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B978-3-437-58303-2.00021-2

10.1016/B978-3-437-58303-2.00021-2

978-3-437-58303-2

Stadien und Dynamik der suizidalen Entwicklung (nach W. Pöldinger)SuizidalitätEntwicklungsphasen nach Pöldinger

[L157]

SuizidweicherSuizidharterSuizidmethoden

Tab. 21.1
Suizidmethode Beispiele Epidemiologische Kriterien
Weicher Suizid Vergiftungen durch Überdosierung von Medikamenten (Psychopharmaka, häufig in Kombination mit Alkohol), Gasvergiftungen und Tod durch Ertrinken Eher Frauen, Methode endet häufiger im Suizidversuch
Harter Suizid Erschießen, Erhängen, Stürze aus großer Höhe oder Tod durch Überfahren (Zug, Auto) Eher (ältere) Männer, Methode endet häufiger im Suizid

Suizidalität

  • 21.1

    Definition296

  • 21.2

    Symptomatik296

  • 21.3

    Suizidformen und Suizidmethoden297

  • 21.4

    Krankheitsverlauf und Epidemiologie297

    • 21.4.1

      Verlauf297

    • 21.4.2

      Epidemiologie299

  • 21.5

    Ätiologie299

  • 21.6

    Diagnostik300

  • 21.7

    Therapie300

    • 21.7.1

      Krisenintervention bei Suizidgefahr301

    • 21.7.2

      Unterbringung302

Kapitelübersicht

SuizidalitätSuizidalität drückt sich in Suizidgedanken und suizidalen Handlungen aus, die bis zur vollendeten Selbsttötung reichen. Sie ist eine häufige und lebensbedrohliche Komplikation psychischer Störungen. 90 % aller Suizide werden auf dem Boden einer psychischen Erkrankung begangen. Pro Jahr versterben weltweit 1 Mio. Menschen an einem Suizid. In Deutschland lag die Zahl der Suizide 2013 bei 10.000.

Frauen wählen eher weiche Suizidmethoden, die häufiger im Suizidversuch enden, während Männer eher zu harten Methoden greifen, die zur tatsächlichen Selbsttötung führen. Bei der Einschätzung von Suizidalität ist es entscheidend, mögliche Risikofaktoren zu beachten: psychische oder körperliche Grunderkrankungen, belastende Lebensumstände, vereinsamte oder alleinstehende Menschen, höheres Alter, Suizide in der Vorgeschichte oder im Umfeld des Patienten.

Jede Androhung eines Suizids und jede suizidale Handlung müssen als Alarmzeichen gewertet und ernst genommen werden, um das Leben der Betroffenen zu schützen. Zur Behandlung ist eine Krisenintervention das Mittel der Wahl. Dabei stehen die aktuelle Lebensproblematik und die Abwendung der Suizidalität im Zentrum der Therapie. Erst in einem weiteren Schritt können andere Therapieformen (z. B. aufdeckende, analytische Psychotherapie) angeboten werden. Bei akuter Suizidalität muss der Betroffene in eine psychiatrische Einrichtung gebracht werden, im Zweifelsfall auch gegen seinen Willen per Unterbringungsgesetz. Die Behandlung der akuten Suizidalität bleibt dem Psychiater vorbehalten.

Definition

Unter SuizidalitätDefinitionSuizidalität versteht man alle Kräfte eines Menschen, die danach streben, dem eigenen Leben durch Selbsttötung ein Ende zu setzen. Suizidalität umfasst im Allgemeinen den Wunsch nach Ruhe, Veränderung der Lebenssituation sowie Pause oder Unterbrechung im Leben mit dem grundsätzlichen Risiko zu sterben.
Synonyme: Selbsttötung, SelbstmordSelbstmord/-tötung, FreitodFreitod, absichtliche Selbstschädigung mit tödlichem Ausgang
Die absichtliche Selbstschädigung mit dem Ziel eines tödlichen Ausgangs kann im Suizid, also der vollendeten Selbsttötung, oder im SuizidversuchSuizidversuch enden, wenn der Patient z. B. rechtzeitig gerettet wird. Unter ParasuizidParasuizid versteht man einen Suizidversuch ohne die vorwiegende Absicht der Selbsttötung mit der Hoffnung auf Rettung. Der Parasuizid ist eine Form der Verzweiflungstat, um Aufmerksamkeit zu erlangen. Wird allerdings die Ursache des Parasuizids nicht erkannt und therapeutisch behandelt, so könnte auf den absichtlich missglückten ein ernst zu nehmender Suizidversuch erfolgen. Im aktuellen Klassifikationssystem ICD-10 GM 2012 wird der Begriff Parasuizid nicht verwendet, sondern als vorsätzliche SelbstbeschädigungSelbstbeschädigung, vorsätzliche (X60–84 der ICD-10) klassifiziert, worunter Selbsttötungen oder entsprechende Versuche sowie vorsätzlich selbstzugefügte Vergiftungen oder Verletzungen subsumiert werden. Zudem sind parasuizidale Gedanken zu berücksichtigen, die einen Wunsch nach Ruhe, Pause, Veränderung, Unterbrechung im Leben mit der potenziellen Möglichkeit zu sterben ausdrücken.
Bevor der hl. Augustinus im 4. Jh. die Selbsttötung zum Verbrechen erklärte, da diese gegen das Sechste Gebot „Du sollst nicht töten“ verstieß, wurde der Suizid in der europäischen Kultur nicht verurteilt. Der Philosoph Thomas von Aquin machte im 13. Jh. eine Todsünde daraus, weil sich der Mensch damit Gottes Macht über Leben und Tod aneignen würde. Obwohl weder Altes noch Neues Testament den Selbstmord verbieten, galt er in der christlichen Welt nunmehr als Verbrechen und Sünde. Dieses christliche Verbot des Suizids, das ursprünglich einem tiefen Respekt vor dem Leben entstammte, führte zur Verfolgung und Bestrafung derer, die versuchten, sich selbst zu töten. Noch 1923 wurde in London jeder Selbstmörder mit einem Pfahl im Herzen beerdigt, und erst seit 1961 ist der Suizidversuch in Großbritannien keine Straftat mehr. In Deutschland ist der Suizid ebenfalls nicht mehr strafbar!

Symptomatik

Fall

Suizidalität – „Eine Welt bricht zusammen“

SuizidalitätFallbeispielStefan, 17 Jahre, liegt nach einem Selbstmordversuch im Krankenhaus: Er hat versucht, sich durch eine Überdosis Schlaftabletten das Leben zu nehmen. Seine Mutter hatte sich gewundert, dass er morgens nicht zum Frühstück erschienen war, in seinem Zimmer nach ihm geschaut und ihn nicht ansprechbar mit einem Abschiedsbrief an sie gefunden. Glücklicherweise hat sie ihn rechtzeitig ins Krankenhaus bringen können, er schwebt seit wenigen Stunden nicht mehr in Lebensgefahr.
„Ich habe keine Lust mehr, in dieser Welt zu sein, es erscheint mir alles so trist und so sinnlos. Erst haben sich meine Eltern scheiden lassen, dann ist mein Vater im letzten Jahr bei einem Arbeitsunfall von einem Gerüst gestürzt und gestorben. Meine Mutter war danach nur mit sich selbst beschäftigt und voller Schuldgefühle. Mir ging es in der Zeit ziemlich schlecht, ich hatte Albträume und konnte nachts nicht mehr schlafen. Meine Freunde hatten keinen Nerv auf meine dauernde ‚Depri-Stimmung‘. Darum hab ich versucht, alles mit mir allein auszumachen, aber dadurch habe ich mich irgendwann nur noch allein gefühlt. Bis Eva kam und wir uns ineinander verliebt haben. Es war so schön. Endlich war da jemand, mit dem ich sprechen konnte. Ich war allerdings auch ziemlich eifersüchtig – vor allem auf schöne, schlanke Typen. Ich habe ziemlich geklammert und wollte alles tun, um sie nur noch für mich zu haben. Plötzlich machte sie dann Schluss mit mir und fing etwas mit meinem besten Freund an. Das hat mir den Rest gegeben. Ich habe alles in mich reingefressen und dadurch stark zugenommen, bis ich mich wie ein dicker Sack fühlte. Ich habe mich gefragt, wozu ich mir den ganzen Mist eigentlich noch reinzie-hen muss.“ Daraufhin habe er versucht, sich von der ganzen Last zu befreien, einfach nicht mehr da zu sein, nichts mehr zu spüren und nur noch zu schlafen.
Die SuizidalitätSuizidalitätSymptomatik zeigt je nach ursächlichen Faktoren und zugrunde liegender Erkrankung eine große Bandbreite an psychopathologischen Symptomen:
  • Affektstörungen, z. B. Deprimiertheit, Hoffnungslosigkeit

  • Formale und inhaltliche Denkstörungen, z. B. Grübelneigung, Insuffizienzgefühle, Schuldgefühle, Ängste oder wahnhaftes Erleben

  • Halluzinationen: imperative Stimmen, die zum Suizid aufrufen (z. B. Schizophrenie)

  • Störungen des Antriebs und des sozialen Verhaltens, z. B. verminderter Antrieb mit Freud- und Interessenlosigkeit, sozialer Rückzug, bei agitierter Depression auch Antriebssteigerung

  • Autoaggressive Tendenzen,AutoaggressionSuizidalitätSuizidalitätAutoaggression die sich mit dem Wunsch nach Ruhe oder Zuwendung mischen

  • Schlafstörungen

  • Appetenzstörungen

  • SuizidgedankenSuizidgedanken: gedankliche Auseinandersetzung mit der Möglichkeit der Selbsttötung

  • SuizidabsichtSuizidabsicht: Absicht, sich das Leben zu nehmen

  • SuizidhandlungSuizidhandlung: Selbstschädigung mit Tötungsabsicht

Therapeutische Praxis

Wenn Sie einen suizidgefährdeten Patienten in Ihrer Praxis haben und er mit einer Aufnahme in eine psychiatrische Klinik einverstanden ist, reicht es nicht, ihn mit dem Versprechen ziehen zu lassen, dass er sich in Behandlung begibt. Sie sollten unbedingt sicherstellen, dass z. B. eine Bezugsperson ihn von der Praxis abholt und ihn in die Ambulanz begleitet. Die Gefahr, dass der Patient sich anders entscheidet, ist während einer suizidalen Krise sehr hoch!

Suizidformen und Suizidmethoden

Es lassen sich unterschiedliche Suizidformen unterscheiden.
  • Erweiterter SuizidSuiziderweiterter: Suizid, nachdem zuvor andere Personen vom Suizidenten getötet wurden. Diese Suizidform wird auch als MitnahmesuizidMitnahmesuizid bezeichnet (z. B. bei Müttern mit affektiven oder schizophrenen Störungen, die ihre Kinder mit in den Tod nehmen).

  • BilanzsuizidBilanzsuizid: sehr seltene Form, bei welcher der Suizid nach rationalen Kriterien ohne psychische Auffälligkeiten verübt wird, z. B. bei hoher Verschuldung oder Verlust der Ehre. In der Regel lassen sich auch bei scheinbaren Bilanzsuiziden psychopathologische Phänomene erkennen (z. B. depressive Verstimmung oder narzisstische Kränkung).

  • Chronischer SuizidchronischerSuizidSuizidalitätMethoden: häufige suizidale Krisen oder dauerhaft anhaltende Suizidalität, oft bei Persönlichkeitsstörungen oder Abhängigkeitserkrankungen

Suizide werden auf unterschiedliche Weise begangen. Tab. 21.1 gibt einen Überblick über die Suizidmethoden.
Die Wahl der Methoden ist von verschiedenen Einflüssen wie geschlechtsspezifischen und soziokulturellen Faktoren, Verfügbarkeit der Mittel und psychischen Erkrankungen abhängig. Harte Suizidmethoden führen häufiger zum vollendeten Suizid als weiche Methoden.

Merke

Obwohl harte Methoden eher zur tatsächlichen Selbsttötung führen, kann aus der Wahl der Suizidmethode nicht eindeutig auf die „Ernsthaftigkeit“ der Tötungsabsicht geschlossen werden. Jeder Suizidversuch und jede Androhung eines Suizids müssen ernst genommen werden!

Krankheitsverlauf und Epidemiologie

Verlauf

80 % aller Menschen, die einen Suizid begehen, kündigen ihn vorher an. Deswegen muss jede Ankündigung als höchstes AlarmzeichenSuizidalitätAlarmzeichen gewertet werden. Auch im ersten Jahr nach einem Suizidversuch ist das WiederholungsrisikoSuizidalitätWiederholungsrisiko besonders hoch: 30–50 % unternehmen einen weiteren Suizidversuch.
Wichtige Modelle, die für die Prävention eines Suizids von Bedeutung sind, sind die Entwicklungsphasen der suizidalen Krise nach Pöldinger und das präsuizidale Syndrom nach Ringel.
Entwicklungsphasen nach Pöldinger
Die Entwicklung der suizidalen Krise verläuft nach Pöldinger [22] in drei Phasen SuizidalitätEntwicklungsphasen nach Pöldinger(Abb. 21.1):
  • Erwägungsstadium: gedankliche Beschäftigung mit dem Suizid, gefördert durch lebenssituative, psychosoziale Faktoren (krisenhafte Zuspitzung der Lebenslage, unterdrückte oder blockierte Aggressionen, Existenzängste, soziale Isolierung) und suggestive Einflüsse von außen (z. B. Medienberichte über Suizid)

  • Ambivalenzstadium: länger dauernde Phase der Unentschlossenheit, des innerlichen „Hin- und Hergerissenseins“, häufig begleitet von doppeldeutigen Mitteilungen, Hilferufen, Andeutungen, Drohworten; oft auch bewusste Thematisierung mit einer Person des Vertrauens. Bis zu 80 % aller Suizide werden in dieser Phase direkt oder indirekt angekündigt. Wird die Suizidgefahr in dieser Phase rechtzeitig festgestellt und ernst genommen, kann das Fortschreiten der Entwicklung bis hin zum Suizid durch therapeutisches Eingreifen noch aufgehalten werden. Dabei arbeitet der Therapeut v. a. mit Methoden der „KriseninterventionKriseninterventionSuizidalität“.SuizidalitätKrisenintervention

  • Entschlussstadium: Ist die Entscheidung zum Vollzug des Suizids getroffen, wirken die Betroffenen nach außen hin oft sehr ruhig, gelöst und entspannt („Ruhe vor dem Sturm“). Tatsächlich befinden sie sich psychisch gesehen jedoch in einer absoluten Ausnahmesituation, in der aufgrund der zunehmenden gedanklichen Einengung auf den Suizid („Tunnelblick“) eine wirklichkeitsnahe Einschätzung der persönlichen Situation nicht mehr möglich ist. Im schlimmsten Fall drängen sich dem Betroffenen die Suizidfantasien so sehr auf, dass er wie in einem tranceartigen Zustand auf äußere Reize nicht mehr reagiert. Er befindet sich „in seiner eigenen Welt“ und ist für die Außenwelt nicht oder kaum mehr zu erreichen. (In der mündlichen Prüfung wird auch häufig der Begriff „nicht mehr ansprechbar“ verwendet). In einem solchen Fall ist man aufgrund des Unterbringungsgesetzes dazu verpflichtet,UnterbringungSuizidalitätSuizidalitätUnterbringung ihn notfalls auch gegen seinen Willen unverzüglich in eine psychiatrische Klinik einweisen zu lassen.

Merke

Weil es sich bei der Einweisung in eine psychiatrische Klinik laut UnterbrG um einen massiven Eingriff in das Recht auf Freiheit handelt, ist dafür nicht primär der (Not-)Arzt, sondern je nach Ländergesetzen die Verwaltungsbehörde oder die Polizei zuständig. In jedem Bundesland gibt es dazu entsprechende Regelungen (Kap. 23).

Präsuizidales Syndrom
Der Begriff präsuizidales SyndromPräsuizidales Syndrom wurde 1953 von dem Wiener Psychiater Erwin RingelRingel, Erwin eingeführt. In den 1950er-Jahren hatte Ringel an Personen, die einen Suizidversuch überlebt hatten, die dem Suizidversuch vorausgehende Phase untersucht. Bei der Mehrzahl der über 700 untersuchten Patienten fand er die folgenden drei Merkmale, die nach Ringel regelmäßig einer Suizidhandlung vorausgehen:
  • 1.

    EinengungEinengung, SuizidalitätSuizidalitätEinengung: Die Wahlmöglichkeiten in einer krisenhaften Situation werden als immer eingeengter erlebt, bis als letzte Möglichkeit scheinbar nur der Suizid bleibt. Die Einengung kann sich kognitiv abspielen, also vermehrte Gedanken an die Ausweglosigkeit und Hoffnungslosigkeit (wie z. B. bei der Depression) beinhalten, oder auch durch reale Faktoren (Isolation, Vereinsamung, Arbeitslosigkeit, Verluste, Krankheit) begünstigt werden.

Gut zu wissen Man spricht auch von lebenssituativen, psychosozialen, affektiven und kognitiven Einengungen: Einengung, SuizidalitätSuizidalitätEinengung

  • Lebenssituationen, in denen der Betroffene nicht mehr ein noch aus weiß (z. B. bei existenzieller Bedrohung durch Verlust des Arbeitsplatzes, der Heimat, eines Organs, Scheidung, Tod)

  • Psychosoziale Einengung (Rückzug, Isolierung und zunehmende Vereinsamung bei alten Menschen, Suchtkranken, Ausländern, Alleinstehenden)

  • Einengung des Fühlens und Denkens (Angst, Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit)

  • Einengung der Wahrnehmung (der Betroffene sieht nur noch negative Dinge)

  • Einengung der Wertewelt (es gibt scheinbar nichts mehr, wofür es sich zu leben lohnen könnte)

  • 2.

    AggressionsumkehrAggressionsumkehr, SuizidalitätSuizidalitätAggressionsumkehr: Aggressive Tendenzen nehmen zu, können bei einer gehemmten Aggression aber nicht adäquat ausgedrückt werden und richten sich zunehmend gegen den Betroffenen selbst.

  • 3.

    SuizidfantasienSuizidfantasien: Das Gefühl, der Realität nicht gewachsen zu sein, führt zu einer Flucht in die Irrealität. Der Betroffene baut sich eine Scheinwelt auf, in der Gedanken an den Tod und schließlich an Suizid eine immer größere Rolle spielen und eine scheinbare Erleichterung in Aussicht stellen.

Das präsuizidale Syndrom hat eine Bedeutung in der Abschätzung der Suizidalität und damit der Vorhersagbarkeit eines Suizids. Das Auftreten der oben genannten Merkmale ist immer ein ernst zu nehmendes Warnzeichen.

Epidemiologie

Die wichtigstenSuizidalitätEpidemiologie epidemiologischen Erkenntnisse der Suizidforschung lauten:
  • In Deutschland begeht alle 45 Minuten ein Mensch Suizid, das sind ca. 11 000 Suizide pro Jahr (entspricht etwa der Hälfte aller Verkehrstoten in Deutschland). Weltweit sind es nach Schätzungen der WHO ca. 1 Mio. Menschen pro Jahr.

  • Dreimal so viele Frauen wie Männer versuchen, sich zu töten, sterben jedoch nicht.

  • Bei Männern liegt die Suizidrate ca. viermal so hoch wie bei Frauen.

  • Suizidversuche sind 10- bis 100-mal häufiger als vollendete Suizide.

  • Die Suizidrate steigt mit dem Alter an; besonders gefährdet ist die Altersgruppe der 75- bis 84-Jährigen, darunter vermehrt alleinstehende Männer. Bei den Suizidversuchen ist die Gruppe der 15- bis 30-Jährigen (Mädchen deutlich häufiger als Jungen) dem höchsten Risiko ausgesetzt.

  • Etwa die Hälfte der Menschen, die Suizid begehen, hat zuvor mindestens einen Suizidversuch unternommen.

  • Menschen mit psychischen Erkrankungen begehen 10- bis 30-mal häufiger einen Suizid als die Allgemeinbevölkerung.

  • Geschieden oder verwitwet zu sein erhöht das Suizidrisiko um das 4- bis 5-Fache und kann zu einem Risikofaktor werden, der mit steigendem Alter stärker ins Gewicht fällt.

  • Suizide werden in allen sozialen und wirtschaftlichen Schichten begangen, besonders jedoch in der Unter- und Oberschicht sowie unter Psychiatern, Ärzten, Rechtsanwälten und Psychologen. Auch bei Vollzugsbeamten, Musikern und Zahnärzten ist das Risiko erhöht.

  • Keine andere Todesart hinterlässt bei Freunden und Verwandten so andauernde Gefühle von Schmerz, Scham, Schuld, Verwirrung und allgemeiner Verstörung. Die Hinterbliebenen sind selbst Opfer; unter ihnen ist die Sterblichkeitsrate im Jahr nach dem Suizid des geliebten Menschen besonders hoch.

  • Der vollendete Suizid steht als Todesursache bei den erwachsenen Europäern insgesamt an 9. Stelle. Bei den 12- bis 24-Jährigen steht er nach Unfällen an 2. Stelle.

  • Die Suizidrate steigt bei Kindern und Jugendlichen an. Selbstmordversuche werden bereits von 6-Jährigen unternommen. Die Suizidrate liegt aber weit unter der von Erwachsenen. Die Rate der Suizidgedanken ist wesentlich höher als die der tatsächlichen Versuche.

  • Bei homosexuellen Jugendlichen ist das Suizidrisiko höher als bei heterosexuellen.

  • In Kriegszeiten sinken die Suizidraten, und in Entwicklungsländern sind die Suizidraten niedriger als in Industrienationen.

Merke

90 % der Suizide liegen psychische Erkrankungen zugrunde, diese sind v. a.:

  • Depressive Episoden (40–60 %) Suizidalität Depression Depression/depressive Episode Suizidalität

  • Abhängigkeitserkrankungen Abhängigkeitserkrankungen ( Suizidalität Abhängigkeitserkrankungen Abhängigkeitserkrankungen Suizidalität Alkoholabhängigkeit Suizidalität Alkoholismus 20 %)

  • Schizophrene Psychosen (10 %) Suizidalität Schizophrenie Schizophrenie/schizophrene Störungen Suizidalität

  • Persönlichkeitsstörungen (5 %) Suizidalität Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstörungen Suizidalität

  • Schwere (chronische) körperliche Erkrankungen (bei 50 % der Suizide ebenfalls ein entscheidender Faktor)

Ätiologie

SuizidalitätSuizidalitätÄtiologie ist nicht grundsätzlich die Folge einer psychischen Krankheit, obwohl bei etwa 90 % aller Suizide eine solche zugrunde liegt (Epidemiologie). Menschen mit suizidaler Gefährdung befinden sich meist in einer Krise oder akuten Belastungssituation, in die sie aus unterschiedlichen Gründen geraten sind und aus der sie sich nicht mehr mit adäquaten BewältigungsstrategienSuizidalitätBewältigungsstrategien (sog. CopingmechanismenCopingmechanismen, Suizidalität) befreien können, sodass sie mit einer Kurzschlusshandlung (Suizid) reagieren.
Wichtigste Voraussetzung für suizidales Verhalten ist in erster Linie die Persönlichkeitsstruktur (z. B. fehlende Copingstrategien, Neigung zur Selbstentwertung, Fokussierung auf das Negative). Die Persönlichkeitsstruktur ist durch genetische und lebensgeschichtliche Faktoren geprägt. Trifft eine bestimmte Persönlichkeitsstruktur auf ungünstige äußere Bedingungen (z. B. Partnerschaftskonflikt, Verlust der Arbeit, Tod einer Bezugsperson), kann sich das Erleben der betroffenen Person krisenhaft zuspitzen, und sie sieht den alleinigen Ausweg im Suizid. Ausschlaggebender Faktor ist dabei nicht so sehr die objektive Schwere der belastenden Lebenssituation, sondern vielmehr das subjektive Erleben und die Bewältigungsmöglichkeiten des Betroffenen.
RisikofaktorenSuizidalitätRisikofaktoren für Suizidalität:
  • Psychische oder andere chronische (lebensbedrohende) Erkrankungen

  • Soziale Isolation und zunehmende Einsamkeit (z. B. bei alten Menschen, Arbeitslosen, Flüchtlingen, aber auch bei Alleinstehenden)

  • Berufliche oder zwischenmenschliche Schwierigkeiten und Bedrängnisse oder existenzielle Notlagen (z. B. Konflikte und Versagensängste am Arbeitsplatz oder in der Berufsausbildung, andauernde Arbeitslosigkeit, sich auftürmende Schulden, zerbrochene Partnerschaften)

  • Integrationsprobleme und Verlust der Heimat bei Aussiedlern und Flüchtlingen

  • Biografische Faktoren (z. B. begangene oder versuchte Suizide in der Familie; Krisen in biologischen Übergangszeiten wie Pubertät, Klimakterium, Verlust eines geliebten Menschen durch Scheidung oder Tod)

  • Klimatische Faktoren, welche die Stimmungslage beeinflussen können (Jahreszeiten wie Frühjahr und Herbst, Vollmond, Föhn)

Die inneren Beweggründe, sich das Leben zu nehmen, sind vielfältig. In der Regel kommt es zu einer Mischung aus autoaggressiven Tendenzen, die durch Selbstbestrafung oder Selbsthass ausgelöst werden, und fremdaggressiven Impulsen, sich an jemandem rächen oder ihn bestrafen zu wollen. Dabei kann gleichzeitig eine scheinbar unlösbare Lebenssituation bestehen, die den Wunsch nach einer Zäsur und Pause hervorruft. Ein Suizidversuch sollte dabei auch immer als Hilfeschrei verstanden werden. Der Betroffene sieht allein keine Möglichkeit, seine Situation zu verbessern oder erträglich zu machen.

Gut zu wissen Der Werther-Werther-Effekt, SuizidalitätSuizidalitätWerther-EffektEffekt beschreibt den historischen Fall des NachahmungssuizidNachahmungssuizids. Nach dem Erscheinen von Goethes „Die Leiden des jungen Werther“ (1774/87) gab es eine Suizidwelle, bei der eine bestimmte Lesergruppe, die sich stark mit der Hauptfigur des Werks identifizierte, auf gleiche Weise Selbstmord beging.

Diagnostik

Das Abschätzen der SuizidalitätSuizidalitätExploration eines Menschen ist eine schwierige Aufgabe.

Merke

Grundsätzlich gilt: Jeder Suizidversuch ist ernst zu nehmen.

Aus der gewählten Suizidmethode darf nicht auf die Ernsthaftigkeit und Intensität der Selbsttötungsabsicht geschlossen werden. Wie nachfolgend beschrieben, gibt es verschiedene Risikofaktoren, die zu einer suizidalen Handlung führen können. Auslösend sind häufig belastende Lebenssituationen und -ereignisse, wobei Partnerschaftsprobleme oder Partnerverlust im Vordergrund stehen. Bei der Beurteilung der Suizidalität sollten die Risikofaktoren berücksichtigt werden: depressive, suchtkranke, alte und einsame Menschen, deren Lebensgeschichte bereits einen Suizidversuch aufweist, und Personen, die einen Suizid ankündigen.
Die diagnostische Beurteilung von Suizidalität umfasst:
  • Abschätzen des Ausmaßes der suizidalen Gefährdung

  • Diagnostik psychischer Erkrankungen

  • Einfühlen in die suizidalen Faktoren und Verstehen der jeweiligen Motivation

Therapeutische Praxis

Um die Suizidgefährdung eines Menschen zu erkennen, müssen Sie das Thema ansprechen!

Entgegen der Befürchtung „Wenn ich mit dem Betroffenen über Selbstmord spreche, bringe ich ihn erst auf den Gedanken“ ist es in einer therapeutischen Beziehung besonders wichtig, SuizidgedankenSuizidgedankenExploration behutsam anzusprechen. Nur so fühlt sich der Patient in seinem Leiden ernst genommen und kann auf Hilfsangebote eingehen. Suizidale Menschen erleben es meist als große Entlastung, wenn sie über das Thema, das sie so sehr beschäftigt und bedrängt, reden können. Allerdings ist damit nicht gewährleistet, dass sie ihre Selbsttötungsabsichten nach dem Gespräch völlig aufgeben. Mit welchen Fragen Sie eine grobe Einschätzung von der Suizidalität eines Menschen vornehmen können, ist exemplarisch im nachstehenden Kasten zusammengestellt. Es gibt für die Forschung und Diagnostik auch spezielle FragebogenFragebogenSuizidalität, mit denen sich die Suizidalität einschätzen lässt (z. B. Gießen-Test, Selbsteinschätzungsskala).

Therapeutische Praxis

  • Haben Sie in Ihrer momentanen Situation noch Hoffnung, dass es Ihnen wieder besser gehen könnte?

  • Ist Ihnen schon mal der Gedanke durch den Kopf gegangen, es wäre besser, nicht mehr am Leben zu sein? Müssen Sie häufig daran denken? Haben Sie sich mit jemandem darüber austauschen können?

  • Handelt es sich um einen Gedanken wie „Ich möchte am liebsten gar nicht mehr aufwachen“ (passiver TodeswunschTodeswunsch, passiver), oder haben Sie schon konkrete Gedanken, wie Sie Ihrem Leben ein Ende setzen wollen (aktive SuizidalitätSuizidalitätakute)? Wann haben Sie zuletzt darüber nachgedacht?

  • Gibt es etwas, was Sie am Leben hält, etwas, das Sie von Ihrem Plan, sich das Leben zu nehmen, abbringen könnte?

Informationen über Zukunftsperspektiven, religiöse oder andere Werte, die den Menschen vom Suizidplan abhalten können, sind wichtige Punkte, um den Lebenswillen bzw. die „inneren Regeln“ des Menschen wahrnehmen und ihn darin bestärken zu können. Aber auch sie sind keine Garantie dafür, dass der Patient seine Absicht nicht doch noch umsetzt.

Merke

Passive TodeswünscheTodeswunsch, passiver drücken den Wunsch nach Ruhe und einer „Auszeit“ aus, ohne dass konkrete Handlungsabsichten bestehen müssen. Die akute SuizidalitätakuteSuizidalität ist dagegen durch die ständige Beschäftigung mit dem Suizid und tatsächlichen Selbsttötungsplänen gekennzeichnet.

Therapie

Im Vordergrund der Therapie der Suizidalität steht die SuizidalitätPräventionPräventionSuizidalitätTherapie. Dabei spielt die Krisenintervention eine entscheidende Rolle. Die KriseninterventionKriseninterventionSuizidalitätSuizidalitätKrisenintervention erfordert ein rasches aktives Vorgehen sowie die Festlegung des Schwerpunkts auf die aktuelle Problematik. Konfliktpartner sollten ggf. einbezogen werden.
Der Suizidgefährdete ist in seiner Situation vorbehaltlos zu akzeptieren und ernst zu nehmen, damit eine Vertrauensbasis zum Therapeuten geschaffen werden kann. Maßnahmen zur Stützung des Selbstwertgefühls und zur Minderung der SchuldgefühleSuizidalitätSchuldgefühleSuizidalitätSchuldgefühle, Minderung können helfen, die subjektiv empfundene Ausweglosigkeit zu mildern. Aspekte, die das suizidale Verhalten motivieren, können dann deutlicher in Erscheinung treten und längerfristig sinnstiftend bearbeitet werden (z. B. der Wunsch nach Zuwendung und Verständnis, neuer Lebensorientierung).
Selbstverständlich sind suizidale Patienten intensiv psychotherapeutisch und psychosozial zu betreuen. Wichtig ist dabei, dass mit dem Klienten feste Termine vereinbart werden, die garantieren, dass die Therapie in Anspruch genommen wird. Anlaufstelle für suizidale Patienten können der Psychiater, der Psychotherapeut, der Hausarzt, der Heilpraktiker für Psychotherapie, psychosoziale Beratungsstellen oder die Telefonseelsorge sein.

Merke

Bei akuter SuizidalitätakuteSuizidalität muss der Patient, ggf. auch gegen seinen Willen, einer beschützenden stationären Therapie zugeführt werden. Er gehört dann nicht in die Hände eines Heilpraktikers für Psychotherapie!

Krisenintervention bei Suizidgefahr

Die KriseninterventionKriseninterventionSuizidalitätSuizidalitätKrisenintervention gestaltet sich folgendermaßen:
  • Sofortiger Beginn der Intervention

  • Einbeziehung des Patientenumfelds

  • Fokussierung auf den aktuellen Konflikt

  • Freiwillige Einweisung in eine psychiatrische Klinik, ggf. Überweisung an einen Psychiater, bei akuter Suizidgefährdung „Zwangseinweisung“ZwangseinweisungSuizidalitätSuizidalitätZwangseinweisung durch die Polizei

Ziel ist die Abwendung der Suizidalität und Einleitung einer langfristig stützenden Psychotherapie.
Konkret beinhaltet die Krisenintervention folgende Schritte: KriseninterventionSuizidalitätSchritte
  • Aufbau eines vertrauensvollen Verhältnisses zum Therapeuten

  • Klärung der entstandenen Krisensituation

  • Behandlung etwaiger Grunderkrankungen durch Ärzte oder Psychiater (z. B. bei Depression, organischer Psychose oder Schizophrenie)

  • Bei Bedarf Gabe einer beruhigenden Begleitmedikation

  • Überlegungen zur Krisenlösung durch Überwindung

    • der sozialen Einengung, SuizidalitätEinengungSuizidalitätEinengung durch Einbeziehen des sozialen Umfelds (Familie, Freunde, Verwandte),

    • der gedanklichen Einengung durch Planen und Organisieren der nächsten Stunden oder Tage (konkret oder in Gedanken)

    • des Gefühls der Gefühlder Sinnlosigkeit, SuizidalitätSinnlosigkeitSuizidalitätGefühl der Sinnlosigkeit durch Sinngebung, z. B. durch gemeinsames Erarbeiten von Dingen oder Aufgaben, welche die Aufrechterhaltung des Lebens unbedingt erfordern und sinnvoll machen (Kinder, Partner, Sehnsucht nach Liebe, religiöse Auffassungen).

  • Auf keinen Fall sollte bei einer akuten Suizidgefährdung therapeutisch aufdeckend gearbeitet werden, denn es bedarf in dem Fall konkreter Hilfen für die gegenwärtig bestehenden Probleme. Das einfühlsame, anteilnehmende Gespräch und tatsächliche Hilfestellungen für die Bewältigung des Alltags haben klaren Vorrang vor anderen therapeutischen Verfahren.

  • Wenn die akute Suizidgefahr abgewendet ist, sollte eine weiterführende Psychotherapie oder Beratung angeboten werden.

Fall

Krisenintervention bei Suizidalität

KriseninterventionSuizidalitätFallbeispielAls Beispiel dient die Geschichte einer SuizidalitätKriseninterventionwohlhabenden, alleinlebenden College-Studentin, die schwanger war und Suizidpläne hatte. Das Einzige, woran sie außer dem Suizid noch denken konnte, war der Wunsch, nie schwanger geworden, ja sogar wieder jungfräulich zu sein.
Ihr Therapeut, der amerikanische Psychotherapeut Edwin S. Shneidman, schreibt dazu: „Ich nahm ein Blatt Papier heraus und begann, ihre Sicht zu erweitern. Ich sagte: ‚Lassen Sie uns mal sehen, Sie könnten hier eine Abtreibung vornehmen lassen.‘ Sie antwortete: ‚Das könnte ich nicht.‘ Ich fuhr fort: ‚Sie könnten wegfahren und eine Abtreibung vornehmen lassen.‘ ‚Das könnte ich nicht.‘ ‚Sie könnten das Baby austragen und zur Adoption geben.‘ Weitere Möglichkeiten wurden abgelehnt. Als ich sagte: ‚Sie können immer noch Suizid begehen, aber es besteht offensichtlich keine Notwendigkeit, dies heute zu tun‘, erhielt ich keine Antwort. ‚Nun‘, sagte ich, ‚sehen wir uns die Liste an und bewerten die Möglichkeit nach Ihrer Präferenz. Dabei berücksichtigen wir, dass keine optimal ist.‘“
Shneidman berichtet, bereits das Aufstellen der Liste habe einen beruhigenden Effekt gehabt. Ihre Lebensgefahr – der Drang, sich selbst bald zu töten – legte sich, und sie war in der Lage, die Punkte auf der Liste in eine Rangfolge zu bringen, obwohl sie an jeder Möglichkeit etwas auszusetzen hatte. Ein wichtiges Ziel war jedoch erreicht worden: Die Patientin war in der Lage, andere Handlungsmöglichkeiten in Betracht zu ziehen, als zu sterben oder wieder Jungfrau zu werden. „Dann haben wir einfach am Leben herumdiskutiert, was eine völlig zulässige Lösung ist.“ [9]

Merke

Die Bereitschaft zur Therapie ist in den ersten Stunden und Tagen nach einem Suizidversuch am höchsten. Wegen der Gefahr einer erneuten suizidalen Handlung sollten mit dem Patienten in dieser sensiblen Phase konkrete Therapiemöglichkeiten besprochen werden.

Empfehlungen für den UmgangSuizidalitätUmgang mit dem Patienten mit suizidalen Patienten:
  • Sprechen Sie offen und objektiv über den Suizid.

  • Vermeiden Sie abwertende Äußerungen über suizidales Verhalten oder Motive.

  • Bieten Sie eine Entstehungstheorie für das suizidale Verhalten an und machen Sie deutlich, dass der Suizid eine unangemessene und unwirksame Lösung ist.

  • Beziehen Sie wichtige Bezugspersonen und andere Therapeuten mit ein.

  • Planen Sie ausreichend häufige Sitzungen und halten Sie sich an den Plan, damit zumindest ein Teil der Therapiezeit für längerfristige Ziele verwendet wird.

  • Seien Sie sich der Vielzahl der Einflüsse bewusst, die auf den Patienten einwirken, und vermeiden Sie, die Verantwortung für das suizidale Verhalten des Patienten zu übernehmen.

  • Konsultieren Sie Kollegen.

  • Treffen Sie Vorkehrungen für eine Krisenintervention.

  • Überprüfen Sie ständig das Risiko für Suizid und suizidales Verhalten Ihres Patienten.

  • Setzen Sie sich mit örtlichen Notfall-, Krisen-, Suizidzentren in Verbindung.

  • Geben Sie Ihrem Patienten eine Karteikarte mit Ihren Telefonnummern sowie den Nummern von Polizei, Krisenzentren, Kliniken, Telefonseelsorge und weiteren Bezugspersonen an die Hand.

  • Schließen Sie einen „Antisuizidvertrag“AntisuizidvertragSuizidalitätAntisuizidvertrag mit Ihrem Patienten ab, bei dem er verspricht, sich über einen bestimmten Zeitraum nichts anzutun.

  • Nehmen Sie wegen der möglichen Gefahr einer Überdosierung von Medikamenten Kontakt zum Hausarzt Ihres Patienten auf.

  • Zwingen Sie Ihren Patienten nicht dazu, sich durch Gespräche über Suizid Ihre Zuwendung zu verschaffen. Drücken Sie Ihre Zuwendung und Empathie offen aus; bringen Sie dem Patienten Wärme und Aufmerksamkeit entgegen.

  • Klären und verstärken Sie nichtsuizidale Gedanken, Reaktionen und Probleme Ihres Patienten.

  • Erläutern Sie Ihrem Patienten Ihre wahrscheinliche Reaktion auf sein suizidales Verhalten (z. B.: „Wenn Sie sterben, werde ich traurig sein, aber mein Leben dennoch weiterführen“).

  • Sorgen Sie dafür, dass Ihr Patient realistische Erwartungen an die Reaktion anderer auf sein künftiges suizidales Verhalten hat.

  • Schalten Sie Polizei oder Amtsarzt ein, wenn Ihr Patient wenig kooperativ und suizidgefährdet ist.

Merke

Gesetze und berufsethische Gründe verpflichten dazu, Menschen daran zu hindern, sich selbst Schaden zuzufügen – auch dann, wenn dies den Bruch des Vertrauensverhältnisses zwischen Therapeut und Patienten bedeutet.

Unterbringung

Das Unterbringungsgesetz regelt die UnterbringungSuizidalitätUnterbringungSuizidalitätUnterbringung psychisch kranker Patienten in einer psychiatrischen Anstalt. Die Unterbringung kann freiwillig oder auch zwangsweise (bei Eigen- oder Fremdgefährdung) erfolgen. Es handelt sich um Landesrecht, da dem Bund in diesem Rechtsgebiet die Regelungskompetenz fehlt.
Die Unterbringungsgesetze sind in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich geregelt, haben aber Ähnliches zum Inhalt. In den meisten Bundesländern sind sie inzwischen durch ein Landesgesetz für psychisch kranke Personen oder Psychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG)Psychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG)SuizidalitätSuizidalitätPsychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG) abgelöst worden.
Für eine zwangsweise Unterbringung muss üblicherweise von einem Arzt eine schwerwiegende psychische Störung diagnostiziert worden und eine Eigengefährdung (z. B. suizidale Handlung) oder FremdgefährdungSuizidalitätFremdgefährdungSuizidalitätFremdgefährdung (Bedrohung oder Schädigung von Dritten) belegt sein.
Nach einer daraufhin erfolgten stationären Aufnahme muss innerhalb einer festgelegten Frist anhand der gemachten Angaben gerichtlich über die endgültige Unterbringung entschieden werden. Diese ist immer begrenzt (Kap. 23.4).
In einigen Bundesländern ist bei Nichterreichbarkeit des Gesundheitsamts auch eine Einlieferung durch die Polizei möglich. Die für das jeweilige Bundesland erlassenen Gesetzesgrundlagen für eine Unterbringung können im Internet nachgelesen werden. Der Wortlaut des bayerischen Unterbringungsgesetzes als Gesetzesgrundlage für eine Einweisung findet sich in Kap. 23.Suizidalität

Verständnisfragen

  • Wie lässt sich die Suizidalität eines Patienten abschätzen?

  • In wessen Kompetenzbereich gehört die Therapie der akuten Suizidalität?

  • Welche Patienten sind besonders suizidgefährdet?

  • Welche psychischen Erkrankungen sind mit einem hohen Suizidrisiko verbunden?

  • Was halten Sie von der Aussage: „Man sollte bei vermeintlich suizidalen Patienten das Thema Suizid nicht offen ansprechen; man bringt sie sonst erst auf den Gedanken. Es ist besser, sich mit den Themen zu beschäftigen, die den Patienten am Leben halten“?

  • Welche Symptome und Verhaltensmerkmale signalisieren ein präsuizidales Syndrom?

  • Welche epidemiologischen Gesichtspunkte zur Suizidalität kennen Sie?

  • Welche Motive können sich hinter einer Suizidabsicht verbergen?

  • Lässt die Art der Durchführung eines Suizid(versuch)s Rückschlüsse zu, wie ernst es dem Betroffenen mit seinem Selbstmordversuch war?

  • Was sind die spezifischen Merkmale der therapeutischen Krisenintervention bei suizidgefährdeten Patienten?

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