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B978-3-437-58303-2.00012-1

10.1016/B978-3-437-58303-2.00012-1

978-3-437-58303-2

Klassifikation affektiver StörungenAffektive StörungenKlassifikation – eine Gegenüberstellung

[L157]

Häufigkeits- und Geschlechtsverteilung affektiver Störungen Affektive StörungenGeschlechterverteilungAffektive StörungenPrävalenz

[L141]

Erkrankungsrisiko in Familien mit affektiven Störungen Affektive Störungengenetische Disposition

[L157]

Auslösen einer depressiven Erkrankung bei erhöhter Vulnerabilität Depression/depressive EpisodeVulnerabilitäts-Stress-Modell

[L157]

Auslösen einer depressiven Erkrankung durch Belastungssituationen bei geringer Vulnerabilität Depression/depressive EpisodeVulnerabilitäts-Stress-Modell

[L157]

Normale ReizweiterleitungReizweiterleitungnormale am synaptischen Spalt

[L157]

ReizweiterleitungReizweiterleitungDepression am synaptischen Spalt bei einer Depression

[L157]

Wirkungsweise von AntidepressivaAntidepressivaWirkungsweise am synaptischen Spalt am synaptischen Spalt

[L157]

Affektive Störungen nach ICD-10 (F3)Manie/manische EpisodeDepression/depressive EpisodeDepression/depressive EpisoderezidivierendeAffektive StörungenbipolareAffektive StörungenICD-10-Klassifikation

Tab. 12.1
ICD-10-Klassifikation affektiver Störungen Unterteilungskriterien
Manische Episode (F30)
  • Hypomanie, Dysthymia

  • Manie ohne psychotische Symptome

  • Manie mit psychotischen Symptomen

Bipolare affektive Störung (F31)
  • Depressive, manische, gemischte Episode

  • Schweregrad:+/− psychotische Symptome+/− somatische Symptome

Depressive Episode (F32)
  • Schweregrad:+/− psychotische Symptome+/− somatische Symptome

Rezidivierende depressive Störungen (F33)
  • Schweregrad:+/− psychotische Symptome+/− somatische Symptome

  • Verlauf remittiert

Anhaltende affektive Störungen (F34)
  • Zyklothymia (F34.0)

  • Dysthymia (F34.1)

Sonstige affektive Störungen (F38) Gemischte affektive Störung, rezidivierende kurze depressive Störung
Nicht näher bezeichnete Störungen (F39) Ausschlussdiagnose

Körperliche Symptomatik einer depressiven Depression/depressive Episodekörperliche SymptomeEpisode

Tab. 12.2
Körpersystem Symptome
Kopf
  • Kopfschmerzen (Druck-/Spannungsschmerz)

  • Schwindel

  • Helmgefühl

  • Migräne

  • Tinnitus

Augen
  • Schlechtes oder verschwommenes Sehen

  • Lichtüberempfindlichkeit

Atemwege
  • Schluckbeschwerden („Kloß im Hals“, „Hals wie zugeschnürt“)

  • Engegefühl („Panzer“, „Schnürreifen“)

  • Atemnot

  • Flache, schwere oder kaum merkliche Atmung

Herz
  • Herzrhythmusstörungen

  • Erhöhter Blutdruck ohne nachweisliche Ursache

  • Stechen oder Brennen im Herzen

  • Druck auf der Brust

  • Herzschmerzen, Herzklopfen, Herzrasen

Magen-Darm-Trakt
  • Übelkeit

  • Blähungen, Sodbrennen oder Magendruck

  • Verstopfung

  • Durchfall

  • Appetitverlust mit z. T. hohem Gewichtsverlust oder kurzzeitige Appetitsteigerung (v. a. Verlangen nach besonders süßen oder salzigen Lebensmitteln)

  • Beeinträchtigung des Geschmackssinns

Wirbelsäule
  • Rückenschmerzen mit Brennen und Taubheitsgefühl

  • Hals-/Nackenschmerzen

  • Schulterschmerzen

  • Kreuzschmerzen

  • Muskuläre Verspannungen

Libido
  • Potenzstörungen

  • Zyklusstörungen

Schlaf
  • Ein- und Durchschlafstörungen

  • Morgendliches Früherwachen

  • Öfters Albträume

  • Nächtliches Grübeln („Gedankenkreisen“)

  • Gefühl der andauernden Müdigkeit

  • Extremes Schlafbedürfnis (als „Flucht vor dem Leben“)

Abgrenzung der depressiven Pseudodemenz von der Pseudodemenz, depressiveKognitive StörungenPseudodemenz, depressiveDepressive PseudodemenzDemenzDifferenzialdiagnosenDemenz

Tab. 12.3
Depressive Pseudodemenz Demenz
Kognitive Leistungseinbußen: Denk- und Konzentrationsstörungen (Verlangsamung des Denkens; Denkhemmung), im Tagesverlauf häufige Schwankungen; dem Patienten sind Defizite bewusst, Klagen über kognitive Einbußen. Typische Antwort bei Exploration: „Ich weiß nicht“, Mitarbeit meist gut, adäquate Dialogäußerung Kognitive Leistungseinbußen: Gedächtnisstörungen (Auffassungs-, Benennungs- und Wortfindungsstörungen), im Tagesverlauf relativ konstant; dem Patienten sind Einbußen nicht bewusst, Überspielen der kognitiven Defekte. Beinahe richtige Antworten in der Exploration sind typisch, Mitarbeit im Allgemeinen schlecht, Vergessen des Dialogthemas
Stimmung meist depressiv, ggf. mit besonderer Ausprägung am Morgen (Morgentief) Stimmung und Verhalten wechselnd, Verschlechterung oft nachts
Gefühl der Gefühllosigkeit Apathie und Interessenlosigkeit
Schlafstörungen (Früherwachen!) Schlafstörungen (Durchschlafstörungen)
Vitalstörungen Altersbedingte körperliche Erkrankungen
Selbstanklage, Schuldgefühle, Grübelzwang Organische Wesensänderung (Affektlabilität, Veränderung des Sozialverhaltens)
Typisch depressiver Wahn Keine oder unsystematische Wahnideen
Rascher Beginn
Abrupte Verschlechterung
Voll orientiert
Schleichender Beginn
Langsame Verschlechterung
Orientierungsstörungen

Symptomatik depressiver Episoden nach ICD-ICD-10depressive EpisodeDepression/depressive EpisodeSymptome nach ICD-1010

Tab. 12.4
Hauptsymptome
  • Gedrückte, depressive Stimmung

  • Interessenverlust, Freudlosigkeit

  • Mangelnde Fähigkeit, auf eine freundliche Umgebung oder freudige Ereignisse emotional zu reagieren

  • Antriebsverminderung mit erhöhter Ermüdbarkeit

Nebensymptome
  • Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit

  • Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

  • Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit

  • Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven

  • Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen

  • Schlafstörungen (Morgentief, Abendtief)

  • Frühmorgendliches Erwachen; 2 oder mehr Stunden vor der gewohnten Zeit

  • Verminderter Appetit

Kriterien des somatischen Syndroms nach ICD-10 (auch Tab. 12.2)Somatisches SyndromICD-10somatisches Syndrom

Tab. 12.5
  • Objektiver Befund psychomotorischer Hemmung oder Agitiertheit

  • Deutlicher Appetitverlust

  • Gewichtsverlust, häufig mehr als 5 % des Körpergewichts im vergangenen Monat

  • Deutlicher Libidoverlust

  • Obstipation

Depressive Episode und larvierte Depression im Depression/depressive EpisodelarvierteVergleich

Tab. 12.6
Depressive Episode Larvierte (somatisierte) Depression
Die körperlichen Beschwerden sind Begleitsymptome der depressiven Erkrankung. Typische Symptome der Depression sind offensichtlich erkennbar. Die körperlichen Symptome bilden den Mittelpunkt der Beschwerden. Typische Symptome der Depression sind nicht oder kaum erkennbar.
Typische Aussage:
„Ich fühle mich so kraftlos und niedergeschlagen – gleichzeitig habe ich auch Herz- und Rückenschmerzen sowie Magen-Darm-Probleme.“
Typische Aussage:
„Ich habe Herz- und Rückenschmerzen sowie Magen-Darm-Probleme, aber kein Arzt weiß mir zu helfen. Ob ich depressiv bin? Nein, das glaube ich nicht!“

Unterscheidungsmerkmale zwischen endogener und psychogener Depression nach dem triadischen Wahnideenendogene DepressionSchlafstörungenDepressionPsychogene DepressionDifferenzialdiagnoseEndogene DepressionDifferenzialdiagnoseDepression/depressive EpisodepsychogeneDepression/depressive EpisodeendogeneSystem

Tab. 12.7
Unterscheidungskriterien Endogen Psychogen
Affektivität „Gefühl der Gefühllosigkeit“ als Dauerzustand, anhaltende Gefühlskälte Intensive, häufig wechselnde Gefühle von Aggression, Trauer und Wut
Schlaf Schlafstörungen (Früherwachen) Schlafstörungen (Einschlafschwierigkeiten)
Antrieb Ausgeprägte Energielosigkeit am Morgen (Morgentief), verringerte Vitalität Ausgeprägte Energielosigkeit am Abend (Abendtief), verringerte Vitalität
Schuldgefühle Tendenz zu Selbstvorwürfen und -beschuldigungen Wechsel zwischen Selbstvorwürfen und der Tendenz, andere zu beschuldigen
Körperliche Symptome Ausgeprägte körperliche Begleitsymptome (Vitalsymptome) Körperliche Begleitsymptome weniger stark ausgeprägt; depressives Syndrom im Vordergrund
Psychotische Symptome Wahnideen (z. B. bzgl. Schuld, Kleinheit, Krankheit, Verarmung, Verschuldung; nicht zwingend; wenn, dann in der Regel stark ausgeprägt) Wahnideen nicht vorhanden
Auslösebedingung Ursache und Auftreten abrupt, meist unvermittelt, ohne erkennbare Auslösesituation Konkrete Auslösesituation, die oft einen frühkindlichen Konflikt aktualisiert
Verlauf Verlauf in Phasen, mit gesunden Intervallen Lang anhaltender Dauerzustand
Ursachen Genetische Disposition/biografische Faktoren, familiäre Belastung häufig nachweisbar (ähnliche Erkrankungen oder Suizid im engeren familiären Umfeld) Keine genetische/familiäre Belastung erkennbar; stattdessen Auffälligkeiten in der eigenen Lebensgeschichte, z. B. nicht verarbeitete Trauerreaktion

Symptomatik manischer Episoden nach ICD-Wahnideenmanische EpisodeManie/manische EpisodeICD-10Ideenfluchtmanische EpisodeICD-10manische EpisodeDistanzlosigkeitmanische Episode10Manie/manische EpisodeSymptome

Tab. 12.8
Hauptsymptom
  • Vorherrschend situationsinadäquate, anhaltende gehobene, expansive oder gereizte Stimmung

Nebensymptome
  • Gesteigerte Aktivität oder motorische Ruhelosigkeit

  • Vermindertes Schlafbedürfnis

  • Selbstüberschätzung oder Größenideen

  • Gesteigerter Rededrang

  • Ideenflucht (Gefühl des Gedankenjagens)

  • Eingeschränkte Aufmerksamkeit und Konzentration, vermehrte Ablenkbarkeit

  • Verlust normaler sozialer Hemmungen (Distanzlosigkeit, Alkoholmissbrauch, Feindseligkeit)

  • Leichtsinniges oder tollkühnes Verhalten

  • Gesteigerte sexuelle Energie

  • Wahnideen

Vergleichende Übersicht der Leitsymptome manischer und depressiver WahnnihilistischerWahnhypochondrischerVersündigungswahnVerfolgungswahnVerarmungswahnSchuldwahnNihilistischer WahnManie/manische EpisodeSymptomeLiebeswahnHypochondrischer WahnGrößenwahnDepression/depressive EpisodeLeitsymptomeBeziehungswahnEpisoden

Tab. 12.9
Manische Episode Depressive Episode
Gehobene, euphorische oder reizbare Stimmung Gedrückte, schwermütige, versteinerte Stimmung bis zur Gefühllosigkeit
Antriebssteigerung, Enthemmung Antriebshemmung bis Teilnahmslosigkeit
Denkstörungen mit formal beschleunigtem Tempo, Ideenflucht Denkhemmung (verlangsamter Denkablauf) mit Grübelzwang
Ein- und Durchschlafstörungen aufgrund von geringem Schlafbedürfnis (keine Müdigkeit) Schlafstörungen, gesteigertes Schlafbedürfnis (ständige Müdigkeit)
Entschlussfreudigkeit Angst und Entschlusslosigkeit
Gesteigertes sexuelles Verlangen Libidoverlust
Rededrang (lautes Sprechen) Gehemmtes Reden (leises Sprechen)
Selbstüberschätzung Übertrieben negatives Selbstbild
Wahnideen bei Manie:
  • Größenwahn

  • Liebeswahn

  • Beziehungswahn

  • Verfolgungswahn

Wahnideen bei Depression/depressive Episode:
  • Schuldwahn

  • Versündigungswahn

  • Verarmungswahn

  • Nihilistischer Wahn

  • Hypochondrischer Wahn

Behandlungsschema depressiver Episoden nach dem triadischen somatogene DepressionTherapiePsychogene DepressionTherapieEndogene DepressionTherapieDepression/depressive EpisodesomatogeneDepression/depressive EpisodepsychogeneDepression/depressive EpisodeendogeneDepression/depressive EpisodeAntidepressivaAntidepressivaDepressionSystemDepression/depressive EpisodeBehandlungsschema

Tab. 12.10
Depressionsform Therapeut Behandlungsschwerpunkt Begleitende Therapie
Endogen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Antidepressiva Begleitende Psychotherapie ist sinnvoll
Somatogen Somatischer Facharzt Medikamentöse Behandlung der Grunderkrankung Evtl. begleitende Psychotherapie
Psychogen Ärztlicher oder Psychologischer Psychotherapeut oder Heilpraktiker für Psychotherapie Psychotherapeutische Verfahren Bei schweren Depressionen kann eine begleitende Behandlung durch Antidepressiva notwendig werden

Antidepressive SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)SSNRI (selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)SNRI (selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)MAO-HemmerDepressionDepression/depressive EpisodeMAO-HemmerDepression/depressive EpisodeAntidepressivaAntidepressivatrizyklischeAntidepressivatetrazyklischeAntidepressivapflanzlicheAntidepressivaDepressionAlpha-2-AntagonistenSubstanzgruppenNoradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, selektiveSelektive Serotonin-WiederaufnahmehemmerSelektive Serotonin-Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerSelektive Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerJohanniskrautextrakte, Depression

Tab. 12.11
Substanzgruppen Wirkstoff (Beispiele für Präparatenamen)
Trizyklische Antidepressiva Amitriptylin (Saroten®)
Imipramin (Tofranil®)
Doxepin (Aponal®)
Tetrazyklische Antidepressiva Maprotilin (Ludiomil®)
MAO-Hemmer
  • Irreversible Hemmung

Tranylcypromin (Jatrosom N®)
  • Reversible Hemmung

Moclobemid (Aurorix®)
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Paroxetin (Seroxat®)
Citalopram (Cipramil®)
Fluoxetin (Fluctin®)
Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Reboxetin (Edronax®)
Duale Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) Venlafaxin (Trevilor®)
Alpha-2-Antagonisten Mirtazapin (Remergil®)
Pflanzliche Präparate Johanniskrautextrakt (Jarsin®)

Einteilung der Antidepressiva nach dem Kielholz-Kielholz-Schema, AntidepressivaImipramin-Typ, AntidepressivaDesipramin-Typ, AntidepressivaAntidepressivaKielholz-SchemaAmitriptylin-Typ, AntidepressivaSchema

Tab. 12.12
Antidepressiva-Typ
Desipramin-Typ Imipramin-Typ Amitriptylin-Typ
Wirkqualität Vorwiegend antriebssteigernd, leicht stimmungsverbessernd Gleichgewicht zwischen Stimmungsaufhellung, leichterer Antriebssteigerung und angstlösender Wirkung Vorwiegend beruhigend, angstlösend, stimmungsaufhellend
Zielsymptomatik Depression mit starker psychomotorischer Gehemmtheit Depression mit ausgeprägter Störung der Vitalgefühle Depression mit ängstlich-psychomotorischer Erregtheit (agitierte Depression)
Präparate (beispielhaft ausgewählt)
  • Nortriptylin (Nortrilen®)

  • Paroxetin (Seroxat®)

  • Moclobemid (Aurorix®)

  • Imipramin (Tofranil®)

  • Amitriptylin (Saroten®)

  • Doxepin (Aponal®)

  • Mirtazapin (Remergil®)

  • Trimipramin (Stangyl®)

  • Mianserin (Tolvin®)

Nebenwirkungen antidepressiver TherapieMAO-HemmerNebenwirkungenSNRI (selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)NebenwirkungenSSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)NebenwirkungenSSNRI (selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)NebenwirkungenAntidepressivaNebenwirkungenAlpha-2-AntagonistenNebenwirkungen

Tab. 12.13
Substanzgruppe Nebenwirkungen
Klassische (tri-/tetrazyklische) Antidepressiva, MAO-Hemmer
  • Mundtrockenheit

  • Obstipation

  • Miktionsstörungen (Blasenentleerungsstörungen)

  • Akkommodationsstörungen („Unscharf-Sehen“)

  • Herzrasen oder -stolpern

  • Blutdrucksenkung

  • Kollapsneigung

  • Schwitzen

  • Müdigkeit

  • Gewichtszunahme

  • Libidoverlust

  • Allergien

  • Gelegentlich Krampfanfälle

SSRI
  • Übelkeit, Erbrechen

  • Unruhe

  • Schlafstörungen

  • Sexuelle Funktionsstörungen

SNRI
  • Schlafstörungen

  • Mundtrockenheit

  • Obstipation

  • Miktionsstörungen

  • Herzrasen

SSNRI
  • Übelkeit, Erbrechen

  • Unruhe

  • Schlafstörungen

  • Sexuelle Funktionsstörungen

  • Blutdruckerhöhung

Alpha-2-Antagonisten
  • Blutbildveränderung (Mianserin)

  • Sedierung

Stimmungsstabilisierer („Mood StabilizerMood Stabilizer“)ValproinsäureStimmungsstabilisiererLithiumCarbamazepin

Tab. 12.14
Lithium Valproinsäure Carbamazepin
Eigenschaften Körpereigenes Salz, Gefahr der Vergiftung bei zu hoher Konzentration im Blut (z. B. bei Wasserverlust durch starkes Schwitzen oder Durchfall; kochsalzarmer Diät), regelmäßige Konzentrationsbestimmung im Blut erforderlich, Wirkungseintritt erst nach Wochen Anwendung eigentlich bei antiepileptischer Therapie, Konzentrationsbestimmung im Blut erforderlich, schneller Wirkungseintritt Anwendung eigentlich bei antiepileptischer Therapie, Konzentrationsbestimmung im Blut erforderlich
Nebenwirkungen Feinschlägiges Zittern, Durst, Gewichtszunahme, Schilddrüsenveränderungen, Bauchschmerzen, Übelkeit, Nierenfunktionseinschränkungen, Blutbildveränderungen Gewichtszunahme, Sedierung, Tremor, Übelkeit Benommenheit, Schwindel, Allergien, Blutbildveränderungen
Anwendung Euphorische manische Phase Dysphorische/euphorische manische Phase Dysphorische manische Phasen oder als Alternative, wenn Lithium nicht wirksam ist

Medikamentöse Rückfallprophylaxe affektiver Unipolare DepressionRückfallprophylaxe Manie/manische EpisodeRückfallprophylaxe Depression/depressive EpisodeunipolareAffektive StörungenRezidivprophylaxe Affektive StörungenErhaltungstherapieStörungenUnipolare DepressionErhaltungstherapie

Tab. 12.15
Erhaltungstherapie Rezidivprophylaxe
Unipolare Depression Fortführung der antidepressiven Therapie in voller Dosierung bis zu 1 Jahr, dann langsam ausschleichen Ab zwei Episoden in den letzten 5 Jahren Fortführen der antidepressiven Therapie oder Lithiumgabe; Absetzversuch ggf. nach 2 symptomfreien Jahren, bei häufigen und schweren Episoden in der Vorgeschichte wird lebenslange Rezidivprophylaxe empfohlen
Bipolare affektive Störung Fortführung der Therapie einige Monate nach Symptomfreiheit Ab zwei Episoden in den letzten 4 Jahren Lithium, Carbamazepin oder Valproinsäure; wegen hoher Rezidivrate aber schon nach erster manischer Phase empfohlen
Manie Vorgehen wie bei bipolarer Psychose

Affektive Störungen

  • 12.1

    Definition152

  • 12.2

    Klassifikationen152

    • 12.2.1

      Klassifikation nach ICD-10152

    • 12.2.2

      Klassifikation nach dem triadischen System153

  • 12.3

    Symptomatik und Diagnostik154

    • 12.3.1

      Depressive Episode (ICD-10: F32)154

    • 12.3.2

      Rezidivierende depressive Störung (ICD-10: F33)161

    • 12.3.3

      Anhaltende affektive Störungen (ICD-10: F34)161

    • 12.3.4

      Manische Episode (ICD-10: F30)163

    • 12.3.5

      Bipolare affektive Störung (ICD-10: F31)166

  • 12.4

    Krankheitsverlauf und Epidemiologie167

    • 12.4.1

      Verlauf167

    • 12.4.2

      Epidemiologie168

  • 12.5

    Ätiologie168

    • 12.5.1

      Genetische Faktoren168

    • 12.5.2

      Veränderungen im Neurotransmittersystem169

    • 12.5.3

      Neuroendokrinologische Faktoren169

    • 12.5.4

      Hirnmorphologische Veränderungen169

    • 12.5.5

      Chronobiologische Faktoren169

    • 12.5.6

      Psychoreaktive Faktoren169

    • 12.5.7

      Kognitive und lerntheoretische Aspekte169

    • 12.5.8

      Psychodynamische Aspekte170

    • 12.5.9

      Persönlichkeitsfaktoren170

    • 12.5.10

      Vulnerabilitäts-Stress-Modell170

  • 12.6

    Therapie171

    • 12.6.1

      Allgemeine Empfehlungen171

    • 12.6.2

      Akuttherapie depressiver Episoden171

    • 12.6.3

      Akuttherapie manischer Episoden177

    • 12.6.4

      Akuttherapie bipolarer affektiver Störungen178

    • 12.6.5

      Therapie der Dysthymia und Zyklothymia178

    • 12.6.6

      Erhaltungs- und Rezidivprophylaxe affektiver Störungen178

Kapitelübersicht

Depressionen gehören als affektive Störungen zu den häufigsten Affektive Störungenpsychischen Störungen weltweit. Affektive Störungen sind durch eine krankhafte Veränderung der Stimmung, des Antriebs und des Denkens charakterisiert. Dabei bilden die Depression und die Manie die beiden extremen Pole dieser Erkrankungen: die Depression mit einem deutlichen Stimmungstief sowie Energieverlust und die Manie mit einer Euphorie und Enthemmung. Je nach Schwere und Verlauf werden die Erkrankungen dabei in verschiedene Kategorien unterteilt. Gemeinsam ist ihnen die multifaktorielle Genese, also das Zusammenspiel biologischer, psychosozialer und genetischer Faktoren bei der Entstehung der Störungen. Erste Anzeichen einer affektiven Störung sind oftmals Schlafstörungen. Die Suizidalität ist in vielen Fällen das entscheidende therapeutische und prognostische Kriterium.

Im Allgemeinen haben sich bei affektiven Störungen pharmako-/psychotherapeutische Kombinationsbehandlungen bewährt. Patienten mit organischen, bipolaren, manischen oder mittelgradigen bis schweren depressiven affektiven Störungen müssen zum Facharzt überwiesen werden. Eine begleitende Psychotherapie durch den Heilpraktiker ist in Einzelfällen möglich. Leichte depressive Störungen, Dysthymia und Zyklothymia können nach medizinischer Abklärung auch ausschließlich vom Heilpraktiker psychotherapeutisch betreut werden.

Definition

Die Begriffe Affekt, Affektivität und affektiv gehen Affektive StörungenDefinitionauf lat. affectus (Gemütsverfassung) zurück. Affekte beschreiben zeitlich kurze und AffektDefinitionintensive Gefühlsregungen wie Wut, Ärger, Angst oder Freude. Als Affektivität hingegen bezeichnet man die AffektivitätGesamtheit des Gefühlslebens und des Gemüts, das sich aus Affekten und auch spezifischen Denkinhalten zusammensetzt.
Bei den Störungen der Affektivität ist diese Gemütslage krankhaft verändert, entweder im Sinne einer gehobenen oder – weitaus häufiger – depressiven Stimmung. Die krankhafte Stimmungsveränderung kann auch als Phasenwechsel zwischen den beiden Extremen Manie und Depression auftreten. Man spricht dann von bipolarer affektiver oder manisch-depressiver Störung. Dieser Stimmungswechsel ist in der Regel von einer Veränderung des Aktivitätsniveaus begleitet. Manien zeigen einen erhöhten Antrieb, Depressionen einen verminderten. Die meisten dieser Störungen neigen zum wiederholten Auftreten.

Gut zu wissen Philosophische Gedanken über Affekte machte man sich schon in Griechenland zu Zeiten von Aristoteles (5. Jh. v. Chr.). Man kannte die Bewegungen der Seele, die von Empfindungen wie Lust und Schmerz, Freude, Wut, Angst und Begierde begleitet wurden. Hippokrates beschrieb die MelancholieMelancholie im Rahmen der „Vier-Säfte-Lehre“ als „Schwarzgalligkeit“. Er vermutete die „schwarze Galle“ als körperliche Ursache einer tief traurigen und mutlosen Gemütsverfassung. Auch die Manie/manische EpisodeManie als fieberhafte Geistesstörung mit Zuständen von Ekstase und Raserei war damals schon bekannt. Bis ins Mittelalter hielt man an der Auffassung einer körperlich begründeten Erkrankung fest.

Der Begriff MelancholieMelancholie wurde durch den der Depression/depressive EpisodeDepression (lat. deprimere, herunter-, niederdrücken) ersetzt und ursprünglich im Sinne eines allgemeinen Abbaus und einer Beeinträchtigung psychischer Funktionen gebraucht. Kraepelin bezeichnete die Melancholie 1913 in ihren verschiedenen Formen als depressiven Zustand des „manisch-depressiven IrreseinsManisch-depressives Irresein“. Von Tellenbach wurde 1961 eine für die Melancholie prädisponierte Persönlichkeitsstruktur beschrieben. K. Schneider führte später den Begriff ZyklothymieZyklothymie (griech. cyclos, Kreis) zur Kennzeichnung einer manisch-depressiv verlaufenden Krankheit ein. Er begründete auch das triadische System (Kap. 3.1), in dem die affektiven Störungen in exogene oder endogene Psychosen unterteilt oder zu den psychogen bedingten Neurosen gezählt wurden (Kap. 12.2.2).

Klassifikationen

Klassifikation nach ICD-10

In der ICD-10ICD-10affektive Störungen unterscheidet man Affektive StörungenICD-10-Klassifikationzwischen manischen Episoden, bipolar-affektiven Störungen, depressiven Störungen, rezidivierenden depressiven Störungen, anhaltenden affektiven Störungen, anderen und nicht näher bezeichneten affektiven Störungen (Tab. 12.1).
Entscheidend bei der Einteilung nach ICD-10 sind:
  • Schweregrad der Depression (leicht, mittelschwer oder schwer)

  • Auftreten von somatischen Symptomen

  • Vorhandensein von psychotischen Symptomen

  • Verlauf der Erkrankung (eine oder mehrere Erkrankungsphasen, wechselnde manisch-depressive Symptomatik oder nur manische/depressive Symptomatik, anhaltende Erkrankung ohne eindeutige Rückbildung der Symptome oder vollständige Remission)

Klassifikation nach dem triadischen System

Im traditionellen deutschen Ansatz des triadischen SystemsTriadisches Systemaffektive Störungen wurden Affektive Störungentriadisches Systemdie affektiven Störungen nach den drei großen Ursachengruppen unterteilt (Kap. 3.1). Man sprach in dem Zusammenhang von affektiven PsychosenAffektive Psychose:
  • Exogene affektive Psychosen

  • Endogene affektive Psychosen

  • Psychogene neurotische Depression

Gut zu wissen Als exogene affektive Affektive PsychoseexogenePsychosen galten Erkrankungen, die verursacht waren durch:

  • Direkte Schädigung des Gehirns (organische Depression)Organische DepressionDepression/depressive Episodeorganische durch z. B. Schädel-Hirn-Trauma, Tumor, Morbus Alzheimer oder

  • Indirekte Schädigung des Gehirns (symptomatische Depression)Depression/depressive Episodesymptomatische durch körperliche Erkrankungen (z. B. Schilddrüsenerkrankung) oder Medikamente (pharmakogene Depression).Pharmakogene DepressionDepression/depressive Episodepharmakogene

Unter den endogenen affektiven Affektive PsychoseendogenePsychosen verstand man endogene Depressionen, endogene Manien und die Zyklothymie, die allesamt durch eine stark phasenhaft auftretende Veränderung der Stimmungs- und Antriebslage gekennzeichnet waren bzw. sind. ZyklothymieZyklothymiebipolare affektive Störung ist ein alter, heute in der Regel nicht mehr gebrauchter Begriff für die bipolare affektive Störung. Das Adjektiv „endogen“ beschrieb dabei das unklare Entstehen der Erkrankung, d. h., als Ursache für diese Störung konnten weder organische noch biografisch-psychosoziale Faktoren nachgewiesen werden.

Zum Bereich der psychogenen Erkrankungen wurden verschiedene Formen der Depression gezählt und meist nach ihrer Entstehungsursache benannt, so z. B. die depressive Persönlichkeitsstörung (→ durch Störung der Persönlichkeit), die Erschöpfungsdepression (→ durch gestörtes Verhalten), die neurotische Depression (→ Störung durch biografische Einflüsse wie reaktivierte frühkindliche Konflikte) oder die Depression bei Alkoholabhängigkeit (→ Störung durch Umwelteinflüsse) (Abb. 12.1).

Therapeutische Praxis

Klienten mit leichten depressiven Depression/depressive EpisodeleichteEpisoden, mit DysthymiaDysthymia oder ZyklothymiaZyklothymia müssen nach geltendem Recht nicht oder nicht ausschließlich von psychologischen oder ärztlichen Psychotherapeuten behandelt werden. Ihre Therapie darf auch ein Heilpraktiker für Psychotherapie anbieten. Dabei ist eine verantwortungsvolle Abklärung der Erkrankung und in den meisten Fällen eine abgestimmte Zusammenarbeit von psychologischen oder ärztlichen Psychotherapeuten und Heilpraktiker unverzichtbare Voraussetzung, da auch der Botenstoff betroffen ist.

Patienten mit organischen, bipolaren, manischen oder mittelgradigen bis schweren depressiven affektiven Affektive StörungendepressiveStörungen müssen zum psychiatrischen Facharzt überwiesen werden. Eine psychotherapeutische Unterstützung des Klienten durch den Heilpraktiker für Psychotherapie ist jedoch begleitend und in Zusammenarbeit mit dem Facharzt möglich, wenn die exogene Ursache durch einen fachärztlichen Befund (sowohl internistisch als auch psychiatrisch) abgeklärt und entsprechend behandelt wurde. In Einzelfällen kann die unterstützende Psychotherapie dem Klienten bei der Bewältigung seiner durch die Erkrankung ausgelösten Probleme im Alltag helfen.

Merke

Viele Prüfer benutzen als Referenzsystem noch das triadische System und legen Wert darauf, dass Sie exogene und endogene affektive Psychosen von psychogenen (speziell neurotischen) Depressionen unterscheiden können (Abb. 12.1). Wichtig ist dabei, dass Sie Patienten mit exogenen oder endogenen affektiven Psychosen auf jeden Fall zum Facharzt überweisen!

Symptomatik und Diagnostik

Depressive Episode (ICD-10: F32)

Fall

Depressive Episode – „Lasst mich alle in Ruhe!“

Frau S., 45 Jahre alt, Depression/depressive EpisodeFallbeispielist Hausfrau und Mutter von vier Kindern. Sie kommt in Begleitung ihres berufstätigen Ehemanns auf Anraten ihres Hausarztes in die Praxis. Ihr Gang ist langsam und wirkt schwerfällig, und ihr Gesichtsausdruck wirkt zeitweise maskenhaft und aufgesetzt. Es fällt ihr sichtlich schwer, den Grund für ihren Besuch zu formulieren und ihre aktuelle Situation zu schildern. Etwas träge berichtet sie, dass sie sich schon seit längerer Zeit „abgeschlagen“ und müde fühle. Trotzdem habe sie Schwierigkeiten zu schlafen; schon seit 2 Wochen könne sie nicht mehr durchschlafen. „Am schlimmsten ist es am frühen Morgen so zwischen 4 und 5 Uhr. Ich liege plötzlich wach und bekomme richtig Panik vor den Aufgaben und allem, was ich an dem Tag zu tun habe. Ich frage mich dann, wie ich das alles bewältigen soll: den Haushalt, den Garten, die Kinder, die ganzen Erledigungen und Besorgungen … und dann die vielen, kleinen unverhofften Zwischenfälle, bei denen ich auch noch gefordert bin. Einschlafen kann ich dann meist nicht mehr. Ich fühle mich dann innerlich so leer und frage mich, ob ich vielleicht an irgendeiner ernsthaften Krankheit leide. Ich komme mir vor wie ein ausgetrockneter Schwamm, der nichts mehr aufnehmen kann und will. Ich kann gar keine Gefühle mehr zeigen und mich auch über nichts mehr so recht freuen, sogar dann nicht, wenn es Aufmerksamkeiten von meinem Mann und meinen Kindern sind. Oft denke ich, sie sollen mich alle in Ruhe lassen. Ich will nichts sehen und hören und nicht ständig etwas tun müssen. Zu jeder kleinsten Arbeit oder Bewegung muss ich mich im Moment überwinden. Selbst Dinge, die ich früher gern gemacht habe, wie z. B. Kochen oder Fahrradfahren oder der wöchentliche Kaffeeklatsch mit den anderen Müttern aus dem Ort, nerven mich und fallen mir schwer.“
Ihr Mann wirft besorgt ein, dass sie auch häufig über Schmerzen in der Brust und im Kopf klage und manchmal Schwierigkeiten beim Sprechen habe – so, als sei ihre Kehle wie zugeschnürt. Außerdem sei ihm aufgefallen, dass sie viel zu wenig esse, doch sie könne im Moment einfach nicht mehr zu sich nehmen. Er tue zurzeit alles, um sie im Haushalt und mit der Erziehung und Versorgung der Kinder zu unterstützen, obwohl er selbst im Beruf sehr eingespannt sei. Auch die Kinder sprängen immer häufiger ein. Doch das sei ja keine Lösung – seiner Frau müsse geholfen werden. Er verstehe nicht, wieso der Hausarzt keine organische Ursache habe feststellen können.
Seine Frau äußert sich dazu mit großen Schuldgefühlen: „Es tut mir alles so leid. Wenn ich daran denke, dass mein Mann und meine Kinder sich so engagieren und alles für mich tun, damit ich wieder auf andere Gedanken komme, fühle ich mich als doppelte Versagerin. Manchmal denke ich, meine Familie wäre ohne mich viel besser dran, ich bin doch nur eine mühsame Last für alle.“ Vom Ehemann ist zu erfahren, dass seine Frau vor 2 Jahren schon einmal „nicht gut drauf“ gewesen und in ein emotionales Loch gefallen sei. Allerdings sei ihr Zustand bei Weitem nicht so bedenklich gewesen wie jetzt.
Definition
Die depressive Episode ist Depression/depressive EpisodeDefinitiongekennzeichnet durch eine depressive Verstimmung, Hemmung von Depressive VerstimmungAntrieb Antriebsstörungendepressive Episodeund Denken Denkstörungendepressive Episodesowie Schlafstörungen. SchlafstörungenDepressionEs gibt verschiedene Formen und Schweregrade der Depression. Diese zu unterscheiden ist für die Therapie wichtig, da Heilpraktiker für Psychotherapie nur in bestimmten Fällen tätig werden dürfen.

Merke

Vor jeder Therapie gilt: Eine Depression muss organisch abgeklärt werden!

Symptomatik

Merke

Mit folgendem Merksatz kann man sich die sechs Leitsymptome eines depressiven Krankheitsbildes einprägen: Denk an viermal S-S-S-S!

  • Denkstörung

  • Antriebsstörung

  • Schlafstörung

  • Stimmungsstörung

  • Suizidgefahr

  • Somatische Begleitsymptome

Bei den folgenden Symptomen muss immer eine depressive Episode in Betracht gezogen und differenzialdiagnostisch abgeklärt werden.
Leitsymptome der depressiven Episode sind (Tab. 12.2):
  • Störungen der Affektivität: Depression/depressive EpisodeLeitsymptomeAffektive Störungendepressivedepressive Stimmung (Schwermut bis zum „Gefühl der Gefühllosigkeit“), Freud- und Gefühlder GefühllosigkeitHoffnungslosigkeit

  • Antriebsstörungen: Antriebsstörungendepressive EpisodeHemmung des Antriebs, Initiativ- und Entscheidungslosigkeit bis zum depressiven Stupor oder innere Unruhe (Agitiertheit)

  • Formale Denkstörungen:Denkstörungendepressive EpisodeFormale Denkstörungendepressive Episode Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, eingeengtes Denken, Grübelneigung, Einfallsarmut, Wortkargheit, Verlangsamung bis hin zur Denkhemmung

  • Inhaltliche Denkstörungen: Inhaltliche Denkstörungendepressive EpisodeWahnideen, Schuldgefühle, Gefühl der Wertlosigkeit, Selbstvorwürfe, vermindertes Selbstwertgefühl, fehlendes Selbstvertrauen, Suizidgedanken

Zusätzliche (somatische) Symptome:
  • Gedrückte Vitalgefühle: Vitalgefühle, gedrücktemangelnde Leistungsfähigkeit, Energielosigkeit und fehlende Frische, Schmerzzustände, Schweregefühl in Brust und Bauchraum oder in den Beinen

  • Vegetative Symptome: Vegetative Störungen/Symptomedepressive EpisodeSchlafstörungen mit Früherwachen, Appetitverlust mit deutlicher Gewichtsabnahme, Magen-Darm-Probleme (Obstipation), Libidoverlust, Ausbleiben der Menstruation

  • Zirkadiane Rhythmik (MorgentiefMorgentief)

Merke

Typisch für die gedrückten Vitalgefühle Vitalgefühle, gedrückteder Depression ist das „leibnahe“ Erleben der depressiven Stimmung, also Energielosigkeit, Abgespanntheit und leibliche Missempfindungen wie Stein auf der Brust, Druck im Kopf oder Kloß im Hals. Regelmäßig sind sie auch von vegetativen Störungen begleitet (Appetitverlust, Obstipation etc.).

Erläuterungen zum Fall

Affektivität

Die depressive Verstimmung ist das Hauptmerkmal Depression/depressive EpisodeDepression/depressive EpisodeAffektive Störungendepressiveder Depression. Die Stimmung kann schwermütig, gedrückt, traurig, gleichgültig oder ängstlich sein. Die Frau im Fallbeispiel erlebt ein Gefühl der Leere und Gefühllosigkeit. Das Interesse und die Freude an Dingen oder Menschen, die der Betroffenen nahestehen, sind verloren gegangen. Sie berichtet, nichts mehr für ihre Kinder empfinden zu können und keine Freude mehr an Dingen wie Kochen, Fahrradfahren oder einem „Kaffeeklatsch“ zu haben. Sie fühlt sich ausgelaugt und vertrocknet. In der Regel führt die Empfindungslosigkeit gerade gegenüber der Familie bei den Betroffenen zu immensen Schuldgefühlen. Außerdem leidet sie unter Insuffizienzgefühlen, nichts mehr schaffen zu können.
Die fehlende Leistungsfähigkeit wirkt wiederum negativ auf die Schuldgefühle. Ängste plagen sie in den frühen Morgenstunden. Dieses Grübeln in den frühen Morgenstunden ist ein typisches Zeichen des „Morgentiefs“, das die zirkadiane Rhythmik, also die unterschiedliche Ausprägung der Symptome im Laufe eines Tages, unterstreicht. Patienten mit einer mittelschweren oder schweren depressiven Episode berichten häufig, dass die depressive Symptomatik am Abend, nachdem sie den Tag „gemeistert“ haben, milder erleben. Die Sorgen, die sich depressive Menschen machen, sind häufig mit Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung und fehlender Zukunftsperspektive verbunden.

Antrieb

Dass der Antrieb in der Depression vermindert ist,Antriebsstörungendepressive Episode zeichnet sich bei der Frau aus dem Fallbeispiel schon in Mimik, Gestik und Gangbild ab. Sie hat einen matten Gang und ein maskenhaftes Gesicht. Die Bewegungen Depressiver sind meist verlangsamt. Die Entschluss- und Handlungsfähigkeit ist reduziert. Die Patientin im Fallbeispiel muss sich zu allem aufraffen, die alltäglichen Dinge fallen ihr schwer. Sie fühlt sich müde und abgeschlagen. Der Tag liegt wie ein riesiger unüberwindbarer Berg vor ihr. Aktivitäten werden in der Depression häufig nicht zu Ende geführt und beanspruchen meist mehr Zeit als in gesunden Phasen. Im Extremfall kommt es zum depressiven StupordepressiverDepressiver StuporStupor, bei dem die Antriebshemmung so ausgeprägt ist, dass die Patienten fast bewegungs- und reaktionslos im Bett verharren.
In Sonderfällen kann sich eine innere Unruhe mit Rastlosigkeit entwickeln,Depression/depressive Episode die als Agitierte DepressionAgitiertheit bezeichnet wird. Die überschießende Aktivität ist dabei nicht zielgerichtet und wird von den Patienten auch als quälend erlebt (agitierte Depression, s. u.). Bei ausgeprägten Depressionen sind die depressive Stimmung und die Antriebshemmung am Morgen stärker ausgeprägt als am Abend. Diese zirkadiane Rhythmik ist meist an ein Früherwachen gekoppelt, wie es auch Frau S. beschreibt.
Dass sie am liebsten niemanden sehen möchte, ist Ausdruck eines zunehmenden sozialen sozialer Rückzugdepressive EpisodeRückzugs, der ebenfalls ein charakteristisches Zeichen der Depression ist. Veranstaltungen oder Orte mit vielen Menschen werden gemieden, aber auch private soziale Kontakte werden vernachlässigt. Hobbys wie im Fallbeispiel das Fahrradfahren und Bekanntschaften werden nicht mehr gepflegt. Freunde, die die Hintergründe des sozialen Rückzugs nicht kennen, fühlen sich von depressiv Erkrankten häufig zurückgewiesen. Die Freudlosigkeit wird durch das Ausbleiben positiver Erlebnisse, wie sie Hobbys und soziale Kontakte mit sich bringen, weiter verstärkt.

Formale Denkstörung

Das Denken depressiver Menschen ist wie auch ihr Antrieb verlangsamt. Den Betroffenen fällt es schwer, Gedankengänge zu entwickeln und sie in Worte zu fassen. Im Fallbeispiel fällt es der Formale Denkstörungendepressive EpisodeDenkstörungendepressive EpisodePatientin schwer, den Grund für ihren Besuch zu formulieren und ihre Situation zusammenhängend zu schildern. Im Gespräch wirkt sie träge. Im Extremfall kann der Gedankenfaden bei den Betroffenen ganz abreißen, man spricht dann von Denkhemmungdepressive EpisodeDenkhemmung. Konzentration und Aufmerksamkeit können auch in Mitleidenschaft gezogen werden. Dass die Patientin nicht mehr kocht, könnte also auch ein Hinweis darauf sein, dass es ihr dabei nicht mehr gelingt, dem Handlungsfaden zu folgen. Darüber hinaus neigen depressive Menschen zum Grübeln, depressive EpisodeGrübeln; die Gedanken kreisen unentwegt um die gleichen sorgenvollen Themen, wie im Fallbeispiel auch häufig begleitet von Gewissensbissen und Selbstanklage.

Inhaltliche Denkstörung

Das Denken ist Inhaltliche Denkstörungendepressive Episodeauf wenige, meist negative Inhalte eingeengt. So macht sich die Frau Sorgen um ihre Gesundheit und ihre fehlende Schaffenskraft. Sie hat Schuldgefühle gegenüber ihrer Familie. Entwickeln sich diese sorgenvollen Gedanken in eine unbegründete, unkorrigierbare Überzeugung, spricht man von WahnideenstimmungskongruenteWahnideen. Diese sind in der Depression stimmungskongruent, d. h., sie passen zur depressiven Stimmung. Es sind hypochondrische, Versündigungs-, Verarmungs- oder nihilistische Wahnideen.

Somatische Symptome

Der Mann der Patientin berichtet auch von somatischen Depression/depressive Episodekörperliche SymptomeSymptomen wie z. B. Appetitlosigkeit und Schlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen. Diese Symptome haben sie zum Arztbesuch geführt, bei denen aber scheinbar die zugrunde liegende psychische Störung nicht richtig erkannt wurde. Der „Druck auf der Brust und im Kopf“ sowie das Gefühl einer „zugeschnürten Kehle“ können im Sinne einer Vitalstörung verstanden werden, zu der auch die Abgeschlagenheit und Energielosigkeit gehören.

Selbstgefährdung

Besonders wichtig ist es, Selbstgefährdungdepressive EpisodeDepression/depressive EpisodeSelbstgefährdungmögliche SuizidalitätDepressionDepression/depressive EpisodeSuizidalitätSuizidgedanken bei depressiven Patienten zu erkennen. Die Frau im Fallbeispiel berichtet von passiven Todeswünschen. Sie wolle am liebsten nicht mehr da sein, um ihrer Familie nicht zur Last zu fallen. Fast jeder depressive Patient denkt über ein Ende seines Leidens nach, und bei sehr vielen Patienten entwickeln sich daraus suizidale Handlungen. Daher ist im Vollbild einer schweren depressiven Episode von bestehender Suizidalität auszugehen.

Merke

Etwa 15 % aller Patienten mit einer rezidivierenden depressiven Störung beenden ihr Leben durch Suizid!

Wahninhalte depressiver Menschen: Wahninhaltedepressive Episode
  • Hypochondrische Wahnideen: Depression/depressive EpisodeWahninhalteHypochondrischer Wahndepressive Episodekrankhafte Überzeugung unheilbar an AIDS, Tumoren oder anderen Erkrankungen zu leiden

  • Verarmungswahn: Verarmungswahndepressive Episodeunbegründete Überzeugung, über nicht ausreichende finanzielle Mittel zu verfügen oder sich und die Familie durch die Erkrankung zu ruinieren

  • Versündigungswahn: Versündigungswahndepressive Episodekrankhafte Überzeugung, aufgrund von Fehlern oder Unterlassungen in der Vergangenheit Unheil über sich selbst, seine Familie oder die ganze Menschheit gebracht zu haben

  • Nihilistische Wahnideen: Nihilistischer Wahndepressive EpisodePatient hat dasWahnnihilistischer Gefühl, nicht mehr zu sein, keine Familie, keine Organe oder nichts mehr zu haben

Merke

Formale Denkstörungen, v. a. Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen, können das Bild einer demenziellen Entwicklung imitieren. Bei älteren Patienten muss darauf besonders geachtet und eine „Pseudodemenz“ (Tab. 12.3) ausgeschlossen werdenPseudodemenz, depressive.

Diagnostik

Therapeutische Praxis

Depressive Menschen wissen häufig nicht, dass sie an Depression/depressive EpisodeDiagnoseeiner Krankheit leiden. In etwa der Hälfte der Fälle erkennt auch ein Allgemeinmediziner eine behandlungsbedürftige Depression nicht! Für den Krankheitsverlauf des Patienten ist es aber von großer Bedeutung, dass seine Symptome richtig erkannt und durch rechtzeitige Therapie adäquat behandelt werden. Bei Verdacht auf eine Depression sollten Sie den Patienten unbedingt zur fachärztlichen Untersuchung überweisen und in Rücksprache mit dem Psychiater den Therapieprozess ggf. begleiten.

Die depressive Symptomatik (Tab. 12.4) sollte mindestens 2 Wochen anhalten, und die Patienten müssen mindestens zwei Hauptsymptome und zwei Nebensymptome vorweisen, bevor die Diagnose einer depressiven Episode gestellt wird.
Synonyme für die schwere Depression/depressive Episode: endogene Depression, Endogene DepressionMajor Depression/depressive EpisodeendogeneDepression, Melancholie, Major Depressionpsychotische MelancholieDepression. Depression/depressive EpisodepsychotischePsychotische Depression
Schweregrad der depressiven Episode
Die Schweregradeinteilung der depressiven Episode erfolgt nach ICD-10 in:
  • Leichte depressive Episode mit oder ohne somatisches Syndrom: Es lassen sich 2 Hauptsymptome und 2 Nebensymptome (Tab. 12.4) diagnostizieren. Die Symptome sind nicht besonders ausgeprägt und zeigen sich über 2 Wochen; Berufstätigkeit und Lebensgestaltung sind teilweise eingeschränkt.

  • Mittelgradig depressive Episode mit oder ohne somatisches Syndrom: Es lassen sich 2 Hauptsymptome und 3 Nebensymptome diagnostizieren. Der Patient hat einen ausgeprägten Leidensdruck, es gelingt ihm nur unter erheblichen Schwierigkeiten, seinen sozialen, häuslichen und beruflichen Pflichten und Anforderungen nachzukommen.

  • Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome oder mit psychotischen Symptomen (bei Letzterem zusätzlich Wahnideen wie Schuld-, Verarmungs-, Versündigungswahn). Es lassen sich 3 Hauptsymptome und 4 Nebensymptome über 2 Wochen, bei besonders schweren Episoden auch früher diagnostizieren. Psychotische Symptome oder ein depressionsbedingter Stupor können vorhanden sein. Der Patient ist nicht in der Lage, seinen sozialen, häuslichen, beruflichen Pflichten und Anforderungen nachzukommen. Achtung: akute Suizidalität!

Merke

Die Diagnosestellung zwischen, leichter, mittelgradiger und schwerer depressiver Episode bedarf einer klinischen bzw. fachärztlichen Untersuchung und Beurteilung. Die Anzahl, Art und Schwere der zugrunde liegenden Symptome werden dabei berücksichtigt und sollte deshalb vom Facharzt und nicht vom Heilpraktiker für Psychotherapie vorgenommen werden.

Der Schweregrad richtet sich also nach der Ausprägung und Anzahl der Symptome. Er wird aber auch vom Ausmaß der Einschränkung der beruflichen und sozialen Aktivitäten bestimmt. Die ICD-10 bietet bei leicht- und mittelgradigen depressiven Episoden die Möglichkeit, ein somatisches Syndrom (Somatisches SyndromICD-10somatisches Syndrom Tab. 12.5) mit zu verschlüsseln. Bei der schweren depressiven Episode ist es praktisch immer vorhanden und wird deshalb nicht gesondert codiert.

Erläuterungen zum Fall

Die Patientin im Fallbeispiel leidet an einer schweren depressiven Episode ohne psychotische Symptome.

Zusätzlich können bei schweren depressiven Episoden psychotische Symptome auftreten. Dabei handelt es sich v. a. um Wahnideen, manchmal auch um akustische Halluzinationen; sie treten meist in Form von Stimmen auf, die dem Patienten Versagen und Wertlosigkeit vorwerfen oder imperativen Charakter haben und zum Suizid auffordern. Von der Schizophrenie unterscheiden sich diese WahnideenWahnideenstimmungskongruente dadurch, dass sie nicht bizarr oder kulturell unangemessen, sondern stimmungskongruent sind, d. h., sie passen zur depressiven Stimmung. Es sind hypochondrische, Versündigungs-, Verarmungs- oder nihilistische Wahnideen (s. o.).
Bei depressiven Patienten besteht ein ausgeprägtes Suizidrisiko, das SuizidalitätDepressionDepression/depressive EpisodeSuizidalitäteine vitale Bedrohung des Patienten darstellt. 15 % der Patienten mit schweren depressiven Störungen begehen Suizid. 20–60 % der depressiv Kranken weisen Suizidversuche in ihrer Krankheitsgeschichte auf, 40–80 % leiden während einer Depression an Suizidideen.

Merke

Schwere Depressionen mit psychotischen Symptomen gehen grundsätzlich mit einer erhöhten Suizidalität einher!

Differenzialdiagnosen
Organische Ursachen (somatogene Depression) somatogene DepressionDepression/depressive EpisodesomatogeneDepression/depressive EpisodeDifferenzialdiagnosensind vor der Diagnosestellung einer depressiven Episode auszuschließen.
Weitere psychiatrische Differenzialdiagnosen sind:
  • Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion (Kap. 14.4)

  • Schizoaffektive Störung (Kap. 11.8)

  • Postschizophrene Depression (Kap. 11.3.4)

Gut zu wissen Während die leichte depressive Episode nach dem triadischen System zu den psychogenen Erkrankungen gezählt wird, rechnet man die mittlere depressive Episode den endogenen Erkrankungen zu.

Klinische Sonderformen depressiver Episoden
Im klinischen Alltag werden die Depressionen gern Depression/depressive EpisodeSonderformennach der vorherrschenden Symptomatik (z. B. somatisierte DepressionSomatisierte Depression) oder demDepression/depressive EpisodesomatisierteDepression/depressive Episodelarvierte Zeitpunkt des Auftretens (z B. AltersdepressionAltersdepression) unterschieden. Diese Einteilung hat pragmatische Gründe, ersetzt aber nicht die Klassifikation nach ICD-10. Gängig sind dabei die im Folgenden beschriebenen Krankheitsbilder.
Larvierte oder somatisierte Depression

Fall

Larvierte oder somatisierte Depression – „Depressiv sein, das kann ich mir nicht leisten!“

Eine 45-jährige Krankenpflegerin und alleinerziehende Larvierte DepressionFallbeispielDepression/depressive EpisodelarvierteMutter von zwei Kindern berichtet, dass sie schon seit längerer Zeit an Kopfschmerzen, Schwindelgefühlen und hartnäckigen Muskelverspannungen in der Rückengegend leide. „Am schlimmsten ist es im Schulterbereich, aber manchmal zeigt sich der Schmerz auch in den Armen und in der Lendenwirbelsäule. Die Kopfschmerzen und die Schwindelgefühle befallen mich häufig, wenn es auf der Arbeit stressig zugeht. Ich habe dann das Gefühl, dass sich alles dreht, und ich muss mich, wenn ich über den langen Stationsflur zu den Pflegezimmern gehe, immer wieder mal festhalten und abstützen. Ab und zu habe ich auch ein taubes Gefühl im rechten Arm, aber das verschwindet nach kurzer Zeit wieder.“ Auf die Frage nach weiteren Beschwerden gibt sie an, dass sie hin und wieder auch Schluckbeschwerden und ein beklemmendes Gefühl im Hals habe, aber richtig krank sei sie dann eigentlich nicht. Nachdem Untersuchungen bei zwei verschiedenen Fachärzten keinen Befund ergeben hätten, habe man sie zur weiteren Abklärung an den Psychotherapeuten überwiesen.
Im Anamnesegespräch zeigt sich, dass die Frau in Bezug auf ihre Arbeit massive Widerstände verspürt. „Die Arbeit macht mich kaputt. Ich habe tagtäglich genug mit meinen eigenen Kindern und einer pflegebedürftigen Mutter zu tun. Warum soll ich mir zusätzlich die Wehwehchen und die Leiden anderer Familien aufhalsen?“ Auf die Frage, wann die gesundheitlichen Probleme zum ersten Mal aufgetaucht seien, gibt sie als Zeitpunkt den Tod ihres Vaters an. Sein Tod habe sie nicht besonders mitgenommen, ihr Verhältnis zu ihm sei ohnehin nie das beste gewesen, sagt sie. Überwältigenden Schmerz oder große Trauer und Wutgefühle verneint sie. Offensichtliche Anzeichen eines depressiven Syndroms sind – von leichten Schlafstörungen und Appetitlosigkeit abgesehen – dem ersten Eindruck nach nicht festzustellen. „Depressionen kann ich mir in meiner Situation doch überhaupt nicht erlauben – schließlich muss ich schauen, dass alle versorgt und gut beieinander sind!“
Menschen, die unter einer larvierten Depression Larvierte DepressionDepression/depressive Episodelarvierteleiden, stellen sich oft wegen körperlicher Beschwerden beim Hausarzt vor. Die Depression ist dabei wie in einer „Larve“ versteckt. Die körperlichen Beschwerden sind also Ausdruck einer nicht gelebten depressiven Verstimmung (somatisierte Depression). Die typischen somatischen Symptome sind klassische Vitalstörungen und vegetative Beschwerden, wie sie bei der depressiven Episode als Begleiterscheinungen auftreten. So finden sich Kopf-, Gelenk-, Nerven- und Muskelschmerzen, Verstopfung, Appetitmangel, Gewichtsverlust, Unterleibsschmerzen oder Störungen der Sexualfunktion. Hinzu kommen ein brennendes und taubes Gefühl oder Herz- und Schluckbeschwerden, für die keine organische Ursache gefunden werden können.

Gut zu wissen Hinter einer somatisierten Depression kann sich sowohl eine endogene als auch eine psychogene Depression verstecken.

Bei Verdacht auf eine larvierte Depression sollten durch eine ausführliche Exploration gezielt depressive Symptome erfragt und fachärztlich abgeklärt werden (Tab. 12.6).

Therapeutische Praxis

Larvierte DepressionExplorationUm dieDepression/depressive Episodemaskierte Symptome, Exploration „maskierten“ depressiven Symptome zum Vorschein zu bringen, helfen folgende Fragen:

  • Können Sie Ihren gewohnten Aktivitäten wie sonst auch nachgehen?

  • Mangelt es Ihnen an Schwung, etwas anzupacken?

  • Wie konnten Sie sich in letzter Zeit konzentrieren?

  • Haben Sie Freude an Dingen empfunden? Pflegen Sie derzeit Hobbys?

  • Konnten Sie in letzter Zeit durchschlafen? Wie sind Sie eingeschlafen, wann aufgewacht?

  • Haben Sie wach gelegen und gegrübelt?

  • Haben Sie sich mehr Sorgen um Dinge gemacht als früher? Haben Sie finanzielle Sorgen?

  • Wie war Ihr Appetit?

  • Haben Sie Gewicht verloren? Passen Ihnen Ihre Kleidungsstücke noch, oder sind sie zu weit geworden?

Spät- und Altersdepression (Involutionsdepression)
Involutionsdepression

Fall

Altersdepression – „Pseudodemenz“

Eine 46-jährige Frau kommt mit ihrer 71-jährigen Mutter Depression/depressive Episodealtersbedingtein Pseudodemenz, depressiveAltersdepressionFallbeispieldie Sprechstunde. Depressive PseudodemenzMit besorgter Miene schildert sie den Grund für den Besuch, allerdings wirkt sie dabei etwas verunsichert. „Ich bin nicht sicher, ob wir hier richtig sind. Meine beiden jüngeren Schwestern sagen, unsere Mutter werde einfach nur alt, und damit solle ich mich endlich abfinden. Aber ich habe das Gefühl, meine Mutter hat sich in den letzten Monaten sehr verändert und dass man das nicht einfach nur damit abtun kann, dass sie älter wird und das ganz normal ist, dass man dann manchmal etwas vergisst. Seit mein Vater, also der Mann meiner Mutter, verstorben ist, vernachlässigt meine Mutter sich und ihren Haushalt und auch ihre sozialen Kontakte sehr. Bis dahin war sie immer sehr bedacht darauf, sich zu pflegen und sich trotz ihres Alters sehr ansprechend und zeitgemäß zu kleiden. Im Haushalt wollte sie immer am liebsten alles selbst machen und gleich erledigen. Wehe, es stand etwas auf der Küchenablage herum oder es lagen Krümel auf dem Esstisch. Und jetzt lässt der Haushalt, naja, sehr zu wünschen übrig. Mit ihren Freundinnen aus der Frauengemeinschaft, die sie selbst gegründet hatte, traf sie sich regelmäßig zum Kaffeeklatsch, und sie planten gemeinsame Aktionen wie den jährlichen Adventsbasar oder das Ostereierfärben mit den Dorfkindern. Daran hatte sie große Freude. Doch jetzt ist es so, dass sie an diesen Aktivitäten nicht mehr teilnimmt oder wenn, dann nur auf unser Drängen hin und mit großem Widerwillen. Auch das Lesen in den Abendstunden, das sie immer gern machte, hat sie eingestellt. Sie schaut jetzt abends nur noch fern und denkt dabei oft nicht daran, rechtzeitig ins Bett zu gehen, d. h., sie schläft mit ihrer Tageskleidung im Sessel ein. Sie ernährt sich auch nicht mehr richtig. Sie hat keine Lust mehr zu kochen; außerdem weiß sie auch gar nicht, was. Meine Schwestern und ich kaufen darum jede Woche für sie ein und bringen ihr auch Vorgekochtes mit, das sie sich nur noch aufwärmen muss. Ganz oft bemerken wir dann, dass sie sich das Essen gar nicht zubereitet, sondern stattdessen nur Joghurt oder etwas Schokolade gegessen hat. Und ihre Blutdrucktabletten nimmt sie auch nicht mehr richtig. Wir haben ihr auch schon eine Tablettendose mit Erinnerungsfunktion gekauft, aber auch das hilft nichts. Oft liegen die Tabletten vom Vortag noch in der Dose. Daraufhin sagt ihre Mutter: „Mensch, Kind, ich kann mich einfach nicht mehr konzentrieren und mir die meisten Sachen nicht mehr merken. Ich mache mir schon Gedanken genug.“ Auf die Frage, worüber sie denn nachdenke, antwortet sie: „Mein Mann und ich – wir wollten nächstes Jahr unsere goldene Hochzeit feiern. Und jetzt, wo das nicht geklappt hat, frage ich mich ununterbrochen, was ich falsch gemacht habe oder hätte tun können, damit er das noch mit mir hätte erleben können. Ich liege die halbe Nacht lang wach und zerbreche mir den Kopf darüber. Am schlimmsten ist es in den frühen Morgenstunden, bevor ich aufstehen muss. Der Tag liegt dann wie eine schwere Decke auf meinen Schultern. Ich muss mit der Schuld leben, dass er früher von mir gegangen ist.“
Ihre Tochter berichtet noch, dass die Mutter über Antriebslosigkeit, Durchfall, mangelnden Appetit und Kopfschmerzen leide. Ihr Hausarzt tippe auf Alzheimer, zudem habe er diverse Medikamente verschrieben, die aber bisher nicht angeschlagen hätten. Im weiteren Gespräch stimmt die 71-jährige Frau einer ausführlichen fachärztlichen körperlich-neurologischen Abklärung zu, schließlich sei vor einiger Zeit ja noch alles in Ordnung gewesen. Da diese keinen organischen Befund ergibt, der mit den Beschwerden in Zusammenhang gebracht werden kann, wird eine kombinierte Behandlung mit Antidepressiva und Gesprächstherapie begonnen. Diese Therapie führt recht schnell zu guten Ergebnissen. Konzentrations- und Merkfähigkeit kehren zurück, Antrieb und Stimmungslage normalisieren sich. Auch die Haushaltsführung gelingt wieder weitgehend selbstständig.
Der Begriff Involutionsdepression (Rückbildungsdepression) ist Involutionsdepressioneine ältere Bezeichnung für Rückbildungsdepressioneine schwere depressive Episode des höheren Lebensalters, auch „Altersdepression“ genannt. Man unterscheidet dabei zwischen
  • Spätdepression, bei der die Spätdepressiondepressive Episode erstmalig nach dem 45. Lj. auftritt, und

  • Altersdepression, bei der die Altersdepressiondepressive Episode erstmalig nach dem 65. Lj. auftritt.

Heute geht man davon aus, dass der Begriff „Involutionsdepression“ irreführend ist, weil endokrine Rückbildungsprozesse und Umstellungsvorgänge bei der Genese offensichtlich keine wesentliche Rolle spielen.
Wenn ein Mensch im jüngeren oder mittleren Lebensalter unter Merk- und Konzentrationsstörungen leidet, müde und energielos ist, keine Entscheidungen treffen kann und den Verlust gefühlsmäßiger Beziehungen beklagt, wird kaum ein Arzt den Verdacht auf eine Demenz stellen. Vielmehr wird er eine Depression abklären. Wenn jedoch ein älterer Mensch dasselbe Beschwerdebild bietet, liegt die Diagnose einer Altersdemenz weitaus näher, v. a. wenn zusätzliche körperliche Symptome wie Schwerhörigkeit, nachlassende Sehkraft, Hormon- und Stoffwechselstörungen, organische Krankheiten oder die Nebenwirkungen von Medikamenten eine demenzielle Erkrankung vortäuschen.

Merke

Bei älteren Menschen mit Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungendepressive EpisodeKonzentrationsstörungendepressive EpisodeMerkfähigkeitsstörungen auch an eine depressive Symptomatik denken!

Oft verbirgt sich hinter einem derartigen Symptomkomplex jedoch eine schwere depressive Störung (Tab. 12.6), die aufgrund der ähnlichen Symptomatik leicht mit einer Altersdemenz verwechselt werden kann („depressive PseudodemenzPseudodemenz, depressiveDepressive Pseudodemenz“). Anders als bei der Demenz verschwindet aber in der Regel die kognitive Beeinträchtigung nach der Gabe von Antidepressiva.

Therapeutische Praxis

Spät- und AltersdepressionAltersdepressionen Spätdepressionkönnen gleichzeitig als sekundäre Depression/depressive EpisodesekundäreDepression einer somatischen Erkrankung auftreten (z. B. lange chronische Erkrankung) oder Symptom einer organisch bedingten Organische DepressionDepression/depressive EpisodeorganischeDepression sein (z. B. Morbus Alzheimer, MS). Das macht eine fachärztliche Abklärung der Symptome dringend erforderlich!

Gut zu wissen Ein demenzielles Demenzielles SyndromSyndrom (etwa bei Alzheimer-Krankheit) ist gekennzeichnet durch Gedächtnisstörungen, eine Beeinträchtigung der kognitiven Fähigkeiten (Denken, Planen, Organisieren) und eine Veränderung der Persönlichkeit, die sich z. B. in Affektlabilität, Apathie, Reizbarkeit und einer Veränderung des Sozialverhaltens äußern kann. Oft sind die Betroffenen nicht voll orientiert. Für eine sichere klinische Diagnose sollten die Denk- und Gedächtnisstörungen mindestens 6 Monate bestehen (Kap. 9.3.1).

Wochenbettdepression (postpartale Depression)

Fall

Wochenbettdepression – „Mehr als Heultage“

Eine 30-jährige Frau hat vor WochenbettdepressionPostpartale DepressionDepression/depressive Episodepostpartale7 Tagen eine gesunde Tochter zur Welt gebracht. Seit gestern ist sie deutlich niedergeschlagen. Ihrem Ehemann gegenüber habe sie schluchzend geäußert, sie wisse gar nicht, warum sie plötzlich so unglücklich sei. Sie habe doch endlich das Kind, das sie sich so sehr gewünscht habe. Der Ehemann vermutete zunächst, es würde sich um die klassischen „HeultageHeultage“ handeln. Jetzt bringe er seine Frau aber doch zum Arzt, weil sie gegenüber einer Freundin geäußert habe, dass sie nicht mehr leben wolle.
Es kann schwierig sein, die Wochenbettdepression auf den ersten Blick von vorübergehenden Störungen im Wochenbett wie den „Heultagen“ abzugrenzen. Diese treten meist zwischen dem 3. und 5. Tag nach der Entbindung auf und klingen schnell wieder ab.

Erläuterungen zum Fall

Der Ehemann der Patientin hat absolut richtig reagiert. Suizidalität gehört sicher nicht zur Symptomatik der Heultage. Eine postpartale Depression kann sich innerhalb von Stunden nach der Entbindung entwickeln. Als Ursachen werden hormonelle Veränderungen und die situative Belastung nach der Geburt diskutiert. Gewöhnlich tritt sie spätestens bis zur 2. Woche nach der Entbindung auf. Sie bildet sich häufig innerhalb von Wochen zurück und hat in der Regel eine gute Prognose, wenn die SuizidalitätDepressionpostpartaleSuizidalität beachtet wird und in schweren Fällen Antidepressiva eingenommen werden.

Im Wochenbett treten zehnmal mehr psychiatrische Erkrankungen auf (meist depressive Episoden) als während der übrigen Lebenszeit der Frauen. Bei einer weiteren Geburt ist das Rezidivrisiko erhöht. Neben den depressiven Episoden kann es auch zu schizophrenen (Kap. 11.3) oder schizoaffektiven (Schizophrenie/schizophrene StörungenWochenbettdepressionSchizoaffektive StörungenWochenbettdepression Kap. 11.8) Störungen kommen.
Agitierte Depression („Jammerdepression“)

Fall

Agitierte Depression – „Gedanken fahren Achterbahn“

Eine 42-jährige Chefsekretärin JammerdepressionDepression/depressive EpisodeagitierteAgitierte Depressionsitzt rastlos auf ihrem Stuhl und berichtet mit traurigem Blick und trostloser Miene, dass es ihr ganz schlecht gehe. Mit zappelnden Fingern erzählt sie, dass sie sich oft wie eine Aussätzige oder Einsiedlerin fühle, da sich ihr Freundeskreis von ihr zurückgezogen habe, weil sie so wenig Zeit und auch auf der Arbeit wenig vertraute Kontakte habe. Dort sie sei immer und überall die Böse, weil sie die unangenehmen Beschlüsse und Umstrukturierungsmaßnahmen des Chefs verkünden müsse. Dabei mache ihr das doch selbst sehr zu schaffen, und sie zweifle an ihrem Wert sowie dem Sinn des Ganzen, aber sie werde eben nie nach ihrer Meinung gefragt. In Sekundenschnelle schießt sie plötzlich aus dem Sessel, rennt durch das Zimmer und stellt sich auf den Füßen wippend ans Fenster. Mit den Fingern zwirbelt sie eine einzelne Haarsträhne. „Ich komme mir vor wie in einer Achterbahn. Ein Gedanke jagt den anderen, und in meinem Kopf geht es auf und ab. „Los, das schaffst du vor Feierabend noch. Und das Projekt initiierst du am besten sofort, das muss noch auf den Weg“ – dabei muss ich aufpassen, nicht aus der Bahn zu fliegen. Deswegen kann ich auch keine Minute stillsitzen. Ich kann mich nicht mal mehr nach Feierabend wirklich auf eine Sache konzentrieren: in Ruhe ein Buch lesen oder mit meinem Mann einen entspannten Abend verbringen. Das kann ich schon lange nicht mehr. Innerlich bin ich auf Hochtouren und meine Gedanken auf Höchstgeschwindigkeit. Auch wenn es so aussieht, als sei ich ein Energiebündel: Ich fühle mich wie ein Häufchen Elend. Ich bin hundemüde, seit Wochen kann ich nachts nicht mehr durchschlafen, und mich nervt diese bescheuerte Situation.“ Das Gespräch muss an der Stelle enden, weil die Sprechstunde vorüber ist. Daraufhin verlässt die Frau das Zimmer zwar, aber bei der Sprechstundenhilfe beklagt sie sich weiter, es nehme sich nie jemand wirklich Zeit für sie.
Bei der agitierten Depression Agitierte Depressionsteht nichtDepression/depressive Episodeagitierte die Hemmung, sondern die Agitiertheit (Erregung) von Denken und Bewegung im Vordergrund.

Erläuterungen zum Fall

Die Chefsekretärin im Fallbeispiel zeigt viele Symptome, welche die Diagnose einer depressiven Episode nahelegen: Antriebslosigkeit, tonlose Stimme, Schlaflosigkeit, Denkstörungen, Gefühl der Minderwertigkeit bis hin zu nihilistischen Wahnideen und sozialem Rückzug. Die motorische Unruhe ist hier v. a. Ausdruck der unkontrollierten, sich in einem hektischen Rededrang äußernden Gedanken, die aufgrund des gestörten Antriebs jedoch nicht zur Ausführung kommen. Wenn Jammern und Klagen das Krankheitsbild bestimmen, spricht man oft auch von einer „Jammerdepression“.Jammerdepression

Der Rededrang, die motorische Unruhe und das ständige Kreisen der Gedanken dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass es sich aufgrund der übrigen Symptomatik (z. B. Schlaflosigkeit, Mangel an Initiative und Durchhaltevermögen, Schuldgedanken, Konzentrationsstörungen, Vitalstörungen) um eine depressive Störung handelt.

Merke

Leitsymptom der agitierten DepressionAgitierte Depression („Jammerdepression“) ist die psychomotorische Psychomotorische Unruhe, agitierte DepressionUnruhe in Verbindung mit typisch depressiven Symptomen.

Saisonale Depression
Normalerweise treten depressive Episoden gehäuft im Frühjahr und Herbst auf. Eine Form, die regelmäßig im Spätherbst und Winter auftritt, nennt man saisonale Depression/depressive EpisodesaisonaleDepression. Sie geht oft mit Saisonale DepressionHeißhunger, Gewichtszunahme und vermehrtem Schlafbedürfnis einher. Neben einem depressiven Affekt ist sie auch durch Gereiztheit und Ängstlichkeit gekennzeichnet. Sie spricht besonders auf Lichttherapie (Saisonale DepressionLichttherapieLichttherapieDepression, saisonale Kap. 12.6) an.
Anankastische Depression
Anankastische DepressionDepression/depressive EpisodeanankastischeStehen Zwangssymptome im Vordergrund der Depression und zeichnet sich der Betroffene durch eine prämorbide übermäßige Gewissenhaftigkeit und Ordnungsliebe aus, spricht man von einer anankastischen Depression.
Erschöpfungsdepression

Fall

Erschöpfungsdepression – „Kein Licht am Ende des Tunnels!“

Die 30-ErschöpfungsdepressionDepression/depressive Episodeerschöpfungsbedingtejährige Bäckereifachfrau beginnt das Gespräch mit den Worten, sie sei „völlig fertig“. Sie habe zwei kleine Kinder im Alter von 4 und 7 Jahren. Eines davon habe von Geburt an eine Sehbehinderung, es brauche daher etwas mehr Aufmerksamkeit und Betreuung als andere Kinder. Vor 1 Jahr habe ihre Familie beschlossen, aus der Stadt aufs Land zu ziehen. Sie habe daraufhin zusammen mit ihrem Mann einen Kredit aufgenommen und ein älteres Haus auf dem Land gekauft, das sie seitdem in Eigenleistung an den Wochenenden renovierten. Kurz danach sei ihrem Mann wegen der schlechten Konjunktur die zugesagte Gehaltserhöhung gestrichen worden. Seitdem arbeite sie in einer 20 km entfernten Großbäckerei, wo es zugehe wie am Fließband. Dazu müsse sie jeden Morgen um halb 4 aufstehen. Zeit, sich nach der Arbeit auszuruhen, habe sie nicht, schließlich müsse sie ihre Kinder aus dem Kindergarten und der Schule abholen, sich um das Essen, die Hausaufgaben und den Haushalt kümmern. Und am Wochenende stünden eben die Renovierungsarbeiten an, die nun mal gemacht werden müssten. „Die Kinder quengeln ja jetzt schon.“ Der Frau fällt es schwer, von ihrer Situation und v. a. ihrer Stimmungslage zu berichten. Zögernd erklärt sie, dass sie sich mit den Rollen als Berufstätige, Hausfrau, Bauherrin und Mutter eindeutig überfordert fühle. Zudem habe sie damals noch auf die Hilfe ihrer Eltern gehofft, die diese auch zugesagt hatten. Doch dann hätten sie sich kurzfristig entschieden, lieber ihre eigene Wohnung zu renovieren, sodass sie nun ganz allein zurechtkommen müsse. Ihr Mann sei ihr auch keine große Hilfe, damit sei sie auch sehr unglücklich. Nachts könne sie nicht mehr gut schlafen – sie wälze sich vor dem Einschlafen oft lange im Bett herum und schlafe meist erst sehr spät ein, erwache aber dennoch nach einigen Stunden schon wieder. „Ich bin überfordert und sehe keinen Ausweg. Ich fühle mich im Stich gelassen, um mich herum ist es kalt und düster, und ich sehe kein Licht mehr am Ende des Tunnels! Meine Beine, mein Rücken, meine Arme – alles, sogar das Atmen, tut weh. Ich laufe nur noch auf Sparflamme – ich kann einfach nicht mehr!“
Tritt eine Depression nach langjähriger Dauerbelastung oder Depression/depressive EpisodeDauerbelastungnach wiederholten Traumatisierungen auf, Traumatisierungdepressive EpisodeDepression/depressive EpisodeTraumatisierungenkann man von Erschöpfungsdepression sprechenErschöpfungsdepression.

Therapeutische Praxis

Auch hier gilt, dass die somatischen Beschwerden vor einer Psychotherapie beim Facharzt abgeklärt werden müssen und eine klare Einschätzung der SuizidalitätSuizidalitätDepression Depression/depressive EpisodeSuizidalität(Kap. 21) vorgenommen werden muss.

Rezidivierende depressive Störung (ICD-10: F33)

Treten depressive Episoden Rezidivierende depressive StörungDepression/depressive Episoderezidivierendewiederholt auf, ohne dass sich in der Anamnese unabhängige Episoden mit gehobener Stimmung und vermehrtem Antrieb (Manie) finden, spricht man von einer rezidivierenden depressiven Störung. Mit der Diagnose vereinbar sind allerdings kurze Episoden von leicht gehobener Stimmung und Überaktivität (HypomanieHypomanie), die unmittelbar nach einer depressiven Episode auftreten. Manchmal sind sie durch eine antidepressive Behandlung bedingt.
Die Einteilung der rezidivierenden depressiven Episode nach ICD-10 erfolgt nach dem Schweregrad in:
  • Gegenwärtig leichte depressive Episode mit oder ohne somatisches Syndrom

  • Gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome

  • Gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (zusätzlich WahnideenWahnideen wie Schuld-, Verarmungs-, Versündigungswahn)

Gut zu wissen Die schwereren Formen der rezidivierenden depressiven Störung haben viel mit den früheren Konzepten der manisch-depressiven Krankheit, der MelancholieMelancholie, der vitalen Depression/depressive EpisodevitaleDepression und der endogenen Endogene DepressionDepression/depressive EpisodeendogeneDepression gemeinsam.

Der Beginn kann akut oder schleichend sein. Die erste Episode kann in jedem Alter auftreten und von wenigen Wochen bis zu vielen Monaten dauern.
Das Risiko, dass ein Patient mit rezidivierender depressiver Störung eine manische Episode entwickelt, wird niemals vollständig aufgehoben, gleichgültig, wie viele depressive Episoden bereits aufgetreten sind. Beim Auftreten einer manischen Episode ist die Diagnose in bipolare affektive Störung zu ändern.
Synonyme: rezidivierende Episoden von Depression/depressive Episoderezidivierendedepressiver Reaktion, psychogener Depression oder Psychogene DepressionDepression/depressive Episodepsychogenereaktiver Depression, Depression/depressive Episodereaktivesaisonale Reaktive DepressionDepression/depressive Episodesaisonaledepressive StörungSaisonale Depression

Anhaltende affektive Störungen (ICD-10: F34)

Bei den anhaltenden affektiven Störungen Affektive Störungenanhaltendewerden zwei FormenAnhaltende affektive Störungen unterschieden: Dysthymia und Zyklothymia.

Gut zu wissen Nach dem triadischen Ansatz waren die anhaltenden affektiven Störungen den „Persönlichkeitsstörungen“ zugeordnet und gehörten damit in die Kategorie der psychogenen Erkrankungen (Tab. 12.7). Die DysthymiaZyklothymia entspricht dabei am ehesten der neurotischen Neurotische DepressionDepression/depressive EpisodeneurotischeDepression. Familienstudien haben allerdings ergeben, dass es durchaus genetische Beziehungen zu affektiven Störungen gibt. Außerdem sprechen Dysthymia und Zyklothymia häufig auf dieselben Behandlungsformen an wie andere affektive Störungen. Deswegen wurden sie in der ICD-10 den affektiven Störungen zugeordnet.

Die Verstimmungen dauern meist jahrelang an, beginnen oft früh im Erwachsenenleben und beeinträchtigen dieses in erheblichem Maße. Gelegentlich kommt es zu einzelnen oder wiederholten manischen Episoden, oder eine leichte bis schwere depressive Episode überlagert die anhaltende affektive Störung.

Gut zu wissen Die ICD-10 weist bei den anhaltenden affektiven Störungen keine klaren operationalisierten Diagnosekriterien auf. Hier ist der Blick auf das amerikanische Klassifikationssystem der DSM-5 hilfreich. Die Kriterien wurden bei der Krankheitsbeschreibung vom Autor berücksichtigt.

Vor der Diagnose einer anhaltenden affektiven Störung muss geklärt sein, dass die Symptomatik nicht die Folge von Substanzmissbrauch (Substanzabususaffektive Störungen, anhaltendeDrogen, Alkohol) oder Medikamenteneinnahme ist. Selbstverständlich sollten auch organische Erkrankungen (z. B. Schilddrüsenunterfunktion) ausgeschlossen sein.
Dysthymia (ICD-10: F34.1)

Fall

Dysthymia – „Einsamer Klammeraffe“

Ein 44-jähriger DysthymiaBibliotheksangestellter sucht die psychotherapeutische Praxis auf, weil er sich schon seit längerer Zeit antriebslos fühlt und mangelnde Freude und Lust am Leben verspürt. Er habe sich in den letzten 1½ Jahren mehr und mehr zurückgezogen. Wegen seines geringen Selbstbewusstseins habe er Schwierigkeiten, soziale Kontakte aufzubauen und zu pflegen. Dennoch leide er sehr unter der Einsamkeit. Zudem wünsche er sich nichts sehnlicher als eine feste Partnerin, mit der er zusammen ein gemeinsames Leben führen könne. Doch mit seiner Zurückgezogenheit und seiner Neigung, häufig „schwarzzusehen“, sei dies im Grunde ziemlich hoffnungslos. Beziehungen zu Frauen habe er früher zwar schon mal gehabt, aber diese seien immer ziemlich schnell in die Brüche gegangen, weil sich die Frauen nach kurzer Zeit eingeengt und unter Druck gesetzt fühlten. Seine letzte Partnerin habe sich von ihm mit der Begründung getrennt, er sei ein „Klammeraffe“. Daraufhin habe er sich noch mehr zurückgezogen. Einladungen zu privaten oder beruflichen Anlässen nehme er gar nicht mehr wahr. Aber zu Hause fühle er sich auch nicht wirklich wohl, und es falle ihm zunehmend schwerer, alltäglichen Dingen wie dem Einkaufen oder Reinigen der Wohnung nachzugehen. Dies sei sicher bedingt durch die Schlafstörungen, die ihn seit dem Ende der letzten Beziehung plagten.
Bei einer Dysthymia handelt es sich nach ICD-10 F34.1ICD-10Dysthymia „um eine chronische, DysthymiaICD-10wenigstens mehrere Jahre andauernde depressive Verstimmung, die weder schwer noch hinsichtlich einzelner Episoden anhaltend genug ist, um die Kriterien einer schweren, mittelgradigen oder leichten rezidivierenden depressiven Störung (F33.-) zu erfüllen“. Die Symptomatik ähnelt der depressiven Episode, ist aber weniger ausgeprägt und erfüllt nicht die Kriterien einer leichten depressiven Episode (Kap. 12.3.1). Die Betroffenen fühlen sich müde, erschöpft, depressiv und unzulänglich. Die Anforderungen des täglichen Lebens können sie noch einigermaßen bewältigen, klagen aber über die Anstrengungen und schlafen schlecht. In der Vorgeschichte lässt sich oft ein gehemmtes, ängstliches und selbstunsicheres Verhalten feststellen. Die Störung beginnt häufig im frühen Erwachsenenalter, muss vor Diagnosestellung für einen Zeitraum von mindestens 2 Jahren kontinuierlich anhalten oder häufig wiederkehren, und es sollten nicht mehr als 2 Monate ohne Symptome vergehen. Sie kann auch im Anschluss an eine schwere depressive Episode auftreten.
Die Dysthymia ist schwer gegen eine leichte rezidivierende depressive Störung abzugrenzen. Die rezidivierende depressive Störung zeigt in der Regel „gesunde“ Intervalle mit ausgeglichener Stimmung. Die Diagnose der Dysthymia ist nur dann gerechtfertigt, wenn die Intervalle ausgeglichener Stimmung nicht länger als ein paar Wochen dauern und keine hypomanischen Episoden auftreten.
Da von vielen Prüfern immer noch die alte Nomenklatur verwandt wird, folgt hier exemplarisch eine Fallgeschichte für eine neurotische Depression. Neurotische DepressionDepression/depressive EpisodeneurotischeDeutlich wird dabei, wie reaktivierte Konflikte aus der frühen Kindheit zur Entstehung einer Depression bzw. Dysthymia beitragen können.

Fall

Neurotische Depression (Dysthymia) – „Herzschmerz ohne Ende“

Depression/depressive EpisodeneurotischeNeurotische DepressionMarco ist 23 Jahre alt. Seinen leiblichen Vater hat er nie kennengelernt, da dieser sich „aus dem Staub gemacht“ hat, als er erfuhr, dass seine Mutter im Alter von 17 Jahren von ihm schwanger war. In so jungen Jahren ein uneheliches Kind auf die Welt zu bringen, war damals noch sehr verpönt, sodass die Großeltern beschlossen, dass der kleine Marco bei ihnen aufzuwachsen habe. Seine Mutter wurde nach der Entbindung bei Verwandten in einer anderen Stadt untergebracht, wo sie eine Ausbildung begann. Demzufolge lebte er die meiste Zeit von seiner Mutter getrennt. Seine Mutter besuchte ihn in der Regel ein- bis zweimal pro Woche, stand dabei aber stets unter strengem Einfluss und großer Kontrolle durch die Großeltern. Sie wollten vermeiden, dass die Beziehung zwischen Mutter und Sohn zu stark würde. Als Marco 4 Jahre alt war, begann eine Zeit, in der seine Mutter ihn weniger besuchte – und wenn sie kam, erschien sie meist mit wechselnden Partnern.
Seine Mutter, die ihn in die Praxis begleitet, erinnert sich, dass Marco in dieser Zeit ein sehr schwieriges, anstrengendes Kind war. Er habe sich wegen jedem Zipperlein angestellt und schon bei Kleinigkeiten gleich „rotgesehen“. Er habe „wie aus heiterem Himmel“ zu toben und zu schreien begonnen oder sich auf den Boden geworfen und wild mit den Füßen gestrampelt und getreten. „Wenn ich mich ihm näherte, fing er an zu kratzen und zu beißen und warf mit Spielzeug nach mir.“ Oder aber er habe sich in sein Zimmer zurückgezogen und seine Wut an allen möglichen Gegenständen ausgelassen. „Einmal kam ich in Marcos Zimmer, da sah es aus wie auf einem Schlachtfeld. Er hatte seinen Nachttisch mit der Lampe, seinen Spielkaufladen und die Stühlchen in seinem Zimmer umgeschmissen und sämtliche Kleider, an die er herankam, aus dem Schrank gerissen und im gesamten Zimmer verteilt. Ein anderes Mal hatte er sämtliche Schnürsenkel seiner Schuhe angezündet wie auch die meiner Großeltern und meine eigenen, die ich im Hausflur abgestreift hatte.“ Ansonsten sei Marco ein recht introvertierter Junge mit herausragenden Schulleistungen gewesen – er sei lieber mit sich allein gewesen als mit Gleichaltrigen zusammen.
Dies habe sich schlagartig geändert, als er sich in der Mittelstufe in ein Mädchen aus der Nachbarklasse verliebt habe. Er sei wie ausgewechselt gewesen: umgänglich, aufgeschlossen, gesprächig, ja richtig fröhlich. Doch sei dies genauso schnell wieder umgeschlagen, als das Mädchen mit ihren Eltern in ein anderes Bundesland ziehen musste und die Beziehung beendete. „Da zog er sich total zurück und verbarrikadierte sich in seinem Zimmer.“ Die Großeltern waren verzweifelt, weil sie mitbekamen, dass er auch Schwierigkeiten mit dem Einschlafen hatte und nachts oft stundenlang laute Musik hörte. Seine Schulleistungen sanken kurze Zeit darauf in den Keller. Aber wenn sie ihm Hilfe anboten oder mit ihm über seine Probleme sprechen wollten, rastete er komplett aus und schmiss Gegenstände gegen die Tür, sie sollten endlich verschwinden und ihn in Ruhe lassen. Dann hörten sie ihn kurze Zeit später laut und bitterlich weinen. So wie er aussehe und drauf sei, wolle ihn doch eh niemand haben. Kein Mensch auf der Welt und schon gar nicht die Mädchen würden sich jemals für ihn interessieren. – Einmal wollte er sogar vom Dach des Hauses springen und sich das Leben nehmen, aber daran konnten wir ihn glücklicherweise hindern.
Diese Situation sei nun schon mehrere Jahre her, doch seine Trauer und seine Niedergeschlagenheit seien unverändert. „Irgendwann muss das doch mal aufhören mit dem Herzschmerz“, klagt der junge Mann, „ich kann mir das nicht erklären“. In einer der nächsten Sitzungen stellt sich heraus, dass die Trennung von dem Mädchen nur der Trigger für unterdrückte, noch nicht verarbeitete Neurotische DepressionDepression/depressive EpisodeneurotischeVerlust- und Trennungserlebnisse aus der Kindheit war.
Synonyme: neurotische Depression, depressive Neurose, Depressive Neurosedepressive Persönlichkeit, Neurosen/neurotische Störungendepressivedepressiver Charakter
Zyklothymia (ICD-10: F34.0)

Fall

Zyklothymia – „Hochs und Tiefs“

Eine 42-jährige Mutter erscheint auf Drängen ihrer Tochter ZyklothymiaFallbeispielwiderwillig in der Praxis. Die Tochter erklärt, mit dem Gefühlsleben ihrer Mutter sei etwas nicht in Ordnung, sie leide unter ausgeprägten Stimmungsschwankungen, die sich mittlerweile auch auf ihren gemeinsamen Konditoreibetrieb auswirkten. Es gebe Phasen, in denen ihre Mutter nur so vor Energie strotze und arbeite wie ein Tier. Sie arbeite dann zwischen 12 und 14 Stunden am Tag, schmeiße den ganzen Betrieb so gut wie allein und entwerfe oft über Nacht noch die ausgefallensten Kreationen. Das beeindrucke sie natürlich sehr, aber dieser Zustand von „himmelhoch jauchzend“ schlage dann nach einigen Tagen um, und ihre Mutter wirke dann plötzlich wie „zu Tode betrübt“. Sie sei dann kaum ansprechbar, wirke missmutig und niedergeschlagen und könne sich tagelang schlichtweg zu nichts aufraffen. Das gehe so weit, dass ihre Mutter Bestellungen von Kunden einfach storniere, ohne ihr Bescheid zu geben, und keinen Fuß mehr vor die Tür setze. „Manchmal kommt sie gar nicht mehr aus dem Bett, sie geht nicht mal mehr ans Telefon und will nichts und niemanden sehen oder sprechen. Und wenn ich sie darauf anspreche, wird sie patzig und sagt, ich soll sie in Ruhe lassen. Was soll ich nur machen? Inzwischen beschweren sich schon die Kunden, das kann doch so nicht weitergehen.“
Die Mutter selbst versteht das ganze Aufheben nicht, es sei doch nichts Ungewöhnliches, Launen zu haben. „Jeder hat doch Hochs und Tiefs, das ist doch vollkommen normal.“
Unter dem Begriff Zyklothymia versteht man eine dauernde chronisch verlaufende Instabilität der Stimmungslage. Sie wird bestimmt von häufig wechselnden Phasen leichter Depression und leicht gehobener Stimmung (Hypomanie). Auch hier gilt ein Vorhandensein der Symptome von mindestens 2 Jahren bis zur Diagnosestellung. Während dieser 2-Jahres-Periode sollen die Symptome nicht länger als 2 Monate ausgeblieben sein.

Merke

Trotz des Wechsels zwischen leichter depressiver und manischer Stimmungslage ist die ZyklothymiaZyklothymia nicht zu verwechseln mit dem alten Begriff für die bipolare affektive Störung, der ZyklothymieZyklothymie!

Synonyme: affektive, zykloide oder zyklothyme PersönlichkeitsstörungZykloide/-thyme PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenzykloide/zyklothymePersönlichkeitsstörungenaffektiveAffektive Persönlichkeitsstörung

Manische Episode (ICD-10: F30)

Fall

Manische Episode – „Der Astronaut“

Ein 25-jähriger Manie/manische EpisodeFallbeispielBibliothekar kommt in Begleitung seiner Frau zur Heilpraktikerin und ist nur mit Mühe zu einem Explorationsgespräch zu überreden, da er sich nicht krank fühlt. Er trägt eine auffällige weiße Jacke. Seine Frau berichtet, dass ihr Mann in den letzten 3 Wochen sehr verändert sei. Er rede pausenlos, komme kaum zur Ruhe und schlafe nur noch etwa 3 Stunden pro Nacht. Er habe sich zwar schon immer für Astronomie interessiert, aber jetzt habe er sich in die Idee verrannt, Astronaut zu werden. Er sei total zuversichtlich, ins All zu fliegen. Zu diesem Zweck habe er Bücher und Zeitschriften im Wert von über 1 000 Euro erworben, sei Mitglied in zwei Fitnessclubs geworden, trainiere täglich mindestens 3 Stunden und habe schon telefonisch und per Mail versucht, mit der NASA Kontakt aufzunehmen. Gestern habe sie auf seinem Schreibtisch einen Ausdruck aus dem Internet über Weltraumtourismus entdeckt. Seine Jacke habe er sich mit weißem Lack besprüht, wohl in Anlehnung an Astronautenanzüge. Eigentlich sei er eher zurückhaltend und verschlossen und komme nicht so schnell mit anderen in Kontakt. Deswegen verwundere es sie besonders, dass er mit den Leuten im Fitnessclub so schnell Freundschaft geschlossen und sich bereits mehrfach mit zwei Frauen getroffen habe. Er sei so ausgelassen und unbeschwert. Auch zeige er eine ungewöhnliche sexuelle Energie, die ihr zwischenzeitlich zu viel werde, sie müsse ihm oft Grenzen setzen.
In der Exploration steht der Mann ständig auf und redet, als würde er ein größeres Auditorium vor sich haben. Er berichtet begeistert und schwärmend von physikalischen Versuchen im All, vom Andromeda-Nebel und vergleicht sich mit Neil Armstrong. Dabei springt er von Idee zu Idee, sodass man ihm kaum folgen kann. Während seiner Ausführungen greift er sich einen Stift aus der Hand der Therapeutin und einen Block von ihrem Tisch und beginnt, seine Ausführungen durch Diagramme zu erläutern. Dieses Vorhaben bricht er jedoch unvermittelt wieder ab, steckt den Stift ein und reicht den Block seiner Frau. Er bedankt sich dann bei der Therapeutin für das Kennenlernen und will den Raum mit dem Hinweis verlassen, dass er noch andere wichtige Termine habe. Als die Therapeutin und seine Frau versuchen, ihn zum Bleiben zu bewegen, wird er ungehalten und beschimpft sie. Sie würden die Menschheit um große neue Entdeckungen bringen, wenn sie ihn hinderten, seiner Mission weiter nachzugehen.
Definition
Die manische Episode ist gekennzeichnet durch eine Trias aus Manie/manische EpisodeDefinitionkrankhaft gehobener Stimmung, gesteigertem Antrieb und Antriebsstörungenmanische Episodebeschleunigtem Denken. Denkenbeschleunigtes, manische EpisodeManische Menschen imponieren häufig durch ansteckende Fröhlichkeit und überbordenden Optimismus. Besonders bei längerer Krankheitsdauer kann die Euphorie jedoch leicht in Gereiztheit, Streitsucht und eine Anspruchshaltung umschlagen. Manische Episoden treten in unterschiedlichem Ausmaß auf. In leichter Ausprägung können die heitere Lebenseinstellung und Lebenslust sowie der gesteigerte Antrieb noch als angenehme Überaktivität wahrgenommen werden. Gerade in kreativen Berufen kann die gesteigerte Aktivität in Kombination mit dem Ideenreichtum zunächst positive Impulse setzen. Fehlende Krankheitseinsicht und zunehmende Ausprägung der Erkrankung führen in der Folge aber meist zu Problemen am Arbeitsplatz, in der Partnerschaft bzw. Familie.
Symptomatik
Bei folgenden Symptomen muss immer eine manische Episode in Betracht gezogenManie/manische EpisodeSymptome und differenzialdiagnostisch abgeklärt werden:
  • Störung der Affektivität: inadäquat Affektive Störungenmanische Episodegehobene, leicht irritierbare Stimmung

  • Antriebstörung: Antriebsstörungenmanische EpisodeAntriebssteigerung mit ständigem Bewegungsdrang, geringes bis aufgehobenes Ruhe- und Schlafbedürfnis

  • Formale Denkstörungen: Inhaltliche Denkstörungenmanische EpisodeFormale Denkstörungenmanische EpisodeDenkstörungenmanische EpisodeIdeenflucht

  • Inhaltliche Denkstörungen: Selbstüberschätzung und Größenideen

Therapeutische Praxis

Manische Menschen fallen häufig schon durch ihr exzentrisches Äußeres auf. Frauen sind nicht selten sehr farbenfroh gekleidet, tragen außergewöhnlich viel Schmuck und auffallende Kopfbedeckungen. Meist sind sie auch sehr stark geschminkt, wobei das Make-up verschmiert oder nicht genau aufgetragen sein kann.

Erläuterungen zum Fall

Der manisch Kranke hat keinerlei Einsicht in seinen Zustand. Ebenso wie sein oft extravagantes Erscheinungsbild erscheinen die auffälligen euphorischen Verhaltensweisen im subjektiven Empfinden als angebracht und zweckmäßig.

Affektivität

Der Bibliothekar scheint ein anderer Mensch geworden zu sein. Er tritt extrem sicher auf und ist hyperaktiv. Seine Frau beschreibt seine Stimmung als „ausgelassen und unbeschwert“ sowie „total zuversichtlich“. Er erlebt einen grundlosen Optimismus und ist sorglos-heiter. Beim Eingrenzen seines Tatendrangs (Verlassen des Raums) kippt jedoch seine Stimmung, und er wird ungehalten und beschimpft die Therapeutin. Der schnelle Wechsel zwischen Euphoriemanische EpisodeEuphorie und Dysphoriemanische EpisodeDysphorie ist ein Charakteristikum der Manie. Im Fallbeispiel wird der eigentlich zurückhaltende und verschlossene Bibliothekar in der manischen Phase zugewandter und aufgeschlossener. Er baut ungewohnt schnell neue soziale Kontakte auf. Diese ungewöhnliche Kontaktfreudigkeit kann Zeichen seiner ansteckend ausgelassenen Stimmung sein, aber auch als Folge der erhöhten Aktivität interpretiert werden. Dass die Vitalgefühle im Gegensatz zur Depression gehoben sind, zeigt sich in der subjektiv empfundenen Leistungsfähigkeit. Der Patient besucht das Fitnessstudio sehr exzessiv.

Antrieb

Der häufige und ausgedehnte Antriebsstörungenmanische EpisodeFitnessstudiobesuch ist aber auch ein Zeichen für seinen gesteigerten Bewegungsdrang. Der Patient redet pausenlos, kommt kaum zur Ruhe und schläft nachts nur noch etwa 3 Stunden. Während des Explorationsgesprächs steht er ständig auf. Sein Rede- und Bewegungsbedürfnis sind deutlich gesteigert. Das Bedürfnis nach Ruhe und Schlaf ist dagegen erkennbar vermindert. Der Patient erlebt dies jedoch im Gegensatz zum Depressiven nicht als störend. Dieser Tatendrang birgt allerdings Gefahren. Manische Menschen setzen oft kritiklos Ideen und Impulse in die Tat um. Dies kann zu unüberlegten Geschäftsabschlüssen, unsinnigen Handlungen und Geldausgaben führen. Die Ausgaben für Bücher, das Lackieren der Jacke, die Kontaktaufnahme mit der NASA können in diese Richtung gedeutet werden. Die Handlungen haben jedoch noch kein selbstschädigendes bzw. ruinöses Ausmaß erreicht, müssen aber auf jeden Fall kritisch gewertet werden. In anderen Fällen werden oft ruinöse Telefonrechnungen angehäuft, teure Materialien eingekauft bzw. bestellt oder unhaltbare Verträge abgeschlossen.

Distanzlosigkeit und Enthemmung

Daneben kann sich die Antriebsstörung auch in Distanzlosigkeitmanische EpisodeDistanzlosigkeit manifestieren, die in einzelnen Fällen bis zur Enthemmungmanische EpisodeEnthemmung führt. Manische Patienten werden dann aufdringlich, respektieren bzw. erkennen die Grenzen ihrer Mitmenschen nicht mehr. Folgen können sexuelle Belästigungen oder Verletzungen des Schamgefühls sein. Im geschilderten Fall zeigt sich eine milde Form der Distanzlosigkeit, indem der Bibliothekar sich ungefragt den Stift und Block der Therapeutin aneignet. Im familiären Umfeld zeigt sich die Enthemmung dagegen sehr deutlich. Die sexuelle Aktivität des erkrankten Bibliothekars steigt schnell an und überfordert seine Frau deutlich: Sie muss ihm „oft Grenzen setzen“. In anderen Fällen zeigt sich oft auch eine Enthemmung im Umgang mit Alkohol oder anderen Rauschmitteln.

Formale Denkstörung

Typisch für die Manie ist die Inhaltliche Denkstörungenmanische EpisodeIdeenfluchtmanische EpisodeFormale Denkstörungenmanische EpisodeDenkstörungenmanische EpisodeIdeenflucht. Einzelne Gedankengänge werden nicht mehr zu Ende geführt. Der Zielgedanke wechselt vielmehr durch eine Flut von Ideen und Assoziationen. Der manische Patient im Fallbeispiel springt von einem „astronomischen“ Gedanken zum nächsten, sodass es dem Zuhörer schwerfällt, ihm logisch zu folgen. Dabei wird im Beispiel ein gesteigertes Interesse am eigenen Gedankengebilde unterstellt. Der Patient redet, als stehe er vor einem Auditorium, und nutzt Vortragsmittel wie den Block als Flipchart. In anderen Fällen zeigt sich die Ideenflucht oft auch gekoppelt mit erhöhter Ablenkbarkeit und Konzentrationsschwäche.

Inhaltliche Denkstörung

Ausdruck der inhaltlichen Denkstörung bei der Manie sind die GrößenideenManieGrößenideen. Manische Patienten überschätzen ihre eigene Wichtigkeit und ihre Bedeutung für das Weltgeschehen. Im Fall des Bibliothekars ist es die Größenidee, Astronaut zu werden. Entscheidend ist dabei, dass der Betroffene kritischen Äußerungen gegenüber nicht zugänglich ist und an seinen Ideen und Plänen unbeirrbar festhält. Die erlebte eigene Großartigkeit kommt auch in seinem Auftreten zum Ausdruck, z. B. hält der Patient im Explorationsgespräch eine Art Vortrag. Er verkennt auch die Situation, glaubt, selbst der gebetene Gast bei dem Gespräch zu sein und weitere wichtige Termine zu haben, wie bei der Verabschiedung deutlich wird. Größenideen können sich auch zum Größenwahn steigern. Das gesteigerte Selbstwerterleben führt zum Verlust der kritischen Selbstreflexionsverlust, manische EpisodeSelbstreflexion. Der Patient fühlt sich nicht krank, ist nicht krankheitseinsichtig, kann nur mit Mühe zum Explorationsgespräch überredet werden. Das macht es v. a. den Angehörigen schwer, die Betroffenen zum Arzt zu bringen.

Merke

Im Gegensatz zur Denkzerfahrenheit des schizophrenen Patienten lässt sich beim manischen Patienten noch ein logischer, nachvollziehbarer Zusammenhang zwischen den Gedanken erkennen.

Manische Episoden sind keine „glückseligen“ Zustände, in denen der manische Patient nur guter Stimmung und leistungsstark ist. Er ist sehr oft euphorisch-gereizt. Der Verlust der kritischen Selbstreflexion in Kombination mit zunehmender Aktivitätssteigerung und Größenideen führt Selbstgefährdungmanische EpisodeGrößenideenmanische Episodehäufig zu Fremdgefährdungmanische Episodeselbst- oder fremdgefährdendem Verhalten. Es werden z. B. unüberlegte Geldgeschäfte, Haus- und Autokäufe getätigt oder inadäquate Kontakte zu Organisationen und prominenten Persönlichkeiten gesucht. Die Betroffenen zeigen häufig eine ausgeprägte sexuelle Aktivität mit erhöhtem Infektionsrisiko oder fahren Auto unter Alkoholgenuss mit riskant hoher Geschwindigkeit. Daraus kann dem Patienten ein nachhaltiger sozialer, finanzieller oder gesundheitlicher Schaden entstehen.

Merke

Manische Patienten gehören zur Abklärung und Therapie umgehend in fachärztliche psychiatrische Behandlung.

In der Manie besteht in der Regel eine Schuld- und TestierunfähigkeitSchuldunfähigkeitManieTestierunfähigkeit, Manie.

Nach Abklingen einer manischen Episode entwickeln die Betroffenen häufig Schuld- und Schamgefühle für das Geschehene. Nicht selten stehen sie vor dem finanziellen Ruin. Im Rahmen einer bipolaren Störung kann sich an die manische Phase zusätzlich eine depressive anschließen. Diese Punkte machen den Patienten gerade in der Erholungsphase besonders anfällig für Suizidgedanken. Eine begleitende Suizidalitätmanische EpisodePsychotherapie, in der Erlebtes verarbeitet und in das eigene Selbstbild integriert wird, aber auch Perspektiven für die Zukunft eröffnet werden, kann den Krankheitsverlauf entscheidend positiv beeinflussen.
Diagnostik
Die abnorm gehobene Stimmung muss mindestens 1 Manie/manische EpisodeDiagnoseWoche anhalten und zum Hauptsymptom sollten mindestens drei der aufgezählten Nebensymptome kommen, bevor die Diagnose gestellt wird (Tab. 12.8). Beim Vorherrschen einer ausschließlich gereizten Stimmung sollten es mindestens vier Nebensymptome sein.
Synonyme: Manie, manische Manie/manische EpisodePsychose, Psychosen/psychotische Störungenmanischeendogene ManieManische PsychoseManie/manische EpisodeendogeneEndogene Manie
Schweregrade der manischen Episode
In der ICD-10 wird ebenfalls nach Schweregraden Manie/manische EpisodeSchweregradeunterschieden:
  • Hypomanie: leichte Ausprägung der Manie Hypomaniemit anhaltend auffallender gehobener Stimmung, gesteigertem Antrieb, Aktivität und Geselligkeit, übermäßiges Gefühl der Leistungsfähigkeit und des Wohlbefindens

  • Manische Episode ohne psychotische Symptome: Psychosen/psychotische Störungenmanische EpisodeManie/manische Episodepsychotische Symptomesituationsinadäquat gehobene Stimmung, Schwanken zwischen sorgloser Heiterkeit und unkontrollierbarer Erregung; die berufliche und soziale Funktionsfähigkeit ist unterbrochen, Fehlen psychotischer Symptome

  • Manische Episode mit psychotischen Symptomen: Reizbarkeit, Misstrauen, Selbstüberschätzung und Größenideen, teilweise mit ÜbergangGrößenideenmanische Episode zu Wahnideen und Wahnideenmanische EpisodeManie/manische EpisodeDifferenzialdiagnoseselten akustischen Halluzinationen

Die Wahnideen eines Manikers sind synthym, d. h., sie stimmen mit der Gemütslage überein. Der Größenwahn umfasst dabei die Vorstellung, Großartiges leisten zu können, über außergewöhnliche materielle und ideelle Mittel zu verfügen oder eine herausragende Persönlichkeit zu sein.
Differenzialdiagnosen

Merke

Bei allen affektiven Störungen steht der Ausschluss somatischer Ursachen für die Symptomatik im Vordergrund der Diagnostik.

Folgende Differenzialdiagnosen müssen ausgeschlossen werden:
  • Somatische Erkrankungen (Hirntumoren, Infektionskrankheiten, neurologische Erkrankungen, endokrinologische Störungen; Kap. 9)

  • Medikamenteneinnahme (z. B. Steroide, Sympathomimetika), Alkoholmissbrauch (Kap. 10.2)

  • Schizoaffektive Störung (Kap. 11.8)

  • Schizophrenie (Kap. 11.3)

Bipolare affektive Störung (ICD-10: F31)

Fall

Bipolare affektive Störung – „Himmelhoch jauchzend, zu Tode betrübt“

Eine 52-jährige Frau kommt Bipolare affektive StörungenFallbeispielAffektive Störungenbipolarein heilpraktische Behandlung. Sie berichtet, seit Kurzem wieder an Schlafstörungen zu leiden. Sie wache in den frühen Morgenstunden auf und finde keinen Schlaf mehr. Sie kenne dies bereits alles von früher. Sie habe mit 21 Jahren eine Manie entwickelt. Damals habe sie ihren ersten Ehemann, einen Goldschmied, kennengelernt und mit ihm ein eigenes Geschäft eröffnet. In ihrer Euphorie habe sie geglaubt, damit berühmt zu werden und die Königshäuser Europas mit Schmuck beliefern zu können. Das Erbe ihrer Großmutter, die sich kurz zuvor in einer Depression das Leben genommen habe, habe sie auf kostspielige Reisen und aufwendige Werbeaktionen verschwendet. Alles sei dann den Bach runtergegangen. Da habe sie das Sprichwort „erst himmelhoch jauchzend, dann zu Tode betrübt“ am eigenen Leib erlebt. Sie sei schwer depressiv geworden, als sich ihr damaliger Mann von ihr getrennt habe. Nach einem Suizidversuch mit Schlaftabletten sei sie in psychiatrische Behandlung gekommen. Bis zum 32. Lj. sei es ihr dann gut gegangen, sie habe die Handelsschule besucht, als Teamassistentin in einem großen Unternehmen gearbeitet und erneut geheiratet. Dann sei sie ohne Anlass wieder manisch geworden, durch die schnelle Reaktion ihres Mannes aber rechtzeitig behandelt worden. Zwei weitere depressive Phasen habe sie mit 38 und 42 Jahren erlebt. Seit 10 Jahren sei sie beschwerdefrei und habe vor 1 Jahr das Lithium abgesetzt, weil sie sich für geheilt halte. Jetzt beunruhigen sie die bekannten Beschwerden, aber sie wolle gern ohne Medikamente klarkommen. Ihre Stimmung sei zwar ein bisschen gedrückt, und sie mache sich ein bisschen mehr Sorgen als sonst, aber so schlimm wie die letzten Male sei es bei Weitem nicht.
Definition
Die bipolare affektive Störung ist durch Bipolare affektive StörungenDefinitionwiederholte manische und depressive Episoden gekennzeichnet. Gehobene Stimmung, vermehrter Antrieb und Aktivität (Manie) wechseln sich mit Phasen von Stimmungseinbruch, vermindertem Antrieb und verminderter Aktivität (Depression) ab.
Symptomatik

Therapeutische Praxis

Die Krankheitsvorgeschichte kann entscheidend zur Einschätzung aktueller Symptome beitragen und bestimmend für die weitere diagnostische Abklärung und Therapie sein.

Die Symptomatik zeichnet Bipolare affektive StörungenSymptomatiksich durch einen Wechsel von manischen Episoden (Leitsymptome der Manie) und depressiven Episoden (Leitsymptome der Depression) aus, zwischen denen Intervalle ausgeglichener Stimmung liegen. Eine Gegenüberstellung der Leitsymptome von manischer und depressiver Episode findet sich in Tab. 12.9.

Erläuterungen zum Fall

Die Frau im Fallbeispiel berichtet über Schlafstörungen, die häufig alleiniges Symptom einer beginnenden depressiven Phase sein können. Gerade wegen der anamnestischen Daten sollten diese Symptome sehr ernst genommen werden. Die Vorgeschichte der Frau legt die Diagnose einer bipolaren affektiven Störung nahe. Der eigene Suizidversuch in der Krankheitsvorgeschichte und die wohl ebenfalls affektiv erkrankte Großmutter unterstreichen den Schweregrad der Erkrankung. Obwohl die depressiven Symptome der Frau noch milde sind, darf dies nicht darüber hinwegtäuschen, dass sich dahinter möglicherweise eine erneute depressive Phase verbirgt, die bald zum Ausbruch kommen könnte. Auch das Absetzen der Phasenprophylaxe (Lithium) vor 1 Jahr kann das Rezidivrisiko erhöhen. Zur Sicherheit sollte eine diagnostische Abklärung beim Facharzt erfolgen und in Absprache mit diesem eine begleitende Psychotherapie begonnen werden.

Diagnostik
Zur Diagnosestellung müssen mindestens zwei Episoden Bipolare affektive StörungenDiagnoseaufgetreten sein. Zwischen den einzelnen Phasen finden sich – wie bei den unipolaren Störungen – gesunde Intervalle mit meist vollständiger Remission.
Die manischen Episoden beginnen in der Regel abrupt und dauern von 2 Wochen bis zu 5 Monaten. Die depressiven Episoden haben meist eine längere Dauer von etwa 6 Monaten, selten länger als 1 Jahr. Sehr selten kommen affektive Störungen mit ausschließlich wiederkehrenden manischen Phasen vor. Da sie in Familienanamnese, Krankheitsbeginn, prämorbider Persönlichkeit und Krankheitsprognose der bipolaren affektiven Störung ähneln, werden sie als bipolar klassifiziert.

Gut zu wissen Ein derartiger phasenhafter Wechsel von depressiven und manischen Episoden hieß früher ZyklothymieZyklothymie (griech. cyclos, Kreis). In Prüfungsfragen wird diese Bezeichnung noch häufig gebraucht. Die ICD-10 verwendet stattdessen den Begriff „bipolare affektive Störung“. Nach dem traditionellen triadischen Ansatz ist die bipolare affektive Störung den endogenen Erkrankungen zuzuordnen.

Als Rapid Cycling wird dasRapid Cycling, bipolare affektive Störungen Bipolare affektive StörungenRapid CyclingAuftreten von mindestens vier affektiven Episoden innerhalb eines Jahres bezeichnet. Meist entwickelt sich diese Verlaufsform erst nach einer längeren Krankheitsdauer. Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

Merke

Bipolare affektive Erkrankungen zeichnen sich gegenüber unipolaren depressiven Episoden durch folgende Aspekte aus:

  • Häufigere familiäre Belastung

  • Beginn im früheren Lebensalter

  • Kürzere Phasendauer bei höherer Phasenfrequenz

  • Ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis

Synonyme: manisch-depressive Erkrankung, manisch-Manisch-depressive Erkrankung/Psychosedepressive (affektive) Psychose Psychosen/psychotische Störungenmanisch-depressiveoder Psychosen/psychotische StörungenaffektiveAffektive PsychoseZyklothymieZyklothymie
Schweregrad der bipolaren affektiven Störung
Die Einteilung der bipolaren affektiven Störung nach ICD-10 erfolgt ICD-10bipolare affektive Störungennach Bipolare affektive StörungenSchweregradeBipolare affektive StörungenSchweregradeSymptomatik und dem Schweregrad in:
  • Gegenwärtig hypomanische Episode

  • Gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome

  • Gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen

  • Gegenwärtig leichte depressive Episode mit oder ohne somatisches Syndrom

  • Gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome

  • Gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (zusätzlich Wahnideen wie Schuld-, Verarmungs-, Versündigungswahn)

  • Gegenwärtig gemischte Episode

  • Gegenwärtig remittiert

Differenzialdiagnosen
Organische Ursachen sind vor der Diagnosestellung einer manischen Episode auszuschließen. Weitere psychiatrische Differenzialdiagnosen sind: Bipolare affektive StörungenDifferenzialdiagnose
  • Schizoaffektive Störung (Kap. 11.8)Schizoaffektive StörungenDifferenzialdiagnose

  • Schizophrenie (Kap. 11.3) Schizophrenie/schizophrene StörungenDifferenzialdiagnosen

Krankheitsverlauf und Epidemiologie

Verlauf

Bei affektiven Erkrankungen können rein manische oder Affektive StörungenKrankheitsverlaufausschließlich depressive Episoden auftreten. Man spricht dann von unipolaren Verlaufsformen. Wechseln sich depressive und manische Phasen dagegen regelmäßig ab, handelt es sich um eine bipolare affektive Störung. Unipolar depressive Verläufe sind mit 65 % deutlich häufiger als bipolare Verläufe mit etwa 30 % (Abb. 12.2). Sehr selten findet man ausschließlich manische Phasen (ca. 5 %).
Affektive Störungen treten entweder monophasisch (einmalig) oder Affektive Störungenmonophasischepolyphasisch (mehrmalig) auf. Affektive StörungenpolyphasischeDabei sind monophasische depressive Verläufe relativ selten. Die Regel sind mehrphasische Verläufe, wobei die Anzahl der Episoden bei den bipolaren affektiven Störungen im Allgemeinen am höchsten ist. Durch die vielen Rezidive sind die bipolaren Verläufe in der Regel auch schwerer als die anderer affektiver Störungen.
Die unipolaren depressiven Episoden und die Episoden bei einer bipolaren affektiven Erkrankung klingen im Durchschnitt bei zwei Dritteln der Betroffenen vollständig ab. Der Betroffene erlebt dann eine komplette Remission ohne Krankheitszeichen. Beim restlichen Drittel tritt nur eine teilweise Besserung ein.

Merke

Die Prognose der affektiven Störungen wird entscheidend von der Suizidrate bestimmt.

Epidemiologie

Depressionen sind die häufigsten psychischen Affektive StörungenEpidemiologieErkrankungen weltweit. Schätzungsweise leiden in Deutschland etwa 4 Mio. Menschen (ca. 5–10 % der Gesamtbevölkerung) an behandlungsbedürftigen Depressionen. Das Risiko, im Leben an einer depressiven Episode zu erkranken, beträgt 15–18 % (Lebenszeitprävalenz). Für bipolare Störungen ist dieses Risiko deutlich niedriger (ca. 1–2 %). Die Zyklothymia tritt etwa genauso häufig auf wie bipolare affektive Störungen. Dysthymien DysthymiaEpidemiologieerreichen dagegen ZyklothymiaEpidemiologieeine Lebenszeitprävalenz von ca. 1–6 %.

Merke

Als häufigste psychiatrische Störung sind affektive Erkrankungen von großer gesundheitspolitischer Bedeutung.

Das durchschnittliche Ersterkrankungsalter unipolarer Depressionen und Manien Depression/depressive Episodeunipolareliegt zwischen 20 und 30 Jahren; depressive Erkrankungen haben einen zweiten Häufigkeitsgipfel um das 50. bis 60. Lj. Die Altersdepression ist die häufigste psychische Erkrankung bei den über 65-Jährigen. Menschen mit bipolaren affektiven Störungen erkranken in der Regel früher, etwa um das 20. bis 30. Lj.
Frauen erleiden ungefähr doppelt so häufig eine depressive Episode wie Männer. Auch die Dysthymia tritt häufiger bei Frauen auf. Unipolare Manien und bipolare affektive Störungen treten dagegen bei Frauen und Männern etwa gleich häufig auf.

Merke

Im Vergleich zu unipolaren depressiven Störungen treten bipolare affektive Störungen insgesamt seltener, in einem früheren Lebensalter und bei Männer und Frauen etwa gleich häufig auf. Die Erkrankung ist wegen der fast doppelt so häufigen Rezidive und der höheren Suizidrate durch einen schwereren Verlauf gekennzeichnet.

Ätiologie

Die Entstehungsbedingungen der affektiven Störungen sind Affektive StörungenÄtiologievielschichtig und lassen sich nicht auf eine Ursache begrenzen. Die Forschung konnte bisher verschiedene Faktoren entschlüsseln, die zur Entstehung der Störungen führen. Der genaue Entstehungsmodus ist aber bis heute nicht endgültig geklärt. So geht man derzeit von einem multifaktoriellen Krankheitsmodell aus, bei dem biologische, soziale und psychologische Faktoren zum Ausbruch der Erkrankung beitragen. Diskutiert werden heute die folgenden Aspekte:
  • Genetische Faktoren

  • Veränderungen im Neurotransmittersystem

  • Neuroendokrinologische Faktoren

  • Hirnmorphologische Veränderungen

  • Chronobiologische Faktoren

  • Psychoreaktive Faktoren

  • Kognitive und lerntheoretische Aspekte

  • Psychodynamische Aspekte

  • Persönlichkeitsfaktoren

Genetische Faktoren

Befunde aus der Familien- und Zwillingsforschung belegen eine genetische Disposition für Affektive Störungengenetische Dispositionaffektive Erkrankungen. Das Risiko, eine affektive Störung zu entwickeln, erhöht sich mit zunehmendem Verwandtschaftsgrad zu einer erkrankten Person. Abb. 12.3 zeigt, dass sich bei affektiven Störungen mit zunehmendem Verwandtschaftsgrad ein erhöhtes Krankheitsrisiko nachweisen lässt, auch wenn die Betroffenen (Kinder, Geschwister, Zwillinge) in Familien mit einem ganz unterschiedlichen sozialen Milieu aufwuchsen. Gleichzeitig kann man der Abbildung aber auch entnehmen, dass die Erkrankungen nicht ausschließlich vererbt werden, weil sonst bei eineiigen Zwillingen eine Konkordanzrate von 100 % zu erwarten wäre.

Veränderungen im Neurotransmittersystem

Man geht heute davon aus, dass die Entstehung der affektiven Erkrankungen eng an ein Ungleichgewicht im Neurotransmittersystem Neurotransmittersystemaffektive StörungenAffektive StörungenNeurotransmittersystem, Veränderungengekoppelt ist. Erhärtet wird dieser Zusammenhang durch die Wirksamkeit von Antidepressiva und weitere neurobiologische Forschungsergebnisse.

Gut zu wissen Die Monoaminmangel-Monoaminmangel-Hypothese, DepressionDepression/depressive EpisodeMonoaminmangel-HypotheseHypothese besagt, dass während einer depressiven Phase SerotoninSerotonin und NoradrenalinNoradrenalin im synaptischen Spalt zwischen Nervenzellen im Gehirn nicht ausreichend vorhanden sind. Durch bestimmte Antidepressiva wird die Aminkonzentration im synaptischen Spalt erhöht, wodurch sich die Wirksamkeit dieser Präparate erklärt. Aber auch die Dichte und Empfindlichkeit der Rezeptoren tragen vermutlich zur Entstehung einer Depression bei. Ein Ungleichgewicht im cholinerg-aminergen System liefert weitere Hinweise auf die Pathogenese der affektiven Störungen. Überwiegt das cholinerge System, fördert dies eine depressive Phase. In einer manischen Phase kippt das Gleichgewicht zugunsten des noradrenergen Systems.

Neuroendokrinologische Faktoren

Bestätigt hat sich in den letzten Jahren die Affektive Störungenneuroendokrinologische FaktorenErkenntnis, dass bei schweren Depressionen und Depression/depressive Episodeneuroendokrinologische Faktorensolchen mit psychotischen Symptomen ein Hyperkortisolismus auftritt,Hyperkortisolismus, affektive Störungen Affektive StörungenHyperkortisolismusder durch eine gestörte Regulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse bedingt ist.

Hirnmorphologische Veränderungen

Affektive Störungenhirnmorphologische VeränderungenDurch Obduktionen und bildgebende Verfahren wurde eineDepression/depressive Episodehirnmorphologische Veränderungen Veränderung der grauen Substanz in bestimmten Hirnarealen nachgewiesen. Auch die Durchblutung und Stoffwechselaktivität des Gehirns scheint während schwerer depressiver Episoden vermindert zu sein.

Chronobiologische Faktoren

Schon lange ist eine saisonaleAffektive Störungenchronobiologische Faktoren Häufung der affektivenAffektive Störungensaisonale Häufung Erkrankungen bekannt. Depressionen zeigen Depression/depressive Episodechronobiologische Faktorensich überzufällig häufig im Frühjahr oder Herbst. Bei schweren depressiven Phasen sind auch Tagesschwankungen mit Früherwachen und dem klassischen Morgentief zu beobachten. Begleitet wird diese zirkadiane Rhythmusstörung von einer veränderten Schlafarchitektur mit vermehrten oberflächlichen Schlafphasen. Als eine Ursache affektiver Störungen wird daher auch die Desynchronisation biologischer Rhythmen diskutiert.

Psychoreaktive Faktoren

Stressauslösende Lebensereignisse und -umstände können den Ausbruch einer affektiven Erkrankung begünstigen. Typische psychoreaktive Faktoren sind Affektive Störungenpsychoreaktive FaktorenTraumatisierungen, familiäre oder soziale Probleme sowie Änderungen der gewohnten Lebensumstände. Beispiele für psychoreaktive Faktoren sind:
  • Konflikte am Arbeitsplatz oder in der Partnerschaft

  • Leistungs- und Arbeitsdruck

  • Schwangerschaft und Geburt

  • Umzug

  • Pensionierung

  • Verlust von Bezugspersonen

  • Krankheiten

  • Todesfall und Trauer

  • Unfall

  • Sexueller Missbrauch

Die Mehrheit der depressiven Menschen berichtet von einem einschneidenden Lebensereignis („Life-Event“) vor dem Depression/depressive EpisodeLife-EventsAuftreten der Symptomatik. In der Regel handelt es sich aber um psychosoziale Stressoren, die nur beim Vorliegen einer biologischen Disposition zur Manifestation der Erkrankung führen (Vulnerabilitäts-Stress-ModellVulnerabilitäts-Stress-ModellDepression, Kap. 12.5.10).
Bezeichnenderweise erhöht sich das Auftreten von affektiven Erkrankungen, bezogen auf die Gesamtbevölkerung, in Krisenzeiten (z. B. Krieg) nicht. Dies legt den Schluss nahe, dass neurobiologische Ursachen bei der Entstehung der Störungen beteiligt sein müssen. Psychologische Faktoren allein können das Geschehen nicht ausreichend erklären.

Therapeutische Praxis

Psychosoziale Affektive Störungenpsychosoziale FaktorenFaktoren sind für die Psychotherapiemöglichkeiten des Heilpraktikers von entscheidender Bedeutung. So kann z. B. eine gezielte Anleitung zur Stressbewältigung gefährdeten Menschen helfen, Rezidiven einer affektiven Störung vorzubeugen.

Kognitive und lerntheoretische Aspekte

Das kognitive Modell nach Beck gehtAffektive Störungenkognitives Modell nach Beck davon aus, dass depressive Menschen ein typisches Denkmuster aufweisen. Umwelt, Zukunft und eigene Depression/depressive Episodekognitive und lerntheoretische AspekteDepression/depressive Episodekognitive TriadePerson (kognitive TriadeKognitive Triade) werden vornehmlich negativ wahrgenommen. Diese verzerrte negative Sichtweise unterhält die depressive Stimmungslage. Sie führt zu Enttäuschungen, fehlendem Selbstwertgefühl und sozialem Rückzug. Die erlernten, realitätsfernen und festgefügten Denkmuster neigen zur Generalisierung und sind mit einer negativen Selbstattribution verbunden (Kap. 8.2).
Depressionstypische Denkmuster werden Denkstörungendepressive Episodeauch als dysfunktionale KognitionenDysfunktionale KognitionenKognitionendysfunktionale bezeichnet.

Fall

Depressionstypische Denkmuster

Affektive Störungendepressionstypische DenkmusterDepression/depressive EpisodeDenkmuster, typischeEine Frau erhält, nachdem sie das Abendessen zubereitet hat, einen Anruf von ihrem Mann. Er könne nicht rechtzeitig zu Hause sein, weil er beruflich noch aufgehalten werde. Die Frau ist sehr enttäuscht und wird von folgenden Gedanken geplagt: Natürlich kann nur mir wieder so etwas passieren (negative Selbstattribution).Selbstattribution, negativeNegative Selbstattribution Gelingt mir denn momentan überhaupt nichts? (Generalisierung). Andere Männer kommen gern rechtzeitig zu ihrer Familie nach Hause. Ich habe einfach nicht die nötige Attraktivität, um einen Mann zu binden (selektive Verallgemeinerung). Das ist jetzt schon das dritte Mal innerhalb von 2 Wochen, dass er nicht pünktlich heimkommt. Es ist alles meine Schuld (negative Selbstattribution, Generalisierung). Ich hätte ihm gestern keine Vorhaltungen machen sollen. Bestimmt hat er gar keine Besprechung mehr. Wahrscheinlich hat er eine Affäre mit einer jüngeren und attraktiveren Kollegin. Schon mein erster Mann hat mich wegen einer Jüngeren verlassen (Umwelt und Zukunft werden im Sinne der depressiven Grundhaltung interpretiert, und negative Erfahrungen prägen die automatischen Gedanken).Gedanken, automatische
Zur Erklärung der Depression wird auch das Modell der erlernten Hilflosigkeit von Hilflosigkeit, erlernteErlernte HilflosigkeitDepression/depressive Episodeerlernte HilflosigkeitSeligman herangezogen. Demnach haben depressive Menschen wiederholt in bestimmten Situationen negative Erfahrungen gemacht, die sie durch ihr eigenes Handeln nicht beeinflussen oder kontrollieren konnten. Bei diesen Menschen entsteht die Überzeugung, bestimmten Situationen ausgeliefert zu sein und ihnen nicht selbstwirksam begegnen zu können. Es folgen Resignation, depressive Denkinhalte und das Gefühl des persönlichen Versagens.

Psychodynamische Aspekte

Schwerpunkt der psychodynamischen Entstehungstheorie der Depression ist eine Depression/depressive Episodepsychodynamische AspekteFehlentwicklung des Selbstwertgefühls. In einerSelbstwertgefühlFehlentwicklung, Depression frühkindlichen Entwicklungsphase (orale Phase) bleiben dem Kind eine adäquate Loslösung von der Bezugsperson und die Entwicklung eines gesunden Selbstwertgefühls versagt. Entweder erfolgt die Loslösung zu plötzlich (länger dauernder versagender Erziehungsstil), oder sie wird durch einen ängstlich-überfürsorglichen Erziehungsstil unterlassen oder hinausgeschoben. Die daraus resultierende erhöhte emotionale Bedürftigkeit kann im Erwachsenenalter häufig nicht ausreichend befriedigt werden, und Aggressionen, die sich ursprünglich auf das verloren gegangene Liebesobjekt beziehen, werden gegen die eigene Person gerichtet.

Persönlichkeitsfaktoren

Menschen, die an einer affektiven Störung erkranken,Affektive StörungenPersönlichkeitsfaktoren haben keine klar abgrenzbare Persönlichkeitsstruktur. Aber gewisse Persönlichkeitseigenschaften lassen sich bei den unipolar depressiv Erkrankten gehäuft finden. Dabei sind die von Tellenbach als „Typus melancholicus“ bezeichneten Charaktereigenschaften gemeint: Typus melancholicusausgeprägte Ordentlichkeit, Perfektionismus, hoher moralischer Anspruch und Leistungsbereitschaft bei gleichzeitig großem Aufopferungswillen.

Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Die Hypothese der Vererbung genügt als Erklärungsmodell für die Entstehung affektiver Erkrankungen nicht. Man muss davon ausgehen, dass viele Faktoren zusammenwirken müssen, um eine manische oder depressive Erkrankung zum Ausbruch zu bringen. Diese Art der Entstehung bezeichnet man als multifaktorielle Genese, d. h. durch viele Faktoren bedingtAffektive StörungenVulnerabilitäts-Stress-Modell.Vulnerabilitäts-Stress-Modellaffektive StörungenVulnerabilitäts-Stress-ModellDepression Depression/depressive EpisodeVulnerabilitäts-Stress-ModellDie Summe von inneren und äußeren Faktoren bestimmt das Auftreten der Erkrankung.
Die inneren Faktoren werden als Vulnerabilität bezeichnet, also eine anlagebedingte Disposition bzw. Bereitschaft, an der Störung zu erkranken. Dabei spielen genetische, organische (z. B. frühkindlicher Hirnschaden) oder soziale Faktoren („schwierige Kindheit“) eine Rolle. Diese Vulnerabilität ist eng an ein Ungleichgewicht im Neurotransmittersystem geknüpft. Menschen mit hoher Vulnerabilität haben im späteren Leben eine erhöhte Anfälligkeit gegenüber affektiven Störungen. Bereits geringe äußere Faktoren (psychosozialer Stress wie z. B. Konflikt in der Familie oder im Beruf, Verlustsituationen, chronische Belastungen) können zum Auslösen einer affektiven Erkrankung führen (Abb. 12.4). Manche Menschen geben sogar an, die Erkrankung habe sie aus „heiterem Himmel“ getroffen.
Menschen, die wiederholt schweren Schicksalsschlägen ausgesetzt sind oder die in einer chronischen Belastungssituation leben, können trotz geringer Vulnerabilität eine schwere Erkrankungsphase erleiden (Abb. 12.5).

Gut zu wissen Vulnerabilität oder Verletzlichkeit ist aber nicht ausschließlich als Defizit anzusehen. Eine gewisse Sensibilität im Alltag befähigt Menschen auch zu herausragenden Leistungen. Biografien von bedeutenden Persönlichkeiten belegen die Kreativität und Begabung depressiver Menschen; beispielhaft sind hier Ernest Hemingway, Robert Schumann oder Otto von Bismarck zu nennen.

Therapie

Allgemeine Empfehlungen

Die beste und effektivste Therapie richtet sich nach Art und Schwere der affektiven Störung und macht häufig eine fach-Affektive StörungenTherapie bzw. berufsübergreifende Zusammenarbeit nötig. Einem Erkrankten kann nur dann wirklich geholfen werden, wenn er möglichst schnell die Chance auf eine adäquate Therapie erhält. Deswegen ist es von entscheidender Bedeutung, dass ein Heilpraktiker über alle sinnvollen Behandlungsoptionen informiert ist und dem Betroffenen entsprechende Empfehlungen geben, ihn weiter an den Facharzt verweisen oder ihn angemessen psychotherapeutisch behandeln kann.
Scheuen Sie sich nicht, in Zweifelsfällen den Rat eines Facharztes einzuholen. Damit vermeiden Sie eine unnötige Gefährdung der Gesundheit des Klienten und stärken auch sein Vertrauen in Ihre therapeutischen Fähigkeiten. Ein guter Therapeut kennt seine Möglichkeiten, aber auch seine Grenzen.

Merke

Manche Prüfer in der mündlichen Prüfung legen Wert darauf, dass Sie ärztliche Therapeuten kennen, die Sie in entsprechenden Fällen kontaktieren bzw. an die Sie Ihre Klienten verweisen. Es ist also hilfreich, wenn Sie sich bereits vor der Prüfung kundig machen, wer für Sie in solchen Fällen zuständig bzw. für eine Zusammenarbeit geeignet wäre.

Grundsätzlich vollzieht sich die Therapie der affektiven Störungen in drei Schritten:
  • Akuttherapie

  • Erhaltungstherapie (6–12 Monate nach Ausbruch der Erkrankung)

  • Rezidivprophylaxe (ab ca. 1 Jahr nach Ausbruch der Erkrankung)

Direkt nach der erfolgreichen Akuttherapie einer affektiven Erkrankung soll die Erhaltungstherapie helfen, einen Rückfall zu verhindern. Auf lange Sicht vermeidet man mit der Rezidivprophylaxe das erneute Auftreten der Erkrankung, sie kann sich dementsprechend über Monate bis Jahre hinziehen.

Akuttherapie depressiver Episoden

Bei der Akuttherapie depressiver Episoden kommen Depression/depressive EpisodeAkuttherapieAffektive StörungenAkuttherapiemedikamentöse und nichtmedikamentöse Therapien zum Einsatz. Zu den nichtmedikamentösen Therapien zählen Psychotherapie, Schlafentzugstherapie, Lichttherapie, Soziotherapie, Physiotherapie und Elektrokrampftherapie.
Psychotherapie kann ohnePsychotherapieDepression Depression/depressive EpisodePsychotherapiebegleitende medikamentöse Therapie bei leichten und mittelschweren Depressionen wirksam sein.
Kombinierte medikamentöse und Psychotherapie ist einer alleinigen Pharmako- oder Psychotherapie v. a. bei schweren depressiven Episoden überlegen.
Legt man die Kriterien des triadischen Systems zugrunde, lässt sich folgendes Behandlungsschema für depressive Episoden (Tab. 12.10) erstellen:
Leichte und ggf. mittelschwere depressive Episoden (nach der alten Nomenklatur „psychogene“ Depressionen) dürfen Psychogene DepressionDepression/depressive Episodepsychogeneauch durch Heilpraktiker für Psychotherapie therapiert werden. Dies setzt natürlich eine ärztliche Abklärung der Symptomatik voraus.
Die Behandlung leichter und mittelschwerer depressiver Episoden kann ambulant erfolgen. Schwere depressive Episoden, insbesondere mit psychotischen Symptomen und Suizidalität, gehören in die stationäre Therapie. Bestimmend für die Therapie der depressiven Episode ist die Suizidalität. Fast SuizidalitätDepressionDepression/depressive EpisodeSuizidalitätalle depressiven Patienten beschäftigen sich während ihrer Erkrankung regelmäßig mit dem Sinn des Lebens und entwickeln häufig Todesfantasien. Für die Therapie und Prognose des Krankheitsverlaufs ist es daher unabdingbar, den Patienten nach Suizidgedanken zu fragen. Der depressive Patient erlebt dies als Entlastung, weil er über die quälenden Gedanken sprechen kann, und fühlt sich durch das Nachfragen in seiner Situation ernst genommen.

Therapeutische Praxis

Fragen zur Abschätzung der Suizidalität: SuizidalitätExploration

  • Haben Sie in Ihrer momentanen Situation Hoffnung, dass es Ihnen besser gehen könnte?

  • Ist Ihnen schon einmal der Gedanke durch den Kopf gegangen, dass es besser wäre, nicht mehr leben zu müssen?

  • Wie häufig drängt sich dieser Gedanke auf?

  • Handelt es sich mehr um den Gedanken, „es wäre besser, nicht mehr aufwachen zu müssen“ (passive Todeswünsche), oder haben Sie sich schon konkrete Gedanken gemacht, wie Sie sich das Leben nehmen würden (akute SuizidalitätSuizidalitätakute)?

  • Wann haben Sie zuletzt darüber nachgedacht? Haben Sie schon Vorbereitungen getroffen?

  • Haben Sie schon mal einen Suizidversuch unternommen?

  • Kennen Sie jemand im Verwandten- oder Bekanntenkreis, der sich das Leben genommen hat?

  • Gibt es etwas, was Sie vom Plan, sich das Leben zu nehmen, abhält?

Merke

Sobald der Verdacht auf SuizidalitätDepressionDepression/depressive EpisodeSuizidalitätSuizidalitätSuizidalitätUnterbringung besteht, gehört der Patient in fachärztliche Therapie. Droht eine akute Selbstgefährdung, ist der Patient auch gegen seinen Willen in eine psychiatrische Klinik einzuweisen. Dies geschieht dann zum Schutz des Patienten mithilfe der Polizei gemäß dem UnterbringungsgesetzUnterbringungSuizidalität der Länder.

Medikamentöse Therapie
Pharmakotherapie ist das Depression/depressive EpisodePharmakotherapieMittel der Wahl bei schweren Depressionen. Aber auch leichte und mittelschwere depressive Episoden können von der alleinigen Pharmakotherapie profitieren. Zum Einsatz kommen sog. Antidepressiva, die in verschieden Wirkklassen vorliegen (Tab. 12.11).
Biochemische Grundlagen
Depressionen werden, Depression/depressive EpisodeNeurotransmitterdas ist heute Neurotransmittersystemgesichert, u. a. durch eine Antidepressivabiochemische Grundlagenmangelhafte Übertragung in jenen neuronalen Schaltkreisen verursacht, bei denen die Weiterleitung der elektrischen Impulse durch die Neurotransmitter (Überträgerstoffe) NoradrenalinNoradrenalin oder SerotoninSerotonin bewirkt wird (Kap. 12.5). Wir sprechen in diesem Fall auch von „noradrenergen“ (das Noradrenalin betreffenden) und „serotonergen“ (das Serotonin betreffenden) Neuronen (Kap. 22.2.3).
Normalerweise kommt es bei einer Reizung der sendenden Nervenzelle (präsynaptisches Neuron) zu einer Ausschüttung von Neurotransmittern – in unserem Fall Noradrenalin und Serotonin – in den synaptischen Spalt. Die Vesikel entleeren sich, das Noradrenalin und Serotonin docken an den passenden Rezeptoren am empfangenden (postsynaptischen) Neuron an, und der Impuls wird durch Umwandlung in einen elektrischen Reiz weitergeleitet. Anschließend wird ein Teil der Botenstoffe wieder in das präsynaptische Neuron zurückgeführt, ein anderer Teil wird durch das Enzym Monoaminoxidase (MAO)Monoaminoxidase (MAO) im synaptischen Spalt chemisch abgebaut (Abb. 12.6).
Bei depressiven Störungen ist die Konzentration von Noradrenalin und Serotonin gering – Depression/depressive EpisodeNoradrenalin-/Serotoninkonzentrationzu wenige postsynaptische Rezeptoren werden besetzt, sodass der Reiz nur in abgeschwächter Form weitergeleitet wird. Es kommt zur Verlangsamung der Denkvorgänge, zur Hemmung des Antriebs und der Stimmung, zu Schlafstörungen und zu einer SchlafstörungenDepressionreduzierten Funktion der glatten Muskulatur, die u. a. die Verdauung regelt (Abb. 12.7).
Die klassischen Antidepressiva (wegen ihrer chemischenAntidepressivaklassische Struktur heißen sie auch tri- oder tetrazyklische Antidepressiva) greifen in diesen gestörten Neurotransmitterhaushalt ein, indem sie die Konzentration der Neurotransmitter Noradrenalin oder Serotonin im synaptischen Spalt erhöhen (Abb. 12.8). Dies geschieht über eine Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin in das präsynaptische Neuron (Wiederaufnahmehemmer).
Die erhöhte Konzentration der Überträgerstoffe im synaptischen Spalt führt zu einer verstärkten Reizweiterleitung. Nach einigen Tagen oder Wochen verstärkt sich durch die größere Dichte an Überträgersubstanzen auch die Empfindlichkeit der dazugehörigen Rezeptoren an der empfangenden Nervenzelle.
Daneben gibt es seit Jahren die sog. MAO-HemmerMAO-Hemmer. Sie reduzieren das Enzym Mono-Amin-Oxidase (MAO) im synaptischen Spalt und verhindern auf diese Weise den Abbau von Serotonin und Noradrenalin direkt nach der Reizübertragung. Auch dadurch kommt es zur Konzentrationserhöhung der Neurotransmitter im synaptischen Spalt.
Antidepressiva der neuen Generation wirken gezielt auf einzelne Überträgersubstanzen und sollen dadurch Nebenwirkungen verringern. Dies sind die selektiven Serotonin- oder die selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI bzw. SNRI). Aus der Kombination dieser beiden Wirkmechanismen gingen SNRI (selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)die dualen Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) hervor. Ein weiterer Wirkansatz ist, wie bei den Alpha-2-AntagonistenAlpha-2-Antagonisten, die Beeinflussung der Rezeptoren.
Johanniskrautextrakte haben v. Johanniskrautextrakte, DepressionDepression/depressive EpisodeJohanniskrautextraktea. bei leichten Depressionen Wirksamkeit gezeigt, vermutlich führen auch sie zu einer Hemmung der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme.
Einteilung der Antidepressiva
AntidepressivaWirkqualitätKielholz teilte die klassischen (tri- und tetrazyklischen) Antidepressiva nach AntidepressivatrizyklischeAntidepressivaklassischeAntidepressivaEinteilungihrer AntidepressivatetrazyklischeWirkqualität ein:
  • antriebssteigernd Antidepressiva antriebssteigernde

  • stimmungsaufhellend

  • sedierend Antidepressivastimmungsaufhellende(mehr oder weniger stark Antidepressivasedierendeberuhigend)

Da sich die Antidepressiva der neueren Generation ebenfalls in dieses Schema integrieren lassen, kommt ihm im klinischen Alltag nach wie vor Bedeutung zu (Tab. 12.12). Die Antidepressiva können somit anhand der Zielsymptomatik der Depression ausgewählt werden.
Psychomotorische Gehemmtheit
Zur Therapie von Depressionsformen mit starker psychomotorischer Gehemmtheit kommen Psychomotorische Gehemmtheit, AntidepressivaAntidepressiva vom Desipramin-Typ mit AntidepressivaDesipramin-Typantriebssteigernder und erst später eintretender stimmungsaufhellender Wirkung in Betracht.
Vital-depressive Verstimmungen
Für vital-depressive Verstimmungen mit Vital-depressive Verstimmungen, Antidepressivastarker körperlicher Symptomatik gibt man Antidepressiva vom Imipramin-Typ mit stark AntidepressivaImipramin-Typdepressionslösender (stimmungsaufhellender) Wirkung, die psychomotorisch aktivierend, aber auch sedierend sein können.
Gehemmt-depressives Syndrom
Für das gehemmt-depressive Syndrom mit ängstlichGehemmt-depressives Syndrom, Antidepressiva-psychomotorischer Erregtheit (agitierte Depression) werden Antidepressiva vom Amitriptylin-Typ (AntidepressivaAmitriptylin-Typpsychomotorisch dämpfend; gleichzeitig stimmungsaufhellend) verabreicht.
Grundsätze der antidepressiven Therapie
Da Antidepressiva unterschiedliche Wirkqualitäten und AntidepressivaWirkqualitätNebenwirkungsprofile haben und z. T. auch AntidepressivaNebenwirkungengegenüber anderen psychischen Symptomen (z. B. Angst) wirksam sind, muss der Psychiater die Auswahl des geeigneten Antidepressivums genau planen. Auswahlkriterien, die ihn dabei leiten, sind: AntidepressivaAuswahlkriterien
  • Früheres Ansprechen auf ein Antidepressivum

  • Nebenwirkungsprofil

  • Wirkqualität (Zielsymptomatik)

  • Psychiatrische Komorbidität

  • Internistische und neurologische Begleiterkrankungen

  • Wechselwirkung mit gleichzeitig eingenommenen Medikamenten

  • Alter des Patienten

  • Erfahrung des Arztes

  • Kosten der Therapie

Der Wirkungseintritt von AntidepressivaAntidepressivaWirkungseintritt setzt erst mit einer gewissen Latenz ein:
  • Antriebssteigernde Wirkung nach einigen Tagen

  • Stimmungsmäßige Aufhellung nach 1–2 (in einigen Fällen sogar 3) Wochen

Merke

Die Wirkung eines Antidepressivums tritt in der Regel erst nach 1–2 Wochen ein. Bei erfolgloser Therapie sollte der Wechsel auf ein anderes Antidepressivum daher frühestens nach 4 Wochen erfolgen.

Obwohl die Bezeichnung „trizyklisch“ eigentlich nur die chemische Struktur dieser Art von Antidepressiva bezeichnet, können wir uns als „Eselsbrücke“ für den Wirkungseintritt trizyklischer Antidepressiva merken: Die Wirkung trizyklischer Antidepressiva läuft in drei Phasen Antidepressivatrizyklischeoder Zyklen ab („tri-zyklisch“):
  • 1. Phase: sedierend

  • 2. Phase: antriebssteigernd

  • 3. Phase: stimmungsaufhellend

Merke

Die verzögerte Stimmungsaufhellung bei antidepressiver Therapie birgt die Gefahr der SuizidalitätAntidepressivaAntidepressivaSuizidalitätSuizidalität. Wenn depressive Menschen plötzlich antriebsgesteigert sind, aber die Stimmung unverändert depressiv ist, begehen sie schneller einen Suizid. Deswegen kann eine beruhigende Begleitmedikation in den ersten Wochen der antidepressiven Behandlung lebensrettend sein!

Neben den Auswahlkriterien spielen bei der antidepressiven Therapie auch die Verabreichungskriterien eine wichtige AntidepressivaVerabreichungskriterienRolle:
  • Antidepressiva werden schrittweise unter Beachtung der Verträglichkeit aufdosiert.

  • Bei ängstlich-agitierten, suizidalen oder wahnhaft-depressiven Patienten kann die zusätzliche Gabe von Beruhigungsmitteln oder Antipsychotika (Kap. 11.3.6) notwendig sein.

  • Die Hauptdosis antriebssteigernder Antidepressiva wird morgens, die sedierender Antidepressiva abends verabreicht.

  • Klassische Antidepressiva sollten Antidepressivaklassischesuizidgefährdeten Patienten nicht verabreicht werden, weil Überdosierungen lebensbedrohlich sind.

  • Dosisanpassungen sollten das Alter, Begleiterkrankungen und gleichzeitig eingenommene Medikamente berücksichtigen.

  • Bei wirkungsloser Therapie sollte eine Umstellung auf ein Präparat anderer Wirkungsqualität erst nach 4 Wochen erfolgen.

  • Antidepressiva werden ausschleichend abgesetzt, um ein Rezidivrisiko zu minimieren und Absetzphänomenen entgegenzuwirken.

Normalerweise sollten Antidepressiva in langsam steigenderAntidepressivaDosierung im Alter Dosierung gegeben werden. Im höheren Alter wird man wegen der stärkeren Anfälligkeit des Organismus noch behutsamer vorgehen. Dies kann zwar den Wirkungseintritt auf mehr als die bisherigen 1–2 Wochen Wirklatenz verzögern, hat aber den Vorteil, dass man mögliche Begleiterscheinungen schneller und effektiver abfangen kann. Auch bei der Gesamtdosierung ist auf die altersbedingte Beeinträchtigung des Gesundheitszustands Rücksicht zu nehmen. In vielen Fällen wird nur die Hälfte, manchmal sogar nur ein Drittel der üblichen Gabe von Antidepressiva verordnet. Da depressive Phasen im höheren Alter zwar schwächer ausgeprägt sind, aber in der Regel länger anhalten, ist bei älteren Menschen mit einer längeren Behandlungsdauer – meist 1 Jahr oder mehr – zu rechnen.

Therapeutische Praxis

Wenn Sie einen Klienten, der Antidepressiva einnimmt, psychotherapeutisch begleiten, sollten Sie über folgende Eigenschaften informiert sein, um ihn hilfreich zu unterstützen:

  • Antidepressiva sind einer reinen Placebobehandlung nachweislich überlegen.

  • Nicht immer zeigt das erste verabreichte Antidepressivum Wirkung. Aufgrund der zur Verfügung stehenden unterschiedlichen Substanzklassen findet sich aber nach wenigen Behandlungsversuchen in der Regel eine passende Substanz. Die Antidepressiva haben im Schnitt eine AntidepressivaAnsprechrateAnsprechrate von 60–70 %.

  • Der Wirkungseintritt der antidepressiven Therapie kann bis zu 3 Wochen dauern.

  • Zu Beginn einer medikamentösen Therapie entwickeln sich oft Nebenwirkungen, die sich größtenteils bei längerer Einnahme zurückbilden.

  • Antidepressiva zeigen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und führen bei Alkoholgenuss zu einer unerwünschten Wirkungsverstärkung.

  • Die Reaktionszeit kann unter Einwirkung von Antidepressiva verlangsamt sein, deswegen sollte z. B. auf das Autofahren verzichtet werden.

Nebenwirkungen
Besonders die klassischen Antidepressiva zeigen Antidepressivaklassischeeine Vielzahl AntidepressivaNebenwirkungenvon Nebenwirkungen, die v. a. zu Beginn der Therapie störend sein können und die Behandlungsbereitschaft vieler Patienten herabsetzen. Bei längerer Einnahme bilden sich diese Nebenwirkungen jedoch häufig zurück. Wenn die Patienten die Nebenwirkungen tolerieren, kann ein beobachtendes Abwarten daher häufig erfolgversprechend sein.
Die Antidepressiva der neueren Generation sind insgesamt wohl verträglicher, allerdings auch nicht nebenwirkungsfrei. Die Therapie erfolgt auch hier unter genauer Beobachtung der Nebenwirkungen und der Toleranz der Substanz durch den Patienten (Tab. 12.13).
Psychotherapie

Gut zu wissen Bei der Einnahme von irreversiblen MAO-MAO-HemmerDepressionDepression/depressive EpisodeMAO-HemmerHemmern kann es zu MAO-HemmerBluthochdruckkrisenBluthochdruckkrisen kommen, wenn tyraminhaltige Lebensmittel (z. B. Schokolade, Rotwein, fermentierter Käse, Salami) verzehrt werden. Diese Patienten müssen eine strikte Diät einhalten. Seit 1990 existieren reversible MAO-Hemmer, bei denen die Einhaltung dieser strengen Diätvorschriften nicht mehr erforderlich ist.

Psychotherapeutisches Basisverhalten
Es ist wichtig, den Klienten in seiner Not ernst zu nehmen. Das erreichen Sie, wenn Sie ihm durch Zuhören und Bestätigen signalisieren, dass Sie seine Lage verstehen.

Therapeutische Praxis

Beruhigen Sie Ihren Klienten und machen Sie folgende Punkte klar:

  • Er ist kein Einzelfall.

  • Die Entstehung der Krankheit ist bekannt.

  • Die Krankheit ist heilbar.

  • Die Dauer der Krankheit ist begrenzt.

  • Die Behandlung führt nicht sofort zur Symptomfreiheit, aber in kleinen Schritten stellen sich Verbesserungen ein.

  • Verschlechterungen werden in der Therapie abgefangen.

  • Alle Behandlungsschritte werden mit dem Klienten besprochen.

Es ist weder sinnvoll, ihn in unrealistischen Vorstellungen bzgl. der Therapie zu bestärken (z. B. „Vielleicht bin ich bei der nächsten Therapiesitzung schon wieder ganz gesund“), noch, ihm falsche Angaben über seinen Zustand zu machen (z. B. „Ihnen geht es doch wieder bestens“). Der Klient fühlt sich sonst nicht ernst genommen und missverstanden. Auch ein „Mitjammern oder Mitklagen“ führt nicht zum Ziel. Natürlich sollen Sie Ihren Klienten Mut und Hoffnung machen; dies erreichen Sie durch ein mitfühlendes, aber distanziertes Auftreten, bei dem Sie mit dem Klienten realistische Perspektiven erarbeiten. Weisen Sie ihn auf die kleinen Fortschritte hin, die er in der Therapie macht, und ermutigen Sie ihn, diese selbst wahrzunehmen. Bleiben Sie aber bei einer wirklichkeitsnahen Einschätzung des Genesungsprozesses.

Therapeutische Praxis

Folgende allgemeine Regeln sollten Sie beim Umgang mit depressiven Patienten berücksichtigen:

  • Vermeiden Sie Ratschläge wie: „Sie müssen sich zusammenreißen.“

  • Schwerwiegende Entscheidungen sollte der Klient erst nach Abklingen der akuten Symptomatik treffen.

  • Motivieren Sie den Klienten nicht, sich abzulenken oder beliebige Aktivitäten zu ergreifen.

  • Vermeiden Sie Versicherungen wie: „Es geht Ihnen schon viel besser.“

Kognitive Therapie und Verhaltenstherapie
Ziele der Behandlung (Kap. 8.2): Kognitive VerhaltenstherapieDepressionDepression/depressive Episodekognitive Verhaltenstherapie
  • Erfassung der verzerrten Wirklichkeitswahrnehmung und Bearbeitung der dysfunktionalen Annahmen (Ätiologie affektiver Störungen, kognitive und lerntheoretische Annahmen)

  • Aufbau angenehmer Aktivitäten

  • Training sozialer Fertigkeiten

Der erste Punkt entspricht der kognitiven Therapie (nach Beck) im eigentlichen Sinne, die beiden anderen Punkte sind verhaltenstherapeutische Therapiebausteine (nach Lewinsohn). Die Integration dieser Bausteine in eine Therapie hat sich jedoch als besonders wirkungsvoll erwiesen und ist als kognitive Verhaltenstherapie Standard VerhaltenstherapieDepressionDepression/depressive EpisodeVerhaltenstherapiein der Depressionsbehandlung. Dauer und Setting (Einzel- oder Gruppentherapie) werden auf den Klienten abgestimmt.
Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
Die Interpersonelle Psychotherapie wurde PsychotherapieinterpersonelleInterpersonelle PsychotherapieDepressionvonDepression/depressive Episodeinterpersonelle Psychotherapie Klerman und Weissman als manualisierte Einzeltherapie mit 1–2 Sitzungen pro Woche konzipiert. Grundlegend für die Therapie ist die Vorstellung, dass die folgenden vier zwischenmenschlichen Belastungssituationen am häufigsten in Zusammenhang mit der Entstehung und Aufrechterhaltung einer Depression gebracht werden können:
  • Pathologische Trauer

  • Ungelöste zwischenmenschliche Konflikte

  • Unbewältigte Rollenwechsel (z. B. Veränderungen in der gewohnten beruflichen oder privaten Rolle)

  • Zwischenmenschliche Defizite, bedingt durch Einsamkeit (z. B. Kontaktschwierigkeiten)

Ziele der Behandlung:
  • Erkennen zwischenmenschlicher Problembereiche, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Depression beitragen

  • Erarbeitung von Bewältigungsstrategien, exemplarisch an einem Problembereich

Tiefenpsychologische Therapie
Tiefenpsychologisch orientierte PsychotherapieDepressionPsychotherapietiefenpsychologisch orientierteDepression/depressive Episodetiefenpsychologisch orientierte PsychotherapieSowohl die Psychoanalyse als auch die modifizierte psychodynamische Psychotherapie verfolgen Psychodynamische TherapieDepressionDepression/depressive EpisodePsychotherapiepsychodynamischetrotz unterschiedlicher Dauer und unterschiedlicher Settings (Kap. 8.1.4) dieselben Ziele:
  • Bearbeitung des depressiven Grundkonflikts

  • Bearbeitung der Bewältigungsmuster

Dabei sind Übertragungs- und Gegenübertragungskonstellationen hilfreiche Konstrukte, um die depressionsfördernden Beziehungsmuster aufzudecken.
Psychoedukation
Depression/depressive EpisodePsychoedukationPsychoedukationDepressionPsychoedukation (Kap. 8.5.4) stellt im eigentlichen Sinne keine separate Behandlungsform dar, sondern wird bei der Behandlung der Depression als Therapiebaustein in die Einzelgespräche integriert. Es gibt allerdings für die Patienten und deren Angehörige spezielle Psychoedukationsprogramme, die v. a. in Kliniken als Gruppensitzungen angeboten werden (z. B. Pitschel-Walz G, Bäuml J, Kissling W. Psychoedukation im Dialog: Depressionen. München: Elsevier Urban & Fischer; 2003).
Ziele der Psychoedukation:
  • Gezielte Wissensvermittlung über die Erkrankung

  • Förderung eines kompetenten Umgang der Patienten und ihrer Angehörigen mit der Erkrankung

  • Emotionale Entlastung, v. a. in Gruppen (Betroffene erfahren, dass sie kein Einzelschicksal sind)

  • Langfristige Sicherung der Behandlungsbereitschaft und Senkung des Rückfallrisikos

Weitere nichtmedikamentöse Therapieoptionen
Schlafentzugstherapie
Depressive Patienten werden bei totalem Schlafentzug die SchlafentzugstherapieganzeDepression/depressive EpisodeSchlafentzugstherapie Nacht oder bei partiellem Schlafentzug ab 1:00 Uhr morgens wach gehalten. Bis zu 50 % der Patienten erleben auf diese Weise am folgenden Tag eine Verbesserung ihrer Stimmung. Diese Stimmungsaufhellung hält für gewöhnlich nicht länger als 1–2 Tage an. Entscheidend ist, dass die Patienten am Tag nach dem Schlafentzug tagsüber nicht schlafen, weil sonst der Therapieerfolg gefährdet ist – also auch kein „Nickerchen“ am Nachmittag machen. Wegen der Nebenwirkungsfreiheit ist dieses Verfahren bei vielen Patienten beliebt und kann nach einer Einführungsphase in der stationären Behandlung auch selbstständig zu Hause durchgeführt werden. Im günstigsten Fall lässt sich damit eine Verkürzung der Episodendauer erreichen.

Merke

Schlafentzug ist nicht geeignet für depressive Menschen, die unter akuter Suizidalität leiden. Der Schlafentzug erhöht vermutlich das Risiko, einen Suizid auszuführen.

Lichttherapie
Als zusätzliche Maßnahme bei saisonalen Depressionen hat sich Saisonale DepressionLichttherapieder Lichttherapiesaisonale DepressionEinsatz der Depression/depressive EpisodeLichttherapieLichttherapie bewährt. Bei dieser Therapieform verbringt der Patient für 1–2 Wochen täglich (am besten morgens) 1 Stunde vor einer Speziallampe mit etwa 2 500 Lux, die wenige Meter vor ihm aufgestellt wird. Eine Stimmungsverbesserung kann sich schon wenige Tage nach Behandlungsbeginn einstellen.
Soziotherapie
Ergotherapie (Arbeits-ErgotherapieDepression Depression/depressive EpisodeErgotherapieund Beschäftigungstherapie), kreative Therapien (z. B. Tanz-, Musik- und Kunsttherapie) sowie SoziotherapieDepressionDepression/depressive EpisodeSoziotherapieSozialtherapie (Maßnahmen zur sozialen Reintegration der Patienten) werden unter dem Begriff „Soziotherapie“ (Kap. 6.4) zusammengefasst.
Ziele der Soziotherapie:
  • Anregungen auf kognitiver, emotionaler und sozialer Ebene geben, um den Genesungsprozess positiv zu beeinflussen

  • Soziale Reintegration fördern

Für depressive Menschen, deren Zeitempfinden durch die Erkrankung gestört ist und die Tage häufig als quälend lang erleben, kann schon eine Tagesstrukturierung mit klaren zeitlichen Vorgaben der Aktivitäten eine große Hilfe sein.
Physiotherapie
Der Einsatz von Physiotherapie ist aus Depression/depressive EpisodePhysiotherapiezwei Gründen bei der depressiven Episode erfolgversprechend. Grundsätzlich helfen Bewegungs- und Hydrotherapie durch Aktivierung und Selbstbestätigung, das Körpererleben positiv zu fördern. Die Physiotherapie dient damit als Verstärkerquelle für depressive Menschen. Bei sehr schweren Depressionen mit psychomotorischer Hemmung bzw. einem depressiven Stupor hilft die gezielt geförderte Bewegung, Lageschäden zu verhindern und Verspannungen vorzubeugen.
Elektrokrampftherapie
Diese Therapieform wird – nicht zuletzt aus Elektrokrampftherapie (EKT)DepressionDepression/depressive EpisodeElektrokrampftherapiehistorischen Gründen – nur noch nach sehr strenger Indikationsstellung in spezialisierten Kliniken ausgeführt. Dabei wird bei therapieresistenten und schwer depressiven Menschen mit psychotischer Symptomatik unter Kurznarkose künstlich ein generalisierter Krampfanfall ausgelöst. Obwohl der genaue Wirkmechanismus nicht bekannt ist, führt diese Behandlung in bis zu 75 % der Fälle zur deutlichen Symptombesserung bzw. -freiheit.

Akuttherapie manischer Episoden

Die Akuttherapie manischer Patienten wird durch deren Manie/manische EpisodeAkuttherapiefehlende Krankheitseinsicht begrenzt. Häufig bleibt nur die Einweisung gegen den Willen des Patienten in eine psychiatrische Klinik, um ihn vor Fremd- oder Selbstgefährdung zu schützen. Hier ist meist eine Unterbringung mithilfe der Polizei vonnöten.

Therapeutische Praxis

Im Umgang mit manischen Patienten sollten Sie es vermeiden, den Patienten zu provozieren oder ihm die Wahngedanken auszureden oder auf sie einzugehen. Wichtig ist es, den Patienten von störenden Außenreizen abzuschirmen, um seine Erregung nicht noch zu fördern.

Medikamentöse Therapie
In Akutphasen manischer Episoden kommen Stimmungsstabilisierer („Mood StimmungsstabilisiererManie/manische EpisodeStimmungsstabilisiererStabilizer“), Tranquilizer (Benzodiazepine) und Antipsychotika zum Einsatz.
Zu den Stimmungsstabilisierern gehören Lithium (z. B. Quilonum®), LithiumValproinsäure (Ergenyl®) und ValproinsäureCarbamazepin (Tegretal®). Anwendungshinweise und CarbamazepinEigenschaften sind Tab. 12.14 zu entnehmen.
Da die Stimmungsstabilisierer eine z. T. sehr lange Wirklatenz haben, werden bei akuten Manien begleitend auch Beruhigungsmittel wie z. B. Diazepam (Valium®) oder sedierende Antipsychotika wie z. B. Chlorprothixen (Truxal®) verabreicht.
Psychotherapie
Schwerpunkt der Psychotherapie bei Psychotherapiemanische Episodemanischen Manie/manische EpisodePsychotherapiePatienten liegt v. a. in der Krankheitsverarbeitung. In der akuten Phase sind die Betroffenen einer Psychotherapie kaum zugänglich. Nach Abklingen der Symptomatik entwickeln die Patienten nicht selten Schuld- und Schamgefühle. Entscheidend sind also neben der Information über die Erkrankung eine Hilfestellung bei der Verarbeitung des Krankheitsgeschehens und eine Integration des Erlebten in das Selbstbild. Aber auch Alltagsprobleme, die aus der Erkrankung resultieren, können Thema der Therapie sein: Partner- oder Arbeitsplatzverlust, finanzielle Probleme (Verschuldung) oder Ängste vor einer erneuten Krankheitsphase. Angewandt werden dabei kognitiv-verhaltenstherapeutische oder tiefenpsychologische Verfahren. Bestandteil der Therapien sind im Regelfall auch psychoedukative Interventionen (Kap. 8.5.4).
Soziotherapie
Für die Soziotherapie manischerSoziotherapiemanische Episode Manie/manische EpisodeSoziotherapiePatienten gelten dieselben Grundsätze wie für depressive Patienten (Kap. 12.6.2). Manische Patienten leiden als direkte Krankheitsfolgen häufig unter sozialen Problemen wie Verschuldung, Arbeitsplatzverlust oder Strafanzeigen. Zur Bewältigung dieser Krankheitsfolgen kann die Soziotherapie (Kap. 6.4) einen wichtigen Beitrag leisten.

Akuttherapie bipolarer affektiver Störungen

Prinzipiell gelten dieselben Therapierichtlinien wie bei den manischen bzw. Bipolare affektive StörungenTherapiedepressiven Episoden. Affektive Störungenbipolare

Gut zu wissen Die medikamentöse Therapie der depressiven Phasen stellt allerdings eine Gefahr dar, weil es zu einem Umschwung in eine manische Phase kommen kann. SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)NebenwirkungenSSNRI (selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)NebenwirkungenDieses Risiko ist besonders bei den klassischen Antidepressiva und den dualen Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SSNRI) erhöht. Deswegen wird bevorzugt auf selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) zurückgegriffen.

Therapie der Dysthymia und Zyklothymia

Beide Krankheitsbilder sind primäre Einsatzbereiche der PsychotherapieZyklothymiaPsychotherapie. PsychotherapieDysthymiaDysthymiaPsychotherapieAllerdingsPsychotherapieZyklothymia gibt es Hinweise, dass Antidepressiva bei der Behandlung der Dysthymia ebenfalls wirksam sein können. Eine Kombination von Pharmako- und Psychotherapie scheint auch hier vielversprechend zu sein. Stimmungsstabilisierer können bei der Zyklothymia hilfreich sein, Untersuchungen hierzu sind aber spärlich. Antidepressiva erhöhen eher das Risiko einer Hypomanie bzw. manischen Episode.

Erhaltungs- und Rezidivprophylaxe affektiver Störungen

Die medikamentöse Rückfallprophylaxe ist in Affektive StörungenRückfallprophylaxe, medikamentöse Tab. 12.15 zusammengefasst.
Psychotherapie endet Psychotherapieaffektive Störungenin der Regel nichtAffektive StörungenPsychotherapie mit der Akuttherapie, sondern wird im Gegenteil erst nach Abklingen der akuten Symptomatik intensiviert oder überhaupt erst begonnen (Kap. 12.6.3). Zusätzliche psychotherapeutische Behandlungen haben sich bei schweren depressiven Episoden als äußerst nützlich erwiesen: Sie helfen, die Medikation so niedrig wie möglich zu halten, erleichtern den Umgang mit der oft quälenden Krankheit und verlängern die Remissionsphasen z. T. erheblich. Diverse vergleichende Untersuchungen zur langfristigen Verbesserung der depressiven Symptomatik kommen zu dem Schluss, dass sich alle unterschiedlichen Formen von Depressionen (psychogen, endogen) durch psychotherapeutische Verfahren im Beschwerdebild langfristig verbessern lassen und außerdem die Gefahr eines Rückfalls erheblich reduziert werden kann.

Verständnisfragen

  • Was versteht man unter affektiven Störungen?

  • Was sind die Leitsymptome einer depressiven Episode?

  • Was versteht man unter der Störung der Vitalgefühle?

  • Nennen Sie typische Wahninhalte depressiver Menschen.

  • Wie unterscheiden sie sich vom Wahninhalt bei schizophren Erkrankten?

  • Was sind die Kennzeichen einer larvierten Depression?

  • Wie lassen sich die kognitiven Beeinträchtigungen einer Depression („Pseudodemenz“) von der Demenz abgrenzen?

  • Was ist eine agitierte Depression?

  • Wie entsteht eine Erschöpfungsdepression, und woran ist sie gekoppelt?

  • Was verstehen Sie unter einer pharmakogenen Depression?

  • Welchem Krankheitsbild aus der ICD-10 entspricht die „neurotische Depression“ am ehesten? Was sind ihre Kennzeichen?

  • Gegen welche anderen Erkrankungen ist eine neurotische Depression abzugrenzen?

  • Wie lassen sich endogene von psychogenen Depressionen unterscheiden?

  • Was ist der Unterschied zwischen Zyklothymie und Zyklothymia?

  • Nennen Sie die typischen Leitsymptome der Manie. Wieso ist der Patient in der Manie gefährdet?

  • Nennen Sie epidemiologische Fakten affektiver Störungen. Was wissen Sie über den Krankheitsverlauf affektiver Störungen? Wie unterscheiden sich dabei unipolar depressive Störungen von bipolar affektiven Störungen?

  • Was sind depressionstypische Denkmuster?

  • Wie erklärt man sich das Zustandekommen einer Depression anhand des Vulnerabilitäts-Stress-Modells?

  • Wie sieht die Therapie der Depression aus? Welche Depressionen dürfen vom Heilpraktiker für Psychotherapie behandelt werden?

  • Gehört eine Manie in die psychotherapeutische Behandlung des Heilpraktikers?

  • Wie behandelt man eine endogene Depression medikamentös?

  • Was sollte man bei der Behandlung eines Patienten mit einem Antidepressivum beachten?

  • Ein Patient nimmt regelmäßig Lithium ein. Welche Gefahr entsteht dadurch?

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