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B978-3-437-58366-7.00002-3

10.1016/B978-3-437-58366-7.00002-3

978-3-437-58366-7

Ursachen und Entwicklung der Suizidalität nach Pöldinger.

Präsuizidales Syndrom nach Ringel.

Depressives Syndrom.

Angstsyndrome.

Angstsyndrome in Zusammenhang mit Phobien und Angststörungen.

Körpersymptome.

Ängstlichkeit und sozialer Rückzug.

Emotionales, theatralisches oder aggressives Verhalten.

Sonderbares, exzentrisches Verhalten.

Diagnosekriterien einer Persönlichkeitsstörung.

Wahn.

Drei Formen von Hypochondrie Hypochondrie und Dysmorphophobie .

Akustische Halluzinationen.

Nicht verwechseln!

Optische Halluzinationen.

Essstörungen.

Psychotrope Substanzen.

Kognitive Störungen.

Demenzielles Syndrom.

Kognitive Störungen: Sonderfälle.

Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend.

„Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend“: Sonderfälle.

Therapeutisches Vorgehen.

Was tun bei Suizidalität?

Eigenverantwortliche Therapie in der Heilpraktiker-Praxis.

Lerneinheiten mit Fallgeschichten und Prüfungsprotokollen

Wie im Vorwort genauer beschrieben, können Sie sich anhand der folgenden zwölf Lerneinheiten darin üben, in einem unbekannten Text die für die Diagnose wichtigen Wörter oder Sätze zu erkennen, um daraus eine oder auch mehrere Lerneinheiten Verdachtsdiagnosen abzuleiten. Bei der Textanalyse nennt man diese wichtigen Wörter „key words“ (Schlüsselwörter), manchmal auch „signal words“ (Signalwörter), die sich vom Rest des Texts dadurch Schlüsselwörter unterscheiden, dass sie „ein Signal aussenden“, das in unserem Fall den Weg zur richtigen Diagnose Signalwörter weist. Oder wenn wir beim Begriff „key words“ bleiben: Einige Signalwörter, Symptome oder Verhaltensauffälligkeiten werden für den geübten Leser einer Fallgeschichte zum „Schlüssel“, um die „Tür“ zur richtigen Diagnose „aufzuschließen“.

Wie eingangs beschrieben, sind die folgenden Lerneinheiten so konzipiert, dass Sie anhand vieler thematisch gebündelter Fallgeschichten lernen, die für bestimmte Störungen typischen „key words“ zu erkennen, sie mit anderen „Schlüsselwörtern“ im Text zu verknüpfen und auf diese Weise zu lernen, welche Symptome zusammenkommen müssen, um eine endgültige Diagnose zu rechtfertigen. Wie dies in der Praxis aussieht und welche zusätzlichen Fragen die Prüfer hierbei oft stellen, finden Sie zusammengefasst in den zahlreichen Prüfungsprotokollen, die so gestaltet sind, dass Sie in etwa wissen, was im Mündlichen auf Sie zukommt.

Um zu überprüfen, ob Sie alles verstanden und die wichtigsten Diagnosekriterien verinnerlicht haben, können Sie am Ende eines jeden Lernschritts in einem oder zwei Kurztests ihren Wissenstand überprüfen. Die Lösungen hierzu finden Sie im Lösungsteil ( 3 ).

Lerneinheit „Suizidalität“

Hinweise auf die drei Stadien der suizidalen Entwicklung nach Pöldinger

Schätzungen zufolge sterben in Deutschland jährlich etwa 12.000–15.000 Menschen durch Suizid, meist als Folge einer psychischen Erkrankung. Mehr als die Hälfte der Betroffenen hat in den sechs Monaten vor der Suizidhandlung einen Suizidalität Arzt oder Therapeuten aufgesucht. Experten gehen davon aus, dass viele Suizide verhindert werden könnten, wenn die versteckten Signale, Hilferufe oder indirekten Ankündigungen der Betroffenen erkannt würden. Gerade deshalb ist es den Prüfern sehr wichtig, dass Sie bei Ihren Klienten eine evtl. Suizidgefahr erkennen und entsprechend reagieren. Nach Pöldinger (1968) gibt es nur wenige Menschen, die sich in einer Kurzschlusshandlung umbringen; bei den meisten verläuft die Entwicklung bis hin Pöldinger, Walter zur Suizidhandlung in drei Stadien oder Phasen, die Pöldinger in seinem Modell der präsuizidalen Entwicklung dargestellt hat ( Abb. 2.1 ):
  • 1.

    Im Erwägungsstadium wird der Suizid als mögliche Problem- oder KonfliktLösung aus Betracht gezogen. Die in diese Richtung gehenden Gedanken werden Erwägungsstadium oft durch psychische Erkrankungen – vor allem Depressionen – ausgelöst. Aber auch suggestive Einflüsse des Umfelds (Suizide in der Umgebung, Presseberichte etc.) oder Aggressionen, die sich gegen die eigene Person wenden, sind häufig an der weiteren Entwicklung hin zur suizidalen Krise beteiligt. In dieser ersten Phase können die Betroffenen ihre Gedanken und Handlungen noch steuern. Präsuizidale Entwicklung nach Pöldinger

  • 2.

    Im Ambivalenzstadium fühlen die Betroffenen sich hin- und hergerissen zwischen den konkreter werdenden Suizidimpulsen und den selbsterhaltenden Ambivalenzstadium Kräften, die sich dem Leben zuwenden wollen. In diesem Stadium drängen sich die Suizidgedanken phasenweise auf, dann wieder siegt der Wunsch nach Leben. In diesem Stadium kommt es häufig zu Hilferufen in Form von Andeutungen, manchmal auch ziemlich konkreten Aussagen wie „Es wäre besser, wenn ich nicht hier wäre“ oder „Ich habe schon öfter daran gedacht, dem Ganzen ein Ende zu machen“. Diese meist versteckten Hilferufe zu erkennen und entsprechend zu reagieren, ist eine wichtige Aufgabe für Ärzte und Therapeuten. Deshalb ist die Suizidalität nahezu immer ein Thema der mündlichen Prüfung.

  • 3.

    Im Entschlussstadium erscheinen die Betroffenen oft gelöst und entspannt, in Wirklichkeit befinden sie sich jedoch in einer psychischen Entschlussstadium Ausnahmesituation, die oft als „Ruhe vor dem Sturm“ bezeichnet wird. Oft drängen sich Suizidfantasien so sehr auf, dass die Betroffenen – wie es oft in der Prüfung heißt – nicht mehr ansprechbar sind. Ein Klient, der sich im Entschlussstadium befindet, muss schnellstmöglich in eine psychiatrische Klinik, sei es durch eine freiwillige Selbsteinweisung, sei es durch eine zwangsweise Unterbringung mithilfe der Polizei bzw. des Ordnungsamts und richterlicher Anordnung. Grundlage hierfür ist das „Unterbringungsgesetz“ bzw. das „Psychischkrankengesetz“ Ihres Bundeslands.

In der folgenden Übersicht finden Sie Auszüge aus Fallgeschichten mit typischen Beispielen für versteckte oder auch direkte Ankündigungen einer Suizidhandlung. Sie sollen Ihnen helfen, im Mündlichen entsprechende direkte oder versteckte Hinweise zu erkennen.

Versteckte oder direkte Ankündigungen einer Suizidhandlung. Unterbringungsgesetz Unterbringungsgesetz Talking down Talking down Krisenintervention Krisenintervention

Tab. 2.1
Hinweise im Text Theoretischer Hintergrund Vorgehensweise
  • Der Mann spricht langsam und leise, seine Mimik ist wie versteinert. Er sagt, er wisse nicht, wie es weitergehen soll.

  • „Mir geht es sehr schlecht.“

  • „Niemand kann mir helfen – Sie wahrscheinlich auch nicht.“

  • „Alles ist hoffnungslos – am besten wäre ich nicht mehr hier.“

  • „Manchmal schießt mir der Gedanke durch den Kopf: ‚Spring doch‘.“

  • „So kann es nicht weiter gehen.“

  • „Mir ist alles zu viel. Ich will nicht mehr.“

  • Um sich zu betäuben, trinkt er abends häufig größere Mengen Alkohol. Manchmal denkt er daran, sich das Leben zu nehmen.

  • Er sieht in seinem Leben keinen Sinn mehr und er schämt sich vor seinen Kollegen.

  • Eine Mutter kommt mit ihrem 15-jährigen Sohn in die Praxis, weil sie in seinem Tagebuch (offen in seinem Zimmer liegend) einen Eintrag gefunden hat, in dem er ankündigt, er wolle so nicht mehr weiterleben.

Hinweise auf die Ambivalenzphase nach Pöldinger mit Suizidimpulsen in Abwechslung mit non-suizidalen Phasen:
  • direkte oder indirekte Hilferufe („cry for Help“), oft in Verbindung mit Hinweisen auf Suizidgedanken

  • indirekte Suizidankündigung

  • Suizidimpulse, gegen welche die Betroffenen sich noch wehren können

Krisenintervention:
  • Ansprechen der Suizidalität. Hierbei Klärung, wie akut die Suizidalität einzuschätzen ist („Haben Sie sich schon mal Gedanken gemacht, wie Sie es tun wollen? Wo? Wann? Wie?“)

  • Einbeziehen des sozialen Umfelds (Familie, Freunde, Verwandte. Achtung: Schweigepflicht!). Auf diese Weise Durchbrechen der sozialen Einengung

  • Stabilisierung der Betroffenen durch Eingehen auf ihre Gefühle der Angst, Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, dadurch Minderung des emotionalen Drucks

  • „Talking down“, um die gedankliche Einengung zu durchbrechen (z. B. „Was werden Sie direkt nach dieser Sitzung tun […] und anschließend? […] Und am Abend, was tun Sie da? Fernsehen? Lesen? Gibt es jemand, den Sie anrufen könnten? Wann gehen Sie zu Bett? Und morgen früh?“): gedankliches Planen der nächsten Stunden oder Tage

  • Sinngebung: gemeinsames Herausfinden von Dingen oder Aufgaben, die das Weiterleben notwendig und sinnvoll machen (Kinder, Partner, Hilfe für Menschen, die sich in einer ähnlichen Situation befinden etc.)

  • „Suizidvertrag“/Non-Suizid-Bündnis

Achtung: Auf keinen Fall darf bei akuter Suizidgefährdung aufdeckend gearbeitet werden! Auch Gesprächspsychotherapie zählt zu den aufdeckenden Verfahren.
  • Im Verlauf des Gesprächs wird der Mann immer wortkarger, starrt nur noch vor sich hin und ist nicht mehr ansprechbar.

  • Eine Frau (35) ist wegen Depressionen bei Ihnen. In mehreren Sitzungen war Suizidalität ein Thema. Nun sitzt sie lächelnd und gelöst vor Ihnen und verneint jegliche Suizidalität. Trotzdem haben Sie ein eigenartiges Gefühl.

  • Bei einer 45-Jährigen wurde ein Brustkarzinom in fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert. Sie ruft Sie an, damit Sie ihr beim Abfassen eines Testaments behilflich sind.

  • Ein 67-jähriger Mann nimmt seit 15 Jahren Benzodiazepine. Seit dem Tod seiner Frau hat das Leben für ihn keinen Sinn mehr. Er erzählt ihnen, dass er inzwischen eine Menge Schlaftabletten gesammelt hat.

  • „Ich habe meinem Nachbarsjungen mein Mountainbike geschenkt. Ich brauche es nicht mehr. Wie Sie wissen, habe ich ja keine Kinder.“

  • Die Frau eines Universitätsprofessors bittet sie um Hilfe, weil es ihrem Mann so schlecht geht: Er sitzt nur noch zu Hause in seinem Zimmer, hat die Fenster abgedunkelt und will nicht gestört werden. Wenn sie ihm anbiete, mit ihr über seine Probleme zu reden, meint er: „Lass mich in Ruhe. Ich will nicht darüber reden.“ Dann verstummt er für den Rest des Tages.

Hinweise auf die Entscheidungsphase nach Pöldinger:
  • Jemand ist nicht mehr ansprechbar.

  • Jemand spricht nicht über seine Probleme oder seinen psychischen Zustand.

  • Jemand ist nach einer längeren Phase der Suizidalität plötzlich heiter und wie gelöst.

  • Jemand trifft konkrete Suizidvorbereitungen (Sammeln von Tabletten, Besorgen des Stricks, Planungen, wo die Suizidhandlung stattfinden soll etc.).

  • Jemand trifft Vorbereitungsmaßnahmen für seinen bevorstehenden Tod (Testament, Verschenken von Dingen, Kündigung von Versicherungen, Sammeln von Tabletten etc.).

Unterbringung in einer psychiatrischen Einrichtung nach dem Unterbringungsgesetz des jeweiligen Bundeslandes:
In unaufschiebbaren Fällen rufen Sie die Polizei an (manchmal auch die Kreisverwaltungsbehörde, die alles Weitere veranlasst). Die Unterbringung ist nur möglich mit einem psychiatrischen Gutachten des Leiters der Einrichtung und der Zustimmung des zuständigen Richters, der den Kranken persönlich sehen muss.
Weitere Informationen zum Unterbringungsrecht finden Sie im Internet. Bitte daran denken, dass die Ausführungsbestimmungen von Bundesland zu Bundesland verschieden sind.

Hinweise auf das präsuizidale Syndrom nach Ringel

Manchmal geht es im Mündlichen nicht um die aufeinander folgenden Phasen der suizidalen Entwicklung, sondern um die typischen Symptome, die der Psychiater Erwin Ringel in den 50er-Jahren des letzten Jahrhunderts in seinem Modell des präsuizidalen Ringel, Erwin Syndroms beschrieben hat ( Abb. 2.2 ). Nach Ringel gibt es drei Merkmale, die auf eine Entwicklung in Richtung Präsuizidales Syndrom nach Ringel Suizid hinweisen:
  • 1.

    Einengung (im sozialen Bereich, im Denken, im Fühlen, im Bereich der Sinnhaftigkeit des Lebens)

  • 2.

    Aggressionshemmung mit Wendung gegen die eigene Person (Autoaggression)

  • 3.

    Todesfantasien, vom passiven Todeswunsch bis hin zur aktiven Planung der Suizidhandlung

Hinweise auf eines oder mehrere Symptome der Ringelschen Symptomtrias zeigen sich in den Fallgeschichten meist gegen Ende des Textes, sehr oft sogar im letzten Satz. Beispiele hierfür finden sich in der folgenden Übersicht.

Symptome des präsuizidalen Syndroms nach Ringel.

Tab. 2.2
Hinweise im Text Theoretischer Hintergrund Vorgehensweise
  • Die Studentin geht kaum mehr aus dem Haus und hat sich von allen Freunden zurückgezogen.

  • Sie fühlt sich unverstanden und hat deshalb den Kontakt mit ihrer Familie abgebrochen.

  • Er sagt, er wisse nicht, wozu er noch auf der Welt sei.

  • „Ich bin unvorstellbar wütend auf den Fahrer, der meine Frau und meine beiden Kinder auf dem Gewissen hat. Doch ich weiß nicht wohin mit meiner Wut – der Mann hat Fahrerflucht begangen.“

  • „Nachdem meine Lebensgefährtin mich verlassen hatte, fühlte ich mich wie tot. Seltsamerweise war und bin ich nicht wütend auf sie – Wut kenne ich eigentlich nicht.“

  • Die Frau sieht keinen Sinn mehr in ihrem Leben und hat auch schon an Suizid gedacht.

  • „Manchmal stelle ich mir vor, ich wäre tot.“

Hinweise auf das präsuizidale Syndrom nach Ringel:
  • soziale Einengung

  • Einengung der Gedanken und Gefühle

  • Einengung der Wertewelt

  • Aggressionsumkehr → Wendung gegen die eigene Person

  • Todesfantasien (Vorstellung, tot zu sein)

  • Suizidfantasien (Vorstellung, sich zu töten)

Weitere Symptome müssten im Explorationsgespräch erfragt werden.
Je nach Einschätzung: Krisenintervention ( 2.1.1 )
oder
Unterbringung in einer psychiatrischen Einrichtung
nach dem Unterbringungsgesetz des jeweiligen Bundeslandes ( 2.1.1 )

Prüfungsprotokoll 2

Bei welchen Erkrankungen muss man mit Suizid rechnen?
Bei Depressionen aller Art, vor allem bei einer depressiven Episode, bei Anpassungsstörungen, bei der posttraumatischen Belastungsstörung, bei Essstörungen, bei akuten Psychosen, bei Schizophrenien, bei Suchterkrankungen …
Gehen wir weg von den Krankheiten, was sonst kann noch ein Auslöser von Suizid sein?
Verlusterlebnisse, z. B. der Verlust eines Partners oder Kindes, der Verlust der Heimat, Verlust des Arbeitsplatzes, Organverlust, eine schwere Krankheit, chronische Schmerzzustände, Einsamkeit bzw. soziale Isolierung (vor allem im Alter), ein nicht lösbarer Konflikt (bei Frauen übrigens häufig im Bereich Partnerschaft, bei Männern häufig beruflicher Art).
Mit welchen Namen verbinden Sie das Thema Suizidalität?
Mit Pöldinger. Er hat die drei Stadien einer suizidalen Krise beschrieben. Und mit Ringel.
Was sagt Ringel?
Ringel beschreibt drei Merkmale, die vor einer Suizidhandlung auffallen: erstens eine Einengung im sozialen und gedanklichen Bereich, vor allem auch in Bezug auf die Sinnhaftigkeit des Lebens. Ein zweites Merkmal ist die Aggressionsumkehr, dazu kommen die mehr oder weniger konkreten Suizidgedanken.

Merke

Insbesondere zwei Namen sind eng mit dem Thema „Suizidalität“ verknüpft:

  • Pöldinger: die drei Stadien der suizidalen Krise

  • Ringel: das präsuizidale Syndrom

Worauf müssen Sie in Bezug auf die Suizidgedanken besonders achten?
Ich muss herausfinden, wie konkret sich die Suizidgedanken gestalten: Ist jemand in der Erwägungsphase nach Pöldinger, dann spielt er lediglich mit dem Gedanken, wie es wohl wäre, wenn … In der Ambivalenzphase werden die Vorstellungen konkreter, unterliegen aber noch der Steuerungsfähigkeit des betroffenen Menschen. In der Entscheidungsphase wissen die Betroffenen schon, wie und wann sie den geplanten Suizid ausführen werden.
Wie finden Sie das heraus?
Ich spreche den Betroffenen direkt auf seine Gedanken an, z. B.: „Haben Sie schon einmal daran gedacht, sich das Leben zu nehmen?“ Für viele Betroffene ist es eine große Erleichterung, wenn sie endlich mit jemandem über ihre Suizidgedanken reden können. Weitere Fragen wären: „Haben Sie schon daran gedacht, wie und wo Sie es tun werden? Haben Sie sich schon die Tabletten (o. Ä.) besorgt?“ Hier geht es um das „Abklopfen“ der verschiedenen Stadien bei der Planung einer Suizidhandlung:
  • 1.

    passiver Todeswunsch

  • 2.

    unkonkrete Suizidgedanken

  • 3.

    konkreter Suizidplan

  • 4.

    Abschiedsvorbereitungen

  • 5.

    Suizidhandlung

Was tun Sie, wenn ein Klient sich bereits die Tabletten besorgt hat, einen Abschiedsbrief geschrieben hat und nicht mehr auf Ihre Hilfsangebote eingeht?
Dann ist meine erste Pflicht, ihn daran zu hindern, seinem Leben ein Ende zu setzen. Ich werde zunächst versuchen, ihn zu einer Selbsteinweisung zu überreden. Falls er dies ablehnt, bleibt nur noch eine zwangsweise Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik.
Welche Rechtsgrundlage gibt es hierfür?
Das jeweilige landesübliche Unterbringungsgesetz.
Was sind die wesentlichen Punkte dieses Gesetzes?
Wenn jemand sich selbst oder andere gefährdet und gleichzeitig eine psychische Erkrankung hat oder auch eine psychische Störung in Folge von Drogen oder Schwachsinn, dann kann er gegen seinen Willen in einer psychiatrischen Anstalt untergebracht werden.
Was tun Sie in so einem Fall?
In „unaufschiebbaren Fällen“ rufe ich die Polizei (nicht den Notarzt!), die den Betroffenen gegen seinen Willen in die Psychiatrie (→ geschlossene Abteilung!) einliefert. Die Polizei hat das zuständige Betreuungsgericht (vor dem 1. September 2009 hieß es Vormundschaftsgericht) und die zuständige Kreisverwaltungsbehörde (das Landratsamt, bei größeren Städten das Kreisverwaltungsreferat) unverzüglich von der Einlieferung zu verständigen. Der diensthabende Arzt der psychiatrischen Einrichtung hat die sofortige Untersuchung des Betroffenen zu veranlassen. Der Richter des Betreuungsgerichts kommt bis spätestens 12:00 Uhr des folgenden Tages persönlich in die Klinik, um die Einweisung zu unterzeichnen.
Was tun Sie, Betreuung wenn die Polizei jemanden nicht mitnimmt?
Wenn die Polizei einen Suizidgefährdeten nicht mitnimmt, werde ich einen Arzt (z. B. den Notarzt) bitten, sofort zu kommen. Auch eine entsprechende ärztliche Bescheinigung kann die Polizei evtl. davon überzeugen, jemanden gegen seinen Willen einzuweisen. Die letzte Verantwortung dafür hat in jedem Fall die Polizei.

Merke

Bei einer Zwangseinweisung nach dem Polizei Unterbringungsgesetz Ihres Bundeslandes müssen zwei Dinge Zwangseinweisung zusammenkommen:

1. Selbstgefährdung + 1. psychische Erkrankung
Oder 2. psychische Störung als Folge von Sucht
2. Fremdgefährdung 3. psychische Störung als Folge von Geistesschwäche

Wichtig zu wissen: Bei Unterbringungsgesetz Fremdgefährdung ohne das Vorhandensein einer psychischen Störung erscheint zwar die Polizei und nimmt den Betroffenen vorläufig fest, er kommt jedoch in Fremdgefährdung Haftgewahrsam, nicht in die Psychiatrie!

Indirekte oder versteckte Hinweise auf Suizidalität

Indirekte oder versteckte Hinweise auf Suizidalität.

Tab. 2.3
Hinweise im Text Theoretischer Hintergrund Vorgehensweise
  • Eine 36-jährige Frau kommt in Begleitung ihres Mannes in die Praxis, weil sie es nicht mehr schafft, ihre beiden Kinder zu versorgen und den Haushalt zu führen. Sie hat an nichts mehr Freude und fühlt sich wertlos. Wie gehen Sie hier therapeutisch vor?

Aufgrund der Symptomatik wahrscheinlich eine mittelgradige oder schwere depressive Episode. Bei jeder Form eines depressiven Syndroms ist die Suizidalität zu hinterfragen. Als Erstes Fragen zur Suizidalität stellen!Falls akute Suizidalität vorliegt: Krisenintervention ( 2.1.1 )
  • Eine Frau mittleren Alters bittet Sie um Hilfe, weil ihr alles zu viel geworden ist: Vor einem Jahr hat ihr Mann sie verlassen, jetzt hat sie ihre Arbeit verloren. Was machen Sie mit der Frau?

Obwohl keine depressiven Symptome genannt sind, hat die Frau wahrscheinlich eine Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion. Als Erstes Fragen zur Suizidalität stellen!Falls akute Suizidalität vorliegt: Krisenintervention ( 2.1.1 )
  • Ein Mann kommt in Ihre Praxis, weil er bei einem Autounfall ein Auge verloren hat. Was machen Sie mit dem Mann?

Organverlust: Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion!Bei jeder Art von Depression ist die Suizidalität zu hinterfragen. Als Erstes Fragen zur Suizidalität stellen!Falls akute Suizidalität vorliegt: Krisenintervention ( 2.1.1 )
  • Einer 40-jährigen Frau wurde wegen eines Mammakarzinoms vor acht Monaten eine Brust amputiert. Sie kommt in die Praxis und bittet Sie um Hilfe.

Organverlust: Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion!Bei jeder Art von Depression ist die Suizidalität zu hinterfragen. Als Erstes Fragen zur Suizidalität stellen!Falls akute Suizidalität vorliegt: Krisenintervention ( 2.1.1 )
  • Ein Mann hat bei einem Autounfall einen Arbeitskollegen verloren, mit dem er auch privat befreundet war. Seitdem wird er von Albträumen geplagt, manchmal auch von bildhaften Erinnerungen an den Unfall, die sich plötzlich aufdrängen.

Der Mann hat eine PTBS. Die Erinnerungen können so quälend sein, dass die Betroffenen an Suizid denken! Oder die Flashbacks lösen plötzlich Gedanken aus wie „Wenn der nicht mehr lebt, möchte ich auch nicht leben“ (Überlebensschuld).
Bei jeder Art von PTBS ist die Suizidalität zu hinterfragen.
Als Erstes Fragen zur Suizidalität stellen!Falls akute Suizidalität vorliegt: Krisenintervention ( 2.1.1 )

Prüfungsprotokoll 3

Suizidalität $PTBS, Posttraumatische Belastungsstörung $Depressive Episode, leicht; mittelgradig; schwer

FALLGESCHICHTE

Eine 30-jährige Frau (geschieden) kommt auf Drängen von Freunden zu Ihnen, weil sie nach ihrer Brustoperation Zukunftsängste plagen. Sie hat Brustkrebs, kürzlich wurde ihr eine Brust amputiert. Sie hat sich einer Chemotherapie unterzogen, aber die hat nicht angeschlagen. Sie hat einen siebenjährigen Sohn, um dessen Zukunft sie sich große Sorgen macht. Sie ist eigentlich eingebunden in eine Großfamilie, fühlt sich aber unverstanden und will deshalb keine sozialen Kontakte.

Was sind Ihre $Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion Gedankengänge zu dem Fall?
Die Frau hatte zunächst die Krebsdiagnose zu $Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion verarbeiten. Sie ist belastet durch die Chemotherapie und hat überdies eine Brust verloren – ein sehr einschneidendes Ereignis im Sinne eines Organverlusts. Die Frau zählt in mehrerlei Hinsicht zu den Risikogruppen für eine Suizidgefährdung. Sie hat sicherlich eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion, evtl. auch eine depressive Episode. Dafür spricht der soziale Rückzug von Menschen, die ihr nahestehen. Ich werde als Erstes erfragen, wie akut die Frau suizidgefährdet ist.
Würden Sie mit der Klientin arbeiten?
Nicht psychotherapeutisch im Sinne von aufdeckend. Wichtig ist, dass die Frau sich verstanden fühlt. Ich gebe ihr das Gefühl, dass ich da bin für sie, dass ich sie verstehe und dass sie mit mir über ihre Todesangst, ihr Frausein und auch über ihre evtl. Suizidgedanken reden kann.
Sie rufen also nicht die Polizei und lassen Sie einweisen?
Nur wenn die Frau in eine ganz schwere Krise gerät oder sich evtl. Metastasen im Gehirn gebildet haben, die ihre Urteils- und Steuerungsfähigkeit beeinträchtigen. In der gegenwärtigen Phase geht es eher darum, das Vertrauen der Frau zu gewinnen und sie zu unterstützen, dass sie für die kurze Zeit, die ihr bleibt, einen Sinn im Leben findet (das könnte die Liebe zu ihrem siebenjährigen Sohn sein), dass sie nicht nur an die Krankheit denkt, sondern wieder Kontakt zu ihren Familienmitgliedern aufbaut und die Phasen genießen kann, in denen sie mit ihrem Sohn oder ihrer Familie zusammen ist.

Sonderfälle

Sonderfälle „Suizidalität“.

Tab. 2.4
Hinweise im Text Theoretischer Hintergrund Vorgehensweise
  • Eine 28-jährige Frau kommt zu Ihnen, weil ihre Beziehung, die sie als harmonisch und leidenschaftlich beschreibt, in die Brüche gegangen ist: „Wieder einmal hat ein Mann mich verlassen. Er meinte, er halte es mit meinen Stimmungsschwankungen nicht mehr aus.“

Die Stimmungsschwankungen und die leidenschaftlichen, aber instabilen Beziehungen lassen an eine Borderline-Störung denken. Borderliner reagieren auf das Verlassen-Werden häufig mit suizidalen Impulsen. Deshalb ist bei Verdacht auf Borderline immer die Suizidalität zu hinterfragen. Als Erstes Fragen zur Suizidalität stellen!Falls akute Suizidalität vorliegt: Krisenintervention ( 2.1.1 )
  • Eine junge Frau kommt zu Ihnen, weil sie sich in einer Lebenskrise befindet: „Mein Mann möchte sich nach nur zwei Jahren Ehe von mir trennen. Ich bin völlig am Ende – ohne ihn ist alles aus.“ An ihren Armen bemerken sie Brandstellen von Zigaretten. In der Therapie malt sie einen dürren Baum, darunter ein Beil, das einer Person den Kopf abhackt.

Hinweise auf eine Borderline-Störung (die Angst vor dem Verlassen-werden; die Brandstellen von Zigaretten).
Die Zeichnung ist ein deutlicher Hinweis auf eine akute Suizidgefährdung.
Akute Suizidalität! Krisenintervention ( 2.1.1 )
  • Eine Woche nach der Geburt ihres ersten Kindes kann die Mutter immer noch keinen liebevollen Kontakt zu ihrem Neugeborenen herstellen. Sie entwickelt die Vorstellung, sie werde nie eine gute Mutter sein, ihrem Sohn sei ein schlimmes Schicksal vorherbestimmt. Deshalb trägt sie sich mit dem Gedanken, sich und ihr Kind zu töten.

Postpartale Psychose: Die Vorstellungen der jungen Mutter unbedingt ernst nehmen. In 4 % der Fälle von postpartaler Psychose kommt es zur Kindstötung. Falls akute Suizidalität vorliegt: Krisenintervention ( 2.1.1 )
  • Eine 22-jährige Frau hat mehrmals pro Woche Heißhungerattacken mit anschließendem Erbrechen. Sie gibt zu, öfter schon an Suizid gedacht zu haben.

Suizidalität bei Essstörungen: Essstörungen haben oft eine depressive Begleitsymptomatik, in manchen Fällen ist es angebracht, als Zweitdiagnose eine mittelgradige oder schwere depressive Episode festzustellen. Bei jeder Essstörung Fragen zur Suizidalität stellen!Falls akute Suizidalität vorliegt: Krisenintervention ( 2.1.1 )

Prüfungsprotokoll 4: Sonderfall: Vorläufige Unterbringung und Antrag auf Betreuung

$Bulimia nervosa $Persönlichkeitsstörung, Borderline

FALLGESCHICHTE

Eine Nachbarin ist verwirrt, läuft im Nachthemd auf die Straße und kennt Sie nicht mehr. Ihr Haushalt ist völlig verwahrlost, sie ist mehrmals hingefallen und hat sich dabei verletzt. Im Augenblick hat sie eine Platzwunde am Hinterkopf, weigert sich aber, einen Arzt kommen zu lassen.

Was tun Sie in so $Wochenbettpsychose einem Fall?
Ich könnte beim zuständigen Betreuung Betreuungsgericht eine Betreuung anregen.
Die Frau $Demenz, allgemein ist mehrmals gestürzt, könnte sich schwer verletzen, die Einleitung eines Betreuungsverfahrens dauert viel zu lange. Was schlagen Sie vor?
Wenn das Leben oder die Gesundheit der Frau gefährdet ist, ist es möglich, die Frau zu ihrem eigenen Schutz vorläufig in einer psychiatrischen Klinik unterzubringen. Dann kann das zuständige Betreuungsgericht eine Betreuung in die Wege leiten.
Ich rufe bei der zuständigen Kreisverwaltungsbehörde an, z. B. dem Landratsamt, und schildere den Fall. Die Behörde leitet dann die weiteren Schritte für die Unterbringung ein.
Was sind da die nächsten Schritte?
Die Behörde schickt einen Arzt zu der Frau, dieser erstellt dann ein Gutachten, aus dem hervorgeht, ob die Frau untergebracht werden soll.
Die Frau weigert sich, den Arzt hereinzulassen.
In diesem Fall beauftragt das Ordnungsamt des Landratsamts die Polizei, damit diese die Frau in die Psychiatrie einliefert. In der Regel kommt auch der Rettungs- oder Notarztwagen, um bei der Einlieferung zu helfen.
Gehen wir davon aus: Der Richter hat die Einweisung unterschrieben, wie geht es dann weiter mit der Betreuung?
Wenn es Verwandte gibt, können diese eine Betreuung anregen. Aber auch die Kreisverwaltungsbehörde kann dies tun, oder auch ich als Nachbar.
Und dann?
Dann beauftragt das Gericht einen Gutachter – in unserem Fall wohl einen Psychiater –, der die Patientin in der Psychiatrie aufsucht und dann ein Gutachten erstellt, aus dem hervorgeht, ob die Frau betreut werden muss oder nicht.
Wer sonst noch ist an dem Betreuungsverfahren beteiligt?
Natürlich der zuständige Richter, die zu Betreuende, später dann der Betreuer.
Da fehlt noch jemand?
Mhm …
In unserem Fall kann die Frau wohl kaum ihre Interessen vor Gericht vertreten …
Da gibt es den Verfahrenspfleger. Er vertritt in unserem Fall die Interessen der Frau: Er erklärt ihr, wie das gerichtliche Verfahren abläuft, kann ihre Wünsche an das Gericht übermitteln und z. B. auch darauf achten, ob alle möglichen freiwilligen Hilfen für die Frau ausgeschöpft sind.
Wenn das Gericht eine Betreuung ausspricht: Ist die Frau dann entmündigt?
Auf keinen Fall. Die Betreuung wird nur für Bereiche ausgestellt, welche die Frau nicht mehr selbstständig wahrnehmen kann – in unserem Fall wird es sicherlich der Aufgabenkreis „Gesundheitssorge“ sein. Wahrscheinlich auch der Bereich „Aufenthaltsbestimmung“. Auch für Vermögensangelegenheiten, Vertretung gegenüber Ämtern und Behörden kann ein Betreuer eingesetzt werden.
Und wie wird die Betreuung rechtskräftig?
Die Entscheidung über die Anordnung der Betreuung, die Aufgabenkreise und die Person des Betreuers wird vom Richter durch Beschluss getroffen. Wirksamkeit erlangt die Entscheidung mit der Bekanntgabe an den Betreuer. Zuständig hierfür ist der Rechtspfleger. Er händigt dem Betreuer eine Urkunde über die Bestellung aus.

Lerneinheit „Depressive Syndrome“

Depressive Syndrome ( Abb. 2.3 ) finden sich bei sehr vielen psychischen Störungen. In Fallgeschichten ist es sehr wichtig, die unter ICD-10 Depressive Syndrome F3 aufgelisteten stoffwechselbedingten depressiven Störungen von den unter F4 aufgeführten psychogenen Depressionen (Anpassungsstörung, PTBS) zu unterscheiden. Auch Depressionen in Zusammenhang mit einer Borderline-Störung, einer Demenz oder einer Schilddrüsenunterfunktion sind immer wieder Thema im Mündlichen, ebenso auch depressive Verstimmungen als Begleitsymptom von Essstörungen oder als Folge des Missbrauchs oder Entzugs von Alkohol, Benzodiazepinen oder Drogen. Auch Sonderfälle wie die „agitierte Depression“, die „larvierte Depression“ und die Dysthymia müssen wir kennen, da man sie leicht mit ähnlichen psychischen Störungen verwechseln könnte. Aus demselben Grund gibt es diverse Fallgeschichten, in denen eine Depression von Wahn oder Halluzinationen begleitet ist und von Ungeübten mit einer Schizophrenie verwechselt werden könnte.
Die wichtigsten prüfungsrelevanten Beispiele sind in der nachfolgenden tabellarischen Übersicht aufgeführt. Zahlreiche weitere Fallgeschichten finden sich im Übungsteil ( 2.2.14 und 2.2.15 ).

Depressive Episoden

Depressive Episoden. #F33.2 #F32.2 #F32.2 #F32.1 #F32.1 #F31.4 #F31.3

Tab. 2.5
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Der Mann ist antriebslos, leidet unter gedrückter Stimmung und zeigt kein Interesse mehr an seiner Familie. Im Augenblick fühlt er sich so schlecht, dass er vom Arzt krankgeschrieben wurde.

  • verminderter Antrieb (Kernsymptom)

  • depressive Stimmung (Kernsymptom)

  • Interessen- und Freudeverlust (Kernsymptom)

Typische Symptome einer depressiven Episode. Schweregrad: Der Mann kann nicht mehr in die Arbeit gehen → schwere depressive Episode.
Schwere depressive Episode (F32.2)
  • Die Studentin wirkt müde und „ausgepowert“. Sie hat Probleme mit Konzentration und Gedächtnis und schafft es nicht, ihre Seminararbeiten termingerecht abzugeben. Sie geht kaum mehr an die Uni und hat sich von allen Freunden zurückgezogen.

  • verminderter Antrieb bzw. gesteigerte Ermüdbarkeit

  • vermindertes Denk- und Konzentrationsvermögen

  • sozialer Rückzug

Typische Symptome einer depressiven Episode, wahrscheinlich mittelgradig. Weitere Symptome müssten im Explorationsgespräch erfragt werden.
Mittelgradige depressive Episode (F32.1)
  • Der Mann spricht langsam und leise, seine Mimik ist wie versteinert. Er sagt, er wisse nicht, wie es weitergehen soll.

  • ausgeprägte psychomotorische Hemmung

  • Suizidgedanken

Zusatzsymptome, wie sie für eine mittelgradige oder schwere depressive Episode typisch sind. Weitere Symptome müssten im Explorationsgespräch erfragt werden.
Mittelgradige oder schwere depressive Episode (F32.1 oder F32.2)
  • „Es ist, als hätte ich keine Gefühle mehr“, sagt die 45-jährige Frau mit tonloser, stockender Stimme. Sie sei unendlich müde, trotzdem habe sie seit Wochen nicht mehr durchgeschlafen. Am schlimmsten sei es zwischen 4:00 und 5:00 Uhr morgens. Sie fühle sich abgeschlagen, habe keinen Appetit, verspüre einen unangenehmen Druck auf der Brust und im Kopf. „Ähnlich ging es mir vor drei und vor sieben Jahren, aber so schlimm wie dieses Mal war es noch nie.“

Typische Symptome einer schweren depressiven Episode.
Die Frau hatte in der Vergangenheit schon zweimal eine ähnlich schwere depressive Episode. Deshalb die Diagnose: rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode.
Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode (F33.2)
  • Ein 29-jähriger Chemiestudent kommt mit ausgeprägter depressiver Symptomatik in die Praxis, weil er Probleme mit seinem Studium hat. Er habe Phasen, da sei er wie aufgedreht, arbeite nächtelang durch, genieße das Zusammensein mit seiner Freundin. Doch dann, von einem Augenblick auf den anderen, sei jedes Interesse weg. „Ich ziehe mich zurück, gehe kaum mehr an die Uni und versäume es, meine Arbeiten termingerecht abzuliefern oder mich für die nötigen Zwischenprüfungen anzumelden.“

Symptome einer depressiven Episode im Zusammenhang mit einer bipolaren Störung. Phasenhafter Wechsel zwischen depressiven Episoden im Wechsel mit manischen Phasen.
Der Schweregrad der gegenwärtigen depressiven Episode müsste durch Erfragen weiterer Symptome geklärt werde.
Bipolare affektive Störung, gegenwärtig mittelgradige oder schwere depressive Episode (F31.3 oder F31.4)

Prüfungsprotokoll 5

Depressive Episoden $Depressive Störung, rezidivierend $Depressive Episode, leicht; mittelgradig; schwer $Bipolare Störung $Depressive Episode, leicht; mittelgradig; schwer

FALLGESCHICHTE

Eine 22-jährige Studentin kommt in die Praxis, weil sie sich seit vier Monaten ständig müde und erschöpft fühlt. Sie muss sich zwingen, an die Uni zu gehen, kann sich in den Vorlesungen nicht konzentrieren und ist unfähig, den Stoff zu Hause nachzubereiten. Zum Einkaufen geht sie nur noch, wenn sie nichts mehr zum Essen im Kühlschrank hat. Überdies leidet sie unter der ständigen Angst, in ihren Prüfungen zu versagen. Privat hat sie sich von Freunden und Bekannten zurückgezogen. Wenn sie allein ist, ritzt sie sich manchmal in die Oberarme. „Nichts macht mehr Freude“, meint sie. „Meine Gefühle sind wie abgeschnitten. Ich habe keinen Freund und bin eine finanzielle Last für meine Eltern. Manchmal möchte ich einfach nur, dass das alles aufhört.“

Was sind Ihre Gedankengänge zu dem Fall?
Die junge Frau hat $Rezidivierende depressive Störung\t \"Siehe Depressive Störung, rezidivierend Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Versagensängste, Antriebsstörungen („Sie muss sich zwingen, an die Uni zu gehen“) und hat keine Freude mehr an Dingen, die normalerweise Freude bereiten. Überdies leidet sie an einem Gefühl der Gefühllosigkeit und ritzt sich deswegen. Das alles sind typische Symptome für eine depressive Episode. Auch das Zeitkriterium – die Mindestdauer ist zwei Wochen – trifft in diesem Fall zu.

Tipp

Merkwort „A-I-DS“ für die drei Kernsymptome einer depressiven Episode:

  • Antrieb

  • I: Interesse

  • DS: depressive Stimmung

Welche Formen der depressiven Episode gibt es? Was sind die wichtigsten Merkmale?
Die ICD-10 unterscheidet zwischen einer leichten, einer mittelgradigen und einer schweren depressiven Episode. Wichtig hierbei ist die Unterscheidung nach den drei Kernsymptomen „Antriebsstörung“, „Verlust an Interesse oder Freude“und „depressive Stimmung“ sowie diversen Zusatzsymptomen wie Schlafstörungen, Verlust des Selbstvertrauens, Schuldgefühle, Appetitverlust etc.
Bei einer leichten depressiven Episode müssen mindestens vier oder fünf depressive Symptome vorliegen: mindestens zwei Kernsymptome, dazu zwei oder drei Zusatzsymptome.
Bei einer mittelgradigen depressiven Episode müssen mindestens sechs oder sieben depressive Symptome vorliegen: wieder mindestens zwei Kernsymptome, dazu jedoch vier oder fünf Zusatzsymptome.
Bei einer schweren depressiven Episode müssen alle drei Kernsymptome vorhanden sein. Dazu kommen mindestens fünf Zusatzsymptome, sodass eine Gesamtzahl von acht oder mehr Symptomen vorliegt.
Wie schätzen Sie den Schweregrad in dieser Geschichte ein?
Aufgrund der vielen Symptome kommt eine mittelgradige oder schwere depressive Episode in Frage. Da sie noch einkaufen geht und die Uni besucht, gehe ich eher von einer mittelgradigen depressiven Episode aus.
Was tun Sie als erstes in diesem Fall?
Ich kläre ab, ob die Klientin suizidgefährdet ist. Bei jeder Art von Depression ist Suizidalität ein Thema.
Wie schätzen Sie in diesem Fall die Suizidalität ein?
Die Studentin hat sich von allen Bekannten zurückgezogen, sie hat keinen Freund und will nur, „dass alles aufhört“. Sie ist wahrscheinlich akut suizidgefährdet. Hier ist Krisenintervention angesagt.
Wie sieht diese Krisenintervention aus?

Depressive Episode mit psychotischen Symptomen

Depressive Episode mit psychotischen Symptomen. #F32.3\b #F32.3

Tab. 2.6
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Nach einem Unfall mit diversen Brüchen und einem Schädel-Hirn-Trauma wird eine 36-jährige Frau nach zwei Monaten aus der Klinik entlassen. Zu Hause zieht sie sich von allen Menschen zurück, hat keine Gefühle mehr für ihren Mann und ihre zwei Kinder und entwickelt die Vorstellung, der Unfall sei eine Strafe Gottes für ihre Sünden. Außerdem habe sie mit den Krankenhauskosten ihre Familie in die Armut getrieben.

  • Versündigungswahn

  • Verarmungswahn

  • in Verbindung mit Symptomen einer schweren Depression, in unserem Fallbeispiel: sozialer Rückzug, Gefühl der Gefühllosigkeit

Typische Symptome einer wahnhaften Depression. Differenzialdiagnostisch sollte eine organische Depression ausgeschlossen werden.
Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (F32.3)(wahnhafte Depression)
  • Ein 62-jähriger Mann wird von der Polizei in die Notaufnahme der Psychiatrie gebracht. „Kommt mir nicht nahe“, meint er. „Ich habe eine ansteckende Krankheit. Das haben die Stimmen mir gesagt. Um meine Familie zu schützen, wollte ich von der Brücke springen. Eine der Stimmen hatte es mir befohlen.“

  • Wahn, an einer ansteckenden Krankheit zu leiden (hypochondrischer Wahn)

  • akustische Halluzinationen in Du-Form

  • akustische Halluzinationen in Form von imperativen (befehlenden) Stimmen

Diverse psychotische Symptome im Rahmen einer schweren depressiven Episode. Weitere Symptome der Depression müssten im Explorationsgespräch erfragt werden.
Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (F32.3)(psychotische Depression)

Prüfungsprotokoll 6

FALLGESCHICHTE

Stellen Sie sich vor, die Studentin von vorhin erzählt Ihnen auf Nachfragen, sie gehe nicht mehr an die Uni, weil sie überzeugt ist, an einer ansteckenden Krankheit zu leiden. Eine weibliche Stimme habe ihr das gesagt. Manchmal auch höre sie die Stimme ihres Professors, der ihr befiehlt, zu Hause zu bleiben, damit sie niemanden anstecke.

$Depressive Episode, mit psychotischen Symptomen
Was halten Sie davon?
$Depressive Episode, mit psychotischen Symptomen Die Studentin hat offensichtlich eine schwere depressive Episode mit $Depressive Störung, rezidivierend psychotischen Symptomen: Sie hat einen Wahn und akustische Halluzinationen.
Wahn und Halluzinationen gibt es ja auch bei der Schizophrenie. Was ist hier anders?
Im Wahn Gegensatz zur Schizophrenie sind die Halluzinationen der Studentin Halluzinationen nicht kommentierend oder in der dritten Person, sondern befehlend oder in Du-Form. Und ihr Wahn ist synthym, d. h. er passt zur Stimmungslage. Die Studentin hat offensichtlich einen hypochondrischen Wahn. Andere depressiv Erkrankte leiden an einem Schuld- und Versündigungswahn, einer wahnhaften Dysmorphophobie oder an einem Beziehungs- oder Verfolgungswahn mit dem Hintergrund: Ich habe mich schuldig gemacht, deshalb schauen mich alle so seltsam an. Oder auch: Deshalb werde ich von der Polizei verfolgt.
Wie ist Ihre weitere Vorgehensweise?
Ich erkläre der Studentin, dass sie unbedingt Medikamente braucht und motiviere sie, sich selbst in die Psychiatrie einzuweisen. Falls sie dazu nicht bereit ist, müsste sie gegen ihren Willen untergebracht werden, denn bei dieser Symptomatik ist die Patientin in jedem Fall akut suizidgefährdet.

ACHTUNG

Stimmen in Du-Form finden sich manchmal bei schweren depressiven oder manischen Episoden. Nicht verwechseln mit der Schizophrenie (→ Stimmen in der dritten Person oder kommentierende Stimmen).

Sonderformen einer depressiven Episode

Sonderformen einer depressiven Episode. #F32.8 #F32.2 #F32.1 #F32.0

Tab. 2.7
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Seit seinem schweren Unfall ist Jürgen K. (38) wie gefühllos, unfähig, Freude zu empfinden. Er wacht morgens gegen 4:00 Uhr auf und kann wegen seiner pessimistischen Gedanken nicht mehr einschlafen. Er kommt am Morgen nur ganz schwer in die Gänge, isst kaum mehr und hat in den letzten vier Wochen acht Kilogramm abgenommen. In der Partnerschaft kriselt es, denn der Mann hat kein Bedürfnis mehr nach Sexualität und körperlicher Nähe.

  • Gefühl der Gefühllosigkeit („mangelnde Fähigkeit, auf normalerweise angenehme Ereignisse emotional zu reagieren“)

  • Früherwachen

  • Morgentief

  • deutlicher Appetitverlust

  • Gewichtsverlust (5 % oder mehr im vergangenen Monat)

  • Libidoverlust

Typische Symptome eines somatischen Syndroms im Rahmen einer schweren depressiven Episode.
Schwere depressive Episode (F32.2)
Das somatische Syndrom wird hier nicht speziell aufgeführt, da angenommen wird, dass schwere depressive Episoden in der Regel mit einem somatischen Syndrom einhergehen.
  • Claudia S. (36) leidet seit längerer Zeit an einem Druck auf Herz und Brust, an chronischen Kopfschmerzen und Schmerzen im Lendenwirbelbereich, die sie nachts oft nicht schlafen lassen. Sie hat wenig Appetit und hat Muskelverspannungen im Nacken- und Schulterbereich. Die Symptome traten erstmals vor vier Jahren auf, nach der Trennung von ihrem langjährigen Freund. Alle fachärztlichen Untersuchungen waren ohne Befund.

  • chronische Kopfschmerzen

  • Rückenschmerzen

  • Muskelverspannungen oder Muskelschmerzen

  • Druck auf Herz und Brust, Atemnot

  • Mangel an Appetit

Dies sind typische Symptome einer larvierten (somatisierten) Depression.
Die depressiven Symptome werden „somatisiert“, d. h. sie „verstecken“ sich hinter körperlichen Beschwerden, die normalerweise begleitend zu einer Depression zu finden sind.
Sonstige depressive Episoden (F32.8) (larvierte Depression)
Die larvierte Depression findet sich in der ICD-10 unter F32.8 mit dem Hinweis: „Dazugehörige Begriffe: nicht näher bezeichnete einzelne Episoden der larvierten Depression“.
  • Die Frau berichtet jammernd und klagend: „Mein Problem ist: Ich muss zu viel denken. Manchmal meine ich, mein Kopf ist ein Hamsterrad, das sich nur um eines dreht: dass ich nichts kann, nichts wert bin und mein Leben vergeudet habe.“ Oft fühle sie sich wie gehetzt, deshalb schaffe sie es nicht, längere Zeit stillzuhalten oder jemandem zuzuhören. Nachts könne sie kaum schlafen und sei deshalb ständig müde und erschöpft.

  • gedankliche Unruhe: Sie kann ihre Gedanken nicht abstellen, redet jammernd und klagend ohne Unterlass, deshalb die umgangssprachliche Bezeichnung „Jammerdepression“.

  • motorische Unruhe: Unfähigkeit, stillzusitzen, häufig auch zielloses Handeln

plus
  • depressive Symptome, hier: Gefühl der Wertlosigkeit, Schlaf- und Antriebsstörungen

Typische Merkmale einer agitierten Depression: In der ICD-10 ist die agitierte Depression unter F32 über das Symptom C.5 (psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung) in der Symptomatik einer „normalen“ depressiven Episode enthalten.
Leichte oder mittelgradige depressive Episode(F32.0 oder F32.1)(agitierte Depression)

Prüfungsprotokoll 7

$Depressive Episode, agitiert $Depressive Episode, mit somatischem Syndrom

FALLGESCHICHTE

Ein 52-jähriger EDV-Fachmann wird vom Hausarzt in die Praxis geschickt. Der Mann leidet seit etwa zwölf Monaten an Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, abdominellen Beschwerden und Muskelverspannungen, die sich in der letzten Zeit so gesteigert haben, dass er sich – wie er sagt – „kaum noch bewegen kann“ und sich zum Aufstehen zwingen muss. Nachts spürt er einen unangenehmen Druck auf der Brust, sodass er schlecht schläft und sich am Morgen wie gerädert fühlt. Im Explorationsgespräch antwortet er auf Fragen des Therapeuten: „Tut mir leid, das habe ich vergessen. Das kenne ich an mir eigentlich nicht.“ Der Mann hat schon diverse Ärzte wegen seiner Beschwerden konsultiert. Eine körperliche Ursache war nicht zu finden.

Was sind Ihre Gedankengänge zu dem Fall? Und wie $Depression, larviert/somatisiert gehen Sie therapeutisch vor?
Der Mann leidet seit längerer Zeit an $Larvierte Depression verschiedenen körperlichen Beschwerden, für die es medizinisch keinen Befund gibt. Außerdem hat er diverse Ärzte aufgesucht, die alle nichts Organisches feststellen konnten. Der Mann hat wahrscheinlich eine Somatisierungsstörung.
Was sind die typischen Merkmale einer Somatisierungsstörung?
Multiple wechselnde körperliche Beschwerden, häufiger Arztwechsel, kein ärztlicher Befund, Mindestdauer zwei Jahre, oft viel Somatisierungsstörung länger.
Liegt das alles hier vor?
Die Beschwerden existieren erst seit etwa einem Jahr; außerdem scheinen sie nicht zu wechseln, dafür gibt es in der Geschichte keinen Hinweis. Da müsste ich nachfragen.
Vielleicht gibt es ein paar Symptome, die eine andere Störung vermuten lassen. Was sonst noch könnte es Ihrer Ansicht nach sein?
Die Schlafstörungen, das Morgentief und die Gedächtnisstörungen lassen mich an ein depressives Syndrom denken. Somatisierungsstörungen gehen zwar oft mit Depressionen einher, aber es könnte sich hier auch um eine somatisierte bzw. larvierte Depression handeln.
Was ist typisch für die larvierte Depression im Gegensatz zur Somatisierungsstörung?
Bei der Somatisierungsstörung beginnt die Erkrankung meist im frühen Erwachsenenalter, der Mann in unserer Fallgeschichte ist 52 Jahre alt. Die wechselnden Beschwerden erstrecken sich oft über viele Jahre, in unserer Geschichte sind es gleichbleibende Beschwerden, die seit zwölf Monaten nahezu unverändert vorhanden sind. Zwölf Monate – so lange kann durchaus eine Depression andauern. Und nicht zu vergessen: Bei der Somatisierungsstörung sind zu 80–90 % Frauen betroffen – unser Mann wäre also eine große Ausnahme.
Wie ist Ihre weitere Vorgehensweise?
Zwei Dinge haben Vorrang: erstens die Abklärung der Suizidalität. Der Mann hat ja eine schwere Depression, die sich vorwiegend über den Körper äußert. Wichtig ist aber auch eine Aufklärung des Patienten über eine wirksame Therapie: Ich erkläre ihm die Wirksamkeit von Antidepressiva und motiviere ihn, einen Psychiater aufzusuchen – vorausgesetzt, er ist nicht akut suizidgefährdet.

ACHTUNG

Bei anhaltenden und nicht wechselnden körperlichen Beschwerden ist differenzialdiagnostisch an eine larvierte Depression zu denken.

Lang andauernde dysthyme Störungen (Dysthymia)

Lang andauernde dysthyme Störungen (Dysthymia). #F34.1 #F34.1 #F34.1 #F34.1

Tab. 2.8
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • „Sie sind der erste Therapeut, den ich aufsuche“, sagt der 34-jährige junge Mann, der vor Ihnen sitzt. Seit seinem 16. Lebensjahr leidet er an Schlafstörungen und leichteren depressiven Verstimmungen. Er geht jeden Tag zur Arbeit, ist jedoch unzufrieden mit seinen Leistungen. Er kommt, weil seine Freundin sich darüber beklagt hat, dass er so wenig Interesse an Sexualität habe.

Jahrelang andauernde leichtere Depressionen.
Hier Typ I: früher Beginn (seit der Adoleszenz).
  • Dauer: von der Adoleszenz bis zur Gegenwart

  • leichtere chronische (jahrelang andauernde) depressive Verstimmung

  • die depressiven Symptome (hier: Schlafstörungen, Verlust des Selbstvertrauens, Verlust der Freude an Sexualität etc.) sind geringer ausgeprägt als bei einer leichten depressiven Episode

Dysthymia (F34.1)
Achtung: Die Dysthymia ist keine Persönlichkeitsstörung.
Sie zählt zu den anhaltenden affektiven Störungen.
  • Fall 1: Eine 34-jährige Frau kommt in Ihre Praxis. Sie ist alleinerziehend, Mutter eines dreijährigen Sohns. Der Vater des Kindes hat sie kurz nach der Geburt verlassen. Seither lebt Sie zurückgezogen, fühlt sich oft etwas niedergeschlagen und traurig und hat Probleme, Entscheidungen zu treffen. Trotz ihrer Doppelbelastung mit Beruf und Kindererziehung meistert sie die Routineanforderungen des Alltags.

  • Fall 2: Eine 46-jährige Frau leidet seit 20 Jahren an chronischer Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und dem Gefühl, dass ihr Leben nichts Positives zu bieten habe. Die Anamnese ergibt, dass sie im Alter von 26 Jahren eine schwere depressive Episode hatte, die nach Gabe von Antidepressiva relativ rasch abklang.

Jahrelang andauernde leichtere Depressionen.
Hier Typ II: später Beginn.
  • Dauer: mindestens zwei Jahre

  • oft Folgeerscheinung eines Traumas (Fall 1). Nicht verwechseln mit einer Anpassungsstörung: Diese dauert maximal zwei Jahre.

  • oft Folgeerscheinung einer schweren depressiven Episode (Fall 2)

  • die depressiven Symptome (in Fall 1: sozialer Rückzug, Traurigkeit, Probleme, Entscheidungen zu treffen; in Fall 2: verminderter Antrieb, Konzentrationsstörungen und pessimistische Zukunftsgedanken) sind geringer ausgeprägt als bei einer leichten depressiven Episode

Dysthymia (F34.1)

Prüfungsprotokoll 8

FALLGESCHICHTE

Die 34-jährige allein lebende Sozialpädagogin Maria H. kommt in die Praxis, weil sie sich seit mehreren Jahren müde und lustlos fühlt, pessimistische Zukunftsgedanken hat, schlecht schläft und kaum noch unter Menschen geht. Die Anamnese ergibt, dass sie bis zu ihrem 26. Lebensjahr eine normale Entwicklung durchlebte, bis sie ihren ersten Freund verlor: Er erhängte sich in seinem Zimmer, sie fand ihn mit einem Abschiedsbrief. In der Folge hatte sie eine schwere depressive Episode mit ausgeprägtem Schuld- und Versündigungswahn. Sie sprach gut auf die Medikamente an, doch nach Ausheilung der Erkrankung blieb ihre Neigung zu leichteren depressiven Verstimmungen, die ihre berufliche Tätigkeit und ihren häuslichen Alltag jedoch kaum beeinträchtigen.

Wie ist Ihre Diagnose?
Die Dysthymia Patientin leidet seit acht Jahren anhaltend unter $Dysthymia leichteren depressiven Verstimmungen. Sie kann $Dysthymia in die Arbeit gehen und ihre alltäglichen Aufgaben erfüllen. Sie hat meiner Meinung nach eine Dysthymia, eine mindestens zwei Jahre andauernde leichtere depressive Verstimmung.
Die depressive Verstimmung dauert – wie Sie sagen – viele Jahre an. Ist das dann eine Persönlichkeitsstörung?
Die ICD-10 spricht von einer Mindestdauer von zwei Jahren, bei einer Persönlichkeitsstörung müssen die Symptome immer vom Jugendalter bis zur Gegenwart andauern. Das ist hier nicht der Fall. Die Dysthymia steht auch unter einer völlig anderen Ziffer der ICD-10: Sie findet sich unter F3, unter den affektiven Störungen, für deren Verursachung man eine Störung des Hirnstoffwechsels annimmt.

Merke

Die Dysthymia ist keine Persönlichkeitsstörung. Sie steht in der ICD-10 unter F3 (Stoffwechselbedingte affektive Störungen). Eine depressive Dysthymia Persönlichkeitsstörung gibt es in der ICD-10 nicht mehr.

Wie kann man sich denn dann die Ursache einer Dysthymia vorstellen?
Hier spielt wahrscheinlich eine genetische Disposition eine Rolle, die bewirkt, dass jemand anfälliger ist für depressive Störungen als etwa andere Menschen. Diese erhöhte Vulnerabilität hat dann zur Folge, dass nach einem traumatischen Ereignis oder einer schweren depressiven Episode ein Rest der Depression über viele Jahre hinweg bleibt.
Welche Therapie ist hier angesagt?
Da es sich um eine Störung des Hirnstoffwechsels handelt, wäre an den Einsatz von Antidepressiva zu denken, kombiniert mit kognitiver Verhaltenstherapie.
Welche Medikamente gibt der Psychiater in diesem Fall?
Wahrscheinlich Antidepressiva – im Augenblick sind Serotonin-Wiederaufnahmehemmer besonders wirksam.
Welche Phasen der kognitiven Verhaltenstherapie unterscheidet man?
Als ersten Schritt gilt es, negative Kognitionen und verzerrte Einstellungen zu finden. In einem zweiten Schritt werden die negativen bzw. verzerrten Gedanken und Wahrnehmungen mithilfe des Therapeuten verändert (Realtribuierung). Der dritte Schritt ist dann die Einübung des neuen Verhaltens im Alltag.

Psychisch bedingte depressive Syndrome

Psychisch bedingte depressive Syndrome. Trauer Trauer Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Anpassungsstörung Anpassungsstörung #F60.31 #F60.31 #F43.21 #F43.21 #F43.1 #F43.1 #F34.21 #F34.21

Tab. 2.9
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Ein 56-jähriger Mann kommt in die Praxis, weil er seit etwa einem Jahr an Schlafstörungen leidet, sich müde und energielos fühlt und keine Freude mehr am Leben hat. Der Mann hat vor einem Jahr seinen Job als Geschäftsführer eines großen Pharmakonzerns verloren. Trotz zahlreicher Bewerbungen hat er keine neue Arbeit gefunden. „Kann es sein, dass durch den Schock der Kündigung eine Demenz ausgelöst wurde? Ich habe seitdem Probleme mit Gedächtnis und Konzentration“, meint der Mann.

Psychosozialer Auslöser: Anpassungsstörung (früher: reaktive Depression).
  • Auslöser hier: Verlust des Arbeitsplatzes, in anderen Fällen z. B. Trennung, Tod eines lieben Menschen, Scheidung, Diagnose einer schweren Erkrankung, Verlust der Heimat

  • Im Gegensatz zu einer depressiven Episode ist die Symptomatik weniger gravierend und bessert sich im Laufe der Zeit.

  • Dauer: maximal zwei Jahre

  • Achtung: Bei älteren Menschen können die depressionsbedingten Konzentrations- und Gedächtnisstörungen zur Fehldiagnose „Demenz“ verleiten → Pseudodemenz.

Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (F43.21)
  • Eine 32-jährige Frau bittet Sie wegen ihrer Mutter um Hilfe, weil diese sich in den letzten Monaten von allen Freunden und Bekannten zurückgezogen hat. „Sogar die Einladung zu meiner Geburtstagsfeier hat sie unter einem Vorwand abgesagt.“ Auf Nachfragen erklärt die Tochter, ihr Vater sei vor zehn Monaten plötzlich verstorben.

Der soziale Rückzug ist Teil einer normalen Trauerreaktion. Normale Trauerreaktion
  • Eine 32-jährige Frau bittet Sie wegen ihrer Mutter um Hilfe, weil diese sich in den letzten Monaten von allen Freunden und Bekannten zurückgezogen hat. „Sogar die Einladung zu meiner Geburtstagsfeier hat sie unter einem Vorwand abgesagt. Sie verbringt Stunden am Grab meines Vaters, der vor zehn Monaten plötzlich verstorben ist. Sein Mantel, sein Anorak, sein Schal – all das hängt noch im Garderobenschrank. Auch sein Arbeitszimmer ist noch so wie damals. Sie weigert sich, es aufzulösen oder umzugestalten.“

  • Die Trauerreaktion beeinträchtigt das gesamte Gefühlsleben, aber auch den Alltag und die sozialen Beziehungen der Mutter.

  • Es handelt sich um eine abnorme Trauerreaktion, die in der ICD-10 in die Anpassungsstörung integriert wurde.

  • Bei der Verarbeitung des Verlusterlebnisses durchlaufen die Betroffenen vier Phasen:

  • 1.

    Schock mit Erstarrung und Nicht-Akzeptieren oder Verleugnung des Verlusts

  • 2.

    Wechselbad der Gefühle

  • 3.

    Sich-Trennen von Bildern, Gegenständen, Kleidung

  • 4.

    Neuorientierung

In dieser Fallgeschichte ist die Mutter offensichtlich noch in Phase 1.
Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (F43.21)
  • Fall 1: Eine Frau, die den Tsunami erlebt hat, geht zunächst normal zur Arbeit. Nach drei Monaten kann sie nachts nicht mehr schlafen, hat Albträume, die sie an das Erlebnis erinnern und ist unfähig, zur Arbeit zu gehen.

  • Fall 2: Ein 34 Jahre alter Mann kommt in die Praxis, weil er jegliche Lebensfreude verloren hat. Er geht kaum mehr aus dem Haus, wirkt teilnahmslos bei gleichzeitig erhöhter Schreckhaftigkeit. Auf Nachfragen erzählt er, dass er immer wieder von Bildern eines Unfalls überrollt wird, bei dem eine Frau und ihre kleine Tochter vor seinen Augen im Auto verbrannt sind.

Depressive Symptomatik in Zusammenhang mit einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS).
  • Wichtigstes Unterscheidungsmerkmal: Im Gegensatz zur Anpassungsstörung und zu einer depressiven Episode finden sich Flashbacks bzw. Albträume.

  • Die Symptome treten mit einer Verzögerung von bis zu sechs Monaten auf (in Ausnahmefällen kann die Latenzzeit länger sein. Nicht prüfungsrelevant!).

  • Achtung: Gefühl des Betäubtseins, Hypervigilanz, Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit, mangelnde Affektkontrolle und Konzentrationsschwierigkeiten sind weitere typische Symptome einer PTBS. Sie sind im Mündlichen jedoch nur dann von Belang, wenn in einer Fallgeschichte Flashbacks oder Albträume vorhanden sind.

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (F43.1)
  • Gertrud (34) leidet seit ihrem 16. Lebensjahr an depressiven Einbrüchen. Häufig dauert die Verstimmung nur einige Stunden, manchmal Tage oder Wochen. Oft schlägt die Depression unvermittelt in Aggression um und umgekehrt. Dazwischen gibt es Phasen wechselnder Gefühle – Angst, innere Spannungen, Gefühl der Leere, Selbstverletzungen.

Typische Merkmale einer Borderline-Persönlichkeitsstörung:
  • Die depressiven Phasen sind meist kürzer als zwei Wochen.

  • plötzliches Umschlagen der Depression in Aggression und umgekehrt

  • Zusatzsymptome wie Gefühl der inneren Leere, große innere Spannungen, Selbstverletzungen

Emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typ (F60.31)

Prüfungsprotokoll 9

$Trauerreaktion, normal $PTBS, Posttraumatische Belastungsstörung $Persönlichkeitsstörung, emotional instabile $Persönlichkeitsstörung, Borderline $Dissoziative Identitätsstörung $Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion $Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion $Depressive Episode, leicht; mittelgradig; schwer

FALLGESCHICHTE

Ein Mann kommt in Begleitung seiner Ehefrau in die Praxis und bittet Sie um Hilfe. Der Mann berichtet mit leiser, trauriger Stimme, ihr gemeinsamer Sohn sei bei einem Verkehrsunfall vor etwa acht Monaten ums Leben gekommen. Dabei kommen ihm die Tränen. Seitdem, so berichtet er, habe seine Frau sich von allen Freunden und Bekannten zurückgezogen, habe Schlafstörungen, vernachlässige den Haushalt und interessiere sich nicht mehr für die Probleme der 16-jährigen Tochter. Tagsüber sei sie stundenlang damit beschäftigt, Fotoalben mit Bildern des Sohnes anzuschauen oder seine Lieblingsmusik zu hören. Während des Gesprächs sagt die Frau kein Wort, sondern schaut wie geistesabwesend aus dem Fenster.

In welche Richtung geht Ihre Diagnose?
$Trauerreaktion, abnorm Der Mann und seine Frau haben vor über einem halben $Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion Jahr ihren Sohn verloren. Beide befinden sich sicher noch in der Trauerphase. Doch während der Mann über den Verlust sprechen und seine Gefühle ausdrücken kann, sagt die Frau kein Wort, sondern schaut wie geistesabwesend aus dem Fenster – offensichtlich ist sie mit den Gedanken bei ihrem Sohn. Dass jemand nach einem Verlusterlebnis trauert, sich zurückzieht, schlecht schläft und für einige Zeit keine Freude mehr am Leben hat, ist normal für eine Trauerreaktion. Wenn die Frau allerdings nach acht Monaten stundenlang Bilder des toten Sohnes betrachtet, seine Musik hört und den ganzen Tag nur an ihn denkt, ist das eine abnorme Trauerreaktion, die den Alltag, die Beziehung zu Mann und Tochter und das gesamte Gefühlsleben massiv beeinträchtigt. In der ICD-10 findet sich die abnorme Trauerreaktion unter den Anpassungsstörungen, in unserem Fall handelt es sich um eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion.
Was müssten Sie differenzialdiagnostisch noch in Betracht ziehen bzw. ausschließen?
Ich müsste die Frau fragen, ob sie Zeugin des Unfalls war und sie deswegen unter Albträumen leidet oder durch bestimme Auslöser immer wieder Flashbacks an den Unfall bekommt. Das ist hier unwahrscheinlich.
Warum?
Weil sie bewusst die Erinnerungen an den Sohn pflegt – da müsste sie von Flashbacks überrollt werden. Außerdem ist in der Geschichte nicht die Rede davon, dass sie bei dem Unfall dabei war.
Was sonst noch müssten Sie in Betracht ziehen?
Die Frau hat viele depressive Symptome, die acht Monate nach dem Unfall immer noch vorhanden sind: die Schlafstörungen, der Verlust von Antrieb, Freude und Interesse, der soziale Rückzug – die Frau könnte auch eine depressive Episode haben. Da müsste ich den beiden weitere Fragen stellen.
Welche beispielweise?
Ob sie Schuldgefühle hat, sich evtl. unberechtigte Vorwürfe macht, unter Appetit- und Gewichtsverlust leidet, ob sie suizidale Gedanken hat oder gegen 4:00 bis 5:00 Uhr morgens aufwacht, grübelt und dann nicht mehr einschlafen kann. Und auch, ob sie früher schon einmal eine längere depressive Phase hatte, oder ob es in der Familie öfter depressive Erkrankungen gab.
Was ist die wahrscheinlichste Diagnose?
Abnorme Trauerreaktion bzw. Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion.
Wie gehen Sie in diesem Fall therapeutisch vor?
Ich müsste in jedem Fall die Suizidalität abklären. Da der Mann sich um seine Frau kümmert und sie überdies eine Tochter hat, denke ich, dass sie nicht akut suizidgefährdet ist. In jedem Fall würde ich den Mann aufklären, dass es günstig wäre, einen Facharzt mit einzubeziehen, der ihr in der augenblicklichen Situation Medikamente – wahrscheinlich Antidepressiva – verschreiben wird. Dass es längerfristig jedoch wichtig ist, dass die Frau ihren Verlust verarbeiten kann. Wie, das würde ich der Frau erklären. Dazu würde ich den Mann hinaus bitten, außer die Frau möchte, dass er da bleibt. Möglicherweise möchte sie ihren Mann nicht noch mehr belasten und hält deshalb ihre Emotionen zurück.
Und was erklären Sie der Frau?
Dass es bei der Verarbeitung von Trauer verschiedene Phasen gibt, die jeder Trauernde durchläuft. Dass es wichtig ist, die hierbei auftauchenden widerstreitenden Gefühle zuzulassen. Dass ich ihr mit meiner Therapie hierbei helfen kann.
Und wie machen Sie das praktisch?
Mit meiner Gesprächstherapie versuche ich, die Gefühle der Frau zu erspüren und sie ihr zu spiegeln. Ich lasse sie überdies in ihren Herzbereich hineinspüren oder auch in den Solarplexus, lasse sie wahrnehmen, was sie da spürt oder auch nicht spürt und ermögliche ihr auf diese Weise, über den Körper Zugang zu ihren Gefühlen zu finden. Oder auch …
Danke, das genügt uns schon. Wir sehen, dass Sie in diesem Bereich schon Erfahrungen gesammelt haben.

Depressive Syndrome: diverse Sonderfälle

Sonderfälle „Depressive Syndrome“. Schilddrüsenunterfunktion Schilddrüsenunterfunktion Marihuana Marihuana Marihuana Marihuana Hypothyreose Hypothyreose Haschisch Haschisch Episode, schwere depressive Episode, schwere depressive Cannabis Cannabis #F53.1 #F53.1 #F53.1 #F53.1 #F53.0 #F53.0 #F20.6 #F20.6 #F20.5 #F20.5 #F12.1 #F12.1 #F12.0 #F12.0 #F06.32 #F06.32

Tab. 2.10
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Symptome nach ICD-10 Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Variante 1: Eine 28-jährige Frau kommt in Begleitung ihres Mannes in die Praxis, weil sie eigenen Worten zufolge keine Muttergefühle zu ihrem zwei Wochen alten Säuglings empfinden kann, sich völlig erschöpft fühlt und Angst hat, bei der Pflege des Babys zu versagen.

Symptome einer schweren depressiven Episode:
  • Erschöpfung

  • Gefühllosigkeit (keine Muttergefühle)

  • Versagensängste

  • Angst um das Baby

In schweren Fällen kommt es zu einer Vernachlässigung des Babys und Gedanken, sich und das Baby umzubringen. Dies müsste durch weitere Fragen geklärt werden.
Postpartale Depression(Wochenbettdepression)(leicht: F53.0, schwer: F53.1)
  • Variante 2: Eine 28-jährige Frau kommt in Begleitung ihres Mannes in die Praxis, weil sie keine Gefühle zu ihrem zwei Wochen alten Säuglings empfindet, sich völlig erschöpft fühlt und Angst hat, das Baby könnte durch ihr falsches Verhalten zu Tode kommen. Neulich ist sie nachts schweißgebadet aufgewacht. Da war eine Frauengestalt im Zimmer, die zu ihr sagte: „Du hast es nicht verdient zu leben, und dein Kind auch nicht.“

Neben der schweren depressiven Symptomatik (Gefühl der Gefühllosigkeit, völlige Erschöpfung, Insuffizienzgefühle) finden sich psychotische Symptome wie
  • Wahn

  • optische oder akustische Halluzinationen

  • illusionäre Verkennungen

  • Impuls, das eigene Kind zu töten

  • Symptome einer Wochenbettpsychose (postpartale psychotische Störung)

Postpartale Psychose(Puerperalpsychose) (F53.1)
„puerperal“: im Kindbett, im Wochenbett
  • Eine 42-jährige Frau leidet seit sechs Monaten unter depressiven Verstimmungen, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen und düsteren Zukunftsgedanken. Sie schläft viel und hat in dieser Zeit zehn Kilogramm zugenommen. Die Frau hat schuppige Haut und strohige Haare. Sie bittet Sie, das Fenster zu schließen – ihr sei kalt.

  • depressive Stimmung

  • Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen

  • Müdigkeit und Erschöpfung

aber:
  • Gewichtszunahme

  • großes Schlafbedürfnis

  • schuppige Haut, strohige Haare

  • Kälteempfindlichkeit

Dies sind Symptome einer Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose).
Organische depressive Störung (F06.32)
Hier: als Folge einer Hypothyreose
  • Eine Mutter kommt mit ihrem 15-jährigen Sohn in die Praxis, weil er so depressiv geworden ist. Er geht nicht mehr zum Fußball, hat keine Lust mehr auf Schule und Lernen und lungert den ganzen Tag in seinem Zimmer herum. Zum gemeinsamen Essen erscheine er oft nicht, doch neulich habe sie ihn nachts erwischt, wie er am Kühlschrank Essen gierig in sich hineinstopfte. „Er hatte gerötete Augen, das kam mir seltsam vor.“

Typische Symptome für Cannabiskonsum (Haschisch, Marihuana etc.) und den daraus resultierenden Folgeerscheinungen.
Merkmale:
  • Rückzug von Freizeitaktivitäten, Freunden, Familie

  • „Null-Bock-Mentalität“ in Beruf oder Schule

  • Antriebsstörung, Bedürfnis nach Schlafen

  • Essanfälle nach dem Konsum

  • gerötete Bindehaut (konjunktivale Injektion)

Cannabinoidintoxikation(F12.0)
und „gestörtes Verhalten“ durch
schädlichen Gebrauch (F12.1) von Cannabis
  • Ein 58-jähriger Mann bittet sie um Rat wegen seiner zwei Jahre jüngeren Ehefrau, die in den letzten 12 Monaten auffallend passiv und energielos geworden sei. Sie schaffe den Haushalt nicht mehr, fühle sich ständig überfordert und vernachlässige ihre Körperpflege. „Sie redet kaum noch mit mir, interessiert sich nicht mehr für unsere Enkelkinder und läuft mit versteinerter Miene durch unsere Wohnung. Es ist, als habe sie sich in ein Schneckenhaus zurückgezogen“, meint er. Auf Nachfragen ist zu erfahren, dass seine Frau zwischen ihrem 45. und 52. Lebensjahr drei schizophrene Episoden hatte. Eine Behandlung mit Depotneuroleptika hatte sie vor zwei Jahren abgebrochen.

Diverse Symptome, die denen einer Depression ähneln, sich jedoch im Anschluss an mehrere schizophrene Episoden entwickeln. Deshalb die Diagnose „schizophrenes Residuum“. Die Erkrankung ist durch ein Vorherrschen von Minus-Symptomen gekennzeichnet, von denen viele in dieser Fallgeschichte zu finden sind:
  • psychomotorische Verlangsamung und Antriebsstörungen. Die Folge: Gefühl der Überforderung und verminderte Leistungsfähigkeit („Haushalt“)

  • Vernachlässigung der Körperpflege

  • Passivität und Interesselosigkeit („Sie interessiert sich nicht mehr für ihre Enkelkinder“)

  • Gefühlsverarmung und Affektverflachung („mit versteinerter Miene“)

  • sozialer Rückzug bis hin zum Autismus („als habe sie sich in ein Schneckenhaus zurückgezogen“)

  • Verarmung hinsichtlich Menge oder Inhalt des Gesprochenen („Sie redet kaum noch mit mir“)

  • Dauer: mindestens 12 Monate

Schizophrenes Residuum(F20.5)
  • Rainer S. (32) erscheint in Begleitung seines Vaters in der Praxis. Seine Haare sind verfilzt und ungepflegt, seine Kleidung hat er offensichtlich seit Tagen nicht gewechselt. Der Vater berichtet, Rainer habe sein Abitur mit 1,9 gemacht und anfangs voll Begeisterung in der 100 km entfernten Universitätsstadt sein Medizinstudium begonnen. Anfangs habe er alle Prüfungen „mit links“ gemacht, doch dann sei es zu einem Leistungsknick gekommen. „Er hat sich in seine Studentenbude zurückgezogen, ist nicht mehr an die Uni gegangen und hat alle Kontakte zu Freunden und Bekannten abgebrochen. Wir haben ihm einen Aushilfsjob in einer Kneipe besorgt, doch da wurde er wegen seiner Streitsucht nach wenigen Tagen entlassen. Inzwischen hat er diverse Berufsabbrüche hinter sich und wohnt seit zwei Jahren wieder bei uns“. Ein Arzt habe Rainer vor einiger Zeit Neuroleptika verschrieben, da habe er sich zum Positiven verändert. Rainer habe die Medikamente jedoch eigenmächtig abgesetzt. „Seitdem hängt er depressiv herum, liegt stundenlang im Bett und vernachlässigt seine Körperpflege. Sie sollten sein Zimmer sehen – wie eine Müllhalde“, meint der Vater. Als Sie dem jungen Mann über seinen Zustand befragen wollen, erzählt er langatmig und umständlich davon, dass er die Nähe anderer Menschen nicht ertragen könne. Dabei starrt er ständig auf den Boden und wirkt apathisch und teilnahmslos.

Symptome, die denen einer Depression ähneln, sich jedoch langsam schleichend entwickeln. Der plötzliche Leistungsknick nach anfänglich vorhandener normaler Leistungsfähigkeit, die häufigen Berufsabbrüche und das Vorherrschen von schizophrenen Minussymptomen lassen an eine „Schizophrenia simplex“ denken. Typische Merkmale:
  • Abnahme der vorher vorhandenen (!!!) schulischen oder beruflichen Leistungsfähigkeit (z. B. wiederholter Abbruch der Berufsausbildung trotz vorhandener Intelligenz)

  • langsam progredienter Wesenswandel mit Negativ-Symptomen, die denen eines schizophrenen Residuums ähneln: sozialer Rückzug, Verlust von Antrieb und Interesse, Affektverflachung, Verarmung von Sprache, Mimik und Gestik, Vernachlässigung der Körperpflege, umständliche, langatmige, zerfahrene Sprache

  • Wichtig: Eine Medikation durch Neuroleptika bewirkt eine Besserung der Symptomatik.

Schizophrenia simplex(F20.6)

Prüfungsprotokoll 10

$Wochenbettpsychose $Wochenbettdepression $Schizophrenie, Residuum $Schizophrenia simplex $Organische depressive Störung $Hypothyreose $Depressive Störung, organisch $Cannabis, schädlicher Gebrauch $Postpartale Depression\t \"Siehe Wochenbettdepression $Postpartale Psychose\t \"Siehe Wochenbettpsychose

FALLGESCHICHTE

Klaus M. (22) kommt in Begleitung der Mutter in die Praxis. Er wirkt äußerlich ungepflegt und macht einen müden, desinteressierten Eindruck. Die Mutter ist besorgt, weil ihr Sohn sich im Vergleich zu früher so verändert habe. „Nach seinem Fachabitur wollte er Maschinenbau studieren, hat sich aber nicht rechtzeitig an der Uni eingeschrieben. Wir haben Gespräche mit einer Bank geführt, bei der er sich hätte bewerben können, aber er hat bis heute keine Bewerbung abgeschickt. Er geht nicht mehr mit Freunden aus, hat keine Freude mehr an Tennis und Handball … da war er früher voll begeistert. Jetzt liegt er tagsüber meist im Bett und schläft, nachts sitzt er stundenlang vor seinem Computer.“ Auf Ihre Frage, wie es ihm augenblicklich gehe, antwortet er leise, mit etwas stockender Stimme: „Machen Sie sich keine Sorgen, mir geht es gut.“

In welche Richtung geht $Puerperalpsychose\t \"Siehe Wochenbettpsychose Ihre Diagnose?
Der junge Mann zeigt diverse Auffälligkeiten, die an ein $Cannabis, schädlicher Gebrauch depressives Syndrom denken lassen: Er ist müde, desinteressiert, spricht leise, mit stockender Stimme. Er hat keine Freude mehr an Dingen, die ihm früher Spaß gemacht haben, hat sich sozial zurückgezogen, hat Probleme, Dinge in die Tat umzusetzen. Ich denke allerdings nicht, dass er eine depressive Episode hat: Da schlafen die Betroffenen nicht untertags, sie sitzen auch nicht nachts stundenlang am Computer. Und sie behaupten nicht, dass es ihnen gut gehe. Das Alter, das ungepflegte Äußere und seine Computersucht lassen mich eher daran denken, dass er häufig kifft. Die in der Fallgeschichte aufgeführten Symptome sind typisch für einen lang anhaltenden Missbrauch von Marihuana.
Was tun Sie, um Ihre Verdachtsdiagnose zu bestätigen?
Ich bitte die Mutter, mich und den jungen Mann alleinzulassen und spreche ihn dann direkt darauf an. Wenn er es nicht zugibt, kann ich ihm weitere Fragen stellen, z. B. wann und wie viel er gewöhnlich isst, was er in seiner Freizeit treibt, ob er Hobbys hat, wie seine Einstellung zur Schule ist und wie er seine weitere Zukunft plant
Wie ist Ihre weitere Vorgehensweise?
Ich verweise Mutter und Sohn an eine Drogenberatungsstelle. Deutschlandweit gibt es z. B. Condrobs oder die Caritas. In allen größeren Städten gibt es örtliche Suchtberatungsstellen im Drogenberatungsstelle jeweiligen Gesundheitsamt.
Hinweise zu Abhängigkeit oder Missbrauch von psychotropen Substanzen 2.2.9

Prüfungsprotokoll 11

FALLGESCHICHTE

Ein 41-jähriger Angestellter kommt zu Ihnen in die Praxis, weil er seit sechs Monaten arbeitslos ist. Ihn quälen Zukunftssorgen, er weiß nicht, wie es beruflich und privat weitergehen soll. Er berichtet, dass er sich seit Wochen körperlich erschöpft fühlt, vergesslich geworden ist und trotz langen Schlafens morgens kaum aus dem Bett kommt. Er nimmt Antidepressiva, die aber nichts helfen. Körperlich klagt er über trockene, schuppige Haut. Überdies scheint er kälteempfindlich zu sein, denn trotz des warmen Wetters bittet er Sie, das Fenster zu schließen.

Was hat der Mann? Und wie ist Ihre weitere Vorgehensweise?
Der Mann hat zwar eine z. T. depressive Symptomatik. Was mir zu $Hypothyreose denken gibt, ist allerdings die Tatsache, dass Antidepressiva nichts helfen. Vergesslichkeit und körperliche Erschöpfung finden sich auch bei einer Schilddrüsenunterfunktion. Dafür spricht seine trockene Haut und seine Überempfindlichkeit gegenüber Kälte. Außerdem scheint er viel zu schlafen – auch das spricht für eine Hypothyreose. Ich werde dem Mann also ans Herz legen, sich so schnell wie möglich in internistische Behandlung zu begeben.
Gibt es noch andere organisch oder hormonell bedingte Depressionen?
Schwere Schädel-Hirn-Verletzungen, ein Hirntumor oder eine Schädigung des Gehirns durch eine Meningitis oder Enzephalitis können depressive Syndrome zur Folge haben. Auch eine Erkrankung der Nebennieren kann z. T. schwere Depressionen verursachen. Daneben gibt es auch pharmakogene Depressionen, die beispielsweise durch Mittel gegen Schmerzen oder Rheuma verursacht werden.

Kurztest 1

Welche der folgenden psychischen Störungen passt zu welcher Fallgeschichte? Wählen Sie die entsprechende Lösung aus der Liste aus. Jede der vorgeschlagenen Störungen kann ein- oder zweimal vorkommen. Es wird angezeigt ob Ihre ausgewählte Lösung die Richtige ist.
2.2.14.01 Ein 41-jähriger Angestellter ist seit Längerem so antriebslos, dass er oft zwölf Stunden am Tag schläft. Seit einem halben Jahr arbeitet er nicht mehr. Er nimmt Antidepressiva, die aber nichts helfen. Er hat ein talgiges Gesicht, strohtrockene Haare, friert öfter. Ihn quälen Zukunftssorgen.

Organische depressive Störung als Folge einer Schilddrüsenunterfunktion. Typisch hierfür: keine Schlafstörungen, schuppige Haut, strohiges Haar, Tendenz zu frieren (F06.32).
2.2.14.02 Die Mutter eines 23-jährigen Studenten kommt in die Praxis und erbittet Ihren Rat: Ihr Sohn leide in unregelmäßigen Abständen immer wieder an depressiven Verstimmungen mit aggressiven Ausbrüchen. Zu anderen Zeiten sei er wie aufgedreht, esse kaum etwas und könne für sein Studium nächtelang durcharbeiten.

Wahrscheinlichste Diagnose: Missbrauch von Aufputschmitteln (Amphetaminen), um „nächtelang durcharbeiten zu können“ im Wechsel mit Entzugsdepressionen (F15.0 und F15.3).
2.2.14.03 Georg H. ist 59 Jahre alt. Seit etwa sechs Monaten leidet er an depressiven Verstimmungen, verbunden mit Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen. Auf Nachfragen fällt ihm ein, dass er seit einem halben Jahr wegen Herzrhythmusstörungen und den damit verbundenen Ängsten Betablocker einnimmt.

Medikamente wie Betablocker, Schmerzmittel, Anti-Rheumatika, Migränemittel, Anti-Baby-Pille oder Anti-Epileptika haben zur Folge, dass die Betroffenen an mehr oder weniger starken depressiven Verstimmungen leiden.
2.2.14.04 „Nach meiner Bandscheiben-OP hat der Arzt mir zur Entspannung der Rückenmuskulatur Valiumtabletten verschrieben, die ich dreimal am Tag nehmen musste. Nach einem halben Jahr hat sich meine Stimmung mehr und mehr verschlechtert, ich bekam riesige Ängste, Schlafstörungen und eine schwere, lang andauernde Depression, wie ich sie noch nie zuvor erlebt hatte.“

Entzugssymptome eines abrupten Absetzens von Benzodiazepinen (F13.3). Rebound-Effekt: Die Symptome, wegen denen das Medikament normalerweise gegeben wird, kommen beim Absetzen verstärkt wieder.
2.2.14.05 „Seit dem Tod meiner Frau habe ich Schlafstörungen, fühle mich müde und energielos und habe keine Freude mehr am Leben. Das geht nun schon anderthalb Jahre so.“

Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion. Maximale Zeitdauer: zwei Jahre (F43.21).
2.2.14.06 „Wie vor drei und vor fünf Jahren kam die depressive Erkrankung meines Mannes wie aus heiterem Himmel. Er hat an nichts mehr Freude, hat nächtliche Angstanfälle, kann seinen Beruf nicht mehr ausüben und nimmt mich als Frau nicht mehr wahr.“

Drei depressive Episoden innerhalb von fünf Jahren: rezidivierende depressive Störung (F33).
2.2.14.07 „Seit dem Suizid meines Freundes vor zwölf Jahren habe ich Schlafprobleme und kann mich nur schwer konzentrieren. Mein Beruf als Grundschullehrerin macht mir keine rechte Freude mehr. Ich glaube, ich bin pädagogisch nicht besonders gut. Nach dem Suizid des Freundes hatte ich eine schwere depressive Episode, kam mit den Medikamenten jedoch gut zurecht. Inzwischen gehe ich wieder jeden Tag in die Schule, aber meine Stimmung ist nicht mehr so wie früher. Ich bin irgendwie pessimistisch geworden.“

Chronische, mehrere Jahre andauernde leichtere depressive Verstimmungen, die den Alltag kaum beeinträchtigen. Eine Dysthymia kann seit der ausgehenden Kindheit existieren, aber auch als Langzeitfolge eines traumatischen Ereignisses oder einer schweren depressiven Episode auftreten (F34.1).
2.2.14.08 „Die Kinder, die Arbeit, meine kaputte Beziehung – und jetzt noch Probleme mit der Bandscheibe. Ich schlafe kaum noch, habe pessimistische Zukunftsgedanken und komme morgens kaum aus dem Bett. Ich weiß nicht, wie lange ich das noch aushalte. Ich bin einfach fertig.“

Die früher öfter genannte Erschöpfungsdepression gibt es in der ICD-10 unter dieser Bezeichnung nicht mehr. Unter F32.9 ist es möglich, sie in das Raster der ICD-10 einzuordnen. Wesentlich häufiger stellen Ärzte in derartigen Fällen die Diagnose „Burnout“: eine Störung, bei der die körperliche Erschöpfung meist eine schwere Depression zur Folge hat. Körperlich finden sich oft Muskelschmerzen und Wirbelsäulenprobleme (als symbolhaften Ausdruck dafür, dass der Mensch nicht mehr alle Belastungen „tragen“ kann).
2.2.14.09 „Vor drei Monaten bin ich von der Leiter gestürzt und mit dem Kopf aufgeschlagen. Zwei Monate war ich im Krankenhaus. Seit dem Unfall bin ich total missgestimmt, kann kaum mehr schlafen und habe pessimistische Zukunftsgedanken.“

Organische depressive Störung als Folge einer Hirnverletzung (F06.32).
2.2.14.10 „Wir haben uns so auf die Geburt unserer Tochter gefreut. Am Anfang schien alles in Ordnung, aber jetzt – zwei Wochen nach der Geburt – weiß ich mir nicht mehr zu helfen: Meine Frau liegt regungs- und emotionslos im Bett und kümmert sich nicht um unser Baby – füttert es nicht, wickelt es nicht, nimmt es nicht in den Arm. Ich bin völlig verzweifelt. “

Wochenbettdepression: postpartale Depression, durch die Hormonumstellung nach der Geburt begünstigt (F53.0 oder F53.1).
2.2.14.11 „Es begann vor sechs Monaten. Ich hatte ein Doppelstudium begonnen und arbeitete 16 Stunden am Tag. Nach einer schlaflosen Nacht kam ich am Morgen kaum aus dem Bett: Alle Muskeln taten weh, der Druck auf meiner Brust ließ mich kaum atmen, und ich hatte solche Herzschmerzen, dass ich mich sofort vom Arzt untersuchen ließ. Kein Befund. Auch in späteren Untersuchungen fanden die Ärzte keine körperliche Ursache für meine Beschwerden. Obwohl ich mich psychisch gesund fühlte, empfahl mir ein Studienkollege, doch mal zu seinem Vater zu gehen: Der ist Psychiater. Seine Verdachtsdiagnose bestätigte sich.“

Typische körperliche Begleitsymptome einer schweren Depression ohne auffällige psychische Symptomatik: somatisierte/larvierte Depression, bei der die depressiven Symptome vorwiegend über den Körper ihren Ausdruck finden. Im Gegensatz zur Somatisierungsstörung dauern die Beschwerden nicht viele Jahre lang an. Die Körpersymptome bleiben gleich, bei der Somatisierungsstörung wechseln sie häufig. Und es gibt häufig einen konkreten Auslöser, der bei der Somatisierungsstörung in der Regel nicht zu finden ist. In der ICD-10 unter F32.9 (Nicht näher bezeichnete depressive Episode) zu klassifizieren.
2.2.14.12 „Wenn ich mich nach einem Wochenende mit Feiern, Tanzen, Trinken und Drogen erholen will, fühle ich mich immer depressiv. Ich muss dann wieder trinken oder eine ‚E‘ einwerfen, um wieder gut drauf zu sein. “

Dysphorische Stimmung nach Entzug von Stimulanzien, hier: Ecstasy (F15.3).

Kurztest 2

Welche der folgenden psychischen Störungen passt zu welcher Fallgeschichte? Wählen Sie die entsprechende Lösung aus der Liste aus. Jede der vorgeschlagenen Störungen kann ein- oder zweimal vorkommen. Es wird angezeigt ob Ihre ausgewählte Lösung die Richtige ist.
2.2.15.01 „Wenn wir unsere Mutter besuchen, ist sie innerlich offensichtlich so unruhig, dass sie in ihrer kleinen Wohnung ziellos hierhin und dorthin rennt und nur mit Mühe bewegt werden kann, sich zu uns zu setzen. Dann ist ihr Mitteilungsbedürfnis so groß, dass sie uns klagend und jammernd von ihren Problemen erzählt und wir kaum zu Wort kommen.“

Agitierte Depression: Das Wort „agitiert“ bedeutet: Jemand ist motorisch unruhig (die Mutter rennt ziellos umher, kann sich nicht ruhig hinsetzen) und gedanklich (innerlich) „erregt“. Die Betroffenen können ihre pessimistischen Gedanken nicht abschalten (gedankliches Hamsterrad) und reden jammernd und klagend ständig über ihre Beschwerden. Früher hieß die agitierte Depression deshalb „Jammerdepression“. In der ICD-10 ist die Agitiertheit in den Diagnosekriterien einer depressiven Episode enthalten (F32.1 oder F32.2).
2.2.15.02 Seit ihrem 16. Lebensjahr leidet Carla an Depressionen – manchmal dauert die Verstimmung nur einige Stunden, manchmal Tage oder Wochen. Dazwischen gibt es Phasen wechselnder Gefühle: Angst, Aggression, Selbstverletzungen. Oft schlägt die Depression unvermittelt in Aggression um und umgekehrt.

Borderline-Persönlichkeitsstörung: Viele Borderliner haben kurzzeitige depressive Einbrüche, manche auch rezidivierende (sich wiederholende) mittelgradige oder schwere depressive Episoden (F60.31).
2.2.15.03 Ein 36-jähriger Mann kommt mit ausgeprägter depressiver Symptomatik in die Praxis. Er erzählt, dass er seinen Arbeitsplatz verloren hat und nicht weiß, wie er seine 20.000 Euro Schulden zurückbezahlen soll. Auf Nachfragen erklärt er, wie er zu den Schulden gekommen ist: „Ich bin drei Monate lang um die halbe Welt gereist und hab das Leben in vollen Zügen genossen. Zunächst habe ich mit meiner Kreditkarte bezahlt, später Geld von Freunden und Bekannten geborgt.“

Phasenhafter Wechsel von Manie und Depression. Diagnose: Bipolare Störung, augenblicklich schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (F31.4).
2.2.15.04 Eine Mutter macht sich Sorgen wegen ihres Sohns: „Bis zu seinem 16. Lebensjahr war er ein guter Schüler, hatte viele Freunde und war aktiver Turner. Nun hat er sich von seinen Sportskameraden zurückgezogen, vernachlässigt die Körperpflege und hat keinen Bock mehr auf Schule und Lernen. Nachts geht er öfter an den Kühlschrank, um seinen Heißhunger zu stillen. Und er hat etwas mit den Augen“, meint die Mutter. „Die sind oft gerötet.“

Amotivationales Syndrom: Null-Bock-Mentalität als Folge von Marihuana. Der Heißhunger und die gerötete Bindehaut nach THC-Konsum sind deutliche Hinweise (F12.0).
2.2.15.05 „Seit drei Wochen fühle ich mich wie versteinert, wache um 4:00 Uhr früh mit Ängsten auf, bin schon am Morgen wie ausgepowert und denke oft daran, dass es besser wäre, nicht hier zu sein.“

Typische Symptome einer schweren depressiven Episode (früher: endogene Depression) (F32.2).
2.2.15.06 „Ich habe schwer gesündigt, denn ich habe meine Familie in die Armut getrieben. Ich bin sicher, dass Gott mich für das, was ich getan habe, strafen wird. Oft höre ich beim Aufwachen eine Stimme, die sagt: „Du bist schuld, dass deine Kinder im Leben nicht zurechtkommen.“

Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (F32.3), hier: Halluzinationen in Du-Form, die zur Stimmung passen (stimmungskongruent: synthym).
2.2.15.07 „Seit dem Umzug ins Altenheim vor drei Monaten leidet mein Vater an Zukunftsängsten, die ihn nachts kaum schlafen lassen. Er läuft ziellos umher, kann sich nichts mehr merken, zeigt wenig Interesse an seinen Enkelkindern und vernachlässigt seine Kleidung und seine Hygiene. Überdies hat er große Angst, plötzlich krank zu werden und dann die Pflege nicht mehr bezahlen zu können.“

Psychosoziale Belastungssituation (Verlust des eigenen Heims), als Folge davon Ängste und depressive Symptome → Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt (F43.22).
2.2.15.08 „Seit einigen Wochen liegt meine Mutter nur noch im Bett, isst kaum und erzählt mit düsterer Miene gruselige Begebenheiten aus ihrem Leben. Meine Mutter ist 82 Jahre alt. Sie leidet unter Gedächtnisstörungen und mangelnder Affektkontrolle.“

Menschen mit einer Demenz, z. B. Morbus Alzheimer, haben häufig eine depressive Begleitsymptomatik (F00.13).
2.2.15.09 Um weiterhin seine Hartz-IV-Bezüge zu erhalten, erscheint ein 40-jähriger Mann in Ihrer Praxis. Er erzählt, dass er seit seinem Abitur vor 20 Jahren unter Antriebsschwäche und Freudlosigkeit leidet, die dazu geführt haben, dass er bis heute keine seiner Ausbildungen abgeschlossen habe. Er komme mit anderen Menschen schwer zurecht und habe deshalb kaum soziale Kontakte. Aus finanziellen Gründen müsse er nun wieder bei der Mutter einziehen, die wegen einer Psychose schon mal in der Klinik war.

Schizophrenia simplex. Wichtig für die Diagnose: Der Mann hat trotz entsprechender Intelligenz keine seiner Ausbildungen abgeschlossen (ICD-10: Abnahme der beruflichen Leistungsfähigkeit); er hat Probleme im sozialen Bereich (ICD-10: Deutlicher Verfall sozialer Bezüge) und seine Mutter hatte eine Psychose: Die Schizophrenia simplex findet sich häufig bei einer familiären Belastung durch Schizophrenie oder sonstige psychotische Erkrankungen (F20.6).
2.2.15.10 Ein 28-jähriger junger Mann – seit fünf Jahren verheiratet – hat seit der Pubertät leichtere lang andauernde depressive Verstimmungen, die seine berufliche Leistungsfähigkeit jedoch nicht beeinträchtigen. Er erscheint in der Praxis, weil er eigenen Worten zufolge seit sechs Wochen neben sich steht, völlig erschöpft ist, nachts nicht mehr schlafen kann und davon überzeugt ist, am Tod seiner Frau schuld zu sein. Seine Frau ist vor knapp zwei Monaten an den Folgen eines Brustkarzinoms verstorben.

Der junge Mann leidet seit Jahren an einer Dysthymia (F34.1), zu der sich nun eine schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (F32.2) gesellt hat. Im US-amerikanischen Diagnosehandbuch DSM-IV heißt diese Erkrankung „Double Depression“: doppelte Depression.
2.2.15.11 „Ich schäme mich so für mein Essverhalten, aber ich kann nicht anders: Immer wenn ich versuche, von meiner Bulimie loszukommen, falle ich in eine schwere Depression. Da werden manchmal die inneren Spannungen so unerträglich, dass ich mich mit einer Rasierklinge ritze oder ernsthaft darüber nachdenke, mir das Leben zu nehmen. Wenn ich dann wieder Essen in mich hineinstopfe, ist das wie ein Rausch, die Depression und die Spannungen sind kaum mehr zu spüren, auch wenn ich mich wegen des Erbrechens vor mir ekle.“

Viele Bulimikerinnen und Anorexiepatientinnen leiden gleichzeitig unter oft schweren Depressionen. Aus Berichten von Betroffenen lässt sich ersehen, dass durch das Essen und die damit verbundene Serotoninausschüttung die depressive Symptomatik reduziert wird. Bei der Magersucht scheint die körpereigene „Drogenausschüttung“ durch das extreme Hungern die depressive Symptomatik zeitweise zu lindern.
2.2.15.12 Eine Frau fühlt sich entstellt und hässlich wegen ihrer Zähne. Sie wandert von Zahnarzt zu Zahnarzt, aber keiner kann ihr helfen. Inzwischen geht sie kaum mehr aus dem Haus, schläft schlecht, isst kaum mehr und meint: „Ich bin völlig verzweifelt. Ich weiß nicht mehr, wie es weitergehen soll.“ Die Geschichte mit den Zähnen begann vor zweieinhalb Jahren, als sie entdeckte, dass ihr Mann eine Beziehung zu einer anderen Frau hat.

Die Dysmorphophobie ist oft gekoppelt mit einer mittelgradigen oder schweren Depression, bei der die Betroffenen oft das Gefühl haben, minderwertig oder hässlich zu sein. Da eine Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion nach ICD-10 maximal zwei Jahre andauern darf, kommt hier diagnostisch nur eine lang andauernde (chronische) depressive Episode (wahrscheinlich mittelgradig, F32.1) in Frage.

Lerneinheit „Angstsyndrome“

Bei sehr vielen psychischen Störungen finden sich Ängste als verursachender Faktor oder als Begleitsymptom. Deshalb ist es verständlich, dass in vielen mündlichen Prüfungen die Unterscheidung zwischen den Angst verschiedenen Formen von Angst ( Abb. 2.4 ) eine wichtige Rolle spielt. In der folgenden Grafik finden Sie einen Überblick über die wichtigsten Störungen, die mit Angst gekoppelt sind.
Im Mündlichen besonders beliebt sind Fallgeschichten, in denen es z. B. darum geht, differenzialdiagnostisch zwischen einer Panikstörung, einer generalisierten Angststörung, einer PTBS oder einer Anpassungsstörung zu unterscheiden. Auch Ängste im Zusammenhang mit Zwangsstörungen oder körperlichen Erkrankungen werden immer wieder erfragt. Hintergrund hierfür ist die meist sich anschließende Frage: „Wie gehen Sie in diesem Fall vor?“ Je nach Diagnose kann eine Behandlung mit Antidepressiva, eine klassische oder kognitive Verhaltenstherapie, eine Gesprächstherapie oder ein aufdeckendes Verfahren in Frage kommen. Mehr zu den Therapieverfahren 2.12

Angstsyndrome in Zusammenhang mit Phobien und Angststörungen

Phobie $Klaustrophobie $Herzangstsyndrom $Generalisierte Angststörung $Agoraphobie mit Panikstörung $Agoraphobie $Panikstörung, anhaltend $Prüfungsangst $Somatoforme autonome Funktionsstörung des Herzens „Eine junge Frau bekommt in der U-Bahn einen $Soziale Phobie Angstanfall. Was könnte die Frau haben? Welche Fragen $Schilddrüsenunterfunktion\t \"Siehe Hypothyreose würden Sie ihr stellen, um zu einer schlüssigen Diagnose zu kommen?“ Bei dieser Frage aus dem Mündlichen (weiter unten ausführlich dargestellt) müssen Sie durch Zusatzfragen unter Beweis stellen, ob Sie sich bei den in der Folge aufgeführten Angststörungen ( Abb. 2.5 ) gut auskennen: Es kann sich in obigem Beispiel um eine Panikstörung handeln, um eine Agoraphobie, eine soziale Phobie oder eine Angst vor engen Räumen. Auch eine generalisierte Angststörung kann vorliegen. Evtl. leidet die Frau auch an einem Herzangstsyndrom, das im US-amerikanischen Diagnosehandbuch DSM-IV zur Panikstörung zählt und deshalb hier mit aufgenommen wurde.

Angstsyndrome in Zusammenhang mit Phobien und Angststörungen. Klaustrophobie Klaustrophobie Klaustrophobie Klaustrophobie Herzangstsyndrom Herzangstsyndrom Herzangstsyndrom Herzangstsyndrom Angststörung Angststörung Angststörung Angststörung Agoraphobie Agoraphobie Agoraphobie Agoraphobie #F45.30 #F45.30 #F45.30 #F45.30 #F41.1 #F41.1 #F41.1 #F41.1 #F41.0 #F41.0 #F41.0 #F41.0 #F41.0 #F41.0 #F41.0 #F41.0 #F40.2 #F40.2 #F40.2 #F40.2 #F40.1 #F40.1 #F40.1 #F40.1 #F40.1 #F40.1 #F40.1 #F40.1 #F40.01 #F40.01 #F40.01 #F40.01 #F40.00 #F40.00 #F40.00 #F40.00 #F40.00 #F40.00 #F40.00 #F40.00

Tab. 2.11
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Eine 35-jährige Frau verlässt kaum mehr das Haus, weil sie beim Betreten eines Geschäfts oder beim Anstellen an der Kasse im Supermarkt schon mehrmals eine Panikattacke hatte. Wenn sie mit der Bahn ihre 120 Kilometer entfernt lebenden Eltern besuchen will, muss ihr Mann oder ihre Tochter sie begleiten.

  • Angst vor Menschenmengen

  • Angst vor dem Allein-Reisen mit Bahn, Bus oder Flugzeug.

Dies sind typische Symptome einer Agoraphobie (zwei Merkmale müssen nach ICD-10 vorhanden sein). Die für eine phobische Panikattacke typischen Angstsymptome müssten durch weitere Fragen geklärt werden.
Agoraphobie (F40.00), ohne Panikstörung
  • Auf dem Weg in die Arbeit bekommt ein 22-jähriger Bankangestellter in der Straßenbahn plötzlich Herzklopfen, Atemnot, Schweißausbrüche und ein extremes Schwächegefühl in den Beinen. Auf Nachfragen gibt er zu, auch bei anderen Gelegenheiten ähnlich reagiert zu haben, z. B. im Kaufhaus, beim Warten auf den Bus, einmal sogar beim Tanzen in einer Disco.

  • Angst vor Menschenmengen, z. B. im Kaufhaus, in der Straßenbahn, beim Warten auf den Bus oder in einer Disco. Dies sind typische Merkmale einer Agoraphobie.

  • Dazu kommen mehr als zwei Angstsymptome aus der in der ICD-10 aufgeführten Liste: Herzklopfen, Atemnot, Schweißausbrüche, Schwächegefühl

  • Weitere Symptome wie Angst vor Plätzen oder Angst vor dem Allein-Reisen müssten durch Zusatzfragen geklärt werden.

Agoraphobie (F40.00), ohne Panikstörung
  • Eine junge Frau hat seit einem halben Jahr plötzlich auftretende Anfälle mit Zittern, Atemnot, Herzschmerzen, Schwindel, einem Taubheitsgefühl in den Beinen und dem Gefühl, nicht wirklich hier zu sein. Die körperlichen Symptome treten wie aus heiterem Himmel auf, erreichen innerhalb kürzester Zeit ihr Maximum und flachen dann innerhalb weniger Minuten wieder ab. Die konsultierten Ärzte finden keine körperliche Ursache. Die Frau berichtet zum Schluss, dass sie vor zwei Jahren in einen schweren Autounfall verwickelt war, bei dem sie glücklicherweise unverletzt blieb.

1. Die in der Fallgeschichte aufgeführten Symptome sind typisch für eine Panikattacke :
  • Zittern

  • Atemnot

  • Herzschmerzen

  • Schwindel

  • Taubheitsgefühl

  • Kribbeln am ganzen Körper oder in den Armen oder Beinen

  • Depersonalisation

Panikattacken mit dieser Symptomatik treten bei vielen psychischen Störungen auf, z. B. bei Phobien, Depressionen, Anpassungsstörungen oder einer PTBS.
2. In der vorliegenden Fallgeschichte leidet die Frau an einer Panikstörung. Wichtig für diese Diagnose sind folgende Merkmale:
  • Die Panikattacken sind nicht vorhersehbar, sie treten „wie aus heiterem Himmel“ auf, es gibt keine Auslöser für die Angstanfälle.

  • Die Symptome steigen innerhalb kurzer Zeit wellenförmig bis zum Höhepunkt der Angst an und gehen dann innerhalb weniger Minuten zurück.

  • Schweregrad:

    • mittelgradige Panikstörung: mindestens vier Panikattacken in vier Wochen

    • schwere Panikstörung: mindestens vier Panikattacken pro Woche, vier Wochen lang

  • Manchmal findet sich in der Vorgeschichte ein traumatisches Ereignis, auf das die Betroffenen erstmals mit einer Panikattacke reagierten. In vielen Fällen jedoch erleiden die Betroffenen ihren ersten Angstanfall ohne erkennbare Verursachung.

Panikstörung (F41.0)
  • Walter F. (55) kommt in die Praxis, weil er nach dem Tod seiner Mutter mehrmals einen Herzanfall hatte, mit Herzschmerzen, Zittern, Erstickungsgefühlen, einem Stechen und Brennen an der Herzspitze, einem ziehenden Schmerz im linken Arm und der panikartigen Angst, an einem Herzinfarkt zu sterben. Seitdem ist die Angst sein ständiger Begleiter. Mehrere konsultierte Ärzte – auch Kardiologen – fanden keinen körperlichen Befund: Nach Ansicht der Mediziner ist sein Herz gesund.

  • Walter F. hat Panikattacken, wobei die anfallsartig auftretenden Symptome stark herzbezogen erlebt werden (im Unterschied zu den Panikattacken bei der Panikstörung oder bei Phobien).

  • Die Symptome werden vom Patienten so empfunden, „als beruhten sie auf der körperlichen Erkrankung eines Organs“ (hier des Herzens).

  • Das Organ ist „weitgehend vegetativ innerviert“ (es handelt sich um eine Störung des vegetativen, also autonomen Nervensystems), deshalb der Überbegriff „somatoforme autonome Funktionsstörung“.

  • Häufige Auslöser: Tod eines nahestehenden Menschen durch Herzinfarkt, Trennungserlebnisse u. a.

  • Die Betroffenen glauben den Ärzten nicht und konsultieren in der Regel diverse Spezialisten.

  • Die Erkrankung wird heute umgangssprachlich als „Herzangstsyndrom“ bezeichnet. Frühere Bezeichnung hierfür: „Herzneurose“.

Somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems (F45.30)(Herzangstsyndrom)
  • Ein 25-jähriger Student war Zeuge eines brutalen Überfalls in der U-Bahn. Seitdem leidet er an immer wieder auftretenden Panikattacken mit Todesangst, die nicht länger als 10–15 Minuten andauern. „Ich habe dann ein Schmerzgefühl in der Brust, verbunden mit Schwindel, Übelkeit, Herzrasen und dem Gefühl, es zieht mir die Beine weg.“ Inzwischen meidet er die Orte, wo er so einen Angstanfall hatte. Er geht kaum mehr in Vorlesungen und Seminare, meidet öffentliche Verkehrsmittel, hat Angst vor Plätzen und Menschenmengen. Um den angstbesetzten Situationen auszuweichen, geht er nur noch selten aus dem Haus. Inzwischen bekommt er auch nachts Panikattacken, für die es keinen ersichtlichen Grund zu geben scheint.

  • Angst vor Orten oder Situationen, in denen die Betroffenen das Gefühl haben, sich bei einem Angstanfall nicht in Sicherheit bringen zu können, ohne sich bloßzustellen → Agoraphobie

  • ohne erkennbare Auslöser auftretende Panikattacken mit starker körperlicher Symptomatik, oft mit Todesangst verbunden → Panikstörung

  • Auch nächtliche Panikattacken ohne depressive Symptomatik zählen zur Panikstörung.

  • Die Agoraphobie tritt in mehr als 95 % der Fälle zusammen mit einer Panikstörung auf.

Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01)
  • Eine junge Frau wird von ihrem Mann in die Praxis gefahren, weil sie im Auto schon ein paarmal einen Angstanfall hatte. Sie fährt inzwischen auch nicht mehr mit dem Bus oder mit der U-Bahn. Die räumliche Enge macht ihr so große Angst, dass sie schon seit langer Zeit Aufzüge meidet und nicht mehr in die Sauna gehen kann.

  • Panikattacke in Zusammenhang mit engen Räumen

  • Im Gegensatz zur Agoraphobie steht die Angst vor dem Eingesperrt-Sein im Vordergrund.

  • Die Angst vor engen Räumen wird als Klaustrophobie bezeichnet.

Spezifische (isolierte) Phobie (F41.0), hier: Klaustrophobie
  • Nachdem seine Firma mit einem zweiten Unternehmen fusioniert hat, soll ein 32-jähriger Programmierer nun junge Mitarbeiter einarbeiten, Teambesprechungen leiten und Fachvorträge halten. Er kommt in die Praxis, weil er bei einem ersten Treffen mit den jungen Kollegen kein Wort herausbrachte und von Ängsten geplagt wird, wenn er nur daran denkt, einen Vortrag zu halten. Ähnlich ergeht es ihm übrigens, wenn er bei einer Party zu spät kommt und alle – wie er glaubt – ihn mit kritischen Blicken mustern.

  • Furcht vor Situationen, in denen die Betroffenen im Zentrum der Aufmerksamkeit stehen

  • In der Regel haben die Betroffenen ein geringes Selbstwertgefühl.

  • In den Fallgeschichten der mündlichen Prüfung fehlen meist die für die soziale Phobie typischen Angstsymptome wie Erröten, Zittern, Angst zu erbrechen, Harndrang etc.

Soziale Phobie (F40.1)
  • Eine junge Friseurin hat auch beim zweiten Versuch ihre Meisterprüfung nicht geschafft. Als der Prüfer bei der zweiten Prüfung nur in ihre Nähe kam, war sie unfähig, einfachste Handgriffe auszuführen; zu guter Letzt ist ihr die Schere aus der Hand gefallen. Eine dritte Prüfung ist für sie der Horror. Wenn sie nur an die Prüfung denkt, beginnt sie zu zittern und zu schwitzen.

  • Prüfungsangst zählt nur dann zu den psychischen Störungen, wenn die Angst und das Vermeidungsverhalten zu einer starken Beeinträchtigung der Betroffenen führen. In der ICD-10 ist sie nicht gesondert aufgeführt.

  • Eine Möglichkeit der Einordnung findet sich im US-amerikanischen Diagnosehandbuch DSM-IV. Dort zählt die Prüfungsangst zu den sozialen Ängsten (der Prüfling ist der Beobachtung und Bewertung durch andere ausgeliefert).

  • In der Literatur findet sich aber auch eine Zuordnung zu den spezifischen, also isolierten Phobien (ICD-10: F40.2). In diesem Fall stehen eher die Prüfungssituation und das damit verbundene Vermeidungsverhalten im Mittelpunkt.

Isolierte Phobie (F40.2), hier: Prüfungsangst
oder
Soziale Phobie (F40.1), hier: Prüfungsangst
  • Ein 25-jähriger junger Mann leidet seit Jahren an diversen Ängsten, die sich seit seiner Heirat vor etwa einem Jahr gesteigert haben: Er macht sich Sorgen um seinen Job – schließlich müsse er sich und seine zukünftige Familie ernähren, bei den vielen Entlassungen in den großen Unternehmen wisse man ja nie. Überdies hat er Angst, seiner neun Monate alten Tochter könne etwas zustoßen. Er sorgt sich auch um seine 72-jährige Mutter: Seit seiner Heirat lebt er in einer anderen Stadt und kann sie nicht mehr so oft besuchen wie früher – wie es ihr da wohl gehe mit ihrem Mann, der sie so gar nicht verstehe. Er kommt in die Praxis, weil er wegen seiner vielen Ängste und Sorgen oft nicht einschlafen kann, dann stundenlang wach liegt und als Folge davon – wie er meint – oft nervös, reizbar und schreckhaft ist.

  • Wechselnde Ängste und Befürchtungen in Bezug auf alltägliche Ereignisse und Probleme über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten. Dies ist das wichtigste Merkmal für die Diagnose „generalisierte Angststörung“.

  • Anders als bei der Panikstörung und den Phobien haben die Betroffenen bei dieser Störung in der Regel keine Panikattacken.

  • Besonders häufige Themen:

    • Befürchtungen, ein Angehöriger oder ein Kind könne erkranken oder verunglücken

    • finanzielle Ängste

    • Ängste in Bezug auf die Leistungsfähigkeit im Beruf

    • Sorgen um alltägliche Dinge wie Haushalt, Auto, Verreisen, Einladungen, Verspätung bei einer Verabredung etc.

  • Die Ängste und Besorgnisse sind für die Umwelt nicht nachvollziehbar.

  • Die ständigen Sorgen führen zu einem erhöhten Angstpegel, als Folge davon zu diversen vegetativen Störungen: Einschlafstörungen, Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit, Unfähigkeit zu entspannen, Magen- und Darmprobleme etc.

Generalisierte Angststörung (F41.1)

Prüfungsprotokoll 12

FALLGESCHICHTE

Eine 25-jährige junge Frau ist vom Land nach München gezogen. Auf dem Weg zu ihrer neuen Arbeitsstelle wird ihr in der U-Bahn plötzlich übel. Sie zittert, ringt nach Luft und verspürt einen starken Druck auf der Brust. Fluchtartig verlässt sie das Zugabteil und geht zu Fuß zur Arbeit.

Panikstörung $Agoraphobie $Agoraphobie mit Panikstörung Was sind Ihre Gedankengänge zu dem Fall?
Wenn es keine $Panikstörung, anhaltend körperliche Ursache für die Symptome gibt, hat die Frau eine $Soziale Phobie Panikattacke.
Eine körperliche Ursache ist nicht gegeben. Was sind die Merkmale einer Panikattacke?
Es ist ein Angstanfall, der sich vorwiegend über vegetative Symptome ausdrückt: Zittern, Atemnot, Druck auf der Brust, Übelkeit, Herzschmerzen, Schwächegefühl, oft mit dem Gefühl, „weit weg zu sein“.
Wie unterscheidet sich so eine Panikattacke von einer normalen Angstreaktion?
Eine klassische Panikattacke dauert nur kurz an, meist 10–15 Minuten. Die Angst drückt sich in massiven Körpersymptomen aus, die schnell ansteigen, aber auch schnell wieder schnell abfallen.
Kommen wir zu unserer Fallgeschichte zurück: Was hat denn die junge Frau? Sie hat eine Panikattacke, das stimmt. Ist dies dasselbe wie eine Panikstörung?
Nein. Sie hat zwar eine Panikattacke, aber panikartige Angstanfälle gibt es bei den verschiedensten psychischen Störungen, vor allem bei Phobien. Um die Diagnose „Panikstörung“ stellen zu können, müsste ich der Frau weitere Fragen stellen, z. B. ob sie öfter solche Anfälle hat und ob die Panikattacken ohne äußeren Anlass, „wie aus heiterem Himmel“ auftreten. Das wären deutliche Hinweise auf eine Panikstörung.

ACHTUNG

Nicht verwechseln:

  • Eine Panikattacke Panikattacke ist ein Symptom!

  • Eine Panikstörung Panikstörung ist eine Erkrankung mit dem Leitsymptom „häufige Panikattacken ohne erkennbaren Auslöser“.

Was könnte die Frau sonst noch haben?
Wenn sie den Anfall stark herzbezogen erlebt, könnte es sich auch um ein Herzangstsyndrom handeln. Da müsste Sie allerdings Schmerzen im Herzbereich haben, oder Schmerzen im linken Arm, oder ein extremes Herzklopfen, evtl. mit Extrasystolen.
Das hat sie nicht. Was könnte die Frau sonst noch haben?
Wenn der Bus überfüllt war und sie ganz allgemein Angst hat vor Menschenmengen und evtl. öfter schon im Kaufhaus, beim Anstellen an der Kasse oder auf öffentlichen Plätzen einen massiven Angstanfall hatte, könnte es sich um eine Agoraphobie handeln. Evtl. hat sie auch eine Agoraphobie, kombiniert mit einer Panikstörung.
Was könnte sie sonst noch haben?
Ich müsste die Frau fragen, ob sie ganz allgemein Angst vor engen Räumen hat – das wäre eine Klaustrophobie. Das Schließen der Bustür könnte dann den Angstanfall ausgelöst haben. Oder aber sie fühlte sich unsicher, fühlte sich von den Menschen in der U-Bahn beobachtet – sie lebte bisher ja auf dem Land und ist möglicherweise noch nie oder nur außerhalb der Stoßzeiten mit der U-Bahn gefahren. Ich müsste sie fragen, ob sie auch in anderen sozialen Situationen Angst hat, sich falsch oder peinlich zu verhalten: z. B. im Restaurant, bei einer Geburtstagsfeier, evtl. auch beim Sprechen vor mehreren Leuten.
Es stellt sich heraus, dass die Frau eine soziale Phobie hat. Wie gehen Sie in diesem Fall therapeutisch vor?
Bei Phobien aller Art hat sich die Verhaltenstherapie bewährt. Ich werde die Frau also motivieren, einen Verhaltenstherapeuten aufzusuchen.
Was macht der in diesem Fall?
Verhaltenstherapie Wahrscheinlich eine kognitive Verhaltenstherapie, evtl. kombiniert mit Phasen, in denen die Frau sich bewusst in Situationen begibt, die ihr normalerweise Angst machen: z. B. ein Restaurantbesuch, das Lösen eines Fahrscheins im Bus oder der Besuch einer Geburtstagsfeier. In einer Art Angsttagebuch wird sie aufgefordert, die mit ihren Ängsten verknüpften negativen Gedanken zu notieren, die dann in der Therapie umstrukturiert werden. Da Sozialphobiker meist ein niedriges Selbstwertgefühl haben, geht es in diesem Zusammenhang wohl auch um eine Stärkung des Selbstwertgefühls. Evtl. ist in diesem Zusammenhang auch ergänzend an ein soziales Kompetenztraining zu denken.
Kann man Phobien auch medikamentös behandeln?
Wenn die Ängste den Alltag extrem beeinträchtigen, könnte man an die Gabe von Antidepressiva denken – das müsste dann ein Facharzt entscheiden.

Ängste bei anderen psychischen Störungen

Ängste bei anderen psychischen Störungen. #F60.6 #F60.6 #F60.6 #F42 #F42 #F42 #F42.2 #F42.2 #F42.2 #F42.0 #F42.0 #F42.0 #F42.0 #F42.0 #F42.0 #F32.1 #F32.1 #F32.1 Zwangsstörung

Tab. 2.12
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Die 24-jährige Studentin Anna H. leidet seit zwei bis drei Monaten unter Ängsten verschiedenster Art: Sie hat Angst, für ihren Freund nicht gut genug zu sein oder in ihren Prüfungen zu versagen. Sie hat Angst um ihre Gesundheit, da sie in letzter Zeit unter Appetitlosigkeit leidet und einige Kilos abgenommen hat. Sie hat pessimistische Zukunftsgedanken und hatte in der letzten Woche nachts zweimal einen massiven Angstanfall mit der Vorstellung, ihr Freund habe sie wegen einer anderen verlassen. Sie schläft schlecht, wacht oft schon frühmorgens mit Ängsten auf, fühlt sich müde und ausgepowert und hat keine Freude mehr am Studium, am Ausgehen und am intimen Zusammensein mit ihrem Freund.

  • Angstsymptome ähnlich wie bei der generalisierten Angststörung

  • gleichzeitig Symptome einer depressiven Episode: Schlafstörungen, morgendliches Früherwachen, Verlust von Freude und Interesse, Versagensängste, Müdigkeit, Libidostörung, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Insuffizienzgefühle

Wichtig zu wissen: Angst zählt zu den charakteristischen Symptomen einer depressiven Episode, auch wenn dies in der ICD-10 nicht ausdrücklich vermerkt wird. Meist haben die Betroffenen Ängste vor den Anforderungen des Alltags, aber auch Zukunfts- oder Versagensängste sind häufig. Zur depressiven Symptomatik passt auch die Angst, den Anforderungen der Umwelt nicht zu genügen. Bei einem Teil der Betroffenen steigert sich die Angst in einem Maße, dass sie Panikattacken erleiden, die einer Panikstörung ähneln. Die ICD-10 vermerkt hierzu: „Die Panikstörung soll nicht als Hauptdiagnose verwendet werden, wenn der Betroffene bei Beginn der Panikattacken an einer depressiven Störung leidet. Unter diesen Umständen sind die Panikattacken wahrscheinlich sekundäre Folge der Depression“.
Mittelgradige depressive Episode (F32.1)
  • Marion S., eine 23-jährige Studentin der Sozialpädagogik, kommt in Begleitung einer Freundin in die Praxis. „Sie braucht eigentlich Hilfe, aber sie ist fürchterlich schüchtern und hatte Angst, einer unbekannten Person ihre Probleme zu erzählen“, sagt die Freundin. Als Marion ein wenig Vertrauen gefasst hat, berichtet sie über ihre Probleme: Im Rahmen ihrer Ausbildung soll sie ein Praktikum in einem Kindergarten machen, hat davor aber so große Angst, dass sie am liebsten ihr Studium abbrechen würde. „In sozialen Situationen verhalte ich mich meist dumm und ungeschickt – nicht auszudenken, was passiert, wenn die Kindergärtnerinnen mich kritisch beobachten! Das tue ich mir nicht an.“ Auf Nachfragen erzählt sie, dass sie schon immer Angst vor sozialen Kontakten hatte: Schon in der Schule vermied sie es, auf Geburtstagsfeiern oder Partys zu gehen. Und obwohl sie sich nach einer Beziehung sehnt, hat sie es bis heute nicht geschafft, mit einem Jungen zu flirten oder gar sich mit einem zu treffen: „Ich hatte immer das Gefühl: So wie ich aussehe und mich verhalte, mag mich ohnehin keiner.“ Die einzigen, bei denen sie sich sicher fühlt, sind ihre beiden Freundinnen und ihre Mutter.

  • Ängste vor sozialen Situationen, die an eine soziale Phobie denken lassen

Wichtig: Die Ängste bestehen ohne Unterbrechung seit der Schulzeit. Es handelt sich also um eine Persönlichkeitsstörung.
  • Die Ängste kreisen um die Vorstellung, in sozialen Situationen dumm, minderwertig oder ungeschickt zu sein und deshalb von anderen abgelehnt zu werden.

  • Marion hat wenig persönliche Kontakte, und nur dann, wenn sie sich sicher ist, dass man sie mag. Meist sind das nur ganz wenige Freunde oder Verwandte, denen man vertraut, hier: die Mutter und zwei Freundinnen.

Nicht verwechseln: Im Gegensatz zur schizoiden Persönlichkeitsstörung wünschen die Betroffenen sich eine Beziehung, haben aber so große Angst vor Kritik und Ablehnung, dass sie die sich hierfür bietenden Möglichkeiten meiden.
Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung (F60.6)
  • Ein 45-jähriger Lehrer kommt in die Praxis, weil er – wie er sagt – 14 Stunden am Tag mit der Schule beschäftigt ist und keine Zeit hat, Freunde zu finden oder eine Frau kennen zu lernen. „Es geht schon am Morgen los, wenn ich mit dem Auto zur Arbeit fahre: Jedes Mal, wenn ich über eine Bodenwelle fahre, denke ich, ich habe jemanden überfahren. Obwohl das völliger Unsinn ist, halte ich rechts an und überzeuge mich, dass ich niemanden verletzt oder getötet habe. Manchmal auch fahre ich mehrmals die halbe Strecke zurück, um ganz sicher zu gehen. Dann in der Schule sitze ich über Notenlisten oder Sitzungsprotokollen – stundenlang, damit ich ja keinen Fehler mache. Am Abend schließlich rufe ich meine Mutter an – wenn ich es versäume, fühle ich mich schuldig und bekomme panikartige Angst, es könnte ihr etwas zustoßen.“ Er sagt, er wolle das alles nicht, könne aber nichts dagegen tun.

  • quälende Zwangsgedanken, die große Angst machen und durch passende Zwangshandlungen neutralisiert werden sollen:

    • Zwangsgedanke: Angst, jemanden überfahren zu haben. Daraus resultierende Zwangshandlung: rechts ranfahren, mehrmaliges Abfahren der Strecke

    • Zwangsgedanke: Angst, Fehler zu machen. Daraus resultierende Zwangshandlung: stundenlanges Überprüfen von Notenlisten und Protokollen

    • Zwangsgedanke: Angst in Bezug auf die Mutter Zwangshandlung: Er ruft sie jeden Abend an.

  • Die Zwangsgedanken und Zwangshandlungen zeigen folgende Merkmale:

    • Sie werden als eigene Gedanken bzw. eigene Handlungen empfunden (nicht von anderen eingegeben).

    • Die Gedanken und Handlungen werden als übertrieben oder unsinnig empfunden („obwohl das alles völliger Unsinn ist …“).

    • Werden Zwangshandlungen unterdrückt, verstärkt sich die Angst („Ich bekomme panikartige Angst“). Die Betroffenen leiden also unter ihren Zwängen.

    • Gegen mindestens einen Zwangsgedanken bzw. eine Zwangshandlung wird gegenwärtig erfolglos Widerstand geleistet („Er sagt, er wolle das alles nicht, könne aber nichts dagegen tun“).

    • Die Betroffenen werden in ihrer sozialen und individuellen Leistungsfähigkeit behindert, meist durch den besonderen Zeitaufwand (der Mann ist sozial isoliert: Er findet keine Freunde und hat keine Möglichkeit, eine Frau kennen zu lernen).

    • Dauer: mindestens zwei Wochen

Zwangsstörung (F42)
Zwangsgedanken und Zwangshandlungen gemischt (F42.2)
  • Eine 45-jährige Frau kommt in die Praxis, weil sie Angst vor Nadeln und Reißzwecken hat. „Wenn ich nur schon eine Nadel sehe, überfällt mich panikartige Angst“, meint sie. Die Angst vor kleinen spitzen Gegenständen ist inzwischen so massiv geworden, dass sie nicht mehr zum Einkaufen gehen kann und den Haushalt vernachlässigt. Auf die Frage, warum sie solche Angst vor Nadeln und Reißzwecken habe, erklärt sie, sie befürchte, dass jemand sie verschlucken könne und sie dann schuld daran sei.

Zwangsstörung ( keine Phobie!):
  • Die Frau hat nicht Angst, dass sie selbst durch Nadeln oder Reißzwecken zu Schaden kommen könne. Sie hat Angst, dass durch ihr Verschulden andere die spitzen Gegenstände verschlucken könnten.

  • Der ständige Gedanke daran ist typisch für (oft absurde) Zwangsgedanken, die große Angst auslösen.

  • Typisch ist auch, dass die Betroffenen ihre sich aufdrängenden Gedanken nicht dauerhaft unterdrücken können.

Zwangsstörung, vorwiegend Zwangsgedanken (F42.0)
  • Eine 26-jährige junge Frau hat im Bus plötzlich das Gefühl, eine fremde Frau signalisiere ihr mit den Augen, dass sie gerne Sex mit ihr hätte. In Panik steigt sie bei der nächsten Station aus. Seitdem, sagt sie, bemerkt sie ständig, dass andere Frauen sie auf begehrliche Weise anschauen. Diese Vorstellung macht ihr große Angst, doch sie kann sich nicht dagegen wehren. Inzwischen reagiert sie auf Vorfälle dieser Art mit einer Art Ritual: Um sich zu beweisen, dass sie mit Frauen nichts „am Hut hat“, verabredet sie sich so schnell wie möglich mit ihrem Freund und verführt ihn. Sie ist hundertprozentig überzeugt, nicht lesbisch zu sein.

Keine Sexualstörung!Die wichtigsten Kriterien für Zwangsgedanken sind vorhanden:
  • Der Gedanke, evtl. lesbisch zu sein, wurde ihr nicht von außen eingegeben, er stammt von ihr.

  • Der Versuch, gegen die Gedanken Widerstand zu leisten, ist erfolglos.

  • Die Gedanken machen große Angst.

  • Um die Angst zu reduzieren, reagiert sie auf die angstmachenden Gedanken mit einer Zwangshandlung, die sich inzwischen zu einem Ritual entwickelt hat.

Zwangsstörung, vorwiegend Zwangsgedanken (F42.0)

Prüfungsprotokoll 13

$Zwangsstörung, vorwiegend Zwangsgedanken $Zwangsstörung, allgemein $Persönlichkeitsstörung, ängstliche, vermeidende $Depressive Episode, mit Angst $Angst bei Dysmorphophobie $Angst bei Hypochondrie $Angst bei PTBS

FALLGESCHICHTE

Eine 28-jährige Studentin kommt zu Ihnen in die Praxis, weil sie es mit ihren Ängsten nicht mehr aushält. Überdies sei sie ständig müde, nichts mache ihr mehr Freude und sie leide an Schlafstörungen. Der Hausarzt, der sie zu Ihnen geschickt hat, habe ihr Schlafmittel verschrieben, die würden ihr zwar nachts helfen, aber tagsüber leide sie seit Jahren unter massiven Ängsten vor spitzen Gegenständen. Sie habe Angst, dass sie jemanden damit verletzen oder umbringen könne. Die Angst habe sich in den letzten Jahren so gesteigert, dass sie manchmal das Gefühl hat, vor Angst verrückt zu werden. Um niemanden zu verletzen, hat sie sich von allen Freunden und Bekannten zurückgezogen und mit ihrem Freund Schluss gemacht. Vor vier Wochen habe ihr jüngerer Bruder sie für ein paar Tage besucht. Da habe die Angst sich bis zur Panik gesteigert. „Ich sah mich in Gedanken mehrmals mit einem Messer oder einer Schere auf ihn los gehen – Sie können sich kaum vorstellen, wie ich mich da gefühlt habe.“

In welche Richtung geht Ihre $Angst vor spitzen Gegenständen Diagnose?
Die Studentin hat zwar Angst vor spitzen Gegenständen, $Zwangsstörung, vorwiegend Zwangsgedanken allerdings ist es keine Phobie, denn da müsste sie Angst haben, dass sie selbst durch Messer, Scheren etc. verletzt wird. Die junge Frau hat jedoch panikartige Angst, andere – nicht zuletzt ihren Freund oder ihren Bruder – zu verletzen. Dies ist typisch für Zwangsgedanken, die sich aufdrängen, ohne dass die Betroffenen sich dagegen wehren könnten.

ACHTUNG

Angst vor spitzen Gegenständen

Nicht verwechseln:
  • Jemand hat Angst, selbst verletzt zu werden → Phobie Phobie.

  • Jemand hat Angst, andere zu verletzen → Zwangsstörung Zwangsstörung (Zwangsgedanken).

Was fällt Ihnen bei der Fallgeschichte sonst noch auf?
Die Antriebslosigkeit, die Schlafstörungen, der Verlust an Freude und Interesse und der soziale Rückzug – diese Symptome sind typisch für eine Depression. Zwangsstörungen sind ja oft mit Depressionen gekoppelt. Wahrscheinlich hat die Studentin eine mittelgradige depressive Episode.
Was machen Sie mit der jungen Frau?
Als Erstes stelle ich ihr Fragen zur Suizidalität – das ist bei Depressionen immer in Betracht zu ziehen.
Wenn sie nicht akut suizidgefährdet ist, was tun Sie dann?
Ich motiviere die Frau, zu einem Psychiater zu gehen, der ihr wahrscheinlich Antidepressiva verschreibt, um die Depression zu behandeln. Antidepressiva werden auch bei Angsterkrankungen verschrieben, da dürften auch die hinter den Zwangsgedanken steckenden Ängste reduziert werden.
Die junge Frau erzählt, dass sie schon seit Jahren Ängste hat. Welche Art von Therapie wäre noch in Betracht zu ziehen?
Wenn die Medikamente greifen, wäre begleitend eine Psychotherapie in Betracht zu ziehen.
Könnten Sie mit der Frau arbeiten?
Bei Zwangsstörungen hat sich die kognitive Verhaltenstherapie bewährt: die Frau leidet ja unter Zwangs- Gedanken . Wenn es gelingt, in der Therapie die Gedanken zu verändern, verändern sich auch die damit verknüpften Emotionen.
Wie kann man sich das Entstehen von Zwangsgedanken dieser Art vorstellen?
Die Verhaltenstherapie geht davon aus, dass Zwangsgedanken und Zwangsimpulse dieser Art irgendwann erlernt wurden und deshalb auch wieder verlernt werden können. Ich könnte mir vorstellen, dass eine aus der Kindheit stammende Geschwisterrivalität dahinter stehen könnte – auffällig ist, dass die aggressiven Impulse und die damit verbundenen Ängste sich beim Besuch ihres Bruders massiv verstärkt haben.

Ängste in Zusammenhang mit Belastungsstörungen

Ängste in Zusammenhang mit Belastungsstörungen. Trauma Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Anpassungsstörung #F43.22 #F43.2 #F43.1

Tab. 2.13
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Ein Feuerwehrmann liegt acht Wochen mit Verbrennungen zweiten und dritten Grades im Krankenhaus. Er wurde bei einem Feuerwehreinsatz vor etwa einem halben Jahr schwer verletzt, als er in ein brennendes Haus eindrang, um die dort eingeschlossenen Kinder zu retten. Er kommt auf Drängen seiner Frau in die Praxis, weil er seit vier Wochen extrem schreckhaft ist und die Familie mit seiner Launenhaftigkeit und seinen Wutausbrüchen in die Verzweiflung treibt. Außerdem leidet er an Albträumen und sich aufdrängenden Erinnerungen an den Hausbrand, auf die er meist mit Angstanfällen reagiert: Er verspürt dann ein Kribbeln an Armen und Beinen, ihm ist übel, er bekommt Atemnot und hat das Gefühl, das Bewusstsein zu verlieren. Im Moment ist er wegen seiner Ängste vom Dienst suspendiert. Er schämt sich deswegen vor seinen Kollegen und sieht in seinem Leben keinen Sinn mehr.

  • Angstsymptome als Folge eines Traumas, einer „Situation mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß“.

  • wiederholtes Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Nachhallerinnerungen (Flashbacks)

  • Die Erinnerungen an das Trauma lösen Angst und Panik aus (hier mit den typischen Symptomen einer Panikattacke: Kribbeln, Übelkeit, Atemnot, Gefühl, das Bewusstsein zu verlieren).

  • Die ständige Alarmbereitschaft führt zu Schlafstörungen, Reizbarkeit und nicht kontrollierbaren Emotionen (Wutausbrüche).

  • Suizidgedanken

  • Auftreten der Symptome mit einer Verzögerung von Wochen bis Monaten (hier: fünf Monate)

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (F43.1)
  • Eine 50-jährige Abteilungsleiterin kommt in die Praxis, weil sie unter Ängsten und Depressionen leidet und von Albträumen und Zukunftsängsten geplagt wird. Vor drei Monaten hat ihr Mann ihr verkündet, er werde mit einer anderen Frau ein neues Leben beginnen. „Zunächst konnte ich es nicht glauben, dann wurde ich von Wut und Verzweiflung gepackt. Inzwischen habe ich Phasen, in denen ich stundenlang weine; dann plötzlich eine gereizte Stimmung, in der mir niemand zu nahe kommen darf; ganz häufig allerdings Ängste, die mich nachts nicht schlafen lassen: Manchmal wache ich mitten in der Nacht mit Herzrasen aus einem meiner Albträume auf mit dem Gefühl: Was wird nun aus mir?“

  • Ängste und depressive Verstimmungen in Zusammenhang mit einer psychosozialen Belastungssituation, die von anderen Menschen nicht als „Situation mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß“ eingestuft wird

  • Ängste (vor allem Zukunftsängste)

  • Trauer (stundenlanges Weinen)

  • Anspannung, Ärger und Gereiztheit

  • Verzweiflung

  • Depression („in ein tiefes Loch fallen“)

  • Albträume (über die Zukunft, nicht wie bei der PTBS über ein vergangenes Trauma)

Typische Symptome einer Anpassungsstörung.
Anpassungsstörung (F43.2) genauer:
Anpassungsstörung mit vorwiegender Störung von anderen Gefühlen (Angst, Depression, Besorgnis, Anspannung und Ärger) (F43.22)

Prüfungsprotokoll 14

$Angststörung, organisch $Absencen $Epilepsie, Petit Mal $Organische Angststörung $PTBS, Posttraumatische Belastungsstörung

FALLGESCHICHTE

Eine 27-jährige Schauspielerin war vor sechs Wochen Zeuge eines Unfalls auf der Autobahn, bei dem ein Fahrzeug Feuer fing und der Fahrer und seine kleine Tochter vor ihren Augen verbrannten. Sie habe fluchtartig den Unfallort verlassen. Noch Stunden habe sie neben sich gestanden, habe vor Angst gezittert und geschwitzt und nachts fast nicht geschlafen. Am nächsten Tag seien diese Symptome abgeklungen.

Allerdings habe sie bemerkt, dass ihr in der letzten Zeit die Arbeit auf der Bühne keine Freude mehr bereite, sie es kaum mehr schaffe, ihre Rollen einzuüben und sie überdies große Angst habe, auf der Bühne zu versagen. Auch in anderen Situationen verspüre sie auf einmal unerklärliche Ängste: beim Autofahren oder beim Zusammensein mit ihrem Freund zum Beispiel „Meine Gefühle zu ihm sind zurückgegangen; ich habe keine Lust mehr, mit ihm tanzen zu gehen, gleichzeitig habe ich Angst, ihn zu verlieren“.

$Akute Belastungsreaktion
Was sind ihre $Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion differenzialdiagnostischen Überlegungen bei diesem Fall?
In der Fallgeschichte $PTBS, Posttraumatische Belastungsstörung werden zwei verschiedene Störungsbilder beschrieben: Die spontanen Reaktionen der Schauspielerin wie Zittern, Schwitzen, Neben-sich-Stehen, Schlaflosigkeit etc. sind typisch für eine akute Belastungsreaktion, die in der Regel nicht länger als zwei bis drei Tage anhält. Das ist auch hier der Fall: Die Symptome sind am nächsten Tag abgeklungen.
Im zweiten Teil der Geschichte erzählt sie allerdings von ihrem Zustand vier bis sechs Wochen nach dem Unfall: Die Arbeit auf der Bühne macht ihr keine Freude mehr, sie hat Probleme mit dem Lernen neuer Rollen und leidet an Versagensängsten. Das alles sind Symptome einer Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion. Auch der Rückgang der Gefühle zu ihrem Freund ist dafür typisch, sie hat allerdings auch diverse Ängste. Ich denke, die Diagnose ist in diesem Fall „Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt“.
Könnte es sich nicht auch um eine posttraumatische Belastungsstörung handeln?
Da müsste sie Flashbacks und Albträume haben und ein andauerndes Gefühl des Betäubtseins. Typisch wäre auch ein Vermeiden von Situationen, die an das Trauma erinnern. Das kann ich aus der Geschichte nicht ersehen.
Gehen wir davon aus, die Frau leidet an einer Anpassungsstörung. Wie gehen Sie in diesem Fall therapeutisch vor?
Ich kläre die Frau auf, dass es sich um eine natürliche Reaktion auf das Ereignis handelt. Dass die Symptome von Angst und Depression sich in der Regel abschwächen, ich ihr aber gerne helfe, im Gespräch evtl. abgespaltene Gefühle wahrzunehmen, die Ängste anzuerkennen und auf diese Weise die Selbstheilungskräfte des Organismus zu aktivieren.
Jetzt stellen Sie sich vor, die junge Schauspielerin erscheint zwölf Monate später wieder in Ihrer Praxis mit den Worten:

FALLGESCHICHTE

„Ich hatte gehofft, die Symptome von Angst und Depression würden zurückgehen. Aber das Gegenteil war der Fall. Nach einem Bagatellunfall vor ein paar Monaten hatte ich plötzlich wieder die Bilder von damals vor mir. Seitdem leide ich unter Albträumen und Ängsten, die ich nicht kontrollieren kann. Deshalb gehe ich kaum mehr unter Menschen. Die Beziehung zu meinem Freund ist inzwischen in die Brüche gegangen. Und seit einigen Monaten habe ich kein Engagement mehr. Ich habe nicht die Kraft und Energie, mich bei den Agenturen zu bewerben. Ich bin allein, ohne Freunde, ohne meinen früher geliebten Beruf – ich weiß eigentlich nicht, welchen Sinn mein Leben noch haben soll.“ Sie fährt nicht mehr mit dem Auto, benützt lieber die öffentlichen Verkehrsmittel. Als es klingelt und jemand etwas lauter die Tür ins Schloss fallen lässt, zuckt sie zusammen. „Ja, ich bin schreckhaft geworden“, meint sie. „Und wenn ich Kinder spielen sehe oder sie schreien höre, breche ich in Tränen aus und könnte vor Verzweiflung laut schreien.“

Welche Diagnose stellen Sie jetzt?
Die Frau hat Albträume, Ängste, ist schreckhaft, hat eine depressive Symptomatik und bekommt Flashbacks, wenn sie Kinder spielen sieht oder Kinder schreien hört. Die Frau hat nun eine posttraumatische Belastungsstörung, die typischerweise mit einer Verzögerung von mehreren Monaten auftreten kann – in unserem Fall ausgelöst durch einen Bagatellunfall, der die Erinnerungen an das ursprüngliche Trauma wachruft.
Arbeiten Sie mit der Frau?
Auf keinen Fall – dafür gibt es speziell ausgebildete Traumatherapeuten.
Was macht denn so ein Traumatherapeut?
Er hilft den Betroffenen zu erkennen, dass das traumatische Ereignis vorbei ist, sodass sie nicht Monate oder Jahre später darauf Traumatherapie reagieren, als ob das Ereignis – in unserem Fall der Autounfall – gerade jetzt passiert. Traumatherapeuten, die mit Verhaltenstherapie arbeiten, verwenden zu diesem Zweck Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie, aber sie konfrontieren auch die Betroffenen gedanklich oder real mit dem Erlebten. Eine andere Art der Traumatherapie ist das EMDR, bei dem versucht wird, über Links-Rechts-Augenbewegungen abgespaltene Teile der Erinnerung wieder in das neuronale Netzwerk des Gehirns zu integrieren.
Welche Phasen unterscheidet man bei der Traumaverarbeitung?
In einer ersten Phase – der Stabilisierungsphase – gilt es, den Klienten mit Ressourcentechniken zu stabilisieren. In der zweiten Phase geht es um eine graduierte Konfrontation mit dem Trauma. In der dritten Phase gilt es, die neuen Erkenntnisse und Erfahrungen im Alltag umzusetzen.

Ängste in Zusammenhang mit Körpersymptomen

Ängste in Zusammenhang mit Körpersymptomen. Wahn Wahn Wahn Petit-Mal-Anfall Petit-Mal-Anfall Petit-Mal-Anfall Hypochondrie Hypochondrie Hypochondrie Dysmorphophobie Dysmorphophobie Dysmorphophobie Dysmorphophobie Dysmorphophobie Dysmorphophobie Absencen Absencen Absencen #F45.2 #F45.2 #F45.2 #F45.2 #F45.2 #F45.2 #F33.3 #F33.3 #F33.3 #F22.8 #F22.8 #F22.8 #F22.0 #F22.0 #F22.0 #F06.4 #F06.4 #F06.4 #F06.4 #F06.4 #F06.4

Tab. 2.14
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Ein 50-jähriger Versicherungskaufmann wird von massiven Ängsten heimgesucht, weil er glaubt, an Magenkrebs erkrankt zu sein. Vor einem Jahr ist sein bester Freund an Darmkrebs gestorben. Seitdem tastet er regelmäßig seinen Bauch ab, untersucht seinen Stuhlgang und hat sich mehrmals von Fachärzten untersuchen lassen. Alle Untersuchungen inklusive einer Magen-Darm-Spiegelung waren ohne Befund. Dennoch ist er von seiner Krankheit überzeugt und kann an nichts anderes mehr denken.

  • eine mindestens sechs Monate andauernde Überzeugung, an einer schweren Erkrankung – hier: Krebs – zu leiden

  • Die Ängste beeinträchtigen das tägliche Leben und die persönlichen Beziehungen.

  • hartnäckige Weigerung, den medizinischen Befund zu akzeptieren

Hypochondrische Störung (F45.2)
  • Eine 35-jährige Frau – gutaussehend und elegant gekleidet – kommt in die Praxis mit den Worten: „Ich weiß nicht mehr, wie es weiter gehen soll.“ Vor zweieinhalb Jahren war sie wegen einer Zahnregulierung beim Zahnarzt, doch die Behandlung hatte nicht den gewünschten Erfolg. Seitdem fühlt sie sich hässlich und entstellt und wird von der andauernden Angst verfolgt, dass alle Menschen – wo immer sie hingeht – ständig auf ihre Zähne schauen und sie wegen ihres Aussehens bemitleiden. Deshalb verlässt sie nur noch selten das Haus, obwohl Freunde ihr bescheinigen, dass ihre Zähne absolut in Ordnung sind. Ergänzend fügt sie hinzu, sie habe vor zweieinhalb Jahren entdeckt, dass ihr Mann eine Freundin hat. Da habe sie sich die Zähne richten lassen. „Mein Mann hat sich nur darüber beschwert, dass das Ganze so viel Geld gekostet habe. Die Freundin hat er nach wie vor.“

  • Hauptsymptom: übermäßige angstvolle Beschäftigung mit einem nicht vorhandenen Makel in der äußeren Erscheinung

  • oder: verzerrte Wahrnehmung eines kleinen körperlichen Fehlers

  • häufig betroffen: Nase, Zähne, Haut, Brust, Gesicht

  • häufige Folge: sozialer Rückzug und Beziehungsideen („Alle schauen mich wegen meiner Zähne an“)

Hypochondrische Störung (F45.2)
Sonderfall: Dysmorphophobie,
nicht wahnhaft (körperdysmorphophobe Störung)
  • Eine 24-jährige Küchenhilfe eines Hotels erscheint in Begleitung einer Angestellten in der Praxis. „Wir wissen uns nicht mehr zu helfen“, meint diese. Die Küchenhilfe sei wie versteinert, an Arbeit sei gar nicht zu denken. In der Küche starre sie unentwegt auf ihre Hände, mit vor Angst aufgerissenen Augen … Dazwischen gehe sie immer wieder zum Spiegel, schaue sich an und murmele irgendetwas von „Oh Gott, was geschieht mit mir.“ Mit Mühe bringen Sie die junge Frau zum Reden. Sie streckt Ihnen die Hände entgegen mit den Worten: „Sehen Sie nicht, meine Hände, sie schrumpfen von Tag zu Tag. Und schauen Sie mein Gesicht an: Auch mein Gesicht schrumpft, so wie mein ganzer Körper: Ich werde kleiner und kleiner, bis nichts mehr übrig ist von mir“. Sie schauen die Hände und das Gesicht der Frau an – sie sind ganz normal.

  • Hauptsymptom: übermäßige angstvolle Beschäftigung mit einem nicht vorhandenen Makel in der äußeren Erscheinung. Hier: Hände, Gesicht und Körper

  • In dieser Fallgeschichte steht die Beurteilung des körperlichen Makels (schrumpfende Hände, Gesicht und Körper) so im Widerspruch zu dem, was andere wahrnehmen, dass man von einem Wahn, genauer von einer wahnhaften Dysmorphophobie ausgehen kann.

  • Wahn bedeutet: subjektive Gewissheit, Unkorrigierbarkeit, Gegensatz zu dem, was andere Menschen denken und wahrnehmen

  • Auffallend ist neben der verzerrten Wahrnehmung des eigenen Körpers eine depressive Symptomatik („Sie ist wie versteinert, redet nicht, an Arbeit ist nicht zu denken“). Möglicherweise leidet die Betroffene an einem nihilistischem Wahn („Ich bin ein Nichts“), wie er bei schweren Depressionen vorkommt. Auf Körperebene zeigt sich diese Vorstellung in einem „Schrumpfen“ von Händen, Gesicht und Körper. Eine genaue Diagnose ist nur durch weitere Fragen zu erstellen.

  • Wenn die Symptome länger als drei Monate bestehen und keine ausgeprägten depressiven Symptome vorhanden sind, könnte es sich auch um eine anhaltende wahnhafte Störung handeln. Dies ist nur durch weitere Fragen zu klären.

Wahnhafte Dysmorphophobie im Rahmen einer schweren depressiven Episode mit psychotischen Symptomen (F33.3)
oder
Wahnhafte Dysmorphophobie im Rahmen einer anhaltenden wahnhaften Störung (F22.0 oder F22.8)
  • Eine 68-jährige Frau kommt in Begleitung ihres Mannes (72) in die Praxis und bittet Sie um Hilfe. „Mein Mann hatte vor etwa sechs Monaten eine Bypass-Operation, die gut verlaufen ist. Seitdem überwacht er mich ständig: Wenn ich z. B. im Garten arbeite, steht er ständig am Fenster, um sicherzugehen, dass ich nicht unerwartet weggehe. Wenn ich zum Einkaufen fahre und nicht pünktlich zurückkomme, macht er mir eine Szene: Er habe Angst, mir könne etwas passieren.“ Auf Nachfragen erklärt der Mann: „Ich habe einfach große Ängste, vor allem, wenn ich allein bin. Vor meiner OP war das ganz anders.“

Typische Folgeerscheinungen einer Herz-OP sind massive Ängste und oft auch Depressionen. Die hier geschilderten Symptome ähneln denen einer generalisierten Angststörung.
Merke: Jede Art von Angststörung kann auch organisch bedingt sein! Herzerkrankungen sind eine häufige Ursache von Ängsten aller Art.
Organische Angststörung (F06.4)
mit Merkmalen einergeneralisierten Angststörung
  • Eine 24-jährige Studentin kommt in die Praxis, weil sie seit ihrem 17. Lebensjahr immer wieder kurze, ohnmachtsähnliche Anfälle hat. Manchmal kommt ihr dabei alles weit entfernt vor. In den letzten Wochen und Monaten hatte sie überdies mehrmals Panikattacken mit Schwindel, Schwitzen, Zittern und einem eigenartigen Kribbeln am ganzen Körper. Im Anamnesegespräch beschreibt sie sich als sehr ehrgeizig. „Das war schon in der Schule so“, meint sie. „Allerdings hatte ich damals schon Probleme, mich im Unterricht zu konzentrieren – da gab es Situationen, wo ich für ein paar Sekunden wie weggetreten war, die Stimme des Lehrers nicht mehr hörte und mir dann später alles zusammenreimen musste. Kürzlich wollte ich die Straße überqueren. Als ich auf der anderen Seite ankam, wusste ich nicht, wie ich dorthin gelangt war. In der letzten Zeit häufen sich Situationen wie diese, auch das macht mir Angst. Am schlimmsten jedoch sind die Panikattacken.“

  • Die „ohnmachtsähnlichen Anfälle“ und die im zweiten Abschnitt beschriebenen Symptome deuten auf kurze Petit-Mal-Anfälle (Absencen) hin.

  • Beim Petit Mal gibt es keine epileptische Aura, keine Krämpfe, keinen Terminalschlaf.

  • Die Panikattacken dürften eine Folge der wiederholten epileptischen Anfälle sein, bei denen das Gehirn geschädigt wurde.

So schnell wie möglich neurologisch abklären!
Organische Angststörung (F06.4)
mit Merkmalen einer
Panikstörung im Zusammenhang mit Petit-Mal-Anfällen (Absencen)

Prüfungsprotokoll 15

$Herzangstsyndrom $Epilepsie, Petit Mal $Epilepsie, allgemein $Dysmorphophobie, wahnhaft $Dysmorphophobie, nicht wahnhaft $Angststörung, organisch $Angina pectoris nervosa $Agoraphobie $Hypochondrische Störung $Organische Angststörung $Panikstörung, anhaltend $Somatoforme autonome Funktionsstörung der Herzkranzgefäße $Somatoforme autonome Funktionsstörung des Herzens

FALLGESCHICHTE

Karl S. (28) ist Schriftsteller. Er kommt in die Praxis, weil er panikartige Ängste vor einem Fototermin hat, der nächste Woche stattfinden soll. „Auf keinen Fall darf ein Foto von mir erscheinen. Das wäre eine Katastrophe“, erklärt er und hält dabei wie schützend die Hand vor den Mund. Als der Therapeut den Grund für seine Panik erfahren möchte, deutet Karl S. auf die Gesichtspartie zwischen Mund und Nase, wo bei genauerem Hinsehen eine Unzahl von z. T. entzündlichen Hautverletzungen zu sehen ist. Er mache sich Sorgen um seinen viel zu dichten Bartwuchs oberhalb der Lippe. „Die Leute auf der Straße schauen mich alle mitleidig an. Es ist unerträglich. Mein Schnurrbart entstellt mein Gesicht und macht mich hässlich wie einen Gnom.“ Dies sei der Grund, warum er sich drei- bis viermal am Tag rasiere und sich dazwischen mit einer Pinzette die Barthaare ausreiße. „Das Ganze hat vor etwa acht Monaten angefangen. Da hat meine Freundin mich verlassen – ich bin sicher, mein Schnurrbart war schuld daran“. Seitdem könne er sich an nichts mehr freuen: Er gehe kaum noch aus, leide an Schlafstörungen und esse kaum noch. „Das Schreiben war immer schon meine große Leidenschaft, aber jetzt fällt mir selbst das schwer – ich schaffe es nur unter größten Anstrengungen, mich an den Computer zu setzen und sinnvolle Sätze zu Papier zu bringen.“

$Wahnhafte Dysmorphophobie In welche Richtung geht Ihre Diagnose?
Der Mann $Wahnhafte Hypochondrie hat seit acht Monaten Ängste wegen seines Aussehens, seit etwa $Dysmorphophobie, wahnhaft derselben Zeit leidet er an Schlaf- und Essstörungen, kann sich an nichts mehr freuen und geht kaum mehr aus. Außerdem hat er offenbar Antriebsstörungen – er kann sich nur mit größter Mühe zur Arbeit zwingen. Der Mann zeigt alle Symptome eines depressiven Syndroms. Dafür gibt es einen Auslöser: Es könnte sich also um eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion handeln, allerdings sind die depressiven Symptome so ausgeprägt, dass er wohl an einer mittelgradigen oder schweren depressiven Episode leiden dürfte.
Was fällt Ihnen sonst noch dazu ein?
Die Sache mit dem Schnurrbart. Der Mann hat Angst, missgestaltet zu sein – er leidet an einer Dysmorphophobie.
Welche Arten von Dysmorphophobie kennen Sie?
Die Vorstellung, eine zu große Nase zu haben, oder missgestaltete Zähne, oder …
Das meine ich nicht. Wo in der ICD-10 steht denn die Dysmorphophobie?
Sie ist eine Form der hypochondrischen Störungen. Diese zählen zu den somatoformen Störungen. Die hypochondrische Störung steht in der ICD-10 unter F45.
Gibt es vielleicht noch eine andere Form der Hypochondrie bzw. Dysmorphophobie, die nicht unter F45 steht?
Ja, die ist aber eher selten. Es sind Störungen mit Wahn. Sie zählen dann zu den anhaltenden wahnhaften Störungen. Diese finden sich unter F2.
Schauen Sie sich nochmal unsere Fallgeschichte an: Welche Art von Dysmorphophobie hat der Mann?
Er reißt sich die Barthaare aus und denkt immer noch, er habe einen zu starken Bartwuchs. Das ist sicher wahnhaft, nicht mit der Realität in Einklang zu bringen.

ACHTUNG

  • psychogene Dysmorphophobie Dysmorphophobie: somatoforme Störungen (F4)

  • wahnhafte Dysmorphophobie im Rahmen einer schweren depressiven Episode mit psychotischen Symptomen (F3)

  • wahnhafte Dysmorphophobie als eine Form der anhaltenden wahnhaften Störung (F2)

Also?
Der Mann hat eine wahnhafte Dysmorphophobie.
Und was noch?
Eine depressive Episode.
Was fällt Ihnen dazu noch ein? Depression? Wahn?
Menschen mit schweren Depressionen entwickeln oft einen Wahn, der zu ihrer Stimmung und ihrem Zustand passt – einen Schuldwahn, einen Nichtigkeitswahn, einen hypochondrischen Wahn oder auch eine wahnhafte Dysmorphophobie.
Wie lautet jetzt Ihre Diagnose?
Schwere depressive Episode mit wahnhafter Dysmorphophobie.
Wie ist Ihr weiteres therapeutisches Vorgehen?
Als erstes kläre ich, ob der Mann suizidgefährdet ist. In diesem Fall ist Krisenintervention angesagt.
Und die Dysmorphophobie?
Die wird wohl verschwinden, wenn die Depression sich bessert oder vorbeigeht. Der Mann braucht unbedingt Antidepressiva. Ich werde ihn also motivieren, zu einem Psychiater zu gehen, vorausgesetzt, er ist nicht akut suizidgefährdet.

Kurztest 3

Welche der folgenden psychischen Störungen passt zu welcher Fallgeschichte? Wählen Sie die entsprechende Lösung aus der Liste aus. Jede der vorgeschlagenen Störungen kann ein- oder zweimal vorkommen. Es wird angezeigt ob Ihre ausgewählte Lösung die Richtige ist.
2.3.9.01 Carla (22) berichtet: „Ich habe Angst vor spitzen Gegenständen wie Messern, Scheren, Schraubenziehern oder Nadeln. Aus Angst, jemanden damit zu verletzen, meide ich alle spitzen Gegenstände. In der letzten Zeit ist die Angst so groß geworden, dass ich meine Wohnung nicht mehr verlasse.“

Carla hat Angst, mit spitzen Gegenständen zu verletzen. Das ist ein typisches (und häufig gefragtes) Beispiel für Zwangsgedanken, die große Angst machen und zu einem entsprechenden Vermeidungsverhalten führen (F42.0: Zwangsstörung, vorwiegend Zwangsgedanken).
2.3.9.02 Carla (22) berichtet: „Ich habe Angst vor spitzen Gegenständen, vor allem vor Messern, Brieföffnern oder Scheren. Als ich neulich bei einer Freundin eingeladen war, lag das Brotmesser auf dem Tisch. Ich fing an zu zittern, mein Herz schlug bis zum Hals, unter einem Vorwand habe ich den Raum verlassen.“

Carla hat Angst, dass durch spitze Gegenstände verletzt werden könnte und zeigt eine dazu passende Angstreaktion – ein typisches Beispiel für eine spezifische (isolierte) Phobie (F40.2).
2.3.9.03 „Menschenansammlungen im Bus oder im Supermarkt machen mir so große Angst, dass ich schon mehrmals mit Schwindel, Übelkeit und Atemproblemen zusammengebrochen bin.“

Die Agoraphobie beinhaltet nicht nur die Angst vor Plätzen, sondern auch die in der Fallgeschichte beschriebene Angst vor Menschenmengen (F40.0).
2.3.9.04 „Ich hatte vor längerer Zeit im Aufzug einen massiven Angstanfall. Seitdem meide ich Aufzüge. Neulich habe ich im Kaufhaus einen Panikanfall bekommen, als ich in der engen Umkleidekabine eine Jeans anprobieren wollte.“

Klaustrophobie: spezifische Phobie (F40.2).
2.3.9.05 „Nachdem ich erfahren hatte, dass ich von meinem Freund – einem Schwarzafrikaner – schwanger war, ergriff mich panikartige Angst. Ich rannte auf die Straße, schrie: „Papa, Papa, hilf mir“ und wollte mich vor ein Auto werfen. Ein Autofahrer hielt gerade noch rechtzeitig an und rief per Handy die Polizei. „Nur das nicht“, schrie ich und ergriff weinend die Flucht. Zusammengekauert fand die Polizei mich drei Tage später in einem Gartenhaus. „Bitte verhaften Sie mich“, sagte ich, „ich habe mein Kind getötet.“

Symptome einer akuten Belastungsreaktion, kombiniert mit Wahn, emotionalem Aufgewühltsein und Verkennung von Personen und Orten. Das sind typische Symptome einer akuten vorübergehenden psychotischen Störung (F23).
2.3.9.06 Wenn Tim morgens in die Schule soll, reagiert er mit Übelkeit, Bauchweh und Erbrechen, Wenn die Mutter ihn trotzdem freundlich, aber bestimmt verabschieden will, klammert er sich voll Angst an seine Mutter mit den Worten: „Ich gehe nicht mehr in die Schule. Lieber bring ich mich um.“ Tim besucht die erste Klasse Grundschule. Vor sechs Wochen hat er ein Schwesterchen bekommen, um das sich in der Familie augenblicklich alles zu drehen scheint.

Typische Symptome einer emotionalen Störung mit Trennungsangst des Kindesalters (F93.0). Häufige Zusatzsymptome: Weigerung, ohne die Bezugsperson schlafen zu gehen, Angst davor, allein zu Hause zu sein, Angst vor einer Trennung von der Bezugsperson durch Verlorengehen oder Kidnappen, wiederholtes Auftreten somatischer Symptome (Bauchschmerzen, Erbrechen) bei Trennungssituationen (z. B. Verlassen des Hauses).
2.3.9.07 „Es begann mit nächtlichen Panikattacken ohne ersichtlichen Grund. Später bekam ich wie aus heiterem Himmel massive Angstanfälle: im Bus, in der Mensa, beim Spazierengehen im Park, ja sogar in meiner Yoga-Gruppe. Die Anfälle dauern etwa 15–20 Minuten. Eine körperliche Ursache haben die Ärzte ausgeschlossen.“

Die Panikattacken treten ohne erkennbaren äußeren Anlass auf. Dies ist das wichtigste Merkmal einer anhaltenden Panikstörung. Auch nächtliche Angstanfälle ohne ersichtlichen Grund zählen zur Panikstörung (F41.0). Nicht verwechseln mit Panikattacken: Diese können bei jeder Art von Angststörung auftreten; sie sind ein Symptom, keine Angsterkrankung.
2.3.9.08 Frau K. (36) leidet seit Jahren an diversen Ängsten: „Ich habe Angst, ich könnte krank werden und meinen Job verlieren – welcher Arbeitsplatz ist denn heute noch sicher. Ich mache mir auch Sorgen wegen meines jüngeren Bruders, der weit weg wohnt und in dessen Ehe es kriselt. Auch meine Mutter geht mir ständig im Kopf herum: hoffentlich wird sie nicht mal ein Pflegefall – ich weiß nicht, was ich dann tun soll.“

Generalisierte Angststörung (F41.1) Frau K. hat „frei flottierende“ Ängste vor vielen verschiedenen Dingen und Situationen. Typisch in diesem Zusammenhang: die Angst oder Sorge, dass sie selbst oder ein Angehöriger demnächst erkranken könnte.
2.3.9.09 Walter H. (42) berichtet: „Immer, wenn ich auf der Landstraße eine langgezogene Linkskurve vor mir sehe, beginne ich zu zittern, der Hals geht zu, mein Herz schlägt wie verrückt – ich habe riesige Angst und weiß nicht warum.“ Im Explorationsgespräch stellt sich heraus, dass Herr H. vor fünf Jahren einen Autounfall hatte, bei dem ihm auf der Landstraße in einer langgezogenen Linkskurve ein PKW auf seiner Seite entgegenkam. Herr H. wurde bei dem Frontalzusammenstoß lebensgefährlich verletzt und war monatelang in der Klinik.

Walter H. hat einen Flashback zu einem Unfall, bei dem er Todesangst hatte und später mit dem Tod rang. Die lange Linkskurve ist der „Trigger“ für die unbewusste Rückerinnerung und die damit verbundene Angst. Diagnose: Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (F43.1).
2.3.9.10 Eine 23-jährige Studentin kommt in Begleitung ihrer Mutter in die Praxis. Seit drei Monaten isst sie keinen Salat und wäscht sich ständig die Hände – aus Angst, sich mit EHEC zu infizieren. Wenn jemand zu Besuch kommt, desinfiziert sie sofort alles, was der Besucher angefasst hat. Inzwischen geht sie nicht mehr aus dem Haus, hält sich nur noch in ihrem Zimmer auf und hat ihr Studium aufgegeben.

Zwangsgedanken: die Möglichkeit, sich mit EHEC zu infizieren. Daraus resultierende Zwangshandlungen: ständiges Händewaschen, Desinfizieren, Rückzug von Situationen, in denen sie sich infizieren könnte (F42.2).
2.3.9.11 Nach einem schweren Motorradunfall mit mehrstündiger OP schaut Frank O. (35) in Panik um sich, reißt sich in einem unbeobachteten Moment den Versorgungsschlauch aus dem Arm und versucht, das Zimmer zu verlassen. „Die kommen gleich, um meine Organe zu entnehmen. Ich muss hier weg, sonst bin ich ein toter Mann“, sagt er.

Postoperatives Delir (agitiert) mit Wahn und großer Angst (F05: Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt).
2.3.9.12 Ein 42-jähriger Computerfachmann kann plötzlich nicht mehr telefonieren. Allein schon der Anblick des Telefons erzeugt in ihm Panik. Deshalb deckt er das Telefon zu. Wenn sein Chef ihn zu einem Gespräch bittet, weicht er seinem Blick aus, beginnt innerlich zu zittern und bringt kaum ein Wort heraus. Den Kontakt mit seinen Mitarbeitern meidet er, soweit möglich. Kürzlich hat eine junge Kollegin ihn um Rat gefragt, da verließ er in Panik den Raum mit den Worten: „Entschuldigen Sie, aber ich muss dringend auf die Toilette.“

Typische Symptome einer sozialen Phobie (F40.1). In unserem Fall steht das Telefon für Kontakt mit dem Chef oder den Mitarbeitern. Häufige Zusatzsymptome: Erröten, Zittern, Vermeiden von Blickkontakt und Harn- oder Stuhldrang.

Kurztest 4

Welche der folgenden psychischen Störungen passt zu welcher Fallgeschichte? Wählen Sie die entsprechende Lösung aus der Liste aus. Jede der vorgeschlagenen Störungen kann ein- oder zweimal vorkommen. Es wird angezeigt ob Ihre ausgewählte Lösung die Richtige ist.
2.3.10.01 Eine 25-jährige Frau arbeitet im Supermarkt an der Kasse. Sie kommt zu Ihnen, weil sie in der Arbeit oft unerklärliche Ängste hat. Seit etwa drei Monaten leidet sie an Kopfschmerzen, die sich in der letzten Zeit gesteigert haben. Nachts sind die Kopfschmerzen besonders schlimm. Auch in der Arbeit bekommt sie oft kürzere Angstanfälle, kann sich nur schwer auf ihre Aufgaben konzentrieren und leidet unter Gedächtnisstörungen.

Verdacht auf Hirntumor: Bei Hirntumoren sind die Kopfschmerzen die Folge eines erhöhten Drucks im Schädelinneren, da das Gehirn dem wachsenden Tumor nur bedingt ausweichen kann. Typisch für Kopfschmerzen bei einer solchen Druckerhöhung im Schädelinnern ist ihr verstärktes Auftreten während der Nacht oder in den frühen Morgenstunden, während sich die Symptome im Verlauf des Tages spontan bessern. Dies lässt sich dadurch erklären, dass während der Nacht ein erhöhtes Blutvolumen im Gehirn zu einer Volumenzunahme im Schädelinnern führt, die im Laufe des Tages wieder abnimmt. Viele Betroffene haben plötzlich unerklärliche Ängste, manche auch neuronale Ausfallerscheinungen (hier: das Fallenlassen der Tasse).
2.3.10.02 Eine 24-jährige Studentin kommt in die Praxis, weil sie so gerne einen Freund hätte, aber nicht weiß, wie sie es anstellen soll. „Wenn ich eingeladen werde, habe ich Angst, mich falsch zu benehmen. Und wenn mich ein junger Mann anspricht, habe ich sofort das Gefühl, mit den anderen Mädchen nicht mithalten zu können. Deshalb gehe ich nur selten aus – und nur dann, wenn ich die Leute besser kenne. Das war schon im Gymnasium so.“

Bei der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung (F60.6) wünschen die Betroffenen sich eine enge Beziehung, Sexualität und Familie, fühlen sich aber unattraktiv oder minderwertig und haben deshalb Angst, in sozialen Situationen kritisiert oder abgelehnt zu werden. Nicht verwechseln mit der schizoiden Persönlichkeitsstörung: Da legen die Betroffenen keinen Wert auf enge Freundschaften oder sexuelle Beziehungen.
2.3.10.03 Es ist 5:00 Uhr morgens. Kurt S. hat seit mehr als 24 Stunden nichts mehr getrunken. Ihm ist übel, er zittert und friert und nestelt ständig an der Kleidung. Er sucht Zuflucht in einer U-Bahn-Station, wo auf dem Sitz gegenüber plötzlich ein kleines Äffchen herumturnt. Dann auf einmal sind es zwei, drei, das kann doch nicht sein! Er bekommt Angst. Als ein Affe zum Sprung auf ihn ansetzt, ergreift er in voller Panik die Flucht, taumelt, fällt zu Boden, wo er zusammengekrümmt liegenbleibt, bis der Krankenwagen ihn in die Klinik fährt.

Panikartige Angst in Zusammenhang mit einem Alkoholentzugsdelir (F10.4). Die Situation entstammt dem französischen Fernsehfilm „Un singe sur le dos“ („Heute habe ich nicht getrunken“).
2.3.10.04 Karin S. ist 23 Jahre alt. Sie geht kaum mehr aus dem Haus, weil sie Angst hat, wegen ihrer übergroßen Nase ausgelacht und ausgegrenzt zu werden. Sie hat bereits eine Nasen-OP hinter sich, doch sie fühlt sich nach wie vor entstellt und geht kaum mehr unter Menschen.

Karin S. hat Angst, körperlich entstellt zu sein, sie leidet unter Dysmorphophobie (ICD10: Körperdysmorphophobe Störung), einer Sonderform der hypochondrischen Störung (F45.2).
2.3.10.05 Ein 48-jähriger Mann hat Angst, an Magenkrebs erkrankt zu sein. Er beobachtet deshalb täglich seinen Stuhlgang und tastet wiederholt seinen Bauch ab. Mehrere ärztliche Untersuchungen erbrachten keinen Befund.

Hypochondrische Störung (F45.2) mit Konzentration auf eine oder zwei (nicht häufig wechselnde) schwere körperliche Erkrankungen. Die beharrliche Beschäftigung mit der angeblichen Erkrankung ist in der Regel mit Angst verbunden.
2.3.10.06 Nach einem Telefonat bekommt ein 46-jähriger selbstständiger Unternehmer in seinem Büro einen Panikanfall mit Zittern, Atemnot, Schmerzen in der Brust und Todesangst. Eine Untersuchung in der Klinik ist ohne Befund. Er bringt den Anfall mit einem Telefonat mit seiner Ex-Frau in Verbindung. Es ging um eine Trennungsvereinbarung für die bevorstehende Scheidung. Den zweiten Anfall bekommt er sechs Wochen später, nach dem Tod seiner Mutter. Seitdem hat er immer wieder herzinfarktähnliche Anfälle. Diverse Besuche bei Herzspezialisten erbrachten alle keinen Befund.

In Zusammenhang mit dem Herzangstsyndrom finden sich oft Auslöser, die mit einer imaginierten oder echten Trennung oder dem Tod eines nahestehenden Menschen zu tun haben. Die Betroffenen haben kein erhöhtes Risiko, an einem Herzinfarkt zu erkranken. Die genaue Definition nach ICD 10 lautet: Somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3) (hier: Herz und kardiovaskuläres System).
2.3.10.07 „Als mein Freund mir sagte, er müsse beruflich für drei Monate ins Ausland, ergriff mich panikartige Angst. Wenn er geht, will ich nicht mehr leben, dachte ich. Weinend beschwor ich ihn, mich nicht zu verlassen. Als er mir klarmachen wollte, dass das für ihn eine Riesenchance sei, schrie ich ihn an, flüchtete ins Schlafzimmer und zog die Decke über den Kopf. Am nächsten Morgen tat mir alles furchtbar leid.“

Die panikartige Angst vor dem Verlassenwerden ist ein Leitsymptom der Borderline-Störung. Dazu kommen Suizidgedanken, die mangelnde Impulskontrolle und der Wechsel der Stimmungslage (F60.31)
2.3.10.08 Eine 48-jährige Lehrerin kommt in die Praxis, weil sie, wie sie sagt, „ihre Ängste nicht mehr im Griff hat.“ „Ich habe Angst vor dem Alleinsein, Angst, krank zu werden, Angst vor dem bevorstehenden Umzug, inzwischen auch Angst vor dem Unterrichten, was mir in der letzten Zeit sehr schwerfällt: Ich kann mich kaum konzentrieren, vergesse wichtige Dinge und raste bei Provokationen schnell aus. Nachts kann ich kaum schlafen, grüble stundenlang und gebe mir die Schuld, dass unsere Ehe zerbrochen ist.“ Ihr Mann hat sie vor acht Monaten nach fast 20-jähriger Ehe von heute auf morgen verlassen und bereits einen Anwalt für die Modalitäten der Scheidung beauftragt.

Die Lehrerin hat Symptome von Angst und Depression als Folge einer psychosozialen Belastungssituation. Sie hat die für diese Situationen typischen Zukunftsängste, aber auch Störungen von Schlaf, Gedächtnis und Konzentration in Verbindung mit Schuldgefühlen. Die wahrscheinlichste Diagnose: Anpassungsstörung, Angst und Depression gemischt (F43.22). Differenzialdiagnostisch sollte eine depressive Episode ausgeschlossen werden.
2.3.10.09 Ein 28-jähriger Mann wird auf der Straße aufgegriffen, als er mit angsterfüllten Augen um sich schaut und laut ruft: „Hört auf damit! Nein, das machʼ ich nicht.“ Bei der Aufnahme in die Psychiatrie berichtet er von fremden Mächten, die ihn beeinflussen und von Stimmen, die ihn wiederholt aufgefordert haben, von einer Brücke oder einem Hochhaus zu springen oder sich vor die U-Bahn zu werfen. „Das geht nun schon sechs Wochen so. Bitte helfen Sie mir!“

Der Mann hat seit sechs Wochen (wichtig!) einen Beeinflussungswahn in Verbindung mit imperativen (befehlenden) Stimmen. Aufgrund des Zeitkriteriums (für Schizophrenie mindestens vier Wochen) ist die wahrscheinlichste Diagnose eine paranoide Schizophrenie (F20.0).
2.3.10.10 „Nach meiner Bandscheiben-OP hat der Arzt mir zur Entspannung der Muskeln Tabletten verschrieben, die ich dreimal am Tag nehmen musste. Ich glaube, es war Valium. Nach einem halben Jahr bekam ich panikartige Angst vor allen möglichen und unmöglichen Dingen, wälzte mich nachts mit Zukunftsängsten schlaflos im Bett und habe seitdem meine Wohnung kaum noch verlassen. Die Angst ist seitdem mein ständiger Begleiter.“

Benzodiazepin-Entzugs-Syndrom (F13.3): Beim abrupten Entzug von Benzodiazepinen leiden die Betroffenen oft unter großen Ängsten, schweren Depressionen, manchmal auch optischen Halluzinationen. In einem Teil der Fälle kommt es zu einem Entzugsdelir mit der Gefahr von zerebralen Krampfanfällen.
2.3.10.11 „Wenn die Nacht kommt, kommt die Angst“, sagt Karin S., eine 28-jährige junge Frau, die in Begleitung ihres Mannes in der Praxis erscheint. „Die Angst kriecht langsam in mich hinein, ich weiß mir dann nicht mehr zu helfen, wecke mitten in der Nacht meinen Mann, rede mit ihm, doch die Angst bleibt – Angst vor der Zukunft, Angst, den Haushalt, das Kochen, die Kinder nicht mehr zu schaffen. Ich fühle mich unendlich müde und habe kein Interesse mehr an Freunden, Essen gehen, Spielen mit den Kindern. “

Typische Symptome einer mittelgradigen oder schweren depressiven Episode, die nahezu immer mit Ängsten gekoppelt ist (F32.1 oder 32.2).
2.3.10.12 Eine 32-jährige MTA arbeitet im Labor einer Arztpraxis. Zwei Stunden nach einer Auseinandersetzung mit einer Kollegin bekommt sie im Labor einen Angstanfall mit Herzrasen, Übelkeit, Zittern und Todesangst. Sie rennt auf die Straße, da geht es ihr schlagartig besser. Einige Wochen später bekommt sie einen zweiten Anfall – wieder ist sie allein im Labor. Inzwischen hat sie die Anfälle auch nachts im Bett, auf dem Weg zur Arbeit oder beim Spazierengehen im Park. Sie hat – so erzählt sie – weder private noch berufliche Probleme.

Die ICD-10 fragt nicht danach, welche Ursache eine psychische Störung haben könnte, sondern listet einfach die Symptome auf. In unserem Fall: wiederholte Panikattacken ohne ersichtlichen Auslöser (nicht vorhersehbar). Diagnose: Anhaltende Panikstörung (F41.0).

Lerneinheit „Körpersymptome“

Somatische Syndrome ( Abb. 2.6 ) finden sich bei ganz vielen psychischen Störungen, sodass es im Mündlichen wichtig ist, nicht nur auf körperliche Symptome zu achten, sondern zusätzliche Merkmale in den Diagnosevorschlag mit einzubeziehen. Wichtig hierbei ist es, ob es sich um Beschwerden handelt, an denen das vegetative Nervensystem maßgeblich beteiligt ist (somatoforme Störungen), ob die körperlichen Probleme auf der Körperebene einen Konflikt oder eine Belastungssituation ausdrücken (dissoziative Störungen), ob Somatoforme Störungen es sich um bloße Ängste vor einer körperlichen Erkrankung handelt (hypochondrische Störungen) oder ob die Betroffenen unter Schmerzen oder Beschwerden leiden, die entweder ein Organ oder einen Körperteil betreffen (somatoforme Schmerzstörung) oder aber häufig wechseln (Somatisierungsstörung).
Differenzialdiagnostisch nicht zu vergessen sind Körpersymptome, die in Zusammenhang mit anderen psychischen oder auch Somatisierungsstörung körperlichen Erkrankungen auftreten, z. B. bei Depressionen, Angststörungen, Epilepsie, Multipler Sklerose oder einem Hirntumor.

Merke

Bei Klienten mit Multiple Sklerose Körpersymptomen unbedingt eine körperliche Ursache ausschließen:

1. Hirntumor Untersuchung durch einen Facharzt veranlassen (Internist, Neurologe, Kardiologe etc.)

2. Erst dann psychotherapeutisch arbeiten

Körpersymptome mit Schwerpunkt „Schmerz“

Epilepsie Schmerz $Larvierte Depression $Depression, larviert/somatisiert Viele Fallgeschichten mit psychisch bedingten $Somatisierungsstörung Schmerzsymptomen enthalten meist schon zu Beginn der Fallgeschichte den $Somatoforme Schmerzstörung, anhaltend Hinweis „Der Mann bzw. die Frau wird vom Hausarzt, Internisten etc. zu Ihnen geschickt“ oder auch „Alle ärztlichen Untersuchungen waren bisher ohne Befund“. In diesem Fall ist es wichtig, ob jemand über Jahre hinweg oder nur für einige Wochen oder Monate unter den körperlichen Beschwerden leidet, ob es sich um einen ausgeprägten Schmerz in einem Körperteil oder um häufig wechselnde Beschwerden handelt und ob es evtl. Begleitsymptome gibt, die an eine andere psychische Erkrankung – z. B. eine depressive Episode – denken lassen.

Körpersymptome mit Schwerpunkt „Schmerz“. #F45.4 #F45.0 #F32.8

Tab. 2.15
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Eine 29-jährige Frau leidet seit zehn Jahren an Kopfschmerzen, die – wie sie sagt – in die Wirbelsäule ausstrahlen. „Manchmal ist es so schlimm, dass mir der ganze Rücken weh tut“, sagt sie. Zusammen mit den Kopfschmerzen leide sie seit Jahren an Durchfall, Übelkeit und Erbrechen. Manchmal verspüre sie ein Taubheits- oder Kribbelgefühl in den Oberarmen. Seit sie denken kann, leidet sie unter einer Unverträglichkeit von Milch und Getreide. Alle ärztlichen Untersuchungen waren ohne Befund.

  • multiple körperliche Symptome (Schmerzen oder Beschwerden), die wechseln und durch keine diagnostizierbare körperliche Erkrankung erklärt werden können

  • Dauer: mindestens zwei Jahre, oft viele Jahre lang

  • viele ärztliche Untersuchungen ohne medizinischen Befund

Somatisierungsstörung (F45.0)
  • Ein 32 Jahre alter Mann kommt auf Anraten seines Orthopäden in die Praxis, weil er seit etwa zwei Jahren an „grässlichen Schmerzen“ im Lendenwirbelbereich leidet, für die es ärztlicherseits keine Erklärung gibt. Die Schmerzen sind so stark, dass er nicht mehr Auto fahren kann. „Glücklicherweise arbeite ich zu Hause, aber unsere Urlaubsfahrt nach Italien habe ich halb liegend im Auto verbracht: Meine Frau musste die gesamte Strecke fahren. Die Schmerzen waren einfach unerträglich.“ Auf Nachfragen gibt der Mann etwas zögerlich zu, seine Frau habe seit längerer Zeit ein Verhältnis mit ihrem Chef. Seit etwa zwei Jahren wisse er davon. „Ich habe die Beziehung stillschweigend geduldet. Ich wollte meine Frau nicht verlieren.“

  • andauernder belastender Schmerz in einem Körperteil, der von den Betroffenen oft als „quälend“, „grässlich“, „unerträglich“ etc. beschrieben wird

  • Dauer: mindestens sechs Monate

  • am häufigsten betroffen: Wirbelsäule, manchmal auch Kopf oder Unterleib

  • Das erste Auftreten des Schmerzes steht meist in Verbindung mit einem emotionalen Konflikt oder einer psychosozialen Belastung (in unserem Fall tritt der Schmerz zum ersten Mal auf, als er von der Beziehung seiner Frau mit ihrem Chef erfährt).

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4)
  • Eine 52-jährige in Scheidung lebende Sekretärin hat seit drei Monaten Schmerzen im Lendenwirbelbereich, ein Druckgefühl auf der Brust und Muskelschmerzen am ganzen Körper, sodass jede Bewegung weh tut. Wenn sie sich hinlegt, sagt sie, werden die Schmerzen zwar besser, aber sie habe dadurch Einschlafprobleme und wache durch die Schmerzen schon früh am Morgen auf. „Mein ganzer Körper fühlt sich müde und ausgelaugt an“, meint sie und ergänzt: „Erst wenn ich gegen Mittag etwas mehr in die Gänge komme, geht es mir mit den Rücken- und Muskelschmerzen ein wenig besser.“ Sie fühlt sich durch ihre Schmerzen so sehr belastet, dass ihr das Essen nicht mehr schmeckt, sie ihre zwei geliebten Enkelkinder nicht mehr besucht und sich in letzter Zeit nur schwer konzentrieren kann. Sie war mehrmals bei verschiedenen Ärzten. Eine körperliche Ursache war nicht zu finden.

  • Die Rückenschmerzen, das Druckgefühl auf der Brust und die Muskelschmerzen am ganzen Körper sind andauernd vorhanden, wechseln also nicht wie bei der Somatisierungsstörung.

  • Es besteht auch kein quälender Schmerz in einem Körperteil wie bei der somatoformen Schmerzstörung.

  • Die Beschwerden dauern seit drei Monaten an, erfüllen also nicht die Kriterien einer Somatisierungsstörung (mindestens zwei Jahre) oder einer somatoformen Schmerzstörung (mindestens sechs Monate).

  • Stattdessen haben wir diverse Symptome, die auf eine depressive Episode hinweisen: Müdigkeit, Schlafstörungen, Früherwachen, Langsam-in-die-Gänge-kommen, Konzentrationsprobleme, Verlust an Freude und Interesse (Enkelkinder!).

Larvierte/somatisierte Depression (F32.8: Sonstige depressive Episoden)

Prüfungsprotokoll 16

FALLGESCHICHTE

Eine 41-jährige Floristin kommt in die Praxis und klagt über starke Schmerzen im Rücken und in den Armen und Beinen seit etwa drei Jahren. Mit ihren Beschwerden fällt es ihr schwer, die Arbeit im Blumengeschäft weiterhin auszuüben. Zu Hause, meint sie, sei alles eigentlich in Ordnung. Sie habe drei Kinder, einen Jungen mit 14 undzwei Mädchen mit 11 und 16 Jahren. Die Kinder hätten oft keine Lust, sich alleine um den Haushalt zu kümmern. Vor drei Jahren wurde sie von ihrem Mann geschieden. „Er hat mich nach 18 Jahren Ehe einfach sitzengelassen“, sagt sie. Untersuchungen beim Orthopäden, Internisten und Neurologen haben nichts ergeben. Der Orthopäde meinte nur, dass der Rücken altersbedingte Abnutzungserscheinungen aufweise. Auf Anraten ihres Hausarztes ist sie nun bei Ihnen. „Der Arzt vermutet etwas Psychisches, aber ich bin doch nicht verrückt, ich bilde mir die Schmerzen doch nicht ein. Trotzdem bin ich jetzt nun mal hier bei Ihnen.“

Was sind Ihre differenzialdiagnostischen Überlegungen? Wie sprechen Sie konkret mit der Frau?
Ich nehme ihre Beschwerden ernst und gebe ihr zu verstehen, dass ich ihre Belastung durch Kinder, Haushalt und Beruf nachvollziehen kann. Ich frage sie auch, ob es Möglichkeiten einer Hilfe im Haushalt gibt – eine Oma oder evtl. sogar eine Haushaltshilfe.
Wo findet die Frau denn eine Haushaltshilfe?
Bei der Agentur für Arbeit, denke ich.
Jetzt mal psychotherapeutische Überlegungen – in welche Richtung geht ihre Diagnose?
Die Frau hat Schmerzen im Rücken und in den Armen und Beinen. Die Schmerzen sind in einem Organ oder Körperteil andauernd vorhanden. Meine Diagnose wäre „somatoforme Schmerzstörung“.
Die Frau hat doch Schmerzen an verschiedenen Stellen des Körpers – könnte es sich da nicht um eine Somatisierungsstörung handeln?
Bei einer Somatisierungsstörung hätte die Frau häufig wechselnde Beschwerden in ganz verschiedenen Organen oder Körperstellen, das ist hier nicht der Fall. Eine Belastung der Wirbelsäule strahlt häufig in die Arme und Beine aus, das findet sich oft bei der somatoformen Schmerzstörung. Außerdem haben wir hier einen konkreten Auslöser für die Schmerzstörung – die Trennung und Scheidung vom Ehemann.
Kann man bei der Scheidung von einem Trauma sprechen?
Nein! Da müsste die Frau Albträume haben oder Flashbacks, und sie würde unter Schreckhaftigkeit oder Depressionen leiden.
Gut, dass Sie hier eine klare Unterscheidung treffen. Der Begriff „Trauma“ wird heute oft vorschnell verwendet. Aber nun zu etwas anderem: Was wäre denn, wenn die Frau berichtet, dass sie manchmal eine Art von „Rieseln“ in ihren Armen verspürt oder ihre Beine als „nicht zu ihr gehörig“ erlebt?
Das wäre evtl. ein Beispiel für Zönästhesien. Das sind Leibhalluzinationen, die man normalerweise mit der Schizophrenie in Verbindung bringt.
Zurück zu der Frau mit der somatoformen Zönästhesie Schmerzstörung – wie gehen Sie jetzt therapeutisch vor?
Mittel der Wahl ist die kognitive Verhaltenstherapie.
Wie funktioniert die?
Zunächst gilt es herauszufinden, welche Gedanken die Frau mit den Schmerzen verbindet. Ich könnte mir vorstellen, dass die Frau ein Schmerztagebuch führt über Situationen, in denen die Schmerzen besonders stark sind. Da wäre es wichtig herauszufinden, welche Gedanken sie hierbei hat. In einem zweiten Schritt wird sie versuchen, mithilfe des Therapeuten diese negativen Kognitionen zu verändern, um sie dann im Alltag einzuüben.
Was käme sonst noch in Frage?
Da es einen engen Zusammenhang gibt zwischen der Scheidung und ihren Schmerzen, könnte man der Frau helfen, die Trennungssituation und die daraus resultierende Überlastung mit Beruf, Haushalt und Kindern in den Mittelpunkt der Therapie zu rücken – die Gesprächs- und Focusingtherapie wäre hier gut geeignet. Ich würde die Frau bewusst in ihre Wirbelsäule und auch in die Arme und Beine hineinspüren lassen und sie dann fragen, welche Emotionen sie hierbei wahrnehmen kann: Wut? Schmerz? Trauer? Oder auch, was ihr die schmerzenden Arme und Beine gerne sagen möchten. Wenn sie ihre Emotionen wahrnehmen und verbal äußern kann, braucht der Körper sie nicht mehr über den Schmerz zum Ausdruck bringen.
Wie sieht es mit Medikamenten aus?
Natürlich wäre an Analgetika zu denken, aber langfristig besteht hier die Gefahr der Abhängigkeit.
Was könnte man noch geben?
Schwierig für mich zu sagen: Wenn depressive Elemente stärker wären, könnte man auch an Antidepressiva denken.
Nur dann?
Ich bin kein Mediziner, aber ich habe gelesen, dass Antidepressiva bei chronischen Schmerzen die Schmerzwahrnehmung bzw. die Schmerzweiterleitung im Gehirn beeinflussen. Die Schwelle des Schmerzempfindens wird, soviel ich weiß, dadurch erhöht.
Richtig. Bei einem chronischen Schmerzsyndrom können Antidepressiva „Wunder wirken“. Was machen Sie noch?
Sicherlich ist hier Psychoedukation sehr wichtig – über den Zusammenhang von Körper und Psyche aufklären; auch, dass uns der Körper oft Signale sendet, die wir verstehen sollten: In ihrem Falle könnte ich ihr helfen, die Signale ihres Körpers zu deuten und entsprechend darauf zu reagieren.

Körpersymptome mit Schwerpunkt „Herzbeschwerden“

Da $Panikstörung, anhaltend $Herzangstsyndrom $Angina pectoris nervosa unser $Somatoforme autonome Funktionsstörung der Herzkranzgefäße Herz sehr sensibel auf unser emotionales Befinden reagiert, ist es ganz natürlich, dass sich bei $Somatoforme autonome Funktionsstörung des Herzens kurzzeitigen Belastungssituationen, aber auch bei Konflikten oder psychischen Störungen unser Herz „meldet“. Herzbezogene Symptome finden sich deshalb bei ganz vielen psychischen Störungen, von denen hier die wichtigsten aufgeführt sind.

Körpersymptome mit Schwerpunkt „Herzbeschwerden“. Herzangstsyndrom Herzangstsyndrom Herzangstsyndrom Angina pectoris nervosa Angina pectoris nervosa Angina pectoris nervosa #F45.30 #F45.30 #F45.30 #F45.30 #F45.30 #F45.30 #F45.2 #F45.2 #F45.2 #F41.0 #F41.0 #F41.0

Tab. 2.16
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Walter F. (55) kommt in die Praxis, weil er nach dem Tod seiner Mutter mehrmals einen Herzanfall hatte mit Herzschmerzen, Zittern, Erstickungsgefühlen, Stechen und Brennen an der Herzspitze, einem ziehenden Schmerz im linken Arm und der panikartigen Angst, an einem Herzinfarkt zu sterben. Seitdem ist die Angst sein ständiger Begleiter. Mehrere konsultierte Ärzte – auch Kardiologen – fanden keinen körperlichen Befund: Nach Ansicht der Mediziner ist sein Herz gesund.

  • Walter F. hat Panikattacken, wobei die anfallsartig auftretenden Symptome stark herzbezogen erlebt werden – im Unterschied zu den Panikattacken bei der Panikstörung oder bei Phobien.

  • Die Symptome werden vom Patienten so empfunden, „als beruhten sie auf der körperlichen Erkrankung eines Organs“ (hier des Herzens).

  • Das Organ ist „weitgehend vegetativ innerviert“ (es handelt sich um eine Störung des vegetativen, also autonomen Nervensystems), deshalb der Überbegriff „somatoforme autonome Funktionsstörung“.

  • Häufige Auslöser: Tod eines nahe stehenden Menschen durch Herzinfarkt, Trennungserlebnisse etc.

  • Die Betroffenen glauben den Ärzten nicht und konsultieren in der Regel diverse Spezialisten.

  • Die Erkrankung wird auch als „Herzangstsyndrom“ bezeichnet.

  • Frühere Bezeichnung hierfür: „Herzneurose“

Somatoforme autonome Funktionsstörung des Herzens(F45.30)
früher:
Herzneurose, Herzangstsyndrom
  • Eine 36 Jahre alte Frau hat seit drei Monaten fast täglich Anfälle mit Herzrasen, Schwindel, Atemnot, Stechen in der Brust, Schwäche in den Beinen und Zittern und Kribbelgefühle am ganzen Körper. Die Anfälle treten ohne erkennbaren Anlass auf, dauern meist nicht länger als 15 Minuten und sind mit Todesangst verbunden. Besuche bei verschiedenen Ärzten erbrachten keinen körperlichen Befund.

  • typische Symptome einer Panikstörung

  • ohne erkennbaren Anlass auftretende Panikattacken mit diversen hierfür charakteristischen Symptomen, die sich nicht nur auf das Herz beziehen (Zittern, Kribbelgefühle, Schwäche in den Beinen etc.). Näheres zur Symptomatik 2.3.1

Panikstörung oder Herzneurose?
  • Im US-amerikanischen Diagnosehandbuch DSM-IV gibt es kein Herzangstsyndrom.

  • Die somatoforme autonome Funktionsstörung des Herzens ist dort eine Unterform der Panikstörung.

  • Bei Recherchen im Internet und in US-amerikanischen Filmen oder Büchern finden Sie deshalb eine Diagnose, die nicht mit der in der ICD-10 übereinstimmt.

Panikstörung (F41.0)
  • Ein 52-jähriger leitender Angestellter leidet seit etwa einem halben Jahr in gewissen Abständen an einer Enge in der Brust mit massiven Schmerzen und Missempfindungen im Herzbereich, die vom Brustbein in den linken Arm ausstrahlen und ihm große Angst machen. Die Schmerzen lassen sich durch Ruhe nicht lindern und dauern manchmal mehrere Stunden an. Er erscheint in der Praxis, weil das Belastungs-EKG eines Internisten und eine eingehende Untersuchung in einem Herzzentrum ohne Befund blieben. „Mein Hausarzt meinte, die Herzschmerzen könnten psychisch bedingt sein und hat mich zu Ihnen geschickt. Aber psychisch ist mit mir alles in Ordnung, denke ich.“

  • typische Symptome einer „Angina pectoris“ ohne körperlichen Befund

  • Eine emotionale Dauerbelastung, Arbeitsstress oder auch eine nicht lösbare Konfliktsituation können zu einer psychisch bedingten Verengung der Herzkranzgefäße führen, die durch das vegetative bzw. autonome Nervensystem verursacht wird. Die Symptomatik ähnelt der einer „echten“ Angina pectoris, die durch eine körperlich bedingte Verengung der Herzkranzgefäße (z. B. durch Arteriosklerose) verursacht wird.

  • Die Enge in der Brust (lat. „angina pectoris“), die massiven Herzschmerzen und das Ausstrahlen in den linken Arm sind typische Symptome einer Angina pectoris.

  • Allerdings dauert ein „echter“ Angina-pectoris-Anfall nur 2–20 Minuten. Er tritt fast nur bei körperlicher oder seelischer Belastung auf. Die Beschwerden verschwinden innerhalb von wenigen Minuten, wenn sich der Betroffene ausruht oder ein Nitropräparat einnimmt.

  • Bei einer psychogenen Angina pectoris (früher: „Angina pectoris nervosa“) dauern die Symptome nicht nur ein paar Minuten, sondern Stunden, manchmal sogar Tage an und lassen sich nicht durch Ruhe lindern.

Somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems (F45.30)
früher: Angina pectoris nervosa
  • Eine junge Frau (24) kommt in die Praxis, weil sie es mit ihrem Freund (26) kaum mehr aushält. „Er ist überzeugt davon, einen Herzfehler zu haben und als Folge davon demnächst einen Herzinfarkt zu erleiden. Seit inzwischen sechs bis acht Monaten misst er mehrmals am Tag seinen Puls, horcht auf sein Herz und vermeidet jede sportliche Betätigung – dabei sind wir vor zwei Jahren noch regelmäßig mit unseren Mountainbikes durch die Wälder gefahren. Mehrmals schon musste ich den Notarzt oder sogar die Sanitäter rufen: Jedes Mal war die Diagnose: ‚Sein Herz ist gesund.‘ Doch er ist von seiner Krankheit überzeugt – das belastet unsere Beziehung sehr.“

  • Symptome einer Hypochondrie: Der Freund hat zwar ständig Angst um sein Herz, aber er hat keine massiven Angstanfälle.

  • Die beharrliche Beschäftigung mit der Möglichkeit, einen Herzinfarkt zu erleiden, führt zu einer übertriebenen Beschäftigung mit normalen körperlichen Phänomenen und als Folge davon zu körperlichen Leiden und einer Beeinträchtigung des alltäglichen Lebens.

  • Er ist von seiner „Krankheit“ überzeugt und weigert sich, den Untersuchungsergebnissen der Ärzte zu glauben.

  • Die Störung dauert mindestens sechs Monate an.

Hypochondrische Störung (F45.2)

Prüfungsprotokoll 17

FALLGESCHICHTE

Variante 1: Ein 54-jähriger selbstständiger Elektriker kommt in Begleitung seiner Frau in Ihre Praxis. Er berichtet über wiederholte Beschwerden im Bereich des Herzens – einem Druck auf der Brust, Atemprobleme, Herzstolpern und Herzjagen, vor allem, wenn er joggt oder im Garten arbeitet. „Dann spüre ich mein Herz, wie es bis zum Hals schlägt, bekomme Atemprobleme, einen Druck auf der Brust. Ja, und dann kommt die Angst, einen Herzinfarkt zu bekommen. Wenn die Angst kommt, kann ich keinen klaren Gedanken mehr fassen, spüre nur noch das Pochen des Herzens, die Atemnot, den Druck auf der Brust. Mehrmals hat meine Frau den Notarzt gerufen, dreimal hat man mich in die Klinik gefahren und untersucht – immer ohne Befund. Das Joggen habe ich inzwischen ganz aufgegeben, und die Gartenarbeit überlasse ich größtenteils meiner Frau.“ Losgegangen ist alles vor vier Jahren, als der damals 50-Jährige beim Arbeiten einen Stromschlag erlitt und mit Herzbeschwerden in die Klinik kam. Seit dieser Zeit schläft er schlecht, fühlt sich erschöpft und energielos und hat zu nichts mehr Lust: Das Kegeln hat er aufgegeben, ebenso seine wöchentliche Skatrunde. Die Beziehung zu seiner Frau und seinen zwei Kindern ist inzwischen sehr problematisch geworden: „Er läuft oft wie geistesabwesend herum, nimmt nicht mehr Anteil am Leben seiner Kinder und hat kein Interesse mehr, mit mir zu schlafen“, meint seine Frau. „Bitte helfen Sie uns. So kann das nicht weiter gehen.“

An was denken Sie differenzialdiagnostisch?
$Depressive Störung, bei Hypochondrie Auffällig ist für mich zunächst die Herzsymptomatik: Nach dem $Hypochondrische Störung Stromschlag hat der Mann offensichtlich Angst, dass sein Herz dadurch Schaden erlitten hat. Trotz diverser ärztlicher Untersuchungen bleibt die Angst vor einem Herzinfarkt. Typischerweise verstärken sich die Symptome bei körperlicher Belastung – im Gegensatz zur Herzangstneurose, wo die Symptome eher in einer Ruhephase auftreten. Der Mann hat offensichtlich eine hypochondrische Störung, die sich in diesem Fall auf das Herz bezieht.
Was sonst noch fällt Ihnen bei diesem Fall auf?
Die Schlafprobleme, die Erschöpfung, der Verlust von Freude und Interesse – er geht nicht mehr zum Kegeln, hat seine Skatrunde aufgegeben –, das sind deutliche Hinweise auf ein depressives Syndrom. Auch die Probleme im familiären Bereich gehen in diese Richtung.
Und Ihre Diagnose?
Der Mann hatte anfangs sicher eine Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion, die dauert aber nicht vier Jahre an. Auch für eine depressive Episode ist der Zeitraum zu lang, normalerweise müsste es da zwei oder mehr Episoden mit ausgeprägter Symptomatik geben, die sich mit relativ gesunden Phasen abwechseln. Und für eine Dysthymia sind die Symptome in meinen Augen zu stark ausgeprägt. Allerdings leiden viele Menschen mit Hypochondrie als Begleitsymptom oft unter mehr oder weniger ausgeprägten depressiven Verstimmungen, die – wie in unserem Falle – für die Betroffenen und ihr Umfeld zu einer großen Belastung werden können.
Wie gehen Sie in diesem Fall therapeutisch vor?
Angesichts der schwierigen familiären Situation wäre eine medikamentöse Behandlung durch Antidepressiva – ich denke hier an Serotonin-Wiederaufnahmehemmer – sinnvoll. Die helfen auch gegen die Ängste. Ich werde den beiden erklären, dass für die Gabe von Medikamenten ein Psychiater zuständig ist und den Mann motivieren, sich dort helfen zu lassen. Wenn es ihm dann besser geht, ist an Psychotherapie zu denken.
Behandeln Sie den Mann mit Ihrer Therapie?
Nein. Der Mann hat ja ständige Gedanken an Krankheit – die kognitive Verhaltenstherapie ist hier sicherlich sinnvoll, evtl. kombiniert mit Biofeedback und der Ermutigung, sich körperlich wieder mehr zu betätigen, sodass er erkennt, dass ein erhöhter Puls oder ein pochender Herzschlag eine normale Reaktion des Körpers darstellen.

Prüfungsprotokoll 18

FALLGESCHICHTE

Variante 2: Ein 54-jähriger selbstständiger Elektriker kommt in Ihre Praxis. Er berichtet über sich wiederholende Angstanfälle mit massiven Herzschmerzen, die in den linken Arm ausstrahlen, einem Stechen und Brennen in der Mitte der Brust, Zittern, Erstickungsgefühlen verbunden mit der panikartigen Angst, an einem Herzinfarkt zu sterben. Wenn er joggt, im Garten arbeitet oder sich sonst wie körperlich anstrengt, geht es ihm gut. Sobald er allerdings zur Ruhe kommt, für sich alleine ist oder seine Mutter besucht, tauchen die Beschwerden wieder auf. Er war schon einmal bei einem Internisten, aber der hat nichts gefunden. Mehrmals wurde er mit Verdacht auf Herzinfarkt in die Klinik gefahren, doch das Ergebnis war immer dasselbe: kein organischer Befund. Losgegangen ist alles, als er vor 15 Jahren einen Stromschlag erlitt und mit Herzbeschwerden in die Klinik kam. Er wurde als gesund entlassen, doch seitdem hat er immer wieder Herzanfälle mit Todesangst. Im Explorationsgespräch stellt sich heraus, dass sein Vater vor 20 Jahren an einem Herzinfarkt starb. Der Vater war damals 52 Jahre alt. Der Elektriker hatte sich damals viel um die Mutter gekümmert. Jetzt kommt er selbst allmählich in das Alter, in dem sein Vater an einem Infarkt starb, meint er. Die Beziehung zu seiner Frau und seinen zwei Kindern ist inzwischen sehr problematisch geworden: „Er läuft oft wie geistesabwesend herum, nimmt nicht mehr Anteil am Leben seiner Kinder und hat kein Interesse mehr, mit mir zu schlafen“, meint seine Frau. „Bitte helfen Sie uns. So kann das nicht weiter gehen.“

$Herzangstsyndrom An was denken Sie $Somatoforme autonome Funktionsstörung des Herzens differenzialdiagnostisch?
Der Mann hat Panikattacken, die er stark $Herzneurose\t \"Siehe Herzangstsyndrom herzbezogen erlebt und die mit Todesangst verbunden sind. Die Symptome treten nicht bei großer Belastung auf, sondern wenn sein Körper zur Ruhe kommt. Der Mann hat ziemlich sicher eine Herzneurose.
Die heißt heute anders. Wie ist die Bezeichnung nach ICD-10?
Somatoforme autonome Funktionsstörung des kardio-vaskulären Systems: Ärzte sprechen in diesem Zusammenhang häufig auch von einem Herzangstsyndrom.
Inwieweit unterscheidet sich eine normale Panikattacke von der Symptomatik eines Herzangstsyndroms?
Bei einer Panikattacke haben wir zahlreiche Symptome von Angst, von denen viele nicht direkt mit dem Herzen zu tun haben, z. B. Zittern, Sprachlosigkeit, Schwächegefühl, Übelkeit, Hyperventilation, Gefühllosigkeit, Hitzewallungen, Kälteschauer, Derealisation etc. Im Zusammenhang damit finden sich auch einige Herzsymptome. Beim Herzangstsyndrom hingegen werden die anfallsartig auftretenden Symptome stark herzbezogen erlebt. Im Vordergrund stehen Herzrasen (120–160 Herzschläge pro Minute), unregelmäßiger Herzschlag (Extrasystolen), Blutdrucksteigerung, Brennen und Hitzegefühl an der Herzspitze, Stiche, Schmerzen oder Ziehen im (linken) Brustbereich oder im linken Arm, begleitet von zusätzlichen Angstsymptomen, die jedoch nicht im Vordergrund stehen. In unserem Fall gibt es einige für das Herzangstsyndrom typische Auslöser: das Gefühl von Alleinsein, Gedanken an die alleinstehende Mutter, die Erinnerungen an den Herztod des Vaters wachrufen. Und den Tod des Vaters durch Herzinfarkt in einem Alter, in das er jetzt auch kommt.

ACHTUNG

Panikstörung? Herzangstsyndrom? Oder Hypochondrie?

  • Bei der Panikstörung (F41.0) finden sich nicht vorhersehbare Panikattacken mit den dafür typischen Angstsymptomen verschiedenster Art wie z. B. Zittern, Sprachlosigkeit, Hitzewallungen, Schwächegefühl. Herzsymptome sind häufig beteiligt, stehen jedoch nicht an erster Stelle.

  • Beim Herzangstsyndrom werden die anfallsartig auftretenden Symptome stark herzbezogen erlebt. Vor allem das Brennen an der Herzspitze oder die Schmerzen im linken Brustbereich bzw. Arm werden als extrem bedrohlich erlebt. In der ICD-10 steht diese Erkrankung an ganz anderer Stelle als die Panikstörung: unter den Somatoformen autonomen Funktionsstörungen (F45.3), hier des Herzens bzw. des kardiovaskulären Systems.

  • Davon zu unterscheiden ist eine Form der hypochondrischen Störung , bei der die Betroffenen Angst vor einem Herzanfall haben, jedoch nie oder nur selten einen massiven psychogenen Herzanfall erleiden. Typisch sind übertriebene Kontrollen wie häufiges Pulszählen und Blutdruckmessen. Das ständige Vergewissern der Herzfunktion führt zu einem abnormen Herzbewusstsein und verstärkt die hypochondrische Angst.

Was fällt Ihnen sonst noch bei diesem Fall auf?
Die Schlafprobleme, die Erschöpfung, der Verlust von Freude und Interesse: Er geht z. B. nicht mehr zum Kegeln und hat seine Skatrunde aufgegeben – das sind deutliche Hinweise auf ein depressives Syndrom. Auch die Probleme im familiären Bereich gehen in diese Richtung.
Wie gehen Sie in diesem Fall therapeutisch vor?
Angesichts der schwierigen familiären Situation wäre eine medikamentöse Behandlung durch Antidepressiva sinnvoll. Diese helfen auch gegen die Ängste. Ich werde den Mann motivieren, sich von einem Psychiater helfen zu lassen. Wenn es ihm dann besser geht, ist an Psychotherapie zu denken.
Dem Mann geht es inzwischen besser. Wie gehen Sie hier mit Ihrer Therapie vor?
Ein Herzangstsyndrom ist ein klassisches Störungsbild für die kognitive Verhaltenstherapie: krankmachende Gedanken erkennen, diese umstrukturieren und die Erkenntnisse im Alltag einüben. Ich würde den Mann zunächst das Zusammenspiel von Psyche und Körper psychoedukativ erklären und supportiv arbeiten. Um ihn zu einer Verhaltenstherapie zu motivieren, werde ich ihm die Grundprinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie erklären und ihn dann an einen Verhaltenstherapeuten verweisen.

Konversionsstörungen

$Dissoziative Störung, Schwindel $Dissoziative Störung, Lähmung $Dissoziative Störung, Krampfanfälle $Dissoziative Störung, Blindheit $Depressive Episode, mit psychotischen Symptomen Eine $Konversionsstörung $Manie mit psychotischen Symptomen psychische $Wahnhafte Depression Störung, die einen Konflikt oder eine psychische Belastung nicht $Wahnhafte Manie durch Angst, Depression oder Aggression zum Ausdruck $Wochenbettpsychose bringt, sondern sie in ein Körpersymptom „umwandelt“, heißt in der Sprache der Psychiatrie „Konversionsstörung“ oder „Konversionssyndrom“ (von lat. „convertere“: umwandeln). Beim Konversionssyndrom gibt es keinen körperlichen Befund. Die Störung steht Konversionsstörung meist in enger zeitlicher Verbindung mit einem belastenden Erlebnis oder einem emotionalen Konflikt. Die Körpersymptome haben hierbei meist symbolischen Ausdruckscharakter. Sie verkörpern oft die laienhaften Vorstellungen der entsprechenden Erkrankung (z. B. einer Lähmung oder eines Krampfanfalls).
Die Konversionsstörung ist heute eine Unterform der dissoziativen Störungen, bei denen neben somatischen Symptomen auch Störungen von Gedächtnis und Wahrnehmung aufgelistet sind. Da es in dieser Lerneinheit um körperliche Symptome geht, finden sich in der Folge nur dissoziative Störungen, die mit somatischen Symptomen oder Ausfällen gekoppelt sind.

Konversionsstörungen. Dissoziative Bewegungsstörung Dissoziative Bewegungsstörung #F44.5 #F44.5 #F44.4 #F44.4 #F44.4 #F44.4 #F44.4 #F44.4 #F44.4 #F44.4 #F34.1 #F34.1

Tab. 2.17
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Eine 34-jährige Frau lebt alleine mit ihrer fünfjährigen Tochter. Der Vater des Kindes hat sie kurz nach der Geburt verlassen. Seither lebt sie etwas zurückgezogen, fühlt sich manchmal niedergeschlagen, hat öfter Schwierigkeiten mit dem Schlafen. Um sich und ihre Tochter „durchzubringen“, arbeitet sie seit zwei Jahren als Sekretärin in einem Großraumbüro. Seit einigen Wochen verspürt sie immer wieder ein Kribbeln, manchmal auch ein Taubheitsgefühl in den Fingern. Und vor etwa einer Woche hat es ihr auf dem Weg zur Arbeit die Beine weggezogen und sie ist mit extremen Schwindelgefühlen wie ohnmächtig zusammengebrochen.

  • teilweiser Verlust der Bewegungsfähigkeit von Teilen des Körpers (hier: der Hände), die normalerweise der willkürlichen Muskelkontrolle unterliegen

  • kein Nachweis einer körperlichen Krankheit, die den Verlust der Bewegungsfähigkeit erklären könnte

  • Die Störung steht im Zusammenhang mit einer belastenden Auslöse- oder Lebenssituation.

  • Die Symptome haben einen „symbolischen Ausdruckscharakter“:

    • Auf dem Weg zur Arbeit zieht es der Frau die Beine weg, sie bricht zusammen → sie ist so überlastet, dass sie nicht mehr in die Arbeit will oder kann.

    • Sie verspürt ein Kribbeln oder ein Taubheitsgefühl in den Fingern → auf diese Weise kann sie nicht mehr am Computer schreiben.

  • Zweitdiagnose wahrscheinlich: Dysthymia (leichte depressive Symptomatik, länger als zwei Jahre andauernd)

  • Differenzialdiagnostisch sollte durch einen Neurologen geklärt werden, ob nicht eine MS oder eine Hirnerkrankung als Ursache für die Symptome auszumachen ist.

Dissoziative Bewegungsstörung (F44.4)
früher: Konversionsstörung
Zweitdiagnose:
Dysthymia (F34.1)
  • Eine 19-jährige Schülerin lebt noch bei ihren Eltern. Sie kommt in Begleitung ihrer besorgten Mutter in die Praxis, weil sie ihre Fäuste nicht mehr öffnen kann. Vor drei Tagen sei sie morgens mit geballten Fäusten aufgewacht – seitdem könne sie die Fäuste nicht mehr öffnen. Sie war bereits beim Neurologen, der konnte nichts feststellen. Im Anamnesegespräch stellt sich heraus, dass der Vater seit Jahren alkoholabhängig ist.

  • teilweiser Verlust der Bewegungsfähigkeit von Teilen des Körpers (hier: der Hände), die normalerweise der willkürlichen Muskelkontrolle unterliegen

  • kein Nachweis einer körperlichen Krankheit, die den Verlust der Bewegungsfähigkeit erklären könnte

  • Die Störung steht in Zusammenhang mit einer belastenden Auslösesituation (hier wohl ein Konflikt mit dem Vater, gegen den die Tochter sich mit Fäusten wehren möchte). Die Symptome haben in diesem Zusammenhang „symbolischen Ausdruckscharakter“.

  • Die Symptome verschwinden meist nach einigen Tagen oder Wochen von selbst.

Dissoziative Bewegungsstörung (F44.4)
früher: Konversionsstörung
  • Die 16-jährige Hauptschülerin Christiane kommt auf Veranlassung des Hausarztes in Begleitung ihrer Mutter in die Praxis. Die Mutter berichtet, Christiane sei vor etwa sechs Wochen plötzlich vor der Haustür zusammengebrochen und habe dabei mit den Armen und Beinen seltsame krampfartige Bewegungen ausgeführt. Dies sei in der Folge noch dreimal passiert. Christiane ergänzt, sie spüre vor dem Anfall eine Art „Wegdriften“, dann liege sie am Boden und mache mit den Armen und Beinen seltsame, krampfartige Bewegungen, die sie willentlich nicht steuern könne. Im Explorationsgespräch zeigt sich, dass Liliane in der Schule gemobbt und gehänselt wird. Dem ersten Anfall ging eine Situation voraus, in der eine Gruppe von Jungen sexuell übergriffig wurde. Seitdem ist sie nicht mehr zur Schule gegangen. Mehrmals hat sie versucht, wieder den Unterricht zu besuchen: Jedes Mal bekam sie einen ähnlichen Anfall.

  • plötzliche und unerwartete krampfartige Bewegungen, die an epileptische Anfälle erinnern

  • im Gegensatz zu einem epileptischen Anfall: kein Bewusstseinsverlust, stattdessen ein tranceartiger Zustand

  • im Gegensatz zu einem epileptischen Anfall: kein Zungenbiss, keine Urininkontinenz, keine Verletzungen aufgrund des Sturzes

  • Die Anfälle stehen in enger zeitlicher Verbindung mit einem Trauma oder einem unlösbaren Konflikt (hier: Mobbing, sexuelle Übergriffe).

Dissoziative Krampfanfälle (F44.5)(Konversionsstörung mit Anfällen, psychogener Krampfanfall)
  • Ein 24-jähriger Tunesier kommt mit einem Arbeitskollegen in die Praxis, weil er seit acht Tagen völlig blind ist. Er kommt auf Anraten seines Neurologen, der keine körperliche Verursachung feststellen kann: Die Pupillen ziehen sich bei Licht zusammen, trotzdem kann der Mann nicht mehr sehen. Der Mann ist vor zehn Jahren aus Tunesien ausgewandert, mit dem Ziel, hier in Deutschland viel Geld zu verdienen und so die kranke Mutter zu unterstützen. Doch er fand keine gutbezahlte Arbeit, geriet auf die schiefe Bahn und vergaß, was er seiner Mutter versprochen hatte. Vor kurzem erhielt er die Nachricht von ihrem Tod. Verzweifelt und mit Tränen in den Augen wiederholte er immer wieder die Worte: „Ich kann sie nie mehr sehen.“

  • vollständiger Verlust des Sehens (psychogene Blindheit)

  • kein Nachweis einer körperlichen Krankheit, die den Verlust des Sehens erklären könnte

  • Die Störung steht im Zusammenhang mit dem Tod der Mutter, die der Mann nun „nie mehr sehen kann“. Wie im vorherigen Fall hat das Symptom symbolischen Ausdruckscharakter.

  • Die Symptome verschwinden meist nach einigen Tagen oder Wochen von selbst.

  • Ein Bewusstmachen des Zusammenhangs von Körper und Psyche kann hier hilfreich sein.

Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung (F44.4)
früher: Konversionsstörung(psychogene Blindheit)
  • Ein 52-jähriger in Trennung lebender Mann leidet seit Jahren an Schwindel und hat deshalb schon diverse Spezialisten aufgesucht – immer ohne Befund. Seit etwa einer Woche sind seine Schwindelanfälle so massiv geworden, dass er sein Gleichgewicht nicht mehr halten kann und schon zweimal gestürzt ist. Auf Nachfragen erzählt er, seine Ehe sei immer schon sehr schwierig gewesen. Inzwischen lebe er in Trennung. Vor einer Woche sei seine Frau zusammen mit dem zwölfjährigen Sohn wieder bei ihm eingezogen mit den Worten: „Bis wir eine neue Wohnung gefunden haben, bleiben wir hier. Das Haus ist doch groß genug für uns alle.“

  • Der Schwindel steht in engem Zusammenhang mit einer Konflikt- und Belastungssituation.

  • Medizinisch gibt es keine erkennbare Ursache für den Schwindel.

  • Schwindel ist ein Symptom von Dissoziation bei Angst, z. B. im Zusammenhang mit einem Schock oder einer Belastungssituation.

Dissoziativer Schwindel (dissoziative Bewegungsstörungen)(F44.4)

Prüfungsprotokoll 19

FALLGESCHICHTE

Eine 22-jährige junge Frau bittet Sie wegen ihrer Schwester Nathalie um Hilfe. „Nathalie wollte vor sechs Tagen zu mir ‚Guten Morgen‘ sagen, brachte aber keinen Ton heraus. Sie konnte einfach nicht mehr sprechen! Meine Eltern haben sie sofort in die Klinik gebracht: Alle Untersuchungen (inklusive einer Computertomografie und einer Entnahme von Nervenwasser) blieben ohne Befund. Seitdem kommuniziert Nathalie mit mir über Zettel. Schauen Sie, auf dem hier steht: ‚Bin mit Albtraum aufgewacht. Hatte Todesangst … Schock. Seitdem Sprachverlust. Kann nichts machen‘.“

$Aphonie, psychogene Was sind Ihre Gedankengänge zu dem Fall?
Mir fällt auf, dass die Schwester der Klientin von einem Augenblick zum $Konversionsstörung anderen ihre Sprache verloren hat. Ein Sprachverlust kann die Folge einer entzündlichen Hirnerkrankung sein, das ist es hier aber nicht. Offensichtlich handelt es sich um einen psychisch Sprachverlust bedingten Sprachverlust. Die ICD-10 spricht in diesem Zusammenhang von einer „psychogenen Aphonie“. Sie findet sich als Sonderfall unter den dissoziativen Störungen.
Wo genau?
Unter den dissoziativen Störungen der Bewegung.

Merke

Sprachverlus t zählt nach ICD-10 zu den „Dissoziativen Bewegungsstörungen“(F44.4).

Wieso das?
Die Muskelbewegungen der Sprechwerkzeuge unterliegen normalerweise der willkürlichen Kontrolle. Bei einem Schock, einem nicht lösbaren Konflikt oder einer subjektiv empfundenen Gefahrensituation kann es zu einer kurzzeitigen Lähmung der Sprechwerkzeuge kommen. In seltenen Fällen kann z. B. ein Albtraum oder ein Flashback zu einem traumatischen Ereignis der Vergangenheit dissoziative Symptome auslösen.
Was sagen Sie der Schwester?
Ich erkläre ihr anhand von Beispielen aus dem Alltag, dass es einen Zusammenhang zwischen Körper und Psyche gibt; dass ein Symptom wie das ihrer Schwester normalerweise mit einer belastenden, manchmal auch einer traumatischen Situation zusammenhängt; dass ein Albtraum von den Betroffenen zunächst als real erlebt wird, sodass der Körper wie bei einem realen Trauma mit Angst und körperlichen Symptomen reagiert. Und auch wichtig: dass die Sprache wahrscheinlich nach einiger Zeit von selbst zurückkommen wird, wie dies bei dissoziativen Störungen in der Regel der Fall ist.
Gibt es noch etwas, was die junge Frau ihrer Schwester Nathalie ausrichten könnte?
Da es einen Auslöser für den Sprachverlust gibt, könnte ich Nathalie anbieten, ohne Sprache – über Zeichnen und Malen – die belastende Situation aufzuspüren, die sich hinter ihrem Traum und dem damit verbundenen Sprachverlust verbirgt. Das könnte die junge Frau ihrer Schwester ausrichten. Sollte Nathalie das Angebot annehmen und ich hierbei feststellen, dass sie häufig unter Albträumen, evtl. auch unter Flashbacks leidet, würde ich sie an einen Traumatherapeuten abgeben; dann leidet sie wohl an einer PTBS.

Prüfungsprotokoll 20

FALLGESCHICHTE

Eine 25-jährige Thailänderin hat vor knapp zwei Jahren in ihrer Heimat einen deutschen Urlauber kennen gelernt und ihn nach Deutschland begleitet. Inzwischen haben die beiden geheiratet. Das junge Paar lebt in einer Eigentumswohnung, die noch nicht abbezahlt ist. Um etwas Geld für die monatlichen Darlehensraten beizusteuern, geht sie in der Nachbarschaft putzen. Da ihr Mann kaum ausgeht und auf Bekanntschaften wenig Wert legt, hat sie bis jetzt keine sozialen Kontakte aufbauen können. Sie fühlt sich deshalb oft einsam. Schon seit Monaten fühlt sie sich müde und erschöpft und leidet an Schlafstörungen. Seit einiger Zeit klagt sie über ein Taubheitsgefühl in den Hände und eine Art Kribbeln in den Beinen. Neulich waren ihre Beine wie gelähmt, da ist sie in ihrer Wohnung zusammengebrochen. Nun kommt Sie in Ihre Praxis.

$Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion Was machen Sie mit der Patientin?
Das Taubheitsgefühl in den $Konversionsstörung Händen, das Kribbeln in den Beinen und das $Multiple Sklerose Zusammenbrechen könnten eine neurologische Ursache haben – ich bitte die Frau, sich von einem Neurologen durchchecken zu lassen.
Der Arzt findet nichts. Was sonst könnte der Patientin fehlen?
Das Kribbeln, das Taubheitsgefühl in den Händen und das Versagen der Beinmuskulatur lassen mich an eine dissoziative Störung denken.
Welche Formen der dissoziativen Störungen unterscheidet die ICD-10?
Da gibt es zunächst die dissoziativen Bewegungsstörungen, z. B. Lähmungen oder – wie in unserem Fall – die Unfähigkeit, ohne Hilfe zu stehen.
Sie haben hier etwas Wichtiges vergessen.
Ach ja, auch der Verlust der Sprache hat mit der Willkürmotorik zu tun. Ein psychisch bedingter Sprachverlust zählt ebenfalls zu den dissoziativen Bewegungsstörungen.
Gibt es in unserer Geschichte noch eine andere Form der dissoziativen Störungen?
Das Taubheitsgefühl und das Kribbeln sind offensichtlich die Folge eines Verlusts der normalen Hautempfindungen an den Händen und den Beinen. Sie finden sich in der ICD-10 unter den dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen. Daneben gibt es auch dissoziative Krampfanfälle, dann die dissoziative Amnesie, die dissoziative Fugue, den dissoziativen Stupor und die dissoziative Identitätsstörung.
Wie kann man sich die Entstehung der diversen dissoziativen Symptome in unserer Geschichte erklären?
Man geht davon aus, dass es einen Zusammenhang gibt zwischen den Symptomen und einem belastenden Ereignis oder einem Konflikt, der symbolhaft über den Körper ausgedrückt wird. Ich könnte mir vorstellen, dass das Kribbeln in den Beinen und das Taubheitsgefühl in den Händen unbewusst zum Ausdruck bringen, dass sie nicht mehr putzen gehen möchte. Hinter den Lähmungserscheinungen an den Beinen steht wahrscheinlich der Wunsch, den Mann zu verlassen und in die Heimat zurückzukehren. Ein Teil von ihr kann das nicht zulassen, also werden ihre Beine gelähmt.
Könnte es sich in diesem Fall nicht auch um eine somatoforme Störung handeln?
Ich denke nein. Die Frau hat keine Somatisierungsstörung, da hätte sie häufig wechselnde Beschwerden. Sie hat auch keine somatoforme Schmerzstörung und auch keine Symptome, die sich auf eine Reaktion des autonomen Nervensystems zurückführen lassen.
Was ist denn der Unterschied zwischen einer somatoformen Störung und einer dissoziativen Störung?
Bei einer dissoziativen Störung gibt es einen konkreten Anlass; die Symptome drücken über den Körper symbolhaft einen Konflikt oder eine Reaktion auf eine Belastungssituation aus. Überdies dauern die Konversionssymptome nur kurz an und verschwinden meist nach einigen Wochen von selbst.
Was ist denn das Ganser-Syndrom? Kennen Sie das? Wo gehört das denn hin?
Das Ganser-Syndrom zählt zu den dissoziativen Störungen. Typisch dafür ist ein sinnloses Vorbeireden oder Vorbei-Antworten, man spricht in diesem Zusammenhang auch von Scheinblödsinn. Meist ist das Ganser-Syndrom begleitet von mehreren anderen dissoziativen Phänomenen.
Kommen wir zurück zu unserer Fallgeschichte. Was fällt Ihnen da noch auf?
Die junge Thailänderin ist müde, erschöpft, sozial isoliert, hat Schlafstörungen – das sind Merkmale eines depressiven Syndroms.
Um welche Art von Depression könnte es sich hier handeln?
Es gibt einen psychosozialen Auslöser: den Verlust der Heimat, aber auch das Verhalten des Mannes. Viel spricht dafür, dass es sich um eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion handelt.
Was machen Sie nun mit der Patientin? Wie werden Sie mit ihr therapeutisch arbeiten?
Ich werde versuchen, ihr anhand einiger Beispiele aus dem Alltag den Zusammenhang von Körper und Psyche bewusst zu machen.
An welche Beispiele denken Sie da?
An Herzklopfen bei Aufregung, an den berühmten „Kloß im Bauch“ bei einem Streit oder bei Angst, an Kopfschmerzen, wenn man sich über etwas den Kopf zerbricht etc.
Was tun Sie sonst noch?
Wenn Sie eine Anpassungsstörung hat, kann ich ihr helfen, im Gespräch ihre Gefühle wahrzunehmen und zum Ausdruck zu bringen. Auch ein Bewusstmachen des zugrunde liegenden Konflikts wäre wichtig: Wenn die junge Frau ihre Emotionen im Gespräch zulassen kann, braucht sie diese nicht mehr symbolhaft über den Körper auszudrücken.
Gibt es noch etwas, auf das Sie achten müssen?
Die Frau ist depressiv, da muss ich auf Signale von Suizidalität achten und bei Bedarf das Thema auch direkt ansprechen.

Vegetativ bedingte Körpersymptome

$Hyperventilationssyndrom $Herzangstsyndrom $Blähbauch $Angina pectoris nervosa Die $Reizdarm, psychogen $Somatoforme autonome Funktionsstörung des respiratorischen Systems $Somatoforme autonome Funktionsstörung des unteren Gastrointestinaltrakts von $Somatoforme autonome Funktionsstörung der Herzkranzgefäße den Patienten geschilderten Symptome stehen im Zusammenhang mit einem Organ oder System, das $Somatoforme autonome Funktionsstörung des Herzens weitgehend oder vollständig durch das autonome (vegetative) Nervensystem gesteuert wird, deshalb die Bezeichnung „Somatoforme autonome Funktionsstörung.“ Da das autonome Nervensystem empfindlich auf Angst, Trauer oder Wut reagiert, reagieren bei Belastungssituationen z. B. das Herz, die Atmung, der Magen oder der Darm. Früher sprach man in diesem Zusammenhang oft von „funktionellen Beschwerden“. Die Symptome sind psychisch bedingt, medizinisch findet sich kein Befund, der die Beschwerden erklären könnte. Anbei sind einige prüfungsrelevante Beispiele aufgeführt, die häufig gefragt wurden.

Vegetativ bedingte Körpersymptome. Reizdarm Pfötchenhaltung Parästhesie Hyperventilation #F45.33 #F45.32 #F45.30 #F45.30

Tab. 2.18
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Der Ladenbesitzer Rüdiger K. leidet seit drei Jahren an krampfartigen Bauchschmerzen, Blähungen und Durchfall. Oft überfallen ihn seine Beschwerden mitten im Kundengespräch. Eine Magen-Darm-Spiegelung, Blutentnahmen, Allergietests und Ultraschall blieben ohne Befund.

  • typische Symptome eines Reizdarms (Colon irritabile) mit verstärkter Tätigkeit des Dickdarms

  • Folge: Bauchkrämpfe, Blähungen und häufiger Durchfall

  • Die Symptome gehören zu einem Organ, das weitgehend vegetativ gesteuert wird.

  • Die Beschwerden sind nicht die Folge einer körperlichen Erkrankung.

  • Die Symptome müssen mindestens ein halbes Jahr bestehen und mindestens dreimal im Monat auftauchen.

Somatoforme autonome Funktionsstörung des unteren Verdauungssystems (des unteren Gastrointestinaltrakts) (F45.32)
Colon irritabile (Reizdarm)
  • Ein 25-jähriger junger Mann hat seit zwölf Monaten immer wieder Angstanfälle mit Herzrasen, Atemnot, Schmerzen in der Brust und Todesangst. Mehrmals wurde er vom Notarzt in die Klinik gefahren, doch organisch war nichts feststellbar. Die Beschwerden begannen, nachdem vor etwa einem Jahr sein Vater an einem Herzinfarkt verstorben war.

  • Panikattacken, die stark herzbezogen erlebt werden

  • Ausgelöst wurden die Anfälle – wie häufig beim Herzangstsyndrom – durch den Herzinfarkt seines Vaters.

  • Eine organische Ursache kann ausgeschlossen werden.

Somatoforme autonome Funktionsstörung des Herzens (des „kardio-vaskulären Systems“) (F45.30)
(Herzangstsyndrom)
  • Eine 39-jährige Frau hat seit zweieinhalb Jahren immer wieder länger andauernde Schmerzen im linken Arm. In der letzten Zeit wacht sie öfter nachts auf und bekommt große Angst. Deshalb erscheint sie jetzt in Ihrer Praxis. Sie war bei verschiedenen Ärzten, die konnten jedoch keine körperliche Ursache finden. Die Frau ist seit zehn Jahren geschieden und lebt seitdem allein.

  • typische Symptome einer Angina pectoris ohne körperlichen Befund

  • psychisch bedingte Verengung der Herzkranzgefäße. Die Symptomatik ähnelt der einer „echten“ Angina pectoris, allerdings können die Beschwerden mehrere Stunden andauern, während sie bei einer echten Angina pectoris nach wenigen Minuten abflauen.

  • Die Enge in der Brust (lat. „angina“: Enge; „pectoris“: der Brust), das Ausstrahlen in den linken Arm, Ängste und Herzschmerzen sind typische Symptome einer Angina pectoris.

Somatoforme autonome Funktionsstörung des kardio-vaskulären Systems (F45.30)
(psychogene Angina pectoris)
  • Beim Besuch einer französischen Schülergruppe bei ihren deutschen Austauschpartnern beginnt die 15-jährige Mireille im Bus plötzlich krampfartig zu atmen. Dem herbeigerufenen Lehrer fällt auf, dass sie den Mund eigenartig verzieht und ihre Hände wie „Pfötchen“ verkrampft sind. „Das kennen wir bei ihr schon“, meint ihre Freundin. „Sie hat einfach Angst vor dem Jungen, bei dem sie wohnen soll. Wenn sie Angst hat, bekommt sie öfter solche Anfälle. Haben Sie eine Plastiktüte?“. Sie lässt das Mädchen in die Plastiktüte atmen und redet beruhigend auf sie ein. Kurze Zeit später ist der Anfall vorüber.

  • Symptome eines Hyperventilationssyndroms (Hyperventilationstetanie)

  • Parästhesien im Mundbereich und Pfötchenhaltung sind typische Begleitsymptome.

Somatoforme autonome Funktionsstörung des Atmungssystems (des respiratorischen Systems) (F45.33)

Prüfungsprotokoll 21

FALLGESCHICHTE

Die 52-jährige alleinstehende Angestellte Marlis M. kommt in die Praxis, weil die Ärzte keine organische Ursache für Ihren Blähbauch finden konnten. Ihr Hausarzt hat ihr geraten, es mal mit Psychotherapie zu versuchen. Im Explorationsgespräch erzählt sie, dass die Symptome seit etwa fünf Jahren bestehen. „Da wurde die Firma umstruk turiert, ich arbeitete oft zehn Stunden am Tag, immer mit der Angst im Nacken, meinen Job zu verlieren. Etwa zur gleichen Zeit starb unerwartet meine Mutter: Seitdem kümmere ich mich verstärkt um meinen 81-jährigen Vater, der sich nicht mehr alleine versorgen kann. Da fing es an mit den Bauchschmerzen und den nicht abgehenden Blähungen. Vor einem Jahr musste ich sogar Schwangerschaftskleidung tragen, weil ich in nichts mehr hineingepasst habe. Der Internist hat mir zwar Tabletten gegen meinen trägen Darm verschrieben, wirklich geholfen hat es nicht.“

F $Blähbauch $Colon irritabile, psychogen : In welche $Reizdarm, psychogen Richtung geht Ihre Diagnose?
Die Frau leidet unter $Somatoforme autonome Funktionsstörung des unteren Gastrointestinaltrakts psychisch bedingten Problemen mit ihrer Verdauung: Sie hat Blähungen, die nicht abgehen, leidet unter Verstopfung und einem extrem dicken Bauch. Die Verdauung wird weitgehend vom vegetativen Nervensystem gesteuert, sodass es sich hier um eine „funktionelle Störung“ handelt, genauer um eine somatoforme autonome Funktionsstörung des unteren Gastrointestinaltrakts. Früher sprach man in diesem Zusammenhang von einem psychisch bedingten „Colon irritabile“.
Wie erklären Sie der Frau dies?
Ich könnte mir vorstellen, dass ich ihr den Zusammenhang erkläre zwischen unseren Emotionen und den Reaktionen des vegetativen (autonomen) Nervensystems: dass die Menschen z. B. bei Angst zu zittern beginnen oder Herzklopfen bekommen, dass sich bei anderen der Magen zusammenzieht, wenn sie erschrecken oder einen Schock erleben und dass es Menschen gibt, die auf Stress, äußeren Druck und Belastungssituationen mit Verstopfung und Blähungen reagieren.
Und weiter?
Ich frage die Frau, ob sie Sport macht – das regt normalerweis die Bewegung des Darms an. Wenn sie nicht dazu kommt, würde ich ihr raten, sich regelmäßig Zeit zu nehmen, um spazieren zu gehen oder sich sonstwie körperlich zu betätigen. Ich könnte sie auch anleiten, eine Entspannungstechnik zu erlernen, die ihr helfen wird, mit Aufregung und Stress besser umzugehen.
Sonst noch etwas?
Ich empfehle ihr, sich bezüglich ihrer Ernährung beraten zu lassen. Falls noch nicht geschehen, sollte sie austesten lassen, ob eine Unverträglichkeit von bestimmten Lebensmitteln wie z. B. Getreide, Milch, Gemüse etc. vorliegt. Dann müsste sie ihre Ernährung entsprechend umstellen.
Arbeiten Sie bei der Frau mit Ihrer Therapie?
Möglicherweise – wenn die Frau sich darauf einlässt. Die meisten Betroffenen können bei körperlichen Symptomen dieser Art nur schwer zugeben, dass es da einen Zusammenhang mit ihrer Lebenssituation geben könnte. Ich würde der Frau mit meiner Art von Therapie helfen, besser mit Belastungssituationen umzugehen. Vielleicht ist es wichtig, dass sie auch einmal an sich denkt, nicht nur an den Chef oder den Vater. Dass sie sich Zeiten gönnt, in denen sie sich entspannen kann und darf – und dass sie offen mit mir über ihre Probleme, ihre Gefühle, ihr Verhältnis zu ihrem Körper reden kann.

Merke

Nicht nur psychogener Durchfall, sondern auch Verstopfung, nicht abgehende Blähungen und Blähbauch sind Erscheinungsformen eines Reizdarms („Colon irritabile“).

Genaue Bezeichnung nach ICD-10: Somatoforme autonome Funktionsstörung des unteren Gastrointestinaltrakts (F45.32).

Sonderfälle

Sonderfälle „Körpersymptome“. Zönästhesien Zönästhesien Zönästhesien Schizophrenie Schizophrenie Schizophrenie Schilddrüsenüberfunktion Schilddrüsenüberfunktion Schilddrüsenüberfunktion Persönlichkeitsstörung Persönlichkeitsstörung Persönlichkeitsstörung Münchhausen-Syndrom Münchhausen-Syndrom Münchhausen-Syndrom Libidostörung Libidostörung Libidostörung Kopfschmerz Kopfschmerz Kopfschmerz Hyperthyreose Hyperthyreose Hyperthyreose Hirntumor Hirntumor Hirntumor Artifizielle Störung Artifizielle Störung Artifizielle Störung Alkohol Alkohol Alkohol Absencen Absencen Absencen #F68.1 #F68.1 #F68.1 #F20.8 #F20.8 #F20.8 #F13.3 #F13.3 #F13.3 #F10.3 #F10.3 #F10.3 #F10.3 #F10.3 #F10.3 #F10.2 #F10.2 #F10.2 #F06 #F06 #F06

Tab. 2.19
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Eine 25-jährige Frau arbeitet im Supermarkt an der Kasse. Sie kommt zu Ihnen, weil sie seit sechs Wochen an Kopfschmerzen leidet, die sich in der letzten Zeit gesteigert haben. Nachts sind die Schmerzen besonders schlimm, nach dem Aufstehen wird es besser. „Die Schmerzen machen mich völlig fertig“, meint sie. „Ich fühle mich so erschöpft, dass ich nichts mehr auf die Reihe kriege. Neulich, beim Abräumen des Tischs, ist mir sogar vor Schwäche eine Tasse aus der Hand gefallen.“

  • Die Kopfschmerzen sind ständig vorhanden. Sie sind im Lauf der Zeit stärker geworden.

  • Die Kopfschmerzen verschlimmern sich bei Ruhe oder Schlaf, sie bessern sich bei Bewegung.

  • Das Fallenlassen der Tasse könnte ein erster Hinweis auf eine neurologische Schädigung sein.

  • Verdacht auf Hirntumor! So schnell wie möglich zum Neurologen bzw. in die neurologische Klinik.

  • Zusatzsymptome sind – je nach Lokalisierung des Tumors – oft Ängste, Erschöpfung, depressive Zustände.

Kein psychogener Kopfschmerz! Verdacht auf Hirntumor!
  • Ein 47-jähriger Versicherungsvertreter kommt wegen seiner Probleme in der Arbeit in die Praxis. Er ist oft müde, hat Schlafstörungen und fühlt sich von Kollegen gemobbt. „Und das nur, weil ich ein paar Mal einen Termin versemmelt habe. Das kann doch jedem passieren.“ Der Mann wirkt unruhig, ist zittrig, hat Kopfschmerzen und Probleme, sich im Gespräch zu konzentrieren. Auf Nachfragen fügt er ergänzend hinzu, er leide ganz häufig an Oberbauchschmerzen – deshalb war er in letzter Zeit häufig krankgeschrieben. Auf seinen Alkoholkonsum angesprochen, erzählt er Ihnen, er trinke zwar ab und zu ein oder zwei Gläschen, aber nicht mehr als andere.

  • viele Symptome, die auf Missbrauch oder Abhängigkeit von Alkohol hinweisen:

    • Oberbauchschmerzen → Gastritis? Zwölffingerdarm? Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis)?

    • Schlafstörungen

    • Probleme in der Arbeit (Vergessen von Terminen, angebliches Mobbing, häufige Krankschreibungen)

    • Entzugssymptome (Unruhe, Zittern, Konzentrationsprobleme)

    • Durch den letzten Satz nicht täuschen lassen! Alkoholiker verleugnen ihre Abhängigkeit!

Abhängigkeitssyndrom
(F10.2)
Alkoholentzugssyndrom
(F10.3)
  • Eine 24-jährige schlanke junge Frau kommt zu Ihnen und klagt, dass sie unter Durchfall leidet. Im Alter von 16 bis 20 Jahren hatte sie das schon Stunden vor einem Rendezvous, einer Party oder einem Vorstellungsgespräch. Im letzten halben Jahr sei der Durchfall jedoch immer häufiger aufgetreten. Sie sei auch oft nervös, zittrig und unkonzentriert. Enge Räume mit vielen Menschen kann sie kaum ertragen: Neulich habe sie in der überfüllten Straßenbahn Angstzustände bekommen, mit Schwitzen und einem Engegefühl in der Brust.

  • Das Leitsymptom „Durchfall“ tritt hier zusammen mit Symptomen auf, die für ein Reizdarmsyndrom untypisch sind.

  • Nicht verwechseln: Nervosität, Zittern, häufiges Schwitzen, Konzentrationsprobleme und die Angst vor engen Räumen lassen eher an eine Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) denken.

  • Zur Untersuchung der Schilddrüse an einen Internisten verweisen.

Hyperthyreose (E05)
  • Eine 56-jährige Frau geht zum Internisten, weil sie ziehende, brennende Schmerzen in den Unterarmen, im Nacken und im Nierenbereich hat. Sie war schon bei vielen Ärzten, niemand konnte jedoch etwas feststellen. Immer, wenn der Arzt die schmerzende Stelle berührte, verschwand dort der Schmerz und verlagerte sich stattdessen an eine andere Stelle des Körpers. Auch beim Röntgen war kein Befund feststellbar. Den Worten der Patientin zufolge lag der Grund darin, dass sich der krankhafte Befund hinter dem gesunden Gewebe versteckte.

  • Die Frau hat sich ähnelnde ziehende Schmerzen an Körperstellen, die nicht zusammenpassen: Arme, Nacken, Nierenbereich.

  • Die Vorstellung, dass der Schmerz sich bei Berührung an eine andere Stelle des Körpers verlagert oder sich der krankhafte Befund hinter dem gesunden Gewebe versteckt, ist sehr bizarr und lässt eine psychotische Erkrankung vermuten.

  • Wahrscheinlich handelt es sich um Körperhalluzinationen (Zönästhesien) im Zusammenhang mit einer schizophrenen Erkrankung ohne sonstige schizophrene Symptome (zönästhetische Schizophrenie).

Leibhalluzinationen in Zusammenhang mit einer zönästhetischen Schizophrenie
Sie findet sich in der ICD-10 unter F20.8 (sonstige Schizophrenieformen).
  • Eine 48-jährige Frau, gepflegte Erscheinung, kommt in die Praxis, weil sie seit einigen Wochen unter starken Kopfschmerzen, Vergesslichkeit und Ängsten leidet und sich ständig müde und abgeschlagen fühlt. Überdies ist sie sehr geräuschempfindlich. Sie arbeitet in einem Großraumbüro: Die Stimmen der Kollegen dort stören sie sehr. Oft hat sie das Gefühl, dass die Stimmen in ihren Kopf eindringen. Sie redet sehr viel und ist dabei gedanklich sprunghaft und unkonzentriert. Sie leidet sehr unter Vergesslichkeit: Neulich war sie beim Einkaufen und wusste im Geschäft nicht mehr, was sie kaufen wollte. Oft fühlt sie sich unwohl, hat Kopfschmerzen und das Gefühl, dass Gehirn und Mund nicht zusammenpassen. Vor Kurzem hat sie eine Urlaubsreise nach Afrika unternommen. Gegen Ende der Reise hat sie an einer Folkloreveranstaltung teilgenommen. Dort ist sie zusammengebrochen, danach konnte sie sich an nichts mehr erinnern. Jetzt ist sie in Ihrer Praxis.

  • Diverse Symptome, die auf eine hirnorganische Verursachung hinweisen: andauernde Kopfschmerzen, Vergesslichkeit, Geräuschempfindlichkeit, körperlicher Zusammenbruch mit Amnesie

  • Die Symptome begannen vor der Reise nach Afrika, wo sie zusammenbricht. Die körperlichen Symptome legen den Verdacht nahe, dass eine Erkrankung des Gehirns vorliegt. Zu denken wäre an einen Hirntumor. Nähere Einzelheiten müssten durch Fragen geklärt werden.

  • Ganz wichtig allerdings sind dezente Hinweise auf eine Schizophrenie: Die Stimmen dringen in ihren Kopf (hört sie die Stimmen dann in ihrem Kopf?). Sie hat das Gefühl, dass Gehirn und Mund nicht zusammenpassen (Zönästhesien). Und sie redet viel und ist dabei sprunghaft und unkonzentriert. Dies kann eine Folge einer Hirnerkrankung sein, aber auch ein Hinweis auf die für die Schizophrenie typische Denkzerfahrenheit (Inkohärenz).

  • Da eine hirnorganische Ursache anzunehmen ist, muss die Frau unbedingt neurologisch untersucht werden.

  • Hinweis: Die Frau leidet unter starker Vergesslichkeit, deshalb scheidet eine organische schizophrenieforme Störung aus (F06.2), da wäre das Gedächtnis intakt.

Schizophrenieforme Störung als Folge einer primären zerebralen Erkrankung (F06)
  • Eine Kunststudentin kommt zusammen mit ihrer Freundin in die Praxis. Sie leidet seit einigen Wochen unter Kopfschmerzen, Libidostörungen und Übelkeit. Eine Schwangerschaft scheidet aus. Während des Sprechens stoppt die Studentin plötzlich für einige Sekunden und redet dann weiter, als sei nichts gewesen. Darauf angesprochen, kann sie sich nicht daran erinnern.

  • Die Studentin leidet an Absencen (einer Sonderform der Epilepsie).

  • Durch Fragen an die Freundin wäre zu klären, ob sie schon immer Absencen hatte oder diese erst in letzter Zeit aufgetreten sind.

  • Wenn die Absencen schon lange vorhanden sind, sind die Kopfschmerzen, die Übelkeit und die Libidostörungen wahrscheinlich eine Folge der Epilepsie.

  • Wenn die Absencen erst kürzlich – in Zusammenhang mit den Kopfschmerzen, der Übelkeit und den Libidostörungen – aufgetreten sind, liegt der Verdacht eines Hirntumors nahe. Die Absencen sind in diesem Fall eine Folge der Tumorerkrankung.

Absencen (G40.3)
in Zusammenhang miteinem Hirntumor
  • Ein Mann sitzt vor Ihnen, wird unruhig und fängt an zu schwitzen und zu zittern.

  • Entzugssyndrom im Zusammenhang mit Alkohol oder Benzodiazepinen

  • Die Ursache müsste durch weitere Fragen geklärt werden. Weitere Behandlung durch einen Facharzt.

Entzugssyndrom (F10.3), alkoholbedingt
oder
Entzugssyndrom (F13.3) als Folge von Sedativa
  • Eine 42-jährige ledige Krankenschwester kommt in die psychiatrische Notaufnahme mit der Bitte um Hilfe: Sie fühle sich verfolgt, sehe immer wieder eine männliche Gestalt, die ihr etwas antun wolle, berichtet sie mit klagender, jammernder Stimme. In diesen Situationen krampfe sich ihr ganzer Unterleib zusammen. „So wie eben jetzt“, sagt sie und presst dabei die Hände auf ihren Bauch. Sie erzählt von einer Stimme, die aus ihrem Unterleib komme und sie beschimpfe. Des Öfteren habe sie überdies das Gefühl, von einer Person in eine andere zu wechseln. Sie habe dann unerträgliche Kopfschmerzen und das Gefühl, von fremden Mächten „weggetragen“ zu werden. „So wie eben jetzt, Herr Doktor“, sagt sie mit leidender Stimme. „Sehen Sie, dort ist er wieder, der Mann, der hinter mir her ist“, ruft sie plötzlich und deutet dabei auf das halboffene Fenster. „Bitte helfen Sie mir!“ Als der Arzt als Erstes eine körperliche Untersuchung vorschlägt, steht sie abrupt auf und verlässt wortlos die Praxis.

  • Die von der Krankenschwester geschilderten Symptome passen zu keiner psychiatrischen und auch zu keiner körperlichen Erkrankung.

  • Der Verfolgungswahn und die Stimme aus dem Unterleib passen zur Schizophrenie, nicht jedoch die Krämpfe und Kopfschmerzen. Und: Die optischen Halluzinationen haben Betroffene eher bei einer organischen Erkrankung, der Wechsel von einer Person zur anderen (mit begleitenden Kopfschmerzen) gehört zur dissoziativen Identitätsstörung (multiple Persönlichkeitsstörung), die Laien gerne mit einer Schizophrenie verwechseln.

  • Die leidende, jammernde, klagende Stimme und die mehrfache Bitte an den Arzt, ihr doch zu helfen, lassen an ein Münchhausen-Syndrom denken. Dabei werden psychische oder körperliche Symptome vorgetäuscht, um „die Krankenrolle einzunehmen“. Oft finden sich unter den Betroffenen Personen aus helfenden Berufen (Krankenschwestern, Krankenpfleger etc.).

  • In der ICD-10 heißt das Münchhausen-Syndrom „Artifizielle Störung“ und steht unter F68: „Andere Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen“.

Artifizielle Störung (F68.1) (umgangssprachlich:
Münchhausen-Syndrom)

Prüfungsprotokoll 22

Reizdarm $Abhängigkeitssyndrom $Alkohol, Entzugssyndrom $Alkohol, organische Schäden $Artifizielle Störung $Hirntumor $Kopfschmerzen $Schizophrenie, paranoid $Sedativa, Entzugssyndrom

FALLGESCHICHTE

Eine 30-jährige Frau kommt auf Drängen von Freunden zu Ihnen, weil sie nach ihrer Brustoperation Zukunftsängste hat. Sie hat Brustkrebs, kürzlich wurde ihr eine Brust amputiert. Sie hat sich einer Chemotherapie unterzogen, aber die hat nicht angeschlagen. Sie hat einen siebenjährigen Sohn, um dessen Zukunft sie sich große Sorgen macht. Sie ist eigentlich eingebunden in eine Großfamilie, fühlt sich aber unverstanden und will deshalb keine sozialen Kontakte. Sie klagt über Kopfschmerzen, Schwindel, Magenprobleme und Herzbeschwerden.

Wie akut schätzen Sie den Fall ein?
$Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion Die Frau hat einen Organverlust hinter sich, deshalb muss die $Brustkrebs mit Brust-OP Suizidgefährdung hinterfragt werden. Da sie einen siebenjährigen Sohn hat, um dessen Zukunft sie sich Sorgen macht, ist es in der augenblicklichen Situation unwahrscheinlich, dass sie sich etwas antut, obwohl sie sehr belastet ist.
Was sind Ihre differenzialdiagnostischen Überlegungen?
Die Frau leidet ziemlich sicher an einer Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion. Die im letzten Satz aufgeführten Symptome könnten eine Folge davon sein. Zu bedenken ist allerdings, dass die Frau eine Chemotherapie hinter sich hat, die ähnliche Symptome zur Folge hat.
Was ist sonst noch in Betracht zu ziehen?
Da die Chemotherapie nicht angeschlagen hat, haben sich evtl. schon Metastasen gebildet – die können auch im Gehirn auftreten und Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Depressionen verursachen.
Was machen Sie nun mit der Frau?
Ich gehe sicher, dass sie in fachärztlicher Behandlung ist und versuche, der Frau in ihrer augenblicklichen Not zu helfen.
Mit Ihrer Therapie?
Nein, die Frau hat genug Therapien hinter sich. Was sie braucht, ist jemand, der ihr zuhört. Freunde und Verwandte sind in dieser Hinsicht oft hilflos – nicht umsonst fühlt sie sich von ihrer „Großfamilie“ unverstanden und hat sich deshalb zurückgezogen. Ich werde versuchen, mich in ihre Ängste und Nöte einzufühlen, sie zu ermutigen, ehrlich darüber zu sprechen und so hoffentlich ihr Vertrauen gewinnen. In der Folge kann es sinnvoll sein, über ihren Sohn zu sprechen – dass sie so lange wie nur möglich für ihn da ist. Auf diese Weise kann ich hoffentlich ihrem Leben Sinn geben und ihr helfen, dass sie die Zeit, die sie mit ihrem Sohn verbringt, bewusst erlebt und genießt.
Und die Suizidalität?
Ich habe in meinem Freundeskreis mehrere Fälle dieser Art erlebt. Wenn die Betroffenen sich gehört und verstanden fühlen, denken sie nicht mehr an Suizid, vor allem dann nicht, wenn sie – wie in unserem Fall – ein Kind haben, das sie noch braucht. Vielleicht ist es dann auch möglich, der Frau dabei zu helfen, dass sie wieder Kontakte zu ihren Familienmitgliedern aufbaut.

Prüfungsprotokoll 23

FALLGESCHICHTE

Ein 38-jähriger Krankenpfleger wird vom Hausarzt in die Praxis geschickt. Vorher hat er schon diverse Ärzte wegen seiner Beschwerden konsultiert und in diesem Zusammenhang eine Magen-Darm-Spiegelung, eine aufwendige Herzuntersuchung und diverse neurologische Tests über sich ergehen lassen. Eine körperliche Ursache war bisher nicht zu finden. Der Mann leidet eigenen Worten zufolge seit längerer Zeit an häufig wechselnden Beschwerden wie Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Atemnot, Verdauungsproblemen und einem tauben Gefühl in den Händen und Füßen. Im Gespräch wirkt er unkonzentriert, hat Erinnerungslücken und redet teilweise an den Fragen vorbei. Wenn man ihn auf seine körperlichen Beschwerden anspricht, verfällt er in Jammern und Klagen, so als würden die Symptome sich plötzlich verstärken. Als der Therapeut versucht, vorsichtig einen möglichen Zusammenhang zwischen Körper und Psyche in Erwägung zu ziehen, wird der Mann unruhig, fast wütend und erklärt: „Hören Sie auf damit. Ich bilde mir die Schmerzen doch nicht ein!“ Der Mann wurde im Alter von drei Jahren vom Jugendamt seiner alkoholkranken Mutter weggenommen. Er war lange Jahre in einem Heim, wo er auch die mittlere Reife machte und dann beschloss, Krankenpfleger zu werden.

$Depression, larviert/somatisiert $Artifizielle Störung Was sind Ihre $Somatisierungsstörung differenzialdiagnostischen Überlegungen?
Die häufig wechselnden $Münchhausen-Syndrom\t \"Siehe Artifizielle Störung Beschwerden lassen mich zunächst an eine Somatisierungsstörung denken. Die Beschwerden müssten mindestens zwei Jahre andauern – das ist hier durchaus möglich. Das Jammern und Klagen, die Erinnerungslücken und die Tatsache, dass der Mann „fast wütend“ wird, wenn der Therapeut auf die Zusammenhänge zwischen Körper und Psyche eingeht: Das alles passt eigentlich nicht zur Somatisierungsstörung.
Was sonst müssten Sie differenzialdiagnostisch in Betracht ziehen?
Da müsste ich dem Mann einige Fragen stellen, z. B. wie lange die Erkrankung schon andauert – „seit längerer Zeit“ ist ein sehr vager Begriff. Vielleicht ist ja etwas in seinem Leben passiert, das man mit den Symptomen in Zusammenhang bringen könnte. Er könnte evtl. eine Anpassungsstörung haben, vorausgesetzt, die Störung liegt nicht länger als zwei Jahre zurück. Bei einer Anpassungsstörung können auf der körperlichen Ebene Kopfschmerzen, Verspannungen, Verdauungsprobleme, manchmal auch leichtere dissoziative Phänomene auftreten.
Was würden Sie den Mann sonst noch fragen?
Wie es mit seinem Schlaf aussieht? Ob er sich sozial zurückgezogen hat oder gern mit Freunden ausgeht? Ob er oft depressiv verstimmt ist? Ob er in einer Partnerschaft lebt und es dort evtl. Probleme gibt?
An welche Probleme denken Sie da?
Wenn er sich von seiner Partnerin zurückzieht, keine Emotionen mehr zeigen kann und kein sexuelles Verlangen mehr verspürt, hat er möglicherweise eine larvierte Depression. Die von ihm geschilderten Symptome passen eigentlich dazu.
Schauen Sie nochmals auf den Beginn des zweiten Abschnitts. Da gibt es etwas, was nicht zu einer larvierten Depression passt.
Der Mann leidet an „häufig wechselnden Beschwerden“. Sie haben Recht: Bei einer larvierten Depression bleiben die Symptome gleich. Es ist also keine larvierte Depression. Ehrlich gesagt, hänge ich jetzt etwas … Mir fällt keine psychische Erkrankung ein, die zu den Symptomen passt.
Vielleicht ist er ja gar nicht krank! Denken Sie daran: Der Mann ist Krankenpfleger …
… und holt sich die Zuwendung von Ärzten und Therapeuten durch erfundene Symptome. Er könnte unter dem Münchhausen-Syndrom leiden.
Wie heißt das Münchhausen-Syndrom in der ICD-10?
Artifizielle Störung. Diese zählt zu den Verhaltensstörungen bei Erwachsenen. Sie steht unter F6.
Wie gehen Sie in diesem Fall therapeutisch vor?
Die artifizielle Störung ist sehr schwer zu therapieren. Voraussetzung wäre die Einsicht des Klienten, dass er an einer psychischen Störung leidet. Dies ist häufig nicht der Fall, sodass die Aussichten auf eine Heilung oder Linderung der Störung sehr gering sind. Wichtig für mein weiteres Vorgehen wäre der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung, in der es darum gehen wird, die Symptome ernst zu nehmen, ihn evtl. auch über seine Kindheitserfahrungen reden zu lassen – und ihn dann an einen Therapeuten zu verweisen, der es evtl. schafft, eine Verbindung herzustellen zwischen den Kindheitserlebnissen und dem Bedürfnis nach Zuwendung. Das müsste sehr, sehr vorsichtig geschehen. Ich könnte mir vorstellen, dass er am ehesten in eine psychosomatische Klinik gehen würde, wo er körperlich und psychisch betreut wird. Da müsste ich Kontakt mit seinem Arzt herstellen, der für eine Überweisung zuständig ist.
Wie machen Sie das?
Wenn ich das Vertrauen des Klienten gewonnen habe, bitte ich ihn, mich schriftlich von der Schweigepflicht gegenüber seinem Hausarzt zu entbinden und umgekehrt den Hausarzt von der Schweigepflicht mir gegenüber. Dann können wir uns über den Klienten austauschen und die weitere Vorgehensweise besprechen.

Merke

  • Beim Münchhausen-Syndrom (ICD-10 F68.1: Artifizielle Störung) täuschen die Betroffenen Münchhausen-Syndrom körperliche oder psychische Symptome vor, um in Kliniken oder Arztpraxen Zuwendung zu bekommen.

  • In der Biografie finden sich häufig gravierende Störungen der frühkindlichen Entwicklung Artifizielle Störung

  • Die Betroffenen simulieren nicht bewusst , um sich äußere Vorteile (z. B. eine Krankschreibung) zu erschleichen. Menschen mit einer artifiziellen Störung sind psychisch schwer krank.

  • In vielen Fällen leiden die Betroffenen unter einem inneren Drang, die Krankenrolle einzunehmen und produzieren deshalb ihre körperlichen oder psychischen Symptome.

  • Obwohl ein Patient mit einer artifiziellen Störung kaum je in Ihre Praxis kommt, um gegen Bezahlung von 60–100 Euro „die Krankenrolle einzunehmen“ (ICD-10), wurde das Münchhausen-Syndrom mehrmals im Mündlichen verlangt.

Kurztest 5

Welche der folgenden psychischen Störungen passt zu welcher Fallgeschichte? Wählen Sie die entsprechende Lösung aus der Liste aus. Jede der vorgeschlagenen Störungen kann ein- oder zweimal vorkommen. Es wird angezeigt ob Ihre ausgewählte Lösung die Richtige ist.
2.4.14.01 Bei einem 35-jährigen Mann besteht eine anhaltende Angst vor einem Herzinfarkt. Er misst deshalb mehrmals am Tag seinen Puls, hört auf seinen Herzschlag und registriert sofort jede Art von Schmerz oder Verspannung im Herzbereich. Wiederholte Untersuchungen erbrachten keinen Hinweis auf eine körperliche Erkrankung.

Hypochondrische Störung (F45.2): Der Mann hat Angst vor einem Herzinfarkt und missdeutet normale vegetative Symptome als erste Vorboten eines Herzanfalls. Er leidet unter Hypochondrie, der anhaltenden Befürchtung, an einer schweren Erkrankung zu leiden. Nicht verwechseln mit dem Herzangstsyndrom, bei dem die Betroffenen die Symptome eines Herzanfalls (Panik, Schmerzen in der Brust, Todesangst etc.) stark körperlich erleben.
2.4.14.02 Bei einer 28-jährigen Frau wurden in den vergangenen fünf Jahren diverse Untersuchungen des Gastrointestinal- und Urogenitaltrakts durchgeführt: ohne medizinischen Befund. Auch für ihre Rücken- und Schulterbeschwerden und die häufig wechselnden Gelenkschmerzen ergaben sich keine Hinweise auf eine körperliche Ursache.

Somatisierungsstörung (F45.0): Die 28-Jährige hat seit vielen Jahren wechselnde Beschwerden (keine extremen Schmerzen!) an verschiedenen Organen oder verschiedenen Stellen des Körpers. Nicht verwechseln mit der somatoformen Schmerzstörung, bei der die Betroffenen an einer Stelle des Körpers einen extremen Schmerz verspüren.
2.4.14.03 Rainer F. (24) hat in den letzten sechs Wochen zehn Kilogramm abgenommen. Er fühlt sich müde und kraftlos, wacht morgens um 4:00 Uhr grübelnd auf und hat öfter Herzschmerzen. Er hat pessimistische Zukunftsgedanken, leidet an Konzentrationsstörungen und hat keine Lust mehr, mit seiner Freundin tanzen zu gehen oder mit Freunden zu feiern. Seine Freundin klagt darüber, dass er ihren Worten zufolge „nichts mehr fühlt“ und sie sexuell nicht mehr begehrt, obwohl sie sich erst seit zwei Jahren kennen.

Rainer F. hat fünf von acht Symptomen eines somatischen Syndroms: die psychomotorische Hemmung, das Früherwachen, den Verlust von Freude und Interesse, das Gefühl der Gefühllosigkeit, den Libidoverlust. Die wahrscheinlichste Diagnose: mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom. Nicht verwechseln mit der larvierten Depression, bei der die körperlichen Symptome so stark im Vordergrund stehen, dass die depressive Symptomatik auf den ersten Blick nicht zu erkennen ist (F32.11).
2.4.14.04 Eine 50-jährige Frau kommt wegen diverser körperlicher Beschwerden in die Praxis ihres Hausarztes: Sie hat seit etwa anderthalb Jahren massive Rückenschmerzen, ein brennendes Druckgefühl im Brustbereich, Atemprobleme und Muskelschmerzen, die sie nachts kaum schlafen lassen. Die Beschwerden begannen kurz nachdem ihr Mann sie wegen einer jüngeren Frau von heute auf morgen verlassen hatte.

Die Rückenschmerzen, das brennende Druckgefühl im Brustbereich, die Atemprobleme und die Muskelschmerzen sind andauernd vorhanden, wechseln also nicht wie bei der Somatisierungsstörung. Überdies gibt es einen Auslöser für die Beschwerden: Die Frau hat auf die Trennung offensichtlich mit einer depressiven Episode reagiert, die sie vorwiegend über den Körper ausdrückt. Wahrscheinlichste Diagnose: larvierte/somatisierte Depression (in der ICD-10 unter F32.8: Sonstige depressive Episoden). Differenzialdiagnostisch wäre an eine Anpassungsstörung zu denken, doch da sind die körperlichen Symptome weniger stark ausgeprägt. Wichtig zu wissen: Bei einer larvierten Depression mit ausgeprägter körperlicher Symptomatik verschwinden die körperlichen Symptome nach Gabe von Antidepressiva. Bei einer somatoformen Schmerzstörung oder einer Somatisierungsstörung helfen Antidepressiva nicht oder nur wenig.
2.4.14.05 Walter F. ist leitender Geschäftsführer eines renommierten Verlags. Er kommt auf Anraten seines Hausarztes in die Praxis, weil er unter Herzanfällen leidet, für die es medizinisch keine Erklärung gibt. Den ersten Anfall, an den er sich erinnert, hatte er vor zwei Jahren: Seine 19-jährige Tochter hatte ihm eröffnet, sie wolle in einer anderen Stadt studieren und werde deshalb aus dem elterlichen Haushalt ausziehen. Wenig später hatte er einen zweiten Anfall allein zu Hause: Seine Frau war für einige Tage zu ihrer Mutter gefahren. Den dritten Anfall bekam er, als er erfuhr, dass ein Onkel von ihm an einem Herzinfarkt verstorben war. Inzwischen häufen sich die Anfälle. Er war bei verschiedenen Herzspezialisten, aber keiner konnte etwas finden.

Herzangstsyndrom/Herzangstneurose: Die Störung wird oft durch Trennungserlebnisse oder die Nachricht von einem Herztod im näheren Umfeld ausgelöst. Da das Herzangstsyndrom vorwiegend durch eine Störung des vegetativen (autonomen) Nervensystems verursacht wird, zählt die Erkrankung zu den somatoformen autonomen Funktionsstörungen. Genaue Diagnose nach ICD-10: Somatoforme autonome Funktionsstörung des Herzens (F45.30). Wichtig zu wissen: Im US-amerikanischen Diagnosehandbuch DSM-IV existiert das Herzangstsyndrom nicht. Dort wird es als Sonderfall der Panikstörung diagnostiziert.
2.4.14.06 Eine 36-jährige Frau hat seit zweieinhalb Jahren wiederkehrende starke Schmerzen im linken Arm. Seit zwei Monaten hat sie – vor allem nachts – Herzrasen und Herzstolpern. Untersuchungen bei verschiedenen Ärzten ergaben keinen Befund.

Schmerzen im linken Arm haben meist mit dem Herzen zu tun. Oft kündigt sich auf diese Weise ein Herzinfarkt an; auch ein Anfall im Rahmen einer Angina pectoris strahlt in den linken Arm aus. Da eine organische Ursache auszuschließen ist, handelt es sich sehr wahrscheinlich um eine psychisch bedingte Angina pectoris nervosa. Diagnose nach ICD-10: Somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems (F45.30).
2.4.14.07 Ein 28-jähriger junger Mann hat geschäftlich in Thailand zu tun, verliebt sich in eine 19-jährige Thailänderin und nimmt sie mit nach Deutschland. Die beiden leben zusammen in einer Mietwohnung. Seit einigen Wochen klagt die junge Frau über Kribbeln in den Beinen und ohnmachtsähnliche Anfälle. Mehrmals haben ihre Beine versagt und sie ist in ihrer Wohnung zusammengebrochen. Ein Besuch bei Ärzten erbrachte keinen organischen oder neurologischen Befund.

Konversionsstörung: Die Körpersymptome drücken symbolhaft den Konflikt oder auch die Belastung der jungen Frau aus: Die Belastung ist so groß, dass ihre Beine sie nicht mehr tragen, sie wird ohnmächtig. Die junge Thailänderin möchte eigentlich zurück in die Heimat, gleichzeitig fühlt sie sich verpflichtet, in Deutschland zu bleiben. Wenn der Impuls zu gehen kommt, löst sie den Konflikt durch Lähmung der Beine und Zusammenbrechen. Diagnose nach ICD-10: Dissoziative Bewegungsstörung (F44.4, früher: Konversionsstörung).
2.4.14.08 Ein 55-jähriger Mann leidet seit etwa zwei Jahren an quälenden Schmerzen im Rückenbereich: Zu Beginn waren es nur Schmerzen in der Wirbelsäule, inzwischen sind auch Arme und Beine betroffen. Schlaf und Appetit sind unauffällig, Ängste oder eine Tendenz zu depressiven Verstimmungen werden verneint. Die Schmerzen begannen, nachdem die Ehefrau des Patienten sich nach 24 Jahren Ehe von ihm getrennt hatte.

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4): Die Schmerzen konzentrieren sich auf einen Körperteil, die Wirbelsäule, die auf Arme und Beine ausstrahlt. Die Schmerzen dauern länger als sechs Monate an und werden als quälend empfunden. Oft findet sich – wie in unserem Fall – ein Auslöser für das Schmerzsyndrom. Nicht verwechseln mit der Somatisierungsstörung: Da sind die Beschwerden (nicht immer Schmerzen!) häufig wechselnd, werden nicht als quälend empfunden und es gibt keinen Zusammenhang mit einer konkreten Auslösesituation.
2.4.14.09 Ein 56-jähriger Mann kommt in die Praxis, weil er sich so müde und kraftlos fühlt und von düsteren Zukunftsgedanken geplagt wird. Er hat schuppige Haut und strohige Haare und friert oft. Wegen seiner Erschöpfungszustände schläft er zwölf Stunden am Tag.

Typische Symptome einer Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose), die oft mit Müdigkeit und depressiven Verstimmungen gekoppelt ist.
2.4.14.10 Bei einem Austauschprogramm zwischen deutschen und französischen Schülern beginnt die 15-jährige Mireille im Bus plötzlich zu hyperventilieren. Dem herbeigerufenen Lehrer fällt auf, dass sie den Mund eigenartig verzieht und ihre Hände wie „Pfötchen“ verkrampft sind. „Das kennen wir schon, das kommt bei ihr öfter vor“, meinen ihre Freundinnen. „Sie hat einfach Angst vor dem Jungen, bei dem sie wohnen soll. Wenn sie Angst hat, bekommt sie öfter solche Anfälle.“

Hyperventilationssyndrom (früher: tetanischer Anfall/Hyperventilationstetanie; „tetanisch“: starrkrampfartig). Da das krampfhafte Atmen durch das vegetative Nervensystem verursacht wird, zählt das Hyperventilationssyndrom in der ICD-10 zu den somatoformen autonomen Funktionsstörungen, hier: des Atmungssystems, also des „respiratorischen Systems“(F45.33).
2.4.14.11 Helga H. (58) kommt in Ihre Praxis und überreicht Ihnen einen Zettel mit der handgeschriebenen Notiz: „Ich habe die Sprache verloren.“ Im Anamnesegespräch antwortet sie auf Ihre Fragen mit einem Nicken oder Schütteln des Kopfes oder durch ein Wort oder einen kurzen Satz auf ihrem Zettel. Daraus geht hervor, dass sie einen Tag zuvor in der U-Bahn-Station von drei Jugendlichen überfallen wurde. Die Täter flohen mit ihrer Handtasche, sie blieb unverletzt, konnte der herbeigerufenen Polizei jedoch nichts über den Tathergang sagen: Ihre Stimme versagte.

Der Verlust der Sprache bei Helga H. ist psychisch bedingt, es gibt keine Hinweise auf eine hirnorganische Ursache, wie z. B. einen Schlaganfall. Ein psychisch bedingter Sprachverlust (psychogene Aphonie) ist ein Sonderfall der dissoziativen Bewegungsstörungen (F44.4), mit der Vorstellung, dass die Sprechmuskeln kurzzeitig gelähmt sind.
2.4.14.12 Irene H. kommt mit der Diagnose „chronischer Unterbauchschmerz, Ursache unklar“ in die psychosomatische Klinik. Sie hat seit drei Jahren stechende Schmerzen im Genitalbereich. Die Schmerzen begannen mit einer akuten Eileiterentzündung. Eine Eileiter-OP, später eine Entfernung der Gebärmutter brachten keine Linderung der Schmerzen. Seit zwei Jahren ist sie geschieden. „Mein damaliger Mann war oft verbal verletzend und hat mich nur als Sexualobjekt benutzt“, erklärt sie der Psychotherapeutin in der Klinik.

Irene H. leidet an extremen Schmerzen in einem Körperteil (hier: dem Genitalbereich) ohne hinreichende medizinische Erklärung. Das Verhalten ihres Ex-Mannes kann als auslösender Faktor für die Schmerzen gelten. In vielen ähnlichen Fällen lassen sich Erfahrungen von körperlicher oder sexueller Gewalt in der frühen Kindheit nachweisen. Diagnose nach ICD-10: Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4).

Lerneinheit „Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen“

Viele Fallgeschichten beschreiben Menschen, deren Verhalten in den Augen der Umwelt „nicht normal“ oder gar gestört ist. Da Sie beim ersten Lesen einer Fallgeschichte nicht von vornherein wissen, ob es Verhaltensstörung sich hierbei um eine Persönlichkeitsstörung oder um eine Folge- oder Begleiterscheinung einer andernorts definierten psychischen Störung handelt, finden Sie hier Fallgeschichten mit Verhaltensauffälligkeiten, die erst im Zusammenhang mit weiteren Symptomen eine endgültige Diagnose ermöglichen. Der Schwerpunkt der Fallgeschichten und Prüfungsprotokolle liegt auf Störungen, die man leicht verwechseln kann und die deshalb in Prüfungen immer wieder auftauchen.
Für die Unterscheidung der verschiedenen Persönlichkeitsstörungen hat sich die Einteilung des DSM-IV in drei Hauptgruppen (Cluster) als hilfreich erwiesen. Da es in dieser Lerneinheit um Persönlichkeitsstörung Verhaltensmuster geht, die nicht unbedingt einer Persönlichkeitsstörung zuzuordnen sind, wurden in die drei Cluster auch Auffälligkeiten des Verhaltens aufgenommen, die nicht zu den Persönlichkeitsstörungen gezählt werden, die man jedoch in der Prüfung damit verwechseln könnte.
Die drei Hauptgruppen von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen in Anlehnung an die Einteilung des amerikanischen Diagnosehandbuchs DSM-IV sind:
  • Gruppe A: ängstlich, sozial zurückgezogen

  • Gruppe B: emotional, dramatisch, aggressiv

  • Gruppe C: sonderbar, bizarr, exzentrisch

Verhaltensstörungen gibt es natürlich auch häufig bei Kindern und Jugendlichen. Sie sind in diesem Kapitel nicht enthalten, sondern finden sich zusammengefasst in der Lerneinheit „Störungen bei Kindern und Jugendlichen“ ( 2.11 ).

Gruppe A: Ängstlichkeit und sozialer Rückzug

In dieser Gruppe finden sich Auffälligkeiten oder Störungen, bei denen Angst, Befürchtungen und Rückzugsverhalten das Symptombild bestimmen ( Abb. 2.7 ). Dazu zählen neben den im Schaubild aufgeführten drei Persönlichkeitsstörungen auch länger andauernde psychische Störungen, die durch Passivität und Vermeidungsverhalten gekennzeichnet sind: z. B. die Dysthymia, die soziale Phobie oder das Rückzugsverhalten bei PTBS, bei Anpassungsstörungen oder bei Missbrauch von Cannabis. Diese finden sich unter „Sonderfälle“ ( 2.5.4 ).

Gruppe A: Persönlichkeitsstörungen mit den Merkmalen Ängstlichkeit und sozialer Rückzug

Gruppe A: Persönlichkeitsstörungen mit Ängstlichkeit und sozialem Rückzug. #F60.7 #F60.7 #F60.7 #F60.7 #F60.6 #F60.6 #F60.5 #F60.5

Tab. 2.20
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Eine 47-jährige Frau wird vom Hausarzt geschickt. Ihr geht es schon längere Zeit ganz schlecht, ihr Arzt muss sie immer wieder krankschreiben, ohne dass eine körperliche Ursache zu finden wäre. Die Frau erzählt, dass ihr Mann trinkt, und wenn er betrunken ist, schlägt er sie. Wenn er wieder nüchtern ist, ist er jedoch sehr nett zu ihr. Vor einiger Zeit wollte sie sich von ihm trennen und zu ihrer Mutter ziehen, aber da war er so nett zu ihr, dass sie zurückgekehrt ist. „Ich kann ihn doch nicht im Stich lassen“, meint sie, „ich würde für meinen Mann auch lügen, um ihn zu schützen“. Wenn sie durch seine Gewalttätigkeiten Verletzungen erlitten habe, erzähle sie dem Arzt, sie sei gestürzt.

  • Unterordnung eigener Bedürfnisse unter die anderer Personen

  • Wichtige Entscheidungen werden anderen Personen überlassen.

  • typisches Beispiel für Co-Abhängigkeit

  • Das Verhalten ist wahrscheinlich seit der Jugendzeit durchgehend vorhanden. Es handelt sich somit um eine Persönlichkeitsstörung.

Abhängige Persönlichkeitsstörung (F60.7)
  • Eine 23-jährige Germanistikstudentin kommt in die Praxis, weil sie sich so allein und einsam fühlt. „Schon in meiner Schulzeit mied ich Partys und Feste. Und auch jetzt noch sitze ich allein in meiner Studentenbude, während andere ausgehen, feiern, flirten, mit ihrem Freund die Nacht verbringen. Einen Freund zu haben, ist eigentlich mein größter Wunsch. Doch wenn es darum geht, mit einem Jungen ins Gespräch zu kommen oder gar seine Blicke zu erwidern, komme ich mir so dumm und unbeholfen vor, dass ich mich unter einem Vorwand entferne und das nächste Mal nicht mehr hingehe.“

  • Die Studentin meidet soziale Kontakte, weil sie Angst hat, unattraktiv zu erscheinen oder abgelehnt zu werden.

  • Sie fühlt sich einsam, obwohl sie gerne ausgehen und feiern würde. Aus Angst, sich zu „blamieren“, bleibt sie lieber zu Hause.

  • Im Gegensatz zur schizoiden Persönlichkeitsstörung sehnt sie sich nach einer engen sexuellen Beziehung mit einem Jungen.

  • Das Verhalten ist seit der Schulzeit durchgehend vorhanden – es handelt sich also um eine Persönlichkeitsstörung.

Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung (F60.6)
  • Ein 32-jähriger Bankangestellter hat vor zwei Wochen die Beziehung zu seiner langjährigen Freundin abgebrochen. Er kommt in die Praxis, weil er unter der Trennung leidet. Er liebe zwar seine Ex-Freundin sehr, aber seine Mutter habe klar zum Ausdruck gebracht, dass sie die Hochzeitspläne der beiden missbillige. „Also habe ich Schluss gemacht. Das konnte ich meiner Mutter nicht antun.“Der Mann lebt bei seiner Mutter. Beruflich hat er mehrere Angebote einer Beförderung abgelehnt, mit der Begründung, er fühle sich nicht berufen, als Vorgesetzter anderen Vorschriften zu machen oder für sie Entscheidungen zu treffen. Seit seiner Schulzeit hat er zwei enge Freunde, mit denen er fast täglich telefoniert oder auch sich trifft, um sie um Rat zu fragen.

  • überlässt wichtige Entscheidungen (hier: Heirat) anderen Personen

  • Unterordnung eigener Bedürfnisse unter die der Mutter, zu der eine Abhängigkeit besteht

  • kann sich gegenüber der Mutter nicht durchsetzen oder eigene Bedürfnisse zum Ausdruck bringen

  • kann oder will keine Verantwortung übernehmen oder Entscheidungen treffen

  • fragt andere häufig um Rat

  • Das Verhalten ist seit der Schulzeit durchgehend vorhanden – es handelt sich also um eine Persönlichkeitsstörung.

Abhängige Persönlichkeitsstörung (F60.7)
  • Ein 65-jähriger Mann kommt in Begleitung seiner etwa gleichaltrigen Ehefrau in die Praxis, weil es mit der Hausgemeinschaft große Probleme gibt. Die Frau beklagt sich, dass die Mitbewohner ihr ausweichen und sie auch nicht mehr grüßen. Auch der Kontakt zu den beiden Söhnen sei fast abgebrochen: Sie kämen kaum mehr zu Besuch, sodass Opa und Oma ihre Enkelkinder nur noch selten zu sehen bekommen. Im Anamnesegespräch gibt der Mann zu, dass man es mit seiner Frau nicht leicht habe: „Sie überprüft jede Nacht um 23:00 Uhr, ob die Haustür abgeschlossen ist. Sie führt Strichlisten darüber und gibt einmal im Monat einen Bericht an die Hausverwaltung, wer wann die Haustüre offengelassen hat oder nach 22:00 Uhr die Waschmaschine laufen ließ.“ Auch mit den Enkelkindern gebe es wegen ihres Perfektionismus massive Probleme: „Beim Essen müssen sie ruhig sitzen, dürfen sich ja nicht bekleckern und nur sprechen, wenn sie gefragt werden. Und wenn sie die Wohnung verlassen, müssen sie vor dem Weggehen ihr „Spielzimmer“ aufräumen.“

  • Probleme mit der Umwelt aufgrund von Perfektionismus, übertriebener Gewissenhaftigkeit und dem Bedürfnis nach ständiger Kontrolle

  • ständige Beschäftigung mit Regeln und Listen

  • übertriebener Ordnungssinn

  • übertriebene Befolgung sozialer Konventionen (Essensregeln)

  • Im Gegensatz zur Zwangserkrankung besteht kein Leidensdruck und keine Krankheitseinsicht.

  • Das Verhalten ist offensichtlich lebenslang vorhanden – es handelt sich somit um eine Persönlichkeitsstörung.

Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung (F60.5)

ACHTUNG

Nicht verwechseln:

  • zwanghafte Persönlichkeitsstörung

    • kein Leidensdruck, keine Krankheitseinsicht: Die Betroffenen leiden nicht unter ihrer Störung, kommen deshalb auch nicht freiwillig in die Praxis.

    • Oft sind sie stolz auf ihr Verhalten.

  • Zwangsstörung/Zwangserkrankung

    • Leidensdruck: Die Betroffenen leiden unter ihren Zwängen und versuchen meist vergeblich, sich dagegen zu wehren.

    • Krankheitseinsicht: Die Erkrankung beeinträchtigt das Leben der Betroffenen in einem Maße, dass sie von sich aus Hilfe suchen.

Prüfungsprotokoll 24

FALLGESCHICHTE

Ein 20-jähriger junger Mann hat erfolgreich sein Abitur gemacht und zieht in eine andere Stadt, um dort sein Physikstudium zu beginnen. Er kommt auf Anraten seiner Eltern in die Praxis, weil er Probleme mit seinem Studium hat: Er geht nur ungern zu den Vorlesungen, fühlt sich unwohl, wenn er in Seminaren aufgerufen wird und hat in Gesellschaft ständig das Gefühl, sich falsch oder ungeschickt zu benehmen und mit den anderen nicht mithalten zu können. Auf Nachfragen gibt er zu, dass er gerne eine Freundin hätte, es aber noch nie dazu gekommen sei. „Ich bin einfach zu schüchtern“, meint er. „Das war schon in der Schule so. Lange Jahre hatte ich nur einen einzigen Freund. Dem habe ich vertraut. Ansonsten war ich oft allein.“

$Persönlichkeitsstörung, zwanghafte $Persönlichkeitsstörung, ängstliche, vermeidende In welche Richtung geht Ihre Diagnose?
Die $Persönlichkeitsstörung, schizoide Symptome, die in der Fallgeschichte genannt werden, dauern seit der $Soziale Phobie Schulzeit an und lassen mich deshalb an eine Persönlichkeitsstörung denken, genauer gesagt an eine ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung: Der Student fühlt sich in sozialen Situationen unwohl und hat häufig das Gefühl, sich nicht richtig zu verhalten. Obwohl er sich deshalb zurückzieht, hätte er gerne eine Freundin.
Mit welcher anderen Persönlichkeitsstörung könnte man die ängstlich-vermeidende verwechseln?
Mit der schizoiden. Auch Menschen mit einer schizoiden Persönlichkeitsstörung meiden soziale Kontakte, doch differenzialdiagnostisch gibt es einige wichtige Unterscheidungsmerkmale.
Und die wären?
Menschen mit einer schizoiden Persönlichkeitsstörung sind Eigenbrötler, Einzelgänger, die von ihren Mitmenschen als seltsam und exzentrisch empfunden werden: Sie sind am liebsten allein und haben kein Interesse an Freundschaften oder gar an einer sexuellen Beziehung. In Gesellschaft verstoßen sie oft gegen die gängigen Umgangsformen, weil sie Gesellschaft einfach nicht gewohnt sind.
Es gibt noch eine psychische Störung, die man leicht mit der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung verwechseln könnte. Fällt Ihnen da eine ein?
Da muss ich überlegen …
Stellen Sie sich vor, im Explorationsgespräch erzählt der Student mehr über sich: Schon am Morgen leidet er an Übelkeit und Durchfall, sodass er oft zu spät zu den Vorlesungen kommt. In der Mensa fühlt er sich extrem unwohl. Oft sitzt er stumm und mit zugeschnürtem Hals da und bringt kaum ein Wort heraus, wenn man ihn anspricht. Deshalb geht er inzwischen nicht mehr hin. Besonders schlimm ist es, wenn er in einem Seminar aufgerufen wird. „Da fange ich an zu zittern, bekomme schweißnasse Hände und fühle mich von allen beobachtet.“ Partys und Ausgehen mit Freunden meidet er. „Das macht mir richtiggehend Angst, also bleibe ich lieber zu Hause und lese.“ In welche Richtung geht jetzt Ihre Diagnose?
Jetzt berichtet der Student von vegetativen Angstsymptomen wie Zittern, schweißnassen Händen, aber auch von Übelkeit und Durchfall. Auch das Verstummen, der zugeschnürte Hals, das extreme Unwohlsein sind Symptome, die nicht mehr zu einer ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung passen. Der junge Mann hat eine soziale Phobie.
Und was ist mit den Auffälligkeiten in der Schulzeit?
Die ursprüngliche Diagnose bleibt: Der junge Mann hat auch eine Persönlichkeitsstörung. Bei Menschen mit einer ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung ist allerdings oft zu beobachten, dass die sozialen Ängste sich im Laufe des Lebens so verstärken, dass sich daraus eine soziale Phobie entwickelt. Auch Personen mit einer sozialen Phobie wünschen sich übrigens eine sexuelle Beziehung, haben aber so große Angst vor einer Verabredung, dass sie oft keine Beziehung eingehen können.
Und Ihre Diagnose?
Soziale Phobie, Zweitdiagnose: ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung.

Gruppe A: Sonderfälle

Gruppe A: Sonderfälle „Verhaltensstörungen“ mit Rückzugsverhalten. Persönlichkeitsstörung Persönlichkeitsstörung #F43.1 #F43.1 #F40.1 #F40.1 #F34.1 #F34.1 #F33.2 #F33.2 #F33.1 #F33.1 #F1.2.2 #F1.2.2 #F1.2.1 #F1.2.1

Tab. 2.21
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Eine 28-jährige Frau kommt wegen Problemen in der Partnerschaft in die Praxis. Sie habe keine rechte Freude an Tanzen, Partys, gemeinsamen Unternehmungen. Auch in sexueller Hinsicht seien ihre Vorstellungen und die ihres Freundes sehr verschieden. Fragen nach Suizidgedanken werden von ihr verneint. Die Frau ist Berufsschullehrerin. Sie geht jeden Tag zur Arbeit. Ihre augenblicklichen Leistungen beurteilt sie mit „gerade noch ausreichend“, obwohl sie ihre Ausbildung mit Note „gut“ abgeschlossen hat. Die Frau ergänzt, sie leide seit ihrer Kindheit an depressiven Verstimmungen mit vermindertem Antrieb und pessimistischen Gedanken. „Das Ganze begann im Alter von 14 Jahren“, meint sie. „Da starb mein Vater an Magenkrebs.“

  • leichtere chronische (also jahrelang andauernde) depressive Verstimmungen

  • Dauer: von der Kindheit oder Adoleszenz bis zur Gegenwart

  • Die depressiven Symptome sind geringer ausgeprägt als bei einer leichten depressiven Episode (wichtig: keine Suizidgedanken!).

  • typische Symptome: leichtere depressive Verstimmungen, Verlust der Freude an Sexualität und gemeinsamen Unternehmungen, sozialer Rückzug, Gefühl von Unzulänglichkeit (sie beschreibt ihre Leistungen als „gerade noch ausreichend“)

  • Die Störung ist in diesem Falle zwar seit der Adoleszenz vorhanden, es ist trotzdem keine Persönlichkeitsstörung, denn die Dysthymia beginnt manchmal auch erst im frühen oder späteren Erwachsenenalter.

Wichtig zu wissen: Fritz Riemann beschreibt in seinem Buch „Grundformen der Angst“ eine depressive Persönlichkeitsstörung, die es in der ICD-10 nicht mehr gibt. Die dort aufgeführte Dysthymia hat zwar eine ähnliche Symptomatik, zählt jedoch zu den „anhaltenden affektiven Störungen“ (F3, nicht F6!).
Dysthymia (F34.1)
  • Ein Student der Kommunikationswissenschaften kommt in die Praxis, weil er seit Jahren an depressiven Verstimmungen leidet. Augenblicklich geht er kaum mehr an die Uni, meidet soziale Kontakte und hat die Beziehung zu seiner Freundin abgebrochen. Er leidet an Schlaflosigkeit und mangelndem Appetit. Einer Einladung zur Geburtstagsfeier seines Vaters ist er ohne Entschuldigung ferngeblieben. Einen Auslöser für die Störung scheint es nicht zu geben. Auf Nachfragen berichtet er, er habe in Abständen immer wieder Phasen, in denen er in ein schwarzes Loch falle. Zweimal habe er deshalb von seinem Hausarzt Medikamente bekommen, die seine Symptome weitgehend zum Verschwinden brachten.

  • Der junge Mann ist eigentlich an Kommunikation interessiert, meidet aber aufgrund seiner depressiven Stimmungslage alle sozialen Kontakte.

  • Der Bruch der Beziehung zur Freundin hängt sicher zusammen mit dem Verlust an Freude, dem Verlust an Emotionen und sexuellem Verlangen – typische Symptome eines depressiven Syndroms. Auch die Appetit- und Schlaflosigkeit sind hierfür typische Symptome.

  • Die wahrscheinlichste Diagnose ist: depressive Episode, hier im Rahmen einer rezidivierenden depressiven Störung (er hatte schon mehrmals depressive Episoden mit dazwischenliegenden Remissionsphasen).

  • keine durchgehende Störung ab Jugendalter, also keine Persönlichkeitsstörung

Rezidivierende depressive Störung (F33.1/F33.2)
gegenwärtig mittelgradige oder schwere depressive Episode
  • Eine 22-jährige leicht adipöse junge Frau kommt in Begleitung ihrer Mutter in die Praxis. Sie wirkt ungepflegt. Die Mutter macht sich Sorgen, weil ihre Tochter sich in den letzten drei Jahren so verändert hat. Nach dem Abitur habe sie ein soziales Jahr begonnen, einige Wochen später jedoch abgebrochen. Dann wollte sie Sozialpädagogik studieren, habe das dafür nötige Praktikum jedoch nie gemacht. Dann hatte sie die Idee, eine Ausbildung zur Reiseverkehrskauffrau zu machen, habe jedoch nur zwei, drei Bewerbungen geschrieben, auf die sie keine Antwort bekam. Tagsüber liege sie meist im Bett, nachts sitze sie am PC oder vor dem Fernseher. Außerdem habe sie in den letzten Monaten ganz schön zugenommen. Im Anamnesegespräch macht die junge Frau einen gelangweilten, unkonzentrierten Eindruck. Auf ihre berufliche Zukunft angesprochen, meint sie, sie habe eigentlich an nichts Interesse.

  • Passivität und Interesselosigkeit mit z. T. depressiver Symptomatik

  • Das Alter und das ungepflegte Aussehen lassen an Missbrauch von Marihuana denken.

  • Die Gewichtszunahme kommt wahrscheinlich von der Appetitsteigerung nach dem Konsum von Marihuana.

  • keine durchgehende Störung ab Jugendalter, also keine Persönlichkeitsstörung

Schädlicher Gebrauch oder Abhängigkeit von Cannabis (F1.2.1 oder F1.2.2)
  • Eine 26 Jahre alte junge Frau kommt in die Praxis, weil sie sich nach einer Beziehung mit einem Mann sehnt, es aber nicht schafft, sich auf eine Verabredung einzulassen. „Wenn mich ein Mann nur anschaut, werde ich rot, mein Herz klopft bis zum Hals, ich bekomme schweißnasse Hände und bringe kein Wort heraus.“ Um Situationen wie dieser aus dem Weg zu gehen, meidet sie soziale Kontakte. Wenn man sie auf eine Party einlädt, bleibt sie unter einem Vorwand zu Hause. Die Angst, sich vor ihren Freunden und Bekannten zu blamieren, ist einfach zu groß.

  • deutliche Angst vor sozialen Situationen, in denen man im Zentrum der Aufmerksamkeit steht

  • Vermeidung von entsprechenden Situationen (Partys, Ausgehen mit Freunden etc.)

  • Herzklopfen, schweißnasse Hände, kein Wort herausbringen etc. als Angstsymptome in sozial belastenden Situationen

  • Sie wünscht sich eine Beziehung, schafft es aber nicht, sich zu verabreden – offensichtlich aus Angst, sich peinlich oder ungeschickt zu verhalten.

  • Im Gegensatz zur ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung ist die junge Frau nicht nur „ängstlich“, sie leidet unter ausgeprägten vegetativen Angstsymptomen.

Soziale Phobie (F40.1)
  • Der 28-jährige Berufssoldat Jochen H. hat sich seit knapp vier Jahren von seinen Freunden und Bekannten zurückgezogen. Seine langjährige Freundin hat sich wegen seiner Gefühlskälte, seiner ständigen Gereiztheit und seiner unkontrollierten Wutausbrüche von ihm getrennt. Der Mann schläft schlecht, hat oft Albträume und leidet an erhöhter Schreckhaftigkeit. Um besser mit seiner Situation zurechtzukommen, trinkt er abends häufig größere Mengen Alkohol. Er hat auch schon öfter daran gedacht, sich das Leben zu nehmen. Jochen H. war vor vier Jahren Zeuge, wie bei einem Militäreinsatz in Afghanistan sein bester Freund bei einem Bombenattentat ums Leben kam. Dieser verbrannte vor seinen Augen, als in einem vorbeifahrenden Wagen eine Bombe explodierte.

  • Traumafolge-Erkrankung mit den Symptomen:

    • Albträume

    • sozialer Rückzug

    • Gefühl von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit (→ „Gefühlskälte“)

    • Schreckhaftigkeit und Schlafstörungen als Folge von vegetativer Übererregtheit (engl. „hyper-arousal“)

    • Suizidgedanken

    • Konsum von Alkohol, um sich zu betäuben und so die (im Text nicht genannten) Flashbacks nicht zu spüren.

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (F43.1)

Prüfungsprotokoll 25

FALLGESCHICHTE

Herr A. (35) ist ein erfolgreicher Steuerberater. Er kommt in Begleitung seiner Frau in die Praxis. Diese hatte geäußert, sie könne seine wiederkehrenden depressiven Zustände nicht länger ertragen. Sie denke deshalb an Scheidung. Im Explorationsgespräch gibt Herr A. zu, dass er schon in seiner Jugend an unerklärlichen Schuldgefühlen litt, kaum Freunde hatte und sich extrem anstrengen musste, um in der Schule befriedigende Leistungen zu erzielen. Damals war er ziemlich schüchtern und ging deshalb nur selten zu Geburtstagspartys oder Schulfesten: Er blieb lieber zu Hause, um sich in seinem Zimmer mit Lesen oder Computerspielen zu beschäftigen. Die Ehefrau ergänzt seine Schilderung: Seit Jahren spreche er zu Hause kaum ein Wort, zeige kein Interesse am Leben der Familie und habe seit Langem kein Bedürfnis mehr, mit ihr zu schlafen. Nur selten gab es kürzere Phasen, in denen es ihm etwas besser ging. Seit sie von Scheidung gesprochen habe, sei das Zusammenleben mit ihm noch schwieriger als zuvor. Auf weitere Fragen gibt Herr A. zu, dass er sich im Moment so müde und ausgelaugt fühle, dass er schon eine Woche nicht mehr in seiner Kanzlei war. Er schlafe kaum noch, wache frühmorgens mit Ängsten vor der Zukunft auf und habe manchmal auch Gedanken an Suizid. Solche Gedanken habe er in der Vergangenheit noch nie gehabt. Seine Gefühle seien wie abgeschnitten, und er fühle sich völlig unfähig, in der jetzigen Situation Entscheidungen zu treffen. Als der Therapeut ihn fragt, ob in seiner Jugend etwas passiert sei, was er mit seinen Depressionen in Verbindung bringe, meint er: „Im Alter von 14 hat meine Mutter sich mit Schlaftabletten umgebracht. Vorher war ich – so hat man mir erzählt – ein fröhlicher, aufgeweckter Junge. Nach dem Tod der Mutter war alles anders.“

$Cannabis, schädlicher Gebrauch $Dysthymia $PTBS, Posttraumatische Belastungsstörung
$Soziale Phobie Was sind Ihre differenzialdiagnostischen $Depressive Episode, leicht; mittelgradig; schwer Überlegungen zu dem Fall?
Mir fällt auf, dass der Mann seit seiner Jugend an $Dysthymia depressiven Symptomen leidet, die leichter ausgeprägt sind als bei einer depressiven Episode. Die Symptome sind seit etwa 20 Jahren durchgehend vorhanden. Der Mann dürfte an einer Dysthymia leiden mit den hierfür typischen Symptomen wie Antriebsminderung, sozialer Rückzug, verminderte Gesprächigkeit, Verlust der Freude an Sexualität, Verlust des Interesses an Familie und Kindern. Wichtig in diesem Zusammenhang: Er hatte keine Suizidgedanken, die traten erst auf, nachdem die Frau ihm mit Scheidung gedroht hat.
Was fällt Ihnen bei dem Fall noch auf?
Dass der Mann auf die Scheidungsgedanken der Frau mit einer depressiven Episode reagiert: Er leidet an starken Antriebsstörungen, hat keine Gefühle mehr, kann keine Entscheidungen mehr treffen, hat Schlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen, Zukunftsängsten und Suizidgedanken. All das sind Symptome einer mittelgradigen oder schweren depressiven Episode.
Was hat der Mann denn nun – eine Dysthymia oder eine depressive Episode?
Er hat beides, das gibt es häufig. In der US-amerikanischen Fachliteratur spricht man in diesem Fall von einer „Double Depression“. Wenn jemand über Jahre hinweg an einer Dysthymia leidet, kann er trotzdem – wie in unserer Geschichte – auf ein belastendes Ereignis mit einer depressiven Episode reagieren. Die Erstdiagnose ist dann „mittelgradige oder schwere depressive Episode“, die Zweitdiagnose „Dysthymia“.

Merke

Wenn jemand mit einer Dysthymia für kürzere Zeit an einer depressiven Episode leidet, hat er zwei Arten von Depressionen zur selben Zeit. Das amerikanische DSM-IV spricht in Dysthymia diesem Zusammenhang von einer „Double Depression“ (doppelte Depression).

Kommen wir zunächst nochmals zur Dysthymia zurück: Was fällt Ihnen da in der Geschichte noch auf?
Double Depression Der Suizid der Mutter. Vorher war er ein fröhlicher, aufgeweckter Junge, nach dem Trauma wurde er depressiv und das dann lebenslang. Ein traumatisches Erlebnis dieser Art kann dazu führen, dass jemand anschließend durchgehend depressiv verstimmt ist.
Eine in der Jugend beginnende durchgehende Störung wäre dann ja eine Persönlichkeitsstörung, oder?
Die Dysthymia ist keine Persönlichkeitsstörung. Sie kann auch in späteren Jahren als Folgeerscheinung eines traumatischen Ereignisses oder einer schweren depressiven Episode auftreten. Sie zählt deshalb nicht zu den Persönlichkeitsstörungen und findet sich in der ICD-10 auch unter einer völlig anderen Ziffer: unter F3, genauer unter den anhaltenden affektiven Störungen.
Stellen Sie sich vor, der Mann hat nur eine Dysthymia – behandeln Sie ihn?
Nein. Es handelt sich bei der Dysthymia – ähnlich wie bei den affektiven Störungen ganz allgemein – um eine Störung des Hirnstoffwechsels. Deshalb ist zunächst an eine Behandlung durch Antidepressiva zu denken. Begleitend wird oft eine kognitive Verhaltenstherapie eingesetzt mit dem Ziel, die krankhaften Denkmuster durch kognitive Umstrukturierung so zu verändern, dass die negativen und pessimistischen Gedanken sich zum Positiven verändern.

Merke

Die Dysthymia zählt zu den affektiven Störungen (F3), die durch eine Störung des Hirnstoffwechsels verursacht werden. Bei der Therapie ist deshalb zunächst an Antidepressiva zu denken, die in der Regel durch kognitive Verhaltenstherapie ergänzt werden.

Zurück zu unserem Fall: Sie sagten, der Mann habe auch eine depressive Episode. Könnte es sich nicht auch um eine Anpassungsstörung handeln?
Dazu sind die Symptome zu ausgeprägt. Außerdem scheint die Mutter an Depressionen gelitten zu haben, das würde ihren Suizid erklären. Wir haben also wahrscheinlich eine genetische Disposition für eine Störung der Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin, die an der Entstehung von Depressionen maßgeblich beteiligt sind.
Was machen Sie nun mit dem Mann?
Da er Suizidgedanken geäußert hat, kläre ich zunächst, wie akut seine Suizidalität ist. Wenn er akut suizidgefährdet ist, müsste ich dafür Sorge tragen, dass der Mann sich freiwillig in die Psychiatrie einliefert. Da er in Begleitung seiner Frau erschienen ist, könnte diese das bewerkstelligen.
Gehen wir davon aus, dass der Mann nicht akut suizidgefährdet ist.
Dann motiviere ich ihn, sich so bald wie möglich bei einem Psychiater Hilfe zu holen. Wichtig ist in diesem Zusammenhang ein aufklärendes Gespräch über die Ursache der Erkrankung und die Behandlung durch Antidepressiva.
Was können Sie sonst noch tun?
Falls möglich, noch in der Praxis den Psychiater anrufen und den Hörer an den Mann oder die Frau weitergeben, damit die einen Termin vereinbaren.

Gruppe B: Emotionales, theatralisches oder aggressives Verhalten

Die Gruppe B umfasst vier Persönlichkeitsstörungen, bei denen die Betroffenen stark von ihren Emotionen gesteuert werden ( Abb. 2.8 ): Sei es, dass sie ein Persönlichkeitsstörung theatralisches Verhalten an den Tag legen (histrionisch, narzisstisch), sei es, dass sie schnell die Kontrolle verlieren und aggressiv reagieren (dissozial) oder dass sie emotional instabil sind und ihre Emotionen deshalb häufig wechseln (emotional instabil). Besonders die emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ wird im Mündlichen häufig gefragt, denn obwohl sie in der ICD-10 unter den Persönlichkeitsstörungen aufgelistet ist, darf ein Heilpraktiker für Psychotherapie nicht (oder bestenfalls begleitend) mit Borderlinern arbeiten. Wegen der Nähe zu psychotischen Erkrankungen und der Gefahr suizidaler Impulse gehört die Behandlung der Borderline-Störung in die Hände eines Psychiaters.
Neben den zur Gruppe B gehörenden Persönlichkeitsstörungen gibt es diverse psychische Erkrankungen, die man Borderline-Störung aufgrund der Symptomatik mit einer Persönlichkeitsstörung verwechseln könnte: die multiple Persönlichkeitsstörung beispielsweise, die eigentlich keine Persönlichkeitsstörung ist, sondern zu den dissoziativen Störungen zählt. Oder auch Störungen wie ADS und ADHS, die mit dem Übertritt ins Erwachsenenalter meist nicht verschwinden, sondern weiterhin das Leben der Betroffenen beeinträchtigen. Besonders beliebt im Mündlichen: die Differenzialdiagnose zwischen dissozialer Persönlichkeitsstörung, Borderline und ADHS im Erwachsenenalter. Die hierzu gehörigen Fallgeschichten finden sich unter „Sonderfälle“ ( 2.5.9 ).

Gruppe B: Persönlichkeitsstörungen (emotionales, theatralisches oder aggressives Verhalten)

Gruppe B: Persönlichkeitsstörungen (emotionales, theatralisches oder aggressives Verhalten). Borderline-Störung Borderline-Störung Borderline-Störung #F60.80 #F60.80 #F60.80 #F60.31 #F60.31 #F60.31 #F60.4 #F60.4 #F60.4 #F60.2 #F60.2 #F60.2

Tab. 2.22
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Ein 42 Jahre alter Mann kommt in die Praxis mit den Worten: „Mein Leben ist völlig aus den Fugen! Seit meine Freundin mich vor zwei Monaten verlassen hat, bin ich untröstlich.“ Als der Therapeut ihn bittet, seine Freundin zu beschreiben, meint er: „Schön, wunderschön. Wir haben uns nur fünfmal getroffen, doch schon beim ersten Mal wusste ich: Sie ist die Liebe meines Lebens.“ Der Mann redet ziemlich laut. Manchmal schluchzt er, dann wieder lächelt er die Therapeutin an, fragt sie, was sie bei seiner Geschichte empfindet und berührt dabei mehrmals ihren Arm. Seine Stimmung beschreibt er als „grauenhaft depressiv“.

  • Der Mann ist nicht depressiv, sondern theatralisch („Mein Leben ist völlig aus den Fugen“).

  • übertriebener Ausdruck von Gefühlen („untröstlich“, „grauenhaft depressiv“)

  • oberflächliche wechselnde Affekte (er schluchzt, lächelt die Therapeutin an)

  • z. T. distanzlos und unangemessen verführerisch (er fragt die Therapeutin nach ihren Gefühlen, berührt ihren Arm)

  • Das Verhalten ist wahrscheinlich seit der Adoleszenz durchgehend vorhanden – es handelt sich also um eine Persönlichkeitsstörung.

Histrionische Persönlichkeitsstörung (F60.4)
  • Nach fünf Jahren Ehe kommt eine junge Frau verzweifelt in die Praxis und bitte um Hilfe wegen ihres Mannes. „Mein Mann ist Modefotograf, ich war eines der Models und habe ihn bewundert wegen seines Charmes, seines weltmännischen Auftretens und seiner guten Manieren. Er hat dann auch eine prunkvolle Hochzeit inszeniert mit vielen Gästen aus der PR-Branche. Zu Hause war er jedoch ganz anders: Er liebte es, von seinen beruflichen Erfolgen zu erzählen, von den vielen Frauen, die ihn umschwärmen. Als ich ihm sagte, dass ich schwanger bin, interessierte er sich nicht für meinen Zustand, später – nach der Geburt unserer Tochter – war er nur noch unterwegs und warf mir vor, ich tue nicht genug für meine Karriere. Seit einiger Zeit weiß ich, dass er eine Freundin hat. Er gibt das auch offen zu: Bei seiner Energie und seiner erotischen Ausstrahlung brauche er das. Inzwischen hat die Lage sich zugespitzt: Als meine jetzt zweijährige Tochter zwei Wochen lang ziemlich krank war und ich dachte, er hilft mir etwas, legte er sich klagend ins Bett: Er sei so erschöpft von seiner Arbeit und brauche jetzt Ruhe. Nur wenn wir mal ausgehen, spielt er den liebenden Ehemann und lässt sich mit mir fotografieren. Doch kaum sind wir ohne Publikum, ist er ein völlig anderer Mensch. Bitte helfen Sie mir – was soll ich nur tun?“

  • Der Mann inszeniert eine prunkvolle Hochzeit, ist liebevoll, höflich und nett, um von anderen bewundert zu werden.

  • Er zeigt einen Mangel an Empathie, kann sich nicht in die Gefühle und Bedürfnisse anderer einfühlen.

  • Er fühlt sich in Bezug auf sein Aussehen und seine Ausstrahlung als etwas Besonderes. Eine Frau genügt ihm nicht.

  • Wenn seine Frau sich nicht genug um ihn kümmert, empfindet er das als Kränkung und geht weg oder wird selbst krank.

  • Das Verhalten ist seit der Schulzeit durchgehend vorhanden – es handelt sich also um eine Persönlichkeitsstörung.

  • Dies sind typische Symptome einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung, die im US-amerikanischen Diagnosehandbuch DSM-IV detailliert beschrieben ist. In der ICD-10 findet sich die Störung unter „Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörungen“ (F60.8). Im Anhang allerdings findet sich unter F60.80 die narzisstische Persönlichkeitsstörung mit den Merkmalen des DSM-IV wieder.

Narzisstische Persönlichkeitsstörung (F60.80), sonstige spezifische Persönlichkeitsstörungen
  • Ein 25-jähriger Student fürchtet, seine Freundin werde ihn verlassen. Es hat deswegen auch schon mehrere heftige Auseinandersetzungen in der Partnerschaft gegeben. Bei einem Streit mit der Freundin habe er z. B. einmal aus Wut ihre Parfümflasche zerschlagen. Dabei seien auch ein Spiegel und eine Schranktür zu Bruch gegangen. Wie schon so oft habe er sich kurze Zeit später wie ein Häufchen Elend gefühlt – wertlos und absolut schuldig. Er erwähnt, dass die Menschen und die Dinge ihm manchmal eigenartig fremd erscheinen. „Das liegt vielleicht daran, dass ich eigentlich selbst nicht weiß, wer ich bin. Oft komme ich mir wie ein Schauspieler vor, der übergangslos von einer Rolle in die andere springt. Das ist krass, sagʼ ich Ihnen – eine Person leidenschaftlich zu lieben und sie wenig später hasserfüllt wegzustoßen. Oder von einem Augenblick zum anderen von einem glücklichen in einen depressiven Zustand zu fallen.“ Im Anamnesegespräch berichtet er, dass sein Vater ein Alkoholproblem hatte und oft gewalttätig war.

  • übertriebene Angst vor dem Verlassenwerden

  • Neigung zu Ausbrüchen von Wut und Gewalt

  • Affektlabilität

  • Unsicherheit bezüglich Selbstbild

  • Gewalterfahrungen in der Kindheit

  • Das Verhalten ist seit der Schulzeit durchgehend vorhanden – es handelt sich also um eine Persönlichkeitsstörung.

Borderline-Persönlichkeitsstörung (F60.31)
  • Die Mutter des 22-jährigen René kommt in die Praxis und bittet Sie um Rat. „Wir haben den Jungen im Alter von zwei Jahren adoptiert, aber schon in der Schule neigte er zu aggressivem Verhalten. Als er zwölf Jahre alt war, kam die Polizei mehrmals zu uns, weil René z. B. einer Frau die Handtasche entrissen hatte, im Supermarkt eine Stange Zigaretten mitgehen ließ oder in der Schule gestohlene Klamotten verkaufte. Schon damals rauchte er Haschisch, trank Alkohol und blieb mehrmals nachts weg, ohne uns zu informieren. Inzwischen war er schon zweimal in einer Jugendstrafanstalt. Der nächste Prozess wegen Raubs und versuchten Totschlags beginnt in zwei Wochen. Wenn wir mit ihm reden wollen, ist er völlig uneinsichtig und gibt uns oder den anderen die Schuld. Bitte sagen Sie mir: Was ist los mit meinem Sohn?“

Zwei Diagnosen:
  • 1.

    In der Kindheit und frühen Jugend: Störung des Sozialverhaltens

    • früher Konsum von Alkohol und Drogen

    • Neigung zu aggressivem Verhalten

    • kriminelle Handlungen, z. B. Diebstähle

    • nächtliches Wegbleiben entgegen dem Verbot der Eltern

  • 2.

    Im frühen Erwachsenenalter: dissoziale Persönlichkeitsstörung

    • Neigung zu gewalttätigem Verhalten

    • Wegen ihrer Missachtung sozialer Normen und Regeln kommen die Betroffenen oft in Konflikt mit dem Gesetz (hier: Aufenthalte in der Jugendstrafanstalt, Prozess wegen Totschlags).

    • fehlendes Schuldbewusstsein

    • Neigung, andere zu beschuldigen

Eine Störung des Sozialverhaltens geht häufig (aber nicht immer!) in eine dissoziale Persönlichkeitsstörung über.
Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2)

Prüfungsprotokoll 26

FALLGESCHICHTE

Walter F. (32) kommt in die Praxis und bittet Sie um Hilfe. Es geht um seine Freundin Sabine (27), mit der er seit etwa einem Jahr zusammenlebt. „Ich habe noch nie eine so leidenschaftliche Frau erlebt, das intime Zusammensein mit ihr ist unbeschreiblich. Probleme gibt es allerdings im Alltag, vor allem, wenn ich beruflich ein oder zwei Tage verreisen muss oder mal mit Geschäftskollegen ausgehen möchte: die Szenen, die ich da immer wieder erlebe, machen mich völlig fertig. In solchen Augenblicken ist sie völlig unberechenbar: mal bricht sie in Tränen aus, mal wird sie wütend und aggressiv und wirft mir vor, ich sei ein Egoist, der nur an sich denkt. Einmal hat sie mir beim Weggehen sogar den Schlüssel an den Kopf geworfen und gedroht, sich etwas anzutun, wenn ich sie allein lasse – wo es ihr augenblicklich doch so schlecht gehe. Es geht ihr auch wirklich oft nicht gut mit ihren unvermittelt auftretenden Ängsten, Stimmungsschwankungen und depressiven Einbrüchen“.

$Persönlichkeitsstörung, Borderline F $Persönlichkeitsstörung, dissoziale $Persönlichkeitsstörung, emotional instabile : $Persönlichkeitsstörung, historische $Persönlichkeitsstörung, narzisstische $Persönlichkeitsstörung, emotional instabile $Persönlichkeitsstörung, Borderline In welche Richtung geht Ihre Diagnose?
Mir fällt auf, dass die $Borderline-Persönlichkeitsstörung\t \"Siehe Persönlichkeitsstörung, Borderline junge Frau große Angst davor hat, wenn Walter F. das Haus verlässt. Ihre übertriebenen Bemühungen, das Verlassenwerden zu vermeiden lassen mich in Verbindung mit den Stimmungsschwankungen, den Ängsten und den depressiven Einbrüchen an eine Borderline-Störung denken.
Gibt es noch weitere Hinweise im Text, die Ihre Diagnose stützen ?
Die Beziehung zwischen den beiden ist in sexueller Hinsicht offensichtlich sehr intensiv und leidenschaftlich – ein Hinweis auf die Tendenz von Borderlinern, sich auf intensive aber instabile Beziehungen einzulassen. Auch das manipulative Verhalten, die mangelnde Impulskontrolle – sie wirft ihm den Schlüsselbund an den Kopf – und die Suiziddrohungen stützen die Diagnose.
Die junge Frau leidet offensichtlich unter Ängsten und Depressionen. Inwiefern unterscheidet sich die depressive Symptomatik bei einer Borderline-Störung von der einer depressiven Episode?
Typisch für Borderline sind depressive Einbrüche, die das Zeitkriterium für eine depressive Episode nicht erfüllen: Die depressive Verstimmung dauert meist nur wenige Stunden oder Tage und wird oft von aggressiven oder selbstverletzenden Verhaltensweisen abgelöst. Allerdings kann auch im Rahmen einer Borderline-Störung eine depressive Episode auftreten. Dann ist diese vorrangig zu therapieren. Dies ist in unserer Geschichte jedoch nicht der Fall.
Die Borderline-Störung zählt zu den Persönlichkeitsstörungen. Wie kann man sich die Entstehung einer Persönlichkeitsstörung erklären?
Da spielen verschiedene Faktoren eine Rolle: ein Faktor ist sicher die Genetik. Einen prägenden Einfluss hat auch die Kindheit: soziale Vernachlässigung, Gewalterfahrungen, sexueller Missbrauch, kriminelles Umfeld …
Wie kann man sich in diesem Zusammenhang die Entstehung einer Borderline-Störung vorstellen?
Da geht man heute von einer Vielfach-Traumatisierung in der Kindheit aus: durch körperliche oder sexuelle Gewalt, aber auch durch soziale Vernachlässigung. Bei vielen Borderline-Patienten lässt sich übrigens eine frühe Bindungsstörung nachweisen.
Kommen wir zu Walter F. in unserer Fallgeschichte zurück. Welchen Rat geben Sie ihm?
Eigentlich müsste ich ihm raten, seine Freundin zu einem Psychiater zu schicken. Das wird sie wohl kaum tun. Ich kann ihn jedoch bitten, das nächste Mal seine Freundin mitzubringen. Nach einem gemeinsamen Einführungsgespräch könnte ich den Mann hinausschicken und das Gespräch mit ihr allein weiterführen. Wenn meine Diagnose sich bestätigt, werde ich sie motivieren, sich in die fachkundigen Hände eines Psychiaters zu begeben, der ihr Medikamente gibt, wenn sie sich allein nicht mehr zu helfen weiß. Vielleicht auch ist die Frau bereit, sich in Therapie zu begeben. Bewährt hat sich bei der Borderline-Störung die Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) nach Marsha M. Linehan. Es ist eine Mischung von kognitiver Verhaltenstherapie und Übungen zur Achtsamkeit. Ich könnte der Frau helfen, einen Therapeuten zu finden, der diese Therapieform praktiziert.

ACHTUNG

Menschen mit einer Borderline-Störung darf ein Heilpraktiker für Psychotherapie nicht oder nur begleitend behandeln. Wegen der Nähe zu psychotischen Erkrankungen gehört die Borderline- Borderline-Störung Störung in die Hände eines Psychiaters, der im Bedarfsfall Medikamente gibt.

Sie wissen sicherlich, dass es mehrere Monate dauern kann, bis die Frau einen Therapieplatz findet. Was machen Sie, wenn sie in Ihrer Praxis erscheint und Sie bittet, in der Zwischenzeit mit ihr zu arbeiten?
Ich kann mir vorstellen, dass ich mit der Frau ich-stärkend arbeite, mit Ressourcen- und Stabilisierungstechniken – vorausgesetzt, sie ist inzwischen in psychiatrischer Behandlung.
Sie sprachen vorher von traumatisierenden Kindheitserlebnissen als mögliche Ursache einer Borderline-Störung. Bietet es sich da nicht an, mit Ihrer Therapie die verdrängten Kindheitserlebnisse aufzuspüren und zu verarbeiten.
Auf keinen Fall! Das hätte eine Retraumatisierung zur Folge. Aufdeckende Therapieverfahren sind bei Borderline kontraindiziert.
Bevor Sie die Frau zum Psychiater oder zum Psychotherapeuten schicken – an was müssen Sie da noch denken?
An die Suizidgefährdung. Durch die mangelnde Impulskontrolle und die plötzlichen depressiven Einbrüche sind Borderliner immer suizidgefährdet.
Was tun Sie, um zu klären, wie akut suizidgefährdet die Patientin ist?
Das ist Thema des Prüfungsprotokolls 2.1.3 zum Thema „Suizidalität“.

Gruppe B: Sonderfälle Verhaltensstörungen (emotionales, theatralisches oder aggressives Verhalten)

Gruppe B: Sonderfälle Verhaltensstörungen (emotionales, theatralisches oder aggressives Verhalten). Persönlichkeitsstörung Persönlichkeitsstörung Neurasthenie Neurasthenie Aufmerksamkeit-Defizit-Syndrom (ADS) Aufmerksamkeit-Defizit-Syndrom (ADS) #F90 #F90 #F90 #F90 #F48.0 #F48.0 #F44.81 #F44.81

Tab. 2.23
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Eine 25-jährige junge Frau kommt wegen Gedächtnisproblemen in die Praxis. Im Anamnesegespräch kann sie sich an bestimmte Phasen ihres Lebens nicht erinnern. Besonders auffällig sind die Erinnerungslücken in Bezug auf die Tage und wenigen Wochen vor dem Praxisbesuch. Des Öfteren findet sie in ihrem Kleiderschrank ein Kleid, einen Rock, eine Bluse, die sie – wie sie glaubt – nicht gekauft haben kann, denn sie findet sie schrecklich. Manchmal erscheint sie bei einem Treffen mit Freunden und kann nicht sagen, wo sie vorher war und wie sie dorthin gelangt ist. Freunde haben ihr gesagt, dass sie manchmal mit kindlicher Stimme spricht, in anderen Situationen laut und aggressiv wird oder sich von einem Augenblick zum anderen sexuell anzüglich verhält. Wenn man sie später darauf anspricht, kann sie sich meist nicht daran erinnern.

  • biografische Lücken: Unfähigkeit, sich an wichtige Informationen aus ihrem persönlichen Leben zu erinnern. Die Erinnerungslücken sind zu ausgeprägt für eine normale Vergesslichkeit.

  • plötzliche Veränderungen in Bezug auf Stimme, Emotionen und Verhalten

  • Die Symptome sind ein deutlicher Hinweis auf ein Vorhandensein verschiedener – z. T. widersprüchlicher – Persönlichkeitsanteile, von denen zu einem bestimmten Zeitpunkt nur eine Person in Erscheinung tritt.

  • Jede Persönlichkeit hat ihr eigenes Gedächtnis, ihre eigenen Vorlieben und Verhaltensweisen und übernimmt zeitweise die volle Kontrolle über das Verhalten der Betroffenen.

  • Dies sind typische Merkmale einer „multiplen Persönlichkeitsstörung“.

Nicht verwechseln: Die multiple Persönlichkeitsstörung ist keine Persönlichkeitsstörung. Sie zählt in der ICD-10 zu den dissoziativen Störungen (F44).
Multiple Persönlichkeitsstörung(dissoziative Identitätsstörung)(F44.81)
  • Die 24-jährige Studentin Sandra S. studiert Anglistik und Germanistik für das Lehramt an Gymnasien. Sie kommt in die Praxis, weil sie wiederholt eine Zwischenprüfung verschieben musste und große Probleme hat, ihre Seminararbeiten termingerecht abzuliefern. „Manchmal vergesse ich einfach Termine. Und wenn ich dann über einer Seminararbeit sitze, geht ganz schnell die Konzentration weg, ich werde innerlich unruhig, schweife in Gedanken ab und muss zwei bis drei Tassen starken Kaffees trinken, um mich wieder zum Arbeiten zu zwingen. Oft ist die Unruhe im Kopf so stark, dass ich ins Fitnessstudio gehe und mich völlig verausgabe. Anschließend geht es mir besser.“ Auf Nachfragen gesteht sie, dass sie schon in der Schule als leicht ablenkbar galt, oft die falschen Bücher dabeihatte und bei längeren Tests meist nur die ersten 15–20 Minuten etwas Sinnvolles zu Papier brachte.

  • typische Symptome eines Aufmerksamkeits-Defizit-Syndroms ohne Hyperaktivität (ADS)

  • Um die „Unruhe im Kopf“ in den Griff zu bekommen, trinkt sie Kaffee oder treibt Sport. Dieses „Suchtverhalten“ findet sich häufig bei Erwachsenen, die an ADS oder ADHS leiden.

  • Typisch für ADS und ADHS ist ein früher Beginn. Die Störung zeigt sich in der Regel schon im Kindergarten und in der Grundschule.

  • Bei vielen Betroffenen bleibt die Störung ein Leben lang bestehen.

Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom (ADS) bei Erwachsenen (F90)
  • Rainer M. (24) hat mit Müh und Not den Hauptschulabschluss geschafft. Zwei Versuche, eine Schreinerlehre und eine Lehre als Kfz-Mechaniker zu absolvieren, scheiterten daran, dass er nicht fähig war, einen Arbeitsauftrag zu Ende zu führen und seinen Chef mit Schimpfwörtern belegte, wenn er ihn ermahnte, konzentrierter und sorgfältiger zu arbeiten. Es kam auch vor, dass er seine Kollegen beschimpfte oder tätlich angriff, wenn ihm etwas nicht in den Kram passte. Wegen seines aggressiven Verhaltens bei Schulfesten, aber auch im Bus oder in der U-Bahn geriet er schon als 14-Jähriger mehrmals in Konflikt mit der Polizei. Bereits im Kindergarten machte er wegen seines impulsiven, oft auch aggressiven Verhaltens Probleme: Er hielt sich nicht an Spielregeln, machte die Spielsachen anderer kaputt, konnte nicht still sitzen oder zuhören und war oft in Raufereien verwickelt. „Nachträglich habe ich immer eingesehen, dass mein Verhalten nicht richtig war, aber irgendwie konnte ich nichts dagegen tun“, meint Rainer M. rückblickend.

  • keine dissoziale Persönlichkeitsstörung: Da müsste Rainer eine verantwortungslose Haltung an den Tag legen und „herzlos unbeteiligt sein gegenüber den Gefühlen anderer“. Das ist hier nicht der Fall (siehe letzter Satz).

  • viele Symptome, wie sie für ADHS typisch sind: mangelnde Impulskontrolle, schnelles Ausrasten, Unfähigkeit, längere Zeit konzentriert zu arbeiten, Auffälligkeiten im Kindergarten etc.

Hyperkinetische Störung bei Erwachsenen (F90),
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS)
  • Eine 42-jährige Frau leidet schon seit langem unter schlechter Laune. Immer wieder wird sie aggressiv und schreit dann ihre Tochter an. Manchmal schlägt sie die Tochter sogar. Das stört sie sehr, sie möchte das ändern. Die Frau ist alleinerziehend und arbeitet den ganzen Tag über im Supermarkt. Um sich weiterzubilden, besucht sie zurzeit einen Volkshochschulkurs. Oft fühlt sie sich überlastet und nach geringer Anstrengung völlig erschöpft. „Ich kann mich einfach nicht entspannen“, meint sie. „Bitte helfen Sie mir!“

  • seit Langem heißt nicht: seit der Jugend. Also keine Persönlichkeitsstörung!

  • anhaltende quälende Müdigkeit und Schwäche nach nur geringer körperlicher Anstrengung

  • Reizbarkeit

  • Unfähigkeit, sich zu entspannen

Erschöpfungssyndrom: Neurasthenie. Durch Nachfragen klären, ob sie unter Schlafstörungen oder Muskelschmerzen leidet. Dies würde die Diagnose erhärten.
Neurasthenie (F48.0

Gruppe C: Sonderbares, exzentrisches Verhalten

$ADHS, allgemein Die $ADS, allgemein $ADS, Erwachsener $Hyperkinetisches Syndrom, allgemein $Hyperkinetisches Syndrom, bei Erwachsenen $Neurasthenie $Organische Persönlichkeitsstörung Gruppe C umfasst mit der schizoiden und der $Persönlichkeitsstörung, multiple paranoiden Persönlichkeitsstörung zwei Typen von Menschen, deren $Persönlichkeitsstörung, organische Verhalten von Außenstehenden als eigentümlich, sonderbar, exzentrisch oder gar bizarr empfunden wird ( Abb. 2.9 ). Aber auch Menschen mit einer organischen Persönlichkeitsstörung, mit dem Asperger-Syndrom oder der schizotypen Störung werden von der Umwelt als Außenseiter oder Sonderlinge bezeichnet. Bei diesen Störungen sind die Symptome oft jahrelang oder gar lebenslang vorhanden, deshalb können sie leicht mit einer „echten“ Persönlichkeitsstörung verwechselt werden. Da es bei manchen Formen der Schizophrenie ebenfalls zu einem länger andauernden seltsamen oder bizarren Verhalten kommen kann, wurde eine typische (im Mündlichen vorgelegte) Fallgeschichte hierzu mit aufgenommen.

Gruppe C: Verschiedenste Verhaltensstörungen (bizarres, exzentrisches Verhalten)

Gruppe C: Verschiedenste Verhaltensstörungen (bizarres, exzentrisches Verhalten). Asperger-Syndrom Asperger-Syndrom Asperger-Syndrom #F84.5 #F84.5 #F84.5 #F60.1 #F60.1 #F60.1 #F60.0 #F60.0 #F60.0 #F21 #F21 #F21 #F20.0 #F20.0 #F20.0 #F07.0 #F07.0 #F07.0

Tab. 2.24
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Karl M. (52) kommt in Begleitung seiner Frau in die Praxis. „Er hatte schon immer die Tendenz, anderen zu misstrauen und streitsüchtig auf seinem Standpunkt zu beharren. Aber seit er eine neue Abteilung leitet, ist es mit ihm kaum auszuhalten. Jetzt hat er sogar die verrückte Idee, ich hätte eine Affäre mit seinem Chef“. Herr M. gibt zu, dass er manchmal an der Treue seiner Frau zweifelt. In der Arbeit tuschle man hinter seinem Rücken, deshalb habe er gerade eben einen seiner Kollegen zur Rede gestellt. Der habe natürlich alles geleugnet. Nach Aussagen seiner Frau ist Karl M. ständig gereizt und streitsüchtig, auch gegenüber seinen neuen Kollegen. „Jetzt denkt er sogar, einer seiner Mitarbeiter habe einen Bericht gefälscht, um ihm zu schaden.“ Bei näherer Befragung muss Herr M. zugeben, dass er in Bezug auf die neue Abteilung vielleicht überreagiert und seine Frau ohne Grund beschuldigt, „aber wem kann man in der heutigen Zeit denn noch trauen?“ „Die tun alle so, als wären sie meiner Meinung, doch in Wirklichkeit sind sie gegen mich“, meint er. „Schon in der Schule waren die Lehrer gegen mich und haben mich ungerecht behandelt, weil ich aus einfachen sozialen Verhältnissen stamme.“

  • streitsüchtiges, situationsunangemessenes Bestehen auf eigenen Rechten

  • durchgängiges Muster von Misstrauen

  • Tendenz, Erlebtes zu verdrehen

  • Tendenz, das Verhalten anderer fälschlicherweise als Verschwörung gegen die eigene Person zu deuten

  • häufig: ungerechtfertigtes Misstrauen gegenüber der sexuellen Treue der Ehefrau

  • Das Verhalten ist seit der Schulzeit durchgehend vorhanden – es handelt sich also um eine Persönlichkeitsstörung.

Paranoide Persönlichkeitsstörung (F60.0)
  • Die Mutter eines 26-jährigen Studenten der Germanistik bittet Sie wegen ihres Sohnes um Hilfe. Sie macht sich große Sorgen, weil er keine Freunde hat, nie ausgeht und selbst Familienfeiern fernbleibt. Ihres Wissens hat er noch nie eine engere Freundschaft oder gar eine sexuelle Beziehung zu einem Mädchen gehabt, was er – wie er ihr einmal sagte – auch nicht vermisse. Am liebsten sitzt er abends allein zu Hause, liest Bücher oder schreibt an seiner Doktorarbeit. Tagsüber ist er in seinen Vorlesungen oder verbringt Stunden in der Universitätsbibliothek. Auch in seiner Schulzeit war er ein Einzelgänger, der sozialen Kontakten aus dem Weg ging.

  • Der junge Mann meidet soziale Kontakte.

  • Im Studium wie auch im Privaten bevorzugt er Tätigkeiten, bei denen er allein ist.

  • Er hatte seit seiner Schulzeit keine Freunde.

  • Er hat offensichtlich kein Interesse an einer engeren Freundschaft oder gar einer sexuellen Beziehung mit einem Mädchen.

  • Das Verhalten ist seit der Schulzeit durchgehend vorhanden – es handelt sich also um eine Persönlichkeitsstörung.

Schizoide Persönlichkeitsstörung (F60.1)
  • Ein 22-jähriger Student kommt widerstrebend in Begleitung seiner Mutter in die Praxis. „Er geht nie aus, hat keine Freunde, verbringt seine gesamte Freizeit damit, mit seinen Kanarienvögeln zu reden. Wenn wir ihn auf eine Familienfeier mitnehmen, benimmt er sich einfach unmöglich. Schauen Sie nur mal, wie er sich kleidet!“ Der junge Mann trägt eine auffällig gelbe Hose, einen gelben Pullover, darunter ein weißes T-Shirt mit einem dunkelbraunen Tuch. „Ich will zu ihnen gehören und sie besser verstehen“, meint er. „Zu wem wollen Sie gehören?“ „Zu meinen Vögeln. Manchmal fliege ich mit ihnen um die halbe Welt.“ Auf seine sozialen Kontakte angesprochen, erklärt er, er meide das Zusammensein mit anderen Menschen, „weil ihre dunklen Energien sich oft auf mich stürzen und meine Stimmung negativ beeinflussen.“ Er habe überdies noch nie das Bedürfnis gehabt, mit einem Mädchen zusammen zu sein oder gar mit ihr zu schlafen. Warum er hier sei, könne er nicht verstehen.

  • einzelgängerisches Verhalten (wenig soziale Kontakte, Ähnlichkeit mit der schizoiden Persönlichkeitsstörung)

  • kein Bedürfnis nach körperlicher Nähe, kein Bedürfnis nach Sexualität mit dem anderen Geschlecht (ähnlich wie bei der schizoiden Persönlichkeitsstörung)

  • exzentrische Erscheinung (er kleidet sich farblich wie ein Kanarienvogel)

  • exzentrisches Verhalten (er redet in der Freizeit mit seinen Kanarienvögeln)

  • magisches Denken („die dunklen Energien anderer Menschen stürzen sich auf ihn und beeinflussen seine Stimmung“)

  • ungewöhnliche Wahrnehmungen (Depersonalisationserleben → er fliegt mit den Vögeln um die halbe Welt)

  • durchgehende Störung ab Jugendalter, aber keine Persönlichkeitsstörung

  • Symptome, die schizophren wirken, aber nie die Kriterien für eine Schizophrenie erfüllen. Die Störung findet sich in der ICD-10 unter F2 (schizophrener Formenkreis).

Schizotype Störung (F21)
  • Joachim K. (42) arbeitet seit zwölf Jahren bei der Post. Er kommt auf Veranlassung seiner Vorgesetzten in die Praxis, die sich nicht sicher sind, ob er seinen Job – die Verteilung der Briefe – behalten kann. Bis vor zwei Jahren war Herr K. ein zuverlässiger Mitarbeiter, doch dann hatte er einen Verkehrsunfall, bei dem er ein schweres Schädel-Hirn-Trauma erlitt. Seit dieser Zeit habe er sich so verändert, dass seine Kollegen meinten, er sei ein anderer Mensch geworden: Vor dem Unfall hatte er viele Freunde und mehrere sexuelle Beziehungen, jetzt bleibt er lieber allein und hat jedes Interesse an Sexualität verloren. Vorher war er in seiner Arbeit pflichtbewusst und gewissenhaft, jetzt reagiert er auf Verbesserungsvorschläge mit Ausbrüchen von Wut und Aggression. In seinem Job fühlt er sich häufig überlastet und verlässt deshalb ohne weitere Begründung seinen Arbeitsplatz, um „eine zu rauchen“ oder in der Kantine Kaffee zu trinken. Mehrmals hat er versucht, Briefe stapelweise zu „entsorgen“, wenn ihm das Sortieren zu lange dauerte. Im Anamnesegespräch beschreibt Herr K. umständlich und langatmig seine Probleme. Er ist nur schwer von einem Thema abzubringen und wechselt bei der Beschreibung der Unfallfolgen zwischen kurzem Weinen, ironischem Lächeln und einem Ballen der Fäuste. Er ist bei klarem Bewusstsein und in allen Bereichen voll orientiert.

  • Nachweis einer Schädigung des Gehirns (Unfall mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma)

  • auffällige Veränderung der „prämorbiden Persönlichkeit“ (seine Kollegen meinen, „er sei ein anderer Mensch geworden“)

  • verändertes Sexualverhalten (hier: Hyposexualität)

  • emotionale Labilität (Wechsel zwischen Weinen, ironischem Lächeln und aggressiven Impulsen)

  • mangelnde Impulskontrolle (Reizbarkeit mit Wutausbrüchen)

  • ungehemmte Äußerung von Bedürfnissen oder Impulsen ohne Berücksichtigung sozialer Konventionen (Kaffeetrinken während der Arbeitszeit, Entsorgen von Briefen)

  • reduzierte Fähigkeit, zielgerichtete Aktivitäten (das Sortieren von Briefen) über längere Zeit durchzuhalten

  • auffällige Veränderungen der Sprache mit Umständlichkeit, Perseveration und Problemen, „auf den Punkt zu kommen“.

  • keine Bewusstseinstrübung

  • keine Orientierungsstörungen

Organische Persönlichkeitsstörung (F07.0)
  • Jochen K. (32) kommt in die Praxis, weil er große zwischenmenschliche Probleme hat, Er hätte gerne eine Freundin, bisher aber ist es nicht dazu gekommen. Und er hat Probleme mit den Mitbewohnern seiner WG: „Die nervt es, dass ich das Decken des Frühstückstischs wie ein kleines Ritual zelebriere oder darauf Wert lege, dass der Zeitplan beim Belegen des Bads eingehalten wird. Ich fühle mich unwohl, wenn Regeln nicht eingehalten werden.“ Seit seiner Kindheit ist Jochen ein Einzelgänger. Anstatt mit Kindern zu spielen, beschäftigte er sich lieber mit mathematischen Problemen, zeichnete Dreiecke, Vierecke, Kreise. Später eignete er sich selbst das Programmieren an, das er heute zu seinem Beruf gemacht hat: als Quereinsteiger, denn einen Berufsabschluss hat er nicht. Trotz seiner überdurchschnittlichen Intelligenz war er in der Schule ablenkbar, konnte sich oft nicht konzentrieren. Einer seiner Lehrer vermutete, er leide an ADS, eine Untersuchung bei einem Facharzt lehnten die Eltern ab. Im Moment liest er Bücher über zwischenmenschliche Beziehungen. Seine Sprache ist konkretistisch. Im Gespräch mit dem Therapeuten meidet er den Augenkontakt und wirkt emotional unbeteiligt.

  • einzelgängerisches Verhalten

  • Bedürfnis nach stereotypen, z. T. ritualisierten Verhaltensmustern (z. B. das Decken des Tischs)

  • Sonderinteressen (schon in der Kindheit)

  • überdurchschnittlich intelligent

  • leicht ablenkbar

  • Bedürfnis nach sozialen Kontakten, die aber nicht zustandekommen

  • Mangel an Einfühlungsvermögen („emotional unbeteiligt“)

  • meidet Augenkontakt

  • konkretistische Sprache

  • viele typische Symptome des Asperger-Syndroms, das oft mit ADS/ADHS verwechselt wird → durchgehende Störung ab früher Kindheit. Kann in leichteren Fällen mit einer Persönlichkeitsstörung verwechselt werden

keine Persönlichkeitsstörung!
Asperger-Syndrom (F84.5)
  • Der Sohn eines Beamten und einer Lehrerin fiel den Eltern schon von klein an auf wegen seines Verhaltens als Sonderling. Im Alter von zwölf Jahren zerlegte er die Wanduhr, weil er den Dingen auf den Grund gehen wollte. Beim ersten Aufenthalt in der Psychiatrie hängte er einen Ast mit Blättern in seinem Zimmer auf, um zu sehen, wie sich das auf den Sauerstoffgehalt des Raums auswirken würde. Beim zweiten Aufenthalt in der Psychiatrie setzte er sich in einen engen Schrank, um herauszufinden, wie lange man es in Bezug auf die Sauerstoffversorgung aushalten würde. Der Patient ist inzwischen erwachsen. Seine Sprache ist gekünstelt und manieriert, seine Bewegungen wirken hölzern und unharmonisch.

  • bizarres Verhalten zusammen mit diversen schizophrenen Ausdrucksymptomen (hölzerne Bewegungen, gekünstelte Sprache)

  • Der Patient war mehrmals in der Psychiatrie.

  • Weitere Symptome müssten erfragt werden.

Wahrscheinlich:
Paranoide Schizophrenie (F20.0)

Prüfungsprotokoll 27

FALLGESCHICHTE

Ein 36 Jahre alter Softwareentwickler kommt in die Praxis, weil er seit zwei Monaten unter Stress, Schlafstörungen und Ängsten leidet. Bis vor zwei Monaten entwickelte er für die Firma Computerprogramme, doch dann wurde aus Spargründen sein Job gestrichen. Man eröffnete ihm, er könne in der Firma bleiben, wenn er in die Verkaufsabteilung wechsle. „Ich habe notgedrungen zugestimmt“, sagt er, „Doch die vielen Leute machen mich krank! Ich halte das nicht mehr aus.“ Auf Nachfragen erzählt er mehr aus seinem Leben: Schon in seiner Schulzeit war er ein Außenseiter, der keine Freunde hatte, Partys mied und nie das Bedürfnis hatte, mit einem Mädchen eine Beziehung einzugehen. Auch heute ist er am liebsten allein. Den größten Teil seiner Freizeit verbringt er damit, im Internet zu surfen. Eine sexuelle Beziehung mit einer Frau kann er sich nicht vorstellen. „Das wäre absoluter Stress für mich“, meint er. Obwohl er unter der augenblicklichen Situation zu leiden scheint, berichtet er seltsam distanziert und emotionslos von seinem Stress und seinem Genervtsein.

$Asperger Syndrom F $Persönlichkeitsstörung, paranoide $Persönlichkeitsstörung, schizoide : Verhaltensstörung $Schizophrenie, im Jugendalter $Schizotype Störung $Persönlichkeitsstörung, schizoide $Persönlichkeitsstörung, allgemein Was – denken $Schizotype Störung Sie – hat der Mann?
Der Mann ist ein $Multiple Persönlichkeitsstörung\t \"Siehe Dissoziative Identitätsstörung Einzelgänger. Er meidet seit seiner Kindheit soziale Kontakte und hat kein Bedürfnis nach einer sexuellen Beziehung. Im Gespräch ist er distanziert und emotionslos – alles typische Merkmale einer schizoiden Persönlichkeitsstörung.
Wie unterscheidet diese sich von der sog. schizotypischen Persönlichkeitsstörung?
Die Bezeichnung „Schizotypische Persönlichkeitsstörung“ entstammt dem US-amerikanischen Diagnosehandbuch DSM-IV. In der ICD-10 heißt sie „Schizotype Störung“ und zählt zu den Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis. Ähnlich wie bei der schizoiden Persönlichkeitsstörung meiden die Betroffenen soziale Kontakte, sind gefühlskalt und haben kein Interesse an Sexualität. Allerdings findet man bei der schizotypen Störung oft ein exzentrisches Aussehen und Verhalten, bizarre oder magische Ideen, manchmal auch kurz andauernde psychotische Symptome.

ACHTUNG

Die schizotype Störung ist keine Persönlichkeitsstörung. Im Gegensatz zur schizoiden Persönlichkeitsstörung haben die Betroffenen fixe Ideen mit bizarren, wahnähnlichen Inhalten und z. T. magischem Denken.

Sie sagten soeben, die schizotype Störung sei keine Persönlichkeitsstörung. Wie erkennen Sie, ob jemand eine Persönlichkeitsstörung hat?
Die ICD-10 nennt hier vier verschiedene Merkmale, von denen mindestens zwei seit der Adoleszenz vorhanden sein müssen. Ein wesentliches Merkmal ist eine Abweichung von den Normen der Gesellschaft, und zwar entweder im kognitiven Bereich, in Bezug auf die Emotionen oder was die Beziehungsgestaltung betrifft.
Was ist unter „Beziehungsgestaltung“ zu verstehen?
Gemeint ist die Art und Weise, wie jemand seine Beziehungen zu anderen Menschen gestaltet: Der Mann in unserer Geschichte z. B. möchte keine engen Beziehungen; eine Person mit einer abhängigen Persönlichkeitsstörung klammert sich hingegen an andere und überlässt ihnen wichtige Entscheidungen. Und ein Mensch mit einer Narzissmusstörung kann sich nicht in andere Menschen einfühlen und nutzt sie deshalb emotional aus. Andere wiederum können ihre Emotionen nicht kontrollieren, was für eine Beziehung sehr belastend sein kann – ich denke hier an die Borderline-Persönlichkeitsstörung. Die Borderline-Störung wäre gleichzeitig auch ein Beispiel für eine Störung im Bereich der Affektivität und der Emotionen.
Sie haben eben auch von Abweichungen im kognitiven Bereich gesprochen – was ist damit gemeint?
Die ICD-10 spricht hier von den Ideen oder Einstellungen, die jemand von sich oder anderen hat: Hat jemand die Idee, in Gesellschaft mit anderen Menschen unbeholfen oder unattraktiv zu sein und meidet deshalb soziale Kontakte? Das wäre eine Person mit einer ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung. Oder deutet er alltägliche Begebenheiten als Verschwörung gegen sich? Dann leidet er unter einer paranoiden Persönlichkeitsstörung. Hat er die Vorstellung, alles müsse nach festen Regeln ablaufen, leidet er evtl. an einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung.
Kommen wir zurück zum Softwareentwickler in unserer Geschichte. Was kann man da therapeutisch tun?
Eigentlich sehr wenig, denn der Mann leidet zwar unter der Situation an seinem Arbeitsplatz, aber nicht unter seinem Wesen. Das Beste wäre, er sucht sich eine Arbeit, bei der er wieder alleine arbeiten kann.
Und was ist mit den anderen von Ihnen genannten Persönlichkeitsstörungen? Wie sieht es da mit Psychotherapie aus?
Da die Auffälligkeiten meist schon über Jahre oder Jahrzehnte bestehen, ist es sehr schwierig, therapeutisch etwas zu verändern. In manchen Fällen hat man neue Wege der Psychotherapie versucht, die zumindest das Leben der Betroffenen leichter machen. Bei der Borderline-Störung beispielsweise wird inzwischen häufig die Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) nach Marsha M. Linehan eingesetzt. Es ist eine Mischung von Dialektisch-Behaviorale Therapie kognitiver Verhaltenstherapie und Übungen zur Achtsamkeit. Viele neuere Studien belegen Linehan, Marsha M. inzwischen die Wirksamkeit der DBT speziell bei Borderline ( Abb. 2.10 ).

Prüfungsprotokoll 28

FALLGESCHICHTE

Ein 58 Jahre alter Mann kommt in Begleitung seiner älteren Schwester in die Praxis. Er sagt, er wisse eigentlich nicht, was er hier solle. Der Mann wirkt wie ein „Blumenkind“ der 60er-Jahre: geblümtes Hemd, grüne Hose, Schlapphut und bunt bemalte Schuhe, auf die er – wie er sagt – in mühseliger Arbeit eine Gebirgs- und eine Meereslandschaft gepinselt hat. Seine Schwester berichtet, dass er Zeit seines Lebens sozial isoliert war und kein Bedürfnis hatte, Freundschaften zu schließen. Er habe noch nie eine sexuelle Beziehung zu einer Frau gehabt. „Meine einzige Freundin war meine Mutter“, ergänzt er. „Die litt an Schizophrenie und sprang mitten im Winter von der Brücke. Man hat sie erst drei Tage später gefunden.“ In der Schulzeit – so erzählt er – galt er als Sonderling. Er meint, das komme daher, dass sein Gesicht so hässlich sei und jeder merke, dass ein Bein kürzer sei als das andere. Damals dachte er oft stundenlang darüber nach, warum gerade er so entstellt sei. Um eine Antwort darauf zu erhalten, meditierte und betete er schon als Jugendlicher täglich mehrere Stunden. Das tue er auch heute noch, sonst würde er mit seinen unreinen Gedanken anderen Menschen Schaden zufügen. Manchmal sieht er in der Meditation ein göttliches Wesen, das zu ihm spricht und ihn auffordert, dem Vorbild von Jesus zu folgen und das Leid der vielen sündigen Menschen auf sich zu nehmen. Das sei der Preis, den man für den Frieden der Welt bezahlen müsse. Im Gespräch ist der Mann distanziert, misstrauisch, ohne erkennbare Gefühlsregungen. Manchmal geht sein Blick ins Leere, so als ob er nicht ganz hier wäre. Auf mehrmaliges Nachfragen berichtet er umständlich und langatmig von seinem Alltag, beispielsweise, dass ihm neulich eine junge Frau begegnet sei, die ihn an Maria Magdalena erinnerte. „Als sie mich anschaute, durchfuhr es mich wie ein Blitzschlag – das war ein Zeichen von drüben, dass ich auf dem richtigen Weg bin“, meint er.

Was sind Ihre differenzialdiagnostischen Überlegungen?
Mir fällt auf, dass der Mann seit seiner Kindheit und Jugend als $Schizotype Störung Sonderling gilt, keine sozialen Kontakte pflegt und nie eine sexuelle Beziehung zu einer Frau hatte. Das sind Symptome, die eigentlich typisch sind für eine schizoide Persönlichkeitsstörung. Auch die Distanziertheit und emotionale Kühle im Gespräch mit dem Therapeuten passen hierzu. Allerdings gibt es diverse Symptome, die nicht zu einer schizoiden Persönlichkeitsstörung passen.
An was denken Sie da?
Auffällig ist sein ungewöhnliches Erscheinungsbild. Dazu kommen seine bizarren Ideen und Handlungsweisen: Er meditiert und betet schon in der Jugend mehrere Stunden am Tag. Er glaubt, dass er mit seinen Gedanken anderen Menschen schaden könne. Er grübelt stundenlang über sein hässliches Gesicht und sein verkürztes Bein. Er hat die Idee, dem Vorbild von Jesus folgen zu müssen, um der Welt Frieden zu bringen. In seinen Meditationen hat er manchmal optische oder akustische Halluzinationen. Und er bezieht Dinge im Außen auf sich und seine Vorstellungswelt: Eine junge Frau beispielsweise, die ihm zufällig begegnet, erinnert ihn an Maria Magdalena. Als sie ihn kurz anschaut, ist das für ihn ein Zeichen von drüben. Der Mann könnte an einer Schizophrenie leiden.
Was sind denn die wichtigsten Symptome für eine schizophrene Erkrankung?
Da gibt es die Erstrangsymptome, z. B. Schizophrenie Gedankenlautwerden, Gedankenbeeinflussung, Gedankenausbreitung, kommentierende Stimmen und ein anhaltender kulturell unangemessener Wahn. Dazu kommen Zweitrangsymptome wie z. B. optische Halluzinationen, Zerfahrenheit des Denkens oder Gedankenabreißen. Symptome wie diese finden sich häufig bei der paranoiden Schizophrenie.
Und wie lange dauert so eine Erkrankung?
Die Mindestdauer ist vier Wochen. In der Regel verläuft die Erkrankung in Phasen.
Ist das hier der Fall?
In unserer Geschichte beginnt die Störung schon in der ausgehenden Kindheit und dauert bis zur Gegenwart durchgehend an – das kann keine Schizophrenie sein. Überdies hat er die optischen und akustischen Halluzinationen nur dann, wenn er meditiert. Und: Seine religiösen Vorstellungen sind in unserem Kulturkreis nicht „bizarr“. Auch sein Grübeln über sein Aussehen und seine umständliche, langatmige Redeweise passen nicht zur Schizophrenie, für die eher Zerfahrenheit und Gedankenabreißen typisch sind.
Von der Jugend bis zur Gegenwart andauernd, ein Sonderling mit bizarrem Aussehen, exzentrischem Verhalten und kurz andauernden leicht psychotischen Symptomen: Was fällt Ihnen dazu noch ein?
Es könnte sich um eine schizotype Störung handeln. Die findet sich oft bei Angehörigen von Schizophrenen. Sie findet sich in ICD-10 unter den schizophrenen oder wahnhaften Störungen (F2), nicht unter den Persönlichkeitsstörungen.
Was machen Sie mit dem Mann?
Die schizotype Störung zählt zu den psychotischen Erkrankungen. Der Mann braucht also Medikamente: Neuroleptika. Zuständig dafür ist der Psychiater. Ob der Mann allerdings freiwillig dorthin gehen wird, ist fraglich. Er hat offensichtlich keinen Leidensdruck und auch keine Einsicht in seine Erkrankung.

ACHTUNG

Wie unterscheidet sich die schizotype Störung von einer Schizophrenie ?

  • Die Schizophrenie Schizophrenie verläuft in Phasen. Die schizotype Störung ist von der Adoleszenz bis zur Gegenwart durchgängig vorhanden.

  • Typisch für die Schizophrenie ist eine Beschleunigung des Denkens mit Denkzerfahrenheit und Gedankenabreißen. Bei der schizotypen Störung haben wir stattdessen ein verlangsamtes, umständliches Reden und Denken.

  • Bei der Schizophrenie haben wir einen ausgeprägten Wahn, bei der schizotypen Störung Beziehungsideen, die nicht die Kriterien eines ausgeprägten Wahns erfüllen.

  • Wenn psychotische Symptome auftreten, sind sie nur kurzzeitig vorhanden. Bei der Schizophrenie müssen Symptome wie Wahn, Halluzinationen und Ich-Störungen mindestens vier Wochen lang andauernd vorhanden sein.

Kurztest 6

Welche der folgenden psychischen Störungen passt zu welcher Fallgeschichte? Wählen Sie die entsprechende Lösung aus der Liste aus. Jede der vorgeschlagenen Störungen kann ein- oder zweimal vorkommen. Es wird angezeigt ob Ihre ausgewählte Lösung die Richtige ist.
2.5.14.01 Ein 30-jähriger Mann hat sein Philosophiestudium mit Doktortitel abgeschlossen und hält nun Vorträge an der Volkshochschule. Seitdem leidet er an massiven Angstanfällen, vor allem, wenn wieder einmal ein Vortrag ansteht oder die Teilnehmer ihm Fragen stellen wollen. „Beim Studium der Fachliteratur in der Unibibliothek und beim Abfassen meiner Doktorarbeit ging es mir hervorragend. Jetzt ist das alles anders. Was ist bloß los mit mir?“

Der 30-Jährige hat eine soziale Phobie, keine Persönlichkeitsstörung! Er hat massive Angstanfälle, kein ängstlich-vermeidendes Sozialverhalten. Ganz wichtig: Es gibt keinen Hinweis, dass die Symptome seit der Adoleszenz durchgehend vorhanden sind (F40.1).
2.5.14.02 Eine 65-jährige Frau kommt in Begleitung ihres Mannes in die Praxis. Sie weiß nicht, was sie hier soll und ist nur auf sein Drängen mitgekommen. „Ich kann keine Nacht mehr durchschlafen“, berichtet der Mann. „Jeden Morgen um 3:00 Uhr stellt sie den Wecker und überprüft, ob die Haustüre abgeschlossen ist. Abends kurz nach zehn geht sie in den Keller. Wenn da noch eine Waschmaschine läuft, stellt sie diese kurzerhand ab. Im Haus grüßen uns die Leute inzwischen nicht mehr. Meiner Frau macht das nichts aus, im Gegenteil. Sie zeigt mir voll Stolz Strichlisten über ihre Beobachtungen und schickt jeden Monat einen Bericht über alle von ihr beobachteten Unregelmäßigkeiten an die Hausverwaltung.“

Die Frau kommt nicht freiwillig: Sie hat also keinen Leidensdruck und auch kein Krankheitsgefühl. Sie hat zwar zwanghafte Denk- und Verhaltensweisen, ist aber stolz auf ihr Verhalten: Sie hat eine zwanghafte (anankastische) Persönlichkeitsstörung (F60.5), die man leicht mit einer Zwangsstörung (Zwangserkrankung) verwechseln kann.
2.5.14.03 Martina S. (25) kommt in Ihre Praxis, weil sie seit dem Tod ihrer Mutter vor drei Monaten nicht mehr zurechtkommt. Sie war schon immer schüchtern und überließ es deshalb ihrer Mutter, den Haushalt zu führen, den Urlaub zu planen oder ihre Kleidung auszuwählen. „Ich habe mit 18 einmal eine kürzere Beziehung gehabt, aber das hat nicht lange gehalten“, erzählt sie. „Mein damaliger Freund konnte es nicht ertragen, dass ich ihn ständig um Rat fragte und ihm bei falschen Entscheidungen die Schuld gab.“

Martina S. hat typische Merkmale einer abhängigen (dependenten) Persönlichkeitsstörung. Die Betroffenen überlassen wichtige Entscheidungen anderen Menschen, fragen ständig andere um Rat und haben große Angst vor dem Verlassenwerden (F60.7).
2.5.14.04 Jochen K., ein 34-jähriger Programmierer, wird von seinem Arbeitgeber zu Ihnen geschickt, weil er unfähig ist, in einem Projektteam mit Kollegen zusammenzuarbeiten. Während der letzten sieben Jahre hat Jochen K. zu Hause oder in seinem Büro selbstständig Programme erstellt, für die er von seinen Vorgesetzten großes Lob erntete. Inzwischen sind die Aufträge so gewachsen, dass vier neue Mitarbeiter eingestellt wurden, die Jochen K. einarbeiten sollte. Drei davon haben inzwischen gekündigt, mit der Begründung, man könne mit dem Mann nicht im Team zusammenarbeiten; außerdem sei er unfähig, sie in ihre neuen Aufgaben einzuweisen. Im Erstgespräch beschreibt Jochen K. sich als Einzelgänger. Er hatte nie einen engen Freund, auch kein Interesse an Mädchen, Partys, sexuellen Erfahrungen. „Am liebsten arbeite ich alleine“, meint er.

Jochen K. arbeitet am liebsten allein, hat kein Interesse an sozialen Kontakten, ist unfähig, sich auf andere einzustellen und – ganz wichtig – hat kein Interesse an sexuellen Erfahrungen mit anderen Menschen. Die Symptome bestehen seit der Kindheit und Jugend. Jochen K. hat diverse Merkmale einer schizoiden Persönlichkeitsstörung (F60.1).
2.5.14.05 Ein 55-jähriger Hauptschullehrer wurde vor drei Jahren in eine Kleinstadt versetzt, wo er das Gefühl hat, dass die Leute ihn nicht leiden können, ihn bewusst nicht grüßen und nachts Steine gegen seine Fenster werfen. Er hat deshalb zwei Video-Überwachungsanlagen installiert, von denen immer eine aufzeichnet, wenn ein Missetäter die andere zu zerstören versucht. In den letzten Jahren häufen sich die Anzeigen bei der Polizei: gegen Dackelbesitzer, die ihre Hunde frei laufen lassen, gegen Nachbarn, die nach 22 Uhr laut feiern oder gegen seinen Dienstherrn, der ihn längst hätte befördern müssen. Schon als Jugendlicher traute er niemandem und fühlte sich in der Schule gemobbt.

Der Lehrer ist extrem misstrauisch, streitsüchtig, fühlt sich angegriffen und verfolgt und zeigt andere wegen Geringfügigkeiten an – typische Merkmale einer paranoiden Persönlichkeitsstörung (F60.0, „paranoid“ heißt im Englischen auch: misstrauisch).
2.5.14.06 Ein 24-jähriger Student kommt in Begleitung seiner Freundin in die Praxis. „Seit wir zusammengezogen sind, ist es kaum mit ihm auszuhalten: Bevor wir weggehen, überprüft er 10–20-mal, ob er die Haustür wirklich abgeschlossen hat. Bei Aussteigen aus dem Auto prüft er mehrmals Licht, Handbremse und Türschloss, bis wir endlich einkaufen oder Freunde besuchen können. Wenn er das nicht tut, bekommt er panikartige Angst.“

Der Student leidet an einer Zwangserkrankung (F42) mit den dafür typischen Merkmalen (z. B. panikartige Angst, wenn der Zwangshandlung nicht nachgegeben wird): keine Persönlichkeitsstörung!
2.5.14.07 Rolf S. (23) kommt in die Praxis, weil sein Bewährungshelfer ihn geschickt hat. „Nach einem Fußballspiel hat er einen Besucher brutal zusammengeschlagen. Leid tue ihm das Ganze nicht“. „Schließlich hat der Typ mich provoziert“, meint er. Seit seiner Kindheit ist Rolf S. immer wieder mit dem Gesetz in Konflikt geraten: wegen Gewalttätigkeiten, Diebstahls, Widerstands gegen die Staatsgewalt. Beziehungen zu Mädchen dauerten nur kurz. „Keine von denen hat mich wirklich geliebt“, sagt er.

Das fehlende Schuldbewusstsein und die wiederholte Missachtung von sozialen Normen und Regeln bestehen seit der Kindheit. Diagnose: Dissoziale (DSM-IV: antisoziale) Persönlichkeitsstörung (F60.2).
2.5.14.08 Nach einem Suizidversuch mit Schlaftabletten wird eine 22-jährige junge Frau in die Psychiatrie eingeliefert. Auslöser war die Trennung von ihrem Freund. „Als er mir sagte, dass er sich in eine andere verliebt hat und sich von mir trennen wolle, überfiel mich panikartige Angst, gefolgt von einem Wutausbruch. Ich habe ihm den Koffer mit seinen Habseligkeiten vor die Haustür geworfen und dann die Tabletten genommen.“ Im Anamnesegespräch gibt sie zu, dass sie seit ihrer Pubertät ihre wechselnden Emotionen nicht regulieren kann, sich oft fremd und leer fühlt und immer wieder depressive Einbrüche erlebt.

Um den Borderline-Typ vom impulsiven Typ der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung abzugrenzen, sind einige Symptome besonders wichtig, vor allem die auffällige Angst vor dem Verlassenwerden, das Gefühl der inneren Leere und die Tendenz, sich in Konfliktsituationen selbst zu verletzen oder sich umzubringen. Auch der Wechsel von Depression und Aggression ist hierfür typisch. Genaue Diagnose nach ICD-10: Emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typ (F60.31).
2.5.14.09 Ein 45-jähriger elegant gekleideter Mann – Privatdozent an der Universität – erzählt von einem Streit mit seiner Frau vor einigen Tagen. „Die hat gesagt, sie trennt sich von mir, wenn ich meine Freundin nicht aufgebe. Dabei verwöhne ich sie, wo es nur geht: Ich kaufe ihr Designerkleidung, im Restaurant bekommen wir immer den besten Tisch, wir fahren jedes Jahr in ein Fünf-Sterne-Hotel zum Urlaubmachen – ich weiß nicht, was die hat.“ Der Mann erzählt von seinem Abitur mit 1,1, von seiner Hochschulkarriere, aber auch davon, dass seine Kollegen an der Uni es nicht ertragen könnten, wie beliebt er bei seinen Studenten sei. „Das war schon in der Schule so“, meint er. Als der Therapeut ihn darauf aufmerksam macht, dass er jetzt einen neuen Klienten erwarte und die Sitzung beenden müsse, steht der Mann beleidigt auf und verabschiedet sich mit den Worten: „Ich weiß nicht, warum ich gerade zu Ihnen gekommen bin. Ich werde mir einen fähigeren Therapeuten suchen“.

Der Mann hat eine narzisstische Persönlichkeitsstörung, die in der ICD-10 nicht direkt aufgeführt ist. Sie wird gewöhnlich unter der Rubrik F60.8 (Andere spezifische Persönlichkeitsstörung) eingeordnet. Im US-amerikanischen Diagnosehandbuch DSM-IV finden sich u. a. folgende Merkmale: ständiges Bedürfnis, die eigene Größe und Bedeutung darzustellen, ständige Suche nach Selbstbestätigung, z. B. durch elegante Kleidung oder sexuelle „Seitensprünge“, Hervorhebung der eigenen Leistungen und Fähigkeiten, übersteigertes Anspruchsdenken (nur der beste Therapeut ist gut genug für mich), Mangel an Empathie (ist nicht fähig, die Gefühle und Bedürfnisse anderer wahrnehmen und sich entsprechend zu verhalten).
2.5.14.10 Eine junge Frau kommt in die Praxis und berichtet mit theatralischer Gestik und Stimmlage von einem für sie nicht lösbaren Konflikt: Einerseits liebe sie ihren Freund, andererseits sehe sie nicht ein, dass sie ihm zuliebe darauf verzichten solle, sich sexy zu kleiden und mit anderen Männern zu flirten. Die junge Frau ist stark geschminkt, auffällig gekleidet und schaut den Therapeuten mit Tränen in den Augen hilfesuchend an.

Typische Merkmale einer histrionischen (früher: hysterischen) Persönlichkeitsstörung mit theatralischem Auftreten (ital. „histrio“: Schauspieler), übertriebenem Ausdruck von Gefühlen und dem Bedürfnis, in Erscheinung und Verhalten attraktiv und verführerisch zu sein (F60.4).
2.5.14.11 „Bitte sagen Sie mir, was ich tun soll!“ Die Frau, die vor Ihnen sitzt, erzählt Ihnen, sie sei seit acht Jahren mit einem Mann befreundet, der sie jetzt auch heiraten und mit ihr zusammenziehen wolle. Doch sie weiß nicht so recht, ob es das Richtige ist. Einerseits kann sie sich ein Leben ohne ihn nicht so recht vorstellen, andererseits ist sie sich unsicher, ob sie ihn wirklich heiraten wolle. Außerdem könne sie seine sozialen Aktivitäten nie so richtig teilen: An den Unternehmungen mit seinen Freunden und Bekannten hat sie keine rechte Freude, sie legt sich lieber auf die Couch und liest. „Schon in meiner Schulzeit war das so“, meint sie. Auch der gemeinsame Urlaub kommenden Sommer mache ihr ein wenig Angst: „Die Leute im Hotel, beim Essen, an der Bar – wenn wir ausgehen, habe ich ständig das Gefühl, unangenehm aufzufallen.“

Die Frau neigt zur Überbetonung von Risiken in Alltagssituationen, hat ein übertriebenes Sicherheitsbedürfnis und meidet die sozialen Aktivitäten ihres Freundes – aus Angst, „unangenehm aufzufallen.“ Die Frau hat offensichtlich eine ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung (F60.6).
2.5.14.12 Holger B. (32) kommt in Begleitung seiner Freundin Beate in die Praxis. Es kriselt in der Beziehung, weil Beate ihm angedroht hat, sie werde sich von ihm trennen, wenn er es nicht schaffe, seine Emotionen besser unter Kontrolle zu haben. „Schon in der Schule bin ich ausgerastet, wenn ich mich provoziert fühlte oder jemand mich verspottet oder ausgelacht hat. Später – in meiner Ausbildung – hat mir das schwer geschadet: Ich habe meinem Chef einfach meine Meinung gesagt und wurde dann fristlos entlassen.“ Selbstschädigendes Verhalten, übermäßiger Konsum von Alkohol oder Phasen mit depressiver Symptomatik werden verneint.

Holger B. ist zwar emotional instabil, es fehlen jedoch die für Borderline typischen Zusatzsymptome. Deshalb die Diagnose: Emotional instabile Persönlichkeitsstörung, impulsiver Typ (F60.30). Wichtig für die Prüfung: Nicht jeder mit der Tendenz zu Wutausbrüchen, impulsiven Reaktionen und launischem Verhalten ist automatisch Borderliner (2.5.14.08)!
2.5.14.13 Ein 21-jähriger Mann hat vor sechs Monaten mit Erfolg sein Abitur bestanden und möchte Jura studieren. Nun soll er umziehen, doch er hat Angst vor allem, was da Neues auf ihn zukommt: vor dem Umzug, der neuen Umgebung, den vielen Menschen. Schon in seiner Kindheit und Jugend hatte er diverse Ängste: Angst vor dem häufig alkoholisierten Vater, Angst um die Mutter, Angst vor sozialen Kontakten, Angst vor Mädchen. „Dabei wünsche ich mir so sehr eine Beziehung. Aber wenn ich dann eine kennen lerne und sie mit mir spricht oder sich neben mich setzt, bekomme ich Angst und verlasse unter einem Vorwand den Raum.“

Der Student hat Angst vor vielen Dingen, die sich durch seine neue Lebenssituation verstärkt hat. Er leidet an einer generalisierten Angststörung (F41.1), die offensichtlich schon in der Kindheit vorhanden war und dort als generalisierte Angststörung des Kindesalters (F93.80) zu diagnostizieren wäre. Bei einer ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung ständen nicht die Ängste im Mittelpunkt, sondern die übertriebene Sorge, sozial unbeholfen zu sein oder in sozialen Situationen abgelehnt zu werden.
2.5.14.14 Helga F. (25) kommt wegen Eheproblemen in die Praxis. „Vor einigen Wochen lag ich mit einer schweren Grippe im Bett und hoffte darauf, dass mein Mann mich am Wochenende pflegen würde. Doch er meinte, er müsse mit seinen Freunden eine zweitägige Fahrradtour machen. Nach seiner Rückkehr lag er drei Tage im Bett und ließ sich von mir pflegen. “ „Ich bin einfach völlig erschöpft“, meinte er. „Wenn Freunde uns besuchen, ist er der Kavalier in Person, macht mir Komplimente, bedient mich und die Gäste. Kaum ist der Besuch aus dem Haus, zieht er sich in sein Büro zurück und will nicht gestört werden. Eine Paartherapie lehnt er ab. Ich bin so unglücklich! Was soll ich nur tun?“

Der Mann von Helga F. hat eine andere Variante einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung (siehe 2.5.14.09): Er kann sich nicht in seine Frau einfühlen, denkt nur an sich, ist nach außen hin „der Kavalier in Person“ und lehnt jede Therapie ab, weil er sich in seinen Augen völlig normal und richtig verhält (F60.8).

Lerneinheit „Wahn“

In vielen mündlichen Prüfungen kommt die Frage: „Was ist ein Wahn?“ Hier wird von Ihnen erwartet, dass Sie die hierfür wichtigsten Diagnosekriterien nennen können:
  • subjektive Gewissheit

  • Unkorrigierbarkeit Wahn

  • Gegensatz zur objektiven Realität bzw. zur Überzeugung der Mitmenschen

Die nächste Frage ist dann meist: „Wo überall kommt Wahn vor?“. Die folgende Abbildung gibt einen Überblick über die wichtigsten Erkrankungen mit Wahn ( Abb. 2.11 ).

Wahn bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis

Wahn bei schizophrenen Erkrankungen. Folie à deux Folie à deux Folie à deux #F32.2 #F32.2 #F32.2 #F24 #F24 #F24 #F23.0 #F23.0 #F23.0 #F22.0 #F22.0 #F22.0 #F22.0 #F22.0 #F22.0 #F20.0 #F20.0 #F20.0 #F20.0 #F20.0 #F20.0 #F20.0 #F20.0 #F20.0

Tab. 2.25
Kurzfälle Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Ein 30-jähriger Mann kommt in Ihre Praxis. Er schaut ängstlich um sich und fragt nach, ob der Raum auch abhörsicher sei. In der Arbeit nämlich – so erzählt er – seien alle gegen ihn und wollen ihn „weghaben“. Sein Chef suche einen Grund, um ihn zu entlassen, deshalb habe er Mikrofone in seinem Büro versteckt, um ihn abzuhören. Draußen auf dem Gang nehme man ihm seine Gedanken weg, sodass er oft Dinge tue, die er nicht wolle. Das gehe nun schon seit sechs Wochen so. Er wisse nicht, wie lange er diesen Kampf noch durchstehen könne.

  • bizarrer Wahn, mehr als vier Wochen andauernd (Verfolgungswahn: „Alle sind gegen mich und wollen mich weghaben …, abgehört“)

  • Ich-Störungen (man nimmt ihm die Gedanken weg, er muss Dinge tun, die er nicht will)

Paranoide Schizophrenie (F20.0)
  • Eine Frau mittleren Alters macht sich Sorgen wegen ihres 26-jährigen Sohns. Seit mehreren Wochen habe er sich so verändert, dass sie ihn nicht wiedererkenne. Kürzlich stürzte er ins Wohnzimmer, packte den Fernseher und warf ihn aus dem Fenster mit den Worten: „Ich werde verhindern, dass ich über das Fernsehen abgehört und abgefühlt werde.“ – Vor 1½ Jahren war er überzeugt davon, man beeinflusse ihn über Telefon und Handy. Er müsse dann tun, was er nicht wolle: Mich – seine Mutter – anspucken oder die Suppe unter den Tisch schütten. Manchmal schaue er ängstlich um sich und rede mit jemandem, obwohl niemand zu sehen sei.

  • Beeinflussungswahn („abgehört und abgefühlt“, „Er müsse dann tun, was er nicht wolle“)

  • Stimmenhören (akustische Halluzinationen)

  • bizarres Verhalten

  • phasenhafter Verlauf (vor anderthalb Jahren)

Paranoide Schizophrenie (F20.0)
  • Ein 32-jähriger Halb-Inder wird von seiner Freundin in die Praxis gebracht. Der junge Mann spricht fließend Deutsch, hat auch in Deutschland studiert. Die Freundin berichtet, dass er vor zwei Jahren Suizidabsichten geäußert habe. Damals habe er beim Theater gearbeitet, doch nach kurzer Zeit kamen ihm die Schauspieler, die Kulissenarbeiter und auch die Leute im Publikum fremd und merkwürdig vor. „Die arbeiten alle zusammen“, dachte er. „Die wollen mir sagen: Mach dich auf den Weg.“ Er nimmt eine neue Stellung in einem Einkaufszentrum an. Wenig später hat er das Gefühl, alle schauen ihn seltsam an. „Jetzt arbeiten auch die gegen mich. Sie wollen mir sagen: Mach dich auf den Weg.“ Er kündigt seinen Job, lebt zurückgezogen bei seiner Freundin. Wenn er die Wohnung verlässt, trifft er überall auf Menschen, die ihn eigenartig anschauen. Wieder ist er überzeugt davon: „Die wollen mir sagen: Mach dich auf den Weg.“ Im Gespräch wirkt der Mann nicht ängstlich, sondern eher ruhig und gelöst.

  • nichtbizarrer Wahn, mindestens drei Monate andauernd

  • kein phasenhafter Verlauf

  • keine Schizophrenie-Symptome (keine Ich-Störungen, keine akustischen Halluzinationen)

  • Die wahnhafte Botschaft „Mach dich auf den Weg“ muss genauer hinterfragt werden: auf den Weg nach Indien? Oder auf den Weg nach „drüben“ (→ Suizidgedanken)?

  • In Zusammenhang mit den „Suizidabsichten“ vor zwei Jahren ist der letzte Satz von besonderer Bedeutung: Der Mann ist „ruhig“ und „gelassen“, sehr wahrscheinlich also in der suizidalen Entschlussphase.

  • also: als Erstes die Suizidalität abklären

(Anhaltende) wahnhafte Störung (F22.0)
plus
akute Suizidgefahr
  • Ein 66-jähriger ehemaliger Gymnasiallehrer ist davon überzeugt, an einer Vergiftung zu leiden. Er glaubt, sich auf einer kurz zurückliegenden Reise durch das Polsterreinigungsmittel des Flugzeugs eine Vergiftung zugezogen zu haben. Er leide deshalb an Kopfschmerzen, Schwindel, Schlaflosigkeit und Übelkeit. Schon früher war er wegen Vergiftungssymptomen bei verschiedenen Ärzten: Einmal war er überzeugt davon, die Wandfarbe in den Klassenzimmern enthalte giftige Substanzen, ein andermal warf er seine Latexmatratze auf den Sperrmüll mit der Begründung, er könne nicht auf einer Ansammlung von Umweltgiften die Nacht verbringen.

  • nichtbizarrer Wahn

  • Dauer: mehrere Jahre

  • Die Ideen von Vergiftung durch diverse schädliche Substanzen (Vergiftungswahn) sind nicht völlig unmöglich, sondern könnten in der Realität vorkommen.

  • keine Schizophrenie-Symptome (keine Ich-Störungen, keine akustischen Halluzinationen)

(Anhaltende) wahnhafte Störung (F22.0)
  • Eine 35-jährige Frau erzählt, sie habe seit Monaten das Gefühl, zu Hause vergiftet zu werden. Sie bemerke dies am Essen, denn immer nach den Mahlzeiten spüre sie, wie ihr Magen sich wie ein Globus um die eigene Achse drehe. Auch das Wasser sei vergiftet, das könne sie ganz deutlich daran erkennen, dass sich nach dem Waschen ihre Haut verfärbe und die Haare grün würden. Das alles habe vor etwa drei Monaten nach einem Streit mit der Schwester begonnen, die nun alles daran setze, sie aus dem Weg zu schaffen.

  • nichtbizarrer Wahn, drei Monate andauernd

  • Vergiftungs- und Verfolgungswahn

  • keine anhaltende wahnhafte Störung, denn es finden sich schizophrene Zusatzsymptome (Leibhalluzinationen: der Magen, der sich um die eigene Achse dreht, die sich verfärbende Haut, die grünen Haare)

Paranoide Schizophrenie (F20.0)
  • Die Ehefrau eines 60-jährigen Beamten ist überzeugt, an Vergiftungen zu leiden, die von der Anwendung eines Flohmittels für die Hauskatze vor mehreren Jahren herrühren. Der Mann war anfangs symptomfrei, doch nach etwa sechs Monaten zeigten sich auch bei ihm Vergiftungssymptome. Von ärztlicher Seite konnte bei beiden nichts festgestellt werden. Beide gingen mit ihrer Vergiftungstheorie viele Jahre in die Medien und strengten mehrere Prozesse an, die sie alle verloren. Bei ihren Vorwürfen brachten sie auch Substanzen ins Spiel, die in dem fraglichen Flohmittel gar nicht enthalten waren. Im Zusammenhang mit einer Hüftoperation kam der Mann vier Wochen auf Kur. In dieser Zeit reduzierten sich seine Wahngedanken. Kurze Zeit nach seiner Entlassung jedoch teilte er seinen Wahn wieder mit seiner Frau. Auf Nachfragen erzählt der Mann, die Frau sei seine große Liebe. „Wir sind so eng verbunden, dass wir jede Minute genießen, die wir allein miteinander verbringen. Wir haben deshalb keine engen Freunde und pflegen auch kaum soziale Kontakte.“

  • nichtbizarrer Wahn, Dauer: mehrere Jahre, also eine anhaltende wahnhafte Störung

  • Die Idee und die Symptome einer Vergiftung durch ein Flohmittel (Vergiftungswahn) sind nicht völlig unmöglich, sondern könnten in der Realität vorkommen.

  • keine Schizophrenie-Symptome (keine Ich-Störungen, keine akustischen Halluzinationen)

  • Der Wahn des Mannes verschwindet, wenn er von der Frau getrennt ist und kommt wieder, wenn er mit ihr zusammen ist.

  • Für diese wahnhafte Erkrankung gibt es traditionsgemäß verschiedene Bezeichnungen:

    • symbiotischer Wahn

    • symbiontischer Wahn

    • Folie à deux

    • ICD-10: „Induzierte wahnhafte Störung“

Induzierte wahnhafte Störung(F24)
  • Variante 1: Nachdem ihr langjähriger Freund mit ihr Schluss gemacht hat, um mit seiner jungen Geliebten in Urlaub zu fahren, bucht eine 35-jährige Frau einen Last-Minute-Flug auf die Balearen. Sie mietet sich im siebten Stock eines Hotels mit Namen „Bella“ ein, auf einer Nachbarinsel gibt es – so glaubt sie – das Hotel „Bello“, in dem ihr spiritueller Geliebter wohnt, mit dessen Seele sie sich in ihren Meditationen unterhält. Wiederholt empfindet sie dabei intensive Glücksgefühle, die immer wieder von massiven Zukunftsängsten unterbrochen werden. Um sich abzulenken, geht sie bis zum frühen Morgen tanzen. Da fühlt sie sich begehrt und absolut glücklich. Am nächsten Morgen, beim Verlassen des Zimmers, erblickt sie ihren Zimmernachbarn, der ihr in seinem dunklen Anzug wie Luzifer vorkommt. In Panik schließt sie sich in ihr Zimmer ein, zündet einige Kerzen an, hört Entspannungsmusik und redet in Gedanken mit ihrem Geliebten. Plötzlich hat sie das Gefühl, dass die Energie Luzifers die Wand durchdringt und sie angreift. In Panik schlägt sie um sich und schreit so laut, dass man einen Arzt holt, der ihr eine Beruhigungsspritze gibt. Nach fünf Tagen geht es ihr wieder gut. Drei Wochen später kommt sie zu Ihnen und meint: „Ich habe mich dort ganz toll gefühlt und die ganze Nacht getanzt. Das war wohl etwas viel für mich.“

  • akut beginnende, z. T. wechselnde Wahnideen, begleitet von häufig wechselnden Emotionen (Glücksgefühle, Ängste etc.)

  • Die Störung ist begleitet von einer Verkennung von Orten und Personen, die bei der sog. Angst-Glücks-Psychose häufig vorkommt.

  • Die Störung beginnt abrupt und ist durch eine „schwere Störung des normalen Verhaltens“ charakterisiert.

  • Die Symptome bilden sich innerhalb weniger Tage zurück.

  • Die Störung steht in Zusammenhang mit einer akuten Belastung.

  • In der ICD-10 heißt diese psychische Störung „Akute polymorphe psychotische Störung“ (polymorph: vielgestaltig). Früher hieß sie „Angst-Glücks-Psychose“.

Akute polymorphe psychotische Störung (F23.0)
  • Variante 2: Nachdem ihr langjähriger Freund mit ihr Schluss gemacht hat, um mit seiner jungen Geliebten in Urlaub zu fahren, bucht eine 35-jährige Frau einen Last-Minute-Flug auf die Balearen. Sie mietet sich im siebten Stock eines Hotels mit Namen „Bella“ ein, auf einer Nachbarinsel gibt es – so glaubt sie – das Hotel „Bello“, in dem ihr spiritueller Geliebter wohnt, mit dessen Seele sie sich in ihren Meditationen unterhält. Beim Einschlafen und Aufwachen hört sie seine Stimme, die sie tröstet. Manchmal allerdings reden zwei Personen über sie und machen ihr Vorwürfe: Durch ihr launisches Verhalten habe sie ihren Freund in die Arme der anderen Frau getrieben. Sie geht kaum unter Leute, weil sie überzeugt davon ist, dass deren Gedanken und Gefühle ihr Denken und Fühlen negativ beeinflussen. Doch eines Morgens, auf dem Weg zum Frühstück, trifft sie auf ihren Zimmernachbarn, der sie – wie sie glaubt – eigenartig anschaut. „Ich habe seine sexuellen Energien körperlich gespürt“, erklärt sie später, „und auch seine Gedanken, mit denen er mich willenlos machen wollte. Ich habe mich in mein Zimmer eingeschlossen, doch dann merkte ich, wie seine besitzergreifenden Energien durch die Wand drangen und sich auf mich legten – da habe ich laut um Hilfe gerufen.“ Man holt einen Arzt, der ihr eine Beruhigungsspritze gibt. In der Klinik verabreicht man ihr Neuroleptika, die bewirken, dass sie nach zwei Wochen symptomfrei entlassen werden kann.

  • akut beginnende, relativ stabile Wahnideen, die kürzer als vier Wochen andauern: esoterischer Liebeswahn und Beeinflussungswahn, z. T. sexuellen Inhalts

  • Die Störung ist begleitet von akustischen Halluzinationen, wie sie für eine Schizophrenie typisch sind (dialogische Stimmen).

  • Begleitend finden sich bizarre Wahrnehmungsstörungen („ich habe seine sexuellen Energien körperlich gespürt“, die „besitzergreifenden Energien“, die durch die Wand dringen und sich auf sie legen).

  • Die Störung beginnt abrupt und ist durch eine „schwere Störung des normalen Verhaltens“ charakterisiert.

  • Die Symptome bilden sich nach Gabe von Neuroleptika innerhalb von zwei Wochen zurück.

  • Die Störung steht in Zusammenhang mit einer akuten Belastung.

  • In der ICD-10 heißt diese psychische Störung „Akute schizophrenieforme psychotische Störung“.

Akute schizophrenieforme psychotische Störung (F23.2)

Prüfungsprotokoll 29

FALLGESCHICHTE

Variante 1: Ein jüngerer Mann kommt in die Praxis und bittet Sie um Rat wegen seiner Mutter: „Sie ist jetzt 52 Jahre alt und lebt allein in einer Drei-Zimmer-Wohnung. Seit dem Tod meines Vaters vor etwa drei Jahren ist sie äußerst seltsam geworden. Sie behauptet allen Ernstes, das Ehepaar nebenan wolle sie weghaben, um in ihre große, schöne Wohnung einzuziehen. Manchmal klingle die Nachbarin unter einem Vorwand, um sich schon mal in der Wohnung umzuschauen. Oder der Mann parke seinen Lieferwagen direkt neben dem Hauseingang. Die warten nur darauf, dass ich länger weg bin, dann räumen sie die Wohnung leer und ich kann sehen, wo ich bleibe“, sagte sie neulich. Sie verlasse inzwischen nur noch zum Einkaufen das Haus. An der Haustür und sogar an den Fenstern habe sie Spezialschlösser angebracht, damit niemand in ihrer Abwesenheit in die Wohnung einbrechen könne. Auf Versuche, sie von dieser Idee abzubringen, reagiere sie völlig uneinsichtig, oft wütend und aggressiv. „Letzte Woche hat sie Anzeige gegen die Nachbarn erstattet, das ist mir sehr, sehr peinlich.“

$Akute psychotische Störung (polymorph) $Akute psychotische Störung (schizophrenieform) $Folie à deux $Symbiontischer Wahn $Wahnhafte Störung, anhaltend $Wahnhafte Störung, induziert Was sind Ihre differenzialdiagnostischen $Schizophrenie, paranoid Überlegungen?
Die Frau hat ziemlich sicher einen Wahn, der in $Wahnhafte Störung, anhaltend Zusammenhang steht mit einem für sie einschneidenden Lebensereignis – dem Tod des Mannes vor drei Jahren. Die Vorstellung, dass die Nachbarn sie weghaben wollen, um in ihre Wohnung einzuziehen, ist nicht völlig abwegig, die Frau hat also keinen bizarren Wahn. Sie hat auch keine Symptome einer paranoiden Schizophrenie – ich denke, die Frau hat eine anhaltende wahnhafte Störung.
Welche Fragen müssten Sie der Frau stellen, um differenzialdiagnostisch eine Schizophrenie auszuschließen?
Ob sie Stimmen hört oder sich beeinflusst fühlt. Wie es mit ihren Gedanken ist, ob sie manchmal das Gefühl hat, dass andere ihre Gedanken lesen können oder sie über Funk und Fernsehen Botschaften bekommt, die zu ihrem Wahn passen.
Was sind denn die Diagnosekriterien für eine anhaltende wahnhafte Störung?
Um die Diagnose zu rechtfertigen, muss die Wahnerkrankung mindestens drei Monate andauern. Meist bleibt die Erkrankung ohne Behandlung jahrelang (hier: drei Jahre) bestehen.
Wie wird so eine Störung behandelt?
Üblicherweise mit Neuroleptika. Zuständig dafür ist ein Psychiater. Das werde ich dem jungen Mann und seiner Mutter sagen.

Prüfungsprotokoll 30

FALLGESCHICHTE

Variante 2: Ein jüngerer Mann kommt in die Praxis und bittet sie um Rat wegen seiner 52-jährigen Mutter. „Seit Vaters Tod vor etwa drei Jahren ist sie etwas seltsam und eigenbrötlerisch geworden. Besonders schlimm ist es seit etwa zwei Monaten: Sie behauptet allen Ernstes, das Ehepaar von nebenan wolle sie weghaben, um in ihre große, schöne Wohnung einzuziehen. Manchmal höre sie die beiden spöttisch über sie reden.“ „Die gehören zum russischen Geheimdienst. Die brauchen meine Wohnung, um ihr Spionagenetzwerk auszubauen. Die hören inzwischen auch mein Telefon ab, aber seit ich es weiß, lege ich bei jedem Anruf sofort auf“, habe die Mutter neulich erzählt. Früher sei sie noch einkaufen gegangen, jetzt lässt sie sich vom Supermarkt beliefern. Der Grund: In ihrer Abwesenheit seien die Nachbarn in die Wohnung eingedrungen. Sie habe das an den Stühlen gesehen, die bei ihrer Rückkehr anders standen als zuvor. Sie ist auch überzeugt davon, dass die Nachbarn eine versteckte Kamera installiert haben, über die sie genau kontrollieren könnten, wann sie das Haus verlässt.

Was sind Ihre differenzialdiagnostischen Überlegungen?
Die Frau leidet offensichtlich an einem Verfolgungswahn. Der Wahn $Schizophrenie, paranoid ist bizarr und begleitet von Symptomen, die für eine schizophrene Erkrankung typisch sind: dialogischen Stimmen, die in der dritten Person über die Frau reden und eine wahnhafte Umdeutung der Realität: Ihrer Ansicht nach kann sie an den Stühlen sehen, dass die Nachbarn in ihrer Abwesenheit in der Wohnung waren. Dies ist ein Beispiel für eine Wahnwahrnehmung.
Ist die Wahnwahrnehmung denn eine Wahrnehmungsstörung? Vielleicht geben Sie noch ein anderes Beispiel hierfür.
Nein, bei der Wahnwahrnehmung handelt es sich nicht um eine Wahrnehmungsstörung, sondern um eine wahnhafte Umdeutung von etwas real Vorhandenem. Ein typisches Beispiel: Der Mann im weißen Kittel sieht zwar aus wie ein Arzt, aber in Wirklichkeit ist das ein verkleideter Geheimagent. Oder in unserem Falle: Die Anordnung der Stühle sieht zwar ganz normal aus, aber bei genauem Hinschauen stehen sie anders als zuvor – ein klares Zeichen, dass die Nachbarn in der Wohnung waren.
Was fällt Ihnen sonst noch bei dieser Fallgeschichte auf?
Dass die Frau seit dem Tod des Vaters seltsam und eigenbrötlerisch geworden ist. Oft gibt es ja vor dem Ausbruch einer schizophrenen Erkrankung eine Prodromalphase, bei der die Betroffenen sich mehr und mehr zurückziehen und ein seltsames, eigenbrötlerisches Verhalten an den Tag legen. Das scheint hier der Fall zu sein.
Wie ist Ihr weiteres therapeutisches Vorgehen?
Die Frau müsste mit Neuroleptika behandelt werden. Zuständig hierfür ist ein Psychiater. Ich werde Sohn und Mutter erklären, wie man sich die Entstehung einer Schizophrenie erklären kann, wie Neuroleptika hier wirken und sie dann motivieren, zu einem Psychiater zu gehen.

ACHTUNG

Nicht verwechseln:

  • Wahnwahrnehmung: Wahn Etwas real Vorhandenes wird mit den Sinnen als real wahrgenommen, aber mit dem Verstand wahnhaft umgedeutet. Beispiel: Der Postbote sieht zwar aus wie ein Postbote, ist in Wirklichkeit aber ein Geheimagent. Und in dem Päckchen, das er mir geben will, ist eine Briefbombe, mit der er mich vernichten will.

  • Illusionäre Verkennung: Illusionäre Verkennung Etwas real Vorhandenes wird mit den Sinnen als etwas anderes wahrgenommen : Vor der Tür klingelt der Postbote. Ich blicke hinaus und sehe stattdessen einen Geheimagenten, der kein Päckchen, sondern eine Bombe in der Hand hält, mit der er mich vernichten will.

Wahn bei affektiven Störungen

Besonders wichtig in Prüfungen sind Formen des Wahns, wie sie bei schweren affektiven Erkrankungen des Öfteren auftreten. Meist ist der Wahn synthym, d. h. die wahnhaften Ideen passen zur Stimmung des Kranken. Bei schweren depressiven Episoden finden wir häufig einen Schuld-, Verarmungs- oder Versündigungswahn. Auch wahnhafte hypochondrische oder dysmorphophobe Ideen können bei einer depressiven Episode mit psychotischen Symptomen auftreten. Typisch für eine schwere manische Episode hingegen ist ein Größen- oder Sendungswahn.

Wahn bei affektiven Störungen. #F53.1 #F53.1 #F32.3 #F32.3 #F32.3 #F32.3 #F31.2 #F31.2 #F30.2 #F30.2

Tab. 2.26
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Eine 45-Jährige kommt gebeugt und geknickt in die Praxis. Vor fünf Jahren hat sie ihren Mann durch ein Krebsleiden verloren, sie konnte vor seinem Tod nicht mehr mit ihm sprechen. Der Herrgott strafe sie, sie fühle sich vollkommen leer, könne nicht mehr denken, nicht mehr arbeiten. Es kämen ihr von Zeit zu Zeit so „dumme Gedanken“ in den Kopf. Sie wisse nicht mehr ein noch aus. Sie fühle sich schuldig am Tod ihres Mannes, da sie ihn nicht richtig gepflegt habe und jetzt erfahre sie die Strafe Gottes dafür.

  • Schuld-, Verarmungs- oder Versündigungswahn bei depressiver Symptomatik

  • Sie kann nicht mehr denken, nicht mehr arbeiten, hat große Schuldgefühle und Suizidgedanken. Sie leidet an einer schweren depressiven Episode.

Wahnhafte Depression(schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen) (F32.3)
  • Volker B. (56) ist überzeugt davon, an einer ansteckenden Krankheit zu leiden. Um andere nicht zu infizieren, geht er nicht mehr in die Arbeit und meidet den Kontakt zu seinen beiden Kindern. Er gibt sich die Schuld am Tod seiner Frau, die vor drei Jahren an einem Lungenkarzinom gestorben ist. Vor einigen Wochen ist ein guter Freund von ihm an Lungenentzündung gestorben, seitdem quälen ihn Schuldgedanken. Er isst kaum mehr, kann nachts nicht schlafen, hat an nichts mehr Freude und fühlt sich innerlich rastlos und wie getrieben. „Ich bin schuld! Ich habe ihn mit meiner Krankheit angesteckt“, meint er. Nachts höre er des Öfteren eine weibliche Stimme, die ihm Vorwürfe macht.

  • hypochondrischer Wahn in Verbindung mit einem Schuldwahn

  • Symptome einer schweren depressiven Episode: Verlust von Freude und Interesse, quälende Schuldgedanken, sozialer Rückzug, Schlafstörungen, agitiertes Denken („innerlich rastlos“), Appetitstörungen

  • Zusatzsymptom: akustische Halluzinationen in Du-Form

Wahnhafte Depression(schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen) (F32.3)
  • Eine 57-jährige Geschäftsfrau lebt in einem kleinen Ort, wo sie gut integriert ist. Dann fährt sie mit ihrem Mann zum Segeln. Sie kommen in einen Sturm, der Mann geht über Bord und ertrinkt. Als sie nach Hause kommt, ist sie ruhelos, kann nachts nicht schlafen, redet viel und springt dabei von einem Gedanken zum anderen. Nach zehn Tagen bringen ihre Kinder sie in ein psychiatrisches Krankenhaus. Dort nimmt sie sofort Kontakt mit den Patienten auf und erzählt allen, sie habe die Fähigkeit, sie von ihrer Erkrankung zu heilen. Sie ermutigt sie, keine Medikamente mehr zu nehmen und verspricht ihnen: „Wenn wir hier raus sind, machen wir bei mir ein großes Fest. Wir schaffen das schon.“

  • Größenwahn in Verbindung mit manischen Symptomen: Überzeugung, die anderen Patienten von ihrer Erkrankung heilen zu können

  • typische Symptome einer manischen Episode, hier ausgelöst durch ein traumatisches Erlebnis:

    • motorische Ruhelosigkeit, Rededrang, Ideenflucht, übermäßige Vertraulichkeit mit den Patienten der Klinik

    • Die Störung dauert länger als sieben Tage an.

Wahnhafte Manie (Manie mit psychotischen Symptomen) (F30.2)
  • Der Freund einer 25-jährigen Kunststudentin kommt in die Praxis, weil er sich nicht mehr zu helfen weiß: „Ich habe meine Freundin bei einem Griechenlandurlaub vor fünf Jahren kennen gelernt – da haben wir nächtelang gefeiert. Dabei hat sie mir erzählt, sie sei eine Wiedergeburt von Venus, der Göttin der Liebe. Ich habe das als Liebeserklärung verstanden, aber in den letzten Wochen und Monaten läuft sie mit weißen, wallenden Kleidern durch die Gegend, malt nächtelang Venusbilder. Und vor wenigen Tagen wollte sie – nur mit einer halbdurchsichtigen weißen Toga bekleidet, auf ein Fest von Freunden gehen. Sie meinte, das Outfit sei für sie als Wiedergeburt der schaumgeborenen Venus genau das Richtige.“ Auf Nachfragen berichtet der Freund, vor einem Jahr sei sie ganz anders drauf gewesen: „Da kam sie kaum aus dem Bett, ging nicht mehr an die Akademie und trug sich mit düsteren Zukunftsgedanken.“

  • Symptome einer Manie: gehobene Stimmung, vermindertes Schlafbedürfnis, Verlust normaler sozialer Hemmungen

  • Größenwahn

  • keine typisch schizophrenen Symptome

  • Die Studentin hatte schon vor fünf Jahren eine manische Episode, vor einem Jahr eine Depression. Genaue Diagnose nach ICD-10: Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen (F31.2)

Wahnhafte Manie in Zusammenhang mit einer bipolaren Störung (F31.2)
  • Eine Woche nach der Geburt ihres ersten Kindes weiß der junge Vater sich nicht mehr zu helfen: Seine Frau kommt morgens kaum aus dem Bett, hat keine Gefühle für ihr Neugeborenes und weigert sich, ihr Baby zu berühren. Gestern gestand sie ihm, sie hätte das Kind nie austragen dürfen – das Baby sei von bösen Geistern besessen, das hätten Stimmen ihr gesagt. Die Dämonen seien nun bereit, auf sie überzuspringen. „Das Baby ist nicht mein Kind“, meinte sie, „Es ist ein Kind des Teufels. Ich wünschte, es wäre tot.“

  • schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen im Anschluss an eine Niederkunft

  • Neben der schweren depressiven Symptomatik (Gefühl der Gefühllosigkeit, völlige Erschöpfung) finden sich psychotische Symptome:

    • Wahn

    • akustische Halluzinationen

    • Impuls, das eigene Kind zu töten

  • Im US-amerikanischen Diagnosehandbuch DSM-IV zählt diese Form der Wochenbettdepression zur Kategorie der „schweren depressiven Episode mit psychotischen Symptomen“.

  • Im deutschen Sprachgebrauch hat sich die Bezeichnung „Wochenbettpsychose“ durchgesetzt. In der ICD-10 heißt sie „Postpartale psychotische Störung“ oder auch Puerperalpsychose (puerperal: im Kind-/Wochenbett)

Postpartale Psychose
(Puerperalpsychose) (F53.1)

Prüfungsprotokoll 31

FALLGESCHICHTE

Bei einem Auffahrunfall hat ein Mann sein rechtes Auge verloren. Drei Wochen nach dem Unfall wird er aus dem Krankenhaus entlassen. Seit seinem Unfall ist der Mann kaum mehr ansprechbar, zieht sich von allen Freunden und Bekannten zurück. Eine fachärztliche Untersuchung ergibt, dass eine hirnorganische Verursachung auszuschließen ist. Nach drei Wochen verschlechtert sich sein Zustand mehr und mehr. Er denkt ständig an sein Auge, fühlt sich schuldig, weil er – wie er glaubt – als „Einäugiger“ nicht genug Geld verdienen kann, um seine Familie zu ernähren. Er ist überdies überzeugt davon, dass er den Unfall hätte verhindern können, obwohl der andere Pkw bei Rot über die Ampel gefahren ist und ihn vorne links gerammt hat. Er ist arbeitsunfähig, kaum mehr ansprechbar, zieht sich mehr und mehr in sich zurück und spielt mit dem Gedanken, sich das Leben zu nehmen.

Was $Depressive Episode, mit psychotischen Symptomen sind Ihre $Depressive Episode, Vulnerabilitäts-Stress-Modell differenzialdiagnostischen Überlegungen?
Der Mann hat sein rechtes Auge verloren – das ist ein $Wahnhafte Depression Organverlust, den der Mann verarbeiten muss. Nachdem eine Hirnschädigung ärztlicherseits ausgeschlossen wurde, kommen für mich differenzialdiagnostisch zwei Diagnosen in Frage: eine Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion oder eine depressive Episode. Allerdings kommt eine Anpassungsstörung wohl kaum in Frage: Dafür sind die depressiven Symptome zu ausgeprägt. Außerdem hat der Mann offensichtlich einen Schuld- und Verarmungswahn, das passt nicht zu einer Anpassungsstörung. Der Mann hat eine schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen.
Wieso reagieren manche Menschen auf ein einschneidendes Erlebnis wie dieses hier mit einer Anpassungsstörung, andere mit einer depressiven Episode. Wie kann man sich das erklären?
Man geht heute davon aus, dass eine depressive Episode durch eine Störung des Hirnstoffwechsels verursacht wird, für die es eine genetische Disposition gibt. Menschen mit einer solchen genetischen Disposition reagieren auf belastende Ereignisse sensibler als Personen, die keine genetische Belastung mitbringen. Es könnte z. B. sein, dass der Mann in obiger Fallgeschichte früher schon einmal an Depressionen gelitten hat, oder dass es in der Familie Personen gab, die Depressionen hatten.
Für das, was Sie hier beschreiben, gibt es einen Fachausdruck – kennen Sie den?
Ich denke hier an das „Vulnerabilitäts-Stress-Modell“.
Was heißt das genau?
Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell besagt, dass jemand durch eine genetische Disposition leichter an einer Depression erkrankt als andere Menschen. Dazu kann sich eine Vulnerabilitäts-Stress-Modell schwierige Kindheit gesellen. Beides zusammen – die Genetik und einschneidende Ereignisse in der Kindheit – führen zu einer verstärkten Vulnerabilität, das bedeutet Verletzbarkeit und Anfälligkeit. Belastende Ereignisse im späteren Leben führen dazu, dass jemand mit hoher Vulnerabilität dann an einer Depression erkrankt, während andere Menschen mit einer Anpassungsstörung reagieren.

Depressive Episode oder Anpassungsstörung?

Prüfungsprotokoll 32

FALLGESCHICHTE

Ein 36-jähriger selbstständiger Unternehmer kommt in Begleitung seiner Mutter in die Praxis. „So kann es mit dem nicht weitergehen“, meint die Mutter. „Er isst nichts, schläft kaum noch und hat in den letzten Wochen massiv abgenommen. Er geht auch nicht mehr in die Arbeit – seine Angestellten haben mich angerufen, warum ihr Chef seit Tagen nicht in seinem Büro ist. Was ich allerdings überhaupt nicht verstehen kann: Er hat mit seiner Freundin Schluss gemacht, obwohl er sie – wie er mir mehrmals sagte – so sehr liebt.“ Der Therapeut bittet die Mutter, draußen zu warten. Als er mit dem Mann allein ist, gesteht dieser, dass er vor etwa anderthalb Jahren mit einer seiner Angestellten eine kurze Affäre hatte. Seitdem hat er die panikartige Angst, sich mit HIV infiziert zu haben. Den „Seitensprung“ könne er sich nicht verzeihen – seine Freundin sei seine große Liebe. Trotzdem habe er mit ihr Schluss gemacht. „Wir haben anfangs zwar noch Kondome benutzt, aber das war mir viel zu gefährlich. Ich wollte sie nicht anstecken.“ „Sind Sie sich ganz sicher, dass Sie HIV-positiv sind“, will der Therapeut wissen. „Absolut sicher. Die letzten fünf Tests waren zwar alle negativ, aber das sagt nichts: Ich spüre, dass ich AIDS habe, bei mir zeigt sich das im Blut wohl erst viel später. Außerdem sagen einem die Ärzte nicht immer die Wahrheit.“

$Hypochondrie, wahnhaft $Depressive Episode, mit psychotischen Symptomen Nennen Sie die wichtigsten Symptome und schildern $Wahnhafte Depression, mit Hypochondrie Sie, an welche Diagnose sie dabei denken?
Der Mann glaubt, eine $Wahnhafte Hypochondrie schwere ansteckende Krankheit zu haben, obwohl es keinen entsprechenden ärztlichen Befund gibt: Das ist das wichtigste Merkmal für eine hypochondrische Störung. Da der Mann trotz diverser HIV-Tests immer noch überzeugt ist, an HIV erkrankt zu sein und deshalb sogar die Beziehung zu seiner Freundin abbricht, dürfte es sich hier um eine wahnhafte Hypochondrie handeln ( Abb. 2.13 ).
Was fällt Ihnen sonst noch auf?
Der Mann isst nichts, hat an Gewicht verloren, leidet an Schlafstörungen und kann nicht mehr in die Arbeit gehen. Außerdem hat er ausgeprägte Schuldgefühle und große Ängste – alles Symptome einer schweren depressiven Episode.
Wie lautet dann Ihre Diagnose?
Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen, in diesem Fall: mit hypochondrischem Wahn.
Gibt es einen hypochondrischen Wahn auch in Zusammenhang mit anderen psychischen Störungen?
Wenn der Wahn isoliert auftritt, ohne depressive Symptomatik, dann kann es sich auch um eine anhaltende wahnhafte Störung handeln. Die anhaltende wahnhafte Störung muss mindestens drei Monate lang andauern, meist leiden die Betroffenen jahrelang darunter.
Wo in der ICD-10 finden Sie die wahnhafte Störung?
Unter F2, bei den schizophrenen Störungen. Die wahnhafte Depression hingegen findet sich unter einer ganz anderen Ziffer, unter F3, den affektiven Störungen.
Wie ist Ihr weiteres therapeutisches Vorgehen?
Ich kläre den Mann darüber auf, dass es Medikamente gibt für seine Erkrankung und motiviere ihn, zum Psychiater zu gehen. Der Mutter könnte ich – das Einverständnis des Sohnes vorausgesetzt – erklären, dass ihr Sohn an einer Depression leidet. Dass das eine Erkrankung ist, die mit Medikamenten erfolgreich behandelt werden kann. Das wird die Mutter beruhigen.

Wahn bei organisch bedingten psychischen Erkrankungen

Wahn bei organisch bedingten psychischen Erkrankungen. Manie Manie Demenz Demenz Delir Delir Cannabis Cannabis #F15.55 #F15.55 #F15.5 #F15.5 #F06.30 #F06.30 #F05 #F05 #F01.11 #F01.11

Tab. 2.27
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Zwei Tage nach einer mehrstündigen Herz-OP erkennt der 62-jährige Holger S. seine Frau nicht mehr. Er weiß nicht, wo er sich befindet, antwortet auf Fragen wirr und zusammenhanglos und ist überzeugt davon, man werde in der Nacht seine Organe entnehmen und ihn anschließend im bereitgestellten Sarg abtransportieren. Dabei deutet er auf der Liste Bett neben sich.

  • Wahn (kurz andauernd) im Zusammenhang mit einem Delir: Der Mann ist kurzzeitig überzeugt davon, man werde seine Organe entnehmen.

  • Orientierungsstörungen (er weiß nicht, wo er sich befindet)

  • akuter Verwirrtheitszustand (Bewusstseinstrübung)

  • Begleitsymptomatik: optische Halluzinationen oder Illusionen (der Sarg im Bett nebenan)

  • Symptome eines postoperativen Delirs, das umgangssprachlich auch als „Durchgangssyndrom“ bezeichnet wird

  • Genaue Bezeichnung nach ICD-10: Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt (F05)

Postoperatives Delir (F05)
  • Ein 74-jähriger Mann kommt in Begleitung seiner Tochter in die Praxis, nachdem er sich seit mehreren Wochen äußerst seltsam verhält: „Er isst nicht mehr, wenn ich für ihn koche, mit der Begründung, man wolle ihn vergiften; und er hat die Putzfrau mehrmals beschuldigt, sie habe Besteck und Geschirr entwendet.“ Als der Therapeut den Mann bittet, eine Uhr mit der Zeitangabe „zehn Minuten vor elf“ zu zeichnen, ist er dazu nicht in der Lage.

  • Der Mann ist 74 Jahre alt und leidet an einem Vergiftungs- und Bestehlungswahn. Das sind Wahnarten, die für Demenzerkrankungen typisch sind.

  • Das Zeichnen einer Uhr ist ein einfacher, häufig benutzter Test bei Demenzerkrankungen.

    Genaue Bezeichnung nach ICD-10: Demenz mit zusätzlichen Symptomen, vorwiegend wahnhaft (bei Alzheimer: F00.11, bei vaskulärer Demenz: F01.01).

    Die Diagnosekriterien finden Sie in der ICD-10 im Kommentar zu den Demenzerkrankungen F00 bis F03 (ICD-10 Taschenführer, Seite 27)

Wahn bei Demenz(F01.11)
  • Die 18-jährige Gymnasiastin Amelie wird nach einem Suizidversuch mit Zyankali in die Klinik eingewiesen und angeblich geheilt entlassen. Kurze Zeit danach entwickelt sie die Überzeugung, sie könne Menschen mit ihrem Blick oder ihren Gedanken beeinflussen und sie so „aus der Dunkelheit befreien“. Manchmal, wenn sie aus dem Fenster schaut, sieht sie am Himmel Regenbogenfarben, durch die – wie sie sagt – Gott zu ihr spricht. Der Suizidversuch war eine Folge von Liebeskummer. In der Vorgeschichte gibt es keinen Hinweis auf eine affektive Störung.

  • wahnhafte Allmachtsgedanken und Größenwahn im Zusammenhang mit einer wahnhaften Manie

  • Die akustischen Halluzinationen in Du-Form (Gott spricht zu ihr) im Zusammenhang mit dem Größenwahn sind typisch für eine Manie mit psychotischen Symptomen.

  • Die Wahrnehmung von Farben als besonders leuchtend ist ein weiteres Symptom, das eine Manie vermuten lässt.

  • Nachdem vor der Einnahme von Zyankali keine Auffälligkeiten in Richtung Manie oder bipolare Störung nachweisbar sind, dürfte die Ursache für die manische Störung in einer Schädigung des Gehirns durch „toxische Substanzen“ (hier: Zyankali) zu suchen sein: Durch die Vergiftung mit Zyankali kommt es zu einer Unterversorgung des Bluts – damit auch des Gehirns – durch Sauerstoff.

Organische manische Störung(F06.30)
  • Die Mutter einer 22-jährigen Kunststudentin, kommt in Begleitung ihrer Tochter in die Praxis. Sie bittet um Hilfe, weil ihre Tochter seit zwei Wochen nicht mehr schläft, sondern nächtelang Bilder für eine Ausstellung malt. Sie ist überzeugt davon, Gott habe sie auserwählt, um mit ihrer Kunst den vielen unterdrückten Frauen den Weg in die Freiheit zu weisen. „Manchmal erstrahlen die Farben auf meinen Bildern so leuchtend und klar, dass sie nachts den ganzen Raum erhellen. Das ist ein Fingerzeig Gottes, dessen Stimme mir mehrmals gesagt hat: ‚Du wirst durch deine Bilder die Welt erretten.‘“ Auf Nachfragen gesteht die junge Frau, sie habe vor zwei bis drei Wochen mehrere Nächte durchgefeiert und dabei, wie schon öfter vorher, Alkohol, Ecstasy und Marihuana konsumiert.

  • Größen- und Sendungswahn in Verbindung mit manischen Symptomen

  • Stimmen, die in Du-Form zu ihr sprechen und zu ihrem Wahn passen

  • leuchtende, alles erhellende Farben: ein häufiges Begleitsymptom der Manie

  • Der Schlusssatz gibt einen deutlichen Hinweis darauf, dass die Störung durch den Konsum von Drogen verursacht wurde.

  • Die Störung sollte nach ICD-10 nicht länger als sechs Monate andauern.

Drogeninduzierte psychotische Störung, vorwiegend manische Symptome (F15.55)
  • Ein 18-jähriger Schüler kommt in Begleitung seiner Mutter in die Praxis. „Seit gestern hat er sich eingeschlossen. Er behauptet, eine Gruppe von Rechtsextremen habe es auf ihn abgesehen. „Bei der letzten Party haben sie versucht, mich zu vergiften – ich war fast völlig gelähmt, habe es aber bis nach Hause geschafft. Sie beobachten mich auf Schritt und Tritt, wenn sie mich erwischen, bringen sie mich um.“ Auf Nachfragen gibt er zu, dass er bei dem Fest – wie schon früher – ein paar Joints geraucht habe.

  • Verfolgungs- und Vergiftungswahn im Zusammenhang mit Konsum von Marihuana (ICD-10: Cannabinoide)

Drogeninduzierte psychotische Störung (hier: Cannabinoide) (F15.5)

Kurztest 7

Welche der folgenden psychischen Störungen passt zu welcher Fallgeschichte? Wählen Sie die entsprechende Lösung aus der Liste aus. Jede der vorgeschlagenen Störungen kann ein- oder zweimal vorkommen. In einem oder zwei Fällen handelt es sich in der Geschichte nicht um einen Wahn. Es wird angezeigt ob Ihre ausgewählte Lösung die Richtige ist.
2.6.8.01 Ein 42-jähriger Restaurantbesitzer ist überzeugt davon, dass die Konkurrenz ihn ruinieren möchte. Er glaubt, Beweise dafür zu haben, dass seine Köche minderwertiges Fleisch verwenden oder dem Essen Gift beimischen. „Man hat sie bestochen! Die Konkurrenz möchte mich ruinieren!“ Er hat schon mehrmals das Personal gewechselt, doch seiner Meinung nach hat sich an der Lage nichts geändert. Seine Lebensgefährtin ist ratlos: „Ich weiß nicht, was mit dem los ist: Seit zwei Jahren ist er wie besessen von seiner Verschwörungstheorie. Ansonsten ist er ganz normal.“

Die Vorstellung, die Konkurrenz habe es auf ihn abgesehen, ist durchaus nachvollziehbar, erst im Verlauf der Geschichte stellt sich heraus, dass es sich um einen Wahn handelt. Schizophrene Symptome sind nicht vorhanden, außerhalb der vom Wahn besetzten Situationen verhält der Restaurantbesitzer sich normal. Diagnose: Anhaltende (mindestens drei Monate andauernde) wahnhafte Störung (F22.0).
2.6.8.02 Carola F. (63, unverheiratet) ist Lehrerin. Sie ist kurz vor dem Ruhestand und hat guten Kontakt zu ihrem Kollegium. Sie kommt in die Praxis, weil sie Probleme mit ihren zwei Neffen hat. „Es sind zwei Jungs, sechs und zehn Jahre alt. Ich mag die beiden eigentlich. Sie wohnen in einer anderen Stadt, und wir telefonieren öfter miteinander. Aber manchmal sind die beiden ganz schön gemein. Wenn wir nicht telefonieren können, schicken sie mir Botschaften über das Fernsehen oder sagen nachts, wenn ich einschlafe, freche Sachen über mich. In meiner Abwesenheit gehen sie sogar in meine Wohnung – das merke ich an den eingedrückten Kissen.“

Dass Carola von den beiden Jungs Botschaften über das Fernsehen empfängt und nachts offensichtlich ihre Stimmen hört, weist auf eine beginnende Schizophrenie hin, obwohl die Lehrerin gute soziale Kontakte pflegt, offensichtlich noch unterrichtet und keine formalen Denkstörungen zeigt. Die Wahnwahrnehmung im letzten Satz („das merke ich an den eingedrückten Kissen“) ist ein weiterer deutlicher Hinweis auf eine sich anbahnende paranoide schizophrene Erkrankung (F20.0).
2.6.8.03 Eine 26-jährige junge Frau wird von ihrem Mann in die psychiatrische Notaufnahme gebracht, nachdem sie weinend und schreiend ihren Mann beschuldigt hat, er habe das Essen vergiftet und trachte ihr nach dem Leben. Als der untersuchende Arzt ihr eine Beruhigungsspritze geben will, stößt sie ihn laut schreiend von sich: „Ich lasse mir von Ihnen keine Todesspritze geben.“ Der Mann berichtet, dass ihr gemeinsamer Sohn vor zwei Wochen zu Tode gekommen sei. „Er hat sich von der Hand meiner Frau losgerissen, ein vorbeikommendes Auto hat ihn erfasst, er starb in ihren Armen.“ Nach einwöchigem Aufenthalt in der Klinik sind die psychotischen Symptome verschwunden, die Frau kann nach Hause entlassen werden.

Die Frau hat nach einem extrem belastenden Erlebnis eine kurzzeitige psychotische Episode mit ausgeprägten Wahnideen. Die psychotische Episode bildet sich innerhalb einer Woche zurück, deshalb die Diagnose: Akute psychotische Störung (F23).
2.6.8.04 Nach einem Suizidversuch mit Zyankali wird eine 19-jährige Gymnasiastin scheinbar geheilt aus der Klinik entlassen. Einige Wochen später entwickelt sie die Vorstellung, alle Menschen durchschauen und sie durch ihre Gedanken beeinflussen zu können. Zu ihrer Mutter sagt sie: „Du kannst es dir sicher nicht vorstellen, aber ich habe Macht über andere Menschen.“

Manische Symptomatik nach Zyankalivergiftung. Wahrscheinlichste Diagnose: Organische (durch die Vergiftung verursachte) manische Störung (F06.30). Differenzialdiagnostisch könnte eine bipolare Störung in Frage kommen, die schon vor dem Suizidversuch bestanden hat.
2.6.8.05 Eine 22-jährige junge Frau kommt nach medikamentöser Behandlung mit Neuroleptika in die Praxis. Sie berichtet, sie habe vor etwa acht Wochen eine Phase gehabt, in der sie kaum noch geschlafen habe. „Nächtelang habe ich für eine Kunstausstellung gemalt und gemalt – ich war überzeugt davon, Gott habe mich auserwählt, mit meiner Kunst den vielen armen Frauen einen Weg in die Freiheit zu weisen. Dann jedoch konnte ich Geräusche, Gespräche, die Nähe von Menschen nicht mehr ertragen und habe Hilfe in einem psychiatrischen Krankenhaus gesucht.“

Die junge Frau hat einen Größen- und Sendungswahn in Zusammenhang mit einer manischen Episode (wahnhafte Manie). Diagnose nach ICD 10: Manie mit psychotischen Symptomen (F30.2).
2.6.8.06 Herr K. wird von der Polizei aufgegriffen, als er in verwahrlostem Zustand ziellos durch die Straßen läuft. „Kommt mir nicht nahe“, murmelt er, „ich habe eine ansteckende Krankheit“. Er ist überzeugt davon, er sei schuld am Tod seiner vor einem Jahr an Krebs verstorbenen Tochter. Herr K. isst kaum mehr, kann nachts nicht schlafen und hat jedes Interesse an Arbeit und Familie verloren.

Symptome einer schweren depressiven Episode mit Schuldwahn. Diagnose: Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (F32.3).
2.6.8.07 Bei einem Sturz von einem Baugerüst erleidet ein Arbeiter ein schweres Schädel-Hirn-Trauma. Als er nach drei Tagen aus dem Koma erwacht, ist er überzeugt davon, er befinde sich in der Todeszelle eines Gefängnisses, man würde ihm das Essen vergiften und ihn vom Geheimdienst beobachten lassen.

Delir (= Durchgangssyndrom) als Folge der Schädel-Hirn-Verletzung mit Vergiftungs- und Verfolgungswahn (F05: Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotropen Substanzen bedingt).
2.6.8.08 Kurz nach der Geburt ihres ersten Kindes entwickelt die Mutter die Vorstellung, das Ende der Welt stehe bevor. Eine göttliche Stimme habe ihr gesagt, dass sie gerettet werde, wenn Feuerstürme über die Erde kommen, Flüsse über die Ufer treten und alles Leben auf der Erde zerstört werde. Um ihrem Sohn Rainer dies zu ersparen, hat sie ihn wenige Tage nach der Geburt mit einem Kissen erstickt.

Wochenbettpsychose: postpartale Psychose mit religiösem Wahn. Im Fernsehfilm „Vergeben, nicht vergessen“ entwickelt eine Mutter nach der Geburt ihres ersten Kindes die Vorstellung, das Ende der Welt stehe bevor. Eine göttliche Stimme habe ihr gesagt, dass in Bälde Feuerstürme über die Erde kämen, Flüsse über die Ufer treten würden und alles Leben auf der Erde zerstört werde. Um ihrem Sohn Paul dies zu ersparen, hat sie ihn wenige Tage nach der Geburt mit einem Kissen erstickt (F53.1).
2.6.8.09 Eine 82-jährige Frau hat einen jungen Mann gebeten, für sie einzukaufen und den Vorgarten zu pflegen. Eines Tages beschuldigt sie ihn, er habe Geld aus ihrer Geldkassette gestohlen; außerdem fehle ihr eine goldene Uhr (ein Erbstück ihres Mannes) und ein Ring, den sie gestern noch getragen habe. Nun hat sie den jungen Mann entlassen. Die Frau leidet seit längerer Zeit an Gedächtnisstörungen und kann ohne Hilfe ihren Alltag nicht mehr alleine bewältigen.

Im Rahmen einer Demenz entwickeln manche Betroffene einen Bestehlungs- oder Vergiftungswahn. Diagnose: Demenz mit zusätzlichen Symptomen, vorwiegend wahnhaft (F00.01).
2.6.8.10 „Als die Wirkung des LSD einsetzte, schaute ich auf meinen Daumen, der auf Befehl anschwoll oder ganz klein wurde. Ich schaute an die Zimmerdecke und war fasziniert von einem pulsierenden Mandala in wunderschönen Farben; dann war da das Gesicht eines alten Weisen, der mir zunickte, eingehüllt in göttliches Licht. Nach einiger Zeit hatte ich das Gefühl, eins zu werden mit dem Universum – was mir große Angst bereitete. Erst Stunden später hatte mich die Wirklichkeit wieder.“

Keine Symptome von Wahn in der Fallgeschichte. Es handelt sich um typische Wahrnehmungsstörungen (Illusionen und Halluzinationen) in Zusammenhang mit einer LSD-Intoxikation (F16.04).

Lerneinheit „Wahrnehmungsstörungen“

Die für uns wichtigsten Wahrnehmungsstörungen sind Halluzinationen und illusionäre Verkennungen. Sie sind – von wenigen Ausnahmefällen abgesehen – immer Halluzination ein Hinweis auf eine psychotische Erkrankung, die Sie an einen Illusionäre Verkennung Psychiater oder eine psychiatrische Klinik abgeben müssen. Besonders wichtig für die Prüfung ist die Unterscheidung zwischen optischen und akustischen Halluzinationen bzw. Illusionen, denn hier gilt die Faustregel:

Merke

  • Optische Halluzinationen haben meist eine organische Ursache. Typische Beispiele: hohes Fieber, Vergiftung, Missbrauch von Drogen oder Alkohol, Delir, Demenz etc.

  • Akustische Halluzinationen finden sich vorwiegend bei der Schizophrenie, aber auch bei der Manie und bei schweren depressiven Episoden, allerdings auch bei der Alkoholhalluzinose (wichtige Ausnahme, deshalb häufig im Mündlichen gefragt!).

Erkrankungen mit akustischen Halluzinationen ( Abb. 2.14 ) sind immer ein klarer Hinweis auf eine ernsthafte psychotische Erkrankung. Besonders häufig im Mündlichen: Fallgeschichten zur paranoiden Schizophrenie, manchmal auch zu akuten psychotischen Störungen. Auch die Alkoholhalluzinose kommt im Prüfungsgespräch immer wieder vor.

Akustische Halluzinationen in Du-Form

$Depressive Episode, mit psychotischen Symptomen Besonders $Manie mit psychotischen Symptomen wichtig sind in diesem Zusammenhang akustische $Schizophrenie, paranoid Halluzinationen in Du-Form oder als befehlende (imperative) Stimmen. Sie sind zwar $Wochenbettpsychose häufig bei der Schizophrenie zu finden, sind aber auch typisch für eine Manie oder eine Depression mit psychotischen Symptomen Schizophrenie , die man nicht mit einer schizophrenen Erkrankung verwechseln sollte.

Akustische Halluzinationen in Du-Form. #F53.1 #F53.1 #F32.2 #F32.2 #F30.2 #F30.2 #F20.0 #F20.0

Tab. 2.28
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Eine 20-jährige Studentin hat sich in den letzten Wochen mehr und mehr zurückgezogen. Sie lebt seit einem halben Jahr im Studentenwohnheim. Dort haben Mitbewohner sie letzte Nacht auf einer nahegelegenen Brücke aufgelesen: barfuß tanzend, mit ausgebreiteten Armen, trotz der Null-Grad-Temperatur nur mit einem Nachthemd bekleidet. „Luzifer hat mit gesagt, dass ich ein Todesengel bin. Er hat mir befohlen, meine Flügel auszubreiten, um in den Fluss des Todes einzutauchen.“ Die Mitbewohner sind ratlos und bitten Sie um Hilfe.

  • Stimmen in Du-Form

  • imperative Stimmen

  • bizarres Verhalten

  • bizarrer religiöser Wahn

  • im Vorfeld: sozialer Rückzug, typisch für die Prodromalphase der Schizophrenie

Paranoide Schizophrenie(F20.0)
  • Peter H. (55) steht jeden Tag auf dem Domplatz und erzählt den Leuten, er sei eine Wiedergeburt des Apostels Petrus. Als man ihn fragt, wieso er das glaube, antwortet er: „Da war ein helles Licht und eine Stimme, die sagte: ‚Du bist Petrus, der Fels, der dem Bösen widersteht. Gib meine Botschaft weiter an all jene, die guten Willens sind.‘ Auch morgens beim Aufwachen habe ich eine Stimme gehört – diesmal war es die Stimme einer Frau. Sie gab mir den Auftrag, die wahre Botschaft der Liebe an die Kinder dieser Welt weiterzugeben“.

  • Stimmen in Du-Form („Du bist Petrus …“)

  • imperative (befehlende) Stimmen („Gib meine Botschaft weiter“, „Sie gab mir den Auftrag“)

  • religiöser Sendungs- und Größenwahn

  • keine Symptome einer Schizophrenie

Manie mit psychotischen Symptomen (F30.2)
  • Volker H. (52) wird von der Polizei aufgegriffen, als er in verwahrlostem Zustand ziellos durch die Straßen läuft. „Kommt mir nicht nahe“, murmelt er. „Nicht berühren! Um Gottes Willen!“ In der Notaufnahme berichtet er von Stimmen, die ihm gesagt haben, er leide an einer ansteckenden Krankheit. „Durch meine Schuld musste meine Frau sterben. Auch meinen kürzlich verstorbenen Geschäftskollegen habe ich angesteckt. Nachts höre ich häufig eine weibliche Stimme, die mich beschimpft und mir Vorwürfe macht.“ Volker H. isst kaum mehr, kann nachts nicht schlafen, geht nicht mehr zur Arbeit und hat an nichts mehr Freude.

  • Stimmen in Du-Form, in Kombination mit einem Schuldwahn und einem hypochondrischen Wahn

  • diverse Symptome einer schweren depressiven Episode (Ess- und Schlafstörungen, Antriebsstörung, Vernachlässigung der Körperpflege, Verlust von Freude und Interesse)

  • Der Wahn und die Halluzinationen sind psychotische Symptome.

Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (F32.2)
  • Nach einer über zwölf Stunden dauernden Entbindung hat eine 22-jährige Frau plötzlich den Impuls, ihr Kind zu töten. „Eine Stimme hat mir gesagt, Gott werde mich für mein lasterhaftes Leben strafen. „Du hast eine leidvolle Zukunft“, hat die Stimme gesagt, „denn dein Sohn hat eine unheilbare Krankheit.“ Nach Auskunft des behandelnden Arztes ist das Baby kerngesund.

  • Stimmen in Du-Form

  • Versündigungswahn mit Bestrafungsgedanken

  • Die psychotischen Symptome treten im Anschluss an eine schwere, lang andauernde Geburt auf.

  • Diagnose: Wochenbettpsychose – postpartale Psychose – postnatale Psychose.

  • Die Symptome einer Wochenbettpsychose entwickeln sich meist abrupt innerhalb der esten drei Wochen nach der Geburt, meist schon 2–4 Tage nach der Niederkunft. Die Störung zählt zu den akuten Psychosen und kann auch unter F23.3 (akute psychotische Störung) klassifiziert werden.

Postpartale Psychose (Wochenbettpsychose) (F53.1)
  • „Mein Vater sagt, er hört Stimmen.“ Mit diesen Worten kommt eine 45-jährige Frau in die Praxis und meint ergänzend: „Ist er durch den Tod meiner Mutter schizophren geworden?“ Auf Nachfrage ergibt sich, dass die Mutter vor vier Wochen gestorben ist. Der Vater geht oft an ihr Grab, redet in Gedanken mit ihr und hat seiner Tochter gestanden, dass er mehrmals beim Aufwachen die Stimme seiner Frau gehört hat.

  • Das vereinzelte Hören der Stimme einer geliebten Person ist bei einer Trauerreaktion etwas Normales, ebenso auch, dass der Mann im Geiste mit seiner verstorbenen Frau spricht.

Normale Trauerreaktion

Prüfungsprotokoll 33

FALLGESCHICHTE

Eine 45-jährige Mutter von drei Kindern kommt in die Praxis und berichtet mit leiser, tonloser Stimme, sie sei schuld am Tod ihres Mannes. Vor etwa einem Jahr habe ihr Mann mehrmals von Schmerzen im Brustbereich gesprochen, doch das Ganze nicht ernst genommen. „Ich hätte ihn zwingen müssen zum Arzt zu gehen, auch wenn er das immer wieder abgelehnt hat. Nun ist er tot – Herzinfarkt.“ Der Herrgott strafe sie dafür: Sie fühle sich vollkommen leer, habe Konzentrations- und Gedächtnisstörungen und sei unfähig zu arbeiten. Nachts höre sie häufig eine Stimme, die zu ihr sagt: „Du bist schuld an seinem Tod. Du bist schuld, dass deine Kinder in Armut aufwachsen müssen.“ Manchmal auch hört sie die Stimme ihres Mannes, der zu ihr sagt: „Komm zu mir! Komm zu mir! Komm, es ist ganz leicht.“

In welche Richtung geht Ihre $Depressive Episode, mit psychotischen Symptomen Diagnose?
Die Frau reagiert auf den Verlust des Mannes mit Symptomen, die so $Manie mit psychotischen Symptomen ausgeprägt sind, dass differenzialdiagnostisch eine Anpassungsstörung wohl nicht in Frage kommt. Eher handelt es sich um eine depressive Episode mit Schuldgedanken, innerer Leere, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen und ausgeprägten Antriebsstörungen („sie kann nicht mehr arbeiten“). Dazu kommen imperative Stimmen („Komm zu mir!“) und Stimmen in Du-Form („Du bist schuld …“). Überdies hat die Frau einen Schuld- und Verarmungswahn – alles psychotische Symptome, die bei einer schweren Depression auftreten können.
Wie heißt so eine Depression in der ICD-10?
Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen.
Könnte die Frau nicht auch eine Schizophrenie haben – Schizophrene hören doch auch Stimmen?
Typisch für die Schizophrenie sind kommentierende oder dialogische Stimmen, die in der dritten Person über jemanden reden – das ist hier nicht der Fall.
Dann gibt es also bei der Schizophrenie keine imperativen Stimmen oder Stimmen in Du-Form?
Doch, die gibt es ganz häufig. Um die Diagnose „Schizophrenie“ zu stellen, müssen dann allerdings noch weitere typisch schizophrene Symptome vorhanden sein, z. B. Ich-Störungen, ein bizarrer Wahn oder auch formale Denkstörungen wie Gedankenabreißen oder Denkzerfahrenheit.
Gibt es sonst noch eine Erkrankung, bei der imperative Stimmen oder Stimmen in Du-Form auftreten?
Bei der Manie mit psychotischen Symptomen. Allerdings ist es dort eher so, dass die Stimmen von Gott oder einem höheren Wesen kommen. Oder auch, dass die Stimmen der Person sagen, wie klug und gescheit sie ist oder auch, dass sie für etwas Besonderes ausersehen ist. Die Stimmen passen also zur Stimmung und zum Wahn – bei der Manie haben wir häufig einen Größen- oder Sendungswahn.
Kehren wir zurück zu der Frau in unserer Geschichte. Wie gehen Sie hier therapeutisch vor?
Als Erstes kläre ich, ob die Frau akut suizidgefährdet ist – die Stimme ihres Mannes, die sie zu hören glaubt, ist ein ernst zu nehmendes Anzeichen hierfür.
Gehen wir davon aus, dass die Frau zwar öfter an Suizid denkt, sich aber noch nicht in der Entschlussphase befindet – wie ist Ihr weiteres Vorgehen?
Ich motiviere die Frau, zu einem Psychiater zu gehen, der ihr Medikamente gibt.
Wie machen Sie das – die Frau motivieren?
Ich erkläre, dass ihr Zustand auf eine Stoffwechselstörung des Gehirns zurückzuführen ist, dass durch einen Mangel an Botenstoffen Gefühle, Antrieb und Denken „heruntergefahren“ werden und dass es Medikamente gibt, um diesen Mangel an Überträgerstoffen auszugleichen. Zuständig ist ein Psychiater ( Abb. 2.15 ).

Sonstige akustische Halluzinationen

Sonstige akustische Halluzinationen. #F25.0 #F25.0 #F23.2 #F23.2 #F20.0 #F20.0 #F10.5 #F10.5

Tab. 2.29
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Eine 23-jährige junge Frau berichtet von Stimmen, die seit etwa einem halben Jahr spöttisch über sie reden. Überdies ist sie überzeugt davon, dass sie über Radio und Fernsehen verschlüsselte Botschaften bekommt, die nur sie versteht. „Wer im Glashaus sitzt, sollte nicht mit Steinen werfen – was bedeutet dieses Sprichwort für Sie?“, fragt der Therapeut. „Weil dann die Glasscheiben kaputtgehen – ist doch klar“, erwidert die Klientin.

  • kommentierende Stimmen seit etwa sechs Monaten (Erstrangsymptom für Schizophrenie)

  • Wahnwahrnehmung (verschlüsselte Botschaften über Funk und Fernsehen) seit etwa sechs Monaten (Erstrangsymptom für Schizophrenie)

  • Zusatzsymptom: konkretistisches Denken (der Symbolgehalt eines Sprichworts wird nicht verstanden)

Paranoide Schizophrenie (F20.0)
  • Ein 45-jähriger Mann hört seit drei Monaten Stimmen von Personen, die vor seinem Fenster stehen und ihn im Chor als Alki, Gammler und Betrüger beschimpfen. „Wenn ich das Fenster öffne und nach draußen schaue, sind die Personen verschwunden“, meint er. Ein paarmal habe er auch die Stimme seiner Tante gehört, die ihm vorwirft, er habe mit seiner Trunksucht seine Frau und seine Kinder aus der Wohnung getrieben. In den letzten Tagen seien die Stimmen so bedrohlich geworden, dass er die Polizei um Hilfe gebeten habe. Der Mann ist seit vielen Jahren alkoholabhängig. Bei der Aufnahme ist er voll orientiert und antwortet auf die Fragen des Arztes klar und wahrheitsgetreu. Formale Denkstörungen und vegetative Symptome wie Schwitzen oder Zittern sind nicht erkennbar.

  • Hören von bedrohlichen, nicht vorhandenen Stimmen, häufig im Chor

  • Die Stimmen machen so große Angst, dass der Mann die Polizei ruft.

  • im Vorfeld: langjährige Alkoholabhängigkeit

  • keine Bewusstseinstrübung

  • keine auffälligen vegetativen Symptome wie beim Delir

  • In der ICD-10 findet sich das Krankheitsbild unter F10.5 „Alkoholbedingte psychotische Störung“. In der mündlichen Prüfung heißt die Erkrankung auch heute noch „Alkoholhalluzinose“.

Alkoholhalluzinose (F10.5)
  • Martha D. (25) verlässt nach vier Jahren Ehe ihren trunksüchtigen, gewalttätigen Mann und zieht mit ihren beiden Kindern in den Haushalt ihrer Eltern. Wenig später erfährt sie, dass ihr Vater an Lungenkrebs erkrankt ist und demnächst operiert werden soll. Etwa zum gleichen Zeitpunkt fährt ihr Freund Martin ihr neues, auf Kredit gekauftes Auto zu Schrott. Drei Tage nach dem Unfall des Freundes wird sie in verwirrtem Zustand am Bahnhof aufgegriffen. In der Notaufnahme berichtet sie von Stimmen, die böse über sie reden oder sie auffordern, sich und ihren Mann umzubringen. Überdies ist sie überzeugt davon, dass andere ihre Gedanken lesen können. Außerdem spüre sie, dass ihre Mutter sie aus der Wohnung haben wolle und sie gedanklich entsprechend beeinflusse. „Manchmal auch höre ich ihre Stimme, die mir Vorwürfe macht.“ Martha D. wird stationär mit Neuroleptika behandelt. Nach etwas mehr als einer Woche sind die Symptome verschwunden. Sie wird entlassen und ist seitdem in ambulanter Behandlung.

  • Der Erkrankung gehen drei einschneidende Erlebnisse voraus (siehe ersten Abschnitt), die zum Ausbruch einer akuten Psychose geführt haben.

  • kurzzeitiger Verwirrtheitszustand

  • Die akustischen Halluzinationen ähneln denen einer Schizophrenie: dialogische Stimmen, imperative Stimmen, die Stimme der Mutter, die ihr Vorwürfe macht.

  • Dazu kommen weitere für eine Schizophrenie typische Symptome: Gedankenausbreitung, gedankliche Beeinflussungserlebnisse

  • Die Dauer der Psychose (etwa 14 Tage) erfüllt nicht das Zeitkriterium für eine Schizophrenie (mindestens vier Wochen).

  • Es gibt keinen häufigen Wechsel der Emotionen im Sinne einer Angst-Glücks-Psychose. Eine akute polymorphe psychotische Störung ist also auszuschließen.

Akute schizophrenieforme psychotische Störung (F23.2)
  • Die 42-jährige italienische Opernsängerin Maria M. kommt in Begleitung ihres Bruders in die Praxis. Er macht sich Sorgen, weil seine Schwester in den letzten drei Wochen die Familie nächtelang mit Beten und Singen wachgehalten hat. Maria M. ist kaum zu unterbrechen, als sie von ihrer tiefspirituellen Beziehung zu Jesus spricht. Mehrmals fängt sie dazwischen an zu singen. „Sie müssen mir zuhören“, sprudelt es aus ihr hervor, „Jesus hat mir mehrmals gesagt, dass meine Stimme ein besonderes Geschenk ist, das er mir gemacht hat, damit ich meine Lebensfreude an die vielen unglücklichen Menschen dieser Welt weitergebe. Übrigens: Ihr Hemd und Ihre Krawatte passen perfekt zusammen, Sie haben Geschmack“, sagt sie unvermittelt und nähert dabei ihr Gesicht dem des Therapeuten. Auf Nachfragen berichtet sie, dass sie seit Jahren in psychotherapeutischer Behandlung ist. Sie ist überzeugt davon, dass der Therapeut energetisch mit ihr in Verbindung steht und ihr jeden Morgen über das Fernsehen Anweisungen gibt, wie sie den Tag gestalten soll. Manchmal auch hört sie die Stimmen ihrer früh verstorbenen Mutter und ihrer Schwester, die voll Stolz über sie reden. Maria M. war in den letzten Jahren mehrmals in der Klinik – ein paar Mal, weil sie in einer depressiven Phase einen Suizidversuch unternommen hatte; ein paar Mal auch, als sie so überdreht war, dass die Familie sich nicht mehr zu helfen wusste.

  • akustische Halluzinationen kombiniert mit Größen- und Sendungswahn, wie sie für eine Manie mit psychotischen Symptomen typisch sind („Jesus hat mir mehrmals gesagt, dass meine Stimme ein besonderes Geschenk ist“)

  • Die Distanzlosigkeit gegenüber dem Therapeuten ist ein weiterer Hinweis auf eine manische Erkrankung.

  • Daneben gibt es akustische Halluzinationen, wie sie in der Regel nur bei einer Schizophrenie vorkommen: Der Therapeut steht mit ihr energetisch in Verbindung und gibt ihr über das Fernsehen Anweisungen. Daneben gibt es dialogische Stimmen, die „voll Stolz“ über sie reden.

  • Im letzten Abschnitt erfahren wir, dass Maria M. phasenweise depressive Episoden hatte, also an einer bipolaren Störung leidet.

  • Gleichzeitig zur augenblicklich manischen Phase haben wir schizophrene Symptome, sodass weder die alleinige Diagnose einer Manie noch die alleinige Diagnose einer paranoiden Schizophrenie gerechtfertigt ist. Die Diagnose lautet also „Schizoaffektive Psychose“.

  • Im Gegensatz zur Schizophrenie kann die Diagnose schon bei einer Dauer von zwei Wochen gestellt werden.

Schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch (F25.0)

Prüfungsprotokoll 34

FALLGESCHICHTE (TEIL 1)

Passanten rufen die Polizei, weil ein junger, etwa 18-jähriger Mann mitten auf einer vielbefahrenen Straße sitzt und die ihm ausweichenden Autos beschimpft. Der Mann wird von der Polizei in die Psychiatrie eingeliefert, wo er erklärt, Stimmen hätten ihm gesagt, er solle sich dorthin setzen. Der Mann ist schwarz gekleidet, umklammert mit den Händen ein schwarzes, etwa 20–30 Zentimeter großes Kreuz und schaut bei der Aufnahme ängstlich um sich. Dann setzt er sich in eine Ecke des Zimmers mit den Worten: „Jeder kann zu denen gehören, auch Sie.“

$Schizophrenie, paranoid $Schizoaffektive Störung $Psychotische Störung, alkoholbedingt $Alkohol, Halluzinose $Akute psychotische Störung (schizophrenieform) In welche Richtung geht Ihre Diagnose? $Akute psychotische Störung (schizophrenieform)
Drei Dinge fallen mir besonders ins Auge: die akustischen $Schizophrenie, paranoid Halluzinationen, das Verhalten bei der Notaufnahme, das einen Verfolgungswahn vermuten lässt, und schließlich sein bizarres Aussehen. Da sich in der Geschichte keine Angaben über die Dauer dieses Zustands finden, vermute ich zunächst eine akute psychotische Störung. Differenzialdiagnostisch müsste man durch Fragen prüfen, ob es sich evtl. um eine paranoide Schizophrenie handelt – da muss die Erkrankung mindestens vier Wochen lang vorhanden sein.
Welche Fragen müsste man ihm Ihrer Meinung nach stellen?
Seit wann er die Stimmen hört. Und ob es in der jüngeren Vergangenheit eine akute Belastungssituation gegeben hat, die er mit seinem Zustand in Verbindung bringen kann. Wenn sein Zustand weniger als vier Wochen andauert, handelt es sich ziemlich sicher um eine akute schizophrenieforme Störung.

FALLGESCHICHTE (TEIL 2)

Der Mann erzählt dem behandelnden Arzt, dass er seit Monaten zwei oder drei Stimmen hört, die sich über ihn unterhalten oder ihm sagen, er solle „unsinnige“ oder auch „ganz schlimme Dinge“ tun. In den letzten zehn bis zwölf Monaten habe er überdies das untrügliche Gefühl gehabt, dass die Menschen in seinem Umfeld nur so tun, als seien sie freundlich und hilfsbereit: In Wirklichkeit hätten sie es auf sein Leben abgesehen. Deshalb habe er sich in sein Zimmer eingeschlossen und sei nicht mehr zur Schule gegangen. Der junge Mann wirkt ungepflegt, hat sich offensichtlich seit Tagen nicht mehr gewaschen.

In welche Richtung geht jetzt Ihre Diagnose?
Der junge Mann hört Stimmen in Rede und Gegenrede. Überdies hat er einen Wahn: Die Menschen in seinem Umfeld tun nur so, als seien sie freundlich, in Wirklichkeit haben sie es auf sein Leben abgesehen – das sind zwei Erstrangsymptome einer Schizophrenie. Auch die mangelnde körperliche Hygiene und das bizarre Verhalten passen zu dieser Diagnose.
Vielleicht erklären Sie etwas genauer, anhand welcher Diagnosekriterien Sie erkennen, ob jemand an einer Schizophrenie leidet oder nicht.
In der ICD-10 gibt es drei Gruppen von Erstrangsymptomen und diverse Zweitrangsymptome.
Was sind das für Erstrangsymptome?
Eine Gruppe beinhaltet Symptome, die mit Gedanken zu tun haben: Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug und Gedankenausbreitung. Eine zweite große Gruppe umfasst Phänomene, die Stimmenhören beinhalten: Typisch sind in diesem Zusammenhang kommentierende oder dialogische Stimmen. Eine dritte Gruppe umfasst verschiedene Formen von Wahn: Beeinflussungswahn, Kontrollwahn, Gefühl des „Gemachten“, bizarrer, kulturell unangemessener Wahn und Wahnwahrnehmung. Um die Diagnose „Schizophrenie“ zu stellen, genügt in der Regel ein Erstrangsymptom.

Merke

Erstrangsymptome bei der Schizophrenie:

Merkwort „G-W-S“ (bayerisch: „Geh, Wasti!“)

  • „Ge“ wie Gedanken: Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Schizophrenie Gedankenausbreitung, Gedankenentzug Erstrangsymptome bei Schizophrenie

  • „Wa“ wie Wahn: Wahnwahrnehmung, bizarrer Wahn, Gefühl des „Gemachten“, Kontrollwahn etc.

  • „Sti“ wie Stimmen: dialogische Stimmen, kommentierende Stimmen in der dritten Person

Wenn jemand ein- oder zweimal Stimmen hört oder Gedanken in Richtung Wahn hat – dieser Mensch hat nach Ihrer Definition dann also eine Schizophrenie?
Auf keinen Fall! Die Symptome müssen mindestens einen Monat lang andauern, und dies die meiste Zeit über. Jemand, der kurzzeitig Stimmen hört, könnte z. B. unter dem Eindruck von Drogen stehen oder ein Delir haben – deshalb ist die Zeitdauer von vier Wochen für die Diagnose so wichtig.
Welche Form der Schizophrenie liegt in der Ihnen vorliegenden Fallgeschichte vor?
Der junge Mann hat wohl eine paranoide Schizophrenie.
Welche anderen Unterformen der Schizophrenien kennen Sie und was sind die jeweils typischen Merkmale?
Da gibt es zunächst die katatone Schizophrenie: Sie ist durch eine Störung der Willkürmotorik gekennzeichnet, oft mit einem Wechsel zwischen katatonem Stupor und katatoner Agitiertheit. Dann gibt es die Hebephrenie, die bei Jugendlichen auftritt. Sie ist durch Denkzerfahrenheit und läppisches oder manieriertes Verhalten gekennzeichnet. Zu den Unterformen der Schizophrenie zählt auch die Schizophrenia simplex: Typisch dafür sind vorwiegend Negativsymptome wie Passivität, Sprachverarmung und nachlassende berufliche oder soziale Leistungsfähigkeit. Die Schizophrenia simplex kann deshalb leicht mit einer länger anhaltenden Depression verwechselt werden. Und dann gibt es noch das schizophrene Residuum, das als Rest- oder Defektzustand nach mehreren schizophrenen Episoden auftreten kann.
Ist dies immer der Fall?
Nein, man geht vereinfachend von der sog. Drittel-Regel aus: Diese besagt, dass bei einem Drittel der Patienten die Erkrankung nach einer oder zwei Episoden restlos ausheilt. Bei einem weiteren Drittel tritt die Erkrankung immer wieder phasenhaft auf. Bei einem letzten Drittel verschlechtert sich nach jeder Episode der Zustand der Betroffenen und endet dann in einem „schizophrenen Residuum“ mit Antriebslosigkeit, Passivität, Affektverflachung, Vernachlässigung der Körperpflege etc.
Was machen Sie mit jemandem, bei dem Sie eine Schizophrenie vermuten?
Ich motiviere ihn, sich in psychiatrische Behandlung zu begeben.
Welche Medikamente gibt der Psychiater bei Schizophrenie? Kennen Sie ein gängiges Mittel?
Schizophrenien werden mit Neuroleptika behandelt. Das bekannteste Neuroleptikum ist „Haldol“.

Optische Halluzinationen

$Akute psychotische Störung (polymorph) $Akute psychotische Störung (durch Cannabis) Wie $Alkohol, Entzugsdelir $Alkohol, Entzugssyndrom $Delir, organisch bedingt $Demenz, mit Halluzinationen $Durchgangssyndrom $Postoperatives Delir $Sedativa, Entzugssyndrom eingangs schon beschrieben, haben optische $Wochenbettpsychose Halluzinationen ( Abb. 2.16 ) meist eine organische Ursache. Ein typisches, in der Prüfung beliebtes Beispiel ist das Halluzination Entzugsdelir bei Abhängigkeit von Alkohol oder Beruhigungsmitteln oder auch das Durchgangssyndrom („organisches Delir“) nach einer schweren OP. Auch bei einer akuten oder einer drogeninduzierten Psychose sind optische Halluzinationen häufig. Fragen hierzu finden sich meist im Prüfungsgespräch über Halluzinationen und illusionäre Verkennungen ganz allgemein („Welche Arten von Halluzinationen unterscheidet man? Wo kommen sie vor?“). $Delirium tremens\t \"Siehe Alkohol, Entzugsdelir

Optische Halluzinationen. Delir Delir #F23.0 #F23.0 #F13.4 #F13.4 #F12.0 #F12.0 #F10.4 #F10.4 #F06.0 #F06.0 #F05 #F05 #F00.12 #F00.12

Tab. 2.30
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Sie besuchen eine Ihrer Klientinnen nach einer schweren OP. Als Sie sich zu ihr setzen und sie ansprechen, hält sie Sie für ihre Mutter. Unruhig, am Bettzeug nestelnd, schaut sie um sich und meint: „Ein Saustall ist das hier, überall Dreck, Staub, Ratten und Kakerlaken. Am besten, Sie gehen jetzt.“

  • optische Halluzinationen, wie sie für ein Delir typisch sind (Dreck, Staub, Ratten, Käfer)

  • Personenverkennung

  • Verwirrtheitszustand (Bewusstseinstrübung)

  • psychomotorische Unruhe

Postoperatives Delir (Durchgangssyndrom) (F05)
  • Ein 45-jähriger Landschaftsgärtner wird nach einem Autounfall wegen eines Bruchs des linken Unterarms operiert. Während der folgenden beiden Tage verläuft alles problemlos, doch am dritten Tag beginnt er zu schwitzen und zu zittern, beschimpft das Pflegepersonal und hält einen der Ärzte für seinen Vater, der zu ihm nach Hause zu Besuch kommt. Er nestelt am Bettzeug und muss mit vereinten Kräften davon abgehalten werden, das Bett zu verlassen. Mehrmals deutet er mit vor Angst aufgerissenen Augen an die Zimmerdecke und schreit: „Die Spinnweben … sie legen sich über mich … dahinter all die Spinnen und Schlangen … warum hilft mir niemand?“ Auf Nachfragen gibt er zu, dass er hin und wieder ein, zwei Flaschen Bier trinkt – nicht mehr als andere auch.

  • typische Symptome eines Delirs:

    • optische Halluzinationen (Schlangen, Spinnen, Spinnweben)

    • Personenverkennung: illusionäre Verkennung (er hält den Arzt für seinen Vater)

    • Orientierungs- und Bewusstseinsstörung (er glaubt, er ist in seiner Wohnung)

    • Agitiertheit

  • Dazu die typischen Symptome eines Alkoholentzugssyndroms , z. B.:

    • Schwitzen

    • Zittern

    • psychomotorische Unruhe (Nesteln – Versuch, das Bett zu verlassen)

Delirium tremens (Alkoholentzugsdelir) (F10.4)
  • Eine 58-jährige Frau ist von der Leiter gestürzt und liegt nun wegen einer Fraktur des Ober- und Unterschenkels in der Klinik. Dort ist sie zunächst voll orientiert und bewusstseinsklar, doch nach etwa zehn Tagen erzählt sie den erstaunten Krankenschwestern von riesigen Flugzeugen, die jeden Morgen im Tiefflug über ihr Bett fliegen. „Und in der Nacht sehe ich immer wieder zwei riesige, blaugrün schillernde Schmetterlinge, die um die Lampe kreisen oder sich auf meine Bettdecke setzen.“ Den Schwestern fällt auf, dass die Patientin in der letzten Zeit sehr unruhig geworden ist, nachts kaum schläft, bei der Visite Fragen des Arztes etwas wirr beantwortet und mit ängstlicher Stimme immer wieder fragt: „Wo bin ich hier eigentlich?“

  • Die Frau ist zunächst bewusstseinsklar und voll orientiert.

  • Erst nach zehn Tagen entwickelt sie Symptome einer Bewusstseinstrübung.

  • Überdies berichtet sie über Halluzinationen, wie sie für den Entzug von Benzodiazepinen typisch sind.

  • Vorsicht Falle! Im Gegensatz zum Alkoholentzugsdelir treten die Entzugssymptome hier erst nach zehn Tagen auf – eine Folge der meist langen Halbwertszeit von Benzodiazepinen.

Benzodiazepinentzugsdelir (F13.4)
  • Eine 25-jährige junge Frau kommt in die Praxis und berichtet: „Ich fand meinen Freund Jochen erhängt in seinem Zimmer. Ich rief die Polizei, lief dann stundenlang ziellos durch die Straßen. Zu Hause angelangt, versuchte ich zu meditieren. Ich sah plötzlich Jochens Gesicht vor mir, spürte seine Liebe, fühlte mich kurzzeitig glücklich … dann, wenig später, panikartige Angst, Schuldgefühle, Fratzen vor meinem Gesicht, die mir vorwarfen, am Tod meines Freundes schuld zu sein. Um mich zu entspannen, legte ich eine DVD mit New-Age-Musik ein. Kurzzeitig fühlte ich mich seiner Seele ganz nahe, tauchte ein in eine Welle von ekstatischem Glück, dann plötzlich wieder grässliche Bilder: Jochen mit starren Augen, herausquellender Zunge, umgeben von dämonischen Gesichtern, die mich von überall her aufs Übelste beschimpften.“ Auf Nachfragen berichtet die Frau, das Ganze sei jetzt etwa drei Wochen her. Inzwischen seien die Symptome abgeklungen.

  • optische und akustische Halluzinationen in Zusammenhang mit einer Schockreaktion

  • Die Wahrnehmungsstörungen wechseln von Tag zu Tag oder von Stunde zu Stunde.

  • verschiedene, vielgestaltige (polymorphe) emotionale Zustände von Glück und Ekstase im Wechsel mit überwältigender Angst und Schuldgefühlen

  • abrupter Beginn

  • Abklingen der Symptome innerhalb eines Monats

Akute Psychose
genauer:
Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie (F23.0)
  • Eine 75-jährige Frau kommt in Begleitung ihrer Tochter in die Praxis, nachdem ihre Mutter mehrmals am Tag durch den Garten gelaufen ist mit den Worten: „Verschwindet, ihr Halunken! Lasst mich und meine Tochter in Ruhe.“ Auf Nachfragen erzählt sie dem Therapeuten, hinter den Büschen und Bäumen in ihrem Garten sehe sie dunkle Gestalten; manchmal auch höre sie diese reden. Die Frau ist bewusstseinsklar. Als der Therapeut die Frau bittet, auf einem Blatt Papier eine Uhr zu zeichnen mit der Zeitangabe „zehn Minuten vor elf“, ist sie dazu nicht in der Lage.

  • Die Frau ist 75 Jahre alt und leidet offensichtlich an einer Demenz (das Zeichnen einer Uhr ist ein häufiger Test bei Demenzerkrankungen).

  • Die Frau hat optische und akustische Halluzinationen, die organisch bedingt sind.

  • Die Frau ist bewusstseinsklar.

Beginnende Demenz mit zusätzlichen Symptomen, vorwiegend halluzinatorisch (F00.12)
  • Die 22-jährige Verkäuferin Elfriede B. wird von ihrem Lebensgefährten in die Psychiatrie gebracht, weil sie sich seit zwei Wochen von einem bösen Schatten verfolgt fühlt, der sie nachts im Bett attackiert. „Manchmal spüre ich seine Energie neben mir, manchmal sehe ich ihn, manchmal höre ich seine Stimme, die droht, mir etwas anzutun. Obwohl ich mich bedroht fühle, habe ich dabei oft das Gefühl, nicht richtig hier zu sein.“ Bei ihrem Kampf gegen den dunklen Schatten habe sie mehrmals den Geruch von verbranntem Gummi wahrgenommen. Im Explorationsgespräch berichtet Elfriede B., dass sie seit sechs Jahren an Epilepsie mit Grand-Mal-Anfällen leidet, die unter medikamentöser Behandlung kaum mehr auftraten. Vor einigen Wochen habe sie die Medikamente abgesetzt.

  • optische, taktile und akustische Halluzinationen, wie sie bei Epilepsie häufig zu beobachten sind

  • Geruchshalluzinationen, typisch für Epilepsie (Geruch von verbranntem Gummi)

  • Nachweis einer hirnorganischen Erkrankung (Epilepsie) seit sechs Jahren

  • Das Absetzen der Medikation dürfte für das Wiederauftreten der Symptomatik verantwortlich sein.

  • Differenzialdiagnostisch sollte ein Entzugssyndrom von Anti-Epileptika ausgeschlossen werden.

Organische Halluzinose als Folge von Epilepsie (F06.0)
  • Eine 21-jährige junge Frau berichtet: „Mein damaliger Freund Uwe hatte für mich extra Haschischplätzchen gebacken, damit ich die Wirkung des Stoffs richtig spüren sollte. Von wegen! Nach etwa einer halben Stunde kam mir alles um mich herum eigenartig fremd vor und ich bekam Angst. Ich schaute suchend aus dem Fenster, sah aber nur die Birke im Garten, deren Blätter und Zweige sich im Mondlicht leicht bewegten. Wann immer mein Blick länger auf einem Zweig, einem Büschel Blätter, einem Stück Rinde verweilte, sah ich kleine Dämonen, die sich bewegten und mich grinsend anschauten, so wie auf den Höllenbildern von Hieronymus Bosch. Von weit weg hörte ich Uwes Stimme, der mich beruhigen wollte und mich schließlich zu Bett brachte. Am nächsten Morgen war der Spuk verschwunden. Ich habe seitdem nie mehr von dem Zeug probiert.“

  • angstmachende optische Halluzinationen und Illusionen als Folge von Cannabiskonsum

  • Derealisationsphänomene („alles kam mir eigenartig fremd vor“, „von weit weg hörte ich Uwes Stimme“)

Akute Cannabinoidintoxikation(F12.0)

Prüfungsprotokoll 35

FALLGESCHICHTE

Eine Klientin von Ihnen steht eines Tages in Begleitung ihres Mannes vor Ihrer Praxistür und bittet Sie um Hilfe. Der Mann riecht nach Alkohol. Im Explorationsgespräch beantwortet er problemlos Ihre Fragen, weiß auch, wo er sich befindet und erzählt Ihnen, dass er seit Jahren regelmäßig trinke, was ihm keine Probleme bereite. Doch seit gestern fühle er sich zittrig, er habe Kopfschmerzen und verspüre eine starke körperliche Unruhe, sodass er letzte Nacht kein Auge zumachen konnte. Die Frau fragt Sie, was ihr Mann habe und was sie tun solle. In der Zwischenzeit schaut der Mann wie gebannt in eine leere Ecke des Zimmers und meint: „Hallo, Papa, was machst du denn hier. Ich dachte, du bist längst tot.“

In welche Richtung geht Ihre Diagnose?
Was mir auffällt, ist die starke körperliche Unruhe, das Zittern und die $Alkohol, Kontinuitätsdelir Schlafprobleme. Der Mann könnte an einem Entzugssyndrom leiden – ich müsste ihn fragen, ob er in der letzten Zeit weniger trinkt als früher. Auf Entzug kann er nicht sein, denn er riecht nach Alkohol.
Er sagt Ihnen, dass er so viel trinkt wie immer.
Was mich stutzig macht, ist die Tatsache, dass er genau weiß, wo er sich befindet und problemlos meine Fragen beantwortet – er hat also keine Bewusstseinstrübung, wie sie für ein Delir typisch ist. Trotzdem hat er optische Halluzinationen. Ich denke jetzt differenzialdiagnostisch an eine Alkoholhalluzinose, bei der die Betroffenen bewusstseinsklar sind, aber da müsste er akustische Halluzinationen haben.
Der Mann hat die Symptome erst seit einem Tag und er ist Dauertrinker – fällt Ihnen da noch etwas ein?
Er könnte an einem sich langsam entwickelnden Delir leiden, das nicht bei Entzug, sondern bei lang anhaltendem Dauerkonsum von Alkohol auftreten kann. Da sind die Betroffenen anfangs noch bewusstseinsklar. Das könnte es sein.
Wie nennt man diese Art von Alkoholdelir?
Kontinuitätsdelir.
Wo in der ICD-10 finden Sie das Kontinuitätsdelir?
In der ICD-10 existiert das Kontinuitätsdelir nicht mehr. Man geht davon aus, dass die Symptome durch eine zunehmende Toleranzentwicklung gegenüber Alkohol zu erklären sind, sodass auch das Kontinuitätsdelir zum „Alkoholentzugsdelir“ zu rechnen ist.
Was raten Sie der Frau in diesem Fall?
Sofort in eine Klinik! Ein Delir ist lebensbedrohlich.
Wie behandelt man ein Delir in der Klinik.
Ich bin kein Mediziner, weiß aber, dass man Delirpatienten mit Clomethiazol behandelt. Der Handelsname ist Distraneurin.
Wie ist Ihr weiteres Vorgehen?
Ich rufe den Notarzt und kläre die Frau auf, dass ihr Mann unbedingt und sofort in die Klinik Distraneurin muss.
Geht es nicht einfacher? Die Frau könnte z. B. gemeinsam mit ihrem Mann in die Klinik fahren.
Auf keinen Fall. Die Situation ist lebensbedrohlich, der Mann muss unverzüglich in die Klinik und braucht schon auf dem Weg dorthin ärztliche Hilfe.

Prüfungsprotokoll 36

FALLGESCHICHTE

Eine junge Frau kommt in Begleitung ihrer 62-jährigen Mutter in die Praxis. Die Tochter macht sich Sorgen, weil ihre Mutter sich so verändert hat: Früher hat sie gerne ihre Enkelkinder besucht, sich mit Freundinnen getroffen oder sich etwas Leckeres gekocht. Jetzt hat sie an all dem keine Freude mehr. Ihren Haushalt kann sie allerdings nach wie vor gut managen. Der Kontakt zur Tochter mit Mann und Kindern wird immer weniger – die letzte Einladung zu Kaffee und Kuchen liegt schon Monate zurück. Auf Nachfragen erklärt die Frau: „Warum ich so selten ausgehe? Das liegt an dem ekligen Gestank im Treppenhaus: Dort riecht es nach Verwesung und Fäulnis. Da bleibe ich lieber in meiner Wohnung.“

Was sind Ihre differenzialdiagnostischen Überlegungen?
Die Mutter hat sich sozial zurückgezogen und keine Freude $Schizoaffektive Störung mehr an Dingen, die ihr früher Freude bereitet haben – das sind Merkmale eines depressiven Syndroms. Da es keine psychosoziale Belastung gibt, die dafür verantwortlich sein könnte, handelt es sich wahrscheinlich um eine depressive Episode.
Was fällt Ihnen an dem Fall sonst auf?
Die Geruchshalluzinationen, die sind ein Hinweis auf ein psychotisches Erleben.
In welche Richtung geht dann Ihre Diagnose?
Wir haben eine Depression und psychotische Symptome – es könnte sich um eine depressive Episode mit psychotischen Symptomen handeln.
Wie diagnostiziert man denn eine depressive Episode?
Da gibt es drei Kernsymptome: verminderter Antrieb, Verlust von Interesse und Freude und depressive Stimmung. Dazu kommen Zusatzsymptome wie Schlafstörungen, verminderter Appetit, sozialer Rückzug, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen und andere mehr.
Wie unterscheidet man denn die verschiedenen Schweregrade einer depressiven Episode?
Bei der leichten depressiven Episode finden sich zwei oder drei Kernsymptome, dazu ein oder zwei Zusatzsymptome, sodass die Gesamtzahl der Symptome vier oder fünf ergibt. Bei der mittelgradigen sind es sechs oder sieben und bei der schweren depressiven Episode acht oder mehr. Bei der schweren depressiven Episode müssen alle drei Kernsymptome vorhanden sein.
Was können Sie sonst noch über die schwere depressive Episode sagen. Gibt es da noch verschiedene Arten?
Es gibt die schwere depressive Episode ohne oder mit psychotischen Symptomen.
Wie ist denn der Schweregrad der Depression in unserer Fallgeschichte?
Die Frau hat am Treffen mit Freundinnen und am Kochen keine Freude mehr – offensichtlich kocht sie jedoch noch und trifft sich auch hin und wieder mit Menschen. Auch kann sie ihren Haushalt noch gut managen, es dürfte sich um eine leichte depressive Episode handeln.
Sie sagten vorher: mit psychotischen Symptomen. Gibt es das: eine leichte depressive Episode mit psychotischen Symptomen?
Nein. Nach ICD-10 gibt es die nicht.
Was sind denn die psychotischen Symptome bei einer schweren Depression?
Wahn und Halluzinationen.
Welche Art von Halluzinationen?
Meist akustische Halluzinationen – die Betroffenen hören Stimmen, häufig in Du-Form.
Und was haben wir in unserer Geschichte?
Geruchshalluzinationen: Das kann zwar bei schweren Depressionen vorkommen, ist aber eher selten.
Wo finden sich denn des Öfteren Halluzinationen wie diese: Geruch nach Verwesung, Fäulnis?
Eher bei der Schizophrenie … Jetzt geht mir ein Licht au Die Frau hat eine leichte depressive Episode in Kombination mit einer schizophrenen Symptomatik, die ich durch weitere Fragen erhärten müsste – die Frau leidet an einer schizoaffektiven Störung. Sie muss schnellstmöglich in psychiatrische Behandlung.

Merke

Akustische Halluzinationen:

  • Schizophrenie

  • psychotische Manie

  • psychotische Depression

  • Alkoholhalluzinose

Optische Halluzinationen: Halluzination

  • körperliche Ursache (z. B. Delir oder Drogen)

Geruchshalluzinationen:

  • Schizophrenie

  • psychotische Depression

Kurztest 8

Welche der folgenden Wahrnehmungsstörungen passt zu welcher Fallgeschichte? Wählen Sie die entsprechende Lösung aus der Liste aus. Jede der vorgeschlagenen Störungen kann ein- oder zweimal vorkommen. Es wird angezeigt ob Ihre ausgewählte Lösung die Richtige ist.
2.7.8.01 „Mein verstorbener Vater will mich immer noch beeinflussen. Wenn ich mich unter die Dusche stelle, höre ich im Rauschen des Wassers seine Stimme, die mir Vorwürfe macht.“

Das Rauschen des Wassers ist vorhanden. Wenn der Betroffene darin eine Stimme hört, ist dies eine (akustische) illusionäre Verkennung, keine Halluzination.
2.7.8.02 „Nach dem Genuss der Haschischplätzchen spürte ich zunächst kaum etwas. Ich habe mehr und mehr davon gegessen. Auf einmal wurde mir übel. Ich schaute aus dem Fenster auf die sich im Wind bewegenden Bäume. Jedes Mal, wenn ich länger ein Blatt fixierte, verwandelte es sich in ein dämonisches Gesicht, das mich angrinste.“

Keine Halluzination, denn der Baum und die Blätter sind real vorhanden und werden als etwas anderes verkannt. Es handelt sich um optische Illusionen, also optische illusionäre Verkennungen im Rahmen einer akuten Cannabinoidintoxikation (Haschischrausch) (F12.0).
2.7.8.03 „Wenn ich Benzin rieche, im Fernsehen einen Autounfall sehe oder das Martinshorn höre, sehe ich ungewollt wieder alles vor mir: das auf mich zukommende Auto, die zersplitternde Windschutzscheibe, das Blaulicht, die aufgerissenen Augen meines Sohnes neben mir.“

Keine Halluzinationen, sondern sich aufdrängende innere Bilder (Nachhallerinnerungen) in Zusammenhang mit einer PTBS (F43.1).
2.7.8.04 „Als mein Mann nach der Herz-OP aus der Narkose erwachte, wusste er nicht, wo er sich befand, redete mich mit ‚Mama‘ an und hielt einen der Ärzte für seinen verstorbenen Vater.“

Personenverkennung (optische illusionäre Verkennung) bei postoperativem Delir (F05).
2.7.8.05 Nach einer Oberschenkelfraktur wird eine 74-Jährige ins Krankenhaus eingeliefert. Schon in der zweiten Nacht ihrer Einlieferung hat sie Schlafprobleme, die sich von Nacht zu Nacht steigern. Nach einer Woche wird sie extrem unruhig und berichtet dem erstaunten Pfleger von riesigen Schmetterlingen, die nachts durch ihr Zimmer schweben, und von einer alten Eisenbahn mit Dampflok, die mehrmals am Tag mit Getöse vor ihrem Fenster vorbeifährt.

Übergroße optische Halluzinationen sind typisch für ein Benzodiazepinentzugsdelir (F13.4). Die Diagnose wird gestützt durch die zunehmende Schlaflosigkeit und die psychomotorische Unruhe. Offensichtlich hat die 74-Jährige regelmäßig Schlafmittel genommen, die in der Klinik nicht mehr zur Verfügung standen.
2.7.8.06 „Was machen wir denn mit unseren Gästen“, meinte mein demenzkranker Vater und deutete auf die halboffene Wohnzimmertür. Im Fernsehen lief eine Talkshow. Ich schaltete den Fernseher aus und meinte: „Ich habe sie weggeschickt.“ „Gut!“, sagte er mit einem Blick auf den Fernseher, „endlich sind wir allein.“

Der demenzkranke Vater hält die Personen im Fernsehen für lebendige Personen in seinem Wohnzimmer. Es handelt sich um Personenverkennung im Spätstadium einer Demenz, wahrscheinlich Morbus Alzheimer (F00.12).
2.7.8.07 Ein Mann mit Verfolgungswahn berichtet: „Den faulen Verwesungsgeruch im Treppenhaus halte ich bald nicht mehr aus. Das ist ein weiterer Versuch, mich fertigzumachen.“

Geruchshalluzinationen sind typisch für Schizophrenie, auch wenn sie ein Zweitrangsymptom sind. Zusammen mit dem Verfolgungswahn ist die wahrscheinlichste Diagnose: Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie (F20.0).
2.7.8.08 „Als ich erfuhr, dass nur eine OP mein Leben retten könnte, verließ ich die Klinik – wie in Trance. Zu Hause begann ich zu zittern, panikartige Angst überwältigte mich. ‚Ich werde das Handtuch nicht abgeben‘, sagte ich mir immer wieder. Um mich abzulenken legte ich eine DVD mit New-Age-Musik ein, meditierte, wie ich es schon so oft getan hatte, stellte mir vor, dass Heilenergie in mich einfloss, fühlte mich eingehüllt in eine Wolke von ekstatischem Glück, weit weg von der Erde … und sah ein liebevolles Gesicht, hörte eine liebevolle Stimme, die mir sagte: ‚Du bist ein Kind Gottes. Das Leben ist ein Geschenk, nimm es!‘ Dann wenig später: Tränen, tiefe Depression, Selbstvorwürfe, Fratzen vor meinem Gesicht und Stimmen, die mir zuflüsterten: ‚Wir warten schon auf Dich‘ Dann wieder ein unerklärliches Gefühl von Ruhe und Geborgenheit.“

Die optischen Halluzinationen in Verbindung mit den rasch wechselnden emotionalen Zuständen sprechen für eine akute polymorphe (vielgestaltige) psychotische Störung (F23.0).
2.7.8.09 Eine Frau mit Vordiagnose „Schizophrenie“ berichtet: „Ich kann in meiner Wohnung nicht bleiben, meine Nachbarin und ihr Mann wollen mich weghaben. Neulich sah ich einen kleinen Vogel vor ihrer Haustür, der pickte in meine Richtung. Das war ein klares Zeichen: ‚Ich darf hier nicht bleiben.‘“

Keine Wahrnehmungsstörung: Die Frau deutet das Picken des Vogels im Sinn ihres Wahns um – dies ist eine Wahnwahrnehmung. Die Wahnwahrnehmung ist keine Wahrnehmungsstörung, sondern eine Form des Wahns.
2.7.8.10 Ein 25-jähriger junger Mann erscheint in Begleitung seiner Freundin in der Praxis. Er kommt von einer Party, die er fluchtartig verlassen musste, weil seine Haut entsetzlich zu jucken begann. „Ich kann mir nicht mehr helfen – er ist völlig aufgekratzt, redet ununterbrochen wirres Zeug und kratzt sich dabei ständig an Armen, Beinen, am ganzen Körper, angeblich, um die über seine Haut wandernden Flöhe oder Wanzen loszuwerden.“

Taktile Halluzinationen dieser Art treten vor allem bei einer Überdosierung von Kokain auf. Es ist die Folge der betäubenden Wirkung des Kokains auf das periphere Nervensystem. In Userkreisen spricht man in diesem Zusammenhang von „Kokainwanzen“.
2.7.8.11 „Als ich die Wohnung verließ, um einkaufen zu gehen, hörte ich die Stimme einer Frau, die sagte: ‚Schau, jetzt geht sie nach rechts … jetzt nach links … ganz zielgerichtet geht sie heute losʻ. ‚Bestimmt vergisst sie wieder die Hälfte‘, warf eine zweite männliche Stimme ein. ‚Schau, sie steht schon vor dem Supermarkt. Die ist heute gut drauf‘, erwiderte die weibliche Stimme. Ich hielt mir die Ohren zu, doch ich konnte die Stimmen nicht abstellen.“

Es handelt sich um akustische Halluzinationen, genauer kommentierende dialogische Stimmen, die in der dritten Person über den Patienten reden oder sein Verhalten kommentieren. Die kommentierenden dialogischen Stimmen sind ein Erstrangsymptom für die paranoide Schizophrenie (F20.0).
2.7.8.12 Die Mutter eines 30-jährigen Versicherungskaufmannes kommt in die Praxis und bittet Sie um Hilfe. „Markus ist ein halbes Jahr lang um die Welt gereist, hat unglaublich viel Geld ausgegeben und jetzt erzählt er mir, er sei eine Wiedergeburt des Messias, der die Welt erlösen soll. Eine göttliche Stimme habe ihm das in den letzten Wochen und Monaten immer wieder gesagt. Ich wollte mit ihm in die Klinik, doch er weigert sich. Bitte sagen Sie mir, was ich tun soll.“

Die „göttliche Stimme“ ist eine akustische Halluzination, die befehlend oder in Du-Form zu ihm spricht. Diagnose: Manie mit psychotischen Symptomen (F30.2).
2.7.8.13 Ein 58-jähriger Mann hört seit drei Monaten Stimmen, die ihn im Chor als Mörder und Zuhälter beschimpfen. In den letzten Tagen seien die Stimmen immer bedrohlicher geworden: Er sei sicher, man trachte ihm nach dem Leben. Herr H. ist seit vielen Jahren alkoholabhängig und hat zwei Entziehungskuren hinter sich.

Zwei Dinge kommen zusammen: Der Mann ist langjähriger Alkoholiker und die Stimmen reden im Chor zu ihm, er fühlt sich von ihnen bedroht (Bedrohungswahn). Diagnose: Alkoholhalluzinose. In der ICD-10 findet sich stattdessen die Bezeichnung „Psychotische Störung durch Alkohol“ (F10.5).
2.7.8.14 „Wenn ich gegen 4:00 Uhr morgens grübelnd im Bett liege, höre ich öfter eine männliche Stimme, die zu mir sagt: ‚Du bist schuld, dass Mutter sich umgebracht hat. Du hast sie in den Tod getrieben.‘“

Akustische Halluzinationen in Du-Form finden wir bei der Schizophrenie, bei der Manie, bei schweren Depressionen und bei schizo-affektiven Psychosen. Die Zusatzsymptomatik gibt einen Hinweis auf die Diagnose. In unserem Fall: Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (F32.3).
2.7.8.15 „Als die Wirkung des LSD einsetzte, schaute ich auf meinen Daumen, der auf Befehl anschwoll oder ganz klein wurde. Ich schaute an die Zimmerdecke und war fasziniert von einem pulsierenden Mandala in wunderschönen Farben; dann war da das Gesicht eines alten Weisen, der mir zunickte, eingehüllt in göttliches Licht, Frieden und Glück … Nach einiger Zeit hatte ich das Gefühl, eins zu werden mit dem Universum – was mir große Angst bereitete. Erst Stunden später hatte mich die Wirklichkeit wieder.“

Es handelt sich um typische Wahrnehmungsstörungen (Illusionen und Halluzinationen) in Zusammenhang mit einer LSD-Intoxikation (F16.04: Akute Halluzinogenintoxikation).

Lerneinheit „Störungen des Essverhaltens“

Essstörungen haben in den letzten 20–30 Jahren massiv zugenommen. Statistisch gesehen leiden etwa 10–15 % der Bevölkerung an psychisch bedingten Essstörung Essstörungen. Die Essstörungen – vor allem die Anorexia nervosa – sind z. T. so gravierend, dass die Betroffenen körperliche Folgeerkrankungen entwickeln oder gar – wie bei der Magersucht – Anorexia nervosa langfristig daran sterben. Bei der Anorexie findet sich eine Sterblichkeitsrate von 10–15 %. Das ist alarmierend, gerade deshalb sind Essstörungen häufig Thema in der mündlichen Prüfung.
Die am häufigsten gefragten Essstörungen sind natürlich die Magersucht, die Bulimie und in letzter Zeit auch die Binge-Eating-Störung, die in der ICD-10 nicht zu finden ist. Allerdings gibt es dort unter F50.4 die Rubrik „Essattacken bei anderen psychischen Störungen“, z. B. Binge-Eating-Störung als „Reaktion auf belastende Ereignisse wie etwa Trauerfälle, Unfälle und Geburt“. Die Symptomatik ähnelt in vielerlei Hinsicht dem Binge Eating, sodass beide Störungen hier zusammengefasst werden.
Appetit- und Gewichtsstörungen können auch eine organische oder hormonelle Ursache haben oder z. B. als Begleitsymptom einer schweren Depression auftreten (Mangel an Appetit, als Folge davon eine starke Gewichtsabnahme). Deshalb ist es den Prüfern wichtig, dass wir differenzialdiagnostisch zwischen den verschiedenen Störungen des Essverhaltens unterscheiden können. Folgende Grafik gibt einen Überblick über die für uns wichtigsten Essstörungen ( Abb. 2.17 ).

„Klassische“ Essstörungen

„Klassische“ Essstörungen. Bulimia nervosa Bulimia nervosa Binge-Eating-Störung Binge-Eating-Störung Amenorrhö Amenorrhö #F50.4 #F50.4 #F50.4 #F50.4 #F50.2 #F50.2 #F50.01 #F50.01 #F50.0 #F50.0 #F50.00 #F50.00 #F50.0 #F50.0

Tab. 2.31
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Ein 17 Jahre altes Mädchen kommt in Begleitung ihrer Mutter in die Praxis. Die Mutter macht sich Sorgen, weil ihre Tochter in der Schule zweimal beim Sportunterricht zusammengebrochen ist und sich zu Hause mehr und mehr zurückzieht. „Ich war an den beiden Tagen so in Eile, dass ich nicht mehr zu Hause frühstücken konnte, da hat mein Kreislauf nicht mitgemacht“, meint die Tochter. Sie bitten die Mutter hinaus und stellen dem Mädchen weitere Fragen. Etwas zögernd gibt sie zu, dass sie in den letzten sechs Monaten nur einmal ihre Regelblutung hatte. Sie hat keinen Freund und auch keine sexuelle Beziehung. Auf ihr Essverhalten angesprochen, meint sie: „Ganz normal. Wie andere auch.“ Sie wirkt müde und energielos, ihre Wangen sind leicht eingefallen. Sie hat kalte Hände. Auf ihren Händen und Armen bemerken sie eine feine, flaumartige Behaarung. Sie trägt ein knöchellanges, weites Kleid. Auf die Frage nach ihrem Körpergewicht antwortet sie ausweichend: „Das kann ich Ihnen so genau nicht sagen. Ich versuche gerade, eine Diät einzuhalten. Da wechselt das Gewicht häufig.“ Auf Nachfragen versichert sie Ihnen, dass sie nicht erbricht und im Rahmen ihrer Diät auch keine Abführmittel einnimmt.

  • Symptome, die auf körperliche Schwäche hinweisen: das Zusammenbrechen im Sportunterricht, sie wirkt müde und energielos

  • Die eingefallenen Wangen (dehydriert?) und die kalten Hände sind ein weiterer Hinweis auf eine Fehl- und Mangelernährung.

  • Das Ausbleiben der Regelblutung ist eine typische Folgeerscheinung von längerem Hungern, ebenso auch ein Rückgang der Libido (sie hat keine sexuelle Beziehung).

  • Die flaumartige Lanugo-Behaarung an Händen und Armen ist ein weiteres Symptom für die Diagnose.

  • Die Wahl eines weiten, knöchellangen Kleides dient wahrscheinlich dazu, den abgemagerten Körper zu verbergen.

  • Auch das ausweichende Verhalten in Bezug auf Essen und Gewicht spricht für eine Anorexia nervosa.

  • keine aktiven Maßnahmen zur Gewichtsabnahme (Erbrechen, Abführen), deshalb die Diagnose: „Asketische/restriktive Form der Anorexie“

Anorexia nervosa (F50.0), Typ I: Anorexie ohne aktive Maßnahmen zur Gewichtsabnahme (F50.00)
  • Eine 22-jährige normalgewichtige Frau leidet seit drei Monaten an Amenorrhö. Seit etwa einem Jahr hat sie drei- bis viermal pro Woche Heißhungerattacken mit anschließendem Erbrechen. Sie nimmt keine Laxantien und auch keine Diuretika. Die Frau ist bewusstseinsklar, voll orientiert, hat allerdings in der letzten Zeit Probleme mit Aufmerksamkeit, Konzentration und Merkfähigkeit. Sie geht täglich zur Arbeit, ihre Stimmung ist jedoch gedrückt, ihr Antrieb ist eingeschränkt, und sie hat pessimistische Zukunftsgedanken. Überdies leidet sie an Schlafstörungen, hat sich sozial zurückgezogen und gibt zu, des Öfteren schon an Suizid gedacht zu haben.

  • Heißhungerattacken mit anschließendem Erbrechen (ohne Verwendung von Abführmitteln oder Diuretika)

  • Die Erkrankung muss mindestens drei Monate lang vorhanden sein, mit mindestens zwei Essanfällen pro Woche. In unserem Fall hat die Frau die Essanfälle seit etwa einem Jahr.

  • Ein Ausbleiben der Regelblutung als Folge der Fehlernährung ist ein häufiges Begleitsymptom (Amenorrhö).

  • Gleichzeitig leidet die junge Frau unter einer depressiven Störung, wahrscheinlich einer mittelgradigen depressiven Episode mit Suizidgedanken.

  • unbedingt zuerst die aktuelle Suizidgefährdung klären

  • nächster Schritt: medikamentöse Behandlung der Depression, dann erst an die Therapie der Essstörung denken

Bulimia nervosa (F50.2)
  • Die 16-jährige Schülerin Sonja M. kommt in Begleitung ihrer Mutter in die Praxis. Die Mutter berichtet, ihre Tochter Sonja habe bei einer Größe von 1,74 Meter in den letzten Monaten mehr als 20 Kilogramm abgenommen. Neulich beim Schulsport sei sie zusammengebrochen. Sonja jogge jeden Tag am Morgen und am Abend ein bis zwei Stunden; sie gehe mindestens zweimal pro Woche ins Fitnessstudio und esse kaum mehr. Allerdings habe sie mehrmals bemerkt, dass ihre Tochter nachts an den Kühlschrank ging und offensichtlich heimlich eine Menge gegessen habe. Als Sie mit dem Mädchen allein sind, stellen Sie weitere Fragen über Sonjas Essverhalten. Sie gibt zu, dass sie tage-, manchmal sogar wochenlang hungert. Auf einmal jedoch werde der Hunger unerträglich. Dann überkomme sie ein so starkes Bedürfnis nach Essen, dass sie wahllos alles in sich hineinstopfe. Anschließend habe sie eine unglaubliche Wut auf sich, mit extremen Schuldgefühlen. Sie gehe dann immer auf die Toilette und erbreche alles, was sie unkontrolliert gegessen habe. Manchmal nehme sie zusätzlich Abführmittel.

  • Sonja hat in den letzten Monaten mehr als 20 Kilogramm abgenommen. Die Gewichtsabnahme wurde selbst herbeigeführt. Als Folge der Unterernährung ist sie beim Schulsport zusammengebrochen.

  • Um nicht zuzunehmen, treibt sie übermäßig Sport.

  • Wenn der Hunger übermächtig wird, hat sie unkontrollierbare Fressanfälle mit sich anschließenden Schuldgefühlen.

  • Sie unternimmt aktive Maßnahmen zur Gewichtsabnahme (Erbrechen, Abführen etc.), deshalb die Diagnose „Aktive/bulimische Form der Anorexie“.

Nicht verwechseln:
Auch bei der Anorexie können Essanfälle mit anschließendem Erbrechen vorkommen.
  • Essanfälle mit selbstinduziertem Erbrechen und Laxantienabusus finden sich bei der sog. aktiven (bulimischen) Form der Anorexie.

  • Die Essanfälle erfüllen jedoch nicht die Zeitkriterien für eine Bulimie (zweimal pro Woche mindestens drei Monate lang).

Anorexia nervosa (F50.0), Typ II: Anorexie mit aktiven Maßnahmen zur Gewichtsabnahme (F50.01)
  • Eine 28-jährige alleinerziehende Mutter von zwei kleinen Kindern kommt in die Praxis, weil sie Probleme in der Arbeit hat. Ihre Kollegen und Kolleginnen sähen sie immer so komisch an, meint sie. Außerdem hat sie das Gefühl, dass man hinter ihrem Rücken über sie rede. Deshalb trifft sie sich nicht mehr mit ihren Kolleginnen. Auch in ihrer Freizeit hat sie sich mehr und mehr zurückgezogen. Auf Nachfragen erzählt sie, dass ihr Mann sie vor knapp zwei Jahren von heute auf morgen verlassen hat. Sie fühlt sich oft überfordert und alleingelassen. „Obwohl ich meine Kinder liebe, bin ich sehr unglücklich, auch über meine Figur“, meint sie. Sie habe in den letzten sechs Monaten zwei Kleidergrößen zugenommen. Sie ist 167 Zentimeter groß und wiegt 110 Kilogramm.

  • Offensichtlich sehen die Kollegen sie deshalb komisch an, weil sie so zugenommen hat.

  • Sie hat einen BMI von etwa 40, leidet also an starkem Übergewicht (Adipositas).

  • Obwohl im Text Essanfälle nicht erwähnt werden, leidet sie wahrscheinlich an einer Binge-Eating-Störung in Zusammenhang mit einer Anpassungsstörung. In der ICD-10 steht die Störung unter F50.4: „Essattacken bei anderen psychischen Störungen“ („übermäßiges Essen als Reaktion auf belastende Ereignisse“).

  • Differenzialdiagnostisch sollte eine hormonelle Störung (z. B. Hypothyreose) ausgeschlossen werden.

  • Die Frau hat eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (maximale Dauer: zwei Jahre). Deshalb unbedingt Fragen zur Suizidalität stellen.

Binge Eating: ICD-10 Essattacken bei anderen psychischen Störungen (F50.4)
  • Ein 34-jähriger Pianist hat seit etwa einem Jahr immer wieder Hunger nach Süßem: Manchmal schiebt er dann eine oder zwei ganze Tafeln Schokolade in sich hinein, bis ihm schlecht wird. In der Praxis ist er etwas zittrig und unruhig. Er erzählt, dass er öfter große Ängste hat, vor allem, wenn er sich am Abend oder an seinen freien Tagen allein fühlt. Seit seiner Scheidung vor zwei Jahren hatte er keine Beziehung mehr, wünscht sich jedoch, „leidenschaftlich geliebt zu werden“. Manchmal, wenn die Einsamkeit ihn überkommt, stürzt er sich in die Arbeit, doch der Applaus auf der Bühne bereitet ihm in den letzten Monaten keine Freude mehr.

  • Heißhungerattacken nach Süßem seit mehr als sechs Monaten, wahrscheinlich mehr als zweimal pro Woche („immer wieder“)

  • Das Zittern und die Unruhe im zweiten Abschnitt könnten Entzugserscheinungen sein (Entzug von Zucker, der im Gehirn zu einer verstärkten Serotoninausschüttung führt).

  • Der Verzehr der Schokolade dient dazu, Gefühle von Angst und Einsamkeit zu kompensieren, die offensichtlich seit der Scheidung verstärkt vorhanden sind.

  • Die Scheidung fand vor zwei Jahren statt: Der Mann hat offensichtlich noch eine „Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion“ (keine Freude am Applaus, Ängste, Einsamkeit)

  • unbedingt den Grad der Suizidalität abklären

Binge Eating: Essattacken bei anderen psychischen Störungen (F50.4)

Prüfungsprotokoll 37

FALLGESCHICHTE

Eine 30-jährige vitale, normalgewichtige hübsche Frau kommt zu Ihnen in die Praxis und berichtet, dass sie seit einem Dreivierteljahr mehrmals pro Woche Phasen habe, in denen sie unkontrolliert Kekse und Schokolade in sich hineinstopfe. „Es ist wie ein Rausch“, meint sie. „Ich kann erst aufhören, wenn alles aufgegessen ist.“ Anschließend empfinde sie Ekel und Schuldgefühle. Angefangen habe das Ganze, als ihr langjähriger Freund sie wegen einer anderen verlassen habe. „Wir hatten uns bei einem Tennisturnier kennen gelernt. Der Sport war unsere Leidenschaft. Dann macht ihm eine andere schöne Augen und er ist weg.“ Seit der Trennung geht sie kaum mehr aus, hat Schlafstörungen und pessimistische Zukunftsgedanken. „Wenn es ganz schlimm ist, stopfe ich Schokolade in mich hinein – da geht es mir kurzzeitig besser.“

$Essattacken bei anderen psychischen Störungen $Bulimia nervosa $Binge Eating $Anorexia nervosa In welche Richtung geht Ihre Diagnose?
Was $Binge Eating mir zuallererst auffällt, das sind natürlich die $Essattacken bei anderen psychischen Störungen Essattacken: Das erinnert an Binge Eating, auch wenn sie nur Kekse und Schokolade isst. Da sind die Zeitkriterien: mindestens zweimal pro Woche, mindestens ein halbes Jahr lang – das alles haben wir hier. Was mich allerdings stutzig macht, ist das Gewicht der Frau. Die meisten Binge-Eating-Patienten sind übergewichtig, das ist hier nicht der Fall.
Wie nennt man das, wenn jemand übergewichtig ist?
Adipositas.
Ist Adipositas dann dasselbe wie Binge Eating? Ab welchem BMI beginnt überhaupt die Adipositas?
Adipositas bedeutet einfach „starkes Adipositas Übergewicht“, da gibt es viele Ursachen: Störungen der Schilddrüse, Störungen im weiblichen Hormonhaushalt und natürlich unkontrollierbare Essanfälle. Das bedeutet jedoch nicht, dass Menschen mit Binge Eating automatisch übergewichtig sind. In unserer Geschichte z. B. treibt die Frau offensichtlich Sport und baut so einen Teil der Kalorien wieder ab. Andere haben evtl. eine Schilddrüsenüberfunktion, sodass sie trotz Essens nicht zu nehmen.

ACHTUNG

Nicht verwechseln: Binge Eating ist nicht dasselbe wie Adipositas.

  • Adipositas: Fettleibigkeit. Adipositas ist keine Essstörung! Fettleibigkeit gibt es auch ohne eine Störung des Essverhaltens.

  • Binge Eating: unkontrollierte Essanfälle. In der ICD-10 unter F50.0 „Essattacken bei anderen psychischen Störungen“.

Wie kann man sich die Ursache für Binge Eating vorstellen?
Bei vielen Betroffenen dient das unkontrollierte Essen dazu, unangenehme Gefühle zu betäuben oder Konflikte nicht spüren zu müssen. In unserer Geschichte ist es für die Frau „wie ein Rausch“, wenn sie Essen in sich hineinschlingt.
Welchen Zusammenhang zwischen dem Betäuben von unangenehmen Gefühlen und den Essanfällen sehen Sie in unserer Geschichte?
Die Frau wurde von ihrem langjährigen Freund vor einem Dreivierteljahr verlassen, sie hat also ziemlich sicher eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion: Einige Symptome hierfür – z. B. der soziale Rückzug, die Schlafstörungen und die pessimistischen Zukunftsgedanken – finden sich im letzten Abschnitt der Fallgeschichte. Es dürfte sich in unserem Beispiel also um eine Binge-Eating-Störung handeln, die im Zusammenhang mit einer Anpassungsstörung auftritt.
Wo in der ICD-10 finden Sie diese Symptomatik?
Die Anpassungsstörung findet sich in F4 unter den Belastungsstörungen; das Binge Eating gibt es nur im US-amerikanischen Diagnosehandbuch DSM-IV. Allerdings gibt es in der ICD-10 bei den Essstörungen unter F50.5 die „Essattacken bei anderen psychischen Störungen“, das passt sehr gut zu unserer Geschichte, denn hier geht es um „übermäßiges Essen als Reaktion auf belastende Ereignisse wie etwa Trauerfälle, Unfälle und Geburt“.
Arbeiten Sie mit der Frau?
Da die Essstörung aller Wahrscheinlichkeit nach durch eine Anpassungsstörung verursacht wird, würde ich versuchen, mit der Frau die Trennung von ihrem Freund aufzuarbeiten. Wenn sie ihre Emotionen wahrnehmen, zulassen und verbal ausdrücken kann, braucht sie nicht mehr zu essen, um ihre Gefühle „wegzuessen“. Sollte sich durch meine Therapie nichts ändern, würde ich die Frau motivieren, sich an eine Beratungsstelle für Essstörungen zu wenden, z. B. ANAD oder Cinderella, oder auch an örtliche Beratungsstellen der Caritas und des zuständigen Gesundheitsamts.

Sonstige Störungen des Essverhaltens

Sonstige Störungen des Essverhaltens. #F60.31 #F32.11

Tab. 2.32
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Bei einer 28-jährigen Krankenschwester geht eine langjährige Beziehung in die Brüche. Daraufhin isst sie nichts mehr und nimmt stark ab. Gleichzeitig stürzt sie sich in ihren Beruf, bricht jedoch eines Tages im Dienst zusammen. Die Oberschwester empfiehlt eine Therapie, die sie ablehnt. Später verliebt die Krankenschwester sich in einen Kollegen – da nimmt sie wieder zu. Als der sie nach einem halben Jahr verlässt, verliert sie so sehr an Gewicht, dass sie ihren Beruf nicht mehr ausüben kann. Sie kommt auf Anraten einer Kollegin in die Praxis, weil es – wie diese meint – so nicht weitergehen kann.

  • Auch wenn keine weiteren Symptome genannt werden, hatte die Krankenschwester offensichtlich zweimal eine depressive Episode mit somatischem Syndrom (sie isst nichts mehr, hat starken Gewichtsverlust).

  • Die Depressionen stehen in engem Zusammenhang mit einschneidenden psychosozialen Belastungssituationen, sodass differenzialdiagnostisch eine Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion in Betracht zu ziehen wäre.

  • Die körperlichen Symptome sind allerdings so ausgeprägt, dass es sich in beiden Fällen um eine mittelgradige bis schwere depressive Episode handeln dürfte.

  • Wie bei jeder depressiven Symptomatik auch hier unbedingt die Suizidalität abklären!

Mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (F32.11)
  • Eine 22-jährige leicht übergewichtige junge Frau kommt in die Praxis, weil sie seit mehreren Jahren immer wieder unkontrollierte Essanfälle hat. „Wenn ich ein Stück Schokolade esse, überkommt es mich und ich muss unkontrolliert die ganze Tafel aufessen. Neulich war ich beim Geburtstag meiner Freundin, da gab es ein Buffet – ich hab immer wieder nachgefasst und gegessen, bis mir übel wurde. Da bin ich dann auf die Toilette gegangen, habe den Finger in den Hals gesteckt und erbrochen. Ich will doch nicht wie eine wandelnde Tonne herumlaufen.“ Die junge Frau war wegen ihres Essverhaltens schon einmal in einer Selbsthilfegruppe. „Das war völlig sinnlos. Ich bin mit den Frauen dort überhaupt nicht zurechtgekommen, die haben mich nicht akzeptiert, so wie ich bin.“ „Wie sind Sie denn“, fragt sie der Therapeut. „Sehr spontan und ehrlich! Ich sage einfach, was ich mir denke. Das gefällt vielen nicht. Übrigens auch nicht meinem augenblicklichen Freund. Es ist immer dasselbe: Wir lieben uns leidenschaftlich, dann geht es los mit Streitereien, schließlich geht er. Ich falle dann immer in ein tiefes Loch und tröste mich mit Süßigkeiten oder ein paar Gläsern Wein.“

  • Das Zeitkriterium für eine Binge-Eating-Störung oder eine Bulimie ist nicht gegeben (mindestens zweimal pro Woche).

  • Das Essverhalten ist eine Folge mangelnder Impulskontrolle, die sich auch in anderen Situationen zeigt („spontan“, „Ich sage einfach, was ich mir denke“).

  • Die Geschichte enthält viele Details, die auf eine Borderline-Störung hinweisen: die Tendenz zu Streitereien, die intensiven, aber instabilen Beziehungen, die Angst vor dem Verlassenwerden („ich falle dann in ein tiefes Loch“), die Tendenz zu Substanzenmissbrauch („ ein paar Glas Wein“).

  • Es handelt sich bei dieser Fallgeschichte um eine Essstörung in Zusammenhang mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung.

Emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typ (F60.31)
  • Eine 35-jährige mittelgroße Frau kommt in die Praxis und sagt: „Ich glaube, ich habe Magersucht. Ich habe in den letzten sechs Wochen zehn Kilogramm abgenommen. Mein Gott, wie ich vor dem Spiegel aussehe! Ich habe Probleme in der Arbeit und auch privat – Magersucht ist doch etwas Psychisches, oder?“ Auf Nachfragen ergänzt sie, sie versuche, sich zwar biologisch zu ernähren, mache aber keine Diäten. Davon halte sie nichts.

  • Die Krankheit manifestiert sich erstmals mit 35 Jahren – das ist untypisch für eine Anorexia.

  • Die Frau hat keine Körperschemastörung.

  • Die Frau hungert nicht.

  • Verdacht auf eine ernste körperliche Ursache, z. B. einen bösartigen Tumor. So schnell wie möglich zum Internisten schicken!

Verdacht auf eine ernste körperliche Erkrankung im Magen-Darm-Bereich

Prüfungsprotokoll 38

FALLGESCHICHTE

Eine 22-jährige Frau kommt wegen ihrer Ess-Brech-Anfälle in die Praxis. Sie ist schon in einer Selbsthilfegruppe, aber „die hat bis heute nichts gebracht“. Sie lacht und meint: „Wenn es mir schmeckt, kann ich einfach nicht aufhören zu essen. Um nicht zu erbrechen, spüle ich das Ganze dann eben mit zwei, drei Gläsern runter. “ In Gesellschaft kiffe sie öfter, ein paarmal habe sie auch Ecstasy eingeworfen. Sie sei auch öfter schon verliebt gewesen, aber keine der Beziehungen habe gehalten. Oft könne sie nicht schlafen, dann nehme sie zur Beruhigung Schlaftabletten. „Das hilft gegen die Angst und Depressionen“, meint sie. „Die habe ich seit meiner Kindheit.“ Als sie im Gespräch einen Ärmel ihres Pullis zurückschiebt, bemerken Sie, dass ihr Unterarm übersät ist von vielen kleinen Narben.

$Persönlichkeitsstörung, emotional instabile $Persönlichkeitsstörung, Borderline $Gewichtsabnahme, bei organischer Erkrankung $Depressive Episode, mit somatischem Syndrom Was fällt Ihnen an der Geschichte $Persönlichkeitsstörung, Borderline auf?
Als Erstes natürlich die Narben am Unterarm. $Persönlichkeitsstörung, emotional instabile Selbstverletzungen, z. B. Ritzen, sind typisch für die Borderline-Störung. Borderliner haben meist eine mangelnde Impulskontrolle: Die Ess-Brech-Anfälle passen gut in dieses Bild. Auch die Ritzen häufig wechselnden Beziehungen, der Substanzenmissbrauch und der Hinweis auf ihre Ängste und depressiven Einbrüche sind ein deutlicher Hinweis auf eine Borderline-Störung
Die junge Frau erwähnt, dass sie unter Ängsten und Depressionen leidet. Inwiefern unterscheidet sich die depressive Symptomatik bei Borderline von der einer depressiven Episode?
Typisch für Borderline sind depressive Einbrüche, die das Zeitkriterium für eine depressive Episode nicht erfüllen: Die depressive Verstimmung dauert oft nur einige Tage und wird oft von aggressiven oder selbstverletzenden Verhaltensweisen abgelöst. Allerdings kann auch im Rahmen einer Borderline-Störung eine depressive Episode auftreten. Dann ist diese vorrangig zu therapieren. Dies ist in unserer Geschichte jedoch nicht der Fall.
Bleiben wir kurz bei der depressiven Episode. Wie sieht es da mit Essstörungen aus?
Bei depressiven Störungen ist häufig der Appetit vermindert – das kann bei einer schweren depressiven Episode so weit gehen, dass die Betroffenen kaum mehr essen und deshalb abnehmen. Ein Gewichtsverlust von 5 % des Körpergewichts oder mehr in den letzten vier Wochen ist laut ICD-10 ein wichtiges körperliches Symptom einer depressiven Episode.
Kehren wir zu unserer Borderline-Klientin zurück: Wie schätzen Sie in diesem Fall die Suizidalität ein?
Durch die mangelnde Impulskontrolle und die plötzlichen depressiven Einbrüche sind Borderliner immer suizidgefährdet. In jedem Fall müsste ich die Frau motivieren, sich bei einem Psychiater Hilfe zu holen.
Was tun Sie, um zu klären, wie akut suizidgefährdet die Patientin ist?

Kurztest 9

Welche der folgenden psychischen Störungen passt zu welcher Fallgeschichte? Wählen Sie die entsprechende Lösung aus der Liste aus. Jede der vorgeschlagenen Störungen kann ein- oder zweimal vorkommen. Es wird angezeigt ob Ihre ausgewählte Lösung die Richtige ist.
2.8.5.01 Eine 31-Jahre alte Mutter von zwei Kindern kommt in die Praxis, weil sie sich von ihrem Mann alleingelassen fühlt und mit der Erziehung ihrer fünf- und achtjährigen Kinder nicht mehr weiter weiß. Im Anamnesegespräch berichtet sie, dass sie nachts oft an den Kühlschrank geht und alles, was sie dort finden kann, in sich hineinstopft. Auch Süßigkeiten haben es ihr angetan. Nach so einer Essattacke fühle sie sich immer ganz schlecht. Auf Nachfragen erzählt sie, dass ihr Mann seit acht Monaten in einer 120 Kilometer entfernten Stadt arbeitet und nur am Wochenende nach Hause kommt.

Die Diagnosekriterien für Binge Eating: mindestens sechs Monate lang zweimal pro Woche. Das trifft hier zu: Der Mann ist seit acht Monaten nur am Wochenende zu Hause, sie fühlt sich seit dieser Zeit mit den beiden Kindern alleingelassen. Diagnose nach ICD-10: Essattacken bei anderen psychischen Störungen (F50.4).
2.8.5.02 Eine 19-jährige junge Frau kommt auf Anraten der Eltern in die Praxis. Sie ist mittelgroß, sehr schlank. Eigenen Angaben zufolge wiegt sie etwa 45 Kilogramm, empfindet sich jedoch trotzdem noch als zu dick. Deshalb hält sie strenge Diät. Des Öfteren leidet sie an Verstopfung, dann nimmt sie – wie sie sagt – auch mal Mittel zum Abführen. Wenn ihre Eltern Gäste haben und sie mehr essen muss als sonst, kann es schon mal passieren, dass sie unter einem Vorwand auf die Toilette geht und sich übergibt. In der Schule war sie eine Einser-Schülerin. Das kürzlich zurückliegende Abitur hat sie mit einer Gesamtnote von 1,2 abgeschlossen.

Die Essanfälle sind nicht zweimal pro Woche, mindestens drei Monate lang. Alle anderen Symptome sind typisch für Magersucht. Also: Anorexia nervosa, bulimischer Typ (F50.01) (Anorexie mit aktiven Maßnahmen zur Gewichtsabnahme: aktive Form der Anorexie).
2.8.5.03 Ein 15-jähriges Mädchen kommt in Begleitung ihrer Mutter in die Praxis. Die Mutter macht sich große Sorgen, weil ihre Tochter in den letzten vier bis sechs Wochen kaum mehr isst und sich nicht mehr mit Freunden trifft. In der Schule kann sie sich nicht konzentrieren, es gab schon zweimal eine Mitteilung an die Eltern, dass ihre Tochter mehrmals die Hausaufgaben nicht gemacht habe. Im Einzelgespräch erzählt das Mädchen unter Tränen, vor sechs Wochen habe ihr Freund sie verlassen. Da sei für sie eine Welt zusammengebrochen. Seitdem habe sie Schlafstörungen, keine Lust mehr auf Schule und Freunde und bringe beim Essen „kaum einen Bissen runter“.

Es gibt einen psychosozialen Auslöser, der eine Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion (F43.20) zur Folge hat. Im Rahmen der depressiven Symptomatik ist ein Mangel an Appetit, damit verbunden eine Gewichtsabnahme ein mögliches und auch häufiges Symptom.
2.8.5.04 Ein 22 Jahre alter junger Mann, schlank und sportlich aussehend, kommt in die Praxis, weil er in der letzten Zeit unter Schwindel leidet. Er vermutet dahinter eine seelische Ursache. Im Anamnesegespräch erzählt er, dass die Schwindelanfälle beim Trainieren aufgetreten sind: Er nehme demnächst an der deutschen Meisterschaft teil und müsse deshalb viel trainieren. Um schlank und doch muskulös zu bleiben, achte er sehr darauf, strukturiert zu essen. Auf Nachfragen gibt er zu, er habe das nur etwa ein Jahr durchgehalten. Dann, beim Ausgehen mit Freunden, habe er ein paar Mal viel zu viel gegessen. Da sei er auf die Idee gekommen, auf die Toilette zu gehen und alles wieder zu erbrechen. Das ist nun etwa sechs Monate her. „Seitdem kann ich das Essen genießen und doch meine Idealfigur halten.“

Bulimia nervosa (F50.2): Störungen des Elektrolythaushalts (z. B. Kaliummangel) können u. a. Herzrhythmusstörungen und Schwindelanfälle zur Folge haben. Bei männlichen Jugendlichen ist oft das Bedürfnis nach einem schlanken und doch muskulösen Körper die Ursache für Ess-Brech-Attacken. Mindestdauer nach ICD-10: mindestens drei Monate lang zweimal pro Woche. Zeitkriterium ist hier gegeben.
2.8.5.05 „Bitte helfen Sie mir, ich glaube, ich habe die Magersucht“, sagt eine 22-jährige schlanke junge Frau, als sie Ihre Praxis betritt. Eigenen Worten zufolge hat sie in den letzten Wochen mehr als zehn Kilogramm abgenommen, obwohl sie, wie sie sagt, keine Diät einhält.

Keine Essstörung! Sehr wahrscheinlich organische Verursachung. Magersüchtige haben kein Krankheitsgefühl, keine Krankheitseinsicht und eine Körperschemastörung. Dies alles ist hier nicht gegeben, also schnellstmöglich zu einem Facharzt (Internist) mit Verdacht auf eine körperliche Erkrankung, z. B. einen Tumor im Magen-Darm-Bereich.
2.8.5.06 Volker S. (18) kommt in Begleitung seines Vaters in die Praxis. Der Vater macht sich große Sorgen, weil Volker seit dem plötzlichen Tod seiner Mutter extrem abgenommen hat, kaum mehr Nahrung zu sich nimmt und nicht mehr zur Schule geht. Im Einzelgespräch ergänzt der junge Mann die Schilderungen des Vaters: „Ich kann nachts nicht einschlafen und bin trotzdem schon gegen 4:00 Uhr morgens wieder wach und grüble stundenlang darüber nach, wie es nun weitergehen soll. Ich kann mich nicht mehr konzentrieren: Beim Lesen meiner Computerzeitschrift schaffe ich gerade zwei bis drei Seiten, an Lernen für die Schule ist augenblicklich nicht zu denken.“ Auf Suizidgedanken angesprochen, gibt er zu, dass er manchmal Suizidgedanken hat, aber sie auf keinen Fall in die Tat umsetzen würde.

Der Tod der Mutter war in diesem Fall Auslöser für eine schwere depressive Episode, viele hierfür typische Symptome. Da Volker nicht mehr in die Schule gehen kann, handelt es sich ziemlich sicher um eine schwere depressive Episode (F32.2).
2.8.5.07 Eine 24-jährige Frau leidet seit vier Monaten an Amenorrhö, Magenschmerzen und Sodbrennen. Dem Therapeuten fällt auf, dass sie an den mittleren drei Fingern Schwielen hat und „Hamsterbäckchen“, die eigentlich nicht zu ihrem schmalen Gesicht passen. Auf ihr Essverhalten angesprochen gibt sie zu, dass sie seit mindestens vier Jahren mehrmals in der Woche „Fressanfälle“ hat, mit anschließendem „Kotzen“. „Dann ekelt es mich vor mir selbst, trotzdem kann ich gegen die Essanfälle nichts tun.“

Bulimia nervosa (F50.2). Die Magenschmerzen und das Sodbrennen sind Folgeerscheinungen des häufigen Erbrechens, das auch die Hormonproduktion beeinflusst und deshalb häufig eine Amenorrhö zur Folge hat. Das Ausbleiben der Regelblutung ist allerdings meist nicht so ausgeprägt und lang andauernd wie bei der Anorexie. Die Hamsterbäckchen sind eine Folge der entzündeten Speicheldrüsen, die Schwielen an den mittleren drei Fingern sind eine Folge des selbst induzierten Erbrechens durch Hineinstecken der Hand bzw. der mittleren Finger. Tritt meist nur auf, wenn die Bulimie sich über mehrere Jahre erstreckt.
2.8.5.08 Die 15-jährige Sonja wird in Begleitung ihrer besten Freundin in die Klinik eingeliefert: Beim Stundenwechsel war sie auf der Treppe vor Schwäche zusammengebrochen. In der Notaufnahme gibt sie zu, dass sie nicht viel isst, um in der Theatergruppe weiterhin die weibliche Hauptrolle spielen zu können. Obwohl sie bei einer Größe von 1,68 Meter nur noch 36 Kilogramm wiegt, empfindet sie sich noch als zu dick. Seit einem halben Jahr hat sie keine Regelblutung mehr. In der Schule ist sie sehr leistungsbetont, schreibt nur gute Noten und beteiligt sich an vielen sportlichen Aktivitäten. Erbrechen oder Verwendung von Laxantien werden verneint.

Anorexia nervosa ohne Erbrechen oder Verwendung von Laxantien (Abführmitteln): Anorexie ohne aktive Maßnahmen zur Gewichtsabnahme (asketischer Typ der Anorexie, F50.00).
2.8.5.09 Die 26-jährige Verkäuferin Petra S. kommt in die Praxis, weil sie – wie sie sagt – immer wieder unkontrollierbare Essanfälle hat: „Ich gehe dann zum Kühlschrank und stopfe wie in einem Rausch alles in mich hinein, was mir unter die Finger kommt.“ Ihr Essverhalten hat dazu geführt, dass sie in den letzten zwei Monaten zwölf Kilogramm zugenommen hat. Auf Nachfragen stellt sich heraus, dass sie vor den Anfällen in der Regel unter heftigen Spannungen leidet, die durch das Essen leichter werden. Besonders schlimm ist es, wenn sie sich von ihrem Freund alleingelassen fühlt. Dieser wurde innerhalb des Betriebs einem neuen Team zugewiesen. Seit etwa zwei Monaten ist er jetzt oft mehrere Tage auf Geschäftsreisen. Sie hat ihn in dieser Zeit mehrmals am Tag in der Arbeit angerufen. Vor wenigen Tagen habe ihr Freund ihr gesagt, er werde sich von ihr trennen, wenn das so weitergehe. Daraufhin sei es ihr sehr schlecht gegangen. Sie habe zunächst wieder einen ihrer Fressanfälle gehabt, doch als die Spannungen unerträglich wurden, habe sie sich am Unterarm mit einem Küchenmesser einen kleinen Schnitt zugefügt. „Dann ging es mir besser“, meinte sie.

Die unerträglichen Spannungen, die extreme Angst vor dem Verlassenwerden und das Ritzen sind Hinweise auf eine Borderline-Persönlichkeitsstörung. Die unkontrollierbaren Essanfälle sind in diesem Zusammenhang Ausdruck der für Borderline typischen mangelnden Impulskontrolle (F60.31).
2.8.5.10 Eine 55-jährige Frau kommt in die Praxis, weil sie unter ihrem extremen Übergewicht leidet und vermutet, dass ihr Zustand eine psychische Ursache hat. „Seit ich mich erinnern kann, leide ich an Übergewicht. Ich habe alle möglichen Diäten probiert, aber keine hat genutzt. Schon als Jugendliche hatte ich zehn Kilogramm Übergewicht, mit den Jahren ist es immer mehr geworden, obwohl ich mich mit dem Essen immer zurückgehalten habe. Vor ein paar Jahren habe ich zwei Wochen lang in einer Klinik Heilfasten gemacht – anschließend wog ich zwei Kilogramm mehr als zu Beginn. Der Arzt meinte, durch die dortigen sportlichen Aktivitäten habe das Fettgewebe sich zu Muskeln aufgebaut – die wiegen schwerer als Fett. Besonders schlimm ist es in letzter Zeit geworden: Selbst wenn ich fast nichts esse und die Abendmahlzeit auslasse, nehme ich nicht ab.“ Augenblicklich wiegt sie – wie sie sagt – 130 Kilogramm bei einer Körpergröße von 1,75 Meter.

Keine Störung des Essverhaltens. Die Frau leidet an Adipositas, hat aber keine Fressanfälle, leidet demzufolge auch nicht an Binge Eating. Für das Übergewicht kann z. B. eine Schilddrüsenunterfunktion, eine Hormonstörung oder eine Störung des Kortisolhaushalts verantwortlich sein.

Lerneinheit „Psychotrope Substanzen“

Im Gegensatz zur schriftlichen Prüfung beschränken sich die Fallgeschichten zu den psychotropen Substanzen im Mündlichen nahezu $Benzodiazepine\t \"Siehe Sedativa immer auf Alkohol, Benzodiazepine und Cannabis (THC). Im folgenden Alkohol Überblick finden Sie die wichtigsten prüfungsrelevanten Themen Benzodiazepin hierzu ( Abb. 2.18 ).
Anders als in den Cannabis vorausgehenden Lernschritten stehen bei diesem Kapitel Prüfungsprotokolle im Mittelpunkt. Fallgeschichten, bei denen es gilt, aus einer Reihe von Symptomen die richtige Diagnose zu erstellen, sind relativ selten. Wichtiger sind den Prüfern Zusatzfragen, z. B. zur Nachsorgephase bei Alkoholismus, zu den Folgen von Benzodiazepinmissbrauch oder den Auswirkungen von Haschisch auf die Stimmung und die Lernbereitschaft von Jugendlichen. Illegale Drogen wie Ecstasy, Kokain, LSD, Pilze oder Heroin kommen – falls überhaupt – meist nur im Rahmen des Prüfungsgesprächs vor, in dem es manchmal darum geht, zwischen „ Ecstasy stoffgebundenen“ und „nichtstoffgebundenen“ Süchten zu unterscheiden. Weitere Informationen hierzu finden sich in den detailliert beschriebenen Prüfungsprotokollen im Anschluss an die Fallgeschichten, die aus den oben genannten Gründen weniger umfangreich sind als in den vorangegangenen Lerneinheiten.

Alkohol

$Alkohol, Entzugssyndrom $Alkohol, Entzugssyndrom $Alkohol, Entzugssyndrom $Alkohol, Entzugsdelir $Alkohol, Abhängigkeitssyndrom $Abhängigkeitssyndrom Fragen $Halluzinose, alkoholbedingt $Dysmorphophobie, nicht wahnhaft $Alkohol, schädlicher Gebrauch $Alkohol, organische Schäden $Alkoholintoxikation, pathologisch zu Alkoholmissbrauch und $Psychotische Störung, alkoholbedingt $Pathologischer Rausch Alkoholabhängigkeit sind im Mündlichen relativ häufig, allerdings meist Alkoholmissbrauch eingebettet in ein Prüfungsgespräch. „Wie erkennen Sie einen Alkoholiker?“ ist eine von Alkoholabhängigkeit vielen Fragen zu diesem Thema oder auch: „Was geschieht mit jemandem, der einen Alkoholentzug hinter sich hat – wie geht es da weiter?“ Manchmal kommen auch unvermittelt Fragen wie: „Was wissen Sie über den pathologischen Rausch? Was sind die Symptome einer Alkoholhalluzinose?“
Früher gab es noch oft Fallgeschichten zum Alkoholentzugsdelir („Ein Mann kommt in Ihre Praxis, schwitzt, zittert. Was könnte er haben?“). Diese Fragen sind allerdings inzwischen selten geworden, schließlich erscheint kaum jemand mit einem Delirium tremens in der Praxis eines Heilpraktikers für Psychotherapie. Auch das Korsakow-Syndrom und die Wernicke-Enzephalopathie sind deshalb kaum Thema der mündlichen Prüfung.
Im Folgenden finden Sie die für das Mündliche wichtigen alkoholbedingten Erkrankungen im Überblick.

Alkoholbedingte Erkrankungen. Delir Delir Delir #F10.07 #F10.07 #F10.07 #F10.5 #F10.5 #F10.5 #F10.4 #F10.4 #F10.4 #F10.4 #F10.4 #F10.4 #F10.2 #F10.2 #F10.2 #F10.1 #F10.1 #F10.1 #F10.1 #F10.1 #F10.1

Tab. 2.33
Kurzfälle mit Schlüsselsymptomen Typische Merkmale und Symptome Verdachtsdiagnosenach ICD-10
  • Ein 53-jähriger Gastwirt ist unglücklich gestürzt und hat sich dabei das Bein gebrochen. Nach drei Tagen in der Klinik beginnt er unruhig zu werden, schwitzt, zittert, nestelt am Bettzeug und redet wirres Zeug. Als seine Tochter ihn besucht, schaut er sie mit ängstlichen Augen an, weiß nicht, wo er sich befindet, fragt ständig dasselbe und bittet sie, die grässlichen Käfer, die über sein Bettzeug laufen, zu entfernen.

  • Symptome eines Alkoholentzug-Syndroms: Schwitzen, Zittern, psychomotorische Unruhe, optische Halluzinationen

plus
  • Symptome eines Delirs: Bewusstseinsstörung, Orientierungsstörungen, Beeinträchtigung des Immediat- und Kurzzeitgedächtnisses, ängstliche Stimmungslage

Alkoholentzug-Syndrom mit Delir (Delirium tremens) (F10.4)
  • „Neulich bin ich mit meinem Mann spazieren gegangen“, erzählt eine Klientin. „Wie immer hatte er vor dem Weggehen Alkohol getrunken. Wir redeten ganz normal miteinander, allerdings wirkte er unruhig auf mich, und mir fiel auf, dass er zitterte und schwitzige Hände hatte. Er meinte, er fühle sich irgendwie krank, dann deutete er auf den Eingang der Gaststätte von gegenüber mit den Worten: ‚Jetzt schütten sie den Bauschutt einfach auf die Straße, die sollte man anzeigen.‘ Doch die Straße war leer wie immer, von Bauschutt keine Spur.“

  • Der Mann ist offensichtlich Alkoholiker und hat trotz anhaltenden Alkoholkonsums erste Anzeichen eines alkoholbedingten Delirs: das Zittern und Schwitzen, die psychomotorische Unruhe und das Krankheitsgefühl.

  • Auch die optischen Halluzinationen („Bauschutt“) sind ein Hinweis auf ein beginnendes Delir.

  • Da der Mann nach wie vor trinkt, entwickelt sich das Delir langsamer als im Fall eines abrupten Entzugs. In unserem Fall ist der Mann zunächst noch bewusstseinsklar und voll orientiert, hat aber schon optische Halluzinationen.

  • Ein Alkoholdelir nach langjährigem Alkoholkonsum ohne abrupten Entzug hieß früher „Kontinuitätsdelir“. Diese Bezeichnung gibt es in der ICD-10 nicht mehr. Die Verfasser gingen offensichtlich davon aus, dass es infolge der fortschreitenden Toleranzentwicklung auch bei fortgesetztem Trinken zu Entzugssymptomen kommt, sodass das Kontinuitätsdelir in das „Delirium tremens“ aufgegangen ist.

Kontinuitätsdelir bzw. Alkoholentzug-Syndrom mit Delir (Delirium tremens) (F10.4)
  • Ein Mann kommt in die Praxis, weil seit einigen Wochen Leute, die er nicht kenne, vor seinem Fenster stehen und ihn – z. T. im Chor – beschuldigten, ein Lügner und Penner zu sein. Der Mann macht einen ungepflegten Eindruck; seine Hände zittern, sein Hemd ist durchgeschwitzt, die Haut stark gerötet. Der Mann ist bewusstseinsklar und voll orientiert. Er schaut ängstlich um sich und erklärt, dass die Stimmen ihm große Angst machen.

  • abwertende oder beschimpfende akustische Halluzinationen, oft im Chor, als Folge eines über viele Jahre andauernden Alkoholkonsums

  • keine Bewusstseinstrübung

  • keine Orientierungsstörungen

  • Die Störung findet sich in der ICD-10 unter „Psychotische Störung als Folge von Alkoholmissbrauch“ (F10.5).

Alkoholhalluzinose: Alkoholbedingte psychotische Störung (F10.5)
  • Ein Maurer gerät nach dem gemeinsamen Mittagessen im Freien in Streit mit seinem Vorarbeiter, beschimpft ihn aufs Übelste und schlägt wie von Sinnen mit einem Hammer auf ihn ein. Während Kollegen sich um den schwerverletzten Mann kümmern, verlässt der Maurer die Baustelle, legt sich hinter den Bauzaun und schläft 20 Minuten wie ein Toter. Bei der polizeilichen Untersuchung gibt er an, er könne sich an absolut nichts erinnern – weder an den Streit, noch an seine Tat. Allerdings wisse er noch, dass ihm ein Kumpel nach dem Essen einen Schluck aus seiner „Schnapsflasche“ angeboten habe. Dann setze es bei ihm aus – „ein vollkommener Blackout“, meint er. Bei der ärztlichen Untersuchung stellt sich heraus, dass er vor acht Wochen einen Autounfall mit kurzzeitiger Bewusstlosigkeit hatte. Die Ärzte diagnostizierten damals eine schwere Gehirnerschütterung. Seine Kollegen bezeugen, dass sie sich die Tat des Mannes nicht erklären könnten – sie hätten ihn als einen freundlichen, liebenswerten, hilfsbereiten Menschen kennengelernt, der keiner Fliege etwas zuleide tun könne.

  • typische Merkmale eines „pathologischen Rauschs“ (ICD-10: „Pathologische Alkoholintoxikation“) mit den Symptomen:

    • durch geringe Mengen ausgelöst

    • Auftreten der Symptomatik wenige Minuten nach dem Alkoholgenuss

    • sehr kurze Dauer des Rauschzustands (maximal 15 Minuten)

    • Dämmerzustand mit Situationsverkennung und persönlichkeitsfremdem Verhalten (verbal oder körperlich aggressives Verhalten)

    • komplette Amnesie für die Dauer des Rauschs

    • meist kurz andauernder Terminalschlaf

  • Als Ursache wird eine Alkoholintoleranz als Folge einer Hirnschädigung diskutiert (z. B. durch eine Hirnerkrankung, ein Schädel-Hirn-Trauma oder langjährige Alkoholabhängigkeit).

Pathologische Alkoholintoxikation (F10.07)
  • Ein 47-jähriger allein lebender Angestellter kommt mit Oberbauchbeschwerden in Ihre Praxis. Er ist oft müde, hat Schlafstörungen und klagt über häufige Kopfschmerzen. Im Gespräch wirkt er unkonzentriert. Auf Nachfragen erzählt er, er habe in der letzten Zeit Schwierigkeiten in der Arbeit: Man werfe ihm vor, dass er so oft krank sei und man sich terminlich nicht auf ihn verlassen könne. Die Wochenenden verbringe er meist allein zu Hause. Ab und zu trinke er Alkohol, aber nicht mehr als andere.

  • Nicht durch den letzten Satz irre machen lassen: Alkoholiker verharmlosen in der Regel ihren Alkoholkonsum.

  • viele Symptome, die auf schädlichen Gebrauch oder Abhängigkeit von Alkohol hinweisen:

    • Oberbauchbeschwerden: möglicherweise eine Gastritis oder eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse als Folge von langjährigem Alkoholmissbrauch

    • Schlafstörungen, Müdigkeit und Kopfschmerzen

    • Probleme in der Arbeit (Unzuverlässigkeit bei Terminen, häufige Krankschreibungen)

    • evtl. heimliches Trinken am Wochenende: sozialer Rückzug

  • Sehr wahrscheinlich ist der Mann abhängig von Alkohol. Um ganz sicher zu gehen, müsste die Diagnose „Abhängigkeitssyndrom“ durch weitere Fragen geklärt werden (Toleranzentwicklung, verminderte Kontrolle über den Alkoholkonsum, körperliches Entzugssyndrom, Vernachlässigung von Vergnügen und Interessensbereichen wegen des Substanzgebrauchs etc.).

Schädlicher Gebrauch von Alkohol (F10.1)
oder
Abhängigkeit von Alkohol (F10.2)
  • Alfred M. (35) kommt in Begleitung seiner Lebensgefährtin in die Praxis, weil er sie in alkoholisiertem Zustand angebrüllt und ins Gesicht geschlagen hat. Das tue ihm sehr leid, „aber wenn ich getrunken habe, bin ich nicht mehr Herr meiner selbst“, meint er. Im Anamnesegespräch berichtet seine Lebensgefährtin, es komme immer wieder vor, das ihr Freund zu viel trinke, vor allem am Wochenende, obwohl er inzwischen an einer chronischen Gastritis leide. Zweimal habe man ihm schon den Führerschein entzogen; außerdem gebe es Probleme mit den Nachbarn: Neulich habe er sie im Hausflur ohne Grund beschimpft und bedroht. Am Tag darauf habe er sich dann entschuldigt. Alfred M. trinkt seit seinem 16. Lebensjahr Alkohol. Auch heute noch trinkt er jeden Abend ein bis zwei Flaschen Bier. Und wenn er auf Geschäftsreisen ist, geht er abends gerne allein in eine Bar und betrinkt sich. Der Mann geht jeden Tag normal in die Arbeit, gilt dort als kompetent und zuverlässig. Nach Angaben der Freundin hat er keine Entzugserscheinungen wie Zittern, Übelkeit oder morgendliches Erbrechen.

  • viele Symptome, die auf Alkoholmissbrauch ohne begleitendes Abhängigkeitssyndrom hindeuten: häufiger Genuss von Alkohol trotz körperlicher Folgeschäden (Gastritis), Autofahren in alkoholisiertem Zustand, Streit mit Nachbarn und mit der Freundin in alkoholisiertem Zustand

  • keine Hinweise auf Toleranzentwicklung mit Steigerung der konsumierten Alkoholmenge, keine körperlichen Entzugserscheinungen am Morgen oder bei reduzierter Trinkmenge. Also: Alkoholmissbrauch, jedoch keine Abhängigkeit von Alkohol!

  • In der ICD-10 heißt der Alkoholmissbrauch „Schädlicher Gebrauch von Alkohol“ (F10.1).

Schädlicher Gebrauch von Alkohol (F10.1)

Prüfungsprotokoll 39

FALLGESCHICHTE

Ein 45-jähriger selbstständiger Architekt kommt in Ihre Praxis. Er berichtet, dass seine Freundin gedroht habe, ihn zu verlassen, wenn er nicht etwas gegen sein „Alkoholproblem“ unternehme. Aus seiner Sicht trinke er auch nicht mehr als andere, die Probleme mit der Arbeit haben. Nach Verlust eines großen Auftrags vor ungefähr einem Jahr sei er in finanzielle Schwierigkeiten geraten: Es bestand die Gefahr, dass er einige Mitarbeiter entlassen müsse. Um die Anspannung zu lindern, habe er abends ein paar Gläser Wein getrunken, später wurde es mehr – so eine bis anderthalb Flaschen. Den nächsten Tag habe er meist im Bett verbracht. Inzwischen sei die größte Gefahr gebannt: Er müsse keine Mitarbeiter entlassen, habe auch versucht, den Alkoholkonsum zu reduzieren, aber das habe bisher nicht recht geklappt. Auf Nachfrage berichtet er, dass er das erste Glas Wein immer in einem Zug austrinkt. Die schnelle Wirkung brauche er, um der Auseinandersetzung mit seiner Lebensgefährtin gewachsen zu sein. Sie werfe ihm vor, dass er nichts mehr mit ihr unternehme, nur noch zu Hause sitze. Morgens zittere er manchmal, beim Zähneputzen spüre er auch schon mal einen Brechreiz. Das Zittern bessere sich, wenn er einen „kleinen Cognac“ trinke, um „in Schwung zu kommen.“ Ein paar Mal habe er einen „Filmriss“ gehabt. Den Führerschein habe er aber Gott sei Dank noch. Er bittet Sie um psychologische Hilfe in Bezug auf seine Freundin; das mit dem Alkohol kriege er schon wieder selbst „auf die Reihe“.

Was $Abhängigkeitssyndrom ist Ihre Diagnose?
Der Mann schildert $Alkohol, Abhängigkeitssyndrom eine Menge von Symptomen, die ein Abhängigkeitssyndrom nahe legen: die $Alkohol, Entzug und Entwöhnung Toleranzentwicklung (aus ein paar Gläsern sind anderthalb Flaschen Wein geworden), der Kontrollverlust (er ha