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B978-3-437-42502-8.00139-X

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978-3-437-42502-8

Aortenaneurysma/Aortendissektion

H.P. Lorenzen

Zur Orientierung

Das typische Symptom einerAortenaneurysma thorakalen Aortendissektion Aortendissektionthorakalethorakale Aortendissektionist ein abrupt einsetzender heftiger Brust- oder Rückenschmerz mit Ausstrahlung zwischen die Schulterblätter. Die Diagnosesicherung erfolgt mittels Computertomographie. Typ-A-Dissektionen bedürfen der sofortigen chirurgischen Therapie, bei Typ-B-Dissektionen sind endovaskuläre Eingriffe Methode der Wahl.

Das infrarenale Aortenaneurysma ist häufig asymptomatisch oder kann sich durch Bauch- und Rückenschmerzen bemerkbar machen. Die Mortalität bei rupturiertem Aortenaneurysma beträgt bis zu 80 %. Die Indikation zur endovaskulären oder offen-chirurgische Versorgung des asymptomatischen Aneurysmas wird in Abhängigkeit von Wachstum und oder Größe des Aneurysmas gestellt (Frauen 4,5–5,0 cm, Männer 5,0–5,5 cm, Größenprogredienz > 1,0 cm/Jahr).

Formen

GefäßdissektionenGefäßdissektionen werden durch einen Einriss der Intima hervorgerufen, meist kommt es zu einem Fortschreiten zwischen Tunica intima und media mit Ausbildung eines falschen Lumens. Dissektionen im Bereich des Aortenbogens und/oder der Aorta ascendens werden als Typ-A-, alle Dissektionen distal der linken Arteria subclavia als Typ-B-Dissektion bezeichnet (Stanford-Klassifikation). Die Aortendissektion gehört zusammen mit dem intramuralen Hämatom (IMH) intramurales Hämatom (IMH)Hämatomeintramurale (IMH)und dem symptomatischen penetrierenden arteriosklerotischen Ulkus (PAU) penetrierendes arteriosklerotisches Ulkus (PAU)Ulkuspenetrierendes, arteriosklerotisches (PAU)PAU (penetrierendes arteriosklerotisches Ulkus)zum akuten Aortensyndrom. akutes AortensyndromAortensyndrom, akutesarteriosklerotisches Ulkus, penetrierendes (PAU)Das Hauptsymptom ist der akute Schmerz.
Beim Aneurysma verumAneurysmaverum handelt es sich um eine segmentale Erweiterung aller drei Wandschichten (Intima, Media und Adventitia). Die abdominale infrarenale Aorta ist die häufigste Lokalisation. Meist wird es zufällig entdeckt. Rücken- oder Flankenschmerzen sowie diffuse abdominale Beschwerden können auf ein Aneurysmawachstum deuten.

Therapie

Die Initialtherapie des akuten Aortensyndroms besteht in einer Analgesie und der Senkung des meist entgleisten Blutdrucks auf normotone Werte . Typ-A-Dissektionen Typ-A-DissektionenTyp-B-Dissektionen;Typ-A-Ebedürfen der sofortigen chirurgischen Therapie . Bei Typ-B-Dissektionen sind die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung im akuten Stadium der konservativen Behandlung nicht überlegen . Deshalb wird die sofortige Operation – alternativ die perkutane Endoprothesenimplantation – nur bei lebensgefährlichen Komplikationen, wie Ruptur oder ischämisch bedingtem Nierenversagen, vorgeschlagen. Chronische Dissektionen werden nur bei eintretenden Komplikationen versorgt.
Die konservative Therapie besteht in einer optimalen Einstellung des Bluthochdrucks und einer Dyslipoproteinämie – was auch die häufig vorliegende kardiale und zerebrovaskuläre Komorbidität günstig beeinflusst . Eine konsequente NikotinkarenzNikotinabstinenz/-karenzAortenaneurysma ist anzustreben. Schwere körperliche Belastungen sollten vermieden werden. Kontrolluntersuchungen sollten in 3–12-monatlichen Abständen erfolgen.
Das Risiko für eine Ruptur eines abdominalen Aortenaneurysma < 4 cm ist niedrig, ab einem Querdurchmesser > 5 cm steigt es jedoch exponentiell an. Eine genetische Belastung, ein rasches Wachstum (> 0,5–1 cm/Jahr) sowie fortgesetzter Nikotinabusus erhöhen die Rupturgefahr. Bei Frauen ist das Rupturrisiko deutlich höher, sodass hier ab einem Querdurchmesser von 4,5–5,0 cm eine invasive Therapie indiziert ist, bei Männern bei 5,0–5,5 cm. Bei klinischer Symptomatik oder bei Komplikationen durch thrombotische oder embolische Ereignisse besteht ebenfalls eine Behandlungsindikation .
Zur elektiven und notfallmäßigen Therapie des abdominalen Aortenaneurysmas abdominales AortenaneurysmaAortenaneurysmaabdominalesstehen das offen-chirurgische und endovaskuläre Verfahren (EVAR) zur Verfügung. Die Entscheidung, welches Verfahren einzusetzen ist, hängt von den individuellen Gegebenheiten wie der Morphologie und der Komorbidität ab. So sollte bei hoher Lebenserwartung und niedrigem Operationsrisiko ein offen-chirurgischer Ersatz angestrebt werden . Patienten mit hohem Operationsrisiko sollten, wenn technisch möglich, mittels EVAR behandelt werden . Aufgrund der Gefahr von Endoleckagen mit erneutem Aneurysmawachstum sind nach EVAR lebenslang Nachuntersuchungen erforderlich.
Bei thorakalen Aneurysmata mit Beteiligung dethorakales AortenaneurysmaAortenaneurysmathorakalesr Aortenwurzel und der aszendierenden Aorta stehen derzeit nur offene operative Verfahren zur Verfügung – hier wird eine Behandlungsindikation bei einem Durchmesser von 5,0–5,5 cm gesehen. Im Bereich des Aortenbogens kommen überwiegend offene operative Verfahren zum Einsatz, vereinzelt sind endoluminale Stenttechniken kombiniert mit Revaskularisation der supraortalen Gefäße möglich. Im Bereich der Aorta descendens hat sich die endoluminale Behandlung als überlegen herausgestellt – Behandlungsindikation ab 5,5 cm; eine offene chirurgische Therapie wird ab 6,0 cm Durchmesser empfohlen.

Evidenz der Therapie bei Aortenaneuyrsma und -dissektion

Therapie Evidenzgrad Empfehlungsstärke
Analgesie, Blutdrucksenkung als Initialtherapie I C
Typ-A-Dissektion: sofortige chirurgische Therapie I B
Typ-B-Dissektion: sofortige Operation oder perkutane Endoprothesenimplantation nur bei lebensgefährlichen Komplikationen I B
Versorgung chronischer Dissektionen nur bei Komplikationen I B
Einstellung des Bluthochdrucks und der Dyslipoproteinämie II B
konsequente Nikotinkarenz I B
invasive Therapie bei Querdurchmesser 4,5–5 cm (♀) bzw. 5,0–5,5 cm (♂) II B
Behandlungsindikation bei klinischer Symptomatik/Komplikationen II B
EVAR bei Patienten mit hohem OP-Risiko II B
lebenslange Nachuntersuchungen nach EVAR II C
endoluminale Behandlung im Bereich der Aorta ascendens ab Durchmesser 5,5 cm I C
offene chirurgische Therapie im Bereich der Aorta ascendens ab Durchmesser 6 cm IIa B

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