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B978-3-437-42502-8.00142-X

10.1016/B978-3-437-42502-8.00142-X

978-3-437-42502-8

Bronchialkarzinom

W. Harms

Zur Orientierung

HistologischBronchialkarzinomBronchialkarzinomnichtkleinzelligesBronchialkarzinomgroßkleinzelliges unterscheidet man nichtkleinzellige (Plattenepithel-, Adeno- und großzelliges Bronchialkarzinom; NSCLC; NSCLCSCLCetwa 80 % der Bronchialkarzinome) und kleinzellige Bronchialkarzinome (SCLC). SCLC wachsen schnell und sind daher meist chemotherapie- und strahlensensibel, jedoch nur in Ausnahmefällen operabel. NSCLC wachsen langsamer und sind in Frühstadien durch vollständige Resektion heilbar, aber nur bedingt chemo- und strahlentherapiesensibel. Ca. 85 % der Bronchialkarzinome sind Folge des Rauchens. Die 5-JÜR aller Patienten beträgt etwa 10 %.

Die Symptomatik ist meist unspezifisch und tritt erst spät im Verlauf auf (Schmerzen, HustenHustenAuswurf, blutiger, blutiger Auswurf, DyspnoeDyspnoe). Insbesondere beim SCLC zeigen sich gelegentlich paraneoplastische Syndrome wie z. B. eine Hyponatriämie.Hyponatriämie

Die Diagnose wird durch bildgebende Verfahren (Röntgen-Thorax, Kontrastmittel-CT, PET-CT, Sonographie) und bioptisch-histologische Untersuchungen gesichert.

TNM-Klassifikation des BronchialkarzinomsBronchialkarzinomTNM-KlassifikationTNM-KlassifikationBronchialkarzinom

T – Primärtumor
T0 kein Primärtumor
T1 Tumor ≤ 3 cm ohne Infiltration proximal eines Lappenbronchus, allseits von Lunge umgeben
T1a: Tumor ≤ 2 cm
T1b: Tumor > 2 cm
T2 Tumor > 3–7 cm oder Infiltration eines Hauptbronchus ≥ 2 cm distal der Hauptkarina oder Infiltration der Pleura visceralis oder Lappenatelektase
T2a: Tumor 3–5 cm
T2b: Tumor 5–7 cm
T3 Tumor > 7 cm Größe oder Infiltration der Brustwand, des Zwerchfells, des parietalen Perikards oder der mediastinalen Pleura oder Infiltration eines Hauptbronchus < 2 cm distal der Hauptkarina ohne sie zu infiltrieren oder Totalatelektase einer Lunge oder Metastase im selben Lappen
T4 Tumor jeder Größe mit Infiltration von Mediastinum, großen Gefäßen, Speiseröhre, N. recurrens, Hauptkarina oder Wirbelkörpern oder Metastasen im anderen Lungenlappen derselben Seite
N – regionäre Lymphknotenmetastasen
N0 kein Lymphknotenbefall
N1 Befall ipsilateraler hilärer Lymphknoten
N2 Befall ipsilateraler mediastinaler oder subkarinaler Lymphknoten
N3 Befall supraklavikulärer oder kontralateraler mediastinalen Lymphknoten
M – Fernmetastasen
M0 keine Fernmetastasen
M1 M1a Metastasen in der kontralateralen Lunge oder maligner Pleuraerguss oder maligner Perikarderguss
M2a Fernmetastasen

Stadieneinteilung des BronchialkarzinomsBronchialkarzinomStadieneinteilung

Stadium Ia T1a N0 M0, T1b N0 M0
Stadium Ib T2a N0 M0
Stadium IIa T1a/b N1 M0, T2a/b N1 M0, T2b N0 M0
Stadium IIb T2b N 1 M0 oder T3 N0 M0
Stadium IIIa T1/2/3 N2 M0, T3 N1 M0, T4 N0/1 M0
Stadium IIIb T4 N2 M0, jedes T N3 M0
Stadium IV jedes M

Klassifikation und Stadieneinteilung

Vereinfachte Stadieneinteilung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms (SCLC):
  • Limited disease (LSCLC): limited disease (LSCLC), BronchialkarzinomBeschränkung des Tumors und seiner Absiedelungen auf einen Hemithorax und die mediastinalen und supraklavikulären Lymphknoten

  • Extensive disease (ESCLC): extensive disease (ESCLC), Bronchialkarzinomjede darüber hinausgehende Tumorausbreitung.

Therapie

Grundlage der Therapieplanung ist die Stadieneinteilung des Bronchialkarzinoms nach der TNM-Klassifikation bzw. die vereinfachte Einteilung bei SCLC.
LSCLC werden mit kombinierter Chemoradiotherapie behandelt (Empfehlungsstärke A) . Im Falle einer kompletten Remission wird eine Schädelbestrahlung zur Prophylaxe von Hirnmetastasen angeschlossen (Empfehlungsstärke A) .
NSCLC im Stadium I werden operiert (Tumorresektion und radikale mediastinale Lymphadenektomie; Empfehlungsstärke A) . Voraussetzung für die Resektion ist die funktionelle Operabilität (ausreichende Lungenfunktion, keine schweren Vorerkrankungen). Funktionell inoperable Patienten werden mit kurativer Intention kleinvolumig hypofraktioniert bestrahlt (Empfehlungsstärke C). Im Stadium II erfolgt zunächst die Operation, anschließend eine adjuvante Chemotherapie (Empfehlungsstärke A) .
Nach der Therapie mit kurativem Ansatz sollten Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt werden (Anamnese, körperliche Untersuchung und Röntgen alle 3 Monate in den ersten beiden Jahren, alle 6 Monate in den folgenden 3 Jahren; Empfehlungsstärke C) , .
Das NSCLC Stadium III beinhaltet heterogene Tumormanifestationen. Bei manchen Subgruppen (z. B. T3 N2 N0) ist eine Operation mit kurativem Ansatz in einem multimodalen Konzept mit Chemotherapie und Bestrahlung möglich , in den meisten Fällen kann jedoch nur palliativ behandelt werden. Durch Chemotherapie und Bestrahlung kann für eine kleine Minderheit der inoperablen Patienten mit Stadium III ein Langzeitüberleben erreicht werden .
Weitere Indikationen für eine palliative Therapie sind ESCLC, NSCLC im Stadium IV und zuvor mit einem kurativen Ansatz behandelte Bronchialkarzinome, die nicht auf die Therapie angesprochen haben bzw. bei denen es zu einem Rezidiv gekommen ist (Empfehlungsstärke A) .

Molekulare Therapie des Bronchialkarzinoms

In den letzten Jahren sind mehrere Medikamente in der Behandlung des NSCLC zugelassen worden, deren Wirkmechanismen sich von einer konventionellen Chemotherapie unterscheiden und die bei ausgewählten Patienten eine sehr gute Wirksamkeit haben können (Verlängerung des progressionsfreien Überlebens und der Lebenserwartung). Beispiele für solche Medikamente sind Antikörper gegen Mutationen des EGF-Rezeptors wie Gefitinib und Erlotinib, Antikörper gegen den ALK-Rezeptor wie Crizotinib und Ceritinib und der 2015 zugelassene Immuncheckpointinhibitor Nivolumab. Den molekularen Therapien sind die Beschränkung auf die Behandlung fortgeschrittener/metastasierter Bronchialkarzinome, die enge Indikationsstellung (Crizotinib darf z. B. nur nach vorangegangener Chemotherapie bei ALK-positiven Patienten angewendet werden), besondere Nebenwirkungen (z. B. Rash durch EGFR-Rezeptorantagonisten, autoimmunerkrankungsartige Nebenwirkungen wie Pneumonitis, Nephritis, Hepatitis durch Nivolumab) und die hohen Therapiekosten (bis zu 7000 €/Monat) gemein.

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