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B978-3-437-58785-6.00025-9

10.1016/B978-3-437-58785-6.00025-9

978-3-437-58785-6

Abb. 25.2

[L190]

Wundarten. Sie können auch kombiniert auftreten, z. B. als Riss-Quetschwunde.

Abb. 25.3

[L190]

Neuner-Regel nach Wallace

Abb. 25.4

[R285]

Wundheilung am Beispiel einer Hautwunde. 1 = exsudative Phase, 2 = resorptive Phase, 3a = reparative Phase, 3b = Hautnarbe.

Abb. 25.5

[E470]

Die Infektion einer zunächst primär verschlossenen Wunde führt zu einer sekundären Wundheilung

Abb. 25.6

[R234–002]

Dehiszenz einer Operationswunde am Unterschenkel. Die Wunde heilt sekundär.

Abb. 25.7

[L190]

Häufige Schnittführungen mit Beispielen typischer Operationen. Die wichtigsten Schnittführungen sind standardisiert, sodass man bis zu einem gewissen Grad von der späteren Narbe auf die ursprüngliche Operation schließen kann.

Abb. 25.8

[V330]

Dekubitus a Grad 2 mit Mykose, b Grad 2, c Grad 3, df Grad 3–4.

Abb. 25.9

[L190]

Traumatische Fraktur

Abb. 25.10

[L239]

Supinationsfraktur und Pronations-Torsionsfraktur

Abb. 25.11

[O644]

Grünholzfraktur

Abb. 25.12

[L190]

Mehrfragmentfraktur und Trümmerfraktur

Abb. 25.13

[L106]

Beteiligung der Epiphysenfuge

Abb. 25.14

[L106]

Primäre Knochenheilung am Beispiel der Knochenosteosynthese

Abb. 25.15

[L106]

Sekundäre Knochenheilung. a Frakturhämatom. b Entzündungsphase. c Reparative Phase. d Remodellierungsphase.

Abb. 25.16

[L106]

Darstellung der vier Muskellogen am Unterschenkel. Bei einem Kompartmentsyndrom müssen die betroffenen Logen notfallmäßig gespalten werden. Die Pfeile zeigen die Zugangsmöglichkeiten zur Faszienspaltung.

a, d, f = tiefe Beugerloge, b = Extensorenloge,

c = Peroneusloge, e = oberflächliche Beugerloge,

g = N. peroneus profundus, h = A. tibialis anterior,

i = A. und Vv. peroneae, j = N. tibialis,

k = A. tibialis posterior.

Abb. 25.17

[R234]

Faszienspaltung beim Kompartmentsyndrom am Unterschenkel. a Laterale Inzision zur Eröffnung des ventralen (Extensorenloge) und lateralen (Peroneusloge) Kompartments. b Temporäre Deckung mit synthetischem Hautersatz.

Abb. 25.18

[L106]

Pseudarthrose-Formen und deren Behandlung an langen Röhrenknochen. a Hypertrophe, gut vaskularisierte Pseudarthrose. Stabilisierung durch Marknagel mit proximaler und distaler Verriegelung. b Atrophe, schlecht vaskularisierte Pseudarthrose. Behandlung mit Spongiosaplastik und stabiler Osteosynthese.

Abb. 25.19

[G590]

Komplexes regionales Schmerzsyndrom

Häufige Hautschnitte und die korrespondierenden Organe

Tab. 25.1
Hautschnitt Korrespondierende Organe
Kocher-Kragenschnitt Schilddrüse
Periareolärschnitt Mamma
Laterale Thorakotomie Eingriffe am mittleren Ösophagus und der Lunge
Oberbauch-, Transrektalschnitt Gallenblase, Duodenum, perforierte Appendizitis
Paramedianschnitt Ileozökalbereich, Colon ascendens
Wechselschnitt Appendix
Inguinaler Längsschnitt Schenkelhernie, A. femoralis
Sternotomie Herz, Mediastinum, Aorta
Mediane Laparotomie Notfallöffnung
Oberbauchquerschnitt Leber, Pankreas
Pararektalschnitt
  • Links: Sigma

  • Rechts: komplizierte Appendizitis

Pfannenstielschnitt Uterus
Inguinalschnitt Leistenhernie

Verletzungen und operative Verfahren

Abb. 25.1

[L275]

Übersicht über Wundlehre mit Wundarten, Wundheilung und Wundheilungsstörungen, operative Verfahren und die Frakturenlehre

Lernziele

  • Kenntnisse über die Arten der Wunden und die Wundversorgung.

  • Kenntnisse über die Gradeinteilung bei Verbrennungen und die Neuner-Regel nach Wallace.

  • Kenntnisse über die physiologischen Vorgänge der Wundheilung.

  • Benennung der lokalen und allgemeinen Faktoren, die Wundheilungsstörungen begünstigen.

  • Kenntnisse über Operationskomplikationen.

  • Kenntnisse über Ursachen, Symptome und Therapie des Dekubitus.

  • Kenntnisse über Fraktureinteilung, Frakturarten, sichere und unsichere Frakturzeichen, akute und chronische Komplikationen von Frakturen bzw. Folgekrankheiten.

Allgemeines

Dieses Kapitel ist für den Heilpraktiker zum Teil prüfungs- und praxisrelevant, zum anderen hat es einen informativen Charakter, v. a. der Abschnitt über die operativen Verfahren. Die Basisinformationen verfolgen nicht die Absicht, dem Heilpraktiker die operative Technik näherzubringen, was in Anbetracht der Komplexität in diesem Rahmen gar nicht geschehen kann. Es soll lediglich einen Überblick über den groben Ablauf v. a. der prä- und postoperativen Phase verschaffen, was wiederum dem Patienten zu Gute kommt.

Wunden

Allgemeines

Bei einer WundeWunde kommt es zur Verletzung und Trennung der Gewebekontinuität an äußeren und inneren Oberflächen meist durch äußere Einwirkung. Dies kann mit oder ohne Gewebsverlust einhergehen. Man unterscheidet zwischen:
  • Einfachen Wunden ohne Organbeteiligung

  • Komplizierten Wunden mit Organbeteiligung

  • Geschlossenen Wunden

  • Offenen Wunden

Mechanische Wunden

Offene Wunden: $Wunde offene

  • Schürfwunden

  • Schnittwunden

  • Stichwunden

  • Platzwunden

  • Pfählungsverletzungen

  • Quetschwunden

  • Risswunden

  • Amputation

  • Bisswunden

$Wunde geschlossene Geschlossene Wunden:

  • Prellungen

  • Quetschungen

Mechanische WundeWundemechanischen (Abb. 25.2) entstehen durch Druck-, Scher- oder Zugkräfte auf das Gewebe.
Offene Wunden
  • PlatzwundenPlatzwund (Riss-Quetschwunde, Lazeration): Zählen zu den häufigsten Wunden, entstehen durch starke Prellungen und gehen mit Platzen der Haut im Zentrum der mechanischen Einwirkung einher. Typische Lokalisation ist der Kopf.

  • Schnittwunden:Schnittwunde Sind durch glatte Ränder gekennzeichnet und gehen mit z. T. starken Blutungen einher. Der oberflächliche Substanzdefekt kann gering, die Ausdehnung in die Tiefe und damit Verletzung von Nerven, Sehnen, Muskeln und Gefäßen kann beträchtlich sein. Eine Sonderform ist die Operationswunde, die unter aseptischen Bedingungen erfolgt. Sie zeigt eine gute Heilungstendenz.

  • Quetschwunden:Quetschwunde Entstehen durch stumpfe Gewalt von beiden Seiten, z. B. durch einen Hammerschlag oder zufallende Tür. Die Gewebezerstörung ist groß, die Wundränder sind häufig zerfetzt. Eine Gewebewiederherstellung ist häufig nicht möglich.

  • Risswunden:Risswunde Entstehen durch Aufreißen von Haut und darunterliegenden Strukturen durch scharfe und spitze Gegenstände, z. B. Nägel. Die Wundränder sind unregelmäßig, die Blutung meist stark ausgeprägt. Die Infektionsgefahr ist hoch.

  • Stichwunden:Stichwunde Zeigen einen geringen oberflächlichen Substanzdefekt, aber eine Ausdehnung in die Tiefe als Stichkanal, der mit Verletzung von darunterliegenden Geweben verbunden sein kann. Das Infektionsrisiko ist hoch, weil Keime in tiefere Schichten gelangen können.

  • Ablederungswunde:Ablederungswunde Entsteht durch Scherkräfte, wobei es zur Ablösung von oberflächlichen und tiefen Weichteilschichten kommt oder der Ablösung der Haut von den tiefer gelegenen Gewebeanteilen. Die Hautoberfläche muss nicht zwingend verletzt sein.

  • SchürfwundenSchürfwunde (Erosion, Exkoriation): Sind durch oberflächliche Verletzung der Epidermis gekennzeichnet.

  • Kratzwunde:Kratzwunde Oberflächliche Risswunde, die in der Regel durch Tierkrallen entsteht.

  • Schusswunde:Schusswunde Entsteht durch einen Schuss und geht mit beträchtlicher Gewebezerstörung einher.

  • Pfählungsverletzungen:Pfählungsverletzung Entstehen durch Eindringen von pfahlförmigen, spitzen oder stumpfen Gegenständen am unteren Körperstamm, im Ano-Perineum und Genitalbereich. Sie sind insgesamt gesehen selten und hinterlassen meist unregelmäßige, gequetschte Wunden und führen meist zur Verletzungen der Beckenorgane. Wichtig ist, die Fremdkörper bis zum Eintreffen in die Klinik an Ort und Stelle zu belassen.

  • Bisswunden:Bisswunde Entstehen durch Tier- oder Menschenbisse und zeigen Komponenten von Stich-, Quetsch- und Rissverletzungen. Bisswunden sind in der Regel sehr stark kontaminiert, die Übertragung von Tollwut, Tetanus, Hepatitis und HIV ist hoch. An entsprechende Impfungen muss gedacht werden.

  • Amputationsverletzungen:Amputationsverletzung Entstehen meist durch Gewalteinwirkung durch scharfe Gegenstände. Durch die Reaktionen der primären Hämostase (Gefäßkontraktion und Thrombozytenaggregation) bluten die Wunden erstaunlich wenig. Eine Replantation des Amputats muss geprüft werden.

Geschlossene Wunden
Wunde geschlossene
  • Prellungen:Prellung Verletzungen der Weichteile, die mit Hämatom und Ödem einhergehen, wobei die Haut intakt ist.

  • Quetschungen:Quetschung Können als offene oder geschlossene Wunden mit intakter Haut vorkommen. Die Verletzungen der Gewebeweichteile können beträchtlich sein.

ABBILDUNG 25.2

Wunden durch thermische Einflüsse

WundethermischeDieser Art der Wunden kann als offene oder geschlossene Wunde vorkommen.
Verbrennung und Verbrühung
Verbrennung Verbrühung

Verbrennung:$Verbrennung und Verbrühung$Verbrühung

  • Folgen von Hitzeeinwirkung

  • Reichen vom oberflächlichen Substanzdefekt bis hin zu ausgedehnten Nekrosen

  • Tiefenausdehnung wird in Grad I–IV eingeteilt

  • Flächenausdehnung wird mit Neuner-Regel nach Wallace berechnet

Definition
Bei Verbrennungen und Verbrühungen kommt es durch Hitzeeinwirkung zur Verletzung der Haut und ggf. tieferen Schichten.
Pathogenese und Einteilung
Verbrennungen werden durch Brände verursacht, aber auch durch Strahlen, z. B. Sonneneinstrahlung oder Solarium (mit Entwicklung eines Sonnenbrandes). Verbrühungen können durch Flüssigkeiten, Dämpfe und heiße Körper entstehen. Die meisten Verbrühungsunfälle ereignen sich im häuslichen Bereich.
Die Schwere von Verbrennungen und Verbrühungen kann in Hinsicht der Tiefenausdehnung und der Oberflächenausdehnung erfolgen. Die Tiefenausdehnung hängt zum einen von der Temperatur und zum anderen von der Dauer, die auf den Körper eingewirkt hat, ab. Sie wird in Grade eingeteilt:
  • Grad I: Epidermale Schädigung, Regeneration ohne Narbenbildung. Leitsymptome sind Rötung und Schmerzen der Haut.

  • Grad IIa: Dermale Schädigung mit Beteiligung der Epidermis und Dermis, Regeneration ist möglich. Neben der Rötung und Schmerzhaftigkeit finden sich eine Blasenbildung und ausgeprägte Blutungsneigung.

  • Grad IIb: Partielle Zerstörung der Dermis, die unter Narbenbildung abheilt. Typisch sind Schmerzen, Blasenbildung und oberflächliche Nekrosen.

  • Grad III: Völlige Zerstörung des Hautgewebes unter Bildung von Nekrosen ohne Regenerationsmöglichkeit, eine Hauttransplantation ist nötig. Die (Koagulations-)Nekrosen imponieren dabei als lederartige, weißlich-graue Hautveränderungen. Schmerzen bestehen nicht. Hautanhangsgebilde sind ebenfalls mitbetroffen.

  • Grad IV: Zerstörung der tiefer liegenden Schichten und Verkohlung.

Die Oberflächenausdehnung wird nach der Neuner-Regel Neuner-Regelnach Wallace (Abb. 25.3) klassifiziert. Dabei werden je nach Körperareal Prozentzahlen zugeordnet:
  • Kopf 9 %

  • Rumpf vorne und hinten je 18 %

  • Arme je 9 %

  • Beine je 18 %

  • Handfläche des Patienten 1 %

ABBILDUNG 25.3

Symptome

$VerbrennungSymptome$VerbrühungSymptomeNeben lokalen Symptomen kann systemisch die Verbrennungskrankheit$Verbrennungskrankheit auftreten.

Verbrennungen und Verbrühungen führen ab einer Verbrennungsfläche von > 15 % sowohl zu einer lokalen Symptomatik als auch zu einer systemischen Reaktion, die als VerbrennungskrankheitVerbrennungskrankheit bezeichnet wird. Diese komplexen Reaktionen entstehen u. a. durch Kapillarschädigung, erhöhte Permeabilität, Volumenverlust und zum Teil massive Ödembildung, die einen hypovolämischen Schock bedingen kann. Ferner fallen durch das zerstörte Gewebe toxische Lipoproteine und Keime an, die zusätzlich die Entzündungskaskade aktivieren und Schäden an inneren Organen hinterlassen können. Eine Anämie bildet sich in der Regel durch thermische Zerstörung von Erythrozyten auch aus, was wiederum die Sauerstoffversorgung des Organismus verschlechtert. Die Verbrennungskrankheit entsteht beim Kleinkind ab 8 %, bei Kindern ab 10 % und bei Erwachsenen ab 15 % verbrannter Körperoberfläche.
Therapie

Notfall! → Vorgehen nach dem üblichen Standard (26.13.2)
Unterkühlung und Erfrierung
Unterkühlung Erfrierung

  • Unterkühlung:$Unterkühlung Absinken der Körperkerntemperatur < 35 °C

  • Erfrierung:$Erfrierung lokaler Kälteschaden mit Gradeinteilung I–III

Definition
Bei der Unterkühlung sinkt die Körperkerntemperatur < 35 °C ab. Bei der Erfrierung kommt es zu einem lokalen Kälteschaden, ohne dass die Körperkerntemperatur absinkt.
Pathogenese
Die meisten Unterkühlungen kommen durch Kälteexposition zustande, etwa bei Bergsteigern, alkoholisierten oder drogenintoxikierten Patienten. Selten sind sie z. B. auf eine Hypothyreose (Myxödemkoma) zurückzuführen. Eine Unterkühlung mit einer Körperkerntemperatur zwischen 30 °C und 36 °C geht mit Kältegefühl und Zittern, Desorientierung und später Apathie einher. Temperaturen < 30 °C führen zum Bewusstseinsverlust, Pupillenerweiterung und Lähmungserscheinungen und sind als lebensbedrohlich einzustufen. Bei Temperaturen < 28 °C erlischt die Pumpfunktion des Herzens durch Kammerflimmern (oder Asystolie).
Erfrierungen betreffen einzelne Körperareale, besonders Akren wie Zehen, Finger, Nase, Ohren. Sie werden hinsichtlich der Tiefenausdehnung in Grade eingeteilt:
  • Grad I: Blässe, nach Wiedererwärmung Rötung, Schmerzen, Juckreiz, Sensibilitätsstörungen

  • Grad II: Blasenbildung mit hämorrhagischem Inhalt, heftige Schmerzen

  • Grad III: Nekrosen, blutige Blasen, keine Schmerzhaftigkeit, Mumifikation oder Gangrän

Therapie

Notfall! → Vorgehen nach dem üblichen Standard (26.13.3, 26.13.4)

Chemische Wunden

WundechemischeWunden, die durch chemische Einflüsse entstehen, treten als Koagulationsnekrosen oder Kolliquationsnekrosen in Erscheinung. Koagulationsnekrosen entstehen nach Säureeinwirkungen, Kolliquationsnekrosen nach Laugeneinwirkung (4.2.2 Zelltod).

Wundheilung

Wundheilung

Die Wundheilung$Wundheilung besteht aus entzündlicher, proliferativer und reparativer Phase und mündet in der Narbenbildung. Bei der primären Wundheilung steht die Gewebereparation im Vordergrund. Die sekundäre Wundheilung dauert länger und ist durch Bildung vom Granulationsgewebe gekennzeichnet, das sich aus einer verlängerten entzündlichen Phase und verzögerten Gefäßeinsprossung ergibt.

Phasen der Wundheilung
WundheilungPhasenDie Wundheilung kann in 3 Phasen unterteilt werden: die exsudative (inflammatorische Phase), proliferative Phase und reparative Phase (Abb. 25.4).
  • Die exsudative Phase ist zunächst durch eine lokale Azidose gekennzeichnet, die durch Sauerstoffminderversorgung (durch Blutung und/oder Gefäßverlegung) entsteht. Weiterhin ist sie durch Aktivierung der primären und sekundären Hämostase (Gefäßkonstriktion, Thrombozytenaggregation und Aktivierung der plasmatischen Gerinnung) gekennzeichnet. Es entsteht ein Thrombus, der den Blutverlust unterbindet und gleichzeitig die Wunde v. a. vor Austrocknung und bakterieller Besiedlung schützt. Gleichzeitig werden aus u. a. Thrombozyten und Endothelzellen unterschiedliche Wachstum- und Entzündungsmediatoren freigesetzt, z. B. PDGF (Platelet-Derived-Growth Factor), IGF-I (Insulin-Like Growth Factor), EGF (Epidermal Growth Factor), Il-1 und TNF-α. Diese Mediatoren erreichen hohe Konzentrationen im Wundgebiet, gelangen aber auch ins Blut (was am Anstieg von Leukozyten und CRP sichtbar wird). Sie führen zur erhöhten Einwanderung von Monozyten bzw. Makrophagen und neutrophilen Granulozyten ins Wundgebiet, phagozytieren Zelltrümmer und Bakterien und setzten selbst unterschiedliche Entzündungs- und Wachstumsfaktoren frei (IL-1, IL-6, FGF [Fibroblastic Growth Factor]), was Fibroblasten und Endothelzellen zur Proliferation anregt. Gleichzeitig nimmt die Gefäßpermeabilität zu, was ein Ödem nach sich zieht. Durch die Fibroblastenaktivität entsteht die extrazelluläre Matrix, Endothelien wachsen in das Gebiet ein und eine Kapillareinsprossung beginnt. Die Einwanderung von Phagozyten und die Proliferation von Fibroblasten und Endothelien wird auch als resorptive Phase bezeichnet.

  • In der proliferativen Phase nimmt die Aktivität der phagozytierenden Zellen und auch das Ödem ab, die Aktivität der Fibroblasten und der Endothelzellen nimmt zu; die Masse an kollagenem Bindegewebe und auch an Gefäßreichtum steigt. Einige Fibroblasten wandeln sich in Myofibroblasten um, die durch Kontraktionen zu einer Wundretraktion (Wundschrumpfung) führen.

  • Die reparative Phase ist durch Narbenbildung gekennzeichnet, die sich durch einen Reichtum an kollagenem Bindegewebe auszeichnet, das der mechanischen Stabilität dient. Zellen und Gefäße sind spärlich ausgebildet. Im Bereich der Haut fehlen die Hautanhangsgebilde.

ABBILDUNG 25.4

Primäre Wundheilung
WundheilungprimäreDie primäre Heilung ist eine Heilung per primam intentionem. Die Prozesse der Wundheilung erfolgen innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen sehr rasch, das Ergebnis ist eine minimale Narbe. Dieser Vorgang wird auch Gewebereparation genannt. Sie entwickelt sich bei nichtinfizierten, gut adaptierten Wunden ohne Spannungsverhältnisse, z. B. nach operativen Eingriffen.
Sekundäre Wundheilung
WundheilungsekundäreDie sekundäre Heilung ist eine Heilung per secundam intentionem. Die Prozesse der Wundheilung dauern deutlich länger an (Wochen bis Monate), sind durch Bildung von Granulationsgewebe, das sich aus einer verlängerten entzündlichen Phase ergibt und mit einer verzögerten Gefäßeinsprossung einhergeht, gekennzeichnet und weisen eine wesentlich größere Narbe auf. Wunden, die sekundär heilen, sind auf lokale (z. B. Infektionen, mangelnde Durchblutung, große nekrotische Bezirke) und systemische Faktoren (z. B. Diabetes mellitus, Immunsuppression) zurückzuführen.
Wundmanagement
Wundmanagement

Wundmanagement: $Wundmanagement

  • Chirurgische Wundversorgung:$Wundversorgung Reinigung, Desinfektion, Anästhesie, sterile Abdeckung, Inspektion, Wundrandanpassung, ggf. Wundtoilette, Wundadaptation, steriler Verband, Auffrischung der Tetanusimpfung

  • Primäre Wundnaht:$Wundnaht bei unkomplizierten Wunden, nicht älter als 6 Stunden

  • Sekundäre Wundnaht: nach 3–8 Tagen bei sauberem Granulationsgewebe

  • Offenen Wundversorgung: bei Biss-, Stich-, Schuss- oder infizierten Wunden

Die Wundversorgung sollte vom Chirurgen übernommen werden. Wichtig ist es, zunächst Art, Begleitverletzungen, Alter, Wundrandbeschaffenheit und Lokalisation der Wunde festzustellen. Bezüglich der Wundart ist Folgendes festzuhalten:
Jede Biss- oder verschmutzte Wunde kann nicht primär genäht werden, dafür ist das Infektionsrisiko zu hoch. Im Hinblick auf Begleitverletzungen muss nach Verletzung von Gefäßen, Nerven und Nachbarstrukturen geachtet werden. Eine Prüfung der Durchblutung, Sensibilität und Motorik ist unabdingbar. Das Alter der Wunde spielt insofern eine Rolle, als jede Wunde, die älter als 6 Stunden ist, nicht mehr primär genäht werden kann. Die Wundbeschaffenheit ist insbesondere im Hinblick auf die Wundränder wichtig, denn jede Wunde, die zerfetzte oder nekrotische Wundränder trägt, schlecht heilen wird und auch ein Reservoir für Bakterien trägt. Die Lokalisation der Wunde gibt Auskunft über die Heilungstendenz; in der Regel heilen Wunden am Kopf sehr gut, während die Wundheilung an den distalen Körperpartien schlechter ist.
Die chirurgische WundversorgungWundversorgung erfolgt in definierten Schritten:
  • 1.

    Reinigung und Desinfektion der umliegenden Haut, ggf. mit Rasur

  • 2.

    Anästhesie des betroffenen Areals und sterile Abdeckung der Wunde

  • 3.

    Genaue Inspektion der Wunde

  • 4.

    Wundrandanpassung mit Exzision der Wundränder

  • 5.

    Gegebenenfalls Wundtoilette bei verschmutzten Wunden

  • 6.

    Spannungsfreie Wundadaptation mit Wundnaht und anschließend steriler Verband

  • 7.

    Auffrischung des Tetanusschutzes, der aktiv und ggf. passiv erfolgt; die aktive Impfung erfolgt meist zusammen mit Diphtherie- und Pertussis-Impfstoff

Eine primäre WundnahtWundnaht kann bei Wunden, die nicht älter als 6 Stunden und unkompliziert sind, angebracht werden. Eine sekundäre Wundnaht erfolgt nach etwa 3–8 Tagen, vorausgesetzt, die Wunde zeigt ein sauberes Granulationsgewebe. Eine offene Wundversorgung kommt bei Biss-, Stich-, Schuss-, infizierten, zerfetzten Wunden oder Wunden mit Fremdmaterial zum Einsatz.

Wundheilungsstörungen

Wundheilungsstörungen

$Wundheilungsstörungen Lokale Ursachen:

  • Wundinfektion

  • Durchblutungsstörungen

  • Spannung der Wundränder

  • Wunddehiszenz

  • Fremdkörper

  • Vorgeschädigtes Gewebe

Allgemeine Ursachen:

  • Alter

  • Eiweiß- und Vitamin-C-Mangel

  • Panzytopenie

  • Diabetes mellitus, Adipositas, konsumierende Erkrankungen

Die Wundheilung kann von lokalen und systemischen Faktoren gestört bzw. verzögert werden. Zu den lokalen Faktoren, welche die Wundheilung verzögern, zählen:
  • WundinfektionenWundinfektion (Abb. 25.5): Können während der Wundentstehung durch Fremdkörper, Schmutz oder Bisse entstehen (primäre Wundinfektionen) oder bei der ärztlichen Behandlung durch Verschleppung von Keimen, Implantate, Katheter (sekundäre Wundinfektionen). Wichtige Keime von Wundinfektionen sind Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonaden, Streptokokken, selten Tetanus- oder Gasbranderreger (Clostridium perfringens). Infektionen können als oberflächliche Infektionen (z. B. als Erysipel, Phlegmone) oder als abszedierende Formen als Abszesse und in präformierten Höhlen als Empyeme auftreten. Alle Wundinfektionen können eine systemische Streuung bis hin zum septischen Schock bedingen.

  • Durchblutungsstörungen mit ggf. Bildung von Nekrosen, ausgeprägten Ödemen und Hämatomen.

  • Spannung der Wundränder kann zur Wunddehiszenz und einer starken Narbenbildung führen.

  • WunddehiszenzWunddehiszenz (Abb. 25.6): Sie ist durch das (postoperative) Auseinanderweichen von Gewebeschichten einer Wunde gekennzeichnet. Die Ursachen sind unterschiedlich; lokale Faktoren wie Infektionen, ungünstiger Knotensitz oder Stichtechnik, Hämatombildung kommen in Betracht, ferner allgemeine Faktoren wie Alter, Vitaminmangel, schwere Allgemeinerkrankungen, Therapie mit Glukokortikoiden oder Zytostatika. Mechanische Faktoren wie v. a. eine unzureichende Ruhigstellung stören die Wundheilung massiv und können eine Wunddehiszenz bedingen.

  • Fremdkörper können bei der Wundentstehung, aber auch bei der operativen Versorgung ins Gewebe gelangen.

  • Vorgeschädigtes Gewebe, z. B. vernarbtes Gewebe oder zuvor bestrahltes Gewebe, zeigt eine verzögerte Wundheilung.

Allgemeine Faktoren, die Wundheilungsstörungen begünstigen, sind:
  • Hohes Alter

  • Anämie, Leukopenie und Thrombopenie

  • Eiweißmangel

  • Vitamin-C-Mangel (essenziell für die Bildung von kollagenem Bindegewebe)

  • Nikotinabusus, gehen mit mangelhafter Sauerstoffversorgung des Gewebes einher

  • Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus, Adipositas, konsumierende Erkrankungen (z. B. Tuberkulose), Tumorerkrankungen oder Immunsuppression gehen mit einer mangelhaften Sauerstoffversorgung des Gewebes einher und mit einer reduzierten Leistung des Immunsystems

ABBILDUNG 25.5

ABBILDUNG 25.6

Operative Verfahren

Allgemeines

Eine OperationOperation ist ein invasiver chirurgischer Eingriff unter Zuhilfenahme von Instrumenten, der v. a. kurativen, palliativen oder diagnostischen Zwecken dient. Juristisch stellt jede Operation eine Körperverletzung dar. Eine Strafverfolgung tritt nicht ein, wenn eine Indikation zur Operation besteht, der Patient ausreichend aufgeklärt worden ist hinsichtlich Diagnose, Operationsvorgehen mit möglichen Komplikationen und zu erwartendem Benefit. Eine schriftliche Einverständniserklärung muss (außer im Notfall) vorliegen.

Präoperative Phase

Der operativen geht die präoperative Phasepräoperative Phase voraus, die v. a. mit der Einschätzung des operativen Risikos verbunden ist. Sie besteht aus der Diagnosestellung und der Klärung der Grunderkrankung, die eine operative Maßnahme erfordert. Operative Eingriffe können als Notfalleingriff, Elektiveingriff (Wahleingriff, Alternativen zur Operation vorhanden) oder Palliativeingriff (bei dem eine lebensverlängernde Maßnahme und Symptomreduktion im Fokus steht, aber keine Heilung der Grunderkrankung) erfolgen. Andere operative Indikationen sind z. B. kosmetische, diagnostische oder prophylaktische Eingriffe.
Grundsätzlich müssen vor jeder Operation bestimmte Maßnahmen erfolgen:
  • Vollständige Anamnese inklusive Blutungsanamnese (und Einnahme von Antikoagulanzien).

  • Körperliche Untersuchung.

  • Weiterführende Untersuchungen: EKG, Labor, Röntgen-Thorax, Sonografie des Abdomens, ggf. Herzsonografie und Lungenfunktionstests.

  • Aufklärung des Patienten über Diagnose, Zweck, Wirkung, mögliche Alternativen und mögliche allgemeine (z. B. Wundinfektion, Narbenbildung, Nachblutung, Thrombose) oder spezifische (z. B. Verletzung des N. laryngeus recurrens bei Strumektomie) Komplikationen des operativen Eingriffs. Weiterhin muss eine Narkoseaufklärung vonseiten der Anästhesie erfolgen. Beide Gespräche müssen mindestens 1 Tag vor dem geplanten Eingriff stattfinden, eine schriftliche Zustimmung des Patienten ist nötig (mit Ausnahme von Notfalloperationen).

  • Andere Maßnahmen wie Einhaltung der Nahrungskarenz, Rasur des Operationsgebiets, Thromboseprophylaxe, Atemtherapie, Anlage von Blasenkatheter oder zentralen Venenkathetern.

  • Schlussendlich sollten optimalerweise prophylaktische Maßnahmen eingeleitet werden, die bestimmte postoperative Komplikationen reduzieren sollen, z. B. Mangelernährung, Anämie, Flüssigkeitsdefizite.

Für die Abschätzung des operativen Risikos spielen v. a. folgende Faktoren eine wichtige Rolle:
  • Kardiovaskuläre Erkrankungen: z. B. symptomatische KHK, Herzinfarkt im letzten halben Jahr, fortgeschrittene Herzinsuffizienz

  • Bronchopulmonale Erkrankungen: z. B. COPD, Infektionen der Atemwege

  • Alter: je höher das Alter, desto höher die Wahrscheinlichkeit von Koerkrankungen und Organinsuffizienzen, u. a. Verminderung der glomerulären Filtrationsrate, arteriosklerotische Veränderungen, Reduktion der Vitalkapazität und der Herzauswurfleistung

  • Adipositas: geht mit einer restriktiven Ventilationsstörung, erhöhter Atemarbeit und verstärkter kardialer Belastung einher

  • Nikotinkonsum: geht mit reduzierter mukoziliärer Clearance, (relativem) Sauerstoffmangel und Immunsuppression einher

Allgemeines zur operativen Eingriffen und Schnittführung

OperationOperative Verfahren dienen primär der Entnahme von erkrankten Organen, aber auch der Zusammenführung von Organteilen. Ferner können Gewebe transferiert oder ersetzt werden. Die Kenntnis der folgenden Termini ist eher praxis- als prüfungsrelevant. Patienten, die z. T. stapelhohe, ärztliche Unterlagen mitbringen, fühlen sich sicher besser verstanden, wenn der Heilpraktiker sie auch lesen und verstehen kann.
Für die Entfernung eines Organs oder Gewebeteile werden folgende Termini verwendet:
  • EktomieEktomie: Entfernung eines Organs, z. B. Cholezystektomie, Splenektomie

  • AmputationAmputation: Entfernung oder Abtrennung eines endständigen Organs, z. B. Fußamputation, Rektumamputation

  • ExstirpationExstirpation: Entfernung eines Gewebebereichs, v. a. bei tumorösem Befall

  • ExzisionExzision: Herausschneiden eines Gewebeanteils

  • ResektionResektion: Entfernung von Organteilen

Für die Zusammenführung von Geweben oder Organteilen gibt es folgende Begriffe:
  • Anastomose:Anastomose Verbindung zwischen zwei Gefäßen oder Hohlorganen, z. B. arterio-arterielle, arterio-venöse oder entero-enterale Anastomose

  • Enterostomie:Enterostomie Ableitung eines Darmanteils nach außen, Anlage eines künstlichen Darmausganges

  • Osteosynthese:Osteosynthese Verbindung von 2 Knochenfragmenten unter Verwendung von Platten, Schrauben, Nägeln oder Drähten

  • Bypass:Bypass Umgehungsverbindung bei bestehendem Hindernis, z. B. Koronarbypass, der arteriosklerotische Bereiche umgeht

  • Shunt:Shunt Verbindung zwischen 2 anatomisch nicht verbundenen Organen oder Gewebeanteilen, die einen Flüssigkeitsübertritt von einem zum anderen Anteil ermöglicht, z. B. Dialyseshunt (arteriovenöser Shunt) oder ventrikuloperitonealer (zwischen Liquorraum und Peritoneum) Shunt zur Ableitung der Gehirnflüssigkeit

  • KlebungKlebung von Weichteilen mit Fibrinkleber zur Erhaltung von deren Struktur und Funktion

Der operative Zugang erfolgt durch eine bestimmte, definierte Schnittführung,Schnittführung die natürlicherweise Narben hinterlässt. Der Narbenverlauf erlaubt einen Rückschluss auf die Schnittführung und bis zum gewissen Grad auch auf das operierte Organ (Abb. 25.7, Tab. 25.1)

ABBILDUNG 25.7

Postoperative Komplikationen

Postoperative Komplikationenpostoperative Komplikationen können im Operationsgebiet auftreten (lokale Komplikationen) oder in Körperbereichen, die weiter entfernt vom Operationsgebiet liegen (Fernkomplikationen). Sie entstehen durch den operativen Eingriff selbst, Immobilisation, Aktivierung des Gerinnungssystems oder der Entzündungskaskade.
Lokale Komplikationen

$postoperative Komplikationen Lokale Komplikationen:

  • Hämatombildung

  • Nachblutung

  • Wundheilungsstörungen

  • Verwachsungen

  • Keloidbildung

Hämatombildung
HämatomHämatome mit Schwellung und Verfärbung im Operationsgebiet sind normale Erscheinungen, die durch Gefäßverletzung und Austritt von Blut ins Gewebe entstehen. Hämatome, die nach dem 2.–3. postoperativen Tag an Größe deutlich zunehmen, sind ein Hinweis auf ein eher kleines offenes Gefäß, aus dem eine Sickerblutung stattfindet.
Nachblutung
NachblutungEine Nachblutung kann ins Gewebe oder in eine Körperhöhle stattfinden. Eine Blutung ins Gewebe ist in der Regel an einer zunehmenden Schwellung, blutigen Verbänden und Schmerzen sichtbar. Blutungen in Körperhöhlen sind nicht sichtbar; sie machen sich mit Kreislaufinstabilität und Schockzeichen bemerkbar und erfordern eine operative Revision.
Wundheilungsstörungen
Verwachsungen
VerwachsungenVerwachsungen (Adhäsionen, Briden)AdhäsionenBriden entstehen im Heilungsprozess durch Fibrinausschwitzung und führen zur Verbindungen zwischen Organen oder Organteilen, die nicht miteinander verbunden sind, z. B. Verbindungen zwischen Narbengewebe und Muskulatur oder Verbindungen zwischen Darmanteilen oder Darmanteil und Bauchdecke. Adhäsionen bleiben häufig asymptomatisch, im Bereich des Darms können sie allerdings durch Einengung des Darmlumens die Darmpassage behindern und im schlimmsten Fall einen Bridenileus hervorrufen. Die Symptome des Bridenileus entsprechen denen des mechanischen Ileus.
Keloidbildung
KeloidKeloide sind auf eine überschießende Narbenbildung zurückzuführen; die Narbe geht über den Traumabereich hinaus. Sie bilden sich Wochen bis Monate nach der Operation. Keloide treten am häufigsten am Hals, oberen Rücken und oberen Brustbereich auf. Eine genetische Disposition ist gegeben (18.8.3).
Fernkomplikationen

$postoperative Komplikationen Fernkomplikationen:

  • Infektionen und Sepsis

  • Tiefe Beinvenenthrombose und Lungenembolie

  • Pneumonie

  • Dekubitus

  • Muskelatrophie

Infektionen und Sepsis
SepsisPostoperative InfektionInfektionen können durch unterschiedliche Mechanismen entstehen. Zum einen können Infektionen von einer Wundinfektion ausgehen, zum anderen von Kathetern (peripher Zugang, zentraler Venenkatheter, Blasenkatheter, Wunddrainagen). Andere Quellen sind nosokomiale Keime wie u. a. Pseudomonas aeruginosa, Legionellen, Klebsiellen, Clostridien oder gar multiresistente Keime, die bevorzugt auf Intensivstationen vorzufinden sind wie MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus), ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase bildende Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae), VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken), CDAD (Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö). Besonders gefährdet und betroffen sind Patienten, die immunsupprimiert, alt, mangelernährt oder polytraumatisiert sind, Eingriffe am Verdauungstrakt hatten oder bei denen Infekte bereits vor der Operation nachweisbar waren. Postoperative Infektionen können ganz unterschiedlich verlaufen; von gut beherrschbaren Infektionen bis hin zur Sepsis und septischem Schock mit Organversagen, Verbrauchskoagulopathie und hoher Letalität.
Lungenembolie
LungenembolieEine Lungenembolie ist in den meisten Fällen auf venöse Thrombosen zurückzuführen, die aufgrund der Immobilität, des operativen Eingriffs selbst und der Aktivierung des Gerinnungssystems entstehen. Sie bilden sich bevorzugt an der unteren Extremität aus. Selten treten Embolien als Fett-, Luft- oder Fremdkörperembolien auf. Das Risiko einer Embolie ist nach ca. 7–10 Tagen nach einem operativen Eingriff am höchsten, insbesondere nach Eingriffen an der unteren Extremität, der Hüfte und nach Frakturbehandlung (7.5.4, 8.6.3).
Pneumonie
PneumonieEine postoperative Pneumonie kann auf unterschiedliche Ursachen oder deren Kombination zurückzuführen sein. Zum einen können Schmerzen zur Minderventilation führen, v. a. bei Operationen im thorakalen und abdominalen Bereich. Adipöse Patienten entwickeln ebenfalls häufiger Ventilationsstörungen. Die Minderbelüftung begünstigt dabei die Entstehung von Atelektasen, die zur Brutstätte von Bakterien werden können. Kardiopulmonale Vorerkrankungen, die a priori mit einer Störung der Ventilation, Diffusion oder Perfusion einhergehen, oder eine Immunsuppression stellen ebenfalls einen Risikofaktor dar. Ein anderer wichtiger Punkt ist ein Aufenthalt auf Intensivstationen, besonders im intubierten und beatmeten Zustand. Das Risiko einer Pneumonie mit Nasskeimen, z. B. Pseudomonas aeruginosa oder Escherichia coli, ist hoch. Wichtig ist die Atemgymnastik (nach Applikation von Analgetika), welche die Entfaltung der Alveolen, die Sauerstoffaufnahme und die Lungendurchblutung fördert.
Dekubitus
Definition
DekubitusSyn. DekubitalulkusDekubitalulkus. Bei einem Dekubitus handelt es sich um ein Geschwür, das sich durch längere Druckeinwirkung entwickelt.
Pathogenese
Ein Dekubitus entwickelt sich durch eine längere Druckbelastung und nachfolgende Ischämie mit Nekrosebildung des betroffenen Bezirks. Je länger eine Druckbelastung besteht, desto größer ist die Gefahr einer Nekrose. Betroffen sind alte Patienten mit schweren Grunderkrankungen, die immobil und bettlägerig sind. Zusätzlich begünstigen Hautmazerationen (Aufweichung) die Dekubitusentstehung, besonders bei gleichzeitig vorhandener Urin- und Stuhlinkontinenz. Vorbestehende Kachexie, Polyneuropathie, Anämie, Diabetes mellitus und Erkrankungen, die mit Durchblutungsstörungen einhergehen, erhöhen das Risiko zusätzlich. Die Prädilektionsstellen sind v. a. über Knochenvorsprüngen zu finden, z. B. Sakrum und Steißbein, Fersen, Trochanteren, Schulterblätter, Dornfortsätze (v. a. bei kachektischen Patienten), Fußknöchel, Ellenbogen.
Je nach Tiefe des Geschwürs können folgende Stadien unterschieden werden (Abb. 25.8):
  • Grad I: lokale Rötung und intakte Haut; die Rötung ist nicht wegdrückbar

  • Grad II: tiefer Substanzdefekt, der das subkutane Gewebe freilegt

  • Grad III: Weichteilschäden mit sichtbaren Muskeln, Sehnen, Bändern

  • Grad IV: Weichteilschaden, der den Knochen freilegt

ABBILDUNG 25.8

Symptome
  • Schmerzhafte, nicht wegdrückbare Hautrötung, meist über einem Knochenvorsprung

  • Betroffene Stelle ist weich, meist wärmer als die Umgebung

  • Ulkusbildung über den Prädilektionsstellen mit Freilegung der Weichteile und Knochen, je nach Stadium

Therapie
  • Konsequenter Lagerungswechsel bei immobilen Patienten alle 2 Stunden: die Druckentlastung führt zur Eröffnung der zuvor komprimierten Arterien und Kapillaren und sorgt für eine Versorgung des betroffenen Gebiets

  • Besonders gefährdete Stellen polstern, Faltenbildung in den Unterlagen vermeiden und diese regelmäßig glatt streichen

  • Verwendung von Hilfsmitteln, z. B. Dekubitus- oder pneumatischen Matratzen

  • Anregung einer Mobilisation, sofern dies mit der Grundkrankheit vereinbar ist

  • Wundbehandlung mit Entfernung von Nekrosen, Behandlung mit Hydrokolloidplatten, ggf. operative Therapie bei Grad III und IV

Muskelatrophie
MuskelatrophieDie Muskelatrophie ist eine wichtige Begleiterscheinung bei Immobilität. Die Ausprägung ist abhängig von der Dauer der Immobilisation, dem Trainingszustand, Alter und Geschlecht sowie von der Art der Verletzung und der Grunderkrankung. Der Muskelwiederaufbau erstreckt sich über Monate und gelegentlich auch über Jahre. Wichtig ist, der Muskelatrophie so wie möglich postoperativ entgegenzuwirken. Dazu sind aktive Bewegungen und, wenn dies nicht möglich ist, zumindest passive Bewegungen notwendig.

Fraktur

Fraktur

  • $FrakturKontinuitätsunterbrechung eines Knochens unter Bildung von Fragmenten

  • Einteilung in traumatische und Spontanfrakturen (Ermüdungs- und pathologische Frakturen)

  • Sondervariante: Grünholzfraktur$Grünholzfraktur bei Kindern

Definition

Bei einer Fraktur kommt es zur Kontinuitätsunterbrechung eines Knochens unter Bildung von Fragmenten. Zu den häufigsten Frakturen zählen die distale Radius- und Oberschenkelhalsfraktur.

Fraktureinteilung

FrakturEinteilungFrakturen können unterschiedlich eingeteilt werden; nach der Ursache, Form, Bruchform oder Lokalisation.
Einteilung nach der Ursache
  • Traumatische FrakturFrakturtraumatische: entsteht durch Aufprall, Sturz, Schlag oder Stoß (Abb. 25.9, Abb. 25.10)

  • Spontanfraktur Spontanfraktur :

    • ErmüdungsfrakturErmüdungsfraktur: entsteht durch starke Beanspruchung und zunächst Mikrofrakturen, die unter weiterer Belastung zu einer Makrofraktur wird, z. B. Marschfraktur im Bereich der Mittelfußknochen nach langen Märschen (mit meist schwerem Gepäck)

    • Pathologische FrakturFrakturpathologische: Fraktur ohne adäquaten Anlass, z. B. durch Knochentumoren, Metastasen oder hochgradiger Osteoporose

  • GrünholzfrakturGrünholzfraktur: Sonderfraktur, die bei Kindern und Jugendlichen und biegsamen Knochen vorkommt; dabei bricht die Kortikalis, während das Periost intakt bleibt (Abb. 25.11)

Einteilung nach der Integrität der bedeckenden Weichteile
Geschlossene Frakturen
FrakturgeschlosseneBei geschlossenen Frakturen ist der Bruch zwar nicht sichtbar, ein Weichteilschaden kann z. B. durch Muskelkontusion (mit Hämatombildung) vorhanden sein, der ein Kompartmentsyndrom nach sich ziehen kann.
Offene Frakturen
FrakturoffeneBei offenen Frakturen ist der Bruchspalt sichtbar, die Wunde gilt als kontaminiert. Je nach Ausmaß der Weichteilverletzung unterscheidet man:
  • Grad I: Durchspießung mit punktförmigen Verletzung

  • Grad II: Gewebekontusion und Weichteilverletzung

  • Grad III: ausgedehnte Weichteilzerstörung mit Verletzung tiefer liegender Strukturen (Muskeln, Nerven, Gefäße)

  • Grad IV: subtotale oder totale Amputation

Einteilung nach Bruchformen
FrakturBruchformenAbb. 25.9, Abb. 25.12
  • Querfraktur: Frakturlinie quer zur Längsachse, entsteht meist durch direkte Gewalteinwirkung

  • Schrägfraktur: Frakturlinie schräg zur Längsachse, entsteht ähnliche wie die Querfraktur durch direkte Gewalteinwirkung

  • Biegungsfraktur: tritt in der Regel als Schrägbruch mit einem Biegungskeil auf, entsteht durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung

  • Spiralfraktur (Torsionsfraktur): weist spiralförmige Bruchfragmente auf, die auf Drehmomente zurückzuführen sind

  • Abrissfraktur: entsteht durch starke Zugbelastung an der verankerten Sehne, z. B. als Olekranon-, Patella- oder Trochanter-major-Fraktur

  • Kompressionsfraktur: entsteht durch Stauchung des Knochens in der Längsachse, z. B. als Wirbelkörperfraktur

  • Mehrfragmentfraktur (4–6 Fragmente) und Trümmerfraktur (mehr als 6 Fragmente): meist durch direkte Gewalteinwirkung

  • Defektfraktur: ausgedehnter Knochensubstanzverlust innerhalb der Bruchzone, z. B. durch Schussverletzung

Einteilung nach Lokalisation
Fraktur Lokalisation
  • Schaftfraktur im Bereich der Diaphyse

  • Etagenfraktur mit mehreren Brüchen

  • Gelenkfraktur mit Beteiligung der Gelenkfläche

ABBILDUNG 25.9

ABBILDUNG 25.10

ABBILDUNG 25.11

ABBILDUNG 25.12

Symptome

Sichere Frakturzeichen $Frakturzeichen :

  • Fehlstellung, Achsenabweichung

  • Abnorme Beweglichkeit

  • Offener Bruch, sichtbare Knochenfragmente

  • Krepitation

  • Röntgenologischer Nachweis

Unsichere Frakturzeichen:

  • Schwellung

  • Schmerzen

  • Hämatom

  • Sichere Frakturzeichen Frakturzeichen :

    • Fehlstellung, Achsenabweichung

    • Abnorme Beweglichkeit

    • Offener Bruch, sichtbare Knochenfragmente

    • Krepitation (Prüfung ist obsolet)

    • Röntgenologischer Nachweis

  • Unsichere Frakturzeichen:

    • Schwellung

    • Schmerzen

    • Hämatom

    • Eingeschränkte Funktion

Verletzung der Epiphysenfuge

Die Verletzung der EpiphyseEpiphyseVerletzung wird nach AitkenAitken und SalterSalter in Grade eingeteilt (Abb. 25.13):
  • Aitken 0 (Salter I): Epiphysiolyse ohne Fraktur; meist gute Prognose, bei starker Verschiebung der Enden Gefäßzerreißungen mit der Gefahr der Knochennekrosen

  • Aitken 1 (Salter II): partielle Epiphysiolyse mit metaphysärem Fragment; operative Revision notwendig

  • Aitken 2 (Salter III): partielle Epiphysiolyse mit epiphysärem Fragment; operative Revision notwendig

  • Aitken 3 (Salter IV): Fraktur mit epi- und metaphysärem Fragment

  • Aitken 4 (Salter V): Stauchung der Epiphysenfuge; sie kann mit irreversiblen Störungen, verbunden mit Wachstumsstörungen und Fehlstellungen einhergehen

ABBILDUNG 25.13

Die Symptome der Epiphysenfugenverletzung sind oft nur dezent ausgeprägt, meist finden sich unsichere Frakturzeichen. Eine bildgebende Diagnostik ist in den meisten Fällen nötig. Die Komplikationen sind zahlreich und umfassen Wachstumsstörungen im Sinne eines Fehlwachstums, überschießendes oder verzögertes Wachstums und eine vorzeitige Arthrosebildung. Bei einer Epiphysenlösung können sich Knochennekrosen einstellen.

Therapie

  • Notfall! → Vorgehen nach dem üblichen Standard (26.3.1).

  • Grundsätzliche besteht die Therapie aus anatomischer Reposition, Fixation, Ruhigstellung und physiotherapeutischer Behandlung zur Wiedererlangung der ursprünglichen Funktion.

  • Die Therapie kann konservativ oder operativ erfolgen:

    • Konservative Therapie: Zur Fixation werden Hilfsmittel, z. B. Gipsverbände oder Schienen, verwendet. Bei Gipsverbänden muss darauf geachtet werden, dass diese wegen Kompressionsschäden nicht zu eng sitzen und an Knochenvorsprüngen gepolstert sind. Eine Prüfung von Durchblutung, Sensibilität und Motorik muss regelmäßig erfolgen.

    • Operative Therapie: Hilfsmittel, z. B. Platten, Schrauben, Nägel oder Fixateure, werden verwendet, um eine Stabilität im Frakturbereich zu erzielen. Oberschenkelhalsfrakturen werden meist mit einem endoprothetischen Ersatz versorgt, der als Hemiendoprothese (Ersatz von einem Gelenkteil) oder Totalendoprothese (Ersatz von Kopf und Pfanne) zur Anwendung erfolgt. Der Grund liegt in der schlechten Gefäßversorgung des Oberschenkelhalses, sodass sich eine konservative Therapie (verbunden mit Immobilisation) über Monate erstrecken würde, was in Anbetracht des Patientenalters nur Nachteile bietet.

  • Grünholzfrakturen werden in den meisten Fällen konservativ behandelt. Eine operative Behandlung kommt dann zum Einsatz, wenn es sich z. B. um gelenknahe Frakturen handelt, die Fraktur offen ist oder wenn eine konservative Therapie keine ausreichende Stabilität gewährleisten kann.

Frakturheilung

FrakturHeilungDie Frakturheilung ist ein komplexer Prozess, der im besten Fall in der Restitutio ad integrum mündet. Die Frakturheilung kann in eine primäre oder sekundäre Knochenheilung unterteilt werden.
Die primäre Knochenheilung läuft immer dann ab, wenn die beiden frakturierten Knochenenden im (makroskopisch) direkten Kontakt stabil zueinanderstehen und eine ausreichende Gefäßversorgung gewährleistet ist. Wenn die Bruchenden auch mikroskopisch direkt zueinanderstehen, wachsen die an beiden Enden benachbarten Osteone vor und verzahnen sich miteinander (Abb. 25.14). Dabei schaffen zunächst Osteoklasten Resorptionskanäle (neu geformte Harvers-Kanäle), die im Anschluss mit Gefäßen und Osteoblasten besiedelt werden. Osteoblasten bilden um diese Resorptionskanäle Osteoid, das später mit mineralischer Substanz gefüllt wird und somit eine Stabilisierung erfährt. Eine knorpelige oder knöcherne Kallusbildung findet dabei nicht statt. Sind mikroskopisch kleine Spalten vorhanden, bildet sich in der Bruchlinie zunächst ein Geflechtknochen, der im späteren Verlauf zum Lamellenknochen umgewandelt wird.
Eine primäre Knochenheilung gibt es häufig nach einer operativen Stabilisierung der Frakturenden mit z. B. Platten, Nägeln, Drähten.

ABBILDUNG 25.14

Die sekundäre Knochenheilung (spontane Frakturheilung) verläuft über die Zwischenstufe der KallusbildungKallusbildung und kommt bei konservativ oder operativ versorgten Knochenbrüchen vor. Sie wird nicht als minderwertig im Vergleich zur primären Knochenheilung angesehen. Diese Frakturheilung verläuft in Stadien (Abb. 25.15):
  • Ausbildung eines Frakturhämatoms

  • Entzündungsphase mit beginnender Neovaskularisation im Bruchspalt und Einwanderung von Fibroblasten. Diese Phase dauert ca. 1 Monat an.

  • Reparative Phase, die aus der Granulationsphase und der Phase der Kallushärtung besteht. In der Granulationsphase resorbieren zunächst Osteoklasten die Frakturenden. Im Anschluss wird weicher Kallus durch Einwanderung von Chondroblasten und Osteoblasten und die Ausbildung von Geflechtknochen gebildet. Begleitet wird der Prozess von einer zunehmenden Vaskularisation. An diese Phase schließt sich die Phase der Kallushärtung durch Einlagerung von Mineralsalzen in das gebildete Osteoid an. Die Vorgänge der reparativen Phase erstrecken sich über Monate.

  • Die Remodellierungsphase ist durch starke Aktivität der Osteoblasten und Osteoklasten gekennzeichnet. Das Gefäßsystem wird weiterhin ausgebaut, der Geflechtknochen wird allmählich in Lamellenknochen umgebaut. Diese Phase dauert Monate bis Jahre an.

ABBILDUNG 25.15

Die Heilungszeiten der Frakturen sind abhängig von der Lokalisation:
  • Finger, Rippen: ca. 3 Wochen

  • Mittelhandknochen: ca. 4–6 Wochen

  • Humerus: ca. 8 Wochen

  • Unterarmknochen: ca. 8–10 Wochen

  • Femur, Schenkelhals, Tibia: ca. 10–12 Wochen

  • Wirbelkörper: ca. 12–14 Wochen

Diese Angaben beziehen sich auf Heilungszeiten bei Erwachsenen. Bei Kindern sind die Heilungszeiten kürzer.

Akute Komplikationen

Fraktur Komplikationen

  • $FrakturKomplikationenVerletzungen von Begleitgewebe, z. B. Muskeln, Gefäßen, Nerven, inneren Organen

  • Fettembolie

  • Kompartmentsyndrom

  • Infektion

Verletzungen der Begleitgewebe
Bei Frakturen können Verletzungen der Gefäße, Nerven, Muskeln, Sehnen, Bänder und angrenzenden Organe entstehen. Gefäßrupturen können zu einem beträchtlichen Blutverlust führen, die z. B. am Unterarm bis 500 ml, am Oberschenkel bis 2.000 ml und am Becken bis zu 5.000 ml betragen können. Die Schädigung der Nerven kann bleibende sensomotorische Defizite verursachen. Schädigungen der Muskeln, Sehnen und Bänder können die Lokomotion dauerhaft stark beinträchtigen. Die Verletzungen angrenzender Organe, z. B. Lungenverletzungen durch Rippenfrakturen, können zu bleibenden Schäden führen. Das Ausmaß der Schädigung ist von der Lokalisation und der Schwere der Verletzung abhängig.
Fettembolie
FettembolieEine Fettembolie kann nach Frakturen an langen Röhrenknochen, v. a. Femurschaftfrakturen, durch Ausschwemmung lipidhaltiger Masse in die Zirkulation auftreten. Ferner kann eine Fettembolie auch im Schockzustand durch Aggregation der Blutlipide entstehen (25.3.4).
Infektion
Kompartmentsyndrom
Definition
KompartmentsyndromSyn. MuskellogensyndromMuskellogensyndrom. Beim Kompartmentsyndrom kommt es zum Anstieg des Drucks in den Kompartimenten (Muskellogen) mit Kompression der Gefäße und Nerven, was eine ischämische Muskelnekrose zur Folge hat.
Pathogenese
Das Kompartmentsyndrom entsteht v. a. am Unterschenkel nach stumpfen Traumen, Frakturen, operativen Eingriffen und engen Gipsverbänden, seltener am Unterarm. Am Unterschenkel finden sich anatomisch 4 Logen (Abb. 25.16), die Muskeln mit Gefäßen und Nerven umgeben. Muskellogen werden von Faszien gebildet, die straff und wenig dehnbar sind. Bei einer Weichteilverletzung mit Einblutung ist der Raum für eine Expansion begrenzt; der Druck in der Loge steigt und es kommt zur Kompression der Nerven, der Mikrozirkulation und des venösen Systems. Infolge der Druckerhöhung wird auch das arterielle System komprimiert, sodass eine Ernährung der Muskulatur sistiert. Es kommt zu einer ischämischen Muskelnekrose.

ABBILDUNG 25.16

Symptome
  • Frühphase:

    • Starke dumpfe Schmerzen mit Spannungsgefühl in der Tiefe des betroffenen Gebiets, die nach Analgetikagabe oder Hochlagerung des Beins keine Besserung erfahren

    • Muskulatur ist gespannt und hart

    • Sensibilitätsstörungen

    • Beweglichkeit und periphere Durchblutung sind erhalten

  • Spätphase:

    • Zunahme der Symptome

    • Motorische Schwäche und Ausfall der betroffenen Muskulatur

    • Durchblutung unterbunden

Therapie
Zügige (Wieder-)Vorstellung beim Chirurgen und operative Entlastung der Muskelloge durch Faszienspaltung (Abb. 25.17).

ABBILDUNG 25.17

Chronische Komplikationen

Fraktur Komplikationen

  • Überschießende Kallusbildung

  • $FrakturKomplikationenVerzögerte Frakturheilung

  • Pseudarthrose

  • Komplexes regionales Schmerzsyndrom

  • Osteomyelitis

  • Immobilitätsschaden

Überschießende Kallusbildung
KallusbildungEine überschießende Kallusbildung kann z. B. bei einer Osteomyelitis beobachtet werden. Die Knochenfestigkeit ist dabei deutlich vermindert. Zusätzlich kann die Kallusmasse benachbarte Gewebe komprimieren, Schmerzen verursachen und ein mechanisches Hindernis darstellen.
Verzögerte Frakturheilung
Von verzögerter Frakturheilung spricht man dann, wenn der Bruch nach 4 Monaten nicht verheilt ist. Die Ursachen können mangelnde Ruhigstellung, insuffiziente Blutversorgung, ein großer Weichteildefekt oder Infektionen sein. Systemische Einflüsse, z. B. die Einnahme von Glukokortikoiden oder Antikoagulanzien sowie eine Radio-Chemotherapie, können die Frakturheilung ebenfalls verzögern.
Pseudarthrose
Definition
PseudarthroseSyn. Scheingelenk, Falschgelenk. Von einer Pseudarthrose spricht man bei einer fehlenden Bruchheilung nach länger als 6 Monaten mit nachweisbarem Bruchspalt und verbleibender Beweglichkeit.
Pathogenese
Bevorzugt bildet sich die Pseudarthrose an langen Röhrenknochen (Unterschenkel, Oberschenkel, Oberarm und Elle mit Speiche) und dem Kahnbein. Als Ursachen kommen u. a. eine Dislokation der Frakturenden, mangelnde Ruhigstellung und zu frühe Belastung, verzögerte Kallusbildung, mangelhafte Blutversorgung oder Infekte in Betracht. Systemische Erkrankungen wie Diabetes mellitus, arterielle Verschlusskrankheit oder Nikotinkonsum begünstigen ebenfalls die Pseudarthroseentstehung.
Je nach Aussehen der Pseudarthrose unterscheidet man 2 Formen (Abb. 25.18):
  • Hypertrophe Pseudarthrose: Entsteht primär durch Instabilität der Frakturzone und ist durch eine gute Gefäßversorgung und überschießende Kallusbildung gekennzeichnet. Sie wird gelegentlich (wegen des Aussehens) auch „Elefantenfuß-Pseudarthrose“ genannt. Sie wird in einer Folgeoperation mit einer stabilen Osteosynthese versorgt.

  • Atrophe Pseudarthrose: Ist durch nekrotische Knochenfragmente und verminderte Durchblutung gekennzeichnet. Die Behandlung ist ungleich komplizierter, wobei nekrotische Bezirke abgetragen werden müssen und die Lücke durch Knochentransplantation gefüllt wird.

ABBILDUNG 25.18

Symptome
  • Dauerhafte Funktionseinschränkungen

  • Abnorme Beweglichkeit

  • Anhaltende Schmerzen, Rötung und Schwellung im betroffenen Gebiet

Komplexes regionales Schmerzsyndrom
komplexes regionales Schmerzsyndrom

$komplexes regionales SchmerzsyndromKomplexes regionales Schmerzsyndrom: Dystrophie und Atrophie von Weichteilen und Knochen

Definition
Syn. CRPSCRPS (Complex Regional Pain Syndrom), AlgodystrophieAlgodystrophie, sympathische Reflexdystrophiesympathische Reflexdystrophie, Sudeck-DystrophieSudeck-Dystrophie. Beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom kommt es zu einer Dystrophie und Atrophie von Weichteilen und Knochen.
Pathogenese
Die Ursachen sind nicht vollständig geklärt. Angenommen werden eine Störung der vegetativen Innervation und ein Überschuss an Entzündungsmediatoren im betroffenen peripheren Gebiet, aber auch im ZNS. Weiterhin sind psychosomatische Störungen von Bedeutung, die sich begünstigend auf die Entstehung der Erkrankung auswirken. Ein komplexes regionales Schmerzsyndrom entwickelt sich meist an distal gelegenen Körperteilen, Kinder sind sehr selten betroffen. Zu den Auslösern zählen Traumen (Frakturen), Operationen, Nervenschädigungen und vegetative Störungen.
Symptome

$komplexes regionales Schmerzsyndrom Symptome Leitsymptome:

  • Stadium der Entzündung: livide Verfärbung, teigiges Ödem

  • Stadium der Dystrophie: beginnende Atrophie, Entkalkung der Knochen

  • Stadium der Atrophie: Atrophie der Haut, der Weichteile und des Skeletts

Begleitsymptome:

  • Eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit

  • Schmerzen

  • Grad I (Stadium der Entzündung): typisch sind livide Verfärbung, teigiges Ödem und eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit, starke (meist nächtliche) Schmerzen und Muskelkrämpfe, überschießendes Nagelwachstum, vermehrte Behaarung und Schweißbildung (Abb. 25.19)

  • Grad II (Stadium der Dystrophie): beginnende muskuläre Atrophie und Entkalkung der Knochen, eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit, Haut imponiert blass-bläulich, Wachstumsstörungen der Nägel und Haare, beginnende Muskelatrophie

  • Grad III (Stadium der Atrophie): generalisierte Atrophie der Haut, der Weichteile und des Skeletts (mit Ausbildung einer lokalen Osteoporose); Generalisierung der Beschwerden möglich

Der Verlauf der Erkrankung und die Intensität der Symptome sind unterschiedlich. Einige Patienten zeigen milde Verläufe mit hoher Spontanheilungsrate, wohingegen andere Patienten sehr schwere Verläufe zeigen, die mit Einsteifung der Gelenke und einem Funktionsverlust des betroffenen Areals einhergehen.

ABBILDUNG 25.19

Therapie

$komplexes regionales Schmerzsyndrom Therapie Therapie:

  • Schmerzmittel

  • Physiotherapie

  • Medikamentöse Therapie mit u. a. Analgetika, Lokalanästhetika, Sedativa, Neuroleptika, Antidepressiva

  • Physiotherapie, manuelle Lymphdrainage

Osteomyelitis
Definition
OsteomyelitisSyn. KnochenmarkentzündungKnochenmarkentzündung. Die Osteomyelitis ist eine Entzündung des Knochenmarks, die v. a. durch Staphylococcus aureus und epidermidis hervorgerufen wird.
Pathogenese
Die Osteomyelitis kann als endogene oder exogene Osteomyelitis entstehen. Endogene Formen sind auf hämatogene Streuung der Erreger zurückzuführen, z. B. bei einer Tonsillitis, Otitis, Pneumonie. Betroffen von der endogenen Form sind v. a. Kinder, wobei häufig die Epiphyse und Metaphyse betroffen sind. Die exogene Form umfasst posttraumatische Ursachen, z. B. Einwanderung von Bakterien von außen bei offenen Frakturen, und iatrogene Ursachen, z. B. nach operativer Einbringung von Endoprothesen. Betroffen sind v. a. Erwachsene, wobei überwiegend die Diaphyse betroffen ist.
Die entzündliche Reaktion im Knochenmark führt zur Gewebezerstörung und mitunter zur Verlegung der nutritiven Gefäße, was Knochenabsprengungen (Sequester) produzieren kann. Diese Knochennekrosen werden von neuem Knochengewebe umgeben und als Totenlade bezeichnet. Auf Dauer büßt der Knochen an Stabilität ein und neben den typischen Entzündungssymptomen können sich Spontanfrakturen einstellen. Ferner kann sich die Entzündung auf das benachbarte Gewebe ausdehnen und Abszesse und phlegmonöse Entzündungen hervorrufen.
Risikofaktoren sind offene Frakturen, insuffiziente Durchblutung, Immunsuppression, Alkohol- und Nikotinabusus.
Symptome
  • Akute Osteomyelitis: Fieber mit Schüttelfrost, Anstieg der Entzündungszeichen im Blut (CRP ↑, Leukozytose mit Linksverschiebung, BSG ↑), Schmerzen, Weichteilschwellung

  • Chronische Form: Ausbildung von Fisteln, nur dezente allgemeine Symptome

Komplikationen
  • Spontanfraktur durch entzündliche Zerstörung des Knochengewebes

  • Weichteilabszess

  • Bei Kindern Entwicklung eines Gelenkempyems mit Gelenkzerstörung und Wachstumshemmung

  • Chronifizierung der Beschwerden

Therapie
  • Zügige Verweisung zum Operateur bzw. in eine chirurgische Klinik

  • Ruhigstellung, Antibiotikatherapie und chirurgischer Sanierung des betroffenen Areals

Langzeitkomplikationen durch Immobilität
ImmobilitätImmobilität, aufgrund welcher Ursache auch immer, hat für den betroffenen Menschen gravierende Konsequenzen. Sie erstrecken sich auf medizinische Folgeerkrankungen, soziale Konsequenzen und psychische Auswirkungen. Die wichtigsten medizinischen Folgeerkrankungen und Zustände, die sich bei einer Immobilisation entwickeln, sind:
  • Mangelernährung und Dehydratation

  • Muskelatrophie ggf. mit Ausbildung von Muskel- und Gelenkkontrakturen

  • Inaktivitätsosteoporose mit dem hohen Risiko der Spontanfrakturen

  • Pneumonie

  • Dekubitus

  • Tiefe Beinvenenthrombose und Lungenembolie

Die sozialen und psychischen Folgeerscheinungen sind Isolation, Vereinsamung, Verlust von Selbstwertgefühl und nachlassende emotionale und kognitive Fähigkeiten, Ausbildung einer Depression sowie Verlust von Lebensfreude.

Lernzielkontrolle

  • Welche Wundarten kennen Sie? Wie versorgen Sie eine Wunde? Welche Unterschiede gibt es zur chirurgischen Wundversorgung?

  • Wie werden Verbrennungen und Verbrühungen in Abhängigkeit von der Tiefe und betroffenen Fläche eingeteilt? Was versteht man unter der „Verbrennungskrankheit“?

  • Nennen Sie die physiologischen Vorgänge der Wundheilung!

  • Nennen Sie einige lokale und allgemeine Faktoren, welche Wundheilungsstörungen begünstigen!

  • Nennen Sie einige Operationskomplikationen!

  • Welche Ursachen und Symptome finden sich beim Dekubitus? Welche Körperstellen sind bevorzugt betroffen?

  • Eine 75-jährige Patientin mit bekannter Osteoporose bittet Sie um einen Hausbesuch. Sie berichtet von einem Sturz auf das Gesäß und klagt über stärkste Rückenschmerzen im Bereich des BH-Verschlusses. Sie gibt an, beim Sturz ein krachendes Geräusch im Rücken gehört zu haben. Welche Verdachtsdiagnose ist am wahrscheinlichsten? Was müssen Sie veranlassen?

  • Welche Arten der Frakturen kennen Sie? Was sind sichere Frakturzeichen? Welche Komplikationen können nach Frakturen entstehen?

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