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B978-3-437-58705-4.00004-3

10.1016/B978-3-437-58705-4.00004-3

978-3-437-58705-4

Lippenzyanose.

[M537]

Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel.

[K183]

Osler-Knötchen.

[M537]

Technik der Pulspalpation an der A. radialis.

[K116]

Tastbare Pulse der oberen und unteren Extremität.

[E402]

Palpation des Herzspitzenstoßes.

[L106]

Perkussion der relativen und absoluten Herzgrenzen.

[L143]

Projektion der Herzauskultationsstellen auf die vordere Thoraxwand.

[E402]

Pathologische Herzauskultationsbefunde. HAT = Herzton, MÖT = Mitralöffnungston.

[L157]

Blutdruckmessung.

[L106]

Schellong-Test mit normaler Kreislaufregulation, sympathikotoner und asympathikotoner Dysregulation.

[L106]

Differenzialdiagnostik bei thorakalen Schmerzen.

Tab. 4.1
Ursachen Differenzialdiagnosen
Kardiovaskulär
  • Angina pectoris

  • Myokardinfarkt

  • Perikarditis

  • Lungenembolie

  • Aortendissektion

  • Funktionelle Herzbeschwerden

Respiratorisch
  • Pneumonie

  • Pleuritis

  • Pneumothorax

Gastrointestinal
  • Gastroösophagealer Reflux

  • Ösophagitis

  • Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni

  • Pankreatitis

  • Cholezystitis

  • Gallenkolik

  • Abszess im Oberbauch

  • Roemheld-Syndrom

Muskuloskelettal
  • Trauma

  • Rippenfraktur

Neurogen Zosterneuralgie bei Herpes zoster
Andere Hyperventilation

Differenzialdiagnostik einer Synkope.

Tab. 4.2
Ursachen Differenzialdiagnosen, Merkmale
Kardiovaskulär
  • Herzinfarkt

  • Herzrhythmusstörungen (z. B. Adam-Stokes-Anfall, bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen)

  • Lungenembolie

Orthostatisch Fehlende Vasokonstriktion der venösen Gefäße beim Aufstehen
Neurokardiogen (vasovagale Synkope) Blutdruckabfall und Bradykardie durch Parasympathikusaktivierung; Ursache sind meist Angst und Stress
Pressorische Synkope Kann als Hustensynkope oder Miktionssynkope auftreten
Karotis-Sinus-Syndrom Überschießende Reaktion der Pressorezeptoren in der A. carotis communis mit nachfolgender Vagusaktivierung

Erhebung des Pulsstatus.

Tab. 4.3
Arterie Palpationsort Potentielle Pathologien
A. temporalis Schläfengegend über dem M. temporalis Rötung, Schwellung und Druckdolenz bei Arteriitis temporalis
A. carotis communis Vorderrand des M. sternocleidomastoideus Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose
A. subclavia Äußerer Klavikularrand Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose
A. axillaris Direkt in der Achsel palpierbar, der Patient stemmt dabei die Hände in die Hüften Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose
A. brachialis Humerus zwischen den beiden Bizepsbäuchen Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose
A. radialis Proximaler Radius Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose
A. ulnaris Proximale Ulna Irreguläre Arterie, die bei einigen Menschen nicht angelegt ist (Prüfung durch Allen-Test Kap. 5.7)
Aorta 2 Querfinger oberhalb des Nabels; bei adipösen Bauchdecken kaum tastbar, bei schlanken Menschen sichtbare Pulsationen Starke Pulsationen sind aneurysmaverdächtig
A. femoralis Medial unter dem Leistenband Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose
A. poplitea Tief in der Kniekehle Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose
A. dorsalis pedis Zwischen 1. und 2. Zehenfach Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose
A. tibialis posterior Unter dem medialen Knöchel Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose

Normale Blutdruckwerte und Hypertonieeinteilung. Wenn systolischer und diastolischer Blutdruck bei einem Patienten in unterschiedliche Klassen fallen, sollte die höhere Klasse Anwendung finden.HypertonieBlutdruckwerte

Tab. 4.4
Klassifikation Systolischer Wert [mmHg] Diastolischer Wert [mmHg]
Optimal < 120 < 80
Normal < 140 < 90
Milde Hypertonie 140–159 90–99
Mittelschwere Hypertonie 160–179 100–109
Schwere Hypertonie > 180 > 110

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der Herzerkrankungen und deren Befunde.RechtsherzinsuffizienzHypotonieHypertonieHerzinsuffizienzHerzinfarktEndokarditis

Tab. 4.5
Differenzialdiagnosen Inspektion Palpation und Perkussion Auskultation Funktionsprüfung
Herzinsuffizienz
  • Belastungs- oder Ruhedyspnoe bis hin zur Orthopnoe

  • Asthma cardiale

  • Zyanose

  • Schwäche

  • Herzspitzenstoß nach lateral und kaudal verlagert

  • Hebender Herzspitzenstoß

  • Vergrößerte Herzdämpfung

  • Unter Umständen 3. Herzton hörbar (Galopprhythmus)

  • Systolische bzw. diastolische Geräusche bei Herzklappenfehlern

  • BNP ↑

  • Herzecho: Auswurffraktion ↓, Herzvergrößerung

  • Rö-Thorax: vergrößertes Herz, Zeichen der Lungenstauung (basal), evtl. Pleuraerguss

Rechtsherzinsuffizienz
  • Zyanose

  • Symmetrische, eindrückbare Knöchel- bzw. Unterschenkelödeme

  • Anasarka bei starker Ausprägung

  • Unter Umständen Herzspitzenstoß nach lateral und kaudal verlagert

  • Vergrößerte Herzdämpfung

  • Unter Umständen 3. Herzton hörbar (Galopprhythmus)

  • Systolische bzw. diastolische Geräusche bei Herzklappenfehlern

  • BNP ↑

  • Herzecho: Auswurffraktion ↓, Herzvergrößerung

  • Rö-Thorax: vergrößertes Herz, Vergrößerung des rechten Vorhofs und der V. cava superior, evtl. Pleuraerguss

  • Positiver hepatojugulärer Reflux

Herzinfarkt
  • Dyspnoe

  • Zyanose

  • Blässe und Kaltschweißigkeit

  • Angst

  • Regelrechter Herzspitzenstoß bis nicht tastbar oder verstärkt

  • Bei regelrechter Größe a priori keine Veränderungen

  • Herzrhythmusstörungen

  • Evtl. systolische Geräusche mit p. m. über dem 5. ICR links in der MCL durch akute Mitralinsuffizienz

  • Troponin T/I ↑, CK ↑, CK-MB ↑, GOT ↑, LDH

  • EKG: meist ST-Hebung

  • Herzecho: u. a. hypokinetische oder akinetische Bezirke

Hypertonie Von asymptomatisch bis:
  • Dyspnoe

  • Kopfschmerzen (okzipital)

  • Nasenbluten

  • Kräftiger Herzspitzenstoß

  • Perkussion o. B., bei Vergrößerung des Herzens vergrößerte Herzdämpfung

  • Herztöne o. B.

  • Bei gleichzeitig vorhanden Vitien Herzgeräusche

  • Langzeit-Blutdruckmessung: Erhöhung der Blutdruckwerte am Tag und evtl. in der Nacht

  • Herzecho: evtl. Herzhypertrophie

  • Bei sekundären Ursachen: z. B. Nachweis von Vanilinmandelsäure im Sammelurin beim Phäochromozytom oder Hypokaliämie beim Conn-Syndrom

Hypotonie Von asymptomatisch bis:
  • Blässe

  • Schwindel

  • Kollapsneigung

  • Zarter Herzspitzenstoß

  • Perkussion o. B.

  • Herztöne o. B.

  • Bei gleichzeitig vorhanden Vitien Herzgeräusche

Bei orthostatischer Hypotonie pathologischer Schellong-Test
Bakterielle Endokarditis Zeichen akuter Herzinsuffizienz:
  • Dyspnoe bis hin zur Orthopnoe

  • Zyanose

  • Symmetrische Beinödeme

  • Osler-Knötchen

  • Subunguale Einblutungen

  • Je nach Schwere der Herzinsuffizienz: von zartem bis zum hebenden Herzspitzenstoß

  • Vergrößerte Herzdämpfung

Neu aufgetretene Herzgeräusche über den erkrankten Herzklappen BSG ↑, CRP ↑, Leukozytose, positive Blutkultur

Untersuchung des Herzens

  • 4.1

    Erster Eindruck23

  • 4.2

    Ausschluss eines Notfalls24

  • 4.3

    Anamnestische Anhaltspunkte24

  • 4.4

    Inspektion24

  • 4.5

    Palpation25

  • 4.6

    Perkussion28

  • 4.7

    Auskultation28

  • 4.8

    Funktionsprüfung30

  • 4.9

    Differenzialdiagnostik32

Untersuchung:Herz Herz

HINWEIS PRÜFUNG

Das gesamte Kapitel der Herzuntersuchung ist prüfungsrelevant und sollte im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde sicher beherrscht werden.

Erster Eindruck

erster Eindruck:HerzBeim ersten Eindruck lassen sich mittelbar Zeichen und Symptome erkennen, die auf eine Herz-Kreislauf-Erkrankung hinweisen. Mögliche auffallende Befunde können am noch bekleideten Patienten sein:
  • Körperhaltung:

    • Sitzend bei Herzinsuffizienz

    • Schonhaltung bei tiefer Beinvenenthrombose, akutem Extremitätenverschluss, Angina abdominalis, Mesenterialinfarkt

  • Ernährungszustand: Adipositas als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen.

  • ZyanoseZyanose: Eine Blaufärbung der Haut kann an Akren (Lippen, Nase, Ohrläppchen und Fingern) auftreten und ist auf einen Sauerstoffmangel zurückzuführen (Abb. 4.1). Sie kann bei Lungenerkrankungen (z. B. Emphysem, Asthmaanfall, großen Atelektasen, Bronchialkarzinom, Pneumothorax) oder Herzerkrankungen (z. B. Herzfehlern, Herzinsuffizienz) auftreten. Ebenfalls kann sie durch einen reduzierten Atemantrieb verursacht sein, etwa durch Schädigung der Medulla oblongata nach Apoplex oder durch Intoxikationen mit sedierenden Substanzen.

  • DyspnoeDyspnoe (Atemnot): Geht mit Beklemmunsgefühl und Lufthunger einher und liefert Hinweise auf Erkrankungen u. a. der Lunge und oberen Atemwege, Herzerkrankungen oder Erkrankungen des Atemzentrums. Neben der Dyspnoe können eine Tachypnoe oder Orthopnoe vorliegen.

  • JugularvenenstauungJugularvenenstauung: Eine symmetrische Jugularvenenstauung kann Ausdruck einer Rechtsherzinsuffizienz sein, die entweder isoliert oder im Rahmen einer Globalinsuffizienz oder eines Cor pulmonale auftritt. Eine einseitige Jugularvenenstauung gibt Hinweise auf lokale Kompressionserscheinungen, z. B. durch einen Lungenspitzentumor (Pancoast-Tumor).

Merke

Beurteilt werden die Jugularvenen in 30° Oberkörperhochlagerung. Bei flach gelagertem Patienten sind die Jugularvenen auch bei Gesunden gestaut.

  • Pulsationen der Jugularvenen: Bei Erkrankungen des rechten Herzens, insbesondere bei Trikuspidalklappeninsuffizienz.

  • Sichtbarer KapillarpulsKapillarpuls: Ist durch dezente Pulsationen der Fingerbeeren zu sehen und kann Zeichen einer Aortenklappeninsuffizienz sein.

  • Musset-Musset-ZeichenZeichen: Pulssynchrones Kopfnicken kann ein Hinweis auf eine Aortenklappeninsuffizienz sein.

  • MitralbäckchenMitralbäckchen: Rötungen der Backen können auf eine Mitralklappenstenose hinweisen.

  • BlässeBlässe: Bei Anämie, aber auch Symptom der Kreislaufinsuffizienz, insbesondere bei schweißiger Haut.

  • XanthelasmenXanthelasmen: Periorbitale Fetteinlagerungen bei Fettstoffwechselstörungen.

  • Claudicatio Claudicatio intermittensintermittens: Zeitweiliges Hinken bzw. Stehenbleiben beim Gehen, das bei Verschlusskrankheiten der arteriellen Gefäße und damit verbundenem Sauerstoffmangel auftritt.

Ausschluss eines Notfalls

Notfall:HerzUm einen Notfall auszuschließen, die Vitalzeichen überprüfen (1.3):
  • Blutdruck

  • Herzfrequenz

  • Bewusstseinslage

  • Temperatur

  • Atemfrequenz

Die wichtigsten und häufigsten Notfälle im Rahmen einer gestörten Herz-Kreislauf-Funktion sind:
  • Verlegung der oberen Atemwege: Symptome sind inspiratorischer Stridor, Dyspnoe und Tachypnoe

  • Akute DyspnoeDyspnoe: bei akuter Linksherzinsuffizienz (Tab. 6.1)

  • Retrosternale bzw. thorakale thorakale SchmerzenSchmerzen: bei Angina pectoris, Herzinfarkt, Lungenembolie (Tab. 4.1)

  • SynkopeSynkope: bei Kreislaufinsuffizienz (Tab. 4.2)

  • Blutdruckentgleisungen

Anamnestische Anhaltspunkte

Im Rahmen der Anamnese:HerzAnamnese können folgende Angaben Hinweise auf kardiovaskuläre Erkrankungen liefern:
  • Nikotinabusus als Risikofaktor für Arteriosklerose

  • Metabolisches Syndrom mit Adipositas (insbesondere vom Apfeltyp), Hypertonie, pathologischer Glukosetoleranz, Dyslipoproteinämie und Hyperurikämie begünstigt die Bildung einer Arteriosklerose

  • Familiäre Häufung von kardiovaskulären Erkrankungen

  • Nykturie

Inspektion

Die Herz:InspektionInspektion erfolgt entweder im Sitzen oder am liegenden Patienten mit 30° erhöhtem Oberkörper. Neben den Befunden, die man schon aus dem ersten Eindruck des Patienten gewonnen hat, können bei der Inspektion des Patienten weitere wichtige Befunde erhoben werden:
  • Adipositas: Die Adipositas vom Apfeltyp gilt als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen.

  • NagelveränderungenNagelveränderungen: Bei Herz- und Lungenerkrankungen kommen häufig Nagel- bzw. Fingerveränderungen vor:

    • TrommelschlägelfingerTrommelschlägelfinger: Imponieren als runde Auftreibungen der Endglieder der Finger durch Weichteilverdickung und Schwellung des Nagelbetts (Abb. 4.2). Sie finden sich bei Herzerkrankungen (am häufigsten bei zyanotischen Herzfehlern, infektiöser Endokarditis), Lungenerkrankungen (Bronchialkarzinom, Bronchiektasen, Lungenfibrose) und abdominalen Erkrankungen (Leberzirrhose, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie).

    • UhrglasnägelUhrglasnägel: Starke Wölbung in Längs- und Querrichtung durch Schwellung des Nagelbetts (Abb. 4.2).

    • Osler-Osler-KnötchenKnötchen: 1–2 mm große, livide Papeln in der Haut (Abb. 4.3). Sie sind Ausdruck einer Vaskulitis im Rahmen der bakteriellen Endokarditis. Daneben können subunguale Blutungen auftreten.

    • Nikotinspuren: Sie können als eine gelbliche Verfärbung an den Fingerkuppen sichtbar sein.

  • Thoraxdeformitäten: siehe auch 6.4

    • HerzbuckelHerzbuckel: knöcherne Vorwölbung der präkordialen Rippen bei frühkindlicher Herzvergrößerung

    • Schrittmacher: Hinweis auf Herzrhythmusstörungen in der Vorgeschichte

  • ÖdemÖdeme: Ursachen können sein

    • Erhöhter hydrostatischer Druck bei Rechtsherzinsuffizienz

    • Verminderte Bildung von Albumin bei Leberinsuffizienz

    • Erhöhte Ausscheidung von Albumin bei Nierenerkrankungen

Palpation

Die Herz:PalpationPalpation erfolgt am liegenden Patienten mit 30° erhöhtem Oberkörper.
Pulsmessung
Puls:MessungDie Pulsmessung erfolgt ist der Regel an der A. radialis. Im Notfall erfolgt die Messung an der A. carotis communis.
Durchführung
Die Pulspalpation erfolgt mit 2 Fingern, dem Zeige- und Mittelfinger. Getastet wird medial von der Speiche (Radius), indem die Arterie leicht komprimiert wird (Abb. 4.4). Je nach Pulsform kann der Puls leicht durch den eigenen Fingerdruck komprimiert werden, z. B. beim Pulsus mollis (weicher Puls) etwa bei Hypotonie, oder nur schwer unterdrückt werden, z. B. beim Pulsus durus (harter Puls) bei Hypertonie. Ein zu hoher Tastdruck verschließt das Gefäß komplett und der Puls kann nicht getastet werden.
Beurteilt werden Pulsfrequenz, Rhythmus und Pulsform. Ferner wird die periphere Frequenz mit der zentralen Frequenz verglichen, um ein Pulsdefizit auszuschließen oder zu bestätigen.

ACHTUNG

Nicht mit dem Daumen palpieren, weil sonst die Pulsationen der eigenen Fingerarterien gespürt werden.

Pulsfrequenz
  • Puls:FrequenzNormale Frequenz: 60–100/Min.

  • Tachykardie: Pulsfrequenz > 100/Min., z. B. bei Fieber, Anämie, körperlichem oder psychischem Stress, Herzerkrankungen, Hyperthyreose

  • Bradykardie: Pulsfrequenz < 60/Min., z. B. bei Herzerkrankungen, sportlich aktiven Menschen, Hypothyreose

Pulsrhythmus
  • Puls:RhythmusNormaler Rhythmus (Pulsus regularis): gleichmäßiger Pulsschlag

  • Respiratorische Arrythmie: bei Inspiration kommt es zu einem erhöhtem Pulsschlag (physiologisch)

  • Absolute Arrythmie: absolute, atemunabhängige Unregelmäßigkeit des Pulses, z. B. bei Herzerkrankungen

  • Extrasystolen: Extraschläge des Herzens bei regelmäßigem Grundrhythmus

Pulsformen
  • Puls:FormenPulsus durus: harter Puls, z. B. bei Hypertonie, körperlicher Arbeit, Hyperthyreose

  • Pulsus mollis: weicher Puls, z. B. häufig bei Hypotonie und Fieber

  • Pulsus filiformis: zarter Puls, der u. U. kaum tastbar ist, z. B. bei Schock

  • Pulsus bigeminus: besteht aus einer regulären Herzaktion und Extrasystole, z. B. bei Digitalisüberdosierung

Pulsdefizit
PulsdefizitAls Pulsdefizit bezeichnet man eine unterschiedliche Pulsfrequenz in der Peripherie und Schlagfrequenz des Herzens. Die Schlagfrequenz ist dabei höher als die Pulsfrequenz in der Peripherie. Ursache können z. B. Extrasystolen sein, die als zusätzliche Schläge eine kleinere Pulswelle erzeugen, die in der Peripherie nicht mehr palpabel ist. Geprüft wird das Pulsdefizit im Rahmen der Auskultation des Herzens bei gleichzeitiger Pulspalpation in der Peripherie.
Pulsstatus
PulsstatusDie Pulsmessung zur Erhebung des Pulsstatus erfolgt an allen zugänglichen Arterien (Abb. 4.5, Tab. 4.3). Die Pulse werden mit zwei Fingern (Zeige- und Mittelfinger) im Seitenvergleich palpiert und im Hinblick auf Frequenz, Rhythmus und Fülle beurteilt.

ACHTUNG

Niemals den Karotispuls gleichzeitig auf beiden Seiten palpieren. Durch beidseitige Kompression können eine Synkope oder eine Ischämie ausgelöst werden.

Herzspitzenstoß
HerzspitzenstoßDer Herzspitzenstoß findet sich beim gesunden Herzen im 5. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie. Er entsteht während der Hebung der Herzspitze während der Systole. Dabei drückt die Herzspitze gegen die Thoraxwand.
Durchführung (Abb. 4.6)
Um den 5. ICR zu finden, wird zunächst die Klavikula getastet und darunter der 1. ICR (die 1. Rippe liegt unter der Klavikula). Sternumnah können die Interkostalräume gut getastet werden. Vom 5. ICR parasternal gelangt man dann entlang des Interkostalraums in die Medioklavikularlinie, wo der Herzspitzenstoß in einem 1–2 Euro großen Areal palpabel ist. Am besten gelingt die Palpation bei Jugendlichen und schlanken Menschen.
Normalbefund
Dezente Pulsationen an der Herzspitze.
Pathologische Befunde
  • Stark pulsierender Herzspitzenstoß: Bei Hyperthyreose, Fieber oder Anämie.

  • Verlagerter Herzspitzenstoß nach lateral und kaudal: Bei Linksherzdilatation.

  • Verlagerter Herzspitzenstoß nach medial und kaudal: Kann im Zuge der Emphysementwicklung auftreten. Dabei wird die anatomische Herzachse mit der Senkung des Zwerchfells nach unten gezogen.

  • Hebender Herzspitzenstoß: Herzspitzenstoß ist kräftiger, dauert länger und ist in der Fläche verbreitet. Kann bei Linksherzhypertrophie auftreten.

  • Nicht tastbarer Herzspitzenstoß: Bei Adipositas oder Lungenemphysem.

Perkussion

Herz:PerkussionDie Perkussion erfolgt am liegenden Patienten mit 30° erhöhtem Oberkörper und dient der Bestimmung der absoluten und relativen HerzdämpfungHerzdämpfung (Abb. 4.7).
Die relative HerzgrenzenHerzgrenze umfasst die Herzgrenzen, die von den Lungen bedeckt werden. Sie wird durch eine sternförmige Perkussion von außen nach innen festgestellt. Zur Orientierung dient der sonore Lungenklopfschall, der dann an der Herzgrenze in einen gemischt sonor-gedämpften Klopfschall übergeht.
Die absolute Herzgrenze ist derjenige Bereich des Herzens, der nicht von den Lungen bedeckt ist. Dieser wird, von der Mitte der Dämpfung ausgehend, sternförmig zentimeterweise nach außen perkutiert.
Die Herzgrenzenbestimmung mittels Perkussion ist sehr ungenau und von der Übung des Untersuchers abhängig. Bei adipösen Patienten oder Thoraxdeformitäten ist die Herzperkussion meist nicht möglich. Beim Lungenemphysem ist die anatomische Herzachse sehr steil, eine Beurteilung der Grenzen ist extrem schwierig.

Auskultation

Die Herz:AuskultationAuskultation erfolgt entweder im Sitzen oder am liegenden Patienten mit 30° erhöhtem Oberkörper. Sie umfasst die Herztöne und ggf. vorhandene Herzgeräusche. Die Herztöne werden über dem Erb-Punkt, der Aorten-, Pulmonal-, Trikuspidal- und Mitralregion abgehört.
Herztöne
HerztöneHerztöne entstehen zum einen durch Turbulenzen, die im Rahmen des Blutflusses durch das Herz entstehen, zum anderen durch den Schluss der Klappen. Diese Töne sind mit dem Stethoskop an der Brustwand auskultierbar. Sie geben Informationen über die Öffnungs- bzw. Schließfähigkeit der einzelnen Klappen.
Die Herzklappen werden an bestimmten Punkten der Thoraxwand auskultiert. Die HerzklappenHerzklappen liegen alle in einer Ebene (Klappenebene), die Auskultation der einzelnen Klappen erfolgt in Strömungsrichtung des Blutes (E-Mi-Tr-A-P) (Abb. 4.8):
  • Erb-Punkt: 3. ICR links parasternal

  • Mitralklappe: 5. ICR in der linken Medioklavikularlinie

  • Trikuspidalklappe: 4. ICR rechts parasternal

  • Aortenklappe: 2. ICR rechts parasternal

  • Pulmonalklappe: 2. ICR links parasternal

Es ist sinnvoll, zunächst mit der Auskultation des Erb-Punktes zu beginnen, um einen Grundeindruck über die Herzaktion und Herztöne zu erhalten, und dann die einzelnen Klappen zu auskultieren.
Man unterscheidet bei Erwachsenen 2 Herztöne:
  • 1. Herzton: Markiert den Anfang der Systole. Entsteht durch den Schluss der Segelklappen und durch die Anspannung der Ventrikelmuskulatur. Dieser Herzton ist dumpf und lang.

  • 2. Herzton: Entsteht am Ende der Systole beim Schluss der Taschenklappen. Ist kürzer als der 1. Herzton und hell. Physiologischerweise schließt die Aortenklappe vor der Pulmonalklappe; man spricht deshalb von der Spaltung des 2. Herztons.

Manchmal hört man auch noch einen 3. und 4. Herzton:
  • Der 3. Herzton ist bei Kindern physiologisch und wird durch eine schnelle Füllung der Ventrikel, die dann eine Vibration auslösen, hervorgerufen. Er ist in der Diastole nach dem 2. Herzton hörbar. Bei Erwachsenen ist er pathologisch und meist Ausdruck einer erhöhten Kammerfüllung, z. B. bei Herzinsuffizienz.

  • Der 4. Herzton kann bei Kindern und Jugendlichen am Ende der Diastole gehört werden und kommt durch die Vorhofkontraktion zustande. Bei Erwachsenen ist er in der Regel als pathologisch anzusehen und kommt bei einer erhöhten Druckbelastung der Vorhöfe vor, z. B. bei Mitralisfehlern.

Herzgeräusche
HerzgeräuscheHerzgeräusche entstehen durch Turbulenzen des Blutstroms v. a. durch Veränderungen an den Klappen und sind in aller Regel als pathologisch anzusehen (Abb. 4.9). Klappenveränderungen sind häufig erworben (z. B. durch eine bakterielle Endokarditis oder rheumatisches Fieber), in seltenen Fällen können sie auch angeboren sein.
Ein Klappenfehler kann sich äußern als
  • Insuffizienz: Schlussunfähigkeit er Klappe

  • Stenose: Verengung der Querschnittsfläche der Klappe

Herzgeräusche werden in Systolika und Diastolika eingeteilt, je nachdem, ob sie in der Systole oder Diastole zu hören sind:
  • SystolikumSystolikum: bei Stenose der Taschenklappen, Insuffizienz der Segelklappen

    • Aortenklappenstenose, Pulmonalstenose

    • Mitralklappeninsuffizienz, Trikuspidalinsuffizienz

  • DiastolikumDiastolikum: bei Stenose der Segelklappen, Insuffizienz der Taschenklappen

    • Aorteninsuffizienz, Pulmonalinsuffizienz

    • Mitralstenose, Trikuspidalstenose

Je nach Lautstärke können Geräusche von ⅙ bis 66 nach Levine eingeteilt werden:
  • ⅙: sehr leises, kaum hörbares Geräusch

  • 26: leises Geräusch, aber sicher hörbar

  • 36: deutliches, gut hörbares Geräusch

  • 46: lautes Geräusch mit Schwirren

  • ⅚: sehr lautes Geräusch, auch außerhalb der Herzregion zu hören

  • 66: sehr lautes Geräusch, ohne Stethoskop hörbar

In Abhängigkeit davon, ob ein Geräusch gleichmäßig laut zu hören ist oder in der Lautstärke zu- oder abnimmt, kann man holosystolische (bandförmige, gleichmäßig laute) Geräusche, Crescendo- (lauter werdende) oder Decrescendo- (leiser werdende) Geräusche unterscheiden.
Je nach dem, an welcher Stelle man das Geräusch am stärksten hört, wird einem Herzgeräusch noch der Zusatz punctum maximum (p. m.) verliehen.

Merke

Der Ductus Botalli apertus verursacht sowohl in der Systole als auch in der Diastole Geräusche. Sie werden als Maschinengeräusch bezeichnet.

Akzidentelle und funktionelle Herzgeräusche
Akzidentelle Herzgeräusche
Herzgeräusche:akzidentelleSind zufällig vorkommende systolische, nie diastolische Geräusche. Sie zeigen keine Fortleitung in die Karotiden oder in die Axilla. Sie können bei Kindern auskultiert werden, sind aber kein Hinweis auf eine organische Herzerkrankung.
Funktionelle Herzgeräusche
Sind in der Regel systolische Geräusche, die bei erhöhten Flussgeschwindigkeiten und/oder Veränderungen der Blutviskosität auftreten können, u. a. bei fieberhaften Erkrankungen, Anämie oder Hyperthyreose. Das Herz und die Herzklappen zeigen dabei keine krankhaften Veränderungen.

Funktionsprüfung

Die Herz:FunktionsprüfungFunktionsprüfung des Herzens umfasst:
  • Blutdruckmessung

  • 24-Stunden-Blutdruckmessung: wichtig bei der Diagnostik der Hypertonie und für die Beurteilung des Tag-Nacht-Rhythmus'

  • Schellong-Test: dient der Suche nach Ursachen von Hypotonie, Schwindelanfällen und rascher Ermüdbarkeit

  • Ruhe-EKG: erfasst Herzströme und mögliche Anomalitäten bei Erregungsbildung, -fortleitung und -rückbildung

  • Belastungs-EKG (Ergometrie): dient der Beurteilung der Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit des Herzens

  • 24-Stunden-EKG-Messung: dient u. a. der Aufdeckung von paroxysmalen Herzrhythmusstörungen

  • Herzenzymbestimmung: Troponin T/I, CK, CK-MB, LDH, GOT und Myoglobin bei Verdacht auf Herzinfarkt

  • Echokardiografie: dient der Beurteilung von Herzhöhlen, Herzklappen und Muskeldicke, Blutflussströme können gemessen werden

  • Invasive Verfahren, z. B. Links- oder Rechtsherzkatheter: für direkte Druckmessungen, Messung von Auswurffraktion, Klappenöffnungsflächen und für Sondierung der Koronarien

Blutdruckmessung
BlutdruckmessungDie Blutdruckmessung kann als direkte (blutige) Messung oder indirekte (unblutige) Messung erfolgen. Der blutigen Messung bedient man sich auf Intensivstationen über einen arteriellen Katheter, der kontinuierlich und sehr genau die Drücke misst und anzeigt. Im praktischen Alltag bedient man sich der unblutigen Messung nach Riva-Rocci (RR) mit Manschette und Stethoskop.
Voraussetzungen für eine richtige Blutdruckmessung
  • Messungen direkt nach Eintreffen des Patienten vermeiden, weil sie dann meist noch aufgeregt sind und zu hohe Werte gemessen werden.

  • Adäquate Manschette verwenden: Für Erwachsene mit einem Oberarmumfang < 33 cm kann die übliche Manschette benutzt werden (13 × 24). Bei größerem Armumfang (33–41 cm) sollten größere Manschetten zum Einsatz kommen (15 × 30), ansonsten werden falsch hohe Drücke gemessen.

  • Manschettendruck langsam ablassen (2–3 mmHg/Sek.).

  • Mindestens einmalige Messung an beiden Armen.

Durchführung (Abb. 4.10)
Die Blutdruckmessung erfolgt am sitzenden oder liegenden Patienten. Dabei sollte die Messstelle in Herzhöhe liegen. Die Manschette (man beachte die verschiedenen Größen) 2–3 cm oberhalb des Ellenbogengelenks anlegen. Zuerst den Radialispuls palpieren und so lange die Manschette aufpumpen, bis dieser nicht mehr tastbar ist. Dann noch ca. 30 mmHg weiter aufpumpen. Im Anschluss das Stethoskop in der Ellenbeuge über der A. brachialis oder A. cubitalis auflegen und die Luft langsam ablassen (ca. 2–3 mmHg/Sek.). Vermindert man den Manschettendruck, hört man innerhalb bestimmter Druckwerte laute Geräusche. Das erste hörbare Geräusch entspricht dabei dem systolischen Blutdruck, das letzte dem diastolischen Druck. Die Geräusche entstehen durch Turbulenzen und werden Korotkow-Geräusche genannt.
Fehlerquellen
Bei der Blutdruckmessung müssen Fehlerquellen beachtet und nach Möglichkeit eliminiert werden:
  • Aufgeregter Patient

  • Arm ist nicht in Herzhöhe positioniert

  • Nicht geeichte Manschette

  • Falsche Wahl der Manschette: eine zu kleine Manschette liefert falsch hohe Drücke, eine zu große Manschette falsch niedrige Drücke

  • Locker angelegte Manschette: liefert falsch hohe Drücke

  • Zu schnelles Ablassen des Manschettendrucks: führt zu falsch niedrigen Blutdruckwerten

Normale und pathologische Werte (Tab. 4.4)
Stadieneinteilung nach WHO-Kriterien
  • Stadium I: keine Organveränderungen

  • Stadium II: Organbeteiligung (u. a. Linksherzhypertrophie, Veränderungen an Netzhautarterien, Proteinurie)

  • Stadium III: Organschäden (Angina pectoris, Herzinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Schlaganfall, Netzhautblutungen, pAVK, Niereninsuffizienz)

Schellong-Test
Schellong-TestDer Schellong-Test stellt eine Kreislauffunktionsprüfung dar, bei der mit dosierter Belastung Puls- und Blutdruckveränderungen ausgelöst werden. Diese werden dann mit den Mittelwerten verglichen, die zuvor während einer 10-minütigen Horizontallage gewonnen wurden. Der Test wird v. a. bei V. a. eine hypotone Regulationsstörung durchgeführt.
Durchführung
  • Der Patient liegt 10 Minuten in Horizontallage. Während dieser Zeit 2-mal Puls und Blutdruck kontrollieren.

  • Danach steht der Patient auf. Alle 2 Minuten Puls und Blutdruck messen.

  • Im Anschluss erfolgt eine stärkere Belastung, z. B. in Form von Treppengehen. Dabei alle 2 Minuten Puls und Blutdruck messen.

Normwerte (Abb. 4.11)
  • Bei der Stehbelastung steigt die Herzfrequenz, der systolische Blutdruck fällt ab und der diastolische steigt, weil es zu einer Vasokonstriktion und einem Anstieg des peripheren Widerstandes kommt.

  • Bei der Gehbelastung steigt die Herzfrequenz abermals, der systolische Blutdruck steigt ebenfalls und der diastolische Blutdruck fällt aufgrund der autoregulativen Vasodilatation der peripheren Gefäße ab.

Pathologische Befunde
  • Bei der Stehbelastung fehlender Frequenzanstieg, Abfall des systolischen Blutdrucks, in der Regel unveränderter oder auch sinkender diastolischer Blutdruck.

  • Bei der Gehbelastung träger Anstieg der Herzfrequenz und des systolischen Blutdrucks sowie langsamer Abfall des diastolischen Drucks.

Differenzialdiagnostik (Tab. 4.5)

Herz:Differenzialdiagnostik Differenzialdiagnostik:Herz

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