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B978-3-437-58705-4.00001-8

10.1016/B978-3-437-58705-4.00001-8

978-3-437-58705-4

Übersicht über die Vitalparameter.

Tab. 1.1
Vitalparameter Normbereich Pathologischer Bereich Besonderheiten
Vigilanz
  • Wach

  • Ansprechbar

  • Benommenheit

  • Somnolenz

  • Sopor

  • Koma

Jede Vigilanzänderung stellt einen Notfall dar
Pulsfrequenz 60–100/Min.
  • Tachykardie (> 100/Min.)

  • Bradykardie (< 60/Min.)

  • Arrhythmie

Bei gut Trainierten Bradykardie physiologisch
Blutdruck
  • Systolisch 100–139 mmHg

  • Diastolisch bis 90 mmHg

  • Hypertonie: > 140 mmHg systolisch bzw. > 90 mmHg diastolisch

  • Hypotonie: systolisch < 100 mmHg

  • Beidseitig Blutdruck messen

  • Schockindex = Pulsfrequenz ÷ systolischer Blutdruck (Merkhilfe: Pussy)

    • Schockindex > 1: Schockgefahr

    • Schockindex > 1,5: manifester Schock

Temperatur 36–37,5 °C
  • Subfebrile Temperaturen 37,5–38,5 °C

  • Fieber > 38,5 °C

Tagesschwankungen und Schwankungen zwischen den Messorten beachten
Atemfrequenz 7–16/Min.
  • Tachypnoe > 17/Min.

  • Bradypnoe < 7/Min.

Anamnese

  • 1.1

    Voraussetzungen für eine erfolgreiche Anamnese1

  • 1.2

    Erster Eindruck1

    • 1.2.1

      Konstitution des Patienten2

    • 1.2.2

      Wuchs2

    • 1.2.3

      Ernährungszustand2

    • 1.2.4

      Körperhaltung2

    • 1.2.5

      Gangbild2

    • 1.2.6

      Gesichtsfarbe2

    • 1.2.7

      Gesichtsausdruck, Veränderungen der Haut2

  • 1.3

    Ausschluss eines Notfalls3

  • 1.4

    Aktuelle Anamnese3

  • 1.5

    Medizinische Vorgeschichte3

  • 1.6

    Medikamentenanamnese4

  • 1.7

    Vegetative Anamnese4

  • 1.8

    Allergien4

  • 1.9

    Sozialanamnese4

  • 1.10

    Genussmittelanamnese4

  • 1.11

    Sexualanamnese5

  • 1.12

    Familienanamnese5

  • 1.13

    Reiseanamnese5

  • 1.14

    Dokumentation5

  • 1.15

    Zusammenfassung Anamneseschema5

Die AnamneseAnamnese (gr. Anamnesis = Erinnerung) hat das Ziel, die Symptome und die Krankengeschichte des Patienten zu erfassen und durch gezielte Nachfrage eine (Verdachts)-Diagnose zu ermitteln. Ferner sollen eventuelle persönliche oder berufliche Probleme aufgedeckt und das Krankheitsverständnis eruiert werden.

Sie kann in Form einer Eigenanamnese oder Fremdanamnese erfolgen. Bei der EigenanamneseEigenanamnese führt der Therapeut ein Gespräch mit dem Patienten selbst, die FremdanamneseFremdanamnese erfolgt unter Einbeziehung von Dritten (z. B. bei Kindern, Jugendlichen, Bewusstlosen oder desorientierten Patienten).

Voraussetzungen für eine erfolgreiche Anamnese

  • Anamnese:Voraussetzungen Ruhigen und hellen Raum wählen.

  • Den Patienten mit Händedruck, Namen und formaler Anrede begrüßen.

  • Unterbrechungen (z. B. durch Telefonklingeln, private Unterhaltungen oder E-Mail-Abfragen) vermeiden.

  • Gesprächsführung sollte auf gleicher Augenhöhe und in ausreichender Distanz stattfinden. Dem Patienten zugewandt sitzen (nicht den Rücken oder die Seite zuwenden) und ausreichend Zeit für die Anamnese nehmen. Erst anschließend die Symptome und Befunde im Computer dokumentieren, da sonst wichtige Informationen aus der Beobachtung verloren gehen können.

  • Ein angemessenes Sprachniveau wählen und eine Überlastung mit medizinischen Termini vermeiden.

  • Offene Fragen stellen, z. B. „Was führt Sie zu mir?“, „Wie kann ich Ihnen helfen?“ oder „Was kann ich für Sie tun?“ Die Antwort dann geduldig abwarten, Vorabantworten verfälschen die Angaben und lassen Unruhe aufkommen.

  • Suggestivfragen wie „Ihr Urin ist doch dunkel, nicht wahr?“ vermeiden.

  • Zum Schluss des Gespräches eine Zusammenfassung der Beschwerden aufstellen.

Erster Eindruck

erster EindruckDen ersten Eindruck vom Patienten gewinnt man bereits, wenn der Patient zur Tür hineinkommt. Dieser Ersteindruck ist wichtig, weil er zum einen wichtige Informationen zur Erkrankung liefert, aber zum anderen auch auf ein potenzielles Notfallgeschehen hindeuten kann. Auf die folgenden Kriterien sollte ein Augenmerk gelegt werden.

Konstitution des Patienten

KonstitutionDie Konstitution eines Menschen wird nach KretschmerKretschmer in drei Typen unterteilt. Das Ziel der Typeneinteilung ist die Zuordnung von Charaktermerkmalen, psychischen Varianten des Verhaltens oder auch somatischen Erkrankungen zum jeweiligen Typus. Diese Methode der Typenzuordnung ist allerdings umstritten.
  • LeptosomLeptosomer (asthenischer) Typ: Hagerer Mensch mit dünnen Gliedmaßen und ohne Neigung, an Gewicht zuzunehmen. Dieser Typ neigt u. a. zum abstrakten Denken und zur Detailforschung.

  • AthletAthletischer Typ: Kräftig-sportlicher, muskelbetonter Typ mit breiten Schultern und Brustkorb, der u. a. als wenig innovativ, aber durchsetzungsfähig gilt.

  • PyknikerPyknischer Typ: Er hat weiche, runde Formen – besonders des Gesichts und des Bauches – und eine besondere Neigung zur Gewichtszunahme. Der Hals ist kurz und die Gliedmaßen sind dünn. Dieser Typ zeichnet sich u. a. durch Geselligkeit, Ruhe bis hin zu Trägheit aus.

Wuchs

Der WuchsWuchs des Menschen kann auf Erkrankungen oder mögliche psychische Belastungen hinweisen.
  • MinderwuchsMinderwuchs: Kann familiär gehäuft vorkommen oder bei Turner-Syndrom, Zöliakie, Hypophysenerkrankungen oder Achondroplasie.

  • HochwuchsHochwuchs: Kann familiär gehäuft vorkommen oder bei Hypophysenerkrankungen (Gigantismus).

Ernährungszustand

Der ErnährungszustandErnährungszustand liefert Informationen u. a. über mögliche (Folge-)Erkrankungen, z. B. das metabolische Syndrom oder Tumorgeschehen.
  • ÜbergewichtÜbergewicht: Bei übermäßiger Zufuhr von energiedichten Lebensmitteln, aber auch bei Hypothyreose, Cushing-Syndrom, Niereninsuffizienz oder psychiatrischen Erkrankungen.

  • UntergewichtUntergewicht: Kann ein Hinweis auf eine Anorexia nervosa, Bulimie oder Depression sein. Um keine voreiligen Schlüssen zu ziehen, ist eine genaue Befragung des Patienten nötig. Konsumierende Erkrankungen, wie z. B. Tumorerkrankungen oder chronisch-entzündliche Erkrankungen, gehen meist auch mit einer starken Gewichtsabnahme einher.

Körperhaltung

Die KörperhaltungKörperhaltung kann wertvolle Hinweise auf diverse Erkrankung geben, u. a.
  • Gebückte Haltung: als Schonhaltung bei Schmerzzuständen, Morbus Bechterew oder Morbus Parkinson

  • Schwankende Haltung: bei Intoxikationen jeglicher Art, Innenohr- oder Kleinhirnerkrankungen

  • Schnelle Einnahme einer sitzenden Position: bei Dyspnoe oder Erschöpfungszuständen

  • Unruhige Haltung: begleitend bei Kolikschmerzen, Verwirrtheitszuständen oder Hyperthyreose

Gangbild

GangbildAuffälligkeiten im Gangbild können Hinweise auf neuromuskuläre Erkrankungen geben, u. a.
  • Wernicke-Wernicke-GangGang: bei spastischer Hemiparese nach Schlaganfall

  • ScherengangScherengang: bei beidseitiger Spastik der Beine

  • SteppergangSteppergang: bei Peroneuslähmung

  • Kleinschrittiger, vornübergebeugter Gang: typisch für Morbus Parkinson

Gesichtsfarbe

GesichtsfarbeDie unterschiedliche Gesichtsfarbe kann Hinweise auf bestehende Erkrankungen geben, u. a.
  • BlässeBlässe: bei Anämie, konsumierenden Erkrankungen oder Schockgeschehen

  • RöteRöte: bei Polyglobulie, Aufregung, Hypertonie, Cushing-Syndrom oder Diabetes mellitus

  • IkterusIkterus: bei Lebererkrankungen, Erkrankungen der ableitenden Gallenwege oder Hämolyse

  • Auffällige BräuneBräune: nach Auslandsaufenthalten, bei Hämochromatose oder Morbus Addison

Gesichtsausdruck, Veränderungen der Haut

Der GesichtsausdruckGesichtsausdruck und HautveränderungenHautveränderungen besonders im Gesicht sind das erste, was die Aufmerksamkeit des Therapeuten auf ein potenzielles Krankheitsgeschehen weckt. Dazu zählen:
  • VollmondgesichtVollmondgesicht: typisch für das Cushing-Syndrom

  • Reduzierte Mimik: kann begleitend bei Depressionen oder Fazialisparese auftreten

  • TabaksbeutelmundTabaksbeutelmund, kleine Mundöffnung und straffe Haut: bei Sklerodermie

  • SchmetterlingserythemSchmetterlingserythem: bei systemischem Lupus erythematodes oder Rosacea, bei Kindern Hinweis auf Ringelröteln

  • MyxödemMyxödem: bei Hypothyreose

  • Quincke-Quincke-ÖdemÖdem: Hinweis auf allergische Disposition

  • ExanthemExanthem: kann Ausdruck einer Infektionskrankheit sein

  • Facies Facies:h∗ippocratica∗hippocratica (eingefallenes, blasses Gesicht mit tiefen Nasolabialfalten): Hinweis auf schwere abdominale Erkrankung oder bei Agonie

  • Facies Facies:m∗itralis∗mitralis (rötlich-livide Verfärbung der Wangen und Lippenzyanose): bei Herzerkrankungen, v. a. Mitralstenose

  • Facies Facies:a∗denoidea∗adenoidea (Rachenmandelgesicht): Kennzeichnend sind ein offener Mund, eine hängende Unterlippe, Mundatmung und meist sichtbare Zungenspitze. Das Rachenmandelgesicht ist bei Kindern ein häufiger Befund bei Verlegung des Nasen-Rachen-Raums durch eine hyperplastische Rachenmandel.

Weiterhin wird der Eindruck des Patienten durch das äußere Erscheinungsbild, Kleidung, persönlicher Hygiene, Sprache, Mimik, Gestik und viele andere Faktoren bestimmt.

Ausschluss eines Notfalls

NotfallPatienten, die mit akuten Erkrankungen einen Therapeuten aufsuchen, können sich in Lebensgefahr befinden und müssen zeitnah vom Notarzt versorgt werden und ggf. in die nächstgelegene Klinik gebracht werden. Tabelle 1.1 bietet eine Hilfestellung bei der Entscheidung, ob es sich um einen Notfall handelt oder nicht. Die Überprüfung der VitalparameterVitalparameter dient dazu, objektive Befunde zu bekommen. Dazu zählen Vigilanz, Blutdruck, Pulsfrequenz, Temperatur und Atemfrequenz.
Jeder Patient, der über
  • Akute Schmerzen unabhängig von der Region,

  • Akute Dyspnoe,

  • Akute neurologische Ausfälle, inkl. eines epileptischen Anfalls,

  • Akute Blutungen,

  • Akutes hohes Fieber,

  • Entgleisten Blutdruck im Sinne einer hypertensiven Krise oder eines hypertensiven Notfalls,

  • Traumata,

  • Akute Herzrhythmusstörungen oder

  • Suizidalität

berichtet, sollte zunächst einem Arzt vorgestellt werden.

Aktuelle Anamnese

Anamnese:aktuelleIm Mittelpunkt der Anamnese steht zunächst die subjektive Hauptsymptomatik. Die Beschreibung der Symptome sollte in chronologischer Reihenfolge geschildert und vom Therapeuten stichpunktartig dokumentiert werden. Die aktuellen Symptome kann man anhand der 5 W's abfragen:
  • Was führt Sie zu mir?

  • Wo genau haben Sie Schmerzen?

  • Seit wann bestehen die Schmerzen? Ist der Beginn akut oder schleichend gewesen? Haben Sie die gleichen Symptome schon mal gehabt?

  • Wie ist der Charakter der Beschwerden? Sind die Beschwerden dumpf, pochend, stechend, kolikartig, konstant oder intermittierend?

  • Warum? Gibt es Auslösefaktoren? Zu den möglichen Auslösern zählen u. a. Unfälle, körperliche Arbeit, Wetter, Nahrungsaufnahme oder Emotionen.

  • Weitergehende Fragen:

    • Sind bessernde oder verstärkende Faktoren bekannt?

    • Sind Begleitsymptome, z. B. Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen beim Leitsymptom Kopfschmerz, aufgetreten?

    • Was haben Sie bereits dagegen unternommen?

Medizinische Vorgeschichte

VorgeschichteDie Erfragung der Anamnese:Vorgeschichtemedizinischen Vorgeschichte folgt auf das Eruieren der aktuellen Beschwerdesymptomatik. Sie dient der Erfassung früherer Erkrankungen oder Anfälligkeiten, Operationen und Nebenerkrankungen, die mit dem aktuellen Beschwerdebild zusammenhängen können.
  • Vorerkrankungen: Sind Sie in der Vergangenheit krank gewesen? Ist die Erkrankung im Krankenhaus behandelt worden?

  • Operationen, Unfälle: Sind sie schon einmal operiert worden? Wenn ja, woran, wann und wo? Hatten Sie größere Unfälle bzw. Verletzungen?

  • Bestehen chronische Krankheiten, z. B. Asthma bronchiale, COPD, Stoffwechselerkrankungen, Hypertonie, Herzinsuffizienz?

  • Bestehen kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Übergewicht, Diabetes mellitus, Hypertonie, Hypercholesterinämie oder eine familiäre Belastung?

  • Erkrankungen im Kindesalter: Sind sie als Kind gehäuft krank gewesen? Wenn ja, woran waren sie erkrankt?

  • Vorsorgeuntersuchungen, Impfstatus: Nehmen Sie regelmäßig die Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch? Welche Impfungen sind bei Ihnen in den letzten 10 Jahren durchgeführt worden?

  • Geburtsanamnese: Haben Sie Kinder? Wenn ja, wie viele? Wie war der Verlauf der Schwangerschaften und Geburten? Wie haben sich die Kinder entwickelt?

  • Psychiatrische Vorerkrankungen: Hatten Sie schon einmal seelische Probleme? Gibt es in der Familie gehäuft psychiatrische Erkrankungen?

Medikamentenanamnese

Die Anamnese:MedikamenteMedikamentenanamnese ist wichtig, um die aktuelle Therapie der Erkrankungen und die Compliance des Patienten zu eruieren. Aus einem Medikationsschema kann man ferner auf Erkrankungen schließen, die der Patient nicht angegeben hat oder die ihm nicht bekannt sind. Empfehlenswert ist es, nach rezeptpflichtigen und rezeptfreien Medikamenten sowie nach Nahrungsergänzungsmitteln zu fragen. Ferner ist es sinnvoll, den Patienten nach der subjektiven Wirkung bzw. Nebenwirkungen der Medikamente zu befragen und nach Unverträglichkeiten (Allergien).
Folgende Fragen sind zu stellen: Weswegen nehmen Sie das Medikament? Seit wann? In welcher Dosierung? Wie häufig am Tag? Von wem wurde es empfohlen?

Vegetative Anamnese

  • Anamnese:vegetative B-B-SymptomeSymptome: Fieber, Schweiß bzw. Nachtschweiß, Gewichtsabnahme. B-Symptome können ein Hinweis auf konsumierende, Tumor-, chronisch-infektiöse oder chronisch-entzündliche Erkrankungen sein. Die Gewichtsabnahme ist ungewollt und beträgt meist 10 % des Ausgangsgewichts in den letzten 6 Monaten. Nachtschweiß gilt dann als Nachtschweiß, wenn die Patienten Kleider wechseln müssen. Bei Fieber nach dem genauen Fieberverlauf fragen.

  • SchlafSchlaf: Wie viele Stunden Schlaf brauchen Sie? Gibt es Probleme beim Einschlafen oder Durchschlafen?

  • DyspnoeDyspnoe: Leiden Sie unter Atemnot? Wenn ja, in welchen Situationen und seit wann?

  • HustenHusten, AuswurfAuswurf: Haben Sie Husten? Wenn ja, wann? Seit wann? Wie häufig? Haben sie Auswurf? Wie viel? Wie sieht der Auswurf aus?

  • Appetit, GewichtGewicht: Wie ist Ihr Appetit? Haben Sie Gewicht verloren oder zugenommen? Wenn ja, wie viel und in welchem Zeitraum?

  • DurstDurst: Wie viel trinken Sie pro Tag (ausgenommen Kaffee und alkoholische Getränke)?

  • ÜbelkeitÜbelkeit, ErbrechenErbrechen: Leiden Sie unter Übelkeit oder Erbrechen? Wenn ja, wann im Tagesverlauf?

  • StuhlgangStuhlgang: Wie häufig haben Sie Stuhlgang? Welche Konsistenz? Welche Menge? Welche Farbe? Beimengungen?

  • MiktionMiktion: Wie häufig? Brennen beim Wasserlassen? Nächtliches Wasserlassen? Besteht Inkontinenz?

Allergien

AllergienAllergien oder Unverträglichkeitsreaktionen sind bei rund 20 % der Patienten zu finden und sind an Häufigkeit zunehmend. Sie können sich als leichte Hautrötung bis zum anaphylaktischen Schock manifestieren.
  • Auslösende Substanzen: Sind bei Ihnen Allergien bekannt? Wenn ja, auf welche Stoffe (Pollen, Pflaster, Nahrungsmittel, Medikamente, Kontrastmittel)? In welchem zeitlichen Abstand kommt es zu einer Reaktion?

  • Reaktionen: Wie reagieren Sie auf Allergene (Urtikaria, Angioödem, Asthma, anaphylaktischer Schock)? Wie oft ist eine Reaktion aufgetreten? Was haben Sie dagegen unternommen? Haben sie ein Notfallset?

Sozialanamnese

SozialanamneseDie Anamnese:sozialeSozialanamnese kann Hinweise auf Erkrankungen und Risikofaktoren geben. Sie gibt Informationen über die Integration in das familiäre und soziale Gefüge. Durch die Berufsanamnese erhält man wertvolle Informationen über Risikofaktoren am Arbeitsplatz, die u. U. zur Berufskrankheiten führen können.
  • Beruf: Was machen Sie beruflich? Wie sieht Ihr Arbeitsplatz aus? Bestehen physische oder psychische Belastungen am Arbeitsplatz? Sind Sie schädlichen Stoffen ausgesetzt? Wenn ja, welchen?

  • Berentung: Seit wann sind Sie berentet? Weswegen?

  • Familiäre Situation: Leben Sie alleine oder in einer Partnerschaft? Haben Sie Kinder? Bestehen Belastungen im familiären Umfeld? Sind Sie in der Lage, sich selbst zu versorgen?

  • Wohnsituation: Haben Sie eine eigene Wohnung? Leben Sie bei Ihren Eltern, mit Ihrer Familie? Sind Sie obdachlos?

  • Freizeitaktivitäten: Was machen Sie in Ihrer Freizeit? Welcher Aktivität gehen Sie nach? Was sind Ihre Hobbys?

  • Kulturelle und religiöse Überzeugung: spielen eine wichtige Rolle für das Krankheitsverständnis und bei der Krankheitsbewältigung

Genussmittelanamnese

GenussmittelanamneseDie Anamnese:GenussmittelGenussmittelanamnese (Nikotin- und Alkoholanamnese) ist von eminenter Wichtigkeit, um Risikofaktoren für bestimmte Erkrankungen abschätzen zu können, wie z. B. COPD, Leberzirrhose und chronische Pankreatitis. Weiterhin kann ein Genussmittelgebrauch bzw. -missbrauch bestehende Erkrankungen in ihrer Progredienz und Symptomatik verschlechtern. Auch ein Drogenabusus, besonders der i. v.-Drogenabusus, kann diverse Erkrankungen begünstigen und bestehende verschlechtern, z. B. Hepatitis und HIV.
  • Nikotin: Rauchen Sie? Wenn ja, seit wann? Wie viel? Wie viele „pack years“ sind erreicht (Anzahl der Raucherjahre × Anzahl der täglich gerauchten Zigarettenschachteln)?

  • Drogen: Nehmen Sie Drogen? Wenn ja, welche? Wie oft? Seit wann?

  • Alkohol: Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, was? Wie viel? Wie oft? Hier ist eine Abschätzung der Alkoholmenge in Gramm wichtig. Bier enthält pro 0,5 l ca. 20–25 g Alkohol, 0,2 l Wein enthalten 20–30 g Alkohol, Schnäpse mit 40–50 % pro 0,02 l 8–10 g Alkohol.

Zur Abschätzung einer möglichen Alkoholabhängigkeit haben sich folgende CAGE-Fragen bewährt:
  • Cutting down: Hatte Sie schon einmal das Gefühl, ihren Alkoholgenuss reduzieren zu müssen?

  • Annoyance by criticism: Waren Sie über Kritik an Ihrem Trinkverhalten verärgert?

  • Guilty feelings: Hatten Sie wegen ihres Alkoholkonsums Schuldgefühle?

  • Eye opener: Haben Sie morgens Alkohol konsumiert, um die Leistungsfähigkeit zu steigern oder den morgendlichen Kater loszuwerden?

Sexualanamnese

SexualanamneseDie Anamnese:sexuelleSexualanamnese ist nicht bei jeder Anamnese ein fester Bestandteil. Sie sollte aber bei entsprechender Symptomatik nicht vergessen werden, z. B. bei rezidivierender Zystitis, Fluor vaginalis, entzündlichen Prozesse an Genitalorganen. Weiterhin ist es wichtig die Anzahl der Sexualpartner zu ermitteln, da eine Therapie einer Geschlechtskrankheit auch diese mit erfassen muss.
  • Sexualpartner: Wie viele Sexualpartner haben Sie? Haben Sie Anhaltspunkte für Erkrankungen?

  • Libido, Potenz: Wie oft haben Sie Geschlechtsverkehr? Haben Sie Erektionsprobleme? Treten Schmerzen beim Geschlechtsverkehr auf?

  • Verhütung, Schutz vor infektiösen Erkrankungen: Verhüten Sie? Wenn ja, womit?

  • Übertragbare Krankheiten: Haben Sie jemals an einer Geschlechtskrankheit oder sexuell übertragbaren Erkrankung gelitten? Wenn ja, welcher Erkrankung? Wie oft? Wie ist sie behandelt worden? Sind alle Sexualpartner behandelt worden?

Familienanamnese

FamilienanamneseDie Anamnese:FamilieFamilienanamnese dient zum einen der Erfassung der im Folgenden genannten Erkrankungen, zum anderen aber auch der Todesursachen von Familienangehörigen.
  • Erfassung von Erbkrankheiten: Mukoviszidose, Hämophilie

  • Familiär gehäuft auftretenden Erkrankungen: Diabetes mellitus, KHK, Atopieerkrankungen, Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Gicht

  • Tumorerkrankungen: Mamma-, Kolonkarzinom

  • Infektiösen Kontaktpersonen z. B. bei Tuberkulose

Reiseanamnese

ReiseanamneseBei Symptomen Anamnese:Reisewie unklarem Fieber, Durchfallerkrankungen, Lymphknotenschwellungen, akuten Lebererkrankungen oder unklaren Hautveränderungen kann die Frage nach Auslandsaufenthalten sehr aufschlussreich sein und zur Diagnosefindung beitragen. Von Bedeutung sind:
  • Aufenthaltsgebiet

  • Dauer des Aufenthalts

  • Prophylaktische Maßnahmen

  • Erfassung der Sexualpartner

Dokumentation

Nach erhobener Anamnese:DokumentationAnamnese die Daten des Patienten dokumentieren. Diese erfolgt in der Regel anhand standardisierter Bögen für Anamnese und körperliche Untersuchung, kann aber auch frei erfolgen. Die Dokumente werden vertraulich behandelt, sodass Dritte (Angehörige, Reinigungspersonal, Freunde usw.) keinen Zugang erhalten, auch nicht aus Versehen.
Folgende Daten müssen festgehalten werden:
  • Personalien des Patienten

  • Datum und Uhrzeit

  • Niederlegung der Anamnese

  • Diagnostik und Therapie (geplant und durchgeführt)

Merke

Nachträgliche Änderungen von Patientendaten, eine partielle Löschung oder unrechtmäßige Verwendungen sind strafbar.

Zusammenfassung Anamneseschema

  • 1.

    Anamnese:Schema Erster Eindruck vom Patienten: Habitus, Körperhaltung, Unruhe, Dyspnoe etc.

  • 2.

    Ausschluss eines Notfalls

  • 3.

    Anamnese:

  • Hauptsymptome: wo genau, seit wann, was, wie, Ausstrahlung, verstärkende bzw. bessernde Faktoren, Begleitsymptome, bisherige Therapie

  • Medizinische Vorgeschichte: Vorerkrankungen, Vorsorgeuntersuchungen, Impfstatus

  • Vegetative Symptome und B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsabnahme): Trinkmenge, Schlaf, Energie

  • Medikamente: verschreibungspflichtige und frei verkäufliche Medikamente

  • Allergien: Medikamente, Desinfektionsmittel, Pflaster, Nahrungsmittel, inkl. Reaktionen

  • Sozialanamnese: Beruf, Hobbys, Alkohol, Nikotin, Drogen

  • Familienanamnese: genetische Erkrankungen, maligne Erkrankungen, Hypertonie, Diabetes mellitus, KHK, Apoplex, Epilepsie, psychiatrische Erkrankungen

  • Sexualanamnese: besonders bei Verdacht auf Geschlechtskrankheiten genaue Erfassung der möglichen Sexualpartner

  • Reiseanamnese: v. a. bei Verdacht auf reiseassozierte Erkrankungen genaue Erfassung notwendig

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