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B978-3-437-42502-8.00143-1

10.1016/B978-3-437-42502-8.00143-1

978-3-437-42502-8

Cholelithiasis

F. Lammert

T. Sauerbruch

Zur Orientierung

Gallensteine (Cholelithiasis)CholelithiasisGallensteine treten bei etwa 10–20 % der Bevölkerung auf. Prädisponierende Faktoren sind höheres Lebensalter, weibliches Geschlecht, hochkalorische Ernährung, Bewegungsmangel und genetische Faktoren.

Ca. 20–30 % der Steinträger haben Beschwerden. Typisch sind GallenkolikenGallenkolik – Schmerzattacken von mehr als 15 min Dauer im Epigastrium oder rechten Oberbauch, die auch in den Rücken und in die rechte Schulter ausstrahlen können.

Bei typischer Symptomatik werden zur Sicherung der Diagnose eine Ultraschalluntersuchung sowie eine Bestimmung CholestaseCholestase anzeigender und weiterer Parameter im Blut durchgeführt (Blutbild, ALT, γ-GT, alkalische Phosphatase, Bilirubin, Lipase).

Einteilung

Aufgrund ihrer Lokalisation werden GallenblasensteineGallenblasensteine (Cholezystolithiasis) Cholezystolithiasisvon GallengangssteinenGallengangssteine (Choledocholithiasis) Choledocholithiasisabgegrenzt.
Mehr als 90 % der Steine sind Cholesterin-Gallenblasensteine. Cholesterin-GallenblasensteineBei BilirubinsteinenBilirubinsteine werden die seltenen schwarzen Pigmentsteine, Pigmentsteine, braune/schwarzedie meist bei chronischen hämolytischen Erkrankungen in der Gallenblase präzipitieren, von den braunen Pigmentsteinen unterschieden, die sich in infizierten Gallenwegen entwickeln.

Therapie

Cholezystolithiasis

Der asymptomatische Gallenblasenstein ist i. d. R. keine Indikation zur CholezystektomieCholezystektomie (Ausnahmen [Karzinomrisiko]: PorzellangallenblasePorzellangallenblase, GallenblasenpolypenGallenblasenpolypen ≥ 1 cm, Gallenblasensteine > 3 cm, primär sklerosierende CholangitisCholangitisprimär sklerosierendeprimär sklerosierende Cholangitis). Die laparoskopische Cholezystektomie ist die Standardtherapie für die symptomatische Cholezystolithiasis, dies schließt in der Regel auch Gallenblasensteine mit anderen Komplikationen (Gallenblasenperforation, Abszess, Darmfistel ) ein.
Die medikamentöse Therapie der GallenkolikGallenkolik erfolgt mit Spasmolytika (z. B. N-Butylscopolamin) in Kombination mit peripher wirksamen Analgetika ; bei schwerer Symptomatik können Opiatderivate (z. B. Pethidin, Buprenorphin) indiziert sein. NSAR (z. B. Diclofenac, Indometacin) beeinflussen die Entzündung günstig, bieten zusätzliche Schmerzlinderung und verringern auch die Wahrscheinlichkeit, im Verlauf einer biliären Kolik eine akute Cholezystitis zu entwickeln.

Choledocholithiasis

Symptomatische GallengangssteineGallengangssteineCholedocholithiasis sind eine Behandlungsindikation. Da asymptomatische Gallengangssteine nur bei etwa 25 % der Patienten zu Komplikationen (Koliken, CholangitisCholangitis, oder Pankreatitis)Pankreatitis führen, können diese ebenfalls behandelt werden, stellen aber – insbesondere bei älteren Patienten – keine zwingende Indikation zur Steinextraktion dar.
Bei cholezystektomierten Patienten sollte eine ERC mit EPT und Steinextraktion durchgeführt werden. Maßnahme der Wahl bei primär nicht zu extrahierenden Steinen ist die mechanische Lithotripsie. Als adjuvante Lithotripsieverfahren beim Versagen der mechanischen Lithotripsie werden die ESWL, die Laserlithotripsie oder die elektrohydraulische Lithotripsie eingesetzt.
Therapieoptionen bei simultanen Gallengangs- und Gallenblasensteinen sind die prä-, intra- und postoperative ERC und die operative Choledochusrevision.
Bei hoher Wahrscheinlichkeit einer gleichzeitigen Choledocholithiasis ist das therapeutische Splitting mit präoperativer EPT und Steinextraktion und anschließender Cholezystektomie derzeit Therapiestandard.
Bei mäßiger Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis ist die präoperative EPT nicht Standard, sondern es sollten weniger invasive Verfahren wie die Endosonographie oder die MRC vorgeschaltet werden , die eine hohe Sensitivität und Spezifität für Gallengangssteine haben. Nach erfolgreicher Gallengangssanierung sollte bei gleichzeitiger Cholezystolithiasis unter Risikoabwägung möglichst innerhalb von 72 h cholezystektomiert werden , da ein erhöhtes Risiko von Komplikationen seitens der Steingallenblase besteht. Verlaufsbeobachtungen bei Patienten mit funktionstüchtiger und steinfreier Gallenblase erlauben den Schluss, dass nach EPT und Steinextraktion aufgrund des geringen Risikos biliärer Komplikationen ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt ist.

Kriterien für eine simultane Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis

Hohe Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis (> 50 %):
  • 1.

    sonographisch erweiterter extrahepatischer Gallengang (> 7 mm)

    + Hyperbilirubinämie

    + erhöhte γ-GT, AP oder ALT

  • 2.

    sonographischer Nachweis von Gallengangskonkrementen

  • 3.

    klinische und laborchemische Kriterien einer aszendierenden Cholangitis

Mittlere Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis (5–50 %):
keine Kriterien für hohe oder niedrige Wahrscheinlichkeit
Niedrige Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis (< 5 %):
  • 1.

    Gallengang normal weit (≤ 7 mm)

  • 2.

    Bilirubin, γ-GT, AP und ALT während der aktuellen Schmerzepisode nicht erhöht

  • 3.

    Fehlen von Episoden, die mit biliärer Pankreatitis einhergehen, z. B. acholische Stühle und/oder Urobilinogenurie bzw. Bilirubinurie in der aktuellen Vorgeschichte

Evidenz der Therapieempfehlungen bei Cholelithiasis

Evidenzgrad
symptomatische Cholezystolithiasis
laparoskopische Cholezystektomie Ia
asymptomatische Cholezystolithiasis
in der Regel keine Indikation zur Cholezystektomie III
Cholezystektomie bei Gallenblasenpolypen ≥ 1 cm IIb
Cholezystektomie bei Porzellangallenblase III
Cholezystektomie bei Gallenblasensteinen > 3 cm III
Cholezystektomie bei Gallenblasenpolypen und primär sklerosierender Cholangitis III
symptomatische Choledocholithiasis
präoperative ERC mit Papillotomie vor Cholezystektomie IIa
intraoperative ERC IIb
operative Choledochusrevision Ib
frühe Cholezystektomie nach ERC < 72 h Ib
asymptomatische Choledocholithiasis
Therapie wie bei symptomatischer Choledocholithiasis IIb

Komplikationen

Zu den wichtigsten Komplikationen der Cholelithiasis zählen die akute CholezystitisCholezystitisakuteakute Cholezystitis, die GallenblasenperforationGallenblasenperforation, die akute CholangitisCholangitisakuteakute Cholangitis und die akute biliäre PankreatitisPankreatitisbiliäreakute Pankreatitisbiliärebiliäre Pankreatitis, akute.

Ökonomische Aspekte

Angesichts der hohen Zahl von Cholezystektomien (> 200 000 pro Jahr in Deutschland) sollten Ärzte besser über die Möglichkeiten der Primärprävention von Gallensteinen durch vermehrte körperliche Aktivität und kaloriengerechte Ernährung informieren.

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