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B978-3-437-42502-8.00144-3

10.1016/B978-3-437-42502-8.00144-3

978-3-437-42502-8

Cholezystitis und Cholangitis

F. Lammert

T. Sauerbruch

Zur Orientierung

Akute Entzündungen der Gallenblase (Cholezystitis) CholezystitisCholangitisGallensteineund der Gallenwege (Cholangitis) werden meist durch Gallensteine ausgelöst. Die Abflussstörung der Galle durch den Stein begünstigt sekundär eine Bakterieninvasion. Die häufigsten Keime sind E. coli, Klebsiellen und Enterokokken.

Die akute Cholezystitis ist akute CholezystitisCholezystitisakutedurch biliäre Schmerzen, die länger als 6 h anhalten, Fieber bzw. Leukozytose und Gallenblasenwandödem (Ultraschall) in Kombination mit lokalem Druckschmerz (klinisches oder sonographisches Murphy-Zeichen)Murphy-Zeichen gekennzeichnet.

Das klinische Bild der akuten Cholangitis akute CholangitisCholangitisakuteist häufig geprägt durch die Charcot-Trias: Fieber + Ikterus + Oberbauchschmerz. Im Labor sind bei der akuten Cholangitis außer den Entzündungswerten die CholestaseparameterCholestase (γ-GT, AP, Bilirubin) erhöht. Wenn der transkutane sonographische Nachweis von Gallengangssteinen bei erweiterten Gallenwegen nicht gelingt, stehen zur Diagnostik endoskopisch-retrograde Cholangiographie (ERC), Endosonographie und Magnetresonanz-Cholangiographie (MRC) zur Verfügung (Cholelithiasis).Cholelithiasis

Akute Cholezystitis

Therapie

Die akute steinbedingte CholezystitisCholezystitisakuteakute Cholezystitis ist eine Indikation zur frühzeitigen laparoskopischen Cholezystektomie, die innerhalb von 24 h nach der Aufnahme erfolgen sollte . Bis zur Operation sollte der Patient konservativ durch Flüssigkeitssubstitution, Elektrolytausgleich und Antibiotika behandelt werden. Bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen (> ASA-Risikoklasse III), bei denen eine frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie nicht sinnvoll erscheint, wird der Zeitpunkt der Cholezystektomie im Intervall individuell festgelegt .
Bei deutlich erhöhtem Operationsrisiko kann alternativ eine perkutane Drainage der Gallenblase (Cholezystostomie) Cholezystostomieerwogen werden, falls unter der konservativen Therapie keine Besserung eintritt.
Die konservative Therapie der akuten Cholezystitis ist bei mildem Verlauf zwar möglich, allerdings kommt es nach alleiniger konservativer Behandlung bei über einem Drittel dieser Patienten zu Komplikationen oder Notaufnahmen wegen biliärer Schmerzen, und bei 30 % wird im weiteren Verlauf eine Cholezystektomie erforderlich.

Komplikationen

Bei 10–30 % der Patienten, die nicht primär operiert werden, treten Komplikationen wie Gallenblasengangrän, -empyem oder -perforation GallenblasengangränGallenblasenempyemGallenblasenperforationGallenblasenfistelnauf. In diesen Situationen kann vor der (offenen) Cholezystektomie eine CT hilfreiche Informationen liefern. Fisteln zwischen der Gallenblase und dem Gastrointestinaltrakt sind oft asymptomatisch; wenn größere Steine durch die Fisteln abgehen, kann es zum Bild des Gallensteinileus kommen. Fisteln und Gallensteinileus erfordern eine (zweizeitige) operative Revision mit Cholezystektomie.

Akute Cholangitis

Therapie

Die akute steinbedingte CholangitisCholangitisakuteakute Cholangitis sollte so rasch wie möglich (bei septischen Zeichen notfallmäßig) durch endoskopische Beseitigung des Steines mittels ERC und EPT behandelt werden . Eine antibiotische Therapie ist angezeigt; die alleinige antibiotische Behandlung ohne adäquate Drainage ist unzureichend.
Ist die endoskopische Steinextraktion nicht möglich, müssen Drainagemaßnahmen mittels Stent oder nasobiliärer Sonde ergriffen werden .
Falls die endoskopischen Maßnahmen nicht gelingen, kann über einen perkutan-transhepatischen Zugang eine Choledochusdrainage (PTCD) angelegt werden .
Nach erfolgreicher endoskopischer oder perkutaner Gallengangssanierung sollte bei Cholezystolithiasis unter Risikoabwägung möglichst innerhalb von 72 h die Cholezystektomie erfolgen . Bei funktionstüchtiger steinfreier Gallenblase ist aufgrund des geringen Risikos erneuter biliärer Komplikationen ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt, obgleich kontrollierte Studien hierzu nicht vorliegen.

Komplikationen

Die Komplikationsrate der EPT liegt bei 10 %. Die wichtigsten Komplikationen sind Blutung (2–3 %), PankreatitisPankreatitis (1–4 %) und DuodenalperforationDuodenalperforation (< 1 %).

Evidenz der Therapieempfehlungen bei Cholezystitis und Cholangitis

Evidenzgrad
akute Cholezystitis
frühe laparoskopische Cholezystektomie < 24 h Ib
akute Cholangitis
sofort Antibiotika und ERC so rasch wie möglich Ib
akute biliäre Pankreatitis
sofortige ERC bei akuter Cholangitis und biliärer Obstruktion Ia
ERC bei schwerer Pankreatitis ohne Obstruktion < 72 h IIb
frühe Cholezystektomie nach milder biliärer Pankreatitis < 72 h Ib

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