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B978-3-437-58705-4.00012-2

10.1016/B978-3-437-58705-4.00012-2

978-3-437-58705-4

Rotes Auge bei Konjunktivitis.

[E273]

Palpation der Bulbi.

[L143]

Sehprobentafel mit Zahlen, Buchstaben, Landolt-Ringen, Snellen-Haken und Bildern für die Prüfung des Sehvermögens bei Erwachsenen und Kindern.

[L106]

Verschaltung der Pupillenlichtreaktion. Die Sehbahn mit N. opticus, Chiasma und Tractus opticus stellt den afferenten Anteil dar. Sie ist läuft zur Area pretectalis. Von dort wird der Reiz auf den Kern des N. oculomotorius (Nucleus Edinger-Westphal) übertragen und efferent zu den Augenmuskeln weitergeleitet.

[L106]

PerimetriePerimetrie.

[L141]

Differenzialdiagnostik bei akutem Visusverlust.ZentralvenenverschlussZentralarterienverschlussNetzhautablösungGlaukomGlaskörperblutungArteriitis temporalis

Tab. 12.1
Ursache Charakteristika
Trauma Hinweise aus Anamnese
Zentralarterienverschluss
  • Schmerzlos

  • Einseitig

Zentralvenenverschluss (bei Polycythaemia vera, Lymphom)
  • Schmerzlos

  • Einseitig

Netzhautablösung
  • Schmerzlos

  • Mauer von unten, Vorhang von oben

Glaskörperblutung
  • Schmerzlos

  • Häufig bei Diabetes mellitus

Akutes Glaukom
  • Starke Schmerzen

  • Mydriasis

  • Hochrotes Auge

  • Bulbus palpatorisch steinhart

Arteriitis temporalis
  • Schmerzlose Erblindung

  • Schmerzen beim Kauen

  • Druckschmerzhafte Arterie

  • Sturzsenkung

  • Assoziation mit Polymyalgia rheumatica

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der Augenerkrankungen und deren Befunde.KonjunktivitisKeratitisGlaukom

Tab. 12.2
Differenzialdiagnosen Inspektion Palpation Funktionsprüfung
Konjunktivitis
  • Stark gerötetes Auge

  • Schmerzen

  • Lichtempfindlichkeit

  • Seröser oder eitriger Tränenfluss

  • Schwellung der Bindehaut (Chemosis) und Lider

  • Evtl. Verschwommensehen

Kein Befund Nachweis von Erregern (Cave: nach § 24 IfSG kein Nachweis und Behandlung von in §§ 6 Abs. 1, 7, 34 Abs. 1 genannten Erregern und Erkrankungen)
Keratitis
  • Stark gerötetes Auge

  • Schmerzen

  • Lichtempfindlichkeit

  • Visuseinschränkung

  • Trübung der Hornhaut

Kein Befund
  • Spaltlampenuntersuchung: Defekte der Hornhaut, Ödeme, Trübungen

  • Evtl. Nachweis von Erregern (Cave: nach § 24 IfSG kein Nachweis und Behandlung von in §§ 6 Abs. 1, 7, 34 Abs. 1 genannten Erregern und Erkrankungen)

Akuter Glaukomanfall
  • Starke Augen- und Kopfschmerzen

  • Konjunktivale Injektion

  • Visuseinschränkung

Bulbi steinhart Augeninnendruckmessung (Tonometrie): Druckanstieg über 50 mmHg

Untersuchung der Augen

  • 12.1

    Erster Eindruck123

  • 12.2

    Ausschluss eines Notfalls124

  • 12.3

    Anamnestische Anhaltspunkte124

  • 12.4

    Inspektion124

  • 12.5

    Palpation125

  • 12.6

    Funktionsprüfung125

  • 12.7

    Differenzialdiagnostik128

Untersuchung:Augen Augen:Untersuchung

HINWEIS PRÜFUNG

Das gesamte Kapitel der Augenuntersuchung ist prüfungsrelevant und sollte im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde sicher beherrscht werden.

Erster Eindruck

erster Eindruck:AugenBeim ersten Eindruck lassen sich mittelbar Zeichen und Symptome erkennen, die auf eine Augenerkrankung oder Augenbeteiligung im Rahmen anderer Krankheiten hinweisen. Mögliche auffallende Befunde können am noch bekleideten Patienten sein:
  • PupillenweitePupillenweite: Sie wird über M. sphincter pupillae (parasympathisch innerviert) und M. dilatator pupillae (sympathisch innerviert) reguliert. Störungen der Innervation können sich ausprägen als:

    • MydriasisMydriasis (weite Pupillen): Bei sympathikotoner Reaktion, u. a. bei Stress, Einnahme von Drogen wie Halluzinogenen, Stimulanzien (Kokain). Physiologisch tritt eine Mydriasis in der Dunkelheit auf.

    • MiosisMiosis (enge Pupillen): Bei parasympathikotoner Reaktion, u. a. bei Einnahme von Schlafmitteln und Opiaten. Intoxikationen mit Opiaten gehen mit stecknadelkopfgroßen Pupillen einher.

    • AnisokorieAnisokorie (ungleich große Pupillen): Bei Hirndrucksteigerung, die mit einer einseitigen Kompression des N. oculomotorius einhergeht. Auf der betroffenen Seite ist die Pupille weiter.

    • Entrundete PupillePupille: Folge einer narbig abgeheilten Iritis (durch partielle Verklebungen der Iris mit der Linse) oder Verletzung. Inzwischen sehr selten bei Neurosyphilis zu beobachten.

  • Lokale Entzündungszeichen: Bei Infektionen im Auge oder an den Schutzeinrichtungen. Ein stark gerötetes Auge kann durch z. B. eine Konjunktivitis (Abb. 12.1), Keratitis oder Iritis bedingt sein, eine entzündliche Reaktion an den Lidern kann auf ein Hordeolum, Erysipel oder Orbitaphlegmone hinweisen.

  • Blutungen: Können am Auge z. B. im Rahmen einer Konjunktivitis oder periorbital als Brillenhämatom auftreten, was ein Hinweis auf einen Schädelbasisbruch ist.

  • Trübungen: Können an der Kornea direkt sichtbar sein, z. B. bei Keratitis.

  • Horner-Horner-SyndromSyndrom: Setzt sich aus den Symptomen Miosis, Ptosis und Enophthalmus zusammen. Meist kann es einseitig beobachtet werden und ist auf eine Läsion der sympathischen Fasern, die das Auge versorgen, zurückzuführen. Häufig liegt eine Läsion des Ganglion stellatum vor, das in Höhe des 1. Rippenköpfchens lokalisiert ist. Ursachen können infiltrierende Tumoren sein (Pancoast-Tumor, Schilddrüsenkarzinom) oder iatrogen, z. B. im Rahmen der Anlage eines zentralen Venenkatheters.

  • ExophthalmusExophthalmus: Ist durch hervorgetretene Bulbi gekennzeichnet. Ein beidseitiger Exophthalmus kann begleitend beim Morbus Basedow auftreten, ein einseitiger bei einem retroorbitalen Tumorwachstum und muss dahingehend abgeklärt werden.

Ausschluss eines Notfalls

Notfall:AugenDie wichtigsten und die häufigsten ophthalmologischen Notfälle sind:
  • Akuter schmerzhafter oder nicht schmerzhafter VisusverlustVisusverlust (Tab. 12.1)

  • NystagmusNystagmus: Bei Innenohrerkrankungen oder zentralen Läsionen.

  • Augenverletzungen: Durch stumpfe Traumen oder als perforierende Verletzung.

  • Augen:VerätzungenAugenverätzungen: Durch Säuren oder Laugen. In beiden Fällen muss noch vor Eintreffen des Notarztes das Auge von innen nach außen mit reichlich Wasser gespült werden.

  • MonokelhämatomMonokel- bzw. BrillenhämatomBrillenhämatom: Meist Folge eines Traumas. Ein Monokelhämatom kann bei einer Orbitabodenfraktur entstehen, durch z. B. Faustschlag, Squash- oder Tennisballverletzungen. Brillenhämatome können auf einen Schädelbasisbruch hinweisen.

Anamnestische Anhaltspunkte

Im Rahmen der Anamnese:AugenAnamnese können folgenden Angaben Hinweise auf Augenerkrankungen geben:
  • Diabetes mellitus: Risikofaktor u. a. für Katarakt und diabetische Retinopathie

  • Hypertonie: kann eine hypertensive Retinopathie hervorrufen

  • Kortisoneinnahme: erhöht u. a. das Risiko der Kataraktentstehung

  • Rheumatische Erkrankungen: können eine Beteiligung der Augenstrukturen hervorrufen, u. a. kann beim Morbus Reiter eine Konjunktivitis auftreten oder im Rahmen des Morbus Bechterew eine Iritis

  • Familienanamnese: einige Augenerkrankungen wie Glaukom, Makuladegeneration oder Netzhautablösung können eine familiäre Häufig zeigen

Inspektion

Neben den Augen:InspektionBefunden, die man schon aus dem ersten Eindruck des Patienten gewonnen hat, können bei der Inspektion des Patienten weitere wichtige Befunde erhoben werden.
Augenbrauen
AugenbrauenEin Augenbrauenverlust kann nach einer Chemotherapie auftreten. Die Rarefizierung der lateralen Augenbrauen wird Herthoge-Zeichen genannt und ist häufig bei atopischer Diathese vorzufinden.
Lider
LiderAugenliderDie Augenlider können unterschiedlichste Veränderungen zeigen:
  • Entzündung: durch Hordeolum, Erysipel, Orbitaphlegmone, bei allergischen und toxischen Reaktionen z. B. auf Kosmetika

  • Hämatom: meist Folge eines Traumas; z. B. Monokelhämatom bei Orbitabodenfraktur, Brillenhämatome bei Schädelbasisbruch

  • Ödeme: bei Nieren-, Herzerkrankungen, Quincke-Ödem

  • PtosisPtosis: angeboren oder erworben beim Horner-Syndrom, bei Myasthenia gravis oder Läsion des N. oculomotorius

  • EntropiumEntropium: Einwärtsstülpung meist des Unterlids, als Folge einer narbigen Abheilung oder im Alter

  • EktropiumEktropium: Auswärtsstülpung der Lider, als Folge einer narbigen Abheilung oder bei Fazialisparese

  • Dannie-Morgan-Dannie-Morgan-InfraorbitalfalteInfraorbitalfalte: bei atopischer Diathese

  • XanthelasmenXanthelasmen: bei Fettstoffwechselstörungen

  • BasaliomBasaliom: sind häufig am inneren Lidwinkel zu finden, imponieren als hautfarbenes Knötchen mit perlschnurartigem Rand und zeigen eine gute Vaskularisation als Teleangiektasien

  • malignes MelanomMelanom: sind seltener als Basaliome, meist schnell wachsende, pigmentierte Areale mit Tendenz zur Ulzeration

Bindehaut
BindehautDie Bindehaut kann von folgenden Veränderungen betroffen sein:
  • Entzündung durch Bakterien, Viren und physikalische Noxen. Sei geht mit einer starken Gefäßzeichnung, gelegentlich auch mit konjunktivalen Blutungen, eitriger oder seröser Sekretion einher.

  • PterygiumPterygium (FlügelfellFlügelfell): Verdickung der Bindehaut, meist im nasalen Bereich, gut durchblutet und u. a. auf Entzündungen, Traumen oder Bestrahlung zurückzuführen.

Hornhaut
HornhautDie Hornhaut kann unterschiedliche Veränderungen zeigen:
  • Trübungen: durch Entzündungen, u. a. mit Herpesviren, durch Austrocknung z. B. bei Fazialisparese oder Verätzungen des Auges

  • Erosionen, Ulzera: können traumatisch entstehen, durch einen entzündlichen Prozess im Rahmen einer Keratitis oder sind genetisch determiniert

  • HornhautkegelHornhautkegel (KeratokonusKeratokonus): starke Wölbung der Hornhaut nach außen

  • Arcus Arcus senilissenilis (GerontoxonGerontoxon): weißlicher Ring in der Hornhautperipherie, auf Fetteinlagerung zurückzuführen

  • Kayser-Fleischer-Kayser-Fleischer-RingRing: Kupferablagerung an der Hornhaut bei der Kupferspeicherkrankheit Morbus Wilson

Iris
IrisBefunde an der Iris können sein:
  • Starke Gefäßeinsprossung: bei entzündlichen Veränderungen

  • HerterochromieHerterochromie: unterschiedliche Augenfarben der rechten und der linken Iris, ist sehr selten

Palpation

Die Palpation beider Augen:PalpationAugenbulbi dient der groben Abschätzung des Augeninnendrucks.
Durchführung
Die Palpation erfolgt im Sitzen. Der Therapeut steht hinter dem Patienten (Abb. 12.2). Den Patienten nach unten blicken lassen und mit beiden Fingerkuppen den Bulbus palpieren.
Normalbefund
Bulbus leicht eindrückbar, Normwert 10–20 mmHg.
Pathologische Befunde
Steinharter, extrem schmerzhafter Bulbus beim akuten GlaukomGlaukomanfall (mit Drücken von > 60 mmHg).

Funktionsprüfung

Orientierende Visusprüfung
VisusprüfungAugen:FunktionsprüfungDie orientierende Visusprüfung dient der Bestimmung der SehschärfeSehschärfe.
Durchführung
Den Patienten 5 m entfernt von einer Sehtafel (Abb. 12.3) hinsetzen und auffordern, zunächst mit dem einen Auge, dann mit dem anderen Auge die Buchstaben oder Zahlen zu lesen.
Normalbefund
Alle Zeilen der Tafel können gelesen werden, die Visusstärke beträgt 1,0.
Pathologische Befunde
Können nicht alle Zeilen gelesen werden, liegt eine Visusschwäche vor. In diesem Fall sollte der Patient zum Augenarzt verwiesen werden.
Pupillenreaktion
PupillenreaktionMit der Pupillenreaktion werden der afferente Schenkel (N. opticus) der Sehbahn und der efferente Schenkel (N. oculomotorius) der Pupillenbahn überprüft.
Durchführung
Der Patient fixiert einen Punkt in der Ferne, um die Miosis durch Akkommodation zu unterbinden. Zunächst mit einer kleinen Lampe in ein Auge leuchten und die Reaktion am beleuchteten Auge überprüfen (direkte Lichtreaktion). Danach nochmal in das gleiche Auge leuchten und die Reaktion am anderen Auge prüfen (konsensuelle Lichtreaktion).
Normalbefund
Die physiologische Reaktion sowohl bei der direkten als auch bei der konsensuellen Lichtreaktion ist eine MiosisMiosis. Grundlage der konsensuellen Lichtreaktion ist die anatomische Verknüpfung des afferenten Schenkels (N. opticus) mit beiden Okulomotoriuskernen, die dann über den N. oculomotorius den M. sphincter pupillae innervieren (Abb. 12.4).
Pathologische Befunde
  • Mydriatische Pupille, keine Miosis bei der direkten und keine bei der konsensuellen Lichtreaktion: Läsion des N. oculomotorius (III)

  • Keine Miosis bei der direkten, aber bei der konsensuellen Lichtreaktion: Läsion des N. opticus

  • Beidseits enge Pupillen mit kaum sichtbarer Reaktion auf Licht: Intoxikation mit Opiaten, E 605

  • Beidseits mydriatische Pupillen: Intoxikation mit Kokain, Halluzinogenen

Prüfung der Akkommodation bzw. Konvergenzreaktion
Durchführung
KonvergenzreaktionAkkommodationDen Patienten bitten, einen Gegenstand zu fixieren, der in der Mittellinie beider Augen in der Ferne gehalten wird. Diesen Gegenstand aus der Ferne auf etwa 15 cm Abstand von der Nasenwurzel hinführen.
Normalbefund
Konvergenzstellung der Bulbi und Miosis.
Pathologische Befunde
Fehlende Konvergenzreaktion und Ausbleiben der Miosis bei Lähmung der Augenmuskulatur oder fehlender Innervation.
Gesichtsfeldbestimmung
GesichtsfeldbestimmungDas Gesichtsfeld eines Auges ist der Bezirk der Außenwelt, den man mit einem ruhig gestellten Auge wahrnimmt. Ausfälle im Gesichtsfeld nennt man Skotome.
Für die Prüfung des Gesichtsfeldes verwendet man verschiedene technische Geräte (Perimeter), welche die besten und genausten Ergebnisse liefern. Orientierend kann auch eine Gesichtsfeldprüfung mit der Fingerperimetrie durchgeführt werden (Abb. 12.5).
Durchführung
Patient und Untersucher sitzen sich bei der Fingerperimetrie mit einem Abstand von ca. 100 cm gegenüber. Jeder verdeckt ein Auge, sodass sich die verdeckten und nicht verdeckten Augen gegenüber liegen. Der Kopf sollte nicht bewegt werden.
Anschließend einen Gegenstand von außen in allen Quadranten genau in der Mitte zwischen beiden Personen in das Gesichtsfeld führen. Der Patient gibt an, wann er den Gegenstand sieht. Die Angaben des Patienten mit der eigenen Wahrnehmung überprüfen.
Normalbefund
  • Nach oben bis 60°

  • Nach unten bis 70°

  • Nach nasal bis 60°

  • Nach temporal bis 90°

Pathologische Befunde
  • Einseitiger Gesichtsfelddefekt: ipsilaterale Läsionen vor dem Chiasma opticum

  • Bitemporale HemianopsieHemianopsie: Läsionen im Bereich der Sehnervenkreuzung im Chiasma opticum, z. B. durch Hypophysentumor

  • Homonyme Hemianopsie: kontralaterale Schädigung nach dem Chiasma opticum, z. B. durch Blutungen, Tumoren oder Metastasen

Spiegelung des Augenhintergrundes
AugenhintergrundBei der Spiegelung des Augenhintergrundes wird die NetzhautNetzhaut untersucht. Beurteilt werden Sehnervenpapille, Arterien, Venen, Retina, Makula und Fovea centralis. Besonders geachtet wird auf eine Stauungspapille bei Hirndrucksteigerung, Kaliberschwankungen der Gefäße, Blutungen bei der diabetischen Retinopathie und einer lang bestehenden Hypertonie.

Differenzialdiagnostik (Tab. 12.2)

Differenzialdiagnostik:Augen Augen:Differenzialdiagnostik

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