© 2021 by Elsevier GmbH
Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.
Willkommen
Mehr InformationenB978-3-437-58705-4.00004-3
10.1016/B978-3-437-58705-4.00004-3
978-3-437-58705-4
Elsevier GmbH
Lippenzyanose.
[M537]
Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel.
[K183]
Osler-Knötchen.
[M537]
Technik der Pulspalpation an der A. radialis.
[K116]
Tastbare Pulse der oberen und unteren Extremität.
[E402]
Palpation des Herzspitzenstoßes.
[L106]
Perkussion der relativen und absoluten Herzgrenzen.
[L143]
Projektion der Herzauskultationsstellen auf die vordere Thoraxwand.
[E402]
Pathologische Herzauskultationsbefunde. HAT = Herzton, MÖT = Mitralöffnungston.
[L157]
Blutdruckmessung.
[L106]
Schellong-Test mit normaler Kreislaufregulation, sympathikotoner und asympathikotoner Dysregulation.
[L106]
Differenzialdiagnostik bei thorakalen Schmerzen.
| Ursachen | Differenzialdiagnosen |
| Kardiovaskulär |
|
| Respiratorisch |
|
| Gastrointestinal |
|
| Muskuloskelettal |
|
| Neurogen | Zosterneuralgie bei Herpes zoster |
| Andere | Hyperventilation |
Differenzialdiagnostik einer Synkope.
| Ursachen | Differenzialdiagnosen, Merkmale |
| Kardiovaskulär |
|
| Orthostatisch | Fehlende Vasokonstriktion der venösen Gefäße beim Aufstehen |
| Neurokardiogen (vasovagale Synkope) | Blutdruckabfall und Bradykardie durch Parasympathikusaktivierung; Ursache sind meist Angst und Stress |
| Pressorische Synkope | Kann als Hustensynkope oder Miktionssynkope auftreten |
| Karotis-Sinus-Syndrom | Überschießende Reaktion der Pressorezeptoren in der A. carotis communis mit nachfolgender Vagusaktivierung |
Erhebung des Pulsstatus.
| Arterie | Palpationsort | Potentielle Pathologien |
| A. temporalis | Schläfengegend über dem M. temporalis | Rötung, Schwellung und Druckdolenz bei Arteriitis temporalis |
| A. carotis communis | Vorderrand des M. sternocleidomastoideus | Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose |
| A. subclavia | Äußerer Klavikularrand | Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose |
| A. axillaris | Direkt in der Achsel palpierbar, der Patient stemmt dabei die Hände in die Hüften | Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose |
| A. brachialis | Humerus zwischen den beiden Bizepsbäuchen | Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose |
| A. radialis | Proximaler Radius | Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose |
| A. ulnaris | Proximale Ulna | Irreguläre Arterie, die bei einigen Menschen nicht angelegt ist (Prüfung durch Allen-Test Kap. 5.7) |
| Aorta | 2 Querfinger oberhalb des Nabels; bei adipösen Bauchdecken kaum tastbar, bei schlanken Menschen sichtbare Pulsationen | Starke Pulsationen sind aneurysmaverdächtig |
| A. femoralis | Medial unter dem Leistenband | Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose |
| A. poplitea | Tief in der Kniekehle | Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose |
| A. dorsalis pedis | Zwischen 1. und 2. Zehenfach | Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose |
| A. tibialis posterior | Unter dem medialen Knöchel | Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose |
Normale Blutdruckwerte und Hypertonieeinteilung. Wenn systolischer und diastolischer Blutdruck bei einem Patienten in unterschiedliche Klassen fallen, sollte die höhere Klasse Anwendung finden.HypertonieBlutdruckwerte
| Klassifikation | Systolischer Wert [mmHg] | Diastolischer Wert [mmHg] |
| Optimal | < 120 | < 80 |
| Normal | < 140 | < 90 |
| Milde Hypertonie | 140–159 | 90–99 |
| Mittelschwere Hypertonie | 160–179 | 100–109 |
| Schwere Hypertonie | > 180 | > 110 |
Ausgewählte Differenzialdiagnosen der Herzerkrankungen und deren Befunde.RechtsherzinsuffizienzHypotonieHypertonieHerzinsuffizienzHerzinfarktEndokarditis
| Differenzialdiagnosen | Inspektion | Palpation und Perkussion | Auskultation | Funktionsprüfung |
| Herzinsuffizienz |
|
|
|
|
| Rechtsherzinsuffizienz |
|
|
|
|
| Herzinfarkt |
|
|
|
|
| Hypertonie | Von asymptomatisch bis:
|
|
|
|
| Hypotonie | Von asymptomatisch bis:
|
|
|
Bei orthostatischer Hypotonie pathologischer Schellong-Test |
| Bakterielle Endokarditis | Zeichen akuter Herzinsuffizienz:
|
|
Neu aufgetretene Herzgeräusche über den erkrankten Herzklappen | BSG ↑, CRP ↑, Leukozytose, positive Blutkultur |
Untersuchung des Herzens
-
4.1
Erster Eindruck23
-
4.2
Ausschluss eines Notfalls24
-
4.3
Anamnestische Anhaltspunkte24
-
4.4
Inspektion24
-
4.5
Palpation25
-
4.6
Perkussion28
-
4.7
Auskultation28
-
4.8
Funktionsprüfung30
-
4.9
Differenzialdiagnostik32
Untersuchung:Herz Herz
HINWEIS PRÜFUNG
Das gesamte Kapitel der Herzuntersuchung ist prüfungsrelevant und sollte im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde sicher beherrscht werden.
4.1
Erster Eindruck
•
Körperhaltung:
–
Sitzend bei Herzinsuffizienz
–
Schonhaltung bei tiefer Beinvenenthrombose, akutem Extremitätenverschluss, Angina abdominalis, Mesenterialinfarkt
•
Ernährungszustand: Adipositas als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen.
•
ZyanoseZyanose: Eine Blaufärbung der Haut kann an Akren (Lippen, Nase, Ohrläppchen und Fingern) auftreten und ist auf einen Sauerstoffmangel zurückzuführen (Abb. 4.1). Sie kann bei Lungenerkrankungen (z. B. Emphysem, Asthmaanfall, großen Atelektasen, Bronchialkarzinom, Pneumothorax) oder Herzerkrankungen (z. B. Herzfehlern, Herzinsuffizienz) auftreten. Ebenfalls kann sie durch einen reduzierten Atemantrieb verursacht sein, etwa durch Schädigung der Medulla oblongata nach Apoplex oder durch Intoxikationen mit sedierenden Substanzen.
•
DyspnoeDyspnoe (Atemnot): Geht mit Beklemmunsgefühl und Lufthunger einher und liefert Hinweise auf Erkrankungen u. a. der Lunge und oberen Atemwege, Herzerkrankungen oder Erkrankungen des Atemzentrums. Neben der Dyspnoe können eine Tachypnoe oder Orthopnoe vorliegen.
•
JugularvenenstauungJugularvenenstauung: Eine symmetrische Jugularvenenstauung kann Ausdruck einer Rechtsherzinsuffizienz sein, die entweder isoliert oder im Rahmen einer Globalinsuffizienz oder eines Cor pulmonale auftritt. Eine einseitige Jugularvenenstauung gibt Hinweise auf lokale Kompressionserscheinungen, z. B. durch einen Lungenspitzentumor (Pancoast-Tumor).
Merke
Beurteilt werden die Jugularvenen in 30° Oberkörperhochlagerung. Bei flach gelagertem Patienten sind die Jugularvenen auch bei Gesunden gestaut.
•
Pulsationen der Jugularvenen: Bei Erkrankungen des rechten Herzens, insbesondere bei Trikuspidalklappeninsuffizienz.
•
Sichtbarer KapillarpulsKapillarpuls: Ist durch dezente Pulsationen der Fingerbeeren zu sehen und kann Zeichen einer Aortenklappeninsuffizienz sein.
•
Musset-Musset-ZeichenZeichen: Pulssynchrones Kopfnicken kann ein Hinweis auf eine Aortenklappeninsuffizienz sein.
•
MitralbäckchenMitralbäckchen: Rötungen der Backen können auf eine Mitralklappenstenose hinweisen.
•
BlässeBlässe: Bei Anämie, aber auch Symptom der Kreislaufinsuffizienz, insbesondere bei schweißiger Haut.
•
XanthelasmenXanthelasmen: Periorbitale Fetteinlagerungen bei Fettstoffwechselstörungen.
•
Claudicatio Claudicatio intermittensintermittens: Zeitweiliges Hinken bzw. Stehenbleiben beim Gehen, das bei Verschlusskrankheiten der arteriellen Gefäße und damit verbundenem Sauerstoffmangel auftritt.
4.2
Ausschluss eines Notfalls
•
Blutdruck
•
Herzfrequenz
•
Bewusstseinslage
•
Temperatur
•
Atemfrequenz
•
Verlegung der oberen Atemwege: Symptome sind inspiratorischer Stridor, Dyspnoe und Tachypnoe
•
Akute DyspnoeDyspnoe: bei akuter Linksherzinsuffizienz (Tab. 6.1)
•
Retrosternale bzw. thorakale thorakale SchmerzenSchmerzen: bei Angina pectoris, Herzinfarkt, Lungenembolie (Tab. 4.1)
•
SynkopeSynkope: bei Kreislaufinsuffizienz (Tab. 4.2)
•
Blutdruckentgleisungen
4.3
Anamnestische Anhaltspunkte
•
Nikotinabusus als Risikofaktor für Arteriosklerose
•
Metabolisches Syndrom mit Adipositas (insbesondere vom Apfeltyp), Hypertonie, pathologischer Glukosetoleranz, Dyslipoproteinämie und Hyperurikämie begünstigt die Bildung einer Arteriosklerose
•
Familiäre Häufung von kardiovaskulären Erkrankungen
•
Nykturie
4.4
Inspektion
•
Adipositas: Die Adipositas vom Apfeltyp gilt als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen.
•
NagelveränderungenNagelveränderungen: Bei Herz- und Lungenerkrankungen kommen häufig Nagel- bzw. Fingerveränderungen vor:
–
TrommelschlägelfingerTrommelschlägelfinger: Imponieren als runde Auftreibungen der Endglieder der Finger durch Weichteilverdickung und Schwellung des Nagelbetts (Abb. 4.2). Sie finden sich bei Herzerkrankungen (am häufigsten bei zyanotischen Herzfehlern, infektiöser Endokarditis), Lungenerkrankungen (Bronchialkarzinom, Bronchiektasen, Lungenfibrose) und abdominalen Erkrankungen (Leberzirrhose, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie).
–
UhrglasnägelUhrglasnägel: Starke Wölbung in Längs- und Querrichtung durch Schwellung des Nagelbetts (Abb. 4.2).
–
Osler-Osler-KnötchenKnötchen: 1–2 mm große, livide Papeln in der Haut (Abb. 4.3). Sie sind Ausdruck einer Vaskulitis im Rahmen der bakteriellen Endokarditis. Daneben können subunguale Blutungen auftreten.
–
Nikotinspuren: Sie können als eine gelbliche Verfärbung an den Fingerkuppen sichtbar sein.
•
Thoraxdeformitäten: siehe auch 6.4
–
HerzbuckelHerzbuckel: knöcherne Vorwölbung der präkordialen Rippen bei frühkindlicher Herzvergrößerung
–
Schrittmacher: Hinweis auf Herzrhythmusstörungen in der Vorgeschichte
•
ÖdemÖdeme: Ursachen können sein
–
Erhöhter hydrostatischer Druck bei Rechtsherzinsuffizienz
–
Verminderte Bildung von Albumin bei Leberinsuffizienz
–
Erhöhte Ausscheidung von Albumin bei Nierenerkrankungen
4.5
Palpation
Pulsmessung
Durchführung
ACHTUNG
Nicht mit dem Daumen palpieren, weil sonst die Pulsationen der eigenen Fingerarterien gespürt werden.
Pulsfrequenz
-
•
Puls:FrequenzNormale Frequenz: 60–100/Min.
-
•
Tachykardie: Pulsfrequenz > 100/Min., z. B. bei Fieber, Anämie, körperlichem oder psychischem Stress, Herzerkrankungen, Hyperthyreose
-
•
Bradykardie: Pulsfrequenz < 60/Min., z. B. bei Herzerkrankungen, sportlich aktiven Menschen, Hypothyreose
Pulsrhythmus
-
•
Puls:RhythmusNormaler Rhythmus (Pulsus regularis): gleichmäßiger Pulsschlag
-
•
Respiratorische Arrythmie: bei Inspiration kommt es zu einem erhöhtem Pulsschlag (physiologisch)
-
•
Absolute Arrythmie: absolute, atemunabhängige Unregelmäßigkeit des Pulses, z. B. bei Herzerkrankungen
-
•
Extrasystolen: Extraschläge des Herzens bei regelmäßigem Grundrhythmus
Pulsformen
-
•
Puls:FormenPulsus durus: harter Puls, z. B. bei Hypertonie, körperlicher Arbeit, Hyperthyreose
-
•
Pulsus mollis: weicher Puls, z. B. häufig bei Hypotonie und Fieber
-
•
Pulsus filiformis: zarter Puls, der u. U. kaum tastbar ist, z. B. bei Schock
-
•
Pulsus bigeminus: besteht aus einer regulären Herzaktion und Extrasystole, z. B. bei Digitalisüberdosierung
Pulsdefizit
Pulsstatus
ACHTUNG
Niemals den Karotispuls gleichzeitig auf beiden Seiten palpieren. Durch beidseitige Kompression können eine Synkope oder eine Ischämie ausgelöst werden.
Herzspitzenstoß
Durchführung (Abb. 4.6)
Normalbefund
Pathologische Befunde
-
•
Stark pulsierender Herzspitzenstoß: Bei Hyperthyreose, Fieber oder Anämie.
-
•
Verlagerter Herzspitzenstoß nach lateral und kaudal: Bei Linksherzdilatation.
-
•
Verlagerter Herzspitzenstoß nach medial und kaudal: Kann im Zuge der Emphysementwicklung auftreten. Dabei wird die anatomische Herzachse mit der Senkung des Zwerchfells nach unten gezogen.
-
•
Hebender Herzspitzenstoß: Herzspitzenstoß ist kräftiger, dauert länger und ist in der Fläche verbreitet. Kann bei Linksherzhypertrophie auftreten.
-
•
Nicht tastbarer Herzspitzenstoß: Bei Adipositas oder Lungenemphysem.
4.6
Perkussion
4.7
Auskultation
Herztöne
•
Erb-Punkt: 3. ICR links parasternal
•
Mitralklappe: 5. ICR in der linken Medioklavikularlinie
•
Trikuspidalklappe: 4. ICR rechts parasternal
•
Aortenklappe: 2. ICR rechts parasternal
•
Pulmonalklappe: 2. ICR links parasternal
•
1. Herzton: Markiert den Anfang der Systole. Entsteht durch den Schluss der Segelklappen und durch die Anspannung der Ventrikelmuskulatur. Dieser Herzton ist dumpf und lang.
•
2. Herzton: Entsteht am Ende der Systole beim Schluss der Taschenklappen. Ist kürzer als der 1. Herzton und hell. Physiologischerweise schließt die Aortenklappe vor der Pulmonalklappe; man spricht deshalb von der Spaltung des 2. Herztons.
•
Der 3. Herzton ist bei Kindern physiologisch und wird durch eine schnelle Füllung der Ventrikel, die dann eine Vibration auslösen, hervorgerufen. Er ist in der Diastole nach dem 2. Herzton hörbar. Bei Erwachsenen ist er pathologisch und meist Ausdruck einer erhöhten Kammerfüllung, z. B. bei Herzinsuffizienz.
•
Der 4. Herzton kann bei Kindern und Jugendlichen am Ende der Diastole gehört werden und kommt durch die Vorhofkontraktion zustande. Bei Erwachsenen ist er in der Regel als pathologisch anzusehen und kommt bei einer erhöhten Druckbelastung der Vorhöfe vor, z. B. bei Mitralisfehlern.
Herzgeräusche
•
Insuffizienz: Schlussunfähigkeit er Klappe
•
Stenose: Verengung der Querschnittsfläche der Klappe
•
SystolikumSystolikum: bei Stenose der Taschenklappen, Insuffizienz der Segelklappen
–
Aortenklappenstenose, Pulmonalstenose
–
Mitralklappeninsuffizienz, Trikuspidalinsuffizienz
•
DiastolikumDiastolikum: bei Stenose der Segelklappen, Insuffizienz der Taschenklappen
–
Aorteninsuffizienz, Pulmonalinsuffizienz
–
Mitralstenose, Trikuspidalstenose
•
⅙: sehr leises, kaum hörbares Geräusch
•
26: leises Geräusch, aber sicher hörbar
•
36: deutliches, gut hörbares Geräusch
•
46: lautes Geräusch mit Schwirren
•
⅚: sehr lautes Geräusch, auch außerhalb der Herzregion zu hören
•
66: sehr lautes Geräusch, ohne Stethoskop hörbar
Merke
Der Ductus Botalli apertus verursacht sowohl in der Systole als auch in der Diastole Geräusche. Sie werden als Maschinengeräusch bezeichnet.
Akzidentelle und funktionelle Herzgeräusche
Akzidentelle Herzgeräusche
Funktionelle Herzgeräusche
4.8
Funktionsprüfung
•
Blutdruckmessung
•
24-Stunden-Blutdruckmessung: wichtig bei der Diagnostik der Hypertonie und für die Beurteilung des Tag-Nacht-Rhythmus'
•
Schellong-Test: dient der Suche nach Ursachen von Hypotonie, Schwindelanfällen und rascher Ermüdbarkeit
•
Ruhe-EKG: erfasst Herzströme und mögliche Anomalitäten bei Erregungsbildung, -fortleitung und -rückbildung
•
Belastungs-EKG (Ergometrie): dient der Beurteilung der Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit des Herzens
•
24-Stunden-EKG-Messung: dient u. a. der Aufdeckung von paroxysmalen Herzrhythmusstörungen
•
Herzenzymbestimmung: Troponin T/I, CK, CK-MB, LDH, GOT und Myoglobin bei Verdacht auf Herzinfarkt
•
Echokardiografie: dient der Beurteilung von Herzhöhlen, Herzklappen und Muskeldicke, Blutflussströme können gemessen werden
•
Invasive Verfahren, z. B. Links- oder Rechtsherzkatheter: für direkte Druckmessungen, Messung von Auswurffraktion, Klappenöffnungsflächen und für Sondierung der Koronarien
Blutdruckmessung
Voraussetzungen für eine richtige Blutdruckmessung
-
•
Messungen direkt nach Eintreffen des Patienten vermeiden, weil sie dann meist noch aufgeregt sind und zu hohe Werte gemessen werden.
-
•
Adäquate Manschette verwenden: Für Erwachsene mit einem Oberarmumfang < 33 cm kann die übliche Manschette benutzt werden (13 × 24). Bei größerem Armumfang (33–41 cm) sollten größere Manschetten zum Einsatz kommen (15 × 30), ansonsten werden falsch hohe Drücke gemessen.
-
•
Manschettendruck langsam ablassen (2–3 mmHg/Sek.).
-
•
Mindestens einmalige Messung an beiden Armen.
Durchführung (Abb. 4.10)
Fehlerquellen
•
Aufgeregter Patient
•
Arm ist nicht in Herzhöhe positioniert
•
Nicht geeichte Manschette
•
Falsche Wahl der Manschette: eine zu kleine Manschette liefert falsch hohe Drücke, eine zu große Manschette falsch niedrige Drücke
•
Locker angelegte Manschette: liefert falsch hohe Drücke
•
Zu schnelles Ablassen des Manschettendrucks: führt zu falsch niedrigen Blutdruckwerten
Normale und pathologische Werte (Tab. 4.4)
-
•
Stadium I: keine Organveränderungen
-
•
Stadium II: Organbeteiligung (u. a. Linksherzhypertrophie, Veränderungen an Netzhautarterien, Proteinurie)
-
•
Stadium III: Organschäden (Angina pectoris, Herzinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Schlaganfall, Netzhautblutungen, pAVK, Niereninsuffizienz)
Schellong-Test
Durchführung
-
•
Der Patient liegt 10 Minuten in Horizontallage. Während dieser Zeit 2-mal Puls und Blutdruck kontrollieren.
-
•
Danach steht der Patient auf. Alle 2 Minuten Puls und Blutdruck messen.
-
•
Im Anschluss erfolgt eine stärkere Belastung, z. B. in Form von Treppengehen. Dabei alle 2 Minuten Puls und Blutdruck messen.
Normwerte (Abb. 4.11)
-
•
Bei der Stehbelastung steigt die Herzfrequenz, der systolische Blutdruck fällt ab und der diastolische steigt, weil es zu einer Vasokonstriktion und einem Anstieg des peripheren Widerstandes kommt.
-
•
Bei der Gehbelastung steigt die Herzfrequenz abermals, der systolische Blutdruck steigt ebenfalls und der diastolische Blutdruck fällt aufgrund der autoregulativen Vasodilatation der peripheren Gefäße ab.
Pathologische Befunde
-
•
Bei der Stehbelastung fehlender Frequenzanstieg, Abfall des systolischen Blutdrucks, in der Regel unveränderter oder auch sinkender diastolischer Blutdruck.
-
•
Bei der Gehbelastung träger Anstieg der Herzfrequenz und des systolischen Blutdrucks sowie langsamer Abfall des diastolischen Drucks.
Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!
