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B978-3-437-21521-6.00001-0

10.1016/B978-3-437-21521-6.00001-0

978-3-437-21521-6

Nutzenabwägung einer medikamentösen BehandlungMultimedikationNutzenabwägung

Tab. 1.1
Eindeutiger Nutzen Unsicherer Nutzen Kein Nutzen
Symptomlindernde IndikationFortsetzen der Therapie, evtl. mit korrigierter DosisNeubewertung, evtl. mit kurzer BehandlungsunterbrechungDirektes Abbrechen/Ausschleichen
Versuch einer anderen Therapie
Präventive IndikationFortsetzen der Therapie, evtl. mit korrigierter DosisSuche nach besserer AlternativeDirektes Abbrechen/Ausschleichen
Erwägen einer anderen Therapie
Zweifelhafte oder nicht akzeptable IndikationErwägen einer anderen Therapie oder Fortsetzen, falls wichtige Gründe vorliegenSuche nach besserer Alternative mit akzeptabler IndikationDirektes Abbrechen/Ausschleichen
evtl. Versuch einer anderen Therapie

Klassifikation von InteraktionenInteraktion/enKlassifikation (Sjöqvist, 1997)

Tab. 1.2
Klassifizierungscode Klinische Bedeutung der Klassifikation
A Die Interaktion hat mit hoher Wahrscheinlichkeit keine klinische Bedeutung.
B Eine klinische Bedeutung der Interaktion wurde noch nicht sicher festgestellt.
C Die Interaktion kann zu einer veränderten Wirkung oder Nebenwirkungen führen, ist aber durch eine individuelle Dosierung und/oder durch Bestimmung der Plasmakonzentration der Arznei beherrschbar.
Die Kombination kann eine Dosisanpassung erfordern.
D Die Interaktion kann zu schweren klinischen Konsequenzen in Form von schweren Nebenwirkungen oder mangelnder Wirksamkeit führen oder ist ansonsten schwer mit individueller Dosierung zu beherrschen.
Die Kombination sollte daher vermieden werden.

Multimedikation – bewerten, abwägen, ausschleichen

Wilhelm-Bernhard Niebling

Andy Maun

  • 1.1

    Arzneimittelbehandlung bewerten und hinterfragen2

  • 1.2

    Nutzenabwägung2

    • 1.2.1

      Symptomlindernde Indikation3

    • 1.2.2

      Präventive Indikation3

    • 1.2.3

      Zweifelhafte oder nicht akzeptable Indikation4

  • 1.3

    Infrage stellen4

  • 1.4

    Vorteile durch das Abschließen einer medikamentösen Behandlung4

  • 1.5

    Medikamente schonend absetzen6

    • 1.5.1

      Reboundphänomene6

    • 1.5.2

      Entzugserscheinungen7

    • 1.5.3

      Kombinierte Reaktionen7

    • 1.5.4

      Beendeter Interaktionseffekt7

    • 1.5.5

      Risiko für einen Zwischenfall7

    • 1.5.6

      Rückkehr der Erkrankung8

  • 1.6

    Beachtung einer reduzierten Nierenfunktion8

  • 1.7

    Interaktionen, Schwangerschaft, Stillzeit9

    • 1.7.1

      Interaktionen zwischen Arzneimitteln – klinische Bedeutung9

    • 1.7.2

      Gruppierung von Arzneimitteln nach Risiken während der Schwangerschaft11

    • 1.7.3

      Gruppierung von Arzneimitteln nach Risiken während der Stillzeit12

Arzneimittelbehandlung bewerten und hinterfragen

MultimedikationEine Arzneimittelbehandlung bietet große Möglichkeiten, die Lebensdauer trotz einer schweren Erkrankung zu verlängern und damit eine bessere Lebensqualität zu erreichen. Die meisten Medikamente müssen jedoch nicht für den Rest des Lebens eingenommen werden. Der Nutzen eines Medikaments muss immer wieder neu bewertet und im Hinblick auf schädliche Nebeneffekte abgewogen werden. Mit der Zeit kann das Gleichgewicht zwischen nützlichem Effekt und schädlichen Nebenwirkungen derart verschoben worden sein, dass die Arzneimittelbehandlung infrage gestellt werden muss.
Die Anwendung evidenzbasierter Leitlinien führt tendenziell insbesondere bei der Behandlung multimorbider Patienten zu einer wachsenden Anzahl der eingenommenen Medikamente. Da ältere Menschen in klinischen Studien schlecht repräsentiert sind, sind die zu erreichenden Ziele für diese Patientengruppe nicht immer therapeutisch geeignet. Leitlinien basieren auf Studienergebnissen, die mit ausgewählten Gruppen sowohl von Kranken als auch Gesunden durchgeführt wurden. Durch diese Selektion werden Personen z. B. mit Demenz, hohem Alter, psychischer Erkrankung, reduzierter Nierenfunktion, Kinder sowie Frauen im gebärfähigen Alter oft ausgeschlossen. Im klinischen Alltag treffen wir jedoch auf alle Arten von Patienten, nicht zuletzt diejenigen, die in Arzneimittelstudien ausgeschlossen werden.
Jede länger andauernde Behandlung sollte nach klar definierten Zielen und zu genau festgelegten Zeitpunkten, die mit dem Patienten vor Behandlungsbeginn fixiert werden, auf den Prüfstand gestellt werden. Dabei ist es wichtig, dem Patienten zu verdeutlichen, dass die Behandlung beendet werden sollte, wenn diese Ziele nicht erreicht werden. Eine Behandlung mit Medikamenten hat meist keine Berechtigung, wenn sie die Lebensqualität verschlechtert, auch wenn das Behandlungsziel erreicht wurde. Ausnahme kann z. B. eine Zytostatikabehandlung sein, die die Lebensdauer trotz schwerer Nebenwirkungen verlängern kann. Eine derartige Behandlung ist jedoch ethisch nicht verantwortbar, wenn der Patient nicht ausführlich darüber aufgeklärt wurde, wie groß die mögliche Lebensverlängerung ist und wie hoch demgegenüber das Risiko für eine Verschlechterung der Lebensqualität einzuschätzen ist.

Nutzenabwägung

MultimedikationNutzenabwägungBei Patienten deren medikamentöse Behandlung nicht umfassend bewertet wurde, empfiehlt es sich, dem in Tab. 1.1 aufgeführten Schema zu folgen. Kurative Therapien (z. B. gegen Infektionen) sind in diesem Vorschlag nicht berücksichtigt, da hier die Bewertung und Dokumentation oft klar ist. Um die Bewertung zu vereinfachen, kann die Indikation der medikamentösen Behandlung eines Patienten in drei Gruppen eingeteilt werden:
  • 1.

    Eindeutiger Nutzen

  • 2.

    Unsicherer Nutzen

  • 3.

    Kein Nutzen

Diese Einteilung bietet einen guten Ausgangspunkt für den behandelnden Arzt, um zusammen mit Patient, Angehörigen und engagiertem Pflegepersonal die weitere Behandlungsstrategie zu diskutieren.

Symptomlindernde Indikation

MultimedikationIndikationEin Medikament, mit dem es dem Patienten genau an diesem Tag gut geht (= Symptomlinderung), hat oft eine klare Berechtigung, ist aber nicht immer optimal für die Situation des Patienten. Es kann zu stark oder zu schwach dosiert sein oder klinisch relevante Interaktionen oder unerwünschte Wirkungen mit sich bringen. Die Dosis kann also geändert, interagierende Medikamente können abgesetzt oder eine Alternative gewählt werden, um diese Probleme zu vermeiden. Diese Gruppe der Medikamente ist gut zu bewerten, da sie deutliche Effekte auf Symptome, Beschwerden und Lebensqualität haben.

Präventive Indikation

MultimedikationIndikationMedikamente, die in präventiver Absicht gegeben werden, werden meist unter Zuhilfenahme von Leitlinien verschrieben. Dies bedeutet oftmals, dass eine mehr oder weniger große Gruppe von Individuen mit oder ohne Krankheitssymptomen mit einem bestimmten Medikament behandelt wird, um das Risiko z. B. für Tod, Kompressionsfraktur von Wirbelkörpern oder Schlaganfall zu verringern. Die Motivation und damit auch die Adhärenz zu diesem verschriebenen Medikament hängen davon ab, ob dieser „Aufwand“ individuell als gerechtfertigt erachtet wird. Wird nun die Lebensqualität durch Nebenwirkungen beeinträchtigt, ist das Medikament etwa schwer zu schlucken oder ist es schwierig, sich genau an den festgelegten Zeitpunkt der Einnahme zu halten, lässt die Motivation nach. Wenn nun der behandelnde Arzt keine Alternativbehandlung mit weniger „Aufwand“ vorschlagen kann, sind viele Patienten dazu bereit, ein höheres Risiko ohne dieses Medikament einzugehen, um sich zunächst erst einmal besser zu fühlen. Besonders wichtig wird diese medikamentenfreie Alternative, wenn der Patient eine andere schwere Erkrankung hat, die die Lebenserwartung deutlich beeinträchtigt. Leider kommt es vor, dass Patienten z. B. mit malignen Erkrankungen am Lebensende weiter starke blutdrucksenkende Tabletten oder Statine einnehmen, wenn die Kachexie schon erkennbar vorliegt. Eine Erklärung – wenn auch keine Entschuldigung – für diese Tatsache könnte die Angst davor sein, dass man eine solche Behandlung nicht abbrechen will, wenn der Patient noch keinen klaren Bescheid darüber bekommen hat, dass eine Heilung der Krebserkrankung voraussichtlich nicht möglich ist.

Zweifelhafte oder nicht akzeptable Indikation

MultimedikationIndikationDie dritte Gruppe von Medikamenten, Arzneimittel mit zweifelhafter oder ohne klare Indikation, kann leicht vermieden werden. Starke Nebenwirkungen, klinisch relevante Interaktionen oder Kontraindikationen sind ein weiterer Grund dafür, diese ungeeigneten Medikamente abzusetzen. Diese Gruppe von Medikamenten hat oft keinerlei Berechtigung im Rahmen der Arzneimitteltherapie. Ihre Gabe sollte dementsprechend im Einverständnis mit dem Patienten beendet werden.

Merke

Bleibt der gewünschte Arzneimitteleffekt aus, sollte die Behandlung abgebrochen und das Ergebnis dieser Maßnahme beurteilt werden. Treten die Beschwerden oder Symptome erneut auf, entscheidet man von Neuem, ob diese Behandlung wieder aufgenommen werden kann oder ob es eine bessere Alternative gibt.

Infrage stellen

Ein sehr wichtiger medizinethischer Standpunkt ist, dass eine medikamentöse Behandlung ohne klare Indikation nicht weiter fortgeführt werden darf. Nachstehend einige wichtige Situationen, in denen es von Bedeutung ist, eine laufende Behandlung infrage zu stellen:
  • Wenn eine zugelassene oder dokumentierte Behandlungsursache fehlt

  • Wenn der Effekt nach einer gewissen Behandlungsdauer nicht untersucht oder nachgewiesen wurde

  • Wenn belastende oder ernste Nebenwirkungen auftreten

  • Wenn eine schädliche Arzneimittelinteraktion vorliegt

  • Bei ungenügender Beachtung der Nieren- oder Leberfunktion

  • Wenn das Medikament dem Patienten keinen Nutzen mehr bringt

  • Wenn der Patient nicht motiviert ist, die Behandlung fortzusetzen

Oftmals ist es von Nachteil, wenn mit 10–12 Medikamenten gleichzeitig behandelt wird. Aber es gibt auch Situationen, in denen dies berechtigt ist, z. B. wenn der Patient an Diabetes, Herzinsuffizienz und COPD leidet. Für einen anderen Patienten mit 3–4 Medikamenten hingegen sind diese jedoch möglicherweise bereits zu viele und die falsche Wahl.
Aus Sicht des Behandlers und des Patienten kann es hilfreich sein, die Behandlung mit Medikamenten als ein Produkt mit begrenzter Haltbarkeit anzusehen bzw. diese als eine Angelegenheit mit einem Mindesthaltbarkeitsdatum zu betrachten. Dies kann sowohl vor Behandlungsbeginn als auch bei einer späteren Bewertung hilfreich sein.

Vorteile durch das Abschließen einer medikamentösen Behandlung

Eine laufende medikamentöse Behandlung zu ändern oder zu beenden, sei es, weil sich die Indikation geändert hat, zunehmendes Alter und Schwäche des Patienten die Situation verändert haben oder weil der Effekt zweifelhaft erscheint, erzeugt beim behandelnden Arzt oft ein größeres Unbehagen, als eine Behandlung zu beginnen. Es erfordert Wissen, Erfahrung und Mut, eine laufende Behandlung zu beenden. Die Behandlung einfach fortzuführen, kann daher oft der einfachste Weg sein, obwohl die beste klinische Entscheidung der Abbruch gewesen wäre. Das Wissen, eine Arzneimittelbehandlung richtig und schonend zu beenden, wird in der Fachliteratur, in Leitlinien oder von Pharmafirmen nicht besonders häufig vermittelt, was sicher auch daran liegt, dass von ärztlicher Seite selten danach gefragt wird.
Mit steigendem Alter verändern sich die Rezeptorsysteme, was wiederum das Risiko für Nebenwirkungen und andere unerwünschte Effekte erhöht. Je mehr Medikamente eingenommen werden, desto höher wird das Risiko der Nebenwirkungsproblematik und schädlicher Interaktionen. Außerdem sinkt der Anteil des Körperwassers mit steigendem Alter, während sich der Anteil des Körperfetts erhöht. Fettlösliche Pharmaka bekommen so ein größeres Volumen, in dem sie sich verteilen können, was wiederum dazu führt, dass sie länger im Körper verbleiben als bei Jüngeren.
PsychopharmakaPsychopharmakum sind eine wichtige Gruppe der fettlöslichen Medikamente. Schlafmittel und Benzodiazepine erhalten so eine längere Wirkdauer. Die Funktion der Leber und der Blutfluss verringern sich mit zunehmendem Alter und einige der Enzyme, die Arzneimittel verstoffwechseln, werden weniger aktiv. Dies verlangsamt die Eliminierung von fettlöslichen Medikamenten, die erst zu wasserlöslichen Medikamenten umgewandelt werden müssen, bevor sie über die Niere ausgeschieden werden können. Physiologisch gealterte Nieren, die z. B. durch Gefäßerkrankungen in ihrer Funktion weiter verschlechtert werden können, führen zu einer immer geringeren Kapazität, wasserlösliche Medikamente oder Metaboliten von fettlöslichen Medikamenten auszuscheiden.
Die Wirkung von NeuroleptikaNeuroleptika, BenzodiazepinenBenzodiazepine, OpioidenOpioide und SchlafmittelnSchlafmittel auf das zentrale Nervensystem nimmt mit höherem Alter zu. Dadurch erhöht sich das Risiko für Nebenwirkungen wie Müdigkeit, kognitive Störungen und Stürze. Das Gehirn bei Älteren ist außerdem empfindlicher für Medikamente mit anticholinergen Eigenschaften, die die Wirkung der Transmittersubstanz Acetylcholin blockieren. Kognitive Prozesse werden u. a. durch cholinerge Nervenbahnen im Gehirn beeinflusst. Medikamente mit anticholinerger Wirkung können also kognitive Störungen von leichteren Gedächtnisstörungen bis hin zur Verwirrung verursachen. Das Risiko ist besonders hoch bei Älteren mit Demenzerkrankung, da hier die Kognition bereits durch Degeneration in den cholinergen Nervenbahnen vermindert ist. Substanzen mit anticholinergem Effekt sind z. B. Medikamente gegen Inkontinenz, trizyklische Antidepressiva und bestimmte Neuroleptika.
Auch die Blutdruckregulierung verschlechtert sich mit zunehmenden Alter. Der Baroreflex, der den Blutdruck bei Änderung der Körperlage aufrechterhält, wird zunehmend unempfindlicher, was zu Orthostaseproblemen führen kann. Dies äußert sich in Schwindel, Gleichgewichtsproblemen, kognitiven Störungen und Synkopen. Diese Alterungserscheinung bewirkt eine erhöhte Empfindlichkeit für Präparate mit blutdrucksenkenden Eigenschaften. Dies gilt besonders für Präparate, die die Blutgefäße erweitern und die bei Herzinsuffizienz, Angina pectoris und hohem Blutdruck verwendet werden. Das Gleiche gilt für Diuretika oder Arzneimittel gegen Parkinson, für Neuroleptika und trizyklische Antidepressiva. Der Schleimhautschutz des Magens lässt mit dem Alter nach, was das Risiko erhöht, dass Medikamente wie NSAID die Schleimhaut reizen und Ulzera und Blutungen verursachen können. Besonders, wenn NSAID oder Azetylsalizylsäure mit Glukokortikoiden kombiniert werden, erhöht sich dieses Risiko.
Die Publikation der schwedischen Gesundheitsbehörde zu Qualitätsindikatoren (aus der ein Teil der oben angeführten Information stammt) beleuchtet mehrere Aspekte, die bei der Arzneimittelbehandlung bei Älteren wichtig sind. Zusätzlich werden Medikamente genannt, die für eine Weiterbehandlung ungeeignet sein können und bei denen sich ein Absetzen lohnt.
Ein gründliches Überprüfen und Optimieren der Arzneimittelbehandlung, inklusive des Absetzens von ungeeigneten Arzneimitteln, kann folgende Vorteile mit sich bringen:
  • Eine bessere Lebensqualität für den Patienten, wenn Nebenwirkungen, mögliche Interaktionen und praktische Probleme bei der Medikamenteneinnahme beseitigt werden

  • Eine Verringerung aller Kosten, die sich aus der medikamentösen Behandlung für Gesellschaft und Patient ergeben, d. h. durch arzneimittelbedingte Krankenhausaufenthalte oder Arztbesuche

  • Verringerung aller Pflegekosten, die sich aus der Arzneimittelbehandlung für Gesellschaft und Patient ergeben

  • Verringerung der Arzneimittelkosten

Medikamente schonend absetzen

MedikamentabsetzenEin häufiger Grund, warum Arzneimittelbehandlungen nicht beendet werden, obwohl es einen guten Grund dafür gäbe, ist, dass der behandelnde Arzt den Patienten keinem eventuellen Risiko aussetzen will. Deshalb braucht es Kenntnisse, wie man dieses Risiko beim Absetzen bei nachlassendem oder verschwindendem Effekt vermeiden kann. Wenn das Medikament nicht korrekt abgesetzt wird und beim Patienten Beschwerden auftreten, kann möglicherweise die Adherence des Patienten bei späteren Absetzversuchen beeinträchtigt werden. Auch beim verschreibenden Arzt kann in solchen Situationen Unsicherheit entstehen, ob nun die medikamentöse Behandlung wirklich verändert werden soll. Eine weitere Gefahr besteht darin, dass Absetzbeschwerden sowohl vom Patienten als auch vom Arzt so gedeutet werden, als wären Krankheitssymptome wieder aufgetreten, und daraus die fälschliche Annahme folgt, die Behandlung besser wieder aufzunehmen und fortzusetzen. Falls mehrere Arzneimittel abgesetzt werden müssen, sollte dies stets nur nacheinander erfolgen. Fehlt das nötige Wissen oder die Erfahrung, ein Medikament direkt abzusetzen, lässt sich die Wahrscheinlichkeit für Absetzreaktionen durch langsames Ausschleichen verringern.
Folgende Probleme sollten beim Absetzen vermieden werden:

Reboundphänomene

ReboundphänomenMedikamentReboundphänomeneHierbei handelt es sich um eine vorübergehende Verstärkung der Symptome, die Tage bis Monate dauern kann. Bei abruptem Absetzen von Betablockern lässt sich z. B. eine Verschlechterung der Beschwerden verglichen mit der Situation vor Ansetzen des Betablockers beobachten. Ein anderes Beispiel ist das Absetzen von Protonenpumpenhemmern (PPI) nach einigen Monaten der kontinuierlichen Einnahme. Hier kann die Salzsäureproduktion im Magen einige Wochen deutlich erhöht sein und dem Patienten säurebedingte Probleme bescheren. Dies lässt sich dadurch erklären, dass während der Einnahme von PPI die Gastrinproduktion kompensatorisch erhöht ist und die Magensäureproduktion einige Wochen nach Absetzen wieder zu stark stimuliert wird. Die beste Methode, ein Reboundphänomen zu vermeiden, ist, das aktuelle Medikament vorsichtig auszuschleichen und dem Patienten gleichzeitig zu erklären, welche Probleme auftreten können. PPI müssen manchmal über Monate ausgeschlichen werden, um sicherzugehen, dass die Absetzbeschwerden so gering wie möglich bleiben; bei Betablockern genügt meist ein Monat.

Entzugserscheinungen

EntzugserscheinungMedikamentEntzugsgerscheinungenBeschwerden, die nicht den Krankheitssymptomen vor Behandlungsbeginn entsprechen, nennt man Entzugserscheinungen. Diese werden vom Patienten (manchmal auch vom medizinischen Personal) als Rückfallsymptome in die ursprüngliche Krankheit gedeutet. Das Pharmakovigilanzzentrum der WHO beschreibt zahlreiche Entzugssymptome bei SSRI wie z. B. Schwindel, Übelkeit, verschwommenes Sehen, Kopfschmerzen, Kribbeln im Körper und Schlafstörungen. Entzugssymptome können zudem entstehen, wenn der Patient vergisst, sein Medikament einen oder mehrere Tage einzunehmen, oder es bewusst nicht mehr einnimmt.
Andere häufig gemeldete Substanzen mit hohem Risiko für Entzugssymptome sind z. B. starke Opioide, Benzodiazepine, Zopiclon, Zolpidem, Codein und Tramadol.
Um eine solche Entzugssymptomatik zu vermeiden, empfiehlt sich ein sehr vorsichtiges Vorgehen beim Ausschleichen.

Kombinierte Reaktionen

Es kommen auch kombinierte Reaktionen vor, d. h. sowohl Reboundphänomene als auch Entzugssymptome, beispielsweise wenn ein starkes Opioid wie Morphin im Rahmen der Schmerzbehandlung nicht zum richtigen Zeitpunkt oder in der richtigen Dosis gegeben wird. Dann können 1–2 Stunden nach der übersprungenen Dosis starke Schmerzen auftreten. Wird ein Benzodiazepin nach mehreren Wochen abrupt abgesetzt, kommt es neben Entzugserscheinungen erneut zum vermehrten Auftreten von Ängsten im Sinne eines Reboundphänomens.

Beendeter Interaktionseffekt

InteraktionseffektMedikamentInteraktionseffektDer Metabolismus für Phenprocoumon wird von einigen Substanzen verstärkt, wie z. B. Carbamazepin, aber auch von pflanzlichen Substanzen wie Johanniskraut. Wird nun die Behandlung einer dieser sogenannten Induktoren beendet, ohne die Dosis von Phenprocoumon kompensatorisch zu senken, erhöht sich das Risiko für Blutungskomplikationen!
Umgekehrt kann das Absetzen eines Inhibitors der Metabolisierung von Phenprocoumon (z. B. Paracetamol) eine verminderte Wirkung von Phenprocoumon zur Folge haben. Einige Neuroleptika werden in ihrem Metabolismus sehr ähnlich beeinflusst. Interaktionen mit anderen Substanzen, die durch Dosisanpassungen ausgeglichen wurden, können nun beim Absetzen einer dieser interagierenden Substanzen wieder problematisch werden. Vor dem Absetzen eines Medikaments sollten also Informationen über klinisch relevante Interaktionen vorliegen oder leicht zugänglich sein. So kann eine veränderte oder beendete Wechselwirkung vorhergesehen und ausgeglichen werden, ohne dass der Patient unnötige Risiken eingehen muss.

Risiko für einen Zwischenfall

Es liegen auffällig wenige Studien zu der Fragestellung vor, ob ein Abbruch oder eine Reduktion einer medikamentösen Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen oder reduzierten Risikofaktoren durch einen neuen Lebensstil das Risiko möglicherweise erhöhen. Bei der Blutdruckbehandlung liegen jedoch Daten vor, die dafür sprechen, dass ein Abbruch der medikamentösen Behandlung erfolgen kann, ohne dass sich die Sterblichkeit oder das Risiko eines vaskulären Ereignisses erhöht. Der Einsatz von Betablockern, ACE-Hemmern und Spironolacton bei schwerer Herzinsuffizienz sollte auch hinterfragt werden, falls sie die Lebensqualität beeinträchtigen. Die Patienten ziehen es in einer solchen Situation möglicherweise vor, weniger Medikamente oder geringere Dosen einzunehmen, auch wenn sich dadurch das Risiko erhöht.
Für die Beurteilung der thrombosevorbeugenden Medikamente gibt es in den Leitlinien gute Vorgaben zur notwendigen Behandlungsdauer. Im Hinblick auf die möglichen ernsten Nebenwirkungen dieser Medikamente sollte diese Behandlungsdauer nicht überschritten werden.

Rückkehr der Erkrankung

Wird ein Medikament probehalber abgesetzt, kann es vorkommen, dass die Krankheitsbeschwerden wieder auftreten, sei es, dass sich der Blutdruck nach einer Weile wieder erhöht oder dass sich bei Alzheimer-Demenz die Kognition wieder verschlechtert. Daher ist es wichtig, Patienten, Angehörige und betreuendes Personal zu informieren und anzuhalten, hinsichtlich wieder auftretender Krankheitssymptome wachsam zu sein. Möglicherweise lässt sich ein besseres Behandlungsergebnis erzielen, wenn ein Medikament in anderer Dosis wieder angesetzt oder ein anderes Präparat gewählt wird.

Beachtung einer reduzierten Nierenfunktion

Die NierenfunktionNierenfunktionMedikamentNierenfunktion beginnt sich nach dem 30. Lebensjahr langsam zu verschlechtern, im Alter von 80 Jahren besitzen die Nieren noch etwa die Hälfte ihres ursprünglichen Filtrationsvermögens. Dies ist v. a. wichtig bei wasserlöslichen Medikamenten, die direkt über die Niere ausgeschieden werden, ohne vorher von der Leber metabolisiert zu werden. Eine verminderte Ausscheidungsfähigkeit kann zu höheren Medikamentenkonzentrationen (aktive Substanz oder evtl. Metabolit) führen und damit das Risiko für Nebenwirkungen erhöhen.

Merke

Mit der zunehmenden Reduktion der Nierenfunktion steigt die Empfindlichkeit der Nieren gegenüber Medikamenten.

Die Gruppe der NSAID kann die Nierenperfusion verändern, was zu Flüssigkeitsretention führen oder eine Niereninsuffizienz verursachen kann. Die Fähigkeit des Körpers, Arzneimittel zu eliminieren, wird mit dem Begriff der ClearanceClearanceMedikamentClearance als ein Maß für den Durchfluss (ml/min) beschrieben und zeigt an, welches Volumen an Blut z. B. von einem Medikament pro Zeiteinheit gereinigt wird. Clearance ist die Summe der metabolen Kapazität der Leber, ein Medikament zu verstoffwechseln (Leber-Clearance), und der Nierenkapazität, ein Medikament auszuscheiden (Nieren-Clearance). Ein Teil der Medikamente kann in manchen Fällen in der Blutbahn enzymatisch abgebaut werden. Fettlösliche Medikamente werden meist zunächst in wasserlösliche Metaboliten umgewandelt, um danach über die Niere ausgeschieden zu werden. Wasserlösliche Medikamente werden zum großen Teil in unveränderter Form direkt über die Niere ausgeschieden.
Der Blutfluss der Niere beträgt ca. 1,2 l/min, der der Leber ca. 1,5 l/min. Diese Perfusionen steuern die Kapazität der Körpers, Medikamente auszuscheiden. Bei Medikamenten mit großem Distributionsvolumen (großer Anteil des Medikaments wird in die peripheren Gewebe verteilt) und/oder bei geringer Clearance ist die HalbwertszeitHalbwertszeitMedikamentHalbwertszeit hoch. Ein Medikament muss i. d. R. nicht häufiger gegeben werden, als seine Halbwertszeit lang ist. Mit zunehmendem Alter sinkt die Clearance und damit ändert sich auch die faktische Halbwertszeit. Um bei Älteren das Risiko der Akkumulierung einer Substanz zu verhindern, lässt sich das DosierungsintervallDosierungsintervall MedikamentDosierungsintervallvergrößern oder die TagesdosisTagesdosisMedikamentTagesdosis verringern. Medikamente, die zu relativ gleichen Anteilen sowohl in der Leber metabolisiert als auch unverändert über die Niere ausgeschieden werden, sollten bevorzugt verwendet werden, da sich hier der Effekt einer verringerten Nierenfunktion weniger stark auswirkt.
Das SerumkreatininSerumkreatinin wird häufig als ein Maß für die Nierenfunktion verwendet, auch wenn der Wert nicht linear mit der nachlassenden Nierenfunktion steigt. Dies erklärt sich dadurch, dass beim normalen Alterungsprozess durch einen langsameren Abbau der Muskulatur weniger Kreatinin anfällt und parallel dazu die Nierenfunktion abnimmt, wodurch im Endeffekt das Serumkreatinin über die Lebensdauer relativ konstant bleibt.
Das Maß, welches die mit dem Alter nachlassende Nierenfunktion besser abbildet, ist die Kreatinin-Clearance. Sie besitzt eine deutlich höhere Zuverlässigkeit als das Serumkreatinin, ist aber in den Fällen, in denen die Nierenfunktion sehr gering ist, auch nicht sicher aussagekräftig. In den allermeisten Fällen ist die Berechnung der Kreatinin-Clearance mittels Alter, Geschlecht, Gewicht und S-Kreatinin die wichtigste Aussage zur Nierenfunktion. Diese Berechnung kann bei der Wahl eines Medikaments und der richtigen Dosierung v. a. bei Älteren eine wichtige Unterstützung darstellen. Medikamente, die zu 70 % und mehr über die Niere ausgeschieden werden, sollten bei nachlassender Nierenfunktion in ihrer Dosis angepasst werden.
Die Kreatinin-Clearance kann leicht über das S-Kreatinin mittels Cockroft-Gault-FormelCockroft-Gault-FormelKreatinin-ClearanceCockroft-Gault-Formel errechnet werden:
  • Männer ≥20J.:

Kreatinin - Clearance = ( 1,23 × [ 140 - Alter ] × Gewicht ) / S - Kreatinin
  • Frauen ≥20J.:

Kreatinin - Clearance = ( 1,04 × [ 140 - Alter ] × Gewicht ) / S - Kreatinin

Interaktionen, Schwangerschaft, Stillzeit

Interaktionen zwischen Arzneimitteln – klinische Bedeutung

Interaktionen zwischen zwei Arzneimitteln werden von Janusmed (einer Kooperation zwischen der klinischen Pharmakologie des Karolinska Universitätskrankenhauses und der öffentlichen Gesundheitsverwaltung der Provinz Stockholm) nach ihrer klinischen Bedeutung (A, B, C oder D; Tab. 1.2) eingestuft. Diese Klassifikation basiert auf der Arbeit von Folke Sjöqvists (A new classification system for drug interactions. Eur J Clin Pharmacol 52 [suppl] Abstract 377a 1997).
In diesem Buch werden nur Interaktionen vom Typ C und D aufgeführt.
Die Informationen zu Interaktionen basieren auf einer systematischen Recherche der wissenschaftlichen Literatur und anderer Interaktionsdatenbanken (Tab. 1.2). Eine unabhängige Expertengruppe, bestehend aus klinischen Pharmakologen und Apothekern, die auf Interaktionen spezialisiert sind, wertet die zusammengetragene Dokumentation, einschließlich der schwedischen Fachinformationen der Hersteller (Summary of Product Characteristics), aus. Vor der Veröffentlichung werden die Texte von klinischen Pharmakologen überprüft, die über umfangreiche Erfahrung auf diesem Gebiet verfügen. Obwohl Fachinformationen der Hersteller in diese Beurteilung einfließen, können sich die Schlussfolgerungen manchmal teilweise oder vollständig von den Beurteilungen in den Fachinformationen der Hersteller unterscheiden.

Liste der Literaturquellen und Datenbanken hinter Janusmed

  • 1.

    PubMedPubMed: Biomedizinische Datenbank der National Library of Medicine, USA.

  • 2.

    Drug LineDrug Line;Drug Line: Eine Abfrage/Antwort-Datenbank von Karolic (Pharmazeutisches Informationszentrum der Abteilung für Klinische Pharmakologie, Huddinge, Schweden). Drug-Line enthält Textdokumente mit bewerteten problemorientierten Patientenfällen mit Fokus auf die medikamentöse Behandlung.

  • 3.

    DrugReaxDrugReax;DrugReax: DrugReax wird von Micromedex bereitgestellt und enthält Dokumente über Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln.

  • 4.

    Stockley’s Drug InteractionsStockley’s Drug Interactions: Eine Datenbank mit Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln, ihren Mechanismen, ihrer klinischen Bedeutung und ihrem Management. Bereitgestellt von Pharmaceutical Press.

  • 5.

    European Public Assessment Report (EPAR)European Public Assessment Report (EPAR): Der EPAR beschreibt die wissenschaftlichen Schlussfolgerungen, die im Rahmen des zentralisierten Evaluierungsprozesses innerhalb der EMA entwickelt werden.

  • 6.

    FachinformationenFachinformationder Hersteller (Summary of Product Characteristics): Fachinformationen der Hersteller, die durch die schwedische Arzneimittelbehörde zugelassen wurden.

  • 7.

    Pharmaca FennicaPharmaca Fennica: Herausgegeben vom pharmazeutischen Informationszentrum in Finnland (Lääketietokeskus Oy).

  • 8.

    Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA)Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA);Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA): Monografien für pflanzliche Heilmittel.

  • 9.

    Stockley’s Herbal Medicines DatabaseStockley’s Herbal Medicines Database: Eine Datenbank mit Interaktionsmonografien für pflanzliche Heilmittel. Bereitgestellt von Pharmaceutical Press.

  • 10.

    AZCERT QT Drugs ListAZCERT QT Drugs List: Eine Liste mit Medikamenten, die ein Risiko für eine QT-Verlängerung und von Arrhythmien darstellen können; zusammengestellt und aktualisiert durch das Arizona Center for Education and Research on Therapeutics (AZCERT). Bereitgestellt von CredibleMeds.

  • 11.

    University of LiverpoolUniversity of Liverpool: Eine Datenbank zu Interaktionen mit Arzneimitteln zur Behandlung von HIV sowie zu Interaktionen mit Arzneimitteln zur Behandlung von Hepatitis.

Gruppierung von Arzneimitteln nach Risiken während der Schwangerschaft

MedikamentRisiken während d. SchwangerschaftDie Einnahme einiger Arzneimittel kann während der Schwangerschaft ungeeignet sein. In diesem Buch sind die Arzneimittel den sechs in Schweden gebräuchlichen Kategorien zugeordnet, basierend auf dem erwarteten Risiko.
  • Kategorie A: Arzneimittel, von denen angenommen werden kann, dass sie von einer erheblichen Zahl von schwangeren Frauen und Frauen im gebärfähigen Alter eingenommen wurden, ohne dass bisher jegliche Art von Störung des Reproduktionsprozesses, wie eine Häufung von Fehlbildungen oder andere negative Auswirkungen auf den Föten, festgestellt worden ist.

  • Kategorie B: Arzneimittel, von denen angenommen werden kann, dass sie nur von einer begrenzten Anzahl von schwangeren Frauen und Frauen im gebärfähigen Alter eingenommen wurden, ohne dass bisher jegliche Art von Störung des Reproduktionsprozesses festgestellt worden ist. Beachte folgende Untergruppierungen:

    • Kategorie B1: Studien zur Reproduktionstoxizität bei Tieren haben kein erhöhtes Auftreten von fetalen Schäden oder andere schädliche Auswirkungen auf den Reproduktionsprozess gezeigt.

    • Kategorie B2: Studien zur Reproduktionstoxizität bei Tieren sind unzureichend oder fehlen, aber die vorliegenden Daten zeigen kein erhöhtes Auftreten von fetalen Schäden oder andere schädliche Auswirkungen auf den Reproduktionsprozess.

    • Kategorie B3: Studien zur Reproduktionstoxizität bei Tieren haben ein erhöhtes Auftreten von fetalen Schäden oder anderen schädlichen Wirkungen auf den Reproduktionsprozess gezeigt, deren Bedeutung für den Menschen ist jedoch unsicher.

  • Kategorie C: Arzneimittel, bei denen beim Menschen durch ihre aufgetretenen pharmakologischen Wirkungen oder durch begründete Annahmen ein Risiko für den Fötus und/oder das Neugeborene besteht, ohne direkt Fehlbildungen hervorzurufen.

  • Kategorie D: Arzneimittel, die beim Menschen zu einer erhöhten Häufung von Fehlbildungen oder anderen Formen eines dauerhaften Schadens des Fötus geführt haben oder bei denen diese Wirkung vermutet wird. Zu dieser Kategorie gehören Arzneimittel mit primär teratogenen Effekten. Wenn das Arzneimittel zusätzlich schädliche pharmakologische Wirkungen mit direkten oder indirekten negativen Folgen für Föten hat, wird dies ebenfalls angegeben.

Gruppierung von Arzneimitteln nach Risiken während der Stillzeit

MedikamentRisiken während d. StillzeitEinige Arzneimittel können während der Stillzeit ungeeignet sein. In diesem Buch sind die Arzneimittel in die in Schweden gebräuchlichen fünf Gruppen eingeordnet, basierend auf dem geschätzten Risiko und den verfügbaren Daten.
  • Gruppe I: Die Substanz geht nicht in die Muttermilch über.

  • Gruppe II: Die Substanz geht in die Muttermilch über, aber das Risiko für eine Gefährdung des Kindes ist bei therapeutischen Dosen unwahrscheinlich.

  • Gruppe III: Die Substanz geht in einer Größenordnung in die Muttermilch über, sodass es ein Risiko für eine Gefährdung des Kindes bei therapeutischen Dosen gibt.

  • Gruppe IVa: Es ist nicht bekannt, ob die Substanz in die Muttermilch übergeht.

  • Gruppe IVb: Informationen über die Passage der Substanz in die Muttermilch sind nicht ausreichend, um das Risiko für eine Gefährdung des Kindes zu beurteilen.

Literatur

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