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B978-3-437-55244-1.00026-6

10.1016/B978-3-437-55244-1.00026-6

978-3-437-55244-1

Patienten mit neuropathisch-neurolymphatischer Konstitution neigen zu reizbarer Schwäche und Angstzuständen. In der Iris (linke Iris) sind in der Krausen- und Ziliarrzone häufig Neuronennetze und um die Pupille ein Neurasthenikerring zu finden.

[O220]

Um in einem Gespräch möglichst viele Informationen zu bekommen, ist es wichtig, den Verlauf nicht dem Zufall zu überlassen, sondern zu strukturieren. Außerdem ist es hilfreich, Methoden wie das aktive Zuhören oder Spiegeln einzusetzen, und sich im Sprachstil seinem Gegenüber anzupassen.

[T210]

Aus den Blättern und Spelzen des Lemongrases (Cymbopogon flexuosus) wird mittels Wasserdampfdestillation das ätherische Öl gewonnen. Es enthält Geranial, Neral, Geraniol und Limonen und wirkt tonisierend, konzentrationsfördernd, erfrischend und aufmunternd.

[X301]

Beim Armguss wird der Strahl von der Peripherie zum Herzen geführt. Das Wasser sollte mit geringem Druck fließen, sodass die Haut umspült wird.

[K103]

Besonders psychisch labile Menschen können sich von ihrer Umwelt verfolgt fühlen, wenn „alles“ zu viel, zu eng, zu laut wird. In diesem Bild drückte ein 24 Jahre alter Mann seine Enge- und Bedrohungsgefühle aus. Einige Gesichter stellen reale Personen dar, andere sind Symbole seiner Ängste, Wünsche und Gedanken. Bei einem Verfolgungswahn hingegen empfindet der Betroffene harmlose Ereignisse in der Umgebung als reale Bedrohung und Anzeichen der Verfolgung.

[T210]

Veränderte Sinneseindrücke kommen gelegentlich auch bei psychisch gesunden Menschen vor. In einer intensiven Meditation hatte eine 44 Jahre alte Frau das deutliche Empfinden, ihre Mundpartie sei extrem verzerrt, und sie nahm ihre Umgebung in bunten Farben wahr. Der Zustand hielt nur einige Minuten an. Anschließend malte sie dieses Bild.

[T210]

Die zwei Pole der affektiven Psychose: Depression und Manie.

[L143]

Kohlezeichnung einer 41-jährigen Patientin mit larvierter Depression. Die Frau litt unter „Herzstichen“, Angstanfällen, Kopfschmerzen und unerträglichem „Schweregefühl“ im Unterleib. Das Bild entstand während einer psychotherapeutischen Sitzung.

[T210]

Häufig ist der Gesichtsausdruck von depressiven Menschen leidend oder erstarrt. Die Betroffenen sehen die Welt um sich herum nur noch grau in grau.

[J787]

Das behandelte Hautareal darf nach der Baunscheidtbehandlung für die Dauer von ca. fünf Stunden nicht gewaschen werden. Die Heilwirkung wird zusätzlich gefördert, wenn sich der Patient während dieser Zeit schont sowie jegliche Kälte oder Feuchtigkeit meidet.

[K167]

Aus Gold wird das homöopathische Mittel Aurum metallicum aufbereitet. Bei entsprechenden Allgemein- und Gemütssymptomen ist es ein wichtiges Mittel zur Behandlung depressiver Patienten.

[K103]

Die Inhaltsstoffe des Johanniskrauts (Hypericum perforatum) sind, abhängig von den Wachstumsbedingungen, in der Pflanze quantitativ und qualitativ ungleich verteilt. Standardisierte Extrakte oder Teezubereitungen werden bei depressiven Verstimmungen, bei Angst und/oder nervöser Unruhe eingesetzt.

[O216]

Patienten mit einer Depression fühlen sich häufig in sich selbst gefangen und von ihren Gefühlen abgeschnitten. In diesem Zustand fällt es ihnen meist besonders schwer, Kontakt mit ihrer Umgebung aufzunehmen. Umgekehrt macht es dies aber auch schwierig, dem Kranken gegenüber eine warmherzige, offene und wohlwollende Haltung aufzubauen. Häufig löst die Antriebslosigkeit bei dem Behandler auch Aggressionen und Hilflosigkeit aus.

[J787]

Beziehung von Es, Ich und Über-Ich.

[A400]

Höhenangst (Akrophobie) zählt zu den verbreitetsten Phobien. Häufig ist die Angst von vegetativen Symptomen begleitet, z. B. Schwindel, Schwitzen, Mundtrockenheit, Herzrasen, Atemnot.

[J878]

Durch Autogenes Training (26.16.8) kann sich der Patient mithilfe von Wärme- und Schwereempfindungen gezielt und tief gehend entspannen.

[J787]

Abbildung eines menschlichen Körpers mit „Zuteilung“ typischer Symptome einer somatoformen Störung.

[L190]

Grafische Darstellung einer psychosomatischen Anamnese.

[O622]

Karikatur der vier Temperamente. Das Cartoon zeigt die vier Charaktertypen der altgriechischen Humoraltherapie in ihren extremsten Erscheinungsformen.

[L143]

In erster Linie erkranken junge Mädchen und Frauen an Magersucht (Anorexia nervosa), Männer sind nur selten betroffen. Das Körpergefühl dieser Patientinnen ist massiv gestört. Sie empfinden sich immer als zu dick, selbst dann noch, wenn sie bereits bis auf die Knochen abgemagert sind. Manche Psychotherapeuten lassen die Frauen eine lebensgroße Skizze ihres Körperumrisses zeichnen, auf die sie anschließend den tatsächlichen Umriss abtragen. Der Unterschied ist z. T. gewaltig und versetzt die Betroffenen selbst in Erstaunen, manchmal sogar in Erschrecken.

[J787]

Ob und welche Abhängigkeit sich entwickelt, hängt von vielen Faktoren ab.

[L143]

Das energetische Dreieck (nach Lange) hat sich zur unterstützenden Behandlung der Raucherentwöhnung bewährt. In der Regel sind 1–2 Behandlungen ausreichend. Zudem sind in der Abbildung die wichtigsten anatomischen Bezeichnungen des Ohrs vermerkt.

[L190]

Erster Schritt der verhaltenstherapeutischen Behandlung von Phobien ist die Erstellung einer sog. Angsthierarchie. Für diese Patientin mit einer Katzenphobie ist das Lesen eines Comics mit einer Katze die relativ am wenigsten angstbesetzte Situation, das Berührt-Werden von einer Katze das Schlimmste, was sie sich vorstellen kann. Während der Desensibilisierungstherapie wird sie Schritt für Schritt von einer Stufe zur nächsten geleitet. Erst wenn sie sich einer Situation angstfrei stellen kann, wird die nächst höhere Stufe in Angriff genommen.

[J787/K183]

Die Übungen des AT werden überwiegend in der Droschkenkutscherhaltung (Urform des AT) ausgeführt: Die Füße stehen gerade nebeneinander, die Kniegelenke bilden jeweils einen Winkel von 90° und fallen leicht nach außen. Das Rumpfgewicht wird fallen gelassen, die Unterarme ruhen auf den Oberschenkeln.

[K183]

Die Klassifikation psychischer Störungen nach der ICD-10.

Tab. 26.1
ICD-10, Kapitel V (F00-F99)
F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen
F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
F3 Affektive Störungen
F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F7 Intelligenzminderung
F8 Entwicklungsstörungen
F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen

Vergleich der qualitativen Bewusstseinsstörungen.BewusstseinsverschiebungBewusstseinstrübungBewusstseinseinengung

Tab. 26.2
Bewusstseinstrübung Bewusstseinseinengung Bewusstseinsverschiebung
Definition mangelnde Klarheit des Erlebens Verminderung der Bewusstseinsinhalte, d. h., es erscheint nur noch ein kleiner Ausschnitt des Gesamterlebens im Bewusstsein Gefühl einer allgemeinen Intensitätssteigerung (z. B. der Wachheit, der Wahrnehmung, der Erkenntnis)
Klinik Patient ist verwirrt, verlangsamt und desorientiert; meist auch benommen Patient wirkt fasziniert durch eine einzige Sache; er spricht auf Außenreize nur vermindert an Patient wirkt ekstatisch („entrückt“), schildert umfassende Erkenntnisse und Einsichten
Ursache (Beispiele) akute organische Psychosen, z. B. Delir, amentielles Syndrom meist organische Ursachen, z. B. Trauma, Schock, Intoxikation, Infektionskrankheiten Einnahme von Drogen, Manie (26.6.2), Schizophrenie (26.5.1)

Vergleich der Orientierungsstörungen.

Tab. 26.3
Störung der … Definition Klinik (Beispiele) Ursache (Beispiele)
… zeitlichen Orientierung Nichtwissen von Datum, Tag, Monat, Jahr, Jahreszeit Patient sagt, es sei der erste Januar, tatsächlich aber ist es Hochsommer organisch bedingte psychische Störungen (26.12)
… örtlichen Orientierung Nichtwissen des Orts, an dem man sich aufhält (z. B. Stadt, HP-Praxis, Büro) Patient meint, er sei zu Hause (und verhält sich auch so), dabei ist er in der HP-Praxis organisch bedingte psychische Störungen (26.12)
… situativen Orientierung Nichtwissen der Situation, in der man sich befindet (z. B. Patient in HP-Praxis) Patient glaubt, man wolle ihm seine Kleidung stehlen; er erkennt nicht, dass er sich für eine körperliche Untersuchung ausziehen soll organisch bedingte psychische Störungen, Wahn (26.4.5)
… Orientierung zur eigenen Person Nichtwissen, wer man ist (z. B. Name, Vorname, Geburtsdatum) Patient weiß nur noch seinen Vornamen, nicht mehr aber seinen Nachnamen; er sagt, er sei schon vor längerer Zeit geboren Demenz (23.13.2), Wahn (26.4.5)

Die häufigsten formalen Denkstörungen.PerseverationIdeenfluchtGrübelnGedankensperreDenkverlangsamungDenkhemmungDenken:zerfahrenesDenken:umständlichesDenken:Grübeln

Tab. 26.4
Störung Definition Klinik (Beispiele) Ursache (Beispiele)
Denkhemmung subjektives Gefühl des Patienten, dass das Denken „gebremst“ ist Patient klagt, er könne nicht mehr denken und er käme zu keinem Ergebnis Depressionen (26.6.1)
Denkverlangsamung objektive Verlangsamung des Denkens Patient spricht langsam, sein Wortschatz ist reduziert; das Mitdenken fällt ihm schwer Depressionen
(26.6.1)
umständliches Denken Unfähigkeit, Wichtiges von Nebensächlichem zu trennen Patient kommt beim Erzählen von „Hölzchen auf Stöckchen“ und bleibt an jeder Kleinigkeit hängen organisch bedingte psychische Störungen (26.12), Minderbegabung
Grübeln ständige Beschäftigung mit bestimmten, meist unangenehmen Gedankengängen Patient sagt, er müsse pausenlos über die finanzielle Lage der Familie grübeln und könne an nichts anderes mehr denken Depressionen, organisch bedingte psychische Störungen
Einengung des Denkens(Perseveration) Fixierung des Denkumfangs auf wenige Themen Patient redet nur von der Ungerechtigkeit seines Rentenbescheids; auf etwas anderes angesprochen, antwortet er kurz, um dann sofort zum Thema Rente zurückzukehren Organisch bedingte psychische Störungen wie z. B. Demenz (23.13.2)
Ideenflucht Vermehrung von Einfällen, ohne dass diese zu Ende gedacht werden Patient spricht von der kastanienbraunen Haarfarbe seiner Ehefrau, wechselt zum Thema Bäume, springt zum Waldsterben und dann zu den verstorbenen Großeltern Manie (26.6.2), Drogenkonsum (26.13.2)
Gedankensperre/-abreißen plötzliches Abbrechen eines bis dahin flüssigen Gedankengangs ohne erkennbaren Grund, evtl. kombiniert mit einer Störung des Ich-Erlebens (Sperre ist „von außen“ gemacht) Patient spricht über seine Schulzeit – plötzlich hält er inne, schaut sich irritiert um und fährt dann mit der Schilderung seiner Ehe fort Schizophrenie (26.5.1)
zerfahrenes (inkohärentes) Denken völlig zusammenhangloses und zerrissenes (inkohärentes) Denken und Sprechen; im Extremfall „Wortsalat“ typischer Satz des Patienten: „Mein meiner Mutter mal mein – mein Nachbar malt macht – gestern macht es und stinkt nach Gas …“ Schizophrenie (26.5.1), Delir (26.12.2)

Übersicht über die Halluzinationen.Halluzinationen:taktileHalluzinationen:optischeHalluzinationen:olfaktorischeHalluzinationen:gustatorischeHalluzinationen:akustische

Tab. 26.5
Art der Halluzination Definition Klinik (Beispiele) Ursache (Beispiele)
akustische Halluzination Hören von Stimmen oder Geräuschen Patient hört die Stimme eines Bekannten, der sagt, das alles sei doch Unsinn oder Stimmen, die alles kommentieren bzw. ihn auffordern, etwas Bestimmtes zu tun Schizophrenie (26.5.1)
optische Halluzination Sehen von Personen, Gegenständen oder ganzen Szenen und Handlungsabläufen Patient sieht eine Teufelsfratze an einer völlig weißen Wand oder das Skelett seiner Hand organisch bedingte psychische Störungen (26.12), besonders Alkoholdelir
Körperhalluzination (Leibhalluzinationen, taktile Halluzinationen) Fühlen von Berührung, Druck, Schmerzen u. Ä. Patient klagt über elektrische Schläge und Bestrahlungen, die aus der Wand kämen. Er kann z. B. auch empfinden, sein Kopf sei um ein Vielfaches vergrößert Schizophrenie (26.5.1), organische Psychosen
olfaktorische (Geruchs-) und gustatorische (Geschmacks-) Halluzination Riechen bzw. Schmecken; oft gemeinsam auftretend und meist unangenehm Patient isst nicht, weil das Essen nach Blut schmecke. Außerdem hat er Angst im Zimmer, weil es so stark nach Gas rieche Schizophrenie (26.5.1)

Affektstörungen. Bei den genannten Erkrankungen müssen nicht alle Symptome gleichzeitig vorhanden sein. Affektstörungen können auch bei anderen Krankheiten auftreten.

Tab. 26.6
Symptom Typisches Erscheinungsbild bei …
Depressivität, Neigung zur Angst, Affektstarre, Gefühl der Gefühllosigkeit, Insuffizienzgefühle Depression (26.6.1)
Euphorie, übersteigertes Selbstwertgefühl Manie (26.6.2)
Affektarmut, Ambivalenz, Angst, Parathymie Schizophrenie (26.5.1)

Katatone Symptome.

Tab. 26.7
Psychomotorische Hyperkinesen Psychomotorische Hypokinesen
psychomotorische Erregung Sperrung, Stupor und Mutismus
Bewegungs- und Sprachstereotypien Negativismus und Ambitendenz
Befehlsautomatie (Echopraxie, Echolalie) Katalepsie, Haltungsstereotypien
Manierismen wächserne Biegsamkeit

Diagnosekriterien der Schizophrenie nach ICD-10Schizophrenie:Diagnosekriterien

Tab. 26.8
Gruppe 1
1 Ich-Störungen (Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug oder Gedankenausbreitung)
2 inhaltliche Denkstörungen in Form von Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, Wahnwahrnehmungen
3 akustische Halluzinationen in Form kommentierender, dialogischer oder anderer Stimmen, die aus einem Teil des Körpers kommen
4 anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer (bizarrer) Wahn (z. B. das Wetter kontrollieren zu können oder in Kontakt mit Außerirdischen zu sein)
Gruppe 2
5 anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität
6 formale Denkstörungen in Form von Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit, Danebenreden oder Wortneubildungen (Neologismen) führt
7 katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus und Stupor
8 „negative“ Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachter oder inadäquater Affekt, zumeist mit sozialem Rückzug und verminderter sozialer Leistungsfähigkeit
9 sehr eindeutige und durchgängige Veränderungen bestimmter umfassender Aspekte des Verhaltens, die sich in Ziellosigkeit, Trägheit, einer „in sich selbst verlorenen Haltung“ und sozialem Rückzug manifestieren

Diagnosekriterien der Depression nach ICD-10.ICD-10:Depression

Tab. 26.9
Hauptsymptome Zusatzsymptome
  • gedrückte, depressive Stimmung

  • Interesseverlust, Freudlosigkeit

  • Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit

  • gestörte Konzentration und Aufmerksamkeit

  • vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

  • Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit

  • negative und pessimistische Zukunftsperspektiven

  • Suizidgedanken/-handlungen

  • Schlafstörungen, Morgentief

  • verminderter Appetit, Gewichtsverlust

  • deutlicher Libidoverlust

Häufige Abwehrmechanismen.VerschiebungVerleugnungVerdrängungSublimierungSpaltung, AbwehrmechanismusSomatisierungRegressionReaktionsbildungRationalisierung, AbwehrmechanismusProjektionIntellektualisierung, Abwehrmechanismus

Tab. 26.10
Abwehrmechanismus Funktion bzw. Reaktionsweise Beispiel Besonderheit
Verdrängung Abwehr von innen kommender Impulse „Was ich nicht weiß, macht mich nicht heiß.“ häufigste Abwehrform
Verleugnung Abwehr von als unangenehm oder unerträglich empfundenen Realitäten „Es kann nicht sein, was nicht sein darf.“ Abwehrform v. a. der Konversionsstörungen
Projektion eigene Konflikte/Wünsche/Triebimpulse werden nach außen verschoben (projiziert) und dort häufig bekämpft. „Nicht ich bin aggressiv, sondern die anderen bedrohen mich ständig.“ Abwehrform v. a. der paranoiden Persönlichkeitsstörungen
Verschiebung konflikthaft erlebte Impulse/Gefühle gegenüber einer Person werden auf andere (weniger bedrohlich erlebte) verschoben (Prinzip der „Hackordnung“). Einem Kind wird vom Lehrer etwas verboten. Da es gegen den übermächtigen Lehrer nicht ankommt, verprügelt es in der Pause den unbeliebten „Schwächling“ der Klasse. Abwehrform v. a. der Phobien
Wendung gegen das Selbst Triebimpulse (z. B. Wut) werden gegen die eigene Person gerichtet. Eine Frau wird von ihrem Mann geschlagen. Ihre Wut auf ihn nimmt sie gar nicht wahr, beginnt aber mit dem Nägelkauen und erlebt sich selbst als minderwertig. Abwehrform v. a. der depressiven Störungen, aber auch der ängstlichen Persönlichkeitsstörung
Reaktionsbildung Verkehrung eines Impulses/Gefühls ins Gegenteil Besonders freundliche Behandlung einer ungeliebten, verachteten Person. häufige Abwehrform der Zwangsstörung
Ungeschehenmachen Abwehrritual, das die konflikthafte Ursache für nicht existent erklärt „Einmal ist keinmal.“ Abwehrform v. a. der Zwangsstörung
Isolierung Gedanken oder Affekte werden von dazugehörenden Inhalten/Situationen getrennt und damit „unschädlich“ gemacht. Nach dem Tod der Mutter bleibt der erwachsene Sohn äußerlich ganz gelassen und gleichgültig, da adäquate Gefühle wie Trauer ausgeblendet werden. Abwehrform v. a. der schizoiden Persönlichkeitsstörung
Rationalisierung, Intellektualisierung Versuch, einem abgewehrten Motiv eine moralisch akzeptable Erklärung zu geben (nachträgliche Scheinbegründung). Rechtfertigung von Verhalten ausschließlich durch Vernunftgründe Eine Mutter schlägt ihren ungezogenen Sohn, um ihn zu bestrafen, und sagt zu ihm: „Das tut mir mehr weh als Dir.“ häufige Abwehrform der Zwangsstörung
Regression Rückzug auf eine frühere Entwicklungsstufe der Ich-Funktion (z. B. Trotzverhalten), der Befriedigungsform (z. B. Fresslust) oder der Beziehungsmuster (z. B. anklammerndes Verhalten) Das ältere Geschwisterchen ist auf das neugeborene Baby, dem die Mutter soviel Aufmerksamkeit widmet, eifersüchtig. Es möchte jetzt auch wieder aus der Flasche trinken und macht wieder in die Hose, obwohl es bereits „sauber“ war. häufige Abwehrform bei starken Kränkungen und Versagensgefühlen
Somatisierung Konflikte werden körperlich ausgedrückt, ohne dass man sich der normalerweise zur Körperreaktion gehörenden Affekte bewusst ist Eine junge Frau steht kurz vor der Heirat und müsste sich nun von ihren Eltern ablösen, was für sie einen starken Konflikt bedeutet. Kurz vor der Hochzeit tritt eine sog. psychogene Blindheit ein (die Frau verschließt sozusagen die Augen vor der Wahrheit). Abwehrform v. a. bei histrionischen und abhängigen Persönlichkeitsstörungen
Spaltung Personen/Ereignisse werden in gut und böse aufgeteilt, wobei diese auch wechselseitig gut und böse erscheinen können. Die „guten“ Personen/Ereignisse werden idealisiert, die „bösen“ abgewertet. Manche Männer unterteilen Frauen in „Huren“ und „Heilige“. Letztere werden geheiratet, sind sexuell aber nicht für den Mann attraktiv. Die Sexualität wird oft bei Frauen ausgelebt, die vom Mann verachtet werden. Abwehrform v. a. der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ
Sublimierung Ersatzbefriedigung für Triebimpulse. Aggression wird z. B. in sportliche Tätigkeit umgewandelt. Sozial bzw. kulturell akzeptierte und anerkannte Form der Abwehr

Häufig verordnete Benzodiazepine (alle Rp!).

Tab. 26.11
Substanzname Handelsnamen (Beispiele)
Kurzwirksame Benzodiazepine (Wirkdauer unter 6 Std.)
Brotizolam Lendormin®
Midazolam Dormicum®
Triazolam Halcion®
Mittellang wirksame Benzodiazepine (Wirkdauer 6–24 Std.)
Bromazepam Lexotanil®
Lorazepam Tavor®
Oxazepam Adumbran®, Noctazepam®, Sigacalm®
Langwirksame Benzodiazepine (Wirkdauer über 24 Std.)
Diazepam Diazepam-ratiopharm®, Valiquid®, Valium®

Die häufigsten psychosomatischen Erkrankungen.

Tab. 26.12
Bezeichnung Krankheitsentstehung
Asthma bronchiale 12.8 psychische Faktoren (Angst, Aufregung, Ärger usw.) gelten als Mitauslöser der Anfälle
Ulkuskrankheit 13.7.3 zwar spielt z. B. Helicobacter pylori eine wichtige Rolle, die Pepsin- und Salzsäureproduktion wird aber u. a. durch Angst, Stress oder Wut gesteigert
primäre Hypertonie 11.5.1 multifaktoriell bedingt. Risikofaktoren sind Adipositas, Fehlernährung, Stress, genetische Veranlagung
Anorexia nervosa (Magersucht) 26.11.1 multifaktoriell bedingt. Mitbeteiligt sind z. B. die Identitätskrise der Pubertät, stark behütende Eltern, genetische Veranlagung, Schönheitsideale oder Missbrauchserfahrungen
Bulimie (Ess-Brech-Sucht) 26.11.2 als mitursächlich gelten insbesondere Identitätskonflikte, Schönheitsideale, Missbrauchserfahrungen
Adipositas (Fettsucht) 15.5 neben somatischen Ursachen und genetischen Faktoren ist z. B. falsches Essverhalten von Bedeutung, es besteht auch ein Zusammenhang zum sozialen Status
Schlafstörungen 26.9.3 auslösend oder verstärkend können organische Ursachen (z. B. Schmerzen), äußere Faktoren (z. B. Lärm) oder innere Konflikte sein
funktionelle psychosomatische Störungen keine organischen Ursachen feststellbar, der Patient ist jedoch fest davon überzeugt an einer körperlichen Krankheit zu leiden, wobei alle Organsysteme betroffen sein können

Kodierung der nichtorganischen Schlafstörungen nach ICD-10. ICD-10:Schlafstörungen, nichtorganische

Tab. 26.13
ICD-10-Kodierung Art der Schlafstörung
F 51 Nichtorganische Schlafstörungen
In vielen Fällen ist eine Schlafstörung Symptom einer anderen psychischen oder körperlichen Krankheit. Ob eine Schlafstörung bei einem bestimmten Patienten ein eigenständiges Krankheitsbild oder einfach Merkmal einer anderen Krankheit (klassifiziert anderenorts in Kapitel V oder in anderen Kapiteln) ist, sollte auf der Basis des klinischen Erscheinungsbildes, des Verlaufs sowie aufgrund therapeutischer Erwägungen und Prioritäten zum Zeitpunkt der Konsultation entschieden werden.
F 51.0 Nichtorganische Insomnie (häufigste Form)
Insomnie ist ein Zustandsbild mit einer ungenügenden Dauer und Qualität des Schlafes, das über einen beträchtlichen Zeitraum besteht und Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen und frühmorgendliches Erwachen einschließt.
F 51.1 Nichtorganische Hypersomnie
Hypersomnie ist definiert entweder als Zustand exzessiver Schläfrigkeit während des Tages und Schlafattacken (die nicht durch eine inadäquate Schlafdauer erklärbar sind) oder durch verlängerte Übergangszeiten bis zum Wachzustand nach dem Aufwachen.
F 51.2 Nichtorganische Störung des Schlaf-wach-Rhythmus
Eine Störung des Schlaf-wach-Rhythmus ist definiert als Mangel an Synchronizität zwischen dem individuellen Schlaf-wach-Rhythmus und dem erwünschten Schlaf-wach-Rhythmus der Umgebung.
F 51.3 Schlafwandeln (Somnambulismus)
Schlafwandeln oder Somnambulismus ist ein Zustand veränderter Bewusstseinslage, in dem Phänomene von Schlaf und Wachsein kombiniert sind. Während einer schlafwandlerischen Episode verlässt die betreffende Person das Bett, häufig während des ersten Drittels des Nachtschlafes, geht umher, zeigt ein herabgesetztes Bewusstsein, verminderte Reaktivität und Geschicklichkeit.
F 51.4 Pavor nocturnus
Nächtliche Episoden äußerster Furcht und Panik mit heftigem Schreien, Bewegungen und starker autonomer Erregung. Die betroffene Person setzt sich oder steht mit einem Panikschrei auf, gewöhnlich während des ersten Drittels des Nachtschlafes. Häufig stürzt sie zur Tür wie um zu entfliehen, meist aber ohne den Raum zu verlassen.
F 51.5 Albträume
Traumerleben voller Angst oder Furcht, mit sehr detaillierter Erinnerung an den Trauminhalt. Dieses Traumerleben ist sehr lebhaft, Themen sind die Bedrohung des Lebens, der Sicherheit oder der Selbstachtung. Oft besteht eine Wiederholung gleicher oder ähnlicher erschreckender Albtraumthemen.

Persönlichkeitsstörungen (PS) nach ICD-10 und DSM-IV. ICD-10:PersönlichkeitsstörungenDSM-IV:Persönlichkeitsstörungen

Tab. 26.14
Cluster ICD-10 DSM-IV
A paranoide PS paranoide PS
schizoide PS schizoide PS
B dissoziale PS antisoziale PS
emotional instabile PS
impulsiver Typ
Borderliner-Typ Borderliner-PS
histrionische PS histrionische PS
narzisstische PS
C ängstliche PS selbstunsichere PS
abhängige PS abhängige PS
anankastische PS zwanghafte PS

Entwicklung und Symptome der Alkoholkrankheit.

Tab. 26.15
Präalkoholische Phase Prodromalphase Kritische Phase Chronische Phase
  • Erleichterungstrinker

  • seelische Belastbarkeit lässt nach

  • Verträglichkeit für Alkohol wird größer

  • Trinkhäufigkeit nimmt zu

  • Gedächtnislücken stellen sich ein („Filmriss“)

  • Trinkart ändert (heimlich, allein) sich

  • dauerndes Denken an Alkohol

  • erstes Glas wird häufig schnell getrunken (gierig)

  • Kontrollverlust nach Trinkbeginn

  • nach Abstinenzperioden stets Rückfälle

  • Erklärungen und Ausreden werden nötig

  • Verhalten ändert sich (Interesseneinengung), fortschreitende Isolierung

  • körperliche Abhängigkeit wird deutlich: Zittern, mangelhafte Ernährung, Libido- und Potenzverlust

  • regelmäßiges morgendliches Trinken

  • tagelange Räusche kommen vor

  • körperlicher, seelischer und sozialer Abbau

  • Merkfähigkeits- und Konzentrationsstörungen treten auf

  • Entzugssymptome stellen sich ein

  • Verträglichkeit für Alkohol nimmt ab

  • körperliche und seelische Zusammenbrüche

  • Organschäden, Demenz

Typologie der Alkoholabhängigkeit nach Jellinek.Jellinek, Alkoholabhängigkeit nachGamma-TrinkerEpsilon-TrinkerDelta-TrinkerBeta-TrinkerAlpha-TrinkerAlkoholabhängigkeit:Jellinek, Einteilung

Tab. 26.16
Art des Alkoholismus Typisierung Abhängigkeit Suchtzeichen Häufigkeit
Alpha-Trinker Konflikt-, Erleichterungstrinker psychisch kein Kontrollverlust; Fähigkeit zur Abstinenz ca. 5 %
Beta-Trinker Gelegenheitstrinker keine; Alkoholmissbrauch kein Kontrollverlust; Fähigkeit zur Abstinenz ca. 5 %
Gamma-Trinker Süchtiger Trinker zuerst psychisch, später physisch Kontrollverlust; zeitweilige Fähigkeit zur Abstinenz; Toleranzerhöhung ca. 65 %
Delta-Trinker Gewohnheitstrinker („Spiegeltrinker“) physisch Unfähig zur Abstinenz; rauscharmer, kontinuierlicher Konsum ca. 20 %
Epsilon-Trinker Episodischer Trinker („Quartalsäufer“) psychisch Episodische Alkoholexzesse mit Kontrollverlust ca. 5 %

Psychiatrie und Psychotherapie

  • 26.1

    Ganzheitliche Aspekte1176

  • 26.2

    Definitionen psychiatrischer und psychologischer Grundbegriffe1177

    • 26.2.1

      Psychiatrischer Krankheitsbegriff1177

    • 26.2.2

      Ursachen psychischer Erkrankungen1178

    • 26.2.3

      Einteilung psychischer Erkrankungen1178

  • 26.3

    Der Weg zur psychiatrischen Diagnose1179

    • 26.3.1

      Erstgespräch und Anamnese1179

    • 26.3.2

      Körperliche Untersuchung1180

    • 26.3.3

      Naturheilkundliche Diagnostik1181

    • 26.3.4

      Gesprächsführung1181

  • 26.4

    Psychopathologische Symptome1183

    • 26.4.1

      Bewusstseinsstörungen1183

    • 26.4.2

      Orientierungsstörungen1183

    • 26.4.3

      Störungen der Aufmerksamkeit, Konzentration und Auffassung1184

    • 26.4.4

      Gedächtnisstörungen1186

    • 26.4.5

      Denkstörungen1186

    • 26.4.6

      Wahrnehmungsstörungen1188

    • 26.4.7

      Ich-Störungen1189

    • 26.4.8

      Störungen der Affektivität1189

    • 26.4.9

      Störungen des Antriebs und der Psychomotorik1190

    • 26.4.10

      Kontaktstörungen1190

    • 26.4.11

      Suizidalität1191

  • 26.5

    Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises1191

    • 26.5.1

      Schizophrenie1191

    • 26.5.2

      Andere psychotische Störungen1196

  • 26.6

    Affektive Störungen1197

    • 26.6.1

      Depression1198

    • 26.6.2

      Manie1205

    • 26.6.3

      Bipolare affektive Störung1205

    • 26.6.4

      Anhaltende affektive Störungen1206

  • 26.7

    Neurotische Störungen1207

    • 26.7.1

      Psychoanalytische Neurosenlehre1207

    • 26.7.2

      Lerntheoretisches Neurosenmodell1208

    • 26.7.3

      Angststörungen1209

    • 26.7.4

      Zwangsstörungen1213

    • 26.7.5

      Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)1214

  • 26.8

    Belastungs- und Anpassungsstörungen1216

    • 26.8.1

      Akute Belastungsreaktion1216

    • 26.8.2

      Posttraumatische Belastungsstörung1216

    • 26.8.3

      Anpassungsstörungen1217

    • 26.8.4

      Therapie bei Belastungs- und Anpassungsstörungen1217

  • 26.9

    Somatoforme und psychosomatische Störungen1217

    • 26.9.1

      Somatoforme Störungen1217

    • 26.9.2

      Psychosomatische Störungen1219

    • 26.9.3

      Nichtorganische Schlafstörungen1219

    • 26.9.4

      Nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen1219

    • 26.9.5

      Diagnostik und Behandlung somatoformer und psychosomatischer Störungen1220

    • 26.9.6

      Burnout-Syndrom1222

  • 26.10

    Persönlichkeitsstörungen1223

  • 26.11

    Essstörungen1226

    • 26.11.1

      Anorexia nervosa1226

    • 26.11.2

      Bulimia nervosa1228

  • 26.12

    Organisch bedingte psychische Störungen1229

  • 26.13

    Missbrauch und Abhängigkeit1232

    • 26.13.1

      Alkoholabhängigkeit1233

    • 26.13.2

      Drogen- und Medikamentenabhängigkeit1236

    • 26.13.3

      Tabakabhängigkeit1236

  • 26.14

    Suizidalität1238

  • 26.15

    Akuthilfe bei psychischen Krisen1240

  • 26.16

    Behandlungsmethoden1241

    • 26.16.1

      Psychopharmakotherapie1241

    • 26.16.2

      Grundlagen der Psychotherapie1241

    • 26.16.3

      Psychodynamische (tiefenpsychologische) Therapien1242

    • 26.16.4

      Kognitiv-behaviorale Therapien (Verhaltenstherapie)1243

    • 26.16.5

      Humanistische (erlebnisorientierte) Therapieverfahren1244

    • 26.16.6

      Einzel-, Paar-, Gruppen- und Familientherapie1245

    • 26.16.7

      Soziotherapie1245

    • 26.16.8

      Hypnose und Entspannungsverfahren1246

Ganzheitliche Aspekte

Psyche und Soma

Der Einfluss immaterieller Lebensvorgänge auf Körperfunktionen wird heute in der Medizin zunehmend anerkannt, obwohl dies im naturwissenschaftlichen Sinn nicht eindeutig beweisbar ist. Der medizinische Alltag ist jedoch immer noch von einer dualistischen Denkweise geprägt, die psychisches und somatisches Geschehen bestenfalls gleichberechtigt nebeneinander existieren lässt. Demzufolge wird nur selten berücksichtigt, dass zwischen Seele (Psyche) und Körper (Soma) dynamische Wechselwirkungen mit formverändernder Kraft bestehen und z. B. chronischer Schmerz ein seelisches Leiden oder ständiger Kummer eine Organveränderung hervorrufen können.
Um Patienten mit Störungen, die durch psychische oder soziale Faktoren ausgelöst wurden, gerecht zu werden, ist es wichtig, diese auch als mögliche Ursachen für die Entstehung „echter“ organischer Krankheiten anzuerkennen. Dabei bedarf es eines Diagnose- und Therapiekonzepts, das sich nicht einseitig auf die Beobachtung und Behandlung seelischer oder körperlicher Störungen ausrichtet, sondern beide Bereiche gleichberechtigt in seine Überlegungen einbezieht.

Einheit von Körper, Seele und Geist

Die Naturheilkunde sieht den Menschen als geistig-seelisch-körperliche Einheit, deren Einzelglieder in ständiger Wechselbeziehung zueinanderstehen. Ebenso besteht eine dynamische Wechselwirkung zu der sie umgebenden Umwelt. Die Ausgewogenheit dieser Beziehungen bestimmt die Befindlichkeit eines Menschen. Gesundheit ist aus naturheilkundlicher Sicht ein „Fließgleichgewicht“, ein dauerndes Wechselspiel von Reiz und Antwort, ein dynamischer Prozess, der die geistige, seelische und körperliche Ebene umfasst. Krankheit ist demnach die Antwort der Leib-Seele-Geist-Einheit Mensch auf eine Unordnung innerhalb dieser Einheit.
Die naturheilkundliche Betrachtungsweise stellt die Lebenskraft des Menschen in den Mittelpunkt ihrer Konzepte. Diese Lebenskraft ist Ausdruck eines dynamischen Zusammenwirkens der organischen Strukturen und Funktionen sowie der geistigen und seelischen Kräfte. Samuel Hahnemann (4.2.22), der Begründer der Homöopathie, hat die Lebenskraft wie folgt definiert: „Beim gesunden Menschen wirkt eine geistige Lebenskraft, die den materiellen Körper belebt und alle Teile des Organismus in bewundernswertem Zusammenwirken erhält, mit Rücksicht auf beides, Empfindungen und Funktionen, sodass unser innewohnendes, grundlegendes Bewusstsein diesen lebenden Gesundheitsmechanismus für höhere Zwecke unserer Existenz verbrauchen kann.“
Die Lebenskraft ist demnach das übergeordnete Prinzip, die lebensorganisierende Kraft, die Leben hervorbringt und beständig erneuert.

Holistische Betrachtungsweise

Holistisches (ganzheitliches) Denken begreift den Menschen als Gesamtheit aus Körper, Seele und Geist. Somit sind nicht nur die Unterscheidung zwischen dem physischen Körper und unsichtbaren, inneren Kräften, sondern auch zwischen Materie und Geist, Mensch und Kosmos tendenziell aufgehoben. Denn all diese Manifestationen sind Ausdruck eines zusammenwirkenden Prinzips, die nur im Bereich der sichtbaren Erscheinungen voneinander unterschieden werden. Bereits Paracelsus (1493–1541) betonte, dass der Mensch keine isolierte Einheit, sondern Teil eines übergeordneten Zusammenhangs ist. Er beschrieb fünf Wesenheiten (Entitäten), die auf Gesundheit und Krankheit Einfluss nehmen:
  • Ens dei (göttliche Fügung): Durch das Ens dei steht der Mensch in Beziehung zur höchsten schöpferischen Energie. Sie garantiert die allumfassende Ordnung.

  • Ens astrale (kosmische Einflüsse): Das Ens astrale beeinflusst die Geburtsstunde und den Verlauf des Lebens.

  • Ens spirituale (seelisch-geistiges Sein): Es umfasst die empfindende (Gefühle, Sinneswahrnehmungen) und die vernünftige Seele (Verstand, Wille) und ermöglicht es dem Menschen, zu sich und zu seiner Umwelt in Beziehung zu treten.

  • Ens veneni (Gifte): Der „innere Alchemist“ des Menschen trennt bei den Nahrungsstoffen das Brauchbare vom Unbrauchbaren, neutralisiert Giftstoffe und scheidet sie aus.

  • Ens naturale (individuelle Einheit): Der Mensch hat in sich und für sich eine geschlossene ganzheitliche Konstellation („Mikrokosmos“), die seine Konstitution, seine individuellen physischen und psychischen Reaktionsweisen umfasst.

Der Mensch steht als „Mikrokosmos“ in einer Wechselwirkung von Prozessen und Kräften, die ihre analoge Entsprechung im „Makrokosmos“ haben. Die äußeren und inneren Prozesse ergänzen und korrigieren sich gegenseitig. Goethe, der nicht nur Dichter, sondern auch Naturforscher war, formulierte Jahrhunderte später: „Nichts ist drinnen, nichts ist draußen, denn was innen ist, ist außen.“

Naturheilkundliche Therapie

Die Naturheilkunde berücksichtigt bei der Behandlung sowohl die Bezüge erkrankter Organe zum übrigen Organismus, die geistig-seelischen Aspekte als auch das soziale Umfeld und die Lebensgestaltung des Menschen. Somit ist jede naturheilkundliche Behandlung eine Ordnungstherapie, die der Lebenskraft bei der Wiederherstellung ihrer Ordnung helfen soll (Hilfe zur Selbstheilung). Seelisch wirksame Maßnahmen wie das Gespräch, Trost, Meditation und Entspannungsverfahren sind genauso Bestandteil ganzheitlicher Behandlung wie auf den Körper gerichtete Reiztherapien (z. B. physikalische Anwendungen), Ernährungstherapie und Einflussnahme auf die Lebensgestaltung (z. B. Verbesserung des Lebensrhythmus).

Definitionen psychiatrischer und psychologischer Grundbegriffe

Psyche

Psyche (griech. Hauch, Seele): Summe aller seelisch-geistigen Vorgänge, die sich in der Gesamtheit von Erleben, Fühlen, Denken, Wollen und Handeln eines Menschen ausdrückt und sich uns durch Selbsterfahrung und Beobachtung erschließt.

Psychiatrie
SeeleDies ist die Lehre von den seelischen PsychiatrieKrankheiten des Menschen. Sie umfasst deren Erforschung, Diagnostik und Therapie. Ebenso befasst sie sich mit der Prophylaxe (Vorbeugung) psychischer Erkrankungen sowie der Rehabilitation (Wiedereingliederung) psychisch kranker Menschen. Eng verknüpft ist die Psychiatrie mit der Neurologie, nämlich überall da, wo es sich um Erkrankungen des ZNS handelt. Viele Krankheiten des Gehirns sind mit psychischen Störungen verbunden (z. B. Hirntumore, Zustände nach Schädelverletzungen, Epilepsie). Somatische Fachbereiche wie die Genetik und die Neurobiochemie, ein Forschungsbereich, der sich mit Biochemie und Funktion von Botenstoffen befasst, sind für die Psychiatrie genauso von Interesse wie Psychologie, Soziologie, Verhaltensforschung und psychosomatische Medizin. Die psychiatrische Therapie umfasst die Behandlung mit Psychopharmaka sowie psycho- und soziotherapeutische Verfahren.
  • Alterspsychiatrie (Gerontopsychiatrie): Als Teilbereich der GerontopsychiatriePsychiatrie und eines der größten Arbeitsgebiete der Alterskrankheiten beschäftigt sich die Gerontopsychiatrie mit den seelischen Krankheiten von alten Menschen und ihren Behandlungsmöglichkeiten.

  • Kinder und Jugendpsychiatrie (Pädopsychiatrie): Die Forschungs- und PädopsychiatrieArbeitsschwerpunkte der Pädopsychiatrie sind die Pathogenese und therapeutischen Konzepte seelischer Störungen vom Säuglingsalter bis zur Adoleszenz. Dabei beschränken sich Therapie und Beratung nicht auf die Kinder und Jugendlichen, sondern beziehen ebenso Personen des sozialen Umfelds ein, also Eltern und Erzieher.

  • Forensische Psychiatrie: Die forensische Psychiatrie:forensischePsychiatrie befasst sich mit psychisch kranken Menschen, die straffällig geworden sind, infolge einer schweren psychischen Erkrankung allerdings nicht schuldhaft gehandelt haben. Behandlung und Rehabilitation dieser Kranken nennt man Maßregelvollzug.

Psychologie
MaßregelvollzugDie Psychologie ist eine Wissenschaft, die Psychologiesich mit den Erscheinungen und Zuständen des bewussten und unbewussten Seelenlebens befasst und das Erleben und Verhalten des Menschen in Bezug auf sich selbst sowie auf alle seine Lebensbereiche erforscht.
Soziologie
Diese Wissenschaft befasst sich mit der SoziologieEntwicklung und den Prinzipien gesellschaftlicher Ordnung (z. B. Familie, Gruppe). Teilgebiete wie z. B. die Sozialpsychologie sowie die Sozialpsychiatrie beschäftigen sich mit gesellschaftlichen Faktoren, die psychische Gesundheit und Krankheit beeinflussen.
Psychosomatische Medizin, Psychosomatik
Der Begriff Psychosomatik bezeichnet die PsychosomatikWechselwirkungen zwischen Körper und Seele und befasst sich dementsprechend mit seelisch bedingten bzw. mitbedingten Krankheiten, die körperliche Veränderungen und Symptome hervorrufen. Die psychosomatische Medizin ist heute ein eigenständiges, von der Psychiatrie getrenntes Fachgebiet.
Psychopharmakotherapie
Es handelt sich hierbei um die Psychopharmakotherapiemedikamentöse Behandlung psychischer Störungen. Sie macht heute den weitaus größten Teil der somatischen, also auf körperlicher Ebene ansetzenden Behandlungsmethoden in der Psychiatrie aus (26.16).
Psychotherapie
Hierunter versteht man die Behandlung Psychotherapievon psychischen Leiden und Krankheiten mit Verfahren, die das Seelenleben durch sog. seelische Mittel beeinflussen, insbesondere durch Gespräche und übende Verfahren, jedoch nicht durch Medikamente.
Es gibt inzwischen eine Vielzahl von Methoden; die wichtigsten theoretischen Grundlagen der Psychotherapie bilden die Tiefenpsychologie und die Lern- oder Verhaltenspsychologie (26.16).
Soziotherapie
Darunter versteht man Behandlungsformen, Soziotherapiedie den Aufbau sozialer Handlungsfähigkeit und die Übernahme von Eigenverantwortung des Kranken fördern (z. B. Arbeitstherapie) und seine Wiedereingliederung (Rehabilitation) in die Gesellschaft ermöglichen (26.16.7).
Soziotherapeutische Methoden eignen sich v. a. bei chronischen bzw. zur Chronifizierung neigenden Erkrankungen, wie z. B. Schizophrenie.

Psychiatrischer Krankheitsbegriff

Das Erleben, Denken, Psychiatrie:KrankheitsbegriffFühlen und Verhalten psychisch kranker Menschen ist gestört. Diese „Störungen“ zu definieren ist schwierig, und die Unterscheidung zwischen „psychisch krank“ und „psychisch gesund“ ist nicht immer leicht zu treffen. Solche Schwierigkeiten gibt es z. B. bei der normalen und der abnormen Trauer, ebenso bei bestimmten fanatischen Ideen oder Verhaltensabweichungen.

Merke

Kennzeichen für eine psychische Erkrankung ist in der Regel, dass der Mensch durch seine veränderte Wahrnehmung und sein verändertes Verhalten Probleme hat, sein alltägliches Leben zu bewältigen. So kann z. B. jemand, der unter Angst vor freien Plätzen leidet, evtl. nicht mehr einkaufen gehen.

Was ist „seelische Krankheit“?
Krankheit geht im Allgemeinen auch mit dem subjektiven Bewusstsein des Unwohlseins (Krankheitsgefühl) einher. Es gibt aber psychisch Kranke, denen ein solches Krankheitsbewusstsein fehlt. Die Psychotherapierichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen definieren seelische Krankheit „als krankhafte Störung der Wahrnehmung, des Verhaltens, der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehungen und der Körperfunktionen. Es gehört zum Wesen der Störung, dass sie der willentlichen Steuerung durch den Patienten nicht mehr zugänglich sind.“
Was ist „normal“?

Merke

Der Begriff der „Normalität“ ist abhängig von sozialen und kulturellen Bedingungen.

Es gibt psychische Erscheinungen, die in unserem Kulturkreis als abnorm gelten würden, z. B. ekstatische Ausnahmezustände bei religiösen Handlungen oder Visionen.
Andererseits werden Verhaltensweisen, die früher als behandlungsbedürftige Krankheit angesehen wurden, heute als normale Varianten menschlichen Verhaltens akzeptiert (z. B. Homosexualität).
Darüber hinaus hat jeder Mensch eine eigene persönliche Norm, nach der er sein Befinden bewertet und nach dem er auch das Verhalten anderer beurteilt. Ob man sich selbst als „normal“ empfindet, ist zudem davon abhängig, ob man sich mit sich selbst und seiner Umwelt im Gleichgewicht befindet.
Die statistische Norm hingegen bestimmt anhand von Auszählungen, wie oft welche Eigenschaften in einem bestimmten Umfeld vorkommen und erhebt daraus einen „repräsentativen Durchschnittswert“. Bekannt ist die sog. „Gauss-Kurve“, die in glockenförmiger, symmetrischer Kurve die Normalverteilung grafisch wiedergibt.
Die statistische Norm und die soziale Norm bilden die Grundlage, wenn Institutionen, z. B. Gerichte, die psychische Situation eines Menschen beurteilen. Wenn Psychiater und Psychologen die Entscheidung treffen müssen, ob eine Störung „noch normal“ oder bereits behandlungsbedürftig ist, richten sie sich nicht nur nach den allgemein anerkannten Vorstellungen und der statistischen Norm, sondern sie versuchen, die Störung mittels einer international anerkannten Klassifikation zu objektivieren (26.2.3).

Ursachen psychischer Erkrankungen

Warum ein Mensch psychische Erkrankungen/Störungen:Ursachenpsychisch krank wird, ist selten sicher zu klären. Das macht auch die Behandlung so schwierig; ausgenommen, es liegt eine organische Erkrankung zugrunde, bei der die Symptome nach entsprechender Therapie häufig wieder verschwinden. Im Vergleich zu anderen medizinischen Fachgebieten gibt es wenig gesichertes Wissen.
Die Vielzahl an Modellen und Theorien, die entwickelt wurden, um „psychische Krankheit“ zu erklären und Behandlungsstrategien zu entwickeln, spiegelt diese Problematik wider:
  • Biologisches Modell: Psychische Krankheiten werden durch Veränderungen der Nervenzellen selbst oder durch Störungen der körpereigenen „Botenstoffe“ wie Neurotransmitter und Hormone hervorgerufen. Die Erkrankung kann genetisch bedingt sein oder im Laufe des Lebens durch Degenerationsprozesse des Gehirns entstehen.

  • Stresstheorie: Der Begriff „Stress“ (Selye, 1936) Stresstheoriebeschäftigt sich mit belastenden Situationen (Stressoren) und den Reaktionen des Gesamtorganismus darauf Stressoren(Stressreaktion 19.2.6). Es ist heute bewiesen, dass v. a. Dauerbelastungen und Situationen, die ein Mensch aus eigener Kraft nicht verändern kann (z. B. eingeengte Wohnverhältnisse, drohende Arbeitslosigkeit, Forderung nach „sozialer Mobilität“, Informationsflut), über nervale und hormonale Veränderungen körperliche und seelische Störungen bewirken.

  • Lerntheoretisches Modell: In der Lerntheorie werden seelische und psychosomatische Störungen als Folge unerwünschter oder fehlender Lernvorgänge gesehen.

  • Psychoanalytisches Modell: Psychische Krankheiten sind Folge unbewältigter (unbewusster) frühkindlicher Konflikte, die durch aktuelle belastende Situationen wiederbelebt werden.

  • Psychosoziale Modelle: Traumatische Ereignisse (vorwiegend in der Kindheit) werden als Ursache angesehen. Die dadurch erzeugten „biologischen Narben“ lassen Menschen anfälliger für die Entstehung seelischer Krankheiten werden.

  • Soziale Theorie: Krankheit sowie Gesundheit sind eingebunden in gesamtgesellschaftliche Zusammenhänge. Unerträgliche Berufsbedingungen, Armut, Not, soziale Isolation und die jeweilig herrschende Auffassung des medizinischen Versorgungssystems (z. B. Anerkennung einer Störung als Krankheit, „Modekrankheiten“ entsprechend dem Zeitgeist) führen zu psychischen Erkrankungen.

Jedes dieser Konzepte verfolgt nur einzelne Aspekte, die eine ursächliche Entstehung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen nicht ausreichend erklären.
Heute geht man davon aus, dass eine Vielzahl von Faktoren sowohl an der Entstehung als auch am Verlauf seelischer und psychosomatischer Krankheiten beteiligt ist. Dieses Erklärungsmodell wird als „bio-psychosoziales Modell“ oder auch als „Vulnerabilitäts-Stress-Modell“ bezeichnet: Konfliktsituationen (z. B. in Familie, Partnerschaft, Beruf) führen bei unangemessenen Lösungsstrategien (verfehlte Lernvorgänge) und bei entsprechender „Bereitschaft“ des Organismus (Vulnerabilität = Verletzlichkeit, genetische Disposition,) zu krankhaften Störungen, die wiederum auf die psychosoziale Ebene Rückwirkung zeigen.
Damit wird auch der individuellen Verarbeitungs- und Anpassungsfähigkeit eines Menschen Rechnung getragen, d. h. dieses Modell erklärt, warum z. B. ein belastendes Ereignis bei einem Menschen zum seelischen Zusammenbruch führt, für einen anderen die Möglichkeit zur Neuorientierung darstellt und ein dritter Magengeschwüre entwickelt.

Einteilung psychischer Erkrankungen

Jede psychische Erkrankungen/Störungen:Einteilungpsychiatrische Erkrankungen"\t""s.a. psychischer ErkrankungenWissenschaft ist bemüht, die Phänomene (Erscheinungsbilder) ihres Untersuchungsbereichs zu benennen und zu klassifizieren, um die Beobachtungen mitteilbar und vergleichbar zu machen. Dies gilt auch für die Psychiatrie, die versucht, psychische Störungen nach bestimmten Erscheinungsbildern und ursächlichen (kausalen) Gesichtspunkten zu ordnen. Das Erstellen einer Krankheitssystematik gestaltet sich dabei schwieriger als bei somatischen Erkrankungen. Das liegt zum einen daran, dass die Ätiologie vieler psychischer Erkrankungen bis heute nicht geklärt ist, zum anderen in der geringen Spezifität psychopathologischer Zeichen. Dennoch ist eine Systematik notwendig, um sich orientieren zu können und die oft unübersichtliche Fülle an einzelnen Krankheitsbildern überschaubar und auch lernbar zu machen. Im Folgenden werden das klassische System (triadisches System) sowie die moderne Systematik nach ICD-10 und DSM-IV vorgestellt.
Klassische Einteilung: triadisches System
Das triadische System, das auf den deutschen Psychiater Emil Kraepelin (1856–1926) zurückgeht, unterschied psychische Erkrankungen nach ihren angenommenen Ursachen. Psychische Erkrankungen wurden folgendermaßen unterteilt:
  • Psychogene Störungen, verursacht durch psychodynamische bzw. erlebnisreaktive Faktoren (psychogener Ursprung). Zu diesen wurden Neurosen, abnorme Erlebnisreaktionen und Persönlichkeitsstörungen gerechnet.

  • Psychosen waren definiert als psychische Störungen infolge einer somatischen Krankheit, als

    • organische Psychosen: Psychosen, deren Psychosen:organischesomatische Ursache bekannt war, wie Hirnkrankheiten oder hirnbeteiligende Erkrankungen und

    • endogene Psychosen: Psychosen, bei denen (noch) keine Psychosen:endogenegesicherte körperliche Begründung vorliegt wie bei Schizophrenien (26.5) und affektiven Störungen (26.6).

Das System hat viele didaktische Vorteile und fördert ein Verständnis der Pathogenese. Deshalb soll es hier auch erwähnt bleiben, obwohl die modernen Klassifikations systeme sich weitgehend von der ätiologisch orientierten Einteilung abgewandt haben.
Psychosen

Psychose: der Begriff bezeichnet einen psychischen Zustand, bei dem der Kranke in seinem Kontakt zur Realität erheblich gestört ist und in den sich ein Gesunder nur schwer einfühlen kann.

In den Psychosemodernen Klassifikationssystemen werden unter der Bezeichnung psychotische Symptome v. a. Wahnvorstellungen, Halluzinationen und Wahrnehmungsstörungen verstanden.
Neurosen

Neurose: dem Begriff liegt das psychoanalytische Verständnis über die Entstehung dieser Störungen zugrunde. Aus tiefenpsychologischer Sicht beruhen sie auf ungelösten (unbewussten) Konflikten der Kindheit, die im späteren Leben psychische Störungen hervorrufen können (26.7).

Der Neurose/neurotische StörungenBegriff wird in den modernen Klassifikationssystemen der psychischen Erkrankungen nicht mehr verwendet. Die im triadischen System als ursächlich psychogen eingestuften Störungen werden heute anhand ihrer Psychopathologie und Verlaufsform beschrieben und in der ICD-10 unter der Kategorie neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen klassifiziert (26.8, 26.9).
Moderne Einteilung: nach ICD-10 und DSM-IV
Weltweit haben sich ICD-10in der Psychiatrie und DSM-IVPsychotherapie zwei Klassifikationssysteme psychischer Erkrankungen etabliert, mit deren Hilfe eine internationale Verständigung und Vereinheitlichung in Diagnostik, Therapie und Erforschung psychischer Erkrankungen erreicht werden soll:
  • Die International Statistical Classification of Diseases (International Statistical Classification of Diseases (ICD-10)Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten) der Weltgesundheitsorganisation, die derzeit in der 10. Version – ICD-10 (Tab. 26.1) vorliegt.

  • Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)diagnostisches und statistisches Manual für psychische Krankheiten) der American Psychiatric Association, derzeit in der 4. Version, als DSM-IV.

Diese modernen Klassifikationssysteme haben das triadische System abgelöst. Sie teilen psychische Erkrankungen im Wesentlichen nach phänomenologischen Gesichtspunkten ein wie z. B. Symptomatik, Schweregrad, Verlauf, Krankheitsdauer.
Weitere diagnostische Kriterien versuchen, das psychischen Erkrankungen zugrunde liegende komplexe biopsychosoziale Bedingungsgefüge besser zu erfassen. So werden z. B. Faktoren wie Schichtzugehörigkeit und Familiengeschichte eines Patienten berücksichtigt, ebenso Persönlichkeitsstrukturen wie Bindungsverhalten oder Impulskontrolle.

Tipp

Viele Patienten haben Angst davor, durch eine Diagnose in eine Art „Schublade“ gesteckt zu werden, sodass ihre individuelle Persönlichkeit nicht (ausreichend) wahrgenommen, einbezogen und respektiert wird. Es ist wichtig, sich selbst und dem Patienten klar zu machen, dass es bei einer Diagnose lediglich darum geht, eine Verständigungsebene zu finden. Wenn z. B. von einer reaktiven Depression oder Anpassungsstörung die Rede ist, wissen alle Beteiligten ohne lange Erklärungen, worum es geht.

Der Weg zur psychiatrischen Diagnose

Wenn Sie vermuten, dass ein Patient psychische Erkrankungen/Störungen:Diagnoseunter einer psychischen Störung leiden könnte, stehen Ihnen – im Gegensatz zur Beurteilung organischer Symptome – keine technischen Hilfsmittel zur Verfügung. Der einzige Weg, um einzuschätzen, was der Patient fühlt, denkt und wie er seine Umwelt wahrnimmt, sind das Gespräch und die genaue Beobachtung seines Verhaltens. In der psychiatrischen Praxis werden zusätzlich verschiedene psychologische Tests (standardisierte Untersuchungsmethoden) durchgeführt.
Grundlagen der psychiatrischen Diagnostik sind:
  • Erstgespräch (Exploration)

  • Erhebung der Krankheits- und Lebensgeschichte (Anamnese)

  • Erhebung eines psychischen/psychopathologischen Befundes (26.4)

  • Erfassung körperlicher Symptome

Erstgespräch und Anamnese

Erstgespräch
Das Erstgespräch lässt sich gliedern in einen unstrukturierten und strukturierten Teil.
  • Im unstrukturierten Teil übernimmt der Untersucher die passive Rolle des Zuhörers und lässt den Patienten über seine aktuellen Beschwerden berichten.

  • Im strukturierten Teil erfragt der Untersucher gezielt psychopathologische Phänomene, sofern sie sich noch nicht aus dem Bericht des Patienten ergeben haben.

Tipp

Von besonderem Interesse ist nicht nur, was der Patient schildert, sondern auch, was er nicht schildert (z. B. Ausweichen bei bestimmten Themen, Bagatellisieren).

Anamnese
Bei der Anamneseerhebung sollte neben der psychische Erkrankungen/Störungen:AnamneseBefragung zur aktuellen Symptomatik die Lebensgeschichte und die Entwicklung des Patienten einbezogen werden, um sich ein Bild von seiner Persönlichkeit machen zu können. Dazu gehören Fragen zur Herkunftsfamilie, zu Partnerschaft und jetzigem Familienleben, zu Ausbildung und Beruf, zu früheren und gegenwärtigen Erkrankungen.
Bei der biografischen Anamnese des Patienten ist die Unterscheidung in eine äußere und eine innere Lebensgeschichte hilfreich. Mit äußerer Lebensgeschichte sind die konkreten Daten von der Geburt bis zur Gegenwart gemeint. Bei der inneren Lebensgeschichte steht mehr die beschreibende Schilderung des Patienten im Vordergrund, z. B.
  • warum er bestimmte Entscheidungen getroffen hat,

  • wie er sein Elternhaus erlebt hat,

  • wie zufrieden er mit seinen Lebensumständen ist,

  • welche Änderungsbedürfnisse er hat,

  • wie er mit seinen Gefühlen umgeht,

  • wie kontaktfreudig er ist.

Eine fremdanamnestische Ergänzung der Angaben des Patienten z. B. durch Angehörige oder Freunde wäre oft hilfreich, ist aber selten möglich. Dies gilt besonders für Erkrankungen, bei denen der Patient erfahrungsgemäß dazu neigt, die Symptome zu verleugnen oder zu verharmlosen, so z. B. bei Suchterkrankungen, wahnhaften Störungen oder dissozialen Persönlichkeitszügen.
Auch Hinweise über psychosoziale Konflikte ergeben sich oft erst in einem Gespräch mit den Bezugspersonen, wobei die Wahrung der Schweigepflicht besonders zu beachten ist.
Außerdem sollten Sie klären, wie der Patient zu seiner Situation steht, d. h., ob er sich selbst als krank oder leidend empfindet („Sich-Krank-Fühlen“), ob er seine Störungen als Krankheit verstehen kann (Krankheitseinsicht), ob er eine Behandlung anstrebt und wenn ja, durch wen.
Patientenbeobachtung
Im Vergleich zu anderen Fachdisziplinen werden viele Diagnosen aufgrund von Beobachtungen gestellt. Während des Gesprächs und der Anamnese gilt die Aufmerksamkeit allen Ausdrucksformen des Patienten.
Den Patienten wahrnehmen
Wesentliche Hinweise können Ihnen auch das äußere Erscheinungsbild (Kleidung, Körperpflege, Physiognomie, abgekaute Fingernägel, Gestik und Mimik, Gang), das Sprechverhalten (Stimmklang, leise Stimme, gepresste Stimme, übertriebene oder kindliche Sprechweise, Sprechstörungen) und die Sprache (z. B. Ausdrucksvermögen, Niveau des Sprachverständnisses) geben. Zusätzlich gewinnt man Informationen über die Kontaktbereitschaft und das Verhalten: Ist der Patient z. B. zugewandt oder abweisend, offen oder verschlossen, situationsangepasst, zielgerichtet.
Körperliche Symptome beachten
Aufgrund der engen Beziehung zwischen Psyche und Körper können körperliche Erkrankungen psychiatrische Krankheitsbilder imitieren; ebenso können bei psychischen Krankheiten zahllose somatische Beschwerden auftreten.
Insbesondere Patienten mit sog. somatoformen und psychosomatischen Störungen (26.9) suchen sehr oft Hilfe beim Heilpraktiker. Manche Patienten erwarten von Ihnen, dass die Therapie auf seelischer Ebene ansetzt. Andere Patienten hingegen fühlen sich z. B. von ihrem Hausarzt enttäuscht, dass er – wie sie es verstehen – ihre Beschwerden auf die „Psychoschiene schiebt“, und sind nicht oder nur zögernd bereit, über evtl. seelische Ursachen nachzudenken.
Nicht zuletzt stellen manche Untersucher – sowohl Heilpraktiker als auch Ärzte – verfrüht die vermeintliche Diagnose „somatoforme Störung“ und übersehen dabei, dass (evtl. schwerwiegende) organische Krankheiten vorliegen.

Tipp

Ziehen Sie unvoreingenommen alle Möglichkeiten in Betracht. Wägen Sie ab, ob die körperlichen Symptome Ausdruck psychischer oder organischer Störungen sind, nutzen Sie alle Ihnen zur Verfügung stehenden Diagnosemöglichkeiten, und gehen Sie einfühlsam vor.

Häufig drücken sich seelische Probleme oder psychische Störungen aus in Schlafstörungen, Kopfdruck, Appetitlosigkeit, Heißhunger, Magenbeschwerden, Obstipation, Schwindel, Herzklopfen, Menstruationsstörungen und sexuellen Störungen. Deshalb müssen Sie bereits bei der Anamnese Hinweise auf körperliche Erkrankungen beachten. Wichtig sind auch eine genaue Medikamentenanamnese sowie die Frage nach Alkohol- und Drogenkonsum, wobei Sie berücksichtigen müssen, dass die Angaben hierzu oft „geschönt“ werden.
Subjektivität der Beobachtungen
Beobachtungen sind äußerst subjektiv, d. h. von Einstellungen, Wertvorstellungen, momentaner Befindlichkeit, Wünschen und Erwartungen des Betrachters gefärbt. Dies gilt selbstverständlich nicht nur für Patienten, bei denen der Behandlungsschwerpunkt auf psychischer Ebene liegt! Generell ist es wichtig, sich immer wieder um Objektivität zu bemühen und sich selbst genau zu beobachten.
Faktoren, die Einfluss auf Beobachtungen haben können, sind z. B.:
  • Vorinformationen: Weiß man etwa, dass der Patient früher einmal suizidal (zur Selbsttötung entschlossen) gewesen ist, achtet man automatisch stärker auf neue Hinweise für Suizidalität. Wenn man von einer Frau bereits ihre Sicht eines Ehekonflikts gehört hat, fällt es schwer, dem Ehemann gegenüber objektiv zu bleiben, wenn dieser in die Sprechstunde kommt.

  • Vorurteile: Ein verbreitetes Vorurteil ist z. B., dass Patienten mit langen Krankheitsverläufen keine Chancen auf Besserung haben. Man erwartet bei solchen Patienten folglich keine Erfolge und bemüht sich nicht in dem Maße um sie wie um erst kürzlich Erkrankte. Die fehlenden Therapiefortschritte scheinen das Vorurteil dann zu bestätigen.

  • Geschlechtsspezifisches Rollendenken: Beispielsweise wird von Frauen gemeinhin erwartet, dass sie sich hingebungsvoll um ihre Kinder kümmern. Tun sie es nicht, fällt dies auf. Bei Männern wird diesem Bereich oft keine Beachtung geschenkt, sodass eine schwere Beziehungsstörung evtl. übersehen wird.

  • Gewöhnung: Der Behandler hat sich an die wechselnden Beschwerden eines Patienten „gewöhnt“. Dabei können weitere (schwerwiegende) Symptome oder eine Verschlechterung übersehen und hingenommen werden.

  • Eigene Erfolgswünsche: Beispielsweise will man oft bei Patienten, für die man sich sehr eingesetzt hat, keine Verschlechterungen wahrnehmen.

Körperliche Untersuchung

An die Anamnese muss sich psychische Erkrankungen/Störungen:körperliche Untersuchungeine sorgfältige körperliche Untersuchung anschließen. Überprüfen Sie v. a. Blutdruck und Kreislauf, die Stoffwechsel- und Leberfunktionen (Blutuntersuchung), und führen Sie eine orientierende neurologische Untersuchung (23.3.2) durch, bei der die Hirnnerven, die Reflexe, die Motorik einschließlich der Koordination und die Sensibilität überprüft werden.
In vielen Fällen müssen Sie den Patienten zur Abklärung z. B. zum Internisten, Neurologen oder Psychiater schicken. Umgekehrt sollten Sie trotz evtl. „mitgebrachter“ ärztlicher Diagnosen Ihre eigenen Untersuchungen durchführen und ggf. den Patienten ermutigen, zusätzlich einen anderen (Fach-)Arzt zu konsultieren. Gerade bei Symptomen, die sowohl psychische als auch körperliche Ursachen haben können, bedarf es einer umfangreichen Diagnostik, da die Gefahr von Fehldiagnosen groß ist.
In der Schulmedizin werden meist ein EEG, ein EKG, eine Laboruntersuchung mit Prüfung des Hormonstatus (Schilddrüsenfunktion, Nebennierenfunktion), ein CT oder MRT des Kopfes und evtl. eine Liquoruntersuchung veranlasst.

Naturheilkundliche Diagnostik

Naturheilkundliche Diagnostik

Depressive Menschen wirken insgesamt meist passiv und energielos. Matte, glanzlose Augen, nach unten gebogene Mundwinkel, eine starre Mimik sowie eine gleichförmig monotone Stimme weisen zudem darauf hin, dass sich depressive Menschen nicht im Lebensfluss, sondern in einem fixierten Leidenszustand befinden.

Berücksichtigen Sie, dass „maskierte“ Depressionen, die auch als larvierte Depressionen bezeichnet werden, besonders verbreitet sind und häufig nicht erkannt werden. Aus diesem Grund sollten Sie bei Patienten, die zu psychovegetativen Störungen neigen und insbesondere an gastrointestinalen Beschwerden, Schlafstörungen (Einschlaf- und Durchschlafstörungen, frühmorgendliches Erwachen) und allgemeiner Erschöpfung leiden, die psychische Gesamtverfassung abklären.

Eine große Unruhe und Nervosität ist hingegen bei Patienten mit Angstzuständen zu beobachten. Häufig zeigen unruhige Augenbewegungen und ein schneller Lidschlag die ängstliche Ruhelosigkeit an. Bei einigen Patienten kann die innere Unruhe sehr stark ausgeprägt sein und eine psychomotorische Agitiertheit (Hin- und Herlaufen, Hände ringen oder andere stereotype Bewegungen) verursachen. Hat der Patient dunkle Augenhöfe, liegt oft eine nervliche Erschöpfung vor.

Berücksichtigen Sie, dass ein nervös bedingter Erschöpfungszustand mit bedrückter Stimmung und Leistungsschwäche als Zeichen einer anämischen Konstitution auch eine konstitutionell bedingte Blutarmut anzeigen kann.

Ausscheidungsorgane und -funktionen

Bei Patienten mit vegetativ-psychischen (Befindlichkeits-)Störungen ist sehr häufig die Leber- und/oder Nierenfunktion vermindert, obwohl kein klinischer Organbefund vorliegt. Berücksichtigen Sie, dass auch Patienten mit chronischen Darmstörungen (z. B. einer gestörten Darmflora, Darmmykosen, Obstipation, Durchfall oder chronischen Darmentzündungen) verstärkt an psychischen Störungen wie z. B. Depressionen leiden. Liegen Hinweise auf eine gestörte Darmflora (z. B. Meteorismus, Flatulenz, Stuhlanomalien) vor, sollte eine Stuhlprobe untersucht werden.

Austestung

Zahlreiche Belastungen des Körpers, die z. B. durch Schwermetalle (z. B. Blei, Amalgam), Wohngifte, Elektrosmog oder geopathische Störzonen verursacht werden, können die Entstehung psychischer Störungen begünstigen. Liegt ein Verdacht auf Schadstoff- und Umweltbelastungen vor, sollten Sie entsprechende diagnostische Verfahren (z. B. Blutanalyse, geopathische Untersuchungen, EAV 3.7.3, Bioresonanz 3.7.2) durchführen.

Iridologie

Die Stellung der Pupillen kann therapeutische Hinweise auf die Reaktionslage des Patienten geben: So reagieren Patienten mit eng gestellten Pupillen oft vagoton, während Patienten mit weit gestellten Pupillen zur Sympathikotonie und somit vermehrt zu unbeherrschten, erregten und angstbesetzten Handlungen tendieren. Sehr häufig ist eine Großpupille auch Hinweis auf eine vegetative Erschöpfung, die aus diesem Grund auch als „Erschöpfungspupille“ bezeichnet wird. Ein lebhaftes Pupillenspiel bei gleich bleibendem Lichteinfall (Hippus pupillae, sog. „Springpupille“) deutet auf starke vegetative Dysregulation oder Erkrankungen des ZNS hin.
Psychisch labile Patienten zeigen häufig eine neuropathisch-neurolymphatische oder atonisch-asthenische Konstitution (3.7.4). Charakteristische Zeichen einer neuropathisch-neurolymphatischen Konstitution (Abb. 26.1) sind ein gleichmäßig gegliedertes Irisstroma mit sog. Neuronennetzen und weiß leuchtenden „V-Linien“ im Krausenrand. Bei vegetativer Instabilität ist häufig auch ein sog. Neurasthenikerring zu erkennen, der direkt um die Pupille läuft. Diese Patienten neigen zu reizbarer Schwäche, anfallsweiser Übererregung mit Angstzuständen, reaktiven psychischen Störungen und zur Ausbildung von Neurosen („Neuropathie“). Berücksichtigen Sie, dass häufig auch Störungen im hormonellen System v. a. im Bereich der Schilddrüse und Nebennieren vorliegen können.
Bei Patienten mit atonisch-asthenischer Konstitution (3.7.4) sind in der Iris radiär verlaufende „Astheniefurchen“, ein zarter schmaler Pupillenrand („Neurasthenikerring“) und häufig eine größere „Erschöpfungspupille“ zu erkennen.
Die Patienten, meist kraftlos und spannungsarm (verminderte Vitalgefühle), zeigen ein mangelhaftes Reaktionsvermögen sowie eine Schwäche aller Funktionen. Diese Schwäche zeigt sich auch im seelischen Bereich als Mangel an Selbstvertrauen, an Tatkraft und Lebensfreude sowie als Neigung zu depressiven Verstimmungen. Häufig weisen diese Patienten außerdem eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit auf.
Die typischerweise auftretenden Symptome, die recht häufig anzutreffen sind, wenn diese Konstitution erkrankt, werden auch als „neurasthenisches Syndrom“ bezeichnet.

Gesprächsführung

Gespräche stehen im Mittelpunkt der Arbeit eines Gesprächsführung/-gestaltung:PsychologieHeilpraktikers, erwarten doch die Patienten in einer Naturheilpraxis, dass sich der Behandler Zeit für sie nimmt und ihnen zuhört. Somit dienen Gespräche dem Aufbau von Vertrauen und der Herstellung einer Beziehung zwischen Behandler und Patient. Gespräche gewinnen jedoch besondere Bedeutung, wenn sie helfen sollen, eine psychische Störung zutage zu fördern oder gar ein Teil der (psychotherapeutischen) Behandlung sind.

Tipp

Das Gespräch bedeutet Mit-Teilen, d. h., der Patient ist nicht allein das Objekt einer Untersuchung, sondern ein Gegenüber, auf das der Untersucher mit seinem ganzen Person-Sein reagiert.

Gelingende Gesprächsführung
Die Gesprächsführung (Abb. 26.2) sollte nicht dem Zufall überlassen, Gesprächsführung/-gestaltung:gelingendesondern bewusst gestaltet werden. Hierfür sollten Sie spezielle Regeln einhalten, die sich in der Praxis bewährt haben:
  • Die Gesprächsgestaltung beginnt damit, eine geeignete Umgebung für das Gespräch zu schaffen. Gesprächsführung/-gestaltungEs sollte im Sitzen in einer möglichst entspannten Atmosphäre stattfinden, und es sollte ausreichend Zeit dafür vorgesehen sein. Günstig ist es, die Gesprächsdauer gleich zu Beginn festzulegen. Das schafft Klarheit, hilft dem Patienten bei der Tagesplanung und verhindert unproduktive Endlosgespräche. Störungen während dieser Zeit sollten vermieden werden.

  • Der Sprechstil sollte deutlich, ausreichend laut und nicht zu schnell, Wortwahl und Formulierungen sollten dem Sprachniveau des Patienten angepasst sein. Fachbegriffe und unnötig umfangreiche medizinische Erklärungen sollten vermieden werden.

  • Der Patient bestimmt den Inhalt des Gesprächs in der Regel selbst. Ausschlaggebend ist, was den Patienten – nicht den Therapeuten – spontan bewegt. Dabei ist nicht nur die verbale, sondern auch die nonverbale Kommunikation wichtig. Emotionen werden oft durch Gesten oder durch den Gesichtsausdruck mitgeteilt. Ergänzt wird das Gespräch durch gezielte Fragen, um mögliche psychopathologische Befunde zu erheben.

  • In vielen Fällen hilft es weiter, wenn man dem Gesprächspartner seine Aussagen wie ein Spiegel zurückgibt („Sie haben also das Gefühl, dass Ihre Familie Ihre Wünsche nicht respektiert?“ oder „Manchmal fühlen Sie sich also derartig kraftlos, dass Sie morgens nicht aufstehen mögen?“). Auch in extremen Situationen ist diese Vorgehensweise hilfreich: Auf diese Weise kann z. B. ein Kranker mit Verfolgungswahn ernst genommen werden („Sie erzählen, dass in Ihre Wohnung Gas eingeleitet wird …“). Manchmal sind Nachfragen zur Klärung nötig („Habe ich richtig verstanden, dass Sie sich durch Ihre Nachbarn verfolgt fühlen?“).

  • Zu einer guten Gesprächsführung gehört v. a. das aktive Zuhören, bei dem Interesse und Anteilnahme durch die oben beschriebene Spiegelung, Gesten (z. B. Kopfnicken), Blickkontakt und Körpersprache (z. B. offene Hand- und Körperhaltung) gezeigt werden. Stetige Unterbrechungen oder schematisches Abfragen des Patienten verhindern einen Einblick in dessen Verhaltens- und Erlebensmuster („Wer nur fragt, erhält Antworten, sonst nichts.“ M. Balint).

Keine Lösungen „präsentieren“
Ein häufiger Fehler bei der Gesprächsführung besteht darin, dass der Therapeut meint, eine Lösung für die Probleme des Patienten gefunden zu haben und ihm diese „fertig“ präsentiert.
Schnelle Lösungen sind zum einen oft ungeeignet, zum anderen wirken sie respektlos. Der Patient fühlt sich nicht ernst genommen oder bekommt das Gefühl, er sei eigentlich selbst schuld an seinen Problemen, denn die „Lösung“ liege ja offensichtlich auf der Hand. Er wird sich zurückziehen und vom Gespräch nicht profitieren.
Dagegen hilft es, sich ein Problem ganz genau erklären zu lassen. Der Patient kann dabei evtl. selbst neue Seiten dieses Problems entdecken.

Tipp

Der Therapeut sollte keine Lösungen für den Patienten suchen, sondern ihm zeigen, wie er selbst eine Lösung finden kann.

Konfrontation im Gespräch
Im Mittelpunkt vieler Gespräche steht die Konfrontation desGesprächsführung/-gestaltung:Konfrontationen Patienten mit seinen – von ihm selbst nicht immer wahrgenommenen – Konflikten. Sich in diesen Situationen richtig zu verhalten, kann sehr schwierig sein.
Hatte ein Patient z. B. versprochen, bis zum nächsten Termin den längst fälligen Besuch beim Hausarzt zu erledigen, dies aber dennoch nicht getan, so ist die Reaktion des Behandlers von entscheidender Bedeutung. Gibt er dem Patienten zu verstehen, das mache nichts, morgen sei auch noch ein Tag, weicht er dem Konflikt aus. Diese Stellungnahme hilft dem Patienten nicht, denn es gibt für ihn keinen Grund, es beim nächsten Mal anders zu machen.
Andererseits darf der Patient aber auch nicht direkt angegriffen werden („Das war aber schlecht. Sie müssen sich schon an das halten, was Sie sich vornehmen …“), da er sich sonst möglicherweise verweigert. Damit rückt das eigentliche Problem aus dem Zentrum der Aufmerksamkeit, und der Patient setzt sich stattdessen mit dem Verhalten des Behandlers auseinander. Um den Konflikt des Patienten aufzudecken und anzugehen, ist es besser, den Patienten zu fragen, warum er es nicht geschafft hat, den Besuch zu erledigen.
Problemsituationen
Während eines Gesprächs zwischen einem Gesprächsführung/-gestaltung:ProblemsituationenHeilpraktiker und seinem Patienten kann es zu Problemen kommen, ganz unabhängig davon, ob das Gespräch innerhalb einer Anamnese, einer Behandlung oder während einer psychotherapeutischen Sitzung stattfindet. Es ist dabei auch unerheblich, ob der Patient unter einer körperlichen oder psychiatrischen Störung leidet: Einige Probleme treten immer wieder auf. Folgende Vorgehensweisen haben sich bewährt:
  • Der Patient möchte oder kann nicht sprechen: Falls der Patient es zulässt, bleiben Patient und Gesprächspartner still zusammen. Damit die Spannung nicht ins Unerträgliche wächst, werden diese Kontakte kurz gehalten.

  • Der Patient weint: Der Gesprächspartner sollte sich weder schuldig noch erfolgreich fühlen (etwa weil er glaubt, er habe jetzt einen Zugang zum Patienten gewonnen). Am besten ist es, beim Patienten zu bleiben und ihn mit seiner Trauer, seiner Verletztheit und seinem Schmerz anzunehmen. Dies hilft dem Patienten, seine Gefühlsäußerungen selbst besser zu akzeptieren.

  • Der Patient spricht ständig über Abwesende (z. B. spricht der Ehemann nur über das Verhalten seiner Frau): Der Gesprächspartner sollte keinesfalls darauf eingehen und auch keine Interpretationen anbieten. Mit Fragen wie „Wie fühlen Sie sich, wenn Ihre Frau sich so verhält?“ kann der Patient zu eigener Reflexion angeregt werden.

  • Der Patient wird aggressiv: Aggressionen treten in allen zwischenmenschlichen Beziehungen auf und spielen besonders in der Psychiatrie eine große Rolle. Manche psychischen Krankheiten gehen mit erhöhter Aggressivität (Angriffsbereitschaft) einher, z. B. Manie (26.6.2), wahnhafte Störungen (26.5.2), Drogen- und Alkoholmissbrauch (26.13). Der Gesprächsführende sollte keinesfalls konfrontieren, sondern beruhigen und auf ein harmloses Gesprächsthema („small talk“) übergehen. Wichtig ist, nicht ängstlich auf die Aggressivität zu reagieren! Angst fördert in der Regel die Aggression des Gegenübers, und die Aggression erhöht dann wiederum die Angst.

  • Der Patient bricht das Gespräch ab: Der Gesprächsführende sollte sich dann nicht abgelehnt fühlen und beleidigt reagieren. Evtl. war das Gespräch zu belastend für den Kranken, und er versucht, sich zu schützen. Das gilt es zu respektieren; der Patient sollte nicht mit weiteren Fragen bedrängt werden.

Beim Verdacht auf „Gedankenabreißen“ als psychopathologischen Befund, z. B. bei schizophrenen Störungen, sollte der Therapeut hinterfragen, warum der Patient das Gespräch abbricht (z. B. Gefühl, die Gedanken seien entzogen worden).
Schwierige „Grenzziehung“
Wie in allen Beziehungen geht es auch im Umgang mit psychisch Kranken darum, die angemessene Nähe und Distanz zu finden.
Schon Gesunden kann es durchaus Schwierigkeiten bereiten, die Grenzen des eigenen (Verantwortungs-)Bereichs zu finden und entsprechende Grenzen bei anderen zu akzeptieren. Oft fällt es schwer zu verstehen, dass zu viele gut gemeinte Ratschläge als Bevormundung und als Eindringen in den eigenen Bereich erlebt werden und deshalb Abwehrreaktionen hervorrufen können.
Psychisch Kranke haben infolge ihrer Erkrankung mit dieser „Grenzziehung“ mehr Probleme als Gesunde. Oftmals fühlen sie sich bereits bedroht, wenn ein gesunder Mensch noch gar keine Anzeichen für eine Bedrohung erkennt. Deswegen darf der Behandler nicht seine eigene Vorstellung von Nähe und Distanz auf den Patienten übertragen, sondern muss versuchen, die Grenzen des Patienten wahrzunehmen und zu respektieren. „Grenzüberschreitungen“ können zu seelischen Verletzungen führen und so scheinbar unerklärliche (Abwehr-)Reaktionen des Patienten oder Krankheitsverschlechterungen hervorrufen.

Psychopathologische Symptome

Psychopathologie: Lehre, die sich mit psychischen Auffälligkeiten des Menschen befasst, diese beschreibt, sie benennt und eine Einteilung vornimmt; Grundlage ist die Beobachtung des Erlebens, Fühlens, Denkens und Verhaltens eines Menschen.

Psychopathologischer Befund: Ergebnis von Befragung, Gespräch, Beobachtungen und ggf. psychologischen Tests mit dem einzelnen Patienten und ggf. Aussagen von Bezugspersonen; hierauf stützt sich die Diagnose psychischer Erkrankungen.

Die Erhebung eines psychischen/Psychopathologiepsychopathologischen Befunds setzt fundierte Kenntnisse über das ganze Spektrum psychischer Störungen und über die möglichen Abstufungen voraus und kann daher nur von einem geschulten Untersucher gestellt werden. Mit „gesundem Menschenverstand“ allein lassen sich viele Störungen nicht diagnostizieren.
Bei der Erhebung des psychischen Befundes sollte beachtet werden, dass psychopathologische Symptome in bestimmten Situationen auch beim Gesunden vorkommen können (z. B. Wahrnehmungsstörungen bei Übermüdung). Daher sollten die einzelnen Symptome immer im Kontext des Gesamtbefundes interpretiert werden. Einzelne Symptome sind zudem unspezifisch, d. h. es besteht bei keinem Symptom eine enge Zuordnung zu einer gleich bleibenden Ursache.
Für die psychiatrische Praxis gibt es inzwischen eine Reihe strukturierter Interviewleitfäden und Screening-Methoden (systematische Testverfahren), die sich als hilfreiche Mittel zur Befunderhebung bewährt haben.

Bewusstseinsstörungen

Bewusstseinsstörungen 30.6
psychische Erkrankungen/Störungen:Bewusstsein Bewusstseinsstörungen

Bewusstsein ist durch zwei Aspekte gekennzeichnet:

  • Bewusstsein als Wachheit (Vigilanz) im Sinne des Schlaf-Wach-Zustands

  • reflektierendes Bewusstsein als das unmittelbar auf die eigene Person bezogene Wissen um geistige und seelische Zustände, also bewusste Kenntnis über psychische Vorgänge (Denken, Vorstellung, Empfindung, Gefühle, Wahrnehmung, Erinnerung), verbunden mit dem Wissen um das eigene „Ich“ und die Subjektivität dieser Vorgänge

Bewusstseinsminderung
Psychopathologie:BewusstseinsstörungenBewusstseinsminderungen, bei denen die Wachheit des Patienten verändert ist, werden auch als BewusstseinsminderungVigilanzstörung oder Minderung der Wachheit bezeichnet. Geläufig sind diese Störungen unter dem Begriff „quantitative Bewusstseinsstörung“, der aber in der Fachliteratur heute nicht mehr verwendet wird.
Diese quantitativen Bewusstseinsstörungen sind in der Regel organisch bedingt. Sie treten z. B. auf bei akuten organischen Psychosen, Schädel-Hirn-Verletzungen, Schlaganfällen oder Stoffwechselentgleisungen (z. B. diabetisches Koma).
Man unterscheidet folgende Stufen der Bewusstseinsminderung:
  • In leichten Fällen sind die Betroffenen nur schwer besinnlich, verlangsamt und benommen (Benommenheit), oder sie sind schläfrig und schwer ansprechbar, aber weckbar (Somnolenz).

  • Bei stärkerer Ausprägung schlafen sie wie betäubt und sind nur durch starke Reize (z. B. Schmerz) weckbar (Sopor).

  • Die schwerste Form ist die Bewusstlosigkeit (Koma): Die Betroffenen sind nicht mehr weckbar, und es fehlen die Reflexe.

Bewusstseinseinengung, -verschiebung und -trübung
Bei Einengung, Verschiebung und Trübung des Bewusstseins (als „qualitative Bewusstseinsstörung“ bekannt) sind die Bewusstseinsinhalte verändert. Zu erkennen sind sie am Verhalten des Betroffenen und an seinen Äußerungen (Tab. 26.2).

Orientierungsstörungen

Orientierung: Fähigkeit, sich zu Ort, Zeit, Gesamtsituation sowie bezüglich der eigenen Person zurechtzufinden und entsprechende Angaben darüber zu machen.

Der wache, gesunde Mensch Psychopathologie:OrientierungsstörungenOrientierungsstörungenweiß, wopsychische Erkrankungen/Störungen:Orientierung er sich befindet, welcher Wochentag ist, was gerade geschieht und wer er selbst ist. Bei Orientierungsstörungen (Desorientiertheit)
ist dieses Wissen nur noch teilweise oder gar nicht mehr vorhanden. In der Regel wird mit Desorientiertheitzunehmendem Schweregrad zunächst die zeitliche, dann die örtliche und situative und zuletzt die Orientierung zur eigenen Person beeinträchtigt.
Zu erkennen sind Orientierungsstörungen am Verhalten des Betroffenen und an den Antworten, die er auf Fragen bezüglich der Zeit, des Orts oder der eigenen Person gibt (Tab. 26.3).

Störungen der Aufmerksamkeit, Konzentration und Auffassung

Aufmerksamkeit: Fähigkeit, Wahrnehmung, Vorstellung und Denken auf bestimmte gegenwärtige oder erwartete Erlebnisinhalte auszurichten.

Konzentration: Fähigkeit, über eine längere Zeit Wahrnehmung, Vorstellung und Denken auf eine bestimmte Situation oder einen Gegenstand auszurichten.

Auffassung: Fähigkeit, Wahrnehmungserlebnisse in ihrer Bedeutung zu begreifen und sie sinnvoll miteinander zu verbinden.

Ein gesunder Mensch ist in Psychopathologie:KonzentrationssstörungenPsychopathologie:AufmerksamkeitsstörungenPsychopathologie:Auffassungsstörungenpsychische Erkrankungen/Störungen:Konzentrationpsychische Erkrankungen/Störungen:Aufmerksamkeitpsychische Erkrankungen/Störungen:AuffasssungAufmerksamkeitsstörungender Lage, Konzentrationsstörungenseine gesamte Aufmerksamkeit „einer Sache“ zu widmen Auffassungsstörungenund dies in der Regel auch über einen längeren Zeitraum (konzentriert), ohne sich dabei, z. B. von (entfernten) Nebengeräuschen, ablenken zu lassen.
Bei Störungen der Aufmerksamkeit und der Konzentration kann der Betroffene nicht „bei der Sache“ bleiben und seine Aufmerksamkeit nicht ausdauernd einer bestimmten Tätigkeit oder einem bestimmten Gegenstand zuwenden. Hat ein Untersucher im Gespräch den Eindruck, dass der Patient an einer Störung der Aufmerksamkeit und Konzentration leidet, kann er dies z. B. mithilfe spezieller Tests, aber auch durch einfache Aufgaben wie Rechnen oder Buchstabieren prüfen. Diese Störungen treten u. a. bei organischen Psychosyndromen oder psychotischen Erkrankungen (z. B. Schizophrenie) auf.
Viele Patienten leiden jedoch unter Konzentrationsstörungen, ohne psychisch krank zu sein. Beispielsweise können geistige Erschöpfung, seelische Überforderung oder die hormonelle Umstellung während des Klimakteriums einen Konzentrationsmangel hervorrufen.
Ob eine Störung der Auffassung vorliegt, kann überprüft werden, indem man den Patienten den Inhalt einer kleinen Geschichte zusammenfassen oder interpretieren lässt. Eine gestörte Auffassung tritt z. B. beim Delir oder im Rahmen einer Demenz auf, sie liegt außerdem bei Schädel-Hirn-Verletzungen vor.

Naturheilkundliche Therapie bei Konzentrationsstörungen

Ab- und Ausleitungsverfahren

Häufig werden Konzentrationsstörungen durch eine allgemeine Erschöpfung oder chronische Schwächezustände verursacht. In diesem Fall sollten Sie durch tonisierende Maßnahmen, wie z. B. trockenes Schröpfen oder Baunscheidtieren, die Durchblutung anregen und das Vegetativum umstimmen. Berücksichtigen Sie bei diesen Maßnahmen unbedingt die Konstitution des Patienten: So sollte z. B. ein Patient mit atonisch-asthenischer Konstitution (3.7.4) nur sanft angeregt werden, da eine zu kräftige Tonisierung die bereits bestehende Schwäche verstärken kann.

Aromatherapie

Rosmarin und Lemongras (Abb. 26.3) wirken mental anregend und erfrischend, Fichte und Eukalyptus konzentrationsfördernd und geistig vitalisierend. Empfehlen Sie dem Patienten, einige Tropfen des für ihn geeigneten ätherischen Öls in eine Duftlampe zu geben, um so die Konzentrationsfähigkeit zu steigern.

Bach-Blütentherapie

Durch eine Behandlung mit Bach-Blüten, die individuell in einem ausführlichen Gespräch mit dem Patienten ausgewählt werden, können Konzentrationsstörungen positiv beeinflusst werden. Häufig sind Chestnut Bud (bei Unaufmerksamkeit und Konzentrationsschwäche als Basisblüte), Clematis (bei Tagträumerei, Zerstreutheit, die Gedanken weilen in der Zukunft), Honeysuckle (die Gedanken schweifen ständig in die Vergangenheit ab) oder Olive (bei Konzentrationsschwierigkeiten infolge Erschöpfung, rasche Ermüdung) die passenden Bach-Blüten.

Biochemie nach Schüßler

Berücksichtigen Sie auch bei der Auswahl biochemischer Mineralsalze die Konstitution des Patienten. Gute Hinweise geben die Iridologie (3.7.4) und eine an den Vitalfunktionen ausgerichtete Anamnese. Bei chronischen Konzentrationsstörungen sowie bei Gedächtnis- und Konzentrationsschwäche als Folge von Stress können z. B. die Schüßler-Mittel Nr. 2 Calcium phosphoricum (bei Konzentrationsstörungen infolge allgemeiner Leistungsschwäche, Kopfschmerz bei geistiger Anstrengung) oder Nr. 5 Kalium phosphoricum (bei Nervenschwäche, schneller Erschöpfung) angezeigt sein. Nr. 3 Ferrum phosphoricum verbessert die Sauerstoffaufnahme und wirkt tonisierend.

Ernährungstherapie und orthomolekulare Therapie

Empfehlen Sie eine laktovegetabile Vollwerternährung, damit die Versorgung des Organismus mit den notwendigen Vitalstoffen gewährleistet ist. Hat der Patient über einen längeren Zeitraum eine einseitige Ernährungsform bevorzugt, sollten Sie ein Nährstoffdefizit ausschließen und im speziellen Fall eine Substitutionstherapie (z. B. Neukönigsförder Mineraltabletten® mit Spurenelementen) durchführen. Oft liegt bei gleichzeitiger Anämie ein Mangel an Eisen, Folsäure oder Vitamin B12 vor (20.5.1). In manchen Fällen kann auch ein Mangel an Zink oder Vitamin B6 nachgewiesen werden. Auch die ausreichende Versorgung mit Magnesium und Kalium sollte sichergestellt sein.
Cholin, ein Bestandteil des für die Funktion des vegetativen und zentralen Nervensystems zuständigen Neurotransmitters Acetylcholin, ist in einigen Nahrungsmitteln enthalten. Um die Konzentrations- und Lernfähigkeit zu verbessern, sollte der Patient vermehrt cholinreiche Nahrungsmittel, wie z. B. Eier und Nüsse, zu sich nehmen. Zur Ergänzung kann Lezithin, das aus Sojabohnen gewonnen wird (z. B. Abtei Lezithin plus B-Vitamine Kps.) empfohlen werden. Berücksichtigen Sie allerdings, dass diese Nahrungsmittel sehr kalorienreich sind. Omega-3-Fettsäuren (Quellen: z. B. Fisch, Leinöl) können ebenfalls die Konzentrationsfähigkeit verbessern.

Homöopathie

Bei einer Konstitutionsbehandlung führen eine ausführliche Anamnese und Repertorisation zum Mittel der Wahl. Zur Behandlung von Konzentrationsstörungen ist oft eines der folgenden konstitutionellen Mittel geeignet: Acidum phosphoricum, Alumina, Anacardium orientale, Argentum nitricum, Barium carbonicum, Causticum, Graphites, Helleborus, Lycopodium, Nux moschata, Nux vomica, Phosphorus, Sepia, Silicea. Charakteristische Allgemein- und Gemütssymptome können allerdings auch auf ein anderes Konstitutionsmittel verweisen.
Werden Komplexmittel eingesetzt, enthalten diese häufig Acidum phosphoricum (bei großer geistiger und körperlicher Schwäche, Gedächtnisschwäche, Konzentrationsmangel), Argentum nitricum (bei Gedächtnisschwäche mit Versagensangst, nervöser Gastroenteritis oder Durchfall vor Prüfungen), Kalium phosphoricum (bei allgemeiner Erschöpfung, besonders nach Infektionskrankheiten; Unfähigkeit zu geistiger Arbeit, Gedächtnisschwäche) oder Lycopodium (bei allgemeiner Schwäche und geistiger Ermüdung, Patienten machen Schreibfehler und haben ein schlechtes Namensgedächtnis; Angst, den täglichen Anforderungen nicht gewachsen zu sein).

Ordnungstherapie

Häufig sind Konzentrationsstörungen die Folge eines Erschöpfungszustands und weisen auf einen Energiemangel hin, der durch die Einhaltung eines regelmäßigen Tagesablaufs auszugleichen ist. Aus diesem Grund sollte der Patient für ausreichend Schlaf und für viel Bewegung an der frischen Luft sorgen sowie in bestimmten Abständen Ruhephasen in seinen Alltag integrieren. Stress und Situationen, die mit Erwartungsängsten besetzt sind, können die Störungen verschlimmern und sind zu meiden. Empfehlen Sie zur Entspannung von Körper und Geist z. B. Autogenes Training oder Muskelrelaxation nach Jacobson. Diese Entspannungsverfahren können für den Patienten eine zusätzliche Hilfe sein, um seine Wahrnehmung und Aufmerksamkeitsfähigkeit zu trainieren.
Berücksichtigen Sie, dass besonders bei Konzentrationsstörungen mit unklarer Ursache auch eine Schwermetallbelastung (z. B. Quecksilber, Blei oder unterschiedliche Zahnmetalle im Mund) vorliegen kann, und lassen Sie die entsprechenden Untersuchungen durchführen.

Physikalische Therapie

Regelmäßige Anwendungen nach Kneipp trainieren den Organismus und fördern durch ihre allgemein belebende Wirkung die Konzentration. Empfehlen Sie z. B. Wechselduschen, Bürstenmassage, kalte Teilwaschungen, Güsse (Abb. 26.4) und Sauna, sofern keine Gegenanzeigen bestehen.

Phytotherapie

Zur Behandlung von Konzentrationsstörungen eignen sich Pflanzen mit leistungssteigernden und durchblutungsfördernden Eigenschaften. Ginsengwurzel (Ginseng radix Abb. 22.13) wirkt allgemein tonisierend und vitalisierend und wird vorrangig als Extrakt, z. B. Orgaplasma® Ardeypharm, eingesetzt, um die psychophysische Leistungsfähigkeit zu steigern. Ebenfalls vitalitätssteigernd wirkt die Taigawurzel (Eleutherococci radix Abb. 22.14, z. B. Eleu Curarina®).
Zur Verbesserung der zerebralen Durchblutung und der Sauerstoffversorgung im Gewebe empfiehlt es sich, Ginkgoblätter (Ginkgo bilobae herba Abb. 11.34) zu verordnen (z. B. Rökan®).
Die Inhaltsstoffe der Blätter mindern die Viskosität des Blutes und hemmen die Erythrozyten- und Thrombozytenaggregation,indem sie die äußeren Membranen dieser Blutzellen nähren und ihnen die alterungsbedingte Klebrigkeit nehmen. Sie verbessern zudem die Sauerstoffversorgung, v. a. des Hirngewebes, und somit auch die Konzentrationsfähigkeit.

Gedächtnisstörungen

Gedächtnis: Fähigkeit, sich Eindrücke und Ereignisse zu merken und sich auch später daran zu erinnern.

Unser Gedächtnis besteht streng Psychopathologie:GedächtnisstörungenGedächtnisstörungengenommen psychische Erkrankungen/Störungen:Gedächtnisaus zwei Komponenten: Der Fähigkeit, Eindrücke zu speichern (Merkfähigkeit) und der Fähigkeit, diese wieder abzurufen (Erinnerung). Im Alltag sind diese beiden Komponenten praktisch nicht voneinander zu trennen. Gedächtnisstörungen können sowohl die Merkfähigkeit als auch das Erinnerungsvermögen betreffen:
  • Bei Störung der Merkfähigkeit vergisst der Betroffene bereits nach wenigen Minuten (ca. 10 Min.) neue Eindrücke wieder.

  • Bei Störungen der Erinnerungsfähigkeit werden Ereignisse, die länger als 10 Minuten zurückliegen, nicht im Gedächtnis behalten. Das kann sich erstrecken auf aktuelle Tagesereignisse und auf in den letzten Tagen und Wochen Erlebtes (Neugedächtnis). Es kommt auch vor, dass Erinnerungen von früher Gelerntem oder biografische Daten (Altgedächtnis) nicht mehr reproduzierbar sind.

Gedächtnisstörungen betreffen meist zuerst neue Gedächtnisinhalte und erst später alte; das bedeutet, dass lange zurückliegende Erinnerungen am längsten bewahrt werden. Beispielsweise vergisst jemand mit einer zunehmenden Gedächtnisstörung zunächst nur Namen von Personen, denen er in jüngster Zeit begegnet ist, dann die seiner Enkel und schließlich die seiner Kinder. Kompliziertes wird in der Regel schneller vergessen als Einfaches, Ungewohntes schneller als lang Eingeübtes. Störungen des Langzeitgedächtnisses sind ein Leitsymptom chronischer organischer Psychosyndrome.
Meist können Gedächtnisstörungen bereits im Untersuchungsgespräch annähernd abgeschätzt werden. So erkennt man z. B., ob der Patient sich die Fragen merken kann oder ob er noch weiß, was zu Anfang des Gesprächs erläutert wurde. Evtl. berichtet er von subjektiv empfundener Vergesslichkeit (z. B. dass er sich in letzter Zeit Notizen machen muss).
Amnesie

Amnesie: Form der Gedächtnisstörung mit inhaltlicher oder zeitlicher Erinnerungslücke.

Typisches Beispiel einer zeitlich begrenzten Amnesie ist die Erinnerungslücke Amnesiefür die Zeit direkt vor einem Ereignis mit Bewusstlosigkeit (retrograde Amnesie), z. B. bei einer Gehirnerschütterung, aber – länger dauernd – auch bei allen anderen Formen von Schädel-Hirn-Verletzungen (23.9.1). Von einer anterograden Amnesie spricht man, wenn der Betroffene sich nicht mehr an einen (begrenzten) Zeitraum nach dem Ereignis mit Bewusstlosigkeit erinnern kann.
Konfabulation

Konfabulation: Ausfüllen einer Erinnerungslücke durch das Erzählen zufälliger Einfälle ohne Bezug zur Situation.

Es handelt sich dabei um eine Pseudoerinnerung („scheinbare Erinnerung“). DerKonfabulation Betroffene hält den bezuglosen Einfall allerdings selbst für eine echte Erinnerung. Charakteristisch ist, dass auf eine wiederholt gestellte Frage mit unterschiedlichen Inhalten geantwortet wird. Konfabulationen sind typische Gedächtnisstörungen bei degenerativen Hirnerkrankungen (z. B. Alzheimer-Demenz 23.12.2) und beim Korsakow-Syndrom (26.12.1).

Denkstörungen

Denken: den Menschen auszeichnende, wesentliche Ich-Funktion im Zusammenhang mit Vorstellungen und Urteilen, die sich in Sprache und Schrift ausdrückt und von Wahrnehmungen, Assoziationen, Denkzielen und der Verfügbarkeit von Gedächtnisinhalten abhängig ist; Störungen sind in Bezug auf den formalen Denkvorgang und auf den Gedankeninhalt möglich.

Formale Denkstörungen

Formale Denkstörungen: Störungen des Gedankengangs (Tab. 26.4).

Der DenkstörungenBetroffenePsychopathologie:Denkstörungen klagt,psychische Erkrankungen/Störungen:Denken er könne nicht mehr klar denken, es falle ihm Denkstörungen:formaleständig etwas anderes ein oder er habe ein „Brett vor dem Kopf“. Achten Sie im Gespräch besonders darauf, wie der Patient auf Fragen eingeht, ob er beim Thema bleiben kann, ob er sich weitschweifig in unwesentlichen Details verliert, an einem Gedanken haften bleibt, oder einen Gedankengang plötzlich abbricht.

Tipp

Leidet ein Patienten unter Denkstörungen, ist es besonders wichtig, Gespräche in einem ruhigen, geschützten Rahmen zu führen, um den Betroffenen nicht zu überfordern. Lassen Sie ihm Zeit, da Hetze sein Krankheitsgefühl noch verstärkt. Sprechen Sie bei flüchtigem Denken nur wenige Themen an, und stellen Sie klare Fragen. Bei sehr schweren Denkstörungen kann dem Patienten jedes Gespräch zu viel sein. Dann sollten Sie ihn nicht mit Fragen bedrängen.

Inhaltliche Denkstörungen

Inhaltliche Denkstörungen: Störungen des Gedankeninhalts, sodass sich das Denken offensichtlich mit veränderten, „krankhaften“ Inhalten beschäftigt (z. B. Wahn, Zwang) und die Urteilsfähigkeit des Betroffenen beeinträchtigt ist.

Wahn

Wahn: krankhaft falsche Beurteilung der Realität, die unabhängig von einer Erfahrung auftritt und an der mit subjektiver Gewissheitfestgehalten wird; Wahn ist der Vernunft nicht zugänglich, d. h., er kann dem Betroffenen nicht ausgeredet werden.

Ein Mensch, der unter einem Wahn leidet, erschafftDenkstörungen:inhaltliche sich aus seiner Krankheit heraus Teile seiner Realität neu. WahnBeispielsweise bekommen dadurch alltägliche Ereignisse und Situationen für ihn eine vollkommen neue Bedeutung. Auch sein Bild von sich selbst kann sich durch Wahn ändern, sodass er sich z. B. selbst völlig überschätzt oder dass er sich für absolut wertlos hält.
Typisch für das Erscheinungsbild eines Wahns ist, dass die wahnhafte Überzeugung mit großer Gewissheit erlebt wird und durch Gegenargumente nicht korrigierbar ist. Man unterscheidet den Wahneinfall als plötzlich einschießende Idee ohne Bezug zur Wahrnehmung der äußeren Realität und die Wahnwahrnehmung, bei der Eindrücke aus der Realität krankhaft uminterpretiert werden.
Wahnthemen
Die Wahnthemen (Wahninhalte) werden durch die kulturelle und soziale Umgebung des Betroffenen mit beeinflusst. Typisch in unserer Gesellschaft sind z. B. (Abb. 26.5):
  • Beziehungswahn: Der Betroffene ist überzeugt, dass bestimmte Ereignisse in seiner Umgebung nur seinetwegen geschehen. („Diese Fernsehmoderatorin versteht Beziehungswahnmich. Sie lächelt mich immer so wissend an.“) Der Patient muss alles, was um ihn herum geschieht, interpretieren und auf sich bzw. seine Handlungen beziehen.

  • Verfolgungswahn: Der Betroffene erlebt sich als Ziel von Beeinträchtigungen oder Verfolgungen. Harmlose Ereignisse in der Umgebung werden als Bedrohung Verfolgungswahnund Anzeichen der Verfolgung empfunden; infolgedessen haben die Betroffenen meist große Angst. Beeinträchtigungs- sowie Verfolgungswahn ist die häufigste Wahnform. („Die Satellitenschüssel meines Nachbarn ist direkt auf mich gerichtet. Er hört mich damit ab.“)

  • Größenwahn: Wahnhafte Selbstüberschätzung, die so weit gehen kann, dass sich der Betroffene mit berühmten Persönlichkeiten identifiziert, z. B. hält er Größenwahnsich für Napoleon oder den Bundeskanzler. Er ist z. B. überzeugt, ein Klavierkonzert geben zu können, ohne jemals Klavierunterricht gehabt zu haben.

  • Schuld-/Versündigungswahn: Der Betroffene ist überzeugt, gegen Gott, höhere sittliche Instanzen oder Gesetze zu verstoßen und damit große Schuld auf sich geladen zu haben. („Weil ich meine Mutter immer gehasst habe, hat Gott sich von mir abgewendet.“)

  • Verarmungswahn: Unerschütterliche Überzeugung, vom finanziellen Ruin bedroht zu sein. Häufig leben diese Patienten äußerlich tatsächlich in Armut, nach ihrem VerarmungswahnTode kann sich jedoch herausstellen, dass sie vermögend waren.

  • Hypochondrischer Wahn: Der Betroffene ist überzeugt, krank oder dem Tod verfallen zu sein. Auch gegenteilige Untersuchungsergebnisse beruhigen ihn nicht. Jedes (banale) Symptom wird als Beweis einer unheilbaren Krankheit verstanden. Davon abzugrenzen ist die hypochondrische Störung: der Betroffene befürchtet ständig, krank zu sein (26.9.2).

  • Eifersuchtswahn: Der Patient ist überzeugt, vom Partner betrogen oder hintergangen zu werden. Er ist z. B. felsenfest der Meinung, die Partnerin habe ein EifersuchtswahnVerhältnis mit dem Kioskbesitzer, da sie dort wöchentlich eine Zeitschrift kauft. Der Wahn richtet sich auf den Partner, nicht auf den vermeintlichen Nebenbuhler. Eifersuchtswahn tritt v. a. im Zusammenhang mit Alkoholkrankheit auf.

Wahn ist immer ein pathologisches Zeichen und kommt bei verschiedenen psychiatrischen Erkrankungen vor, wie z. B. bei schizophrenen Störungen (26.5), paranoiden Störungen (26.5.2), affektiven Störungen (26.6), akuten organisch bedingten psychischen Störungen (26.12).
Umgang mit Patienten bei Wahnsymptomatik
Dem Kranken seinen Wahn ausreden zu wollen, ist fast immer zwecklos. Darüber hinaus kann es den Betroffenen bedrohen: Der Wahn stellt einen Identitätsversuch und einen Rest an Kontakt zur Umwelt dar. Mittels wahnhafter Erklärung ist es dem Kranken noch möglich, sich in der Außenwelt zu orientieren. Wenn diese Erklärung von anderen angezweifelt wird, erzeugt das unter Umständen panische Angst beim Betroffenen oder er fühlt sich nicht verstanden und zieht sich weiter zurück.
Ebenso falsch ist es, auf den Wahn einzugehen, als teile man die Überzeugung des Kranken, denn das würde es diesem schwer machen, den Wahn aufzugeben, wenn sich sein Zustand bessert.

Tipp

Eine gute und ehrliche Strategie ist, dem Kranken zu sagen, dass man seine Überzeugung nicht teilen kann, aber seine Ansichten akzeptiert. Es ist wichtig, die gesunden Bereiche seiner Psyche zu erreichen und zu fördern, etwa durch Gespräche über Themen, die nicht mit dem Wahn verknüpft sind.

Zwang

Zwang: zeichnet sich durch Ideen, Vorstellungen und Handlungsimpulse aus, die sich dem Betroffenen aufdrängen und die er selbst als unsinnig und Ich-fremd erlebt, ohne sie unterdrücken zu können.

Häufig vorkommende Formen von Zwang sind z. B.:
  • Waschzwang: Der Kranke muss sich alle paar Minuten die Hände Zwangwaschen, weil er das Gefühl hat, sie wären schmutzig oder mit Keimen besiedelt.

  • Kontrollzwang: Der Patient muss immer wieder nachsehen, ob die Haustür wirklich verschlossen ist und alle Lichter gelöscht sind. Das kann so weit gehen, dass er nachts nicht zum Schlafen kommt.

  • Ordnungszwang: Der Betroffene muss einzelne oder alle Gegenstände seiner Umgebung in einer bestimmten Art und Weise ordnen.

Zwänge werden vom Betroffenen als quälend empfunden, beim Versuch, sie zu unterdrücken, entstehen meist große Anspannung und Angst. Die Einhaltung der äußeren Ordnung stabilisiert das Chaos im Inneren des Patienten.
Zwänge sind Leitsymptom der Zwangsstörungen (26.7.4), kommen aber auch bei Depressionen (26.6.1) und schizophrenen Psychosen (26.5.2) vor.
Phobien
Phobien (26.7.3) sind Angstgefühle angesichts bestimmter Objekte oder Situationen, wobei dem Betroffenen bewusst ist, dass seine Angst unbegründet ist. Beispielsweise kann der Anblick einer Maus oder einer Spinne bei einem Menschen massive Angst hervorrufen, obwohl er genau weiß, dass dieses Tier harmlos ist.
Phobische Störungen sind regelmäßig vorkommende Erscheinungen, die einer gewissen Entwicklung unterliegen: So treten z. B. Furcht vor bestimmten Tieren oder vor Gewitter gehäuft im Vorschulalter auf. Sie bilden sich meist spontan zurück und sind in der Regel nicht so stark ausgeprägt, dass sie als psychopathologisch anzusehen wären.

Wahrnehmungsstörungen

Wahrnehmung: sensorische (die Sinne betreffende) Fähigkeit zur Gewinnung von Informationen über die Außenwelt und die eigene Körperlichkeit, die eine ausreichende Funktion der Sinnesorgane voraussetzt.

Wahrnehmung kann quantitativ gestört sein (z. B. WahrnehmungsstörungenlückenhaftePsychopathologie:Wahrnehmungsstörungen oder verminderte psychische Erkrankungen/Störungen:WahrnehmungWahrnehmung), sie kann beschleunigt oder intensiviert sein (z. B. Sinneseindrücke sind farbiger, greller Abb. 26.6). Solche Wahrnehmungsveränderungen mit Intensitätsverschiebungen von Sinneseindrücken (z. B. Verschwommensehen) kommen bei Übermüdung auch bei Gesunden vor; intensivierte Sinneseindrücke entstehen z. B. durch die Einnahme von Drogen.
Qualitative Wahrnehmungsstörungen sind Störungen des Wahrnehmungserlebens, ohne dass entsprechende Außenreize vorhanden sind. Der Patient nimmt sozusagen Nicht-Vorhandenes wahr (Halluzinationen) oder verkennt die Realität (Illusionen).
Halluzinationen

Halluzination (Sinnestäuschung): Wahrnehmungserlebnis ohne reales Objekt und ohne Reizquelle der Außenwelt, das der Betroffene aber für einen wirklichen Sinneseindruck hält.

Ein Kranker hört z. B. Stimmen in einem stillen, menschenleeren Raum. Er ist fest davon überzeugt, dass er die StimmenHalluzinationen wirklich hört und dass es sich nicht um „Einbildungen“ handelt. Es gibt Halluzinationen auf allen Sinnesgebieten (Tab. 26.5). Manchmal gibt der Inhalt der Halluzination einen Hinweis auf die zugrunde liegende Erkrankung. Beispielsweise sind dialogische Stimmen, also Stimmen, die sich unterhalten und z. B. über den Kranken reden, ein häufiges Symptom bei schizophrenen Störungen.

Tipp

Halluzinierende Patienten sind durch ihr inneres Erleben oft völlig in Anspruch genommen und daher sozial manchmal nicht mehr handlungsfähig. Viele haben große Angst. Sie brauchen Abschirmung von äußeren Belastungen und Rückzugsmöglichkeiten.

Gespräche sollten kurz und von einem klaren und eindeutigen Gesprächsstil gekennzeichnet sein.
Illusionen

Illusion: Verkennung tatsächlich vorhandener Sinneseindrücke, d. h., ein Gegenstand wird für etwas anderes gehalten, als er tatsächlich ist; Vorkommen z. B. bei starken Affekten oder bei hohem Fieber.

Beispielsweise hält das fiebernde, „fantasierende“ Kind den Schrank im IllusionenZimmer für einen bedrohlichen Riesen, oder ein Baumstumpf wird im Dunkeln für einen Verfolger gehalten.

Ich-Störungen

Illusion

Ich-Erleben: Erleben einer personalen Identität, das „Haben“ von Erlebnissen und seelischen Prozessen, die unmittelbar erfahrbar sind und als eigene erkannt werden; dazu gehört auch die Fähigkeit, die eigenen inneren Vorgänge als solche zu erkennen und sie von äußeren Gegebenheiten abzugrenzen (Ich-Umwelt-Grenze).

Das „Ich“ ist der Teil der Psyche, der einem Menschen Sicherheit Psychopathologie:Ich-StörungenIch-Störungenüberpsychische Erkrankungen/Störungen:Ich-Störungen seine Identität und Persönlichkeit gibt und den Ich-ErlebenRealitätsbezug herstellt. Dazu gehört, dass eigene innere Vorgänge (z. B. Gefühle, Gedanken) auch als eigen oder „meinhaftig“ erkannt werden.
Störungen der Ich-Grenze
Bei einigen psychischen Erkrankungen, besonders bei schizophrenen Störungen (26.5), kommt es zu einer Störung der „Ich-Grenzen“ und dadurch zu Unsicherheiten: „Denke ich oder denkt ein anderer in mir?“, „Wo hört meine Hand auf, wo fängt der Telefonhörer an?“ Erscheinungsbilder von Ich-Störungen sind Beeinflussungserlebnisse wie:
  • Gedankenausbreitung: Der Betroffene klagt darüber, dass seine Gedanken von anderen gelesen würden, dass sie ihm nicht allein gehören („Alle wissen, was in meinem Kopf Gedankenausbreitungvorgeht“).

  • Gedankenentzug: Der Betroffene hat das Gefühl, als würden ihm seine Gedanken weggenommen werden. Typisches Zeichen: plötzliches Gedankenabreißen.

  • Gedankeneingebung: Der GedankenentzugBetroffene findet seine Gedanken von außen eingegeben und gesteuert („Wenn ich schlafe, schicken sie mir Strahlen in den Kopf mit ihren Gedanken“).

  • GedankeneingebungWillens- und Empfindungsbeeinflussung: Hier erlebt der Betroffene seine Handlungen und sein Wollen von außen gesteuert. Auch leibliche Beeinflussungserlebnisse (Gefühl, dass das Erleben von außen „gemacht“ ist) werden geschildert („die steuern meinen Herzschlag“ oder „die machen, dass ich laut singe“).

Entfremdungserlebnisse
Zu diesen werden gezählt:
  • Depersonalisation: Die eigene Person oder Teile des Körpers werden als Multiple Persönlichkeitfremd, unwirklich oder verändert erlebt („Wenn ich Angst habe, stehe ich neben mir und schaue mir zu, was ich mache“).Depersonalisation

  • Derealisation: Umgebung, Objekte oder Menschen erscheinen dem Betroffenen unwirklich, künstlich oder leblos bzw. gespenstisch („Ich erlebe die Umwelt wie unter einer Glocke, alles ist Derealisationhinter Glas“).

Tipp

Die Auflösung der eigenen Ich-Grenzen ruft starke Angst hervor. Es besteht die Gefahr, diese Angst durch ungeschickte Gespräche zu verstärken. („Nun erzählen Sie mal ganz genau, was Sie erleben.“) Die Versuche des Kranken, sich z. B. durch Rückzug vor zu großer Nähe schützen zu wollen, sind zu akzeptieren.

Störungen der Affektivität

Affektivität: bezeichnet das gesamte Gefühlsleben (auch Vitalgefühle) eines Menschen nach dessen Grundstimmung (Gemüt), Intensität, Ansprechbarkeit und Dauer.

Affekt: bezeichnet die Gestimmtheit im Augenblick, kurz dauernde Gefühlsabläufe („Gefühlswallungen“).

Ob Gefühle und Stimmungen angemessen sind oder nicht, hängt immer von der Psychopathologie:affektive Störungenpsychische Erkrankungen/Störungen:affektiveSituation und auch von der gesellschaftlichen Norm ab. AffektivitätMenschen kennen eine Bandbreite möglicher Emotionen Affektvon rasender Wut bis zum stillen Glück – je nach Situation sind auch extreme Gefühlsregungen adäquat und „normal“. Bei der Beurteilung eines Affekts muss immer die Grundstimmung (z. B. deprimiert, euphorisch) des Betroffenen berücksichtigt werden, die Angemessenheit der Stimmung und Reaktion angesichts der auslösenden Situation sowie die Stabilität der Gefühle und ihre Schwingungsfähigkeit („Schwankungsbreite“).
Folgende Affektstörungen werden unterschieden (Tab. 26.6):
  • Affektlabilität (Stimmungslabilität): rascher Wechsel von Affekten oder Stimmungen (z. B. WechselAffektstörungen\t \"s.a. affektive Störungen zwischen Weinen und Lachen)

  • Affektinkontinenz: fehlende Beherrschung von Affektäußerungen, Affektlabilitättypisches Erscheinungsbild bei zerebralen Abbauprozessen

  • Affektarmut: Betroffene wirken gleichgültig, verhalten, lust- und interesselosAffektinkontinenz

  • Affektstarre: Verringerung der emotionalen Schwingungsfähigkeit – der Betroffene verharrt in Affektarmutbestimmten Stimmungen oder Affekten, unabhängig von der äußeren Situation

  • Apathie: Gefühllosigkeit, AffektstarreTeilnahmslosigkeit

  • Gefühl der Gefühllosigkeit (Anhedonie): quälend erlebter Mangel oder Verlust an gefühlsmäßigen Reaktionen („In mir ist Apathiealles tot, wenn ich wenigstens weinen könnte“)

  • Insuffizienzgefühle: Gefühl, nichts wert, unfähig, Anhedonieunbrauchbar zu sein („Eigentlich bin ich absolut überflüssig“)

  • Ambivalenz: gleichzeitige Existenz widersprüchlicher, eigentlich einander ausschließender Gefühle, z. B. gleichzeitig Liebe und Hass für eine Person empfinden

  • Euphorie: Zustand des übersteigerten AmbivalenzWohlbefindens und der Heiterkeit

  • Depressivität: niedergeschlagene, gedrückte Stimmung

  • läppischer Affekt: alberne, leere EuphorieHeiterkeit, häufig bei der hebephrenen Schizophrenie (26.5.1)

  • übersteigerte DepressivitätSelbstwertgefühle: Gefühl, besonders viel wert oder besonders tüchtig zu sein

  • Angst: unbestimmtes Gefühl der Bedrohung und Gefahr, oft mit vegetativen Begleitsymptomen wie Schwitzen, Zittern, Mundtrockenheit, Herzrasen

  • Parathymie: paradoxer Affekt, d. h., Gefühlsausdruck und Erlebnisinhalt stimmen nicht überein (der Kranke berichtet lächelnd, er sei gerade vergiftet worden)

Tipp

Es ist praktisch unmöglich, dem Kranken unangemessen erscheinende Gefühle und Stimmungen auszureden. Äußerungen wie „So schlimm ist das alles gar nicht“ sind nicht angebracht. Der Betroffene fühlt sich dadurch nicht ernst genommen und isoliert sich noch mehr. Oft sind die Kranken sprachlich gut erreichbar, und das sollte genutzt werden. („Ich weiß, dass Sie keine Hoffnung haben. Das ist Ausdruck Ihrer Krankheit und behandelbar.“)

Störungen des Antriebs und der Psychomotorik

Parathymie

Antrieb: vom Willen weitgehend unabhängige Kraft, die für die Energie, Lebendigkeit, Initiative und Aktivität verantwortlich ist; der Antrieb ist v. a. am Ausdrucksverhalten und an der Psychomotorik eines Menschen zu erkennen.

Psychomotorik: durch psychische Vorgänge geprägte Gesamtheit des Bewegungsablaufs.

Der Antrieb ist gewissermaßen der „seelische“ Motor, der dem Menschen Psychopathologie:psychomotorische StörungenPsychopathologie:AntriebsstörungenAntriebsstörungenTätigkeit und psychomotorische StörungenAntriebInitiative überhaupt erst ermöglicht. In den Bereich des Antriebs gehören auch:
  • Triebe: vitale PsychomotorikLebensbedürfnisse wie z. B. Nahrungstrieb, Sexualtrieb

  • Drang: unbestimmtes Gefühl der inneren Unruhe, das nach Entladung drängt (Impulshandlung, planlos aus dem Drang entstehende TriebHandlung, z. B. „psychogenes Weglaufen“), tritt häufig bei zerebraler Schädigung auf

Antriebsstörungen
  • Antriebsarmut: Der Betroffene kann sich kaum zu etwas „aufraffen“, es fehlt ihm an Spontaneität, AntriebsstörungenInitiative und Tatkraft.

  • Antriebshemmung: Der Betroffene psychische Erkrankungen/Störungen:Antrieberlebt seine Initiative und Energie nicht als vermindert, sondern als gebremst. Dadurch entsteht in der Regel eine erhöhte innere Unruhe und Anspannung.

  • Antriebssteigerung: Der Betroffene hat einen gesteigerten Bewegungsdrang und zeigt eine unermüdliche Betriebsamkeit. Die Antriebssteigerung ist ein typisches Symptom der Manie (26.6.2).

  • Logorrhö: Es besteht ein übermäßiger Rededrang („Redeschwall“), was ebenfalls typisch für die Manie ist.

  • Mutismus: Der Betroffene zeigt eine extreme Wortkargheit bis hin zu völligem LogorrhoeVerstummen (trotz intakter Sprechfähigkeit).

Hemmungen des Antriebs sind häufige Erscheinungsbilder depressiver und auch Mutismusschizophrener Störungen.
Störungen der Psychomotorik
Die Bewegungen eines Menschen werden nicht nur von seinem Willen, sondern auch von psychischen Vorgängen psychomotorische Störungenbeeinflusst. Dementsprechend können auch hier Störungen auftreten:psychische Erkrankungen/Störungen:Psychomotorik
  • Akinese/Hypokinese (23.3.2): Die Betroffenen befinden sich in einem Zustand der Bewegungslosigkeit bzw. eines ausgeprägten Mangels an Bewegung.

  • AkineseHyperkinese: Darunter versteht man eine impulshafte Bewegungsunruhe. Die HypokineseHyperkinese tritt auf bei Kindern („Zappelphilipp“, hyperkinetisches Syndrom 28.7.4), bei neurologischen Erkrankungen wie z. B. einer HyperkineseHirnschädigung oder bei Psychosen (26.2.3).

  • Katalepsie: Die Extremitäten des Kranken lassen sich wie bei einer Gliederpuppe in unterschiedliche Positionen bringen, die er dann beibehält. Der Betroffene ist unfähig, sich trotz erhaltener Körperfunktionen Katalepsiespontan zu bewegen. Die Katalepsie ist durch eine „wächserne Biegsamkeit“ der Extremitäten gekennzeichnet.

  • Stereotypien: Dabei handelt es sich um ein ständiges Wiederholen der gleichen Bewegungen (Automatismen) oder ständiges Wiederholen von Worten und Sätzen (Echolalie).

  • Stupor: Darunter Stereotypienversteht man eine motorische Bewegungslosigkeit mit Automatismengleichzeitiger Einschränkung von Reizaufnahme und Reaktion. EcholalieMeist ist auch ein Mutismus vorhanden. Im Extremfall tritt zusätzlich eine StuporKatalepsie hinzu. Stupor kommt vor bei Depressionen und Schizophrenien.

  • Manierismen: Hierbei handelt es sich um sonderbare, bizarre, gekünstelt und posenhaft wirkende Verhaltensweisen. Der Betroffene zeigt einen Ausdruck von Arroganz oder Blasiertheit.

  • Katatonie: Bei den ManierismenSchizophrenien bezeichnet man Störungen von Antrieb und Psychomotorik auch als katatone Symptome (26.5.1)

Kontaktstörungen

Kontaktstörung: Unfähigkeit, Nähe und Distanz zu anderen Menschen sozial adäquat und den eigenen Wünschen gemäß zu gestalten sowie Affekte und Stimmungen in einer persönlichen Beziehung angemessen zu erleben und zu äußern.

Kontaktstörungen treten im Rahmen verschiedener psychischer Erkrankungen auf. So Kontaktstörungenist einPsychopathologie:Kontaktstörungen distanzloses, überschießendes psychische Erkrankungen/Störungen:KontaktVerhalten gegenüber anderen Menschen typisch für eine Manie, während eine misstrauische oder affektarme Zurückgezogenheit v. a. bei einigen Formen der Schizophrenie auftritt und sich bis zum Autismus steigern kann.

Autismus: Kontaktstörung mit Isolation von der Umwelt und Einkapselung in die eigene Vorstellungs- und Gedankenwelt.

Autismus kommt als Krankheitssyndrom z. B. bei Schizophrenie vor.
Davon unterschieden werden muss der frühkindliche Autismus. Es handelt sich dabei um eine tief Autismusgreifende Entwicklungsstörung, die sich bereits vor dem dritten Lebensjahr zeigt und Jungen häufiger als Mädchen betrifft.
Die typischen Krankheitssymptome sind:
  • mangelnde Beziehung zu Personen, Unvermögen, soziale Bindungen aufzubauen, kaum Blickkontakt

  • Mangel an Mimik und Gestik

  • gestörtes Sprachverständnis, verzögerte Sprachentwicklung sowie die Unfähigkeit, Sprache als Kommunikationsmittel einzusetzen

  • allgemeiner Entwicklungsrückstand

  • stereotype Bewegungen

  • heftige, panikartige Reaktionen auf Veränderungen

  • oft auch Intelligenzminderung

Suizidalität

Suizidalität: bezeichnet die Summe aller Kräfte eines Menschen, die in Richtung Selbstvernichtung gehen (26.14).

Suizidalität ist bei Patienten mit psychischen Erkrankungen von besonderer Bedeutung. Jedoch ist die Gefahr einer Selbsttötung im Allgemeinen schwierig zu beurteilen.
SuizidalitätSchwere depressive Verstimmungen, Wahnsymptome mit Schuld, Versünditungsirresein, Bewusstseinsspaltung) und Dementia praecoxcharakterisierte damit psychopathologische Syndrome, die durch eine typische Spannung zwigungs- oder Bestrafungsideen sowie ausgeprägte Hoffnungslosigkeit dienen als Hinweise für eine drohende Suizidgefahr.
Bei Verdacht auf ein Suizidrisiko sollte der Patient unbedingt konkret danach gefragt werden.
Viele Patienten sind entlastet, wenn Suizidalität offen angesprochen wird, da sie sich häufig für diese Gedanken und Pläne schämen und nicht wissen, dass diese ein Symptom einer schweren Erkrankung sind.
Folgende Fragen können zur Abklärung von Suizidalität hilfreich sein:
  • Haben Sie in letzter Zeit daran denken müssen, dass es vielleicht besser wäre, nicht mehr zu leben?

  • Geschah das in letzter Zeit häufiger?

  • Haben Sie auch daran denken müssen, ohne es zu wollen? Haben sich solche Gedanken aufgedrängt?

  • Gibt es bereits konkrete Ideen, wie Sie es machen könnten?

  • Haben Sie bereits Vorbereitungen getroffen?

  • Haben schon mit jemandem über Ihre Suizidgedanken gesprochen?

  • Haben Sie schon einmal einen Suizidversuch unternommen?

  • Hat sich in Ihrer Familie, in Ihrem Freundes- oder Bekanntenkreis schon einmal jemand das Leben genommen?

  • Was hat Sie bisher von einem Suizidversuch abgehalten?

Tipp

Die „5 S“ – Suizidgedanken, Sexualität, Sucht, Selbstverletzungen, Spiritualität – können anamnestisch wichtige Hinweise geben. Scheuen Sie sich nicht, bei Verdacht auf eine psychische Störung danach zu fragen.

Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises

Schizophrenie

Schizophrenie (griech. schizein = spalten, trennen; fren = Verstand): psychische Erkrankung, die durch eine schwere Störung der Gesamtpersönlichkeit gekennzeichnet ist, einhergehend mit Verlust von Einheit und Ordnung der Wahrnehmung, des Denkens, der Affekte und der Identität; Häufigkeit ca. 1 % der Bevölkerung; der Manifestationsgipfel liegt zwischen der Pubertät und dem 30. Lebensjahr.

Da es unterschiedliche Erscheinungsformen der Schizophrenie gibt, spricht man häufig von SchizophrenieErkrankungen des schizophrenen Formenkreises. Die ICD-10psychische Erkrankungen/Störungen:schizophrene führt die verschiedenen Subtypen und Verlaufsformen in dem Kapitel „Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen“ auf.
Die Erscheinungsbilder dieser Erkrankung sind schon seit dem Altertum bekannt, wurden allerdings unter wechselnden Namen beschrieben.
Emil Kraepelin, ein deutscher Psychiater, fasste Ende des 19. Jahrhunderts diese eigenständigen Krankheitsbilder unter dem Begriff „Dementia praecox“ zusammen und grenzte sie damit vom „manisch-depressiven Irresein“ ab. Der Psychiater Eugen Bleuler ersetzte 1911 diesen Krankheitsbegriff durch den der „Schizophrenie“ (Spalschen Denken, Emotionen und Verhalten gekennzeichnet sind.

Merke

Bei einer Schizophrenie stehen charakteristische Veränderungen des Denkens, der Wahrnehmung, der Affektivität und des Verhaltens im Vordergrund. Der Bezug des Betroffenen zur Realität ist gestört. Die intellektuellen Fähigkeiten bleiben in der Regel erhalten.

Krankheitsentstehung
Die Ursache der Schizophrenie ist bis heute weitgehend ungeklärt. Vermutlich wirken viele Faktoren zusammen:
  • Erbliche Komponente: Die Ergebnisse von Familien-, Zwillings- und Adoptivstudien weisen deutlich Schizophrenie:Entstehungdarauf hin, dass eine Veranlagung für diese Erkrankung vererbt wird.

  • Anatomische Veränderungen: Untersuchungen des Gehirns haben bei einem Teil der Schizophrenie-Kranken strukturelle Abnormitäten ergeben, häufig mit Erweiterung des dritten Ventrikels und Hypoaktivität im frontalen Bereich.

  • Veränderungen von Neurotransmittern: Beteiligt sind Veränderungen in folgenden Systemen:

    • dopaminerges System (Überaktivität verursacht produktiv-psychotische Symptome)

    • glutamaterges System (Unteraktivität löst schizophrene Positiv- und Negativsymptomatik aus [s. Symptome])

    • serotonerges System (selektive Serotoninhemmer wirken auch antipsychotisch)

  • Psychosoziale Faktoren und Umweltfaktoren: Psychosoziale Faktoren können Auslöser für die Erkrankung sein. Gut belegt ist die ungünstige Familienatmosphäre mit „high expressed emotions“. Dies bedeutet entweder eine feindselige Haltung gegenüber dem Patienten oder (entmündigende) Überbehütung. Auch typisch sind Double-Bind-Situationen, bei denen verbal und non-verbal widersprüchliche Signale gegeben werden, sodass der Betroffene sich nie richtig verhalten kann.

  • Zu den Umweltfaktoren, die pathogenetisch mit Schizophrenie in Verbindung gebracht werden, gehören pränatale Virusinfektionen. Passend dazu konnte eine Häufung von Erkrankungen bei Geburten von Patienten während Influenzaepidemien beobachtet werden, ebenso bei Winter- und Frühjahrsgeburten, also in Zeiten vermehrt auftretender Infekte.

Das Vulnerabilitätskonzept integriert die verschiedenen Ansätze: Demnach wird nicht einfach die Krankheit vererbt, sondern die Anfälligkeit (Vulnerabilität = Verletzbarkeit), auf Belastungen jedweder Art mit einer Schizophrenie Vulnerabilitätskonzeptzu reagieren. Kommt es im Laufe des Lebens zu „Verletzungen“ durch besondere psychische oder körperliche Belastungen, verändert sich der Hirnstoffwechsel. Je höher die Vulnerabilität eines Menschen ist, desto geringere zusätzliche Belastungen können zum Ausbruch der Erkrankung führen.
Symptome
Eine Schizophrenie äußert sich in einer Vielzahl von Symptomen, die aber nicht gleichzeitig und auch nicht alle bei einem Kranken auftreten müssen.
Formale Denkstörungen
Die typischen Denkstörungen bei Schizophrenie sind dieSchizophrenie:Symptome Denkzerfahrenheit (Inkohärenz; d. h., ein Außenstehender kann den Gedankengängen des Kranken nicht mehr folgen) und das Gedankenabreißen/Denkzerfahrenheit:SchizophrenieSperrung (Tab. 26.4). Dabei wird das Gedankenabreißen vom Kranken oft als Folge Inkohärenz, Denkeneines Gedankenentzugs beschrieben, z. B. sei der Gedankenabreißen:SchizophrenieGedanke „weggenommen worden“. Die formale Denkstörung wird also vom Kranken selbst als Sperrung:Schizophrenieeine Störung des Ich-Erlebens wahrgenommen.
Der Informationsgehalt des Gesprochenen nimmt ab, Begriffe verlieren ihren klaren Bedeutungsinhalt (Begriffszerfall), die unterschiedlichsten Sachverhalte verschmelzen (Kontamination). Manchmal bilden die Kranken durch Verknüpfung von Begriffen ganz neue Wörter (Neologismus = Wortneuschöpfung).
Inhaltliche Denkstörungen: Wahn
BegriffszerfallDer Wahn (26.4.5) äußert sich als Wahneinfall (ohne Bezug auf äußere Wahrnehmung) oder als NeologismusWahnwahrnehmung (mit Bezug auf äußere Wahrnehmung) oder als Erklärungswahn, mit dem der Kranke für ihn rätselhafte Wahn:SchizophrenieHalluzinationen oder Ich-Störungen deutet. Der Kranke hört z. B. Stimmen, weil Gott zu ihm spricht, oder er riecht Gas, weil die Nachbarn Gas in seine Wohnung einleiten. Die häufigsten Wahnthemen sind Verfolgungs-, Vergiftungs- und Beziehungswahn, d. h., der Kranke bezieht alles, was um ihn herum geschieht, in bedrohlicher Weise auf sich.
Affektstörungen
Typisch für die Schizophrenie sind Affektarmut, Verflachung des Gefühlsausdrucks und die Unfähigkeit, Lust und Freude zu empfinden (Anhedonie). Als Folge kommt es zu depressiver Verstimmung, Verlust von Interessenaffektive Störungen:Schizophrenie, verminderter Aktivität und reduziertem Kontakt zu anderen Menschen.
Im emotionalen Bereich gilt die Ambivalenz als charakteristisches Symptom. Anhedonie:SchizophrenieAmbivalenz bedeutet, dass zwei gegensätzliche, unvereinbare Gefühlsregungen, Wünsche oder Bestrebungen nebeneinander bestehen. Der Kranke kann weinen und lachen zugleich, kann etwas Ambivalenz:Schizophreniewollen und etwas nicht wollen im gleichen Augenblick. Solche Zustände führen zu einer Entscheidungsunfähigkeit; der Kranke kann z. B. stundenlang vor dem Kleiderschrank stehen, ohne sich für eine Hose entscheiden zu können. Ambivalenz ist auch bei psychisch gesunden Menschen möglich; sie können sich aber in der Regel nach kurzer Zeit aus dem Konflikt lösen und eine Entscheidung treffen.
Ein weiteres Grundsymptom der Schizophrenie ist Autismus. Der Erkrankte verstrickt sich zunehmend in seiner psychotisch veränderten Innenwelt und kapselt sich immer mehr von der Außenwelt ab, bis hin zum Verlust der Realitätsbeziehungen. Er lebt gewissermaßen in einer „Autismus:SchizophreniePrivatwelt“, verhält sich passiv und scheint kaum mehr Anteil an seiner Umwelt zu nehmen. Im Extremfall spricht er nicht mehr (Mutismus) und bewegt sich nicht (Stupor). Autismus kann als ein Mechanismus verstanden werden, mit dem sich der Ich-gestörte Kranke vor Überforderung und angstauslösender Nähe schützt.
Viele Menschen, die an Schizophrenie leiden, haben Mutismusaußerdem große Angst, ausgelöst durch die Wahrnehmung der eigenen Veränderung oder durch paranoide (wahnhafte) Zustände.
Ich-Störungen
Zu den Erstrangsymptomen der Schizophrenie gehören die Veränderungen des Ich-Erlebens, die Störungen der Meinhaftigkeit. Betreffen sie das Denken spricht man von Gedankeneingebung, Gedankenentzug oder Gedankenausbreitung. Ich-Störungen:SchizophrenieDer Patient hat das Gefühl, dass sich die eigenen Gedanken im Raum ausbreiten, dass sie mitgehört, entzogen oder fremdgesteuert werden. Oft erlebt der Patient seine Handlungen als von außen gemacht oder gelenkt (Willensbeeinflussung). So kann er z. B. darüber klagen, dass er ständig hypnotisiert werde, dass er nicht so denken könne, wie er wolle und Handlungen ausführen müsse, die er nicht tun wolle.
Gedanken und Gefühle oder Teile des Körpers werden als fremd empfunden (Depersonalisation, z. B. kommt der Patient sich selbst, fremd, unvertraut, schattenhaft vor) oder auch die Umwelt wird andersartig erlebt (Derealisation, z. B. erlebt er die Umwelt „wie unter einer Glasglocke“).
Wahrnehmungsstörungen
Nahezu jeder an Schizophrenie Erkrankte hat mindestens einmal im Verlauf der Erkrankung Wahrnehmungsstörungen. Besonders häufig sind akustische Halluzinationen und Leibhalluzinationen. Akustische Halluzinationen Wahrnehmungsstörungen:Schizophreniekönnen sich äußern als:
  • kommentierende Stimmen, die das Verhalten des Kranken mit Bemerkungen versehen („Sie wäscht sich“)

  • imperative Stimmen, die Befehle erteilen und oft Halluzinationen:Schizophreniegefährlich sind („Wirf dich vor den Zug!“)

  • dialogisierende Stimmen (Stimmen, die sich miteinander unterhalten)

  • Gedankenlautwerden, also das vermeintliche Hören eigener Gedanken

Leibhalluzinationen werden typischerweise als von „außen gemacht“ empfunden. Die Kranken Stimmenhörenerzählen etwa, sie würden bestrahlt oder von außen mit Nadeln durchbohrt (leibliche Beeinflussungserlebnisse). Daneben gibt es eigenartige Leibmissempfindungen, die nicht als fremdgemacht erlebt werden (Zönästhesien). Den Patienten ist, „als ob“ sie aus Stein wären oder „als ob“ Feuer ihre Haut verbrenne.
Störungen des Antriebs und der Psychomotorik
Katatone Erscheinungen sind Störungen des Antriebs und der Motorik (Tab. 26.7), die sich in psychomotorischen Hyper- oder Hypokinesen (psychomotorische Störungen:Schizophrenie26.4.9) äußern können. Seit Einführung der Antriebsstörungen:SchizophrenieNeuroleptikatherapie treten sie sehr selten auf.
Akute und chronische Symptomatik
Die Symptomatik der akuten Schizophrenie unterscheidet sich deutlich von der chronischen Form. Während der akuten Phase dominieren „positive“ Symptome, in der chronischen Phase „Negativsymptome“.
  • Positivsymptome (= produktiv-psychotische Symptome, Plussymptome) sind Symptome, die bei einem gesunden Menschen nicht auftreten, wie z. B. Halluzinationen, Wahn, Zerfahrenheit des Denkens, Ich-Störungen, bizarres Verhalten.

  • Negativsymptome (= Minussymptome) bezeichnen Verhaltensweisen des Patienten, die im Vergleich mit einem gesunden Menschen Defizite aufweisen, wie Affektverflachung, Antriebsverlust, Apathie, Verarmung von Sprache, Mimik, Gestik, Aufmerksamkeitsstörungen, sozialer Rückzug und Verwahrlosungstendenzen.

Basierend auf diesem Positiv-Negativ-Konzept werden schizophrene Erkrankungen auch als Typ-I-Schizophrenie (mit Vorherrschen von Plussymptomen) bzw. Typ-II-Schizophrenie (mit überwiegend Minus symptomen) nach T. Crow bezeichnet. Während Typ-I-Patienten relativ gut auf Neuroleptika ansprechen, sind die Symptome des Typ-II-Patienten schlechter beeinflussbar.
Einteilung schizophrener Erkrankungen
In der ICD-10 werden verschiedene klinische Subtypen unterschieden. Die Zuordnung gilt immer nur für die aktuelle Krankheitsphase, da im Laufe der Erkrankung die verschiedensten Symptombilder auftreten können.
  • Schizophrenie:EinteilungParanoide Schizophrenie: Im Vordergrund stehen wahnhafte (paranoide) und halluzinatorische Erlebnisweisen.

  • Hebephrene Schizophrenie: Es dominieren Affektstörungen („läppisch-alberne“ Gestimmtheit, leere Heiterkeit oder Schizophrenie:paranoideGleichgültigkeit) sowie ein insgesamt unberechenbares, oft enthemmtes HebephrenieSozialverhalten. Diese Form der Schizophrenie tritt häufig im Schizophrenie:hebephreneJugendalter auf (griech. hebe = Jugend).

  • Katatone Schizophrenie: Hier stehen die Störungen des Antriebs und der Psychomotorik im Vordergrund.

  • Postschizophrene Depression: Eine depressive Episode, die im Anschluss an eine akute Schizophrenie auftritt und bei der noch schizophrene Symptome Schizophrenie:katatonefortbestehen.

  • Schizophrenes Residuum: Folgezustand einer akuten Schizophrenie mit im Vordergrund stehender Schizophrenie:postschizophreneNegativsymptomatik.

  • Schizophrenia simplex („blande Psychose“): Bezeichnung eines primär chronisch-progredienten Verlaufs der Schizophrenie mit Negativsymptomatik ohne charakteristische psychotische Symptome.

Diagnose
Die Diagnose einer Schizophrenie stützt sich im Wesentlichen auf
  • den Schizophrenie:Schizophrenia simplexpsychopathologischen Befund,

  • den Ausschluss einer anderen psychischen Störung,

  • den Ausschluss einer körperlichen Erkrankung.

Die für die grundlegende Erforschung der Schizophrenie bedeutendsten Psychiater waren Eugen Bleuler (1857–1939) und Kurt Schneider (1887–1967). In der traditionellen Diagnostik haben sie Symptome beschrieben, bei deren Vorliegen die Diagnose „Schizophrenie“ gestellt werden konnte. In diesem Sinne war eine Diagnose möglich, wenn
  • ein Symptom 1. Ranges (akustische Halluzinationen, Leibhalluzinationen, Ich-Störungen, Wahnwahrnehmung),

  • mehrere Symptome 2. Ranges (Wahneinfall, optische, olfaktorische, taktile Halluzinationen, erlebte Gefühlsverarmung) nach Schneider oder

  • Grundsymptome (Störungen des Denkens, der Affektivität und des Antriebs) nach Bleuler vorliegen.

Die Kriterien Schneiders haben weitgehend Eingang in die modernen Klassifikationssysteme gefunden. Nach ICD-10 kann die Diagnose einer Schizophrenie dann gestellt werden, wenn die in Tab. 26.8 aufgeführten Kriterien erfüllt sind und eine organische Hirnerkrankung oder Intoxikation ausgeschlossen wurde.
Die Diagnose einer Schizophrenie kann gestellt werden, wenn mindestens ein eindeutiges Symptom der Gruppe 1–4 oder mindestens zwei Symptome der Gruppe 5–9 für einen Zeitraum von mindestens einem Monat bestanden haben.
Eine objektive Absicherung der Diagnose gibt es nicht, auch psychologische Tests können nur Anhaltspunkte liefern. Deshalb ist insbesondere bei schleichendem Verlauf eine exakte Diagnose manchmal unmöglich.
Verlauf und Prognose
Bezüglich des Krankheitsverlaufs unterscheidet man drei Phasen:
  • Prodromalphase mit uncharakteristischen Symptomen, die oft plötzlich beginnen. Die Patienten sind Schizophrenie:Verlaufdann besonders reizbar, empfindsam und Schizophrenie:Prognosevermindert leistungsfähig.

  • Aktive Krankheitsphase, die durch das Auftreten einer Positivsymptomatik gekennzeichnet ist. Psychotische Phasen kündigen sich durch Frühwarnzeichen oft Tage bis Wochen vor dem eigentlichen Krankheitsausbruch an.

  • Residualphase mit uncharakteristischem Residualsyndrom (Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Leistungsinsuffizienz, Einbuße an Spannkraft und Energie) oder mit charakteristischen Residuen, bei denen einzelne schizophrene Symptome dominieren wie Autismus mit Abkapselung und Realitätsferne, Antriebsverlust und Passivität, parathymer (nicht der Situation angemessener) Affekt, formale Denkstörungen.

Der Verlauf schizophrener Erkrankungen kann sehr unterschiedlich sein. Entgegen weit verbreiteter Meinung ist die Schizophrenie keine unheilbare Krankheit. Ein Drittel der Ersterkrankten wird und bleibt symptomfrei, und auch Rezidive können folgenlos ausheilen.

Merke

  • Frühwarnzeichen eines Rückfalls sind Nervosität und Gespanntheit, Schlafstörungen, Ruhelosigkeit, Konzentrationsstörungen, Schwierigkeiten bei der Arbeit, sozialer Rückzug.

  • Frühwarnsymptome müssen mit dem Patienten besprochen werden. Wenn aus der Anamnese eine schizophrene Erkrankung bekannt ist, sollten diese Symptome aktiv erfragt werden, um rechtzeitig ein drohendes Rezidiv zu erkennen.

Umgang mit an Schizophrenie Erkrankten

Achtung

Bei Verdacht auf eine akute Schizophrenie müssen Sie den Patienten an einen Psychiater überweisen. Hierzu brauchen Sie großes Einfühlungsvermögen und psychologisches Geschick, denn nicht immer wird er sofort freiwillig dazu bereit sein.

Oftmals können auch Familienmitglieder zur Unterstützung herangezogen werden. Dabei dürfen Sie wiederum die Schweigepflicht nicht verletzen. Achten Sie darauf, dass der Patient sich durch die Überweisung nicht „verstoßen“ oder abgewiesen fühlt. Geben Sie ihm Sicherheit durch ruhige Sprache und ein verständliches, klares Konzept.
Bieten Sie konkrete Hilfe an. („Wenn Sie wollen, vereinbare ich einen Termin für Sie, und Sie können sofort hinfahren.“) Akzeptieren Sie auch, wenn diese Hilfe vom Patienten nicht als solche erkannt und abgelehnt wird, aber lassen Sie sich nicht entmutigen.

Tipp

Kein Patient ist „durchweg schizophren“ – auch in dramatischen Akutphasen kann der Patient durchaus „normale“ Momente erleben.

Achtung

Bei ausgeprägter Symptomatik leisten Sie Krisenbegleitung. Liegt eine akute Selbst- oder Fremdgefährdung vor und will der Patient nicht freiwillig eine geeignete Therapieeinrichtung aufsuchen, müssen Sie eine (zwangsweise) Unterbringung (2.1.6) veranlassen.

Therapie
Entsprechend den vielfältigen Ursachen und Beeinflussungsfaktoren einer Schizophrenie gibt es keine einzelne Therapieform, die die Erkrankung einfach beseitigen kann.
Medikamentöse Therapie und nach Abklingen der Akutphase auch Psycho- und Schizophrenie:TherapieSoziotherapie kommen zum Einsatz, um den Patienten so weit wie möglich zu rehabilitieren.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie wirkt besonders auf die Positivsymptomatik. Sie stützt sich in erster Linie auf Antipsychotika (Neuroleptika), die bei der Schizophrenie auch zur Langzeitbehandlung und Rezidivprophylaxe eingesetzt werden. Bei starken Angstzuständen werden zusätzlich Tranquilizer (z. B. Benzodiazepine 26.7.3, Pharma-Info) gegeben.
Psycho- und Soziotherapie
Verhaltenstherapeutisch können die verschiedensten Probleme bearbeitet werden. Gemeinsam werden krankheitsauslösende Situationen und Faktoren analysiert, damit der Patient ihnen in Zukunft ausweichen kann. Rollenspiele sollen die sozialen Kompetenzen verbessern. Gegen die häufigen Konzentrationsstörungen hilft kognitives Training. Krankheitsinformationen sind wichtig, damit die Patienten z. B. bei Rückfällen den Beginn der Krankheit erkennen und ihren Arzt frühzeitig aufsuchen können. Die Patienten müssen auch lernen, wie sie Belastungen sinnvoll bewältigen können.
Studien legen nahe, dass es häufiger zu Rückfällen kommt, wenn in der Familie von Schizophrenie-Patienten ein besonders emotionaler, oft vorwurfsvoller Umgangston herrscht (high expressed emotion). In einer Familientherapie wird dann versucht, andere Formen der Kommunikation einzuüben.

Fallbeispiel „Akute Schizophrenie

Nach Jahren sucht ein früherer Patient wieder einmal die Praxis auf. Der 52 Jahre alte Speditionskaufmann will „etwas für seine Nerven“ haben. Die Anamnese gestaltet sich weit schwieriger als erwartet – der Patient beantwortet Fragen nur sehr zögernd, er weicht persönlicheren Fragen aus und beobachtet den Heilpraktiker misstrauisch. „Meine Frau war bei Ihnen – stimmt's?“ fragt er plötzlich. Er unterstellt dem Heilpraktiker, dass dieser seine Frau von dem vereinbarten Termin unterrichtet habe. „Bestimmt hat sie Ihnen wieder ihre verdammten Lügen über mich erzählt. Fallen Sie da nur ja nicht drauf rein!“ Der Patient wirkt sehr erregt. Er erzählt dem Heilpraktiker, er habe erst unlängst durchschaut, dass seine Ehefrau vor 17 Jahren bereits im Kreißsaal sein Kind gegen ein fremdes ausgetauscht habe. Eigentlich habe er dies immer schon gespürt, denn noch nie habe er sich mit seinem Sohn gut verstanden. Der Patient erzählt seine Geschichte so überzeugend, dass der Heilpraktiker ihm anfangs fast glaubt. Doch dann werden die Ausführungen immer verzwickter, der Patient entwickelt verworrene Bezüge, die ihm selbst logisch erscheinen, die dem Heilpraktiker jedoch absolut unrealistisch vorkommen, da er die Familie schon lange kennt. Die Geschichte gipfelt in der Behauptung, dass die Ehefrau die Gedanken ihres Mannes nicht nur kontrollieren, sondern deren Energie auch umkehren könne. Dadurch könne sie ihn mittels seiner eigenen Gedankenkraft manipulieren. Der Heilpraktiker vermutet bei dem Patienten eine akute Schizophrenie. Er möchte gerne helfen, weiß aber nicht, wie … Er wagt nicht, dem Patienten einen Besuch beim Psychiater zu empfehlen, denn er hat Angst, dass dieser dann sofort das Vertrauen verliert und den Kontakt abbricht. Er kann auch die Familie des Patienten nicht einbeziehen, denn dies wäre eine Verletzung der Schweigepflicht. Um eine Gesprächspause zu füllen und Zeit zum Nachdenken zu gewinnen, fragt er: „Was haben Sie denn jetzt vor? Wie wollen Sie sich gegen die Angriffe Ihrer Frau wehren?“ „Da machen Sie sich mal keine Sorgen,“ sagt der Patient und zieht ein kunstvoll verziertes, altes Stilett aus seiner Jacke. „Wenn meine Frau oder der Wechselbalg die Grenze überspringen, werde ich ihnen ein Ende machen …“ Der Heilpraktiker versucht, sich seine Aufregung keinesfalls anmerken zu lassen. Unter einem Vorwand verlässt er das Sprechzimmer und ruft beim sozialpsychiatrischen Dienst an. Beim Diensthabenden erkundigt er sich, wie er sich verhalten soll. Da Fremdgefährdung vorliegt, wird der Patient von der Polizei in eine psychiatrische Klinik gebracht; ein Amtsrichter veranlasst noch am gleichen Tag die Unterbringung.

Psychoanalytisch orientierte Verfahren werden eher selten angewandt, da die Gefahr einer emotionalen Überstimulation besteht, wodurch es zu Rückfällen kommen kann. Suggestive Verfahren (z. B. Hypnose oder Rebirthing) oder Verfahren, die Verdrängtes aufdecken können (z. B. Gestalttherapie, Bioenergetik), sind kontraindiziert. Sie können akute Schübe auslösen und den Kranken noch tiefer in seine psychotische Innenwelt verstricken.
Ein großes Problem für die soziale Reintegration ist die Negativsymptomatik, die auf Medikamente oder sprachliche Behandlungsmethoden kaum anspricht. In der Klinik oder in therapeutischen Wohngemeinschaften sind die pflegerisch angewandten Therapieformen, z. B. Alltagsbewältigung, für die notwendige Aktivierung besonders wichtig. Ergänzt wird das Behandlungskonzept z. B. durch körperliche Aktivierung (Sport), Ergo- und Arbeitstherapie.
Der Zerfall des „Ichs“ und der Grenzen zur Außenwelt bedroht den Kranken. Viele schizophrene Symptome wie etwa der Wahn sind als Bewältigungsversuche und Schutzmechanismen anzusehen; sie gehören somit zur Persönlichkeit des Patien“
ten. Diese dürfen dem Patienten daher nicht einfach „weggenommen“ werden, da er dann noch mehr Angst bekommt und evtl. einen Suizidversuch unternimmt. Man sollte also nicht versuchen, dem Patienten Wahn „auszureden“. Dies gelingt ohnehin nicht, kann den Kranken aber gefährden.

Achtung

Die Mortalität ist gegenüber der Gesamtbevölkerung erhöht durch eine Suizidrate von 10–15 %. Etwa 50 % aller an Schizophrenie erkrankten Patienten unternehmen mindestens einmal in ihrem Leben einen Suizidversuch.

Oft ergeben sich aus den Symptomen Hinweise auf mögliche seelische Konflikte, etwa wenn eine Patientin immer die Stimme eines ehemaligen Bekannten hört, in den sie unglücklich verliebt war und der sie nun auffordert, sich auszuziehen. Solche Hinweise darf man im Gespräch nicht einfach aufgreifen und bearbeiten, denn dazu ist das „Ich“ der Patienten in der akuten Krankheitsphase nicht stabil genug. Konflikte und auslösende Bedingungen werden erst angegangen, wenn die psychotischen Symptome abgeklungen sind.
Wichtig ist der Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung, die dem Patienten die Möglichkeit lässt, Nähe und Distanz selbst zu bestimmen: Zuviel Nähe bedroht und kann die Krankheit verschlimmern. Zuviel Distanz verstärkt die Einsamkeit und lässt den Kranken mit seiner Angst alleine.

Pharma-Info: Neuroleptika (Antipsychotika)

Als Neuroleptika (engl. major tranquilizer) oder Antipsychotika werden solche Neuroleptika:Pharma-InfoMedikamente bezeichnet, die nicht nur sedierend (beruhigend) Pharma-Info:Neuroleptikawirken, sondern darüber hinaus die gestörten psychischen Funktionen zu „ordnen“ vermögen. Je stärker diese antipsychotische Wirkung eines Medikaments ist, desto geringer sedierend wirkt es in der Regel. Man unterscheidet hochpotente, mittelpotente und niederpotente Neuroleptika, wobei sich die Potenzbezeichnung auf die antipsychotische Wirkstärke bezieht. Alle Neuroleptika sind verschreibungspflichtig.

Neuroleptika werden eingesetzt bei psychotischen Störungen im Rahmen von Schizophrenien, wahnhaften Depressionen, organischem Psychosyndrom und Delir. Weiterhin sind sie zur Rückfallprophylaxe bei schizophrenen Psychosen geeignet.

Merke:Entgegen einem weitverbreiteten Vorurteil machen Neuroleptika nicht abhängig.

Hoch- und mittelpotente Neuroleptika

Hoch- und mittelpotente Neuroleptika wirken besonders gegen psychotische Spannungszustände, Erregung, Angst, Wahn und Halluzinationen. Sie ordnen den formalen Gedankengang. Darüber hinaus sind sie leicht antriebshemmend. Ihre beruhigende Wirkung ist nur gering.
Zu den hochpotenten Neuroleptika zählen etwa Haloperidol (z. B. Rp Haldol®), Perphenazin (z. B. Decentan®) und Flupentixol (z. B. Rp Fluanxol®), zu den mittelpotenten z. B. Clopenthixol (z. B. Rp Ciatyl®) und Chlorpromazin (z. B. Propaphenin®).
Um die regelmäßige medikamentöse Behandlung bei chronisch Kranken zu sichern, gibt es von einigen hochwirksamen Neuroleptika Depotformen, die nur alle 2–4 Wochen als i. m.-Injektion verabreicht werden.
Unerwünschte Wirkungen: Unerwünschte Wirkungen betreffen in erster Linie das extrapyramidalmotorische System. Dort verursachen sie folgende Syndrome.
  • Dyskinesien sind spontan auftretende, unwillkürliche Bewegungen. Bei der Neuroleptikatherapie sind zwei Formen von Dyskinesien zu unterscheiden. Dyskinesien:NeuroleptikaeinnahmeGelegentlich treten zu Beginn der Therapie Frühdyskinesien (initiale Dyskinesien) auf. Meist handelt es sich dabei um schmerzhafte Zungen-, Schlund- und Blickkrämpfe oder um Krämpfe der Kiefermuskulatur. Frühdyskinesien müssen sofort behandelt werden. Die Neuroleptikatherapie kann fortgesetzt werden. Spätdyskinesien (tardive Dyskinesien) entwickeln sich erst nach länger dauernder Neuroleptikatherapie. Am häufigsten sind unwillkürliche Bewegungen der Mund-, Schlund- und Gesichtsmuskulatur, z. B. Schmatz- und Kaubewegungen. Bei einigen Patienten sind die Spätdyskinesien therapieresistent.

  • Bei der Akathisie hat der Patient einen solchen Bewegungsdrang, dass Unruhe:Neuroleptikaeinnahmeer weder ruhig sitzen noch stehen kann. Die Betroffenen trippeln auf der Stelle, Akathisie:Neuroleptikaeinnahmelaufen unruhig auf und ab und „zappeln“ auf dem Stuhl herum. Die Patienten leiden oft sehr darunter. Eine Akathisie ist nur schwer von einer krankheitsbedingten Unruhe zu unterscheiden.

  • Das pharmakogene Parkinson-Syndrom zeigt sich durch Muskelsteifigkeit (Rigor), Zittern (Tremor) und v. a. Bewegungsarmut (Hypokinese). Die Parkinson-Syndrom:NeuroleptikaeinnahmePatienten wirken steif und bewegen sich roboterhaft mit kleinen Schritten und starrer Mimik. Das pharmakogene Parkinson-Syndrom wird durch Gabe von Biperiden (z. B. Rp Akineton®) und evtl. Umstellung des Neuroleptikums therapiert.

Weitere Nebenwirkungen bestehen in Blutdrucksenkung, Kreislauflabilisierung, Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Thrombosegefahr, Obstipation, Allergien, depressiver Verstimmung, deliranten Symptomen, Harninkontinenz und – besonders belastend und häufig übersehen – in Libido- und Potenzstörungen.
Achtung:Seltene, aber lebensgefährliche Neuroleptika-Nebenwirkungen sind folgende Syndrome und Störungen:
  • malignes neuroleptisches Syndrom mit Fieber, Rigor und Akinese (23.3.2), Bewusstseinsstörungen, starkem Schwitzen sowie beschleunigtem Puls und beschleunigter Atmung

  • Störungen in der Bildung der weißen Blutkörperchen (Agranulozytose 20.6.3)

Niederpotente Neuroleptika

Niederpotente Neuroleptika wirken stark sedierend und gering antipsychotisch. Sie dämpfen Erregungszustände und fördern den Nachtschlaf.
Zu den niederpotenten Neuroleptika zählen u. a. Thioridazin (Rp Melleril®), Chlorprothixen (Rp Truxal®), Promethazin (Rp Atosil®) und Levomepromazin (Rp Neurocil®).
Indikationen: Niedrigpotente Neuroleptika werden eingesetzt bei Erregungs-, Angst- und Spannungszuständen sowie Schlafstörungen.
Unerwünschte Wirkungen: An unerwünschten Wirkungen sind v. a. starke Müdigkeit mit Störung der Arbeitsfähigkeit und vegetative Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Schwitzen und Obstipation zu nennen. Motorische Störungen hingegen sind sehr selten.
Merke:Die Medikation mit Neuroleptika ist für viele Patienten belastend. Sie haben das Gefühl, sich zwischen einer schweren Krankheit oder affektive Störungenschlimmen Nebenwirkungen entscheiden zu müssen. Diese Patienten müssen mit ihren Fragen und Sorgen ernst genommen werden. Im Gespräch sollten die Gründe besprochen werden, die für und gegen die Einnahme von Neuroleptika sprechen. Besonders bei älteren Menschen führen Neuroleptika häufig zu Verwirrung und einer schwer steuerbaren Sedierung, aber auch zu Unruhe und Gangunsicherheit mit nachfolgenden Stürzen. Die Verordnung ist deshalb immer zu hinterfragen.

Atypische Neuroleptika

Neben der Unterscheidung nach ihrer Wirkstärke (hoch-, mittel-, niedrigpotente Neuroleptika) werden heute die älteren „typischen“ Neuroleptika (sie werden auch „klassische“ Neuroleptika genannt) von den neueren „atypischen“ Neuroleptika abgetrennt. Ob letztere besser wirken und weniger Nebenwirkungen auf das extrapyramidale System haben, ist allerdings umstritten.
Das bekannteste atypische Antipsychotikum ist Clozapin (Leponex®). Clozapin kann recht häufig lebensbedrohliche Blutbildveränderungen auslösen. Daher wird es nur eingesetzt, wenn andere Neuroleptika keinen Erfolg gebracht haben. Bei unzuverlässigen Patienten, bei denen kein regelmäßiger Arztkontakt vorausgesetzt werden kann, darf es nicht gegeben werden.
Weitere atypische Neuroleptika sind z. B. Risperidon (Risperdal®), Zotepin (Nipolept®), Quetiapin (Seroquel®) und Amisulprid (Solian®).
Achtung:Unter der Behandlung mit Clozapin müssen wegen der Gefahr einer Agranzlozytose regelmäßige Blutbildkontrollen erfolgen. Beim Auftreten von Fieber oder Halsschmerzen müssen Sie den Patienten sofort an einen Arzt überweisen, da dies erste Hinweise auf eine Agranulozytose sein können. Durch diese Vorsichtsmaßnahmen und rechtzeitiges Absetzen des Medikaments kann ein lebensbedrohlicher Abfall der weißen Blutkörperchen in der Regel verhindert werden.
Nicht bedrohlich, aber für die Patienten belastend, sind folgende Symptome: starker Speichelfluss, evtl. massive Gewichtszunahme, chronische Ostipation.

Tipp

Wichtig für Schizophrenie-Patienten sind klare, einfache und übersichtliche Informationen. Der Kommunikationsstil muss eindeutig sein.

Bei der Behandlung muss ein Gleichgewicht zwischen Über- und Unterstimulation des Patienten gefunden werden. Jede Form psychosozialer Überstimulation (wie emotionale Anspannung, beruflicher Stress, Änderung der Lebensgewohnheiten) kann das Auftreten schizophrener Positivsymptomatik begünstigen.
Andererseits erhöht psychosoziale Unterstimulation (z. B. Unterforderung am Arbeitsplatz oder überbehütendes familiäres Milieu) die Wahrscheinlichkeit eines durch Negativsymptomatik geprägten Residualzustands.

Merke

Neuroleptika machen nicht abhängig. Die Medikation mit Neuroleptika ist für viele Patienten belastend. Sie haben das Gefühl, sich zwischen einer schweren Krankheit oder schlimmen Nebenwirkungen entscheiden zu müssen. Diese Patienten müssen mit ihren Fragen und Sorgen ernst genommen werden. Im Gespäch sollten die Gründe besprochen werden, die für und gegen die Einnahme von Neuroleptika sprechen.

Achtung

Seltene, aber lebensgefährliche Neuroleptika-Nebenwirkungen sind:

  • das maligne neuroleptische Syndrom mit Fieber, Rigor und Akinese (23.3.2), Bewusstseinsstörungen, starkem Schwitzen sowie beschleunigtem Puls und beschleunigter Atmung

  • Störungen in der Bildung der weißen Blutkörperchen (Agranulozytose 20.6.3)

Unter der Behandlung mit Clozapin müssen wegen der Gefahr einer Agranulozytose regelmäßige Blutbildkontrollen erfolgen. Beim Auftreten von Fieber oder Halsschmerzen müssen Sie den Patienten sofort an einen Arzt überweisen, da dies erste Hinweise auf eine Agranulozytose sein können. Durch diese Vorsichtsmaßnahmen und rechtzeitiges Absetzen des Medikaments kann ein lebensbedrohlicher Abfall der weißen Blutkörperchen in der Regel verhindert werden.

Andere psychotische Störungen

Die ICD-10 fasst unter dem Begriff „andere psychotische Störungen“ eine Reihe von Erkrankungen zusammen, die in ihrer Symptomatik den Schizophrenien ähnlich sind, ihnen aber nicht eindeutig zugeordnet werden können.
  • Schizotype Störung: Hier herrschen exzentrisches Verhalten und Anomalien des Denkens und der Stimmung vor, ohne dass eindeutige schizophrene Symptome auftreten.

  • Anhaltende wahnhafte Störung (Paranoia): Chronischer Verlauf mit der Entwicklung einer einzelnen Wahnidee oder mehrerer aufeinander bezogener Wahninhalte. Häufige Themen sind Verfolgung und Eifersucht sowie Liebe und Sexualität.

  • Schizoaffektive Störung: Störungen, bei denen sowohl affektive als auch schizophrene Symptome in der gleichen Krankheitsphase auftreten. Je nach vorherrschender Stimmung werden schizoaffektive Störungen vom depressiven, manischen oder gemischten Typ unterschieden.

  • Induzierte wahnhafte Störung (Folie à deux): Hier übernimmt eine ansonsten gesunde Person (oft der Ehepartner) die wahnhaften Überzeugungen eines psychisch Kranken.

Affektive Störungen

Affektive Störungen: psychische Erkrankungen, bei denen eine krankhafte Veränderung der Stimmung (Affektivität) im Vordergrund steht, die sich in zwei entgegengesetzte Richtungen äußern kann: gedrückte (depressive) oder gehobene (manische) Stimmung; damit verbunden sind Beeinträchtigungen des Antriebs, der Kognition (z. B. Denkstörungen) und vegetativer Funktionen. Treten zusätzlich psychotische Symptome wie Wahn, Halluzinationen, psychomotorische Störungen (z. B. Stupor) auf, spricht man von affektiven Psychosen.

Die ICD-10 klassifiziert die affektiven Störungen in:
  • Depression (depressive Episode, rezidivierende depressive Störung 26.6.1 und Abb. 26.7)

  • Manie (manische Episode 26.6.2)

  • bipolare psychische Erkrankungen/Störungen:affektiveaffektive Störung (manisch-depressive Erkrankung 26.6.3, Abb. 26.7)

  • anhaltende affektive Störungen (Zyklothymia, Dysthymia 26.6.4)

Affektive Störungen können unipolar oder bipolar verlaufen. Bei unipolaren Verlaufsformen treten nur depressive oder nur manische Episoden auf, während sich bei der bipolaren Form depressive mit manischen Episoden abwechseln.
Darüber hinaus können affektive Störungen monophasisch (einmalig) oder polyphasisch (mehrmalig) verlaufen. Die Phasen dauern vier bis sechs Monate, maximal bis zu einem Jahr.
Am häufigsten treten unipolare mehrphasische Depressionen auf. Ebenfalls relativ häufig sind einmalige depressive Phasen. Bipolare Verläufe machen ca. ein Drittel der affektiven Störungen aus. Sehr selten sind unipolare Manien.
Daneben gibt es jahrelang andauernde (chronische) Stimmungsstörungen leichteren Grades (anhaltende affektive Störungen 26.6.4).
Die Entstehung affektiver Erkrankungen wird im Sinne des biopsychosozialen Modells durch viele Faktoren verursacht. Ob ein Lebensereignis eine depressive Störung bewirken kann, wird durch die individuelle Veranlagung des betreffenden Menschen mitbestimmt.
In Untersuchungen konnten folgende Entstehungsfaktoren nachgewiesen werden:
  • Erbliche Faktoren: Anhand von Familien-, Zwillings- und Adoptionsstudien konnte besonders für bipolare affektive Psychosen (manisch-depressive Erkrankungen) eine genetische Disposition festgestellt werden.

  • Neurobiochemische Faktoren: Im Mittelpunkt steht die sog. Amindefizit-Hypothese, die einen Zusammenhang zwischen der depressiven Erkrankung und einer Verminderung der Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin beschreibt. Diese Hypothese wird erhärtet durch den Wirkmechanismus der Antidepressiva (26.6.1, Pharma-Info), die die Aminkonzentration im synaptischen Spalt erhöhen. In der neueren Forschung stehen das Konzept der Dysbalance verschiedener Neurotransmitter und die Empfindlichkeit der Rezeptoren im Vordergrund. Bei den manischen Psychosen fand sich ein gesteigerter Katecholaminstoffwechsel (Noradrenalin- und Dopamin-Erhöhung).

  • Dauerstress: Neuroendokrinologische Befunde weisen auf eine Art „Dauerstress“ im Organismus von depressiven Menschen hin. Es finden sich pathologisch erhöhte Cortisolwerte und ein Ungleichgewicht der Schilddrüsenhormone.

  • Chronobiologische Faktoren: Ein Teil der Depressionen besitzt eine saisonale Rhythmik: Sie finden sich gehäuft im Frühjahr und im Herbst. Auch die Tagesschwankungen der depressiven Störungen sowie die bei der endogenen Depression typischen Durchschlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen weisen auf eine Störung des Biorhythmus hin.

  • Psychosoziale Faktoren: Kritische Lebensereignisse (Life-events) finden sich gehäuft im Vorfeld von Depressionen. Depressive Patienten berichten auffällig oft von belastenden Ereignissen vor Ausbruch ihrer Erkrankung: Typische Auslöser sind der Verlust von oder anhaltende Konflikte mit nahen Bezugspersonen, Veränderung der gewohnten Lebensweise, aber auch Entlastungen (sog. „Entlastungsdepression“, z. B. nach bestandener Prüfung). Diese Ereignisse sind eher Auslöser denn Ursache einer Depression.

  • Persönlichkeitsfaktoren: Untersuchungen mit einem Persönlichkeitsfragebogen ergaben als Kennzeichen des depressiven Typus u. a. rigide (starre) Charakterzüge mit Aufopferungsbereitschaft und starker Abhängigkeit von anderen.

Je nach psychotherapeutischer Lehrmeinung gibt es unterschiedliche Theorien zur Entstehung depressiver Störungen.
Aus psychoanalytischer Sicht werden als entscheidend für die Entwicklung einer depressiven Persönlichkeit die Störung der Mutter-Kind-Beziehung und ein Verlust des Selbstwertgefühls angesehen. Dies macht den Menschen besonders verletzlich gegenüber Frustrationen und Enttäuschungen, gleichzeitig braucht er besonders viel Liebe und Zuwendung.
Lerntheoretische Modelle gehen von einem Konzept der „gelernten Hilflosigkeit“ aus: Ist der Mensch mit einer nicht veränderbaren, negativ belasteten Situation konfrontiert, führt dies zu Hilflosigkeit mit Rückzug und Verschlechterung der Befindlichkeit. Er entwickelt Störungen der Selbstbewertung und Selbstverstärkung im Sinne von negativer Rückmeldung („Egal was ich tue, das schaffe ich nie“).

Depression

Depression (Melancholie; nach ICD-10 depressive Episode, lat. deprimere = herunter-, niederdrücken): affektive Störung mit krankhaft niedergedrückter Stimmung, die mit einer Vielzahl psychosozialer, psychischer und körperlich-vegetativer Symptome einhergehen kann; sehr häufige Störung, da schätzungsweise 15 % der Gesamtbevölkerung (mindestens) einmal in ihrem Leben an einer behandlungsbedürftigen Depression leiden.

Der Begriff „Melancholie“ geht auf Hippokrates zurück. Er beschreibt damit einen mutlos-ängstlichen und traurigen Geistes- und Depression/depressive EpisodeGemütszustand, dessen Ursache er als körperlich bedingt ansah (Melancholieverursacht durch die „schwarze Galle“). Neben Episode:depressiveder Bedeutung des Krankhaften wurde mit Melancholie eine konstitutionell bedingte Charaktereigenschaft bezeichnet, ein Temperament geprägt von „Weltschmerz, Schwermut, Trübsinn und Selbstzweifeln“.
Jeder Mensch erlebt neben Zeiten der Freude auch Zeiten der Traurigkeit. Stimmungsschwankungen gehören zu den alltäglichen Erscheinungen des Lebens.

Merke

Depressionen zeichnen sich nicht nur durch besondere Schwere und Dauer von Niedergeschlagenheit und Trauer aus, sondern sind auch qualitativ anders als die „normale“ Traurigkeit. Sie verändern den Menschen und können von ihm alleine oft nicht bewältigt werden. Typisch ist das Missverhältnis zwischen der Traurigkeit und dem vermeintlichen oder echten Auslöser.

Man darf allerdings keinesfalls vergessen, dass auch Trauer und ihre Auslöser unterschiedlich erlebt werden – zu schnelle Urteile („Anderen geht es doch viel schlechter …“) helfen weder dem Patienten noch führen sie zu einer Diagnose.
Krankheitseinteilung
Im triadischen System (26.2.3) wurde die Depression zu den endogenen Psychosen gezählt. Von diesen grenzte man die neurotischen und reaktiven Depressionen ab, die als rein psychogen verursacht angesehen wurden und daher zu den psychogenen Störungen zählten. Eine weitereDepression/depressive Episode:Einteilung Gruppe bildeten die organisch bedingten Depressionen aufgrund körperlicher Erkrankungen.
Da die Entstehung von Depressionen weitgehend ungeklärt ist, hat man in den neuen Klassifizierungssystemen der ICD-10 und des DSM-IV eine ätiopathologische Einteilung in „endogen“ und „psychogen“ aufgegeben; unverändert beibehalten wurde allerdings die Abgrenzung zu den organischen affektiven Störungen (26.12).
Eine Typisierung erfolgt heute nur noch anhand der Kategorien Symptomatik, Schweregrad, Verlauf, Krankheitsdauer und Rückfallrisiko.

Merke

Die ICD-10 klassifiziert die Depression als:

  • depressive Episode mit leichten, mittelgradigen und schweren Verläufen („Major Depression“ mit und ohne psychotische Symptome)

  • rezidivierende depressive Störung (mit verschieden schweren Verlaufsformen)

  • Dysthymia (chronisch depressive Verstimmung)

Traditionell werden häufig weitere Subtypen unterschieden:
  • Die Wochenbettdepression tritt oft in den ersten beiden Wochen nach der Geburt auf. Meist klingt sie nach einiger Zeit wieder ab, die Frauen bleiben gesund; andere erkranken erneut, zumeist wieder während des Wochenbetts. Es besteht Wochenbett:DepressionSuizidgefahr, auch im Sinne des erweiterten Suizids (Mutter und Kind).

  • Bei der Depression/depressive Episode:Wochenbettklimakterischen Depression handelt es sich um depressive Verstimmungen unterschiedlichen Ausmaßes, die in den Wechseljahren der Frau häufig auftreten. Zusätzlich zum möglichen biologischen Auslöser (hormonelle Umstellung) treten besondere psychosoziale Belastungen auf, wie z. B. Angst vor dem Altwerden, Situation des „leeren Nests“Depression/depressive Episode:klimakterische (die Kinder verlassen die Familie) oder Trennung vom Partner.

  • Bei der Altersdepression treten depressive Syndrome erst nach dem 65. Lebensjahr auf und stehen häufig in Verbindung mit körperlichen Erkrankungen bzw. hirnorganischen Abbauprozessen. Aber auch Einsamkeit und soziale Isolierung spielen eine große Rolle. Die Gefahr der Selbsttötung ist hier besonders groß: Im Sinne eines Bilanzsuizids Depression/depressive Episode:Alterwird unter das Leben ein „Schlussstrich“ gezogen.

  • Die saisonal abhängige Depression (SAD): Normalerweise zeigen Depressionen zwei Häufigkeitsgipfel im Frühjahr und im Herbst. Demgegenüber tritt die SAD nur im Spätherbst oder Winter auf. Zusätzlich zur depressiven Verstimmung weist sie eine besondere Symptomatik auf: es kommt zu Appetitsteigerung mit Heißhunger auf Kohlenhydrate,Depression/depressive Episode:saisonal abhängige (SAD) Tagesmüdigkeit und erhöhtem Schlafbedürfnis.

  • Die vegetative oder „larvierte“ Depression (Abb. 26.8): Die eigentliche depressive Verstimmung sowie Denk- und Antriebshemmung sind durch körperliche Symptome verdeckt, sodass zunächst an eine körperliche Erkrankung gedacht wird. Die Betroffenen klagen über Druck- oder Depression/depressive Episode:vegetativeSchweregefühle im Brustbereich oder im Kopf, Krampf- und Druckschmerzen im Bauch, Rückenschmerzen und/oder Depression/depressive Episode:larvierteSchweregefühle im ganzen Körper („alles ist bleischwer“). Häufig waren diese Patienten bereits bei mehreren Ärzten und suchen schließlich einen Heilpraktiker auf.

Merke

Bei einer „larvierten“, somatisierten Depression stehen die Vitalstörungen und vegetativen Symptome so im Vordergrund, dass die depressive Störung überdeckt (larviert = versteckt, maskiert) wird.

Symptome
Das Erscheinungsbild einer Depression kann vielgestaltig, das Ausmaß und die Schwere der Symptome können individuell unterschiedlich sein.

Merke

Charakteristische Merkmale der Depression sind eine gedrückte und traurige Grundstimmung, Hemmung von Antrieb und Denken sowie Schlafstörungen.

Störungen der Affektivität
Depressive Menschen sind niedergeschlagen, bedrückt und freudlos. Einige sagen, sie seien traurig, andere, dass sieDepression/depressive Episode:Symptome noch nicht einmal echte Traurigkeit empfinden könnten, sie seien vielmehr „leer“ und „wie abgestorben“ (Gefühl der Gefühllosigkeit Abb. 26.9).
Sie klagen über ihre Unfähigkeit, sich freuen oder affektive Störungen:Depressionan irgendetwas Interesse zeigen zu können (sog. Anhedonie) und über den Verlust der Sympathiegefühle gegenüber nahestehenden Bezugspersonen („Ich bin nur noch Mutter vom Kopf her, vom Herzen her bin ich tot“). Auch sich selbst können depressive Menschen nicht mehr positiv wahrnehmen: Sie fühlen sich wertlos, überflüssig oder schuldbeladen (Insuffizienzgefühle).
Die Kranken haben keine Hoffnung auf Besserung oder auf eine schöne Zukunft. Oft erscheint ihnen das Weiterleben unerträglich und sinnlos, sodass sie den Suizid als letzten Ausweg ansehen.
Die meisten depressiven Patienten leiden auch unter Angstgefühlen, die meist ungerichtet und Ausdruck einer ausgeprägten Unsicherheit und Zukunftsangst sind.
Störungen des Antriebs und der Psychomotorik
Der Antrieb ist typischerweise vermindert oder gehemmt (gehemmte Depression). Die Betroffenen haben keinen Schwung, es fehlt ihnen an Initiative, alles erscheint ihnen unmöglich zu bewältigen, undAntriebsstörungen:Depression sie sind rasch erschöpft. Sie psychomotorische Störungen:Depressionbewegen sich nur langsam und reaktionsarm, sprechen mit leiser, zögernder Stimme, der Gesichtsausdruck ist leidend oder Depression/depressive Episode:gehemmteerstarrt. In Extremfällen kommt es zu einem depressiven Stupor: Der Kranke ist nahezu bewegungslos und stumm und reagiert nicht mehr auf die Umwelt.
Wegen dieser Antriebshemmung ist die große innere Unruhe nur schwer wahrnehmbar, die viele depressive Menschen quält. Oft leiden sie auch unter starker Angst, die Stuporsie nicht zeigen können.
Manchmal sind depressive Stupor:depressiverMenschen auch stark motorisch erregt, sie ringen mit den Händen, zeigen massive Verzweiflung oder laufen rast- und ziellos hin und her. Dann spricht man von agitierter Depression.
Vitalstörungen und vegetative Symptome
Wesentliche Symptome, die bei fast allen Patienten auftreten, sind Schlafstörungen und morgendliches Früherwachen sowie Appetitmangel mit Gewichtsverlust. Weitere typische vegetative Symptome sind Verstopfung Depression/depressive Episode:agitierteoder Durchfall, Schwindel und Herzjagen sowie Libido- und Potenzstörungen. Depressive Symptome unterliegen Tagesschwankungen: Häufig ist ein „Morgentief“ und gebesserte Stimmung am Abend.

Achtung

Denken Sie bei „psychosomatischen“ oder „funktionellen“ Beschwerden immer an die Möglichkeit einer larvierten Depression!

Denkstörungen
Auch das Denken ist erschwert und verlangsamt (Denkhemmung). Manchmal müssen die Kranken zwanghaft über einige wenige, bedrückende Themen nachgrübeln (Grübelzwang). Daneben sind Störungen von Konzentration, Aufmerksamkeit und Gedächtnis häufig. Sie können so ausgeprägt Denkstörungen:Depressionsein, dass gerade bei alten Menschen eine Demenz anstelle Denkhemmungeiner Depression diagnostiziert wird (Pseudodemenz).
Bei schweren Depressionen können als psychotische Symptome Wahnideen auftreten („wahnhafte“ Depression). GrübelzwangDer Wahninhalt spiegelt typischerweise das negative Erleben der Kranken wider: Verarmungs-, Schuld- und Versündigungswahn sowie hypochondrischer Wahn sind am häufigsten zu beobachten.
So fühlt sich Pseudodemenzbeispielsweise eine depressive Patientin schuldig an einer schweren Erkrankung ihrer Tante, weil sie diese vor Jahren gekränkt und ihr so das Herz gebrochen habe.
Suizidalität
Es gibt kaum einen depressiven Patienten, der sich nicht die Frage stellt, ob es nicht besser sei, tot zu sein. Dementsprechend stellen Depressionen mit ca. 40–70 % die häufigste Ursache für Suizide dar. Es ist unbedingt notwendig, den Patienten Depression/depressive Episode:Suizidalitätin geeigneter Form darauf anzusprechen und jede suizidale Äußerung sehr Suizidalität:Depressionernst zu nehmen (26.14).
Bei akuter Suizidgefahr muss eine zwangsweise Unterbringung (2.1.6) veranlasst werden.
Verlauf und Prognose
Depressionen verlaufen in Episoden oder Phasen, die unbehandelt durchschnittlich 6–8 Monate dauern. Bei ca. 60 % der Patienten kommt es auch nach einer medikamentösen Behandlung zu mindestens einem Rezidiv. Bei etwa 10–15 % der Patienten verläuft die Erkrankung chronisch.
Eine ungünstigere Prognose zeigen ältere Patienten und solche mit schwerer familiärer genetischer Belastung, fehlender sozialer Unterstützung und chronischen Konfliktsituationen.
Die Prognose wird durch die hohe Suizidrate beeinträchtigt.
Diagnostik
Bevor die Diagnose einer Depression gestellt wird, müssen körperliche Erkrankungen und Störungen, z. B. Hirnerkrankungen, Intoxikationen, Hormonstörungen ausgeschlossen werden. Erst danach erfolgt die weitere Diagnosestellung. Die Diagnose gilt als gesichert, wenn der Patient mindestens zwei Wochen unter mindestens zwei der genannten Hauptsymptome und unter mindestens zwei Nebensymptomen leidet (Tab. 26.9).
Die Einstufung der Schweregrade nach ICD-10 erfolgt entsprechend der Anzahl der Nebensymptome: Bei zwei Nebensymptomen wird eine leichte, bei drei eine mittelschwere und bei mindestens vier eine schwere depressive Episode diagnostiziert.

Tipp

Hilfreiche Fragen bei Verdacht auf eine Depression sind z. B.:

  • Haben Sie Mühe, Ihren Tag zu beginnen?

  • Haben Sie Schlafstörungen?

  • Sind Sie schwung- und kraftlos?

  • Sind Sie appetitlos?

  • Haben Sie manchmal das Gefühl, das Weiterleben mache wenig Sinn?

  • Gibt es Dinge, die Ihnen Freude bereiten?

Achtung

Schicken Sie den Patienten bei Verdacht auf eine Depression zum Psychiater. Oftmals sehen die Betroffenen keinen Sinn in einer solchen Behandlung. Erklären Sie, dass die Hoffnungslosigkeit Ausdruck der Erkrankung und behandelbar ist.

Die Dysthymia (26.6.4) zeichnet sich durch eine anhaltende depressive Verstimmung aus. Sie verläuft chronisch-schleichend und zeigt weder deutliche Phasen noch die typischen Symptome einer depressiven Episode.
Bei Vorliegen eines depressiven Syndroms ist differenzialdiagnostisch auch an eine Anpassungsstörung (26.8) zu denken. In diesem Fall ist die depressive Verstimmung Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine länger anhaltende Belastungssituation. Meist ist sie kombiniert mit Angst, Besorgnis oder Anspannung.

Naturheilkundliche Therapie depressiver Störungen

Depressive Verstimmungen bzw. leichte bis mittelschwere Depressionen lassen sich durch naturheilkundliche Therapieverfahren mit gutem bis befriedigendem Erfolg therapieren. Schwere Depressionen hingegen sind vom Facharzt zu behandeln.

Ab- und Ausleitungsverfahren

Die Therapie depressiver Verstimmungen zielt darauf ab, durch eine konstitutionsspezifische Behandlung den Patienten zu stabilisieren und den Organismus umzustimmen.
Bei erschöpften asthenischen Patienten sollten Sie zur allgemeinen Stärkung und Tonisierung die paravertebralen Reflexzonen vom Nacken bis zum Kreuzbein trocken schröpfen. Da zu starke Tonisierungsmaßnahmen den Zustand des Patienten verschlechtern können, ist die Stärke des Reizes unbedingt individuell zu dosieren.
Bei plethorischen Patienten sollten Sie zur Entlastung und Ausleitung im Bereich der Hypertonie- oder Depressionszone blutig schröpfen. Oft liegt hier, d. h. in Höhe von LWK 5, eine Füllegelose oder eine Verquellung vor. An dieser Stelle darf nach Abele ausnahmsweise über der Wirbelsäule blutig geschröpft werden.
Bewährt hat sich ebenfalls eine großflächige Baunscheidtierung des Rückens (Abb. 26.10).
Im Rahmen einer naturheilkundlichen Basistherapie, die darauf abzielt, die Ausscheidungsvorgänge des Körpers anzuregen, ist Schröpfen oder Baunscheidtieren im Lebersegment unbedingt zu empfehlen.

Biochemie nach Schüßler

Zur Behandlung depressiver Verstimmungen eignen sich folgende Schüßler-Mittel: Nr. 5 Kalium phosphoricum („Nerventonikum“), Nr. 3 Ferrum phosphoricum D 3 (allgemeines Tonikum), Nr. 8 Natrium chloratum (bei Mattigkeit, Antriebslosigkeit), Nr. 10 Natrium sulfuricum (bei Plethora).

Ernährungstherapie

In der Praxis zeigt sich oft, dass einige Patienten mit Depressionen aufgrund langjähriger Ernährungsfehler und damit einhergehender Stoffwechselstörungen häufiger an einer gestörten Darmflora (4.2.27), Darmmykose oder einer Übersäuerung des Organismus leiden. Aus diesem Grund ist eine Ernährung mit übermäßig viel Zucker, Fett und Weißmehl, die eine Übersäuerung und auch die Entstehung depressiver Verstimmungen begünstigt, zu meiden. Empfehlen Sie eine laktovegetabile, basenüberschüssige Vollwertkost. Allerdings ist bei Patienten mit atonisch-asthenischer Konstitution die Empfehlung zu modifizieren: Um die Nahrung der enzymatischen Verdauungsleistung anzupassen und die Verdauungsleistung aufgrund von Überforderung nicht zu verschlechtern, sollte schwer verdauliche Vollwertkost (z. B. Rohkost) nur mit Vorsicht eingesetzt werden. Meist wird gedünstetes Gemüse, oft auch gedünstetes Obst, besser vertragen. Ebenso sind Backwaren, die nicht aus reinem Vollkornmehl bestehen, leichter verdaulich.

Homöopathie

Eine ausführliche Anamnese und gründliche Repertorisation führen zum Mittel der Wahl. Folgende Konstitutionsmittel können zur Behandlung bei Depressionen geeignet sein: Acidum phosphoricum, Anacardium, Argentum nitricum, Arsenicum album, Aurum metallicum (Abb. 26.11), Calcium carbonicum, Calcium phosphoricum, Cimicifuga, Cocculus, Hyoscyamus, Hypericum, Ignatia, Lilium tigrinum, Lycopodium, Natrium muriaticum, Natrium sulfuricum, Platina, Psorinum, Pulsatilla, Sepia, Staphisagria, Sulfur, Thuja, Tuberkulinum, Zincum metallicum. Charakteristische Allgemein- und Gemütssymptome können jedoch auch auf ein anderes konstitutionelles Mittel verweisen.
Werden Komplexmittel (z. B. Neurodoron®) eingesetzt, enthalten diese häufig Aurum metallicum (bei schwermütigen, vollblütigen Patienten mit Suizidgedanken und Angst), Acidum phosphoricum (bei Teilnahmslosigkeit, Gedächtnisschwäche, Schlaflosigkeit mit großer körperlicher und geistiger Erschöpfung) oder Hypericum (bei Depression nach Verletzungen oder Operation).

Ordnungstherapie

Da Depressionen oft jahreszeitlich bedingt sind und verstärkt in den dunklen Herbst- und Wintermonaten auftreten, ist eine Lichttherapie unbedingt zu empfehlen.
Empfehlen Sie zum Abbau von Spannungen sowie zum Einüben eines neuen Umgangs mit psychischem Stress Entspannungsverfahren, wie z. B. Muskelrelaxation nach Jacobson, Autogenes Training (Abb. 26.16) oder Yoga.
Auch körperliche Bewegung, die täglich möglichst an der Sonne und in der frischen Luft ausgeübt wird, hat eine nicht zu unterschätzende psychisch aufhellende Wirkung.
Sind mögliche zugrunde liegende emotionale Konflikte in Partnerschaft oder Beruf nach ersten Gesprächen einer weiteren Bearbeitung und Lösung nicht zugänglich, sollten Sie den Patienten an einen Psychotherapeuten (z. B. Gesprächstherapie, körperorientierte Therapie oder Familientherapie) überweisen.
Da eine depressive Verstimmung auch in der Folge von Intoxikationen (z. B. Medikamente, Umweltgifte) oder Infektionen auftreten kann, ist zusätzlich zur Anregung aller Ausscheidungsvorgänge eine entsprechende Nosodentherapie (4.2.22) in Erwägung zu ziehen.

Orthomolekulare Therapie

Magnesium wirkt entspannend, entkrampfend und zudem stimmungsaufhellend.
Ziehen Sie auch die Verordnung von Vitamin B (am besten Vitamin-B-Komplex) in Betracht, das wegen seiner neurotropen Eigenschaften auch seelisch stabilisierend wirkt.

Physikalische Therapie

Empfehlen Sie zur allgemeinen Aktivierung wechselwarme Fußbäder, Bürstenmassage (Abb. 10.21), Sauna und Schwitzkuren. Damit regen Sie auch die Ausscheidungsfunktion der Haut an. Es ist außerdem sinnvoll, Heublumenpackungen oder feucht-warme Wickel (Abb. 14.17) auf den rechten Oberbauch aufzulegen, um im Rahmen der Anregung aller Ausscheidungsvorgänge die Leber in ihrer Funktion zu unterstützen. Dies hat erfahrungsgemäß oft eine Stimmungsaufhellung zur Folge.

Phytotherapie

Johanniskraut (Hyperici herba Abb. 26.12) ist die Pflanze der Wahl bei Depressionen. Seit 2009 sind Johanniskrautpräparate mit der Indikation mittelschwere Depressionen rezeptpflichtig (z. B. Laif® 900). Gegen leichte vorübergehende depressive Störungen stehen rezeptfreie Präparate zur Verfügung, z. B. Hyperforat® 250 mg.
Johanniskraut enthält Hypericine (Hypericin, Pseudohypericin), Hyperforat sowie Flavonoide, Gerbstoffe und ätherisches Öl. Die antidepressive Wirkung ist nicht – wie lange Zeit angenommen – ausschließlich auf den Inhaltsstoff Hypericin zurückzuführen. Für die stimmungsaufhellende Wirkung sind vermutlich ebenso Hyperforin sowie der synergistische Effekt aller Inhaltsstoffe verantwortlich, die in den Gehirnstoffwechsel eingreifen und die Verfügbarkeit der Neurotransmitter beeinflussen.
So wirkt Johanniskraut bei über 60–70 % der Patienten mit leichten bis mittelschweren Depressionen antidepressiv. Die Wirkung, die im Allgemeinen nach zwei Wochen eintritt, wird bei einer Behandlungsdauer von sechs Wochen verstärkt. Auch Begleitsymptome (z. B. Konzentrationsschwäche, Schlafstörungen) konnten signifikant vermindert werden.
Leidet der Patient an Schlafstörungen, ist es sinnvoll, zusätzlich Baldrianwurzel (Valerianae radix Abb. 29.8) als Tee oder auch als Präparat (z. B. Sedariston®, Sedonium® 300) zu verordnen.
Die Erfahrungsheilkunde verweist seit Langem auf einen engen Zusammenhang zwischen depressiver Verstimmung und Leberleiden und verordnet demzufolge zur allgemeinen Tonisierung verdauungsfördernde und leberanregende Mittel. Zur Unterstützung der Leber sind Bitterstoffdrogen, wie z. B. Mariendistel (Carduus marianus 14.18), Löwenzahnwurzel mit -kraut (Taraxaci radix cum herba Kap. 14.31) oder Bitterholz (Quassiae linum) einzusetzen. Auch die Nieren sollten z. B. durch die Verordnung von Goldrutenkraut (Solidaginis herba 16.40), Berberitzenwurzel (Berberidis radicis cortex) oder Wacholderbeeren (Juniperi fructus) in ihrer Ausscheidungsfunktion angeregt werden. Weisen Sie den Patienten auch darauf hin, dass eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (mindestens 1,5 l Flüssigkeit tgl.) die Ausscheidungsorgane und Ausscheidungsfunktionen unterstützt.

Traditionelle Chinesische Medizin

Verschiedene Syndrome, wie Leber-Qi-Depression, loderndes Leber-Feuer oder Blut-Mangel, führen zu einer Qi-Stagnation und Beeinträchtigungen des Geistes Shen. Die Differenzierung erfolgt u. a. nach der Ätiologie, nach psychischen Symptomen sowie nach Begleitsymptomen. Akupunktur wird begleitend zur konventionellen Medizin eingesetzt und ist v. a. bei reaktiven Depressionen aussichtsreich. Bei endogenen Depressionen können ggf. Kräuter adjuvant zur schulmedizinischen Medikation verwendet werden.

Achtung

Bei depressiven Patienten besteht ein ausgeprägtes Suizidrisiko.

Sprechen Sie den Patienten in geeigneter Form darauf an (26.14). Bei akuter Suizidgefahr müssen Sie eine zwangsweise Unterbringung (2.1.6) veranlassen.

Schulmedizinische Therapie
Ob ein depressiver Patient ambulant behandelt werden kann oder eine stationäre Therapie notwendig ist, hängt v. a. von der Schwere der Erkrankung ab und der damit verbundenen Suizidgefahr.
Die Verlaufsform und die Ausprägung der Symptomatik bestimmen das weitere therapeutische Vorgehen: Leichtgradige depressive Episoden und Stimmungsschwankungen oder reaktive depressive Verstimmungen (z. B. Trauerreaktion) können durch verständnisvolle und geduldige Zuwendung und stützende Gespräche aufgefangen werden. Ausgeprägte Depressionen erfordern eine spezifische Therapie. Die Behandlung gliedert sich in drei Abschnitte:
  • Akutbehandlung: Diese erfolgt v. a. als Pharmakotherapie mit Antidepressiva (Pharma-Info) und Psychotherapie.

  • Erhaltungstherapie: Es schließt sich eine weiterführende Pharmakotherapie mit Antidepressiva oder Lithium-Salzen (Pharma-Info), kombiniert mit Psychotherapie, an.

  • Rezidiv- oder Phasenprophylaxe: Die Rückfallverhütung muss über Jahre, je nach Schwere der Depression evtl. auch lebenslang, durchgeführt werden.

Pharma-Info: Antidepressiva

Antidepressiva:Pharma-InfoMedikamente, die stimmungsaufhellend und angstlösend Pharma-Info:Antidepressivawirken, werden als Antidepressiva (Depression/depressive Episode:AntidepressivaThymoleptika) bezeichnet. Einige Antidepressiva wirken darüber hinaus beruhigend, andere antriebssteigernd. Die Untergruppe der Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer wirkt außerdem gegen Zwänge.

Entgegen eines Thymoleptikahäufigen Vorurteils besteht keine Abhängigkeitsgefahr. Antidepressiva hellen nur die depressive Verstimmung auf, sie heben nicht die ausgeglichene Stimmung eines Gesunden. Allerdings dauert es ca. 10–20 Tage bis zur Stimmungsaufhellung. Die Wirkung der Antidepressiva ist wissenschaftlich nur für schwere Depressions-Fälle nachgewiesen. Bei milden bis mittleren Depressionen überwiegen häufig die Nebenwirkungen gegenüber den Wirkungen. Immer gilt: Die medikamentöse Behandlung einer Depression muss von psychosozialen Interventionen begleitet werden (z. B. Gesprächs-/Psychotherapie).

Das am häufigsten verwendete Antidepressivum ist Johanniskraut (Hypericum perforatum). Es eignet sich aber nur für leichte Fälle von Depressionen, keinesfalls reicht es aus, wenn z. B. Suizidgefahr besteht.

Achtung:Alle hier beschriebenen Antidepressiva – bis auf das Johanniskraut – sind verschreibungspflichtig! Für die Indikation „mittelschwere und/oder schwere Depression“ besteht für Arzneimittel, die Johanniskraut (Hypericum) enthalten, ebenfalls Rezeptpflicht.

Indikationen für Antidepressiva sind v. a. mittelschwere und schwere depressive Verstimmungen, Zwangsstörungen und Panikattacken. Gelegentlich werden sie zur Rückfallprophylaxe bei rezidivierenden depressiven Störungen eingesetzt. Unterstützend können Antidepressiva bei chronischen Schmerzen gegeben werden. Immer gilt es bei der Therapie, auch nichtmedikamentöse Optionen zur Behandlung von Depressionen auszunutzen, wie z. B. Bewegungstherapie („move your butt and your mind will follow!“) und Soziotherapie (Gruppentherapie).

Einteilung

Antidepressiva werden meist nach ihrer chemischen Struktur eingeteilt in tri- und tetrazyklische Antidepressiva, MAO-Hemmer und selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer.

Tri- und tetrazyklische Antidepressiva

Tri- und tetrazyklische Antidepressiva hemmen die Aufnahme von Serotonin und Noradrenalin. Zu ihnen zählen z. B. Amitriptylin (etwa Rp Laroxyl®, Rp Saroten), Doxepin (etwa Rp Aponal®), Imipramin (etwa Rp Tofranil®) und Maprotilin (etwa Rp Ludiomil®).
Tri- und tetrazyklische Antidepressiva haben eine Reihe unerwünschter Wirkungen, die sich v. a. aus ihrer zentralen und peripheren anticholinergen Wirkung (die Wirkung des Acetylcholins und damit des Parasympathikus hemmend) erklären und den Patienten erheblich belasten können. In erster Linie sind hier zu nennen: Kreislaufregulationsstörungen (Blutdrucksenkung), Tachykardie, Schwindel, Mundtrockenheit, (nächtliches) Schwitzen, Akkommodationsstörungen, Glaukom, Fingerzittern, Obstipation, Blasenentleerungsstörung bis hin zum Harnverhalt.
Viele Patienten sind besonders in den ersten Tagen sediert und benommen. Langfristig ist eine Gewichtszunahme recht häufig. Seltene Nebenwirkungen sind Herzrhythmusstörungen, zerebrale Krampfanfälle und Delir.
Da das Nebenwirkungsprofil der einzelnen Substanzen unterschiedlich ist, kann es durchaus lohnen, bei Nebenwirkungen auf ein anderes Präparat zu wechseln. Für den Arzt ist es außerdem schwierig, für den einzelnen Patienten die richtige Dosis zu finden: Während ein Patient z. B. erst auf 75 mg eines Präparats anspricht, genügen bei einem anderen bereits 10 mg.
Kontraindikationen sind eine Prostatavergrößerung, ein Glaukom und Herzrhythmusstörungen.

MAO-Hemmer

MAO-Hemmer (kurz für Monoaminooxidase-Hemmer) Moclobemid (Rp Aurorix®) hemmt selektiv und reversibel einen Untertyp des Enzyms Monoaminooxidase (baut Neurotransmitter wie Noradrenalin und MAO-HemmerSerotonin ab), sodass die Konzentration von Noradrenalin und Serotonin im Gehirn erhöht wird. Er ist besser verträglich als die trizyklischen Antidepressiva und wird v. a. bei neurotischen Depressionen mit Angst eingesetzt.
Die häufigsten Nebenwirkungen sind orthostatische Regulationsstörungen, Schwindel und Kopfschmerzen. Besonders durch den Genuss tyraminhaltiger Nahrungsmittel (z. B. Rotwein, Schokolade, fermentierter Käse, Salami) können hypertone Blutdruckkrisen ausgelöst werden. Daher müssen Patienten während der Therapie entsprechende Diät halten.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (kurz SSRI, RI = re-uptake inhibitor) gehören zu den neueren Antidepressiva, z. B. Fluvoxamin, Citalopram, Sertralin, Paroxetin. Sie sind Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmerheute die am meisten verordnete Antidepressiva. Nach neueren Studien sind die SSRI allerdings weitaus weniger wirksam als anfänglich gedacht. Und auch selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer sind nicht nebenwirkungsfrei: Besonders zu Beginn der Behandlung können gastrointestinale Symptome, Unruhe und Schlafstörungen auftreten.
Neben den SSRI wurden neuerdings auch selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI, z. B. Venlafaxin, Rp Trevilor®) entwickelt; sie sind nicht sedierend und haben keine anticholinergen Nebenwirkungen. Problematisch sind zu Beginn der Therapie insbesondere orthostatische Probleme. Durch die adrenerge Wirkung kommt es zu Schlafstörungen, Mundtrockenheit, Obstipation und Miktionsstörungen sowie Tachykardien.
Darüber hinaus wurde das Handlungsspektrum durch die sog. atypischen Antidepressiva erweitert, zu denen neben Trazodon (Rp Thombran®) auch der antidepressiv wirkende Arzneistoff aus dem Johanniskraut, das Hypericin (z. B. Rp Jarsin® oder Neuroplant®) gehört. Die atypischen Antidepressiva lassen sich in ihrem Wirkmechanismus keiner der oben vorgestellten „klassischen“ Wirkgruppen zuordnen.

Nebenwirkungen

Typischerweise treten die Nebenwirkungen der antidepressiven Therapie vor der aufhellenden Wirkung auf und machen dem depressiven Patienten noch mehr Angst.
Wegen der gerade bei den tri- und tetrazyklischen Antidepressiva häufig auftretenden Nebenwirkungen Obstipation und Blasenentleerungsstörungen sind eine Obstipationsprophylaxe und die regelmäßige Miktionskontrolle (Frage nach Beschwerden wie Nachtröpfeln und unwillkürlicher Harnabgang) erforderlich. Bei Beginn der Therapie sind Blutdruck- und Pulskontrollen nötig sowie eine Beratung des Patienten über kreislaufanregende Gymnastik. Patienten mit Mundtrockenheit hilft Kaugummi kauen und viel trinken. Klagen über Schwierigkeiten beim Lesen sind ein Hinweis auf harmlose, meist vorübergehende Akkommodationstörungen. Bei akuter, starker Sehstörung und Augenschmerzen hingegen besteht Verdacht auf ein akutes Glaukom (24.5.6). Dann muss der Patient umgehend zum Arzt oder in eine Augenklinik gebracht werden; es handelt sich um einen Notfall! Das chronische Glaukom entwickelt sich dagegen schleichend und unbemerkt (Überweisung zum Augenarzt).
Ein nicht selten auftretender Fingertremor behindert feinmotorische Arbeiten. Daher sollte man den Patienten zu Tätigkeiten ermutigen, die seine Feinmotorik nicht zu sehr in Anspruch nehmen (Ballspiele, Spazierengehen, Lesen).
Die Stimmungsaufhellung tritt erst nach 10–20 Tagen ein, Antriebssteigerung, Sedierung und unerwünschte Wirkungen aber früher. Die Zeit bis zur Stimmungsaufhellung ist für den Patienten nur schwer zu ertragen. Zum Wesen seiner Erkrankung gehört es, dass er nicht auf Besserung hofft. Dafür muss er sich mit unangenehmen Nebenwirkungen auseinandersetzen. In dieser Phase braucht er besondere Unterstützung. Steigt sein Antrieb, bevor sich die Stimmung bessert, kann er die Energie zum Suizid finden, die ihm vorher fehlte. In dieser Zeit ist es erforderlich, dass Patient und Therapeut in engem Austausch über zu erwartende oder bereits eingetretene Pharmakowirkungen stehen.
Achtung:Besonders gefährlich ist die Zeit, in der die Antidepressiva schon zu einer Antriebssteigerung, aber noch nicht zu einer Stimmungsaufhellung geführt haben. Dann besteht erhöhte Suizidgefahr!
Weitere therapeutische Verfahren, die bei depressiven Erkrankungen eingesetzt werden, sind:
  • Wachtherapie (Schlafentzug)

  • Lichttherapie

  • Elektrokonvulsionstherapie

  • Psychotherapie

Antidepressiva
Die medikamentöse Therapie mit Antidepressiva ist ein Hauptpfeiler der Behandlung von Depressionen (Pharma-Info). Vor allem schwere und psychotische Depressionen sollten pharmakologisch behandelt werden. Aber auch bei leichten und mittelschweren Formen ist eine alleinige Pharmakotherapie wirksam.
Erhaltungstherapie
Depression/depressive Episode:AntidepressivaNach Abklingen der akuten Symptomatik sollte eine medikamentöse Erhaltungstherapie fortgeführt werden. Dies geschieht in der Regel mit Antidepressiva über einen Zeitraum von 6–12 Monaten, um einen Rückfall zu verhindern. Danach werden sie schrittweise ausgeschlichen. Bei Patienten mit chronisch depressiver Verstimmung ist eventuell eine jahrelange Behandlung indiziert. Bewährt hat sich eine kombinierte pharmakologische und psychotherapeutische Behandlung
Rezidivprophylaktische Therapie
Nach zwei depressiven Episoden sollte eine medikamentöse Phasenprophylaxe überlegt werden, vorzugsweise mit Lithiumsalzen (Pharma-Info). Sie dienen primär zur Stabilisierung depressiver und/oder manischer Stimmungsschwankungen.
Eine andere Möglichkeit der Rezidivprophylaxe besteht in der Langzeiteinnahme von Antidepressiva (v. a. bei monopolaren Depressionen) oder von Antiepileptika wie Carbamazepin, z. B. Depression/depressive Episode:ProphylaxeRp Tegretal® (v. a. bei bipolaren Verläufen). Zur Phasenprophylaxe gehören auch eine Psychotherapie und Anpassungen des Lebensstils (z. B. Stressbewältigung).
Wachtherapie (Schlafentzug)
Es gibt eine Theorie, nach der das morgendliche Früherwachen bei depressiven Menschen ein Selbstheilungsversuch des Körpers ist. Dementsprechend soll Schlafentzug diesen Selbstheilungsversuch unterstützen. Besonders Depressionen mit ausgeprägten Tagesschwankungen reagieren oft positiv auf Schlafentzug.
Beim kompletten WachtherapieSchlafentzug wird der Patient die ganze SchlafentzugNacht wach gehalten, beim partiellen Schlafentzug wird er ab 2:00 Uhr geweckt und bleibt bis zum kommenden Abend wach.
Die Behandlung kann in Abständen von einer Woche mehrfach wiederholt werden und hat keine Nebenwirkungen. Leider hält der Effekt oft nur kurz an (einen Tag bis – selten – eine Woche).
Es gibt inzwischen ein weiteres Verfahren mit positiver Wirkung auf die depressive Störung: Einmaliger Schlafentzug mit täglich unterschiedlichen Schlafenszeiten in den folgenden Nächten fördert die Wiederherstellung des Tag-Nacht-Rhythmus.
Lichttherapie
Beobachtungen einer saisonalen Häufung von Depressionen („Spätherbst-Winter-Depression“) lenkten das Augenmerk auf die Bedeutung des (Sonnen-)Lichts und seine Nutzung in der Behandlung von Depressionen.
Bei der Lichttherapie wird der Patient bis zu zwei Std. täglich (bevorzugt morgens) sehr starkem Licht entsprechend dem eines hellen Sommertags ausgesetzt (ein durch Lichttherapienormale Glühbirnen heller Raum reicht nicht). Die Behandlung ist nebenwirkungsfrei und v. a. bei den sog. saisonal abhängigen Depressionen (SAD) wirksam.
Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
Die EKT hat sich insbesondere bei wahnhaften und therapieresistenten Depressionen als effektives und schnell wirksames Therapieprinzip erwiesen.
Die EKT erfolgt unter Kurznarkose und Muskelrelaxation, durch letzteres wird der epileptische Krampfanfall kaschiert. Häufige und vorübergehende Nebenwirkungen sind leichte Gedächtnisstörungen, Kopfschmerzen,Elektrokrampftherapie (EKT) Übelkeit und Muskelkater.
Psychotherapie
Psychotherapien sind bei leichten bis mittelschweren Depressionen vergleichbar gut wirksam wie eine Therapie mit Antidepressiva.
Es gibt Hinweise, dass Psychotherapie in der rückfallprophylaktischen Wirkung der Pharmakotherapie überlegen ist. Zudem konnte gezeigt werden, dass bei schweren und chronisch verlaufenden Depressionen eine Psychotherapie:Depression/depressive EpisodeKombination aus Psychotherapie und Pharmakotherapie einer alleinigen Psycho- oder Pharmakotherapie überlegen ist.

Pharma-Info: Lithium

Lithium (z. B. Rp Quilonum®, Rp Hypnorex®) wird zur Prophylaxe rezidivierender depressiver Störungen und manisch-depressiver Pharma-Info:LithiumStörungen sowie zur Akutbehandlung der Manie eingesetzt und Lithium:Pharma-Infodient als sog. Stimmungsstabilisierer. Schätzungsweise 75 % der Patienten erfahren durch Lithium-Salze eine Verbesserung ihrer Erkrankung.

Achtung:Lithium-Präparate sind verschreibungspflichtig! Die häufigsten Nebenwirkungen einer Lithiumtherapie sind gastrointestinale Störungen, Fingerzittern, Müdigkeit, Polyurie (vermehrtes Wasserlassen), verstärkter Durst, Schilddrüsenunterfunktion und -vergrößerung sowie – für viele besonders belastend – Gewichtszunahme. Lithium-Salze sind außerdem teratogen (embryonale Fehlbildungen hervorrufend).

Die zahlreichen Nebenwirkungen machen entsprechende Kontrollen erforderlich: Vor Beginn und in regelmäßigen Abständen während der Behandlung muss der Arzt Körpergewicht, Urinstatus, Blutbild, Kreatinin, Elektrolyte, Blutzucker, Schilddrüsenwerte, Halsumfang und EKG überprüfen. Der Serumlithiumspiegel wird zu Beginn der Behandlung wöchentlich, später monatlich bis vierteljährlich bestimmt, außerdem bei jedem Verdacht auf Überdosierung oder Einnahmefehler.

Merke:Jeder Patient, der ein Lithiumpräparat einnimmt, sollte stets einen Lithiumausweis bei sich tragen, in dem die Tagesdosis und die Ergebnisse der letzten Kontrolluntersuchungen vermerkt sind.

Kontraindikationen für eine Behandlung mit Lithium-Salzen sind Herz- und Nierenleiden, Nebennieren- und Schilddrüsenunterfunktion sowie eine (geplante) Schwangerschaft.

Gefährlich ist die Lithiumintoxikation. Sie wird durch kochsalzarme Diät oder Verlust von Natrium und Flüssigkeit (Schwitzen, Fieber, Diuretika) begünstigt und zeigt sich zunächst durch gastrointestinale Symptome sowie uncharakteristische ZNS-Erscheinungen (Müdigkeit, Apathie, Schwindel, Tremor). In schwersten Fällen kommt es zu zerebralen Krampfanfällen, Koma, Herzrhythmusstörungen und akutem Nierenversagen. Die Behandlung ist nur auf einer Intensivstation möglich.

Achtung:Nicht nur eine Überdosierung von Lithium-Salzen, sondern auch ein erhöhter Flüssigkeitsverlust (z. B. durch Schwitzen, Fieber, Durchfall, Einnahme von Diuretika) oder kochsalzarme Ernährung können zur Lithiumintoxikation führen! Der Patient sollte keine Medikamente eigenmächtig einnehmen (auch freiverkäufliche Schmerzmittel oder harntreibende Tees können den Lithiumspiegel erhöhen) und Speisen normal salzen.

Als erfolgreiches Behandlungsverfahren hat sich die kognitive Psychotherapie etabliert. Sie bearbeitet v. a. die negative Realitäts- und Selbstbewertung und übt mit den Betroffenen das Prinzip der positiven Selbstverstärkung ein. Die verhaltenstherapeutischen Techniken zur Behandlung von Depressionen sind vorrangig auf den Aufbau von Aktivität und sozialer Kompetenz gerichtet. In Selbstkontrollverfahren lernt der Patient, automatisierte depressive Gedankenabläufe zu unterbrechen.
Die interpersonelle Psychotherapie (IPT), eine Kurzeit-Psychotherapie, basiert auf der Annahme, dass sich Depressionen primär infolge interpersoneller Konflikte entwickeln, und dass umgekehrt die psychosozialen und zwischenmenschlichen Erfahrungen einen entscheidenden Einfluss auf die Entwicklung der Depression haben. In Einzelsitzungen wird der Problembereich identifiziert, der unmittelbar zur Entwicklung der Depression geführt hat z. B. der Verlust eines nahestehenden Menschen, chronische Konflikte in Beziehungen, Kontaktstörungen. Die Wirksamkeit der Methode ist empirisch gut belegt.
Umgang mit depressiven Patienten
Der depressive Mensch befindet sich bildhaft ausgedrückt in einem seelischen Gefängnis (Abb. 26.13), aus dem er andere emotional nicht mehr erreichen kann. Es ist sehr schwierig, eine warme Gefühlsbindung und wohlwollende Haltung ihm gegenüber aufzubauen. Seine Antriebsarmut, seine Hoffnungslosigkeit und Selbstzweifel lösen beim Behandler oft Unverständnis, Unmut oder auch Hilflosigkeit aus. Zu den häufigen Fehlern im Umgang mit depressiven Patienten gehören die Aufforderung, sich „zusammenzunehmen“, die Empfehlung, sich „abzulenken“ oder der Versuch, ihm seine Verzweiflung oder seinen Wahn ausreden zu wollen („Es geht Ihnen doch viel besser, als Sie denken …“, „Es ist völlig unnötig, dass Sie sich wegen solcher Kleinigkeiten schuldig fühlen …“).

Tipp

Wesentlich ist es, dem depressiven Patienten Geduld, gleich bleibende Zuwendung und Wertschätzung entgegenzubringen, seine Symptome ernst zu nehmen, ihm dabei aber zu vermitteln, dass sie ein Ausdruck der Krankheit und deshalb auch behandelbar sind.

Depressive Menschen können nur unter großer Anspannung und nur für kurze Zeit äußeren Anforderungen gerecht werden. In akuten Phasen muss der Patient zunächst entlastet werden. Aufforderungen zum „Zusammenreißen“ und „positiv Denken“ sind fehl am Platz. Dies müssen auch die Angehörigen wissen.
Andererseits ist zu starker Rückzug auch problematisch. Schlafen am Tag verstärkt z. B. die Schlafprobleme. Daher sollten so bald wie möglich aktivierende Maßnahmen einsetzen, die den Patienten nicht überfordern und ihm genug Rückzugsmöglichkeiten gestatten. Wesentlich ist eine Tagesstrukturierung, um den „endlosen Tag einer Depression“ zu verkürzen und dem Patienten zu helfen, wieder Ziele und Zukunftspläne zu entwickeln.
Eine Kur ist in der akuten Phase einer Depression wegen des belastenden Ortswechsels kontraindiziert, außer wenn die häusliche Situation selbst die Depression verstärkt oder ausgelöst hat.

Manie

Manie (manische Episode, griech. mania = Raserei, Wut, Wahnsinn): affektive Störung mit gehobener Stimmung, Antriebssteigerung, Selbstüberschätzung und Denkstörungen; in der Regel Teil einer bipolaren affektiven Psychose (manisch-depressive Erkrankung).

Manie von griech. mania bedeutet ursprünglich „außer sich sein“, d. h. Entrückung, Ekstase, Raserei. Im Altertum verstand man unter „Manie“ und „Melancholie“ keine gegensätzlichen Stimmungen wie heute, sondern eher verschiedene Aspekte auffälliger Gemütsverfassung.
Die ICD-10 Manieklassifiziert die Manie als manische Episode:manischeEpisode und unterscheidet nach Schweregrad eine Hypomanie (anhaltende, leichte Verlaufsform) sowie eine Manie ohne und mit psychotischen Symptomen (z. B. mit Wahn, zumeist Größenwahn).
Unipolare Verlaufsformen einer Manie sind sehr selten. Meist wechseln sich manische und depressive Phasen ab, man spricht dann von einer bipolaren affektiven Störung (26.6.3).
Symptome
Affektivität
An Manie erkrankte Menschen sind bester Laune, ihre Stimmung ist euphorisch gehoben, sie verbreiten anhaltende, mitreißende, grundlose Heiterkeit. Sie können völlig „überdreht“ sein, was für ihre Umgebung eine enorme Belastung sein kann.
Die Patienten fühlen sich ausgesprochen wohl und keineswegs krank. Manchmal kann es auch zu gereizter und aggressiver Stimmung affektive Störungen:Maniekommen, besonders wenn andere sich ihnen widersetzen.
Denken
Die typische Denkstörung des manisch Kranken ist die Ideenflucht. Sie denken schneller, aber auch flüchtiger als sonst, die Gedanken jagen sich, und sie haben ständig neue Einfälle. Durch äußere Eindrücke werden sie rasch abgelenkt und können sich nicht mehr konzentrieren.
Die Wahnformen bei Manien sind – wie Denkstörungen:Maniebei Depressionen auch – Ausdruck der veränderten Grundstimmung. Entsprechend dominieren Größenideen und Ideenflucht:Maniewahnhafte Selbstüberschätzung. Zum Beispiel kündigt ein manischer Patient seine Stellung und verkauft seinen ganzen Besitz, um in den brasilianischen Regenwald zu gehen, da nur er in der Lage sei, die Natur dort zu retten.
Antrieb und Psychomotorik
Die starke Antriebssteigerung führt zu einer psychomotorischen Erregung mit gesteigertem Bewegungsdrang, starkem GrößenideenRededrang (Logorrhö) und unermüdlicher Betriebsamkeit. Manisch Kranke eilen von einer Tat zur anderen, meistens, ohne zu einem Ergebnis zu kommen, und entwickeln große Energien. In Antriebsstörungen:Manieschweren Fällen sind die Kranken so erregt, dass sie psychomotorische Störungen:Manietoben und Gegenstände zerstören.
Gehobene Stimmung, Größenideen und Antriebssteigerung führen oft zu einem Realitätsverlust des Betroffenen mit Distanzverlust und Enthemmung. Typisch sind Verschuldung durch maßlose Einkäufe oder unüberlegte Geschäftsgründungen sowie rasch wechselnde sexuelle Kontakte. Dadurch entsteht nicht nur großes Leid für die Angehörigen, sondern auch großer Schaden für die Zukunft des Kranken (z. B. Verschuldung, Zerstörung partnerschaftlicher Bindungen).
Vegetative Symptome, besonders eine Verkürzung der Schlafdauer oder vermindertes Schlafbedürfnis, kommen häufig vor, werden aber nicht als störend erlebt. Die Kranken fühlen sich „fit“ und „potent“ (gesteigerte Libido).
Manische bzw. depressive Phasen dauern in der Regel einige Tage bis Wochen.
Diagnose
Für die Diagnose einer Manie spricht der psychopathologische Befund und die typische Eigen- und Fremdanamnese: Der Kranke fühlt sich „toll“, während seine Bezugspersonen ihn als „überdreht“ und unberechenbar empfinden.
Da manische Zustände auch toxische (z. B. Medikamente, Stimulanzien wie Kokain, Halluzinogene und Amphetamine) oder organische Ursachen (z. B. Erkrankungen des Gehirns, metabolisch-endokrine Störungen) haben können, müssen diese ausgeschlossen werden.
Therapie
Die Akutbehandlung der Manie gestaltet sich wegen des fehlenden Krankheitsgefühls des Patienten häufig sehr schwierig. Bei ausgeprägter Symptomatik ist wegen Fremd- und auch Eigengefährdung eine stationäre Behandlung erforderlich.
Die medikamentöse Therapie stützt sich in erster Linie auf die Gabe von Lithium, Antipsychotika und Benzodiazepine. Um einen Rückfall zu verhindern, sollten die Patienten nach der Akuttherapie weiterbehandelt werden (Rückfallprophylaxe). Auch das ist mangels Mitarbeit der manisch kranken Patienten (fehlende Compliance) sehr schwierig.
Das Gleiche gilt für eine Psychotherapie, die während der akuten Phase gar nicht möglich und durch nicht vorhandenes Krankheitsgefühl auch in der Remission erschwert ist.
Umgang mit manischen Patienten
Dem inneren Gefängnis des depressiven Patienten steht die Grenzenlosigkeit des manischen Patienten gegenüber. Diese Grenzenlosigkeit drückt sich in der Maßlosigkeit aus, mit der er z. B. Lebensplanung und Beziehungsgestaltung angeht. Der Kranke ist anderen Menschen gegenüber distanzlos und enthemmt. An ganz klaren Regeln kann er sich aber noch orientieren. Daher muss man in der Beziehung zu ihm die eigenen Grenzen besonders gut beachten – und dem Patienten helfen, Grenzen wieder zur Kenntnis zu nehmen.

Tipp

Manische Patienten dürfen Sie in ihrer ansteckenden Heiterkeit nicht bestärken. Im Umgang mit ihnen müssen Sie ruhig bleiben. Auf ihre übersteigerte Selbsteinschätzung und ihre Wahnideen sollten Sie auf keinen Fall eingehen, da manische Patienten auch auf sanfte Konfrontation und Widerspruch in der Regel mit Wut reagieren.

Wichtig ist der Schutz des Patienten vor unsinnigen Geldausgaben. Ratsuchende Angehörige sollten aufgeklärt werden, dass maßlose Verschwendung und wahlloses Verschenken Symptome der Krankheit sind, die ggf. auch juristisch zu unterbinden sind.
Nach der Akutphase leiden die Patienten häufig unter Schuldgefühlen, bei deren Bewältigung man durch Krankheitsaufklärung, Verständnis und Psychotherapie helfen kann.

Bipolare affektive Störung

Bipolare affektive Störung (manisch-depressive Erkrankung): psychische Störung mit einem Wechsel zwischen manischer Stimmungsgehobenheit und Phasen tiefer depressiver Verzweiflung, wobei der Wechsel zwischen depressiver und manischer Symptomatik rasch eintreten kann; typischerweise liegen zwischen den einzelnen Episoden störungsfreie Intervalle.

Der Verlauf bipolarer Störungen ist in der Regel schwerer als bei unipolaren Depressionen. Meistens treten mehrere Episoden auf. Die Erkrankung beginnt häufiger mit einer Manie affektive Störung:bipolare affektive Störungals mit einer depressiven Episode; doch sind die Patienten bipolare affektive Störungeninsgesamt längere Zeit depressiv als manisch.
„Rapid cycling“ (schneller manisch-depressive StörungenPhasenwechsel) ist eine besondere Verlaufsform der manisch-depressiven Erkrankung. Dabei kommt es zu einem raschen Wechsel zwischen depressiven und manischen Episoden von jeweils einem Tag oder einigen Tagen.
Die Abgrenzung einer bipolaren affektiven Störung zur Depression und zur Manie ist oft sehr schwierig. Nach einer schweren depressiven Episode kann es als eine Art „Gegenreaktion“ zu gehobener Stimmung und Antriebssteigerung kommen. Entsprechend gibt es nach manischen Phasen oft Schuldgefühle und Niedergeschlagenheit.
Bei der Diagnose müssen sowohl Intoxikationen als auch organische Erkrankungen ausgeschlossen werden.

Anhaltende affektive Störungen

Hierbei handelt es sich um anhaltende und meist fluktuierende Stimmungsstörungen, bei denen die Mehrzahl der einzelnen Episoden nicht ausreichend schwer genug sind, um als Depression oder Manie eingestuft werden zu können. Da sie jahrelang, manchmal den größten Teil des Erwachsenenlebens, andauern, können sie zu beträchtlichen Leiden und Beeinträchtigungen führen.
  • Beiaffektive Störungen:anhaltende einer andauernden Instabilität der Stimmung spricht man von einer Zyklothymie (ICD-10 Zyklothymia). Dabei kommt es zu zahlreichen Perioden leichter Depression und leicht gehobener Stimmung (Hypomanie), die sich mindestens über zwei Jahre abwechseln. Diese Form der affektiven Störung beginnt im frühen Erwachsenenalter; sie wird von den Betroffenen ohne Bezug zu Lebensereignissen gesehen und oft als nicht beeinträchtigend erlebt.

  • Als Dysthymie (ICD-10 Dysthymia) bezeichnet man chronisch depressive Verstimmungen leichteren Grades, die mindestens zwei Jahre andauern. Der Beginn ist gewöhnlich im frühen Erwachsenenleben. Die Betroffenen sind müde, ständig bedrückt und niedergeschlagen und schlafen schlecht. Für sie ist alles eine Anstrengung, und nichts macht Freude. Obwohl sie mit den Anforderungen des täglichen Lebens Dysthymiefertig werden, fühlen sie sich unzulänglich, hilflos und im Kontakt mit anderen gehemmt.

Fallbeispiel „depressive Neurose“

Ein 24-jähriger Student klagt in der Sprechstunde über „Lernstörungen“, deretwegen er bereits einige Male sein Abschlussexamen habe aufschieben müssen. Nun drohen die Eltern, die finanzielle Unterstützung zu beenden. Im Gespräch mit dem Heilpraktiker wirkt der Patient bedrückt und passiv-abwartend. Begonnen habe die Leistungsschwäche, nachdem ihn seine Freundin verlassen habe, weil er ihr „zu wenig aktiv“ war. Seither habe er zu nichts mehr Lust und fühle sich ständig überfordert. Der Heilpraktiker vermutet nach dem ausführlichen Anamnesegespräch, dass der Patient unter einer „depressiven Neurose“ leidet. Er möchte jedoch, dass die Diagnose von einem Psychiater bestätigt wird. Zuerst reagiert der Patient irritiert; einfühlsam erklärt ihm der Heilpraktiker jedoch, warum dieser Schritt für ihn nötig und hilfreich sei. „Ich halte es für wichtig, den Schweregrad Ihrer seelischen Belastung weiter abklären zu lassen, damit wir nichts übersehen.“ Der Psychiater schließt eine Depression aus, woraufhin der Heilpraktiker mit einer homöopathischen Behandlung beginnt. Nach einigen Wochen erlebt der Patient eine erste Aufhellung seiner Gemütslage. In einer Psychotherapie, die er nach einem halben Jahr beginnt, erwirbt er mit der Zeit ein besseres Selbstbewusstsein. Regelmäßiger Sport in einem Volleyballverein vermittelt ihm Erfolgserlebnisse und trainiert nicht nur seinen Körper, sondern auch seine Selbstdisziplin und sein Durchhaltevermögen. Die Eltern erkennen die Bemühungen ihres Sohnes an und erklären sich bereit, ihn weiterhin finanziell zu unterstützen, vorausgesetzt er suche sich für einige Stunden pro Woche einen Job, mit dem er einen Teil seines Unterhalts selbst bestreiten kann. Er bewirbt sich bei einer Mitfahrzentrale, wo er nach anfänglichen Schwierigkeiten gern arbeitet. Mit zwei Kollegen trifft er sich ab und zu nach Feierabend. Er wird insgesamt kontaktfreudiger und selbstbewusster. Nach eineinhalb Jahren ist er so weit, dass er sich den Abschlussprüfungen und auch dem „normalen Alltagsleben“ stellen kann.

Als Auslöser für die anhaltende depressive Verstimmung werden von den Betroffenen in vielen Fällen Verlust- oder Versagenserlebnisse angegeben (z. B. Trennung von vertrauten Personen, eine Prüfung nicht bestanden).
Nach dem triadischen System (26.2.3) gilt die Dysthymie als psychogen verursacht und wurde als „neurotische Depression“ bezeichnet, die von einer bestimmten Persönlichkeitsstruktur („abhängig und fordernd“) und Psychodynamik (depressive Reaktion) geprägt ist.

Merke

Die Dysthymie ist meist mit bestimmten Persönlichkeitszügen („fordernd und abhängig“) verbunden: Die Betroffenen sind häufig stark abhängig von Liebes- und Zuwendungsbeweisen der Umwelt. Aus dieser Abhängigkeit und Unselbstständigkeit heraus haben sie eine ausgeprägt fordernde Haltung. Die Frustrationstoleranz gegenüber Missgeschicken im Alltag istgering und führt zu Versagensangst; in den Partnerbeziehungen besteht eine Tendenz zum Anklammern.

Diagnose und Differenzialdiagnose
Bei der Dysthymie muss zuerst auch an eine depressive Episode (26.6.1) gedacht werden. In Abgrenzung dazu ist bei der Dysthymie die Reaktionsfähigkeit gegenüber der Umwelt erhalten; oftmals geht ihr auch ein belastendes Ereignis voraus. Die Fähigkeit zu normaler Traurigkeit, zu Gefühlen von Ärger oder Enttäuschung ist vorhanden. Klare Phasen fehlen, und auch die Tagesschwankungen sind nicht so ausgeprägt wie bei der Depression. Der Beginn ist meist schleichend. Typischerweise wechseln die Symptome und sind durch äußere Einflüsse veränderbar.
Therapie
Als Therapie kommen vorrangig psychotherapeutische Verfahren wie Psychoanalyse, kognitiv-behaviorale und interpersonelle Psychotherapie in Betracht. Bewährt hat sich zudem der Pflanzenwirkstoff Hypericin (Johanniskraut). Bei einer Tagesdosis von 600–900 mg wirkt er stimmungsaufhellend und antriebsteigernd und verbessert die Schlafqualität.

Neurotische Störungen

Der traditionelle Krankheitsbegriff „Neurose“ wurde in der ICD-10 aufgegeben und durch den rein beschreibenden Begriff der „neurotischen Störungen“ ersetzt. Für das Verständnis der Krankheitsentstehung und auch für die Auswahl eines angemessenen Therapieangebots ist es wichtig, das bewährte psychische Erkrankungen/Störungen:neurotischeWissen über die „Psychopathologie der Neurosen“ lebendig zu halten.
Die ICD-10 listet unter der Bezeichnung „Neurotische, Neurose/neurotische StörungenBelastungs- und somatoforme Störungen“:
  • Angststörungen (26.7.3)

  • Zwangsstörungen (26.7.4)

  • dissoziative Störungen (26.7.5)

  • Belastungs- und Anpassungsstörungen (26.8)

  • somatoforme Störungen (26.9.1)

Neurotische Störungen: seelische Störungen ohne nachweisbare organische Grundlage mit Symptomen wie ausgeprägte Angst, Phobien, Zwangssymptomen, Konversionsstörungen und Depression, die das Verhalten des Betroffenen oft stark beeinträchtigen; er empfindet sie als fremdartig (ich-fremd); die Persönlichkeit des Erkrankten bleibt erhalten; die Realitätswahrnehmung ist ungestört (Definition WHO).

Psychoanalytische Neurosenlehre

Der Begriff „neurotisch“ verweist immer auf die innere Lebensgeschichte ICD-10:neurotische, Belastungs- und somatoorme Störungeneines Menschen, auf seine psychodynamischen Faktoren und seine Erlebens- und Verhaltensmöglichkeiten. Das umfassendste Neurosenkonzept entstammt der Psychoanalyse, deren Theorien und Grundbegriffe zum allgemeinen Verständnis kurz dargelegt werden.
Das Unbewusste
Darunter versteht man dem Bewusstsein Neurosenlehre, psychoanalytischenicht unmittelbar zugängliche („unbewusste“) Vorgänge. Die Existenz unbewusster Vorgänge und ihre Auswirkungen auf das menschliche Verhalten sind heute allgemein anerkannt und bewiesen. Ähnlich den vegetativ-autonomen Prozessen, die unser inneres Milieu steuern, bleibt ein Großteil unseres Seelenlebens verborgen. Der überwiegende Teil dessen, was wir erleben Unbewußtesund wahrnehmen, vollzieht sich aus Gründen der seelischen Ökonomie unbewusst. Denn der Mensch könnte sich auf lebensnotwendige Aktionen nicht einstellen, wenn nicht ein Teil seiner Erfahrungen immer wieder ins Unbewusste verlagert würde. Dabei handelt es sich nicht um „Verdrängtes“, sondern um die Gesamtsumme der Lebens- und Beziehungserfahrungen.
Psychodynamik
Seelische Prozesse, die dem Bewusstsein verschlossen sind, aber das konkrete Leben mitgestalten, werden als Psychodynamik bezeichnet. Das psychodynamisch Unbewusste (Freud) besteht aus verdrängten Triebimpulsen und emotionalen Grundbedürfnissen. Unser Leben und Verhalten wird von diesen unbewussten und inneren Antrieben mitgesteuert, es ist bestimmt von unseren inneren Wünschen, Fantasien und PsychodynamikGefühlen.
Bereits im alltäglichen Leben wird in unzähligen, meist harmlosen Erscheinungen wie z. B. Versprechern und Fehlhandlungen („Fehlleistungen“) deutlich die Auswirkung unbewusster Motive sichtbar. Auch in Träumen oder durch suggestive Therapien wie Hypnose- und andere Tranceverfahren können sie zutage treten.
Vorstellungen und Erlebnisse, die uns belasten und ängstigen, können aus dem Bewusstsein verdrängt werden (Abwehrmechanismen Tab. 26.9), bleiben aber in ihrer seelischen Triebkraft (Dynamik) erhalten.
Psychische Instanzen
Nach Ansicht der Psychoanalyse entwickeln sich seelische Strukturen analog zu körperlichen Reifungsprozessen. Diese seelischen Strukturen werden als „Es“-, „Ich“- und „Über-Ich“-Instanzen bezeichnet (Abb. 26.14).
Das „Es“
Das „Es“ ist von Anfang an da. Es ist der Bereich der primären Antriebe und Bedürfnisse. Dazu gehören neben physiologisch bestimmten Triebimpulsen wie z. B. Selbsterhaltungs- und Arterhaltungstrieb v. a. die emotionalen Grundbedürfnisse:
  • Bedürfnis nach Bindung und Anlehnung

  • Bedürfnis nach Selbstbestimmung und Unabhängigkeit

  • aggressive Bedürfnisse (Wunsch nach Besitz, Kontrolle, Es, psychoanalytischMacht)

  • sexuelle Bedürfnisse

  • narzisstische Bedürfnisse (Wunsch nach Selbstwert und Anerkennung)

Dieser Bereich des „Es“ macht Entwicklungsschritte durch, ist aber von den psychischen Instanzen diejenige, die am unabhängigsten von der Umwelt ist. Sie strebt nach sofortiger und vollständiger Befriedigung („primäres Lustprinzip“). Die Vorgänge des „Es“ sind unbewusst.
Das „Ich“
Die „Ich“-Struktur ist u. a. das Ergebnis von Identifizierung und Verknüpfung verschiedener Anteile im Laufe der Entwicklung eines Menschen. Das „Ich“ hat die Vermittlungsfunktion zwischen den Triebimpulsen und inneren Grundbedürfnissen („Es“) und den maßgeblichen Werten („Über-Ich“) zu leisten. Dabei muss es auch den Erfordernissen und Realitäten der äußeren Wirklichkeit (soziale und Ich, psychoanalytischmaterielle Umwelt) gerecht werden.
Die „Ich“-Instanz verfügt über bewusste Funktionen wie Denken, Vorstellung, Steuerung und Kontrolle von Antrieben und Gefühlen. Sie besitzt Realitätssinn (Unterscheidung zwischen Umwelt und Selbst) und die Fähigkeit zur Realitätsprüfung (Wahrnehmung). Sie kann Kontakt aufnehmen und aufgrund von Erfahrungen lernen.
Unter „Ich-Stärke“ versteht man die Fähigkeit eines Menschen, innere und äußere Spannungen auszuhalten, Konflikte ange messen zu bewältigen, seine Handlungen abzuwägen und Entscheidungen treffen zu können.
Zur Selbststeuerung und Konfliktbewältigung stehen dem „Ich“ neben den bewussten Fähigkeiten auch der Einsatz von unbewussten Abwehrmechanismen zur Verfügung.
Das „Über-Ich“
Das „Über-Ich“ entsteht im Laufe der menschlichen Entwicklung als innerseelisches Produkt elterlicher Gebote und Verbote sowie soziokultureller Normen und Ideale. Es ist die Instanz des Gewissens, es beurteilt unsere Gedanken und Handlungen und strebt nach der Verwirklichung eines „Ideal-Ichs“.
Damit sich diese Strukturen aufbauen können, sind Identifizierungsvorgänge von großer Über-Ich, psychoanalytischWichtigkeit, d. h. die innerpsychische Verankerung von bis dahin fremden Anteilen. So wird z. B. aus dem „Du sollst nicht“ der Eltern die eigene innere Stimme des Gewissens, die jetzt ihr Verbot ausspricht.
Die Vorgänge des „Über-Ich“ sind uns zum Großteil bewusst, z. B. führen bei Gewissenskonflikten viele Menschen einen inneren Dialog.
Die psychischen Instanzen stehen miteinander in Interaktion und bedingen sich wechselseitig; sie bilden zusammen die Persönlichkeitsstruktur eines Menschen. Durch die verschiedenartigen psychischen Strukturen einerseits wie durch die Anforderungen der Umwelt andererseits ist naturgemäß ein Spannungsfeld, ein sog. Konfliktpotenzial, gegeben.
Konflikte
Ein Konflikt entsteht durch mindestens zwei sich widersprechenden Tendenzen, die infolge ihrer Unvereinbarkeit innere Spannung und auch Angst erzeugen können. Einander widerstrebende innerseelische und zwischenmenschliche Interessen sind ein Grundbestandteil menschlichen Lebens.
Jeder Mensch kennt Konflikte, die sich aus der Gegensätzlichkeit äußerer Situationen ergeben: Man möchte z. KonfliktformenB. lieber bequem auf dem Sofa liegen und ein Buch lesen, stattdessen muss aber die Wohnung geputzt werden.
Jeder kennt auch die innere Anspannung, die zwei gegensätzliche, auf das gleiche Ziel gerichtete Gefühle oder Wünsche erzeugen, z. B. wird eine Situation gleichzeitig abstoßend und anziehend empfunden (Ambivalenzkonflikt). Man möchte z. B. gerne seinen Arbeitsplatz wechseln und neue Aufgaben in Angriff nehmen, fürchtet sich aber gleichzeitig davor.
Bewältigungsstrategien
Vielen Menschen gelingt es, sich den inneren und äußeren Anforderungen entsprechend zu entscheiden; die Lösung von Konflikten gehört zu den normalen Leistungen des „Ich“. Ursächlich für die Entstehung seelischer Störungen sind Konflikte, die nicht bewältigt und integriert werden können. In der Regel handelt es sich hier um Konflikte, die den Menschen überfordern, die entsprechend seiner Entwicklungsstufe (noch) nicht zu bewältigen sind oder die längerfristig seine Grundbedürfnisse massiv frustrieren.
Beispielsweise wird ein Kind ständig in seinen Aktivitäten und Autonomiebestrebungen behindert durch Verbote und Liebesentzug der Eltern. Das Grundbedürfnis der Selbstbestimmung gerät dadurch in Widerstreit mit dem Bedürfnis, geliebt und anerkannt zu werden. Dieser Spannungszustand erzeugt Angst. Das von den Eltern abhängige Kind kann diesen unerträglichen Zustand nur „lösen“, indem es sich den Konflikt „zu eigen macht“ und in sich aufnimmt (verinnerlicht). Damit ist die äußere Situation entlastet, die innere Entlastung geschieht durch Verdrängung des Konflikts ins Unbewusste (Abwehr).
Abwehrmechanismen
Im Laufe des Lebens können unbewusste, verinnerlichte Konflikte durch aktuelle Situationen wiederbelebt (reaktiviert) werden. Dabei wird dem Menschen nicht der Konflikt selbst bewusst, sondern nur die mit ihm verbundene massive Spannung und Angst. Der Versuch, diese Angst mittels Abwehrmechanismen (Tab. 26.10) zu bewältigen, erzeugt das neurotische Symptom. Die neurotische Abwehrmechanismen, psychischeStörung kann somit als eine unzureichende Lösung und als ein missglückter Selbstheilungsversuch betrachtet werden. Ein typisch neurotisches Phänomen ist der sog. Wiederholungszwang: Obwohl der Betroffene unter seinen Zwangshandlungen leidet und sie als fremdartig empfindet, kann er nicht von ihnen „lassen“. Mitunter setzt er sich (unbewusst) sogar immer wieder gleichen oder ähnlichen belastenden Situation aus. Das liegt daran, dass er keine besseren Lösungsmöglichkeiten zur Verfügung hat, diese aber zu seiner subjektiven Entlastung ausreichen; ein Ergebnis, das als „primärer Krankheitsgewinn“ bezeichnet wird. Demgegenüber resultiert der „sekundäre Krankheitsgewinn“ aus den objektiven Vorteilen der Symptome (z. B. verstärkte Aufmerksamkeit und Entlastung durch die Umwelt, Krankschreibung, finanzielle Entschädigung oder Rente).
Die Fähigkeit zur Selbststeuerung und Konfliktbewältigung setzt bei allen Menschen Abwehrmechanismen voraus. Jeder Mensch Krankheitsgewinn, primärer/sekundärerbevorzugt einige wenige aufeinander abgestimmte Abwehrformen, mit denen er auf seine Triebimpulse, seine Emotionen und auf sein Gewissen reagiert. Sie sind somit Teil seiner Charakterstruktur.

Tipp

Abwehr kann als unbewusste Bewältigungsmaßnahme eines Menschen angesehen werden, mit der er seinen „seelischen Apparat“ in einem emotionalen Gleichgewicht hält und sich den inneren und äußeren Gegebenheiten anpasst.

Der Abwehrmechanismus der Verleugnung ist z. B. bei einem akut erkrankten Herzinfarktpatienten notwendig, um ihn vor überwältigenden Gefühlen (Vernichtungsangst) zu schützen, andererseits besteht die Notwendigkeit der Realitätsanpassung, damit er sich behandeln lässt.
Ungünstig sind somit nicht Abwehrmaßnahmen generell, sondern ungünstig ist ihr unflexibler und massiver Einsatz oder auch ihr Fehlen. Ein Mensch, der Bedrohung nicht abwehrt, ist ebenso gefährdet, krank zu werden, wie ein Mensch, der zu viel abwehrt. Die Tab. 26.10 zeigt die häufigsten Abwehrmechanismen.

Lerntheoretisches Neurosenmodell

Das lerntheoretische Neurosenmodell stellt bei der Entstehung, Erhaltung und Ausweitung neurotischer Symptome den Faktor des Lernens in den Mittelpunkt. Jeder Mensch hat demnach seine persönlichen Lernerfahrungen, die sich auch in der Krankheit ausdrücken.
Die Verhaltenstherapie geht davon aus, dass unangemessenes Erleben und Verhalten erlernt werden kann. Wird z. B. ein Kind beim Spielen mit einem NeurosenmodellHasen jedes Mal von einem angsterzeugenden Geräusch erschreckt, verbindet es das bisher als harmlos erlebte Tier mit dem Gefühl der Angst und weicht ihm aus, ein Vorgang, den man „klassische Konditionierung“ nennt. Derart einfache Neurosen löschen sich aber wieder, wenn die Koppelung zwischen „neutralem Objekt“ (Hase) und angsterzeugendem Geräusch wegfällt. Durch entsprechendes Verhalten der Umwelt kann die neurotische Störung dementgegen auch bestehen bleiben oder sich sogar ausweiten (Generalisierung), in diesem Fall werden dann Pelztiere oder alles Fellartige gefürchtet.
DasKonditionierung:klassische Prinzip der „positiven Verstärkung“ von Symptomen spielt bei der Erhaltung von neurotischen Störungen eine zentrale Rolle: Die Umwelt reagiert in einer bestimmten Weise (z. B. verwöhnend, schonend), und der Betroffene lernt, welche „Vorteile“ ihm aus der Krankheit entstehen. Dieser Vorgang wird als „operante Konditionierung“ bezeichnet.
Neurosen können entstehen, wenn Menschen anhaltend seelischen Belastungen ausgesetzt sind oder immer wieder neue seelische Verletzungen und Nöte erleben. Wenn es den Betroffenen nicht gelingt, die von außen kommenden Belastungen durch ein inneres Gegengewicht auszugleichen, müssen sie sich den Verhältnissen beugen, um nicht seelisch zerstört zu werden.

Tipp

Die sich aus anhaltenden seelischen Belastungen entwickelnden „Bewältigungsstrategien“ werden häufig chronisch, d. h., die veränderten Erlebnis- und Verhaltensweisen bleiben bestehen, obwohl die verletzende oder belastende Situation wegfällt. Der ursächliche Konflikt wird verdrängt und unbewusst.

Angststörungen

Konditionierung:operante

Angststörungen: dazu zählen Phobie (Angst vor bestimmten Auslösern), Panikstörung (anfallsweise auftretende Angst ohne Auslöser) und generalisierte Angst (Angstneurose, anhaltende Angst ohne Auslöser); etwa 2–4 % der Bevölkerung leiden (phasenweise) unter einer Angststörung, die meist ab dem 30. Lebensjahr auftritt.

Physiologie der Angst
Angst gehört zu den menschlichen Grunderfahrungen. Als normale Angst hat sie Alarmfunktion vor realer äußerer Bedrohung und soll Aktivitäten zur Beseitigung der Gefahr ICD-10:Angsttörungenauslösen (Realangst). Angst ergreift den gesamten Menschen, sie ist immer psychisches und körperliches Geschehen. Sie führt zu einem intensiven und unangenehmen Gefühl der Bedrohung, begleitet von Angst:physiologischevegetativen Symptomen wie Herzklopfen, Atembeklemmung, Schwitzen (feuchte Hände), Muskelzittern, Übelkeit, unwillkürlichem Stuhl- und Harnabgang, Schwindel und dem Gefühl drohender Ohnmacht (sog. physische RealangstAngstäquivalente).
Angst kann unangenehm, belastend, behindernd, quälend sein – Angst als solche bedarf aber keineswegs immer einer Behandlung. Manche Ängste sind motivierend und leistungssteigernd und können damit ein wichtiges Element der Problemlösung sein.
Gegenüber Besorgnissen, Befürchtungen und Ängsten entwickelt jeder Mensch unterschiedlichste Ohnmacht:AngstBewältigungsstrategien und kommt deswegen mit solchen Alltagsängsten in der Regel gut zurecht. So hilft es vielen Menschen schon, ihre Angst zu bewältigen, wenn sie darüber sprechen können.

Merke

Folgende vier Ebenen mit den typischen Symptomen sind kennzeichnend für die Angst.

  • emotionale Ebene: Gefühl von Enge; lat. angustiae = Enge

  • vegetative Ebene: körperliche Symptome

  • kognitive Ebene: eingeengte geistige Fähigkeiten, „Blackout“ vor Prüfungen

  • motorische Ebene: erhöhter Muskeltonus bis zur Starre, „vor Angst wie gelähmt“

Entwicklung von Angststörungen
Gegenüber den notwendigen und angemessenen Ängsten stellt die krankhafte Angst eine eskalierte, verselbstständigte Angst dar, die körperliche und geistige Funktionen lähmt und damit der Entwicklung von Lösungsstrategien im Wege steht („hilflose“ Angst).

Merke

Die pathologische Angst unterscheidet sich von normaler Angst durch ihre Intensität, ihre Dauer und ihre „Unangemessenheit“ zur aktuellen Bedrohungssituation. Sie kann auch völlig losgelöst von äußeren Bedingungen auftreten, sie kann plötzlich ausbrechen (z. B. als Panikattacke) oder kontinuierlich vorhanden sein.

Ähnlich komplex wie das Erleben und Auftreten von pathologischer Angst sind die folgenden Angststörungen:EntwicklungTheorien (Psychoanalyse, Verhaltenstherapie) über ihre Entstehung:
Grundlage der psychoanalytischen Theorie ist die Vorstellung, dass im Menschen konflikthaftes Angst:krankhafteStreben und Einstellungen vorhanden sind, die nur über die Ausbildung von Symptomen ein psychisches Gleichgewicht gewähren (neurotische Konfliktlösung). Misslingt eine solche neurotische Konfliktlösung, erlebt der Betroffene manifeste Angst.
Meist haben solche Menschen in ihrer Entwicklung keine ausreichend stabilen „Ich“-Fähigkeiten ausbilden können (z. B. Frustrationstoleranz), um mit Realangst angemessen umzugehen. Aktuelle Konfliktsituationen werden dann als überfordernd erlebt, und es werden evtl. „alte“ Ängste aus der Kindheit reaktiviert.
Erlebt z. B. der Betroffene eine zweischneidige Situation, in der er sich entscheiden muss („Trenne ich mich von meinem Partner oder bleibe ich?“), zögert er die Entscheidung immer mehr hinaus, und die Angst steigert sich bis hin zu „Frustrationstoleranzunerklärlichen“ Panikattacken, deren Zusammenhang mit der ambivalenten Situation nicht gesehen wird.
Die Verhaltenstherapie betont die lerntheoretischen Aspekte bei der Entstehung von Angstkrankheiten. So kann unangemessene Angst erlernt und durch entsprechende Umweltreaktionen verstärkt und aufrechterhalten (konditioniert) werden. Unangemessen große Angst vor einer Prüfung kann z. B. daher stammen, dass der Betroffene als Kind gelernt hat „wenn ich versage, bin ich schlecht“ oder „wenn ich Angst habe, bekomme ich besonders viel Unterstützung“.
Heute wird eher ein Zusammenwirken verschiedener Einflussfaktoren angenommen: Dabei spielen vorausgegangene Lernerfahrungen ebenso eine Rolle wie die Bereitschaft eines Menschen, auf Konditionierungbestimmte Reize zu reagieren (Veranlagung). Weitere Faktoren sind Art und Häufigkeit von bestimmten Reizen und besonders auch die Reaktion der Umwelt.
Gut belegt ist in neuerer Zeit die gegenseitige Verstärkung körperlicher (vegetativer) und psychischer Symptome der Angst: Die körperlichen Angstäquivalente werden vom Betroffenen als Gefahr wahrgenommen, dies verstärkt das Angstgefühl, welches dann wiederum zu einer Verstärkung körperlicher Symptome beiträgt (Angstkreis).

Achtung

Viele Angstkranke sehen keine andere Lösung, als ihre Angst mit Alkohol oder Beruhigungsmitteln zu betäuben. Dies kann zur Abhängigkeit und zu sozialen Problemen führen, und die Ängste noch weiter verschlimmern.

Formen der Angststörungen
Angststörungen werden in der ICD-10 klassifiziert in:
  • phobische Störungen mit den Subtypen Agoraphobie, soziale und spezifische Phobien

  • andere Angststörungen mit den Formen Panikstörung und generalisierte Angststörung

Phobien

Phobie: unangemessene Angst angesichts einer bestimmten Situation oder eines bestimmten konkreten Objekts; der Betroffene hat quälende Angst und erlebt diese Angst gleichzeitig als unsinnig.

Die phobische Angst Angststörungenkann nicht durch Vernunft psychische Erkrankungen/Störungen:Angsterklärt oder beseitigt werden und ist der Kontrolle des Willens entzogen. Allein die Vorstellung der gefürchteten Situation erzeugt schon Erwartungsangst („Angst vor der Angst“) und führt durch Vermeidungsverhalten zu erheblichen Einschränkungen des Lebensraums.
Phobien können auf unterschiedliche Objekte oder Situationen gerichtet sein:
  • UnterPhobien Agoraphobie (griech. agora = Marktplatz), die früher nur die Angst vor weiten Plätzen (Platzangst) bezeichnete, versteht man heute eine Gruppe zusammenhängender Phobien mit der Angst, das Haus zu verlassen, Geschäfte zu betreten, mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu fahren oder sich in eine Menschenmenge zu begeben. Eine Agoraphobie geht häufig mit Panikattacken einher.

  • Soziale Phobien (soziale AgoraphobieNeurosen) beziehen sich auf Situationen, in denen sich die Betroffenen der prüfenden Beobachtung durch andere Menschen ausgesetzt Platzangstsehen, z. B. beim Essen in einem Restaurant, beim Sprechen in der Öffentlichkeit oder auch in kleineren Gruppen. Sie befürchten, sich zu blamieren oder zu erröten. Obwohl sie ihre Angst als unvernünftig und übertrieben erleben, können sie sich nicht erwehren. Oft leiden die Betroffenen auch Phobien:sozialeunter niedrigem Selbstwertgefühl und Angst vor jeglicher Kritik.

  • Das Hauptmerkmal der spezifischen (isolierten) Phobie ist die Angst vor einem bestimmten Objekt oder einer spezifischen Situation. Am häufigsten tritt Angst vor Tieren auf (z. B. Spinnen, Insekten, Schlangen, Mäusen, Hunden). Andere Phobien sind die Klaustrophobie (Angst vor geschlossenen Räumen, z. B. Fahrstühle, Kinosäle), die Akrophobie (Angst vor Höhe, vor dem „Sog des Abgrunds“ Abb. 26.15) oder die Angst vor Ansteckung (Infektionsangst). Diese ÄngstePhobien:isolierte können so massiv sein, dass der Betroffene erheblich darunter leidet und sich in seinen sozialen Aktivitäten eingeschränkt fühlt.

Panikstörung

Panikstörung: kennzeichnend sind wiederkehrende, schwere Angstattacken, die unvorhersehbar und ohne erkennbaren Grund ausbrechen; der Angst-Anfall dauert meist nur Minuten, wobei die Betroffenen massive Angst haben, „wahnsinnig“ zu werden, die Kontrolle zu verlieren oder sterben zu müssen.

Psychische und körperliche KlaustrophobieSymptome sind dabei eng miteinander verbunden. Fast immer treten Herzjagen (Tachykardie), Hitzewallungen, Zittern, Beklemmungs- und AkrophobieOhnmachtsgefühle auf. Ganz häufig stehen kardiale Symptome im Vordergrund (Herzangstsyndrom), sodass der Betroffene den Notarzt ruft. Auch die Hyperventilationstetanie (12.4.6) kommt oft vor.
Typischerweise entwickelt sich nach den ersten PanikstörungAttacken eine ausgeprägte Angst vor dem nächsten Anfall („Angst vor der Angst“). Die Betroffenen isolieren sich dann zunehmend, verlassen kaum noch ihre Wohnung oder nur mit einem Arsenal an Medikamenten, um mögliche Symptome abzufangen.
Generalisierte Angststörung

Generalisierte Angststörung (Angstneurose): kennzeichnend ist die anhaltende, frei flottierende Angst, d. h. die Angst bezieht sich nicht auf ein bestimmtes Objekt oder eine bestimmte Situation.

HerzangstsyndromTypisch ist eine ständige allgemeine Erwartungsangst („es könnte etwas passieren“) mit gesteigerter Anspannung (z. B. Unruhe, Reizbarkeit, Überempfindlichkeit gegen Geräusche, Schlafstörungen), begleitet von vegetativen Symptomen (z. B. Atemnot, Schwitzen, Mundtrockenheit, Schwindel). Die Angst hält über einen längeren Zeitraum an und schwankt allenfalls in ihrer Intensität.
Schulmedizinische Therapie
Angststörungen:generalisierte

Tipp

Ohne Behandlung werden Angststörungen chronisch und können sich stetig verschlimmern. Die Betroffenen ziehen sich häufig völlig zurück. Depressionen sind häufige Folge einer unbehandelten Angststörung.

Die Therapie von Angststörungen umfasst sowohl die medikamentöse (Tab. 26.11) als auch psychotherapeutische Behandlung. Psychopharmaka werden vorwiegend bei der Behandlung der Angst- und Panikstörungen eingesetzt. Verordnet werden Benzodiazepine (Pharma-Info), aber auch Antidepressiva (26.6.1, Pharma-Info), Neuroleptika insbesondere die SSRI und SNRI (26.5.1, Pharma-Info) und Betablocker (10.8.2, Pharma-Info).

Pharma-Info: Anxiolytika

Anxiolytika (Tranquilizer, Tranquilizer:BeruhigungsmittelPharma-Info:AnxiolytikaAnxiolytika:Pharma-InfoBeruhigungsmittel, engl. minor tranquilizer) sind Medikamente, die angstlösend, sedierend (beruhigend), Beruhigungsmittel:Tranquilizerschlafanstoßend, antikonvulsiv (antiepileptisch) und (zentral) Tranquilizer:Pharma-Infomuskelentspannend wirken. In Deutschland werden vorwiegend Benzodiazepine verordnet.

BeruhigungsmittelBei weniger schwerwiegenden Fällen werden Phytopräparate, wie z. B. Baldrian und Kava-Kava (Rp bis D 4), eingesetzt.

Achtung:Benzodiazepine (Tab. 26.11) gehören in Deutschland zu den meistverordneten Medikamenten überhaupt. Sie werden weitaus häufiger eingesetzt als sinnvoll. Ihr Suchtpotenzial wird auch von Angehörigen medizinischer Berufe oft Benzodiazepineunterschätzt. Bei vielen Patienten kommt es auch bei niedriger Dosierung zu einer Abhängigkeit. Bei Langzeiteinnahme stellen sich Persönlichkeitsveränderungen ein (z. B. Antriebsverlust, Gleichgültigkeit).

Benzodiazepine sind in der Psychiatrie kurzzeitig zur Behandlung von Angst angezeigt, z. B. bei psychotischen Spannungszuständen oder schwersten Depressionen. Außerdem sind sie zur Therapie akuter Anspannung (z. B. präoperativ), als Antiepileptikum und zur Sedierung etwa des Herzinfarktpatienten geeignet. Als Schlafmittel dürfen Benzodiazepine allenfalls als kurzfristige Notlösung eingesetzt werden.

Benzodiazepine sind in der Regel gut verträglich. Die wichtigste akute Nebenwirkung ist Müdigkeit (Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit, Sturzgefahr bei älteren Patienten – nicht wenige Oberschenkelhalsbrüche im Altersheim sind eigentlich Nebenwirkungen sedierender Medikamente). Immer gilt deshalb für „Benzos“ die 4-K-Regel: klare Indikation, kleine Dosis, kurze Anwendungsdauer (maximal 14 Tage), kein abruptes Absetzen (es kommt sonst zu paradoxen Reaktionen, etwa Ruhelosigkeit).

Die Toxizität von Benzodiazepinen – auch bei Überdosierungen in Suizidabsicht – ist relativ gering. Dafür ist das Suchtpotenzial erheblich. Ein großer Teil der schätzungsweise 1,4 Millionen medikamentenabhängigen Menschen in Deutschland ist von Benzodiazepinen abhängig

Merke:Medikamente ersetzen keine Gespräche oder Psychotherapie. Langzeitverschreibungen stellen Beihilfe zur Sucht dar!

Für die Behandlung akuter Überdosierungen (etwa bei einem Suizidversuch) steht heute als spezifisches Antidot (Gegengift) Flumazenil (Rp Anexate®) zur intravenösen Gabe zur Verfügung.

Kontraindikationen sind akute Alkohol-, Rauschgift- oder Psychopharmakavergiftungen, Schwangerschaft, Stillzeit und Suchtgefährdung.

Achtung:Bei plötzlichem Absetzen von Benzodiazepinen kommt es zu Entzugssymptomen wie Schlaflosigkeit, Unruhe, Zittern, Angstzuständen und Albträumen, in schweren Fällen zu zerebralen Krampfanfällen und psychotischen Bildern. Benzodiazepine werden meist oral als Tabletten, Dragees oder Tropfen verabreicht. Ein Teil der zahlreichen Präparate ist auch für die rektale Anwendung (z. B. zur Prämedikation und Anfallsbehandlung bei Kindern) oder zur intravenösen Injektion erhältlich.

Neben tiefenpsychologisch orientierter Therapie hat sich v. a. die Verhaltenstherapie bewährt. Besonders bei der Behandlung phobischer Störungen erzielt sie gute Erfolge. Die beiden wichtigsten Methoden, die hierbei angewendet werden, sind die Desensibilisierung und die Reizüberflutung.
Bei der Desensibilisierung wird der Patient anhand einer hierarchischen Angstskala im Zustand der Entspannung schrittweise mit dem gefürchteten Objekt bzw. der bedrohlichen Situation konfrontiert. Das kann entweder in der Vorstellung oder am realen Objekt bzw. in der realen Situation geschehen. Die Desensibilisierung wird so lange fortgeführt, bis sich der Patient auch der bedrohlichsten Bedingung angstfrei aussetzen kann.
Die Reizüberflutung („Flooding“) geht davon aus, dass nach genügend langer Darbietung eines angstauslösenden Reizes eine Gewöhnung (Habituation) an diesen Reiz eintritt. Dabei ist es wichtig, dass der Reiz sehr intensiv, lang dauernd und – wenn möglich – übertrieben dargeboten und dass jedes Vermeidungsverhalten unterbunden wird. Bei einer Katzenphobie würde der Betroffene z. B. in einen Raum mit mehreren Katzen eingesperrt, sodass er dem Kontakt mit den Tieren nicht entkommen kann. Diese Therapiemethode muss sehr erfahrenen Therapeuten vorbehalten bleiben.
Die meisten Habituationverhaltensbeeinflussenden Therapien werden mit Entspannungsverfahren kombiniert. Es hat sich gezeigt, dass der Zustand der Entspannung das Erleben von Angst ausschließt. Angewendet werden insbesondere Autogenes Training und progressive Muskelrelaxation.

Naturheilkundliche Therapie von Angststörungen

Während schwere Angststörungen einer naturheilkundlichen Therapie kaum zugänglich sind, können leichte Formen mit gutem bis Angststörungen:naturheilkundliche Therapiebefriedigendem Erfolg behandelt werden. Wirkt die Therapie nur ungenügend, sollten Sie den naturheilkundliche Therapie:AngststörungenPatienten umgehend an einen Fachtherapeuten überweisen.

Berücksichtigen Sie, dass Angststörungen oft eine Dysfunktion der Schilddrüse oder Störungen im Kalzium-Stoffwechsel zugrunde liegen.

Biochemie nach Schüßler

Mineralsalze, die sich bei nervösen, ängstlichen, angespannten Zuständen gut bewähren, sind z. B. Nr. 5 Kalium phosphoricum (bei Nervosität, Überempfindlichkeit und ängstlichen Menschen), Nr. 7 Magnesium phosphoricum (bei Unruhe, Schlaflosigkeit und Neigung zu Spasmen), Nr. 2 Calcium phosphoricum (bei ängstlich-bedrückten Menschen).

Ernährungstherapie

Empfehlen Sie eine einfache, möglichst naturbelassene Vollwertkost. In Einzelfällen bessern sich die Angstzustände durch Verzicht auf Zucker und durch Meiden von Fertigprodukten, die zahlreiche Zusatzstoffe mit teilweise unbekannter Wirkung enthalten.

Homöopathie

Eine ausführliche Anamnese und gründliche Repertorisation führen zum Mittel der Wahl. Zur Behandlung von Angstzuständen eignen sich z. B. folgende Konstitutionsmittel: Aconitum, Argentum nitricum, Calcium carbonicum, Gelsemium, Jodum, Kalium phosphoricum, Phosphorus, Sulfur. Bei Phobien ist oft eines der folgenden Konstitutionsmittel hilfreich: Agaricus, Argentum nitricum, Arsenicum album, Barium carbonicum, Cimicifuga, Lac caninum, Phosphorus, Platina, Stramonium. Charakteristische Allgemein- und Gemütssymptome können allerdings auch auf ein anderes Mittel verweisen. Da konstitutionelle Mittel häufig mit Erstverschlimmerungen einhergehen, sollten Angststörungen nur von erfahrenen Therapeuten behandelt werden.
Werden Komplexmittel (z. B. Calmvalera Hevert® N) eingesetzt, enthalten diese häufig Ignatia (bei zu Hysterie neigenden Patienten, erhöhter Erregbarkeit, Weinerlichkeit), Argentum nitricum (bei Versagensangst, Durchfall vor Prüfungen, Höhen- und Platzangst), Zincum valerianicum (bei nervöser Schlaflosigkeit, motorischer Unruhe).
Piper methysticum (Kava-Kava), eine Pflanze mit angstlösenden und ausgleichenden Eigenschaften, kann homöopathisch ab der Potenz D5 verordnet werden.

Ordnungstherapie

Entspannungsverfahren wie z. B. Autogenes Training (Abb. 26.16), Muskelrelaxation nach Jacobson und Atemtherapie (4.2.7) können Unruhezustände und innerliche Anspannungen positiv beeinflussen.
Um schwere Angststörungen zu bewältigen, ist eine psychotherapeutische Behandlung, die den Bedürfnissen und Nöten des Patienten angepasst ist (z. B. tiefenpsychologische Verfahren, Gesprächspsychotherapie, kognitiv-behaviorale Therapie), meist unumgänglich.
Empfehlen Sie zum Abbau innerer Spannungen zusätzlich Ausdauersport, der regelmäßig betrieben werden sollte.

Phytotherapie

Für Arzneilavendel (Lavandula angustifolia) bzw. das daraus gewonnene Öl (Lavandulae aetheroleum) wurde eine Wirksamkeit bei Unruhezuständen mit ängstlicher Verstimmung in einer kontrollierten Studie nachgewiesen (z. B. Lasea®, ab 18 Jahren).
Beruhigend wirkende Pflanzen können auch als Tagessedativum eingesetzt werden, wie z. B. Baldrianwurzel (Valerianae radix Abb. 29.8), Melissenblätter (Melissae folium Abb. 13.40) oder Passionsblumenkraut (Passiflorae herba Abb. 29.9).

Traditionelle Chinesische Medizin

Die bei Angstzuständen auftretenden psychovegetativen Begleitsymptome, wie Herzsensationen, Schweißausbrüche oder Schlafstörungen, sprechen gut auf eine TCM-Behandlung an. Ursachen sind aus Sicht der TCM emotionale Überanstrengungen, die zu einem Qi-Mangel von Milz und Nieren führen. Die Differenzierung erfolgt u. a. nach der Ätiologie, nach psychischen Symptomen, Begleitsymptomen sowie nach dem Zungen- und Pulsbefund. Akupunktur kann adjuvant eingesetzt werden.
Achtung:Bei Patienten mit Angststörungen liegt oft eine Nadelphobie vor.

Zwangsstörungen

Zwangsstörung (Zwangsneurose): psychische Erkrankung, bei der Zwangsphänomene (Zwangsgedanken und/oder -handlungen) auftreten, gegen die sich der Betroffene nur schwer oder gar nicht wehren kann und deren Unterdrückung massive Angst hervorruft; etwa 1 % der Bevölkerung leidet unter Zwangsstörungen.

Auch einem gesunden Menschen sind zwangsähnliche Phänomene bekannt. Viele Menschen können nicht aus dem Haus gehen, ohne vorher den Herd dreimal kontrolliert oder sich mehrfach vergewissert zu haben, dass der Schlüssel in der Handtasche ist. Zwänge können nicht nur Handlungen, sondern auch Gedanken betreffen. Es tauchen dann psychische Erkrankungen/Störungen:Zwangbestimmte Gedanken oder Erinnerungen immer wieder auf, oder eine bestimmte Melodie bleibt beharrlich „im Ohr“, obwohl der Betroffene sich dagegen wehrt.
Bei Zwangsstörungen sind diese Phänomene so ausgeprägt, dass sie den Betroffenen in seiner gesamten Lebensführung beeinträchtigen. Er kontrolliert dann nicht dreimal, sondern hundertmal den Tascheninhalt oder wäscht sich nicht zweimal, sondern dreißigmal hintereinander seine Hände.
Krankheitsentstehung
Zu den Ursachen der Zwangsstörungen liegt kein einheitliches Erklärungsmodell vor. Die unterschiedlichen Erklärungsansätze werden heute zu einem Modell multifaktorieller Genese zusammengefasst, das sowohl die Vulnerabilität für Zwangsstörungen als auch psychosoziale Begünstigungsfaktoren einbezieht. Die psychoanalytische Lehrmeinung sieht eine Ursache in übertriebener und rigider Reinlichkeitserziehung und Verhinderung der motorischen Entfaltung des Kleinkinds. Die Zwänge dienen zur Abwehr des dadurch entstandenen inneren (neurotischen) Konflikts, dessen bewusstes Erleben für das Ich eine massive Bedrohung darstellen würde. Auch unter lerntheoretischen Aspekten wird eine Verbindung zwischen Angst und Zwangshandlung angenommen, wobei die zwanghafte Handlung dazu dient, die Angst zu bewältigen.
Symptome

Merke

Zwangsstörungen zeigen sich durch Gedankeninhalte und/oder Handlungen, die

  • sich aufdrängen,

  • sich ständig wiederholen,

  • als unsinnig (Ich-fremd) erlebt werden,

  • nicht vermieden werden können oder deren Vermeidung Angst erzeugt.

Zwangsgedanken
Hierbei handelt es sich um Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die sich dem Betroffenen gegen seinen Willen aufdrängen. Die häufigsten Inhalte sind Angst vor Verschmutzung, pathologische Angst vor Krankheit und obszöne oder gewalttätige Gedanken, die alle als sehr quälend und unsinnig empfunden werden. Beispielsweise hat eine Mutter immer, wenn sie ein Messer sieht, den Impuls, damit ihre Tochter zu erstechen. Dabei hat sie panische Angst, diesen Impuls eines Tages Zwangsgedankennicht mehr kontrollieren zu können. Zwangsimpulse führen aber in der Regel nicht zu Gewalttätigkeiten. Meist entwickeln sich Zwangsrituale, durch die der Impuls abreagiert wird. Die Betroffenen drehen sich z. B. um die eigene Achse, gehen ein paar Schritte rückwärts oder sprechen einen bestimmten Satz.
Zwangshandlungen
Unter Zwangshandlungen versteht man ein Verhalten, das der Betroffene unter innerem Zwang und gegen seinen Willen stereotyp wiederholt, obwohl er weiß, dass es unnötig, sinnlos und quälend ist. Beim Versuch, die Handlung zu unterlassen, treten massive innere Anspannung und Angst auf. Am häufigsten sind Wasch-, Ordnungs-, Zähl- und Kontrollzwänge.
Therapie
Zwangsstörungen werden heute mit Psychopharmaka und psychotherapeutischen Methoden behandelt. Zum Einsatz kommen serotonerge Antidepressiva und Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (26.6.1, Pharma-Info).
Relativ erfolgreich bei der Waschzwangpsychotherapeutischen Behandlung sind verhaltenstherapeutische und kognitive OrdnungszwangInterventionen. Die Wirksamkeit der multimodalen ZählzwangVerhaltenstherapie konnte in zahlreichen Studien belegt werden. Sie ist Kontrollzwangeine Kombination aus Reizkonfrontation und bestimmten kognitiven Techniken, bei denen der Patient lernt, Situationen zu erkennen, die Zwänge auslösen und dann trainiert, sich den Zwängen stärker zu widersetzen und die damit verbundene Angst auszuhalten.

Tipp

Menschen, die unter Zwangsstörungen leiden, sind oft sehr kritisch. Häufig zweifeln sie an der Kompetenz ihrer Mitmenschen und Behandler, die sie auf diese Weise verärgern. Zwangsgestörte Menschen fürchten meist den Kontrollverlust, sie müssen typischerweise „alles in der Hand haben“, um sich sicher zu fühlen.

Da die Betroffenen meist unter der Angst leiden, ihre aggressiven Zwangsimpulse in die Tat umzusetzen, muss ihnen vermittelt werden, dass solche Impulse nicht automatisch realisiert werden. Hilfreich ist z. B. das Trainieren des so genannten „Gedankenstopp“. Dabei wird versucht, bei Auftreten eines unerwünschten Impulses durch Aussprechen oder energisches Denken des Wortes „Stopp“ den störenden Gedankenfluss abzuschneiden.

Fallbeispiel „Zwangsstörung“

Ein 30-jähriger Betriebswirt Gedankenstoppberichtet in der Praxis, vor einigen Wochen habe er unerklärliche Angstzustände bekommen, die teilweise mit starker innerer Unruhe verknüpft gewesen seien. „Das hat glücklicherweise aufgehört. Stattdessen habe ich jetzt einen anderen ‚Tick‘. Ich muss nun ständig Dinge auf eine ganz bestimmte Art und Weise tun, sonst denke ich, dass ein Unglück geschieht. Zum Beispiel muss ich die Stifte in der mittleren Schublade meines Schreibtischs aufbewahren und in einer ganz bestimmten Farbkombination anordnen. Ständig muss ich dann kontrollieren, ob noch alles ‚in Ordnung‘ ist. Beim Autofahren darf ich nur rechts abbiegen – niemals links, sonst passiert irgendetwas … Was meinen Sie, wie kompliziert ich manchmal durch die Stadt kurve. Und dabei weiß ich genau, wie unsinnig das ist, was ich tue … Das ist doch nicht mehr normal!“ Der Patient ärgert sich offenkundig sehr über sich selbst, kann jedoch nicht gegen seine Zwänge an. Das Unterlassen-Wollen kostet ihn viel Zeit und Kraft, sodass seine Arbeit sehr darunter leidet. „Am meisten Angst habe ich aber davor, dass meine Freundin zuviel von dieser Geschichte mitbekommt. Unsere Beziehung kriselt sowieso seit einiger Zeit … Ich will nicht, dass ihr das nachher noch den Rest gibt und sie mich verlässt.“ Die Heilpraktikerin erklärt dem Patienten, dass seine Symptome auf eine Zwangsstörung hinweisen, eine seelische Erkrankung, die behandelbar ist. Sie empfiehlt eine Psychotherapie und gibt dem Patienten zur Auswahl die Adressen dreier ihr bekannter Therapeuten. Gleichzeitig schlägt sie eine begleitende homöopathische Behandlung vor. Im Verlauf der Psychotherapie erkennt der Patient, dass sein innerer Konflikt, ob er und seine Freundin sich trennen sollten, und die gleichzeitige Angst vor dem Verlassenwerden zu den Zwängen führten. Diese waren u. a. Ausdruck seiner Sehnsucht nach Beständigkeit und Sicherheit. Nach drei Monaten ist eine erste Besserung zu verzeichnen, aber erst als er sich nach acht Monaten von seiner Freundin trennt, verschwindet sein zwanghaftes Verhalten.

Prognose
Unbehandelt neigen Zwangsstörungen zur Verschlimmerung und Ausweitung. Ein Betroffener, der anfänglich nur zweimal nach jedem Kontakt seine Hände gewaschen hat, wäscht sie nun zwanzigmal und bürstet außerdem Kleidung und Schuhe ab. Durch geeignete Behandlung erfährt über die Hälfte der Patienten zumindest eine deutliche Besserung der Symptomatik. Völlige Symptomfreiheit ist aber selten.

Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)

Dissoziative Störungen (Konversionsneurosen, hysterische Neurosen; lat. dissociatio = Trennung, Zerfall, Auflösung): Krankheitsbilder, bei denen es zu einer teilweisen oder vollständigen Abkoppelung von seelischen und körperlichen Funktionen kommt; Hauptmerkmal sind psychogen entstandene Körpersymptome ohne pathologische Organ- oder Funktionsveränderung; etwa 1–2 % der Bevölkerung sind betroffen, gleichermaßen Männer und Frauen.

Bei dieser psychischen Erkrankung entwickeln sich äußerst unterschiedliche Symptome. Das Gemeinsame der Störungen besteht darin, dass sich verschiedene seelische und körperliche Funktionen abkoppeln (dissoziieren).
Dieser dissoziative StörungenVerlust der eigenen Integrität betrifft zKonversionsstörungen. B. die Erinnerungen an die Vergangenheit (Amnesie 26.4.4psychische Erkrankungen/Störungen:dissoziative), sowie das Identitätsbewusstsein (multiple Persönlichkeitsstörung) oder die Neurose/neurotische Störungen:hysterischeKontrolle über willkürlich steuerbare Funktionen und Empfindungen des eigenen Körpers (Lähmungen, Gefühlsstörungen u. a.).
Krankheitsentstehung
Der Begriff Konversion stammt von Sigmund Freud, dem Begründer der Psychoanalyse. Er beschreibt damit die Umwandlung eines seelischen Konflikts in körperliche, v. a. sensorische oder motorische Symptome.

Merke

Die frühere Bezeichnung „hysterische Neurose“ wurde als stigmatisierend aufgegeben, da sie impliziert, ausschließlich Frauen (hystera = griech. Gebärmutter) würden unter diesen unklaren, unverständlichen und wechselnden Symptomen leiden. Dissoziative Störungen betreffen jedoch Männer und Frauen gleichermaßen.

Die Entwicklung einer Konversion ist eine Art „Ventil“ für die Seele: Sie befreit den Betroffenen von inneren Anspannungen und hält das Bewusstsein von den belastenden Gefühlen frei („primärer Krankheitsgewinn“). Die Reaktion der Umwelt auf die (meist körperlichen) Symptome des Betroffenen bringen weitere Entlastung, z. B. vermehrte Zuwendung, Krankschreibung, finanzielle Entschädigung („sekundärer Krankheitsgewinn“).
Verhaltenstherapeutische Ansätze betrachten heute die Störung unter dem Aspekt eines Vulnerabilitäts-Stress-Modells, das lerntheoretische und biologische Erkenntnisse integriert. Denen zufolge liegen genetische Dispositionen vor, die unter entsprechenden Lebensumständen (traumatische Erlebnisse, fortgesetzte, andauernde Gewalt oder Missbrauch) das Auftreten dissoziativer Phänomene begünstigen.

Merke

Die körperliche Symptombildung stellt einen Lösungsversuch dar, die Symptome bringen in symbolischer Form den Konflikt zum Ausdruck. Dieser Vorgang ist unbewusst und will den unangenehmen oder unerträglichen inneren (unbewussten) Konflikt vermeiden.

Symptome
Die Symptomatik ist je nach Art Krankheitsgewinn:primärer/sekundärerdes betroffenen Funktionsbereichs sehr unterschiedlich. Das Ausmaß der bestehenden Beschwerden kann schnell wechseln, in manchen Fällen innerhalb von Stunden oder täglich.
Konversionsstörungen
Dissoziative Störungen der Bewegung oder der Sinnesempfindungen (= Konversionsstörung) treten am häufigsten auf.
  • Dissoziative Bewegungsstörung: Der Patient leidet unter Schwäche oder Lähmung bestimmter Körperpartien. Es kann sich eine Gangstörung (Ataxie) zeigen oder die Unfähigkeit, ohne fremde Hilfe zu gehen oder zu stehen. Auch starkes Schütteln und Zittern von Körperteilen können auftreten. Die Symptome folgen oft den subjektiven Vorstellungen des Patienten von einer körperlichen Krankheit, die von anatomischen oder physiologischen Gegebenheiten abweichen können. Beispielsweise sind die Lähmungen nicht mit der dissoziative Störungen:BewegungsstörungenNervenversorgung der gelähmten Gebiete in Einklang zu bringen. Nicht selten finden sich jedoch auch Symptomenkonstellationen, die neurologische Erkrankungen nahezu perfekt imitieren. Zumeist ist den Betreffenden die Erkrankung aus ihrem näheren Umfeld bekannt.

  • Dissoziative Empfindungs- und Sensibilitätsstörungen: v. a. auf der Haut werden alle möglichen Missempfindungen (Anästhesien, Dysästhesien u. Ä.) beschrieben. Auch hier entspricht die Ausbreitung von Sensibilitätsstörungen eher den Vorstellungen des Patienten über Körperfunktionen als medizinischen Tatsachen (z. B. „strumpfartige“ oder „handschuhartige“ Ausbreitung und nicht im segmentalen Nervenverlauf, DD Polyneuropathie 23.12.4).

  • Störungen des Sensoriums: können das Sehvermögen (Tunnelblick, Blindheit) dissoziative Störungen:Empfindungs- und Sensibilitätsstörungenoder den Geruchssinn (Anosmie) betreffen.

  • Dissoziative Krampfanfälle können einen epileptischen Anfall imitieren (allerdings ohne Verlust des Bewusstseins, ohne Zungenbiss oder Sturzverletzungen) oder sich als Synkopen („Ohnmachtsanfälle“) äußern.

Dissoziative Bewusstseinstörungen
Dissoziative Störungen auf psychischer Ebene (= dissoziative Bewusstseinsstörungen) können plötzlich oder schleichend beginnen.
  • Dissoziative dissoziative Störungen:SensoriumIdentitätsstörung (multiple Persönlichkeitsstörung): Merkmal ist, dass sich der Betreffende als zwei oder mehrere Persönlichkeiten (in Extremfällen Dutzende) erlebt, ohne sich dessen bewusst zu sein und typischerweise ohne dass eine Teilpersönlichkeit von der bzw. den anderen weiß. Sie haben verschiedene Namen, dissoziative Störungen:Bewusstseinsstörungenunterschiedliche Charaktere, Begabungen, Handschriften, Vorlieben und Abneigungen. Jede Persönlichkeit ist vollständig mit ihren eigenen Erinnerungen, Verhaltensweisen und Neigungen. Welche dieser Persönlichkeiten gerade nach außen in Erscheinung tritt, kann der Betreffende in der Regel nicht beeinflussen.

  • Dissoziative Amnesie: Sie ist gekennzeichnet durch die plötzliche Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Daten zu erinnern. Meist ist die Erinnerungslücke beschränkt auf bestimmte Inhalte oder auf einen umschriebenen Zeitabschnitt. Die Amnesie beginnt schlagartig, häufig nach schweren Belastungen, und endet auch genauso plötzlich.

  • Dissoziative Fugue (fugue = französisch Ausreißen): Bei dieser seltenen Störung laufen die Betroffenen plötzlich und unerwartet – ohne für sie und andereAmnesie:dissoziative ersichtlichen Grund – von zu Hause oder aus ihrer gewohnten Umgebung weg. Sie sind während dieses „psychogenen Weglaufens“ völlig geordnet und handlungsfähig. Manchmal nehmen sie eine neue Identität an und sind unfähig, sich an ihre frühere zu erinnern.

Tipp

Patienten, die unter einer dissoziativen Störung leiden, suchen recht häufig eine Heilpraktikerpraxis auf, weil sie sich „von den Schulmedizinern unverstanden“ fühlen. Hier bedarf es Ihres ganzen Könnens und Einfühlungsvermögens, um die Situation richtig einschätzen und die Betroffenen an geeignete Therapiemöglichkeiten heranführen zu können.

Diagnose
Die Diagnose dissoziative Störung sollte nur in folgenden Fällen in Fugue, dissoziative (psychogene)Betracht gezogen werden:
  • Vorhandensein typischer Symptomkonstellationen

  • Ausschluss körperlicher Erkrankungen, die die klinische Symptomatik verursachen können

  • Bestehen eines zeitlichen Zusammenhangs zwischen dem Auftreten der dissoziativen Symptome und belastenden Ereignissen, Problemen oder Bedürfnissen

Hier spielt oftmals die Fremdanamnese eine wichtige Rolle, da häufig nur die engeren Kontaktpersonen, nicht aber der Patient selbst über einen Zusammenhang der Störungen mit äußeren Ereignissen oder Konfliktsituationen Auskunft geben können. Neben Anamnese, psychischer und körperlicher Befunderhebung sollte genau abgeklärt werden, ob Befunde über durchgeführte Untersuchungen vorliegen, um bereits erfolgte diagnostische Maßnahmen nicht nochmals einzuleiten und somit einer Fixierung des Patienten auf eine organische Ursache entgegenzuwirken.
Therapie
Viele Behandler neigen in Fällen, in denen nichts „Ernsthaftes“ gefunden wird, zur Verharmlosung oder auch zu Unverständnis. Bemerkungen wie „Das bilden Sie sich doch nur ein …“ oder „Sie machen uns was vor …“, sind aber falsch.
Der Patient simuliert nicht und ist davon überzeugt, dass seine Beschwerden körperlichen Ursprungs sind.

Tipp

Der Patient muss ernst genommen werden, ohne jedoch seine Symptome in den Mittelpunkt der Behandlung zu stellen.

Fallbeispiel „Dissoziative Störung“

Eine 22-jährige Sekretärin erzählt in der Sprechstunde, dass sie vor einigen Monaten – während ihres Sommerurlaubs – auf eine Feuerqualle getreten sei und anschließend mehrere Tage unter einer Hautrötung und starkem Brennen gelitten habe. Nach der Rückkehr aus ihrem Urlaub seien Geh- und Gleichgewichtsstörungen aufgetreten, sodass sie mehrfach von ihrem Hausarzt krankgeschrieben wurde. Die junge Frau lebt noch bei ihren Eltern. Aus ihren Erzählungen lässt sich entnehmen, dass sie sich immer mehr von ihrem Freundeskreis zurückgezogen hat und sich zunehmend von ihrer Mutter pflegen ließ. Mittlerweile ist sie nicht mehr in der Lage, sich selbstständig zu versorgen und bedarf ständiger Hilfe. „Wenn ich länger als eine halbe Stunde auf bin, wird mir schwindelig“, erzählt sie. „Ich muss den ganzen Tag über auf dem Sofa liegen, lese und sehe fern. Ich komme kaum noch aus dem Haus. Allein die Fahrt hierher war schon anstrengend, und bestimmt wird mir auch gleich wieder schwummerig …“ Mehrfache neurologische und toxikologische Untersuchungen ergaben keinerlei pathologischen Befund. Im Gespräch mit dem Heilpraktiker wirkt die Patientin keineswegs gequält, sondern zeigt sich kindlich-kokett. Er gewinnt den Eindruck einer „kleinen Prinzessin“, die es genießt, versorgt zu werden, und die Angst hat, auf eigenen Füßen zu stehen. Außer der klinischen Untersuchung führt er noch eine Irisdiagnose sowie eine bioelektrische Funktionsdiagnose durch. Ferner nimmt er Blut ab und lässt in einem speziellen Labor eine gründliche alternative Blutdiagnostik durchführen sowie eine gezielte Schwermetallanalyse, da Amalgamfüllungen mitunter eine solche Symptomatik hervorrufen können. Der Heilpraktiker untersucht die Patientin auch auf potenzielle Störfelder. Er verordnet ein organotropes homöopathisches Mittel. Sämtliche Untersuchungen bringen keine verwertbaren Ergebnisse, und das verordnete Mittel zeigt nicht den gewünschten Erfolg. Mittlerweile hat die junge Frau ihren Arbeitsplatz gekündigt. Bei dem Heilpraktiker verfestigt sich der Eindruck, dass es sich bei der Patientin um eine dissoziative Störung handeln könnte. Die Patientin verweigert sich – teils offenkundig, teils sehr subtil – Verantwortung zu übernehmen und eigenständig zu denken und zu handeln. Auf die Anregung des Heilpraktikers, eine Psychotherapeutin aufzusuchen, reagiert die junge Frau beleidigt, die Eltern hingegen, die inzwischen am Ende ihrer Kraft sind, unterstützen den Vorschlag – jedoch ohne Erfolg. Eineinhalb Jahre danach wird bei dem Vater der Patientin, den sie sehr verehrt, ein Lungenkarzinom diagnostiziert, an dem er bald darauf verstirbt. Kurze Zeit später sind die Symptome der Patientin fast vollständig verschwunden.

Der Schwerpunkt der Therapie von Konversionsstörungen liegt bei psychotherapeutischen Verfahren. Welche Methoden dabei eingesetzt werden, psychoanalytische, verhaltens- oder konfliktzentrierte, hängt vom Einzelfall ab. Entspannungsverfahren (z. B. autogenes Training, progressive Muskelrelaxation) oder Hypnose können hilfreich sein. In vielen Fällen hat sich eine Kombination mit manuellen Therapieverfahren (z. B. physiotherapeutische Maßnahmen, Bewegungs- und Ergotherapie) bewährt. Durch eine solche Brücke zu somatischen Störungen fällt es manchem Patienten leichter, das gebotene Symptom aufzugeben.

Belastungs- und Anpassungsstörungen

Erlebnisreaktion: psychische Störung bei zuvor seelisch unauffälligen Menschen als Folge einer extremen (äußeren) Belastung; man unterscheidet Belastungsstörungen nach akuter Belastung und Anpassungsstörungen nach länger dauernder Belastung.

Die Reaktion eines Menschen auf kritische Belastungen kann sich vielfältig äußern, sie zeigt jedoch meist einige grundlegende Symptome wie Veränderungen auf emotionaler, somatischer und kognitiver Ebene. Wie intensiv und nachhaltig die Störungen sich entwickeln, ist auch von individuellen Aspekten wie neurobiologische Faktoren („BelastungsstörungenVerletzbarkeit“/Vulnerabilität), der Entwicklungs- und LerngeschichteAnpassungsstörungen sowie spezifischen Persönlichkeitszügen (z. B. Bewältigungsstrategien Coping-Strategien, englErlebnisreaktion. to cope with = gewachsen sein, um die Situation zu verarbeiten) abhängig.
Erlebnisreaktionen sind charakterisiert durch:
  • ein notwendiges auslösendes Ereignis (es ist nicht vorstellbar, dass es ohne Ereignis zur Störung gekommen wäre)

  • einen zeitlichen Zusammenhang zwischen belastendem Erlebnis und Reaktion

  • häufig einen thematischen Zusammenhang zwischen Erlebnis und Reaktion

Merke

Die ICD-10 unterscheidet im Kapitel „Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen“ die:

  • akute Belastungsreaktion (26.8.1)

  • posttraumatische Belastungsstörung (26.8.2)

  • Anpassungsreaktion (26.8.3)

Akute Belastungsreaktion

Eine akute Belastungsreaktion (Krisenreaktion, „Coping-StrategienNervenschock“, psychischer „Schock“) tritt innerhalb von Minuten nach einem massiven traumatischen Ereignis auf, z. B. nach einem schweren Unfall, nach einer Vergewaltigung, als Folge einer ICD-10:BelastungsstörungenNaturkatastrophe oder ICD-10:Anpassungsstörungenbei einer ungewöhnlich plötzlichen und bedrohlichen Veränderung der Belastungsstörungen:akute Belastungsreaktionsozialen Beziehungen wie z. B. der Verlust eines Angehörigen.
Charakteristisch ist, Belastungsreaktiondass sich der Betroffene kurze Zeit nach dem traumatischen Ereignis wie „betäubt“ oder „erstarrt“ fühlt, oft treten Krisenreaktionkörperliche Begleitsymptome wie Zittern, Herzklopfen, Frieren oder Schwitzen auf. Diesem Zustand folgen meist Schock:psychischereine Antriebsminderung mit sozialem Rückzug und Desinteresse, Gefühle von Verzweiflung, Angst, Panik, Ärger. Nach Abklingen dieser initialen Symptomatik entwickelt sich häufig eine depressive Verstimmtheit. Die akuten Beschwerden klingen in den meisten Fällen innerhalb von zwei Tagen deutlich ab.
Hilfestellung in akuten Belastungssituationen:
  • Bleiben Sie ruhig und gefasst. Strahlen Sie Sicherheit aus. Die eigene Verwirrung und Hilflosigkeit löst häufig den Impuls aus, dass „schnell etwas passieren muss“. Dies ist aber selten die beste Hilfe, es sei denn, es liegen zusätzlich körperliche Verletzungen vor, die umgehend behandelt werden müssen.

  • Signalisieren Sie deutlich, dass Sie Beistand leisten („Ich bleibe bei Ihnen, bis Hilfe kommt …“), und sagen Sie dem Betroffenen, dass Polizei oder Rettungsdienst Kriseninterventionkommen oder die Angehörigen verständigt werden.

  • Schirmen Sie ggf. den Betroffenen vom Auslöser des Schreckens und von der Umwelt (z. B. Neugierige bei einem Verkehrsunfall) durch Ortswechsel oder durch Ihren Körper ab (z. B. indem Sie sich vor ihn stellen).

  • Sprechen Sie beruhigend mit dem Betroffenen, auch wenn er nicht reagiert. Selbst Bewusstlose können Botschaften wahrnehmen.

  • Suchen Sie vorsichtig Körperkontakt, z. B. indem Sie die Hand des Betroffenen halten oder behutsam den Arm um seine Schulter legen.

  • Hören Sie zu, lassen Sie Wut, Trauer und Tränen zu, und halten Sie diese aus.

Tipp

Die wichtigsten Hilfsmaßnahmen bei akuter Belastungsreaktion sind

  • ruhig bleiben,

  • da sein und

  • zuhören.

Posttraumatische Belastungsstörung

Posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS) können nach außergewöhnlichen Bedrohungen oder Veränderungen katastrophalen Ausmaßes auftreten. Meist handelt es sich um Ereignisse, die bei (fast) jedem Menschen eine tiefe Verstörung hervorrufen würden, z. B. schwere Naturkatastrophen, Kampfhandlungen, schwere Verbrechen oder Unfälle (als Zeuge oder Opfer). Menschen, die beruflich außerordentlichen Belastungen dieser Art ausgesetzt sind (z. B. Feuerwehr, Polizei, Rettungsdienst) leiden häufig unterBelastungsstörungen:posttraumatische Belastungsstörung dieser Störung.
Wesentliche Symptome einer PTBS sind das Wiedererinnern und -erleben des Traumas (z. B. als Nachhall, Flash-Backs oder Albträume) und ein phobisches Vermeidungsverhalten, um nicht mehr mit dem Trauma konfrontiert zu werden (z. B. große Umwege nehmen, um nicht mehr am Ort des Geschehens vorbeizukommen). Viele Patienten erleben Gefühle der Entfremdung, verlieren die Lebensfreude und das Interesse an ihrer Umgebung und ziehen sich emotional und sozial zurück (Abflachung der allgemeinen Reagibilität). Hinzu kommt eine starke Übererregbarkeit, die sich physisch (Neigung zu Herzklopfen, Schweißausbrüchen, Zittern und Schlaflosigkeit) und psychisch (schreckhaft, angespannt, Neigung zu Wutausbrüchen) äußert. Ein ständiges Gefühl „unter Druck“ zu stehen kann sich zudem in aggressiven Handlungen wie Selbstverletzungen und im Extremfall in Suizidhandlungen entladen. Auch Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch als Betäubungsversuche kann die Folge sein.

Anpassungsstörungen

Von einer Anpassungsstörung spricht man, wenn psychische Störungen nach einem belastenden Lebensereignis seelischer oder körperlicher Art auftreten. Auslösende Ereignisse können akuter Natur sein (z. B. Diagnose einer schweren körperlichen Erkrankung oder das Zerbrechen einer Beziehung) sich aber auch über einen längeren Zeitraum erstrecken (Arbeitsplatzprobleme, Pflege eines todkranken Angehörigen).
Die Symptomatik bei Anpassungsstörungen ist sehr variabel, sie reicht von deprimierter Stimmung, Angst, Besorgnis, dem Gefühl Anpassungsstörungenüberfordert und der Belastung hilflos ausgeliefert zu sein bis hin zu Reizbarkeit und Aggressivität mit gestörtem Sozialverhalten (z. B. bei Jugendlichen Schulschwänzen oder Eigentumsdelikte). Die Beschwerden dauern höchstens sechs Monaten an.

Merke

Bei anhaltender depressiver Symptomatik, die im Rahmen einer Anpassungsstörung auftritt,sollte eine depressive Episode ausgeschlossen werden.

Therapie bei Belastungs- und Anpassungsstörungen

Akute Belastungsstörungen klingen sehr häufig auch von alleine ab. Gespräche mit nahen Bezugspersonen (Familienmitgliedern oder Freunden) sind für den Betroffenen oft sehr hilfreich.

Merke

Neuere Untersuchungen belegen, dass eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Frühintervention negative Auswirkungen auf die Betroffenen hat. Daher sollte von einem routinemäßigen „Debriefing“ (Stressbearbeitung nach belastenden Ereignissen) nach einer Traumatisierung abgesehen werden.

Anpassungsstörungen, insbesondere die PTBS, sind öfter behandlungsbedürftig. Angesichts der Komplexität letzterer erfolgt die Behandlung auf der Basis eines integrativen Therapiekonzepts. Dies umfasst Maßnahmen der kognitiv-behavioralen Psychotherapie (26.16.4Belastungsstörungen:Therapie), deren zentraler Bestandteil die Anpassungsstörungen:TherapieReizkonfrontation ist sowie die psychodynamische Kurzzeittherapie. Sie hat das Ziel, die pathologischen Symptome zu lindern und eine Verarbeitung des Traumas zu ermöglichen. Als wirksame psychotraumatologische Behandlungsmethode hat sich die EMDR-Therapie (Eye Movement Desensitiziation and Reprocessing, „Augenbewegungs-Desensibilisierung und Wiederaufarbeitung“) erwiesen. Während der Patient bei der Schilderung seiner mit dem Trauma verbundenen Emotionen und Kognitionen konfrontiert wird, fixiert er den Finger des Therapeuten. Dieser wird vor seinem Gesicht in schnellen, regelmäßigen Bewegungen so lange hin- und hergeführt, bis der Patient das Nachlassen seiner schmerzhaften Empfindungen angibt. Kombiniert werden die Verfahren mit Techniken zur Angstbewältigung wie Entspannungstraining (progressive Muskelrelaxation 26.16.8) oder Atemtherapie.

Somatoforme und psychosomatische Störungen

Seit Beginn der medizinischen Krankheitslehre und Klassifikation bestehen erhebliche Schwierigkeiten, Patienten mit körperlichen Symptomen ohne organische Grundlagen zu beschreiben und einzuordnen. Es gibt dafür eine Fülle unterschiedlicher Bezeichnungen wie z. B. „psychovegetatives Syndrom“, „funktionelle Störung“, „vegetative Dystonie“, „psychogenes Syndrom“, „Organneurose“, die sehr uneinheitlich benutzt wurden. Heute spricht man von somatoformen Störungen, wenn keine psychosomatische Störungenorganische Ursache für die Beschwerden gefunden werden kann, von somatoforme Störungenpsychosomatischen Störungen (im engeren Sinn) bei organischen Erkrankungen mit psychosozialen Auffälligkeiten Syndrom:psychovegetatives(ICD-10).
Die Erkenntnis, dass Leib und Seele sich wechselseitig beeinflussen, ist funktionelle Störungenuraltes Wissen der Menschheit. Bereits in der Traditionellen Chinesischen Medizin und Dystonie, vegetativeauch in der griechischen Antike (Hippokrates) erkannte man, dass Gefühle ein Organ beherrschen können: OrganneuroseSo verkrampfe z. B. ärgerliche Erregung das Herz, während freudige es erweitere. Dass Emotionen körperliche Funktionen beeinflussen, verändern und auch Erkrankungen hervorrufen können, haben in der Folgezeit unzählige Behandler erfahren und beschrieben. Warum sich aber seelische Belastungen und Konflikte bei einem Menschen körperlich so manifestieren, dass es zu fortdauerndem Leiden kommt, ist nach wie vor ungeklärt. Es gibt hierzu sehr unterschiedliche Konzepte: Das psychoanalytische Modell geht von einer „Übersetzung“ unbewusster seelischer Konflikte in Körpersprache aus, da der Betroffene nicht anders in der Lage ist, seine Gefühle und Ängste auszudrücken. In der Lerntheorie spielt ein erlernter, sich immer wieder verstärkender Kreislauf eine entscheidende Rolle. So wird z. B. ein Patient, der häufig seinen Herzrhythmus durch Tasten des Pulses kontrolliert, tatsächlich durch ängstliche Anspannung hervorgerufene Extrasystolen bemerken. Auch neurobiologische Modelle (wie genetische Belastung) werden diskutiert. Heute geht man davon aus, dass der Entstehung psychosomatischer Störungen ein komplexes biopsychosoziales Ursachenmuster zugrunde liegt:
  • genetische Disposition (individuelle Verletzbarkeit/Vulnerabilität)

  • bestimmte Persönlichkeitsstrukturen (z. B. die histrionische oder die asthenische Persönlichkeitsstörung 26.10)

  • Anfälligkeit bestimmter Organe („locus minoris resistentiae“, der „Ort des geringsten Widerstands“)

  • anhaltende Belastungssituationen (besonders Mehrfachbelastungen) mit ausgeprägter seelischer und/oder körperlicher Überforderung

Somatoforme Störungen

Somatoforme Störungen: körperliche Symptome, für die keine ausreichenden organischen Grundlagen gefunden werden, bei denen aber in der Pathogenese seelische Belastungen und Konflikte eine wesentliche Rolle spielen (Abb. 26.17).

Das Hauptmerkmal ist ein anhaltendes oder wiederholtes Auftreten von körperlichen Symptomen, die eine körperliche Erkrankung vermuten lassen, für die sich aber keine eindeutigen organischen Hinweise finden. Bei ihrer Entstehung spielen jedoch seelische Belastungssituationen, besondere Lebensereignisse (Life-events) oder Konflikte eine wesentliche Rolle.

Tipp

Bei somatoformen Störungen ist es typisch, dass die Patienten hartnäckig weitere Untersuchungen fordern, trotz negativer Untersuchungsergebnisse und der Versicherung der Behandler, dass die körperlichen Symptome nicht medizinisch begründbar sind. Eine mögliche seelische Verursachung wird von den Betroffenen vehement ausgeschlossen.

Fallbeispiel „Hypochondrische Störung“

Bereits bei der Terminvereinbarung hatte der 49 Jahre alte Patient, Filialleiter einer Bausparkasse, ausführlich von seinen Beschwerden berichtet. Zum Erstgespräch erscheint er mit vier prall gefüllten Aktenordnern, die seine Krankengeschichte enthalten – alles chronologisch geordnet. Der unverheiratete Patient erklärt der Heilpraktikerin, er habe seit drei Jahren das sichere Gefühl, an einer schweren, unheilbaren Krankheit zu leiden. Er könne dies anhand der Krankenakten dokumentieren. Die Heilpraktikerin kann allerdings in den Unterlagen keine Anzeichen schwerer Gesundheitsstörungen finden. Im Gegenteil: Alle Untersuchungen, von der Computertomografie über eine zwei Wochen alte ausführliche Blutuntersuchung bis hin zur Haarmineralanalyse, geben keine Hinweise auf eine organische Erkrankung. Der Patient klagt: „Jetzt wollen die mich zum Psychiater schicken! Als ob ich der Bekloppte wäre! Dabei sind die doch unfähig …“ Mittlerweile droht ihm aufgrund seiner häufigen Fehlzeiten der Verlust des Arbeitsplatzes. Die Heilpraktikerin ist anfangs unschlüssig, wie sie dem Patienten in seiner hypochondrischen Störung helfen soll, zumal er deutlich gemacht hat, dass er zu keinem Psychiater gehen wird.

Sie entschließt sich, für den Patienten ein Programm auszuarbeiten, das z. B. regelmäßige Bewegung, Ernährungsumstellung, Wechselduschen und einen geregelten Tagesrhythmus umfasst. In Abständen von vier Wochen bekommt der Patient einen Termin, und sie fragt konsequent die Einhaltung des Therapieplans ab. Weitere Untersuchungen vermeidet sie, da dies den Patienten nur in seinen passiven Forderungen bestärken würde. Die Therapiemaßnahmen, die sie anwendet, orientieren sich an den vorrangig beklagten Beschwerden, so wendet sie z. B. Ohrakupunktur, Osteopathie und Ausleitungsverfahren an. In den Gesprächen achtet die Heilpraktikerin darauf, dass sich diese nicht ständig auf die Beschwerden ausrichten, sondern vielmehr auch andere Bereiche einbeziehen, z. B. seine Arbeitsstelle oder seine Hobbys. Das Konzept scheint aufzugehen: Der Patient hält sich nicht nur an die Vorgaben, sondern entwickelt auch eine gewisse Eigeninitiative in Bezug auf die Behandlung seiner Erkrankungen.

Auf der Suche nach Bestätigung eines organischen Leidens wechseln sie häufig die Behandler (engl. Doctors-hopping). Auch und gerade in einer Heilpraktikerpraxis erhoffen sich viele Patienten mit somatoformen Störungen Hilfe.
Die Folgen von somatoformen Störungen sind oft gravierend, da die dargebotene Symptomatik immer wieder zu umfangreichen körperlichen Untersuchungen, evtl. sogar zu Operationen, somatoforme Störungenführt.
Es besteht kein einheitliches Krankheitsbild, sondern eine Vielzahl unterschiedlicher Life-eventsBeschwerdemuster und Ausprägungen. Es können jedes Organ und jede körperliche Funktion betroffen sein.
Die körperlichen Symptome sind meist von unterschiedlichen psychischen Erscheinungen begleitet wie innere Unruhe, Erschöpfbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Angst, depressive Verstimmung und Schlafstörungen.

Achtung

Gerade wenn der Verdacht besteht, dass ein Patient unter einer bekannten somatoformen Störung leidet, ist die Gefahr groß, dass neu hinzutretende Symptome vom Behandler bagatellisiert werden und eine evtl. tatsächlich vorhandene (körperliche) Krankheit übersehen wird. Prüfen Sie daher bei jedem neuen Symptom gründlich, ob es sich um ein organisches Geschehen handeln könnte.

Merke

Die ICD-10 gliedert die somatoformen Störungen in:

  • Somatisierungsstörungen

  • hypochondrische Störungen

  • somatoforme autonome Funktionsstörungen

  • anhaltende somatoforme Schmerzstörungen

Somatisierungsstörung
Bei der Somatisierungsstörung schildert der Patient multiple, häufig wechselnde körperliche Symptome. Dabei kann jedes Körperteil bzw. jedes Organsystem betroffen sein, besonders häufig sind es jedoch der Gastrointestinaltrakt und das Herz-Kreislauf-System. Die Beschwerden bestehen meist über Jahre und beeinträchtigen familiäre, berufliche und soziale Bereiche. Die zahlreichen Beschwerden werdenICD-10:somatoforme Störungen wortreich, klagend und pedantisch geschildert (manche Patienten haben eine Beschwerdeliste, von der sie ablesen) oder auch ohne wesentliche emotionale somatoforme Störungen:SomatisierungstörungBeteiligung (z. B. schildert der Patient entsetzliche Schmerzen völlig unbeteiligt).
Somatoforme autonome Funktionsstörung
Bei dieser Störung schildert der Patient typischerweise Symptome einer erhöhten vegetativen Erregung, für die sich kein Nachweis einer körperlichen Ursache ergibt.
Die Klagen beziehen sich auf das Verdauungssystem (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Leibschmerzen), auf Herz, Kreislauf und Atmung (z. B. Herzklopfen, Brustbeklemmung, Kurzatmigkeit, Schwindel und Benommenheit) oder auf das Urogenitalsystem (z. B. Dysurie, Miktionsbeschwerden, Brennen in den Geschlechtsorganen).
Hypochondrische Störung
Die hypochondrische somatoforme Störungen:somatoforme autonome FunktionsstörungStörung ist gekennzeichnet durch die anhaltende Überzeugung, dass eine ernsthafte körperliche Erkrankung besteht, obwohl wiederholte körperliche Untersuchungen keinen Anhaltspunkt dafür ergeben haben. Diese Patienten können ihre Krankheit genau benennen (z. B. Magenkrebs) und schildern auch Beschwerden, die mit dieser Diagnose in Einklang zu bringen sind. Sie „horchen“ ständig besorgt in sich hinein und registrieren ängstlich jede körperliche Regung.
Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
hypochondrische StörungenDas Leitsymptom der somatoformen somatoforme Störungen:hypochondrische StörungSchmerzstörung (chronisches Schmerzsyndrom) ist ein hartnäckiger und quälender Schmerz, der jeder Behandlung trotzt und der durch eine funktionelle oder organische Störung nicht erklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit Lebensproblemen und emotionalen Konflikten auf („Psychalgie“). Nicht selten verbirgt sich dahinter eine Gemütsverstimmung („larvierte Depression“ 26.6.1). Die Beschwerden werden vom Patienten meist sehr eindringlich geschildert, die Schmerzen wechseln häufig in ihrer Intensität und Lokalisation und treten Schmerzstörung, somatoformenicht regelmäßig auf. Die Betroffenen sind oft von ihren Schmerzen ganz beherrscht, weigern sich jedoch, mögliche seelische Faktoren in Betracht zu ziehen. Weil sie ihren Schmerzen „entfliehen“, diese nicht wahrnehmen wollen, kommt es häufig zu Missbrauch von Alkohol, Schmerzmitteln und Tranquilizern (26.7.3, Pharma-Info).

Tipp

Schmerzsymptome unterliegen ganz allgemein und regelmäßig seelischen Einflüssen (23.15).

Achten Sie deshalb in der Anamnese auf eine enge Verbindung mit gravierenden emotionalen Konflikten oder länger dauernden psychosozialen Problemen.

Psychosomatische Störungen

Psychosomatische Störungen: Erkrankungen, bei denen psychische Faktoren Krankheitsentstehung und -verlauf wesentlich mitbestimmen.

In der Medizin besteht bis heute zwar Uneinigkeit über den genauen Einfluss der Psyche auf die Krankheitsentstehung, man betrachtet jedoch jede Erkrankung als das Ergebnis eines Zusammenspiels von sozialen, psychischen und biologischen Faktoren. Drei Gruppen von Krankheiten bilden den Schwerpunkt der Psychosomatik:
  • klassische psychosomatische Erkrankungen: körperliche Erkrankungen mit einer hohen Bedeutung psychischer Faktoren, z. B. Asthma bronchiale und die Ulkuskrankheit

  • Ess- und Schlafstörungen

  • funktionelle psychosomatische Störungenpsychosomatische Störungen, d. h. Störungen der körperlichen Funktion ohne krankhaften klinischen Befund

Bei der Entstehung psychosomatischer Krankheiten spielen sowohl psychische Faktoren (z. B. die Persönlichkeitsstruktur, aktuelle persönliche Konflikte) als auch die körperliche Disposition (Bereitschaft) eine Rolle.
Die Tab. 26.12 gibt einen Überblick über die häufigsten psychosomatischen Erkrankungen.

Nichtorganische Schlafstörungen

Schlafstörungen im Alter 29.4.5
Schlaf 23.2.8
Schlafstörungen gehören zu den häufigsten subjektiven Beschwerden. Jeder Mensch hat irgendwann erlebt, dass Ereignisse ihm „den Schlaf geraubt haben“. Einige schlaflose Nächte oder Albträume in einer akuten psychosozialen Belastungssituation sind in der Regel nicht behandlungsbedürftig. Länger anhaltende Schlafstörungen, die Wohlbefinden und Leistungsfähigkeit einschränken (tagsüber erschöpft, kraftlos, zerschlagen) und die zu einer ständigen ängstlichen Besorgnis des Betroffenen führen, können HinweiseSchlafstörungen:nichtorganische für eine psychogene Störung sein.
Da Schlafstörungen als Symptom auch bei körperlichen und vielen psychischen Erkrankungen vorkommen, ist eine sorgfältige Diagnostik sowie eine Schlafanamnese (Beginn und Art der Schlafstörung, Schlafverhalten, Schlafenszeit, Schlafdauer, Verhalten in der schlaflosen Zeit, Einnahme von Schlaf- und Beruhigungsmitteln oder Alkohol) unerlässlich (Tab. 26.13).

Nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen

Das sexuelle Erleben und Verhalten spielt im Leben des Menschen eine tragende Rolle. Das Sexualverhalten wird geprägt durch Erziehung und Sozialisation und durch die persönlichen Erfahrungen. Die sexuellen Reaktionen sind psychosomatische Prozesse, d. h., fast immer sind bei der Anamnese:SchlafEntstehung und im Verlauf von sexuellen Funktionsstörungen körperliche und psychosoziale Vorgänge beteiligt.
GeradeSexualität:Funktionsstörungen, nichtorganische bei der Sexualität fällt die Abgrenzung zwischen gestörtem und ungestörtem VerhaltenFunktionsstörungen, sexuelle sehr schwer: Im Bereich der Sexualität finden sich große individuelle FrigiditätUnterschiede. Verschiedene Einstellungen Impotenzprägen dabei nicht nur den Patienten, sondern auch den Untersucher und Behandler. Oft wird aus Scheu – auf Seiten des Patienten wie des Untersuchers – eine gründliche Sexualanamnese unterlassen.
Natürlich ist die Sexualanamnese nicht generell bei jedem Patienten notwendig. Wenn aber z. B. Partnerschaftsprobleme, Persönlichkeitsstörungen, Erkrankungen der Geschlechtsorgane oder (evtl.) somatoforme bzw. psychosomatische Symptome vorliegen, sollten Sie diesen wichtigen Bereich des menschlichen Lebens nicht ausklammern.

Tipp

Für die Erhebung einer Sexualanamnese sind außer Verständnis und Taktgefühl v. a. eine distanzierte Anteilnahme und ein hinreichendes Vertrautsein mit der Problematik notwendig.

In der Sexualanamnese werden besprochen:
  • sexuelle Entwicklung in der Kindheit

  • Selbstbefriedigung (Masturbation)

  • erster Geschlechtsverkehr

  • sexuelle Ausrichtung (heterosexuell, homosexuell)

  • Richtung der Partnerwahl (Träume, Fantasien)

  • sexuelle Konflikte und Krisen

  • gegenwärtige Beziehung

Dabei ist es wichtig, auch die Einstellung des Patienten zur Körperlichkeit zu erfassen (z. B. Zärtlichkeit, Hingabe).
Zu den nichtorganischen sexuellen Funktionsstörungen zählen:
  • Anamnese:Sexualität Mangel an oder Verlust von sexuellem Verlangen (Libido),Sexualanamnese der als leidvoll erlebt wird

  • Störungen der sexuellen Erregung (psychogene Impotenz): Bei Männern handelt es sich dabei hauptsächlich um Erektionsstörungen (Schwierigkeit, eine für den Geschlechtsverkehr notwendige Versteifung des Penis zu erreichen oder aufrechtzuerhalten). Bei Frauen ist das Hauptproblem mangelnde oder fehlende vaginale Lubrikation (d. h., die zur Gleitfähigkeit innerhalb der Scheide nötige Sekretion bleibt aus), die zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr führt.

  • Orgasmusstörungen (der Orgasmus tritt nicht oder nur stark verzögert ein) und Ejakulationsstörungen, meist in Form eines Impotenz:psychogenevorzeitigen Samenergusses (Ejaculatio praecox 17.6.1).

  • Schmerzen beim Sexualverkehr (Dyspareunie), die keine organische Ursache Erektionsstörungenhaben: Darunter versteht man wiederkehrende oder anhaltende genitale Schmerzen vor, bei oder nach dem Geschlechtsverkehr. Bei Frauen kann auch ein (nichtorganischer) Vaginismus vorliegen, d. h., die Spannung der Vaginal- und Beckenbodenmuskulatur ist so hoch, dass ein Eindringen Orgasmusstörungendes Penis unmöglich oder sehr schmerzhaft ist.

Achtung

Bestehen Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie 17.6.1) liegen häufig lokale Ursachen zugrunde (z. B. Entzündung), nach denen immer gefahndet werden sollte, bevor eine psychosomatische Störung angenommen wird.

Diagnostik und Behandlung somatoformer und psychosomatischer Störungen

Die Diagnostik somatoformer und psychosomatischer Störungen ist oft schwierig, da ihre DyspareunieSymptomatik körperlichen Erkrankungen sehr ähnlich ist. Daher ist eine komplexe Anamnese notwendig, in der alle Symptome erfasst werden und die die Lebenssituation, die Lebensgeschichte sowie die Persönlichkeit des VaginismusPatienten entsprechend berücksichtigt (Abb. 26.18).
Eine gründliche körperliche Untersuchung muss sich anschließen.

Tipp

Falls der Patient Ihnen keine zuverlässigen (schulmedizinischen) Untersuchungsberichte vorlegen kann – in der Praxis ist dies häufig möglich – müssen Sie ihn ggf. zwecks Abklärung zum Haus- oder Facharzt überweisen.

Die meisten Behandler – Heilpraktiker und Ärzte – sind oft unsicher, wie und ob sie die Patienten behandeln sollen. Die Versuche reichen von der schlimmsten Feststellung wie „Ihnen fehlt nichts, Sie bilden sich das alles nur ein …“ bis zur übermäßigen Verordnung von Psychopharmaka. Wesentliche Voraussetzung für eine Behandlung ist ein tragfähiges Therapeut-Patient-Verhältnis.

Tipp

Hilfreich im Umgang mit dem Patienten ist es,

  • regelmäßige Kontakte etwa alle vier Wochen zu vereinbaren,

  • bei jedem Kontakt das Befinden des Patienten zu erfragen,

  • weitere umfangreiche diagnostische Maßnahmen zu vermeiden und wenn möglich,

  • Aussagen wie „Sie haben nichts, alles psychisch …“ zu unterlassen.

Die Beschwerden des Patienten sind „echt“, er erlebt sie so, und sie spiegeln seine Wirklichkeit wider. Die Verbindung zwischen körperlichen Symptomen und psychischen Faktoren muss in der Regel sehr vorsichtig hergestellt werden, auch die Empfehlung einer psychotherapeutischen Behandlung sollte nicht zu früh gegeben werden.
Bei Störungen der Sexualfunktion sind vorrangig organische Ursachen abzuklären. Ebenfalls muss nach Medikamenten (z. B. Antihypertensiva, Glukokortikoide, Neuroleptika, Antidepressiva) sowie nach Alkohol und Drogen gefragt werden.
Für die Differenzialdiagnose ist zu beachten, dass sexuelle Störungen Begleitsymptome jeder anderen psychischen Störung sein können: Sie treten besonders auf bei depressiven Störungen, schizophrenen Erkrankungen, Angststörungen sowie unter Psychopharmakamedikation und Substanzabhängigkeit (z. B. Alkohol).
Bei der Therapie ist in der Regel der Partner einzubeziehen. Bei leichteren Störungen genügt meist eine Sexualberatung. Sexualtherapien nach verhaltenstherapeutischen Prinzipien (Masters und Johnson) zeigen die besten Erfolge: Dabei geht es zunächst um Abbau von sexuellen Leistungsängsten und Erwartungsdruck durch Verzicht auf den Geschlechtsakt, sodann wird die sexuelle Sensibilität trainiert und schließlich der Geschlechtsverkehr wieder zugelassen.
An psychotherapeutischen Verfahren werden bei den somatoformen und psychosomatischen Störungen vorwiegend Verhaltenstherapie und körperorientierte Psychotherapie (z. B. Bioenergetik, Biofeedback) eingesetzt.
Entspannungsmethoden (Autogenes Training, progressive Muskelrelaxation) und Atemtherapie, meditative Körpertechniken wie Yoga, Tai-Chi, Qigong sowie Musik- und Tanztherapie sind ebenfalls sehr gut geeignet.

Naturheilkundliche Therapie psychosomatischer Störungen

Die Naturheilkunde geht davon aus, dass jede Erkrankung – unabhängig davon, ob sie sich auf der körperlichen, seelischen oder geistigen Ebene manifestiert – eine Disharmonie im gesamten „naturheilkundliche Therapie:psychosomatische StörungenSystem“ eines Menschen widerspiegelt. Die Therapieverfahren werden deshalb nicht nur zur psychosomatische Störungen:naturheilkudnliche TherapieBehandlung von Symptomen eingesetzt, sondern zielen darauf ab, die Lebenskraft des Patienten zur Selbstheilung anzuregen. Dies kann umso gezielter geschehen, wenn man sich an den konstitutionellen Gegebenheiten und der Reaktionslage des Erkrankten orientiert. Hier kann u. a. die Psychophysiognomik nach Huter (3.7.1) wertvolle Hinweise liefern. Die im Folgenden vorgenommene Unterscheidung gibt erste Anhaltspunkte, die allerdings durch die zusätzliche Einbeziehung weiterer spezifischer Merkmale differenziert werden müssen.

Entspricht der Patient, der an einer psychosomatischen Störung leidet, vorrangig dem sog. Bewegungsnaturell nach Huter (3.7.1), ist der Knochen- und Muskelbau betont, sein Temperament im Gegensatz zur körperlichen Beweglichkeit hingegen „zähflüssig“, gelegentliche Ausbrüche von Jähzorn ausgenommen. In diesem Fall sollten Sie Therapieverfahren einsetzen, die diese „stoffliche“ Ebene ansprechen (z. B. Ab- und Ausleitungsverfahren, säfteverdünnende Phytotherapie, Chiropraktik). Um die seelische Ebene gezielt zu behandeln, ist ein körperorientiertes Verfahren (z. B. Autogenes Training, progressive Muskelrelaxation) geeignet.

Patienten mit grazilem Körperbau, schmalen Gliedern, mit zarter Haut und feinem Haar, die vorrangig vegetativ-nervös betont sind, introvertiert, scheu und distanziert wirken (Empfindungsnaturell nach Huter), reagieren meist gut auf sog. feinstoffliche Therapieverfahren, wie z. B. eine sanfte osteopathische Anwendung (4.2.34) oder Atemtherapie (4.2.7). Auf der seelischen Ebene kann häufig eine Bach-Blütentherapie (4.2.10) eine lösende Bewegung in festgefahrene Verhaltensmuster bringen. Auch eine homöopathische Konstitutionsbehandlung mit „sanften“ LM-Potenzen (4.2.22) ist sinnvoll.

Patienten, die vordergründig dem Ernährungsnaturell nach Huter zugeordnet werden können, haben einen gedrungenen Körperbau mit Betonung zum geweblichen Stoffansatz, sind aufgeschlossen und gesellig, eher vagoton betont, jedoch mit rasch wechselnden Gemüts- und Gefühlszuständen. Sie reagieren meist positiv auf ausgleichende therapeutische Maßnahmen (z. B. Akupunktur 4.2.3, Fußreflextherapie 4.2.38, Tai-Chi). Die körperliche Ebene können Sie gut mit stoffwechselanregenden Verfahren (z. B. Hydrotherapie 4.2.23, Kneipp-Anwendungen, entsprechende Phytotherapie 4.2.36) behandeln.

Die Abstimmung von Therapieverfahren darf allerdings nicht schematisch erfolgen: So sind in jedem Menschen die angeführten Prinzipien der Bewegung, der Empfindung und der Ruhe angelegt und wirksam. Außerdem kann es notwendig sein, ein weniger stark ausgeprägtes Prinzip gezielt anzusprechen, umso das individuelle Gleichgewicht eines Menschen herzustellen.

Im Sinn einer ganzheitlichen Behandlung ist es sinnvoll, verschiedene, aufeinander abgestimmte Therapieverfahren zu kombinieren. So gibt es gute Erfahrungen damit, eine klassisch homöopathische (4.2.22) und psychotherapeutische Behandlung zu verbinden. Auch die biochemische Therapie nach Schüßler (4.2.11), die sich gut mit der Phytotherapie (4.2.36), ergänzt, ist zur Behandlung psychosomatischer Störungen geeignet.

Burnout-Syndrom

Burnout (engl. [to] burn out = ausbrennen): Ausgebranntsein bezeichnet eine Reaktion auf anhaltende Belastungen und Überforderungen am Arbeitsplatz, die mit einer Vielzahl körperlicher und psychischer Symptome verbunden sein kann.

Eine allgemeingültige Definition von Burnout gibt es derzeit nicht. Demzufolge wird es im DSM-IV gar nicht, in der ICD-10 nur als beschreibende Kombination von Beschwerden unter dem Abschnitt „Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung“ aufgeführt. In der klinischen Praxis jedoch wird es in zunehmendem Maße als Diagnose gestellt.
Der Begriff Burnout wurde erstmals in den 1970er-Jahren im Zusammenhang mit Humandienstleistungsberufen (z. B. Sozialarbeiter, Kranken-, Altenpfleger, Ärzte) verwendet. Er beschreibt das Phänomen der Reduzierung psychischer Burn-Out-SyndromBelastbarkeit, die Entstehung von Resignation und Ressentiment als Folge menschlicher Überforderung, den inneren Rückzug von Menschen und menschlichen Problemen als Schutzmaßnahme jener, die ein Berufsleben lang Dienst an Menschen leisten, die sich in emotional belastenden Situationen befinden.
Inzwischen wird der Begriff auch im Zusammenhang mit zahlreichen anderen Personengruppen in Verbindung gebracht wie Politikern, (Leistungs-)Sportlern, Führungskräften in Unternehmen, Lehrkräften, Langzeitpflegenden kranker Angehöriger, aber auch Verkäufer/innen, Mitarbeitern in Call-Centern.
Krankheitsentstehung
Das Burnout-Syndrom beschreibt eine Gesundheitsstörung, die in spezifischer Weise in engem Entstehungszusammenhang mit dem Arbeitsplatz steht und dort ihren Schwerpunkt hat. Voraussetzung für die Entwicklung von Burnout ist ein komplexes Zusammenspiel persönlichkeitsbedingter (innere) und milieubedingter (äußere) Faktoren.
Die Persönlichkeitsstruktur ist zumeist gekennzeichnet durch hohe, idealistische Erwartung an sich selbst, starken Ehrgeiz und Perfektionismus. Übersteigerte Identifikation mit dem beruflichen Tun, die Unfähigkeit zu delegieren, hohe Aufopferungsbereitschaft und die Unfähigkeit, Überforderungen mit einem „Nein“ zu beantworten („Selbstverbrenner“, aktives Burnout).
Dazu gesellt sich die Zermürbung durch äußere Faktoren („Opfer der Umstände“, passives Burnout). Die fehlende oder zu geringe Wertschätzung der eigenen Arbeit, besonders aber ein Missverhältnis zwischen Kraftaufwand und Anerkennung („effort-reward-imbalance“) tragen erheblich zum Ausgebrannt sein bei.
Ein weiterer Risikofaktor besteht, wenn bei hoher Beanspruchung gleichzeitig nur geringe Gestaltungsmöglichkeiten bestehen (hohe Anforderung – wenig Einfluss). Bei Mangel an Entscheidungsfreiheit oder Mitspracherecht in Arbeitsabläufen kommt es zu Gleichgültigkeit, Zynismus und innerer Distanz.
Auch eine geringe Trennung zwischen beruflichen Bereich und Privatsphäre kann Burnout fördern. Betroffen sind hier jederzeit zur Erreichbarkeit verpflichtete Arbeitnehmer oder Berufsgruppen (z. B. Hausärzte).
Symptome
Kennzeichen des Burnout-Syndroms sind drei zentrale Merkmale, die gemeinsam vorhanden sind:
  • Chronische emotionale Erschöpfung: Der Betroffene fühlt sich ausgelaugt, kraftlos, müde und matt. Er leidet unter Antriebsschwäche und ist leicht reizbar.

  • Depersonalisierung: Mit dieser Reaktion auf Überlastung stellt der Betroffenen eine Distanz her (gegenüber Klienten, Patienten, Kollegen). Das äußert sich in Gleichgültigkeit und/oder Zynismus gegenüber diesen Personen. Die Arbeit wird zur unpersönlichen Routine.

  • Erleben von Misserfolg: Der Betroffene hat das Gefühl, mit seiner Arbeit nichts Wesentliches mehr zu bewirken, der Sinn seiner eigenen Tätigkeit ist ihm verloren gegangen. Er empfindet sich persönlich als ineffektiv und seine Leistung als ineffizient (Leistungsunzufriedenheit).

Dazu kann eine Vielzahl weiterer Symptome vorhanden sein wie körperliche Schwäche, Schlafstörungen, Kopf- und Rückenschmerzen, depressive Verstimmung.
Negative Auswirkungen von Burnout beschränken sich nicht nur auf den direkt Betroffenen, sondern können auch Menschen in dessen Umfeld treffen. So haben Studien ergeben, dass z. B. Ärzte mit hohen Burnout-Werten mehr Behandlungsfehler angeben als Ärzte ohne Burnout.
Diagnostik
Die Schwierigkeit besteht darin, etwas zu diagnostizieren, was nicht eindeutig definiert ist. Ein Warnsignal ist eine verloren gegangene Regenerationsfähigkeit, das heißt, wenn ungeachtet eines ausreichend langen Feierabends oder eines freien Wochenendes keine Erholung mehr eintritt. Ein weiteres ist der Verlust von „Distanzierfähigkeit“, wenn man sich im Privatleben nicht mehr von Gedanken befreien kann, die mit Problemen und Aufgaben am Arbeitsplatz zu tun haben. Dies geht oft einher mit Schlafstörungen, die ein weiterer Hinweis auf Burnout sein können.
Folgende Überschneidungen mit anderen Störungen mit körperlicher Symptomatik unklarer Genese können vorliegen:
  • Neurasthenie („Nervenschwäche“ in der ICD-10 als sonstige neurotische Störung gelistet): Hauptmerkmale sind die Erschöpfung und Ermüdung, die entweder durch eine verminderte Belastbarkeit für äußere Reize und Anstrengungen oder auch durch zu geringe oder zu monotone Reize verursacht werden. Neben der raschen Ermüdbar- und Erschöpfbarkeit treten weitere Symptome wie Ängstlichkeit, Kopfschmerzen, Neuralgie, Libidostörungen, Konzentrationsstörungen, Freudlosigkeit und Melancholie auf. Charakteristisch ist auch die Unfähigkeit zu entspannen mit der Folge von Spannungskopfschmerz und erhöhter Reizbarkeit. Die Symptomatik ist sehr wechselhaftNeurasthenie.

  • Chronisches Erschöpfungssyndrom (CFS, Chronic-Fatigue-Syndrom): Im Vordergrund steht eine lähmende geistige und körperliche Erschöpfung bzw. Erschöpfbarkeit, die in Kombination mit anderen Symptomen wie Hals-, Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, nicht erholsamen Schlaf, Empfindlichkeit der Lymphknoten und einer anhaltenden Verschlechterung des Zustands nach Anstrengung einhergeht.

Symptome eines Burnout können auch auf psychische Störungen hinweisen.
Von differenzialdiagnostischer Bedeutung sind Depression (falls Schlafstörungen mit massiven Gefühlen von Selbstwertverlust oder gar mit Suizidgedanken chronisches Erschöpfungssyndrom (CFS)einhergehen) sowie Anpassungsstörungen.
Therapie
Leichter ausgeprägte Symptome eines Burnout lassen sich ambulant behandeln. Entlastung von Stressoren, Erlernen von Entspannungstechniken (Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation, Qigong, Tai-Chi) und eine naturheilkundlich ausgerichtete Ordnungstherapie (Bewegung, Luft, Licht, vitalstoffreiche Ernährung und rhythmische Lebensweise mit regelmäßigen Essens-, Wach- und Schlafzeiten) tragen zur natürlichen Erholung und Kräftigung der individuellen Ressourcen bei, ebenso der konstitutionellen Verfassung des Betroffenen angepasste roborierende und tonisierende Maßnahmen.
Kognitive Verhaltenstherapie führt in der Mehrheit der Studien zu einer Verbesserung der emotionalen Erschöpfung. Die Wirksamkeit von Rosenwurz (Rhodiola rosea) wurde in Fallstudien als positiv bewertet in Bezug auf depressive Erscheinungen, geistige und körperliche Müdigkeit und Erschöpfung, Gedächtnisstörungen, sexuelle Störungen. Als nervales Stärkungsmittel reduziert das Phytotherapeutikum auch die Stressanfälligkeit.
Deutlich ausgeprägtere Symptome des Burnout insbesondere mit anhaltender depressiver Verstimmung und ausgeprägten Schlafstörungen können neben einer psychopharmakologischen auch eine stationäre psychosomatische Behandlung erforderlich machen.

Persönlichkeitsstörungen

Persönlichkeit: die Summe der Eigenschaften, die dem einzelnen Menschen seine charakteristische und unverwechselbare Individualität verleihen.

In der griechisch-römischen Antike ging man davon aus, dass nicht nur die Erscheinung eines Menschen, sondern auch sein Charakter, seine Gemütsart (Temperament) von der Mischung seiner Körpersäfte bestimmt werden.
Analog zu den vier Körpersäften beschreibt Hippokrates vier Temperaments-Typen (Abb. 26.19):
  • Das Blut bestimmt den lebhaften, kontaktfreudigen und „leichtblütigen“ Sanguiniker (lat. sanguis = Blut).

  • PersönlichkeitsstörungenDer Phlegmatiker (griech. phlegma = Schleim) hat es dem Schleim zupsychische Erkrankungen/Störungen:Persönlichkeit verdanken, dass er träge, schwerfällig und beharrlich ist.

  • Beim Choleriker (griech. Persönlichkeitchole = Galle) sorgt die „gelbe Galle“ dafür, dass er impulsiv und in seinen Gefühlen wechselhaft ist und zu Wutanfällen neigt.

  • Und beim Melancholiker (griech. melas = schwarz) bewirkt der starke Einfluss der „schwarzen Galle“ Traurigkeit, Schwermut und Grübelei.

Sind die Säfte fehlerhaft zusammengesetzt und Sanguiniker„falsch“ gemischt (Dyskrasie), so führt dies zu den entsprechenden körperlichen und seelischen Störungen.
In der Phlegmatikertraditionellen Klassifikation des triadischen Systems (26.2.3) wurden die Persönlichkeitsstörungen wie die Neurosen den Cholerikerpsychogen verursachten Störungen zugeordnet und als „Charakterneurosen“ oder „Psychopathien“ bezeichnet.
Von einer Persönlichkeitsstörung spricht man, wenn bestimmte MelancholikerEigenschaften, Verhaltensweisen, Denkmuster und affektive Reaktionen derart stark ausgeprägt sind, dass sie ein flexibles, wechselnden Situationen und Umgebungsbedingungen angemessenes Verhalten behindern und dem Betroffenen daraus Leid entsteht (z. B. DyskrasieBeziehungsprobleme, soziale Isolation). Die Verhaltensweisen und Einstellung weichen deutlich von der durchschnittlichen Gesellschaftsnorm ab. Der Betroffene selbst erlebt seine Verhaltens- und Denkmuster zumeist nicht als störend oder „krankhaft“ (Ich-synton), während Personen seiner Umgebung erheblich darunter leiden können.
Nur wenn diese Bedingungen erfüllt sind und die Auffälligkeit nicht durch andere psychische oder organische Grunderkrankungen erklärt werden kann, darf die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung gestellt werden.
Neben diesen allgemeinen Kriterien für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung unterscheiden die ICD-10 und das DSM-IV (26.2.3) verschiedene spezifische Persönlichkeitsstörungen. Das DSM-IV unterscheidet zudem drei Hauptgruppen und teilt sie je nach der im Vordergrund stehenden Symptomatik in sog. Cluster A („exzentrisch, sonderbar“), B („dramatisch, emotional launisch“) und C („ängstlich, vermeidend“) ein. Aufgrund der didaktischen Vorteile gibt die Tab. 26.14 einen Überblick über diese Zuordnung.
Entstehung von Persönlichkeitsstörungen
Wie bei den meisten anderen psychischen Störungen auch, existiert derzeit keine einheitliche Theorie, die die Ursache von Persönlichkeitsstörungen schlüssig klären könnte. Man geht von einem Zusammenwirken vieler unterschiedlicher Faktoren aus (multifaktorielle Entstehung). Je nach psychotherapeutischer „Schule“ werden entweder Störungen in der frühkindlichen Entwicklung oder „falsch“ gelernte (konditionierte) Verhaltensweisen als ursächlich angesehen. Auch genetische Faktoren und soziale Umwelteinflüsse scheinen die Entwicklung zu beeinflussen.

Merke

Die menschliche Person ist mehr als das Produkt von Anlage und Umwelt. Sie ist immer auch das, was sie selbst aus den Anlagen und Umwelteinflüssen macht.

Formen der Persönlichkeitsstörungen
Paranoide Persönlichkeitsstörung
Die wesentlichen Merkmale sind ausgeprägtes Misstrauen, übertriebene Empfindlichkeit und rigides, streitsüchtiges Verhalten. Eher unbedeutsame Erlebnisse werden als feindselige Handlungen und als gegen die eigene Person gerichtet missgedeutet.
Diese Menschen führen oft unbelehrbar rechthaberische Kämpfe, wobei es ihnen v. a. um das „Recht bekommen“ oder um die Durchsetzung ihrer Vorstellungen geht (z. B. Fanatiker). Sie vermeiden meist engere Kontakte zu anderen, fühlen sich selbst aber schnell zurückgesetzt und benachteiligt.
Der dominante Abwehrmechanismus ist die Projektion (Tab. 26.10).
Schizoide Persönlichkeitsstörung
Persönlichkeitsstörungen:paranoideDiese Menschen wirken emotional kühl (ausgeprägte Unterdrückung von Emotionen und Affekten), abweisend, unnahbar und desinteressiert. Sie sind eher Einzelgänger, enge und vertrauensvolle Beziehungen fehlen. Sie leben meist stark in ihrer Fantasie; gesellschaftliche Regeln werden oft nicht erkannt oder nicht befolgt, sodass ein exzentrisches Verhalten auffällt.
Hauptsächliche Abwehrformen sind Affektisolierung (Tab. 26.10) und sozialer Rückzug.
Dissoziale (antisoziale) Persönlichkeitsstörung
Diese Störung fällt überwiegend durch ihre Auswirkungen im sozialen Bereich auf. Die Betroffenen verhalten sich Persönlichkeitsstörungen:schizoideverantwortungslos und antisozial. Gesellschaftliche Normen und Verpflichtungen und die Gefühle anderer bedeuten ihnen nichts (extreme emotionale Kälte). Die eigene Frustrationstoleranz hingegen ist niedrig: Sie sind reizbar und verhalten sich schnell aggressiv und gewalttätig. Ihr Schuldbewusstsein ist gering, dagegen die Neigung, andere zu beschuldigen oder verantwortlich zu machen, stark ausgeprägt.
Bei dieser Persönlichkeitsstörung scheinen die „Ich“-Funktionen (und damit auch die AbwehrmechanismenPersönlichkeitsstörungen:dissoziale) insgesamt geschwächt, sodass weder von innen noch von außen kommende Spannung ausgehalten bzw. genügend abgewehrt werden kann.
Emotional instabile Persönlichkeitsstörung
Bei dieser Persönlichkeitsstörung unterscheidet man zwei Formen, den impulsiven Typ und den Borderline-Typ.
Impulsiver Typ
Der impulsive Typ ist durch mangelnde Impulskontrolle gekennzeichnet, die sich in Ausbrüchen von aggressivem oder gewalttätigem Verhalten äußert. Ein solches Verhalten tritt v. a. bei Kritik durch andere auf. Wechselnde, launenhafte Stimmung und Streitsucht sind weitere Merkmale.
Borderline-Typ
Der Borderline-Typ (engl. borderline = Grenzlinie) ist sehr instabil in seinem Selbstbild, in seiner Selbstdarstellung und in seiner (inneren) Zielsetzung. Menschen, die an einer Persönlichkeitsstörungen:emotional instabilesolchen Persönlichkeitsstörung leiden, befinden sich oft an der Grenzlinie zu einer psychotischen Störung. Der Borderline-Typ ist sehr sensibel und empfindlich. Häufig ist er in der Lage, die Stimmung anderer zu erspüren und zu seinem Vorteil zu nutzen. Er neigt dazu, seine Gefühle überstark zu spüren und hat oft übertriebene Vorstellungen von dem, was andere ihm antun oder für ihn empfinden. Er fühlt sich leicht verletzt oder in die Enge getrieben. Aufgrund dieser UnsicherheitBorderline-Typ, wechseln seine zwischenmenschlichen Beziehungen rasch und zeichnen sich durch eine extreme Haltung den anderen gegenüber aus (z. B. ist der neue Kollege „ganz toll“ oder „völlig untragbar“). Da er seine Impulse nur schwer kontrollieren kann, neigt er zu plötzlichen Extremhandlungen wie z. B. verschwenderischem Einkaufen („Kaufrausch“), exzessivem Alkohol- und Drogenmissbrauch, wahllos wechselnden Geschlechtspartnern, selbstverletzenden Handlungen (Kratzen der Haut bis Blut kommt, sich absichtlich mit Zigaretten verbrennen) bis hin zu Suizidversuchen. Weitere Probleme auf der Verhaltensebene sind ein oft promiskuitives, riskantes Sexualleben und aggressive Durchbrüche.
Nach den psychoanalytischen Erklärungsmodellen verwenden Patienten mit einer Borderline-Störung typische Abwehrmechanismen, um bedrohliche Gefühle abzuwehren, nämlich Spaltung (positive und negative Seiten können nicht einem „Objekt“ = Gegenüber zugeordnet bleiben Tab. 26.10), primitive Idealisierung und projektive Identifikation. Projektive Identifikation verlagert die negativ bewerteten Selbstanteile in die Umwelt; dadurch entstehen „böse Objekte“, die dann bekämpft werden. Es ergeben sich typische Beziehungsstörungen: Die Menschen in der Umgebung werden entweder als absolut gut oder als absolut böse wahrgenommen, die „Guten“ werden oft idealisiert und dann beim ersten „Versagen“ entthront und als „Böse“ enttarnt.

Achtung

Bei emotional instabilen Persönlichkeiten (Borderline-Typ) kann – je nach Situation – Suizidgefahr bestehen.

Histrionische (hysterische) Persönlichkeitsstörung
Die Bezeichnung ist vom lat. histrio (= Schauspieler, Gaukler) abgeleitet und deutet auf das theatralische Verhalten dieser Menschen hin. Sie tendieren zu dramatischen Effekten, Emotionen werden übertrieben zur Schau gestellt, dabei sind sie oft oberflächlich und leicht durch andere beeinflussbar. Sie haben ein starkes Bedürfnis nach Kontakt, aber gleichzeitig Probleme, emotionale Beziehungen aufzubauen. Ein Leitsymptom ist das Geltungsbedürfnis: Diese Menschen erwarten oder verlangen ständig Aufmerksamkeit, Bestätigung und Anerkennung. In Bezug auf ihre zwischenmenschlichen Beziehungen übertreiben sie und spielen Persönlichkeitsstörungen:histrionischeoft eine Rolle wie etwa die des ständigen „Opfers“.
Menschen mit einer histrionischen Persönlichkeitsstörung tendieren dazu, seelische Störungen körperlich zu „präsentieren“. Psychogene körperliche Symptome sind daher häufig zu beobachten (26.9.1).
Als Abwehrformen dominieren Verdrängung, Verleugnung und Somatisierung (Tab. 26.10).
Narzisstische Persönlichkeitsstörung
Die Bezeichnung geht auf die griechische Sage vom Jüngling Narziss zurück, der derart selbstverliebt war, seinem Spiegelbild in einem See so nahe sein zu wollen, dass er hineinfiel und ertrank.
Im Unterschied zum DSM-IV listet die ICD-10 diese Persönlichkeitsstörung nicht, sie ist jedoch so häufig anzutreffen, dass sie hier kurz skizziert wird.
Charakteristisch für eine narzisstische Persönlichkeitsstörung ist ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit, der eigenen Leistungen und der Überlegenheit. Diese Menschen übertreiben ihre Bedeutung und Fähigkeit und streben nach ständiger Bewunderung. Sie erwarten mit Persönlichkeitsstörungen:narzisstischeNachdruck, bevorzugt behandelt zu werden. Im sozialen Kontakt wirken sie nicht selten arrogant, prahlerisch und großspurig und ignorieren gerne die Belange anderer Menschen.
Werden sie nicht anerkannt, können sie mit großem Ärger und aggressiven Ausbrüchen reagieren. Gleichzeitig bestehen zumeist ein fragiles Selbstwerterleben und Selbstunsicherheit, Mangel an Einfühlungsvermögen sowie übergroße Angst vor Kritik.
Vorrangige Abwehrformen sind Verdrängung, Verleugnung und Spaltung (Tab. 26.10).
Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung
Diese Menschen sind durch Kritik von anderen übermäßig leicht verletzbar; schon das geringste Zeichen von Ablehnung bringt sie aus der Fassung. Beziehungen zu anderen werden nur aufgenommen, wenn ein unkritisches Akzeptieren garantiert ist. In Gesellschaft sind sie oft befangen, befürchten, nicht anerkannt zu werden oder in Verlegenheit zu geraten. Sie sind ständig besorgt, sehen überall potenzielle Probleme und Gefahren und vermeiden deshalb viele Aktivitäten (z. B. wird eine Beförderung aus Angst vor höheren beruflichen Anforderungen abgelehnt).
Abgewehrt wird überwiegend durch Autoaggression, d. h., sowohl die Persönlichkeitsstörungen:ängstlicheeigenen Impulse als auch die Haltung anderer „wenden sie (in negativer Weise) gegen sich selbst“ (Wendung gegen das Selbst Tab. 26.10).
Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung
Eigene Entscheidungen zu treffen, ist für diese Menschen ein fast unlösbares Problem. Sie fühlen sich hilflos und inkompetent und überlassen die Verantwortung über wichtige Bereiche ihres eigenen Lebens anderen. Sie haben Angst vor dem Alleinsein oder dem Verlassenwerden und sind deshalb den Wünschen anderer gegenüber unverhältnismäßig nachgiebig. Anforderungen fühlen sie sich nicht gewachsen: Sie sind rasch erschöpft, es fehlt ihnen an Spannkraft und Durchhaltevermögen. Seelische Belastungen führen sehr häufig auch zu körperlichen Symptomen (26.9.1).
Mitunter kann die abhängige Persönlichkeitsstörung Persönlichkeitsstörungen:abhängige (asthenische)darauf zurückgeführt werden, dass die Eltern das Kind übermäßig behütet, ängstlich-zögerliches Verhalten belohnt und Mangel an Initiative gefördert haben, z. B. wenn sie das Kind darin unterstützten, lieber zuhause „in Sicherheit“ zu bleiben als mit Spielkameraden im Wald zu toben.
Als Abwehrmechanismus dominiert die Regression (Tab. 26.10).
Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung
Diese Menschen befinden sich in einem kaum lösbaren Konflikt: Auf der einen Seite streben sie ständig nach Perfektion, auf der anderen Seite können sie jedoch ihre Vorhaben aufgrund der von ihnen selbst gesetzten übermäßigen, unerreichbaren Norm kaum realisieren. Wie gut ihre Leistungen auch sind, sie erscheinen ihnen nicht gut genug. Ihre innere Unsicherheit drückt sich in einem starken Bedürfnis nach Kontrolle aus (z. B. überprüfen sie mehrmals, ob sie das Licht ausgeschaltet oder die Wohnungstür abgeschlossen haben).
Diese Menschen sind oft außerordentlich gewissenhaft und spielen gerne den „Persönlichkeitsstörungen:zwanghafteMoralapostel“. Sie nehmen alles sehr genau (sowohl bei sich als auch bei anderen), sind kompromisslos und eigensinnig. Im Umgang mit anderen Menschen wirken sie „steif“, formal und ernst.
Zu den vorrangigen Abwehrmechanismen (Tab. 26.10) gehören Reaktionsbildung, Intellektualisierung/Rationalisierung und Ungeschehenmachen.
Therapie der Persönlichkeitsstörungen
Die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen stellt eine besondere Herausforderung dar, da sie ein hohes Maß an Kompetenz, Einfühlungsvermögen, Geduld und Flexibilität vom Therapeuten erfordert. Die Betroffenen selbst sehen oft keine Veranlassung für eine Therapie, meist kommen sie „auf Druck“ von außen (z. B. durch Partner, die mit Trennung drohen oder durch gerichtliche Anordnung aufgrund straffälligen Verhaltens).
Die Auswahl psychotherapeutischer Verfahren hängt von der Spezifität der Persönlichkeitsstörung ab. Meist wird eine Kombination psychoanalytischer, kognitiver und verhaltenstherapeutischer Methoden Persönlichkeitsstörungen:Therapieeingesetzt.
Für die Behandlung der Borderline-Störung zeigen störungsspezifische Therapieverfahren wie die „dialektisch-behaviorale Therapie“ (DBT) nach M. Linehan, die „Mindfulness Based Therapy“ (MBT) nach Bateman/Fonagy, die „schemafokussierte Therapie für BPS“ (SFT) nach Young sowie die „übertragungsfokussierte Therapie“ (TFT) nach Kernberg eine gewisse Wirksamkeit. Die Therapien arbeiten vorwiegend mit psychodynamischen Techniken zur Aufdeckung der der Störung zugrunde liegender Konflikte sowie mit kognitiven Methoden zur Verbesserung der Frustrationstoleranz und Aufbau sozialer Kompetenzen.

Naturheilkundliche Begleittherapie bei Persönlichkeitsstörungen

Therapieverfahren wie die klassische Homöopathie oder die Bach-Blütentherapie beziehen die seelischen Qualitäten und den speziellen psychischen Zustand des Menschen in die Mittelauswahl sehr stark ein und sind aus diesem Grund zur unterstützenden Behandlung bei Persönlichkeitsstörungen besonders Persönlichkeitsstörungen:naturheilkundliche Therapiegeeignet.

Bach-Blütentherapie

Da Bach-Blüten vornehmlich auf der geistigen und seelischen Ebene wirken, können sie unterstützend zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen eingesetzt werden. Einer Therapie zugänglich sind v. a. leichtere Störungen, während schwere Persönlichkeitsstörungen nur in geringem Umfang beeinflusst werden können. Die Auswahl der Bach-Blüten erfolgt individuell in einem ausführlichen Gespräch mit dem Patienten. Begriffe wie „Angst“, „Abhängigkeit“, „Einsamkeit“, „Minderwertigkeitsgefühle“, „Verletzbarkeit“, „Zerstörung“ oder „Labilität“ weisen bei der Mittelwahl den richtigen Weg.

Homöopathie

Da Gemütssymptome in der Auswahl des homöopathischen Mittels leitend sind, finden sich in den homöopathischen Arzneimittellehren und Repertorien ausführliche und detaillierte Beschreibungen der unterschiedlichsten psychischen Zustände, die in vielen Punkten mit den oben beschriebenen Persönlichkeitsstörungen übereinstimmen. Obwohl der Patient meist wegen anderer Beschwerden in die Praxis kommt, können im Repertorium aufgeführte Rubriken wie z. B. „Wahnideen“, „Angst“, „Furcht“, „Hysterie“ oder „Fantasien“ Hinweise auf das passende Mittel geben. So sind z. B. in der Rubrik „Hysterie“ u. a. Aurum metallicum, Cocculus, Ignatia, Platina, Pulsatilla, Sepia, Tarantula aufgeführt. Zwanghafte Persönlichkeitsstörungen können sich bei Arsenicum album, schizoide Tendenzen bei Sulfur oder Aurum metallicum zeigen. Depressive Anteile sind u. a. bei Pulsatilla, Lycopodium oder Natrium muriaticum zu finden.
Eine Auswertung homöopathischer Arzneien in Zuordnung zu den einzelnen Persönlichkeitsstörungen ist möglich, bedarf jedoch eines intensiven Homöopathie-Studiums.

Essstörungen

Neben den biologischen Gegebenheiten der Notwendigkeit, Nahrung und Flüssigkeit zu uns nehmen zu müssen, prägen die soziokulturellen Bedingungen einer Gesellschaft die Esskultur und das Essverhalten der Menschen. In den Überflussgesellschaften der westlichen industrialisierten Länder zeigen sich zwei Richtungen im Umgang mit Ernährung: Es gibt immer mehr übergewichtige oder fettleibige (adipöse) Menschen sowie Menschen, die für „ihr“ Idealgewicht willentlich hungern – auch in schädigender Form.

Merke

Was heute aus medizinischer Sicht als „normalgewichtig“, als „zu dick“ oder „zu dünn“ betrachtet wird, hat sich unter der Maßeinheit des Body-Mass-Index (BMI) etabliert, der sich wie folgt berechnet:

Hochgradiges Untergewicht< 14
mittelgradiges Untergewicht14 bis 16
leichtgradiges Untergewicht16 bis 18
Normalgewicht18 bis 26
Übergewicht (Adipositas Grad I)26 bis 30
Adipositas (Grad II)30 bis 40
extreme Adipositas (Grad III)> 40

Einteilung des Körpergewichts nach BMI in kg/m2

Unter dem Begriff „Essstörungen“ werden in der ICD-10 Erkrankungen zusammengefasst, die mit einer intensiv erlebten Angst, zu dick zu sein oder Essstörungenzu dick zu werden, selbst auferlegtem Fasten, abnormen Essverhalten, einer Störung der Körperwahrnehmung und erheblich reduziertem Selbstwertgefühl verbunden sind. Sie sind nicht durch eine organische oder andere psychische Erkrankung verursacht und gehen mit Unter-, Über- oder normalem Körpergewicht einher.
Zur Fettleibigkeit (Adipositas), der keine psychischen Störungen zugrunde liegt, s. Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten 15.5.

Anorexia nervosa

Anorexia nervosa (Pubertätsmagersucht, Magersucht): Essstörung mit selbst herbeigeführtem Gewichtsverlust von mindestens 15 % unter dem normalen oder dem für Alter, Körpergröße, Geschlecht zu erwartenden Gewicht. Dabei Körperschemastörung mit tief verwurzelter Überzeugung, zu dick zu sein, oder Angst, zu dick zu werden. Tritt überwiegend bei Mädchen auf (hier Häufigkeit etwa 1–2 %) mit einem Altersgipfel bei etwa 14–15 Jahren. Prognose desto besser, je früher die Behandlung einsetzt. Insgesamt in etwa 40 % später (fast) normales Leben, in ca. 30 % Rezidiv, bei ca. 20 % chronischer Verlauf und in 5–10 % tödlicher Ausgang.

Krankheitsentstehung
Eine befriedigende Erklärung der Ursachen einer Pubertätsmagersucht ICD-10:Essstörungengibt es bis heute nicht. Die bislang vorliegenden Ergebnisse aus verschiedenen Forschungsbereichen gehen von einem komplexen Zusammenspiel prädisponierender Faktoren (biologische Anfälligkeit), psychologischer und soziokultureller Einflüsse sowie die Störung aufrechterhaltender Faktoren (z. B. Lernprozesse) aus.
Biologische Faktoren
Genetische Untersuchungen ergaben ein erhöhtes Erkrankungsrisiko bei Verwandten ersten Grades. Auch die Anorexia nervosaKonkordanzraten im Vergleich bei zweieiigen zu eineiigen ZwillingenMagersucht belegen eine genetische Prädisposition.
Soziokulturelle Faktoren
Die rasante Zunahme der Anorexia nervosa seit Anfang der 1970er-Jahre v. a. in den westlichen Wohlstandsgesellschaften wird in Verbindung gebracht mit dem veränderten Rollenverständnis der Frau: Einerseits werden Frauen durch die gesellschaftliche Emanzipation in Ausbildung und Beruf alle Möglichkeiten eröffnet, andererseits erwartet man von ihnen nach wie vor, emotionale „Hauptfigur“ der Familie zu sein bei gleichzeitiger höchstmöglicher sexueller Attraktivität. Da Schlankheit in hohem Maße mit Schönheit, Intelligenz, beruflicher Kompetenz, Dynamik und Erfolg gleichgesetzt wird, spielt das Erreichen dieses vorherrschenden Schönheitsideals für das Selbstwerterleben vieler Frauen eine wichtige Rolle.

Merke

Ein durch Mode und Medien geprägtes Schlankheits- und Schönheitsideal junger Frauen gilt heute als ein wesentlicher auslösender Faktor. Denn insbesondere während der Pubertät, in der die eigene Identitätsfindung die psychische Dynamik prägt, werden Diskrepanzen zwischen dem tatsächlichen Aussehen und dem vorgegebenen Ideal oft stärker empfunden. Die eigene Negativbewertung kann bei entsprechender Prädisposition durchaus Auslöser für eine Essstörung sein.

Familienstruktur
Typische Beziehungsmuster in Familien mit essgestörten Patientinnen sind geprägt von Rigidität, Konfliktvermeidung und geringem Potenzial zur Konfliktlösung. Die Erziehung wird von den betroffenen Mädchen und Frauen meist als sexualfeindlich und gefühlsarm erlebt, die Leistungserwartungen sind oft ausgesprochen hoch und kombiniert mit strengen Familienidealen. Patientinnen mit Anorexia nervosa stammen zudem überproportional häufig aus Familien der mittleren oder oberen Gesellschaftsschichten.
Psychologische Faktoren
  • Die Tiefenpsychologie sieht in der Anorexia nervosa eine Abwehr gegen die weibliche Sexualität (weibliche Körperformen, weibliche sexuelle Regungen) und gegen die Übernahme der weiblichen Rolle (Frau, Mutter). Die körperlichen und intellektuellen Umgestaltungen der Pubertät lösen hiernach unbewusste Konflikte aus, die in früher Kindheit entstanden sind und die mangels anderer Lösungsmöglichkeiten zum Ausbruch der Krankheit führen.

  • Aus verhaltenstherapeutischer Sicht ist in besonderem Maß die Verknüpfung von Körpergewicht und Selbstwertgefühl von Bedeutung. Die Möglichkeit, das Körpergewicht nach Belieben manipulieren zu können, wird nicht selten als Macht empfunden (und als solche auch im Umgang mit Bezugspersonen eingesetzt).

  • Bei der Erfassung der Persönlichkeitsstruktur magersüchtiger Patientinnen fällt sehr oft ein überdurchschnittlich hoher Intelligenzquotient und starke Leistungsorientiertheit auf. Das Selbstwertgefühl ist häufig herabgesetzt und in hohem Maße an das Körpergewicht gekoppelt („ich bin schön und attraktiv, wenn ich dünn bin“). Sehr häufig finden sich depressive Episoden, Angst- und Zwangsstörungen sowie Persönlichkeitsstörungen (z. B. zwanghaft, ängstlich-vermeidend, selbstunsicher).

  • Psychodynamisch bedeutsam ist der Kampf um die eigene Autonomie. Die Nahrungsverweigerung stellt oftmals den Versuch dar, sich als selbstbestimmte Person zu erleben. Sie wird als einzige Möglichkeit gesehen, sich abzugrenzen („ich bestimme über mich selbst“), sich dominierenden und kontrollierenden Familienstrukturen nicht gänzlich zu unterwerfen und so das eigene, brüchige Selbstwerterleben zu kompensieren.

  • Krankheitsauslöser: die Symptomatik tritt überzufällig häufig nach einem belastenden Lebensereignis auf, insbesondere nach Trennung von wichtigen Bezugspersonen, Angst vor Leistungsversagen oder auch körperlichen Erkrankungen.

Symptomatik
Essverhalten und Maßnahmen zur Gewichtsreduktion
  • Körpergewicht, das unter der Norm liegt (mindestens 15 % unter dem normalen oder dem für das Alter und die Körpergröße zu erwartenden Gewicht)

  • selbst herbeigeführter Gewichtsverlust

  • Störung der eigenen Körperwahrnehmung – die Patientinnen erleben sich auch bei starkem Untergewicht als „zu fett“ und verleugnen ihren körperlichen Mangelzustand und das Bestehen einer Erkrankung

  • übertriebene körperliche Aktivitäten (tägliches umfangreiches Sportprogramm)

  • Ausbleiben der Regelblutung (Amenorrhö)

Typisch für Betroffene ist der Wunsch, schlank zu werden oder zu bleiben, gekoppelt mit der ständigen Angst, zu dick sein. Auch wenn sie bereits deutlich unter dem Sollgewicht liegen, empfinden sie sich als „unförmig“ und „fett“. Die Gewichtsabnahme erreichen sie durch willentliches Hungern oder überdisziplinierte Essensbeschränkung mit Vermeidung der Zufuhr von Fett und Kohlenhydraten.

Tipp

Im Rahmen der immer sonderlicher werdenden Essgewohnheiten meiden die Betroffenen gemeinschaftliches Essen mit anderen oder sie essen sehr langsam und stochern nur auf dem Teller herum, um die Mahlzeit dann unbemerkt verschwinden zu lassen (z. B. in einer Serviette). Dabei entwickeln sie besonderes Geschick, sodass die Nahrungsverweigerung von der nahen Umgebung lange unbemerkt bleibt.

Häufig treiben die Betroffenen exzessiv Sport, um durch übersteigerte körperliche Aktivität die Gewichtsabnahme zu beschleunigen. Einige forcieren das Abnehmen zusätzlich durch Erbrechen. Meist unmittelbar nach der Mahlzeit suchen sie eine Toilette auf und entleeren den gesamten Mageninhalt mit erstaunlicher Leichtigkeit. Zur Gewichtsabnahme werden auch Laxanzien (Abführmittel) und Diuretika eingesetzt. Die missbräuchliche Einnahme von Appetitzüglern kommt ebenfalls häufig vor.
Die Maßnahmen zur Gewichtsreduktion geschehen meist heimlich oder werden bagatellisiert, und auch die engeren Bezugspersonen sind in der Regel völlig ahnungslos oder unterschätzen das Ausmaß der Nahrungsverweigerung.
Körperliche Symptome
In Folge der Mangelernährung sowie durch Erbrechen und Missbrauch von Laxanzien und Diuretika treten eine Vielzahl körperliche Symptome auf:
  • endokrine Störungen (Amenorrhö, Hyperkortisolismus)

  • Haarausfall

  • Herz- und Kreislaufstörungen (Bradykardie, Hypotonie)

  • Ödeme infolge des Eiweißmangels

  • Muskelatrophie

  • Osteoporose

  • Vitaminmangelerscheinungen

  • Elektrolytverschiebungen

  • verringerte Körpertemperatur, Akrozyanose

  • gastrointestinale Störungen (Obstipation, Völlegefühl, Blähungen)

  • Lanugo-Behaarung (körperbedeckendes Flaumhaar)

Merke

Sehr charakteristisch für die Magersucht ist das fehlende seelische und körperliche Krankheitsbewusstsein: Es wird über keinerlei Konflikte oder Belastungen geklagt!

Körperbildstörung
Die Wahrnehmung des eigenen Körpers ist bei diesen Kranken gestört (Körperbildstörung Abb. 26.20): Sie erleben ihren kachektischen Zustand als normal; die Nahrungsaufnahme zu kontrollieren und den Hunger zu verleugnen wird zur krankhaften Bestätigung ihrer Autonomie. Kommt es zu Durchbrüchen des verleugneten Hungergefühls, etwa mit heimlichem nächtlichem Essen, so wird das als Niederlage erlebt und durch Erbrechen oder Abführmittel wieder ausgeglichen.
Diagnose
Angesichts der charakteristischen Symptomatik ist es nach gezielter Anamnese und Untersuchung in der Regel keine Schwierigkeit, die Diagnose zu stellen. Es empfiehlt sich, das Essverhalten sowie KörperbildstörungAngaben zum Wunschgewicht und die eigene Einschätzung des Körperbildes der Patientin zu erfragen. Überdies müssen die körperlichen Probleme gründlich erfasst werden, um potenziell lebensbedrohliche Komplikationen frühzeitig zu erkennen.

Achtung

Die Anorexia nervosa ist eine schwere Erkrankung. Die Sterblichkeitsrate infolge Kachexie, erheblicher Flüssigkeits- und Mineralverluste (Kreislaufinsuffizienz, Hypokaliämie), erhöhter Infektanfälligkeit (z. B. Pneumonie) und Suizid liegt zwischen 5 und 10 %.

Therapie
Die Probleme einer Behandlung sind erheblich. Bei lebensbedrohlicher Abmagerung muss die Patientin stationär zwangsernährt werden. Dies wirft oft gravierende, auch juristische Probleme auf, wenn die Patientin diese Maßnahme nicht durchführen lassen will. Ein therapeutisches Arbeitsbündnis ist kaum aufzubauen: Zum einen haben die Betroffenen keinerlei Krankheitseinsicht, zum anderen wird der Behandler zum Gegner, da er eine Gewichtszunahme der Patientin erreichen will. Sehr häufig machen die Patientinnen falsche Angaben über ihr Essverhalten und halten sich nicht an therapeutische Absprachen.
Die „Behandlungstechnik“ besteht in erster Linie darin, der Patientin zu vermitteln, dass man sie und ihr Streben nach Autonomie akzeptiert, nicht aber ihre Selbstzerstörung. Entsprechend der Komplexität der Störung werden mehrdimensionale Therapiekonzepte angewendet: eine Ernährungsrehabilitation (Beratung zu ausgewogener Ernährung, einüben angemessenen Essverhaltens), und eine psychosoziale Rehabilitation, die Einzel- und Familientherapie sowie Teilnahme an Selbsthilfegruppen umfasst. Dabei werden psychotherapeutische und kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren eingesetzt. Als Wahrnehmungstraining werden körper- und kunsttherapeutische Übungen angeboten.
Je jünger die Patienten sind, desto wichtiger ist es, die Familienmitglieder in die Psychotherapie einzubeziehen.

Bulimia nervosa

Bulimia nervosa (Bulimie, Ess-Brech-Sucht): wiederholte Anfälle von Essattacken mit Aufnahme großer Mengen an Nahrungsmitteln,gleichzeitig übertriebene Beschäftigung mit der Kontrolle des Körpergewichts und Anwenden teils extremer Mittel, um eine Gewichtszunahme trotz der Essanfälle zu verhindern. Häufigkeit ca. 3 % der jungen Frauen, Beginn oft um das 18.–20. Lebensjahr. Prognose insgesamt günstiger als bei Anorexie.

Krankheitsentstehung
Wie bei der Anorexia nervosa ist die ursächliche Entstehung der Bulimia nervosa sehr komplex und noch nicht ganz geklärt. Persönlichkeitsstruktur, familiäre und gesellschaftliche Einflüsse und Faktoren, die wechselseitig die Störung aufrechterhalten (z. B. verändertes Essverhalten als „Verstärker“) spielen zusammen. Eine rasante Zunahme der Erkrankung ist in den westlichen Wohlstandsgesellschaften unverkennbar. Die bulimische Essstörung ist nicht ausschließlich als „typische Frauenkrankheit“ zu bewerten. Zwar erkranken junge Frauen Bulimia nervosazehnmal häufiger an Bulimie als junge Männer, doch die Tendenz Ess-Brech-Suchtbei den Männern ist steigend.
Soziokulturelle Faktoren
Es kann davon ausgegangen werden, dass trotz oder vielleicht gerade wegen des veränderten Rollenverständnisses der Frau – Karriere, Kinder, „Küche“ sollen von einer zugleich attraktiven Frau bravourös gemeistert werden – nicht die Wahlmöglichkeiten, sondern die Anforderungen zugenommen haben. Typisches Merkmal bulimiekranker Frauen ist der Wunsch, allem und allen gerecht zu werden. Dieser uneinlösbare Anspruch führt nicht selten zu Gefühlen der inneren Leere und Wertlosigkeit bis hin zu depressiven Verstimmungen.
Persönlichkeitsstruktur
Die Mehrzahl bulimischer Patientinnen leidet unter einer deutlichen Selbstwertproblematik. Der Wert der eigenen Person ist in hohem Maß an das Erfüllen sozialer Normen und die Meinung anderer Menschen geknüpft.
Bei bulimiekranken Frauen kommen in der Familie überdurchschnittlich häufig affektive Störungen, Angsterkrankungen, Alkoholabhängigkeit, Übergewicht oder andere Essstörungen vor.
Symptome
Essverhalten
  • andauernde Beschäftigung mit Essen; Gier oder Zwang zu essen

  • Essattacken, bei denen große Mengen Nahrung in kurzer Zeit hastig gegessen werden

  • Maßnahmen, um dem dickmachenden Effekt entgegenzusteuern wie selbstinduziertes Erbrechen, Hungerperioden, Einnahme von Abführmitteln, Diuretika, Appetitzüglern

  • Selbstwahrnehmung als „zu dick“, übergroße Furcht vor dem „Dickwerden“, deshalb werden scharf definierte Gewichtsgrenzen weit unter dem Normalgewicht gesetzt

Auch bei Bulimie-Patientinnen liegt eine Störung der Körperwahrnehmung vor, Sie meinen „zu fett“ zu sein und haben Angst „dick“ zu werden. Im Vergleich zu Anorexie-Patientinnen sind die Frauen jedoch nicht untergewichtig. Bulimische Frauen weisen zwar teilweise erhebliche Gewichtsschwankungen auf; sie sind im Durchschnitt jedoch normal- oder leicht übergewichtig.

Fallbeispiel „Bulimia nervosa“

Eine 24-jährige Dolmetscherin erzählt in der Praxis eines psychotherapeutisch arbeitenden Heilpraktikers, dass sie seit zwei Jahren an einer Bulimie leidet. „Dass das eine Krankheit ist und wie die heißt, habe ich erst in einer Frauenzeitschrift gelesen.“ Sie berichtet, dass all ihre Gedanken um das Essen oder Abnehmen kreisen und dass die Planung ihrer Mahlzeiten ihren ganzen Tagesablauf ausfüllt. Sie erzählt von einer Begebenheit, die sie schließlich veranlasste, sich helfen zu lassen: Nachdem eine geplante Verabredung mit ihrem Freund ausfiel, wusste sie in der Zeit nichts mit sich anzufangen. Sie lief ziellos durch die Stadt und begann, ihr gesamtes Geld für Nahrungsmittel auszugeben. Zu Hause schlang sie dann eine Familienpackung Spaghetti mit Tomatensauce, ein Truthahnsandwich mit Gurken und Oliven, eine Packung Heringssalat, sechs Schokoküsse und ein Stück Quarkkuchen hastig in sich hinein, um anschließend alles selbstinduziert wieder zu erbrechen. Danach, so berichtet sie, sei zumindest die Unruhe weg gewesen, und sie habe sich wie betäubt gefühlt. „So geht es mittlerweile mehrmals die Woche, fast jeden Tag. Ich kann auf Toiletten, die auch andere besuchen, z. B. im Büro oder im Restaurant, absolut geräuschlos erbrechen – niemand weiß davon oder merkt etwas. Aber auf Dauer kostet es einfach zu viel Energie, ich mag so nicht ständig leben müssen …“ Der Heilpraktiker bestärkt sie in ihrem Entschluss, eine Psychotherapie zu machen. Die Therapie – eine Kombination aus Gesprächstherapie, Körpertherapie und neurolinguistischem Programmieren (NLP) – zeigt schon nach relativ kurzer Zeit gute Ergebnisse. Insgesamt dauert es jedoch zwei Jahre, bis die Patientin ihre Essstörung überwunden und sich der neue Umgang mit ihrem Gewicht, ihrem Essen und ihrem Aussehen stabilisiert hat.

Charakteristisch ist, dass das bulimische Essverhalten in aller Heimlichkeit abläuft, Familienmitglieder und Freunde bemerken üblicherweise selbst bei engem Zusammenleben keine Auffälligkeiten.
Auslösesituationen sind alltägliche Enttäuschungen und häufig Gefühle der inneren Leere und Langeweile, die indifferente innere Spannungszustände hervorrufen, die sich dann in der bulimischen Handlung entladen. Zwar verringert sich dadurch die innere Anspannung; das Essen selbst wird jedoch nicht als befriedigend empfunden. Im Gegenteil – nach den Essattacken quälen sich die Betroffenen wegen ihrer Unbeherrschtheit mit Schuld- und Schamgefühlen, Selbstvorwürfen und -verachtung.
Im Laufe der Zeit können die Esshandlungen und deren Vorbereitung (umfangreiche Einkäufe v. a. kalorienreicher Nahrungsmittel) immer mehr Gedanken in Anspruch nehmen, den Tag völlig ausfüllen und zum Lebensinhalt werden. Um nicht aufzufallen, entwickeln bulimiekranke Frauen oft umfangreiche Strategien (z. B. Essen verstecken, in verschiedenen Geschäften einkaufen), und es kann aufgrund des hohen Nahrungsbedarfs durchaus auch zu finanziellen Problemen kommen. In Gegenwart anderer essen die betroffenen Frauen typischerweise immer nur geringe Mengen oder sehr „gesunde“ und kalorienarme Nahrungsmittel (z. B. Salat), weil sie Angst haben, die Kontrolle über ihr Essverhalten zu verlieren, wenn sie sich eine „normale“ Portion gönnen.

Tipp

An Bulimia nervosa erkrankte Frauen empfinden – anders als Anorexie-Patientinnen – aufgrund ihrer Essstörung meist einen starken Leidensdruck.

Körperliche Symptome
Die für die Bulimie typischen körperlichen Symptome sind:
  • Parotitis, Speicheldrüsenschwellungen

  • schwere Karies (durch häufiges Erbrechen)

  • Schwielen an Fingern oder Handrücken (durch häufiges manuelles Auslösen des Würgereflexes)

  • Gastritiden, rezidivierende Pankreatitiden

  • diabetische Entgleisungen

  • Niereninsuffizienz (aufgrund schwerer Hypokaliämie)

  • Elektrolytverschiebungen

  • Herzrhythmusstörungen

Diagnose
Viele bulimische Patientinnen kommen nicht wegen ihrer Essstörung, sondern wegen der körperlichen Auswirkungen oder aufgrund einer depressiven Verstimmung in Behandlung. Bei gründlicher Anamnese- und Befunderhebung ist die Diagnose in der Regel einfach.
Therapie
Die therapeutischen Bemühungen sind anfangs auf eine Normalisierung des Essverhaltens gerichtet. Nach Forschungslage wirken sowohl tiefenpsychologisch als auch verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Psychotherapien.
Gute Erfolge weist die kognitive Verhaltenstherapie auf. Grundannahme dieser Therapie ist, dass bulimiekranke Frauen über alle Fähigkeiten, Verhaltensmöglichkeiten und Ressourcen („innere Hilfsquellen“), die für eine Veränderung notwendig sind, bereits verfügen. Mittels individuell aufeinander abgestimmter therapeutischer Schritte werden diese Fähigkeiten sichtbar und nutzbar gemacht. Positive Wirkung wird auch einer Teilnahme an Selbsthilfegruppen (z. B. Overeater Anonymus, OA) zugeschrieben.

Organisch bedingte psychische Störungen

Organische Psychosyndrome (OPS, symptomatisch begründbare psychische Störung, körperlich begründbare psychische Störung): psychische Störung, deren Ursache eine diagnostizierbare körperliche Erkrankung ist.

Die organischen psychischen Störungen bilden die Gruppe derjenigen psychischen Störungen, denen eine pathologische oder pathophysiologische definierte Hirnerkrankung zugrunde liegt. Sie sind durch ihre Ätiologie und Symptomatik definiert, entsprechend werden sie diagnostiziert.
Einteilung
In der traditionellen Klassifikation des triadischen Systems (26.2.3) wurden die organischen psychischen Störungen anhand ihres Verlaufs unterschieden:
  • Die akuten organischen Psychosyndrome, die eine relativ kurze Krankengeschichte von psychische Erkrankungen/Störungen:organisch bedingteStunden bis Wochen haben. Ihr Leitsymptom ist die Bewusstseinsstörung (Ausnahme ist das Psychosyndrome, organische (OPS)Durchgangsyndrom, bei dem die Bewusstseinsstörung fehlt); ihr Prototyp ist das Delir.

  • Die chronischen organischen Psychosyndrome, die eine lange Krankengeschichte (Monate bis Jahre) meist mit schleichendem Beginn haben. Ihre Leitsymptome sind die organisch bedingte Wesensänderung und die Demenz.

Die moderne Klassifikation nach ICD-10 teilt nach folgender Symptomatik ein

Merke

Zu den organisch bedingten psychischen Störungen gehören nach ICD-10 folgende Erkrankungen und Störungen:

  • Demenzen (23.13.2)

  • organisches amnestisches Syndrom (nicht durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingt)

  • Delir (nicht durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingt)

  • andere psychische Störung wie z. B.:

    • organische Halluzinose

    • organisch wahnhafte (schizophreniforme) Störung

    • organisch affektive Störung

    • organische Angststörung

    • organisch dissoziative Störung

    • Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen aufgrund einer Erkrankung oder Schädigung des Gehirns

Ursachen
Mögliche Ursachen sind:
  • primär degenerative Hirnerkrankungen (senile Demenz, z. B. Alzheimer-Demenz 23.13.2)

  • Störungen der Hirndurchblutung (zerebrovaskuläre Erkrankungen, Multiinfarkt-Demenz 23.13.2)

  • Systematrophien (z. B. Morbus Parkinson 23.13, Pick-Krankheit, eine degenerative Enzephalopathie aufgrund umschriebener Atrophie ab dem 40. Lebensjahr, u. a. mit Persönlichkeitsverfall, Demenz und massiven Denkstörungen)

Weitere Ursachen für die Entstehung organischer Psychosyndrome sind: Hirntraumen (z. B. Contusio) und Hirntumoren, ICD-10:organisch bedingte psychische StörungenInfektionen (z. B. Enzephalitis, HIV-Infektionen und Aids, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, Neurosyphilis), Intoxikationen (z. B. Alkohol, Medikamente, Schwermetalle, organische Lösungsmittel), systemische Erkrankungen (s. u.).

Demenz

Chronisches organisches Psychosyndrom, hirnorganisches Psychosyndrom: Bezeichnung für meist chronische, oft progredient verlaufende psychische und intellektuelle Störungen aufgrund einer Hirnerkrankung, chronischer toxischer Einwirkungen auf das Gehirn oder fortschreitender Hirnabbauprozesse.

Die Demenz ist nach der ICD-10 dadurch charakterisiert, dass in folgenden drei Bereichen eine Beeinträchtigung oder Störung vorliegt:
  • Störung des Gedächtnisses

  • Beeinträchtigung weiterer Pick-Krankheitkortikaler Funktionen, zumindest in einem weiteren Teilbereich, wie z. B. Orientierungsstörung oder gestörtes Sprach-, Lese- oder Schreibverständnis

  • alltagsrelevante Beeinträchtigung der Lebensführung

Die Störungen müssen für mindestens sechs Monate bestehen, damit die Diagnose eines demenziellen Syndroms gestellt werden kann.
Symptome
Die wichtigsten und häufigsten klinischen Zeichen einer Demenz sind:
  • Gedächtnisstörungen: Zunächst abnehmende Lernfähigkeit für Neues (Merkschwäche), die im weiteren Verlauf auch das Langzeitgedächtnis beeinträchtigt. Häufig auch Störungen der zeitlichen Ordnung, d. h. Früheres wird noch richtig geschildert, aber falsch datiert.

  • Desorientiertheit: Infolge schwerer Gedächtnisstörungen geht auch die Orientierung in Raum und Zeit, sowie auch für die eigene Person verloren.

  • Denkstörungen (26.4.5): Die Beeinträchtigung des Abstraktionsvermögens, der Informationsverarbeitung und der Urteils- und Kritikfähigkeit zeigt sich als langsames, schwerfälliges und einzelnen Themen verhaftetes Gedächtnisstörungen:DemenzDenken (Perseveration) sowie als mangelnde Flexibilität (Wechsel der Standpunkte) und fehlende Übersicht. Häufig bestehen auch Schreib-, Lese- und Rechenstörungen und ein beeinträchtigtes Sprachvermögen (z. B. Wortfindungsstörungen).

  • Affektive Störungen: Meist sind Desorientiertheit:Demenzdie von Demenz Betroffenen depressiv, oft kann auch eine emotionale Labilität mit abrupten Stimmungswechseln (z. B. von Weinen in Lachen, unkontrollierte Wutausbrüche) beobachtet werden.

  • Antriebsstörungen: Erste Denkstörungen:Demenzcharakteristische Anzeichen sind der Mangel an Eigeninitiative und Spontaneität, eine Einengung des Lebensraums und Gleichgültigkeit gegenüber früheren Interessen. Später entwickelt sich eine allgemeine Antriebsverarmung. Häufig zeigt sich auch eine von Ideenarmut und Wiederholungstendenzen gekennzeichnete Geschwätzigkeit.

  • Psychomotorische Störungen: Hirnorganische affektive Störungen:DemenzErkrankungen betreffen häufig die Psychomotorik und lassen Gestik, Mimik und die Lebhaftigkeit von Gebärden verarmen. Der Gang ist schwunglos, kleinschrittig und langsam, die spärlichen psychomotorischen Äußerungen persistieren aufgrund der verlängerten Reaktionszeit (z. B. bleibt ein mattes Lächeln Antriebsstörungen:Demenzüber den eigentlichen Anlass hinaus aufrechterhalten).

  • Organische Persönlichkeitsveränderung: Hirnkrankheiten und Hirnfunktionsstörungen verursachen nicht selten Persönlichkeitsveränderungen, die mit geänderten Verhaltensweisen einhergehen. Der Betroffene wird interesselos, gleichgültiger und weniger ansprechbar. Charakteristische Eigenschaften können sich verstärken psychomotorische Störungen:Demenz(der Sparsame wird geizig, der Vorsichtige misstrauisch, der Redselige geschwätzig) oder aber abschwächen, um in einem eher verflachten Ausdruck zu münden. Die zwischenmenschlichen Beziehungen werden stark beeinträchtigt, denn die Betroffenen erkennen ihre Veränderungen häufig nicht und neigen zu Projektionen ihres Fehlverhaltens auf die Umwelt, während sich andere der Veränderungen bewusst sind und unter der Einengung leiden.

Organisches amnestisches Syndrom
Eine spezielle Ausprägung der Demenz ist das organische amnestische Syndrom (auch Korsakow-Syndrom genannt). In dieser Rubrik fasst die ICD-10 alle organischen amnestischen Syndrome zusammen, die nicht durch Alkohol (26.13.1) oder sonstige psychotrope Substanzen bedingt sind.
Beim Korsakow-Syndrom stehen v. a. die Gedächtnisstörungen im Vordergrund, während weitere Leistungseinbußen (wie bei Demenz) schwächer ausgeprägt sind. Bei starker Ausprägung des Syndroms versucht der Patient die Gedächtnislücken auszufüllen und gerät dabei ins Fabulieren (Konfabulation). In der Regel besteht auch eine ausgeprägte anterograde Amnesie.

Delir

Akutes organisches Psychosyndrom, akute organische Psychose: akut auftretende, körperlich bedingte psychische Reaktion mit fluktuierenden (wechselnden) Störungen der Bewusstseinslage, Wahrnehmungsstörungen, Störungen der geistigen Fähigkeiten, der Affektivität und der Psychomotorik.

Der Begriff „Delir“ wird meist mit organisches amnestisches Syndrom\t \"s.a. Korsakow-Syndromdem Alkoholentzugssyndrom (26.12.2) gleichgesetzt; allerdings kann sich ein Delir auch infolge anderer toxischer Einflüsse auf das Gehirn oder durch Erkrankungen des ZNS entwickeln, wie z. B.:
  • hochfieberhafte Infektionskrankheiten (Fieberdelir)

  • Intoxikationen mit oder ohne Entzug zentral wirksamer Substanzen (wie Alkohol, Drogen, Barbiturate und Benzodiazepine 26.7.3, Pharma-Info)

  • Medikamentenintoxikation (z. B. Anti-Parkinson-Mittel, Neuroleptika, Antihistaminika, Kortison-Präparate)

  • ZNS-Erkrankungen (z. B. Enzephalitiden, Tumoren,Delir Hirnödem)

  • systemische Erkrankungen (s. u.)

Symptome
Die Diagnose Delir kann organisches Psychosyndrom, akutesnach der ICD-10 gestellt werden, wenn folgende, nicht durch Alkohol oder sonstige psychotrope Substanzen bedingte Symptome bestehen:
  • Bewusstseinsstörung

  • Desorientiertheit

  • Halluzinationen v. a. optische – typisches Beispiel: der Patient sieht weiße Mäuse auf der Bettdecke – und szenische (Vorgang wie auf einer Bühne)

  • Aufmerksamkeits- und Auffassungsstörungen

  • missmutig-weinerlich oder unkritisch-euphorisch

  • psychomotorische Störungen (übererregt oder lethargisch, oft im Wechsel)

  • Störungen des Schlaf-wach-Rhythmus, oft nächtliche Verschlimmerung der Symptomatik

  • vegetative Symptome wie Pulsbeschleunigung, Schwitzen, Tremor

Achtung

Im Delir kann sich eine Kreislaufinsuffizienz (11.5.3), Krämpfe oder ein Koma (30.6), entwickeln.

Verlauf und Therapie
Der Beginn ist in ICD-10:Delirder Regel akut. Die zeitliche und örtliche Orientierungsstörung ist häufig das erste Symptom. Typisch ist der rasche Wechsel der Symptome, die sich unvorhersehbar stündlich bis täglich ändern können. Das meist abnorme psychomotorische Verhalten zeigt einen Patienten, der entweder hypoaktiv und lethargisch ist oder hyperaktiv bis zur Erschöpfung. Dabei kann der eine Zustand abrupt und unerwartet in den anderen übergehen.
Akute organische Psychosen sind reversibel (rückbildungsfähig), wenn die zugrunde liegenden Erkrankungen erkannt und rechtzeitig behandelt werden (z. B. Alkoholentwöhnung, Giftelimination, Entfernung eines Hirntumors). Ein chronisches organisches Psychosyndrom entwickelt sich selten.

Achtung

Das Delir erfordert eine stationäre Überwachung und Sicherung der Vitalfunktionen.

Andere organische psychische Störungen
Diese Störungen, die auch organische psychische Störungen 2. Ranges genannt werden, zeichnen sich dadurch aus, dass sie durch zerebrale oder systemische Erkrankungen verursacht werden.
Ihre Unterteilung und Bezeichnung erfolgt nach den vorherrschenden Symptomen z. B. Halluzinose, paranoide (wahnhafte), katatone, affektive, dissoziative Störung, Angststörung.
Je nach Ursache (Intoxikation, Medikamentennebenwirkungen, systemische Erkrankungen, Hirnerkrankungen) können sie akut beginnen oder chronisch schleichend verlaufen.

Merke

Die Symptomatik einer organischen psychischen Störung 2. Ranges kann nicht vom Bild anderer, nichtorganischer psychischer Erkrankungen unterschieden werden.

Psychosyndrome infolge systemischer Erkrankungen
Viele körperliche Krankheiten gehen mit Hirnfunktionsstörungen und infolgedessen mit psychischen Störungen einher. Die häufigsten sind:
  • Endokrine Enzephalopathien: Aufgrund der engen Verknüpfung endokriner und zerebraler Funktionen können Krankheiten des Endokriniums psychische Störungen hervorrufen, die den organischen Psychosyndromen entsprechen. Dysfunktionen der Schilddrüse (Hyper-/Hypothyreose) und Nebenschilddrüsen (Hyperparathyreoidismus), Nebennierenerkrankungen (Morbus Cushing, Morbus Addison), Hypophyseninsuffizienz oder Störungen des Blutzuckerspiegels (Hyper-/Hypoglykämie) sind die häufigsten organischen Ursachen psychischer Störungen. Die depressive Verstimmung mit Reduktion von Antrieb und Affektivität, die sich bei vielen endokrinen Störungen zu manifestieren scheint, wurde von dem Psychiater E. Bleuler als „endokrines Psychosyndrom“ bezeichnet.

  • Metabolische Enzephalopathie:endokrineEnzephalopathien: Verschiedene Stoffwechselstörungen, Elektrolytentgleisungen und Hypovitaminosen (z. B. Vitamin-B12-, Folsäuremangel) können die Hirnfunktionen so beeinträchtigen, dass es zu psychischen Veränderungen kommt. Insbesondere bei Leber- oder Niereninsuffizienz treten infolge der toxischen Enzephalopathie kognitive Beeinträchtigungen und Bewusstseinstörungen auf. Je nach zugrunde liegender Grunderkrankung treten ängstlich-depressive Verstimmungen bis hin zu Syndromen aus dem Bereich affektiver Psychosen auf.

Je nach Grundkrankheit und deren Beseitigung sind organische psychische Störungen auch rückbildungsfähig.
Hat bereits ein Persönlichkeitsabbau stattgefunden und sich eine Demenz entwickelt, sind diese nicht mehr reversibel. Allerdings entwickeln sich chronische Enzephalopathie:metabolischePsychosyndrome infolge systemischer Erkrankungen aufgrund der verbesserten Diagnostik (Leber- und Nierenschäden werden meist entdeckt, bevor das Gehirn irreversibel geschädigt ist) und von Vorsorgeuntersuchungen (z. B. Schilddrüsenhormone bei Säuglingen) heutzutage sehr selten. Die „schleichenden“ psychoorganischen Syndrome treten hingegen häufiger auf, z. B. bei Erkrankungen der Schilddrüse und der Nebennieren, bei Diabetes mellitus, Elektrolytverschiebungen oder Hypovitaminosen.
Wichtig ist es, die behandelbaren somatischen Ursachen frühzeitig zu erkennen, da sie nach zu langer Dauer irreversible Schäden des Gehirns hinterlassen.
Diagnose

Achtung

Der Verdacht auf eine organische psychische Störung erfordert eine fachärztliche Abklärung.

Die Diagnose wird vom Psychiater durch den psychopathologischen Befund, durch spezielle, standardisierte Tests und durch medizinische Untersuchungen zur Feststellung der zugrunde liegenden Krankheit gestellt. Manchmal ist die Ähnlichkeit zwischen organisch bedingten psychischen Störungen und primären psychischen Erkrankungen sehr groß, z. B. einer Depression oder Schizophrenie. Daher sollten bei psychischen Störungen stets organische Erkrankungen ausgeschlossen werden.
Therapie
Bei den organischen psychischen Störungen orientiert sich die Therapie an den primär behandelbaren Ursachen (z. B. Hormonstörung, Lebererkrankung). Wenn keine kausale Therapie möglich ist, z. B. bei seniler Demenz, sollte eine symptomatische Behandlung angestrebt werden.
Aktivierende Maßnahmen mit Beschäftigungs- und Physiotherapie und spezielle kognitive Trainingsmethoden zur Verbesserung und Erhaltung der Leistungsfähigkeit können ein Fortschreiten der Erkrankung verzögern. Die Angehörigen sollten so früh wie möglich einbezogen und über die Pflege und Behandlung des Betroffenen aufgeklärt werden.
Zur symptomatischen Therapie werden heute eine Reihe von Medikamenten eingesetzt, um ein Fortschreiten der Demenz soweit wie möglich hinauszuzögern, eine kurative Therapie gibt es bisher nicht. Zum Einsatz kommen Acetylcholinesterasehemmer und sog. Nootropika (Antidementia). Dabei handelt es sich um zentralnervös wirksame Arzneimittel, die bestimmte Hirnfunktionen wie Gedächtnis, Konzentrations-, Lern- und Denkfähigkeit verbessern sollen. Ihr Wirkmechanismus beruht zum einen auf einer Stoffwechselverbesserung der noch nicht degenerierten Zellen, zum anderen auf einer positiven Beeinflussung der Mikrozirkulation und Kalziumhomöostase. Eine Wirkung hiervon ist eine deutlich erhöhte Vigilanz der Erkrankten. Therapeutische Erfolge sind nur bei Demenzen leichterer bis mittlerer Ausprägung zu erwarten. Ein Behandlungsversuch mit Nootropika sollte über mindestens drei Monate durchgeführt werden. Neben verschreibungspflichtigen chemischen Substanzen (z. BNootropika. Piracetam) gibt es auch nicht verschreibungspflichtige AntidementiaOrganpräparate (z. B. Cerebrolysin®) und pflanzliche Stoffe. Bekannt ist eine Förderung der zerebralen Durchblutung durch die Gabe von Ginkgo biloba (26.4.3, Abb. 24.40), der als Extrakt in zahlreichen Präparaten (z. B. Tebonin®) angeboten wird. Vitamin E (α-Tocopherol) hat sich mit seiner antioxidativen Wirkung ebenfalls bewährt.

Tipp

Tägliches Gedächtnis- (Gehirnjogging) und Körpertraining stabilisieren die Leistungsfähigkeit.

Missbrauch und Abhängigkeit

Im täglichen Sprachgebrauch wird zur Kennzeichnung einer Abhängigkeit von bestimmten Substanzen nach wie vor häufig der Ausdruck „Sucht“ verwendet. WHO und die internationalen Klassifikationen der Krankheiten sprechen hingegen von Abhängigkeit.
Abhängigkeit kann sich ganz verschieden äußern: als Sucht nach bestimmten Stoffen (= stoffgebundene Abhängigkeit z. B. Medikamente, Alkohol, Tabak), aber auch nicht stoffgebundene Abhängigkeit wie die Sucht nach Arbeit, Glücksspiel, Computernutzung. Nach der ICD-10 werden die stoffgebundenen Abhängigkeiten in zehn Kategorien eingeteilt werden:
  • Alkohol

  • Opioide

  • Cannabinoide

  • Sedativa und Hypnotika

  • Kokain

  • sonstige Stimulanzien einschl. Koffein

  • psychische Erkrankungen/Störungen:AbhängigkeitHalluzinogene

  • Tabak

  • flüchtige Lösungsmittel („Schnüffelstoffe“)

  • multipler Substanzgebrauch (Polytoxikomanie)

Missbrauch (Abusus) oder schädlicher Gebrauch: Konsumverhalten, das zu einer körperlichen und/oder psychischen Gesundheitsschädigung führt.

Psychische Abhängigkeit: unbeherrschbares Verlangen (engl. craving), sich eine bestimmte Substanz immer wieder zuzuführen oder eine bestimmte Tätigkeit immer wieder auszuführen, obwohl man sich selbst oder anderen schadet.

Körperliche Abhängigkeit: zeigt sich durch Toleranzentwicklung des Organismus. Um das Wirkpotenzial der Substanz aufrechtzuerhalten, muss die Dosis gesteigert werden. Reduzierung oder Absetzen führt zu Entzugserscheinungen.

Suchtpotenzial: bezeichnet die Fähigkeit einer Substanz, Abhängigkeit zu erzeugen. Das Suchtpotenzial einer Substanz ist umso höher, je mehr Menschen davon abhängig werden und je schneller die Abhängigkeitsentwicklung erfolgt. Hohes Suchtpotenzial hat z. B. Heroin.

Drogen: bezeichnet Stoffe, die auf das ZNS wirken, also psychotrop sind, und daher Abhängigkeit erzeugen können. Oft wird der Begriff mit illegalen Drogen gleichgesetzt.

Krankheitsentstehung
Trotz zahlloser Theorien ist die Ursache der Abhängigkeitsentstehung immer noch unklar. Wahrscheinlich spielen viele Faktoren eine Rolle, teils als Ursache, teils als Auslöser.
Man geht heute von einer multikausalen Entstehung aus, die das Zusammenwirken von genetischer Disposition, Persönlichkeitsstruktur, Droge und sozialem Umfeld (ICD-10:AbhängigkeitenFamilie, soziale Schicht, Beruf) berücksichtigt (Abb. 26.21).
Als seelische Voraussetzung einer AbususAbhängigkeitsentwicklung gilt eine „süchtige Fehlhaltung“. Sehr häufig zeigenAbhängigkeit:psychische die Betroffenen:
  • eine verminderte Frustrationstoleranz Abhängigkeit:körperlichegegenüber Belastungen und Anforderungen

  • eine labile Grundstimmung

  • ein schwaches Selbstbewusstsein

  • einen erhöhten ReizhungerDrogen, d. h., sie suchen nach Erlebnissen bei einem gleichzeitigen Gefühl der inneren Leere und Langeweile

Durch den Konsum der Droge erhoffen sich die Betroffenen Erleichterung; solange die Droge wirkt, wird dies meist auch erreicht. Nach der Traumwelt der Droge erscheint die Realität noch härter und bedrückender. Da liegt es nahe, erneut zur Droge zu greifen und so wenigstens für kurze Zeit den als extrem frustrierend erlebten Alltag zu vergessen.
In der Biografie von Abhängigen findet man relativ häufig gestörte Familienverhältnisse („broken home“). Oft sind Eltern oder Geschwister abhängig oder persönlichkeitsgestört. Ein Erziehungsstil, der mit übermäßiger Verwöhnung und unangemessenem Schutz des Kindes einhergeht und so die Autonomieentwicklung des Kindes erschwert, soll ebenfalls zur Abhängigkeitsentwicklung beitragen.
Psychoanalytiker beschreiben bei Abhängigkeitskranken eine Fixierung (Stehen bleiben) auf der „oralen“ Entwicklungsstufe, in der die Triebe besonders durch Stimulation im Mundbereich befriedigt werden.

Tipp

Jeder Mensch kann im Prinzip abhängig werden. Dennoch sind nicht alle Menschen gleichermaßen gefährdet.

Es gibt zahlreiche Abhängige, die ihre Droge durch das medizinische Versorgungssystem erhalten. Gerade bei Schlaf- und Beruhigungsmitteln wird die Gefahr der Entwicklung einer Medikamentenabhängigkeit oft unterschätzt (26.13.2).

Ob ein Mensch eine Abhängigkeit entwickelt und v. a. welche, hängt eben nicht nur von der Persönlichkeit des Einzelnen ab, sondern auch von den sozialen Bedingungen und den Eigenschaften der verschiedenen Drogen.
Symptome und Entwicklung
Die Abhängigkeit von broken homepsychotropen Substanzen entwickelt sich typischerweise über mehrere Stadien.
  • Stadium I – Missbrauch: Der übermäßige Konsum einer Substanz mit schädigenden körperlichen und psychosozialen Folgen ist häufig die Vorstufe zur Entstehung einer Abhängigkeit.

  • Stadium II – Gewöhnung: Im Stadium der Gewöhnung stellen sich Psyche und Körper auf den Umgang mit der Substanz ein: Der Konsum wird zur Gewohnheit (Gewöhnung), und als Folge der körperlichen Gewöhnung wird die Dosis gesteigert, um den gewünschten Effekt zu erzielen (Toleranzentwicklung).

  • Stadium III – Abhängigkeit: Die Gewöhnung führt zu psychischer und körperlicher Abhängigkeit. Das größere Problem von beiden ist meist die psychische Abhängigkeit. Das tägliche Leben des Abhängigen, sein Denken und Tun drehen sich nur noch um den Stoff (Kontrollverlust).Körperliche Abhängigkeit zeigt sich in erster Linie durch Entzugserscheinungen bei Wegfall des Konsums (z. B. bei Beschaffungsproblemen, bei Krankenhausaufenthalt, nach einem Unfall). Es kommt zu vegetativen Symptomen wie Schwitzen, Zittern, Tachykardie, Übelkeit, Darmkrämpfen; auch epileptiforme Anfälle sind möglich. Je nach psychotropem Potenzial einer Substanz kommt es früher oder später zu Veränderungen der Persönlichkeit bis hin zur Psychose. Der Abhängige bricht zwischenmenschliche Beziehungen ab, isoliert sich zunehmend, stumpft in seinen Interessen ab, vernachlässigt Hygiene und Körperpflege. Die sozialen Folgen sind häufig der Verlust von Arbeitsplatz, Wohnung und Partnerschaft.

Tipp

Die Lebenserwartung von Abhängigen ist deutlich reduziert: Die Todesrate durch Überdosis, Folgekrankheiten, Unfälle, Infektionen (Hepatitis, HIV) und v. a. auch durch Suizid ist hoch.

Diagnostik
Die Kontrollverlust:AlkoholabhängigkeitDiagnose einer Abhängigkeit ist besonders in frühen Stadien schwierig. Hinweise können sein:
  • Analysen von Urin- sowie Blutproben (Blutalkoholkonzentration, Leber-, Nieren-, Gerinnungswerte; Drogenscreening im Urin mit Stick-Test)

  • Einstichstellen durch Drogeninjektion

  • Pupillenphänomene (enge bzw. weite Pupillenstellung unabhängig vom Lichteinfall)

  • deutliche Wesensveränderungen und Leistungsabfall

Zu den für Abhängige krankheitstypischen Verhaltensweisen zählen Beschönigung, Verleugnung, Verheimlichung und Bagatellisierung. Deshalb sind fremdanamnestische Angaben (Eltern, Partner, Geschwister) besonders wichtig und ernst zu nehmen.

Merke

Nach der ICD-10 müssen innerhalb des letzten Jahres mindestens drei der folgenden Kriterien gleichzeitig vorhanden gewesen sein, um eine Abhängigkeit von psychotropen Substanzen diagnostizieren zu können:

  • 1.

    starker Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren

  • 2.

    verminderte Kontrollfähigkeit bzgl. des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums

  • 3.

    ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums

  • 4.

    Nachweis einer Toleranz (um die ursprünglich durch niedrigere Dosen erreichten Wirkungen hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich)

  • 5.

    fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügungen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums oder erhöhter Zeitaufwand zur Substanzbeschaffung oder um sich von den Folgen zu erholen

  • 6.

    anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen

Alkoholabhängigkeit

Bei einem Konsum von Alkohol, der gegenüber der soziokulturellen Norm überhöht ist, kann es sich handeln um:

  • gewohnheitsmäßigen schädlichen Gebrauch (Missbrauch)

  • Alkoholismus (Alkoholkrankheit), der durch psychische und/oder körperliche Abhängigkeit und soziale Folgeschäden gekennzeichnet ist (Alkoholabhängigkeit im engeren Sinn).

Innerhalb der Suchterkrankungen dominiert der Alkohol am deutlichsten. Die Alkoholabhängigkeit gehört weltweit zu den 10 Erkrankungen, die am stärksten die Lebensqualität einschränken. Die Zahl der Todesfälle durch Leberzirrhose korreliert eng mit dem Alkoholkonsum, auch die Suizidrate ist deutlich erhöht: Etwa 25 % aller Alkoholabhängigen unternehmen einen oder mehrere Suizidversuche, ca. 5–10 % sterben durch Suizid.
In Deutschland gibt es laut Deutscher Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) rund 2 Millionen Alkoholabhängige, etwa 2,4 Millionen betreiben Alkoholmissbrauch und ca. 7,8 Millionen konsumieren Alkohol auf riskante (suchtfördernde) Weise.
Männer sind häufiger alkoholkrank als Frauen, wenngleich bei diesen die Tendenz Alkoholabhängigkeitdeutlich zunimmt. Besorgniserregend ist der rasante Anstieg von Alkoholexzessen bei Jugendlichen; Rauschtrinken („Koma-Saufen“) in Gruppen ist zu einem regelrechten Freizeitkult geworden.
Krankheitsentstehung
Bei der Entstehung einer Alkoholabhängigkeit ist eine Reihe von Faktoren beteiligt (multifaktorielle Genese):
  • Genetische Veranlagung: Eine genetische Disposition zum „Trinker“ gilt heute als wahrscheinlich. Zwillingsstudien und Studien an Adoptivkindern haben ergeben, dass nahe Verwandte von Alkoholkranken ein vierfach höheres Risiko als die Durchschnittsbevölkerung haben, ebenfalls alkoholabhängig zu werden.

  • Soziales Umfeld: Beispielsweise ist maßgeblich, wie im Elternhaus mit Konflikten umgegangen wurde bzw. wird und welche Rolle der Alkohol dabei einnahm bzw. einnimmt (Vorbildfunktion im Elternhaus, „Alkoholtradition“). Soziokulturell von Bedeutung sind v. a. die (ständige) Verfügbarkeit von Alkohol, Einflüsse von Vorbildern und Werbung, „Trinkzwänge“ auf Feiern und Veranstaltungen. Auch berufsbedingte Einflüsse können von Bedeutung sein (sog. Risikoberufe, z. B. Tätigkeit im Baugewerbe, in der Gastronomie).

  • Krisen: Krisensituationen im Leben spielen wohl eher eine Rolle als Auslöser und weniger als Ursache. Beispielsweise können der Tod eines nahen Angehörigen oder der Verlust des Arbeitsplatzes einen labilen Menschen völlig aus dem Gleichgewicht bringen.

  • Psychiatrische Komorbidität: Bei der Hälfte der Suchtpatienten findet sich eine andere psychische Erkrankung, wobei Depressionen und Angststörungen v. a. bei Frauen, Persönlichkeitsstörungen vorrangig bei Männern besonders häufig sind. Oft wird Alkohol benutzt, um Spannungs- und Schmerzzustände zu lindern oder Leistung und Selbstvertrauen zu steigern.

Entwicklung der Alkoholabhängigkeit
Bei der Entwicklung der Alkoholabhängigkeit unterschied Jellinek vier Stadien, die beim sog. Gamma-Typ (Tab. 26.15) der am häufigsten vorkommt oft uncharakteristisch ausgeprägt sind.
  • Präalkoholische Phase: Die meisten Alkoholkranken trinken täglich Alkohol, wobei die Menge langsam, aber kontinuierlich gesteigert wird. Die seelische Belastbarkeit nimmt ab.

  • Prodromalphase: Angesprochen auf ihren Alkoholkonsum, beteuern viele Kranke, sie „hätten alles unter Kontrolle und könnten jederzeit aufhören“. Andere wiederum reagieren gereizt oder werden aggressiv. Ständiges Denken an Alkohol und die Vorratshaltung nehmen zu. Die meisten trinken in dieser Phase heimlich und verstecken ihre Flaschen.

  • Kritische Phase: Kontrollverlust setzt ein. Scheinbar grundlose Verhaltensänderungen und Verhaltensschwankungen (z. B. Aggressivität, nachlassendes Verantwortungsgefühl) kommen hinzu. Zunehmende familiäre und berufliche Schwierigkeiten treten auf. Morgendliches Trinken und nur noch kurze Abstinenzphasen sind typisch für diese Phase.

  • Chronische Phase: immer häufiger Räusche, die situationsunabhängig sind. Die morgendlichen Abstinenzerscheinungen müssen mit Alkohol abgefangen werden. Allgemeiner körperlicher Abbau und die Abnahme der Alkoholtoleranz sind kennzeichnend für diese Phase.

Viele Alkoholabhängige sind äußerlich und bei nur flüchtigen Kontakten völlig unauffällig, und die Fassade der Normalität bleibt bis kurz vor dem Zusammenbruch erhalten.
Einteilung der Trinkmuster (nach Jellinek)
Es ist seit Langem bekannt, dass Alkoholkranke keine einheitliche Gruppe darstellen, sondern unterschiedliche Trinkmuster und Abhängigkeiten aufweisen. Nach Jellinek lassen sich verschiedene Typen unterscheiden (Tab. 26.16), wobei als alkoholabhängig im engeren Sinne der Gamma- und der Delta-Typ bezeichnet werden.

Tipp

Alkoholabhängigkeit wird häufig nicht erkannt und von den Betroffenen meist auch geleugnet oder bagatellisiert. Deshalb sollten Sie bei unklaren Beschwerden wie Nervosität, Unruhezuständen, Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen, Konzentrations- und Erinnerungsproblemen sowie gastrointestinalen Beschwerden auch an Alkoholabhängigkeit denken!

Fallbeispiel „Alkoholabhängigkeit“

Eine 35 Jahre alte Hausfrau und Mutter dreier Kinder kommt in die Praxis, weil sie schon seit längerer Zeit Verdauungsprobleme hat. Im Laufe der Untersuchungen entsteht der Verdacht auf eine Funktionsstörung der Bauchspeicheldrüse. Der Heilpraktiker überlegt, was die Ursache einer derartig früh einsetzenden Erkrankung sein könne. Eher beiläufig fragt er die Patientin, ob sie evtl. regelmäßig Alkohol trinke. Die Patientin reagiert aufbrausend: „Was halten Sie denn von mir? Ich habe kleine Kinder … Ich trinke zwar hin und wieder Alkohol, aber ich bin dabei noch nicht einmal beschwipst!“ Dank seiner Einfühlsamkeit und seines psychologischen Geschicks gelingt es dem Heilpraktiker, nicht nur den wirklichen Alkoholkonsum der Patientin zu erfahren, sondern ihn ihr auch bewusst zu machen. Tatsächlich trinkt die Patientin über den Tag verteilt fast stündlich Alkohol – zum Frühstück ein Gläschen Sekt, damit der Kreislauf in Schwung kommt, nach dem Mittagessen einen Magenbitter oder einen Cognac, zur Kaffeezeit Kirschlikör und am Abend, während sie „gemütlich mit ihrem Mann beim Fernsehen sitzt“ eine, manchmal zwei Flaschen Wein. Auch zwischendurch gibt es immer einen Anlass, um ein „Gläschen“ zu trinken. „Aber ich schwöre, ich bin nie betrunken!“ Zur Abklärung der organischen Erkrankung geht die Patientin zwar bereitwillig zum Hausarzt, es bedarf jedoch zweier langwieriger Gespräche, bis die Patientin zumindest anerkennt, dass sie zu viel Alkohol trinkt. „Wenn Sie meinen, dass ich meiner Bauchspeicheldrüse schade, reduziere ich das halt“, verspricht sie. Vierzehn Tage später ist sie erneut in der Praxis. Sie weint, als sie berichtet, dass sie nicht auf den Alkohol habe verzichten können. Der Heilpraktiker rät der Patientin dringend zu einer Entziehungskur, aber sie hat Angst vor der Reaktion ihres Mannes und vor dem Gerede der Leute. „Ich kann nicht wochenlang in eine Klinik verschwinden… Und wo sollten auch meine Kinder in der Zeit hin?!“ Zu einem Psychotherapeuten oder Psychiater möchte die Patientin nicht gehen, sie fühlt sich bei dem Heilpraktiker gut aufgehoben. Er vereinbart regelmäßige Gesprächstermine mit ihr. Es dauert acht Monate, bis die Unterbringung der Kinder gesichert ist und die Patientin die Kur antreten kann. Nach dem Klinikaufenthalt geht sie etwa vier Jahre lang regelmäßig zu einer Selbsthilfegruppe.

Diagnostik
Von einer Alkoholabhängigkeit kann ausgegangen werden, wenn mindestens drei von sechs allgemeinen Abhängigkeitskriterien nach ICD-10 erfüllt sind. Darunter sind am wichtigsten Kontrollverlust, Entzugserscheinungen und Toleranzentwicklung zu nennen. Verschiedene klinische Parameter können ebenfalls auf einen erhöhten Alkoholkonsum hinweisen, diese sind z. B. Veränderungen im Blutbild (γ-GT, Lebertransaminasen GOT und GPT).

Tipp

Da Patienten mit Alkoholproblemen auch Heilpraktiker aufsuchen, sind spezifische Kenntnisse zur Diagnostik von riskantem und problematischem Trinken wichtig. Um kritisches Trinkverhalten zu erkennen, kann ein relativ einfaches Frageschema (CAGE) benutzt werden.

Fragen zum Konsumverhalten

  • An durchschnittlich wie vielen Tagen pro Woche trinken Sie Alkohol?

  • Wie viel Alkohol trinken Sie an einem typischen Trinktag?

  • Was war die größte Alkoholmenge, die Sie zu einem bestimmten Anlass im letzten Monat getrunken haben?

CAGE-Fragen

  • C (= Cut down): Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, Sie müssten Ihren Alkoholkonsum einschränken?

  • A (= Annoyed): Haben andere Personen Ihr Trinkverhalten kritisiert und Sie damit verärgert?

  • G (= Guilt): Hatten Sie jemals Schuldgefühle wegen Ihres Alkoholkonsums?

  • E (= Eye opener): Haben Sie jemals als Erstes am Morgen Alkohol getrunken, um sich zu beruhigen?

Ausmaß des Alkoholproblems

Das Ausmaß des Alkoholproblems kann anhand folgender Kriterien bestimmt werden.
  • Alkoholkonsum von > 170 g/Woche (Frau > 80 g) oder > 50 g pro Anlass (Frau > 40 g) oder

  • mindestens eine mit „ja“ beantwortete Frage zu CAGE

  • Symptome des Phasenmodells nach Jellinek (Tab. 26.16)

Symptomatik und Folgen der Alkoholabhängigkeit
Typische körperliche Symptome, die direkt auch auf eine Alkoholabhängigkeit hinweisen sind:
  • reduzierter Allgemeinzustand mit Inappetenz und Gewichtsabnahme

  • Muskelatrophien (v. a. der Waden)

  • gerötete Gesichtshaut mit Teleangieektasien, Spider-Nävi

  • Störungen des Verdauungstrakts (Gastritis, Magen- und Darmulzera, Erbrechen, Durchfälle)

  • Polyneuropathien

  • Potenzstörungen

  • vegetative Störungen (vermehrtes Schwitzen, Schlafstörungen, Unruhe)

  • organische Folgeschäden betreffen insbesondere die Leber (Fettleber, Leberzirrhose), die Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis mit Entwicklung eines Diabetes mellitus)

  • Nervenschmerzen, Kreislauferkrankungen und Herzmuskelschädigung (Kardiomyopathie)

Als psychotrop wirksame Substanz betrifft Alkoholkonsum besonders das ZNS und löst hier verschiedene neuropsychiatrische Symptome und Folgeschäden aus.
Rausch (akute Alkoholvergiftung)
Er reicht vom einfachen Rausch (verbunden mit Euphorisierung, Rededrang, Selbstüberschätzung, Reaktionsverlangsamung) über den komplizierten Rausch (mit zusätzlichen Bewegungsstörungen, Erregung, lallender Sprache, eingeschränktem Sehen) bis zum pathologischen Rausch mit Desorientiertheit, Wahrnehmungsstörungen, Erinnerungslücken, Dämmerzustand oder starker Erregung. Im Zustand des pathologischen Rausches ist die Neigung zu Gewalttaten hoch. Ein pathologischer Rausch dauert Minuten bis Stunden. Bei bereits bestehender Hirnschädigung kann er bereits nach geringen Alkoholmengen auftreten.

Achtung

Ein pathologischer Rausch ist ein psychiatrischer Notfall. Verständigen Sie bei Vorliegen entsprechender Akutsymptome den Notarzt, und führen Sie bis zu seinem Eintreffen die erforderlichen Notfallmaßnahmen durch (30.13.2).

Alkoholdelir (Delirium tremens)
Ein Alkoholdelir kann in zwei Formen auftreten:
  • als RauschKontinuitätsdelir, das aufgrund des andauernden TrinkensAlkoholvergiftung, akute entsteht (seltener)

  • als Alkoholentzugsdelir, das sich etwa 1–3 Tage nach dem Alkoholentzug entwickelt.

Auslöser ist eine gewollte oder ungewollte Unterbrechung des Alkoholkonsums (z. B. bei einem Klinikaufenthalt). Das Alkoholdelir dauert in der Regel 2–5 Rausch, pathologischerTage und ist mit z. T. lebensbedrohlichen Störungen verbunden.
Das Delir hat folgende Symptome:
  • Bewusstseinstrübung

  • hochgradige Desorientiertheit (meist örtlich und zeitlich, 26.4.2)

  • Situations- und Personenverkennung

  • optische und szenische Halluzinationen (v. a. kleine bewegliche Objekte wie „weiße Mäuse“ oder „Flocken“)

  • hochgradige Suggestiblität, dAlkoholdelir. h. der Patient kann z. B. „von einem Delirium tremensweißen Blatt lesen“

  • Angst und Schreckhaftigkeit

  • Auffassungs- und Gedächtnisstörungen

  • starke Unruhe, ständiger Bewegungsdrang und die Neigung zum Nesteln (z. B. sinnlose Zupfbewegungen an der Kleidung)

  • vegetative Symptome: Schwitzen, Tremor, (mäßiges) Fieber, Durchfall und Erbrechen, Tachykardie und Hypertonie

Besonders gefürchtet sind generalisierte Krampfanfälle, die immer in den ersten beiden Tagen des Alkoholentzugs auftreten. Deshalb sollte man einem alkoholabhängigen Patienten auf keinen Fall raten, den Alkoholkonsum auf eigene Faust abrupt zu beenden.

Achtung

Das Delir ist ein lebensbedrohlicher Notfall und muss intensivmedizinisch überwacht werden. Verständigen Sie bei Verdacht auf Delir sofort den Notarzt!

Meist beginnt ein Alkoholdelir akut. Bei einigen Patienten kommt es auch zu einige Tage bis Wochen andauernden Vorstadium, dem Prädelir. Der Betroffene leidet v. a. morgens unter Tremor der Hände und quälender Unruhe, er ist sehr reizbar und schwitzt schnell. Hinzu kommen massive Schlafstörungen und gelegentlich nächtliche Verwirrtheit, vereinzelt treten Halluzinationen auf.
Wird die Behandlung rechtzeitig begonnen, kann der Ausbruch eines schweren Delirs verhindert werden.
Alkoholhalluzinose
Typische Entzugssymptome bei chronischem Alkoholkonsum sind akustische Halluzinationen: Stimmenhören in dialogischer oder kommentierender Form (meist schimpfend oder drohend).
Alkoholischer Eifersuchtswahn
Es handelt sich um eine psychologisch meist verstehbare, durch die Impotenz des Alkoholkranken und die evtl. Ablehnung durch den Partner bedingte (seltene) Wahnvorstellung.
Wernicke-Enzephalopathie
Diese schwerste Form der Alkoholfolgekrankheit ist ein lebensbedrohlicher Zustand. Sie entwickelt sich bei einem Mangel von Thiamin (Vitamin-B1-Mangel), der entsteht, wenn Alkoholkranke aufgrund ihres Alkoholkonsums eine normale Ernährung vernachlässigen oder durch (alkoholbedingte) Magen-Darm-Erkrankungen die Vitaminresorption gestörtAlkoholhalluzinose ist. Durch den Thiamin-Mangel wird der Kohlenhydratstoffwechsel der Nervenzellen gestört, wodurch punktförmige Eifersuchtswahn, alkoholischerEinblutungen und atrophische Veränderungen im Hirngewebe entstehen.
Typisch sind hier:
  • Augenmuskellähmungen, Pupillenstörungen, Nystagmus (23.4.8)

  • Gangunsicherheit (Ataxie 23.4.12)

  • Bewusstseinsminderung, Gedächtnis- und Orientierungsstörungen.

Häufig geht die Wernicke-Wernicke-EnzephalopathieEnzephalopathie in ein Korsakow-Syndrom über.

Achtung

Die Wernicke-Enzephalopathie setzt häufig ganz akut ein und endet oft innerhalb kurzer Zeit tödlich. Verständigen Sie bei Verdacht sofort den Notarzt! Es ist sofort eine i. v.-Zufuhr hoher Dosen von Vitamin B1 und B6 erforderlich.

Alkoholisches Korsakow-Syndrom
Enzephalopathie:Wernicke-EnzephalopathieDas Korsakow-Syndrom (amnestisches Psychosyndrom, „Alkoholdemenz“) tritt bei 3–5 % aller Alkoholkranken auf. Diese Form des organischen Psychosyndroms (26.12.2) beginnt entweder im Laufe einer über Jahre bestehenden Alkoholabhängigkeit, oft im Anschluss an eine Wernicke-Enzephalopathie oder als Folge eines Delirs. Sie zeigt sich mit einer Symptomentrias aus:
  • hochgradiger Merkfähigkeitsstörung (besonders Kurzzeitgedächtnis)

  • Desorientiertheit zu Zeit, Ort und evtl. eigener Person

  • Konfabulationen (erfundene Geschichten, um Erinnerungslücken zu überbrücken)

Drogen- und Medikamentenabhängigkeit

Illegale Drogen werden überwiegend von Jugendlichen und jungen Erwachsenen konsumiert. In den Hocheinkommensländern gehört der Korsakow-Syndrom:alkoholischesGebrauch illegaler Drogen zu den zehn bedeutendsten Risikofaktoren für die Gesundheit und belegt bei Männern Demenz:Alkohol-und Frauen jeweils den achten Rangplatz. Deutschland gehört mit ca. 250.000 Drogenkonsumenten zu den Ländern mit niedriger Prävalenz.
Die wichtigsten in der ICD-10 gelisteten Drogen sind:
  • Opioide

  • Cannabinoide

  • Kokain

  • Halluzinogene

Intoxikationen und Entzug können lebensbedrohliche Zustände hervorrufen, die einer notärztlichen Versorgung bedürfen (30.13.4). Da illegale Drogen in der täglichen Praxis des Heilpraktikers so gut wie keine Rolle spielen, wird in Drogenabhängigkeitdiesem Kapitel auf eine ausführliche Beschreibung der FolgenMedikamentenabhängigkeit ihres Konsums Abhängigkeitverzichtet.
Suchtpotenzial von Medikamenten
Das Suchtproblem infolge der Einnahme psychotroper Medikamente nimmt rasant zu. Etwa 4–5 % aller häufig verordneten Arzneimittel besitzen ein eigenes Suchtpotenzial und sind verschreibungspflichtig. Dazu gehören vorrangig Schlaf- und Beruhigungsmittel vom Barbiturat- und Benzodiazepin-Typ (23.2.18, Pharma-Info), zentral wirkende Schmerzmittel (ICD-10:DrogenAnalgetika), codeinhaltige Medikamente sowie Psychostimulanzien (z. B. Methylphenidat, das zur Behandlung des Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom im Kinder- und Jugendalter verordnet wird).
Nach Schätzungen der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) sind 1,4–1,5 Millionen Menschen abhängig von Medikamenten mit Suchtpotenzial, davon allein ca. 1,2 Mio. von Benzodiazepin.
Medikamentenmissbrauch entsteht oft „auf Rezept“. Besonders Frauen, Patienten mit funktionellen Beschwerden und älteren Patienten (über 60-Jährige) werden Medikamente mit Abhängigkeitspotenzial oftmals als Langzeittherapie verordnet.
Im Gegensatz zu Alkohol- und Drogenabhängigen sind Medikamentenabhängige lange Zeit „unauffällig“ und sozial sehr angepasst („unsichtbare Sucht“).
Symptome und Folgen von Medikamentenmissbrauch

Tipp

Nicht wenige Menschen suchen wegen verschiedener psycho-vegetativer und funktioneller Störungen einen Heilpraktiker auf. Besonders bei unklarer Genese oder unergiebiger Befunde sollte auch an eine medikamentös verursachte Störung gedacht und gezielt nach Arzneimitteleinnahme gefragt werden.

Benzodiazepine und Barbiturate führen zu ausgeprägter psychischer und körperlicher Abhängigkeit. Beim Absetzen dieser Mittel kommt es in der Regel zu gravierenden Entzugserscheinungen. Die Betroffenen leiden unter Angstzuständen, innerer Unruhe, Schlaflosigkeit, Schwitzen, Tachykardie, Schwindel und Tremor. Es können psychotische Symptome auftreten, auch zerebrale Krampfanfälle Abhängigkeit:Medikamentekommen in den ersten drei Wochen nach dem Absetzen gehäuft vor.
Bei Intoxikation mit diesen Substanzen treten Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma auf, Atemdepression, arterielle Hypotonie.
Bei den Benzodiazepinen ist eine sog. Niedrig-Dosis-Abhängigkeit bekannt, d. h., die Substanz kann über längere Zeit ohne Dosiserhöhung Medikamentenmissbraucheingenommen werden; das Abhängigkeitsrisiko steigt aber mit Abhängigkeit:Medikamentezunehmender Einnahmedauer deutlich an.

Achtung

Die Patienten sind oft bereits nach 2–6 Wochen, spätestens jedoch nach vier Monaten abhängig.

Nicht nur verschreibungspflichtige Analgetika können zu Abhängigkeiten führen, sondern auch rezeptfrei erhältliche Schmerzmittel. Besonders problematisch sind dabei die Mischpräparate z. B. mit Koffein, dessen stimulierende Wirkung die Abhängigkeitsentwicklung fördert.
Die übermäßige Einnahme von Schmerzmitteln steigert das Risiko psychotischer und depressiver Zustände; auch demenzähnliche Ausfälle sind wahrscheinlich. Werden Analgetika nach langem und regelmäßigem Gebrauch abgesetzt, können Entzugserscheinungen auftreten wie Kopfschmerzen und Schlafstörungen, Verstimmungszustände und ängstliche Unruhe, Durchfälle, Tremor, in seltenen Fällen sogar Krampfanfälle und Delirien.

Achtung

Nach längerer Einnahme von psychotropen Arzneimitteln muss bei plötzlichem Absetzen mit Entzugssymptomen gerechnet werden, die je nach Halbwertszeit der Substanz 2–10 Tage nach Absetzen beginnen. Die Medikamente müssen deshalb vorsichtig und über einen längeren Zeitraum ausgeschlichen werden.

Tabakabhängigkeit

Chronischer Nikotinmissbrauch über Jahre und Jahrzehnte ist weltweit die häufigste Form des Drogenkonsums. In Deutschland sind etwa 20 Mio. Menschen über 15 Jahre Raucher. In den letzten Jahren ging der Raucheranteil bei Männern zurück und stieg bei Frauen an. Der durchschnittliche Zigarettenkonsum pro Tag beträgt etwa 15 Zigaretten; etwa 70–80 % der Raucher erfüllen die Kriterien einer Nikotinabhängigkeit.

Merke

Nach der ICD-10 kann die Diagnose Tabakabhängigkeit gestellt werden, wenn mindesten drei der folgenden Kriterien im Verlauf eines Jahres erfüllt waren:

  • 1.

    zwanghafter Tabakkonsum

  • 2.

    Toleranzentwicklung

  • 3.

    körperliche Entzugssymptomatik bei Abstinenz

  • 4.

    fortgesetzter Tabakkonsum trotz Folgeschäden

  • 5.

    Veränderung der Lebensgewohnheiten, um den Tabakkonsum aufrechtzuerhalten

  • 6.

    eingeschränkte Kontrolle über das Rauchverhalten

Entzugssymptome entwickeln sich bei tabakabhängigen Personen bereits wenige Stunden nach Absetzen des Nikotins. Sie äußern sich in zunehmendem Rauchverlangen, Ungeduld, Ängstlichkeit und Konzentrationsstörungen. Bradykardie und Abfall des diastolischen Blutdrucks können orthostatische Probleme erzeugen. Häufig entsteht ein starkes Hungergefühl, im weiteren TabakabhängigkeitVerlauf können sich Abhängigkeit:TabakGewichtszunahme, Durchschlafstörungen und Depressivität entwickeln.
Die körperlichen Folgen des Rauchens sind enorm: Etwa 50 % aller Raucher sterben frühzeitig an Erkrankungen, die durch das Rauchen entstanden sind, also vorwiegend durch Schäden am Herz-Kreislauf-System und an Lungenkarzinomen. 75 % aller chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen sind auf Rauchen zurückzuführen.
Therapie bei Abhängigkeitserkrankungen
ICD-10:Tabakabhängigkeit

Merke

Das Prinzip lautet erkennen, entgiften, entwöhnen.

Motivierungsphase
Die Früherkennung von Abhängigkeit und die Motivierungsphase (durch Behandler, Freunde, Verwandte) sind von entscheidender Bedeutung. Hierbei ist der richtige Umgang mit dem abhängigen Patienten die Grundlage für eine erfolgreiche Entwöhnung:
  • Es ist ein stabiles Behandler-Patient-Verhältnis anzustreben.

  • Die Haltung sollte verständnisvoll und hilfsbereit, aber kompromisslos und konsequent sein.

  • Ein hohes Maß an Zeit und Geduld ist notwendig.

  • Kein „Moralisieren“ und keine Appelle an die „Vernunft“.

  • Die Angehörigen sowie Beratungsstellen und Sozialdienste sollten frühzeitig in die Behandlung einbezogen werden.

Entgiftungs- und Entzugsphase
Je nach Abhängigkeit und Art der Abhängigkeit:TherapieDroge wird die Entgiftung ambulant oder stationär durchgeführt. In der Regel geschieht dies ohne medikamentöse Abhängigkeit:MotivierungsphaseUnterstützung („kalter Entzug“), außer bei Gefahr eines Entzugsdelirs oder schweren Abstinenzsyndromen. Eingesetzt werden z. B. Carbamazepin (Rp Tegretal®, Rp Timonil®) bei Alkoholabhängigkeit oder Methadon bei Opiatabhängigkeit, je nach psychopathologischen Erscheinungen werden auch Antidepressiva und niedrigpotente Neuroleptika (26.6.1, 26.5.1, Pharma-Info) verordnet.
Entwöhnungsphase
Nach der Entgiftung schließt sich eine Langzeittherapie (Entwöhnungsphase) von ca. 3–9 Monaten an. Ohne Langzeittherapie werden fast alle Abhängigen innerhalb kurzer Zeit rückfällig. Ziel ist die Abhängigkeit:Entgiftungs- und EntzugsphaseAbstinenz, d. h. zu lernen, ohne Suchtmittel zu leben. Die Entwöhnungsphase wird meist stationär in speziellen Facheinrichtungen Entgiftungdurchgeführt. Zumeist in Form von gruppentherapeutischen Verfahren erfolgen der EntzugWiederaufbau von Selbstfindung und Eigenverantwortung und das Erlernen von Frustrationstoleranz.
Die anschließende Nachsorge- und Rehabilitationsphase ist von größter Bedeutung für die Abstinenz. Sie erfolgt durch die ambulante Betreuung von speziellen Beratungsstellen und Selbsthilfeorganisationen (z. B. Anonyme Alkoholiker).

Merke

„Trockenen“ Alkoholabhängigen sollten aufgrund der Sorgfaltspflicht keine alkoholischen Arzneien verordnet werden, also z. B. keine pflanzlichen Extrakte oder Tinkturen.

Prävention
Viele Menschen unterschätzen die Gefahr: Es ist für die meisten relativ leicht, abhängig zu werden,Abhängigkeit:Entwöhnungsphase aber relativ schwer, sich aus einer Abhängigkeit zu befreien. Deshalb ist die Prävention von großer Wichtigkeit. Die Aufklärung muss frühzeitig in Elternhaus und Schule beginnen, wobei die Vorbildfunktion der Bezugspersonen besonders zu betonen ist. Kindern und Jugendlichen sollten Strategien zur Bewältigung von Alltagskonflikten und zur Verarbeitung von Frustrationen vermittelt werden. Die Früherkennung potenziell Gefährdeter ist genauso bedeutsam wie die Vermeidung iatrogen verursachter Medikamentenabhängigkeiten. Die vorbeugenden Maßnahmen erfordern ein gewisses Problembewusstsein, Wachsamkeit und Einfühlungsvermögen – nicht nur des Behandlers. Die Primärprävention ist in erster Linie eine pädagogische Aufgabe, an der sowohl das direkte Umfeld von Kindern und Jugendlichen als auch die Gesellschaft insgesamt mit der entsprechenden wirtschafts- und gesundheitspolitischen Haltung beteiligt sein sollten.

Naturheilkundliche Begleitung bei der Nikotinentwöhnung

Eine Nikotinentwöhnung wird nur erfolgreich sein, wenn der Patient ausreichend motiviert ist. Durch naturheilkundliche Therapieverfahren werden Entzugssymptome gelindert sowie der psychische Zustand stabilisiert.

Gute Erfolge werden bei Nikotinentwöhnung auch mit therapeutischer Hypnose erzielt.

Homöopathie

Zur unterstützenden Behandlung kann ein symptomatisches Mittel verordnet werden, wie z. B. Lobelia inflata (bei Übelkeit mit kaltem Schweiß, Abneigung gegen Tabakrauch, Magenkrämpfen), Tabacum (bei Verschlechterung durch Tabakgenuss und -rauch, Elendsgefühl, Schwindel, Kältegefühl), Nux vomica (nach Reizmittelabusus, Schlafstörungen, bei nervösen und cholerischen Patienten) oder Ignatia (bei sehr sensiblen Patienten, bei Verschlechterung durch Tabakgenuss und -rauch).
Auch die Injektion homöopathischer Mittel kann die Ausleitung von Toxinen unterstützen und die Entwöhnung erleichtern, z. B. Nux vomica-Injeel® S. Bei Bedarf können die Ampullen auch oral verabreicht oder sublingual gesprüht werden, z. B. mit dem Adapplicator®.

Ordnungstherapie

Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass seine Bereitschaft sich aktiv mit den psychischen Strukturen seines Suchtverhaltens auseinanderzusetzen, wesentlich zum Therapieerfolg beiträgt. Fragen nach der Bedeutung des Rauchens (z. B. Ersatzbefriedigung, Überdecken von Unsicherheiten) können ein erster Einstieg sein, um die wesentlichen Zusammenhänge gemeinsam zu erarbeiten.
Ebenso wichtig ist es, dass der Patient seine Lebensgewohnheiten umstellt: So sollte in der Übergangsphase kein Alkohol getrunken werden, da dieser zum Rauchen anregt. Empfehlen Sie zudem ausreichend Bewegung, die Spaß macht (z. B. Ballspiele, wie Fußball oder Volleyball), viel frische Luft sowie Entspannungsverfahren, wie z. B. die Muskelrelaxation nach Jacobson, um Spannungen abzubauen und Entzugserscheinungen zu lindern.
Raten Sie dem Patienten auch dazu, eine Woche lang Tagebuch zu führen, um sich Zusammenhänge zwischen dem psychischen Befinden und den Rauchgewohnheiten bewusst zu machen.
Bei Abhängigkeit ist in der Regel der Zugang zur eigenen Körperlichkeit gestört. Viele Patienten nehmen ihren Körper nur wahr, wenn Entzugserscheinungen auftreten. Deshalb sind v. a. meditative Körpertherapien wie Yoga, Qigong und manuelle Verfahren (z. B. Shiatsu, Akupressur) hilfreich. Sie verbessern den Energiefluss und schulen die Körperwahrnehmung. Auch mithilfe der Atemtherapie kann die körperlich-emotionale Wahrnehmung verbessert werden.

Orthomolekulare Therapie

Es ist hinlänglich bekannt, dass Raucher auf eine ausreichende Versorgung mit Mineralstoffen und Vitaminen achten sollten: So ist der Vitamin-C-Bedarf 40 % höher als bei Nichtrauchern. Ein erhöhter Bedarf besteht auch an Vitamin B1, B2, B6 sowie an Zink. Eine verstärkte Einnahme dieser Substanzen kann v. a. während der Entwöhnung etwaige Entzugserscheinungen mildern.

Phytotherapie

Heilpflanzen können unterstützend eingesetzt werden. Bei ausgeprägten nervösen Beschwerden ist die Verordnung vegetativ stabilisierender Pflanzen zu empfehlen, wie z. B. Johanniskraut (Hyperici herba Abb. 26.12), Baldrianwurzel (Valerianae radix Abb. 29.8), Haferstroh (Avenae stramentum) und Melissenblätter (Melissae folium Abb. 13.40).
Traditionell werden auch leberwirksame Heilpflanzen und Bitterstoffdrogen wie z. B. Löwenzahnwurzel mit -kraut (Taraxaci radix cum herba Kap. Abb. 14.31) oder Erdrauchkraut (Fumariae herba Abb. 18.27) eingesetzt, um die Leber in ihrer Entgiftungsfunktion zu unterstützen.

Traditionelle Chinesische Medizin

Aus Sicht der TCM liegt bei Suchtkranken häufig ein Yin-Mangel bei relativem Yang-Überschuss vor. Akupunktur, insbesondere Ohrakupunktur (Abb. 26.22), mildern vegetative Entzugserscheinungen. Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass dem Beginn einer Akupunkturbehandlung eine 24-stündige Rauchkarenz vorausgehen sollte, um die Wirkung der Behandlung zu verstärken.
Für die Körperakupunktur empfiehlt es sich, die Punkte Di 4, Lu 7, He 7, Pe 6 und Ren Mai 20 zu nadeln.
Im Ohr werden häufig (nach Lange) in drei der vier genannten Punkte Dauernadeln für mehrere Tage appliziert: 29c – Begierdepunkt, 101 – Lunge, Antiaggressionspunkt und Frustrationspunkt.

Suizidalität

Suizid (lat. sui caedere = SelbsttötungSelbsttötung): absichtliche Selbstschädigung mit tödlichem Ausgang.

Parasuizid (Suizidversuch): absichtliche selbstschädigende Handlung ohne tödlichen Ausgang.

Suizident: Patient, der Suizidversuch überlebt hat.

Suizid ist eine der häufigsten Todesursachen in der Welt. Allein in Deutschland sterben ca. 12.000 Menschen pro Jahr durch Selbsttötung. Die Zahl der Parasuizide wird auf das 10–20-fache geschätzt, wobei eine hohe Dunkelziffer besteht.
Man unterscheidet zwischen „harten“ (Erhängen, Erschießen, Öffnen der Pulsadern) und „weichen“ Methoden (Medikamente). Männer töten sich in erster Linie durch Erhängen, Frauen eher mittels Medikamentenvergiftung, wobei die Einnahme von Hypnotika, Sedativa und Psychopharmaka an erster Stelle steht.
Nur ganz wenige Suizide sind sog. Bilanzsuizide, bei denen ein Mensch nach langem Nachdenken seine „Rechnung“ mit dem Leben macht Suizidalität(Bilanz zieht) und sich dann das Leben nimmt.
SuizidViel öfter sind Suizidhandlungen Kurzschlussreaktionen beim Auftreten von Lebenskrisen. Der Betroffene Parasuizidsieht keinen anderen Ausweg mehr, als „Schluss zu machen“.
Meist liegen zwischen dem Entschluss zur Selbsttötung und der Ausführung nur wenige Stunden, und der direkte Anlass wirkt auf Außenstehende in vielen Fällen unbedeutend (dies kann ein Streit sein, eine Kränkung oder eine Enttäuschung): Er war mehr Auslöser als Ursache, also der berühmte „Tropfen, der das volle Fass zum Überlaufen gebracht hat“.
Manchmal macht es den Eindruck, ein Betroffener habe es mit seinem Suizidversuch nicht wirklich „ernst gemeint“, weil dieser so demonstrativ wirkt oder weil die gewählte Methode auffallend ungeeignet war.

Achtung

Jeder Suizidversuch muss ernst genommen werden, ebenso jede Ankündigung einer Selbsttötung.

Innere Motive für den Todes-wunsch
Um einen Bilanzsuizidedrohenden Suizid(-versuch) rechtzeitig erkennen zu können, ist es hilfreich, die Risikofaktoren und die häufigsten inneren Motive zu kennen für den Wunsch, tot zu sein oder sich selbst zu töten. Es hilft außerdem, die Suizidgefährdeten zu verstehen und besser sprachlich zu erreichen. Die wichtigsten Motive für den Todeswunsch sind z. B.:
  • Sehnsucht nach Aufmerksamkeit („Bitte helft mir, ich bin verzweifelt und einsam …“)

  • Resignation, „Lebens-Müdigkeit“ („Es ist alles aus. Ich kann ja doch nichts tun …“)

  • Wunsch nach Wiedervereinigung mit einem verstorbenen, geliebten Menschen; häufig an den Todes- oder Geburtstagen der Verstorbenen („Wir werden wieder zusammen sein …“)

  • Aggressionen, die eigentlich jemanden anderen treffen sollen, sich aber nun gegen die eigene Person richten, v. a. bei Beziehungsproblemen („Du bist schuld, das hast TodeswunschDu nun davon …“)

  • Flucht vor unlösbar scheinenden Problemen, z. B. Arbeitslosigkeit oder Krankheit („Dann habe ich es hinter mir …“)

  • Vermeiden eines drohenden Verlustes („Wenn Du Dich scheiden lässt, kann ich nicht mehr leben …“)

  • Schutz anderer vor „Schande“, z. B. bei Versagen in der Schule oder am Arbeitsplatz („Jetzt brauchst Du Dich nicht mehr für mich schämen, Mutter …“)

  • vermeintliche Entlastung anderer, z. B. bei chronischer Krankheit („Ich bin doch nur eine Last für Dich …“)

Risikofaktoren für Suizidalität
Untersuchungen haben gezeigt, dass Menschen in bestimmten Lebenssituationen ein erhöhtes Suizidrisiko haben:
  • psychisch Kranke, Alkohol-, Drogen- und Medikamentenabhängige (hier ist das Suizidrisiko am höchsten)

  • chronisch oder unheilbar körperlich Kranke

  • alte Menschen (v. a. über 65-Jährige, Vereinsamte, nach Partnerverlust)

  • Jugendliche (Pubertätskrisen)

  • Menschen in Lebenskrisen (z. B. Ehekrise, Verlust des Arbeitsplatzes, Entwurzelung, politische oder religiöse Verfolgung, schwere finanzielle Probleme)

  • Menschen ohne enge Beziehungen, besonders ohne familiäre Bindungen

  • Menschen, die in ihrer Biografie Suizidversuche aufweisen oder in deren nahem sozialen Umfeld Suizide vorgekommen sind. Suizidale Ereignisse im Lebensumfeld eines Menschen können einen suizidfördernden Effekt bis hin zuSuizidalität:Risikofaktoren einer Art Imitationszwang haben

  • Antriebssteigerung durch Antidepressiva (26.6.1, Pharma-Info) bei weiter bestehender depressiver Verstimmung

Tipp

90 % aller Suizide werden von Menschen, die an einer psychischen Erkrankung leiden (z. B. Depression, Alkoholismus oder Schizophrenie), verübt.

Hinweise auf Suizidgefahr
Oft geht suizidalen Handlungen ein sog. präsuizidales Syndrom (nach Ringel) voraus, das von drei Komponenten geprägt ist: Die Betroffenen fühlen sich einsam und ziehen sich von ihrer Umwelt zurück.
Ihr Denken und ihre Wahrnehmung sind eingeengt (sie haben beispielsweise immer die gleichen negativen Gedanken oder sehen sich nur noch in ausweglosen Situationen).
Sie entwickeln Aggressionen gegen ihre Mitmenschen, denen sie aber keinen Ausdruck verleihen können und die sie schließlich gegen sich selbst richten (Aggressionshemmung nach außen). In ihrer Vorstellung beschäftigen sie sich mit Selbsttötung, und auch ihre Träume sind oft von Vernichtung und Katastrophen geprägt (Todesfantasien).
Warnsignale für einen drohenden Suizid
Signale, die ernst genommen werden müssen:
  • Wünsche nach Unterbrechung, nach Pause, nach Ruhe im Leben („lebensmüde“)

  • Aussagen über Sinnlosigkeit des Lebens; Wunsch, tot zu sein

  • Reden Syndrom:präsuizidalesüber Selbsttötung, besonders bei Angabe konkreter Vorstellungen und Pläne

Fallbeispiel „Suizidalität“

Am Abend bekommt ein Heilpraktiker einen Anruf von der Mutter einer jungen Patientin. Nach einem Streit hatte die 19-jährige Tochter ihren Freund verlassen und war nach Hause gefahren. Nachdem sie eine Flasche Wein getrunken und eine Handvoll Schmerztabletten (Azetylsalizylsäure) eingenommen hatte, rief sie ihren Freund an, um ihm mitzuteilen, dass sie sich gerade das Leben nehme. Dieser hatte sofort die Mutter benachrichtigt. „Und dann hing meine Tochter über der Toilettenschüssel – geschah ihr ganz recht, was macht sie auch für eine Szene!? Der Hausarzt hat sie vorsichtshalber ins Krankenhaus eingewiesen – sie soll zur Kontrolle dort bleiben und außerdem später eine Psychotherapie bekommen. Dass ich nicht lache! Die Göre gehört doch über's Knie gelegt! Ich brauche jedenfalls unbedingt etwas zur Beruhigung … Könnten Sie wohl noch vorbeikommen?“ Die Mutter ist einerseits sehr aufgebracht über das Verhalten ihrer Tochter, andererseits ist sie schockiert und in großer Sorge. Sie weiß nicht, wie sie in Zukunft mit ihrer Tochter umgehen soll und versucht, ihre Unsicherheit hinter burschikosen Sprüchen zu verbergen. Der Heilpraktiker fährt auf dem Nachhauseweg bei der Mutter der Patientin vorbei. Er hat den Eindruck, dass die Mutter weniger ein Medikament braucht als vielmehr die Gelegenheit, über das Erlebte zu sprechen. Während der Unterhaltung rät er der Mutter dringend, behutsam mit der Tochter umzugehen. Trotz des Eindrucks einer demonstrativen Geste dürfe dieses Ereignis nicht verharmlost, sondern sollte zumindest als dringender Ruf nach Hilfe verstanden werden. Er erklärt der Mutter, dass auch das Bedürfnis nach Ruhe im Leben, der Wunsch nach einer „Verschnaufpause“ in einer unlösbar erscheinenden persönlichen Situation, zum Suizidversuch führen kann. Er empfiehlt, die junge Frau zur aktiven Mitarbeit bei einer Psychotherapie zu motivieren.

Erstmaßnahmen bei Suizidversuch

  • Akut suizidgefährdete Patienten müssen in eine psychiatrische Klinik eingewiesen werden, evtl. auch gegen ihren Willen mithilfe der Polizei (2.1.6 Unterbringung).

  • Bei einem Suizidversuch verständigen Sie sofort den Notarzt. Führen Sie bis zu dessen Eintreffen die notwendigen Sofortmaßnahmen durch (Tab. 30.23).

  • Verschenken von wertgeschätzten Dingen; seine Angelegenheiten in Ordnung bringen (z. B. Schreiben eines Testaments)

  • Suizidalität:Erstmaßnahmen unerklärliche plötzliche Ruhe und Gelöstheit (kann Erstmaßnahmen:Suizidalitätbedeuten, dass der Entschluss zum Suizid feststeht, sog. präsuizidale Aufhellung, „Ruhe vor dem Sturm“)

  • Bericht über drängende Impulse, sich umzubringen, Angabe von imperativen (befehlenden) Stimmen, die den Suizid fordern

Verhalten bei Suizidgefahr
Die Suizidgefahr muss ernst genommen und Thema des Gesprächs werden. Das kann indirekt geschehen („Was meinen Sie damit, dass das ganze Leben sinnlos sei?“, „Warum verschenken Sie Ihre Bücher?“), aber auch direkt („Denken Sie daran, sich zu töten?“, „Haben Sie vor, sich das Leben zu nehmen?“).
Falsch ist die Annahme, dass gefährdete Menschen durch Gespräche über eine drohende Selbsttötung erst auf die Idee zum Suizid kämen. Im Gegenteil: Gerade das Sprechen über Todeswünsche und -absichten entlastet. Es befreit den Betroffenen aus seiner Einengung und Isolation, und er erlebt, dass seine Notsignale angenommen werden.
Auf keinen Fall dürfen dem Betroffenen Vorwürfe gemacht werden („Sie können doch Ihre Kinder nicht alleine zurücklassen.“); ebenso falsch ist es, die Suizidalität zu verharmlosen („So schlimm wie Sie im Moment denken, ist es nicht“, „Es wird schon wieder werden“). Damit nähme man die Verzweiflung des Betroffenen nicht ernst und ließe ihn allein.
Für den Schritt weg vom Suizid ist es aber notwendig, dass der zum Tode entschlossene Mensch wieder in Beziehung mit anderen kommt. Sie dürfen dem Patienten durchaus in seinen Ansichten widersprechen. Beschreiben Sie ihm offen, wie es Ihnen bei dem Gedanken an einen möglichen Suizid geht.

Tipp

Verhalten bei Verdacht auf Suizidabsicht:

  • Selbsttötungsdrohungen immer ernst nehmen

  • konkret nach Suizidgedanken fragen, Zuhören ist die beste Hilfe

  • nicht krampfhaft Lösungen für die Betroffenen finden, keine Ratschläge erteilen, nicht moralisieren.

Therapie
Nach einem Suizidversuch werden die Betroffenen zunächst stationär im Krankenhaus behandelt, bis sicher ist, dass keine lebensgefährlichen Organkomplikationen mehr drohen.
Durch eine detaillierte Exploration der Vorgeschichte sowie der aktuellen Selbst- und Fremdeinschätzung des Patienten kann das Wiederholungsrisiko eingeschätzt werden. Die Rückfallquote ist innerhalb der ersten 12 Monate am höchsten und beträgt über 35 %.
Bei psychotischen Erkrankungen wird zunächst die Grundkrankheit medikamentös behandelt und nach deren Stabilisierung psychotherapeutische Hilfe angeboten.
Bei den nichtpsychotischen Suizidenten ist nach erfolgreicher Abwendung der Suizidalität eine weiterführende psychotherapeutische Behandlung bzw. Beratung der Lebensumstände notwendig. Über Gruppentherapien, SuizidabsichtSelbsthilfegruppen und Beratungsstellen kann ein tragfähiges Netz an Betreuung geschaffen werden.

Tipp

Auf keinen Fall sollte die Krise vom Behandler abgeschwächt (schulterklopfende Aufmunterung, „Eigentlich haben Sie doch alles im Griff“), sondern mit dem Betroffenen ausgehalten werden.

Merke

Ein Suizidversuch aus freiem Willen ist nach deutschem Recht nicht strafbar. Jeder, der Zeuge einer suizidalen Handlung wird, ist jedoch zur Hilfe verpflichtet und kann sonst je nach den Umständen wegen „unterlassener Hilfeleistung“ belangt werden.

Akuthilfe bei psychischen Krisen

Wenn Sie in psychischen Krisensituationen (z. B. bei Manie, Halluzinationen, Erregungszuständen, Delir) „erste Hilfe“ leisten müssen, sollten Sie sich folgendermaßen verhalten:
  • Bleiben Sie selbst ruhig, strahlen Sie Gelassenheit und Sicherheit aus.

  • Beobachten Sie den Patienten in seiner Situation sehr genau, sprechen Sie ruhig, warten Sie ab. Übereilte Hilfsaktionen nutzen dem Patienten selten, eher verunsichern sie ihn.

  • Stellen Sie nur dann körperliche Nähe her, wenn der Betroffene dies selbst wünscht. Denn übermäßige Nähe kann beim Patienten Angst und Bedrängungsgefühl verursachen.

  • Bleiben Sie klar in Gestik und Sprache. Menschen in psychischen Krisen nehmen jede Bewegung und jedes Wort wahr – alles kann für sie bedeutsam sein und ggf. die Situation verschlimmern.

  • Akuthilfe:psychische KrisenVermeiden Sie Einmischung und „gut gemeinte“ Ratschläge von psychische Krisen:Akuthilfeaußen.

  • Fragen Sie den Betroffenen, was er wünscht. Oft sind auch sehr verwirrte Menschen in der Lage zu sagen, was ihnen gut tut.

  • Suchen Sie vor dem Patienten keine Erklärung für die akute Situation („Das kommt davon, weil …“).

  • Fordern Sie den Betroffenen nicht auf, sich „zusammenzureißen“. Psychische Krisensituationen sind durch Willensanstrengungen keinesfalls zu bewältigen.

  • Informieren Sie den Betroffenen, warum Sie das eine oder andere unternehmen.

  • Organisieren Sie nichts, ohne für alle Ihre Schritte die Zustimmung des Patienten zu gewinnen, z. B. dafür, dass Sie Kontakt mit dem behandelnden Psychiater aufnehmen, die Angehörigen verständigen oder eine Klinikeinweisung veranlassen dürfen.

Hierbei ist es wichtig, dass Sie den Patienten mit dieser Maßnahme nicht ängstigen oder sogar bedrohen. Versuchen Sie ihm klarzumachen, dass eine freiwillige Zustimmung seinen Handlungsspielraum weniger einschränkt als Zwangsmaßnahmen.

Achtung

Bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung müssen Sie auch ohne Zustimmung des Betroffenen die Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik veranlassen (2.1.6).

Unterbringung
Sollte tatsächlich aufgrund einer akuten Fremd- oder Selbstgefährdung eine Unterbringung (2.1.6) erforderlich sein, ist es besonders wichtig, dem Patienten zu verdeutlichen, dass in seiner jetzigen Verfassung eine stationäre Unterbringung entlastend wirkt: Er kann in geschütztem Rahmen Abstand zu seiner momentan als erdrückend erlebten Lebenssituation oder zu seinen ihm augenblicklich unlösbar erscheinenden Problemen finden. In einer stationären Einrichtung stehen Ansprechpartner und, wenn nötig, sofortige therapeutische Hilfe zur Verfügung. Machen Sie dem Patienten klar, dass diese Maßnahme nicht für immer ist und dass er durch gesetzliche Vorgaben gegen Missbrauch und unnötige Freiheitsberaubung geschützt ist. Je nach Zustand und Ansprechbarkeit des Patienten kann es auch hilfreich sein, ihm den üblichen Aufnahmevorgang in eine psychiatrische Klinik zu erklären.

Behandlungsmethoden

Tipp

Die letzte Konsequenz der Psychologie ist die Liebe. (Erich Fromm)

Inhalt und Ziel der Behandlung psychisch kranker Menschen ist die Besserung, Heilung und Rückfallverhütung psychischer Störungen.

Merke

Ausgehend von der multifaktoriellen Genese psychischer Erkrankungen umfasst die Behandlung im Allgemeinen eine Kombination aus:

  • Psychopharmakotherapie

  • Psychotherapie

  • Soziotherapie

Art und Stadium der vorliegenden psychischen Erkrankung sind ausschlaggebend dafür, welche Therapieform schwerpunktmäßig in der Behandlung angewendet wird.
Beispielsweise ist bei akuten psychotischen Zuständen (z. B. depressive oder manische Episoden, Positivsymptome schizophrener Psychosen) zuerst der Einsatz von Psychopharmaka angezeigt, nach Abklingen der akuten Symptome sind psychosoziale Behandlungsmaßnahmen die Therapie der Wahl.
In Phasen akuter psychotischer Zustände sind die Kranken meist kognitiv und emotional nicht oder nur vermindert ansprechbar. Konfliktbearbeitende Psychotherapien überfordern den Kranken und sind in solchen Phasen unangebracht. Das Psychiatrie:Behandlungsmethodentherapeutische Gespräch, das den Patienten in erster Linie beruhigen und stützen sollte, dient der Abmilderung der akuten Symptomatik.

Achtung

Patienten mit akuten psychotischen Zuständen müssen zum Facharzt (Psychiater, Nervenarzt) überwiesen werden bzw. bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung (z. B. Tobsucht, Suizidalität) ist die Polizei zu verständigen (2.1.6 Unterbringung).

Psychopharmakotherapie

„Psychiatrietypische“ Medikamente sind die Psychopharmaka. Hierunter werden Medikamente zusammengefasst, die hauptsächlich auf das ZNS einwirken und Stimmung, Gefühle und Denken eines Menschen beeinflussen. Zu den Psychopharmaka zählen:
  • Antidepressiva (26.6.1, Pharma-Info)

  • Neuroleptika (26.5.1, Pharma-Info)

  • Tranquilizer (26.7.3, Pharma-Info)

  • im weiteren Sinne auch Lithium (26.6.1, Pharma-Info).

Die in der Psychiatrie am häufigsten zum Einsatz kommenden Psychopharmaka sind in den Pharma-Infos zu den einzelnen Krankheitsbildern aufgeführt.

Tipp

Auch für den Heilpraktiker ist es notwendig, die gebräuchlichsten Medikamente zu kennen und über deren Wirkspektrum und die üblicherweise auftretenden Nebenwirkungen Bescheid zu wissen.

Das Absetzen von Psychopharmaka hat in der Regel ausschleichend zu erfolgen. Bei Medikamenten mit Abhängigkeitspotenzial (z. B. Benzodiazepine, Barbiturate) muss mit z. T. schwerwiegenden Entzugserscheinungen gerechnet werden. Grundsätzlich ist der Patient im Rahmen der PsychopharmakotherapieSorgfaltspflicht darüber aufzuklären.

Achtung

Ein Absetzen von Psychopharmaka bei psychotischen Patienten in der Remissionsphase (Phase der Rückbildung) ist mit dem behandelnden Arzt abzusprechen. Der Patient sollte ihn außerdem zwecks Kontrolluntersuchungen regelmäßig aufsuchen.

Grundlagen der Psychotherapie

Psychotherapie: Behandlung von Leiden und Krankheiten mit Verfahren, die das Seelenleben direkt beeinflussen (vorwiegend durch Gespräche und übende Verfahren), unter bewusster, systematischer Nutzung der menschlichen Beziehung (Therapeut-Patient), mit einer lehrbaren und lernbaren Technik und einem definierten Ziel.

Psychotherapeutische Interventionen werden bewusst geplant und gezielt eingesetzt. Ihre Wirksamkeit in Bezug auf die bestehende Symptomatik sollte wissenschaftlich überprüft sein. Ziel einer psychotherapeutischen Behandlung kann die Linderung der Beschwerden sein (symptomorientiert), aber auch die Änderung von Verhaltensweisen oder der Persönlichkeitsstruktur. Eine psychotherapeutische Behandlung beeinflusst nicht nur psychische Phänomene. Mittlerweile ist belegt, dass sie bei bestimmten Erkrankungen (z. B. Zwangs- oder Angststörungen) zu nachweisbaren neurobiologischen Veränderungen führt.
Therapeutische Beziehung
Jedes psychotherapeutische Verfahren hat entsprechend seiner Theorie einen besonderen Schwerpunkt, so z. B. die Psychoanalyse im Bereich der Einsicht oder die Verhaltenstherapie im Bereich der Umstrukturierung. Unabhängig davon ist Aufbau und Gestaltung Psychotherapie:Grundlageneiner „hilfreichen Beziehung“ der entscheidende Wirkfaktor aller Psychotherapien.
Voraussetzungen
Der Patient muss zu „seinem“ Therapeuten eine vertrauensvolle, gefühlsmäßig positive Beziehung entwickeln können, um schmerzliche Erlebnisse und eigene Schwächen aussprechen und ertragen zu können. Das setzt von Seiten des Therapeuten voraus, dass er den Patienten uneingeschränkt akzeptiert und ihn emotional wertschätzt, sich um Einfühlung bemüht (Empathie) und in dieser Gesamthaltung „echt“ (kongruent) ist und emotionale Nähe vermitteln kann. Zudem muss er über die nötige fachliche Kompetenz verfügen: Ein solides und umfassendes Fachwissen über Erkrankungen, deren Symptome, Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten ist unabdingbar.

Merke

Die Grundelemente der Psychotherapie werden durch drei Bereiche charakterisiert:

  • emotionale Beziehung und gefühlsmäßiges Erleben

  • Einsichtsgewinnung und Konfliktbearbeitung

  • Umorientierung

Übertragung und Gegenübertragung
Die Therapeut-Patient-Beziehung ist eine Zweierbeziehung, in der die Gefühls- und Erlebnisinhalte früherer Zweierbeziehungen auftauchen bzw. grundsätzliche Gefühls- sowie Erlebensmuster eines Menschen abgebildet werden. Dabei kommt es zu sog. Übertragungen und Gegenübertragungen. Diese beiden Begriffe haben ihren Ursprung in der Psychoanalyse (26.16.3) und wurden von S. Freud geprägt.
  • Unter einer Übertragung versteht manEmpathie, dass frühkindliche Gefühle und Erlebnisse auf den Therapeuten übertragen werden. Sie sind Hinweis auf „seelisches Material“, das verdrängt wurde und durch die Therapie wieder hervorbricht. (Beispiel: Der Patient überträgt die Wut, die er auf seine Mutter hat, auf die Behandlerin.) Somit kann eine Übertragung eine erwünschte, ggf. sogar absichtlich provozierte Reaktion auf dem Weg zur Selbsterkenntnis sein.

  • Übertragung;PsychoanalyseAls Gegenübertragung werden die Gefühle (und Verhaltensweisen) Gegenübertragung, Psychoanalysebezeichnet, die der Patient im Therapeuten auslöst. So führen z. B. Anspruchshaltung oder Uneinsichtigkeit des Patienten beim Therapeuten zu Gefühlen der Aussichtslosigkeit oder zu Ärger und Wut. (Beispiel: Der Behandler ist gekränkt, weil der Patient nicht ausreichend würdigt, dass er sich große Mühe mit ihm gibt.) Das Erkennen und Verstehen solcher Gefühle verhindert, dass sie sich, z. B. als Rachegefühle, unbewusst im Verhalten des Behandlers umsetzen.

Tipp

Beobachten Sie während eines (Therapie-)Gesprächs Ihre eigenen Gefühle und Gedanken, um Gegenübertragungen zu vermeiden oder rechtzeitig zu erkennen. Es hat sich bewährt, nach jedem Gespräch für einen Moment kritisch über das eigene Empfinden und Verhalten nachzudenken. Dadurch schaffen Sie eine gute Basis für den Umgang mit Ihrem Patienten.

Grundsätzlich ist es sinnvoll, therapeutische und persönliche Beziehungen auseinander zu halten. Der Therapeut sollte „teilnehmender Beobachter“ sein, der zwar Anteil am Patienten nimmt, aber gleichzeitig Distanz bewahrt, um sich nicht in die Erlebnisinhalte des Patienten zu „verstricken“. Versuche des Therapeuten, Angehörige, Partner oder Eltern zu ersetzen, haben auf Dauer keinen Erfolg.
Psychotherapieverfahren
Die Geschichte der Psychotherapie ist von einer Vielzahl verschiedener „Schulen“ mit z. T. sehr unterschiedlichen Denkansätzen und Lehrmeinungen geprägt. Man kann sie mittlerweile fünf Hauptgruppen zuordnen:
  • psychodynamische Therapien (Psychoanalyse, tiefenpsychologische Verfahren 26.16.3)

  • kognitiv-behaviorale Therapien (Verhaltenstherapie, kognitive Verfahren 26.16.4)

  • humanistische Therapien (Gesprächspsychotherapie, Gestalttherapie, Psychodrama 26.16.5)

  • interpersonelle und systemische Therapien (interpersonelle Psychotherapie, Paar- und Familientherapie 26.16.6)

  • ergänzende spezielle Verfahren (progressive Muskelrelaxation, Hypnose 26.16.8)

Anerkannte Therapien, deren Kosten in Deutschland von den Krankenkassen übernommen werden, sind tiefenpsychologische und kognitiv-behaviorale Verfahren sowie Gesprächspsychotherapie.
Psychotherapie wird – abhängig von Psychotherapie:Verfahrender Art der Erkrankung und den notwendigen Interventionen – als Einzel- oder Gruppenbehandlung oder als Kombinationen von beiden durchgeführt.

Psychodynamische (tiefenpsychologische) Therapien

Den Begriff „Tiefenpsychologie“ hat der Nervenarzt Sigmund Freud (1856–1939) geprägt. Er bezeichnete damit die Theorie, die die Basis für die Psychoanalyse – und später für verwandte Verfahren – darstellte. In der Tiefenpsychologie ist das Unbewusste von zentraler Bedeutung.
Psychoanalyse
Der Begriff Psychoanalyse bezeichnet sowohl ein Erklärungsmodell psychologischer und psychopathologischer Erscheinungen als auch ein darauf aufbauendes Behandlungsverfahren. Sie wurde von Sigmund Freud entwickelt und stellt das umfassendste Konzept zur Persönlichkeitstheorie und zur Entstehung neurotischen Erlebens und Verhaltens (26.6) dar.
Zur Technik der Psychoanalyse gehört u. a. das sog. „psychoanalytische Erstinterview“. Mit einer speziellen Befragungstechnik werden biografische Daten und ihr Bedeutungszusammenhang erfasst und ein Arbeitsbündnis aufgebaut.
Das klassische psychoanalytische TiefenpsychologieStandardverfahren ist an eine bestimmte Häufigkeit der Stunden (mindestens einmal wöchentlich über einen längeren Zeitraum) und an feste äußere Rahmenbedingungen („Setting“) geknüpft: Der Patient liegt auf einer Couch und ist aufgefordert, alles zu sagen, was ihm einfällt (freie Assoziation). Der Therapeut sitzt hinter Psychoanalyseihm und ist „aktiver“ Zuhörer. Diese Anordnung fördert die Übertragung, d. h. die Wiederbelebung früherer (kindlicher) Gefühle, Wünsche und Erfahrungen, die dann auf den Therapeuten gerichtet werden. Diese „alten“ Interaktions- und Einstellungsmuster werden in einer aktuellen Beziehung zum Therapeuten wiederholt und können damit bearbeitet werden.
Auch sog. Widerstände des Patienten gegen das Bewusstwerden schmerzlicher Gefühle und Vorstellungen sind für die analytische Arbeit wesentlich. Sie sind z. B. aus den Reaktionen des Patienten gegenüber dem Behandler und anderen Personen seines sozialen Umfelds erkennbar. Die therapeutische Aktivität des Psychoanalytikers besteht darin, dass er das aus freien SettingAssoziationen, Träumen, den Widerständen und den Übertragungen zutage gebrachte Material deutet. Der Patient kann Einsichten in Hintergründe und Zusammenhänge seiner Störung gewinnen, die ihm eine Veränderung und Umorientierung ermöglichen. Durch die Auseinandersetzung mit den Übertragung, Psychoanalyseverborgenen Anteilen und das allmähliche Vordringen in tiefere Schichten des Unbewussten können früher nicht ausreichend bewältigte Entwicklungsschritte nachgeholt werden.
Damit eine psychoanalytische Therapie durchgeführt werden kann, muss der Patient bereit sein, einen emotional intensiven Therapieprozess über lange Zeit (oft Jahre) durchzuhalten. Außerdem muss er fähig sein zu Reflexion und Introspektion („In-sich-Gehen“) sowie ausreichende Ich-Stabilität und Intelligenz (v. a. sprachliche Ausdrucksfähigkeit) besitzen. Geeignet für die analytische Psychotherapie sind neurotische und reaktive Störungen sowie Persönlichkeitsstörungen und psychosomatische Erkrankungen. Bei Psychosen ist die Psychoanalyse weniger geeignet, da sie den Patienten irritieren, seine Ich-Störung verschlimmern und möglicherweise Suizidalität provozieren kann.
Kurzzeit-Psychotherapie (Fokaltherapie)
Darunter fallen Behandlungen mit einer Dauer von bis zu 30 Stunden, die sich auf den die aktuelle Problematik auslösenden Konflikt als Fokus begrenzen. Sie werden hauptsächlich zur Behandlung akuter Krisen oder von Beziehungskonflikten angewandt.
Ein Verfahren der Fokustherapie, dessen Wirksamkeit empirisch gut belegt ist, ist die interpersonelle Psychotherapie. Neben der Behandlung von Depressionen und bipolaren Störungen wird sie auch bei Bulimie eingesetzt.
Analytische Psychologie nach C. G. Jung
Carl Gustav Jung (1875–1961), ein Schüler Freuds, entwickelte eine eigene Typenlehre und beschäftigte sich intensiv mit philosophischen Theorien. Das Unbewusste geht nach Jungs Ansicht über das persönliche Erleben hinaus. Er beobachtete bei seinen Patienten Symbole und Bilder aus der Kurzzeit-PsychotherapieMythologie und nannte sie Urbilder oder Archetypen. Das gesamte FokaltherapiePhänomen fasste er unter dem Begriff „kollektives Unbewusstes“ zusammen.
Die Analytische Psychologie arbeitet hauptsächlich mit freien Assoziationen und Trauminhalten, die Bilder und Symbole werden aufgearbeitet und helfen dem Patienten, sich selbst besser zu verstehen. Einen wichtigen Beitrag zur Persönlichkeitsforschung leistete Jung durch die Typisierung in „Extraversion-Introversion“; er beschrieb damit die beiden Psychologie:analytischegegensätzlichen Verhaltensformen des nach außen oder des nach innen Jung, Carl Gustavgerichtet Seins.
Mit der Methode werden Neurosen, psychosomatische Störungen, Persönlichkeitsstörungen und Psychosen behandelt.
Individualpsychologie nach Alfred Adler
Alfred Adler (1870–1937), ebenfalls Freud-Schüler, sah den Menschen als ein seelisch-körperliches Ganzes, das nicht geteilt werden kann. Neurotisches Verhalten entwickelt sich nach seiner Vorstellung durch die Kompensation von Gefühlen der Minderwertigkeit, die v. a. in der Kindheit entstehen. Zur Sicherung des Selbstwertgefühls werden besondere Fähigkeiten in diesen Bereichen entwickelt.
Über das Individuum hinaus interessierte Adler sich auch für die Stellung in der Geschwisterreihe, in der Familie und im sozialen Umfeld.
Die Therapie bietet sich an zur Behandlung von Neurosen, psychosomatischen Störungen und leichteren psychotischen Störungen. Häufig wird sie zur Erziehungsberatung eingesetzt.
Logotherapie und Existenzanalyse nach Frankl
Der Kern dieses Therapieverfahrens Individualpsychologieist die Beschäftigung mit dem Sinn des Lebens und des Leidens. „Adler, AlfredLogos“ bedeutet in diesem Zusammenhang „umfassender Sinn“. Viktor Frankl (1905–1997) ging davon aus, dass jeder Mensch die Sehnsucht und den „Willen zum Sinn“ in sich trägt und den Wunsch hat, auf einer geistigen Ebene über sich hinauszuwachsen. „Humor, autonomes Handeln und Güte des Herzens“ werden als die drei wichtigsten Bedingungen angesehen, um das Leben zu meistern und seelische Störungen zu heilen.
Der Klient lernt, bei seelischen Konflikten die „Trotzmacht des Geistes“ zu aktivieren und hierdurch die Kraft zur Bewältigung seiner Probleme zu entwickeln.
Logotherapie und Existenzanalyse werden Logotherapiezur Behandlung aller seelischen ExistenzanalyseStörungen empfohlen, speziell bei Existenzkrisen, z. B. bei unheilbar Kranken und Sterbenden. Viele psychosomatische Kliniken in kirchlicher Trägerschaft arbeiten mit der Logotherapie.

Kognitiv-behaviorale Therapien (Verhaltenstherapie)

Die Geschichte der Verhaltenstherapie ist kurz und sehr bewegt. Der Begriff „behavior therapy“ wurde in den 1950er-Jahren des 20. Jahrhunderts von dem Amerikaner Skinner eingeführt, der die Theorie prägte: „Alles Verhalten ist erlernt.“ Es entstanden sehr bald auch in Europa verhaltenstherapeutische „Schulen“.
Theoretische Grundlagen stellen besonders die verschiedenen Lerntheorien (klassisches und operantes Konditionieren, Lernen am Modell) dar. Die Entwicklung und Differenzierung von Verhalten ist ohne Lernen nicht denkbar. Dementsprechend können auch psychosomatische und seelische Erlebens- und Verhaltensstörungen „fehlgelernt“ werden.
Therapieverfahren
Hinter dem Begriff „Verhaltenstherapie“ verbergen sich eine Reihe teils sehr unterschiedlicher Behandlungstechniken.
Systematische Desensibilisierung
VerhaltenstherapieDieses Verfahren wird vorrangig zur Behandlung von Phobien angewandt. Die Angstsituationen werden dabei in hierarchischer VerhaltenstherapieReihenfolge (Abb. 26.23) zunächst nur bildhaft vorgestellt, dann real vom schwächsten bis zum stärksten Angstreiz. Dabei befindet sich der Patient unter körperlicher Entspannung, die er mittels einer vorher erlernten Technik (z. B. progressive Muskelrelaxation) erreicht.
Reizüberflutung („Flooding“)
So wird ein Verfahren genannt, in dem der Patient so lange in der Angstsituation bleiben muss, bis die Angst nachlässt. Auch dieses verhaltenstherapeutische Verfahren wird bei Phobien eingesetzt (26.7.3).
Angstbewältigungstraining
Hier lernt der Patient, Angst und Spannungszustände frühzeitig wahrzunehmen und beim Auftreten von Angst zuvor erlernte Entspannungsübungen wie Atemtechnik und muskuläre Entspannung Desensibilisierung:Verhaltenstherapieeinzusetzen.
Selbstsicherheitstraining/Rollenspiele
Begriff für ein komplexes therapeutisches Vorgehen zum Abbau sozialer Ängste, zum Ausbau sozialer Fertigkeiten und positiver Selbstwahrnehmung. Rollenspiele und Verhaltensübungen sind dabei die wesentlichen Methoden.
Techniken der Selbstkontrolle
Mittels verschiedener Methoden (z. B. Selbstbeobachtung, Selbstverstärkung, „Gedankenstopp“), soll der Patient in die Lage versetzt werden, Probleme Reizüberflutungselbstständig zu analysieren, zu beeinflussen und dauerhaft zu Floodingverändern.
Kognitive Verfahren
Große Bedeutung haben die Anfang der 1970er-Jahre des letzten Jahrhunderts entwickelten kognitiven Verfahren gewonnen, besonders bei der Behandlung von Depressionen. Die wichtigsten Therapieformen sind die „Kognitive Therapie“ (Beck), die „Rational-Emotive-Therapie“ (Ellis) und die „Selbst-Management-Therapie“ (Kanfer). Grundannahme ist hier, dass die Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen Störungen mit gelernten, krankmachenden Denkmustern, Vorstellungen und Erwartungen zusammenhängen. Negative Gedanken und Annahmen wie „Ich kann alleine nie etwas leisten …“, „Mir wird bestimmt das Schlimmste passieren …“, „Alles, was ich anpacke, misslingt …“ sind Ausdruck einer Selbstabwertung. Die thera peutischen Maßnahmen streben eine kognitive Umstrukturierung an.
Anwendungsbereich der Verhaltenstherapie
Die verschiedenen Techniken der Verhaltenstherapie sind individuell kombinierbar. Sie werden angewandt bei Depressionen, Verfahren, kognitiveZwangsstörungen, Angst- und Panikstörungen, Phobien, Essstörungen sowie bei posttraumatischen Belastungsstörungen. Verhaltenstherapie wird auch zur Rehabilitation bei Schizophrenien angewendet.

Humanistische (erlebnisorientierte) Therapieverfahren

Die humanistische Psychologie formierte sich ab etwa 1960 als sog. „Dritte Kraft“ neben Tiefenpsychologie und Verhaltenstherapie. Sie geht davon aus, dass jedem Menschen positive ethische Werte angeboren sind, die sich in einer natürlichen Entwicklung von selbst entfalten. Sind die menschlichen Grundbedürfnisse nach Nahrung, Schutz, Angstfreiheit und auch Beachtung und Berührung befriedigt, können sich höhere Qualitäten wie Wahrheit, Selbstwert, Solidarität, Liebe, Freude, Sinn, etc. entwickeln. Aggressionen, Hass, Neid und andere negative Impulse werden als Symptome einer gestörten Persönlichkeitsentwicklung angesehen.
Die humanistische Psychologie will der Persönlichkeitsentwicklung dienen. Sie wird aber auch bei Neurosen und Psychosen erfolgreich angewendet. Heute gibt es eine Fülle humanistischer Psychotherapieverfahren. Die wichtigsten werden hier kurz vorgestellt.
Gesprächspsychotherapie nach Rogers
Die „klientzentriertePsychologie:humanistische Gesprächspsychotherapie“ wurde von C. R. Rogers Anfang der 40er-Jahre des 20. Jahrhunderts in den USA entwickelt. Sie basiert auf der Ansicht, dass Menschen im Prinzip selber wissen, was für sie gut ist. Sie können Liebesfähigkeit und Zufriedenheit entwickeln und ihre Ängste und Konflikte bewältigen, wenn sie mit sich in Einklang leben. Ist dieses Selbstkonzept gestört, kommt es zu psychischen Störungen.
Ziel der Gesprächspsychotherapie ist es, so günstige Bedingungen in der Therapie zu schaffen, dass der Patient seine Probleme selbst erkennen und verstehen kann und seine Lösungen dafür findet. Das Beziehungsangebot des Therapeuten beruht auf den drei sog. Basisvariablen:
  • unbedingte Wertschätzung (d. h. nicht an Bedingungen geknüpftes Akzeptieren des Patienten)

  • Empathie (einfühlendes Verstehen)

  • Kongruenz (Echtheit des therapeutischen GesprächspsychotherapieGesamtverhaltens)

Wenn der Patient dieses Beziehungsangebot annehmen kann, wird es ihm möglich, sich zunehmend als eine Person von Rogers, C.R.Wert zu achten und sein Selbstbild danach auszurichten. Geeignet ist die Gesprächspsychotherapie bei neurotischen und psychosomatischen Störungen und bei Persönlichkeitsstörungen.
Gestalttherapie nach Perls
Die Gestalttherapie versucht, Blockaden und Kontaktstörungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen erlebbar und bewusst zu machen. So werden z. B. (alte) Gefühle in der Therapiesitzung wiedererweckt und bewusst erlebt, was befreiend wirken und neue Weichen stellen kann. Die Gestalttherapie arbeitet mit Wahrnehmungs- und Körperübungen, Traumarbeit, Rollenspielen und Gesprächen. Sie wird häufig als Paar- und Gruppentherapie durchgeführt.
Psychodrama nach Moreno
Im Psychodrama wird davon ausgegangen, dass die „Wahrheit der Seele“ nur durch Handeln und Erfahrung erkennbar wird. Nach Moreno ist die Einzelperson in ein soziales Netz eingebettet, in dem sie verschiedene Rollen spielt. Diese Situationen werden in den Therapieeinheiten nachgespielt.
Das Psychodrama ist als Therapie zwischenmenschlicher Beziehungen konzipiert. Deshalb handelt es sich beim Psychodrama v. a. um eine GestalttherapieGruppentherapie, in der besonders Beziehungs- und Persönlichkeitsstörungen bearbeitet werden.
Bioenergetik nach Lowen
Der Begründer der Bioenergetik geht davon aus, dass sich die persönlichen Probleme eines Menschen in seinem Körperausdruck zeigen. Nach traumatischen Ereignissen in früher Kindheit und auch im späteren Leben schützt sich der menschliche Organismus durch psychischen Rückzug und muskuläre Verspannungen vor der Wiederholung von Verletzungen und auch vor der Erinnerung daran.
Die therapeutische PsychodramaArbeit am Körper besteht aus Berührungen, Massagen sowie der Anregung, zu atmen und bestimmte Körperhaltungen einzunehmen. Dies soll das „Körpergedächtnis“ aktivieren und bestimmte Gefühle freisetzen sowie den Fluss einer vitalen Energie im ganzen Körper fördern. In anschließenden Gesprächen wird das Erlebte bearbeitet.
Transaktionsanalyse nach Berne
Berne nennt das Muster, nach dem ein Mensch sein Leben gestaltet, das Drehbuch. Innerhalb dieses Drehbuchs übernimmt jeder Mensch spezielle Rollen, die er spielt. Diese sind geprägt von den Kränkungen undBioenergetik Verletzungen, die der Mensch in seiner Kindheit erfuhr und dienen dazu, weitere Verletzungen zu vermeiden. Dadurch ist der Mensch in seinen Aktionen und Reaktionen rollentypisch festgelegt.
Die Art, wie Menschen miteinander umgehen und kommunizieren, hängt von den Rollen ab, die sie spielen. In menschlichen Transaktionen (wechselseitige Beziehungen) sind die Rollen oft starr, Berne nennt stereotype Rollen „Spiele, die Erwachsene spielen“. Die Transaktionsanalyse untersucht die Rollenverteilung in Partnerbeziehungen und Gruppen. Neues Rollenverhalten wird ausprobiert.
Die Transaktionsanalyse wird zur Behandlung von Neurosen, Persönlichkeitsstörungen und psychosomatischen Störungen sowie in der Suchttherapie eingesetzt.

Einzel-, Paar-, Gruppen- und Familientherapie

TransaktionsanalysePsychotherapie-Verfahren lassen sich als Einzel-, Gruppen-, Paar-/Partner- und Familientherapie gestalten.
  • Einzeltherapie: Bei der Einzeltherapie stehen die Bearbeitung individueller, persönlicher Probleme und Konflikte im Vordergrund. Die Auseinandersetzung mit der eigenen Lebensgeschichte und das Bewusstwerden konflikthafter Beziehungsmuster (z. B. in der Übertragung auf den Therapeuten) sind intensiver möglich.

  • Gruppentherapie: In der Gruppentherapie werden hauptsächlich zwischenmenschliche Kontaktstörungen und Rollenkonflikte bearbeitet. Viele Patienten fühlen sich mit ihrer Störung nicht mehr als Außenseiter und Einzelfall und entwickeln ein „Gruppengefühl“. Auch die dynamischen Prozesse, die durch den Umgang der einzelnen Gruppenmitglieder entstehen, können therapeutisch genutzt werden.

  • Paar- und Partnertherapie: Eine Paar- oder Partnertherapie bietet sich an zur Bewusstmachung und Aufarbeitung von Beziehungsstörungen sowie bei sexuellen Problemen innerhalb der EinzeltherapiePartnerschaft.

  • Familientherapie: Eine Familientherapie ist angezeigt, wenn die Störung des Betroffenen entscheidend durch Verhaltensweisen und Kommunikationsmuster innerhalb seiner Familie bedingt und aufrechterhalten wird. Die Behandlung zielt letztlich darauf ab, die Fähigkeit einer Familie zu verbessern, Gruppentherapiemit den akuten und chronischen Beeinträchtigungen eines Familienmitglieds durch eine psychische Erkrankung besser zurechtzukommen und damit das Rückfallrisiko zu senken. Die zwei wichtigsten Formen sind die psychoanalytische und die systemische Familientherapie. Die Wirksamkeit dieser beiden Verfahren ist empirisch gut belegt.

Soziotherapie

Eine psychische Erkrankung stellt immer auchPaartherapie ein soziales Problem dar. Der erkrankte Mensch ist ja trotz seiner Erkrankung weiterhin an sozialen Interaktionen beteiligt, und sein Umfeld beeinflusst den Krankheitsverlauf ganz entscheidend.
Dementsprechend ist die Soziotherapie wesentlicher BestandteilFamilientherapie besonders bei der Behandlung vorwiegend endogen bedingter psychotischer Störungen (schizophrene und affektive Erkrankungen 26.5, 26.6). Zu den soziotherapeutischen Maßnahmen gehören z. B.:
  • Milieugestaltung: in der psychiatrischen Klinik wird zum „Probehandeln“ der Patienten eine den zukünftigen Anforderungen der Gesellschaft entsprechende Umgebung geschaffen

  • therapeutische Gemeinschaft (in der psychiatrischen Klinik)

  • vielfältige Behandlungsangebote wie Ergotherapie (Arbeits-, Beschäftigungstherapie)

  • künstlerische und kreative Angebote wie Tanz- und Bewegungstherapie, Musik-, Mal- und SoziotherapieTheatergruppen

Ziel dieser Maßnahmen ist die Verbesserung der Kommunikations- und Sozialfertigkeiten, die Förderung des Antriebs, der Ausdauer und des Selbstvertrauens sowie die Übernahme von Eigenverantwortung.
Fast alle psychiatrischen Patienten benötigen Hilfe bei der Wiedereingliederung in die Gesellschaft und der Alltagsbewältigung. Neben der medizinischen Versorgung sind v. a. berufliche und soziale (Wohn- und Freizeitbereich) Rehabilitation wichtig.

Hypnose und Entspannungsverfahren

Obwohl die Entspannungsverfahren und Hypnose zu den ältesten psychotherapeutischen Verfahren zählen, verfügen sie über keine eigenständige Theorie zur Entstehung seelischer Störungen. Sie werden begleitend zu anderen Psychotherapieverfahren eingesetzt und zudem in allen Bereichen der Gesundheitsförderung angewendet, z. B. bei psychosomatischen Störungen sowie bei körperlichen Erkrankungen. Die wichtigsten Verfahren sind das Autogene Training, die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson und die Hypnose.
Autogenes Training
Das Autogene Training (AT), ein Verfahren der konzentrativen Selbstentspannung, wurde in den 1930er-Jahren von dem Nervenarzt Johannes Heinrich Schultz entwickelt. Diese autosuggestive Methode besteht aus Übungen, die zunächst unter Anleitung eines Therapeuten erlernt und dann vom Patienten selbstständig Hypnoseausgeführt werden. Die Übungen der EntspannungsverfahrenGrundstufe umfassen sechs Stufen und sollen zusätzlichEntspannungsverfahren zur Entspannung, Beruhigung und Schmerzbekämpfung eine Umstimmung vegetativer Funktionen bewirken, die sonst kaum oder nur schwer zu beeinflussen sind. Die Oberstufe des Autogenen Trainings kann zur Selbsterkenntnis führen und die Persönlichkeitsentwicklung fördern.
Das Autogene Training (Abb. 26.24) eignet sich zur unterstützenden Behandlung von vegetativen und psychosomatischen Störungen. Durch die Übungen lassen sich auch die Konzentrationsfähigkeit, die körperliche und Autogenes Traininggeistige Leistungsfähigkeit verbessern, Einschlaf- und Durchschlafstörungen beheben sowie AT (Autogenes Training)bestehende Abhängigkeiten und Suchtstrukturen (z. B. Rauchen, Alkoholabusus, Essgewohnheiten) positiv beeinflussen. Das Autogene Training dient ferner der Erholung und Entspannung, der Dämpfung überschießender Emotionen (z. B. Angst) sowie der Schmerzbeeinflussung. Durch die formelhafte Vorsatzbildung können außerdem die Selbstbestimmung gefördert und das Selbstvertrauen gestärkt werden.
Als Kontraindikationen gelten insbesondere schizophrene Psychosen und schwere Depressionen.
Progressive Muskelrelaxation
Dieses Verfahren wurde von dem Amerikaner E. Jacobson 1938 entwickelt und dient der Selbstentspannung. Hierbei soll der Patient nacheinander bestimmte Muskelgruppen fest anspannen und dann entspannen. Im Laufe der Übungen erstreckt sich die Entspannung schließlich über den ganzen Körper. Das Verfahren ist geeignet bei somatoformen und psychsomatischen Störungen, Schlafstörungen und chronischen Schmerzsyndromen. Bei akuten psychotischen Erkrankungen ist sie kontraindiziert.
Hypnose
Hypnose ist ein leichter bis starker Trancezustand, in dem das Bewusstsein eingeengt und die Aufmerksamkeit für äußere Reize verändert ist. Während der Hypnose sind körperliche Funktionen wie z. B. die Gehirnströme reduziert. Einem Zustand zwischen Wachbewusstsein und Schlaf entsprechend sendet das Gehirn sog. Alphawellen aus – Wellen mit einer Frequenz zwischen 8 und 14 Hertz. In diesem Zustand ist der Mensch wesentlich Muskelrelaxation, progressiveempfänglicher für Suggestionen:
Der hypnotische Zustand wird durch verbale Suggestion und Fixation aufgebaut (ein kleiner Gegenstand wird möglichst nah fixiert, während der Therapeut monoton Anweisungen gibt: „Ihre Augenlider werden schwer“). Die Bewusstseinssenkung bewirkt erhöhte Beeinflussbarkeit, und die vom Therapeuten suggerierten Vorstellungen werden eher angenommen. Unterschieden werden die leichte (leichter Entspannungszustand) und mittlere Hypnose (Unterbewusstsein kann angesprochen werden) sowie die Tiefenhypnose (Wachbewusstsein ist vollkommen ausgeschaltet). Mittels Desuggestion wird das passive und aktive Herausholen aus der Hypnose vorbereitet.
Hypnose kann besonders zur Akutbehandlung einzelner Symptome (Schmerzen, Angst) eingesetzt werden. Sie ist auch geeignet zur Behandlung psychosomatischer und somatoformer Störungen (z. B. Asthma, hypochondrische Ängste), von Konversionsstörungen und zur Therapie chronifizierter Gewohnheiten und Süchte (z. B. Nägelkauen, Rauchen).
Fehlt die innere Bereitschaft, sollte der Patient nicht zu einer Hypnosebehandlung überredet werden. Hypnose ist kontraindiziert bei psychotischen Erkrankungen, schweren Persönlichkeitsstörungen, Alkohol- und Drogenabhängigkeit, hirnorganischen Beeinträchtigungen.

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