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B978-3-437-58303-2.00013-3

10.1016/B978-3-437-58303-2.00013-3

978-3-437-58303-2

Teufelskreis der Angst am Beispiel der sozialen Phobie soziale PhobieTeufelskreis der AngstAngststörungenTeufelskreis

[L157]

Anspannungskurve während der Reizkonfrontation ZwangsstörungenReizkonfrontation

[L157]

Vulnerabilitäts-Stress-ModellVulnerabilitäts-Stress-Modelldissoziative Störungen der dissoziativen Störungen Dissoziative StörungenVulnerabilitäts-Stress-Modell

[L157]

Neurotische und somatoforme Störungen nach ICD-10 (F4)somatoforme StörungenICD-10-KlassifikationPhobien/phobische StörungenNeurosen/neurotische StörungenICD-10ICD-10somatoforme StörungenICD-10neurotische StörungenAngststörungenAgoraphobieZwangsstörungen

Tab. 13.1
ICD-10-Klassifikation Unterteilung
Phobische Störungen (F40)
  • Agoraphobie

    • ohne Panikstörung

    • mit Panikstörung

  • Soziale Phobie

  • Spezifische (isolierte) Phobie

  • Sonstige phobische Störungen

  • Nicht näher bezeichnete phobische Störungen

Sonstige Angststörungen (F41)
  • Panikstörung

  • Generalisierte Angststörung

  • Angst und depressive Störung gemischt

  • Sonstige gemischte Angststörungen

  • Sonstige Angststörungen

  • Nicht näher bezeichnete Angststörungen

Zwangsstörung (F42)
  • Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang

  • Vorwiegend Zwangshandlungen

  • Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt

  • Sonstige Zwangsstörungen

  • Nicht näher bezeichnete Zwangsstörungen

Dissoziative Störungen/Konversionsstörungen (F44)
  • Dissoziative Amnesie

  • Dissoziative Fugue

  • Dissoziativer Stupor

  • Trance und Besessenheitszustände

  • Dissoziative Bewegungsstörungen

  • Dissoziative Krampfanfälle

  • Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen

  • Dissoziative Störungen, gemischt

  • Sonstige dissoziative Störungen

  • Nicht näher bezeichnete dissoziative Störungen

Somatoforme Störungen (F45)
  • Somatisierungsstörung

  • Undifferenzierte Somatisierungsstörung

  • Hypochondrische Störung

  • Somatoforme autonome Funktionsstörung

  • Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

  • Sonstige somatoforme Störung

  • Nicht näher bezeichnete somatoforme Störung

Sonstige neurotische Störungen (F48)
  • Neurasthenie

  • Depersonalisations-, Derealisationssyndrom

  • Sonstige neurotische Störung

  • Nicht näher bezeichnete neurotische Störung

Spezifische ZoophobieKlaustrophobieKarzinophobieHöhenangstAviophobieArachnophobieAkrophobiePhobien

Tab. 13.2
Akrophobie Höhenangst
Arachnophobie Angst vor Spinnen
Aviophobie Angst vor dem Fliegen
Karzinophobie Angst vor Krebserkrankungen
Klaustrophobie Angst vor geschlossenen Räume
Zoophobie Angst vor Tieren

Unterscheidungsmerkmale der soziale PhobieDifferenzialdiagnosenPhobien/phobische Störungenspezifische (isolierte)Phobien/phobische StörungensozialePanikstörungenDifferenzialdiagnosenPanikattackenAngststörungengeneralisierteAngstsituationsgebundeneAngstobjektgebundeneAgoraphobieDifferenzialdiagnosenAngststörungenPlatzangstGeneralisierte AngststörungDifferenzialdiagnosenspezifische (isolierte) Phobien

Tab. 13.3
Angststörungen Kennzeichen der Angst
Panikstörung Wiederkehrende Panikattacken mit ausgeprägter vegetativer Symptomatik, nicht situations- oder objektgebunden, Vermeidungsverhalten
Agoraphobie „Platzangst“, Angstattacken treten in öffentlichen Situationen (z. B. Menschenmengen, Reisen) auf, die keinen „Fluchtweg“ erkennen lassen, ausgeprägtes Vermeidungsverhalten
Soziale Phobien Inadäquate Angst, in kleinen Gruppen die Aufmerksamkeit auf sich zu ziehen, sich zu blamieren, Vermeidungsverhalten
Spezifische Phobien Situations- oder objektgebundene Angst, selten Leidensdruck, da angstauslösende Situationen im Alltag gemieden werden können
Generalisierte Angststörung Unrealistische, übertriebene Sorgen und Ängste an den meisten Tagen über mehrere Wochen, starke vegetative und motorische Begleitsymptomatik

Differenzialdiagnostische Kriterien zur Abgrenzung einer ZwangsstörungenDifferenzialdiagnosenAbhängigkeitserkrankungenDifferenzialdiagnosenSubstanzabususDifferenzialdiagnosesomatoforme StörungenDifferenzialdiagnosenSchizophrenie/schizophrene StörungenDifferenzialdiagnosenPosttraumatische BelastungsstörungDifferenzialdiagnosenEssstörungenDifferenzialdiagnosenDepression/depressive EpisodeDifferenzialdiagnosenAnpassungsstörungenDifferenzialdiagnosenAngststörungenDifferenzialdiagnoseÄngstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungDifferenzialdiagnosenAngststörung

Tab. 13.4
Psychische Erkrankungen Unterscheidungskriterien zur Angststörung
Depressive Episode Phasischer Verlauf der Ängste (Ängste treten gemeinsam mit depressiver Stimmung auf und bilden sich mit Besserung der Depression zurück)
Schizophrenie Im Prodromalstadium der schizophrenen Störung zeigen sich häufig unspezifische Ängste, im weiteren Verlauf bestimmen psychotische Symptome das Krankheitsbild
Somatoforme Störung Körperliche Schmerzen und Beschwerden stehen im Vordergrund. Patient ist von organischer Ursache der Beschwerden überzeugt
Zwangsstörung Überwiegend Ängste vor Verschmutzung, Verletzung und Unordnung mit begleitenden zwanghaften Ritualen zur „Neutralisation“
Anpassungsstörung Ängste beziehen sich auf Lebensereignisse, die der Erkrankung vorausgingen (z. B. Tod des Ehepartners)
Posttraumatische Belastungsstörung Ängste beziehen sich auf ein Trauma, das die Störung ausgelöst hat, und werden reaktiviert, wenn der Betreffende mit Situationen oder Objekten konfrontiert wird, die an das Trauma erinnern
Essstörung Ängste beziehen sich auf das eigene Körperschema, d. h. das subjektive Gefühl, zu dick zu sein
Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung Im Vordergrund stehen Gefühle der eigenen Unzulänglichkeit und Angst vor sozialer Ablehnung
Suchterkrankungen Substanzabusus in der Anamnese, Drogenscreening

Epidemiologische Daten der soziale PhobieEpidemiologiePhobien/phobische Störungenspezifische (isolierte)Phobien/phobische StörungensozialePanikstörungenEpidemiologieGeneralisierte AngststörungAngststörungengeneralisierteAgoraphobieEpidemiologieAngststörungenspezifische (isolierte) PhobienEpidemiologie

Tab. 13.5
Angststörungen Häufigkeit (Lebenszeitprävalenz in %, Zirkaangaben) Erstmanifestation Geschlechtsverteilung
Panikstörung 3 20.–30. Lj. Frauen deutlich häufiger als Männer
Agoraphobie 5 20.–30. Lj. Frauen häufiger als Männer
Soziale Phobien 13 14.–25. Lj. Frauen häufiger als Männer
Spezifische Phobien 11 (am häufigsten Tierphobie und Höhenangst) Meist in Kindheit, häufig Spontanremission, bei Fortbestehen ins Erwachsenenalter meist Chronifizierung Frauen häufiger als Männer
Generalisierte Angststörung 5 15.–25. Lj. Frauen häufiger als Männer

Beispiele für Zwangsgedanken, Zwangshandlungen und ZwangshandlungenZwangsgedankenBeispieleVermeidungsverhaltenVermeidungsverhalten

Tab. 13.6
Zwangsinhalte Zwangsgedanke Neutralisierender Gedankenzwang Neutralisierende Zwangshandlung Vermeidungsverhalten
Kontrollbedürfnis „Ich habe den Herd nicht ausgeschaltet“ 3-mal bis 40 zählen Herd mehrmals kontrollieren Nicht mehr auf dem Herd kochen
Magisches Denken „Wenn ich auf die Bürgersteigkante trete, wird meine Mutter sterben“ 20-mal denken: „Meine Mutter ist gut“ Einen Schritt zurück und 2-mal im Kreis drehen Wege mit Bürgersteigkante meiden
Angst vor Verschmutzung „Ich habe mich auf der Toilette beschmutzt“ 10-mal sagen: „Schmutz wasch rein“ Ritualisierte Waschungen Öffentliche Toiletten meiden

Einteilung der dissoziativen Störungen nach ICD-WahrnehmungsstörungendissoziativeTranceStupordissoziativerPersönlichkeitmultipleMultiple PersönlichkeitKrampfanfälledissoziativeIdentitätsstörungendissoziativeICD-10dissoziative StörungenGanser SyndromFugue, dissoziativeEmpfindungsstörungen, dissoziativeDissoziative StörungenICD-10-KlassifikationDissoziativer StuporDissoziative KrampfanfälleDissoziative IdentitätsstörungDissoziative FugueDissoziative BewegungsstörungDissoziative AmnesieBewegungsstörungendissoziativeBesessenheitszuständeAmnesiedissoziative10

Tab. 13.7
ICD-10 Störung Symptome
F44.0 Dissoziative Amnesie Erinnerungslücke für zurückliegende traumatische Ereignisse (Unfall, Vergewaltigung, Trauerfall)
F44.1 Dissoziative Fugue Abruptes Fortlaufen von zu Hause oder vom Arbeitsplatz bei nach außen geordnetem Verhalten. Betroffener bricht Kontakt für die Dauer von mehreren Tagen mit seinem sozialen Umfeld ab, reist an Orte von emotionaler Bedeutung und nimmt dort eine neue Identität an. Für die Dauer der Fugue besteht fast immer eine (partielle) Amnesie
F44.2 Dissoziativer Stupor Bewegungsloses Verharren im Anschluss an ein für den Betreffenden traumatisierendes Ereignis
F44.3 Trance oder Besessenheitszustände Bewusstseinsveränderung, Einschränkung der Wahrnehmung der Umgebung und zeitweiliger Verlust des Gefühls für die eigene Identität, Gefühl der Fremdbeeinflussung
F44.4 Dissoziative Bewegungsstörung Bewegungsstörung, die neurologische Erkrankungen imitiert (z. B. Lähmungen, Schwächen, Gangstörungen)
F44.5 Dissoziativer Krampfanfall Pseudoanfälle („Pseudoepilepsie“), keine Bewusstlosigkeit während des Anfalls, kein Einnässen, Einkoten, Zungenbiss oder Sauerstoffmangel, keine Sturzverletzungen (Kap. 22)
F44.6 Dissoziative Wahrnehmungs- und Empfindungsstörung Taubheit, Blindheit, Sensibilitätsstörungen
F44.7 Dissoziative Störungen, gemischt
F44.8 Sonstige dissoziative Störungen:
  • Ganser-Syndrom F44. 80

  • Dissoziative Identitätsstörung (multiple Persönlichkeit) F44.81

  • Ganser-Syndrom: nicht organisch bedingte Verwirrtheit mit „Vorbeiantworten“

  • Multiple Persönlichkeit: Aufspaltung des Ichs in zwei oder mehrere Personen, die getrennt voneinander und ohne Wissen der anderen agieren und erlebt werden (umstrittene Diagnose)

F44.9 Nicht näher bezeichnete dissoziative Störung

Unterscheidungskriterien zwischen hypochondrischer, Konversions- und SomatisierungsstörungDifferenzialdiagnoseDissoziative StörungenDifferenzialdiagnoseHypochondrie/hypochondrische StörungDifferenzialdiagnosenSomatisierungsstörung

Tab. 13.8
Hypochondrische Störung Der Betroffene beobachtet über mindestens 6 Monate seine gleich bleibenden Symptome und ist überzeugt, an einer schweren Krankheit zu leiden. Die Charakterstruktur ist meist ängstlich-depressiv.
Konversionsstörung Die Störungen (z. B. Lähmungserscheinungen) treten im Zusammenhang mit aktuellen Konfliktsituationen auf und bilden sich häufig spontan zurück. Die Charakterstruktur ist eher demonstrativ-theatralisch (früher nannte man Personen dieser Art „hysterisch“).
Somatisierungsstörung Die Patienten leiden jahrelang unter häufig wechselnden Symptomen, die nicht durch eine diagnostizierbare körperliche Krankheit erklärbar sind. Die Symptomatik geht oft mit einer lang anhaltenden Konflikt- oder Belastungssituation einher.

Übersicht über neurotische und somatoforme somatoforme StörungenPhobien/phobische Störungenspezifische (isolierte)Neurosen/neurotische StörungenDissoziative StörungenAngststörungengeneralisierteGeneralisierte AngststörungAgoraphobieStörungenZwangsstörungenKonversionsneurose

Tab. 13.9
Störung Beschreibung
Phobien(spezifische Phobien, Agoraphobie) Angst vor und Vermeiden von Gegenständen, Situationen oder Plätzen, die keine objektive Gefahr darstellen
Panikstörung Wiederholte Panikattacken mit plötzlichem Auftreten physiologischer Symptome wie z. B. Schwindel, schneller Herzschlag oder Zittern zusammen mit panischer Angst und dem Gefühl von drohendem Unheil; gelegentlich begleitet von Agoraphobie (Angst vor öffentlichen Plätzen)
Generalisierte Angststörung Anhaltende unkontrollierbare Besorgnis mit frei flottierenden Ängsten, häufig über belanglose Dinge
Zwangsstörung Erfahrung unkontrollierbarer Gedanken, Impulse oder Bilder (Zwangsgedanken) und stereotyp ausgeführte Verhaltensweisen (Zwangshandlungen)
Konversionsneurosen und dissoziative Störungen Umwandlung verdrängter psychischer Konflikte in körperliche, motorische, sensible und sensomotorische Symptome (Konversionsneurose) oder in psychische Symptome (dissoziative Störung)
Somatoforme Störungen Ungelöste innerpsychische Konflikte spiegeln sich in körperlichen Symptomen wider. Im Gegensatz zur dissoziativen Störung haben sie einen geringeren Symbolcharakter und gehen mit einer ängstlichen Selbstbeobachtung einher, während bei der dissoziativen Störung das Demonstrativ-Theatralische oder das scheinbare Unbeteiligtsein an den Beschwerden imponiert.

Neurotische und somatoforme Störungen

  • 13.1

    Definition182

  • 13.2

    Klassifikationen182

    • 13.2.1

      Klassifikation nach dem triadischen System182

    • 13.2.2

      Klassifikation nach ICD-10183

  • 13.3

    Angststörungen183

    • 13.3.1

      Symptomatik und Diagnostik183

    • 13.3.2

      Differenzialdiagnosen187

    • 13.3.3

      Krankheitsverlauf und Epidemiologie188

    • 13.3.4

      Ätiologie188

    • 13.3.5

      Therapie190

  • 13.4

    Zwangsstörungen (ICD-10: F42)191

    • 13.4.1

      Definition191

    • 13.4.2

      Symptomatik191

    • 13.4.3

      Diagnostik192

    • 13.4.4

      Krankheitsverlauf und Epidemiologie193

    • 13.4.5

      Ätiologie194

    • 13.4.6

      Therapie194

  • 13.5

    Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) (ICD-10: F44)196

    • 13.5.1

      Definition196

    • 13.5.2

      Symptomatik196

    • 13.5.3

      Diagnostik197

    • 13.5.4

      Krankheitsverlauf und Epidemiologie197

    • 13.5.5

      Ätiologie198

    • 13.5.6

      Therapie198

  • 13.6

    Somatoforme Störungen (ICD-10: F45)199

    • 13.6.1

      Das Leiden des eingebildeten Kranken199

    • 13.6.2

      Symptomatik und Diagnostik200

    • 13.6.3

      Krankheitsverlauf und Epidemiologie203

    • 13.6.4

      Ätiologie204

    • 13.6.5

      Therapie205

Kapitelübersicht

Neurosen/neurotische StörungenNeben Sucht und affektiven Erkrankungen gehören die Angst- und somatoformen Störungen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Über 25 % aller Patienten in der Primärversorgung leiden unter somatoformen Störungen, und die Punktprävalenz der Angststörungen liegt bei ca. 7 %. Zu den neurotischen Störungen zählen neben den Angsterkrankungen auch die Zwangs- und dissoziativen Störungen. Bei den Angststörungen stehen objekt-, situationsgebundene oder frei flottierende Ängste im Vordergrund der Beschwerden, bei Zwangsstörungen imponieren die Zwangsgedanken bzw. Zwangshandlungen, und bei den somatoformen sowie dissoziativen Störungen bestimmen körperliche Beschwerden das Krankheitsbild.

Neurotische und somatoforme Störungen werden in einem Kapitel zusammengefasst, weil ihnen ein großer Anteil psychogener Verursachung zugeschrieben wird und sie historisch dem Neurosenkonzept nahe stehen. Gemeinsam ist dieser inhomogenen Gruppe von Krankheitsbildern, dass sich kein organisches Korrelat finden lässt, mit dem sich das Auftreten der Störungen ausreichend erklären lässt. Auch andere psychiatrische Erkrankungen sind als Ursache der Störungen auszuschließen. Für die Entstehung der Störungen gibt es kein schlüssiges eindimensionales Krankheitskonzept. Entscheidend ist das Zusammenspiel von psychosozialen und biologischen Faktoren, welche die Genese der Beschwerden bedingen. Aus lerntheoretischer Sicht manifestieren sich neurotische Störungen durch die klassische und operante Konditionierung, und der primäre und sekundäre Krankheitsgewinn tragen zur Aufrechterhaltung der Störung bei. Psychoanalytische Erklärungsansätze gehen von der Konfliktpathologie zwischen Autonomie- und Abhängigkeitsbestrebungen aus. Körperliche Symptome werden hier z. B. als Ausdruck verdrängter und unbewältigter Konflikte interpretiert, die auf die Körperebene verschoben wurden.

Psychotherapie ist bei dieser Störungsgruppe das Mittel der Wahl. Empirisch am besten belegt ist hier der Therapieerfolg der kognitiven Verhaltenstherapie. Welche Therapieart letztendlich gewählt wird, richtet sich nach der Art der Diagnose und dem Wunsch des Klienten, aber auch nach den Erfahrungen des Therapeuten. Psychopharmaka kommen – wenn überhaupt – nur begleitend zum Einsatz. Die Gruppe der an psychogenen Störungen Leidenden ist nach geltendem Recht die Klientel, die nicht oder nicht ausschließlich von psychologischen oder ärztlichen Psychotherapeuten behandelt werden muss, sondern auch vom Heilpraktiker für Psychotherapie therapiert werden darf. Die Therapie von Zwangsstörungen sollte unbedingt Therapeuten vorbehalten sein, die bereits über ausreichende Erfahrungen mit diesen Störungsbildern verfügen oder sich in kontinuierlicher Supervision befinden, um eine Retraumatisierung der Klienten und eine Verschlechterung des Krankheitsprozesses zu verhindern.

Definition

Psychische Neurosen/neurotische StörungenDefinitionStörungen, denen keine organische Ursache oder eine andere psychiatrische Erkrankung zugeordnet werden kann und bei denen der Betroffene keinen Realitätsverlust erleidet, werden als neurotische Störungen bezeichnet.
Zur Gruppe der neurotischen Störungen zählen:
  • Angsterkrankungen

  • Zwangsstörungen

  • Dissoziative Störungen/Konversionsstörungen

Treten körperliche Symptome wiederholt an verschiedenen Stellen und mit unterschiedlicher Ausprägung auf, für die sich keine organische Entstehungsursache finden lässt, spricht man von somatoformen somatoforme StörungenDefinitionStörungen. Charakteristisch für somatoforme Störungen ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome mit dem hartnäckigen Drängen auf mehrmalige körperliche Abklärung trotz bereits vorhandener negativer Untersuchungsbefunde

Gut zu wissen

  • Somatogen: körperlich bedingt

  • SomatisierungSomatisierung: Umwandlung seelischer Konflikte in eine körperliche Krankheit

  • Somatoform: formal körperlich; sich im Körper zeigend

Therapeutische Praxis

Dissoziative Dissoziative StörungenDefinitionStörungen zeigen im Gegensatz zu den somatoformen Störungen einen stärkeren Symbolcharakter.

Klassifikationen

Klassifikation nach dem triadischen System

Der Begriff NeuroseNeurosen/neurotische Störungentriadisches System ist eine allgemeine Bezeichnung für psychische Triadisches Systempsychische StörungenPsychische Störungentriadisches SystemStörungen, die nicht auf einer nachweisbaren organischen Erkrankung des Nervensystems beruhen. Es handelt sich im klinischen Sprachgebrauch im weitesten Sinn um lebensgeschichtlich bedingte seelische Störungen. Hierbei geht man von einer allgemeinen, unspezifischen Bereitschaft (Disposition) aus, auf emotionale und umweltbedingte Faktoren in besonderer Weise reizbar und sensibel zu reagieren.
Klassischerweise wird bei einer Neurose ein Konflikt postuliert. Dabei geht es um die Konflikthaftigkeit und die ungelösten frühkindlichen Konflikte des Patienten. Der neurotische Mensch kennt die gleichen Konflikte wie gesunde Menschen, nur verarbeitet er sie anders.
Bei der Ätiologie einer Neurosen/neurotische StörungenÄtiologieNeurose gibt es nach Sven Olaf Hoffmann und Gerd Hochapfel unterschiedliche ErklärungsmodelleNeurosen/neurotische StörungenErklärungsmodelle:
  • Konfliktmodell, d. h. reaktualisierte EntwicklungskonflikteKonfliktmodell, Neurosen

  • Defizitmodell, d. h. erhaltene EntwicklungsdefiziteDefizitmodell, Neurosen

  • Traumamodell, d. h. fortwirkende traumatische SchädigungTraumamodell, Neurosen

  • Stressmodell, d. h. psychophysiologische und psychoneuroimmunologische AspekteStressmodell, Neurosen

  • Lernmodell, d. h. verfehlte LernvorgängeLernmodell, Neurosen

Traditionell wurde zwischen zwei Neuroseformen unterschieden:
  • Charakterneurosen

  • Symptomneurosen

Bei den CharakterneurosenCharakterneurosen hat sich die betroffene Person so weit mit ihrem neurotischen Verhalten identifiziert, dass sie es als zu ihrer Persönlichkeit zugehörig empfindet und damit nicht zwangsläufig darunter leidet. Da die Persönlichkeitsstörungen im modernen ICD-10-Ansatz gesondert betrachtet werden, ist ihnen auch in diesem Buch ein eigenes Kapitel gewidmet (Kap. 19).
Bei den SymptomneurosenSymptomneurosen erleben die Betroffenen die auftretenden Symptome als belastend und störend. Sie fühlen sich in ihrer Leistungsfähigkeit, in ihrem privaten und/oder beruflichen Leben beeinträchtigt. Die Symptome gewinnen Krankheitswert. Je nach Manifestation der Symptome im psychischen oder körperlichen Bereich wurde zwischen Psychoneurosen (PsychoneurosenZwänge, Ängste, auch depressive Neurosen) und KonversionsneuroseKonversionsneurosen (z. B. HerzneuroseHerzneurose, hysterische NeuroseNeurosen/neurotische StörungenhysterischeHysterische Neurose) unterschieden.

Gut zu wissen Die Neurosen gehören traditionell zur Gruppe der psychogenen Störungen.

Klassifikation nach ICD-10

In der ICD-10 werden die neurotischen und somatoformen Störungen in einer Krankheitsdimension zusammengefasst. Eine Übersicht gibt Tab. 13.1.

Gut zu wissen In der ICD-10 wurde das Neurosenkonzept als Organisationsprinzip aufgegeben. Die früher als CharakterneurosenCharakterneurosen bezeichneten Störungen werden den Persönlichkeitsstörungen zugeordnet (Kap. 19). Die SymptomneurosenSymptomneurosen sind in Kapitel F4 zusammengefasst. Die traditionell den Neurosen zugeordneten depressiven Neurosen/neurotische StörungendepressiveDepressive NeuroseNeurosen finden sich bei den affektiven Affektive StörungenStörungen (Dysthymia). Die KonversionsneuroseKonversionsneurosen werden nun als dissoziative Dissoziative StörungenStörungen (Konversionsstörungen) bezeichnet. Des Weiteren gab es früher neben den Neurosen noch abnorme ErlebnisreaktionabnormeErlebnisreaktionen, die heute als BelastungsstörungenBelastungs- und AnpassungsstörungenAnpassungsstörungen, bezeichnet werden und denen in diesem Buch ein eigenes Kapitel (Kap. 14) gewidmet ist. Die somatoformen somatoforme StörungenStörungen sind in der ICD-10 ebenfalls Abschnitt F4 zugeordnet.

Angststörungen

Symptomatik und Diagnostik

Agoraphobie (ICD-10: F40) und Panikstörung (ICD-10: F41)

Fall

Agoraphobie mit Panikstörung – „Der Spuk mit der wahnsinnigen Angst“

Neurosen/neurotische StörungenAngststörungenAngststörungenEine PanikstörungenAgoraphobiekorpulente 32-jährige Mutter von zwei Schulkindern stellt sich beim Heilpraktiker vor. Sie berichtet, Agoraphobiemit Panikstörungdass sie vorletzte Woche zur Abklärung beim Hausarzt gewesen sei, weil sie dachte, sie würde einen „Herzanfall“ erleiden. Es sei körperlich aber alles in Ordnung gewesen. Ihr jüngster Sohn sei vor 2 Monaten in die Schule gekommen, und sie habe die Vormittage wieder frei. Deswegen würde sie gern wieder in Teilzeit arbeiten und habe sich im Internet nach einer Stelle umgesehen. Sie sei gelernte Bürokauffrau und letzte Woche auf dem Weg zu einem potenziellen Arbeitgeber gewesen. Als sie in die U-Bahn gestiegen sei, sei ihr plötzlich ganz komisch geworden, alles schien so eigenartig, wie unwirklich. Es sei bedrückend eng gewesen, ihr sei ganz heiß geworden, sie habe extrem zu schwitzen angefangen, und ihr Herz habe sehr gerast. Sie habe eine Angst wie noch nie bekommen. Sie meinte, sie müsse sterben, ihr Herz würde versagen. An der nächsten Station habe sie die U-Bahn panikartig verlassen und ihren Mann angerufen. Der sei gekommen und habe sie zum Hausarzt gebracht. Dort sei es ihr aber schon viel besser gegangen, und der Arzt habe keinen Hinweis auf einen Herzinfarkt gefunden. Er habe ihr geraten abzunehmen.
Sie sei dann mit ihrer Freundin gleich am nächsten Tag zum „Nordic Walking“ gegangen. Das habe sie aber aus Angst wieder abgebrochen, weil das Herz wieder so stark zu klopfen angefangen habe. Auch fühle sie sich derzeit nicht in der Lage, eine neue Stelle zu suchen. Letzte Woche vor dem Computer habe plötzlich alles wieder angefangen: Herzrasen, Schwitzen, Zittern und diese wahnsinnige Angst. Ihr Mann habe versucht, sie telefonisch zu beruhigen. Der Spuk sei dann auch vorbeigegangen, aber währenddessen sei es wirklich unerträglich, sie habe geglaubt, sie würde es nicht überleben. Dieselben Anfälle habe sie dann noch zweimal beim Frühstücken und unter der Dusche erlebt. Ihr Mann sage immer, es könne nichts Körperliches sein, und zwischenzeitlich werde er schon etwas ungehalten, wenn sie über ihre Ängste spreche. Sie traue sich kaum noch auf die Straße. Das U-Bahn-Fahren sei ihr seit vorletzter Woche ein „Graus“. Zu dieser Praxis habe sie immerhin laufen können. Am liebsten gehe sie nur noch in Begleitung aus dem Haus, aber das sei auf Dauer ja keine Lösung.
Definition
AngstDefinitionAngst ist an sich kein pathologisches Symptom, wenn es als Warnzeichen für eine tatsächliche Bedrohung oder Gefahr auftritt. Tritt Angst in Situationen oder vor Objekten auf, die real keine Bedrohung oder Gefahr darstellen, ist sie als pathologisches Symptom zu werten.
Die pathologische situations- oder Angstobjektgebundeneobjektgebundene Situationsgebundene AngstObjektgebundene AngstAngst Angstsituationsgebundenegeht mit denselben psychischen und körperlichen Reaktionen einher wie eine Realangst:
  • Vegetative Reaktion (Herzklopfen, Schwitzen, Zittern, Mundtrockenheit etc.)

  • Emotionale Reaktion (Gefühl der Bedrohung und Gefahr)

  • Kognitive Reaktion (Gedanken an Kontrollverlust: „gleich breche ich zusammen“, „gleich flippe ich aus“ oder Gedanken an die Folgen der körperlichen Reaktion: „gleich sterbe ich“, „gleich habe ich einen Herzinfarkt“)

  • Motorische Reaktion (Erstarrung oder „Flucht“)

Agoraphobie (Agoraphobiegriech., Angst vor dem Marktplatz) ist im eigentlichen Sinn die zwanghafte Befürchtung, in öffentlichen Situationen, auf großen Plätzen, in geschlossenen Räumen oder in Menschenansammlungen ohnmächtig zu werden, die Kontrolle zu verlieren oder nicht schnell genug Hilfe zu erhalten. Die angstauslösende Situation wird zunächst „fluchtartig“ verlassen und auf Dauer gemieden (Vermeidungsverhalten).VermeidungsverhaltenAgoraphobieAgoraphobieVermeidungsverhalten Das Fehlen potenzieller „Fluchtwege“ ist das Hauptkriterium einer agoraphobischen Situation. Im weiteren Sinne gehören daher Reisen mit Bahn, Schiff oder Flugzeug, aber auch der Aufenthalt in engen Räumen wie Fahrstühlen oder Kaufhäusern dazu.
Die Panikstörung ist definiert als wiederholtes unvorhersehbares Auftreten schwerer Angstattacken, die sich nicht auf eine spezifische Situation oder auf besondere Umstände beschränken. Der Betroffene erlebt dabei ein intensives Angstgefühl mit typischen körperlichen Begleitreaktionen.

Therapeutische Praxis

PanikattackenUrsachenPanikattacken sind nicht spezifisch, d. h., sie treten auch in Zusammenhang mit anderen Ursachen auf. Körperliche Erkrankungen (Hyperthyreose, Herzrhythmusstörungen etc.), aber auch andere psychische Psychische StörungenPanikattackenStörungen (Phobien, generalisierte Angststörungen, Depressionen, Schizophrenie etc.) können kurzzeitige Panikgefühle erzeugen. Eine Panikstörung ist nicht dasselbe wie eine Panikattacke oder ein Gefühl von Panik. Von einer Panikstörung sprechen wir, wenn jemand wiederholt unter Panikattacken leidet, ohne dass es dafür eine spezielle Auslösesituation gibt.

Symptomatik
Die AgoraphobieMerkmaleAgoraphobie ist gekennzeichnet durch:
  • Angstattacken in agoraphobischen Situationen (Menschenmengen, enge Räume, Reisen etc.)

  • Befürchtungen, die Kontrolle zu verlieren, zu kollabieren oder einen Herzinfarkt/Schlaganfall zu erleiden

  • Vermeiden der agoraphobischen Situation

  • ErwartungsangstErwartungsangstAngst vor der Angst („Angst vor der Angst“)

  • Einschränkung der Alltagsaktivitäten durch die Ängste, im Extremfall ist ein Verlassen des Hauses nur noch in Begleitung möglich (Isolation)

Die PanikstörungenSymptomatikPanikstörung ist gekennzeichnet durch:
  • Wiederkehrende schwere Angstattacken ohne erkennbaren PanikstörungenAgoraphobieAnlass

  • Begleitende vegetative Vegetative Störungen/SymptomePanikstörungSymptomatik

    • Herzklopfen oder -rasen

    • Schweißausbrüche, Hitzegefühl

    • Zittern

    • Parästhesien

    • Mundtrockenheit

    • Atembeschwerden

    • Beklemmungsgefühl

    • Übelkeit

    • Brust- oder Bauchschmerzen

  • Psychische Symptomatik

    • Gefühl von Schwindel, Benommenheit, Schwäche

    • Derealisations- und Depersonalisationserleben

    • Angst vor Kontrollverlust

    • Angst zu sterben

Erläuterungen zum Fall

Im Beispiel reagiert die Mutter auf eine neue Lebenssituation mit körperlichen Beschwerden. Die beim Hausarzt ohne organischen Befund gebliebenen Herzbeschwerden tauchen erneut auf.

Panikattacken mit Begleitsymptomatik

Die Patientin erleidet zum ersten Mal in der U-Bahn eine PanikattackenPanikattacke. Die Attacke tritt plötzlich auf. Die Patientin nimmt die Umwelt verändert wahr, sie erscheint ihr „eigenartig“ und „unwirklich“. Dies ist ein Zeichen der DerealisationDerealisationserlebenAgoraphobie mit Panikstörung. Die dann einsetzenden vegetativen Symptome sind typisch für eine Angstattacke: Hitzegefühl, Schwitzen und Herzrasen. Begleitet wurden diese Symptome von der Angst, einen Herzanfall zu erleiden und zu sterben. Die Patientin verlässt die angstauslösende Situation, d. h. die U-Bahn, fluchtartig. Mögliche andere typische agoraphobe Situationen: überfüllte Räume, Menschenmengen, Aufzüge, Flugzeuge oder Schiffe.

Erwartungsangst

Nach dieser PanikattackenErwartungsangstErwartungsangstPanikattackenPanikattacke entwickelt die Patientin eine „Angst vor der Angst“.Angstvor der Angst Bereits das Herzklopfen bei der körperlichen Anstrengung wertet sie als möglichen Beginn einer neuen Panikattacke. Sie beginnt, die unangenehmen, möglicherweise Panik auslösenden Situationen zu meiden, und stellt ihre körperlichen Aktivitäten ein. Obwohl den Betroffenen ärztlicherseits meist versichert wurde, dass ihnen organisch nichts fehlt, sind die erlebten Ängste so beeinträchtigend, dass sie in der Panik auslösenden Situation fürchten, an einer Herzerkrankung zu sterben. Sie müssen sich daher immer wieder rückversichern, dass ihnen körperlich nichts fehlt. Dies kann gerade bei Angehörigen (im beschriebenen Fall der Ehemann) zu Unverständnis führen. Bei Häufung der Panikattacken verlieren die Angehörigen nicht selten die Geduld, halten den Erkrankten für „hysterisch“ und reagieren gereizt.

Vermeidungsverhalten

Die Patientin bricht den Sport ab, fährt nicht mehr VermeidungsverhaltenAgoraphobieAgoraphobieVermeidungsverhaltenU-Bahn und geht schließlich nur noch ungern allein aus dem Haus. Die Vorstellung, einen „sicheren Ort“ zu verlassen oder schwer erreichen zu können, also keine „Fluchtmöglichkeit“ zu haben, ist dabei die entscheidende Befürchtung. Damit entgeht die Patientin zwar den agoraphobischen Situationen, aber die Panikattacken treten auch zu Hause ohne erkennbaren Auslöser vor dem Computer oder beim Frühstück auf. Es tritt also eine Form der Generalisierung ein, bei der die Panik nicht nur in der ursprünglichen angstauslösenden Situation, hier U-Bahn-Fahren, erlebt wird, sondern auch in vermeintlich „sicheren“ Situationen. Sie wird von der Störung so beeinträchtigt, dass sich Zielsetzungen (Arbeitssuche) und Selbstständigkeit (allein aus dem Haus gehen) deutlich verändern und sie darunter leidet. PanikstörungenAgoraphobie
Aufgrund der geschilderten Symptomatik ist bei der Patientin von einer Agoraphobie mit Panikstörung auszugehen. Agoraphobischen Patienten gelingt es teilweise, alle agoraphobischen Situationen so zu meiden, dass keine Panikattacken mehr auftreten.

Therapeutische Praxis

Wegen der ausgeprägten Begleitsymptomatik haben viele Patienten mit Agoraphobie oder Panikstörung bereits vor der richtigen Diagnosestellung zahlreiche medizinische Nothilfen oder Konsultationen in Anspruch genommen.

Diagnostik
Die Diagnose PanikstörungPanikstörungenDiagnose wird nur gestellt, wenn wiederkehrende Angstanfälle in Situationen, in denen keine objektive Gefahr besteht, auftreten. Die Angstattacken dürfen nicht auf bekannte oder vorhersagbare Situationen begrenzt sein. Sie treten abrupt auf und dauern wenige Minuten. Zwischen den Attacken müssen angstfreie Zeiträume liegen (ErwartungsangstErwartungsangstPanikattacken ausgenommen).
Bei der Agoraphobie Agoraphobiebeschränken sich die Angstattacken auf gefürchtete Situationen und Gedanken, die von den Betroffenen gemieden werden. Dazu gehören insbesondere: Menschenmengen, öffentliche Plätze, enge Räume, Alleinreisen, Reisen an weit von zu Hause entfernte Ziele.

Merke

Patienten, die unter Angststörungen leiden, können im Allgemeinen erkennen, wie übertrieben und irreal ihre Befürchtungen sind. Aufgrund der ausgeprägten Symptomatik ist es ihnen aber meist nicht möglich, die Angst allein in den Griff zu PanikstörungenAgoraphobiebekommen.

Soziale Phobie (ICD-10: F40.1)

Fall

Soziale Phobie – „Wie peinlich!“

Ein 25-jähriger Bankkaufmann soziale PhobieFallbeispielPhobien/phobische Störungensozialestellt sich beim Psychotherapeuten vor. Er könne nicht mehr richtig schlafen, sei tagsüber zittrig und unkonzentriert. Er glaube, es hänge mit den Tabletten zusammen, die er seit 1 Woche nicht mehr nehme. Er habe zur Beruhigung vom Arzt Tavor® erhalten, das er in Anspannungssituationen eingenommen habe, zuletzt mehrmals täglich. Im Gespräch stellt sich heraus, dass der Bankkaufmann vor ½ Jahr die Chance zur beruflichen Beförderung erhalten habe. Dazu habe er aber Vorträge halten und PowerPoint-Präsentationen erstellen müssen. Wegen seiner schon „immer bestehenden“ Schüchternheit habe er sich dies nur mithilfe der Tabletten zugetraut. Die Einnahme der Tabletten habe sich in den letzten Wochen „verselbstständigt“: Bei jeder unangenehmen Situation habe er Tavor® eingenommen. Diese Abhängigkeit habe ihn selbst so gestört, dass er von den Tabletten wegkommen wollte.
Die Schüchternheit sei schon in der Schule ein Problem gewesen. Wenn der Lehrer ihn aufgerufen habe, habe er immer befürchtet, alle würden lachen, weil er nicht die richtige Antwort gebe. Dabei sei er ein guter Schüler gewesen, der selten etwas nicht gewusst oder Fehler gemacht habe. Aber lustig hätten sich die Klassenkameraden über seine „rote Birne“ gemacht, weil er in solchen Situationen sehr schnell erröte. Der Besuch beim Zahnarzt sei auch ein ganz großes Problem. Er könne den Mund nicht stillhalten, er habe so gezittert, dass der Zahnarzt ihm immer versichert habe, dass er keine Angst haben müsse, dass es nicht schlimm sei. Dabei habe er gar keine Angst vor der Behandlung gehabt, sondern davor, nicht ruhig zu halten, sich als „Luschi“ oder „Angsthase“ zu blamieren oder vor lauter Zittern „in die Hose zu machen“. Eigentlich habe ihn diese Schüchternheit immer begleitet, z. B. auch auf Partys. Er habe, seit er denken könne, Schwierigkeiten, Leute anzusprechen, v. a. Frauen. Er spüre schon vorher, wie er rot werde und bestimmt etwas Peinliches sagen werde. Entweder gehe er nicht mehr auf Feste, oder er müsse Alkohol trinken, um lockerer zu sein. Letztendlich sei das sicher ein Grund, warum er noch keine Freundin habe.
Definition
soziale PhobiePhobien/phobische StörungensozialeSoziale Phobie ist die Angst vor Bloßstellung in der Öffentlichkeit. Situationen, in denen der Betroffene Aufmerksamkeit erregen oder im Mittelpunkt stehen könnte, werden gemieden. Meist befürchten die Betroffenen, dass man ihnen ihre Angst ansehen könnte. Begleitsymptome sind häufig körperliche Reaktionen wie Erröten, Zittern, Schwitzen, Magenprobleme, Erbrechen oder Durchfall. Die Betroffenen versuchen, den angstauslösenden Situationen aus dem Weg zu gehen, was zu Isolation führen kann. Meist beginnen die sozialen Phobien im Jugendalter. Klassische soziale Phobien auslösende Situationen sind: Vorträge oder Reden, Besuch von Partys oder Essen in Gesellschaft.
Symptomatik
Die soziale Phobie zeigt folgende Merkmale:soziale PhobieMerkmale
  • Angst vor prüfender Betrachtung, v. a. in kleinen Gruppen

  • Meiden von angstauslösenden sozialen Situationen (Essen und Sprechen in der Öffentlichkeit, Aufsuchen von öffentlichen Toiletten, Treffen in kleinen Gruppen etc.) mit Tendenz zur Isolation

  • Angst, in der Öffentlichkeit im Mittelpunkt zu stehen, Aufmerksamkeit zu erregen und sich lächerlich zu machen

  • Vegetative Symptome (z. B. Erröten und Zittern)

  • Angst zu erbrechen, die Kontrolle über Ausscheidungsfunktionen zu verlieren

  • Vermehrte Selbstunsicherheit, verbunden mit ErythrophobieErythrophobie (Angst vor dem Erröten)

  • Wissen, dass die Symptome übertrieben und unvernünftig sind

Erläuterungen zum Fall

Angst vor prüfender Betrachtung

soziale PhobieFallbeispielSehr eindrücklich schildert der Patient seine Angst vor prüfender Betrachtung beim Zahnarzt. Nicht die Angst vor der Behandlung, sondern die Angst vor der prüfenden Betrachtung und der Abwertung, ein „Luschi oder Angsthase“ zu sein, steht im Vordergrund seiner Befürchtungen. Seine Ängste sind von Erröten und Zittern begleitet. Die schlimmste Befürchtung ist ein unkontrolliertes Wasserlassen aufgrund des Tremors. Dabei hat er schon eine Angst vor dem Erröten (Erythrophobie)Erythrophobie entwickelt, weswegen er keine Leute mehr ansprechen will. Bereits in der Schule erlebt er die Furcht vor der Blamage. Er befürchtet, vom Lehrer aufgerufen zu werden und etwas Peinliches zu sagen, obwohl dies objektiv nie vorgekommen ist.

Vermeidungsverhalten

Aber auch andere Situationen wie Partys, in denen er in kleinen Gruppen Aufmerksamkeit erregen könnte, flößen ihm Angst ein. Diese Furcht, sich blamieren zu können, führt dazu, dass er Situationen meidet, in denen er im Mittelpunkt steht oder Aufmerksamkeit auf sich zieht. Sein soziales Leben ist von diesem Vermeidungsverhalten geprägt.
Dem jungen Mann ist die Unsinnigkeit seiner Befürchtungen bewusst, und er leidet darunter. Seine berufliche Weiterentwicklung ist durch die Symptome beeinträchtigt, aber auch seine Beziehungsfähigkeit ist stark eingeschränkt. Nur mithilfe von Beruhigungsmitteln oder Alkohol kann er die aufkommenden Befürchtungen in Schach halten. Das Risiko bei sozialer Phobie, einen Substanzabusussoziale Phobiesoziale PhobieSubstanzabususSubstanzabusus zu entwickeln, ist deutlich erhöht.
Diagnostik
Entscheidend für die Diagnosestellung ist, dass der Betroffene durch die Symptomatik massiv beeinträchtigt ist und darunter leidet. Sowohl seine Leistungsfähigkeit als auch seine Beziehungsfähigkeit müssen betroffen sein.

Gut zu wissen Soziale Phobie wurde früher auch als „SchamneuroseSchamneurose“ oder „krankhafte SchüchternheitSchüchternheit, krankhafte“ bezeichnet.

Spezifische (isolierte) Phobien (ICD-10: F40.2)
Definition
Isolierte PhobienStarke Angst vor umschriebenen Objekten und Situationen Angstvor umschriebenen Objekten und Situationenwird als spezifische Phobie spezifische (isolierte) PhobienPhobien/phobische Störungenspezifische (isolierte)bezeichnet. Betroffen können dabei sein:
  • Tiere: z. B. Spinnen, Schlangen, Hunde, Katzen, Mäuse

  • Räumliche Gegebenheiten: enge Räume, große Höhe

  • Umweltereignisse: z. B. Sturm, Feuer, Gewitter

  • Krankheiten, medizinische Interventionen, Verletzungen: z. B. Krebs, AIDS, Spritzen, Zahnarztbesuche

Die gängigen Fachbezeichnungen für die spezifischen Phobien finden Sie in Tab. 13.2.
Symptomatik und Diagnostik
Sehr starke Angst, die sich bis zum Panikanfall steigern kann, tritt in bestimmten Situationen oder vor bestimmten Objekten auf. Als psychische Störung wird die spezifische Phobie erst diagnostiziert, wenn die Angst den Alltag oder das Berufsleben stark beeinträchtigt (z. B. Kranführer, der eine Höhenangst entwickelt) und mit persönlichem Leiden verbunden ist.

Merke

Spezifische Phobien sind häufig nicht behandlungsbedürftig, weil die auslösende Situation oder das betreffende Objekt im Alltag gemieden werden kann.

Generalisierte Angststörung (ICD-10: F41.1)

Fall

Angststörung – „Der ängstliche Referendar“

Generalisierte AngststörungFallbeispielAngststörungengeneralisierteTobias D., ein 24-jähriger Referendar für das Lehramt an Realschulen, hat seit einigen Monaten immer wieder Angststörungen und leidet unter Verlust- und Trennungsängsten. Er macht sich Sorgen über seine bevorstehende Arbeit mit den Schülern und Kollegen und darüber, ob er das alles schaffen wird. Oft hat er Symptome wie Zittern, Nervosität, Muskelanspannung, Schwitzen, Atemnot und Schreckhaftigkeit. Es fällt ihm sehr schwer, sich zu entspannen. Er macht sich Gedanken über sich und seine Freundin, die er in 2 Wochen heiraten möchte. Wird er ein guter Ehemann und ein guter Vater sein? Kann er Beruf, Frau und Kinder gut miteinander vereinbaren? Seine Ängste wechseln ständig. Was ist, wenn jemand verunglückt, was kann er dann machen? Die vegetative Übererregbarkeit, seine Schwindelgefühle und die Schlaflosigkeit machen ihm schwer zu schaffen. Der Stress macht ihn fertig. Seine Freundin bringt ihn zum Arzt. Dieser schickt Tobias zu einem Psychiater.
Während der Anamnese stellt sich heraus, dass seine Mutter immer Ängste hatte, wenn sie Probleme lösen sollte. Tobias war ein eher vorsichtiges Kind, seine Mutter behütete ihn vor jeder Gefahr. Er durfte nicht oft mit anderen Kindern spielen, es könnte ja etwas passieren. So erlernte er, Bedrohungen verstärkt wahrzunehmen und entwickelte die generelle Einstellung dazu, egal ob er Einfluss hat oder nicht. Er fühlt sich hilflos und denkt, Ereignisse sind nicht kontrollierbar. Sein Psychiater schickt ihn zu einem Therapeuten, dort beginnt er mit einer kognitiven Verhaltenstherapie. Dabei lernt er, was Angst ist und was sie auslöst. Tobias hat sich mit seinen Ängsten auseinandergesetzt und gelernt, mit neuen Verhaltensstrategien besser damit umzugehen. Weitere Übungen in der Therapie waren Sorgenkonfrontation, Konfrontationstherapie und progressive Muskelentspannung. Nun kann Tobias wieder entspannt seinem Alltag nachgehen und gut schlafen.
Definition
Die generalisierte Angststörung ist definiert als eine anhaltende Angst, die sich nicht auf bestimmte Situationen oder Objekte bezieht. Die ängstliche Grundstimmung bezieht dabei fast alle Lebensbereiche mit ein und ist durch ihre Intensität von den Sorgen gesunder Menschen zu unterscheiden. Den Ängsten liegen im Allgemeinen keine tatsächlichen Bedrohungen und Gefahren zugrunde.
Symptomatik
Kennzeichen der generalisierten Angststörung sind: Generalisierte AngststörungKennzeichen
  • Frei flottierendeAngstfrei flottierende Ängste und Befürchtungen (Sorge über zukünftiges Unglück, Sorgen über alltägliche Dinge, über eigene Gesundheit und über Wohlergehen nahestehender Personen)

  • Vermehrte Grübelneigung

  • Motorische Anspannung mit Schlafstörungen (innere Anspannung, Unruhe, Nervosität, Unfähigkeit zur Entspannung, Muskelverspannung, diffuse Schmerzen)

  • Vegetative Übererregbarkeit (Beklemmungsgefühl, Schreckhaftigkeit, Schweißausbruch, Diarrhö, Atemnot, Zittern, Schwitzen)

  • Entfremdungserleben (z. B. Derealisations-, Depersonalisationsgefühl)

  • Depressivität

Erläuterungen zum Fall

Frei flottierende Ängste

Angstfrei flottierendeTobias befindet sich in einer dauernden Anspannung und einem Grundgefühl der Angst. Die Inhalte der Angst sind vielseitig und betreffen sein eigenes Wohlergehen wie das seiner Familie. Er macht sich Sorgen, ob er seinem Beruf als zukünftiger Lehrer und seine Rolle als Ehemann und Vater bewältigen kann, wie er allein mit allem ohne seine Mutter klarkommt. Sein Selbstwertgefühl leidet auch unter der fehlenden Bestätigung durch Gleichaltrige, zu Kontakt mit ihnen hatte er schon in seiner Kindheit kaum Gelegenheit. Sein Auftreten war schon damals eher zurückgezogen und ängstlich.

Begleitsymptomatik

Tobias kann sich nicht von diesen Ängsten distanzieren. Sie beschäftigen ihn so sehr, dass auch sein körperlicher Zustand davon in Mitleidenschaft gezogen wird und er mit einer Vielzahl vegetativer Symptome reagiert. Dazu gehören u. a. Schweißausbrüche, Zittern, Schlaflosigkeit, Nervosität, Muskelspannung, Schwitzen, Atemnot und Schreckhaftigkeit, Übererregbarkeit, Schwindelgefühle und Schlaflosigkeit.

Beeinträchtigung des Alltags

Seine Ängste und Sorgen übersteigen deutlich die Befürchtungen Gleichaltriger in ähnlicher Situation. Sie beeinträchtigen fast alle Lebensbereiche und sind so ausgeprägt, dass er seiner Aufgabe als Referendar nicht nachkommen kann.
Diagnostik
Generalisierte AngststörungDiagnostikDer Patient muss primäre Symptome von Angst an den meisten Tagen, mindestens mehrere Wochen, meist monatelang aufweisen, bevor eine generalisierte Angststörung diagnostiziert werden kann. Die Angst wird auf viele verschiedene Objekte oder Situationen übertragen (generalisiert). Auslösesituationen für die Angstgefühle sind also vorhanden, wechseln jedoch häufig. Im Gegensatz zur Phobie ist die Angst nicht an ein bestimmtes Objekt oder eine spezifische Situation gebunden.

Gut zu wissen Die generalisierte Angststörung wurde früher auch als „Angstneurose“Angstneurose/-krankheit oder „Angstkrankheit“ bezeichnet.

Differenzialdiagnosen

In Tab. 13.3 sind die Unterscheidungsmerkmale der einzelnen Angststörungen AngststörungenDifferenzialdiagnosenochmals zusammengefasst.
Angststörungen müssen abgegrenzt werden gegenüber: AngststörungenDifferenzialdiagnose
  • körperlichen Erkrankungen (z. B. Hyperthyreose, Hypertonie, Herzrhythmusstörungen),

  • Medikamenten (Sympathomimetika, Appetitzügler), Drogen oder Alkohol und

  • psychischen Erkrankungen (Tab. 13.4).

Merke

Angst ist kein spezifisches Symptom. Es tritt bei einer Vielzahl von organischen und psychischen Erkrankungen auf. Bevor eine Angststörung diagnostiziert wird, müssen körperliche Ursachen und andere psychische Ursachen vom Facharzt ausgeschlossen werden!

Krankheitsverlauf und Epidemiologie

Verlauf
Da Angststörungen AngststörungenChronifizierungmeist erst sehr spät erkannt werden, findet sich bei bis zu der Hälfte der Betroffenen eine Chronifizierung der Erkrankung. Im Schnitt vergehen von der ersten Symptomatik bis zur Diagnosestellung 5–15 Jahre.

Therapeutische Praxis

Frühzeitiges Erkennen von Angststörungen ist entscheidend, um einer Chronifizierung der Erkrankung und dem großen subjektiven Leiden der Betroffenen entgegenzuwirken.

AngststörungenVerlaufDie eingeschränkte Mobilität durch das Vermeidungsverhalten und die Abhängigkeit von Angehörigen und Freunden verstärken die Hilfsbedürftigkeit von Angstpatienten und führt in ihrer Umgebung häufig zu Unverständnis. Daraus resultiert nicht selten eine soziale Isolation.soziale Isolation, AngststörungenAngststörungensoziale Isolation Zum anderen werden bei einer nicht diagnostizierten Angsterkrankung häufig verschiedene medizinische Einrichtungen aufgesucht und wegen der körperlichen Symptomatik zahlreiche Untersuchungen veranlasst, die zusammen mit den Arbeitsausfällen und der vorzeitigen Berentung hohe Kosten für das Gesundheitswesen verursachen.
Epidemiologie
Angststörungen AngststörungenEpidemiologiegehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. 7 % der Bevölkerung leiden unter einer Angststörung. Am häufigsten sind die spezifischen Phobien. Häufigkeit, Erstmanifestation und Geschlechtsverteilung der Angststörungen sind in Tab. 13.5 dargestellt.
Obwohl Frauen häufiger an einer sozialen Phobie leiden, werden wegen dieser Diagnose mehr Männer behandelt. Vermutlich spielt dabei eine Rolle, dass die Gesellschaft von Männern andere Verhaltensweisen fordert als von Frauen.
Komorbiditäten bei Angststörungen:AngststörungenKomorbiditäten
  • Panikstörungen und Agoraphobie, sehr häufig mit einer weiteren Angsterkrankung

  • Depressive Störungen (Kap. 12)

  • Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungenängstlich-vermeidendePersönlichkeitsstörung Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung(v. a. bei generalisierter Angststörung) (Kap. 19.1.3)

  • Abhängigkeitserkrankungen (Kap. 10)

Ätiologie

Die Entstehungstheorien von Angststörungen AngststörungenÄtiologiewaren zunächst eine Domäne der Psychoanalyse. Sie wurden im Laufe der Zeit durch lerntheoretische und später biologische Aspekte erweitert, sodass heute analog zur Ätiologie anderer psychischer Erkrankungen von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen wird. Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell Vulnerabilitäts-Stress-ModellAngststörungenAngststörungenVulnerabilitäts-Stress-Modellkann auch hier zum Verständnis der Erkrankung herangezogen werden (Kap. 11.3.5, Kap. 12.5.10).
Folgende ätiopathogenetische Faktoren werden heute diskutiert:
  • 1.

    Biologische und genetische Faktoren

  • 2.

    Kognitive und lerntheoretische Aspekte

  • 3.

    Psychodynamische Aspekte

Biologische und genetische Faktoren
Neben einem moderaten Angststörungengenetische FaktorenAngststörungenbiologische FaktorenEinfluss von genetischen Faktoren (familiäre Häufung) spielt die Disposition zur vermehrten Ängstlichkeit eine Rolle.
Das limbische System wurde bei der Entstehung und Vermittlung von Angstreaktionen als neurobiologisches Korrelat der Angsterkrankungen entdeckt. Bestimmte Transmittersysteme sind an der Entstehung von Angst beteiligt. Besondere Bedeutung kommt dem GABAergen und dem serotonergen System zu. Dies erklärt, warum Serotonin-Wiederaufnahmehemmer bei bestimmten Angsterkrankungen wirksam sind.
Kognitive und lerntheoretische Aspekte
Lerntheoretisch lassen sich Angststörungen Angststörungenkognitive und lerntheoretische Aspekteüber die klassische und operante Konditionierung erklären (Kap. 8.2.2). Ein zunächst neutraler Reiz wird durch die Begleitumstände zum konditionierten Reiz (klassische Konditionierung).Klassische KonditionierungAngststörungenOperante KonditionierungAngststörungen Durch operante Konditionierung AngststörungenKonditionierung, klassische/operantekommt es zur Aufrechterhaltung der Angst. Meidet oder verlässt der Betroffene den angstauslösenden konditionierten Stimulus, hört die Angst auf. Der Wegfall der negativen Konsequenz (Angst) wirkt als negativer Verstärker für das Flucht- bzw. Vermeidungsverhalten. Die Angst kann dadurch nicht sinnvoll bewältigt werden und weitet sich auch auf andere Situationen aus, d. h., sie generalisiert und führt dazu, dass sich die Betroffenen kaum noch aus dem Haus trauen.

Erläuterungen zum Fall

Die arbeitsuchende Mutter im Fallbeispiel erlebt beim U-Bahn-Fahren (neutraler Reiz) eine Panikattacke (subjektiv als lebensbedrohliche Situation wahrgenommen). Weil sie eine erneute Panikattacke fürchtet, meidet sie fortan die U-Bahn. Das U-Bahn-Fahren ist also vom neutralen zum konditionierten Reiz geworden (klassische Konditionierung). Das Abklingen der Angst nach fluchtartigem Verlassen der U-Bahn verstärkt in der Frau das Vermeidungsverhalten (operante Konditionierung).

Der junge Mann aus dem Fallbeispiel mit sozialer Phobie erlebt zunächst Angst, wenn er vom Lehrer in der Klasse aufgerufen wird. Diese Angst, sich zu blamieren, tritt dann aber auch in anderen Situationen auf (Zahnarztbesuch, Partys, Vorträge). Hier hat sich die isolierte Phobie verselbstständigt, und die Angstsymptome generalisieren, d. h. betreffen verschiedenartige soziale Situationen.

Der Begriff Biological Preparedness Biological Preparedness, AngststörungenAngststörungenBiological Preparednesserklärt, warum bestimmte Reize (z. B. Gewitter, Höhe, Tiere) eher mit einer Angststörung verknüpft sind als andere. Es wird vermutet, dass ein stammesgeschichtliches „Gedächtnis“ diesen Elementen eine besondere Bedrohung zuschreibt, weil sie in der Evolution eine lebensbedrohliche Gefahr dargestellt haben.
Dass Angsterkrankungen durch kognitive Verarbeitungsprozesse zur Chronifizierung neigen, lässt sich am „Angstkreis“ beschreiben. AngstkreisDieser Angstkreis ist modellhaft für die PanikstörungPanikstörungenAngstkreis entwickelt worden, lässt sich aber auch auf andere Angststörungen übertragen. Am Beispiel der sozialen Phobie wird dies in Abb. 13.1 veranschaulicht. Es wird davon ausgegangen, dass Menschen mit einer sozialen Phobie zu erhöhter Selbstaufmerksamkeit soziale PhobieSelbstaufmerksamkeitSelbstaufmerksamkeit, soziale Phobieneigen. Aus Angst, abgelehnt zu werden, beobachten sie sich und die Reaktionen ihrer Umgebung ganz genau. In Situationen wie einem gemeinsamen Essen mit Kollegen entwickeln sie irrationale und negative Kognitionen wie: „Wenn ich mich jetzt nicht perfekt benehme, bin ich bei denen unten durch“. Diese Gedanken sind von einem Gefühl drohender Blamage und damit Angst begleitet. Die Angst wiederum lässt den Organismus mit bestimmten körperlichen Veränderungen reagieren (Zittern, Schwitzen, Erröten). Die körperlichen Reaktionen werden vom Betroffenen wahrgenommen und als „Gefahr“ fehlinterpretiert („Jetzt werde ich schon wieder rot. Das sehen bestimmt alle und lachen mich aus. O Gott, ich blamiere mich schon wieder“). Im Sinne eines Teufelskreises verstärkt dies wiederum die Selbstbeobachtung und damit die Angst.
Auch die für die PanikstörungPanikstörungenAngst vor der Angst und AgoraphobieAgoraphobieAngst vor der Angst typische „Angst vor der Angst“ lässt Angstvor der Angstsich mit dem Angstkreis beschreiben. So ist z. B. das Wahrnehmen von Herzklopfen bei körperlicher Betätigung bereits ein Auslöser, um Angst vor einer neuen Panikattacke zu entwickeln.
Irrationale Überzeugungen Irrationale Überzeugungen, AngststörungenAngststörungenirrationale Überzeugungenspielen aber auch bei der Entstehung der generalisierten Angststörung eine Rolle. Es wird davon ausgegangen, dass sich die Betroffenen besonders hilflos fühlen, die an sie gestellten Anforderungen zu meistern.
Das Modell-Lernen Modell-LernenAngststörungenAngststörungenModell-Lernenist ein weiterer lerntheoretischer Aspekt für die Entstehung von Angststörungen. Lebensgeschichtlich ist oft entscheidend, wie z. B. Eltern oder Bezugspersonen mit Ängsten umgegangen sind.
Psychodynamische Aspekte
Psychoanalytische Konzepte sehen in der Angst Angststörungenpsychodynamische Aspekteeinen Ausdruck ungelöster frühkindlicher Konflikte. Der Konflikt entsteht durch die gegensätzlichen Bestrebungen von Autonomie und AbhängigkeitAbhängigkeits-Autonomie-KonfliktAngststörungen.AngststörungenAbhängigkeits-Autonomie-Konflikt Die Angst vor den mit einer Trennung verbundenen Gefahren steht dem Wunsch nach Selbstständigkeit entgegen. Die neurotische Konfliktlösung führt zur Regression und damit zum Rückgriff auf kindliche Verarbeitungs- und Bewältigungsmuster. Auslösende Situationen sind Trennungserlebnisse von Objekten, die Sicherheit geben oder die Führung übernehmen. Entscheidend ist dabei auch eine mangelhaft entwickelte Ich-Stärke, AngststörungenIch-Stärke, mangelndewelche die Triebimpulse (das EsEs) mit den verinnerlichten Normen (dem Über-IchÜber-Ich) nicht in Einklang bringen kann und die Furcht fördert, die eigenen Impulse nicht kontrollieren zu können (Kap. 8.1.2).

Erläuterungen zum Fall

Infolge einer engen Bindung an eine angsterfüllte und affektvermeidende Mutter kann es bei deren Kindern zu einem ebenfalls übervorsichtigen und affektvermeidenden Verhalten in der Interaktion mit anderen Menschen kommen. Dadurch wird u. U. verhindert, dass die Kinder in der Pubertät und im Erwachsenenalter einen sicheren Umgang mit fremden Situationen oder mit Gefühlen wie Aggression oder Sexualität entwickeln, sodass es zur Ausbildung und Festigung eines überangepassten, ängstlichen Verhaltens kommt. In auslösenden Situationen (z. B. bei einer Verlust- oder Trennungssituation) kann es dann zu einem deutlichen Ausbruch der Angst kommen, die sich im Gegensatz zur real begründeten Angst in unbewussten, nicht genau definierbaren Befürchtungen äußert. Insbesondere aggressive oder gewaltvolle Impulse, eine Trennung herbeizuführen, oder auch sexuelle Wünsche und neue Situationen im Allgemeinen werden in dem Fall erfahrungsgemäß als hochgradig gefährlich erlebt.

Besonders bei der Entstehung von generalisierten Angststörungen wird auch eine unzureichende Selbst- Selbstkonstanz, AngststörungenObjektkonstanz, Angststörungenund Objektkonstanz diskutiert. Den Betroffenen fehlt Sicherheit in Trennungssituationen, sie fühlen sich schutzlos und allein, wenn das Sicherheit gebende Objekt nicht mehr anwesend ist. Die mangelhafte Selbstkonstanz zeigt sich in der oben beschriebenen fehlenden Ich-Stärke.
ProjektionAngstststörungen, generalisierteGeneralisierte AngststörungProjektionsphänomeneProjektionsphänomene werden v. a. zur Erklärung der Phobien herangezogen. Dabei werden als gefahrvoll erlebte innere Impulse (z. B. sexueller oder aggressiver Art) einem äußeren Objekt zugeschrieben, d. h., die Gefahr wird auf das äußere Objekt projiziert. Das Objekt wird daraufhin als angstauslösend wahrgenommen und gemieden.

Therapie

Allgemeine Empfehlungen
Der Angstpatient sollte in den ersten Gesprächen nach der AngststörungenTherapieDiagnosestellung über die Erkrankung aufgeklärt und beraten werden. Es ist wichtig, ihm zu vermitteln, dass es sich um eine „seelische Störung“ handelt, die ihn nicht vital bedroht, sondern gute Behandlungsaussichten und eine günstige Prognose hat.
Grundsätzlich ist eine Kombinationsbehandlung aus störungsspezifischer Psychotherapie und begleitender medikamentöser Therapie einer reinen Pharmakotherapie vorzuziehen. Der Einsatz von Medikamenten sollte auf den Schweregrad der Erkrankung abgestimmt sein. Behandlungsbedürftige spezifische Phobien sind häufig allein durch eine verhaltenstherapeutische Therapie zu bewältigen. Die reine Pharmakotherapie erhöht das Risiko eines Rückfalls nach Absetzen der Medikation, weil der Betroffene nicht über ausreichende Angstbewältigungsstrategien verfügt, und ist daher weniger sinnvoll.
Medikamentöse Therapie
Zum Einsatz kommen AntidepressivaAntidepressivaAngststörungenAngststörungenAntidepressiva (Kap. 12.6), vornehmlich vom Typ der SSRISSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)Angststörungen wie Citalopram (Cipramil®) oder Paroxetin (Seroxat®). Die Dosierung erfolgt wie bei der depressiven Störung (Kap. 12.6.2), die Therapie sollte über einen Zeitraum von 12 Monaten beibehalten werden. Der Betroffene sollte im Voraus ausführlich darüber informiert werden, dass das Antidepressivum die Angst zunächst verstärken kann und sich die angstlösende Wirkung erst nach 2–4 Wochen bemerkbar macht. Das ist auf die zunächst im Vordergrund stehenden Nebenwirkungen wie Zittern, Unruhe und Schlafstörungen SchlafstörungenAngststörungenzurückzuführen.
Neben den SSRI kommen auch bestimmte trizyklische Antidepressiva oder MAO-Hemmer für die Therapie der Angststörungen in Betracht.
Benzodiazepine BenzodiazepineAngststörungenAngststörungenBenzodiazepinekönnen in der Akuttherapie, z. B. zum Durchbrechen einer Panikattacke, eingesetzt werden. Bewährt hat sich Lorazepam (Tavor®). Es besteht hierbei aber die Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung, BenzodiazepineAbhängigkeitspotenzialinsbesondere bei Patienten mit sozialer Phobie.
Betablocker werden gelegentlich zur Reduzierung der körperlichen Symptomatik, v. a. bei sozialer Phobie oder Panikattacken, verabreicht.
Psychotherapie
Kognitive Verhaltenstherapie
Angststörungen sind eine Domäne der Verhaltenstherapie. VerhaltenstherapieAngststörungenPsychotherapieAngststörungenAngststörungenPsychotherapieDie kognitive Verhaltenstherapie Kognitive VerhaltenstherapieAngststörungenmit Expositionstraining AngststörungenExpositionstrainingund Änderung der dysfunktionalen Annahmen hat dabei die besten Therapieaussichten. Beim Expositionstraining wird der Klient stufenweise an die angstbesetzte Situation oder das angstauslösende Objekt herangeführt, d. h. mit dem Objekt oder der Situation konfrontiert. Eine tragfähige Therapeut-Klient-Beziehung und der Einsatz von entspannenden Verfahren ist dabei natürlich Voraussetzung (Kap. 8.2). Weitere Bestandteile der Therapie sind Psychoedukation, PsychoedukationAngststörungenAngststörungenPsychoedukationdas Einüben von Selbstsicherheitstraining, AngststörungenProblemlösestrategien sowie ein Selbstsicherheits- und KommunikationstrainingKommunikationstraining, AngststörungenAngststörungenSelbstsicherheits- und Kommunikationstraining.
Psychodynamische Therapie
Psychoanalytische Therapien Psychoanalytische TherapieAngststörungenAngststörungenpsychoanalytische Therapiehaben v. a. bei generalisierten Angststörungen einen Stellenwert. Sie sind weniger symptomorientiert als die Verhaltenstherapie. Die Symptomatik wird hier im Zusammenhang mit der biografischen Entwicklung gesehen und interpretiert. Im Mittelpunkt der Therapie stehen die Stärkung und Nachreifung der mangelhaft entwickelten Ich-Funktion und der Aufbau stabiler Selbst- und Objektrepräsentanzen (Kap. 8.1).

Therapeutische Praxis

Heilpraktiker für Psychotherapie können Patienten mit Angststörungen behandeln. Voraussetzung hierfür ist eine vom Facharzt erfolgte organische Abklärung und sichere Diagnosestellung. Die Psychotherapie sollte dann in Absprache mit dem behandelnden Psychiater erfolgen und sich an den eigenen Therapieerfahrungen orientieren.

Zwangsstörungen (ICD-10: F42)

Fall

Zwangsstörung – „Überall lauern die Bazillen“

Neurosen/neurotische StörungenZwangsstörungenEin 42-jähriger Lehrer Zwangsstörungenstellt sich beim Psychiater vor. Sein Hausarzt knüpfe eine erneute Krankschreibung an eine Vorstellung beim Psychiater. Er berichtet: „Seit einiger Zeit kann ich nicht mehr in den Unterricht gehen; ich muss mir ständig die Hände waschen, weil ich das Gefühl habe, dass überall ‚Bazillen‘ lauern: auf dem Pult, an der Kreide, an den Heften, an den Händen der Schüler und der Kollegen. Noch schlimmer ist es, wenn ein Schüler mich anhustet. Da muss ich mir das Gesicht waschen und den Pulli wechseln. Ersatzkleidung habe ich schon vorsorglich in meinem Schrank deponiert. Seit im letzten Jahr wiederholt Schulen wegen Fällen von Meningitis geschlossen wurden, befürchte ich, dass es auch mich treffen könnte. Ich war zwar schon immer ordentlich und auf Sauberkeit aus, aber dieser Druck, mich immer wieder zu reinigen, wird echt unerträglich. Wenn ich weiß, ich muss in die Schule, stehe ich 2 Stunden früher auf, weil ich mich schon vor der Schule gründlich waschen muss. Erst wenn ich die Hände und Arme siebenmal in bestimmten Bewegungen eingeseift, mit einer Handbürste bearbeitet und nachträglich desinfiziert habe, fühle ich mich gewappnet. Wenn ich von der Schule komme, ziehe ich alle Kleidungsstücke sofort nach Betreten der Wohnung aus, damit ich die Bazillen nicht in der Wohnung verteile. Aber dann beginnen meist schon die Gedanken an die Hirnhautentzündung. Immer wieder ist dann der Gedanke da: ‚Heute hast du dich angesteckt, jetzt beginnt die Entzündung.‘ Ich werde den Gedanken nicht mehr los. Im Unterricht kann ich mich überhaupt nicht mehr konzentrieren, weil überall Ansteckungsgefahren drohen, die ich meiden muss. Ich versuche, mir immer wieder klar zu machen, dass ich gesund bin und dass die anderen Lehrer ja auch keine Meningitis haben. Aber das hilft nicht wirklich. Mich nimmt die Angst vor der Ansteckung so in Bann, dass ich keinen vernünftigen Gedanken mehr fassen kann.“

Definition

Zwangsstörungen sind psychische Störungen, bei denen Zwangsgedanken und Zwangshandlungen im Vordergrund der Symptomatik stehen.
Charakteristikum der Zwangsgedanken ZwangsgedankenDefinitionsind sich immer wieder aufdrängende Gedanken, die trotz der erkennbaren Unsinnigkeit nicht unterdrückt werden können. Inhaltlich beziehen sich die Zwangsgedanken auf die Angst, sich zu verschmutzen, andere zu verletzen, selbst erkrankt zu sein oder bestimmte Dinge nicht erledigt zu haben.
Zwangshandlungen Zwangshandlungensind ritualisierte HandlungenRitualisierte Handlungen, die vom Betroffenen wiederholt ausgeführt werden müssen, um eine innere Anspannung abzubauen. Die Handlungen erscheinen dem Betroffenen selbst als sinnlos, quälend oder übertrieben. Wird die Handlung unterdrückt, baut sich beim Betroffenen eine innere Anspannung und Unruhe auf, die erst durch das Zwangsritual kurzfristig neutralisiert wird.

Merke

Gelegentliche Zwangsgedanken und -handlungen können auch ohne Krankheitswert auftreten. Die Befürchtung und deren Überprüfung, z. B. die Herdplatte beim Verlassen der Wohnung nicht abgestellt oder die Tür nicht abgeschlossen zu haben, sind Gedanken und Handlungen, die viele Menschen erleben. Über den Krankheitswert der Gedanken und Handlungen entscheiden die Häufigkeit und die Intensität. Erst wenn der Betroffene stark unter den Zwangsgedanken und -handlungen leidet und in seinem privaten und beruflichen Leben beeinträchtigt wird, erhalten die Symptome Krankheitscharakter.

Synonyme: anankastische NeuroseNeurosen/neurotische Störungenanankastische, Zwangskrankheit

Symptomatik

Gut zu wissen Obwohl bei den Zwangsstörungen auch Ängste eine große Rolle spielen, zählen sie nach der ICD-ZwangsstörungenICD-10ICD-10Zwangsstörungen10 nicht zu den Angststörungen im engeren Sinne. Nach DSM-5 werden die Zwangsstörungen den Angststörungen zugerechnet.

Zu den Symptomen ZwangsstörungenSymptomeeiner Zwangsstörung gehören:
  • Zwangsgedanken und -impulse

  • Zwangshandlungen

  • Einbeziehung von Familienangehörigen in die Zwangsrituale

  • Vermeidungsverhalten (bis hin zur sozialen Isolation)

  • Generalisierung

  • Verheimlichung der Symptomatik (aus Scham)

  • Deutliche Beeinträchtigungen der privaten und beruflichen Lebensführung

Merke

Zwangspatienten erleben die Zwangshandlungen und -gedanken als unsinnig und als wesensfremd, d. h. ich-dyston. Patienten mit einer anankastischen PersönlichkeitsstörungAnankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungIch-Syntonie erleben ihr „zwanghaftes“ Verhalten dagegen als ich-synton.

Zur Veranschaulichung der Zwangssymptomatik wird auf Tab. 13.6 verwiesen.

Gut zu wissen Magisches Magisches DenkenDenkenmagischesDenken ist die Vorstellung, dass von den Gedanken eine gewisse Macht ausgeht, die Geschehenes beeinflussen kann. Diese Vorstellung findet sich oft bei kleinen Kindern, aber auch in bestimmten religiösen oder kulturellen Riten.

Erläuterungen zum Fall

Zwangsgedanken und -impulse

ZwangsimpulseZwangsgedankenFallbeispielZwangsgedanken drängen sich gegen den inneren Widerstand auf und können vom Betroffenen nicht unterbunden werden. Der Lehrer im Fallbeispiel fürchtet typischerweise, sich durch den Kontakt mit Objekten (Kreide, Hefte etc.) oder mit anderen Menschen zu beschmutzen bzw. sich zu infizieren. Ein weiterer Zwangsgedanke ist dabei die Furcht, eine Gehirnhautentzündung zu erleiden. Gebetsmühlenartig wiederholt sich dabei der Gedanke: „Heute hast du dich angesteckt, jetzt beginnt die Entzündung“. Die meisten Zwangspatienten leiden unter Verschmutzungs- bzw. Infektionsgedanken. Sie können aber auch befürchten, Dinge unterlassen zu haben (z. B. Türen schließen, Licht löschen). Weitere Zwangsimpulse sind die Angst, andere zu verletzen (häufig die eigenen Kinder), sexuelle Impulse (z. B. Angst, jemanden zu vergewaltigen) oder selbstschädigende Impulse (Angst, aus dem Fenster zu springen). Diese Gedanken werden als quälend und bedrohlich wahrgenommen, und häufig versuchen die Patienten sich zu helfen, indem sie gedankliche Rituale entwickeln (Zählen, Wiederholen bestimmter Wortfolgen) oder die angstmachenden Impulse durch bestimmte Rituale neutralisieren (Zwangshandlungen).

Zwangshandlungen mit Generalisierung

Bei dem Lehrer gibt es ein stereotyp wiederholtes Ritual, sich die Hände zu waschen bzw. die Kleidung zu wechseln. ZwangshandlungenZwangshandlungen beziehen sich in der Regel auf das Waschen oder Kontrollieren von Dingen. Häufig werden auch Angehörige einbezogen, d. h., sie müssen sich an bestimmte Rituale halten. Die Zwangshandlungen neigen zur Generalisierung. So können z. B. zunächst nur die Hände vom Waschzwang befallen sein, dann weitet sich dieser Waschzwang auf den ganzen Körper aus. Oder anfangs werden die Türen beim Verlassen der Wohnung mehrfach überprüft, später werden auch Fenster, Herd und Lampen in die Überprüfung einbezogen.
Zwangsgedanken und Zwangshandlungen sind sehr häufig im gleichen Ausmaß vorhanden und prägen gemeinsam das Krankheitsbild, ohne dass den Gedanken oder den Handlungen allein die krankheitsbestimmende Rolle zufällt.

Beeinträchtigung des beruflichen und privaten Lebens

Die Zwangssymptomatik nimmt mit zunehmender Erkrankungsdauer immer mehr Zeit und Energie in Anspruch. Im Fallbeispiel beansprucht der Waschzwang morgens bereits 2 Stunden. Dazu kommt der Kleiderwechsel nach dem Unterricht zu Hause oder dem direkten Anhusten im Klassenzimmer. Bei vielen Patienten können die Zwangshandlungen mehrere Stunden des Tages einnehmen. Damit wird klar, dass die Zwangshandlungen den normalen Tagesablauf erheblich stören können, sodass private wie auch berufliche Anforderungen nicht mehr erfüllt werden können. Zunächst führt der Versuch, die Symptome im Berufsalltag zu vertuschen, nur zu auffälligem Verhalten wie z. B. Unpünktlichkeit oder sozialem Rückzug. Mit zunehmender Krankheitsschwere häufen sich dann Krankschreibungen, die bis zur Berufsunfähigkeit führen können.

Vermeidungsverhalten

Die Krankschreibungen ZwangsstörungenVermeidungsverhaltenVermeidungsverhaltenZwangsstörungenverhindern auch, dass der Betroffene sich Zwang auslösenden Situationen stellen muss. Der Lehrer umgeht mit der Krankschreibung der „Infektionsgefahr“ Schule. Gleichzeitig grenzt sich der Aktionsradius für den Betroffenen immer stärker ein und führt im Extremfall zur sozialen Isolation, wenn der Patient das Haus nicht mehr verlässt und krankheitsbedingt Kontakte meidet. Gefördert wird dieses Verhalten noch von dem Versuch, die als unsinnig und beschämend erlebten Verhaltensweisen nach außen hin zu verheimlichen.

Diagnostik

Gut zu wissen Vor etwa 20 Jahren war die ZwangsstörungenDiagnoseZwangserkrankung in der Bevölkerung, v. a. in Deutschland, noch relativ unbekannt. Dadurch entstand bei den Betroffenen das Gefühl, „mit ihrer Krankheit allein zu sein“, was wiederum die mögliche Suizidgefahr erhöhte und die Chance reduzierte, sich in Therapie zu begeben. Heute hat die Zwangserkrankung einen viel höheren Bekanntheitsgrad, u. a. durch verschiedene Filme wie z. B. den Film „Besser geht's nicht“ über Zwangsneurotiker mit Jack Nicholson.

Der KontrollzwangKontrollzwang bleibt auch bei häufiger Überprüfung bestehen; es tritt also durch die Kontrolle (von Herd, Beleuchtung, Wasserhahn) keine Entlastung ein.

Merkmale der Zwangsstörung nach ICD-10: ZwangsstörungenMerkmale nach ICD-10ICD-10Zwangsstörungen
  • Die Zwangsgedanken oder zwanghaften Handlungsimpulse müssen vom Patienten als seine eigenen erkannt werden.

  • Mindestens gegen einen Zwangsgedanken oder gegen eine Zwangshandlung muss der Patient (noch) Widerstand leisten.

  • Der Zwangsgedanke oder die Zwangshandlung dürfen nicht an sich angenehm sein.

  • Die Zwangssymptome müssen sich in zutiefst unangenehmer Weise wiederholen.

  • Die Symptomatik muss über mindestens 14 Tage an den meisten Tagen bestehen.

Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang (ICD-10: F42.0)
Zwangsstörungen treten als Zwangsgedanken (ZwangsgedankenGrübelzwang) auf und Grübelzwangkönnen die Form von zwanghaften Ideen, bildhaften Vorstellungen oder Zwangsimpulsen annehmen, die für die betreffende Person quälend sind. Manchmal sind diese Ideen eine endlose Überlegung unwägbarer Alternativen, häufig verbunden mit der Unfähigkeit, einfache, aber notwendige Entscheidungen des täglichen Lebens zu treffen.
Vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale) (ICD-10: F42.1)
Die meisten Zwangshandlungen ZwangsritualeZwangshandlungenvorwiegendebeziehen sich auf Reinlichkeit (v. a. Händewaschen), wiederholte Kontrollen, die garantieren, dass sich eine möglicherweise gefährliche Situation nicht entwickeln kann, oder übertriebene Ordnung und Sauberkeit. Diesem Verhalten liegt die Furcht vor einer Gefahr zugrunde, die den Patienten bedroht oder von ihm ausgeht; das Ritual ist ein wirkungsloser oder symbolischer Versuch, diese Gefahr abzuwenden.
Zwangsgedanken und -handlungen gemischt (ICD-10: F42.2)
Zwangspatienten zeigen meistens beide ZwangshandlungengemischteZwangsgedankengemischteSymptome in gleichwertiger Ausprägung, und daher wird diese Diagnose am häufigsten vergeben. Herrscht eines der beiden Symptome allerdings vor und bestimmt das Krankheitsbild, wird auf die beiden oben beschriebenen Diagnosen zurückgegriffen.
Differenzialdiagnosen

Merke

Zwangssymptome treten nicht nur bei ZwangsstörungenDifferenzialdiagnosenZwangsstörungen auf, sondern sind bei einer Vielzahl von psychischen Psychische StörungenZwangssymptomeStörungen oder organischen Erkrankungen zu beobachten. Eine gründliche Diagnostik ist deswegen entscheidend!

Bei Zwangssymptomen muss an folgende Differenzialdiagnosen gedacht werden:
  • Depression (Abklingen der Zwangssymptomatik Depression/depressive EpisodeZwangssymptomenach Besserung der depressiven Störung)

  • AngststörungenAngststörungenZwangssymptomatik

  • Schizophrenie (inSchizophrenie/schizophrene StörungenZwangssymptomatik der akuten Phase kann sich der Patient nicht mehr von Zwangsgedanken distanzieren, Inhalte sind eher bizarr und fremdartig)

  • Zwanghafte Persönlichkeitsstörung (Anankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungPatienten erleben Zwangssymptome als ich-synton, d. h. rational und sinnvoll; ihre Umgebung leidet mehr unter ihrem Verhalten als sie selbst)

  • AbhängigkeitserkrankungenAbhängigkeitserkrankungenZwangssymptomatik

  • Frühkindlicher Autismus (imAutismusfrühkindlicherZwangssymptomatik Vordergrund stehen die Entwicklungsstörungen)

  • Gilles-de-la-Tourette-SyndromTourette-Syndrom (Gilles-de-la-Tourette-Syndromvokale und motorische Tics)

  • Organische Erkrankungen (z. B. Tumoren, Ischämie, Abszesse, Chorea Sydenham Sydenham-Choreaminor) Chorea minor SydenhamZwangssymptomatik

Therapeutische Praxis

Treten die Zwangssymptome nach dem 40. Lj. auf, sollte eine organische Ursache unbedingt ausgeschlossen werden!

Krankheitsverlauf und Epidemiologie

Verlauf
Die Zwangsstörung ZwangsstörungenKrankheitsverlaufverläuft in der Regel chronisch. Die Patienten kommen gar nicht oder erst sehr spät in psychiatrische Behandlung. Bis zu 10 Jahre können von der Erstmanifestation bis zur Diagnose vergehen. Das ausgeprägte Vermeidungsverhalten und die daraus resultierende soziale Isolation sowie die Verheimlichungstendenzen machen eine frühzeitige Diagnose meist unmöglich.
Hervorzuheben ist, dass die Zwangsstörung trotz aller erfolgreichen Therapien eine der am schwersten zu behandelnden psychischen Störungen ist. Bei einem optimalen Therapieverlauf ist dennoch in den meisten Fällen eine Besserung der Beschwerden zu erwarten. Eine vollständige Heilung ist nur selten zu erreichen, eine stabile Remission jedoch oft möglich. Das Absetzen der Medikamente führt häufig zu einem Rückfall und damit zu einer Verschlechterung der Symptomatik. Hierbei kann begleitend Psychotherapie hilfreich eingesetzt werden.
Epidemiologie
Etwa 2 % der Bevölkerung leiden an einer behandlungsbedürftigen ZwangsstörungenEpidemiologieZwangserkrankung. Frauen und Männer sind von Zwangserkrankungen gleichermaßen betroffen. Das durchschnittliche Erstmanifestationsalter liegt zwischen 20 und 26 Jahren.
Am häufigsten sind der Kontroll- und Waschzwang; WaschzwangKontrollzwangweitere Zwänge (z. B. Zähl-, Sammel- oder Ordnungszwänge) können ebenfalls auftreten, sind jedoch deutlich seltener.
Zwangspatienten leiden häufig noch unter einer weiteren psychischen Störung, dazu gehören: Zwangsstörungenkomorbide Störungen
  • DepressionDepression/depressive EpisodeZwangssymptome

  • Spezielle oder soziale Phobiesoziale PhobieZwangssymptome

  • EssstörungEssstörungenZwangssymptome

  • Substanzabusus (v. a. Alkohol) AlkoholabhängigkeitZwangssymptome

  • PanikstörungPanikstörungenZwangssymptome

  • Gilles-de-la-Tourette-SyndromGilles-de-la-Tourette-SyndromZwangssymptome

  • PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenZwangssymptome

Ätiologie

ZwangsstörungenÄtiologieEs gibt nicht nur eine einzige auslösende Ursache. Nach dem Vulnerabilitäts-Stress-ModellVulnerabilitäts-Stress-ModellZwangsstörungen (Kap. 11.3.5, Kap. 12.5.10) sind neurobiologische und psychosoziale Faktoren für die Vulnerabilität verantwortlich; das Vermeidungsverhalten und ggf. der sekundäre Krankheitsgewinn (z. B. Krankschreibung) halten die Erkrankung aufrecht. Als Auslöser kommen chronische Stress-Situationen oder einschneidende Lebensereignisse infrage, wobei die Störung auch ohne erkennbaren Auslöser ausbrechen kann.
Neurobiologische Aspekte
Neben einer Störung des serotonergen Stoffwechsels in Zwangsstörungenneurobiologische Aspekteden Basalganglien, dem limbischen System und dem präfrontalen Kortex spielen genetische Faktoren mit Häufung der Erkrankung in betroffenen Familien eine Rolle.
Kognitive und lerntheoretische Aspekte
Klassische und operante Konditionierung KonditionierungZwangsstörungenKlassische KonditionierungZwangsstörungenOperante KonditionierungZwangsstörungenspielen bei der Zwangsstörungenkognitive und lerntheoretische AspekteEntstehung und Aufrechterhaltung der Zwangssymptome eine Rolle (Kap. 13.3.4).

Erläuterungen zum Fall

Der Lehrer im Fallbeispiel empfindet bei der Berührung von Objekten, die bereits andere Personen angefasst haben, Angst und Ekel vor „Bazillen“. Bei Konfrontation mit den genannten Objekten entwickelt sich eine innere Anspannung. Eine ähnliche Anspannung kennt er z. B. aus seiner Kindheit, wenn er von einem Lehrer, den er bewunderte, zurechtgewiesen wurde oder eine Strafe auferlegt bekam. Nach einer Strafe in der Schule, die mit der Berührung von Heften oder dem Pult einherging, entstand eine heftige emotionale Reaktion (innere AnspannungZwangsstörungenKonditionierung). Dieser zunächst neutrale Reiz (Berührung von Heften oder Pult) wird in der Folge zum Angst bzw. Ekel auslösenden Stimulus (Klassische KonditionierungZwangsstörungenklassische Konditionierung). Um diese Angst und Anspannung zu mindern, führt er ein ritualisiertes Händewaschen durch, das ihm nur kurzfristig Erleichterung verschafft (Operante KonditionierungZwangsstörungenoperante Konditionierung). Das Händewaschen wird dadurch zum negativen Verstärker, weil es die unangenehme Anspannung reduziert.

Kognitive Erklärungsmodelle gehen von folgender Theorie aus: Zwangsgedanken Zwangsgedankenwie „Habe ich die Tür wirklich zugesperrt?“ oder „Jetzt drehe ich gleich durch und bringe sie alle um“ können in entsprechenden Situationen kurzzeitig Inhalte einer normalen, automatischen Gedankenabfolge sein. Von Menschen, die v. a. von ihren Eltern strenge Moralvorstellungen und Überzeugungen übernommen haben, werden solche Gedanken als „bedrohlich“ herausgefiltert. Dabei spielt die Bewertung eine wichtige Rolle. Den Gedanken wird eine besondere Schuld, Verantwortlichkeit, Zweifel oder negative Konsequenz zugeschrieben („an etwas denken heißt es auch tun“). So kann das Wahrnehmen eines spitzen Brotmessers mit der Verletzung des Kindes gleichgesetzt werden. Der Patient fühlt sich für diesen Zwangsgedanken und für seine Neutralisierung verantwortlich. Die Neutralisierung erreicht er, indem er Zwangsrituale ausführt oder „Gegengedanken“ entwickelt. Dieses Verhalten festigt und stärkt natürlich die Bedeutsamkeit des Zwangsgedankens und bewirkt, dass die Gedanken häufiger und schneller ins Bewusstsein gelangen.
Psychodynamische Aspekte
Wie bei den Angststörungen steht auch hier der Zwangsstörungenpsychodynamische AspekteKonflikt zwischen Abhängigkeit und AutonomieAbhängigkeits-Autonomie-KonfliktZwangsstörungen im Vordergrund der psychodynamischen Erklärungsmodelle (Kap. 13.3.4). Da Kinder im 2. bis 3. Lj. eine zunehmende Selbstständigkeit entwickeln, um sich und die Umwelt zu erkunden, geht die psychodynamische Annahme davon aus, dass sich der Konflikt, welcher der Zwangsstörung zugrunde liegt, in dieser Zeit entwickelt. Strenge Eltern versuchen diesen Autonomiebestrebungen des Kindes durch Strafen (z. B. Liebesentzug) Grenzen zu setzen und bewirken beim Kind die Ausbildung eines rigiden Über-Ichs und eines schwachen Ichs. Die Zwangsneurose wird dabei als Versuch interpretiert, bei dem das Ich antisoziale Bedürfnisse mit den strengen Vorgaben des Über-Ichs in Einklang zu bringen versucht. Orientiert an den frühkindlichen Entwicklungsphasen spricht man dann auch von einer „Fixierung in der analen PhaseAnale PhaseFixierung“ (Kap. 8.1.2).

Therapie

Zur Therapie der Zwangsstörung ZwangsstörungenTherapieZwangsstörungenPsychoedukationZwangsstörungenAntidepressivaPsychoedukationZwangsstörungenAntidepressivaZwangsstörungengehören medikamentöse und psychotherapeutische Ansätze. Daneben ist die Einbeziehung der Angehörigen, die von der Symptomatik stark betroffen sind und teilweise Zwangshandlungen mit ausüben müssen, besonders wichtig. Psychoedukative Gruppeninterventionen oder informative Einzelgespräche können die Angehörigen wirksam entlasten.
Reicht die psychotherapeutische Therapie je nach Schwere der Erkrankung allein nicht aus, dann erfolgt eine Kombinationsbehandlung. Gewöhnlich wird versucht, den Patienten während der Therapie im häuslichen Umfeld zu belassen, damit die Alltagsbewältigung und der Therapieerfolg überprüft werden können. Ist dies nicht möglich (Schwere der Erkrankung, zusätzliche depressive Symptomatik, fehlendes ambulantes Therapieangebot etc.), muss eine stationäre Aufnahme in einer entsprechenden Einrichtung erwogen werden.
Medikamentöse Therapie
Zur Therapie der Zwangsstörung gehört oft auch eine medikamentöse Behandlung über einen längeren Zeitraum, um das Ungleichgewicht des Botenstoffs SerotoninSerotonin im Gehirn zu beheben. Zum Einsatz kommen dabei SSRISSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)Zwangsstörungen und das serotonerg wirkende trizyklische Antidepressivum Clomipramin (Anafranil®). Die Pharmakotherapie ist – ergänzend zur Verhaltenstherapie – sehr erfolgversprechend und kann die Symptome deutlich reduzieren.

Merke

Eine alleinige medikamentöse Therapie bei Zwangsstörungen hat sich nicht bewährt. Ideal ist eine Kombinationsbehandlung (Psycho- und Pharmakotherapie). Die verabreichten Antidepressiva müssen höher dosiert werden und entfalten ihre Wirkung später (6–12 Wochen) als bei depressiven Störungen.

Kognitive Verhaltenstherapie
Die multimodale Verhaltenstherapie Zwangsstörungenkognitive VerhaltenstherapieVerhaltenstherapieZwangsstörungenKognitive VerhaltenstherapieZwangsstörungenist das, wie Studien belegen, erfolgreichste psychotherapeutische Behandlungsverfahren für Zwangsstörungen.
Neben den grundlegenden Therapiezielen wie Verhaltensanalyse, Beziehungsaufbau und Informationsvermittlung zur Erkrankung stehen das Expositionstraining undZwangsstörungenExpositionstraining kognitive Techniken im Vordergrund der Therapie. Zur Reizkonfrontation begibt sich der Patient in Situationen, die sonst zwanghafte Handlungen auslösen (z. B. das Anfassen von benutzten Schlüsseln oder das Berühren eines beschmutzten Glases, die Benutzung einer öffentlichen Toilette) und versucht dann, das übliche Zwangsritual (Händewaschen) zu unterlassen. Die Verhinderung des Zwangsrituals nötigt den Patienten also, sich dem angsterregenden Reiz zu stellen. Dabei kann er die Erfahrung machen, dass die Angst und die körperlichen Reaktionen nachlassen und die befürchtete Katastrophe nicht eintritt, obwohl er das neutralisierende Ritual unterbunden hat. Dieser Zusammenhang wird in Abb. 13.2 dargestellt. Das genaue Vorgehen der Expositionsbehandlung wird ausführlich in Kap. 8.2.7 behandelt.
Dass eine Reizkonfrontation ZwangsstörungenReizkonfrontationReizkonfrontationZwangsstörungenauch gedanklich (in sensu) erfolgen kann, zeigt nachfolgendes Fallbeispiel. Wichtig ist bei der Expositionsbehandlung, dass der Patient ausreichend über die Erkrankung und die Entstehungsmechanismen aufgeklärt wird und eine tragfähige therapeutische Beziehung besteht.

Fall

Reizkonfrontation in sensu – „Feuer auf der Toilette“

Ludwig von Reitzenstein hatte sich angewöhnt, wenn er ins Theater ging, in der Herrentoilette zu prüfen, ob dort möglicherweise ein Feuer ausbrach. Gewöhnlich suchte er in der Pause oder bevor er sich setzte, die Herrentoilette auf, rauchte eine Zigarette und ging wieder in den Vorstellungsraum. Bald darauf spürte er dann, wie Panik in ihm hochkam. Er fragte sich: „Habe ich jetzt womöglich in der Toilette versehentlich einen Brand ausgelöst?“ Darauf rannte er zurück und prüfte sorgfältig, ob auch wirklich kein Feuer ausgebrochen war. Zurück an seinem Platz bekam er dann wieder das Gefühl, dass er das Feuer vielleicht nicht entdeckt hatte, und empfand einen überwältigenden Drang, wieder zurückzueilen und sich noch einmal zu vergewissern …
Der Therapeut gab ihm folgende Anweisungen: „Wenn Sie wieder das dringende Bedürfnis verspüren, nachschauen zu müssen, verlassen Sie Ihren Platz nicht, sondern stellen Sie sich vor, dass tatsächlich ein Feuer ausgebrochen ist. Stellen Sie sich vor, wie zuerst das Toilettenpapier und dann die Toilettensitze Feuer fangen, dass es sich dann schnell bis zu den Türen ausbreitet, den Gang entlang wandert, sodass schließlich die gesamte Herrentoilette in Flammen steht. Bleiben Sie auf Ihrem Platz und stellen Sie sich die knisternden Flammen vor, wie sie sich aus der Herrentoilette heraus in den Vorraum ausbreiten. Die Teppichböden fangen schnell Feuer und bald ist das Theater ein flammendes Inferno. Dieses Feuer ist unvergleichbar heftig. Niemand kann es aufhalten. Sie bleiben weiterhin auf Ihrem Platz und stellen sich vor, wie die gesamte Nachbarschaft in Flammen aufgeht. Die Feuerwehr versucht, den Brand zu löschen – vergeblich. Alle angrenzenden Stadteile und schließlich die ganze Stadt gehen in Flammen auf. Die Flammen breiten sich immer weiter aus. Eine Stadt nach der anderen wird in einer heftigen Kettenreaktion verschlungen, bis das gesamte Land zerstört ist. Das Feuer breitet sich auch über die Ozeane aus und setzt die gesamte Welt in Flammen. Schließlich ist das gesamte Universum ein einziges Inferno.“ [9].
Bei den kognitiven Verfahren geht es um die Überprüfung und Korrektur irrationaler Annahmen. Im Fallbeispiel mit dem Lehrer ist es die Vorstellung: „Wenn ich das Heft eines Schülers anfasse, bekomme ich Meningitis“ (Kap. 8.2.7). Gemeinsam mit dem Therapeuten wird diese Aussage analysiert und auf ihren Realitätsgehalt überprüft. Der Zusammenhang mit den emotionalen Reaktionen wird daran veranschaulicht. Alternative Reaktionen können mit dem Patienten eingeübt werden, z. B. „Es ist nur ein Gedanke und nichts wird passieren. Der Gedanke ist Teil meiner Erkrankung.“
Psychodynamische Therapie
Psychoanalytisch behandelt man Zwangsstörungen ZwangsstörungenPsychotherapieähnlich wie Phobien und generalisierte Angst, d. h., der Klient wird ermutigt, sich dem Abhängigkeits-Autonomie-Konflikt zuAbhängigkeits-Autonomie-KonfliktZwangsstörungenZwangsstörungenAbhängigkeits-Autonomie-Konflikt stellen. Biografische Zusammenhänge werden aufgedeckt und bearbeitet. Der Klient soll fähig werden, eigene Bedürfnisse und Wünsche zu äußern und adäquat umzusetzen. Bestrebungen, welche die Zwangsstörungen aufrechterhalten, wie der sekundäre Krankheitsgewinn, sollten dabei genauso im Fokus stehen wie das Vermeidungsverhalten.

Therapeutische Praxis

Zwangsstörungen dürfen vom Heilpraktiker für ZwangsstörungenPsychotherapiePsychotherapieZwangsstörungenPsychotherapie behandelt werden. Da die Patienten ihre Symptome vor Diagnosestellung meist schon lange entwickelt haben, gestaltet sich die Therapie meist schwierig, ist mit starken Ängsten und häufigen Rückfällen verbunden. Ein Therapeut sollte daher über ausreichende Erfahrungen mit Zwangspatienten verfügen, und vor Therapiebeginn sollte eine gründliche diagnostische Abklärung der Symptome erfolgt sein.

Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) (ICD-10: F44)

Fall

Konversionsstörungen – „Ton abgedreht“

Neurosen/neurotische Störungendissoziative StörungenKonversionsstörungenEine 47-jährige Beamtin Dissoziative Störungenerzählt, dass sie seit einiger Zeit unter Hörstörungen leide. Es käme immer wieder vor, dass sie auf dem rechten Ohr minutenlang nichts hören könne. Es sei ein ganz eigenartiges Gefühl, ungefähr so, als drehe jemand wie bei einem Radio plötzlich den Ton ab. Dies sei sehr unangenehm, insbesondere wenn sie bei der Arbeit sei und Kundengespräche führen müsse. Zum ersten Mal habe ihr Gehör ausgesetzt, als ihr neuer Vorgesetzter sie wegen einer falsch ausgefüllten Akte lautstark „zurechtgestutzt“ habe. Doch jetzt trete das Problem schon in ganz alltäglichen, harmlosen Situationen auf, z. B. wenn der Vorgesetzte sich telefonisch nach Fallzahlen oder Ähnlichem erkundige oder zur Teambesprechung rufe. Und einmal, als der Vorgesetzte eine andere Kollegin wegen eines Fehlers wie ein Choleriker in ihrem Büro „heruntergeputzt“ habe, sei bei ihr „alles aus“ gewesen. Sie habe für den Rest des Tages auf dem rechten Ohr nichts mehr gehört. „Da habe ich innerlich total dicht gemacht. Ich konnte den Mann einfach nicht mehr hören.“ Aber glücklicherweise sei ihr Vorgesetzter kurz danach für 3 Wochen in Urlaub gegangen und durch einen anderen Kollegen vertreten worden. Da hätten sich die Symptome gebessert, obschon der Kollege auch nicht gerade mit einem leisen Organ ausgestattet sei. Doch jetzt seien sie wieder da.
Eine Untersuchung durch einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt ergibt, dass das Gehör der Frau völlig intakt ist; es sind keine organischen Schäden festzustellen. Auf die Frage, ob sie solche Situationen kenne, antwortet sie: „Naja, ich kenne solche Situationen aus meiner Kindheit. Mein Vater war auch so ein Choleriker, der schon bei jeder Kleinigkeit total ausgerastet ist. Meine Mutter und wir Kinder hatten sehr darunter zu leiden. Wenn die Situation eskalierte, packte er mich am rechten Ohr, zog mich ganz nah zu sich heran und sah mir direkt ins Gesicht. Und einmal gab er mir sogar eine Ohrfeige, die so geknallt hat, dass ich 2 Tage auf dem Ohr nichts hören konnte.“

Definition

Gut zu wissen Über Jahrhunderte bezeichnete man Erkrankungen, die mit unverständlichen und wechselnden Symptomen einhergingen und nur Frauen betrafen, als HysterieHysterie (griech. hystéra, Gebärmutter). Man ging davon aus, dass die Symptome durch das „Umherschweifen“ der Gebärmutter verursacht wurden. Unter dem Begriff Hysterie versammelten sich aus heutiger Sicht Störungen aus dem Spektrum der dissoziativen, somatoformen und psychosomatischen Störungen. J.-M. Charcot, der sich im 19. Jh. intensiv mit der Hysterie beschäftigte, kam zu dem Schluss, dass bei den Erkrankten bestimmte Erlebnisinhalte vom Bewusstsein abgekoppelt werden. Freud griff die These auf und stellte fest, dass viele Frauen vor Ausbruch der Hysterie belastende Situationen durchlebt hatten oder bereits in der Kindheit traumatisiert worden waren. Er schloss daraus, dass die als unerträglich empfundenen Erfahrungen das Bewusstsein veränderten und zur Entwicklung der Symptome führten. Diese Entkopplung von seelischem Erleben nannte er „doppeltes BewusstseinBewusstsein, doppeltesDoppeltes Bewusstsein“; Janet führte dafür den Begriff „DissoziationDissoziation“ ein.

Grundsätzlich versteht man unter Konversion einen KonversionProzess, in dem etwas umgewandelt wird. Im Bereich der psychischen Erkrankungen spricht man im Allgemeinen immer dann von einer Konversion, wenn ein seelischer Konflikt vom normalen Erleben abgespalten oder abgekoppelt und in ein körperliches Symptom umgewandelt wird, ohne dass es eine erkennbare organische Ursache dafür gibt. Dabei kann der ungelöste, unbearbeitete seelische Konflikt in Form vieler verschiedener körperlicher Symptome und Beschwerden (nicht selten auch neurologischer Art) zum Ausdruck kommen. Eine Störung, bei der derartige Symptome ohne organische Ursache im Vordergrund stehen, wird daher als dissoziative oder Konversionsstörung bezeichnet. „Dissoziativ“ bezeichnet in diesem Zusammenhang nichts anderes, als dass bestimmte Gedächtnis- oder Erlebnisinhalte entweder vollständig oder teilweise vom natürlichen Erleben abgetrennt sind und nicht bewusst in aktuelle Erfahrungen integriert werden können.
Synonyme: hysterische Neurose, Neurosen/neurotische StörungenhysterischeHysterische NeuroseKonversionshysterie oder Konversionshysteriepsychogene Körperstörung.Psychogene KörperstörungKörperstörung, psychogene

Gut zu wissen Der Begriff der HysterieHysterie bzw. „hysterisch“ wurde wegen seiner negativen Konnotation im Klassifikationssystem psychischer Erkrankungen (ICD-10) aufgegeben. Das Konzept der Hysterie spiegelt sich jedoch in folgenden Kategorien wider:

  • Dissoziative Störungen Dissoziative StörungenHysterie

  • Somatoforme somatoforme StörungenStörungen (Kap. 13.6)

  • Histrionische Histrionische PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung (Kap. 19.1.3)

Symptomatik

Der Beginn der Symptomatik steht mit einem auslösenden Faktor in Beziehung. Dies können belastende Ereignisse oder ungelöste Konflikte und damit chronische Beziehungsprobleme sein. Ort und Zeitpunkt der Symptombildung lassen sich in der Regel psychologisch erklären. Das körperliche Symptom hat Symbolcharakter. Obwohl der Zusammenhang zwischen dem Auslöser und dem Leiden erkennbar ist, wird er vom Betroffenen in der Regel nicht wahrgenommen und kann ihm häufig erst durch eine psychotherapeutische Intervention bewusst gemacht werden.

Therapeutische Praxis

Dissoziative StörungenSymptomeDissoziative Störungen zeigen Symptome, die nach subjektiver Vorstellung der Betroffenen eine körperliche Erkrankung ausmachen. Sie orientieren sich dabei nicht unbedingt an anatomischen, physiologischen bzw. neurobiologischen Zusammenhängen. Häufig haben die Betroffenen die Erkrankung in ihrem Umfeld kennengelernt, und je nach Ausprägung kann die dissoziative Störung mehr oder weniger überzeugend ein körperliches Leiden imitieren.

Die Symptomatik der dissoziativen Störung variiert je nach Krankheitsbild (Tab. 13.7). Sie führt im Allgemeinen zu einer starken Einschränkung der Leistungsfähigkeit, wirkt negativ bzw. belastend auf Beziehungen und geht nicht selten mit aggressivem oder selbstschädigendem Verhalten einher.

Erläuterungen zum Fall

Die Beamtin im Fallbeispiel erfüllt die klassischen Kriterien für das Vorliegen einer dissoziativen Störung. Für die Taubheit, die in ihrer Ausprägung wechselt und besonders stark im Kontakt mit dem Vorgesetzten auftritt, findet sich keine organische Erklärung. Die Taubheit bildet sich während des Urlaubs des Vorgesetzten spontan zurück. Auslöser für diese Symptomatik ist wohl die Ähnlichkeit zwischen ihrem Vorgesetzten und dem Vater, der ihr in der Kindheit ein Trauma (gewaltvolle Handgreiflichkeit) zugefügt hat. Das Symptom hat Symbolcharakter, es kann psychologisch folgendermaßen erklärt werden: Da sie ihren Vater nicht mehr hören kann, wird auch die schmerzhafte Erinnerung an den Akt des Vaters nicht mehr aktualisiert. Diese scheinbare Lösung erspart ihr die Auseinandersetzung mit den traumaassoziierten Gefühlen. Dieser primäre KrankheitsgewinnKrankheitsgewinnprimärer führt zu einer zeitweiligen psychischen Entlastung und einer Abnahme der inneren Anspannung und schmerzhaften Gefühle. Die Arbeitsbeziehung zwischen ihr und ihrem Vorgesetzten lässt Zusammenhänge zwischen ihren kindlichen Erfahrungen und unbewältigten Konflikten sowie eine Verschiebung der Konflikte auf ihren Vorgesetzten erkennen.

Diagnostik

Nach der ICD-10 ist das allgemeine Kennzeichen einer Konversionsstörung der Dissoziative StörungenDiagnoseVerlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der Empfindungen sowie der Kontrolle von Körperbewegungen. Die ICD-10 unterscheidet dissoziative Störungen (Tab. 13.7) auf der psychischen Ebene (dissoziative Bewusstseinsstörungen) von denen der motorischen und sensiblen Ebene (Konversionsstörungen).
Differenzialdiagnose
Die dissoziative Störung muss Dissoziative StörungenDifferenzialdiagnosegegen folgende Erkrankungen diagnostisch abgegrenzt werden:
  • Organische Erkrankungen (v. a. neurologische Erkrankungen wie z. B. MS, Polyneuropathie): ausführliche neurologisch-internistische Untersuchung

  • Persönlichkeitsstörungen (Borderline-Störung, histrionische Persönlichkeitsstörung): Symptomatik weniger ausgeprägt, keine körperlichen Funktionsstörungen

  • Rauschmittelintoxikation, Delir: Drogenscreening

  • Dämmerzustand bei hirnorganischer Erkrankung: Organdiagnostik, somatischer Befund

  • Akute und posttraumatische Belastungsstörung: Ursache, Auslöser!

Merke

Dissoziative Psychogene dissoziative StörungenDissoziative StörungenpsychogeneStörungen werden als psychogen angesehen, d. h., es gibt für die Symptome kein organisches Korrelat! Entscheidend ist hierfür die körperliche Abklärung. Eine dissoziative Störung ist immer eine Ausschlussdiagnose.

Krankheitsverlauf und Epidemiologie

Angaben zur Häufigkeit der dissoziativen Störungen Dissoziative StörungenEpidemiologieschwanken stark. Diskutiert wird eine Lebenszeitprävalenz von 1–5 %. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Hohe Komorbiditätsraten bestehen mit:
  • Persönlichkeitsstörungen

  • Angsterkrankungen

  • Somatoformen Störungen

Dissoziative StörungenKrankheitsverlaufDissoziative Störungen beginnen häufig abrupt und bilden sich spontan zurück. Die dissoziative Amnesie und die dissoziativen Bewegungsstörungen können auch episodisch auftreten. Medizinische Einrichtungen werden vielfach konsultiert, um die körperlichen Symptome abzuklären, von deren organischer Genese die Patienten überzeugt sind. Dies führt zu beträchtlichen Folgekosten.

Ätiologie

Lerntheoretische Aspekte
Dissoziative StörungenÄtiologieAuch die Entstehung dissoziativer Störungen lässt Dissoziative Störungenlerntheoretische Aspektesich mit dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell erklären (Abb. 13.3). Treffen Stressfaktoren auf ein Individuum mit erhöhter Vulnerabilität, kommt es zur Dissoziation. Der Betroffene reagiert auf eine für ihn unerträgliche Situation mit der Abkopplung der Gefühls- und Erlebniswelt aus seinem Bewusstsein und Gedächtnis. Kurzzeitig führt dies zur Entlastung und zur Verringerung von Leid und Schmerzen (primärer KrankheitsgewinnKrankheitsgewinnprimärer). Diese als positiv erlebte Konsequenz bewirkt, dass der Betroffene zukünftig auch in weniger belastenden Situation mit einer „Dissoziation“ reagiert (operante Konditionierung). Die Operante Konditionierungdissoziative StörungenDissoziation verselbstständigt sich, und der Betroffene „dissoziiert“ immer häufiger in Konflikt- und Krisensituationen (Generalisierung der DissoziationDissoziationGeneralisierung). Die dissoziative Störung hat sich also manifestiert und wird durch den sekundären Krankheitsgewinn Krankheitsgewinndissoziative StörungenKrankheitsgewinnsekundärerzusätzlich aufrechterhalten, d. h., Zuwendung von anderen Personen auf das dissoziative Verhalten (z. B. Hilfsbedürftigkeit bei dissoziativer Gangstörung) oder die Entlastung von Verpflichtungen (z. B. Krankschreibung) begünstigen das Fortbestehen der Symptomatik.
Psychodynamische Aspekte
Die Dissoziation wird aus der Dissoziative Störungenpsychodynamische Aspektepsychodynamischen Sichtweise als AbwehrmechanismusAbwehrmechanismenKonversion verstanden. Psychotraumatische Erlebnisse oder unerträgliche Triebimpulse und Konflikte werden durch Abspaltung aus der Wahrnehmung und dem Gedächtnis neutralisiert. Sie werden in funktionelle Störungen umgewandelt.
Ein meist frühkindlicher Konflikt zwischen natürlichen, triebhaften Reaktionen (dem Es) und den Forderungen der Eltern oder des Gewissens (dem Über-Ich) konnte nicht gelöst werden und wurde deshalb zusammen mit den begleitenden Gefühlen – Neid, Angst, Aggression oder Trauer – ins Unbewusste verdrängt (triebtheoretisches Konzept). Die Dissoziative Störungentriebtheoretisches Konzeptinstinkthaften Regungen drängen jedoch danach, sich kundzutun. Durch diverse Abwehrmechanismen schafft unser Ich es, sie nicht mehr wahrnehmen zu müssen. Einer dieser Abwehrmechanismen ist die KonversionKonversion – die Umwandlung verdrängter Triebimpulse (z. B. Wünsche, Aversionen, Aggressionen etc.) in körperliche Symptome.

Gut zu wissen Die DissoziationDissoziation ist nicht notwendigerweise ein pathologisches Phänomen. Sie wird z. B. bei Meditation oder bei religiösen Ritualen willentlich herbeigeführt und kann sich auch in leichter Form bei „Tagträumen“ oder „Autobahntrance“ zeigen. Krankheitswert erreicht sie, wenn sie schon bei relativ geringen Belastungen wie Zeitdruck oder alltäglichen Aufgaben auftritt. Häufig zeigt sie sich dann als DepersonalisationDepersonalisationserlebendissoziative Störungen („Neben-sich-Stehen“) oder DerealisationDerealisationserlebendissoziative Störungen (Fremdheitsgefühl) und behindert die Bewältigung des Alltags.

Therapie

Mittel der ersten Wahl bei dissoziativen Störungen ist die Psychotherapie. Wenn Psychotherapiedissoziative StörungenDissoziative StörungenPsychotherapieMedikamente verabreicht werden, sollte dies nur in Einzelfällen, z. B. zum Durchbrechen schwerster dissoziativer Störungen, geschehen oder wenn Begleitsymptome (z. B. Schlafstörungen) es erforderlich machen.

Therapeutische Praxis

Allgemeine Therapieempfehlungen für die dissoziativen Dissoziative Störungenallgemeine TherapieempfehlungenStörungen:

  • Frühzeitiger Beziehungsaufbau

  • Wertschätzende Grundhaltung

  • Symptome ernst nehmen

  • Betroffenen nicht zu früh mit „psychogenem“ Krankheitskonzept konfrontieren

  • Motivationsaufbau für Psychotherapie

  • Unnötige diagnostische Interventionen vermeiden

  • Informationen über Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Patienten mit dissoziativen Störungen haben im Allgemeinen ein somatisches Krankheitsbild, d. h., sie sind davon überzeugt, dass ihre Beschwerden durch organische Störungen bedingt sind. Daher können sich eine Kontaktaufnahme und ein therapeutischer Beziehungsaufbau sehr schwierig gestalten. Besonders die Motivation zur Psychotherapie ist häufig sehr mühevoll und muss in kleinen Schritten erfolgen.

Merke

DissoziativeDissoziative StörungenSuizidalität Symptome müssen vom Therapeuten ernst genommen werden. Bei Abwertungen wie „psychisch überlagert“, „hysterisch“ oder „neurotisch“ fühlt sich der Betroffene in seinem Leiden nicht angenommen, sondern missverstanden. Solche Zurückweisungen und Kränkungen können im schlimmsten Fall zu Suizidgedanken bzw. SuizidalitätSuizidalitätdissoziative Störungen führen.

Je nach Ausprägung der Symptome und individuellen Gesichtspunkten kann eine kognitiv-verhaltenstherapeutische oder Verhaltenstherapiedissoziative StörungenKognitive Verhaltenstherapiedissoziative StörungenDissoziative Störungenkognitive Verhaltenstherapiepsychodynamische Therapie Psychodynamische Therapiedissoziative Störungendurchgeführt werden. Unterstützend können Bewegungs-, Physio-, Musiktherapie oder Entspannungsverfahren angeboten werden.

Somatoforme Störungen (ICD-10: F45)

Das Leiden des eingebildeten Kranken

„Somatoforme“ Störungen somatoforme Störungenbetreffen ca. dreizehn Prozent der Bevölkerung

Es gibt Menschen, die wollen nicht wahr haben, dass sie physisch vollkommen gesund sind. Mit ihnen beschäftigte sich ein von der Klinik Roseneck in Prien am Chiemsee gemeinsam mit der Psychiatrischen Klinik der Universität München (LMU) und der Weltgesundheitsorganisation (WHO) organisiertes Symposium.

Hans-Ulrich Wittchen vom Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München nannte das bestimmende Merkmal jener „Eingebildeten Kranken“ eine exzessive, dabei aber nicht begründete Nutzung des Gesundheitswesens. Die Diagnose „somatoforme Störung“ solle dann gestellt werden, wenn Menschen aufgrund von körperlichen Beschwerden, für die trotz intensiver Suche keine „somatische“ Ursache gefunden wird, weiterhin hartnäckig medizinische Untersuchungen forderten.

Nach den derzeit vorliegenden noch sehr unsicheren Schätzungen erkranken etwa fünf bis zehn Prozent der Bevölkerung irgendwann in ihrem Leben wenigstens an einer leichteren Verlaufsform der somatoformen Störungen, wobei Frauen doppelt so häufig betroffen sind wie Männer. Es handelt sich bei der Krankheit nicht um ein Zivilisationsleiden. Sie tritt vielmehr, wie der indische Psychiater Mohan Isaac aus der aktuellen WHO-Studie berichtete, in erstaunlich ähnlicher Gestalt und Häufigkeit nahezu überall auf der Welt auf.

Die Betroffenen leiden unter vielfältigen, häufig wechselnden Symptomen, die an nahezu allen Körperteilen und Organsystemen auftreten und zum Beispiel die Gestalt von Kopf- oder Rückenschmerzen, von ständiger Müdigkeit oder Hautjucken annehmen können. Auf der Suche nach einer Erklärung für ihr Leiden begeben sich die Dauerpatienten auf eine Odyssee durch das medizinische System und sind auch dann noch felsenfest davon überzeugt, an einer unbekannten Krankheit zu leiden, wenn wiederholte aufwändige medizinische Untersuchungen nur unauffällige Befunde erbracht haben.

Patienten mit einer ebenfalls zu den somatoformen Störungen zu rechnenden sogenannten Hypochondrie halten darüber hinaus hartnäckig an eigenen Verdachtsdiagnosen fest, die sich meist auf lebensbedrohliche Krankheiten wie Krebs oder AIDS beziehen.

Somatoform erkrankte Menschen verbringen oft über Jahrzehnte hinweg den Großteil des Jahres im Krankenhaus, suchen mehrmals im Monat niedergelassene Ärzte sowie Spezialambulanzen auf oder sind die meiste Zeit krankgeschrieben – wenn sie nicht ohnehin bereits berentet sind.

Während die meisten Menschen über den Bescheid des Arztes: „Ihnen fehlt nichts“ erleichtert sind, löst diese Information bei einer Person mit somatoformer Störung lediglich Enttäuschung, Angst sowie den Impuls aus, in einer Art „doctor hopping“ den nächsten, hoffentlich kompetenteren Spezialisten zu konsultieren. Auf diese Weise vergehen, wie der Priener Verhaltenstherapeut Winfried Rief schildert, im Durchschnitt zwölf Jahre, bevor ein Behandler den Patienten dorthin überweist, wo er von Anfang an hingehört hätte: in psychotherapeutische Behandlung.

Wie Winfried Rief ausführte, verbessere bereits eine etwa fünf- bis achtwöchige stationäre Psychotherapie, wie sie beispielsweise an der Klinik Roseneck angeboten wird, bei zwei Dritteln der somatoform erkrankten Patienten deutlich und langfristig das subjektive Leiden und das typische Krankheitsverhalten. Dadurch würden die Kosten für die medizinische Betreuung dieser Patienten auf einen Bruchteil der vor der Therapie anfallenden Summen gesenkt.

Grundlage der Therapie sei es, die körperlichen Beschwerden des Kranken ernst zu nehmen. Dabei wird mit dem Patienten von Anfang an eine neue Sicht seiner Krankheit und seines Körpers erarbeitet. Zu dieser gehört es, körperliche Empfindungen und Missempfindungen, ja sogar gelegentlichen Schmerz, als gesunde Körperregung zu bewerten und dem Kratzen im Hals oder dem Drücken im Magen insgesamt weniger Aufmerksamkeit zu schenken. Künstlich erzeugte Stresssituationen sollen dem Patienten die Erkenntnis vermitteln, dass bei allen Menschen körperliche Empfindungen in erster Linie durch Umgebungsreize, Belastungen und Gefühle ausgelöst werden.

Erst dieses Verständnis kann den Patienten motivieren, sein Wohlbefinden zum Beispiel über einen besseren Umgang mit Stress selbst zu beeinflussen, anstatt nach einer medizinischen Behandlung zu suchen. Neben dem Körpererleben wird in der Psychotherapie zudem an verkümmerten sozialen Kontakten und dem damit verbundenen mangelnden Selbstbewusstsein der somatoform Erkrankten gearbeitet. In die Therapie einbezogen werden müssen aber auch die Begleiterscheinungen somatoformer Störungen wie zum Beispiel Depression, Angst oder Medikamentenmissbrauch.

Für manche Patienten kann es wichtig sein, der Entstehungsgeschichte ihrer Krankheit nachzugehen. Als Risikofaktoren für die Entwicklung der Störung betrachtet der Kinderpsychiater Ernst Pfeiffer vom Berliner Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin körperlich kranke oder selbst somatoform gestörte Eltern, ein überbehütendes Erziehungsverhalten oder Familien, in denen nur über körperliche Beschwerden Aufmerksamkeit erlangt werden kann.

Angesichts der auf der Tagung berichteten Behandlungserfolge bedauerte Hans Peter Kapfhammer, dass die seelische Krankheit trotz klarer diagnostischer Kriterien von vielen Ärzten in der Allgemeinversorgung nicht erkannt wird. Bereits jetzt arbeiten die WHO und die mit ihr kooperierenden Behandlungszentren an Schulungsprogrammen für Ärzte. Sie sollen Medizinern helfen, somatoforme Störungen zu erkennen und den Patienten gegebenenfalls zu einer psychotherapeutischen Behandlung zu motivieren.

Grigelat A: Das Leiden des eingebildeten Kranken. Süddeutsche Zeitung, 27.3.1997: S. 803

Symptomatik und Diagnostik

Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.0)

Fall

Somatisierungsstörung – „Das Leben – eine Serie von Krankheiten“

Eine 29-jährige Rechtanwaltsgehilfin wird SomatisierungsstörungFallbeispielvon ihrer Ärztin in die psychosomatische Klinik überwiesen. Die Ärztin hatte sie seit 6 Monaten behandelt und sie in dieser Zeit mehr als zwanzigmal gesehen. Die Patientin klagte über eine Reihe recht unspezifischer Beschwerden, für die sich in zahlreichen Untersuchungen kein organischer Befund ergab. Im Erstgespräch mit dem aufnehmenden Therapeuten stellt sie gleich klar, dass sie hier eigentlich nicht an der richtigen Adresse sei. Sie habe körperliche Beschwerden, und ein Psychologe könne da nicht weiterhelfen. Sie sei nur auf Drängen ihrer Ärztin hierhergekommen. Ihre Krankengeschichte schildert sie relativ ausführlich und detailliert. Bereits in ihrer Kindheit habe sie unter hohen Fieberschüben und Bronchitiden gelitten. Nachdem sie ihre Ausbildung beendet und mit 24 Jahren einen Elektroingenieur geheiratet habe, seien unerklärliche Magen- und Darmprobleme aufgetreten. Ihr sei wochenlang übel gewesen, sie habe Durchfall gehabt und sich immer wieder übergeben müssen. Alles sei ihr zuwider gewesen, das Essen und die Gerüche. Letztendlich habe sie ihre Stelle kündigen müssen, weil sie sich nicht mehr in der Lage sah, ihrem Beruf nachzukommen. Zu Hause habe dann eine enorme Erschöpfung von ihr Besitz ergriffen, sie habe kaum den Haushalt erledigen können. Kopfschmerzen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (DyspareunieDyspareunie) und Menstruationsunregelmäßigkeiten seien hinzugekommen. Deswegen habe sie mehrere Gynäkologen aufgesucht und sich einer Uteruskürettage unterzogen. Neurologen hätten die Ursachen für ihre Kopfschmerzen, Benommenheitsgefühle und Ohnmachtsanfälle mittels EEG, Rückenmarkpunktion und CT nicht finden können. Derzeit leide sie besonders unter einem geblähten Bauch mit einem unguten Geschmack im Mund und Stuhlunregelmäßigkeiten.
Im weiteren Gespräch wird offensichtlich, dass sie ein ängstlicher Mensch ist, der Anforderungen fürchtet. Sie lebt sehr zurückgezogen, hat nur sehr wenige soziale Kontakte, die ebenfalls unter der Erkrankung gelitten haben. Der beste Kontakt bestehe zu ihren Eltern und dem jüngeren Bruder. Zudem krisele es in ihrer Ehe, ihr Mann habe sie zunächst sehr geschont, sei jetzt aber immer öfter ungehalten und habe schon von Scheidung gesprochen. Zusammenhänge zwischen ihrer privaten Situation und ihren körperlichen Beschwerden sehe sie nur insoweit, als dass sie vielen Verpflichtungen aufgrund ihrer Symptomatik nicht mehr nachkommen könne und dies ihre Beziehung belaste. Sie glaube, dass sie irgendeine „Virusgeschichte“ erwischt habe, die nie richtig behandelt wurde und deswegen nicht ausgeheilt sei.
Definition
Charakteristisch für die Somatisierungsstörung sind SomatisierungsstörungDefinitionhäufig wechselnde körperliche Symptome, die über einen längeren Zeitraum bestehen und jedes Körperteil bzw. -system betreffen können. Obligat ist trotz vielfacher Abklärung das Fehlen einer organischen Ursache für die Beschwerden. Bevorzugte Organsysteme sind der Magen-Darm-Trakt und das kardiovaskuläre System.
Symptomatik
Die Symptome der Somatisierungsstörung sind: SomatisierungsstörungSymptome
  • Körperliche Beschwerden (am somatoforme Störungenkörperliche Beschwerdenhäufigsten sind):

    • Rücken- und Gelenkschmerzen (ca. 90 %)

    • Müdigkeit (84 %)

    • Bauch- und Kopfschmerzen (80 %)

    • Brustschmerzen (72 %)

    • Verdauungsbeschwerden, z. B. Blähungen, Diarrhö, Unverträglichkeit von Speisen (60 %)

    • Unterleibschmerzen, Hautjucken, Sehschwierigkeiten

  • Mehrfache Konsultation von medizinischen Einrichtungen, Selbstmedikation oder Behandlung mit alternativer Medizin

  • Keine nachweisbaren organischen Befunde, welche die Beschwerden ausreichend erklären können

  • Ergebnislose Operationen

  • Familiäre und berufliche Beeinträchtigung

  • Sozialer Rückzug

Erläuterungen zum Fall

SomatisierungsstörungFallbeispielDie Rechtsanwaltsgehilfin klagt über eine Vielzahl somatischer Beschwerden (Übelkeit, Stuhlunregelmäßigkeiten, Menstruationsbeschwerden, Kopfschmerzen, Dyspareunie etc.), die sich im Laufe der letzten 5 Jahre entwickelt und abgewechselt haben. Klassischerweise lassen sich für die Beschwerden trotz intensiver körperlicher Diagnostik keine organischen Ursachen finden, mit denen sich die Symptome erklären ließen. Dass die Patientin ihre Ärztin während eines halben Jahres mehr als zwanzigmal aufsucht, zeigt, wie viel Zeit sie für die Beschäftigung mit ihren Beschwerden aufgewendet hat. Auch eine Uteruskürettage wurde durchgeführt, aber die somatischen Probleme bestanden weiterhin. Die Krankheitssymptome haben sie massiv in ihrer beruflichen Entwicklung eingeschränkt, sie hat ihren Arbeitsplatz deswegen gekündigt. Im familiären Bereich gibt es deutliche Spannungen und Beziehungsprobleme, ihrem häuslichen Alltag kann sie nach eigenen Angaben ebenfalls nur mit Mühe nachkommen. Die sozialen Kontakte sind hauptsächlich auf ihre Familie beschränkt. Die geschilderte Symptomatik erfüllt damit die Kriterien der Somatisierungsstörung.

Diagnostik
Die Kriterien für die Diagnose einer Somatisierungsstörung nach somatoforme StörungenDiagnoseSomatisierungsstörungICD-10-DiagnosekriterienICD-10SomatisierungsstörungICD-10 sind:
  • Mindestens 2 Jahre anhaltende multiple körperliche Beschwerden, für die sich keine ausreichende organische Erklärung finden lässt

  • Hartnäckige Weigerung, die Versicherung mehrerer Ärzte anzunehmen, dass es für die Beschwerden keine körperliche Erklärung gibt

  • Durch die Symptome und das daraus resultierende Verhalten bedingte Beeinträchtigung familiärer und sozialer Funktionen

Hypochondrische Störung (ICD-10: F45.2)

Fall

Hypochondrische Störung – „Ich werde bald sterben!“

Ein 46-jähriger Musiker befürchtet, an Hypochondrie/hypochondrische StörungFallbeispieleinem Darmtumor zu leiden. Schon seit einem knappen Jahr stelle er eindeutige Anzeichen dafür fest: Er habe starke Magen-Darm-Probleme, verspüre keinen Appetit mehr und liege nachts wegen „Grummeln im Darm“ oft wach. Zudem mache er sich wegen dieser schwerwiegenden Beschwerden große Sorgen. Er achte inzwischen äußerst penibel auf seine Ernährung und führe auch einen Ernährungsplan, in dem er alle Speisen, die er zu sich nehme, mit Mengenangabe, Uhrzeit und Zubereitungsart notiere. Essenseinladungen nehme er generell nicht mehr an, weil die fremden Gewürze und Zutaten ihm gar nicht mehr bekämen und starke Blähungen verursachten. Der Tumor mache sich dann besonders bemerkbar, und er wolle ihn schließlich nicht zusätzlich reizen. Seine Kollegen und Freunde würden ihn deswegen mittlerweile auslachen, weil sie annähmen, er mache sich was vor oder übertreibe. Sein Sohn, der im Rettungsdienst arbeite, habe ihm Termine bei anerkannten, namhaften Fachärzten vermittelt. Doch diese seien einfach nur große Aufschneider, denn sie hätten nichts, einfach überhaupt nichts festgestellt. Sein Sohn habe ihm geraten, dem Urteil der Ärzte zu vertrauen, doch der habe ja gar keine Ahnung davon, wie es ihm gehe. Daraufhin habe er sich im Bekanntenkreis umgehört, sei auch neutralen Empfehlungen von Beratungsstellen gefolgt und habe verschiedene Ärzte aufgesucht. Diese hätten ihn zwar sorgfältig untersucht – er habe mit all den Koloskopien, Ultraschall- und Blutuntersuchungen eine regelrechte Tortur hinter sich gebracht – aber sie hätten ihm stets mitgeteilt, der Verdacht habe sich nicht erhärtet. Er solle sich weiterhin gesund ernähren, ansonsten aber ganz normal leben. Auch hätten sie ihm den Besuch beim Psychotherapeuten nahegelegt. „Da ist doch was im Busch! Ich bin fest überzeugt davon, dass sie mir die Wahrheit verschweigen. Bestimmt ist die Krankheit schon so weit fortgeschritten, dass sie keine Überlebenschance mehr für mich sehen. Wahrscheinlich soll ich die letzten Tage möglichst unbeschwert genießen und durch Sie seelischen Beistand erhalten. Um Himmels willen – ich werde sicher bald sterben!“
Definition
Hypochondrie/hypochondrische StörungKennzeichnend für diese Störung ist die andauernde Angst, an Angststörungenhypochondrische Störungeiner gravierenden körperlichen Erkrankung wie Krebs oder AIDS zu leiden. Diese Überzeugung wird aus angeblichen oder tatsächlichen vegetativen Störungen hergeleitet. Die Betroffenen lassen sich durch unauffällige körperliche Befunde nicht oder nur für kurze Zeit beruhigen. Die übermäßige gedankliche Beschäftigung mit der fraglichen Krankheit und die starke Ausrichtung darauf führen meist zu Konflikten im sozialen Umfeld.
Synonyme: Hypochondrie, körperdysmorphophobe StörungKörperdysmorphophobe Störung

Gut zu wissen Bei der DysmorphophobieDysmorphophobieKörperdysmorphophobe Störung befürchtet der Betroffene, körperlich missgestaltet oder entstellt zu sein, und beschäftigt sich übermäßig mit diesem nicht objektivierbaren Mangel. Seine Ängste beziehen sich dabei häufig auf das Gesicht (z. B. Nasenform, übermäßige Falten, Ohrenform). Die dysmorphophobe Körperstörung wird der Hypochondrie zugerechnet.

Symptomatik
Die Symptome der hypochondrischen Störung sind Tab. 13.8 zu entnehmen. Hypochondrie/hypochondrische StörungSymptome
Hypochondrie zeichnet sich durch folgende Merkmale aus:
  • Krankheitsfurcht, allgemeine Klagbarkeit

  • Ängstliche Selbstbeobachtung aufgrund der Befürchtung, an einer ernsten Körperkrankheit zu leiden

  • Fehldeutung harmloser Befindlichkeits- und Funktionsstörungen

  • Verlust der Unbefangenheit gegenüber der Stabilität von Körperfunktionen mit multiplen Beschwerden

Erläuterungen zum Fall

Der Musiker im Fallbeispiel fürchtet, seit einem knappen Jahr an einem Darmtumor erkrankt zu sein. Auch unauffällige Untersuchungsbefunde und die Einschätzung seines Sohnes, dass seine Befürchtung unbegründet ist, beruhigen ihn nicht. Er beschäftigt sich fast ununterbrochen mit seiner Sorge, richtet sein Leben nach der vermeintlichen Erkrankung aus, was seine sozialen Kontakte und seine berufliche Aktivität deutlich einschränkt. Befindlichkeitsstörungen (z. B. „Grummeln“ im Darm, Blähungen) deutet er als Beweis für das Vorhandensein eines Tumors. Auch seine Stimmung und Fähigkeit, zu entspannen bzw. zu schlafen, haben unter der hypochondrischen Befürchtung gelitten.

Diagnostik
Leitsymptome der hypochondrischen Störung nach ICD-10: ICD-10hypochondrische StörungHypochondrie/hypochondrische StörungLeitsymptome
  • Überzeugung vom Vorhandensein wenigstens einer ernsthaften körperlichen Krankheit als Ursache für vorhandene Symptome, obwohl sich in vielen Untersuchungen keine ausreichende somatische Erklärung finden ließ – oder eine anhaltende Beschäftigung mit einer vermuteten Entstellung

  • Ständige Weigerung, den Rat und die Versicherung vieler Ärzte zu akzeptieren, dass den Symptomen keine körperliche Krankheit zugrunde liegt

Die Symptomatik muss vor Diagnosestellung mindestens 6 Monate bestanden haben.
Differenzialdiagnostisch sollten folgende Erkrankungen abgegrenzt werden: Hypochondrie/hypochondrische StörungDifferenzialdiagnosen
  • Hypochondrische Form der endogenen Depression (phasischer Verlauf mit Remission)

  • Hypochondrischer Wahn bei Depression oder Schizophrenie (wahnhafte Ausgestaltung und Fixierung)

  • Hypochondrische Persönlichkeit (einförmig-durchgängiger Persönlichkeitszug, Hypochondrie weniger intensiv ausgeprägt)

  • Stimulanzienmissbrauch mit Körpermissempfindungen (Anamnese, Drogenscreening)

Somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10:F45.3)

Fall

Ein 35-jähriger Journalist stellt sich somatoforme autonome FunktionsstörungAutonome Funktionsstörung, somatoformebeim Hausarzt vor, weil er Angst hat, an einer Herzerkrankung zu leiden. Er habe in den letzten Wochen immer wieder starke Herzbeschwerden gehabt. „Ich habe so ein Druckgefühl über der Brust, mein Herz rast, es stolpert richtig, weil es so schnell schlägt. Mir wird ganz kribbelig, und ich zittere. Und ich denke, hoffentlich setzt es jetzt nicht aus. Da stimmt doch etwas nicht mit meinem Herzen?“ Er habe wegen der Beschwerden schon zweimal den Notarzt kommen lassen, der ihn zur Untersuchung in die Klinik gefahren habe. Die Ärzte haben ihm versichert, er sei gesund. Das könne er einfach nicht glauben, er bilde sich das doch nicht ein. Schon sein Vater sei unerwartet mit 62 Jahren an einem Herzinfarkt gestorben. „Es liegt wohl in der Familie, dass wir etwas mit dem Herzen haben.“ Weiter berichtet er, dass er derzeit beruflich stark unter Druck stehe, weil bei seiner Zeitung aufgrund des Anzeigenrückgangs Stellen gestrichen wurden. Obwohl mit seinem Herzen etwas nicht stimme, habe er es wegen des Stresses nicht geschafft, mit dem Rauchen aufzuhören. Auch habe sich seine langjährige Freundin von ihm getrennt und ihm „das Herz gebrochen“. Das sei zwar schon 4 Monate her, aber so richtig erholt habe er sich davon nicht.

Definition
Im Vordergrund der Beschwerden steht eine erhöhte vegetative Erregung ohne Vegetative ErregungErregungvegetativenachweisbaren körperlichen Befund. Als Krankheitsursache vermutet der Betroffene Organe oder Systeme, die wie das kardiovaskuläre, respiratorische, gastrointestinale und urogenitale System ausschließlich vegetativ innerviert sind.

Merke

Charakteristisch für eine somatoforme autonome Funktionsstörung ist das Aufsuchen des nächstgelegenen Krankenhauses bzw. die häufige Inanspruchnahme ärztlicher Notdienste.

Synonyme: psychovegetatives Syndrom, Psychovegetatives Syndromvegetative DystonieVegetative DystonieDystonie, vegetative
Symptomatik und Diagnostik

Gut zu wissen Der Begriff „Herzphobie“Herzneurose bzw. „Herzneurose“ wird in der ICD-10 den somatoformen autonomen Funktionsstörungen des Herz-Kreislauf-Systems zugeordnet. Der Begriff „Herzphobie“ ist aber heute immer noch geläufig und prüfungsrelevant.

Merkmale der somatoformen autonomen Funktionsstörung sind:
  • Vegetative Erregung, die vom Patienten beharrlich einer Erkrankung in einem der folgenden Organsysteme zugeordnet wird:

    • Herz und kardiovaskuläres System (z. B. Herzneurose, Da-Costa-Syndrom) Da-Costa-Syndrom

    • Respiratorisches System (z. B. Hyperventilationssyndrom) Hyperventilationssyndrom

    • Gastrointestinales System (z. B. Colon irritabile) Colon irritabileReizdarmsyndrom

    • Urogenitales System

  • Weitere hartnäckige und störende vegetative Symptome: z. B. Schweißausbrüche, Mundtrockenheit, Kribbeln, Druckgefühl im Bauchraum

  • Intensive und quälende Beschäftigung mit der Möglichkeit der ernsthaften Erkrankung eines Organsystems (oft keine genaue Vorstellung von Art der Erkrankung, im Gegensatz zur Hypochondrie), selbst nach unauffälligen körperlichen Befunden

  • Kein Nachweis einer eindeutigen somatischen Erkrankung, welche die vegetativen Symptome erklären könnte

Erläuterungen zum Fall

Der Journalist im Fallbeispiel berichtet über anfallartig auftretende unbegründete Angst vor dem Aussetzen der Herztätigkeit. Begleitet ist dieses Erleben von verschiedenen Herzsensationen wie „Druckgefühl“, „Herzstolpern“ oder „Herzrasen“, was wiederum zu einer Verstärkung der Befürchtung führt, ein Herzleiden zu haben. Zusätzlich nimmt er weitere vegetative Symptome wie Kribbeln und Zittern wahr. Trotz der ärztlichen Versicherung, gesund zu sein, ist der Journalist weiterhin davon überzeugt, an einer Herzkrankheit zu leiden. Eine genaue Vorstellung, um welche Erkrankung es sich handeln könnte, hat er nicht. Er zeigt aber eine gesteigerte, auf das Herz fokussierte Wahrnehmung, verknüpft mit Spekulationen über seine eigene Herzgesundheit.

Prädisponierend für die Herzneurose bzw. die somatoforme autonome Funktionsstörung sind der Stress am Arbeitsplatz und der Nikotingenuss. Als Auslöser der Erkrankung sollte die Trennung von der langjährigen Freundin diskutiert und in einem geeigneten Therapiesetting hinterfragt werden.

Auch das Hyperventilationssyndrom wird Hyperventilationssyndromden somatoformen autonomen Funktionsstörungen der Respirationsorgane zugerechnet. Das folgende Fallbeispiel beschreibt die klassische Symptomatik.

Fall

Hyperventilationssyndrom – „Angst vor Fledermäusen“

Familie Wagner macht einen Ausflug in die Tropfsteinhöhle. Während der Autofahrt beginnt die 14-jährige Tochter plötzlich nach Luft zu schnappen und zu japsen. „Scheiße, die hyperventiliert!“, schreit ihr Bruder ganz aufgeregt. „Papa, guck doch mal!“ Der Vater sieht, wie Susanne sich mit verzogenen Lippen und Mundwinkeln und ganz verkrampften Händen auf dem Rücksitz hin und her windet. Daraufhin fährt er den Wagen blitzschnell an die Seite der Fahrbahn und zieht das Mädchen aus dem Fahrgastraum an die frische Luft. Susanne kann nicht allein stehen, sie kneift ein paarmal mit den Augen, offensichtlich ist ihr schwindelig, und sie sieht nicht mehr klar. „Wartet, nehmt die Plastiktüte“, ruft die Mutter. Sie hält ihrer Tochter die Plastiktüte vor den Mund und lässt sie ein paarmal hineinatmen, dabei streichelt sie den Kopf des Mädchens und flüstert ihr ein paar beruhigende Worte zu. Schnell geht es Susanne besser. Die Mutter sagt zu ihrem Mann: „Erinnerst du dich? Das hat sie als kleines Kind, als wir im Zoo waren, schon einmal gehabt. Damals hatte sie Angst vor Fledermäusen. Wahrscheinlich fürchtet sie sich nun davor, in der Höhle wieder welchen zu begegnen. Wir sollten den Ausflug abbrechen und etwas anderes unternehmen.“
In der ICD-10 wird das HyperventilationssyndromHyperventilationssyndrom“ den somatoformen autonomen Funktionsstörungen des Atmungssystems zugeordnet. Der Begriff ist aber heute immer noch geläufig und prüfungsrelevant.
Eine angstbedingte Steigerung der Atmung führt im Blut zu einer starken Anreicherung von Sauerstoff, als Folge jedoch zu einem Mangel an Kohlendioxid. Dieser CO2-Mangel bewirkt zum einen eine Engstellung der Hirngefäße (den Betroffenen wird schwarz vor Augen), zum anderen eine Verschiebung von Kalzium aus dem Blut in die Zellen (relative Hypokalzämie). Der Kalziummangel bewirkt eine gesteigerte neuromuskuläre Erregbarkeit (schnellere Leitfähigkeit der Nerven), die sich in Hand- und Fußkrämpfen („PfötchenstellungPfötchenstellung“ der Hand), ParästhesienParästhesien (Kribbeln oder Taubheitsgefühl), in einem Zusammenziehen der Muskeln im Mundbereich und in seltenen schweren Fällen in Spasmen (Krämpfen) der glatten Atemmuskulatur äußert. Die subjektiv empfundene Atemnot führt zu ErstickungsangstErstickungsangst. Die dadurch verursachte vermehrte Atemtätigkeit verstärkt die Symptomatik.
Die Betroffenen – häufig Jugendliche oder junge Frauen – sprechen in der Regel rasch auf äußere Beruhigung an. Ansonsten muss eine Rückatmung von CO2 erreicht werden (Tüte vor den Mund halten).
Somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4)

Fall

Somatoforme Schmerzstörung – „Schmerzen am ganzen Körper“

Eine 43-jährige Bäckerin somatoforme SchmerzstörungSchmerzstörung, somatoformeerwähnt zu Beginn des Gesprächs, sie sei im Vorbeigehen gleich auf die Praxis des Therapeuten aufmerksam geworden. Sie strahlt über das ganze Gesicht und erklärt, wie erleichtert sie sei, nun endlich den richtigen Fachmann gefunden zu haben. Sie sei schon so verzweifelt gewesen und habe beinahe keine Hoffnung mehr gehabt, dass ihr noch jemand helfen könne. „Sie sind mein Retter in der Not!“ Dann schildert die Frau ihre Beschwerden: Sie habe seit mehr als 20 Jahren ein ausgeprägtes Rückenleiden, die Schmerzen zögen sich beinahe über den gesamten Rumpf, sogar bis in die Arme und die Beine. Mit schmerzverzerrter Miene deutet sie auf die schmerzenden Körperstellen. Auf die Frage, ob schon eine fachärztliche Untersuchung zur Abklärung der organischen Ursachen stattgefunden habe, sagt sie kopfschüttelnd: „Ja, die Ärzte sagten, es sei alles ohne Befund. Sogar Überweisungen in die 100 km entfernte Rheuma- und Schmerzklinik haben nichts ergeben. Aber ich finde das unerhört und unmöglich, schließlich habe ich eindeutig diese Beschwerden. Hier. Und hier. Und da. Sehen Sie? Keine Kur hat etwas gebracht, es war alles umsonst. Jetzt bleibt mir nur noch die wohlverdiente Frührente nach all den Jahren harter Arbeit.“
Definition
Mindestens 6 Monate dauernde schwere, oft quälende Schmerzen ohne ausreichenden organischen Befund werden „somatoforme Schmerzstörung“ genannt.
Symptomatik und Diagnostik
Die anhaltende somatoforme Schmerzstörung ist somatoforme Schmerzstörunggekennzeichnet durch:
  • Andauernde schwere oder quälende Schmerzen, die nicht durch eine körperliche Störung erklärt werden können

  • Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Konflikten auf, die schwerwiegend genug sind, um als ursächlicher Einfluss zu gelten

  • Beträchtliche persönliche und medizinische Zuwendung

  • länger als 6 Monate bestehende Beschwerden

Erläuterungen zum Fall

Die Bäckerin im Fallbeispiel schildert eine andauernde Schmerzsymptomatik, für die bisher keine organische Erklärung gefunden wurde. Die Schmerzen betreffen diffus Arme, Beine und Rücken und orientieren sich nicht an bestimmten Körpergrenzen. Die Patientin hat kein klares Krankheitskonzept, vermutet eine körperliche Ursache (ggf. Rheuma). Wegen ihrer Beschwerden hat sie schon eine Vielzahl von medizinischen Leistungen (Kuren) in Anspruch genommen und einen Rentenantrag gestellt.

Psychosoziale Konflikte müssten bei genauerer Exploration erfragt werden; scheinbar fühlt sich die Patientin durch ihre Arbeit sehr belastet. Um die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung zu bestätigen, sollte die Patientin Sie von der Schweigepflicht entbinden, damit Sie sich bei den vorbehandelnden Ärzten rückversichern können, ob die Angaben zutreffen. Auffällig ist auch die Überidealisierung, mit der sie Ihnen gegenübertritt: Sie seien die letzte Hoffnung, nur Sie könnten ihr helfen. Hier ist Vorsicht geboten, da die übermäßigen Ansprüche und Erwartungen der Klientin leicht enttäuscht und von ihr als Kränkung erlebt werden könnten. Als Therapeut laufen Sie dann Gefahr, entwertet zu werden („auch Sie werden sich an ihr die Zähne ausbeißen“), und die Klientin wird einen erneuten Therapeutenwechsel vornehmen („Doctor HoppingDoctor Hopping“).

Die sog. RentenneuroseRentenneurose muss von den somatoformen Störungen abgegrenzt werden. Unter diesem Begriff ist das Rentenbegehren eines Klienten zusammengefasst, der tatsächlich bestehende Erkrankungen oder Folgen von Unfällen dramatisiert bzw. an der Präsentation der Beschwerden festhält, obwohl sie bereits abgeklungen sind.
Neben der finanziellen Entschädigung werden als ursächliche Faktoren auch die Unzufriedenheit mit der medizinischen Behandlung und dem medizinischen Personal sowie unerfüllte Wünsche nach Zuwendung diskutiert.

Krankheitsverlauf und Epidemiologie

Verlauf
Somatoforme Störungen neigen somatoforme StörungenKrankheitsverlaufzursomatoforme StörungenEpidemiologie Chronifizierung, v. a. bei diagnostischer Unsicherheit mit wiederholten körperlichen und apparativen Untersuchungen (Doctor Hopping „Doctor Hopping“) ohne adäquate Therapie. Eine Spontanheilung ist selten. Die Erkrankungen können mit erheblichen sozialen Einschränkungen verbunden sein und werden häufig durch einen sekundären Krankheitsgewinn aufrechterhalten. Häufig zeigen sich auch bizarre Verhaltensweisen, die auf eine übertriebene „ gesunde“ Lebensführung abzielen (s. Fallbeispiel – „Ich bin schwer krank“).

Gut zu wissen Unter „Doctor HoppingDoctor Hopping versteht man das Verhalten – trotz der Versicherung gesund zu sein – immer wieder neue Ärzte aufzusuchen, die Beschwerden vorzutragen und um organische Abklärung zu bitten.

Epidemiologie
Die Lebenszeitprävalenz der somatoformen Störungen wird auf somatoforme StörungenEpidemiologie13 % geschätzt. Unter den stationär behandelten Patienten in einem Allgemeinkrankenhaus leiden etwa 17–30 %, in einer neurologischen Abteilung etwa 30 % an einer somatoformen Störung. Frauen erkranken im Allgemeinen häufiger an somatoformen Störungen als Männer; eine Ausnahme ist die sog. HerzneuroseHerzneurose. Somatoforme Störungen treten in jedem Alter auf. Sie beginnen meist schon während der Pubertät und manifestieren sich im 3. Lebensjahrzehnt; die somatoforme Schmerzstörung tritt in einer späteren Lebensphase zwischen dem 40. und 50. Lj. auf.
Am häufigsten sind die somatoforme Schmerzstörung und die somatoforme autonome Funktionsstörung.
Häufig finden sich folgende Komorbiditäten:
  • Angststörungen

  • Depressive Störungen

  • Persönlichkeitsstörungen

  • Abhängigkeitserkrankungen

Ätiologie

Für die somatoformen Störungen gibt es somatoforme StörungenÄtiologiekein eindimensionales Entstehungskonzept. Auch hier scheinen wieder verschiedene psychologische und biologische Faktoren zusammenzuwirken. Als prädisponierend für die Entstehung einer somatoformen Störung werden verschiedene Faktoren diskutiert:
  • Persönlichkeitsstruktur (eher selbstunsicher und ängstlich)

  • Genetische Faktoren (somatoforme Störungen in der Familie)

  • Biografische Aspekte (z. B. Traumen, Konflikte, Missbrauch in der Kindheit)

  • Individuelle Schmerzempfindlichkeit

  • Identifikation mit den Beschwerden/Erkrankungen von Bezugspersonen

  • Schwere Belastungen körperlicher oder psychischer Art

Gut zu wissen Eine Entstehungshypothese der somatoformen Störung ist die AlexithymieAlexithymie. Darunter wird die Unfähigkeit verstanden, Gefühle adäquat auszudrücken bzw. mit ihnen umzugehen sowie Emotionen von körperlichen Phänomenen zu trennen. Ob diese Eigenschaft tatsächlich für die somatoformen Störungen verantwortlich gemacht werden kann, wird unterschiedlich bewertet.

Psychodynamische Aspekte
Ähnlich wie bei den somatoforme Störungenpsychodynamische Aspektedissoziativen Störungen spielen AbwehrmechanismenAbwehrmechanismensomatoforme Störungen bei der Entstehung der somatoformen Störung eine Rolle (Kap. 13.5.5). Unbewusste Konflikte (z. B. Abhängigkeits-Autonomie-Konflikte) werden nach ihrer Reaktualisierung auf die Körperebene übertragen und damit „abgewehrt“. Die Konfliktspannung wird durch diesen Mechanismus reduziert und die Ich-Struktur durch den Konflikt nicht mehr bedroht. Körperliche Symptome bestimmen das Krankheitsbild und werden v. a. von diffusen Ängsten und Schuldängsten begleitet.

Erläuterungen zum Fall

Beim Journalisten aus dem Fallbeispiel zur somatoformen autonomen Funktionsstörung gibt es einen Zusammenhang zwischen dem Verlassenwerden von seiner Freundin und dem Auftreten der „Herzsymptome“. Er selbst spricht von einem „gebrochenen Herzen“. Die Konfliktspannung hat sich das Herz als „Ventil“ gesucht und drückt sich jetzt als körperliches Symptom aus.

Noch plastischer wird der Zusammenhang zwischen der Angst vor Verlust und dem Auftreten einer somatoformen autonomen Funktionsstörung im folgenden Fallbeispiel (Herzphobie) Herzphobiedemonstriert.

Fall

Herzphobie – „Lass mich nicht allein, sonst sterbe ich!“

HerzphobieDie Mutter von Stefan ist oftmals krank und hat große Angst, an einem Herzinfarkt sterben zu müssen. Der Junge wächst überbehütet auf. „Sie gab mir immer das Gefühl, ohne sie und ihre Hilfe käme ich im Leben nicht zurecht.“ Nach dem Tod des Vaters bleibt er bei der Mutter, bis er Kerstin, seine erste Freundin, kennenlernt – hübsch, langhaarig, geschäftstüchtig. Stefan heiratet sie, und zeitgleich beginnt sein beruflicher Aufstieg. An das Grillfest bei seinem Chef wird er sich noch lange erinnern: die vielen fröhlichen Gesichter und Kerstin, die wie immer als Tänzerin begehrt ist. Heiter und ziemlich müde kommen die beiden gegen 2 Uhr morgens nach Hause. Während er ihr den Reißverschluss des Kleides öffnet, bemerkt er: „Dieser Dr. Stein war ja mächtig hinter dir her!“ – „Na ja, er erzählt ein bisschen viel von seinem Sportflugzeug und seiner Villa auf Teneriffa und seinen beruflichen Erfolgen. Als er zudringlich wurde, habe ich mich zurückgezogen. Bist du etwa eifersüchtig?“ Natürlich ist er nicht eifersüchtig. Doch beim Einschlafen geht ihm nochmals eine Szene durch den Kopf – Dr. Stein, Kerstin in seinen Armen, die stilvollen Tanzbewegungen, das Lächeln in ihrem und seinem Gesicht. Gegen Morgen wacht Stefan mit starkem Herzklopfen auf. Was ist los? Er versucht, tief durchzuatmen, doch es hilft nichts, im Gegenteil. Das Herz fängt an zu stolpern, setzt für einen Moment aus, schlägt dann umso heftiger. Und auf einmal spürt er ein wundes, brennendes Gefühl in der Herzgegend, das sich bis zum Hals hinaufzieht und sich zu unerträglichen Schmerzen steigert. Eisige, tödliche Angst überfällt ihn: Herzinfarkt? „Kerstin! Kerstin! Hilf mir, ich sterbe!“ Sie ist sofort bei ihm, versucht ihm zu helfen, ruft den Notarzt. Als dieser die Wohnung betritt, ist der Anfall vorbei. Medizinisch ist nichts feststellbar, der Arzt gibt ihm zur Sicherheit eine Beruhigungsspritze. Eine eingehende Untersuchung beim Herzspezialisten bringt keinen Befund. Dann, an einem Sonntagvormittag, kommt der zweite Anfall. Seine Frau ist mit den Kindern zu ihren Eltern gefahren, und er fühlt sich ein wenig einsam. Wie aus dem Nichts spürt er dieselben Symptome wie damals – den stolpernden Herzschlag, den brennenden Schmerz, die Todesangst. Wieder kann der herbeigerufene Notarzt nichts feststellen. Von nun an ist die Angst sein ständiger Begleiter. Er läuft von einem Spezialisten zum anderen, doch keiner kann etwas feststellen. Auf seiner Suche nach Hilfe rät man ihm schließlich, sich in psychotherapeutische Behandlung zu begeben [10].
Lerntheoretische Aspekte
Wird in persönlichen Krisensituationen oder bei somatoforme Störungenlerntheoretische Aspektechronischer Belastung die Aufmerksamkeit auf die Körperebene gerichtet und dabei speziell auf ein Organ, dann wird durch diese Aufmerksamkeitseinengung die körperliche Symptomatik verstärkt und in einem Teufelskreis aufrechterhalten. Die ängstliche Selbstbeobachtung führt zur vermehrten Wahrnehmung körperlicher Sensationen, und diese Wahrnehmung wiederum verstärkt die Sorge und Angst vor einer körperlichen Erkrankung. Der Teufelskreis unterhält sich also selbst oder führt sogar zu einer Zunahme der Beschwerden.

Erläuterungen zum Fall

Der Journalist wird ängstlich besorgt seinen Puls tasten, wenn er ein Herzrasen und ein Druckgefühl auf der Brust wahrnimmt. Das Tasten des schnellen Pulsschlags wiederum wird seine Angst und Sorge steigern, an einem Herzleiden erkrankt zu sein. Dies setzt den vegetativen Regelkreis in Gang, die Angst und Sorge erhöhen weiter die Pulsfrequenz. Hinzu kommt, dass der Vater des Journalisten an einem Herzinfarkt verstorben ist. Diese Gedanken sowie Identifikationstendenzen mit dem Vater können den Teufelskreis ebenfalls aufrechterhalten oder verstärken. Es kommt also zu einer Fixierung der Symptome durch die immer wieder erlebten körperlichen Sensationen, die allein betrachtet keinen Krankheitswert haben.

Die zeitaufwendige Beschäftigung mit den körperlichen Beschwerden, die Zuwendung von anderen Personen, die Entbindung von sozialen Verpflichtungen und der damit verbundene gesellschaftliche Rückzug halten das erlernte dysfunktionale Verhalten aufrecht. Wiederholte Organuntersuchung bzw. Krankenhausaufenthalte tragen zur Verfestigung der Erkrankung bei (Teufelskreis der Angst, Abb. 13.1).

Erläuterungen zum Fall

Im Fallbeispiel der Rechtsanwaltsgehilfin (s. u.) führt die Symptomatik dazu, dass die Frau ihre Stelle kündigt und ihr Ehemann sie zunächst sehr schont. Diese Reaktionen sind im Sinne des sekundären KrankheitsgewinnsKrankheitsgewinnsekundärer eindeutige, die Somatisierungsstörung aufrechterhaltende Faktoren.

Therapie

Allgemeine Therapieempfehlungen für die somatoformen Störungen:
  • Frühzeitiger somatoforme StörungenTherapieBeziehungsaufbau

  • Wertschätzende Grundhaltung

  • Symptome ernst nehmen

  • Betroffenen nicht zu früh mit „psychogenem“ Krankheitskonzept konfrontieren

  • Motivationsaufbau für Psychotherapie

  • Unnötige diagnostische Interventionen vermeiden

  • Informationen über krankheitsauslösende, -bedingende und -aufrechterhaltende Faktoren geben

  • Funktionalität der somatoformen Störung beachten

Merke

Somatoforme Störungen müssen vor Diagnosestellung immer somatisch abgeklärt sein. Auch nach einer bereits diagnostizierten somatoformen Störung kann sich eine neue körperliche Erkrankung entwickeln. Die körperlichen Symptome müssen nach einer Änderung des Beschwerdebilds dementsprechend ernst genommen werden. Überflüssige und wiederholte Untersuchungen bei bereits erfolgter körperlicher Abklärung der Symptome sind aber möglichst zu vermeiden, weil sie den Krankheitsprozess negativ beeinflussen und eine Fixierung der Symptome fördern. Ein erster Therapieschritt ist daher bereits eine Absprache zwischen den Ärzten und Therapeuten, die den Patienten behandelt oder untersucht haben.

Kognitive Verhaltenstherapie
Die kognitive Verhaltenstherapie ist bei Verhaltenstherapiesomatoforme Störungensomatoforme Störungenkognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapiesomatoforme Störungensomatoformen Störungen am besten untersucht und verspricht am ehesten einen Therapieerfolg. Zunächst sollten eine tragfähige, vertrauensvolle Beziehung aufgebaut und mit dem Klienten realistische Therapieziele erarbeitet werden.
Da Patienten gewöhnlich von einem somatischen Krankheitsmodell überzeugt sind, fällt es ihnen sehr schwer, überhaupt die Tatsache zu akzeptieren, dass psychische Ursachen die Beschwerden bedingen können. Diesem Umstand muss in der Therapie besonders Rechnung getragen werden, d. h., die Patienten sollten in der Therapie ausreichend Raum für die Schilderung ihrer Beschwerden erhalten, damit sie sich ernst genommen fühlen. Der Einfluss von psychischen Faktoren auf das Krankheitsgeschehen sollte behutsam angesprochen und in die Therapie eingeführt werden.
Die Therapieziele sollten realistisch formuliert werden: Völlige Beschwerdefreiheit ist im Allgemeinen nicht zu erreichen, aber der Patient kann Strategien erlernen, um weniger von den Beschwerden im Alltag beeinträchtigt zu werden. Durch gezielte Aufmerksamkeitslenkung, Entspannungsverfahren und den Aufbau angenehmer Aktivitäten können die Hinwendung zu den körperlichen Symptomen und die Anspannung verringert werden. Erlernte Fehlbewertungen von körperlichen Sensationen sowie die Neigung, körperliches Erleben zu katastrophisieren, können in der Therapie durch sinnvolle und angemessene Kognitionen ersetzt werden. Dieser Vorgang verlangt eine genaue Analyse des Verhaltens und der damit verbundenen Gedankengänge und Gefühle (z. B. mittels Verhaltensprotokollen bzw. -tagebüchern).
Konfliktzentrierte Psychotherapie
Eine tiefenpsychologische Psychotherapie kann Tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapiesomatoforme Störungensomatoforme Störungentiefenpsychologisch orientierte Psychotherapiesinnvoll sein, wenn der Patient den Zusammenhang zwischen körperlichen Beschwerden und psychischen Faktoren akzeptieren kann und gewillt ist, biografische Aspekte zu bearbeiten. Im Mittelpunkt der Therapie stehen dann traumatisierende Ereignisse (Verlusterleben, Trennungen) in der Vorgeschichte, Erfahrungen mit eigenen schweren Erkrankungen oder Erkrankungen von Bezugspersonen, innerpsychische Konflikte (z. B. Bestrafungswünsche, Schuldgefühle) und die eigene Beziehungsgestaltung.
Medikamentöse Therapie
Eine gesicherte Pharmakotherapie gibt es für die somatoforme Störungenmedikamentöse Therapiesomatoformen Störungen nicht. In Einzelfällen können AntidepressivaAntidepressivasomatoforme Störungen wirksam sein. Von der längeren Gabe von Beruhigungs- oder Schmerzmitteln ist auf jeden Fall abzusehen, weil sie langfristig die Symptome verstärken und Sucht erzeugen können.

Therapeutische Praxis

Bedeutung bei der Therapie kommt dem Wieder- bzw. Neuerlernen von angenehmen Aktivitäten zu. Patienten mit somatoformen Störungen haben es in der Regel verlernt zu genießen und haben ihren Horizont auf ihre körperlichen Beschwerden eingeengt. Deswegen können körperliches Training, Genusstraining und kreative Therapien einen entscheidenden Beitrag zur Gesundung leisten.

Abschließend gibt Tab. 13.9 einen Überblick über die neurotischen und somatoformen Störungen.

Verständnisfragen

  • Was versteht man unter einer Neurose? Was ist der Unterschied zwischen Symptom- und Charakterneurose?

  • Welche Formen der Angststörungen gibt es nach ICD-10? Nennen Sie jeweils die spezifischen Merkmale und Unterscheidungskriterien.

  • Bei welchen anderen psychischen Erkrankungen kann Angst begleitend vorkommen?

  • Welche körperlichen Symptome der Angst gibt es? Können sie nur bei psychischen Störungen vorkommen?

  • Wie lassen sich Angststörungen aus lerntheoretischer und psychodynamischer Sicht erklären?

  • Was ist der sog. Angstkreis?

  • Welche Behandlungsoptionen gibt es für die Angststörungen? Darf der Heilpraktiker für Psychotherapie die Behandlung übernehmen?

  • Welche Symptome sind typisch für die Zwangserkrankung? Welche Bedeutung für den Patienten haben dabei die Rituale?

  • Ab wann hat eine zwanghafte Befürchtung, wie etwa den Herd nicht abgestellt zu haben, Krankheitswert?

  • Welche Differenzialdiagnosen müssen bei Zwangsgedanken und -handlungen in Betracht gezogen werden? Was besagt der Begriff „ich-dyston-“ in diesem Zusammenhang?

  • Welche Zwänge unterscheidet man, welche sind am häufigsten?

  • Wie verläuft eine Zwangsstörung in der Regel?

  • Welches psychodynamische Erklärungsmodell gibt es für die Zwangsstörung?

  • Erläutern Sie das Prinzip der Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen.

  • Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit ein Heilpraktiker für Psychotherapie die Behandlung einer Zwangsstörung übernehmen kann?

  • Was sind die allgemeinen Kennzeichen der dissoziativen oder Konversionsstörung?

  • Wie erklärt sich aus psychodynamischer Sicht die Entstehung der dissoziativen Störung, und wie wird sie vornehmlich behandelt?

  • Was ist eine Herzphobie? Welchen Erkrankungen wird sie nach der ICD-10 zugeordnet? Wie erklärt sie sich aus psychodynamischer Sicht?

  • Was ist ein Hyperventilationssyndrom? Wie reagiert man als Ersthelfer?

  • Welche Krankheitsbilder gehören zu den somatoformen Störungen? Was sind ihre Kennzeichen? Warum entstehen bei den somatoformen Störungen häufig hohe Folgekosten?

  • Wie unterscheidet sich eine somatoforme von einer dissoziativen Störung?

  • Welche allgemeinen Therapieprinzipien berücksichtigen Sie bei der somatoformen Störung?

  • Welche Voraussetzungen sollten erfüllt sein, bevor Sie eine Patientin mit einer Somatisierungsstörung behandeln?

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