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B978-3-437-21521-6.00009-5

10.1016/B978-3-437-21521-6.00009-5

978-3-437-21521-6

Dosierungsempfehlungen für AcetylcysteinAcetylcysteinDosierung

Tab. 9.1
Darreichungsform Dosisintervall Chronische Bronchitis Zystische Fibrose
Acetylcystein Brausetablette 8 h 200 mg 2–3 ×/d
Inhalationslösung 6–8 h 300–600 mg/d 150–600 mg/d

Pharmakologische Angaben für AcetylcysteinAcetylcysteinpharmakologische Angaben

Tab. 9.2
Darreichungsform Wirkdauer Halbwertszeit Herabgesetzte Funktion der Schwangerschaft Stillzeit Aktiver Metabolit
Leber Niere
Acetylcystein Brausetablette Unklar Ca. 2 h für den Metabolit Cystein Ohne Einfluss Ohne Einfluss B:1 IVa Unklar
Inhalation Unklar Unklar Ohne Einfluss Ohne Einfluss B:1 IVa Unklar

Respirationstrakt

Klaus Herlan

  • 9.1

    Acetylcystein R05CB01426

    • 9.1.1

      Indikationen426

    • 9.1.2

      Wirkmechanismus426

    • 9.1.3

      Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche426

    • 9.1.4

      Nebenwirkungen426

    • 9.1.5

      Wichtige Interaktionen427

    • 9.1.6

      Kontraindikationen427

    • 9.1.7

      Warnhinweise427

    • 9.1.8

      Pharmakologische Angaben427

    • 9.1.9

      Therapiekontrolle428

    • 9.1.10

      Alternative Behandlungen428

    • 9.1.11

      Beschwerden beim Absetzen428

    • 9.1.12

      Behandlung beenden428

    • 9.1.13

      Am Lebensende428

    • 9.1.14

      Sonstiges429

Acetylcystein R05CB01

Acetylcystein

Indikationen

  • AcetylcysteinIndikationenChronische Bronchitis (Brausetabletten)

  • Zystische Fibrose (Inhalationslösung)

  • Paracetamol-Intoxikation (Injektionslösung)

Wirkmechanismus

Dem bei Lungenerkrankungen oral verabreichten Acetylcystein als Brausetablette fehlt die Evidenz hinsichtlich einer schleimlösenden Wirkung. Ob ein anderer Wirkungsmechanismus bei oral verabreichtem Acetylcystein bei chronischer Bronchitis vorliegt, ist nicht nachgewiesen.
Inhalatives Acetylcystein entfaltet seinen mukolytischen Effekt, indem es durch seine freie Sulfhydrylgruppe über eine Reduktionsreaktion ein Aufbrechen der freien Sulfhydrylgruppe im Mukoproteinkomplex bewirkt.
Bei einer Paracetamol-Intoxikation bewirkt injiziertes Acetylcystein durch seinen Metaboliten Cystein eine Stimulation der Glutathionsynthese in der Leber. Paracetamol bildet in der Leber einen zytotoxischen Metaboliten. Bei zugelassener Paracetamol-Dosierung werden die Leberzellen durch Glutathion geschützt. Bei einer Überdosierung jedoch kann der Glutathionvorrat verbraucht werden und es kommt zum Zelltod und zur Leberschädigung. Wird nun Acetylcystein zugeführt, kann der hepatozelluläre Schutz wiederhergestellt und die Leberschädigung verhindert werden. Dazu muss Acetylcystein innerhalb von 15 Stunden verabreicht werden.

Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche

Zur Dosierung bei einer Paracetamol-Intoxikation siehe die spezifischen Verordnungen in den Herstellerangaben oder lokalen Therapieempfehlungen (Tab. 9.1).
Tritt bei einer Inhalation ein Bronchospasmus auf, muss die Behandlung unmittelbar abgebrochen werden. Weiter bedarf es der Gabe eines bronchodilatierenden Medikaments und anderer notwendiger Akutmaßnahmen.

Nebenwirkungen

Häufige Nebenwirkungen
AcetylcysteinNebenwirkungenDiarrhö, Übelkeit.
Ernsthafte Nebenwirkungen
Bronchospasmus, Angioödeme.

Wichtige Interaktionen

Antiepileptika
AcetylcysteinInteraktionenAcetylcysteinAntiepileptikaFolgende Interaktionen vom Typ C und D sind für parenterales Acetylcystein beschrieben:
CarbamazepinCarbamazepinAcetylcystein kann in hohen Dosen die Carbamazepin-Konzentration und damit dessen Effekt verringern. Die Carbamazepin-Dosis sollte daher erhöht und der Carbamazepin-Spiegel kontrolliert werden.
Expektoranzien
AcetylcysteinExpektoranzienFür Acetylcystein-Brausetabletten sind keine Interaktionen vom Typ C oder D beschrieben, vermutlich aufgrund der sehr geringen Bioverfügbarkeit.

Kontraindikationen

AcetylcysteinKontraindikationenÜberempfindlichkeit für Acetylcystein.

Warnhinweise

AcetylcysteinWarnhinweiseInhalatives Acetylcystein sollte bei Patienten mit Asthma oder mit einem früher erlittenen Bronchospasmus nur vorsichtig verabreicht werden.
Wird Acetylcystein über einen Nebulator inhaliert, kann reichlich dünnes Sekret entstehen; bei geschwächter Hustenkraft muss dieses abgesaugt werden, um einen Sekretstau und eine Atemwegsobstruktion zu vermeiden.

Pharmakologische Angaben

Acetylcystein hat eine sehr geringe orale Bioverfügbarkeit (< 5 %), da es einem starken First-Pass-Effect unterliegt, bei dem Acetylcystein schnell in der Leber zu Cystein umgewandelt wird. Es erreicht seine max. Plasmakonzentration innerhalb 1 Stunde, die Halbwertszeit liegt bei etwa 2 Stunden. Ob es einen Metaboliteffekt gibt, ist nicht geklärt. Nach oraler Gabe konnte Acetylcystein in Plasma, Sekret oder bronchioalveolärer Flüssigkeit nicht nachgewiesen werden (Tab. 9.2).
Die mukolytische Wirkung entsteht über ein Aufbrechen der Disulfidbrücken der Mukoproteinkomplexe. Nach Inhalation entsteht bereits nach 1 Minute ein schleimlösender Effekt und die max. Wirkung tritt nach etwa 10 Minuten ein.
Bei Acetylcystein wurde keine kognitive Beeinträchtigung oder ein erhöhtes Sturzrisiko nachgewiesen.

Therapiekontrolle

Acetylcystein als Brausetablette hat keinen nachgewiesenen schleimlösenden Effekt bei Lungenerkrankungen; bei dieser Indikation sollte die Behandlung beendet werden.
Es gibt jedoch eine gewisse Evidenz dafür, dass inhaliertes Acetylcystein bei Patienten mit COPD zähen Schleim lösen helfen kann. Falls ein positiver Effekt eintritt, ist dieser bereits nach einer oder einigen Gaben mit richtiger Inhalationstechnik zu erwarten. Ist die Wirkung nach einigen regelmäßigen Behandlungen zweifelhaft, sollte die Therapie beendet werden. Tritt hiernach eine Verschlechterung ein, sollte die Inhalationstherapie wieder aufgenommen und kritisch neu bewertet werden.

Alternative Behandlungen

Bei COPD können die Brausetabletten bei starken Problemen mit zähem Sekret durch vernebelte Acetylcystein-Lösung ersetzt werden. Laut den Richtlinien der schwedischen Gesundheitsbehörde ist diese Therapie jedoch nur gering priorisiert. Am wichtigsten ist in erster Linie eine gute Basisbehandlung entsprechend den nationalen Behandlungsrichtlinien. Hierin enthalten sind die Behandlung von Nikotinabhängigkeit und die optimierte medikamentöse Behandlung mit Anticholinergika, β-2-Mimetika und inhalativen Steroiden.

Beschwerden beim Absetzen

AcetylcysteinAbsetzenAbsetzbeschwerden treten nicht auf.

Behandlung beenden

AcetylcysteinTherapieendeEine Therapie mit Brausetabletten und Inhalationslösung kann ohne die Gefahr von Absetzbeschwerden direkt beendet werden.

Am Lebensende

In der Palliativmedizin findet Acetylcystein eine begrenzte Verwendung. Bei starken Beschwerden mit zähem Sekret in den unteren Atemwegen kann die Inhalation mit Acetylcystein in manchen Fällen hilfreich sein. Wichtig ist hierbei, dass der Patient den aufgrund der niedrigeren Viskosität freigesetzten Schleim selbstständig ausreichend abhusten kann und ein Absauggerät zur eventuellen Unterstützung bereitsteht. Bei den ersten Inhalationen wird eine verdünnte Lösung mit 25 % Acetylcystein und 75 % isotoner Kochsalzlösung gemischt und auf das für den Nebulator notwendige Volumen aufgefüllt. Diese Verdünnung ist notwendig, um die Gefahr für plötzliche Schleimprobleme oder Bronchospasmen zu verringern. Bei nicht ausreichendem Effekt kann die Acetylcystein-Konzentration bei den nächsten Inhalationen schrittweise erhöht werden.
Acetylcystein als Brausetablette sollte in der Palliativmedizin aufgrund des nicht nachgewiesenen Effekts und eventueller Nebenwirkungen wie Übelkeit und Diarrhö nicht verwendet werden. Außerdem werden durch eine Acetylcystein-Behandlung 300–600 mg Natrium pro Tag zugeführt, was bei Herz- oder Niereninsuffizienz sehr ungünstig ist.

Sonstiges

Einige relativ kleine und ältere, placebokontrollierte klinische Studien konnten eine Wirkung von oralem Acetylcystein bei COPD nachweisen. Es gibt hingegen auch neuere Studien, die diesen Effekt nicht bestätigen konnten.
In einigen europäischen Ländern werden Mukolytika wie Acetylcystein häufig aufgrund der Auffassung verschrieben, dass diese Substanzgruppe eine starke und wichtige Wirkung habe. In Großbritannien und Australien hingegen herrscht die gegenteilige Auffassung und die Verschreibungszahlen sind gering.
Unter leitliniengerechter Therapie reduziert sich das Problem der Exazerbationen und damit auch die Notwendigkeit einer mukolytischen Therapie. Zur Unterstützung dieser Tatsache belegen verschiedene Untersuchungen seit dem Jahr 2000 eine abnehmende Häufigkeit an Exazerbationen.
In den schwedischen nationalen Richtlinien zur Behandlung von COPD und Asthma hat die Therapie mit Acetylcystein bei COPD bei wiederholten Exazerbationen und erhöhter Schleimproduktion die niedrigste Priorität. Entscheidend für diese Empfehlung ist der sehr hohe Schweregrad des Zustands und der geringe Effekt dieser Maßnahme auf Exazerbationen.
Bei Asthma haben Expektoranzien, Mukolytika und Antitussiva keinen dokumentierten Effekt. Husten deutet bei Asthmatikern häufig auf ein unzureichend eingestelltes Asthma hin.
In Deutschland sind die Arzneimittelrichtlinien und die in der Fachinformation aufgeführten Indikationen zu beachten. Die Verordnung von lediglich apothekenpflichtigen Präparaten bei akuten Beschwerden ist nicht zulasten der GKV möglich.

Referenzartikel und andere Quellen

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Samuni et al., 2013

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Sandilands and Bateman, 2009

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SocialstyrelsenNationella Riktlinjer för vård vid Astma och KOL, 2014

Socialstyrelsen. Nationella Riktlinjer för vård vid Astma och KOL 2014. Remissversion.

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