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Lymphatische Organe. Nach ihrer Bildung, v. a. im Knochenmark, wandern die Lymphozyten in die lymphatischen Organe aus, die über den ganzen Körper verteilt sind.
[L190]

Wichtige Lymphbahnen und Lymphknotenstationen. Die Lymphkapillaren übernehmen ca. 10 % der ins Interstitium abgefilterten Flüssigkeit und leiten sie über die großen Lymphgefäße zurück ins venöse System. Der Ductus thoracicus übernimmt den größten Anteil des Lymphabtransports. Die Lymphe der rechten oberen Körperseite sammelt sich aber von der restlichen Lymphe getrennt im rechten Hauptlymphgang.
[L190]

Die Lymphknoten des Lymphknoten:KopfKopfes, des Halses Lymphknoten:Halsund der Brustwand (Tab. 21.1)Lymphknoten:Brustwand.
[L190]

Schematisiert dargestellter Lymphknoten. Die Lymphe mehrerer zuführender Lymphgefäße (Vasa afferentia) wird im Lymphknoten gefiltert und durch ein größeres Lymphgefäß (Vas efferens) weitergeleitet.
[L190]

Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme der Markzone eines Lymphknotens. Der Ausschnitt zeigt einen Markhohlraum (Sinus), der durch schlanke Fortsätze der Retikulumzellen (Rt) aufgespannt wird. Lymphozyten (L) und Makrophagen (M) haften in diesem Netz. Antigenhaltige Lymphe, die in den Lymphknoten eintritt und durch den Sinus strömt, tritt hier in Kontakt mit diesen Abwehrzellen.
[E705]

Anatomie der Milz. Das Organ ist ca. 7 cm breit und ca. 11 cm lang. Von der Milzkapsel geht ein Halteband (Ligamentum Ligamentum:gastrolienalegastrolienale) aus, das zum Magen zieht.
[L190]

Lage und Feinbau der Milz.
[links: E342, rechts: L190]

Anatomische Lage des kindlichen Thymus.
[L190]

Patient mit deutlich vergrößerter Milz. Der 61-jährige Mann klagte über Abgeschlagenheit, Leistungsschwäche, Nachtschweiß, Fieber und Druck im Oberbauch. Die Untersuchungen ergaben ein Non-Hodgkin-Lymphom.
[E426]

Lymphatische Konstitution (rechte Iris). Verschmierte humorale Region, Reizradiäre im Lungensektor bei 46 Min., harnsaure Diathese, Pupillenabflachung zwischen 31–34 Min.
[O220]

Die verschmierte Blut-Lymphzone, die auch als humorale Region bezeichnet wird, ist bräunlich pigmentiert und zeigt eine starke Belastung des lymphatischen Systems an.
[O220]

Deutlich sichtbare Lymphknotenschwellungen am Hals und oberhalb des Schlüsselbeins bei einem Patienten mit chronisch lymphatischer Leukämie.
[T191]

Angina tonsillaris: stark geschwollene Tonsillen mit gelbweißlichen Stippchen und Pfröpfen (Angina lacunaris).
[E437]

Aus der Honigbiene (Apis mellifica) wird das gleichnamige homöopathische Mittel gewonnen und bei entsprechenden Symptomen zur Behandlung vonödematösen Mandel- und Rachenentzündungen, Nierenerkrankungen sowie allergischen Erkrankungen eingesetzt.
[T208]

Halswickel sind geeignet, um die Beschwerden bei Angina, Pharyngitis und Laryngitis zu lindern. Der Wickel kann auch aus Zitronenscheiben hergestellt werden, die mit einer Glasflasche gequetscht wurden. Er wird wie ein Schal um den Hals gelegt. Halswickel sollten bei akuten Beschwerden zur Wärmeausleitung nach 10–20 Min. gewechselt werden.
[K103]

Die in Peru heimische Kapuzinerkresse (Tropaeolum majus) enthält einen antibiotischen Wirkstoffkomplex, der grampositive und gramnegative Bakterien erfasst und zudem die unspezifische Abwehr stärkt.
[O216]

Stemmer-Zeichen: Ist über den Zehen eine Hautfalte nur schwer oder gar nicht abzuheben, spricht dies für ein Lymphödem.
[E690]

Manuelle Lymphdrainage:ElephantiasisLymphdrainage bei Elephantiasis. Bei extremen primären Beinlymphödemen müssen bei der Therapie zusätzliche Abflussgebiete (axilläre Lymphknoten), kontralaterale Leistenlymphknoten mobilisiert werden.
[L190]

Primäres Lymphödem a vor Therapie, b nach physikalischer Entstauungstherapie mit manueller Lymphdrainage.
[E690]

Große Lymphknotenpakete am Hals bei Morbus Hodgkin. Der Patient hatte innerhalb von 2 Monaten ca. 10 kg Gewicht verloren. Er klagte über Nachtschweiß, Abgeschlagenheit und starken Juckreiz.
[E437, E653]


Lymphknotenregionen zum Staging des Morbus Hodgkin.
[L157]

„Schrotschussschädel“ bei Plasmozytom. Deutlich zu sehen sind runde – im Röntgenbild dunkle – Herde, wo der Knochen durch die Auflösung von Knochensubstanz dünner geworden ist (Osteolysen).
[E467, E707]


Serumeiweißelektrophorese. Normalbefund und Befund beim Plasmozytom. Die hemmungslose Immunglobulinbildung des Plasmozytoms zeigt sich durch eine spitze Proteinzacke im Bereich der γ-Globuline (M-Gradient, M-Form des Kurvenverlaufs).
[A400]

Lokalisation und Sammelgebiete wichtiger Lymphknotenregionen.Nodus/Nodi lymphaticus:supraclavicularesNodus/Nodi lymphaticus:submentalesNodus/Nodi lymphaticus:submanibularesNodus/Nodi lymphaticus:retroarricularesNodus/Nodi lymphaticus:preauricularesNodus/Nodi lymphaticus:popliteiNodus/Nodi lymphaticus:occipitalesNodus/Nodi lymphaticus:inguinales profundiNodus/Nodi lymphaticus:cubitalesNodus/Nodi lymphaticus:cervivales superficialesNodus/Nodi lymphaticus:axillares
Wichtige Lymphknotengruppen | Lokalisation | Sammelgebiete |
Nodi lymphatici preauriculares | vor den Ohren | Kopfhaut von Stirn und Schläfe, Nasenwurzel, Oberlid, Vorderfläche der Ohrmuschel, äußerer Gehörgang |
Nodi lymphatici retroauriculares | hinter den Ohren | Kopfhaut der hinteren Schläfe, Hinterfläche der Ohrmuschel |
Nodi lymphatici occipitales | am Hinterhaupt | Kopfschwarte am Hinterkopf und Nacken |
Nodi lymphatici submandibulares | zwischen Unterkiefer und Unterzungendrüse | mittlere Lidabschnitte, äußere Nase, Lippen, Zahnfleisch, Zähne, Zunge, Mundboden, Wangenschleimhaut |
Nodi lymphatici submentales | unter dem Kinn | Kinn, vorderer Teil der Wangen, mittlerer Teil der Lippen, Zahnfleisch im Bereich der unteren Schneidezähne, Zungenspitze |
Nodi lymphatici cervicales superficiales | Umgebung der hinteren Drosselvene | Ohr, Ohrspeicheldrüse, Paukenhöhle, Umgebung des Kieferwinkels, Zahnfleisch, oberflächliche Teile des Halses |
Nodi lymphatici supraclaviculares; inkl. sog. Virchow-Drüse (21.3.2) | in der großen Schlüsselbeingrube (die Virchow-Drüse befindet sich nur links) | tiefer seitlicher Halsbereich, Brustwand |
Nodi lymphatici axillares | Achselhöhle | Haut, Muskulatur und Gelenke des Arms und des Schultergürtels, Haut und Brustmuskel des oberen Rumpfquadranten, seitliche Hälfte der Brustdrüse |
Nodi lymphatici cubitales | proximal des Oberarmknorrens, in der Grube zwischen Bizeps- und Trizepsmuskel | Ellenseite des Unterarms und der Hand |
Nodi lymphatici inguinales profundi | an der Vena femoralis | Muskeln, Gelenke, Knochen des Beins, Penis, Klitoris |
Nodi lymphatici inguinales superficiales | oberflächlich in der Leistengegend | Bauchwand unterhalb des Nabels, Gesäß, Damm, äußere Geschlechtsorgane, unterer Bereich der Vagina, Anus, Harnröhre, Bein |
Nodi lymphatici poplitei | in der Kniekehle | Fuß, Unterschenkel, Knie |
Beispiele für Ursachen der Splenomegalie.Splenomegalie:Ursachen
Vergrößerung der Milz | Mit Lymphknotenvergrößerung | Mit Ikterus |
mäßig |
|
Stauung der Pfortader: z. B. bei Leberzirrhose (14.5.7) oder Pfortaderthrombose hämolytische Anämie (20.5.3) |
stark |
|
– |
fokal (nur eine Stelle oder ein Herd) |
|
– |
Stadieneinteilung des Morbus Hodgkin nach der modifizierten Ann-Arbor-Klassifikation. Neben der Anamnese (B-Symptome) ist die körperliche Untersuchung besonders der Lymphknotenstationen ein wichtiger Bestandteil des Stagings (Einschätzung des Ausmaßes).
Stadium | Befallener Körperabschnitt |
I (IA/IB) | einzelne Lymphknotenregion (I/N) oder lokalisierter Befall eines Organs (I/E) |
II (IIA/IIB) | zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf der gleichen Zwerchfellseite (II/N) oder lokalisierter Befall eines Organs und eines oder mehrerer Lymphknoten auf einer Seite des Zwerchfells (II/E) |
III (IIIA/IIIB)∗ | zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf beiden Zwerchfellseiten (III/N) oder zusätzlicher lokalisierter Befall eines oder mehrerer Organe (III/E) |
IV | diffuser Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit oder ohne Lymphknotenbefall |
Zusatz: B = mit mindestens einem der sog. B-Symptome: Gewichtsverlust, Fieber oder Nachtschweiß; A∗ = ohne Gewichtsverlust, Fieber oder Nachtschweiß Organsymbole: D = Haut, H = Leber, L = Lunge, M = Knochenmark, N = Lymphknoten, O = Knochen, P = Pleura, S = Milz |
Lymphatisches System
-
21.1
Ganzheitliche Aspekte889
-
21.2
Anatomie und Physiologie890
-
21.3
Untersuchung und Diagnostik895
-
21.4
Leitsymptome und Differenzialdiagnose897
-
21.5
Gutartige Erkrankungen des lymphatischen Systems898
-
21.6
Bösartige Erkrankungen des lymphatischen Systems904
-
21.7
Milzruptur908
21.1
Ganzheitliche Aspekte
Lymphe – das „vergessene“ Organsystem
„Die Lymphe, das ist das Allerfeinste, das Intimste und Zarteste im ganzen Körperbetrieb … Man spricht immer vom Blut und seinen Mysterien und nennt es einen besonderen Saft. Aber die Lymphe, das ist ja erst der Saft des Saftes, die Essenz, wissen Sie, Blutmilch, eine ganz deliziöse Tropfbarkeit – nach Festnahrung sieht sie übrigens aus wie Milch … wie das Blut, diese theatermantelrote, durch Atmung und Verdauung bereitete, mit Gasen gesättigte, mit Mauserschlacke beladene Fett-, Eiweiß-, Eisen-, Zucker- und Salzbrühe, die achtunddreißig Grad heiß von der Herzpumpe durch die Gefäße gedrückt werde und überall im Körper den Stoffwechsel, die tierische Wärme, mit einem Wort das liebe Leben in Gang halte – wie also das Blut nicht unmittelbar an die Zellen herankomme, sondern wie der Druck, unter dem es stehe, einen Extrakt und Milchsaft davon durch die Gefäßwände schwitzen lasse und ihn in die Gewebe presse, sodass es überall hin dringe, als Gewebsflüssigkeit, jedes Spältchen fülle und das elastische Zellgewebe dehne und spanne.“
Stoffwechsel und Immunsystem
Ausleitungsorgan lymphatisches System
Lymphatische und hämatogene Konstitution
Entlastung des lymphatischen Systems
21.2
Anatomie und Physiologie
21.2.1
Lymphatisches System
Merke
Bestandteile des lymphatischen Systems sind:
•
Lymphbahnen
•
lymphatische Organe (Abb. 21.1): Milz, Thymus, lymphatischer Rachenring mit Rachen-, Zungen- und Gaumenmandeln, Lymphknoten, lymphatisches Gewebe des Darms, Peyer-Plaques (13.2.13)
•
Transport von Nahrungsfetten aus dem Darm
•
Drainage (Ableitung) von interstitieller Flüssigkeit ins venöse System. Diese Flüssigkeit wird Lymphe genannt.
21.2.2
Lymphe
•
Die lymphpflichtige Eiweißlast: Eiweißlast, lymphpflichtigeEtwa die Hälfte der im Körper zirkulierenden Eiweißmenge verlässt über die Blutkapillaren die Blutbahn. Die Eiweiße können von den Blutgefäßen nicht wieder aufgenommen werden. Sie werden über die Lymphgefäße transportiert und gelangen so am Ende wieder zurück ins Blut.
•
Die lymphpflichtige Wasserlast: 10 % der Wasserlast, lymphpflichtigeFlüssigkeit, die aus den Blutgefäßen ins Interstitium gelangt, wird von den Lymphgefäßen aufgenommen. Ist die Flüssigkeitsfiltration aus den Gefäßen erhöht, kann dies durch das Lymphsystem ausgeglichen werden. Gleichzeitig werden auch die filtrierten Proteine aus dem Interstitium ausgewaschen.
•
Die lymphpflichtige Zelllast: Hierzu Zellllast, lymphpflichtigezählen alle Arten weißer Blutzellen, besonders Lymphozyten, vereinzelte Erythrozyten (die z. B. durch Zerreißen von Blutkapillaren ins Interstitium gelangt sind), Krankheitserreger, Fremdkörper (z. B. Ruß, Staub, Teer), entartete Zellen und andere Stoffe.
•
Die lymphpflichtige Fettlast: Aus dem DarmFettlast, lymphpflichtige werden die durch die Galle emulgierten Fette in die Lymphgefäße der Dünndarmzotten (13.2.13) aufgenommen. Im Gegensatz zu den Kohlenhydraten (15.2.2) und Aminosäuren (15.2.4) werden Fette also auf dem Lymphweg transportiert und gelangen erst über das Hauptlymphgefäß, den Milchbrustgang (Ductus thoracicus), ins Blut. Erst dann erreichen sie die Leber. So werden z. B. nur etwa 10 % der kurzkettigen Fettsäuren direkt über die Pfortader (11.2.2) resorbiert. Die Lymphe in den Lymphgefäßen des Dünndarms bezeichnet man auch als Chylus (Chylusengl. chyle = Milchsaft), weil sie nach einer fettreichen Mahlzeit von sahneartiger Beschaffenheit ist. In der Cisterna chyli vermischt sich der weißliche Chylus mit der wasserklaren Lymphflüssigkeit aus den anderen distalen Körperregionen.
21.2.3
Lymphgefäße
21.2.4
Lymphknoten
21.2.5
Milz
•
Die Milzarterie (A. lienalis) Arteria(-ae):lienalisals zuführendes Blutgefäß und Nerven treten ein.
•
Die Milzvene (V. lienalis), Vena(-ae):lienalisLymphgefäße und Nerven treten aus (Abb. 21.6).
Merke
Funktionen der Milz sind:
•
Erkennung und Abbau von überalterten oder abnormen Blutzellen („BlutmauserungBlutmauserung“)
•
Speicherung von Thrombozyten und rasche Ausschüttung bei erhöhtem Verbrauch, z. B. bei Blutungen
•
Abfangen und Abbau von Gerinnungsprodukten (kleinen Blutgerinnseln)
•
Hämatopoese (Blutbildung) vor der Geburt
•
Phagozytose (7.4.4) von Lymphozyten und Fremdstoffen (z. B. einzelne Antigene, Mikroorganismen) durch Makrophagen (22.3.1)
•
Produktion von Lymphozyten und Antikörpern (v. a. IgM 22.3.2)
21.2.6
Lymphatischer Rachenring
•
die paarigen Gaumenmandeln (Gaumentonsillen)
•
die Rachenmandel (Rachentonsille)
•
die Zungenmandel (Zungentonsille)
•
einzelne Lymphfollikel an der Rachenhinterwand und am weichen Gaumen.
21.2.7
Thymus
Merke
Der Thymus hat folgende Funktionen:
•
Prägung der T-Lymphozyten
•
Produktion der Thymusfaktoren Thymopoetin I und II sowie Thymosin
21.3
Untersuchung und Diagnostik
21.3.1
Anamnese
•
akuten Beschwerden, z. B. Fieber bei Infektionen mit Lymphadenitis (21.5.3) oder wellenförmiger Fieberverlauf bei Morbus Hodgkin (21.6.1), Halsschmerzen bei Angina tonsillaris (21.5.1), Schmerzen im Bereich von Lymphknoten, Schmerzen im Oberbauch (z. B. durch Milz- oder Lebervergrößerung)
•
einer ungewollten Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, Leistungsminderung, Juckreiz und Knochenschmerzen (häufig bei malignen Erkrankungen des lymphatischen Systems 21.6)
•
Vorerkrankungen (z. B. rezidivierendes Erysipel bei Lymphödemen, Lymphknotenentzündungen)
•
Auslandsaufenthalten (Infektionskrankheiten)
•
möglicher HIV-Infektion (25.19.1)
21.3.2
Körperliche Untersuchung
•
Hautfarbe: Blässe als Zeichen einer Anämie, Hauteinblutungen (z. B. an den Beinen Hinweis auf Gerinnungsstörungen), lokale Rötungen über Lymphknotengebieten oder Lymphabflussgebieten
•
Schwellungen im Bereich der Extremitäten als Hinweis auf ein Lymphödem oder lokale Schwellungen z. B. bei Lymphknotenerkrankungen
•
Veränderungen im Rachenraum (z. B. Rötung, Schwellungen, Beläge), v. a. der Gaumentonsillen
Palpation
Lymphknoten
Tipp
Wenn ein Patient stark unter den Armen schwitzt, reichen Sie ihm vor der Untersuchung ein Papiertuch zum Trockenwischen.
•
Größe der Lymphknoten: Jeder tastbare supraklavikuläre und jeder über Erbsgröße hinausgehende Hals-, Nacken-, Achsel- und Leistenlymphknoten ist evtl. pathologisch und muss, wenn der Befund bestehen bleibt, abgeklärt werden.
•
Druckschmerzhaftigkeit der Lymphknoten (v. a. bei bakteriellen oder viralen Infektionen).
•
Konsistenz: Bei einer bösartigen Erkrankung sind die Lymphknoten häufig hart und „verbacken“, d. h., einzelne Lymphknoten einer Region sind kaum abgrenzbar, sondern bilden größere Pakete. Bei einer lokalen Entzündung sind sie meist etwas verhärtet, bei bakteriellen oder viralen Infektionen i. d. R. weich.
•
Verschieblichkeit: Bei bösartigen Erkrankungen sind die Lymphknoten häufig nicht gegen das umliegende Gewebe verschieblich.
Virchow-Drüse
Tipp
Bei Kindern sind meist mehr und größere Lymphknoten zu tasten als bei Erwachsenen.
Milz
Merke
Ist eine Milz am unteren Rippenbogen tastbar, ist dies immer ein krankhafter Befund. Allerdings ist nicht jede vergrößerte Milz zu tasten. Besonders bei weicher Konsistenz wird eine Milzvergößerung leicht übersehen.
21.3.3
Naturheilkundliche Diagnostik
Antlitzdiagnose
Iridologie
21.3.4
Schulmedizinische Diagnostik
Checkliste zur Anamnese und Untersuchung bei Verdacht auf eine Erkrankungen des lymphatischen Systems
•
Anamnese: Fieber, Halsschmerzen, Schmerzen im Bereich von Lymphknoten oder im Oberbauch, ungewollte Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, Leistungsminderung, Juckreiz, Knochenschmerzen, Vorerkrankungen, Auslandsaufenthalte, Möglichkeit einer HIV-Infektion
•
Inspektion: Hautfarbe, Hautzeichen, Racheninspektion, Schwellungen, sichtbare Entzündungsherde, Blutungen, besonders Hautblutungen
•
Palpation: Lymphknoten, Leber, Milz; Eindrückbarkeit von Schwellungen bei Verdacht auf ein Lymphödem des Beins (Stemmer-Zeichen Abb. 21.18)
•
Ganzkörperuntersuchung, einschließlich „Kratzauskultation“ der Leber (14.3.2), Blutdruckmessung, Auskultation des Herzens
•
Blutlabor: BSG, Differenzialblutbild, evtl. CRP, Eiweißelektrophorese, Antikörperbestimmung, Harnstoff, Kreatinin
•
Harnlabor: Urinstatus, v. a. Eiweißausscheidung (Proteinurie 16.4.6)
•
zusätzliche apparative Diagnostik: Ultraschall von Leber und Milz, ggf. auch Lymphknoten, evtl. CT, MRT, Lymphknotenbiopsie, Knochenmarkpunktion
•
Antlitzdiagnose: Menschen mit blauer Iris und heller Haut (lymphatische Konstitution), v. a. Kinder, neigen zu erhöhter Reaktionsbereitschaft des lymphatischen Systems
•
Iridologie: Blut-Lymphzone bei lymphatischer Konstitution aufgehellt, bei Tonsillitis oft hell gereizt; Iriskrause verdickt, weiße oder gelbliche (chronische Erkrankungen) Lymphbrücken von Iriskrause bis zur Blut-Lymphzone
21.4
Leitsymptome und Differenzialdiagnose
Lymphom: Überbegriff für eine Lymphknotenschwellung (unterschiedliche Ursachen möglich).
Lymphadenopathie: allgemeine Bezeichnung für Krankheiten der Lymphknoten.
Lymphadenose: veraltete Bezeichnung der chronisch-lymphatischen Leukämie (CLL 20.6.1).
Lymphadenitis: Lymphknotenentzündung (21.5.3).
Lymphangiom: seltene, meist gutartige und v. a. im Kindesalter auftretende Neubildung von Lymphgefäßen.
Lymphangiopathie: Erkrankung der Lymphgefäße.
Lymphangitis: Entzündung der Lymphgefäße in einem Lymphabflussgebiet, umgangssprachlich als „Blutvergiftung“ bezeichnet.
21.4.1
Lymphknotenschwellung
LymphomLymphangiopathieLymphangiomLymphadenoseLymphadenopathieLymphknotenschwellung (Lymphknotenvergrößerung, Lymphom): bei Erwachsenen jeder tastbare supraklavikuläre Lymphknoten und jeder über Erbsgröße hinausgehende sonstige Lymphknoten; unterschiedlichste Ursachen sind möglich.
Diagnostik
Achtung
Jede länger als zwei Wochen bestehende, scheinbar grundlose Vergrößerung von Lymphknoten muss ärztlich abgeklärt werden, um eine bösartige Erkrankung auszuschließen!
Differenzialdiagnose
21.4.2
Splenomegalie
Splenomegalie (Milzschwellung): Vergrößerung der Milz, d. h. die ansonsten jenseits des Säuglingsalters nicht tastbare Milz ist unter dem linken Rippenbogen tastbar.
Hypersplenismus (Hyperspleniesyndrom): Splenomegalie, Überaktivität der Milz mit beschleunigtem Blutzellabbau und dadurch Mangel an Blutzellen im Blut.
Diagnostik
Differenzialdiagnose
Komplikationen
21.5
Gutartige Erkrankungen des lymphatischen Systems
21.5.1
Angina tonsillaris
Angina tonsillaris (Tonsillitis, Mandelentzündung): akute Entzündung der Gaumenmandeln (Tonsillen); meist durch Streptokokken, seltener durch Pneumokokken oder Staphylokokken verursacht.
Streptokokkenangina: häufigste Form der Angina tonsillaris. Es besteht die Gefahr, dass sich Zweiterkrankungen entwickeln wie eine Endokarditis, ein rheumatisches Fieber oder eine Glomerulonephritis. Sonderform: Scharlach.
Symptome und Diagnostik
Achtung
Ist durch einen Rachenabstrich eine Infektion mit Streptococcus pyogenes nachgewiesen, dürfen Heilpraktiker diese Erkrankung aufgrund der §§ 24 und 34 IfSG nicht behandeln!
Komplikationen
•
Peritonsillarabszess: kann sich wenige Tage nach einer akuten Angina imPeritonsillarabszess Abszess:Peritonsillarabszessumliegenden Gewebe entwickeln. Es bestehen hohes Fieber, einseitig starke Schluckbeschwerden und Halsschmerzen, die bis zum Ohr ausstrahlen können, sowie eine kloßige Sprache. Die Tonsille ist hochrot und geschwollen, oft aus ihrem Bett herausgedrängt. Die Mundöffnung kann behindert sein (Kieferklemme). Sofortige Krankenhauseinweisung ist erforderlich!Kieferklemme
•
Retrotonsillarabszess: bildet sich hinter der Tonsille und führt zur RetrotonsillarabszessVerdickung des Abszess:Retrotonsillarabszesshinteren Gaumenbogens und Schwellung des Kehlkopfeingangs. Symptomatik und Therapie entsprechen in etwa denen des Peritonsillarabszesses.
•
Chronische Tonsillitis: Auf wiederholte akute Anginen folgt oft eine Tonsillitis:chronischechronische Tonsillitis. Meist bestehen nur geringe Beschwerden wie leichte Halsschmerzen, Müdigkeit und Mundgeruch. Die Tonsillen sind häufig klein, derb und zerklüftet.
Differenzialdiagnose
-
•
Angina Plaut-Vincent (Angina ulcero-membranacea): Sie wird durch die Angina:Plaut-VincentBakterien Borrelia vincenti Angina:ulcero-membranaceaund Fusobacterium Plaut-Vincenti hervorgerufen. Es besteht ein kraterförmiges Geschwür (Ulcus) am oberen Pol einer Tonsille. Der Patient klagt über einseitige Schluckbeschwerden und hat starken Mundgeruch. Das Allgemeinbefinden ist auffallend gut, und es besteht kaum Fieber.
-
•
Infektiöse Mononukleose (25.19.3): Leitsymptom ist eine Angina mit ausgeprägter Lymphknoten- und Milzschwellung.
-
•
Herpangina: Erreger sind Coxsackie-A-Viren: Die weißlich-rundlichen HerpanginaErosionen (wie Aphthen) sind v. a. auf dem vorderen Gaumenbogen lokalisiert. Die Erkrankung beginnt plötzlich mit sehr hohem Fieber und Lymphknotenschwellungen.
-
•
Diphtherie (25.12.6): Weißliche, bei Berührung mit dem Spatel leicht blutende Beläge und süßlicher Mundgeruch sind typische Symptome.
-
•
Tuberkulose (25.18.9): Bei der durch das Mycobacterium tuberculosis hervorgerufenen Infektionskrankheit bilden sich flache Geschwüre.
Schulmedizinische Therapie
Achtung
Nur durch eine rechtzeitige antibiotische Behandlung kann die Entstehung von Zweiterkrankungen bei einer Streptokokkenangina verhindert werden.
Naturheilkundliche Therapie bei Angina tonsillaris
Handbuch für die Naturheilpraxis 13.2.1
naturheilkundliche Therapie:Angina tonsillarisEs ist zunächst sinnvoll, das Ausmaß der Entzündungsaktivität sowie das Vorliegen eines bakteriellen oder viralen Infektes von schulmedizinischer Seite abklären und z. B. bei eitriger Tonsillitis eine antibiotische Therapie einleiten zu lassen. Besteht der Verdacht auf einen sich entwickelnden Tonsillarabszess, müssen Sie den Patienten sofort an den Facharzt verweisen.
Eine konstitutionelle Behandlung ist zu empfehlen.
Ab- und Ausleitungsverfahren
Biochemie nach Schüßler
Ernährungstherapie
Homöopathie
Lymphdrainage
Mikrobiologische Therapie
Neuraltherapie
Ordnungstherapie
Physikalische Therapie
Phytotherapie
Traditionelle Chinesische Medizin
Fallbeispiel „Angina tonsillaris“
„Schon vorgestern kratzte es im Hals, und seit gestern habe ich starke Halsschmerzen.“ So fasst ein 20 Jahre alter Elektriker seine Beschwerden zusammen. Aus der Patientenkartei geht hervor, dass bei ihm vor etwa drei Jahren aufgrund rezidivierender Anginen eine Tonsillektomie durchgeführt worden war. „Ich dachte immer, wenn ich die Dinger nicht mehr habe, können sie auch nicht weh tun!?“ klagt er. Die Inspektion zeigt einen geröteten Rachen und gelbweißliche Stippchen und Pfröpfe auf den Seitensträngen der Rachenhinterwand. Die Zunge ist leicht belegt, die Lymphknoten am Hals sind etwas geschwollen. Der Patient hat 37,9 °C Fieber und fühlt sich krank; Schnupfen, Husten oder Schüttelfrost bestehen nicht. „Gibt es in Ihrer Umgebung Fälle von Scharlach?“ will der Heilpraktiker wissen. „Soweit ich weiß, nein.“ Der Heilpraktiker führt eine sorgfältige Ganzkörperuntersuchung durch und achtet dabei besonders auf Zeichen, die auf eine Scharlacherkrankung hinweisen. „Im Moment sieht es nach einer gewöhnlichen Seitenstrangangina aus. Das wird Ihnen sicherlich auch Ihr Hausarzt bestätigen, den Sie ja wegen der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ohnehin noch aufsuchen müssen. Sie sollten nämlich in den nächsten Tagen nicht arbeiten, schonen Sie sich ein bisschen, und kurieren Sie sich aus! Ich verordne Ihnen ein Medikament, das man als pflanzliches Antibiotikum bezeichnen könnte; es enthält Meerrettich und Kapuzinerkresse und wirkt somit leicht antibakteriell. Gegen die Schluckbeschwerden bekommen Sie ein homöopathisches Komplexmittel. Machen Sie außerdem regelmäßig einen Quarkwickel, gurgeln Sie mit Salbeitee, und legen Sie sich v. a. ins Bett.“ Der Heilpraktiker vereinbart mit dem Patienten, dass dieser ihn nach dem Besuch des Hausarztes anruft. Der Hausarzt bestätigt die Diagnose des Heilpraktikers und akzeptiert auch, dass die Behandlung bis auf Weiteres vom Heilpraktiker übernommen wird, da keine Infektion mit Streptococcus pyogenes vorliegt. Die Behandlung schlägt sehr gut an. Im Anschluss leitet der Heilpraktiker eine Behandlung ein, die die lymphatische Konstitution (21.1) des Patienten unterstützt und durch Immunmodulation seine Abwehrkräfte stärkt. Außerdem führt er an den Tonsillektomienarben eine Störfeldsanierung durch.
21.5.2
Lymphödem
Lymphödem: chronische Einlagerung von Gewebeflüssigkeit in den Gewebespalten (Ödem) durch Beeinträchtigung des Lymphabflusses.
Krankheitsentstehung
•
Im ersten Stadium entsteht aufgrund des Staus von eiweißreicher Flüssigkeit eine Schwellung, die weich ist, sich gut eindrücken lässt und ganz oder teilweise verschwindet, wenn man die betroffene Extremität hochlagert. Das Lymphödem ist in diesem Stadium reversibel.
•
Im zweiten Stadium bildet sich zusätzlich zur Flüssigkeitsansammlung eine Fibrose (Bindegewebsvermehrung), später eine Induration (Fibrose:LymphödemBindegewebsverhärtung). Es lässt sich keine Delle mehr eindrücken, und das Hochlagern der Extremität bringt keine Besserung. Bei intensiver Therapie kann sich die Fibrose evtl. zurückbilden. Das Lymphödem gilt im zweiten Stadium jedoch als irreversibel.
•
Im dritten Stadium hat das erkrankte Gewebe enorm an Volumen zugenommen, sodass es zu gewaltigen Entstellungen der betroffenen Regionen kommen kann. Die Haut ist in diesem Gebiet stark verdickt und verhärtet; man spricht von der „Elefantenhaut“ (Pachydermie).
Symptome und Diagnostik
Achtung
Bei Lymphödem keine Injektionen und Blutdruckmessungen an der betroffenen Extremität!
Naturheilkundliche Therapie bei Lymphödemen
Handbuch für die Naturheilpraxis 13.2.2
naturheilkundliche Therapie:LymphödemLymphödem:naturheilkundliche TherapieDie Anregung des Lymphflusses durch folgende Therapieverfahren steht im Vordergrund der naturheilkundlichen Behandlung.
Ab- und Ausleitungsverfahren
Enzymtherapie
Ernährungstherapie
Fußreflexzonentherapie
Homöopathie
Lymphdrainage
Physikalische Therapie
Phytotherapie
Traditionelle Chinesische Medizin
Schulmedizinische Therapie und Prognose
Achtung
Beim malignen Lymphödem besteht die Gefahr, dass durch die Lymphdrainage eine Ausbreitung von Tumorzellen begünstigt wird. Hier muss man zwischen dem therapeutischen Nutzen und dem Risiko bzw. der Prognose abwägen: Ist z. B. bei einer Patientin mit einem Mammakarzinom bereits eine Metastasierung gesichert, ist eine Lymphdrainage zur Beschwerdelinderung oft dennoch angebracht.
Wichtige Hinweise für den Patienten
-
•
Einengende oder abschnürende Kleidungsstücke wie etwa Ärmel oder Strümpfe mit Gummibündchen verschlechtern das Lymphödem und sollten daher vermieden werden. Bei einem Beinödem sollten langes Stehen und alles, was eine weitere Stauung begünstigt, z. B. auch das Sitzen mit übereinander geschlagenen Beinen, unterlassen werden.
-
•
Zwischenzeitliche Hochlagerung der betroffenen Extremität wirkt entstauend. Häufig ist auch eine Bewegungstherapie mit speziellen gymnastischen Übungen angezeigt, die auf die Lokalisation des Ödems abgestimmt sind. Überanstrengung und Ermüdung sowie monotone Belastungen der betroffenen Region (z. B. langes Tippen auf der Tastatur beim Armödem) sind ungünstig.
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Gute Hautpflege hält die Haut geschmeidig und beugt Hauteinrissen vor. Hitze und Kälte dagegen verstärken infolge der Durchblutungssteigerung (bei Kälte reaktive Hyperämie!) das Ödem. Deshalb sind für die Patienten heiße Bäder oder Wickel, Sonnenbäder und Saunagänge ebenso verboten wie Kälteanwendungen, z. B. Eispackungen.
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Verletzungen der betroffenen Extremität durch Nagelpflege oder kleinere Unfälle in Haus und Garten sind zu vermeiden und müssen unverzüglich behandelt werden.
21.5.3
Lymphangitis und Lymphadenitis
Lymphangitis: Entzündung der Lymphgefäße in einem Lymphabflussgebiet.
Lymphadenitis: Entzündung der Lymphknoten.
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Breitet sich eine Infektion (meist hämolysierende Streptokokken) über die Lymphbahnen auf das Unterhautzellgewebe und die Haut aus und treten zudem Zeichen einer allgemeinen Infektion wie hohes Fieber und Schüttelfrost auf, spricht man von einem Erysipel (25.11.3). Die Haut ist in dem betroffenen Gebiet massiv gerötet Erysipel:Lymphangitisund ödematös geschwollen. Die Rötung ist scharf begrenzt. Gelegentlich bilden sich auch Bläschen.
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Eine lebensbedrohliche Komplikation ist die Sepsis (25.4.3), bei der es zu hohem Fieber mit Schüttelfrost kommt. Der Sepsis:LymphangitisAllgemeinzustand des Patienten ist sehr schlecht.
Achtung
Aus einer Lymphangitis kann sich eine Sepsis entwickeln.
Symptome und Diagnostik
Achtung
Bei unklaren Lymphknotenprozessen müssen Sie den Patienten zur Lymphknotenpunktion oder -entfernung für eine feingewebliche Untersuchung zum Arzt überweisen. Eine maligne Erkrankung muss ausgeschlossen werden!
Schulmedizinische Therapie und Prognose
Naturheilkundliche Therapie bei Lymphangitis und Lymphadenitis
Eine naturheilkundliche Therapie:lymphadenitisbeginnende Lymphangitis oder Lymphadenitis ist mit naturheilkundlichen Therapieverfahren erfolgreich zu behandeln. Denken Sie jedoch an mögliche Komplikationen, und überweisen Sie Patienten bei ausgeprägten Beschwerden bzw. unklarem Verlauf der Erkrankung sofort zum Arzt.
Enzymtherapie
Homöopathie
Neuraltherapie
Ordnungstherapie
Physikalische Therapie
21.6
Bösartige Erkrankungen des lymphatischen Systems
Maligne Lymphome: bösartige (maligne) Erkrankungen, die von Lymphknoten oder lymphatischen Geweben ausgehen. Einteilung nach ihrem feingeweblichen Aufbau in Non-Hodgkin-Lymphome und den Morbus Hodgkin (Lymphogranulomatose, Hodgkin-Lymphome).
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Plasmozytom: Es lymphatisches System:bösartige Erkrankungengehört zur Non-Hodgkin-LymphomeGruppe der Non-Hodgkin-Lymphom:malignesLymphome und beginnt primär im Knochenmark; der PlasmozytomLymphknotenbefall ist bedeutungslos.
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Chronische lymphatische Leukämie (20.6.1): Die ebenfalls als Non-Hodgkin-Lymphom klassifizierte Erkrankung wird aufgrund der differenzialdiagnostischen Überlegungen bei den Leukämien (20.6.1) besprochen.
21.6.1
Morbus Hodgkin
Hodgkin-Lymphom, Morbus Hodgkin (Lymphogranulomatose, Hodgkin-Lymphom): vermutlich von den Lymphknoten ausgehende bösartige Erkrankung. Jährlich in Deutschland ca. 1.500–2.000 Neuerkrankungen, betrifft v. a. Menschen im jungen bis mittleren Erwachsenenalter; Ursache unklar, evtl. virale (Epstein-Barr-Virus) und immunologische Faktoren.
Symptome und Metastasierung
Diagnostik
Achtung
Bei jeder schmerzlosen Lymphknotenvergrößerung ohne eindeutige Ursache müssen Sie den Patienten umgehend zum Arzt überweisen. Diagnostisch entscheidend ist die feingewebliche Untersuchung eines betroffenen Lymphknotens.
Schulmedizinische Therapie und Prognose
Fallbeispiel „Morbus Hodgkin“
Etwa drei Jahre lang hatte die Patientin, eine 41 Jahre alte Sachbearbeiterin und Mutter eines halbwüchsigen Sohnes, die Praxis nicht mehr besucht. Sie ist dem Heilpraktiker jedoch noch gut in Erinnerung, denn sie hatte ihm ihre ständig wechselnden Symptome (z. B. Verdauungsprobleme, Kopf- und Rückenschmerzen) immer sehr detailliert beschrieben und sich dabei stets ausgiebig selbst bedauert. Organische Ursachen ließen sich nie nachweisen. Alle Therapiemaßnahmen hatte sie nach kurzer Zeit abgebrochen und verlangt, „etwas Neues“ auszuprobieren. Als der Heilpraktiker sie vorsichtig auf einen evtl. Zusammenhang zwischen ihren körperlichen Symptomen und psychischen Problemen aufmerksam machte, reagierte sie beleidigt und erschien nicht zum nächsten Termin. Auch an diesem Tag schildert die Patientin mit großer Dramatik ihre Symptome: „Ich bin völlig ausgepumpt, obwohl ich doch vor zwei Wochen erst aus dem Urlaub gekommen bin. Ständig bin ich erkältet. Und – gucken Sie mal – abgenommen habe ich auch.“ Sie zeigt ihm, dass ihr Rock deutlich zu weit geworden ist. Sie beschreibt ausschweifend, dass sie nachts mitunter schwitzt und gelegentlich erhöhte Temperatur hat. „Und dann dieser Juckreiz! Der macht mich noch wahnsinnig!“ Insgeheim hatte sich der Heilpraktiker zwar darauf eingestellt, wieder eine Reihe unklarer Beschwerden präsentiert zu bekommen, er wird bei der geschilderten Symptomatik jedoch sehr aufmerksam und fragt gezielt nach. Der Juckreiz tritt unregelmäßig und in wechselnden Körperregionen auf. Eine allergische Ursache scheint auszuscheiden. Die Gewichtsabnahme begann vor etwa zehn Wochen, mittlerweile hat die Patientin immerhin vier Kilogramm verloren. Ihr Appetit ist etwas reduziert, es besteht jedoch keine Abneigung gegen bestimmte Nahrungsmittel. Die Farbe der Gesichtshaut und der Skleren ist – von der Urlaubsbräune abgesehen – unauffällig. Verdauung, Wasserlassen und Menstruation sind normal, die ausführliche Anamnese ergibt keine weiteren Hinweise. „Ja, und dann ist da noch etwas!“ Die Patientin löst ihr Halstuch und zeigt dem Heilpraktiker eine Lymphknotenschwellung an der linken Halsseite. Sie scheint sich fast zu freuen, dass sie diesmal ein objektiv feststellbares Krankheitszeichen „mitgebracht“ hat. Der Lymphknoten ist eher derb geschwollen, mit dem umgebenden Gewebe verbacken und schmerzt nicht bei der Palpation. Die Inspektion des Rachenraums zeigt keinen pathologischen Befund. Der Heilpraktiker tastet alle weiteren Lymphknotenregionen ab, findet jedoch keine weiteren Auffälligkeiten. Die Leber ist normal groß, die Milz nicht tastbar, und die BSG ist stark erhöht. „Sie müssen sofort zum Arzt. Diese Lymphknotenschwellung muss unbedingt genauer untersucht werden. Auch Ihre anderen Symptome machen mir Sorgen.“ Der Hausarzt weist die Patientin ins Krankenhaus ein. Es wird ein Lymphknoten entnommen, und die feingewebliche Untersuchung ergibt die Diagnose eines Morbus Hodgkin. Nach weiteren Untersuchungen steht ein Stadium IB fest. Ein Dreivierteljahr nach der schulmedizinischen Therapie kehrt die Patientin in die HP-Praxis zurück, um sich begleitend naturheilkundlich behandeln zu lassen. Bereits nach kurzer Zeit stellt der Heilpraktiker fest, dass sich eine erstaunliche Wandlung vollzogen hat: Die Patientin wirkt – trotz oder gerade wegen der schweren Zeit, die sie durchgemacht hat – wesentlich stabiler; sie zeigt keine Spur von Selbstmitleid und ist bereit, aktiv an ihrer Genesung mitzuarbeiten.
21.6.2
Non-Hodgkin-Lymphome
Non-Hodgkin-Lymphome (kurz NHL): bösartige Erkrankungen des lymphatischen Systems. Abgrenzung zum Morbus Hodgkin: frühere generalisierte Ausbreitung (auch im Knochenmark), histologisch keine Hodgkin- und Sternberg-Reed-Zellen. In Deutschland ca. 12.000 Neuerkrankungen jährlich, Tendenz steigend.
Symptome und Metastasierung
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Lymphknotenschwellungen und Allgemeinsymptome (häufig): 20.6.2
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Befall anderer Organe (häufiger als Lymphknotenschwellung:Non-Hodgkin-Lymphombeim Hodgkin-Lymphom): z. B. der Haut mit papulösen Infiltraten und Hautblutungen (überwiegend T-Zell-Lymphome), des Magen-Darm-Trakts (überwiegend B-Zell-Lymphome) und des ZNS
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Knochenmarkinfiltration (in 30–50 %): im Blutbild resultiert z. B. eine Anämie und eine Leukopenie
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Splenomegalie: in 20 % der Fälle
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Tränen- und Speicheldrüsen sowie Augen und Knochen sind äußerst selten Splenomegalie:Non-Hodgkin-Lymphombefallen.
Diagnostik
Schulmedizinische Therapie
Prognose
21.6.3
Plasmozytom
Plasmozytom (multiples Myelom, M. Kahler): niedrig malignes B-Zell-Lymphom, das zu den aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen gerechnet wird. Betroffen von dem häufigsten Tumor von Knochen und Knochenmark sind v. a. Ältere.
Symptome
Merke
Im Gegensatz zur chronisch lymphathischen Leukämie (CLL 20.6.1) besteht beim Plasmozytom keine Lymphknotenvergrößerung.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Achtung
Die Ausscheidung von Immunglobulinbruchstücken lässt sich mit dem normalen Urinstreifentest nicht nachweisen!
Schulmedizinische Therapie
Prognose
21.7
Milzruptur
Milzruptur: Zerreißen der Milzkapsel oder des Funktionsgewebes (Parenchym), seltener Organzertrümmerung oder Gefäßabriss; führt zu lebensbedrohlicher innerer (Sicker-)Blutung und hypovolämischem Schock.
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Einzeitige Milzruptur: Gleichzeitig mit der Verletzung tritt eine akute Blutung in die freie Bauchhöhle auf. Die Symptomatik setzt meist ein bis zwei Std. nach dem Geschehen ein.
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Milzruptur:einzeitige Zweizeitige Milzruptur: Zunächst bildet sich nur ein Hämatom in der Milz bzw. unter der Milzkapsel; erst nach Std. bis Wochen reißt die Kapsel ein, und es kommt zur Milzruptur:zweizeitigeBlutung.
Achtung
Die zweizeitige Milzruptur wird wegen des evtl. schon länger zurückliegenden Traumas leicht übersehen!
Symptome
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Schocksymptome, z. B. Blutdruckabfall, schneller und flacher Puls, Blässe, Kaltschweißigkeit, pathologischer Schockindex
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lokale Bauchdeckenspannung aufgrund der Bauchfellreizung durch das Blut
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perkutorische Flankendämpfung links, d. h., bei der Perkussion ist an der Rumpfseite ein verändertes, gedämpftes Geräusch zu hören
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positives Kehr-Zeichen, d. h. ein Flankendämpfungausstrahlender Schmerz in der linken Schulter und Berührungsempfindlichkeit der Haut
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positives Saegesser-Zeichen; der sog. Kehr-ZeichenMilzpunkt ist druckschmerzhaft; er befindet sich seitlich links am Hals, zwischen dem M. Saegesser-Zeichensternocleidomastoideus und M. scalenus (9.2.3)
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Schulmedizinische Therapie und Prognose
Erstmaßnahmen bei Verdacht auf Milzruptur
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Notarzt verständigen.Notfall:Milzruptur
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Patienten in Schocklage (Beine Milzruptur:Erstmaßnahmenhoch, Kopf tief lagern) bringen und beruhigen.
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Großlumigen venösen Zugang legen (6.5.2).
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Bis zum Eintreffen des Notarztes 1.000–1.500 ml isotonische Kochsalzlösung mit maximaler Tropfgeschwindigkeit infundieren wenn vorhanden, Sauerstoff über Maske oder Nasensonde (4–6 l/Min.) geben.
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Vitalzeichen engmaschig kontrollieren, v. a. Bewusstseinszustand, RR, Puls.
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Patienten warm zudecken.
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Bei Herz-Kreislauf-Stillstand Patienten reanimieren (30.4).
Fallbeispiel „Milzruptur“
Eine Heilpraktikerin ist auf die Geburtstags-Nachfeier ihres neunjährigen Patenkinds eingeladen. Trotz des um ihn herum herrschenden Trubels wirkt der sonst sehr lebhafte Junge an diesem Tag still und krank. Als er sich auf sein Zimmer zurückzieht, folgen ihm seine Mutter und die Heilpraktikerin. „Junge, was ist denn mit dir?“ Das Kind ist auffallend blass, seine Hände sind feucht, und auf der Oberlippe bilden sich kleine Schweißperlen. Die Stirn ist ebenfalls feucht-kühl, Fieber scheint der Junge nicht zu haben. Sein Radialispuls ist schnell (105 Schläge pro Min.) und schlecht zu tasten. Da sich kein Blutdruckmessgerät im Haus befindet, kann die Heilpraktikerin den RR nicht messen. „Tut dir etwas weh?“ – „Der Bauch …“ Die Heilpraktikerin will den Bauch abtasten. Als sie das T-Shirt hochzieht, sieht sie auf der linken Rumpfseite, dicht unterhalb des Rippenbogens, ein ausgedehntes Hämatom. „Woher hast du das denn?“ Der Junge erzählt stockend, dass er vorgestern – also an seinem Geburtstag – mit dem Mountainbike, das seine Eltern ihm am Morgen geschenkt hatten, „Kunststücke“ probiert und dabei einen „dollen Sturz über den Lenker gedreht“ habe. Weil er nicht ausgeschimpft werden wollte, hatte er den Sturz verheimlicht. „Und 'ne Acht ist auch schon im Vorderrad …“, gesteht der Kleine weinend. „Na, hoffentlich ist das das einzige, was dabei kaputt gegangen ist …“, murmelt die Heilpraktikerin. An der linken Rumpfseite ist die Bauchdecke gespannt, auch ist eine leichte perkutorische Flankendämpfung zu hören. „Wir müssen sofort den Notarzt rufen. Es könnte sein, dass die Milz verletzt ist.“ Während die Mutter mit der Notrufzentrale telefoniert, bringt die Heilpraktikerin den Jungen vorsichtig in die Schocklage, deckt ihn warm zu, redet beruhigend auf ihn ein, um ihm über die aufsteigende Angst zu helfen, und kontrolliert ständig den Puls. Weitere Maßnahmen kann sie nicht durchführen, da sie ihren Notfallkoffer nicht bei sich hat. Der Notarztwagen liefert den kleinen Patienten ins nächste Krankenhaus ein, wo die Verdachtsdiagnose bestätigt wird: Es handelt sich um eine zweizeitige Milzruptur. Der Junge wird sofort operiert.