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B978-3-437-58785-6.00013-2

10.1016/B978-3-437-58785-6.00013-2

978-3-437-58785-6

Abb. 13.2

[R285]

Lage der primären (rot) und sekundären (blau) lymphatischen Organe. GALT = Gut Associated Lymphoid Tissue.

Abb. 13.3

[S007-2-23]

Thymus eines Jugendlichen (Ansicht von vorne)

Abb. 13.4

[S007-2-23]

Thymus eines Neugeborenen (Ansicht von vorne)

Abb. 13.5

[R285]

Grundstruktur eines Lymphknotens

Abb. 13.6

[L190]

Feinbau der Milz (schematisiert)

Abb. 13.7

[L190]

Äußere Schutzbarrieren des menschlichen Organismus. Die meisten Infektionserreger können die Körperoberfläche nicht durchdringen, weil sie von verschiedenen biochemischen und physikalischen Schutzbarrieren zurückgehalten werden. Auch harmlose Mikroorganismen, die Normalflora, z. B. im Darm, in der Scheide und auf der Haut, verhindern die Ansiedlung von gefährlichen Mikroorganismen.

Abb. 13.8

[L190]

Die 4 Typen von allergischen Reaktionen

Abb. 13.9

[E273]

Lymphknotenschwellung am Hals beim Lymphom

Abb. 13.10

[R285]

Hodgkin-Zelle mit einem prominenten solitären Nukleolus

Abb. 13.11

[R285]

Multiples Myelom. Innenansicht der Schädelkalotte mit multiplen, scharfrandig begrenzten, mit graurötlichem Fremdgewebe ausgefüllten Osteolysen.

Abb. 13.12

[R285]

Splenomegalie bei CML. Milz (größte Ausdehnung 18 cm) mit gleichmäßig roter Schnittfläche.

Ausgewählte Zytokine und deren Wirkung.Tumor-Nekrose-Faktor αInterleukinInterferon

Tab. 13.1
Zytokin Bildungsort Wirkung
Interleukin 1 (IL-1)
  • Vor allem Makrophagen

  • Epithelzellen

  • Endothelzellen

  • Aktiviert B-Lymphozyten

  • Induziert Bildung von IL-2

  • Induziert Fieber, was die Aktivität der spezifischen Immunität erhöht

  • Induziert Bildung von Akute-Phase-Proteinen

  • Verursacht Kopf-, Muskel-, Gelenkschmerzen

  • Verstärkt Chemotaxis

  • Mobilisierung von Fett und Proteinen (katabole Wirkung) zur Energiegewinnung

  • Verstärkt Freisetzung von neutrophilen Granulozyten aus dem Knochenmark

  • Erhöht ACTH-Freisetzung aus dem Hypophysenvorderlappen

Interleukin 2 (IL-2) T-Lymphozyten Proliferation von B-, T-Lymphozyten und natürlichen Killerzellen
Interleukin 6 (IL-6)
  • T-Zellen

  • Makrophagen

  • Epithelzellen

  • Stimulation der Produktion von Akute-Phase-Proteinen

  • Induktion von Fieber

  • Wachstum und Differenzierung von B- und T-Zellen

Tumor-Nekrose-
Faktor α (TNF-α)
Vor allem Makrophagen
  • Aktiviert neutrophile Granulozyten

  • Stimuliert Monozyten bzw. Makrophagen

  • Induziert Fieber

  • Induziert Prostaglandinsynthese

  • Bei systemsicher Ausschüttung: hemmt die Gerinnung, die Folge sind Blutungen

Interferone
  • Leukozyten

  • Fibroblasten

  • T-Lymphozyten

  • Virusinfizierte Zellen

  • Wirkt antiviral und antiproliferativ

  • Protektiv auf nicht infizierte Zellen

  • Immunmodulierende Wirkung

Lymphatisches System und Abwehr

Abb. 13.1

[L275]

Übersicht über die Erkrankungen des lymphatischen Systems

Anatomie

Lernziele

  • Benennung der primären und sekundären lymphatischen Organe und deren Funktion.

  • Fähigkeit zur Erhebung des Lymphknotenstatus.

  • Fähigkeit zur systematischen Untersuchung der Milz.

  • Definition der unspezifischen und spezifischen Immunität und der daran beteiligten Zellen und Faktoren.

  • Benennung der unterschiedlichen Allergietypen.

Allgemeines

$lymphatische OrganeEinteilung lymphatischer Organe:

  • Primäre lymphatische Organe: Knochenmark, Thymus

  • Sekundäre lymphatische Organe: Lymphknoten, Milz, Tonsillen, verstreut liegende Lymphfollikel

Das lymphatische System besteht aus zahlreichen Organen und Immunzellen, die über den gesamten Organismus verstreut sind. Die Hauptaufgabe ist der Schutz vor Krankheitserregern, u. a. Bakterien, Viren, Pilzen und malignen Prozessen. Die lymphatischen Organe werden unterteilt in (Abb. 13.2):
  • Primäre lymphatische lymphatische OrganeOrgane: Dazu zählen das Knochenmark und der Thymus. Hier wachsen B- und T-Lymphozyten zu reifen Lymphozyten heran (Lymphozytenprägung). Nach Ausreifung wandern sie dann (zum Teil) in die sekundären lymphatischen Organe aus, wo sie Immunaufgaben nachgehen.

  • Sekundäre lymphatische Organe: Dazu zählen Lymphknoten, Milz, Tonsillen und Lymphfollikel v. a. im Verdauungstrakt (als Peyer-Plaques) und Atemwegen.

ABBILDUNG 13.2

Knochenmark

Das rote $KnochenmarkKnochenmark ist v. a. in den kurzen und platten Knochen lokalisiert.

Aufgaben des Knochenmarks:

  • Blutzellbildung

  • B-Lymphozytenprägung

Das KnochenmarkKnochenmark (Abb. 13.2) ist ein diffus verstreutes Organ. Die Gesamtmasse beträgt 2,5 kg und hat die Aufgabe der HämatopoeseHämatopoese (Blutzellbildung). Das Neugeborene besitzt nur rotes Knochenmark; mit zunehmendem Alter wird ein Teil durch Fetteinlagerung zum Fettmark umgewandelt. Beim Erwachsenen findet die Hämatopoese in den kurzen (Wirbel) und platten Knochen (Becken, Rippen, Sternum) statt (12.1.2). Bei Schädigung der Bildungsstätten kann allerdings die Hämatopoese wieder in Leber und Milz erfolgen (12.1.4). Die Prägung der B-Lymphozyten findet im Knochenmark statt.

Thymus

Der Thymus$Thymus liegt über dem Herzbeutel und ist bei Kindern und Jugendlichen gut entwickelt. Im Erwachsenenalter findet eine Involution statt. Die wesentliche Aufgabe besteht in der Prägung der T-Lymphozyten.

ThymusDer Thymus (Bries)Bries liegt im oberen Mediastinum über dem Herzbeutel. Er ist bei Kindern und Jugendlichen gut entwickelt (Abb. 13.3, Abb. 13.4). Er wiegt ca. 35 g und erfährt eine Involution im Erwachsenenalter, d. h. er wird durch Fettgewebe ersetzt, wobei ein kleiner Rest des funktionstüchtigen Gewebes bestehen bleibt. In der 10. Schwangerschaftswoche wandern die ersten unreifen Lymphozyten in den Thymus ein.
Der Thymus besteht aus 2 Lappen, die sich weiter in kleine Läppchen aufteilen. Im mikroskopischen Bild kann die außen gelegene Rinde mit dem zahlreich vorhandenen Lymphozyten vom zentral gelegenen zellarmen Mark unterschieden werden.

ABBILDUNG 13.3

ABBILDUNG 13.4

Aufgaben
Der Thymus hat die Hauptaufgabe der T-Lymphozytenprägung,T-Lymphozyten zu denen T-Helferzellen, Suppressorzellen und zytotoxische Zellen gehören. Hier lernen die Immunzellen, zwischen „eigen“ und „fremd“ zu unterscheiden. Wenn der Lernprozess erfolgreich war, werden sie ins zirkulierende Blut entlassen und besiedeln dann die sekundären lymphatischen Organe. Die meisten von ihnen werden zerstört, da offensichtlich eine erfolgreiche Erlernung der Aufgaben nicht stattgefunden hat.
Der Thymus produziert eine ganze Reihe von Hormonen, welche die Lymphozytenprägung unterstützen. Er steht in Wechselwirkung mit anderen endokrinen Drüsen, v. a. Schilddrüse, Nebennierenrinde und Gonaden. Thymushormone regen z. B. die Produktion von ACTH und Kortisol an.

Lymphknoten

$LymphknotenLymphknoten sind biologische Filtersysteme, die in den Verlauf der Lymphgefäße integriert sind. Sie sind von einer Kapsel umgeben. Im Inneren finden sich B-, T-Lymphozyten und Plasmazellen, die der Abwehr dienen.

LymphknotenLymphknoten (Nodi lymphatici)Nodi lymphatici sind biologische Filterstationen oder Klärsysteme, die in den Verlauf der lymphatischen Gefäße zwischengeschaltet sind (7.1.5). Sie werden durch mehrere zuführende Lymphgefäße (Vasa afferentia) und Blutgefäße, welche die Kapsel durchbohren, versorgt. Während der Passage der Lymphe durch den Lymphknoten können fremd erkannte Stoffe durch Kontakt mit Immunzellen eliminiert werden bzw. eine spezifische Immunantwort kann induziert werden. Dabei vermehren sich die Immunzellen, was zur Volumenzunahme (Lymphknotenschwellung) führt.
Lymphknoten haben eine bohnenförmige Gestalt und sind von einer Kapsel umgeben (Abb. 13.5). Im Inneren besteht der Lymphknoten aus der außen gelegenen Rinde und dem innen gelegenen Mark. In der Rinde sind die Follikel eingebettet, die v. a. aus B-Lymphozyten bestehen. Im Mark finden sich zu einem Strang angeordnet v. a. B-Lymphozyten und Plasmazellen. Zwischen beiden Zonen befinden sich hauptsächlich T-Lymphozyten. Der Abtransport der Lymphe erfolgt über ein einziges hinausführendes Lymphgefäß (Vas efferens). Dieses mündet zusammen mit anderen efferenten Lymphgefäßen in nachgeschaltete Lymphkoten ein. Schließlich gelangen die Bahnen über die Venenwinkel in das venöse System.

ABBILDUNG 13.5

Milz

Die $MilzMilz liegt intraperitoneal im linken Oberbauch. Sie besteht aus roter und weißer Pulpa. Die weiße Pulpa dient der Abwehr, die rote Pulpa der Eliminierung von starren (alten) Erythrozyten.

Die MilzMilz (Splen, Lien)SplenLien ist im linken Oberbauch lokalisiert (Abb. 9.1, Abb. 9.3, Abb. 10.2). Sie liegt intraperitoneal, wiegt 150–200 g und ist 11 × 7 × 4 cm groß („4711“). In der Fetalzeit ist sie neben der Leber an der Blutbildung beteiligt, nach der Geburt kann sie als das Kontroll- und Filtrationsorgan des Körpers angesehen werden. Sie ist von einer Kapsel umgeben. Im Inneren findet man neben den bindegewebigen Trabekeln die rote und weiße Pulpa (Abb. 13.6).

ABBILDUNG 13.6

Aufgaben
MilzAufgabenDie weiße Pulpa besteht aus lymphatischem Gewebe, das sich hauptsächlich aus T-Zellen und den B-Zell-Ansammlungen (= LymphfollikelLymphfollikel) zusammensetzt. Ihre Hauptfunktionen sind das Erkennen und die Elimination von Fremd-Antigenen sowie die Vermehrung von Lymphozyten.
Die rote Pulpa ist aus großem Sinus und retikulärem Bindegewebe aufgebaut. Sie dient der BlutmauserungBlutmauserung (Abbau der überalterten und defekten Erythrozyten). Sie führt den Abbau und die Speicherung von Thrombozyten durch und entsorgt Gerinnungsprodukte.

Mandeln und schleimhautassoziiertes Gewebe

Zu den Mandeln$Mandeln zählen:

  • Rachenmandel

  • Gaumenmandeln

  • Zungenmandeln

  • Seitenstränge

Das schleimhautassoziierte Gewebe$schleimhautassoziiertes Gewebe findet sich u. a. im Gastrointestinaltrakt, in den Atem- und Harnwegen und besteht aus lymphatischem Gewebe.

Aufgaben sind die Erkennung von eingedrungenen Partikeln und Induktion einer Immunantwort.

TonsillenDie MandelnMandeln (Tonsillen) umfassen 4 Gruppen:
  • RachenmandelRachenmandel (Tonsilla Tonsillapharyngeapharyngea): unpaare Mandel am Rachendach

  • GaumenmandelGaumenmandeln (Tonsillae Tonsillapalatinapalatinae): paarig angelegte Mandeln zwischen den Gaumenbögen

  • ZungenmandelZungenmandeln (Tonsillae Tonsillalingualislinguales): paarig angelegte Mandeln am Zungengrund

  • SeitenstrangSeitenstränge: Ansammlung von lymphatischem Gewebe in den seitlichen Anteilen des Rachens

Die Tonsillen sind von einer bindegewebigen Kapsel umgeben. Im Inneren sind die Lymphozyten zu Lymphfollikeln gruppiert.
Das schleimhautassoziierte Gewebeschleimhautassoziiertes Gewebe wird auch MALTMALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) genannt. Es besteht aus dem lymphatischen Gewebe in den Schleimhäuten des Gastrointestinaltrakts (Peyer-Plaques),Peyer-Plaques der Bronchien, Harnwege, Geschlechtsorgane, Tränendrüsen und Speicheldrüsen.
Aufgaben
Aufgaben der Mandeln und des schleimhautassoziierten Gewebes sind die Erkennung von fremden Partikeln, die durch Mund und Nase eingedrungen sind, und die Einleitung einer Immunreaktion mit dem Ziel der Antigen-Elimination.

Untersuchung

ACHTUNG

Achtung

Ausschluss eines Notfalls:

  • Tumorgeschehen

  • Akutes Abdomen bei V. a. Milzruptur

Untersuchung der Lymphknoten und Lymphgefäße

Lymphknoten Untersuchung Untersuchung Lymphknoten

  • Inspektion: Lymphknotenregionen (Kopf, Hals, Achsel, Leiste), Beine und Füße mit Beurteilung v. a. der Hautbeschaffenheit und Ödembildung

  • Palpation: zugängliche Lymphknotenregionen im Hinblick auf Vergrößerung, Verschieblichkeit, Konsistenz und Druckschmerzhaftigkeit, Beine und Füße im Hinblick auf Eindrückbarkeit und Konsistenz

Inspektion
Bei der InspektionInspektionLymphknoten werden folgenden Merkmale beurteilt:
  • LymphknotenUntersuchungÄußeres Erscheinungsbild: Körperhaltung, Schwellungen an Hals und Beinen

  • Inspektion von Kopf, Hals, Axilla und Inguinalregion: Schwellungen, entzündliche Veränderungen, Verfärbungen, ggf. Ulzerationen

  • Beine und Füße: Hautbeschaffenheit, Farbe, Pigmentstörungen, Ödeme, infizierte Areale

Palpation
Lymphknotenstatus
PalpationLymphknotenLymphknotenstatusDer Lymphknotenstatus dient der Erfassung aller zugänglichen Lymphknotengruppen im Hinblick auf Vergrößerung, Verschieblichkeit, Konsistenz und Druckschmerzhaftigkeit.
Folgende Lymphknotenregionen bzw. -gruppen werden palpiert:
  • Nuchal und okzipital

  • Retroaurikulär und präaurikulär

  • Submandibular und submental

  • Hintere und vordere Begrenzung des M. sternocleidomastoideus

  • Supraklavikulär

  • Axillär

  • Inguinal

Ödeme
ÖdemeÖdeme werden beurteilt im Hinblick auf Lokalisation, Konsistenz und Eindrückbarkeit.
Funktionsprüfung
FunktionsprüfungLymphknotenZur Funktionsprüfung zählen:
  • Differenzialblutbild

  • Knochenmarkpunktion

  • Lymphknotenbiopsie

Untersuchung der Milz

Milz Untersuchung Untersuchung Milz

  • Inspektion: u. a. Form des Abdomens, petechiale Blutungen

  • Palpation: nur bei Vergrößerung palpabel

  • Funktionsprüfung: v. a. Sonografie

Inspektion
Bei der InspektionInspektionMilz werden folgenden Merkmale beurteilt:
  • Äußeres Erscheinungsbild: Körperhaltung, Blässe, sichtbare Hauteinblutungen, Bauchumfang

  • Form des Abdomens

  • Sichtbare Vorwölbungen und Tumormassen (insbesondere im linken Oberbauch)

  • Petechiale Blutungen

Palpation
Die PalpationPalpationMilz der Milz erfolgt in Rückenlage. Beurteilt werden Größe, Druckschmerzhaftigkeit und Konsistenz des Organs. Der Therapeut steht rechts vom Patienten. Die Untersuchung beginnt im linken Unterbauch, damit eine starke Vergrößerung des Organs nicht übersehen wird (z. B. bei CML oder CLL). Ist die Milz bis zum linken Rippenbogen nicht tastbar, folgt die Untersuchung der Milzloge.
Die linke Hand um die Flanke legen und dabei die Milzregion von dorsal nach ventral drücken. Mit der rechten Hand die Region unterhalb des linken Rippenbogens palpieren. Den Patienten auffordern, tief einzuatmen. Bei einer vergrößerten Milz ist der untere Pol des Organs tastbar.
Normalbefund: Die Milz ist wegen der kompletten Überdeckung durch den knöchernen Thorax nicht tastbar.
Pathologischer Befund: Eine Splenomegalie bei Pfortaderhochdruck, Rechtsherzinsuffizienz, akuten und chronischen Infektionskrankheiten, Leukämie und Lymphomen ist tastbar.
Perkussion
PerkussionMilzBei der Perkussion ist eine Dämpfung des Klopfschalls zwischen 9.–11. Rippe von etwa der Medioklavikularlinie bis zur mittleren Axillarlinie hörbar.
Funktionsprüfung
FunktionsprüfungMilzZur Funktionsprüfung zählen:
  • Labor: Blutbild, Thrombozytenzahl

  • Sonografie: wichtigstes diagnostisches Verfahren zur Beurteilung von Lage, Größe und Homogenität der Milz

Abwehr

Definitionen

  • Resistenz:$Resistenz angeborene Widerstandsfähigkeit gegen Infektionen

  • Immunität:$Immunität spezifische Abwehrmechanismen, v. a. Antikörperbildung

  • Immuntoleranz:$Immuntoleranz ausbleibende Immunreaktion gegenüber bestimmten Antigenen

Resistenz
ResistenzAbwehrDie Resistenz bezeichnet eine angeborene Widerstandsfähigkeit gegen Infektionen. Sie ist unspezifisch, d. h. prinzipiell unabhängig von der Erregerspezies. Sie wird von löslichen, zellulären und anderen Faktoren bewerkstelligt, z. B. Komplement, Monozyten, Granulozyten, den natürlichen Barrieren und Schutzreflexen wie Niesen oder Husten.
Die Resistenz kann in eine absolute und relative Resistenz unterteilt werden. Die absolute Resistenz geht mit einer völligen Unempfänglichkeit des Körpers gegenüber einem bestimmten Erreger einher. Unter der relativen Resistenz versteht man eine Unempfänglichkeit gegenüber einem Erreger, die durch Aktivierung der v. a. löslichen und zellulären Faktoren zustande kommt.
Immunität
ImmunitätDie (erworbene) Immunität umfasst die spezifischen Abwehrmechanismen, v. a. die Antikörperbildung und die Ausbildung eines Antigengedächtnisses. Sie sind deswegen spezifisch, weil sie gegen einen bestimmten Keim bzw. ein bestimmtes Antigen gerichtet sind und mit Antigen-Antikörper-Komplexbildung einhergehen. Diese Abwehrmechanismen kommen meist dann zum Einsatz, wenn die angeborene Immunität oder Resistenz nicht ausreichend wirksam war.
Immuntoleranz
ImmuntoleranzImmuntoleranz ist das stark herabgesetzte oder fehlende Ansprechen eines Körpers auf ein bestimmtes Antigen bei erhaltener Reaktivität gegenüber anderen Antigenen. Physiologisch besteht eine Immuntoleranz gegenüber eigenen Zellen.

Angeborene und erworbene Immunität

Die angeborene und erworbene Immunität stellen komplexe Systeme zur Abwehr von fremden bzw. als fremd erkannten Stoffen dar. Die Funktionen sind miteinander verzahnt. Beide Systeme verfügen über zelluläre Komponenten und im Blut gelöste (humorale) Stoffe.
Angeborene Immunität

Die $Immunitätunspezifische$Immunitätangeboreneangeborene, unspezifische Immunität dient der Elimination von Erregern und der Aktivierung der spezifischen Immunität.

Zelluläre Faktoren:

  • Granulozyten

  • Monozyten-Makrophagen-System

Lösliche Faktoren:

  • Lysozym

  • Akute-Phase-Proteine (Komplement, CRP)

  • Zytokine

Andere Faktoren:

  • Natürliche Barrieren

  • Husten, Nieren

ImmunitätunspezifischeImmunitätangeboreneDas angeborene, unspezifische Immunsystem ist zum Zeitpunkt der Geburt vorhanden. Hauptaufgaben sind die Elimination der Invasoren und ggf. die Aktivierung der spezifischen Immunität. Die Erkennung der fremden Zellen erfolgt über Moleküle (z. B. Lipopolysaccharide, Lipoproteine), die von fremden Zellen gebildet werden und entweder an der Zelloberfläche erscheinen oder im Zellinneren vorhanden ist. Die Unterscheidung zwischen natürlicher Standflora und pathogenem Keim ist jedoch nicht möglich.
Zur angeborenen (unspezifischen oder natürlichen) Immunität zählen:
  • Zelluläre Faktoren: 12.1.2

    • Granulozyten (neutrophile, eosinophile, basophile)

    • Monozyten, Makrophagen:MonozytenMakrophagen Monozyten zirkulieren im Blut und erfüllen dort die Phagozytosefunktion. Nachdem sie die Blutbahn verlassen haben, wachsen sie noch ein wenig im Gewebe weiter und verbessern ihre Phagozytoseeigenschaften. Sie werden dann Makrophagen genannt. Ein Teil der Makrophagen wandert permanent durch das Gewebe, ein anderer Teil bleibt an Ort und Stelle in einigen Organen (sessile Makrophagen), z. B. als Alveolarmakrophagen in der Lunge, Kupffer-Sternzellen in der Leber, als Mesangiumzellen in der Niere, als Histiozyten im Bindegewebe und als Mikroglia im Gehirn. Zirkulierende Monozyten und im Gewebe stationierte Makrophagen bilden das Monozyten-Makrophagen-System (MMS). Dieses wird auch als retikuloendotheliales System (RES), retikulohistiozytäres System (RHS) oder Monozyten-Phagozyten-System (MPS) bezeichnet. Hauptaufgaben des MMS sind die Phagozytose, Antigenpräsentation und Aktivierung anderer Immunzellen.

    • NK-Zellen (natürliche Killerzellen)

  • Humorale (lösliche) Faktoren:

    • Lysozym:Lysozym Enzym, das in der Lage ist, Murein zu spalten. Murein ist ein integraler Bestandteil von grampositiven Bakterienwänden. Es fungiert als körpereigenes Antibiotikum, ohne körpereigene Zellen anzugreifen.

    • Akute-Phase-Proteine:Akute-Phase-Proteine Werden bei einer entzündlichen Reaktion verstärkt in der Leber gebildet und ins Blut ausgeschüttet. Die adäquaten Stimuli sind v. a. IL-1, IL-6 und der TNF-α. Zu den Akute-Phase-Proteinen zählen u. a.

      • Komplementfaktoren 13.3.5

      • C-reaktives Protein (CRP) kann fremde Zellen „markieren“, zerstören und die Komplementkaskade aktivieren.

      • α1-Antitrypsin schützt das körpereigene Gewebe vor Immunmechanismen und Zellzerstörung.

      • Fibrinogen ist ein Gerinnungsfaktor und kann ein Entzündungsgeschehen lokal begrenzen. Darüber hinaus ist es an der Wundheilung beteiligt.

    • Zytokine 13.3.4

  • Andere Faktoren (Abb. 13.7):

    • Physikalische Faktoren, z. B. Husten, Niesen und damit Reinigung der Atemluft

    • Natürliche Barrieren wie Haut und Schleimhäute mit der dazugehörigen Flora, IgA und Muzinen, die eine Ansiedlung und Vermehrung pathogener Keime deutlich erschweren

    • Chemische Faktoren, u. a. Salzsäure im Magen (Abtötung von Mikroorganismen, die mit der Nahrung zugeführt werden), saurer pH-Wert der Haut (Hemmung der Vermehrung pathogener Keime)

ABBILDUNG 13.7

Erworbene Immunität

Die $Immunitätspezifische$Immunitäterworbeneerworbene, spezifische Immunität geht mit Bildung von Antikörpern und der Ausbildung eines Immungedächtnisses einher.

Zelluläre Faktoren:

  • B-Lymphozyten

  • T-Lymphozyten

Humorale Faktoren:

  • Antikörper

  • Zytokine

ImmunitätspezifischeImmunitäterworbeneDie erworbene (spezifische, adaptive) Immunität richtet sich gegen ganz bestimmte Antigene und führt zur Bildung von Antikörpern und Ausbildung eines Immungedächtnisses. Gegenüber körpereigenen Antigenen verhält sich die spezifische Immunität tolerant.
Zur erworbenen Immunität zählen:
  • Zelluläre Faktoren: 12.1.2

    • T-Lymphozyten: T4-Helferzellen, T-zytotoxische Zellen, T-Suppressorzellen, T-Memory-Zellen

    • B-Lymphozyten, die nach Antigenkontakt zur Plasmazelle werden

    • Memory-Zellen

  • Humorale Faktoren:

    • Immunglobuline (Antikörper): IgA, IgE, IgM, IgG, IgD (12.1.2)

    • Zytokine

Antigene

Antigene$Antigene sind Oberflächenmerkmale einer Zelle. Die körpereigenen Antigene sind über die MHC-Proteine definiert, wobei das Immunsystem gegenüber den eigenen Antigenen tolerant ist. Fremdantigene oder als fremd erkannte Antigene führen zur Induktion einer Immunreaktion mit dem Ziel der Elimination derselben.

AntigeneAntigene sind Oberflächenmerkmale einer Zelle. Man unterscheidet körpereigene Antigene, die über die MHC (Major Histocompatibility Complex-)Glykoproteine definiert sind, und körperfremde Antigene. Chemisch gehören Antigene zur Gruppe der Kohlenhydrate und Proteine und stellen komplexe Strukturen dar. Als Antigene können Zellbestandteile, Toxine, Medikamente, Pollen usw. fungieren.
Jedes Antigen beinhaltet definierte Strukturen, sog. Epitope.Epitop An diese können sich spezifisch Antikörper binden. Antigene können in Vollantigene und Haptene unterschieden werden. VollantigeneVollantigen haben eine bestimmte Größe, verfügen über eine gewisse Epitopanzahl und sind in der Lage, eine Immunreaktion auszulösen. HapteneHapten (HalbantigenHalbantigene) sind kleine Moleküle, die erst nach Bindung an größere Moleküle, vorzugsweise Proteine, eine Immunantwort auslösen. Als Haptene können Medikamente, z. B. Penicillin, oder Übergangsmetalle, z. B. Nickel oder Kupfer, fungieren.
Gegen körpereigene Antigene bildet der Mensch (physiologischerweise) keine Antikörper; es besteht eine Immuntoleranz, mit Ausnahme der Autoimmunkrankheiten. Hier erkennt das Immunsystem körpereigene Antigene als fremd und attackiert und lysiert die Zellen. Die Folge kann eine völlige Zerstörung des betroffenen Organs sein. Körperfremde Antigene erkennt das Immunsystem als fremd und schädlich und induziert eine Immunreaktion.
SuperantigenSuperantigene sind Antigene, die in winzigen Mengen eine (heftige und unkoordinierte) Immunreaktion über direkte Stimulation v. a. der T-Zellen und damit verbunden einem heftigen Ausstoß von Zytokinen auslösen können. Zu den Superantigenen zählen z. B. Scharlach- oder Staphylococcus-aureus-Toxine.
HL-Antigene

HLA$HLA oder MHC-Antigene$MHC-Antigene sind Bestandteile der Glykokalix, die den Immunzellen die Erkennung von „eigen“ und „fremd“ erleichtern.

  • MHC I: Kommen auf allen kernhaltigen Zellen vor. Eine Präsentation von Fremdmaterial führt zur Aktivierung von zytotoxischen Lymphozyten (zellulären Antwort).

  • MHC II: Finden sich auf u. a. Monozyten und B-Zellen. Eine Präsentation von Fremdmaterial führt zur Aktivierung der T4-Helferzellen und Antikörperbildung (humorale Antwort).

HL-AntigeneHumane Leukozyten-Antigene (HLA) oder Major Histocompatibility Complex-AntigeneMajor Histocompatibility Complex-Antigene (MHC)MHC sind Glykoproteine, die sich auf Zellmembranen befinden und zu den Immunglobulinen zählen. Sie gehören zur Glykokalix und stellen eine Art Erkennungsdienst dar, mithilfe derer das Immunsystem zwischen „eigen“ und „fremd“ unterscheiden kann.
  • MHC-I-Moleküle: Sind auf allen kernhaltigen Zellen zu finden und verleihen jeder Zelle bzw. jedem Zellverband eine individuelle Signatur. Falls eine Zelle fremde Proteine (Antigene), z. B. Virus- oder Tumorproteine, auf einem MHC-I-Molekül präsentiert, führt das zur Aktivierung der zytotoxischen Lymphozyten (CD8-Zelle), welche die betroffenen Zelle eliminieren. Dieser Vorgang wird auch als zelluläre Antwort bezeichnet.

  • MHC-II-Moleküle: Sind nur auf jenen Zellen zu finden, die an einer Immunantwort beteiligt sind. Bei einer Antigenpräsentation auf einem MHC-II-Molekül kommt es zur Aktivierung von T4-Helferzellen, die ihrerseits die Antikörperantwort aktivieren und vorantreiben. Dieser Vorgang wird auch als humorale Antwort bezeichnet. Zu den Zellen, die MHC-II-Moleküle an der Zelloberfläche tragen, zählen:

    • Zellen des mononukleär-phagozytären Systems und dendritische Zellen (antigenpräsentierende Zellen)

    • B-Zellen

    • Endothelzellen nach Einfluss einiger Zytokine

Zytokine

Zytokine$Zytokine sind Substanzen, die der Kommunikation der Zellen, v. a. während eines Entzündungsprozesses, untereinander dienen. Sie stammen u. a. aus Makrophagen, Endothelien oder Lymphozyten und lösen unterschiedliche Reaktionen, z. B. Fieber, Aktivierung von Immunzellen, vermehrte Bildung von Akute-Phase-Proteinen an unterschiedlichen Organen aus.

ZytokineZytokine sind kleine Proteinen, die bei der unspezifischen und spezifischen Abwehr als Mediatoren fungieren (Tab. 13.1). Sie werden von Immunzellen gebildet und entfalten Wirkungen auf andere Immunzellen der angeborenen und erworbenen Immunität und beeinflussen deren Wachstum und Differenzierung meist über autokrine (auf die sezernierende Zelle) oder parakrine (auf die benachbarte Zelle) Wirkung. Darüber hinaus wirken sie u. a. auf das ZNS und sind für die Entstehung von Fieber und Appetitlosigkeit verantwortlich. Ferner stimulieren sie, meist über eine endokrine Wirkung, die Kortisolausschüttung und beeinflussen den Stoffwechsel, das Blutsystem, Gefäße und Knochenmark. Zytokine werden meist nur bei Bedarf produziert, eine basale Ausschüttung gibt es nicht.
Grundsätzlich haben Zytokine verschiedene Wirkungen an unterschiedlichen Zielzellen. Dieser Zustand wird als PleiotropiePleiotropie bezeichnet. Verschiedene Zytokine haben den gleichen Effekt, was als RedundanzRedundanz bezeichnet wird.

TABELLE 13.1

Komplementsystem

Das $KomplementsystemKomplementsystem besteht aus Proteinen, die der Opsonierung (= Schmackhaftmachen), Chemotaxis und Zellauflösung (fremd erkannter Zellen) dienen.

KomplementsystemDas Komplementsystem besteht aus mehr als 20 verschiedenen Proteinen, die in der Leber gebildet werden. Es hat eine wichtige Funktion bei der Abwehr von bakteriellen Infektionen und ist darüber hinaus an der Auflösung von Immunkomplexen beteiligt. Diese Proteine kreisen (ähnlich wie beim Blutgerinnungssystem) im inaktiven Zustand im Blut. Treffen sie auf einen Antigen-Antikörper-Komplex, CRP oder Kollagen, werden sie kaskadenartig aktiviert. Im aktiven Zustand sind sie für folgende Reaktionen zuständig:
  • OpsonierungOpsonierung (= Schmackhaftmachen): Vorgang der Anlagerung von Komplementfaktoren an der Oberfläche pathogener Keime. Dadurch werden sie von Phagozyten schneller erkannt und zerstört.

  • ChemotaxisChemotaxis: Komplementfaktoren steigern die Gefäßpermeabilität und dadurch die Anlockung und Aktivierung von Entzündungszellen.

  • ZellauflösungZellauflösung: Einige Komplementfaktoren sind in der Lage, sich so an Membranen anzuhaften, dass sie Zellmembranen auflösen.

Allergie

$AllergieÜberschießende Reaktion des Immunsystems auf körpereigene oder-fremde Stoffe unter Bildung einer Entzündungsreaktion

Definition
AllergieSyn. Überempfindlichkeitsreaktionen.Überempfindlichkeitsreaktion Eine Allergie ist eine überschießende oder inadäquate Antwort des erworbenen Immunsystems auf körperfremde oder körpereigene Stoffe (Antigene), die den Körper schädigt.
Antigene sind an Materie gebunden und können in den Körper über die Haut, über Inhalation (über die Atemluft), über den Verdauungstrakt oder über eine parenterale Applikation in den Körper gelangen. Antigene können aber auch eigene Zell- oder Gewebebestandteil sein, die aus irgendeinem Grund als fremd erkannt und unter Induktion einer Entzündungsreaktion eliminiert werden. Die Ursachen sind weitgehend unbekannt. Vermutet werden eine genetische Disposition, besonders die Disposition zur überschießenden Bildung von IgE, ferner die erhöhte Exposition gegenüber Allergenen und Infektionen (besonders die, die nicht oder schlecht ausgeheilt sind). Die Allergien werden nach Coombs und Gell in 4 Allergietypen eingeteilt (Abb. 13.8).

ABBILDUNG 13.8

Typ-I-Allergie

Die $AllergieTyp ITyp-I-Allergie ist durch eine sofortige Reaktion nach Antigenkontakt gekennzeichnet. Ihr geht eine Sensibilisierungsphase$Sensibilisierungsphase voraus, die asymptomatisch ist und mit Bildung von IgE-Antikörpern einhergeht, die an Mastzellen binden. Beim Zweitkontakt binden Antigene an die IgE. Folge ist eine Mastzelldegranulation mit Ausschüttung von Histamin.

Die Symptome sind:

  • Quaddelbildung

  • Tränen- und Nasenfluss

  • Dyspnoe, Husten

  • Übelkeit, Erbrechen, Durchfall

  • Anaphylaktischer Schock

Gehäuft kommt die Typ-I-Allergie bei atopischen Erkrankungen vor: Asthma bronchiale, Neurodermitis, Heuschnupfen und Urtikaria.

Definition
AllergieTyp IDie Typ-I-Allergie (Soforttyp oder anaphylaktischer anaphylaktische ReaktionReaktionstyp) zeichnet sich durch eine sofortige allergische Reaktion unmittelbar nach dem Kontakt mit dem Antigen aus (Abb. 13.8). Mit Anaphylaxie bezeichnet man den Zustand der Schutzlosigkeit gegenüber einem bestimmten Antigen.
Erstkontakt (= Sensibilisierungsphase)
SensibilisierungsphaseDie Typ-I-Allergie ist an eine Sensibilisierungsphase gebunden. Während des Erstkontakts mit fremden Substanzen, die als Allergene (Fremdsubstanzen) erkannt werden, z. B. Pollen, Nahrungsmittel, Medikamente, Tierhaare, vollzieht sich die Bildung von Antikörpern der IgE-Klasse. Diese binden an einen Rezeptor der basophilen Granulozyten und v. a. der Mastzellen im Gewebe, wo sie für eine längere Zeit verbleiben. Die IgE-Bildung und Bindung an die Mastzellemembran verlaufen ohne Symptome.
Zweitkontakt
Bei erneutem Kontakt mit demselben Allergen bindet dieses an den Mastzell-adhärenten Antikörper. Die Folge ist eine Entleerung der Mastzelle (Degranulation) und Freisetzung von v. a. Histamin. In geringem Maße werden auch Heparin und andere Entzündungsmediatoren, z. B. TNF-α, Serotonin und Leukotriene, gebildet und freigesetzt.
HistaminHistamin ist ein Entzündungsmediator und verfügt über folgende Wirkungen:
  • Dilatation der Arteriolen und Konstriktion der Venolen

  • Permeabilitätserhöhung der Kapillaren

  • Bronchokonstriktion

  • Beschleunigung der Peristaltik

Symptome
  • Nach Minuten Rötung und Schwellung in Form von Quaddeln an der Haut und Schleimhäuten, die mit Juckreiz, Spannungsgefühl und/oder Schmerzen einhergehen

  • Allergische Rhinitis und Konjunktivitis (Heuschnupfen)

  • Asthma bronchiale mit v. a. Dyspnoe, Husten

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Diarrhö

  • Systemische Komplikationen als anaphylaktischer Schock (7.7.3)

MERKE

Merke

Der anaphylaktische SchockanaphylaktischerSchock stellt die Maximalvariante der Typ-I-Allergie dar.

Atopie
Die AtopieAtopie bezeichnet eine genetische Veranlagung zu allergischen Reaktionen vom Typ I und geht mit erhöhten IgE-Spiegeln einher. Zu den atopischen Erkrankungen zählen:
  • Asthma bronchiale

  • Neurodermitis (endogenes Ekzem)

  • Pollinosis (Heuschnupfen)

  • Urtikaria

Typ-II-Allergie

Bei der $AllergieTyp IITyp-II-Allergie richten sich die (Auto-)Antikörper gegen Bestandteile der zelleigenen Membranen, die zur Zerstörung der Zelle führt, z. B. bei der Hashimoto-Thyreoiditis oder der Rhesus-Unverträglichkeit.

Definition
AllergieTyp IIDie Typ-II-Allergie (zytotoxische Reaktion)zytotoxische Reaktion wird durch Antikörper (Autoantikörper) ausgelöst, die sich gegen gewebeeigene oder zelleigene Antigene richtet (Abb. 13.8). Nach Bindung des Antikörpers an das zellgebundene Antigen wird die Komplementkaskade aktiviert, die letztlich zur Zell-Lyse und einer Entzündungsreaktion führt.
Beispiele
  • Abstoßung von Allotransplantaten (Transplantat vom Individuum gleicher Art)

  • Hämolytische Anämie im Rahmen von Transfusionen bei Rhesus- oder AB0-Unverträglichkeit

  • Autoimmunerkrankungen wie Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Werlhof, Maysthenia gravis

Typ-III-Allergie

Die $AllergieTyp IIITyp-III-Allergie ist durch Bildung von Immunkomplexen in Gefäßen (lokal oder systemisch) und Gewebe gekennzeichnet.

Definition
AllergieTyp IIIDie Typ-III-Allergie (Immunkomplextyp)Immunkomplextyp umfasst Reaktionen, bei denen sich Antigen-Antikörper-Komplexe v. a. im Blut oder in anderen Gewebeflüssigkeiten ablagern und eine Entzündungsreaktion induzieren (Abb. 13.8). Die Immunkomplexe können sich systemisch oder lokal ablagern und entsprechend lokale oder systemische Symptome hervorrufen.
Beispiele
  • SerumkrankheitSerumkrankheit: Hervorgerufen durch wiederholte Verabreichung von fremdem Serum (oder überhaupt von Fremdproteinen, aber auch Medikamenten), auf das der Körper mit Antikörperbildung reagiert. Es entstehen Antigen-Antikörper-Komplexe, die zunächst im Blut zirkulieren, sich aber dann an den Gefäßen (z. T. auch im Gewebe) ablagern und eine Entzündungsreaktion auslösen, die in Form einer Vaskulitis sichtbar wird.

  • ArthusreaktionArthusreaktion: Immunkomplexkrankheit, die lokale Reaktionen hervorruft. Experimentell kann sie durch systemische Zufuhr eines Antigens ausgelöst werden. Nach Bildung von Antikörpern wird das gleiche Antigen lokal (z. B. subkutan) verabreicht. Die Symptome sind auf die Injektionsstelle begrenzt und äußern sich mit den klassischen Entzündungszeichen, die mit Blutungen und Nekrosen einhergehen können.

Typ-IV-Allergie

Die $AllergieTyp IVTyp-IV-Allergie ist eine durch T-Lymphozyten vermittelte, verzögert ablaufende Entzündungsreaktion, die nach ca. 2–3 Tagen Symptome zeigt, z. B. die Nickelallergie.

Definition
AllergieTyp IVDie Typ-IV-Allergie (Allergie vom verzögerten Typ) ist eine Überempfindlichkeitsreaktion, die durch spezifisch sensibilisierte T-Lymphozyten vermittelt wird (Abb. 13.8).
Nach Aufbereitung des Antigens durch Makrophagen und Langerhans-Zellen wandern diese in den nächsten Lymphknoten und „präsentieren“ das aufgenommene Antigen. Nachdem der Körper mittels Gedächtniszellen das aufgenommene Antigen als bereits „bekannt“ erkennt, aktiviert er die zelluläre Abwehr aus Lymphozyten, Makrophagen und natürlichen Killerzellen, die eine Entzündungsreaktion hervorrufen. Sie wird am besten dort sichtbar, wo die Antigene in höchster Konzentration vorliegen. Nachdem die Reaktion nicht gleich, sondern erst nach Stunden bis wenigen Tagen auftritt, wird diese Allergie auch „Allergie vom verzögerten Typ“ genannt.
Beispiele
Prototyp dieser Reaktion ist die TuberkulinreaktionTuberkulinreaktion oder die KontaktallergieKontaktallergie, z. B. Jeansknopfdermatitis. Werden bei einem Patienten, der bereits früher in Kontakt mit Tuberkulosebakterien gekommen ist, Tuberkuloseproteine in die Haut eingebracht (i. c.), zeigt der Patient an der Applikationsstelle nach 6–72 Stunden eine Induration (knötchenförmige Rötung und Schwellung).

Lernzielkontrolle

  • Welche Organe zählen zu den primären und sekundären lymphatischen Organen? Was ist deren Funktion?

  • Was versteht man unter der unspezifischen und spezifischen Immunität? Welche zellulären und humoralen Komponenten sind dabei beteiligt?

  • Was ist eine Allergie? Welche Typen der Allergien lassen sich unterscheiden? Was versteht man unter einer Sensibilisierungsphase?

  • Erheben Sie den Lymphknotenstatus!

  • Wie untersuchen Sie die Milz?

Erkrankungen der Lymphknoten

Lernziele

  • Benennung der Symptomunterschiede zwischen reaktiven und malignen Lymphknotenveränderungen.

  • Kenntnisse über die Unterschiede zwischen Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphomen.

  • Kenntnisse über Symptome und Komplikationen des Plasmozytoms.

  • Benennung der Ursachen der Splenomegalie.

  • Benennung der Symptome bei einzeitiger und zweizeitiger Milzruptur.

Allgemeines zu lymphatischen Erkrankungen

Leitsymptome lymphatischer Erkrankungen: $lymphatische Erkrankungen

  • Schwellung der Lymphknoten, lokal und generalisiert

  • Schwellung der Milz

  • Bei Beteiligung des Knochenmarks Störung der Blutzellbildung mit Ausbildung einer Anämie, Thrombopenie und Infektanfälligkeit durch Störung der Bildung der Leukozyten

$lymphatische ErkrankungenLymphatische Erkrankungen führen durch Beteiligung der lymphatischen Organe primär zur Schwellung der Lymphknoten und der Milz. Lymphknotenschwellungen können als lokalisierte oder generalisierte Schwellungen auftreten. Darüber hinaus können sie reaktiv verändert sein und entzündliche Begleitreaktionen zeigen oder tumorös verändert sein, meist ohne typische entzündliche Symptomatik. Die Beteiligung der Milz geht in der Regel mit Organschwellung (Splenomegalie) einher, wobei die Milz selten primär betroffen ist, sonders meist im Zuge einer systemischen Reaktion. Die ursprüngliche Funktion des Organs (Mauserung, Thrombozyten- und Lymphozytenpooling) ist eingeschränkt; es kommt zu Veränderungen der quantitativen Zusammensetzung und Qualitätseinbußen der Blutkörperchen im Sinne einer Anämie, Thrombopenie und reduzierten Immunabwehr.
Bei Beteiligung des Knochenmarks, das ebenfalls zu den lymphatischen Organen zählt, kann die Blutzellbildung durch Verdrängungsprozesse gestört sein; sie kann eine oder alle 3 Zellarten betreffen (12.4).

Reaktive Lymphknotenveränderungen

  • $Lymphknotenreaktive VeränderungenEntzündung der Lymphknoten (Lymphadenitis) durch bakterielle, virale Infekte oder Autoimmungeschehen

  • Lymphknoten sind schmerzhaft geschwollen, weich und verschieblich

Definition
Lymphknotenreaktive VeränderungenDie Lymphknoten zeigen im Rahmen eines entzündlichen Prozesses eine reaktive Mitreaktion. Die Veränderungen des Lymphknotens nennt man Lymphadenitis.
Pathogenese und Symptome
Lymphknoten können bei bakterieller Erkrankungen eitrig befallen sein, was sich in einer LymphangitisLymphangitis (Entzündung der Lymphgefäße, die als strichförmige Rötung auftritt und nach proximal wächst) und sehr schmerzhaften LymphknotenSchwellungLymphknotenschwellung (Lymphadenitis)Lymphadenitis manifestiert. Dabei sind die Lymphknoten verschieblich.
Virale Infekte und Autoimmunerkrankungen führen ebenso zur schmerzhaften Lymphknotenschwellung mit Hyperplasie des Gewebes und vereinzelt zu Nekrosen. Auch Tuberkulose-Erreger befallen Lymphknoten, bilden dort mehrkernige Langerhans-Zellen (Granulome) und können zur Verkäsung der Lymphknoten führen.

MERKE

Merke

Eine schmerzhafte Schwellung und Verschieblichkeit von Lymphknoten weist oft auf einen entzündlichen Prozess hin, der meist eine gute Prognose hat.

Eine schmerzlose Schwellung mit verbackenen (nicht verschieblichen) Lymphknoten (Kartoffelsack) zeigt oft einen tumorösen Prozess an.

Lymphome

  • $LymphomLymphknotenvergrößerung, die gutartig oder bösartig sein kann

  • Ursachen der bösartigen Lymphome: unklar, können jedoch durch Strahlenbelastung, Chemikalien oder Infektionen begünstigt werden

  • Einteilung in Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome

Definition
LymphomVon einem Lymphom spricht man bei einer Lymphknotenvergrößerung unabhängig davon, ob sie gutartig oder bösartig ist. Nachfolgend werden maligne Lymphknotenerkrankungen beschrieben.
Pathogenese
Lymphome stellen eine Erkrankung der B- oder T-Lymphozyten dar. Diese Zellen entarten, vermehren sich in der Regel erst in den Lymphknoten, aber auch in anderen sekundären lymphatischen Organen und können in jedes Organ metastasieren. Zwei der Lymphome entstehen primär im Knochenmark (primäres lymphatisches Organ): die CLL und das Plasmozytom. Von dort aus können sie in jedes Organ streuen.
Die Gründe für die Zellentartung sind nicht vollständig geklärt. In 50–60 % der Fälle ist eine Mutation in den Chromosomen der Tumorzellen nachweisbar. Chemische Noxen oder Infektionen mit z. B. dem Epstein-Barr-Virus oder HTLV 1-Virus (Humanes T-Lymphozytenvirus) können die Lymphomentstehung begünstigen. Bei Lymphomen des Gastrointestinaltrakts beobachtet man überzufällig häufig chronische Infektionen mit Helicobacter pylori.
Einteilung
Die klinische Einteilung der Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome erfolgt nach der Ann-Arbor-Klassifikation (4.6.8).
Therapie

$LymphomTherapieTherapie: Radiochemotherapie

Radiochemotherapie.
Hodgkin-Lymphom

$Hodgkin-Lymphom Hodgkin-Lymphom:

  • Bösartige Erkrankung der Lymphknoten

  • In der histologischen Untersuchung finden sich Hodgkin- und Sternberg-Reed-Zellen

Definition
Hodgkin-LymphomSyn. Lymphogranulomatose.Lymphogranulomatose Das Hodgkin-Lymphom ist eine bösartige Erkrankung der Lymphknoten, die sich histologisch durch das Vorhandensein von Hodgkin-Zellen und Sternberg-Reed-Zellen auszeichnet. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 25. und 30. sowie zwischen dem 45. und 60. Lebensjahr.
Pathogenese
Die entarteten Zellen leiten sich von B-Zellen ab und besiedeln zunächst die Lymphknoten, dann aber auch Milz, Knochenmark, Leber und andere Organe. In über der Hälfte der Fälle sind zunächst die zervikalen Lymphknoten betroffen. Demzufolge handelt es sich zu Beginn der Erkrankung um ein lokales Geschehen, im Verlauf wird die Erkrankung systemisch.
Symptome

$Hodgkin-Lymphom Symptome Leitsymptome:

  • Lymphknotenschwellung: zunächst lokalisiert, v. a. am Hals, dann generalisiert; Lymphknoten sind verbacken, schmerzlos und nicht verschieblich („Kartoffelsack“)

  • Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Leistungsknick, B-Symptome

Begleitsymptome:

  • Juckreiz

  • Hepatosplenomegalie

  • Lymphknotenschmerzen nach Alkoholgenuss (sehr selten)

  • Opportunistische Erkrankungen mit Candida, Herpes-Viren, Mykobakterien

  • Allgemeinsymptome: Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Leistungsknick.

  • B-Symptomatik: Fieber, Nachtschweiß, ungewollte Gewichtsabnahme, besonders in den Stadien III und IV. Das Fieber kann als Pel-Ebstein-Fieber auftreten: Es zeigt einen undulierenden (wellenförmigen) Verlauf. Es steigt mehrere Tage an und klingt wieder ab (Gesamtdauer 7–10 Tage), danach gibt es ein fieberfreies Intervall über etwa die gleiche Dauer.

  • Lymphknotenschwellung: Zunächst lokalisiert am Hals, dann generalisiert. Die Lymphknoten sind in der Regel verbacken, schmerzlos und nicht verschieblich („Kartoffelsack“) (Abb. 13.9). Lymphknotenschmerzen nach Alkoholgenuss sind spezifisch für die Erkrankung, treten allerdings sehr selten auf.

  • Hepatosplenomegalie.

  • Juckreiz, wobei die Ursache unklar ist.

  • Opportunistische Erkrankungen mit Candida, Herpes-Viren und Mykobakterien durch die reduzierte Immunitätslage.

ABBILDUNG 13.9

Diagnostik

$Hodgkin-Lymphom Diagnostik Labor:

  • BSG ↑

  • Gelegentlich LDH ↑

  • Lymphopenie, Anämie, Eosinophilie

Histologie: Hodgkin-, Sternberg-Reed-Zelle

  • Labor:

  • BSG ↑

    • Gelegentlich LDH ↑

    • Lymphopenie, gelegentlich Anämie und Eosinophilie

  • Lymphknotenbiopsie: Subtypen-Zuordnung der Hodgkin-Lymphome mit histologischer Beurteilung im Hinblick auf das Vorhandensein von Hodgkin- (Abb. 13.10) und Sternberg-Reed-Zellen,Sternberg-Reed-Zelle entzündliches Begleitinfiltrat und Wachstumsmuster

ABBILDUNG 13.10

MERKE

Merke

Die Diagnose des Hodgkin-Lymphoms wird nach der histologischen Untersuchung der Lymphknoten mit Nachweis von Hodgkin- und Sternberg-Reed-Zellen gestellt. Alleine aus Anamnese und körperlicher Untersuchung kann die Erkrankung nicht sicher diagnostiziert werden.

Prognose
Abhängig vom Stadium der Erkrankung.
Non-Hodgkin-Lymphom (NHL)

Non-Hodgkin-Lymphom:

  • $Non-Hodgkin-LymphomMaligne Tumoren, die von den Reifestadien der B-Zellen, seltener von den T-Zellen des lymphatischen Gewebes (Lymphknoten, Milz, Tonsillen, Haut usw.) ihren Ausgang nehmen und Expansionstendenzen zeigen

  • Histologisch keine Hodgkin- oder Sternberg-Reed-Zellen nachweisbar

  • Einteilung in hoch- und niedrigmaligne NHL

Definition
Non-Hodgkin-LymphomNon-Hodgkin-Lymphome sind maligne Tumoren, die von den Reifestadien der B-Zellen, seltener von den T-Zellen des lymphatischen Gewebes (Lymphknoten, Milz, Tonsillen, Haut usw.) ihren Ausgang nehmen und Expansionstendenzen zeigen. Histologisch sind keine Hodgkin-Zellen oder Sternberg-Reed-Zellen nachweisbar.
Einteilung
Man unterscheidet über 20 verschiedene Arten von NHL. Sie werden eingeteilt in:
  • Hochmaligne NHL: setzen sich überwiegend aus Blasten zusammen, wachsen schnell und sind durch aggressiven Verlauf gekennzeichnet

  • Niedrigmaligne NHL: setzen sich überwiegend aus reifen Zellen (Lymphozyten) zusammen, wachsen langsam und sind durch günstigen Verlauf gekennzeichnet

Symptome
  • Allgemeinsymptome: Abgeschlagenheit, Müdigkeit und Leistungsknick

$Non-Hodgkin-Lymphom Symptome Leitsymptome:

  • Lymphknotenschwellungen, meist schmerzlos

  • Allgemein- und B-Symptome

  • Bei Infiltration des Knochenmarks: Zeichen der Anämie, Blutungs-, Infektneigung

  • Milzschwellung

Begleitsymptome:

  • Eventuell Hauterscheinungen

  • Leberschwellung

  • Befall von anderen Organen wie ZNS oder Gastrointestinaltrakt

  • Meist schmerzlose generalisierte Lymphknotenschwellung, aber nicht in jedem Fall vorhanden

  • B-Symptome, die prognostisch ungünstig sind

  • Eventuell Hauterscheinungen

  • Bei Infiltration des Knochenmarks: Zeichen der Anämie, Blutungsneigung durch Thrombopenie, Infektneigung durch Leukopenie

  • Hepatosplenomegalie

  • Befall von anderen Organen wie ZNS oder Gastrointestinaltrakt

Prognose
  • Variiert je nach Art des NHL, Ausdehnung und Vorerkrankungen

  • Überlebenszeit 2–10 Jahre

Lymphknotenmetastasen

LymphknotenMetastasenLymphknotenmetastasen entstehen durch eine Aussaat der Tumorzellen vom Primärgewebe über die Lymphbahnen in die Lymphknoten. Man unterscheidet Mikro- von Makrometastasen. Krebserkrankungen können eine rasche Wachstumstendenz zeigen, durchbrechen die Lymphknotenkapsel und infiltrieren das umgebende (perinodale) Gewebe. Der Durchbruch der Lymphknotenkapsel geht meist mit einer sehr ernsten Prognose einher.
Häufig macht sich ein malignes Geschehen erst durch den Lymphknotenbefall bemerkbar, was in der Regel die Heilungschancen reduziert. Die häufigsten malignen Tumoren, die erst durch eine Metastasierung manifest werden können, sind:
  • Bronchialkarzinom

  • Mammakarzinom

  • Schilddrüsenkarzinom

  • Tumoren im Gastrointestinaltrakt

  • Nierenkarzinom

Multiples Myelom

  • $multiples MyelomMaligner Tumor der Plasmazellen (hochmalignes NHL)

  • Mit Bildung nicht funktionsfähiger Antikörper v. a. der Klasse IgG und IgA

Definition
PlasmozytomSyn. Plasmozytom,multiples Myelom Morbus Kahler.Morbus Kahler Das multiple Myelom ist ein maligner Tumor der Plasmazellen mit Bildung nicht funktionsfähiger Antikörper der Klasse IgG (am häufigsten), IgA oder sehr selten IgD. Es zählt zu den hochmalignen NHLs.
Pathogenese
Das Plasmozytom ist eine Erkrankung des Knochenmarks, wobei Plasmazellen klonal und invasiv proliferieren und defekte Antikörper bilden. Durch das invasive Wachstum werden v. a. die Erythro- und Thrombopoese gestört; die Folgen sind eine Anämie und Blutungsneigung. Aus der Zerstörung der Knochenstruktur resultieren Osteolysen, am knöchernen Schädel häufig als „Schrotschussschädel“ bezeichnet, oder eine strähnige Osteoporose, was eine Hyperkalzämie, Knochenschmerzen und Spontanfrakturen nach sich ziehen kann.
Die Antikörperfragmente erhöhen die Blutviskosität, was Störungen der Durchblutung hervorruft. Weiterhin können sie das glomeruläre Sieb passieren und sind dann im Urin als Bence-Jones-Proteine nachweisbar.
Die Ursachen sind unbekannt. Als Risikofaktoren gelten chronische Infektionen, Strahlenbelastung und Chemikalien, besonders die Exposition gegenüber Pestiziden.
Symptome
  • Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Schwäche, Leistungsknick und B-Symptome mit Fieber, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß

$multiples Myelom Symptome Symptome:

  • Allgemein-, B-Symptome

  • Knochenschmerzen durch Osteolysenbildung (Schrotschussschädel), Osteoporose und pathologische Frakturen

  • Hyperviskositätssyndrom mit Kopfschmerzen, Sehstörungen, Synkopen, Taubheit, Ohrgeräuschen

  • Knochenschmerzen und Symptome der Hyperkalzämie (16.4.1) durch Osteolysenbildung (Schrotschussschädel; Abb. 13.11), Osteoporose und pathologische Frakturen

  • Hyperviskositätssyndrom mit Kopfschmerzen, Sehstörungen, Synkopen, Taubheit, Ohrgeräuschen

  • Infektanfälligkeit durch Mangel an funktionstüchtigen Antikörpern

  • Niereninsuffizienz (Myelomniere) und Symptome der Polyneuropathie durch Ablagerung von (Para-)Proteinen

ABBILDUNG 13.11

Diagnostik
  • Labor:

$multiples Myelom Labor Labor:

  • BSG ⇈

  • Kalzium ↑, Phosphat ↑, AP ↑

  • Monoklonale Immunglobuline im Plasma oder Urin (als Bence-Jones-Proteinurie)

  • BSG ⇈ oder sogar Sturzsenkung (> 100 mm nach der ersten Stunde) durch zahlreiche positiv geladene Antikörperfragmente, die sich an den Erythrozyten ablagern und die physiologisch vorhandenen negativen Oberflächenladungen der Erythrozyten neutralisieren. Dadurch aggregieren die Erythrozyten miteinander und sinken schneller ab. Eine leicht beschleunigte Senkung kommt auch vor.

    • Kalzium ↑, Phosphat ↑, AP ↑ als Ausdruck des Knochenabbaus und -umbaus.

    • Anämie (meist normochrom, normozytär).

    • Gesamteiweiß ↑.

    • β2-Mikroglobulin ↑; korreliert mit der Tumormasse.

  • Monoklonale Immunglobuline im Plasma Abb. 12.3 bei der Elektrophorese (M-Gradient) oder im Urin (als Bence-Jones-Proteinurie). Die Bence-Jones-ProteineBence-Jones-Proteine im Urin werden bei der U-Stix-Untersuchung nicht erfasst.

Therapie
  • Chemotherapie

$multiples Myelom Therapie Therapie:

  • Chemotherapie

  • Stammzelltransplantation

  • Stammzelltransplantation

  • Symptomatische Therapie

Erkrankungen der Milz

Splenomegalie

$SplenomegalieSchwellung der Milz (Gewicht > 350 g) durch z. B. venöse Stauung, Infektionskrankheiten oder hämolytische Anämie

Definition
SplenomegalieBei der Splenomegalie überschreitet das Milzgewicht 350 g.
Ursachen
  • Kreislaufstörungen: Sie gehen mit einer Stauung einher. Ursachen sind häufig eine portale Stauung durch Leberzirrhose oder Pfortaderthrombose, oder eine kardiale Stauung durch v. a. Rechtsherzinsuffizienz, die zu einer Vergrößerung der Milz bis 1000 g führen können.

  • Infektionserkrankungen: Verschleppte Erreger führen zur numerischen Vermehrung von Lymphozyten, Makrophagen, Granulozyten und einer Aktivitätsvermehrung der Zellen. Typische Erkrankungen sind EBV, HIV, Malaria, Typhus, Syphilis.

  • Hämatologische Erkrankungen: z. B. hämolytische Anämie, Lymphome, Leukämien (Abb. 13.12).

  • Milzmetastasen: In erster Linie bei Bronchial-, Mammakarzinom und malignem Melanom.

  • Immunologische Erkrankungen: z. B. rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes.

ABBILDUNG 13.12

Symptome

$SplenomegalieSymptomeSymptom: Panzytopenie (besonders Thrombopenie)

  • Panzytopenie (Verminderung aller 3 Blutzellreihen) durch verstärkte Speicherung und Abbau der Blutzellen in der vergrößerten Milz; besonders betroffen sind die Thrombozyten

  • Bei starker Ausprägung Symptome der Anämie, Blutungsneigung (petechiale Blutungen) und Infektanfälligkeit

  • Bei starker Schwellung evtl. Druckgefühl im linken Oberbauch

Therapie
Richtet sich nach der Ursache.

Milzruptur

  • $MilzrupturZerreißung des Parenchyms oder der Milzkapsel, z. B. bei stumpfem Bauchtrauma

  • Man unterscheidet: einzeitige (akuter Verlauf) und zweizeitige Milzruptur (Symptome folgen auf ein symptomfreies Intervall)

Definition
MilzrupturBei der Milzruptur kommt es zur Zerreißung des Parenchyms oder der Milzkapsel, v. a. bei einem stumpfen Bauchtrauma.
Einteilung
Milzrupturen werden eingeteilt in:
  • Einzeitige Milzruptur: Sowohl die Kapsel als auch das Parenchym reißt ein und eine akute Blutung in den Bauchraum ist die Folge.

  • Zweizeitige Milzverletzung: Zunächst reißt das Parenchym mit Ausbildung eines Hämatoms innerhalb der Kapsel. Auf ein symptomfreies Intervall folgt dann die Ruptur der Kapsel.

Symptome

$Milzruptur Symptome Symptome:

  • Schmerzen im linken Oberbauch mit Ausstrahlung in die linke Schulter (Kehr-Zeichen)

  • Schonatmung

  • Hypovolämischer Schock

  • Zweizeitige Milzruptur: plötzlich einsetzende Schocksymptomatik Tage nach einem Bauchtrauma

  • Akutes Abdomen: stärkste Schmerzen im linken Oberbauch mit Ausstrahlung in die linke Schulter (Kehr-Zeichen)Kehr-Zeichen und Abwehrspannung

  • Schonatmung (schmerzbedingt)

  • Hypovolämischer Schock mit u. a. Pulsanstieg, Blutdruckabfall und Kaltschweißigkeit

  • Bei der zweizeitigen Milzruptur plötzlich einsetzende Symptome eines akuten Abdomens und Schocksymptomatik Tage nach einem Bauchtrauma

Therapie
  • Notfall! → Vorgehen nach dem üblichen Standard (26.8.2)

$Wurzelkompressionssyndrom Therapie

  • Splenektomie oder organerhaltende Verfahren mit u. a. Fibrinkleber oder Kollagenvlies

MERKE

Merke

Grundsätzlich kann ein Mensch ohne Milz leben. Man ist jedoch anfälliger für Infekte, besonders durch Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae Typ B. Wichtige prophylaktische Maßnahme vor (oder nach) einer Splenektomie ist daher, entsprechende Impfungen durchzuführen, besonders bei Kindern, da Infekte mit diesen Keimen zu einem hohen Prozentsatz letal verlaufen. Weiterhin tritt eine Thrombozytose mit Thromboseneigung auf.

Lernzielkontrolle

  • Welche Lymphknotenveränderungen findet man bei reaktiven und malignen Erkrankungen?

  • Wie unterscheiden sich Hodgkin-Lymphome von Non-Hodgkin-Lymphomen?

  • Beschreiben Sie die Symptome und Komplikationen des Plasmozytoms!

  • Welche Ursachen kommen bei Splenomegalie in Betracht?

  • Was versteht man unter einer einzeitigen und zweizeitigen Milzruptur?

Nützliche Links

www.dgho-onkopedia.de (Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie)

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