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B978-3-437-55244-1.00021-7

10.1016/B978-3-437-55244-1.00021-7

978-3-437-55244-1

Lymphatische Organe. Nach ihrer Bildung, v. a. im Knochenmark, wandern die Lymphozyten in die lymphatischen Organe aus, die über den ganzen Körper verteilt sind.

[L190]

Wichtige Lymphbahnen und Lymphknotenstationen. Die Lymphkapillaren übernehmen ca. 10 % der ins Interstitium abgefilterten Flüssigkeit und leiten sie über die großen Lymphgefäße zurück ins venöse System. Der Ductus thoracicus übernimmt den größten Anteil des Lymphabtransports. Die Lymphe der rechten oberen Körperseite sammelt sich aber von der restlichen Lymphe getrennt im rechten Hauptlymphgang.

[L190]

Die Lymphknoten des Lymphknoten:KopfKopfes, des Halses Lymphknoten:Halsund der Brustwand (Tab. 21.1)Lymphknoten:Brustwand.

[L190]

Schematisiert dargestellter Lymphknoten. Die Lymphe mehrerer zuführender Lymphgefäße (Vasa afferentia) wird im Lymphknoten gefiltert und durch ein größeres Lymphgefäß (Vas efferens) weitergeleitet.

[L190]

Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme der Markzone eines Lymphknotens. Der Ausschnitt zeigt einen Markhohlraum (Sinus), der durch schlanke Fortsätze der Retikulumzellen (Rt) aufgespannt wird. Lymphozyten (L) und Makrophagen (M) haften in diesem Netz. Antigenhaltige Lymphe, die in den Lymphknoten eintritt und durch den Sinus strömt, tritt hier in Kontakt mit diesen Abwehrzellen.

[E705]

Anatomie der Milz. Das Organ ist ca. 7 cm breit und ca. 11 cm lang. Von der Milzkapsel geht ein Halteband (Ligamentum Ligamentum:gastrolienalegastrolienale) aus, das zum Magen zieht.

[L190]

Lage und Feinbau der Milz.

[links: E342, rechts: L190]

Anatomische Lage des kindlichen Thymus.

[L190]

Patient mit deutlich vergrößerter Milz. Der 61-jährige Mann klagte über Abgeschlagenheit, Leistungsschwäche, Nachtschweiß, Fieber und Druck im Oberbauch. Die Untersuchungen ergaben ein Non-Hodgkin-Lymphom.

[E426]

Lymphatische Konstitution (rechte Iris). Verschmierte humorale Region, Reizradiäre im Lungensektor bei 46 Min., harnsaure Diathese, Pupillenabflachung zwischen 31–34 Min.

[O220]

 Die verschmierte Blut-Lymphzone, die auch als humorale Region bezeichnet wird, ist bräunlich pigmentiert und zeigt eine starke Belastung des lymphatischen Systems an.

[O220]

Deutlich sichtbare Lymphknotenschwellungen am Hals und oberhalb des Schlüsselbeins bei einem Patienten mit chronisch lymphatischer Leukämie.

[T191]

Der Patient (Abb. 21.12) hat ebenfalls große Lymphome in den Leistenbeugen.

[T191]

Angina tonsillaris: stark geschwollene Tonsillen mit gelbweißlichen Stippchen und Pfröpfen (Angina lacunaris).

[E437]

Aus der Honigbiene (Apis mellifica) wird das gleichnamige homöopathische Mittel gewonnen und bei entsprechenden Symptomen zur Behandlung vonödematösen Mandel- und Rachenentzündungen, Nierenerkrankungen sowie allergischen Erkrankungen eingesetzt.

[T208]

Halswickel sind geeignet, um die Beschwerden bei Angina, Pharyngitis und Laryngitis zu lindern. Der Wickel kann auch aus Zitronenscheiben hergestellt werden, die mit einer Glasflasche gequetscht wurden. Er wird wie ein Schal um den Hals gelegt. Halswickel sollten bei akuten Beschwerden zur Wärmeausleitung nach 10–20 Min. gewechselt werden.

[K103]

Die in Peru heimische Kapuzinerkresse (Tropaeolum majus) enthält einen antibiotischen Wirkstoffkomplex, der grampositive und gramnegative Bakterien erfasst und zudem die unspezifische Abwehr stärkt.

[O216]

Stemmer-Zeichen: Ist über den Zehen eine Hautfalte nur schwer oder gar nicht abzuheben, spricht dies für ein Lymphödem.

[E690]

Manuelle Lymphdrainage:ElephantiasisLymphdrainage bei Elephantiasis. Bei extremen primären Beinlymphödemen müssen bei der Therapie zusätzliche Abflussgebiete (axilläre Lymphknoten), kontralaterale Leistenlymphknoten mobilisiert werden.

[L190]

Primäres Lymphödem a vor Therapie, b nach physikalischer Entstauungstherapie mit manueller Lymphdrainage.

[E690]

Große Lymphknotenpakete am Hals bei Morbus Hodgkin. Der Patient hatte innerhalb von 2 Monaten ca. 10 kg Gewicht verloren. Er klagte über Nachtschweiß, Abgeschlagenheit und starken Juckreiz.

[E437, E653]

Lymphknotenregionen zum Staging des Morbus Hodgkin.

[L157]

„Schrotschussschädel“ bei Plasmozytom. Deutlich zu sehen sind runde – im Röntgenbild dunkle – Herde, wo der Knochen durch die Auflösung von Knochensubstanz dünner geworden ist (Osteolysen).

[E467, E707]

Serumeiweißelektrophorese. Normalbefund und Befund beim Plasmozytom. Die hemmungslose Immunglobulinbildung des Plasmozytoms zeigt sich durch eine spitze Proteinzacke im Bereich der γ-Globuline (M-Gradient, M-Form des Kurvenverlaufs).

[A400]

Lokalisation und Sammelgebiete wichtiger Lymphknotenregionen.Nodus/Nodi lymphaticus:supraclavicularesNodus/Nodi lymphaticus:submentalesNodus/Nodi lymphaticus:submanibularesNodus/Nodi lymphaticus:retroarricularesNodus/Nodi lymphaticus:preauricularesNodus/Nodi lymphaticus:popliteiNodus/Nodi lymphaticus:occipitalesNodus/Nodi lymphaticus:inguinales profundiNodus/Nodi lymphaticus:cubitalesNodus/Nodi lymphaticus:cervivales superficialesNodus/Nodi lymphaticus:axillares

Tab. 21.1
Wichtige Lymphknotengruppen Lokalisation Sammelgebiete
Nodi lymphatici preauriculares vor den Ohren Kopfhaut von Stirn und Schläfe, Nasenwurzel, Oberlid, Vorderfläche der Ohrmuschel, äußerer Gehörgang
Nodi lymphatici retroauriculares hinter den Ohren Kopfhaut der hinteren Schläfe, Hinterfläche der Ohrmuschel
Nodi lymphatici occipitales am Hinterhaupt Kopfschwarte am Hinterkopf und Nacken
Nodi lymphatici submandibulares zwischen Unterkiefer und Unterzungendrüse mittlere Lidabschnitte, äußere Nase, Lippen, Zahnfleisch, Zähne, Zunge, Mundboden, Wangenschleimhaut
Nodi lymphatici submentales unter dem Kinn Kinn, vorderer Teil der Wangen, mittlerer Teil der Lippen, Zahnfleisch im Bereich der unteren Schneidezähne, Zungenspitze
Nodi lymphatici cervicales superficiales Umgebung der hinteren Drosselvene Ohr, Ohrspeicheldrüse, Paukenhöhle, Umgebung des Kieferwinkels, Zahnfleisch, oberflächliche Teile des Halses
Nodi lymphatici supraclaviculares; inkl. sog. Virchow-Drüse (21.3.2) in der großen Schlüsselbeingrube (die Virchow-Drüse befindet sich nur links) tiefer seitlicher Halsbereich, Brustwand
Nodi lymphatici axillares Achselhöhle Haut, Muskulatur und Gelenke des Arms und des Schultergürtels, Haut und Brustmuskel des oberen Rumpfquadranten, seitliche Hälfte der Brustdrüse
Nodi lymphatici cubitales proximal des Oberarmknorrens, in der Grube zwischen Bizeps- und Trizepsmuskel Ellenseite des Unterarms und der Hand
Nodi lymphatici inguinales profundi an der Vena femoralis Muskeln, Gelenke, Knochen des Beins, Penis, Klitoris
Nodi lymphatici inguinales superficiales oberflächlich in der Leistengegend Bauchwand unterhalb des Nabels, Gesäß, Damm, äußere Geschlechtsorgane, unterer Bereich der Vagina, Anus, Harnröhre, Bein
Nodi lymphatici poplitei in der Kniekehle Fuß, Unterschenkel, Knie

Beispiele für Ursachen der Splenomegalie.Splenomegalie:Ursachen

Tab. 21.2
Vergrößerung der Milz Mit Lymphknotenvergrößerung Mit Ikterus
mäßig
  • Infektionen: z. B.

    infektiöse Mononukleose (25.19.3), Tuberkulose (25.18.9), Toxoplasmose (25.20.3), Sepsis (25.4.3), Leptospirose (25.18.3), HIV-Infektion (25.19.1), Malaria (25.20.1)

  • hämatologische und lymphatische Erkrankungen: akute Leukämien (20.6.1), maligne Lymphome (21.6), akute Leukämien (20.6.1)

  • Kollagenosen (9.12.3), Lupus erythematodes (22.8.1)

  • Speicherkrankheiten wie Fettspeicher- oder Eisenspeicherkrankheiten

  • Milzvenenthrombose

Stauung der Pfortader: z. B. bei Leberzirrhose (14.5.7) oder
Pfortaderthrombose
hämolytische Anämie (20.5.3)
stark
  • chronisch-myeloische Leukämie (20.6.1), Polyzythaemia vera (20.5.4), Osteomyelosklerose (20.5.4)

  • einige Non-Hodgkin-Lymphome (21.6.2)

fokal (nur eine Stelle oder ein Herd)
  • primäre Milzerkrankungen, z. B. Milztumoren (Sarkom), Milzzysten

  • selten: Milzabszess, -zysten, -metastasen

Stadieneinteilung des Morbus Hodgkin nach der modifizierten Ann-Arbor-Klassifikation. Neben der Anamnese (B-Symptome) ist die körperliche Untersuchung besonders der Lymphknotenstationen ein wichtiger Bestandteil des Stagings (Einschätzung des Ausmaßes).

Tab. 21.3
Stadium Befallener Körperabschnitt
I (IA/IB) einzelne Lymphknotenregion (I/N) oder lokalisierter Befall eines Organs (I/E)
II (IIA/IIB) zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf der gleichen Zwerchfellseite (II/N) oder lokalisierter Befall eines Organs und eines oder mehrerer Lymphknoten auf einer Seite des Zwerchfells (II/E)
III (IIIA/IIIB)∗ zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf beiden Zwerchfellseiten (III/N) oder zusätzlicher lokalisierter Befall eines oder mehrerer Organe (III/E)
IV diffuser Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit oder ohne Lymphknotenbefall
Zusatz: B = mit mindestens einem der sog. B-Symptome: Gewichtsverlust, Fieber oder Nachtschweiß; A∗ = ohne Gewichtsverlust, Fieber oder Nachtschweiß Organsymbole: D = Haut, H = Leber, L = Lunge, M = Knochenmark, N = Lymphknoten, O = Knochen, P = Pleura, S = Milz

Lymphatisches System

  • 21.1

    Ganzheitliche Aspekte889

  • 21.2

    Anatomie und Physiologie890

    • 21.2.1

      Lymphatisches System890

    • 21.2.2

      Lymphe890

    • 21.2.3

      Lymphgefäße891

    • 21.2.4

      Lymphknoten892

    • 21.2.5

      Milz893

    • 21.2.6

      Lymphatischer Rachenring894

    • 21.2.7

      Thymus894

  • 21.3

    Untersuchung und Diagnostik895

    • 21.3.1

      Anamnese895

    • 21.3.2

      Körperliche Untersuchung895

    • 21.3.3

      Naturheilkundliche Diagnostik896

    • 21.3.4

      Schulmedizinische Diagnostik896

  • 21.4

    Leitsymptome und Differenzialdiagnose897

    • 21.4.1

      Lymphknotenschwellung897

    • 21.4.2

      Splenomegalie898

  • 21.5

    Gutartige Erkrankungen des lymphatischen Systems898

    • 21.5.1

      Angina tonsillaris898

    • 21.5.2

      Lymphödem901

    • 21.5.3

      Lymphangitis und Lymphadenitis903

  • 21.6

    Bösartige Erkrankungen des lymphatischen Systems904

    • 21.6.1

      Morbus Hodgkin904

    • 21.6.2

      Non-Hodgkin-Lymphome906

    • 21.6.3

      Plasmozytom907

  • 21.7

    Milzruptur908

Ganzheitliche Aspekte

Lymphe – das „vergessene“ Organsystem

„Die Lymphe, das ist das Allerfeinste, das Intimste und Zarteste im ganzen Körperbetrieb … Man spricht immer vom Blut und seinen Mysterien und nennt es einen besonderen Saft. Aber die Lymphe, das ist ja erst der Saft des Saftes, die Essenz, wissen Sie, Blutmilch, eine ganz deliziöse Tropfbarkeit – nach Festnahrung sieht sie übrigens aus wie Milch … wie das Blut, diese theatermantelrote, durch Atmung und Verdauung bereitete, mit Gasen gesättigte, mit Mauserschlacke beladene Fett-, Eiweiß-, Eisen-, Zucker- und Salzbrühe, die achtunddreißig Grad heiß von der Herzpumpe durch die Gefäße gedrückt werde und überall im Körper den Stoffwechsel, die tierische Wärme, mit einem Wort das liebe Leben in Gang halte – wie also das Blut nicht unmittelbar an die Zellen herankomme, sondern wie der Druck, unter dem es stehe, einen Extrakt und Milchsaft davon durch die Gefäßwände schwitzen lasse und ihn in die Gewebe presse, sodass es überall hin dringe, als Gewebsflüssigkeit, jedes Spältchen fülle und das elastische Zellgewebe dehne und spanne.“

In seinem 1924 erschienenen Roman Der Zauberberg schreibt Thomas Mann von der engen Beziehung zwischen dem Blut und dem Lymphsystem und bemängelt, dass der Lymphe, diesem Saft des Saftes, wenig Beachtung geschenkt werde.

Stoffwechsel und Immunsystem

Die Lymphe, eine dem Blutplasma ähnliche Substanz, ist Bestandteil des lymphatischen Systems, das mit seinen Lymphbahnen und Organen den Körper von Kopf bis Fuß durchzieht. Die Lymphe übernimmt wichtige Aufgaben im Stoffwechsel, indem sie die Stoffwechselendprodukte aus der Peripherie des Körpers abtransportiert. Auch im Immunsystem hat sie wichtige Funktionen. Die gebildeten Abwehrzellen gelangen über das Wegenetz der Lymphbahnen zu ihren Einsatzorten.

Ausleitungsorgan lymphatisches System

Die Naturheilkunde sieht im lymphatischen System ein wichtiges Ausleitungsorgan, das therapeutisch angesprochen werden muss, um den Heilungsverlauf vieler Erkrankungen, wie z. B. Hautkrankheiten, Abwehrschwäche, Arteriosklerose, Diabetes mellitus und Gicht, wirkungsvoll zu unterstützen.
Eine übermäßige Ansammlung von entgiftender Lymphe ist aus Sicht der Naturheilkunde Zeichen einer Stoffwechselstörung. Diese falsche Säftemischung (Dyskrasie 4.1.4) gilt es, mithilfe verschiedener naturheilkundlicher Verfahren zu korrigieren. Insbesondere, wenn bei Patienten eine lymphatische Konstitution (3.7.4) vorliegt, sollte eine Entlastung des lymphatischen Systems angestrebt werden.

Lymphatische und hämatogene Konstitution

In der Iridologie (3.7.4) wird davon ausgegangen, dass Menschen mit lymphatischer Konstitution zu überschießenden Reaktionen des lymphatischen Systems und des Immunsystems neigen. Insbesondere Kinder mit dieser Konstitution leiden unter rezidivierenden Infekten der Atemwege, die häufig chronisch verlaufen (z. B. Schnupfen, Bronchitiden), Nasenpolypen sowie wiederkehrenden Lymphknotenschwellungen am Hals. Diese erhöhte Infektanfälligkeit ist auf die konstitutionelle Veranlagung, aber auch auf die Tatsache zurückzuführen, dass sich bis ins siebte Lebensjahr das Lymphsystem schnell entwickelt und in der Entwicklung der körpereigenen Abwehr stark gefordert wird.
Bei der lymphatischen Konstitution besteht zusätzlich eine Neigung zu entzündlichen Darmerkrankungen sowie zu Infektionen des urogenitalen Systems. Bei Patienten mit lymphatischer Konstitution sollte also im Rahmen einer Basisbehandlung auf die therapeutische Unterstützung der Nieren, Lungen und der Haut geachtet werden. Lymphatiker reagieren sehr empfindsam auf Schmerzen sowie auf thermische, mechanische und akustische Reize. Aus diesem Grund sollten vegetative und psychische Belastungen in der Behandlung besondere Beachtung finden.
Bei der hämatogenen Konstitution (3.7.4) liegt dagegen eine Reaktionslage vor, bei der der Organismus kaum auf Krankheitsreize reagiert. So treten bei Infektionen eine deutliche Leukopenie (20.4.4) und Lymphopenie auf. Patienten mit hämatogener Konstitution neigen typischerweise zu Kreislauf- und Gefäßerkrankungen, zu Durchblutungsstörungen, zu Erkrankungen der blutbildenden und blutabbauenden Organe sowie zu Erkrankungen der innersekretorischen Drüsen (z. B. Pankreas).

Entlastung des lymphatischen Systems

Chronische und rezidivierende Infekte gehen häufig mit einer geschwächten körpereigenen Abwehr einher. In diesen Fällen ist es aus naturheilkundlicher Sicht sinnvoll, das lymphatische System in die Behandlung einzubeziehen und zu entlasten. Hierzu eignen sich Ab- und Ausleitungsverfahren, die das lymphatische System aktivieren und den Lymphfluss anregen, wie z. B. das Baunscheidtverfahren (4.2.10) oder das Cantharidenpflaster (4.2.14). Da es Lymphe ab- und ausleitet, wird das Cantharidenpflaster auch als weißer Aderlass bezeichnet.
Auch die manuelle LymphdrainageLymphdrainage wirkt durch ihre sanft kreisenden Handbewegungen lymphagog (d. h. den Lymphfluss fördernd) und ist nicht nur zur Behandlung des primären und sekundären Lymphödems zu empfehlen. Sie wird auch bei chronischen Sinusitiden, Bronchitis, Hauterkrankungen und Erkrankungen des Bewegungsapparats erfolgreich angewendet.
Eine naturheilkundliche Basistherapie sollte ebenso ernährungstherapeutische Richtlinien berücksichtigen und eine Vollwertkost sowie ordnungstherapeutische (viel Frischluft, Bewegung, Reduzierung von Stressfaktoren) Maßnahmen empfehlen.

Anatomie und Physiologie

Lymphatisches System

lymphatisches System

Merke

Bestandteile des lymphatischen Systems sind:

  • Lymphbahnen

  • lymphatische Organe (Abb. 21.1): Milz, Thymus, lymphatischer Rachenring mit Rachen-, Zungen- und Gaumenmandeln, Lymphknoten, lymphatisches Gewebe des Darms, Peyer-Plaques (13.2.13)

Alle lymphatischen Organe bestehen zum größten Teil aus retikulärem Bindegewebe und Lymphozyten. Anatomisch gesehen ist das lymphatische System weitgehend identisch mit den Organen des Immunsystems (22.2.1), erfüllt jedoch zusätzlich zur Mitarbeit an der Immunabwehr zwei weitere wichtige Aufgaben:
  • Transport von Nahrungsfetten aus dem Darm

  • Drainage (Ableitung) von interstitieller Flüssigkeit ins venöse System. Diese Flüssigkeit wird Lymphe genannt.

Lymphe

Die Lymphelymphatisches System:LympheLymphe ist – mit Ausnahme des milchig-weißen Chylus („Milchsaft“ unten) – eine wasserklare Flüssigkeit (lat. lympha = klares Wasser). Im Körper werden täglich ungefähr 2 l Lymphe gebildet, was etwa 10 % der in den interstitiellen Raum filtrierten Blutplasmamenge (Abb. 21.2) entspricht. Die Lymphe transportiert interstitielle Flüssigkeit und großmolekulare Stoffe, die aus dem interstitiellen Raum nicht wieder in die Blutkapillaren aufgenommen werden können. Diese Drainagefunktion der Lymphe wirkt einer Flüssigkeitsansammlung im interstitiellen Raum entgegen. Blutplasma und Lymphe unterscheiden sich durch ihren Eiweiß-, Fett- und Zellgehalt. Der Eiweißgehalt der Lymphe beträgt durchschnittlich 20 g/l gegenüber 70–80 g/l im Blutplasma, wobei die Werte aber je nach Körperregion stark schwanken (z. B. in der Leber 60 g/l). Die Lymphe enthält auch Fibrinogen (20.2.7), was bedeutet, dass sie gerinnen kann. Der Fettgehalt der Lymphe ist höher als der des Plasmas. Bei den Zellen, die mit der Lymphe transportiert werden, handelt es sich vorwiegend um Lymphozyten; die Zahl schwankt sehr. Neben Eiweißen, Fetten und Zellen enthält die Lymphe weitere lymphpflichtige lymphpflichtige LastenLasten wie Hormone, Glukose, Stoffwechselprodukte, aber auch Fremdkörper.
Die lymphpflichtigen Lasten sind:
  • Die lymphpflichtige Eiweißlast: Eiweißlast, lymphpflichtigeEtwa die Hälfte der im Körper zirkulierenden Eiweißmenge verlässt über die Blutkapillaren die Blutbahn. Die Eiweiße können von den Blutgefäßen nicht wieder aufgenommen werden. Sie werden über die Lymphgefäße transportiert und gelangen so am Ende wieder zurück ins Blut.

  • Die lymphpflichtige Wasserlast: 10 % der Wasserlast, lymphpflichtigeFlüssigkeit, die aus den Blutgefäßen ins Interstitium gelangt, wird von den Lymphgefäßen aufgenommen. Ist die Flüssigkeitsfiltration aus den Gefäßen erhöht, kann dies durch das Lymphsystem ausgeglichen werden. Gleichzeitig werden auch die filtrierten Proteine aus dem Interstitium ausgewaschen.

  • Die lymphpflichtige Zelllast: Hierzu Zellllast, lymphpflichtigezählen alle Arten weißer Blutzellen, besonders Lymphozyten, vereinzelte Erythrozyten (die z. B. durch Zerreißen von Blutkapillaren ins Interstitium gelangt sind), Krankheitserreger, Fremdkörper (z. B. Ruß, Staub, Teer), entartete Zellen und andere Stoffe.

  • Die lymphpflichtige Fettlast: Aus dem DarmFettlast, lymphpflichtige werden die durch die Galle emulgierten Fette in die Lymphgefäße der Dünndarmzotten (13.2.13) aufgenommen. Im Gegensatz zu den Kohlenhydraten (15.2.2) und Aminosäuren (15.2.4) werden Fette also auf dem Lymphweg transportiert und gelangen erst über das Hauptlymphgefäß, den Milchbrustgang (Ductus thoracicus), ins Blut. Erst dann erreichen sie die Leber. So werden z. B. nur etwa 10 % der kurzkettigen Fettsäuren direkt über die Pfortader (11.2.2) resorbiert. Die Lymphe in den Lymphgefäßen des Dünndarms bezeichnet man auch als Chylus (Chylusengl. chyle = Milchsaft), weil sie nach einer fettreichen Mahlzeit von sahneartiger Beschaffenheit ist. In der Cisterna chyli vermischt sich der weißliche Chylus mit der wasserklaren Lymphflüssigkeit aus den anderen distalen Körperregionen.

Lymphgefäße

Die Lymphgefäßelymphatisches System:LymphgefäßeLymphe wird von den Lymphkapillaren aufgenommen, die überall in den Geweben des Körpers blind beginnen. Sie verlaufen etwa parallel zu den venösen Gefäßen und vereinigen sich zu größeren Lymphbahnen, die ein zusätzliches Abflusssystem neben dem venösen System bilden, durch das interstitielle Flüssigkeit wieder in den Blutstrom zurückgeleitet wird. Während beim venösen Gefäßsystem die Transportfunktion im Vordergrund steht, wird die (interstitielle) Flüssigkeit auf ihrem Weg durch die Lymphbahnen gereinigt. In der Lymphe enthaltene Stoffwechselprodukte, Erreger, Zelltrümmer, Fremdstoffe und -körper (wie z. B. kleinste Staubteilchen, die über die Atemluft in den Körper eingedrungen sind) werden entfernt. Der Hauptteil dieser Reinigungs- und Abwehrarbeit geschieht in den Lymphknoten. Nach Passage der Lymphknoten sammelt sich die Lymphe in den großen Lymphbahnen.
Die Lymphe aus den unteren Extremitäten, dem Becken, dem Urogenitaltrakt, den paarigen Bauchorganen und aus Teilen der Bauchwand sammelt sich im Truncus lumbalis Truncus:lumbalisdexter und sinister (lat. truncus = Stamm; rechter und linker Lenden- bzw. Beckenlymphstamm); die Trunci intestinales (Truncus:intestinalesEingeweidelymphstämme) sammeln die Lymphe der unpaaren Bauchorgane.
In Höhe des zweiten Lendenwirbels vereinigen sich die Trunci lumbales mit den Trunci intestinales in einem Auffangbecken für die Lymphflüssigkeit, der Cisterna chyli (Cisterna chyliAbb. 21.2). In der Cisterna chyli entspringt das Hauptlymphgefäß des Körpers, der Milchbrustgang (MilchbrustgangDuctus thoracicus), Ductus:thoracicusder durch das Zwerchfell in das hintere Mediastinum (7.3) zieht.
Nach dem Zufluss der Hauptlymphbahnen des linken Arms und der linken Kopfhälfte mündet der Ductus thoracicus über den linken Venenwinkel (11.2.2) ins Blut.
Die Lymphe der rechten oberen Körperseite mündet dagegen als rechter Hauptlymphgang (HauptlymphgangDuctus lymphaticus dexter) Ductus: lymphaticus dexterdirekt in den rechten Venenwinkel (Abb. 21.2).
Die Lymphkapillaren haben wie die Blutkapillaren eine mit Endothelzellen ausgekleidete Wand, die allerdings dünner ist; ihr Durchmesser ist etwas größer. Große Lymphgefäße besitzen – genau wie Arterien und Venen – drei Wandschichten: eine Intima, eine Media mit glatter Muskulatur und eine bindegewebige Adventitia (11.2.1). Wie die Venen sind die Lymphgefäße ebenfalls mit Klappen ausgestattet. Der Flüssigkeitstransport erfolgt durch rhythmische Kontraktionen der Gefäßmuskulatur, wobei die Lymphklappen den Rückstrom verhindern und so dafür Sorge tragen, dass die Lymphe nur in eine Richtung fließt.
In den Lymphkapillaren und Lymphbahnen der Skelettmuskulatur wird der Strom außerdem durch die sog. Lymphpumpe Lymphpumpeaufrechterhalten: Die Lymphgefäße werden, ähnlich wie die Muskelvenenpumpe (11.2.1), durch Drucksteigerungen in der Umgebung (Muskelkontraktion, Pulsation der Arterie, Atembewegungen) zusammengedrückt und ausgepresst. Durch Muskelarbeit kann die Stärke des Lymphstroms auf das 10- bis 15-fache ansteigen.

Lymphknoten

In Lymphknotenlymphatisches System:Lymphknotendie Lymphbahnen sind als biologische Filterstationen gruppenweise die Lymphknoten eingeschaltet. Jeder Körperregion lässt sich dabei eine Gruppe regionaler Lymphknoten (Abb. 21.3, Tab. 21.1) zuordnen. Die Lymphe durchfließt mindestens einen (regionalen) Lymphknoten, bevor sie ins Blut gelangt. In den Lymphknoten reifen die B-Lymphozyten zu den eigentlichen Abwehrzellen der spezifischen Abwehr heran (20.2.4). Hier kommen sie auch in Kontakt mit den Antigenen, die mit der Lymphe transportiert werden. Dadurch wird die spezifische Abwehrreaktion in Gang gesetzt. Zusätzlich wird die Lymphe in den Lymphknoten gereinigt.
Ein Lymphknoten (Nodus lymphaticus) Nodus/Nodi lymphaticusist ein mehrere Millimeter langes, bohnenförmiges Körperchen, das von einer Bindegewebskapsel umschlossen ist. Aus der Kapsel ziehen mehrere kurze Bindegewebsbälkchen, die Trabekel, ins Innere (Abb. 21.4). Dazwischen befindet sich ein Netz von Retikulumzellen. Diese Zellen sind zur Phagozytose (7.4.4) befähigt. Retikulumzellen findet man als zelluläres Stützgerüst auch in anderen lymphatischen Organen (z. B. in der Milz) sowie im Knochenmark. In den Zwischenräumen der Retikulumzellen liegt das lymphatische Gewebe. Dort findet die Neubildung der Lymphozyten (Lymphopoese) Lymphopoesestatt.
Beim Lymphknoten unterscheidet man eine innere Markzone (Abb. 21.5) und eine äußere Rindenzone. In der Rindenzone liegen die Lymphozyten in kugelförmigen Verdichtungszentren, den Rindenfollikeln. In diesen Follikeln finden sich v. a. B-Lymphozyten, die dort heranreifen. Im Übergangsbereich zwischen Rinden- und Markzone befinden sich v. a. T-Lymphozyten.
Die Lymphe erreicht über mehrere zuführende Lymphgefäße (Vasa afferentia, Vasa:afferentialat. vas = Gefäß) auf der nach außen gewölbten Seite den Lymphknoten. Sie fließt dann langsam durch ein stark verzweigtes Hohlraumsystem (Sinus) inSinus:Lymphknoten Richtung der konkaven Seite, wo sie in ein oder zwei ableitende Lymphgefäße (Vasa efferentia) Vasa:efferentiaeintritt. Innerhalb des Sinus befinden sich ebenfalls Retikulumzellen, die sich dort netzartig verzweigen.

Milz

Die Milzlymphatisches System:MilzMilz (griech. splen, Splenlat. lien) Lienist ein etwa 150 g schweres Organ und liegt im linken Oberbauch hinter dem Magen und unter dem Zwerchfell, dem sie bei allen Atembewegungen folgt. Sie ist ca. 7 cm breit und ca. 11 cm lang (Faustregel für die normale Milzgröße beim Erwachsenen: 4711, also 4 cm × 7 cm × 11 cm). Beim liegenden Menschen folgt ihre Längsachse etwa der 10. Rippe.
Die Milz ist das einzige lymphatische Organ, das in den Blutkreislauf eingeschaltet ist. Obwohl sie nur 0,3 % des Körpergewichts ausmacht, erhält sie 3–5 % der Gesamtdurchblutung des Körpers.
Die versorgenden Gefäße und Nerven treten am Milzhilum (MilzhilumMilzpforte) in die Milz ein bzw. aus ihr aus:
  • Die Milzarterie (A. lienalis) Arteria(-ae):lienalisals zuführendes Blutgefäß und Nerven treten ein.

  • Die Milzvene (V. lienalis), Vena(-ae):lienalisLymphgefäße und Nerven treten aus (Abb. 21.6).

Die Milz ist von einer mäßig derben Bindegewebskapsel (Milzkapsel) umgeben, von der zahlreiche Gewebsbalken, die Trabekel, in das Organinnere einstrahlen. Das so entstehende dreidimensionale Balkenwerk umschließt Bereiche, die das eigentliche Milzgewebe (Abb. 21.7), die Pulpa, Pulpa:Milzenthalten. Die Schnittfläche einer frischen Milz zeigt bei genauer Betrachtung ein ausgedehntes, dunkelrotes Gewebe, die rote Pulpa, in das viele stecknadelkopfgroße weiße Stippchen eingestreut sind. Diese werden als weiße Pulpa bezeichnet. Rote und weiße Pulpa stehen in einem Volumenverhältnis von ungefähr 3 : 1. Bei zahlreichen Erkrankungen ist das Mengenverhältnis verändert.
Die weiße Pulpa besteht aus lymphatischem Gewebe, das entlang den arteriellen Gefäßen liegt. Zusätzlich finden sich kugelförmige Lymphfollikel, die Malpighi-Körperchen (Malpighi-Körperchen:Milznicht zu verwechseln mit den Malpighi-Körperchen der Nieren 16.2.1). Bei der roten Pulpa handelt es sich um ein feines bindegewebiges Maschenwerk mit vielen roten und weißen Blutkörperchen, in das zahlreiche blutgefüllte Erweiterungen, die Sinus (Sinus:MilzEinz.: der Sinus), eingebettet sind.
Die Milz wird durch das vegetative Nervensystem innerviert.
Vor der Geburt findet in der Milz ein Teil der Blutbildung statt. Für den Erwachsenen gehört die Milz aber nicht zu den lebenswichtigen Organen, weil ihre Funktionen offenbar von der Leber, vom Knochenmark und von anderen lymphatischen Organen übernommen werden können. Dennoch werden v. a. in der ersten Zeit nach einer operativen Entfernung der Milz (Splenektomie) Splenektomiehäufig Komplikationen wie etwa eine erhöhte Gerinnungsneigung, allgemeine Abgeschlagenheit und eine Neigung zu bakteriellen Infektionen beobachtet. Bei Kindern können bakterielle Infektionen nach Verlust der Milz rasch lebensbedrohlich werden, da die Milz wohl maßgeblich an der Ausreifung des Immunsystems beteiligt ist.
Milz:Funktionen

Merke

Funktionen der Milz sind:

  • Erkennung und Abbau von überalterten oder abnormen Blutzellen („BlutmauserungBlutmauserung“)

  • Speicherung von Thrombozyten und rasche Ausschüttung bei erhöhtem Verbrauch, z. B. bei Blutungen

  • Abfangen und Abbau von Gerinnungsprodukten (kleinen Blutgerinnseln)

  • Hämatopoese (Blutbildung) vor der Geburt

  • Phagozytose (7.4.4) von Lymphozyten und Fremdstoffen (z. B. einzelne Antigene, Mikroorganismen) durch Makrophagen (22.3.1)

  • Produktion von Lymphozyten und Antikörpern (v. a. IgM 22.3.2)

Die Funktion der Milz als Blutspeicher ist beim Menschen nicht ausgeprägt (bei manchen Tieren werden in der Milz Erythrozyten gespeichert), doch enthält die Milz 30 % aller Thrombozyten, die durch Adrenalin mobilisiert werden können. Umstritten ist die Frage, ob „Seitenstechen“ bei SeitenstechenAnstrengung einen Zusammenhang mit der Milz hat und z. B. durch Kontraktionen oder eine Überdehnung der Milzkapsel hervorgerufen wird.

Lymphatischer Rachenring

Der Rachenring:lymphatischerlymphatisches System:lymphatischer Rachenringlymphatische Rachenring, auch Waldeyer-Rachenring genannt, Waldeyer-Rachenringumfasst verschiedene Mandeln im Rachenbereich:
  • die paarigen Gaumenmandeln (Gaumentonsillen)

  • die Rachenmandel (Rachentonsille)

  • die Zungenmandel (Zungentonsille)

  • einzelne Lymphfollikel an der Rachenhinterwand und am weichen Gaumen.

Der Rachenring dient der Immunabwehr am Beginn des Luft- und Speisewegs.
Die Gaumenmandeln (Tonsillae Gaumenmandelnpalatinae) liegen Tonsilla(-ae):palatinaebeidseits in der Nische zwischen vorderem und hinterem Gaumenbogen, in der auch als „Mandelbucht“ bezeichneten Fossa tonsillaris (lat. fossa Fossa:tonsillaris= Grube). Seitlich sind sie von einer bindegewebigen Kapsel umgeben. Die Mandeln bestehen aus 1–2 cm dickem lymphatischem Gewebe und sind von mehrschichtigem, unverhorntem Plattenepithel überzogen. Die Oberfläche der Tonsillen wird durch spaltförmige Einsenkungen vertieft, die als Krypten (Einbuchtungen) in die Tiefe reichen und der Oberfläche ein zerklüftetes Aussehen verleihen. In den Öffnungen der Einsenkungen sammeln sich ausgewanderte Leukozyten, abgeschilferte Epithelzellen und Bakterien an, die dann die weißlichen Tonsillarpfröpfe bilden.
Die TonsillarpfröpfeSchleimhaut des Nasenrachenraums enthält eine Schicht lymphatischen Gewebes. Beim Erwachsenen ist diese Schicht sehr dünn, bei Kindern hingegen ist sie gut entwickelt und wölbt sich an der Hinter- und Seitenwand als Rachenmandel (Tonsilla Rachenmandelpharyngealis) vor.
Als Tonsilla(-ae):pharyngealisZungenmandel (Tonsilla lingualis) werden die Tonsilla(-ae):lingualisam Zungengrund (= Oberfläche der Zungenwurzel, auch bei ausgestreckter Zunge nicht sichtbar) angehäuften Lymphfollikel bezeichnet.
Lymphfollikel im Bereich Lymphfollikelder Tuben (Tonsillae tubariae) sowie an Tonsilla(-ae):tubariaeder Rachenhinterwand und am weichen Gaumen vervollständigen den lymphatischen Schutzwall.

Thymus

Der Thymus (Thymuslymphatisches System:ThymusBries) liegt im Briesvorderen Mediastinum (7.3) über dem Herzbeutel. Bei Kindern und Jugendlichen ist das Organ voll ausgebildet und erreicht ein Gewicht von max. 40 g (Abb. 21.8). Ab der Pubertät bildet er sich zurück (Altersinvolution), sodass sich bei Erwachsenen nur noch narbige Thymusreste, eingebettet in den Thymusfettkörper, finden.
Der kindliche Thymus ist in glatte Läppchen mit einem Durchmesser von ca. 0,5 bis 2 mm aufgegliedert und von einer zarten Bindegewebskapsel eingehüllt. Man unterscheidet zentrale lymphozytenarme Mark- und periphere lymphozytenreiche Rindenanteile. Das Gewebegerüst des Thymus besteht aus einem Netz von verzweigten Retikulumzellen, die in der Markzone kugelige, zwiebelschalenartig geschichtete Zellhaufen bilden. Vor allem die Thymusrinde wird im Erwachsenenalter durch Fettgewebe ersetzt.
Im Thymus findet die Prägung der T-Lymphozyten statt (20.2.4). Daneben sezerniert der Thymus Hormone (Thymopoetin I und II, ThymopoetinThymosin), die auch Thymosinals Thymusfaktoren bezeichnet werden und die Reifung der Immunzellen in den Lymphknoten steuern. Ein Mangel an Thymusfaktoren führt, so wird vermutet, zu immunologischen Störungen.

Merke

Der Thymus hat folgende Funktionen:

  • Prägung der T-Lymphozyten

  • Produktion der Thymusfaktoren Thymopoetin I und II sowie Thymosin

Untersuchung und Diagnostik

Anamnese

Fragen Sie nach:
  • akuten Beschwerden, z. B. Fieber bei Infektionen mit Lymphadenitis (21.5.3) oder wellenförmiger Fieberverlauf bei Morbus Hodgkin (21.6.1), Halsschmerzen bei Angina tonsillaris (21.5.1), Schmerzen im Bereich von Lymphknoten, Schmerzen im Oberbauch (z. B. durch Milz- oder Lebervergrößerung)

  • einer ungewollten Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, Leistungsminderung, Juckreiz und Knochenschmerzen (häufig bei malignen Erkrankungen des lymphatischen Systems 21.6)

  • Vorerkrankungen (z. B. rezidivierendes Erysipel bei Lymphödemen, Lymphknotenentzündungen)

  • Auslandsaufenthalten (Infektionskrankheiten)

  • möglicher HIV-Infektion (25.19.1)

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung umfasst alle Elemente einer gründlichen allgemeinen Ganzkörperuntersuchung. Bei der Inspektion achten Sie besonders auf:
  • Hautfarbe: Blässe als Zeichen einer Anämie, Hauteinblutungen (z. B. an den Beinen Hinweis auf Gerinnungsstörungen), lokale Rötungen über Lymphknotengebieten oder Lymphabflussgebieten

  • Schwellungen im Bereich der Extremitäten als Hinweis auf ein Lymphödem oder lokale Schwellungen z. B. bei Lymphknotenerkrankungen

  • Veränderungen im Rachenraum (z. B. Rötung, Schwellungen, Beläge), v. a. der Gaumentonsillen

Palpation
Lymphknoten
Palpieren Sie Lymphknoten:Palpationsorgfältig die Hals-, Nacken-, Achsel- und Leistenlymphknoten sowie die Lymphknoten über dem Schlüsselbein (supraklavikuläre Lymphknoten). Legen Sie hierfür die Kuppen von Zeige-, Mittel-, Ring- und Kleinfinger locker nebeneinander, und tasten Sie systematisch die entsprechenden Regionen mit leicht kreisenden Bewegungen ab (Abb. 3.19). Führen Sie die Untersuchung immer im Seitenvergleich durch. Schützen Sie sich dabei ggf. durch einlagige Papiertücher oder Handschuhe.
Um die Lymphknoten in der Achselhöhle abzutasten, führen Sie die Hand mit leichtem Druck gegen die Thoraxwand seitlich am Brustkorb hoch bis tief in die Achselhöhle hinein. Anschließend palpieren Sie die Region der vorderen und hinteren Achselfalte.

Tipp

Wenn ein Patient stark unter den Armen schwitzt, reichen Sie ihm vor der Untersuchung ein Papiertuch zum Trockenwischen.

Sind Lymphknoten tastbar, überprüfen Sie:
  • Größe der Lymphknoten: Jeder tastbare supraklavikuläre und jeder über Erbsgröße hinausgehende Hals-, Nacken-, Achsel- und Leistenlymphknoten ist evtl. pathologisch und muss, wenn der Befund bestehen bleibt, abgeklärt werden.

  • Druckschmerzhaftigkeit der Lymphknoten (v. a. bei bakteriellen oder viralen Infektionen).

  • Konsistenz: Bei einer bösartigen Erkrankung sind die Lymphknoten häufig hart und „verbacken“, d. h., einzelne Lymphknoten einer Region sind kaum abgrenzbar, sondern bilden größere Pakete. Bei einer lokalen Entzündung sind sie meist etwas verhärtet, bei bakteriellen oder viralen Infektionen i. d. R. weich.

  • Verschieblichkeit: Bei bösartigen Erkrankungen sind die Lymphknoten häufig nicht gegen das umliegende Gewebe verschieblich.

Ist ein Lymphknoten oder gar eine ganze Lymphknotengruppe geschwollen, sollten Sie grundsätzlich alle anderen Lymphknotengebiete sowie Leber und Milz palpieren. Dies gilt besonders dann, wenn die Ursache für die Lymphknotenschwellung nicht eindeutig auf einen lokalen Prozess (z. B. eine Angina tonsillaris) zurückzuführen ist. Außerdem sollten Sie dann das Einzugsgebiet dieser Lymphknotengruppe genauer untersuchen.
Virchow-Drüse
Die Virchow-Drüse, Virchow-Drüse:Palpationbenannt nach dem Berliner Pathologen Rudolf Virchow, ist ein Lymphknoten hinter dem Schlüsselbeinansatz des linken M. sternocleidomastoideus. Man hat festgestellt, dass dieser Lymphknoten häufig im Zusammenhang mit einem fortgeschrittenen Magenkarzinom vergrößert ist. Ganz allgemein sollten bei einer tastbaren Virchow-Drüse die Bauchorgane eingehend untersucht werden.

Tipp

Bei Kindern sind meist mehr und größere Lymphknoten zu tasten als bei Erwachsenen.

Milz
Die Milz kann Milz:Palpationnormalerweise nicht getastet werden. Nur wenn sie vergrößert ist (Abb. 21.9) oder durch einen Prozess im Brustkorb nach unten verlagert wird, kann man sie palpieren. Untersuchen Sie den Patienten zunächst in Rückenlage. Stellen Sie sich links neben den Patienten und führen Sie eine Hand um und unter den Patienten. Heben Sie dann den linken unteren Brustbereich bauchwärts. Mit der anderen Hand drücken Sie unterhalb des linken Rippenbogens in Richtung Milz (Abb. 3.41). Der Patient soll dabei tief einatmen, damit die Milz durch die Zwerchfellsenkung nach unten tritt.
Beginnen Sie mit der Palpation nicht zu nah am Rippenbogen, denn sonst erkennen Sie evtl. den unteren Rand bei einer weichen, geschwollenen Milz nicht. Bei Schwierigkeiten bitten Sie den Patienten, sich auf die rechte Seite zu legen und tief einzuatmen. Ihre linke Hand legen Sie bei dieser Methode auf den Rücken des Patienten und drücken sie gegen die rechte Hand, die vorne unter dem linken Rippenbogen versucht, die Milz zu palpieren. In dieser Stellung verlagert sich die Milz entsprechend der Schwerkraft nach rechts und bauchwärts, wodurch sie (bei einer Vergrößerung) besser getastet werden kann.

Merke

Ist eine Milz am unteren Rippenbogen tastbar, ist dies immer ein krankhafter Befund. Allerdings ist nicht jede vergrößerte Milz zu tasten. Besonders bei weicher Konsistenz wird eine Milzvergößerung leicht übersehen.

Können Sie die Milz tasten, überprüfen Sie die Atemverschieblichkeit, also das Auf- und Absteigen der Milz durch die Zwerchfellbewegungen beim Atmen. Sie ist z. B. bei einer sehr großen Milz oder bei Tumoren der Bauchspeicheldrüse vermindert. Beurteilen Sie außerdem die Konsistenz. Sie ist z. B. weich bei akuten Entzündungen, hart bei malignen Erkrankungen und mittelhart bei Pfortaderhochdruck (14.5.7) oder bei Zerfall der roten Blutkörperchen.

Naturheilkundliche Diagnostik

Antlitzdiagnose

Menschen mit blauer Iris und heller Haut (lymphatische Konstitution), v. a. Kinder und Jugendliche bis zum Ende der Pubertät, tendieren zu Erkrankungen der lymphatischen Organe.
Lymphatische Kinder mit Tonsillenhypertrophie und Nasenpolypen atmen meist durch den Mund und wirken gelegentlich in ihrer Entwicklung gehemmt.

Iridologie

Menschen mit blauer Iris werden der lymphatischen Konstitution (Abb. 21.10) zugeordnet. Sie neigen (21.1) aufgrund der erhöhten Reaktionsbereitschaft des lymphatischen Systems verstärkt zu Lymphknotenschwellungen, Tonsillitis, entzündlichen Erkrankungen der Atemwege, zu allergischen Erkrankungen und Hauterkrankungen.
Der tracheonasale Bereich (Zone von Luftröhre und Nase) in der Iris liegt bei 10–15 Min. rechts und 45–50 Min. links; die Appendix rechts bei etwa 35 Min.
Achten Sie v. a. auf die Blut-Lymphzone, die dritte kleine Region, die der Krause außen angelagert ist. Bei Lymphatikern ist diese Zone aufgehellt und bei Entzündungen, z. B. Tonsillitis, oft hellgereizt. Ist die Blut-Lymphzone „verschmiert“ (Abb. 21.11), liegt eine Belastung des Lymphsystems vor. In der Ziliarzone finden sich weiße „Flocken“ (Tophi). Auch eine dicke weiße Iriskrause, von der weiße Lymphbrücken bis in die Blut-Lymphzone ausgehen, zeigt eine Überlastung des lymphatischen Systems an. Bei chronischen Zuständen können diese Zone und die Tophi auch gelblich verfärbt sein.
Bei Patienten mit brauner Iris ist diese Region häufig dunkel verfärbt und nur im tracheonasalen Raum aufgehellt.

Schulmedizinische Diagnostik

Abhängig von der Verdachtsdiagnose oder dem Untersuchungsbefund müssen sich weitere diagnostische Maßnahmen anschließen.
Entscheidende Bedeutung hat die (Blut-)Labordiagnostik (31.4): Viele Erkrankungen des lymphatischen Gewebes verursachen – leider oft uncharakteristische – Blutwertveränderungen. Bei einer Infektionskrankheit oder einer malignen Erkrankung sind i. d. R. Blutsenkung und CRP (C-reaktives Protein) erhöht. Besonders wichtig ist das Differenzialblutbild, das erste Hinweise auf die Ursache der Erkrankung geben kann. Besteht Verdacht auf eine Infektionskrankheit, kann zur weiteren Abklärung eine Antikörperbestimmung (25.3.4) sinnvoll sein.
Bei einer unklaren Angina tonsillaris wird ein Rachenabstrich durchgeführt (z. B. für einen Streptokokkenschnelltest). Auch bei lokalen Entzündungen wird häufig zur mikrobiologischen Keimbestimmung ein Abstrich gemacht.
Ist keine Ursache für die Lymphknotenschwellung zu finden, muss Gewebe für eine feingewebliche Untersuchung gewonnen werden. Bei einer Lymphknotenpunktion wird ein oberflächlich gelegener Lymphknoten mit einer dünnen Kanüle punktiert und unter Sog Material aspiriert (Feinnadelbiopsie). Sie ist v. a. bei Verdacht auf entzündliche Prozesse (z. B. Tuberkulose) angezeigt. Die Lymphknotenbiopsie sollte allerdings erst erfolgen, wenn keine anderen Leitsymptome als die Lymphknotenvergrößerung im Vordergrund stehen und eine weiterführende Diagnostik (z. B. BB, CT) durchgeführt wurde.
Bei Verdacht auf eine bösartige Erkrankung ist eine Lymphknotenentfernung (Lymphknotenexstirpation) erforderlich. Hierbei wird ein Lymphknoten vollständig operativ entfernt. Im Gegensatz zur Punktion können nicht nur einzelne Zellen, sondern das Lymphknotengewebe im Verband beurteilt werden.
Bei einer Vergrößerung der Milz oder Leber ist der erste diagnostische Schritt der Schulmedizin die Ultraschalluntersuchung (3.8.2).
Nach einem Streptokokkeninfekt ist es sinnvoll, die Nierenwerte und den Urin zu kontrollieren, um Zweiterkrankungen auszuschließen.

Checkliste zur Anamnese und Untersuchung bei Verdacht auf eine Erkrankungen des lymphatischen Systems

  • Anamnese: Fieber, Halsschmerzen, Schmerzen im Bereich von Lymphknoten oder im Oberbauch, ungewollte Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, Leistungsminderung, Juckreiz, Knochenschmerzen, Vorerkrankungen, Auslandsaufenthalte, Möglichkeit einer HIV-Infektion

  • Inspektion: Hautfarbe, Hautzeichen, Racheninspektion, Schwellungen, sichtbare Entzündungsherde, Blutungen, besonders Hautblutungen

  • Palpation: Lymphknoten, Leber, Milz; Eindrückbarkeit von Schwellungen bei Verdacht auf ein Lymphödem des Beins (Stemmer-Zeichen Abb. 21.18)

  • Ganzkörperuntersuchung, einschließlich „Kratzauskultation“ der Leber (14.3.2), Blutdruckmessung, Auskultation des Herzens

  • Blutlabor: BSG, Differenzialblutbild, evtl. CRP, Eiweißelektrophorese, Antikörperbestimmung, Harnstoff, Kreatinin

  • Harnlabor: Urinstatus, v. a. Eiweißausscheidung (Proteinurie 16.4.6)

  • zusätzliche apparative Diagnostik: Ultraschall von Leber und Milz, ggf. auch Lymphknoten, evtl. CT, MRT, Lymphknotenbiopsie, Knochenmarkpunktion

  • Antlitzdiagnose: Menschen mit blauer Iris und heller Haut (lymphatische Konstitution), v. a. Kinder, neigen zu erhöhter Reaktionsbereitschaft des lymphatischen Systems

  • Iridologie: Blut-Lymphzone bei lymphatischer Konstitution aufgehellt, bei Tonsillitis oft hell gereizt; Iriskrause verdickt, weiße oder gelbliche (chronische Erkrankungen) Lymphbrücken von Iriskrause bis zur Blut-Lymphzone

Leitsymptome und Differenzialdiagnose

Checkliste, Anamnese und Untersuchung:lymphatisches System

Lymphom: Überbegriff für eine Lymphknotenschwellung (unterschiedliche Ursachen möglich).

Lymphadenopathie: allgemeine Bezeichnung für Krankheiten der Lymphknoten.

Lymphadenose: veraltete Bezeichnung der chronisch-lymphatischen Leukämie (CLL 20.6.1).

Lymphadenitis: Lymphknotenentzündung (21.5.3).

Lymphangiom: seltene, meist gutartige und v. a. im Kindesalter auftretende Neubildung von Lymphgefäßen.

Lymphangiopathie: Erkrankung der Lymphgefäße.

Lymphangitis: Entzündung der Lymphgefäße in einem Lymphabflussgebiet, umgangssprachlich als „Blutvergiftung“ bezeichnet.

Lymphknotenschwellung

LymphomLymphangiopathieLymphangiomLymphadenoseLymphadenopathieLymphknotenschwellung (Lymphknotenvergrößerung, Lymphom): bei Erwachsenen jeder tastbare supraklavikuläre Lymphknoten und jeder über Erbsgröße hinausgehende sonstige Lymphknoten; unterschiedlichste Ursachen sind möglich.

Diagnostik
In der Anamnese LymphomLymphknotenschwellungfragen Sie, ob die Lymphknotenschwellung plötzlich begonnen oder sich schleichend entwickelt hat. Außerdem nach Begleitsymptomen fragen (z. B. Fieber, Leistungsknick, Nachtschweiß, Halsschmerzen, Husten, Exantheme), nach Vor- und Begleiterkrankungen (z. B. Infektionen).
Auch die Frage nach den Sexualgewohnheiten des Patienten ist wichtig, um das Risiko einer sexuell übertragbaren Krankheit einschätzen zu können (z. B. Syphilis, HIV).
Neben der körperlichen Untersuchung ist die Labordiagnostik von Bedeutung (BSG, CRP, Differenzialblutbild und serologische Untersuchung entsprechend dem Verdacht).

Achtung

Jede länger als zwei Wochen bestehende, scheinbar grundlose Vergrößerung von Lymphknoten muss ärztlich abgeklärt werden, um eine bösartige Erkrankung auszuschließen!

Differenzialdiagnose
Lymphknotenschwellungen können lokal, also nur an einer Körperregion, oder generalisiert, d. h. über den ganzen Körper verteilt, auftreten.
Weiche, gut verschiebliche und druckschmerzhafte Lymphknotenvergrößerungen können durch Entzündungen entstehen. In Frage kommen hier v. a. lokal begrenzte Infektionen, bei denen die Lymphknoten des entsprechenden Lymphabflussgebiets anschwellen, z. B. die Halslymphknoten bei einer Angina tonsillaris (21.5.1) oder die Leistenlymphknoten bei einem Erysipel (25.11.3). Handelt es sich um eine generalisierte Lymphknotenschwellung, müssen Sie in erster Linie an Infektionskrankheiten denken, z. B. Tuberkulose, infektiöse Mononukleose, Röteln, Influenza und HIV-Infektion.
Schmerzlose, harte und „verbackene“ Lymphknotenvergrößerungen erscheinen meist im Rahmen bösartiger Erkrankungen, z. B. bei malignen Lymphomen (21.6.1, 21.6.2), Leukämien (20.6.1, Abb. 21.12, Abb. 21.13) und Metastasen. Der Patient bemerkt die Schwellung oft zufällig, z. B. beim morgendlichen Blick in den Spiegel während des Rasierens.
Auch Systemerkrankungen (Erkrankungen, bei denen verschiedene Organsysteme betroffen sind) wie Kollagenosen (9.12.3), Sarkoidose (12.12.1) oder chronische Polyarthritis (9.12.1) sowie einzelne Medikamente können Lymphknotenschwellungen hervorrufen.

Splenomegalie

Splenomegalie (Milzschwellung): Vergrößerung der Milz, d. h. die ansonsten jenseits des Säuglingsalters nicht tastbare Milz ist unter dem linken Rippenbogen tastbar.

Hypersplenismus (Hyperspleniesyndrom): Splenomegalie, Überaktivität der Milz mit beschleunigtem Blutzellabbau und dadurch Mangel an Blutzellen im Blut.

Eine Splenomegalie kann zu einer SplenomegalieMilzvergrößerungHypersplenismusHyperspleniesyndromÜberaktivitätHypersplenismus der Milz mit beschleunigtem Abbau der Blutzellen führen. Kann das Knochenmark diesen nicht mehr kompensieren, entsteht ein Mangel an Zellen im Blut (Hypersplenismus).
Diagnostik
Fragen Sie bei der Anamnese nach allgemeinen Beschwerden wie Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Leistungsminderung, Juckreiz. Außerdem ist die Frage nach Auslandsaufenthalten (Möglichkeit einer Tropenkrankheit wie Malaria), Sexualgewohnheiten (Möglichkeit einer sexuell übertragbaren Krankheit, z. B. HIV-Infektion), nach Alkohol- und Drogenkonsum, nach Vorerkrankungen (z. B. Leberzirrhose) und nach angeborenen Erkrankungen (z. B. hämolytische Anämie) wichtig.
Ist bei der körperlichen Untersuchung die Milz tastbar, palpieren Sie immer auch die Leber und die Lymphknoten. Achten Sie bei der Inspektion auf die Hautfarbe (mögliche Gelbfärbung, Ikterus).
Die Diagnose einer Splenomegalie wird heute durch Sonografie gestellt. Blutuntersuchungen und technische Untersuchungen zur Ursachenklärung schließen sich an.
Differenzialdiagnose
Viele Milzvergrößerungen gehen mit Lymphknotenvergrößerung oder Ikterus einher (Tab. 21.2).
Komplikationen
Im Rahmen einer Splenomegalie kann es zum sog. Hypersplenismus kommen. Bei diesem Krankheitsbild werden die HypersplenismusBlutzellen in der Milz beschleunigt abgebaut. Bis zu einem gewissen Maß kann der Blutzellverlust durch eine vermehrte Produktion im Knochenmark kompensiert werden. Sind jedoch die Funktionsreserven des Knochenmarks erschöpft, kommt es zu einem Mangel an Blutzellen im peripheren Blut, wobei einzelne Blutzellreihen (20.2.2, meist Granulozyten und/oder Thrombozyten) oder alle drei Blutzellreihen betroffen sein können. Ursächlich kommen alle Erkrankungen in Frage, die eine Splenomegalie und somit eine verstärkte Milzaktivität hervorrufen (sekundärer Hypersplenismus).

Gutartige Erkrankungen des lymphatischen Systems

Hypersplenismus:sekundärerStreptokokkenangina, Scharlach 25.17.8

Angina tonsillaris

lymphatisches System:gutartige Erkrankungen

Angina tonsillaris (Tonsillitis, Mandelentzündung): akute Entzündung der Gaumenmandeln (Tonsillen); meist durch Streptokokken, seltener durch Pneumokokken oder Staphylokokken verursacht.

Streptokokkenangina: häufigste Form der Angina tonsillaris. Es besteht die Gefahr, dass sich Zweiterkrankungen entwickeln wie eine Endokarditis, ein rheumatisches Fieber oder eine Glomerulonephritis. Sonderform: Scharlach.

Symptome und Diagnostik
Die Angina TonsillitisMandelentzündungtonsillaris beginnt plötzlich, mit einer starken Beeinträchtigung Angina:tonsillarisdes Allgemeinbefindens: Schluckbeschwerden, Halsschmerzen, verstärkter Speichelfluss, Kopfschmerzen, Fieber (mit Schüttelfrost) und Abgeschlagenheit.
Bei der Inspektion des Rachens sehen Sie anfangs nur gerötete und geschwollene Gaumentonsillen. Später sind fibrinhaltige, gelbweißliche Stippchen und Pfröpfe (Angina lacunaris Abb. 21.14) sichtbar. In manchen Fällen (z. B. bei einer Angina:lacunarisPneumokokkeninfektion) greifen die Beläge auf den Gaumenbogen über. Sind die Seitenstränge an der Rachenhinterwand betroffen, d. h. finden sich auch dort Stippchen, spricht man von einer Seitenstrangangina. Sie tritt besonders bei Patienten nach Seitenstranganginaoperativer Entfernung der Gaumenmandeln (Tonsillektomie) auf.
Eine Ganzkörperuntersuchung schließt sich an. TonsillektomieAm Hals tasten Sie vergrößerte Lymphknoten. Differenzialdiagnostisch müssen Sie v. a. an die infektiöse Mononukleose denken. Bei dieser Infektionskrankheit ist meist die Milz vergrößert. Vergessen Sie also nicht, die Milz zu palpieren. Denken Sie bei der Differenzialdiagnose auch an die Diphtherie.
Diagnostische Klärung bringt ein Rachenabstrich (z. B. Streptokokkenschnelltest), der jedoch vom Arzt durchgeführt wird.

Achtung

Ist durch einen Rachenabstrich eine Infektion mit Streptococcus pyogenes nachgewiesen, dürfen Heilpraktiker diese Erkrankung aufgrund der §§ 24 und 34 IfSG nicht behandeln!

Komplikationen
StreptokokkenschnelltestEine lebensbedrohliche Komplikation ist die Sepsis. An lokalen Komplikationen im Bindegewebe um die Gaumenmandeln sind zu nennen:
  • Peritonsillarabszess: kann sich wenige Tage nach einer akuten Angina imPeritonsillarabszess Abszess:Peritonsillarabszessumliegenden Gewebe entwickeln. Es bestehen hohes Fieber, einseitig starke Schluckbeschwerden und Halsschmerzen, die bis zum Ohr ausstrahlen können, sowie eine kloßige Sprache. Die Tonsille ist hochrot und geschwollen, oft aus ihrem Bett herausgedrängt. Die Mundöffnung kann behindert sein (Kieferklemme). Sofortige Krankenhauseinweisung ist erforderlich!Kieferklemme

  • Retrotonsillarabszess: bildet sich hinter der Tonsille und führt zur RetrotonsillarabszessVerdickung des Abszess:Retrotonsillarabszesshinteren Gaumenbogens und Schwellung des Kehlkopfeingangs. Symptomatik und Therapie entsprechen in etwa denen des Peritonsillarabszesses.

  • Chronische Tonsillitis: Auf wiederholte akute Anginen folgt oft eine Tonsillitis:chronischechronische Tonsillitis. Meist bestehen nur geringe Beschwerden wie leichte Halsschmerzen, Müdigkeit und Mundgeruch. Die Tonsillen sind häufig klein, derb und zerklüftet.

Die Komplikationen treten relativ selten auf, bedürfen jedoch der besonderen Aufmerksamkeit, da sie möglichst frühzeitig antibiotisch bzw. chirurgisch behandelt werden müssen, um eine Ausbreitung ins Mediastinum, das ZNS sowie eine obere Luftwegsobstruktion zu verhindern.
Differenzialdiagnose
  • Angina Plaut-Vincent (Angina ulcero-membranacea): Sie wird durch die Angina:Plaut-VincentBakterien Borrelia vincenti Angina:ulcero-membranaceaund Fusobacterium Plaut-Vincenti hervorgerufen. Es besteht ein kraterförmiges Geschwür (Ulcus) am oberen Pol einer Tonsille. Der Patient klagt über einseitige Schluckbeschwerden und hat starken Mundgeruch. Das Allgemeinbefinden ist auffallend gut, und es besteht kaum Fieber.

  • Infektiöse Mononukleose (25.19.3): Leitsymptom ist eine Angina mit ausgeprägter Lymphknoten- und Milzschwellung.

  • Herpangina: Erreger sind Coxsackie-A-Viren: Die weißlich-rundlichen HerpanginaErosionen (wie Aphthen) sind v. a. auf dem vorderen Gaumenbogen lokalisiert. Die Erkrankung beginnt plötzlich mit sehr hohem Fieber und Lymphknotenschwellungen.

  • Diphtherie (25.12.6): Weißliche, bei Berührung mit dem Spatel leicht blutende Beläge und süßlicher Mundgeruch sind typische Symptome.

  • Tuberkulose (25.18.9): Bei der durch das Mycobacterium tuberculosis hervorgerufenen Infektionskrankheit bilden sich flache Geschwüre.

Neben den genannten bakteriellen oder viralen Infektionen müssen Sie differenzialdiagnostisch auch an eine Angina bei Agranulozytose (Angina agranulocytotica) oder bei Pilzbefall und an ein Tonsillenkarzinom Angina:agranulocytoticadenken.
Schulmedizinische Therapie
Die Therapie richtet sich nach der Ursache. Bei bakteriellen Infektionen wird der Patient antibiotisch behandelt. Bei Therapieresistenz wird penicillinasefestes Penicillin, z. B. Augmentan® eingesetzt. Fiebersenkende Maßnahmen (25.4.1) werden abhängig vom Befinden des Patienten durchgeführt.

Achtung

Nur durch eine rechtzeitige antibiotische Behandlung kann die Entstehung von Zweiterkrankungen bei einer Streptokokkenangina verhindert werden.

Naturheilkundliche Therapie bei Angina tonsillaris

Handbuch für die Naturheilpraxis 13.2.1

naturheilkundliche Therapie:Angina tonsillarisEs ist zunächst sinnvoll, das Ausmaß der Entzündungsaktivität sowie das Vorliegen eines bakteriellen oder viralen Infektes von schulmedizinischer Seite abklären und z. B. bei eitriger Tonsillitis eine antibiotische Therapie einleiten zu lassen. Besteht der Verdacht auf einen sich entwickelnden Tonsillarabszess, müssen Sie den Patienten sofort an den Facharzt verweisen.

Eine konstitutionelle Behandlung ist zu empfehlen.

Ab- und Ausleitungsverfahren

Das Anbringen eines daumennagelgroßen Cantharidenpflasters hinter dem Kieferwinkel oder im Bereich des Nackens hat sich als wirkungsvoll erwiesen. Alternativ wirkt eine Schröpfmassage im Nackenbereich mit sehr kleinen Schröpfgläsern entlastend und regt den Lymphabfluss an. Bei rezidivierenden Beschwerden sind durch Baunscheidtieren im Bereich von Schulter und Nacken gute Erfolge zu erzielen.

Biochemie nach Schüßler

Folgende biochemischen Mittel können verordnet werden: Nr. 3 Ferrum phosphoricum (bei Röte, Schmerz und Fieber), Nr. 4 Kalium chloratum (bei grau-weißen Belägen), Nr. 2 Calcium phosphoricum (zusätzlich bei starker Schwellung und dickem, weißem Belag). Bei eitrigen Mandeln kann Nr. 12 Calcium sulfuricum hilfreich sein.

Ernährungstherapie

Aufgrund der Schluckbeschwerden sollte der Patient nicht gezwungen werden, feste Nahrung zu sich zu nehmen. Zu bevorzugen ist flüssige Kost, z. B. frisch gepresster Zitronensaft, der mit Wasser stark verdünnt und mit wenig Honig gesüßt wird. Bei akuter Tonsillitis ist Milch zu meiden, da sie verschleimend wirkt. Ebenso sollte auf scharf gewürzte Speisen und Obstsäfte verzichtet werden, da sie die Schleimhaut reizen und somit die Schmerzen noch verstärken.
Bei lymphatischen Kindern kann die Rezidivneigung durch eingeschränkten Milchkonsum und Verzicht auf Zucker und zuckerhaltige Produkte reduziert werden: Allerdings ist bei Verzicht auf Milch auf eine ausreichende Eiweißzufuhr (z. B. durch Soja, Fleisch und Kartoffeln) zu achten.

Homöopathie

Bei akuter Tonsillitis ist oft ein organotropes Mittel zur Linderung der Beschwerden angezeigt, wie z. B. Mercurius bijodatus (bei dunkelrotem Hals, stark geschwollenen Tonsillen, Beschwerden bevorzugt linksseitig), Apis mellifica (Abb. 21.15 bei Schwellung und stechenden Schmerzen, Durstlosigkeit) oder Belladonna (bei heftigem, plötzlichem Beginn, klopfenden Schmerzen und Fieber).
Alternativ gibt es eine Reihe von gut wirksamen Komplexmitteln, z. B. Meditonsin® Lsg. oder Tonsillopas® SL.
Bei rezidivierenden Tonsillitiden ist die Behandlung mit einem der folgenden Konstitutionsmittel sinnvoll: Barium carbonicum, Belladonna, Calcium carbonicum, Ferrum phosphoricum, Hepar sulfuris, Kalium sulfuricum, Lac caninum, Lachesis, Lycopodium, Medorrhinum, Mercurius solubilis, Phytolacca, Psorinum, Silicea, Sulfur, Thuja, Tuberkulinum. Charakteristische Allgemein- und Gemütssymptome können allerdings auch auf ein anderes konstitutionelles Mittel verweisen.

Lymphdrainage

Sie können durch Lymphdrainagedas Auftragen einer speziellen Lymphsalbe (z. B. Lymphdiaral®) im Bereich von Kieferwinkel, Hals, Nacken und Schultern die Wirkung der Lymphdrainage verstärken. Führen Sie danach mit sanftem „Druck“ kreisende Bewegungen aus. Die Massage ist wirkungsvoller, wenn Sie die Druckimpulse an den Rhythmus des zu spürenden Lymphflusses anpassen.

Mikrobiologische Therapie

Bei akuten Beschwerden und eitriger Entzündung hat sich die Einnahme eines Bakterienpräparats, z. B. Symbioflor® 1, bewährt, das auch im Wechsel mit einem homöopathischen Mittel gegeben werden kann.
Berücksichtigen Sie, dass eine vorausgegangene Antibiotikabehandlung oft die natürliche Darmflora schädigen und das darmassoziierte Immunsystem beeinträchtigen kann. Eine Darmsanierung mit mikrobiologischen Präparaten (z. B. Colibiogen®) wirkt diesen Störungen entgegen und vermindert die Rezidivhäufigkeit.

Neuraltherapie

Beachten Sie, dass die Tonsillen die häufigsten Störfelder bei chronischen Erkrankungen sind. Nach einer Tonsillektomie ist es sinnvoll, die Operationsnarben neuraltherapeutisch zu behandeln. Klären Sie ab, ob weitere potenzielle Störfelder im Bereich der Nasennebenhöhlen, Zähne und des Kiefers vorliegen.
Achtung:Bei akuter Tonsillitis sind Injektionen an die Mandelpole wegen Abszessgefahr streng kontraindiziert! Sie können jedoch im Bereich der Kieferwinkel außen Quaddeln setzen.

Ordnungstherapie

Um die Tonsillen zu erhalten, steht eine konservative Behandlung im Vordergrund. Raten Sie daher dem Patienten, auch dem, der nur leicht erhöhte Temperatur hat und sich in einem guten Allgemeinzustand befindet, sich zu schonen. Bedenken Sie, dass eine naturheilkundliche Therapie auf jeden Fall engmaschige Kontrollen erfordert.
Neigt der Patient zu rezidivierenden Mandelentzündungen oder zeigt die naturheilkundliche Behandlung nicht den gewünschten Erfolg, ist davon auszugehen, dass die Mandeln ihre natürliche Abwehrfunktion nicht mehr erfüllen. Da ständige Entzündungen den Organismus belasten, sollte in diesem Fall eine Tonsillektomie in Betracht gezogen werden. Die Entscheidung ist jedoch sorgfältig zu prüfen, da eine Tonsillektomie die Abwehrbereitschaft des Immunsystems schwächt. Zudem können Tonsillektomienarben als Störfeld wirken.

Physikalische Therapie

Kühle Halswickel (Abb. 21.16) mit Salzwasser oder Quark wirken wärmeentziehend, entzündungshemmend und schmerzlindernd.

Phytotherapie

Antibiotisch wirksame Heilpflanzen wie Kapuzinerkressenkraut (Tropaeoli maji herba Abb. 21.17) und Meerrettichwurzel (Armoraciae rusticanae radix) werden nur noch in Kombinationen, z. B. Angocin® Anti-Infekt N, eingesetzt. Die in ihnen enthaltenen Senföle wirken antimikrobiell und haben zusätzlich immunmodulierende Eigenschaften. Die aus Südafrika stammende Heilpflanze Pelargonium reniforme/sidoides (z. B. Umckaloabo®) hat sich bei Angina tonsillaris ebenfalls bewährt.
Zum Gurgeln und Spülen sind Pflanzen mit antibakteriellen Eigenschaften wie z. B. Salbeiblätter (Salviae folium Abb. 12.28), Kamillenblüten (Matricariae flos Abb. 13.39) und Arnikablüten (Arnicae flos Abb. 9.93) geeignet, die z. B. in dem Präparat Retterspitz Spezial Mundwasser enthalten sind. In Frage kommen auch Spülungen des Munds und Gurgeln mit antimikrobiell wirksamen Zistrosenblättern (Cistus folium), bzw. Fertigpräparate zum Lutschen, z. B. Cystus® 052 Bio Halspastillen.

Traditionelle Chinesische Medizin

Verschiedene Syndrome wie z. B. Wind-Hitze in der Lunge und/oder Magen-Feuer können eine Mandelentzündung verursachen. Die Differenzierung erfolgt u. a. nach Halssymptomen, Tonsillenbefund sowie nach Allgemeinsymptomen, Zungenbelag und Pulsbefund. Ein wichtiger Akupunkturpunkt bei allen akuten Halsentzündungen ist der im Halsbereich liegende Punkt Bl 10.

Fallbeispiel „Angina tonsillaris“

„Schon vorgestern kratzte es im Hals, und seit gestern habe ich starke Halsschmerzen.“ So fasst ein 20 Jahre alter Elektriker seine Beschwerden zusammen. Aus der Patientenkartei geht hervor, dass bei ihm vor etwa drei Jahren aufgrund rezidivierender Anginen eine Tonsillektomie durchgeführt worden war. „Ich dachte immer, wenn ich die Dinger nicht mehr habe, können sie auch nicht weh tun!?“ klagt er. Die Inspektion zeigt einen geröteten Rachen und gelbweißliche Stippchen und Pfröpfe auf den Seitensträngen der Rachenhinterwand. Die Zunge ist leicht belegt, die Lymphknoten am Hals sind etwas geschwollen. Der Patient hat 37,9 °C Fieber und fühlt sich krank; Schnupfen, Husten oder Schüttelfrost bestehen nicht. „Gibt es in Ihrer Umgebung Fälle von Scharlach?“ will der Heilpraktiker wissen. „Soweit ich weiß, nein.“ Der Heilpraktiker führt eine sorgfältige Ganzkörperuntersuchung durch und achtet dabei besonders auf Zeichen, die auf eine Scharlacherkrankung hinweisen. „Im Moment sieht es nach einer gewöhnlichen Seitenstrangangina aus. Das wird Ihnen sicherlich auch Ihr Hausarzt bestätigen, den Sie ja wegen der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ohnehin noch aufsuchen müssen. Sie sollten nämlich in den nächsten Tagen nicht arbeiten, schonen Sie sich ein bisschen, und kurieren Sie sich aus! Ich verordne Ihnen ein Medikament, das man als pflanzliches Antibiotikum bezeichnen könnte; es enthält Meerrettich und Kapuzinerkresse und wirkt somit leicht antibakteriell. Gegen die Schluckbeschwerden bekommen Sie ein homöopathisches Komplexmittel. Machen Sie außerdem regelmäßig einen Quarkwickel, gurgeln Sie mit Salbeitee, und legen Sie sich v. a. ins Bett.“ Der Heilpraktiker vereinbart mit dem Patienten, dass dieser ihn nach dem Besuch des Hausarztes anruft. Der Hausarzt bestätigt die Diagnose des Heilpraktikers und akzeptiert auch, dass die Behandlung bis auf Weiteres vom Heilpraktiker übernommen wird, da keine Infektion mit Streptococcus pyogenes vorliegt. Die Behandlung schlägt sehr gut an. Im Anschluss leitet der Heilpraktiker eine Behandlung ein, die die lymphatische Konstitution (21.1) des Patienten unterstützt und durch Immunmodulation seine Abwehrkräfte stärkt. Außerdem führt er an den Tonsillektomienarben eine Störfeldsanierung durch.

Lymphödem

Beinschwellung 11.4.2

Lymphödem: chronische Einlagerung von Gewebeflüssigkeit in den Gewebespalten (Ödem) durch Beeinträchtigung des Lymphabflusses.

Krankheitsentstehung
Das primäre LymphödemLymphödem ist Lymphödemangeboren und durch eine Minderentwicklung der Lymphgefäße bedingt. Es kann ein- oder beidseitig auftreten.
Dagegen wird das sekundäre Lymphödem z. B. durch wiederholte Entzündungen (z. B. Erysipel), Tumoren („malignes Lymphödem“) oder durch Therapien (Strahlentherapie), Lymphknotenentfernung, zLymphödem:malignes. B. beim Mammakarzinom (17.14.1) verursacht, die die Lymphgefäße und Lymphknoten mechanisch verlegen, komprimieren oder zerstören. Meist tritt das sekundäre Lymphödem nur einseitig auf.
Das Lymphödem entwickelt sich in drei typischen Stadien:
  • Im ersten Stadium entsteht aufgrund des Staus von eiweißreicher Flüssigkeit eine Schwellung, die weich ist, sich gut eindrücken lässt und ganz oder teilweise verschwindet, wenn man die betroffene Extremität hochlagert. Das Lymphödem ist in diesem Stadium reversibel.

  • Im zweiten Stadium bildet sich zusätzlich zur Flüssigkeitsansammlung eine Fibrose (Bindegewebsvermehrung), später eine Induration (Fibrose:LymphödemBindegewebsverhärtung). Es lässt sich keine Delle mehr eindrücken, und das Hochlagern der Extremität bringt keine Besserung. Bei intensiver Therapie kann sich die Fibrose evtl. zurückbilden. Das Lymphödem gilt im zweiten Stadium jedoch als irreversibel.

  • Im dritten Stadium hat das erkrankte Gewebe enorm an Volumen zugenommen, sodass es zu gewaltigen Entstellungen der betroffenen Regionen kommen kann. Die Haut ist in diesem Gebiet stark verdickt und verhärtet; man spricht von der „Elefantenhaut“ (Pachydermie).

Symptome und Diagnostik
Der Patient Elefantenhautklagt nicht über PachydermieSchmerzen, sondern über Spannungs- und Schweregefühl sowie häufig über Brennen und eine Bewegungseinschränkung der betroffenen Körperregion (i. d. R. die Extremitäten). Die Haut in dem betroffenen Gebiet ist typischerweise blass, das Gewebe ist teigig (später hart) und nicht oder nur gering eindrückbar. Kennzeichnend sind vertiefte Hautfalten und hervorquellende Gewebeauftreibungen, z. B. an den Zehen, am Übergang vom Fußrücken zum Schienbein oder in der Kniekehle. Schwerste Fälle mit unförmiger Schwellung der gestauten Körperregion werden als Elephantiasis (Abb. 21.19) bezeichnet.
Die Diagnose ist, v. a. Elephantiasis:Lymphödemnach einer OP oder einer Strahlentherapie in der Anamnese, ohne weitere schulmedizinische Diagnostik möglich. Bei einem Lymphödem des Beins ist das Stemmer-Zeichen (Abb. 21.18) positiv, d. h., über den Zehen kann keine oder Stemmer-Zeichennur schwer eine Hautfalte abgehoben werden.
Manchmal sind Spezialuntersuchungen (beispielsweise Lymphszintigrafie, Lymphografie oder CT) zur Diagnosestellung erforderlich.

Achtung

Bei Lymphödem keine Injektionen und Blutdruckmessungen an der betroffenen Extremität!

Naturheilkundliche Therapie bei Lymphödemen

Handbuch für die Naturheilpraxis 13.2.2

naturheilkundliche Therapie:LymphödemLymphödem:naturheilkundliche TherapieDie Anregung des Lymphflusses durch folgende Therapieverfahren steht im Vordergrund der naturheilkundlichen Behandlung.

Ab- und Ausleitungsverfahren

Postoperative Lymphödeme sprechen gut auf eine Blutegelbehandlung (1–3 Egel in den Bereich des Ödems) an. Dieser „sanfte und langsame Aderlass“ bewirkt eine lokale Entstauung sowie mit Abnahme des Hämatokrits einen entsprechenden Eiweißverlust. Damit sowie durch den vom Blutegel abgesonderten Wirkstoff Hirudin, werden die Fließeigenschaften des Blutes verbessert und somit der Blut- und Lymphfluss angeregt.

Enzymtherapie

Hoch dosierte Enzyme wirken antiödematös, antiphlogistisch sowie analgetisch und sind v. a. zur Behandlung von chronischen Entzündungen und Gefäßerkrankungen angezeigt. Ihr Einsatz (z. B. Phlogenzym® Tabletten) hat sich bei sekundären Lymphödemen bewährt. So kann z. B. – wie die Praxis oft bestätigt – mit einer unmittelbar nach der Brustoperation einsetzenden Enzymtherapie die Ausprägung des Ödems positiv beeinflusst werden.

Ernährungstherapie

Empfehlen Sie dem Patienten eine leichte laktovegetabile Kost. Tierisches Eiweiß sollte reduziert, leicht verdauliches Gemüse, Obst sowie Vollkornprodukte bevorzugt werden.

Fußreflexzonentherapie

Behandeln Sie zusätzlich zu der vom Ödem betroffenen Region folgende Reflexzonen: obere Lymphwege, Lymphwege des Beckens, Milz, Kopf, Hals sowie die Leistenregion. Die Behandlung wirkt sich positiv auf die Ödembildung aus.

Homöopathie

Beim akuten Lymphödem ist oft ein organotropes Mittel angezeigt, wie z. B. Apis mellifica (bei akuten Schwellungen und Ödemen, stechenden Schmerzen Abb. 21.15), Carbo animalis (bei verhärteten Drüsen, venöser und lymphatischer Stauung und brennenden Schmerzen) oder Arsenicum album (bei Geschwürneigung, bei geschwächten Patienten mit Unruhe). Alternativ kann ein homöopathisches Komplexmittel gegeben werden, z. B. Lymphaden Hevert® complex, Lymphomyosat® Heel. Angeboten werden auch Salben auf homöopathischer Grundlage, wie z. B. Lymphdiaral® DS Salbe. Nach Mastektomie ist ein Versuch mit Graphites D 6 über einen längeren Zeitraum lohnenswert, um Gewebe- und Narbenverhärtungen positiv zu beeinflussen.
Eine Behandlung mit einem der folgenden Konstitutionsmittel kann ebenfalls sinnvoll sein: Apis mellifica, Arsenicum album, Calcium carbonicum, China, Graphites, Lachesis, Ledum, Lycopodium, Rhus toxicodendron. Charakteristische Allgemein- und Gemütssymptome können allerdings auch auf ein anderes Mittel verweisen.

Lymphdrainage

Ebenso wie in der Schulmedizin ist die manuelle Lymphdrainage die Methode der Wahl zur Behandlung des Lymphödems. Um den Lymphfluss zusätzlich zu unterstützen, empfiehlt es sich, spezielle Lymphsalben, z. B. Lymphdiaral®, aufzutragen. Führen Sie danach mit sanftem „Druck“ kreisende Bewegungen aus. Die Massage ist wirkungsvoller, wenn Sie die Druckimpulse an den Rhythmus des zu spürenden Lymphflusses anpassen.

Physikalische Therapie

Posttraumatische Ödeme erfordern kühle Anwendungen und Auflagen. Empfehlen Sie dem Patienten zusätzlich viel Bewegung, Rumpfbeugen, vertiefte Bauchatmung sowie leichte Bürstenmassagen der gesunden Extremitäten in Richtung Herz. Durch die verstärkte Muskeltätigkeit wird auch der Lymphstrom angeregt.

Phytotherapie

Steinkleekraut (Meliloti herba Abb. 11.45) hat eine lymphagoge („lymphleitende“) Wirkung und verbessert die Blut- und Lymphströmung, z. B. Phelbodril® Venenkapseln. Bei posttraumatischen und postoperativen Schwellungen eignen sich Rosskastaniensamen (Hippocastani semen Abb. 11.44) z. B. Venostasin®, mit ihren ödemprotektiven Eigenschaften.

Traditionelle Chinesische Medizin

Eine symptomatische Akupunkturbehandlung kann die Beschwerden lindern. Häufig werden Punkte des Milz-Meridians ausgewählt, der für die Verteilung von Körperflüssigkeiten zuständig ist. Bei akuten Beschwerden kann über die entgegengesetzte Seite behandelt werden.
Schulmedizinische Therapie und Prognose
Soweit möglich wird die zugrunde liegende Ersterkrankung behandelt.
Ansonsten steht im Anfangsstadium die konservative Therapie – ggf. auch in Spezialkliniken – im Vordergrund. Durch die komplexe Entstauungstherapie (KPE) – sie besteht aus Manueller Lymphdrainage (Abb. 21.19, Abb. 21.20), Hautpflege, Kompression (11.7.4) durch Kompressionsstrümpfe, -handschuhe, -ärmel oder -verbände – und durch Bewegungstherapie lässt sich der Zustand oft deutlich bessern.
Wichtig ist, dass die Behandlung frühzeitig begonnen und konsequent – über Monate hinweg – fortgeführt wird.
In fortgeschrittenen Stadien bzw. wenn die konservative Therapie keinen Erfolg zeigt, muss eine OP erwogen werden. Beim malignen Lymphödem entscheidet die Grunderkrankung über die Prognose.

Achtung

Beim malignen Lymphödem besteht die Gefahr, dass durch die Lymphdrainage eine Ausbreitung von Tumorzellen begünstigt wird. Hier muss man zwischen dem therapeutischen Nutzen und dem Risiko bzw. der Prognose abwägen: Ist z. B. bei einer Patientin mit einem Mammakarzinom bereits eine Metastasierung gesichert, ist eine Lymphdrainage zur Beschwerdelinderung oft dennoch angebracht.

Wichtige Hinweise für den Patienten
  • Einengende oder abschnürende Kleidungsstücke wie etwa Ärmel oder Strümpfe mit Gummibündchen verschlechtern das Lymphödem und sollten daher vermieden werden. Bei einem Beinödem sollten langes Stehen und alles, was eine weitere Stauung begünstigt, z. B. auch das Sitzen mit übereinander geschlagenen Beinen, unterlassen werden.

  • Zwischenzeitliche Hochlagerung der betroffenen Extremität wirkt entstauend. Häufig ist auch eine Bewegungstherapie mit speziellen gymnastischen Übungen angezeigt, die auf die Lokalisation des Ödems abgestimmt sind. Überanstrengung und Ermüdung sowie monotone Belastungen der betroffenen Region (z. B. langes Tippen auf der Tastatur beim Armödem) sind ungünstig.

  • Gute Hautpflege hält die Haut geschmeidig und beugt Hauteinrissen vor. Hitze und Kälte dagegen verstärken infolge der Durchblutungssteigerung (bei Kälte reaktive Hyperämie!) das Ödem. Deshalb sind für die Patienten heiße Bäder oder Wickel, Sonnenbäder und Saunagänge ebenso verboten wie Kälteanwendungen, z. B. Eispackungen.

  • Verletzungen der betroffenen Extremität durch Nagelpflege oder kleinere Unfälle in Haus und Garten sind zu vermeiden und müssen unverzüglich behandelt werden.

Lymphangitis und Lymphadenitis

Lymphangitis: Entzündung der Lymphgefäße in einem Lymphabflussgebiet.

Lymphadenitis: Entzündung der Lymphknoten.

Beide Erkrankungen entstehen durch ausgeprägte lokale LymphangitisLymphadenitisEntzündungen in den vorgeschalteten Körperregionen. Bei systemischen Infektionen kann eine regionale Lymphadenitis, aber auch eine generalisierte Lymphknotenbeteiligung auftreten.
Eine akute bakterielle Entzündung von Lymphbahnen und Lymphgefäßen geht häufig von Hautverletzungen aus. Durch diese dringen Bakterien (oft Streptokokken) in das Quellgebiet eines Lymphgefäßes bzw. eines Lymphknotens ein, z. B. bei Abszess, Furunkel oder bei Mykosen der Zwischenzehenräume. Besonders leicht kommt es aufgrund der gestörten Gewebeversorgung im Rahmen einer chronisch venösen Insuffizienz oder bei einem postthrombotischen Syndrom zu Hautverletzungen, die zudem auch schlecht heilen. Mykosen treten gehäuft bei Patienten mit einer allgemeinen Abwehrschwäche auf, weshalb z. B. Patienten mit einem Diabetes mellitus besonders gefährdet sind.
  • Breitet sich eine Infektion (meist hämolysierende Streptokokken) über die Lymphbahnen auf das Unterhautzellgewebe und die Haut aus und treten zudem Zeichen einer allgemeinen Infektion wie hohes Fieber und Schüttelfrost auf, spricht man von einem Erysipel (25.11.3). Die Haut ist in dem betroffenen Gebiet massiv gerötet Erysipel:Lymphangitisund ödematös geschwollen. Die Rötung ist scharf begrenzt. Gelegentlich bilden sich auch Bläschen.

  • Eine lebensbedrohliche Komplikation ist die Sepsis (25.4.3), bei der es zu hohem Fieber mit Schüttelfrost kommt. Der Sepsis:LymphangitisAllgemeinzustand des Patienten ist sehr schlecht.

Achtung

Aus einer Lymphangitis kann sich eine Sepsis entwickeln.

Symptome und Diagnostik
Eine Entzündung der Lymphgefäße zeigt sich durch rote Streifen, die entlang den Lymphbahnen von der Peripherie zum Körperstamm hin verlaufen. Die Streifen sind druckschmerzhaft und fühlen sich warm an.
Entzündete Lymphknoten sind vergrößert und ebenfalls druckschmerzhaft. Die Haut über dem betroffenen Lymphknoten kann gerötet und überwärmt sein. In schweren Fällen bilden sich Abszesse, die nach außen in das umliegende Gewebe durchbrechen können. Zusätzlich bestehen oft Fieber und eine Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens; dann ist eine sofortige ärztliche Therapie notwendig.
Die Diagnose wird meist anhand der Symptomatik gestellt.

Achtung

Bei unklaren Lymphknotenprozessen müssen Sie den Patienten zur Lymphknotenpunktion oder -entfernung für eine feingewebliche Untersuchung zum Arzt überweisen. Eine maligne Erkrankung muss ausgeschlossen werden!

Bei rezidivierenden Lymphangitiden kann es zu einer Verödung der Lymphgefäße und dadurch zur Ausbildung eines Lymphödems kommen.
Schulmedizinische Therapie und Prognose
Liegt eine bakterielle Entzündung zugrunde, kann diese mit Antibiotika behandelt werden. Der Patient soll die betroffene Region schonen. Lymphknotenabszesse müssen chirurgisch versorgt werden.
Mit Abklingen der Entzündung geht auch die Mitbeteiligung der Lymphgefäße und Lymphknoten wieder zurück. Allerdings können wiederholte Lymphgefäßentzündungen zu einer Zerstörung der Lymphbahnen und damit zu einem Lymphödem führen. Nach einer Entzündung bleibt ein Lymphknoten häufig etwas vergrößert und hart.

Naturheilkundliche Therapie bei Lymphangitis und Lymphadenitis

Eine naturheilkundliche Therapie:lymphadenitisbeginnende Lymphangitis oder Lymphadenitis ist mit naturheilkundlichen Therapieverfahren erfolgreich zu behandeln. Denken Sie jedoch an mögliche Komplikationen, und überweisen Sie Patienten bei ausgeprägten Beschwerden bzw. unklarem Verlauf der Erkrankung sofort zum Arzt.

Enzymtherapie

Hoch dosierte Enzyme wirken antiödematös, antiphlogistisch sowie analgetisch und sind v. a. zur Behandlung von chronischen Entzündungen und Gefäßerkrankungen angezeigt. Ihr Einsatz hat sich bei Lymphangitis und Lymphadenitis bewährt, z. B. Proteozym® N.

Homöopathie

Zur Behandlung der Lymphangitis sind oft organotrope Mittel hilfreich wie z. B. Apis mellifica (bei ödematösen Schwellungen, stechenden Schmerzen, Durstlosigkeit), Echinacea (zur unterstützenden Behandlung bei fieberhaften Infektionen) oder Silicea (bei Neigung zu Entzündungen der Lymphdrüsen). Alternativ stehen einige gut wirksame Komplexmittel zur Verfügung, z. B. Lymphdiaral® Basistabletten.
Für eine homöopathische Behandlung mit einem Konstitutionsmittel können folgende Mittel angezeigt sein: Apis mellifica (Abb. 21.15), Arsenicum album, Belladonna, Bufo rana, Calcium carbonicum, Carbo vegetabilis, Graphites, Lachesis, Mercurius solubilis, Pyrogenium, Sulfur. Charakteristische Allgemein- und Gemütssymptome können allerdings auch auf ein anderes konstitutionelles Mittel verweisen.

Neuraltherapie

Bei beginnender Lymphangitis ist es sinnvoll, den Ausgangspunkt der Entzündung mit einem Lokalanästhetikum zu umspritzen und entlang dem sichtbaren Lymphstrang zu infiltrieren. Finden Sie Hinweise auf potenzielle Störfelder, sollten Sie durch neuraltherapeutische Injektionen die entsprechenden chronischen Entzündungsherde ausschließen.

Ordnungstherapie

Bei akuter Lymphangitis und Lymphadenitis ist die betroffene Extremität ruhigzustellen.

Physikalische Therapie

Bei akuten Entzündungen wirken kalte Anwendungen, z. B. feuchte Umschläge oder Umschläge mit Heilerde oder Quark wärmeentziehend und entzündungshemmend. Die Auflagen sind, sobald sie an Feuchtigkeit verlieren, immer wieder zu erneuern.

Bösartige Erkrankungen des lymphatischen Systems

Maligne Lymphome: bösartige (maligne) Erkrankungen, die von Lymphknoten oder lymphatischen Geweben ausgehen. Einteilung nach ihrem feingeweblichen Aufbau in Non-Hodgkin-Lymphome und den Morbus Hodgkin (Lymphogranulomatose, Hodgkin-Lymphome).

Sonderformen maligner Lymphome sind:
  • Plasmozytom: Es lymphatisches System:bösartige Erkrankungengehört zur Non-Hodgkin-LymphomeGruppe der Non-Hodgkin-Lymphom:malignesLymphome und beginnt primär im Knochenmark; der PlasmozytomLymphknotenbefall ist bedeutungslos.

  • Chronische lymphatische Leukämie (20.6.1): Die ebenfalls als Non-Hodgkin-Lymphom klassifizierte Erkrankung wird aufgrund der differenzialdiagnostischen Überlegungen bei den Leukämien (20.6.1) besprochen.

Morbus Hodgkin

Hodgkin-Lymphom, Morbus Hodgkin (Lymphogranulomatose, Hodgkin-Lymphom): vermutlich von den Lymphknoten ausgehende bösartige Erkrankung. Jährlich in Deutschland ca. 1.500–2.000 Neuerkrankungen, betrifft v. a. Menschen im jungen bis mittleren Erwachsenenalter; Ursache unklar, evtl. virale (Epstein-Barr-Virus) und immunologische Faktoren.

Symptome und Metastasierung
Das klinische Bild wird durch die Morbus:HodgkinLymphom: Hodgkin-LymphomLymphogranulomatoseHodgkin-LymphomLymphknotenvergrößerung bestimmt und evtl. von B-Symptomen und anderen Allgemeinerscheinungen begleitet.
Typischerweise bemerken die Patienten zufällig eine schmerzlose Lymphknotenvergrößerung Lymphknotenschwellung:Hodgkin-Lymphom(zum Zeitpunkt der Diagnose in > 90 % der Fälle), am häufigsten im HalsbereichLymphknotenschwellung:schmerzlose (Abb. 21.21). Seltener betroffen sind axilläre, abdominale oder inguinale Lymphknoten. Palpatorisch können die vergrößerten Lymphknoten als „Kartoffelsack“ charakterisiert werden, als derbe, nur teilweise von der Unterlage abgrenzbare, nicht schmerzhafte Erhebungen.
Die Patienten berichten evtl. über Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Leistungsabfall oder Juckreiz. Treten Fieber (> 38 °C, v. a. bei abdominalem Befall), Gewichtsverlust (> 10 % in den letzten sechs Monaten) und Nachtschweiß auf, bezeichnet man diese als B-Symptome. Sie gelten als zusätzliche Risikofaktoren und gehen in die Stadieneinteilung ein (Tab. 21.3, Abb. 21.22). Tritt das Fieber wellenförmig und mit fieberfreien Intervallen (intermittierend) auf, spricht man vom Pel-Ebstein-Fieber.
Manche Patienten (nur 2–5 %) geben Schmerzen in bestimmten Fieber:Pel-Ebstein-FieberLymphknotenregionen nach Pel-Ebstein-FieberAlkoholgenuss an (sog. Alkoholschmerz).
Ferner treten häufig eine Hepatomegalie und Splenomegalie auf. Das Lymphom kann Alkoholschmerz, Lymphknotenregionensich vom erkrankten Lymphknoten auf weitere Lymphknotenstationen und die Milz ausbreiten und später auf dem Blutweg vorwiegend in Leber, Knochenmark und Lunge metastasieren.
Diagnostik

Achtung

Bei jeder schmerzlosen Lymphknotenvergrößerung ohne eindeutige Ursache müssen Sie den Patienten umgehend zum Arzt überweisen. Diagnostisch entscheidend ist die feingewebliche Untersuchung eines betroffenen Lymphknotens.

Zunächst wird anhand der modifizierten Ann-Arbor-Klassifikation (Lymphknotenschwellung:schmerzloseTab. 21.3, Abb. 21.22). geklärt, welche Lymphknotenstationen und Organe betroffen sind und das Stadium der Erkrankung bestimmt.
Das Differenzialblutbild zeigt häufig eine Lymphozytopenie, in 30 % der Fälle außerdem eine Eosinophilie. Die BSG und das C-reaktive Protein (CRP) sind oft stark erhöht, die Serumelektrophorese häufig pathologisch verändert, und oft steigen die Phosphatasen im Serum an.
Diagnostisch entscheidend ist die histologische Untersuchung eines betroffenen Lymphknotens. Beweisend für einen Morbus Hodgkin ist der Nachweis der mehrkernigen Sternberg-Reed-Riesenzellen und der einkernigen Hodgkin-Zellen. Nach der Diagnosestellung erfolgen ärztlicherseits weitere Sternberg-Reed-RiesenzellenUntersuchungen zur Stadieneinteilung: Ultraschall, Hodgkin-ZellenRöntgen-Thorax, CT, Knochenmarkpunktion. Jede Ausbreitung des Lymphoms beeinflusst die Prognose. Daher richtet sich die gewählte Therapie entscheidend nach der Stadieneinteilung (Tab. 21.3).
Schulmedizinische Therapie und Prognose
Bei allen Patienten sollte eine kurative Zielsetzung verfolgt werden. Die am Stadium der Erkrankung sowie an den Risikofaktoren adaptierte Therapie führt heute bei 80 % der Patienten zu einer Heilung. Durch die Verbesserung bzw. Intensivierung der Chemotherapie ist zudem die Prognose der fortgeschrittenen Stadien nicht mehr wesentlich schlechter als die der lokalisierten Stadien.

Fallbeispiel „Morbus Hodgkin“

Etwa drei Jahre lang hatte die Patientin, eine 41 Jahre alte Sachbearbeiterin und Mutter eines halbwüchsigen Sohnes, die Praxis nicht mehr besucht. Sie ist dem Heilpraktiker jedoch noch gut in Erinnerung, denn sie hatte ihm ihre ständig wechselnden Symptome (z. B. Verdauungsprobleme, Kopf- und Rückenschmerzen) immer sehr detailliert beschrieben und sich dabei stets ausgiebig selbst bedauert. Organische Ursachen ließen sich nie nachweisen. Alle Therapiemaßnahmen hatte sie nach kurzer Zeit abgebrochen und verlangt, „etwas Neues“ auszuprobieren. Als der Heilpraktiker sie vorsichtig auf einen evtl. Zusammenhang zwischen ihren körperlichen Symptomen und psychischen Problemen aufmerksam machte, reagierte sie beleidigt und erschien nicht zum nächsten Termin. Auch an diesem Tag schildert die Patientin mit großer Dramatik ihre Symptome: „Ich bin völlig ausgepumpt, obwohl ich doch vor zwei Wochen erst aus dem Urlaub gekommen bin. Ständig bin ich erkältet. Und – gucken Sie mal – abgenommen habe ich auch.“ Sie zeigt ihm, dass ihr Rock deutlich zu weit geworden ist. Sie beschreibt ausschweifend, dass sie nachts mitunter schwitzt und gelegentlich erhöhte Temperatur hat. „Und dann dieser Juckreiz! Der macht mich noch wahnsinnig!“ Insgeheim hatte sich der Heilpraktiker zwar darauf eingestellt, wieder eine Reihe unklarer Beschwerden präsentiert zu bekommen, er wird bei der geschilderten Symptomatik jedoch sehr aufmerksam und fragt gezielt nach. Der Juckreiz tritt unregelmäßig und in wechselnden Körperregionen auf. Eine allergische Ursache scheint auszuscheiden. Die Gewichtsabnahme begann vor etwa zehn Wochen, mittlerweile hat die Patientin immerhin vier Kilogramm verloren. Ihr Appetit ist etwas reduziert, es besteht jedoch keine Abneigung gegen bestimmte Nahrungsmittel. Die Farbe der Gesichtshaut und der Skleren ist – von der Urlaubsbräune abgesehen – unauffällig. Verdauung, Wasserlassen und Menstruation sind normal, die ausführliche Anamnese ergibt keine weiteren Hinweise. „Ja, und dann ist da noch etwas!“ Die Patientin löst ihr Halstuch und zeigt dem Heilpraktiker eine Lymphknotenschwellung an der linken Halsseite. Sie scheint sich fast zu freuen, dass sie diesmal ein objektiv feststellbares Krankheitszeichen „mitgebracht“ hat. Der Lymphknoten ist eher derb geschwollen, mit dem umgebenden Gewebe verbacken und schmerzt nicht bei der Palpation. Die Inspektion des Rachenraums zeigt keinen pathologischen Befund. Der Heilpraktiker tastet alle weiteren Lymphknotenregionen ab, findet jedoch keine weiteren Auffälligkeiten. Die Leber ist normal groß, die Milz nicht tastbar, und die BSG ist stark erhöht. „Sie müssen sofort zum Arzt. Diese Lymphknotenschwellung muss unbedingt genauer untersucht werden. Auch Ihre anderen Symptome machen mir Sorgen.“ Der Hausarzt weist die Patientin ins Krankenhaus ein. Es wird ein Lymphknoten entnommen, und die feingewebliche Untersuchung ergibt die Diagnose eines Morbus Hodgkin. Nach weiteren Untersuchungen steht ein Stadium IB fest. Ein Dreivierteljahr nach der schulmedizinischen Therapie kehrt die Patientin in die HP-Praxis zurück, um sich begleitend naturheilkundlich behandeln zu lassen. Bereits nach kurzer Zeit stellt der Heilpraktiker fest, dass sich eine erstaunliche Wandlung vollzogen hat: Die Patientin wirkt – trotz oder gerade wegen der schweren Zeit, die sie durchgemacht hat – wesentlich stabiler; sie zeigt keine Spur von Selbstmitleid und ist bereit, aktiv an ihrer Genesung mitzuarbeiten.

In den Stadien IA und IIA wird eine Strahlenbehandlung als ausreichend erachtet. Bei B-Symptomen oder höheren Erkrankungsstadien erfolgt i. d. R. eine Chemotherapie oder eine kombinierte Chemo-/Strahlentherapie.
In Abhängigkeit von der genauen Histologie und dem Stadium der Erkrankung beträgt die 10-Jahres-Überlebensrate zwischen 50 und über 90 %. Diese recht gute Prognose wird dadurch etwas eingeschränkt, dass v. a. bei Patienten, die mit einer Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie zunächst erfolgreich behandelt wurden, in späteren Jahren gehäuft Zweitmalignome, v. a. Leukämien (20.6.1), auftreten.

Non-Hodgkin-Lymphome

Non-Hodgkin-Lymphome (kurz NHL): bösartige Erkrankungen des lymphatischen Systems. Abgrenzung zum Morbus Hodgkin: frühere generalisierte Ausbreitung (auch im Knochenmark), histologisch keine Hodgkin- und Sternberg-Reed-Zellen. In Deutschland ca. 12.000 Neuerkrankungen jährlich, Tendenz steigend.

Symptome und Metastasierung
Die Anfangssymptome der Non-Hodgkin-Non-Hodgkin-LymphomeLymphom:Non-Hodgkin-LymphomLymphome NHL (Non-Hodgkin-Lymphon)entsprechen denen der Hodgkin-Lymphome. Bei vielen Patienten liegt jedoch schon zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eine Beteiligung anderer Organe vor, v. a. Magen-Darm-Trakt und HNO-Bereich. Häufig sind Magen- und Darmbeschwerden Folge einer malignen Infiltration. Es treten folgende Symptome auf:
  • Lymphknotenschwellungen und Allgemeinsymptome (häufig): 20.6.2

  • Befall anderer Organe (häufiger als Lymphknotenschwellung:Non-Hodgkin-Lymphombeim Hodgkin-Lymphom): z. B. der Haut mit papulösen Infiltraten und Hautblutungen (überwiegend T-Zell-Lymphome), des Magen-Darm-Trakts (überwiegend B-Zell-Lymphome) und des ZNS

  • Knochenmarkinfiltration (in 30–50 %): im Blutbild resultiert z. B. eine Anämie und eine Leukopenie

  • Splenomegalie: in 20 % der Fälle

  • Tränen- und Speicheldrüsen sowie Augen und Knochen sind äußerst selten Splenomegalie:Non-Hodgkin-Lymphombefallen.

Diagnostik
Diagnostik und Stadieneinteilung entsprechen denen des Morbus Hodgkin. Die Klassifikation der Non-Hodgkin-Lymphome ist im Wandel. Zunehmend benutzt wird die auf der REAL-REAL-Klassifikation:Non-Hodgkin-LymphomKlassifikation (REAL = Revised European American Lymphoma) basierende WHO-Klassifikation, die alle malignen (bösartigen) Erkrankungen lymphatischer Zellen (also auch die WHO-Klassifikation:Non-Hodgkin-Lymphomlymphatischen Leukämien) umfasst. Sie basiert auf der Zuordnung histopathologischer Merkmale und beschreibt biologische Krankheitsmerkmale (z. B. Lymphknotenstruktur). Zudem fließen alle neuen Kenntnisse über molekulare Charakteristika ein, wie z. B. die Dysregulation bestimmter Gene. Dadurch werden das Verständnis über Ätiologie, Verlauf und Prognose der Lymphome sowie die Weiterentwicklung und Einführung neuer Therapiestrategien erheblich verbessert.
Nach der REAL-Klassifikation werden unterschieden indolente, aggressive und sehr aggressive Lymphome, jeweils innerhalb der B- und T-Zell-Reihe. Die chronisch lymphatische Leukämie ist z. B. ein indolentes NHL der B-Zell-Reihe.
Schulmedizinische Therapie
Die Therapie der Non-Hodgkin-Lymphome ist onkologischen Zentren oder Schwerpunktpraxen vorbehalten.
Bei kurativer Zielsetzung im Anfangsstadium wird bei indolenten, wenig aggressiven (niedrig malignen) Lymphomen eine Bestrahlung durchgeführt, in generalisierten Stadien reichen die Therapiekonzepte von abwarten bis hin zur Hochdosis-Chemotherapie mit Knochenmarktransplantation.
Bei sehr aggressiven (hochmalignen) Lymphomen erfolgt eine Chemotherapie mit anschließender Bestrahlung bzw. in fortgeschrittenen Lymphom:hochmalignesStadien eine Chemotherapie in Kombination mit Bestrahlung.
Prognose
Die Prognose ist abhängig von folgenden Faktoren: histologischer Typ, Ausdehnung und Lokalisation der Lymphome, Lebensalter und Allgemeinzustand des Patienten sowie dem Fehlen oder Vorhandensein von B-Symptomen.
Bei den häufig vorliegenden generalisierten Formen indolenter Lymphome ist mit konventioneller Therapie keine Heilung zu erzielen, die mittlere Überlebensrate beträgt 2–10 Lymphom:indolentesJahre. Bei lokalisierter Erkrankung beträgt die Heilungschance ca. 40 %.
Das sehr aggressiven Non-Hodgkin-Lymphom führt ohne Behandlung innerhalb von Wochen bis Monaten zum Tod, mit Behandlung ist eine Heilung in 50 % der Fälle zu erwarten (in niedrigen Stadien bis zu 75 %).

Plasmozytom

Plasmozytom (multiples Myelom, M. Kahler): niedrig malignes B-Zell-Lymphom, das zu den aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen gerechnet wird. Betroffen von dem häufigsten Tumor von Knochen und Knochenmark sind v. a. Ältere.

Charakteristisch ist die unkontrollierte Wucherung Plasmozytommultiples Myelomgenetisch Myelom:multiplesidentischer Plasmazellen im Knochenmark (lokalisiert oder generalisiert), die funktionsuntüchtige Immunglobuline eines Typs (Paraproteine) oder Bruchstücke von Immunglobulinen produzieren.
Auffällig ist, dass das Plasmozytom vorwiegend bei ParaproteineMännern über 60 Jahre auftritt. Schwarze sind zweimal häufiger als Weiße betroffen. Ungeklärt ist auch, warum das Plasmozytom heute etwa doppelt so häufig ist wie vor 30 Jahren.
Symptome

Merke

Im Gegensatz zur chronisch lymphathischen Leukämie (CLL 20.6.1) besteht beim Plasmozytom keine Lymphknotenvergrößerung.

Die Patienten klagen über Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust, häufig auch über Hinterkopfschmerz. Diagnoseweisend ist die Angabe von Knochenschmerzen (häufig „Kreuzschmerzen“), die im Gegensatz zum Schmerz bei Knochenmetastasen nicht nachts, sondern bei Bewegung zunehmen sowie das Auftreten von Spontanfrakturen. Durch die Wucherung der B-Zellen im Knochenmark kommt es zu einer Auflösung von Knochensubstanz und dadurch zu einem Stabilitätsverlust. Relativ häufig und typisch sind diese Herde (Osteolysen) im Schädelknochen, man spricht dann auch von einem „Schrotschussschädel“ (Abb. 21.23).
Kennzeichnend ist weiterhin eine Proteinurie, die dem Patienten jedoch Schrotschussschädelkeinerlei Beschwerden verursacht und mit einem normalen Urinstreifentest häufig nicht nachgewiesen werden kann.
Die vermehrte Ausscheidung von Proteinen und Kalzium (Knochenabbau) führt langfristig zu einer Schädigung der Niere und einer Niereninsuffizienz.
Durch das verdrängende Wachstum im Knochenmark kann es zu einer Anämie, Leuko- und Niereninsuffizienz:PlasmazytomThrombopenie kommen. Die Patienten klagen über Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel und Kälteempfindlichkeit als Zeichen der Anämie. Außerdem können Gerinnungsstörungen auftreten, die sich z. B. durch Hautblutungen oder vermehrtes Nasenbluten bemerkbar machen.
Neben der Gerinnungsstörungen:PlasmazytomLeukopenie bewirken auch die Bildung von funktionsuntüchtigen Immunglobulinen und ein Mangel an Immunglobulin G eine Infektneigung. Pulmonale und urogenitale Infekte sind häufig.
Durch den hohen Eiweißgehalt im Blut kann es zu Veränderungen der Fließeigenschaft kommen, was zu einer erhöhten Thromboseneigung führt (11.7.3). Eine Komplikation, die daraus resultieren kann, ist der Milzinfarkt. Er macht sich mit dem Bild eines akuten Abdomens (30.11) bemerkbar (evtl. mit Schmerzmaximum unter dem Milzinfarkt:Plasmozytomlinken Rippenbogen). Bei Verlegung eines kleinen Stromgebiets kann dies aber auch unbemerkt bleiben.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Häufig wird die Diagnose Plasmozytom erst spät im Krankheitsverlauf gestellt, da die Knochenschmerzen für „Rheuma“ oder „Abnutzungserscheinungen“ gehalten werden oder ein Knochenbruch auf eine Altersosteoporose oder ein Trauma zurückgeführt wird.
Bei der klinischen Untersuchung ist die Wirbelsäule häufig klopf- und druckschmerzhaft.
Die Verdachtsdiagnose wird v. a. durch Blut- und Urinuntersuchung gesichert. Die BSG (20.3.3) zeigt eine sog. Sturzsenkung mit > 100 mm in der ersten Stunde. Das pathologische Protein ist als spitze Riesenzacke in der Serumeiweißelektrophorese (Abb. 21.24) darstellbar. In der Urinelektrophorese können evtl. die sog. Bence-Jones-Proteine nachgewiesen werden. Dies sind Bruchteile von Immunglobulinen, die in der Serumeiweißelektrophorese nicht nachweisbar sind.
Bence-Jones-Proteine

Achtung

Die Ausscheidung von Immunglobulinbruchstücken lässt sich mit dem normalen Urinstreifentest nicht nachweisen!

Bei Verdacht auf Plasmozytom überweisen Sie den Patienten zur weiteren Diagnostik (Knochenröntgen, Knochenmarkbiopsie, Skelettszintigrafie) und schulmedizinischen Therapie zum Onkologen.
Schulmedizinische Therapie
Die Strategie bei symptomlosen Patienten ist ein insgesamt abwartendes Verhalten. Haben die Patienten starke (Knochen-)Schmerzen oder besteht Frakturgefahr, sind Bestrahlungen und evtl. eine operative Stabilisierung angezeigt. Bei zunehmender Gefährdung des Patienten durch Anämie, Hyperkalzämie, hohe Eiweißkonzentration des Blutes oder Niereninsuffizienz erfolgt eine Chemotherapie mit Zytostatika. Immunglobuline werden verabreicht, wenn der Patient gehäuft unter Infekten leidet.
Prognose
Der Verlauf ist sehr unterschiedlich. Manche Patienten brauchen jahrelang nicht behandelt zu werden. Die mittlere Überlebenszeit nach Eintritt einer Behandlungsbedürftigkeit beträgt heute 4 bis 5 Jahre. Die meisten Patienten sterben an Infektionen oder an den Folgen einer Niereninsuffizienz.
Durch eine Hochdosis-Chemotherapie mit nachfolgender Blutstammzellentransplantation kann die Lebenserwartung verdoppelt werden, Heilungen sind jedoch nur durch eine Knochenmarktransplantation zu erreichen.

Milzruptur

Milzruptur: Zerreißen der Milzkapsel oder des Funktionsgewebes (Parenchym), seltener Organzertrümmerung oder Gefäßabriss; führt zu lebensbedrohlicher innerer (Sicker-)Blutung und hypovolämischem Schock.

Die häufigste Ursache der Milzruptur ist ein stumpfes Bauchtrauma, hervorgerufen z. B. durch Milzruptureinen Fußtritt bei einer Schlägerei oder den Aufprall auf den Lenker bei einem Motorrad- oder Fahrradunfall; seltener ist ein linksseitiger Rippenbruch der Auslöser (Milzverletzung durch Bruchenden).
Bei der infektiösen Mononukleose (25.19.3) tritt mitunter eine spontane Milzruptur als Komplikation auf.
Man unterscheidet zwei Formen:
  • Einzeitige Milzruptur: Gleichzeitig mit der Verletzung tritt eine akute Blutung in die freie Bauchhöhle auf. Die Symptomatik setzt meist ein bis zwei Std. nach dem Geschehen ein.

  • Milzruptur:einzeitige Zweizeitige Milzruptur: Zunächst bildet sich nur ein Hämatom in der Milz bzw. unter der Milzkapsel; erst nach Std. bis Wochen reißt die Kapsel ein, und es kommt zur Milzruptur:zweizeitigeBlutung.

Achtung

Die zweizeitige Milzruptur wird wegen des evtl. schon länger zurückliegenden Traumas leicht übersehen!

Symptome
  • Schocksymptome, z. B. Blutdruckabfall, schneller und flacher Puls, Blässe, Kaltschweißigkeit, pathologischer Schockindex

  • lokale Bauchdeckenspannung aufgrund der Bauchfellreizung durch das Blut

  • perkutorische Flankendämpfung links, d. h., bei der Perkussion ist an der Rumpfseite ein verändertes, gedämpftes Geräusch zu hören

  • positives Kehr-Zeichen, d. h. ein Flankendämpfungausstrahlender Schmerz in der linken Schulter und Berührungsempfindlichkeit der Haut

  • positives Saegesser-Zeichen; der sog. Kehr-ZeichenMilzpunkt ist druckschmerzhaft; er befindet sich seitlich links am Hals, zwischen dem M. Saegesser-Zeichensternocleidomastoideus und M. scalenus (9.2.3)

Diagnostik und Differenzialdiagnose
MilzpunktEine Milzruptur oder ein Milzhämatom sind am besten mittels Ultraschalldiagnostik oder CT nachweisbar. Die endgültige Diagnose ist mitunter erst durch eine Laparotomie (operative Eröffnung des Bauchraums) möglich.
Besonders wenn ein Polytrauma (gleichzeitig entstandene Verletzung mehrerer Organsysteme oder Körperteile) oder eine zweizeitige Milzruptur vorliegt, ist die Gefahr Polytraumagroß, dass die Milzruptur übersehen oder zu spät erkannt wird.
Schulmedizinische Therapie und Prognose
Bei Erwachsenen wird die Milz operativ entfernt (Splenektomie). Bei Kindern wird versucht, das Organ zu erhalten, z. B. durch die Verwendung eines sog. Fibrinklebers (Wundverschluss durch das Splenektomie:MilzrupturAuftragen von Fibrin) zur Blutstillung. Nach der Splenektomie kommt es gehäuft zu erhöhter Fibrinkleber, MilzrupturGerinnungsneigung, bakteriellen Infektionen und allgemeiner Abgeschlagenheit.

Erstmaßnahmen bei Verdacht auf Milzruptur

  • Notarzt verständigen.Notfall:Milzruptur

  • Patienten in Schocklage (Beine Milzruptur:Erstmaßnahmenhoch, Kopf tief lagern) bringen und beruhigen.

  • Großlumigen venösen Zugang legen (6.5.2).

  • Bis zum Eintreffen des Notarztes 1.000–1.500 ml isotonische Kochsalzlösung mit maximaler Tropfgeschwindigkeit infundieren wenn vorhanden, Sauerstoff über Maske oder Nasensonde (4–6 l/Min.) geben.

  • Vitalzeichen engmaschig kontrollieren, v. a. Bewusstseinszustand, RR, Puls.

  • Patienten warm zudecken.

  • Bei Herz-Kreislauf-Stillstand Patienten reanimieren (30.4).

Fallbeispiel „Milzruptur“

Eine Heilpraktikerin ist auf die Geburtstags-Nachfeier ihres neunjährigen Patenkinds eingeladen. Trotz des um ihn herum herrschenden Trubels wirkt der sonst sehr lebhafte Junge an diesem Tag still und krank. Als er sich auf sein Zimmer zurückzieht, folgen ihm seine Mutter und die Heilpraktikerin. „Junge, was ist denn mit dir?“ Das Kind ist auffallend blass, seine Hände sind feucht, und auf der Oberlippe bilden sich kleine Schweißperlen. Die Stirn ist ebenfalls feucht-kühl, Fieber scheint der Junge nicht zu haben. Sein Radialispuls ist schnell (105 Schläge pro Min.) und schlecht zu tasten. Da sich kein Blutdruckmessgerät im Haus befindet, kann die Heilpraktikerin den RR nicht messen. „Tut dir etwas weh?“ – „Der Bauch …“ Die Heilpraktikerin will den Bauch abtasten. Als sie das T-Shirt hochzieht, sieht sie auf der linken Rumpfseite, dicht unterhalb des Rippenbogens, ein ausgedehntes Hämatom. „Woher hast du das denn?“ Der Junge erzählt stockend, dass er vorgestern – also an seinem Geburtstag – mit dem Mountainbike, das seine Eltern ihm am Morgen geschenkt hatten, „Kunststücke“ probiert und dabei einen „dollen Sturz über den Lenker gedreht“ habe. Weil er nicht ausgeschimpft werden wollte, hatte er den Sturz verheimlicht. „Und 'ne Acht ist auch schon im Vorderrad …“, gesteht der Kleine weinend. „Na, hoffentlich ist das das einzige, was dabei kaputt gegangen ist …“, murmelt die Heilpraktikerin. An der linken Rumpfseite ist die Bauchdecke gespannt, auch ist eine leichte perkutorische Flankendämpfung zu hören. „Wir müssen sofort den Notarzt rufen. Es könnte sein, dass die Milz verletzt ist.“ Während die Mutter mit der Notrufzentrale telefoniert, bringt die Heilpraktikerin den Jungen vorsichtig in die Schocklage, deckt ihn warm zu, redet beruhigend auf ihn ein, um ihm über die aufsteigende Angst zu helfen, und kontrolliert ständig den Puls. Weitere Maßnahmen kann sie nicht durchführen, da sie ihren Notfallkoffer nicht bei sich hat. Der Notarztwagen liefert den kleinen Patienten ins nächste Krankenhaus ein, wo die Verdachtsdiagnose bestätigt wird: Es handelt sich um eine zweizeitige Milzruptur. Der Junge wird sofort operiert.

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