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B978-3-437-55696-8.00017-8

10.1016/B978-3-437-55696-8.00017-8

978-3-437-55696-8

Nasennebenhöhlen. 1: Stirnhöhle (Sinus frontalis), 2: Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales), 3: Kieferhöhle (Sinus maxillaris), 4: Nasenhöhle (Cavitas nasi).

[S007-3-23]

Kehlkopf. A: Kehlkopf von vorne, B: Darstellung des Kehlkopfgerüstes von links. 1: Zungenbein (Os hyoideum), 2: Membran zwischen Zungenbein und Schildknorpel (Membrana thyrohyoideum), 3: Schildknorpel (Cartilago thyroidea), 4: Ligamentum cricothyroideum medianum, 5: Ringknorpel (Cartilago cricoidea), 6: Ligamentum cricoarytenoideum, 7: Oberes Horn des Schildknorpels (Cornu superius), 8: Großes Horn des Zungenbeins (Cornu majus), 9: Kleines Horn des Zungenbeins (Cornu minus), 10: Loch für den Durchtritt des Kehlkopfnervs, 11: Knorpelspange der Luftröhre (Cartilagines tracheales), 12: Kehldeckel (Epiglottis), 13: Stimmband (Lig. vocale).

[S007-3-23]

Luftröhre mit Kehlkopf und angedeutetem Bronchialbaum. 1: Schildknorpel (Cartilago thyroidea), 2: Ringknorpel (Cartilago cricoidea), 3: Knorpelspangen der Luftröhre (Cartilagines tracheales), 4: Rechter Stammbronchus (Bronchus principalis dexter), 5: Linker Stammbronchus (Bronchus principalis sinister), 6: Segmentbronchien, 7: Lappenbronchien, 8. Bindegewebe zwischen den Knorpelspangen, 9: Luftröhre (Trachea), 10: Band zwischen Ringknorpel und Schildknorpel (Ligamentum cricothyroideum).

[L190]

Lungen. A: Rechte Lunge. Ansicht von lateral. B: Linke Lunge. Ansicht von lateral. 1: Oberlappen (Lobus superior), 2: Mittellappen (Lobus medius), 3: Unterlappen (Lobus inferior), 4: Spalte zwischen Ober- und Mittellappen (Fissura horizontalis), 5: Herzbedingte Einbuchtung des Vorderrandes der linken Lunge (Incisura cardiaca pulmonis), 6: Lungenspitze (Apex pulmonis), 7: Spalte zwischen Ober- und Unterlappen (Fissura obliqua), 8: Züngelchen am unteren Lungenrand (Lingula pulmonis).

[S007-2-23]

Endaufzweigung einer Bronchiole. 1: Bronchiole (Bronchiolus), 2: Endbronchiole (Bronchiolus respiratorius), 3: Alveolargang (Ductus alveolaris), 4: Lungenbläschen (Alveolen, Alveoli pulmonis).

[L190]

Darstellung der Atembewegung. A: Zur Einatmung kontrahiert sich das Zwerchfell, das heißt, es bewegt sich nach unten, wodurch das Volumen des Brustkorbes vergrößert wird. B: Gleichzeitig werden die Rippen durch die Zwischenrippenmuskulatur angehoben, was zu einer weiteren Vergrößerung des Volumens des Brustkorbes führt. C: Beim Ausatmen entspannt sich das Zwerchfell und die Zwerchfellkuppel wird angehoben. D: Gleichzeitig senken sich die Rippen ab, sodass das Volumen des Brustkorbs wieder abnimmt. 1: Zwerchfell (Diaphragma), 2: Rippe (Costa).

[L190]

Bronchialbaum

Perkussion

Tab. 17-1
Perkussionsschall Klangqualität zu hören
Sonorer Klopfschall Laut, anhaltend, tief Über der gesunden Lunge
Hypersonorer Klopfschall Ungewöhnlich laut, sehr lang anhaltend Beim Emphysematiker
Tympanitischer Klopfschall Lauter „Trommelschall“ Über der Magenkuppel, gasgeblähten Darmteilen und über Lungenkavernen
Schenkelschall Leise, hoch Über luftleerem Gewebe (Pneumonie, Pleuraschwarte)

Atemgeräusch:ÜbersichtAtemgeräusche

Tab. 17-2
Normales Atemgeräusch Krankhaftes Nebengeräusch
Bläschenatmen (Vesikuläratmen) Röhrenatmen (Bronchial- und Trachealatmen) Kontinuierliche Nebengeräusche
Pfeifen und Brummen (alte Bezeichnung: trockene Rasselgeräusche)
Diskontinuierliche Nebengeräusche
feines und grobes Rasseln (alte Bezeichnung: feuchte Rasselgeräusche)
Zu hören:
über den gesunden Lungen
Zu hören:
über der Trachea, im Bereich des oberen Brustbeins, zwischen den Schulterblättern
Zu hören:
bei Einengung der Atemwege durch zähe Sekretmassen, Spasmus, Schleimhautschwellung, Tumor
Zu hören:
beim plötzlichen Öffnen der Luftwege, die bei der Ausatmung vorzeitig geschlossen wurden. Früher: „Entfaltungsknistern“ der Alveolen
Geräusche wahrnehmbar:
während der gesamten Inspiration; während der Exspiration nur in 1. Abschnitt
Geräusche wahrnehmbar:
während der Ein- und der gesamten Ausatmungsphase
Geräusche wahrnehmbar:
während der Ein- und Ausatmungsphase
Geräusche wahrnehmbar:
in der Einatmungsphase
Geräuschphänomen:
leiser, tiefer, hauchartig
Geräuschphänomen:
lauter und höher
Geräuschphänomen:
Pfeifen und Brummen
Geräuschphänomen:
Feines Rasseln: Reiben von Haaren.
Grobes Rasseln: Rascheln von Papier; blubbernder Durchtritt von Luft durch Wasser
Ursache:
Lungengewebe filtert die hohen Frequenzanteile heraus.
Ursache:
über Lunge zu hören bei Pneumonie (Fibrosen, Pleuraerguss – am Rand des Ergusses)
Ursache:
Asthma bronchiale, chronische (Raucher-) und akute Bronchitis, Bronchialwandtumoren, bei denen es zu einer Einengung der Atemwege kommt
Ursache:
Frühinspiratorisch:
akute und chronische Bronchitis und Bronchiektasen Spätinspiratorisch:
beim Gesunden nach längerem Liegen, Pneumonie, Lungenödem, Fibrosen und Linksherzinsuffizienz mit Rückstauung
Abgeschwächt bei:
Asthma, Emphysem, Tumor

Übersicht über wichtige AtemwegserkrankungAtemwegserkrankungen

Tab. 17-3
Krankheit Veränderung Klopfschall Auskultationsbefund
Akute Bronchitis Einengung der Atemwege durch Schleimhautschwellung und Sekret Sonor Röhrenatmen. Kontinuierliche und diskontinuierliche Nebengeräusche (Pfeifen, Brummen, Rasseln) je nach Sekretbeschaffenheit und Sekretmenge
Chronische Bronchitis, Raucherbronchitis Einengung der Atemwege durch zähe Sekretmassen Sonor Meist kontinuierliche Nebengeräusche wie Pfeifen und Brummen in der frühen Ein- und während der gesamten Ausatmungsphase oder evtl. diskontinuierliche Geräusche nur während der Einatmung (je nach Sekretmenge und -beschaffenheit)
Asthma bronchiale Einengung der Atemwege durch Schleimhautschwellung, Sekretmassen und Bronchialspasmus Sonor Kontinuierliche Nebengeräusche wie Pfeifen und Brummen bei der Ein- und/oder Ausatmung, je nach Schwere des Krankheitsbildes
Lungenemphysem Lungenüberblähung. Die überreichliche Luft dämpft die Atemgeräusche Hypersonor Leises Atemgeräusch! Nebengeräusche können fehlen oder es können Zeichen einer Bronchitis bestehen
Pneumonie Lungengewebe durch Exsudat verdichtet (Lungenverdichtung) Dämpfung Bronchialatmen (verschärftes Atemgeräusch!) evtl. mit einem feinen, ohrnahen Rasseln. (Bei gleichzeitiger Pleuritis auch Pleurareiben)
Bronchiektasen (gehen oft mit Bronchitis einher) Aussackungen der Bronchialwände Sonor Während der frühen Einatmung grobes Rasseln, während der Ausatmung kontinuierliche Geräusche
Cor pulmonale, Asthma cardiale, Linksherzinsuffizienz mit Rückstau in die Lunge Lungeninterstitium ist blutüberfüllt Dämpfung oder Verkürzung Bläschenatmen, manchmal mit verlängerter Ausatmungsphase und spätinspiratorischem Rasseln über der Lungenbasis, evtl. Pfeifen
Lungenödem Übertritt von Flüssigkeit in die Alveolen Gedämpft Anfangs evtl. nur feines Rasseln bei der Ein- und Ausatmung. Später grobes Rasseln (brodelndes Atemgeräusch) bis hin zum „Todesröcheln“

Bakterielle Lobärpneumonie und atypische Herdpneumonie

Tab. 17-4
Bakterielle Lobärpneumonie Atypische Bronchopneumonie
Krankheitsbeginn Plötzlich Langsam
Schüttelfrost Ja Nein
Fieber 39–40 °C Meist mäßig
Tachykardie Ja Fehlt meist
Tachypnoe Ja Manchmal
Schmerzen in der Brust Ja Fehlt meist
Auswurf Rostbraun, evtl. auch eitrig und reichlich Meist schleimig, evtl. schleimig-eitrig
Leukozytose Oft Fehlt meist

Differenzialdiagnose von Lungenembolie und Herzinfarkt

Tab. 17-5
Lungenembolie Herzinfarkt
Beginn Meist plötzlich Plötzlich
Vorgeschichte Immobilität, Bettlägerigkeit, Operation Angina-pectoris-Anfälle
Schmerz Atemabhängig Atemunabhängig, oft Ausstrahlung in die Kleinfingerseite des linken Armes
Atemnot Stark, manchmal Reizhusten Allmählich zunehmend

Atemwege und Lungen

  • 17.1

    Anatomie473

    • 17.1.1

      Nase473

    • 17.1.2

      Rachen475

    • 17.1.3

      Kehlkopf475

    • 17.1.4

      Luftröhre477

    • 17.1.5

      Bronchien478

    • 17.1.6

      Lungen479

    • 17.1.7

      Pleura480

  • 17.2

    Physiologie der Atmung481

    • 17.2.1

      Gasaustausch481

    • 17.2.2

      Gastransport481

    • 17.2.3

      Atembewegung481

    • 17.2.4

      Steuerung der Atembewegung482

    • 17.2.5

      Wichtige Atemgrößen483

    • 17.2.6

      Schwere Atemstörungen484

  • 17.3

    Körperliche Untersuchung485

    • 17.3.1

      Anamnese485

    • 17.3.2

      Inspektion485

    • 17.3.3

      Perkussion486

    • 17.3.4

      Auskultation487

    • 17.3.5

      Prüfung des Stimmfremitus489

  • 17.4

    Ergänzende Untersuchungen491

  • 17.5

    Erkrankungen der Atemwege und Lungen491

    • 17.5.1

      Rhinitis491

    • 17.5.2

      Sinusitis493

    • 17.5.3

      Pharyngitis494

    • 17.5.4

      Laryngitis494

    • 17.5.5

      Akute Bronchitis495

    • 17.5.6

      Chronische Bronchitis496

    • 17.5.7

      Asthma bronchiale497

    • 17.5.8

      Lungenemphysem499

    • 17.5.9

      Bronchiektasen500

    • 17.5.10

      Pneumonie501

    • 17.5.11

      Lungenabszess504

    • 17.5.12

      Lungenfibrosen505

    • 17.5.13

      Sarkoidose506

    • 17.5.14

      Lungenödem506

    • 17.5.15

      Lungenembolie507

    • 17.5.16

      Atelektase509

    • 17.5.17

      Mukoviszidose510

    • 17.5.18

      Bronchial- und Lungenkarzinom511

    • 17.5.19

      Pleuraerguss513

    • 17.5.20

      Pleuritis514

    • 17.5.21

      Pneumothorax514

Das Atemsystem befähigt einen Organismus zum Gasaustausch, das heißt Sauerstoff aus der Luft aufzunehmen und Kohlendioxid abzugeben.

  • Den Gasaustausch zwischen Luft und Blut bezeichnet man als „äußere Atmung“ (Lungenatmung), obwohl er innerhalb der Brusthöhle, in den Lungenbläschen (Alveolen) stattfindet.

  • Der in den Lungen aufgenommene Sauerstoff wird über das Blutkreislaufsystem zu den einzelnen Körperzellen transportiert, die mit seiner Hilfe die Nährstoffe verbrennen (oxidieren) und so die notwendige Energie (ATP) für die Zellarbeit liefern, die die Aufrechterhaltung des Lebens ermöglicht. Dieser Vorgang wird als „innere Atmung“ bezeichnet.

Bei diesen Stoffwechselvorgängen innerhalb der Zelle fällt Kohlendioxid (CO2) an, das von den Zellen ans Blut abgegeben wird, um in der Lunge abgeatmet zu werden.

Die Aufgaben der Atemwege sind:

  • Aufnahme von Sauerstoff zur Energiegewinnung in den Körperzellen

  • Abgabe des bei den Verbrennungsvorgängen in den Körperzellen angefallenen Kohlendioxids

  • Regulierung des Säure-Basen-Gleichgewichts (zusammen mit den Nieren)

  • Erwärmen, Anfeuchten, Reinigen und Geruchskontrolle der eingeatmeten Luft

  • Mitwirkung bei der Stimmbildung (Kehlkopf)

Anatomie

Atemsystem:AnatomieMan unterscheidet obere AtemwegAtemwege (Nase, Nebenhöhlen, Rachen) und untere Atemwege (Kehlkopf, Luftröhre, Bronchien, Lunge). Der eigentliche Gasaustausch erfolgt nicht in den Atemwegen, sondern in der Lunge, genauer in den Lungenbläschen (Alveolen).

Nase

Lage und Bau.An der NaseNase (NasusNasus) unterscheiden wir einen äußeren und einen inneren Anteil. Der äußere Teil, der als Vorsprung im Gesicht liegt (Atlas Abb. 17-1), ist wesentlich kleiner als der innere. Letzterer liegt über dem harten Gaumen des Mundhöhlendaches (Atlas Abb. 17-5). Die rechte und linke Nasenhöhle werden durch die NasenscheidewandNasenscheidewand voneinander getrennt. Dabei handelt es sich um eine teils knöcherne, teils knorpelige Scheidewand, die von Siebbein und Pflugscharbein gebildet wird. Die Nasenscheidewand ist meist nach einer Seite gekrümmt. Stärkere Krümmungen (SeptumdeviationSeptumdeviation) können die Nasenatmung behindern und müssen manchmal operativ korrigiert werden. Der vordere Anteil der Nasenscheidewand ist – auf Höhe des Vorhofes der mittleren Nasenmuschel – besonders gefäßreich. Es handelt sich um die Stelle, an der die äußere Haut in die Atemschleimhaut übergeht. Sie wird der Kiesselbach-Kiesselbach-OrtOrt (Locus Locus KiesselbachiKiesselbachi) genannt, nach dem Erlanger HNO-Arzt Wilhelm Kiesselbach. Die meisten Fälle von Nasenbluten gehen von dieser Stelle aus, an der es aufgrund kleiner Verletzungen, z. B. beim Nasenbohren oder durch infektiöse Entzündungen zum Platzen von Blutgefäßen kommen kann.
Das Dach der Nasenhöhle besteht aus der Siebplatte des Siebbeins (Atlas Abb. 17-2). Hier liegt die Riechschleimhaut, von der aus die Riechfäden (Nn. olfactorii) zum Riechhirn ziehen. Die Seitenwände der Nasenhöhle werden durch drei Nasenmuscheln (NasenmuschelConchaeConchae) erheblich vergrößert, die jede NasenhöhleNasenhöhle in drei Gänge unterteilen, und zwar in einen oberen, einen mittleren und einen unteren NasengangNasengang. Nach außen gehen die Nasenhöhlen in die beiden Nasenlöcher (Nares anteriores) über; den Übergang zum Rachen bilden die hinteren Nasenöffnungen (Choanen, Atlas Abb. 8-9 und 9-11).
Die Nasenhöhlen stehen in Verbindung mit der Stirnbeinhöhle (Sinus frontalis), der Kieferhöhle (Sinus maxillaris), der Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis), den Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales), dem Tränennasengang (Ductus nasolacrimalis), dem Nasen-Rachen-Raum (Epipharynx) und über die hier endigende Ohrtrompete mit dem Mittelohr (Cavum tympani). Durch diese vielfachen Verbindungswege können Erreger, die sich in den Nasenhöhlen befinden, leicht in andere Körperhöhlen eindringen.

Die Nasenhöhlen stehen in Verbindung mit:

  • Stirnbeinhöhlen

  • Kieferhöhlen

  • Keilbeinhöhlen

  • Siebbeinzellen

  • Tränennasengängen

  • Ohrtrompeten

  • Rachen

Aufgaben.Am Beginn der äußeren Nasenöffnungen befinden sich mehr oder weniger lange, starre Härchen, die die Aufgabe haben, kleine Insekten und Schmutzteile zurückzuhalten. In den Nasenhöhlen wird die Atemluft durch den Kontakt mit den Schleimhäuten angefeuchtet, gereinigt und angewärmt. Von der Riechregion (Regio olfactoria) ausgehend findet in gewissen Ausmaßen eine Prüfung der Atemluft statt. Einige schädliche Gase können wir an ihrem unangenehmen Geruch erkennen. Werden die Riechrezeptoren durch den Geruch von leckerer Speise gereizt, so führt dies reflektorisch im Magen zur Produktion von Verdauungssäften.
Außerdem spielt die Nase mit den Nebenhöhlen auch eine Rolle als Resonanzraum für die Stimme.
Aufbau der Nasenschleimhaut.Die Nasenschleimhaut besteht aus Bindegewebe, das mit mehrreihigem, zilientragendem Epithelgewebe (respiratorisches Flimmerepithel, respiratorischesFlimmerepithel, Atlas Abb. 3-1 D) überzogen ist, in das reichlich schleimproduzierende Becherzellen eingelagert sind. In dem von ihnen hergestellten Schleim verfangen sich Staubpartikelchen und Erreger, die dann durch die schlagenden, rhythmischen Bewegungen der Flimmerhärchen nach außen transportiert werden können. Gelangen, z. B. durch Tröpfcheninfektion, vermehrt Erreger in die Nasenhöhlen, wird gesteigert ein zähflüssiger Schleim produziert und es kommt zum Schnupfen.
Der bindegewebige Anteil der Schleimhaut ist gut mit Blutgefäßen versorgt, v. a. mit Venen, die die Schleimhaut schnell zum Anschwellen bringen können.
Nasennebenhöhlen.Zu den NasennebenhöhleNasennebenhöhlen (Abb. 17-1 und Atlas Abb. 17-3) zählt man die paarig angelegten
  • StirnhöhleStirnhöhlen (Sinus frontales)

  • KieferhöhleKieferhöhlen (Sinus maxillares)

  • KeilbeinhöhleKeilbeinhöhlen (Sinus sphenoidales)

  • SiebbeinzelleSiebbeinzellen (Cellulae ethmoidales). Hierbei handelt es sich um Hohlräume des Siebbeins, die auch als Siebbeinlabyrinth bezeichnet werden.

Die Nebenhöhlen stellen eine Erweiterung der Nasenhöhlen dar, denn ihr Schleimhautaufbau entspricht dem der Nasenhöhle. So haben auch sie die Aufgabe, die Atemluft zu säubern, anzufeuchten und anzuwärmen. Daneben haben sie aber noch die Funktion, das Gewicht des knöchernen Schädels zu vermindern und als Resonanzraum beim Sprechen mitzuwirken.
Die Ausdehnung der Nebenhöhlen ist individuell unterschiedlich und oft seitenungleich. Die geräumigsten Höhlen sind die Kieferhöhlen. Ihre Ausführungsgänge liegen nahe ihrem Dach und ziehen zum mittleren Nasengang. Dies ist für den Sekretabfluss bei aufrecht gehaltenem Kopf ungünstig. Das Sekret kann lediglich bei Seitenneigung des Kopfes aus der jeweiligen gegenüberliegenden Höhle abfließen. Wegen dieses erschwerten Sekretabflusses sind Kieferhöhlenentzündungen bei Erwachsenen häufig (Abschn. 17.5.2, Sinusitis).

Rachen

Lage und Bau.Der RachenRachen (PharynxPharynx) erstreckt sich von der Schädelbasis bis zur Speiseröhre in Höhe des Unterrandes des Ringknorpels des Kehlkopfes. Er verläuft vor der Halswirbelsäule und hinter der Nasen- und Mundhöhle und hinter dem Kehlkopf.
Abschnitte des Rachenraums.Der Rachen gliedert sich in drei Abschnitte: den Nasenrachen-, Mundrachen- und Kehlkopfrachenraum:
  • NasenrachenraumNasenrachenraum (Pars Pars nasalisnasalis, EpipharynxEpipharynx). Der Nasenrachenraum erstreckt sich von den Nasenmuscheln bis zum weichen Gaumen. Er hat zwei Öffnungen zur Nasenhöhle (Choanen, Atlas Abb. 8-9 und 9-11) und zwei Öffnungen, in Form von kleinen Schleimhautfalten, die in die Ohrtrompete (Eustachische Röhre) führen (Atlas Abb. 17-5), die Rachen und Mittelohr verbindet. Sie dient dem Druckausgleich im Mittelohr, indem sie sich beim Schlucken öffnet. Im Nasenrachenraum liegt auch die Rachenmandel (Tonsilla pharyngea). Diese kann bei kleinen Kindern stark wuchern (adenoide Vegetation) und so zur Behinderung der Nasenatmung führen. Der Epipharynx gehört zu den Atemwegen.

  • MundrachenraumMundrachenraum (Pars Pars oralisoralis, MesopharynxMesopharynx). Der Mundrachenraum steht mit der Mundhöhle in Verbindung und erstreckt sich vom weichen Gaumen bis zum Kehldeckel. Zwischen dem vorderen und dem hinteren Gaumenbogen befinden sich in einer Nische die Gaumenmandeln (Tonsillae palatinae). Im Mesopharynx kreuzen sich Atem- und Speisewege.

  • KehlkopfrachenraumKehlkopfrachenraum (Pars laryngea, HypopharynxHypopharynx). Der Kehlkopfrachenraum verläuft hinter dem Kehlkopf bis zur Speiseröhre. Damit gehört er ausschließlich zum Speiseweg, da die Atemluft vom Mesopharynx in den Kehlkopf strömt.

Aufgaben.Beim Schlucken wird mit Hilfe des Gaumensegels, des Zungengrundes und des Kehldeckels der Luftweg verschlossen, damit es nicht zum „Verschlucken“ kommt (Abschn. 9.1.3, Schluckakt). Außerdem ist der Rachen für das Sprechen bedeutsam, da durch seine Formveränderungen verschiedene Vokallaute gebildet werden.

Rachen= Pharynx

Kehlkopf = Larynx

Kehlkopf

Lage und Bau.Der KehlkopfKehlkopf (LarynxLarynx) erstreckt sich vom Zungenbein bis zur Luftröhre. Er verläuft vor dem Kehlkopfrachenraum. Er besteht aus neun Knorpeln, die durch Gelenke, Bänder und Membranen beweglich miteinander verbunden sind (Abb. 17-2, Atlas Abb. 17-6 und 17-7). Innen ist er mit Schleimhaut ausgekleidet. Er enthält die Stimmbänder.
Kehlkopfknorpel.Die wichtigsten Knorpel des Kehlkopfs sind:
  • Schildknorpel (Cartilago thyreoidea). Er bildet die vordere und seitliche Wand des Kehlkopfes. Vor allem beim Mann kann seine Vorwölbung in der Halsmitte als „Adamsapfel“ deutlich gesehen werden. Nach hinten ist der Schildknorpel offen. In seinem inneren Anteil liegen die Stimmbänder.

  • Kehldeckel (Epiglottis). Der Kehldeckel ist am Schildknorpel wie ein Scharniergelenk befestigt. Beim Schluckakt legt er sich über den Kehlkopfeingang und verhindert so das Eindringen von Speise in den Luftweg.

  • Ringknorpel (Cartilago cricoidea). Er hat die Form eines Rings, der vorne schmal und hinten breit ist. Er bildet die Basis, auf der die anderen Knorpel ruhen.

  • Stellknorpel (Aryknorpel). Die pyramidenförmigen Stellknorpel bewegen sich auf dem Oberrand des Ringknorpels. Sie sind für Spannung und Stellung der Stimmbänder zuständig.

Stimmbänder(Ligamenta Ligamenta vocaliavocalia). Die StimmbandStimmbänder liegen im Inneren des Kehlkopfes. Sie sind von Schleimhaut überzogen und bilden so die Stimmlippen (Plica vocalis). Der Spalt zwischen den Stimmbändern heißt StimmritzeStimmritze.
Laute werden durch einen Verschlussmechanismus erzeugt (Atlas Abb. 17-8). Dabei geraten die Stimmlippen durch den Luftstrom in Schwingung, wobei, ähnlich wie bei einem Blasinstrument, Töne entstehen. Der erzeugte Ton ist umso höher, je höher die Spannung und je kürzer und dünner die schwingenden Lippen sind.
Während der Pubertät der Knaben kommt es zu einem starken Wachstum des Kehlkopfes, wobei die Stimmbänder länger werden. Als Folge davon kommt es zu einer tieferen Tonlage.
Die Stimmbänder werden vom Kehlkopfnerv (N. recurrens, kurz „Rekurrens“) innerviert, einem Seitenast des X. Hirnnervs (N. vagus). Dieser Nerv wird manchmal bei Schilddrüsen-Operationen verletzt. Durch die folgende Stimmbandlähmung kommt es zur Heiserkeit, bei beidseitiger Verletzung auch zu inspiratorischem Stridor (pfeifendem Atemgeräusch) und Atemnot.
Aufgabe.Der Kehlkopf hat zwei Hauptaufgaben:
  • Er ist ein Hauptorgan der Stimmbildung. Dabei hängt die Tonhöhe von der Länge und Spannung der Stimmbänder ab.

  • Der Kehldeckel verschließt beim Schluckakt den Luft- gegen den Speiseweg, um „Verschlucken“ zu verhindern.

Luftröhre

Lage und Bau.Die LuftröhreLuftröhre (TracheaTrachea) ist ein ca. 10 bis 12 cm langer, muskulöser Schlauch, mit hufeisenförmigen Knorpelspangen. Sie beginnt unterhalb des Ringknorpels des Kehlkopfes und endet in Höhe des vierten Brustwirbels mit der Aufzweigung in die beiden Stammbronchien (Abb. 17-3, Atlas Abb. 17-13). Sie verläuft nur zum geringen Teil im Hals und zum größten Teil im Brustkorb. Sie liegt hinter dem Herzbeutel und vor der Speiseröhre. Ihr oberster Anteil wird noch von der Schilddrüse überdeckt.
Aufbau der Luftröhre.(Atlas Abb. 17-11)
  • Schleimhaut (Mukosa, Tunica mucosa) bildet die Innenauskleidung der Luftröhre. Auf der Oberfläche der Schleimhaut befindet sich Flimmerepithel, das die Aufgabe hat, Fremdkörperchen und Schleim in Richtung Rachen zu befördern. In diese Epithelschicht sind viele schleimproduzierende Becherzellen eingelagert.

  • Knorpelspangen (Cartilago Cartilago trachealistrachealis). 16 bis 20 hufeisenförmige KnorpelspangeKnorpelspangen verstärken die Wand der Luftröhre. Diese Spangen sind nicht zu Ringen geschlossen, sondern ihre Hinterwand wird von elastischem und kollagenem Bindegewebe gebildet, in das glatte Muskelfasern eingelagert sind. Die Knorpelspangen bestimmen die charakteristische Form der Luftröhre, die im Querschnitt vorne rund und rückwärts gerade erscheint.

  • Hüllschicht (Adventitia, Tunica adventitia). Es handelt sich um eine äußere lockere Bindegewebsschicht aus kollagenen Fasern, die dem Einbau der Luftröhre gegenüber ihren Nachbarorganen und ihrer Verschieblichkeit dient.

Die Luftröhre ist durch Knorpelspangen versteift.

Warum hat die Luftröhre Knorpelspangen?Würde die Luftröhre, wie die Speiseröhre, nur als einfacher Muskelschlauch bestehen, so wäre der Atemvorgang, so wie er jetzt durchgeführt wird, nicht möglich. Beim Ausatmen wird die Luft aus den Lungen herausgepresst, da die Atemmuskulatur erschlafft (Abschn. 17.2.3), beim Einatmen wird ein Unterdruck in der Lunge erzeugt, da durch die Atemmuskulatur der Raum innerhalb des Brustkorbes vergrößert wird, sodass die Luft in die Lungen einströmt. Insbesondere beim Einstrom der Luft in die Lunge (durch den Unterdruck in der Lunge) ist der Außendruck (der normale Luftdruck) höher und würde die Luftröhre zusammenpressen. Das wird durch die Knorpelspangen verhindert.
Andererseits darf die Luftröhre nicht aus einer völlig starren Röhre bestehen, sondern sie muss ständig ihre Lage anpassen können, entsprechend den Vor- und Rückwärtsbewegungen des Kopfes, den Größenveränderungen der Lunge bei der Ein- und Ausatmung (Atlas Abb. 17-12) und beim Schluckakt. Um diesen beiden gegensätzlichen Anforderungen gerecht zu werden, muss die Luftröhre – ähnlich wie die Wirbelsäule – aus starren und beweglichen Elementen zusammengesetzt sein.

Bronchien

Die BronchusBronchien sind Bestandteil der luftführenden Atemwege, die sich ausgehend von der Luftröhre als ein System immer feinerer Verzweigungen darstellen. Vergleichbar einem Baum, kann dieses System als „Bronchialbaum“ (Schema 17-1) bezeichnet werden. Der Stamm wird von der Luftröhre gebildet, dann folgt die Verzweigung in immer feinere Äste, bis die Lungenbläschen erreicht werden, die in diesem Vergleich den Blättern entsprechen.
Bronchialbaum.Bronchialbaum<2003>Die Luftröhre teilt sich in Höhe des vierten Brustwirbels in den rechten und linken StammbronchusStammbronchus auf. Diese Stammbronchien verzweigen sich entsprechend den Lungenlappen rechts in drei und links in zwei Lappenbronchien. Entsprechend der Zahl der Lungensegmente spalten sich diese Lappenbronchien in Segmentbronchien auf, das sind rechts zehn und links zwischen acht und zehn Segmentbronchien. Die Segmentbronchien verzweigen sich zu BronchioleBronchiolen, diese zu den AlveolargangAlveolargängen, die in die Alveolarsäckchen münden, deren Wände von den dicht stehenden Alveolen gebildet werden, in denen der eigentliche Gasaustausch stattfindet (Abb. 17-3, 17-5 und Atlas Abb. 17-17). Diesen Aufzweigungen der Bronchien entsprechen die Aufzweigungen der Lungenschlagadern. Dadurch kommt es zu selbstständig arbeitenden Einheiten, die darüber hinaus noch durch Bindegewebe gegeneinander abgegrenzt sind. So kann bei einer evtl. notwendigen Operation ein Lappen oder ein einzelnes Segment isoliert entfernt werden.
Aufbau der Bronchien und Bronchiolen.Der rechte Stammbronchus hat ein größeres Lumen und verläuft steiler nach unten als der linke. Deshalb geraten verschluckte Fremdkörper meist in den rechten Stammbronchus. Die Bronchienwand ist ähnlich wie die Luftröhrenwand aufgebaut; je kleiner die Bronchien werden, desto dünnwandiger werden sie. Besitzen die Lappenbronchien noch große Knorpelspangen, so werden diese bei den Segmentbronchien zu unregelmäßigen Knorpelplättchen. Die Bronchiolen, die lediglich einen Durchmesser von 1 mm haben, weisen keinen Knorpel mehr auf, sondern bestehen nur aus glatter Muskulatur. Kommt es hier zu Verkrampfungen, so entsteht Asthma bronchiale (Abschn. 17.5.7). Innen sind die Bronchien mit respiratorischem Flimmerepithel ausgestattet. Die Alveolen dagegen bestehen nur noch aus einer Schicht Epithelzellen, deren Lumen durch den Zug von elastischen Fasern aufrechterhalten wird, die sich um die Alveolen herum befinden.
Blutversorgung der Bronchien.Die Bronchien werden über Gefäße versorgt, die direkt in der Bronchialwand verlaufen. Diese springen aus den Zwischenrippenarterien (Aa. intercostales), die ihrerseits aus der Brustaorta stammen.

Lungen

Lage und Bau.Die Lungen (Pulmo“\t“Siehe LungeLunge:Anatomie und PhysiologiePulmo) liegen in der Brusthöhle und passen sich mit ihrer Form den umliegenden Organen an. Die Lungenspitzen überragen geringfügig die Schlüsselbeine (Atlas Abb. 17-13). Nach unten sitzen sie dem Zwerchfell auf, weshalb die Lungenbasis konkav gewölbt ist. In ihrem Außenbereich liegen sie den Rippen an. Die medialen Seiten der Lungen sind konkav eingewölbt und passen sich so den Organen des Mediastinums an, also v. a. dem Herzbeutel und den größeren Gefäßen.
Einteilung der Lunge.Die rechte Lunge wird durch zwei tief einschneidende Spalten (Fissuren) in drei Lappen unterteilt (Abb. 17-4, Atlas Abb. 17-14):
  • Oberlappen (mit drei Segmenten)

  • Mittellappen (mit zwei Segmenten)

  • Unterlappen (mit fünf Segmenten)

Die linke Lunge ist in zwei Lappen unterteilt:
  • Oberlappen (mit vier bis fünf Segmenten)

  • Unterlappen (mit vier bis fünf Segmenten)

Ober- und Mittellappen befinden sich größtenteils an der Lungenvorderseite, wogegen der Unterlappen den größten Anteil der Rückfläche der Lungen ausmacht (Atlas Abb. 17-16).

Einteilung der Lunge

  • Rechte Lunge: 3 Lappen (10 Segmente)

  • Linke Lunge: 2 Lappen (8–10 Segmente)

Lungenhilum(LungenhilusHilusLungenhilus, Lungenwurzel). An der medialen Seite der Lunge befindet sich das Lungenhilum. Hier treten Bronchien, Arterien, Venen, Lymphgefäße und vegetative Nerven in das Organ ein bzw. aus (Atlas Abb. 17-15).
Luft-Blut-Schranke.Luft-Blut-Schranke<2003>In der Lunge verzweigen sich die Bronchiolen zu Endbronchiolen, die zum Alveolargang werden, der in die Lungenbläschen (Alveolen) mündet (Abb. 17-5, Atlas Abb. 17-17), den Ort des eigentlichen Gasaustausches.
Die Alveolen sind von feinen retikulären, kollagenen und elastischen Fasern und von Blutkapillaren umgeben, sodass der Sauerstoff durch das Alveolarendothel, die Basalmembran und das Kapillarendothel (Luft-Blut-Schranke) durchtreten muss (s. u., Gasaustausch in den Alveolen). Die Basalmembran der Kapillaren ist teilweise mit der des Alveolarendothels verschmolzen. Diese Luft-Blut-Schranke hat beim Gesunden eine Dicke von ca. 1/1.000 mm.
LungenläppchenLungenläppchen<2003>(Lobulus Lobulus pulmonispulmonis, Atlas Abb. 17-18). Die Funktionseinheit der Lunge ist das Lungenläppchen. Es hat einen Durchmesser von ca. 1 cm und wird von allen Alveolen gebildet, die aus einer Bronchiole hervorgehen. Der Blut- und Lymphabfluss erfolgt an der Außenseite des Läppchens. Zwischen den Alveolen liegt ein verzweigtes Kapillarnetz, von dem aus der Gasaustausch durch die Alveolarwand stattfindet. Die einzelnen Lungenläppchen sind durch Bindegewebssepten gegeneinander abgegrenzt.

Pleura

Die Lungen werden vom BrustfellBrustfell (PleuraPleura) überzogen. Es handelt sich hierbei um eine glatt, glänzende Haut, die aus zwei Anteilen bestehen:
  • RippenfellRippenfell (Pleura parietalis). Das Rippenfell kleidet die Brusthöhle von innen her aus und ist mit den Rippen, dem Zwerchfell und der Mediastinalwand verhaftet.

  • LungenfellLungenfell (Pleura visceralis, Pleura pulmonalis). Das Lungenfell liegt direkt den Lungen auf und ist mit ihnen verwachsen.

Am Lungenhilum befindet sich die Umschlagstelle von Lungen- und Rippenfell.
Das Brustfell besteht aus einschichtigem Epithelgewebe und aus etwas Bindegewebe, mit dem es mit den Organen bzw. der Mediastinalwand verwachsen ist. Zwischen seinen beiden Blättern (Lungen- bzw. Rippenfell) befindet sich ein schmaler, mit Flüssigkeit gefüllter Spalt, der das reibungslose Gleiten der beiden Blätter bei der Atembewegung ermöglicht. Wird Luft in diesen Spalt eingebracht, kommt es zum teilweisen oder vollständigen Lungenkollaps (Pneumothorax Abschn. 17.5.21).

Physiologie der Atmung

Gasaustausch

Atemsystem:PhysiologieUnter GasaustauschGasaustausch versteht man den Übertritt von Sauerstoff aus der Luft ins Blut und die Abgabe von Kohlendioxid aus dem Blut in die Luft. Dieser Gasaustausch findet durch die Wand der Alveolen statt, die von einem dichten Kapillarnetz umgeben sind (s. o. Luft-Blut-Schranke). Er wird als äußere AtmungAtmung bezeichnet.
Der Sauerstoff gelangt mit der Atemluft durch die Atemwege in die Alveolen und diffundiert durch die Alveolarwand in die Blutkapillaren. Das Kohlendioxid nimmt den umgekehrten Weg: von den Blutkapillaren diffundiert es durch die Alveolarwand in die Atemwege, durch die es abgeatmet wird. Der Übertritt von Sauerstoff und Kohlendioxid durch die Alveolar- und Kapillarwand erfolgt passiv, also ohne Energieaufwand, durch Diffusion aufgrund der unterschiedlichen Gaskonzentrationen.
Durch die Sauerstoffentnahme der Luft in den Lungen besitzt die Ausatemluft ca. 5 % weniger Sauerstoff als die Einatemluft, hinsichtlich des Kohlendioxids beträgt die Differenz ca. 4 %.
Die Gesamtoberfläche aller Lungenbläschen zusammen beträgt ca. 100 m2. Diese Oberfläche wird pro Tag von ungefähr 7.000 l Blut umspült.
  • SurfactantSurfactant (AntiatelektasefaktorAntiatelektasefaktor). Die Lungenbläschen, die bei der Einatmung einen Durchmesser von ca. 0,4 mm haben, verringern diesen bei der Ausatmung auf ca. 0,2 mm. Der Innendruck der Lungenbläschen würde ohne Surfactant stark zunehmen und die Funktion (Luftzufuhr und Austausch von Gasen) behindern. Der Sufactant ist eine oberflächenaktive Substanz (Phospholipidmoleküle) auf der Alveolaroberfläche und auf den Endbronchien. Beim Neugeborenen erleichtert der Surfactant die erste Entfaltung der noch vollständig kollabierten Alveolen.

  • ComplianceCompliance (LungendehnbarkeitLungendehnbarkeit). Der Surfactant und die Anzahl der elastischen Fasern um die Alveolen herum sind die wichtigsten Größen für das Ausmaß der Lungendehnbarkeit. Eine erniedrigte pulmonale Compliance liegt bei restriktiven Ventilationsstörungen (Lungenfibrosen, Pleuraschwarten) vor, eine erhöhte v. a. beim Lungenemphysem.

Gastransport

GastransportDer aufgenommene Sauerstoff wird in den Lungen zu 98 % an das Hämoglobin der Erythrozyten gebunden und so im Blut zu seinem Bestimmungsort transportiert. Die restlichen 2 % kommen als O2 im Plasma gelöst vor. Die Abgabe des Sauerstoffs an das Gewebe erfolgt durch Diffusion, aufgrund des Konzentrationsgefälles zwischen dem sauerstoffreichen Blut und dem sauerstoffarmen Gewebe.
Kohlendioxid wird zu 80 % als Hydrogencarbonat (Bikarbonat, HCO3) im Plasma und zum kleineren Teil gebunden an die Erythrozyten transportiert. Der Rest wird entweder als CO2 ebenfalls an die roten Blutkörperchen gebunden oder kommt frei im Plasma vor.

Atembewegung

AtembewegungEin gesunder Erwachsener atmet pro Minute ungefähr 12- bis 16-mal. Die Brusthöhle besitzt eine starke Wand, die von Rippen, Brustbein, Wirbelsäule und Muskulatur gebildet wird. Die untere Begrenzung stellt das Zwerchfell dar. Die Atembewegung vergrößert bzw. verkleinert die Ausdehnung der Brusthöhle. Man unterscheidet die Einatmung (Inspiration) von der AusatmungAusatmung (ExspirationExspiration) (Abb. 17-6, Atlas Abb. 17-19).
Bei der InspirationEinatmungEinatmung werden durch Kontraktion der Zwischenrippenmuskulatur die Rippen angehoben und dadurch das Volumen der Brusthöhle vergrößert (BrustatmungBrustatmung). Gleichzeitig kontrahiert sich das Zwerchfell, das dabei nach unten bewegt wird und seinerseits ebenfalls das Volumen des Brustkorbes vergrößert (BauchatmungBauchatmung, Atlas Abb. 17-22). Als Folge dieser Volumenzunahme der Brusthöhle entsteht ein Unterdruck in den Lungen, durch den Luft in die Lunge strömt.
Bei AtemnotAtemnot kann der Patient darüber hinaus noch die AtemhilfsmuskulaturAtemhilfsmuskulatur einsetzen.
Dieser Vorgang beruht auf der gleichen Wirkungsweise wie ein Blasebalg: Wird er geöffnet, vergrößert er sein Volumen und es entsteht ein Unterdruck, durch den Luft hineinströmt (Inspiration). Wird er jedoch zusammengedrückt, entsteht ein Überdruck, der für den Ausstrom sorgt (Exspiration).
  • zur Einatmung genutzte Muskeln sind:

    • M. sternocleidomastoideus (Kopfdrehermuskel). Er hebt das Brust- und Schlüsselbein in Richtung Kopf an.

    • Mm. scaleni anterior, medius et posterior (Rippenhebermuskeln). Wie ihr Name schon sagt, heben sie die Muskeln an.

    • M. serratus posterior superior et inferior (hinterer oberer und unterer Sägemuskel). Fixiert die unteren 4 Rippen für die Zwerchfellkontraktion.

    • M. pectoralis major et minor (großer und kleiner Brustmuskel). Bei festgestellten Armen, z. B. auf dem Tisch, kann der Brustkorb angehoben werden.

  • zur Ausatmung:

    • Bauchmuskulatur (M. rectus abdominis, M. transversus abdominis, M. obliquus internus et externus).

    • M. erector spinae (Wirbelsäulenaufrichtermuskel), M. quadratus lumborum (viereckiger Lendenmuskel), M. serratus posterior inferior (hinterer unterer Sägemuskel).

Bei Atemnot, z. B. bei Asthma bronchiale, kann die Atemhilfsmuskulatur eingesetzt werden, indem der Oberkörper etwas nach vorne gebeugt wird und die Arme auf dem Tisch aufgestützt werden oder im Sitzen die Arme auf den Oberschenkeln abgestützt werden.

Steuerung der Atembewegung

Die Atemtätigkeit muss mit Atemtiefe und Atemfrequenz der jeweiligen Stoffwechsellage optimal angepasst werden. Dazu erfolgt eine Steuerung vom verlängerten Mark (Medulla oblongata) aus. Das hier liegende Atemzentrum besteht aus zwei getrennten Bereichen: einem Ein- und einem Ausatmungszentrum.
Das Atemzentrum erhält auf dreierlei Wegen Meldungen, um die Atemtätigkeit zu steuern.
  • Nervale Steuerung. Sie geht von den sensiblen Ästen des N. vagus in den Lungenalveolen aus. Der N. vagus meldet den jeweiligen Dehnungszustand an das Atemzentrum. Eine zunehmende Dehnung der Lungen bewirkt eine Hemmung der Einatmung (Hering-Breuer-Reflex).Umgekehrt führt eine Verkleinerung der Lungen zu einer reflektorischen Verstärkung der Einatmung. Außerdem spielen bei der Feineinstellung der Atembewegung noch Dehnungsrezeptoren der Zwischenrippenmuskeln eine Rolle.

  • chemische Steuerung

    • periphere arterielle Chemorezeptoren. Diese ChemorezeptorChemorezeptoren sitzen im Aortenbogen und an der Teilungsstelle der A. carotis. Sie melden ein Absinken des Sauerstoffgehalts (Hypoxie), bzw. einen Anstieg des Kohlendioxidgehalts im Blut. Von den Chemorezeptoren des Aortenbogens ziehen Depressornerven zum Atemzentrum; von den Chemorezeptoren der Karotis führen Sinusnerven zum Atemzentrum.

    • zentrale Chemorezeptoren. Die zentralen Chemorezeptoren sitzen im verlängerten Mark, in der Nähe des Atemzentrums, registrieren hier Veränderungen in der Zusammensetzung des Liquors und beeinflussen reflektorisch die Atmung.

Das Atemzentrum seinerseits gibt über den Zwerchfellnerv (N. phrenicus) den Befehl zur Kontraktion ans Zwerchfell und über die Zwischenrippennerven (Nn. intercostales) an die Zwischenrippenmuskulatur.
Atemantrieb.Ein gesunder Organismus regelt seine Atemtätigkeit im Wesentlichen über einen CO2-Anstieg im Blut, das heißt, der AtemantriebAtemantrieb rührt daher, dass man CO2 abatmen will – und nicht daher, weil man O2 aufnehmen möchte!
Ist jedoch die CO2-Konzentration im Blut ständig erhöht (z. B. durch eine schwere Lungenerkrankung), so erfolgt der Atemantrieb über Sauerstoffmangel. Erhalten diese Patienten konzentrierten Sauerstoff zum Einatmen (z. B. über Nasensonde), so fällt bei ihnen in sehr seltenen Fällen der Atemantrieb aus und es kommt zum Atemstillstand.

Wichtige Atemgrößen

Mit jeder Einatmung strömen ca. 500 ml Luft in den Atemtrakt. Von diesen 500 ml gelangen jedoch nur zwei Drittel in die Alveolen und nehmen am Gasaustausch teil. Das restliche Drittel verbleibt in den Atemwegen, dem sogenannten TotraumTotraum.
Die im Folgenden angegebenen Größen sind nur als ungefähre Werte zu betrachten. Sie hängen entscheidend vom Geschlecht, dem Alter und der Lebensweise ab und sind deshalb beträchtlichen Schwankungen unterworfen.
  • AtemzugvolumenAtemzugvolumen (Atemvolumen, RespirationsluftRespirationsluft). Unter dem Atemzugvolumen versteht man die Luftmenge, die pro Atemzug in Ruhe eingeatmet wird. Beim Erwachsenen beträgt sie ca. 500 ml.

  • inspiratorisches ReservevolumenReservevolumen (KomplementärluftKomplementärluft). Die Luftmenge, die man nach einer normalen Einatmung noch maximal zusätzlich einatmen kann, bezeichnet man als inspiratorisches Reservevolumen. Es beträgt ungefähr 2,5 Liter.

  • exspiratorisches Reservevolumen (ReserveluftReserveluft). Die Luftmenge, die man nach einer normalen Ausatmung noch maximal ausatmen kann, wird als exspiratorisches Reservevolumen bezeichnet. Es beträgt ungefähr 1,8 Liter.

  • ResidualluftResidualluft (RestluftRestluft). Auch nach der tiefsten Ausatmung bleibt noch Luft in der Lunge und den Atemwegen zurück. Sie wird als Residualluft bezeichnet. Sie kann nicht direkt, sondern nur indirekt gemessen werden. Diese Restluft beträgt ca. 1,2 Liter.

  • VitalkapazitätVitalkapazität (maximales Atemzugvolumen). Unter Vitalkapazität versteht man das Volumen Luft, das nach tiefster Einatmung vollständig ausgeatmet werden kann. Die Vitalkapazität beträgt ungefähr 4,5 Liter. Sie hängt jedoch stark vom Alter, vom Geschlecht und von der Körpergröße ab. So können sich Werte zwischen 2,3 bis 8 Liter durchaus noch im Normbereich bewegen.

Sportler und Sänger können eine beachtliche Vitalkapazität erreichen.
  • Totalkapazität. Die TotalkapazitätTotalkapazität besteht aus Vitalkapazität plus Residualluft. Sie beträgt ungefähr 6 Liter.

  • AtemminutenvolumenAtemminutenvolumen. Das Volumen des normalen Atemzugs, ca. 500 ml, wird mit der Anzahl der Atemzüge pro Minute (12–16) multipliziert.

Beispiel: 500 ml Atemzugvolumen × 15 Atemzüge/min = 7,5 Liter. Das Atemminutenvolumen beträgt in diesem Fall 7,5 Liter.

Vitalkapazität (maximales Atemzugvolumen) bezeichnet die Luftmenge, die nach tiefster Einatmung maximal ausgeatmet werden kann.

Schwere Atemstörungen

AtemstörungBei bestimmten Krankheitsbildern ist der Atemtypus in charakteristischer Weise verändert (Atlas Abb. 17-23).
  • Orthopnoe. Unter OrthopnoeOrthopnoe versteht man eine Luftnot, die in horizontaler Lage auftritt und durch Aufrichten des Oberkörpers verbessert wird. Sie tritt typischerweise infolge einer Linksherzinsuffizienz auf.

  • Cheyne-Stokes-Cheyne-Stokes-AtmungAtmung. Sie ist Folge einer schweren Schädigung des Atemzentrums, z. B. durch ausgeprägte Herzinsuffizienz, Hirnarteriosklerose, Enzephalitis oder durch Vergiftungen (z. B. Morphin). Es kommt zu langen Atempausen, nach denen die Atmung erst in ganz kleinen, dann größer werdenden Atemzügen einsetzt, bis sie sich zu ganz tiefen angestrengten Atemzügen steigert. Die Ursache liegt im Atemzentrum, das nur noch auf verstärkte Reize anspricht: während des Atemstillstandes steigt der CO2-Gehalt des Blutes an, wodurch die Atmung ausgelöst wird. Sinkt der CO2-Gehalt wieder ab, hört die Atmung auf.

  • Biot-Biot-AtmungAtmung (intermittierende Atmung). Bei der Biot-Atmung handelt es sich um kräftige, gleichmäßige Atemzüge, die von plötzlichen Atempausen unterbrochen werden. Das Atemzentrum reagiert nur noch auf O2-Mangel. Sobald der Mangel ausgeglichen ist, setzt die Atmung wieder aus. Dieser Atemtyp kommt vor bei Verletzungen des Atemzentrums und bei intrakranieller Druckerhöhung durch Hirnödem, Hirnblutung oder Meningoenzephalitis.

  • Kussmaul-Atmung. Bei der Kussmaul-Kussmaul-AtmungAtmung kommt es zu regelmäßigen, besonders tiefen Atemzügen. Dieser Atemtyp entwickelt sich durch eine Reizung des Atemzentrums, durch Azidose (Übersäuerung, Senkung des pH-Wertes unter 7,38 bzw. Steigerung der Wasserstoffionenkonzentration im Blut). Sie tritt v. a. im Coma diabeticum auf und stellt den Versuch des Körpers dar, die aufgetretene Azidose durch eine vertiefte Atmung abzubauen.

  • SchnappatmungSchnappatmung. Es handelt sich um ein durch Sauerstoffmangel des Atemzentrums bedingtes krampfhaftes „Nach-Luft-Schnappen“, das v. a. in der Sterbephase (Agonie) als sogenannte agonale Atmung auftritt oder nach Herz-Kreislauf-Stillstand.

  • SchlafapnoesyndromSAS (Schlafapnoesyndrom)Schlafapnoesyndrom (SAS). Es handelt sich um nächtliche Atemstillstand, nächtlicherAtemstillstände von mehr als 10 Sekunden. Betroffen sind v. a. Männer zwischen dem 40. bis 60. Lebensjahr, und zwar laute und unregelmäßige Schnarcher. Alkohol wirkt begünstigend. Es können auch HNO-Erkrankungen wie Tonsillenhyperplasie, Nasenseptumdeviation, Nasenpolypen, Makroglossie (Zungenvergrößerung, z. B. bei Schilddrüsenunterfunktion, Akromegalie u. a.) und Einnahme von Beruhigungsmitteln eine Rolle spielen. Übrigens berichten meist die Partnerinnen der Betroffenen über das laute Schnarchen und die Atemstillstände! Folge von SAS können ein chronischer Sauerstoffmangel und bedrohliche Herzrhythmusstörungen sein. Die Betroffenen klagen tagsüber oft über Müdigkeit und Kopfschmerzen. Durch die sympathikotone Weckreaktionen kann es zur nächtlichen Blutdruckerhöhung kommen.

  • Inverse Atmung (umgekehrte Atmung, SchaukelatmungSchaukelatmung). Bei dieser Atemstörung kommt es während der versuchten (unzureichenden) Einatmung zu einer paradoxen Brustkorbbewegung: Während der Einatmung senkt sich der Brustkorb maximal ab und das Abdomen wölbt sich vor. Bei der versuchten Ausatmung vergrößert sich der Brustkorb. Die Betroffenen sind zyanotisch (rötlich-bläulich) verfärbt. Die inverse Atmung wird verursacht durch eine Blockade oder Verlegung der oberen Atmwege infolge eines Fremdkörpers, einer entzündlichen Schleimhautschwellung oder durch einen Kehlkopfkrampf.

  • Paradoxe Atmung. Zur paradoxen Atmung kommt es infolge von Rippenserienbrüchen und beim Pneumothorax. Man findet bei der betroffenen Brustkorbseite bei der Einatmung eine Verkleinerung und bei der Ausatmung ein Größerwerden.

Körperliche Untersuchung

Anamnese

Lunge:UntersuchungsmethodeAtemsystem:UntersuchungsmethodeIn der Anamnese werden die wichtigsten Symptome für Atemwegserkrankungen erfragt: z. B. Husten, Auswurf, Atemnot, ob häufig Bronchitiden auftreten und ob geraucht wird.

Inspektion

Inspektion:Lunge und AtmungZuerst wird die Thoraxform des Patienten betrachtet. Gewisse Asymmetrien und Unregelmäßigkeiten des Thorax kommen auch beim Gesunden vor. So kann z. B. bei Rechtshändern der rechte Brustmuskel stärker ausgeprägt sein, was eine scheinbare Vorwölbung der rechten Thoraxseite vorspiegelt. Thoraxvorwölbungen können auch nach Rippenbrüchen, bei Herzvergrößerungen, evtl. auch durch Tumoren, v. a. aber durch Skoliosen oder Kyphoskoliosen (Wirbelsäulenverkrümmungen) bestehen.
Zu den häufigsten Abweichungen von der normalen Thoraxform gehört der Fassthorax, wie er beim Lungenemphysem auftritt. Ein Querschnitt durch einen Fassthorax ergibt fast einen Kreis. Damit steht diese Brusthöhle gewissermaßen dauernd in einer Einatmungsstellung. Die Trichter- und die Hühnerbrust (Atlas Abb. 17-21) treten familiär gehäuft auf, können aber in seltenen Fällen rachitisch bedingt sein.
Beobachtung der Atmung.Möglichst ohne Wissen des Patienten beobachtet der Untersucher die Atmung des Patienten und beurteilt diese hinsichtlich ihrer Frequenz, Tiefe und Regelmäßigkeit. Wird eine Thoraxseite bei der Atmung nachgeschleppt, muss man v. a. Pneumonie, Pneumothorax, Pleuraerguss, Pleuritis und Pleuraschwarte in Betracht ziehen.
Zyanose.Als ZyanoseZyanose bezeichnet man jede rötliche, rötlich-bläuliche und bläuliche Verfärbung der Haut und Schleimhaut infolge einer Abnahme der Sauerstoffsättigung des Blutes. Je mehr Sauerstoff dem Blut entzogen wird, desto dunkler (blau) sind die Haut- und Schleimhautverfärbungen und desto schwerwiegender ist die Erkrankung. Man unterscheidet zwischen zentraler und peripherer Zyanose.
  • Bei einer zentralen Zyanose ist das gesamte zirkulierende Blut untersättigt und bläulich verfärbt. Eine zentrale Zyanose tritt bei Lungenerkrankungen (eingeschränkte Sauerstoffaufnahme) oder bei bestimmten Herzfehlern auf.

  • Eine periphere Zyanose zeigt sich dagegen dort, wo der Blutfluss naturgemäß verlangsamt ist, also an den Finger- und Zehen(nägeln) – daher der Name „periphere“ Zyanose. Sie hat ihre Ursache in einer erhöhten Sauerstoffausschöpfung im Gewebe. Sie tritt bei Kälte auf oder bei Herzerkrankungen, die mit einer zusätzlichen Verlangsamung des Blutflusses einhergehen, z. B. bei der Herzinsuffizienz oder beim Schock.

Auswurf<2003>Auswurf(SputumSputum, ExpektorationExpektoration). Erfragen Sie die Menge, Konsistenz sowie Farbe und Geruch des Sputums, um wichtige Rückschlüsse auf die zugrunde liegende Ursache ziehen zu können.
  • Ist der Auswurf glasig und weißlich-schleimig, handelt es sich um einen Reizzustand oder um eine virale Besiedlung des Atemtraktes.

  • Verfärbt sich das Sputum gelblich, sind vermehrt Fresszellen enthalten. Gelbliches Sputum tritt infolge von bakteriellen Besiedlungen auf.

  • Bei grünlichen Beimengungen sind Zersetzungsprodukte im Sputum vorhanden, auch hier sind Bakterien die Ursache.

  • Bräunliche Beimengungen weisen darauf hin, dass sich geronnenes Blut im Sputum befindet.

  • Rötliche Bestandteile verweisen auf frisches Blut. Dieses Blut kann sich durch Zerreißen von kleinen Schleimhautgefäßen angesammelt haben oder es kann infolge einer Krebserkrankung auftreten.

  • Schwärzliche Beimengungen weisen auf abgestorbenes Gewebe hin, wie es infolge eines Lungeninfarkts abgehustet werden kann.

  • Wird sehr viel Sputum abgehustet, können Bronchiektasen (Abschn. 17.5.9) vorliegen. Die Sputummenge kann aber auch bei heftigen Atemweginfekten zunehmen.

  • Bei einem fad-süßlichen Geruch kann eine bakteriell-entzündliche Erkrankung bestehen, ein übelriechend-fauliger Geruch tritt bei Gewebszerfall typischerweise infolge eines Bronchialkrebs auf.

  • Blut im Sputum kann sich als bräunliche Verfärbungen zeigen, wenn das Blut geronnen ist. Frisches, ungeronnenes Blut dagegen tritt als rötliche Beimengung auf. Das Blut kann aus dem Rachen, den Bronchien oder der Lunge stammen. Ursache können ein Bronchialkarzinom, Lungenstauungen infolge einer Linksherzinsuffizienz, Lungenembolie, Lungeninfarkt, Infektionen der Atemwege wie Bronchitis oder Pneumonien und Blutgerinnungsstörungen sein.

Blut im Sputum muss immer sorgfältig abgeklärt werden!

Perkussion

Perkussion:LungeÜber der gesunden Lunge findet man einen sonoren Perkussionsschall, das heißt, der Klopfschall ist laut, anhaltend und tief. Beim Emphysematiker dagegen ist er hypersonor, also ungewöhnlich laut, sehr lang anhaltend und mit übergroßer Amplitude. Bei Pleuraschwarten und Pneumonien kommt es zum Schenkelschall bzw. zur Dämpfung, einem hohen, leisen Klopfschall. Dämpfung tritt über luftleeren Geweben auf, wie man sie z. B. durch Perkussion des Oberschenkels erzeugen kann. Über Lungenkavernen (wie über gasgeblähten Darmschlingen oder der luftgefüllten Magenkuppel) kommt es zum tympanitischen Klopfschall, der wegen seiner Lautstärke auch als „Trommelschall“ bezeichnet wird (Tab. 17-1).
Bei der Perkussion geht man seitenvergleichend vor. Es muss berücksichtigt werden, dass der Perkussionsschall von der Lautstärke her nur interpretierbar ist, wenn er von Gewebe reflektiert wird, welches nicht tiefer als 5 cm liegt. Deshalb können tieferliegende, pathologische Prozesse damit nicht erfasst werden. Auch kann ein normaler sonorer Klopfschall durch Muskulatur- oder durch Fettüberlagerungen gedämpft werden.
Zwerchfellstand.Ermitteln Sie bei der Perkussion den ZwerchfellstandZwerchfellstand. Der Patient soll dabei ruhig und flach atmen. Legen Sie dazu Ihren Zeigefinger (Plessimeterfinger) auf die vermutete Zwerchfellgrenze auf. Perkutieren Sie schrittweise abwärts. Ermitteln Sie den Zwerchfellstand, indem Sie feststellen, wo der sonore Klopfschall der Lunge in die Dämpfung übergeht, die durch das feste Gewebe unterhalb des Zwerchfells verursacht wird. Beachten Sie, dass das Zwerchfell rechts etwas höher steht als links.
Das Zwerchfell tritt bei luftüberfüllten Lungen nach unten. Dies ist der Fall bei Asthma bronchiale, Lungenemphysem und Spannungspneumothorax.
Kommt es bei einer Lungenvergrößerung zu einem Zwerchfelltiefstand, so wird die Leber nach unten gedrückt. Wird in einem solchen Fall nur der untere Leberrand ermittelt, so kann das zur Fehldiagnose „Lebervergrößerung“ führen.
Das Zwerchfell steht auffallend hoch bei Erkrankungen der Lungen, wie Pneumonie, Atelektasen und Pleuritis. Die Ursache eines Zwerchfellhochstandes kann aber auch außerhalb der Lunge liegen, z. B. in Meteorismus, Lebervergrößerung durch Zirrhose, Tumoren oder Abszesse, außerdem in intraabdominellen raumfordernden Prozessen, wie Schwangerschaft, Aszites, Tumoren, Milzvergrößerungen oder in einem übermäßigen Gasgehalt des Magens.
Zwerchfellverschieblichkeit.Fordern Sie den Patienten auf, maximal ein- und auszuatmen. Die atmungsabhängige, größtmögliche Verschieblichkeit des Zwerchfells beträgt normalerweise 5 bis 6 cm. Beim Emphysematiker z. B. kann sie auf 1 bis 2 cm eingeschränkt sein.

Auskultation

Auskultation:LungeLegen Sie das Stethoskop so auf den Brustkorb auf, dass der Membranteil guten Kontakt mit der Haut hat. Vergleichen Sie nun symmetrische Lungenabschnitte. Gehen Sie dabei von oben nach unten vor. Fordern Sie Ihren Patienten auf, mit geöffnetem Mund und etwas tiefer als normal ein- und auszuatmen. Lassen Sie diese verstärkte Atemtechnik aber nicht öfter als acht bis zehn Atemzüge lang durchführen, damit es nicht zu einer Hyperventilation kommt und es Ihrem Patienten schwindelig wird.
Achten Sie bei der Auskultation auf die normalen AtemgeräuschAtemgeräusche und etwaige krankhafte Nebengeräusche (s. u.).

Es gibt normale Atemgeräusche und krankhafte Nebengeräusche.

Lungenauskultationsphänomene

Normale Atemgeräusche

  • Bläschenatmen (Vesikuläratmen)

  • Röhrenatmen (Bronchial- und Trachealatmen)

Krankhafte Nebengeräusche

  • kontinuierliche Nebengeräusche, früher: trockene Rasselgeräusche (Pfeifen und Brummen). Während der Ein- und Ausatmung zu hören.

  • diskontinuierliche Nebengeräusche, früher: feuchte Rasselgeräusche (grobes und feines Rasseln). Nur während der Einatmung zu hören.

Atemgeräusche können hervorgerufen werden durch:
  • 1.

    Luftverwirbelungen (Turbulenzen) innerhalb der Bronchien

  • 2.

    Schwingungen (Vibrationen) der Bronchialwand

  • 3.

    explosionsartige Verschiebungen an Grenzflächen (wie es z. B. beim Hineinblasen von Luft in eine verbeulte Plastikflasche vorkommt)

  • 4.

    Durchtritt von Luft durch Flüssigkeit (z. B. beim Lungenödem)

Normale Atemgeräusche
BläschenatmenBläschenatmen<2003>(VesikuläratmenVesikuläratmen). Über gesundem Lungengewebe ist vesikuläres Atmen zu hören. Es kommt durch Turbulenzen zustande, die in den Lappen- und Segmentbronchien entstehen. Es handelt sich um ein leises, tiefes, hauchartiges Geräusch. Das ursprüngliche Turbulenzgeräusch enthält ein Spektrum von tiefen bis hohen Tönen. Beim Durchgang durch Gewebe werden die hohen Frequenzen stärker gedämpft, sodass als hörbarer Anteil die tiefen Töne bleiben. Wichtigstes Kennzeichen des Vesikuläratmens ist sein Verhalten bei der Ein- und Ausatmung: Es ist während der gesamten Einatmungsphase zu hören, aber nur im ersten Abschnitt der Ausatmungsphase.

Bläschenatmen (Vesikuläratmen) ist während der gesamten Einatmung, aber nur im ersten Abschnitt der Ausatmung zu hören.

RöhrenatmenRöhrenatmen<2003>(Bronchial- und Trachealatmen) ist über den großen Röhren, also über den großen Bronchien (BronchialatmenBronchialatmen) und über der Luftröhre (TrachealatmenTrachealatmen) zu hören. Es tritt bei der Auskultation typischerweise im Bereich des oberen Brustbeins und zwischen den Schulterblättern auf. Röhrenatmen ist lauter und besitzt höhere Frequenzanteile als das Bläschenatmen. Es ist während der gesamten Ein- und Ausatmungsphase zu hören.
Dass Röhrenatmen länger und deutlicher wahrnehmbar ist, hat seine Ursache darin, dass der „Frequenz-Filter“ Lungengewebe fehlt, da die großen Röhren nahe an der Brustwand liegen und so das Atemgeräusch ohne Dämpfung übertragen werden kann. Erkrankt die Lunge, so verliert sie ihre Filtereigenschaft. In diesem Fall ist über dem erkrankten Lungenabschnitt kein Bläschen-, sondern Röhrenatmen zu hören. Dies ist z. B. bei Pneumonien, Lungenfibrosen und Atelektasen im Oberlappen der Fall.

Röhrenatmen ist während der gesamten Ein- und Ausatmungsphase über der Luftröhre und den großen Bronchien zu hören.

Krankhafte Nebengeräusche
Atemgeräusch:krankhaftesBei den krankhaften Nebengeräuschen unterscheidet man
  • kontinuierliche Nebengeräusche: Pfeifen (hohes Geräusch) und Brummen (tiefes Geräusch) (alte Bezeichnung: trockene RasselgeräuschRasselgeräusche, Giemen, Pfeifen, Brummen)

  • diskontinuierliche Nebengeräusche: grobes und feines Rasseln (alte Bezeichnung: feuchte Rasselgeräusche).

Kontinuierliche Nebengeräuschesind typischerweise in der Ein- und Ausatmungsphase als Pfeifen oder Brummen zu hören. Sie werden durch eine Verengung der Atemwege hervorgerufen. Liegt in den Bronchien eine Stenose durch Sekretmassen, Schleimhautschwellung, Spasmen oder einen Tumor vor, so kommt es durch den nun schnelleren Luftstrom (Lumen verengt) zu einem Unterdruck im entsprechenden Bronchialabschnitt. Dadurch kollabieren die Bronchialwände und verschließen die betreffenden Bronchien kurzzeitig. Allerdings springen sie sofort wieder auf, wenn die Strömungsgeschwindigkeit der Luft auf Null zurückgeht, da dann auch der Unterdruck auf Null fällt. Dieser Vorgang wiederholt sich ständig und ruft das kontinuierliche Nebengeräusch hervor.
Kontinuierliche Nebengeräusche treten v. a. bei den folgenden Erkrankungen auf: bei Asthma bronchiale, bei Bronchitis (hier allerdings manchmal auch diskontinuierliche Nebengeräusche), bei Raucherbronchitis und bei stenosierenden Bronchialwandtumoren, die die Bronchialwege verlegen.

Kontinuierliche Nebengeräusche (Pfeifen und Brummen) sind typischerweise bei der Ein- und Ausatmung zu hören.

Stridor.StridorStridor zählt zu den kontinuierlichen Nebengeräuschen. Es handelt sich dabei um ein einklängig pfeifendes Atemgeräusch, das am Mund zu hören ist. Es kommt durch eine Verengung oder Verlegung der Luftwege zustande. Ein Stridor kann während der Ein- oder der Ausatmung auftreten.
  • Inspiratorischer Stridor deutet auf eine Erkrankung außerhalb des Brustkorbes hin, z. B. auf eine Schilddrüsenvergrößerung („Säbelscheidentrachea“) oder auf eine Kehlkopferkrankung wie Pseudo-Krupp, Laryngospasmus oder Stimmbandlähmung.

  • Exspiratorischer Stridor weist auf eine Erkrankung innerhalb des Brustkorbes hin, z. B. auf Asthma bronchiale, Fremdkörper oder ein Bronchialkarzinom.

Diskontinuierliche Nebengeräuschesind nur während der Einatmungsphase zu hören. Es handelt sich um Rasselgeräusche, die sich aus „Lautgemischen“ kurzer Geräusche zusammensetzen. Die alte Bezeichnung feuchte Rasselgeräusche wird heute nicht mehr verwendet, weil Rasselgeräusche nicht ausschließlich bei Erkrankungen auftreten, bei denen es zu einer Sekretvermehrung gekommen ist. So sind sie z. B. auch bei einer Lungenfibrose zu hören.
Außerdem wurden die feuchten Rasselgeräusche noch in klingende und nicht-klingende Rasselgeräusche unterteilt. Der Vollständigkeit halber werden diese Geräuschphänomene nachstehend kurz beschrieben.
  • Klingende (feinblasige) Rasselgeräusche sind hell und hoch. Sie klingen „ohrnah“, sind also besonders deutlich zu hören. Sie treten bei einer Infiltration der Lunge (Pneumonie) auf, da hier die Dämpfung durch das Lungengewebe fehlt, sodass die Schallleitung von den Bronchien zum Stethoskop verbessert wird.

  • Nicht-klingende (grobblasige) Rasselgeräusche werden durch lufthaltiges normales Lungengewebe gedämpft. Sie klingen tiefer und ohrferner. Sie können bei Bronchitis auftreten.

Man unterscheidet außerdem feines und grobes Rasseln:
  • Feines Rasseln hört sich an, wie das Reiben von einigen Haaren in Ohrnähe zwischen den Fingern. Es handelt sich bei diesem Geräuschphänomen um ein leises Geräusch, das aus einem Gemisch von kurzen Geräuschen besteht, die v. a. höhere Frequenzen enthalten.

  • Grobes Rasseln wird gerne mit dem Rascheln von zerknülltem Papier oder mit dem blubbernden Geräusch verglichen, das beim Durchtritt von Luft durch Wasser entsteht. Dieses Geräuschphänomen tritt beim Lungenödem auf.

Man nimmt als Ursache der diskontinuierlichen Nebengeräusche ein plötzliches Öffnen der Luftwege an. Dabei kommt es während der Einatmungsphase durch den erhöhten Druck zu einem plötzlichen Öffnen der während der Ausatmung vorzeitig geschlossenen Atemwege.
Zu einem explosionsartigen Öffnen kollabierter Lungenareale kommt es auch beim tiefen Durchatmen nach längerem Liegen. Deshalb ist in diesem Fall auch beim Gesunden einige Atemzüge lang ein spätinspiratorisches, diskontinuierliches, feines Rasseln zu hören. Dies hat keinen Krankheitswert. Dieses Geräusch tritt typischerweise auch bei Bettlägerigen auf, da hier durch eine oberflächliche Atmung die basalen Lungenabschnitte nicht ausreichend belüftet werden.
Treten Rasselgeräusche in der frühen Phase der Einatmung auf, so ist dies ein Hinweis auf Bronchitis oder auf Bronchiektasen, die mit einer Bronchitis einhergehen. Treten die Rasselgeräusche dagegen erst in der späten Phase der Einatmung auf, so weist dies auf Pneumonie, Lungenödem, Lungenfibrose oder Linksherzinsuffizienz mit Rückstauung hin. Die Ursache liegt darin, dass die Luft zuerst durch die Bronchien strömt und dann in die Alveolen.

Diskontinuierliche Nebengeräusche (feines und grobes Rasseln), die in der frühen Einatmungsphase auftreten, weisen auf chronische Bronchitis oder auf Bronchiektasen hin.

Treten Rasselgeräusche dagegen erst in der späten Einatmungsphase auf, so kann es sich um eine Pneumonie, ein Lungenödem, eine Linksherzinsuffizienz oder um eine Lungenfibrose handeln.

Vermindertes Atemgeräusch.Zu einem verminderten Atemgeräusch:vermindertesAtemgeräusch kommt es, wenn das Lungengewebe nur vermindert belüftet wird oder wenn es von der Thoraxwand abgedrängt wurde. Dies kann bei Lungenemphysem, bei Pleuraschwarten und beim Pleuraerguss der Fall sein. Beim Emphysematiker ist das abgeschwächte Atemgeräusch typischerweise beidseitig wahrnehmbar. Ist die Verminderung nur einseitig zu hören, so kann es sich um eine Pleuraschwarte, um einen Pneumothorax oder um einen Bronchusverschluss handeln. Bei Atelektasen kann das Atemgeräusch über dem betroffenen Bereich völlig verschwinden.
Beachten Sie bitte, dass auch bei Überlagerung von erheblichen Fett- oder Muskelmassen das Atemgeräusch vermindert sein kann.
Pleurareiben.Pleurareiben<2003>Beim Gesunden bewegen sich die beiden Pleurablätter dank des Gleitspalts geschmeidig und geräuschlos gegeneinander. Liegt eine trockene Brustfellentzündung (Abschn. 17.5.20) vor, reiben die Pleurablätter bei jeder Atembewegung aneinander, wodurch Geräusche ähnlich dem Knarren von Leder (Gehen in neuen Lederschuhen) entstehen. Diese Geräusche sind meist laut. Allerdings sind sie nur auf einen kleinen Bereich der Brustwand beschränkt, und zwar typischerweise auf den Bezirk, der vom Patienten als schmerzhaft bei der Atmung angegeben wird. Der Patient muss während der Auskultation aufgefordert werden, trotz der Schmerzen tief zu atmen, da bei zu flacher Atmung das Geräusch oft nicht wahrgenommen werden kann.
Kommt es im Verlauf der Brustfellentzündung zur Ergussbildung, so verschwindet das Pleurareiben. Manchmal kann es allerdings sein, dass es weiterhin oberhalb des Ergusses in einem streifenförmigen Bezirk gehört werden kann.
Pleurareiben wird meist in der Ein- und Ausatmungsphase wahrgenommen. Manchmal ist es aber auf die Einatmungsphase beschränkt. Gerade wenn Pleurareiben nur diskret ausgebildet und auf die Einatmungsphase beschränkt ist, kann es leicht mit Rasselgeräuschen verwechselt werden (Tab. 17-2).

Prüfung des Stimmfremitus

Als StimmfremitusStimmfremitus bezeichnet man die tastbaren Schwingungen der Brusthöhle beim Sprechen mit tiefer Stimme. Diese Untersuchung kann v. a. bei Männern gut durchgeführt werden. Bei Frauen und Kindern kann diese Prüfung nicht durchgeführt werden, wenn die Stimmlage so hoch ist, dass die Eigenschwingung des Thorax nicht ausreicht.
Zur Durchführung wird der Patient aufgefordert, mehrmals die Zahl 99 so tief wie möglich zu sprechen. Dabei legt der Untersucher seine Hände auf den Brustkorb des Patienten. Die Schwingungen kann man besonders gut fühlen, wenn man die Fingergrundgelenke der Handflächen auf die Zwischenrippenräume legt. An den Fingergrundgelenken ist der Vibrationssinn besonders gut ausgeprägt. Mit jeweiligem neuem Sprechen des Patienten können verschiedene Partien des Thorax hinten und vorne abgetastet werden. Wichtig ist auch hier der Seitenvergleich.
  • verstärkter Stimmfremitus: Pneumonie, bindegewebig verhärtete Lunge

  • abgeschwächter Stimmfremitus: Pleuraerguss, Pneumothorax, Pleuraschwarte, Verlegung eines Bronchus durch ein Karzinom, wenn der nachgeschaltete Lungenabschnitt nicht mehr mit Luft gefüllt ist (Atelektase).

Die Tastbefunde stehen relativ zueinander. So ist es oft schwierig zu entscheiden, ob nun die linke Seite abgeschwächt oder die rechte Seite verstärkt ist. Zu beachten ist noch, dass im Allgemeinen auf der rechten Thoraxseite und den höheren Abschnitten der Fremitus etwas verstärkt ist.

Ergänzende Untersuchungen

Röntgen.Das Röntgen:LungeRöntgen nimmt noch immer bei Lungen- und Brustfellerkrankungen eine überragende diagnostische Stellung ein. Sie wird evtl. durch die Computertomografie ergänzt. Seltener wird eine Bronchografie durchgeführt (s. u.).
Blutgasanalyse.Im arteriellen Blut wird der Gehalt an Atmungsgasen ermittelt. Blutgasanalysen werden v. a. zur Kontrolle von Beatmungspatienten durchgeführt.
Spirometrie (Atemmessung).Spirometrie<2003>Atemmessung<2003>Mit einem Spirometer können verschiedene Atemgrößen gemessen und aufgezeichnet werden, wie z. B. die Vitalkapazität. Damit kann zwar keine krankheitsspezifische Diagnose gestellt werden, aber es werden Auskünfte über eventuelle Leistungseinschränkungen der Lunge gewonnen.
Bronchoskopie.Bei der BronchoskopieBronchoskopie wird mittels eines Bronchoskops das Bronchialsystem von innen betrachtet, ggf. kann gleich eine Gewebeprobe entnommen werden. Ein Bronchoskop ist ein dünnes Rohr (starres Bronchoskop) oder ein Schlauch (flexibles Bronchoskop), die mit einem optischen System, einer Lichtquelle und meist mit Kanälen zum Einführen von benötigten Instrumenten, z. B. Biopsiezange, ausgestattet sind. Diese Methode wird v. a. bei Verdacht auf Bronchialkarzinom durchgeführt und zur Fremdkörperentfernung (Atlas Abb. 17-26).
Bronchografie.Bronchografie<2003>In den Bronchialbaum wird mittels eines Katheters oder eines Bronchoskops ein Kontrastmittel in den zu untersuchenden Bereich eingebracht, auffolgend wird geröntgt.
Angiografie.Angiografie:Lunge<2003>Nach Injektion eines Kontrastmittels erfolgt eine röntgenologische Darstellung der Gefäße (Arterien, Venen, Lymphgefäße). Diese Methode wird angewandt, um eine Lungenembolie nachzuweisen. Außerdem wird sie vor bestimmten chirurgischen Eingriffen (Embolusentfernung) durchgeführt.
Szintigramm.Szintigramm:Lunge<2003>Eine radioaktiv markierte Substanz, die vorübergehend in Arteriolen und Kapillaren der Lungenstrombahn Mikroembolien setzt, wird intravenös injiziert. Ist ein Lungenteil minderbelüftet, z. B. durch ein Karzinom, kommt es hier zum Aktivitätsausfall.
Computertomografie (CT).Bei der Computertomografie:LungeComputertomografie handelt es sich um ein Röntgen-Schichtaufnahme-Verfahren, (Atlas Abb. 18-5). Die gemessenen Daten erlauben die Darstellung der Dichteverteilung von Gewebe. Die Dichteunterschiede können beliebig kontrastreich dargestellt werden. Raumfordernde Prozesse wie Tumoren oder Zysten können mit diesem Verfahren gut nachgewiesen werden.

Erkrankungen der Atemwege und Lungen

Lunge:ErkrankungAtemsystem:ErkrankungDie Übersicht (Tab. 17-3) gibt die diagnosesichernden Klopfschall- und Auskultationsbefunde der wichtigsten Atemwegs- und Lungenerkrankungen wieder.

Rhinitis

Beim SchnupfenSchnupfen (RhinitisRhinitis) kommt es zu einer katarrhalischen Entzündung der Nasenschleimhaut, wobei diese anschwillt und vermehrt Schleim und ein seröses Exsudat, also eine entzündungsbedingte „Ausschwitzung“ von Blutplasma bildet.
Einteilung.Schnupfen kann durch verschiedene Faktoren bedingt sein und akut oder chronisch verlaufen. Es werden folgende Schnupfenarten unterschieden:
  • Rhinitis acuta (akuter Schnupfen). Erreger sind Schnupfenviren (RhinovirusRhinoviren). Bisher sind über 110 verschiedene Typen bekannt geworden, die sich untereinander so stark unterscheiden, dass die Infektion mit dem einen Schnupfenvirus keine Immunität gegen andere Schnupfenviren hinterlässt. Deshalb kann man mehrmals hintereinander an Schnupfen erkranken. Kommt es anschließend an den Virenbefall noch zu einer sekundären Bakterienbesiedlung, so führt dies zu einem eitrigen Schnupfen. Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion oder durch direkten Kontakt (z. B. Händeschütteln).Es ist zu beachten, dass ein Schnupfen jedoch auch das erste Symptom einer anderen beginnenden (meldepflichtigen!) Infektionskrankheit sein kann, z. B. Poliomyelitis, Masern oder Keuchhusten.

  • Rhinitis chronica (chronischer Schnupfen). Die chronische Entzündung der Nasenschleimhaut kann bei Abwehrschwäche auftreten. Es müssen jedoch auch schädigende chemische oder physikalische Reize und Nasenfremdkörper in Betracht gezogen werden. Es kann zur trockenen Nasenschleimhautentzündung (Rhinitis sicca) mit Ekzem- und Borkenbildung an der Schleimhaut des Naseneinganges und der Innenfläche der Nasenflügel kommen.

  • Rhinitis allergica (allergischer Schnupfen). Der allergische Schnupfen ist eine IgE-vermittelte Entzündung der Nasenschleimhaut. Man unterscheidet den saisonalen, den v. a. durch Blütenpollen verursachten, vom nicht-saisonal auftretenden allergischen Schnupfen, der z. B. durch Hausstaubmilben, Haustierepithelien, aber auch durch Arbeitsplatzallergene wie Mehlstäube hervorgerufen werden kann.

  • Rhinitis medicamentosa (medikamentöser Schnupfen) wird durch die häufige Anwendung von abschwellenden Nasentropfen ausgelöst.

Symptome.Die Symptome des Schnupfens dürften jedem bekannt sein: Niesen, vermehrtes Nasensekret und Behinderung der Nasenatmung. Der allergische Schnupfen geht oft mit einer Augenbindehautentzündung einher.
Diagnose.Es wird eine Inspektion von Nase und Rachen durchgeführt. Es müssen andere Infektionskrankheiten, v. a. die meldepflichtigen, ausgeschlossen werden.
Komplikationen.Durch an der Rachenwand herablaufendes, erregerhaltiges Sekret kann es zur Rachen- und Kehlkopfentzündung kommen. Vor allem bei abwehrgeschwächten Menschen, bei Säuglingen, älteren Menschen und unter einer immunsuppressiven Therapie, kann es zur sekundären bakteriellen Besiedelung des Areals kommen.
Therapie.Gerade bei einem beginnenden akuten Schnupfen haben sich ansteigende Fußbäder, Wechselfußbäder, Ganzkörperwaschungen, Trockenbürstungen und Anwendung von Rotlicht bewährt. Ist die Nasenatmung stark behindert, können evtl. abschwellende Nasentropfen verabreicht werden. Sie dürfen jedoch nur vorsichtig und kurzfristig eingesetzt werden, da sie gefäßzusammenziehend wirken und so zur Austrocknung der Nasenschleimhaut führen können. Die Folge der Austrocknung ist ein Weitstellen der Gefäße, um eine vermehrte Durchblutung der Schleimhaut zu erreichen, was wiederum zur Behinderung der Nasenatmung führen kann (medikamentöser Schnupfen).
Beim allergisch bedingten Schnupfen hat sich v. a. die Eigenbluttherapie bewährt.
Prognose.Ein akuter Schnupfen heilt im Allgemeinen nach einer Woche aus.

Sinusitis

Bei der SinusitisSinusitis (NasennebenhöhlenentzündungNasennebenhöhlenentzündung) kommt es zur akuten oder chronischen Entzündung der Schleimhaut der Nasennebenhöhlen. Beim Erwachsenen sind v. a. die Kieferhöhlen betroffen, bei Kindern die Siebbeinzellen.
Ursache.Als Erreger kommen Viren, Bakterien (z. B. Strepto-, Staphylo-, Pneumokokken) und selten auch Pilze in Betracht. Der Sinusitis geht häufig eine Rhinitis oder eine Erkrankung des Kiefers (z. B. Eiteransammlung unter einem abgestorbenen Zahn) voraus.
Pathogenese.Eine Entzündung der Nebenhöhlen entwickelt sich typischerweise in der Folge eines Schnupfens. Hierbei werden durch die Anschwellung der Nasenschleimhaut die Ausführungsgänge der Nebenhöhlen verlegt. Die Luft in den Nebenhöhlen wird resorbiert, wodurch ein schmerzhafter Unterdruck in der betroffenen Nebenhöhle entsteht. Der Unterdruck reizt die Schleimhaut, die mit Anschwellung, Ödembildung und Sekretion reagiert. Gerade die Sekretbildung bietet nun Bakterien den besten Nährboden. Durch den gestörten Sekretabfluss entsteht nun ein Überdruck, der zu pochenden Kopfschmerzen führt.
Symptome.Das wichtigste Symptom ist der Kopfschmerz.
  • Kieferhöhlenentzündung. Es kommt zu Schmerzen über der betroffenen Kieferhöhle. Der Austrittspunkt des Unteraugenhöhlennervs (N. infraorbitalis) ist druckschmerzhaft.

  • Siebbeinzellenentzündung. Der Kopfschmerz tritt v. a. hinter den Augen auf. Er kann in die Stirn ausstrahlen.

  • Stirnhöhlenentzündung. Es kommt zu einem starken Stirnkopfschmerz. Die Stirnhöhle ist druck- und klopfempfindlich.

  • Keilbeinhöhlenentzündung. Der Schmerz tritt in der Kopfmitte auf, er kann in den Hinterkopf ausstrahlen.

Diagnose.Untersucht man die Nasenschleimhaut mit einem Rhinoskop (Nasenspiegel), so findet man sie geschwollen und gerötet. Im mittleren Nasengang sitzt typischerweise ein dickliches, gelbliches Sekret. Ein Röntgenbild zeigt durch die Schleimhautschwellung und das Sekret eine Verschattung der betroffenen Nebenhöhle. Weitere Untersuchungsmöglichkeiten sind Diaphanoskopie (Durchleuchtung mit einer Lichtquelle), Ultraschalldiagnostik, Probepunktion und Sinuskopie (endoskopische Untersuchung).
Differenzialdiagnose.Es müssen Kopfschmerzen anderen Ursprungs ausgeschlossen werden, z. B. Migräne, Hirntumore, Augenerkrankungen und Meningitis.
Komplikation.Nebenhöhlenentzündungen treten oft zusammen mit einer chronischen Bronchitis auf. Gerade bei der akuten Sinusitis ist ein Übergreifen auf die Hirnhäute, den Knochen (Osteomyelitis) oder die Augenhöhle (Lidödem) möglich. Geht die Entzündung auf die venösen Blutleiter (Hirnsinus) über, so kann es zur Sinusthrombose kommen.
Therapie.Es muss geprüft werden, ob eine Antibiotikagabe notwendig ist, was v. a. bei der akuten Sinusitis der Fall sein kann. Bei der chronischen Sinusitis ist eine Ernährungsumstellung anzuraten, bewährt haben sich hier Fasten, Rohkost und die Mayr-Kur. An Heilpflanzen kommen v. a. die Kegelblume und Kamillenblüten in Betracht. Gut bewährt haben sich Senfmehlpackungen über den Nasennebenhöhlen. Aber Vorsicht, die Augen müssen gut abgedeckt werden! An hydrotherapeutischen Maßnahmen sind ansteigende Fußbäder und Kamillendampfbäder anzuraten.
Besteht eine mangelhafte Luftdurchlässigkeit der Nase durch Verkrümmung der Nasenscheidewand oder durch Schleimhautwucherungen, müssen operative Maßnahmen erwogen werden.

Pharyngitis

Die PharyngitisPharyngitis (RachenentzündungRachenentzündung) ist eine meist durch Viren, selten durch Bakterien, verursachte Entzündung der Rachenschleimhaut.
Pathogenese.Der Rachen kann sich primär oder sekundär entzünden. Bei letzterem spielen v. a. absteigende Infektionen („Schleimstraßen“) aus der Nase und den Nebenhöhlen eine wichtige Rolle.
Symptome.Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Kratzen und Trockenheitsgefühl im Hals, evtl. Fieber und Lymphknotenschwellungen.
Diagnose.Die Inspektion ergibt eine Rötung, evtl. auch eine Eiteransammlung der Rachenhinterwand.
Differenzialdiagnose.Rhinitis, Sinusitis, Angina, Tonsillitis.
Therapie.Wie bei Angina (Abschn. 8.2.1) beschrieben.

Laryngitis

Die LaryngitisLaryngitis (KehlkopfentzündungKehlkopfentzündung) ist eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung der Kehlkopfschleimhaut. Sie kann sich durch eine katarrhalische auf- oder absteigende Entzündung entwickeln oder auch durch stimmliche Überbeanspruchung, Nikotinmissbrauch, Staub oder trockene Luft hervorgerufen werden.
Ursachen.Neben den vorstehend geschilderten Ursachen spielen Viren und Bakterien eine Rolle. Bei den Bakterien werden v. a. beta-hämolysierende Streptokokken, aber auch Staphylo- und Pneumokokken sowie Haemophilus influenzae gefunden.
Symptome.Das wichtigste Symptom ist die Heiserkeit, die bis zur Stimmlosigkeit (Aphonie) reichen kann. Es kann zu einem Kitzel- bzw. Reizhusten und zu Trockenheitsgefühl kommen. Schmerzen im Kehlkopf treten nur selten auf.
Diagnose.Die Diagnose kann durch Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie Atlas Abb. 17-24) gestellt werden.
Differenzialdiagnose.Stimmbandkrebs und Lähmung des Kehlkopfnervs (Rekurrensparese) durch einen Bronchialkrebs müssen differenzialdiagnostisch abgeklärt werden.

Bei chronischer Heiserkeit muss auch an Kehlkopfkrebs gedacht werden.

Therapie.Schädliche Reize wie Rauchen, trockene Luft, Staub und zuviel Sprechen müssen vermieden werden. Bewährt haben sich Inhalationen und Halswickel.
Pseudo-Krupp
Pseudo-KruppEs handelt sich um eine meist viral bedingte Kehlkopfentzündung, von der Kinder im Alter zwischen 1 bis 5 Jahren betroffen sind. Es spielen jedoch auch Entzündungen, Allergien und Kehlkopfkrämpfe eine Rolle. Die eigentliche Ursache ist noch nicht geklärt, jedoch scheinen Umweltverschmutzung und die Tatsache, dass beide Eltern Raucher sind, krankheitsmitverursachend zu sein.
Symptome.Häufig beginnt es mit Erkältungssymptomen, die mit einem bellenden Husten und Heiserkeit einhergehen. Nachts tritt plötzliche (evtl. lebensbedrohliche) Atemnot mit Erstickungsangst, Stridor, Zyanose und einem trockenen, bellenden Husten auf. Dieser hört sich wie der Krupp-Husten bei Kehlkopfdiphtherie an und wird deshalb als Pseudokrupp-Husten bezeichnet. Oft wiederholen sich die Anfälle in der nächsten Nacht. Rezidive sind häufig.
Therapie.Da Erstickungsgefahr besteht, muss sofort der Notarzt verständigt werden. Bis zum Eintreffen soll das Kind möglichst feuchte, kalte Luft einatmen; Eltern und Kind müssen beruhigt werden, damit sich der Kehlkopfkrampf nicht noch mehr verstärkt. Der Notarzt setzt häufig Adrenalin-Aerosol bzw. Kortison ein.

Bei Pseudo-Krupp mit lebensbedrohlicher Atemnot sofort den Notarzt verständigen!

Epiglottitis
Die EpiglottitisEpiglottitis (Laryngitis Laryngitis supraglotticasupraglottica) ist eine meist akut lebensbedrohlich einsetzende, bakteriell bedingte Entzündung des Kehldeckels (Epiglottis) und des umgebenden Kehlkopfgewebes. Betroffen sind v. a. ungeimpfte Kinder von 2 bis 8 Jahren. Durch die hohe Durchimpfung mit Hib (Haemophilus influenzae Serotyp b) tritt die Erkrankung heutzutage bei Kindern nahezu nicht mehr auf, allerdings erkranken heute vermehrt Erwachsenen daran. Ursache war in erster Linie das Bakterium Haemophilus influenzae, heute spielen als Erreger vermehrt Streptococcus pneumoniae, Beta-hämolysierende Streptokokken und Staphylococcus aureus eine Rolle.
Symptome.Meist entwickeln sich (hohes) Fieber und starke Schluckschmerzen, danach treten vermehrter Speichelfluss, eine kloßige Sprache und ein inspiratorischer Stridor auf. Infolge einer heftigsten Anschwellung des Kehldeckels kommt es bei Kindern innerhalb weniger Stunden zu ausgeprägter, evtl. lebensbedrohlicher Atemnot. Bei Erwachsenen tritt die lebensbedrohliche Atemnot wegen des größeren Durchmessers der Atemwege wesentlich seltener auf, sie zeigt sich erst nach etwa 24 Stunden.
Therapie.Bei Verdacht auf Epiglottitis darf keine Racheninspektion durchgeführt werden, da dies zum vollständigen Verschluss der Atemwege führen könnte. Bereits bei Verdacht auf Epiglottitis muss eine Klinikeinweisung erfolgen. Dies gilt auch für Erwachsen, die noch keine ausgeprägten Symptome zeigen, damit sie entsprechend überwacht werden können.

Akute Bronchitis

Bei der akuten Bronchitis, akuteBronchitis kommt es – meist aufgrund einer Besiedlung mit Viren – zu einer Entzündung der Schleimhaut der Bronchien. Nur gelegentlich sind Bakterien oder Pilze die Ursache.
Eine akute Bronchitis heilt meist von allein aus. Allerdings kann die Krankheit bei Abwehrgeschwächten oder bei einer bereits vorliegenden Herzerkrankung einen schweren Verlauf nehmen, insbesondere stellt das Auftreten einer Lungenentzündung (Bronchopneumonie) eine schwere Komplikation dar.
Eine akute Bronchitis gehört allerdings auch zum Krankheitsbild von manchen meldepflichtigen Infektionskrankheiten, z. B. zu Masern oder Keuchhusten. In diesen Fällen besteht Behandlungsverbot für den Heilpraktiker.
Ursachen.In ungefähr 50 % der Fälle sind Rhinoviren die Ursache. Bei den übrigen wird die Erkrankung ausgelöst durch folgende Erreger: Adenoviren, Influenzaviren, Parainfluenzaviren, RS-Viren, Coxsackieviren, ECHO-Viren und selten durch Beta-hämolisierende Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenzae oder Pilze. Zusätzlich spielen Allergene, Nikotin, schädliche Gase, Chlor, Schwefeldioxid, Ozon, Staub und Fremdkörper eine Rolle. Zudem kann sich eine Bronchitis infolge einer Herzerkrankung als sogenannte Stauungsbronchitis entwickeln. Immer wiederkehrende Bronchitiden können aber auch im Rahmen einer chronischen Sinusitis, von Bronchiektasen, von Allergien und von chronisch vereiterten Mandeln auftreten.
Pathogenese.Die Krankheit kann sich primär entwickeln, oder sie kann aus einer absteigenden Pharyngitis oder Laryngitis entstehen. Die Erkrankung tritt bevorzugt in den Wintermonaten auf.
Symptome.Es kommt zu Fieber, meist mit Abgeschlagenheit, Krankheitsgefühl, Kopf-, Muskel- und Gliederschmerzen, des Weiteren zu Schmerzen hinter dem Brustbein und Husten mit eher spärlichem, zähem Auswurf. Oft bestehen zusätzlich die Beschwerden einer Rhinitis, Sinusitis und/oder Laryngitis.
Auswurf.Der Auswurf ist typischerweise zunächst weißlich-schleimig, wird durch den Gehalt an Granulozyten und Eosinophilen später gelblich. Kommt es zur sekundären Bakterienbesiedlung wird der Auswurf grünlich. Bei der hämorrhagischen Bronchitis kann der Auswurf durch Blutbeimengung auch bräunlich werden.
Diagnose.Bei der Auskultation sind meist kontinuierliche Nebengeräusche (trockene Rasselgeräusche) wie Pfeifen und Brummen zu hören; je nach Beschaffenheit und Menge des Schleims können aber auch diskontinuierliche Nebengeräusche (Rasseln) auskultierbar sein. Gerade bei Kindern kommt es oft zu einem verstärkten Röhrenatmen durch eine Spastik der Bronchiolen.
Ist die akute Bronchitis durch Viren bedingt, findet man im Blut eine Leukopenie, ist es zur sekundären Bakterienbesiedelung gekommen, eine Leukozytose mit Linksverschiebung und starkem CRP-Anstieg.
Komplikationen.Der Verlauf der Erkrankung kann durch sekundäre Bakterienbesiedlung kompliziert werden. Fieber besteht bei der akuten Bronchitis meist für drei bis fünf Tage mit 38–40 °C. Besteht das Fieber länger, muss man davon ausgehen, dass es zur Bronchopneumonie gekommen ist.
Therapie.Der Patient muss Bettruhe einhalten. Er muss zum Abhusten angehalten werden! Hustenreizdämpfende Mittel sollen nur bei quälendem Husten zur Nachtzeit eingesetzt werden. Bewährt haben sich Schwitzkuren und Kneipp-Brustwickel.
Der Patient muss bei schweren Verläufen an den Arzt verwiesen werden, da dann geprüft werden muss, ob der Einsatz von Antibiotika angezeigt ist. Dies ist v. a. bei sekundärem Bakterienbefall wichtig und wenn es zur Bronchopneumonie gekommen ist.

Chronische Bronchitis

Bronchitis, chronischeSchädigende Reize, v. a. Zigarettenrauch, führen zu einer chronischen Entzündung der Bronchialschleimhaut. Nach einer Definition der WHO (Weltgesundheitsorganisation) liegt eine chronische Bronchitis vor, wenn eine Bronchitis mit Husten und Auswurf mindestens ein Vierteljahr lang in wenigstens zwei aufeinanderfolgenden Jahren bestand. Die chronische Bronchitis ist eine der häufigsten Krankheiten überhaupt.
Ursachen.Es sind v. a. Raucher gefährdet. Jeder zweite Raucher über 40 Jahren leidet an einer chronischen Bronchitis. Es spielen aber auch chronische Nebenhöhlenentzündungen, Umweltverschmutzung und berufsbedingte schädigende Dämpfe, Gase und Stäube eine Rolle.
Pathogenese.Beim Gesunden schlagen die Zilien der Bronchialschleimhaut 2.000-mal pro Minute, um Schleim, Bakterien und Fremdkörper hinauszubefördern. Durch Zigarettenrauch wird diese Reinigungsfunktion herabgesetzt. Es kommt zu einer Hyperplasie der Schleimdrüsen, die einen veränderten, zähen Schleim produzieren. Dieser veränderte Schleim kann nur erschwert abtransportiert werden. Später atrophiert die Bronchialschleimhaut und der Bronchus kollabiert bei der Ausatmung. Dadurch kommt es zu einer Einengung des Atemweges und zu Atemstörungen. Auf lange Sicht gesehen wird durch die geschilderten Vorgänge die Entwicklung von Bronchiektasen gefördert.
Symptome.Man kann zwei Krankheitsstadien unterscheiden:
  • chronisch nicht-obstruktive Bronchitis. Es handelt sich um eine unkomplizierte chronische Bronchitis, die ausheilen kann. Es bestehen Husten und schleimiger Auswurf. Atemnot und Krankheitsgefühl fehlen.

  • chronisch obstruktive Bronchitis (asthmatoide Bronchitis). Bei der chronisch-obstruktiven Bronchitis kommt es neben dem Husten und dem Auswurf noch zur Atemnot. Es entwickelt sich eine zunehmende Belastungsdyspnoe, später eine Ruhedyspnoe.

Die drei Faktoren, die zur Obstruktion (Verlegung, Verstopfung) der Atemwege führen, sind: entzündliche Schwellung der Bronchialschleimhaut, Spasmus der glatten Bronchiolenmuskulatur und Bildung eines glasigen, evtl. eitrigen Schleims.
Die chronisch obstruktive Bronchitis kann sich aus der chronisch nicht-obstruktiven entwickeln. Sie kann jedoch auch aus einer Erkältung heraus entstehen und von Anfang an obstruktiv verlaufen.
Diagnose.Bei der Inspektion sieht man im fortgeschrittenen Krankheitsstadium eine Lippenzyanose, Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel. Bei der Anamnese fragt man nach Husten, Auswurf, körperlicher Belastbarkeit, Rauchgewohnheiten und Luftbelastungen am Arbeitsplatz und im Haus. Ist der Auswurf gelblich-eitrig, kann eine Sputumdiagnostik sinnvoll sein. Es kann eine Lungenfunktionsprüfung durchgeführt werden. Bei der Auskultation findet man die Ausatmung verlängert und je nach Sekretmenge und -beschaffenheit kontinuierliche (Pfeifen und Brummen) und diskontinuierliche (Rasseln) Nebengeräusche (frühere Bezeichnung: trockene und/oder feuchte Rasselgeräusche). Um die Diagnose abzusichern, v. a. um einen Bronchialkrebs auszuschließen, können ein Röntgenbild, eine Bronchoskopie und eine Bronchografie durchgeführt werden.
Differenzialdiagnose.Bronchialkrebs, Asthma bronchiale, Lungenemphysem, Bronchiektasen, Tuberkulose, Mukoviszidose (bei Kindern und Jugendlichen), Linksherzinsuffizienz.

Bevor die Diagnose „chronische Bronchitis“ gestellt wird, muss ein Bronchialkrebs immer durch geeignete Untersuchungen (z. B. Röntgen, Bronchoskopie, Bronchografie) ausgeschlossen werden, da die beiden Krankheiten die gleiche Ursache und eine ähnliche Symptomatik haben!

Komplikationen.Es kann sich ein Lungenemphysem mit einer respiratorischen Insuffizienz (eine ungenügende Leistung der Atemtätigkeit) einstellen. Im Lungenkreislauf kann es zu einem Hochdruck (pulmonale Hypertonie) kommen mit Ausbildung eines Cor pulmonale und nachfolgender Rechtsherzinsuffizienz (Abschn. 5.4). Durch Sekretstau und chronische Infektionen kann sich eine Bronchopneumonie bilden.
Therapie.Grundlage der Therapie ist die Ausschaltung des schädigenden Reizes; es muss in jedem Fall das Rauchen eingestellt werden!
Es können Inhalationen, Brust- und Rumpfwickel, Fuß- oder Teilbäder, Atemgymnastik, Freiluftbehandlungen und Klopfmassagen eingesetzt werden. Hilfreich sind auch Zubereitungen aus Pflanzen: Um Schleim zu verdünnenden v. a. Myrrhe (Myrtol). Eine reizlindernde Wirkung haben Huflattich, Eibisch, Spitzwegerich und Isländisch Moos. Das Abhusten erleichtern die Königskerze und die Primel. Ebenso Thymian, Efeu und Sonnentau, die zudem krampflösend wirken.
Prognose.Besteht der schädigende Reiz (Rauchen!) weiter, so muss mit einer respiratorischen Insuffizienz, Bronchiektasen, Lungenemphysem, Cor pulmonale mit Rechtsherzinsuffizienz und Bronchialkarzinom gerechnet werden.

Asthma bronchiale

Beim Asthma Asthma bronchialebronchiale (BronchialasthmaBronchialasthma) kommt es zu Anfällen von Atemnot durch eine zeitweise Verengung der Atemwege. Zwischen den Anfällen liegen (solange sich noch keine Komplikationen entwickelt haben) Zeitspannen völliger Beschwerdefreiheit, was eine wichtige Abgrenzung zur chronischen Bronchitis darstellt. Es handelt sich um eine häufige Erkrankung, die bei Kindern und Erwachsenen vorkommen kann.
Pathogenese.Auch beim Gesunden kommt es auf einen schädigenden Reiz hin zum Zusammenziehen der Bronchiolen, um die Belastung durch Schadstoffe zu vermindern. Beim Asthmatiker ist diese Aktivität verstärkt (Hyperaktivität des Bronchialsystems). Bei ihm erfolgt diese Reaktion auf einen Reiz überschießend. Zu einer Einengung des Atemweges führt aber nicht nur der Bronchialspasmus, sondern zusätzlich zäher, glasiger Schleim und eine entzündliche Anschwellung der Bronchialschleimhaut. Meist spielen bei Asthma bronchiale auch psychische Faktoren eine Rolle.

Verengung der Atemwege

Bei Asthma bronchiale liegt eine Einengung der Atemwege vor, die durch folgende Faktoren bedingt ist:
  • Bronchialspasmus

  • zäh-glasigen Schleim

  • Anschwellung der Bronchialschleimhaut

Ursachen.Es werden nach der auslösenden Ursache verschiedene Asthmaformen unterschieden:
  • Extrinsic-Extrinsic-AsthmaAsthma (allergisches Asthma). Der Asthmaanfall wird meist durch das Einatmen von Allergenen ausgelöst, wie z. B. Blütenpollen, Hausstaub oder Pilzsporen. Er kann sich jedoch auch auf bestimmte Nahrungsmittel oder auf Medikamenteneinnahme hin einstellen. Typischerweise tritt diese Asthmaform bereits im Kindesalter auf. Sowohl die Einzel- als auch die Familienanamnese ergibt ein gehäuftes Auftreten von Milchschorf, Neurodermitis und Heuschnupfen.

  • Intrinsic-Intrinsic-AsthmaAsthma (endogenes, nicht-allergisches Asthma). Diese Asthmaform wird durch Infekte der Atemwege ausgelöst, also ohne ein bestimmtes Allergen. Diese Erkrankungsform tritt meist erst nach dem 45. Lebensjahr auf. Intrinsic-Asthma kann auch durch Medikamente (Analgetika-Asthma) ausgelöst werden, v. a. durch ASS und NSAR (nicht steroidale Antirheumatika). Diese pseudoallergische Reaktion (PAR) unterscheidet sich von echten Allergien dadurch, dass sie bereits bei der ersten Medikamenteneinnahme auftreten kann, und dass sie nicht IgE vermittelt ist.

  • Extrinsic-mixed-Asthma. Es handelt sich um eine Mischform von Asthma, das durch das Zusammentreffen von Allergenen und Infekten ausgelöst wird.

  • berufsbedingtes Asthma. Die Erkrankung wird von chemisch-irritativen, allergisierenden oder toxisch wirkenden Substanzen ausgelöst, wie z. B. Mehlstaub, Rauch, Gase oder Kaltluft.

  • AnstrengungsasthmaAnstrengungsasthma. Der Asthmaanfall wird durch vorausgegangene körperliche Anstrengungen verursacht, z. B. durch Rennen. Diese Asthmaform tritt v. a. bei Kindern auf.

  • psychogenes Asthma. Der Asthmaanfall wird durch psychische Belastungen ausgelöst, aber es muss hierbei auch eine gewisse krankhafte Disposition des Bronchialsystems vorausgesetzt werden.

Symptome.Der AsthmaanfallAsthmaanfall tritt plötzlich auf. Es kommt vorwiegend nachts oder in den frühen Morgenstunden zu anfallsartiger Atemnot. Die Ausatmungsphase ist deutlich verlängert und erschwert. Typischerweise sitzt oder steht (Orthopnoe!) der Patient und stützt die Arme auf den Oberschenkel (Kutscherhaltung), um die Atemhilfsmuskulatur (Abschn. 17.2.3) zu aktivieren. Die starke Atemnot kann von quälenden Hustenanfällen begleitet werden, wobei aber nur geringe Mengen eines zähen, glasigen Sputums entleert werden. Der Anfall dauert Minuten bis Stunden. Er wird meist durch heftiges Husten und die Expektoration eines dicken, zähen Schleims beendet, dem das Gefühl der Erleichterung und die Befreiung von der Atemnot folgt.
Status asthmaticus.Ein sehr schwerer und/oder sehr lang anhaltender Anfall wird als Status asthmaticus bezeichnet. Es handelt sich um einen lebensbedrohlichen Zustand.
Diagnose.Die Ausatmung ist deutlich verlängert. Es sind auskultatorisch kontinuierliche Nebengeräusche (Pfeifen und Brummen) zu hören. Allerdings kann es bei einem schweren Asthmaanfall durch eine völlige Lungenüberblähung auch zu einem extrem leisen Atemgeräusch („silent lung“) kommen! Außerdem findet man einen Zwerchfelltiefstand, einen hypersonoren Kopfschall und eine Tachykardie.
Differenzialdiagnose.Chronisch-obstruktive Bronchitis, akutes Linksherzversagen, Lungenembolie, Pneumothorax, Obstruktionen durch Fremdkörper, Tumoren oder Kehlkopfanomalien.
Komplikationen.Status asthmaticus, respiratorische Insuffizienz, Lungenemphysem mit Cor pulmonale und Rechtsherzinsuffizienz.
Therapie.Asthma bronchiale ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, da jeder Erstickungsanfall zum Tode führen kann. Ziel der Asthmatherapie ist es daher, diese Anfälle zu vermeiden. Beim allergischen Asthma ist Allergenkarenz oberstes Gebot. In der Notfallmedizin werden v. a. Sympathikomimetika, Theophyllin (beide führen zur Bronchodilatation) und evtl. inhalative Glukokortikoide eingesetzt.
Bis zum Eintreffen des Notarztes muss der Patient beruhigt werden, da durch die Angst der Bronchialkrampf und damit die Atemnot verstärkt wird. Der Patient wird aufgefordert die LippenbremseLippenbremse“ einzusetzen. Dazu atmet er bei geschlossenem Mund durch die Nase ein. Dann lässt er die Luft leicht und ohne Anstrengung – ohne zu pressen oder zu drücken – wieder durch die locker aufeinanderliegenden Lippen ausströmen. Dabei ist darauf zu achten, dass die Lippen gespitzt sind, damit der Atemwegkanal verengt ist. Durch diese Atemtechnik wird verhindert, dass es zum Bronchiolenkollaps kommt.
Gute Behandlungsmöglichkeiten ergeben sich in der anfallsfreien Zeit durch Neuraltherapie, Akupunktur, Homöopathie, Massagen (Bindegewebs-, Periost-, Lockerungs- und Fußreflexzonenmassage), aber auch durch Entspannungs- und Lockerungsübungen. An pflanzlichen Mitteln kommt z. B. die Pestwurz in Betracht, um die Anzahl und die Intensität der Anfälle zu reduzieren. Bei Kindern zeigt die Eigenbluttherapie nach Dr. Imhäuser gute Erfolge, bei der mit homöopathisch aufbereitetem Eigenblut gearbeitet wird.

Lungenemphysem

LungenemphysemEmphysem, LungeEmphysem kommt aus dem Griechischen und bedeutet Aufblähung, Aufgeblasensein durch Gase. Beim Lungenemphysem (LungenblähungLungenblähung) ist es durch den Verlust elastischer Strukturen des Lungenstromas zu einer irreversiblen Erweiterung und Verschmelzung der Alveolarräume gekommen. Die Folgen sind eine Überblähung der Lunge und ein Verlust von Oberfläche, die für den Gasaustausch zur Verfügung steht. Es kommt zu einer Verminderung der Ein- und Ausatmungsfähigkeit.
Ursachen und Pathogenese.Die häufigste Ursache des Lungenemphysems ist jahrzehntelanges inhalatives Rauchen, weil es dadurch zur Schädigung der Alveolen kommt. Bei Nichtrauchern bildet sich ein Emphysem nur selten aus. Allerdings kann sich ein Emphysem auch in Folge einer Asthma-bronchiale-Erkrankung oder einer anderen Lungenerkrankung ausbilden. Über dem 55. Lebensjahr kann sich ein AltersemphysemAltersemphysem entwickeln. Dabei kommt es durch eine Alterung des Gewebes zum Untergang von Alveolen.
Durch den Abbau der elastischen Strukturen im interstitiellen Gewebe fehlt die Rückstellkraft. Dadurch kommt es bei der Ausatmung zu einem Kollaps der Bronchiolen. Die Instabilität der Bronchiolen bereitet dem Emphysematiker v. a. bei der verstärkten Ausatmung Schwierigkeiten, während die ruhige Ausatmung möglich ist. Soll der Emphysematiker ein Streichholz aus ungefähr 15 cm Entfernung ausblasen, so ist er dazu nicht in der Lage.
Wenn man den Patienten auffordert, mehrmals hintereinander schnell ein- und auszuatmen, so kann man eine deutliche Zunahme des Brustkorbumfangs messen, weil die so eingeatmete Luft nicht mehr vollständig ausgeatmet werden kann.
Diagnose.Schon bei der Inspektion fällt der FassthoraxFassthorax auf. Es handelt sich hierbei um einen weitgehend starren Brustkorb, der nur zu eingeschränkten Atemexkursionen befähigt ist. Der Rippenverlauf ist waagrecht anstatt schräg nach unten. Die Schlüsselbeingruben erscheinen verstrichen oder sogar vorgewölbt.

Bei einem Lungenemphysem findet sich typischerweise ein Fassthorax.

Mit einem Zentimetermaß kann die Differenz zwischen der maximalen Ein- und der maximalen Ausatmung gemessen werden (Atlas Abb. 17-20). Bei einem gesunden jungen Mann beträgt diese Differenz 10 bis 12 cm. Beim Emphysematiker sinkt sie bis auf 1 bis 2 Zentimeter ab.
Bei der Perkussion zeigen sich die Lungengrenzen wenig verschieblich. Es liegt ein Zwerchfelltiefstand vor. Über den Lungen ist durch die vermehrte Luftansammlung ein hypersonorer Klopfschall zu hören.
Die Auskultation ergibt ein abgeschwächtes Bläschenatmen, da das Atemgeräusch durch die vermehrte Luftansammlung im Lungengewebe gedämpft wird. Aus diesem Grund erscheinen auch die Herztöne leise.
Differenzialdiagnose.Chronisch-obstruktive Bronchitis, Asthma bronchiale.
Symptome.Da sich das Lungenemphysem meist aus einer chronischen Bronchitis heraus entwickelt, bestehen bei den Betroffenen seit längerer Zeit Husten und Auswurf. Je nach Schweregrad kommt es zu Atemnot und Zyanose.
Man unterscheidet bei chronisch-obstruktiven Bronchial- und Lungenerkrankungen zwei Typen, wobei der Übergang allerdings fließend ist:
  • Pink Pink pufferpuffer (rosafarbener Schnaufer, rosafarbenerSchnaufer). Die Betroffenen sind schlank. Es besteht im Gewebe nur ein geringer Sauerstoffmangel. Die Kohlendioxidwerte im Blut sind normal. Allerdings besteht eine ausgeprägte Atemnot bei erschwerter Atmung. Nur selten liegt ein produktiver Husten vor.

  • Blue Blue bloaterbloater (blauer Aufgedunsener, blauerAufgedunsener). Sie sind übergewichtig. Im Gewebe besteht ein Sauerstoffmangel, wodurch es zur zentralen Zyanose und zur Polyglobulie kommt. Letzteres führt zu einer Erhöhung des Hämatokrit-Wertes. Es besteht nur geringgradige Atemnot („Der Patient hat aufgehört, gegen seine Erkrankung anzukämpfen“). Die Kohlendioxidwerte im Blut sind erhöht. Es bestehen oft die Merkmale einer chronisch-obstruktiven Bronchitis mit produktivem Husten.

Komplikationen.Es kann zur Ausbildung eines Cor pulmonale mit auffolgender Rechtsherzinsuffizienz kommen. Des Weiteren können sich Emphysemblasen bilden, die platzen können. Die Folge ist ein Spontanpneumothorax, manchmal sogar ein Spannungspneumothorax (Abschn. 17.5.21). Die Emphysemblasen können aber auch zur Verdrängung von noch funktionstüchtigem Lungengewebe führen. Durch die dadurch bedingte Verminderung der Sauerstoffaufnahme kann es zum Kräfteverfall (Kachexie) kommen.
Therapie.Der Patient muss ärztlich überwacht werden. Die Therapie richtet sich nach der zugrundeliegenden Ursache. Die Erweiterungen der Alveolen sind nicht mehr rückbildungsfähig, deshalb muss sich die Therapie des Heilpraktikers auf allgemeine Maßnahmen beschränken, damit sich die Situation in der Lunge nicht noch mehr verschlechtert: Rauchverbot, Vermeidung von Erkältungen, für feuchte Raumluft sorgen, Behandlung der evtl. bestehenden chronischen Bronchitis und Atemtherapie. Bei letzterer übt der Emphysematiker eine Verbesserung der Zwerchfellatmung und das Atmen gegen Widerstand: Er spitzt die Lippen und verkleinert bei der Ausatmung die Mundöffnung, um so den Druck innerhalb der Lungen zu erhöhen, damit der Bronchialkollaps verhindert wird.
Haben sich Emphysemblasen gebildet, so müssen diese operativ entfernt werden.
Prognose.Der Krankheitsverlauf ist vom Schweregrad der Erkrankung abhängig. Gerade im Anfangsstadium kann es durch eine konsequente Therapie zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden kommen. Im fortgeschrittenen Stadium muss man mit respiratorischer Insuffizienz und Ausbildung eines Cor pulmonale mit Rechtsherzinsuffizienz rechnen.

Bronchiektasen

BronchiektaseBronchiektasen sind nicht mehr rückbildungsfähige Erweiterungen einer oder mehrerer mittlerer oder kleinerer Bronchien von sackförmiger oder zylindrischer Gestalt (Atlas Abb. 17-29). Bei Bronchiektasen besteht eine Neigung zu sekundären bakteriellen Infektionen.
Ursachen.Die häufigste Ursache von Bronchiektasen ist die chronische Bronchitis. Als auslösende Ursachen kommen jedoch auch Lungenentzündungen und Kinderkrankheiten, hier v. a. Masern und Keuchhusten in Betracht. Außerdem können Verengungen in den Bronchien, die durch Fremdkörper, gutartige Tumoren, Lymphknotenschwellungen oder durch Narbenzüge verursacht sein können, Bronchiektasen auslösen. Nur selten bestehen sie angeborenermaßen aufgrund einer unvollständigen Differenzierung der Bronchien. Sie haben dann sackförmige Gestalt.
Pathogenese.Erworbene Bronchiektasen entstehen durch eine Zerstörung der Bronchialwand, meist aufgrund einer Entzündung; Bindegewebezunahmen (Fibrosierung) um die betroffenen Bereiche verstärken die Strukturzerstörungen. Manchmal sind auch die Bronchialarterien in den Krankheitsprozess mit einbezogen, indem sie sich erweitern und Anastomosen (Nebenverbindungen) bilden. Dies kann das Herz belasten und zu Blut im Sputum führen.
Entscheidend für den weiteren Krankheitsverlauf ist, inwieweit die Schleimhäute noch die Fähigkeit der Selbstreinigung besitzen.
Symptome.Das Krankheitsbild entspricht im Wesentlichen dem der chronischen Bronchitis. Typisch ist allerdings die vermehrte Schleimproduktion, die zu den vor allen morgendlichen, „maulvollen Expektorationen“ führt. Dabei werden größere Mengen eines übelriechenden, eitrigen Sputums entleert. Eventuell setzen sich in einem Spitzglas drei Schichten ab: oben schaumig-wässrig, Mitte schleimig, unten eitrig.
Da es bei Bronchiektasen oft zur bakteriellen Besiedelung kommt, kann es sein, dass der Patient tagsüber von chronischem Husten mit mehr oder weniger Auswurf, manchmal auch von Bluthusten (Hämoptyse) gequält wird. Allerdings kommen auch symptomarme Verläufe vor.

Typisches Symptom von Bronchiektasen sind morgendliche „maulvolle Expektorationen“.

Diagnose.Bei der Krankheitserkennung spielt der charakteristische Auswurf (s. o.) eine wichtige Rolle. Die Patienten sind oft blass, bei einer leichten Lippenzyanose. Es können leichte Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel bestehen. Die Atmung ist beschleunigt. Bei der Auskultation sind aufgrund der meist gleichzeitig bestehenden Bronchitis kontinuierliche Nebengeräusche wie Pfeifen und Brummen, oft aber auch diskontinuierliche Nebengeräusche (feuchte Rasselgeräusche) zu hören. Die BKS kann beschleunigt sein und CRP erhöht. Die wichtigsten klinischen Untersuchungsmöglichkeiten der Bronchiektasen sind CT, Röntgen, Sputumdiagnostik und evtl. Bronchografie.
Komplikationen.Die häufigen bakteriellen Infektionen sind streng genommen keine Komplikation, sondern gehören zum Krankheitsbild.
Wichtige Komplikationen sind immer wiederkehrende Lungenentzündungen mit Abszessbildungen und Blutungen. Es kann zur respiratorischen Insuffizienz mit Ausbildung eines Cor pulmonale mit nachfolgender Rechtsherzinsuffizienz kommen.
Therapie.Der Patient muss angehalten werden, unbedingt gut abzuhusten, evtl. in Hängelage bzw. mit einer bestimmten Klopftechnik, um bakteriellen Infektionen vorzubeugen. Weiterhin kann wie bei chronischer Bronchitis mit pflanzlichen Mitteln, Hydrotherapie und Atemtherapie behandelt werden.
Bei entsprechendem Krankheitsbild besteht in Kliniken die Möglichkeit der therapeutischen Bronchoskopie mit Sekretabsaugung. Besteht nur eine lokalisierte Bronchiektase, die auf konservative Therapie nicht anspricht und die zu schweren Komplikationen geführt hat, so kann operiert werden.

Pneumonie

Bei der Pneumonie“\t“Siehe LungenentzündungPneumonie handelt es sich um eine LungenentzündungLungenentzündung, die akut oder chronisch ablaufen kann. Dabei können unterschiedlichste Ursachen wie Erreger, Allergien, chemische oder toxische Giftstoffe eine Rolle spielen. Bei uns stellt die Lungenentzündung die häufigste Todesursache bei den Infektionskrankheiten dar.
Die Entzündung betrifft den Alveolarraum und/oder das Lungeninterstitium. Leitsymptome sind Husten, Auswurf, Fieber und Schmerzen bei der Atmung (durch Begleitpleuritis). Betroffen sind v. a. Bettlägerige, Abwehrgeschwächte und Raucher.

Leitsymptome der Pneumonie

  • Husten

  • Auswurf

  • Fieber

  • Schmerzen bei der Atmung

Pneumonien können nach verschiedenen Gesichtspunkten unterteilt werden:
Einteilung nach Vorerkrankungen
  • primäre Pneumonie. Eine bisher gesunde Lunge entzündet sich aufgrund von infektiösen, allergischen, chemischen oder physikalischen Ursachen.

  • sekundäre Pneumonie. Bei einer bereits vorgeschädigten Lunge, z. B. Stauungslunge, Lungenödem, bei Fremdkörperaspiration, Bronchiektasen oder Bronchialkarzinom, kommt es durch die genannten Ursachen zur Entzündung. Von einer sekundären Pneumonie spricht man aber auch, wenn sich die Lungenentzündung infolge einer anderen Primärerkrankung einstellt, z. B. durch eine Linksherzinsuffizienz oder durch einen Keuchhusten.

Einteilung nach Verlauf
  • akute Pneumonie. Es treten meist deutliche Symptome auf, manchmal kommt es jedoch zu symptomarmen Verläufen (Bronchopneumonie).

  • chronische Pneumonie. Besteht eine Pneumonie länger als acht bis zehn Wochen, wird sie als chronisch bezeichnet. Chronische Verlaufsformen treten v. a. bei Patienten mit einer verminderten Immunabwehr auf.

Einteilung nach Entstehungsort
  • nosokomiale Pneumonie. Nosokomialinfektionen werden in einem Krankenhaus erworben. In großen deutschen Kliniken infizieren sich 4–6 % der stationären Patienten mit einer Pneumonie. Die Übertragung erfolgt bei der Behandlung und Pflege. Ursache der nosokomialen Pneumonien sind Vernachlässigungen der Hygienevorschriften, unzureichende Kenntnisse des Klinikpersonals, Platzmangel im Krankenhaus, Zunahme von Problempatienten mit veränderter Immunlage und unkritischer Einsatz von Antibiotika. Häufige Erreger sind Pseudomonas, Enterobakterien, Escherichia coli, Anaerobier, Staphylococcus aureus, Legionellen u. a. Eine wichtige Rolle spielt in dem Zusammenhang der Methicillin-resistente (multiresistenter) Staphylococcus aureus (MRSA), der gegenüber bestimmten Antibiotikaarten resistent ist. Patienten, die mit diesem Erreger infiziert sind, müssen isoliert werden.

  • nicht-nosokomiale Pneumonie. Die Lungenentzündung wurde nicht in einer Klinik übertragen. Hier kommen unter anderem Haemophilus influenzae, Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae), Mycoplasma pneumoniae, Legionellenarten, Staphylococcus aureus, Influenzaviren, Parainfluenzaviren, RS-Viren, Adenoviren und Coxsackieviren in Betracht.

Einteilung nach Erreger
  • bakterielle Pneumonien. Sie machen nur ein Zehntel aller Lungenentzündungen aus. Als Erreger kommen v. a. Pneumo-, Strepto- und Staphylokokken in Betracht. Bakterielle Pneumonien verlaufen meist als Lobärpneumonien (s. u.).

  • abakterielle Pneumonien. Lungenentzündungen können auch durch Viren, Pilze, Parasiten oder chemisch-toxische Noxen verursacht werden. Der Begriff überschneidet sich teilweise mit der Bezeichnung atypische Pneumonien.

  • atypische Pneumonien. Dieser Begriff wurde im Laufe der Zeit unterschiedlich definiert. Heute versteht man darunter alle infektiösen Pneumonien, die nicht durch klassische Bakterien hervorgerufen wurden. Atypische Pneumonien verlaufen meist als Bronchopneumonien (s. u.). Betroffen sind v. a. Bettlägerige, ältere Menschen, junge Erwachsene und Kinder.

Als Erreger kommen in Betracht:
    • Viren (z. B. Influenza-, Parainfluenza-, Adenoviren)

    • Pilze (z. B. Candida albicans)

    • Parasiten (z. B. Würmer, Egel)

    • Protozoen

    • besondere Bakteriengruppen, die man „nicht klassisch“ zur Gruppe der Bakterien rechnet. Diese sind Chlamydien (Chlamydia psittaci), Rickettsien (Coxiella burnetii) und Mykoplasmen (Mycoplasma pneumoniae)

Einteilung nach Lokalisation
  • alveoläre Pneumonie. Die Erkrankung spielt sich v. a. im Lungenparenchym ab. Es handelt sich meist um eine bakterielle Lobärpneumonie.

  • interstitielle Pneumonie. Bei dieser Form der Lungenentzündung tritt das entzündliche Exsudat v. a. im Interstitium auf, also in dem Bindegewebe, das zwischen dem Lungenparenchym liegt. Die interstitielle Pneumonie wird oft durch Viren ausgelöst. Es kommt zu Krankheitsgefühl mit Kopf-, Glieder- und Rückenschmerzen. Schüttelfrost kommt nicht vor, sondern das Fieber steigt langsam an, wird dann zur Kontinua und fällt danach langsam (lytisch) ab. Es besteht ein trockener, oft quälender Husten mit spärlichem Auswurf.

Einteilung nach Ausdehnung
  • LobärpneumonieLobärpneumonie (LappenpneumonieLappenpneumonie, Atlas Abb. 17-30). Es handelt sich um ein akutes, schweres Krankheitsgeschehen, bei dem ein oder mehrere Lungenlappen befallen sind. Erreger sind meist Bakterien. Diese Form ist heute seltener geworden.

  • BronchopneumonieBronchopneumonie (HerdpneumonieHerdpneumonie). Es bestehen in der Lunge herdförmige, entzündliche Infiltrate, die von den kleinen Bronchiolen auf die Alveolen übergreifen und sich nicht an die Lappenbegrenzungen halten. Eine Bronchopneumonie entwickelt sich oft auf dem Boden einer chronischen Bronchitis oder bei bettlägerigen Patienten mit Herzinsuffizienz. Verschiedenste Erreger kommen als auslösende Ursache in Betracht: Pneumo-, Strepto- und Staphylokokken, aber auch Viren und Pilze.

Pathogenese.Lungenentzündung:Pathogenese<2003>Mikroorganismen können die Lunge aerogen (über den Luftweg) oder über den Blutweg (hämatogen) erreichen. Ob sich die Keime hier ansiedeln können, hängt in erster Linie von der Fähigkeit der alveolären Makrophagen und von der Anzahl und Virulenz der eingedrungenen Erreger ab. Virusinfektionen können bakterielle Besiedelungen erleichtern. Eine wichtige Rolle spielt die Unversehrtheit der Schleimhäute des Atemtrakts und ihre Fähigkeit, mittels Flimmerhärchen und Schleim die Atemwege rein zu halten. Das Einatmen bestimmter Stoffe (z. B. Ozon) kann zu einer Schädigung der pulmonalen Abwehrfunktionen führen und damit eine Entzündung begünstigen.
Bei der alveolären Pneumonie werden die Kapillaren, die die Alveolen umgeben, durch die Entzündung abnorm durchlässig, sodass Exsudat von den Kapillaren in die Alveolen übertritt. Erythrozyten und Leukozyten folgen nach. Da das Exsudat gerinnt, erhält der betroffene Lungenbereich eine verfestigte Konsistenz. Im weiteren Verlauf verflüssigt sich das Exsudat wieder und kann abgehustet werden.
Symptome.Lungenentzündung:Symptom<2003>Je nach Ausdehnung, Lokalisation, Erreger und Entstehung der Lungenentzündung kommt es zu unterschiedlichen Beschwerden. Es werden die beiden wichtigsten Verlaufsformen, die bakterielle Lobärpneumonie und die atypische Bronchopneumonie (Herdpneumonie) vorgestellt (Tab. 17-4).
  • bakterielle Lobärpneumonie. Die Erkrankung bricht typischerweise akut im Winter aus. Es kommt zu einem ungefähr 30 bis 60 Minuten andauernden Schüttelfrost. Danach steigt das Fieber oft auf 39–40 °C an. Es bleibt, ohne entsprechende Therapie, als Kontinua-Fieber für eine Woche bestehen. Es kommt zu Tachykardie, Tachypnoe, schwerem Krankheitsgefühl, starkem Schwitzen und Hustenreiz mit Auswurf. Des Weiteren kommt es in der Mehrzahl der Fälle aufgrund einer Pleurabeteiligung zu verstärktem Pleurareiben mit atemabhängigen, stechenden Schmerzen. Der Auswurf ist vom zweiten Tag an meist rostbraun, manchmal auch blutig, später kann er gelblich werden. Oft tritt Herpes labialis auf.

  • atypische Bronchopneumonie (Herdpneumonie). Die Erkrankung beginnt langsam ohne Schüttelfrost. Das Fieber steigt meist nur gering an, manchmal fehlt es sogar völlig. Es besteht Husten mit wenig, oft schleimigem oder schleimig-eitrigem Auswurf. Es kann zu starkem Krankheitsgefühl kommen, jedoch kann das Allgemeinbefinden auch weniger stark beeinträchtigt sein. Betroffen sind in erster Linie Kinder, junge Erwachsene, Ältere und Bettlägerige.

Diagnose.Lungenentzündung:Diagnose<2003>
  • bakterielle Lobärpneumonie. Die Inspektion ergibt ein Nachschleppen der betroffenen Thoraxseite bei der Atmung. Manchmal kommt es zur Nasenflügelatmung, das heißt, die Nasenflügel weiten sich bei der Einatmung auffällig. Die Haut ist gerötet, manchmal auch zyanotisch. Über dem betroffenen Lungenbereich kommt es bei der Perkussion zur Dämpfung. Auskultatorisch sind Bronchialatmen und klingende Rasselgeräusche bei der Einatmung zu hören. Der Stimmfremitus ist verstärkt.

  • atypische Bronchopneumonie (Herdpneumonie). Die Auskultation und die Perkussion ergeben oft keine auffälligen Befunde. Manchmal sind bei der Auskultation diskontinuierliche Nebengeräusche (Rasselgeräusche) zu hören, und bei der Perkussion kann es zur Dämpfung kommen. Das Blutbild zeigt keine oder nur eine geringgradige Leukozytose, manchmal auch eine Leukopenie. Eine Pleurabeteiligung ist eher selten. Die spärliche Symptomatik und der geringe Untersuchungsbefund stehen in einem deutlichen Kontrast zu dem erhobenen Röntgenbild, das erhebliche Lungenveränderungen zeigt! (Tab. 17-4).

Bei einer atypischen Herdpneumonie besteht ein deutlicher Kontrast zwischen geringen Auskultations- und Perkussionsbefund einerseits und dem Röntgenbild andererseits, das erhebliche Lungenveränderungen zeigt.

Differenzialdiagnose.Tuberkulose, Bronchialkarzinom, Lungeninfarkt und Pneumonien, die nicht durch Erreger verursacht sind.
Komplikationen.Lungenentzündung:Komplikation<2003>Gefürchtet ist der tödliche Kreislaufkollaps bei der kritischen Entfieberung bei der Lobärpneumonie nach einer Woche. Des Weiteren kann es zum Herzversagen durch toxische Myokardschädigung, zum Lungenabszess durch eitrige Einschmelzungen im Lungenlappen, zum Pleuraerguss, zum Pleuraempyem (eitriger Erguss in der Pleurahöhle), zur Bildung von Bronchiektasen und zur Lungenfibrose kommen. Bei schlechter Abwehrlage kann sich eine Wanderpneumonie einstellen, das heißt, die Lobärpneumonie heilt in einem Lappen aus und befällt dann einen anderen. Die Lungenentzündung kann auch in eine chronische Verlaufsform übergehen.
Die Erreger können sich in anderen Organen absiedeln und so zur Meningitis, zum Hirnabszess, zur Endo- oder Perikarditis, zur Arthritis oder zur Osteomyelitis (Knochenmarkentzündung) führen.
Therapie.Lungenentzündung:Therapie<2003>Die Therapie gehört in die Hand des Arztes, da zur Behandlung verschreibungspflichtige Arzneimittel notwendig sind. Handelt es sich bei der Pneumonie um den pulmonalen Verlauf einer meldepflichtigen Infektionskrankheit (z. B. Ornithose, Q-Fieber), so besteht Behandlungsverbot für den Heilpraktiker. In den anderen Fällen kann begleitend behandelt werden. Die Therapie muss sich nach der zugrunde liegenden Ursache richten.

Lungenabszess

Ein LungenabszessLungenabszess ist ein umschriebener nekrotischer (abgestorbener) Bezirk in der Lunge, der Eiter enthält. Es werden große Eitermengen abgehustet. Meist bildet sich ein einzelnstehender Abszess, es kommen jedoch auch multiple Abszesse vor.
Ursachen und Pathogenese.Ein Lungenabszess entwickelt sich meist als Komplikation einer Pneumonie oder durch Aspiration (Eindringen von flüssigen oder festen Stoffen in die Atemwege). Zur Aspiration kommt es v. a. bei Bewusstlosen, bei durch Alkohol betäubten Personen, bei Allgemeinanästhesien und bei Schluckstörungen. Seltenere Ursachen für einen Lungenabszess sind Bronchialkrebs, Lungeninfarkt oder Verletzungen (infiziertes Hämatom). Bei den auslösenden Erregern spielen Anaerobier eine wichtigere Rolle als Aerobier.
Der Abszess bricht gewöhnlich in einen Bronchus ein und wird abgehustet.
Symptome.Das Krankheitsbild kann sich akut oder chronisch entwickeln. Die Anfangssymptome ähneln denen der Pneumonie: Es kommt zu schwerem Krankheitsgefühl, Fieber von 39 °C (oder mehr), Schweißausbrüchen und Husten mit eitrigem Auswurf. Der Auswurf ist häufig mit Blut durchmischt, später kann er auch bräunlich oder grünlich sein.
Diagnose.Auch die körperliche Untersuchung ergibt ein ähnliches Bild wie eine Pneumonie. Die exakte Diagnosestellung erfolgt mittels eines Röntgenbildes (rundliche Verschattung mit Höhlenbildung und Flüssigkeitsspiegel) und/oder einer Bronchografie. Es kann eine mikrobiologische Untersuchung des Sputums durchgeführt werden, evtl. auch eine Brustkorbcomputertomografie.
Differenzialdiagnose.Pneumonie, Tuberkulose, Bronchialkarzinom, Lungeninfarkt.
Komplikationen.Pleuraempyem (eitriger Erguss in der Pleurahöhle), Fistelbildung zwischen Bronchien und Brustfell, selten massiver Bluthusten.
Therapie.Die Therapie erfolgt wegen der Gefährlichkeit der Erkrankung durch den Arzt. Es wird mit Antibiotika behandelt und eine Lagerungsdrainage durchgeführt. Heilt der Abszess hierbei nicht aus, so muss eine operative Drainage der Abszesshöhle oder eine Resektion (operative Entfernung des Herdes) durchgeführt werden.
Prognose.Der Krankheitsverlauf hängt von der Größe des Abszesses ab, von der Ursache und der Abwehrlage des Betroffenen.

Lungenfibrosen

Als LungenfibroseLungenfibrosen werden Lungenerkrankungen bezeichnet, die infolge einer Entzündung im Lungeninterstitium zur Zunahme des kollagenen Bindegewebes im Interstitium und zum bindegewebig-narbigen Umbau des Lungengerüstes geführt haben. Diese Umbauvorgänge führen zu einer Einengung der Alveolen und somit zu einer restriktiven Ventilationsstörung.
PneumokoniosePneumokoniosen sind Lungenerkrankungen, die durch Inhalation von organischem Staub verursacht wurden. Im Krankheitsverlauf entwickelt sich eine Lungenfibrose. Je nach Art des eingeatmeten schädlichen Stoffs unterscheidet man die Silikose (Steinstaublunge), Asbestose (Asbeststaublunge) und die Berylliose (Berylliumstaublunge). Die Pneumokoniose ist die häufigste zur Berufsunfähigkeit führende meldepflichtige Berufskrankheit der Lunge.
Ursachen.Durch eine chronische Entzündung werden die Alveolarmakrophagen veranlasst, fibrosefördernde Faktoren freizusetzen, wodurch die Fibrosierung des Lungeninterstitiums in Gang gesetzt wird. Als Ursachen des Entzündungsprozesses kommen Erreger schädigende Stäube, Gase und Dämpfe in Betracht. Eine Lungenfibrose kann jedoch auch als Systemerkrankung bei Sarkoidose (Abschn. 17.5.13), PCP und anderen Kollagenosen auftreten. Oft kann die eigentliche Ursache der Erkrankung jedoch nicht aufgedeckt werden.
  • Ursache der SilikoseSilikose. Sie entwickelt sich durch das Einatmen von kristallinem Quarz. Betroffen sind v. a. Bergarbeiter (Bergarbeiterpneumokoniose), aber auch Sandstrahlbläser, Gießer und Tunnelarbeiter.

  • Ursache der AsbestoseAsbestose. Sie entsteht durch das Einatmen von Asbestfasern.

  • Ursache der BeryllioseBerylliose. Sie entwickelt sich durch das Einatmen von Beryllium. Beryllium wird v. a. in der keramischen Industrie, der Reaktor- und Raketentechnik eingesetzt.

Symptome.Zunächst bleibt die Lungenfibrose symptomlos. Danach kommt es zu Husten mit spärlichem Auswurf und einer erhöhten Neigung, an Bronchitiden zu erkranken. Später tritt zunehmende Atemnot auf.
Komplikationen.Die Lunge ist in erhöhtem Maße infektanfällig. Es kann sich eine pulmonale Hypertonie mit einem Cor pulmonale entwickeln. Bei der Silikose und Asbestose ist das Krebsrisiko erhöht. Liegt eine Asbestexposition vor und wird gleichzeitig geraucht, ist das Risiko an einem Bronchialkarzinom zu erkranken, sogar drastisch erhöht. In 10 % der Silikoseerkrankungen entwickelt sich zusätzlich eine Lungentuberkulose.
Diagnose.Bei der Silikose, Asbestose und Berylliose spielt die berufliche Exposition mit den Schadstoffen eine wichtige Rolle. Die endgültige Diagnosestellung erfolgt über das Röntgenbild.
Therapie.Vorbeugende Arbeitsschutzmaßnahmen spielen eine wichtige Rolle, da es nach Krankheitsausbruch keine wirkungsvolle, spezifische Therapie mehr gibt. Die Behandlung kann lediglich symptomatisch erfolgen, indem auftretende Pneumonien und Bronchitiden konsequent behandelt werden. Der Betroffene muss zum strikten Nichtrauchen angehalten werden. Zudem können naturheilkundliche Maßnahmen eingesetzt werden (Abschn. 17.5.6, Therapie).

Sarkoidose

Die SarkoidoseSarkoidose (Morbus Morbus BoeckBoeck, Besnier-Boeck-Schaumann-Besnier-Boeck-Schaumann-KrankheitKrankheit) ist eine Allgemeinerkrankung unbekannter Ursache. Sie wird an dieser Stelle bei den Lungenerkrankungen besprochen, weil sie sich fast immer in der Lunge abspielt und oftmals zu einer Lungenfibrose führt.
Ursacheist unbekannt. Genetische Faktoren spielen eine Rolle.
Pathogenese.Es kommt zur Bildung von Granulomen, die den Tuberkeln der Tuberkulose ähneln, allerdings haben die Granulome kein verkäsendes Zentrum.
In 90 % der Fälle ist die Lunge betroffen. Die Krankheit kann sich jedoch auch an den Lymphknoten (Lymphgranulomatosis benigna), der Haut, der Leber, dem Herz, der Milz, der Skelettmuskulatur und den Augen abspielen, sehr selten auch im ZNS, in den Nieren, den Gelenken, im Verdauungstrakt und in den Hormondrüsen.
Symptome.Die Erkrankung verläuft fast immer chronisch. Anfangs treten meist keine Symptome auf. Die Krankheit wird dann oft als Zufallsbefund im Röntgenbild festgestellt. Später kommt es zu Reizhusten und unter Belastung zu Atemnot. Spielt sich die Erkrankung auch an anderen Organen ab, so kommt es zu Beschwerden seitens des betroffenen Organs, z. B. bei der Hautsarkoidose zur Bildung von kleinen oder größeren blauroten, frostbeulenartigen Knoten im Gesicht und an den Akren.
Bei der seltenen akuten Verlaufsform (Löfgren-Löfgren-SyndromSyndrom) kommt es zur beidseitigen Schwellung der Hiluslymphknoten der Lunge, zu knötchenförmigen Hauterscheinungen (Erythema nodosum) und Arthritis mit Gelenkschmerzen.
Diagnose.Bronchoskopie mit Gewebeentnahme, Röntgen, Lungenfunktionsprüfung u. a.
Therapie.Im Anfangsstadium besteht eine gute Tendenz zur Spontanheilung. Die Behandlung erfolgt durch den Arzt, da verschreibungspflichtige Medikamente eingesetzt werden müssen, z. B. Kortison, das allerdings in seinem Nutzen in diesem Fall umstritten ist.
Prognose.Schreitet die Erkrankung fort, muss mit einer Lungenfibrose, mit respiratorischer Insuffizienz und einem Cor pulmonale mit nachfolgender Rechtsherzinsuffizienz gerechnet werden.

Lungenödem

Beim LungenödemLungenödem (LungenstauungLungenstauung) kommt es zum Austritt von Flüssigkeit aus den Kapillaren in das Lungeninterstitium und in den Alveolarraum.
Ursachen.Die Ursache liegt meist in einer Linksherzinsuffizienz, die zu einem sogenannten kardialen Lungenödem führt.
Seltener liegt eine Überwässerung vor, z. B. beim nephrotischen Syndrom. Hier wirkt der Mangel an Bluteiweißen, der zu einem fehlenden kolloidosmotischen Druck führt, noch krankheitsverstärkend. Eine andere mögliche Ursache kann eine abnorme Erhöhung der Durchlässigkeit der Kapillaren sein. Dies ist z. B. beim anaphylaktischen Schock der Fall.
Pathogenese.Steigt der Kapillardruck in der Lunge an, so tritt vermehrt Flüssigkeit aus den Kapillaren aus und gelangt in den Zwischenzellbereich (Interstitium). Sind die Lymphgefäße in der Lunge nicht mehr in der Lage, die vermehrte Flüssigkeit aufzunehmen, so kommt es zu einem interstitiellen Ödem. Steigt die Flüssigkeitsmenge im Interstitium noch weiter an, so kommt es zum Übertritt von Flüssigkeit in die Alveolen (alveoläres Ödem), wodurch der Gasaustausch behindert wird. Ein interstitielles bzw. alveoläres Ödem sind also unterschiedliche Stadien des gleichen Krankheitsgeschehens.
Schocklunge. Eine SchocklungeSchocklunge ist eine Sonderform des Lungenödems. Dieses Lungenödem kann sich 18–36 Stunden nach einem Kreislaufschock entwickeln, zu einem Zeitpunkt, zu dem die Blutdruck- und Volumenverhältnisse wieder normal sind. Die Ursache liegt darin, dass es aufgrund des Schocks zu einer Schädigung des Kapillarendothels gekommen ist und sich deshalb ein interstitielles bzw. alveoläres Ödem entwickeln können.
Symptome
  • beim interstitiellen Ödem: Tachypnoe, Orthopnoe, Zyanose, Husten, Asthma cardiale.

  • beim alveolären Ödem: Hochgradige Atemnot mit brodelndem Atemgeräusch („Todesröcheln“), Husten mit weißlichem bis rötlich-schaumigem Sputum, Zyanose, Todesangst.

Diagnose.Die Auskultation ergibt beim beginnenden interstitiellen Ödem anfangs ein normales Auskultationsgeräusch. Später kommt es über der Lungenbasis zum spätinspiratorischen Rasseln (feuchte Rasselgeräusche), evtl. auch zum Pfeifen. Beim schweren Lungenödem kommt es zu einem brodelnden Atemgeräusch (Todesröcheln), das schon ohne Stethoskop zu hören ist.
Zur Sicherung der Diagnose kann ein Röntgenbild angefertigt werden. Es zeigt erweiterte pulmonale Gefäße und eine interstitielle Wasseransammlung. Eine Blutgasanalyse gibt Aufschluss über die Blutgasverhältnisse.
Therapie.Sie richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung und nach der Schwere des Krankheitsbildes.
Prognose.Die Krankheitsentwicklung hängt von der zugrunde liegenden Ursache und der intensivmedizinischen Betreuung ab.

Erste-Hilfe-Maßnahmen

Beim schweren Lungenödem müssen folgende Sofortmaßnahmen eingeleitet werden:
  • Bis zum Eintreffen des Notarztes wird der Patient mit aufgerichtetem Oberkörper gelagert, die Beine sollen herabhängen.

  • Es kann ein unblutiger Aderlass zur Verminderung der Blutüberfüllung in den Lungen durchgeführt werden. Dazu werden jeweils drei Extremitäten im 10-minütigen Wechsel venös gestaut.

  • Des Weiteren muss der Patient beruhigt und zum Abhusten veranlasst werden.

Lungenembolie

Bei der LungenembolieEmbolie, LungeLungenembolie ist es zum Verschluss einer Lungenarterie gekommen. Der Verschluss wird in weitaus den meisten Fällen durch einen Thrombus verursacht, der aus den tiefen Bein-, Becken- oder Bauchvenen stammt. Nur selten wird eine Lungenembolie durch Luft, Fetttröpfchen oder Geschwulstfragmente ausgelöst.
Die Folgen der Lungenembolie hängen in erster Linie von der Größe des verschleppten Thrombus ab. So verursachen Verschlüsse von kleinsten und kleinen Gefäßen überhaupt keine Symptome. Der Verschluss einer Segmentarterie, eines größeren Pulmonalarterienastes oder sogar einer Hauptlungenschlagader können zu einer akuten massiven Lungenembolie mit evtl. tödlichem Rechtsherzversagen führen.
5–10 % aller Embolien verlaufen als solch eine massive Embolie. Bei den nicht-massiven Embolien kommen manchmal rezidivierende Verläufe vor. 10–15 % der Lungenembolien führen zu einem Lungeninfarkt.

Bei der Lungenembolie gibt es symptomlose, leichte, schwere bis hin zu tödlichen Verläufen.

Ursachen.Ungefähr ein Drittel der Lungenembolien tritt nach Operationen, ein Drittel bei Patienten mit Herzinsuffizienz und das restliche Drittel bei Varikosis, Blutgerinnungsstörungen und Immobilität (s. u.) auf.

Risikofaktoren der Lungenembolie

Operationen, Entbindungen, Schwangerschaft, Einnahme von oralen Kontrazeptiva („Pille“) oder anderen Östrogenpräparaten, Einnahme von Diuretika, Zigarettenrauchen, Herzinsuffizienz, Blutgerinnungsstörungen, Alter, Krampfaderleiden, Immobilität durch Bettlägerigkeit, lange Autofahrten oder (Interkontinental-)Flüge.
Pathogenese.Die durch den Embolus verursachte Einengung des Gefäßquerschnittes führt zur pulmonalen Druckerhöhung und zum Rückstau in das rechte Herz. Das linke Herz dagegen erhält weniger Blut, was zur Tachykardie führt. Der weitere Krankheitsverlauf ist davon abhängig, ob sich der Thrombus auflöst, was meist der Fall ist, oder ob das Gefäß verschlossen bleibt.
Symptome
  • Massive Lungenembolien zeigen ein dem Herzinfarkt ähnliches Bild ( Tab. 17-5): Atemnot, schnelle Atmung, Brustschmerzen, gelegentlich Hustenanfälle, Zyanose, Tachykardie, Angst bis hin zu Vernichtungsgefühl, Hypotonie, Schweißausbruch, evtl. Schock. Es kann zum plötzlichen Tod durch Rechtsherzversagen kommen.

  • Nicht-massive Lungenembolien können zur vorübergehenden Atemnot mit einer zeitweisen Verschlechterung des Allgemeinbefindens führen. Grundsätzlich sind jedoch auch hier unterschiedliche Schweregrade möglich.

  • Rezidivierende Lungenembolien. Oft gehen mehrere kleinere Lungenembolien einer massiven Embolie voraus. Deshalb muss auch der Verdacht auf eine kleinere Lungenembolie immer ernst genommen werden. Typische Symptome bei rezidivierenden Lungenembolien sind Tachykardie, Schwindelanfälle und unklare Fieberanfälle.

Einer großen Lungenembolie können kleinere, wiederkehrende Embolien vorausgehen. Deshalb muss jede, auch eine kleine Embolie, in der Klinik sorgfältig abgeklärt werden.

Diagnose.Die Verdachtsdiagnose kann aufgrund des Beschwerdebildes gestellt werden. Die körperliche Untersuchung ergibt eine beschleunigte Atmung, eine Stauung der Halsvenen und eine Lebervergrößerung. Bei der Auskultation ist evtl. ein gespaltener zweiter Herzton zu hören, bei lautem Pulmonalschlusston. Eventuell kommt es zum Galopprhythmus.
Die endgültige Diagnosestellung erfolgt in der Klinik mittels Röntgen, EKG, Blutgasuntersuchung, Lungenperfusionsszintigramm, Pulmonalarteriografie u. a.
Differenzialdiagnose.Herzinfarkt (Tab. 7-4), Lungenödem, Pneumothorax und Pleuraerguss.
Komplikationen.Atelektasen (s. u.) und Lungeninfarkt. Ein Lungeninfarkt führt zu Husten, blutigem Sputum, atemabhängigen Schmerzen, Pleurareiben, Tachykardie und meist nur geringgradigen Atemstörungen. Später kann es durch eine zusätzliche Infektion zu Fieber kommen.
Therapie.Es muss sofort der Notarzt gerufen werden. Der Patient wird mit erhöhtem Oberkörper gelagert. Es wird eine Verweilkanüle gelegt und der Patient beruhigt. Die weitere Behandlung erfolgt in der Klinik. Hier kommen Heparingaben oder andere Fibrinolytika in Betracht. Nur selten wird der Embolus operativ entfernt, da in diesen Fälle ein hohes Operationsrisiko besteht.
Prognose.Bei massiven Lungenembolien sind plötzliche Todesfälle häufig. Todesursache ist in diesen Fällen ein plötzliches Rechtsherzversagen durch den massiven Blutrückstau. Die nicht-massiven Lungenembolien haben eine gute Prognose, sie heilen in der Mehrzahl der Fälle komplikationslos aus.

Atelektase

Bei der AtelektaseAtelektase liegt in der Lunge ein nicht belüfteter Bereich vor. Die Wände der zusammengefallenen Alveolen liegen aneinander. Eine Atelektase kann die gesamte Lunge oder einen Teil der Lunge betreffen. Die Erkrankung kann akut oder chronisch verlaufen. Es kann sich zusätzlich eine Infektion einstellen.
Als fetale Atelektase bezeichnet man den physiologischen Zustand der Lunge vor dem ersten Atemzug. Es handelt sich um einen wichtigen Befund bei einer Totgeburt.

Atelektase

In der Lunge liegt ein nicht belüfteter Bereich vor.
Ursachen.Die wichtigste Ursache sowohl der akuten als auch der chronischen Atelektase ist die Verlegung eines Bronchus. Diese Verlegung kann sich aufgrund eines zähen Sekretpfropfes (z. B. bei Mukoviszidose, s. u.), eines verschluckten Fremdkörpers oder eines Bronchialtumors ausgebildet haben, seltener durch andere Tumoren, vergrößerte Lymphknoten oder Aneurysmen.
Außerdem können Atelektasen durch eine Abknickung oder eine Verdrehung von Bronchien verursacht werden, aber auch durch Druck von außen auf die Lunge, z. B. durch einen Pleuraerguss, durch einen Pneumothorax oder durch große Emphysemblasen.
Pathogenese.Nach einer Bronchusverlegung wird die Luft in den Alveolen durch das Blut absorbiert, weshalb die Alveolen durch den Unterdruck zusammenfallen und deren Wände aufeinander zu liegen kommen.
Je nach Größe des betroffenen Bereichs kann durch eine Überdehnung der nicht betroffenen benachbarten Lungenteile der Volumenverlust teilweise ausgeglichen werden. Betrifft die Atelektase eine ganze Lungenhälfte, kann es zur Verlagerung des Herzens und des Mediastinums zur betroffenen Seite hin kommen.
Symptome.Die Symptomatik hängt von der Schnelligkeit ab, mit der sich der Verschluss ausbildet, von der Größe des betroffenen Bereichs und ob sich zusätzlich eine komplizierende Infektion einstellt.
Bei einem schnellen Verschluss eines großen Lungenteils treten auf der betroffenen Seite Schmerzen auf. Außerdem kommt es zu Atemnot, Zyanose, Blutdruckabfall, Tachykardie, erhöhter Temperatur und Schock. Entwickelt sich eine Atelektase nur langsam, so kann es sein, dass überhaupt keine Beschwerden auftreten. Dazwischen sind alle Schweregrade vertreten.
Komplikationen.Respiratorische Insuffizienz. Es kann zur Infizierung des geschädigten Bereiches kommen, später auch zur Fibrosierung.
Diagnose.Die Inspektion ergibt eine eingeschränkte oder fehlende Atemexkursion des betroffenen Bereiches. Bei der Perkussion kommt es im geschädigten Areal zur Dämpfung und zum Zwerchfellhochstand. Bei der Auskultation stellt man hier ein abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch fest.
Die Diagnose muss mittels einer Röntgenaufnahme abgesichert werden. Sie zeigt eine luftleere Masse, eine Minderung des Zwischenrippenraums, eine Zwerchfellanhebung und eine Verlagerung des Mediastinums, manchmal auch eine Verlagerung der Interlobärfissuren.
Differenzialdiagnose.Ein Spontanpneumothorax kann ähnliche Symptome hervorrufen wie eine Atelektase. Allerdings ergibt die Perkussion beim Pneumothorax einen tympanitischen Schall und bei Atelektase eine Dämpfung.
Therapie.Die Therapie erfolgt in der Klinik und richtet sich nach der zugrundeliegenden Ursache. So können z. B. ein Schleimpfropf oder ein Fremdkörper endoskopisch entfernt werden, sodass sich die befallene Lunge wieder ausdehnt.

Mukoviszidose

Die MukoviszidoseMukoviszidose (zystische Fibrose, zystischeFibrose) ist bei uns die häufigste letal verlaufende angeborene Stoffwechselerkrankung. Ursache ist ein Gendefekt auf dem langen Arm des Chromosoms 7. Je nach aufgetretener Mutation kommt es zu unterschiedlichen Verläufen. Es liegt eine Häufigkeit von 1:2.500 Lebendgeburten vor.
Es besteht eine allgemeine Störung in der Abgabe der Drüsenabsonderungen, v. a. im Verdauungs- und Atemsystem. Die Erkrankung zeigt sich meist im Kindesalter, schreitet dann chronisch fort und führt schließlich zu einer Lungenfibrose und zu einer Pankreasinsuffizienz. Vor allem im Schweiß finden sich stark erhöhte Konzentrationen von Na+- und Cl-Ionen, was zu entsprechendem Wasserverlust führt.

Mukoviszidose

Es besteht eine angeborene Störung der Drüsenabsonderung des Verdauungs- und Atemsystems.
Die Erkrankung wird autosomal-rezessiv vererbt. Das heißt, sie tritt nur auf, wenn der zugrundeliegende Gendefekt auf beiden Chromosomen 7 vorhanden ist. Das erkrankte Kind muss also sowohl von der Mutter als auch vom Vater ein fehlerhaftes Gen erhalten haben. Vater und Mutter haben diesen Genschaden, ohne selbst erkrankt zu sein, da sie den Defekt nur auf einem Chromosom haben und noch ein intaktes Chromosom besitzen. So liegt die Häufigkeit der Erkrankung bei diesen Eltern bei einem kranken zu drei gesunden Kindern, das heißt, es besteht ein Erkrankungsverhältnis von 1:4.
Ursache und Pathogenese.Es kommt zu einem Versagen eines intrazellulären Enzymmechanismus mit einer daraus folgenden Zähflüssigkeit von Sekreten und sekundären Veränderungen der Drüsen. Der vermehrte und zähe Schleim überzieht die Darmschleimhaut und die Bauchspeichelgänge und verstopft die Bronchiolen. Die Folge sind Störungen der Verdauung und der Stoffaufnahme (Malabsorption). Außerdem kommt es zu schweren Schäden der Atemwege. Durch die Veränderung der Schleimqualität besteht eine chronische Infektionsneigung und so können sich ein Lungenemphysem, Bronchiektasen und eine Lungenfibrose einstellen, was später wiederum zu einem Cor pulmonale und zu Rechtsherzinsuffizienz führen kann.
Bei 7–10 % der betroffenen Kinder kommt es bereits zum Zeitpunkt der Geburt zu einem MekoniumileusMekoniumileus: Die erste Darmentleerung des Neugeborenen, das sogenannte Kindspech, die dunkle, fast pechschwarz aussehende Masse aus Darmschleim, Darmepithel und Darmsekreten, kann nicht abgesetzt werden. Außerdem können sich beim Neugeborenen im Dickdarm Pfröpfe bilden, die zu einer Darmverlegung führen. Bei den anderen Säuglingen kündigt sich der Krankheitsbeginn oft durch eine unzureichende Gewichtszunahme an.
Symptome.Die Krankheit kann als sehr leichte, schwere, schwerste oder als verzögerte (protrahierte) Verlaufsform in Erscheinung treten. Die Folgen der Sekretstörung zeigen sich am ausgeprägtesten in den Atemwegen. Hier hängt das Ausmaß der Beschwerden vom Schweregrad der Erkrankung ab. Typisch sind die chronische Bronchitis mit hartnäckigem Husten (oft keuchhustenähnlicher Reizhusten!) und Auswurf. Es bilden sich immer wieder entzündliche bronchopneumonische Herde. Im weiteren Verlauf der Erkrankung entwickeln sich Dyspnoe, Zyanose, Trommelschlägelfinger, Uhrglasnägel und rezidivierende Sinusitiden und Pneumonien.
Zu den Symptomen des Atemtraktes treten die des Verdauungsapparates: fortschreitende Pankreasinsuffizienz mit häufigen, reichlichen, faulig oder stechend riechenden Massenstühlen oder fettig glänzenden Fettstühlen, Bauchschmerzen und Meteorismus. Durch die Malabsorption kann ein Mangel an fettlöslichen Vitaminen und Bluteiweißen auftreten, was wiederum Ödeme und Anämien zur Folge haben kann. Durch chronisch-rezidivierende Gallengangentzündungen kann im Erwachsenenalter eine biliäre Zirrhose (von den Gallengängen ausgehende Leberzirrhose) auftreten. Sowohl bei Männern als auch bei Frauen kann die Fruchtbarkeit eingeschränkt sein, da der zähe Schleim bei der Frau die Eileiter verstopft, beim Mann die Samenleiter.
Diagnose.Es kann ein Schweißtest durchgeführt werden. Dazu wird eine Substanz in die Haut eingespritzt, die die lokale Schweißproduktion stimuliert. Anschließend wird die Menge des Schweißes und die Elektrolytkonzentration bestimmt. Findet man keine erhöhten Werte von Chlorid und Natrium, so schließt dies allerdings eine Erkrankung nicht mit Sicherheit aus.
Differenzialdiagnose.Bei ungefähr 7 % der Patienten wird trotz bronchialer Beschwerden die Diagnose Mukoviszidose erst nach dem 10. Lebensjahr gestellt. Häufigste Fehldiagnosen sind die chronische Bronchitis, Asthma bronchiale und Bronchiektasen.

Mukoviszidose

Die Früherkennung ist von entscheidender Wichtigkeit, da sich irreversible Organschäden und Funktionsdefizite nur so aufschieben oder sogar vermeiden lassen. Auch die gezielte Antibiotikatherapie ist bedeutend für den weiteren Krankheitsverlauf.
Komplikationen.Das vermehrte, zähe Sekret bildet einen idealen Nährboden für Keime, sodass es immer wieder zu Infektionen mit Pseudomonas, Staphylokokken und Haemophilus influenzae kommt. So treten immer wieder Pneumonien auf. Durch den zähen Schleim können aber auch die kleinen Bronchien verstopfen, was zur Bildung von Atelektasen führt. Des Weiteren können sich Bronchiektasen und ein Lungenemphysem ausbilden. Gelegentlich kommt es zum Pneumothorax. Die Lungenfibrose führt zum Cor pulmonale mit Rechtsherzinsuffizienz. Bei 3 % der Kinder entwickelt sich ein Diabetes mellitus und bei 5 % eine biliäre Leberzirrhose.
Therapie.Wichtig ist eine möglichst frühzeitige Betreuung in einem spezialisierten Behandlungszentrum, in dem regelmäßige Sputum- und Blutkontrollen durchgeführt werden. Da es keine ursächliche Therapie gibt, wird symptomatisch behandelt. Dabei wird versucht, die Ansammlung des zähen Sekretes zu verhindern und Entzündungen seitens des Atemtraktes vorzubeugen. Nur in bestimmten Fällen werden Lungentransplantationen durchgeführt, da diese viele Probleme aufwerfen.
Eine wichtige Rolle spielen krankengymnastische Übungen, Drainagemaßnahmen, Inhalationen, schleimlösende Mittel, regelmäßiges, aktives Abhusten, Atemgymnastik, ausreichende körperliche Ertüchtigung und eine genügende Flüssigkeitszufuhr. Bei Infektionen ist eine gezielte Antibiotikabehandlung (erfolgt oft stationär i. v.) wichtig. Gegebenenfalls müssen die Pankreasenzyme ersetzt werden.
Bei der Ernährung muss darauf geachtet werden, dass ausreichend Kalorien, Eiweiße und Fette zugeführt werden! Dabei kann es sein, dass die durchschnittlichen Bedürfnisse um 50 % überschritten werden. Multivitaminpräparate müssen erhöht dosiert werden, um eine ausreichende Versorgung zu gewährleisten. Bei vermehrtem Schwitzen ist nicht nur auf ausreichenden Flüssigkeits-, sondern auch auf einen Elektrolytersatz zu achten.
Bei Männern besteht oft Unfruchtbarkeit (Mangel an reifen Spermien). Bei Frauen sollte bei Kinderwunsch von kompetenter Seite eine genetische Beratung (autosomal-rezessiver Erbgang s. o.) erfolgen und eine Aufklärung über mögliche Schwierigkeiten und Probleme während einer Schwangerschaft, wie evtl. Gewichtsabnahme am Anfang der Schwangerschaft, evtl. Verschlechterung der Lungenfunktion, Auswirkungen der Medikamenteneinnahme auf das Kind u. a.
Prognose.Dank der Fortschritte in der Frühdiagnostik und Therapie ist die durchschnittliche Lebenserwartung von früher 5 Jahren auf über 30 Jahre gestiegen.

Bronchial- und Lungenkarzinom

LungenkrebsKrebs:LungeDas BronchialkarzinomBronchialkarzinom ist bei Männern die häufigste Ursache der Krebstodesfälle, bei Frauen ist es die zweithäufigste (erste Stelle: Brustkrebs), allerdings ist hier die Tendenz steigend, da Frauen in den letzten Jahren vermehrt zur Zigarette greifen. Der Häufigkeitsgipfel der Erkrankung liegt zwischen dem 55. bis 60. Lebensjahr.
Beim Bronchialkarzinom handelt es sich um einen bösartigen, von der Bronchialschleimhaut ausgehenden Tumor. Beim Lungenkarzinom dagegen geht der Tumor von den Alveolarzellen aus. Diese Krebsart ist sehr selten und wird deshalb hier nicht weiter besprochen, zumal Diagnostik und Therapie dem Bronchialkarzinom entsprechen.
Oft wird allerdings vom Lungenkrebs gesprochen, wenn es sich genau genommen um einen Bronchialkrebs handelt.
Ursachen.Als wichtigster kanzerogener Stoff gilt beim Bronchialkrebs der Tabakrauch. Weitere kanzerogene Stoffe sind Asbest, Arsen, Nickel, Chrom, Teer, Öldestillate und radioaktive Strahlungen (Uran, Radon u. a.).
Eine chronische Bronchitis gilt, unabhängig von ihrer Ursache, als Risikofaktor. Außerdem hat man eine familiäre Häufung der Erkrankung beobachtet. Personen, bei denen ein Elternteil an einem Bronchialkarzinom erkrankt ist, haben ein 2,5-fach erhöhtes Risiko ebenfalls zu erkranken.
Pathogenese.Die Epithelzellen des Atemtraktes werden v. a. durch den Teer beim Zigarettenrauch geschädigt und produzieren eine erhöhte Menge an Schleim. Diese vermehrte Schleimproduktion führt zum „Raucherhusten“. Manche Zellen der Bronchialschleimhaut reagieren allerdings auf die Schadstoffe mit einer überschießenden Zellteilung. Diese gereizten Zellen können entarten und ein Bronchialkarzinom auslösen.

Leider ruft ein Bronchialkarzinom keine krankheitsspezifischen Beschwerden hervor!

Symptome.Es kommt zu einem symptomenarmen Frühstadium, das von den Beschwerden her einer chronischen Bronchitis entspricht: Charakteristisch ist ein Reizhusten, der v. a. nachts auftritt. Sputum wird nur spärlich entleert, evtl. mit faserigen Blutbeimengungen. Es kann ein (leichter) dumpfer oder bohrender Schmerz hinter dem Brustbein oder im Rücken bestehen.
Im Spätstadium kommt es zu blutigem oder himbeergeleefarbenem Sputum, Heiserkeit (Lähmung des Kehlkopfnervs), Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, CRP-Anstieg, BKS-Beschleunigung und Lymphknotenschwellungen. Je nach Ort der Metastasenabsiedelung treten weitere Beschwerden seitens der betroffenen Organe hinzu.
Außerdem können die Tumorzellen bestimmte Hormone oder hormonähnliche Substanzen freisetzen und so zu einem paraneoplastischen Syndrom, paraneoplastischesSyndrom führen. Dabei kann es unter anderem zu Hormonerkrankungen (Cushing-Syndrom durch vermehrte Freisetzung von ACTH), zu neurologischen Symptomen, Polyglobulie und zur Veränderung der Blutgerinnung kommen.

Jeder Husten, der länger als 3 Wochen besteht und der auf die gängigen Hustenmittel nicht anspricht, muss abgeklärt werden.

Metastasierung.Grundsätzlich können sich in allen Organen Metastasen absiedeln. Am häufigsten sind jedoch die regionären Lymphknoten, die Leber, das Gehirn, das Skelett (v. a. die Wirbelsäule) und die Nebennieren betroffen.
Komplikationen.Pneumonie, Horner-Symptomen-Komplex, Pleuraerguss, Atelektasen und Vena-cava-superior-Syndrom (starke venöse Einflussstauung im Bereich von Kopf, Hals und oberen Extremitäten mit prall gefüllten Venen, Ödemen und Zyanose), Heiserkeit durch Lähmung des Kehlkopfnervs (N. recurrens), Zwerchfellhochstand durch Lähmung des Zwerchfellnervs (N. phrenicus), Schluckbeschwerden durch Kompression der Speiseröhre, Herzbeuteltamponade, Arrhythmien, Schmerzen im Arm durch Kompression des Armnervengeflechts (Plexus brachialis).
Diagnose.Bronchoskopie mit Gewebeentnahme, Röntgen, Computertomografie und Sputumuntersuchung zum Nachweis von Tumorzellen. Bei einer Sputumuntersuchung ist zu beachten, dass ein negativer Befund ein Karzinom nicht ausschließt!
Therapie.Der Betroffene muss unbedingt an eine geeignete Klinik zur Behandlung verwiesen werden. Es wird, wie bei den anderen Krebserkrankungen auch, v. a. operiert, bestrahlt und mit Zytostatika behandelt. Der Heilpraktiker kann begleitend und nachsorgend behandeln. Ein Schwerpunkt der heilpraktischen Behandlung sollte darin liegen, einer späteren erneuten Krebserkrankung vorzubeugen.
Prognose.Fünf Jahre nach Diagnosestellung leben nur noch ungefähr 5 % der Betroffenen. Der Behandlungserfolg hängt davon ab, in welchem Stadium die Erkrankung entdeckt wird, von der Tumorart und der eingesetzten Therapie.

Pleuraerguss

Beim PleuraergussPleuraerguss ist es zu einem Anstieg der Flüssigkeitsmenge im Gleitspalt zwischen Lungen- und Rippenfell gekommen. Erst wenn die Flüssigkeitszunahme mehr als 200 ml beträgt, treten Beschwerden auf, und auch erst ab dieser Menge kann man den Erguss im Röntgenbild nachweisen.
Exsudat und Transsudat. Bei einer Flüssigkeitszunahme unterscheidet man das Exsudat und Transsudat:
  • ExsudatExsudat. Es handelt sich um eine entzündliche, eiweißreiche Ausschwitzung aus den Blutgefäßen. Ein Exsudat hat ein trübes Aussehen. Das spezifische Gewicht liegt über 1,016.

  • TranssudatTranssudat. Es handelt sich um einen nicht-entzündlichen Erguss in eine Körperhöhle oder ins Interstitium. Ein Transsudat entsteht aufgrund von Stauungen und durch eine abnorme Durchlässigkeit der Kapillaren. So handelt es sich z. B. beim Aszites (Bauchwassersucht) um ein Transsudat. Aber auch bei einer Herzinsuffizienz kann sich ein Transsudat entwickeln. Ein Transsudat enthält nur wenige Bluteiweiße und hat deshalb ein klares Aussehen. Das spezifische Gewicht liegt unter 1,016.

Ursachen.Ein Pleuraerguss kann verschiedenste Ursachen haben:
  • Pneumonie, Brustfellentzündung (erhöhte Kapillardurchlässigkeit durch Entzündung),

  • Herzinsuffizienz (Anstieg des hydrostatischen Drucks),

  • Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom (Abnahme des onkotischen Drucks in den Kapillaren durch Mangel an Bluteiweißen),

  • Behinderung des Lymphabflusses der Lymphbahnen im Mediastinum, z. B. durch Lymphome, Metastasen oder durch auf die Pleura übergreifende Karzinome bei Bronchial- oder Brustdrüsenkrebs,

  • rheumatische Erkrankungen (LE, PCP),

  • Tuberkulose,

  • Lungeninfarkt,

  • Traumata des Brustkorbes,

  • Übertritt von Flüssigkeit aus der Bauchhöhle bei Aszites (z. B. akute Pankreatitis) über Defekte im Zwerchfell oder über Lymphbahnen, die durch das Zwerchfell treten.

Pathogenese.Je nach Ursache kommt es zur Bildung eines Transsudates (z. B. bei Herzinsuffizienz, Leberzirrhose und nephrotischem Syndrom) oder eines Exsudates (z. B. bei Pleuritis und rheumatischen Erkrankungen).
Symptome.Wie schon erwähnt, verursachen kleinere Ergüsse keine Beschwerden. Je nach Ergussmenge kommt es zur Belastungsdyspnoe oder sogar zur Ruhedyspnoe. Ob es zu Schmerzen im Brustkorb kommt, ist von der auslösenden Ursache abhängig.
Diagnose.Über dem Erguss ist der Stimmfremitus abgeschwächt bis aufgehoben. Perkutorisch ergibt sich eine Dämpfung, und zwar zuerst im hinteren und seitlichen Bereich, da sich hier aufgrund der Druckverhältnisse zuerst die Flüssigkeit sammelt. Auskultatorisch ist das Atemgeräusch abgeschwächt bis aufgehoben. Am oberen Rand des Ergusses kann es in einer streifenförmigen Zone zu Bronchialatmen kommen.
Wichtige klinische Untersuchungen sind Ultraschall, Röntgen, Pleurapunktion, evtl. auch Computertomografie (v. a. bei Ergüssen, die durch maligne Tumoren bedingt sind), Endoskopie (Thorakoskopie, wenn sich die Ursache mit einer Punktion nicht feststellen lässt) und Bronchoskopie (wenn der Erguss auf eine pulmonale Erkrankung zurückzuführen ist).
Komplikationen.Es kann sich eine Pleuraschwarte entwickeln. Dabei handelt es sich um eine Verdickung und Verwachsung von Lungen- und Rippenfell, was zu einer eingeschränkten Atmungsfunktion führen kann.
Therapie.Die Grunderkrankung muss behandelt werden. Auch die Lokalbehandlung hängt von der zugrundeliegenden Ursache ab. Bei großen Ergüssen wird in der Klinik zur Entlastung und zur Vermeidung von ausgedehnten Verschwartungen der Pleurablätter eine Pleurapunktion durchgeführt.

Pleuritis

Bei der PleuritisPleuritis (BrustfellentzündungBrustfellentzündung) handelt es sich um eine Entzündung von Lungen- und Rippenfell aus verschiedensten Ursachen. Die Erkrankung kann mit (häufiger) oder ohne Ergussbildung verlaufen.
Ursachen.Das Brustfell entzündet sich nur sehr selten primär, fast immer entsteht die Entzündung sekundär, z. B. durch
  • Pneumonie, Tuberkulose,

  • maligne Erkrankungen (Brustdrüsen-, Bronchial- und Pleurakrebs),

  • rheumatische Erkrankungen (LE, PCP),

  • Urämie,

  • Lungeninfarkt,

  • schwere Herzinsuffizienz (Stauungstranssudat),

  • Strahlentherapie,

  • Pankreatitis.

Pathogenese.Durch die entzündliche Reaktion werden vermehrt Mediatoren freigesetzt, wodurch die Kapillardurchlässigkeit erhöht wird. Diese Erhöhung der Kapillardurchlässigkeit führt zur Bildung eines Ergusses. Es entstehen entzündliche Fibrinbeläge, die die Ausbildung einer Pleuraschwarte verursachen können.
Formen der Pleuritiden.Man unterscheidet eine trockene und eine feuchte Brustfellentzündung.
  • Pleuritis sicca (trockene Brustfellentzündung). Die trockene Brustfellentzündung stellt meist das Vorläuferstadium der feuchten dar.

  • Pleuritis exsudativa (feuchte Brustfellentzündung). Es kann sich wenig oder viel (bis zu mehreren Litern) Ergussflüssigkeit bilden.

Symptome.
  • Pleuritis sicca. Es kommt zu atemabhängigen, heftigen Schmerzen der betroffenen Seite, die sich bei tiefer Atmung verstärken. Die Atmung ist oberflächlich und beschleunigt. Es besteht ein Reizhusten. Fieber fehlt meist. Geht die trockene Brustfellentzündung in eine feuchte über, so bessern sich (zunächst) die Schmerzen.

  • Pleuritis exsudativa. Je nach Ergussmenge kommt es zu Atemnot, Druck- bzw. Beklemmungsgefühl. Es können subfebrile Temperaturen bis hohes Fieber (Kontinua) auftreten.

Diagnose.
  • Pleuritis sicca. Nachschleppen der betroffenen Seite bei der Atmung. Auskultatorisch kann man in dem betroffenen Bereich Pleurareiben hören. Gerade wenn es nur diskret ausgebildet ist, kann es leicht mit Rasselgeräuschen verwechselt werden.

  • Pleuritis exsudativa. Bei der Perkussion kommt es in den hinteren und seitlichen Anteilen des Brustkorbes zur Dämpfung, da sich hier aufgrund der Druckverhältnisse die Ergussflüssigkeit sammelt. Bei der Auskultation stellt man ein abgeschwächtes bis aufgehobenes Atemgeräusch fest. Oberhalb des Ergusses kann es über dem komprimierten Lungengewebe zum „Kompressionsatmen“ kommen, das heißt, in einer streifenförmigen Zone tritt Bronchialatmen auf.

Komplikationen.Pleuraempyem (eitrige Brustfellentzündung), Sepsis, Pleuraschwarte mit restriktiver Ventilationsstörung.
Therapie.Die Therapie richtet sich nach der zugrundeliegenden Ursache. Um eine Pleuraschwartenbildung zu vermeiden, soll Atemgymnastik mit kräftigem Durchatmen ausgeführt werden.

Pneumothorax

Beim PneumothoraxPneumothorax ist es zur Luftansammlung im Pleuraraum gekommen. Dem liegt eine Ruptur entweder des Lungen- oder des Rippenfells zugrunde. Reißt das Lungenfell ein, so tritt Luft von den Alveolen in den Gleitspalt über, reißt dagegen das Rippenfell durch äußerliche Verletzung, so tritt die Luft von außen in den Spalt ein.
Formen
  • SpontanpneumothoraxSpontanpneumothorax (innerer Pneumothorax). Er ist die häufigste Form. Ohne erkennbare äußere Verletzung ist es zur Luftansammlung im Pleuraspalt gekommen. Dies ist meist auf eine Ruptur von (kleinen) Emphysemblasen zurückzuführen. Hiervon sind v. a. junge Männer zwischen 15 bis 35 Jahren betroffen.

  • Traumatischer Pneumothorax (äußerer Pneumothorax). Durch eine Stichverletzung oder durch einen Rippenbruch ist es zur Verletzung des Rippenfells gekommen, sodass die Luft von außen in den Gleitspalt eintritt. Diese Form des Pneumothorax kann auch durch einen Behandlungsfehler ausgelöst werden. So könnte es z. B. durch eine fehlerhafte Injektion im Brustkorbbereich zum Anstechen des Rippenfells kommen (Neuraltherapie!). Aber auch bei fehlerhaft durchgeführten Lungen- und Leberbiopsien, bei Pleurapunktionen, Pleuradrainagen, intrakardialer Punktion und bei Reanimationsmaßnahmen, bei denen es zu Rippenbrüchen gekommen ist, kann es zum traumatischen Pneumothorax kommen.

  • Sonderform: Spannungs- oder VentilpneumothoraxSpannungspneumothoraxVentilpneumothorax. Hier bildet das verletzte Brustfell einen Ventilmechanismus aus, sodass zwar Luft in den Pleuraraum ein-, aber nicht mehr ausströmen kann. Durch den sich dadurch ausbildenden Überdruck kann es innerhalb von Minuten zur lebensbedrohlichen Atemnot und durch den zunehmenden Druck auf das Herz zu Kreislaufversagen kommen.

Pathogenese.Dringt Luft in den Pleuraspalt, so beginnt die Lunge zusammenzufallen (zu kollabieren), bis sie schließlich nur noch faustgroß um das Lungenhilum liegt.
Symptome.Bei einem kleinen Pneumothorax kann Beschwerdefreiheit bestehen. Hat sich die Öffnung, durch die die Luft eindrang, wieder verschlossen, so können kleinere Mengen Luft vom Körper selbst absorbiert werden.
In ausgeprägteren Fällen kommt es zu plötzlich auftretenden, einseitigen Schmerzen im Brustkorb mit Atemnot bei Belastung oder schon in Ruhe (je nach Ausprägungsgrad) und Hustenreiz.
Diagnose.Die Inspektion ergibt ein Nachschleppen der geschädigten Seite. Es kommt im betroffenen Bereich bei der Perkussion zu einem hypersonoren Klopfschall, bei der Auskultation zum abgeschwächten Atemgeräusch. Der Stimmfremitus ist aufgehoben. Die Absicherung der Diagnose erfolgt durch ein Röntgenbild.
Differenzialdiagnose.Lungenembolie, Asthma bronchiale, Herzinfarkt, Lungenödem.
Komplikationen.Entstehung eines Ventil- bzw. Spannungspneumothorax (s. o.) oder Mediastinalflattern (atemabhängige Rechts-links-Bewegung des Mediastinums, die zur Beeinträchtigung der Atemtätigkeit führen kann).

Erste-Hilfe-Maßnahmen

Bei Stichverletzungen muss das Loch mittels sterilem Verbandmull und Heftpflaster so fest überklebt werden, dass keine Luft mehr eindringen kann. Dazu sollte zusätzlich die Hand und/oder ein Tuch aufgedrückt werden, bis die chirurgische Behandlung erfolgt. Sind Gegenstände in den Brustraum eingetreten, so werden diese nicht entfernt, sondern steril umwickelt und so fixiert, dass sie sich nicht verschieben können.
Therapie.Die Therapie wird in der Klinik durchgeführt. Sie hängt von der Ursache ab. Bei einem kleinen Spontanpneumothorax ohne Atmungseinschränkung wird unter Zuführung von Sauerstoff über eine Nasensonde abgewartet, bis sich die Luft spontan resorbiert hat. Bei einem größeren Pneumothorax muss die Luft über mehrere Tage über eine Pleura-Saugdrainage kontinuierlich abgesaugt werden.

Zur Überprüfung des Kenntnisstands und als Vorbereitung zur Prüfung empfehlen wir die umfangreiche Fragensammlung zu diesem Thema in Richter: Prüfungstraining für Heilpraktiker. 2000 Prüfungsfragen zum Lehrbuch für Heilpraktiker, 8. Auflage, Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag München 2013.

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