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B978-3-437-42502-8.00138-8

10.1016/B978-3-437-42502-8.00138-8

978-3-437-42502-8

Abb. 1

In der konventionellen Röntgenaufnahme zeigen sich die typischen SyndesmophytenSyndesmophyten (↓) als Verknöcherungen des Anulus fibrosus der Bandscheibe. Bei zusätzlich bestehender Osteoporose ist es bereits zu einer Wirbelkörpersinterung gekommen ().

Ankylosierende Spondylitis

J. Strunk

Zur Orientierung

Die ankylosierende Spondylitisankylosierende Spondylitisankylosierende SpondylitisSpondylitis, ankylosierende (Morbus Bechterew)Bechterew-SyndromMorbusBechterew ist als klassische Ausprägungsform einer Spondyloarthritis SpondyloarthritisSpondyloarthritisaxialeanzusehen. Hierbei werden axiale Formen mit vordergründiger Manifestation an der Wirbelsäule von peripheren Ausprägungen an Gelenken, Sehnen und Weichteilgewebe unterschieden, wobei nicht selten Mischformen auftreten. Bei den Spondyloarthritiden handelt es sich um ein breites Spektrum an Einzeldiagnosen, die eine Assoziation mit dem Auftreten des HLA-B27 zeigen. Selten kommt es zu extraartikulären Manifestationen (z. B. Auge, Darm, kardiovaskuläres System).

Leitsymptom der axialen Spondyloarthritiden in der Frühphase ist der typische entzündliche Rückenschmerz, der sich vordergründig in Ruhe manifestiert und sich bei Bewegung bessert. Der weitere Krankheitsverlauf der ankylosierenden Spondylitis ist durch eine zunehmende Versteifung der gesamten Wirbelsäule charakterisiert.

Die Diagnose wird anhand klinischer und radiologischer Kriterien gestellt (Tabelle). Eine ankylosierende Spondylitis liegt vor, wenn ein radiologisches und mindestens ein klinisches Kriterium zutreffen.

Klinische und radiologische Kriterien der ankylosierenden Spondylitis (modifizierte New-York-Kriterien)Sakroiliitis, bi-/unilaterale

klinische Kriterien
  • Schmerzen und Steifigkeit der LWS > 3 Monate

    Besserung durch Bewegung, nicht durch Ruhe (entzündlicher Schmerz)

  • eingeschränkte Beweglichkeit der LWS in sagittaler und frontaler Ebene

  • eingeschränkte Atembreite (< 2,5 cm)

radiologische Kriterien
  • bilaterale Sakroiliitis mindestens Grad 2 (d. h. Erosionen und Sklerosierungen der Iliosakralgelenke ohne Veränderungen der Gelenkspaltweite)

  • unilaterale Sakroiliitis mindestens Grad 3 (d. h. fortgeschrittene Destruktionen mit Gelenkspaltveränderungen und partieller Ankylose)

Therapie

Grundlage der Behandlung ist eine adäquate Physiotherapie . Im Vordergrund steht eine mobilisierende Krankengymnastik, welche durch regelmäßige Bewegungsübungen und analgesierende bzw. muskelentspannende Maßnahmen sinnvoll ergänzt wird. Die Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) stellt den zweiten Grundpfeiler der Therapie dar.
Bei vordergründiger peripherer Arthritis mit potenziell destruierendem Charakter ist in einigen Fällen die Gabe eines konventionellen DMARD (disease modifying anti-rheumatic drug) wie z. B. Methotrexat oder Sulfasalazin erforderlich. Eine weitere Therapiemöglichkeit stellt die intraartikuläre Glukokortikoidinjektion dar .
Bei meist dominierender Spondylitis ist nach erfolgloser Verabreichung von mindestens 2 NSAR in der Tageshöchstdosis und dokumentierter anhaltender Krankheitsaktivität (BASDAI > 4; CRP und BSG ↑) der Einsatz von TNF-Hemmern (Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Certolizumab und Golimumab) oder dem seit Kurzem verfügbaren Interleukin-17-Inhibitor Secukinumab gerechtfertigt. Der sog. BASDAI (bath ankylosing spondylitis disease activity index) beruht auf der Selbsteinschätzung des Patienten hinsichtlich Ausmaß der Beschwerden und Beeinträchtigung und kann Werte zwischen 0 (keine Krankheitsaktivität) und 10 annehmen.
Bei bereits eingetretenen extremen Fehlhaltungen im Bereich der Wirbelsäule durch eine fortschreitende Ankylosierung ist die operative Intervention in Form einer Aufrichtungsosteotomie AufrichtungsosteotomieSpondylitis, ankylosierende eine letzte mögliche Maßnahme, um die hochgradig eingeschränkte Funktionalität zu verbessern.

Evidenz der Therapieempfehlung bei ankylosierender Spondylitis

Evidenzgrad Empfehlungsstärke
Schulung und Durchführung von Bewegungstherapie I B
Einsatz von NSAR bei symptomatischen Patienten I A
TNF-α-Inhibitoren nach Versagen von NSAR I A
konventionelle Basistherapie mit Sulfasalazin oder Methotrexat bei peripherer Arthritis I B
Evaluation des Rehabilitationsbedarfes alle 2 Jahre IIb B

Komplikationen

Die bei 25–30 % der Patienten im Laufe der Erkrankung auftretende Iridozyklitis (Uveitis anterior) kann bei fehlender oder unzureichender Therapie zu Visusverlust führen.
Aufgrund einer dauerhaften Entzündungsaktivität kommt es insbesondere im Bereich der Wirbelsäule zu einer sekundären Osteoporose (Abb. 1),Osteoporose sodass trotz der eintretenden Ankylosierungen hier eine erhöhte Frakturgefahr besteht.

Häufige Fehler und Irrtümer

Der Nachweis von HLA-B27 HLA-B27unterstützt zwar den Verdacht für eine ankylosierende Spondylitis, ist aber für eine Diagnosesicherung nicht ausreichend, da dieses Merkmal auch bei anderen rheumatischen Erkrankungen (z. B. Psoriasisarthritis, reaktive Arthritis) nachgewiesen werden kann. Darüber hinaus liegt HLA-B27 bei 6–9 % aller Gesunden vor.

Ökonomische Aspekte

Ein Teil der Patienten mit ankylosierender Spondylitis ist mittels intermittierender NSAR-Gaben und regelmäßig durchgeführter Physiotherapie, ergänzt durch stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, therapeutisch gut zu führen. Dies sollte gegen die doch sehr hochpreisige Behandlung mit einem Biologikum (TNF-α-Inhibitor) abgewogen werden.

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