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B978-3-437-42502-8.00135-2

10.1016/B978-3-437-42502-8.00135-2

978-3-437-42502-8

Akute Pankreatitis

G. Fluhr

J. Mayerle

Zur Orientierung

Die akute Pankreatitisakute PankreatitisPankreatitisakute ist eine akut einsetzende Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Ätiologisch liegen meist ein Gallensteinleiden oder ein übermäßiger Alkoholkonsum zugrunde. Selten spielen Medikamente, Stoffwechselstörungen, Pankreasraumforderungen oder genetische Veränderungen eine auslösende Rolle.

Die Diagnose kann gestellt werden, wenn 2 der folgenden 3 Kriterien vorliegen: klinische Beschwerden (Leitsymptom: gürtelförmiger Oberbauchschmerz), >Oberbauchschmerzengürtelförmige 3-fach erhöhte Pankreasenzyme im Serum (Lipase/Amylase) und/oder typische Veränderungen in der Bildgebung.

Formen und Verlauf

Nach der revidierten Atlanta-Klassifikation von 2013 werden drei Schweregrade der akuten Pankreatitis unterschieden: die milde akute Pankreatitis ohne Organversagen und ohne lokale Komplikationen, die mittelschwere akute Pankreatitis mit einem vorübergehenden Organversagen < 48 h und/oder lokalen Komplikationen und die schwere akute Pankreatitis mit einem persistierenden Organversagen > 48 h.
Während die meisten Fälle mild und selbstlimitierend verlaufen, ist die Mortalitätsrate bei den 15–20 % der Patienten mit schwerer Pankreatitis mit 20–30 % erheblich.
Bei der Erstvorstellung eines Patienten mit akuter Pankreatitis ist es in der Regel kaum möglich, den Verlauf der Erkrankung vorherzusagen. Auch die diversen Scores (z. B. Ranson-Score) zurRanson-Score, Pankreatitis, akute Prognoseabschätzung sind nur eingeschränkt hilfreich, da sie typischerweise erst verzögert berechnet werden können.
Da sich Nekrosen im Frühstadium der akuten Pankreatitis noch nicht abgrenzen lassen, sind CT bzw. MRT zur initialen Prognoseabschätzung ebenfalls nicht hilfreich. Wenn jedoch eine klinische Besserung innerhalb der ersten 48 bis 72 Stunden in stationärer Behandlung ausbleibt, sollte zur Beurteilung lokaler Komplikationen eine Schnittbildgebung erfolgen.
Verlaufskontrollen der Lipase bzw. Amylase sind nicht sinnvoll.

Therapie

Die Therapie der akuten Pankreatitis sollte immer unter stationären Bedingungen erfolgen. Bei Verdacht auf eine schwere Pankreatitis istPankreatitisschwere eine intensivmedizinische Therapie indiziert. Wichtigste Therapiemaßnahmen in der Frühphase der akuten Pankreatitis:
  • intravenöse Flüssigkeitssubstitution (initial 250–500 ml/h)

  • Schmerztherapie (i. d. R. Opioide)

  • Ernährungstherapie (möglichst enteral)

Keine generelle Antibiotikaprophylaxe! Antibiotikatherapie nur bei extrapankreatischen Infektionen und bei infizierten Nekrosen.
Bei Hinweisen auf eine biliäre Genese (40–70 % der Fälle), wie sonographisch oder laborchemisch nachweisbarer Cholestase und Gallensteinen, und Vorliegen einer akuten Cholangitis bzw. Gallengangsobstruktion sollte eine Antibiotikatherapie begonnen und innerhalb von 24 Stunden eine ERCP durchgeführt werden. Im Verlauf ist eine Cholezystektomie indiziert.
Bei Alkoholabusus als Ursache (25–35 %)Alkoholismus/AlkoholmissbrauchPankreatitis, akute ist die Alkoholabstinenz anzustreben. Da Rauchen das Risiko einer akuten Pankreatitis erhöht, sollte auch zum Nikontinverzicht geraten werden.
Werden Medikamente als Auslöser der akuten Pankreatitismedikamenteninduzierte(r)Pankreatitis, akute vermutet , sind diese abzusetzen. Eine potenziell ursächliche HypertriglyzeridämieHypertriglyzeridämiePankreatitis, akute (> 1000 mg/dl) bzw. Hyperkalzämie HyperkalzämiePankreatitis, akute muss behandelt werden.
Bei jungen Patienten (< 30 Jahre) mit rezidivierenden Pankreatitiden ohne identifizierbare Ursache und einer positiven Familienanamnese sollte an das Vorliegen einer hereditären chronischen Pankreatitis gedacht und eine genetische Beratung und eine Mutationsanalyse im PRSS1-Gen angeboten werden. Im Rahmen von Forschungsprojekten können Mutationen in weiteren Genen (z. B. CFTR, SPINK1) gesucht werden. Zum aktuellen Zeitpunkt ergeben sich im klinischen Alltag aus der Kenntnis einer hereditären Ursache einer Pankreatitis keine Konsequenzen.
Bei Patienten > 40 Jahren sollte auch an einen Pankreastumor als PankreastumorPankreatitis, akuteAuslöser einer akuten Pankreatitis gedacht werden .

Komplikationen

In der Frühphase (≤ 1 Woche) kann ein SIRS oder ein (Multi-)Organversagen auftreten. Im weiteren Verlauf kann es zu lokalen Komplikationen wie peripankreatischen Flüssigkeitsansammlungen, Pankreasnekrosen , Gefäßarrosionen, Pfortader-/Milzvenenthrombosen oder Pankreaspseudozysten kommen . Kommt es bei Patienten mit einer nekrotisierenden Pankreatitis nach 7 bis 10 Tagen nicht zu einer klinischen Besserung , kann eine Infektion der Nekrosen (meist Darmkeime) zugrunde liegen, sodass eine empirische Antibiotikatherapie (i. d. R. mit einem Carbapenem) eingeleitet werden sollte. Bei fehlendem Ansprechen bzw. Verdacht auf eine Pilzinfektion sollte eine CT-gestützte Feinnadelaspiration mit Drainageanlage zur Erregerdiagnostik und Therapie durchgeführt werden. Sterile Nekrosen sollten konservativ behandelt werden und auch infizierte Nekrosen können teilweise mit Antibiotika alleine erfolgreich behandelt werden. Wird eine Nekrosektomie erforderlich, so sollte diese bei stabilen Patienten nach Möglichkeit bis mindestens 4 Wochen nach Symptombeginn – bis zur Ausbildung einer Kapsel – hinausgezögert werden. Interventionelle Drainageverfahren (z. B. CT-gesteuerte Drainage, endoskopische transgastrale Nekrosektomie) sind einem offen chirurgischen Vorgehen hinsichtlich Morbidität und Mortalität überlegen.

Ökonomische Aspekte

Die interventionelle Drainagetherapie infizierter Pankreasnekrosen führt oft zu einer langen Krankenhausverweildauer, ist aber der Frühoperation bezüglich des Überlebens überlegen.

Eine frühe enterale Ernährung kann die Krankenhausverweildauer verkürzen.

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