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B978-3-437-58705-4.00005-5

10.1016/B978-3-437-58705-4.00005-5

978-3-437-58705-4

Raynaud-Syndrom.

[M180]

Tiefe Beinvenenthrombose.

[E273]

Trophische Störungen bei der pAVK.

[M537]

Venöses Ulcus cruris.

[M537]

Arterielles Ulcus cruris.

[E894]

Diabetisches Ulkus.

[E273]

Einteilung der Varikose.

[L157]

Eindrückbares Unterschenkelödem bei Rechtsherzinsuffizienz.

[T127]

Klinisch wichtige Zeichen der tiefen Beinvenenthrombose.

[L157]

Lagerungsprobe nach Ratschow. Durchblutungsstörung mit Weißfärbung der 3. Zehe links nach der Belastungsprobe (Pfeil).

[M180]

Differenzialdiagnostik bei akuten Extremitätenschmerzen.tiefe BeinvenenthrombosepAVKExtremitätenverschlussBeinvenenthromboseBandscheibenvorfall

Tab. 5.1
Ursachen Differenzialdiagnosen, Merkmale
Akuter Extremitätenverschluss 6 „P“ nach Pratt:
  • Plötzliche starke Schmerzen distal des Verschlusses (Pain)

  • Pulslosigkeit distal des Verschlusses (Pulslessness)

  • Kalte Extremität und blasse Extremität (Paleness)

  • Neurologische Defizite als Parästhesie (Paresthesia) und Paralyse (Paralysis)

  • Evtl. Schockzeichen (Prostration)

pAVK
  • Schleichender Beginn

  • Schmerzen entweder unter Belastung (Stadium IIa und IIb) oder in Ruhe (Stadien III und IV)

  • Kühle Extremitäten

  • Haut blass oder livide-zyanotisch

  • Trophische Störungen: Haut- und Muskelatrophie, Haut trocken, haarlos

  • Pulse je nach Stadium noch tastbar oder fehlend

  • Ulkusbildung im Endstromgebiet, entweder an den Zehen und/oder am lateralen Knöchel

Tiefe Beinvenenthrombose
  • Schwellung, Schmerzen, Rötung und Überwärmung der gesamten Extremität

  • Sichtbare periphere Venen (Pratt-Warnvenen)

  • Pulse meist erhalten

  • Positives Meyer-, Payr-, Rielander- und Homanns-Zeichen

Bandscheibenvorfall
  • Starke, einschießende Schmerzen, vom lumbosakralen Bereich in die Beine ausstrahlend

  • Neurologisches Defizit: Sensibilitätsverlust im Dermatom, Ausfall von Kennmuskeln, erloschene Reflexe

Differenzialdiagnostik von Ulzera.

Tab. 5.2
Venöses Ulkus Arterielles Ulkus Diabetisches Ulkus
Lokalisation Innere, selten äußere Fußknöchelregion
  • Zehen

  • Füße

  • Lateraler Unterschenkel

An druckbelasteten Stellen, häufig der Plantarseite der Füße
Schmerzhaftigkeit Kaum oder mäßige Schmerzen Starke Schmerzen Keine oder kaum Schmerzen
Hautveränderungen
  • Hyperpigmentierung

  • Ödem

  • Zyanose

  • Erweiterte Venen

  • Haut und Muskulatur atroph

  • Fehlende Behaarung

  • Blass-zyanotische Haut

  • Haut trocken, meist warm und rosig

  • Verminderte Sensibilität

  • Fehlender Achillessehnenreflex

Temperatur Warme Extremität Kühle Extremität Warme Extremität

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der Gefäßerkrankungen und deren Befunde.Varikosistiefe BeinvenenthromboseThrombophlebitispAVKLymphödemExtremitätenverschlussErysipelchronisch venöse InsuffizienzBeinvenenthrombose

Tab. 5.3
Differenzialdiagnosen Inspektion Palpation Funktionsprüfung
pAVK
  • Dünne, livide und haarlose Extremität

  • In fortgeschrittenen Stadien Ulkusbildung an Zehen und lateralen Knöcheln

Kühle Extremität
  • Fehlende Pulse distal der Stenose, häufig an der A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior

  • Pathologischer Ratschow-Test

Akuter Extremitätenverschluss Blasse Extremität Kalte Extremität Fehlende Pulse distal der Stenose
Varikosis Sichtbare, erweiterte und geschlängelte Venen
  • Warme Extremität

  • Evtl. Schmerzhaftigkeit der Varizen

Positiver Perthes- und Trendelenburg-Test bei gleichzeitiger Insuffizienz der Vv. perforantes
Chronisch venöse Insuffizienz (CVI)
  • Schwellung am Fuß und Unterschenkel

  • Hyperpigmentierung

  • In fortgeschrittenen Stadien Atrophie blanche und Ulkusbildung am medialen Knöchel

  • Sekundäre Varikosis

  • Warme Extremität

  • Eindrückbare Ödeme mit Dellenbildung

Positiver Perthes- und Trendelenburg-Test
Thrombophlebitis
  • Sichtbare strangförmige Rötung

  • Lokale Schwellung einer Vene

Überwärmung und Schmerzen am Venenstrang Bei starker Ausprägung evtl. systemische Entzündungszeichen
Tiefe Beinvenenthrombose Geschwollenes, rötlich-livide verfärbtes Bein
  • Überwärmung

  • Evtl. Dellenbildung im ödematösen Gebiet

Positives Meyer-, Payr-, Rielander- und Homanns-Zeichen
Erysipel Scharf begrenzte flammende Rötung
  • Überwärmung

  • Schmerzhaftigkeit

Fieber, BSG ↑, CRP ↑, Leukozyten ↑
Lymphödem
  • Zehen betroffen

  • Je nach Ausprägung Schwellung des Vorfußes, Unterschenkels und Oberschenkels

  • Derbe Konsistenz

  • Ödem nur im Stadium I eindrückbar, in den Stadien II und III nicht eindrückbar

Positives Stemmer-Zeichen: Haut über den Zehen und dem Fußrücken lässt sich nicht abheben

Untersuchung der Gefäße

  • 5.1

    Erster Eindruck35

  • 5.2

    Ausschluss eines Notfalls35

  • 5.3

    Anamnestische Anhaltspunkte35

  • 5.4

    Inspektion36

  • 5.5

    Palpation38

  • 5.6

    Auskultation39

  • 5.7

    Funktionsprüfung39

  • 5.8

    Differenzialdiagnostik41

Untersuchung:Gefäße Gefäße

HINWEIS PRÜFUNG

Das gesamte Kapitel der Gefäßuntersuchung ist prüfungsrelevant und sollte im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde sicher beherrscht werden.

Erster Eindruck

erster Eindruck:GefäßeDer erste Eindruck vom Patienten kann bereits auf potenziell vorhandene Erkrankungen der Blutgefäße hinweisen. Die Befunde gleichen denen im Kapitel 4.1 beschriebenen Veränderungen.

Ausschluss eines Notfalls

Notfall:GefäßeUm einen Notfall auszuschließen, die Vitalzeichen überprüfen:
  • Blutdruck

  • Herzfrequenz

  • Bewusstseinslage

  • Temperatur

  • Atemfrequenz

Die wichtigsten und häufigsten angiologischen Notfälle sind:
  • Akuter ExtremitätenschmerzExtremitätenschmerz: bei akutem Extremitätenverschluss, pAVK, tiefer Beinvenenthrombose, Bandscheibenvorfall, Erysipel (Tab. 5.1)

  • SynkopeSynkope: bei Kreislaufinsuffizienz (Tab. 4.2)

Anamnestische Anhaltspunkte

Im Rahmen der Anamnese:GefäßeAnamnese können folgende Angaben Hinweise auf kardiovaskuläre Erkrankungen liefern:
  • Nikotinabusus als Risikofaktor für Arteriosklerose

  • Metabolisches Syndrom mit Adipositas (insbesondere vom Apfeltyp), Hypertonie, pathologischer Glukosetoleranz, Dyslipoproteinämie und Hyperurikämie begünstigt die Bildung einer Arteriosklerose

  • Östrogeneinnahme kann im Zusammenspiel mit Nikotinabusus das Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose beträchtlich erhöhen

  • Vorbestehende Herzerkrankungen, v. a. Vorhofflimmern, als Risiko für akute Extremitätenembolie

  • Familiäre Häufung von kardiovaskulären Erkrankungen

Inspektion

Neben Gefäße:Inspektionden Befunden, die man bereits aus dem ersten Eindruck des Patienten gewonnen hat, können bei der Inspektion, besonders der unteren Extremitäten, weitere Befunde erhoben werden.
Hautfarbe
  • HautfarbeBlässeBlässe: Hinweis auf eine Minderversorgung des betroffenen Bereichs mit Blut und Sauerstoff, u. a. beim akuten Extremitätenverschluss, der pAVK oder beim Raynaud-Raynaud-SyndromSyndrom (Vasospasmus der arteriellen Gefäße, der zunächst zu einer Blässe der Finger, dann zu einer Zyanose und anschließend zu einer Rötung führt; Abb. 5.1)

  • (Livide) RötungRötung: durch u. a. entzündliche Erkrankungen wie Erysipel, tiefe Beinvenenthrombose (Abb. 5.2), Lymphstau

  • ZyanoseZyanose: Blaufärbung der Extremitäten entweder durch verminderte Herzleistung, verminderte Oxygenation in der Lunge oder erhöhte Sauerstoffausschöpfung in der Peripherie, z. B. bei pAVK (siehe auch 6.4)

  • PigmentverschiebungenPigmentverschiebungen: Hyperpigmentierungen und/oder Depigmentierungen bei chronisch-venöser Insuffizienz (CVI)

Trophische Störungen
trophische StörungenGelten als Ausdruck einer verminderten arteriellen Durchblutung und damit einer reduzierten Ernährung des Gewebes (Abb. 5.3). Sie können in Erscheinung treten als
  • Hautatrophie

  • Muskelatrophie

  • Trockene Haut

  • Verlust der Behaarung

Nekrosen, Ulzera
UlkusUlcus crurisNekrosenBeinulzera (Ulcus cruris; Abb. 5.4, Abb. 5.5, Abb. 5.6) können u. a. im Rahmen der pAVK, chronisch-venösen Insuffizienz oder als diabetisches Ulkus auftreten (Tab. 5.2).
Varizen
VarizenVarizen sind Erweiterungen und Schlängelungen der oberflächlichen Venen. Sie können als primäre Varikosis entstehen oder sekundär als postthrombotisches Syndrom (dann meist einseitig) oder im Zuge der chronisch-venösen Insuffizienz.
Je nach Kaliber unterscheidet man (Abb. 5.7):
  • Besenreiservarizen: Erweiterung der kleinsten Venen

  • Retikuläre Varizen: netzartige Erweiterung der etwas größeren Venen

  • Stammvarizen: Erweiterung der V. saphena magna und/oder parva

Ödeme
ÖdemÖdeme sind Schwellungen des interstitiellen Raums, die unterschiedliche Ursachen haben können. Bei der Inspektion werden Lokalisation und Ausdehnung der Ödeme festgehalten. Die jeweiligen Ödeme können erkennbar sein durch/als
  • Knöchelödeme: Wülste, die über den Schuhrand herausragen

  • Unterschenkelödeme: durch Einschnürungen von Socken oder Strümpfen

  • Beinödeme: ausgedehnte Ödeme als diffuse Schwellung

  • AnasarkaAnasarka: stammbetonte Ödeme, die sich häufig bei bettlägerigen Patienten entwickeln und Ausdruck einer schweren Herzinsuffizienz oder eines nephrotischen Syndroms sein können

Ferner kann die Symmetrie beurteilt werden:
  • Einseitige Ödeme: bei lokalen Prozessen, die auf eine Extremität beschränkt bleiben, u. a. bei Abflussstörungen bei tiefer Beinvenenthrombose oder entzündlichen Erkrankungen (z. B. Phlegmone)

  • Symmetrische Ödeme: sind auf systemische Ursachen zurückzuführen, z. B. Rechtsherzinsuffizienz oder nephrotisches Syndrom

Palpation

Bei der Gefäße:PalpationPalpation erfolgen die Prüfung der Temperatur der Beine, Füße und Hände, Beurteilung der Ödeme und die Erfassung des Pulsstatus. Ferner können palpatorisch die Zeichen der tiefen Beinvenenthrombose erfasst werden.
Temperatur
  • Kalte oder kühle Extremität: bei Störungen des arteriellen Flusses, z. B. beim akuten Extremitätenverschluss oder der pAVK

  • Überwärmte Extremität: bei entzündlichen Geschehen (z. B. Erysipel, Thrombophlebitis), venösen Erkrankungen (z. B. tiefe Beinvenenthrombose, chronisch-venöse Insuffizienz)

Ödeme
ÖdemBei der Palpation werden Eindrückbarkeit, Beschaffenheit und Schmerzhaftigkeit des Ödems geprüft.
Durchführung
Am liegenden Patienten die Ödeme zunächst vorsichtig eindrücken. Zu achten ist auf Dellenbildung, Konsistenz (weich, teigig oder derb) und auf begleitende Schmerzreaktionen.
Normalbefund
Keine Ödembildung, d. h. nach Druck auf das betroffene Gewebe keine Dellenbildung. Die Haut und das darunter liegende Gewebe sind elastisch.
Pathologische Befunde
  • Eindrückbare Ödeme, weiche Konsistenz und Dellenbildung (Abb. 5.8): Hinweise auf Zunahme des hydrostatischen Drucks und/oder Abnahme des kolloidosmotischen Drucks.

  • Nicht eindrückbare Ödeme, derbe Konsistenz, keine bleibende Dellenbildung: Können als Folge der Hypothyreose als Myxödem oder als Lymphödem durch gestörten lymphatischen Abfluss auftreten. Ferner kann eine Fettablagerung als Lipödem eine Ursache sein.

Pulsstatus
4.4
Zeichen der tiefen Beinvenenthrombose
tiefe BeinvenenthromboseBeinvenenthromboseNeben der Inspektion des betroffenen Areals, einer Beinumfangsmessung und Palpation der Hauttemperatur können folgenden Zeichen geprüft werden (Abb. 5.9):
  • Meyer-Meyer-ZeichenZeichen: Der Druck, der punktuell entlang der Tibiavorderkante auf das Gewebe ausgeübt wird, verursacht starke Schmerzen im Bereich des thrombosierten Areals.

  • Payr-Payr-ZeichenZeichen: Beim Druck auf das Längsgewölbe des Fußes empfindet der Patient Schmerzen im thrombosierten Gebiet.

  • Homanns-Homanns-ZeichenZeichen: Die Dorsalextension des Fußes ist im thrombosierten Gebiet schmerzhaft.

  • Bisgaard-Bisgaard-ZeichenZeichen: Beim Druck auf die Region unterhalb des medialen Knöchels äußert der Patient Schmerzen im thrombosierten Gebiet.

Auskultation

Durch die Auskultation der Gefäße:AuskultationGefäße können Stenosegeräusche wahrgenommen werden. Auskultiert werden größerkalibrige Arterien, z. B. die A. carotis communis oder die A. femoralis.
Auskultation der A. carotis communis
Arteria:carotis communisDie Auskultation der A. carotis communis dient der Fahndung nach Stenosen und der Bestimmung der Fortleitung vom Aortenklappenareal.
Durchführung
Am liegenden Patienten das Stethoskop am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus auflegen. Im Anschluss den Patienten bitten, kurz den Atem anzuhalten. Potentiell vorhandene Stenosierungen der Arterie können als zischendes Stenosegeräusch gehört werden. Es empfiehlt sich vorab die Auskultation der Herztöne, um eventuell vorhandene Herzgeräusche und deren Fortleitung zu erfassen.
Normalbefund
Keine Stenosegeräusche über den Karotiden.
Pathologische Befunde
  • Beidseitige Geräusche: Sind entweder Hinweis auf Stenosierung der Karotiden oder eine Fortleitung des Aortenklappenstenose-Geräusches. Im Falle einer Geräuschfortleitung wird ein Systolikum mit p. m. über dem 2. ICR rechts parasternal hörbar sein.

  • Einseitige Geräusche: Sind ein Hinweis auf stenosierende einseitige Prozesse in der A. carotis communis.

Funktionsprüfung

Bei der Gefäße:FunktionsprüfungFunktionsprüfung werden Testungen für die Funktionstüchtigkeit der Arterien und Venen durchgeführt.
Lagerungsprobe nach Ratschow
Lagerungsprobe nach RatschowDie Lagerungsprobe nach Ratschow ist ein Test, der Hinweise auf eine pAVKpAVK geben kann.
Durchführung
Der Patient liegt mit senkrecht gehobenen Beinen auf dem Rücken und führt 2–5 Minuten lang kreisende Bewegungen mit den Füßen durch. Anschließend setzt er sich mit herabhängenden Beinen auf.
Normalbefund
Keine Schmerzen während der Ausführung der kreisenden Bewegungen. Beim Herabhängen der Beine erfolgt eine reaktive Hyperämie innerhalb von 10 Sekunden.
Pathologische Befunde
Bei der pAVK ist ein Kreisen gar nicht oder nur unter Schmerzen wegen der Ischämie der Muskulatur möglich. Beim Herabhängen der Beine fehlt die reaktive Hyperämie; die Beine bleiben blass oder die Reaktion ist deutlich verzögert (Abb. 5.10). Meist muss der Patient auch eine Weile sitzen bleiben, bis die Schmerzhaftigkeit der Beine nachlässt.
Allen-Test
Allen-TestDer Allen-Test kann zur Prüfung der A. Arteria:r*adialis*radialis und A. Arteria:u*lnaris*ulnaris herangezogen werden, u. a. bei Verdacht auf Verschluss einer Arterie, zur Prüfung der anatomischen Gegebenheiten (häufig ist die A. ulnaris dysplastisch oder gar nicht angelegt) und vor arteriellen Punktionen.
Durchführung
Während der Patient wiederholt die Faust schließt und öffnet, komprimiert der Untersucher gleichzeitig solange die A. radialis und A. ulnaris, bis die Hand abblast. Dann kann entweder nur eine Arterie dekomprimiert werden oder beide Seiten.
Normalbefund
Bei intakter Funktion der Arterien und beidseits angelegten Arterien kommt es bei Entkomprimierung einer der beiden Arterien innerhalb von 10–15 Sekunden zur reaktiven Hyperämie.
Pathologische Befunde
Bei der Entkomprimierung der Arterien bleibt ein Handgebiet blass. Eine fehlende Hyperämie in den radialen Bereichen der Hand spricht für den Verschluss der A. radialis, eine fehlende Hyperämie in den ulnaren Gebieten für einen Verschluss oder fehlende Anlage der A. ulnaris.

Merke

Vor arteriellen Punktionen, die meist auf Intensivstationen zur Blutgasanalyse durchgeführt werden, immer den Allen-Test durchführen. Dazu beide Arterien komprimieren, während der Patient die Faust öffnet und schließt, dann nur die A. ulnaris dekomprimieren. Fehlt die reaktive Hyperämie, ist von einer nicht angelegten A. ulnaris auszugehen und eine arterielle Punktion der A. radialis kontraindiziert. Denn nach der arteriellen Punktion ist ein Druckverband nötig, der für einige Zeit die Arterie völlig komprimiert. Weil bei einer nicht angelegten A. ulnaris die A. radialis alleine für die Versorgung der Hand zuständig ist, kann der Druckverband auf die allein versorgende Arterie eine Gewebeischämie nach sich ziehen.

Trendelenburg-Test
Trendelenburg-TestBeim Trendelenburg-Test wird der Zustand der oberflächlichen Beinvenen, der Vv. Vena:p*erforans*perforantes und der Venenklappen beurteilt.
Durchführung
Das Bein hochlagern und ausstreichen, dann die V. saphena magna unterhalb des Leistenbandes stauen. Im Anschluss steht der Patient auf.
Normalbefund
Keine sichtbare Venenfüllung, weder im Liegen, noch im Stehen oder nach Entstauung.
Pathologische Befunde
Füllen sich die Varizen noch während der Patient liegt oder gleich nach dem Aufstehen, spricht das für eine Insuffizienz der Vv. perforantes. Kommt es nach Entstauung zum Rückfluss des Blutes von oben nach unten, liegt eine Klappeninsuffizienz der V. saphena magna oder eine Insuffizienz der Mündungsklappe in die V. femoralis vor.
Perthes-Test
Perthes-TestBeim Perthes-Test wird der Zustand der Vv. Vena:p*erforans*perforantes und der oberflächlichen Beinvenen beurteilt.
Durchführung
Vor dem Perthes-Test die Beine im Stehen beurteilen und den Varizenverlauf festhalten. Danach im Liegen die Beine hochlagern und ausstreichen. Im Anschluss dem Patienten eine Staubinde oberhalb der Varizen anlegen. Der Patient geht dann umher.
Normalbefund
Keine sichtbare Venenfüllung, weder im Liegen, noch im Stehen oder nach Entstauung.
Pathologische Befunde
Sind die Perforansvenen durchgängig, entleert sich das Blut aus den oberflächlichen Varizen in die Tiefe. Sind die Perforansvenen (oder auch meist die tiefen Venen) insuffizient, füllen sich die Varizen mit Blut.
Schellong-Test
Prüfung auf (a-)sympathikotone Reaktionslage (4.8).

Differenzialdiagnostik (Tab. 5.3)

Gefäße:Differenzialdiagnostik Differenzialdiagnostik:Gefäße

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