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B978-3-437-58705-4.00007-9

10.1016/B978-3-437-58705-4.00007-9

978-3-437-58705-4

Prätibiales Myxödem bei Morbus Basedow.

[M537]

Exophthalmus bei Morbus Basedow.

[E273]

Struma nodosa Stadium II.

[E273]

Palpation der Schilddrüse.

[K116]

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der Schilddrüsenerkrankungen und deren Befunde.Struma:euthyreoteMorbus BasedowHypothyreoseautonomes Adenom

Tab. 7.1
Differenzialdiagnosen Inspektion Palpation Funktionsprüfung
Euthyreote Struma
  • Je nach Strumagrad entweder sichtbare oder nicht sichtbare Schilddrüse

  • Bei Knotenstruma sichtbare Asymmetrien und Knotenbildung

  • Organ entweder diffus oder knotig vergrößert

  • Konsistenz entweder weich oder über knotigen Bezirken verhärtet

  • Verschieblichkeit erhalten

  • Keine Schmerzhaftigkeit

  • TSH normal

  • T3, T4 normal

Autonomes Adenom
  • Mögliche Knotenbildung

  • Bei hyperthyreoter Stoffwechsellage Symptome der Hyperthyreose

  • Tastbare knotige Areale

  • Ggf. verhärtete Bezirke über den Knoten

  • Verschieblichkeit erhalten

  • Selten Empfindlichkeit im Organbereich

  • TSH ↓

  • T3, T4

  • Sonografie: Knoten

  • Szintigrafie: heiße Knoten

Morbus Basedow
  • Meist sichtbare Struma

  • Häufig Exophthalmus

  • Symptome der Hyperthyreose

  • Organ meist diffus vergrößert

  • Verschieblichkeit meist erhalten

  • Subjektive Empfindlichkeit im Organbereich

  • Bei der Auskultation Schwirren über der Schilddrüse

  • TSH ↓

  • T3, T4

  • TRAK ↑

Hypothyreose
  • Evtl. Struma sichtbar

  • Symptome der Hypothyreose

  • Evtl. vergrößertes Organ

  • Evtl. Kompressionserscheinungen

  • TSH ↑

  • T3, T4

Untersuchung der Schilddrüse

  • 7.1

    Erster Eindruck55

  • 7.2

    Ausschluss eines Notfalls56

  • 7.3

    Anamnestische Anhaltspunkte56

  • 7.4

    Inspektion56

  • 7.5

    Palpation56

  • 7.6

    Auskultation57

  • 7.7

    Funktionsprüfung57

  • 7.8

    Differenzialdiagnostik57

Untersuchung:Schilddrüse Schilddrüse:Untersuchung

HINWEIS PRÜFUNG

Das gesamte Kapitel der Schilddrüsenuntersuchung ist prüfungsrelevant und sollte im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde sicher beherrscht werden.

Erster Eindruck

erster Eindruck:SchilddrüseBeim ersten Eindruck lassen sich mittelbar Zeichen und Symptome erkennen, die auf eine Schilddrüsenerkrankung hinweisen. Mögliche auffallende Befunde können am noch bekleideten Patienten sein:
  • Äußeres Erscheinungsbild: Es können Zeichen der Hyper- und Hypothyreose sichtbar sein

    • HyperthyreoseHyperthyreose-Symptome:

      • Magere Menschen

      • Unruhige Patienten mit feinschlägigem Fingertremor

      • Schweißneigung

      • Spärlich bekleidete Menschen wegen Hitzeintoleranz

      • Dünne, fettige Haare

    • HypothyreoseHypothyreose-Symptome:

      • Normal gebaute oder leicht übergewichtige Patienten

      • Langsame Bewegungsabläufe

      • Konzentrationsprobleme

      • Leise, heisere Sprache

      • Frierende Patienten

      • Trockene, spröde Haare

  • Form des Halses: Der Hals kann symmetrisch verdickt sein, u. a. bei einer Struma, oder knotige einseitige oder beidseitige Wucherungen zeigen, z. B. bei der Knotenstruma oder Schilddrüsenkarzinomen.

  • EinflussstauungEinflussstauung: Eine Behinderung des venösen Abflusses kann eine Jugularvenenstauung nach sich ziehen. Sie kann je nach Wachstum einseitig oder beidseitig sein. Mit der Einflusstauung kann auch eine Gesichtsschwellung einhergehen. Bei Jugularvenenstauung und nicht sichtbarer Struma kann es sich um eine retrosternale Struma handeln.

  • MyxödemMyxödem: Es kann bei der Hypothyreose auftreten und ist generalisiert, wobei die Manifestation im Gesicht sehr häufig ist. Die Haut imponiert derb, blässlich, der Gesichtsausdruck ist affektarm. Das prätibiale Myxödem findet sich beim Morbus Basedow (Abb. 7.1).

  • ExophthalmusExophthalmus: Hervorgetretene Augenbulbi können Hinweise auf einen Morbus Basedow geben (Abb. 7.2). Meist ist der Exophthalmus beidseitig, wenn auch meist nicht ganz symmetrisch. Ein einseitiger Exophthalmus kann bei retroorbitalen Tumoren auftreten und muss dahingehend abgeklärt werden.

Ausschluss eines Notfalls

Notfall:SchilddrüseNotfälle sind bei Schilddrüsenerkrankungen eher selten. Dazu zählen:
  • Kompressionserscheinungen: gehen u. a. mit inspiratorischem Stridor einher

  • Thyreotoxische thyreotoxische KriseKrise: im Rahmen einer Hyperthyreose mit Tachykardie, hohem Fieber und Bewusstseinsstörungen

  • Myxödem:K*oma*Myxödem-Koma: sehr seltene Komplikation bei einer Hypothyreose mit Abfall der Körpertemperatur, Bradykardie und Hypoventilation

Anamnestische Anhaltspunkte

Im Rahmen der Anamnese:SchilddrüseAnamnese können folgende Angaben Hinweise auf Schilddrüsenerkrankungen liefern:
  • Räusperzwang

  • Schluckbeschwerden

  • Heiserkeit

  • Kloßgefühl am Hals

  • Schmerzen am äußeren Hals

Inspektion

Bei der Schilddrüse:InspektionInspektion wird auf die Form des Halses bei normaler Halshaltung und bei rekliniertem Hals zur Erfassung der Strumagrade geachtet. Die Einteilung der StrumaStrumagrade erfolgt nach WHO:
  • Struma Grad 0: Vergrößerung nur bei der Sonografie sichtbar

  • Struma Grad I: Vergrößerung bei normaler Halshaltung nicht sichtbar, aber tastbar und bei rekliniertem Hals sichtbar

  • Struma Grad II: sichtbare und palpable Struma (Abb. 7.3)

Palpation

Durchführung
Bei der Palpation der Schilddrüse:PalpationSchilddrüse werden Größe, Konsistenz, Schmerzhaftigkeit, Verschieblichkeit, palpables Schwirren und evtl. vorhandene Knoten erfasst. Der Untersucher steht hinter dem Patienten und legt beidseits die Finger auf Höhe des Schildknorpels (Abb. 7.4). Im Anschluss wird der Patient aufgefordert zu schlucken. Dabei sollte die Schilddrüse der Kehlkopfbewegung folgen.
Normalbefund
Nicht vergrößerte, homogen weiche und verschiebliche Schilddrüse ohne Knoten.
Pathologische Befunde
  • Vergrößerte Schilddrüse: Wird Struma genannt. Ursachen einer Vergrößerung können Jodmangel, autonome Adenome, Morbus Basedow, Zysten oder maligne Tumoren sein.

  • Knotenbildung: Bei Knotenstruma oder Tumor.

  • Nicht verschiebliche (verbackene) Schilddrüse: Muss auf mögliche Neubildungen hin weiter untersucht werden.

  • Schmerzhaftigkeit: Bei Entzündungen der Schilddrüse.

  • Schwirrende Struma: Ist meist auf eine Hypervaskularisation zurückzuführen und kann bei Schilddrüsenüberfunktionen auftreten.

Auskultation

Bei der Auskultation der Schilddrüse:AuskultationSchilddrüse kann (sehr selten) ein kontinuierliches Geräusch über dem Organ gehört werden. Die Geräusche sind meist auf eine Hypervaskularisation zurückzuführen und können bei einer Schilddrüsenüberfunktion auftreten. Meist ist dann auch eine Pulsation sichtbar und ein Schwirren zu palpieren.

Funktionsprüfung

Die Schilddrüse:FunktionsprüfungFunktionsprüfung umfasst laborchemische Untersuchungen von TSH, T3, T4, ggf. Autoantikörpern (TRAK, MAK), Sonografie der Schilddrüse, ggf. Szintigraphie und Feinnadelbiopsie.
Laboruntersuchung
Das TSHTSH ist ein wichtiger Parameter, der über eine Über- und Unterfunktion der Schilddrüse und die negative Rückkopplung zum Hypophysenvorderlappen informiert. TSH im Referenzbereich spricht für eine hormonell normal funktionierende Schilddrüse, eine TSH-Erniedrigung für eine Hyperthyreose, eine TSH-Erhöhung für eine Hypothyreose. Die Werte von T3 und T4 komplettieren die Beurteilung der Hormonlage. Bei Verdacht auf eine Autoimmunerkrankung erfolgt die Bestimmung der Autoantikörper TRAK (TSH-Rezeptor Antikörper), TPO (Thyreoperoxidase) und ggf. Tg-AK (Thyreoglobulin-Antikörper).
Sonografie
Bei der Sonografie können Lage und Größe des Organs, Homogenität des Gewebes sowie eine mögliche Knotenbildung beurteilt werden.
Szintigrafie und Feinnadelbiopsie
Bei der Szintigrafie kann das Speicherverhalten der einzelnen Bezirke (Knoten) der Schilddrüse beurteilt werden. Bezirke, die viel Testsubstanz (Technetium-Pertechnat) aufnehmen, werden als heiße Knoten bezeichnet, Bezirke, die kein Speicherungsverhalten zeigen. als kalte Knoten. Besteht ein Verdacht auf ein malignes Geschehen, können verdächtige Bezirke punktiert und dann histologisch untersucht werden.

Differenzialdiagnostik (Tab. 7.1)

Schilddrüse:Differenzialdiagnostik Differenzialdiagnostik:Schilddrüse

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