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M Medizinwelt

B978-3-437-58705-4.00006-7

10.1016/B978-3-437-58705-4.00006-7

978-3-437-58705-4

Elsevier GmbH

Fassthorax.

[E427]

Pathologische Atmungsmuster.

[A400]

Sahlischer Venenkranz.

[M537]

Atemmechanik. Da die Lunge elastisch ist, folgt sie passiv den Exkursionen des Brustkorbs bei den Atembewegungen.

[L190]

Palpation der Atemexkursionen von ventral (a) und dorsal (b).

[E987]

Prüfung des Stimmfremitus.

[K116]

Perkussion der Lunge.

[K116]

Prüfung der Atemverschieblichkeit der Lungengrenzen.

[K116]

Auskultationsstellen der Lunge von ventral (a) und dorsal (b).

[E402]

Relative Vernehmbarkeit der Auskultationsgeräusche unter physiologischen und pathologischen Bedingungen.

[L157]

Differenzialdiagnostik bei Dyspnoe.

Tab. 6.1
Ursachen	Differenzialdiagnosen
Pulmonal	• Akute, chronische Bronchitis • Pneumonie • Tuberkulose • Pneumothorax • Asthma bronchiale • Emphysem
Kardiovaskulär	• Herzinsuffizienz • Lungenembolie
Neurologisch	• Schädigung des Atemzentrums durch z. B. Hirndrucksteigerung • Neuromuskulär, z. B. Myasthenia gravis
Mechanisch	Fremdkörper bzw. Verlegung der oberen Atemwege
Muskuloskelettal	• Skoliose • Kyphose, z. B. Morbus Bechterew
Hämatologisch	Anämie
Psychogen	• Hyperventilation • Angststörung

Differenzialdiagnostik bei Hämoptysen.

Tab. 6.2
Ursachen	Differenzialdiagnosen
Infektiös	• Bronchitis • Pneumonie • Tuberkulose • Bronchiektasen
Kardiovaskulär	• Lungenembolie • Lungeninfarkt • Herzversagen • Mitralstenose
Gerinnungsstörung	• Marcumar • Heparin • Leberinsuffizienz • Leukämie
Neubildungen	• Bronchialkarzinom • Metastasen
Rheumatisch	Vaskulitis

Differenzialdiagnostik bei Husten.

Tab. 6.3
Ursachen	Charakteristika
Virale Infekte, Allergien, Medikamente	• Trockener Reizhusten • Wenig bis kein Auswurf
Pneumonie, Bronchitis, Bronchiektasen, Tumoren	Produktiver Husten
Chronischer Raucherhusten	Produktiver Husten, v. a. morgens
Herzinsuffizienz	• Nächtlicher Husten • Rötliches Sputum
Gastroösophagealer Reflux	Husten nach Mahlzeiten und im Liegen

Differenzialdiagnostik bei Auswurf.

Tab. 6.4
Charakteristika	Differenzialdiagnosen
Mukös-glasig	• Asthma bronchiale • COPD • Neoplasien • Virale Pneumonie
Gelb-grün	• Chronische Bronchitis • Bakterielle Pneumonie
Dreischichtig (Schaum, Schleim, Eiter)	Bronchiektasen
Braun-rot	Bakterielle Pneumonie
Braun-rot, schaumig	Lungenödem
Blutig	• Lungenembolie • Bronchialkarzinom • Tuberkulose • Bronchitis • Bronchiektasen

Physiologische Atemphänomene.

Tab. 6.5
Atemgeräusche	Charakteristika	Physiologisch
Vesikuläratmen	Leise, tief	Lungengewebe
Bronchialatmen	Laut, hoch	Trachea, große Luftwege

Differenzierung der Nebengeräusche.

Tab. 6.6
Nebengeräusche	Charakteristika	Differenzialdiagnosen
Trockene Rasselgeräusche	• Giemen • Brummen • Pfeifen	• Asthma bronchiale • COPD • Bronchitis
Feuchte Rasselgeräusche	Fein-/grobblasig klingend	Lobärpneumonie
	Feinblasig nicht klingend	Kardiales Lungenödem
	Grobblasig nicht klingend	• Bronchitis • Bronchiektasen
Pleurareiben	• Ohrnah • Hörbar während In- und Exspiration • „Lederknarren“	Pleuritis sicca

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der Lungenerkrankungen und deren Befunde.SpannungspneumothoraxPneumothoraxPneumoniePleuraergussLungenödemEmphysemCOPDAtelektaseAsthma bronchialePneumonie:atypische

Tab. 6.7
Differenzialdiagnosen	Inspektion	Palpation und Perkussion	Auskultation
Normalbefund	Unauffällig	• Atemexkursionen seitengleich • Stimmfremitus seitengleich • Sonorer Klopfschall	• Vesikuläratmen • Keine Rassel- und Reibegeräusche
Asthma bronchiale	• Exspiratorischer Stridor • Exspirium verlängert • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur	• Atemexkursionen vermindert • Stimmfremitus beidseits abgeschwächt • Sonorer oder hypersonorer Klopfschall	• Reduziertes Atemgeräusch • Giemen, Brummen, Pfeifen
COPD, Emphysem	• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur • Verlängertes Expirium • Pink Puffer, Blue Bloater • Zyanose • Fassthorax • Trommelschlägelfinger, Uhrglasnägel • Geblähte Supraklavikulargruben • Presslippenatmung	• Atemexkursionen beidseits vermindert • Stimmfremitus beidseits abgeschwächt • Hypersonorer Klopfschall	• Reduziertes Atemgeräusch • Giemen, Brummen, Pfeifen • Bei gleichzeitiger Entzündung auch feuchte Rasselgeräusche
Pneumothorax	• Einseitiger Thoraxschmerz • Dyspnoe, Tachypnoe • Zyanose • Evtl. Jugularvenenstauung	• Atemexkursionen beidseits vermindert • Stimmfremitus beidseits abgeschwächt • Hypersonorer Klopfschall	Fehlende Atemgeräusche über dem betroffenen Gebiet
Spannungspneumothorax	• Trachea bzw. Mediastinum zur Gegenseite verschoben • Obere Einflussstauung • Hypotonie • Herzfrequenz ↑	• Atemexkursionen beidseits vermindert • Stimmfremitus beidseits abgeschwächt • Hypersonorer Klopfschall	Fehlende Atemgeräusche über dem betroffenen Gebiet
Pneumonie	• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur • Fieber • Tachypnoe • Tachykardie • Thoraxschmerz (Pleuritis) • Eitriger Auswurf	• Evtl. nachschleppende Atmung • Stimmfremitus verstärkt • Hyposonorer Klopfschall	• Bronchialatmen • feuchte, klingende Rasselgeräusche • positive Bronchophonie • Lederknarren bei begleitender Pleuritis sicca
Atypische Pneumonie	• Trockener Husten • Evtl. schmerzhafte Atmung • Evtl. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur • Mäßiges Fieber • Evtl. Tachypnoe • Evtl. Tachykardie	Sehr oft unauffällig	Sehr oft unauffällig
Pleuraerguss	• Nachschleppende Atmung auf der betroffenen Seite • Je nach Ausprägung Zyanose und Dyspnoe	• Atemexkursion auf der betroffenen Seite vermindert • Reduzierter Stimmfremitus • Hyposonorer Klopfschall	Abgeschwächte oder fehlende Atemgeräusche
Atelektase	• Evtl. bei großen Atelektasen nachschleppende Atmung • Evtl. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur	• Atemexkursion auf der betroffenen Seite vermindert • Reduzierter Stimmfremitus • Hyposonorer Klopfschall	Abgeschwächte oder fehlende Atemgeräusche
Lungenödem	• Dyspnoe, Tachypnoe • Tachykardie • Evtl. schaumiges Sputum • Arrhythmie • Jugularvenenstauung bei Globalinsuffizienz	• Stimmfremitus über dem Ödemareal verstärkt • Herzspitzenstoß nach lateral und kaudal verlagert, verbreitert • Je nach Ausprägung sonorer oder hyposonorer Klopfschall	Feuchte, nicht-klingende Rasselgeräusche zunächst an der Lungenbasis

Untersuchung der Lunge

6.1

Erster Eindruck43
6.2

Ausschluss eines Notfalls43
6.3

Anamnestische Anhaltspunkte44
6.4

Inspektion44
6.5

Palpation46
6.6

Perkussion48
6.7

Auskultation49
6.8

Funktionsprüfung52
6.9

Differenzialdiagnostik53

Untersuchung:Lunge Lunge:Untersuchung

HINWEIS PRÜFUNG

Das gesamte Kapitel der Lungenuntersuchung ist prüfungsrelevant und sollte im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde sicher beherrscht werden.

6.1

Erster Eindruck

erster Eindruck:LungeDer erste Eindruck vom Patienten kann bereits auf potenziell vorhandene Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege hinweisen.

Mögliche auffallende Befunde können am noch bekleideten Patienten sein:

•
ZyanoseZyanose: Die Blaufärbung der Haut kann an Akren (Lippen, Nase, Ohrläppchen und Fingern) auftreten und ist auf einen Sauerstoffmangel zurückzuführen. Sie kann bei Lungenerkrankungen (z. B. Emphysem, Asthmaanfall, großen Atelektasen, Bronchialkarzinom, Pneumothorax) oder bei Herzerkrankungen (z. B. Herzfehlern, Herzinsuffizienz) auftreten. Ebenfalls kann sie durch einen reduzierten Atemantrieb verursacht sein, etwa durch Schädigung der Medulla oblongata nach Apoplex oder durch Intoxikationen mit sedierenden Substanzen.
•
DyspnoeDyspnoe (Atemnot): Geht mit Beklemmunsgefühl und Lufthunger einher und liefert Hinweise auf Erkrankungen u. a. der Lunge und oberen Atemwege, Herzerkrankungen oder Erkrankungen des Atemzentrums. Neben der Dyspnoe können eine Tachypnoe oder Orthopnoe vorliegen.
•
StridorStridor: Er gibt Hinweise auf Obstruktionen in den Atemwegen. Dabei kann die stridoröse Atmung pfeiffend bzw. schnarrend sein. Ein inspiratorischer Stridor tritt bei Verengung der oberen Luftwege auf, u. a. durch Fremdkörper, Tumoren, Glottisödem, eine große Struma oder Diphtherie. Ein exspiratorischer Stridor tritt bei Verengungen der Bronchien auf, z. B. bei Asthma bronchiale.
•
HustenHusten, Auswurf: Kann Hinweise auf bronchopulmonale Erkrankungen oder Herzerkrankungen liefern.
•
Körperhaltung: Patienten mit Lungenerkrankungen präferieren eine sitzende Körperhaltung mit Aktivierung der Atemhilfsmuskulatur.
•
JugularvenenstauungJugularvenenstauung: Eine symmetrische Jugularvenenstauung kann Ausdruck einer Lungenerkrankung sein, die bereits eine Rechtsherzinsuffizienz zur Folge hat. Eine einseitige Jugularvenenstauung gibt Hinweise auf lokale Kompressionserscheinungen, z. B. durch einen Lungenspitzentumor (Pancoast-Tumor).
•
Horner-Horner-SyndromSyndrom: Miosis, Ptosis und Enophthalmus.

6.2

Ausschluss eines Notfalls

Notfall:LungeDie wichtigsten und häufigsten Notfälle der Pulmonologie sind:

•
Dyspnoe: mögliches Symptom einer kardiopulmonalen Erkrankung (Tab. 6.1)
•
ThoraxschmerzenThoraxschmerzen: bei Lungenembolie, Angina pectoris, Herzinfarkt (Tab. 4.1)
•
HämoptoeHämoptoe, HämoptysenHämoptysen: mögliches Symptom maligner Neubildungen der Atemwege; Hämoptysen sind blutige Beimengungen im Sputum, z. B. als rote Blutfädchen (Tab. 6.2), Hämoptoe ist Bluthusten

6.3

Anamnestische Anhaltspunkte

Im Rahmen der Anamnese:LungeAnamnese können folgende Angaben auf eine Lungenerkrankung hinweisen:

•
Nikotinkonsum
•
Berufliche Noxenexposition, u. a. Asbest, Nickel, Stäube
•
Familiäre Häufung von Lungenerkrankungen, z. B. Asthma bronchiale, Tuberkulose
•
Tierkontakte, z. B. Vogelzüchter

6.4

Inspektion

Lunge:InspektionNeben den Befunden, die man schon aus dem ersten Eindruck des Patienten gewonnen hat, können bei der Inspektion des Thorax und der Atmung weitere wichtige Befunde erhoben werden.

Thoraxdeformitäten

•

Thoraxdeformitäten FassthoraxFassthorax: Fassförmige Form des Thorax mit horizontal verlaufenden Rippen, breiten Interkostalräumen, geblähten Schlüsselbeingruben („Emphysemkissen“) und einem breiten epigastrischen Winkel (Abb. 6.1); typischer Befund beim Lungenemphysem.
•

TrichterbrustTrichterbrust: Angeborene Anomalie, bei der das Sternum ist eingezogen ist. Meist sind keine Auswirkungen auf die Atmung zu beobachten, das Herz kann nach links verlagert sein.
•

HühnerbrustHühnerbrust: Angeborene Anomalie, bei der das Sternum über das Thoraxniveau hinausragt.
•

GlockenthoraxGlockenthorax: Glockenartige Form des Thorax bei Rachitis bzw. Osteomalazie. Dabei ist der Ansatz des Zwerchfells an der Thoraxwand eingezogen.
•

ThoraxasymmetrieThoraxasymmetrie durch Kyphoskoliose: Durch die Seitverbiegung der Wirbelsäule kann die Lunge in ihrer Lage und Ausdehnung beeinträchtigt sein.
•

Thoraxasymmetrie nach Rippenfraktur: Durch eine Rippenserienfraktur kann eine Asymmetrie bedingt sein. Begleitet wird der Zustand von starken Schmerzen und einer paradoxen Atmung.

Atemfrequenz

•

Atemfrequenz EupnoeEupnoe: Normale Atmung ist leise mit 14–19 Atemzügen pro Minute.
•

TachypnoeTachypnoe: Beschleunigte Atmung mit einer Atemfrequenz von mehr als 20 Atemzügen pro Minute. Sie tritt auf bei Sauerstoffmangel, Lungen-, Herzerkrankungen, Erkrankungen des Atemzentrums, psychogen oder im Rahmen einer Anämie. Physiologisch ist eine Tachypnoe bei körperlichen und seelischen Belastungen.
•

BradypnoeBradypnoe: Verlangsamte Atmung mit weniger als 14 Atemzügen pro Minute. Sie kann bei Störungen des Atemzentrums oder Intoxikationen, u. a. mit Opiaten und Schlafmitteln, auftreten.

Atemstörungen (Abb. 6.2)

•

Atemstörungen HyperventilationHyperventilation: Die Atmung ist beschleunigt und tief. Sie kann bei Stress, Fieber oder Hyperthyreose auftreten. Die psychogene Hyperventilation ist meist angstbedingt und geht mit zunächst perioraler Parästhesie und mit Pfötchenstellung der Hände einher.
•

HypoventilationHypoventilation: Bei Störungen des Atemzentrums oder Intoxikationen.
•

Oberflächliche Atmung: Bei Schmerzzuständen.
•

Kussmaul-Kussmaul-AtmungAtmung: Abnorm tiefe und beschleunigte Atmung. Sie tritt als Kompensationsatmung im Zuge einer metabolischen Azidose auf, u. a. bei Ketoazidose (Coma diabeticum) oder beim Coma uraemicum.
•

Cheyne-Stokes-Cheyne-Stokes-AtmungAtmung: Periodisch ab- und zunehmende Atmung mit Pausen. Diese Atemstörung kann im Rahmen eines Apoplex, bei Enzephalitis oder Herzinsuffizienz vorkommen. Selten bei Aufenthalt in großen Höhen.
•

Biot-Biot-AtmungAtmung: Regelmäßige Atmung mit Pausen. Sie kann nach einem Schädeltrauma oder bei Hirndruck mit Verletzung des Atemzentrums, selten begleitend bei einer Meningitis auftreten.
•

Dyspnoe: Erschwerte Atmung (4.2).
•

OrthopnoeOrthopnoe: Schwerste Atemnot, die beim Liegen auftritt und durch Aufsetzen gebessert wird. Die Patienten nehmen meist eine „Kutscherhaltung“ ein, die automatisch zusätzlich auch die Atemhilfsmuskeln aktiviert. Tritt bei Linksherzinsuffizienz auf.

Zyanose

ZyanoseDie Blaufärbung kann an Akren (Lippen, Nase, Ohrläppchen und Fingern) auftreten und ist auf einen Sauerstoffmangel zurückzuführen. Je nach Ursache unterscheidet man:

•
Zentrale ZyanoseZyanose:z*entrale* durch verminderte Sättigung der Erythrozyten mit Sauerstoff, z. B. bei Pneumonie, Lungenemphysem, Asthmaanfall, Lungenembolie, Lungenödem, angeborenen Herzfehlern mit Rechts-Links-Shunt, Höhenaufenthalt. Neben den Akren erscheinen auch die Zungengrundvenen bläulich.
•
Periphere ZyanoseZyanose:p*eriphere* durch vermehrte Sauerstoffausschöpfung des Blutes in den Kapillaren, z. B. bei Schock, Herzinsuffizienz, Kälteexposition, Vasokonstriktion, Polyglobulie, Phlebothrombose. Die Zungengrundvenen sind rosig, die Akren livide.

Jugularvenenstauung

JugularvenenstauungGestaute Halsvenen sind Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz. Beurteilt wird die Stauung in 30° Oberkörperhochlagerung. Bei flach gelagerten Patienten sind die Jugularvenen auch bei gesunden gestaut.

Eine symmetrische Jugularvenenstauung kann Ausdruck einer Lungenerkrankung sein, die bereits eine Rechtsherzinsuffizienz zur Folge hat. Eine einseitige Jugularvenenstauung gibt Hinweise auf lokale Kompressionserscheinungen, z. B. durch einen Lungenspitzentumor (Pancoast-Tumor).

Horner-Syndrom

Horner-SyndromDas Horner-Syndrom setzt sich aus den Symptomen Miosis, Ptosis und Enophthalmus zusammen. Die Symptome entstehen durch Schädigung der sympathischen Versorgung des Auges, häufig am Ganglion stellatum, das in Höhe des 1. Rippenköpfchens lokalisiert ist. Es kann durch maligne Infiltrationen oder iatrogen lädiert sein.

Nagelveränderungen (Abb. 4.2)

NagelveränderungenBei Lungen- und Herzerkrankungen kommen häufig Nagel- und Fingerveränderungen vor (4.4):

•
TrommelschlägelfingerTrommelschlägelfinger: runde Auftreibungen der Endglieder der Finger durch Weichteilverdickung und Schwellung des Nagelbetts
•
UhrglasnägelUhrglasnägel: starke Wölbung in Längs- und Querrichtung durch Schwellung des Nagelbetts

Sahlischer Venenkranz

Sahlischer VenenkranzVenenzeichnung entlang der Rippenbögen, die ein Hinweis auf ein Emphysem sein kann (Abb. 6.3).

Husten und Auswurf

HustenAuswurfDie Beurteilung von Husten (Tab. 6.3) und Auswurf (Tab. 6.4) liefert wichtige Hinweise auf bronchiale und pulmonale Erkrankungen.

Weitere Befunde

Bei der Inspektion des Thorax können ferner gesehen werden:

•
Spider Spider naevinaevi: sternförmige arterielle Gefäßerweiterungen (8.3.4)
•
PetechienPetechiale Blutungen: punktförmige Hauteinblutungen bei Gefäßschäden oder Thrombozytenfunktionsstörung
•
Naevi (Muttermale): lokale Hyperpigmentierungen der Haut (11.1.5)

6.5

Palpation

Die Palpation:LungeLungen können nicht direkt palpiert werden. Aber die Dehnungsfähigkeit der Lungen kann durch Prüfung der Atemexkursionen, die Konsistenz der Lungen durch Prüfung des Stimmfremitus untersucht werden. Die Palpation erfolgt im Sitzen.

Atemexkursionen

AtemexkursionMit der Untersuchung der Atemexkursionen wird die Dehnungsfähigkeit der Lunge überprüft (Abb. 6.4).

Durchführung

Die Hände mit allen Fingern auf die äußeren Seiten der Thoraxwand legen, Daumen paravertebral locker anlegen. Den Patienten auffordern tief einzuatmen. Dabei das Auseinanderweichen der Daumen beobachten (Abb. 6.5).

Normalbefund

Seitengleiche, schmerzfreie Dehnung des Thorax. Sichtbar ist die Dehnung am Auseinanderweichen der beiden Daumen.

Pathologische Befunde

•

Verminderung der Atemexkursionen (starrer Thorax): Bei Morbus Bechterew durch Verknöcherung der Kostovertebralgelenke, Lungenemphysem, Lungenfibrose oder Schmerzzuständen.
•

Nachschleppende Atmung: Die Atmung ist nicht seitengleich, die Atembewegungen sind auf einer Seite verzögert. Sie ist ein Hinweis auf einseitige Prozesse in der Lunge (z. B. Infiltrationen) oder der Pleura (z. B. Erguss, Verschwartung).
•

Schmerzhafte Atmung: Lokale Schmerzen während der Atmung bei Rippenfraktur, Rippenprellungen, Abszessen, Tumoren oder Metastasen.

Stimmfremitus

StimmfremitusBeim Stimmfremitus werden tiefe Schallfrequenzen bei der Phonation auf die Thoraxwand übertragen und als Thoraxvibration gespürt. Dabei übertragen feste Medien Schwingungen besser als gasförmige. Jede Verdichtung in der Lunge geht daher mit einer verstärkten Vibration einer, eine Zunahme des gasförmigen Mediums reduziert den Stimmfremitus.

Durchführung

Die Untersuchung des Stimmfremitus erfolgt über der gesamten Lunge (Abb. 6.6). Die Handflächen gleichseitig auf den Thorax auflegen, zunächst hinten, dann vorne. Den Patienten auffordern, mit tiefer Stimme „99“ zu sagen. Hinten ist die Wiederholung meist dreimal nötig, vorne zweimal. Die tiefen Vibrationen sind v. a. mit den Fingerkuppen gut fühlbar. Bewertet werden eine Seitendifferenz sowie Verstärkung und/oder Abschwächung des Stimmfremitus.

Gelegentlich kann bei Frauen das tiefe „99“ nicht generiert werden. In diesem Fall kann die Bronchophonie zum Einsatz kommen (6.7).

Normalbefund

Der Stimmfremitus ist bei gesunden Menschen annähernd seitengleich. Auf der rechten Seite ist er dezent stärker fühlbar. Das ist auch nicht weiter verwunderlich, da auf der rechten Seite 3 Lungenlappen vorhanden sind.

Pathologische Befunde

•

Verstärkter Stimmfremitus: bei Infiltraten, z. B. bei Pneumonie oder Lungenödem
•

Verminderter Stimmfremitus: bei Pleuraerguss, Pneumothorax, Emphysem

6.6

Perkussion

Unter der Lunge:PerkussionPerkussion versteht man das Beklopfen der Körperoberfläche, wobei unterschiedliche Klopfschallarten in Abhängigkeit vom Organ und der Zusammensetzung unterschieden werden. Der Klopfschall ist v. a. vom Luftgehalt der Organe abhängig und gibt Hinweise auf die Ausdehnung und Beschaffenheit darunter liegender Strukturen und Gewebe. Die Perkussion folgt auf die Palpation. Bei korrekter Untersuchung dringt der erzeugte Klopfschall am Thorax nicht tiefer als 5–6 cm in das Gewebe ein.

Klopfschallarten

•

Klopfschallarten Sonorer Klopfschall: Klopfschall über der gesunden Lunge. Er ist laut, tief und ungedämpft.
•

Hyposonorer Klopfschall (gedämpfter Klopfschall oder Schenkelschall): Über dichten Arealen bzw. soliden Organen perkutierbar. Er ist kurz, leise und hoch. Über der Lunge bei einer Gewebeverdichtung, u. a. bei Pneumonie, Pleuraerguss, Lungenödem.
•

Hypersonorer Klopfschall: Sehr lauter Klopfschall („Schuhschachtelton“) über Bezirken die viel Luft beinhalten, z. B. beim Emphysem, Pneumothorax oder akuten Asthmaanfall.
•

Tympanitischer Klopfschall: Klingender, hohler Klopfschall über luftgefüllten Organen, z. B. Hohlorganen wie Magen oder Darm.

Durchführung

Die Perkussion der Lungen erfolgt am sitzenden Patienten zunächst von hinten (Abb. 6.7). Man beginnt am oberen Trapeziusrand rechts und links und klopft jeweils 3 Stellen ab. Im Anschluss wird paravertebral, im Seitenvergleich nach kaudal im Abstand von 1,5 cm perkutiert. Im unteren Bereich der Lunge perkutiert man weiter an beiden Seiten in die Axilla hinein.

Vorne beginnt man in der Supraklavikulargrube, ebenfalls im Vergleich, dann in den Interkostalräumen auf beiden Seiten schräg in Richtung Axilla. Die Perkussion von vorne ist wichtig, um Prozesse im rechten Mittellappen zu erfassen.

Normalbefund

Über allen Bezirken sonorer Klopfschall, die linke Lunge steht ca. 1–2 cm tiefer als die rechte. Auf der linken Seite sitzt das Herz dem Zwerchfell auf und durch das Gewicht wird das Zwerchfell etwas nach unten geschoben. Auf der rechten Seite ist die Leber mit dem Zwerchfell an der Area nuda verwachsen und verschiebt das Zwerchfell nach kranial.

Pathologische Befunde

•

Hyposonorer Klopfschall: bei Gewebeverdichtungen wie Pneumonie, Pleuraerguss, Lungenödem
•

Hypersonorer Klopfschall: bei Emphysem, Pneumothorax oder im akuten Asthmaanfall
•

Tympanitischer Klopfschall: Hinweise auf luftgefüllte Hohlorgane
•

Zwerchfellhochstand: bei vernarbenden Prozessen der Lunge, Erkrankungen bzw. Zuständen, die mit erhöhtem abdominalen Volumen einhergehen, z. B. Adipositas, Schwangerschaft; einseitiger Zwerchfellhochstand bei Phrenikuslähmung
•

Zwerchfelltiefstand: bei Erkrankungen der Thoraxorgane, die mit erhöhtem Volumen einhergehen, z. B. Emphysem

Verschieblichkeit der Lungengrenzen

LungengrenzenNach der Perkussion der Lungen erfolgt die Prüfung der Verschieblichkeit der Lungengrenzen. Beurteilt wird die Expansionsfähigkeit der Lunge.

Durchführung

Die Untersuchung wird am sitzenden Patienten durchgeführt (Abb. 6.8). Zunächst den Übergang zwischen dem sonoren und dem gedämpften Klopfschall bei maximaler Expiration perkutieren. Diese Grenze markieren bzw. gut merken. Im Anschluss lässt man den Patienten tief einatmen und kurz den Atem anhalten. In dieser Zeit abermals den Übergang vom sonoren zum gedämpften Klopfschall perkutieren. Nach Bestimmung der neuen Grenze von sonor/gedämpft atmet der Patient aus.

Normalbefund

Bei maximaler Einatmung sollte sich die Lunge bei guter Dehnungsfähigkeit ca. 4–6 cm nach kaudal verschieben.

Pathologische Befunde

Eine reduzierte Verschieblichkeit findet sich bei Prozessen, die mit einer Überdehnung bzw. Überblähung einhergehen (z. B. Emphysem, akuter Asthmaanfall), oder bei reduzierter Elastizität der Lunge (z. B. bei Lungenfibrose).

6.7

Auskultation

Bei der Lunge:AuskultationAuskultation werden die Atemgeräusche abgehört. Die Luft, die in die Lungen hineinströmt, verursacht durch Dehnung der Alveolarwände und durch Luftwirbel Schwingungen, die dann auf die Thoraxwand übertragen werden. Beurteilt werden bei der Auskultation die seitengleiche Belüftung, die Art der Geräusche und ggf. Das Vorhandensein von Nebengeräuschen (Rasselgeräuschen).

Atemgeräusche

Durchführung

AtemgeräuscheDas Stethoskop sollte dicht an der Haut aufliegen. Behaarung kann Zusatzgeräusche liefern, insbesondere dann, wenn das Stethoskop hin und her verschoben wird. Günstig ist, wenn der Patient während der Auskultation über den leicht geöffneten Mund und etwas kräftiger atmet. Eine Hyperventilation sollte allerdings vermieden werden. Er sollte in der Zeit nicht sprechen.

Die Auskultation der Lunge erfolgt an den gleichen Punkten wie die Perkussion (Abb. 6.9). Auskultiert wird über den gesamten Atemzyklus.

Normalbefund (Abb. 6.10, Tab. 6.5)

•

VesikuläratmenVesikuläratmen (Bläschenatmen): Normales Geräusch über gesunden Lungen. Es ist tieffrequent und relativ leise. Die Inspiration ist etwas lauter als die Exspiration. Das Verhältnis von Inspiration zu Exspiration sollte 1 : 2 betragen.
•

BronchialatmenBronchialatmen: Lautes, röhrendes Geräusch über der Trachea und großen Bronchien. Ein Bronchialatmen über dem Lungengewebe ist pathologisch.
•

Pueriles pueriles AtmenAtmen: Eine Sonderform, die auch zu den physiologischen Phänomenen gehört. Es findet sich besonders bei jungen, sehr schlanken Patienten. Das Atemgeräusch ist besonders in der Exspiration deutlich verschärft.
•

EntfaltungsknisternEntfaltungsknistern: Es ist besonders über Bereichen hörbar, die zuvor nicht vollständig ventiliert waren, und im Gegensatz zu den Rasselgeräuschen und Knisterrasseln nach wenigen kräftigen Atemzügen und der damit verbundenen Alveolardehnung nicht mehr hörbar.

Pathologische Befunde

•

Verschärftes Atemgeräusch: Während der Inspiration sehr lautes und auch während der Exspiration deutlich lauter wahrnehmbar Geräusch. Es kann bei beginnenden Infiltrationsprozessen der Lunge gehört werden.
•

Abgeschwächtes oder aufgehobenes Atemgeräusch: Kann unterschiedliche Ursachen haben. Zum einen können bronchiale Obstruktionen die Ventilation behindern (z. B. beim Asthma bronchiale), zum anderen kann die Ursache entweder an zerstörten Alveolen liegen (z. B. beim Emphysem), das Lungengewebe ist verdrängt (z. B. beim Pleuraerguss, Pneumothorax) oder die Entfaltung der Lunge ist behindert (z. B. bei Lungenfibrose).
•

Bronchialatmen über dem Lungengewebe: Der Klangcharakter entspricht dem Geräusch über der Trachea. Über dem Lungengewebe ist es ein Hinweis auf Infiltrationen der Alveolen, v. a. bei typischer Pneumonie.
•

Amphorisches amphorisches AtmenAtmen: Ein äußerst seltener Befund über tuberkulösen Kavernen.
•

PleurareibenPleurareiben: Knarrende in- und exspiratorische Geräusche, die meist nur über den unteren Lungenarealen zu hören sind. Häufig auch als „Lederknarren“ bezeichnet. Es entsteht durch Fibrinablagerung zwischen den Pleurablättern, die dann ein reibungsloses Gleiten behindert. Typisch bei der Pleuritis sicca.
•

Stridoröse Atmung: Stenoseatmung, die häufig auch ohne Stethoskop gehört werden kann. Es kann ein inspiratorischer vom exspiratorischen Stridor unterschieden werden. Die Ursachen des inspiratorischen Stridors sind Stenosen im Verlauf der oberen Atemwege bis zur Thoraxapertur. Exspiratorische Geräusche entstehen durch Stenosen in Trachea und Bronchien.
•

Rasselgeräusche

Rasselgeräusche (Nebengeräusche; Tab. 6.6)

RasselgeräuscheRasselgeräusche sind zusätzliche Geräusche, die keine Modifikationen der Atemgeräusche sind und krankhafte Prozesse der Lunge und des Bronchialbaumes anzeigen. Sie werden in trockene und feuchte Rasselgeräusche eingeteilt.

Feuchte Rasselgeräusche

Rasselgeräusche:feuchteFeuchte Rasselgeräusche entstehen, wenn durch einen mit dünnflüssigem Sekret oder Exsudat gefüllten Bronchus bzw. Bronchiolus oder eine Alveole Luft durchströmt und das Sekret bewegt wird. Es entsteht ein inspiratorisches Geräusch, das auf die Thoraxwand übertragen wird. Je nach Entstehungsort unterscheidet man

•
Feinblasige Geräusche: entstehen in der Alveole
•
Mittelblasige Geräusche: entstehen in den kleinen Bronchien
•
Grobblasige Geräusche: entstehen in den größeren Bronchien

Je nach Frequenz der Geräusche unterscheidet man

•
Klingende Rasselgeräusche: hochfrequente, hell klingende Geräusche, v. a. bei Lobärpneumonie
•
Nicht klingende Rasselgeräusche: tieffrequente, dumpfer klingende Geräusche, v. a. beim Lungenödem

Trockene Rasselgeräusche

Rasselgeräusche:trockeneTrockene Rasselgeräusche entstehen, wenn in den Bronchien Schleimfäden bewegt werden. Sie sind während der Inspiration und Exspiration hörbar. Ursachen können ein Asthma bronchiale oder eine die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung sein. Bei der akuten Bronchitis sind trockene Geräusche bei vermehrter Bildung zähen Sekrets vorhanden.

Je nach Klangqualität unterscheidet man

•
BrummenBrummen: tieffrequentes Geräusch
•
GiemenGiemen: höherfrequentes Geräusch
•
PfeifenPfeifen: hochfrequentes Geräusch

Bronchophonie

BronchophonieDie Untersuchung der Bronchophonie liefert die gleichen Ergebnisse wie die Prüfung des Stimmfremitus (6.5).

Durchführung

Während der Auskultation der Lungen lässt man den Patienten mit zischender Stimme „66“ sagen.

Normalbefund

Kaum hörbares Geräusch über allen Lungenfeldern.

Pathologische Befunde

Bei einer Infiltration, u. a. bei einer Lobärpneumonie oder beim Lungenödem, werden die Laute stärker auf die Thoraxwand übertragen und vom Untersucher laut gehört. Bei Erkrankungen, die mit einer Abnahme des Lungengewebes (z. B. Emphysem) oder mit Verdrängung einer des Lungengewebes einhergehen (z. B. Pleuraerguss), werden diese Geräusche gar nicht gehört.

6.8

Funktionsprüfung

Die Funktionsprüfung der Lunge:FunktionsprüfungLungen umfasst:

•
Lungenfunktionsprüfung: Wird mit dem Spirometer durchgeführt. Sie dient der Bestimmung der dynamischen Größen, wie Atemzugvolumen, in- und exspiratorisches Reservevolumen und Vitalkapazität.
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FEV1FEV1 (Tiffenau-Tiffenau-TestTest): Forciertes exspiratorisches Volumen. Es wird das Volumen gemessen, das unter Anstrengung in der 1. Sekunde maximal ausgeatmet werden kann. Ein geringes FEV₁ kann ein Hinweis auf obstruktive Erkrankungen der Atemwege sein.
•
Röntgen Thorax p. a. (posterior-anterior) und Seitenaufnahme: Eine der häufigsten Untersuchungen der Lunge. Hier können u. a. die Ausdehnung und mögliche Verdichtungen der Lunge dargestellt werden. Ferner können Gefäßzeichnungen, Herzgröße, Lungenhili und Mediastinum beurteilt werden.
•
BronchoskopieBronchoskopie: Untersuchungsmethode, bei der man direkt den Bronchialbaum einsehen und ggf. Sekrete und Gewebeproben gewinnen und untersuchen kann. Ferner können Fremdkörper entfernt werden.

6.9

Differenzialdiagnostik (Tab. 6.7)

Lunge:Differenzialdiagnostik Differenzialdiagnostik:Lunge

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