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B978-3-437-58303-2.00011-X

10.1016/B978-3-437-58303-2.00011-X

978-3-437-58303-2

Plus- und Minussymptome im Verlauf einer schizophrenen ErkrankungsphaseSchizophrenie/schizophrene StörungenMinus-/NegativsymptomeSchizophrenie/schizophrene StörungenPlus-/Positivsymptome

[E604–1]

Erkrankungsrisiko in Familien mit schizophrenen Störungen Schizophrenie/schizophrene StörungenKonkordanzraten

[L157]

Normale Reizweiterleitung ReizverarbeitungSchizophrenie/schizophrene StörungenReizverarbeitung

[L157]

Verstärkte Reizweiterleitung ReizverarbeitungSchizophrenie/schizophrene StörungenReizverarbeitung

[L157]

Gestörte Reizverarbeitung bei schizophrenen Menschen

  • a)

    Die gesunde Person kann sich auf ihre Gesprächspartnerin konzentrieren. Alle anderen Sinneswahrnehmungen werden herausgefiltert.

  • b)

    Die an einer Schizophrenie erkrankte Person nimmt nicht nur ihre Gesprächspartner, sondern gleichzeitig auch das Klimpern des Bestecks, die Gespräche der anderen Gäste wahr. ReizverarbeitungSchizophrenie/schizophrene StörungenReizverarbeitung

[L157]

Schiffsmodell nach Josef Bäuml Schizophrenie/schizophrene StörungenSchiffsmodell nach Bäuml

[E604–1]

Bereiche der gestuften Soziotherapie SoziotherapieSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenSoziotherapie

[L157]

Ausgewogene Therapie der Schizophrenie

[L234]

Schizophrene Störungen nach ICD-10 (F2)Wahnhafte StörungeninduzierteWahnhafte StörungenanhaltendeSchizoaffektive StörungenPsychosen/psychotische Störungenakute, vorübergehendePsychosen/psychotische Störungennichtorganische, nicht näher bezeichneteAnhaltende wahnhafte StörungenAkute vorübergehende psychotische StörungenSchizotype StörungenSchizoaffektive StörungenPsychosen/psychotische Störungenakute vorübergehendeSchizophrenie/schizophrene StörungenICD-10-Klassifikation

Tab. 11.1
ICD-10 Klassifikation Unterteilung
Schizophrenie (F20) Paranoide Schizophrenie (F20.0)
Hebephrene Schizophrenie (F20.1)
Katatone Schizophrenie (F20.2)
Undifferenzierte Schizophrenie (F20.3)
Postschizophrene Depression (F20.4)
Schizophrenes Residuum (F20.5)
Schizophrenia simplex (F20.6)
Sonstige Schizophrenie (F20.8)
Nicht näher bezeichnete Schizophrenie (F20.9)
Schizotype Störung (F21)
Anhaltende wahnhafte Störungen (F22)
Akute vorübergehende psychotische Störungen (F23) Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie (F23.0)
Akute polymorphe psychotische Störung mit Symptomen einer Schizophrenie (F23.1)
Akute schizophreniforme Störung (F23.2)
Induzierte wahnhafte Störung (F24)
Schizoaffektive Störung (F25) Schizomanische Störung (F25.0)
Schizodepressive Störung (F25.1)
Gemischte schizoaffektive Störung (F25.2)
Sonstige nichtorganische psychotische Störungen (F28)
Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose (F29)

Formale Denkstörungen bei schizophrenen Zerfahrenes DenkenSymboldenkenNeologismenKontamination, DenkstörungenKonkretismusGedankensperrungGedankenabreißenFormale DenkstörungenSchizophrenieDenkstörungenformaleDenkenzerfahrenesDenkensymbolischesBegriffsverschiebungStörungenParalogikNeologismenSymboldenkenParalogik

Tab. 11.2
Psychopathologie Erklärung
Gedankenabreißen, Gedankensperrung Plötzlicher Abbruch eines flüssigen Gedankengangs bzw. des Sprechens ohne ersichtlichen Grund
Zerfahrenheit, Inkohärenz Zusammenhanglosigkeit von Denken und Reden
Neologismen Wortneuschöpfungen, die nicht der sprachlichen Konvention entsprechen und oft nicht unmittelbar verständlich sind, z. B. „Brotverlaibung“, „Gedankenreißen“
Kontamination Verschmelzen von zwei nicht passenden Wörtern; unsinnige Wortkombinationen, z. B. Eingedanken, Bibelerdung, Eisbärenengel
Begriffsverschiebung Ein bekanntes Wort bedeutet etwas ganz anderes, z. B. Stern steht für Ort oder für Besitz
Konkretismus Unfähigkeit, die übertragene Bedeutung von Sprichwörtern zu erkennen; alles wird „wörtlich genommen“
Symboldenken „Ich höre in mir einen Storch klappern“ für „Ich bin schwanger“
Paralogik Unlogische Verknüpfungen

Störungen der Psychomotorik bei schizophrenen Wächserne Biegsamkeit, SchizophrenieStuporkatatonerSprachstereotypien, SchizophrenieRigidität, SchizophrenieNegativismusMutismusKatatonieHaltungsstereotypien, SchizophrenieFlexibilitas cereaErregungSchizophrenieEchopraxieEcholalieBiegsamkeit, wächserneBewegungsstereotypien, SchizophrenieBefehlsautomatismenStörungen

Tab. 11.3
Psychopathologie Erklärung
Katatonie (katatoner Stupor) Erstarrung willentlicher Bewegungen bis zur Bewegungslosigkeit
Mutismus Völlige Erstarrung des Sprechens
Erregung Anscheinend sinnlose motorische Aktivität (Unruhe, Bewegungsdrang, Schreien, Heulen etc.)
Bewegungs-/Sprachstereotypien Wiederholung der immer gleichen Bewegungsabläufe (z. B. Schaukeln, Wippen) oder Sätze bzw. Redewendungen
Haltungsstereotypien Einnehmen und Verharren in unsinnigen, häufig unbequemen und bizarren Haltungen
Negativismus Anscheinend unmotivierter Widerstand gegenüber allen Aufforderungen; sie werden immer mit dem Gegenteil beantwortet (z. B. Patient soll sich setzen, er bleibt stehen)
Rigidität Beibehaltung einer starren Haltung gegenüber Versuchen, bewegt zu werden
Wächserne Biegsamkeit („Flexibilitas cerea“) Passive Bewegungen der Gliedmaßen sind nur gegen zähen Widerstand möglich
Befehlsautomatismen Automatisches Befolgen von (evtl. sinnlosen) Anweisungen
Echopraxie Ständiges Nachahmen von Bewegungen oder Handlungen
Echolalie Ständiges Nachreden von vorgegebenen oder gehörten Worten oder Sätzen

Symptomatologie der Schizophrenie nach Schizophrenie/schizophrene StörungenGrundsymptomeAutismusSchizophrenieAssoziationsstörungen, SchizophrenieAmbivalenzSchizophrenieAffektive StörungenSchizophrenieBleulerSchizophrenie/schizophrene Störungenakzessorische SymptomeSchizophrenie/schizophrene StörungenAffektstörungenSchizophrenie/schizophrene StörungenSymptomenach Bleuler

Tab. 11.4
Grundsymptome Akzessorische Symptome
Störungen der Assoziation Halluzinationen
Störungen der Affektivität Wahn
Ambivalenz Katatone Symptome
Autismus

Symptomatologie der Schizophrenie nach Schizophrenie/schizophrene StörungenSymptomeersten RangesSchizophrenie/schizophrene StörungenSymptomezweiten RangesSchneiderSchizophrenie/schizophrene StörungenSymptomenach Schneider

Tab. 11.5
Symptome 1. Ranges
  • Gedankenlautwerden

  • Kommentierende und dialogisierende akustische Halluzinationen

  • Leibliche und andere Beeinflussungserlebnisse mit dem Gefühl des „Gemachten“

  • Gedankenentzug

  • Gedankenausbreitung

  • Gedankeneingebung

  • Wahnwahrnehmung

Symptome 2. Ranges
  • Halluzinationen

  • Wahneinfälle

  • Ratlosigkeit

  • Störungen der Affektivität

Uncharakteristische Symptome
  • Sensorische Störungen

  • Illusionäre Verkennungen

  • Depersonalisation

  • Derealisation

Plus- und Minussymptome der WahnSchizophreniePsychomotorische StörungenSchizophrenieIch-StörungenSchizophrenieHalluzinationenSchizophrenieEnthemmungSchizophrenieDistanzlosigkeitSchizophrenieAntriebsstörungenSchizophrenieSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenMinus-/NegativsymptomeSchizophrenie/schizophrene StörungenPlus-/Positivsymptome

Tab. 11.6
Plussymptome Minussymptome
Wahn Aufmerksamkeitsstörung, Konzentrationsstörung
Halluzinationen Anhedonie
Ich-Störungen Affektverflachung
Angst, Erregung Depressive Stimmung, Niedergeschlagenheit
Antriebssteigerung Antriebslosigkeit
Psychomotorische Hyperkinesien (Unruhe, Bewegungsdrang, Sprachstereotypien) Psychomotorische Hypokinesien (Mutismus, Stupor)
Enthemmung, Distanzlosigkeit Sozialer Rückzug, Kontaktarmut

Diagnosekriterien der Schizophrenie (ICD-10)Schizophrenie/schizophrene StörungenDiagnosekriterienSchizophrenie/schizophrene StörungenSymptomeersten RangesSchizophrenie/schizophrene StörungenSymptomezweiten Ranges

Tab. 11.7
Symptome 1. Ranges nach ICD-10 Symptome 2. Ranges nach ICD-10
Gedankeneingebung, -entzug, -ausbreitung; Gedankenlautwerden Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, begleitet von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Beteiligung oder begleitet von lang anhaltenden überwertigen Ideen
Kontrollwahn, Beeinflussungswahn: Gefühl des Gemachten, deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmung Neologismen, Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit oder Danebenreden führt
Kommentierende, imperative oder dialogisierende Stimmen, die über den Patienten (in der 3. Person) reden, oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus und Stupor
Anhaltender, kulturell unangemessener bizarrer Wahn, z. B. der Wahn, eine religiöse oder politische Persönlichkeit zu sein oder besondere Fähigkeiten zu besitzen (z. B. das Wetter kontrollieren zu können; mit Außerirdischen in Verbindung zu stehen) „Negative“ Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte (es muss sichergestellt sein, dass diese Symptome nicht durch eine Depression oder eine antipsychotische Medikation verursacht werden)

Epidemiologische Charakteristika der schizophrenen Zönästhetische SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenzönästhetischeSchizophrenie/schizophrene StörungenSubtypenSchizophrenie/schizophrene StörungenparanoideSchizophrenie/schizophrene StörungenkatatoneSchizophrenie/schizophrene StörungenhebephreneParanoide SchizophrenieLeibhalluzinationenKatatone SchizophrenieHebephrene SchizophrenieSubtypenSchizophrenie/schizophrene StörungenEpidemiologieSchizophrenia simplexSchizoaffektive StörungenSchizophrenie/schizophrene StörungenSubformenSchizophrenie/schizophrene StörungenPrognose

Tab. 11.8
Unterform der Schizophrenie Vorherrschende Symptomatik Häufigkeit (%) Erstmanifestationsgipfel Prognose
Paranoide Schizophrenie Wahnerleben und Halluzinationen 40 30.–40. Lj. Eher günstig, gutes Ansprechen auf Antipsychotika
Hebephrene Schizophrenie Denkstörungen und affektive Störung mit läppisch-heiterem Bild und Distanzlosigkeit 15 15.–21. Lj. Eher ungünstig
Katatone Schizophrenie Psychomotorische Störungen 15 18.–25. Lj. Eher günstig
Schizophrenia simplex Überwiegend negative Symptomatik, keine charakteristische produktive Symptomatik (umstrittene Ausschlussdiagnose) 10 Beginn schleichend Ungünstig, meist chronisch-progredient, schlechtes Ansprechen auf Antipsychotika
Zönästhetische Schizophrenie Zönästhetische Missempfindungen und Leibhalluzinationen 5 Beginn schleichend Ungünstig, meist chronisch-progredient
Schizoaffektive Störung Schizophrene und affektive Symptome treten gleichzeitig auf 5 18.–25. Lj. Günstiger als bei anderen Schizophrenieformen

Beispiele für klassische und atypische AntipsychotikaklassischeAntipsychotikaatypischeAntipsychotika

Tab. 11.9
Einteilung Substanz Handelsname
Niedrigpotente klassische Antipsychotika Levomepromazin Neurocil®
Promethazin Atosil®
Melperon Eunerpan®
Pipamperon Dipiperon®
Mittelpotente klassische Antipsychotika Perazin Taxilan®
Sulpirid Dogmatil®
Hochpotente klassische Antipsychotika Haloperidol Haldol®
Fluphenazin Dapotum®
Benperidol Glianimon®
Flupentixol Fluanxol®
Pimozid Orap®
Fluspirilen Imap®
Atypische Antipsychotika Clozapin Leponex®
Olanzapin Zyprexa®
Amisulpirid Solian®
Risperidon Risperdal®
Sertindol Serdolect®

Wirkung klassischer AntipsychotikaAntipsychotikaPotenz nach ihrer neuroleptischen AntipsychotikaWirkungenPotenzAntipsychotikaNebenwirkungen

Tab. 11.10
Neuroleptische Potenz Sedierende Wirkung Antriebshemmung Antipsychotische Wirkung Vegetative Nebenwirkungen Motorische Nebenwirkungen
Niedrigpotent stark stark gering stark gering
Hochpotent gering gering stark gering stark

Einsatzbereich der klassischen AntipsychotikaEinsatzbereichAntipsychotika

Tab. 11.11
Niedrigpotente Antipsychotika Hochpotente Antipsychotika
Vornehmlich zur Dämpfung psychotischer Erregungszustände:
  • Wutanfälle

  • Erregungszustände

  • Starke psychomotorische Unruhe

Therapie produktiver Symptome:
  • Wahn

  • Denkstörungen

  • Sinnestäuschungen

Extrapyramidalmotorische TremorParkinsonoidSpätdyskinesien, durch AntipsychotikaParkinsonoid, durch AntipsychotikaAntipsychotikaNebenwirkungenextrapyramidalmotorischeHypomimieFrühdyskinesien, durch AntipsychotikaExtrapyramidalmotorische Nebenwirkungen, AntipsychotikaDyskinesien, späte durch AntipsychotikaAkineseParkinsonoidAkathisie, durch AntipsychotikaNebenwirkungenTardive Dyskinesien

Tab. 11.12
Extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen Kennzeichen
Frühdyskinesien
(griech. kinesis, Bewegung)
In den ersten Behandlungstagen auftretende Krämpfe und Spasmen, die vom Patienten als sehr beängstigend und quälend erlebt werden, obwohl sie harmlos und durch Gabe von Biperiden (Akineton®) zu beheben sind
Beispiele: Zungen-, Schlund- oder Blickkrämpfe; Kiefersperre (Trismus), unwillkürliche Bewegungen der Gesichtsmuskulatur (Grimassieren)
Parkinsonoid Durch hochpotente Antipsychotika verursachtes Parkinson-Syndrom, das frühestens nach 1- bis 2-wöchiger Therapie auftritt; bildet sich nach Absetzen des Neuroleptikums vollständig zurück
Typische Symptome:
  • Akinesie: Verlangsamung oder Erstarrung (Rigor) der Bewegungen und der Gestik durch Erhöhung des Muskeltonus

  • Hypomimie: Erstarrung der Mimik, Salbengesicht

  • Tremor: Zittern (oft nur einer Hand)

Akathisie
(griech. kathisein, sitzen)
Starker körperlicher Bewegungsdrang, der sich vor allem darin äußert, dass der Patient nicht fähig ist, einige Zeit ruhig sitzen zu bleiben (Sitzunruhe); zeigt sich meist erst nach einigen Behandlungswochen
Spätdyskinesien
(tardive Dyskinesien)
Störungen von Bewegung und Muskulatur nach neuroleptischer Langzeittherapie, die sich in den ersten 3 Behandlungsjahren entwickeln
Beispiele: Grimassieren, saugende, schmatzende und kauende Automatismen, Pisa-Syndrom (Schiefhaltung von Kopf, Hals und Schultern), Herausstrecken der Zunge, unwillkürliche Bewegungen der Finger und Hände, Rabbit-Syndrom (rhythmischer Lippentremor)
Die Störungen verschwinden im Schlaf, werden jedoch durch Stress verstärkt. Etwa 1 % der Spätdyskinesien ist trotz Absetzen der Medikation irreversibel.

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

  • 11.1

    Definition128

  • 11.2

    Klassifikationen128

    • 11.2.1

      Klassifikation nach ICD-10128

    • 11.2.2

      Klassifikation nach dem triadischen System128

  • 11.3

    Schizophrenien (ICD-10: F20)129

    • 11.3.1

      Symptomatik129

    • 11.3.2

      Subtypen der Schizophrenie133

    • 11.3.3

      Diagnostik136

    • 11.3.4

      Krankheitsverlauf und Epidemiologie137

    • 11.3.5

      Ätiologie138

    • 11.3.6

      Therapie141

  • 11.4

    Schizotype Störung (ICD-10: F21)146

    • 11.4.1

      Definition146

    • 11.4.2

      Symptomatik und Diagnostik146

    • 11.4.3

      Epidemiologie und Krankheitsverlauf146

    • 11.4.4

      Ätiologie147

    • 11.4.5

      Therapie147

  • 11.5

    Anhaltende wahnhafte Störungen (ICD-10: F22)147

    • 11.5.1

      Definition147

    • 11.5.2

      Symptomatik und Diagnostik147

    • 11.5.3

      Epidemiologie und Krankheitsverlauf147

    • 11.5.4

      Therapie147

  • 11.6

    Akute vorübergehende psychotische Störungen (ICD-10: F23)147

    • 11.6.1

      Definition147

    • 11.6.2

      Symptomatik und Diagnostik147

    • 11.6.3

      Epidemiologie und Krankheitsverlauf148

    • 11.6.4

      Therapie148

  • 11.7

    Induzierte wahnhafte Störung (ICD-10: F24)148

  • 11.8

    Schizoaffektive Störungen (ICD-10: F25)148

    • 11.8.1

      Definition149

    • 11.8.2

      Symptomatik und Diagnostik149

    • 11.8.3

      Epidemiologie und Krankheitsverlauf149

    • 11.8.4

      Therapie149

Kapitelübersicht

Schizophrene Störungen sind Schizophrenie/schizophrene Störungentiefgreifende psychische Erkrankungen, bei denen der Betroffene neben der von uns allen geteilten Wirklichkeit eine zweite „Scheinwirklichkeit“ wahrnimmt, die für ihn lebensbestimmend wird und von der er sich mit fortschreitender Erkrankung nicht mehr distanzieren kann. Er verliert den Bezug zur Realität und nimmt seinen Zustand nicht als krankhaft wahr.

Leitsymptome der Schizophrenie sind Wahn, Halluzinationen, Denk- und Ich-Störungen. Selbst- und Fremdgefährdung sind klinisch entscheidende Aspekte der Schizophrenie, weshalb eine stationäre Unterbringung oft auch gegen den Willen des Patienten nötig wird. Je nach Vorherrschen und Ausprägung der Symptomatik werden verschiedene Subtypen unterteilt. Die häufigste ist die paranoid-halluzinatorische SchizophrenieParanoid-halluzinatorische Schizophrenie. Weitere Störungen, die nach der ICD-10 von der Schizophrenie abgegrenzt werden müssen, sind wahnhafte Störungen, schizotype Störungen und schizoaffektive Störungen. Die schizoaffektive Störung nimmt eine Zwischenstellung zwischen affektiven (Kap. 12) und schizophrenen Störungen ein. Sie zeigt in derselben Krankheitsphase sowohl affektive als auch schizophrene Symptome.

Das Lebenszeitrisiko, an einer Schizophrenie zu erkranken, ist von kulturellen oder geografischen Faktoren unabhängig und liegt weltweit bei ca. 1 %. Ätiologisch wird eine multifaktorielle Genese diskutiert, wobei das Zusammenwirken von genetischer Disposition und psychosozialen Faktoren zum Auftreten der Erkrankung führt. Ein Drittel der Erkrankten hat eine einmalige Krankheitsphase, ein weiteres Drittel erleidet mehrere Krankheitsphasen mit mehr oder weniger symptomfreien Intervallen, während das letzte Drittel einen chronischen Krankheitsverlauf aufweist (Drittelregel).

Im Vordergrund der Therapie steht die medikamentöse Behandlung mit Antipsychotika (NeuroleptikaNeuroleptika), die das Rückfallrisiko im 1. Jahr nach Auftreten der Erkrankung von 80 auf 20 % verringern können. Neben der medikamentösen Akut-, Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe spielen auch psychotherapeutische Interventionen eine entscheidende Rolle. Wichtig ist, Betroffenen und ihren Angehörigen ein laienverständliches Krankheitskonzept zu vermitteln, um ihnen den Umgang mit der Erkrankung zu erleichtern und ein Verständnis für die Therapie zu schaffen. Außerdem soll der Erkrankte beim Aufbau oder bei der Erweiterung seiner sozialen Fertigkeiten unterstützt werden, damit er langfristig wieder in ein soziales und berufliches Leben integriert werden kann. Die Therapie der schizophrenen Störungen gehört ausschließlich in die Hände eines erfahrenen Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie oder eines Nervenarztes. Eine ergänzende Therapie kann von spezialisierten psychologischen Psychotherapeuten und geschultem Krankenhauspersonal übernommen werden.

Gesundheitsökonomisch ist die Schizophrenie wegen der Behandlungs- und Rehabilitationskosten sowie der aus der Erkrankung resultierenden Behinderung und Erwerbsunfähigkeit von immenser Bedeutung; sie gehört mit zu den teuersten Erkrankungen des Gesundheitssystems. Prävention und Rückfallprophylaxe stehen damit im Fokus von Forschung und Therapie.

Definition

Der Begriff Schizophrenie Schizophrenie/schizophrene StörungenDefinitionleitet sich aus dem Griechischen (schizein, spalten und phrēn, Zwerchfell, Seele) ab. Er bezeichnet eine tiefgreifende psychische Erkrankung, die das Denken, Fühlen und Verhalten eines Patienten so stark verändert, dass er den Bezug zur Realität verliert. Die „Wirklichkeit“ des Patienten ist für den Gesunden nicht mehr nachvollziehbar. Für den Patienten ist diese Scheinwirklichkeit aber lebensbestimmend und kann nicht mehr aufgegeben werden. Ein Perspektivenwechsel ist für ihn unmöglich. Alle Lebensbereiche können von der Störung betroffen sein, obwohl der Patient sich nicht als krank erlebt und ihm dementsprechend eine Krankheitseinsicht fehlt.
1911 wurde der Begriff Schizophrenie („Spaltungsirresein“)Spaltungsirresein von Eugen Bleuler eingeführt.Bleuler, Eugen Er löste den von Emil Kraepelin geprägten Kraepelin, EmilBegriff Dementia praecoxDementiapraecox („vorzeitige Verblödung“) ab. Kraepelin grenzte damit die Schizophrenie von den manisch-depressiven Erkrankungen ab, betonte aber die Schwere, das frühe Erkrankungsalter und den ungünstigen Verlauf dieser Störung. Für Bleuler stand dagegen die Krankheitssymptomatik im Vordergrund, also die „Spaltung“ psychischer Prozesse. Er unterschied Grundsymptome von akzessorischen Symptomen und stellte fest, dass – anders als von Kraepelin postuliert – nicht alle Verläufe ungünstig waren.

Klassifikationen

Klassifikation nach ICD-10

In der ICD-ICD-10SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenICD-10-Klassifikation10 sind Schizophrenie/schizophrene StörungenKlassifikationendie psychotischen Störungen in Schizophrenien, schizotype und wahnhafte Störungen sowie schizoaffektive Störungen unterteilt (Tab. 11.1).
Der Verlauf einer Schizophrenie (F20) kann mit der fünften Stelle codiert werden: F20.1X (z. B. kontinuierlich, episodisch remittierend oder mit Residuum).

Klassifikation nach dem triadischen System

Nach dem triadischen Triadisches SystemSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene Störungentriadisches SystemSystem (Kap. 3.1) gehören die Schizophrenien zu den endogenen Endogene PsychoseSchizophreniePsychosenPsychosen/psychotische Störungenendogene. Endogen bezeichnete die unklare Genese der Störung: Es ließen sich keine klar bestimmbaren biografisch-psychosozialen oder organischen Ursachen für die Erkrankung finden. Die Begriffe Schizophrenie, schizophrene Psychose oder Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis wurden synonym gebraucht. Von organischer Schizophrenie, organischer PsychosePsychosen/psychotische Störungenorganische oder auch symptomatischer Schizophrenie sprach man, wenn sich eine organische Ursache (Hirnerkrankung etc.) finden ließ.

Schizophrenien (ICD-10: F20)

Symptomatik

Fall

Paranoide Schizophrenie – „Fliegende Teller“

Ein 23-jähriger Mann wird mit einer blutenden Wunde Schizophrenie/schizophrene StörungenSymptomeSchizophrenie/schizophrene Störungenparanoid-halluzinatorischeParanoid-halluzinatorische Schizophreniean der Hand von seiner Freundin in die Klinik gebracht. Diese erscheint sehr verängstigt und berichtet, sie wisse nicht mehr weiter. Ihr Freund sei wie verändert.
Zunächst habe sie ihren Freund bekleidet unter der Dusche gefunden; dort müsse er sich mehrere Stunden aufgehalten haben, denn er sei komplett durchgefroren gewesen, habe irgendwie abwesend gewirkt und ganz blaue Finger gehabt. Anschließend sei er völlig panisch und unruhig durch die Wohnung gelaufen. Er habe sich die Ohren zugehalten und laut um sich gerufen. „Hört auf, ihr blöden Weiber! Hört endlich auf! Ich kriege euch schon noch, ich mach euch alle platt – macht euch darauf gefasst!“
Die Situation sei eskaliert, als sie versucht habe, ihn zu beruhigen, indem sie sagte, dass sie beide doch allein in der Wohnung seien und er keine Angst haben müsse. Daraufhin habe er den Hammer aus der Werkzeugkiste geholt und begonnen, das Porzellan in der Wohnung zu zerschlagen. Dabei habe er sich auch die Verletzung zugezogen. Er habe wild damit um sich geworfen, um die „Drecksstimmen“ zu vertreiben. Auch habe er ihr ein Porzellanstück hinterhergeschmissen, weil er meinte, seine Freundin könne seine Gedanken lesen und würde ihn auslachen. Dies war aber gar nicht der Fall. Der Mann selbst erklärt, dass er schon seit Monaten eine große innere Unruhe verspüre und unter extremen Schlafstörungen leide. Auch habe er das Gefühl, beschattet und überwacht zu werden. Es könne schon sein, dass er sich dies einbilde, aber eigentlich sei er ziemlich sicher, dass ihn ein Geheimbund verfolge, weil er bei einem Laborexperiment in seinem Studium zu interessanten Ergebnissen gekommen sei. Außerdem seien da ja noch diese Stimmen, die ihn fast verrückt machten, weil sie sein Handeln ständig kommentierten und ihm Befehle erteilten, wie er sich zu verhalten habe. Darum sei er unter die Dusche gegangen und habe das Porzellan geschmissen: damit sie endlich still seien. Manchmal säßen die Frauen zu Hause oder in der Uni sogar neben ihm und schauten ihn an – und immer, wenn er versuche, sie zu ignorieren, würden sie sich über ihn lustig machen. Er solle doch endlich einsichtig sein und tun, was sie von ihm verlangten. Der Mann scheint sehr verstört und verzweifelt, ratlos äußert er, er wisse keine Erklärung für das alles. Außergewöhnliche Lebensumstände oder besonderen Stress habe er zurzeit nicht. Die Freundin erinnert sich jedoch, dass ihr Freund vor 3 Jahren schon einmal so komisch drauf gewesen sei. Er habe sich damals für 2 Wochen in seinem Zimmer eingesperrt, das Telefon aus der Wand gerissen, sein Handy angezündet und mit niemandem aus dem Familien- und Freundeskreis gesprochen. Das habe seine Großmutter auch des Öfteren gemacht, vielleicht habe er das von ihr geerbt, berichtet er daraufhin achselzuckend.
Schizophrene Störungen Schizophrenie/schizophrene StörungenSymptomezeigen die folgenden, je nach Subtyp (s. u.) unterschiedlich stark ausgeprägten Symptome:
  • Inhaltliche Denkstörungen

  • Formale Denkstörungen

  • Halluzinationen

  • Ich-Störungen

  • Affektstörungen

  • Antriebsstörungen

  • Störungen der Psychomotorik

  • Störungen des Sozialverhaltens

Inhaltliche Denkstörungen
Der Patient nimmt häufig Schizophrenie/schizophrene StörungenDenkstörungeninhaltlicheDenkstörungenSchizophreniezunächst Inhaltliche DenkstörungenSchizophrenieDenkstörungeninhaltlicheeine Wahnstimmung wahr, d. h.,Wahnstimmung er hat das Gefühl, dass sich etwas in seiner Umgebung verändert hat, dass ihm Dinge, Menschen und Situationen fremd erscheinen. Dies erlebt er meist als bedrohlich und unheimlich. Der Patient beginnt im Folgenden Sinneseindrücke wahnhaft zu deuten, es entsteht eine Wahngewissheit. WahngewissheitDas Erlebte wird zur Wahnwahrnehmung, Wahnwahrnehmungund Gedanken ohne Bezugnahme auf äußere Gegebenheiten werden zu WahneinfällenWahneinfall/-gedanke/-idee. Verknüpft der Patient die einzelnen Wahnwahrnehmungen zu einem in sich geschlossenen Erleben (Wahngebäude), lebt er in einem systematisierten Systematisierter WahnWahnWahnsystematisierter. Zu den häufigsten Wahnthemen schizophren erkrankter Patienten zählen Beziehungs- und VerfolgungswahnVerfolgungswahn, Beziehungswahnaber auch GrößenGrößenwahn- und körperbezogener Wahn kommen vor.

Merke

Während bei den schweren depressiven Episoden der WahninhaltWahninhalte meist synthym ist, d. h. der Affektlage entspricht (Kap. 2.4), ist die Ausgestaltung des Wahns bei schizophrenen Störungen in der Regel bizarr und magisch-mystisch.

Die Ausgestaltung des Wahns ist von der Persönlichkeit des Patienten, seinem kulturellen Hintergrund und den lebensgeschichtlichen Umständen abhängig. Themen, die für den Patienten zum Zeitpunkt der Erkrankung besonders wichtig sind, fließen häufig in den Wahn mit ein. So können bei einem gläubigen Menschen religiöse Themen den Wahn bestimmen.

Formale Denkstörungen
Zu den formalen DenkstörungenFormale DenkstörungenSchizophrenie (Denkstörungenformale Tab. 11.2) zählen KonzentrationsstörungenKonzentrationsstörungenSchizophrenie, Denkverlangsamung, GedankenabreißenGedankenabreißen/-sperrung, Vorbeireden, Lockerung der Assoziation, Neologismen, Konkretismus sowie KonkretismusStörungen der logischen Gedankenabfolge bis hin zur Denkzerfahrenheit (DenkzerfahrenheitInkohärenz). Wenn sich der Informationsgehalt der Aussagen zunehmend reduziert und der logische Zusammenhang der Gedanken verloren geht, kann es zum völligen Sprachzerfall kommen (SprachzerfallSchizophasieSchizophasie).

Beispiele

Zerfahrenes Denken

„Ich kenne euch, ihr Zerfahrenes DenkenDenkenzerfahrenesLumpen, Putzen. Was macht ihr schon, wollt Hirnzerfleischen und Gedankenreißen. Ich will mein, sein, rein … Kopf ist heil. Ist nicht heil. Heilsarmee geht Fliegen töten. Bombenwerfer! Bibelerdung, Brotverlaibung, predigt ihr nur Produkte, Konsum und Aufschwung!“

Konkretismus

Ein Patient, der Konkretismusgefragt wird, was das Sprichwort „Ein Apfel fällt nicht weit vom Stamm“ bedeutet, antwortet: „Na ja, also der Apfel fällt halt direkt runter, ohne Umwege, und dann liegt er da. Manchmal ist er rot oder auch grün, verrotten tut er erst später …“
Denkhemmung und Denkhemmungideenflüchtiges DenkenideenflüchtigesDenken Ideenflüchtiges Denkenkönnen ebenfalls bei schizophrenen Störungen vorkommen, sind aber eher charakteristisch für affektive Störungen, die Denkhemmung für die Depression und das ideenflüchtige Denken für die Manie (Kap. 12).
Halluzinationen
Für schizophrene HalluzinationenSchizophrenieStörungen sind akustische Akustische HalluzinationenSchizophrenieHalluzinationenHalluzinationenakustische charakteristisch. Überwiegend handelt es sich dabei um dialogisierende, kommentierende und befehlende (imperative) StimmenStimmenimperativeStimmenkommentierendeStimmendialogisierende. Aber auch Murmeln oder andere Geräusche wie Pfeifen, Lachen oder Schritte können wahrgenommen werden (Akoasmen). Häufig sind auchAkoasmen LeibhalluzinationenLeibhalluzinationen, bei denen der Betroffene das Gefühl hat, mit seinem Körper werde etwas „von außen gemacht“ (z. B. Bestrahlung, Elektrisierung, Abzug von Energie), oder er empfindet sich z. B. wie hohl, leer, aus Stein (Zönästhesien). Bei den ZönästhesienZönästhesien ist das Körpererleben verändert, wobei der Charakter des „von außen Gemachten“ wegfällt. Geruchs- und GeschmackshalluzinationenGeschmackshalluzinationen Geruchshalluzinationentreten meist im Zusammenhang mit paranoidem Erleben auf, d. h. Angst vor Vergiftung HalluzinationengustatorischeHalluzinationenolfaktorische(„Gasgeruch“).

Beispiel

Leibhalluzination

Leibhalluzinationen„Ich habe bemerkt, wie sie mir mein Hirn Leibhalluzinationenabziehen. Mit magnetischer Strahlung haben sie es gemacht. Dieses Ziehen und Kribbeln im Kopf, ins Weltall sollten meine Gedanken …“

Merke

Imperative StimmenimperativeImperative StimmenStimmen sind von entscheidender klinischer Relevanz, weil der Patient durch sie oft Aufforderungen erhält, sich selbst oder andere zu verletzen!

Ich-Störungen
Ist die Ich-Haftigkeit des ErlebensSchizophrenie/schizophrene StörungenIch-StörungenIch-StörungenSchizophrenie beeinträchtigt, spricht man von Ich-Störungen. Die Grenze zwischen Ich und Außenwelt verschwimmt und kann nicht mehr eindeutig gezogen werden. Folgen sind Derealisations- und Depersonalisationserleben,Depersonalisationserleben aber auch GedankenentzugGedankenausbreitungDerealisationserlebenGedankenausbreitungGedankeneingebung, -entzug und -eingebung sowie FremdbeeinflussungserlebenFremdbeeinflussungserleben.

Beispiel

Gedankenausbreitung

Im Gespräch äußert ein Patient plötzlich Schizophrenie/schizophrene Störungenaffektive StörungenGedankenausbreitungAffektive StörungenSchizophreniemisstrauisch: „Wieso fragen Sie mich das? Sie wissen doch genau, was ich denke. Sie hier in der Klinik können doch das mit den Gedanken machen. Sie wissen doch alle, was in mir vorgeht …“ Der Patient hat das Gefühl, dass er nicht mehr allein über seine Gedanken verfügt, sondern dass auch die Umwelt Zugriff auf seine Gedanken hat und sie lesen kann.
Störungen der Affektivität
Typische AffektstörungenSchizophrenie/schizophrene StörungenAffektstörungen, die schizophrene Patienten erleben, sind Anhedonie (Freud-, AnhedonieLustlosigkeit und Verlust der Genussfähigkeit), Affektverflachung mit Affektverflachungeiner Gefühlsabstumpfung und Leere im schizophrenen Residuum, aber auch AngstAngstSchizophrenie und ErregungErregungSchizophrenie im akuten Krankheitsstadium. Eine gehobene Stimmungslage, die mit Größenideen einhergehen kann, ist – anders als bei der Manie – im Allgemeinen weniger mitreißend und lebendig. Das Erleben der schizophrenen Patienten steht oft nicht im Einklang mit dem Gefühlsausdruck oder der aktuellen Situation. Man spricht dann vom parathymen AffektAffektparathymer.

Beispiel

Parathymer Affekt

Ein schizophrener Patient Schizophrenie/schizophrene Störungenparathymer AffektParathymer Affektberichtet grinsend von bedrohlichen Wahnvorstellungen, bei denen er um sein Leben fürchten muss.

Merke

Bei der hebephrenen Schizophrenie/schizophrene StörungenhebephreneHebephrene SchizophrenieSchizophrenie (Kap. 11.3.2) steht ein läppischer AffektAffektläppischer im Vordergrund der Erkrankung, also eine fehlende Ernsthaftigkeit und „leere Heiterkeit“.

Störungen des Antriebs
Der AntriebsstörungenSchizophrenieAntriebSchizophrenie/schizophrene StörungenAntriebsstörungen kann je nach Phase der Erkrankung verändert sein. Eine Zunahme des Antriebs findet sich eher in der akuten Erkrankungsphase, während der postremissive Erschöpfungszustand oder das schizophrene Residuum (Kap. 11.3.2) von einer Antriebsschwäche geprägt ist.
Störungen der Psychomotorik
Die Psychomotorik kann bei Schizophrenie/schizophrene Störungenpsychomotorische StörungenPsychomotorische StörungenSchizophrenieschizophrenen Erkrankungen in unterschiedlicher Weise beeinträchtigt sein. Tab. 11.3 fasst die psychomotorischen Störungen zusammen.
Störungen des Sozialverhaltens
Je nach Erkrankungsphase kann das SozialverhaltensstörungenSchizophrenieSozialverhaltenSchizophrenie/schizophrene StörungenSozialverhaltensstörungen schizophrener Patienten in Mitleidenschaft gezogen sein. Dies kann sich in sozialem Rückzug, Kontaktarmut und sozialer Abkapselung oder in Enthemmung und Distanzlosigkeit äußern.
Einteilung der Symptome
Die Symptome der schizophrenen Störungen lassen sich unterschiedlich einteilenSchizophrenie/schizophrene Störungenakzessorische Symptome:
  • Grund- und akzessorische Symptome nach BleulerSchizophrenie/schizophrene StörungenGrundsymptomeSchizophrenie/schizophrene StörungenSymptomenach Bleuler

  • Symptome 1. und 2. Ranges nach SchneiderSchizophrenie/schizophrene StörungenSymptomeersten RangesSchizophrenie/schizophrene StörungenSymptomezweiten RangesSchizophrenie/schizophrene StörungenSymptomenach Schneider

  • Minus- und PlussymptomeSchizophrenie/schizophrene StörungenMinus-/NegativsymptomeSchizophrenie/schizophrene StörungenPlus-/Positivsymptome

E. Bleuler nahm Bleuler, EugenAnfang des letzten Jahrhunderts eine Einteilung der Symptomatik in Grund- und akzessorische Symptome vor. Die Schizophrenie/schizophrene StörungenGrundsymptomeGrundsymptome waren für ihn obligatorisch für die Schizophrenie, während die akzessorischen Symptome auch bei anderen psychischen Erkrankungen auftraten (Tab. 11.4). Kurt Schneider (1887–Schneider, Kurt1967) teilte die Symptome nach ihrer diagnostischen Wertigkeit in Symptome 1. und 2. Ranges ein und bezeichnete sie als abnorme Erlebnisweisen der Schizophrenie (Tab. 11.5).

Gut zu wissen Als AutismusAutismus bezeichnet man den Rückzug von der allgemein als real erlebten Wirklichkeit in die persönliche „Scheinwirklichkeit“ des an Schizophrenie erkrankten Menschen. Unter AmbivalenzAmbivalenz im Sinne Bleulers wird das Nebeneinander von gegensätzlichen Gefühlsregungen (z. B. Hass und Liebe) verstanden, die sich nicht – wie üblich – gegenseitig aufheben. Beim schizophrenen Patienten sind z. B. Zuwendung und Abneigung kein Gegensatz: Er lebt sie, bezogen auf eine Person, gleichzeitig. Zudem entfallen oft auch mimetische Trennungen: Der Patient lacht und weint ohne Zusammenhang mit der auslösenden Situation.

Diagnostischen Aussagewert haben v. a. die Systeme von Bleuler und Schneider, während die Minus- und PlussymptomatikPlussymptomatik, Schizophrenie (Positiv-Positivsymptomatik, Schizophrenie bzw. Schizophrenie/schizophrene StörungenMinus-/NegativsymptomeSchizophrenie/schizophrene StörungenPlus-/PositivsymptomeNegativsymptomatik, SchizophrenieMinussymptomatik, SchizophrenieNegativsymptomatik) im klinischen Alltag relevant ist und den Verlauf der Erkrankung charakterisiert (Abb. 11.1). Dabei stellen die Plussymptome ein „Mehr an Erleben“ im Vergleich zum Gesunden dar und die Minussymptome beschreiben einen Mangel an normalem Erleben und Fühlen (Tab. 11.6).

Merke

Die klinische gebräuchliche Bezeichnung „produktive Schizophrenie/schizophrene Störungenproduktive SymptomatikSymptomatik“ ist mit der Plus- bzw. Positivsymptomatik gleichzusetzen.

Subtypen der Schizophrenie

Paranoide Schizophrenie (ICD-10: F20.0)
Schizophrenie/schizophrene Störungen Subtypen

Fall

Paranoide Schizophrenie – „Im Visier des BND“

Ein 30-jähriger Patient kommt in Paranoide SchizophrenieFallbeispielBegleitung seiner Mutter zur stationären Aufnahme. Er wirkt ängstlich und misstrauisch, schaut sich immer wieder kritisch im Raum um. Als im Flur ein Telefon klingelt, zuckt er erschreckt zusammen und wird unruhig. Auch durch andere Nebengeräusche wird er leicht abgelenkt. Nach seinen Beschwerden befragt, antwortet er zunächst fließend, stockt dann häufiger und bricht mehrmals ohne erkennbaren Grund mitten im Satz ab. Alles habe mit seinem Vietnamurlaub begonnen. Vietnam sei der „Wendepunkt“, die Welt habe sich seitdem verändert, erzählt er. Seit er deutschen Boden betreten habe, werde er überwacht, der Bundesnachrichtendienst (BND) sei hinter ihm her. Er werde verdächtigt, mit islamistischen Terroristen in Kontakt zu stehen. Bereits bei der Passkontrolle habe ihn der Beamte besonders „unter die Lupe“ genommen, und da sei es ihm plötzlich klar gewesen: Er werde verfolgt, stehe im „Visier des BND“. Zwei blaue Kugelschreiber auf dem Tisch des Beamten hätten ihn in diesem Verdacht bestätigt. Er und seine Wohnung seien „verwanzt“. Sie würden versuchen, ihn durch elektrische Strahlung „geständig“ zu machen, wollten die Namen von Gewährsmännern. Er spüre diese Strahlung am ganzen Körper, das würde erst vibrieren und dann bis zum Kopf schmerzen. Sie wollten ihm die Gedanken „rausbrennen“. Sein Zimmer habe er schon „abgeschirmt“, er traue sich kaum noch auf die Straße, überall seien Informanten. Er spüre, wie sie ihn anschauen, v. a. die mit dunklen Mänteln, die gehörten alle dazu. Und dann „tuscheln“ sie über ihn. In den Gängen, im Bus, „Das ist er, wir kriegen dich“, sagen sie. Immer geht es um ihn. In der Zeitung sei gestanden, dass man ihn bald „zu fassen“ kriege. Und jetzt sei er hier, damit er in der Klinik untertauchen könne und seine Mutter nicht belastet werde.
Die Mutter ergänzt den Bericht, erzählt, dass ihr Sohn seit dem Urlaub völlig verändert sei. Er schlafe kaum noch, sei sehr unruhig, habe alle Kontakte zu Freunden abgebrochen, sich in seinem Zimmer „eingeigelt“ und spreche dort häufig mit sich selbst. Außerdem habe er sein Zimmer „gegen die Strahlung“ mit Alufolie ausgekleidet. Sie sei völlig verzweifelt und habe ihn nur mithilfe des Bruders zum Gang in die Klinik bewegen können.
Die paranoide oder auch paranoid-halluzinatorische SchizophrenieParanoid-halluzinatorische SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenWahnthemen ist die häufigste Unterform der Schizophrenie und tritt in der Regel zwischen dem 30. und 40. Lj. auf. Das Krankheitsbild wird von WahnWahn (Paranoia) und HalluzinationenHalluzinationenSchizophrenie bestimmt. Die Themen des Wahns sind v. a. Verfolgungs-, Beziehungs-, Abstammungs-, Sendungs-, EifersuchtsEifersuchtswahnSchizophrenie- oder zönästhetischer Wahn.
Die HalluzinationenHalluzinationenakustischeAkustische HalluzinationenSchizophrenie sind hauptsächlich akustischer Art. Es sind bedrohliche oder imperative Stimmen oder sog. AkoasmenAkoasmen wie Lachen, Pfeifen oder Gemurmel. Bei Vergiftungswahn können auch Geruchs- oder Geschmackshalluzinationen auftreten. Die paranoiden Symptome sind in der Regel von Ich-Störungen begleitetSchizophrenie/schizophrene StörungenIch-StörungenIch-StörungenSchizophrenie. Die Betroffenen haben die Vorstellung, dass ihre Gedanken, Bewegungen und Handlungen von außen gesteuert oder beeinflusst werden. Sie erleben sich und die Welt als fremd und verändert (Depersonalisation/Derealisation).
Weitere Wahnphänomene sind anhaltender kulturell unangemessener, bizarrer Wahn, z. B. die Überzeugung, das Wetter mit eigener Gedankenkraft beeinflussen zu können oder mit Ufos in Verbindung zu stehen. Ebenfalls häufig treten WahnwahrnehmungenWahnwahrnehmungSchizophrenie, also die wahnhafte Umdeutung einer realen Sinneswahrnehmung, auf. Sie werden in das bestehende Wahnsystem eingepasst; so wird z. B. das im Fernsehen Gesehene als verschlüsselte Botschaft oder der blinkende Scheinwerfer eines Autos als ein göttliches Zeichen gedeutet.
Weitere Symptome sind Denkstörungen, veränderter Affekt (z. B. Angst, Reizbarkeit) sowie Störungen der Motorik, der Sprache, des Fühlens und des Antriebs. Letztere Symptome sind aber nicht vorherrschend.

Erläuterungen zum Fall

Paranoide SchizophrenieSymptomeIn Kürze sind die charakteristischen Symptome der paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie am Fallbeispiel zusammengestellt

  • Wahneinfall („Da sei es ihm plötzlich klar gewesen: Er werde verfolgt“),

  • Wahnwahrnehmung (realer Sinneseindruck – zwei Kugelschreiber – werden als Zeichen gedeutet)

  • Verfolgungswahn (BND verfolgt ihn, Wohnung ist verwanzt)

  • Beziehungswahn (Menschen mit dunklen Mänteln und Informationen aus der Zeitung bezieht er wahnhaft auf sich)

  • Zönästhetischer Wahn (Vibrieren und Schmerzen durch „elektrische Strahlung“)

  • Akustische Halluzinationen (Stimmen, die den Passanten zugeschrieben werden: „Das ist er, wir kriegen dich“), Akoasmen (Getuschel)

  • Ich-Störungen (Fremdbeeinflussung durch Strahlung, Gedankenentzug, Depersonalisation/-realisation, „Alles habe sich verändert“)

  • Formale Denkstörungen (Gedankenabbruch, Konzentrationsstörungen mit leichter Ablenkbarkeit)

  • Ängstlicher Affekt, psychomotorische Unruhe, sozialer Rückzug

Hebephrene Schizophrenie (ICD-10: F20.1)

Fall

Hebephrene Schizophrenie – „Der ungewaschene Philosoph“

Schizophrenie/schizophrene StörungenhebephreneEin Elternpaar erscheint mit seinem Hebephrene SchizophrenieFallbeispiel19-jährigen Sohn in der psychiatrischen Ambulanz. Die Eltern berichten besorgt, ihr Sohn verhalte sich in letzter Zeit äußerst seltsam. Er habe sich während der letzten Wochen völlig zurückgezogen und halte sich, von der Außenwelt beinahe vollkommen abgeschieden, in seinem Zimmer auf. Dort beschäftige er sich nahezu rund um die Uhr mit philosophischen und spirituellen Gedankengängen. Die Schule und auch der Kontakt zu seinen Geschwistern und Freunden interessierten ihn nicht mehr. Selbst die einfachsten Dinge und alltägliche Aufgaben und Pflichten vernachlässige er völlig. Hausaufgaben, Körperpflege und Mithilfe im Haushalt seien für ihn inzwischen Fremdwörter. Der Sohn hört den Ausführungen der verzweifelten Eltern zwar zu, macht dabei aber einen recht unbeteiligten Eindruck. An manchen Stellen hebt und senkt er die Augenbrauen und verzieht seine Lippen zu einer Grimasse. Als die Ärztin ihn anspricht, schlägt der junge Mann die Hacken zusammen, legt die rechte Hand an die Schläfe und begrüßt sie mit den Worten: „Grüß Gott, Sie Kampfgeist in Weiß!“ Auf die Frage, wie er sich zurzeit fühle, antwortet er, in sich hinein murmelnd und lächelnd: „Es ist allen nur Leben und Sterben. Leben wir, so leben wir dem Herrn. Sterben wir, so sterben wir dem Herrn. Darum, ob wir leben oder sterben, so sind wir des Herrn.“ Im weiteren Gespräch mit den Eltern springt der Sohn plötzlich auf, fasst die Ärztin an den Schultern und flüstert ihr zu: „Das letzte Hemd hat keine Taschen, doch ich verrate Ihnen: meins, meins hat sogar zwei … haha!“
Die hebephrene Schizophrenie oder Hebephrenie (griech. hebē, Jugendalter) wird im DSM-5 auch als „desorganisierter“ Typ der Schizophrenie bezeichnet. Damit wird die Krankheit recht treffend charakterisiert. Als Jugendschizophrenie Jugendschizophreniebezeichnet man sie wegen ihrer Symptome und des Zeitpunkts ihres Auftretens. Die Krankheit beginnt schleichend und kommt in der Regel zwischen dem 15. und 25. Lj. zum Ausbruch. Im Vordergrund der Erkrankung steht die Symptomtrias:
  • Affektstörungen

  • Formale Denkstörungen Formale Denkstörungen Jugendschizophrenie Denkstörungen Jugendschizophrenie

  • Aktivitätsstörungen Aktivitätsstörungen Jugendschizophrenie

Als für die Hebephrenie typisch wird oft eine ausgelassen-fröhliche, laxe, pubertär anmutende Gestimmtheit beschrieben. Sie zeigt sich z. B. darin, dass die Jugendlichen ohne erkennbaren Umstand oder Grund das Gesicht verzerren und Fratzen schneiden, Affektive StörungenJugendschizophrenieherumalbern, kichern, glucksen oder weinen, altklug philosophieren und es im Umgang mit den Mitmenschen an Rücksicht und Distanz fehlen lassen. Ihr Verhalten wirkt dadurch unpassend, unangebracht und teilweise enthemmt.

Merke

Als Manierismen/ManieriertheitManierismen oder Manieriertheit wird die veränderte Psychomotorik bezeichnet, wobei der Betroffene Posen einnimmt, Personen nachahmt, Faxen macht oder gekünstelt wirkt. Seine Sprache kann dabei gestelzt oder unnatürlich verändert sein.

Die formalen Denkstörungen Formale DenkstörungenSchizophreniesind durch Zerfahrenheit und Desorganisiertheit gekennzeichnet. Die Sprache ist weitschweifig und unzusammenhängend. Der Betroffene fällt durch ziellose und unsinnige Aktivitäten und Bewegungen auf. Oft kommt es vor Ausbruch der Krankheit zu einer übermäßigen Beschäftigung mit religiösen oder philosophischen Fragen, meist auch zu sozialem Rückzug, Antriebslosigkeit, einem Nachlassen der schulischen Leistungen und einer Verflachung der Affekte.

Erläuterungen zum Fall

Am Fallbeispiel sollen die charakteristischen Symptome der hebephrenen SchizophrenieHebephrene SchizophrenieSymptome kurz zusammengefasst werden:

  • Affektstörungen (läppisch-heiterer Affekt, grinst unpassend, Affektverflachung, Manierismen mit theatralischen Posen, Abspreizen der Finger und gestelzter Sprache, enthemmtes Verhalten gegenüber dem Arzt)

  • Formale Denkstörungen (zerrissene unzusammenhängende Gedankengänge, Neologismen wie „Kampfgeist in Weiß“ und Gedankenabbruch)

  • Aktivitätsstörungen (Verhalten ist unvorhersehbar, ziellos, unvermitteltes Erheben und Setzen bei der Exploration)

Katatone Schizophrenie (ICD-10: F20.2)

Fall

Katatone Schizophrenie – „Mann im Sitzen erstarrt“

Eine Krankenschwester berichtet: Katatone SchizophrenieFallbeispielSchizophrenie/schizophrene StörungenkatatoneSeit Stunden verharrt der 23-jährige Mann in dieser ungewöhnlichen Haltung. Er sieht aus wie ein Schlafwandler – er sitzt auf dem Stuhl, beide Arme sind im rechten Winkel zur Brust geradeaus nach vorne gestreckt, die Finger leicht abgespreizt, die Füße parallel zum Stuhl fest auf dem Boden. Die Augen hält er geschlossen, das Kinn ist leicht nach oben gestreckt, der Mund halb geöffnet. Auf persönliche Ansprache reagiert er nicht, und innerhalb der Klinik können wir ihn nur mithilfe eines Rollstuhls transportieren, in den er hineingehoben werden muss. Er selbst bewegt sich in der Regel nicht. Wenn man ihn am Körper – z. B. an den Armen oder Händen berührt, spürt man, dass alle Muskeln angespannt sind. Versuche, seine Position und Haltung zu verändern, bleiben erfolglos. Versucht man, seine Augenlider zu heben, werden sie mit aller Kraft zusammengekniffen. Übt man Kraft auf die ausgestreckten Arme aus, so sinken diese nicht nach unten, sondern werden in der Stellung aufrecht gehalten. Versucht man, die Zehen anzuheben, bleiben diese fest an den Boden gedrückt. Wenn man an seinen Beinen zieht, verschiebt sich die Sitzposition des Mannes, indem das Gesäß auf der Sitzfläche nach vorn und der Oberkörper leicht nach hinten rutscht, allerdings ohne die eingenommene Haltung aufzugeben. Für kurze Dauer ist zu beobachten, dass der Mann in gleichmäßigem Takt und fließender Bewegung mit dem Ober- und Unterkörper zu wippen beginnt, bis sie nach einiger Zeit abrupt endet.
Katatone SchizophrenieSymptomeSchizophrenie/schizophrene StörungenkatatoneBei der katatonen Schizophrenie stehen die Psychomotorik und damit die katatonen Symptome im Vordergrund (Tab. 11.3). Nach Einführung der Antipsychotika (Neuroleptika) ist diese Unterform nur noch selten anzutreffen. Die katatone Form der Schizophrenie ist durch zwei entgegengesetzte Störungen der eigenmächtig gesteuerten Bewegungen gekennzeichnet – und zwar sowohl der Hemmung als auch der Erregung der jeweiligen MotorikErregungSchizophrenie. In Sperrzuständen ist der Patient hellwach, aber in seiner Körperhaltung und seinen Körperbewegungen wie zu einer Statue erstarrt (StuporStupor). Er reagiert nicht auf persönliche Ansprache und Fragen (MutismusMutismus), die Nahrungsaufnahme erfolgt durch Füttern. Stundenlanges Verharren in einer ungewöhnlichen Körperhaltung ist (wie im Fallbeispiel beschrieben) möglich. Anders verhält es sich in Erregungszuständen. Hier kann es passieren, dass der Patient der Erregung Ausdruck verleiht, indem er wütend um sich schlägt oder tritt, tobt und herumschreit oder an seiner eigenen Bekleidung zieht und zerrt, bis seine Kräfte verbraucht sind.
Undifferenzierte Schizophrenie (ICD-10: F20.3)
Diese Kategorie ist für Patienten reserviert, welche die allgemeinen Kriterien einer Schizophrenie Schizophrenie/schizophrene Störungenundifferenzierteerfüllen, die aber keine für eine spezielle Unterform ausreichenden Symptome oder aber Symptome von mehr als einer Unterform aufweisen.
Postschizophrene Depression (ICD-10: F20.4)
Hierbei handelt es sich um eine z. T. länger Postschizophrene DepressionDepression/depressive Episodepostschizophreneanhaltende depressive Episode, die im Anschluss an eine schizophrene Erkrankung auftritt. Es dürfen nur noch einige schizophrene Symptome vorhanden sein, die nicht mehr das klinische Bild prägen. Die anhaltenden Symptome können positiv oder negativ sein; die negativen Symptome sind häufiger. Für die Diagnose ist es unerheblich, inwieweit die depressiven Symptome nur durch das Verschwinden der vorher bestehenden psychotischen Symptome aufgedeckt wurden oder ob es sich um eine neue Entwicklung handelt. Ferner ist unwesentlich, inwieweit der Zustand Teil der Schizophrenie oder eine psychische Reaktion auf die Erkrankung ist.
Die Diagnose kann nur gestellt werden, wenn der Patient innerhalb der letzten 12 Monate unter einer Schizophrenie mit den entsprechenden allgemeinen Kriterien gelitten hat und wenn einige schizophrene Symptome noch vorhanden sind. Zusätzlich müssen die Kriterien für eine depressive Episode erfüllt und seit mindestens 2 Wochen vorhanden sein, wobei die depressiven Symptome quälend im Vordergrund stehen.
Schizophrenes Residuum (ICD-10: F20.5)

Fall

Schizophrenes Residuum – „Rückzug ins Schneckenhaus“

Eine 58-jährige Frau wird von Schizophrenes ResiduumFallbeispielihrem Mann in die psychiatrische Poliklinik gebracht. Der Ehemann berichtet, dass seine Frau in den letzten Jahren so passiv geworden sei, energielos und ohne Initiative. Abends werde sie rasch müde und verbringe dann etwa 10–12 Stunden im Bett. Sie vernachlässige deshalb mehr und mehr den Haushalt, achte nur ungenügend auf ihre Körperpflege und rede kaum noch mit den Leuten – auch nicht mit ihm. „Früher ging ihr alles flink von der Hand, jetzt schläft sie fast ein, wenn sie abspült oder die Betten macht. Es ist, als habe sie sich in ein Schneckenhaus zurückgezogen“, erzählt er. „Sie interessiert sich weder für die Dinge des Alltags noch für die Probleme ihrer Kinder, und sie hat alle Kontakte zu unseren Freunden und Verwandten abgebrochen.“ Gefühlsmäßig habe sie sich sehr verändert: Als ihre Tochter ihr erstes Kind bekam, habe sie keine Gefühlsregung gezeigt, weder mit Worten noch in ihrer Gestik und Mimik. Bei der Geburt des zweiten Enkelkinds habe sie den Säugling wie apathisch angeschaut, sich dann abgewendet und einige Stunden still geweint.
„Auch mir gegenüber scheint sie kaum mehr Gefühle zu haben – es ist, als lebe sie selbstversunken in ihrer eigenen Welt, als hätte sie sich wie eine Raupe in einen Kokon von Gefühlen und Gedanken eingesponnen.“ Von Wahngedanken oder Stimmenhören seiner Frau kann der Mann nicht berichten. Zur Anamnese ist zu erfahren, dass die Patientin zwischen ihrem 45. und 58. Lj. drei schizophrene Schübe hatte und sich deshalb in eine psychiatrische Klinik begeben musste. Eine Behandlung mit Depot-Antipsychotika war drei Jahre vor der jetzigen Konsultation eingestellt worden [7].
Schizophrene Residuen sind Defektzustände nach Abklingen einer akuten Episode und treten meist in der Folge von mehreren Episoden auf. Paranoid-halluzinatorische Phänomene können als Begleitsymptome auftauchen, herrschen aber nicht vor.
Die Diagnose rechtfertigende Kriterien sindSchizophrenes ResiduumDiagnosekriterien:
  • Das Krankheitsbild ist durch eine verlangsamte Motorik, Antriebsstörungenschizophrenes ResiduumAntriebs- und Aktivitätsstörungen Aktivitätsstörungenschizophrenes Residuumund eine Verarmung der Gefühle Gefühlsverarmung, schizophrenes Residuumund der sprachlichen Ausdrucksfähigkeit charakterisiert. Eine geringe nonverbale Kommunikation spiegelt sich in Gesichtsausdruck, fehlendem Blickkontakt, abgeflachter Stimmmodulation und Körperhaltung. In schweren Fällen sind die Betroffenen unfähig, einen normalen Beruf auszuüben, sich und den Haushalt zu versorgen oder soziale Kontakte zu pflegen.

  • Früheres Vorhandensein von wenigstens einer eindeutigen psychotischen Episode, welche die Kriterien der allgemeinen Schizophrenie erfüllt.

  • Zeitraum von wenigstens 1 Jahr, in dessen Rahmen die Intensität und Häufigkeit von floriden Symptomen wie Wahn und Halluzinationen gering oder wesentlich vermindert waren und das „negative“ schizophrene Syndrom vorlag.

  • Kein Vorhandensein von Demenz oder einer anderen organischen Hirnerkrankung oder Störung. Keine chronische Depression oder Hospitalismus, was die „negativen“ Symptome erklären könnte.

Erläuterungen zum Fall

In Kürze sind die charakteristischen Symptome des schizophrenen Residuums am Fallbeispiel zusammengestellt: Schizophrenes ResiduumSymptomeSchizophrenes ResiduumFallbeispiel

  • Psychomotorische Verlangsamung (Patientin schläft fast ein bei Hausarbeit) oder verminderte Aktivität (Patientin wird schnell müde und verbringt viel Zeit im Bett)

  • Deutliche Affektverflachung (Patientin zeigt keine Gefühlsregung bei Geburt des Enkels)

  • Passivität und Initiativmangel

  • Verarmung hinsichtlich Menge oder Inhalt des Gesprochenen (Patientin redet kaum noch mit Leuten)

  • Geringe nonverbale Kommunikation, deutlich an Mimik, Blickkontakt, Stimmmodulation und Körperhaltung

  • Verminderte soziale Leistungsfähigkeit und Vernachlässigung der Körperpflege (Patientin vernachlässigt die Hausarbeit, achtet nur ungenügend auf Körperpflege)

  • Ergänzende Symptome (nicht in der ICD-10): Autismus, Interessenlosigkeit („Sie interessiert sich weder für die Dinge des Alltags noch für die Probleme ihrer Kinder und hat alle Kontakte zu unseren Freunden und Verwandten abgebrochen“, „… als habe sie sich in ein Schneckenhaus zurückgezogen“, „… als lebe sie selbstversunken in ihrer eigenen Welt, als hätte sie sich wie eine Raupe in einen Kokon von Gefühlen und Gedanken eingesponnen“)

Schizophrenia simplex (ICD-10: F20.6)

Fall

Schizophrenia simplex – „Die Eigenbrötlerin“

Ein besorgter Mann sucht zusammen Schizophrenia simplexFallbeispielmit seiner 48-jährigen Ehefrau die Klinik auf. Er erzählt, dass seine Frau sich in den letzten Jahren mehr und mehr isoliert und „in ihr Schneckenhaus“ zurückgezogen habe. Dies habe begonnen, als der jüngste Sohn aus dem Elternhaus ausgezogen sei und seine Frau sich eine neue Aufgabe und Zeitvertreib habe suchen müssen. Sie habe sich mit dieser Umstellung nicht arrangieren können und sich der Suche nach anderen Zielen und Wegen für sich widersetzt. Körperlich und auch geistig habe sie seitdem ganz schön „abgebaut“, sie beklage sich auch häufig über mangelnde Vitalität und Lebenslust. Während ihr Mann dies berichtet, sitzt die Frau teilnahmslos auf ihrem Platz und nestelt an ihrem Rock. Der Mann berichtet weiterhin von der eigenwilligen und eigenartigen Lebensform seiner Frau. Sie löse oft bis in den frühen Morgen hinein Kreuzworträtsel oder spule am laufenden Band Kassettenaufnahmen ab. Oder sie verlasse oft mitten in der Nacht das Haus, um im Park Kastanien oder Laub zu sammeln. Manchmal sitze sie auch auf dem Dachboden und mache merkwürdige Zeichnungen und Notizen in ihr Tagebuch. Weil er dies doch sehr seltsam finde, habe er sie in der letzten Zeit häufiger zur Rede gestellt. Doch sie gebe nur umständliche, unlogische Erklärungen und verliere sich in dem, was sie sagt. Wenn er dann ungehalten reagiere, mache seine Frau nur große Augen und verziehe – so wie auch jetzt in diesem Gespräch – keine Miene. Aus ihr sei eine gefühlskalte Eigenbrötlerin geworden. Daraufhin neigt seine Frau den Kopf und sieht ihn mit leerem Blick an. Sie sei einfach nur gern allein, er solle dies doch bitte verstehen.
Als Schizophrenia simplex bezeichnet man einen symptomarmen („blanden“) Verlauf der Schizophrenie mit langsam fortschreitendem Wesenswandel. Die Krankheit zeichnet sich zu Beginn oft nur durch eigensinniges, eigenbrötlerisches und merkwürdiges Verhalten aus und entwickelt sich erst allmählich, sodass sie häufig über einen langen Zeitraum (z. T. Jahre) zunächst unentdeckt bleibt. Im zeitlichen Verlauf entwickeln die Patienten eine zunehmende Passivität und Antriebsarmut, und es mangelt ihnen immer mehr an Eigeninitiative. Dadurch kommt es häufig auch zu schulischen oder beruflichen Schwierigkeiten und Konflikten mit dem sozialen Umfeld. Die Betroffenen werden wegen ihrer sozial auffälligen Verhaltensweisen und realitätsfremden Wertvorstellungen als eigensinnig oder Eigenbrötler wahrgenommen. Am auffälligsten bei diesem Krankheitsbild ist der Autismus: Die Kranken ziehen sich vom Leben zurück, haben keine beruflichen Ziele mehr und meiden soziale Kontakte. In den meisten Fällen treten zudem Störungen des formalen Denkens (Umständlichkeit und Zerfahrenheit des Denkens und Sprechens) und eine leichte bis mäßige Affektverarmung auf. Akute Syndrome mit paranoid-halluzinatorischer oder katatoner Symptomatik fehlen.
Die Erkrankung tritt in leichterer Form auch oft im familiären Verbund auf, d. h., auch Angehörige von Schizophrenen leiden häufig darunter. Meist verläuft die Erkrankung langsam progredient und führt oft – wenn auch nicht in allen Fällen – zu ausgeprägten Defektzuständen mit Verschrobenheit, Autismus und realitätsfremdem Denken und Verhalten.

Merke

Die Schizophrenia simplex ist ein umstrittenes Krankheitsbild, weil die differenzialdiagnostische Abgrenzung, z. B. zur Persönlichkeitsstörung, sehr schwierig ist. Wenn überhaupt, sollte die Diagnose nur nach sorgsamer Abklärung und gründlicher Abwägung gestellt werden.

Zönästhetische Schizophrenie (ICD-10: F20.8)

Fall

Zönästhetische Schizophrenie – „Stockendes Blut“

Der 35-jährige Bäckermeister Weber Zönästhetische SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene Störungenzönästhetischeberichtet: „Mit 19 bekam ich ein seltsames Gefühl, wie als wenn mein Verstand stehen bleibt und mein Blut stockt. Diese Sinnesempfindung ging dann nach allen inneren Seiten, sodass ich den Eindruck hatte, alles in den Adern stockt. Später bekam ich Schmerzen in der Lunge, die sich über den ganzen Rücken ausgedehnt haben. Mit den Bronchien geht es nicht mehr, die sind schwach, der Körper bekommt keine Luft mehr. Seit 3 Jahren spüre ich es immer wieder.“
Bei der zönästhetischen Schizophrenie stehen das zönästhetische Erleben und die Leibhalluzinationen im LeibhalluzinationenVordergrund der Symptomatik. Zönästhesien sind eigenartige, abstruse körperliche Missempfindungen, denen – im Gegensatz zu den Leibhalluzinationen – das Kriterium des „von außen Gemachten“ fehlt. Sie sind deshalb streng von den körperlichen Beeinflussungserlebnissen anderer Schizophrenie-Typen abzugrenzen. In seltenen Fällen stehen die halluzinatorischen Körpermissempfindungen ganz im Vordergrund oder sind isoliert vorhanden. Die zönästhetische Schizophrenie nimmt meist einen langsam progredienten Verlauf und ist therapeutisch schwer beeinflussbar.

Diagnostik nach ICD-10

Die Diagnose der Schizophrenie Schizophrenie/schizophrene StörungenDiagnostikstützt sich auf den psychopathologischen BefundPsychopathologischer BefundSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene Störungenpsychopathologischer Befund.

Merke

Die einzelnen Symptome der Schizophrenie sind nicht spezifisch, d. h., sie können auch bei anderen psychischen Erkrankungen vorkommen. Entscheidend ist die Symptomkonstellation unter Berücksichtigung des Krankheitsverlaufs und der Ausschlussdiagnostik.

Der bei der Exploration durch Eigen- und Fremdanamnese gewonnene psychopathologische Befund kann durch psychometrische Skalen wie Schizophrenie/schizophrene Störungenpsychometrische SkalenPANS (Positive and Negative Symptom Scale), PANS (Positive and Negative Symptom Scale), SchizophrenieSANS (Scale for Assessment of Negative and Positive Symptoms) oder SANS (Scale for Assessment of Negative and Positive Symptoms), SchizophrenieBPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale), Schizophrenieuntermauert werden.
Die Störung darf nicht Folge einer organischen Erkrankung oder eines Missbrauchs von Alkohol, Medikamenten oder Drogen sein. Wenn die Patienten ebenfalls die Kriterien für eine manische oder depressive Episode (affektive Störung) erfüllen, müssen die schizophrenen Symptome vor dieser Störung aufgetreten sein.

Merke

Bevor die Diagnose einer Schizophrenie gestellt werden darf, muss eine organische Grunderkrankung oder eine andere psychische Erkrankung ausgeschlossen werden. Wenn eine organische Grunderkrankung vorläge, würde man eine organische wahnhafte (schizophreniforme) Störung diagnostizieren (F06.2).

Das Diagnoseschema der ICD-10 lässt viele Parallelen zu Kurt Schneider erkennen, dessen Schema durch die klinischen Erfahrungen der letzten 50 Jahre erweitert wurde. Auch in der ICD-10 werden die Symptome in zwei Kategorien unterteilt, allerdings gibt es hier Unterschiede zu K. Schneiders Erst- und Zweitrangsymptomen. So gehört der kulturell unangemessene, bizarre Wahn zu den Merkmalen ersten Ranges. Diverse, für Schneider weniger wichtige Ausdrucksformen wie Sprachstörungen, katatone Symptome und verflachte oder inadäquate Affekte wurden den Merkmalen zweiten Ranges hinzugefügt und bekommen dadurch ein stärkeres Gewicht. Die ICD-10 berücksichtigt, dass es verschiedene schizophrene Erkrankungen gibt, die sich von den Symptomen her deutlich unterscheiden. Die Diagnose wird in zwei Schritten gestellt.
Um die Diagnose einer Schizophrenie zu stellen, muss eine psychotische Episode mit mindestens einem Symptom ersten Ranges (nach ICD-10) Schizophrenie/schizophrene StörungenDiagnosekriterienICD-10Schizophrenieoder zwei Symptomen zweiten Ranges (nach ICD-10) über mindestens 4 Wochen bestehen (Tab. 11.7).
Je nachdem, welche dieser Symptome vorherrschen bzw. in den Hintergrund treten, kann die Diagnose einer klinischen Unterform der Schizophrenie Schizophrenie/schizophrene StörungenDifferenzialdiagnosengestellt werden (s. o.). Schizophrenie/schizophrene StörungenSubformen
Differenzialdiagnostisch spielen folgende Erkrankungen eine Rolle:
  • Schizophrenes Störungsbild bei organischen Erkrankungen

  • Drogen-, Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch

  • Anhaltend wahnhafte Störung

  • Schizoaffektive Störungen

  • Bipolare affektive Erkrankung

  • Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

  • Paranoide Persönlichkeitsstörung

  • Schizotype Störung

  • Zwangsstörung

  • Autismus

Merke

Die Diagnosestellung einer Schizophrenie sollte dem psychiatrischen Facharzt vorbehalten bleiben und erst nach gründlicher körperlicher Untersuchung und organischer Zusatzdiagnostik erfolgen. Bei Erstmanifestation und Verdachtsdiagnose nach stationärer Aufnahme kann zunächst die Diagnose einer akuten schizophreniformen psychotischen Störung (ICD-10: F23.2) gestellt werden, bis alle erforderlichen Untersuchungen und eine Verlaufsbeobachtung vorliegen.

Krankheitsverlauf und Epidemiologie

Verlauf
Der akute Krankheitsschub einer Schizophrenie Schizophrenie/schizophrene StörungenKrankheitsphasen/-verlaufSchizophrenie/schizophrene Störungenakuter Schubverläuft gewöhnlich in drei Phasen (Abb. 11.1). Der akuten Krankheitsphase geht meist eine Prodromalphase voraus, die durch unspezifische Symptome gekennzeichnet ist und bis zu 1 Jahr dauern kann. Häufig lässt sie sich erst im Rückblick erkennen. Die akute Phase ist durch produktiv psychotische Symptome gekennzeichnet. Unter Behandlung mit Antipsychotika klingt sie meist innerhalb von Wochen ab. Die akute Phase kann in eine Residualphase übergehen, in welcher der Patient nach Abklingen der Akutsymptomatik seinen ursprünglichen Gesundheitszustand noch nicht erreicht. In dieser Phase überwiegt die Negativsymptomatik mit z. B. Konzentrationsschwierigkeiten, affektiver Verflachung, Leistungsmangel oder Kontaktarmut. Je nach Ausprägung der Symptome muss auch an eine postschizophrene Depression Postschizophrene DepressionDepression/depressive Episodepostschizophrenegedacht werden. In der Residualphase können abgeschwächte psychotische Symptome überdauern (ResidualwahnResidualwahn, Schizophrenie).

Gut zu wissen Schizophrenie/schizophrene StörungenFrühwarnzeichenFrühwarnzeichen sind unspezifische Krankheitszeichen, die sich zu Beginn einer neuen Krankheitsphase zeigen können, bevor die akut-psychotische Symptomatik ausbricht; z. B. nehmen die Patienten eine Unruhe, Getriebenheit, Geräusch-, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Nervosität, Konzentrations- und Schlafstörungen oder eine veränderte Stimmung an sich wahr. Der soziale Rückzug ist ebenfalls ein häufig auftretendes Kriterium. Frühwarnzeichen sind von entscheidender Bedeutung für den Krankheitsverlauf, weil bei einem drohenden erneuten Ausbruch der Erkrankung die akute Phase durch gezielte Maßnahmen abgewehrt werden kann. Nach Erstmanifestation sollten mit dem Patienten daher die Frühwarnzeichen besprochen und ggf. in einem „Krisenplan“Schizophrenie/schizophrene StörungenKrisenplan festgehalten werden, wie er in einer solchen Situation reagieren kann (Aufsuchen des Arztes, Stressreduktion, Krankschreibung etc.).

Der Langzeitverlauf ist von der sog. Drittelregel Schizophrenie/schizophrene StörungenLangzeitverlauf, Drittelregelgeprägt:
  • In 30 % der Fälle tritt die Krankheit einmalig auf. Dem ersten Auftreten (Erstmanifestation) folgt eine vollständige Gesundung (Vollremission).

  • In 25–30 % der Fälle verläuft die Krankheit in Phasen. Auf die Erstmanifestation folgen weitere psychotische Episoden; Schizophrenie/schizophrene Störungenpsychotische Episodenin den symptomfreien Intervallen sind die Patienten weitgehend gesund. Auch nach mehreren Phasen kann es zu einer Vollremission kommen.

  • In 30–40 % der Fälle kommt es zu einem progredienten oder chronischen Krankheitsverlauf, bei dem die Patienten unter einem schizophrenen Residuum Schizophrenes Residuummit Antriebsverlust, Erschöpfbarkeit, Affektverflachung (Verarmung der Gefühle) und Störungen des Gedächtnisses, der Konzentration und der sprachlichen Ausdrucksfähigkeit leiden. In schweren Fällen sind die Betroffenen unfähig, einen normalen Beruf auszuüben, sich und den Haushalt zu versorgen oder soziale Kontakte zu pflegen.

Merke

Natürlich gibt es individuelle Unterschiede im Verlauf der Erkrankung, und sie kann prinzipiell auch ohne Vorzeichen ausbrechen.

Folgende Faktoren gelten bei Erstmanifestation als Schizophrenie/schizophrene StörungenPrognosefaktoren, günstigeprognostisch günstig:
  • Akuter Beginn

  • Kurze Dauer

  • Ausgeprägte affektive Symptome

  • Gutes prämorbides Funktionsniveau

  • Keine psychiatrische Krankheitsvorgeschichte

  • Keine Komorbiditäten

  • Keine Schizophrenie in der Familienanamnese

Epidemiologie
Die Schizophrenie hat eine Lebenszeitprävalenz Schizophrenie/schizophrene StörungenLebenszeitprävalenzSchizophrenie/schizophrene StörungenEpidemiologievon ca. 1 %. Sie ist unabhängig vom soziokulturellen Hintergrund und tritt weltweit etwa gleich häufig auf. Das Erkrankungsrisiko ist bei Männern und Frauen gleich, das Ersterkrankungsalter liegt bei Männern jedoch 5 Jahre früher (21 Jahre) als bei Frauen. 90 % der Patienten erkranken vor dem 30. Lj. (Tab. 11.8).
Neben der unipolaren depressiven Episode und der Alkoholerkrankung führt die Schizophrenie weltweit am häufigsten zu Arbeitsunfähigkeit und Behinderung. Sie stellt ein gesundheitspolitisch bedeutsames Problem dar, da sie mit ihrer Behandlung und Rehabilitation zu den teuersten psychischen Störungen gehört. Die Mortalität ist bei schizophrenen Patienten im Vergleich zu Gesunden um ca. 10 % erhöht, da das Risiko, an einem Suizid zu versterben, bei schizophrenen Menschen ebenfalls erhöht ist.

Merke

Die Suizidrate von SuizidalitätSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenSuizidalitätschizophrenen Patienten liegt bei 5–10 %.

Schizophrenien sind am häufigsten mit Abhängigkeitserkrankungen AbhängigkeitserkrankungenSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenAbhängigkeitserkrankungenvergesellschaftet, allerdings finden sich auch in über 50 % der Fälle zusätzliche körperliche Erkrankungen. Schizophrenie/schizophrene Störungenkomorbide Störungen

Ätiologie

Die Ätiologie Schizophrenie/schizophrene StörungenÄtiologieSchizophrenie/schizophrene StörungenUrsachender Schizophrenie ist bis heute nicht endgültig geklärt. Die Forschung konnte bisher verschiedene Faktoren entschlüsseln, die zur Entstehung der schizophrenen Störungen beitragen. Der genaue Entstehungsmodus bleibt aber unklar. Im Sinne einer multifaktoriellen Genese muss man davon ausgehen, dass verschiedene Einflüsse (biologische, soziale und psychologische Faktoren) zusammenwirken müssen, damit die Erkrankung ausbricht. Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell Vulnerabilitäts-Stress-ModellSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenVulnerabilitäts-Stress-Modelleignet sich dabei als Erklärungsmodell (s. u.).
Als Entstehungsfaktoren Schizophrenie/schizophrene StörungenEntstehungsfaktorenwerden derzeit diskutiert:
  • Genetische Faktoren

  • Veränderungen im Neurotransmittersystem

  • Hirnmorphologische Veränderungen

  • Biologische Faktoren

  • Psychosoziale Faktoren

Genetische Faktoren
Während die meisten Schizophrenie/schizophrene Störungengenetische FaktorenMenschen neben ihrem Alltagsstress auch außergewöhnliche Stresssituationen bewältigen können, kommt es bei anderen zu einer psychischen Übererregung, zu einer überreizten Wahrnehmung (z. B. von Geräuschen, Gerüchen und visuellen Eindrücken), verbunden mit Ängsten und Wahnvorstellungen. Die ursprüngliche Vorstellung, endogene Psychosen seien vererbt, ließ sich in Zwillingsstudien nicht belegen. Zwar haben Familienuntersuchungen gezeigt, dass bei Verwandten von Schizophrenen das Erkrankungsrisiko mit dem Grad der Blutsverwandtschaft zunimmt, aber bei eineiigen Zwillingen mit einem erkrankten Geschwister liegt dieses Risiko nur bei ca. 45 % (bei einer reinen Erbkrankheit müsste die Konkordanzrate 100 % betragen). Die Konkordanzraten sind Abb. 11.2 zu entnehmen.
Zwillings- und Familienstudien belegen jedoch auch, dass es sich nicht bloß um eine erworbene Störung handeln kann, also als Folge einer frühkindlich bedingten sozialen Prägung oder aktuellen Belastungssituation. Einwände, dass Familienmitglieder mit zunehmender Blutsverwandtschaft nur deswegen häufiger erkranken, weil das Milieu zunehmend ähnlicher werde, konnten durch Adoptionsstudien widerlegt werden: Kinder schizophrener Eltern, die unmittelbar oder kurze Zeit nach der Geburt zu Adoptiveltern gegeben wurden, erkrankten etwa ebenso häufig wie Kinder, die bei ihren schizophrenen Eltern aufwuchsen. Umgekehrt erkrankten Kinder aus gesunden Familien, die von schizophrenen Eltern adoptiert wurden, nicht häufiger an Schizophrenie als der Durchschnitt der Bevölkerung.
Veränderungen im Neurotransmittersystem
Neuere Forschungsergebnisse zeigen, dass eine Schizophrenie/schizophrene StörungenNeurotransmitterstoffwechsel, Veränderungengenetische Disposition im Bereich des Hirnstoffwechsels vorliegt. Ähnliche Symptome wie bei der Schizophrenie werden manchmal auch bei Überdosierung oder Missbrauch bestimmter Drogen – z. B. LSD (Kap. 10.8), Marihuana (Kap. 10.4), Ecstasy (Kap. 10.7) – beobachtet. Da diese Drogen die Gehirnchemie maßgeblich beeinflussen, liegt die Vermutung nahe, dass schizophrene Erkrankungen u. a. auf eine Störung der Gehirnchemie zurückzuführen sind, die erst in Stress-, Belastungs- und Konfliktsituationen zum Tragen kommt. Neurologische Untersuchungen legen den Verdacht nahe, dass es zu einer Überaktivität der Reizübertragung im limbischen System kommt. Ursache dafür sind nach heutigem Forschungsstand verschiedene Neurotransmitter, v. a. aber die Überträgersubstanz DopaminDopamin-Hypothese, SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenDopamin-Hypothese. Weitere Neurotransmitter, die mit der Entstehung der Schizophrenie in Verbindung gebracht werden, sind das glutamaterge und serotonerge System. Das Gleichgewicht zwischen diesen Neurotransmittersystemen in unterschiedlichen Hirnstrukturen scheint dabei gestört zu sein und führt zu den psychotischen und kognitiven Symptomen. Abb. 11.3 und Abb. 11.4 zeigen, dass es durch einen Überschuss an Dopamin zu einer extremen Verstärkung der weitergeleiteten Sinnesreize kommt.
Vor allem in Belastungssituationen führt dies dazu, dass die Sinneseindrücke – Geräusche, Hell-Dunkel-Wahrnehmung, Riechen, Schmecken, Schmerzempfindungen, Körperempfindungen unterschiedlichster Art – verstärkt und intensiviert wahrgenommen werden. Dadurch kommt es zu ausgeprägten Störungen in der Informationsverarbeitung: Die selektive Aufmerksamkeit ist in ihrer Intaktheit gestört, die Betroffenen fühlen sich überwältigt von den Sinneseindrücken, die sie nicht mehr ordnen und überschaubar kontrollieren können (Abb. 11.5 und Familiengespräch mit schizophrener Patientin).
Ein endgültiger Beweis für die oben dargestellte Dopamin-Hypothese konnte bislang nicht erbracht werden. Zwei Erfahrungswerte sprechen jedoch für diese Theorie: Dopamin-Hypothese, SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenDopamin-Hypothese
  • Stimulanzien wie AmphetamineAmphetamine (z. B. EcstasyEcstasySchizophrenie) können bei schizophrenen Patienten eine akute Episode auslösen. Amphetamine führen u. a. zu einer verstärkten Aktivität des dopaminergen Systems. Daneben ist auch das Serotonin-Transmittersystem betroffen.

  • Antipsychotika sind Dopamin-Antagonisten, d. h., sie hemmen die Rezeptoren für Dopamin. Dies erklärt wahrscheinlich die Wirksamkeit von Antipsychotika bei der Behandlung von SchizophrenienSchizophrenie/schizophrene StörungenAntipsychotika.

Merke

Schizophrenie/schizophrene StörungenDrogenabhängigkeitDrogenkonsum kann bei Personen mit der entsprechenden Disposition die Krankheitsschwelle senken und zum Ausbruch einer Schizophrenie führen. Drogen können allerdings auch zu einer vorübergehenden organisch bedingten schizophreniformen Störung führen, ohne dass der Betroffene an einer Schizophrenie leidet.

Hirnmorphologische Veränderungen
Mittels neuroradiologischer und neuropathologischer Methoden wurde festgestellt, dass schizophren erkrankte Menschen im Vergleich zu Gesunden einen erweiterten III. Ventrikel sowie erweiterte Seitenventrikel und Gehirnfurchen aufweisen (Kap. 21). Außerdem wurden in der grauen Substanz bestimmter Schizophrenie/schizophrene Störungenhirnmorphologische VeränderungenGehirnregionen Volumenminderungen nachgewiesen.
Biologische Faktoren
Schizophrenie/schizophrene Störungenbiologische FaktorenPrädisponierend für eine schizophrene Störung scheinen neben Virusinfektionen während der Schwangerschaft auch Geburtskomplikationen zu sein.
Psychosoziale Faktoren
Stressauslösende Lebensereignisse und -umstände Schizophrenie/schizophrene Störungenpsychosoziale Faktorenkönnen den Ausbruch einer schizophrenen Erkrankung begünstigen. Typische psychoreaktive Faktoren sind familiäre oder soziale Probleme sowie Änderungen der gewohnten Lebensumstände, z. B.:
  • Konflikte am Arbeitsplatz oder in der Partnerschaft

  • Leistungs- und Arbeitsdruck

  • Schwangerschaft und Geburt

  • Umzug

  • Rente

  • Verlust von Bezugspersonen

  • Krankheiten

  • Todesfall

Merke

Stressauslösende Lebensereignisse, welche die Entstehung einer schizophrenen Erkrankung begünstigen können, müssen nicht grundsätzlich negativ sein. Auch an sich positive Ereignisse wie z. B. eine Hochzeit können für einen prädisponierten Menschen zur Belastung werden.

Pathologische Kommunikationsstrukturen in der Familie sind ebenfalls als auslösende Bedingungen für eine schizophrene Erkrankung identifiziert worden. Eine überkritische und überprotektive Haltung (sog. High Expressed Emotions, HEE) Schizophrenie/schizophrene StörungenHigh-Expressed-Emotions (HEE)High-Expressed-Emotions (HEE), Schizophreniein der Familie erhöht nach Untersuchung das Rückfallrisiko von Erkrankten. Therapeutisch kann es also sinnvoll sein, den Kommunikationsstil in den Familien zu berücksichtigen.

Gut zu wissen Früher wurde die These der „überprotektiven“ und dominanten „schizophrenogenen“ Mutter diskutiert. Dies führte jedoch zu unhaltbaren Schuldzuweisungen und fügte den Müttern schizophrener Kinder noch mehr Leid zu, weil sie neben der Belastung durch das kranke Kind auch noch für die Erkrankung verantwortlich sein sollten. Die These war empirisch nicht haltbar!

Vulnerabilitäts-Stress-Modell
Die Hypothese der Vererbung genügt als Vulnerabilitäts-Stress-ModellSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenVulnerabilitäts-Stress-ModellErklärungsmodell für die Entstehung schizophrener Erkrankungen nicht. Die Summe von inneren und äußeren Faktoren bestimmt das Auftreten der Erkrankung. Die inneren Faktoren werden als Vulnerabilität bezeichnet, also eine anlagebedingte Disposition bzw. Bereitschaft, an der Störung zu erkranken. Dabei spielen genetische, organische Faktoren (z. B. frühkindlicher Hirnschaden) oder soziale Faktoren („schwierige Kindheit“) eine Rolle. Diese Vulnerabilität ist eng an ein Ungleichgewicht im Neurotransmittersystem geknüpft. Menschen mit hoher Vulnerabilität haben im späteren Leben eine erhöhte Anfälligkeit gegenüber schizophrenen Störungen. Bereits geringfügige äußere Faktoren (psychosozialer Stress wie z. B. Konflikt in Familie oder Beruf, Verlustsituationen, chronische Belastungen) können eine schizophrene Erkrankung auslösen. Bei entsprechender Disposition können akute schizophrene Psychosen sowohl durch somatische Erkrankungen als auch durch psychische Anlässe (z. B. soziale Konflikte) ausgelöst (nicht verursacht!) werden. Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell lässt sich anhand eines Schiffs veranschaulichen (Abb. 11.6). Das Schwert am Kiel des Schiffs entspricht der anlagebedingten Vulnerabilität: je größer das Schwert, desto ausgeprägter die Krankheitsdisposition. Die unter der Wasseroberfläche verborgenen Gebirgszüge, also von außen auf das Schiff zukommende Hindernisse, stellen den Stress und die Konfliktsituationen im Alltag dar. Die Schiffsladung entspricht den persönlichen Problemen und Nöten. Je nach Menge und Gewicht der Schiffsladung hat das Boot entweder geringen oder starken Tiefgang. Bei Menschen mit erhöhter Vulnerabilität kann es bereits durch eine relativ geringe persönliche Belastung zu einer schizophrenen Erkrankung kommen, wohingegen bei Menschen mit mittlerer Vulnerabilität erst mehrere erschwerende Faktoren zusammentreffen müssen, bis das Schiff „auf Grund läuft“ und eine derartige Erkrankung ausgelöst wird. Bei Menschen mit geringer Vulnerabilität hingegen werden auch extreme Probleme und Belastungssituationen nicht zu einer schizophrenen Erkrankung führen.

Therapie

Merke

Die Behandlung der akuten Schizophrenie/schizophrene StörungenTherapieSchizophrenie gehört nicht in den Aufgabenbereich des Heilpraktikers für Psychotherapie. Aufgrund der Schwere der Erkrankung und der Gefahr der Selbst- und Fremdgefährdung sollte die Therapie immer in spezialisierten Einrichtungen unter Anleitung eines Facharztes für Psychiatrie erfolgen.

Entscheidend bei der Therapie der Schizophrenie ist die medikamentöse Behandlung. Eine sinnvolle Therapie der Schizophrenie umfasst aber verschiedene Interventionen und wird in Akut- und ErhaltungstherapieSchizophrenie/schizophrene StörungenErhaltungstherapie sowie RezidivprophylaxeSchizophrenie/schizophrene StörungenRezidivprophylaxe unterteilt:
  • Medikamentöse Therapie (Psychopharmakotherapie)

  • Biologische Verfahren

  • Psychotherapie

  • Soziotherapie

Therapeutische Praxis

Sollten Sie in Ihrer Praxis mit einem akuten psychotischen Patienten konfrontiert sein, bei dem die Gefahr der Selbst- oder SelbstgefährdungSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenSelbst-/FremdgefährdungFremdgefährdungSchizophrenieFremdgefährdung besteht, sind Sie gesetzlich verpflichtet, die Polizei zu verständigen, um ihn auch gegen seinen Willen geeigneter Hilfe (stationäre Unterbringung) zuzuführen (Kap. 23). Das Leben des Patienten und anderer Menschen hat hier Vorrang vor dem Selbstbestimmungsrecht.

Die Behandlung der Schizophrenie erfolgt im akuten Stadium in der Regel stationär. Eine Unterbringung gegen den Willen des Patienten kann aufgrund der Selbst- oder Fremdgefährdung indiziert sein (Kap. 23). Die Erhaltungstherapie kann im stationären, teilstationären oder ambulanten Rahmen stattfinden. Die Begleitung der Rezidivprophylaxe wird meist von niedergelassenen psychiatrischen Fachärzten übernommen.

Merke

Obwohl die akute Schizophrenie mit Fremdgefährdung verbunden sein kann, ist deswegen nicht jeder Schizophrene ein Gewalttäter!

Psychopharmakotherapie

Gut zu wissen Schizophrenie/schizophrene StörungenPsychopharmakotherapieDie Behandlung Schizophrenie/schizophrene Störungenmedikamentöse TherapieSchizophrenie/schizophrene StörungenAntipsychotikaAntipsychotikaSchizophrenievon schizophrenen Patienten hat sich nach Einführung des ersten Neuroleptikums (Chlorpromazin) in den 1950er-Jahren grundlegend geändert. Vor der Entdeckung von wirksamen Medikamenten mussten die Betroffenen in der akuten Krankheitsphase fixiert und mit Zwangsjacken ruhiggestellt werden. Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt dauerte damals 3 Jahre, inzwischen sind es im Schnitt nur noch 3 Monate. Heute spricht man von Antipsychotika.

Die Medikation erfolgt durch Antipsychotika (NeuroleptikaAntipsychotikaEinteilung). AntipsychotikaAntipsychotikaSchizophrenie sind Psychopharmaka, die speziell auf die Symptome psychotischer Erkrankungen einwirken. Man unterteilt sie in typische oder klassische (z. B. Haloperidol, Flupentixol, Benperidol) und atypische bzw. neuere Antipsychotika (z. B. Olanzapin, Amisulprid, Risperidon, Ziprasidon). In Tab. 11.9 werden Beispiele für gängige Antipsychotika mit Substanz und Handelsname aufgelistet. Klassische Antipsychotika wirken vornehmlich über eine Blockade der Dopaminrezeptoren, während die atypischen Antipsychotika verschiedene Systeme beeinflussen. Die klassischen Antipsychotika haben je nach neuroleptischer Potenz (unten) das Risiko, motorische Nebenwirkungen zu verursachen. Atypische Antipsychotika zeigen dagegen diese Nebenwirkungen nicht, haben aber andere Risiken.

Gut zu wissen AntipsychotikaAntipsychotikaDarreichungsformen gibt es in verschiedenen Darreichungsformen:

  • Als Tabletten oder Kapseln, die täglich eingenommen werden müssen

  • Als Schmelztabletten, die sich auf der Zunge auflösen und täglich eingenommen werden müssen

  • Als Tropfen (meist stationär und Privatpatienten, weil teuer)

  • Als kurzwirksame Depotform, auf Stationen zur Akutbehandlung

  • In Depotform als Injektion in den Muskel, die alle 2–4 Wochen wiederholt werden muss

Allerdings sind nicht alle Präparate in allen Darreichungsformen erhältlich.

Klassische Antipsychotika
In erster Linie wirken die klassischen Antipsychotika Antipsychotikaklassischeauf psychomotorische Erregungszustände, psychotische Sinnestäuschungen und Wahnvorstellungen, auf Aggressivität und affektive Spannungen, damit also auf die sog. Plussymptome. Atypische Antipsychotika zeigen auch Wirkung auf Minussymptome. Antipsychotika haben antipsychotische und sedierende Eigenschaften, die je nach neuroleptischer Potenz verschieden ausgeprägt sind (Tab. 11.10):
  • Antipsychotika mit schwacher neuroleptischer Potenz (z. B. Promethazin [Atosil®] oder Levomepromazin [Neurocil®]) wirken stark sedierend (beruhigend), aber nur schwach antipsychotisch. Unerwünschte Nebenwirkungen in Bezug auf die Motorik sind gering, häufiger treten vegetative Nebenwirkungen (z. B. Mundtrockenheit, Kreislaufstörungen, Abgeschlagenheit) auf.

  • Starke bis sehr starke (hochpotente) Antipsychotika (z. B. Haloperidol [Haldol®]) sind nur leicht sedierend, dafür haben sie aber eine sehr starke antipsychotische Wirkung, wenn es darum geht, Halluzinationen und Wahnvorstellungen möglichst rasch zu reduzieren. Leider gehen mit der antipsychotischen Wirkung auch ausgeprägte motorische Nebenwirkungen einher.

Aus der unterschiedlichen Wirkungsweise AntipsychotikaWirkungenlassen sich die Einsatzbereiche der klassischen Antipsychotika nach ihrer neuroleptischen Potenz verstehen (Tab. 11.11). Häufig werden die Substanzen der beiden Gruppen auch miteinander kombiniert, damit ein akut schizophrener Patient sowohl vom sedierenden als auch antipsychotischen Effekt profitieren kann.
Die motorischen Störungen, die als Nebenwirkungen der klassischen Antipsychotika beschrieben werden, sind die extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen. Sie werden durch die Dopaminblockade im extrapyramidalen System, das für die Koordination der Bewegungsabläufe zuständig ist, verursacht. Die extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen sind in Tab. 11.12 zusammengefasst.
Atypische Antipsychotika
Atypische Antipsychotika Antipsychotikaatypischesind durch eine gute antipsychotische Wirkung ohne extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen gekennzeichnet. Sie haben auch auf die Minussymptome (z. B. Antriebsmangel, sozialer Rückzug, Konzentrationsstörungen) einen positiven Einfluss. Allerdings führen sie sehr häufig zu einer starken Gewichtszunahme, weswegen die Medikamente von den Patienten nicht selten abgesetzt werden. Die Kosten für eine Therapie mit atypischen Präparaten liegen deutlich über der mit klassischen Antipsychotika.

Gut zu wissen Eine Sonderstellung nimmt ClozapinClozapin (Leponex®) ein, das zwar ein älteres Antipsychotikum ist, aber als erste Substanz keine extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen hervorrief. Es ist so gesehen das erste Atypikum. Es zeigte auch positive Auswirkungen auf die Minussymptomatik und war bei therapieresistenten Schizophrenien erfolgreich. Da es jedoch lebensbedrohliche Blutbildveränderungen verursachen kann, darf es nur bei gesicherter ärztlicher Überwachung mit regelmäßigen Blutbildkontrollen verabreicht werden.

Auswahl des Antipsychotikums
Die Auswahl des Antipsychotikums AntipsychotikaAuswahlrichtet sich nach folgenden Kriterien:
  • Zielsymptome (z. B. psychotische Symptome, negative Symptome, psychomotorische Erregung)

  • Früheres Ansprechen auf eine Substanz

  • Verträglichkeit der bisherigen Therapie

  • Nebenwirkungsprofil der Substanz

  • Wunsch des Patienten

  • Applikationsform (bestimmte Antipsychotika können auch als Depotgabe, z. B. alle 2 Wochen als Spritze, verabreicht werden)

Wirkungseintritt und Dauer der Medikation
Die antipsychotische Wirkung auf die AntipsychotikaWirkungseintrittAntipsychotikaMedikationsdauerPlussymptome tritt in der Regel sehr rasch ein. Eine Wirkung auf die Minussymptome (z. B. Gefühls- und Sprachverarmung, Antriebsverlust) kann dagegen oft 4–8 Wochen dauern. Tritt auch dann keine Besserung ein, sollte nach Ausschöpfung der maximalen Dosis auf ein anderes Mittel umgestellt werden.
Entscheidend für den langfristigen Behandlungserfolg ist auch die Rezidivprophylaxe. Ohne Rezidivprophylaxe liegt das Rückfallrisiko im 1. Jahr nach Ausbruch einer SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenRezidivprophylaxe bei bis zu 80 %. Mit Medikamenten lässt sich das Risiko auf 20 % senken.
Für die Dauer der Rückfallprophylaxe gelten folgende Richtwerte:
  • Beim ersten Auftreten der Krankheit oder langen symptomfreien Intervallen: 1–2 Jahre

  • Bei insgesamt zwei bis drei Episoden: mindestens 2–5 Jahre

  • Bei häufig rezidivierenden Psychosen oder Fremd- und Selbstgefährdung: unbegrenzte Dauermedikation

Ein Absetzversuch sollte nur nach einem mindestens 12-monatigen symptomfreien Intervall und nur über eine langsame Dosisreduktion (3–6 Monate) unternommen werden.

Merke

Die häufigsten Ursachen für Rückfälle sind ein abruptes Absetzen der Medikation und eine unregelmäßige Medikamenteneinnahme.

Biologische Verfahren
Die Elektrokrampftherapie (EKT) Schizophrenie/schizophrene StörungenElektrokrampftherapie (EKT)Elektrokrampftherapie (EKT)Schizophrenieist ein sehr selten eingesetztes Verfahren, das bei der lebensbedrohlichen perniziösen Katatonie (s. u.) indiziert ist. Diese Therapieform wird – nicht zuletzt aus historischen Gründen – nur noch nach sehr strenger Indikationsstellung in spezialisierten Kliniken ausgeführt. Unter Kurznarkose wird künstlich ein generalisierter Krampfanfall ausgelöst. Schwere, therapieresistente Schizophrenien können ebenfalls von der EKT profitieren.
Die perniziöse KatatonieperniziöseKatatonie ist Perniziöse Katatoniedie Extremform der katatonen Schizophrenie, ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, das sehr selten auftritt. Sie ist durch einen raschen Wechsel von katatonem Stupor und Bewegungssturm gekennzeichnet und geht mit hohem Fieber und Herzrhythmusstörungen einher. Durch die dabei einsetzende Muskelschädigung kann ein akutes Nierenversagen ausgelöst werden.
Psychotherapie
Psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten Schizophrenie/schizophrene StörungenPsychotherapiesind inPsychotherapieSchizophrenie der Regel erst nach Abklingen der psychotischen Symptomatik sinnvoll. Bewährt haben sich dabei v. a. verhaltenstherapeutische Interventionen.
Verhaltenstherapeutische Interventionen
Schizophrenie/schizophrene StörungenVerhaltenstherapieVerhaltenstherapieSchizophrenie Im Vordergrund der psychotherapeutischen Interventionen stehen die psychoedukativen ElementeSchizophrenie/schizophrene StörungenPsychoedukationPsychoedukationSchizophrenie. Gemeinsam mit dem Patienten sollte ein laienverständliches Krankheitskonzept erarbeitet werden, das die Ursachen und Therapiemöglichkeiten veranschaulicht und den Patienten für einen ausreichenden Rückfallschutz gewinnt. Entscheidend kann hier auch die Einbeziehung der Angehörigen sein, die den Patienten auch in Zukunft bei der Bewältigung der Krankheitsfolgen helfen und die Rückfallprophylaxe unterstützen sollen. Die Fähigkeiten und Stärken des Patienten sollten dabei nicht aus dem Auge verloren werden. Die Eigenverantwortlichkeit zur Vermeidung einer erneuten Krankheitsphase kann durch einen „Krisenplan“ Schizophrenie/schizophrene StörungenKrisenplanunterstützt werden, in dem der Patient Lösungsstrategien festhält, wie er bei Frühwarnzeichen und Verschlechterung seines Gesundheitszustands reagieren kann.
In Rehabilitationsprogrammen für schizophrene Patienten finden sich in der Regel ein Training sozialer Kompetenzensoziales KompetenztrainingSchizophrenie und kognitive Trainingsverfahren (Kap. 8.2.7) zur Förderung der beruflichen und sozialen Reintegration.
Kognitive VerhaltenstherapieSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene Störungenkognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapie kann neben den bisher genannten Aspekten auch den Umgang mit psychotischen Symptomen verändern und dem Patienten langfristig helfen, mit einer fortbestehenden Symptomatik im Alltag zurechtzukommen, Stress besser zu bewältigen und sozial integriert zu bleiben („soziale Heilung“).
Es sollte dem Patienten aber auch Raum gegeben werden, um die für ihn lebensbestimmenden Erlebnisse der Krankheit in sein Selbstkonzept integrieren zu können.
Psychoanalytische Therapie
Die psychoanalytische Therapie sieht bei der Schizophrenie Schizophrenie/schizophrene Störungenpsychoanalytische TherapiePsychoanalytische TherapieSchizophrenieden Kern in der Störung des Ichs und aller seiner Außenbeziehungen. Das Ich sollte in der Therapie gefestigt, abgespaltene Ich-Anteile und realitätsferne Wahrnehmungen sollten integriert werden.

Merke

Eine psychoanalytische Therapie von schizophrenen Patienten darf nicht vom Heilpraktiker für Psychotherapie ausgeführt werden, weil der Patient durch die in der Therapie aufgedeckten Bilder und Impulse so überschwemmt werden kann, dass sich sein Zustand drastisch verschlechtert. Die Therapie bleibt erfahrenen ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten vorbehalten und ist nur nach gründlicher Abwägung einzusetzen.

Familientherapie
Ausgangspunkt der Familientherapie Schizophrenie/schizophrene StörungenFamilientherapieFamilientherapieSchizophrenieist der auffällige Kommunikationsstil in Familien mit schizophrenen Angehörigen (Kap. 11.3.5). Ziel ist neben der Informationsvermittlung über die Erkrankung die Verminderung negativer Gefühle in der Familie und das systematische Einüben alternativer Umgangsformen.
Soziotherapie
Ziel der Soziotherapie (SoziotherapieSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenSoziotherapie Kap. 6.4) ist es, die stationären Behandlungszeiten zu verkürzen und die soziale und berufliche Integration des Patienten durch geeignete Interventionen wiederherzustellen. Zu diesen Interventionen zählen:
  • Ergotherapie (BeschäftigungstherapieBeschäftigungstherapie): Stärkung des Selbstbewusstseins und der Eigeninitiative durch Aufgaben, welche die Kreativität und Geschicklichkeit des Patienten anregen

  • ArbeitstherapieArbeitstherapie: Vorbereitung auf das Arbeitsleben, gezielte Aufgaben zum Training der Eigenverantwortlichkeit und Leistungsfähigkeit

  • Berufliche Rehabilitationsprogramme

  • Betreute Wohneinrichtungen

  • Tagesstätten

  • Selbsthilfegruppen

Die Interventionen sollten dabei auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten sein und stufenweise erfolgen (Abb. 11.7), damit der Patient ausreichend gefördert, aber vor einer Überstimulierung (Rückfallrisiko!) geschützt ist. Die Therapie der Schizophrenie sollte immer ausgewogen sein (Abb. 11.8). Die Soziotherapie kann grundsätzlich stationär, teilstationär oder ambulant erfolgen.

Schizotype Störung (ICD-10: F21)

Fall

Schizotype Störung – „Ravioli gefüllt mit Steinpilzen und Schinken“

Ein 43-jähriger Mann berichtet, Schizotype StörungenFallbeispieldass er in einer großen Bäckerei arbeite, wo er für sein „Superhirn“ bekannt sei. Seine Kollegen überrasche er oft damit, dass er am Ende eines langen Arbeitstages noch auf die Zahl genau sagen könne, welche Zutaten in welcher Menge verbraucht worden seien. Nur, in welchem Gebäck sie letztendlich verwendet worden seien, das könne er oft nicht sagen. Dennoch sei er vermutlich keine einfache Person. Zurzeit sei er z. B. seinen Eltern gegenüber recht aggressiv gestimmt, sodass er sich nunmehr frage, ob er ihnen irgendwann einmal tatsächlich gefährlich werden könnte. Ansonsten führe er aber ein recht einsames, geordnetes Leben. Das sei auch schon immer so gewesen. Regelmäßige soziale Kontakte oder echte Freundschaften und Beziehungen habe er eigentlich nie gehabt. Anderen Menschen gegenüber verhalte er sich grundsätzlich eher sehr zurückhaltend und vorsichtig, auch weil sie ihm mit ihrem Verhalten oft eigenartig und merkwürdig erschienen. Größere Gruppen meide er daher nach Möglichkeit vollkommen, da sei ihm einfach unbehaglich zumute. Dieses Gefühl kenne er aber auch sich selbst gegenüber. Manchmal fühle sich sein Körper komisch an, beinahe so, als wäre es gar nicht sein Körper. Zuweilen könne er auch für kurze Zeit seine eigenen Gedanken hören, und ab und an komme es auch vor, dass er sich bedroht oder verfolgt fühle.
Im weiteren Verlauf seiner Erzählung fällt noch auf, dass er sich häufig in eigentlich eher uninteressanten oder nicht besonders nennenswerten Einzelheiten und Details verliert. Darauf aufmerksam gemacht, sagt er, das sei eine persönliche Eigenheit von ihm. Das sei ganz normal, das passiere ihm ständig. Beispielsweise könne er sich im Supermarkt oft nicht entscheiden, welche Sorte Cornflakes oder Saft er kaufen solle. Ein Einkauf im Supermarkt könne daher bis zu 3 Stunden dauern. Auch auswärts essen gehe er schon lange nicht mehr – in Anbetracht der Vielzahl an Speisen, die auf den Speisekarten angeboten würden, brauche er viel zu lange, um sich für das Richtige zu entscheiden. Außerdem seien die Formulierungen auf den Karten oft nicht eindeutig, sodass er sich stets fragen müsse, was damit gemeint sei. „Ravioli gefüllt mit Steinpilzen und Schinken – heißt das, es gibt zwei verschiedene Füllungen, oder ist jede Nudel mit einer Mischung aus Steinpilzen und Schinken gefüllt?“

Definition

Die schizotype Störung ist ein Krankheitsbild mit vielfältigen schizophreniformen Schizophreniforme Störungenpsychischen Auffälligkeiten wie Denk-, Affekt- und Verhaltensstörungen ohne eindeutige schizophrene Plussymptome. Erfahrungsgemäß ist die Diagnose einer schizotypen Störung in den meisten Fällen nicht einfach zu stellenSchizotype StörungenDiagnose, da keine klaren Grenzlinien zur Schizophrenia simplexSchizophrenia simplex oder den schizoiden bzw. paranoiden Persönlichkeitsstörungen vorhanden sind. Eine profunde Differenzialdiagnostik im Vorfeld ist daher eine wichtige Voraussetzung für die Bestimmung des Krankheitsbildes.
Synonyme: GrenzpsychoseGrenzpsychose, schizotype PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenschizotypeSchizophrenie/schizophrene Störungenpseudoneurotische, pseudoneurotische Schizophrenie, latente SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene Störungenlatente

Symptomatik und Diagnostik

Schizotype StörungenDiagnoseWenn diese Diagnose verwendet wird, sollten drei oder vier der unten genannten Symptome mindestens 2 Jahre lang ständig oder episodisch vorhanden gewesen sein. Der Kranke sollte früher niemals die Kriterien einer Schizophrenie erfüllt haben. Es gibt kein beherrschendes oder typisches Merkmal; jedes der folgenden kann vorhanden seinSchizotype StörungenSymptomatik:
  • Eingeschränkter oder inadäquater Affekt (Patient erscheint kalt und unnahbar)

  • Exzentrisches, seltsames oder eigentümliches Verhalten und ebensolche Erscheinung

  • Tendenz zu sozialem Rückzug und wenig tragfähige soziale Kontakte

  • Magisches Denken und seltsame Glaubensinhalte, die das Verhalten beeinflussen und im Widerspruch zu kulturellen Normen stehen

  • Paranoide Ideen oder Misstrauen

  • Zwanghaftes Grübeln ohne inneren Widerstand, oft mit dysmorphophoben, sexuellen oder aggressiven Inhalten

  • Depersonalisations- oder Derealisationserleben, ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse mit Körpergefühlsstörungen oder anderen Illusionen

  • Denken und Sprache vage, umständlich, metaphorisch, gekünstelt, stereotyp oder anders seltsam, ohne ausgeprägte Zerfahrenheit

  • Akustische oder andere Halluzinationen und wahnähnliche Ideen; gelegentlich vorübergehende quasipsychotische Episoden mit intensiven Illusionen, die im Allgemeinen ohne äußere Veranlassung auftreten

Erläuterungen zum Fall

Schizotype StörungenFallbeispielDas lange Zeit bestehende schlecht angepasste Verhalten des Mannes weist auf eine schizotype Störung hin. Eindeutige Symptome stellen das Nichtvorhandensein enger Freunde oder Vertrauter, der eingeschränkte Affekt, die ungewöhnliche Sprache (berichtet über viele, aber irrelevante Einzelheiten) und seine Sozialangst dar. Obwohl das Nichtvorhandensein enger Freunde oder Vertrauter auch ein Merkmal der schizoiden Persönlichkeitsstörung darstellt, schließt die Eigentümlichkeit der Sprache und des Denkens (z. B. bei der Deutung der Speisekarte) diese Diagnose aus. Es gibt viele Ähnlichkeiten zwischen der schizotypen Störung und den Symptomen, die beim Residualtypus der Schizophrenie vorkommen, aber die Tatsache, dass keine Vorgeschichte deutlicher psychotischer Symptome vorliegt, steht dieser Diagnose entgegen. Die ungewöhnlichen und umständlichen Bedenken des Patienten bei der Auswahl der Lebensmittel und das sonderbar erscheinende Lesen und Hinterfragen der Speisekarte weisen auf Zwangsgedanken hin. Diese Bedenken werden aber nicht als wesensfremd empfunden, wie das bei der Zwangsstörung der Fall ist. Im Fallbeispiel fällt dem Mann selbst seine Eigentümlichkeit im Denken, Sprechen und Verhalten nicht auf bzw. er empfindet diese Art als eine zu ihm als Person zugehörige Eigenschaft.

Epidemiologie und Krankheitsverlauf

Der Beginn der schizotypen Störung liegt häufig in der Adoleszenz, oft gibt es eine familiäre Belastung mit Erkrankungen aus dem Formenkreis der Schizophrenie. Häufig ist ein langwieriger chronifizierter Verlauf mit geringer Veränderung der Symptome. In manchen Fällen mündet die Erkrankung in eine manifeste Schizophrenie.

Ätiologie

Neurobiologische Untersuchungen betonen die Nähe der Erkrankung zur Schizophrenie. Deswegen wird auch von einer „Schizophrenie-SpektrumstörungSchizophrenie-Spektrumstörung“ gesprochen, zu denen auch die schizoide und paranoide PersönlichkeitsstörungParanoide Persönlichkeitsstörung gerechnet werden.

Therapie

Schizotype StörungenTherapieEine Therapie mit Antipsychotika, supportive Psychotherapie und ein Training sozialer Kompetenzen sollen positive Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf haben.

Anhaltende wahnhafte Störungen (ICD-10: F22)

Definition

Diese Gruppe enthält eine Reihe von Wahnhafte StörungenanhaltendeAnhaltende wahnhafte StörungenStörungen, bei denen ein lang andauernder Wahn das einzige oder das auffälligste klinische Charakterbild ist und die nicht als organisch, schizophren oder affektiv klassifiziert werden können. Sie stehen nicht in gesichertem Zusammenhang und bilden keine Einheit mit der Schizophrenie. Die wahnhafte Störung ist charakterisiert durch mehrere aufeinander bezogene Wahninhalte (systematisierter WahnWahnsystematisierterSystematisierter Wahn) oder die Entwicklung einer einzelnen Wahnidee.

Symptomatik und Diagnostik

Anhaltende wahnhafte StörungenSymptomeDie Wahninhalte sind sehr variabel. Oft handelt es sich um VerfolgungswahnVerfolgungs-, hypochondrischen, WahnhypochondrischerHypochondrischer WahnGrößen-, Querulanten- oder Eifersuchtswahn oder den EifersuchtswahnWahn, dass der Körper der betreffenden GrößenwahnPerson Querulantenwahndeformiert sei (wahnhafte Dysmorphophobie), Wahnhafte DysmorphophobieDysmorphophobiewahnhaftesie schlecht rieche oder homosexuell sei. Weitere psychopathologische Symptome finden sich meist nicht.
Zeitweilig können depressive Symptome auftreten, und in einigen Fällen können sich olfaktorische und taktile HalluzinationenOlfaktorische HalluzinationenTaktile Halluzinationen entwickeln. Vorübergehende akustische Halluzinationen schließen die Diagnose, v. a. bei älteren Personen, nicht aus, solange diese Symptome nicht typisch schizophren sind und einen kleinen Teil des klinischen Bildes ausmachen.
Um die Diagnose einer wahnhaften Störung zu stellen, muss der Wahn mindestens über 3 Monate vorhanden sein und darf nicht subkulturell bedingt sein. Im Allgemeinen ist er lang andauernd und besteht manchmal lebenslang.
Differenzialdiagnose: Wahnhafte StörungenDifferenzialdiagnoseDie wahnhaften Störungen erfordern eine gründliche differenzialdiagnostische Abklärung; sie müssen abgegrenzt werden gegen:
  • Organische Psychosyndrome

  • Schizophrenie

  • Affektive Erkrankungen mit psychotischer Symptomatik

  • Alkoholischen Eifersuchtswahn

  • Paranoide Persönlichkeitsstörung

Epidemiologie und Krankheitsverlauf

Die wahnhaften Störungen entwickeln sich meist erst im späteren Lebensalter. Wenn die Störung im früheren Lebensalter ausbricht und akut ist, also keinen schleichenden Verlauf nimmt, ist ihre Prognose eher besser. Den Betroffenen fehlt in der Regel die Krankheitseinsicht, sodass sie sich nicht in Therapie begeben. Bei etwa der Hälfte der Patienten bildet sich der Wahn wieder vollständig zurück.

Therapie

Da bei fast allen Betroffenen die Krankheitseinsicht fehlt, kommen nur wenige Patienten in eine psychiatrische Behandlung. Meist geschieht dies auf Drängen der Angehörigen; die Patienten zeigen eine nur sehr geringe Behandlungsbereitschaft. Am ehesten profitieren sie von einer begleitenden verhaltenstherapeutischen Intervention, um mit ihrer Erkrankung im Alltag besser zurechtzukommen. Die Gabe von antipsychotischer Medikation ist aufgrund der fehlenden Compliance der Patienten und der fraglichen Wirksamkeit bei chronischen Verläufen eher problematisch.

Akute vorübergehende psychotische Störungen (ICD-10: F23)

Definition

Hierbei handelt es sich um eine Psychosen/psychotische Störungenakute vorübergehendeheterogene Gruppe von Störungen, die durch den akuten Beginn der psychotischen Symptome wie Wahnvorstellungen, Halluzinationen und andere Wahrnehmungsstörungen sowie durch eine schwere Störung des normalen Verhaltens charakterisiert sind.

Symptomatik und Diagnostik

Zu der Gruppe der akuten vorübergehenden psychotischen Störungen gehören:
  • Akute polymorphe psychotische StörungPsychosen/psychotische Störungenpolymorphe ohne Symptome einer Schizophrenie (F23.0)

  • Akute polymorphe psychotische Störung mit Symptomen einer Schizophrenie (F23.1)

  • Akute schizophreniforme Störung (F23.2)

Kennzeichen der akuten vorübergehenden psychotischen Störungen sind: Schizophrenie/schizophrene Störungenpsychotische Störungen, akute vorübergehende
  • Wechsel von einem Zustand ohne psychotische Symptome in einen abnormen psychotischen Zustand innerhalb von 2 Wochen

  • Vorhandensein typischer Syndrome: das schnell wechselnde und unterschiedliche Erscheinungsbild, hier „polymorph“ genannt, das in verschiedenen Ländern als charakteristisch für akute psychotische Zustandsbilder angesehen wird, und/oder das Vorhandensein typischer schizophrener Symptome

  • Vorliegen einer akuten Belastung vor Beginn der Symptome

  • Überwiegend vollständige Remission der Symptomatik

Für die Diagnostik ist entscheidend, dass es keine Hinweise auf eine organische Genese der Störung gibt. Ratlosigkeit und Verwirrtheit kommen vor, die zeitliche, örtliche und personale Desorientiertheit darf jedoch nicht andauernd oder schwer genug sein, um die Kriterien für ein organisch verursachtes Delir (F05) zu erfüllen.
Ein Zusammenhang mit einem akuten belastenden Ereignis 1 oder 2 Wochen vor Beginn der Störung ist möglich. Die Erfahrung lehrt allerdings, dass ein beträchtlicher Anteil akuter psychotischer Störungen auch ohne eine vorangehende äußere Belastung entsteht. Eine Verbindung ist dann anzunehmen, wenn die ersten Symptome innerhalb von 2 Wochen nach Ereignissen auftreten, die für Patienten des jeweiligen Kulturkreises belastend wären. Dies können z. B. unerwartete Todesfälle, Partnerverlust, Arbeitsplatzverlust, Kriegshandlungen, Terrorismus oder Folter sein.
Da die Symptome denen von affektiven oder schizoaffektiven Störungen sehr ähnlich sind, ist die Diagnose eine Längsschnittdiagnose, d. h., erst die kurze Krankheitsdauer gibt den Ausschlag für die Diagnose der akuten vorübergehenden psychotischen Störung.

Epidemiologie und Krankheitsverlauf

Eine vollständige Remission erfolgt in der Regel innerhalb weniger Monate, oft bereits nach wenigen Wochen oder nur Tagen. Ein abrupter Beginn (innerhalb von 48 Stunden) scheint mit einer guten Prognose verbunden zu sein.
Nur ein kleiner Teil dieser Gruppe ist in der Längsschnittanalyse tatsächlich eine schizophreniforme Störung, da diese Diagnose auch als vorläufige Kategorie bei Erstmanifestation von Schizophrenien verwendet wird (Kap. 11.3.3).

Therapie

Zumeist werden Antipsychotika in Kombination mit sedierenden Medikamenten verabreicht.

Induzierte wahnhafte Störung (ICD-10: F24)

Bei der induzierten wahnhaften Störung Wahnhafte StörungeninduzierteInduzierte wahnhafte Störungenhandelt es sich um eine wahnhafte Störung, die von zwei oder mehreren Personen mit einer engen emotionalen Bindung geteilt wird. Eine von den beiden leidet unter einer echten psychotischen Störung, die Wahnvorstellungen bei der anderen Person sind „induziert“ und werden bei einer Trennung aufgegeben. Die Erkrankung der dominierenden Person ist im Allgemeinen eine Schizophrenie. Der jeweilige Verfolgungs-, Größen- oder religiöse Wahn sind Wahnphänomene, die sowohl bei der dominierenden als auch bei der induzierten Person in der Regel chronisch sind. Meist leben die Betroffenen in einer ungewöhnlich engen Beziehung, durch Sprache, Kultur oder geografische Situation von anderen Menschen isoliert.
Diagnostische Leitlinien:
  • Zwei oder mehr Menschen teilen sich denselben Wahn oder dasselbe Wahnsystem, und bestärken sich gegenseitig in dieser Überzeugung.

  • Die Menschen sind durch eine außergewöhnlich enge Beziehung der beschriebenen Art verbunden.

  • Durch einen zeitlichen oder sonstigen Zusammenhang kann belegt werden, dass der Wahn beim passiven Partner durch Kontakt mit dem aktiven induziert wurde.

Merke

Übernimmt eine gesunde Person die wahnhaften Überzeugungen einer kranken Person, spricht man auch von einer Folie à deuxFolie à deux.

Schizoaffektive Störungen (ICD-10: F25)

Fall

Schizoaffektive Störung – „Die Missionarin“

Frau H., die 59-jährige Ehefrau eines Schizoaffektive StörungenFallbeispielenglischen Diplomaten, wird zum wiederholten Mal in eine psychiatrische Klinik eingeliefert, nachdem sie ihren Mann durch nächtelanges „Missionieren“ wach gehalten hat. Sie ist auffällig gekleidet, mit viel Schmuck behängt und kaum zu unterbrechen, als sie von ihrer intimen Beziehung zu Außerirdischen spricht. Mehrmals steht sie dabei auf und rezitiert theatralisch „Untergangsvisionen“, bei denen die Außerirdischen das „Feld erobern und ihren Samen spenden“. „Sie müssen mir zuhören“, sprudelt es aus ihr hervor. „Sie werden kommen, sie haben Kontakt mit mir aufgenommen. Ich habe den Auftrag, ihre Botschaft weiterzugeben. Ich bin so unendlich glücklich. Spüren Sie das auch, dieses Kribbeln, dieses Kitzeln?“ Sie deutet auf ihren Unterleib und beschreibt mit den Händen eine Aufwärtsbewegung. „Sie sind in mich eingedrungen und erfüllen mich. Diese Elektrizität, die von ihnen ausgeht, sie strömt durch meinen Körper. Sie können so vieles, sie können uns alle glücklich machen. Sie müssen es nur spüren wollen.“ Unvermittelt legt sie ihre Hände auf die Schultern des Arztes und sagt: „Da drinnen sind sie. Ein farbenfrohes Leuchten, eine Vision“, ruft sie aus und lacht kehlig. „Sie haben starke Schultern, das gefällt mir“, sagt sie plötzlich. Im Explorationsgespräch berichtet sie, dass sie seit Jahren in psychotherapeutischer Behandlung ist. Sie ist nicht von der Vorstellung abzubringen, dass ihr Therapeut über die Kanäle der Medien mit den Außerirdischen kommuniziere und ihr auch zwischen den Sitzungen telepathische Anweisungen gebe, was sie tun oder wie sie sich in bestimmten Situationen verhalten solle. Sie sei sich sicher, dass ihr Therapeut ihre Gedanken kenne und sie als „Medium“ für die „Welterstarkung“ benutze. Weil ihr Mann sie für „überspannt“ halte, sei sie schon mehrfach in stationärer Behandlung gewesen. Aus archivierten Arztbriefen wird aber auch deutlich, dass sie zweimal wegen Selbstmordversuchen im Rahmen von Depressionen in der Klinik war [8].

Definition

Schizoaffektive Störungen werden in der ICD-10 im Kapitel „Schizophrenien“ gesondert aufgeführt und somit von den anderen Schizophrenien abgegrenzt. Bei einer schizoaffektiven Störung müssen eine eindeutig schizophrene wie auch eine eindeutig affektive Symptomatik gleichzeitig oder nacheinander während der gleichen Krankheitsepisode vorhanden sein.

Gut zu wissen In der Nomenklatur des triadischen Systems wird die schizoaffektive Störung als schizoaffektive Psychosen/psychotische StörungenschizoaffektivePsychose bezeichnet und den endogenen Psychosen/psychotische StörungenendogeneEndogene PsychosePsychosen zugerechnet.

Symptomatik und Diagnostik

Schizoaffektive StörungenSymptomeJe nach Erkrankungstyp bestehen folgende Symptome gleichzeitig oder kurz nacheinander:
  • Schizophrene Symptome, z. B. Wahn, Denkstörungen, Ich-Störungen, Halluzinationen

  • Depressive Symptome, z. B. Stimmungseinbruch, Antriebsarmut, Grübelneigung, Suizidgedanken

  • Manische Symptome, z. B. Größenideen, gehobener Affekt, Distanzlosigkeit, Reizbarkeit oder Erregung

Merke

Auch schizophrene Patienten zeigen häufig eine affektive Beteiligung (z. B. Ängste, Erregung), ohne dass dies die Diagnose einer schizoaffektiven Störung rechtfertigt. Die affektiven Symptome müssen sehr ausgeprägt sein und das Krankheitsbild zumindest zeitweilig beherrschen.

Entsprechend der affektiven Symptomatik unterscheidet man zwischen der schizomanischen, Schizomanische Störungschizodepressiven Schizodepressive Störungoder gemischten schizoaffektiven StörungSchizoaffektive Störungengemischte.

Erläuterungen zum Fall

Schizoaffektive StörungenFallbeispielSchizoaffektive StörungenSymptomeDie 59-Jährige zeigt deutliche Zeichen eines manischen Krankheitsbildes. Ihre Stimmung ist gehoben, sie zeigt ein theatralisches Verhalten und fühlt sich von Außerirdischen auserwählt, die Welt zu „erstarken“. Sie leidet unter Größenideen und -wahn. Motorisch ist sie im Gespräch unruhig, zeigt einen Rededrang, steht unvermittelt auf und ist dem Arzt gegenüber distanzlos (z. B. legt ihm die Hände auf die Schultern). Zu Hause schläft sie kaum noch und zeigt sich stark logorrhöisch. Gleichzeitig lassen sich bei der Exploration auch schizophrene Symptome ausmachen. Sie berichtet von LeibhalluzinationenLeibhalluzinationen, die z. T. sexuell anmuten (z. B. Kitzeln im Unterleib, elektrische Ströme), von Ich-Störungen (Therapeut kenne ihre Gedanken) und Beziehungswahn (sie erhalte versteckte Anweisungen von ihrem Therapeuten). Aufgrund dieser Symptomatik ist verdachtsdiagnostisch von einer schizoaffektiven Störung, derzeitig manisch (ICD-10: F25.1), auszugehen.

Epidemiologie und Krankheitsverlauf

Etwa 5 % aller schizophrenen Störungen sind schizoaffektive Erkrankungen. Sie liegen mit einer Lebenszeitprävalenz von ca. 0,8 % geringfügig unter derjenigen der Schizophrenie. Der Erstmanifestationsgipfel liegt bei 18–25 Jahren (Tab. 11.8). Der Verlauf ist episodisch und zeichnet sich meist durch symptomfreie Intervalle aus. Insgesamt ist die Prognose etwas günstiger als bei Schizophrenien, aber schlechter als bei affektiven Störungen.

Merke

Schizodepressive Patienten haben eine erhöhte Suizidgefährdung! Suizidalitätschizoaffektive StörungenSchizoaffektive StörungenSuizidalität

Therapie

Schizoaffektive StörungenTherapieNeben antipsychotischer Medikation kommen zur Langzeitprophylaxe Stimmungsstabilisierer (z. B. Lithium, Valproat, Carbamazepin) zum Einsatz. Eine ausgeprägte depressive Symptomatik kann zusätzlich mit Antidepressiva behandelt werden. Sedierende Medikamente werden bei Erregungszuständen ebenfalls eingesetzt.

Merke

Antidepressiva können einen Ausbruch oder eine Verschlechterung der psychotischen Symptomatik fördern!

Besonders im symptomfreien Intervall kann eine Psychotherapieschizoaffektive Störungenpsychotherapeutische Behandlung sehr sinnvoll sein, um ein Krankheitsverständnis zu fördern, den Umgang mit der Erkrankung zu erleichtern und die Rückfallgefahr zu senken.

Verständnisfragen

  • Erläutern Sie das Vulnerabilitäts-Stress-Modell am Beispiel der Schizophrenie.

  • Was ist eine genetische Disposition?

  • Was versteht man unter Minus- und Plussymptomen?

  • Was sind formale Denkstörungen bei schizophrenen Patienten?

  • Welche Gefahr geht von imperativen Stimmen aus?

  • Welche Grundsymptome und akzessorischen Symptome gibt es nach Bleuler?

  • Welches sind die wichtigsten therapeutischen Ansätze bei der Schizophrenie?

  • Warum sollte man die Familie bzw. Angehörigen des Patienten in die Behandlung einbeziehen?

  • Wie wird Schizophrenie medikamentös behandelt?

  • Wodurch ist ein schizophrenes Residuum gekennzeichnet?

  • Was versteht man unter einer Hebephrenie, und warum wird sie häufig nicht erkannt?

  • Beschreiben Sie das Krankheitsbild der Schizophrenia simplex.

  • Wie unterscheidet sich die schizoaffektive Störung von der schizophrenen Störung?

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