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Anamnese:Voraussetzungen Ruhigen und hellen Raum wählen.

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Den Patienten mit Händedruck, Namen und formaler Anrede begrüßen.

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Unterbrechungen (z. B. durch Telefonklingeln, private Unterhaltungen oder E-Mail-Abfragen) vermeiden.

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Gesprächsführung sollte auf gleicher Augenhöhe und in ausreichender Distanz stattfinden. Dem Patienten zugewandt sitzen (nicht den Rücken oder die Seite zuwenden) und ausreichend Zeit für die Anamnese nehmen. Erst anschließend die Symptome und Befunde im Computer dokumentieren, da sonst wichtige Informationen aus der Beobachtung verloren gehen können.

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Ein angemessenes Sprachniveau wählen und eine Überlastung mit medizinischen Termini vermeiden.

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Offene Fragen stellen, z. B. „Was führt Sie zu mir?“, „Wie kann ich Ihnen helfen?“ oder „Was kann ich für Sie tun?“ Die Antwort dann geduldig abwarten, Vorabantworten verfälschen die Angaben und lassen Unruhe aufkommen.

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Suggestivfragen wie „Ihr Urin ist doch dunkel, nicht wahr?“ vermeiden.

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Zum Schluss des Gespräches eine Zusammenfassung der Beschwerden aufstellen.

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Akute Schmerzen unabhängig von der Region,

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Akute Dyspnoe,

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Akute neurologische Ausfälle, inkl. eines epileptischen Anfalls,

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Akute Blutungen,

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Akutes hohes Fieber,

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Entgleisten Blutdruck im Sinne einer hypertensiven Krise oder eines hypertensiven Notfalls,

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Traumata,

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Akute Herzrhythmusstörungen oder

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Suizidalität

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Was führt Sie zu mir?

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Wo genau haben Sie Schmerzen?

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Seit wann bestehen die Schmerzen? Ist der Beginn akut oder schleichend gewesen? Haben Sie die gleichen Symptome schon mal gehabt?

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Wie ist der Charakter der Beschwerden? Sind die Beschwerden dumpf, pochend, stechend, kolikartig, konstant oder intermittierend?

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Warum? Gibt es Auslösefaktoren? Zu den möglichen Auslösern zählen u. a. Unfälle, körperliche Arbeit, Wetter, Nahrungsaufnahme oder Emotionen.

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Weitergehende Fragen:

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  Sind bessernde oder verstärkende Faktoren bekannt?

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  Sind Begleitsymptome, z. B. Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen beim Leitsymptom Kopfschmerz, aufgetreten?

• –

  Was haben Sie bereits dagegen unternommen?

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Vorerkrankungen: Sind Sie in der Vergangenheit krank gewesen? Ist die Erkrankung im Krankenhaus behandelt worden?

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Operationen, Unfälle: Sind sie schon einmal operiert worden? Wenn ja, woran, wann und wo? Hatten Sie größere Unfälle bzw. Verletzungen?

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Bestehen chronische Krankheiten, z. B. Asthma bronchiale, COPD, Stoffwechselerkrankungen, Hypertonie, Herzinsuffizienz?

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Bestehen kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Übergewicht, Diabetes mellitus, Hypertonie, Hypercholesterinämie oder eine familiäre Belastung?

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Erkrankungen im Kindesalter: Sind sie als Kind gehäuft krank gewesen? Wenn ja, woran waren sie erkrankt?

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Vorsorgeuntersuchungen, Impfstatus: Nehmen Sie regelmäßig die Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch? Welche Impfungen sind bei Ihnen in den letzten 10 Jahren durchgeführt worden?

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Geburtsanamnese: Haben Sie Kinder? Wenn ja, wie viele? Wie war der Verlauf der Schwangerschaften und Geburten? Wie haben sich die Kinder entwickelt?

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Psychiatrische Vorerkrankungen: Hatten Sie schon einmal seelische Probleme? Gibt es in der Familie gehäuft psychiatrische Erkrankungen?

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Anamnese:vegetative B-B-SymptomeSymptome: Fieber, Schweiß bzw. Nachtschweiß, Gewichtsabnahme. B-Symptome können ein Hinweis auf konsumierende, Tumor-, chronisch-infektiöse oder chronisch-entzündliche Erkrankungen sein. Die Gewichtsabnahme ist ungewollt und beträgt meist 10 % des Ausgangsgewichts in den letzten 6 Monaten. Nachtschweiß gilt dann als Nachtschweiß, wenn die Patienten Kleider wechseln müssen. Bei Fieber nach dem genauen Fieberverlauf fragen.

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SchlafSchlaf: Wie viele Stunden Schlaf brauchen Sie? Gibt es Probleme beim Einschlafen oder Durchschlafen?

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DyspnoeDyspnoe: Leiden Sie unter Atemnot? Wenn ja, in welchen Situationen und seit wann?

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HustenHusten, AuswurfAuswurf: Haben Sie Husten? Wenn ja, wann? Seit wann? Wie häufig? Haben sie Auswurf? Wie viel? Wie sieht der Auswurf aus?

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Appetit, GewichtGewicht: Wie ist Ihr Appetit? Haben Sie Gewicht verloren oder zugenommen? Wenn ja, wie viel und in welchem Zeitraum?

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DurstDurst: Wie viel trinken Sie pro Tag (ausgenommen Kaffee und alkoholische Getränke)?

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ÜbelkeitÜbelkeit, ErbrechenErbrechen: Leiden Sie unter Übelkeit oder Erbrechen? Wenn ja, wann im Tagesverlauf?

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StuhlgangStuhlgang: Wie häufig haben Sie Stuhlgang? Welche Konsistenz? Welche Menge? Welche Farbe? Beimengungen?

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MiktionMiktion: Wie häufig? Brennen beim Wasserlassen? Nächtliches Wasserlassen? Besteht Inkontinenz?

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Auslösende Substanzen: Sind bei Ihnen Allergien bekannt? Wenn ja, auf welche Stoffe (Pollen, Pflaster, Nahrungsmittel, Medikamente, Kontrastmittel)? In welchem zeitlichen Abstand kommt es zu einer Reaktion?

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Reaktionen: Wie reagieren Sie auf Allergene (Urtikaria, Angioödem, Asthma, anaphylaktischer Schock)? Wie oft ist eine Reaktion aufgetreten? Was haben Sie dagegen unternommen? Haben sie ein Notfallset?

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Beruf: Was machen Sie beruflich? Wie sieht Ihr Arbeitsplatz aus? Bestehen physische oder psychische Belastungen am Arbeitsplatz? Sind Sie schädlichen Stoffen ausgesetzt? Wenn ja, welchen?

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Berentung: Seit wann sind Sie berentet? Weswegen?

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Familiäre Situation: Leben Sie alleine oder in einer Partnerschaft? Haben Sie Kinder? Bestehen Belastungen im familiären Umfeld? Sind Sie in der Lage, sich selbst zu versorgen?

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Wohnsituation: Haben Sie eine eigene Wohnung? Leben Sie bei Ihren Eltern, mit Ihrer Familie? Sind Sie obdachlos?

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Freizeitaktivitäten: Was machen Sie in Ihrer Freizeit? Welcher Aktivität gehen Sie nach? Was sind Ihre Hobbys?

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Kulturelle und religiöse Überzeugung: spielen eine wichtige Rolle für das Krankheitsverständnis und bei der Krankheitsbewältigung

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Nikotin: Rauchen Sie? Wenn ja, seit wann? Wie viel? Wie viele „pack years“ sind erreicht (Anzahl der Raucherjahre × Anzahl der täglich gerauchten Zigarettenschachteln)?

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Drogen: Nehmen Sie Drogen? Wenn ja, welche? Wie oft? Seit wann?

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Alkohol: Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, was? Wie viel? Wie oft? Hier ist eine Abschätzung der Alkoholmenge in Gramm wichtig. Bier enthält pro 0,5 l ca. 20–25 g Alkohol, 0,2 l Wein enthalten 20–30 g Alkohol, Schnäpse mit 40–50 % pro 0,02 l 8–10 g Alkohol.

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Cutting down: Hatte Sie schon einmal das Gefühl, ihren Alkoholgenuss reduzieren zu müssen?

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Annoyance by criticism: Waren Sie über Kritik an Ihrem Trinkverhalten verärgert?

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Guilty feelings: Hatten Sie wegen ihres Alkoholkonsums Schuldgefühle?

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Eye opener: Haben Sie morgens Alkohol konsumiert, um die Leistungsfähigkeit zu steigern oder den morgendlichen Kater loszuwerden?

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Sexualpartner: Wie viele Sexualpartner haben Sie? Haben Sie Anhaltspunkte für Erkrankungen?

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Libido, Potenz: Wie oft haben Sie Geschlechtsverkehr? Haben Sie Erektionsprobleme? Treten Schmerzen beim Geschlechtsverkehr auf?

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Verhütung, Schutz vor infektiösen Erkrankungen: Verhüten Sie? Wenn ja, womit?

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Übertragbare Krankheiten: Haben Sie jemals an einer Geschlechtskrankheit oder sexuell übertragbaren Erkrankung gelitten? Wenn ja, welcher Erkrankung? Wie oft? Wie ist sie behandelt worden? Sind alle Sexualpartner behandelt worden?

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Erfassung von Erbkrankheiten: Mukoviszidose, Hämophilie

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Familiär gehäuft auftretenden Erkrankungen: Diabetes mellitus, KHK, Atopieerkrankungen, Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Gicht

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Tumorerkrankungen: Mamma-, Kolonkarzinom

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Infektiösen Kontaktpersonen z. B. bei Tuberkulose

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Aufenthaltsgebiet

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Dauer des Aufenthalts

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Prophylaktische Maßnahmen

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Erfassung der Sexualpartner

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Personalien des Patienten

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Datum und Uhrzeit

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Niederlegung der Anamnese

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Diagnostik und Therapie (geplant und durchgeführt)

1.

Anamnese:Schema Erster Eindruck vom Patienten: Habitus, Körperhaltung, Unruhe, Dyspnoe etc.

2.

Ausschluss eines Notfalls

3.

Anamnese:

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Hauptsymptome: wo genau, seit wann, was, wie, Ausstrahlung, verstärkende bzw. bessernde Faktoren, Begleitsymptome, bisherige Therapie

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Medizinische Vorgeschichte: Vorerkrankungen, Vorsorgeuntersuchungen, Impfstatus

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Vegetative Symptome und B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsabnahme): Trinkmenge, Schlaf, Energie

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Medikamente: verschreibungspflichtige und frei verkäufliche Medikamente

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Allergien: Medikamente, Desinfektionsmittel, Pflaster, Nahrungsmittel, inkl. Reaktionen

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Sozialanamnese: Beruf, Hobbys, Alkohol, Nikotin, Drogen

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Familienanamnese: genetische Erkrankungen, maligne Erkrankungen, Hypertonie, Diabetes mellitus, KHK, Apoplex, Epilepsie, psychiatrische Erkrankungen

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Sexualanamnese: besonders bei Verdacht auf Geschlechtskrankheiten genaue Erfassung der möglichen Sexualpartner

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Reiseanamnese: v. a. bei Verdacht auf reiseassozierte Erkrankungen genaue Erfassung notwendig