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B978-3-437-58705-4.00008-0

10.1016/B978-3-437-58705-4.00008-0

978-3-437-58705-4

Einteilung des Abdomens in vier Quadranten.

[E402]

Einteilung des Abdomens in Regionen bzw. Segmente.

[E402]

Striae.

[E273]

Grey-Zeichen.

[E273]

Cullen-Zeichen.

[E273]

Auskultation des Abdomens.

[K116]

Perkussion des Abdomens.

[E988]

Palpation des Abdomens mit flach aufgelegter Hand.

[K116]

Spider naevi.

[M537]

Kratzauskultation der Leber.

[K116]

Perkussion des oberen und unteren Leberrandes.

[K116]

Palpation der Leber.

[K116]

Aszites.

[M537]

Perkussion bei der Aszitesuntersuchung.

[E748]

Appendizitiszeichen.

[L157]

a Indirekter Leistenbruch. b Direkter Leistenbruch.

[E402]

Palpation der Bruchpforte bei einer Leistenhernie beim Mann.

[L106]

Differenzialdiagnostik von Rachenbefunden.Stomatitis aphthosaScharlachinfektiöse MononukleoseHerpanginaGingivostomatitis herpeticaDiphtherieAngina specificaAngina Plaut-VincentiAngina agranulocytotica

Tab. 8.1
Erreger bzw. Erkrankung Rachenbefund
β-hämolysierende Streptokokken (Scharlach) Hochrote, geschwollene Tonsillen mit stippchenartigen, wegwischbaren Belägen
Corynebacterium diphtheriae (Diphtherie) Großflächige grau-weiße Beläge mit Pseudomembranen, nach Ablösung starke Blutungen
EBV (infektiöse Mononukleose)
  • Tonsillenschwellung mit grauen Belägen

  • Petechiale Blutungen am Gaumen

Fusobakterien (Angina Plaut-Vincenti) Einseitige, schmerzlose, ulzerierende Tonsillitis bei sonst gutem Befinden
Coxsackie-A-Viren (Herpangina)
  • Tonsillen wenig geschwollen und gerötet, milchig-weiße Bläschen mit Ulzerationen

  • Gutartiger und schneller Verlauf

Angina agranulocytotica
  • Geschwüre und Nekrosen an den Tonsillen und Rachen mit schwarzen Belägen

  • Speichelfluss

  • Keine Schwellung der regionalen Lymphknoten

  • Ursache ist schwerste Schädigung des leukopoetischen Systems durch Medikamente oder sonstige Intoxikationen

Treponema pallidum (Angina specifica = luetica)
  • Schleierartiges Exanthem an Tonsillen und Gaumenbögen, die später in dunkelrote Papeln übergehen

  • Stadium II der Syphilis

Herpes simplex Typ I (Gingivostomatitis herpetica oder Stomatitis aphthosa)
  • Schmerzhafte Bläschen und Aphthen mit entzündlichen Saum, häufig im gesamten Mundraum

  • Schwellung der regionalen Lymphknoten

Differenzialdiagnostik des akuten Abdomens.

Tab. 8.2
Lokalisation Differenzialdiagnosen
Rechter oberer Quadrant
  • Cholezystitis, Gallensteinabgang, Gallenblasenperforation

  • Ulcus duodeni, v. a. Perforation und Penetration

  • Hepatitis, Leberzirrhose, Lebertumor, Leberruptur, Leberabszess

  • Appendizitis während der Schwangerschaft

  • Pankreatitis

  • Nephrolithiasis, Pyelonephritis

  • Lungenembolie, Pleuritis, basale Pneumonie

  • Subphrenischer Abszess

Linker oberer Quadrant
  • Pankreatitis

  • Milzruptur

  • Herzinfarkt, Angina pectoris

  • Ulcus ventriculi et duodeni, v. a. Perforation und Penetration

  • Nephrolithiasis, Pyelonephritis

  • Lungenembolie, Pleuritis, basale Pneumonie

  • Kolitis

  • Subphrenischer Abszess

Rechter unterer Quadrant
  • Appendizitis

  • Ileitis, Morbus Crohn

  • Adnexitis, Salpingitis, Ovarialzysten, Extrauteringravidität

  • Hodentorsion

  • Invagination, Ileus

  • Hernieninkarzeration

  • Gallenblasenperforation

  • Harnleitersteine, Harnverhalt

  • Hodentorsion

Linker unterer Quadrant
  • Divertikulitis (v. a. Sigma)

  • Adnexitis

  • Hodentorsion

  • Hernieninkarzeration

  • Harnleitersteine, Harnverhalt

  • Kolontumor

  • Adnexitis, Salpingitis, Ovarialzysten, Extrauteringravidität

Epigastrisch
  • Hiatushernie

  • Ösophagitis

  • Ulcus ventriculi, Magentumor

  • Herzinfarkt, Angina pectoris

Periumbilikal
  • Appendizitis

  • Pankreatitis

  • Meckel-Divertikel

  • Aortenaneurysma

Diffus
  • Gastroenteritis

  • Ileus

  • Peritonitis, Peritonealkarzinose

  • Aortendissektion

  • Mesenterialinfarkt

  • Diabetes mellitus

  • Colon irritabile

Differenzialdiagnostik der gastrointestinalen Blutungen.

Tab. 8.3
Lokalisation Farbe Ursachen
Obere gastrointestinale Blutung
  • Ösophagus

  • Magen

  • Duodenum

  • Dunkler Stuhl (Teerstuhl)

  • Evtl. Bluterbrechen (Hämatemesis)

  • Kaffeesatzartiges Erbrechen

  • Ulcus ventriculi et duodeni

  • Refluxösophagitis

  • Ösophagusvarizen

  • Magenkarzinom

  • Traumen

  • Mallory-Weiss-Blutung: Einrisse der Schleimhaut im gestroösophagealen Übergang

Untere gastrointestinale Blutung
  • Jejunum

  • Ileum

  • Kolon

  • Rektum

Rotes Blut im Stuhl (Hämatochezie)
  • Hämorrhoiden

  • Dünndarmtumoren

  • Morbus Crohn, Colitis ulcerosa

  • Mesenterialinfarkt

  • Kolorektale Blutungen

Differenzialdiagnostik bei Obstipation.

Tab. 8.4
Ursachen Differenzialdiagnosen
Ernährung
  • Faserarme Kost

  • Geringe Flüssigkeitszufuhr

Mechanisch-entzündlich
  • Karzinom

  • Divertikulitis

  • Peritonitis

  • Ileus

  • Reizdarmsyndrom

Endokrin
  • Diabetes mellitus

  • Hypothyreose

Neurogen
  • Morbus Parkinson

  • Multiple Sklerose

  • Apoplex

Medikamentös
  • Opiate

  • Eisenpräparate

  • Antidepressiva

Andere
  • Immobilisation

  • Depression

  • Anorexia nervosa

  • Hypokaliämie

Differenzialdiagnostik bei Diarrhö.

Tab. 8.5
Ursachen Differenzialdiagnosen
Infektiös
  • Wässrige Stühle durch u. a. Cholera, ETEC, bakterielle Toxine (z. B. Staphylococcus aureus), Viren (Rota-, Noroviren) oder Protozoen (u. a. Giardia lamblia)

  • Schleimig-eitrige Stühle bei Salmonellose oder Yersiniose

  • Blutige Stühle bei EHEC, Amöben oder Campylobacter coli

Malassimilation
  • Voluminöse Stühle bei Zöliakie

  • Fettstühle bei chronischer Pankreasinsuffizienz

Chronisch entzündliche Darmerkrankung
  • Schleimig-eitrige Stühle bei Morbus Crohn

  • Blutig-schleimige Stühle bei Colitis ulcerosa

Neoplastisch
  • Blutig-schleimige Stühle bei Adenomen

  • Blutig-schleimige Stühle, Veränderungen der Stuhlgewohnheiten, Wechsel zwischen Diarrhö und Obstipation beim Karzinom

  • Wässrige Stühle beim Karzinoid

Medikamentös
  • Laxanzien

  • Meist wässrige, selten blutige Stühle bei Antibiotika-Einnahme

  • Meist wässrige, selten blutige Stühle bei Zytostatikabehandlung

Endokrin
  • Wechsel zwischen Obstipation und Diarrhö bei Diabetes mellitus

  • Wässrige Diarrhö bei Hyperthyreose

Intoxikationen
  • Wässrig-blutige Stühle bei Arsenintoxikation

  • Wässrig-blutige Stühle bei Quecksilberintoxikation

  • Meist wässrige Stühle bei Pilzinfektionen

Funktionell Wechsel zwischen Obstipation und Diarrhö mit Schleimbeimengungen beim Reizdarm

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der abdominalen Erkrankungen und deren Befunde.UlkuskrankheitUlcus ventriculiUlcus duodeniSigmadivertikulitisPankreatitis:chronischePankreatitis:akuteLeberzirrhoseGastritisGallensteineGallenkolikCholezystitisAppendizitis

Tab. 8.6
Differenzialdiagnosen Schmerzcharakter und Inspektion Auskultation Perkussion und Palpation Funktionsprüfung
Gastritis
  • Epigastrische Schmerzen

  • Schmerzverstärkung nach dem Essen

  • Evtl. Schonhaltung (gekrümmte Haltung)

Evtl. normale Darmgeräusche Druckschmerzen im Epigastrium Gastroskopie: entzündliche Areale sichtbar
Ulkuskrankheit
  • Ulcus ventriculi: Schmerzen nach dem Essen, epigastrische Schmerzen

  • Ulcus duodeni: Nüchternschmerzen, epigastrische und/oder periumbilikale Schmerzen

  • Evtl. Gesichtsblässe, Schonhaltung

  • Evtl. normale Darmgeräusche

  • Bei Ulkusperforation fehlende Darmgeräusche

  • Druckschmerzen im Epigastrium und periumbilikal

  • Bei Ulkusperforation ausgeprägte Tympanie über dem gesamten Abdomen, Abwehrspannung und „brettharter“ Bauch

Nachweis durch Gastroskopie bzw. Duodenoskopie
Leberzirrhose
  • Unspezifischer Druckschmerz im rechten Oberbauch

  • Ikterus

  • Spider naevi

  • Palmar-, Plantarerythem

  • Weißnägel, Hautatrophie

  • Gynäkomastie

  • Caput medusae

  • Aszites

Meist lebhafte Geräusche
  • Leber klein

  • Leberoberfläche höckerig und hart

  • Laboruntersuchung: AP ↑, γ-GT ↑, Bilirubin ↑, GOT ↑, GPT ↑, GLDH ↑, Albumin ↓, Quick-Wert ↓, PCHE ↓

  • Sonografie: kleine Leber, Parenchym inhomogen und evtl. knotig verändert

Gallensteinabgang
  • Kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch mit Ausstrahlung in die rechte Schulter

  • Schonhaltung (mit angezogenen Beinen)

  • Evtl. Gesichtsblässe

  • Evtl. Ikterus

Keine Darmgeräusche durch reflektorische Darmparalyse
  • Schmerzen im rechten Oberbauch

  • Meist ausgeprägte Tympanie

  • Abwehrspannung

  • Laboruntersuchung: AP ↑, γ-GT ↑, Bilirubin ↑

  • Sonografie: evtl. Gallenblasensteine, Gallenwegstauung

  • ERCP: durch Steine verlegte Gallenwege

Cholezystitis
  • Persistierende oder rezidivierende Schmerzen im rechten Oberbauch

  • Fieber

Evtl. normale oder fehlende Darmgeräusche durch reflektorische Darmparalyse
  • Schmerzen im rechten Oberbauch

  • Positives Murphy-Zeichen

  • Laboruntersuchung: CRP ↑, BSG ↑, Leukozyten ↑, evtl. AP ↑, γ-GT ↑, Bilirubin ↑

  • Sonografie: evtl. Nachweis von Gallensteinen, Verdickung der Gallenblasenwand

Appendizitis Schmerzen zunächst im Epigastrium, dann periumbilikal, dann im rechten Unterbauch Spärliche oder fehlende Darmgeräusche
  • Schmerzen im rechten Unterbauch oder auch im gesamten Abdomen

  • Positive Psoas-, Blumberg-, McBurney-, Lanz- und Rovsing-Zeichen

  • Fieber

  • Schmerzhafte rektale Untersuchung

  • Laboruntersuchung: CRP ↑, BSG ↑, Leukozyten ↑

  • Sonografie: geschwollene Appendix

Akute Pankreatitis
  • Starke gürtelförmige Oberbauchschmerzen

  • Gerötetes Gesicht

  • Evtl. Grey- und Cullen-Zeichen

Keine Darmgeräusche durch reflektorische Darmparalyse
  • Schmerzhaft

  • Evtl. ausgeprägte Tympanie

  • Gummibauch

  • Laboruntersuchung: CRP ↑, BSG ↑, Leukozyten ↑, Lipase ↑, Amylase ↑, Kalzium ↓

  • Sonografie: Drüsenvergrößerung und Ödem

Chronische Pankreatitis
  • Rezidivierende oder persistierende gürtelförmige Oberbauchschmerzen

  • Hagere, blasse und unterernährte Patienten

Meist lebhafte Darmgeräusche
  • Meist ausgeprägte Tympanie

  • Kein besonderer Befund

  • Stuhluntersuchung: pankreatische Elastase 1 ↓

  • Sonografie: atrophes Organ

Sigmadivertikulitis Schmerzen im linken Unterbauch Spärliche oder fehlende Darmgeräusche
  • Schmerzen im linken Unterbauch

  • Druckschmerzen im linken Unterbauch

  • Fieber

Laboruntersuchung: CRP ↑, BSG ↑, Leukozyten ↑

Untersuchung des Verdauungstrakts

  • 8.1

    Untersuchung von Mund und Rachen60

    • 8.1.1

      Erster Eindruck60

    • 8.1.2

      Ausschluss eines Notfalls60

    • 8.1.3

      Anamnestische Anhaltspunkte60

    • 8.1.4

      Inspektion60

  • 8.2

    Allgemeine orientierende Untersuchung des Abdomens61

    • 8.2.1

      Erster Eindruck61

    • 8.2.2

      Ausschluss eines Notfalls61

    • 8.2.3

      Anamnestische Anhaltspunkte62

    • 8.2.4

      Inspektion63

    • 8.2.5

      Auskultation65

    • 8.2.6

      Perkussion66

    • 8.2.7

      Palpation66

    • 8.2.8

      Rektale Untersuchung67

    • 8.2.9

      Funktionsdiagnostik67

  • 8.3

    Untersuchung der Leber68

    • 8.3.1

      Erster Eindruck68

    • 8.3.2

      Ausschluss eines Notfalls68

    • 8.3.3

      Anamnestische Anhaltspunkte68

    • 8.3.4

      Inspektion68

    • 8.3.5

      Kratzauskultation69

    • 8.3.6

      Perkussion69

    • 8.3.7

      Palpation70

    • 8.3.8

      Funktionsprüfung70

  • 8.4

    Untersuchung der Gallenblase70

    • 8.4.1

      Erster Eindruck70

    • 8.4.2

      Ausschluss eines Notfalls70

    • 8.4.3

      Anamnestische Anhaltspunkte70

    • 8.4.4

      Inspektion70

    • 8.4.5

      Palpation70

    • 8.4.6

      Funktionsprüfung71

  • 8.5

    Untersuchung bei Aszites71

    • 8.5.1

      Erster Eindruck71

    • 8.5.2

      Ausschluss eines Notfalls71

    • 8.5.3

      Anamnestische Anhaltspunkte71

    • 8.5.4

      Inspektion71

    • 8.5.5

      Auskultation71

    • 8.5.6

      Perkussion71

    • 8.5.7

      Palpation72

    • 8.5.8

      Funktionsprüfung72

  • 8.6

    Untersuchung bei Appendizitis72

    • 8.6.1

      Erster Eindruck72

    • 8.6.2

      Ausschluss eines Notfalls72

    • 8.6.3

      Anamnestische Anhaltspunkte73

    • 8.6.4

      Inspektion73

    • 8.6.5

      Auskultation73

    • 8.6.6

      Perkussion73

    • 8.6.7

      Palpation73

    • 8.6.8

      Rektale Untersuchung74

    • 8.6.9

      Funktionsprüfung74

  • 8.7

    Untersuchung des Pankreas74

    • 8.7.1

      Erster Eindruck74

    • 8.7.2

      Ausschluss eines Notfalls74

    • 8.7.3

      Anamnestische Anhaltspunkte74

    • 8.7.4

      Inspektion74

    • 8.7.5

      Auskultation, Palpation und Perkussion74

    • 8.7.6

      Funktionsprüfung74

  • 8.8

    Untersuchung von Hernien74

    • 8.8.1

      Erster Eindruck75

    • 8.8.2

      Ausschluss eines Notfalls75

    • 8.8.3

      Anamnestische Anhaltspunkte75

    • 8.8.4

      Inspektion75

    • 8.8.5

      Auskultation75

    • 8.8.6

      Palpation75

    • 8.8.7

      Funktionsprüfung76

  • 8.9

    Differenzialdiagnostik76

Verdauungstrakt:Untersuchung Untersuchung:Verdauungstrakt

HINWEIS PRÜFUNG

Die einzelnen Veränderungen im Mund-Rachen-Raum und das gesamte Kapitel der abdominalen Untersuchung sind prüfungsrelevant und sollten sicher im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde beherrscht werden.

Untersuchung von Mund und Rachen

Untersuchung:Rachen Untersuchung:Mund Rachen:Untersuchung Mund:Untersuchung

Merke

Die Behandlung der Mundhöhlenerkrankungen ist dem Heilpraktiker nach dem Zahnheilkundegesetz nicht gestattet.

Erster Eindruck

erster Eindruck:Mund und RachenBeim ersten Eindruck lassen sich meist wenige Zeichen und Symptome erkennen, die auf eine Erkrankung des Mund-Rachen-Raums hinweisen. Mögliche auffallende Befunde können am noch bekleideten Patienten sein:
  • Schwellung des Hals:S*chwellung*Halses: Hinweis auf entzündliche oder tumoröse Erkrankungen. Entzündliche Geschehen verursachen häufig eine symmetrische Halsschwellung, u. a. bei der Diphtherie als Cäsarenhals oder bei der Mononukleose durch Schwellung der Lymphknoten. Einseitige Schwellungen können ebenfalls auf entzündliche Geschehen zurückzuführen sein oder auf Organveränderungen, besonders der Schilddrüse. Sie können aber auch tumorverdächtig sein und auf eine maligne Lymphknotenschwellung oder Organschwellung, z. B. ein Schilddrüsenkarzinom, hinweisen.

  • Periorale Blässe:p*eriorale*Blässe: Bei Scharlach.

  • MundwinkelrhagadenMundwinkelrhagaden: Hinweis auf Eisenmangel.

  • LippenLippenveränderungen:

    • Blasse Lippen: bei Anämie

    • Zyanose: bei Sauerstoffmangel

    • Intensive Rötung der Lippen: bei Polyglobulie oder Polycythämia vera

    • Bläschenbildung: bei Herpes labialis

    • Ulzera: können Ausdruck einer Neubildung, aber auch Manifestation der Syphilis im Stadium I (Ulcus durum) sein

  • Kloßige oder heisere SpracheSprache: Bei Verlegung der oberen Atemwege, Stimmbänder oder Läsionen des N. laryngeus recurrens.

  • MundgeruchMundgeruch: Kann unterschiedliche Ursachen haben. Er kann kariogen, bei entzündlichen Erkrankungen des Mundes oder Rachens, Reflux oder Lungenerkrankungen entstehen.

Ausschluss eines Notfalls

Notfall:Mund und RachenDas wichtigste Notfallgeschehen im Mund-Rachen-Raum ist die Verlegung der oberen Atemwege. Die Symptome können sich als inspiratorischer Stridor, Dyspnoe und Tachypnoe äußern.

Anamnestische Anhaltspunkte

Im Rahmen der Anamnese:Mund und RachenAnamnese können folgende Angaben Hinweise auf Erkrankungen des Mund-Rachen-Raums liefern:
  • MundtrockenheitMundtrockenheit: bei Exsikkose, Sjögren-Syndrom

  • SpeichelflussSpeichelfluss: bei akuten entzündlichen Erkrankungen des Rachens, z. B. infektiöser Mononukleose

  • Schmerzen: bei akuter oder chronischer Rachenentzündung, begeleitend bei der Refluxkrankheit

  • Räuspern: v. a. am Morgen bei zähem Schleim oder Refluxkrankheit

  • Nikotingenuss: begünstigt u. a. eine chronische Reizung der Rachenwand

  • SchnarchenSchnarchen: Ursache für eine Reizung der Rachenwand, belegte, heisere Sprache

Inspektion

Die Inspektion Rachen:InspektionMund:Inspektiondient der Beurteilung des Mund-Rachen-Raums.
Durchführung
Bei der Inspektion werden Mundvorhof, Zunge, Backentaschen, Isthmus faucium, Gaumensegel, Tonsilla palatina und Schleimhaut beurteilt. Dazu den Patienten auffordern, den Mund weit zu öffnen. In den Mundraum leuchten und zunächst die vorderen Bereiche inspizieren. Danach die Zunge mit einem Holzspatel nach unten drücken und den Patienten bitten, „aaaa“ zu sagen. Die Tonsillen werden hinsichtlich Größe, Oberflächenveränderungen und Beschaffenheit beurteilt. Im Anschluss die Lymphknoten inspizieren und palpieren (14.1.4, 14.1.5).
Normalbefund
Schleimhäute rosig und feucht, Zunge rosig und ohne Belag, Backentaschen, Isthmus faucium und Tonsilla palatina reizlos, keine Abweichung des Gaumensegels bei Vokalisation.
Pathologische Befunde
Veränderungen der Zunge
  • ZungeTrockene Zunge: bei Exsikkose oder Speicheldrüsenerkrankungen, z. B. Sjögren-Syndrom

  • HimbeerzungeHimbeerzunge: entzündlich veränderte Zunge mit Schwellung der Zungenpapillen, z. B. bei Scharlach

  • Gerötete Zunge (LackzungeLackzunge): ohne Papillenschwellung bei Magen-Darm- oder Lebererkrankungen

  • ErdbeerzungeErdbeerzunge: in der Mitte weiß belegte Zunge, z. B. bei Scharlach

  • Atrophe Zunge: geht mit Atrophie der Papillen einher und häufig auch mit Zungenbrennen; bei der Hunter-Glossitis (durch Vitamin B12-Mangel) oder Eisenmangel (eher blasse Zunge)

  • Zungenbelag: bei gestörtem Allgemeinbefinden, bei Candidabesiedlung als abwischbarer weißlicher Belag, als Nebenwirkung von antibiotischer Behandlung als dunkelbrauner oder schwarzer Belag, bei überschießender bakterieller Vermehrung im Mundraum oder im Rahmen systemischer Erkrankungen, z. B. Typhus abdominalis (die typische Typhuszunge ist in der Zungenmitte stark belegt, die Ränder sind rot und frei von Belag)

  • LeukoplakieLeukoplakie: weiße, nicht abwischbare Beläge, die durch lokale Verhornung entstehen; häufig bei Rauchern, kann maligne entarten

  • Zungentumoren: können als schmerzlose Papeln, Knoten oder Ulzera imponieren

Veränderungen der Mund- und Rachenschleimhaut
  • AphthenAphthen: sehr schmerzhafte Erosionen der Schleimhaut, die von einem entzündlichen Saum umgeben sind

  • Abwischbare, weiße Beläge: bei Candidamykose

  • EnanthemEnantheme (Tab. 8.1)

Allgemeine orientierende Untersuchung des Abdomens

Erster Eindruck

Untersuchung:Abdomenerster Eindruck:AbdomenAbdomen:UntersuchungBeim ersten Eindruck lassen sich mittelbar Zeichen und Symptome erkennen, die auf eine Erkrankung der Bauchorgane hinweisen. Mögliche auffallende Befunde können am noch bekleideten Patienten sein:
  • Körperhaltung: Bei abdominalen Erkrankungen, die mit einer peritonealen Reizung einhergehen, kann eine Schonhaltung auffällig sein. Dabei nehmen die Patienten eine gekrümmte Haltung ein oder ziehen die Beine in liegender Position an.

  • ErnährungszustandErnährungszustand: Sichtbare Adipositas kann zum einen als Risikofaktor für u. a. Fettleber, akute Pankreatitis, Kolonkarzinome gelten, zum anderen ist die manuelle Untersuchung des Abdomens u. U. gar nicht möglich. Untergewicht kann ein Hinweis auf eine mangelnde Verdauungsleistung sein und bei z. B. chronischer Pankreatitis oder Morbus Crohn auftreten.

  • IkterusIkterus: Skleren- und Hautikterus können Hinweise auf Leber- und Gallenwegserkrankungen geben. Ferner können Spider naevi, Palmarerythem, Lacklippen und Lackzunge Hinweise auf eine Lebererkrankung liefern.

Ausschluss eines Notfalls

Notfall:AbdomenDie wichtigsten und häufigsten Notfälle im abdominalen Bereich sind:
  • Akutes Abdomen:a*kutes*Abdomen: charakterisiert durch plötzliche, unklare Bauchschmerzen, die mit Veränderungen der Peristaltik und einem bretthartem Bauch einhergehen (Tab. 8.2)

  • Gastrointestinalen gastrointestinale BlutungBlutungen: Diese werden je nach Lokalisation in obere (vor dem Ende des Duodenums bzw. Treiz-Bandes) und untere Blutungen (distal des Treiz-Bandes) eingeteilt (Tab. 8.3). Blut, das in Kontakt mit Salzsäure kommt, erscheint schwarz oder kaffeesatzartig (Hämatin). Es kann als „Kaffeesatzerbrechen“ oder als Teerstuhl (Meläna) auftreten. Eine lange Darmpassage kann auch eine Ursache für Teerstühle sein. Blut, das nicht Kontakt mit Salzsäure getreten ist, wird frisch-blutig erbrochen und als HämatemesisHämatemesis bezeichnet. Im Falle eines peranalen Blutabgangs spricht man von der HämatochezieHämatochezie.

Anamnestische Anhaltspunkte

Im Rahmen der Anamnese:AbdomenAnamnese können folgende Angaben Hinweise auf Erkrankungen der abdominalen Organe liefern:
  • SchluckbeschwerdenSchluckbeschwerden: Können als erschwertes Schlucken (Dysphagie) und/oder schmerzhaftes Schlucken (Odynophagie) auftreten und Hinweise auf Ösophagus- und Magenerkrankungen sein.

  • AufstoßenAufstoßen: Luftaufstoßen (Eruktation) bei Erkrankungen des Ösophagus und Magens, saures Aufstoßen bei Refluxkrankheit.

  • ÜbelkeitÜbelkeit, ErbrechenErbrechen: Können alle abdominalen Erkrankungen begleiten.

  • AppetitAppetit: Vermehrt bei z. B. hormonellen Veränderungen (Hyperkortisolismus), vermindert bei organischen Darmerkrankungen und malignen Geschehen.

  • MeteorismusMeteorismus (BlähungenBlähungen): Häufiger Befund bei Darmerkrankungen, u. a. Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Zöliakie, Morbus Crohn, infektiösen Darmerkrankungen, als Medikamentennebenwirkung, Reizdarmsyndrom. Häufig sind sie mit einem Gasaustritt verbunden (Flatulenz).

  • StuhlveränderungenStuhlveränderungen: Der Stuhl sollte braun gefärbt und geformt sein. Die Stuhlentleerung sollte optimalerweise täglich erfolgen. Veränderungen der Farbe können Hinweise auf Erkrankungen oder Funktionsstörungen im Verdauungstrakt geben:

    • Heller Stuhl: bei einer schnellen Darmpassage oder mit begleitendem Ikterus bei Leber- und Gallenerkrankungen

    • Acholischer Stuhl: beim Verschlussikterus

    • Dunkler Stuhl: bei träger Darmpassage

    • TeerstuhlTeerstuhl: bei oberen gastrointestinalen Blutungen, wobei das Blut Kontakt mit Salzsäure des Magens hatte; auch die Einnahme von Eisen, Lakritze oder Wismutpräparaten kann den Stuhl sehr dunkel färben; eine Beurteilung der Stuhlfarbe bei Einnahme von Eisenpräparaten ist nahezu unmöglich

    • Blutbeimengungen: bei unteren gastrointestinalen Blutungen und begleitend bei Hämorrhoiden, Colitis ulcerosa, Tumoren

    • FettstuhlFettstühle: glänzend und meist etwas heller, u. a. im Rahmen einer chronischen Pankreatitis oder Zöliakie

    • Schleimbeimengungen: sind meist Hinweis auf eine Darmerkrankung; begleitend bei Reizdarm, Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa

  • ObstipationObstipation: erschwerte Entleerung, harter Stuhlgang, < 3 Stühle/Woche, nur unter Laxanzientherapie weicher Stuhl (Tab. 8.4)

  • DiarrhöDiarrhö: Stuhlgang zu viel, zu häufig, zu flüssig (Tab. 8.5)

  • AllergieAllergien: v. a. Nahrungsmittelallergien bzw. -unverträglichkeiten können eine ganze Reihe von Symptomen im Verdauungstrakt verursachen; am häufigsten sind Allergien bzw. Unverträglichkeiten gegen Milch, Nüsse, Hühnerei und Soja

  • Noxenkonsum: Nikotin- und Alkoholabusus können eine ganze Reihe von Erkrankungen im Gastrointestinaltrakt begünstigen, u. a. chronische Gastritis, akute und chronische Pankreatitis, Lebererkrankungen, chronische Diarrhö

  • Auslandsaufenthalte: können mit Infektionen verbunden sein, die häufigen und typischen Erreger bzw. Erkrankungen sind Malaria, Hepatitiden, Typhus abdominalis, Giardia lamblia, Salmonellen, ETEC

  • BauchschmerzenBauchschmerzen: stehen häufig im Zentrum der Konsultation; besonders wichtig sind:

    • Lokalisation Tab. 8.3

    • Ausstrahlung

    • Dauer des Schmerzes

    • Schmerzcharakter

      • Scharfe, stechende Schmerzen bei peritonealer Beteiligung

      • Kolikartige Schmerzen bei mechanischem Ileus, Gallenstein- oder Nierensteinabgang

    • Verstärkende und verbessernde Faktoren:

      • Mahlzeiten: abdominelle Schmerzen nach dem Essen können bei arteriosklerotischen Vorerkrankungen Hinweise auf eine Angina abdominalis geben

      • Defäkation: Besserung der Schmerzen nach Defäkation ist für das Reizdarmsyndrom typisch, Verschlechterung der Schmerzen vor und nach der Defäkation bei Analfissuren

      • Alkoholgenuss kann epigastrische Schmerzen bei Gastritis und der Ulkuskrankheit verstärken

      • Lagerung: im Liegen Verstärkung der Schmerzen bei Refluxkrankheit, bei gekrümmter Haltung Besserung der Schmerzen bei der akuten Pankreatitis oder Gallensteinabgang

    • Auslösende Faktoren: üppige Mahlzeiten und reichlicher Alkoholgenuss können eine akute Panreatitis oder einen Gallensteinabgang auslösen

Inspektion

Einteilung des Abdomens
Abdomen:InspektionAbdomen:EinteilungDie gesamte abdominale Untersuchung erfolgt im Liegen, wobei der Patient so entspannt wie möglich liegen soll. Um die Bauchdecke zu entspannen, kann eine Knierolle verwendet werden, die Arme liegen parallel zum Körper.
Zunächst wird der Bauch in 4 Quadranten oder Segmente eingeteilt, was der Orientierung während der abdominalen Untersuchung dient. Bei der Quadranteneinteilung verläuft die vertikale Teilung in der Verbindungslinie zwischen Xiphiod und Symphyse, die horizontale Teilung durch den Nabel (Abb. 8.1). Bei der Regionen- oder Segmenteneinteilung verlaufen die vertikalen Linien in der Medioklavikularlinie, die horizontalen Linien am unteren Rippenbogen (subkostal) und im Bereich der Spinae iliacae anteriores superiores (Abb. 8.2).
Formveränderungen des Abdomens
Abdomen:FormveränderungenZu beachten ist eine veränderte Form oder Vorwölbungen durch
  • Adipositas: die abdominale Fettansammlung ist in der Regel über das ganze Abdomen verteilt

  • Schwangerschaft: je nach Stadium der Schwangerschaft von suprapubisch bis nach subkostal

  • Tumoren: bilden meist lokale Auftreibungen oder Vorwölbungen

  • Aszites: meist lageabhängig verteilt und bildet im Liegen verstrichene Flanken

  • Abdominelle Pulsationen: bei schlanken Menschen meist ein physiologischer Befund, bei adipösen Bauchdecken Hinweis auf ein Aortenaneurysma

  • Meteorismus: bildet im gesamten Bauchbereich eine Auftreibung

  • KahnbauchKahnbauch: eingezogene Bauchdecke, kann im späten Stadium der Meningitis beobachtet werden

  • Hernien: können als lokale Vorwölbungen oder Einziehungen (Rektusdiastase) gesehen werden

  • Darmstreifungen: entstehen durch eine überschießende Peristaltik, beim mechanischen Ileus oder hypertropher Pylorusstenose

Hautveränderungen
Abdomen:HautveränderungenAbdominelle Hautveränderungen können Hinweise auf Erkrankungen des Verdauungstrakts, aber auch anderer Körperregionen oder Körpersysteme geben:
  • StriaeStriae: Einrisse im Bindegewebe bei Schwangerschaft, Aszites oder hohen Kortisolspiegeln (Abb. 8.3).

  • Naevi, Melanom: Bräunlich oder verschieden pigmentierte Flecke, scharf oder unscharf begrenzt.

  • Caput Caput medusaemedusae: Venenzeichnungen, die im Rahmen des portalen Hochdrucks und bei Bildung von Umgehungskreisläufen entstehen.

  • Hämatome: Bei hämorrhagischer Diathesen oder wiederholter Applikation von subkutanen Injektionen, u. a. Heparin- oder Insulininjektionen.

  • Grey-Grey-ZeichenZeichen und Cullen-Cullen-ZeichenZeichen: Bei akuter Pankreatitis; das Grey-Zeichen (Abb. 8.4) ist eine livide Verfärbung oder Hämatombildung im Bereich der Flanken, das Cullen-Zeichen (Abb. 8.5) im Bereich des Nabels.

  • IkterusIkterus: Bei Hämolyse, Leber- oder Gallenerkrankung.

  • Narben: Hinweis auf vorangegangene Traumata bzw. Operationen. Je nach Lokalisation der Narbe kann man Aufschlüsse über das lädierte Organ bekommen. Weiterhin können Narben zu Adhäsionen bzw. Verwachsungen im Bauchraum führen, die auch Ursache von chronischen Bauchschmerzen sein können.

  • Veränderung der Behaarung: Vermehrte Behaarung bei Frauen kann ein Virilisierungszeichen sein, verminderte Behaarung oder weiblicher Behaarungstyp beim Mann bei Leberzirrhose.

Auskultation

Abdomen:Auskultation

Merke

Die Reihenfolge der abdominalen Untersuchung unterscheidet sich von anderen Untersuchungen (z. B. Herz oder Lunge). Auf die Inspektion des Abdomens folgt zunächst die Auskultation vor der Perkussion und Palpation. Die Auskultation dient der Erfassung der Darmgeräusche und deren pathologischer Veränderungen, z. B. bei einem Ileus. Darmgeräusche sind aber nach der Palpation immer zu hören, auch wenn sie eigentlich nicht vorhanden sind, weil der Darm mechanisch von außen bewegt wird.

Die Auskultation dient der Beurteilung der Peristaltik sowie dem Nachweis evtl. vorhandener Strömungsgeräusche.
Durchführung
Der Untersucher steht rechts vom Patienten. Darmgeräusche werden nach Quadranten oder Segmenten auskultiert (Abb. 8.6). An jeder Stelle 30 Sekunden auskultieren.
Normalbefund
Pro Minute sind 5–12 intermittierend auftretende gurgelnde Geräusche hörbar, abhängig von der Tageszeit und der Nahrungsaufnahme.
Pathologische Befunde
  • Verstärkte Peristaltik: bei Hungerzuständen, Gastroenteritis, Reizdarmsyndrom oder in der Anfangsphase des mechanischen Ileus

  • Verminderte Peristaltik: bei trägem Darm, Obstipation

  • Fehlende Darmgeräusche: über mehrere Minuten bei paralytischem Ileus („Totenstille“)

  • Metallisch klingende Geräusche: hochfrequente Geräusche beim mechanischen Ileus

  • Strömungsgeräusche (paraumbilikal): Hinweis auf Nierenarterienstenose

Perkussion

Durch Abdomen:Perkussiondie Perkussion kann aufgrund der verschiedenen Schallqualitäten Luft von flüssigkeitsgefüllten und soliden Arealen unterschieden werden. Die Größe der soliden Organe kann grob bestimmt werden.
Durchführung
Die orientierende Perkussion des Abdomens kann analog zu der Auskultation in allen vier Quadranten erfolgen oder als Perkussion in Segmenten (Abb. 8.7). Die Perkussion entlang der Segmente wird in der linken Regio hypochondrica begonnen und über die Regio epigastrica bis zur rechten Regio hypochondrica fortgeführt. Analog dazu werden die verbliebenen sechs Segmente perkutiert. Wichtig ist, das gesamte Abdomen inklusive der Flankenregion zu untersuchen.
Normalbefund
  • Tympanitischer Klopfschall: über luftgefüllten Räumen

  • Gedämpfter Klopfschall bzw. Dämpfung: über soliden Organen oder Flüssigkeitsmassen

Pathologische Befunde
  • Ausgeprägte Tympanie über dem gesamten Abdomen bei Meteorismus

  • Pathologische Dämpfung bei Organvergrößerungen, Tumormassen oder Aszites

Palpation

Die orientierende Palpation des Abdomen:PalpationAbdomens hat die Erfassung von Größe, Form und Konsistenz der einzelnen Organe zum Ziel. Man unterscheidet zwischen der oberflächlichen und der tiefen Palpation.
Oberflächenpalpation
Durchführung
Die Oberflächenpalpation wird mit einer oder besser beiden Händen durchgeführt, wobei alle neun Segmente bzw. vier Quadranten erfasst werden müssen (Abb. 8.8). Der Untersucher steht rechts vom Patienten und betastet vorsichtig mit beiden Händen die Bauchdecke. Die eine Hand ist die palpierende Hand (rechte Hand), die andere (linke Hand) ist die führende. Beurteilt werden folgende Aspekte:
  • Dicke und Beschaffenheit des subkutanen Fettgewebes.

  • Muskeltonus der Bauchwand: Eine stark angespannte Muskulatur kann die tiefe Palpation verhindern.

  • Bruchpforten in der Bauchwand: Können meist bei der oberflächlichen Palpation erfasst werden. Der Patient kann aufgefordert werden, kurz zu pressen. Dabei vergrößert sich der abdominale Druck, Darmschlingen werden meist über die Bruchpforte nach außen gedrückt und können palpiert werden.

  • Oberflächliche Verhärtungen (Resistenzen) oder Knoten: Können im Bereich von Narben auftreten und Hinweis auf Verwachsungen sein.

  • Vergrößerte Organe.

  • Aortenaneurysma.

Während der gesamten Untersuchung sollte der Patient beobachtet und angehalten werden, Angaben über mögliche Schmerzen zu machen.
Normalbefund
Keine Schmerzen, Resistenzen oder Verhärtungen tastbar.
Pathologische Befunde
  • AbwehrspannungAbwehrspannung: schmerzreflektorische Kontraktion der Bauchmuskeln, die durch eine Peritonitis zustande kommt und als brettharter Bauch imponiert

  • Generalisierte oder punktuelle Schmerzhaftigkeit des Abdomens

Tiefe Palpation
Bei der tiefen Palpation werden Grenzen, Lage, Konsistenz, Form und Größe der Organe untersucht, ferner wird auf Resistenzen, Druckdolenz, Verschieblichkeit und Lokalisation geachtet.
Durchführung
Die tiefe Palpation erfolgt nach Quadranten oder Segmenten. Palpiert wird bimanuell, wobei die obere Hand Druck ausübt und die untere palpiert.
Normalbefund
  • Keine Schmerzen, Resistenzen oder Loslassschmerzen

  • Gallenblase, Magen, Dünndarm und Dickdarm sind im gesunden Zustand kaum palpapel und ohne Schmerzhaftigkeit oder Resistenzen

  • Leber: Lage, Form, Konsistenz ohne Auffälligkeiten (8.3.5, 8.3.6, 8.3.7)

Pathologische Befunde
  • LoslassschmerzLoslassschmerz: Der Untersucher drückt mit den Fingern ca. 30 Sekunden lang in die Bauchdecke des Patienten, wodurch es zu einer „Druckanästhesie“ kommt. Durch schnelles Loslassen tritt eine Schmerzverstärkung auf, die als Zeichen der peritonitischen Reizung gewertet werden kann.

  • Erschütterungsschmerz: Entsteht durch leichtes Beklopfen der Bauchdecke oder im Stehen durch schnellen Wechsel aus dem Zehen- in den Hackenstand.

  • Schmerzverstärkung durch Husten.

Rektale Untersuchung

Untersuchung:rektale rektale Untersuchung

Merke

Die rektale Untersuchung sollte im Rahmen jeder abdominalen Untersuchung erfolgen. Diese Untersuchung kann bei Verdacht auf gastrointestinale Blutungen, Prostatapathologien und rektale Neubildungen wegweisend sein.

Inspektion
Vor der rektalen Untersuchung wird der Analring inspiziert. Besonders geachtet werden muss auf
  • Prolaps der Afterschleimhaut

  • Hautveränderungen, z. B. Ekzem, Abszess, Fissuren, Fistelbildung

  • Hämorrhoiden, die als weiche Knoten imponieren

Palpation
Durchführung
Der Patient befindet sich in Linksseitenlage, die Harnblase ist möglichst entleert. Untersucht wird mit Handschuhen. Auf den Zeigefinger etwas Gleitgel auftragen und den Patienten auffordern, geringfügig zu pressen. Nach dem Einführen des Fingers in den Anus die Ampulle in der gesamten Zirkumferenz austasten.
Beurteilt werden Sphinktertonus, mögliche Veränderungen der Schleimhaut und Schmerzhaftigkeit, beim Mann zusätzlich die Prostata hinsichtlich Größe und Konsistenz. Nach der Untersuchung auf Blut am Fingerling achten.
Normalbefund
  • Glatte Schleimhaut, keine Schmerzhaftigkeit, kein Blut am Handschuh

  • Prostata schmerzlos, homogen und prallelastisch

Pathologische Befunde
  • Schmerzhafte rektale Untersuchung: bei Prostatitis, entzündlichen Prozessen mit Abszessbildung in der Bauchhöhle (Douglas-Schmerz)

  • Blut am Fingerling: bei Blutung des unteren Gastrointestinaltrakts, die durch eine Rektoskopie bzw. Koloskopie abgeklärt werden sollte

Funktionsdiagnostik

Bei der Abdomen:FunktionsdiagnostikFunktionsdiagnostik spielt die Sonografie eine übergeordnete Rolle. Andere apparative Untersuchungen sind endoskopische Verfahren, die eine Einsicht, Beurteilung und Entnahme von Gewebe in Hohlorganen ermöglichen. Ferner ist die Untersuchung auf okkultes Blut möglich.
Hämoccult-Test
Hämoccult-TestDie Untersuchung des Stuhls auf okkultes Blut ist ein empfohlener Test (bei Nicht-Risikopatienten) im Rahmen der Tumorvorsorgeuntersuchung (kolorektales Karzinom) ab dem 45. Lebensjahr. Es stehen unterschiedliche Suchtests zur Verfügung, u. a. der Guajak-Test, die Hämoglobin-Haptoglobin-Bestimmung oder immunhistochemische Verfahren.
Zu beachten ist, dass ein positiver Test nicht mit einer Tumorerkrankung gleichgesetzt werden kann, obgleich eine Koloskopie im Anschluss erfolgen sollte. Ebenso schließt ein negativer Test eine Tumorerkrankung nicht aus.
Koloskopie
KoloskopieBei der Koloskopie können der gesamte Dickdarm, die Ileozökalklappe und geringe Teile des terminalen Ileums eingesehen und beurteilt werden. Meist werden Gewebeproben entnommen und histologisch untersucht. Die Koloskopie ist eine wichtige Untersuchung zur u. a. Blutungsquellesuche, Diagnostik der Colitis ulcerosa, kolorektalen Adenomen und Karzinomen.
Gastroskopie
GastroskopieMit der Gastroskopie werden Ösophagus, Magen und Duodenum eingesehen und beurteilt. Gewebeproben können entnommen und histologisch untersucht werden. Die Indikationen sind u. a. rezidivierende oder persistierende epigastrische Schmerzen, Dysphagie, Sodbrennen.
ERCP
ERCPMit der ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie) können Gallengänge und das Pankreas ganz eingesehen und beurteilt werden. Die Indikationen sind u. a. unklarer, schmerzloser Ikterus oder V. a. auf einen Gallensteinabgang.

Untersuchung der Leber

Erster Eindruck

Untersuchung:LeberLeber:Untersuchungerster Eindruck:LeberBeim ersten Eindruck vom Patienten wird in erster Linie nach Leberhautzeichen gefahndet. Dazu zählen:
  • Foetor hepaticus

  • Ikterus

  • Palmarerythem

  • Spider naevi

  • Lackzunge

  • Lacklippen

  • Hepatischer Tremor

  • Weißnägel

  • Pergamenthaut

Zusätzlich wird auf die Befunde, die bei der allgemein orientierenden Untersuchung des Abdomens auffallen (8.2.1), geachtet.

Ausschluss eines Notfalls

Notfall:LeberDie wichtigsten Notfälle im Rahmen von Lebererkrankungen sind:
  • Akutes LeberversagenLeberversagen: Gekennzeichnet durch Ikterus, Bewusstseinsstörung und hämorrhagische Diathese.

  • ÖsophagusvarizenblutungÖsophagusvarizenblutung: Ösophagusvarizen bilden sich im Zuge des zirrhotischen Leberumbaus. Durch die portale Hypertonie bilden sich portokavale Anastomosen (Umgehungskreisläufe), die das Blut in den systemischen Kreislauf drainieren – zumindest zum Teil. Neben den Ösophagusvarizen finden sich ein Caput medusae und Hämorrhoiden. Eine Ösophagusvarizenblutung kann spontan oder durch mechanische Beanspruchung (Mahlzeiten, Erbrechen) auftreten und endet in bis zu 30 % letal, zum einen wegen der mangelnden Konstriktion der Venen und zum anderen durch den Mangel an Gerinnungsfaktoren.

Anamnestische Anhaltspunkte

Im Rahmen der AnamneseAnamnese:Leber sind folgende Angaben hinweisend auf Erkrankungen der Leber:
  • Alkoholkonsum: Menge, Art der konsumierten Getränke und Dauer des Konsums können Hinweise auf eine äthyltoxische Leberschädigung geben

  • Drogenabusus: Menge, Art der konsumierten Drogen und Dauer des Konsums, ein i. v.-Drogenabusus kann auf infektiöse Hepatitiden hinweisen

  • Medikamente: Menge, Art und Dauer der Einnahme; einige Medikamente besitzen eine starke hepatotoxische Wirkung

  • Fernreisen: Hinweis auf infektiöse Lebererkrankungen

  • Gestörte Leberfunktion: bei Juckreiz, Oberbauchschmerzen, Blutungsneigung, Müdigkeit und Leistungsknick

Inspektion

Die Inspektion Leber:Inspektionund die weitere Leberuntersuchung erfolgen im Liegen. Neben den Zeichen und Symptomen, die man schon aus dem ersten Eindruck des Patienten gewonnen hat, können bei der Inspektion des Patienten nach weiteren Leberzeichen gesucht werden:
  • Spider naeviSpider naevi: im Gesicht und oberen Thoraxbereich (Abb. 8.9)

  • Caput medusaeCaput medusae: Folge von Dilatation der Umbilikalvenen im Zuge der Bildung von Umgehungskreisläufen

  • BauchglatzeBauchglatze, weiblicher Behaarungstyp beim Mann: bei Östrogendominanz

  • GynäkomastieGynäkomastie: bei Östrogendominanz und/oder Nebenwirkung von Spironolacton

  • AszitesAszites: bei portaler Hypertonie

  • Petechien, Hämatome: bei Blutungsneigung

Kratzauskultation

KratzauskultationMit der Kratzauskultation Leber:Auskultationwerden orientierend der obere und untere Rand der Leber bestimmt.
Durchführung
Das Stethoskop in der Medioklavikularlinie oberhalb des Rippenbogens aufsetzen. Mit dem Holzspatel horizontale und vertikale Kratzbewegungen von oben nach unten entlang der Medioklavikularlinie und von rechts nach links durchführen (Abb. 8.10). Das Kratzgeräusch ist über dem Lebergebiet deutlich stärker als über der Lunge oder den luftgefüllten Darmschlingen.
Normalbefund
  • Leberhöhe bei der Frau 7–11 cm

  • Leberhöhe beim Mann 8–12 cm

Pathologische Befunde
  • Kleine Leber: bei Vernarbungsprozessen (zirrhotischem Umbau)

  • Vergrößerte Leber: bei Fettleber, Tumoren, Metastasen, Infektionen der Leber (mit z. B. Echinokokken)

Perkussion

Ziel der Leber:PerkussionLeberperkussion ist die grobe Größenbestimmung der Leberhöhe in der Medioklavikularlinie.
Durchführung
Die Perkussion beginnt mit der Bestimmung des oberen Leberrandes in der Medioklavikularlinie (Abb. 8.11). Zu hören ist der Übergang vom sonoren Klopfschall der Lunge zum gedämpften Klopfschall der Leber. Die Perkussion weiter fortsetzen, bis ein Übergang vom gedämpften Klopfschall zum tympanitischen Klopfschall hörbar ist.
Normalbefund
Pathologische Befunde

Palpation

Ziele der Leber:PalpationLeberpalpation sind Lagebestimmung des unteren Leberrandes, Beurteilung des Leberrandes, der Oberfläche, Konsistenz und Druckschmerzhaftigkeit.
Durchführung
Mit der Leberpalpation im rechten Quadranten beginnen. Dabei vom unteren rechten Quadranten nach kranial bis hin zum Rippenbogen palpieren (Abb. 8.12). Ist der Leberrand nicht tastbar, den Patienten auffordern, tief einzuatmen. Die Leber wird durch die Lungenausdehnung und die Senkung des Zwerchfells bei der Inspiration ca. 2–3 cm nach kaudal verschoben und stößt dadurch an die Fingerspitzen des Untersuchers. Bestimmt werden die Position zum Rippenbogen sowie Beschaffenheit des Leberrandes, Oberfläche und Konsistenz.
Normalbefund
  • Leber weich, nicht schmerzhaft

  • Leberrand glatt

  • Bei Inspiration 2–3 cm unter dem rechten Rippenbogen tastbar

Pathologische Befunde
  • Druckschmerzhafte Palpation: bei Hepatitis, Cholangitis, Stauungsleber

  • Weiche vergrößerte Leber: bei Hepatitis, alkoholischem Leberschaden

  • Harte vergrößerte Leber: bei Leukämie, Tumoren oder Metastasen

  • Derbe Oberfläche: bei Leberzirrhose

  • Höckerige Oberfläche: bei Karzinomen, Metastasen

Funktionsprüfung

Laborchemische Leber:FunktionsprüfungUntersuchungen des Blutes und die Sonografie der Leber stehen an erster Stelle.
Bei der Blutuntersuchung können folgende Parameter bestimmt werden:
  • Transaminasen: GOT, GPT, γ-GT

  • Cholestaseparameter: AP, Bilirubin, γ-GT

  • Syntheseleistung der Leber: Albumine, PCHE, Quick-Wert

Bei der Sonografie der Leber kann das Parenchym u. a. im Hinblick auf Homogenität und Größe beurteilt werden. Zusätzlich können die Gallenblase mit deren Inhalt und bei einer Galleabflusstörung die dilatierten Gallenwege gesehen werden.

Untersuchung der Gallenblase

Erster Eindruck

Untersuchung:GallenblaseGallenblase:Untersuchung 8.2.1

Ausschluss eines Notfalls

Anamnestische Anhaltspunkte

Zusätzlich zu Anamnese:Gallenblaseden Befunden der allgemein orientierenden Untersuchung des Abdomens (8.2.3) weisen folgende anamnestische Hinweise auf Gallenerkrankungen hin:
  • Unverträglichkeit von Fett

  • Rezidivierende Schmerzen im rechten Oberbauch, die in die rechte Schulter ausstrahlen

Inspektion

Palpation

Die gesunde, normal große GallenblaseGallenblase:Palpation ist nicht palpabel. Sie wird erst dann tastbar, wenn entzündliche Veränderungen hinzugetreten sind oder das Fassungsvermögen zunimmt.
Durchführung
Die Gallenblase liegt auf der Höhe der 9. Rippe zwischen dem Rippenbogen und dem geraden Bauchmuskel (M. rectus abdominis). Mittels bimanueller Palpation unter den Leberlappen palpieren. Danach den Patienten zur tiefen Inspiration auffordern. Die Leber mit der darunter liegenden Gallenblase wird durch die Lungenausdehnung während der Inspiration und die Senkung des Zwerchfells ca. 2–3 cm nach kaudal verschoben und stößt an die Fingerspitzen des Untersuchers. Zu achten ist auf Druckschmerzhaftigkeit im Gallenblasengebiet.
Normalbefund
  • Keine Schmerzhaftigkeit im Gallenblasengebiet

  • Keine tastbare Gallenblase

Pathologische Befunde
  • Murphy-ZeichenMurphy-Zeichen: Schmerzen in der Gallenblasenregion mit plötzlichem Stoppen der Inspiration, wobei in der Exspiration noch keine Schmerzen bestanden haben. Charakteristisch für entzündliche Prozesse in der Gallenblase.

  • Courvoisier-ZeichenCourvoisier-Zeichen: Schmerzlose, prall-elastische tastbare Gallenblase bei Gallenblasenhydrops, Kompression des Ductus choledochus im Rahmen von Pankreas-oder Papillenkarzinom.

Funktionsprüfung

Folgende Gallenblase:FunktionsprüfungUntersuchungen spielen eine Rolle:
  • Blutuntersuchung mit Transaminasen, Cholestaseparametern und Entzündungsparametern

  • Sonografie der Gallenblase und der ableitenden Gallenwege

  • ERCP

Untersuchung bei Aszites

Erster Eindruck

Aszites:UntersuchungMeist sind ein vergrößerter abdominaler Umfang und Leberhautzeichen zu sehen (8.2.1, 8.3.1). Seltener ist ein Aszites durch Tumorerkrankungen bedingt, die einen malignen Aszites hervorrufen. Hier erscheint der Patient sehr mager bis kachektisch mit einer starken abdominalen Volumenvergrößerung.

Ausschluss eines Notfalls

Anamnestische Anhaltspunkte

Inspektion

Bei der Inspektion des Abdomens fallen ein vergrößertes Abdomen, ausladende Flanken und ein verstrichener Nabel auf (Abb. 8.13). Andere inspektorische Zeichen entsprechen den unter 8.3.4 beschriebenen Veränderungen.

Auskultation

Bei der Auskultation des Abdomens bei gleichzeitig vorhandenem Aszites sind lebhafte Geräusche typisch (8.2.5). Eine Darmparalyse kann im Zuge der spontan bakteriellen Peritonitis auftreten, die im Krankheitsverlauf auftreten kann.

Perkussion

Durchführung
Perkutiert Aszites:Perkussionwerden können größere Aszitesmengen (> 500 ml), wobei die Untersuchung zunächst in Rückenlage erfolgt. Perkutiert wird das gesamte Abdomen (Abb. 8.14). Dabei auf den Übergang zwischen dem tympanitischen Klopfschall und der Dämpfung achten. Im Anschluss den Patienten auf der rechten Seite lagern. Die abdominale Flüssigkeit verlagert sich in die rechte Flanke, die Darmanteile wandern nach oben und „schwimmen“ obenauf. Im Vierfüßlerstand ist eine Aszitesperkussion ebenso möglich, wobei auch kleinere Mengen nachgewiesen werden können.
Befunde bei Aszites
  • Rückenlage: in den Flanken eine Dämpfung, periumbilikal, epigastrisch und in der Regio pubica ein tympanitischer Klopfschall

  • Rechtsseitenlage: Dämpfung je nach Aszitesmenge vom Nabel zur rechten Flanke, tympanitischer Klopfschall vom Nabel zur linken Flanke

  • Vierfüßlerstand: Dämpfung über dem Nabel, in den Flanken tympanitischer Klopfschall

Palpation

Kleine Aszites:PalpationAszitesmengen können in der Regel nicht palpiert werden, größere Mengen dagegen schon, wobei besonders auf die Lageverschieblichkeit zu achten ist. Am besten erfolgt die Aszitespalpation über das Undulationsphänomen.
Durchführung
Der Patient liegt flach auf dem Rücken. Eine Hand des Untersuchers wird flach auf die eine Flanke gelegt, mit der anderen wird an der Gegenseite mit den Fingerspitzen geklopft und dadurch eine Flüssigkeitswelle in Bewegung gesetzt.
Befund bei Aszites
Die angestoßene Flüssigkeitswelle ist in der kontralateralen Flanke zu spüren. Dieses Phänomen kann bei Aszitesmengen ab 2 Litern ausgelöst werden.

Funktionsprüfung

Es kann eine Aszites:PunktionAszitespunktion vorgenommen werden. Das gewonnene Material wird laborchemisch im Hinblick auf die Zusammensetzung (Transsudat, Exsudat) untersucht, ggf. können Bakterienkulturen angelegt werden.

ACHTUNG

Für Heilpraktiker besteht kein Behandlungsverbot. In Anbetracht der Komplikationen, z. B. Blutung, Punktion der Milz und Infektionsgefahr, sollte eine Aszitespunktion allerdings unter Klinikbedingungen erfolgen.

Untersuchung bei Appendizitis

Erster Eindruck

Appendizitis:Untersuchung 8.2.1

Ausschluss eines Notfalls

Die Appendizitis ist ein Notfall. Die Patienten müssen zeitnah im Krankenhaus vorgestellt werden.

Anamnestische Anhaltspunkte

Anamnese:AppendizitisZusätzlich zu den Befunden der allgemein orientierenden Untersuchung des Abdomens (8.2.3) weisen folgende anamnestische Hinweise auf eine Appendizitis hin:
  • Obstipation in der Vorgeschichte.

  • Schmerzlokalisation: Typischerweise beginnt der Schmerz im Epigastrium, wandert in die periumbilikale Region und von dort zum rechten Unterbauch. Die Schmerzwanderung ist wegen der unterschiedlichen Lokalisation der Appendix nicht sicher. Bei älteren Menschen kann die Schmerzsymptomatik sehr spärlich ausgeprägt sein, bei Schwangeren kann sich die Appendizitis mit Schmerzen im rechten Oberbauch äußern.

  • Fieber: Als Ausdruck einer systemischen Erkrankung und als Temperaturdifferenz zwischen axillärer und rektaler Temperatur.

Inspektion

Bei der Appendizitis:InspektionInspektion erscheint das Abdomen häufig aufgetrieben.

Auskultation

Bei der AuskultationAppendizitis:Auskultation fallen verminderte oder sogar fehlende Geräusche auf, zunächst im rechten Unterbauch, dann im gesamten Abdomen. Dieser Zustand ist mit einem (Sub-)Ileus gleichzusetzen.

Perkussion

Die Perkussion entspricht der allgemeinen abdominalen Untersuchung (8.2.6). Bei der Appendizitis kann die Perkussion durch die peritoneale Erschütterung sehr schmerzhaft sein.

Palpation

Bei der Palpation Appendizitis:Palpationliegt das Hauptaugenmerk auf der Prüfung der Appendizitispunkte (Abb. 8.15). Vorab sollte man trotzdem einen palpatorischen Gesamtüberblick über die restlichen Bauchregionen und Organe gewonnen haben. Die Palpation beginnt am schmerzfernen Punkt.
Psoas-Zeichen
Durchführung
Psoas-ZeichenDen Patienten auffordern, das rechte Bein gegen Widerstand zu beugen.
Befund
Beim Beugen des rechten Beines Schmerzverstärkung v. a. im rechten Unterbauch.
Blumberg-Zeichen
Durchführung
Blumberg-ZeichenZunächst in der Mitte der Verbindungslinie zwischen Nabel und Spina iliaca anterior superior links Druck ausüben. Nach einigen Sekunden den Druck lösen.
Befund
Während des Drucks häufig eine Minderung der Schmerzen („Druckanästhesie“). Beim schnellen Loslassen entstehen durch die peritoneale Erschütterung auf der kontralateralen (rechten) Seite Schmerzen.
McBurney-Punkt
Durchführung
McBurney-PunktIn der Mitte der Verbindungslinie zwischen Nabel und der Spina iliaca anterior superior rechts Druck ausüben.
Befund
Druckschmerz in der Mitte der Verbindungslinie Linie zwischen Nabel und Spina iliaca anterior superior rechts.
Lanz-Punkt
Durchführung
Lanz-PunktIm ersten Drittel der Verbindungslinie zwischen den beiden Spinae iliacae anteriores superiores rechts Druck auf die Bauchdecke ausüben.
Befund
Druckschmerz im rechten äußeren und mittlerem Drittel einer gedachten Linie zwischen beiden Spinae iliacae anteriores superiores.
Rovsing-Zeichen
Durchführung
Rovsing-ZeichenDen Dickdarm retrograd ausstreichen und damit Kotmassen zum Entzündungsareal verschieben.
Befund
Schmerzen bzw. Schmerzverstärkung im Zökumbereich beim retrograden Ausstreichen des Dickdarms.

Rektale Untersuchung

Die rektale Untersuchungrektale Untersuchung:Appendizitis ist bei Appendizitis (8.2.8) schmerzhaft und sollte zum Schluss erfolgen.

Funktionsprüfung

Die Funktionsprüfung ist bei V. a. AppendizitisAppendizitis:Funktionsprüfung meist weiterführend und umfasst die Laboruntersuchung mit Bestimmung der Entzündungszeichen (CRP, BSG, Leukozyten) und die Sonografie. Die Sonografie ist nicht in jedem Fall aufschlussreich, gelegentlich kann die Appendix wegen Meteorismus' nur bedingt beurteilt werden.

Untersuchung des Pankreas

Erster Eindruck

Untersuchung:PankreasPankreas:Untersuchung 8.2.1

Ausschluss eines Notfalls

Notfall:PankreasDie akute Pankreatitis ist ein schweres Krankheitsbild und als Notfall einzustufen. Die Patienten müssen zeitnah im Krankenhaus vorgestellt werden.

Anamnestische Anhaltspunkte

Zusätzlich zu den Anamnese:PankreasBefunden der allgemein orientierenden Untersuchung des Abdomens (▸8.2.13) weisen folgende anamnestische Hinweise auf Pankreaserkrankungen hin:
  • Schmerzlokalisation: Die Schmerzen sind meist im Oberbauch lokalisiert und strahlen gürtelförmig in den Rücken aus. Gelegentlich ist ein bohrender, in den Rücken ausstrahlender Schmerz eruierbar.

  • FettstuhlFettstühle: Bei mangelnder Verdauungsleistung.

  • Gewichtsabnahme, Mangelerscheinungen: Bei mangelnder Verdauungsleistung.

  • Gerötetes Gesicht: Zeichen einer akuten Pankreatitis.

  • Schmerzloser IkterusIkterus mit Gewichtsabnahme und Zeichen der chronischen Pankreatitis bei Tumoren des Pankreaskopfes.

Inspektion

Die Pankreas:InspektionInspektion entspricht der allgemeinen abdominalen Untersuchung (8.2.4). Häufige Befunde bei akuter Pankreatitis sind:
  • Aufgetriebener Bauch

  • Cullen-Cullen-Zeichen und Grey-ZeichenGrey-Zeichen bei hämorrhagischer Pankreatitis

Auskultation, Palpation und Perkussion

Das Pankreas selbst lässt sich weder auskultieren noch perkutieren. Bei einer akuten Pankreatitis sind meist keine Darmgeräusche wegen des paralytischen Ileus auszukultieren. Die Palpation ist wegen der retroperitonealen Lage nicht oder nur schlecht bei schlanken Patienten möglich. Zu achten ist bei V. a. eine akute Pankreatitis auf den sog. GummibauchGummibauch, der als prall-elastische Spannung beschrieben werden kann. Pankreaszysten können beträchtliche Ausmaße annehmen und dann als pralle, meist scharf umrandete Resistenzen palpiert werden.

Funktionsprüfung

Die Pankreas:FunktionsprüfungFunktionsprüfung ist bei V. a. eine akute Pankreatitis meist weiterführend und umfasst:
  • Laboruntersuchung:

    • Pankreasspezifische Enzyme Lipase und Amylase

    • Entzündungszeichen CRP, BSG, Leukozyten

    • Serumkalzium: Ausmaß der Erniedrigung gibt Hinweise auf die Schwere der Pankreatitis

    • Bei Verdacht auf biliäre Pankreatitis: Bilirubin, AP, γ-GT

  • Sonografie: dient der Beurteilung von Lage, Beschaffenheit und Homogenität der Drüse

  • ERCP: komplettiert die Basisdiagnostik

Untersuchung von Hernien

Hernie:UntersuchungBei Hernien (Brüchen) verlagern sich Eingeweideteile mitsamt Peritoneum durch eine Öffnung in der Bauchwand (Bruchpforte) nach außen. Die häufigsten Formen sind Leistenhernien (bei Männern), Schenkelhernien (bei Frauen) und Narbenhernien (bei beiden Geschlechtern). Leistenhernien können indirekt (lateral und angeboren; Abb. 8.16a) oder direkt (medial und meist erworben; Abb. 8.16b) sein.

Erster Eindruck

erster Eindruck:HernieHernien sind am bekleideten Patienten meist nicht sichtbar, außer sie haben einen enormen Umfang.

Ausschluss eines Notfalls

Notfall:HernieEine Hernieninkarzeration ist als Notfall anzusehen. Der Patient muss zeitnah im nächsten Krankenhaus vorgestellt werden.

Anamnestische Anhaltspunkte

Zusätzlich zu den Anamnese:HernieBefunden der allgemein orientierenden Untersuchung des Abdomens (8.2.3) weisen folgende anamnestische Hinweise auf Hernien hin:
  • Schwellung in der Leiste, im Skrotum, am Nabel oder im Narbenbereich

  • Bauchschmerzen, Rötung, lokale Entzündungszeichen über dem Bruchsack

  • Vorangegangene Operationen

Inspektion

Durchführung
Hernie:InspektionDer Patient steht gerade und wird aufgefordert, den intraabdominellen Druck durch Husten oder Pressen zu erhöhen. Bei einer Hernie kommt es zu einer Vorwölbung an der Bruchpforte.
Eine andere Möglichkeit zur Untersuchung bei V. a. Skrotalhernien ist die Diaphanoskopie. Mit einer Lichtquelle wird dazu durch das Skrotum geleuchtet.
Befunde
Bei einer Hernie schimmert kein Licht hindurch. Bei einer Hydrozele (Wasserbruch) schimmert das Licht durch das Skrotum hindurch.

Auskultation

Hernie:AuskultationBei der Auskultation über der Schwellung sind Darmgeräusche hörbar.

Palpation

Durchführung
Hernie:PalpationBeim Mann am Oberrand des Skrotums die äußere Öffnung des Leistenkanals tasten (Abb. 8.17). Den Patienten auffordern zu husten oder zu pressen. Bei der Frau ist diese Untersuchung naturgemäß nicht möglich.
Befunde
Bei einer indirekten Hernie spürt der Untersucher einen kleinen Stoß direkt gegen die Fingerbeere, bei einer direkten Hernie seitlich am Finger.

ACHTUNG

Bei Verdacht auf eine inkarzerierte (eingeklemmte) Hernie niemals Repositionsversuche vornehmen. Dieser Zustand gleicht einem mechanischen Ileus, der operativ versorgt werden muss. Bei einer Reposition werden die Darmanteile nur in die Bauchhöhle zurückgeschoben, der Zustand der Einklemmung besteht aber weiterhin.

Funktionsprüfung

Hernie:FunktionsprüfungDie Sonografie ist die wichtigste Untersuchung bei V. a. eine Hernie. Darmanteile können im Bruchsack detektiert werden.

Differenzialdiagnostik (Tab. 8.6)

Verdauungstrakt:Differenzialdiagnostik Differenzialdiagnostik:Verdauungstrakt

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