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B978-3-437-21521-6.00002-2

10.1016/B978-3-437-21521-6.00002-2

978-3-437-21521-6

Dosierungsempfehlungen für Ranitidin und FamotidinRanitidinDosierungFamotidinDosierungHistamin-H2-RezeptorantagonistenDosierung

Tab. 2.1
Dosisintervall Symptomatische Kurzzeittherapie (saures Aufstoßen) Duodenalulkus Gutartiges Magenulkus Refluxösophagitis Dauerbehandlung
Ranitidin 12–24 h 150–300 mg, 2–4 Wo. 300–600 mg, 4–8 Wo. 300–600 mg, 4–8 Wo. 300–600 mg, 4–8 (–12) Wo. 300 mg
Famotidin 12–24 h 10–20 mg, max. 2 Wo. 40 mg,
4–8 Wo.
40 mg,
4–8 Wo.
40 mg (80 mg bei Ulzera),
6–8 Wo.
40 mg,
max. 6 Mon.

Pharmakologische Angaben für RanitidinRanitidinpharmakologische Angaben und FamotidinRanitidinpharmakologische Famotidin

Tab. 2.2
Halbwertszeit Wirkdauer Funktionseinschränkung der Schwangerschaft Stillzeit Einnahme zur Mahlzeit Aktiver Metabolit
Leber Nieren
Ranitidin 3 h 12 h Erhöht die Serumkonzentration Bei GFR < 50 ml/min max. 150 mg/d B:1 III Kein Einfluss Nein
Famotidin 3 h 12 h Kaum Einfluss Halbe Dosierung bei GFR < 30 ml/min B:1 III Kein Einfluss Nein

Dosierungsempfehlungen für PPIEsomeprazolDosierungLansoprazolDosierungOmeprazolDosierungPantoprazolDosierungRabeprazolDosierung

Tab. 2.3
Dosisintervall GERD Prophylaxe bei erhöhtem Risiko für Nebenwirkungen durch NSAR Zollinger-Ellison-Syndrom (Startdosis)
Esomeprazol 24 h 20 mg/d 20 mg/d 80 mg/d
Lansoprazol 24 h 30 mg/d 15 mg/d 60 mg/d
Omeprazol 24 h 20 mg/d 20 mg/d 60 mg/d
Pantoprazol 24 h 40 mg/d 20 mg/d 80 mg/d
Rabeprazol 24 h 20 mg/d Keine Indikation 60 mg/d

Pharmakologische Angaben für PPIProtonenpumpenhemmer (PPI)pharmakologische AngabenEsomeprazolpharmakologische AngabenLansoprazolpharmakologische AngabenOmeprazolpharmakologische AngabenPantoprazolpharmakologische AngabenRabeprazolpharmakologische Angaben

Tab. 2.4
Halbwertszeit Aktiver Metabolit Eingeschränkte Funktion der Schwangerschaft Stillzeit Gleichzeitige Mahlzeit Sonstiges
Leber Niere
Esomeprazol 80 min Nein Vorsichtige Dosierung Ohne Einfluss B:1 IVa Kein Einfluss Tablette nicht zerteilen
Lansoprazol 1–2 h Nein Vorsichtige Dosierung Ohne Einfluss B:1 IVa Verminderte Aufnahme (50 %) Auch als Schmelztablette
Omeprazol 40 min Nein Vorsichtige Dosierung Ohne Einfluss A IVb Kein Einfluss Tablette nicht zerteilen
Pantoprazol 1 h Ja Vorsichtige Dosierung Ohne Einfluss B:3 IVa Verzögert leicht die Aufnahme Tablette nicht zerteilen
Rabeprazol 1 h Nein Vorsichtige Dosierung Ohne Einfluss B:2 IVa Kein Einfluss Tablette nicht zerteilen

Absetzschema für Protonenpumpenhemmer (PPI) Protonenpumpenhemmer (PPI)Absetzschema

Tab. 2.5
Schritt Medikament Dosierung Zeitdauer Kosteneffektive Alternative
1 PPI Halbe ursprüngliche PPI-Dosis 1 ×/d oder ganze Dosis jeden 2. d 4 Wo. Omeprazol 10 mg 1 ×/d
Veränderungen des Lebensstils
2 PPI Halbe ursprüngliche Dosis jeden 2. d 4 Wo. Omeprazol 10 mg jeden 2. d
Veränderungen des Lebensstils
3 PPI Halbe ursprüngliche Dosis jeden 4. d 4 Wo. Omeprazol 10 mg jeden 4. d
Veränderungen des Lebensstils
4 Antazida Bei Bedarf 4 Wo. Magnesium- + Aluminiumhydroxid
oder
Kalziumkarbonat + Magnesiumhydroxid
Veränderungen des Lebensstils

Dosierungsempfehlungen für LaxanzienLaxanzienDosierungLactitolDosierungLactuloseDosierungMacrogolDosierungBisacodylDosierungNatriumpicosulfatDosierungSennaglykosideDosierung

Tab. 2.6
Zeitpunkt der Einnahme Dauer bei Selbstmedikation Empfohlene Tagesdosis Art der Wirkung
Ispaghula 1–3 ×/d Bis auf Weiteres 3,25–10,25 g Quellend
Lactitol Abends oder morgens Bis auf Weiteres 10–20 g Erhöht den osmotischen Druck im Dickdarm
Lactulose Morgens Bis auf Weiteres 1–2 ×/d 7,5–15 ml Erhöht den osmotischen Druck im Dickdarm
Macrogol Morgens Bis auf Weiteres (1 Beutel = ca 13,5 g)
Initial 1–3 Beutel/d, dann auf 1–2 Beutel/d reduzieren
Erhöht den osmotischen Druck im Dickdarm
Bisacodyl Abends Höchstens 1 Wo. Orale Dosis 5–10 mg Stimuliert die Peristaltik
Natriumpicosulfat Abends Höchstens 1 Wo. 10–20 Tropfen Stimuliert die Peristaltik
Sennaglykoside Abends Höchstens 1 Wo. 24–48 mg Stimuliert die Peristaltik

Pharmakologische Angaben für LaxanzienLaxanzienpharmakologische AngabenLaxanzienBisacodylLaxanzienIsphagulaLaxanzienSennaglykosideLaxanzienLactitolLaxanzienLactuloseLaxanzienMacrogolLaxanzienMacrogol-KombinationenLaxanzienNatriumpicosulfat

Tab. 2.7
Zeit bis Wirkbeginn Schwangerschaft Stillzeit
Bisacodyl 6–12 h A IVb
Ispaghula Einige Tage A I
Sennaglykoside 12 h B:1 III
Lactitol 12 h B:1 IVb
Lactulose 12–24 h A I
Macrogol 24–48 h B:1 I
Macrogol-Kombinationen 24–48 h B:2 IVa
Natriumpicosulfat 6–12 h B:1 I

Beispiele für Substanzen, die häufig Verstopfung auslösenObstipationauslösende Substanzen

Adaptiert nach: Ginsberg DA, Phillips SE, Wallace J, Josephson KL. Evaluating and managing constipation in the elderly. Urol Nurs. 2007; 27(3): 191–200, 212, quiz 201

Tab. 2.8
Substanzgruppe Hohes Risiko einer Obstipation(> 110) Mäßig hohes Risiko einer Obstipation (> 1100, < 110)
Antidepressiva Reboxetin Amitriptylin, Paroxetin
Eisenpräparate Zweiwertiges Eisen als Tablette
Neuroleptika Clozapin Olanzapin, Quetiapin, Risperidon
Opioide Fentanyl, Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Pethidin, Buprenorphin, Codein Tramadol
Antihypertensiva Verapamil Clonidin, Diltiazem, Hydralazin
Antazida Aluminiumhydroxid, Kalziumkarbonat
Diuretika Furosemid, Torasemid, Hydrochlorothiazid
Anticholinergika Darifenacin, Oxybutynin Atropin (auch Augentropfen), Solifenacin, Tolterodin, Fesoterodin
Antihistaminika Diphenhydramin, Hydroxyzin
Mittel gegen Osteoporose Kalziumkarbonat, Alendronat

Dosierungsempfehlungen für AntidiabetikaAntidiabetikaDosierungMetforminDosierungGlibenclamidDosierungSitagliptinDosierungEmpagliflozinDosierung

Tab. 2.9
Dosisintervall Einnahme zu den Mahlzeiten Diabetes Typ 2
Metformin 8–12 h Verringert die Aufnahme etwas 500–3.000 mg
Glibenclamid (12–)24 h Ohne Einfluss auf die Aufnahme 1,75–10,5 mg
Sitagliptin 24 h Ohne Einfluss auf die Aufnahme 100 mg
Empagliflozin 24 h Verringert die Aufnahme etwas 10(–25) mg

Pharmakologische Angaben für AntidiabetikaMetforminpharmakologische AngabenGlibenclamidpharmakologische AngabenSitagliptinpharmakologische AngabenEmpagliflozinpharmakologische Angaben

Tab. 2.10
Wirkdauer Halbwertszeit Bei herabgesetzter Funktion der Schwangerschaft Stillzeit Aktiver Metabolit
Leber Niere
Metformin 6 h 1,5–4,5 h Bei Leberinsuffizienz nicht verordnen Bei GFR < 30 ml/min nicht verordnen B:1 IVb Nein
Glibenclamid ca. 1 h 2–3 h Bei schwerer Leberinsuffizienz nicht verordnen Bei GFR < 30 ml/min nicht verordnen C IVa Ja
Sitagliptin ca. 1 d 12,4 h Vorsichtig dosieren Dosierung nach Nierenfunktion B:3 IVa Nein
Empagliflozin ca. 1 d 12,4 h Bei schwerer Leberinsuffizienz nicht verordnen Bei GFR < 45 ml/min nicht verordnen B:3 IVa Nein

Dosierungsempfehlungen für VitamineVitamineDosierung

Quelle: Referenzwerte der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e. V.

Tab. 2.11
MännerFrauenSchwangereStillende
Vitamin B1 (Thiamin)1,1–1,3 mg1,0 mg1,2–1,3 mg1,3 mg
Vitamin B2 (Riboflavin)1,3–1,4 mg1,0–1,1 mg1,3–1,4 mg1,4 mg
Vitamin B6 (Pyridoxin)1,4–1,6 mg1,2 mg1,9 mg1,9 mg
Vitamin B9 (Folsäure)300 µg300 µg550 µg450 µg
Vitamin B12
(Cyanocobolamin)
3,0 µg3,0 µg3,5 µg4,0 µg
Vitamin B3 (Niacin)14–16 mg11–13 mg14–16 mg16 g
Vitamin D (Calciferol)20 µg20 µg20 µg20 µg
Vitamin C (Ascorbinsäure)110 mg95 mg105 mg125 mg
Vitamin E (Tocopherol)12–15 mg11–12 mg13 mg17 mg

Symptome bei Vitaminmangel bzw. -überdosierungVitaminmangelVitamineÜberdosierung

Tab. 2.12
Symptome bei Mangel Symptome bei Überdosierung Wichtige Quelle des Vitamins
Vitamin B1 (Thiamin) Müdigkeit, Depression, Muskelkrämpfe, Übelkeit Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Schlafstörungen Fleisch, Nüsse, Fisch, Hülsenfrüchte
Vitamin B2 (Riboflavin) Müdigkeit, Schwäche, Schleimhautulzera Angioödem, allergische Hautreaktionen Fleisch, Milchprodukte, Nüsse
Vitamin B6 (Pyridoxin) Schwäche, Verwirrtheit, Insomnie, Anämie Neuropathien Fleisch, Fisch, Eier, Milch
Vitamin B9 (Folsäure) Anämie, verminderte Leukosynthese und Antikörperproduktion Appetitlosigkeit, Erregung, Depression Leber, Bohnen, Nüsse
Vitamin B12
(Cyanocobolamin)
Anämie, Müdigkeit, Neuropathien Allergische Reaktionen Fleisch, Fisch, Eier, Milchprodukte
Vitamin B3 (Niacin) Hauterkrankung Pellagra, Ekzem, Schlafstörungen Leberschäden Leber, Rindfleisch, Fisch (Lachs, Thunfisch), Sonnenblumenkerne, Erdnüsse
Vitamin D (Calciferol) Osteoporose, Gelenk-, Muskelschmerzen Herzrhythmusstörungen, Bewusstseinsstörungen, Nierensteine Fetter Fisch (Lachs, Makrele), Margarine
Vitamin C (Ascorbinsäure) Entzündung und Blutung des Zahnfleischs, verzögerte Wundheilung, Nasenbluten, herabgesetzte Immunabwehr Nierensteine, Magenbeschwerden Zitrusfrüchte, grüne Paprika, Tomaten
Vitamin E (Tocopherol) Muskelschwäche Übelkeit, Diarrhö, Sehstörungen Nüsse, Samen, Weizenkeime, Vollkornprodukte, Eier, Gemüse

Dosierungsempfehlungen für Vitamin DVitamin DDosierungAlfacalcidolDosierungCholecalciferolDosierungDihydrotachysterolDosierungCalcitriolDosierung

Tab. 2.13
Hypokalzämie,
Anfangsdosis
Hypokalzämie,
Unterhaltungsdosis
Verlaufskontrollen des S-Kalziums während der Behandlung
Alfacalcidol 1 µg 1 ×/d 0,25–2,0 µg 1 ×/d Ca. 2–4 Wo. (abhängig von den Grunderkrankungen; anfangs engere Kontrollen, später 3-Monats-Intervalle ausreichend; vorausgesetzt, die Werte und der klinische Zustand sind stabil)
Dihydrotachysterol 0,5–1,5 mg 1 ×/d max. 7 d 0,2–1,5 mg 1 ×/d
Calcitriol 0,25 µg 1 ×/d 14 d 0,5–2,0 µg 1 ×/d
Cholecalciferol 500–1000 I. E./d 500–3000 I. E./d Ca. 2–4 Wo.

Pharmakologische Angaben für Vitamin DVitamin Dpharmakologische AngabenAlfacalcidolpharmakologische AngabenDihydrotachysterolpharmakologische AngabenCalcitriolpharmakologische AngabenCholecalciferolpharmakologische Angaben

Tab. 2.14
Schwangerschaft Stillzeit Einnahme zu den Mahlzeiten
Alfacalcidol B:2 IVa Ohne Einfluss
Dihydrotachysterol B:3 III Ohne Einfluss
Calcitriol B:2 IVa Ohne Einfluss
Cholecalciferol B:3 II Ohne Einfluss

Dosierungsempfehlungen für Kalzium KalziumDosierung

Tab. 2.15
Dosisintervall Bei Kalziummangel Bei Hyperphosphatämie
Kalziumkarbonat 6–24 h Nicht indiziert 1.200–2.400 mg Ca2+/d
Kalziumglukonat 8–24 h 500–1.500 mg Nicht indiziert
Kalziumacetat 8–24 h Nicht indiziert 3–4 ×/d 1.000–2.000 mg (zu den Mahlzeiten)

Pharmakologische Angaben für KalziumKalziumpharmakologische AngabenKalziumkarbonatpharmakologische AngabenKalziumlactogluconatpharmakologische AngabenKalziumacetatpharmakologische Angaben

Tab. 2.16
Schwangerschaft Stillzeit Einnahme zu den Mahlzeiten
Kalziumkarbonat A II Besonders bei Hyperphosphatämie
Kalziumlactogluconat A II Wird empfohlen, jedoch nicht bei oxalsäurehaltigem Essen
Kalziumacetat B:2 IVa Besonders bei Hyperphosphatämie

Dosierungsempfehlungen für KaliumKaliumDosierungKaliumchloridDosierungKaliumzitratDosierung

Tab. 2.17
Dosisintervall Prophylaxe Sonstiges
Kaliumchlorid 8–24 h 16–24 mmol/d K+ Während oder nach der Mahlzeit
Kaliumzitrat 12–24 h 40–100 mmol/d K+ Während oder nach der Mahlzeit

Pharmakologische Angaben für KaliumKaliumpharmakologische AngabenKaliumchloridpharmakologische AngabenKaliumzitratpharmakologische Angaben

Tab. 2.18
Bei eingeschränkter Funktion der Schwangerschaft Stillzeit
Leber Nieren
Kaliumchlorid Keine Einschränkung Vorsicht bei Niereninsuffizienz A I
Kaliumzitrat Keine Einschränkung Vorsicht bei Niereninsuffizienz B:2 IVb

Alimentäres System und Stoffwechsel

Klaus Herlan

Helmut Horn

Armin Mainz

Wilhelm-Bernhard Niebling

  • 2.1

    Histamin-H2-Rezeptorantagonisten A02BA15

    • 2.1.1

      Indikationen15

    • 2.1.2

      Wirkmechanismus15

    • 2.1.3

      Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche15

    • 2.1.4

      Nebenwirkungen15

    • 2.1.5

      Wichtige Interaktionen16

    • 2.1.6

      Kontraindikationen17

    • 2.1.7

      Warnhinweise17

    • 2.1.8

      Pharmakologische Angaben17

    • 2.1.9

      Therapiekontrolle18

    • 2.1.10

      Alternative Behandlungen18

    • 2.1.11

      Beschwerden beim Absetzen18

    • 2.1.12

      Behandlung beenden19

    • 2.1.13

      Am Lebensende19

    • 2.1.14

      Sonstiges19

  • 2.2

    Protonenpumpenhemmer A02BC21

    • 2.2.1

      Indikationen21

    • 2.2.2

      Wirkmechanismus21

    • 2.2.3

      Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche22

    • 2.2.4

      Nebenwirkungen23

    • 2.2.5

      Wichtige Interaktionen23

    • 2.2.6

      Kontraindikationen24

    • 2.2.7

      Warnhinweise24

    • 2.2.8

      Pharmakologische Angaben25

    • 2.2.9

      Therapiekontrolle25

    • 2.2.10

      Alternative Behandlungen25

    • 2.2.11

      Beschwerden beim Absetzen26

    • 2.2.12

      Behandlung beenden26

    • 2.2.13

      Am Lebensende27

    • 2.2.14

      Sonstiges28

  • 2.3

    Laxanzien A06A30

    • 2.3.1

      Indikationen30

    • 2.3.2

      Wirkmechanismus30

    • 2.3.3

      Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche31

    • 2.3.4

      Nebenwirkungen32

    • 2.3.5

      Wichtige Interaktionen32

    • 2.3.6

      Kontraindikationen32

    • 2.3.7

      Warnhinweise33

    • 2.3.8

      Pharmakologische Angaben33

    • 2.3.9

      Therapiekontrolle33

    • 2.3.10

      Alternative Behandlungen34

    • 2.3.11

      Beschwerden beim Absetzen34

    • 2.3.12

      Behandlung beenden34

    • 2.3.13

      Am Lebensende35

    • 2.3.14

      Sonstiges36

  • 2.4

    Antidiabetika (exklusive Insuline) A10B38

    • 2.4.1

      Indikationen38

    • 2.4.2

      Wirkmechanismus39

    • 2.4.3

      Empfohlene Tagesdosen und Dosisintervalle40

    • 2.4.4

      Nebenwirkungen41

    • 2.4.5

      Wichtige Interaktionen41

    • 2.4.6

      Kontraindikationen43

    • 2.4.7

      Warnhinweise43

    • 2.4.8

      Pharmakologische Angaben44

    • 2.4.9

      Therapiekontrolle45

    • 2.4.10

      Alternative Behandlungen45

    • 2.4.11

      Beschwerden beim Absetzen46

    • 2.4.12

      Behandlung beenden46

    • 2.4.13

      Am Lebensende46

    • 2.4.14

      Sonstiges47

  • 2.5

    Vitamine (außer Vitamin D) A1149

    • 2.5.1

      Indikationen49

    • 2.5.2

      Wirkmechanismus50

    • 2.5.3

      Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche51

    • 2.5.4

      Nebenwirkungen51

    • 2.5.5

      Wichtige Interaktionen52

    • 2.5.6

      Kontraindikationen53

    • 2.5.7

      Warnhinweise53

    • 2.5.8

      Pharmakologische Angaben53

    • 2.5.9

      Therapiekontrolle53

    • 2.5.10

      Alternative Behandlungen53

    • 2.5.11

      Beschwerden beim Absetzen53

    • 2.5.12

      Behandlung beenden53

    • 2.5.13

      Am Lebensende54

    • 2.5.14

      Sonstiges54

  • 2.6

    Vitamin D A11CC55

    • 2.6.1

      Indikationen55

    • 2.6.2

      Wirkmechanismus55

    • 2.6.3

      Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche56

    • 2.6.4

      Nebenwirkungen56

    • 2.6.5

      Wichtige Interaktionen56

    • 2.6.6

      Kontraindikationen57

    • 2.6.7

      Warnhinweise57

    • 2.6.8

      Pharmakologische Angaben57

    • 2.6.9

      Therapiekontrolle57

    • 2.6.10

      Alternative Behandlungen57

    • 2.6.11

      Beschwerden beim Absetzen58

    • 2.6.12

      Behandlung beenden58

    • 2.6.13

      Am Lebensende58

    • 2.6.14

      Sonstiges59

  • 2.7

    Kalzium A12A60

    • 2.7.1

      Indikationen60

    • 2.7.2

      Wirkmechanismus60

    • 2.7.3

      Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche60

    • 2.7.4

      Nebenwirkungen60

    • 2.7.5

      Wichtige Interaktionen61

    • 2.7.6

      Kontraindikationen62

    • 2.7.7

      Warnhinweise63

    • 2.7.8

      Pharmakologische Angaben63

    • 2.7.9

      Therapiekontrolle64

    • 2.7.10

      Alternative Behandlungen64

    • 2.7.11

      Beschwerden beim Absetzen64

    • 2.7.12

      Behandlung beenden64

    • 2.7.13

      Am Lebensende65

    • 2.7.14

      Sonstiges65

  • 2.8

    Kalium A12B66

    • 2.8.1

      Indikationen66

    • 2.8.2

      Wirkmechanismus66

    • 2.8.3

      Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche66

    • 2.8.4

      Nebenwirkungen67

    • 2.8.5

      Wichtige Interaktionen67

    • 2.8.6

      Kontraindikationen67

    • 2.8.7

      Warnhinweise67

    • 2.8.8

      Pharmakologische Angaben68

    • 2.8.9

      Therapiekontrolle68

    • 2.8.10

      Alternative Behandlungen68

    • 2.8.11

      Beschwerden beim Absetzen68

    • 2.8.12

      Behandlung beenden68

    • 2.8.13

      Am Lebensende69

    • 2.8.14

      Sonstiges69

Histamin-H2-Rezeptorantagonisten A02BA

Ranitidin, Famotidin

Indikationen

Histamin-H2-RezeptorantagonistenIndikationenSystem, alimentäresStoffwechselDuodenalulkus, benigne Magenulzera, Refluxösophagitis und Zollinger-Ellison-Syndrom. Prophylaktische Behandlung bei chronisch-rezidivierendem Duodenalulkus. Symptomatische Kurzzeittherapie bei Sodbrennen und saurem Aufstoßen bei gastroösophagealer Refluxkrankheit. Langzeitbehandlung bei Patienten mit Refluxösophagitis. Prophylaxe gegen Blutung aus Ulzera oder Erosionen in Magen oder Duodenum, die im Zusammenhang mit größeren Verbrennungen, Neurotraumata, neurochirurgischen Eingriffen, respiratorischer Insuffizienz oder Polytrauma entstehen können.

Wirkmechanismus

Histamin-H2-RezeptorantagonistenWirkmechanismusKompetitive Hemmung des Histamineffekts an den H2-Rezeptoren. Die basale und die stimulierte Magensaftsekretion verringern sich sowohl an Volumen als auch an Gehalt an Salzsäure. Auch die totale Pepsinogensekretion verringert sich. Laut den Produktmonografien vermindern sich jedoch nicht der Gastrinspiegel im Plasma und die Sekretion von Intrinsic Factor. Studien über den Gastrinspiegel vor und nach Behandlung mit Ranitidin und Famotidin zeigten nach mehrwöchiger Gabe und direkt nach abgeschlossener Behandlung signifikant erhöhte Spiegel.

Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche

Nebenwirkungen

Häufige Nebenwirkungen

Histamin-H2-RezeptorantagonistenNebenwirkungenKopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel, Durchfall und unspezifische Hautreaktionen. Zudem wurden vorübergehend erhöhte Serum-Kreatininwerte und reversible Leberfunktionsbeeinträchtigungen beobachtet.
Bei älteren Menschen (v. a. > 70 Jahre) und bei Personen mit reduzierter Nierenfunktion, Demenz, Z. n. Stroke oder anderer zerebraler Schädigung besteht ein erhöhtes Risiko für Verwirrtheit und Depression sowie für eine ambulant erworbene Pneumonie.

Ernsthafte Nebenwirkungen

Agranulozytose, Anaphylaxie und Hepatitis können in sehr seltenen Fällen vorkommen.

Wichtige Interaktionen

Antazida

Die Resorption aus dem Magen verschlechtert sich bei gleichzeitiger Einnahme von Antazida oder hohen Dosen von Sucralfat (≥ 2 g). Ranitidin/Famotidin sollten daher mind. 2 Stunden vor solchen Substanzen eingenommen werden.

Merke

Ranitidin kann die Plasmakonzentration von GlipizidGlipizid;Glipizid, MidazolamMidazolam und TriazolamTriazolam erhöhen. Auch die Plasmakonzentrationen von Theophyllin und Phenytoin scheinen sich möglicherweise zu erhöhen, weshalb eine gute Überwachung und eine eventuelle Dosisanpassung notwendig werden können.

Antibiotika

Histamin-H2-RezeptorantagonistenInteraktionenHistamin-H2-RezeptorantagonistenCefpodoximCefpodoximCefpodoximBei gleichzeitiger Gabe von Antazida, H2-Rezeptorantagonisten oder Protonenpumpenhemmern verringert sich die Absorption von Cefpodoxim. Diese Kombination sollte vermieden und ein anderes Cephalosporin gewählt werden.
EnoxazinEnoxazinHistamin-H2-RezeptorantagonistenEnoxazinDie Bioverfügbarkeit von p. o. verabreichtem Enoxazin und damit auch dessen klinischer Effekt verringern sich deutlich. Die Pharmakokinetik von i. v. verabreichtem Enoxazin wird nicht von Ranitidin beeinträchtigt. H2-Rezeptorantagonisten und Protonenpumpenhemmer sollten nicht mit peroralem Enoxazin kombiniert werden.

Antimyotika

ItraconazolItraconazolHistamin-H2-RezeptorantagonistenItraconazol, KetoconazolKetoconazolHistamin-H2-RezeptorantagonistenKetoconazolH2-Rezeptorantagonisten erhöhen den pH-Wert im Magen, was die Absorption von Itraconazol und Ketoconazol stark verringern und damit einen unzureichenden Effekt dieser Präparate bewirken kann. Diese Kombination sollte nach Möglichkeit vermieden werden. Bei gleichzeitiger Gabe sollte zwischen der Einnahme beider Präparate ein möglichst langes Intervall liegen. Itraconazol oder Ketoconazol sollten zusammen mit sauren Getränken gegeben werden, um die Resorption zu verbessern.

Antineoplastische Mittel

MelphalanMelphalanHistamin-H2-RezeptorantagonistenMelphalanH2-Rezeptorhemmung und erhöhter pH im Magen verringern die Resorption von Melphalan, wodurch sich dessen Effekt abschwächt. Diese Kombination sollte vermieden werden; ist die Behandlung mit Melphalan dennoch notwendig, sollte mit der Behandlung mit H2-Rezeptorantagonisten pausiert werden.

Gichtmittel

ProbenecidProbenecidHistamin-H2-RezeptorantagonistenProbenecidHemmt die tubuläre Sekretion von Famotidin in den Nieren und kann die Plasmakonzentration von Famotidin um 50 % erhöhen.

Mittel zur Behandlung der Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie

SevelamerSevelamerHistamin-H2-RezeptorantagonistenSevelamerEine gleichzeitige Gabe kann die Wirkung von Sevelamer verringern.

Prokinetika

MetoclopramidMetoclopramidHistamin-H2-RezeptorantagonistenMetoclopramidRanitidin kann die Plasmakonzentration von Metoclopramid und damit das Risiko für extrapyramidale Nebenwirkungen erhöhen. Hier empfiehlt sich ein Wechsel zu Protonenpumpenhemmern.

Kontraindikationen

Histamin-H2-RezeptorantagonistenKontraindikationenBekannte Überempfindlichkeit gegen H2-Rezeptorantagonisten.

Warnhinweise

  • Histamin-H2-RezeptorantagonistenWarnhinweiseSchwere Leberfunktionsstörung, herabgesetzte Nierenfunktion.

  • Brausetabletten sollten bei Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz und Hypertonie wegen ihres Natriumgehalts vermieden werden.

  • Bei älteren Menschen > 70 Jahren sollten H2-Rezeptorantagonisten wegen des großen Risikos der kognitiven Beeinträchtigung wie z. B. Verwirrtheit nicht gegeben werden.

Tritt nach kurzer Behandlung mit H2-Rezeptorantagonisten die Symptomatik wieder auf, besonders bei Personen > 50 Jahren, sollte eine weitere Diagnostik veranlasst werden, um eine eventuell ursächliche maligne Erkrankung des oberen Gastrointestinaltrakts auszuschließen. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass bei normaler Dosierung eine herabgesetzte Nierenfunktion das Risiko für Nebenwirkungen um das 2- bis 4-Fache erhöht. Die Dosis sollte bei herabgesetzter Nierenfunktion entsprechend der Empfehlung in Tab. 2.2 angepasst werden.

Pharmakologische Angaben

In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass bei normaler Dosierung eine herabgesetzte Nierenfunktion das Risiko für Nebenwirkungen um das 2- bis 4-Fache erhöht. Die Dosis sollte bei herabgesetzter Nierenfunktion lt. Tab. 2.2 angepasst werden.

Therapiekontrolle

Histamin-H2-RezeptorantagonistenTherapiekontrolleH2-Rezeptorantagonisten sind bei säurebedingten dyspeptischen Beschwerden gut wirksam. Oft schon nach einigen Stunden und bereits nach Einnahme der ersten Tablette stellt sich eine merkliche Linderung dieser Beschwerden ein, im Gegensatz zu Protonenpumpenhemmern (PPI), bei denen der Effekt weniger rasch eintritt. Besteht V. a. säurebedingte dyspeptische Beschwerden, sollte eine probatorische Behandlung mit einem der aktuellen H2-Rezeptorantagonisten erfolgen. Bei zweifelhafter Wirkung sollten H2-Rezeptorantagonisten abgesetzt und der Effekt des Absetzens ausgewertet werden. Eine probatorische Behandlung mit H2-Rezeptorantagonisten empfiehlt sich nur bei jüngeren oder mittelalten Patienten; bei Älteren (v. a. > 70 Jahre) steigt die Gefahr kognitiver Nebenwirkungen.

Alternative Behandlungen

Veränderungen des Lebensstils

Bei gastroösophagealer RefluxkrankheitReflux, gastroösophagealer (GERD) sind Veränderungen des Lebensstils immer einen Behandlungsversuch wert, auch wenn die wissenschaftliche Datenlage keine Evidenz bietet. Empirisch belegt ist jedoch, dass ein veränderter Lebensstil diese Beschwerden bessern und zudem einer Verschlechterung der Symptomatik entgegenwirken kann. Folgende Maßnahmen können dem Einzelnen helfen, die Beschwerden zu lindern oder eine begonnene medikamentöse Behandlung zu unterstützen:
  • Gewichtsabnahme bei Übergewicht, besonders bei Bauchfett

  • Vermeidung oder Verringerung von fettem und stark gewürztem Essen

  • Vermeidung von Tabak, Alkohol und Koffein

  • Vermeidung von Obstipation

  • Letzte Mahlzeit des Tages > 3 Stunden vor dem Zubettgehen

  • Erhöhung des Bettkopfendes

Schädliche Wirkungen anderer Medikamente

Medikamente, die die Schleimhäute des oberen Gastrointestinalkanals beeinträchtigen wie z. B. NSAR und Azetylsalizylsäure, sollten vermieden werden. Anticholinergika, Theophyllin, Kalziumantagonisten, Benzodiazepine und Beta-2-Agonisten beeinflussen die ösophageale Motilität und können somit einen gastroösophagealen Reflux verursachen oder verstärken.

Alternative Medikamente

Protonenpumpenhemmer sind nicht in gleichem Maße wie H2-Rezeptorantagonisten von einer guten Nierenfunktion abhängig und häufig die wirksamste Alternative bei gleicher Indikation. Bedarf es einer medikamentösen Alternative ist ein PPI (z. B. Omeprazol) speziell bei älteren Patienten > 70 Jahren oder bei herabgesetzter Nierenfunktion geeignet. Für Patienten mit Dyspepsie ohne nachweisbare organische Ursache gibt es keine effektive Therapieoption. Eine säurehemmende Behandlung hat grundsätzlich keine Wirkung, solange die dyspeptischen Beschwerden des Patienten nicht säurebedingt sind.

Beschwerden beim Absetzen

Histamin-H2-RezeptorantagonistenAbsetzenNach einer gewissen Dauer einer regelmäßigen Behandlung kann durch einen Säureüberschuss ein Reboundphänomen auftreten. Wird eine acht Wochen dauernde Behandlung mit Ranitidin beendet, kann schon einen Tag später eine deutlich erhöhte Säuresekretion im Magen festgestellt werden. Dyspeptische Reboundsymptome in Form von Sodbrennen, Magenschmerzen und Übelkeit scheinen einige Tage nach einer beendeten Behandlung am ausgeprägtesten zu sein. Ergebnisse verschiedener Studien deuten darauf hin, dass diese Reboundsymptome vom ersten Tag bis 10–28 Tage nach Beenden der Behandlung auftreten.

Behandlung beenden

Histamin-H2-RezeptorantagonistenTherapieendeBis zu einer Therapiedauer von 1 Monat kann das Medikament direkt abgesetzt werden. Treten dennoch Reboundsymptome auf, sollte der H2-Rezeptorantagonist wieder mit der ½ Tagesdosis über 1 Woche eingenommen und danach erneut abgesetzt werden.
Falls das Medikament länger als 1 Monat eingenommen wurde, empfiehlt es sich, die Tagesdosis über weitere 2 Wochen zu halbieren und das Medikament danach abzusetzen. Bei Bedarf kann ein Antazidum eingenommen werden.
Begleitend zum Ausschleichen sollten Lebensstilveränderungen besprochen und angeboten werden.
Dabei ist es wichtig, den Patienten darüber zu informieren, dass eventuell auftretende Absetzsymptome vorübergehender Natur sind und nicht als Zeichen einer erneuten Erkrankung gedeutet werden sollten.

Am Lebensende

H2-Rezeptorantagonisten können bei älteren und schwer kranken Patienten im palliativen Stadium Verwirrung und eine kognitive Dysfunktion hervorrufen und sollten daher nicht gegeben werden.
  • Falls eine klare Indikation zur Hemmung der Magensäuresekretion vorliegt, sollten PPI verschrieben werden.

  • Falls eine unsichere oder keine Indikation für eine Säurehemmung vorliegt, sollte Famotidin oder Ranitidin mit ½ Tagesdosis über 2 Wochen ausgeschlichen und dann abgesetzt werden. Treten in dieser Phase Reboundsymptome auf, kann ein PPI in niedriger Dosierung (z. B. Omeprazol mit 10 mg 1 ×/d) über 1 Woche verordnet werden. Danach sollte der PPI erneut über 1 Woche jeden zweiten Tag gegeben und danach abgesetzt werden.

  • Falls kognitive Einschränkungen vorliegen, sollte Ranitidin/Famotidin direkt abgesetzt und – wie in den beiden obigen Indikationen – durch einen PPI ersetzt werden.

Sonstiges

Reboundsymptome treten klinisch einige Tage nach dem abrupten Absetzen auf und sistieren nach ca. 4 Wochen. Bei PPI-Behandlung beobachtet man diese Symptomatik erst nach ca. 2 Wochen. Sie sistiert erfahrungsgemäß nach insgesamt 2 Monaten.
Es konnte gezeigt werden, dass sich nach 1–2 Wochen der Einnahme von Ranitidin eine gewisse Toleranz in Form einer erhöhten Säureproduktion entwickelt. Dieser Effekt scheint jedoch keine klinischen Konsequenzen zu haben, außer einer nachlassenden Wirkung über den Tag bei Refluxösophagitis.
Werden Patienten mit herabgesetzter Nieren- oder Leberfunktion mit einem H2-Rezeptorantagonisten behandelt, sollte die Dosis reduziert werden. Bei älteren Patienten > 70 Jahren und allen Patienten mit schwerer Erkrankung in palliativer Behandlung sollte diese Medikamentengruppe mit Hinblick auf die möglichen kognitiven Nebenwirkungen ganz ausgeschlossen werden. Es liegen mehrere Studien vor, die die Häufigkeit von Konfusion, Desorientierung und Halluzinationen im Zusammenhang mit einer Behandlung mit H2-Rezeptorantagonisten bei älteren Menschen belegen.
Die Aufnahme von Eisen und Kalzium erfordert einen ausreichend sauren pH im Magen. Ob eine länger andauernde Einnahme von H2-Rezeptorantagonisten (besonders bei Älteren) die Entwicklung einer Anämie oder eine verminderte Mineralisierung des Skelettes begünstigt, ist zum derzeitigen Zeitpunkt nicht zu beantworten, da dies bislang nicht untersucht wurde. Andererseits ist es wichtig, derartige Risiken zu vermeiden, indem eine Behandlung mit PPI oder H2-Rezeptorantagonisten abgesetzt wird, falls diese offensichtlich keinen klaren Nutzen zeigt.
Eine große epidemiologische Studie konnte ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer ambulant erworbenen Pneumonie bei Patienten unter Behandlung mit einem H2-Rezeptorantagonisten im Vergleich zu Patienten mit bereits beendeter Einnahme eines H2-Rezeptorantagonisten zeigen. Das korrigierte relative Risiko betrug 1,63 (95 % Konfidenzintervall 1,07–2,48). Dieses erhöhte Risiko trat v. a. bei älteren Patienten und prädisponierten Patienten mit einer Lungenerkrankung, Diabetes, Herzinsuffizienz oder einer Immunschwächeerkrankung auf. In derselben Studie lag das erhöhte Risiko für eine ambulant erworbene Pneumonie bei einer Behandlung mit PPI bei 1,89 (95 % Konfidenzintervall 1,36–2,62), also noch etwas höher.

Referenzartikel und andere Quellen

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Protonenpumpenhemmer A02BC

Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol

Protonenpumpenhemmer (PPI = Proton Pump Inhibitor) kombiniert mit Antibiotika zur Behandlung von helicobacterbedingtem Magen- und Duodenalulkus (sog. Eradikationstherapie) sind hier nicht berücksichtigt, da diese nur über eine kurze und begrenzte Zeit gegeben werden.

Indikationen

Alle Protonenpumpenhemmer (PPI)

Protonenpumpenhemmer (PPI)IndikationenAuf dem deutschen Arzneimittelmarkt sind sechs PPI erhältlich (Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol und Dexlanoprazol). Sie sind dosisabhängig zugelassen für die
  • Behandlung und Rezidivprophylaxe von Ulcus ventriculi und duodeni,

  • Behandlung und Prophylaxe von NSAR-assoziierten Ulzera,

  • Behandlung und Langzeittherapie der Refluxösophagitis,

  • symptomatische Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit,

  • Behandlung des Zollinger-Ellison Syndroms sowie

  • Helicobacter-pylori-Eradikation.

Selbstmedikation
Omeprazol-, Esomeprazol- und Pantoprazol-haltige Präparate sind in geringerer Dosierung und kleinen Abgabemengen zur Kurzzeitbehandlung von Refluxsymptomen (z. B. Sodbrennen) nicht rezeptpflichtig und können im Rahmen der Selbstmedikation in der Apotheke erworben werden. Die Einzel- und Tagesdosis dieser Präparate ist auf 20 mg und die Abgabemenge auf 7 bzw. 14 Stück begrenzt.
Kommentar: Die Einnahme von Glukokortikoiden stellt keine Indikation zur prophylaktischen PPI-Behandlung dar, da sie nicht ulzerogen sind. Liegt jedoch eine frühere Ulkuskrankheit, Nikotinkonsum oder eine gleichzeitige Behandlung mit NSAR/ASS vor, ergibt sich eine Indikation zur präventiven PPI-Behandlung.

Wirkmechanismus

Protonenpumpenhemmer (PPI)WirkmeachnismusDie Salzsäuresekretion im Magen wird durch Protonenpumpenhemmer (PPI) durch deren spezifischen Effekt auf die Protonenpumpen der Parietalzellen gehemmt. PPI wirken hemmend auf das Enzym H+/K+-ATPase, welches die basale und die stimulierte Sekretion der Parietalzellen reguliert. Dies ist der letzte Schritt der Säureproduktion und bei Hemmung dieses Schritts erhöht sich der pH-Wert im Magen. Bereits wenige Tage der Behandlung bewirken eine deutliche Minderung des Säuregrads im Magen.
Dieser hemmende Effekt ist dosisabhängig und wirkt sowohl auf die basale als auch auf die stimulierte Säuresekretion, unabhängig von der Art der Stimulierung. PPI wirken nicht auf cholinerge oder histaminerge Rezeptoren. Ebenso wie H2-Rezeptorantagonisten reduziert die Behandlung mit PPI die Azidität im Magen. Proportional zur Säurereduktion steigt die Gastrinproduktion reversibel an. Bei länger andauernder Behandlung mit PPI kann die Häufigkeit von glandulären Zysten im Magen etwas ansteigen. Diese Veränderungen sind physiologisch, gutartig und reversibel und eine Folge der Hemmung der Säuresekretion. Motilitätsstörungen des Magen-Darm-Kanals können durch PPI nicht beeinflusst werden.

Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche

Protonenpumpenhemmer (PPI)DosierungIn ihren Standarddosen haben alle PPI eine gleichwertige Wirkung. Als Grundbehandlung wird bei den meisten Indikationen Omeprazol 20 mg/d empfohlen (nach Einschätzung der schwedischen Aufsichtsbehörde für Arzneimittelbewertung im Jahr 2006, Tab. 2.3).

Refluxösophagitis

Die Therapie sollte je nach Ausprägung der Erkrankung individuell dosiert werden. Zur Abheilung einer Refluxösophagitis reichen nach der aktuellen Datenlage 20 mg Omeprazol pro Tag über 4–8 Wochen in den meisten Fällen aus. Bei schwerer Ösophagitis oder bei vorliegenden ösophagealen Geschwüren kann eine höhere Dosis notwendig sein, z. B. 20 mg Omeprazol 2 ×/d über 3–4 Wochen.

Symptomatische Behandlung bei Refluxbeschwerden ohne Ösophagitis

Nicht alle Patienten benötigen eine Dauerbehandlung. Auch eine Bedarfsmedikation kann gut funktionieren; meist reichen 10–20 mg Omeprazol aus. Dabei ist Omeprazol 20 mg/d die erste Therapiewahl. Eine Gabe jeden zweiten oder dritten Tag kann ebenso versucht werden. Grundsätzlich sollten PPI vor dem Frühstück eingenommen werden, da die Säurestimulation den pharmakologischen Effekt erhöht. Bei vorübergehendem und kurzfristig andauerndem Sodbrennen kann die Behandlung mit dem H2-Rezeptorantagonisten Ranitidin eine mögliche Alternative sein.

Prophylaktische Behandlung bei niedrig dosierter Gabe von Azetylsalizylsäure (ASS)

Wird ein Patient mit einer früheren Ulkuskrankheit oder Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt aktuell mit niedrig dosiertem ASS behandelt, sollte prophylaktisch mit einem PPI behandelt werden; hier wird Omeprazol 20 mg 1 × 1 pro Tag empfohlen. Bei gleichzeitiger Behandlung von ASS und NSAR sollte eine prophylaktische Behandlung mit PPI erwogen werden, ebenso bei der Kombination eines dieser Präparate mit einem Kortikosteroid.

Risikofaktoren für die Entwicklung eines NSAR-bedingten Magenulkus

  • Hohes Alter

  • Früheres Magenulkus

  • Gleichzeitige Einnahme von Antikoagulanzien oder Glukokortikoiden

Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko. Bei Patienten mit erhöhtem gastrointestinalen Blutungsrisiko sollte zuerst eine Alternativbehandlung zu einem NSAR erwogen werden. Wird die Behandlung mit NSAR fortgesetzt und liegen ein oder mehrere Risikofaktoren vor, sollte eine PPI-Behandlung erwogen werden.
Bei älteren Patienten muss die Dosis eines PPI i. d. R. nicht angepasst werden, außer bei Lansoprazol, bei dem die höchste empfohlene Tagesdosis bei 30 mg liegt.
Eine Dauerbehandlung sollte nur bei klar vorliegender Indikation erfolgen.

Nebenwirkungen

Häufige Nebenwirkungen

  • KopfschmerzenProtonenpumpenhemmer (PPI)Nebenwirkungen

  • Schwindel

  • Durchfall

  • Magenschmerzen

  • Flatulenz

  • Obstipation

  • Meteorismus

  • Müdigkeit

  • Urtikaria

  • Übelkeit

Ernsthafte Nebenwirkungen

  • Enzephalopathie bei schwerer Lebererkrankung

  • Leberversagen

  • Hepatitis

  • Angioödem

  • Anaphylaktischer Schock

  • Bronchospasmen

  • Interstitielle Nephritis

Wichtige Interaktionen

Antimykotika

Protonenpumpenhemmer (PPI)InteraktionenProtonenpumpenhemmer (PPI)ItraconazolItraconazolItraconazolWird Itraconazol als Kapsel verabreicht, kann sich die Plasmakonzentration bei gleichzeitiger Gabe eines PPI reduzieren. Wird der Patient mit einem PPI behandelt, sollte Itraconazol als orale Lösung verabreicht werden, um diese Interaktion zu vermeiden.
Protonenpumpenhemmer (PPI)KetoconazolKetoconazolKetoconazolBei gleichzeitiger Gabe eines PPI kann sich der Ketoconazolspiegel und damit auch der klinische Effekt verringern. In diesem Fall sollte Ketoconazol mit einem sauren Getränk eingenommen werden, um die Absorption zu erhöhen; der klinische Effekt sollte kontrolliert werden.

Antineoplastische Mittel

MelphalanMelphalanProtonenpumpenhemmer (PPI)MelphalanEin erhöhter pH-Wert im Magen verringert die Melphalankonzentration, was die klinische Wirkung verschlechtern kann. Melphalan sollte nicht mit einem Säurehemmer zusammen gegeben werden.

Antithrombotische Mittel

ClopidogrelClopidogrelProtonenpumpenhemmer (PPI)ClopidogrelDiese Kombination sollte vermieden werden, da die Wirkung von Clopidogrel abgeschwächt werden kann. H2-Rezeptorantagonisten wie Ranitidin können alternativ zu Esomeprazol gegeben werden. Muss dennoch ein PPI gegeben werden, sollte Pantoprazol vorgezogen werden.

Antivirale Mittel

AtazanavirAtazanavirProtonenpumpenhemmer (PPI)AtazanavirDiese Kombination sollte unbedingt vermieden werden, da die Bioverfügbarkeit von Atazanavir markant absinken kann.

Immunsuppressiva

TacrolimusTacrolimusProtonenpumpenhemmer (PPI)TacrolimusBei einzelnen Patienten kann die Serumkonzentration ansteigen. Daher sollte der Tacrolimus-Spiegel bei Beginn und Beendigung der PPI-Behandlung kontrolliert werden.

Mittel zur Behandlung der Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie

SevelamerSevelamerProtonenpumpenhemmer (PPI)SevelamerHohe Dosen von Medikamenten, die den pH-Wert im Magen erhöhen, sollten vermieden werden.

Zytostatika

MethotrexatMetothrexatProtonenpumpenhemmer (PPI)MetothrexatBei parenteral verabreichtem Methotrexat kann sich der Serumspiegel erhöhen. Hier sollte die Behandlung mit Ranitidin anstelle eines PPI erwogen werden.

Merke

Eine Dauerbehandlung mit PPI kann möglicherweise die Resorption von zweiwertigem Eisen hemmen.

Kontraindikationen

Protonenpumpenhemmer (PPI)KontraindikationenPPI sollten nicht zusammen mit Atazanavir gegeben werden (Kap. 2.2.5).
Rabeprazol ist während der Schwangerschaft und der Stillzeit kontraindiziert.

Warnhinweise

Cave

Vorsicht bei eingeschränkter Leberfunktion. Protonenpumpenhemmer (PPI)Warnhinweise

Bei der Behandlung eines diagnostizierten oder verdächtigen Magengeschwürs muss immer ein malignes Geschehen ausgeschlossen werden, da eine PPI-Behandlung die Symptomatik maskieren und damit die Diagnosestellung eines möglichen Magenkarzinoms verzögern kann. Verändert sich die Symptomatik unter fortlaufender PPI-Behandlung (z. B. Gewichtsverlust, Erbrechen, Meläna, Hämatemesis), muss ein malignes Geschehen ausgeschlossen werden.
Es findet sich eine Assoziation von lang dauernder PPI-Einnahme mit einem erhöhten Risiko für Demenz, chronische Niereninsuffizienz und Herzinfarkt. Der einheitliche Pathomechanismus ist möglicherweise eine Funktionsstörung von Endothelzellen durch PPI.

Pharmakologische Angaben

Therapiekontrolle

Protonenpumpenhemmer (PPI)TherapiekontrolleDie Beurteilung einer Ulcus-ventriculi-Behandlung sollte nach Möglichkeit durch eine Gastroskopie erfolgen. Bei den weiteren Indikationen wie z. B. Refluxösophagitis kann die Verlaufsbeurteilung auch klinisch erfolgen, wenn die Symptomatik deutlich nachgelassen hat oder sogar verschwunden ist. Etwa 10 % der Patienten mit chronischer gastroösophagealer Refluxkrankheit sprechen nicht auf eine PPI-Behandlung an.
Auch wenn die PPI-Behandlung aufgrund einer Diagnose ohne Gastroskopie oder durch eine NSAR-Behandlung veranlasst wurde, sollte das Behandlungsergebnis ebenfalls überprüft werden. Dies kann in vielen Fällen durch einen schonenden Absetzversuch geschehen (Tab. 2.4).

Alternative Behandlungen

Cave

Bei älteren oder schwer kranken Personen werden manchmal Obstipationsbeschwerden als Dyspepsie fehlgedeutet. Fälschlicherweise wird hier mit einem PPI behandelt.

Bei säurebedingten Beschwerden wie z. B. bei kurz dauerndem Sodbrennen bei gastroösophagealem Reflux können H2-Rezeptorantagonisten eine Alternative zur Behandlung sein. Die Symptomatik wird schneller gelindert als mit bedarfsweise gegebenen Protonenpumpenhemmern (on demand) und eventuell auftretende Absetzbeschwerden sind leichter zu behandeln.
Eine säurehemmende Behandlung zeigt prinzipiell keine Wirkung, wenn die Beschwerden des Patienten nicht säurebedingt sind. Ein großer Teil der mit PPI oder H2-Rezeptorantagonisten behandelten Patienten erhalten diese ohne adäquate Behandlungsindikation. In mehreren Studien wird die korrekte Indikation der Behandlung mit einem PPI bei 37–63 % der untersuchten Patienten infrage gestellt.

Beschwerden beim Absetzen

Protonenpumpenhemmer (PPI)AbsetzenAlle Protonenpumpenhemmer senken schon nach einigen Tagen der Einnahme effektiv die Säureproduktion im Magen. Dies wird kompensiert durch eine erhöhte Gastrinproduktion, was wiederum beim Absetzen eines PPI Probleme bereiten kann. In Studien lässt sich 14 Tage nach einer 90 Tage andauernden Einnahme von Omeprazol eine Säuresekretion nachweisen, die höher ist als vor der Behandlung. Die klinische Erfahrung zeigt, dass viele Patienten nach dem Absetzen eines PPI ohne langsame Reduktion säurebedingte Beschwerden bekommen. Dies kann dazu führen, dass der Protonenpumpenhemmer erneut eingenommen wird, obwohl der Therapie keine ursächliche Indikation zugrunde lag oder die auslösende Ursache nicht mehr nachweisbar ist.
Bei Einnahme eines PPI lassen sich erhöhte Gastrinspiegel nachweisen, die wiederum die Anzahl der enterochromaffinen Zellen (ECL) in der Magenschleimhaut erhöhen und diese zu einer erhöhten Histaminfreisetzung stimulieren. Die Parietalzellen reagieren auf den erhöhten Reiz des Histamins auf die H2-Rezeptoren mit einer verstärkten Salzsäureproduktion. Besteht ein erhöhter Gastrinspiegel weiter, wird das Wachstum sowohl der Parietal- als auch der ECL-Zellen stimuliert. Dieser Mechanismus scheint zu erklären, warum eine Reboundhypersekretion über mehr als 8, aber weniger als 26 Wochen nach einer mind. 1-jährigen PPI-Behandlung bestehen bleibt. 4 Wochen nach einer abgebrochenen Therapie hat sich die Gastrinproduktion spürbar verringert.

Behandlung beenden

Protonenpumpenhemmer (PPI)TherapieendeProtonenpumpenhemmer, die regelmäßig über mind. 2 Monate eingenommen wurden, sollten vorsichtig nach dem beigefügten Schema ausgeschlichen werden, um ein Reboundphänomen zu vermeiden. Der erhöhte Gastrinspiegel bleibt noch eine längere Zeit nach einer beendeten PPI-Behandlung bestehen. Die Anzahl der ECL- und Parietalzellen scheint sich erst nach Verringerung des Gastrinspiegels zu normalisieren. Diese Mechanismen erklären, warum nach dem Absetzen eine längere Zeit Reboundphänomene auftreten und bestehen bleiben können.
Dabei ist es wichtig, dem Patienten zu erklären, dass eventuell auftretende dyspeptische Beschwerden nicht bedeuten, dass ein PPI weiter eingenommen werden muss. Folgende Vorschläge vermindern das Risiko von Absetzbeschwerden und verdeutlichen dem Patienten, wie wichtig es ist, diese Aufgabe ernsthaft anzugehen. Für eine kosteneffektive Ausschleichphase sollte Omeprazol verwendet werden.
Bei einer Behandlungszeit von 1–2 Monaten kann Schritt 3 übersprungen werden und Schritt 1 und 2 können auf jeweils 2 Wochen abgekürzt werden (Tab. 2.5).
Bei einer Behandlungszeit von < 1 Monat und wahrscheinlich auch bei bedarfsmäßiger Einnahme besteht ein nur geringes Risiko für Reboundphänomene und die Einnahme kann direkt beendet werden.
Bei Schritt 4 können bei Bedarf zusätzlich 150 mg Ranitidin gegeben werden, falls die Reboundsymptomatik nicht komplett mit Antazida behoben werden kann. Der Vorteil einer solchen Behandlung im Vergleich zur Einnahme eines PPI liegt darin, dass die Symptomatik schnell gelindert (meist innerhalb einer Stunde) und ein Rückfall in eine medizinisch nicht motivierbare PPI-Behandlung verhindert wird. H2-Rezeptorantagonisten wie Ranitidin sollten jedoch bei älteren Patienten (> 70. Lj.) wegen möglicher kognitiver Nebenwirkungen vermieden werden

Am Lebensende

Eine tageweise Unterbrechung z. B. aufgrund von Übelkeit oder Erbrechen kann meist problemlos erfolgen. Zeigt sich allerdings in einer palliativen Situation, dass kein klarer klinischer Nutzen vorliegt, sollte eine PPI-Behandlung schonend beendet werden, d. h. ohne Reboundsymptome hervorzurufen. Hat die Behandlung 1 Monat oder länger gedauert, sollten über 2 Wochen 50 % und danach wieder über 2 Wochen 25 % der ursprünglichen Dosis gegeben werden. Danach kann die Behandlung versuchsweise beendet werden. Auch wenn das Risiko für das Auftreten von Nebenwirkungen während einer PPI-Behandlung gering ist, sollte eine wirkungslose Behandlung abgebrochen werden. Da sich bei Schwerkranken die Schluckfunktion verschlechtert, wird es von diesen als sehr belastend empfunden, unnötige Tabletten einzunehmen. Wird dennoch eine PPI-Behandlung in einer Palliativsituation nötig, in der dem Patienten ein Medikament nicht mehr gut per os oder über eine Magensonde verabreicht werden kann, kann Omeprazol/Esomeprazol in der gleichen Tagesdosis jeden zweiten Tag injiziert werden.

Sonstiges

Ein klarer Zusammenhang zwischen Säuregehalt im Magen und Magenbeschwerden ist bislang nicht bekannt (Ausnahme: Zollinger-Ellison Syndrom). Vermutlich hat ein niedriger pH-Wert im Magen allein nur geringe Wirkung; hingegen kann Säure in der Speiseröhre oder an einer Magenschleimhaut, die z. B. durch ein NSAR vorgeschädigt ist, Beschwerden verursachen. Daher sollten funktionelle dyspeptische Beschwerden nicht mit einem PPI probatorisch behandelt werden.

Merke

Funktionelle Dyspepsie = diffuse Schmerzen oder Unwohlsein im Epigastrium bei normaler Gastroskopie ohne gleichzeitige Refluxbeschwerden.

Die Mehrheit solcher Beschwerden ist nicht säurebedingt und PPI sind nicht wirksamer als ein Placebo. Eine probatorische Behandlung mit einem PPI kann dabei leicht in eine Dauerbehandlung münden. Wird eine solche Behandlung dann abgebrochen, können wiederum leicht Reboundsymptome auftreten, die eben diejenigen Beschwerden zeigen, die initial behandelt werden sollten, d. h. Hypersekretion von Magensäure.
In einer kleineren Studie mit Patienten, die länger als ein Jahr mit einem PPI behandelt worden waren, zeigten sich Reboundbeschwerden in Form von Hypersekretion von Magensäure über mehr als 8 Wochen, aber weniger als 26 Wochen. Untersucht wurden ebenfalls Unterschiede der Absetzbeschwerden bei verschiedenen Patientengruppen. Patienten mit GERD schienen größere Probleme beim Absetzen zu haben als diejenigen ohne GERD. Bei Patienten ohne eine starke Indikation für eine PPI-Behandlung scheint ein schonendes Absetzen eher möglich zu sein.
Bei Gesunden liegt der pH-Wert im Magen bei 2 und bei PPI-Einnahme bei > 4 während der meisten Zeit des Tages. Diese pH-Wert-Erhöhung kann die Resorption von Medikamenten und Nahrungsmitteln beeinflussen, die ein saures Milieu für eine gute Resorption benötigen; sie kann aber auch das Wachstum von Mikroorganismen begünstigen, die bei normalem pH-Wert nicht im Magen vorkommen.
Folgende Nachteile einer PPI-Behandlung werden in verschiedenen Studien zitiert:
Bakterien wie S. aureus und E. coli sowie Candida albicans können im Magensaft nach einer 4-wöchigen PPI-Behandlung nachgewiesen werden. Säurehemmende Medikamente wie z. B. PPI verdreifachen das Risiko einer bakteriellen Durchfallerkrankung. Campylobacter können pH-Werte < 4 nicht überleben, bei einer PPI-Behandlung steigt das Risiko einer Infektion mit diesem Bakterium. Auch Durchfall verursacht durch Clostridium difficile und Salmonellen ist während einer PPI-Behandlung häufiger. Mehrere Studien zeigen, dass das Risiko einer ambulant erworbenen Pneumonie bei Erwachsenen und bei Kindern gleichermaßen während der Einnahme von PPI steigt. Die Bioverfügbarkeit von Eisen aus der Nahrung verringert sich durch die Einnahme von PPI. Eisen fällt im Darm als unlösliches Präzipitat aus. Inwiefern eine verschlechterte Eisenaufnahme (besonders bei Älteren) durch eine länger dauernde PPI-Einnahme eine Anämie bewirken kann, ist zurzeit noch nicht zu beantworten. Dennoch ist es wichtig, ein solches Risiko zu vermeiden, indem eine PPI-Behandlung mit zweifelhaftem Nutzen oder ohne klare Indikation beendet wird. Auch die Aufnahme von Kalzium verringert sich, wenn der pH-Wert in Magen und Duodenum nicht ausreichend sauer ist. Diese verminderte Kalziumaufnahme führt wahrscheinlich zu sekundärem Hyperparathyreoidismus, dieser wiederum zu Entkalkung des Skeletts mit Osteoporose als Folge. Eine große retrospektive Studie konnte ein signifikant erhöhtes Frakturrisiko durch eine Behandlung mit PPI nach 7 Jahren feststellen. Bei Personen mit geringer Aufnahme von Vitamin B12 über die Nahrung kann die Einnahme eines PPI ein großes Risiko für einen Vitamin-B12-Mangel beinhalten.

Merke

Protonenpumpenhemmer sind eine der häufigsten Medikamentengruppen bei Älteren, selbst bei Personen > 85 Jahren, obwohl hier säurebedingte Beschwerden eigentlich ungewöhnlich sind. Auch Dauerbehandlungen sind bei Älteren häufig.

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Laxanzien A06A

Bisacodyl, Ispaghula (Flohsamen), Ispaghula + Sennosid, Lactitol, Lactulose, Macrogol, Macrogol-Kombinationen, Natriumpicosulfat, Sennaglykoside

In diesem Kapitel werden nur LaxanzienLaxanzien mit der Indikation Obstipation berücksichtigt, hingegen nicht solche mit der Indikation präoperative oder prädiagnostische Darmreinigung. Alle Substanzen in diesem Kapitel werden peroral verabreicht.

Indikationen

  • LaxanzienIndikationenFunktionelle oder kurzfristige Obstipation (bei allen)

  • Unterstützend zur Defäkation bei Hämorrhoiden, Analfissuren etc. (Bisacodyl)

  • Adjuvant bei der Behandlung des Colon irritabile (IBS), Analfissuren und Hämorrhoiden (Ispaghula)

  • Hepatische Enzephalopathie (Lactitol, Lactulose)

  • Adjuvant bei der Behandlung von Durchfall beim IBS (Ispaghula)

Wirkmechanismus

Quellmittel

IspaghulaIspagulaLaxanzienWirkmechanismusBesteht aus getrockneter Schleimepidermis der reifen Samenschale der Plantago ovata (Flohsamen). Diese Substanz bindet Wasser und verhindert dadurch eine allzu starke Wasserresorption aus dem Darmlumen, wodurch sich wiederum das Darmvolumen vergrößert (Quelleffekt).

Osmotisch aktive Substanzen

LactitolLactitolist ein Disaccharid aus Galaktose und Sorbitol, welches praktisch nicht resorbiert wird und bis ins Kolon gelangt. Dort wird es durch Darmbakterien in organische Säuren wie z. B. Essigsäure abgebaut. Dieser Abbau steigert den osmotischen Druck im Dickdarm, erhöht also den Wassergehalt und das Volumen des Stuhls und wirkt dadurch laxierend. Außerdem vermindert die Ansäuerung des Darminhalts die Absorption von Ammoniak.
LactuloseLactuloseDer Wirkmechanismus und darmregulierende Effekt des Disaccharids aus Galaktose und Fruktose entspricht dem des Lactitols.
MacrogolMacrogolbesteht aus langen und geraden Polymeren, an die sich Wassermoleküle binden. Nach der peroralen Einnahme erhöhen sie das Volumen des Darminhalts. Durch das Volumen der nicht absorbierten Darmflüssigkeit erreicht die Macrogol-Lösung seine laxierende Eigenschaft.

Darmirritierende und die Peristaltik stimulierende Substanzen

BisacodylBisacodylwirkt durch eine direkte Einwirkung auf die Darmwand und erhöht dadurch die Peristaltik. Zusätzlich werden durch antiresorptive Effekte Wasser und Elektrolyte im Kolon angesammelt. Dadurch werden die Defäkation angeregt, die Passagezeit verkürzt und der Stuhl weicher.
NatriumpicosulfatNatriumpicosulfatist ein lokal wirksames Laxans aus der Gruppe der Triarylmethangruppe und somit ein Derivat von Bisacodyl. Nach der bakteriellen Spaltung im Dickdarm beeinflusst es analog zu Bisacodyl die Dickdarmschleimhäute und erhöht dort die Peristaltik.
SennaglykosideSennaglykosideerhöhen die Dickdarmperistaltik.

Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche

Die in Tab. 2.6 genannten empfohlenen Tagesdosen können für manche Patienten initial etwas zu stark ausfallen, weshalb eine etwas geringere Anfangsdosierung empfohlen wird. Dies gilt insbesondere für diejenigen Substanzen, die die Peristaltik anregen. Beispielsweise kann bei Natriumpicosulfat mit 5–6 Tropfen am Abend begonnen werden.
Falls bei der höchsten empfohlenen Tagesdosis der Effekt ausbleibt oder nur unzureichend eintritt, sollten zwei Laxanzien mit verschiedenen Wirkmechanismen kombiniert werden. Eine osmotisch wirkende Substanz kann dabei mit einer die Peristaltik anregenden Substanz kombiniert werden.

Nebenwirkungen

Häufige Nebenwirkungen

LaxanzienNebenwirkungenAls häufige Nebenwirkungen von Laxanzien treten v. a. Bauchschmerzen und Durchfall auf. Außerdem kommt es häufiger zu Meteorismus, Flatulenz, Völlegefühl, Übelkeit und Magenkrämpfen.
Beschwerden bei der Behandlung mit Laxanzien sind oftmals Folge einer zu hohen Dosierung, werden aber immer wieder fälschlicherweise als Nebenwirkungen gedeutet. Daher sollten diese Substanzen vorsichtig eindosiert werden, da dieselbe Dosis bei verschiedenen Individuen sehr unterschiedliche Wirkungen haben kann. Um Nebenwirkungen aufgrund einer Überdosierung zu vermeiden, kann es sehr hilfreich sein, dass der jeweilige Patient einem klaren Dosierungsschema folgt, das zuvor durch genaue Beobachtung unterschiedlicher Tagesdosen ermittelt wurde.

Ernsthafte Nebenwirkungen

Ernsthafte Nebenwirkungen treten sehr selten auf. Angioödem und allergische Reaktionen sind allerdings beschrieben. Durch eine Überdosierung kann es sehr selten zu einer Perforation des Dickdarms kommen. Nebenwirkungen wie Diarrhö können sekundär zu Elektrolytstörungen führen, nicht zuletzt auch zu Hypokaliämie.

Wichtige Interaktionen

Laxanzien

AntibiotikaLaxanzienNatriumpicosulfatBei gleichzeitiger Gabe von Antibiotika kann sich die Wirkung von Natriumpicosulfat verringern.
LaxanzienInteraktionenLaxanzienBisacodylLaxanzienDigoxinHerzglykoside: DigoxinDie Kombination von Digoxin und Bisacodyl kann zu einer moderaten Verringerung der Digoxinkonzentration führen. Digoxin und Bisacodyl sollten daher mit mind. 2 Stunden Abstand eingenommen werden. Hohe Dosen von Bisacodyl (gilt auch bei Natriumpicosulfat) und Diuretika oder Kortikosteroiden können Elektrolytstörungen bewirken, die wiederum die Empfindlichkeit auf Digoxin erhöhen.
Dickdarm-pH abhängige ArzneienLaxanzienLactuloseLactulose senkt den pH-Wert im Dickdarm, wodurch die Absorption von Arzneimitteln, deren Freisetzung vom Dickdarm-pH abhängt, beeinflusst werden kann (z. B. Mesalazin).

Kontraindikationen

LaxanzienKontraindikationenIleus, Darmverschluss, akutes Abdomen z. B. bei akuter Appendizitis, starke Magenschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen als mögliches Zeichen einer schwereren Erkrankung sind klare Kontraindikationen für Laxanzien. Auch inflammatorische Darmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) und Zustände mit starker Dehydratation, Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten, besonders bei Hypokaliämie, stellen ebenfalls Kontraindikationen für die Anwendung dieser Substanzen dar.
Quellmittel sind ungeeignet bei Schluckstörungen und Motilitätsstörungen in der Speiseröhre sowie zur Obstipationsprophylaxe bei der Behandlung mit Opioiden.

Warnhinweise

LaxanzienWarnhinweiseAnhaltender Gebrauch kann zu Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt einschließlich Hypokaliämie führen. Besteht ein regelmäßiger und täglicher Bedarf über einen längeren Zeitraum, sollte immer die Ursache der Verstopfung eruiert werden. Obstipation kann Symptom einer zugrunde liegenden malignen Erkrankung sein.
Bei Patienten, die Bisacodyl oder Natriumpicosulfat einnehmen, sind auch Schwindel und/oder Synkopen beobachtet worden. Es liegt der Verdacht nahe, dass es sich dabei um Defäkationssynkopen (im Zusammenhang mit Anstrengung bei der Defäkation) und/oder eine vasovagale Reaktion aufgrund von Bauchschmerzen handelt, die durch eine starke Bauchperistaltik ausgelöst werden.

Pharmakologische Angaben

Die in Tab. 2.7 aufgeführten Substanzen werden nicht oder nur sehr geringfügig aus dem Magen-Darm-Kanal resorbiert. Bei herabgesetzter Leber- oder Nierenfunktion liegt keine Kontraindikation vor. Es sollte jedoch beachtet werden, dass eine allzu intensive Behandlung mit Laxanzien den Elektrolythaushalt stören und somit auch die Behandlung einer schweren Niereninsuffizienz beeinträchtigen kann.

Therapiekontrolle

LaxanzienTherapiekontrolleEine begonnene Behandlung mit Laxanzien sollte weiter beobachtet und immer wieder ausgewertet werden. Behandlungsziel ist es, Beschwerden wie eine funktionelle Obstipation zu lindern. Ein Maß für die Wirksamkeit ist dabei:
  • Die Stuhlkonsistenz hat sich von hart zu weich gewandelt.

  • Das Drang- oder Druckgefühl im Rektum hat nachgelassen oder ist verschwunden.

  • Schmerzen bei der Defäkation haben nachgelassen.

  • Die Anzahl der Tage zwischen den Defäkationen hat sich verringert.

  • Die Rektumampulle konnte sich komplett entleeren (digitale rektale Kontrolle).

Kann das Rektum komplett von Stuhl entleert werden, verringert sich auch das Risiko für eine Stuhlinkontinenz des Patienten.

Alternative Behandlungen

Um Verstopfung oder eine träge Verdauung zu vermeiden, sind bei den meisten Menschen körperliche Aktivität, ein aufmerksamer und achtsamer Umgang mit den Defäkationssignalen und eine geeignete Ernährung die wirksamsten Maßnahmen. Je älter die Patienten sind, desto größer sollte der positive Effekt dieser Maßnahmen sein.
Die Erfahrungen mit der Behandlung von obstipierten Patienten zeigen, dass regelmäßige (am besten tägliche) körperliche Aktivität in Form eines schnellen Spaziergangs einen positiven Effekt auf Verstopfung hat. Menschen, die eine Achtsamkeit bezüglich ihres Körpers entwickeln, stellen oft auch ihre Ernährungsgewohnheiten sinnvoll um, hier insbesondere auf ballaststoffreiche Ernährung. Der Anteil der Ballaststoffe sollte zwischen 20–35 g/d liegen (Kap. 2.3.14 Pajala-Brei).
Vermehrte Flüssigkeitszufuhr zeigt nur bei einer vorhandenen Dehydrierung einen evidenten Effekt auf eine Obstipation. Allerdings liegt bei vielen, v. a. älteren Patienten ohnehin ein gewisses Maß einer Dehydrierung vor. Auf der anderen Seite können entwässernde Medikamente jedoch Obstipationsbeschwerden auslösen, wahrscheinlich aufgrund ihres anticholinergen Nebeneffekts.

Beschwerden beim Absetzen

LaxanzienAbsetzenEs liegen keine Erkenntnisse darüber vor, dass das Beenden einer Laxanzienbehandlung Reboundphänomene in Form von Obstipation auslösen kann.
Flüssigkeits- oder Elektrolytverluste aufgrund von Diarrhö können nach einer lang dauernden Behandlung mit Laxanzien zu einer Hypokaliämie führen und einen sekundären Hyperaldosteronismus auslösen. Wird nun die Laxanzienbehandlung beendet, können vorübergehend durch den sekundären Hyperaldosteronismus bedingte Ödeme entstehen. In der Regel legt sich dieses Phänomen nach einigen Wochen; in einzelnen Fällen kann jedoch die Behandlung mit einem Schleifendiuretikum notwendig werden, falls die Ödembeschwerden störend sind. In dieser Situation sollte der Kaliumspiegel fortlaufend kontrolliert werden.
Einzelne Fallberichte dokumentieren Herzinsuffizienz oder kardiale Arrhythmien, die bei Beendigung einer hoch dosierten peristaltikfördernden Medikation entstanden sind. Derart gefährliche Situationen entstehen meist im Zusammenhang mit Essstörungen und Laxanzienmissbrauch. Eine Überdosierung oder ein Missbrauch von Laxanzien ist bei diesen Patienten assoziiert mit einem Unzufriedenheitsgefühl mit dem eigenen Körper und dem fixen Wunsch abzunehmen, unabhängig, ob Übergewicht vorliegt oder nicht.

Behandlung beenden

LaxanzienTherapieendeFrüher herrschte die Meinung vor, dass Laxanzien und hier speziell peristaltikstimulierende Arzneimittel nicht über eine längere Zeit gegeben werden sollten. Man nahm an, dass ein gewöhnender Effekt eintrete, der die Darmperistaltik erschlaffen lassen. Wissenschaftlich gibt es hierfür keinen Beleg. Es zeigte sich vielmehr, dass Patienten, die bis zu 20 Jahre lang diese Substanzen eingenommen hatten, keine Toleranz mit nachfolgend notwendiger Dosiserhöhung entwickelt hatten.
Hat ein Patient Laxanzien hoch dosiert über längere Zeit eingenommen, sollte die Dosierung schrittweise reduziert werden, bis eine optimale Wirkung eintritt (z. B. bei funktioneller Obstipation). Wurden bisher peristaltikstimulierende Präparate verwendet, sollte die Behandlung umgestellt werden auf Eigenmaßnahmen und Quellmittel. Peristaltikstimulierende Substanzen sind v. a. indiziert als „Notlösung“, wenn Obstipationsbeschwerden über mehrere Tage akut zugenommen haben und nun Beschwerden im Kolon und Rektum auslösen.

Am Lebensende

Obstipation ist ein häufiges Problem in der Palliativmedizin, teilweise als Nebenwirkung bei der medikamentösen Behandlung mit z. B. Opioiden oder Spasmolytika, teilweise als Folge von ernsthaften Erkrankungen wie z. B. Bauchtumoren oder M. Parkinson. Obstipation wird dabei zusätzlich durch falsche Ernährung und geringe körperliche Aktivität verstärkt. Internationale Studien zeigen, dass die Obstipationsbehandlung immer wieder durch unzureichende Verordnungen ineffektiv ist und ein hohes Risiko für eine weiterhin bestehende Obstipationsproblematik trotz laufender Behandlung besteht.
Bei der Behandlung von Obstipation in der Palliativmedizin besteht immer wieder Unsicherheit. Das wichtigste Behandlungsprinzip ist jedoch, dass der Patient weder in der frühen noch späten palliativen Phase durch Verstopfungsbeschwerden leidet. Beim Auftreten eines nicht behandelbaren Ileus empfiehlt sich häufig die Gabe eines anticholinergen Präparats, z. B. Butylscopolamin, um so die Peristaltik zu dämpfen und dadurch Tenesmen und Bauchschmerzen zu vermeiden. Diese Behandlung kann auch Übelkeit und Erbrechen lindern, die bei einem Ileus sehr häufig vorkommen.
Arzneimittel mit guter palliativer Wirkung wie z. B. Opioide bei Schmerzen sind trotz ihrer obstipierenden Nebenwirkung klar indiziert. Tritt bei Opioiden oder anderen obstipationsfördernden Substanzen wie z. B. Ondansetron Obstipation auf, sollte diese rasch und effektiv behandelt werden. Traten in der frühen palliativen Phase wenig Obstipationsbeschwerden auf, bereitet i. d. R. auch die späte palliative Phase wenig Beschwerden.
Bei einem mechanischen oder paralytischen Hindernis sind Laxanzien ungeeignet. Ausnahme hiervon sind Schmerzen und Druckgefühl im Rektum. Hier eignet sich ein mildes und nur lokal wirkendes Präparat. Es empfiehlt sich jedoch, zuvor lokal mit Xylocain Gel 2 % zu betäuben.
In der Palliativmedizin sollte am ehesten ein osmotisch aktives statt eines quellenden Laxans gewählt werden. Unter den osmotisch wirksamen Präparaten wird Lactulose von Patienten wegen des süßen Geschmacks oftmals ungern eingenommen, außerdem zeigt sich häufig Gasbildung und dadurch ein Meteorismus als Nebenwirkung. Dies trifft zum Teil ebenso für Lactitol, jedoch nicht für Macrogol zu.
Letzteres bereitet auch oft wegen seines bitteren Geschmacks Probleme bei der Einnahme, wohingegen Lactitol einen neutraleren Geschmack hat. Patienten sollten hier selbstständig verschiedene Präparate ausprobieren. Auch peristaltikfördernde Substanzen können bevorzugt gegeben werden, entweder als Hauptpräparat oder in Kombination mit einem osmotisch wirksamen Laxans. Natriumpicosulfat kann in Tropfenform gegeben und somit leichter titriert werden. Bei schwerer opioidbedingter Obstipation hilft parenteral gegebenes Methylnaltrexon, die Darmentleerung zu beschleunigen.
Bei einem Palliativpatienten ist die vermehrte Gabe von Ballaststoffen selten hilfreich; besonders bei Darmobstruktion oder Bauchtumoren kann dies zu einer gefährlichen zusätzlichen Verstopfung bis hin zum Ileus führen. Bei quellenden Laxanzien kann bei zu geringem Flüssigkeitsgehalt das Pulver im gesamten Magen-Darm-Kanal einen geleeartigen Pfropfen verursachen und dadurch die Problematik verschlimmern.
Generell besteht in der Palliativmedizin das Ziel nicht darin, dem Patienten um jeden Preis in seinen letzten Lebenstagen eine Darmentleerung zu ermöglichen, es sei denn, die Obstipation verursacht massive Beschwerden und die Behandlung derselben löst keine neuen Beschwerden aus. So würde z. B. ein Einlauf einem sterbenden Patienten eher schaden als nützen.

Sonstiges

Obstipation wird von verschiedenen Personen unterschiedlich aufgefasst. Der Stuhlgang kann zu hart oder zu gering in der Menge, die Stuhlentleerung zu schwer oder zu selten in der Frequenz sein, oder der Patient empfindet, dass der Enddarm nicht vollständig entleert wird. Bei älteren Menschen scheint Obstipation laut Interviewstudien eine Prävalenz von 20–30 % zu haben, und Arzneimittelstudien zeigen einen Laxanziengebrauch bei 20–30 % bei den über 65-Jährigen. Obstipation scheint Frauen 2- bis 3-mal häufiger zu betreffen als Männer.
Geistig behinderte Menschen haben deutlich häufiger Verstopfungsbeschwerden als Gleichaltrige ohne eine solche Behinderung (ca. 30 %). Als praktisches Maß der Obstipation dient die Stuhlgangshäufigkeit, der Normbereich liegt zwischen 3 Stühlen/Woche und 3 Stühlen/d.
Entsprechend den Rom-II-Kriterien lautet die Definition für Obstipation:
Auftreten von mind. 2 der folgenden 6 Kriterien über wenigstens 12 Wochen während der letzten 12 Monate:
  • Pressen bei mind. 25 % der Darmentleerungen

  • Kleine Stuhlknoten oder harter Stuhlgang bei mind. 25 % der Darmentleerungen

  • Gefühl der unvollständigen Darmentleerung bei mind. 25 % der Darmentleerungen

  • Gefühl der anorektalen Blockade bei mind. 25 % der Darmentleerungen

  • Manuelle Hilfe notwendig (Druck gegen das Perineum, digitale rektale Ausräumung), um die Entleerung zu erleichtern, bei mind. 25 % der Darmentleerungen

  • Weniger als 3 Darmentleerungen pro Woche

Die Ursache für eine chronische Verstopfung ist unbekannt. Dieser Zustand beginnt meist in der Pubertät und tritt am häufigsten bei Frauen auf. Bei Untersuchungen der Darmmotorik zeigte sich ein Mangel der motorikstimulierenden gastrointestinalen Hormone Gastrin, Cholecystokinin und Motilin, die jeweils nach der Mahlzeit ausgeschüttet werden.
Eine lang dauernde Überdosierung von Laxanzien kann zu chronischer Diarrhö, Bauchschmerzen, Hypokaliämie, sekundärem Hyperaldosteronismus und Nierensteinen führen. Auch Schädigungen an den Nierentubuli, metabolische Alkalose und Muskelschwäche als Folge einer Hypokaliäme wurden beschrieben.
Leider liegen zu wenige vergleichende Studien zu den verschiedenen Laxanziengruppen sowie zu deren Kombinationen vor. Daher ist es häufig schwierig, ein spezielles Präparat zu empfehlen. Hierzu sollten der Wirkmechanismus, mögliche Kontraindikationen, Nebenwirkungen sowie eventuelle Einnahmeschwierigkeiten beachtet und gegeneinander abgewogen werden. Geschmack, Konsistenz und das einzunehmende Volumen können immer wieder Probleme bei der Adhärenz bereiten.
Einige Medikamente können eine ObstipationObstipation mitverursachen (Tab. 2.8). Es sollte erwogen werden, diese gegebenenfalls durch nicht obstipationsfördernde andere Substanzen zu ersetzen, die Dosis zu reduzieren oder das Medikament gar ganz abzusetzen. Sollte dies nicht möglich sein, ist selbstverständlich eine Behandlung der Nebenwirkung Obstipation erforderlich.
Rezept für den Pajala-Brei1

1

Pajala ist eine schwedische Stadt am Polarkreis.

, 4–6 Portionen
Pajala-BreiObstipationPajalabrei
0,5 dlLeinsamen
0,5 dlRosinen
0,5 dlgetrocknete Pflaumen
0,5 dlgetrocknete Aprikosen
½ TLSalz
7 dlWasser
1 dlHaferkleie
2 dlHaferflocken
Außer der Haferkleie und den Haferflocken alle Zutaten über Nacht in Wasser einweichen. Morgens die Kleie und die Flocken dazugeben und 3–5 Minuten unter ständigem Umrühren kochen lassen. Der fertige Brei kann bis zu einer Woche im Kühlschrank aufbewahrt und portionsweise in der Mikrowelle aufgewärmt werden.

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Antidiabetika (exklusive Insuline) A10B

Metformin (Biguanid), Glibenclamid (Sulfonylharnstoffe), Sitagliptin (Gliptine/DPP-4-Inhibitoren), Empagliflozin (Gliflozine/SGLT-2-Hemmer)

Indikationen

Info-Box

Vereinfachte Behandlungsempfehlung

MetforminIndikationenAntidiabetikaIndikationenGemäß DEGAM-Anwenderversion der NVL Diabetes mellitus Typ 2 vom August 2013 (Revision geplant August 2017)
Stufe 1: Basistherapie (Schulung, Ernährungstherapie, Bewegung)
Wenn individuelles Ziel (HbA1c: 6,5–7,5 %) nach 3–6 Mon. nicht erreicht wird:
Stufe 2: Mittel der ersten Wahl Monotherapie mit MetforminMetforminBehandlungsempfehlung oder bei Metformin-Unverträglichkeit oder Kontraindikationen Monotherapie mit Insulin oder Glibenclamid
Wenn individuelles Ziel nach 3–6 Mon. nicht erreicht wird:
Stufe 3: Zweifachkombination oder Insulin als Monotherapie (individualisierte Therapie):
  • Metformin + Insulin (insbesondere bei Adipositas)

    • Nachteil: Hypoglykämie, Gewichtszunahme

    • Insulin als Monotherapie bei Metformin-Unverträglichkeit

  • Metformin + Glibenclamid

    • Vorteil: oral

    • Nachteil: höhere kardiovaskuläre Sterblichkeit, Hypoglykämie, Gewichtszunahme

  • Metformin + DPP-4-Inhibitor

    • Vorteil: oral, geringe Hypoglykämiegefahr, gewichtsneutral

    • Nachteil: studienmäßig kein Zusatznutzen, zusätzliche HbA1c-Senkung nicht mehr als 0,5 %, Wirkverlust wahrscheinlich bei langer Diabetesdauer

Wenn individuelles Ziel nach 3–6 Mon. nicht erreicht wird: Intensivierung der Therapie mit Insulin.
Wenn bei Stufe 3 relevante Nachteile wie Unverträglichkeit oder Hypo-/Hyperglykämie trotz adäquatem HbA1c auftreten:
  • Insulin: präprandial (SIT), konventionell (CT) oder intensiviert (ICT).

  • Adipöse Patienten erhalten zusätzlich Metformin.

MetforminDiabetes mellitus Typ 2, insbesondere bei übergewichtigen Patienten, deren erhöhter Blutzucker sich durch Diät und vermehrte körperliche Aktivität alleine nicht kontrollieren lässt. Bei Erwachsenen kann Metformin als Monotherapie oder in Kombination mit anderen oralen Antidiabetika oder mit Insulin gegeben werden. Es ist das Mittel der ersten Wahl (s. Info-Box).
GlibenclamidGlibenclamidIndikationenAntidiabetikaGlibenclamidNicht insulinabhängiger Diabetes mellitus Typ 2, bei dem Diät, Gewichtsreduktion und vermehrte körperliche Aktivität keine zufriedenstellende Wirkung erzielen konnten. In Kombination mit Metformin oder als Monotherapie bei Kontraindikationen gegen Metformin (s. Info Box).
SitagliptinSitagliptinIndikationenAntidiabetikaSitagliptinBei Erwachsenen mit Diabetes mellitus Typ 2 zur Verbesserung der glykämischen Stoffwechsellage. In Behandlungsstufe 3 in Kombination mit Metformin; nicht als Monotherapie empfohlen (s. Info-Box, Kap. 2.4.14 [G-BA-Beschlüsse]).
EmpagliflozinEmpagliflozinIndikationenAntidiabetikaEmpagliflozinBehandlung von Erwachsenen mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung, die mit Medikamenten zur Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren behandelt werden, bei unzureichender Kontrolle des Diabetes mellitus/bei unzureichender Blutzuckerkontrolle; in Kombination mit mind. einem weiteren oralen Antidiabetikum und/oder mit Insulin (Kap. 2.4.14 [G-BA Beschlüsse])

Wirkmechanismus

MetforminMetforminWirkmechanismusAntidiabetikaWirkmechanismusIst ein Biguanid, welches sowohl basal als auch postprandial einen erhöhten Blutzuckerspiegel senkt. Metformin wirkt über drei Mechanismen:
  • Es reduziert die Glukoseproduktion in der Leber.

  • Es erhöht die Insulinempfindlichkeit und verbessert peripher die Glukoseaufnahme und -verwertung in der Muskulatur.

  • Es verzögert die intestinale Glukoseresorption.

GlibenclamidGlibenclamidWirkmechanismusGehört zur Gruppe der Sulfonylharnstoffe, die die Empfindlichkeit der Betazellen auf Glukose senken, dadurch die Insulinfreisetzung erhöhen und somit den Glukosespiegel im Blut senken. Sulfonylharnstoffe verbessern die Empfindlichkeit des peripheren Gewebes auf Insulin und verringern die Insulinaufnahme in der Leber. Bei Diabetes Typ 2 sind sie Mittel der zweiten Wahl und werden heutzutage in Monotherapie bei Unverträglichkeit von Metformin oder in Kombination mit Metformin oder Insulin verwendet.
SitagliptinSitagliptinWirkmechanismusGehört zur Gruppe der DPP4 (Dipeptidylpeptidase-4)-Hemmer. Die bei Sitagliptin beobachtete Verbesserung der glykämischen Kontrolle wird am ehesten durch erhöhte Inkretinspiegel vermittelt. Die Inkretine GIP (glukoseabhängiges insulinotropisches Polypeptid) und GLP-1 (Glucagon-like Polypeptide 1) werden im Dünndarm und Kolon während des ganzen Tages sezerniert, mit erhöhten Spiegeln zu den Mahlzeiten. Bei normalen oder erhöhten Blutzuckerwerten erhöhen GLP-1 und GIP sowohl die Insulinsynthese als auch die Insulinfreisetzung aus den Betazellen des Pankreas. GLP-1 senkt zusätzlich die Glukagonsekretion aus den Alphazellen des Pankreas. Eine verringerte Glukagonkonzentration und ein erhöhter Insulinspiegel verringern die Glukoseproduktion der Leber, was wiederum den Blutzuckerspiegel senkt. Durch das Enzym DDP4 wird die Aktivität von GLP-1 und GIP durch rasche Hydrolyse zu inaktiven Substanzen begrenzt. Sitagliptin verhindert diese Hydrolyse.
EmpagliflozinEmpagliflozinWirkmechanismusGehört zur Gruppe der SGLT2-Hemmer, die die Glukoseausscheidung über den Urin erhöhen, indem sie die Rückresorption von Glukose in der Niere hemmen. Empagliflozin senkt so den Glukosespiegel im Blut und verringert über eine relativ starke Glukosurie die durch diese Glukose gelieferte Energiezufuhr. Die Menge an Glukose, die über die Nieren ausgeschieden wird, hängt vom Glukosespiegel im Blut und von der Nierenfunktion ab. Empagliflozin führt auch über eine erhöhte Natriumausscheidung zu einer osmotischen Diurese und einem verminderten intravasalen Volumen.

Empfohlene Tagesdosen und Dosisintervalle

Glibenclamid sollte unmittelbar vor dem Frühstück eingenommen werden, um einen maximalen Effekt zu erreichen. Bei Tagesdosen > 7 mg sollte die restliche Dosis zum Abendessen eingenommen werden.
Die gastrointestinalen Nebenwirkungen von Metformin treten meist zu Beginn der Einnahme auf, können jedoch häufig durch eine geringe Anfangsdosis und ein langsames Aufdosieren verhindert werden. Bei Zuständen, die das Risiko einer Stoffwechselentgleisung erhöhen (Gastroenteritis mit Flüssigkeitsverlusten, schwere fieberhafte Infekte), sollte mit der Meformineinnahme pausiert werden. Des Weiteren sollte mit der Metformineinnahme 2 Tage vor einer Röntgenaufnahme mit einem jodhaltigen Kontrastmittel oder einer Operation in Allgemeinanästhesie pausiert werden, da die intravaskuläre Anwendung jodhaltiger Kontrastmittel zu einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie führen kann. Eine Fortführung der Metformineinnahme erhöht das Risiko einer Metforminkumulation und einer eventuellen Laktatazidose. Erst 48 Stunden nach der Kontrastaufnahme bzw. der Operation und wenn die Nierenfunktion wieder ein akzeptables Niveau erreicht hat, kann Metformin wieder eingenommen werden.

Nebenwirkungen

Häufige Nebenwirkungen

MetforminAntidiabetikaNebenwirkungenMetforminNebenwirkungenGeschmacksveränderungen (bitterer Metallgeschmack), Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen und Appetitlosigkeit.
GlibenclamidGlibenclamidNebenwirkungenHypoglykämie und Gewichtszunahme.
SitagliptinSitagliptinNebenwirkungenHypoglykämie und Kopfschmerzen.
EmpagliflozinEmpagliflozinNebenwirkungenHypoglykämie bei Anwendung zusammen mit einem Sulfonylharnstoff oder Insulin, Durst, vaginale Candida-Infektion, Vulvovaginitis, Balanitis und andere genitale Infektionen, Harnwegsinfektionen, Polyurie, Juckreiz.

Bedrohliche Nebenwirkungen

MetforminLaktatazidose.
GlibenclamidHämolytische Anämie, Agranulozytose, Leberversagen, allergische Vaskulitis (potenziell lebensbedrohlich). Bei Behandlung mit Glibenclamid oder anderen Sulfonylharnstoffen können lebensbedrohliche Hypoglykämien auftreten. Diese entstehen meist durch eine zu hohe Dosierung in Relation zum Schweregrad der Erkrankung oder bei zu geringer Nahrungsaufnahme. Meist sind ältere Diabetiker mit eingeschränkter Nierenfunktion von dieser Art der schweren Hypoglykämie betroffen.
SitagliptinAnaphylaxie, Angioödeme, interstitielle Lungenerkrankung, akutes Nierenversagen, akute hämorrhagische und nekrotisierende Pankreatitis.
EmpagliflozinKetoazidose.

Wichtige Interaktionen

Metformin

AlkoholMetforminAntdiabetikaMetforminEine Alkoholvergiftung ist mit einem erhöhten Risiko für eine Laktatazidose assoziiert, insbesondere in Zusammenhang mit Fasten, Mangelernährung oder Leberfunktionsstörung. Alkoholkonsum und alkoholhaltige Arzneimittel sind zu meiden.
H2-Rezeptorantagonisten (Cimetidin)CimetidinAntdiabetikaCimetidinBei gleichzeitiger Einnahme kann es zu höheren Plasmaspiegeln von Metformin kommen und somit erhöht sich die Gefahr von gastrointestinalen Nebenwirkungen und einer Laktatazidose. Diese Kombination vermeiden. Anstelle von Cimetidin kann ein PPI oder Ranitidin gegeben werden.
Röntgenkontrastmittel (AmidotrizoesäureAmidotrizoesäure, IobitridolIobitridol, IodixanolIodixanol, IohexolIohexol, IomeprolIomeprol, IopromidIopromid, Ioversol)IoversolAntdiabetikaAmidotrizoesäureAntdiabetikaIobitridolAntdiabetikaIodixanolAntdiabetikaIohexolAntdiabetikaIomeprolAntdiabetikaIopromidAntdiabetikaIoversolDas Risiko einer metformininduzierten Laktatazidose ist bei gleichzeitiger Einnahme erhöht. Mit der Einnahme von Metformin sollte (wenn möglich) am selben Tag und bis 48 Stunden nach Kontrastmittelgabe pausiert werden. Bei wieder normalisierter Nierenfunktion kann Metformin wieder eingenommen werden.
SonstigeNSAR einschließlich selektiver Cyclooxygenase(COX)-2-Hemmer sowie ASS können die Nierenfunktion ungünstig beeinflussen und dadurch das Risiko einer Laktatazidose erhöhen. Eine engmaschige Überwachung der Nierenfunktion ist auch in Kombination mit ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten und Diuretika, insbesondere Schleifendiuretika, erforderlich.

Glibenclamid

AntibiotikaGlibenclamidAntdiabetikaGlibenclamidBei gleichzeitiger Behandlung mit Clarithromycin, Sulfamethoxazol oder Tetrazyklin kann die Plasmakonzentration von Sulfonylharnstoffen ansteigen. Die gleichzeitige Behandlung sollte vermieden werden. Anstelle von Clarithromycin kann auch Azithromycin oder Roxithromycin gegeben werden. Ist eine Kombination dennoch notwendig, bedarf es häufiger Blutzuckerkontrollen.
Antimykotika (FluconazolFluconazol, Miconazol)MiconazolAntdiabetikaFluconazolAntdiabetikaMiconazolDie Konzentration der Sulfonylharnstoffe steigt bei gleichzeitiger Behandlung mit Fluconazol und Miconazol deutlich an; dies verstärkt den hypoglykämischen Effekt. Eine gleichzeitige Behandlung wird nicht empfohlen. Statt Fluconazol kann Itraconazol, das nicht die CYP2C9-abhängige Ausscheidung der Sulfonylharnstoffe hemmt, gegeben werden. Bei der Behandlung einer oralen Candidose sollte anstelle von Miconazol-Gel Amphotericin oder Nystatin gegeben werden.
BetablockerNicht selektive Betablocker (Carvedilol, Pindolol, Sotalol, Timolol) können die hypoglykämische Wirkung verstärken und somit die Gefahr einer Hypoglykämie erhöhen, besonders bei jüngeren und nüchternen Patienten. Betablocker können Zeichen (Tremor, Tachykardie) einer Hypoglykämie maskieren. Darüber sollte der Patient informiert werden. Auf eine ausreichende Blutzuckerkontrolle sollte geachtet werden. Beta1-selektive Betablocker sollten bevorzugt werden.
MetforminMetforminIn der UKPDS-Studie (UK Prospective Diabetes Study) zeigte sich in der Kombination Metformin und Glibenclamid ein signifikanter Anstieg Diabetes-bezogener Todesfälle im Vergleich zur Monotherapie mit Glibenclamid. Die „Nationale Versorgungs-Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2“ rät zur Vorsicht bei dieser Kombination. Die evidenzbasierte Leitlinie „Antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2“ der DDG rät sogar von der gemeinsamen Verordnung von Glibenclamid und Metformin ab.
Tuberkulosemittel (Rifampicin, Isoniazid)RifampicinAntdiabetikaRifampicinAntdiabetikaIsoniazidDie Plasmakonzentration von Sulfonylharnstoffen kann sich bei gleichzeitiger Gabe verringern und die blutzuckersenkende Wirkung somit nachlassen. Kann eine gleichzeitige Gabe nicht vermieden werden, sollte der Blutzucker sorgfältig kontrolliert und ggf. die Dosis des Sulfonylharnstoffs angepasst werden.
SonstigeHypoglykämische Reaktionen als Ausdruck einer Wirkungsverstärkung des Arzneimittels können auftreten bei gleichzeitiger Behandlung mit: oralen Antidiabetika und Insulin, ACE-Hemmern, anabolen Steroiden und männlichen Sexualhormonen, Antidepressiva (wie z. B. Fluoxetin, MAO-Hemmer), Chinolon-Derivaten, Chloramphenicol, Clofibrat und Analoga, Cumarin-Derivaten, Disopyramid, Fenfluramin, Paraaminosalizylsäure, Pentoxifyllin, parenteral hoch dosiert, Perhexilin, Pyrazolon-Derivaten, Probenecid, Salizylaten, Tetrazyklinen, Tritoqualin, Zytostatika vom Cyclophosphamidtyp.
Unter Clonidin, Guanethidin und Reserpin kann die Wahrnehmung der Warnzeichen einer Unterzuckerung wie bei Betablockern beeinträchtigt werden.
Hyperglykämische Reaktionen als Ausdruck einer Wirkungsabschwächung des Arzneimittels können auftreten bei gleichzeitiger Behandlung mit Acetazolamid, Betarezeptorenblockern, Barbituraten, Kortikoiden, Diazoxid, Diuretika, Glukagon, Isoniazid, Nikotinaten, Phenothiazin-Derivaten, Phenytoin, Schilddrüsenhormonen, weiblichen Sexualhormonen (Gestagene, Östrogene), Sympathomimetika.

Sitagliptin

Potente CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Ketoconazol, Itraconazol, Ritonavir, Clarithromycin) können die Pharmakokinetik von Sitagliptin bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung oder einer Nierenerkrankung im Endstadium verändern. Insgesamt aber ist die Wahrscheinlichkeit von klinisch relevanten Wechselwirkungen bei gleichzeitiger Anwendung anderer Arzneimittel gering.

Empagliflozin

AntidiabetikaInsuline und Sulfonylharnstoffe können das Risiko einer Hypoglykämie erhöhen. Daher kann eine niedrigere Dosis des Insulins oder des insulinotropen Wirkstoffs erforderlich sein.
DiuretikaDer diuretische Effekt von Thiazid- und Schleifendiuretika kann verstärkt werden. Damit besteht ein erhöhtes Risiko für Dehydrierung und Hypotonie.

Kontraindikationen

MetforminAntdiabetikaKontraindikationen
  • Diabetische Ketoazidose, diabetisches Präkoma

  • Moderate und schwere Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min)

  • Akute Zustände, die die Nierenfunktion beeinträchtigen können (Dehydratation, schwere Infektion, Schock)

  • Erkrankungen, die eine Gewebehypoxie verursachen können (dekompensierte Herzinsuffizienz, respiratorische Insuffizienz, frischer Myokardinfarkt)

  • Leberinsuffizienz, akute Alkoholintoxikation, Alkoholismus

  • Schwangerschaft und Stillzeit

Glibenclamid
  • Insulinabhängiger Diabetes Typ 1

  • Diabetisches Koma

  • Ketoazidose

  • Schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung, Wechsel auf Insulin notwendig

  • Mangelernährung

  • Schwangerschaft und Stillzeit

SitagliptinSchwangerschaft und Stillzeit
Empagliflozin
  • Patienten ≥ 85 Jahre

  • Glomeruläre Filtrationsrate < 60 ml/min

  • Schwere Leberfunktionsstörung

  • Schwangerschaft und Stillzeit

Warnhinweise

MetforminAntdiabetikaWarnhinweiseBei unspezifischen Beschwerden wie Muskelkrämpfen, Bauchschmerzen, schwerer Asthenie und Hypothermie sollte die Gefahr einer Laktatazidose in Betracht gezogen werden. Patienten mit Herzinsuffizienz haben ein erhöhtes Risiko einer Hypoxie oder Niereninsuffizienz. Bei Patienten mit stabiler chronischer Herzinsuffizienz kann Metformin gegeben werden, solange die Herz- und Nierenfunktion regelmäßig kontrolliert werden. Intravaskuläre Gaben von jodhaltigen Kontrastmitteln zu radiologischen Untersuchungen können zu Niereninsuffizienz führen, wodurch sich Metformin akkumuliert und sich die Gefahr einer Laktatazidose erhöht.
Vor Beginn der Behandlung mit metforminhaltigen Arzneimitteln und danach sollte mindestens einmal jährlich die GFR ermittelt werden. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko einer weiteren Progression der Nierenfunktionsstörung und bei älteren Patienten sollte die Nierenfunktion häufiger, z. B. alle 3–6 Monate, kontrolliert werden.
GlibenclamidDa der Hauptmetabolit eine gewisse blutzuckersenkende Wirkung aufweist, sollte bei herabgesetzter Nierenfunktion Vorsicht gelten. Wird eine Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden geplant, sollte auf Insulin umgestellt werden.
SitagliptinSitagliptin sollte nicht bei Diabetes mellitus Typ 1 oder Ketoazidose gegeben werden. Je nach Nierenfunktion werden niedrigere Dosen empfohlen (50 mg/d bei KrCl ≥ 30 bis < 50 ml/min, 25 mg/d bei KrCl < 30 ml/min). Da die Dosierung der jeweiligen Nierenfunktion anzupassen ist, wird empfohlen, diese vor der Einstellung auf Sitagliptin und in regelmäßigen Abständen danach zu untersuchen.
In der Behandlung mit Sitagliptin wurden schwere Überempfindlichkeitsreaktionen mit Anaphylaxie, Angioödemen und exfoliativen Hautreaktionen inklusive Stevens-Johnsons-Syndrom berichtet.
EmpagliflozinEmpagliflozin darf nicht bei Diabetes mellitus Typ 1, bei Ketoazidose oder bei Patienten ≥ 85 Jahren gegeben werden. Auch bei einer GFR < 60 ml/min sollte eine Therapie mit Empagliflozin nicht begonnen werden. Bei Patienten, die Empagliflozin tolerieren und deren GFR konstant < 60 ml/min liegt, sollte die Dosis bei 10 mg/d verbleiben oder entsprechend angepasst werden. Bei einer GFR < 45 ml/min sollte Empagliflozin abgesetzt werden.
Eine regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion wird deshalb vor Therapie, regelmäßig während der Behandlung und vor Beginn einer Begleittherapie, die die Nierenfunktion beeinträchtigen kann, empfohlen.
Eine osmotische Diurese nach therapeutischer Glukosurie kann den Blutdruck senken. Daher sollte in Situationen Vorsicht gelten, in denen eine durch Empagliflozin induzierte Blutdrucksenkung problematisch werden könnte (z. B. bei Herzgefäßerkrankungen, begleitender antihypertensiver Therapie oder bei Personen > 75 Jahren). Eine Unterbrechung der Behandlung ist bei Flüssigkeitsverlust, z. B. bei einer gastrointestinalen Erkrankung, und bei komplizierten Harnwegsinfekten zu erwägen.
Die Erfahrungen bei Patienten mit NYHA I–II sind begrenzt; zur Behandlung mit Empagliflozin bei Patienten mit NYHA III–IV liegen keine klinischen Studien vor.

Pharmakologische Angaben

Antdiabetikapharmakologische AngabenMetformin wird nicht metabolisiert und unverändert über die Nieren ausgeschieden.
Der Hauptmetabolit von Glibenclamid hat eine gewisse blutzuckersenkende Wirkung, jedoch ohne klinische Bedeutung bei normaler Nierenfunktion.
Sitagliptin sollte bei Patienten mit moderat eingeschränkter Nierenfunktion (GFR ≥ 30 bis < 50 ml/min) mit 50 mg einmal täglich gegeben werden. Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 30 ml/min) werden 25 mg/d empfohlen.
Für Empagliflozin ist die klinische Erfahrung mit Patienten mit herabgesetzter Nierenfunktion begrenzt, daher wird es bei dieser Gruppe nicht empfohlen. Eine Behandlung mit Empagliflazon sollte nicht begonnen werden, wenn die GFR < 60 ml/min liegt, und spätestens abgesetzt werden, wenn die GFR konstant < 45 ml/min fällt (Tab. 2.10).

Therapiekontrolle

AntdiabetikaTherapiekontrolleDer Behandlungserfolg wird initial durch Blutzuckermessungen zu verschiedenen Tageszeiten (am ehesten vor und 1,5–2 Stunden nach einer Mahlzeit) beobachtet. Hypoglykämien gibt es unter Glibenclamid typischerweise in den späten Vormittagsstunden, sodass hier am besten vor dem Mittagessen kontrolliert werden sollte. Werden die als Behandlungsziele formulierten Glukose- und HbA1c-Werte erreicht, ist die aktuelle Dosierung ausreichend. Zu weiteren Empfehlungen verweisen wir auf die DEGAM-Anwenderversion der NVL Diabetes mellitus Typ 2.

Alternative Behandlungen

Körperliche Aktivität zeigt sowohl bei Diabetes mellitus Typ 1 als auch Typ 2 positive Effekte und kann gegen Diabetes Typ 2 vorbeugen. Die Insulinempfindlichkeit und die Sauerstoffaufnahme der Zellen sowie das HDL-Cholesterin erhöhen sich, LDL-Cholesterin, Triglyzeride und Blutdruck verringern sich.
Wird eine Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden geplant, sollte eine Umstellung auf Insulin diskutiert werden. Dies gilt auch nach Unfällen, bei schweren Infektionen, kardiovaskulären Läsionen sowie bei Operationen, in denen sich die Blutzuckerregulierung verschlechtern kann.
Bei sehr ausgeprägter Diabetessymptomatik mit hohen Blutzuckerwerten ist auch initial bei Diabetes mellitus Typ 2 eine Insulintherapie indiziert. Diese kann dann zu einer raschen Symptomlinderung und Verbesserung der Betazellfunktion sowie des Allgemeinzustands führen. Die Indikation für ein frühes Ansetzen von Insulin wird gestärkt, wenn der Patient nicht übergewichtig ist oder der C-Peptidwert nüchtern < 0,3 nmol/l und < 0,7 nmol/l nach Stimulierung nach dem Frühstück ist. Zeigt sich der Diabetes Typ 2 erstmals durch ein hyperglykämisch-hyperosmoläres Syndrom, muss im akuten Geschehen Insulin gegeben werden.

Beschwerden beim Absetzen

AntdiabetikaAbsetzenNach dem Absetzen von oralen Antidiabetika steigt der Blutzucker. Da Metformin eine relativ kurze Wirkdauer aufweist, steigt der Blutzucker bereits nach etwa 6 Stunden. Die weiteren Substanzen führen erst nach etwa 1 Tag nach Absetzen zu erhöhten Blutzuckerwerten.
Wird die Einnahme aufgrund eines bestehenden Hypoglykämierisikos geplant beendet, ergeben sich keine weiteren Konsequenzen als die dann gewünschte Erhöhung der Blutzuckerwerte nach 1–2 Tagen.

Behandlung beenden

AntdiabetikaTherapieendeOrale Antidiabetika können und sollten meist direkt abgesetzt werden. Dies gilt insbesondere, wenn schwere Hypoglykämien und andere Nebenwirkungen die Therapie verkomplizieren. Durch Kontrolle des Blutzuckerwerts nach dem Absetzen und Vorbereitung von geeigneten Maßnahmen kann eine eventuelle Hyperglykämie vermieden werden. Diese Maßnahmen sind entweder eine Bedarfsmedikation mit kurz wirksamem Insulin und/oder die Umstellung auf ein anderes orales Antidiabetikum.

Am Lebensende

Am Lebensende richtet sich das Ziel der Diabetesbehandlung darauf, das Wohlbefinden zu fördern, Beschwerden zu lindern, Dehydratation zu vermeiden und Würde und Lebensqualität zu erhalten. Blutzuckerkontrollen werden derart reduziert, dass nur die wichtigsten Informationen zu einer eventuellen Hypoglykämie oder einer symptomatischen Hyperglykämie gesammelt werden und diese gegebenenfalls behandelt wird. Blutzuckerwerte zwischen 140 und 320 mg/dl sind in dieser Situation tolerierbare Werte, können aber den Patienten oder die Angehörigen verunsichern, wenn diese nicht darüber informiert worden sind, dass die wichtigste Aufgabe darin besteht, Unterzucker zu vermeiden.
Die Diabetestherapie mit oralen Antidiabetika fortzuführen, kann sich als Nachteil erweisen. Zum einen, weil einige Substanzen Hypoglykämien auslösen können, zum anderen, weil Schwierigkeiten beim Schlucken der bisher über lange Zeit eingenommenen Tabletten vom Patienten als beängstigend empfunden werden können. Erfahrungsgemäß reduziert sich der Bedarf an antidiabetischer Therapie, je mehr die lebensbegrenzende Erkrankung fortschreitet. Die Nahrungsaufnahme verringert sich, das Körpergewicht nimmt ab und somit auch die Blutzuckerwerte. Bei vielen Patienten, die sich im späten Palliativstadium befinden, geht der Metabolismus zunehmend in eine katabole Phase über und eine blutzuckersenkende Medikation wird immer weniger benötigt.

Sonstiges

Beim Diabetes mellitus Typ 2 entsteht häufig eine deutliche Insulinresistenz zusammen mit einer schrittweise abnehmenden Betazellfunktion. Die Insulinresistenz zeigt sich in einer verminderten Glukoseaufnahme in der Skelettmuskulatur und einer erhöhten Glukoseproduktion in der Leber. Vermutlich lässt sich die stufenweise Aufdosierung, die mit zunehmender Therapiedauer bei den meisten Patienten notwendig wird, durch diesen zunehmenden Verlust der Insulinproduktion bei Diabetes Typ 2 erklären. Das übergreifende Ziel der Diabetestherapie ist es, bei gleichbleibend hoher Lebensqualität akute und langfristige Komplikationen zu vermeiden. Auch die Linderung von Beschwerden wie Müdigkeit, Durst, Polyurie und Sehstörungen ist ein primäres Therapieziel.
Bei älteren Menschen können die klassischen Diabetessymptome fehlen, was nicht selten dazu führt, dass die Erkrankung später entdeckt wird als bei jüngeren Patienten. Stattdessen können Dehydrierung, Verwirrtheit, Inkontinenz und Diabeteskomplikationen wie Neuropathie oder Nierenschädigungen bei Älteren Signale eines Diabetes sein. Hierbei sind jedoch die laborchemischen Kriterien die gleichen wie bei jungen Patienten.
Randomisierte Studien konnten zeigen, dass eine intensive Blutzuckerkontrolle das Risiko für langfristige Komplikationen verringern kann, sich jedoch auch das Risiko für schädliche Effekte wie Hypoglykämien erhöht. Bei der Erstellung eines Behandlungsplans müssen also Vorteile und Nachteile einer solchen Behandlung abgewogen werden. Während bei einigen Personen die Vorteile einer strengen Blutzuckerkontrolle überwiegen können, kann es bei anderen Personen wichtiger sein, Behandlungsschäden zu vermeiden. Es gibt bisher keine Einigkeit darüber, wie Behandlungsschemata bei Älteren mit mehreren Erkrankungen und Risikofaktoren am besten individualisiert werden können.
Laut einer Cochrane Review von 2010 gibt es keine Evidenz aus prospektiven vergleichenden Studien oder aus Beobachtungsstudien dafür, dass Metformin verglichen mit anderen antihyperglykämischen Therapien mit einem erhöhten Risiko einer Laktatazidose oder erhöhten Laktatwerten einhergeht. Die amerikanische FDA und die europäische EMA haben 2016 eine frühere Warnung bezüglich der Behandlung mit Metformin bei chronischer Niereninsuffizienz revidiert und die untere Behandlungsgrenze bei einer GFR von 30 ml/min angesetzt. Regelmäßige und sorgfältige GFR-Kontrollen werden hierbei empfohlen. Es gibt begrenzte Evidenz dafür, dass Metformin bei chronischer Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz und chronischer Leberfunktionsstörung die Mortalität senkt.
Demenz erhöht die Empfindlichkeit für eine schwere Hypoglykämie und prädisponiert möglicherweise eine schwere Hypoglykämie. Der Zusammenhang zwischen Hypoglykämie, Muskelabbau und Demenz scheint wechselseitig zu sein und kann in einen Teufelskreis münden. Viele gebrechliche Ältere mit Diabetes scheinen einem unnötig strengen Blutzuckerregime mit Antidiabetika zu folgen. Besonders die Behandlung mit Sulfonylharnstoffen und Insulin prädisponiert für die Entstehung einer Hypoglykämie.

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu oralen Antidiabetika, Stand: Juni 2017

Antidiabetika mit gesicherter günstiger Beeinflussung klinischer Endpunkte1

1

Bei der Wirkstoffauswahl zur antidiabetischen Therapie sind neben der Beachtung von Zulassung, Verordnungsfähigkeit und Kontraindikationen prinzipiell folgende Kriterien zu berücksichtigen: a) Beleg der Wirksamkeit anhand klinisch relevanter mikro- und makrovaskulärer Endpunkte; b) Eignung von Wirkungsmechanismus, Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil (z. B. Risiko von Hypoglykämien und Gewichtszunahme), Arzneimittelinteraktionen und Pharmakokinetik für die individuelle Indikationsstellung; c) individuelle Wirkung und Verträglichkeit; d) Patientensicherheit; e) individuelle Patientenbedürfnisse im Sinne eines Shared Decision Making. Kontrollierte Studien mit klinischen Endpunkten (Tod, Infarkt, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Amputation u. a.) sind das wichtigste Instrument zum Wirksamkeitsnachweis einer Therapie und daher auch wichtigste Grundlage aller Therapieentscheidungen.

:
  • Metformin

  • Sulfonylharnstoffe (SH)

  • Glibenclamid und Gliclazid

  • Insulin

Antidiabetika ohne gesicherte günstige Beeinflussung klinischer Endpunkte:
  • Alpha-Glukosidasehemmer

  • DPP-4-Inhibitoren (Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitoren, Gliptine)

  • SGLT2-Inhibitoren (Gliflozine), außer Empagliflozin in der unten genannten Indikation2

    2

    Patienten mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung, die mit Medikamenten zur Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren behandelt werden, können bei unzureichender Kontrolle des Diabetes mellitus/bei unzureichender Blutzuckerkontrolle von Empagliflozin in Kombination mit mind. einem weiteren oralen Antidiabetikum und/oder mit Insulin profitieren.

  • Glinide3

    3

    Glinide (Nateglinid, Repaglinid) zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 („Zuckerkrankheit“) können nur noch in medizinisch begründeten Einzelfällen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden.

  • GLP-1-Rezeptoragonisten (Inkretinmimetika, GLP-1-Analoga)

  • Andere Antidiabetika (z B. Glimepirid)

Referenzartikel und andere Quellen

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Vitamine (außer Vitamin D) A11

Vitamin B1 (Thiamin), Vitamin B2 (Riboflavin); Vitamin B3 (Niacin); Vitamin B5 (Pantothensäure); Vitamin B6 (Pyridoxin); Vitamin B9 (Folsäure); Vitamin B12 (Cyanocobolamin); Vitamin C (Ascorbinsäure); Vitamin D3 (Cholecalciferol); Vitamin E (Tocopherol)

VitamineIn diesem Kapitel werden ausschließlich die Präparate für Erwachsene und keine mit Eisenzusatz oder zur intravenösen Verabreichung behandelt. Vitamin D wird zusätzlich in Kap. 2.6 besprochen.

Vitamin B12 und Folsäure (Vitamin B9) werden ebenfalls zusätzlich in einem gesonderten Kapitel besprochen, da sie eine spezifische Indikation bei megaloblastären Anämien haben (Kap. 3.5).

Indikationen

VitamineIndikationenDie Vitaminpräparate dieses Kapitels haben recht ähnliche Indikationen. Diese sind Mangelzustände aufgrund von Malabsorption oder die Vorbeugung von Vitaminmangel bei einer unzureichenden oder einseitigen Ernährung. Folgende Vitamine haben darüber hinaus speziellere Indikationen:
  • Vitamin B1Diagnostizierter Mangel an Vitamin B1 wie bei Beri-Beri; Morbus Wernicke.

  • Vitamin B1, B2, B6 und B12 in KombinationKrankheitsbedingte Mangelzustände, z. B. bei Malabsorption oder Anorexie; Alkoholismus; Polyneuropathie bei oben beschriebenen Zuständen.

  • Vitamin CDiagnostizierter Mangel an Vitamin C.

  • Vitamin EKrankheitsbedingter Mangelzustand, z. B. bei Malabsorption von Vitamin E

Wirkmechanismus

Vitamin B1 (Thiamin)VitamineWirkmechanismuswird sowohl durch aktiven Transport als auch durch passive Diffusion in Jejunum und Ileum absorbiert. Danach wird es im Gehirn enzymatisch zur aktiven Pyrophosphatform umgewandelt. Es wird über die Niere hauptsächlich als 4-Methylthiazol-5-Essigsäure oder als freies Vitamin ausgeschieden.
Vitamin B2 (Riboflavin)wird aktiv aus dem proximalen Dünndarm absorbiert, liegt intrazellulär in der FMN/FAD-Form vor und wird hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden.
Vitamin B3 (Niacin)Niacinwird sowohl durch aktiven Transport als auch über passive Diffusion aus dem Magen und dem Dünndarm absorbiert. Es ist Bestandteil von NADH/NADPH. Es wird unverändert oder als inaktivierter Metabolit 1-Methylnicotinamid über die Niere ausgeschieden.
Vitamin B5 (Pantothensäure)wird sowohl über aktiven Transport als auch passive Diffusion im Dünndarm absorbiert. Es fungiert als Bestandteil des Coenzym A. Es wird hauptsächlich in unveränderter Form über die Niere ausgeschieden.
Vitamin B6 (Pyridoxin, Pyridoxal und Pyridoxamin)wird über passive Diffusion im Dünndarm absorbiert und hauptsächlich als Metabolit 4-Pyridoxinsäure über die Nieren ausgeschieden. Pyridoxin ist eine natürlich vorkommende Substanz und hat dieselbe biologische Aktivität, die bei Vitamin B6 beschrieben wird. Pyridoxin wird im Körper zu Pyridoxal umgewandelt, um als ein wichtiger Baustein in Enzyme des Proteinmetabolismus eingebaut zu werden. Pyridoxin wirkt bei der Umwandlung von Aminosäuren zu biogenen Aminen wie z. B. Serotonin. Mangelzustände kommen selten vor. In seltenen Fällen entwickeln Kinder eine hypochrome Anämie oder Krämpfe.
Vitamin B9 (Folsäure)Folsäurewird über aktiven Transport im proximalen Dünndarm absorbiert und in der Membran der Schleimhautzellen aktiviert. Es wird vor allem in der Leber abgelagert. Über den enterohepatischen Kreislauf zirkulieren ca. 200 µg/d. Der Hauptmetabolit ist die 5-Methyl-Tetrahydrofolsäure, die über die Nieren ausgeschieden wird. Folsäure wird in der DNA- und RNA-Synthese benötigt; ein Folsäuremangel kann dieselben megaloblastären Anämien auslösen wie ein Mangel an Vitamin B12. Die empfohlene tägliche Zufuhr an Folsäure beträgt 300 µg (Kap. 3.5).
Vitamin B12 (Cyanocobolamin)wird an den Intrinsic Factor gebunden, ein Glykoprotein aus den Parietalzellen des Magens. Es wird aktiv im Ileum absorbiert, kann aber auch zu einem geringen Teil passiv diffundieren. Es kann in der Leber abgelagert werden, wird an Plasmaproteine gebunden und hauptsächlich über die Galle ausgeschieden. Über den enterohepatischen Kreislauf wird ein Großteil rückresorbiert. Vitamin B12 wird zur DNA-und RNA-Synthese benötigt (Kap. 3.5).
Vitamin C (L-Ascorbinsäure)ist von großer Bedeutung für Stoffwechselvorgänge im Körper wie z. B. die Zellatmung, die Neubildung von Kollagen, die Hormonproduktion in der Nebennierenrinde und den Abbau von nicht körpereigenen Stoffen. Vitamin C erhöht auch die Eisenabsorption aus der Nahrung. Es ist ein wasserlösliches Antioxidans und kann freie Radikale abfangen.
Vitamin E (Tocopherol)Das natürlich vorkommende d-alpha-Tocopherolacetat hat eine um 36 % höhere biologische Aktivität als das synthetisch hergestellte Vitamin E. Der Wirkmechanismus ist nicht genau geklärt, Untersuchungen legen jedoch die Vermutung nahe, dass es sich um ein fettlösliches Antioxidans handelt, das freie Radikale abfangen kann. Zudem schützt es mehrfach ungesättigte Fettsäuren vor der Peroxidation.

Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche

Die empfohlene tägliche Zufuhr ist definiert als die Menge, die nach aktuellem Wissensstand den vorliegenden Bedarf abdeckt und bei praktisch allen gesunden Personen einen guten Ernährungszustand erhält (Tab. 2.11).

Nebenwirkungen

VitamineNebenwirkungenBei den empfohlenen Zufuhrmengen entstehen keine unerwünschten Nebenwirkungen. Die Symptome bei Unter- oder Überdosierung sowie die Nahrungsquellen werden in Tab. 2.12 dargestellt.

Wichtige Interaktionen

Vitamin B3 (Niacin)VitamineInteraktionen
  • AntihypertensivaVerstärkte Blutdrucksenkung.

  • AntikoagulanzienVerstärkte Blutungsneigung.

  • CholesterinsynthesehemmerErhöhung des Myopathie-Risikos.

  • Carbamazepin, PrimidonVerminderung der renalen Clearance.

Vitamin B 6 :
  • LevodopaWirkungshemmung von Levodopa (keine Wechselwirkung bei Kombinationspräparaten mit den Wirkstoffen Carbidopa oder Benserazid).

Vitamin C
  • EisenVerstärkte Resorption.

Für Interaktionen zu Vitamin D, Folsäure oder Vitamin B12 Kap. 2.6 bzw. Kap. 3.5.

Kontraindikationen

VitamineKontraindikationenBei einer Überempfindlichkeit gegen einen Wirkstoff ist die Verordnung zu vermeiden. Hoch dosiertes Vitamin C ist kontraindiziert bei Thalassämie, sideroblastischer Anämie und Hämochromatose.

Warnhinweise

VitamineWarnhinweiseEine überhöhte Zufuhr an Vitamin C kann den Oxalsäurespiegel im Urin anheben; in der Folge können sich Kalziumoxalatsteine bilden. Bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz sollte bei der Einnahme von Brausetabletten die damit verabreichte Flüssigkeitsmenge beachtet werden.
Diagnostik: Hohe Dosen können falsch negative Ergebnisse beim FOBT verursachen.

Pharmakologische Angaben

Die Bioverfügbarkeit VitamineBioverfügbarkeitder Vitamine hängt u. a. von der Nahrungsbeschaffenheit und -zusammensetzung ab.

Therapiekontrolle

Mit einer gezielten Substitution können klinisch relevante Vitaminmangelzustände relativ unproblematisch ausgeglichen werden.

Alternative Behandlungen

Da alle Vitamine (außer Vitamin D) ausschließlich über die Nahrung zugeführt werden können, ist es wichtig, eine zu geringe Vitaminzufuhr so gut wie möglich über eine optimierte Ernährung auszugleichen. Diätassistenten können Patienten in diesen Fragen zusätzlich kompetent beraten.

Beschwerden beim Absetzen

VitamineAbsetzenBeim Absetzen von dauerhaft eingenommenen Vitaminergänzungen sind keine Beschwerden zu erwarten. Die Ausnahme bildet Vitamin D bei der Behandlung des Hypoparathyreoidismus (Kap. 2.6).

Behandlung beenden

Mit Ausnahme von Vitamin D können alle Vitamingaben direkt ohne jegliche Konsequenzen beendet werden. Gegebenenfalls kann die Vitaminzufuhr über die Ernährung gesteigert werden.
Zur Überprüfung oder Beendigung einer Behandlung mit Folsäure und Vitamin B12 wegen einer megaloblastären Anämie können die Präparate abgesetzt und die Laborparameter kontrolliert werden. Zu beachten ist, dass nach einer Substitutionsbehandlung die Speicher von Vitamin B12 und Folsäure oft über mehrere Monate noch gut gefüllt sind.

Am Lebensende

In dieser palliativen Phase hat die Substitution mit den in diesem Kapitel aufgeführten Vitaminen keinen nachgewiesenen Nutzen. Die einzige Ausnahme könnte Vitamin D sein, was ausführlicher in Kap. 2.6 besprochen wird.

Sonstiges

Vitamine sind für unseren Organismus unverzichtbar, um normale biochemische und physiologische Funktionen aufrechtzuerhalten. Normalerweise müssen sie mit der Nahrung aufgenommen werden, ein Teil kann jedoch auch im Körper oder durch Darmbakterien synthetisiert werden. Vitamine werden in fett- und wasserlösliche unterteilt. Es liegt bisher kein wissenschaftlicher Beleg dafür vor, dass zusätzlich zu einer ausgewogenen Ernährung eingenommene Antioxidanzien in Form von Ergänzungspräparaten Krankheiten vorbeugen helfen. Manche Ergänzungspräparate können sogar negative gesundheitliche Effekte haben.
Bei der gesunden Bevölkerung in Deutschland sind klinische Symptome durch Mangel an Vitaminen, Mineralien oder Spurenelementen selten, mit Ausnahme von Eisenmangel bei Frauen im fertilen Alter und Vitamin-B12-Mangel bei Älteren. Bei Krankheiten jedoch, bei denen die Nahrungszufuhr eingeschränkt ist, ein erheblicher Verlust oder erhöhter Bedarf an Vitaminen vorliegt, können Mangelzustände auftreten.

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Vitamin D A11CC

Alfacalcidol, Dihydrotachysterol, Calcitriol, Cholecalciferol

Indikationen

AlfacalcidolAlfacalcidolIndikationenVitamin DIndikationenKrankheiten, bei denen durch eine verminderte Synthese von 1,25-Dihydroxyvitamin D3 der Kalziummetabolismus gestört ist. Dies sind Osteodystrophie, Osteomalazie verschiedener Genese und idiopathischer und postoperativer Hypoparathyreoidismus.
DihydrotachysterolDihydrotachysterolIndikationenPostoperativer Hypoparathyreoidismus, idiopathischer Hypoparathyreoidismus, Vitamin-D-refraktäre Rachitis, renale Osteodystrophie.
CalcitriolCalcitriolIndikationenKrankheiten, bei denen es durch eine verminderte endogene Synthese von 1,25-Dihydrocholecalciferol zu einer gestörten Kalziumaufnahme und -homöostase kommt: renale Osteodystrophie, Osteomalazie, idiopathischer und postoperativer Hypoparathyreoidismus und Pseudohypoparathyreoidismus. Ebenso Erkrankungen wie Vitamin-D-abhängige Rachitis, Vitamin-D-Mangel-Rachitis und Vitamin-D-resistente Rachitis.
Cholecalciferol (Vitamin D3)CholecalciferolIndikationenVorbeugung von Vitamin-D-Mangel und Rachitis, Therapie von Rachitis und Osteomalazie bei Vitamin-D-Mangel, unterstützend bei Osteoporose.

Wirkmechanismus

Vitamin DVitamin DWirkmechanismusspielt eine wichtige Rolle bei der Resorption von Kalzium, Phosphaten und Magnesium. Zusammen mit Parathormon reguliert es die Kalzium- und Phosphatkonzentration im Blut. Weiter ist Vitamin D am Aufbau der organischen Bestandteile und der Kalzifizierung des Knochens beteiligt.
Alfacalcidolist ein potentes Vitamin-D-Analogon und wird in der Leber schnell zu 1,25-Dihydrocholecalciferol (Calcitriol), dem aktiven Metaboliten von Vitamin D3, umgewandelt. Dieser Metabolit bewirkt eine erhöhte Kalzium- und Phosphatresorption im Darm und eine erhöhte tubuläre Rückresorption von Kalzium und Phosphat in der Niere und reguliert die Mineralisierung des Knochens. Alfacalcidol eignet sich zur Behandlung von Störungen des Kalziummetabolismus, die durch eine zu geringe endogene Bildung von 1,25-Dihydrocholecalciferol entstehen können. Bei Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz bewirkt eine Substitutionsbehandlung mit Calcitriol eine Normalisierung der erniedrigten Kalziumkonzentration, der Kalziumresorption und eine Verbesserung der Beschwerden eines sekundären Hyperparathyreoidismus. Bei Skelettdemineralisation erhöht es den Mineralisationsgrad.

Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche

Nebenwirkungen

Häufige Nebenwirkungen

Vitamin DNebenwirkungenDie häufigsten Nebenwirkungen ergeben sich aus den Beschwerden einer entstehenden Hyperkalzämie. Dabei kann es zu Diarrhö, Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit, Metallgeschmack im Mund, Juckreiz, Kopfschmerzen, Schwindel, Verwirrtheit, Myalgien, Herzarrhythmien und Müdigkeit kommen.

Ernsthafte Nebenwirkungen

Diese können bei einer hyperkalzämischen Krise durch eine Überdosierung von Vitamin D entstehen.

Wichtige Interaktionen

Antiepileptika

Vitamin DInteraktionenCarbamazepinCarbamazepin, PhenobarbitalPhenobarbital, PhenytoinPhenytoin, PrimidonPrimidonVitamin DCarbamazepinVitamin DPhenobarbitalVitamin DPhenytoinosierungVitamin DPrimidonDie Plasmakonzentration von Vitamin D und seiner Analoga kann sich verringern, eine Dosiserhöhung von Vitamin D oder eines Analogons kann nötig werden.

Diuretika

ThiaziddiuretikaThiaziddiuretikaVitamin DThiaziddiuretikakönnen die Ausscheidung von Kalzium über die Niere verringern und damit bei Patienten mit Hypoparathyreoidismus und einer Vitamin-D-Behandlung eine Hyperkalzämie verursachen.

Mineralstoffe

MagnesiumMagnesiumVitamin DMagnesiumEs können erhöhte Magnesiumkonzentrationen entstehen. Eine gleichzeitige Behandlung sollte vermieden werden oder der Patient sollte auf Symptome einer Hypermagnesiämie (Lethargie, Schwäche, Hyporeflexie und Hypertonie) hin überwacht werden.

Kontraindikationen

Hyperkalzämien. Vitamin DHyperkalzämien

Warnhinweise

Vitamin DWarnhinweisePatienten, die mit Vitamin D oder einem Analogon behandelt werden, sollten über die Symptomatik einer eventuellen Hyperkalzämie informiert werden und ihnen gegenüber aufmerksam sein. Dies sind z. B. Übelkeit, Unwohlsein, Mundtrockenheit, Verstopfung, Muskelschmerzen, Metallgeschmack im Mund, nächtliche Polyurie, Gewichtsverlust, Lichtempfindlichkeit und Juckreiz. Eine über längere Zeit unbehandelte Hyperkalziämie kann zu arterieller Hypertonie führen und dadurch später Nieren und Herz schädigen. Bei einer Nierenschädigung verringert sich zunächst das Konzentrationsvermögen, später die glomeruläre Filtrationsrate und schließlich kann eine chronische Niereninsuffizienz resultieren.

Pharmakologische Angaben

Therapiekontrolle

Vitamin DTherapiekontrolleBei kontinuierlicher Behandlung müssen die Serumwerte von Kalzium, Kreatinin und Phosphat regelmäßig kontrolliert werden, auch bei Patienten, die schon über eine längere Zeit behandelt wurden und mit ihrer Medikation gut eingestellt zu sein scheinen. Sobald sich der Mineralisationsprozess normalisiert hat, erhöht sich das Risiko einer Hyperkalzämie markant. Daher sollte die Unterhaltungsdosis reduziert werden, sobald sich Anzeichen für eine Ausheilung der für die Behandlung mit Vitamin D ursächlichen Skeletterkrankung zeigen. Der Kalziumwert im Urin sollte einmal im Jahr kontrolliert werden.

Alternative Behandlungen

Die wichtigste Quelle für die Vitamin-D-Zufuhr ist die Sonneneinstrahlung auf den Körper. Vitamin D3 (Cholecalciferol) wird in der Haut unter der Einwirkung von UV-B-Strahlung synthetisiert. Die Anzahl der Sonnenstunden in Deutschland ist während der Zeit von März bis Oktober ausreichend. Bei dunkelhäutigen und älteren Menschen ist die Syntheseleistung der Haut herabgesetzt. In der Leber wird Cholecalciferol zu 25-Hydroxy-Vitamin-D (Calcidiol) umgewandelt. Die Serumkonzentration von Calcidiol ist während der Monate Januar und Februar am niedrigsten und von Juli bis September am höchsten. In den Nieren wird Calcidiol zu aktivem 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D umgewandelt. Dieser Syntheseschritt wird von Parathormon (PTH) stimuliert. Die Hauptaufgabe von Calcitriol besteht darin, die Absorption von Kalzium und Phosphat aus dem Dünndarm zu erhöhen und außerdem an der Knochensynthese mitzuwirken. Da in unseren Breitengraden die Sonneneinstrahlung während der Wintermonate nicht ausreicht, um ausreichend Vitamin D zu bilden, sind wir auf die zusätzliche Zufuhr über die Ernährung und die in der Leber bestehenden Reserven angewiesen. Wichtige Vitamin-D-Quellen sind fetter Fisch, Schalentiere, Eier, Margarine und Milchprodukte.

Beschwerden beim Absetzen

Vitamin DAbsetzenWird die Behandlung mit Vitamin D (z. B. gegen Hypoparathyreoidismus) kurzfristig und abrupt abgesetzt, entsteht allmählich eine Hypokalzämie. Die biologische Wirkung des aktiven Metaboliten Calcitriol bleibt über 3–5 Tage nach der letzten Einnahme bestehen. Das bedeutet, dass sich durch eine Einnahmepause von einigen Tagen keine negativen Auswirkungen ergeben und ein endgültiges Absetzen frühestens nach 1 Woche zu Beschwerden einer Hypokalzämie führen kann. Diese äußert sich z. B. in Form von Kribbeln, Verwirrtheit und Krampfneigung.

Behandlung beenden

Vitamin DTherapieendeLiegt eine Hyperkalzämie mit einem korrigierten S-Kalzium > 2,6 mmol/l vor, sollte die Behandlung mit Vitamin D unmittelbar abgebrochen und jedwede Einnahme von Kalzium als Medikament oder über die Nahrung so weit wie möglich begrenzt werden. Hierauf sinkt der S-Kalziumspiegel i. d. R. rasch innerhalb von einigen Tagen auf normale Werte ab. Dabei korreliert die Ausprägung der Symptomatik nicht immer direkt mit den Serumwerten.
Im Vitamin-D-freien Intervall sollten die S-Kalzium-Werte regelmäßig kontrolliert werden; liegt das S-Kalzium wieder im normalen Bereich, sollte die Indikation zur weiteren Behandlung mit Vitamin D überprüft werden.
Eine schwere Hyperkalzämie kann sich in Form einer hyperkalzämischen Krise äußern. Diese liegt bei Werten > 3,7 mmol/l vor (korrigiert mit dem S-Albumin-Wert) und äußert sich in Übelkeit, Verstopfung, Dehydratation, Polyurie, Müdigkeit, depressiver Verstimmung und Verwirrtheit. Zur Linderung der hyperkalzämischen Symptomatik ist die Behandlung mit reichlich Flüssigkeit, oft auch die intravenöse Gabe von isotonen Kochsalzlösungen, eine forcierte Diurese mit Schleifendiuretika und die Gabe von Glukokortikoiden wichtig.

Am Lebensende

Verschiedene maligne Erkrankungen im späten Stadium bringen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Hyperkalzämie mit sich. Wird der Patient schon seit längerer Zeit mit Vitamin D z. B. gegen einen Hypoparathyreoidismus behandelt, steigt das Risiko einer symptomatisch werdenden Hyperkalzämie weiter an. Daher ist die Kontrolle der S-Kalzium-Werte besonders wichtig, um gegebenenfalls schnell die Einnahme von Vitamin D und Kalzium abbrechen zu können. Bei Patienten mit schweren Krebserkrankungen kann eine hyperkalzämische Krise schon bei mäßig erhöhten Kalziumwerten entstehen. Bei Werten ≥ 3,0 mmol/l können bereits Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit und Verwirrtheit auftreten.

Sonstiges

Um einem Vitamin-D-Mangel vorzubeugen, ist es wichtig, während der Sommermonate die Sonnenexposition auszunutzen. Hierbei gilt es abzuwägen zwischen den nützlichen Effekten der Sonneneinstrahlung einerseits und ihren schädlichen Folgen in Form eines erhöhten Risikos für die Entwicklung maligner Melanome andererseits. Die UV-Exposition je nach geografischer Lage und Hauttyp optimal zu gestalten, also ausreichend Vitamin D zu bilden, ohne das Hautkrebsrisiko zu erhöhen, entwickelt sich also zu einer interessanten Herausforderung.
Die Behandlung mit Vitamin D und Kalzium verringert das Risiko für Hüft- und andere Frakturen bei älteren Frauen, die in Heimen wohnen (außer für Wirbelfrakturen, hier reicht die wissenschaftliche Datenlage nicht für eine eindeutige Beurteilung aus). Auf der anderen Seite konnten mehrere große Studien bei Frauen < 80 Jahren, die zu Hause wohnen, keinen primär- oder sekundärpräventiven Effekt durch die Kombinationsbehandlung von Vitamin D und Kalzium auf die Inzidenz von neuen Frakturen zeigen.
Die Einnahme von Vitamin D allein konnte keine Risikominderung für Frakturen bei älteren Frauen zeigen.
Die Einnahme von Vitamin D oder eines Analogons erhöht das Risiko der Entstehung einer Hyperkalzämie im Vergleich zu Kalzium oder Placebo. Diese Risikoerhöhung ergibt sich im Grunde allein durch Calcitriol, weshalb eine Behandlung mit anderen Substanzen und v. a. nicht aktivem Vitamin D mit einem absoluten Risiko von 1400 (nicht signifikant) beinahe risikofrei erscheint.
Patienten mit einer Kortisonbehandlung zeigen bei der zusätzlichen Gabe von Vitamin D und Kalzium einen geringeren Verlust ihrer Knochenmasse.
Die Einnahme von Vitamin D und Kalzium kann das Risiko für Nierensteine leicht erhöhen.

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Kalzium A12A

Kalziumkarbonat, Kalziumacetat, Kalziumkarbonat + Cholecalciferol

Indikationen

  • KalziumIndikationenProphylaxe und Behandlung bei Kalziummangel (Kalziumkarbonat)

  • Ergänzung bei der spezifischen Prophylaxe und Behandlung der Osteoporose (Kalziumkarbonat)

  • Zur Bindung von Phosphat bei Hyperphosphatämie (Kalziumkarbonat, Kalziumacetat)

Wirkmechanismus

KalziumWirkmechanismusKalzium wirkt als Baustein in Skelett und Zähnen und ist bei verschiedenen neuromuskulären und metabolen Funktionen sowie bei der Blutgerinnung von Bedeutung. Um die Wirkung optimal zu gestalten, wird die extrazelluläre Kalziumionenkonzentration in einem engen Intervall gehalten. Weiter hat Kalzium eine Reihe anderer und bisher noch ungeklärter Funktionen.
Die Gabe von Kalzium ist v. a. bei Störungen des Kalziumhaushalts indiziert, die zu Mangelerscheinungen führen.

Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche

Empfohlene tägliche Zufuhr über die Ernährung: 800 mg für Frauen und 900 mg für Männer, Schwangere und Stillende (Tab. 2.15).

Nebenwirkungen

Häufige Nebenwirkungen

  • KalziumNebenwirkungenKalziumacetat: Übelkeit und Erbrechen.

  • Kalziumkarbonat: Obstipation.

  • Andere Substanzen: Nebenwirkungen sind selten, ansonsten in Form von Übelkeit und Bauchschmerzen.

Ernsthafte Nebenwirkungen

Hyperkalzämie und Hyperkalzurie.

Wichtige Interaktionen

Antibiotika

CiprofloxacinCiprofloxacinKalziumInteraktionenKalziumCiprofloxazinKalzium verringert die Absorption von Ciprofloxacin und kann zu subtherapeutischen Konzentrationen von Ciprofloxacin und einer Therapieresistenz führen. Kalzium sollte nicht zusammen mit Ciprofloxacin eingenommen werden. Falls eine gleichzeitige Behandlung nicht vermieden werden kann, sollten mind. 2 Stunden zwischen der Einnahme beider Substanzen liegen.
DoxycyclinDoxycyclinKalziumDoxycyclinBei gleichzeitiger Gabe von Kalzium, Antazida oder einer kalziumreichen Kost kann sich die Bioverfügbarkeit von Doxycyclin signifikant verringern. Kalzium sollte frühestens 3 Stunden nach der Einnahme von Doxycyclin eingenommen werden. Antazida, die Kalzium enthalten, können durch H2-Rezeptorblocker ersetzt werden.
LevofloxacinLevofloxacinKalziumLevofloxacinKalzium verzögert die Absorption von Levofloxacin, gelegentlich kann die Plasmakonzentration von Levofloxacin leicht gesenkt werden (um 10–25 %). Dies führt zwar wahrscheinlich zu keiner klinisch bedeutsamen Interaktion, dennoch wird diese Kombination nicht empfohlen. Bei Infektionen durch Erreger mit geringer Antibiotikaempfindlichkeit kann es in diesen Fällen zu einem Therapieversagen kommen. Kalzium und Levofloxacin sollten mit einem Abstand von 2 Stunden eingenommen werden.
NorfloxacinNorfloxacinKalziumNorfloxacinKalzium verringert die Absorption von Norfloxacin und kann zu einem Therapieversagen führen. Diese Kombination sollte vermieden werden.
OfloxacinOfloxacinKalziumOfloxacinDie Wirkung von höheren Dosen Kalzium auf die Absorption von Ofloxacin ist nicht bekannt. Bei der gleichzeitigen Einnahme von Ofloxacin und kalziumhaltigen Lebensmitteln scheint keine klinisch relevante Interaktion zu bestehen. Wird Ofloxacin zusammen mit höheren Dosen Kalzium (> 500 mg) eingenommen, sollte ein Intervall von 2 Stunden zwischen der Einnahme beider Substanzen liegen. Kalziumhaltige Lebensmittel beinhalten i. d. R. geringere Dosen an Kalzium (< 500 mg).
OxitetrazyklinOxitetrazyklin, TetrazyklinTetrazyklinKalziumTetrazyklinKalziumOxitetrazyklinDie Bioverfügbarkeit von Tetrazyklinen kann bei gleichzeitiger Einnahme von Kalzium, kalziumhaltigen Lebensmitteln sowie Antazida verringert werden. Dadurch kann sich der Effekt von Tetrazyklinen verringern. Um dies zu vermeiden, sollte Kalzium 2 Stunden nach der Einnahme von Tetrazyklinen eingenommen werden. H2-Rezeptorblocker können als Alternative zu kalziumhaltigen Antazida gegeben werden.

Antineoplastische Mittel

EstramustinEstramustinKalziumEstramustinDie Bioverfügbarkeit und die maximale Plasmakonzentration von Estramustin verringern sich bei der gleichzeitigen Einnahme von Kalzium. Estramustin sollte nicht mit kalziumhaltigen Substanzen oder Lebensmitteln zusammen eingenommen werden.

Bisphosphonate und Strontiumranelat

AlendronatAlendronatKalziumAlendronat, ClodronatKalziumClodronat, ClodronatEtidronatEtidronat, KalziumEtidronatIbandronatIbandronat, KalziumIbandronatPamidronatPamidronat, KalziumPamidronatRisedronatRisedronatKalziumRisedronat, StrontiumranelatBisphosphonate und Strontiumranelat können mit Kalzium, Antazida und anderen Substanzen, die metallische Kationen enthalten, Komplexe bilden. Dies kann zu einer verminderten Absorption von Bisphosphonaten, Strontiumranelat oder Kalzium führen und somit ihren Effekt verringern. Um eine solche Interaktion zu vermeiden, wird daher empfohlen, Bisphosphonate oder Strontiumranelat morgens und Kalzium und andere metallische Substanzen, die Kationen enthalten, abends einzunehmen. Das Intervall zwischen den gegebenen Substanzen sollte mind. 2 Stunden betragen.

Nahrungsmittel

KalziumOxalsäureKalziumPhytinsäureOxalsäure und PhytinsäureOxalsäureOxalsäure (kommt in Spinat und Rhabarber vor) und PhytinsäurePhytinsäure (in Vollkornhaferflocken) können unlösliche Verbindungen mit Kalzium eingehen und somit die Kalziumabsorption hemmen.

Diuretika

ThiaziddiuretikaThiaziddiuretikaKalziumThiaziddiuretikakönnen die Kalziumausscheidung verringern und damit bei Patienten mit Hypoparathyreoidismus und der gleichzeitigen Einnahme von Dihydrotachysterol eine Hyperkalzämie verursachen.

Immunsuppressiva

Mycophenolat-MofetilMycophenolat-MofetilKalziumMycophenolat-MofetilDie Absorption von Mycophenolat-Mofetil kann sich bei gleichzeitiger Einnahme von Kalzium verringern; hierdurch verringert sich die Plasmakonzentration mit der Gefahr einer unzureichenden Immunsuppression. Kalzium sollte mit mind. 4 Stunden Abstand zu Mycophenolat-Mofetil eingenommen werden.

Mineralstoffe

EisenEisenKalziumEisenAntazida und andere Substanzen, die Aluminium, Magnesium, Kalzium oder Natriumbikarbonat enthalten, verringern die Absorption von Eisen. Indem diese Präparate im Abstand von mind. 2 Stunden zur Gabe von Eisen eingenommen werden, kann dieser Effekt vermieden oder zumindest verringert werden.

Protonenpumpenhemmer (PPI)

Protonenpumpenhemmer (PPI) verringern die Absorption von Kalzium bei gleichzeitiger Einnahme. Bei dauerhafter Einnahme, v. a. bei höheren Dosen über mehrere Jahre, erhöht sich die Gefahr für Frakturen.

Schilddrüsenpräparate

LevothyroxinLevothyroxin, KalziumLevothyroxinLiothyroninLiothyroninKalziumLiothyroninKalziumkarbonat kann die Absorption von Levothyroxin/Liothyronin verringern und damit deren Effekt leicht abschwächen. Diese Wechselwirkung kann dadurch vermieden werden, indem Kalzium und Levothyroxin/Liothyronin mit 4 Stunden Abstand zueinander eingenommen werden. Die Schilddrüsenfunktion sollte engmaschig kontrolliert werden.

Kontraindikationen

  • KalziumKontraindikationenKrankheiten und/oder Zustände, die eine Hyperkalzämie und/oder eine Hyperkalzurie auslösen

  • Nierensteinleiden

Warnhinweise

KalziumWarnhinweiseBei der Behandlung mit hoch dosiertem Kalzium und besonders bei der gleichzeitigen Behandlung mit Vitamin D besteht die Gefahr einer Hyperkalzämie und darauf folgender Nierenfunktionseinschränkung. Bei diesen Patienten bedarf es regelmäßiger Kontrollen von S-Kalzium und der Nierenfunktion.
Patienten mit einer leichten Hyperkalzurie (> 300 mg/d oder 7,5 mmol/d) oder mit bereits bekanntem Nierensteinleiden bedürfen regelmäßiger Kontrollen der Kalziumausscheidung im Urin. Bei Bedarf erfolgt die Reduktion oder der Abbruch der Kalziumeinnahme. Bei Patienten mit einer Neigung zu Nierensteinen empfiehlt sich eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr.
Bei einer herabgesetzten Nierenfunktion sollte eine ergänzende Kalziumzufuhr unter ärztlicher Aufsicht mit regelmäßigen Kontrollen des S-Kalziums und S-Phosphats erfolgen.
Studien deuten auf eine mögliche Erhöhung der Aluminiumabsorption während der Einnahme von Zitratsalzen (z. B. in Brausetabletten) hin.
Patienten mit Herz- oder Niereninsuffizienz sollten keine Medikation in Form von Brausetabletten einnehmen, da diese die Natriumsalzzufuhr bedenklich erhöhen können.

Pharmakologische Angaben

25–50 % einer eingenommenen Tablettendosis werden v. a. im proximalen Dünndarm resorbiert und dem extraossären Kalziumspeicher zugeführt. 99 % des im Körper enthaltenen Kalziums (insgesamt ca. 1.000 g) sind in Skelett und Zähnen gebunden, das restliche 1 % in intra- und extrazellulärer Flüssigkeit. Im Blut sind etwa 40 % des gesamten Kalziumgehalts an Proteine gebunden (hauptsächlich Albumin) und 50 % liegen als aktives ionisiertes Kalzium vor. 10 % sind in Komplexen mit Zitrat, Phosphat oder anderen Anionen gebunden.
Kalzium wird über den Darm, den Urin und den Schweiß ausgeschieden. Die Ausscheidung über die Nieren ist abhängig von der glomerulären Filtrationsrate und der tubulären Kalziumrückresorption.
Kalziumacetat bildet mit Phosphat aus der Nahrung das schwer lösliche Kalziumphosphat, das über den Darm wieder ausgeschieden wird. Kalziumacetat wird v. a. bei urämischen Patienten eingesetzt, da diese Phosphat nicht in ausreichender Weise über die Nieren ausscheiden können und dadurch Gefahr laufen, eine Hyperphosphatämie zu entwickeln. Da hier oftmals eine phosphatarme Diät oder die Entfernung von Phosphat durch die Dialyse nicht ausreicht, werden phosphatbindende Substanzen eingesetzt, um die gastrointestinale Phosphatabsorption zu verringern.

Therapiekontrolle

KalziumTherapiekontrolleDie Einnahme von höheren Dosen Kalzium über längere Zeit birgt die Gefahr der Entstehung von Nierensteinen. Die gleichzeitige Behandlung mit Vitamin D kann erhöhte Kalziumwerte in Serum und Urin bedingen. Patienten mit einem bekannten Nierensteinleiden sollten nur sehr restriktiv zusätzlich Vitamin D zu einer Kalziumbehandlung verordnet bekommen. Darüber hinaus sollte Kalzium zur Mahlzeit eingenommen werden, um die Ausfällung von Oxalat im Urin zu vermeiden. Vor Beginn einer Kalziumbehandlung sollten die Ausgangswerte von Kalzium in Urin und Serum kontrolliert werden. Während einer fortlaufenden Substitutionsbehandlung mit Kalzium sollte der Kalziumwert im Serum jeden 3. Monat und im Urin jedes Jahr kontrolliert werden. Ebenso sollten das S-Phosphat und die Nierenfunktion über das S-Kreatinin kontrolliert werden. Vor allem bei älteren Patienten mit Digoxin und/oder Diuretika sowie bei Patienten mit einem bekannten Nierensteinleiden sind regelmäßige Kontrollen besonders wichtig.
Bei Hyperkalzämie ist i. d. R. auch der S-Harnstoff erhöht, während die S-Phosphatkonzentration oft erniedrigt ist. Bisweilen ist auch der S-Natriumwert erhöht und der S-Kaliumwert erniedrigt, was kardiovaskuläre Konsequenzen haben kann.

Alternative Behandlungen

In Lebensmitteln ist Kalzium vor allem in Milch, Joghurt und Käse enthalten; deren Verzehr deckt i. d. R. etwa 60 % des täglichen Bedarfs. Andere Kalziumquellen sind u. a. Erbsen, Bohnen, Grünkohl, Fisch mit hohem Fettanteil, Sardinen, Schalentiere, Weizenbrot und helle Schokolade. Wird der basale Kalziumbedarf nicht ausreichend gedeckt, kann dies zu einem sekundären Hyperparathyreoidismus führen, der wiederum eine häufige Ursache für die Osteoporose ist.

Beschwerden beim Absetzen

KalziumAbsetzenBeim Absetzen von Kalziumpräparaten in der Behandlung der Osteoporose sind keine Beschwerden oder andere unmittelbare Folgen beschrieben. Zwar kann durch den Übergang zur Kalziumsubstitution allein über die Ernährung auf Dauer eine Hypokalzämie entstehen. Dies geschieht jedoch schneller, wenn der Patient bereits an einem latenten Hypoparathyreoidismus leidet. Möchte der Patient nicht mit Kalziumtabletten weiterbehandelt werden, sollte eine ausführliche diätetische Beratung erfolgen und die Serumwerte sollten genau kontrolliert werden (Kap. 2.6).

Behandlung beenden

KalziumTherapienendeLiegt eine Hyperkalzämie vor (korrigiertes S-Kalzium > 2,6 mmol/l), sollte die Behandlung mit Vitamin D sofort abgebrochen und die Einnahme von Kalzium in Tablettenform oder über die Ernährung so weit wie möglich begrenzt werden. Hierdurch normalisiert sich der Kalziumwert im Serum i. d. R. innerhalb einiger Tage. Bei einer schweren Hyperkalzämie muss auch eine eventuelle Behandlung mit Thiaziddiuretika, Digoxin, Lithium oder Vitamin A infrage gestellt werden. In einer solchen Situation müssen jedoch Medikationsänderungen gründlich abgewogen werden, um schädliche Auswirkungen zu vermeiden.
Nicht immer korreliert die Ausprägung der klinischen Symptomatik mit dem S-Kalziumwert, i. d. R. beginnen die Symptome einer Hyperkalzämie bei Werten zwischen 3,0 und 3,5 mmol/l korrigiertem S-Kalzium.
Im Vitamin-D-freien Intervall sollte der S-Kalziumwert kontrolliert werden; liegt der Wert im Normbereich, sollte über die weitere Indikation zur Behandlung mit Vitamin D nachgedacht werden.
Eine schwere Hyperkalzämie kann sich in Form einer hyperkalzämischen Krise äußern. Diese liegt bei S-Kalziumwerten (korrigiert mit S-Albumin) > 3,7 mmol/l vor und zeigt sich in folgender Symptomatik: Übelkeit, Verstopfung, Dehydratation, Polyurie, Müdigkeit, Depressivität und Verwirrtheit. Um die Symptome einer schweren Hyperkalzämie zu lindern, bedarf es einer ausreichenden peroralen Flüssigkeitszufuhr, der Gabe von intravenöser isotoner Kochsalzlösung, einer forcierten Diurese durch Schleifendiuretika und Glukokortikoiden. Extreme Hyperkalzämie kann zu Koma und Tod führen. Länger andauernde erhöhte Kalziumwerte können zu irreversiblen Nierenschäden und Kalkeinlagerungen in verschiedenen Weichteilen führen.

Am Lebensende

Verschiedene maligne Erkrankungen in ihrem späten Stadium bergen die Gefahr der Hyperkalzämie. Wird der Patient zusätzlich z. B. aufgrund eines bestehenden Hypoparathyreoidismus mit Vitamin D behandelt, erhöht sich das Risiko einer symptomatischen Hyperkalzämie. Daher ist es von großer Bedeutung, die S-Kalziumwerte zu kontrollieren, um gegebenenfalls rasch eine Behandlung mit Kalzium oder Vitamin D abbrechen zu können. Schwer krebskranke Patienten können bereits bei mäßig erhöhtem S-Kalziumwert symptomatisch werden. Die Beschwerden, die bereits bei Werten ≥ 3,0 mmol/l auftreten können, sind Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit und Verwirrtheit.
Eine Osteoporosebehandlung mit Kalzium und Vitamin D sowie gegebenenfalls mit Bisphosphonat sollte beendet werden, da diese Behandlung am ehesten auf die mittelfristige Frakturvermeidung zielt und am Lebensende keine unmittelbare Symptomlinderung bewirkt. Des Weiteren können diese Präparate Patienten mit Schluckstörungen weitere unnötige Unannehmlichkeiten bereiten.

Sonstiges

Die Kalziumkonzentration im Blut wird v. a. durch Parathormon (PTH) und Calcitriol gesteuert. Bei einer peroralen Nettozufuhr von 1.000 mg Kalzium pro Tag werden etwa 200 mg absorbiert. Bei Menschen mit einem ausgeglichenen Kalziumhaushalt werden außerdem 500 mg Kalzium zwischen Skelett und extraossärem Gewebe ausgetauscht. Für eine normale S-Kalziumkonzentration ist eine normale Nierenfunktion von großer Bedeutung: Etwa 10.000 mg Kalzium werden täglich glomerulär filtriert und 9.800 mg tubulär rückresorbiert, v. a. durch den Einfluss von PTH. Die Nettoausscheidung im Urin entspricht 200 mg/d. Steigt die Kalziumzufuhr aus dem Darm oder aus dem Skelett (z. B. erhöhte Kalziumzufuhr, Thyreotoxikose, Immobilisierung oder osteolytische Metastasen) und können die Nieren die entsprechende Menge Kalzium nicht ausscheiden, entsteht eine Hyperkalzämie.
Ein Cochrane Review kam zu dem Ergebnis, dass kein eindeutiger kausaler Zusammenhang zwischen einer ergänzenden Kalziumeinnahme und der Höhe des Blutdrucks besteht. Die Qualität der 13 beurteilten Studien ließ keine Bewertung des Effekts von ergänzender Kalziumeinnahme auf den Blutdruck und auf Herz und Gefäße zu.
Das Milch-Alkali-SyndromMilch-Alkali-Syndrom (Burnett-SyndromBurnett-Syndrom) zeichnet sich durch eine Hyperkalzämie, herabgesetzte Nierenfunktion und Alkalose aus. Bei hyperkalzämischen Patienten ohne einen Hyperparathyreoidismus oder eine Malignität als Ursache kann ein Milch-Alkali-Syndrom vorliegen. Bei einer frühzeitigen Entdeckung ist der Zustand reversibel, indem das Kalzium und die Alkaliquelle rasch beseitigt werden.

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Kalium A12B

Kaliumchlorid, Kaliumzitrat

Indikationen

  • KaliumIndikationenHypokaliämie

  • Prophylaktisch bei Diuretikabehandlung (nur Kaliumchlorid)

  • Prophylaktische Kaliumbehandlung ergänzend zur Diuretikabehandlung, v. a. in Kombination mit Digitalispräparaten (nur Kaliumzitrat)

Wirkmechanismus

KaliumWirkmechanismusKalium wird schnell gastrointestinal absorbiert, die Ausscheidung erfolgt hauptsächlich über die Nieren. Bei Depottabletten erfolgt die Freisetzung von Kaliumchlorid im Gastrointestinalkanal langsam über 6–8 Stunden.
Kalium ist ein wichtiger Bestandteil für den normalen Ablauf zellulärer Funktionen und hat regulierende Funktionen u. a. in Nerven- und Muskelzellen, im Säure-Basen-Haushalt und beim Blutdruck. Es scheint auch in der Steuerung der Blutglukose mitzuwirken.

Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche

15 ml Kaliumzitrat enthalten 0,5 g K+, dies entspricht etwa 1 g Kaliumchlorid.
Die Dosierung wird durch Kontrollen des S-Kaliums gesteuert, dessen Werte zwischen 3,5–5,0 mmol/l liegen sollten. Eine länger andauernde Hypokaliämie kann das Risiko einer verringerten Glukosetoleranz erhöhen und sollte daher vermieden werden (Thiaziddiuretika Kap. 4.4).

Nebenwirkungen

Häufige Nebenwirkungen

KaliumNebenwirkungenÜbelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Diarrhö, Juckreiz mit oder ohne Hautausschlag, Urtikaria.

Ernsthafte Nebenwirkungen

Seltene, aber ernste Nebenwirkungen sind Ösophagusobstruktion, -ulzera und -striktur, Dünndarmulcera, -perforation und -stenose (bei Kaliumchlorid als Tablette).
Eine Hyperkaliämie kann sich allmählich zu einer ernsthaften Nebenwirkung entwickeln, besonders bei einer herabgesetzten Nierenfunktion.

Wichtige Interaktionen

Diuretika

KaliumInteraktionenAmiloridAmiloridKaliumAmiloridDie Kombination von Kaliumsubstitution und kaliumsparendem Diuretikum kann zu einer Hyperkaliämie und zu kardialen Arrhythmien führen. Amilorid und Kaliumsubstitution sollten vermieden werden. Die Kaliumkonzentration sollte gut überwacht werden.
Eplerenon, SpironolactonSpironolactonKaliumSpironolactonDie Kombination eines kaliumsparenden Diuretikums mit einem kaliumsubstituierenden Präparat kann zu Hyperkaliämie und kardialen Arrhythmien führen und sollte vermieden werden. Die Kaliumkonzentration sollte gut überwacht werden.
ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten erhöhen das Risiko einer Hyperkaliämie. Auch die Kombination von Kaliumpräparaten und Tacrolimus oder Trimethoprim kann zu einer Hyperkaliämie führen. Bei diesen Substanzen sollten Kaliumpräparate mit Vorsicht gegeben werden.

Kontraindikationen

KaliumKontraindikationenNiereninsuffizienz, primäre und sekundäre Hyperkaliämie, unbehandelter Morbus Addison, metabolische Azidose. Ösophagusstrikturen und/oder obstruierende Veränderungen im Verdauungstrakt (bei Kaliumchlorid als Tablette).

Warnhinweise

KaliumWarnhinweiseBesteht eine Herz- oder Nierenerkrankung, bedarf es regelmäßiger Kontrollen des S-Kaliums. Bei gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten zur Senkung der Darmmotilität ist ebenfalls Vorsicht geboten.
Bei manifester Hypokaliäme mit Alkalose sollte Kaliumchlorid statt Kaliumzitrat gegeben werden.
Kalium Verla® enthält Invertzucker (Glukose + Fruktose), was bei der Behandlung von Diabetikern beachtet werden sollte.

Pharmakologische Angaben

Therapiekontrolle

KaliumTherapiekontrolleDer beste Verlaufsparameter einer Kaliumbehandlung ist die regelmäßige Kontrolle des S-Kaliums. Die Kontrollabstände sollten in einem Verlaufsplan enthalten sein, der durch die Behandlungsindikation und die S-Kaliumwerte gesteuert wird. Studien zeigen, dass verhältnismäßig viele Patienten mit Diuretikatherapie nicht ausreichend häufig monitoriert werden und dadurch Gefahr laufen, hypokaliämisch zu werden oder schlecht antihypertensiv eingestellt zu bleiben.

Alternative Behandlungen

Entsteht eine Hypokaliämie durch eine unzureichende Zufuhr über die Nahrung und liegt kein erhöhter Kaliumverlust vor, empfiehlt sich zunächst ein Ausgleich über die Ernährung. Die empfohlene tägliche Zufuhrmenge liegt für Männer bei 3,3–3,6 g und für Frauen bei 2,9–3,1 g. Kaliumreiche Lebensmittel sind Bohnen, Nüsse, Kartoffeln und Früchte wie Bananen, Feigen und Orangen. 1 Banane kann bis zu 0,5 g Kalium enthalten, was 1 g Kaliumchlorid entspricht. Es gibt Kaliumsalze, die den Gebrauch von NaCl beim Kochen ersetzen können. Durch Ernährungsumstellung lässt sich auf ungefährliche und effektive Weise einer Hypokaliämie vorbeugen, beispielsweise beim Einsetzen einer diuretischen Medikation.
Wichtig zu beachten ist jedoch, dass Ernährungsempfehlungen keine effektive Maßnahme zur Behandlung einer Hypokaliämie mit gleichzeitigen Chloridverlusten (z. B. durch Diuretika, Erbrechen) darstellen, da das über die Nahrung zugeführte Kalium hauptsächlich an Phosphat gebunden ist.

Beschwerden beim Absetzen

KaliumAbsetzenLiegt beim Absetzen der Kaliumbehandlung keine schwere Hypokaliäme vor, treten keine unmittelbaren Beschwerden auf.

Behandlung beenden

KaliumTherapieendeEs empfiehlt sich, bei Erreichen normaler S-Kaliumwerte die Kaliumsubstitution schrittweise zu reduzieren und begleitend mit jeder Reduktion den Kaliumwert zu kontrollieren, um so eine eventuelle unerwünschte Hypokaliämie zu entdecken.
Liegt jedoch eine Hyperkaliämie vor, sollte die Kaliumbehandlung direkt beendet und der S-Kaliumwert kontrolliert werden.

Am Lebensende

In dieser Lebensphase ist es ratsam, symptomatische Hypokaliämien (< 3,0 mmol/l) zu vermeiden.
Ursachen hierfür können große intestinale Kaliumverluste oder eine diuretische Behandlung gegen Ödeme oder Dyspnoe sein. Lassen sich derartige Kaliumverluste nicht vermeiden, empfehlen sich kaliumsparende Präparate wie Amilorid. Die beste Maßnahme ist i. d. R. die parenterale Kaliumzufuhr via Infusion mit so geringer Flussgeschwindigkeit und Volumen wie nötig. Zielwert ist hierbei ein S-Kaliumwert von 3,0 mmol/l oder leicht darüber.
Eine Hyperkaliämie bedarf bis zu einem Wert von 5,5 mmol/l keiner Behandlung. In diesem Fall werden alle kaliumerhöhenden Medikamente unmittelbar abgesetzt.

Sonstiges

Die häufigsten Ursachen einer Hypokaliämie sind Medikamente, v. a. harntreibende Präparate wie z. B. Furosemid oder Thiazide. Andere Ursachen für erniedrigte Kaliumwerte können Salzverluste sein, z. B. durch starke Diarrhö oder Erbrechen. Symptome einer Hypokaliämie sind unter anderem Muskelschwäche, kardiale Arrhythmien, Depression, Müdigkeit, Übelkeit, Hypoglykämie und Verwirrtheit.
Eine Hypokaliämie (S-Kalium < 3,5 mmol/l) liegt bei 20 % aller stationär behandelten Patienten und bei 10–40 % aller ambulant mit Diuretika behandelten Patienten vor.
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz oder beiden Erkrankungen zusammen ist eine Hypokaliämie assoziiert mit einer erhöhten Mortalität und vermehrten Krankenhausaufenthalten, auch bei nur leichter Hypokaliämie. Daher ist es bei diesen Patientengruppen ratsam, große Diuretikadosen zu vermeiden, um eine nicht erwünschte Hypokaliämie zu vermeiden. Auch unterstreicht diese Tatsache die Bedeutung regelmäßiger S-Kaliumkontrollen besonders bei Patienten mit Herz- oder/und Niereninsuffizienz.
Auch eine Kaliumüberdosierung birgt Risiken; die tödliche Dosis für Kaliumzitrat wird mit 20 g und für Kaliumchlorid mit 47 g angegeben. Bei einem S-Kalium von 5,5–6,5 mmol/l liegt eine leichte bis mäßige, zwischen 6,5–8,0 mmol/l eine schwere und > 8,0 mmol/l eine sehr schwere Intoxikation vor. Symptome einer Hyperkaliämie sind unter anderem Hypotension, Bradykardie, Ventrikelarrhythmien, Tremor, Muskelschwäche, Muskelkrämpfe, Parästhesien, Azidose und Atemdepression.
Eine vermehrte Kaliumzufuhr über die Ernährung galt längere Zeit als eine mögliche Therapie der Hypertonie. Eine Cochrane-Übersicht aus dem Jahr 2006 konnte diesen Zusammenhang jedoch nicht belegen. Aktuelle Richtlinien und internationale Guidelines zur Behandlung der Hypertonie enthalten keine Empfehlung zu einer ergänzenden Kaliumzufuhr, allerdings wird die reichliche Einnahme von Obst und Gemüse empfohlen.
Thiazide können die Glukosetoleranz verschlechtern und den Beginn einer Diabeteserkrankung beschleunigen. Bei der Durchsicht von 59 klinischen Studien, die sowohl S-Kalium als auch Veränderungen im Glukosestoffwechsel bei Patienten mit Thiazidbehandlung untersuchten, zeigte sich ein starker Zusammenhang zwischen einer Hypokaliäme und einer erniedrigten Glukosetoleranz. Durch eine Behandlung der Hypokaliäme unter bestehender Thiazidtherapie lässt sich die Glukosetoleranz verbessern und möglicherweise die Entwicklung eines Diabetes verhindern.
Stationäre Patienten mit einer Hypokaliäme haben eine höhere Mortalität als solche mit normalen Kaliumwerten. Eine Hypokaliäme bedarf also einer erhöhten Aufmerksamkeit. Patienten mit einer Hypertonie und kardiovaskulären Erkrankungen benötigen eine gründliche Untersuchung und Behandlung einer eventuellen Hypokaliäme. Bei Digitalispatienten erhöht eine Hypokaliämie das Risiko für kardiale Arrhythmien, ischämische Herzkrankheit und verringerte linksventrikuläre Funktion. Einer Hypokaliämie sollte bei diesen Patienten prophylaktisch mit einer ergänzenden Kaliumeinnahme oder – im Falle einer diuretischen Therapie – mit kaliumsparenden Präparaten begegnet werden (Kap. 4.8).
Das Auftreten von Symptomen bei einer Hypokaliäme hängt vom aktuellen S-Kaliumwert ab und davon, wie schnell der Kaliumwert gesunken ist.
  • 3,0–3,5 mmol/l: meist unspezifische oder keine Symptome. Die Patienten mit chronischen Herzkrankheiten oder Digitalisbehandlung haben ein erhöhtes Risiko für Arrhythmien.

  • 2,5–3,0 mmol/l: allgemeine Schwäche, Müdigkeit, Apathie, Anorexie, Übelkeit, Verstopfung, Subileus/Ileus und abgeschwächte Muskeleigenreflexe.

  • < 2,5 mmol/l: Muskelnekrosen und bei tieferen Konzentrationen progrediente aszendierende Lähmungen.

Referenzartikel und andere Quellen

Leitlinie 053/037 and S1, 2017

AWMF Leitlinie 053/037, S1-Leitlinie Medikamentenmonitoring der DEGAM, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-037l_S1_Medikamentenmonitoring_2016-11.pdf (letzter Zugriff: 12. November 2017).

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