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B978-3-437-42502-8.00140-6

10.1016/B978-3-437-42502-8.00140-6

978-3-437-42502-8

Arthrosen

M. Gaubitz

Zur Orientierung

ArthrosenArthrose sind die häufigsten Gelenkerkrankungen, betroffen sind überwiegend ältere Menschen. Die Entwicklung einer Arthrose beruht auf einem Missverhältnis zwischen Gelenkbelastung und Knorpelbelastbarkeit.

Die Arthrose kann anfangs symptomfrei sein; sie führt meist allmählich zu zunehmenden Beschwerden wie Schmerzen bei Belastung und nach Ruhephasen (Anlaufschmerz) sowie zunehmender Funktionseinschränkung. Der klinische Verlauf ist meist durch langsames Fortschreiten mit intermittierenden entzündlichen Episoden gekennzeichnet. An den der Palpation zugänglichen Gelenken stellt man eine knöcherne Verbreiterung fest, eine weiche Schwellung ist nur in den Phasen einer Aktivierung mit ReizergussReizerguss (z. B. nach Überlastung) nachweisbar.

Die Diagnose kann im Allgemeinen durch typische Befunde der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gestellt werden, bestätigt durch unauffällige Laboruntersuchungen und typische radiologische Befunde mit Gelenkspaltverschmälerung, subchondraler Sklerosierung und knöchernen Appositionen . Wichtige Differenzialdiagnosen sind entzündlich-rheumatische Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritisrheumatoide ArthritisArthritisrheumatoide, PsoriasisarthritisPsoriasisarthritis) und KristallarthropathienKristallarthropathien (chronische Gicht, Chondrokalzinose).ChondrokalzinoseGicht

Einteilung

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Arthrosen einzuteilen:
  • Nach Ätiologie: primäre (idiopathische) Formen mit unbekannter Ursache (Genetik?) und sekundäre Formen (mechanische Faktoren wie Achsenfehlstellungen, Traumata und Überbelastung, Übergewicht, Inaktivität, aber auch entzündliche, hormonelle und metabolische Ursachen).

  • Nach Lokalisation: häufig Knie- und HüftgelenksarthrosenHüftgelenksarthroseKniegelenksarthrose (Gon- und Coxarthrose)CoxarthroseGonarthrose sowie Arthrosen der Fingerend-/mittelgelenke sowie des Daumens und der Zehen, seltener Sprunggelenks- und Kiefergelenksarthrosen.

  • Nach Aktivitätsgrad: klinisch stumm oder aktiviert („entzündet“), klinisch manifeste dekompensierte Arthrose mit Dauerschmerz.

Therapie

Die Therapieempfehlungen müssen individuell nach Grad der Beeinträchtigung, Ursache und Lokalisation der Arthrose sowie der Gesamtsituation des Patienten gestaltet werden. Ziel der Therapie ist eine Schmerzlinderung sowie Erhalt oder Verbesserung der Funktion unter Vermeidung von Therapienebenwirkungen.
Zunächst sollten nur nichtmedikamentöse Maßnahmen ergriffen werden . Diese beinhalten u. a. Patientenaufklärung und -schulung, krankengymnastische Übungen, physikalische Therapie, orthopädietechnische Maßnahmen.
Bei nicht ausreichender Wirkung können zusätzlich Medikamente eingesetzt werden . Paracetamol ist insbesondere bei nichtentzündlichen Formen wirksam und in den meisten Leitlinien als erstes Medikament genannt. In den letzten Jahren wird dies zunehmend kritisch betrachtet: Paracetamol habe bei der Behandlung eines Arthrosepatienten nur einen geringen und klinisch nicht bedeutsamen Effekt bei gleichzeitig eher unterschätztem Nebenwirkungspotenzial. Bei nicht ausreichender Wirkung und entzündlichen Komponenten, also aktivierter Arthrose, sind NSAR und selektive COX-2-Inhibitoren (Coxibe) indiziert. Zeigen diese keine ausreichende Wirksamkeit, können Opiate versucht werden. Bei aktivierter Form mit Gelenkerguss sind intraartikuläre Steroidinjektionen (insbesondere in Verbindung mit einer Gelenkspülung) sinnvoll. Auch topische Anwendungsformen (z. B. Diclofenac, Capsaicin) können wirksam sein.
Bei nicht ausreichender Wirkung (Dauerschmerz, schlechte oder schlechter werdende Funktion und Mobilität) kommen operative Verfahren wie Knorpelglättung, Gelenkersatz und Gelenkversteifung zum Einsatz .

Evidenz der Empfehlungen

Die Evidenz wird auch nach neusten Therapieempfehlungen (OARSI 2015, ACR 2012) als gering eingeschätzt. Sie kann jeweils nur differenziert nach den jeweils betroffenen Gelenken, in den letzten Jahren auch unter Berücksichtigung von Komorbiditäten des meist älteren Patienten ausgesprochen werden. Für die Gonarthrose werden mit als gut oder sehr gut gesichert empfohlen: bei den nicht pharmakologischen Maßnahmen Wassergymnastik, ein kardiovaskuläres Übungsprogramm, Muskelkräftigung, Gewichtsabnahme; weniger eindeutig werden orthopädische Hilfsmittel und Schuh- bzw. Sohlenzubereitung empfohlen. Bei den medikamentösen Therapieformen werden bedingt empfohlen Paracetamol, orale und topische NSAR, Tramadol und intraartikuläre Injektionen. Chondroitin und Glucosamin werden kritisch betrachtet, Opioide, Duloxetin und Hyaluronsäure wechselhaft.

Komplikationen

Fehl-, Über- und Unterbehandlungen von Arthrosen führen zu zahlreichen, meist vermeidbaren Komplikationen.
Häufig werden andere Gelenk- oder Muskelerkrankungen (z. B. Polymyalgia rheumatica,Polymyalgia rheumatica Knochen- oder Weichteiltumoren) als Arthrosen fehleingeschätzt. Hierdurch verpasst man die nötige kausale Therapie dieser Erkrankungen. Besonders bei atypischem Verlauf ist daher eine nativradiologische Kontrolle nötig. Andererseits kann auch eine aktivierte Arthrose/Polyarthrose als primär entzündlicher Gelenkprozess fehlinterpretiert werden; die Folge ist meist eine Überbehandlung.
Die medikamentöse Therapie, speziell mit NSAR und Coxiben, kann zu gastrointestinalen und kardiovaskulären Nebenwirkungen führen; das individuelle Risikoprofil der Patienten muss daher beachtet werden. Infektiöse oder septische Komplikationen können bei lokaler Gelenktherapie auftreten, insbesondere bei nicht steriler Vorgehensweise .
Schließlich führt ein zu später operativer Gelenkersatz zur Schädigung benachbarter oder kontralateraler Gelenke .

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