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10.1016/B978-3-437-21521-6.00003-4
978-3-437-21521-6
Elsevier GmbH
Dosierungsempfehlung für PhenprocoumonPhenprocoumonDosierungVitamin-K-AntagonistenDosierungVitamin-K-AntagonistenPhenprocoumon
Dosisintervall | Einnahme zu den Mahlzeiten | Tag 1 | Tag 2 | Tag 3 | |
Phenprocoumon | 24 h | Leicht veringerte Resorption, klinisch nicht relevant | 6–9 mg | 6 mg |
|
Pharmakologische Angaben für PhenprocoumonPhenprocoumonpharmakologische Angaben
Wirkdauer | Halbwertszeit | Bei eingeschränkter Funktion der | Schwangerschaft | Stillzeit | ||
Leber | Niere | |||||
Phenprocoumon | 10–14 d | 6,5 d | Vorsichtig dosieren | Vorsichtig dosieren | D | IVb |
Dosierungsempfehlungen für Heparine
Dalteparin | Tinzaparin | Enoxaparin | Danaparoid | |
Tiefe Venenthrombose (TVT) | 200 I.E./kg KG/d | 175 I.E./kg KG/d | 2 ×/d 1 mg/kg KG | Nicht indiziert |
Lungenembolie | 200 I.E./kg KG/d | 175 I.E./kg KG/d | 2 ×/d 1 mg/kg KG | Nicht indiziert |
Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ II | Nicht indiziert | Nicht indiziert | Nicht indiziert | Prophylaxe: 2–3 ×/d 750 Anti-Xa-E. über 7–10 d Therapie: 2.500 Anti-Xa-E. i. v. als Bolus, dann laut Herstellerangaben |
Thromboseprophylaxe bei allgemeiner Chirurgie | 2.500–5.000 I.E./d, bis Patient wieder mobilisiert ist | 3.500 I.E./d, bis Patient wieder mobilisiert ist | 20 mg/d, bis Patient wieder mobilisiert ist | Nicht indiziert |
Thromboseprophylaxe bei orthopädischer Chirurgie | 5.000 I.E./d, bis Patient wieder mobilisiert ist | 4.500 I.E./d, bis Patient wieder mobilisiert ist | 40 mg/d, bis Patient wieder mobilisiert ist | Nicht indiziert |
Thromboseprophylaxe bei Immobilität | 2.500–5.000 I.E./d, bis Patient wieder mobilisiert ist | 3.500 I.E./d, bis Patient wieder mobilisiert ist | 40 mg/d, bis Patient wieder mobilisiert ist | Nicht indiziert |
Instabile Angina pectoris | Nicht indiziert | Nicht indiziert | 1 mg/kg KG alle 12 h über 2–8 d Zusammen mit Azetylsalizylsäure | Nicht indiziert |
Therapie und Sekundärprophylaxe der TVT und Lungenembolie bei maligner Erkrankung | 150 I.E./kg KG/d (normalerweise 5 Mon.) | 175 I.E./kg KG/d (normalerweise 6 Mon.) | Nicht indiziert | Nicht indiziert |
Pharmakologische Angaben für HeparineHeparingruppeDosierungTinzaparinDosierungDalteparinDosierungDanaparoidDosierungEnoxaparinDosierung
Wirkdauer | Halbwertszeit für Anti-Xa | Herabgesetzte Funktion der | Schwangerschaft | Stillzeit | Aktiver Metabolit | ||
Leber | Nieren | ||||||
Dalteparin | ca. 1 d | 3–4 h | Vorsichtig dosieren | Vorsichtig dosieren | A | IVa | Nein |
Danaparoid | Wenige Tage | 25 h | Vorsichtig dosieren | Vorsichtig dosieren | B:1 | II | Nein |
Enoxaparin | ca. 1 d | 4–7 h | Vorsichtig dosieren | Vorsichtig dosieren | B:1 | IVa | Nein |
Tinzaparin | ca. 1 d | Ca. 3,7 h | Ohne Einfluss | Vorsichtig dosieren | A | IVa | Nein |
Dosierungsempfehlung für ASSAzetylsalizylsäure (ASS)Dosierung
Dosisintervall | Einnahme zu den Mahlzeiten | Schmerzen, Entzündung, Fieber | Prophylaxe gegen Gefäßerkrankung | |
Azetylsalizylsäure | 24 h | Verzögert die Aufnahme | – | Kap. 3.3.1 |
8 h | Verzögert die Aufnahme | 1–3 ×/d 0,5–1,0 g | – |
Pharmakologische Angaben für ASSAzetylsalizylsäure (ASS)pharmakologische Angaben
Wirkdauer | Halbwertszeit | Bei eingeschränkter Funktion der | Schwangerschaft | Stillzeit | Aktiver Metabolit | ||
Leber | Niere | ||||||
Azetylsalizylsäure | s. u. | 3–30 min | Nicht verordnen | Besondere Vorsicht bei GFR < 30 ml/min | C | II | Ja |
Dosierungsempfehlungen für orale EisenpräparateMittel gegen EisenmangelanämienDosierungFerroglycinsulfatDosierungFerrosulfatDosierung
Orale Eisenpräparate | Dosisintervall | Totale Tagesdosis | Einnahme zu den Mahlzeiten |
Ferroglycinsulfat | 8–12 h | 40–80 mg (initial bei Eisenmangelanämie 120–240 mg, max. 5 mg/kg KG) | Verringert die Aufnahme |
Ferrosulfat | 12–24 h | 100 mg | Verringert die Aufnahme |
Dosierungsempfehlung für parenterale EisenpräparateMittel gegen EisenmangelanämienDosierungEisendextrankomplexDosierungEisensaccharoseDosierungEisenglukonatDosierungEisenpolymaltoseDosierung
Parenterale Eisenpräparate | Dosisintervall Injektion | Injektionsdosis | Anzahl der Dosen und akkumulierte Dosis |
Eisendextrankomplex | 2–3 ×/Wo. | 100–200 mg | Berechnet nach Körpergewicht und Ausgangs-Hb |
Eisenglukonat | 1–3 ×/Wo. | 40–62,5 mg bei > 40 kg KG | Berechnet nach Körpergewicht und Ausgangs-Hb |
Eisenpolymaltose | 2–3 ×/Wo. oder 1 ×/Wo. |
100–200 mg 1.000 mg |
Berechnet nach Körpergewicht und Ausgangs-Hb |
Eisensaccharose | 2–3 ×/Wo. | 100(–200) mg | Berechnet nach Körpergewicht und Ausgangs-Hb |
Pharmakologische Angaben für orale EisenpräparateMittel gegen Eisenmangelanämienpharmakologische AngabenFerroglycinsulfatFerrosulfat
Orale Eisenpräparate | Bei eingeschränkter Funktion der | Schwangerschaft | Stillzeit | |
Leber | Niere | |||
Ferroglycinsulfat | Vorsichtig dosieren | Verringerte Aufnahme | A | IVa |
Ferrosulfat | Vorsichtig dosieren | Verringerte Aufnahme | A | IVa |
Pharmakologische Angaben für parenterale EisenpräparateMittel gegen Eisenmangelanämienpharmakologische AngabenEisendextrankomplexEisenglukonatEisenpolymaltoseEisensaccharose
Parenterale Eisenpräparate | Bei eingeschränkter Funktion der | Schwangerschaft | Stillzeit | |
Leber | Niere | |||
Eisendextrankomplex | Vorsichtig dosieren | Vorsichtig dosieren | A (auf 2. und 3. Trimenon beschränken) | IVa |
Eisenglukonat | Vorsichtig dosieren | Vorsichtig dosieren | A (auf 2. und 3. Trimenon beschränken) | IVa |
Eisenpolymaltose | Vorsichtig dosieren | Vorsichtig dosieren | A (auf 2. und 3. Trimenon beschränken) | II |
Eisensaccharose | Vorsichtig dosieren | Vorsichtig dosieren | A (auf 2. und 3. Trimenon beschränken) | II |
Dosierungsempfehlungen für Cyanocobalamin und FolsäureFolsäureDosierungMittel gegen megaloblastäre AnämienDosierungCyanocobalaminDosierung
Remissionstherapie bei megaloblastärer Anämie oder Mangelzustand | Erhaltungsdosis | Prophylaxe vor der Schwangerschaft | |
Cyanocobalamin Tbl. 1 mg | 1–2 Tbl. 1–2 ×/d (abhängig von der Symptomatik; bei Vorliegen einer schweren neurologischen Symptomatik ist eine initiale parenterale Applikation vorzuziehen) | 0,5 Tbl./d (auf leeren Magen) | Keine Indikation |
Cyanocobalamin 1 mg/ml i. v. | 1 ml/d alle 2 d über 7–14 d | 1 ml alle 1–2 Mon. | Keine Indikation |
Folsäure Tbl. 5 mg | 1 Tbl. 1 ×/d über 2 Wo. | 0,5 Tbl. 1 ×/d | 1 Tbl./d |
Pharmakologische Angaben für Cyanocobalamin und FolsäureMittel gegen megaloblastäre Anämienpharmakologische AngabenFolsäurepharmakologische AngabenCyanocobalaminpharmakologische Angaben
Vorhalten gefüllter Speicher | Schwangerschaft | Stillzeit | Sonstiges | |
Cyanocobalamin | 2–10 Mon. | A | II | Einnahme auf leeren Magen |
Folsäure | 3–4 Mon. | A | II | Einnahme zur Mahlzeit möglich |
Dosierungsempfehlungen bei Anämie durch chronische Niereninsuffizienz und ChemotherapieMittel bei Anämien (EPO), sonstigeDosierungEpoetin alfaDosierungEpoetin betaDosierungEpoetin zetaDosierungDarbepoetin alfaDosierungEpoetin betaDosierung
Substanz | Symptomatische Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz: Korrekturphase | Symptomatische Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz: Erhaltungsphase |
Epoetin alfa | Startdosis s. c. = 50 I.E./kg 3 ×/Wo.; bei erforderlicher Dosisänderung mind. mit 4 Wo. Abstand; Dosisänderungen schrittweise mit 25 I.E./kg 3 ×/Wo. | Dosisänderungen mit dem Ziel, den Hb zwischen 10–12 g/dl zu halten; empfohlene Gesamtdosis: 75–300 I.E./kg/Wo. |
Epoetin beta |
|
Um Hb zwischen 10–12 g/dl zu halten, Dosis initial um 50 % reduzieren; danach schrittweise Dosisanpassung alle 1–2 Wo. Bei s. c.-Gabe kann die Wochendosis einmalig gegeben oder auf 3 Gaben aufgeteilt werden; bei stabiler Dosierung 1 ×/Wo. kann auf 1 ×/2 Wo. umgestellt werden; hier evtl. Dosiserhöhung nötig |
Epoetin zeta | Startdosis i. v. = 50 I.E./kg 3 ×/Wo.; falls erforderlich Dosis alle 4 Wo. schrittweise um 25 I.E./kg 3 × /Wo. erhöhen | Bei Bedarf Dosisanpassung, um Hb zwischen 10–12 g/dl zu halten; empfohlene Wochendosis 75–300 I.E./kg |
Darbepoetin alfa | Startdosis s. c./i. v. = 0,45 µg/kg KG 1 ×/Wo.
|
Dosierung 1 ×/Wo. oder 1 × jede 2. Wo.Bei erreichtem Hb-Ziel bei Gabe 1 × jede 2. Wo. kann bei Nichtdialysepatienten Darbepoetin 1 ×/Mon. gegeben werden; hierbei Startdosis doppelt so hoch wie frühere Dosis jede 2. Wo. |
Epoetin beta | Startdosis i. v./s. c. = 0,6 µg/kg 1 × jede 2. Wo. zur Hb-Anhebung auf > 10 g/dl
|
|
EPO-InteraktionenMittel bei Anämien (EPO), sonstigeInteraktionenQuinaprilRamiprilTalidomid-AnalogeTrandolaprilBenazeprilCaptoprilCilazaprilEnalaprilFosinoprilImidaprilLisinoprilPerindopril
Epoetin alfa, beta und zeta | Darbepoetin alfa | Methoxy-Polyethylenglycol-Epoetin beta | |
Benazepril | C3 | C0 | C0 |
Captopril | C3 | C0 | C0 |
Cilazapril | C3 | C0 | C0 |
Enalapril | C3 | C0 | C0 |
Fosinopril | C3 | C0 | C0 |
Imidapril | C3 | C0 | C0 |
Lisinopril | C3 | C0 | C0 |
Perindopril | C3 | C0 | C0 |
Quinapril | C3 | C0 | C0 |
Ramipril | C3 | C0 | C0 |
Talidomid-Analoga | C4 (Thromboserisiko) | D2 (Thromboserisiko) | Kein Thromboserisiko nachgewiesen |
Trandolapril | C3 | C0 | C0 |
Pharmakologische Angaben für EPOMittel bei Anämien (EPO), sonstigepharmakologische Angaben
Substanz | Halbwertszeit | Schwangerschaft | Stillzeit | |
s. c. | i. v. | |||
Erythropoetin alfa | 24 h | 4–6 h | B:3 | IVa |
Erythropoetin beta | 23–28 h | 4–12 h | B:2 | IVa |
Erythropoetin zeta | 24 h | 4–5 h | B:3 | IVa |
Darbepoetin alfa | 73 h | 21 h | B:1 | IVa |
Methoxy-Polyethylenglycol-Epoetin beta | 142 h | 134 h | B:1 | IVa |
Blut und blutbildende Organe
-
3.1
Vitamin-K-Antagonisten B01AA73
3.1.1
Indikationen73
3.1.2
Wirkmechanismus73
3.1.3
Empfohlene Tagesdosen und Dosisintervalle73
3.1.4
Nebenwirkungen74
3.1.5
Wichtige Interaktionen74
3.1.6
Kontraindikationen77
3.1.7
Warnhinweise77
3.1.8
Pharmakologische Angaben78
3.1.9
Therapiekontrolle78
3.1.10
Alternative Behandlungen78
3.1.11
Beschwerden beim Absetzen79
3.1.12
Behandlung beenden79
3.1.13
Am Lebensende/In Palliativsituationen79
3.1.14
Sonstiges79
-
3.2
Heparingruppe B01AB81
3.2.1
Indikationen81
3.2.2
Wirkmechanismus81
3.2.3
Empfohlene Tagesdosen und Dosisintervalle82
3.2.4
Nebenwirkungen83
3.2.5
Wichtige Interaktionen84
3.2.6
Kontraindikationen85
3.2.7
Warnhinweise85
3.2.8
Pharmakologische Angaben86
3.2.9
Therapiekontrolle87
3.2.10
Alternative Behandlungen87
3.2.11
Beschwerden beim Absetzen88
3.2.12
Behandlung beenden88
3.2.13
Am Lebensende88
3.2.14
Sonstiges89
-
3.3
Azetylsalizylsäure (ASS) B01AC0691
3.3.1
Indikationen91
3.3.2
Wirkmechanismus91
3.3.3
Empfohlene Tagesdosen und Dosisintervalle92
3.3.4
Nebenwirkungen92
3.3.5
Wichtige Interaktionen92
3.3.6
Kontraindikationen94
3.3.7
Warnhinweise95
3.3.8
Pharmakologische Angaben95
3.3.9
Therapiekontrolle96
3.3.10
Alternative Behandlungen96
3.3.11
Beschwerden beim Absetzen96
3.3.12
Behandlung beenden97
3.3.13
Am Lebensende97
3.3.14
Sonstiges97
-
3.4
Mittel gegen Eisenmangelanämien B03A99
3.4.1
Indikationen99
3.4.2
Wirkmechanismus99
3.4.3
Empfohlene Tagesdosen und Dosisintervalle99
3.4.4
Nebenwirkungen100
3.4.5
Wichtige Interaktionen101
3.4.6
Kontraindikationen102
3.4.7
Warnhinweise102
3.4.8
Pharmakologische Angaben103
3.4.9
Therapiekontrolle103
3.4.10
Alternative Behandlungen104
3.4.11
Beschwerden beim Absetzen104
3.4.12
Behandlung beenden104
3.4.13
Am Lebensende104
3.4.14
Sonstiges105
-
3.5
Mittel gegen megaloblastäre Anämien B03B106
3.5.1
Indikationen106
3.5.2
Wirkmechanismus107
3.5.3
Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche107
3.5.4
Nebenwirkungen108
3.5.5
Wichtige Interaktionen108
3.5.6
Kontraindikationen109
3.5.7
Warnhinweise109
3.5.8
Pharmakologische Angaben109
3.5.9
Therapiekontrolle110
3.5.10
Alternative Behandlungen110
3.5.11
Beschwerden beim Absetzen111
3.5.12
Behandlung beenden111
3.5.13
Am Lebensende111
3.5.14
Sonstiges111
-
3.6
Sonstige Mittel bei Anämien (EPO) B03X113
3.6.1
Indikationen113
3.6.2
Wirkmechanismus114
3.6.3
Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche114
3.6.4
Nebenwirkungen116
3.6.5
Wichtige Interaktionen116
3.6.6
Kontraindikationen117
3.6.7
Warnhinweise117
3.6.8
Pharmakologische Angaben117
3.6.9
Therapiekontrolle118
3.6.10
Alternative Behandlungen118
3.6.11
Beschwerden beim Absetzen118
3.6.12
Behandlung beenden118
3.6.13
Am Lebensende118
3.6.14
Sonstiges119
Vitamin-K-Antagonisten B01AA
Phenprocoumon
3.1.1
Indikationen
-
▪
Vitamin-K-AntagonistenIndikationenPhenprocoumonIndikationenBehandlung und Prophylaxe von Thrombose und Embolie (Therapie tiefer Venenthrombosen, Lungenembolie [auch rezidivierend] und TIA; bei Vorhofflimmern; bei biologischem oder mechanischem Herzklappenersatz).
-
▪
Langzeitbehandlung des Herzinfarkts, wenn ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Komplikationen gegeben ist.
3.1.2
Wirkmechanismus
3.1.3
Empfohlene Tagesdosen und Dosisintervalle
3.1.4
Nebenwirkungen
Häufige Nebenwirkungen
Bedrohliche Nebenwirkungen
3.1.5
Wichtige Interaktionen
Antiarrhythmika
Antibiotika
Antidepressiva
Antidiabetika
Antikonvulsiva
Antimykotika
Antineoplastische Mittel
Antithrombotische Mittel
Gichtmittel
Hormonantagonisten
Immunsuppressiva
Lipidsenker
NSAR
Opioide
3.1.6
Kontraindikationen
-
▪
PhenprocoumonKontraindikationenBei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff.
-
▪
Bei Erkrankungen, bei denen das Blutungsrisiko den möglichen therapeutischen Benefit überwiegt:
-
–
hämorrhagische Diathesen,
-
–
schwere Leber-/Nierenerkrankungen sowie
-
–
schwere Thrombozytopenie.
-
-
▪
Bei Erkrankungen, bei denen der V. a. eine Läsion des Gefäßsystems besteht:
-
–
bei frischem apoplektischem Insult,
-
–
bei Endokarditis,
-
–
bei Perikarditis,
-
–
bei Hirnarterienaneurysma,
-
–
bei disseziierendem Aortenaneurysma,
-
–
bei Ulzera im Magen-Darm-Trakt,
-
–
bei einer Operation am Auge,
-
–
bei Retinopathien mit Blutungsrisiko,
-
–
bei Traumata oder chirurgischen Eingriffen am Zentralnervensystem,
-
–
bei fortgeschrittener Arteriosklerose,
-
–
bei fixierter und behandlungsrefraktärer Hypertonie (> 200/105 mmHg),
-
–
bei kavernöser Lungentuberkulose,
-
–
nach urologischen Operationen, solange Blutungsneigung (Makrohämaturie) besteht, sowie
-
–
bei ausgedehnten offenen Wunden (auch nach chirurgischen Eingriffen).
-
-
▪
In der Schwangerschaft (Ausnahme: absolute Indikation zur Antikoagulation bei lebensbedrohlicher Heparin-Unverträglichkeit).
-
▪
Während der Behandlung mit Antikoagulanzien sollten keine Angiografie oder andere diagnostische oder therapeutische Verfahren mit einem Risiko für unkontrollierbare Blutungen durchgeführt werden.
3.1.7
Warnhinweise
-
▪
Nach Operationen, die mit einem erhöhten Risiko von postoperativen Blutungen einhergehen, ist besondere Vorsicht geboten.
-
▪
Bei Patienten mit Phenprocoumon sind intramuskuläre Injektionen zu vermeiden.
-
▪
Vorsicht bei Patienten mit bestehender Gerinnungsstörung, Niereninsuffizienz, Lebererkrankung und stark erhöhtem Alkoholkonsum.
-
▪
Bei Langzeitbehandlung muss die Leberfunktion kontrolliert werden.
3.1.8
Pharmakologische Angaben
3.1.9
Therapiekontrolle
3.1.10
Alternative Behandlungen
3.1.11
Beschwerden beim Absetzen
3.1.12
Behandlung beenden
3.1.13
Am Lebensende/In Palliativsituationen
3.1.14
Sonstiges
Referenzen
Behr et al., 2010
Boutitie et al., 2011 24
Haustein, 1999
Jensen et al., 2009
Kuderer and Lyman, 2014
Lyman and Kuderer, 2010
McLean et al., 2010
Meegaard et al., 2012
Noble et al., 2008
Robert-Ebadi et al., 2009
Self et al., 2015
Self et al., 2016
Verhoef et al., 2014
Heparingruppe B01AB
Niedermolekulare Heparine (NMH): Dalteparin, Enoxaparin, Tinzaparin; Danaparoid (unterscheidet sich von NMH, wird jedoch in dieser Substanzgruppe geführt)
3.2.1
Indikationen
-
▪
Zur Therapie akuter tiefer Venenthrombosen und Lungenembolien, wenn keine thrombolytische oder chirurgische Behandlung indiziert ist
-
▪
Peri- u. postoperative Primärprophylaxe tiefer Venenthrombosen
-
▪
Antikoagulation bei der Hämodialyse und Hämofiltration
-
▪
Zur Rezidivprophylaxe venöser Thromboembolien bei onkologischen Patienten
-
▪
Therapie tiefer Venenthrombosen mit und ohne Lungenembolie
-
▪
Therapie der instabilen Angina pectoris und des Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkts (NSTEMI)
-
▪
Therapie des akuten ST-Hebungs-Myokardinfarkts (STEMI), sowohl bei Patienten mit medikamentöser Behandlung als auch mit Koronarangioplastie (PCI)
-
▪
Thromboseprophylaxe/Antikoagulation bei extrakorporalem Kreislauf bei Hämodialyse und Hämofiltration
-
▪
Thromboseprophylaxe bei chirurgischen Eingriffen
-
▪
Prophylaxe bei stark erhöhtem Risiko einer venösen Thromboembolie bei kurzfristiger Immobilisierung aufgrund eines akuten Krankheitszustands, z. B. Herzinsuffizienz, akute respiratorische Insuffizienz, schwere Infektion
-
▪
Behandlung einer akuten tiefen Venenthrombose (TVT) und Lungenembolie, wenn eine thrombolytische Therapie nicht indiziert ist
-
▪
Antikoagulation bei der Hämodialyse und Hämofiltration
3.2.2
Wirkmechanismus
3.2.3
Empfohlene Tagesdosen und Dosisintervalle
3.2.4
Nebenwirkungen
Häufige Nebenwirkungen
Bedrohliche Nebenwirkungen
3.2.5
Wichtige Interaktionen
Antidepressiva
Antineoplastische Mittel
Antithrombotische Mittel
NSAR
Opioide
3.2.6
Kontraindikationen
-
▪
HeparingruppeKontraindikationenÜberempfindlichkeit gegenüber NMH und/oder Heparin, z. B. bei früherem Verdacht oder Diagnose einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) Typ II.
-
▪
Schwere aktive Blutung oder hohes Risiko einer unkontrollierten Blutung: septische Endokarditis, schwere Gerinnungsstörung, akutes gastroduodenales Ulkus, Gehirnblutung, Schädigungen oder Operationen am zentralen Nervensystem, Auge oder Ohr.
-
▪
Epiduralanästhesie oder Punktion des Spinalkanals und gleichzeitige Therapie mit hoch dosierten NMH.
-
▪
Epiduralanästhesie während der Schwangerschaft ist bei mit Antikoagulanzien behandelten Frauen absolut kontraindiziert.
-
▪
Hämorrhagischer Stroke in der Akutphase.
-
▪
Hämorrhagisches zerebrovaskuläres Ereignis innerhalb der ersten 3 Mon.
-
▪
Unkontrollierter aktiver Blutungszustand.
-
▪
Schwere, nicht gut eingestellte Hypertonie.
-
▪
Diabetische Retinopathie.
-
▪
Akute bakterielle Endokarditis.
-
▪
Bei Patienten, die Danaparoid in therapeutischer und nicht prophylaktischer Indikation erhalten, ist eine lokale/regionale Anästhesie kontraindiziert.
3.2.7
Warnhinweise
-
▪
Vorsicht ist geboten bei Thrombozytopenie, Thrombozytenfunktionsstörungen, schwerer Leber-/Nierenfunktionsstörung oder nicht gut eingestellter Hypertonie. Ebenso bei Hochdosistherapie, bei frisch operierten Patienten und anderen Zuständen mit erhöhtem Blutungsrisiko.
-
▪
Epidurale oder spinale Punktionen können bei Patienten, die mit NMH behandelt wurden, Hämatome im betreffenden Gebiet verursachen, die zu ernsten Komplikationen führen können. Dieses Risiko erhöht sich zusätzlich, wenn andere hämostatisch aktive Substanzen eingenommen werden, z. B. NSAR, Thrombozytenaggregationshemmer oder andere Antikoagulanzien. Das Legen oder Entfernen eines Epidural-/Spinalkatheters sollte auf 10–12 Stunden nach Verabreichung eines NMH in thromboseprophylaktischer Dosis und 24 Stunden nach Verabreichung in höheren therapeutischen Dosen verschoben werden.
-
▪
Die Anzahl der Thrombozyten sollte vor Ansetzen einer NMH-Therapie und im Verlauf regelmäßig bestimmt werden.
-
▪
NMH können die Aldosteronsekretion hemmen und somit zu einer Hyperkaliämie führen. Risikofaktoren sind Diabetes, Niereninsuffizienz, metabole Azidose, bereits zuvor erhöhtes Plasma-Kalium, gleichzeitige Therapie mit kaliumerhöhenden Medikamenten und lang andauernde NMH-Therapie. Eine heparinbedingte Hyperkaliäme ist i. d. R. nach Absetzen reversibel. Bei Risikopatienten sollte der Kaliumwert vor Beginn und im Verlauf der NMH-Behandlung bestimmt werden, besonders bei einer Therapiedauer > 7 Tage.
-
▪
Die Gerinnungszeit im Plasma (aPTT) wird durch NMH nur mäßig beeinträchtigt. Für eine laborchemische Effektkontrolle empfiehlt sich die Bestimmung der Anti-Xa-Aktivität.
-
▪
NMH dürfen nicht intramuskulär verabreicht werden. Aufgrund der Gefahr der Hämatombildung gilt dies auch für andere zeitgleich verabreichte Substanzen.
-
▪
Bei älteren Patienten (besonders > 80 Jahre) besteht bei therapeutischen Dosierungen ein besonders erhöhtes Risiko für Blutungskomplikationen.
-
▪
Bei herabgesetzter Nierenfunktion erhöhen sich die NMH-Exposition und das Blutungsrisiko. Bei einer NMH-Behandlung bei tiefer Venenthrombose sollte die Anti-Xa-Aktivität bestimmt werden.
-
▪
Auch bei NMH besteht das Risiko einer antikörpervermittelten Thrombozytopenie (HIT), die über mehrere Jahre bestehen bleiben kann. Bei sensibilisierten Patienten kann sich eine HIT innerhalb von einigen wenigen Stunden entwickeln. Tritt eine signifikante Senkung der Thrombozytenzahl (30–50 % des Ausgangswerts) ein, muss das NMH unverzüglich abgesetzt werden. Die Thrombozytenzahl normalisiert sich i. d. R. innerhalb von 2–4 Wochen nach Absetzen des Medikaments.
-
▪
Danaparoid sollte nicht bei einem aktiven Ventrikel- oder Duodenalulkus gegeben werden.
-
▪
Die Inzidenz einer serologischen Kreuzreaktion von Danaparoid mit heparininduzierten Antikörpern liegt vor Beginn einer Therapie bei etwa 5 %. Auch wenn das Risiko einer antikörpervermittelten Thrombozytopenie und einer Thrombose bei Danaparoid gering ist, sollte die Thrombozytenzahl vor Beginn und im Verlauf regelmäßig kontrolliert werden. Bei Auftreten einer Thrombozytopenie muss das NMH abgesetzt und eine andere Therapie erwogen werden.
-
▪
Danaparoid darf nicht intramuskulär gegeben werden.
-
▪
Danaparoid sollte nicht bei einer bedeutsamen hämorrhagischen Diathese (z. B. Hämophilie oder Immunthrombozytopenie) oder bei stark herabgesetzter Nieren- oder Leberfunktion gegeben werden, soweit bei dem Patienten nicht zusätzlich eine HIT vorliegt und keine andere geeignete antithrombotische Therapie vorliegt.
-
▪
Danaparoid sollte nur mit Vorsicht bei mittelgradig eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktionsstörung mit beeinträchtigter Hämostase, gastrointestinalen Ulzera oder anderen Erkrankungen, die das Blutungsrisiko in vitalen Organen erhöhen, gegeben werden.
3.2.8
Pharmakologische Angaben
3.2.9
Therapiekontrolle
3.2.10
Alternative Behandlungen
3.2.11
Beschwerden beim Absetzen
3.2.12
Behandlung beenden
3.2.13
Am Lebensende
3.2.14
Sonstiges
Referenzen
Bauersachs, 2016
Bijsterveld et al., 2002 6
Bijsterveld et al., 2003 17
Coleman and MacCallum, 2010 13
Erkens and Prins, 2010 8
Forster and Stewart, 2016 30
Gionis et al., 2013
Gionis et al., 2016
Kearon et al., 2012
Khorana et al., 2016
Larsen et al., 2016 1
Lee and Arepally, 2013
Nutescu et al., 2016
Schünemann et al., 2016 Apr 29
Shantsila and Lip, 2014 29
Smythe et al., 2016
Van Hemelrijck et al., 2010
Wilde and MarkhamDanaparoid, 1997
Azetylsalizylsäure (ASS) B01AC06
Azetylsalizylsäure (ASS), N02BA Salizylsäure und Derivate
3.3.1
Indikationen
-
▪
Bei instabiler koronarer Herzerkrankung (75–300 mg/d)
-
▪
Akuter Myokardinfarkt (100–160 mg/d)
-
▪
Prophylaxe bei kardiovaskulären Komplikationen nach akutem Myokardinfarkt (300 mg/d)
-
▪
Sekundäre Rezidivprophylaxe bei ischämischer zerebrovaskulärer Erkrankung, jedoch nicht bei Blutung (30–300 mg/d)
-
▪
Prophylaxe gegen Graftverschluss nach aortokoronarer Bypass-OP (100–300 mg/d)
-
▪
Prophylaxe gegen Stentverschluss nach PTCA oder PTA
-
▪
Nach arteriellen gefäßchirurgischen Eingriffen (100–300 mg/d)
-
▪
Prophylaxe bei koronararteriellen Aneurysmen bei Kawasaki-Syndrom (3–5 mg/kg/d)
-
▪
Linderung von Schmerzen
-
▪
Fiebersenkung
-
▪
Entzündungshemmung
3.3.2
Wirkmechanismus
3.3.3
Empfohlene Tagesdosen und Dosisintervalle
3.3.4
Nebenwirkungen
Häufige Nebenwirkungen
Bedrohliche Nebenwirkungen
3.3.5
Wichtige Interaktionen
Antidepressiva
Antirheumatika
Antithrombotische Mittel
Betablocker
Diuretika
Glaukomtherapeutika
Kortikosteroide
Mittel mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System
NSAR
3.3.6
Kontraindikationen
-
▪
Azetylsalizylsäure (ASS)KontraindikationenÜberempfindlichkeit gegenüber Azetylsalizylsäure oder anderen Salizylaten.
-
▪
Aufgrund von Kreuzreaktionen sollte ASS nicht bei Patienten gegeben werden, bei denen nach Einnahme von NSAR Asthma, Atembeschwerden, Rhinitis oder Urtikaria aufgetreten sind.
-
▪
Hämorrhagische Diathese, Koagulationsstörungen wie Hämophilie und Thrombozytopenie.
-
▪
Aktive oder frühere rezidivierende Magenulzera oder gastrointestinale Blutungen.
-
▪
Leber- oder Nierenversagen.
-
▪
Schwere Herzinsuffizienz.
-
▪
Dosen > 100 mg/d während des 3. Trimenons der Schwangerschaft.
-
▪
Methotrexat-Therapie > 15 mg/Wo.
3.3.7
Warnhinweise
-
▪
ASS erhöht sowohl durch lokale Irritationen als auch durch die Hemmung der Prostaglandinsynthese die Gefahr von Schleimhautschädigungen in Magen und Duodenum.
-
▪
Die Hemmung der Thrombozytenaggregation erhöht die Blutungsneigung. Daher sollte ASS nur nach sorgsamer vorheriger Abwägung mit anderen Medikamenten kombiniert werden, die die Homöostase verändern, z. B. Antikoagulanzien, Thrombolytika, antithrombozytär und antiinflammatorisch wirksamen Substanzen und selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern.
-
▪
Die renale Prostaglandinsynthese wird gehemmt. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion hat dieser Effekt jedoch keine klinische Bedeutung, wohingegen bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion oder Herzinsuffizienz die Hemmung der Prostaglandinsynthese zu einem akuten Nierenversagen, Flüssigkeitsretention oder Dekompensation einer Herzinsuffizienz führen kann.
-
▪
Auch in niedriger Dosierung verringert ASS die Harnsäureausscheidung und kann das Risiko eines Gichtanfalls erhöhen.
-
▪
Bei Patienten, die mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin behandelt werden, erhöht sich bei höherer Dosierung von ASS die Hypoglykämiegefahr.
-
▪
ASS erhöht bei gleichzeitiger Einnahme von Alkohol das Risiko gastrointestinaler Blutungen.
3.3.8
Pharmakologische Angaben
3.3.9
Therapiekontrolle
3.3.10
Alternative Behandlungen
3.3.11
Beschwerden beim Absetzen
3.3.12
Behandlung beenden
3.3.13
Am Lebensende
3.3.14
Sonstiges
Referenzen
Akinwusi et al., 2013
Bedenis et al., 2015 19
Doutremepuich et al., 2013
Drew et al., 2016
Elwood et al., 2016 20
Gerstein et al., 2012
Juhlin et al., 2008
Lee et al., 2014 25
McQuaid and Laine, 2006
Nationale,
Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Chronische KHK, 4. Auflage, 02/2016, www.leitlinien.de/nvl/khk (letzter Zugriff am 12. November 2017).Patrono, 2013
Qamar and Bhatt, 2016 12
Rothwell et al., 2011
Squizzato et al., 2011 19
Václavík and Táborský, 2011
Wakefield et al., 2014 23
Mittel gegen Eisenmangelanämien B03A
Zweiwertiges Eisen, orale Präparate (Ferroglycinsulfat, Ferrosulfat), dreiwertiges Eisen, parenterale Präparate (Eisenglukonatkomplex, Eisenpolymaltosekomplex, Eisensaccharosekomplex, Eisendextrankomplex)
3.4.1
Indikationen
-
▪
Eisenmangelanämie
-
▪
Eisenmangel
-
▪
Bei klinischem Bedarf zum schnellen Auffüllen der Eisenspeicher
-
▪
Bei Intoleranz von oralen Eisenpräparaten und bei unzureichender Adhärenz
-
▪
Bei aktiver entzündlicher Darmerkrankung, bei der eine orale Eisensubstitution ineffektiv bleibt
-
▪
Bei chronischer Niereninsuffizienz und mangelhafter Effizienz von oralen Eisenpräparaten
3.4.2
Wirkmechanismus
3.4.3
Empfohlene Tagesdosen und Dosisintervalle
3.4.4
Nebenwirkungen
Häufige Nebenwirkungen
Bedrohliche Nebenwirkungen
3.4.5
Wichtige Interaktionen
Antibiotika
Antiparkinsonmittel
Bisphosphonate
Hämostatika
Mineralstoffe
Schilddrüsenpräparate
Ulkustherapeutika
3.4.6
Kontraindikationen
-
▪
Hämochromatose und andere Zustände mit erhöhten Eisenspiegeln
-
▪
Chronische Hämolyse mit Zeichen der Eisenakkumulierung, sideroblastische Anämie, Bleianämie, Thalassämie und sekundäre Anämien bei anderen Hämoglobinopathien
-
▪
Häufige Bluttransfusionen
-
▪
Bekannte schwere Überempfindlichkeit gegenüber Eisenpräparaten
-
▪
Anämie, die nicht durch einen Eisenmangel bedingt ist
-
▪
Eisenüberladung oder Störung der Eisenverwertung (z. B. Hämochromatose, Hämosiderose)
-
▪
Dekompensierte Leberzirrhose und Hepatitis
-
▪
Akute oder chronische Infektion, da eine parenterale Eisenzufuhr Bakterien- oder Virusinfektionen verschlechtern kann
-
▪
Akute Niereninsuffizienz
3.4.7
Warnhinweise
Beachte
Vorsicht bei gastrointestinalen Erkrankungen!
3.4.8
Pharmakologische Angaben
3.4.9
Therapiekontrolle
3.4.10
Alternative Behandlungen
-
▪
Frauen im fertilen Alter und während der Stillzeit: 15 mg
-
▪
Frauen im nicht fertilen Alter und Männer: 9 mg
3.4.11
Beschwerden beim Absetzen
3.4.12
Behandlung beenden
3.4.13
Am Lebensende
3.4.14
Sonstiges
-
1.
Rezirkulierendes Eisen aus phagozytierten Erythrozyten in Makrophagen
-
2.
Eisenspeicher in Hepatozyten
-
3.
Eisenaufnahme im Dünndarm
Referenzen
Albaramki et al., 2012 18
Auerbach and Ballard, 2010
Avni et al., 2015
Goodnough et al., 2010
Gurusamy et al., 2014 31
Lopez et al., 2016 27
Mhaskar et al., 2016 4
Pasricha et al., 2010
Silverberg et al., 2015 18
Smith et al., 2014 3
Trotti et al., 2012 16
Mittel gegen megaloblastäre Anämien B03B
Vitamin B12 (Cyanocobalamin), Vitamin B9 (Folsäure)
3.5.1
Indikationen
-
▪
Megaloblastäre Anämie mit Folsäuremangel
-
▪
Alkoholismus und hämolytische Anämie mit beschleunigtem Folatstoffwechsel
-
▪
Zustände mit Malabsorption (z. B. Zöliakie und Sprue)
-
▪
Unzureichende Folatzufuhr
-
▪
Prophylaktisch 4 Wochen vor und während der Schwangerschaft, nicht nur bei vorausgegangener Schwangerschaft mit Neuralrohrdefekt
-
▪
Begleitend zu medikamentöser Therapie, die die Folsäureaufnahme oder den Folsäuremetabolismus hemmen, z. B. Antiepileptika vom Typ Phenytoin oder Dauerbehandlung mit Sulfonamiden
3.5.2
Wirkmechanismus
3.5.3
Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche
3.5.4
Nebenwirkungen
Seltene Nebenwirkungen
Ernsthafte Nebenwirkungen
3.5.5
Wichtige Interaktionen
Antiepileptika
Weitere Wirkstoffe, die die Aufnahme beeinflussen
3.5.6
Kontraindikationen
3.5.7
Warnhinweise
3.5.8
Pharmakologische Angaben
3.5.9
Therapiekontrolle
3.5.10
Alternative Behandlungen
3.5.11
Beschwerden beim Absetzen
3.5.12
Behandlung beenden
3.5.13
Am Lebensende
3.5.14
Sonstiges
Referenzartikel und andere Quellen
Dharmarajan et al., 2008
Hesdorffer and Longo, 2015 22
Jardine et al., 2012 13
Kennedy et al., 2011
Malouf and Grimley Evans, 2008 8
Martí-Carvajal et al., 2015 15
Morris, 2012 1
Shipton and Thachil, 2015
Stabler, 2013 10
Sonstige Mittel bei Anämien (EPO) B03X
Darbepoetin alfa, Epoetin alfa, Epoetin beta, Epoetin zeta, Methoxy-Polyethylenglycol-Epoetin beta
3.6.1
Indikationen
-
▪
Therapie der symptomatischen Anämie bei Erwachsenen und Kindern mit chronischer Niereninsuffizienz.
-
▪
Therapie der symptomatischen Anämie bei erwachsenen Krebspatienten mit nichtmyeloischen Tumoren, die chemotherapeutisch behandelt werden.
-
▪
Therapie der symptomatischen Anämie assoziiert mit chronischer Niereninsuffizienz bei Erwachsenen und Kindern.
-
▪
Therapie der symptomatischen Anämie und Reduktion des Transfusionsbedarfs bei erwachsenen Patienten unter chemotherapeutischer Behandlung eines soliden malignen Tumors, malignen Lymphoms oder multiplen Myeloms, bei denen aufgrund des Allgemeinzustands ein Transfusionsbedarf entstehen kann.
3.6.2
Wirkmechanismus
3.6.3
Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche
3.6.4
Nebenwirkungen
Häufige Nebenwirkungen
-
▪
Mittel bei Anämien (EPO), sonstigeNebenwirkungenErhöhte Blutdruckwerte sind eine häufig auftretende Nebenwirkung bei der Therapie mit dieser Substanzgruppe.
-
▪
Auch grippeähnliche Symptomatik (Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen, Schwächegefühl) können zu Beginn der Therapie vorkommen.
-
▪
Thrombozytose, Schmerzen an der Einstichstelle.
Ernsthafte Nebenwirkungen
3.6.5
Wichtige Interaktionen
▪
C = klinisch bedeutsame Interaktion, die durch eine Dosisanpassung reguliert werden kann
▪
D = klinisch bedeutsame Interaktion, die vermieden werden sollte
▪
0 = Daten aus Studien zu anderen Substanzen mit ähnlichen Eigenschaften
▪
2 = Daten aus gut dokumentierten Fallstudien
▪
3 = Daten aus Studien mit gesunden Versuchspersonen oder aus Pilotstudien an Patienten
▪
4 = Daten aus kontrollierten Studien mit relevanter Patientenpopulation
▪
C0 und C3: Es werden höhere Dosen an ESA benötigt, der klinische Effekt der ESA-Therapie sollte kontinuierlich überwacht werden, bei Bedarf Dosiserhöhung.
▪
C4: Deutlich erhöhtes Thromboserisiko bei gleichzeitiger Behandlung, eine prophylaktische Antikoagulation sollte erwogen werden, besonders bei anderen vorliegenden Erkrankungen mir erhöhtem Thromboserisiko.
▪
D2: Diese Interaktion kann das Thromboserisiko erhöhen und sollte vermieden werden. Bei dennoch notwendiger Kombination sollte eine prophylaktische Antikoagulation erwogen werden.
3.6.6
Kontraindikationen
3.6.7
Warnhinweise
3.6.9
Therapiekontrolle
3.6.10
Alternative Behandlungen
3.6.11
Beschwerden beim Absetzen
3.6.12
Behandlung beenden
3.6.13
Am Lebensende
3.6.14
Sonstiges
Referenzartikel und andere Quellen
Altinger and Strasser, 2012
Bennett et al., 2008 27
Greil et al., 2008
Mhaskar et al., 2016 4
Palmer et al., 2014 8
Tonia et al., 2012 12