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MedizinweltHeilpraktikerLehrbuch Heilpraktiker für PsychotherapieBuchkapitelPersönlichkeitsstörungen und Störungen des Verhaltens

B978-3-437-58303-2.00019-4

10.1016/B978-3-437-58303-2.00019-4

978-3-437-58303-2

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PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenICD-10-Klassifikation nach ICD-10 (F6)PersönlichkeitsstörungenspezifischePersönlichkeitsstörungenkombinierte

Tab. 19.1
Spezifische Persönlichkeitsstörungen (F60)

  • •

    Paranoide Persönlichkeitsstörung (F60.0)

  • •

    Schizoide Persönlichkeitsstörung (F60.1)

  • •

    Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2)

  • •

    Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung – Borderline-Störung (F60.3)

  • •

    Histrionische Persönlichkeitsstörung (F60.4)

  • •

    Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung (F60.5)

  • •

    Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung (F60.6)

  • •

    Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (F60.7)

  • •

    Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörung – narzisstische Persönlichkeitsstörung (F60.8)

  • •

    Nicht näher bezeichnete Persönlichkeitsstörung (F60.9)
Kombinierte und sonstige Persönlichkeitsstörungen (F61)
Andauernde Persönlichkeitsänderungen, nicht Folge einer Schädigung oder Krankheit des Gehirns (F62)

  • •

    Andauernde Persönlichkeitsänderungen nach Extrembelastung (F62.0)

  • •

    Andauernde Persönlichkeitsänderungen nach psychischer Krankheit (F62.1)

Fünf-Faktoren-Modell der Persönlichkeit (Big Five)soziale VerträglichkeitPersönlichkeitFünf-Faktoren-ModellOffenheitNeurotizismusIntroversionGewissenhaftigkeitFünf-Faktoren-Modell, PersönlichkeitExtraversionBig Five, Persönlichkeitsmodell

Tab. 19.2
Dimension Kriterien
Extraversion/Introversion Beschreiben das nach außen oder innen gerichtete Verhalten und Erleben einer Person in der Bandbreite kontaktfreudig bis verschlossen
Soziale Verträglichkeit Beschreibt das Maß an sozialer Integration in der Bandbreite friedfertig bis streitsüchtig
Offenheit Beschreibt die Fähigkeit einer Person, sich neuen Erfahrungen zu stellen, aus ihnen zu lernen und sich neuen Situationen anzupassen, von kreativ bis fantasielos
Gewissenhaftigkeit Beschreibt die Art, wie eine Person mit Aufgaben und Anforderungen umgeht, von gründlich bis nachlässig
Neurotizismus Beschreibt das Maß der emotionalen Stabilität einer Person oder auch deren Außenreizabhängigkeit von entspannt bis überempfindlich

Differenzialdiagnosen der soziale PhobieDifferenzialdiagnosenSchizoide PersönlichkeitsstörungDifferenzialdiagnosenPersönlichkeitsstörungenDifferenzialdiagnosenParanoide PersönlichkeitsstörungDifferenzialdiagnosenNarzisstische PersönlichkeitsstörungDifferenzialdiagnosenHistrionische PersönlichkeitsstörungDifferenzialdiagnosenDissoziale PersönlichkeitsstörungDifferenzialdiagnosenÄngstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungDifferenzialdiagnosenAnankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungDifferenzialdiagnosenAbhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungDifferenzialdiagnosenPersönlichkeitsstörungenBorderline-PersönlichkeitsstörungDifferenzialdiagnosen

Tab. 19.3
Persönlichkeitsstörung (PS) Differenzialdiagnosen
Paranoide PS

  • •

    Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie

  • •

    Wahnhafte Störung

  • •

    Organische Erkrankungen

  • •

    Chronischer Drogen- und Alkoholkonsum
Schizoide PS

  • •

    Schizotype Persönlichkeitsstörung

  • •

    Paranoide Persönlichkeitsstörung

  • •

    Anankastische Persönlichkeitsstörung

  • •

    Autistische Störung

  • •

    Chronischer Drogenabusus

  • •

    Organische Erkrankungen
Dissoziale PS

  • •

    Narzisstische Persönlichkeitsstörung
Emotional-instabile PS

  • •

    Depressive Störungen

  • •

    Suchterkrankungen

  • •

    Essstörungen

  • •

    Andere Persönlichkeitsstörungen

  • •

    Artifizielle Störungen
Histrionische PS

  • •

    Narzisstische Persönlichkeitsstörung

  • •

    Abhängige Persönlichkeitsstörung
Anankastische PS

  • •

    Zwangsstörung

  • •

    Depressive Störungen

  • •

    Organische psychische Störungen
Ängstlich-vermeidende PS

  • •

    Soziale Phobie

  • •

    Schizoide Persönlichkeitsstörung

  • •

    Abhängige Persönlichkeitsstörung
Abhängige PS

  • •

    Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung
Narzisstische PS

  • •

    Histrionische Persönlichkeitsstörung

  • •

    Organische psychische Störungen

  • •

    Manie

Häufigkeit und Geschlechtsverteilung der PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenPrävalenzPersönlichkeitsstörungenGeschlechtsverteilung in der Allgemeinbevölkerung

Tab. 19.4
Art der Persönlichkeitsstörung Geschlechtsverteilung Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung (%)
Paranoide PS M > F ca. 2
Schizoide PS M > F < 2
Dissoziale PS M > F bis zu 5
Emotional-instabile PS F > M ca. 2
Histrionische PS F > M 2–3
Anankastische PS M > F ca. 2
Ängstlich-vermeidende PS F > M ca. 1
Abhängige PS F > M ca. 1
Narzisstische PS M > F < 1

Komorbiditäten bei Schizoide Persönlichkeitsstörungkomorbide StörungenPersönlichkeitsstörungenKomorbiditätenParanoide Persönlichkeitsstörungkomorbide StörungenNarzisstische Persönlichkeitsstörungkomorbide StörungenHistrionische Persönlichkeitsstörungkomorbide StörungenDissoziale Persönlichkeitsstörungkomorbide StörungenÄngstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungkomorbide StörungenAnankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörungkomorbide StörungenAbhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörungkomorbide StörungenPersönlichkeitsstörungenBorderline-Persönlichkeitsstörungkomorbide Störungen

Tab. 19.5
Persönlichkeitsstörung Komorbiditäten
Paranoide PS

  • •

    Depressive Störung

  • •

    Angststörung

  • •

    Zwangsstörung

  • •

    Abhängigkeit von psychotropen Substanzen

  • •

    Weitere Persönlichkeitsstörung
Schizoide PS

  • •

    Weitere Persönlichkeitsstörung

  • •

    Depressive Störung

  • •

    Angststörung

  • •

    Somatoforme Störung
Dissoziale PS

  • •

    Abhängigkeit von psychotropen Substanzen

  • •

    Weitere Persönlichkeitsstörung

  • •

    ADHS
Emotional-instabile PS

  • •

    Depressive Störung

  • •

    Angststörung

  • •

    Abhängigkeit von psychotropen Substanzen

  • •

    Schlafstörung

  • •

    Essstörung

  • •

    Zwangsstörung

  • •

    Weitere Persönlichkeitsstörung
Histrionische PS

  • •

    Depressive Störung

  • •

    Angststörung

  • •

    Zwangsstörung

  • •

    Abhängigkeit von psychotropen Substanzen

  • •

    Somatoforme Störung
Anankastische PS

  • •

    Depressive Störung

  • •

    Angststörung

  • •

    Somatoforme Störung
Ängstlich-vermeidende PS

  • •

    Angststörung

  • •

    Zwangsstörung

  • •

    Depressive Störung

  • •

    Somatoforme Störung
Abhängige PS

  • •

    Angststörung

  • •

    Depressive Störung

  • •

    Abhängigkeit von psychotropen Substanzen

  • •

    Zwangsstörung

  • •

    Weitere Persönlichkeitsstörung
Narzisstische PS

  • •

    Depressive Störung

  • •

    Abhängigkeit von psychotropen Substanzen

  • •

    Soziale Phobie

  • •

    Somatoforme Störung

  • •

    Essstörung

  • •

    Weitere Persönlichkeitsstörung

Persönlichkeitsstörungen und Störungen des Verhaltens

  • 19.1

    Persönlichkeitsstörungen260

    • 19.1.1

      Definition260

    • 19.1.2

      Klassifikation nach ICD-10260

    • 19.1.3

      Symptomatik spezifischer Persönlichkeitsstörungen261

    • 19.1.4

      Diagnostik272

    • 19.1.5

      Krankheitsverlauf und Epidemiologie273

    • 19.1.6

      Ätiologie274

    • 19.1.7

      Therapie275

  • 19.2

    Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle276

    • 19.2.1

      Pathologisches Spielen (Glücksspiel)277

    • 19.2.2

      Pathologische Brandstiftung (Pyromanie)277

    • 19.2.3

      Pathologisches Stehlen (Kleptomanie)277

    • 19.2.4

      Trichotillomanie277

  • 19.3

    Schädlicher Gebrauch von nicht abhängigkeitserzeugenden Substanzen278

Kapitelübersicht

Menschen mit PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungen sind von deutlichen Abweichungen in der Wahrnehmung, dem Denken, dem Fühlen und der Gestaltung sozialer Beziehungen geprägt. Starre und unflexible Verhaltens- und Denkmuster entwickeln sich dabei bereits in der Kindheit oder Jugend und bleiben dauerhaft bestehen. Sie erschweren oder machen den Umgang mit neuen Lebenssituationen unmöglich und führen zu persönlichem Leid und deutlichen Einschränkungen im beruflichen und sozialen Bereich. Je nach charakterlicher Ausprägung werden verschiedene (z. B. narzisstische, emotional-instabile oder ängstlich-vermeidende) Persönlichkeitsstörungen unterschieden.

Das Zustandekommen der Störungen wird als Wechselspiel aus neurobiologischen und psychosozialen Faktoren verstanden. Persönlichkeitsstörungen werden meist als ich-synton erlebt, d. h., das eigene Erleben und Verhalten wird als zur eigenen Person passend und damit nicht veränderungswürdig erlebt. Erst der äußere Leidensdruck wie Probleme im zwischenmenschlichen oder beruflichen Bereich oder das massive Drängen der Umgebung auf eine Therapie bringt den Betroffenen in die Behandlung.

Die starren, verzerrten Denk- und Verhaltensmuster, die hohe Komorbiditätsrate (z. B. Alkohol- und Drogenabusus), das erhöhte Suizidrisiko, der meist geringe innere Leidensdruck, verbunden mit der Schwierigkeit, ein Gleichgewicht zwischen wertschätzender, akzeptierender Therapeutenhaltung und gleichzeitiger Motivation zur Veränderung zu schaffen, machen die Therapie von Persönlichkeitsstörungen zu einer besonderen Herausforderung. Nur Therapeuten mit ausreichender Erfahrung und ständiger Supervision sollten Persönlichkeitsstörungen behandeln. Borderline-Patienten, die unter einem besonders hohen Suizidrisiko leiden, sollten nur vom Psychiater oder von speziell geschulten psychologischen Psychotherapeuten therapiert werden. Integrative und störungsspezifische Psychotherapieprogramme haben die besten Aussichten auf einen Behandlungserfolg. Über 50 % der Patienten profitieren von einer Psychotherapie.

ImpulskontrollstörungenImpulskontrollstörungen sind charakterisiert durch wiederholte Handlungen, die keine vernünftige Motivation haben, nicht kontrolliert werden können und häufig den Interessen der betreffenden Person oder anderer Menschen schaden. Den Handlungen liegt ein dranghafter Impuls zugrunde.

19.1

Persönlichkeitsstörungen

19.1.1

Definition

PersönlichkeitPersönlichkeit ist der Begriff für die psychophysischen Eigenschaften einer Person, die ihre individuelle Erlebens- und Verhaltensweise bestimmen. Die Persönlichkeit ist mit ihren charakteristischen Gedanken, Gefühlen und Verhaltensmustern von sehr komplexer und vielgestaltiger Natur. Die Reifung einer Persönlichkeit ist kein abgeschlossener Prozess, sondern eine Entwicklung, die sich über das gesamte Leben erstreckt.
Störungen der PersönlichkeitsstörungenDefinitionPersönlichkeit sind tief verwurzelte und weitgehend stabile Verhaltensmuster, Charaktereigenschaften und -ausprägungen, die in Qualität, Dauer und Inhalt deutlich von denen einer durchschnittlichen Persönlichkeit abweichen und sich infolgedessen und auch in ihrer Intensität auf vielfältige Bereiche des täglichen Lebens auswirken. Die Abweichungen bestehen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und der Gestaltung sozialer Beziehungen. Man spricht bei leichter Ausprägung auch von akzentuierter Persönlichkeit. In der Regel drücken sie sich in einer unflexiblen bis starren Haltung gegenüber den unterschiedlichsten Lebenssituationen aus. Immer wieder greifen die Personen auf bestimmte „Strategien“ zurück, um verschiedene Lebenssituationen zu meistern, selbst wenn diese Verhaltensweisen sich bisher als nicht erfolgreich erwiesen haben. Damit entstehen persönliches Leiden und meist deutliche Einschränkungen im beruflichen und sozialen Bereich. Die starren Verhaltens- und Denkmuster reichen bis in die Kindheit oder Jugend zurück und sind über Jahre hinweg stabil. Die Betroffenen haben sich mit ihrem neurotischen Verhalten identifiziert und empfinden es oft nicht mehr als Störung, sondern als zu ihrer Persönlichkeit zugehörig, also ich-synton. Somit ist nicht zwangsläufig ein persönlicher Leidensdruck gegeben. Meist leiden die Personen dann, wenn das soziale Umfeld bestimmte Verhaltensweisen nicht mehr toleriert und es zunehmend zu Problemen im zwischenmenschlichen Bereich kommt. Das Leidensgefühl der Betroffenen ist im Gegensatz zu den Symptomneurosen unklarer und nicht auf ein bestimmtes Symptom begrenzt (Kap. 13.2.1).
Synonyme: CharakterneuroseCharakterneurosen, PsychopathiePsychopathie, SoziopathieSoziopathie

19.1.2

Klassifikation nach ICD-10

Gut zu wissen Persönlichkeitsstörungentriadisches SystemPersönlichkeitsstörungen wurden im triadischen SystemTriadisches SystemPersönlichkeitsstörungen den psychogenen Krankheiten zugeordnet und als „abnorme PersönlichkeitabnormePersönlichkeiten“ oder „Psychopathien“Psychopathie bezeichnet. Der Begriff der CharakterneurosenCharakterneurose entstammt der psychoanalytischen Tradition und basiert auf dem Neurosenkonzept, hebt aber ebenfalls die Akzentuierung bestimmter Persönlichkeitsmerkmale hervor (Kap. 13.2.1).

Tab. 19.1 gibt eine Übersicht über die Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen nach ICD-PersönlichkeitsstörungenICD-10-KlassifikationICD-10Persönlichkeitsstörungen10.

19.1.3

Symptomatik spezifischer Persönlichkeitsstörungen

Paranoide Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.0)

Fall

Paranoide Persönlichkeitsstörung – „Man verbündet sich gegen mich“

Eine 45-jährige Frau stellt sich PersönlichkeitsstörungenparanoideParanoide PersönlichkeitsstörungFallbeispielmit einer Packung Beruhigungsmittel bei der Polizei vor und bittet um toxikologische Untersuchung der Substanz. Im Gespräch wird klar, dass sie eine Bekannte im Verdacht hat, die Tabletten vergiftet zu haben, da es ihr nach Einnahme der Tabletten nicht gut gegangen sei und sie entgegen den Behauptungen der Freundin nicht besser habe schlafen können. Auf Drängen der Polizisten, einen Psychiater hinzuzuziehen, reagiert die Frau gereizt und misstrauisch: „Ich bin nicht verrückt! Ich kann nur meiner Bekannten nicht mehr trauen. Die versucht, mich fertigzumachen. Und jetzt will ich von Ihnen den Beweis, dass sie mit unlauteren Mitteln kämpft.“ Nach längerer Überredung gelingt es jedoch, einen Psychiater hinzuzuziehen. Er erfährt, dass sich die Frau von ihrem langjährigen Lebenspartner getrennt habe, weil dieser wiederholt fremdgegangen sei. Sie vermute, dass die Freundin mit dem Lebenspartner unter einer Decke stecke und ihr schaden wolle. Sie glaube nicht, dass die Freundin sie wirklich vergiften wolle, aber eins auswischen wolle sie ihr schon. Die Freundin habe nie verwunden, dass sie ihr geistig überlegen sei. Die Freundin sei auch neidisch auf ihre Beziehung. Dass es sich bei ihr evtl. um eine ungewöhnliche und als paradox beschriebene Reaktion auf die Medikamente handeln könnteBenzodiazepineparadoxe Reaktion, lehnt sie ab und ist fest davon überzeugt, dass da „die Freundin die Finger im Spiel hat“.
Erst nach mühevollem Aufbau einer tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung durch mehrfache Gesprächstermine gelingt es dem Psychiater, weitere persönliche Daten der Frau zu erfragen. Sie sei mit 6 Jahren von ihrem Vater in ein Heim gegeben worden, weil ihre Mutter an Krebs verstorben sei und er sich nicht in der Lage sah, sie und ihre beiden Brüder zu versorgen. Nach einer erneuten Heirat, aus der ein weiteres Kind stamme, habe der Vater sie und die Brüder zurückgeholt. Mit ihrer Stiefmutter sei sie nie klargekommen, die habe ihr eigenes Kind immer bevorzugt. Auch habe die Stiefmutter verhindert, dass sie eine weiterführende Schule besuchen durfte. Sie habe nach der mittleren Reife als Sekretärin arbeiten habe müssen, obwohl sie „das Zeug“ zum Studium gehabt habe. Sie sei mit 18 Jahren zu Hause ausgezogen und habe, nach zwei kurzen Beziehungen, den Mann kennengelernt, von dem sie sich jetzt getrennt habe. Die Beziehung sei immer schwierig gewesen, seine Eltern hätten sie nie akzeptiert, und er sei von deren Meinung abhängig gewesen; darunter hätte die Beziehung sehr gelitten. Ihre feindselige Einstellung gegenüber anderen Menschen wird in den Gesprächen an vielen Punkten spürbar, sie fühlt sich zeit ihres Lebens zurückgesetzt und von anderen Menschen nicht adäquat wahrgenommen. Schon in der Schule sei sie ausgegrenzt worden, und die Lehrer hätten sie schlechter behandelt als die anderen, obwohl sie eine bessere Schülerin und vielen ihrer Klassenkameraden „um Längen voraus“ gewesen sei. Angebote ihrer Kollegen, sie z. B. zum Mittagessen zu begleiten, habe sie abgelehnt, weil sie das „Gemauschel“ im Betrieb nicht leiden könne und die Kollegen auch nicht „ihr Niveau“ seien. Zugleich beklagt sie jedoch, dass sie in der Abteilung gemieden und nicht zu abendlichen Aktivitäten der Kollegen eingeladen werde. Auch seien ihre Leistungen bisher nie richtig anerkannt worden, bei Beförderungen werde sie grundsätzlich übergangen: „Das Berufsleben ist eine Männerwelt, die verbünden sich und lassen keine fähige und gut arbeitende Frau hochkommen. Davor haben die Männer Angst, dass jemand wie ich es besser machen könnte.“ Ihre sozialen Kontakte beschränkten sich auf den Lebenspartner sowie dessen Freunde bzw. Kollegen und die Freundin, die sie allerdings zuletzt auch nur sporadisch gesehen habe, weil sie ihr nicht mehr wirklich vertrauen könne. Diese habe ihr, weil sie durch die Trennung von ihrem Lebenspartner so mitgenommen gewesen sei, Beruhigungsmittel gegeben.
Definition
Die paranoide Persönlichkeitsstörung ist durch ausgeprägtes Misstrauen und tiefen Argwohn gegenüber anderen Menschen gekennzeichnet. Harmlose Handlungen oder unbedeutende Ereignisse werden als Angriff auf die eigene Person oder als Verschwörung erlebt. In diesem Zusammenhang finden sich häufig ein tiefes Misstrauen, eine übertriebene Empfindlichkeit und ein starres, streitsüchtiges Beharren auf den eigenen Rechten. Oft besteht die Neigung zur pathologischen Eifersucht.
Symptomatik

Therapeutische Hinweise

Typische Paranoide PersönlichkeitsstörungDenkinhalteDenkinhalteparanoide PersönlichkeitsstörungDenkinhalte paranoider Persönlichkeiten sind: „Traue nur dir selbst, anderen kann man nicht vertrauen“ und „Sie wollen mich alle nur hintergehen und mich verletzten, ich muss wachsam sein“.

Die typischen Merkmale sind: Paranoide PersönlichkeitsstörungMerkmale

  • •

    Misstrauen und eine starke Neigung, Erlebtes zu verdrehen, indem neutrale oder freundliche Handlungen anderer als feindlich oder verächtlich fehlgedeutet werden

  • •

    Übertriebene Empfindlichkeit gegenüber Kritik, Beleidigungen, Rückschlägen und Zurücksetzungen

  • •

    Tendenz zu überhöhtem Selbstwertgefühl, ständige Selbstbezogenheit

  • •

    Empfindliche, sensitive, unbelehrbar rechthaberische Haltung

  • •

    Häufiges, ungerechtfertigtes Misstrauen und Eifersucht gegenüber der sexuellen Treue des Ehe- oder Sexualpartners

  • •

    Streitsüchtiges und beharrliches, situationsunangemessenes Bestehen auf den eigenen Rechten

  • •

    Ungerechtfertigte Gedanken an Verschwörungen als Erklärungen für die Ereignisse in der näheren Umgebung und in aller Welt

  • •

    Sozialer Rückzug und Vereinsamung

Erläuterungen zum Fall

Misstrauen, übertriebene Empfindlichkeit, rechthaberische Haltung und „Verschwörungstheorien“

Das Leben der 45-jährigen Frau ist von Misstrauen und dem Gefühl geprägt, von anderen schlecht und ungerecht behandelt zu werden. Sie deutet neutrale oder freundliche Absichten anderer Menschen als Angriff oder Verschwörung und erkennt dabei nicht, dass ihr eigenes Verhalten eine Gegenreaktion bei den Betreffenden auslösen kann. So führt ihre Weigerung, nicht mit den anderen Kollegen essen zu gehen, auch zu einer Zurückhaltung der Kollegen, sie abends einzuladen. Dies wiederum bestätigt ihr, dass die Welt ihr gegenüber feindselig eingestellt ist. Sie ist dadurch bemüht, immer wachsam zu sein und die Verhaltensweisen anderer zu hinterfragen. Dass sie auf die Beruhigungsmittel nicht entsprechend reagiert hat, wertet sie als Beweis, dass die Freundin die Tabletten aus Neid manipuliert hat. Sie ist anderen möglichen Erklärungsansätzen (paradoxe Benzodiazepin-ReaktionBenzodiazepineparadoxe Reaktion) nicht zugänglich. Dass sie bisher nicht befördert wurde, deutet sie als „Verschwörung der Männerwelt“, weil sie aus ihrer Sicht zu viel mehr befähigt wäre.

Tendenz zu überhöhtem Selbstwertgefühl und ständiger Selbstbezogenheit

Das Gefühl, anderen deutlich SelbstwertgefühlübersteigertesParanoide PersönlichkeitsstörungSelbstwertgefühl, überhöhtesüberlegen zu sein, betrifft auch ihre Freundin, die Kollegen und ehemaligen Mitschüler. Sie vermisst aber, dass die Umgebung dies in gleicher Weise wahrnimmt und honoriert. Bereits in ihrer Kindheit litt sie unter der fehlenden Anerkennung durch die Stiefmutter und fühlte sich gegenüber ihrem Stiefgeschwister benachteiligt. Inwiefern diese Eindrücke der Wirklichkeit entsprechen oder durch die Persönlichkeitsstruktur der Patientin geprägt sind, lässt sich aus der Exploration nicht beurteilen. Entscheidend bleibt aber ein früh empfundenes Gefühl der Zurücksetzung. Ihr Misstrauen und das Gefühl, nicht adäquat behandelt zu werden, verstärken das sensitive Verhalten, alle Dinge auf sich zu beziehen und verschwörerische Aktivitäten hinter dem Verhalten anderer zu vermuten (z. B. dass ihr ehemaliger Lebenspartner und die Freundin unter einer Decke stecken). Dabei geht der Realitätsbezug nicht ganz verloren („sie glaube nicht, dass die Freundin sie vergiften wolle“), sondern wird im Sinne des eigenen Systems umgedeutet („aber eins auswischen wolle sie ihr schon. Die Freundin habe nie verwunden, dass sie ihr geistig überlegen sei.“).

Ungerechtfertigtes Misstrauen gegenüber der Treue des Partners

Inwieweit der ehemalige Lebenspartner tatsächlich untreu gewesen ist, lässt sich anhand der Schilderung der Patientin nicht verifizieren. Hier würde eine Fremdanamnese hilfreich sein. Grundsätzlich wittern Patienten mit einer paranoiden Persönlichkeitsstörung auch hinter belanglosen Gegebenheiten einen Betrug und tun sich schwer, anderen zu vertrauen. Im Fallbeispiel überschattet das Misstrauen der Patientin nicht nur die Beziehung zum Lebenspartner, sondern auch zur Freundin. Diese Schwierigkeit, anderen Menschen zu vertrauen, belastet engere Beziehungen oder macht sie von vornherein unmöglich. Enge oder intime Kontakte sind daher selten oder fehlen gänzlich.

Sozialer Rückzug und Vereinsamung

Menschen mit paranoider Persönlichkeit sozialer Rückzugparanoide PersönlichkeitsstörungParanoide Persönlichkeitsstörungsozialer Rückzugmeiden auch das Gespräch über persönliche oder für sie wichtige Erlebnisse, weil sie fürchten, sich damit angreifbar und verletzlich zu machen. Hierbei müssen keine prägenden Eindrücke wie der Heimaufenthalt im Beispiel vorliegen. Der paranoide Mensch hat immer Probleme, Vertrauen zu fassen. Die beschriebenen Eigenschaften führen zu Vereinsamung und sozialer Abkapselung. Im Fallbeispiel verfügt die 45-Jährige kaum über feste soziale Bindungen und hat die Kontakte zum ehemaligen Lebenspartner und zur Freundin ebenfalls abgebrochen.

Differenzialdiagnose

Um bei der Frau im Fallbeispiel eine paranoide Paranoide PersönlichkeitsstörungDifferenzialdiagnosenPersönlichkeitsstörung diagnostizieren zu können, sollten die wahnhafte Symptomatik gründlich hinterfragt und andere psychotische Symptome ausgeschlossen werden. Die Abgrenzung zur schizophrenen Schizophrenie/schizophrene StörungenDifferenzialdiagnosenoder wahnhaften Wahnhafte StörungenDifferenzialdiagnoseStörung ist hier entscheidend.

Merke

Das von paranoiden Patienten erlebte Misstrauen und die vermeintliche Verschwörung um sie herum führen nicht selten zu starken Paranoide PersönlichkeitsstörungAngststörungenAngststörungenparanoide PersönlichkeitsstörungÄngsten vor der ungerechtfertigt wahrgenommenen Bedrohung.

Wenn Menschen an einer paranoiden Persönlichkeitsstörung leiden, kann auch das streitsüchtige Beharren auf den eigenen Rechten im Vordergrund der Störung stehen. Dann spricht man von querulatorischen Persönlichkeitszügen. Querulanz, paranoide PersönlichkeitsstörungParanoide PersönlichkeitsstörungQuerulanz Im folgenden Fallbeispiel wird dies veranschaulicht.

Fall

Paranoide Persönlichkeit – „Nur böse Absichten“

PersönlichkeitsstörungenparanoideParanoide PersönlichkeitsstörungFallbeispiel„Mein Mann ist grundsätzlich sehr schnell misstrauisch und fühlt sich bei jeder Kleinigkeit ausgenutzt. Seine ‚paranoiden Phasen‘ treten meist ganz plötzlich auf, und für mich ist nicht vorherzusehen, wann sie anfangen und wann sie aufhören. Aber eigentlich geht es beinahe rund um die Uhr so. Am schwierigsten ist, dass er dann in neutrales Verhalten ständig feindliche Bedeutungen hineininterpretiert. Die Beispiele sind mannigfaltig und für einen ‚normalen‘ Menschen wohl kaum nachzuvollziehen. Er wurde z. B. vorgestern sehr wütend, weil er überzeugt davon ist, dass mein Sohn ‚seine‘ Wohnzimmertür mit Absicht schließen würde, um ihn zu ärgern. Ich würde ihn auf etwas auf der Straße hinweisen, um abzulenken, damit ich in der Zeit einem Mann hinterherschauen könne. Wenn er von der Arbeit kommt, ‚scannt‘ er augenscheinlich alles nach Beweisen für meine gar nicht existierende Untreue oder aus Angst, dass sich jemand ungefragt an seinen Sachen zu schaffen gemacht hat. Er ist dann auch grundsätzlich davon überzeugt, dass hinter meinem Verhalten böse Absichten stehen mit dem Ziel, ihn zu hintergehen oder zu manipulieren. Dies äußert sich in Form von Beschimpfungen, Beleidigungen oder tagelangem Schweigen und Schmollen. Mein Sohn und ich können nur zusehen, wie er sich in seiner Gedankenwelt verbarrikadiert. Auch für Freunde ist er dann überhaupt nicht zu sprechen, denn diese wollten ihn ja auch nur ausnutzen oder manipulieren. Wenn ich mit ihm in die Stadt fahre und vorschlage, auf dem Wochenmarkt etwas einzukaufen und an einem Stand einen kleinen Imbiss zu nehmen, meint er, dahinter stecke nur die Strategie, ihn in der Öffentlichkeit ‚vorführen‘ zu wollen und von allen gesehen zu werden. Manchmal kann ich nicht anders als in dem Moment zu weinen, aber selbst dann wirft er mir vor, ich würde meine Traurigkeit nur vorspielen, um ihn vor anderen bloßzustellen. Ich kann ihm irgendwie überhaupt nicht begreiflich machen, dass seine Interpretationen totaler Unsinn sind. Nur ganz selten passiert es, dass er sich entschuldigt und mir sagt, dass er mich liebt. Wenn ich dann versuche, ihn auf seine ‚Wahnvorstellungen‘ anzusprechen, weicht er aus und erklärt, ich sei schließlich auch nicht ohne Fehler und habe manchmal auch Gedanken, die sich nicht bewahrheiteten.
Heute Morgen um Viertel nach 6 baut er sich plötzlich im Bett vor mir auf und sagt in wütendem und beängstigendem Ton, er habe etwas im Kopf und müsse mich unbedingt etwas fragen. Solche Szenen kenne ich schon, sie sind immer der Anfang für ein sinnloses ‚Verhör‘ und endlose Beschuldigungen. Ich sagte, ich sei noch müde und wolle am frühen Morgen nicht schon gleich wieder diskutieren, er solle sich doch bitte wieder zu mir ins Bett legen. Aber dann redet er sich wieder den Kopf heiß, ich wolle ihn manipulieren, und beleidigt mich, und die ganze Leier geht wieder los!“
Schizoide Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.1)

Fall

Schizoide Persönlichkeitsstörung – „Ich bin am liebsten allein“

Ein 35-jähriger Naturwissenschaftler Schizoide PersönlichkeitsstörungFallbeispielPersönlichkeitsstörungenschizoideerscheint wegen Konflikten in der Arbeit beim Erstgespräch. Sein Vorgesetzter, ein Professor der Technischen Universität, habe ihn zu einem Besuch beim Therapeuten gedrängt, weil er nicht in der Lage sei, mit anderen Menschen zusammenzuarbeiten. Zudem sei er Kritik sowie den Gefühlen und Bedürfnissen anderer nicht zugänglich. Der Mann berichtet von sich, ihn würde dies nicht sonderlich stören. Er sei schon immer ein Einzelgänger gewesen und habe sich im Gegenteil immer unbehaglich und bedrückt gefühlt, wenn er zu Beziehungen mit anderen gezwungen gewesen sei. So auch momentan – in den letzten 3 Jahren habe er allein an einem Forschungsprojekt des Lehrstuhls gearbeitet, wobei er sehr erfolgreich gewesen sei. Doch jetzt habe der Professor eine große Summe an Forschungsgeldern eingeworben und fünf neue Mitarbeiter zur Ausdehnung des Projekts eingestellt. Seine Aufgabe sei die Einarbeitung der neuen Kollegen gewesen. Einer der neuen Kollegen sei innerhalb der ersten 2 Wochen mit der Begründung aus dem Projekt ausgestiegen, man könne von ihm nichts lernen, er habe ihn in keiner Weise angeleitet, und die Arbeitsatmosphäre sei zudem sehr kühl. Auch die anderen Mitarbeiter hätten sich bei seinem Professor darüber beschwert, dass er überhaupt nicht teamfähig sei. Er selbst könne diese Beschwerden nicht nachvollziehen; er wisse überhaupt nicht, was er hätte tun sollen. Außerdem hätte er einfach am liebsten weitergearbeitet wie bisher. Im Gespräch stellt sich schließlich heraus, dass er niemals wirklich enge Freunde hatte, nie zur Teilnahme an Gruppen oder Teams gebeten wurde und auch nie an irgendwelchen Schulaktivitäten teilgenommen hat. Von seiner Familie habe er sich auch weitgehend isoliert, was den Mann aber nicht im Geringsten zu belasten scheint. Er erzählt, er habe in der Pubertät und auch im Erwachsenenalter nie Verabredungen oder irgendeine Art von sexuellem Kontakt mit anderen gehabt, und verneint sämtliche Fragen nach derartigen Wünschen. Naturwissenschaftliche Phänomene seien das Einzige, was ihn interessiere und womit er sich näher beschäftige. Dies habe bereits begonnen, als er zum 12. Geburtstag einen Chemiebaukasten geschenkt bekomme habe, woraufhin er viele Stunden damit zugebracht habe, in der elterlichen Werkstatt im Keller allein Experimente durchzuführen. Auf Fragen nach seinen Freizeitbeschäftigungen gibt er an, am liebsten lese er wissenschaftliche Bücher oder spiele Computerspiele.
Definition
Schizoide Persönlichkeiten Schizoide Persönlichkeitsstörungweisen einige Wesensmerkmale einer schizophrenen Psychose auf, eine Beziehung zur Schizophrenie wird aber nicht gesehen. Typisch ist die Zwiespältigkeit ihrer Empfindungen. So können die Betroffenen z. B. den Wunsch nach Nähe und Geborgenheit besitzen, diese aber nicht erhalten und leben, weil ihnen die dazu notwendigen Mittel fehlen.
Die schizoide Persönlichkeitsstörung ist von einer Distanziertheit im zwischenmenschlichen Kontakt bei gleichzeitiger emotionaler Kühle geprägt. Die Betroffenen zeigen ein einzelgängerisches Verhalten. Sie können häufig keine Freude empfinden oder lehnen lustvolle Beschäftigungen mit anderen ab (AnhedonieAnhedonieschizoide Persönlichkeitsstörung); dies geht auch mit einem mangelnden Interesse an sexuellen Erfahrungen einher.
Symptomatik

Therapeutische Praxis

Typische Schizoide PersönlichkeitsstörungDenkinhalteDenkinhalteschizoide PersönlichkeitsstörungDenkinhalte schizoider Persönlichkeiten sind: „Beziehungen zu anderen schränken mich nur ein und stören“ und „Am liebsten bin ich allein, dann komme ich besser zurecht“.

Typische Merkmale Schizoide PersönlichkeitsstörungMerkmaleder schizoiden Persönlichkeitsstörung sind:

  • •

    Anhedonie (Anhedonieschizoide PersönlichkeitsstörungUnvermögen zum Erleben von Freude)

  • •

    Introvertiertheit und Verschlossenheit, Distanziertheit

  • •

    Reduzierte Fähigkeit, Gefühle auszudrücken oder adäquat auf Gefühle anderer zu reagieren

  • •

    Schwache Reaktion auf Lob und Kritik

  • •

    Mangelndes Interesse an sexuellen Erfahrungen mit einem anderen Menschen

  • •

    Übermäßige Inanspruchnahme durch Fantasie und Introvertiertheit

  • •

    Einzelgängerische Aktivitäten

  • •

    Deutlicher Mangel im Erkennen und Befolgen gesellschaftlicher Regeln mit der Folge von exzentrischem Verhalten

  • •

    Mangel an engen, vertrauensvollen Beziehungen

  • •

    Neigung zu Isolation und Vereinsamung infolge mangelhafter sozialer Anpassungsfähigkeit

Erläuterungen zum Fall

Introvertiertheit, Distanziertheit, Mangel an engen Beziehungen

Schizoide PersönlichkeitsstörungFallbeispielDer Mann aus dem Fallbeispiel ist ein typischer Einzelgänger. Er hat keine Freunde und wünscht auch keine engeren Beziehungen; er ist am liebsten allein. Sein Vorgesetzter beklagt seine Unfähigkeit, menschliche Beziehungen zu gestalten oder erkennbare Regungen auf die Gefühle anderer zu zeigen.

Schwache Reaktion auf Lob und Kritik

Der Vorgesetzte moniert, der Mitarbeiter sei Kritik nicht zugänglich und wisse mit den Gefühlen und Bedürfnissen anderer nicht umzugehen.

Einzelgängerische Aktivitäten und fehlendes Gespür für soziale Situationen

Er bevorzugt Aktivitäten, die er allein unternehmen kann, und fühlt sich in Gruppen und Teams nicht wohl. Oft fehlt schizoiden Menschen das Gespür, wie sie sich anderen Menschen gegenüber nähern oder verhalten sollen, und sie benehmen sich dann in sozialen Situationen unbeholfen oder ggf. exzentrisch.
Dissoziale Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.2)

Fall

Dissoziale Persönlichkeitsstörung – „Der Draufgänger“

Eine Mutter erscheint in Begleitung ihres PersönlichkeitsstörungendissozialeDissoziale PersönlichkeitsstörungFallbeispiel17-jährigen Sohnes in der Praxis. Unter Tränen erklärt sie, sie wisse mit seiner Erziehung nicht mehr weiter. Er nehme Drogen (Cannabis), randaliere und stehle und schwänze seit Wochen die Schule. Er habe eigenhändig Entschuldigungen für das Fehlen im Unterricht geschrieben und ihre Unterschrift gefälscht. Erst letzte Woche sei der Betrug aufgeflogen, als ein Lehrer bei ihr zu Hause anrief, um zu fragen, ob ihr Sohn ernsthaft erkrankt sei, weil er nun schon längere Zeit immer wieder dem Unterricht ferngeblieben sei. 110 Fehlstunden habe ihr Sohn angesammelt, und sie habe davon gar nichts gewusst. Und nun sei seine Versetzung in die nächste Klasse gefährdet. Als die Mutter ihren Sohn betrübt anschaut, lacht dieser hämisch. „Selbst schuld, wenn ihr alle so blöd seid und nichts merkt. Ist nicht mein Problem.“ Er sitzt breitbeinig auf dem Sessel und kaut schnalzend seinen Kaugummi. Seine Kleidung ist sehr auffällig: Er trägt zerrissene Jeans, einen Pullover mit dem Aufdruck „Fuck you all!“ sowie einen auffälligen Haarschnitt mit buntgefärbten Strähnen und mehrere Piercings im Gesicht. Auf die Frage, ob er schon einmal mit dem Gesetz in Konflikt gekommen sei, lacht er erneut, diesmal lauthals. „Ja, sicher, Mann – tagtäglich! Wenn mir einer doof kommt, dann fackle ich nicht lang. Zwei Vorstrafen habe ich schon, einmal wegen Körperverletzung und einmal wegen Diebstahl. Dann habe ich vor 1 Monat noch eine Geldstrafe aufgebrummt bekommen wegen Sachbeschädigung, weil ich mit ein paar Kumpels aus meiner Clique im Bahnhofstunnel ein Graffiti an die Wand gesprüht habe. Sieht total geil aus, würd' sagen, die Aktion hat sich gelohnt, zumal meine Alte den Schaden ja geblecht hat.“ Die Mutter ist sprachlos und sieht völlig verzweifelt aus. „Ich sehe keine Spur von Mitgefühl oder Schuldgefühl. Bestrafungen helfen auch nicht, die haben keine Wirkung auf sein Verhalten. Was kann ich um Himmels willen nur tun?“
Definition
Menschen mit einer dissozialen Persönlichkeitsstörung missachten soziale und gesellschaftliche Verpflichtungen und Normen, neigen zu wiederholten strafbaren Handlungen und zeigen eine niedrige Schwelle für gewalttätiges Verhalten, auch in der Partnerschaft. Häufig besteht eine Unfähigkeit, das Unrecht oder die eigene Schuld einzusehen; aus Erfahrung wird wenig oder nichts gelernt.
Synonyme: Antisoziale/asoziale PersönlichkeitsstörungantisozialePsychopathische PersönlichkeitsstörungSoziopathische Persönlichkeitsstörung, asoziale, psychopathische oder soziopathische Persönlichkeitsstörung
Symptomatik

Erläuterungen zum Fall

Der Jugendliche im Fallbeispiel hat ohne Rücksicht auf die Folgen mehrfach kriminelle Handlungen begangen (z. B. Sachbeschädigung) und Gewalt gegenüber anderen angewandt. Ein Unrechtsbewusstsein ist bei ihm nicht entwickelt. Er kennt kein Verantwortungsgefühl, sondern rechtfertigt sein Verhalten damit, sich das zu holen, was er wolle oder ihm seines Erachtens zustehe. Dass er dabei nicht nur die Gefühle anderer Menschen verletzt, ist ihm nicht bewusst.

Typische Merkmale der dissozialen Persönlichkeitsstörung Dissoziale PersönlichkeitsstörungMerkmalesind:

  • •

    Herzloses Unbeteiligtsein gegenüber den Gefühlen anderer sowie Mangel an eigenen Gefühlen

  • •

    Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen, ausgeprägte und anhaltende Fahrlässigkeit und Verantwortungslosigkeit

  • •

    Keine Hemmungen oder Probleme, Beziehungen zu knüpfen, jedoch Unfähigkeit zur verbindlichen Gestaltung und Pflege längerer Beziehungen

  • •

    Sehr geringe Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für aggressives, auch gewalttätiges Verhalten

  • •

    Mangelndes oder nicht vorhandenes Schuldbewusstsein, keine oder nur sehr eingeschränkte Fähigkeit, aus Erfahrungen zu lernen (z. B. Bestrafung)

  • •

    Auffällige Tendenz, andere zu beschuldigen oder vordergründige Rationalisierungen zur Legitimierung des eigenen Verhaltens anzubieten, durch das Betroffene in Schwierigkeiten mit der Gesellschaft geraten ist

Merke

Die Störung des Sozialverhaltensstörungendissoziale PersönlichkeitsstörungDissoziale PersönlichkeitsstörungSozialverhaltensstörungenSozialverhaltens bei dissozialen Persönlichkeitsstörungen beginnt oft schon vor der Vollendung des 15. Lj. Erste Anzeichen in der Kindheit sind: gehäuftes Lügen, Stehlen, Schulschwänzen, Fortlaufen von zu Hause, früher Konsum von Nikotin, Alkohol oder Drogen. Typische Denkinhalte von dissozialen Persönlichkeiten sind: „Ich muss mir holen, was mir zusteht“, „Ich kann mir nur selber helfen“ und „Ich muss sehen, wo ich bleibe, das machen doch alle“.

Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ (ICD-10: F60.3)

Fall

Eine 28-jährige Patientin Persönlichkeitsstörungenemotional-instabile vom Borderline-TypEmotional-instabile PersönlichkeitsstörungBorderline-TypBorderline-PersönlichkeitsstörungFallbeispielwird nachts mit ihrer Freundin in der chirurgischen Ambulanz der Klinik vorstellig, weil sie sich mit Zigaretten vielfache Brandwunden am Unterarm zugefügt hat. Dem psychiatrischen Konsiliararzt wird berichtet, dass die Patientin multiple vernarbte Schnittwunden an beiden Unterarmen aufweist. Die Patientin weigert sich zunächst, sich mit dem Psychiater zu unterhalten, fällt aber bald der berichtenden Freundin ins Wort. Die Freundin sei schuld, dass sie wieder hier gelandet sei. Wenn sie sie nicht verlassen hätte, wäre sie heute Abend nicht so entsetzlich allein und innerlich leer gewesen. Sie sei so „taub“ gewesen und gleichzeitig habe sie eine wahnsinnige Anspannung gequält, sie habe keinen Ausweg gewusst. Zunächst wollte sie sich mit ein „bisschen Wein und Fernsehen“ ablenken, das habe aber nicht geholfen. Dann habe sie begonnen, sich mit der Zigarette zu verbrennen, um „sich spüren“ zu können. Das habe irgendwie geholfen, und sie habe dann ihre Freundin angerufen, um sich helfen zu lassen, weil bei ihrer Therapeutin nur der Anrufbeantworter an war. Die Freundin relativiert das Geschehene, sagt, dass sie sie nicht verlassen, sondern nur, um sich konzentriert auf einen Vortrag vorzubereiten, bei ihrem Bruder einquartiert habe, weil sie sonst zu sehr von der Freundin abgelenkt worden wäre.

Definition
Die Bezeichnung „Borderline“ besagt, dass diese psychische Erkrankung in einem Grenzbereich zwischen Neurose und Psychose angesiedelt ist. Die emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ ist gekennzeichnet durch emotionale Instabilität; Selbstbild, Ziele und „innere Präferenzen“ sind unklar oder gestört. Es besteht ein chronisches Gefühl der inneren Leere, die zwischenmenschlichen Beziehungen sind unbeständig, aber intensiv und lösen häufig emotionale Krisen aus. Es besteht eine extreme Angst vor Einsamkeit mit dem Bestreben, nicht verlassen zu werden, teilweise über Suiziddrohungen oder selbstschädigendes Verhalten. Bei Borderline-Patienten können vorübergehend paranoide oder dissoziative Symptome auftreten.

Merke

Schwere Borderline-Störungen gehören in die Behandlung eines Psychiaters.

In der ICD-10 werden die emotional-instabilen Persönlichkeitsstörungen Emotional-instabile PersönlichkeitsstörungBorderline-TypEmotional-instabile Persönlichkeitsstörungimpulsiver Typin einen impulsiven und einen Borderline-Typus unterteilt. Im Vordergrund des impulsiven Typus steht neben der emotionalen Instabilität die mangelnde Impulskontrolle mit bedrohlichem und gewaltsamem Verhalten. Der klinisch bedeutendere Borderline-Typus wird im Folgenden ausführlich beschrieben.
Symptomatik

Therapeutische Praxis

Typische Denkmuster von DenkinhalteBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungDenkinhalteBorderline-Patienten sind: „Meine Gefühle überrollen mich, ich kann sie nicht kontrollieren“ und „Allein komme ich nie zurecht, ich brauche jemanden, der mich beschützt“.

Merkmale der Borderline-Persönlichkeitsstörung: Borderline-PersönlichkeitsstörungMerkmale

  • •

    Gestörte Affektregulation mit niedriger Reizschwelle zu Gefühlsausbrüchen, lang dauernde Spannungszustände oder schneller Wechsel der stark ausgeprägten Stimmungszustände

  • •

    Unvermögen, einzelne Gefühle differenziert und in angemessener Stärke zu empfinden

  • •

    Chronisches Gefühl der Leere

  • •

    Impulsives und selbstschädigendes Verhalten wie Substanzmissbrauch, riskante Verhaltensweisen (Balancieren auf Brückengeländer, zu schnelles Autofahren), Fressattacken

  • •

    Wiederkehrende Suiziddrohungen oder Suizidversuche

  • •

    Unfähigkeit, Situationen oder Reaktionen vorauszusehen und das eigene Handeln entsprechend zu steuern

  • •

    Identitätsstörungen in Bezug auf Selbstbild, Selbstwertgefühl, Geschlechtsidentität („Ich möchte lieber ein Junge/Mädchen sein“) und Sexualität

  • •

    Vorübergehendes paranoides Erleben, Albträume und Flashbacks an traumatische Ereignisse, Derealisations- und Depersonalisationserleben in Krisensituationen

  • •

    Mangelndes Durchhaltevermögen, Schwierigkeiten in der Beibehaltung von Handlungen oder Aufgaben, die nicht unmittelbar belohnt werden, z. B. häufiger Schul- oder Arbeitsplatzwechsel

  • •

    Extreme Angst vor dem Alleinsein mit verzweifelten Bemühungen, dies zu verhindern

  • •

    Neigung zu intensiven, aber instabilen und häufig wechselnden Beziehungen

Erläuterungen zum Fall

Emotionale Instabilität, innere Leere

Die Frau aus dem Fallbeispiel berichtet von unerträglichen Spannungszuständen, die parallel mit einem „Taubheitsgefühl“ bestehen würden, einer inneren Leere. Es ist typisch für Borderline-Patienten, dass es ihnen schwerfällt, Gefühlsregungen zu differenzieren und adäquat zu reagieren. Emotionale Reaktionen werden meist sehr schnell ausgelöst und können sich unverhältnismäßig stark präsentieren. Auch ein plötzlicher Wechsel zwischen verschiedenen Stimmungen ist häufig, oder die Gefühle werden nebeneinander als „Gefühlschaos“ wahrgenommen. Der von der Patientin im Fallbeispiel beschriebene Anspannungszustand ist ein häufiges Phänomen von Borderline-Störungen. Die Patienten erfahren, dass die Anspannung durch selbstschädigendes Selbstschädigendes VerhaltenBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörungselbstschädigendes VerhaltenVerhalten (z. B. Brandwunden, Schnittverletzungen) durchbrochen werden kann; der dabei gefühlte Schmerz schafft kurzzeitig Erleichterung. Die multiplen Narben am Unterarm sind Hinweis auf solche Verhaltensmuster. Innere Leere oder Depressivität sind häufig beklagte Zustände, in denen sich Borderline-Patienten befinden. So erzählt die Patientin im Fallbeispiel, dass sie so „taub“ gewesen und von einer wahnsinnigen Anspannung gequält worden sei. Dann habe sie begonnen, sich mit der Zigarette zu verbrennen, um „sich spüren zu können“. Das habe irgendwie geholfen.

Vorübergehendes psychotisches Erleben

Wenn sich in Krisen diese Zustände zuspitzen, gesellen sich meist noch Schlafprobleme mit Albträumen und Derealisations- oder Depersonalisationserleben hinzu. Die Patienten können im Extremfall auch kurzzeitige psychotische Phasen durchmachen, die als „Mini-Psychosen“ bezeichnet werden. Im Gegensatz zum psychotischen Patienten werden diese Phänomene wie auch (Pseudo-)HalluzinationenBorderline-PersönlichkeitsstörungHalluzinationen als ich-dyston erlebt. Der Krankheitscharakter der Symptome kann vom Patienten noch erkannt werden.

Große Angst vor dem Alleinsein

Die Patientin im Angstvor AlleinseinFallbeispiel wertet den vorübergehenden Auszug der Freundin aus der gemeinsamen Wohnung als dauerhaftes „Verlassenwerden“, was sie in eine Krise treibt: „Wenn sie mich nicht verlassen hätte, wäre ich heute Abend nicht so entsetzlich allein und innerlich leer gewesen.“ Die Beziehungen von Borderline-Patienten sind meist sehr konflikthaft, intensiv und von einem raschen Wechsel zwischen Nähe und Distanz bestimmt. Dieses Bestreben, auf keinen Fall allein gelassen zu werden, führt zu „Anklammerungstendenzen“ und führt auf Dauer oft zu einer Überforderung des Partners. Daher wechseln die zwischenmenschlichen Beziehungen von Borderline-Patienten häufig.

Gestörtes Selbstbild

Patienten mit einer Borderline-Störung leiden auch unter einem gestörten Selbstbild. Sie sind sich unklar, wer sie wirklich sind und was sie wollen. Auch ihre Geschlechtsidentität kann davon betroffen sein.

Impulsives riskantes Verhalten, Suizidgedanken- und -handlungen

Wenn Ohnmachtsgefühle sehr stark werden oder SuizidalitätBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungSuizidalitätBorderline-Patienten sich in einer akuten Krise befinden, neigen sie dazu, mit hochriskantem Verhalten, Alkohol- oder Drogenkonsum, Fressanfällen, impulshaftem, übertriebenem Einkaufen, aggressiven oder selbstschädigenden Handlungen zu reagieren.

Merke

Suiziddrohungen (Kap. 21) Borderline-PersönlichkeitsstörungSuizidalitätSuizidalitätBorderline-Persönlichkeitsstörungvon Borderline-Patienten müssen unbedingt ernst genommen und entsprechend therapiert werden, z. B. durch stationäre Aufnahme. Es ist wichtig, dass die Patienten den Zusammenhang zwischen ihren Äußerungen und den daraus folgenden Konsequenzen verstehen lernen und Drohungen nicht als „Druckmittel“ einsetzen.

Histrionische Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.4)

Fall

Histrionische Persönlichkeitsstörung – „Was für ein Aufruhr!“

Eine sehr glamourös PersönlichkeitsstörungenhistrionischeHistrionische PersönlichkeitsstörungFallbeispielgekleidete Frau erscheint mit gestylter Frisur und perfektem Makeup in der Praxis. Sie trägt sehr hohe Schuhe, die bei jedem Schritt laut auf dem Fußboden klackern. Schon bevor die Frau im Sessel Platz genommen hat, beginnt sie, mit ausladenden Gesten und herzzerreißender Mimik ihre Situation zu schildern. Sie sei zu Tode betrübt und, auch wenn sie äußerlich vielleicht nicht den Eindruck erwecke, schwer depressiv. Sie sei mehrfach aufs Übelste hintergangen und enttäuscht worden, sodass sie schon daran gedacht habe, sich das Leben zu nehmen. Der Verlag, für den sie arbeite, habe ihr zwar ein gutes Angebot zur Veröffentlichung ihres neuen Manuskripts gemacht, gleichzeitig aber zwei anderen Autorinnen in derselben Sparte ein ähnliches Angebot unterbreitet. Sie habe daraufhin zunächst einen Wutanfall bekommen – sie, die bekannte Autorin, werde sich niemals einreihen und zulassen, dass andere sich mit ihr auf eine Stufe stellten – und sei anschließend in unendliches Weinen und eine depressive Stimmung verfallen.
Aber ihre Freundinnen, schildert sie mit glasigen Augen, die hätten sich so rührend um sie gekümmert und ihr gut zugeredet. Sie sei so eine begnadete Schriftstellerin und bekannte Autorin und so eine wunderschöne Frau – dass sie es sich in letzter Sekunde noch einmal anders überlegt habe. Aber sobald sie allein sei, überfielen sie diese schrecklichen Gedanken wieder wie aus dem Nichts, und sie müsse sich ungeheuer ablenken, um ihnen nicht nachzugeben. Sie habe zudem wiederkehrende Herzschmerzen und Drehschwindel. „Das müssen Sie sich mal vorstellen, Herr Doktor. Ich befinde mich in Gesellschaft, und plötzlich beginnt sich alles zu drehen, und ich sehe, wie die Menschen um mich herum verschwimmen. Ich kann dann kaum mehr stehen und brauche stützende Arme. Und dann dieser Aufruhr um mich herum, das ist mir ja ganz peinlich!“, erzählt die Frau wenig glaubhaft. Auf die Frage, ob sie in einer Partnerschaft sei, antwortet sie, sie sei verheiratet gewesen. Aber ihr Mann habe sie vor 3 Jahren wegen einer „jungen Schnepfe“ sitzen lassen. Dies habe ihr das Herz gebrochen. Seitdem tröste sie sich mit wechselnden Partnern. Es könne schon passieren, dass sie in der Woche mit zwei, drei verschiedenen Partnern sexuellen Kontakt habe. „Das hilft mir einfach, meine schrecklichen Depressionen zu vergessen.“
Definition
Der Begriff „histrionisch“ (lat. histrio, Schauspieler, Gaukler) beschreibt die Theatralik und Dramatik, mit der Menschen mit einer histrionischen Persönlichkeitsstörung agieren. Neben dem übertriebenen Ausdruck der Gefühle kommt ein Streben nach Anerkennung und Aufmerksamkeit hinzu. Eine sexuelle Komponente ist ebenfalls enthalten. Durch die starke Präsenz dieser Thematik im öffentlichen Alltag ist dieser Anteil allerdings im Krankheitsbild weniger markant als früher im „hysterischen“ Persönlichkeitsstörungskomplex.

Gut zu wissen Die früher gebräuchliche Bezeichnung „hysterische“ Persönlichkeitsstörung wurde zugunsten von „histrionisch“ aufgegeben, weil der Begriff „Hysterie“ abwertend und negativ besetzt ist. PersönlichkeitsstörungenhysterischeHysterische Persönlichkeitsstörung

Symptomatik

Therapeutische Praxis

Typische Grundüberzeugungen von Menschen mit einer histrionischen Persönlichkeitsstörung sind: „Ich bin eh nichts wert und unattraktiv“ und „Allein könnte ich mein Leben nicht meistern“.

Typische Merkmale der histrionischen Persönlichkeitsstörung sindHistrionische PersönlichkeitsstörungMerkmale:

  • •

    Übertriebene Selbstdarstellung, theatralisches und dramatisierendes Verhalten, überschwängliche Gefühlsäußerungen und -ausbrüche

  • •

    Suggestibilität (leichte Beeinflussbarkeit durch Personen oder Ereignisse)

  • •

    Extreme Stimmungsschwankungen, flüchtige und oberflächliche Emotionen, schon Kleinigkeiten lösen eine starke emotionale Erregung aus (Affektlabilität)

  • •

    Ausgeprägtes Bedürfnis nach spannungsvollen Erlebnissen und aufregenden Aktivitäten, in denen die betroffene Person im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit steht

  • •

    Häufig auffallendes Äußeres und intensive Beschäftigung mit dem äußeren Erscheinungsbild (Kleidung, Frisur, Schminke)

  • •

    Unangemessenes oder übertriebenes sexuell verführerisches Verhalten

Therapeutische Praxis

Konversionssymptome, die bei histrionischen Persönlichkeiten auftreten, wirken in ihrer Dramatik und Theatralik oft gespielt. Die Betroffenen erleben diese Symptome aber in der Regel als bedrohlich und täuschen im Allgemeinen auch eine psychogene AmnesieAmnesiepsychogene nicht vor.

Weitere Symptome:

  • •

    Fortwährend manipulatives Verhalten zur Befriedigung eigener Bedürfnisse

  • •

    Egozentrik (starke Selbstbezogenheit, mangelnde Empathie)

  • •

    Starke Diskrepanz zwischen dem scheinbar sicheren Auftritt nach außen und der leichten Beeinflussbarkeit und Verletzbarkeit der Gefühle

  • •

    Konversionen, d. h. die Übertragungen von Gefühlen auf somatische Bereiche, sind oft symptomatisch für manipulatives Verhalten und dramatische Selbstdarstellung. Klassisch sind sexuelle Darbietungsposen (KonversionshysterieKonversionshysterie), aber auch körperliche Ausfallerscheinungen wie z. B. Herz- und Atembeschwerden oder Taubheitsgefühle und Lähmungen. Dabei werden offensichtliche Aspekte der eigenen Psyche so stark von äußeren Erscheinungen abgelöst, dass den Betroffenen der Zusammenhang nicht mehr bewusst ist.

Erläuterungen zum Fall

Die Suizidgedanken sind als Dissoziative Störungenhistrionische PersönlichkeitsstörungHistrionische PersönlichkeitsstörungKonversionsstörungenAppell zu verstehen und damit ein manipulativer Akt, die eigene Bedrängnis offenkundig zu machen. Der Gedanke, einen Suizidalitäthistrionische PersönlichkeitsstörungHistrionische PersönlichkeitsstörungSuizidalitätSuizid zu begehen, wird geäußert und dazu genutzt, um auf ein tiefer liegendes, ernsthaftes Problem aufmerksam zu machen (z. B. die eigene Hilflosigkeit, das Bedürfnis nach Anerkennung und liebevoller Zuwendung). Ein ähnliches Muster zeigt sich auch im übrigen Verhalten. Daher sind derartige Andeutungen und Suiziddrohungen durchaus sehr ernst zu nehmen.

Dramatische Selbstdarstellung

Die dramatische und theatralische Darstellung zeigt sich bei der Patientin im Fallbeispiel in der Schilderung ihrer Beschwerden und deren Ursache.

Bedürfnis nach Anerkennung

Das Bedürfnis nach Anerkennung und Aufmerksamkeit zeigt sich bei histrionischen Persönlichkeiten daran, dass sie immer im Mittelpunkt stehen und gelobt werden wollen. Auch das Betonen der eigenen Wichtigkeit spielt dabei eine Rolle. Im Fallbeispiel hebt die Frau extra hervor, dass sie eine bekannte Autorin sei. Für die Betroffenen ist es deswegen auch sehr wichtig, attraktiv und begehrenswert zu erscheinen. Deswegen legt die Frau auch so viel Wert auf ihr Äußeres. Auch das verführerische Verhalten gegenüber Männern kann aus dieser Perspektive betrachtet werden. Immer wieder suchen histrionische Menschen neue aufregende Erlebnisse, in denen ihre Wichtigkeit bestätigt wird. Hinter diesem Verhalten steckt in der Regel ein tief verwurzelter Mangel an Selbstwertgefühl und die Angst vor Ablehnung.

Manipulatives Verhalten

Fühlen sich histrionische Menschen nicht ausreichend wahrgenommen und ihre Bedürfnisse nicht entsprechend beachtet, kann es zu manipulativem Verhalten kommen. Das bedeutet, dass sich die Betroffenen durch bestimmte Verhaltensweisen die Zuwendung, die ihnen ihrer Meinung nach zusteht, erzwingen. Im Fallbeispiel reagiert die Patientin in Situationen ohne Zuwendung und Aufmerksamkeit von außen mit Konversionssymptomen. In Krisen können die Patienten auch suizidal werden.

Merke

Suizidalitäthistrionische PersönlichkeitsstörungHistrionische PersönlichkeitsstörungSuizidalitätTrotz des dramatischen Verhaltens sollten Suizidäußerungen oder -handlungen von histrionischen Persönlichkeiten ernst genommen werden. Durch das impulsive Verhalten kann aus einer Suiziddrohung ein tatsächlicher Suizid werden.

Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.5)

Fall

Anankastische Persönlichkeitsstörung – „Ordentlich und reinlich“

Anankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungFallbeispielZwanghafte (anankastische) PersönlichkeitsstörungAndreas P. (19 J.) stammt aus einer wohlhabenden Ingenieursfamilie. Seine Eltern erinnern sich, dass er bereits als Kind sehr pflichtbewusst und genügsam war und schon sehr früh ein großes Bedürfnis nach äußerer Ordnung und Reinlichkeit besaß. Wenn andere Kinder mit ihm in seinem Zimmer spielten, wurde Andreas immer ärgerlich, wenn sie seine Spielsachen aus den Schubladen zogen und im Zimmer verteilten. Dies ging so weit, dass er erst wieder zur Ruhe kam, wenn sie „sein Reich“ verließen und er die alte Ordnung wiederherstellen konnte. Alle Spielsachen hatten ihren bestimmten Platz, und daran sollte auch möglichst niemand etwas ändern. Auch auf seinem Schreibtisch und in den Schränken war nichts dem Zufall überlassen, sondern penibel geordnet. Flecken und Schmutz mussten auf der Stelle beseitigt werden, sonst fühlte er sich nicht richtig wohl.
In der Ausbildung, in der Andreas sich zurzeit befindet, wird er von den Lehrern als sehr strebsam und leistungsstark beschrieben. Seine Aufgaben verfolge er stets gewissenhaft und planvoll. Seine Altersgenossen aber finden ihn eigensinnig und seine Ansprüche an sich und seine Umwelt ziemlich übertrieben. So führt er z. B. akribisch Buch über seine schriftlichen und mündlichen Noten, und wenn er sich im Unterricht einmal verschreibt, reißt er stets die ganze Seite heraus und schreibt den gesamten Text neu. Intensiven Kontakt zu Gleichaltrigen hat er außerhalb der Schule kaum, v. a. zu spontanen Unternehmungen oder Ausflügen ist er nicht zu bewegen. Wenn im Voraus nicht alles ins Kleinste geplant ist und Andreas nicht über alle Eventualitäten und Details informiert ist, zieht er sich teilnahmslos zurück. Dies führt inzwischen vermehrt zu Problemen und Auseinandersetzungen, nicht nur in der Familie, sondern auch in seinem Ausbildungsbetrieb und in der Schule. Das ist auch der Grund, warum die Eltern einen Termin mit einem Psychotherapeuten vereinbart haben und nun zusammen mit dem jungen Mann dort erscheinen.
Definition
Bei der anankastisch (zwanghaften) Persönlichkeitsstörung finden sich übertriebene Gewissenhaftigkeit, Streben nach Perfektion, übermäßige Vorsicht und Unentschlossenheit, Neigung zu Pedanterie und Eigensinn. Zusätzlich besteht ein Mangel an Flexibilität (z. B. durch frühzeitiges Vorausplanen aller Aktivitäten, an deren Durchführung starr festgehalten wird).
Symptomatik

Therapeutische Praxis

Typische Denkinhalteanankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungDenkinhalte von Anankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungDenkinhalteMenschen mit einer anankastischen Persönlichkeitsstörung sind: „Entweder ich mache eine Sache richtig, oder ich mache sie gar nicht“ und „Wenn ich kein System habe, versinkt alles im Chaos“.

Typische Anankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungMerkmaleMerkmale der anankastischen (zwanghaften) Persönlichkeitsstörung sind:

  • •

    Unentschiedenheit, Zweifel und außerordentliche Vorsicht als Ausdruck einer tiefen persönlichen Unsicherheit

  • •

    Unverhältnismäßige Gewissenhaftigkeit, außerordentliches Pflichtgefühl, Skrupelhaftigkeit und extreme Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung von Vergnügen und zwischenmenschlichen Beziehungen

  • •

    Pedanterie und Konventionalität mit eingeschränkter Fähigkeit zum Ausdruck wahrer Gefühle, „Haarspalterei“

  • •

    Rigidität, Ungehorsam und starrer Eigensinn, wobei von anderen die Unterordnung eigener Eigenarten und Gewohnheiten erwartet wird

  • •

    Bedürfnis nach frühzeitiger, detaillierter und unveränderbarer Vorausplanung aller Aktivitäten

Erläuterungen zum Fall

Anankastische Persönlichkeiten sind im Kindesalter oft gefällige Kinder. Der Mangel an Unternehmungslust und die zwanghaften Züge haben dann noch wenig Befremdliches, was sich mit zunehmendem Alter ändert.

Rigidität und Vorausplanen von Aktivitäten

Die Rigidität und fehlende Spontaneität, sich auf neue Situationen einzustellen, sind das Hauptproblem von Andreas P. Mit diesem Verhalten steigt der Leidensdruck in der Familie so weit, dass sie professionelle Hilfe sucht.

Vernachlässigung von sozialen Kontakten und Vergnügungen

Die Pedanterie, mit der Andreas alle Aufgaben erledigt und sein Zimmer in Ordnung hält, behindert die Entwicklung zwischenmenschlicher Kontakte. In den Spielkameraden sieht er nur einen „Störfaktor“, der Unordnung in sein System bringt. Er erwartet von seinen Mitmenschen eigensinnig, dass sie sich seinem Ordnungs- und Wertesystem anpassen. Auch im jugendlichen Alter meidet er soziale Kontakte bzw. stellt hohe moralische Ansprüche an sie.
Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.6)

Fall

Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung – „Angst vor den Kollegen“

Die 24-jährige gelernte Floristin muss im Persönlichkeitsstörungenängstlich-vermeidendeÄngstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungFallbeispielVerkauf täglich Kunden beraten. Dies falle ihr jedoch extrem schwer, da sie dabei ständig Angst habe, sich lächerlich zu machen. Wenn das Kundenaufkommen sehr hoch sei, könne sie die innere Spannung einfach nicht aushalten. An Weihnachten, Ostern oder Muttertag melde sie sich deshalb auch häufig krank, was inzwischen zu Ärger mit ihrer Chefin geführt habe. Ihren Kollegen sei ihr eigentümliches Verhalten auch schon aufgefallen, und sie machten sich darüber lustig, weil sie sich in den Kaffeepausen lieber mit sich selbst beschäftige, als sich „wie ein erwachsener Mensch“ mit ihnen an einen Tisch zu setzen. Sie selbst erklärt, zwar eigentlich gern dabei sein zu wollen, aber Angst habe, ihre Chefin könne sie für ein Lästermaul halten. Darum bleibe sie lieber außen vor. Auch im Privatleben und in der Freizeit sei sie extrem zurückgezogen und schüchtern. Sie habe das Gefühl, ihren Freunden und anderen Mitmenschen unterlegen zu sein. Sie traue sich auch nicht, ihr wenig bekannte Personen anzusprechen, aus Angst, dann „schusselig“ oder unbeholfen zu wirken. Sie erinnert sich daran, auch als Kind schon sehr ängstlich, schüchtern und zurückgezogen gewesen zu sein. Einmal sei sie z. B. zu einem Kindergeburtstag eingeladen worden. Zuerst habe sie sich sehr darüber gefreut. Doch als sie plötzlich mit dem Geschenk in der Hand vor der Tür gestanden sei, habe sie ganz kalte und zittrige Hände bekommen. Sie habe so starke Angst davor gehabt, von den anderen Kindern ausgegrenzt oder ausgelacht zu werden, dass sie wieder umgekehrt und nach Hause gegangen sei. Einladungen nehme sie auch heute noch nur ungern an. Zu groß sei ihre Angst, die Erwartungen der anderen zu enttäuschen oder unpassend zu wirken. Sie bleibe dann lieber zu Hause und schaue fern.
In einer 1½-jährigen Therapie werden die Ängste und ihr Ursprung bearbeitet, und die Floristin lernt, neue Umgangsformen für die bisher vermiedenen Situationen zu entwickeln und einzuüben (Kundenkontakt, private Kontakte [wieder] anknüpfen). Sie kann ihre beruflichen Aufgaben ohne aufkommende Ängste und große Unsicherheiten bewältigen und hat ein erfüllteres Sozialleben als vor der Therapie. Sie erlebt sich zwar nach wie vor mit Minderwertigkeitsgefühlen und als schüchternen Menschen, fühlt sich aber inzwischen nicht mehr wie von ihrer Umwelt abgeschnitten.
Definition
Patienten mit einer ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung sind übermäßig besorgte Personen, denen es an Selbstvertrauen und Selbstsicherheit mangelt. Sie haben große Angst vor negativer Bewertung oder Ablehnung in sozialen Kontakten. Gleichzeitig besteht ein hohes Bedürfnis nach Lob von Dritten, speziell Autoritätspersonen.
Synonym: selbstunsichere PersönlichkeitsstörungSelbstunsichere Persönlichkeitsstörung
Symptomatik

Therapeutische Praxis

Typische Denkinhalte von ängstlich-vermeidenden Persönlichkeiten: „Ich bin nicht liebenswert“ und „Wenn andere wüssten, wie ich eigentlich bin, würden sie sich von mir abwenden“.

Typische Merkmale der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung sind:Ängstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungMerkmale

  • •

    Häufige, länger anhaltende Gefühle von Angst, innerer Anspannung und Besorgnis

  • •

    Häufige Gefühle von Unsicherheit, Unvollkommenheit oder Minderwertigkeit

  • •

    Vermeiden oder Auslassen von sozialen Kontakten

  • •

    Beständige Sehnsucht nach Zuwendung, Zuneigung, Anerkennung und Akzeptanz

  • •

    Minderwertigkeitsgefühle

  • •

    Tendenz zur Überbewertung potenzieller Gefahren und Risiken alltäglicher Situationen

  • •

    Tendenz zur Vermeidung bestimmter Aktivitäten, in erster Linie im sozialen Kontakt mit anderen, allerdings ohne das Ausmaß einer Phobie

  • •

    Eingeschränkte Lebensführung wegen des gesteigerten Bedürfnisses nach Gewissheit, Schutz und Sicherheit

Erläuterungen zum Fall

Vermeiden sozialer Bindungen

Die Floristin im Fallbeispiel ist eine Einzelgängerin; sie meidet Situationen, bei denen sie engeren Kontakt mit anderen Menschen eingehen müsste. Dieses Verhalten hat sie bereits in der Kindheit entwickelt. Sie war schüchtern und ängstlich.

Angst vor Ablehnung bei gleichzeitiger Sehnsucht nach Nähe

Hinter dem Vermeidungsverhalten stehen das Gefühl der Unzulänglichkeit in sozialen Situationen und die Angst, den Erwartungen anderer nicht gerecht und von ihnen abgelehnt zu werden. Häufig ist allerdings der Wunsch nach emotionaler Nähe vorhanden. So wäre die junge Frau eigentlich gern im Kreis ihrer Kollegen akzeptiert und integriert. Da sie auf diese aber eher schüchtern und eigenbrötlerisch wirkt, machen sich die Kollegen über sie lustig. Dies bestärkt natürlich ihre Vorstellung von Zurückweisung und Versagen. Die Angst vor Misserfolgen hindert sie in beruflichen und anderen Bereichen, Herausforderungen anzunehmen. Auf Dauer kann sie dadurch keine positiven Strategien entwickeln, ihrem Wunsch nach Akzeptanz und Anerkennung näher zu kommen.
Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.7)

Fall

Abhängige Persönlichkeitsstörung – „Ohne dich kann ich nicht sein!“

Asthenische PersönlichkeitsstörungEin 28-jähriger Mann kommt Persönlichkeitsstörungenasthenische (abhängige)Persönlichkeitsstörungenabhängige (asthenische)Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungFallbeispielmit seiner 4 Jahre jüngeren Freundin in die psychotherapeutische Praxis. Er sagt, seine Freundin habe ein Problem damit, allein zu sein und selbst für sich zu sorgen. Er sei zwar sehr gern für seine Freundin da, umsorge sie grundsätzlich auch gern und es habe ihm am Anfang auch sehr viel Spaß gemacht, aber inzwischen habe das Ganze doch stark überhandgenommen. Er habe das Gefühl, er könne ohne sie kaum mehr einen Schritt oder Handschlag tun, ohne dass sie daraufhin in ein tiefes Loch falle oder unglücklich sei. Die Freundin bestätigt, dass sie am liebsten keine Minute ohne ihn sei. Sie könne auch keine Nacht ohne ihn verbringen, das halte sie einfach nicht aus. Sie könne ihn überhaupt schwer gehen lassen, sie brauche ihn doch. Ihr Freund führt weiter aus, er könne kaum mehr seiner Arbeit nachgehen. Bevor er morgens die gemeinsame Wohnung verlassen könne, müsse er sie wie ein kleines Kind mehrmals umarmen und sich von ihr verabschieden. Sie rufe ihn während seiner Arbeit auch mehrfach am Tag an. Sie könne nichts selbst entscheiden, müsse zu allem seinen Rat hören. Er sei stets herausgefordert, für sie Verantwortung zu übernehmen und alle wichtigen Entscheidungen für sie zu treffen. Dies sei bereits am Anfang der Beziehung so gewesen, erklärt daraufhin die Freundin, und sie sei ihm auch sehr dankbar dafür. Sie wüsste einfach nicht, wie sie ohne ihn zurechtkommen und ihr Leben gestalten sollte. Auch in beruflichen Fragen sei er ihr eine wertvolle Stütze. Er dürfe sie niemals verlassen. Ihr Freund habe sie zwar schon einmal mit einer anderen Frau betrogen, aber das könne sie tolerieren. Sie habe zwar eigentlich eine andere Auffassung von einer Beziehung, aber wenn er den sexuellen Kontakt mit anderen Frauen gelegentlich brauche, könne sie ihm zuliebe damit leben und ihre Bedürfnisse in der Hinsicht anpassen oder zurückstellen – Hauptsache, er sei weiterhin ihr Freund und für sie da. Ihr Freund nickt nachdenklich und fügt hinzu, er fühle sich durch diese Situation zunehmend müde und ausgelaugt.
Im weiteren Gespräch stellt sich heraus, dass seine Freundin in einer Familie aufgewachsen ist, in der ihre Eltern ihr alles abgenommen und ihr dazu noch jeden Wunsch von den Augen abgelesen hätten. Sie sei das Nesthäkchen in der Familie gewesen, und ihr 10 Jahre älterer Bruder habe es geliebt, den „großen Bruder“ zu spielen. Sie habe immer mit allen Fragen oder Problemen zu ihm kommen können, und er habe ihr schwierige Sachen stets abgenommen. Inzwischen sieht sie auch die „Kehrseite der Medaille“: Sie habe nie gelernt, für sich selbst Verantwortung zu übernehmen, für sich selbst zu sorgen und ein selbstständiges Leben zu führen. Auch habe sie große Angst davor, in die Fußstapfen der Mutter zu treten, deren Bäckerei sie eines Tages übernehmen werde. Sie arbeite zwar jetzt auch schon hin und wieder in der Bäckerei, aber bislang sei das alles ganz unverbindlich. Sie könne kommen und gehen, wann sie wolle, und habe im Grunde keine wirklichen Verpflichtungen. Sie frage sich auch langsam, ob sie überhaupt in der Lage sei, den „Laden allein zu schmeißen“.
Definition
Menschen mit einer abhängigen Persönlichkeitsstörung sind in unverhältnismäßig hohem Maße unselbstständig und von anderen abhängig. Ihre größte Befürchtung ist es, verlassen zu werden. Dabei sind sie gegen Ratschläge von Dritten unempfänglich und investieren viel Geld und Kraft, um einen, von außen betrachtet, kaum erträglichen Zustand aufrechtzuerhalten.
Synonyme: passive Persönlichkeit, PersönlichkeitpassivePassive Persönlichkeitdependente (abhängige) Persönlichkeitsstörung. Dependente Persönlichkeitsstörung
Symptomatik

Therapeutische Praxis

Typische Denkinhalte Denkinhalteabhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörungvon Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungDenkinhalteMenschen mit einer abhängigen Persönlichkeitsstörung sind: „Allein bin ich völlig hilflos“ und „Ich kann nur leben, wenn ich eine starke und lebenstüchtige Person an mich binde“.

Typische Merkmale der abhängigen Persönlichkeitsstörung sind: Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungMerkmale

  • •

    Aufgrund der entwickelten Sichtweise „ich bin hilflos und schwach“ wird in allen möglichen Lebenssituationen Unterstützung und Beistand durch andere Personen – insbesondere den Partner oder die Partnerin – gesucht und gebraucht

  • •

    Zurückstellung oder Unterordnung der eigenen Bedürfnisse unter die anderer Personen, zu denen eine Abhängigkeitsbeziehung besteht; übertriebene Nachgiebigkeit gegenüber den Wünschen und Bedürfnissen anderer

  • •

    Neigung, anderen die Verantwortung für (eigene) Fehler oder Missgeschicke zu übertragen; geringe Bereitschaft, Eigenverantwortung zu übernehmen und selbstständig für sich zu sorgen

  • •

    Wichtige Entscheidungen werden häufig anderen überlassen

  • •

    Bereitschaft, materielle und psychische Opfer (Kränkungen) in Kauf zu nehmen, um eine Beziehung aufrechtzuerhalten oder zu „retten“; „Beziehung um jeden Preis“

  • •

    Erhebliche Verlust- und Trennungsangst

  • •

    Erleben von innerer Leere oder Zerstörtheit und bei Beendigung einer engen Beziehung Erleben totaler Hilflosigkeit

Erläuterungen zum Fall

Im Beispiel ist der Frau die Selbstständigkeit schon in jungen Jahren „abgenommen“ worden. Die Mutter hat ihre Tochter anscheinend nie erwachsen werden lassen. Die Abhängigkeit von ihr setzt sich folglich in den Beziehungen fort.

Keine Übernahme von Verantwortung und Abhängigkeit von Unterstützung anderer

Kennzeichnend für die abhängige Persönlichkeitsstörung ist, dass sich die Betroffenen immer wieder Beziehungen suchen, in denen sie sich einer „starken“ Persönlichkeit unterordnen und dieser alle wichtigen Entscheidungen überlassen. Die Frau im Fallbeispiel ist von klein auf gewohnt, dass ihr Verantwortung abgenommen wird: zunächst durch die Mutter und den älteren Bruder und nun durch den Freund, der quasi als „Ersatz“ dient. Sie scheut dementsprechend Situationen, in denen sie selbst Entscheidungen treffen und Verantwortung übernehmen muss. Dazu gehört auch, dass sie Angst vor der Führungsposition in der Bäckerei der Mutter hat. Ihr Alltag ist immer wieder bestimmt von der Unterstützung durch ihren Freund, der sie in allen Fragen und Anliegen berät bzw. ihr (wie bis dahin die Familie) sämtliche Entscheidungen und Verantwortung abnimmt.

Unterordnung eigener Bedürfnisse

Auf der anderen Seite hat sie ihre eigenen Bedürfnisse und Wünsche zugunsten des Freundes zurückgestellt. Sexuelle Kontakte außerhalb der Beziehung lehnt sie im Grunde ab; sie entsprechen nicht ihren Wünschen. Obschon ihr Freund fremdgegangen ist, legitimiert und akzeptiert sie aber sein Verhalten.

Ausgeprägte Ängste vor dem Verlassenwerden

Ihre Hilflosigkeit, das eigene Leben zu meistern, oder ihre innere Überzeugung, dies nicht schaffen zu können, führen zu ausgeprägten Ängsten vor dem Verlassenwerden. In diesem Sinne ist auch ihr Verhalten gegenüber dem Freund zu interpretieren. Sie gibt seinen Wünschen nach, kritisiert seinen Seitensprung nicht, sondern bringt ihm in der Hoffnung, nicht verlassen zu werden, Verständnis entgegen.
Narzisstische Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.8)

Fall

Narzisstische Persönlichkeitsstörung – „Ich bin etwas Besonderes“

Der psychiatrische Dienstarzt wird in den PersönlichkeitsstörungennarzisstischeNarzisstische PersönlichkeitsstörungFallbeispielfrühen Morgenstunden zu einem Patienten gerufen, der wegen akuter Suizidalität auf die geschlossene Station aufgenommen wurde. Der 36-jährige große, schlanke Patient geht mit zerzausten Haaren unruhig auf dem Gang auf und ab. Als er den Arzt erblickt, geht er sofort auf ihn zu und beklagt sich: „Ich kann in meinem Zustand unmöglich in einem Zwei-Bett-Zimmer bleiben.“ Zwar sei er gesetzlich versichert, aber man müsse doch auf seine Ausnahmesituation eingehen und ihm das ihm zustehende Einzelzimmer gewähren. Schließlich sei er suizidal. Er berichtet, sein Leben sei zerstört, seine Frau habe ihm dies angetan, er wolle nicht mehr leben. Zu den Hintergründen befragt, gibt er an, dass seine Ehefrau ihm gestern unter Tränen gestanden habe, dass sie ihn vor 2 Wochen auf einem Klassentreffen betrogen habe. Angeblich sei sie nicht mehr nüchtern gewesen, es habe ihr nichts bedeutet und tue ihr rückblickend auch sehr leid. „Wenn sie aber nur einmal an uns und unsere Kinder gedacht hätte, hätte sie so etwas nicht getan. Für mich ist dies das Aus. Wie konnte sie mir so etwas antun!“ Seit sie ihm die Katastrophe gestanden habe, sei er völlig neben sich. „Ich laufe sogar noch in denselben Klamotten rum. Habe mich nicht gewaschen und konnte heute Nacht nicht schlafen.“ Er sei nach dem Geständnis zu einem Freund gegangen, bei dem er habe übernachten können. Dieser sei abends noch beruflich unterwegs gewesen, und dort in der Wohnung habe er keinen Ausweg mehr gesehen. Zunächst habe er beim Freund nach Tabletten gesucht, dann aber sei er zur nächsten Brücke gegangen, weil er mit diesem „Dolchstoß“, den seine Frau ihm angetan habe, nicht mehr leben wolle. Aus Verzweiflung habe er seinem Freund noch eine SMS geschickt. Dieser habe ihn dann auch „gerettet“ und hierher gebracht.
Definition
Die narzisstische Persönlichkeitsstörung ist geprägt von Gefühlen der eigenen Großartigkeit und Außergewöhnlichkeit. Die Betroffenen erwarten von ihrer Umgebung Bewunderung und eine entsprechende Würdigung ihrer Besonderheit. Gleichzeitig fehlt ihnen für die Gefühle anderer häufig das nötige Einfühlungsvermögen. Ihr instabiles Selbstwerterleben wird leicht durch Kritik sowie persönliche oder berufliche Niederlagen erschüttert. Dann geraten sie schnell in eine narzisstische Krise mit derNarzisstische Krise Gefahr von SuizidalitätSuizidalitätnarzisstische PersönlichkeitsstörungNarzisstische PersönlichkeitsstörungSuizidalität.

Gut zu wissen Die Bezeichnung „Narzissmus“ geht auf die griechische Mythologie zurück: Narziss, der schöne Sohn des Flussgottes Kephisos, verliebt sich in sein eigenes Spiegelbild, das er im Wasser erblickt hat. Er ist so in sich verliebt, dass er die Liebe der Nymphe Echo zurückweist. Aus lauter Stolz auf seine eigene Schönheit verschmäht er die Liebe der Nymphe und tötet sich, getrieben von unstillbarer Selbstliebe, mit einem Dolch. Nach Ovid wuchs an der Stelle, an der sein Blut den Boden berührte, eine Narzisse.

Die narzisstische Persönlichkeitsstörung ist in der ICD-10 den sonstigen spezifischen Persönlichkeitsstörungen zugeordnet.
Symptomatik

Therapeutische Praxis

Typische Narzisstische PersönlichkeitsstörungDenkinhalteDenkinhaltenarzisstische PersönlichkeitsstörungDenkinhalte bei der narzisstischen Persönlichkeitsstörung sind: „Ich bin etwas Besonderes und habe einen VIP-Status verdient“ und „In Beziehungen werde ich abgewertet und verliere meine Autonomie“.

Typische Merkmale der Narzisstische PersönlichkeitsstörungMerkmalenarzisstischen Persönlichkeitsstörung sind:

  • •

    Außerordentliches Bedürfnis nach Anerkennung, Anklang und Bewunderung; jede Niederlage und jeder Misserfolg werden im Sinne einer „narzisstischen KränkungNarzisstische Kränkung“ übermäßig stark erlebt

  • •

    Neid auf andere (oder die Überzeugung, andere seien neidisch auf den Betroffenen oder missgünstig)

  • •

    Fortwährendes Bedürfnis, die eigene Größe, Bedeutung und Macht darzustellen, äußert sich durch:

    • –

      Übertriebene Darstellung der eigenen Leistungen, Fähigkeiten und Künste

    • –

      Übertriebene Anspruchshaltung („Das wird mir doch niemand vorenthalten!“)

    • –

      Identifikation mit außergewöhnlichen Menschen („Seht nur, ich bin in bester Gesellschaft! Nur die Crème de la Crème ist bei mir zu Gast!“), „Sich-Schmücken“ mit bemerkenswerten Persönlichkeiten

  • •

    Tendenz zum Schwarz-Weiß-Denken: einerseits Neigung zur Überidealisierung, andererseits zu sehr schneller Abwertung (z. B. jemanden erst „auf das Podest stellen und anbeten“ und kurz darauf „vom Sockel stoßen“)

Erläuterungen zum Fall

Übermäßige Bedürftigkeit nach Anerkennung und Bewunderung, übersteigerte Anspruchshaltung

Narzisstische PersönlichkeitsstörungFallbeispielNarzisstische Persönlichkeiten sind von sich selbst, ihrer Bedeutung und ihren Fähigkeiten sehr stark eingenommen. Sie erleben sich als etwas Außergewöhnliches und erwarten von der Umgebung, dass sie sich entsprechen verhält, ihnen also eine Sonderbehandlung gewährt. Der Patient im Fallbeispiel erlebt die außereheliche Affäre seiner Frau als massive persönliche Kränkung. Er zieht sogar einen Vergleich zur historischen Dolchstoßlegende. Die übersteigerte Wahrnehmung der eigenen Bedeutung wird auch in seiner Anspruchshaltung gegenüber der Klinik deutlich. Er ist der Ansicht, ihm stehe ein Ein-Bett-Zimmer zu, obwohl er die dazu nötige Versicherung nicht nachweisen kann. Seine Situation bezeichnet er als persönliche Katastrophe und fühlt sich durch das Verhalten seiner Frau völlig erniedrigt: „Wie konnte sie mir das antun.“ Auch Beteuerungen seiner Frau, dass es sich um ein einmaliges Ereignis ohne Bedeutung für sie gehandelt habe, lässt der Patient nicht gelten.

Tendenz zur Schwarz-Weiß-Malerei, fehlende Empathie für andere

Für ihn bedeutet der Vertrauensbruch das endgültige „Aus“ der Beziehung. Er ist kompromisslos im Sinne eines Schwarz-Weiß-Denkens (entweder die Beziehung ist „bestens“, oder sie ist „aus“) und zeigt wenig Bereitschaft, sich in die Gefühle seiner Frau hineinzuversetzen. Die narzisstische Narzisstische KränkungKränkung erschüttert ihn so stark, dass er sich das Leben nehmen möchte.

Gefahr der Suizidalität in narzisstischen Krisen

Obwohl die Suizidalitätnarzisstische PersönlichkeitsstörungNarzisstische PersönlichkeitsstörungSuizidalitätSuizidalität eine appellative Komponente aufweist (er informiert im Voraus seinen Freund), darf sie in keinem Fall bagatellisiert werden. Eine Aufnahme auf einer geschlossenen Station kann zur Vorsicht zunächst geboten sein.
Andauernde Persönlichkeitsänderung (ICD-10: F62)

Fall

„Ich lebe, mein Freund ist tot“

Ein 84-Jähriger kommt mit seinen PersönlichkeitsstörungenandauerndeAndauernde PersönlichkeitsstörungTodesängsten nicht mehr zurecht, obwohl er organisch, von altersbedingten Problemen abgesehen, gesund und erstaunlich vital ist. Sein Allgemeinarzt und sein Internist sind ratlos und ziehen einen Psychiater hinzu. In der Anamnese stellt sich heraus, dass den Patienten schon sein Leben lang Todesängste begleiten. Er war als 16-Jähriger in ein Konzentrationslager verschleppt worden und als einziger von vier jüdischen Schülern bei der Befreiung noch am Leben. Seitdem plagen ihn unbegründete Ängste und Schuldgefühle.
Die andauernden Persönlichkeitsänderungen werden in der ICD-10 unterteilt in:

  • •

    Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung

  • •

    Andauernde Persönlichkeitsänderung nach psychischer Krankheit

  • •

    Sonstige und nicht näher bezeichnete andauernde Persönlichkeitsänderung

Hier soll im Näheren nur auf die andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung eingegangen werden.
Definition
Tiefgreifende, meist lebenslang andauernde Veränderungen der Persönlichkeitsstruktur nach lang andauernden extremen Belastungen mit permanenter Todesfurcht und einer Entwürdigung der persönlichen Existenz führen zur andauernden Persönlichkeitsänderung. Auslösende Situationen sind z. B. Folter, Geiselhaft, Konzentrationslager, massive Gewalt im häuslichen Bereich oder länger dauernde Kriegserfahrungen. Der Eindruck ständiger Bedrohung, persönlicher Entfremdung und anhaltender Angst wird zu einem bleibenden Lebensgefühl.
Nicht verwechselt werden darf die Persönlichkeitsänderung mit neurotischem Fehlverhalten, posttraumatischen Belastungsstörungen oder einer Persönlichkeitsstörung (Letztere beginnt in der ausgehenden Jugend und bleibt bis zum Alter erhalten).
Die Persönlichkeitsänderung muss über mindestens 2 Jahre andauern.
Symptomatik
Typische Merkmale der andauernden Persönlichkeitsänderung nach Andauernde PersönlichkeitsstörungMerkmaleExtrembelastung sind:

  • •

    Feindliche oder misstrauische Haltung gegenüber der Umwelt

  • •

    Ständige Angst

  • •

    Sozialer Rückzug

  • •

    Gefühl der Leere und Hoffnungslosigkeit

  • •

    Chronisches Gefühl von Nervosität, ständiges Gefühl der Bedrohung

  • •

    Entfremdung

Auch chronische Angst vor dem Tod, vegetative Störungen (Schlafstörungen, Albträume), Depressionen und soziale wie berufliche Leistungsschwäche (Leistungsinsuffizienz) sowie das ein ganzes Leben prägende Gefühl von Minderwertigkeit oder Entwürdigung der Person sind weitere Kennzeichen.
Besondere Bedeutung gilt den Symptomen von Patienten, welche die Internierung in einem Konzentrationslager des Dritten Reiches überlebt haben.

Gut zu wissen

KZ-KZ-SyndromSyndrom: Die Verfolgungssituationen im Dritten Reich stellten eine bisher in der Psychiatrie nicht bekannte Extrembelastung dar. Bei einem Teil der Häftlinge von Konzentrationslagern entstanden nicht mehr ausgleichbare Dauerschäden. Die KZ-Haft unterschied sich von anderen Extrembelastungen durch die absolute Entwürdigung, die vollständige Sinn- und Wertberaubung der persönlichen Existenz. Auch noch 71 Jahre nach Kriegsende sind bei den ehemals Inhaftierten Folgen der KZ-Haft nachweisbar.

Durch permanente Todesfurcht, Ermordung von Angehörigen und Miterleben von Hinrichtungen berichten einige Überlebende von einer „Überlebensschuld“.Überlebensschuld, KZ-Syndrom Sie haben das Gefühl, Schuld auf sich geladen zu haben, weil sie – im Gegensatz zu Angehörigen oder anderen Mithäftlingen – überlebt haben. Angenommen wird, dass für das Durchhalten feste religiöse oder politische Überzeugungen von großer Bedeutung waren und dass die starken Veränderungen der Persönlichkeit durch irreversible Schädigungen des Gehirns (pseudoeneurasthenisches SyndromPseudoneurasthenisches Syndrom; organische Wesensänderung) begünstigt wurden. Ursache dafür waren traumatische oder dystrophe (durch Unterernährung verursachte) Hirnschädigungen. Die geschilderte Symptomatik erfordert oft intensive und langfristige psychotherapeutische Betreuung. Verfolgte haben Anspruch auf Entschädigung nach dem Bundesentschädigungsgesetz, wenn sie durch Haft im Konzentrationslager, Ghettoaufenthalte oder außergewöhnliche Belastungen beim Leben im Versteck und in der Illegalität einen nicht unerheblichen körperlichen oder gesundheitlichen Schaden erlitten haben.

Ergänzende Krankheitsbilder nach traditionellem Ansatz
Der Vollständigkeit halber sollen an dieser Stelle ergänzend die Krankheitsbilder genannt werden, die nach traditionellem deutschem Ansatz ebenfalls zu den Persönlichkeitsstörungen gezählt wurden, aber in der ICD-10 unter dieser Bezeichnung nicht mehr geführt werden oder teilweise anderen Kapiteln zugeordnet sind.
Depressive Persönlichkeitsstörung
Die depressive Persönlichkeitsstörung wurde PersönlichkeitsstörungendepressiveinDepressive Persönlichkeitsstörung der ICD-10 durch den Begriff Dysthymia ersetzt.Dysthymia Im Gegensatz zu den klassischen Persönlichkeitsstörungen kann die Dysthymia auch erst im späteren Alter (z. B. als Folgeerscheinung einer affektiven Störung) entstehen, sodass die Bezeichnung Persönlichkeitsstörung nicht mehr zutreffend ist (Kap. 12.3.3).
Hyperthyme Persönlichkeitsstörung
Hyperthyme (griechHyperthyme PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenhyperthyme. hyper, über; thymos, Gemüt/Lebhaftigkeit) Persönlichkeiten sind außerordentlich fröhlich und überaktiv. In sehr starker Ausprägung führt dies häufig zu Maß- und Distanzlosigkeit, dauernder Unruhe sowie rücksichtslosem und wenig acht- und einfühlsamem Verhalten. Hierbei können auch im Wechsel leichtere depressive Verstimmungen auftreten. Das Beschwerdebild geht heute weitgehend im Konzept der Zyklothymia auf. Ähnlich wie bei der Dysthymia kann auch die ZyklothymiaZyklothymia erstmals in späteren Lebensjahren auftreten, sodass sie nicht mehr zu den typischen Persönlichkeitsstörungen gerechnet wird (Kap. 12.3.3).
Asthenische Persönlichkeitsstörung
Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenasthenische (abhängige)Asthenische (griech. asthenis, schwach; Asthenie: Schwäche, Kraftlosigkeit, schnelle Ermüdbarkeit) Persönlichkeiten empfinden körperlich und seelisch ein Gefühl der Schwäche, ohne dass körperliche Ursachen nachweisbar wären. Die damit einhergehenden Gefühle von Ohnmacht, Hilflosigkeit und Unzulänglichkeit, sein Leben zu gestalten sowie auch wichtige Entscheidungen selbstständig und eigenverantwortlich zu treffen, sind der Grund dafür, dass die asthenische Persönlichkeitsstörung weitgehend in der abhängigen Persönlichkeitsstörung aufgegangen ist (Kap. 19.3.8).
Sensitive Persönlichkeitsstörung
Die früher oft beschriebene sensitive (lat. Sensitive PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungensensitivesentire, empfinden; sensitiv: überempfindlich) Persönlichkeitsstörung ist durch mangelndes Selbstvertrauen, ein gestörtes Selbstwertgefühl und eine außergewöhnliche Tendenz zur Kränkbarkeit gekennzeichnet. Charakteristisch ist eine deutliche Aggressionshemmung. Sensitive (selbstunsichere) Persönlichkeiten schleppen Gefühle wie Ärger und Kummer mit sich herum und sind unfähig, sie auszudrücken. Die sensitive Persönlichkeitsstörung umfasst sowohl Züge der vermeidenden (Kap. 19.3.7) als auch der abhängigen Persönlichkeitsstörung (Kap. 19.3.8).
Schizotype Persönlichkeitsstörung
In der ICD-10 zählt die schizotype Störung Schizotype StörungenPersönlichkeitsstörungenschizotypenicht mehr zu den Persönlichkeitsstörungen, sondern zu den schizophrenen und paranoiden Störungen (Kap. 11.4). Dies soll die Nähe zu den psychotischen Erkrankungen zum Ausdruck bringen.

19.1.4

Diagnostik

Folgende Diagnosekriterien nach ICD-10 werden unterschieden: PersönlichkeitsstörungenDiagnosekriterien

  • •

    Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in Funktionsbereichen wie

    • –

      Affektivität

    • –

      Antrieb

    • –

      Impulskontrolle

    • –

      Wahrnehmen

    • –

      Denken

    • –

      Beziehungen zu anderen

  • •

    Das abnorme Verhaltensmuster ist durchgängig vorhanden, also nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt.

  • •

    Das abnorme Verhalten ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend.

  • •

    Die Störung beginnt immer in der Kindheit oder Jugend und manifestiert sich auf Dauer im Erwachsenenalter.

  • •

    Die Störung führt zu deutlichem subjektivem Leiden, manchmal erst im späteren Verlauf.

  • •

    Die Störung ist meist mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden.

Merke

Persönlichkeitsstörungen sind trotz der manchmal leicht falsch zu verstehenden Bezeichnungen wie z. B. „paranoide“ oder „schizoide Persönlichkeitsstörung“ keine „verwässerten“ oder leichten Formen von Psychosen. Sie sind eigenständige Krankheitsbilder mit eigenen Diagnosekriterien.

Die Diagnose der Persönlichkeitsstörungen gestaltet sich schwierig und unterscheidet sich von anderen psychischen Störungen. Die abnormen Verhaltens- oder Erlebnisweisen werden vom Betroffenen häufig nicht als krankhaft empfunden und dementsprechend nicht von sich aus geäußert. Nicht selten rücken Probleme in Beziehungen oder Leistungseinbußen in den Vordergrund der Beschwerden.
Für die Einschätzung wesensbestimmender Denk- und Verhaltensmuster ist eine Fremdanamnese sehr hilfreich. Die Komorbidität mit anderen psychischen Störungen erschwert die Diagnosefindung zusätzlich. Die überdauernden Persönlichkeitseigenschaften eines Menschen lassen sich z. B. während einer akuten Depression nicht zuverlässig bestimmen, sondern werden durch die aktuelle Symptomatik überlagert bzw. verzerrt. Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung kann also erst gestellt werden, wenn eine andere akute psychische Störung abgeklungen ist.
Eine organische Störung muss vor Diagnosestellung ausgeschlossen werden.
Zur Diagnosefindung können standardisierte Interviews wie z. B. SKID-II (Strukturiertes Klinisches Interview zur Diagnose der Persönlichkeitsstörungen)SKID-II (Strukturiertes Klinisches Interview zur Diagnose der Persönlichkeitsstörungen) oder Fragebogen wie das Freiburger PersönlichkeitsinventarFreiburger Persönlichkeitsinventar herangezogen werden. Die Forschung in diesem Bereich hat mit unterschiedlichen Methoden versucht, Dimensionen zu identifizieren, welche die Gesamtheit einer Persönlichkeit ausmachen, was bis heute nicht abschließend gelungen ist. Fünf Faktoren, die „Big Five“, sind als überdauernde Wesensmerkmale beschrieben. Extremvarianten dieser Dimensionen werden dabei als Persönlichkeitsstörungen verstanden (Tab. 19.2).
Eine Zusammenstellung der möglichen Differenzialdiagnosen findet sich in Tab. 19.3.

19.1.5

Krankheitsverlauf und Epidemiologie

Verlauf
Persönlichkeitsstörungen beginnenPersönlichkeitsstörungenKrankheitsverlauf definitionsgemäß in der Kindheit bzw. Jugend und sind von starren Verhaltens-, Denk- und Erlebnisweisen geprägt, die Jahrzehnte überdauern. Der Leidensdruck wird meist dann besonders hoch, wenn Lebensveränderungen anstehen, die ein flexibles Reagieren erfordern. Diese Veränderungen können positive (z. B. Beförderung, Hochzeit) oder negative Ursachen (z. B. Trennung, berufliche Misserfolge) haben, führen bei den Betroffenen aber zu einer Überforderung und Hilflosigkeit, die sie mit ungünstigen Verhaltens- und Denkmustern beantworten. Dementsprechend kann die Persönlichkeitsstörung je nach Lebenssituation unterschiedlich stark zur Beeinträchtigung und zum persönlichen Leiden beitragen. Im Alter nimmt die Ausprägung der dysfunktionalen Verhaltensweisen jedoch tendenziell ab.
Der Krankheitsverlauf ist bei etwa einem Drittel der Patienten ungünstig mit starken privaten und beruflichen Leistungseinbußen, ein Drittel zeigt einen günstigeren Verlauf mit erhaltener Berufstätigkeit, während das letzte Drittel durch eine bedingte Bewältigung der Krankheit und z. T. erhaltener Berufstätigkeit auffällt.
Zu beachten ist aber auch das bei Persönlichkeitsstörungen deutlich erhöhte Suizidrisiko. Allerdings kann Psychotherapie in bis zur Hälfte der Fälle eine Besserung bewirken.

Merke

Menschen mit Persönlichkeitsstörungen haben ein deutlich erhöhtes Suizidrisiko von 2–6 %. 8–10 % der Borderline-Patienten versterben durch Suizid!

Epidemiologie
Die Prävalenz der Persönlichkeitsstörungen in PersönlichkeitsstörungenEpidemiologieDeutschland wird auf 10 % geschätzt. Die Häufigkeit der einzelnen Persönlichkeitsstörungen ist Tab. 19.4 zu entnehmen. In der Allgemeinbevölkerung sind Persönlichkeitsstörungen deutlich seltener als unter stationären Patienten, bei denen sie in bis zu 40 % der Fälle auftreten.

Merke

Persönlichkeitsstörungen sind häufig mit einer Abhängigkeit von psychotropen Substanzen verbunden. Komorbide Suchterkrankungen zeigen sich besonders häufig bei dissozialen Persönlichkeitsstörungen (> 30 %).

Persönlichkeitsstörungen treten häufig gemeinsam mit anderen psychischen Erkrankungen auf, die bei der Diagnostik und Therapie berücksichtigt werden müssen (Tab. 19.5).

19.1.6

Ätiologie

Für die Persönlichkeitsstörungen gibt es PersönlichkeitsstörungenÄtiologiekein einheitliches Entstehungsmodell. Die Erklärungen für das Zustandekommen der Erkrankung sind vielschichtig und kommen aus der Neurobiologie, Psychologie und Soziologie. Systemübergreifende, integrative Modelle haben sich zum Verständnis und zur Therapie der Störungen als besonders hilfreich erwiesen, weil auch die Persönlichkeit durch verschiedene Faktoren (Vererbung, Umwelteinflüsse, Lernprozesse etc.) geprägt ist und sich im Zusammenspiel dieser Faktoren entwickelt.
Neurobiologische Aspekte
Es wird diskutiert, dass Persönlichkeitsstörungenneurobiologische AspekteTemperamentsfaktoren vererbt werden, die bereits das frühkindliche Gefühlserleben, die motorische Aktivität und die Aufmerksamkeit prägen. Bestimmte neurobiologische Funktionskreise hängen dabei mit diesem Verhalten zusammen. So wird z. B. bestimmten serotonergen Projektionsbahnen eine Rolle bei der Ängstlichkeit, der Hemmung von Verhaltensweisen und der Schadensabwehr zugeschrieben. Bei der impulsiven Persönlichkeitsstörung zeigte sich z. B. in bestimmten Hirnarealen eine verminderte serotonerge Aktivität. Aber auch hirnorganische Veränderungen wie die Minimal Brain DysfunctionMinimal Brain Dysfunction (MSD)Persönlichkeitsstörungen werden als Ursache diskutiert. Zeichen dafür sind EEG-Veränderungen, leichte neurologische Auffälligkeiten, Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsdefizite.

Merke

Trotz Hinweisen auf neurobiologische Entstehungsfaktoren der Persönlichkeitsstörungen darf nicht vergessen werden, dass diese nur im Zusammenhang mit der psychosozialen Entwicklung interpretiert werden sollten.

Psychoanalytische Aspekte
Aus psychoanalytischer Sicht lassen sich die Persönlichkeitsstörungen auf Persönlichkeitsstörungenpsychoanalytische AspekteStörungen in den einzelnen frühkindlichen Entwicklungsstadien zurückführen. Die Folgen sind eine schwache Ich-Struktur und ein instabiles Selbstbild mit geringem bis nicht vorhandenem Selbstwertgefühl. Die damit einhergehenden Unsicherheiten in der Selbst- und Objektdifferenzierung führen zu einer unreifen Beziehungsgestaltung (Kap. 8.1).

Therapeutische Praxis

Überidealisierung und Entwertung – Wie können diese – häufig bei narzisstischen und Borderline-Persönlichkeitsstörungen auftretenden Verhaltensweisen – erklärt werden? Ein „gesunder Narzissmus“ oder eine angemessene Selbstliebe ist für die menschliche Entwicklung genauso wichtig wie z. B. der Ausdruck von Aggression, Angst oder Sexualität. Durch frühkindliche Erfahrungen kann es jedoch passieren, dass das Selbstwertgefühl gestört wird, insbesondere, wenn das Kind spürt und erlebt, dass es selbst oder bestimmte Verhaltensweisen von den Eltern nicht akzeptiert werden. Dies kann eine narzisstische Störung bewirken, indem das Kind beginnt, eigene Leistungen übertrieben darzustellen („Ich bin die Tollste!“) und gleichzeitig die Leistungen anderer abzuwerten („Ihr könnt doch gar nichts!“). Auch eine Identifikation mit Persönlichkeiten, die über ein hohes Maß an Anerkennung oder einen hohen Status verfügen („Seht, wer zu meinem Bekanntenkreis gehört!“), dient dann bewusst oder unbewusst dem Zweck, das gestörte Selbstbild nach außen hin zu festigen. Die Identifizierung mit einer bestimmten Person und deren Idealisierung kann auch Aufsehen und Anerkennung durch das Umfeld erzeugen („Seht nur, welch wunderbarer Mann mich an seine Seite genommen hat!“ – „Dieser begnadete Therapeut räumt mir seine kostbare Zeit ein!“). Entspricht die idealisierte Person nicht den Erwartungen der narzisstischen Person, bedeutet es für diese eine schwere Verletzung des Selbstwertgefühls. Um den eigenen Selbstwert vermeintlich (wieder-)herzustellen, wird die idealisierte Person in der Folge deutlich abgewertet („Ich habe all mein Vertrauen in sie gesetzt, aber sie hat es verspielt, dieses arme, unfähige Ding!“ – „Ich habe so sehr an Ihr Können geglaubt, aber Sie können es auch nicht besser. Sie sind genauso unfähig wie die anderen Therapeuten!“).

Kognitive und lerntheoretische Aspekte
Lerntheoretisch werden Persönlichkeitsstörungen als „Persönlichkeitsstörungenkognitive und lerntheoretische Aspekteerlerntes“ Verhalten verstanden, das von operanter KonditionierungOperante KonditionierungPersönlichkeitsstörungen und vom Modell-LernenModell-LernenPersönlichkeitsstörungen bestimmt wird (Kap. 8.2.2). Dabei entwickelt die Person ungünstige Strategien, die sich aus dem Zusammenspiel von vererbten Konditionen und Umwelteinflüssen entwickeln, mit denen sie in zwischenmenschlichen Situationen reagiert. Meiden z. B. Menschen mit ängstlicher Persönlichkeitsstörung soziale Herausforderungen, dann fehlt ihnen im Gegenzug die Möglichkeit, positive Strategien zu erlernen, wie sie in schwierigen Situationen zurechtkommen. Wird ein ängstliches und schüchternes Kind mit einer überfürsorglichen oder vernachlässigenden Haltung der Eltern erzogen, wird es nicht zu autonomen Lernerfahrungen motiviert und kann daher in einer Abhängigkeitsposition verharren, die zur Entwicklung einer abhängigen Persönlichkeitsstörung führen kann.
Kognitiv lerntheoretische Modelle erklären die Persönlichkeitsstörungen als Ausdruck stark ausgeprägter dysfunktionaler Annahmen. Diese verzerrten Grundannahmen bestimmen die Vorstellungen vom eigenen Selbst, fördern bestimmte Gefühlsreaktionen und bedingen ungünstige Verhaltensreaktionen. So geht z. B. ein Mensch mit paranoider Persönlichkeitsstörung gegenüber anderen von folgender Grundannahme aus: „Du bist ein potenzieller Feind und willst mir schaden.“ Dementsprechend ist er misstrauisch oder ängstlich und wird als Reaktion soziale Kontakte meiden. Weitere typische dysfunktionale Grundannahmen sind bei der Beschreibung der jeweiligen Persönlichkeitsstörungen als typische Denkinhalte dargestellt (Kap. 19.3).

19.1.7

Therapie

Psychotherapie
Die psychotherapeutische Behandlung von PsychotherapiePersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenPsychotherapiePersönlichkeitsstörungen ist schwierig, da die Betroffenen häufig keinen Leidensdruck verspüren und nur zum Therapeuten kommen, weil das soziale Umfeld sie dazu drängt. Ausschlaggebend kann der Verlust des Arbeitsplatzes oder die drohende Trennung von einer Bezugsperson sein. Festgefahrene kognitive Einstellungen erschweren die Bereitschaft zur Veränderung zusätzlich. Häufig können schon allein die Beibehaltung der Therapie und das regelmäßige Erscheinen beim Therapeuten ein erstes Therapieziel sein. Viele Patienten brechen die Therapie bereits bei den ersten Irritationen ab.

Therapeutische Praxis

Persönlichkeitsstörungen stellen eine große Herausforderung an den Therapeuten dar und verlangen viel Erfahrung und Geschick im Umgang mit dem Erkrankten. Der Therapeut sollte sich in regelmäßiger Supervision befinden.

PersönlichkeitsstörungenTherapie, integrativeJe nach Schule können verschiedene psychotherapeutische Behandlungskonzepte bei der Persönlichkeitsstörung zum Tragen kommen. Im Sinne einer integrativen Therapie werden verschiedene therapeutische Bestandteile in einen Behandlungsprozess eingebunden. Je nach Persönlichkeitsstörung, Problemfokus und Zeitpunkt der Therapie können folgende Bausteine zum Einsatz kommen:

  • •

    Personzentrierte Gesprächstherapie in Form von Einzelsitzungen

  • •

    Gruppentherapie (z. B. Training sozialer Kompetenzen)

  • •

    Ggf. Paartherapie oder Familiengespräche

  • •

    Herausarbeiten von situativen Konfliktfeldern und Einbettung in den persönlichen biografischen Lebenskontext

  • •

    Korrektur dysfunktionaler Grundannahmen

  • •

    Verbesserung der Eigenwahrnehmung von Gefühlen und Bedürfnissen sowie der Empathiefähigkeit (Wahrnehmung von Gefühlen anderer)

  • •

    Entwickeln von sozialen Fertigkeiten und Strategien zur Angstbewältigung

  • •

    Selbstbehauptungs- und Selbstsicherheitstraining

  • •

    Rollenspiel

  • •

    Psychoedukation (Informationen, Krankheitskonzept)

  • •

    Gestalttherapie

  • •

    Psychodrama

  • •

    Musiktherapie

  • •

    Autosuggestive Entspannungsübungen

  • •

    Hypnose

  • •

    Soziotherapeutische Maßnahme, z. B. Beschäftigungs- und Arbeitstherapie, Wiederaufnahme der Berufstätigkeit, therapeutische WG

Gut zu wissen Für wenige Persönlichkeitsstörungen liegen manualisierte, störungsspezifische Behandlungsprogramme vor wie z. B. die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)Persönlichkeitsstörungendialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) nach Linehan, Persönlichkeitsstörungen nach Linehan, die Übertragungsfokussierte Übertragungsfokussierte PsychotherapiePersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenübertragungsfokussierte PsychotherapiePsychotherapie (Transference-Focused Psychotherapy, Transference-Focused Psychotherapy (TFP)PersönlichkeitsstörungenTFP) nach Kernberg sowie die Schematherapie nach Young für Borderline-Störungen.

Eine eindeutige Diagnostik und klare Strukturierung der Therapie sind aber unabdingbare Voraussetzungen für eine erfolgreiche Behandlung. Diese sollte folgende Punkte umfassen:

  • •

    Therapievereinbarung (z. B. Dauer und Anzahl der Sitzungen, Kostenübernahme, Umgang in Krisensituationen, Formulierung von realistischen Therapiezielen)

  • •

    Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung (Gleichgewicht schaffen zwischen akzeptierendem und wertschätzendem Verhalten und Motivation zur Veränderung)

  • •

    Verbesserung psychosozialer Kompetenzen (Verantwortungsbewusstsein, Gestaltung sozialer Kontakte)

  • •

    Einbeziehung des psychosozialen Umfelds in die Therapie (z. B. Beratung von Angehörigen, juristische Maßnahmen als Schutz vor übergriffigen Angehörigen)

  • •

    Bearbeitung dysfunktionaler Schemata und Verhaltensmuster

  • •

    Ressourcenorientierung (Förderung von positiven Bewältigungsstrategien und Fähigkeiten)

  • •

    Transfer der in der Therapie gewonnenen Erfahrungen in den Alltag

Therapeutische Praxis

PsychotherapiePersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenPsychotherapieZiel der Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen ist nicht die vollständige Heilung, sondern eine zufriedenstellende Lebensführung im sozialen und beruflichen Bereich trotz charakterlicher Besonderheiten. Dazu gehören das Erlernen erfolgreicher Strategien für den Umgang mit psychosozialen Herausforderungen, die Festigung des Selbstwertgefühls und Selbstbilds, eine bessere Wahrnehmung der eigenen und fremden Gefühle und Bedürfnisse sowie ein Verständnis des eigenen Erlebens vor dem jeweiligen biografischen Hintergrund.

PersönlichkeitsstörungenHierarchisierung von ProblemfeldernDie Therapie sollte dabei so gestaltet sein, dass im Fokus immer das Problem steht, von dem aktuell die stärkste Gefährdung für den Betroffenen ausgeht. Bei einer Borderline-Patientin, die ihren Arbeitsplatz verloren hat, alkoholabhängig und akut suizidgefährdet ist, sollte zunächst die Suizidalität im Vordergrund der Behandlung stehen, bevor die Alkoholabhängigkeit und dann die Wiedereingliederung ins Erwerbsleben bearbeitet werden können. Treten im Verlauf der Behandlung erneut Suizidgedanken auf, müssen diese vorrangig behandelt werden. Dieses Vorgehen wird auch als Hierarchisierung der Problemfelder bezeichnet.
Pharmakotherapie
Psychopharmaka können die PersönlichkeitsstörungenPharmakotherapiePsychotherapie in einzelnen Fällen sinnvoll unterstützen. Sie stellen eine Ergänzung dar, der Schwerpunkt liegt aber auf der Psychotherapie. Zum Einsatz können kommen:

  • •

    Behandlung komorbider psychischer Störungen (z. B. Depression, Angststörung, Zwangsstörung)

  • •

    Beruhigungsmittel bei akuter Suizidalität

  • •

    Schlafmittel bei ausgeprägten Schlafstörungen

  • •

    Lithium oder SSRI bei aggressiven Durchbrüchen (dissoziale Persönlichkeitsstörung)

  • •

    Antipsychotika (Neuroleptika) bei akuter innerer Anspannung

19.2

Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle

Definition
Gewohnheiten, abnormeVerhaltensstörungenStörungen der ImpulskontrolleImpulskontrollstörungenAbhängigkeitnicht stoffgebundeneImpulskontrollstörungen sind gekennzeichnet von wiederholten, unmotivierten Handlungen, die nicht kontrolliert werden können und die häufig die Interessen der betreffenden Person oder anderer Menschen schädigen. Die Betroffenen berichten, aufgrund von dranghaften Impulsen zu handeln. ImpulskontrollstörungenCharakteristika

Merke

Impulskontrollstörungen weisen folgende Charakteristika auf:

  • •

    Hohe Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen

  • •

    Auszuschließen sind psychotische Störungen (F2), Intelligenzminderungen (F7)

  • •

    Impulshaftes Handeln dieser Störungen im Rahmen einer Abhängigkeitserkrankung (F1)

  • •

    Abgrenzung von kriminellen Handlungen (z. B. Brandstiftung im Rahmen eines Versicherungsbetrugs oder als Racheakt)

  • •

    Es gelten prinzipiell dieselben therapeutischen Vorgehensweisen wie bei den Persönlichkeitsstörungen

  • •

    Bei pathologischem Glücksspiel auf fachspezifische Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen hinweisen oder auch eine Schuldenberatung vorschlagen

  • •

    Einige dieser Verhaltensweisen können direkt (F63.1/F63.2) oder indirekt (F63.0) zu strafrechtlicher Verfolgung führen (rechtsanwaltliche Vertretung vorschlagen)

Klassifikation nach ICD-10
ImpulskontrollstörungenICD-10-KlassifikationDie ICD-10 fasst in Kapitel F63 verschiedene nicht an anderer Stelle klassifizierbare Störungen des Verhaltens zusammen, deren Gemeinsamkeit in unkontrollierbaren Impulsen und wiederholten Handlungen besteht, denen kein vernünftiges Motiv zugrunde liegt. Durch diese Handlungen erzielt die Person keinen persönlichen Nutzen, vielmehr schädigt sie sich selbst oder andere Menschen. Die Betroffenen berichten von dranghaften Impulsen.
Zu den Störungen der Impulskontrolle zählen nach der ICD-10:

  • •

    Pathologisches SpielenPathologisches Spielen (F63.0)

  • •

    Pathologisches BrandstiftenPathologische Brandstiftung (PyromaniePyromanie; F63.1)

  • •

    Pathologisches StehlenPathologisches Stehlen (KleptomanieKleptomanie; F63.2)

  • •

    Pathologisches HaareausreißenPathologisches Haareausreißen (TrichotillomanieTrichotillomanie; F63.3)

Die Einführung des pathologischen InternetgebrauchsInternetgebrauch, pathologischerPathologischer Internetgebrauch wird diskutiert.

Merke

Die Störungen der Impulskontrolle weisen eine Nähe zu anderen psychischen Störungsbildern wie den stoffgebundenen Abhängigkeitserkrankungen (F1; Kap. 10), den affektiven Störungen (F3; Kap. 12), den Zwängen (F42; Kap. 13.4) und der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS; Kap. 20.4.2) auf.

Ätiologie
ImpulskontrollstörungenUrsachenDie Ursachen dieser Störungen sind nicht klar. Faktoren, die bei der Entstehung eine Rolle spielen, sind:

  • •

    Lernprozesse:

    Das Verhalten wird durch positiv empfundene Gefühle wie Euphorie, Lust, Spannungsabbau, Beruhigung aufrechterhalten.

  • •

    Persönlichkeitsfaktoren:

    Um eine mögliche Langeweile zu verhindern, werden neue Reize und Erregungen gesucht.

  • •

    Neurobiologische Faktoren

  • •

    Veränderungen im NeurotransmittersystemNeurotransmittersystemImpulskontrollstörungen (Serotonin- und Dopaminsystem)

  • •

    Andere psychische Erkrankungen, z. B. die Pyromanie oder Kleptomanie als Begleitsyndrom einer affektiven oder dissozialen Persönlichkeitsstörung

Therapie
VerhaltenstherapieImpulskontrollstörungenZur Behandlung von ImpulskontrollstörungenImpulskontrollstörungenTherapie kommen psychotherapeutische und pharmakologische Verfahren in Betracht. Als effizient haben sich dabei verhaltenstherapeutische Techniken erwiesen, die sich an suchtspezifischen Methoden orientieren wie z. B. Strategien zur Verbesserung der Affektregulation, der Selbstwahrnehmung, zur Identifikation automatisierter Handlungsabläufe und dysfunktionaler Kognitionen sowie Entspannungsverfahren und Achtsamkeitsübungen. Zur Pharmakotherapie wurden Antidepressiva, insbesondere selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRISSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)Impulskontrollstörungen) empfohlen.

19.2.1

Pathologisches Spielen (Glücksspiel)

ImpulskontrollstörungenGlücksspielDie betroffene Person verspürt den unkontrollierbaren Drang zum wiederholten Glücksspiel, den sie nicht unterdrücken kann. Das Glücksspiel beherrscht ihre Lebensführung. Sehr häufig kommt es zum Verfall der gesamten beruflichen, sozialen und privaten Lebensbereiche der Person.
Diagnostische Kriterien – Symptomatik

  • •

    Wiederholte (2 oder mehr) Episoden von Glücksspiel in einem Zeitraum von mindestens 1 Jahr.

  • •

    Diese Episoden bringen den Spielenden keinen Gewinn und werden trotz subjektiven Leidensdrucks im täglichen Leben aufrechterhalten.

  • •

    Die „Spieler“ beschreiben einen intensiven Drang zum pathologischen Spielen, den sie nur sehr schwer kontrollieren können. Die Betroffenen erklären, dass sie nicht in der Lage sind, das Glücksspiel durch Willensanstrengung zu stoppen.

  • •

    Die Personengruppe ist ständig mit ihren Gedanken oder Vorstellungen vom Glücksspiel beschäftigt.

19.2.2

Pathologische Brandstiftung (Pyromanie)

Pathologische BrandstiftungPyromanieImpulskontrollstörungenPyromanieBei dieser Impulskontrollstörung besteht der unwiderstehliche Drang, Feuer zu legen. Die Betroffenen versuchen Feuer zu legen bzw. legen Feuer. Nicht selten sind sie Mitglieder einer Feuerwehr, sodass sie sich typischerweise auch mit dem Thema beschäftigen und ironischerweise daher auch häufig bei den Löscharbeiten beteiligt sind.
Die Betroffenen berichten von starken Spannungsgefühlen im Vorfeld ihrer Brandstiftung und einer inneren Unruhe, die auch eine Euphorie beinhalten kann. Während der Ausführung der Tat erlebt der Betreffende häufig Lustgefühle und/oder eine Abnahme der Anspannung.
Bei der Befragung durch die polizeilichen Behörden können die Täter in der Regel kein Motiv für ihr Handeln angeben und zeigen sich angesichts des entstandenen Schadens häufig emotional unberührt.
Symptomatik

  • •

    Zwei oder mehrere vollzogene Brandstiftungen ohne erkennbare Motive

  • •

    Die Betroffenen beschreiben einen intensiven Drang, Feuer zu legen, und berichten von Spannungen vorher und Erleichterung nachher.

  • •

    Die Betroffenen beschäftigen sich ständig mit Gedanken oder Vorstellungen des Feuerlegens oder denken ständig an die mit den Handlungen verbundenen Umstände (Feuerwehr zu rufen, Brand zu löschen etc.).

19.2.3

Pathologisches Stehlen (Kleptomanie)

KleptomaniePathologisches StehlenImpulskontrollstörungenKleptomanieDie betroffene Person kann wiederholt dem Impuls nicht widerstehen, Dinge zu stehlen, ohne dass dadurch eine Bereicherung erfolgen soll oder die gestohlenen Gegenstände tatsächlich benötigt werden. Meist werden sie danach weggeworfen, weggegeben oder gehortet.
Die Personen berichten meist von wachsender Spannung vor und einem Gefühl der Befriedigung nach der Handlung.

19.2.4

Trichotillomanie

TrichotillomanieImpulskontrollstörungenTrichotillomanieBei dieser psychischen Störung kann sich der Patient nicht gegen den Impuls, seine Haare auszureißen, wehren und verursacht damit einen beachtlichen Haarverlust.
Das impulshafte Verhalten ist häufig zuvor mit wachsender Spannung verbunden, die einem anschließenden Gefühl von Erleichterung und Befriedigung weicht. Tendenziell hat der Betroffene das Bedürfnis, das Verhalten zu verheimlichen, z. B. durch Vorspielen einer dermatologischen Erkrankung oder durch das Tragen einer Kopfbedeckung. Diese Störung ist häufig mit anderen Verhaltensstörungen wie z. B. dem Haareausreißen bei Puppen, dem Verspeisen der Haare (TrichophagieTrichophagie), Nägelkauen oder Kratzen assoziiert.
Die Diagnose sollte nicht gestellt werden, wenn zuvor von einem Arzt eine Hautentzündung diagnostiziert wurde oder wenn das Ausreißen der Haare eine Reaktion auf ein Wahnphänomen oder eine Halluzination ist.
Ebenfalls sollte ausgeschlossen werden, dass die Ursache eine stereotype Bewegungsstörung mit Haarezupfen (F98.4) ist.
Diagnostische Kriterien

  • •

    Sichtbarer Haarverlust aufgrund der anhaltenden und wiederholten Unfähigkeit, Impulse des Haareausreißens zu widerstehen

  • •

    Der Patient beschreibt einen intensiven Drang, die Haare auszureißen mit einer zunehmenden Spannung vorher und einem Gefühl von Erleichterung nachher

  • •

    Fehlen einer vorbestehenden Hautentzündung, nicht im Zusammenhang mit Wahn oder Halluzinationen

19.3

Schädlicher Gebrauch von nicht abhängigkeitserzeugenden Substanzen

Eine nicht zu unterschätzende große Zahl von MedikamentenMedikamenteschädlicher Gebrauch und Naturheilmitteln werden missbräuchlich angewendet. Die wichtigsten Substanzen sind:

  • •

    Psychotrope Substanzen, die keine Abhängigkeit erzeugen (z. B. AntidepressivaAntidepressivaschädlicher Gebrauch)

  • •

    LaxanzienLaxanzien, schädlicher Gebrauch (AbführmittelAbführmittel, schädlicher Gebrauch)

  • •

    Analgetika, die ohne Verschreibung freiverkäuflich (rezeptfrei) erworben werden können (Paracetamol, Aspirin) Analgetikaschädlicher Gebrauch

Der suchthafte Gebrauch dieser Mittel geht häufig mit unnötigen Kontakten bei Ärzten und anderen Hilfeeinrichtungen einher und ist mit schädlichen körperlichen Reaktionen und Auswirkungen der Substanzen verbunden.
Obwohl die konsumierende Person ein starkes Verlangen nach der Substanz hat, entwickelt sich – anders als bei abhängig machenden psychotropen Substanzen (ICD-10: F10–F19; Kap. 10) – keine Abhängigkeits- bzw. Entzugssymptomatik.
ICD-10-Klassifikation: F55.0–F55.9

Verständnisfragen

  • •

    Begeben sich Menschen mit Persönlichkeitsstörungen von sich aus häufig in therapeutische Behandlung? Welche Beschwerden stehen im Vordergrund?

  • •

    Nennen Sie die Kennzeichen der paranoiden Persönlichkeitsstörung? Gegen welche Störungen muss sie unbedingt abgegrenzt werden?

  • •

    Was sind die ersten Anzeichen einer dissozialen Persönlichkeitsentwicklung?

  • •

    Was sind die Merkmale einer Borderline-Persönlichkeitsstörung? Warum gehört ihre Behandlung vornehmlich in fachärztliche oder fachtherapeutische Hand?

  • •

    Menschen mit Konversionssyndromen wie Atemnot und Herzschmerzen leiden oft an einer Persönlichkeitsstörung. Um welche Persönlichkeitsstörung handelt es sich? Was sind weitere Merkmale der Störung?

  • •

    Wie müssen Suizidäußerungen von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen eingeschätzt werden?

  • •

    Was versteht man unter einer narzisstischen Krise, und worin besteht ihre Gefahr?

  • •

    Was ist das KZ-Syndrom? Zu welchem Krankheitsbild wird es nach ICD-10 gerechnet?

  • •

    Welche Kriterien rechtfertigen allgemein die Diagnose „Persönlichkeitsstörung“? Welche Rolle spielt das Zeitkriterium?

  • •

    Was halten Sie von der Aussage: „Persönlichkeitsstörungen sind im Grunde leichte Psychosen, also kein eigenständiges Krankheitsbild“?

  • •

    Was versteht man unter dem Fünf-Faktoren-Modell der Persönlichkeit?

  • •

    Was wissen Sie über den Verlauf von Persönlichkeitsstörungen? Welche komorbiden Störungen sind häufig?

  • •

    Erklären Sie die Begriffe „Idealisierung“ und „Entwertung“ aus psychoanalytischer Sicht anhand einer Persönlichkeitsstörung.

  • •

    Welche Bedeutung haben dysfunktionale Annahmen aus lerntheoretischer Sicht für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Persönlichkeitsstörungen?

  • •

    Wie werden Persönlichkeitsstörungen behandelt? Warum stellen sie eine große Herausforderung an den Therapeuten dar?

  • •

    Welche Voraussetzungen sollten gegeben sein, bevor Sie mit der Psychotherapie eines persönlichkeitsgestörten Klienten beginnen? Welche Therapieprinzipien sollten Sie dabei beachten, was sind die Ziele der Therapie? Was versteht man unter Hierarchisierung der Problemfelder?

  • •

    Erarbeiten Sie die unterschiedliche „Zwangssystematik“ aus folgenden Störungsbildern. In welcher Form tritt sie auf:

    • a.

      Bei psychischen Störungen?

    • b.

      Bei neurotischen Störungen?

    • c.

      Bei Persönlichkeitsstörungen?

  • •

    Was versteht man unter Trichotillomanie?

  • •

    Welches Motiv geht der pathologischen Brandstiftung voraus?

  • •

    Was „verliert“ der Patient in Bezug auf das pathologische Glücksspiel?

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