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B978-3-437-24025-6.00007-3

10.1016/B978-3-437-24025-6.00007-3

978-3-437-24025-6

Abb. 7.1

Blue Bloater Blue Bloater

a: Adipöser Patient mit tiefrot-zyanotischer Hautfarbe und zyanotischen Lippen

b: Hyperämische, tiefrot-zyanotische Konjunktiven und deutliche Gefäßinjektionen in der Sklera sowie zyanotische Verfärbung der Gesichtshaut

c: Livide Verfärbung von Nase, Kinn und Wangen bei Lungenemphysem. Nebenbefund: beginnendes Rhinophym

d: Homogene, zyanotische Verfärbung der Haut an beiden Händen

e: TrommelschlägelzehenTrommelschlägelzehen und UhrglasnägelUhrglasnägel und zyanotisches Hautkolorit

Abb. 7.1

Pink PufferBlue Bloater

f: Blässe, bes. perioral, sowie betonte auxilläre Muskulatur,

g: Fassthorax bei Lungenemphysem mit der klinischen Erscheinungsform eines Pink Puffer

Abb. 7.1h: Sahli-VenenkranzSahli-Venenkranz (Teleangiektasien) entlang des unteren Rippenbogens bds. bei Lungenemphysem

Abb. 7.1i: Symmetrische Vorwölbung der Supraklavikulargruben (EmphysemkissenEmphysemkissen)

Abb. 7.2

Kompensiertes Cor pulmonale chronicum mit Polyglobulie

a: Rot-livides Gesicht mit Lippenzyanose

b: Ausgeprägte rot-livide Gesichtsfarbe und typische konjunktivale Gefäßinjektionen

c: Zyanose an Lippen, Wangen, Nase und Kinn bei deutlich verstärkter konjunktivaler Gefäßinjektion (sog. PseudokonjunktivitisPseudokonjunktivitis)

Abb. 7.3

Lungenfibrose

a: Zyanotische Facies bei Lungenfibrose

b: Ausgeprägte AkrozyanoseAkrozyanose mit schweren trophischen Störungen im Bereich aller Zehen und Ulzeration am medialen Rand des linken Vorfußes. Onychomykose ebenfalls als Folge der akralen Durchblutungsstörung

c: Kolbige Auftreibung aller Fingerendphalangen (TrommelschlägelfingerTrommelschlägelfinger) mit Uhrglasnägeln bei diskreter Akrozyanose infolge schwerer Hypoxämie im Rahmen einer Lungenfibrose

Abb. 7.4-2

Kolbige Auftreibungen an den Endgliedern aller Finger (Trommelschlägelfinger) mit Uhrglasnägeln beim Pierre-Marie-Bamberger-SyndromPierre-Marie-Bamberger-Syndrom infolge Bronchialkarzinom

Abb. 7.4-3

Unscharf begrenztes Erythem in der Region des Kniegelenks bei Karzinom

Pneumologie

Andreas Hansch

Gunter Gruber

Ca. 10 % der Menschen sterben in Deutschland an einer Lungenkrankheit, davon ca. 40 % am Lungenkarzinom, ca. 25 % an COPD und ca. 20 % an Pneumonien

Cave

Bei Husten, Auswurf und Dyspnoe, besonders bei Rauchern, ist immer auch an das Lungenkarzinom zu denken!

COPD/Lungenemphysem

Der COPD (Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseChronic Obstructive Pulmonary Disease) geht meist eine jahrelange chronische Bronchitis voraus, die zum Umbau in den Lungen (z. B. zur Obstruktion) und/oder zur Destruktion (zum Lungenemphysem) führt. COPD ist die häufigste chronische Erkrankung der Atemwege und stellt die dritthäufigste Todesursache in Deutschland nach der KHK und dem Schlaganfall dar.
Bei den COPD-Patienten dominiert entweder das Emphysem mit dem visuellen Leitsymptom „Pink Puffer“ oder die Obstruktion und es kommt zum „Blue Bloater“. In praxi sind diese Extreme aber selten, meist kommt es zu Mischformen mit den Hauptbeschwerden Husten, Auswurf und Dyspnoe.
Spätkomplikationen sind respiratorische Insuffizienz oder chronisches Cor pulmonale.
Die Ätiologie ist multifaktoriell: Hauptursache ist zu 90 % das Rauchen! Etwa 20 % der Raucher erkranken an einer COPD. Dazu kommen Feinstaubbelastung der Luft, rezidivierende bronchopulmonale Infekte und endogene Faktoren.
Beim Lungenemphysem handelt es sich um eine irreversible Erweiterung der Luftwege (Überblähung) ohne Fibrosierung, die in 2–5 % eine Todesurasche darstellt. Ursachen sind meist eine COPD und seltener ein genetisch bedingter Alpha-1-Antitrypsin-Mangel.

Mit ausgeprägter Zyanose (Blue Bloater)

Blue Bloater#RumpfBlauverfärbungBlue Bloater#Kopf/HalsBlauverfärbungBlue BloaterBeim Blue Bloater findet sich neben der ausgeprägten Zyanose (daher Blue Bloater) eine Polyglobulie, welche die Zyanose noch verstärkt. Es besteht ein starker Hustenreiz mit reichlich purulentem Auswurf und mäßiger Dyspnoe. Die Patienten sind zumeist übergewichtig. Der Patient mit Blue Bloater zeigt eine respiratorische Globalinsuffizienz (Hypoxämie, Hyperkapnie), er entwickelt frühzeitig ein Cor pulmonale und neigt zur Rechtsherzinsuffizienz.

Visuelle Leitsymptome
  • Lungenemphysem mit ausgeprägter Zyanose (Abb. 7.1a–e)

  • Konjunktivale Gefäßinjektionen (Abb. 7.1b)

  • Adipositas (Abb. 7.1a)

  • Trommelschlägelfinger und -zehen (Abb. 7.1e)

  • Uhrglasnägel (Abb. 7.1e)

  • Fassthorax mit horizontal verlaufenden Rippen

  • Sahli-Venenkranz (Abb. 7.1h)

Differenzialdiagnosen
  • Hämoglobinzyanose: > 5 g/dl reduziertes Hämoglobin

  • Hämiglobinzyanose: verminderte Aktivität der Methämoglobinreduktase durch Medikamente (Sulfonamide, Phenacetin), Nitro- und Aminoverbindungen

  • Zentrale Zyanose: Haut sowie Mundschleimhaut und Zunge zyanotisch

  • Periphere Zyanose: Haut zyanotisch, Zunge und Mundschleimhaut nicht zyanotisch

  • Bei chronischen Lungenerkrankungen und dekompensiertem Cor pulmonale Kombination von zentraler und peripherer Zyanose.

  • Ausgewählte Nagel- und Endgliedveränderungen am Finger (Abb. 8.20e)

Mit deutlicher Blässe (Pink Puffer)

#Kopf/HalsWeißverfärbungPink Puffer#RumpfFormveränderungenPink PufferKlinische Erscheinungsform des Lungenemphysems mit oft kachektischem Typ (auch z. T. normalgewichtig) ist eine deutliche Dyspnoe mit trockenem Reizhusten sowie laborchemisch eine Partialinsuffizienz (Hypoxämie, Normokapnie) und nur geringe zyanotische Zeichen. Ein Cor pulmonale entwickelt sich später als beim Blue Bloater (Kap. 7.1).

Visuelle Leitsymptome
  • Lungenemphysem mit Blässe (Abb. 7.1a, b)

  • Konjunktivale Gefäßinjektionen

  • Normalgewicht oder Untergewicht

  • Trommelschlägelfinger und Trommelschlägelzehen (Abb. 7.1b)

  • Uhrglasnägel (Abb. 7.3c)

  • Fassthorax mit horizontal verlaufenden Rippen (Abb. 7.1f, g)

  • Sahli-Venenkranz (Abb. 7.1h)

Differenzialdiagnosen
  • Asthma bronchiale

  • Kardiale Dyspnoe und kardiale Kachexie bei chronischer Herzinsuffizienz

  • Chronische Blässe (Anämie, Myxödem, Aortenstenose u. a.)

Sahli-Venenkranz

Als Sahli-Venenkranz werden kleine Venektasien an der unteren Thoraxapertur bezeichnet, die besonders bei älteren Männern auftreten, deren diagnostische Bedeutung aber sowohl für das Lungenemphysem als auch für eine Einflussstauung nicht gesichert ist (Abb. 7.1h).

Visuelle Leitsymptome
Teleangiektasien an der unteren Thoraxapertur beiderseits
Weiterführende Diagnostik
  • Anamnese: Raucher

  • Klinik: Husten, Auswurf, Dyspnoe

  • Perkussion, Auskultation

  • Röntgen des Thorax in 2 Ebenen

  • Lungenfunktionsdiagnostik

  • CT der Lunge inkl. hochauflösende Schichten (HRCT)

  • Blutgasanalyse

  • Echokardiografie

Supraklavikuläre „Emphysemkissen“

Die „Supraklavikulargruben“ sind beim Patienten nicht mehr sichtbar.

Visuelles Leitsymptom
Symmetrische Schwellung im oberen Thoraxbereich (eindrückbar; Abb. 7.1i)
Differenzialdiagnosen
Bilaterale Lymphome in Supraklavikulargruben

Cor pulmonale chronicum

Die #Kopf/HalsRötungCor pulmonaleCor pulmonale chronicumRechtsherzhypertrophie entsteht bei pulmonaler Hypertonie (sog. blauer Hochdruck) durch pulmonalvenöse Stauung bei erhöhtem Lungengefäßwiderstand infolge chronischer Lungen- und Thoraxerkrankungen, Pleuraschwarte, Kyphoskoliose, Zustand nach Lungenembolie u. a.
Die Betroffenen leiden unterschiedlich stark an Leistungsminderung, Belastungsdyspnoe, Herzrhythmusstörungen, Schwindel, bei oft nur diskreter Zyanose; erst bei Zeichen der Dekompensation des Herzens kommt es zu Halsvenenstauung und Ödemen. Es kann auch zur sekundären/reaktive Polyglobulie führen.
Visuelle Leitsymptome
  • Rotviolette Farbe des gesamten Gesichtes (Abb. 7.2a)

  • Starke konjunktivale Gefäßzeichnungen (Pseudokonjunktivitis;Pseudokonjunktivitis Abb. 7.2b, c)

  • Sonstige Zeichen der zentralen Zyanose

  • Evtl. Trommelschlägelzehen mit Uhrglasnägeln (Osteoarthropathia hypertrophicans; Abb. 7.1e)

Differenzialdiagnosen
  • Konjunktivitiden

  • Angeborene zyanotische Vitien (Abb. 5.4.3)

  • Facies mitralis (keine konjunktivalen Gefäßinjektionen; Abb. 5.4.2b, d, f)

  • Facies rubra (Plethora) bei Polycythaemia vera (Abb. 4.10)

  • Facies rubra bei Hypertonie

  • Rosazea (Abb. 11.11)

  • Rubeosis faciei (Diabetes mellitus; Abb. 2.4a)

  • Differenzialdiagnostische visuelle Aspekte bei lokalisierter/generalisierter Gesichtsröte (Abb. 9.32b)

  • Ausgewählte Nagel- und Endgliedveränderungen am Finger (Abb. 8.20e)

Weiterführende Diagnostik
  • Lungenfunktionsdiagnostik

  • Blutgase, Blutbild (sekundäre Polyglobulie)

  • EKG, Doppler-Echokardiografie

  • Thoraxröntgen und evtl. Rechtsherzkatheter

Lungenfibrose

#ExtremitätenBlauverfärbungAkrozyanoseLungenfibroseDie Lungenfibrose ist der Endzustand multifaktoriell bedingter interstitieller Lungenerkrankungen (unterschiedlicher Ätiologie). Durch irreversible Vernarbung des Lungenparenchyms kommt es zu einer erheblichen pulmonalen Gasaustauschstörung (Hypoxämie) und zur pulmonalen Hypertonie. Symptome sind trockener Husten und Belastungsdyspnoe.
Visuelle Leitsymptome

Mit Akrozyanose bzw. allgemeiner Zyanose

Die AkrozyanoseAkrozyanose ist eine blaurote Verfärbung der Akren bei allgemeiner Zyanose mit Neigung zu trophischen Störungen oder bei lokalisierter Störung der venös-kapillären Vasomotorik (bei lokalem Druck sog. IrisblendenphänomenIrisblendenphänomen), bei Nässe und Kälte verstärkt, Neigung zu Erfrierungen und Perniones (Abb. 7.3a).

Mit Trommelschlägelfinger, -zehen und Uhrglasnägeln

Trommelschlägelfinger bzw. -zehen sind kolbenförmige hyperostotische Auftreibungen im Bereich der Fingerendphalangen bei gleichzeitiger Weichteilverdickung (hypertrophe Osteoarthropathie) unklarer Pathogenese. Gehäuft in Kombination mit Uhrglasnägeln auftretend (Abb. 7.3b, c).

Differenzialdiagnosen
  • Akrozyanose:

    • Periphere arterielle Verschlusskrankheit

    • Thrombangiitis obliterans

    • Vaskulitis

  • Trommelschlägelfinger, -zehen und Uhrglasnägel:

    • Chronische Hypoxie infolge kardialer (z. B. Vitium mit Rechts-links-Shunt) oder bronchopulmonaler (Bronchiektasen, Bronchialkarzinom) Erkrankung

    • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

    • Leberzirrhose

    • EMO-Syndrom (Exophthalmus, Myxödem, Osteoarthropathie-Syndrom)

    • Vinylchloriderkrankung

    • Hereditäre Variation

    • Ausgewählte Nagel- und Endgliedveränderungen am Finger (Abb. 8.20e)

Weiterführende Diagnostik
  • Anamnese: Beruf, Medikamente, Raucher?

  • Labor: Serum: CrP, DBB, ANA (Kollagenosen), Rheumafaktoren, ANCA (Vaskulitiden), ACE (Sarkoidose)

  • Röntgen des Thorax in 2 Ebenen (z. T. unauffällig)

  • Lungenfunktionsdiagnostik

  • CT inkl. hochauflösende Schichten (HRCT)

  • Blutgasanalyse

  • Lungenbiopsie

Bronchialkarzinom (Lungenkarzinom)

Das BronchialkarzinomBronchialkarzinom ist die Haupttodesursache bei Männern und die zweithäufigste bei Frauen (nach dem Brustkrebs), wobei Männer dreimal häufiger betroffen sind als Frauen. Hauptursache ist das Zigarettenrauchen. Berufliche Karzinogene (z. B. Asbest, Chrom-, Nickelverbindungen u. a.) sind nur in ca. 5 % verantwortlich. Umweltfaktoren (Radon, Passivrauchen, Abgase) sowie genetische Faktoren spielen ursächlich eine deutlich geringere Rolle.

Cave

Im Frühstadium gibt es keine typischen Symptome! Chronischer Husten, Dyspnoe, Brustschmerzen, Leistungsminderung, schlechter Allgemeinzustand sollen bei Rauchern besonders beachtet werden. Zu Hämoptysen kommt es meist erst in den Spätstadien.

Tumorkachexie

#GeneralisiertFormveränderungenTumorkachexieTumorkachexieKachexiebei MalignomIm Rahmen des fortgeschrittenen Tumorgeschehens (z. B. bei Bronchialkarzinom) tritt eine katabole Stoffwechsellage auf, die zum Eiweißkatabolismus (Muskelabbau) und zum Verbrauch der Fettpolster führt. Außerdem wird bei 30–40 % aller Krebspatienten eine tumorassoziierte Fatigue (Müdigkeit, Erschöpfung, Leistungsschwäche) auffällig. Es resultiert daraus zusätzlich eine Inaktivität, die durch eine Tumoranämie oder die Nebenwirkungen der Therapie (z. B. Chemotherapie) weiter verstärkt werden kann.
Visuelle Leitsymptome
  • Allgemeine Abmagerung, generalisierte Muskelatrophie, Schwund der Fettpolster

  • Blässe (Tumoranämie)

  • Deutlich sichtbare Knochenvorsprünge

  • Schwerkranker Gesichtsausdruck

Differenzialdiagnosen
  • Gewollte Untergewichtigkeit (Anorexia nervosa bei jungen Frauen; Kap. 11.1)

  • Ungewollte Kachexie bei:

    • Kardialen Erkrankungen (chronische Hypoxämie)

    • Schweren Infektionserkrankungen (Tuberkulose, HIV-Infektion)

    • Gastroenterologischen Erkrankungen (chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Malassimilationssyndrom)

    • Endokrinen Erkrankungen (Morbus Addison, Hyperthyreose, Hypophysenvorderlappeninsuffizienz, unbehandelter Diabetes mellitus)

    • Alterskachexie (Gebiss- und Geschmacksprobleme, soziale Isolation u. a.)

    • Mangelernährung

    • Depression

    • Medikamentenabusus, Drogen

Weiterführende Diagnostik
  • Röntgen des Thorax, möglichst in 2 Ebenen

  • Computertomografie

  • Bronchoskopie (bronchoalveoläre Lavage), Probebiopsie

  • Allgemeine Tumorausschlussdiagnostik und Ausschluss o. g. Erkrankungen bei ungewollter Kachexie

Abb. 7.4-1

TumorkachexieKachexiebei MalignomTumorkachexie bei Bronchialkarzinom: schwerkrank aussehender, hochgradig abgemagerter Patient; eingefallene Wangen, generalisierte Muskelatrophie, deutlich sichtbare Rippen und Schlüsselbeine, keinerlei Fettpolster, fahles Hautkolorit

Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom bei Bronchialkarzinom

#ExtremitätenFormveränderungenPierre-Marie-Bamberger-SyndromOsteoarthropathie, hypertropheAkropachiePierre-Marie-Bamberger-SyndromTrommelschlägelfingerDas Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom (Akropachie, hypertrophe Osteoarthropathie) entsteht durch chronische Hypoxie sowie selten paraneoplastisch. Die Erkrankung führt zu Weichteilschwellungen (z. B. im Gesicht, an den Händen) sowie zu periostalen Knochenneubildungen (z. B. Trommelschlägelfingern; Abb. 7.4.2)).
Visuelle Leitsymptome
  • Trommelschlägelfinger und -zehen, Uhrglasnägeln

  • Weichteilschwellungen Polsterhand(„Polsterhand“, aufgedunsenes Gesicht)

  • Akrozyanose durch chronische Hypoxie

Differenzialdiagnosen
  • Hypoxie infolge kardiovaskulärer (z. B. Rechts-links-Shunt; Abb. 5.4.4a, c) oder bronchopulmonaler Erkrankungen

  • Hereditäre Variation (seit der Kindheit bestehend!)

  • Leberzirrhose (sehr selten)

  • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

  • EMO-Syndrom (Exophthalmus-Myxödem-Osteoarthropathie-Syndrom)

  • Vinylchloriderkrankungen

  • Ausgewählte Nagel- und Endgliedveränderungen am Finger (Abb. 8.20e)

Weiterführende Diagnostik
Pulmonale Grunderkrankung (z. B. Bronchialkarzinom):
  • Röntgen des Thorax, CT des Thorax als wesentlich sensitivere Methode

  • Bronchoskopie

  • Suche nach Fernmetastasen, z. B. zerebral durch MRT

  • Ausschlussdiagnostik bei den unterschiedlichen Ursachen

Beinerythem als paraneoplastisches Syndrom

Visuelles Leitsymptom:
Unscharf Beinerythembegrenztes Erythem (Abb. 7.4.3))
Differenzialdiagnosen
  • Dermatomyositis

  • Arzneimittelexanthem

  • Dermatosen anderer Genese

Weiterführende Diagnostik
  • Dermatologisches Konsil

  • Tumordiagnostik

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