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M Medizinwelt

B978-3-437-58705-4.00014-6

10.1016/B978-3-437-58705-4.00014-6

978-3-437-58705-4

Elsevier GmbH

Zervikale Lymphknotenschwellung.

[E273]

Elephantiasis.

[E273]

Lymphknotenregionen.

[S007-1-23]

Palpation der Lymphknoten (LK). a Entlang des Unterkiefers (submandibuläre LK). b Vor dem M. sternocleidomastoideus (zervikale LK). c Hinter dem M. sternocleidomastoideus (zervikale LK). d Oberhalb des Schlüsselbeins (supraklavikuläre LK). e und f In der Axilla bei erhobenem Arm (axilläre LK). g und h In der Axilla bei herabhängendem Arm (axilläre LK).

[K116]

Zunahme des Bauchumfangs bei Splenomegalie.

[E273]

Oberflächenprojektion der Milz.

[E402]

Perkussion der Milzloge.

[K116]

Palpation der Milz.

[K116]

Differenzialdiagnositk bei generalisierter Lymphknotenschwellung.

Tab. 14.1
Ursache	Differenzialdiagnosen
Infektiös	• Toxoplasmose • Infektiöse Mononukleose • Zytomegalie • HIV-Infektion • Tuberkulose • Lues
Neoplastisch	• Metastasen • Leukämie • Lymphom
Systemisch	• Medikamente • Rheumatoide Arthritis • Kollagenosen

Differenzialdiagnostik bei Splenomegalie.

Tab. 14.2
Ursache	Differenzialdiagnosen
Vaskulär	• Pfortaderhochdruck durch Leberzirrhose • Pfortaderthrombose
Infektiös	• Infektiöse Mononukleose • HIV • Tuberkulose • Malaria • Typhus abdominalis • Sepsis
Neoplastisch	• Leukämie • Lymphom • Polycythaemia vera
Hämolytische Anämie	Sichelzellenanämie

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der Lymphknoten- und Milzerkrankungen sowie deren Befunde.infektiöse MononukleoseHodgkin-Lymphomchronisch myeloische Leukämiechronisch lymphatische Leukämie

Tab. 14.3
Differenzialdiagnosen	Inspektion	Palpation, Perkussion	Funktionsprüfung
Infektiöse Mononukleose	• Symmetrische, generalisierte Lymphknotenschwellungen • Graue, abwischbare Beläge an den Tonsillen und petechiales Enanthem	• Weiche, meist schmerzhafte, verschiebliche Lymphknoten • Vergrößerte Milz tastbar (Cave: Ruptur bei zu intensiver Palpation) • Ausbreitung der Klopfschalldämpfung über der Milzloge	• Differenzialblutbild: Vermehrung der mononukleären Zellen • Bei Begleithepatitis GOT ↑, GPT ↑, γ-GT ↑, Bilirubin ↑ • EBV-Antikörper positiv • Sonografie: Splenomegalie
Hodgkin-Lymphom	Asymmetrische, zunächst lokale (meist zervikale), im Verlauf generalisierte Lymphknotenschwellung	• Derbe, meist indolente, nicht verschiebliche Lymphknoten • Evtl. schmerzhafte Lymphknoten nach Alkoholgenuss • Vergrößerte Milz tastbar • Ausbreitung der Klopfschalldämpfung über der Milzloge	• Differenzialblutbild: Lymphopenie • Lymphknotenbiopsie: Hodgkin-Zellen und Sternberg-Reed-Zellen
Chronisch myeloische Leukämie (CML)	• In der Regel keine Lymphknotenbeteiligung • Petechiale Blutungen	• Stark vergrößerte Milz (bis ins Becken) • Ausbreitung der Klopfschalldämpfung über der Milzloge, die bis ins Becken reicht	• Labor ausgeprägte Leukozytose, Basophilie, Thrombopenie, Anämie • Knochenmarkspunktion: Hyperplasie der Myelopoese • Chromosomenanalyse: Nachweis des Philadelphia-Chromosoms
Chronisch lymphatische Leukämie (CLL)	• Im Verlauf systemische Lymphknotenschwellungen • Leukämische Infiltrate in der Haut	• Derbe, schmerzlose, vergrößerte Lymphknoten • Vergrößerte Milz • Ausbreitung der Klopfschalldämpfung über der Milzloge, die evtl. in linken Unterbauch reicht	• Labor: Leukozytose, Lymphozytose mit Nachweis von Gumprecht-Kernschatten, Anämie, Thrombopenie • Knochenmarkspunktion: Vermehrung reifer Lymphozyten (Tumorzellen)

Untersuchung des lymphatischen Systems

14.1

Lymphknotenstatus133
- 14.1.1
  Erster Eindruck133
- 14.1.2
  Ausschluss eines Notfalls133
- 14.1.3
  Anamnestische Anhaltspunkte133
- 14.1.4
  Inspektion134
- 14.1.5
  Palpation135
- 14.1.6
  Funktionsprüfung135
14.2

Untersuchung der Milz135
- 14.2.1
  Erster Eindruck135
- 14.2.2
  Ausschluss eines Notfalls138
- 14.2.3
  Anamnestische Anhaltspunkte138
- 14.2.4
  Inspektion138
- 14.2.5
  Perkussion139
- 14.2.6
  Palpation139
- 14.2.7
  Funktionsprüfung139
14.3

Differenzialdiagnostik140

Untersuchung:Lymphsystem Lymphsystem:Untersuchung

HINWEIS PRÜFUNG

Die Erhebung des Lymphknotenstatus und die Untersuchung der Milz sind prüfungsrelevant und sollten im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde sicher beherrscht werden.

14.1

Lymphknotenstatus

14.1.1

Erster Eindruck

Lymphknotenstatuserster Eindruck:LymphsystemBeim ersten Eindruck lassen sich mittelbar und unmittelbar Zeichen und Symptome erkennen, die auf eine Lymphknotenerkrankung hinweisen. Mögliche Befunde können noch am bekleideten Patienten sichtbar sein:

•
HalslymphknotenschwellungHalslymphknotenschwellung (Abb. 14.1): Lymphknoten können reaktiv verändert sein und bei infektiösen oder entzündlichen Erkrankungen anschwellen, u. a. bei der infektiösen Mononukleose, Tuberkulose oder HIV-Infektion. Sie können aber auch Ausdruck einer lymphogenen Metastasierung sein oder als primäres malignes Lymphom auftreten.
•
LymphödemLymphödem: Können entweder angeboren oder erworben sein. Beim angeborenen Lymphödem sind Lymphgefäße nicht ausreichend angelegt worden, das erworbene Lymphödem kann durch Einengung oder Zerstörung der Lymphbahnen entstanden sein. Die häufigste Lokalisation sind die unteren Extremitäten. Das Ödem imponiert fest und ist häufig auch einseitig ausgeprägt.

14.1.2

Ausschluss eines Notfalls

Notfall:LymphsystemVitale Notfallzustände sind im Zuge der Lymphknotenerkrankungen selten. Sie können sich als septisches Krankheitsbild bemerkbar machen und sind meist auf eine Minderfunktion der Abwehrzellen zurückzuführen.

14.1.3

Anamnestische Anhaltspunkte

Im Rahmen der Anamnese:LymphsystemAnamnese können folgende Angaben Hinweise auf Lymphknotenerkrankungen liefern:

•
Schmerzhaftigkeit der LymphknotenLymphknoten bzw. -schwellung: schmerzhafte Lymphknoten bei reaktiv veränderten Lymphknoten, indolente Lymphknotenschwellung bei malignen Prozessen, Schmerzhaftigkeit nach Alkoholgenuss in 15 % der Fälle beim Morbus Hodgkin
•
Persistierendes, unklares Fieber: bei hämatologischen Erkrankungen, die im Verlauf zu Lymphknotenschwellungen führen
•
Frühere immunsuppressive Therapie, Chemotherapie oder Strahlenbelastung
•
Exposition gegenüber Chemikalien, u. a. Holzschutzmitteln, Pestiziden
•
EBV-Infektion
•
Bestehende HIV-Infektion

14.1.4

Inspektion

Neben den Befunden, die man schon aus dem ersten Eindruck des Patienten gewonnen hat, können bei der Inspektion des Patienten weitere wichtige Befunde erhoben werden.

Lymphknoten

Durchführung

Lymphknoten:InspektionDie Untersuchung erfolgt am entkleideten Patienten am besten im Liegen, die des Okzipitums und der nuchalen Region im Sitzen. An der Kopfregion, am Hals, in der Axilla und in der Inguinalregion nach Schwellungen, entzündlichen Veränderungen, möglichen Verfärbungen und Ulzeration suchen.

Normalbefund

Keine Schwellungen sichtbar, reizlose Haut.

Pathologische Befunde (Tab. 14.1)

•

Generalisierte LymphknotenschwellungLymphknotenschwellungen: bei Infektionskrankheiten, z. B. infektiöser Mononukleose, HIV-Infektion oder Lues, und bei malignen hämatologischen Erkrankungen wie chronischen Leukämien oder Lymphomen
•

Lokale Lymphknotenschwellungen: können ebenfalls bei Infektionskrankheiten auftreten, z. B. Schwellung der zervikalen Lymphknoten bei Scharlach, Diphtherie oder Röteln, aber auch bei einer lymphogenen Metastasierung oder in frühen Stadien von Leukämien und Lymphomen

Lymphödem

Durchführung

LymphödemBei der Inspektion Beine und Füße im Hinblick auf Hautbeschaffenheit, Farbe, Pigmentstörungen, Ödeme und infizierte Areale begutachten.

Normalbefund

Keine Ödeme oder Pigmentverschiebungen zu sehen. Haut ist elastisch und ohne Infektionszeichen.

Pathologische Befunde

•

Hautverdickung: beim Lymphödem oder generalisierten Myxödem
•

Hyperpigmentierung: Hinweis auf venöse oder lymphatische Abflussstörungen oder auf postentzündliche Veränderungen
•

Quadratische Zehen: bei Lymphödembildung am Fuß
•

ElephantiasisElephantiasis: überdimensionierte Schwellung beim fortgeschrittenen Lymphödem (Abb. 14.2)

14.1.5

Palpation

Lymphknoten

Lymphknoten:PalpationBei der Palpation aller zugänglichen Lymphknotengruppen werden die Lymphknoten im Hinblick auf Vergrößerung, Verschieblichkeit, Konsistenz und Druckschmerzhaftigkeit beurteilt.

Durchführung

Mit den Fingerbeeren des Zeige- und Mittelfingers die nachfolgenden Lymphknotenregionen bzw. -gruppen betasten (Abb. 14.3) und dabei die über den Lymphknoten liegende Haut in alle Richtungen verschieben (Abb. 14.4):

•
Nuchal
•
Okzipital
•
Retroaurikulär
•
Präaurikulär
•
Submandibulär und submental
•
Hintere Begrenzung des M. sternocleidomastoideus
•
Vordere Begrenzung des M. sternocleidomastoideus
•
Supraklavikulär
•
Axillär
•
Inguinal

Normalbefund

Die Lymphknoten sind entweder nicht oder als weiche, linsengroße Lymphknoten ohne Druckschmerzhaftigkeit und mit erhaltener Verschieblichkeit tastbar.

Pathologische Befunde

•

Schmerzhaft geschwollene und verschiebliche Lymphknoten mit lokalen Entzündungszeichen: bei entzündlichen Prozessen
•

Schmerzlose, indolente Schwellung mit verbackenen (nicht verschieblichen) Lymphknoten (Kartoffelsack): können auf tumoröse Prozesse hinweisen und müssen dahingehend abgeklärt werden

Lymphödem

Lymphödem:PalpationDie Palpation bei Verdacht auf ein Lymphödem dient der Beurteilung von Lokalisation, Ausdehnung, Konsistenz und Eindrückbarkeit.

Durchführung

Mit den Fingerbeeren das inspektorisch auffällige Areal betasten.

Normalbefund

Die Haut ist elastisch, das Gewebe weich und ohne Schwellungen.

Pathologische Befunde

•

Derbe Haut, feste Konsistenz des Gewebes, fehlende Eindrückbarkeit und positives Stemmer-Stemmer-ZeichenZeichen: Typische Befunde beim Lymphödem. Beim positiven Stemmer-Zeichen lässt sich die Haut über dem Fußrücken und den Zehen nicht vom darunter liegenden Gewebe abheben. Differenzialdiagnostisch muss man bei derben Ödemen ein Myxödem in Betracht ziehen. In den meisten Fällen wird das Myxödem aber nicht vom Stemmer-Zeichen begleitet und ist nach Gabe von Schilddrüsenhormonen reversibel.
•

Weiche Haut, eindrückbare Schwellungen mit Dellenbildung: Ist eher ein Hinweis auf ein Ödem, das bei Rechtsherzinsuffizienz, venösen Abflussstörungen oder dem nephrotischen Syndrom vorkommt. In frühen Stadien des Lymphödems (Stadium I) ist das Ödem meist auch eindrückbar, in den Stadien II und III aber nicht mehr.

14.1.6

Funktionsprüfung

Lymphsystem:FunktionsprüfungDie Funktionsprüfung bei Lymphknotenerkrankungen umfasst:

•
Differenzialblutbild
•
Knochenmarkspunktion und Lymphknotenbiopsie: bei V. a. Knochenmarksprozesse

14.2

Untersuchung der Milz

14.2.1

Erster Eindruck

Untersuchung:MilzMilz:Untersuchungerster Eindruck:MilzBeim ersten Eindruck lassen sich eher selten äußere Zeichen und Symptome erkennen, die auf eine Milzerkrankung hinweisen. Mögliche auffallende Befunde können am noch bekleideten Patienten sein:

•
BlässeBlässe: Unspezifisches Symptom, das sehr viele Erkrankungen begleiten kann. Bei einer Splenomegalie werden häufig mehr Erythrozyten gemausert; die Folge ist eine Anämie. Bei einer Hämolyse ist eine gelblich-blasse Farbe sichtbar. Die ikterische Färbung ist auf einen erhöhten Hämabbau und Bilirubinzunahme zurückzuführen.
•
Sichtbare HauteinblutungHauteinblutungen: Störungen in der Blutstillung können Milzkrankheiten begleiten. Eine Splenomegalie poolt dabei deutlich mehr Thrombozyten, die in der Blutzirkulation keine blutstillenden Eigenschaften verrichten können. Die Folge sind petechiale Blutungen der Haut oder eine Neigung zum Nasenbluten oder zu Zahnfleischblutungen.
•
Zunahme des Bauchumfangs: Kann neben z. B. der Aszitesbildung durch eine Splenomegalie bedingt sein (Abb. 14.5).

14.2.2

Ausschluss eines Notfalls

Notfall:MilzDer wichtigste Notfall ist die MilzrupturMilzruptur. Diese ist meist auf abdominale Traumen zurückzuführen und kann sich einzeitig oder zweizeitig ereignen. Bei der einzeitigen Milzruptur reißen sowohl das Parenchym als auch die Kapsel; Folge ist eine akute Blutung in den Bauchraum. Bei der zweizeitigen Milverletzung reißt zunächst das Parenchym und es kommt zur Ausbildung eines Hämatoms innerhalb der Kapsel. Auf ein symptomfreies Intervall folgt dann die Ruptur der Kapsel.

14.2.3

Anamnestische Anhaltspunkte

Im Rahmen der Anamnese:MilzAnamnese können folgende Angaben Hinweise auf eine Milzerkrankung geben:

•
Hämatologische Erkrankungen: Anämie, Leukämie, Lymphome
•
Chronische Entzündungen: Sarkoidose, rheumatoide Arthritis
•
Chronische Infektionen: infektiöse Mononukleose, HIV, Toxoplasmose, Tuberkulose
•
Leber- und Herzerkrankungen, die mit einem erhöhten Pfortaderhochdruck einhergehen
•
Schmerzen und Druckgefühl im linken Oberbauch
•
Blutungsneigung vom petechialen Typ

14.2.4

Inspektion

Bei der Milz:InspektionInspektion wird die Form des Abdomens beurteilt, ferner wird nach sichtbaren Vorwölbungen und Tumormassen, insbesondere im linken Oberbauch, gefahndet (Abb. 14.6). Ein weiterer Hinweis auf eine Milzerkrankung können petechiale Blutungen sein, die bei Thrombopenie auftreten.

14.2.5

Perkussion

Die Perkussion der Milz:PerkussionMilz ist sehr ungenau. Gelegentlich ist eine Dämpfung des Klopfschalls zwischen der 9. und 11. Rippe von etwa der Medioklavikularlinie bis zur mittleren Axilarlinie hörbar (Abb. 14.7).

14.2.6

Palpation

Durchführung

Die Palpation der Milz:PalpationMilz erfolgt in Rückenlage. Geprüft werden Größe, Druckschmerzhaftigkeit und Konsistenz des Organs. Um eine stark vergrößerte Milz nicht zu übersehen, sollte die Palpation vom Unterbauch her erfolgen. Ist bis zum Rippenbogen keine (Milz-)Resistenz tastbar, wird in der Milzloge untersucht. Dabei die linke Hand um die Flanke des Patienten legen und leicht im Bereich der anatomischen Milzlokalisation von dorsal nach ventral drücken. Mit der rechten Hand die Region unterhalb des linken Rippenbogens palpieren (Abb. 14.8). Den Patienten dabei, ähnlich wie bei der Leberpalpation, auffordern, tief einzuatmen. Die Untersuchung kann in Rechtsseitenlage wiederholt werden, wobei der untere Milzpol meist besser tastbar ist. Der Patient sollte die Arme parallel zum Körper halten, die Beine angewinkelt. Die Technik der Palpation ist die gleiche wie in Rückenlage.

Normalbefund

Milz wegen der kompletten Überdeckung durch den knöchernen Thorax nicht tastbar.

Pathologische Befunde

Zahlreiche Erkrankungen können mit einer mäßigen bis starken SplenomegalieSplenomegalie einhergehen (Tab. 14.2):

•
Eine starke Vergrößerung der Milz ist bereits bei der oberflächlichen Palpation gelegentlich bis ins kleine Becken tastbar: v. a. bei CLL und CML
•
Eine mäßige Vergrößerung der Milz ist unter dem Rippenbogen tastbar oder kaudal des Rippenbogens: bei Pfortaderhochdruck, akuten und chronischen Infektionserkrankungen, Leukämien und Lymphomen

ACHTUNG

Bei Verdacht auf infektiöse infektiöse MononukleoseMononukleose schwillt die Milz rasch an und die Dehnung der Milzkapsel hält der Schwellung meist nicht stand. Tiefe und beherzte Palpationen können daher eine Milzruptur zur Folge haben. Die Milzgröße sollte daher sonographisch bestimmt werden.

14.2.7

Funktionsprüfung

Milz:FunktionsprüfungDie Funktionsprüfung bei Milzerkrankungen umfasst folgende Untersuchungen:

•
Blutbildausstrich
•
Sonografie des Organs: Beurteilung der Größe des Organs, der Homogenität des Gewebes und Erkennen etwaige Hämatome

14.3

Differenzialdiagnostik (Tab. 14.3)

Lymphsystem:Differenzialdiagnostik Differenzialdiagnostik:Lymphsystem

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