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B978-3-437-55244-1.00016-3

10.1016/B978-3-437-55244-1.00016-3

978-3-437-55244-1

Das Harnsystem besteht aus linker und rechter Niere, den beiden Harnleitern (Ureteren), der Harnblase und der Harnröhre (Urethra).

[L190]

Längsschnitt durch die Niere mit zu- und abführenden Gefäßen. Im Bereich der oberen Nierenkelche sind in dieser Abbildung Markpyramiden und Nierenpapillen zu sehen. Im unteren Abschnitt ist die Blutversorgung des Nierengewebes dargestellt.

[L190]

Feinbau der Niere. Aus der Nierenarterie entspringende Zwischenlappenarterien verzweigen sich im Grenzbereich zwischen Nierenmark und Nierenkapsel in Bogenarterien, deren Seitenäste als Zwischenläppchenarterien Richtung Nierenkapsel weiterziehen. Sie münden als Vas afferens in den Kapillarschlingen der Nierenkörperchen.

[L190]

Funktion des Nierenkörperchens, anhand des Weinfass-Modells veranschaulicht. Man kann sich ein Weinfass vorstellen, in das man Schläuche hängt, die mit vielen winzigen Löchern durchbohrt sind. Hängt an diesen Schläuchen eine gefüllte Flasche, so tropft ständig ein Teil der Flüssigkeit durch die Löcher auf den Boden des Weinfasses. Das Glomerulusfiltrat ist entstanden. Dem Weinfass entspricht das äußere Blatt der Bowman-Kapsel, dem Hohlraum des Fasses der Kapselraum des Nierenkörperchens, den Schläuchen die Glomerulusschlingen. Die Flasche entspricht dem Herzen, welches arterielles Blut in die Kapillarschlingen leitet, die Schlauchwand mit den Löchern steht für die Filtermembran.

[A400–190]

Nierenkörperchen und Tubulusapparat sowie zu- und ableitende Nierengefäße in schematischer Darstellung. Die geraden Teile von proximalem und distalem Tubulus sowie das dünnere Überleitungsstück ragen in das Nierenmark hinein. Sie werden zusammenfassend als Henle-Schleife bezeichnet und von einem Kapillarnetz umschlungen.

[L190]

Feinbau eines Nierenkörperchens. Der juxtaglomeruläre Apparat ist die Kontaktzone zwischen zuführender Arteriole und dicht anliegendem distalem Tubulusabschnitt.

[L190]

Harnblase der Frau im Frontalschnitt. Deutlich zu erkennen ist das auf der Spitze stehende Blasendreieck. Die beiden Mündungsstellen der Harnleiter bilden die Eckpunkte hinten oben, die Austrittsstelle der Harnröhre markiert die Spitze.

[L190]

FlüssigkeitsräumeFlüssigkeitsräume des Menschen.

[L190]

Diffusion von Tintenteilchen in einem Wasserglas. Die Teilchen wandern vom Ort höherer Konzentration zum Ort niedrigerer Konzentration, bis ein Ausgleich stattgefunden hat.

[L190]

Osmose zwischen zwei Lösungen mit unterschiedlicher Teilchenkonzentration, die durch eine semipermeable Membran getrennt sind. Moleküle des Lösungsmittels wandern so lange durch die Membran, bis beide Lösungen die gleiche Konzentration haben. Da die Membran zwar das Lösungsmittel durchlässt, nicht jedoch die Teilchen, ist zuletzt (rechtes Bild) im Gefäß B weniger Flüssigkeit enthalten als im Gefäß A, die Teilchenkonzentration aber gleich. Ein Gleichgewicht ist erreicht und zwar zwischen dem entstandenen hydrostatischen Druck (durch die Flüssigkeitssäule) und dem osmotischen Druck (durch die unterschiedliche Konzentration der Teilchen). Der hydrostatische Druck entspricht dem osmotischen Druck.

[L190]

Die blutdrucksteigernde Wirkung von Angiotensin.

[V492]

pH-Werte verschiedener Flüssigkeiten.

[L190]

Häufige Ursachen von pH-Wert-Verschiebungen Säure-Basen-Haushalt:Verschiebungen, Ursachendes Blutes. Verschiedene Puffersysteme sorgen dafür, dass der pH-Wert in engem Rahmen konstant gehalten wird. Aufgrund respiratorischer oder metabolischer Ursachen können dieses System überlastet sein und es kommt zu einer Azidose oder Alkalose des Blutes.

[A400]

Zur Palpation der re. Nieren:UntersuchungNiere Untersuchung:Niere greifen Sie mit der li. Hand unter den Rippenbogen und heben die Niere an. Mit der re. Hand drücken Sie von oben dagegen und tasten das Gewebe ab. Der Patient soll dabei tief einatmen. Die li. Niere untersuchen Sie entsprechend (Achtung. Diese liegt höher!).

[L190]

Die makroskopische Beurteilung des Harns gibt Hinweise auf sichtbare Veränderungen und damit auf pathologische Bestandteile oder mögliche Erkrankungen. Möglich sind folgende Veränderungen: Trübung (durch Salze, Leukozyten, Bakterien), wasserheller Harn (bei Diabetes), rotbrauner Harn (durch Urobilinogen), bierbrauner Harn mit gelbem Schüttelschaum (durch Bilirubin), orangefarbener Harn (durch Medikamente).

[K115]

Urin-Streifen-Schnelltest. Teststreifen in den Urin tauchen und alle Testfelder benetzen.

[K183]

Urin-Streifen-Schnelltest. Überschüssigen Urin abstreifen.

[K183]

Urin-Streifen-Schnelltest. Nach der vom Hersteller vorgegebenen Wartezeit die Testfelder mit der Farbskala auf dem Behälter vergleichen.

[K183]

Urinkultur. Auf der vom Hersteller des Eintauchnährbodens mitgelieferten Vergleichstafel lässt sich die ungefähre Keimzahl auf dem entsprechenden Nährboden ablesen. Beim hier verwendeten liegt die Keimzahl unter 1.000/ml.

[E501]

Physiologische und pathologische Bestandteile des Urinsediments. Die verschiedenen Kristalle (rechts und links unten) selbst sind ohne Krankheitswert, können aber auf eine (beginnende) Nierensteinerkrankung hinweisen. Zylinder sind – von einer kleinen Anzahl hyaliner Zylinder abgesehen – fast immer Signal einer Nierenerkrankung, ebenso wie Bakterien oder Hefen auf eine entsprechende Infektion hinweisen.

[L190]

Die harnsaure Diathese, erkennbar an der verschleierten Ziliarzone (3.7.4), verweist auf eine Ausscheidungsschwäche. Der aufgehellte Nierensektor bei 32 Min. (linke Iris) zeigt auch eine entzündliche Nierenerkrankung an.

[O220]

Dermatome mit Head-Zonen der Harnwege. Bei Erkrankungen der Nieren und harnableitenden Organe weisen die Head-Zonen häufig Einziehungen oder Aufquellungen auf. Sie reagieren auch überempfindlich auf Berührung und Schmerz.

[L190]

Normalbefund einer i. v.-Urografie. Erkennbar sind beide Nierenbecken, die Ureteren und das abgeflossene Kontrastmittel in der Blase.

[T170]

Urinbefund bei Pyelonephritis. Man erkennt zahlreiche Leukozyten und Bakterien.

[E659]

Vereinfachte Darstellung des gestörten Flüssigkeitsaustausches an der Kapillare bei Ödembildung.

[L190]

Übersicht über die möglichen Ursachen und die unterschiedlichen Symptome einer Ödembildung. Eiweißmangel, venöse Stauung, Lymphstau und gesteigerte Kapillardurchlässigkeit sind die vier Mechanismen der Ödembildung.

[A100/T127]

Mögliche Ursachen des Nierenversagens (Auswahl). Sonderstellung des postrenalen Nierenversagens Text.

[L190]

Stadien des akuten Nierenversagens.

[A300]

Kratzspuren bei einer Patientin mit Juckreiz aufgrund einer chronischen Niereninsuffizienz.

[E577]

Ausgeprägte Ödeme im Gesicht bei nephrotischem Syndrom. Ursache ist eine Glomerulonephritis nach einem Streptokokkeninfekt.

[T212]

Überblick über die angeborenen Nierenfehlbildungen, ihre Häufigkeit und typischen Beschwerden.

[A300]

Angiografie der Nierenarterien. Fibromuskuläre Dysplasie als Ursache der Verengung der rechten Nierenarterie. Die veränderte Arterie ist stark geschlängelt und unregelmäßig im Durchmesser.

[T170]

Neuraltherapie bei Harnwegsinfekten, a) Behandlung ventral, b) Behandlung dorsal. Es werden ventral jeweils 5 Quaddeln über der Symphyse und in Höhe Ren Mai 4 gesetzt. Dorsal sind die Quaddeln über dem Iliosakralgelenk und dem Sakrum zu setzen.

[L190]

Birkenblätter (Betulae folium) enthalten Flavonoide, Saponine und geringe Mengen an ätherischem Öl. Ein Teeaufguss wird zur Durchspülungstherapie bei bakteriellen und entzündlichen Erkrankungen der ableitenden Harnwege und bei Nierengrieß sowie unterstützend bei rheumatischen Beschwerden verordnet.

[O562]

Das in den Blättern der Bärentraube (Uvae ursi folium) enthaltene Arbutin wirkt in den Harnwegen antibakteriell. Extrakte oder Teezubereitungen werden bei entzündlichen Erkrankungen der ableitenden Harnwege eingesetzt. Die Einnahme sollte nicht länger als 8 Tage erfolgen.

[O216]

Liegt den chronischen Harnwegsinfekten ein Nieren-Yang-Mangel zugrunde, können folgende Punkte gemoxt werden: Bl 23, Ren Mai 4, Ren Mai 8, Du Mai 4, Du Mai 20, Ni 3, Ni 7. Der Punkt Ren Mai 8 darf nur indirekt gemoxt werden.

[K103]

Endoskopisches Bild eines Blasentumors. Die Patientin war wegen brennender Schmerzen beim Wasserlassen und Blut im Urin zum Arzt gegangen.

[T115]

Einlage einer sog. Zeiss-Schlinge durch das Blasenendoskop zur Entfernung eines Steins im distalen rechten Ureter. Die Schlinge legt sich um den Stein und wird mit kleinen Gewichten unter Zug gesetzt. Schlinge und Stein gehen nach einigen Tagen ab. Im Bereich des rechten Nierenbeckens sind drei weitere Steine erkennbar.

[T196]

Der Heublumensack kann fertig gekauft oder mit Heublumen, die locker in einen Baumwollbeutel gefüllt werden, selbst gefertigt werden. Der Heublumensack soll nicht direkt im Wasser liegen, sondern in einem Topf mit Einsatz ca. 20 Min. vom Wasserdampf durchzogen werden und danach abgedeckt, solange er warm ist, auf der Nierengegend aufliegen.

[K103]

Goldrute (Solidago virgaurea) enthält ätherisches Öl, Saponine und Flavonoide. Aufgrund ihrer diuretischen, antibakteriellen sowie zusätzlich spasmolytischen Wirkung werden Teezubereitungen (Aufguss) oder Extrakte bei entzündlichen Harnwegsinfekten sowie zur vorbeugenden Behandlung bei Harnsteinen eingesetzt.

[O216]

Hypotone, isotone und hypertone Dehydratation. Osmolarität: Menge der gelösten Teilchen pro Liter Lösung in Mol (Osmol/l).Dehydratation:isotoneDehydratation:hypotoneDehydratation:hypertone

Tab. 16.1
Art derDehydratation Kurzcharakterisierung Ursache (Bsp.) Serum-Natrium und Serumosmolarität
hypoton Na+-Verlust relativgrößer als Wasserverlust Schwitzen, Verbrennungen, Nebenniereninsuffizienz (19.8.2)
isoton Verlust von Wasser und Na+ ausgewogen Erbrechen, Durchfall, unzureichendes Trinken normal
hyperton Verlust von „freiem“ Wasser Diabetes mellitus,Diabetes insipidus (19.5.2)

Serumkonzentration und Bedeutung der wichtigsten Elektrolyte.Elektrolyte:SerumkonzentrationElektrolyte:Bedeutung

Tab. 16.2
Elektrolyt(Serumnormalwerte) Bedeutung für den Organismus Mittelwerte bei Gesunden
Natrium (Na+)
(135–145 mmol/l)
  • häufigstes Kation im Extrazellularraum

  • entscheidendes Kation für den osmotischen Druck im Extrazellularraum

Kalium (K+)
(3,6–4,8 mmol/l)
  • häufigstes Ion in den Zellen (Intrazellularraum)

  • wichtige Rolle bei der Entstehung des Aktionspotenzials und der Erregungsübertragung im Nervensystem und am Herzen

Kalzium (Ca++)
(2,3–2,6 mmol/l)
  • am Aufbau von Knochen und Zähnen beteiligt

  • entscheidende Rolle bei der neuromuskulären Erregungsübertragung und bei der Muskelkontraktion

Magnesium (Mg++)
(0,7–1,1 mmol/l)
  • Mitbeteiligung bei der Erregungsüberleitung an den Muskeln

Chlorid (Cl)
(97–108 mmol/l)
  • häufigstes Anion im Extrazellularraum

  • entscheidendes Anion für den osmotischen Druck im Extrazellularraum

Phosphat (PO43)
(0,84–1,45 mmol/l)
  • Baustein von ATP (3.4.7), Zellmembran (3.4.2) und Knochenmineral (3.5.2)

Symptome, Diagnostik und schulmedizinische Therapie der häufigsten Elektrolytstörungen.Muskelschwäche:ElektrolytstörungenHyponatriämieHyponatriämieHypomagnesiämieHypokalzämieHypokaliämieHypernatriämieHyperkalzämieHyperkaliämieGewichtszunahme:ElektrolytstörungenDurst:Elektrolytstörungen

Tab. 16.3
Elektrolytstörung Symptome Diagnostik Schulmedizinische Therapie
Hyponatriämie (16.2.6) bei gleichzeitigem Wassermangel (Dehydratation) Symptome der Dehydratation:
  • Durst (fehlt oft bei älteren Menschen); meist fehlen (Faustregel) bei starkem Durstgefühl ca. 2 l Flüssigkeit, bei ersten Kreislaufsymptomen bereits ca. 4 l Flüssigkeit

  • verminderte Urinproduktion (Oligurie)

  • allgemeine Schwäche

  • „stehende“ Hautfalten durch verminderten Spannungszustand der Haut

  • trockene Schleimhäute

  • Kreislaufsymptome (schneller fadenförmiger Puls, niedriger Blutdruck, kollabierte Halsvenen)

  • Bewusstseinstrübung, evtl. Fieber

Blutuntersuchung (BB, GFR, Kreatinin, Elektrolyte) und Urinuntersuchung (Osmolarität, Harndichte)
  • in leichteren Fällen ausreichende Zufuhr salzhaltiger Flüssigkeit und Behandlung der Grunderkrankung

  • in schweren Fällen stationäre Therapie in Klinik erforderlich (Infusionen und Ausgleich der Elektrolytstörung)

Hyponatriämie (Kap. 16.2.6) bei gleichzeitigem Wasserüberschuss (Hyperhydratation) Symptome der Hyperhydratation:
  • Gewichtszunahme und Ödeme

  • Leistungsminderung

  • Luftnot und Herzklopfen

  • prall-glänzende Haut

  • gestaute Halsvenen

  • evtl. Symptome der Herzinsuffizienz

  • ZNS-Symptome, z. B. Verwirrtheit, Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle oder Fieber

wie bei Dehydratation (Hyponatriämie)
  • Behandlung der Grunderkrankung, Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr, oft auch der Salzaufnahme mit der Nahrung ausreichend

  • in anderen Fällen Diuretika geben

  • in schwersten Fällen Überweisung ins Krankenhaus

Hypernatriämie (Kap. 16.2.6), meist mit gleichzeitigem Wassermangel Symptome der Dehydratation im Vordergrund Hyponatriämie Hyponatriämie
  • viel Wasser trinken lassen (ohne Salz) und Behandlung der Grunderkrankung

  • je nach Schweregrad Überweisung zum Hausarzt oder in Klinik

Hypokaliämie (16.2.6)
  • Muskelschwäche an Skelettmuskulatur und Darm (Verstärkung der Obstipation)

  • Herzrhythmusstörungen bis zum lebensbedrohlichen Kammerflimmern

  • Bewusstseinsstörungen

Blutuntersuchung (Elektrolyte) und EKG (10.3.4)
  • kaliumreiche Nahrungsmittel (z. B. Bananen, Trockenobst), sonst Kaliumpräparate (z. B. Kalinor Brause®); da Medikamente Schleimhäute des Magen-Darm-Trakts angreifen können, mit viel Flüssigkeit einnehmen

  • Behandlung der Grunderkrankung durch den Hausarzt

  • in schweren Fällen Überweisung in die Klinik

Hyperkaliämie (16.2.6) kein zuverlässiges Symptom, das auf die Gefahr einer Hyperkaliämie hinweist, evtl. treten auf:
  • Kribbelgefühl der Haut, Muskelzuckungen

  • Muskelschwäche bis hin zu Lähmungen

  • Herzrhythmusstörungen bis zum Herzstillstand, EKG-Veränderungen

  • bei hohem Kaliumspiegel im Blut und „nicht passenden“ Beschwerden Blutabnahme wiederholen, da z. B. langes Stauen Erythrozyten zum Platzen bringt und einen hohen Kaliumspiegel vortäuschen kann

Blutuntersuchung (Elektrolyte) und EKG (10.3.4)
  • in leichten Fällen Absetzen verursachender Medikamente und Verzicht auf kaliumreiche Lebensmittel (s. o.)

  • Kationenaustauscher (Arzt)

  • bei schwerer Hyperkaliämie mit Herzrhythmusstörungen Kliniküberweisung

  • Achtung: Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann schon der übermäßige Genuss von Obst oder sog. Diätsalz (auf Kaliumbasis) eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie verursachen!

Hypomagnesiämie (16.2.6) unspezifische Symptome, da gleichzeitig Hypokaliämie und/oder Hypokalzämie vorliegen können:
  • Tetanie, Parästhesien, Darmkrämpfe

  • Herzrhythmusstörungen, evtl. Angina pectoris

  • bei leichtem Magnesiummangel Beinschmerzen (v. a. der Waden) und Müdigkeit

Magnesiumspiegel im Blut
  • magnesiumreiche Ernährung (Obst, Gemüse, Nüsse) und/oder Magnesiumsalze (z. B. Magnesium Verla®) oft ausreichend

  • in schweren Fällen langsame i. v.-Magnesiumgabe unter ständiger Beobachtung des Patienten

Hypokalzämie (16.2.6) akuter Kalziummangel:
  • Tetanie: Krampfanfälle bei erhaltenem Bewusstsein

  • chronischer Kalziummangel:

    • trophische Hautstörungen (trockene, rissige Haut), Haarausfall, Querrillen an den Nägeln

    • Knochenveränderungen: beim Erwachsenen Osteomalazie: Knochengrundsubstanz enthält zu wenig Mineralstoffe → Knochen wird weich und biegsam → krankhafte Knochenverkrümmungen der statisch belasteten Knochen, Gangstörungen und Schmerzen, v. a. im Brustkorb-, Wirbelsäulen- und Beckenbereich

    • beim Kind → Rachitis

Kalziumspiegel im Blut und evtl. im Sammelurin
  • orale Gabe von Kalzium (Milch und Milchprodukte, Kalziumbrausetbl.) sowie evtl. Vitamin D

  • bei akuten Formen evtl. i. v. Kalziumersatz; Achtung: niemals i. v.-Gabe von Kalzium bei digitalisierten Patienten → Herzrhythmusstörungen

Hyperkalzämie (16.2.6) oft Zufallsdiagnose; 50 % der Patienten ohne spezifische Hyperkalzämiesymptome:
  • (Muskel-)Schwäche

  • Magen-Darm-Beschwerden (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung)

  • Herzrhythmusstörungen

  • Polyurie mit Exsikkose

  • in fortgeschrittenen Stadien Bewusstseinsstörungen bis hin zu Verwirrtheit und Koma

  • hyperkalzämische Krise (lebensbedrohlich): massive Polyurie und Polydipsie, Erbrechen, Exsikkose, Fieber, psychotischen Erscheinungen, Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma

Kalziumspiegel im Blut und evtl. im Sammelurin sowie Parathormon
  • kalziumarme Diät (keine Milch und -produkte), Flüssigkeitszufuhr, Behandlung der Grunderkrankung durch den Hausarzt

  • hyperkalzämische Krise: sofortige Benachrichtigung des Notarztes und Therapie auf der Intensivstation in der Klinik

Symptome, Diagnostik und schulmedizinische Therapie der häufigsten Störungen des Säure-Basen-Haushalts.Kussmaul-AtmungHypoventilation:ElektrolytstörungenHyperventilation:ElektrolytstörungenAzidose:respiratorischeAzidose:metabolischeAlkalose:respiratorischeAlkalose:metabolische

Tab. 16.4
Störungen des Säure-Basen-Haushalts Symptome Diagnostik Schulmedizinische Therapie
Metabolische Azidose ( 16.2.7 ) Hauptsymptom ist eine vertiefte, in fortgeschrittenen Stadien auch beschleunigte Atmung (Kußmaul-Atmung). Vielfach erlaubt der Atemgeruch bereits Rückschlüsse auf die Ursache der Azidose (obstartiger Azetongeruch der Ausatemluft beim diabetischen Koma). Bei schwerer Azidose treten Herzinsuffizienz, Blutdruckabfall, psychische Veränderungen (z. B. Verwirrtheit) und Bewusstseinstrübungen hinzu Blutgasanalyse (12.3.4) und Kaliumbestimmung im Blut (häufig Hyperkaliämie) Behandlung der Grundkrankheit, z. B. des entgleisten Diabetes mellitus. Je nach Schweregrad Behandlung durch Hausarzt oder unter intensivmedizinischen Bedingungen im Krankenhaus
Respiratorische Azidose ( 16.2.7 ) Hypoventilation: Atemnot, Zyanose, Herzrhythmusstörungen, psychische Veränderungen und Bewusstseinstrübung bis zum Koma Blutgasanalyse meist stationär im Krankenhaus
Metabolische Alkalose ( 16.2.7 ) Eingeschränkte Atmung (Hypoventilation) und v. a. Symptome der begleitenden Hypokaliämie, der Verminderung des ionisierten Kalziums sowie evtl. des Volumenmangels (Durst) Blutgasanalyse Behandlung der Grunderkrankung, je nach Schweregrad beim Hausarzt oder in der Klinik
Respiratorische Alkalose (16.2.7) Typischerweise Hyperventilation, Atemnot und Angst ohne Zyanose (bläuliche Verfärbung)Durch die Verminderung des ionisierten Kalziums entsteht eine Tetanie Typische Beschwerden und Befunde, Blutgasanalyse Die Behandlung besteht in der Beseitigung der Atemstörung. Bei der „psychogenen“ Hyperventilationstetanie sind dies Beruhigung des Patienten, die sog. Plastikbeutelrückatmung (Patient atmet langsam in eine möglichst große Tüte) und evtl. die medikamentöse Sedierung. Eine Kalziumgabe ist bei diesen Patienten in der Regel nicht erforderlich.

Stadien der chronischen Niereninsuffizienz.

Tab. 16.5
Stadium (Kreatinin-Clearance) Klinisches Stadium Symptome
I (≥ 90) normale Nierenfunktion keine, evtl. Hypertonie
II (60–89 ml/min) voll kompensierte Niereninsuffizienz Kreatinin-Clearance (16.3.5) eingeschränkt, Serum-Kreatinin noch normal (kreatininblinder Bereich), keine klinischen Symptome, evtl. Hypertonie
III (30–59 ml/min) kompensierte Niereninsuffizienz Kreatinin- und Harnstoff-Anstieg im Serum, Kreatininwert aber noch < 6 mg/dl, erste klinische Symptome;bei Infektion oder verminderter Flüssigkeitszufuhr droht ein rascher Übergang in Stadium III
IV (15–29 ml/min) dekompensierte Niereninsuffizienz beginnende Urämiesymptome (s. u.). Bei erfolgreicher Therapie wieder Übergang in Stadium II möglich. Kreatininwert > 6 mg/dl
V (< 15 ml/min) terminale Niereninsuffizienz irreversibles Nierenversagen, Kreatininwert > 10 mg/dlPatient ist dialysepflichtig; evtl. Nierentransplantation

Einteilung der Glomerulopathien nach Ursachen und Krankheitsentstehung.

Tab. 16.6
Form Primär (ohne erkennbare Grunderkrankung) Sekundär (Folge einer sytemischen Erkrankung)
entzündlich-proliferativ
  • postinfektiöse GN (16.5.2)

  • rapid-progressive GN (16.5.2)

  • IgA-Nephropathie: bei jungen Patienten, nach unspezifischem Infekt der oberen Luftwege

  • membranoproliferative GN: bei Kindern und jungen Erwachsenen, neben nephrotischem Syndrom (16.5.4), Hypertonie und Hämaturie

  • Goodpasture-Syndrom (16.5.3)

  • Purpura Schoenlein-Henoch

  • Wegener-Granulomatose

  • Panarteriitis nodosa

  • Churg-Strauss-Syndrom

nichtentzündlich-degenerativ
  • Minimal-Changes-GP (16.5.4)

  • membranöse GP (16.5.4)

  • diabetische Glomerulopathie

  • paraproteinämische GP

  • GP bei Amyloidose

Wichtigste Formen, Ursachen, Behandlung und Prognose der Glomerulonephritis (GN).

Tab. 16.7
Form Ursache Therapie Prognose
akute GN postinfektiös Penizillin gut
autoimmunogen(= meist rasch progrediente GN) Immunsuppressiva schlecht
chronische progrediente GN meist unbekannt nicht verfügbar, allenfalls symptomatisch schlecht

Übersicht über die wichtigsten Erkrankungen mit Nierenbeteiligung.Tuberkulose:NierenbeteiligungPlasmozytom:NierenbeteiligungHypokaliämie:NierenbeteiligungHyperkalzämie:NierenbeteiligungGicht:NierenbeteiligungDiabetes mellitus:NierenbeteiligungArteriosklerose:NierenbeteiligungAnalgetika-Nephropathie

Tab. 16.8
Erkrankung Krankheitsentstehung Nierenspezifische Symptome
Diabetes mellitus Spätkomplikation des Diabetes mellitus durch diabetesspezifische Gefäßschädigung (Mikroangiopathie) und diabetische Glomerulosklerose (15.6.5) Proteinurie (Mikroalbuminurie 16.4.6), oft mit Ödemen als nephrotisches Syndrom (16.5.4), Bluthochdruck
Gicht Schädigung der Niere durch Harnsäuresteine, Gefäßveränderungen oder abakterielle aufsteigende Nierenbecken- und Nierenentzündung; bei jungen Patienten oft die Erstmanifestation der Gicht Symptome von Nierenbecken- bzw. Nierenentzündung (16.6.2), Bluthochdruck
Arteriosklerose arteriosklerotische Schädigung der Nierengefäße führt zu verminderter Nierendurchblutung Bluthochdruck, evtl. chronische Niereninsuffizienz (16.5.1) oder Nierenarterienstenose (16.5.7)
Tuberkulose meist bei Lungentuberkulose durch Verschleppung der Tuberkulosebakterien mit dem Blutstrom in die Nieren Symptome wie bei Harnwegsinfekt oder Harnwegskarzinom
Hyperkalzämie Ablagerung von Kalksalzen in den Tubuli und/oder im Nierengewebe (Nephrokalzinose) oder Nierensteine Polyurie aufgrund verminderter Wirkung des antidiuretischen Hormons (19.2.2), Symptome des Nierensteinleidens (16.7.2)
Hypokaliämie führt zu Schädigung des Tubulusapparats vermindertes Ansprechen auf ADH, deshalb Polyurie
Plasmozytom die beim Plasmozytom gebildeten Paraproteine wirken toxisch auf die Niere; zusätzliche Nierenschädigung durch die Hyperkalzämie Polyurie und Nierensteinleiden aufgrund Hyperkalzämie; rasch Niereninsuffizienz (16.5.1)
Analgetikaniere (Analgetika-Nephropathie) Missbrauch von phenazetinhaltigen Schmerzmitteln, Paracetamol oder nichtsteroidalen Antiphlogistika führt zu Durchblutungsstörungen der Nieren und Untergang (Nekrose) der Nierenpapillen im Frühstadium keine Symptome, kann zu Niereninsuffizienz führen

Nieren und harnableitende Organe

  • 16.1

    Ganzheitliche Aspekte695

  • 16.2

    Anatomie und Physiologie696

    • 16.2.1

      Aufbau der Nieren696

    • 16.2.2

      Funktion der Nieren700

    • 16.2.3

      Ableitende Harnwege701

    • 16.2.4

      Urin702

    • 16.2.5

      Wasserhaushalt702

    • 16.2.6

      Elektrolythaushalt704

    • 16.2.7

      Säure-Basen-Haushalt706

  • 16.3

    Untersuchung und Diagnostik708

    • 16.3.1

      Anamnese708

    • 16.3.2

      Körperliche Untersuchung708

    • 16.3.3

      Urinuntersuchung709

    • 16.3.4

      Naturheilkundliche Diagnostik712

    • 16.3.5

      Schulmedizinische Diagnostik713

  • 16.4

    Leitsymptome und Differenzialdiagnose715

    • 16.4.1

      Oligurie und Anurie715

    • 16.4.2

      Polyurie715

    • 16.4.3

      Dysurie, Algurie, Strangurie, Pollakisurie und Nykturie715

    • 16.4.4

      Blut im Urin (Hämaturie)716

    • 16.4.5

      Leukozyturie und Bakteriurie716

    • 16.4.6

      Eiweiß im Urin (Proteinurie)717

    • 16.4.7

      Schmerzen im Nierenlager717

    • 16.4.8

      Harninkontinenz717

    • 16.4.9

      Miktionsstörungen718

    • 16.4.10

      Ödeme719

    • 16.4.11

      Elektrolytstörungen720

    • 16.4.12

      Störungen des Säure-Basen-Haushalts721

  • 16.5

    Nierenerkrankungen722

    • 16.5.1

      Niereninsuffizienz722

    • 16.5.2

      Glomerulopathie726

    • 16.5.3

      Glomerulonephritis726

    • 16.5.4

      Nephrotisches Syndrom728

    • 16.5.5

      Fehlbildungen von Nieren und Harnleiter728

    • 16.5.6

      Nierentumoren729

    • 16.5.7

      Erkrankungen der Nierengefäße730

    • 16.5.8

      Nierenbeteiligung bei anderen Grunderkrankungen731

  • 16.6

    Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis731

    • 16.6.1

      Zystitis und Urethritis731

    • 16.6.2

      Pyelonephritis734

  • 16.7

    Erkrankungen der Harnblase, Harnröhre und Harnleiter735

    • 16.7.1

      Harnblasentumoren735

    • 16.7.2

      Steinleiden736

Ganzheitliche Aspekte

Harndiagnose und Eigenharntherapie

Über Jahrtausende bis in die Neuzeit stand die Untersuchung des Urins, in Form der sog. Harnschau, im Mittelpunkt der medizinischen Diagnostik. Der Harn wurde auf Farbe, Menge, Geruch, Geschmack und Trübung geprüft. Zusätzlich mit Reagenzien gemischt oder aufgekocht, wurde er anschließend nach seinen Veränderungen hinsichtlich Aussehen und Geschmack beurteilt. Durch diese Art der Diagnose kam der Diabetes mellitus (griech. = honigsüßer Durchgang) zu seinem Namen. Obwohl heutzutage eine hoch technisierte Harnanalyse selbstverständlich und Bestandteil der naturheilkundlichen Diagnostik ist, wenden einige Heilpraktiker die traditionelle Harndiagnose (31.6.8) zusätzlich an.
Die Eigenharntherapie, die schon von alters her als Methode der Selbstbehandlung angewendet wurde, erfährt seit einigen Jahren wieder Beachtung. Speziell die äußerliche Anwendung von Urin bringt z. B. bei Hauterkrankungen gute Erfolge.

Ventil Niere: Ausscheidung und Reinigung

Die zentralen Aufgaben der Nieren sind die Entgiftung zur Reinhaltung des Zelle-Milieu-Systems sowie die Aufrechterhaltung der Homöostase. Die Nieren vollbringen dafür unaufhörlich Höchstleistungen: Das gesamte Blutplasma (ca. 3 Liter) wird täglich etwa 60-mal in den Nieren filtriert, die harnpflichtigen Substanzen werden entfernt und schließlich werden pro Tag ca. 1,5 Liter Endharn ausgeschieden.
In der Naturheilkunde zählen die Nieren neben der Lunge, der Haut und dem Darm zu den vier Entgiftungsventilen. Die Ausleitung über die Nieren ist nicht nur Bestandteil einer naturheilkundlichen Basistherapie, sondern wesentlicher Pfeiler der Behandlung zahlreicher Erkrankungen. Vor allem bei Hautleiden oder rheumatischen Erkrankungen kann die Ausleitung über die Nieren den Krankheitsverlauf mildern. Die Nieren können aus Sicht der Naturheilkunde in ihrer Entgiftungsleistung unterstützt werden durch diätetische Maßnahmen, die das Säure-Basen-Verhältnis positiv beeinflussen, sowie durch eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr.

Flüssigkeitszufuhr

Um die Harnwege in ihrer Ausleitungsfunktion zu fördern und zu fordern, ist es wichtig, dass der Patient viel trinkt (tgl. ca. 2–3 Liter). Dadurch werden Nieren und ableitende Harnwege gut mit Flüssigkeit durchspült. Neben natrium- und mineralstoffarmen Quellwässern sind ungezuckerte Fruchtsäfte zu empfehlen, die mit Wasser stark verdünnt werden. Kräutertees aus Heilpflanzen fördern aufgrund ihrer Inhaltsstoffe zusätzlich auf sanfte und physiologische Weise die Diurese. Heilpflanzen, die zu einer Erhöhung der Harnmenge führen, werden als Aquaretika bezeichnet. Im Gegensatz zu synthetischen Diuretika greifen Aquaretika nicht am Nephron an, sondern verstärken die glomeruläre Durchblutung und steigern dadurch die Menge des Primärharns. Folglich verursachen sie auch keine Elektrolytverschiebungen.

Basenüberschüssige Ernährung

Eine weitere Aufgabe der Nieren ist die Konstanthaltung des Säure-Basen-Gleichgewichts. Zucker und zuckerhaltige Produkte, Fleisch sowie alle Weißmehlerzeugnisse sind stark säurebildende Nahrungsmittel. Ihr Verzehr fordert von den Nieren eine Steigerung ihrer Entgiftungstätigkeit, um das Säure-Basen-Gleichgewicht konstant zu halten. Basenbildende Nahrungsmittel können hingegen die Nieren entlasten. Folgende Lebensmittel sind Basenbildner:
  • Gemüse: Fenchel, Spinat, Tomaten, Porree, Schnittbohnen, Sauerampfer, Brunnenkresse, Rotkraut

  • Salate: Endivien, Kopfsalat, Freilandgurken, Radicchio, Feldsalat

  • Knollen- und Wurzelgemüse: Kartoffeln, Sellerie, frische rote Bete, Karotten, Meerrettich, Kohlrabi

  • Früchte: getrocknete Feigen, Hagebutten, Rosinen, Mandarinen, reife Bananen, Zitronen, Apfelsinen, reife Trauben, Preiselbeeren, Aprikosen, Pfirsiche, Pflaumen, Heidelbeeren

  • Kräuter: Petersilie, Schnittlauch, Dill, Basilikum

Harnsystem und Psyche

Als sensible Entgiftungs- und Ausscheidungsorgane symbolisieren die Nieren die Notwendigkeit, Verbrauchtes abzugeben und sich von nicht mehr Notwendigem zu trennen, wie zahlreiche Redewendungen (z. B. „etwas auf Herz und Nieren prüfen“ oder „das geht mir an die Nieren“) verdeutlichen.
Paarige Organe werden auf der symbolischen Ebene oft dem Bereich „Partnerschaft und Beziehung“ in seinen verschiedenen Facetten zugeordnet. Während z. B. die Lungen den unverbindlichen Kontakt und die Hoden bzw. Eierstöcke die Sexualität repräsentieren, symbolisieren die Nieren die Partnerschaft als Möglichkeit der zwischenmenschlichen Begegnung. Erfahrungsgemäß besteht häufig ein Zusammenhang zwischen wiederkehrenden Harnwegsinfekten und unbewussten Partnerschaftskonflikten. Insbesondere bei chronischen oder rezidivierenden Harnwegsinfekten ist daher eine entsprechende psychologische Unterstützung des Patienten wichtiger Bestandteil eines ganzheitlichen Therapiekonzepts.

Naturheilkundliche Therapie

Zahlreiche Erkrankungen des Harnsystems sind einer naturheilkundlichen Behandlung gut zugänglich. Bei Infekten der ableitenden Harnwege sind naturheilkundliche Verfahren unbestritten die Therapie der Wahl; Nieren- und Blasensteine werden ebenfalls mit guten Erfolgen behandelt. Bei Nierenentzündungen sollten naturheilkundliche Verfahren lediglich begleitend eingesetzt werden.
Bei rezidivierenden oder chronischen Infekten im Bereich der Harnwege findet sich oft eine chronische Darmstörung mit einer Dysbiose, die eine mikrobiologische Therapie erforderlich macht.

Anatomie und Physiologie

Das Harnsystem besteht aus rechter und linker Niere, den beiden Harnleitern, der Harnblase und der Harnröhre (Abb. 16.1). Mit Harnproduktion und Harnausscheidung erfüllt das Harnsystem, und hier besonders die Nieren, mehrere wichtige Regulationsaufgaben. Die beiden Nieren gehören damit zu den lebenswichtigen Organen; ihr beidseitiger Ausfall führt unbehandelt zum Tod.
Die wichtigsten Aufgaben der Nieren:AufgabenNiere sind:
  • Ausscheidung von Stoffwechselendprodukten, insbesondere des Eiweißstoffwechsels, den sog. harnpflichtigen Substanzen (16.3.5) Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure

  • Ausscheidung von Fremdsubstanzen wie Medikamenten und Umweltgiften, die z. B. mit der Nahrung aufgenommen werden (Entgiftungsfunktion)

  • Regulation der Elektrolytkonzentrationen (16.2.6)

  • Konstanthaltung des Wassergehalts und des osmotischen Drucks (16.2.5)

  • Aufrechterhaltung des Säure-Basen-Gleichgewichts (16.2.7)

  • Bildung von Renin (beeinflusst Elektrolythaushalt und Blutdruck) und ErythropoetinErythropoetin (stimuliert bei Sauerstoffmangel die Blutbildung 20.2.3)

  • Umwandlung von Vitamin-D-Hormon in seine wirksame Form (15.2.5).

Aufbau der Nieren

Äußere Gestalt
Nieren:AufbauDie beiden Nieren liegen links und rechts der Wirbelsäule dicht unter dem Zwerchfell. Die rotbraunen Organe sind jeweils etwa 11 cm lang, 6 cm breit, 2,5 cm dick und 150 g schwer. Ihre äußere Form erinnert an eine Bohne. Die linke Niere nimmt den Raum vom 11. Brustwirbel bis zum 2. Lendenwirbel ein, die rechte sitzt wegen der darüber liegenden Leber um etwa einen Wirbelkörper tiefer. Die oberen und unteren Enden der Nieren werden als Nieren:PoleNierenpole bezeichnet.
Die Nieren liegen dorsal (rückenwärts) des Peritoneums (Bauchfell) und der Bauchhöhle im Retroperitonealraum; ihre Vorderseiten schmiegen sich an das Peritoneum an. Zwischen der Hinterwand des Peritoneums und der Rückenmuskulatur befinden sich außer den Nieren auch die Nebennieren (19.2.6) und die Harnleiter.
Die Nieren haben folgende anatomische Nachbarstrukturen.
  • rechte Niere:

    • rückenwärts (dorsal): Muskulatur (M. psoas und M. quadratus lumborum), oben Zwerchfell

    • bauchwärts (ventral): Leber und rechte Dickdarmbiegung (rechte Kolonflexur)

    • zur Mitte hin (medial): untere Hohlvene und absteigender Teil des Zwölffingerdarms

    • oberhalb (kranial): Nebenniere, Leber

  • linke Niere:

    • rückenwärts (dorsal): wie rechte Niere

    • bauchwärts (ventral): Magen, Schwanz der Bauchspeicheldrüse und linke Dickdarmbiegung

    • zur Mitte hin (medial): Bauchschlagader

    • oberhalb (kranial): Nebenniere

    • seitlich (lateral): Milz (seitliche obere Hälfte)

Diese anatomisch engen nachbarschaftlichen Beziehungen bringen es mit sich, dass bei Erkrankungen der Niere die Nachbarorgane mitbefallen werden können.
Nierenhilum und Nierenkapsel
Nieren:KapselNieren:HilusIn der Mitte des medialen Nierenrands liegt eine nischenförmige Vertiefung, der Nierenhilum (Hilum= Vertiefung an der Oberfläche eines Organs, wo strangförmig Gefäße, Nerven und Ausführungsgänge ein- bzw. austreten). Das Nierenbecken, das den aus dem Funktionsgewebe der Niere, dem Nierenparenchym, kommenden Urin sammelt, geht hier in den Harnleiter über. Nierenarterie, Nierenvene, Nerven und Lymphgefäße treten ein bzw. aus.
Jede Niere ist von einer transparenten Bindegewebshülle überzogen, der Nierenkapsel. Um die Nierenkapsel herum liegt eine kräftige Schicht Fettgewebe, die von einer weiteren dünneren Bindegewebshülle umgeben ist. Durch diese Fett- und Bindegewebskapsel wird die Niere an der hinteren Bauchwand verankert und vor Stoßverletzungen geschützt. Bei ausgeprägter Abmagerung kann es zum Tiefertreten der Nieren kommen (SenkniereSenkniere).
Innerer Aufbau der Niere
Nieren:innerer AufbauSchneidet man eine Niere der Länge nach auf, so erkennt man drei Zonen (Abb. 16.2): Innen das Nierenbecken (Pelvis renalis, PyelonPyelon), anschließend das fein gestreifte Nierenmark (Medulla Medulla:renalisrenalis) und außen die Nierenrinde (Cortex Cortex:renalisrenalis), die dunkler wirkt als die Markschicht.
Nierenbecken
Im Nierenbecken sammelt sich über die 8–10 Nierenkelche der Urin, der von hier aus in die Harnleiter (Ureteren), in die Harnblase und schließlich in die Harnröhre (Urethra) ausgeschieden wird.
Nierenmark
NierenmarkEs besteht aus 8–16 Markpyramiden (Pyramides Pyramides renalesrenales), die parallel verlaufende Kanälchen enthalten und infolgedessen eine Längsstreifung aufweisen. Um sie herum schieben sich Ausläufer der Rinde, die Nierensäulen (Columnae Columnae renalesrenales) mantelförmig hinunter bis zum Nierenbecken und unterteilen so die Markschicht in die einzelnen Pyramiden. Die Basis der Markpyramiden richtet sich gegen die Nierenoberfläche, während ihre zugespitzten Enden, die Markpapillen (Papillae Papillae:renalesrenales) in die Kelche des Nierenbeckens hineinragen. Jede Papille besitzt mikroskopisch kleine Öffnungen, durch die der Harn aus den Sammelrohren in die Nierenkelche gelangt. In den Nierenkelchen wird der fertige Urin aufgefangen und in das Nierenbecken weitergeleitet. Die Markpapillen sind die einzigen Anteile der Markpyramiden, die nicht von Rindenparenchym umgeben sind.
Nierenrinde
NierenrindeSie ist wie eine Kappe über die Basis der Markpyramiden gestülpt und schiebt sich in Form der Nierensäulen (die so bezeichnet werden, weil diese Ausläufer auf Längsschnitten durch die Niere wie Säulen aussehen) um die Pyramiden herum bis zum Nierenbecken.
Jede Markpyramide mit der mantelförmigen Rindenschicht stellt eine Einheit, den Rindenlappen (Lobus Lobus:renalisrenalis), dar.
Blutversorgung der Nieren
Nieren:BlutversorgungDie Niere entfernt Stoffwechselendprodukte aus dem Blut und reguliert den Elektrolyt- und Wasserhaushalt. Um diese Aufgaben erfüllen zu können, besitzt sie ein kompliziert aufgebautes Gefäßsystem.
Jede Niere erhält ihr Blut über die linke bzw. rechte Nieren:ArterieNierenarterie (A. Arteria(ae):renalisrenalis), die direkt aus der Bauchschlagader (Aorta) entspringt. Nach ihrem Eintritt am Nierenhilus verzweigt sie sich in Zwischenlappenarterien (Aa. interlobares), die in den Nierensäulen zwischen den Markpyramiden in Richtung Nierenrinde aufsteigen. In Höhe der Pyramidenbasis geben die Zwischenlappenarterien fächerförmig die Bogenarterien (Aa. Arteria(ae):arcuataearcuatae) ab, die sich weiter verzweigen und zur Nierenkapsel ziehen. Von diesen Verzweigungen entspringen mikroskopisch kleine Arteriolen, die jedes Nierenkörperchen (Corpusculum renis oder Malpighi-Malpighi-Körperchen:NiereKörperchen) mit Blut versorgen. Jede Niere besitzt, über die gesamte Rindenregion verteilt, etwa eine Million solcher Nierenkörperchen.
Zu jedem Nierenkörperchen zieht eine Arteriole, auch als Vas Vas(a):afferensafferens (zuleitendes Gefäß Abb. 16.3, Abb. 16.4) bezeichnet, die von einer Zwischenläppchenarterie (A. Arteria(ae):interlobularisinterlobularis) abzweigt und sich zu einem knäuelartigen Kapillarschlingengeflecht, den Glomerulusschlingen (GlomerulusGlomerulus = kleines Knäuel) aufzweigt. Das Blut aus der zuleitenden Kapillare fließt durch das Knäuel hindurch und über ein ableitendes Gefäß (Vas Vas(a):efferensefferens) wieder ab (Abb. 16.3, Abb. 16.4). Das Vas efferens transportiert immer noch arterielles Blut und nicht venöses, wie man vermuten könnte.
Das ableitende Gefäß zweigt sich unweit der Nierenkörperchen erneut in Kapillaren auf. Dieses zweite Kapillarnetz umgibt in Nierenrinde und äußerer Markzone den TubulusapparatTubulusapparat, einen Komplex aus mikroskopisch kleinen Röhren, die das im Nierenkörperchen gebildete Glomerulusfiltrat (Primärharn) ableiten.
Weitere Kapillaren dienen der Sauerstoff- und Nährstoffversorgung des Nierenparenchyms. Sie gehen – genauso wie die Kapillaren des zweiten Kapillarnetzes – in venöse Gefäße über.
Die innere Zone der Niere wird von lang gestreckten Gefäßen (Vasa Vas(a):rectarecta) versorgt, die ebenfalls aus den Bogenarterien, aber auch aus den ableitenden Gefäßen derjenigen Nierenkörperchen entspringen, die der Markpyramide am nächsten liegen. Das venöse Blut sammelt sich von der Nierenrinde zum Nierenhilus und mündet dort in die Nierenvene (V. renalis), die das Blut weiter zur unteren Hohlvene (V. cava inferior) führt.
Die Nierenarterien sind Endarterien, d. h. sie besitzen keine Verbindungen (Kollateralen) zu benachbarten Arterien. Eine mangelhafte Blutversorgung über die Nierenarterien kann deshalb nicht kompensiert werden.

Merke

Der Weg des Blutes von der Bauchschlagader bis zu einem Nierenkörperchen (Abb. 16.3):

  • Bauchschlagader (Aorta)

  • Nierenarterie (A. renalis)

  • Zwischenlappenarterie (A. interlobaris)

  • Bogenarterie (A. arcuata)

  • Zwischenläppchenarterie (A. interlobularis)

  • Vas afferens

  • Nierenkörperchen (Corpusculum renis)

Nephron
Die NephronUrinbildung erfolgt im Nephron. Jedes Nephron besteht aus dem Nierenkörperchen (Corpusculum renis Corpusculum:renisoder Malpighi-Körperchen) und den dazugehörigen kleinsten Harnkanälchen, dem TubulusapparatTubulusapparat.
Nierenkörperchen und Tubulusapparat bilden zusammen eine funktionelle Einheit:
  • Im Nierenkörperchen entsteht der Urin:PrimärharnPrimärharn, indem das Blut bei seinem Fluss durch das Gefäßknäuel gefiltert wird.

  • Im Tubulusapparat wird der Primärharn durch Reabsorptionsvorgänge stark konzentriert, durch Sekretionsvorgänge mit Stoffwechselprodukten „angereichert“ und als Urin:SekundärharnSekundärharn weitergeleitet (Abb. 16.3).

Die Harnproduktion beginnt im Nierenkörperchen. Während der Passage des Blutes durch die Kapillarschlingen wird ein wässriges Filtrat abgepresst – der Primärharn. Als Filtermembran dienen das Kapillarendothel, die Basalmembran und das sog. innere Blatt der Bowman-Bowman-KapselKapsel (Abb. 16.5).
Die Bowman-Kapsel besteht aus zwei Blättern, deren Äußeres das gesamte Nierenkörperchen umschließt. An der Ein- bzw. Austrittspforte der Kapillaren (Gefäßpol des Nierenkörperchens) geht das äußere in das innere Blatt über. Dieses umhüllt das Kapillarendothel und ist aus einer Lage von dünnen Zellen (PodozytenPodozyten) zusammengesetzt. Die Podozyten (griech. pus, podos = Fuß) sind so benannt, weil deren Zellleib auf der äußeren Oberfläche der Glomeruluskapillare sitzt und deren füßchenförmige Zytoplasmaausläufer mit der Basalmembran in Kontakt treten.
Durch die Porenöffnungen von Basalmembran und Bowman-Kapsel können nur Wasser und kleinmolekulare Plasmabestandteile hindurchtreten. Rote und weiße Blutkörperchen, Blutplättchen sowie große Eiweißmoleküle werden dagegen in den Kapillarschlingen zurückgehalten.
Das in den Kapselraum, den Raum zwischen äußerem und innerem Blatt der Bowman-Kapsel, abgepresste Glomerulusfiltrat ist ein nahezu eiweißfreies Ultrafiltrat. Ionen und kleine Moleküle befinden sich im Glomerulusfiltrat in der gleichen Konzentration wie im Blutplasma.

Merke

Ein Nierenkörperchen besteht aus folgenden Strukturen:

  • dem Kapillarknäuel (Glomerulus oder Glomerulum)

  • der Kapsel (Capsula glomeruli oder Bowman-Kapsel)

  • dem Kapselraum (Lumen capsulae)

Capsula:glomeruli
Das zu- und ableitende Blutgefäß – also Anfang und Ende des Kapillarknäuels – liegen dicht zusammen am Gefäßpol des Nierenkörperchens, der in Richtung Nierenrinde zeigt. Am gegenüberliegenden Ende weist der Harnpol in Richtung Nierenmark. Am Harnpol geht das äußere Blatt der Bowman-Kapsel in den proximalen Tubulus (Abb. 16.6Tubulus) über.
Mit ihm beginnt das System der Harnkanälchen, der Tubulusapparat. Der proximale Tubulus liegt noch im Rindenbereich und ist in seinem Anfangsteil stark gewunden. Daran schließt sich ein gerade verlaufender Teil an, der bis ins Nierenmark absteigt und mit kubischem Epithel ausgekleidet ist. Er wird eng von einem Kapillarnetz umschlungen. Zwischen Tubulus und Kapillaren findet ein reger Flüssigkeitsaustausch statt.
Danach verengt sich der Tubulus zu einem sehr dünnen Überleitungsstück (Henle-Schleife), dasHenle-Schleife einen Bogen von 180 Grad wieder zurückläuft. Im aufsteigenden Schenkel verbreitert sich das Harnkanälchen wieder und zieht als distaler Tubulus zurück in die Nähe des Nierenkörperchens.

Merke

Der Tubulusapparat besteht aus dem proximalen Tubulus, der Henle-Schleife und dem distalen Tubulus.

Juxtaglomerulärer Apparat
Der juxtaglomerulärer Apparatjuxtaglomeruläre Apparat (juxtaglomerulär = dicht neben dem Gefäßknäuel, Abb. 16.6) liegt dort, wo sich die zuführende Arteriole und der distale Tubulusabschnitt berühren. Er dient der Selbstregulation der Niere, steuert aber auch Vorgänge außerhalb des Organs. Er besteht aus drei verschiedenen Zellarten mit unterschiedlichen Aufgaben:
  • Macula densa („dichter Macula densaFleck“): Dies ist eine Ansammlung von Zellen im aufsteigenden Teil der Henle-Schleife am Übergang zum distalen Tubulus, die vermutlich die Natriumionenkonzentration messen und je nach Konzentration die Durchblutung des Glomerulus beeinflussen.

  • Juxtaglomeruläre Zellen liegen in der unmittelbaren Kontaktzone auf der Seite der Arteriolen und bilden das eiweißspaltende Enzym Renin, das hormonähnlichen Charakter hat.

  • Extraglomeruläre Mesangiumzellen Mesangiumzellenliegen zwischen Macula densa und der Gefäßgabel. Sie sind nach heutigem Wissensstand ebenfalls an der Regulation der Nierendurchblutung beteiligt.

Renin reguliert den Elektrolyt- und Wasserhaushalt und somit den Blutdruck. Die genaue Bildungsstätte des Nierenhormons Erythropoetin ist Erythropoetinnoch nicht endgültig geklärt. Es regt bei Sauerstoffmangel die Bildung sauerstofftransportierender roter Blutkörperchen an. Berüchtigt ist der Einsatz von Erythropoetin im Radsport und anderen Ausdauersportarten als Dopingmittel.
Sammelrohre
Der gewundene Teil des distalen Tubulus geht schließlich in ein Sammelrohr über und vereinigt sich dabei mit den Tubuli anderer Nephrone.
Die Sammelrohre sind Sammelrohrreine Ableitungswege für den Sekundärharn, in Sekundärharndenen die Zusammensetzung des Urins nicht mehr nennenswert verändert wird. Lediglich wird weiter Wasser entzogen, sodass hier der Urin seine endgültige Konzentration erreicht. Sie verlaufen parallel zu den Henle-Schleifen und geben dem Nierenmark das gestreifte Aussehen. Über die Sammelrohre erreicht der Sekundärharn das Nierenbecken. Von dort wird er schließlich über den Harnleiter in die Harnblase abgeleitet.

Funktion der Nieren

Glomerulärer Filtrationsdruck
In den Nieren:FunktionGlomerulusschlingen herrscht ein Blutdruck von etwa 50 mmHg. Dieser glomeruläre Blutdruck ist Blutdruck:glomerulärerjedoch nicht identisch mit dem glomerulären Filtrationsdruck – also dem eigentlich wirkenden Filterdruck, mit dem der Primärharn abgepresst wird.
Zwei Kräfte wirken dem glomerulären Filtrationsdruck entgegen:
  • der kolloidosmotische Druck des Blutes (etwa 25 mmHg)

  • der hydrostatische Druck in der Bowman-Kapsel (etwa 17 mmHg)

Zum Bowman-KapselVerständnis dieser Druckverhältnisse betrachten wir noch einmal das Modell des Weinfasses (Abb. 16.4). Würde das Weinfass selbst mit Wasser gefüllt, so wäre die aus den Poren der Schläuche in das umgebende Wasser „abtropfende“ Flüssigkeitsmenge geringer als bei einem leeren Weinfass. Stellt man sich nun noch vor, dass in den Schläuchen viele kleinste saugfähige Schwämmchen mitfließen, so würde der durch die Schwämmchen aufgebaute kolloidosmotische Druck die effektive Filtration noch weiter vermindern.
Um den Filtrationsdruck in den Glomerulusschlingen zu berechnen, muss man also vom glomerulären Blutdruck den kolloidosmotischen Druck im Blutplasma und den hydrostatischen Druck in der Bowman-Kapsel abziehen. Es ergibt sich ein Wert von etwa 8 mmHg.
Die Menge des Glomerulusfiltrates, die sämtliche Nierenkörperchen beider Nieren pro Zeiteinheit erzeugen, bezeichnet man als glomeruläre Filtrationsrate. glomeruläre Filtrationsrate (GFR)Sie beträgt beim jungen Erwachsenen ca. 120 ml pro Min. Dies entspricht einer Filtrationsmenge von 180 l Glomerulusfiltrat täglich.

Tipp

Das gesamte Blutplasma (ca. 3 l) wird etwa 60-mal tgl. in den Nieren filtriert.

Autoregulation der Durchblutung und Filtration
Die Durchblutung beider Nieren beträgt etwa 20 % des Herzzeitvolumens, das sind rund 1 l/Min. oder tgl. 1.500 l. Diese starke Durchblutung der Nieren sowie der Druck in den Glomerulusschlingen muss weitgehend konstant gehalten werden. Ein zu geringer glomerulärer Filtrationsdruck bringt die Urinproduktion rasch zum Erliegen (prärenales Nierenversagen 16.5.1), während ein zu hoher glomerulärer Filtrationsdruck zu einem „schlechten“, weil ungenügend konzentrierten, Urin führt.
Die Nierendurchblutung und der Druck in den Glomerulusschlingen werden im Wesentlichen durch die glatten Muskelfasern der zuleitenden Gefäße der Nierenkörperchen konstant gehalten. Die winzigen Gefäße öffnen selbsttätig ihr Gefäßlumen gerade so weit, dass sich der glomeruläre Blutdruck auf etwa 50 mmHg einstellt. Diese Autoregulation der Autoregulation:NierendurchblutungNierendurchblutung funktioniert jedoch nur bei einem arteriellen Blutdruck zwischen 80 und 190 mmHg. Darüber hinaus sind auch hormonelle (Renin-Angiotensin 16.2.6) und neurale Faktoren an der Regulation der Nierendurchblutung beteiligt.

Achtung

Sinkt der systolische Blutdruck unter 60–70 mmHg, so kommt es zum akuten Nierenversagen. Der glomeruläre Blutdruck und damit auch der Filtrationsdruck fallen so stark ab, dass die Urinproduktion abnimmt (Oligurie) oder völlig aufhört (Anurie).

Funktionen des Tubulussystems
Das Glomerulusfiltrat Tubulussystem:Funktionenfließt aus dem Kapselraum des Nierenkörperchens in das Tubulussystem und wird dort in seiner Zusammensetzung stark verändert und konzentriert:
  • Der größte Teil der darin gelösten Stoffe wird wieder in den Blutkreislauf zurückgeführt (rückresorbiert).

  • Aus dem Tubulussystem werden nicht nur Stoffe ins Blut rückresorbiert (also ins Blutsystem aufgenommen), sondern es werden auch Substanzen in umgekehrter Richtung in den Tubulus abgegeben (sezerniert, tubuläre Sekretion). Dadurch beschleunigt der Körper v. a. die Ausschleusung körperfremder Substanzen wie z. B. von Arzneimitteln, aber auch die Entfernung körpereigenen, harnpflichtigen Abbauprodukten, wie z. B. der Harnsäure.

  • Chlor, Bikarbonat, Natrium, Kalzium und Kalium werden im proximalen und distalen Tubulus aktiv rückresorbiert. Kalium kann je nach seiner Konzentration im Blutplasma vom distalen Tubulus sowohl aufgenommen, als auch abgegeben (sezerniert) werden. Die Elektrolyte werden teils aktiv, teils passiv rückresorbiert. Dabei verlaufen Elektrolyt- und Wassertransportvorgänge meist miteinander kombiniert und beeinflussen sich gegenseitig.

  • Neben Elektrolyten werden im proximalen Tubulus auch Aminosäuren und Glukose aktiv ins Blut zurückresorbiert. Dadurch bleiben dem Organismus diese lebenswichtigen Nährstoffe erhalten. Der Rückresorptionsmechanismus kann nur bestimmte Konzentrationen dieser Nährstoffe bewältigen. Wird ein Schwellenwert überschritten, so scheidet der Körper diesen „Überschuss“ mit dem Harn aus (z. B. beim Diabetes mellitus: der Harn wird süß).

  • 99 % des Wasseranteils aus dem Glomerulusfiltrat fließen passiv, sozusagen „im Schlepptau“ dieser aktiven und passiven Stofftransporte mit. Die Wasserrückresorption findet v. a. im distalen Tubulus und in den Sammelrohren statt und wird durch das Hormon Adiuretin (19.2.2) reguliert.

Steigt der arterielle Blutdruck über 190 mmHg, so erhöht sich auch die glomeruläre Filtrationsrate. Pro Zeiteinheit wird damit mehr Glomerulusfiltrat durch das Tubulussystem geleitet. Dies überfordert die vielfältigen Resorptions- und Sekretionsvorgänge. Wenn in der Folge eine Übermenge an wenig konzentriertem Harn ausgeschieden wird, besteht die Gefahr der inneren Austrocknung (Dehydratation).

Ableitende Harnwege

Nierenbecken
Die ableitenden Harnwege, ableitendeHarnwege Nieren:Beckenbeginnen mit den Sammelrohren. Diese vereinigen sich zu den Papillengängen, die in den Nierenpapillen – also den Spitzen der kegelförmigen Markpyramiden – über kleine Öffnungen in die Nierenkelche münden. Eine Nierenpapille ist in einen Nierenkelch wie ein Ei in den Eierbecher eingestülpt. Die acht bis zehn Nierenkelche vereinigen sich am Nierenhilus zum Nierenbecken.
Das Nierenbecken (Pelvis renalis) besteht aus Pelvis:renaliseinem Bindegewebssäckchen, das wie der größte Teil des Harntrakts von einem Übergangsepithel ausgekleidet ist. In der Wand des Nierenbeckens liegen auch glatte Muskelfasern, die den Abtransport des Urins in die Harnleiter fördern. Es liegt in der Nierenbucht (Sinus renalis) etwa aufSinus:renalis Höhe des 1. und 2. Lendenwirbels.
Harnleiter
Das Nierenbecken verengt Harnleitersich nach unten zum Harnleiter. Die beiden Harnleiter (Ureteren) sind etwa 2,5 mm dicke Ureterund 30 cm lange Schläuche, die retroperitoneal – also hinter dem Bauchfell – in das kleine Becken ziehen und dort in die Harnblase einmünden. Die Einmündungsstelle ist dabei so in die Blasenwand eingewebt, dass sie als Ventil wirkt: Der Urin kann zwar von den Harnleitern in die Blase fließen, in der Regel jedoch nicht umgekehrt. Ist dieser Ventilmechanismus z. B. bei Fehlbildungen gestört, so kommt es beim Wasserlassen zum Reflux (Rückfluss) von Blasenurin in den Harnleiter weiter in das Nierenbecken. Hierdurch können Krankheitserreger in die Niere verschleppt werden.
Der Harnleiter ist nicht überall gleich weit; es gibt drei physiologische Engstellen: die erste am Übergang vom Nierenbecken in den Harnleiter, die zweite an der Überkreuzung mit den Blutgefäßen im Becken, die letzte in der Blasenwand. An diesen Engen bleiben abgehende Nierensteine bevorzugt stecken und verursachen dann schmerzhafte Nierenkoliken.
Harnblase
Die Harnblase (Abb. 16.7Blase"\t""s.a. Harnblase) ist ein Harnblaseaus glatter Muskulatur gebildetes Hohlorgan. Sie liegt vorne im kleinen Becken direkt hinter der Symphyse und den Schambeinen. Das Dach der Harnblase wird vom Peritoneum (Bauchfell) bedeckt. Ihre Form hängt vom Füllungszustand ab. Entleert gleicht sie einem schlaffen Sack, der mit zunehmender Füllung mehr Eigenform annimmt.

Merke

Die Harnblase hat je nach Geschlecht folgende Nachbarstrukturen.

  • Frau:

    • hinten: vordere Wand der Scheide, bei leerer Harnblase auch Gebärmutter, Excavatio vesicouterina (Bauchfellsenke zwischen Uterus und Blase)

    • unten: Diaphragma urogenitale (Teil des Beckenbodens)

  • Mann:

    • unten: Vorsteherdrüse (Prostata)

    • hinten seitlich: Samenblasen, Samenleiter

    • hinten: Mastdarm

Die Blasenschleimhaut ist deutlich gefaltet; nur in einem kleinen dreieckigen Feld am hinteren, unteren Blasenfeld ist sie völlig glatt. Dieses hinten spitz zulaufende Blasendreieck (Trigonum vesicae) wird in seinenBlasendreieck oberen hinteren Trigonum vesicaeEckpunkten durch die Mündungsstellen der beiden Harnleiter und vorne unten durch die Austrittsstelle der Harnröhre (Urethra) markiert.
Die Muskelschichten Harnröhreder glatten Blasenwandmuskulatur sind wenig voneinander abgrenzbar und bilden ein stark durchflochtenes Gewebe, welches Detrusor vesicae oder M. detrusor genanntDetrusor vesicae wird.
Am BeginnMusculus:detrusor resicae der Harnröhre – also am vorderen Eckpunkt des Blasendreiecks – verdicken sich die Muskelfasern der Harnblase zum inneren Schließmuskel (M. sphincter internus). Zusätzlich wird die Musculus:sphincter resicaeHarnröhre durch den äußeren Schließmuskel (M. sphincter externus) verschlossen, der aus quergestreiften Muskelfasern des Beckenbodens gebildet wird.
Harnblasen-Entleerung
Das max. Fassungsvermögen der Harnblase beträgt etwa 800 ml, der Drang zur Blasenentleerung (Miktion) tritt aber bereits bei einer MiktionBlasenfüllung von ca. 350 ml auf.

Merke

Die Miktion ist ein willkürlich ausgelöster, dann aber reflektorisch ablaufender Prozess, der wie folgt abläuft.

  • Zuerst kontrahiert der Detrusor vesicae, also die glatte Muskulatur der Blasenwand.

  • Dadurch erweitert sich die Harnröhre im Bereich des inneren Schließmuskels (M. sphincter internus).

  • Danach erschlafft der äußere Schließmuskel (M. sphincter externus).

  • Der Urin kann nun durch die Harnröhre abfließen, wobei die Entleerung der Blase durch die Kontraktion der Bauch- und Beckenbodenmuskulatur unterstützt wird.

Der Füllungsgrad der Harnblase wird durch Dehnungsrezeptoren in der Blasenwand registriert und über afferente Nervenfasern in den Hirnstamm gemeldet. Übersteigt die Muskeldehnung ein bestimmtes Maß (entsprechend einer Harnmenge von ca. 350 ml), so nimmt die Zahl der von den Dehnungsrezeptoren an das ZNS geleiteten Impulse zu und im Großhirn wird ein Gefühl des Harndrangs ausgelöst.
Nervenfasern leiten einen Impuls vom HarndrangReflexzentrum im Hirnstamm zu vegetativ-motorischen Zellen im untersten Teil des Rückenmarks und von dort aus weiter zu Harnblase und Harnröhre. Der Detrusor vesicae, der die Harnblase entleert, untersteht dem vegetativen Nervensystem. Er wird vom Sympathikus gehemmt und vom Parasympathikus aktiviert. Der äußere Schließmuskel der Harnröhre (M. sphincter externus) wird durch den N. pudendus (Schamnerv) innerviert, der zum Nervus/Nervi:pudenduswillkürlichen Nervensystem gehört. Bereits mit dem 3. Lebensjahr lernt ein Kind, diesen Reflexmechanismus willkürlich zu unterdrücken.

Urin

Urin (Endharn) besteht zu 95 % aus Harn\t \"s.a. UrinWasser. Darüber hinaus enthält er v.Urin a. Harnstoff, ein in der Leber gebildetes Endprodukt des HarnstoffEiweißstoffwechsels, von dem tgl. rund 25 g ausgeschieden werden. Außerdem werden mit dem Urin tgl. ca. 1 g der schwer wasserlöslichen Harnsäure aus dem Blut entfernt sowie ca. 1,5 g Kreatinin, das im Muskelstoffwechsel und aus dem Fleisch Kreatininder Nahrung entsteht. Weiterhin enthält der Urin organische und anorganische Salze, z. B. Kalksalze und etwa 10 g Kochsalz (NaCl). Schließlich erscheinen im Urin noch ca. 3 g Phosphate, unterschiedliche Mengen organischer Säuren wie Zitronensäure oder Oxalsäure und Spuren von Hormonen, Vitaminen und Enzymen.
Die gelbliche Farbe verdankt der Urin in erster Linie dem Urobilinogen (14.2.2).

Wasserhaushalt

Der Mensch Urobilinogenbesteht überwiegend aus WasserhaushaltWasserhaushalt:s.a. FlüssigkeitshaushaltFlüssigkeitshaushalt:s.a. WasserhaltWasser. Beim Neugeborenen entfallen etwa 75 % des Körpergewichts auf das Wasser, bei Erwachsenen etwa 60 %. Bei Frauen ist der Wassergehalt im Vergleich zu Männern geringer, weil das relativ wasserarme Fettgewebe bei Frauen stärker ausgebildet ist.
Die Zellen selbst bestehen zu über 50 % aus Wasser (intrazelluläres Wasser Abb. 16.8). Der Wasseranteil der Flüssigkeit, die die Zellen umgibt, beträgt sogar über 90 % (extrazelluläres Wasser). Die extrazelluläre Flüssigkeit verteilt sich auf folgende Flüssigkeitsräume.
  • Plasma- oder Intravasalraum: In den Blutgefäßen befindet sich in etwa Intravasalraum3 l Blutplasma (bezogen auf einen Erwachsenen mit 70 kg Körpergewicht).

  • Interstitium (interstitieller Flüssigkeitsraum): Es Interstitiumbesteht aus etwa 10 l Flüssigkeit, die alle Körperzellen wie ein dreidimensionales Kanalnetz umgibt. Der Stofftransport von den Zellen zu den Blutgefäßen (und umgekehrt) verläuft also grundsätzlich über das Interstitium. Zur interstitiellen Flüssigkeit zählt auch die aus dem Interstitium in die Lymphkapillaren abgepresste Lymphe.

  • Transzelluläre Flüssigkeiten: Dazu gehören z. B. der Liquor cerebrospinalis, die Flüssigkeiten in den Körperhöhlen, das Kammerwasser des Auges und die Synovialflüssigkeit der Gelenke. Insgesamt verfügt der Körper über etwa 1 l transzellulärer Flüssigkeit.

Diffusion, Osmose und Filtration
Die Grenze zwischen dem Blutplasma und dem interstitiellen Raum stellt die riesige Austauschfläche der kleinsten Blutgefäße, der Kapillaren, dar. Durch die Kapillarwände werden Wasser und kleine Moleküle aus dem Blut ins Gewebe abgepresst. Zellen und größere Proteine bleiben in der Regel im Plasma zurück, weil sie die Wände der Kapillaren nicht durchdringen können.
Zellmembranen stellen Hindernisse für den Teilchentransport dar. Sie sind für die meisten Stoffe nur begrenzt durchlässig (permeabel) und werden deshalb als semipermeable Membranen bezeichnet.

Merke

An semipermeablen Membranen vollziehen sich Transportprozesse wie folgt.

  • passive Prozesse (Diffusion, Osmose oder Filtration), bei denen der Transport durch die Membran ohne den Verbrauch von Energie bewerkstelligt wird

  • aktive Transportprozesse, die nur unter Zufuhr von Energie, die von der Zelle bereitgestellt wird, stattfinden können

Diffusion
Diffusion ist ein TransportprozesseTransportprozesse:passiveTransportprozesse:aktivepassiver Transportprozess, dem die allen Teilchen Diffusioninnewohnende kinetische Energie (Brown-Molekularbewegung) zugrunde liegt. Dabei wandern die in einer Flüssigkeit gelösten Teilchen von Orten höherer Konzentration dieser Teilchen zu Orten niedrigerer Konzentration. Es findet somit ein gerichteter Teilchentransport entlang eines Konzentrationsgefälles statt (Abb. 16.9).
Osmose
Osmose beschreibt die Diffusion eines Lösungsmittels (im menschlichen Organismus Osmoseimmer Wasser) an einer semipermeablen Membran. Auch hier ist die richtungsweisende Kraft ein Konzentrationsunterschied, allerdings hier des Wassers selbst. In Gegenwart der semipermeablen Membran, die z. B. Wasser durchlässt, die gelösten Teilchen aber Membran:semipermeablernicht, fließt so viel Lösungsmittel durch die Membran, bis beide Lösungen die gleiche Teilchenkonzentration enthalten (Abb. 16.10). Durch die Osmose entsteht so ein Druck, der osmotische Druck.
Filtration
Filtration nennt man den Transport von Flüssigkeit durch eine Filtration:Nieresemipermeable Membran unter Druckeinwirkung. Je höher der Druck ist, der auf die Membranfläche einwirkt, desto mehr Filtrat (abgefilterte Flüssigkeit) entsteht. Im menschlichen Organismus erfolgt die Filtration vorwiegend im Bereich der Blutkapillaren. Der durch den Herzschlag erzeugte Druck in den Kapillaren, der hydrostatische Druck, führt zum Abpressen von Blutplasma ins Interstitium.
Von aktivem Druck:hydrostatischerTransport spricht man, wenn eine Substanz mithilfe eines Transportsystems durch die Zellmembran befördert wird. Die dafür notwendige Energie wird aus dem Zellstoffwechsel zur Verfügung gestellt. Ein solcher Transportprozess ist, im Gegensatz zu allen passiven Transportmechanismen, in der Lage, eine Substanz auch gegen ein Konzentrationsgefälle durch die Membran zu befördern. Über aktive Transportmechanismen werden besonders unterschiedliche Ionenkonzentrationen beidseits der Zellmembran, also zwischen dem Zellinneren und dem Interstitium, aufrechterhalten.
Welcher osmotische Druck zwischen zwei Flüssigkeitsräumen wirksam wird, hängt Druck:osmotischerentscheidend davon ab, welche Teilchen die dazwischen liegende, semipermeable Membran passieren können. Die Kapillarwände, die die Grenze zwischen dem Blutplasma und der interstitiellen Flüssigkeit darstellen, sind wegen der relativ großen Poren ihrer Basalmembran für kleinmolekulare Stoffe durchlässig, wie z. B. Glukose (Traubenzucker) oder gelöste Salze. Für die im Plasma gelösten, riesigen Eiweiße bilden sie jedoch eine Schranke. Da solche Eiweißmoleküle auch als Kolloide bezeichnet werden, nennt man den osmotischen Druck, den sie so erzeugen, kolloidosmotischen Druck. Sinkt die Konzentration von kolloidosmotischer DruckPlasmaproteinen im Druck:kolloidosmotischerBlutplasma ab, ist die Reabsorption von Flüssigkeit, d. h. der Übertritt von Flüssigkeit aus dem Interstitium in die Kapillaren, vermindert.

Tipp

Klinisch macht sich ein Mangel an Plasmaproteinen z. B. in Form von Ödemen bemerkbar (16.4.10).

Unter Osmolarität versteht man die Konzentration osmotisch wirksamer Teilchen in Osmolaritäteiner Lösung. Blutplasma hat eine hohe Osmolarität von etwa 0,29 Osmol/l. In der Medizin werden Flüssigkeiten (z. B. Infusionslösungen) mit dieser Osmolarität als isoton bezeichnet. Lösungen mit geringerer Teilchenkonzentration werden entsprechend als hypoton, solche mit höherer als hyperton bezeichnet. Die wohl bekannteste und häufig verabreichte isotone Infusionslösung ist die 0,9-prozentige Kochsalzlösung.
Da die Teilchenkonzentration von Na+ im Plasma dominiert (Tab. 16.2) ist sie auch im Wesentlichen für die Osmolartität des Blutes verantwortlich. Klinisch von großer Bedeutung ist aber auch die Konzentration der Plasmaproteine (16.2.5 kolloidosmotischer Druck).
Aufgaben des Wassers
Wasser ist ein ausgezeichnetes Lösungsmittel. Lebenswichtige Substanzen wie Wasser, AufgabenSauerstoff- oder Nährstoffmoleküle können über das extrazelluläre Wasser alle Zellen erreichen und von diesen verwertet werden. Andererseits können Stoffwechselabfallprodukte, wie z. B. das Kohlendioxid, abtransportiert werden und schließlich den Organismus verlassen. Bei chemischen Reaktionen ermöglicht das Wasser den beteiligten Molekülen überhaupt erst die Annäherung aneinander.
Neben seinen Aufgaben als Lösungsmittel und vielfältiger Reaktionspartner hat das Wasser noch weitere Funktionen im Organismus, z. B.:
  • Wasser isoliert. Es nimmt Wärme nur langsam auf und gibt sie nur langsam wieder ab.

  • Wasser ist ein Hauptbestandteil von Schleimstoffen und dient dadurch als Schmiermittel.

Der Organismus ist auf eine ausgeglichene Wasserbilanz angewiesen. Nur so kann er seine Körperleistungen und Geistesfunktionen aufrechterhalten. Die exakte Regulation des Wasserhaushalts gewährleistet, dass der Organismus weder austrocknet noch überwässert wird.
Regulation des Wasserhaushalts
Die Rückresorption des Wassers aus dem Glomerulusfiltrat im Wasserhaushalt:RegulationTubulussystem muss genau reguliert und den Bedürfnissen des Organismus angepasst werden, die je nach Außentemperatur, körperlicher Belastung oder Ernährung stark schwanken. Im Bereich des distalen Tubulus und in geringerem Maße in den Sammelrohren wird die Wasserrückresorption durch das Hormon Adiuretin (ADH, antidiuretisches Hormon) gesteuert (19.2.2). Adiuretin erhöht Adiuretindort die Durchlässigkeit der Zellmembran für Wasser; eine hohe Adiuretin-Konzentration führt daher zu einer starken Wasserrückresorption und verringert die Harnmenge. Bei niedrigem Adiuretin-Spiegel wird dagegen die Wasserrückresorption eingeschränkt und eine entsprechend größere Harnmenge ausgeschieden.
Wasser wird dem Körper auf direktem Weg (Getränke) und auch indirekt über wasserhaltige feste Nahrungsmittel zugeführt. Im Schnitt nimmt ein nicht körperlich arbeitender Gesunder 1.500 ml tgl. durch Getränke und 600 ml durch feste Nahrung zu sich. Zu diesen 2,1 l treten noch 400 ml Oxidationswasser, das bei der Nahrungsverstoffwechselung frei wird: Aus dem Abbau von je einem Gramm Kohlenhydraten entstehen 0,6 ml, von Fett 1 ml und von Eiweiß 0,4 ml Wasser.
Über den Urin scheidet der Gesunde tgl. etwa 1,5 l, über den Stuhl 200 ml, über die Haut 300 ml und über die befeuchtete Ausatemluft 500 ml Wasser aus.
Über- und Unterwässerung
Symptome, Diagnostik, Therapie 16.4.11
Eine UnterwässerungÜberwässerungÜberwässerung des Wasserhaushalt:StörungenKörpers (Hyperhydratation oder Volumenüberlastung) entwickelt sich häufig beim herz- oder Hyperhydratationniereninsuffizienten Patienten. Es entstehen u. a. Ödeme (16.4.10). Eine vorübergehende Überwässerung entsteht auch beim Trinken. Trinkt ein Mensch z. B. 2 l Wasser, so dauert es nicht lange, bis die Gegenregulation einsetzt und der Körper die nicht benötigte Flüssigkeit wieder ausscheidet.
An dieser Gegenregulation sind Volumen- und Osmorezeptoren in den Gefäßwänden beteiligt, die das Überangebot an Volumen dem Gehirn melden und damit die Freisetzung von Adiuretin bremsen; die Nieren scheiden daraufhin vermehrt Urin aus. Ferner führt die Zunahme des intravasalen Volumens zur Steigerung der Nierendurchblutung, wodurch die Urinmenge ebenfallssteigt. Bei der Herzinsuffizienz versagt dieser Regulationsmechanismus allerdings, da das geschwächte Herz keinen entsprechend verstärkten Blutfluss aufbauen kann.
Eine Unterwässerung (Dehydratation, Volumendefizit) ergibt sich bei vermindertem Flüssigkeitsangebot; Dehydratationstarkes Durstgefühl entsteht bei einem Wasserdefizit von etwa 2 l.

Tipp

Ein Wassermangel zeigt sich z. B. in einer trockenen, borkigen Zunge, stehenden Hautfalten oder einem niedrigen Blutdruck.

Wasser- und Natriumhaushalt hängen eng zusammen. Sowohl bei der Hyperhydratation als Natriumhaushaltauch bei der Dehydratation Wasserhaushaltwerden entsprechend dem Natriumgehalt im Blut verschiedene Formen (Tab. 16.1) unterschieden.

Elektrolythaushalt

Merke

Zu den wichtigsten Elektrolyten im Körper zählen: Natrium, Kalium, Kalzium, Magnesium, Chlorid und Phosphat (Tab. 16.2).

Störungen im Natrium- und Wasserhaushalt
Elektrolythaushalt (Störungen)Symptome, ElektrolyteDiagnostik, Therapie 16.4.11
Bei WasserhaushaltNatriumhaushaltfehlendem DurstreizElektrolythaushalt (Störungen):Natrium, der nicht selten bei Kleinkindern, Alten, Schwerkranken oder Fehlmedikationen vorkommt, entsteht eine Hypernatriämie (zu hohe Natriumkonzentration im Blut). Die Therapie richtet sich nach dem begleitenden Befund der Wasserbilanz: Meist liegt gleichzeitig ein Wassermangel vor (hypertone Dehydratation), und die Patienten zeigen die Symptome des Volumenmangels (11.5.3).
Dehydratation:hypertone

Merke

Der Begriff „Exsikkose“ wird oft mit „Dehydratation“ gleichgesetzt. Genau genommen handelt es sich aber um die hypertone Dehydratation.

  • Eine hypertone Hyperhydratation, also eine ExsikkoseÜberwässerung mit erhöhter Serumnatriumkonzentration, istHyperhydratation:hypertone sehr selten.

  • Einer Hyponatriämie (zu niedrige Natriumkonzentration im Blut) kann ein echter Natriummangel zugrunde liegen, Hyponatriämiemeist ist er Folge einer zu energischen Diuretikagabe. Auch bei bestimmten Nierenerkrankungen sowie bei übermäßigem Erbrechen kann zu viel Natrium ausgeschieden bzw. verloren werden.

  • Hypotone Hyperhydratationen, also Überwässerungen mit erniedrigtem Natriumspiegel, sind meist Folge zu geringerHyperhydratation:hypotone Urinproduktion, wie sie beim Nierenversagen vorkommt, oder mangelnder Ödem- oder Aszitesausscheidung, z. B. bei Leberzirrhose (14.5.7) oder Herzinsuffizienz (10.7).

Merke

Formen der De- und Hyperhydratation (Tab. 16.1)

  • hypertone Dehydratation: Wassermangel bei erhöhtem Natriumspiegel im Blut

  • hypotone Dehydratation: Wassermangel bei erniedrigtem Natriumspiegel (selten)

  • isotone Dehydratation: Wassermangel bei normalem Natriumspiegel

  • hypertone Hyperhydratation: Wasserüberschuss bei erhöhtem Natriumspiegel (selten)

  • hypotone Hyperhydratation: Wasserüberschuss bei erniedrigtem Natriumspiegel

  • isotone Hyperhydratation: Wasserüberschuss bei normalem Natriumspiegel

Renin-Angiotensin-Aldosteron-Mechanismus
HyperhydratationDehydratationIst Hyperhydratation:isotoneder Natriumgehalt im Serum zu niedrig, so wird vom juxtaglomerulären Apparat (Abb. 16.5Renin-Angiotensin-Aldosteron-Mechanismus) das Enzym Renin ins Blut sezerniert. Dort spaltet es vom Eiweißkörper Angiotensinogen ein Stück ab, dabei entsteht Angiotensin I. Das ReninAngiotensin-Converting-Enzym (ACE))spaltet von AngiotensinogenAngiotensin I zwei weitere Aminosäuren ab und Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)Angiotensinverwandelt es dadurch in das (ACE) Angiotensin-Converting-Enzymhochwirksame Angiotensin II, ein kurzes Peptid aus acht Aminosäuren.
Angiotensin II bewirkt dann in der Nebennierenrinde die Freisetzung von Aldosteron. Aldosteron führt zu einer gesteigerten Rückresorption von Natrium und Wasser in der Niere, wodurch die AldosteronNatriumkonzentration im Blut und das Blutvolumen insgesamt ansteigen. Ferner sinkt die Kaliumkonzentration im Blut ab. Unter Einfluss des Angiotensins II ziehen sich die Gefäße zusammen (Vasokonstriktion), wodurch der Blutdruck deutlich steigt (Abb. 16.11).
Da der Renin-Angiotensin-Aldosteron-Mechanismus großen Einfluss auf die Blutdruckregulation des Körpers hat, nutzt man ihn pharmakologisch sehr erfolgreich zur Hypertonietherapie. So führen z. B. die bei Bluthochdruck häufig verschriebenen ACE-Hemmer zu einer Blutdrucksenkung, indem sie das Angiotensin-Converting-Enzym ACE-Hemmer:Angiotensin-Converting-Enzymblockieren und dadurch die Bildung des Angiotensin II verhindern.
Die Reninausscheidung wird außer durch einen niedrigen Natriumgehalt auch bei einer verminderten Durchblutung der Niere erhöht, und zwar sowohl bei einer isolierten Nierenminderdurchblutung bei einer Nierenarterienstenose (16.5.7) als auch systemisch beim Blutdruckabfall wie etwa beim Schock. Weitere auslösende Faktoren für eine Reninausschüttung sind eine ungünstige NaCl-Konzentration in der tubulären Flüssigkeit, eine Stimulation sympathischer Nerven der Niere sowie ein Kaliumüberschuss im Blut.
Störungen im Kaliumhaushalt
Symptome, Diagnostik, Therapie 16.4.11
Bei der lang dauernden Kaliumhaushalt:StörungenEinnahme von Diuretika Elektrolythaushalt (Störungen):Kaliumund von bestimmten Abführmitteln (Laxanzien) wird vermehrt Kalium ausgeschieden; die Folge ist eine Hypokaliämie (Kaliummangel). Die Hypokaliämie bewirkt eine Muskelschwäche, die auch die glatte Muskulatur des Darms Hypokaliämiebetrifft, wodurch die Verstopfung verstärkt wird, die eigentlich mit den Laxanzien gebessert werden sollte. Der Patient nimmt erneut Abführmittel. Dieser Teufelskreis kann eine Laxanzien-Abhängigkeit verursachen.
Hypokaliämien können auch durch wiederholtes Erbrechen oder Laxanzien:AbhängigkeitDurchfälle, Alkalosen sowie verschiedene Hormonstörungen verursacht werden. Bei einer Hypokaliämie sollte man ggf. auch an eine Anorexia nervosa (26.11.1) denken (Erbrechen, Einnahme von Abführmitteln und Diuretika).
Eine Hyperkaliämie (Kaliumüberschuss) ist meist Folge einer akuten oder chronischen Niereninsuffizienz (16.5.1). Aber auch Hyperkaliämiebei Azidosen, postoperativ, nach Trauma oder bei überhöhter Kaliumzufuhr steigt der Serumkaliumspiegel.
Störungen im Kalziumhaushalt
Symptome, Diagnostik, Therapie 16.4.11
Die Rückresorption von Kalziumhaushalt:StörungenKalzium und Phosphat in Elektrolythaushalt (Störungen):Kalziumden proximalen Tubuli der Niere wird hormonell reguliert. Das in den Epithelkörperchen der Nebenschilddrüse gebildete Parathormon (19.2.5) hemmt die Rückresorption von Phosphat in der Niere und fördert dadurch Parathormondessen Ausscheidung – der Serumphosphatspiegel sinkt. Gleichzeitig intensiviert das Parathormon die Kalziumrückresorption, wodurch der Serumkalziumspiegel ansteigt. In geringem Maße reguliert auch das in der Schilddrüse gebildete Kalzitonin (19.2.4) die Kalziumrückresorption in der Niere. Auch Vitamin D (15.2.5) hat Einfluss auf den Kalziumstoffwechsel, indem es die Kalziumresorption im Darm steigert.
Hypokalzämie (Kalziummangel) kann durch hormonelle Störungen (z. B. Vitamin-D-Hormonmangel, Parathormonmangel, hormonaktive Tumoren) oder Diuretikagabe bedingt sein. Eine weitere mögliche Ursache besteht in psychisch bedingtem übermäßigem Atmen (Hyperventilation). Hierbei atmet der Betroffene zuviel CO2 ab, wodurch der Blut-pH-Hyperventilation:KalziummangelWert steigt (respiratorische Alkalose); durch diese Alkalisierung nimmt unter anderem die Löslichkeit und damit die Verfügbarkeit von Kalzium im Blut ab.
Ein erhöhter Blutkalziumspiegel (Hyperkalzämie) wird bei einer Überfunktion der Nebenschilddrüsen (Hyperparathyreoidismus 19.7.1) beobachtet.
Die Hyperkalzämie bei Karzinomen entwickelt sich einerseits durch osteolytische, d. h. knochenzerstörende und damit kalziumfreisetzende Knochenmetastasen oder andererseits durch ein vom Tumor gebildetes Protein, das parathormonähnliche Wirkung hat.
Störungen im Magnesiumhaushalt
Symptome, Diagnostik, Therapie 16.4.11
Hypomagnesiämien (Magnesiumhaushalt:Störungenerniedrigter Elektrolythaushalt (Störungen):MagnesiumMagnesiumspiegel im Blut) sind häufig mit Hypokalzämien vergesellschaftet. Magnesiummangel Hypomagnesiämietritt bei Mangelernährung auf. Außerdem kann der Körper z. B. in der Schwangerschaft, in der besonders viel Magnesium (wie auch Kalzium) für das Wachstum des Fetus gebraucht wird, in eine Mangelsituation geraten.
Eine Hypermagnesiämie – also ein Überschuss an Magnesium – tritt z. B. bei reduzierter Ausscheidungsleistung auf,Hypermagnesiämie also bei akuter und chronischer Niereninsuffizienz (16.5.1).
Störungen im Chloridhaushalt
Änderungen der Chloridkonzentration im Serum gehen meist parallelChloridhaushalt:Störungen mit denen des Elektrolythaushalt (Störungen):ChloridNatriums. Eine wichtige Ursache für einen Chloridmangel im Blut stellen z. B. Chloridverluste bei massivem Erbrechen von Magensäure dar. Bei schweren Verlusten muss deshalb Chlorid (zusammen mit anderen Elektrolyten) durch Infusionen wieder ersetzt werden.
Störungen im Phosphathaushalt
Phosphatmangelzustände (Hypophosphatämien) kommen im Rahmen vonPhosphathaushalt:Störungen Nierenerkrankungen Elektrolythaushalt (Störungen):Phosphatoder bei Alkoholikern vor. Eine sinnvolle HypophosphatämieInterpretation ist nur in Kenntnis weiterer Befunde möglich.
Hyperphosphatämien treten begleitend bei einer Niereninsuffizienz sowie bei verschiedenen Hormonstörungen auf. In beiden Fällen Hyperphosphatämienerfolgt die Therapie abhängig von der Grunderkrankung.
Da Phosphat auch als Konservierungsmittel für Lebensmittel eingesetzt wird, werden verschiedene Gesundheitsprobleme und selbst Verhaltensstörungen von Kindern, z. B. Hyperaktivität (28.7.4), mit einer übermäßigen Phosphatzufuhr in Verbindung gebracht. Diese Theorie ist bislang umstritten.

Säure-Basen-Haushalt

Säuren, Laugen und pH-Wert
Wenn Salze, wie z. B. das Kochsalz, in Wasser gelöst werden, Säure-Basen-Haushaltunterliegen sie einem Zerfall; das heißt, die im pH-WertKristallgitter gebundenen Ionen lösen sich voneinander und liegen nun frei beweglich vor. Ähnlich ist es, wenn anorganische Säuren und Basen in Wasser gelöst werden:
  • Beim Chlorwasserstoff (HCl) z. B. werden H+-Ionen (Wasserstoffionen) frei, das Wasser wird „sauer“; es entsteht Salzsäure.

  • Beim Natriumhydroxid (NaOH) werden dagegen Hydroxylionen (OH) frei, das Wasser wird basisch; es entsteht Natronlauge.

Merke

Ionen sind elektrisch geladene atomare oder molekulare Teilchen. Ein Kation ist positiv geladen, ein Anion ist negativ geladen.

Säuren sind chemische Verbindungen, die H+-Ionen abgeben KationIonenkönnen, und Basen (Laugen) solche, die H+-Ionen aufnehmen können.
Je mehr H+-SäureIonen sich in einer Lösung befinden, Basenumso saurer (azider) ist diese Lösung. Je weniger H+-IonenLauge sich darin befinden, umso basischer (alkalischer) ist die Lösung. Der Säuregrad wird als Azidität bezeichnet, die basische Eigenschaft als Alkalität.
Das Maß der Wasserstoffionenkonzentration ist der pH-WertAzidität. Diese Abkürzung steht für potentia hydrogenii = „Stärke Alkalitätdes Wasserstoffs“. Der pH-Wert zeigt an, ob eine Lösung alkalisch, neutral oder sauer reagiert. Azidität und Alkalität einer Lösung hängen ab von der Konzentration der H+- Ionen. Ist diese Konzentration gleich, wie z. B. bei reinem Wasser, so ist die Lösung weder sauer noch basisch, sondern neutral. Die Wasserstoffionenkonzentration liegt dann bei genau 10–7 mol/l, der pH-Wert ist 7. Beträgt die Wasserstoffionenkonzentration einer sauren Lösung 10–4 mol/l, dann hat die Lösung einen pH-Wert von 4; eine alkalische Lösung von 10–9 mol/l hat den pH-Wert 9.

Merke

Der pH-Wert neutraler Lösungen beträgt 7. Der pH-Wert saurer Lösungen ist kleiner als 7, der pH-Wert alkalischer (basischer) Lösungen ist größer als 7.

Das bedeutet für die Wasserstoffionenkonzentration:
  • H+-Ionen-Konzentration = 10–7 mol/l = pH-Wert 7 = neutral

  • H+-Ionen-Konzentration > 10–7 mol/l = pH-Wert < 7 = sauer

  • H+-Ionen-Konzentration < 10–7 mol/l = pH-Wert > 7 = basisch bzw. alka-lisch

Zum Vergleich (Abb. 16.12): Die Salzsäure ist stark sauer (pH < 1), der Magensaft ist sehr sauer (pH 1,8), Speichel ist schwach sauer (pH 6,9), das Wasser ist neutral (pH 7), das Blut ist schwach basisch (pH 7,35–7,45), die Dünndarmflüssigkeit ist basisch (pH 8,0) und die Kalilauge ist stark basisch (pH 14).
Blut-pH-Wert und seine Konstanthaltung
Der Blut-pH liegt mit einem Wert von ca. 7,40 beim Gesunden im leicht alkalischen Bereich.
Da alle pH-Wert:KonstanthaltungStoffwechselreaktionen pH-abhängig sind, d. h. nur in einem bestimmten pH-Bereich optimal ablaufen, muss der Organismus den Blut-pH in dem engen Bereich von 7,35 bis 7,45 konstant halten (Abb. 16.13). Dafür sorgen die verschiedenen Puffersysteme des Blutes, die Atmung und die Nieren.

Tipp

Bei einer rein vegetarischen Ernährung fallen vermehrt alkalische Stoffwechselprodukte an.

Kohlensäure-Bikarbonat-Puffer
Von den Puffersystemen des Blutes ist das Kohlensäure-Bikarbonat-System am wirkungsvollsten. Es Kohlensäure-Bikarbonat-Pufferhat den entscheidenden Vorzug, dass es aus zwei Blut:PuffersystemePufferkomponenten besteht, die unabhängig voneinander reguliert werden können:
  • H2CO3 (Kohlensäure = Puffersäure)

  • HCO3– (Bikarbonat = Pufferbase)

Dadurch ist der Körper in der Lage, sowohl auf KohlensäureSäureüberladung (Azidose) als auch auf Basenüberladung (BikarbonatAlkalose) flexibel und sehr schnell zu reagieren. Dies geschieht folgendermaßen:
  • Azidose Die „sauren“ Wasserstoffionen (H+, Protonen) werden Alkalosevon den Bikarbonationen abgefangenBlut:Puffersysteme, d. h. die Protonen verbinden sich mit den Pufferionen zu Kohlensäure. Diese zerfällt in „neutrales“ Wasser und Kohlendioxid, das über die Lunge abgeatmet werden kann.

  • Bei einem Überschuss von OH-Ionen (bzw. H+-Mangel) kann die Abatmung von CO2 bis zu einem gewissen Maß vermindert werden. Die vermehrt zurückgehaltene Kohlensäure gibt H+-Ionen ab, die sich mit OH zu Wasser verbinden.

Merke

Ein pH < 7,35 bedeutet eine Azidose, ein pH > 7,45 eine Alkalose des Blutes. Für diese Konstanthaltung sorgen die Puffersysteme des Blutes, die Atmung und die Nieren.

Unabhängig von der schnellen Pufferung des Kohlensäure-Bikarbonat-Systems kann die Niere – allerdings wesentlich langsamer – sowohl überschüssige H+ als auch OH eliminieren. Hierzu werden die Ionen an verschiedene Puffersubstanzen gebunden und mit dem Urin aus dem Körper ausgeschieden. Aufgrund der im Urin enthaltenen Puffersubstanzen ergibt sich normalerweise ein leicht saurer Urin-pH von etwa 6.
Proteinpuffer und Phosphatpuffer
Neben dem Kohlensäure-Bikarbonat-System sind im Blut zwei weitere Puffersysteme von Bedeutung:
  • Proteinpuffer: Er setzt sich zusammen aus dem Hämoglobin in den Erythrozyten sowie den Plasmaproteinen.

  • Blut:Puffersysteme Phosphatpuffer: Seine Pufferkomponenten sind Blut:Proteinpufferanorganische Phosphate.

Metabolische Azidose
Symptome, Diagnostik, Therapie 16.4.12
Ein Mangel an säurebindendemBlut:Phosphatpuffer Bikarbonatpuffer führt zur metabolischen AzidoseAzidose:metabolischemetabolisch deshalb, weil die Ursache nicht in der Atmung, sondern im Stoffwechsel (Metabolismus) begründet liegt. Die häufigste metabolische Azidose ist die diabetische Ketoazidose (15.6.5): Der Diabetiker gewinnt bei Insulinmangel Energie durch Verbrennung von Fettsäuren (Lipolyse). Bei Ketoazidose:diabetischeder Lipolyse entstehen Ketonkörper, die große Mengen von Bikarbonatpuffer binden. Der daraus resultierende relative Mangel Lipolysean Bikarbonatpuffer führt zur Übersäuerung des Blutes. Weitere Ursachen einer metabolischen Azidose sind Sauerstoffmangel bei Kreislaufversagen, Sepsis, Nierenversagen oder Verlust von basischem Bikarbonat, z. B. bei Durchfall.
Mithilfe seiner Puffersysteme versucht der Körper, einer lebensbedrohlichen Übersäuerung mit Elektrolytentgleisung zu entgehen. Im Blut puffern die Protonenabfangsysteme – besonders der Bikarbonatpuffer. Die Nieren scheiden Protonen aus, sie bilden Ammoniak und Phosphate. Die Lungen geben durch verstärkte Atmung vermehrt Kohlendioxid ab. Gelingt die Kompensation, spricht man von kompensierter metabolischer Azidose; der pH-Wert steigt in diesem Fall wieder über den Wert von 7,35. Gelingt sie nicht, so spricht man von dekompensierter metabolischer Azidose.

Achtung

Bei einer dekompensierten metabolischen Azidose besteht Lebensgefahr!

Metabolische Alkalose
Symptome, Diagnostik, Therapie 16.4.12
Die metabolische Alkalose tritt viel seltener auf als eine metabolische Azidose. SieAlkalose:metabolische entsteht durch:
  • übermäßige Zufuhr von Basen (z. B. bei nicht ausgewogenen Infusionen)

  • Verlust von Säuren, z. B. bei starkem Erbrechen oder im Rahmen von endokrinen Störungen wie bei einem Morbus Cushing und Morbus Conn (19.8.1)

Der Organismus versucht, durch Einschränkung der Atmung (Hypoventilation) die Störung auszugleichen, was nur sehr begrenzt möglich ist.
Respiratorische Azidose
Symptome, Diagnostik, Therapie 16.4.12
Eine respiratorische Azidose entsteht immer dann, wenn die Abatmung von Kohlendioxid Azidose:respiratorischegestört ist und sich damit CO2 bzw. Bikarbonat und Wasserstoffionen im Körper ansammeln. Häufige Ursachen sind Lungenerkrankungen (z. B. Asthma bronchiale 12.8) oder eine Dämpfung des Atemantriebs durch Medikamente.
Respiratorische Alkalose
Symptome, Diagnostik, Therapie 16.4.12
Bei jeder Überreizung des Atemzentrums steigt die Atemfrequenz und damit die Alkalose:respiratorischeAbatmung von CO2. Am häufigsten entsteht eine respiratorische Alkalose psychosomatisch, wenn Betroffene im Rahmen von Panikattacken stark hyperventilieren. Aber auch Fieber, Schädel-Hirn-Trauma, Meningitis, Enzephalitis (25.16.1), Sepsis (25.4.3) und Leberzirrhose (14.5.7) können eine Hyperventilation auslösen.
Bei Zuständen chronischer Hyperventilation erfolgt ergänzend zur Akutpufferung eine Gegenregulation der Nieren, die weniger Wasserstoffionen und mehr Bikarbonat in die Tubuli ausscheiden.

Achtung

Sowohl bei einer respiratorischen Alkalose als auch bei einer metabolischen Azidose kommt es ursächlich bzw. kompensatorisch zu einer Hyperventilation.

Untersuchung und Diagnostik

Anamnese

Bei der Anamnese ist die Frage nach früheren Erkrankungen und Operationen im Untersuchung:NiereBereich des Bauchs wichtig, da Narben nach einer Anamnese:Nieren und HarnwegeBauch-OP (z. B. durch Zug) die Harnleiter komprimieren können. Außerdem sollten die Medikamente erfragt werden, die der Patient regelmäßig einnimmt oder eingenommen hat. Besonders Schmerzmittel können Ursache einer chronischen Nierenfunktionsstörung sein (16.5.8). Fragen Sie auch nach sonstigen Erkrankungen des Patienten, z. B. Bluthochdruck, und nach Nierenerkrankungen in seiner Familie.
Die aktuelle Anamnese zielt auf eine genaue Darstellung der Beschwerden des Patienten. Fragen nach den Leitsymptomen dürfen nicht fehlen:
  • Bestehen Schmerzen oder Brennen beim oder nach dem Wasserlassen (Dysurie 16.4.3)? Bestehen sonstige Schmerzen, z. B. in einem Nierenlager?

  • Ist die Urinmenge normal, vermindert (Oligurie 16.4.1) oder vermehrt (Polyurie 16.4.2)? Muss der Patient häufiger zur Toilette (Pollakisurie 16.4.3)?

  • Geht beim Husten und Niesen oder spontan Urin ab (Harninkontinenz 16.4.8)?

  • Sind dem Patienten Veränderungen der Urinfarbe (z. B. durch Blutbeimengungen) oder des Geruchs aufgefallen?

Aufschlussreich ist beispielsweise auch die Äußerung des Patienten, dass er „eine Zeit lang vor der Toilette stehe, bis er Wasser lassen könne“ und „der Strahl immer schwächer werde“. Beides weist auf eine Prostatavergrößerung hin. Denken Sie bei Patientinnen auch immer an gynäkologische Erkrankungen.

Körperliche Untersuchung

Untersuchung des Abdomens 3.5.9
Die körperliche Untersuchung besteht in einer gründlichen Allgemeinuntersuchung unter besonderer Berücksichtigung nephrologisch-urologischer Aspekte hinsichtlich von Nieren- und Harnwegserkrankungen:
  • Inspektion der Haut auf Ödeme, z. B. Unterlidschwellungen bei chronischer Pyelonephritis sowie Hautfarbe und Geruch des Inspektion:Nieren und HarnwegePatienten. Typisch für eine Urämie sind eine schmutzig-fahle Hautfarbe und Uringeruch in der Atemluft.

  • Perkussion der Nieren: Klopfen Sie beidseits der Wirbelsäule mit lockerer FaustUrämie leicht auf Ihre flach aufgelegte Hand. Der Patient spürt die Erschütterung; Perkussion:NierenKlopfschmerz deutet z. B. auf eine Nierenentzündung hin.

  • Palpation:

    • Nieren: Diese kann nur bei sehr schlanken Patienten und bei Nierentumoren Palpation:Nierenvorgenommen werden. Der Patient Palpation:Harnblaseliegt auf dem Rücken. Sie schieben eine Hand unter den Rücken, halten die abgewinkelten Finger zwischen untere Rippe und Becken und drücken die Niere bauchwärts. Wenn der Patient tief einatmet, tasten Sie mit den Fingerspitzen der anderen Hand die vorgedrückte Niere (Abb. 16.14).

    • Harnblase: Die Palpation ist nur möglich bei übermäßiger Füllung oder bei einem Tumor.

  • Auskultation der Nierenarterien neben dem Bauchnabel; bei Nierenarterienstenose ist zu 40 % ein Strömungsgeräusch hörbar.

  • Auskultation:NierenarterienBlutdruckmessung: Häufig besteht eine Hypertonie bei Nierenerkrankungen.

  • Bei Männern ggf. rektale Untersuchung der Prostata (Kap. 17.5.2) durch eine Palpation der Vorsteherdrüse vom Mastdarm aus bzw. ggf. Überweisung zum Urologen. Prostata:UntersuchungProstataerkrankungen können z. B. Untersuchung:Prostatawiederkehrende Harnwegsentzündungen verursachen. Bei Frauen ggf. Überweisung zum Gynäkologen, da z. B. infiltrierende Tumoren oder Gebärmuttersenkung auch die Harnorgane beeinträchtigen können.

Urinuntersuchung

Gewinnung von Spontanurin
Am häufigsten wird Spontanurin, d. h. spontan gelassener Urin des Patienten Urin:UntersuchungUntersuchung:Urinuntersucht. Vor der Uringewinnung wird das äußere Genitale gründlich mit SpontanurinWasser gereinigt, um einer Verfälschung des Untersuchungsergebnisses vorzubeugen. Für bakteriologische Untersuchungen wird ein steriles (keimfreies) Uringefäß verwendet. Je nachdem, welche Harnportion des Spontanurins untersucht wird, unterscheidet man die Mittelstrahlurinuntersuchung sowie die Zweigläserprobe.
  • Bei der Untersuchung des Mittelstrahlurins wird nur die mittlere Harnportion aufgefangen und untersucht. Der erste UrinanteilUrin:Mittelstrahlurin, der beim Mittelstrahlurin verworfen wird, enthältMittelstrahlurin Leukozyten, Erythrozyten, Epithelzellen und Bakterien aus der Harnröhre bzw. den äußeren Geschlechtsorganen.

Tipp

Für die Gewinnung des Mittelstrahlurins lässt der Patient ein wenig Urin in die Toilette und unterbricht den Harnstrahl dann. Die folgenden „mittleren“ 20–40 ml Urin werden in einem Gefäß aufgefangen. Danach entleert der Patient den restlichen Harn in die Toilette.

  • Eine getrennte Untersuchung der ersten und zweiten Urinfraktion in der Zweigläserprobe ermöglicht eine Unterscheidung zwischen krankhaften Prozessen der Harnröhre (pathologische Urinbestandteile in der Zweigläserprobe, Urinersten Harnportion) und solchen in höheren Abschnitten der Harnwege (pathologische Urinbestandteile in der zweiten Harnportion).

Beurteilung des Urins mit bloßem Auge
Der Urin eines Gesunden ist klar, strohgelb bis bernsteinfarben. Bei Betrachtung gegen Tageslicht enthält er keine oder kaum sichtbare Bestandteile, der Schüttelschaum ist klar. Eine Änderung der Farbe (Abb. 16.15) kann erste Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung liefern:
  • helle Farbe bei wenig konzentriertem Urin, z. B. bei UrinfarbeDiabetes mellitus oder nach vielem Trinken (Polyurie)

  • dunkle Farbe bei konzentriertem Urin, z. B. bei Oligurie oder Fieber

  • rote oder braunrote Urinfärbung bei Hämaturie, Hämoglobinurie (entsteht durch Zerfall der roten Blutkörperchen bei Hämolyse), Myoglobinurie (Ausscheidung von Muskelhämoglobin nach schweren VerletzungenHämoglobinurie oder Herzinfarkt). Rotfärbung des Urins ohne Hämoglobinnachweis bei Porphyrinurie (erhöhte Ausscheidung von Porphyrinen z. B. bei Porphyrie 15.11 oder Vergiftung durch Blei) sowie Rotfärbung durch PorphyrinurieMedikamenteneinnahme und Nahrungsmittel (rote Beete, Brombeeren)

  • bierbrauner Urin mit gelbem Schüttelschaum bei Leber- oder Gallenwegserkrankungen durch Bilirubin

  • weißer Urin bei eitrigen Prozessen im Harntrakt (Pyurie)

  • weiß-milchige Trübung bei Ausscheidung von Kalzium- oder Magnesiumphosphaten, z. B. bei hormonellen Erkrankungen mit Beteiligung des Knochenstoffwechsels wie Rachitis (9.5.2) oder Hyperparathyreoidismus (19.7.1)

  • schaumiges Aussehen bei Eiweiß im Urin (Proteinurie)

Urin-Streifen-Schnelltests
Bei Streifen-Schnelltests oder Stick-Tests handelt es sich um Teststreifen, auf deren Testfeldern trockene chemische Urin-Streifen–SchnelltestReagenzien aufgebracht sind, die mit dem Urin reagierenStick–Test, Urin und sich je nach Urinbefund verfärben (Abb. 16.16, 16.17).
Die Testfelder z. B. vom Combur-Test®Combur-Test® erlauben eine rasche orientierende Untersuchung auf viele Erkrankungen. Sie zeigen an:
  • Leukozyten (Leukozyturie) z. B. bei Harnwegsinfekten (16.6.1)

  • Nitrit bei bakteriellen Harnwegsinfekten (Achtung: Ergebnis kann bei langem Stehenlassen des Urins verfälscht sein!)

  • evtl. Eiweiß, z. B. bei schwerer Nierenschädigung

  • BlutNitrit bei Tumoren, Steinen, Entzündungen, schweren Gerinnungsstörungen

  • Glukose (Glukosurie) bei Diabetes mellitus (15.6), aber auch bei einigen Nierenerkrankungen mit erniedrigter Nierenschwelle (15.6.3) für Glukose (Achtung: Ergebnis kann durch Fruchtsäfte bzw. Vitamin C gestört sein!)

  • Urobilinogen und Bilirubin bei verschiedenen Formen des Ikterus (14.4.1)

  • Ketone, z. B. bei Diabetes mellitus (15.6) oder Urobilinogen:Urin-Streifen–Schnelltestnach längerer Nahrungskarenz

  • Bilirubin:Urin-Streifen–SchnelltestDie Dichte des Harns wird heutzutage anstelle des „spezifischen Gewichts“ gemessen. Sie Ketone:Urin-Streifen–Schnelltesthilft bei der Abschätzung des Wasserhaushalts und der Nierenfunktion.

  • pH-Wert (physiologisch zwischen 5 und 7):

    • im sauren Bereich z. B. bei fleischreicher Ernährung, nach schweren Durchfällen, bei Gicht (15.8) und bei diabetischer Ketoazidose (15.6.5), Kaliummangel

    • im alkalischen Bereich: bei vegetarischer Kost und bei Harnwegsinfekten durch ammoniakbildende Keime

Da längere Wartezeiten das Ergebnis verfälschen können, soll der Urin innerhalb von 2 Std. untersucht werden (Herstellerangaben beachten). Die Teststreifen der verschiedenen Anbieter können sich in Farbgebung, Farbreaktion und Handhabung (Zeitfaktor) unterscheiden. Maßgebend sind die Farbfelder auf dem Behälter (Abb. 16.18) und die Angaben auf der Packungsbeilage.

Tipp

Für zuverlässige und vergleichbare Ergebnisse ist es wichtig, dass die Teststreifen im verschlossenen Originalbehälter aufbewahrt werden und dieser nur für die Entnahme eines Teststreifens kurz geöffnet wird. Ansonsten verändert die Luftfeuchtigkeit die Reagenzien und verfälscht die Ergebnisse.

Dichtemessung des Urins
Die früher übliche Messung des spezifischen Gewichts mit einem Urometer wird in der Praxis Urin:Dichtemessungkaum noch durchgeführt. Stattdessen wird mittels Urin:spezifisches GewichtStreifen-Schnelltest die Harndichte gemessen. Dieser Wert wird auch nicht verfälscht durch z. B. UrometerGlukose oder Eiweiß im Urin, deren Gewicht vom Teststreifen nicht erfasst wird.
Gesunde Nieren können den Urin je nach Flüssigkeitsangebot verdünnen oder konzentrieren. Da sich beim Gesunden die Summe der auszuscheidenden Stoffe nur wenig ändert, hängt die Konzentration des Harns und damit die Dichte v. a. von der Trinkmenge und von Wasserverlusten außerhalb der Niere ab.
  • Wichtige Ursachen eines erhöhten spezifischen Gewichts (Hypersthenurie) sind eine verminderte Flüssigkeitsaufnahme oder eine vermehrte extrarenale (außerhalb der Nieren) Flüssigkeitsabgabe, z. B. bei HypersthenurieDurchfallerkrankungen, Fieber und starkem Schwitzen. Es bedeutet aber auch, dass die Niere in der Lage ist, den Urin zu konzentrieren.

  • Ursachen eines besonders niedrigen spezifischen Gewichts (Hyposthenurie) sind z. B. reichliche Flüssigkeitszufuhr oder ein nicht ausreichendes Konzentrationsvermögen der Nieren, außerdem Diabetes insipidus und (schlecht Hyposthenurieeingestellter) Diabetes mellitus.

  • Als Harnstarre (Isosthenurie) wird eine konstante Harndichte um 1,010 unabhängig von der Flüssigkeitszufuhr bezeichnetHarnstarre aufgrund mangelnder Konzentrationsfähigkeit der Niere beiIsosthenurie Niereninsuffizienz. Dieser Wert entspricht dem von proteinfreiem Plasma.

Merke

Die Dichte des Harns Gesunder liegt während des Tages meist zwischen 1012 und 1030 g/ml.Beim Morgenharn liegt sie bei etwa bei 1023, nach 12-stündiger Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz zwischen 1020 und 1040 g/ml.

Urinkultur
Bei Verdacht auf eine bakterielle Infektion der Nieren oder der ableitenden Harnwege werden beim Arzt mithilfe einer Urinkultur (Abb. 16.19) die Keimzahl bestimmt, Urin:Kulturdie Keime differenziert und die Resistenz der Keime gegen bestimmte Antibiotika getestet.
Meist wird ein fertig vorbereiteter Eintauchnährboden (z. B. Uricult®) in den Urin getaucht und 24 Std. bei 37 °C bebrütet. Bakterienkolonien sind dann als runde Herde auf dem Nährmedium erkennbar. Ihre Zahl wird anhand einer Vergleichstabelle geschätzt. Bei weniger als 1.000 Keimen/ml Mittelstrahlurin liegt meist eine Verunreinigung vor, bei über 100.000 spricht man von einem eindeutig positiven Befund.

Achtung

Heilpraktiker dürfen nach § 44 IfSG keine Urinkultur anlegen (2.4.1).

Urinsediment
Zeigt der Teststreifen einen positiven Befund an, empfiehlt sich die Untersuchung des Urinsediments, die auch in der Urin:SedimentHP-Praxis durchgeführt werden kann. Das Sediment, UrinUrinsediment besteht aus den festen Bestandteilen des Urins.
Der frisch gelassene Urin wird in ein spitzes Zentrifugenglas gegeben und etwa 5 Min. bei 4.000 Umdrehungen/Min. zentrifugiert. Der überstehende Urin wird sofort nach dem Zentrifugieren in einem Zug abgekippt, ohne den Bodensatz (Sediment) aufzuwirbeln. Erst der Rest wird vorsichtig aufgeschüttelt, ein Tropfen davon auf einen Objektträger gegeben und mit einem Deckglas abgedeckt. Das Sediment wird unter dem Mikroskop mit der kleinsten Vergrößerung ausgewertet (Abb. 16.20):
  • Erythrozyten: Sie dürfen nur vereinzelt auftreten (0–3 pro Gesichtsfeld). Neben der Zahl ist auch das Aussehen der roten Blutkörperchen wichtig. Erythrozyten aus der Niere sind meist verformt (dysmorph), während solche aus den Harnwegen normal aussehen. Man findet sie massenhaft bei Mikro- und Makrohämaturie (16.4.4).

  • Leukozyten: Normal sind 0–6 pro Gesichtsfeld (Leukozyturie 16.4.5).

  • Epithelzellen: Abgeschilferte Zellen der Epithelgewebe von Nieren oder ableitenden Harnwegen dürfen nur vereinzelt vorkommen, etwa eine in jedem 5. Gesichtsfeld. Sie weisen bei vermehrtem Auftreten auf entzündliche Veränderungen hin.

  • Zylinder sind rollenförmige Zusammenballungen, die in den Nierentubuli entstehen. Hyaline Zylinder bestehen aus Eiweiß und sind auch beim Gesunden in geringer Zahl zu beobachten. Zylinder aus roten oder weißen Blutkörperchen oder Epithelzellen sind immer pathologisch und weisen auf eine Nierenschädigung hin. Granulierte Zylinder erscheinen fein gekörnt und sind Zeichen degenerativer Prozesse in den Tubuli; mattglänzende Fettzylinder deuten auf diabetische Nephropathie (15.6.5) und nephrotisches Syndrom (16.5.4).

  • Keime wie Bakterien und Trichomonaden sind pathologisch.

  • Kristalle, z. B. aus Kalziumoxalat, Phosphat, Kalziumkarbonat oder Harnsäure, sind in geringer Menge ohne Bedeutung, jedoch bei gehäuftem Auftreten Hinweis auf eine Disposition zu Nierensteinen (16.7.2).

Spezialuntersuchungen des Urins
Morgenurin, konzentrierter Morgenurin
Bestimmte Untersuchungen, z. B. einige Schwangerschaftstests, werden vorzugsweise am Morgenurin vorgenommen. Als Morgenurin wird der Urin der ersten morgendlichen Urin:MorgenurinBlasenentleerung bezeichnet. Bei einem konzentrierten Morgenurin sollte der Patient vor dem Morgenurinmorgendlichen Wasserlassen 12 Stunden nichts getrunken haben.
Sammelurin
Manchmal kann das Sammeln des Urins über 24 Std. (Sammelurin) nötig sein, etwa um die exakte Menge eines bestimmten Stoffes festzustellen, die der Patient in 24 Std. Urin:Sammelurinausscheidet (z. B. Glukose bei Diabetikern, Hormone). Der Patient wird über Durchführung, Dauer und Zweck der Untersuchung informiert und erhält ein genügend großes beschriftetes Sammelgefäß (für ca. 2 l). Die Sammelperiode beginnt z. B. um 7:00 Uhr morgens und endet um 7:00 Uhr des Folgetages. Um exakt über 24
Std. zu sammeln, muss der Patient zu Beginn der Sammelperiode (also um 7.00 Uhr) seine Blase entleeren. Dieser Urin wird verworfen. Am Ende der Sammelperiode lässt der Patient nochmals seinen Urin in das Sammelgefäß, auch wenn er keinen Harndrang verspürt.
Die Gesamtmenge wird notiert und die vom gut durchmischten Urin erforderliche Menge zur Untersuchung gegeben.

Tipp

Während der Sammelphase den Urin kühl und dunkel aufbewahren!

Katheterurin
Ist die Gewinnung von einwandfreiem Mittelstrahlurin nicht möglich, kann mit einem Einwegkatheter sauberer Urin aus der Blase gewonnen werden. Bei Dauerkatheterträgern wird Urin:Katheterurinder Urin nicht aus dem Auffangbeutel entnommen, sondern man lässt ihn nach sorgfältiger Desinfektion abtropfen. Jeweils die erste Portion wird verworfen.
Uringewinnung bei Kleinkindern
Nach vorheriger Reinigung wird ein steriler Urinauffangbeutel auf das äußere Genitale geklebt und nach erfolgter Miktion vorsichtig entfernt.

Naturheilkundliche Diagnostik

Urin:Gewinnung bei Kleinkindern

Naturheilkundliche Diagnostik, naturheilkundliche:Nieren und HarnwegeHinweisdiagnostik – Alternatives Harnlabor 31.6

Erkrankungen der Nieren und Harnorgane können durch mehrere Faktoren begünstigt werden, z. B. durch eine Ernährung, die die Übersäuerung des Organismus fördert (z. B. zu viele Kohlenhydrate und tierische Proteine) und somit den pH-Wert ungünstig beeinflusst (16.1) sowie durch psychische Konflikte in Partnerschaft und Sexualität. Fragen Sie deshalb den Patienten danach, wie er sich ernährt. Geben Sie ihm auch die Möglichkeit, seelische Probleme zu thematisieren.

Berücksichtigen Sie, dass viele Frauen abwechselnd unter Scheidenpilz und Blaseninfekten leiden. Da die Wahrscheinlichkeit hoch ist, dass Blaseninfekte immer wieder auftreten, wenn eine Vaginalmykose nicht ausreichend fachärztlich therapiert wird, ist es wichtig, der Patientin zu einer gynäkologischen Behandlung zu raten.

Bedenken Sie ferner, dass bei Frauen in der Menopause infolge des Östrogenmangels eine erhöhte Infektanfälligkeit vorliegt, die auch eine entzündliche Nieren- oder Blasenerkrankung mitverursachen kann.

Antlitzdiagnose

Charakteristische Merkmale im Gesicht, die auf eine Erkrankung der Nieren oder eine Nierenbelastung hinweisen, sind ein aufgedunsenes Gesicht und Ödeme (16.4.10), die allerdings differenzialdiagnostisch (v. a. Herzinsuffizienz) abgeklärt werden müssen. Die Ödeme können sehr unterschiedlich ausgeprägt sein: von dezenten, kaum wahrnehmbaren bis hin zu pastösen Schwellungen, die das gesamte Gesicht betreffen. Bevorzugte Lokalisation ist der Lidbereich, besonders das Unterlid. Achten Sie daher auf ödembedingte Verkleinerungen der Lidspalte.
Die für Nierenerkrankungen typische weißlich-fahle Gesichtsfarbe sollten Sie ebenfalls differenzialdiagnostisch (z. B. Anämie, schlechte Hautdurchblutung, Hypotonie) abklären. Bei Anurie kommt es zu einer schmutzig-gelblichen Hautfarbe.
Ferronato sieht im Bereich Wangenmitte die diagnostischen Zonen der Nieren, wobei diese Zonen bei jedem Patienten etwas ober- oder unterhalb der Wangenmitte lokalisiert sein können. Erkrankungen der Harnblase sind im mittleren Teil des Unterlids zu erkennen: Rötliche Verfärbungen deuten auf eine Entzündung hin, bleiche Haut hingegen verweist auf eine Insuffizienz, während Braun- und Grautöne organische Schädigungen anzeigen können.

Iridologie

Der Blasen-Prostata-Bereich liegt in der rechten Iris zwischen 20–25 Min., in der linken Iris zwischen 35–40 Min. Der Nierensektor befindet sich rechts zwischen 27–30 Min. und links zwischen 30–33 Min. Sehen Sie helle Reizzeichen wie weiße Linien, Punkte oder Wolken, neigt der Patient zu entzündlichen Erkrankungen der Harnwege. Liegen chronische Beschwerden vor, sind diese Zeichen oft gelblich verfärbt. Dunkle Zeichen sind im Sinne einer Organschwäche zu werten. Die Nierenzeichen beginnen an der Krause und verlaufen zur vierten und fünften kleinen Zone hin.
Menschen mit einer harnsauren Diathese (rheumatisch-gichtische Diathese Abb. 16.21) neigen zur Harnsäureretention bzw. Steinbildung.

Reflexzonendiagnose

Achten Sie bei der Untersuchung der dorsalen Nierenreflexzone auf Eindellungen, Schwellungen, Verhärtungen und Hautverfärbungen. Die ca. 2-Euro-Stück große Reflexzone liegt auf dem inneren Ast des Blasenmeridians, etwa 3 Querfinger paravertebral von L1–L2.

Segmentdiagnose

Die Head-Zonen von Harnblase, Harnleiter und Nieren (Abb. 16.22) liegen in folgenden Segmenten: Niere und Harnleiter in Th 10–Th 12, L 1 und Harnblase Th 12–L 3, S 2. Reagieren diese Zonen mit einer erhöhten Schmerz- und Berührungsempfindlichkeit, lässt dies auf eine Störung der zugeordneten Organe schließen.

Störfelddiagnose

Grundsätzlich sollten Sie abklären, ob potenzielle Störfelder (z. B. kariöse Zähne, entzündete Nasennebenhöhlen, Narben) vorliegen. Beachten Sie, dass die oberen und unteren Schneidezähne (11, 21, 31, 41) in einer Wechselbeziehung zu den Nieren stehen. Bei chronischen Harnwegsinfekten sollten Sie auch auf Narben im Bereich des Unterbauchs (z. B. nach Operationen) achten, die sich ungünstig auf den Verlauf der Meridiane auswirken können.

Schulmedizinische Diagnostik

Blutlabor
Bei eingeschränkter Nierenfunktion, also erniedrigter glomerulärer Filtrationsrate, steigt die Konzentration harnpflichtiger Substanzen im Serum an, im fortgeschrittenen Stadium entwickeln sich die Symptome einer Harnvergiftung (Urämie).
Bei Verdacht auf Erkrankungen des Harnsystems können Sie spezielle Blutuntersuchungen von einem Labor durchführen lassen. Von diagnostischer und prognostischer UrämieBedeutung sind besonders einige Blutwerte.
Harnpflichtige Substanzen
Die gebräuchlichsten Messparameter zur Bestimmung der Nierenfunktion sind Kreatinin und Harnstoff im Serum.
  • Kreatinin: Das Abbauprodukt des Muskelstoffwechsels harnpflichtige Substanzenwird vorwiegend renal durch glomeruläre Filtration Kreatininausgeschieden, d. h. der Serumspiegel hängt im Wesentlichen von der KreatininElimination (glomerulären Filtration) ab.

  • Harnstoff: Das Endprodukt des Eiweißmetabolismus in der Leber ist stark von Proteinzufuhr, Katabolismus (Fieber, Gewichtsverlust) und Diurese abhängig. Da ein Anstieg im HarnstoffSerum erst bei einer Nierenfunktionseinschränkung ab 60–70 % erfolgt, ist die Harnstoff-Konzentration im Serum bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz der aussagekräftigste Laborwert.

Phosphat, Sulfat, Ammonium und überschüssige Salze sind weitere harnpflichtige Substanzen, die nur durch die Nieren ausgeschieden werden und sich bei Nierenfunktionsstörungen zunehmend im Blut anreichern.
Elektrolyte
Nierenfunktionsstörungen können auch Veränderungen der Serumelektrolyte zur Folge haben, v. a. eine Hyperkaliämie (16.4.11). Umgekehrt können Elektrolytstörungen, z. B. eine ElektrolyteHyperkalzämie, Nierensteine verursachen. Bei Nierensteinen kann eine Untersuchung auf lithogene (steinverursachende) Substanzen, wie z. B. Oxalsäure, Zystin, Magnesium, erste Hinweise auf die Steinzusammensetzung geben.
Proteine
Große Eiweißverluste durch eine starke Proteinurie (Eiweiß im Urin) führen zu einer Erniedrigung der Serumeiweißkonzentration (Abb. 20.18).
Clearance und MDRD-Formel
Hohe ProteineDurchblutung der Nierenrinde und hohe Druckdifferenz zwischen glomerulärer Kapillare und Bowman-Kapselraum bestimmen die glomeruläre Filtrationsrate (GFR (16.2.2); normalClearance 90–140 ml/min), d. h. die Bildung des Primärharns. Als Clearance (Klärfähigkeit) bezeichnet man dasjenige Plasmavolumen, glomeruläre Filtrationsrate (GFR)das pro Zeiteinheit von der zu messenden Substanz befreit wird. Clearance-Messungen erlauben die quantitative Messung der GFR bzw. der GFR (glomeruläre Filtrationsrate)Menge des Primärharns und dienen dem frühen Erkennen einer Nierenfunktionseinschränkung. Sie sind v. a. aussagekräftig, wenn das Serum-Kreatinin noch im Normbereich liegt.

Merke

Die Clearance wird wie folgt berechnet: Clearance = (U × V) / P

U = Konzentration einer beliebigen Substanz im Urin

V = Urinvolumen/Zeiteinheit (gängig 12 oder 24 h)

P = Plasma- (bzw. Serum-)Konzentration der Substanz

Eine exakte Messung der GFR ist über die Clearance der exogenen Substanz Inulin möglich, da es nur im Glomerulus ausgeschieden und im Tubulus nicht mehr resorbiert oder sezerniert wird. In der Praxis wird jedoch üblicherweise die endogene Substanz Kreatinin (s. o.) zur GFR-Bestimmung eingesetzt. Die Kreatinin-Clearance erfasst die Nierenfunktion im Bereich > 30 ml/min sehr viel genauer als Serum-Kreatinin.
Allerdings zeigt die Bestimmung der Kreatinin-Clearance auch erhebliche Einschränkungen:
  • Das Serum-Kreatinin ist von der Muskelmasse abhängig und steigt erst bei stark eingeschränkter Nierenfunktion an („kreatininblinder Kreatinin-ClearanceBereich“).

  • Die Kreatinin-Clearance wird durch eine inkorrekte Urinsammlung (16.3.3) sowie durch den Umstand verfälscht, dass Kreatinin nicht nur filtriert, sondern tubulär sezerniert wird.

  • Die Werte der Kreatinin-Clearance sind altersabhängig.

Auf der Basis der „Modification of Diet in Renal Disease“-Studie wurde daher zur Abschätzung der GFR die MDRD-Formel vorgeschlagen. In ihrer vereinfachten Form werden außer dem Serum-Kreatinin noch das Alter und das Geschlecht des Patienten berücksichtigt.

Merke

Die vereinfachte MDRD-Formel berechnet die Kreatin-Clearance bzw. GFR wie folgt:

GFR (ml/min/1,73 m2) = 186 × (S-Kreatinin) –1,154 × Alter –0,203 × 0,742 (F).

Die MDRD-Formel, glomeruläre FiltrationsrateSchätzung kann auch mithilfe der Cockroft-Gault-Formel erfolgen. Hierzu wird allerdings im Gegensatz zur MDRD-Formel das Körpergewicht benötigt.
Beide Formeln sind im GFR-Bereich < 60 ml/min relativ gut verlässlich.

Merke

GFR (16.2.2) normal: 90–140 ml/min.

Schambein, meist Nierenleeraufnahme genannt, bildet den Anfang der Nieren-Röntgendiagnostik. Die Nieren sind als Schatten in Form,Lage und Größe erkennbar, kalkhaltige Steine der Nieren oder der ableitendenNieren:Leeraufnahme Harnwege stellen sich dar.
Bildgebende und andere Verfahren
Cockroft-Gault-FormelDie Sonografie (Ultraschalldiagnostik) nimmt in der Schulmedizin einen breiten Raum ein. Sie gibt besonders Aufschluss über: Anzahl, Form, Struktur und Größe der Nieren, Harnblasenfüllung (Berechnung des Urinvolumens in der Blase), ggf. Konkremente, Prostata (meist mit einer rektalen Ultraschallsonde) sowie Hoden, Gebärmutter und Eierstöcke (z. B. Darstellung eines Tumors oder einer Zyste).
Die Röntgenabdomenübersichtsaufnahme des unteren Bauchraums bis zumFür die i. v.-Urografie (auch i. v.-Pyelogramm genannt) wird dem Patienten ein jodhaltiges Kontrastmittel i. v. gespritzt, das durchInkontinenz:Harn die Nieren ausgeschieden wird. UrogrammAusscheidungsurogrammDie Untersuchung ermöglicht eine Aussage über Lage und Funktion der Nieren und zeigt, ob Pyelogrammder Harn regelrecht abfließt oder ob Hindernisse die Passage beeinträchtigen (Abb. 16.23).
Bei Nierenfunktionsstörungen ist eine Infusionsurografie möglich, bei der eine größere Menge Kontrastmittel über einen längeren Zeitraum infundiert wird.
CT und MRT werden in erster Linie zur Tumordiagnostik eingesetzt.
Die Infusionsurografiehäufigste endoskopische Untersuchung in der Nephrologie und Urologie ist die Blasenspiegelung (Zystoskopie). Sie erlaubt, die Harnblase von innen zu betrachten und die Größe der Harnblase, Lage und Form der Harnleitermündungen, Blasenspiegelungdie Schleimhautbeschaffenheit und Tumoren zu erkennen. Mit Spezialendoskopen werden Harnleiter und Nierenbecken beurteilt. Außerdem können Steine entfernt, die Prostata verkleinert und bestimmte Tumoren behandelt werden.
Die Farbduplex-Sonografie dient dem Ausschluss von Nierenarterienstenosen.
Bei der Angiografie der Nierengefäße (meist Digitale Subtraktionsangiografie, DSA 11.3.4) wird die A. femoralis (Oberschenkelschlagader) unterhalb der Leiste punktiert und ein Katheter über die Angiografie:NierengefäßeAorta bis in die Nierenarterie vorgeschoben. Die Gefäßdarstellung zeigt die Gefäßversorgung innerhalb der Niere, mögliche Verengungen der Nierenarterie und die Gefäßversorgung bei unklaren Tumoren.
Urodynamische Untersuchungen dienen z. B. der Objektivierung einer Harninkontinenz (16.4.8). Dazu gehören Uroflowmetrie (Messung des Harnflusses z. B. bei Erkrankungen, die urodynamische Untersuchungenzur Einengung der Harnröhre führen), die Zystomanometrie (Messung des Blasendrucks) und das Urethradruckprofil (Druckmessung in der Harnröhre).Uroflowmetrie
Nierenpunktion oder Nierenbiopsie werden bei schweren Nierenerkrankungen durchgeführt, um die Prognose besser abschätzen, bzw. die Therapie besser Urethradruckprofilplanen zu können.

Checkliste zur Anamnese und Untersuchung bei Verdacht auf Erkrankungen des Harntrakts

  • Anamnese: Vor- und Grunderkrankungen (z. B. Infekte, Diabetes mellitus, Gicht, rezidivierende Harnwegsinfekte), OP im Bereich des Bauchs, Medikamente (Schmerzmittel, Hormonpräparate), familiäre Häufung von Bluthochdruck und Nierenerkrankungen, Gewichtsentwicklung, Schmerzen, Dysurie, Pollakisurie, Inkontinenz, Trinkmenge, Veränderung von Urinmenge, -farbe und Miktionsverhalten, Juckreiz, Ernährung, Partnerschaftskonflikte, Menopause

  • allgemeine Inspektion: Hautfarbe, Geruch von Haut und Atemluft, Ödeme (Unterlidschwellungen)

  • körperliche Untersuchung: Blutdruckmessung, Nierenperkussion, ggf. Palpation der Nieren und Harnblase, Auskultation der Nierenarterien, zur DD neurologische Untersuchung oder Auskultation von Lunge und Herz

  • Harnlabor: Betrachtung des Urins, Beurteilung des Geruchs, Urin-Streifen-Schnelltest, Urinsediment, 24-Std.-Sammelurin, Harndichte

  • Blutlabor: BSG, Kreatinin, Harnsäure, Harnstoff, GFR und MDRD, Serumelektrolyte, Serumeiweiß, Blutbild (Anämie), Blutfettwerte, ggf. Antistreptolysin-Titer, Autoantikörper, Parathormon, Glukose

  • zusätzliche apparative Diagnostik: Sonografie, Röntgen (Abdomen leer, Ausscheidungsurografie), urodynamische Untersuchungen, ggf. CT, MRT, Angiografie

  • Antlitzdiagnose: Veränderungen ober- und unterhalb der Wangenmitte (nach Ferronato diagnostische Zonen der Nieren), rötliche Verfärbungen des Unterlids als Hinweis auf Entzündungen, Blässe auf eine Niereninsuffizienz, bräunliche oder grünliche auf organische Schäden

  • Iridologie: weiße Linien, Punkte oder Wolken als Reizzeichen bei Entzündungen der Blase, Prostata oder der Nieren, gelbliche Verfärbungen bei chronischen Erkrankungen, dunkle Zeichen bei einer Organschwäche; oft harnsaure Diathese bei Erkrankungen der Nieren und ableitenden Harnwege

  • Segmentdiagnose: Schmerz- und Berührungsempfindlichkeit im Bereich Th 10–Th 12, L 1 (Niere, Harnleiter) oder Th 12–L 3, S 2 (Harnblase)

  • Störfelddiagnose: potenzielle Störfelder (z. B. chronische Entzündungen der Zähne oder Nasennebenhöhlen und v. a. Narben im Bereich des Unterbauchs) abklären

Leitsymptome und Differenzialdiagnose

Oligurie und Anurie

Nieren:BiopsieOligurie und Anurie sind die Leitsymptome des akuten Nierenversagens (16.5.1) sowie der fortgeschrittenen chronischen Niereninsuffizienz (16.5.1). Der OligurieAnurie geht oft eine Oligurie voraus.

Oligurie: Harnausscheidung weniger als 200 ml/m2 Körperoberfläche täglich. Beim 3-Jährigen entspricht dies etwa einer täglichen Harnmenge von 120 ml, beim 6-Jährigen 160 ml, beim 10-Jährigen 200 ml und beim normgewichtigen Erwachsenen 320 ml.

Anurie: Harnausscheidung auf weniger als 50 ml/m2 Körperoberfläche täglich (entsprechend ca. einem Viertel der für die Oligurie angegebenen Werte). Urologischer Notfall.

AnurieDie Ursachen können vor (prärenal), in (renal) und nach der Niere (postrenal) gelegen sein.
Prärenale Ursachen (80 % der Fälle) sind z. B.
  • geringe Trinkmenge (spezifisches Gewicht des Urins erhöht)

  • Oligurie:UrsachenExsikkose (Austrocknung) durch Erbrechen, Durchfall, Hitzschlag, entwässernde Medikamente etc.

  • Hypovolämie (Verminderung der zirkulierenden Blutmenge) bei Herzinsuffizienz (10.7), kardiogenem Schock (11.5.3), Blutverlust, anaphylaktischem Schock (22.6.2)

  • Elektrolytstörungen (Hyponatriämie, Hypokaliämie, Azidose)

  • Nierengefäßverschluss (Embolie, Thrombose, Tumor)

Renale Ursachen sind u. a.:
  • Entzündung des Nierengewebes (z. B. Glomerulonephritis 16.5.3)

  • Zystennieren (16.5.5)

  • chronische Niereninsuffizienz im Endstadium (16.5.1), Nebenniereninsuffizienz

  • Infektionen (z. B. akute Pyelonephritis 16.6.2, Sepsis, Pneumonie, Nierentuberkulose 25.18.9)

  • Schwangerschaftstoxikose (27.2.3), Vergiftungen

Postrenale Ursachen sind z. B.: Obstruktion (Verschluss) der ableitenden Harnwege durch Steine, Tumor, Prostatahypertrophie, Harnröhrenklappen etc.

Achtung

Eine Anurie ist ein Notfall, der umgehend behandelt werden muss. Eine sofortige Klinikeinweisung ist dringend erforderlich.

Eine funktionelle Oligurie kann bei Dehydratation v. a. bei jüngeren Kindern und alten Menschen auftreten. Wird der Flüssigkeitsmangel behoben, geht sie von selbst zurück. Wird die Ursache nicht beseitigt, kann die funktionelle Oligurie:funktionelleOligurie in ein akutes Nierenversagen münden.

Polyurie

Polydipsie 15.4.2

Polyurie: Erhöhung der Urinmenge auf mehr als 1.500 ml/m2 Körperoberfläche täglich, in Extremfällen kann die Urinmenge 10–20 l täglich betragen, wird meist durch vermehrtes Trinken ausgeglichen (Polydipsie).

Mögliche Ursachen für eine Polyurie können z. B. sein:
  • Diabetes mellitus (15.6) bei starker Erhöhung der Blutzuckerwerte (Nieren scheiden große Mengen Glukose aus, wasPolyurie nur in Verbindung mit viel Flüssigkeit möglich ist)

  • Diabetes insipidus (ADH-Mangel bzw. ADH-Resistenz [ 19.5.2], Alkoholabusus mit Hemmung der ADH-Sekretion)

  • Hyperkalzämie (16.4.11)

  • globale Herzinsuffizienz (10.7)

  • genetische Erkrankungen wie z. B. das Bartter-Syndrom (Symptome sind: gesteigerte Prostaglandinsynthese, Hypokaliämie, metabolische Alkalose) oder das Pseudo-Bartter-Syndrom (Symptome sind: Bartter-Syndrom, häufig junge Frauen mit Laxanzien- und Diuretika-Abusus)

  • bestimmte Phasen des akuten oder chronischen Nierenversagens (16.5.1)

Dysurie, Algurie, Strangurie, Pollakisurie, Nykturie

Bartter-Syndrom Syndrom:Bartter-Syndrom

Dysurie: erschwerte (evtl. schmerzhafte) Harnentleerung.

Algurie: Schmerzen beim Wasserlassen.

Strangurie: Harnzwang, Brennen und Schmerzen während oder nach nicht zu unterdrückendem Wasserlassen.

Pollakisurie: häufiger Harndrang mit jeweils nur geringer Urinmenge bei in der Regel normaler Urinmenge über 24 Std.

Nykturie: nächtliches, den Schlaf unterbrechendes Wasserlassen.

Die Beschwerden sind häufig miteinander Pseudo-Bartter–Syndromkombiniert.
Dysurie
Mögliche Ursachen der Dysurie können z. B. StrangurieDysurieAlguriesein:
  • alle PollakisurieFormen der Zystitis (Blasenentzündung), Reizblase, NykturieHoneymoon-Zystitis, Tumor, Blasenstein, Blasendarmfistel (z. B. bei Morbus Crohn), Blasenentleerungsstörungen

  • Erkrankungen der Prostata, die mit Dysurieeiner Einengung der Harnwege einhergehen (benigne Prostatahyperplasie 17.7.2, Karzinom, Entzündung, Abszess der Prostata) und der Samenblasen

  • Erkrankungen der Niere, Harnleiter und Harnröhre (Stein, Reflux, Pyelonephritits, Urethritis, Tumor u. a.)

  • weitere Ursachen: chemische Reizung (Seifen, Pessare 17.4.3), Sigmadivertikulitis (13.8.5), Proktitis (Mastdarmentzündung)

Nicht alle Erkrankungen, die eine Dysurie als Symptom haben, verursachen auch Schmerzen beim Wasserlassen. Manchmal wagt der Patient vor Schmerzen kaum noch, die Toilette aufzusuchen.
Algurie, Strangurie
Ursachen dieser Algurie und Strangurie können z. B. sein:
  • alle Formen der Zystitis wie bei der Dysurie, Steine oder andere Fremdkörper in der Harnblase sowie Entzündungen, Steine, Karzinome der Harnröhre

  • akute bakterielleAlgurie Prostatitis, Prostataabszess, Prostatakarzinom

  • Spermatozystitis (Entzündung der Samenblasen)

Pollakisurie
Auch der Pollakisurie, bei der die Patienten berichten, dass sie „ständig auf die Toilette müssen, aber nur für ein paar Tropfen“, liegen ähnliche Krankheitsbilder zugrunde wie der Dysurie und Algurie. So kommen hier als Ursache Pollakisuriedie gleichen Erkrankungen der Blase und Prostata wie bei der Dysurie infrage. Zusätzlich können der Pollakisurie zugrunde liegen:
  • insuffizienter (nicht ausreichend funktionierender) Sphinkter

  • Reizblase (16.6.1)

Nykturie
Differenzialdiagnostisch muss auch an eine Nykturie (vermehrtes nächtliches Wasserlassen) gedacht werden. Gründe einer Nykturie können sein:
  • Herzinsuffizienz (10.7, häufigste Ursache)

  • Entzündungen des unteren Harntrakts

  • NykturieVerlegung der Harnwege unterhalb der Blase mit Restharnbildung und verminderter Blasenkapazität

Manchmal finden sich auch einfache Erklärungen für das nächtliche Wasserlassen: Trinkt der Patient abends beim Fernsehen 1,5 l Bier oder nimmt er abends seine „Wassertabletten“ (Diuretika), weil er tagsüber ausgehen und häufige Toilettengänge vermeiden möchte, kann die Ursache der Nykturie schon gefunden sein. Bei Kindern ist auch an die Enuresis nocturna zu denken („Bettnässen“ 28.7.2).

Blut im Urin (Hämaturie)

Blut im Urin (Hämaturie): krankhafte Ausscheidung von roten Blutkörperchen mit dem Urin.

Man unterscheidet:
  • Makrohämaturie, bei der das Blut bereits mit bloßem Auge sichtbar ist (ab ca. 1 ml Blut/l UrinBlut:Urin)

  • HämaturieMikrohämaturie, bei der das Blut nur Urin:blutigermit speziellen Tests (z. B. Urin-Streifen-Schnelltest 16.3.3 oder mikroskopische MakrohämaturieBeurteilung des Urins) nachweisbar ist. Da eine ganz geringe Zahl von roten Blutkörperchen auch beim GesundenMikrohämaturie im Urin vorhanden sein kann, spricht man erst bei mehr als 5(–10) Erythrozyten/mm3 Urin, entsprechend 3–6 Erythrozyten bei der Sediment-Gesichtsfeld-Untersuchung, von einer Mikrohämaturie.

Die medikamenten- oder ernährungsbedingte Rotfärbung des Urins bewirkt im Gegensatz zur Hämaturie keine Trübung.
Eine vorübergehende Hämaturie kommt vor bei Nierentrauma, Fieber, Infektionen, Prostatahypertrophie, Prostatitis und körperlicher Anstrengung. Oft kann keine Ursache gefunden werden.

Tipp

Häufigste Gründe von Makro- und Mikrohämaturie sind Tumoren, Steine und Entzündungen von Nieren und Blase.

Makrohämaturie
Eine Makrohämaturie entsteht z. B. durch
  • Nierensteine (16.7.2)

  • Tumoren der Nieren oder Harnwege (16.5.6)

  • Urogenitaltuberkulose (Leukozyturie bei sterilem Harn 25.18.9)

  • Zystennieren (16.5.5)

  • MakrohämaturieBlasenentzündung (16.6.1)

  • erhöhte Blutungsneigung (hämorrhagische Diathese 20.4.7)

  • Trauma (z. B. nach Katheterisierung)

  • Endometriose der Harnwege (17.12.5)

Mikrohämaturie
Eine Mikrohämaturie ist möglich bei allen Ursachen der Makrohämaturie. Außerdem findet sie sich bei:
  • Pyelonephritis (Leukozyturie, Bakteriurie 16.6.2)

  • interstitieller Nephritis (16.5.8)

  • mechanischer Belastung, z. B. Mikrohämaturiezu langes Wandern (Marschhämaturie)

  • Vaskulitis, Glomerulonephritis (16.5.3)

Richtige Blutkoagel im Urin finden sich meist bei postrenalen Ursachen (Blutungsquelle nach der Niere, z. B. in der Blase). Liegt die Blutungsquelle in der Niere, Marschhämaturiespricht man von renaler Hämaturie; bei einer Ursache außerhalb des urologisch-nephrologischen Bereichs von prärenaler Hämaturie (vor der Niere entstanden). Bei Frauen ist auch an eine Verunreinigung des Urins durch gynäkologische Blutungen zu denken, z. B. durch Menstruation oder Tumor.

Achtung

Bei jeder schmerzlosen Hämaturie besteht der Verdacht auf ein Harnwegskarzinom oder evtl. auf eine Harnwegstuberkulose! Grundsätzlich muss jede Hämaturie schulmedizinisch abgeklärt werden.

Leukozyturie und Bakteriurie

Leukozyturie: krankhafte Ausscheidung von weißen Blutkörperchen mit dem Urin; im Urin-Streifen-Schnelltest > 10 Leukozyten/mm3 Urin bzw. > 5 Leukozyten pro Gesichtsfeld im Urinsediment.

Bakteriurie: Vorhandensein von Bakterien im Urin.

Leukozyturie
Am häufigsten ist eine Leukozyturie durch einen Harnwegsinfekt (16.6.1) bedingt. Dann sind meist gleichzeitig Bakterien im Harn nachweisbar (Abb. 16.24). Die Leukozyturie wird erst bei der Urinuntersuchung festgestellt, wenn der Patient z. BLeukozyturie. wegen gleichzeitiger Schmerzen beim Wasserlassen die Praxis aufsucht.
  • Eine sterile Leukozyturie (Nachweis von Leukozyten im Urin ohne gleichzeitigen Bakteriennachweis) kann bei anbehandelten Harnwegsinfekten vorkommen, aber auch bei selteneren Infektionen wie Nierentuberkulose (25.18.9) oder Gonorrhö (25.15.3), Nieren- bzw. Blasentumoren, Prostatitis, Analgetikanephropathie (16.5.8) oder Steinleiden.

  • Bei einer Pyurie, bemerkt der Patient den Eiterharn, selbst. Es treten Schlieren und wolkige Trübungen im Urin auf. Dieses massenhafte Auftreten weißer Blutkörperchen ist meist Folge einer schweren Entzündung der Nieren oder Harnwege.

Bakteriurie
Der Urin Pyuriedes Gesunden ist steril, d. h. frei von Bakterien und anderen Keimen. Beim Wasserlassen wird der Harn jedoch mit Bakterien aus den äußeren Anteilen der Harnröhre oder der Genitalorgane verunreinigt. Auch die sorgfältige Gewinnung der Urinprobe (BakteriurieMittelstrahlurin) kann dies nicht vollständig verhindern. Daher spricht man erst dann von einer signifikanten Bakteriurie, d. h. einer bedeutsamen Anzahl an Bakterien im Urin, wenn in einer Urinkultur 100.000 Keime/ml (= 105/ml) oder mehr wachsen.
Eine signifikante Keimzahl im Urin ohne Beschwerden des Patienten wird als asymptomatische Bakteriurie bezeichnet. Wenn der Patient auch die Bakterien selbst nicht bemerkt, so fällt doch vielen Patienten ein unangenehmer Geruch (scharf oder übel riechend) oder eine Trübung des Urins auf.
Viele Bakterien bilden im Rahmen ihrer Stoffwechselvorgänge Nitrit, welches das Testfeld eines Urin-Streifen-Schnelltests entsprechend verfärbt.

Eiweiß im Urin (Proteinurie)

Eiweiß im Urin (Proteinurie): Ausscheidung von > 150 mg Eiweiß im Urin in 24 Std. (quantitativer Nachweis mit Urin-Streifen-Schnelltest) oder eine Abweichung vom physiologischen Proteinuriemuster (qualitativer Nachweis z. B. mittels Elektrophorese).

Albuminurie: Ausscheidung von Albumin, dem wichtigsten Protein im Urin.

  • physiologische Albuminurie: < 30 mg/24 Std.

  • Mikroalbuminurie: 30–300 mg/24 Std.

  • Makroalbuminurie: > 300 mg/24 Std.

Eiweiße (Proteine) erscheinen beim Gesunden nur in Spuren im Urin. Bei starker Proteinurie sieht der NitritUrin weißlich-Urin:eiweißhaltigerProteinurieEiweiß:Urinschaumig aus.
Je nach MikroalbuminurieMolekulargewicht Makroalbuminuriewerden bei der Elektrophorese die Urinproteine getrennt und untersucht. Veränderte Muster bei der Proteine:UrinUrinelektrophorese finden sich z. B. bei der Bence-Jones-Proteinurie (vgl. Plasmozytom 21.6.3). Eine vermehrte Ausscheidung von Proteinen kommt z. B. bei folgenden Erkrankungen vor:
  • Elektrophorese:Urin benigne Proteinurie: ohne Krankheitswert (ca. 150 mg–3 g/24 Std.), kann auftreten bei Fieber, Kälte, körperlicher Anstrengung (Bence-Jones-ProteinurieAnstrengungsproteinurie) sowie langem Laufen (Marschproteinurie, z. B. bei Sportlern oder Soldaten) oder Stehen (orthostatische Proteinurie, v. a. bei Jugendlichen)

  • prärenale Proteinurie (die Ursache der Proteinurie liegt anatomisch vor bzw. außerhalb der Niere): pathologisch erhöhter Bluteiweißspiegel oder Paraproteine im Blut, z. B. beim Plasmozytom

  • renale Proteinurie (Ursache liegt innerhalb der Niere): v. a. bei Glomerulopathie (16.5.2), aber auch bei Nephritis, Nierenkarzinom (16.5.6), Nierentuberkulose (25.18.8); sind die Eiweißverluste so massiv, dass sie zu Ödemen führen (> 3 g/Tag), spricht man vom nephrotischen Syndrom (16.5.4)

  • metabolische Proteinurie: bei Diabetes mellitus, familiärem Mittelmeerfieber, Schilddrüsenüber- und -unterfunktion

  • postrenale Proteinurie (Ursache der Proteinurie liegt anatomisch hinter der Niere): aufgrund lokaler Abwehrprozesse und Eiweißfreisetzung bei Harnwegsinfektionen wie Nierenbeckenentzündung (16.6.2) oder Blasenentzündung (16.6.1) und bei Blutungen der abführenden Harnwege

Wird das Urin-Albumin als einziges Protein vermehrt ausgeschieden, ist dies oft das früheste Warnzeichen einer beginnenden Nephropathie bei Diabetes mellitus oder Bluthochdruck. Auch die Albuminurie kann mit einem Streifen-Schnelltest nachgewiesen werden.

Schmerzen im Nierenlager

Schmerzen im Nierenlager können durch ihren Schmerzcharakter auf bestimmte Erkrankungen hinweisen.
  • Ein Klopfschmerz tritt häufig bei Nierenbeckenentzündung (16.6.2) und Nierenvenenthrombose (16.5.7) auf.

  • Ein dumpfer Dauerschmerz ist Schmerzen:Nierenlagertypisch für eine akute Glomerulonephritis (16.5.3), einen Harnstau oder ein fortgeschrittenes Nierenkarzinom.

  • Bei der Verlegung eines Hohlorgans, z. B. einer Harnleiterverlegung durch Nierensteine (16.7.2), kommt es zu auf- und abschwellenden, krampfartigen Schmerzen, der Kolik. Oft strahlen die Schmerzen in den Rücken oder die Genitalregion aus. Die gleichzeitige Bauchfellreizung führt evtl. zu Übelkeit, Darmverschluss und Kollapszuständen.

Tipp

Der Patient mit einem Entzündungs- oder Tumorschmerz liegt eher ruhig, während der Patient mit einer Kolik unruhig herumgeht oder sich windet und krümmt.

Leider verlaufen jedoch viele chronische Nierenerkrankungen völlig schmerzlos. Durch das Fehlen des Warnhinweises Schmerz werden diese Erkrankungen oft erst sehr spät diagnostiziert.

Achtung

Schmerzen in einem Nierenlager oder beiden Nierenlagern müssen schulmedizinisch abgeklärt werden, v. a. um Tumoren sicher auszuschließen.

Harninkontinenz

Enuresis nocturna 28.7.2

Harninkontinenz (Blaseninkontinenz): unwillkürlicher Harnabgang aufgrund nachweisbarer organischer Störungen, besonders häufig bei älteren Patienten.

Die Erkrankung wird oft aus Scham verschwiegen und führt nicht selten zur gesellschaftlichen Isolation. FrauenHarninkontinenz:s.a. Inkontinenz\t \" sind wesentlich häufiger Inkontinenz:s.a. Harninkontinenz\t \"Harninkontinenzbetroffen als Männer. Es wird geschätzt, dass bis zu 50 % aller Frauen zumindest Enuresis nocturnazeitweise in ihrem Leben an einer Inkontinenz leiden.
Einteilung
Drei Schweregrade werden unterschieden:
  • Grad I: geringer unwillkürlicher Urinabgang bei stärkerer körperlicher Anstrengung sowie beim Husten, Niesen, Lachen oder Pressen

  • Grad II: unwillkürlicher Urinabgang bei leichten körperlichen Belastungen oder Erschütterungen, z. B. Gehen, Treppensteigen oder Tragen

  • Grad III: unwillkürlicher Urinabgang bereits ohne Belastung (selten)

Ursachen und Formen
  • Stressinkontinenz (Belastungsinkontinenz): Bei Druckerhöhung im Bauchraum, z. B. bei Anstrengung, Husten, Niesen oder Pressen, verlieren die Betroffenen Urin, ohne Harndrang zu verspüren. Meist handelt es sich um Frauen über 50 Jahre. Ursache ist ein Missverhältnis zwischen Belastbarkeit und tatsächlicher Belastung der StressinkontinenzBlasenschlussmechanismen, häufig bedingt durch Östrogenmangel nach der Menopause in Kombination mit einer Beckenbodenschwäche bei Gebärmutter- und Blasensenkung nach Geburten. Bei Männern ist die Stressinkontinenz selten und meist Folge einer Prostata-OP.

  • Urge-Inkontinenz (Drang-Inkontinenz, ungehemmte Blase): Der Patient verspürt plötzlich einen so starken, zwanghaften (imperativen) Harndrang, dass er die Toilette nicht mehr rechtzeitig aufsuchen und ein Einnässen nicht verhindern kann. Ursache sindDrang-Inkontinenz u. a. Entzündungen oder Tumoren in Blase, Harnröhre oder kleinem Becken.

  • Urge-InkontinenzNeurogene Inkontinenz (neurogene Blase, Reflexinkontinenz): Bei der Reflexinkontinenz ist die Verbindung zwischen dem Gehirn und den für die Blasenfunktion verantwortlichen Rückenmarkzentren gestört, z. B. bei Querschnittslähmung, Diabetes mellitus, Therapie des Morbus ParkinsonInkontinenz:neurogene, Multipler Sklerose, nach Bandscheiben-OP. Das Wasserlassen ist häufig erschwert, es kommt zu Symptomen wie bei der Stressinkontinenz, vermindertem Harndrang, unwillkürlichem Urinabgang, wiederkehrenden Harnwegsinfekten.

  • Überlaufinkontinenz: Bei Verengung des Blasenausgangs, etwa bei Prostatavergrößerung, oder bei bestimmten Schädigungen des Rückenmarks weitet sich die Blase und kann sich nicht mehr zusammenziehen. Bei max. Füllung „läuft die Blase über“, es kommt evtl. zu Harnträufeln, häufiger ÜberlaufinkontinenzEntleerung kleiner Harnmengen.

  • Extraurethrale Inkontinenz: Hierbei liegen der Inkontinenz Harnkanäle außerhalb von Blase und Harnröhre zugrunde. Dabei handelt es sich oft um Fisteln (durch Krankheitsprozesse z. B. Entzündung oder Tumor entstandene Gänge) zwischen Harnleiter und Vagina oder Blase und Vagina.Inkontinenz:extraurethrale Sie verursachen neben der Inkontinenz auch noch häufig Harnwegsinfekte.

Diagnostik
Meist ermöglicht die Anamnese die Zuordnung der Inkontinenz zu einer der definierten Formen (Frage nach genauen Begleitumständen der Inkontinenz, Geburten, Verletzungen). Eine weitere schulmedizinische Abklärung ist erforderlich (z. B. gynäkologische Untersuchung, Sonografie, urodynamische Messmethoden oder Blasenspiegelung). In der körperlichen Untersuchung des Patienten fallen z. B. eine vergrößerte Prostata oder neurologische Ausfälle auf. Bei älteren Patienten bestehen oft mehrere Ursachen gleichzeitig, sodass sich einzelne Harninkontinenzformen nur schwer voneinander abgrenzen lassen.

Achtung

Eine Inkontinenz gehört nicht zu den normalen Alterungsvorgängen und darf daher nie als „altersbedingt“ hingenommen werden. Eine Inkontinenz muss behandelt werden.

Schulmedizinische Therapie
Die Behandlung richtet sich nach der Ursache der Inkontinenz.
Bei Stressinkontinenz wird zunächst eine konservative Therapie versucht. Regelmäßige Beckenbodengymnastik zeigt gute Erfolge. Die Schulmedizin setzt bei Frauen über 50 Jahren vaginale Östrogenzäpfchen oder andere Hormonpräparate ein. Ist ärztlicherseits eine Blasenschließmuskelschwäche festgestellt worden, kann die glatte Muskulatur medikamentös stimuliert werden. Bei Erfolglosigkeit sowie bei gleichzeitiger Gebärmuttersenkung kommen unterschiedliche OP in Betracht. Auch bei Männern sind OP möglich.
Bei Urge-, Reflex- und Überlaufinkontinenz wird schulmedizinisch eine medikamentöse Therapie mit unterschiedlichen Erfolgen eingeleitet. In leichten Fällen kann bei der Urge-Inkontinenz eine Änderung der Trink- und Miktionsgewohnheiten helfen. So sollte der Betroffene z. B. alle 2–3 Std. trinken und 30 Min. später auf die Toilette gehen, auch wenn er keinen Harndrang verspürt.
Kann die Inkontinenz durch alle genannten Maßnahmen nicht oder nicht völlig beseitigt werden, hilft nur eine individuell zugeschnittene Inkontinenzversorgung (z. B. Einlagen, Inkontinenzhosen, Urinale und Beinbeutel). Manchmal ist eine externe Urinableitung durch einen Blasenkatheter unvermeidbar.
Viele Inkontinenzkranke reduzieren mehr oder minder bewusst ihre Trinkmenge, umso den psychisch belastenden Harnabgang zu reduzieren. Auch Diuretika werden aus dem gleichen Grund oft nicht eingenommen. Ersteres führt zur Austrocknung, das zweite zur Ödembildung. Durch die stärkere Urinkonzentration häufen sich Hautprobleme im Genitalbereich und Harnwegsinfekte.

Achtung

Viele Inkontinenzkranke trinken zu wenig!

Miktionsstörungen

Harnverhalt

Harnverhalt (Harnretention, Ischurie): Unvermögen, trotz praller Füllung der Harnblase Urin zu lassen.

Beim Harnverhalt ist nicht die Urinproduktion, sondern die Urinausscheidung beeinträchtigt.
Mit zunehmender Blasenfüllung wird der Patient meist MiktionsstörungenHarnverhaltunruhig und hat Schmerzen im HarnretentionUnterbauch.
  • Ursache für einen mechanischen Harnverhalt sind bei Ischurieälteren Männern oft eine Prostatavergrößerung sowie Tumoren der Harnröhre oder der Blase nahe der Harnröhrenmündung, die die ableitenden Harnwege verlegen.

  • Ein neurogener Harnverhalt wird durch Störungen der Harnblaseninnervation, z. B. durch einen Bandscheibenvorfall oder eine Polyneuropathie bei Diabetes mellitus verursacht. Auch Arzneimittel, etwa Anästhetika, können zu einem Harnverhalt führen.

Ein Harnverhalt kann zur Anurie und letztendlich zum Nierenversagen führen.

Tipp

Ständiges Urintröpfeln spricht nicht gegen einen Harnverhalt, da es hierzu auch durch „Überlaufen“ der maximal gefüllten Blase (Überlaufinkontinenz) kommen kann.

Restharn

Restharn (Residualharn): nach Miktion mehr als 100 ml Urin in der Blase. Bei Restharn ist das Risiko für einen Harnwegsinfekt deutlich erhöht!

Bei Restharn ist die Blase auch nach der Miktion nicht leer. Ursache ist z. B. eine Harnabflussbehinderung, die bei Frauen z. B. durch Gebärmutteroperationen oder Geburten entstehen kann und bei Männern durch ein Prostataadenom. Auch Restharn(bildung)neurogene Ursachen wie ein Bandscheibenvorfall, Querschnittslähmung oder Multiple Sklerose kommen in Betracht. Die Restharnmenge kann heute nichtinvasiv durch Sonografie ermittelt werden.
Die Therapie erfolgt schulmedizinisch, z. B. durch OP.

Ödeme

Ödem (Wassersucht): Ansammlung wässriger Flüssigkeit im Gewebe, die sich durch eine schmerzlose, nicht gerötete Schwellung zeigt. Auftreten lokalisiert oder generalisiert. Die Prognose hängt von der Ursache (Abb. 16.25, Abb. 16.26) ab.

Krankheitsentstehung und Differenzialdiagnose
Beim Gesunden besteht ein ausgeglichenes Verhältnis zwischen:
  • Flüssigkeitsausstrom aus den Kapillaren: Am arteriellen Schenkel der ÖdemeKapillare ist der WassersuchtBlutdruck (hydrostatischer Druck) größer als der entgegengerichtete osmotische Druck, daher tritt Flüssigkeit in das umliegende Gewebe aus (Ödeme:EntstehungFiltration).

  • Flüssigkeitseinstrom in die Kapillaren: Am venösen Schenkel der Kapillare ist der kolloidosmotische Druck, im Wesentlichen verursacht durch die Plasmaeiweiße und den Gewebedruck, größer als der Blutdruck. Daher strömt Flüssigkeit aus dem Gewebe in die Kapillaren zurück (Reabsorption).

Pharma-Info: Diuretika

Druck:kolloidosmotischerDiuretika: Harntreibende (diuretische) Medikamente. Sie verstärken die Wasser- und Pharma-Info:DiuretikaMineralstoffausscheidung in unterschiedlichem Maß und können Diuretikadaher zu Elektrolytentgleisungen führen.

Diuretika

  • Thiazidabkömmlinge: Sie sind schwach bis mittelstark wirksam und haben Diuretika:Thiazidabkömmlingerelativ wenig Nebenwirkungen, z. B. Hydrochlorothiazid (z. B. Rp Esidrix®), ThiaziddiuretikaIndapamid (z. B. Rp Natrilix®) oder Chlortalidon (z. B. Rp Hygroton®) Die wichtigsten Nebenwirkungen sind Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie und Hyperkalzämie, Blutzucker- und Harnsäureanstieg.

  • Schleifendiuretika, z. B. Furosemid (z. B. Rp Lasix®), Piretanid (z. B. SchleifendiuretikaRp Arelix®), Torasemid (z. B. Rp Torem®). Sie sind stärker Diuretika:Schleifendiuretikawirksam als Thiazide, auch bei beginnendem Nierenversagen noch wirksam. Die Nebenwirkungen entsprechen denen der Thiazide, allerdings kommt es zur Hypokalzämie, zusätzlich ist ein (meist reversibler) Hörverlust möglich.

  • Kaliumsparende Diuretika werden bei Herzinsuffizienz in Kombination mit Thiaziden oder Schleifendiuretika verordnet. Letztere sind heute dem Diuretika:kaliumsparendeentsprechenden Präparat bereits beigemischt, z. B. Rp Moduretik® oder Dytide H®.

Diuretikatherapie

Bei der Diuretikatherapie müssen einige Regeln beachtet werden:
  • Der Blutdruck muss täglich gemessen werden. Der Patient sollte sich regelmäßig jeden Diuretikatherapie:Regelnzweiten Tag wiegen und evtl. die Flüssigkeitsein- und -ausfuhr festhalten. Dabei sollte auf eine eventuell auftretende Exsikkose (z. B. trockene Schleimhäute) geachtet werden.

  • Diuretika sollten morgens eingenommen werden, um die Nachtruhe nicht zu gefährden.

  • Der Patient darf eigenmächtig keine Dosiserhöhung vornehmen. Eine zu schnelle Ödemausschwemmung erhöht die Thrombosegefahr und kann zur Exsikkose führen!

  • Die Diuretikatherapie kann zu Kaliummangel führen mit Muskelkrämpfen, Herzrhythmusstörungen und Obstipation. Aufgrund dessen sind Puls und EKG regelmäßig zu kontrollieren. Der Patient sollte sich kaliumreich ernähren oder Kalium zuführen.

  • Diabetiker sollten ihren Blutzucker häufiger überprüfen lassen.

Bei Ödemen ist das Verhältnis zwischen Flüssigkeitsein- und -ausstrom zugunsten des Flüssigkeitsausstroms aus den Kapillaren gestört (Abb. 16.26). Da der Blutdruck am venösen Schenkel der Kapillare aufgrund eines venösen Staus den osmotischen Druck übersteigt, kann die am arteriellen Ende ausgetretene Flüssigkeit nicht vollständig in die Kapillaren zurückströmen; es sammelt sich deshalb Flüssigkeit als Ödem im Gewebe an. Die hierbei am häufigsten zu beobachtenden pathophysiologischen Mechanismen sind:
  • Erhöhung des hydrostatischen Drucks, z. B. generalisiert bei der Herzinsuffizienz oder lokal nach venösen Thrombosen oder Venenklappeninsuffizienz

  • Erniedrigung des kolloidosmotischen Drucks durch Hypoproteinämie (erniedrigte Konzentration der Bluteiweiße), z. B. bei einem nephrotischen Syndrom oder einer LeberzirrhoseDruck:hydrostatischer

Diagnostik
In der Anamnese fragen Sie den Patienten nach:
  • (rascher) Gewichtszunahme

  • dicken Knöcheln (typisch für die Herzinsuffizienz)

  • Zunahme des Leibesumfangs („Mir passt keine Hose mehr im Bund, dabei hab' ich doch so dünne Beine“), typisch für Aszites bei Lebererkrankungen

  • Schwellung des Gesichts besonders im Bereich der Lider, oft bei Nierenerkrankungen

  • Grunderkrankungen

Bei der Ganzkörperuntersuchung achten Sie auf Schwellungen der Beine (v. a. Knöchelgegend und Schienbeinkante, einseitige oder beidseitige Lokalisation, Beteiligung der Zehen), zusätzliche Hautveränderungen, Druckschmerzhaftigkeit der Ödeme, möglichen Pleuraerguss, Lebervergrößerung und Aszites.
Basisuntersuchungen sind die Blut- und Urinuntersuchung (Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Gesamteiweiß, Urinstatus, evtl. Eiweiß im 24-Std.-Urin). Zur weiteren Abklärung sind meist schulmedizinische Untersuchungen erforderlich, z. B. Röntgenaufnahme des Thorax, Abdomensonografie und Echokardiografie.
Schulmedizinische Therapie
Ausgeprägte Ödeme werden durch die Gabe von Diuretika ausgeschwemmt. Begleitend wird, wenn irgend möglich, die Ursache der Ödembildung, z. B. eine Herzinsuffizienz, behandelt, da die Ödeme sonst schnell wieder „nachlaufen“.

Elektrolytstörungen (Tab. 16.3)

Störungen des Säure-Basen-Haushalts (Tab. 16.4)

Nierenerkrankungen

Niereninsuffizienz

Akutes Nierenversagen (kurz ANV, auch akute Niereninsuffizienz): plötzlicher Funktionsausfall der Nieren bei zuvor Nierengesunden mit Versiegen der Harnausscheidung (Oligurie, Anurie) und Anstieg der harnpflichtigen Stoffe (Harnstoff, Kreatinin).

Chronische Niereninsuffizienz (kurz CNI, auch chronisches Nierenversagen) kurz CNV: langsam zunehmende Nierenfunktionsstörung auf dem Boden zahlreicher Grunderkrankungen, die zum völligen Funktionsverlust beider Nieren mit terminaler Niereninsuffizienz (Urämie, Harnvergiftung) und Dialysepflicht fortschreiten kann.

Akutes Nierenversagen
Krankheitsentstehung und Stadieneinteilung
Bei 75 % der Fälle ist das akute Nierenversagen prärenal bedingt (Abb. 16.27) undElektrolythaushalt (Störungen) Säure-Basen-Haushalt:Störungenwird Nieren:Erkrankungendurch Insuffizienz:NierenDurchblutungsstörungen der Nieren bei Schock oder DehydratationUrämie (Schockniere) und hier v. a. durch einen septischen Schock – die Nierenversagen:akuteshäufigste Ursache des akuten Nierenversagens – verursacht. Niereninsuffizienz:akuteHochgradige Volumenmangelzustände mit Blutdruckabfall, wie sie z. B. bei massiven Blut- oder hohen Flüssigkeitsverlusten über die Nieren, den Magen-Darm-Trakt oder die Haut Schocknierebei Verbrennungen vorkommen, schädigen die Nieren so stark, dass ihre Funktion auch nach Beseitigung der Ursache (zunächst) nicht wiederkehrt.
In bis zu 20 % der Fälle liegt ein intrarenales (Abb. 16.27) Nierenversagen vor, eine toxische Schädigung der Nierentubuli, wobei sowohl körpereigene Gifte (Schwangerschaftsgestose, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Hämolyse) als auch von außen zugeführte Substanzen wie etwa bestimmte Chemikalien (E 605, Anilin) oder Medikamente (u. a. nichtsteroidale Antirheumatika, Antibiotika, Barbiturate und Zytostatika) verantwortlich sein können. Auch die meldepflichtige Infektionskrankheit des hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS 25.14.2) geht mit akutem Nierenversagen einher. Besonders häufig sind Kinder zwischen ein und fünf Jahren betroffen.
In vielen Fällen wird ein akuter Harnverhalt mit Anurie als postrenales akutes hämolytisch-urämische Syndrom (HUS)Nierenversagen (Abb. 16.27) klassifiziert, obwohl hier kein Nierenversagen im eigentlichen Sinn, sondern eine Abflussstörung vorliegt. Die (HUS) hämolytisch-urämische SyndromNierenfunktion wird erst sekundär beeinträchtigt.
Akute Nierenkrankheiten oder Nierengefäßveränderungen verursachen selten ein akutes Nierenversagen.
Das akute Nierenversagen verläuft unabhängig von der Ursache gleichförmig in vier Stadien (Abb. 16.28).
Symptome
Leitsymptom des akuten Nierenversagens ist die Oligurie oder Anurie. Bei ungefähr 15 % der Patienten ist die Urinmenge jedoch (anfangs) normal oder sogar erhöht. Im weiteren Verlauf kann es zu rascher Ermüdbarkeit, Übelkeit, Somnolenz und eventuell auch psychischen Auffälligkeiten kommen.
Komplikationen
Wird das akute Nierenversagen nicht rasch genug erkannt und behandelt, können schwerwiegende Komplikationen auftreten. Wasser- und Elektrolythaushalt entgleisen rasch:
  • Als Folge der fehlenden Kochsalz- und Wasserausscheidung kommt es zur „Überwässerung“, die sich in einem Lungenödem mit Luftnot und schneller Atmung des Patienten zeigt (fluid lung). Ein Hirnödem macht sich durch Unruhe des Patienten, Krampfanfälle und Bewusstseinsstörung sowie Schläfrigkeit bis hin zum Koma bemerkbar. Hypertonie und Ödeme Lungenödem:Niereninsuffizienz, akuteweisen auf eine Überlastung von Herz und Kreislauf hin.

  • Besonders schnell entgleist der Kaliumhaushalt. Es entwickelt sich eine Hyperkaliämie mit fluid lunglebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen. Durch massiven Zelluntergang, z. B. bei schweren Verletzungen, wird dieser Prozess beschleunigt, da in den Zellen viel Kalium gelagert ist. Die verminderte H+-Ionenausscheidung führt zu einer metabolischen Azidose.

  • Da keine harnpflichtigen Stoffe mehr ausgeschieden werden, reichern sich neben den ungiftigen „Markern“ Kreatinin, Harnsäure und Harnstoff auch Urämietoxine (Harngifte) im Blut an und führen zu den typischen Urämiesymptomen wie Übelkeit, Erbrechen und Bewusstseinsstörungen.

Diagnostik
Besonders wichtig sind in der Anamnese gezielte Fragen nach dem Miktionsverhalten. Zusätzlich fragen Sie den Patienten nach Vorerkrankungen (v. a. nach Nierenerkrankungen, Infektionskrankheiten, Bluthochdruck), Medikamenteneinnahme und Allgemeinbefinden (Fieber, Erbrechen, Durchfall, Schmerzen).
Bei der körperlichen Untersuchung achten Sie besonders auf den Spannungszustand der Haut und perkutieren die Nierenlager. Eine tastbare Harnblase gilt als differenzialdiagnostischer Hinweis auf Harnverhalt (16.4.9).

Achtung

Angesichts der Schwere des Krankheitsbilds muss schnellstmöglich die Ursache geklärt werden. Überweisen Sie den Patienten bereits bei geringstem Verdacht auf akutes Nierenversagen zur Diagnosesicherung in die Klinik.

In der Klinik erfolgen eine Reihe von Untersuchungen: Sonografie und Blutuntersuchungen zur Ursachenklärung, Urinuntersuchungen sowie ggf. i. v.-Pyelogramm, Duplex-Sonografie, Angiografie oder Biopsie zur Erfassung der Nierentätigkeit und evtl. Nierenkrankheiten, Kontrolle von RR, Puls und EKG zur Klärung der Kreislaufsituation und Erkennung einer Exsikkose und Röntgen-Thorax (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge?).
Schulmedizinische Therapie und Prognose
Im Krankenhaus wird die Grunderkrankung behandelt und ein hochwirksames Schleifendiuretikum i. v. gegeben. Die Flüssigkeit wird bilanziert und die Flüssigkeitszufuhr an den Flüssigkeitsverlust angepasst, evtl. wird eine Dialysebehandlung durchgeführt. Zudem erfolg ein Ausgleich der Elektrolyte, v. a. bei Hyperkaliämie und metabolischer Azidose.
Prinzipiell ist die Erkrankung reversibel. Die mit 50 % sehr hohe Sterblichkeit ist v. a. auf die Schwere der Grunderkrankungen zurückzuführen.
Chronische Niereninsuffizienz
Krankheitsentstehung
Die zwei Hauptursachen der chronischen Niereninsuffizienz sind:
  • mit ca. 30 % die diabetische Nephropathie bei langjährigem Diabetes mellitus (15.6), zunehmende Tendenz

  • mit 20–25 % die chronische Glomerulonephritis (16.5.3), relativ gesehen abnehmende Tendenz

Niereninsuffizienz:chronischeWeitere Ursachen sind z. B. chronische Pyelonephritis und schmerzmittelbedingte Nierenschädigung (Analgetika-Nephropathie:diabetischeNephropathie). Eine relativ seltene Ursache sind Zystennieren, bei denen zahllose Zysten die Nieren durchsetzen und kaum noch funktionstüchtiges Nierengewebe verbleibt. Auch hypertoniebedingte vaskuläre Nierenschäden und Analgetika-Nephropathieverschiedene Systemerkrankungen (zNephropathie:Analgetika. B. Vaskulitiden, SLE), können zu einer Niereninsuffizienz führen.
Symptome
Aufgrund der hohen Leistungsreserve der Nieren bleibt ein Patient mit einer langsam fortschreitenden Nierenschädigung oft lange Zeit völlig ohne Beschwerden. In der Regel fällt dem Patienten selbst zuerst ein Leistungsknick auf; er fühlt sich einfach nicht mehr wohl. Die in späteren Stadien der Erkrankung auftretenden klinischen Zeichen stehen in enger Beziehung zum Ausmaß der Nierenparenchymzerstörung und treten so regelhaft auf, dass eine Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz möglich ist (Tab. 16.5).
Die Symptome der fortgeschrittenen Niereninsuffizienz (Urämiesymptome) werden verursacht durch die Anhäufung harnpflichtiger Substanzen (16.2) im Blut; sie betreffen alle Organsysteme:
  • Herz und Kreislauf: Hypertonie, Überwässerung, Perikarditis (Herzbeutelentzündung), Herzrhythmusstörungen mit der Gefahr eines Herzstillstands aufgrund der Urämie:NiereninsuffizienzHyperkaliämie

  • Lunge: Lungenödem (10.7.3), Pleuritis, Pneumoniegefahr bei allgemeiner Abwehrschwäche, vertiefte Atmung bei Azidose

  • Magen-Darm-Trakt: Mundgeruch, Geschmacksstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, urämische Gastroenteritis (Magen-Dünndarmentzündung)

  • ZNS: Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, Wesensveränderung, Verwirrtheit, Krampfneigung, Bewusstlosigkeit bis hin zum urämischen Koma (30.6)

  • Haut: Juckreiz, bräunlich-graugelbes Hautkolorit, Uringeruch (Abb. 16.29)

  • Blut: renale (nephrogene) Anämie (20.4.1) aufgrund verminderter Produktion des Hormons Erythropoetin in der Niere und Urämiegifte, Hämolyse, Blut- und Eisenverluste bei verringerten oder veränderten Thrombozyten und verkürzter Lebensdauer der roten Blutkörperchen

  • Knochen: renale (nephrogene) Osteopathie, da die Niere das mit der Nahrung aufgenommene Vitamin D (15.2.5) nicht mehr in seine aktive Form umwandeln kann, wodurch im Darm zu wenig Kalzium aufgenommen wird und der Blutkalziumspiegel sinkt. Gleichzeitig ist die Phosphatausscheidung über die Nieren krankheitsbedingt vermindert. Dies führt zu gesteigerter Parathormonsekretion der Nebenschilddrüsen (sekundärer Hyperparathyreoidismus 19.7.1) und damit zu einem erhöhten Knochenumbau und -abbau.

Diagnostik
Zur Vorgeschichte des Patienten fragen Sie v. a. nach bekanntem Diabetes mellitus sowie nach Streptokokkeninfektionen, wiederholten Harnwegsinfekten, Nierensteinen und Bluthochdruck. Bei der Medikamentenanamnese interessiert v. a. regelmäßige Schmerzmitteleinnahme oder abusus. Denken Sie an folgende Fragen zum jetzigen Befinden:
  • Trink- und Urinmenge

  • Verdauungsstörungen, Kopfschmerzen, psychische Veränderungen

  • Allgemeinbefinden, z. B. Leistungsminderung, Juckreiz, erhöhte Infektanfälligkeit

Bei der Ganzkörperuntersuchung können die Hautfarbe, der Uringeruch, klopfschmerzhafte Nierenlager und Ödeme auffallen. Die Auskultation kann ein Perikardreiben oder einen Pleuraerguss aufgrund einer Perikarditis, Herzrhythmusstörungen oder feuchte Rasselgeräusche wegen eines Lungenödems ergeben.

Achtung

Bei Verdacht auf chronische Niereninsuffizienz überweisen Sie den Patienten unverzüglich an seinen Hausarzt oder an einen Nephrologen zur weiteren Diagnostik. Eine rasche Diagnosestellung ist wichtig, da durch prophylaktische Maßnahmen schwere Stoffwechselentgleisungen verhindert oder hinausgezögert werden können.

Der Arzt untersucht Urin und Blut:
  • Urinsedimentuntersuchung und Urinkultur

  • GFR und Kreatinin-Clearance-Bestimmung (16.3.5) zur Abschätzung des noch verbliebenen Glomerulusfiltrats

  • Blutbild (Anämie), Elektrolyte (Entgleisung mit Azidose und Hyperkaliämie), Kreatinin, Harnstoff, Blutzucker (Diabetes mellitus).

Außerdem empfiehlt sich eine Sonografie der Nieren.
Schulmedizinische Therapie
Die medikamentöse Behandlung konzentriert sich auf die symptomatische Linderung der Beschwerden sowie die Korrektur der Elektrolytentgleisungen und hormonellen Störungen. Die Hypertonie wird sorgfältig eingestellt, um zusätzliche Nierenschäden und andere Folgeerkrankungen zu verhindern. Harnwegsinfekte werden konsequent und frühzeitig antibiotisch behandelt. Die renale Anämie wird mit gentechnisch hergestelltem Erythropoetin therapiert. Bei drohender Überfunktion der Nebenschilddrüsen wird evtl. Dihydroxycholecalciferol oder Kalzium gegeben. Bei Hyperkaliämie trotz Diät werden Ionenaustauscher (z. B. Rp Resonium A®) verordnet.

Achtung

Bei Niereninsuffizienz müssen alle Medikamente, die wegen anderer Grunderkrankungen erforderlich sind, auf eine notwendige Dosisreduktion überprüft werden.

Zeichnet sich ab, dass die Stoffwechsellage in absehbarer Zeit trotz medikamentöser Unterstützung entgleist, wird eine Nierenersatztherapie durch physikalische Verfahren oder eine Nierentransplantation geplant.
Außerdem sollte der Patient psychisch auf ein Leben mit einer Nierenersatztherapie vorbereitet werden. Hierzu gehört evtl. auch eine berufliche Umschulung.
Wichtige Hinweise für den Patienten
  • Solange der Patient sich leistungsfähig fühlt, kann er sich maßvoll körperlich anstrengen.

  • Wahrscheinlich ist eine mäßig eiweißarme Ernährung mit 0,5–0,7 g Eiweiß/kg Körpergewicht tgl. sinnvoll.

  • Die Ernährung sollte außerdem kalium- und phosphatarm sein, d. h. keine Nüsse, keinen Schmelz- und Hartkäse, kein Milchpulver und keine Kondensmilch enthalten.

  • Salzarme Ernährung ist nur bei Bluthochdruck und Ödemen nötig.

  • Flüssigkeits- und Kochsalzzufuhr werden individuell je nach Ausscheidung, RR und Ödemneigung eingestellt. In früheren Stadien ist die Urinmenge infolge der nachlassenden Konzentrationsfähigkeit der Nieren eher hoch. Ist die Flüssigkeitszufuhr zu gering, besteht die Gefahr einer Verschlechterung der Nierenfunktion, ist sie zu hoch (über 2,5 l/Tag) die der Überwässerung. Erst bei nachlassender Urinmenge ist eine Beschränkung der Trinkmenge sinnvoll. Flüssigkeitsbilanzierung und tägliche Gewichtskontrollen sind unerlässlich.

Prognose
Die Grunderkrankung schreitet in der Regel mit unterschiedlicher Geschwindigkeit immer weiter bis zur Dialysepflicht fort.
Nierenersatztherapie und Nierentransplantation
Bei einer Kreatinin-Clearance von 10–15 ml/min ist das terminale Stadium medikamentös nicht mehr beherrschbar. Dann muss ein lebenserhaltender Ersatz der verlorenen Nierenfunktion durch physikalische Verfahren oder durch Nierentransplantation erfolgen.
Nierenersatztherapie
Die physikalische Nierenersatztherapie (Dialyse) stützt sich auf Blutreinigungsverfahren, die extrakorporal (außerhalb des Körpers, Hämodialyse, Hämofiltration) oder intrakorporal (Peritoneladialyse) vorgenommen werden.
  • Hämodialyse: Dies ist die gebräuchlichste Methode, die NierenersatztherapieAusscheidungsfunktion der Nieren zu ersetzen. Das Blut des Patienten wird innerhalb des Dialyseapparats Dialysein ein System semipermeabler (halbdurchlässiger) Kunststoffmembranen geleitet. An der Außenseite der Membranen strömt gegenläufig eine Elektrolytlösung vorbei. Durch den HämodialyseKonzentrationsunterschied zwischen Patientenblut und Elektrolytlösung entsteht eine Diffusionskraft, die die auszuscheidenden Substanzen so lange in das Dialysat diffundieren lässt, bis der Konzentrationsunterschied abgebaut ist. Patienten, die über lange Zeit dialysiert werden müssen, erhalten operativ als dauerhaften Gefäßzugang einen subkutanen (unter der Haut) Shunt (Kurzschluss), der eine Armarterie mit einer Armvene relativ oberflächlich unter der Haut verbindet. Neben Shuntkomplikationen (Thrombose, Infektion) kommt es häufig zum Blutdruckabfall. Die Dialyse wird meist dreimal wöchentlich durchgeführt, gewöhnlich im Krankenhaus, Shunt:Dialysemitunter auch in der Wohnung des Patienten durch ihn selbst oder geschulte Angehörige.

  • DialyseshuntHämofiltration: Ähnliches, aber technisch einfacheres Prinzip als die Hämodialyse, sie wird öfter unter intensivmedizinischen Bedingungen durchgeführt.

  • Kontinuierlich ambulante Peritonealdialyse: Bei diesem intrakorporalen Blutreinigungsverfahren dient das Bauchfell (Peritoneum) als semipermeable Membran. Der Patient füllt mehrfach täglich Hämofiltrationdie Elektrolytlösung aus einem Beutel über einen einoperierten Peritonealdauerkatheter in die Bauchhöhle ein und lässt die Flüssigkeit nachPeritonealdialyse, ambulante kontinuierliche 5–8 Std. wieder in den Beutel ab.

Fallbeispiel „Chronische Niereninsuffizienz“

Eine 62 Jahre alte Rentnerin möchte eine bestimmte „Revitalisierungskur“ durchführen lassen, von der sie in einer Frauenzeitschrift gelesen hat. Sie sei in letzter Zeit so „schlapp“, könne sich morgens kaum noch zu etwas aufraffen und leide unter starker Tagesmüdigkeit. Alles fiele ihr schwer, mitunter sei ihr etwas übel oder sie habe dumpfe Kopfschmerzen, „aber nicht so schlimm wie früher“. Auf Nachfrage erklärt die Patientin, dass sie von ihrem 13. Lebensjahr bis zum Einsetzen der Menopause zwei, drei schwere Migräneanfälle im Monat gehabt habe. Sie habe „alles“ ausprobiert, doch geholfen hätten ihr immer nur Schmerztabletten und -zäpfchen. Die Heilpraktikerin erklärt der Patientin, dass es keine „Wunderkuren“ gebe und es zunächst wichtig sei, die wirklichen Ursachen des Leistungsabbaus zu ergründen. Die Anamnese liefert folgende Informationen: Die Patientin ist in zweiter Ehe glücklich verheiratet, hat zwei Kinder und ist vor sechs Monaten das erste Mal stolze Großmutter geworden. Sie ist leicht übergewichtig und Nichtraucherin. Sie trinkt kaum Alkohol und aktuell nimmt sie keine Medikamente ein. Die Patientin trinkt tgl. ca. 2 Liter Flüssigkeit und ernährt sich „recht gesund“, leidet jedoch trotzdem häufig unter Obstipation und Blähungen. Das Wasserlassen beschreibt sie als „normal“. Sie hatte als junges Mädchen Diphtherie und danach eine schwere Lungenentzündung, später zwei Fehlgeburten und im Jahr nach ihrer Scheidung eine „schlimme Nierenerkrankung“ gehabt. Die körperliche Untersuchung ergibt folgendes Bild: Die Gesichtshaut der Patientin wirkt dick, blassgrau und fahl, auch ihre Konjunktiven sind eher blass, Haut und Haare wirken spröde; sie hat deutliche Schwellungen unter den Augen und ausgeprägte Pigmentflecken an Gesicht und Händen. RR 165/115 mmHg, Puls 98 Schläge/Min. und arrhythmisch. An den Innenseiten beider Oberarme sind Kratzeffekte zu sehen. Die Patientin erklärt, dass sie in den letzten Tagen v. a. dort, aber auch noch an anderen Körperstellen einen „widerlichen, leisen Juckreiz“ verspürt habe. Die Untersuchung von Lymphknoten, Schilddrüse, Herz, Lunge und Abdomen sowie die orientierenden Untersuchungen des Nervensystems und des Bewegungsapparats ergeben keinen pathologischen Befund, auch sind die Nierenlager nicht klopfschmerzhaft. Es fallen jedoch eine dick belegte Zunge und Mundgeruch auf, außerdem Knöchelödeme. Der Streifen-Schnelltest des Urins zeigt eine Proteinurie von ca. 1 g/dl; die BSG ist unauffällig. Die Heilpraktikerin vermutet eine chronische Niereninsuffizienz, wahrscheinlich aufgrund des jahrzehntelangen Schmerzmittelgebrauchs. Sie empfiehlt der Patientin einen guten Hausarzt. Die Untersuchungen dort und bei einem Nephrologen bestätigen den Verdacht. Zusätzlich wird eine normochrome Anämie als Folge der Analgetika-Nephropathie diagnostiziert.

Achtung

  • Bei Dialysepatienten kann es zu Blutungskomplikationen kommen, da das Blut heparinisiert wird, um die Bildung von Blutgerinnseln im Dialyseapparat zu vermeiden.

  • Keine Blutabnahme oder i. v.-Injektionen und keine Blutdruckmessung am Shunt-Arm! Druck gefährdet den Shunt!

Nierentransplantation
Seitdem gezielt wirksame Medikamente zur Unterdrückung von Abstoßungsreaktionen zur Verfügung stehen, stellt die Nierentransplantation eine Alternative zur lebenslangen Dialyse dar. Indikation zur Nierentransplantation ist eine nicht wiederherstellbare, dialysepflichtige Niereninsuffizienz. Die Chance für eine erfolgreiche NierentransplantationTransplantation ist am besten, wenn zwischen Spender und Empfänger größtmögliche Gewebeverträglichkeit besteht und möglichst wenige Begleiterkrankungen, etwa ein Diabetes, vorliegen. Meist werden die eigenen, funktionsunfähigen Nieren nicht entfernt, sondern die Spenderniere wird als zusätzliches Organ in die Fossa iliaca des Beckens eingepflanzt, also in die flache Mulde an der Innenseite der Darmbeinschaufel. In der Regel nimmt die fremde Niere sofort ihre Funktion auf.
Die Patienten müssen zur Vermeidung einer möglichen Abstoßungsreaktion Immunsuppressiva einnehmen und engmaschig kontrolliert werden. Auch wenn die Lebenserwartung nach Transplantation nicht höher als bei Dialyse liegt, ist doch die Lebensqualität der Patienten deutlich besser.

Glomerulopathie

Glomerulopathie (GP): Sammelbezeichnung für Nierenerkrankungen unterschiedlichster Ursachen, die aufgrund von Autoimmunprozessen die Nierenkörperchen, die Tubuli und/oder das Interstitium schädigen.

Man unterscheidet viele verschiedene Formen, die entzündlich (Glomerulonephritis GN 16.5.3) oder nichtentzündlich (Tab. 16.6) ablaufen können. Glomerulopathien können entstehen während oder nach einer Infektionskrankheit (postinfektiöse Glomerulonephritis), bei Glomerulopathie (GP)diabetischer Glomerulosklerose, Plasmozytom (21.6.3), Kollagenosen (z. B. systemischer Lupus erythematodes 9.12.3) und Gefäßentzündungen (z. B. Periarteriitis nodosa 11.6.4) oder durch bestimmte Medikamente (z. B. Gold, ACE-Hemmer 11.5.1, Pharma-Info).
Häufig ist die Ursache der Autoimmunprozesse unbekannt. Zwei Beispiele hierfür sind das Goodpasture-Syndrom, eine sehr schnell fortschreitende (rapid-progressive) Glomerulonephritis mit massiven und lebensbedrohlichen Lungenblutungen, die meist junge Männer zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr befällt, und die Wegener-Klinger-Granulomatose, eine ebenfalls häufiger bei Männern auftretende nekrotisierende systemische Gefäßentzündung. Beide haben vielfältige Symptome, manifestieren sich jedochGoodpasture-Syndrom vorwiegend in Lunge und Niere.

Glomerulonephritis

Glomerulonephritis (GN): abakterielle (nicht durch Bakterien bedingte) Entzündung der Nieren mit primärer Schädigung der Nierenkörperchen (Glomeruli).

Im Vergleich zu den Harnwegsinfekten tritt eine Glomerulonephritis selten aufWegener-Klinger-Granulomatose, sie ist jedoch – nach der diabetischen Nephropathie – eine der häufigsten Ursache einer chronischen Niereninsuffizienz.
Die Einteilung der Glomerulonephritiden erfolgt nach unterschiedlichen Aspekten, z. BGlomerulonephritis. nach klinischen, histopathologischen oder immunhistochemischen Kriterien (Tab. 16.6). Bewährt hat sich die Einteilung nach der Entstehung in primäre und sekundäre Glomerulonephritiden (Tab. 16.6) sowie nach der Verlaufsform in eine akute und eine chronische Form (Tab. 16.7).
Akute Glomerulonephritis

Akute Glomerulonephritis (GN): akute Verlaufsform einer Glomerulonephritis.

  • häufig: postinfektiöse akute GN häufig durch eine fehlgeleitete Immunreaktion 1–4 Wochen nach einer Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A. Kann gelegentlich auch nach Staphylokokkeninfekten (25.5.2) oder selteneren Infektionskrankheiten auftreten.

  • selten: rasch progrediente GN (rapid progressive GN, kurz RPGN, auch perakute GN) Folge von Autoimmunkrankheiten mit sehr rascher Verschlechterung der Nierenfunktion bis hin zum dialysepflichtigen Nierenversagen.

Krankheitsentstehung
Bei der akuten postinfektiösen GN bilden sich während oder nach einer Streptokokkeninfektion, wie z. B. einer Angina tonsillaris (21.5.1), Glomerulonephritis:akuteScharlach (25.17.8Glomerulonephritis:postinfektiöse) oder einer eitrigen Mittelohrentzündung (24.9.5), Antikörper Glomerulonephritis:rasch progrediente (progressive)gegen die Krankheitserreger. Die Antikörper bilden Komplexe mit den Antigenen der Erreger. Diese Immunkomplexe gelangen mit dem Blutstrom in die Nieren und rufen dort eine Entzündung der Glomeruli hervor. Der rasch progredienten GN liegen ebenfalls am häufigsten Immunvorgänge zugrunde, etwa im Rahmen von Vaskulitiden (11.6.4), einem systemischem Lupus erythematodes, bei Autoantikörpern gegen die glomeruläre Basalmembran (bei gleichzeitiger Lungenbeteiligung Goodpasture-Syndrom genannt) oder – seltener – nach Infektionen.
Symptome
Ungefähr 1–4 Wochen nach einer „banalen“ Infektion, die der Patient häufig bereits wieder vergessen hat, kommt es bei der akuten postinfektiösen Glomerulonephritis erneut zu einem starken Krankheitsgefühl mit Müdigkeit, Kopfschmerzen, subfebrilen Temperaturen oder Fieber und Rückenschmerzen. Gleichzeitig kann ein dumpfes Schmerzgefühl in beiden Nierenlagern auftreten. Oft bemerkt der Patient, sein Gesicht sei so „verquollen“ (Ödeme, besonders um die Augen). Vielleicht fällt auch eine rötlich braune Verfärbung des Urins auf (Hämaturie). Durch die meist vorhandene Oligurie mit nachfolgender Überwässerung ist besonders bei älteren Patienten das Herz überfordert, wodurch es zu einem Lungenödem kommen kann. 50 % der Fälle verlaufen jedoch asymptomatisch und werden nur zufällig diagnostiziert.

Fallbeispiel „Akute Glomerulonephritis“

Eine 41 Jahre alte Inhaberin eines Esoterik-Goodpasture-SyndromBuchladens, bereits lange Zeit Patientin in der HP-Praxis, kommt in die Sprechstunde, weil sie sich seit zwei Tagen zunehmend krank und müde fühlt. Die Patientin klagt ferner über Kopf- und Gliederschmerzen. Sie habe sich an beiden Abenden früher zu Bett gelegt und jeweils Heilmeditationen durchgeführt, was ihr normalerweise auch immer sehr gut helfe. Heute früh jedoch sei der Urin regelrecht bräunlich – „wie Cola“ – gefärbt gewesen, was sie veranlasste, die Praxis aufzusuchen. Auf Nachfrage erklärt sie, weder Rote Bete noch ähnliche färbende Lebensmittel zu sich genommen zu haben. Das Gesicht der schlanken und zierlichen Patientin sieht an diesem Tag aufgeschwemmt aus. Auf Nachfrage erzählt sie, auch im Rücken einen dumpfen Schmerz zu verspüren, jedoch kein Brennen beim Wasserlassen und auch keinen vermehrten oder schmerzhaften Harndrang. Die Heilpraktikerin bittet die Patientin um eine Urinprobe und gibt diese ihrem Assistenten, damit er einen Streifen-Schnelltest durchführe. Der Blutdruck der Patientin ist zu ihrem großen Erstaunen erhöht (160/100 mmHg), der Puls liegt bei 85 Schlägen/Min., und die Körpertemperatur beträgt 37,9 °C. Die Perkussion der Nierenlager ist der Patientin unangenehm. In der Zwischenzeit liegt das Ergebnis des Urin-Tests vor: Es befinden sich massenhaft Erythrozyten im Urin; Protein und Leukozyten sind ebenfalls vorhanden. Die Heilpraktikerin fragt die Patientin nach Erkrankungen in den letzten Wochen, worauf diese erzählt, dass sie vor etwa drei Wochen eine sehr unangenehme Mandelentzündung gehabt habe. Sie wäre zwar damals am liebsten zu Hause geblieben, doch dann sei ihre einzige Mitarbeiterin noch schlimmer erkrankt, sodass sie selbst mit Fieber im Geschäft gestanden habe. Sie habe diesen „kleinen“ Infekt mit Salbeitee und Halstabletten aus der Apotheke behandelt. Die Heilpraktikerin vermutet eine akute Glomerulonephritis. Ursache ist vermutlich die Angina, die nicht ausreichend behandelt wurde. Die Tonsillen sind mittlerweile unauffällig, wie die Inspektion des Rachenraums zeigt. Die Heilpraktikerin überweist die Patientin zum Arzt. Dort bestätigt sich der Verdacht: der Antistreptolysin-Titer ist deutlich erhöht, ebenso Kreatinin und Harnstoff, und im Urin befinden sich Erythrozytenzylinder. Innerhalb von acht Tagen schulmedizinischer Behandlung verschwinden die Symptome und die pathologischen Laborbefunde.

Die rasch progrediente Glomerulonephritis beginnt ähnlich, mündet jedoch rasch in eine Niereninsuffizienz.

Merke

Der Patient ist durch die eingeschränkte Nierenfunktion gefährdet, es kann zu einem akuten Nierenversagen (16.5.1) kommen.

Diagnostik
Bei der Untersuchung wird evtl. erstmalig eine Hypertonie festgestellt („Ich habe doch noch nie einen hohen Blutdruck gehabt.“), die Folge der Glomerulonephritis ist. Evtl. ist der Krankheitsherd, z. B. eine chronische Mandelentzündung, noch sichtbar.
Die Urinuntersuchung mit Sticks zeigt neben einer unterschiedlich starken Proteinurie eine Mikro- oder Makrohämaturie. Hypertonie:Glomerulonephritis, akuteKennzeichnend ist das Auftreten von Erythrozytenzylindern und verformten Erythrozyten im Urinsediment.
Bei der Blutuntersuchung sind eine BSG-Beschleunigung und evtl. eine Leukozytose als Entzündungszeichen festzustellen. Der Kreatinin- und Harnstoffwert ist erhöht. Der Antistreptolysin-Titer ist pathologisch hoch, falls ein Streptokokkeninfekt ursächliche Erkrankung war. Zur Ursachenklärung sind weitere immunologische Bluttests angezeigt, z. B. die Suche nach Autoantikörpern, um Kollagenosen, wie einen systemischen Lupus erythematodes, zu erfassen.
Die weitere Abklärung erfolgt ärztlicherseits durch Sonografie der Nieren (meist angeschwollen) und einer evtl. Nierenbiopsie.
Schulmedizinische Therapie
Allgemein gilt: Bettruhe, körperliche Schonung, salzarme, eiweißarme Kost, engmaschige Gewichts- und Laborkontrollen. Die Grunderkrankung wird behandelt. Bei einer Glomerulonephritis nach einem Streptokokkeninfekt (Poststreptokokken-GN) sind z. B. Penizilline angezeigt. Bei der rasch progredienten Glomerulonephritis kommen v. a. Glukokortikoide, Cyclophosphamid und die Plasmapherese zur Anwendung. Symptomatisch werden der Bluthochdruck, die Ödeme und die Herzinsuffizienz behandelt.
Prognose
Die Prognose der akuten postinfektiösen Glomerulonephritis ist recht gut. Bei ca. 65 % der Erwachsenen und 90 % der Kinder heilt die Erkrankung aus. Kleine Defekte wie z. B. eine Mikrohämaturie Plasmapherese:Glomerulonephritis, akutekönnen aber zurückbleiben. Komplikationen bestehen im akuten Nierenversagen und in der Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz.
Bei der rasch progredienten Glomerulonephritis ist die Prognose insgesamt schlecht, ein Großteil der Patienten wird innerhalb von Wochen bis Monaten dialysepflichtig.
Chronisch progrediente Glomerulonephritis

Chronisch progrediente Glomerulonephritis (GN): schleichend über Jahre bis Jahrzehnte voranschreitende entzündliche Erkrankung verschiedener Glomerulopathien.

Da sich die Patienten häufig lange Zeit völlig gesund fühlen, wird die Erkrankung oft zufällig bei einer Urinuntersuchung entdeckt oder es kommt zu einem scheinbar akuten (pseudoakuten) Nierenversagen. In der Mehrzahl der Fälle findet sich in der Anamnese keine akute GN.
Meist liegen Glomerulonephritis:chronisch progredienteeine (Mikro-)Hämaturie und Proteinurie vor. Mit zunehmender Krankheitsdauer kommt es zum Bluthochdruck und weiteren Zeichen des chronischen Nierenversagens (16.5.1).
Die Prognose der chronischen Glomerulonephritis ist insgesamt schlecht. Nach Jahren oder Jahrzehnten müssen die meisten Patienten dialysiert werden. Eine spezifische Behandlung ist in den meisten Fällen nicht möglich. Wesentlich für die Nierenfunktion ist die konsequente Blutdruckeinstellung auf Werte um 125/75 mmHg. Den Hemmstoffen des Renin-Angiotensin-Systems kommt dabei wegen ihrer zusätzlichen organprotektiven Wirkung die größte Bedeutung zu. Eine zusätzliche Nierenschädigung durch nierenschädigende Arzneimittel, z. B. frei verkäufliche Schmerzmittel, muss auf jeden Fall vermieden werden. Die Patienten sollen sich körperlich schonen. Eine eiweißarme Kost kann empfohlen werden (0,5–0,7 g/kg tägl.), da eine hohe Eiweißzufuhr möglicherweise die noch funktionierenden Glomeruli überlastet. Kochsalzeinschränkung und Begrenzung der Trinkmenge sind nicht generell anzuraten, da sich durch Austrocknung (Dehydratation) die Nierenfunktion weiter verschlechtern kann.

Nephrotisches Syndrom

Nephrotisches Syndrom: Sammelbezeichnung für verschiedene Erkrankungen, die mit massiven Eiweißverlusten über die Nieren und mit Ödemen einhergehen. Prognose unterschiedlich: Bei Kindern mit Minimal-Change-Glomerulonephritis sehr gut, bei anderen histologischen Typen oder infolge eines Diabetes mellitus in ca. 50 % über Jahre Entwicklung eines chronischen Nierenversagens.

Krankheitsentstehung
Beim nephrotischen Syndrom werden die sonst sehr dichten Wände von Kapillaren und Bowman-Kapseln so stark durchlässig, dass Eiweißmoleküle hindurchtreten und es zu Syndrom:nephrotischeshohen Eiweißverlusten (v. nephrotisches Syndroma. Albumin) über den Urin kommt. In 80 % der Fälle ist eine Diabetes mellitus:nephrotisches SyndromGlomerulonephritis dafür verantwortlich. Bei Kindern ist dabei die sog. Minimal-Change-Glomerulonephritis (Glomerulonephritis mit Minimalveränderungen) am häufigsten, bei Erwachsenen mit 30 % der Fälle die sog. membranöse Glomerulonephritis. Mit zunehmender Häufigkeit wird ein nephrotisches Syndrom jedoch auch als Spätkomplikation beim Glomerulonephritis:minimal-changeDiabetes mellitus angetroffen.
Symptome
Hauptanzeichen des nephrotischen Syndroms sind minimal-change Glomerulonephritisausgeprägte Ödeme (Abb. 16.30), zunächst der Lider und des Gesichts („Glomerulonephritis:membranöseaufgedunsenes Aussehen“), später generalisiert mit Aszites und Pleuraergüssen. Oft klagen die Patienten auch über allgemeines nephrotisches SyndromUnwohlsein, Müdigkeit und Schwäche.
  • Bei der Minimal-Change-Glomerulonephritis fühlen sich die Patienten subjektiv kaum beeinträchtigt. Sie Ödeme:nephrotisches Syndromsuchen den Arzt wegen peripherer Ödeme und Gewichtszunahme auf.

  • Bei der membranösen Glomerulonephritis treten zusätzlich zu den Symptomen des nephrotischen Syndroms (80 %), eine Mikrohämaturie (50 %) und eine Hypertonie (20 %) auf.

Diagnostik
Die Ganzkörperuntersuchung ist bis auf Ödeme und einen erhöhten Blutdruck oft unauffällig.

Merke

Laut Definition gehören zum nephrotischen Syndrom folgende Befunde:

  • Ödeme

  • Proteinurie (> 3,5 g/Tag): In Extremfällen verliert der Patient tgl. bis zu 50 g Eiweiß über die Nieren. Der Urin sieht schaumig aus.

  • Hypoproteinämie: Eiweißmangel im Blut als Folge der Eiweißverluste. Besonders Albumin wird in großen Mengen ausgeschieden, was die „Wasserbindungsfähigkeit“ (osmotischer Druck) des Blutes erniedrigt und wesentlich zur Entstehung der Ödeme beiträgt.

  • Hyperlipidämie: Bei den Blutfetten kommt es v. a. zur Erhöhung des Cholesterins (Hypercholesterinämie).

Typisch für die Minimal-Change-Glomerulonephritis ist eine glomeruläre Proteinurie mit fast ausschließlicher Albuminurie.
Die weitere schulmedizinische Abklärung erfolgt vergleichbar der Glomerulonephritis durch Ultraschall, Antikörpernachweis im Blut, ferner durch die Suche nach einer Grunderkrankung undnephrotisches Syndrom:Befunde im Zweifelsfall durch eine Nierenbiopsie.
Schulmedizinische Therapie und Prognose
Falls möglich, wird die Ursache der Erkrankung beseitigt. Symptomatisch werden die Ödeme durch Diuretika ausgeschwemmt. Weil die Patienten mit dem Eiweiß auch gerinnungshemmende Faktoren verlieren, besteht Thrombosegefahr. Deshalb ist auch ohne Bettlägerigkeit eine Thromboseprophylaxe (20.8) notwendig (meist mit Rp Marcumar®). Der Bluthochdruck wird medikamentös eingestellt, bevorzugt mit ACE-Hemmern.
Bei manchen Patienten ist eine spezifische medikamentöse Behandlung möglich. Beispielsweise spricht das nephrotische Syndrom bei Kindern mit Minimal-Change-Glomerulonephritis, aber auch bei Erwachsenen mit membranöser Glomerulonephritis gut auf Glukokortikoide und Zytostatika an.
Die Prognose ist unterschiedlich. Während das nephrotische Syndrom mit Minimalveränderungen, besonders bei Kindern, eine gute Prognose hat, entwickelt ungefähr die Hälfte der Patienten mit einer begleitenden Hämaturie ein chronisches Nierenversagen.

Fehlbildungen von Nieren und Harnleiter

Fehlbildungen der Niere und der ableitenden Harnorgane Glukokortikoidegehören zu den häufigsten Fehlbildungen überhaupt. In der Regel sind sie von außen nicht sichtbar und werden daher erst bei der Fehlbildungen:Nierendiagnostischen Abklärung einer Hypertonie und/oder Fehlbildungen:Harnleiterständig wiederkehrender Harnwegsinfekte des Kindes oder Erwachsenen Nieren:Fehlbildungenentdeckt. Unbehandelt können Fehlbildungen der Nieren oder der Harnleiter:Fehlbildungenableitenden Harnwege zum allmählichen Nierenversagen führen. Die Behandlung der angeborenen Fehlbildungen besteht, wenn möglich, in einer operativen Korrektur.
Angeborene Verengungen können am Übergang vom Nierenbecken zum Harnleiter (subpelvine Stenose) oder innerhalb des Harnleiters (Harnleiterstenose) bestehen. Durch den Harnstau weitet sich das Nierenbecken aus, das Nierengewebe wird durch Druck zerstört und es entsteht eine Hydronephrose (Wassersackniere).
Doppelanlagen der Niere oder des Harnleiters (Abb. 16.31) sind oft verbunden mit einem abnormen Stenose:subpelvineVerlauf des doppelten Harnleiters und einer dadurch Harnleiterstenosebedingten Abflussbehinderung.
Ein Megaureter ist ein erheblich erweiterter, geschlängelter HarnleiterHydronephrose, der angeboren oder erworben sein kann.
Beim vesikoureteralen Reflux fließt, z. B. durch eine WassersackniereFehleinmündung des Harnleiters in die Blase, beim Wasserlassen Urin nicht nur in die Harnröhre, sondern auch zurück in den Harnleiter. Im Extremfall kann der Urin Megaureterbis zur Niere aufsteigen. Im Krankheitsverlauf kann sich der betroffene Harnleiter immer mehr erweitern, und es kommt zu ständigen Harnwegsinfekten und Reflux:vesikoureteralerNierenschädigung.
Zystennieren werden autosomal dominant vererbt. Die Zysten (verkapselte Geschwülste mit flüssigem Inhalt) bilden sich vorwiegend in den Nieren, aber auch in Leber, Milz und Bauchspeicheldrüse. Beschwerden treten meist erst mit 30–50 Jahren auf. Eine kausale Therapie ist nicht möglich; langfristig führt die Erkrankung zur Niereninsuffizienz: Patienten im 65. Lebensjahr sind zu 75 % dialysepflichtig.
Eine Wanderniere (Nephroptose, Ren mobilis) ist bei Änderung der Körperhaltung abnorm beweglich und sinkt im Stehen mindestens zwei Wirbelkörper tiefer. Dabei kann der Harnleiter abknicken und eine Harnstauung entstehen. Die Wanderniere tritt meist rechtsseitig auf, vorwiegend bei Wandernieresehr schlanken und hochgewachsenen (asthenischen) Frauen oder bei Verlust von Ren mobilisBaufett im Nierenlager. Die Diagnose erfolgt röntgenologisch. Nur bei starken Beschwerden wird die NiereNephroptose operativ fixiert.
Eine einseitige Nierenagenesie wird meist zufällig im Ultraschall diagnostiziert. Sie ist ohne klinische Bedeutung und führt i. d. R. zu einer normalen Lebenserwartung. Es fehlt die Nierenanlage links bei bestehender linker Nebenniere. Nieren und Nebennieren werden aus unterschiedlichen embryonalen Anlagen gebildet.

Nierentumoren

Wilms-Tumor 28.8.3
Gutartige Nierentumoren
Gutartige Tumoren Nierenagenesieder Niere, des Nierenbeckens und des Harnleiters sind selten. Da sie dem Patienten meist keine Beschwerden bereiten, werden diese Tumoren häufig zufällig diagnostiziert, z. B. bei einer sonografischen Untersuchung. Viele gutartige Tumoren Nierentumorenbedürfen keiner Behandlung, sondern müssen lediglichTumor(en):Nieren in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden. Eine OP ist z. B. bei großen Hämangiomen (Blutgefäßgeschwülsten) der Niere wegen der Blutungsgefahr notwendig. Mehr als 50 % der über 50-Jährigen haben einzelne Tumor(en):NiereNierenzysten, die im Gegensatz zu den Zystennieren (16.5.5) in der Regel ohne Bedeutung sind.
Nierenzellkarzinom

Nierenzellkarzinom (Nierenkarzinom, Hypernephrom, Grawitz-Tumor, Adenokarzinom der Niere): Karzinom der Niere, das durch Entartung der Tubuluszellen in der Nierenrinde entsteht und ungefähr 2 % aller bösartigen Tumoren bei Erwachsenen ausmacht. Altersgipfel 45.–65. Lebensjahr, Männer : Frauen = 2 : 1.

Die Ursache der Entartung ist unbekannt. Zusammenhänge mit narbigen Veränderungen, übermäßigerHämangiom Schmerzmitteleinnahme und Rauchen werden diskutiert.
Symptome
Aufgrund der Zunahme der NierenzystenNierenzellkarzinomSonografien werden heute über Hypernephrom60 % der Nierenzellkarzinome diagnostiziert, bevor Tumor(en):Grawitz-Tumorsie zu Beschwerden geführt haben. Die „klassischen“ (Spät-)Adenokarzinom:NiereSymptome sind:
  • schmerzlose Mikro- oder Makrohämaturie

  • Schmerzen im Nierenlager oder in der Flanke

Bei 30 % der Patienten liegen zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Metastasen vor!
Über die Hälfte der Nierentumoren macht sich durch Fremdsymptome bemerkbar wie Bluthochdruck und Rückenschmerzen oder durch Makrohämaturie:NierentumorenSymptome bereits entstandener Metastasen in verschiedenen Organen. Verlegen Mikrohämaturie:NierentumorenBlutgerinnsel nach einer Tumorblutung den Harnleiter, kann auch eine Nierenkolik erstes Symptom sein.

Achtung

Besonders bei schmerzloser Hämaturie besteht dringender Karzinomverdacht! Lassen Sie jede Hämaturie oder andere karzinomverdächtige Symptome umgehend schulmedizinisch abklären.

Diagnostik
Im Urin ist evtl. eine (Mikro-)Hämaturie oder Proteinurie nachweisbar; ggf. ist ein Nierenlager klopfschmerzhaft. Die Diagnose wird jedoch schulmedizinisch gestellt, z. B. durch Sonografie oder CT.

Fallbeispiel „Nierenzellkarzinom“

Bei einer Familienfeier wird ein Heilpraktiker von seinem Schwager Hämaturie:Nierentumorenin einen Nebenraum gebeten. Dort erzählt ihm der 57 Jahre alte Mann, dass er in der letzten Woche insgesamt viermal roten Urin gehabt habe. „Es tut aber überhaupt nicht weh. Was meinst Du, was das sein könnte?“ Der Heilpraktiker schließt anamnestisch den Verzehr von Lebensmitteln aus, die den Urin rot färben können, z. B. rote Bete. Rückenschmerzen, Leistungsschwäche, Bluthochdruck oder gar Nachtschweiß sowie ungeklärte Gewichtsabnahme (alles auch mögliche Zeichen einer Nierentuberkulose) bestünden nicht. „Du musst auf jeden Fall schleunigst zum Arzt und die Harnwege komplett untersuchen lassen! Eine schmerzlose Blutung muss auf jeden Fall abgeklärt werden. Je eher, umso besser.“ Der Schwager bittet den Heilpraktiker, seiner Ehefrau vorerst nichts von dieser seltsamen „Konsultation“ zu erzählen, um sie nicht zu beunruhigen. „Was denkst Du denn von mir? Ich habe doch Schweigepflicht. Und die gilt auch innerhalb der Familie!“ protestiert dieser. Bei den weiteren Untersuchungen beim Hausarzt und im Krankenhaus wird ein walnussgroßes Nierenzellkarzinom links diagnostiziert, Metastasen liegen nicht vor. Nach der Operation und nachfolgender naturheilkundlicher Immuntherapie ist der Patient – mittlerweile seit neun Jahren – rezidiv- und beschwerdefrei.

Schulmedizinische Therapie und Prognose
Erster Schritt ist die operative Entfernung des Tumors. Sind keine Metastasen nachweisbar, wird die ganze Niere einschließlich der Nebenniere, eines Großteils des Harnleiters und der Lymphknoten entfernt. Das Nierenzellkarzinom metastasiert frühzeitig hämatogen (auf dem Blutweg) in Lunge, Skelett, Gehirn und Nebenniere wie auch in die andere Niere und benachbarte Lymphknoten. Auch bei Vorliegen zahlreicher Metastasen (Unheilbarkeit) kann eine Nierenentfernung angezeigt sein, um die Tumormasse zu verkleinern und die Beschwerden des Patienten zu lindern. Eine Strahlenbehandlung wird z. B. bei Knochenmetastasen durchgeführt.
Falls keine Metastasen vorliegen, liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei ungefähr 45 %, bei Einbruch in die Nierenvene oder Lymphknotenmetastasen < 20 %.

Erkrankungen der Nierengefäße

Nierenarterienstenose

Nierenarterienstenose: angeborene oder erworbene Verengung der Nierenschlagader (A. renalis). Für ca. 1–5 % aller Bluthochdruckerkrankungen (Hypertonie) verantwortlich.

Diese Form der Hypertonie wird auch renovaskuläre Hypertonie (nierengefäßbedingter Bluthochdruck) genannt. In 70 % der Fälle ist die Nierenarterienverengung arteriosklerosebedingt, in 20 % durch eine fibromuskuläre Dysplasie (bindegewebige Fehlbildung, Abb. 16.32Nieren:Arterienstenose).
Krankheitsentstehung
Die Verengung der Nierenarterie führt zu einer Minderdurchblutung der betroffenen Niere. Um die lokale Hypertonie:renovaskuläreBlutdruckerniedrigung auszugleichen, produziert die Niere mehr Renin, das über verschiedene Mechanismen zu einem Anstieg des Blutvolumens und einer Blutdrucksteigerung des Gesamtorganismus führt.
Symptome und Diagnostik
Die klinischen Zeichen der renovaskulären Hypertonie sind Kopfschmerzen, Sehverschlechterung und alle weiteren Symptome der Hypertonie (11.5.1). Bei ca. 40 % der Patienten ist auskultatorisch neben dem Bauchnabel ein Stenosegeräusch zu hören.
In der schulmedizinischen Diagnostik werden z. B. eine (Farb-)Doppler- und Duplex-Untersuchung der Nierenarterien vorgenommen sowie Renin seitengetrennt im Nierenvenenblut bestimmt und eine Nierenangiografie (Abb. 16.32) durchgeführt.
Schulmedizinische Therapie und Prognose
Die Behandlung besteht in der Aufdehnung der Verengung mittels eines eingeführten Ballonkatheters (Ballondilatation, kurz PTA = perkutane transluminale Katheterangioplastie) oder der Einlage eines Drahtgeflechts, das das Gefäß offenhalten soll (Stent) oder der operativen Beseitigung der Stenose. Die medikamentöse Therapie der renovaskulären Hypertonie entspricht den allgemeinen Richtlinien bei Hochdruckerkrankungen. Ein bereits langjährig (PTA) perkutane transluminale Katheterangioplastie:Nierenarterienstenosebestehender Hypertonus bessert sich mitunter auch nach Aufdehnung der Stenose nichtStent, Nierenarterienstenose mehr (fixierte Hypertonie). Dann ist die Hypertoniemedikation auf Dauer erforderlich.
Die Prognose der rechtzeitig perkutane transluminale Katheterangioplastie (PTA)behandelten fibromuskulären Dysplasie ist gut. Ist eine allgemeine Arteriosklerose Ursache der Hypertonie oder hat der Bluthochdruck bereits zu Folgeschäden an Nieren oder Herz-Kreislauf-System geführt, ist die Prognose schlecht.
Niereninfarkt
Hierunter versteht man den Untergang Hypertonie:fixierteeines Nierenbezirks infolge Embolie in einer kleinen Nierenarterie, die meist durch Thromben verursacht wird, die im linken Herzvorhof entstanden sind. Der Patient leidet unter kolikartigen heftigen Oberbauchschmerzen oder einem Dauerschmerz nach dem akuten Ereignis und Makrohämaturie. Es bestehen eine Schocksymptomatik und Lebensgefahr!

Achtung

Achtung: Bei Verdacht auf einen Niereninfarkt veranlassen Sie die sofortige Klinikeinweisung mit Notarztbegleitung!

Nierenbeteiligung bei anderen Grunderkrankungen

NiereninfarktIm Rahmen verschiedener Grunderkrankungen kann es zu einer Nierenbeteiligung kommen. Häufig treten hier Entzündungen und Schädigungen des Bauchschmerzen:NiereninfarktNiereninterstitiums (interstitielle Nephritis) auf, während das Glomerulumgewebe seltener betroffen ist (Glomerulonephritis 16.5.3). Neben der interstitiellen Nephritis treten auch andere Erkrankungen der Nieren auf (Tab. 16.8). Eine interstitielle Nephritis kann außerdem durch Toxine, Bakterien oder Pharmaka ausgelöst werden.

Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis

Harnwegsinfektion (Harnwegsinfekt, kurz HWI): meist bakteriell – selten viral oder parasitär – bedingte Entzündung der ableitenden Harnwege. Diagnostisches Merkmal ist die Bakteriurie bei gleichzeitiger Leukozyturie.

Einteilung
Unterschieden werden nach Lokalisation obere und untere Harnwegsinfektionen sowie nach klinischen Aspekten (anhand von Symptomen, Risikofaktoren und Komplikationen) komplizierte und unkomplizierte Harnwegsinfektionen.
  • oberer HWI: klinischer Befall des Nierenbeckens und Harnwegsinfektangrenzenden Nierenparenchyms (Pyelonephritis 16.6.2Pyelonephritis, Glomerulopathie 16.5.2)

  • unterer HWI: untere Harnwege mit Blase, Harnleiter oder Harnröhre sind betroffen (Zystitis, Prostatitis, Urethritis, 16.6.1)

  • unkomplizierte HWI: wenn keine funktionellen oder anatomischen Veränderungen im Harntrakt vorliegen sowie eine relevante Nierenfunktionsstörung oder begünstigende Begleiterkrankung (z. B. Diabetes mellitus) ausgeschlossen ist, z. B. bei Urethritis, Zystitis der jungen Frau

  • komplizierte HWI: alle Infekte, bei denen komplizierende Risikofaktoren vorliegen, wie z. B. Harnabflussstörungen (z. B. durch Anomalien, Obstruktionen, Harnwegsinfekt:unkomplizierterBlasenfunktionsstörungen), Abwehrschwäche, Stoffwechselstörungen (Zystitis + Risikofaktoren, Pyelonephritis) sowie alle Infekte bei Kindern, Männern und Schwangeren

Sonderformen
  • Asymptomatische Bakteriurie: Die symptomlose bakterielle Besiedlung der Harnwege tritt bei 5Harnwegsinfekt:komplizierter % der gesunden erwachsenen Frauen und sehr häufig bei Patienten mit Blasenverweilkathetern (nach 2–3 Wochen) auf. Die Erreger sind meist E. coli, aber auch Enterokokken und Staphylokokken, seltener Mykoplasmen, Hefen, Chlamydien und Viren.

  • Reizblase: Diese wird auch als akutes Urethralsyndrom bezeichnet;Bakteriurie:asymptomatische von dieser funktionellen Erkrankung mit den Symptomen Pollakisurie (16.4.3) und Dysurie (selten 16.4.3) sind fast nur Frauen, v. a. im mittleren Alter, betroffen. Meist liegt kein organpathologischer Befund vor.

Zystitis und Urethritis

Akute Zystitis: akute Harnblasenentzündung. Meist durch Aufsteigen von Bakterien durch die Harnröhre bedingt und oft mit akuter Urethritis (akuter Harnröhrenentzündung) einhergehend. Bei Fehlen prädisponierender Faktoren in aller Regel folgenloses Ausheilen. Als isolierte Harnwegsinfektion wird die Urethritis meist durch Chlamydien und Mykoplasmen hervorgerufen, aber auch durch Viren und Bakterien.

Krankheitsentstehung
Meist sind Bakterien die Ursache, die aus dem Darm über die ReizblaseHarnröhre in die Harnblase wandern; es handelt sich um eine aszendierende (aufsteigende) Infektion. Wegen der räumlichen Nähe von Darm- und Harnröhrenöffnung und der kurzen Harnröhre sind Frauen wesentlich häufiger von Zystitis betroffen als Männer.
Begünstigt Urethritiswird eine Zystitis durch Abflussstörungen, Katheterisierung und bei Frauen durch häufigen Geschlechtsverkehr (sog. Flitterwochen-Zystitis). Weitere auslösende Faktoren sind Kälte, Nässe, Stress, mangelnde Intimhygiene und die Menstruation.
Bei der isolierten (unspezifischen) Urethritis handelt es sich in 40–80 % der Fälle um eine Infektion mit Chlamydien, aber auch Infektionen mit Mykoplasmen, E. coli und anderen Bakterien kommen vor. Sie ist die häufigste sexuell übertragbare Erkrankung in den Industrieländern; besonders Männer sind Flitterwochen -Zystitisbetroffen. Als gonorrhoische Urethritis tritt sie im Rahmen einer Gonorrhö infolge einer Infektion mit Neisseria gonorrhoeae auf. Eine abakterielle Urethritis tritt bei verschiedenen Allgemeinerkrankungen auf, z. B. bei Diabetes mellitus (15.6) und Morbus Reiter (9.6.2), bei Steinleiden (16.7.2) oder bei Allergien.
Die Symptome sind Dysurie, Pollakisurie, Bildung von Harnröhrensekret und häufig Dauerschmerz. Die Diagnose wird vom Arzt gestellt, der auch – je nach Ursache, Grunderkrankung und Symptome – behandelt.
Symptome
Die klinischen Zeichen einer Blasenentzündung können sich innerhalb weniger Std. entwickeln. Klassisch ist folgende Symptomkombination:
  • Pollakisurie (16.4.3): häufiger Harndrang alle 10–20 Min. mit jeweils nur geringer Urinmenge, evtl. Nykturie (16.4.3)

  • Dysurie (16.4.3): Beschwerden beim Wasserlassen wie z. B. Schmerzen oder Brennen

  • Blasentenesmen: beständiger schmerzhafter Harndrang, evtl. krampfartige Schmerzen oberhalb des Schambeins beim Wasserlassen (keine Schmerzen im Nierenlager)

Fieber und eine stärkere Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens sprechen gegen einen unkomplizierten Harnwegsinfekt und weisen auf eine Mitbeteiligung der oberen Harnwege hin.
Symptome der Urethritis sind Dysurie, Harnblase:TenesmenPollakisurie, Bildung von Harnröhrensekret und häufig Dauerschmerz. Die Diagnose wird vom Arzt gestellt, der auch – je nach Ursache, Grunderkrankung und Symptome – behandelt.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Die Anamnese ist typisch, bis auf einen evtl. Druckschmerz in der Blasenregion ist die körperliche Untersuchung unauffällig, besonders die Nierenlager sind nicht klopfschmerzhaft. Aussagekräftig ist der Urin-Streifen-Schnelltest (16.3.3). Das Testfeld auf Leukozyten reagiert immer, die Felder auf Nitrit und Erythrozyten häufig positiv, der pH-Wert ist meist alkalisch. Beweisend ist der Keimnachweis in der Urinkultur (16.3.3) durch den Arzt. Dort zeigt sich in 80 % ein Wachstum von E. coli.
Dabei müssen aber auch Erreger ausgeschlossen werden, die sich nicht in einer normalen Urinkultur zur sichtbaren Keimkolonie vermehren, z. B. Trichomonaden, Pilze und Chlamydien.
Schulmedizinische Therapie und Prognose
Der untere Harnwegsinfekt wird schulmedizinisch bei Frauen mit der Kurzzeitgabe (Einmalgabe oder dreitägige Behandlung) von Antibiotika sowie durch „Blasenspülen“ durch Trinken von 2–3 l Tee tägl. behandelt. Bei Männern, bei Diabetikerinnen und bei Schwangeren werden die Antibiotika länger gegeben. Es empfiehlt sich unbedingt der Keimnachweis mit Resistenzprüfung der Bakterien für den Fall, dass die Antibiose (Abtötung von Mikroorganismen) nicht erfolgreich ist bzw. der Infekt wiederkehrt. Ist der Harnwegsinfekt allerdings asymptomatisch, bestehen also keine Beschwerden, wird auf die Antibiotikatherapie verzichtet, lediglich bei Schwangeren wird eine signifikante Bakteriurie auch dann antibiotisch behandelt.
Die unkomplizierte Harnwegsinfektion heilt in der Regel folgenlos aus. Bei wiederholten Harnwegsinfekten der Frau außerhalb der Schwangerschaft (während der Schwangerschaft sind Harnwegsinfekte sehr häufig) wird abgeklärt, ob begünstigende (prädisponierende) Faktoren wie z. B. Abflusshindernisse oder ein Diabetes mellitus vorliegen. Harnwegsinfekte sind beim Mann selten. Deshalb sollte der Arzt grundsätzlich nach auslösenden Faktoren wie z. B. einer Prostatavergrößerung suchen.

Naturheilkundliche Therapie bei Harnwegsinfekten

Handbuch für die Naturheilpraxis 9.2.1

Ernährungstherapie

Empfehlen Sie Patienten mit akuten Infekten, v. a. bei akuter Blasenentzündung, auf naturheilkundliche Therapie:Harnwegsinfektschleimhautreizende Nahrungs- und Genussmittel wie Kaffee, Alkohol und Gewürze zu Harnwegsinfekt:naturheilkundliche Therapieverzichten. Ebenso sind z. B. Fleisch und Wurst zu meiden, da diese Nahrungsmittel den Urin sauer machen und die Beschwerden verschlechtern.
Patienten mit rezidivierenden Infekten sollten eine Vollwerternährung bevorzugen, da sich durch Weglassen „säurelockender“ Nahrungsmittel (z. B. Zucker, Produkte aus Weißmehl) der pH-Wert des Urins günstig beeinflussen lässt. Um den Harn durch die Zufuhr basischer Stoffe zu alkalisieren, sollte der Patient basenbildende Nahrungsmittel (z. B. Blattsalate, Gemüse, Obst und Kartoffeln 16.1) bevorzugen. Auch das tägliche Trinken frisch zubereiteter Gemüsebrühe ist sinnvoll, um basische Stoffe zuzuführen und zugleich die Flüssigkeitsaufnahme zu steigern.

Homöopathie

Bei akutem Harnwegsinfekt ist oft ein organotropes Mittel, das die spezifische Schmerzsymptomatik berücksichtigt, angezeigt: z. B. Aconitum (bei plötzlichem Beginn nach Kälteeinwirkung; im frühen Stadium passend), Cantharis (bei Brennen, ständigem unerträglichem Harndrang, Abgang von blutigem Urin, tröpfchenweisem Urinabgang) oder Petroselinum (bei plötzlichem, unwiderstehlichem Harndrang, heftigem Jucken in der Harnröhre). Alternativ kann auch ein Komplexmittel gegeben werden, z. B. Reneel® NT Tabletten; Cantharis Blasen Globuli Velati (Wala).
Bei rezidivierenden Beschwerden ist eine konstitutionelle Behandlung mit folgenden Mitteln sinnvoll: Aconitum, Apis mellifica, Arsenicum album, Belladonna, Berberis, Cantharis, Colocynthis, Dulcamara, Lilium tigrinum, Lycopodium, Medorrhinum, Nux vomica, Pulsatilla, Sepia, Sarsaparilla, Staphisagria, Tarantula, Thuja, Tuberkulinum. Charakteristische Allgemein- und Gemütssymptome können allerdings auch auf ein anderes Konstitutionsmittel hinweisen.

Neuraltherapie

Unterstützend kann über der Symphyse, über dem Iliosakralgelenk und dem Sakrum mit einem Lokalanästhetikum und/oder einer homöopathischen Injektionslösung, z. B. uro-Loges®, gequaddelt werden (Abb. 16.33).

Ordnungstherapie

Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass das Durchspülen der Harnwege mit ausreichend Flüssigkeit eine wichtige Säule der Therapie ist. Durch ausreichend Flüssigkeit wird der Harn verdünnt, seine Verweildauer verkürzt sowie die Vermehrung der Bakterien und ihre Anlagerung an das Schleimhautepithel in den Harnwegen verhindert. Er soll die Trinkmenge mit Kräutertees und stillem Wasser auf mindestens 3 l täglich steigern. Raten Sie ihm bei akuten Blaseninfekten zu körperlicher Schonung, auch wenn kein Fieber besteht.
Berücksichtigen Sie, dass Partnerschaftsprobleme die Entstehung rezidivierender Infekte begünstigen: So ist v. a. bei jüngeren Frauen trotz fachärztlicher Untersuchung häufig keine körperliche Ursache für die wiederholt auftretenden Infekte zu diagnostizieren, während es oft zahlreiche Hinweise auf psychische Faktoren gibt, die die Entstehung begünstigen. Nehmen Sie bei Ihrem Patienten wahr, dass es Probleme in Partnerschaft und Sexualität gibt, sollten Sie dem Thema Raum geben. In einem einfühlsamen Gespräch kann der individuelle lebensgeschichtliche Zusammenhang zwischen der körperlichen Symptomatik und dem seelischen Zustand des Patienten erarbeitet werden.
Weisen Sie Patienten mit chronischen Blaseninfektionen darauf hin, dass der Sexualpartner grundsätzlich (ggf. vom Facharzt!) mitbehandelt werden muss, da es sonst sein kann, dass die Keime immer wieder vom einen auf den anderen übertragen werden (Ping-Pong-Effekt). Männliche Patienten sollten vom Urologen abklären lassen, ob eine „stumme“ Infektion der Prostata vorliegt.
Bei rezidivierenden Infekten sollten Sie abklären, ob eine Darmdysbiose vorliegt, insbesondere nach einer Antibiotikatherapie. In diesen Fällen ist eine mikrobiologische Therapie erforderlich.

Physikalische Therapie

Empfehlen Sie dem Patienten warme Sitzbäder und feucht-warme Unterbauchauflagen, da Wärmeanwendungen spasmolytisch und schmerzlindernd wirken. Einreibungen im Bereich der Blasenregion, z. B. mit Rotöl oder Argentum metallicum praeparatum 0,4 % Weleda®, wirken beruhigend.
Auch ansteigende Fußbäder sind zu empfehlen, v. a., wenn der Patient zu kalten Füßen neigt: Die Wirkung wird gesteigert, wenn dem Fußbad Ackerschachtelhalmkraut (Equiseti herba) zugegeben wird: 2–3 EL Ackerschachtelhalm mit ½ l kochendem Wasser übergießen, in eine Fußbadewanne geben und mit Wasser auffüllen, Wassertemperatur innerhalb von 5 Min. von 35 °C auf etwa 40 °C steigern. Raten Sie dem Patienten, auf warme Füße zu achten, da kalte Füße reflektorisch die Durchblutung des Unterleibs negativ beeinflussen.
Bei rezidivierenden Infekten sollte der Ernährungstherapie:HarnwegsinfektePatient im beschwerdefreien Intervall durch Wechselduschen, Sauna und viel Bewegung an der frischen Luft seinen Körper abhärten, um seine Abwehr zu steigern.

Phytotherapie

Zur Behandlung von Harnwegsinfekten ist es sinnvoll, diuretisch wirksame Heilpflanzen einzusetzen. Diese wirken harntreibend, indem sie die Bildung des Primärharns fördern, im Gegensatz zu den meisten synthetischen Präparaten jedoch keine Ausschwemmung von Elektrolyten verursachen. Pflanzliche Diuretika, wie z. B. Birkenblätter (Betulae folium Abb. 16.34), Goldrutenkraut (Solidaginis herba Abb. 16.40), Ackerschachtelhalmkraut (Equiseti herba Abb. 20.35), Orthosiphonblätter (Orthosiphonis folium) fördern die Wasserdiurese und werden deshalb auch als Aquaretika bezeichnet. Pflanzliche Diuretika können zur Durchspülungstherapie eingesetzt werden. An der diuretischen Wirkung können Flavonoide (z. B. Birke, Goldrute, Orthosiphon), Saponine, ätherisches Öl oder ein Komplex verschiedener Inhaltsstoffe beteiligt sein. Häufig sind auch in der Pflanze enthaltene Mineralstoffe, v. a. Kaliumsalze (z. B. Birke, Ackerschachtelhalm, Orthosiphon) in diesem Sinne wirksam. Einige Aquaretika haben zudem spasmolytische Eigenschaften (z. B. Goldrute, Ackerschachtelhalm). Um die Wirkung der pflanzlichen Diuretika zu verstärken, ist es oft sinnvoll, Kombinationspräparate (z. B. Cystinol® N Lösung, Nephroselect® M oder Solidagoren® Liquid) einzusetzen.
Bei Bärentraubenblättern (Uvae ursi folium Abb. 16.35) steht weniger die harntreibende als die antibakterielle Wirkung im Vordergrund z. B. als Fertigpräparat Uvalysat® Tr. oder Tbl. Zubereitungen aus Bärentraubenblättern werden oft zur Nachbehandlung von Harnwegsinfekten mit diuretisch wirksamen Pflanzen kombiniert. Auch Kapuzinerkressekraut (Tropaeoli maji herba Abb. 21.20) und Meerrettichwurzel (Armoraciae rusticanae radix) wirken durch die enthaltenen Senföle antibakteriell sowie immunmodulierend und steigern somit zusätzlich die Abwehr (z. B. Angocin® Anti-Infekt N).
Wirkungsvoll ist auch die Einnahme von Cranberrysaft bei den ersten Krankheitszeichen. Cranberrys stammen aus Amerika und sind mit der heimischen Preiselbeere verwandt. Sie enthalten sekundäre Pflanzenstoffe, sog. Proanthocyanidine, die das Anhaften der Bakterien an die Blasenwand verhindern. Bei Neigung zu Rezidiven ist eine kurmäßige Behandlung sinnvoll, z. B. mit ungezuckertem Cranberrysaft (Reformhaus) oder Cranberola® Kaps.

Traditionelle Chinesische Medizin

Ein akuter Harnwegsinfekt wird aus Sicht der TCM durch ein sog. Hitze-Lin-Syndrom verursacht. Charakteristisch sind folgende Symptome: akuter Harndrang mit Brennschmerz, konzentrierter, geruchsintensiver Urin, Fieber sowie eine gerötete, belegte Zunge und ein schneller, schlüpfriger Puls. Basistherapie ist die Behandlung der Akupunkturpunkte Bl 23, Bl 28, Ni 3 und Mi 6.
Bei chronischen Infekten bzw. bei Kälte-Befunden ist eine Wärmebehandlung mit Moxa (Abb. 16.36) indiziert.

Pyelonephritis

Pyelonephritis (Nierenbecken- und Nierenentzündung): häufigste Nierenerkrankung. Meist bakteriell bedingte Entzündung von Nierenbecken und Nierenparenchym. Häufig handelt es sich um einen komplizierten Harnwegsinfekt.

Akute Pyelonephritis
Die akute Pyelonephritis entsteht in erster Linie durch das Aufsteigen von bakteriellen Erregern bei einer Zystitis in das Nierenbecken. Beim Neugeborenen kommt eine Keimbesiedelung auch über den Blutweg (Pyelonephritishämatogene Infektion) vor, was beim Erwachsenen selten Nierenbeckenentzündungist.
Symptome
Die Krankheitszeichen sind ungleich heftiger als bei einer Blasenentzündung: Der Patient hat Fieber über 38 °C, häufig auch Pyelonephritis:akuteSchüttelfrost und stark beeinträchtigtes Allgemeinbefinden. Oft bestehen Übelkeit und Erbrechen, es kann reflektorisch sogar zum paralytischen Ileus kommen. Häufig hat der Patient schon in Ruhe Rücken- oder Flankenschmerzen.
Zusätzlich bestehen meist die Zeichen einer Blasenentzündung. Verläuft die Blasenentzündung ohne Beschwerden, so entsteht die Pyelonephritis scheinbar „aus heiterem Himmel“.

Fallbeispiel „Unkomplizierter Harnwegsinfekt“

Eine 27 Jahre alte Ökotrophologin sucht die Heilpraktikerin auf, weil sie nach eigener Aussage unter einer Blasenentzündung leidet und eine Antibiotikagabe durch den Arzt möglichst vermeiden möchte, da sie gerade vor wenigen Wochen eine Darmsanierung abgeschlossen hat. Die Heilpraktikerin fragt nach den konkreten Symptomen. Die Patientin schildert starkes Brennen beim Wasserlassen und Schmerzen im mittleren Unterbauch. Ständig habe sie Harndrang, könne aber immer nur sehr kleine Mengen Urin lassen. Als 17-Jährige habe sie bereits einmal eine Blasenentzündung gehabt; sie könne sich noch gut an die Symptome erinnern. Fieber hat die Patientin nicht. Die Symptome setzten am Vortag ein. Die Patientin führt die Erkrankung darauf zurück, dass sie den ganzen Sonntag in einem Schwimm- und Saunapark verbracht hatte und mehrmals längere Zeit mit nassem Badeanzug herumgelaufen war. Die Heilpraktikerin prüft die Nierenlager auf Klopfschmerzhaftigkeit, der Befund ist aber unauffällig. Die Palpation der Blasenregion verursacht hingegen deutliche Schmerzen. Der Urin-Streifen-Schnelltest zeigt eine ausgeprägte Leukozytose; ferner sind Nitrit und Erythrozyten positiv. Da diese Symptome geradezu klassisch für eine Zystitis sind und nichts für eine Beteiligung der oberen Harnwege spricht, übernimmt die Heilpraktikerin die Behandlung und verordnet Phytotherapeutika (Meerrettich und Kapuzinerkresse als „pflanzliches Antibiotikum“ und eine antientzündliche und desinfizierende Teemischung), reichlich Flüssigkeit („Durchspültherapie“) sowie lokale Wärmeanwendung. Abschließend weist sie die Patientin darauf hin, dass diese sich unbedingt an ihren Hausarzt wenden muss, falls sich die Symptome nicht innerhalb von drei Tagen deutlich bessern oder sich gar verschlimmern. Die Kontrolluntersuchung nach 7 Tagen zeigt keine pathologischen Befunde mehr.

Diagnostik
Ebenso wie bei der Blasenentzündung wird die Diagnose der Nierenbeckenentzündung anhand des klinischen Bilds (Beschwerden), der Urinuntersuchung und der Urinkultur gestellt. Im Urin finden sich typischerweise Leukozytenzylinder. Die körperliche Untersuchung ist bis auf ein ein- oder beidseits klopfschmerzhaftes Nierenlager und das kranke Erscheinungsbild des Patienten unauffällig.
Die Blutuntersuchung zeigt eine Erhöhung der weißen Blutkörperchen im Blutbild, eine CRP-Erhöhung und eine BSG-Beschleunigung. Der Kreatininwert und evtl. die Kreatinin-Clearance werden bestimmt, um eine Nierenfunktionsverschlechterung zu erfassen. Weitere Untersuchungen: Sonografie der Nieren, Röntgenleeraufnahme und evtl. i. v. Urografie.

Achtung

Bei Verdacht auf Pyelonephritis und nur leichter Symptomatik überweisen Sie den Patienten zum Hausarzt, bei schlechtem Allgemeinzustand muss der Patient in die Klinik.

Bei jeder Pyelonephritis besteht das Risiko der Keiminvasion in die Blutbahn mit nachfolgender lebensbedrohlicher Urosepsis, eine von den Harnwegen ausgehende Sepsis, die zum Tode führen kann.

Schulmedizinische Therapie und Prognose
Bei einer akuten Pyelonephritis beginnt die antibiotische Behandlung nach Abnahme der Urinkultur sofort, meist stationär, evtl. auch ambulant.
Bei bestehendem Harndrang ist es günstig, wenn der Patient sofort die Toilette aufsucht, um ein Aufsteigen der Infektion zu verhindern. Ansonsten sollte er Bettruhe Urosepsiseinhalten und reichlich trinken (mindestens 2 l tgl.). Lokale Wärmeapplikationen lindern die Beschwerden.
Die Prognose der „spontanen“ Pyelonephritis ist gut. Bei prädisponierenden Faktoren, die nicht beseitigt werden können, schreitet die Erkrankung oft zur chronischen Pyelonephritis fort. Es besteht auch immer das Risiko einer Urosepsis.

Tipp

Geben Sie den Patienten mit rezidivierenden Harnwegsinfekten (ohne organische Ursache) folgende Empfehlungen.

  • Eine hohe Trinkmenge „spült“ die Harnwege und schwemmt Bakterien aus. Bei einsetzendem Harndrang sofort die Toilette aufsuchen.

  • Richtige Intimhygiene: Ungünstig sind hautreizende Pflegemittel und lange (Voll-)Bäder, die die Haut aufweichen und dadurch das Eindringen von Bakterien begünstigen. Eine Säuberung des Genitalbereichs von vorne nach hinten, also vom Schambein zum Anus hin, vermindert die Keimeinschleppung aus dem Darm.

  • Vor dem Geschlechtsverkehr ist es sinnvoll, dass beide Partner ihre Genitalien waschen. Danach sollte der betroffene Partner – meist die Frau – Wasser lassen und den Intimbereich nochmals reinigen.

  • Die Kleidung, z. B. die Unterwäsche, sollte ausreichend warm sein.

Chronische Pyelonephritis
Die chronische Pyelonephritis, eine meist rezidivierend verlaufende bakterielle Entzündung von Nierenbecken und Nierenparenchym, ist häufig Folge nicht ausgeheilter Harnwegsinfekte, z. B. bei Harnabflussbehinderungen durch Fehlbildungen der ableitenden Harnwege (v. a. bei vesikoureteralem Reflux 16.5.5). Ein großer Risikofaktor ist außerdem das Vorliegen eines Diabetes mellitus.
Die Symptome einer chronischen Pyelonephritis:chronischePyelonephritis sind häufig nicht so ausgeprägt wie die der akuten Form. Oft fühlt sich der Patient einfach nicht wohl, ist matt, appetitlos und hat vielleicht häufiger Kopfschmerzen. Er kann auffallend blass sein und unter subfebrilen Temperaturen leiden sowie unter Durst und Polyurie. Häufig liefert erst die Urinuntersuchung konkrete Hinweise in Form einer Leukozyturie und Bakteriurie; die BSG kann beschleunigt sein. Der Verlauf einer chronischen Pyelonephritis ist sehr unterschiedlich. Oft kommt es durch die zunehmenden Vernarbungen zur Zerstörung von Nierengewebe und über viele Jahre entwickelt sich ein chronisches Nierenversagen (16.5.1).

Achtung

Bei Verdacht auf eine chronische Pyelonephritis überweisen Sie Ihren Patienten umgehend zum Arzt.

Erkrankungen der Harnblase, Harnröhre und Harnleiter

Harnblasentumoren

Harnblasenpapillom: gutartiger Blasentumor, keine Präkanzerose, geringes Entartungsrisiko. Entstehung und Symptome gleichen dem Blasenkarzinom.

Harnblasenkarzinom (Blasenkarzinom): häufigstes Karzinom des Harntrakts. Nur 5 % aller Harnblasentumoren sind gutartig. In ca. 90 % Urothelkarzinome (Urothel = Epithel, das die Harnwege zwischen Nierenbecken und äußerer Harnröhrenmündung auskleidet). Männer häufiger betroffen als Frauen, Altersgipfel 60.–70. Lebensjahr.

Krankheitsentstehung
Wahrscheinlich schädigen Karzinogene, z. B. Zwischenprodukte der Gummi-, Leder-, Textil- und Farbstoffindustrie oder Nahrungs- und Genussmittelkarzinogene wie Nitrosamine und Tabak das Urothel und führen zurTumor(en):Harnblase Entstehung von HarnblasenpapillomTumoren, ebenso wie chronische Entzündungen, etwa bei Bilharziose. HarnblasenkarzinomIm Einzelfall bleibt aber die Ursache meist unklar.
Symptome
Blasenkarzinom

Achtung

Leitsymptom ist bei beiden Arten von Tumoren die schmerzlose Hämaturie! Jede Hämaturie muss schulmedizinisch abgeklärt werden.

  • Blasenpapillome: Sie bleiben lange Zeit symptomlos. Das erste und meist einzige Symptom ist oft die schmerzlose Hämaturie, mitunter fallen rezidivierende Harnwegsinfekte auf.

  • Blasenkarzinom: Bei 80 % der Patienten ist eine schmerzlose Hämaturie erstes Symptom des Blasenkarzinoms. Knapp ein Drittel der Betroffenen klagt außerdem über Beschwerden ähnlich denen bei einer Zystitis: Brennen beim Wasserlassen, häufiges Wasserlassen, Schmerzen in der Blasenregion. In späteren Stadien treten Flankenschmerzen durch die Nierenstauung und eine Lymphstauung der unteren Extremitäten durch Lymphblockade und Kompression der Beckenstammgefäße hinzu. Zusätzlich kann sich eine Fistel (röhrenförmiger Gang) zwischen Blase und Darm bilden (Tumorkloake).

Diagnostik
Bei der Anamnese fragen Sie nach Risikofaktoren, Blut im Urin, Besonderheiten bei der Miktion, Häufung von Harnwegsinfekten und nach dem Allgemeinbefinden. Die körperliche Untersuchung ist meist unauffällig. Laboruntersuchungen können ggf. folgende Ergebnisse zeigen: (Mikro-)Hämaturie und Leukozyturie beim Urin-Streifen-Schnelltest; beim Karzinom evtl. Leukozytose im Blutbild, BSG mäßig erhöht. Sind die Werte von TumorkloakeKreatinin, alkalischer Phosphatase oder Elektrolyten pathologisch verändert, deutet dies eher auf ein Nierenkarzinom hin.
Die Diagnosesicherung erfolgt schulmedizinisch durch Blasenspiegelung (Abb. 16.37), Urinzytologie zum Nachweis entarteter Zellen im Urin, Sonografie, i. v. Urografie und Biopsie mit anschließender histologischer Beurteilung des Gewebes. Das CT dient v. a. zur Feststellung der Tumorausbreitung.
Schulmedizinische Therapie
  • Blasenpapillom: Der Tumor wird operativ entfernt.

  • Blasenkarzinom: Basis jeder kurativen (heilenden) Behandlung ist die Entfernung des Tumors.

Oberflächliche HarnblasenspiegelungTumoren können bei einem endoskopischen Eingriff durch die Harnröhre entfernt werden. Alternativ kann eine Lasertherapie durchgeführt werden. Aufgrund des großen Risikos für weitere Tumoren folgt als Rezidivprophylaxe meist eine lokale Chemotherapie. Systemische Chemotherapie und Strahlentherapie zeigen keine Erfolge.
Bei fortgeschrittenen Blasentumoren ist eine Zystektomie, d. h. die vollständige Entfernung der Harnblase, erforderlich. Nach Zystektomie wird der Harn meist in den Darm geleitet und dort wird operativ ein Reservoir gebildet, teilweise mit Kontinenzerhalt. Die Zystektomie ist eine große OP. Ist eine Heilung nicht mehr möglich, wird sie dem Patienten nicht zugemutet, da sie seine Lebensqualität für die ihm noch verbleibende Zeit erheblich verschlechtern würde. Das Harnblasenkarzinom metastasiert lymphogen in regionäre Harnblase:EntfernungLymphknoten und hämatogen in Leber, Lunge, Skelett und Bauchfell.
Prognose
Die Prognose ist abhängig von Tumordifferenzierung und -ausbreitung. Bei gut differenzierten Tumoren, die noch nicht in die Muskelschicht der Blase eingewachsen sind, ist sie mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 85 % am besten. Bei fortgeschrittenen Tumoren sinkt sie allerdings rapide.

Steinleiden

Nephrolithiasis (Urolithiasis, Nierensteinleiden, -krankheit): Konkrementbildung in den ableitenden Harnwegen, häufig mit typischen Schmerzanfällen, den Nierenkoliken, verbunden. Betrifft ungefähr 5 % der mitteleuropäischen Bevölkerung, Männer häufiger als Frauen.

Konkrement: feste Masse, die durch Ausfällung gelöster Stoffe in Hohlorganen oder im Gewebe entsteht, Größe von mm bis einige cm, v. a. Nieren-, Urether- und Blasenstein sowie Gallenstein, auch Speichelstein oder Kotstein, selten Tumorstein (Psammom).

Das Nierensteinleiden ist eine seit Jahrtausenden bekannte Erkrankung des Menschen. Fast ebenso alt sind auch die Bemühungen, den Betroffenen von seinen Schmerzen und dem Stein zu befreien („Steinschneider“ des Mittelalters). Vor allem in Urolithiasisder NephrolithiasisWohlstandszeit nach dem 2. Weltkrieg hat sich dasKonkrement Nierensteinleiden zu einer Volkskrankheit entwickelt.
PsammomHeutzutage sind 5 % der mitteleuropäischen Bevölkerung davon betroffen, Männer doppelt so häufig wie Frauen. Der NierensteineHäufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Es besteht eine unterschiedliche geografische Verteilung mit größerer Häufigkeit in trockenen Regionen der Erde sowie in den wohlhabenden Industrienationen (eiweiß- und purinreiche Ernährung). In ca. 5–10 % der Fälle liegt eine genetische Veranlagung vor.
Krankheitsentstehung
Die genauen Mechanismen, die zur Entstehung von Nierensteinen führen, sind bis heute nicht vollständig geklärt. Die Kristallisationstheorie besagt, dass sich bei zu hoher Konzentration bestimmter Harninhaltsstoffe kleine Kristalle bilden, die sich in der Folge vergrößern. Es wird davon ausgegangen, dass zwischen den lithogenen (steinbildenden) und steinverhindernden Substanzen bzw. Mechanismen ein Ungleichgewicht besteht. Unterschiedliche Faktoren beeinflussen dieses Gleichgewicht und begünstigen die Steinbildung:
  • pH-Wert des Urins: neutralisierter Urin (pH 6–7) erhöht die Löslichkeit für Harnsäure, senkt jedoch die für Kalziumphosphat

  • Harnstase: begünstigt Steinentstehung

  • Trinkmenge (Spüleffekt bei hoher Trinkmenge)

  • Infektionen der Harnwege: Bakterien bilden Kristallisationskeime für neue Steine.

Bakterielle Infektionen und Harnstau können also das Steinwachstum fördern. Weitere begünstigende Faktoren sind z. B. eine eiweiß- und fettreiche Ernährung, geringe Trinkmenge, hormonell bedingte Störungen des Kalziumstoffwechsels (z. B. bei Hyperparathyreoidismus 19.7.1) und Störungen des Harnsäurestoffwechsels (Hyperurikämie und Gicht 15.8).
Kalziumhaltige Steine (Kalziumoxalat oder -phospat) sind mit ca. 70–80 % die häufigste Steinart, gefolgt von Harnsäuresteinen (ca. 15–20 %), Magnesiumammoniumphosphatsteinen (Struvite, ca. 5–10 %) und den Zystinsteinen mit ca. 1 %.
Symptome
Leitsymptom des Nierensteinleidens ist die Nierenkolik (akuter Steinanfall), die bei Einklemmung des Steins auftritt. Der Patient hat über Minuten bis Stunden stärkste, krampfartige Schmerzen, die wellenförmig wiederkehren. Typisch ist der HarnsäuresteineBewegungsdrang des Patienten während der Kolik.
Die Schmerzausstrahlung gibt häufig erste Hinweise auf die Lokalisation des Steins. Während Struviteder im Nierenbecken oder oberen Bereich des Harnleiters festgeklemmte Stein höchstens in den Rücken ausstrahlt, strahlen die Schmerzen bei tief gelegenen Harnleitersteinen bis in den Hoden oder die Schamlippen aus.
Dysurie und Makrohämaturie sind weitere Symptome. Viele Patienten leiden außerdem unter Übelkeit, Erbrechen oder einem Subileus (beginnender Darmverschluss).

Achtung

Bei einer Nierenkolik müssen Sie – je nach Situation und Zustand des Patienten – den Hausarzt anrufen (lassen) bzw. die sofortige Klinikeinweisung einleiten, ggf. auch mit notärztlicher Begleitung!

Nicht jeder Stein muss sich durch eine Nierenkolik bemerkbar machen. So verursachen z. B. große Nierenbeckensteine, die im Extremfall das ganze Nierenbecken ausfüllen können (Nierenbeckenausgussstein), oftmals Makrohämaturie:Nierensteinenur einen leichten Dauerschmerz, den der Patient evtl. nicht einmal bemerkt. Dennoch kann dieser Subileus:NierensteineStein sehr gefährlich sein, indem er durch ständigen Reiz auf die Nierenschleimhaut zu NierenkolikEntzündungen und Dauerschäden bis hin zur Schrumpfniere mit chronischem Nierenversagen (16.5.1) führt.
Diagnostik
Die Erstdiagnostik umfasst:
  • Anamnese: Wichtig sind v. a. die Fragen nach einem Steinleiden beim Patienten selbst oder Ausgußstein:Niereengen Familienangehörigen, wiederholten Harnwegsinfekten sowie Ernährungsgewohnheiten.

  • Ganzkörperuntersuchung: Achten Sie auf (klopf-)schmerzhafte Nierenlager, tastbare Harnblase oder tastbaren Tumor und auf die Darmperistaltik.

  • Urinuntersuchung: In der Regel besteht eine Mikro- oder Makrohämaturie infolge der Schleimhautläsionen (Streifen-Schnelltest). Manchmal sind im Urinsediment Kristalle zu erkennen. Mittels Urinkultur erfasst der Arzt gleichzeitig bestehende Infektionen.

  • Blutuntersuchung: Kreatinin- und Harnstoffwert werden untersucht, um eine Nierenschädigung nicht zu übersehen. Überprüfen der Blutgerinnung wegen der Blutungsgefahr durch den Stein.

  • Bildgebende Diagnostik: Sonografie, Röntgen: Nierenleeraufnahme, i. v. Urografie. Zur Erkennung von Grunderkrankungen werden die Steine chemisch analysiert: Der Patient soll den Urin immer sieben, um abgehende Steine oder kleinste Konkremente zu erfassen, der Sammelurin (16.3.3) wird auf die wichtigsten Steinbestandteile untersucht. Im Blut werden Kalzium, Phospat, Harnsäure und Parathormon bestimmt.

Schulmedizinische Therapie
Die medikamentöse Therapie hat zuerst einmal das Ziel, den Patienten von seinen quälenden Schmerzen zu befreien, z. B. durch Gabe von Schmerzmitteln (z. B. Rp Fortral®) in Kombination mit krampflösenden Medikamenten (z. B. Buscopan®).
Ferner sollte der Patient viel trinken, mindestens 1,5 l, besser 3–4 l tgl. und sich körperlich bewegen, z. B. Treppensteigen oder Hüpfen. Durch diese Maßnahmen gehen 80 % der Steine „spontan“ ab. Bereits beim geringsten Verdacht einer Harnwegsinfektion wird eine Antibiotikabehandlung eingesetzt, da die Gefahr der Urosepsis besteht.
Bei 20 % der Patienten ist der Stein so groß, dass er nicht spontan abgeht. Bei Steinen, die im unteren Anteil des Harnleiters festgeklemmt sind oder die aufgrund von Harnwegsverengungen nicht spontan über die Harnröhre abgehen können, ist oft eine Entfernung mit speziellen Zangen oder Schlingen (Abb. 16.38) möglich, die über ein Blasenendoskop eingeführt werden. Steine im oberen Harnleiter können zunächst über ein Endoskop in das NierenbeckenUrosepsis zurückgeschoben und dann wie Nierenbeckensteine behandelt werden. Große Bedeutung hat dabei die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie erlangt. Dabei werden auf verschiedene Weise Stoßwellen erzeugt, die auf den Stein gebündelt werden und ihn so „zerplatzen“ lassen. Übrig bleiben zahlreiche kleine Steinstückchen, die über den Harnleiter abgehen.

Naturheilkundliche Therapie bei Steinleiden

Handbuch für die Naturheilpraxis 9.3

Da die überwiegende Zahl der kleineren Harnsteine von selbst abgeht, sollten Sie durch entsprechende ernährungs- und naturheilkundliche Therapie:Steinleiden\"\iphytotherapeutische Maßnahmen die spontane Ausschwemmung von Blasen- und Steinleiden:naturheilkundliche TherapieNierensteinen unterstützen.

Im Mittelpunkt der Behandlung steht außerdem die Vermeidung erneuter Steinbildung. Geben Sie dem Patienten auch die angeführten Empfehlungen zur Rezidivprophylaxe und weisen Sie ihn darauf hin, dass vermehrtes Schwitzen die Konzentration des Urins erhöht und somit das Risiko der Steinbildung steigt.

Ernährungstherapie

Da tierisches Eiweiß (z. B. Fleisch, Wurst) die Konzentration der Harnsäure im Urin erhöht, ist es wichtig, tierische Proteine sowie säurelockende Nahrungsmittel zu meiden. Aus diesem Grund sind der Konsum von Alkohol und Koffein einzuschränken sowie salz- und zuckerhaltige Nahrungsmittel zu meiden, da diese den pH-Wert und somit das Risiko eines Steinleidens erhöhen. Empfehlen Sie dem Patienten deshalb eine überwiegend laktovegetabile basen- und ballaststoffreiche Kost.
Der pH-Wert des Urins sollte evtl. durch die Einnahme von Basenpulver oder basenbildende Nieren- und Blasentees alkalisiert und eine regelmäßige pH-Kontrolle durchgeführt werden. Bei Übergewicht ist eine Gewichtsreduktion anzustreben. Ist die Steinzusammensetzung bekannt, sollte der Patient ihr entsprechend eine Diät (s. Rezidivprophylaxe) durchführen.

Homöopathie

Bei akuten Beschwerden kann ein symptomatisches Mittel unterstützend eingesetzt werden. z. B. Berberis (bei Steindiathese, Nierengrieß, rötlichem Harnsediment), Acidum benzoicum (bei dumpfen Blasen- und Nierenschmerzen, dunklem Urin) oder Colocynthis (bei unerträglichen Koliken, die durch Vorwärtsneigen gebessert werden). Alternativ stehen auch gut wirksame Komplexmittel zur Verfügung, z. B. Calculi H Tropfen, Phönix Tartarus spag. Tropfen bzw. bei akuten Beschwerden Spascupreel® Injektionslösung und Zäpfchen.
Bei Neigung zu Rezidiven ist eine konstitutionelle Behandlung mit folgenden Konstitutionsmitteln sinnvoll: Kalzium carbonicum, Cantharis, Colocynthis, Kalium carbonicum, Lachesis, Lycopodium, Nux vomica. Da charakteristische Allgemein- und Gemütssymptome die Mittelwahl bestimmen, können auch andere Mittel infrage kommen.

Orthomolekulare Therapie

Patienten mit Blasen- oder Nierensteinen, die über längere Zeit Vitamin C eingenommen haben, sollten die Einnahme beenden, da Vitamin C die Bildung von Oxalsäure erhöht. Patienten mit Kalziumoxalatsteinen, die durch die Zufuhr hoher Kalziumdosen verursacht wurden, ist die Einnahme von Magnesium zu empfehlen, denn Magnesium verhindert die Bildung von Kalziumoxalatsteinen.

Physikalische Therapie

Empfehlen Sie dem Patienten heiße, feuchte Anwendungen, z. B. ein heißes Bad oder ein ansteigendes Halb- oder Fußbad. Auch Dampfkompressen oder ein auf die Nierengegend aufgelegter Heublumensack (Abb. 16.39) wirken schmerzlindernd und spasmolytisch.

Phytotherapie

Im Rahmen einer Durchspülungstherapie der Nieren und Harnwege sind pflanzliche Diuretika zu empfehlen, wie z. B. Zubereitungen aus Goldrutenblättern (Solidaginis herba Abb. 16.40), Birkenblättern (Betulae folium Abb. 16.36), Orthosiphonblättern (Orthosiphonis folium) und Petersilienkraut/-wurzel (Petroselini herba/-radix), die z. B. in Infi-Orthosiphonis® Tropfen oder Nephrubin® N Tee enthalten sind. Sie fördern die Diurese, die Ausschwemmung von Grieß und Steinen und die Verdünnung des Harns. Die Harnverdünnung dient gleichzeitig der Prophylaxe von Blasen- und Nierensteinen, da Harnsalze bei der Verminderung des spezifischen Gewichts nicht mehr auskristallisieren. Es ist sinnvoll, zusätzlich abends vermehrt Flüssigkeit zuzuführen, da steinbildende Substanzen vorwiegend nachts ausgeschieden werden.
Traditionell werden mit einem Nierentee Trinkkuren, z. B. mit sog. Wasserstößen, durchgeführt: Der Patient trinkt kurmäßig über zwei Wochen morgens 1,5 l Tee innerhalb von 15 Minuten und über den Tag verteilt insgesamt 3 l. Diese Trinkkur fördert die Steinausscheidung.
Pestwurzwurzelstock (WasserstößePetasitidis rhizoma Abb. 23.51), zur Familie der Korbblütler gehörend, wirkt krampflösend auf die glatte Muskulatur der ableitenden Harnwege.

Traditionelle Chinesische Medizin

Aus Sicht der chinesischen Medizin entstehen Steine im Harntrakt v. a. durch lang einwirkende Feucht-Hitze-Retention. Ziel der Behandlung ist eine Öffnung der Wasserwege, eine Klärung der Hitze sowie eine Beseitigung der Steine. Zur Basistherapie werden häufig folgende Akupunkturpunkte ausgewählt: Bl 23, Mi 6, Bl 52 sowie Ni 3.
Rezidivprophylaxe
Ohne Rezidivprophylaxe kommt es bei einem Großteil der Patienten zur erneuten Steinbildung. Die Vorbeugung erfolgt durch:
  • Reichliches Trinken von mehr als 2 l tgl., damit die steinbildenden Harnbestandteile verdünnt Stoßwellenlithotripsiewerden. Bei starkem Schwitzen oder Saunagang muss die Trinkmenge nochmals gesteigert werden. Wichtig ist auch abendliches Trinken, damit der Harn während der Nacht nicht zu stark konzentriert wird.

  • Diät je nach Zusammensetzung des Steins. Bei kalziumhaltigen Steinen soll der Patient Milch und Milchprodukte, bei den häufigen Kalziumoxalatsteinen zusätzlich schwarzen Tee, Kakao, Schokolade, Spinat und Rhabarber meiden. Nur Mineralwässer mit einem Kalziumgehalt unter 50 mg/l sind für die Patienten geeignet. Bei harnsäurehaltigen Steinen sind Fleisch weitgehend und Innereien vollständig zu meiden.

  • Ausreichend Bewegung und die Vermeidung von Übergewicht.

  • Ansäuerung oder Alkalisierung des Urins je nach Steinart. Bei Phosphatsteinen Ansäuern des Urins, bis ein pH-Wert unter 6 erreicht ist, z. B. durch Methionin, etwa in Acimethin®. Bei Harnsäuresteinen und gelegentlich auch bei kalziumhaltigen Steinen ist eine Alkalisierung des Harns angezeigt, z. B. durch Zitrate, etwa in Uralyt-U®. Regelmäßige Kontrolle des Urin-pH durch Streifen-Schnelltest.

  • Konsequente Behandlung von Harnwegsinfekten, da sich Steinbildung und Infekte gegenseitig begünstigen können.

  • Spezielle Medikamente sind bei Einhaltung dieser Richtlinien in der Regel nur bei Harnsäuresteinen und bei seltenen, oft erblich bedingten Stoffwechselkrankheiten erforderlich.

Prognose
Die Prognose des Nierensteinleidens ist trotz der Rückfallneigung für die meisten Patienten gut. Allerdings besteht bei jeder Steineinklemmung die Gefahr einer Infektion und damit der Urosepsis und/oder Abszessbildung in der Niere.

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