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B978-3-437-58303-2.00004-2

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978-3-437-58303-2

Das psychiatrisch-Psychiatrisch-psychotherapeutisches ErstgesprächErstgesprächpsychiatrisch-psychotherapeutischespsychotherapeutische Erstgespräch

[L157]

Psychiatrische DiagnostikPsychiatrische/psychotherapeutische DiagnostikVorgehen

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Beispiele für testpsychologische Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale)STAI (State-Trait-Angst-Inventar)Posttraumatische Belastungsstörungtestpsychologische UntersuchungPDS (Posttraumatic Diagnostic Scale)Münchner Alkoholismus-Test (MALT)MALT (Münchner Alkoholismus-Test)Intelligenzstörungen, testpsychologische UntersuchungHZI (Hamburger Zwangsinventar (HZI)HAWIE (Hamburger-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene)HAMD (Hamilton-Depressionsskala)Hamburger ZwangsinventarDepression/depressive Episodetestpsychologische UntersuchungBDI (Beck-Depressions-Inventar)Angststörungentestpsychologische UntersuchungAlkoholabhängigkeittestpsychologische UntersuchungVerfahrenZwangsstörungentestpsychologische UntersuchungTestpsychologische UntersuchungSelbstbeurteilungsverfahrenTestpsychologische UntersuchungFremdbeurteilungsverfahren

Tab. 4.1
Einsatzbereich Selbstbeurteilungsverfahren Fremdbeurteilungsverfahren
Depression BDI (Beck-Depressions-Inventar) HAMD (Hamilton-Depressionsskala)
Angststörungen STAI (State-Trait-Angst-Inventar)
Alkoholismus MALT (Münchner Alkoholismus-Test) MALT (Münchner Alkoholismus-Test)
Zwangsstörungen HZI (Hamburger Zwangsinventar) Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale)
Posttraumatische Belastungsstörung PDS (Posttraumatic Diagnostic Scale)
Intelligenzstörungen HAWIE (Hamburger-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene)

Psychiatrische und psychotherapeutische Diagnostik

  • 4.1

    Eigenanamnese20

  • 4.2

    Fremdanamnese21

  • 4.3

    Psychopathologischer Befund21

  • 4.4

    Körperliche Untersuchung, testpsychologische und apparative Zusatzuntersuchungen21

  • 4.5

    Vorgehen bei der psychiatrischen Diagnostik22

Kapitelübersicht

Den Ausgangspunkt für die Diagnostikpsychotherapeutischepsychotherapeutische Arbeit bildet die Psychiatrische/psychotherapeutische DiagnostikBestandteileDiagnostikpsychiatrischepsychiatrische und psychotherapeutische Diagnostik. Sie vollzieht sich in mehreren Schritten und stützt sich bei der Untersuchung der psychischen Erkrankung auf die Eigen- und Fremdanamnese, den psychopathologischen Befund sowie die körperliche Untersuchung des Patienten. Je nach Symptomatik kommen auch testpsychologische, laborchemische oder apparative Untersuchungen zum Einsatz. Anhand von operationalisierten Kriterien und klaren Ein- und Ausschlussdiagnosen erfolgt schließlich eine eindeutige Zuordnung zu einer Krankheitskategorie. Die Grundlage dazu bildet das gängige Klassifikationssystem (z. B. ICD-10).

Die Bestandteile der psychiatrischen Diagnostik sind:

  • Eigenanamnese (Erhebung mit dem Patienten)

  • Fremdanamnese (Erhebung mit den Angehörigen oder Bezugspersonen)

  • Erhebung des psychopathologischen Befunds

  • Körperliche Untersuchung

  • Testpsychologische Zusatzuntersuchung (z. B. Intelligenztest)

  • Laborchemische (z. B. Blutanalyse) oder apparative Zusatzdiagnostik (z. B. CT, EEG)

Die Untersuchung einer psychischen Störung beginnt mit der Anamnese (griech. anamnêsis, Erinnerung). In einem systematischen Erstgespräch erkundet (exploriert) der Therapeut neben den persönlichen und biografischen Daten des Patienten/Klienten dessen augenblickliches psychisches und körperliches Befinden sowie die Entwicklung seiner Beschwerden. In der Regel sind zunächst somatische (körperliche) Symptome abzuklären und körperliche Ursachen auszuschließen, d. h., der Patient/Klient ist ggf. an einen ärztlichen Fachkollegen bzw. vom nichtärztlichen Therapeuten an einen Arzt zu überweisen.

Eigenanamnese

Das GesprächGespräch steht im EigenanamneseZentrum des psychiatrisch-psychotherapeutischen Arbeitens und ist wichtiger Bestandteil der Diagnostik und Therapie.
Das Erstgespräch Erstgesprächmit dem Patienten erfüllt dabei mehrere Funktionen (Abb. 4.1). Im Erstgespräch sollte der Patient zunächst die Möglichkeit erhalten, seine Beschwerden und seine Krankheitsgeschichte ohne unnötige Unterbrechungen zu schildern. Daran schließt sich ein stärker strukturierter Gesprächsteil an, in dem der Untersucher gezielt psychopathologische Phänomene erfragen kann.

Therapeutische Praxis

Es kann dem Patienten helfen, sich im Gespräch zu öffnen, wenn im Erstgespräch nochmals ausdrücklich auf die SchweigepflichtSchweigepflicht des Untersuchers hingewiesen wird.

In der AnamneseAnamnese sollen folgende Aspekte erfasst werden:
  • Persönliche Daten: Name, Alter, Geschlecht, Familienstand, Anschrift und ggf. Anschrift von Angehörigen, Telefonnummer

  • Aktuelle Beschwerden und Krankheitsentwicklung: Beginn, Dauer und Stärke der aktuellen Beschwerden, subjektive Beeinträchtigung und Beurteilung der Beschwerden, Entwicklung der aktuellen Beschwerden, Auslösebedingungen, Art und Erfolg der bisherigen Therapie, Erwartungen an die Therapie

  • Krankheitsvorgeschichte (psychische und körperliche Erkrankungen): Entwicklung der Erkrankungen, Diagnose und Therapie, Suizidversuche, psychosoziale Beeinträchtigungen

  • Drogen-Drogenanamnese und MedikamentenanamneseMedikamentenanamnese

  • FamilienanamneseFamilienanamnese: psychische oder somatische Erkrankungen in der Verwandtschaft

  • Biografische Biografische DatenDaten: Schwangerschafts- und Geburtsumstände, Geschwister und Geschwisterreihenfolge, frühkindliche und vorschulische Entwicklung, Pubertät, Familienatmosphäre, sexuelle Entwicklung, schulische und berufliche Entwicklung, Partnerschaften, Kinder, Ehe, belastende Lebensereignisse

  • Aktuelle soziale soziale Situation, aktuelleSituation: Lebensumstände und -gewohnheiten, sozioökonomische Aspekte, Freizeitgestaltung, soziales Umfeld

Therapeutische Praxis

Es ist wichtig, dass bestimmte Themen (z. B. Suizidversuche in der Vorgeschichte, Sexualentwicklung) nicht aus Scham oder anderen Gründen gemieden werden. Das Verhältnis zwischen Patient und Untersucher sollte so vertrauensvoll sein, dass solche Themen angeschnitten werden können. Ein einfühlsames und verständnisvolles Vorgehen ist dabei entscheidend. Bestimmte Gesprächsinhalte können auch in weiteren Treffen vertieft werden, wenn es dem Patienten zunächst noch schwerfällt, darüber zu reden.

Fremdanamnese

Die FremdanamneseFremdanamnese wird dann unerlässlich, wenn der Patient aufgrund seiner Erkrankung nicht in der Lage ist, Auskunft zu geben (z. B. schwer depressiver Patient). Sie kann aber auch hilfreich sein, um die Aussagen eines Patienten zu objektivieren (z. B. Verschuldungswahn eines depressiven Patienten) oder um zusätzliche Informationen zu erhalten. Bei schweren psychischen Erkrankungen kann sie die Angehörigen der Patienten dadurch entlasten, dass ihre Sorgen und Nöte erstmals Verständnis und Gehör finden. Die Fremdanamnese ist dann Einstieg zu einer in der Regel wünschenswerten Einbeziehung der Angehörigen in den Behandlungsprozess.

Psychopathologischer Befund

Das Kernstück der psychiatrischen Anamnese ist der psychopathologische Psychopathologischer BefundBefund. Zu seiner Erhebung sind gute Kenntnisse der Psychopathologie notwendig (zur Psychopathologie und Befunderhebung Kap. 5).

Körperliche Untersuchung, testpsychologische und apparative Zusatzuntersuchungen

Die körperliche UntersuchungkörperlicheKörperliche UntersuchungUntersuchung eines psychiatrischen Patienten ist unerlässlich. Sie dient folgenden Zwecken:
  • Mögliche körperliche Ursachen der psychischen Störung aufdecken

  • Körperliche Krankheiten feststellen, die unabhängig von der psychischen Störung vorliegen

  • Konstitutionelle Besonderheiten aufdecken, die sich auf das psychische Erleben auswirken können

  • Die Diagnose einer hypochondrischen oder somatoformen Störung vermeiden, wenn eindeutige körperliche Symptome vorliegen

  • Dem Patienten vermitteln, dass er in seiner körperlich-seelischen Gesamtheit wahrgenommen wird

Merke

Eine körperliche Untersuchung darf nicht vom Heilpraktiker für Psychotherapie vorgenommen werden, sie gehört in den ärztlichen Kompetenzbereich!

UntersuchungtestpsychologischeTestpsychologische UntersuchungTestpsychologische Untersuchungen können durchgeführt werden, um den Verdacht auf eine Störung zu objektivieren, das Ausmaß der Störung zu quantifizieren oder eine genaue Beurteilung der Beeinträchtigungen zu erhalten (Tab. 4.1). Dafür gibt es eine Vielzahl von standardisierten FragebogenFragebogen, die zur Selbst- oder Fremdbeurteilung eingesetzt werden können. Durchführung und Auswertung unterliegen strengen Vorgaben und werden in der Regel von psychologischen Psychotherapeuten, Neuropsychologen oder Psychiatern vorgenommen. Psychologische Tests können aber auch die Entscheidungsfindung des Heilpraktikers unterstützen, der bei ausreichenden Vorkenntnissen zum Einsatz dieser Techniken berechtigt ist. Bei der Anwendung von psychologischen Tests sind die Kriterien der Qualitätssicherung in der psychologischen Diagnostik für Auftraggeber, Diagnostiker und Diagnostizierte zu beachten. Die Qualitätssicherung muss den gesamten diagnostischen Prozess umfassen; dazu gehörenPsychiatrische/psychotherapeutische DiagnostikQualitätssicherung:
  • Qualität der eingesetzten Verfahren, insbesondere die Erfüllung der Gütekriterien psychodiagnostischer Verfahren

  • Qualifikation der beteiligten Personen

  • Einhaltung von Abläufen und Regeln (Datenschutz, Wahrung der persönlichen Integrität, Art der Rückmeldung der Ergebnisse) von der Planung bis zur diagnostischen Entscheidung

Im deutschsprachigen Raum sind schätzungsweise mehrere tausend psychologische Tests verfügbar, von denen einige breite Anwendung finden, andere hingegen für sehr spezielle Anforderungen entwickelt wurden.
Die PsychodiagnostikPsychodiagnostik ist eigentlich ein Teilgebiet der Psychologie. Sie sammelt und bereitet systematisch Informationen auf mit dem Ziel, Entscheidungen und daraus resultierende Handlungen zu begründen, zu kontrollieren und zu optimieren. Solche Entscheidungen und Handlungen basieren auf einem komplexen Informationsverarbeitungsprozess, der u. a. auf Regeln, Anleitungen und Algorithmen zurückgreift. Deren Kenntnis ergibt sich nicht durch die Anwendung eines Tests allein, sondern erfordert weiteres Fachwissen. Da es sich um einen methodisch komplexen fachspezifischen Entscheidungsprozess im Sinne eines wissenschaftlichen Vorgehens handelt, setzt psychologische Diagnostik nicht nur anwendungsorientiertes Wissen und anwendungsbezogene (praktische) Methodik voraus, sondern bedarf zuallererst einer grundlegenden, intensiven wissenschaftlichen Ausbildung. Auf europäischer Ebene sind dazu ein mindestens 5-jähriges wissenschaftliches Universitätsstudium der Psychologie sowie ein nachfolgendes mindestens 1-jähriges, von einem Psychologen supervidiertes und positiv evaluiertes Praxisjahr notwendig.
Zu den apparativen ZusatzuntersuchungenApparative ZusatzuntersuchungenUntersuchungapparative zählen u. a. laborchemische, bildgebende oder sonografische Untersuchungen, die das Ziel haben, organische Ursachen oder eine organische Mitbeteiligung an der psychischen Störung auszuschließen.

Vorgehen bei der psychiatrischen Diagnostik

Die psychiatrische Psychiatrische/psychotherapeutische DiagnostikVorgehenDiagnostikpsychiatrischeDiagnostik vollzieht sich in mehreren Schritten (Abb. 4.2). Zunächst gilt es, auf Verhalten, Ausdruck, Gestik, Mimik und Erscheinungsbild des Patienten zu achten. Das Erleben des Patienten wird durch ein einfühlendes Gespür in die Erfahrungswelt des Kranken und eine Vergegenwärtigung seines derzeitigen psychischen Zustands beschrieben. Die Beschreibung dieser Beobachtungen soll in der Umgangssprache erfolgen und sich auf das gesamte Erleben und Verhalten des Kranken beziehen.
Die Auffälligkeiten im Verhalten und Erleben werden in einem nächsten Schritt in die psychiatrische Fachsprache (PsychopathologiePsychopathologie) übersetzt und festgehalten (Benennen). Dabei lassen sich die einzelnen Symptome meistens zu typischen Merkmalskombinationen zusammenfassen. Das SyndromSyndrom ist ein Zwischenschritt zur Diagnose. Es dient als Arbeitshypothese und stellt ein Querschnittsbild der Beschwerden ohne Berücksichtigung weiterer Faktoren wie Verlauf oder Ätiologie dar.

Merke

Ein SymptomSymptom kann charakteristisch für eine bestimmte Diagnose sein, ist aber nicht spezifisch. So kann das Wahnerleben ein typisches schizophrenes Symptom sein, das aber auch bei schweren Depressionen vorkommen kann. Das gleichzeitige Vorliegen verschiedener Symptome ist ein SyndromSyndrom (Krankheitszeichen).

Im nächsten Schritt werden Zusammenhänge zwischen dem krankhaften Verhalten oder Erleben und den Ursachen gesucht (Interpretieren), z. B. zwischen dem Syndrom und einem körperlichen Befund (depressives Syndrom bei Schilddrüsenfunktionsstörung) oder lebensgeschichtlichen Ereignis (ängstlich-vermeidendes Syndrom nach Verkehrsunfall).
Dann wird das Syndrom einer bestimmten diagnostischen Kategorie zugeordnet, wobei folgende Punkte zu berücksichtigen sind:
  • Verlauf der Erkrankung (chronisch, episodisch etc.)

  • Dauer der Erkrankung

  • Erkrankungsalter

  • Ursache der Syndrome (z. B. psychosoziale Stressoren, organische Befunde)

  • Erbliche Faktoren (Familienanamnese)

  • Bisheriges Ansprechen auf Therapien

Als letzter Schritt erfolgt die Einordnung der Störung in ein Klassifikationssystem (z. B. ICD-10), das durch operationalisierte Kriterien und klare Ein- und Ausschlussdiagnosen eine eindeutige Zuordnung zu einer Krankheitskategorie ermöglicht (Klassifizieren).

Verständnisfragen

  • Nennen Sie die wichtigsten Bestandteile der psychiatrischen Diagnostik.

  • Welche Daten sollten bei der (Eigen-)Anamnese erfasst werden?

  • Was versteht man unter Fremdanamnese?

  • Warum ist die körperliche Untersuchung eines psychiatrischen Patienten unerlässlich?

  • In welchen Schritten vollzieht sich die psychiatrische Diagnostik?

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