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B978-3-437-42502-8.00147-9

10.1016/B978-3-437-42502-8.00147-9

978-3-437-42502-8

Chronische myeloische Leukämie

Ph. Schafhausen

Zur Orientierung

Das Leitsymptom derchronische myeloische Leukämie (CML)Leukämiechronischemyeloische (CML) chronischen myeloischen Leukämie (CML) ist eine dauerhafte und im Verlauf zunehmende Vermehrung der Leukozyten im peripheren Blut. Im Gegensatz zu akuten Leukämien ist der Krankheitsverlauf protrahiert und erstreckt sich meist über mehrere Jahre. Diagnostisch wegweisend ist die Untersuchung des peripheren Blutausstriches mit Nachweis einer Linksverschiebung, pathologischepathologischen Linksverschiebung bis zum Blasten und einer Basophilie. Zusätzlich besteht häufig eine Thrombozytose und die Milz ist bei der Palpation deutlich vergrößert. Zwingend erforderlich zur Einleitung einer spezifischen Therapie ist der Nachweis des BCR-ABL-Genrearrangements mittels Zytogenetik oder PCR .

Stadieneinteilung

Kennzeichnend für die CML ist der Nachweis der sog. Philadelphia (Ph)-Translokation: t(9;22)(q34;q11). Das hieraus entstehende Fusionsgen Philadelphia (Ph)-TranslokationBCR-ABL führt zur Synthese einer Tyrosinkinase mit gesteigerter Aktivität. Folge ist eine Stimulation der Zellproliferation verbunden mit einer verminderten Apoptosefähigkeit und einem Verlust der Zelladhäsion und somit Ausschwemmung von zellulären Vorstufen in das periphere Blut. Typisch ist ein dreiphasiger Krankheitsverlauf.

Stadieneinteilung der CML

chronische Phase
  • schleichender Beginn, oft über Jahre andauernd, ggf. unspezifische Allgemeinsymptome

  • Leukozytose und pathologische Linksverschiebung, Thrombozytose, Basophilie, hyperzelluläres Knochenmark mit Hyperplasie der Myelopoese, Splenomegalie

akzelerierte Phase
  • wenige Monate andauernd, B-Symptome, zunehmende Splenomegalie

  • 15–29 % Blasten in Knochenmark (KM) oder peripherem Blut (PB)

  • > 30 % Blasten und Promyelozyten in KM oder PB, aber insgesamt < 30 % Blasten

  • ≥ 20 % Basophile

  • persistierende, nicht therapieassoziierte Thrombozytopenie (< 100 000/µl)

Blastenkrise
  • Terminalstadium, gleicht dem Bild einer akuten Leukämie

  • ≥ 30 % Blasten in KM oder PB

  • extramedulläre Blastenproliferation (Chlorom)

Therapie

Die Einführung der spezifisch gegen das BCR-ABL-Fusionsprotein gerichteten Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) Imatinib, Dasatinib und Nilotinib konnte die Prognose im Vergleich zur früheren Standardtherapie mit Interferon-α deutlich verbessern. Als weitere neue TKI sind Bosutinib und Ponatinib zugelassen.
Bei neu diagnostizierter CML in der chronischen Phase wird je nach Ausmaß der Leukozytose bis zum Nachweis des BCR-ABL-Fusionsgens zytoreduktiv Hydroxyurea in Kombination mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr und ggf. Harnalkalisierung eingesetzt. Im Verlauf erfolgt dann rasch bei Nachweis des BCR-ABL-Fusionsgens eine Umstellung auf die TKI-Therapie mit Imatinib, Nilotinib oder Dasatinib als primäre Standardtherapie .
Das Ansprechen auf die Therapie wird durch regelmäßige Verlaufskontrollen auf drei Ebenen überprüft: hämatologisch (peripheres Blut, Klinik), zytogenetisch (Ph-Translokation im Knochenmark) und molekular mittels quantitativer PCR nach internationalem Standard (BCR-ABLIS im peripheren Blut). Bei optimalem Ansprechen wird die Therapie fortgeführt . Aktuelle Studien prüfen, ob bei sehr tiefem molekularen Ansprechen über einen bestimmten Zeitraum die TKI-Therapie dauerhaft abgesetzt werden kann. Bei Auftreten von Warnsignalen wird ein intensives Monitoring empfohlen . Bei Therapieversagen muss eine TKI-Resistenz vermutet werden, die u. a. durch Mutationen in der BCR-ABL-Tyrosinkinase verursacht ist. Bei Nachweis der am häufigsten auftretenden T315I-Mutation ist Ponatinib als einziger gegenwärtig zugelassener TKI wirksam. In Abhängigkeit von der Vortherapie und der Mutationsanalyse stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung: Dasatinib, Nilotinib, Bosutinib oder Ponatinib . Die allogene SCT ist in der chronischen Phase bei geeigneten Patienten (Alter, Karnofski, Komorbidität, Spenderverfügbarkeit) erst bei Therapieversagen der Zweitlinientherapie oder Nachweis der T315I-Mutation indiziert .
Bei einer CML in der akzelerierten Phase oder Blastenkrise Blastenkrise, CMList ebenfalls eine TKI-Therapie in Abhängigkeit vom Zeitpunkt des Auftretens, vom Vorliegen spezifischer BCR-ABL-Mutationen und von der Vortherapie indiziert: Imatinib in höherer Dosierung, Dasatinib, Nilotinib, Ponatinib oder Bosutinib , ggf. auch zytostatische Therapie . Nach Erreichen einer Remission sollte bei geeigneten Patienten schnellstmöglich eine allogene SCT angestrebt werden (Ausnahme: optimales Ansprechen auf eine TKI-Therapie in der akzelerierten Phase) .

Ökonomische Aspekte

Die Behandlung der CML ist seit dem Einsatz moderner TKI im Vergleich zur herkömmlichen Therapie mit hohen Kosten verbunden. Aufgrund der klar verbesserten Überlebenswahrscheinlichkeit führt aber kein Weg an einer TKI-Therapie vorbei. Der Einsatz der Zweitgenerations-TKI Nilotinib und Dasatinib sollte aufgrund höherer Kosten besonders sorgfältig geprüft werden und Patienten mit suboptimalem Ansprechen oder Therapieversagen auf Imatinib bzw. Patienten, bei denen ein tiefes molekulares Ansprechen und Therapiefreiheit angestrebt wird, vorbehalten sein.

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