäure und LDH ↑ durch vermehrten Zellzerfall

ABBILDUNG 12.24

Therapie

$Leukämie akute myeloische Therapie Therapie:

  • Stammzelltransplantation

  • Chemotherapie

  • Stammzelltransplantation

  • Chemotherapie

  • Symptomatisch: keimarme Räume, strenge Hygiene, Behandlung bakterieller und mykotischer Infektionen

  • Unbehandelt verläuft die Erkrankung meist innerhalb weniger Wochen letal

Chronische myeloische Leukämie (CML)

CML

  • $Leukämiechronische myeloischeMaligne Entartung der Zellen der myeloischen Reihe, die sich aus reifen Zellen entwickelt

  • Dritthäufigste Leukämieform im Erwachsenenalter

Definition
Leukämiechronische myeloischeBei der chronischen myeloischen Leukämie kommt es zur malignen Entartung der Zellen der myeloischen Reihe, die sich aus reifen Zellen entwickelt. Es ist die dritthäufigste Leukämieform im Erwachsenenalter.
Symptome

$Leukämie chronische myeloische Symptome Symptome:

  • Allgemeine Leukämiesymptome

  • Beginn oft unmerklich, über Jahre stabil

  • Später Zunahme der Symptome bis zum Blastenschub: Blastenkrise mit Erhöhung der Myeloblasten und Myelozyten, die in der Regel zum Tode führt

  • Leber- und Milzvergrößerung

Zusätzlich zu Leukämiesymptomen:
  • Beginn oft mit wenigen Symptomen, bleibt über Jahre stabil

  • Meist Zufallsbefund in frühen Stadien, wobei eine Leukozytose und die Milzschwellung auffällig sind

  • Später Zunahme der Symptome im Sinne einer Anämie, Thrombopenie, Zunahme der Tumormasse (messbar durch die steigende Leukozytose und Blastenanteil von 10–30 %) und Infektanfälligkeit

  • BlastenschubBlastenschub (Blastenkrise) mit Anstieg der Blasten > 30 %; die Blastenerhöhung zeigt den Übergang zu einer sekundären akuten Leukämie an und ist unbehandelt meist tödlich

  • Leber- und Milzvergrößerung, die bis ins kleine Becken reichen kann (Abb. 12.25)

ABBILDUNG 12.25

Labor

$Leukämie chronische myeloische Labor Labor:

  • Leukozytose mit 30.000–700.000/µl

  • Anämie

  • Thrombozytose (anfangs) bzw. Thrombopenie (später)

  • LDH und Harnsäure ↑

  • Leukozytose mit Zahlen von 30.000–700.000/µl mit Bildung leukämischer Thromben und Organinfarkte, Basophilie (Abb. 12.26)

  • Anämie

  • Anfangs Thrombozytose, später Thrombopenie

  • LDH und Harnsäure ↑

ABBILDUNG 12.26

Therapie

$Leukämie chronische myeloische Therapie Therapie:

  • Chemotherapie

  • Stammzelltransplantation

  • Stammzelltransplantation

  • Chemotherapie

  • Symptomatisch: keimarme Räume, strenge Hygiene, Behandlung bakterieller und mykotischer Infektionen

Hämorrhagische Diathese

Allgemeines

$hämorrhagische DiatheseBlutungen sind zu lange, zu stark und ohne adäquaten Anlass

Die hämorrhagische hämorrhagische DiatheseDiathese ist eine pathologische Blutungsneigung, wobei die Blutungen zu lang, zu stark und/oder ohne adäquaten Anlass stattfinden. In Analogie zur physiologischen primären und sekundären Hämostase kann die Blutungsneigung in Gefäßerkrankungen, Thrombozytenfunktionsstörungen oder Mangel an Gerinnungsfaktoren eingeteilt werden.

Gefäßerkrankungen

$GefäßerkrankungenBlutungsneigung durch veränderte Gefäßfunktion durch z. B. Vaskulitis, als Alterserscheinung, Vitamin-C-Mangel

Definition
GefäßerkrankungenDie Blutungsneigung kommt durch Veränderung der Struktur und Funktion der Blutgefäße zustande.
Ursachen
  • Purpura senilis:Purpura senilis Nach dem 60. Lebensjahr auftretende Erkrankung, vorzugsweise an den sonnenexponierten Stellen. Neben Punktblutungen findet sich eine Hautatrophie. Angenommen wird eine altersbedingte Brüchigkeit der Kapillaren.

  • Vitamin-C-Mangel: Vitamin C wird für die Bildung kollagener Fasern benötigt, die Bestandteile der Gefäße sind. Die Folge des Mangels ist eine erhöhte Gefäßpermeabilität.

  • VaskulitisVaskulitis (entzündliche Erkrankung der Gefäße), z. B. im Rahmen der Purpura Schoenlein-Henoch (IgA-Vaskulitis). Die Purpura Schoenlein-Henoch ist eine allergische Vaskulitis der kleinen Blutgefäße und Kapillaren mit Ablagerung von IgA-Komplexen und auf eine Reaktion auf Infektionen der oberen Atemwege, meist auf Infektionen mit Influenza-Viren, zurückzuführen.

  • Medikamente, z. B. lange Kortikosteroidtherapie oder Cushing-Syndrom.

Symptome

$GefäßerkrankungenSymptomeSymptom: petechiale Blutungen

  • Petechiale Blutungen v. a. an Unterarmen, Beinen, Handrücken (Abb. 12.27)

  • Generalisierte Petechien werden als Purpura bezeichnet

  • Erhöhte Neigung zu Nasen- und Zahnfleischblutugen

ABBILDUNG 12.27

Labor
  • Blutungszeit verlängert

  • Gerinnungszeit (Quick und PTT) normal

Therapie
Kausale Behandlung.

Thrombozytenerkrankungen

  • $ThrombozytenerkrankungenBlutungsneigung durch Thrombozytenfunktionsstörung bzw. -mangel

  • Häufigste Ursache der hämorrhagischen Diathese

Definition
ThrombozytenerkrankungenDurch einen Mangel an Thrombozyten oder deren reduzierte Funktion kommt es zur Blutungsneigung. Dies ist die häufigste Ursache einer hämorrhagischen Diathese.
Ursachen
  • Bildungsstörung der Thrombozyten im Knochenmark, z. B. durch Leukämien, Chemikalien

  • Erhöhung des peripheren Umsatzes: bei Splenomegalie, durch Bildung von Autoantikörpern, beim hämolytisch-urämischen Syndrom, durch Medikamente wie ASS

  • Bildung von Autoimmunantikörpern gegen Thrombozyten (12.3.1)

Symptome

$ThrombozytenerkrankungenSymptomeSymptom: petechiale Blutungen

  • Petechiale Blutungen, besonders an den Unterschenkeln

  • Rezidivierendes Nasen- oder Zahnfleischbluten

Labor
  • Thrombozytenzahl < 140.000/µl oder normal, aber mit reduzierter Funktion der Zellen

  • Verlängerte Blutungszeit

  • Gerinnungszeit (Quick und PTT) normal

Therapie
  • Kausale Behandlung

  • Thrombozytensubstitution

Gerinnungsfaktormangel

  • $GerinnungsfaktormangelBlutungsneigung durch Gerinnungsfaktormangel

  • Ursachen: z. B. verminderte Synthese in der Leber (Leberzirrhose) oder Therapie mit Cumarinderivaten

Definition
GerinnungsfaktormangelDurch einen Mangel an Gerinnungsfaktoren kommt es zur Blutungsneigung.
Ursachen
  • Angeboren: Von-Willebrand-Jürgens-SyndromVon-Willebrand-Jürgens-Syndrom (12.5.5), HämophilieHämophilie (12.5.6)

  • Erworben: Mangel an Vitamin K, verminderte Synthese in der Leber (Leberzirrhose), Verbrauchskoagulopathie

  • Medikamente: Cumarinderivate

Symptome

$GerinnungsfaktormangelSymptomeSymptom: großflächige Blutungen

  • Großflächige Blutungen (Sugillationen und Hämatome)

  • Gelenkeinblutungen

Labor
  • Blutungszeit normal

  • Gerinnungszeit (Quick und PTT) verlängert

Therapie
  • Kausale Behandlung

  • Medikamentöse Therapie mit z. B. Vitamin K oder Gerinnungsfaktoren

Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom

Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom

$von Willebrand-Jürgens-SyndromGenetisch übertragene Gerinnungsstörung

Definition
Autosomal-dominant oder autosomal-rezessiv vererbte Gerinnungsstörung. Sie ist die häufigste Gerinnungsstörung.
Der V.-Willebrand-Faktor spielt bei der Blutstillung eine wichtige Rolle, indem er an der Verletzungsstelle die Thrombozytenanheftung und Thrombozytenaggregation ermöglicht. Dieser Faktor ist aber auch gleichzeitig ein Trägerprotein für den Faktor VIII. Dabei wird der Abbau von Faktor VIII verzögert. Unter pathologischen Umständen ist auch die plasmatische Gerinnung gestört.
Symptome

$von Willebrand-Jürgens-SyndromSymptomeSymptom: Kombination von petechialem und hämophilem Blutungstyp

  • Kombination aus hämophilem und petechialem Blutungstyp

  • Meist nur wenig Symptome

Labor
  • Verlängerte Blutungszeit

  • Meist verlängerte PTT, normaler Quick, Faktor VIII erniedrigt

Therapie
  • Medikamentös mit Desmopressin oder Faktor-VIII-Substitution

  • Prophylaxe von Blutungen

  • Symptomatisch durch sorgfältige lokale Blutstillung

  • Keine ASS-Gabe

Hämophilie

  • $HämophilieX-chromosamal rezessiv vererbte Gerinnungsstörung

  • Hämophilie A: Faktor-VIII-Mangel

  • Hämophilie B: Faktor-IX-Mangel

Definition
HämophilieDie Hämophilie ist die zweithäufigste angeborene Gerinnungsstörung. Sie wird X-chromosomal rezessiv vererbt (Tab. 12.7). Man unterscheidet Hämophilie A (Faktor-VIII-Mangel) und Hämophilie B (Faktor-IX-Mangel).

TABELLE 12.7

Symptome

$HämophilieSymptomeSymptom: großflächige Blutungen

  • Großflächige Blutungen

  • Muskel- und Gelenkeinblutungen

Komplikationen
Besondere Gefahr besteht wegen der Gefahr der Erstickung bei Blutungen im Mundbereich.
Therapie
  • Prophylaxe von Blutungen

  • Sorgfältige lokale Blutstillung

  • Substitution von Gerinnungsfaktoren

Lernzielkontrolle

  • Welche Anämieformen kennen Sie? Welche Laborparameter nehmen Sie zur Hilfe, um eine Anämie zu diagnostizieren?

  • Eine 43-jährige, adipöse Patientin stellt sich bei Ihnen mit folgenden Symptomen vor: Hautblässe, schnelle Erschöpfung, Kurzatmigkeit beim Treppensteigen, Mundwinkelrhagaden und brüchige Nägel. In der Anamnese bekannte Myome des Uterus, die Monatsblutung ist verlängert und verstärkt. Welche Erkrankung kommt als wahrscheinlichste Erklärung in Betracht? Wie gehen Sie diagnostisch und therapeutisch vor?

  • Wodurch ist die Polycythaemia vera gekennzeichnet? Wie unterscheidet sich das Krankheitsbild von der Polyglobulie?

  • Ein 75-jähriger Patient stellt sich wegen rezidivierender Erkältungssymptome, generalisierter Lymphknotenschwellungen und allgemeinen Krankheitsgefühls vor. Im Blutbild werden 42.000/µl Leukozyten gezählt, im Differenzialblutbild dominieren mit 90 % Lymphozyten mit massenhaft Gumprecht-Kernschatten. Erythrozyten ↓, Hämoglobin ↓, Hämatokrit ↓, Thrombozyten ↓, MCV und MCH im Normbereich. An welche Erkrankung denken Sie?

  • Welche Leukämiearten kennen Sie und wie lauten die Hauptsymptome?

  • Was ist eine hämorrhagische Diathese? Welche Ursachen kennen Sie?

Nützliche Links

www.dgho-onkopedia.de (Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie)

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