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B978-3-437-42502-8.00131-5

10.1016/B978-3-437-42502-8.00131-5

978-3-437-42502-8

Akromegalie

J. Seufert

Zur Orientierung

Die AkromegalieAkromegalie wird durch eine langdauernde Überproduktion von Wachstumshormon (GH, Syn.: Somatotropin) Wachstumshormon (GH, Syn. Somatotropin)Akromegalieim Erwachsenenalter verursacht; bei Beginn im Kindesalter (Epiphysenfugen offen) entwickelt sich ein sog. GigantismusGigantismus (Riesenwuchs)Riesenwuchs. Die Akromegalie ist eine seltene Erkrankung. Das durchschnittliche Alter bei Diagnosestellung liegt bei 45 Jahren. Lange Verläufe mit später Diagnosestellung sind typisch.

Die klinische Ausprägung ist bedingt durch variable GH-Sekretion, Hypophysentumorexpansion und Hypopituitarismus sehr vielfältig. Neben akromegalen Stigmata, wie z. B. Vergröberung der Gesichtszüge, Vergrößerung von Händen, Füßen und Schädel, können auch Kopfschmerzen, Arthropathie, Arthralgien, Weichteilschwellungen, Karpaltunnelsyndrom, Schwitzen, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Struma, linksventrikuläre Hypertrophie, Schlafapnoesyndrom, „kloßige“ Sprache (Vergrößerung der Zunge), Gesichtsfelddefekte als Zeichen einer Hypophyseninsuffizienz auftreten.

Die Diagnose wird durch eine laborchemische endokrine Funktionsdiagnostik (Serum-GH und -IGF-1, OGTT) und durch bildgebende Verfahren (MRT) gesichert.

Formen

In 99 % der Fälle wird die Akromegalie durch ein GH-sezernierendes Adenom des Hypophysenvorderlappens HypophysenvorderlappenadenomAkromegaliehervorgerufen. Bei weniger als 1 % der Fälle handelt es sich um eine ektope paraneoplastische GHRH- oder GH-Sekretion durch z. B. ein BronchialkarzinomGHRH-Sekrektion, paraneoplastischeGH-Sekrektion, paraneoplastische,paraneoplastische GHRH-/GH-Sekretion Karzinoide oder andere Tumoren des Gastrointestinaltrakts. Die Ausprägung der klinischen Symptome hängt von der Dauer der GH-Überproduktion ab. Sie entwickeln sich langsam über Monate bis Jahre.

Therapie

Ist die Akromegalie durch die laborchemische endokrine Funktionsdiagnostik gesichert (Serum-GH ↑, IGF-1 ↑, fehlende Supprimierbarkeit der Serum-GH-Konzentration nach Glukosebelastung im OGTT), sollte das Vorhandensein eines Hypophysenadenoms mittels Kernspintomographie (MRT) bestätigt werden. Die Primärtherapie des Adenoms stellt die neurochirurgische Operation (präferenziell transnasale-transsphenoidale Adenomresektion) dar. Die Heilungsrate liegt hier bei ca. 60 %. Nach der Operation werden verschiedene Kontrolluntersuchungen durchgeführt : Serum-IGF-1, MRT, Hypophysenfunktionstest. Bei persistierender Akromegalie nach Operation kommen drei Optionen in Betracht: medikamentöse Therapie, erneute Operation oder Bestrahlung. Zielparameter der medikamentösen Therapie ist ein IGF-1 im Normbereich. Dies kommt auch primär in Betracht, wenn die Akromegalie laborchemisch gesichert, aber mittels MRT kein Hypophysenadenom nachgewiesen werden kann. Zunächst kann ein Therapieversuch mit Dopaminagonisten (z. B. Bromocriptin, Cabergolin, Quinagolid) unternommen werden, der jedoch meist nur einen geringen Therapieeffekt bewirkt (IGF-1-Normalisierung in ca. 10 %). Gute bis sehr gute Therapieerfolge können mit SomatostatinanalogaSomatostatinanaloga, Akromegalie (z. B. Octreotid LAR, Lanreotid Autogel, neuerdings Pasireotid) erreicht werden (IGF-1-Normalisierung in ca. 70 %). Bei Therapieversagen können GH-Rezeptorantagonisten (Pegvisomant) eingesetzt werden (IGF-1-Normalisierung in ca. 90 %). In Einzelfällen müssen unterschiedliche Medikamente kombiniert werden. Die medikamentöse Therapie erfolgt i. d. R. lebenslang.
Eine Bestrahlung wird bei Versagen der operativen und/oder medikamtentösen Therapie erwogen. Der Wirkungseintritt ist allerdings langsam über Monate, zudem besteht im Verlauf von zwei Jahren eine gewisse Rate an Hypophyseninsuffizienz, die mittels Hormonsubstitution behandelt werden muss. Gegenüber einer konventionellen Strahlentherapie ist wegen geringerer Nebenwirkungen und höherer Selektivität die stereotaktische Radiotherapie (SRT) zu bevorzugen.
Ist kein Adenom in der Hypophyse nachweisbar, muss an einen ektop GH- oder GHRH-produzierenden Tumor gedacht werden.ektoper GH-produzierender Tumorektoper GHRH-produzierender Tumor GH-produzierender Tumor, ektoperGHRH-produzierender Tumor, ektoperPrimäres Therapieziel ist auch in diesem Fall die operative Tumorentfernung . Bei fehlendem Tumornachweis oder bei inoperablem neuroendokrinem Tumor können auch hier Somatostatinanaloga zum Einsatz kommen.

Evidenz der Therapieempfehlungen bei AkromegalieHypophyseninsuffizienzHypertonieAkromegalieHypophyseninsuffizienzAkromegalie

Evidenzgrad Empfehlungsstärke
Therapieziel altersentsprechend normales IGF-1 IIb B
Screening für Komorbiditäten (Diabetes mellitus, Hypertonie, Schlafapnoe, Kolonpolypen, Arthrose) IIa B
Untersuchung auf Hypophyseninsuffizienz Ib A
Substitution der Hypophyseninsuffizienz Ia A
transnasale, transsphenoidale Resektion des Hypophysentumors Ia A
wiederholte Operation bei Resttumor IIc B
chirurgisches „Debulking“ bei primär inoperablem Tumor IIIa B
medikamentöse Therapie bei Persistenz der IGF-1-Erhöhung nach Primäroperation Ia A
Dopaminagonisten bei geringer IGF-1-Erhöhung IIb B
Somatostatinanaloga Ia A
GH-Rezeptorantagonisten Ia A
konventionelle Strahlentherapie (evtl. image guided) IIb B
stereotaktische Strahlentherapie IIb B

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen sind:
  • Gesichtsfeldeinschränkungen dGesichtsfeldeinschränkungenAkromegalieurch Hypopyhsentumor (durch Kompression der Sehbahn)

  • invasives Wachstum des Tumors mit Einbruch in die Schädelbasis und Meningitis

  • Hypophyseninsuffizienz (Vorder- und Hinterlappen) Hypophyseninsuffizienzdurch den Tumor selbst oder nach Operation oder Bestrahlung (→ Hormonsubstitution) .

Ökonomische Aspekte

Die MRT-Untersuchung der Hypophyse ist immer einer CT-Untersuchung vorzuziehen.

Die Kombination verschiedener medikamentöser Ansätze erzeugt lebenslang hohe Kosten und sollte erst bei Therapieversagen der Medikamente in Monotherapie eingesetzt werden.

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